ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง แบบคำขอและรับคำขอใบสำคัญ หรือใบแทนใบสำคัญการขึ้นทะเบียนบุคคล แบบคำขอและรับคำขอใบอนุญาต ใบแทนใบอนุญาต หรือการต่ออายุใบอนุญาตของนิติบุคคล ใบสำคัญ ใบแทนใบสำคัญ ใบอนุญาต และใบแทนใบอนุญาต

หน้า ๔๖ ๒ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ เล่ม ๑๓๘ ตอนพเิ ศษ ๒๖๙ ง ราชกจิ จานเุ บกษา ประกาศกรมสวสั ดิการและค้มุ ครองแรงงาน เร่ือง แบบคาขอและรบั คาขอใบสาคญั หรอื ใบแทนใบสาคญั การขนึ้ ทะเบยี นบคุ คล แบบคาขอและรบั คาขอใบอนญุ าต ใบแทนใบอนุญาต หรอื การตอ่ อายุใบอนญุ าตของนติ ิบคุ คล ใบสาคญั ใบแทนใบสาคัญ ใบอนญุ าต และใบแทนใบอนญุ าต โดยทีก่ ฎกระทรวงการข้ึนทะเบยี นและการอนุญาตใหบ้ รกิ ารเพือ่ ส่งเสริมความปลอดภยั อาชวี อนามยั และสภาพแวดล้อมในการทางาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ข้อ ๖ กาหนดว่าใบรับคาขอข้ึนทะเบียน ใบสาคัญ ใบรับคาขออนุญาต ใบอนุญาต ใบแทนใบสาคัญ ใบแทนใบอนุญาต และคาขอตามกฎกระทรวงนี้ ให้เป็นไปตามแบบท่อี ธิบดปี ระกาศกาหนด ซึ่งอธิบดีจะกาหนดใหแ้ ตกต่างกันตามประเภทของงานกไ็ ด้ อาศัยอานาจตามความในข้อ ๖ แห่งกฎกระทรวงการข้ึนทะเบียนและการอนุญาตให้บริการ เพอื่ ส่งเสริมความปลอดภัย อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอ้ มในการทางาน พ.ศ. ๒๕๖๔ อธิบดีกรมสวสั ดกิ าร และคมุ้ ครองแรงงาน จงึ ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ ๑ ประกาศนใี้ หใ้ ช้บงั คับตง้ั แต่วันถัดจากวนั ประกาศในราชกจิ จานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ ๒ แบบคาขอและรับคาขอใบสาคญั หรือใบแทนใบสาคัญการขึ้นทะเบียนบคุ คล ให้เปน็ ไป ตามแบบ กภ.ทบ.๙ (บคุ คลธรรมดา) ทา้ ยประกาศน้ี ข้อ ๓ แบบคาขอและรับคาขอใบอนุญาต ใบแทนใบอนุญาต หรือการต่ออายุใบอนุญาต ของนติ ิบุคคลใหเ้ ป็นไปตามแบบ กภ.บญ.๑๑ (นิติบุคคล) ท้ายประกาศน้ี ข้อ ๔ ใบสาคัญให้เปน็ ไปตามแบบ กภ.บค ท้ายประกาศนี้ ขอ้ ๕ ใบแทนใบสาคัญใหเ้ ป็นไปตามแบบ กภ.บทค ท้ายประกาศนี้ ข้อ ๖ ใบอนญุ าตให้เป็นไปตามแบบ กภ.บญ ท้ายประกาศนี้ ขอ้ ๗ ใบแทนใบอนุญาตให้เปน็ ไปตามแบบ กภ.บทญ ทา้ ยประกาศน้ี ประกาศ ณ วนั ท่ี 30 กนั ยายน พ.ศ. ๒๕64 อภญิ ญา สุจรติ ตานนั ท์ อธิบดกี รมสวสั ดิการและคมุ้ ครองแรงงาน

เลขท่รี บั .............................................. แบบ กภ.ทบ.๙ วนั ท่รี บั ……………………..เวลา.............. (บุคคลธรรมดา) ช่ือผรู้ บั ............................................... กรมสวัสดกิ ารและคุม้ ครองแรงงาน แบบคำขอและรับคำขอใบสำคญั การขึน้ ทะเบยี นบคุ คล ตามกฎกระทรวงการขน้ึ ทะเบียนและการอนุญาตใหบ้ รกิ าร เพอ่ื สง่ เสริมความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ชอื่ บุคคลผขู้ อขึน้ ทะเบยี น คำนำหน้า ❑ นาย ❑ นาง ❑ นางสาว ❑ อ่นื ๆ (ระบุ) ช่อื นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน อายุ ปี อาชีพ ท่อี ยู่ (ท่ีสามารถติดต่อได)้ เลขท่ี หมทู่ .ี่ ......ตรอก/ซอย......................................ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จงั หวดั รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์ ..............................โทรสาร....................................... โทรศพั ท์มอื ถอื .......................E-mail มีความประสงค์เพื่อดำเนินการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ให้บริการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานตามมาตรา ๙ ดงั นี้ (ทำเครือ่ งหมาย  ในชอ่ ง )  ขอรบั ใบสำคัญ  ขอรับใบแทนใบสำคัญ ระบปุ ระเภทของงานท่ขี อการข้ึนทะเบียน/ใบแทนใบสำคญั การข้ึนทะเบียน ดงั นี้ (ทำเครือ่ งหมาย  ในช่อง ) ๑. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเกยี่ วกับสารเคมีอนั ตราย พ.ศ. ๒๕๕๖  การตรวจวดั ระดบั ความเขม้ ขน้ ของสารเคมีอันตรายในบรรยากาศของสถานท่ีทำงาน และสถานท่เี ก็บรักษา สารเคมีอนั ตราย ตามขอ้ ๒๙  การประเมนิ ความเสยี่ งต่อสุขภาพของลูกจา้ ง ตามขอ้ ๓๑ ๒. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเก่ียวกบั ไฟฟา้ พ.ศ. ๒๕๕๘  การฝกึ อบรมความปลอดภยั ในการทำงานเก่ียวกับไฟฟ้าสำหรบั ลูกจ้างซึ่งปฏิบตั งิ านเก่ียวกับไฟฟา้ ตามข้อ ๔  การตรวจสอบและรับรองระบบไฟฟ้าและบรภิ ัณฑ์ไฟฟ้า ตามขอ้ ๑๒

-๒- ๓. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกับความร้อน แสงสว่าง และเสียง พ.ศ. ๒๕๕๙ เรื่อง การตรวจวัดและวิเคราะห์ สภาวะการทำงานตามขอ้ ๑๔  ระดบั ความร้อน  ระดับแสงสว่าง  ระดับเสยี งภายในสถานประกอบกจิ การ ๔. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการ ด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงานเกี่ยวกบั เครื่องจักร ปน้ั จัน่ และหม้อนำ้ พ.ศ. ๒๕๖๔ เรื่อง การทดสอบ ตามขอ้ ๑๒๑  เคร่อื งจกั ร (ลิฟต์, เครอ่ื งจกั รสำหรบั ยกขนขนึ้ ทำงานบนที่สูง, รอก)  ป้นั จั่น  หมอ้ นำ้ , หมอ้ ต้มที่ใชข้ องเหลวเป็นสอื่ นำความร้อน, ภาชนะรับความดัน  อื่น ๆ .......... ๕. อน่ื ๆ (ระบุ โดยแยกเปน็ ประเภทของงานท่ขี อใบสำคญั )............................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................. พร้อมนี้ได้แนบข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐาน เพื่อประกอบการพิจารณาคำขอตามประเภทของงาน ทขี่ อขนึ้ ทะเบียน ดังน้ี (๑) รปู ถ่ายหน้าตรง ไมส่ วมแว่นตาสเี ขม้ ขนาด ๑ นิว้ ถ่ายไวไ้ ม่เกนิ ๖ เดอื น จำนวน ๒ รูป (๒) เอกสารหรอื หลกั ฐานแสดงคุณวุฒิการศึกษา ตามประเภทของงาน (๓) เอกสารหรือหลกั ฐานแสดงความพร้อมของอปุ กรณห์ รอื สถานท่ีตามประเภทของงาน (๔) หนังสือยินยอมใหเ้ ข้าถงึ ข้อมูลเลขประจำตัวประชาชน เพ่อื ประโยชนใ์ นการตรวจสอบ (๕) สำเนาใบสำคญั หรือเลขทใี่ บสำคญั (เฉพาะกรณใี บสำคัญถูกทำลายหรือเสียหายในสาระสำคัญ) (๖) ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานเพิ่มเติม ตามรายการแนบท้ายประกอบคำขอใบสำคัญตามประเภท ของงานที่ขอให้บริการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (เช่น คุณสมบัติวิทยากร วุฒกิ ารศึกษา ประสบการณ์ ใบสำคญั /ใบอนุญาตเปน็ ผ้ปู ระกอบวชิ าชพี รายการอุปกรณ์/เครอื่ งมือ คณุ ลักษณะของสถานท่ี และเอกสารอนื่ ๆ ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั ความเฉพาะตามประเภทของงาน) ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามีคุณสมบัติถูกต้อง และข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐาน ที่ยื่นประกอบการพิจารณาคำขอ เป็นจรงิ ทกุ ประการ สามารถตรวจสอบได้ ลงช่อื ............................................ผขู้ อขนึ้ ทะเบยี น/ผขู้ อใบแทน (.................................................................) วันท.่ี ............เดอื น......................พ.ศ..............

-๓- หมายเหตุ ๑. กรณีขอใบแทนใบสำคัญการขึ้นทะเบียนบุคคล (ใบสำคัญสูญหาย ถูกทำลายหรือเสียหายในสาระสำคัญ ไมต่ ้องแนบเอกสารตาม (๒) (๓) และ (๖) ๒. กรณีผู้ขอขึ้นทะเบียนใบสำคัญไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตัวเองได้ สามารถมอบอำนาจให้บุคคลอื่น เปน็ ผยู้ ่นื คำขอแทนได้ ๓. ผู้ใดให้บริการตรวจวัด ตรวจสอบ ทดสอบ รับรอง ประเมินความเสี่ยง จัดฝึกอบรม หรือให้คำปรึกษา โดยไม่ได้ขึ้นทะเบียนตามมาตรา ๙ หรือไม่ได้รับอนุญาตตามมาตรา ๑๑ ต้องระวางโทษจำคุก ไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินสองแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ตามมาตรา ๕๕ แห่งพระราชบัญญัติ ความปลอดภยั อาชวี อนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔

เลขท่รี บั .......................................... แบบ กภ.บญ.๑๑ วนั ท่รี บั .........................เวลา........... ช่ือผรู้ บั ........................................... (นิติบุคคล) กรมสวสั ดิการและคุม้ ครองแรงงาน แบบคำขอและรับคำขอใบอนุญาต ใบแทนใบอนญุ าต หรอื ตอ่ อายุใบอนุญาตของนิตบิ ุคคล ตามกฎกระทรวงการข้นึ ทะเบียนและการอนญุ าตใหบ้ รกิ าร เพ่อื สง่ เสรมิ ความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ชือ่ (นิตบิ ุคคล) เลขทะเบยี นนติ ิบคุ คล ประกอบกิจการ ตั้งอยู่ เลขท่ี หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร E-mail ผปู้ ระสานงาน ช่อื นามสกลุ ตำแหนง่ โทรศพั ท์ โทรศัพทม์ อื ถือ E-mail มีความประสงค์เพอ่ื ดำเนินการเปน็ ผู้ให้บริการด้านความปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามมาตรา ๑๑ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภยั อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ดังนี้ (ทำเครอ่ื งหมาย  ในช่อง )  ขอใบอนุญาต  ขอรับใบแทนใบอนุญาต  ขอต่ออายุใบอนุญาต (ใบอนญุ าตเดิมเลขท…ี่ ……………….วันอนุญาต……………………วนั หมดอายุ…………………) ระบปุ ระเภทของงานท่ขี อใบอนญุ าต ใบแทนใบอนญุ าต หรอื ตอ่ อายุใบอนญุ าต ดังนี้(ทำเครอ่ื งหมาย  ในช่อง ) ๑. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเก่ยี วกบั สารเคมอี ันตราย พ.ศ. ๒๕๕๖  การตรวจวดั  การวิเคราะห์ ระดับความเข้มข้นของสารเคมีอนั ตรายในบรรยากาศของสถานท่ีทำงาน และสถานทเ่ี กบ็ รักษาสารเคมีอันตราย ตามขอ้ ๒๙ (กรณีการขออนุญาตการตรวจวดั หรือวเิ คราะห์อย่างใดอย่างหนึ่ง  การตรวจวัดและวิเคราะห์ระดับความเข้มข้นของสารเคมีอันตรายในบรรยากาศของสถานที่ทำงาน และสถานที่เก็บรักษาสารเคมีอนั ตราย ตามขอ้ ๒๙ (กรณกี ารขออนุญาตทัง้ การตรวจวัดและวิเคราะห์)  การประเมินความเสย่ี งตอ่ สขุ ภาพของลูกจ้าง ตามข้อ ๓๑

-๒- ๒. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกบั ไฟฟา้ พ.ศ. ๒๕๕๘  การฝกึ อบรมความปลอดภัยในการทำงานเกย่ี วกับไฟฟ้าสำหรบั ลกู จ้างซึ่งปฏบิ ตั ิงานเกย่ี วกับไฟฟ้าตามข้อ ๔  การตรวจสอบและรบั รองระบบไฟฟา้ และบรภิ ณั ฑ์ไฟฟ้า ตามข้อ ๑๒ ๓. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกับความร้อน แสงสว่าง และเสียง พ.ศ. ๒๕๕๙ เรื่อง การตรวจวัดและวิเคราะห์ สภาวะการทำงานตามข้อ ๑๔  ระดับความรอ้ น  ระดบั แสงสวา่ ง  ระดับเสียงภายในสถานประกอบกิจการ ๔. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการ ด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงานเกีย่ วกับเครอ่ื งจักร ป้ันจน่ั และหมอ้ นำ้ พ.ศ. ๒๕๖๔ เรือ่ ง การทดสอบ ตามข้อ ๑๒๑  เครอื่ งจักร (ลฟิ ท์, เคร่ืองจกั รสำหรบั ยกขนขึน้ ทำงานบนที่สูง, รอก)  ปนั้ จ่นั  หม้อนำ้ , หมอ้ ตม้ ทีใ่ ช้ของเหลวเปน็ ส่อื นำความรอ้ น, ภาชนะรบั ความดัน  อนื่ ๆ .......... ๕. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการ ด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงานเกยี่ วกบั การปอ้ งกนั และระงบั อัคคีภยั พ.ศ. ๒๕๕๔  การฝึกอบรมการดับเพลิงขั้นตน้ ตามขอ้ ๒๗  การฝกึ ซ้อมดับเพลงิ และฝกึ ซอ้ มอพยพหนีไฟ ตามข้อ ๓๐ ๖. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการ ด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกับที่อับอากาศ พ.ศ. ๒๕๖๒ เรื่อง การฝึกอบรมความปลอดภัยในการทำงาน ในท่ีอับอากาศ ตามขอ้ ๒๐  หลกั สตู รการฝึกอบรมผอู้ นุญาต  หลักสตู รการฝกึ อบรมผ้คู วบคุมงาน  หลกั สูตรการฝกึ อบรมผู้ชว่ ยเหลือ  หลักสูตรการฝกึ อบรมผปู้ ฏบิ ตั งิ านในทีอ่ บั อากาศ  หลกั สตู รการฝกึ อบรมผู้อนุญาต ผูค้ วบคุมงาน ผู้ชว่ ยเหลอื และผูป้ ฏิบัตงิ านในทอ่ี บั อากาศ  หลักสตู รการฝึกอบรมทบทวนความปลอดภยั ในการทำงานในที่อบั อากาศ ๗. อื่น ๆ (ระบุ โดยแยกเป็นประเภทของงานทขี่ อใบอนุญาต) .......................................................................................... ................................................................................................................................................ .................................................. .

-๓- พร้อมนี้ได้แนบข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐาน เพื่อประกอบการพิจารณาคำขอตามประเภทของงาน ที่ขออนญุ าต ดังนี้ ๑. หนงั สอื มอบอำนาจในกรณที ี่ผู้ขออนญุ าตไมใ่ ชผ่ มู้ อี ำนาจลงนามแทนนติ บิ ุคคล ๒. เอกสารหรอื หลักฐานแสดงคุณวุฒกิ ารศกึ ษา ตามประเภทของงาน ๓. เอกสารหรอื หลกั ฐานแสดงความพร้อมของอปุ กรณ์หรือสถานท่ีตามประเภทของงาน ๔. แผ่นทต่ี ้งั ของนติ บิ ุคคลโดยสงั เขป ๕. หนังสือยินยอมให้เข้าถึงขอ้ มูลชอื่ และเลขทะเบียนนิตบิ ุคคล เพ่ือประโยชนใ์ นการตรวจสอบ ๖. สำเนาใบอนุญาตหรือเลขทใ่ี บอนญุ าต (เฉพาะกรณีใบอนุญาตถกู ทำลายหรือเสยี หายในสาระสำคญั ) ๗. ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานเพิ่มเติม ตามรายการแนบท้ายประกอบคำขอใบอนุญาตตามประเภท ของงานที่ขอให้บริการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (เช่น คุณสมบัติวิทยากร วุฒิการศึกษา ประสบการณ์ ใบสำคัญ/ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ รายการอุปกรณ์/เครื่องมือ คุณลักษณะ ของสถานท่ี และเอกสารอน่ื ๆ ที่เก่ียวขอ้ งกับความเฉพาะตามประเภทของงาน) ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามีคุณสมบัติถูกต้อง และข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐาน ที่ยื่นประกอบการพิจารณาคำขอ เป็นจรงิ ทกุ ประการ สามารถตรวจสอบได้ ลงชื่อ................................................ผูข้ อใบอนญุ าต/ใบแทนใบอนุญาต ประทบั ตรา (...........................................................) นติ บิ คุ คล ตำแหน่ง............................................................................................... หมายเหตุ ๑. กรณีขอรับใบแทนใบอนุญาต (กรณีใบอนุญาตถูกทำลายหรือเสียหายในสาระสำคัญ) ไม่ต้องแนบเอกสา ตาม (๒) (๓) (๔) และ (๗) ๒. กรณผี ขู้ ออนญุ าตไม่ใชผ่ ้มู ีอำนาจลงนามแทนนิตบิ คุ คลใหแ้ นบหนังสอื มอบอำนาจพร้อมตดิ อากรแสตมป์ ๓. ผู้ใดให้บริการตรวจวัด ตรวจสอบ ทดสอบ รับรอง ประเมินความเสี่ยง จัดฝึกอบรม หรือให้คำปรึกษา โดยไม่ได้ขึ้นทะเบียนตามมาตรา ๙ หรือไม่ได้รับอนุญาตตามมาตรา ๑๑ ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินสองแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ตามมาตรา ๕๕ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔

แบบ กภ.บค บคุ คลธรรมดา กรมสวัสดิการและคมุ้ ครองแรงงาน รูปถ่าย ใบสำคญั ผู้ขอขน้ึ ทะเบยี น การขึ้นทะเบยี น (ระบตุ ามประเภทของงานทไี่ ดร้ บั การขึ้นทะเบยี น) ขนาด ๑ น้ิว ใบสำคญั เลขท.ี่ ...................... ข้นึ ทะเบยี นให้ (ช่อื - นามสกลุ ) เลขบตั รประจำตวั ประชาชน ที่อยู่ บา้ นเลขที่ หมทู่ ่ี ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด เป็นบุคคลผูใ้ หบ้ ริการด้านความปลอดภยั อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน (ระบุช่ือกฎหมายทเี่ กย่ี วขอ้ งตามประเภทของงานทรี่ บั การขึ้นทะเบียน) (ระบตุ ามประเภทของงานท่ไี ด้รับการข้นึ ทะเบียน) ประกอบกับกฎกระทรวงการข้ึนทะเบียนและการอนุญาตให้บริการเพื่อส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ใหไ้ ว้ ณ วนั ที่ เดือน พ.ศ. ลงชอื่ () อธิบดีกรมสวสั ดิการและคมุ้ ครองแรงงาน

แบบ กภ.บทค บุคคลธรรมดา กรมสวัสดกิ ารและคมุ้ ครองแรงงาน รปู ถา่ ย ใบแทนใบสำคญั ผู้ขอขึน้ ทะเบียน การข้ึนทะเบียน (ระบตุ ามประเภทของงานทไี่ ด้รับการขึ้นทะเบียน) ขนาด ๑ น้วิ ใบแทนใบสำคัญเลขที่ ขน้ึ ทะเบียนให้ (ชื่อ - นามสกลุ ) เลขบตั รประจำตวั ประชาชน ที่อยู่ บ้านเลขท่ี หมทู่ ี่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จงั หวัด เป็นบุคคลผใู้ หบ้ ริการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (ระบุชื่อกฎหมายทีเ่ กยี่ วข้องตามประเภทของงานทรี่ ับการขนึ้ ทะเบียน) (ระบตุ ามประเภทของงานทไ่ี ด้รับการขึ้นทะเบยี น) ประกอบกับกฎกระทรวงการข้ึนทะเบียนและการอนุญาตให้บริการเพ่ือส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ใหไ้ ว้ ณ วนั ท่ี เดือน พ.ศ. ลงช่อื () อธิบดีกรมสวสั ดิการและคมุ้ ครองแรงงาน

แบบ กภ. บญ นติ ิบคุ คล กรมสวัสดกิ ารและค้มุ ครองแรงงาน ใบอนญุ าต (ระบตุ ามประเภทของงานทไ่ี ดร้ บั ใบอนุญาต) ใบอนญุ าตเลขท่ี อนญุ าตให้ (ช่ือนติ ิบุคคล) เลขทะเบยี นนติ ิบคุ คล ตัง้ อยู่ เลขที่ หมทู่ ่ี ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด เป็นนิติบคุ คลผใู้ ห้บริการดา้ นความปลอดภยั อาชวี อนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (ระบุชือ่ กฎหมายท่ีเกยี่ วขอ้ งตามประเภทของงานทไี่ ด้รับใบอนุญาต) (ระบุตามประเภทของงานทไี่ ด้รับใบอนุญาต) ประกอบกับกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตให้บริการเพ่ือส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยมบี คุ ลากรหรือวทิ ยากร จำนวน ราย ดงั รายชอื่ แนบทา้ ยใบอนุญาตนี้ ท้ังนี้ ตั้งแต่วันท่ี ถงึ วันที่ ให้ไว้ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. ลงชอื่ () อธบิ ดีกรมสวสั ดิการและคุ้มครองแรงงาน

รายชอื่ บคุ ลากรหรือวทิ ยากรแนบท้ายใบอนญุ าต (ระบุตามประเภทของงานทไ่ี ด้รับใบอนญุ าต) (ชื่อนิตบิ ุคคล) ใบอนุญาตเลขที่ ๑. ถึงวันที่ พ.ศ. ๒. เดือน ๓. ๔. ๕. ทั้งน้ี ตง้ั แต่วนั ท่ี ใหไ้ ว้ ณ วันท่ี ลงชือ่ () อธบิ ดกี รมสวสั ดกิ ารและค้มุ ครองแรงงาน

แบบ กภ. บทญ นิตบิ คุ คล กรมสวัสดกิ ารและคมุ้ ครองแรงงาน ใบแทนใบอนญุ าต (ระบตุ ามประเภทของงานทไี่ ดร้ บั ใบอนญุ าต) ใบแทนใบอนุญาตเลขท่ี อนุญาตให้ (ชื่อนิติบคุ คล) เลขทะเบยี นนติ ิบคุ คล ตง้ั อยู่ เลขที่ หมูท่ ี่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จงั หวดั เป็นนิติบคุ คลผใู้ ห้บริการดา้ นความปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (ระบชุ ื่อกฎหมายท่ีเกยี่ วขอ้ งตามประเภทของงานทไี่ ด้รับใบอนุญาต) (ระบุตามประเภทของงานท่ไี ด้รับใบอนญุ าต) ประกอบกับกฎกระทรวงการข้ึนทะเบียนและการอนุญาตให้บริการเพื่อส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ แห่งพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยมีบุคลากรหรอื วิทยากร จำนวน ราย ดังรายชื่อแนบท้ายใบแทนใบอนุญาตนี้ ทัง้ น้ี ตงั้ แต่วนั ท่ี ถึงวนั ท่ี ใหไ้ ว้ ณ วันท่ี เดือน พ.ศ. ลงช่อื () อธบิ ดีกรมสวสั ดิการและคุม้ ครองแรงงาน

รายช่ือบคุ ลากรหรือวทิ ยากรแนบท้ายใบแทนใบอนญุ าต (ระบุตามประเภทของงานท่ไี ดร้ บั ใบอนุญาต) (ชอื่ นติ ิบุคคล) ใบแทนใบอนญุ าตเลขที่ ๑. ถึงวนั ที่ พ.ศ. ๒. เดือน ๓. ๔. ๕. ทัง้ น้ี ต้ังแต่วนั ที่ ใหไ้ ว้ ณ วนั ท่ี ลงชื่อ () อธิบดกี รมสวัสดกิ ารและคุ้มครองแรงงาน