E-book วิชา การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 จดั ทาโดย นางสาวสดุ ารตั น์ ชอ่ งรกั ษ์ Sec 2 เลขท่ี 7 รหสั นกั ศึกษา 6117701001012 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภฏั สรุ าษฎธ์ านี
สารบญั เร่ือง หนา้ หน่วยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ที่มี 1 ภาวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลันวกิ ฤต หนว่ ยที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยระยะท้ายของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต 5 หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 9 หนว่ ยท่ี 5 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ีภาวะวกิ ฤตจากปญั หาปอดทาหนา้ ทผี่ ิดปกติ 13 และการฟ้ืนฟสู ภาพปอด หนว่ ยที่ 6 การจดั การเก่ยี วกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผู้ป่วยท่ใี ช้เครอ่ื งช่วยหายใจ 19 หน่วยที่ 7 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะวิกฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กลา้ มเนื้อหวั ใจ 27 หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะวิกฤตหลอดเลือดเอออรต์ ้าลน้ิ หวั ใจ และการฟื้นฟูสภาพหัวใจ 30 หน่วยท่ี 9 การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตหัวใจลม้ เหลวและหัวใจเต้นผิดจังหวะ 39 หนว่ ยที่ 10 การพยาบาลผู้ปว่ ยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 46 หนว่ ยท่ี 11 การพยาบาลผู้ใหญท่ ม่ี ีปัญหาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดินปัสสาวะ 50 หน่วยที่ 12 การพยาบาลผปู้ ว่ ยที่มภี าวะชอ็ ค Shock และ MODS 53 หน่วยที่ 13 การฟ้นื คืนชีพ 57
1 หน่วยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผ้ใู หญ่ท่ีมี ภาวะการ เจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต การเจบ็ ป่ วยภาวะ เฉียบพลนั วิกฤต เป็นภาวะการเจบ็ ป่วยทค่ี กุ คามกบั ชวี ติ ตอ้ งการไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ไดท้ นั ท่วงที ภาวะ (condition or status) การเจบ็ ป่วย (illness) เฉียบพลนั (acute) วกิ ฤต (critical) การพยาบาลภาวะวกิ ฤต (critical care nursing ) หมายถงึ การดแู ลบคุ คลทม่ี ปี ัญหาจากการถกู คุกคามต่อชวี ติ เน้น การรกั ษา (cure) และ การดแู ลประคบั ประคอง (care) ทงั้ ทางรา่ งกายและจติ ใจ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยรอดชวี ติ และสามารถปรบั ตวั เขา้ สภู่ าวะปกตไิ ด้ การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี เี จบ็ ป่วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต หมายถงึ การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี กี าร เจบ็ ป่วยเกดิ ขน้ึ กะทนั หนั จนถงึ ขนั้ อนั ตรายต่อชวี ติ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั และไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น เป็น การพยาบาลทเ่ี ชย่ี วชาญเฉพาะสาขาในการดแู ลผปู้ ่วยทงั้ คน ( Total human being ) ตามการตอบสนอง ของบุคลต่อความเจบ็ ป่วย หรอื ภาวะเสย่ี งของปัญหาสุขภาพ รวมทงั้ ดแู ลการตอบสนองของครอบครวั ผปู้ ่วย วิวฒั นาการของการดแู ลผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วิกฤต ในอดตี ผปู้ ่วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต จดั ให้ รกั ษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซยี ู (ICU : intensive care unit) มกี ารใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด ในปรมิ าณมาก ทาใหม้ ผี ลกระทบ หรอื ภาวะแทรกซอ้ น ผรู้ บั บรกิ ารมคี วามประทบั ใจค่อนขา้ งน้อย **เน้นดา้ นร่างกายมาก ในปัจจบุ นั เป็นการดแู ลแบบค่อยเป็นคอ่ ยไป มคี วามปลอดภยั และอนั ตรายน้อยทส่ี ดุ หลกั การสาคญั ของพยาบาลผปู้ ่วย 1.คานึงถงึ ความปลอดภยั 2. ยอมรบั ความเป็นบคุ คล ขอบเขตของการพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต - ผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต จะถกู จดั ใหร้ กั ษาในหอผปู้ ่วยอายรุ กรรม และศลั ยกรรม - การพยาบาลผปู้ ่วยวกิ ฤตมกี ารพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง
2 องคป์ ระกอบของการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมกี ารเจบ็ ป่ วยวิกฤตมี 3 องคป์ ระกอบ คอื ผปู้ ่วย (Critical illpatient) พยาบาลใหก้ ารพยาบาล (Critical care nurse) สง่ิ แวดลอ้ มในหอผปู้ ่วย (Critical care environment) สง่ิ เรา้ ทท่ี าใหเ้ กดิ ความเครยี ดทม่ี ผี ลต่อผปู้ ่วยและครอบครวั สง่ิ แวดลอ้ มทไ่ี มค่ ุน้ เคย เสยี ง จากเครอ่ื งมอื การพดู คุย ระดบั ของแสงสว่าง สง่ิ เรา้ ทท่ี าใหเ้ กดิ ความเครยี ด ทม่ี ผี ลต่อพยาบาลการตอบสนองของผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่วย เฉยี บพลนั วกิ ฤต เช่น ความกลวั และความวติ กกงั วล เชน่ กลวั ตาย กลวั เจบ็ ปวด การนอนหลบั ไม่ เพยี งพอ และภาวะซมึ เศรา้ ลกั ษณะทางคลินิกของผปู้ ่ วยในภาวะเฉียบพลนั วิกฤต ภาวะทเ่ี กดิ รว่ มกบั ภาวะใด ภาวะหน่งึ ไดแ้ ก่ ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั ภาวะวกิ ฤตจากโรคเรอ้ื รงั ทม่ี กี ารกาเรบิ ของโรค อุบตั เิ หติ หรอื เกดิ ภยนั ตราย และการแพย้ า ความตอ้ งการของผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต ความตอ้ งการดา้ นรา่ งกาย คอื ความตอ้ งการทจ่ี ะมชี วี ติ อยู่ (survival) -ตอ้ งการทจ่ี ะไดร้ บั การฟ้ืนฟูสภาพใหเ้ รว็ ทส่ี ุด (quick recovery) -ตอ้ งการมคี วามทุกขท์ รมานน้อยทส่ี ดุ (minimalsuffering) ความตอ้ งการดา้ นส่วนบคุ คล (personal needs) มคี วามตอ้ งการรบั ขอ้ มลู ขา่ วสาร ความตอ้ งการไดร้ บั ความเคารพ มคี วามตอ้ งการสนบั สนุนดา้ นอารมณ์
ผลกระทบของการเจบ็ ป่ วยในภาวะวิกฤต 3 แบบแผนสขุ ภาพ ครอบครวั ดา้ นรา่ งกาย - ทาใหเ้ กดิ ความเครยี ดในครอบครวั - การนอนไมห่ ลบั จากสงิ่ รบกวนต่างๆ - การช่วยเหลอื ของครอบครวั ทาใหผ้ ปู้ ่วยมี - ความเจบ็ ปวดจากพยาธสิ ภาพ กาลงั ใจในการต่อสกู้ บั การเจบ็ ป่วยไดด้ ขี น้ึ ดา้ นจติ ใจ - ทาใหเ้ กดิ ความไมเ่ ป็นสว่ นตวั ถกู แยก - การไดร้ บั สง่ิ กระตุน้ มากหรอื น้อยเกนิ ไป - การนอนหลบั ไมเ่ พยี งพอ การดแู ลผปู้ ่ วยที่มภี าวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤตในปัจจบุ นั ลดการใชก้ ารแพทยท์ เ่ี สย่ี งอนั ตรายในอดตี ลดความเขม้ งวดในการเยย่ี มของญาติ และครอบครวั การตดิ เชอ้ื ดอ้ื ยาเพม่ิ มากขน้ึ โรงพยาบาลใหญ่ ๆ มกี ารทางานรว่ มกนั ของสหสาขาวชิ าชพี สมรรถนะ หมายถงึ ลกั ษณะ พฤตกิ รรมทแ่ี สดงออกของบคุ คลทส่ี ะทอ้ นใหเ้ หน็ ถงึ …. ความรู้ (knowledge) ความสามารถ (ability) ทกั ษะ (skill) คณุ ลกั ษณะของแต่ละบคุ คล (personal atributes) การใชก้ ระบวนการพยาบาลผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉยี บพลนั วกิ ฤต การประเมนิ สภาพ (Assessment) เป็นขนั้ ตอนแรก ทส่ี าคญั ของกระบวนการพยาบาล ตงั้ แต่แรกรบั และทกุ ชว่ งเวลา แบบประเมนิ ผปู้ ่วยภาวะวกิ ฤต นยิ มใช้ : กรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS F : Fluid balance = ความสมดุลของน้า A : Aeration = การหายใจ N : Nutrition = โภชนาการ C : Communication = การตดิ ต่อสอ่ื สาร A : Activity = การทากจิ กรรม S : Stimulation = การกระตุน้
4 เครื่องมือท่ี วดั ประเมินและเฝ้าระวงั เพ่อื ใหก้ ารรกั ษาพยาบาลมปี ระสทิ ธภิ าพ เช่น EKG monitor เครอ่ื งวดั ความดนั การไหลเวยี นโลหติ แบบประเมนิ ความเจบ็ ปวด แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ป่วยวกิ ฤต แบบประเมนิ ภาวะเครยี ดและความวติ กกงั วล แบบประเมนิ ภาวะสบั สน เฉียบพลนั ในผปู้ ่วยไอซยี ู EKG monitor ***APACHE II Score เป็นเครอ่ื งมอื ทใ่ี ชใ้ นการประเมนิ และ จดั แบ่งกล่มุ ผปู้ ่วยตามความรุนแรง APACHE II score มคี วามสมั พนั ธก์ บั ระดบั mortality อยา่ งชดั เจน แนวปฏิบตั ิทางการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต ซง่ึ อยบู่ นพน้ื ฐานสาคญั 3 ประการคอื สะดวกในการสอ่ื สารระหว่างบคุ ลากรทมี สุขภาพ เป็นมาตรฐาน ลดการใชย้ านอนหลบั ลดการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจเวลานาน การพยาบาลผปู้ ่ วยในระยะเฉียบพลนั วิกฤต เป็นภาวะคุกคามต่อชวี ติ ผปู้ ่วยและทาใหม้ ผี ล ต่อผปู้ ่วยและครอบครวั การพยาบาลตอ้ งช่วยเหลอื ผปู้ ่วยทงั้ ดา้ นรา่ งกายและจติ ใจเพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั นางสาวสดุ ารตั น์ ช่องรกั ษ์ Sec 2 เลขท่ี 7 รหสั นกั ศกึ ษา 6117701001012
5 บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต การพยาบาลผปู้ ่วยระยะทา้ ยของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) บริบทของผปู้ ่ วยระยะท้ายในหอผ้ปู ่ วยไอซียู หอผปู้ ่วยไอซยี ู **เน้นการใหบ้ รกิ ารดา้ นการ รกั ษาพยาบาลแก่ผปู้ ่วยวกิ ฤต ทม่ี คี วามเจบ็ ป่วยรนุ แรง คกุ คามต่อชวี ติ หลกั เกณฑใ์ นการพิจารณารบั ผ้ปู ่ วยไว้ในไอซียู รบั เฉพาะผปู้ ่วยหนกั ทม่ี โี อกาสหายสงู เทา่ นนั้ การดแู ลผปู้ ่วยวกิ ฤตทเ่ี ขา้ ส่วู าระสุดทา้ ยของชวี ติ เป็นบทบาทสาคญั ของพยาบาลไอซยี ู เพ่อื ชว่ ยเหลอื ใหผ้ ปู้ ่วย เกดิ กระบวนการตายดี กระบวนการดแู ลผปู้ ่วยวกิ ฤตจงึ ตอ้ งเป็นองคร์ วมทค่ี รอบคลมุ ทกุ มติ ิ เพอ่ื จดั การอาการและภาวะแทรกซอ้ นต่าง ๆ อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ลกั ษณะของผปู้ ่วยระยะทา้ ยในไอซยี ู - มปี ัญหาซบั ซอ้ นทต่ี อ้ งการการดแู ลอย่างเรง่ ดว่ นและต่อเน่อื ง ใชเ้ ครอ่ื งมอื หลายชนดิ รว่ มกนั เพอ่ื ชว่ ยใหป้ ลอดภยั และเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นน้อยทส่ี ดุ - อวยั วะทางานลม้ เหลวจากโรคหรอื อนั ตรายต่าง ๆ ผปู้ ่วยทม่ี โี อกาสรอดน้อย ผปู้ ่วยทม่ี อี าการไปในทางทแ่ี ยล่ ง แนวทางการดแู ลผปู้ ่ วยระยะท้ายในไอซียู ดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมตามมาตรฐานวชิ าชพี ควรใหค้ วามสาคญั ดา้ นการดแู ลจติ วญิ ญาณรวมไปกบั การดแู ลดา้ นรา่ งกายของผปู้ ่วยระยะทา้ ย เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยเกดิ คณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ี และ เสยี ชวี ติ โดยสมศกั ดศิ ์ รคี วามเป็นมนุษย์ การดแู ลญาตอิ ย่างบคุ คลสาคญั ทส่ี ุดของผปู้ ่วยระยะทา้ ย ควรเปิดโอกาสใหญ้ าตไิ ดพ้ ดู คยุ ซกั ถาม และบอกเลา่ สง่ิ ต่าง ๆ ตามความตอ้ งการ เพอ่ื ลดความวติ กกงั วล การดแู ลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยและญาติ 5
6 การพยาบาลผปู้ ่วยระยะทา้ ยของชวี ติ ในผปู้ ่วยเรอ้ื รงั ลกั ษณะของผปู้ ่วยเรอ้ื รงั ระยะทา้ ย ***ไมส่ ามารถรกั ษาใหห้ ายขาด ไมส่ ามารถดแู ลตนเองได้ - มปี ัญหาทซ่ี บั ซอ้ นและยากต่อการควบคุม อาการไปในทางทแ่ี ยล่ ง - มคี วามสามารถในการทาหน้าทข่ี องรา่ งกายลดลง - การมคี วามวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซมึ เศรา้ หมดหวงั รวมไปถงึ มสี งิ่ ทค่ี งั่ คา้ งใจ แนวทางการดแู ลผปู้ ่ วยเรือ้ รงั ระยะท้าย การดแู ลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่วยและญาติ เช่น การดแู ลเรอ่ื งการรบั ประทานอาหารและน้า การชว่ ยเหลอื ใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ความสขุ สบาย การดแู ลและใหค้ าแนะนาในการจดั สภาพแวดลอ้ ม เพ่อื เยยี วยาจติ ใจ การดแู ลดา้ นจติ ใจและอารมณ์ ตอ้ งมสี มั พนั ธภาพทด่ี กี บั ผปู้ ่วย การเป็นผฟู้ ังทด่ี ี เปิดโอกาสและใหค้ วามร่วมมอื เตรยี มใหญ้ าตพิ รอ้ มรบั ความสญู เสยี และการจากลาของ ผปู้ ่วยระยะทา้ ยทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ ในอนาคต ใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครวั และญาตขิ องผปู้ ่วยในการดาเนินชวี ติ หลกั การดแู ลผปู้ ่ วยเรือ้ รงั ระยะท้ายในมิติจิตวิญญาณ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยมคี วามสุขสงบ ยอมรบั การตายใหไ้ ด้ และเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการในมติ จิ ติ วญิ ญาณ การใหค้ วามรกั และความเหน็ อกเหน็ ใจ การชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยยอมรบั ความตายทจ่ี ะมาถงึ เปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ะบายความคดิ และ ความรสู้ กึ ใหม้ ากทส่ี ดุ ใหข้ อ้ มลู ทเ่ี ป็นจรงิ ***อาจตอ้ งใหเ้ วลา อดทน และยอมรบั พฤตกิ รรม ใหผ้ ปู้ ่วยนกึ ถงึ สงิ่ ดงี ามจะทาใหจ้ ติ ใจ เกดิ ความสงบ ชว่ ยปลดเปลอ้ื งสงิ่ คา้ งคาใจ ช่วยใหผ้ ปู้ ่วยปล่อยวางสง่ิ ต่าง ๆ สรา้ งบรรยากาศทด่ี ี เพ่อื ทาใหผ้ ปู้ ่วยระยะสุดทา้ ยเกดิ ความสงบ 6
7 การพยาบาลผปู้ ่ วยด้วยหวั ใจความเป็นมนุษย์ ความสาคญั ของจิตวิญญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง จติ วญิ ญาณ (spirituality) เป็นสงิ่ ทม่ี คี ณุ ค่าสงู สุดต่อมนุษยอ์ ยบู่ นพน้ื ฐานความเชอ่ื ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ศาสนา และการใหค้ ุณคา่ แก่ชวี ติ เน้นการตระหนกั รขู้ องบุคคลต่อประสบการณ์ชวี ติ ทผ่ี า่ นมา ความรสู้ กึ ดา้ นบวกและเกดิ ความปรารถนาดตี ่อบคุ คลรอบขา้ ง และมจี ติ วญิ ญาณทด่ี จี ะเกดิ การมองโลก ในแงบ่ วก เกดิ ความเขา้ ใจนาไปสกู่ ารดแู ลผปู้ ่วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ ลกั ษณะของบคุ คลท่ีมีจิตวิญญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง ความสามารถในการตระหนกั รแู้ ละจติ ศรทั ธา การยอมรบั และเหน็ อกเหน็ ใจต่อเพ่อื นมนุษย์ พฤตกิ รรมการพยาบาลทม่ี จี ติ วญิ ญาณ ความสาคญั ของการดแู ลผปู้ ่ วยด้วยหวั ใจความเป็นมนุษย(์ Humanized Care) เป็นการปฏบิ ตั กิ บั ผปู้ ่วยดว้ ยความรกั ความเมตตา ควบคไู่ ปกบั การรกั ษาพยาบาล การดแู ลทส่ี อดคลอ้ งกบั บรบิ ทของชวี ติ เน้นการใหค้ ณุ ค่ากบั บุคคล ใหก้ ารดแู ลแบบ องคร์ วมทใ่ี ชห้ วั ใจ ใชค้ วามรกั ความเมตตา.. คานงึ ถงึ สทิ ธิ และใช้ ครอบครวั เป็นศูนยก์ ลาง ลกั ษณะของการเป็นผดู้ แู ลผปู้ ่ วยระยะท้ายด้วยหวั ใจความเป็นมนษุ ย์ มคี วามเมตตา เขา้ ใจและเหน็ ใจต่อผปู้ ่วย มจี ติ ใจอยากชว่ ยเหลอื เอาใจเขามาใสใ่ จเรา การตระหนกั ถงึ ความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจติ วญิ ญาณ เคารพ เขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบุคคล การใหอ้ ภยั มที กั ษะการสอ่ื สาร ทางานเป็นทมี และใหค้ วามรว่ มมอื รว่ มใจ 7
8 การพยาบาลแบบประคบั ประคอง เป็นการดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยทค่ี รอบคลุมทกุ มติ ิ ท่ี เน้นป้องกนั และบรรเทาความทกุ ขท์ รมาน ต่าง ๆ ใหแ้ ก่ผปู้ ่วยระยะทา้ ยและครอบครวั โดยเป็นการดแู ลแบบองคร์ วม ตงั้ แต่ระยะแรกของโรค จนกระทงั่ ภายหลงั การจาหน่าย หรอื เสยี ชวี ติ เพอ่ื เพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ่วยระยะทา้ ย ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- แนวปฏิบตั ิการดแู ลผปู้ ่ วยเรือ้ รงั ที่คกุ คามชีวิตแบบประคบั ประคอง ด้านการจดั ส่ิงแวดล้อม สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั มสี ่วนรว่ ม และมอี สิ ระในการจดั สภาพแวดลอ้ ม จดั หอ้ งแยกหรอื สถานทเ่ี ป็นสดั สว่ นและสงบ ด้านการจดั ทีมสหวิชาชีพ เปิดโอกาสใหว้ ชิ าชพี อ่นื มสี ว่ นรว่ มในทมี สหวชิ าชพี ด้านการดแู ลผ้ปู ่ วยแบบองคร์ วม สอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผปู้ ่ วยและครอบครวั จดั ใหม้ กี จิ กรรมบาบดั ทช่ี ่วยใหจ้ ติ ใจผ่อนคลาย ด้านการจดั การความปวดด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา กาหนดแนวปฏบิ ตั ทิ เ่ี ป็น มาตรฐานดา้ นการใชย้ า และการบรรเทา โดยวธิ กี ารทไ่ี มใ่ ชย้ ารว่ มกบั การใชย้ า เช่น เทคนคิ การผอ่ น คลาย ด้านการติดต่อส่ือสาร จดั ระบบการส่อื สารและใหค้ วามรแู้ ก่ผปู้ ่วยและครอบครวั ตงั่ แต่ รบั ผปู้ ่วยเขา้ รกั ษาจนกระทงั่ จาหน่ายออกจากหอผปู้ ่วยหรอื เสยี ชวี ติ และการประสานสง่ ต่อ ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลผปู้ ่ วย กาหนดขอ้ ตกลงรว่ มกนั ระหว่างผปู้ ่วย ครอบครวั การเคารพต่อการตดั สนิ ใจของผปู้ ่วยและญาติ ด้านการเพิ่มสมรรถนะให้แก่บคุ ลากรและผบู้ ริบาล สนบั สนุนใหม้ กี ารศกึ ษาวจิ ยั โดย ใชห้ ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ในเรอ่ื งการดแู ลแบบประคบั ประคอง ด้านการจดั การค่าใช้จ่าย สนบั สนุนดา้ นค่าใชจ้ า่ ยและระยะเวลาทม่ี คี วามเหมาะสม นางสาวสดุ ารตั น์ ช่องรกั ษ์ sec 2 เลขท่ี 7 รหสั นกั ศกึ ษา 6117701001012 8
หน่วยที่ 4 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบการหายใจ เป็นระบบที่มีทางติดต่อกับอากาศภายนอกโดยตรง ในการหายใจแตล่ ะคร้งั ตอ้ งสดู อากาศเข้าไปสู่ส่วนปลายสุดของทางเดินหายใจ คอื ถุงลมปอด สาเหตุท่ที าใหเ้ กิดโรคทางเดนิ หายใจ การสอบบุหร่ี มลภาวะในอากาศ การตดิ เช้ือทางเดนิ หายใจ การแพ้ การประเมินภาวะสขุ ภาพของการหายใจ 1.ประวัติ (Historical Assessment) ข้อมูลเกย่ี วกับภาวะสุขภาพท่วั ๆ ไปของผ้ปู ่วย ตลอดจนอาการและ อาการแสดงตา่ งๆ - ประวัตเิ กี่ยวกับสุขภาพของบคุ คลในครอบครัว - ประวัติการใชย้ า - ประวัตกิ ารแพ้ และประวัติเกีย่ วกับการสูบบหุ ร่ี - ประวตั เิ ก่ยี วกับอาชีพ - ประวตั ิเกยี่ วกบั อาการและอาการแสดงที่สาคัญ ได้แก่ ไอแหง้ ๆ ไอมีเสมหะ ไอมีโลหิตปน อาการเจบ็ หน้าอก อาการหายใจลาบาก หายใจมีเสียง เชน่ wheezing อาการเขียนคลา้ (Cyanosis) ปลายนว้ิ ปุม้ (Clubbing of the Fingers and Toes) การตรวจรา่ งกายในโรคระบบทางเดนิ การดู (Inspection) ดูลกั ษณะทว่ั ๆ ไป เชน่ ขนาดของรปู รา่ ง ลักษณะการหายใจ หนา้ อกทงั้ สอง ขา้ งเทา่ กนั หรือไม่ ดรู ปู รา่ งของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติ เชน่ - อกนูนหรอื อกไก่ (Pigeon Chest) - อกบมุ๋ (Funnel Chest) - อกถังเบียร์ (Barrel Chest) - หลังโกง (Kyphosis) - หลงั แอ่น (Lordosis) - หลังคด (Scoliosis) การคลา (Palpation) คลาตรวจสอบบริเวณทก่ี ดเจบ็ (Tenderness) คลาหาก้อน คลาต่อม นา้ เหลอื ง คลาหาการเคลอ่ื นไหวของทรวงอกขณะหายใจ และคลาเสียงสั่นสะเทือนของทรวงอก การเคาะ (Percussion) จะเคาะท้ังด้านหน้า ดา้ นขา้ ง และด้านหลัง จะทาใหเ้ กิดเสยี งทแี่ ตกต่าง กนั ตามความทบึ หนาของเนื้อเยื่อ การฟงั (Auscultion) ทาใหท้ ราบถึงการเปล่ยี นแปลงทางพยาธสิ ภาพของทรวงอก โดยใช้ หูฟัง (stethoscope) ~9~
Adventitious sound เสยี งที่ผิดปกติ… wheezing …เสียงลมผา่ นหลอดลมเล็กๆ หรือหลอดลมทต่ี ีบแคบมากจะฟังได้เสยี งสงู Pleural Friction…เสยี งเสียดสีของเย่ือห้มุ ปอดท่ีอักเสบ เสียงจะคลา้ ยถูน้ิวมือขา้ งหู Stridor… เสยี งทเ่ี กดิ จากการอดุ ตันของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ Rales Coarse Crakles…เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก Fine Crackles…เสยี งลมหายใจผา่ นน้ามูกในหลอดลมฝอย โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) โรคทต่ี ดิ ต่อกันไดเ้ รว็ มมี ากในฤดูฝนและฤดหู นาว โรคนี้มกี ารติดต่อโดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ : เกดิ จากเช้อื ไวรัสหลายชนิด เรียกวา่ Coryza Viruses , Rinovirus อาการ คดั จมูก จาม คอแห้ง มีนา้ มกู ใสๆ ไหลออกมา มีนา้ ตาคลอ กลวั แสง รู้สึกไม่สบาย ปวดมึน ศรี ษะ ความรู้สกึ ในการรบั กลิ่นเสอื่ มลง และอาจมีอาการอ่อนเพลยี มักไมเ่ ป็นนานเกนิ 2 – 5 วัน การรกั ษา จะรักษาตามอาการคอื ให้พกั ผ่อน และใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอักเสบเฉยี บพลนั (Acute Bronchitis) เป็นการอักเสบของหลอดลมใหญ่ พบบอ่ ย เน่ืองจากมลภาวะทางอากาศ เช่น อากาศเย็น ฝ่นุ ละออง การรักษา ประคับประคองไม่ให้โรคลุกลามและป้องกันการติดเชือ้ ซา้ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) การอักเสบของเน้อื ปอด ทาหน้าท่ีไม่ได้เต็มที่ ทาให้การหายใจสะดุด เกิดอาการหายใจหอบ เหนอ่ื ย อาจมีอันตรายถงึ ชวี ติ การติดต่อ โดย การไอ จาม หรือหายใจรดกัน สาเหตุ เช้ือแบคทเี รีย ที่พบบ่อยได้แก่ เชอื้ Pneumococcus และ Staphylococcus เช้ือไวรัส เช่น ไข้หวัดใหญ่ หดั สกุ ใส เช้ือไวรสั ซาร์ส (SARS virus) เชอื้ ไมโคพลาสมา เกิดปอดอักเสบชนิด Atypical pneumonia พยาธิสภาพ แบง่ ไดเ้ ปน็ 3 ระยะ ระยะที่ 1 ระยะเลอื ดคั่ง พบ 12-24 ชั่วโมงแรกหลังจากเชอ้ื แบคทีเรยี เข้าไปในถงุ ลมและมีการเพ่ิม จานวนข้ึนอย่างรวดเรว็ ***ระยะนี้อาจมีเช้ือแบคทเี รียเข้าสู่กระแสเลือด (Bacteremia) ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตวั เกิดข้นึ ในวนั ที่ 2-3 ทาให้เนื้อปอดมีสแี ดงจัด เรียกวา่ Red Hepatization ในรายท่ีมีการอักเสบอย่างรุนแรงจะมีเนื้อปอดเปลีย่ นเปน็ สเี ทา เรียกว่า Gray Hepatizationซงึ่ จะตรงกบั วนั ท่ี 4-5 ของโรค ระยะน้กี นิ เวลาประมาณ 3-5 วนั ~ 10 ~
ระยะท่ี 3 ระยะฟ้นื ตัว วันที่ 7-10 ของโรค เม่อื รา่ งกายมีภูมติ ้านทานโรคเกิดขึ้น เมด็ เลือดขาว สามารถทาลายแบคทเี รีย ระยะนกี้ ารอกั เสบท่เี ยือ่ ห้มุ ปอดจะหายไปหรือมีพังผดื เกิดข้นึ แทน ปอดอักเสบติด เชื้อจาก Diplococus pneumonia มักจะกลับคืนเป็นปกติได้ โรคแทรกซ้อน เชน่ ปอดแฟบ, ฝีในปอด **ภาวะขาดออกซิเจน และภาวะขาดนา้ การรกั ษา ประคับประคองไมใ่ หโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การตดิ เช้ือซา้ โรคฝีในปอด (lung abscess) การอักเสบที่มเี นื้อปอดตาย และมีหนองท่บี รเิ วณทเี่ ปน็ ฝมี ขี อบเขตชดั เจน เกดิ จากเชอื้ แบคทีเรีย มคี วามรนุ แรงก่อใหเ้ กดิ ผลเสยี ต่อสุขภาพ ***ต้องใช้เวลารักษาและพักฟืน้ เป็นเวลานาน สาเหตุ การอดุ ตันของหลอดลม, การตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี , หลอดโลหิตในปอดอดุ ตนั , มสี ง่ิ แปลกปลอม เขา้ ไปในปอด , หนา้ อกได้รบั อันตราย พยาธสิ ภาพ เชอ้ื โรคลงไปยงั ปอด มกี ารกระจายตวั ของเชอ้ื แบคทเี รียทางกระแสโลหิต เกดิ การ อักเสบ บริเวณทเี่ ปน็ ฝีจะแข็ง มีหนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม จะเรม่ิ ไอ มีเสมหะ มกี ลิ่นเหม็น ถ้าหนองไหลไดส้ ะดวก ระบายออกหมด บริเวณทเี่ ปน็ ฝจี ะยบุ ตดิ กนั ในรายที่มฝี ีในปอด หนองอาจลุกลามเข้า ไปในเย่ือหุ้มปอด ภาวะแทรกซ้อน ***จะลุกลามเขา้ ไปตามกระแสเลือด (Septicemia) ถ้าเชื้อหลดุ ลอยไปทส่ี มอง อาจ เกดิ ฝีของสมอง (Brain abscess) การรกั ษาทางยา - การใหย้ าปฏชิ ีวนะตามผลการเพาะเช้อื และการทดสอบความไวต่อยา - รกั ษาตามอาการ - การรักษาโดยวิธผี ่าตดั โรคหอบหืด หรือโรคหดื (Bronchial asthma) เป็นผลจากการหดตัว หรือตีบตันของกลา้ มเนื้อ รอบหลอดลม ช่องทางเดนิ หายใจสว่ นหลอดลม ทาให้ หายใจขัด และอากาศเข้าส่ปู อดน้อยลง สาเหตุ สิง่ กระตุ้นให้จบั หดื ได้แก่ เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ กล่ิน ไข้หวัด ขนสัตว์ ควนั บหุ รี่ ทาให้สมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง ปรมิ าณอากาศที่คา้ งอยูใ่ นปอดหลงั หายใจออกเต็มท่ี สูงข้ึน ออกซิเจนในโลหติ ต่าลง คาร์บอนไดออกไซดส์ งู ข้นึ การรักษา มี 2 อย่างคือ หลกี เลีย่ งสารที่แพ้และใช้ยาสูด ~ 11 ~
โรคปอดอดุ กัน้ เรื้อรงั COPD สาเหตุ การสูบบหุ ร่ี มลภาวะทางอากาศ การตดิ เชือ้ อายุ การตรวจรา่ งกาย จะพบ ผวิ กายเขียวคล้า หายใจแรง **อกถงั เบยี ร์ ไดเ้ สียง wheezing การรักษา รกั ษาดว้ ยยา, การรักษาด้วยออกซิเจน **โดยการใหอ้ อกซิเจนขนาดต่างๆ 2 – 3 LPM โรควัณโรค Tuberculosis วณั โรค เป็นโรคตดิ ต่อเรื้อรังที่เกดิ จากเชื้อแบคทเี รีย Bacterial Tuberculosis เปน็ ไดก้ ับอวัยวะทกุ ส่วนของร่างกายแต่ท่ีพบและเปน็ ปัญหามากในปจั จุบนั คือ \"วณั โรคปอด\" เพราะ เชอื้ วณั โรคปอดสามารถ แพร่กระจายและติดต่อได้ อาการ ไอเร้ือรงั 3 สปั ดาหข์ ึ้นไป หรือไอมีเลือดออก มไี ขต้ อนบ่าย เหงื่ออกมากกลางคนื น้าหนกั ลด การตดิ ต่อ โดยการหายใจเอาเชื้อโรคจากการไอ จาม พูด ของผู้ป่วยท่เี ปน็ วัณโรค ***สามารถฉีดวคั ซีน BCG เพ่ือป้องกนั ได้, ##ทดสอบทเู บอร์คูลิน(Tuberculin test) การรักษา รักษาด้วยยา - Frist line Drug ซงึ่ ได้แก่INH(Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin - Secondary Line Drug ได้แก่Viomycin, Capreomycin, Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine การปฎิบัตติ น - กินอาหารท่มี ปี ระโยชน์ - ปดิ ปาก จมูก เวลาไอหรอื จามทุกครง้ั เพื่อป้องแพร่เชอื้ ไปสู่ผอู้ น่ื - จดั บา้ นให้อากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก - กนิ ยาให้ครบถ้วนทุกชนิดตามทีแ่ พทย์ส่ัง ~ 12 ~
หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตจากปญั หาปอดทาหน้าทผี่ ิดปกติ และการฟน้ื ฟูสภาพปอด การพยาบาลผู้ป่วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) อาการ กลีบปอดบางส่วนยบุ ภายในปอดนัน้ แฟบลง ปอดแฟบยังอาจเป็นอาการแทรกซ้อนของโรค ระบบทางเดินหายใจอน่ื ๆ กลไก 1. Obstructive atelectasis: สาเหตทุ พี่ บได้บ่อยที่สุด การอุดกน้ั ของอวยั วะที่มีลักษณะเปน็ ท่อน้นั สาเหตอุ าจเปน็ จาก Intraluminal, Intramural หรือ Extraluminal causes - Endobronchial obstruction: เป็นการอดุ กัน้ ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal - Intraluminal obstruction: เกดิ จากความผดิ ปกติ หรือโรคทีอ่ ยู่ภายในผนงั ของหลอดลมเอง - Extraluminal obstruction: เกดิ จากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยนู่ อกหลอดลม 2.Compressive atelectasis: เกิดขนึ้ จากการมรี อยโรคอยู่ภายในทรวงอก ซงึ่ มีผลทาให้เกดิ แรงดนั กดเบียดเน้ือปอดสว่ นที่อยูข่ ้างเคยี งใหแ้ ฟบลง 3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity มแี รงตนั เปน็ ลบ มคี วามเป็นลบ ลดลงหรือเป็นศูนย์ ทาให้แรงดงึ ทีต่ ามปกตชิ ว่ ยดึงเน้ือปอดให้คงรูปขยายตวั อย่หู ายไป 4. Adhesive atelectasis: เรียกว่า Discoid ภาวะปอดแฟบชนิดน้เี กดิ จากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตื้น) ซ่งึ มผี ลทาใหห้ ลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่งึ จะขยายออกพรอ้ ม ๆ กบั ถุงลม ไม่ สามารถขยายออกได้ จงึ ยบุ ตัวลง * การประเมินสภาะสขุ ภาพ ประวัตกิ ารสบู บุหรี่ หายใจลม้ เหลว การเบ่อื อาหาร การใชย้ า * การตรวจร่างกาย ผิวเขยี วคลา้ การหายใจเกนิ การหายจนอ้ ย นอนราบไม่ได้ มีไข้ ชีพจรเร็ว * การตรวจพเิ ศษ ดูค่า PaO2,PaCO2 การป้องกนั ปอดแฟบ - การจัดท่านอนและเปลี่ยนท่าบอ่ ย ๆ - การกระตุ้นใหล้ ุกน่ัง ลุกเดนิ - การพลกิ ตะแคงตวั - การฝึกการเป่าลกู โปง่ - การกระตุ้นการไออย่างมปี ระสทิ ธิภาพ ~ 13 ~
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะมขี องเหลวคง่ั ในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด (plura effusion) ***มีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพื้นท่รี ะหว่างเย่ือหมุ้ ปอดและเย่อื หุม้ ช่องอก โดยปริมาณนา้ ที่ มากขึ้นจะไปกดทับปอด สง่ ผลให้ปอดขยายตวั ไดไ้ ม่เต็มที่ -ของเหลวแบบใส (Transudate) เกดิ จากแรงดันภายในหลอดเลือดที่มากขน้ึ หรอื โปรตีนในเลือดมีคา่ ตา่ ทา ให้ของเหลวรัว่ ไหลเข้ามาในช่องเย่ือหุ้มปอด -ของเหลวแบบขุ่น (Exudate) สว่ นใหญ่เกิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อนา้ เหลอื งอดุ ตัน มกั มี อาการทร่ี นุ แรงและรกั ษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการทัว่ ไป หายใจถี่ หายใจลาบากเมื่อนอนราบ ไอแหง้ และมีไข้ สะอกึ อยา่ งต่อเน่ือง เจบ็ หน้าอก สาเหตุเกิดของเหลวแบบใส ภาวะหวั ใจล้มเหลว ตับแขง็ ลม่ิ เลือดอุดก้ันในปอด หลังการผา่ ตดั หวั ใจ สาเหตุเกดิ ของเหลวแบบขนุ่ ปอดบวมหรอื โรคมะเร็ง ไตวาย อาการอักเสบ การรกั ษา • การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเย่ือห้มุ ปอด • Pleurodesis รักษาโดยใช้สารบางชนดิ เชอื่ มเย่ือหุม้ ปอดและเยื่อหมุ้ ช่องอกใหต้ ดิ กนั • การผ่าตัด วธิ นี มี้ กั ใชก้ บั ผปู้ ่วยท่ีมีอาการรุนแรง ภาวะแทรกซอ้ น แผลเปน็ ท่ีปอด หนองในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด ภาวะลมในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด ติดเช้ือในกระแสเลือด การพยาบาลผู้ป่วยภาวะล่มิ เลือดอดุ ตนั หลอดเลอื ดปอด(Pulmonary embolism) ***เกิดจากลิ่มเลือดหลุดไปอุดกน้ั หลอดเลือดปอด ทาใหผ้ ู้ป่วยมกั หายใจหอบเหนอื่ ย ไอ และเจ็บ หนา้ อก อาการ ไอ แล้วมเี ลอื ดปนมากบั เสมหะ หรือไอเปน็ เลือด เจบ็ หน้าอก หรือแนน่ หนา้ อก สาเหตุ ลม่ิ เลอื ดที่อุดตันบริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอดุ ก้ันหลอดเลอื ดปอด และบางครง้ั อาจเกดิ จากการอดุ ตนั ของไขมนั คอลลาเจน เนอื้ เยื่อ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอดได้ ปจั จยั ที่ทาให้เสีย่ ง อายุ การสูบบหุ ร่ี พนั ธกุ รรม อว้ น อุบตั เิ หตุ การต้งั ครรภ์ การใช้ฮอร์โมน การวินจิ ฉัย **การตรวจเลอื ด เพื่อหาคา่ ดไี ดเมอร์ (D-Dimer) เอกซเรย์ทรวงอก การรกั ษา ใชย้ าต้านการแขง็ ตัวของเลอื ด ยาเฮพารนิ ,ยาวารฟ์ าริน ภาวะแทรกซอ้ น หวั ใจตอ้ งทางานหนกั ขน้ึ เพ่ือผลักดนั ใหเ้ ลือดไหลเวียนเขา้ สู่หลอดเลือดทีม่ ลี ่มิ เลือด อดุ กน้ั อยู่ จึงอาจทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ~ 14 ~
Trauma การพยาบาลผทู้ ่ีมลี ม/เลือดในชอ่ งปอด (Pneumo/Hemo Thorax) Pneumothorax > ภาวะที่มีลมอย่ใู นช่องเย่ือหมุ้ ปอด 1.Spontaneous Pneumothorax ภาวะลมรั่วซ่ึงเกดิ ข้ึนเองในผูป้ ่วยท่ีไมม่ ีพยาธิสภาพทป่ี อดมา กอ่ น (PSP) หรือในผปู้ ว่ ยทมี่ ีพยาธิสภาพในปอดอยู่เดมิ 2. Iatrogenic Pneumothorax ภาวะลมรั่วซึง่ เกดิ ภายหลังการกระทาหัตถการทางการแพทย์ 3. Traumatic Pneumothorax ภาวะลมรว่ั เกิดในผูป้ ่วยทไ่ี ด้รับอุบัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง เจ็บหนา้ อกข้างเดยี ว เหน่อื ยหายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก ***ถา้ สงสัยมีลมรัว่ ในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอดและมีความผดิ ปกติของสัญญาณชีพ Tension pneumothorax เกิดจากการทม่ี ลี มอยู่ในช่องปอดปรมิ าณมาก ความดันสูง ลมดงั กลา่ วมาจากการฉกี ขาดของปอด หรอื หลอดลม รวมท้ังอาจจะมาจากอากาศภายนอก การวนิ ิจฉยั การเอกซเรยท์ รวงอก CXR, CT-Scan, การอลั ตราซาวด์ การรกั ษา • การระบายลมออกจากช่องเยื้อหุ้ม • การเจาะดดู ลมในช่องเย่ือหุ้มปอด Hemothorax คือ ภาวะท่ีมีเลอื ดในช่องเยื่อหมุ้ ปอด Massive Hemothorax คือ ภาวะท่เี ลือดออกปริมาณมากในช่องปอด ***โดยท่วั ไปจะดจู าก ปรมิ าณเลือดท่ีออกจาก ICD ถ้าปริมาณมากกวา่ 1500 cc หรอื มากกว่า 1 ใน 3 ของ blood volume จะ ถอื ว่ามี Massive hemothorax และมีอาการ shock โดยท่ี trachea จะ shift หรือไม่กไ็ ด้ การวินจิ ฉัย CXR CT-Scan การอลั ตราซาวด์ การรักษา - การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุ้มปอด - การเจาะดูดเลือดในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด - การผ่าตดั การพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่มี ภี าวะอกรวน (Flail Chest) เกิดจากการทซ่ี ี่โครงหัก 2 ตาแหน่งในซ่ีโครงซ่เี ดียวกนั ตดิ ตอ่ กนั ต้ังแต่ 3 ซขี่ ึ้นไป ทาให้บรเิ วณท่เี ปน็ segment น้ันมกี ารเคล่ือนตวั ตา่ งไปจากทรวงอกบรเิ วณอ่นื กรณีทซ่ี ีโ่ ครงหักเป็น segment ด้านหนา้ หรอื ดา้ นข้างเท่านัน้ กรณีซี่โครงหักเปน็ segment จะไม่พบลกั ษณะ paradoxical chest Floating Segment ทาให้กลไกหายใจผิดปกติ > หายใจเข้า ผนังทรงอกข้างท่ีได้รับบาดเจ็บจะยบุ ลง > หายใจออก ผนงั ทรวงอกข้างท่ีได้รับบาดเจบ็ จะโปง่ พองขึน้ ~ 15 ~
การพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีใส่สายระบายทรวงอก ICD เพือ่ ระบายสารนา้ หรือเลือด ในโพรงเยือ่ หุ้มปอด 1. Under water seal bottle system ใช้ขวดแกว้ แบบดั้งเดมิ ราคาถกู หาได้งา่ ยดัดแปลงได้ หลายรูปแบบ ใช้suction ได้ ##ข้อเสียคือไม่สามารถambulate ผูป้ ว่ ยได้ 2. Integrated bottle system ดดั แปลงจากระบบขวดแกว้ มาเปน็ ขวดพลาสตกิ เชอ่ื มต่อกัน น้าหนักเบาใช้suction ได้ ##ข้อดีคือสามารถ ambulate ผูป้ ่วยท่ีไม่ใช้suction ได้ 3. Flutter bag ใชร้ ะบายของเหลวและ/หรือลม ขอ้ ดีคือสามารถ ambulate ผู้ปว่ ยไดไ้ ม่สามารถใช้ suction ได้ 4. Heimlich valve หรือchest drain valve ใชร้ ะบายลมเปน็ หลกั มที ่ีใชใ้ น pneumothorax ข้อดีคอื ผู้ป่วยสามารถ ambulate ผปู้ ว่ ยและสามารถรักษาแบบผปู้ ว่ ยนอกได้ 5. Digital drainage system สามารถวดั ปริมาณและอตั ราการไหลของของเหลวและลมได้ ปรับ ระดบั suction ได้ในพสิ ยั กว้างนา้ หนักเบา สามารถ ambulate ผู้ปว่ ยไดแ้ ต่ตัวเครอ่ื งมีราคาสูง ภาวะแทรกซ้อนของการใสส่ ายระบายทรวงอก 1. สายระบายเลอื่ นตาแหน่งหรือหลุด 2. ปลายสายระบายไม่อยู่ชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอด 3. อาการปวดระหวา่ ง หรือหลงั ใสส่ ายระบาย มกั เกิดจากฉีดยาชาเฉพาะท่ีไมเ่ พียงพอโดยเฉพาะหาก เลือกใชส้ ายระบายขนาดใหญ่ 4. เลอื ดออกมากอาจเกดิ จากการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงระหวา่ งกระดกู ซ่ีโครงในขณะใส่สาย ระบาย 5. สายระบายอุดตัน โดยล่มิ เลือดหรอื fibrin มกั เกิดในสายระบายขนาดเล็กหรือใสม่ านาน การฟน้ื ฟสู ภาพปอด (lung rehacbilitation) -การจดั ทา่ นอนและเปลี่ยนท่านอนบอ่ ยๆ -การกระตนุ้ ใหล้ กุ นั่ง ลกุ เดิน -การพลิกตะแคงตัว -การฝกึ การเปา่ ลูกโปง่ -การกระกระตุ้นการไออยา่ งมีประสิทธภิ าพ ~ 16 ~
การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะการหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะทป่ี อดไม่สามารถรักษาระดบั แรงดนั ของออกซิเจน (PaO2) และ/หรือ คาร์บอนไดออกไซด์ใน เลือดแดง (PaCO2) ให้อยู่ในระดับปกติได้ แบ่งออกเปน็ 1. การลม้ เหลวทีเ่ กดิ จากการขาดออกซิเจน (oxygenation failure, type I respiratory failure) คือภาวะ ทีแ่ รงดันของออกซเิ จนในเลอื ดแดง (PaO2 ) ตา่ กวา่ 60 ม.ม.ปรอท จากค่าปกติ 80 - 100 ม.ม.ปรอท 2. การล้มเหลวทีเ่ กดิ จากการค่ังคารบ์ อนไดออกไซด์ (Ventilatory failure, pumping or hypercapnic failure or type II respiratory failure ) คอื ภาวะที่แรงดนั ของคาร์บอนไดออกไซด์ใน เลือดแดง ( PaCO2) สงู กว่า 50 ม.ม.ปรอท จากค่าปกติ 35 - 45 ม.ม.ปรอท และ pH < 7.3 โดยท่ัวไปพบว่า มี PaO2 ตา่ รว่ มด้วย ภาวะหายใจล้มเหลวอาจแบ่งตามระยะเวลา 1. ระยะเฉียบพลัน คือมี PaO2 ต่า หรอื มี PaCO2 สงู ขน้ึ อย่างรวดเร็วจนรา่ งกายไม่สามารถปรับตัวได้ เป็น สาเหตสุ าคัญใหผ้ ูป้ ่วยเสยี ชวี ิตไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว 2. ระยะเรื้อรงั คือมี PaO2 ค่อยๆ ลด หรือมี PaCO2 คอ่ ยๆ สงู ข้ึนและร่างกายปรบั ตวั ได้ เช่น ผปู้ ว่ ย COPD 3. ระยะเฉียบพลันร่วมกับเร้ือรัง (Acute on chronic) คอื ผ้ปู ่วยท่มี ภี าวะหายใจล้มเหลวอยู่กอ่ นแลว้ เกิด สาเหตุ โรคของระบบประสาท หลอดเลอื ดสมองแตก ตบี ตนั (CVA) สมองบาดเจ็บ ไขสนั หลงั บาดเจบ็ ยาสลบ ยาพษิ ยาฆ่าแมลง มอร์ฟีน โรคของปอด/ทางเดนิ หายใจ ปอดได้รบั บาดเจบ็ อกรวน(Flail chest) ทางเดินหายใจอุด ตนั หอบหืดรนุ แรง ปอดอดุ กั้นเรื้อรัง สาเหตุหลัก เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลัน(ARDS) - Failure of oxygenation ภาวะแรงดันออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg เนอื่ งจาก hypoventilation ,diffusion defect, intrapulmonary shunting, - ventilation-perfution mismatch คอื การกาซาบ(perfusion) หรือกระบวนการกระจายของ อากาศผ่านถุงลมไปทห่ี ลอดเลือดแดงท่ไี หลผา่ นปอดไมห่ รือผดิ สัดสว่ น ***เกดิ ภาวะขาดออกซเิ จนในเลือด(hypoxemia) ซึง่ สาเหตมุ กั เกิดจากความผิดปกติของเนอ้ื ปอด ทางเดิน หายใจบวม ถุงลมอุดกั้นเรอื้ รงั และการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลันในผ้ใู หญ่ ภาวะ Hypoxemia ภาวะท่ีมีการลดลงของความดนั ก๊าซออกซเิ จนในเลือดแดง(PaO) อาการภาวะหายใจล้มเหลว ทางสมอง: กระสบั กระสา่ ย แขนขาออ่ นแรง เวยี นศีรษะ มา่ นตาขยาย หายใจยุด ระบบหัวใจและหลอดเลือด:ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ความดันโลหิตสงู ตอ่ มาหัวใจเต้นช้า ~ 17 ~
ระบบหายใจ: หายใจเร็วตื้น ถา้ เกิดร่วมกบั สมองขาดออกซิเจนผ้ปู ว่ ยจะหายใจแบบChyne-Stok ระบบเลือดและผวิ หนัง:เขียว(cyonosis) *** hyponatremia (ปกต1ิ 35-145 mEq) จะทาใหอ้ ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว และคลน่ื ไส้อาเจียน hypokalemia (ตา่ กวา่ 2.5 mEq ปกติ3.5-5.5 mEq) จะทาให้ออ่ นเพลยี ซมึ สับสน กล้ามเน้อื ออ่ นแรง เป็นตะคริวทอ้ จงั หวะการเต้นของหวั ใจผดิ ปกติ การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ปกติจะมีคา่ 5-8 มลิ ลลิ ติ รต่อน้าหนัก 1 กโิ ลกรัม การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema ) ภาวะท่มี สี ารนา้ ซมึ ออกจากหล เลือดในปอดเข้าไปค่ังอย่ใู นถุงลมปอด และชอ่ งระหว่างเซลล์ของปอด อย่างเฉียบพลนั สาเหตุ 1.จากหัวใจ เวนตรเิ คลิ ซ้ายลม้ เหลว จากสาเหตุใดก็ตาม โรคของลิ้นไมตรัล ปรมิ าณสารนา้ มากกว่าปกติ 2. ไม่ใชจ่ ากหัวใจ มีการเปล่ียนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทาให้สารน้าซึมผา่ น ออกมาได้ ปจั จัยชักนา 1.ภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ 2.กล้ามเนื้อหวั ใจหย่อนสมรรถภาพอย่างรวดเร็ว 3.มีปริมาณน้าและสารละลายในรา่ งกายเพิ่มขน้ั อย่ารวดเรว็ 4.การหยดุ ยาทชี่ ่วยการท้างานของหัวใจ 5.ภาวะทหี่ ัวใจตอ้ งทางานเพม่ิ ข้นึ จนสไู้ ม่ไหว การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลนั ในผใู้ หญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) สาเหตุ การหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลนั ผู้ใหญ่(ARDS) เกดิ จากการบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง และ โดยอ้อม การประเมินสภาพผปู้ ่วยการหายใจล้มเหลวเฉยี บพลนั -ระยะแรก (early warning) เกดิ ขึ้นภายหลัง6– 48 ชั่วโมง เมอื่ ปอดไดร้ ับการบาดเจบ็ -ระยะหลงั (late warning) PaO2 ลดลง หายใจหอบเหนื่อยอย่างรนุ แรง การรกั ษาและป้องกันภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน 1.การระบายอากาศ (ventilation) 2.การกาซาบ(perfusion) ~ 18 ~
การพยาบาลผปู้ ว่ ยทใ่ี ช้เครอ่ื งช่วยหายใจ เคร่อื งช่วยหายใจ ใชส้ ำหรบั ผู้ป่วยทไี่ ม่สำมำรถหำยใจเองได้ หรือหำยใจไดแ้ ต่ไม่เพียงพอต่อควำมตอ้ งกำร ของรำ่ งกำย หลกั การทางานของเคร่อื งช่วยหายใจ เป็นขบวนกำรดันอำกำศเข้ำสู่ปอดโดยอำศยั ควำมดนั บวก มหี ลักกำร เชน่ เดียวกับกำรเปำ่ ปำก หรือ เปำ่ อำกำศเข้ำไปในปอดของผ้ปู ่วยเม่ือปอดขยำยตวั ไดร้ ะดับหนึง่ แล้ว จึงปลอ่ ยให้อำกำศระบำยออก ชนดิ การทางานของเครอื่ งช่วยหายใจ จำแนกตำมตัวควบคุมกำรหำยใจเข้ำcontrol (variable) แบ่งเป็น4 ชนดิ 1.เครอ่ื งกำหนดอตั รำกำรไหลตำมท่ีกำหนด (flow control variable) 2.เครื่องกำหนดปรมิ ำตรตำมที่กำหนด (Volume control variable) 3.เครอ่ื งกำหนดควำมดนั ถึงจุดท่กี ำหนด (Pressure control variable) 4.เครอ่ื งกำหนดเวลำในกำรหำยใจเข้ำ (Time control variable) ****วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ ไดแ้ ก่ Trigger Limit Cycle baseline ขอ้ บ่งชีในการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 1.ปญั หำระบบหำยใจ เชน่ asthma หรือCOPD ทม่ี ีอำกำรรุนแรง มีภำวะหำยใจ 2.ผปู้ ่วยมีปัญหำระบบไหลเวยี น มีภำวะชอ็ ครนุ แรง 3.ผูป้ ว่ ยบำดเจ็บศีรษะ มเี ลือดออกในสมองพยำธิสภำพในสมองรนุ แรงมี หรอื ผู้ป่วยมีค่ำ GCS≤ 8 คะแนน 4.ผู้ป่วยหลงั ผำ่ ตดั ใหญ่และได้รบั ยำระงับควำมรสู้ ึกนำน 5.ผปู้ ่วยทีม่ ภี ำวะกรด ด่ำงของรำ่ งกำยผดิ ปกติ arterial มีค่ำblood gas ส่วนประกอบของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ สว่ นท่ี 1 เป็นระบบกำรควบคุมของเคร่ืองช่วยหำยใจ (Ventilation control system) สำมำรถปรบั ตัง้ ค่ำ ใหเ้ หมำะสมกับสภำพผู้ป่วย ส่วนที่ 2 เปน็ ระบบกำรทำงำนของผปู้ ่วย (Patient monitor system ) สว่ นท่ี 3 เป็นระบบสญั ญำณเตือนท้งั กำรทำงำนของเคร่ือง Alarmsystem สว่ นที่ 4 เปน็ ส่วนทใ่ี หค้ วำมช่มุ ชน้ื แกท่ ำงเดนิ หำยใจ (Nebulizer or humidifier) หลักการต้ังเครื่องชว่ ยหายใจ 1. ชนิดช่วยหำยใจ (full support mode) - continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เคร่อื งช่วยหำยใจจะควบคมุ กำรหำยใจหรือ ช่วย หำยใจเองทั้งหมดตำมท่ถี ูกกำหนด ใช้สำหรับผูป้ ว่ ยท่มี ภี ำวะวิกฤต ***นิยมใชบ้ ่อย2วธิ ี 1) กำรควบคมุ ด้วยปริมำตรVolume (Control : V- CMV Mode) 2) กำรควบคมุ ดว้ ยควำมดนั Pressure (Control : P-CMV Mode) ~ 19 ~
- Assisted /Control ventilation: A/C วิธีทีใ่ ห้ผู้ป่วยหำยใจกระตุ้นเคร่ืองจะเริ่มช่วยหำยใจ โดย กำหนดเป็นควำมดัน หรือปริมำตรตำมที่ได้กำหนดไว้ แต่อัตรำกำรหำยใจจะกำหนดโดยผู้ปว่ ยถ้ำผู้ ไมห่ ำยใจ เคร่อื งจะชว่ ยหำยใจตำมอตั รำกำรหำยใจทีต่ ง้ั ค่ำไว้ 2. ชนดิ หย่ำเครื่องช่วยหำยใจ (weaning mode) ใชส้ ำหรบั ผ้ปู ว่ ยทหี่ ำยใจเองได้แลว้ - mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่ืองชว่ ยหำยใจ ตำม ปรมิ ำตร V(-SIMV) หรอื ควำมดนั P(-SIMV) ท่ีตั้งค่ำไว้ และตำมเวลำทก่ี ำหนด ไม่ว่ำผู้ป่วยหำยใจเอง หรอื ไม่ - mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องชว่ ยเพ่ิมแรงดันบวก เพ่ือช่วยเพ่ิมปริมำตร อำกำศขณะผู้ปว่ ยหำยใจเอง ช่วยลดกำรทำงำนของกลำ้ มเนอ้ื หำยใจกำรตั้งคำ่ จึงไม่กำหนด rate แต่ตอ้ งตง้ั FiO2 และ PEEP รว่ มด้วย - Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure /Sponstaneous คือ ผ้ปู ่วยกำหนดกำร หำยใจเอง โดยเครื่องไม่ต้ังคำ่ เครือ่ งชว่ ยเพ่มิ แรงดันบวกต่อเนอ่ื งตลอดเวลำ ช่วยเพิ่มปริมำตรของปอด กำรตงั้ CPAP หน้ำจอจะกำหนดให้ต้ัง PEEP การพยาบาลผู้ป่วยท่ีคาทอ่ ชว่ ยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1.กำรพยำบำลขณะคำท่อชว่ ยหำยใจ - ตรวจวัดสัญญำณชพี ติดตำมคลน่ื ไฟฟ้ำหวั ใจ และค่ำควำมอ่มิ ตัวของออกซเิ จน และบันทึกทุก 1-2 ช่ัวโมง - จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู 45- 60 องศำ เพื่อใหป้ อดขยำยตัวดี - ดขู นำดท่อช่วยหำยใจเบอร์อะไร และขีดตำแหนง่ ควำมลกึ ทเี่ ทำ่ ไหร่ และลงบนั ทกึ ทุกวัน - ฟงั เสยี งปอดBreath( sound ) เพ่ือประเมินวำ่ มเี สียงผิดปกตหิ รอื ไม่ - ติดตำมผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ำยภำพหน้ำตรงไม่ก้มหรือแหงนหน้ำ ปกตปิ ลำยท่ออยเู่ หนอื carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2) - ตรวจสอบควำมดันในกะเปำะ balloon หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ8 ชม. คำ่ ปกติ 25-30 cm ป้องกันกำรบวมตบี แคบของกล่องเสียง - เคำะปอด และดูดเสมหะด้วยหลักปลอดเช้ือ - ทำควำมสะอำดช่องปำก ด้วยน้ำยำ 0.12 % Chlorhexidine ทุก8 ชม วนั ละ2 ครั้ง 2.กำรพยำบำลขณะใชเ้ คร่ืองชว่ ยหำยใจ - ดูแลสำยท่อวงจรเครื่องช่วยหำยใจไมห่ กั พบั - ดูแลให้อำหำรทำงสำยยำง nasogastric ( tube) - ติดตำมค่ำ อลั บมู นิ คำ่ ปกติ3.5-5gm/dL. - ดูแลให้ผูป้ ว่ ยได้รับสำรนำ้ และอเิ ลคโตรไลต์ทำงหลอดเลือดดำ - ตดิ ตำม urine out put ค่ำปกติ0.5-1 cc./kg/hr. และบันทกึ Intake/output ~ 20 ~
- ตดิ ตำมผล aterial blood gas เพ่อื ดูคำ่ ควำมผดิ ปกติของกรด ด่ำงในร่ำงกำย - กำรดูแลด้ำนจิตใจแพทย์/พยำบำลควรพูดคุยให้กำลงั ใจ และสง่ เสรมิ กำรนอนหลบั พักผอ่ นกลำงคนื 4-6ชม ภาวะแทรกซ้อนจากการคาทอ่ ช่วยหายใจและใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 1.ผลต่อระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลือด อำจทำใหค้ วำมดันเลือดต่ำ 2.ผลต่อระบบหายใจ อำจเกิดกำรบำดเจ็บกล่องเสียง หลอดลมบวม ภำวะถุงลมปอดแตก ภำวะปอดแฟบ ภำวะพิษจำกออกซิเจน ภำวะเลอื ดไมส่ มดุลของกรด ดำ่ ง ภำวะปอดอักเสบ 3.ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร อำจมแี ผลหรอื เลือดออกในทำงเดินอำหำร จำกภำวะเครยี ดหรือ ขำด ออกซเิ จน 4.ผลตอ่ ระบบประสาท จำกเคร่อื งช่วยหำยใจให้แรงดันบวกทำให้เลือดดำไหลกลับจำกสมอง น้อยลง อำจทำ ใหผ้ ้ปู ่วยมีควำมดนั ในกะโหลกศรี ษะ 5.ผลกระทบด้านจิตใจ ควรทกั ทำย บอกวนั เวลำ ใหผ้ ปู้ ่วยรับรทู้ ุกวนั ดแู ลช่วยเหลอื กจิ วตั รตำ่ งๆ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- การพยาบาลผู้ปว่ ยทีห่ ย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเครื่องช่วยหายใจ หมำยถึง กระบวนกำรลด และเลิกใช้เคร่ืองช่วยหำยใจ หรือใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจเอง หลกั การหย่าเคร่อื งชว่ ยหายใจซงึ่ มีเกณฑท์ ี่จะหย่าเครือ่ ง พยำธสิ ภำพของโรคหมดไปหรือดขี ้นึ กำลังสำรองของปอดเพยี งพอ adequate( pulmonary reserve) คำ่ RSBI < 105 breath/min/lit ผู้ปว่ ยมภี ำวะหำยใจได้เองอย่ำงปลอดภยั วธิ ีการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ วิธีท่ี 1 กำรใช้pressure support ventilation (PSV) นิยมใช้ร่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรยี กว่ำMode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซึ่งเปน็ mode wean ทผ่ี ปู้ ว่ ยหำยใจเอง ***หลักของ PSV คอื เครือ่ งชว่ ยหำยใจจะช่วยใหม้ แี รงดันบวกเท่ำทกี่ ำหนดตลอดช่วงเวลำหำยใจเข้ำ กำรต้งั ค่ำแรงดนั บวก pressure( support) อำจจะเริ่มจำก 14-16 ซม.น้ำแล้วคอ่ ยๆ ปรับลด ถำ้ ใช้ 6-8 ซม. แสดงว่าผูป้ ่วยหายใจได้ดี สามารถหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจได้ วธิ ีที่ 2 กำรใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นยิ มใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลักกำรคือผู้ป่วยหำยใจเองบำงส่วน ซ่งึ เครือ่ งจะช่วยหำยใจเท่ำกบั อัตรำทกี่ ำหนดไว้ RR แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด และกำหนดค่ำแรงดนั บวกpressure( support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.น้ำ ~ 21 ~
วิธที ่ี 3 โดยใช้ O2 T-piece ชนดิ ท่ี 1 ให้ผปู้ ว่ ยหำยใจเอง ทำงT-piece หรือ Spontaneous( Breathing Trial : SBT) ถ้ำหำยใจเองได้ นำนมำกกว่ำ 30 นำที จะมีโอกำสถอดท่อหำยใจออกได้ ชนดิ ที่ 2 ใหผ้ ปู้ ่วยฝกึ หำยใจเองทำง T-piece ( traditional T-piece weaning) ให้ผปู้ ว่ ยหำยใจเองเท่ำที่ ทำได้ แต่ไม่ควรเหนือ่ ย สลบั กับกำรพักโดยใช้เคร่ืองชว่ ยหำยใจ ให้ผู้ปว่ ยหำยใจเอง 5-30 นำที สลบั กบั ให้ เครื่องชว่ ยหายใจ full 1ชมsupport ถ้ำหำยใจได้ไม่เหน่อื ย นำนกวำ่ 30- 120 นำที แสดงว่ำสำมำรถหยุดใช้ เครือ่ งชว่ ยหำยใจได้ การพยาบาลระยะก่อนหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจ 1.ประเมนิ สภำพทั่วไป ผปู้ ่วยควรจะรูส้ ึกตวั พยำธสิ ภำพผปู้ ่วยดีขึ้น 2.ผ้ปู ่วยมสี ญั ญำณชีพคงที่ 3. PEEP ไม่เกนิ - 85cmH2O ,FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥90% 4. ผปู้ ว่ ยหำยใจไดเ้ อง spontaneous( tidal volume >5 CC./kg.) Minute volume >5-6 lit/ min 5 คำ่ RSBI <105 breaths/min/L 6.ค่ำอิเลคโตรไลท์ Potassium >3mmol/L 7.ผู้ป่วยมี metabolic status ปกติ PaO2>60 mmHg O2 saturation >90% 8.albumin>2.5gm/dL 9.ไมม่ ภี ำวะซีดHematocrit >30% 10.ไม่ใชย้ ำนอนหลบั หรอื ยำคลำยกลำ้ มเน้ือ 11. ประเมนิ cuff leak test ผำ่ นหรอื มเี สยี งลมรวั่ ทคี่ อ cuffleak( test positive) แสดงวำ่ กล่องเสยี ง (larynx) ไม่บวม 12.ผปู้ ่วยควรนอนหลบั ตดิ ต่อกนั อยำ่ งน้อย 2-4ชวั่ โมง หรือ 6-8ชวั่ โมง /วัน 13.ประเมินควำมพร้อมด้ำนจิตใจ การพยาบาลระยะหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจ weaning… พดู คุยใหก้ ำลงั ใจ ,จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู 30-60 องศำ , ดูดเสมหะให้ทำงเดนิ หำยใจโล่ง,สงั เกตอำกำรเหง่ือ แตก ซึม กระสับกระส่ำย,วดั สัญญำณชพี ทุก15 นำที– 1 ช.ม monitor หรอื วัดควำมดนั โลหติ อยูใ่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg ,HR 50-120 ครงั้ /นำที ไม่มภี ำวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ ~ 22 ~
ขอ้ ปฏบิ ัติกอ่ นถอดทอ่ ช่วยหาย - NPO อย่ำงนอ้ ย 4 ช่วั โมง - ดูดเสมหะใน ETT และชอ่ งปำกใหห้ มดก่อนถอดทอ่ ช่วยหำยใจ - จดั ผู้ป่วยใหอ้ ย่ใู นทำ่ น่ัง - ถอดท่อชว่ ยหำยใจออกในขณะทผ่ี ู้ป่วยกำลังหำยใจเข้ำ - สังเกตอำกำร Vital signs อย่ำงใกลช้ ิด ระยะถอดทอ่ ช่วยหายใจ และดูแลหลังถอดทอ่ ชว่ ยหาย 1.บอกให้ผูป้ ว่ ยทรำบ 2. Suction clear airway และ บีบambu bag with oxygen 100% อย่ำงนอ้ ย3-5 ครัง้ แล้วบอกให้ผูป้ ่วย สดู หำยใจเข้ำลกึ พร้อมบีบ ambu bag ค้ำงไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปำะท่อช่วยหำยใจ ออก จนหมด แลว้ จงึ ถอดทอ่ ชว่ ยหำยใจออก 3.หลงั ถอดท่อชว่ ยหำยใจ ให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ู้ปว่ ยสูด หำยใจเข้ำ ออกลึกๆ 4.จดั ท่ำผปู้ ่วยนอนศรี ษะสูง45-60องศำ 5.check Vital signs , O2 saturationสงั เกตลักษณะกำรหำยใจ และบนั ทึกทุก15-30 นำที การพยาบาลผู้ป่วยท่มี ีภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน… สาเหตุของทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั (Upper airway obstruction) 1.บาดเจบ็ จากสาเหตุตา่ งๆ 2. มกี ารอักเสบตดิ เชอื้ บริเวณทำงเดินหำยใจสว่ นบน 3. มีก้อนเน้ืองอก มะเร็ง 4. สาลักส่ิงแปลกปลอม 5. ชอ็ คจากปฏิกริ ิยาการแพ้ 6. โรคหอบหืด , โรคหลอดลมอดุ กน้ั เร้อื รงั 7. มภี าวะกล่องเสยี งบวม อำกำร และอำกำรแสดง ของภำวะทำงเดนิ หำยใจสว่ นบนอดุ กนั้ หำยใจมเี สยี งดงั ฟงั ด้วยหฟู ังมีเสยี งลมหำยใจเบำ เสยี งเปลยี่ น หำยใจลำบำก กลืนลำบำก นอนรำบไม่ได้ รมิ ฝปี ำกเขยี วคล้ำ ออกซิเจนต่ำ ***วิธที ำให้หำยใจโล่งจำกมสี ิ่งแปลกปลอมอดุ กนั้ ในช่องปำกและทำงเดินหำยใจ 1.กำรจัดทำ่ (positioning) จัดท่ำนอนตะแคงเกือบคว่ำหน้ำ 2.ใชม้ ือเปิดทำงเดนิ หำยใจ airway( maneuvers) ถ้ำเหน็ สิ่งแปลกปลอมในคอ ให้ใช้นิว้ ลว้ งลงในคอ และกวำด ส่ิงแปลกปลอมออกมำ ~ 23 ~
3.กำจดั สิ่งแปลกปลอมในปำกและคอ โดยกำรใชค้ ีมหยิบออก forceps/( Magill forceps) 4.กำรบีบลมเขำ้ ปอด positive( pressure inflation) 5.กำรใช้อปุ กรณใ์ สท่ ่อทำงเดินหำยใจ artificial( airway) 6 กำรปอ้ งกันเสมหะอดุ ตัน 7. ทำหัตถกำรเอำสงิ่ แปลกปลอมออกจำกทำงเดินหำยใจ การสาลักสงิ่ แปลกปลอมและมกี ารอุดก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบน (upper airway obstruction) แบง่ เปน็ .... 1.กำรอดุ ก้ันแบบไมส่ มบูรณ์ (incomplete obstruction) 2 กำรอุดกน้ั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการ และอาการแสดง เอำมอื กมุ คอ ไมพ่ ูด ไม่ไอ ไดย้ ินเสยี งลมหำยใจเข้ำเพียงเล็กน้อย หรอื ไม่ไดย้ นิ เสียงลมหำยใจ รมิ ฝีปำก เขียว หน้ำเขยี ว ##ถ้ามีการอดุ ก้ันทางเดนิ หายใจสว่ นบน และไม่มคี นช่วยเหลอื ให้ทำ abdominal thrust โดยโน้มตัว พำดพนักเก้ำอ้ี แลว้ ดนั ท้องตัวเองเขำ้ หำพนักเกำ้ อ้ี การทาหัตถการ Abdominal thrust รดั กระตุกหน้ำท้อง Chest thrust กำรรดั กระตุกหน้ำท้องในสตรีมีครรภ์ Back Blow ให้ใช้มอื ข้ำงพำดบรเิ วณหนำ้ อกของผู้ป่วยเพ่อื ประคองตวั ผู้ป่วยไว้ หลังจำกนัน้ ให้เอน ผ้ปู ว่ ยไปทำงดำ้ นหนำ้ ใชส้ นั มอื อกี ขำ้ งหนึ่งตบไปทีบ่ รเิ วณกึ่งกลำง ระหวำ่ งสะบกั ทั้ง25คร้ัง ~ 24 ~
การเปดิ ทางเดินหายใจให้โล่ง โดยใชอ้ ุปกรณ์ oropharyngeal airway) **กำรเลือกขนำด Oropharyngeal airway โยงกำรวดั ท่บี ริเวณมมุ ปำกถงึ ติง่ หูของผู้ป่วย ขน้ั ตอนกำรใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผู้ปว่ ยทรำบ 2.จัดท่ำศรี ษะและใบหน้ำในแนวตรง 3.หลอ่ ลื่น อุปกรณ์ดว้ ย K-ygel กอ่ นเสมอเพอื่ ป้องกันกำรบำดเจ็บของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขำ้ ในรจู มูกขำ้ งใดขำ้ งหน่งึ อย่ำงนุ่มนวล ระวงั bleeding การชว่ ยหายใจทางหนา้ กาก mask( ventilation) เปน็ กำรชว่ ยหำยใจกรณีผู้ป่วยมีภำวะ hypoxia และหำยใจเฮอื กหรือหยุดหำยใจ เพ่ือใหผ้ ู้ป่วยได้รบั ออกซเิ จนก่อนใส่ท่อชว่ ยหำยใจ ขน้ั ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1.จัดทำ่ ผ้ปู ว่ ยโดยวำงใบหนำ้ ผปู้ ่วยแนวตรง 2.จัดทำงเดนิ หำยใจให้โลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มอื ที่ไมถ่ นัดทำ Cand E technique โดยเอำนว้ิ กลำง นำง ก้อย จบั ท่ีขำกรรไกรนิว้ หวั แมม่ อื วำงนวิ้ ช้กี บั หน้ำกำก และครอบหนำ้ กำกใหแ้ น่น ไมใ่ ห้มลี มรั่ว และใชม้ ือขวำหรือมอื ที่ถนดั บีบ ambubag ช่วย หำยใจ ประมำณ 16-24 ครั้ง/นำที 4.ตรวจดหู น้ำอกวำ่ มีกำรขยำย และขยบั ขนึ้ ลง แสดงวำ่ มีลมเขำ้ ทรวงอก 5.ดสู ผี วิ ปลำยมือปลำยเท้ำ checkวัด vital signs และ ค่ำ O2 saturation 6.หลังบีบ ambu bag ชว่ ยหำยใจ ถ้ำผู้ปว่ ยทอ้ งโป่งมำกแสดงวำ่ บีบลมเข้ำท้องsuctionให้ใส่สำยทำงปำกลงไป ในกระเพำะอำหำรและดูดลมออก การช่วยหายใจโดยการใส่Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผูป้ ่วยมปี ัญหำร่ำงกำยขำดออกซิเจน หรอื ไมร่ ้สู กึ ตวั หำยใจและหยดุ หำยใจและไม่มแี พทย์ใสท่ อ่ ช่วย หำยใจ หรือกรณีใสท่ อ่ ชว่ ยหำยใจยำก ขนั้ ตอนการใส่Laryngeal airway mask (LMA) 1.ชว่ ยหำยใจทำง mask เพอ่ื ให้ออกซิเจนสำรองกับผู้ป่วยก่อนใส่ LMA 2.ใชม้ ือขวำจับ LMA เหมือนจบั ปำกกำ และเอำด้ำนหลงั ของหนำ้ กำกใสป่ ำกผปู้ ่วยให้ชนกับเพดำน (againt hard palate) 3.เมือ่ ใสเ่ สร็จแลว้ syringeใช้ 10 ml. ใสล่ มเข้ำกระเปำะ ~ 25 ~
การช่วยเหลือผู้ป่วยท่ีมีปัญหาภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบน ข้ันตอนปฏบิ ัติ - แจง้ ใหผ้ ูป้ ว่ ยทรำบ - เตรียมอปุ กรณใ์ หพ้ ร้อม เลือก E.Tทเ่ี หมำะกบั ผ้ปู ่วยผใู้ หญ่No7,7.5, 8 และ ใช้syringe 10 cc. ใส่ลม เขำ้ กระเปำะบอลลนู เพ่ือทดสอบวำ่ ไม่ร่ัวและดดู ลมออก testblow (cuff) และหล่อลน่ื styletและท่อช่วย หำยใจ แลว้ ใส่styletเข้ำไปใน ET. โดยดงึ styletถูข้นึ ลง-32ครั้ง และดัดท่อช่วยหำยใจเป็นรูปตัวJ ส่วน ปลำยไมโ่ ผล่ พน้ ปลำย E.T - ช่วยหำยใจ Positive( pressure) ดว้ ย mask ventilationเพอื่ ใหผ้ ูป้ ่วยได้รบั ออกซเิ จนเพยี งพอO2 จน sat>95% - Suction clear airway -เมอื่ แพทย์ เปิดปำก laryngoscopeใส่ พยำบำล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมอื ด้ำนขวำ และเม่ือแพทยใ์ ส่ ET. เขำ้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ ึง stylet ออก - ใช้syringe ขนำด 10 cc. ใส่ลมเข้ำที่กระเปำะท่อ E.T ประมำณ 5-6 ml. และใช้น้มิ มือคลำดบู รเิ วณ cricoid ถ้ำมลี มรั่วใหใ้ สล่ มเพมิ่ ท่ีกระเปำะคร้ังละ1ml.จนไม่มลี มรว่ั ท่ีคอ - เอำสำยออกซิเจน ต่อเข้ำกับ ambu bag บบี ปอดชว่ ยหำยใจ ดูกำรขยำยตวั ของหน้ำอก 2 ข้ำงเท่ำกันให้ และฟังเสยี งปอดให้เทำ่ กนั ท้ัง2 ขำ้ ง -ดูตำแหนง่ ท่อช่วยหำยใจทีม่ ุมปำกลกึ ก่ี ซม.และติดพลำสเตอรท์ ีท่ ่อ E.Tถำ้ ผู้ป่วยด้ินให้ใส่ oropharyngeal airway เพอื่ ป้องกันกำรกดั ท่อชว่ ยหำยใจ นำงสำวสุดำรตั น์ ชอ่ งรักษ์ sec 2 เลขท่ี 7 6117701001012 ~ 26 ~
27 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยระบบหัวใจและหลอดเลอื ด fatique คาศัพท์ที่ควรรู้ edema อาการอ่อนเปลยี้ syncope อาการบวม dyspnea เปน็ ลมหรือหมดสติ orthopnea หายใจลาบาก DOE แนน่ อดึ อดั นอนราบไม่ได้ PND อาการเหน่ือยเมื่อออกแรง เม่อื นอนแลว้ มี อาการแน่นอึดอัดหายใจ ต้องลกุ ขนึ้ มาน่งั ไอ palpitation cough, hemoptysis อาการใจสน่ั ไอ หรอื ไอเป็นเลอื ด claudication ขาอ่อนแรง angina pectoris การเจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลอื ด การซักประวตั ิ Dyspnea edema chest pain ประวัติการเจ็บป่วย ประวตั ิครอบครวั และปจั จยั เสี่ยงตา่ งๆ ใชห้ ลัก (O,P,Q,R,S,T) หลกั การซกั ประวัติ O Onset เวลาทีเ่ กิดอาการ P Precipitate cause สาเหตชุ กั นา Q Quality ลกั ษณะของอาการ R Refer pain เจบ็ ปวด รา้ วไปบรเิ วณไหนบ้าง S Severity ความรุนแรง P/S T Time เวลาทีเ่ จ็บนานแคไ่ หน
28 การตรวจร่างกาย การดู : - ดลู ักษณะทรวงอก - PMI or Apexbeat - cyanosis - สงั เกตผวิ หนัง ,Capillary refill - neck vein - บวม การคลา - คลาบรเิ วณหน้าอก (PMI) ปกตจิ ะบรเิ วณกวา้ ง 1-2 ซม. - คลาชีพจร การเคาะ : - เคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะได้เสยี งทึบ การฟงั - S1 ฟังเป็นเสยี งเดียวกนั - S2 ลกั ษณะเสียงทไ่ี ด้ยินคือ ลึบ-ดบึ - S3 ลักษณะเสยี งทีไ่ ด้ยินคือ ลึบ-ดบึ -ดฮั - S4 ลักษณะเสียงที่ไดย้ นิ ด-ี ลึบ-ดบึ
29 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและการตรวจพิเศษต่างๆ กดการทางานของ AV conduction - CKMB Hyperkalemia EKG พบคลื่น T สงู คลื่น QRS และคล่ืน P - PI,PTT,INR Hypokalemia จะกว้าง ชว่ ง PR จะยาวขน้ึ - Troponin T หรอื TNT - NT-proBNP อาจพบหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะชนิด supraventricular, - E’lyte : P C MG ventricular dysrhythmias Chest X ray Hypercalcemia หวั ใจบีบตวั แรงขนึ้ , EKG พบ shortned QT interval - สขี าวเปน็ สว่ นของกระดกู หรือโลหะ Hypocalcemia มีผลในทางตรงข้าม Prolong QT interval - สเี ทาคือ สว่ นที่เป็นนา้ - สว่ นสีดา คอื ส่วนทเ่ี ปน็ ลม การตรวจคลนื่ เสียงสะทอ้ น Echocardiography การตรวจสวนหวั ใจ - หาขนาดของหอ้ งหัวใจและการทางาน - ประเมินการทางานของหวั ใจซกี ขวา - วินิจฉยั ภาวะ pericardial effusion - ดคู วามผดิ ปกตขิ องล้ินหวั ใจ - วินจิ ฉัยล่ิมเลอื ดในหอ้ งหัวใจ - วนิ ิจฉัยวา่ มรี เู ปดิ ในหอ้ งหวั ใจ - วินจิ ฉัยเนอ้ื งอกในหอ้ งหัวใจ การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ การพยาบาล 1. บันทึกสัญญาณชพี ทกุ 15 นาที 4 คร้ัง ทุก 30 นาที 2 ครง้ั ตอ่ ไปทกุ 1 ชม. จนสญั ญาณชพี คงที่ 2. ประเมนิ ภาวะเลือดออกจากตาแหนง่ ท่ีใสส่ ายสวน 3. อธิบายเน้นยา้ ห้ามงอขาข้างทใ่ี ส่สายสวนอยา่ งนอ้ ย 6 ช่วั โมงหลังนาสาย สวนออก แตส่ ามารถพลิกตะแคงตวั ได้ 4.บนั ทกึ I/O พยายามให้ผปู้ ่วยด่ืมนา้ มากกวา่ 1,000 ซีซี 5.คาแนะนาเมือ่ กลับบ้าน 1-2 วันแรก ไม่ควรเดนิ มากหรอื ข้นึ บนั ได หรอื ไม่ ควรเบ่งถา่ ยอุจจาระเพราะอาจมีเลอื ดออกบริเวณแผล
30 การพยาบาลผ้ปู ่วยโรคล้นิ หัวใจ ล้ินหวั ใจตีบ Stenosis ลกั ษณะ ล้นิ หัวใจรว่ั Regurgitation Infective Endocarditis Rheumatic Heart Disease แบง่ ตามลักษณะลนิ้ หวั ใจ -พบบอ่ ยทส่ี ดุ คอื ลนิ้ ไมทรลั (mitral valve) Mitral Valve Prolapse สาเหตุ -รองลงไปเปน็ ลนิ้ เอออร์ตคิ (aortic valve) Congenital malformation Other acquire disease -ไตรคสั ปิดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย โรคลิ้นหัวใจไมตรลั ตีบ มีการขัดขวางการไหลของเลือดลงสู่ หวั ใจห้องลา่ งซ้ายในขณะทคี่ ลายตวั คลายลน้ิ เปิดบบี ลิ้นปดิ DOE อาการ 1. ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายเพม่ิ เนื่องจากเลอื ดผ่านล้ินหัวใจทีต่ บี ได้ Orthopnea นอ้ ยลง ผลทีต่ ามมาคอื ผนังหัวใจหอ้ งบนซ้ายหนาตัวขน้ึ (left atrium CO ลดลง ทาให้ hypertrophy : LAH) เหนอ่ื ยง่าย PND 2. มีนา้ ในช่องระหวา่ งเซลล์ ในเนอ้ื ปอดเพ่ิมขน้ึ เนอื่ งจากความดันในหลอด ออ่ นเพลยี เลอื ดดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพิม่ ข้นึ ถา้ เปน็ มากนา้ จะเขา้ มาอย่ใู น ถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดันหลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพิ่มมากหรือนอ้ ย แลว้ แตค่ วามรนุ แรงของโรค 4. หลอดเลือดทป่ี อดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดลง หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF อุดตันของหลอดเลือดในร่างกาย
โรคลน้ิ หวั ใจไมตรลั รวั่ 31 อาการ มกี ารรว่ั ของปรมิ าณเลือด (Stroke volume) ในหัวใจหอ้ งลา่ งซ้ายเข้าสู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยใน ขณะที่หวั ใจบีบตวั คลายลิ้นเปิดบบี ลน้ิ ปิด **อาการของหัวใจซีกขวาวายคอื บวม เจบ็ บริเวณตบั หรือ เบ่อื อาหาร โรคลิ้นหัวใจหัวใจเอออรต์ ิคตบี การตีบแคบของล้ินหัวใจเอออร์ตคิ ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหัวใจห้อง ล่างซ้ายไปสเู่ อออร์ตารใ์ นชว่ งการบบี ตัว โรคล้ินหัวใจหัวใจเอออรต์ คิ ร่ัว มกี ารรว่ั ของปริมาณเลือดทีส่ ูบฉดี ออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตาร์ ไหล ย้อนกลบั เขา้ สู่หัวใจหอ้ งล่างซา้ ยในช่วงหวั ใจคลายตวั อาการ Angina DOE ถ้าเปน็ มาก จะตุบ๊ ๆอยูท่ ี่คอหรือหวั ใจ การรกั ษาโรคลนิ้ หัวใจ 1. การรกั ษาทางยา มเี ป้าหมายเพื่อชว่ ยให้หวั ใจทาหนา้ ท่ีดีขนึ้ ชว่ ยกาจดั นา้ ท่เี กนิ ออกจากร่างกาย โดย ยาเพมิ่ ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ยาลดแรงต้านในหลอดเลอื ด ยาขับปสั สาวะ ยาทใ่ี ชส้ ่วนใหญ่เป็น ยากลุม่ เดียวกบั ทีร่ ักษาภาวะหัวใจวาย เช่น Digitalis ,Nitroglycerine, Diuretic, Anticoagculant drug การรกั ษาโรคล้นิ หัวใจ : Balloon valvuloplasty 2.การใช้บอลลูนขยายลิน้ หวั ใจท่ีตีบโดยการใช้บอลลูนขยายลิน้ หัวใจ การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) : ทาในผ้ปู ว่ ยทม่ี ลี ิน้ หวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึงมาก (ตั้งแต่ functional class II)
วิธีผา่ ตัด 32 -Close heart surgery (ไมใ่ ช้เคร่ือง Heart lung machine) -Opened heart surgery (ใชเ้ ครอ่ื ง Heart lung machine) ข้อเสยี -เกดิ ล่ิมเลอื ดบรเิ วณล้นิ หวั ใจเทยี ม -เม็ดเลอื ดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง ลน้ิ หวั ใจเทียม 1. ลิ้นหวั ใจเทยี มท่ีทาจากสง่ิ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) (Valvular prostheses) ผปู้ ่วยที่ได้รบั การผา่ ตัดเปลย่ี นล้นิ หัวใจเทียม จาเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายลมิ่ เลอื ด คือ warfarin หรอื caumadin ไปตลอดชวี ิต 2. ลิ้นหวั ใจเทยี มท่ที าจากเนื้อเยอื่ คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) ขอ้ ดี ขอ้ เสยี ไม่มีปัญหาเร่อื งการเกดิ ลม่ิ เลอื ด มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลนิ้ หวั ใจเทยี ม มกั ใช้ในผูส้ ูงอายุ หรือผทู้ ไ่ี มส่ ามารถ สงั เคราะห์ ใหย้ าละลายลิ่มเลอื ดได้ แต่อาจตอ้ ง รบั ประทานยากดภมู ิคุ้มกัน ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาล 1.เส่ียงตอ่ อันตรายจากภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะจากล้นิ หวั ใจตีบหรือรัว่ 2.เส่ียงต่อภาวะปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลว 3.เสย่ี งตอ่ การเกิดลิม่ เลือดอุดตันทล่ี ิน้ หัวใจเทียมและหลอดเลอื ดท่วั รา่ งกาย 4.เส่ียงต่อภาวะเลือดออกงา่ ยจากการไดร้ ับยาละลายลมิ่ เลือด 5.ความทนต่อกจิ กรรมลดลง
33 โรคหลอดเลอื ดหัวใจ : Coronary Artery Disease: CAD Acute coronary syndrome 1.ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะ 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ท่ีพบความผิดปกตขิ องคลืน่ ไฟฟ้า ภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ชนดิ ท่ีไมพ่ บ ST elevation หัวใจมลี กั ษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ มักพบลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจเปน็ ST segment ตอ่ เนอ่ื งกัน หรอื เกดิ left bundle branch block (LBBB) depression และ/หรือ T wave inversion รว่ มดว้ ย ขึ้นมาใหม่ สาเหตุ - Coronary spasm - Embolism - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Arteritis - Dissecting - Circulation disorder (shock, heart failure) อาการเจ็บหน้าอก ชนิดคงท่ี (Stable angina) ชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) - จะดีขนึ้ เมื่อนอนพัก -รนุ แรง - เจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที -เจ็บนานกว่า 20 นาที - หลอดเลือดโคโรนารตี บี แคบ > 75% - ไม่สามารถทาให้อาการดขี น้ึ ด้วยยาอมใต้ ลิ้น จานวน 3 เม็ด - เกิด Plaque rupture การเปลีย่ นแปลงของกลา้ มเน้ือหัวใจบรเิ วณท่ขี าดเลือดมาเลย้ี งแบง่ ความรุนแรงเปน็ 3 ลักษณะ 1. กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ดไปเลยี้ ง (Ischemia) : เลือดไปเลย้ี งกลา้ มเนื้อหัวใจน้อยลงทาให้เซลล์ขาดออกซเิ จน เป็นภาวะเร่มิ แรกของกลา้ มเน้ือหัวใจตาย คลื่นไฟฟ้ามคี ลืน่ T ลกั ษณะหัวกลบั 2. กล้ามเนอ้ื หวั ใจได้รบั บาดเจ็บ (Injury) : เซลล์ของกล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดออกซิเจน แต่ยังพอทางานได้ไม่ สมบรู ณ์ คลนื่ ไฟฟา้ หัวใจมี ST ยกขนึ้ หรอื ต่าลง 3. กล้ามเน้อื หัวใจตาย (Infarction) : ภาวะท่ีกล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนมาก คล่นื ไฟฟ้าหัวใจจะปรากฏ คลนื่ Q ที่กวา้ ง มากกวา่ 0.04 วินาที
34 การตรวจร่างกาย - ถ้ามีกลา้ มเน้ือหัวใจตายร้อยละ 25 ข้นึ ไป จะมีอาการของหัวใจซกี ซา้ ยล้มเหลว นา้ ท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจเหนอ่ื ย เขียว ไอ เสมหะปนเลือด - ถา้ มกี ลา้ มเนื้อหวั ใจตายร้อยละ 40 ข้นึ ไป จะมีอาการเจบ็ หน้าอกรว่ มกับภาวะช็อคจากหัวใจ เหงือ่ ออก ตวั เยน็ เปน็ ลม ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด (Lead) - ถ้ามีกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลือดจะพบคลน่ื T หวั กลับ - กลา้ มเนอ้ื หวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะระหว่าง ST ยกสูง (ST Elevation) **การตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทาไดเ้ ร็วเท่าไรจะช่วยในการวินิจฉัยไดเ้ รว็ เทา่ น้นั ซึง่ ตามมาตรฐานต้องสามารถ วนิ จิ ฉยั ได้ภายใน 10 นาที หลกั การรักษาผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ - ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest - หลีกเลย่ี งสาเหตหุ รือปจั จัยเส่ียงท่ที าให้เกดิ อาการเจบ็ หน้าอก - ลดการทางานของหวั ใจ - หลกี เล่ยี งสาเหตุหรอื ปัจจยั เสีย่ งทีท่ าใหเ้ กดิ อาการเจ็บหน้าอก ยา - ยากลมุ่ ไนเตรต (Nitrates) - ยาปิดกนั้ เบต้า (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) การพยาบาล 1. ประเมนิ สภาพผู้ปว่ ยอยา่ งรวดเร็ว OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผู้ดูแลผ้ปู ่วยกลมุ่ หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ใหก้ ารดแู ลแบบชอ่ งทางดว่ นพิเศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ให้ออกซิเจนเมื่อมภี าวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไม่แนะนาให้ routine oxygen ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี SaO2 > 90% รวมถงึ ดแู ลให้ยาตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เคี้ยวทนั ที และให้ nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลน้ิ ในผ้ทู ี่เคยได้รับการวินิจฉยั โรคหัวใจขาดเลือดมากอ่ นท่ีไม่มีข้อห้าม morphine พิจารณาตามความจาเปน็
35 4. พยาบาลต้องตดั สนิ ใจตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซักประวัตแิ ละแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทย์ในกรณพี บว่า มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF พยาบาลต้องตัดสินใจตรวจ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพื่อตรวจดู lead V4R ว่ามี ST-elevate หรือไม่ ซ่งึ แสดงถึง ภาวะหวั ใจซกี ขวาล่างตาย รว่ มดว้ ย (RV infarction) 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เช่น หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ ความดนั โลหิตตา่ ตดิ ตามประเมิน สญั ญาณชีพ และ EKG monitoring สงั เกตอาการเหงอ่ื แตก ตวั เย็น ซดี เขยี ว ปัสสาวะออก น้อย ความรูส้ กึ ตัวเปลยี่ นแปลง เตรยี มรถ emergency และเคร่ือง defibrillator ให้พร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB ท่เี กดิ ข้ึนใหม่ พยาบาลต้องเตรยี มผู้ปว่ ยเพอ่ื เขา้ รบั การรักษาโดยการเปิดหลอดเลอื ดโดยเร่งดว่ น (กรณที ่ี รพ.มคี วามพร้อม) 7. พยาบาลต้องประสานงานจดั หาเครื่องมือประเมนิ สภาพและดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยให้เพียงพอ 8. เตรยี มความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบยี น ระบบส่ือสาร การตรวจทาง หอ้ งปฏิบัตกิ าร 9. ปรบั ปรุงระบบสง่ ตอ่ ผู้ป่วยใหร้ วดเรว็ และปลอดภยั โดยกาหนดส่งตอ่ ผูป้ ว่ ยภาวะกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด เปน็ อนั ดบั แรก ดังนัน้ เมื่อพยาบาลรับผู้ปว่ ยและประเมินสภาพแลว้ พบวา่ ผูป้ ว่ ยมภี าวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาด เลอื ด ใหพ้ ยาบาลสามารถตดั สนิ ใจตามทีมส่งต่อและเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพร้อมสาหรับการส่งต่อไดท้ ันที
36 การดแู ลผูป้ ่วยทีไ่ ด้รบั ยาละลายลม่ิ เลือด 3 ระยะ ระยะก่อนให้ยา 1.เตรยี มผ้ปู ่วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลข้างเคียง เปิดโอกาสให้ซักถาม และตดั สนิ ใจรับการรักษา 2.ประเมนิ การใหย้ าตามแบบฟอร์มการให้ยาละลายลม่ิ เลือด โดยประเมินถงึ ขอ้ บ่งช้ี ข้อหา้ มโดยเด็ดขาด ความดันโลหติ สูงมากกว่า 180/110 มลิ ลเิ มตรปรอท ท่ีไม่สามารถควบคุมได้ hemorrhagic stroke มีประวัติ เป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปีทผี่ ่านมา มีภาวะเลอื ดออกงา่ ยผดิ ปกติหรือไดร้ บั ยาตา้ นยา แข็งตวั ของเลอื ด เชน่ warfarin (INR > 2) ได้รับการก้ชู พี (CPR) นานเกิน 10 นาที หรือมีการบาดเจ็บรุนแรง จากการกูช้ พี 3. ดแู ลให้ผ้ปู ่วยและ/หรือญาติ เซ็นยินยอมในการให้ยา streptokinase 4. กอ่ นใชย้ าควรตดิ ตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5. เตรียมอปุ กรณ์โดยเตรยี มอุปกรณช์ ่วยชวี ิตใหพ้ รอ้ มใช้งาน เครอ่ื งตดิ ตามการทางานของหัวใจ 6. ทบทวนคาส่งั ของแพทย์ เพอื่ ให้แนใ่ จว่าแผนการรักษาถูกตอ้ ง หรือหากพบว่าคาส่ังการรกั ษาผิดปกติ พยาบาลควรใหข้ ้อคิดเห็นหรอื เสนอแนะไดต้ ามบทบาทหน้าที่ 7. ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลักษณะ, ขนาด, วันผลิต, วนั หมดอายุ) 8. เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเติม อยา่ งช้า ๆ บรเิ วณข้างขวดแล้วหมุนและเอียงขวดอยา่ งชา้ ๆ ไมค่ วรเขยา่ ขวด เน่อื งจากทาใหเ้ กิดฟอง จากนั้น เจือจางต่อด้วย 0.9% NSS หรอื D5W ใหไ้ ดป้ ริมาตรท้ังหมดเป็น 45 ml. แตอ่ าจจะเจือจางมากกว่าน้ี โดยใช้ สารละลายปริมาตร 45 ml. เจือจางในปรมิ าตรสงู สดุ 500 ml. ความเข้มข้นสูงสดุ คือ 1.5 mu/50 ml. หลังจากละลายยาสามารถเก็บได้นาน 24 ชว่ั โมงในตเู้ ยน็ ไม่เกนิ อุณหภมู ิ 4 องศาเซลเซียส การบริหารยาให้ยา ทาง IV หรอื intracoronary เทา่ น้นั หลกี เล่ียงการให้ IM และห้ามผสมกับยาอ่ืน ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างใหย้ า 1. ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ล้านยนู ติ ผสม 0.9%NSS 100 มลิ ลิลติ รหยดให้ ทางหลอดเลือดดาใน 1 ช่ัวโมง โดยให้ยาผา่ น infusion pump และตรวจสอบเคร่อื ง ให้มีประสิทธิภาพและ พรอ้ มใชง้ านได้ตลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถูกตอ้ งของปริมาณยาท่ีให้กบั เวลาทีใ่ ชใ้ นการใหย้ า ผา่ นเคร่ือง Infusion pump 2. ดูแลผปู้ ่วยอย่างใกล้ชดิ อยู่เปน็ เพ่อื นผปู้ ่วยอยา่ งใกลช้ ดิ ตลอดเวลาระหว่างใหย้ าเพ่ือลดความกลวั และความ วิตกกังวล 3. เฝา้ ติดตามอาการต่างๆอย่างใกลช้ ิดระหวา่ งการให้ยาละลายลม่ิ เลอื ด วดั และบันทึกสัญญาณชีพระดบั ความ รู้สกึ ตัวทุก 5 - 10 นาที ประเมนิ ระดบั ความรูส้ ึกตัวทุก 5 - 10 นาที เพื่อเฝา้ ติดตามการเกิดภาวะเลอื ดออกใน สมอง
37 ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน ชวั่ โมงแรก จนอาการคงท่ี (stable) โดยเฉพาะการตดิ ตามวัดความดนั โลหติ ระหว่างการใหย้ า เน่ืองจากการใหย้ าอาจทาให้เกิดภาวะ hypotension ถ้าความดันโลหติ น้อยกวา่ 90/60 mmHg ให้รายงานแพทย์ทันที Monitor EKG โดยใช้เครื่อง Defibrillator ไว้ตลอดเวลาพรอ้ มประเมิน ลักษณะของคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจตลอดระยะเวลาการให้ยา เพราะขณะใหย้ าอาจทาให้เกิด cardiac arrhythmia ได้แก่ heart block, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation เป็นต้น - ตดิ ตามการเกิดภาวะเลอื ดออกอย่างใกล้ชิดทกุ 15 นาทีใน 1 ช่ัวโมงแรกท่ีให้ยา หากเกิดอาการ เชน่ เลอื ดออกในสมอง ไอเปน็ เลอื ด เลอื ดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลือด หรอื มีจา้ เลือดตามผิวหนงั ใหห้ ยดุ ยา และอาจพจิ ารณาใหเ้ ลือดทดแทนเลอื ดท่เี สียไป - ตดิ ตามการเกิดการแพ้ allergic reaction เช่น ไข้ สั่น ผ่ืนคัน คล่ืนไส้ ปวดศีรษะ และanaphylaxis ถา้ มีอาการดงั กลา่ วหยุดให้ยาทันที พร้อมรายงานแพทย์เพื่อแก้ไข ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า 1.ประเมินระดับความรสู้ ึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทีใน 2 ชว่ั โมงแรก หลงั จาก นนั้ ประเมินทุก 1 ช่ัวโมง จนครบ 24 ชว่ั โมง เนอ่ื งจากพบว่า การเกิดเลอื ดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชั่วโมงแรกหลังการได้รับยาละลายลมิ่ เลือด 2. ประเมินสัญญาณชีพ ทกุ 15 นาทีใน 1 ชว่ั โมงแรก ทกุ 30 นาที ในชว่ั โมงทส่ี อง และทุก 1 ชว่ั โมง จน สญั ญาณชีพปกติ และประเมินสญั ญาณชีพของทกุ 15 นาที เม่ือมีอาการเปลี่ยนแปลงพร้อมรายงานแพทย์ 3. Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชั่วโมง เพราะภายหลังการใหย้ าอาจทาให้เกดิ cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เปน็ ต้น 4. สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายทุก ระบบ ไดแ้ ก่ 5. ติดตามคลื่นไฟฟา้ หัวใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที เพอื่ ประเมินการเปดิ หลอดเลือดหวั ใจ หากอาการเจบ็ เคน้ อกลดลง และคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจแสดง ST segment ลดตา่ ลงอยา่ งน้อยร้อยละ 50 ภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาทีหลงั เริ่มใหย้ าละลายลิ่มเลอื ด แสดงวา่ หลอดเลือดหวั ใจน่าจะเปิด 6. ควรสง่ ตอ่ ผูป้ ว่ ยเพอ่ื ทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลท่ีมีความพรอ้ มโดยเร็วท่ีสดุ หากอาการ เจ็บเค้นอกไม่ดีขนึ้ และไม่มีสัญญานของการเปิดหลอดเลือดภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลงั เรมิ่ ใหย้ า ละลายล่ิมเลือด 7. แนะนาผปู้ ว่ ยให้ทากจิ วตั รประจาวันดว้ ยความระมัดระวังและเบา ๆ งดการแปรงฟนั ในระยะแรก 8. ดแู ลใหก้ ารพยาบาลด้วยความนุม่ นวล 9. ระมัดระวงั ไมใ่ ห้เกดิ บาดแผลเน่ืองจาก มโี อกาสเกดิ ภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยา งดการให้ยาเขา้ กล้ามเนอ้ื
38 10. ส่งตรวจและตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรกั ษาของแพทย์เพอื่ ประเมนิ ภาวะ เลอื ดออกง่ายหยดุ ยาก 11. บันทึกสารนา้ เข้าออก (intake/output) ทุก 8 ชั่วโมง 12. ดูแลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเนอ่ื งตามแผนการรกั ษาประมาณ 8 วัน10 13. แนะนาให้ผปู้ ่วยเขา้ ใจ จดจาวันทไ่ี ด้รบั ยา streptokinase หรอื บันทึกเปน็ บตั รติดตวั ผปู้ ่วย เนือ่ งจากยาไม่ สามารถให้ซ้าภายใน 1 ปีในผปู้ ่วยท่เี คยได้รบั ยา streptokinase มาก่อน เพราะมีการสร้าง streptokinase antibody ขน้ึ อาจจะลดประสทิ ธิภาพของยาและอาจเกิดปฏกิ ิรยิ าการแพ้ได้ ผู้ปว่ ยจึงควรแจง้ แพทยแ์ ละ พยาบาลทุกครง้ั ที่มารบั การรักษาว่าเคยได้รบั ยาละลายลิ่มเลือดชนิด streptokinase แล้วในวนั ทีเ่ ท่าไหร่ 14. แนะนาการปฏบิ ตั ติ นที่เหมาะสมเก่ยี วกบั โรคเพอ่ื ป้องกันการกลับเปน็ ซา้ การผ่าตดั - เป็นการผา่ ตัดทาทางเบ่ยี งเพ่ือใหเ้ ลือดเดินทางอ้อมไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจสว่ นปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) - ทาให้หวั ใจหยุดเต้นด้วยน้ายาคารด์ โิ อพลีเจีย (Cardioplegia) - มที ั้งชนดิ ท่ีจาเปน็ ต้องใชป้ อดหัวใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB หลกั การพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ : เพื่อการฟื้นฟสู ภาพผปู้ ว่ ยกลา้ มเน้ือหัวใจตาย 1.ระยะเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพักฟน้ื ในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ืนทีบ่ ้าน (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนนิ ชวี ติ (long – term conditioning) : do wo rk
39 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเต้นผิดจังหวะ ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจปกติ (Normal waveform) 1. P Wave : เป็นคลื่นทเี่ กิดเมือ่ มีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ด้านขวาและซ้ายซง่ึ เกิดในเวลาใกล้เคยี งกนั ปกติ กวา้ งไม่เกนิ 2.5 มม. หรอื 0.10 วินาที 2. PR Interval ช่วงระหวา่ งคลนื่ P และคล่นื R คอื ระยะจาก จุดเรม่ิ ตน้ ของคลื่น P ไปสู่จุดเร่มิ ตน้ ของคลนื่ QRS เป็นการวดั ระยะเวลาคล่ืนไฟฟา้ จากการเร่มิ ตน้ บบี ตัวของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกตใิ ช้เวลา 0.12-0.20 วนิ าที - ถา้ PR interval เร็วกว่าปกติ แสดงว่าอาจมีช่องนาสัญญาณผิดปกติ (abnormal pathway) - ถา้ PR interval ช้ากวา่ ปกติ แสดงว่ามกี ารปิดกั้นทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block 3. QRS Complex : เปน็ คลื่นทีเ่ กิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ด้านขวาและซ้ายซึง่ ปกติแล้วจะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คยี งกนั มที ิศทางขน้ึ หรอื ลงได้ ความกว้างของคล่ืน QRS (QRS interval) 0.06- 0.10 หรือ ไมเ่ กิน 0.12 วินาที (3 มม.) - ถา้ คลนื่ QRS กวา้ งแสดงว่ามกี ารปิดกั้นสัญญาณบรเิ วณ Bundle of his 4. คล่นื T เป็นคล่ืนทตี่ ามหลงั QRS เกดิ จากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ ูงไม่เกนิ 5 มม. กวา้ งไมเ่ กนิ 0.16 วินาที ผทู้ ม่ี ีภาวะ Hyperkalemia จะพบคลื่น T สงู ขึ้น กลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลอื ด พบ คลนื่ T หัวกลับ 5. U wave เป็นคลื่นบวกท่ีเกิดตามหลัง T wave ปกติไมค่ ่อยพบ คลนื่ น้ีจะสงู ข้ึนชดั เจนเม่อื ภาวะโปแตสเซยี ม ต่าหรือเวนตริเคิลขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เปน็ จุดเชอ่ื มต่อระหว่างจุดสิ้นสุด QRS complex จนถึงจดุ เร่มิ ต้นของคลน่ื T โดยจะบนั ทกึ ไดเ้ ปน็ แนวราบ (isoelectric line) สงู ขนึ้ หรือต่าลงไม่เกนิ 1 มม. และความกวา้ งไมเ่ กนิ 0.12 วนิ าที ในภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ และกลา้ มเน้ือหัวใจตาย จะพบ ST segment ยกขน้ึ หรือตา่ ลง 7. QT interval : ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ )ถ้าหากวา่ ยาวมากเกินไปจะบ่งบอกถงึ สภาวะ slowed ventricularrepolarization มักจะเกดิ จาก hypokalemia หรอื electrolyte imbalances - ถา้ หากว่า QTs สนั้ มักจะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 8. RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใช้เป็นตัววดั อตั ราการเต้นของหัวใจ หอ้ งลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ถ้าต่ากวา่ 60 เรียกวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกว่า tachycardia
40 หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทมี่ จี ดุ กาเนิดจาก SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟา้ ช้ากวา่ 60 ครัง้ อาจพบในคนปกติ เชน่ นกั กฬี า ผสู้ งู อายุ ขณะนอนหลบั Sinus bradycardia กลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ด กล้ามเนอ้ื หวั ใจตาย Sinus tachycardia **ยาบางชนดิ เช่น Beta-blocker, digitalis Sinus arrhythmia ปลอ่ ยสญั ญาณในอัตราเร็วกว่า 100 ครง้ั ตอ่ นาที แต่ หัวใจเต้นผิดจังหวะทีม่ ีจดุ กาเนิดจาก Atrium ไมเ่ กิน 150 ครง้ั ตอ่ นาที Premature Atrial Contraction:PAC - อาจพบไดใ้ นการออกกาลังกาย - nicotin, pain, drug, hypovolemia, hypervolemia ปล่อยกระแสไฟฟา้ ไมส่ ม่าเสมอ จังหวะการเต้นของหัวใจเรว็ บา้ ง ชา้ บ้าง การกระต้นุ vagal tone จงั หวะการเต้นของหัวใจไมส่ มา่ เสมอ - P wave ในชว่ ง PAC จะมรี ปู ร่างแตกต่าง จาก P wave ทม่ี าจาก SA node - PR interval อาจปกติ หรอื ไมเ่ หมือนกับ PR interval ท่เี กิดจาก SA node
41 Atrial flutter - P wave เหมือนฟันเลอื่ ย Atrial fibrillation: AF - เอเตรียมบีบตวั 250-300 ครั้งตอ่ นาที - PR interval วดั ไม่ได้ - AV node ไมส่ มา่ เสมอ - มองไมเ่ ห็น P wave - ไม่สามารถวดั PR interval ได้ - QRS complex ปกติแตไ่ ม่สม่าเสมอ Supraventricular Tachycardia (AVNRT) - Rate เรว็ (150-250 คร้งั /นาท)ี สมา่ เสมอ - P wave หวั ต้งั หรือหัวกลบั - QRS ตัวแคบปกติ อาการ : อาจมใี จส่นั เจบ็ หน้าอก หายใจขัด ปวดศรี ษะ เปน็ ลม หน้ามดื อาการอาจเกดิ และหยดุ ทันที หวั ใจเต้นผดิ จังหวะที่มีจุดกาเนิดจากบริเวณ AV node Junctional rhythm or Nodal rhythm Premature Ventricular Contraction: PVC Ventricular tachycardia: VT Ventricular fibrillation: VF
42 ความผิดปกติที่ขดั ขวางการนาสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node 1 First-degree AV block จุดกาเนดิ ไฟฟ้ามาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟา้ ไปท่ี AV node ช้ากว่าปกติ โดยทัว่ ไปพบในผสู้ งู อายุ ผู้ได้รับยา Quinidine, Procainamide ลกั ษณะทางคลินกิ : ส่วนใหญไ่ ม่มีอาการผิดปกติอะไร การตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ สว่ นใหญ่ปกติ จังหวะการเต้นของหัวใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหน้า QRS ทุกจงั หวะ PR interval มากกว่า 0.20 วนิ าที และยาวสม่าเสมอทกุ จงั หวะ QRS complex ปกติ 2 Second degree AV block จุดกาเนดิ ไฟฟา้ มาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟา้ ไปท่ี AV node บาง จังหวะผา่ นได้ บางจังหวะถกู ขัดขวางทาให้อตั ราการเต้นของเวนตรเิ คิลน้อยกวา่ เอเตรียม ความผดิ ปกติอยทู่ ี่ AV node แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ 1 Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach) สาเหตุสว่ นใหญเ่ กดิ จาก การตายของผนังหวั ใจด้านล่าง , พิษจากดิจิทาลิส ลกั ษณะทางคลนิ ิก ขึน้ อยกู่ ับอตั ราการบีบตวั ของเวนตริเคลิ จะมีอาการเมือ่ เวนตรเิ คลิ เตน้ ช้ามาก คือ หายใจ ลาบาก เจ็บหนา้ อก การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ ปกติ P wave ปกติจานวน P wave มากกวา่ QRS complex PR interval ยาวขึน้ เร่ือยๆ จากจงั หวะหนง่ึ ไปอีกจงั หวะหน่งึ จนกระทง่ั ไมม่ ี QRS complex มกั จะปกติ 2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I) รุนแรงกว่าชนดิ ที่ 1 มักพบใน AMI , โรค หลอดเลอื ดหัวใจอย่างรุนแรง ลกั ษณะทางคลนิ กิ : อาการของผ้ปู ่วยข้นึ อยกู่ ับการบบี ตัวของเวนตริเคลิ ถ้าชา้ กวา่ 50 นาทีต่อครัง้ จะมี อาการหายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก สมองไดร้ บั เลอื ดไปเล้ยี งไม่เพียงพอ การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ จะพบว่าอัตราการเตน้ ของเอเตรยี ม 60-100 ครัง้ ตอ่ นาที จังหวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ บางจังหวะ QRS complex หายไป P wave ปกติจานวน P wave มากกวา่ QRS complex PR interval ปกติและคงทต่ี ลอด QRS complex มักจะปกติ 3 การขดั ขวางสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 3 (Third-degree AV block or Complete heart block)การขัดขวางการนาสญั ญาณอยา่ งสมบูรณท์ ี่บริเวณ AV node ทาให้สญั ญาณจาก
43 SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคิลไมไ่ ด้ สาเหตุมักเกิดจากระบบนาสัญญาณไฟฟา้ บริเวณ AV node ขาด เลอื ด , การกระตุน้ ลักษณะทางคลินกิ : ผ้ปู ่วยจะมีอาการเป็นลมชักเน่ืองจากสมองขาดเลือด การตรวจคล่ืนไฟฟา้ จะพบว่าอตั ราการเต้นของหัวใจ จะเตน้ 60-100 ครั้งตอ่ นาที จงั หวะการเต้นสม่าเสมอ ทง้ั ของเอเตรยี มและเวนตรเิ คิล และเป็นอิสระต่อกนั P wave ปกติจานวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ไมส่ ม่าเสมอ QRS complex ผดิ ปกตขิ ้ึนอยู่กบั ตาแหนง่ ท่ีสัญญาณไฟฟา้ ถูกขดั ขวาง การรกั ษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1.ลดส่งิ กระตุน้ ระบบประสาทซิมพาเทติค : ลดความเจบ็ ปวด การใชเ้ ทคนิคการผ่อนคลาย การกระตุ้น ประสาทเวกัส การนวดบรเิ วณคาโรตดิ ไซนัส (carotid sinus massage) การกลน้ั กายใจแล้วเบง่ เตม็ ท่ี (Valsalva maneuver) 2.ให้ยาตา้ นการเตน้ ของหัวใจผิดจงั หวะ : ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใช้รักษา PVC,VT เนื่องจาก AMI มกั นิยมใหโ้ ดยการฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาช้า ๆ ผลข้างเคียง ระบบประสาทส่วนกลาง: ซมึ ปวดศรี ษะ งว่ งนอน วนุ่ วาย กล้ามเนื้อกระตุก ชัก ระบบ หวั ใจและไหลเวียน: ยาขนาดสูงทาใหค้ วามดันโลหติ ต่า หัวใจเตน้ ช้าลงและหยุดเต้น การชอ็ คดว้ ยไฟฟา้ (Cardioversion or Defibrillation) เปน็ การปล่อยกระแสไฟฟา้ ผ่านเข้ากลา้ มเนื้อ หวั ใจ มีผลให้ SA node กลับมาทาหน้าที่ใหม่ไดอ้ ย่างปกติ โดยใชเ้ คร่อื งกระตนุ้ หวั ใจด้วยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนิดของการช็อคดว้ ยไฟฟ้า มี 2 วิธี คอื 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มักทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายทม่ี ี VF, VT การใสเ่ คร่ืองกระตนุ้ จังหวะหัวใจด้วยไฟฟา้ (pace maker) ใส่ในผปู้ ว่ ยท่หี ัวใจเตน้ ชา้ มาก และไม่ ตอบสนองตอ่ การรกั ษาด้วยยา เช่น CAVB เครอ่ื งกระตุ้นหัวใจมอี งคป์ ระกอบ 2 ส่วนคอื 1. ตัวเครือ่ งกระตุน้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) 2. สายส่อื (Electrode)
44 หลักการพยาบาล 1.เพอื่ ให้ผูป้ ่วยไดร้ บั ออกซิเจนอย่างเพยี งพอ 2. สง่ เสรมิ การทางานของหวั ใจ และเฝ้าระวงั การเกดิ ภาวะวิกฤตจากหัวใจ เฝ้าระวังการเปลย่ี นแปลงอยา่ ง ใกล้ชดิ วัดสญั ญาณชพี ทุก 1 ชม. 3. รักษาความสมดุลของน้า และ อิเล็คโตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายท่ไี ดร้ บั ยาขบั ปสั สาวะ 4. ดูแลใหไ้ ด้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ 5. ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ 6. กรณีทผี่ ้ปู ว่ ยจาเป็นตอ้ งได้รับการรักษาด้วยการช็อคไฟฟ้า และผู้ป่วยร้สู กึ ตวั ดี พยาบาลควรใหค้ วามมั่นใจ และดแู ลใหผ้ ้ปู ว่ ยไดร้ ับยากล่อมประสาทตามแผนการรักษา หลงั การช็อคไฟฟา้ ต้องเฝา้ ระวงั การเปลย่ี นแปลง ของคล่ืนไฟฟา้ อยา่ งใกล้ชิด ภาวะหัวใจล้มเหลว ( Heart Failure ) คอื ภาวะท่หี วั ใจไมส่ ูบฉดี โลหิตไปเล้ยี งสว่ นตา่ งๆ ของร่างกายได้ เพยี งพอกบั ความต้องการของร่างกาย สาเหตุ กลา้ มเน้อื หวั ใจทางานหนกั Increased afterload HT AS CS COPD Increased preload MR TR AR Contractility ลด MI รา่ งกายตอ้ งการพลงั งานเพมิ่ ขน้ึ ชนิดของหวั ใจล้มเหลว 1.Systolic heart failure หรอื Heart failure with reduced EF [HFREF] หวั ใจลม้ เหลวตอนหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยบีบตัว ค่าEF<รอ้ ยละ40 ไม่มีแรงบีบตวั ส่งเลือดไปเลีย้ งส่วนตา่ งๆ ของรา่ งกาย 2. Diastolic heart failure ล้มเหลวตอนหวั ใจห้องล่างซา้ ยคลายตัว คา่ EF>รอ้ ยละ40-50 EF ดี แต่COไม่เพยี งพอ แบ่งตามระยะเวลาการเกดิ 1.New Onset : เกดิ ข้ึนครัง้ แรก 2.Transient : เกิดขน้ึ ชัว่ ขณะแล้วดขี ึน้ 3.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั Acute heart failure : เกิดขนึ้ ใหม่อยา่ งรวดเรว็ หรอื มีอาการคงทแ่ี ต่กลับแย่ ลงในเวลาไม่นาน 4.ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง Chronic heart failure :เป็นคงอยู่เวลานาน
45 แบง่ ตาม CO 1.Hight output failure : หัวใจล้มเหลวขณะที่ทางานมากข้นึ จนถงึ จดุ สูงสดุ และไมส่ ามารถทางาน ตอ่ ไปได้ 2.Low output failure : หวั ใจล้มเหลวท่ีทาให้ CO ลดลง(หวั ใจไมม่ แี รงบีบตัว) แบง่ ตามอาการ 1.Left-site heart failure หอบเหนอื่ ย เป็นผลจาการคั่งของสารน้าท่ปี อด Pulmonary congestion หายใจลาบากนอนราบไมไ่ ด้ ***ถ้ามีมากจะมีอาการนา้ ทว่ มปอดเฉียบพลัน Acute Pulmonary edema 2.Right – side heart failure บวมกดบมุ๋ ความอยากอาหารลดลง หลอดเลอื ดดาทีค่ อโป่ง น้าหนักเพ่ิม ตับโต ท้องมาร อาการของภาวะหัวใจลม้ เหลว Dyspnea : หายใจเรว็ [Tachypnea] และต้นื [Short of breath: SOB] , DOE เมื่อมีอาการมากข้ึนผ้ปู ว่ ยจะหายใจลาบากแมใ้ นขณะพัก Orthopnea : หายใจลาบากนอนราบไมไ่ ด้ Paroxysmal nocturnal dyspnea : PND หายใจลาบากเป็นพักๆในตอนกลางคนื จะต่ืนขน้ึ ด้วยอาการหายใจไมอ่ อกรนุ แรงจนต้องลุกน่งั รว่ มกับมี อาการไอ ปอดมีเสยี ง wheezing Cheyne – stoke respiration or periodic : การหายใจเปน็ วงจรโดยหายใจชา้ ลง Fatigue and weakness : กล้ามเนือ้ อ่อนแรง Urinary Symptom : ชว่ งแรกปัสสาวะตอนกลางคืน>กลางวนั Cerebral Symptom
IICP จะพบในพยาธสิ ภาพแทบทุกโรคทเ่ี กย่ี วกบั สมอง เช่น ICP สงู = C -เกิดจาก (เลอื ด น้า กอ้ น) ในกะโหลกศรษี ะเพิ่มขึ้น MAP ต่า = -หกล้ม หวั กระแทก (สมองบวม) -เน้อื งอกในสมอง -ตดิ เชือ้ ในสมอง -Coloid plexus สรา้ งนา้ ไขสนั หลงั มากกวา่ ปกติ เมือ่ เกดิ IICP การไหลเวียนเลอื ดมาสมอง ลดลง , (CBF ลดลง),(CPP ลดลง) Cerebral blood flow : CBF แรงดนั ทชี่ ่วยให้เลือดไปเลีย้ ง ปกติสมองจะมีเลือดไหลเวยี นมาเลย้ี ง โดยมีแรงดนั สมอง คือ CPP **ถ้า CPP = เลอื ดไปสมอง ช่วยควบคุมหลอดเลือดให้ขยายหรือหดตัว เชน่ มี CO2 สมองต้องการ O2 –หลอดเลอื ดจะขยายตวั เพื่อให้ ปริมาตรเลอื ดไปสมอง **แตห่ ลอดเลือดขยายไมไ่ ด้ เพราะยิง่ เพม่ิ IICP : เราตอ้ งระวงั ไมใ่ ห้ผ้ปู ่วยมีภาวะ CO2 คา่ ปกติ CPP = 60-100 mmHg
CPP ตา่ อาการและอาการแสดง CPP ต่า -ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว -อาการแรก **ความรู้สกึ เปล่ียนแปลง ซมึ ลง สับสน IICP #ร่างกายปรบั ชดเชย (Cushing’reflex) ICP Shock SBP BP PR PR RR RR กจิ กรรมการพยาบาล จัดท่านอนศรี ษะสงู ไมเ่ กนิ 30 องศา จัดศีรษะอยู่ในแนวตรง หลกี เล่ยี งการหักพบั งอหรอื ศรี ษะบดิ ห้ามจดั ทา่ นอนควา่ /งอสะโพกมากกว่า 90 องศา ไม่นอนทบั บริเวณที่ทาผ่าตดั แบบ Craniectomy ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยการดดู เสมหะ ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนมุ่ นวล และลดการรบกวน ไม่ออกแรงเบ่ง หรอื กิจกรรมทีเ่ พิ่มความดนั ในชอ่ งท้องและชอ่ ง อก ดแู ล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมี ประสทิ ธภิ าพ
Meni -เยื่อหุ้มสมองชัน้ Lepromeninges อักเสบ เยื่อหุ้มสมอง + -การติดต่อ : กระแสเลือด,โดยตรง (กะโหลกแตก), มักพบใน เช้อื แบคท ติดเชอื้ ในหู เย่อื หมุ้ สมองจะบวมและขยายออก ทางเดินนา้ ไขสัน หลังอดุ ตนั และไหลไม่ สะดวก>>นา้ ในโพรงสมองเพ่ิมข้นึ >>ความดันในกะโหลกศรี ษะสงู (>20 mmHg) การวินจิ ฉยั : ตรวจน้าไขสันหลัง การรกั ษา : รักษาตามอาการ : ลด IICP ให้ยาฆา่ เชื้อ การพยาบาลผปู้ ว่ ยเยอื่ หมุ้ สมองอักเสบ -วดั อณุ หภมู ทิ กุ 2-4 ชม. เชด็ ตัวลดไข้ -ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้าทางหลอดเลอื ดดา -ดแู ลใหไ้ ด้รับประทานอาหารอย่างเพียงพอ ท่มี ีแคลอรสี่ ูง โปรตีนสูง - จัดให้ผูป้ ่วยนอนในหอ้ งเงียบๆ - จัดใหผ้ ู้ป่วยนอนศรี ษะสูง 15-30 องศา - ดูแลใหย้ าปฏิชวี นะตรงตามแผนการรักษา
Search
