Nutri-Note-1

Enteral nutrition 99 How to select ?? ผปู้ ว่ ยทท่ี านอาหารไดน้ อ้ ย 60-70 % total requirement • Oral diet < 70% = add ONS • Oral diet + ONS < 70% = Enteral feeding • Contraindication for enteral feeding/ Gut obstruction = PN Formula : - Blenderize diet (BD) - Commercial formula - Modular ***ในการ improve nutrition มกั เลือกใช้ commercial formula มากกวา่ เน่ืองจากสามารถคานวณพลังงานและสารอาหารไดแ้ น่นอนกว่า ท้ังยงั มวี ิตามินและเกลือแร่ ครบถ้วนเมือ่ feed ครบ 1,500 Kcal/day

ENTERAL NUTRIT1IO00N Route of EN : Ref.Feeding Methods – Healthcare Nutrition Council

Free water 101 - ความเข้มข้น (1:1) = 85 % - ความเข้มขน้ (1: 2 : 1) = 80 % - ความเขม้ ข้น (1:5 : 1) = 75 % - ความเขม้ ขน้ (2:1) = 70 % การ feed  Bolus  Drip continues  Intermittent วิธีคานวณ Ex.BD (1.2:1) 400x4 feed = 1,600 x 0.8 #free water = 1,280 ml

คานวณโปรตนี 102 Ex. สตู ร EN มี protein 16% order แพทย์ (1:1) 360 x 4 feed ผปู้ ่วยจะไดโ้ ปรตนี เท่าไหร่? วิธีคดิ protein 16% = 16/100หรือ 100 kcal มี โปรตีน16 kcal (4g) ดงั นน้ั 360x4 = 1,440 kcal มโี ปรตนี =16/100 x 1,440 = 230.4/4 =57.6 g #

Modular 103 Modular Brand Composition CHO : Oligocarb Maltodextrin Protein : Caleen– BLDe CHO 95 % 1 g =3.88-4 kcal Fat Whey Isolate 97 % 1 scoop = 5 g : Fresubin มีโปรตนี 4.4g (17.6 : Bene protein kcal) Whey isolate 92 % 1 scoop = 7g : immuplex มีโปรตีน 9g (25 kcal) MCT oil 1 scoop = 10 g มีโปรตนี 9g (42 kcal) 1 g = 8.3 kcal

Polymeric/ 104 Standard formula Ensure ONCE complete C:P:D 55:16:29 47:18:35 ชนดิ protein -soy 79%Whey isolate 20% ชนดิ fat -whey+caseien 21%Caseien 80% Fiber -soy MCT 41% -sunflower Rice bran oil 31% Osmolality -canola Canola 15% GI Lactose Fos+inulin Fos Preparation 10g/L 390 480 - <— Free —> 6 scoop/190 ml 1 scoop = 38 kcal

Polymeric/ Blendera MF 105 Boost Optimum Standard formula C:P:F 55:15:3049:16:35% ชนดิ protein Soy 92% Whey 50% ชนิด fat Casein 8% Casein 50% Fiber MCT 8% Sunflower oil Osmolality GI Rice bran 21% Lactose Preparation FOS FOS 4.950g/L prebiotic +probiotic 390 310 - <—Free —> 6 scoop/225ml 7 scoop/250 ml 1 scoop = 38kcal 1 scoop = 35 kcal

DM/specific Glucerna SR 106 Formula Once pro C:P:F 43:20:37 40:20:40 ชนิด protein Soy 31% Whey isolate 50% ชนดิ fat Casein Soy 50% Glycerin 42% Fish oil 5% Fiber Canola 31% Rice bran 22% Canola 49% Osmolality Fibersol 25%FOS,fibersol GI 14 g/L Lactose 506 380 Preparation 30 27 <—Free —>> 5 scoop/200ml 1 scoop = 34 kcal 1 scoop = 45 kcal

DM/specific Nutren balance 107 Formula 46:15:39 GEN DM C:P:F 53:17:30 ชนิดprotein Whey 52% soy 50% Casein 48% Casein 50% ชนดิ fat Sunflower Soy 100% Fiber Innulin FOS Osmolality 350 350 GI 22 50 Lactose <—free—> Preparation 6 scoop/250ml 5 scoop/200ml 1 scoop =40kcal 1 scoop =36 kcal

Immune/specific 108 Formula Neo-mune C:P:F ชนดิ protein 49:25:26 Casein 70% ชนิด fat Arginine 20%+glutamine 10% MCT 52% Fiber Corn 29% Osmolality Fish oil 19% GI Lactose Polydextose Preparation 400 42 Free 7 scoop/210 ml 1 scoop =36 kcal

Immune/specific 109 Formula ProsureOral impact C:P:F 61:21:18 54:22:24 ชนดิ protein Casein 94% Whey 20% ชนิด fat Whey 6% L-arginine 12.5 g/L RNA 25 g/L Fiber Fish oilFish oil 48% Osmolality GI 100%MCT 31% Lactose Preparation Corn 21% FOS 7% 8% 17g/L 10g/L 470 620 - Free Liquid 1 sachet 75 g/300 ml

Dialysis/ specific 110 Formula NeproOnce diayze 1.8 kcal: 1 ml 1.5 kcal: ml C:P:F 47:17:36 42:18:40 ชนิด protein Casein 47% Whey isolate 30% Milk isolate 27% Casein 70% ชนิด fat High oleic MCT 32% Safflower 67% Rice bran 32% Fiber Canola 29% Canola 24% Osmolality FOS 7% GI FOS 8% 501 Lactose 540 Preparation 5 scoop/190 ml - 1 scoop/74kcal Free Liquid 237ml/can

111 Hepatic/specific AminolebanSemi-elemental Formula Oral Peptament C:P:F 60:25:15 49:16:35 ชนิด protein Amino acid 50%Whey hydrolysate ชนดิ fat Gelatin hydrolysate 100% Fiber Osmolality 50% GI Lactose Rice bran oilMCT 70% Preparation 100% LCT 30% No 600 375 - Free 5 scoop/180ml 5 scoop/ 170 ml 1 scoop = 40kcal 1 scoop 42 kcal (BCAA 5.4g/200ml)

แนวทางการเขยี น SOAP NOTE 112 ข้อมลู ส่วนนีไ้ ด้จากไหนบา้ ง ??  การบอกเลา่ ของผ้ปู ่ วย / ญาติหรือผ้ดู แู ล  Chief complain  HPI *** ข้อจากดั : อาศยั ความจาข้อมลู ไมน่ า่ เชื่อถือ อาจจะเกิดความคลาดเคลอื่ น *** Subjective data ประวัติการรับประทานอาหาร,อาการของโรคท่ีเป็น ปัญหา,การเขา้ ถงึ อาหาร

Objective data 113 ขอ้ มูลท่ไี ด้จากการตรวจ  ABCD assessment  ผลตรวจ CT scan sign clinical ex. Vitamin def. Ex. Physicalexam,BIA,Lab result diet, order,Energy/Protein Energy/Protein requirement ตวั อยา่ งข้อมลู 1.จากการตรวจร่างกายพบวา่ ผ้ปู ่ วยตวั เหลอื ง ตาเหลอื งท้องมานท้องมาน(jaundice andascites) 2.Ptlook like cachexia , intake soft diet (TC=900 kcal kcal, TP=23 g/day) 3. Notify lab Albumin=25,CRP=3+,BUN13,eGFR=91, DTX=99 4.Ptmuscle wasting วดั handgrip=weak

Assessment (A) : S + O = A 114 A : ประเมินหรอื วเิ คราะหเ์ พื่อแก้ปญั หาภาวะโภชนาการ ของผู้ป่วย และสรุป ปัญหา เพอื่ วนิ ิจฉัยโรคเพอ่ื วินิจฉยั โรค โดยอาศัยการเขยี น PES statement PES statement  P = การเปลี่ยนแปลงของภาวะโภชนาการ  E = สาเหตุของการเกดิ ปัจจยั เสย่ี ง  S = sign symtom/การแสดงออกของโรค ตวั อย่างข้อมลู ประเมินภาวะโภชนาการ severe malnutrition poor intake <800 kcal/day in 2 week เน่อื งจาก เคี้ยว กลืนลาบาก น้าหนักตัวลดลง 10% Look like cachexia lab:Albumin=21,BUN=9,eGFR=89

Plan (P) : การวางแผนให้โภชนบาบดั 1แ1ก5ผ่ ู้ป่วย เพอื่ แกป้ ญั หาโภชนาการและตดิ ตามผล การให้ intervention 1. Goal:ระบเุ ปา้ หมายการใหโ้ ภชนบาบัด 2. Therapeutic plan: วางแผนรว่ มกับผู้ป่วย 3. Monitoring and Evaluation: การให้คาแนะนา เก่ยี วกับ อาหาร อาหารเสรมิ ทางปาก(ONS), การ ใหอ้ าหารทางสาย(EN)

การเขียนchart/OPD Card/progessnote 116 ตวั อย่าง: Case 1 CC: ผปู้ ่วยreferมาจากโรงพยาบาลต่างจังหวดั มาดว้ ยพบก้อนทล่ี ิ้นเคย้ี วกลนื ลาบกทานอาหารได้น้อย1month PTA weight loss 10 kg มปี ระวัติการสูบบุหร่ดี ืม่ แอลกอฮอลล์ Diagnosis CA base of tongue plan OR ,RT สง่ consult nutrition for pre-operationsevere malnutrition

SOAP note : 117 S : ผปู้ ่วยเคย้ี วกลืนลาบากทานอาหารไดน้ ้อยweight loss 10 kg/month plan OR,RT O : ABW….kg BMI…ประเมนิ spent = 2 (high risk),NAF ระดบั C (Severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=800kcal,TP=21g/d) A :ผ้ปู ว่ ยมีภาวะทุพโภชนาการระดับรุนแรงจากการ เคย้ี วกลนื ลาบากรับประทานอาหารไดน้ อ้ ย TC = 800 kcal,TP=21g/d Plan : step goal for gain weight….kcal/day Protein….g/d Suggest 1.try ONS 200ml x 3 มอ้ื F/U:lab,BW weekly ,Nutrition status Name……..CDT Date:……….

ตัวอย่าง Case 2 know case CA cervix s/p CMT plan OR ABW=56kg High180cm BMI17.2 weight loss 411kg8in 1month 2 day PTA มาดว้ ยทานอาหารไดน้ ้อยเบ่อื อาหารconsult improve nutrition for pre-operation S: ผ้ปู ่วยทานอาหารได้น้อยweight loss4 kg/month plan OR O:ABW 56 kg High180cm BMI 17.217.217.217.2 hand grip test = weak ประเมินspent=(high risk) NAFระดบั C (severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=650 kcal,TP=13g/d) A:ผปู้ ว่ ยมภี าวะทพุ โภชนาการระดบั รุนแรงจากการรบั ทาน อาหารได้น้อยเบอ่ื อาหาร Plan: step goal for gain weight …kcal/day protein…g/d Suggest 1.try ONS 200 mlx 3มือ้ F/U : lab,BW weekly , Nutrition status Name………..CDT Date……..

การเขยี นchart/OPD card/progess1n1o9te EX. Know case cirrhosis child A ABW =45kg with ascites weight loss 5 kg in 1 mont dry weight 43 kg 2 week PTA มาด้วยทานอาหารได้นอ้ ยตาตัว เหลอื งconsult for improve nutrition

Nutrition suggest ; 120 ประเมนิ ภาวะโภชนาการSPENT = risk ,NAF = C (severe malnutrition) Set goal: Energy requirement 1505 kcal (35 kcal/kg/d) protein requirement 52 g (1.2g/kg/d) Plan: 1.if intake regular diet >50% add ONS High BCAA formula (1:1) 200 ml x 2มอื้ เชา้ และ ก่อนนอน 2.if intake regular diet <50% advice on NG /PEG F/U: intake,BW weekly,nutrition status,LAB การเขียนสามารถปรบั ไปตามบรบิ ทของผ้เู ขียนแต่ละคนได เนน้ ระบุปญั หา สาเหตุ การให้โภชนาบาบดั วางแผนและตดื ตาม การรกั ษา

121 สมาชิกในกลมุ่ 1.นางสาวฟาติน กวู ิง 6220310167 2.นางสาวสรุ ิตา บาโงสะตา 6220310183 3.นางสาวฮัซนา ปตั ยะบตุ ร 6220310199 4.นางสาวอาณซี ะห์ เปาะจิ 6220310208

122