คูมอื การสอบสวน วเิ คราะหอุบัติเหตุ และโรคจากการทํางาน สาํ หรับพนกั งานตรวจความปลอดภยั ของศูนยความปลอดภยั ในการทํางานเขต จดั ทําโดย กองความปลอดภยั แรงงาน http://osh.labour.go.th ความปลอดภัยและอาชวี อนามัยของประเทศไทย (Safety Thailand)
ก คํานาํ การเกิดอุบัติเหตุจากการทํางานแตละครั้งสงผลกระทบตอการประกอบกิจการของสถานประกอบ กิจการ นายจาง ลูกจาง และผูที่เกี่ยวของ บางกรณีรุนแรงถึงขั้นสูญเสียอวัยวะ เสียชีวิต หรือสงผลกระทบ ตอสาธารณะ กองความปลอดภัยแรงงาน กรมสวัสดิการและคุมครองแรงงาน ในฐานะหนวยงานหลักที่มีบทบาท ในการคุมครองดูแลใหลูกจางมีความปลอดภัยในการทาํ งาน ดวยการกาํ กบั ดูแล นายจา ง หรือลูกจา ง ใหปฏิบัติ ตามกฎหมายวาดวยความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน ภายใตพระราชบัญญัติ ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ซ่งึ ถือเปนเครื่องมือในการบริหาร จดั การและดําเนินงานตามอาํ นาจหนาท่ีใหเกดิ ประสิทธภิ าพและประสทิ ธิผล การปองกันมิใหเกิดอบุ ัติเหตุจากการทํางานดว ยวิธีการตาง ๆ จึงเปน การบริหารจัดการเพ่ือลดจํานวน ความถ่ี หรือความเส่ียง รวมถึงความรุนแรงของการเกิดอุบัติเหตุจากการทํางาน แนวทางหน่ึงของการปองกัน อุบัติเหตุจากการทํางาน คือ การคนหาสาเหตุท่ีแทจริงของการเกิดอุบัติเหตุแตละกรณี ดวยวิธีการสอบสวน วิเคราะหอุบัติเหตุและโรคจากการทํางาน ซึ่งถือเปนแนวปฏิบัติในการตรวจความปลอดภัยในการทาํ งาน เชิงเทคนิควชิ าการ สําหรับพนกั งานตรวจความปลอดภยั ของศูนยค วามปลอดภัยในการทํางานเขต กองความปลอดภัยแรงงาน จึงจดั ทาํ คูมือการสอบสวน วเิ คราะหอบุ ัติเหตแุ ละโรคจากการทํางาน สําหรับพนักงานตรวจความปลอดภัยของศูนยความปลอดภัยในการทํางานเขตข้ึน โดยมุงหวังใหเปนแนวทาง การปฏิบัติงานสําหรับพนักงานตรวจความปลอดภัย สามารถวิเคราะห และคนหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ และโรคจากการทํางานในพ้ืนทร่ี ับผิดชอบ และนําผลการสอบสวน วิเคราะหอุบัติเหตุและโรคจากการทํางานทไ่ี ด มากําหนดเปนมาตรการในการปรับปรุงแกไข มิใหเกิดอุบัติเหตุจากการทํางานในลักษณะเดียวกันซ้ําอีก อีกท้ัง สรา งการรับรูใหกบั สถานประกอบกจิ การอืน่ ท่ีมีความเสยี่ งในลักษณะเดียวกัน กองความปลอดภัยแรงงาน พฤษภาคม ๒๕๖๔
ข สารบัญ คาํ นาํ แนวคิดและทฤษฏี หนา สารบัญ ๑.๑ ความเปนมา ก บทท่ี ๑ ๑.๒ แนวคดิ พื้นฐานเกีย่ วกบั การเกดิ อุบัตเิ หตแุ ละการปองกัน ข ๑.๓ นยิ ามศัพทท่ีเกี่ยวของ ๑ บทท่ี ๒ ๑.๔ การดําเนนิ การกรณเี กิดอบุ ตั ภิ ัยรายแรงหรอื การประสบอนั ตรายจากการทํางาน ๒ ๑.๕ 5W 1H หลักการพนื้ ฐานของการสอบสวนอบุ ัติเหตุ ๒ บทท่ี ๓ ๑.๖ มาตรการปองกนั ควบคุมอันตรายและอุบัติเหตจุ ากการทาํ งาน ๖ ๗ การสอบสวน วิเคราะหอุบัติเหตแุ ละโรคจากการทาํ งาน ๘ สําหรับพนกั งานตรวจความปลอดภยั ๑๑ ๒.๑ หลักหลกั การทัว่ ไปในการสอบสวนและวเิ คราะหอุบตั เิ หตุ ๑๒ ๒.๒ หลกั การสมั ภาษณ ๒.๓ ขัน้ ตอนของการสอบสวน วิเคราะหอบุ ตั เิ หตแุ ละโรคจากการทาํ งาน ๑๓ ๒.๔ แนวคําถามทใ่ี ชใ นการคน หาสาเหตขุ องการเกดิ อุบตั ิเหตุ ๑๓ ๑๔ กรณศี ึกษาการสอบสวน วิเคราะหอบุ ัติเหตุและโรคจากการทํางาน ๑๘ ๓.๑ กรณีลกู จางถกู เครื่องจกั รดึงไดร ับบาดเจ็บ ๒๐ ๓.๒ กรณีรถปนจนั่ ตนี ตะขาบตกพรอ มกบั แผนพนื้ ชวั่ คราวลงไปในบอฐานราก ๒๑ ๓.๓ กรณีดินพังทลายทบั ลูกจา งเสยี ชีวิต ๓๐ ๓.๔ กรณีลกู จา งตกลงไปเคร่ืองลางเกล็ดพลาสติกและถูกสกรลู ําเลียงมว นดึงจนเสียชีวิต ๓๕ ๓.๕ กรณีลกู จางตกจากกระเชา ตดิ ปลายเครน (รถปนจนั่ ) ๔๖ ๕๘ บรรณานกุ รม ภาคผนวก ๗๖ ๗๗
บทท่ี ๑ แนวคิดและทฤษฎี
๒ บทที่ ๑ แนวคดิ และทฤษฎี ๑.๑ ความเปน มา การเกิดอบุ ัติเหตุจากการทํางานในสถานประกอบกิจการในแตละคร้ังสงผลกระทบตอ การประกอบ กิจการของสถานประกอบกิจการ นายจาง ลูกจาง และผูที่เก่ียวของ บางกรณีรุนแรงถึงขั้นสูญเสียอวัยวะ เสียชีวิต หรือสงผลกระทบตอสาธารณะ กองความปลอดภัยแรงงาน กรมสวัสดิการและคุมครองแรงงาน ในฐานะ หนวยงานหลักที่มีบทบาทในการคุมครองดูแลใหลูกจางมีความปลอดภัยในการทํางาน โดยมีพนักงานตรวจ ความปลอดภยั เปน ผูป ฏบิ ตั หิ นาท่ตี ามท่ีกําหนดไวใ นพระราชบัญญัตคิ วามปลอดภัย อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอม ในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ไดตระหนักถึงความสําคัญในการปองกันการเกิดอุบัติเหตุและโรคจากการทํางาน เพื่อมใิ หเกดิ ความสญู เสยี ดงั กลาวขน้ึ แนวทางหน่งึ ในการปองกันและลดการเกิดอุบัติเหตุจากการทาํ งาน คือ การสอบสวนและวิเคราะห อุบัติเหตุท่ีเกิดขึ้น เพื่อคนหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุหรือเหตุการณน้ัน และนาํ มากาํ หนดเปนมาตรการ ในการปรับปรุงแกไข เพอื่ ปองกนั มิใหเกิดอบุ ัติเหตุจากการทาํ งานในลักษณะเดียวกันซา้ํ อีก อกี ทง้ั สรา งการรับรู ใหกับสถานประกอบกจิ การอนื่ ท่ีมีความเสี่ยงในลกั ษณะเดียวกนั ซ่ึงการสอบสวนและวิเคราะหอุบตั ิเหตุดังกลาว ถือเปนแนวปฏิบัติในการตรวจความปลอดภัยในการทํางานเชิงเทคนิควิชาการ สําหรับพนักงานตรวจความปลอดภัย ของศูนยความปลอดภัยในการทํางานเขต กองความปลอดภัยแรงงาน จึงไดจัดทําคูมือการสอบสวน วิเคราะห อบุ ัติเหตุและโรคจากการทํางาน สําหรับพนกั งานตรวจความปลอดภัยของศูนยค วามปลอดภัยในการทํางานเขตขึ้น เพอ่ื ใชเ ปนแนวทางสอบสวน คนหาสาเหตุ วเิ คราะหอ ุบัตเิ หตุและโรคจากการทํางาน ไดอยางมปี ระสิทธภิ าพ ๑.๒ แนวคิดพ้นื ฐานเกี่ยวกบั การเกดิ อบุ ัตเิ หตแุ ละการปองกนั แนวคดิ หรอื ทฤษฎีพน้ื ฐานการเกดิ อุบตั ิเหตุมีการเขยี นไวห ลายรปู แบบ ในท่ีน้จี ะขอเสนอเฉพาะ ทฤษฎีทส่ี ําคัญ ๕ ทฤษฎี ดังน้ี ๑.๒.๑ ทฤษฎโี ดมิโนของไฮนริช (Heinrich’s Domino Theory) H.W. Heinrich เปนผูเสนอทฤษฎีโดมิโนของการเกิดอุบัติเหตุ โดยทฤษฎีดังกลาวไดอธิบาย ถึงสาเหตขุ องการเกิดอุบัติเหตุเรยี งตามลําดับเหตุการณเปนขน้ั ตอน โดยหากเหตกุ ารณเกิดขึ้นในขั้นตอนที่หนึ่ง กจ็ ะสงผลกระทบไปยงั เหตุการณในขั้นตอนตอๆ ไป จนถึงเกิดเหตกุ ารณท ่ีขัน้ ตอนสุดทายคือ การบาดเจ็บหรือความ สูญเสยี แนวคิดการเกิดอุบัติเหตุดังกลาวเปรียบเสมือนกับการเรียงโดมิโนเปนแถว หากโดมิโน ตัวแรกลม ก็จะทําใหโดมิโนตัวถัดไปลมตอเน่ืองกันไปเร่ือยๆ โดยโดมิโนแตละตัวคือ ตัวแทนของปจจัย ทีส่ ามารถกอ ใหเกิดอบุ ัตเิ หตไุ ดท ง้ั ๕ ปจจยั ดงั แสดงในรูปที่ ๑ ดังนี้ ปจจัยลําดับท่ี ๑ ภูมิหลังของบุคคลและสภาพแวดลอมทางสังคม (Background and Social Environment) เปนปจจัยสําคัญอันดับแรกท่ีเปนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ เชน สภาพครอบครัว สภาพและฐานะความเปนอยู ระดบั การศกึ ษา ภมู หิ ลงั ของบุคคล การเลยี้ งดู เปน ตน
๓ ปจจัยลําดับที่ ๒ ความผิดปกติของบุคคล (Fault of Person) เปนปจจัยที่เกิดจาก ความไมปกติของบุคคลอันมีผลมาจากภาวะสุขภาพจิตและส่ิงแวดลอมทางสังคม เชน การทํางานท่ีขาด ความรอบคอบ ขาดความยับยั้งทางอารมณ มีทัศนคติตอความปลอดภัยไมถูกตอง ไมสนใจตอหลักปฏิบัติ เพ่ือความปลอดภัย ซ่ึงสงผลใหเกิดการกระทําท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Act) หรือมีสวนรวมในการสราง สภาพการณท ไี่ มปลอดภัย (Unsafe Condition) ปจจัยลําดับที่ ๓ การกระทําท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Act) และ/หรือสภาพการณ ที่ไมปลอดภัย (Unsafe Condition) เปนปจจัยลําดับท่ีสามท่ีเปนปจจัยกอใหเกิดอุบัติเหตุในทฤษฎีโดมิโน ลักษณะการกระทําท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Act) ไดแก การมีทัศนคติเกี่ยวกับความปลอดภัยในการทํางาน ไมถูกตอง การมองวาอุบัติเหตุเปนเรื่องของเคราะหกรรม การทํางานท่ีมีความรูเทาไมถึงการณ ประมาท หรือ หยอกลอกันเลนระหวางการทํางาน สวนลักษณะสภาพการณท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Condition) ไดแก เคร่ืองจักร เครื่องมือ อุปกรณชํารุดหรือขาดการซอมแซมบํารุงรักษา การวางผังโรงงานท่ีไมถูกตอง ความไมเปนระเบียบเรียบรอยและสกปรกในการจัดเก็บวัสดุ ส่ิงแวดลอมในการทํางานไมดี เชน แสงสวาง ไมเ พยี งพอ ระบบไฟฟา หรอื อปุ กรณไฟฟา ชํารุดบกพรอง เปนตน ปจจัยลําดับท่ี ๔ การเกิดอุบัติเหตุ (Accident) เปนสาเหตุมาจากปจจัยทั้ง ๓ ลําดับ ที่กลาวมาขางตน จึงสงผลใหเกิดอุบัติเหตุจากการทํางานขึ้น เชน การลื่นหกลม วัสดุกระเด็น ถูกหนีบ ถูกกระแทกจากเครือ่ งจกั ร เปนตน ปจจัยลําดับท่ี ๕ การบาดเจ็บ (Injury) การบาดเจ็บหรือความสูญเสียที่เกิดจากอุบัติเหตุ เชน เคลด็ ขัดยอก กระดกู หัก แผลไฟไหม แผลนํ้ารอนลวก แผลฉกี ขาด เปนตน รปู ท่ี ๑ ลักษณะการเกิดอุบตั เิ หตตุ ามหลัก Heinrich’s Domino Theory แหลงทม่ี า : Heinrich, 1931 ๑.๒.๒ ทฤษฎโี ดมโิ นของเบริ ดและลอฟทัส (Bird and Loftus’s Domino Theory) Bird และ Loftus (1976) ไดคิดคนและพัฒนารูปแบบเกี่ยวกับการคนหาสาเหตุท่ีทําใหเกิด อุบัติเหตุและความสูญเสียข้ึน (Loss Causation Model) ซึ่งมีลักษณะคลายกับรูปแบบทฤษฎี Heinrich’s Domino แตรูปแบบทฤษฎี Bird and Loftus’s Domino ชี้ใหเห็นวาปญหาการเกิดอุบัติเหตุและ ความสูญเสียน้ันมาจากหลายสาเหตุ (Multiple Causes) มิไดเกิดจากสาเหตุเดียว อธิบายผลในทางปฏิบัติได
๔ โดยใชคําวา การกระทําท่ีต่ํากวามาตรฐาน (Substandard Act) แทนคําวา การกระทําท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Act) และใชคําวา สภาพการณท่ีต่ํากวามาตรฐาน (Substandard Condition) แทนคาํ วา สภาพการณท่ีไมป ลอดภัย (Unsafe Condition) โดย Loss Causation Model อธิบายถึงผลหรือความสูญเสียที่เกิดข้ึนกับคน ทรัพยสิน ผลิตภัณฑ การบริการ กระบวนการผลิต และสิ่งแวดลอม เปนผลมาจากอุบัติการณหรืออุบัติเหตุท่ีเกิดขึ้นจาก สาเหตุเบือ้ งตน อันไดแก การกระทําท่ีตํ่ากวามาตรฐาน เชน การปฏิบัติงานลัดข้ันตอน การปฏิบัติงานโดยไมมี หนาที่เกี่ยวของ เปนตน และสภาพการณที่ต่ํากวามาตรฐาน เชน เคร่ืองจักรไมมีอุปกรณครอบสวนท่ีเปน อันตราย ไมมีระบบเตือนภัย ซ่ึงสาเหตุเหลาน้ีเปนเพียงอาการของปญหาท่ีปรากฏเทาน้ัน แตเหตุที่แทจริงนั้น เกดิ จากสาเหตพุ น้ื ฐาน (Basic Causes) หรืออาจเรียกวา สาเหตุรากเหงา ซ่งึ กค็ ือ ปจจยั บคุ คล เชน ผูปฏบิ ัติงาน ไมม ีความรู ขาดความชาํ นาญ และปจจยั ในงาน เชน ไมมีมาตรฐานการปฏิบัตงิ าน ไมม ีการบํารุงรกั ษาเครื่องมือ หรืออปุ กรณไ มมกี ารตรวจสอบดแู ลการทํางาน สาเหตุพ้นื ฐานเหลาน้เี ม่ือขาดการควบคมุ ทดี่ ี (Lack of Control) หรือ ไมมีโปรแกรมในการปองกันหรือกําจัดสาเหตุจะมีผลกับการเกิดอุบัติเหตุตัวสุดทาย คือ ความสูญเสีย ดังแสดง ในรปู ที่ ๒ ดังนั้น ในการปองกนั การเกิดอุบัติเหตุและการสูญเสยี จึงจําเปน ตองมรี ะบบการบริหารจัดการดานความ ปลอดภัยทีด่ ี รูปที่ ๒ ลกั ษณะการเกดิ อุบตั ิเหตตุ ามหลัก Bird and Loftus’s Domino Theory แหลงทีม่ า : Bird and Loftus, 1976 ๑.๒.๓ ทฤษฎสี วสิ ชีสโมเดล (Swiss Cheese Model) Swiss Cheese Model เปนทฤษฎีที่อธิบายวา การเกิดอุบัติเหตุ เกิดจากความผิดพลาด หลายอยางรวมกันโดยเปรียบเทียบกับกอนชีสแตละแผนเสมือนกับมาตรการในการปองกันหรือเครื่องปองกัน อุบัติเหตุ เชน กฎ ระเบียบ และขอบังคับความปลอดภัยในการทํางาน อุปกรณค ุมครองปลอดภัย รูบนกอนชีส แตละแผนเปรียบเสมือนความลมเหลวหรือความผิดพลาดตาง ๆ ของแตละมาตรการ สวนลูกศรสีแดง คือ อันตรายที่เกิดข้ึน ซึ่งโดยปกติรูของแผนชีสท้ังหาเม่ือนํามาซอนกันมักจะไมตรงกัน หมายถึง ความลมเหลว ของมาตรการปองกันตาง ๆ มักจะไมเกิดข้ึนพรอมกัน แตหากเมื่อใดทุกมาตรการเกิดความบกพรองขึ้น พรอมกันอุบัติเหตุก็จะเกิดขึ้นได หรืออีกนัยหนึ่งจะเปรียบมนุษยแตละคนเสมือนกับแผนชีสแตละแผน รูพรุน บนแผนชีสก็คือ จุดออนหรือความผิดพลาดสวนบุคคล ซึ่งแตละการกระทําของมนุษยแตละคนเปรียบเสมือน
๕ กับการเลื่อนซาย ขวา บน และลางของแผนชสี และหากมีความผิดพลาดเกิดขึ้นกจ็ ะทะลุผานแผนชีสกอนหนึ่ง ไปยังอกี กอ นหนึ่งได ซึง่ กจ็ ะกอใหเกดิ ความเสียหาย (Loss) ขนึ้ ไดใ นทายที่สุด รูปที่ ๓ ทฤษฎีสวิสชสี โมเดล (Swiss Chess Model) แหลง ท่ีมา : Reason, J., 1990 ๑.๒.๔ ทฤษฎรี ูปแบบระบบความปลอดภัยของ บอ บ พีเรนซ (Firenze System Model) Bob Firenze อธิบายแนวคิดรูปแบบระบบความปลอดภัยวา “การศึกษาเร่ืองสาเหตุ ของอุบัติเหตุจะตองศึกษาองคประกอบท้ังระบบซ่ึงมีปฏิกิริยาสัมพันธเกี่ยวของกัน” องคประกอบดังกลาว ประกอบดว ย คน (Man) เครอื่ งจักร (Machine) และสง่ิ แวดลอม (Environment) ความสําคัญขององคประกอบท่ีเปนสาเหตุของอุบัติเหตุแตละองคประกอบมีความสําคัญ ตอการตดั สินใจในการผลิตงาน (Task) และการเกิดอบุ ตั ิเหตุ (Accident) ดังตอ ไปนี้ ๑) คนหรือผูปฏิบัติงาน (Man) ในการผลิตหรือทํางานแตละช้ิน ผูปฏิบัติงานจําเปนตอง ตดั สินใจ (Decision) เลอื กวิธีปฏิบัติอยางใดอยางหนึ่งเพ่อื ใหบรรลุเปาหมาย แตการตัดสินใจในการดําเนนิ งาน ใหบรรลุเปาหมายในแตละคร้ังยอมมีความเสี่ยง (Risk) แอบแฝงอยูเสมอ ดังนั้นในการตัดสินใจแตละครั้ง ผูปฏิบัติงานจะตองมีขอมูลขาวสาร (Information) ที่เพียงพอ ถาหากขอมูลขาวสารดีถูกตองก็จะทําให การตดั สินใจถกู ตอ ง แตถ า ขอมลู ไมถ ูกตองก็จะทาํ ใหการตัดสินใจนนั้ ผิดพลาด หรือมคี วามเส่ยี งสงู ๒) อุปกรณเคร่ืองจักร (Machine) ท่ีใชในการผลิตตองมีความพรอม ปราศจากขอผิดพลาด ถาอุปกรณเครื่องจักรออกแบบไมถูกหลักวิชาการ หรือขาดการบํารุงรักษาที่ดี ยอมทําใหกลไกของเครื่องจักร ปฏิบตั ิงานผิดพลาดซงึ่ จะนําไปสกู ารเกิดอุบตั ิเหตุได ๓) ส่ิงแวดลอม (Environment) สภาพการทํางานและส่ิงแวดลอมในการทํางานมีบทบาท สําคัญตอการผลิต ความผิดพลาดท่ีเกิดข้ึนกับส่ิงแวดลอม ยอมกอใหเกิดปญหาตอผูปฏิบัติงาน เชน ทํางาน อยภู ายใตสง่ิ แวดลอมทเี่ ปน พษิ สารเคมฟี งุ กระจาย แสงจา เปนตน ถึงแมวาผูปฏิบัติงานจะมีความรูแตความผิดพลาดในการตัดสินใจก็อาจเกิดข้ึนได เน่ืองจาก ตัวแปรท่ีสําคัญมีการมองขามไป ตัวแปรนี้คือ ความเครียด (Stresses) เมื่อความเครียดเกิดขึ้นจะทําให ความสามารถในการตดั สนิ ใจของผูป ฏิบตั ิงานชะงักหรอื ชาลง ซ่งึ มผี ลตอการทาํ งาน
๖ ๑.๒.๕ ทฤษฎรี ูปแบบการเกิดอุบตั เิ หตุ (กองทพั บกสหรฐั อเมริกา) กองทัพบกสหรัฐอเมริกาไดศึกษาเทคโนโลยีทางดานความปลอดภัยควบคูไปกับเทคโนโลยี ในการผลิตและการใชดวย รูปแบบการเกิดอุบัติเหตุนี้ แสดงถึงการเกิดอุบัติเหตุซึ่งพอสรุปเปนสาเหตุการเกิด อบุ ตั เิ หตุไดเ ปน ๓ ประการ คอื ๑) ความผิดพลาดของผูปฏิบัติงาน (Human Error) เกิดจากการที่ผูปฏิบัติงานมีพฤติกรรม การกระทําท่ีไมปลอดภัย (Unsafe Act) สภาพการทํางานที่ไมปลอดภัย (Unsafe Condition) ตางๆ ท่ีมีอยู หรือเกิดข้ึนก็เกิดจากวิธีการทํางานที่ไมปลอดภัยของผูปฏิบัติงาน เชนกัน ความผิดพลาดตางๆ นั้นอาจเกิดข้ึน จากความผิดปกติทางรา งกาย ขาดการฝกอบรมอยางเพยี งพอ หรอื ขาดการกระตุนหรอื แรงจูงใจในการทาํ งาน ๒) ความผิดพลาดในระบบ (System Error) อาจเกิดจากการออกแบบไมเหมาะสม ซึ่งเนื่องมาจากนโยบายที่ไมเหมาะสมของหนวยงาน เชน การประหยัด การเลือกใชเทคโนโลยี การบํารุงรักษา หรอื เกิดความลม เหลวในการออกแบบที่ไมถูกตองตามหลกั วชิ าการ เปนตน ๓) ความผิดพลาดในการบริหารจัดการ (Management Error) สาเหตุหลักอาจเกิดจาก ความลมเหลว (Failure) จากการบริหารจัดการ ขอมูลขาวสาร การใชเทคโนโลยี และระบบการทํางาน ที่ไมเหมาะสม ซึ่งความลมเหลวนี้อาจเกิดจากการถายทอดขอมูลขาวสารที่ไมถูกตอง การฝกอบรม อาจไมเ พียงพอขาดการกระตุน จงู ใจในการปฏบิ ัตงิ าน ๑.๓ นิยามศัพทท่ีเกี่ยวของ ๑.๓.๑ ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน ตามพระราชบัญญัติ ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ หมายความวา การกระทํา หรือสภาพการทํางานซึ่งปลอดจากเหตุอันจะทําใหเกิดการประสบอันตรายตอชีวติ รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพ อนามยั อนั เนอื่ งจากการทาํ งานหรอื เกี่ยวกับการทํางาน ๑.๓.๒ สถานประกอบกิจการ ตามพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ สภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ หมายความวา หนวยงานแตละแหงของนายจางท่ีมีลูกจางทํางาน อยูใ นหนว ยงาน ๑.๓.๓ นายจาง ตามพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอม ในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ หมายความวา นายจา งตามกฎหมายวา ดวยการคุมครองแรงงานและใหหมายความ รวมถึงผูประกอบกิจการซ่ึงยอมใหบุคคลหนึ่งบุคคลใดมาทํางานหรือทําผลประโยชนใหแกหรือใน สถานประกอบกิจการ ไมวาการทํางานหรือการทําผลประโยชนน้ันจะเปนสวนหนึ่งสวนใดหรือทั้งหมด ในกระบวนการผลิตหรอื ธุรกิจในความรบั ผดิ ชอบของผูป ระกอบกิจการน้นั หรือไมก ต็ าม ๑.๓.๔ ลูกจาง ตามพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอม ในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ หมายความวาลูกจางตามกฎหมายวาดวยการคุมครองแรงงานและใหหมายความ รวมถึงผูซ่ึงไดรับความยินยอมใหทํางานหรือทําผลประโยชนใหแกหรือในสถานประกอบกิจการของนายจาง ไมวา จะเรียกชื่ออยา งไรก็ตาม
๗ ๑.๓.๕ พนักงานตรวจความปลอดภัย ตามพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ หมายความวา ผูซ่ึงรัฐมนตรีแตงตั้งใหปฏิบัติการ ตามพระราชบญั ญัตินี้ ๑.๓.๖ อันตราย (Danger) หมายถึง สงิ่ หรอื เหตุการณท ่ีอาจกอ ใหเกิดการบาดเจบ็ ความเจบ็ ปวย จากการทํางาน ความเสียหายตอทรัพยสิน สภาพแวดลอม และสาธารณชน เหลาน้ีรวมกัน ซ่ึงเปนอันตราย ทเี่ กดิ ข้นึ หรืออาจเกดิ ข้นึ จากกระบวนการผลิตและกิจกรรมตา ง ๆ ของสถานประกอบกจิ การ ๑.๓.๗ “ความเส่ียง” หมายถึง โอกาสในการเกิดอันตราย ซ่ึงระดับของความเส่ียงขึ้นอยูกับระดับ ความรุนแรงของอนั ตราย และมาตรการในการควบคุม ๑.๓.๘ อบุ ตั เิ หตุ (Accident) หมายถึง เหตุการณทเ่ี กดิ ขึ้นโดยไมม ีใครคาดคิด ไมไดต ้ังใจใหเ กิดขึ้น ไมมกี ารวางแผนลว งหนา ไมส ามารถควบคมุ ได และไมส ามารถหลีกเลี่ยงได ๑.๓.๙ การสอบสวนอุบัติเหตุ (Accident Investigation) กระบวนการในการคนหาความจริง และลกั ษณะของการเกิดอุบัตเิ หตุ โดยทําการคนหาขอมูล หลกั ฐาน ตรวจสอบสถานท่เี กิดเหตุ และพยานบุคคล หรือวตั ถพุ ยานทีเ่ กีย่ วขอ ง เพื่อนาํ ไปวเิ คราะหอบุ ตั ิเหตุ ๑.๓.๑๐ การวิเคราะหอุบัติเหตุ (Accident Analysis) หมายถึง การนําขอมูลการสอบสวน อุบัติเหตุมาประเมินเพ่ือหาสาเหตุที่แทจริง (The Root Cause) ตลอดจนวิเคราะหหาความสัมพันธ ของอบุ ัตเิ หตใุ นแตล ะรายเพ่อื ใชในการมองภาพแนวโนม ของการเกิดอุบัติเหตุท่ีอาจเกิดขึน้ ๑.๔ การดําเนนิ การกรณเี กิดอบุ ัติภยั รายแรงหรอื การประสบอันตรายจากการทํางาน หนา ท่นี ายจาง ตามมาตรา ๓๔ แหงพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอม ในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ กําหนดวาในกรณีท่ีสถานประกอบกิจการใดเกิดอุบัติภัยรายแรง หรือลูกจาง ประสบอันตรายจากการทํางาน ใหน ายจา งดาํ เนนิ การดงั ตอ ไปน้ี ๑) กรณีที่ลูกจางเสียชีวิต ใหนายจางแจงตอพนักงานตรวจความปลอดภัยในทันทีที่ทราบ โดยโทรศัพท โทรสาร หรือวิธีอ่ืนใดที่มีรายละเอียดพอสมควร และใหแจงรายละเอียดและสาเหตุเปนหนังสือ ภายใน ๗ วนั นับแตว ันทล่ี กู จา งเสียชีวิต ๒) กรณีท่ีสถานประกอบกิจการไดรับความเสียหายหรือตองหยุดการผลิต หรือมีบุคคล ในสถานประกอบกิจการประสบอันตรายหรือไดรับความเสียหาย อนั เนื่องมาจากเพลิงไหม การระเบิดสารเคมี รั่วไหล หรืออุบัติภัยรายแรงอ่ืน ใหนายจางแจงตอพนักงานตรวจความปลอดภัยในทันทีที่ทราบ โดยโทรศัพท โทรสาร หรือวิธีอื่นใด และใหแจงเปนหนังสือโดยระบุสาเหตุอันตรายที่เกิดขึ้นความเสียหาย การแกไข และวธิ กี ารปอ งกนั การเกดิ ซ้าํ อกี ภายใน ๗ วันนบั แตว ันเกดิ เหตุ ๓) กรณีท่ีมีลูกจางประสบอันตราย หรือเจ็บปวยตามกฎหมายวาดวยเงินทดแทน เม่ือนายจาง แจงการประสบอนั ตรายหรอื เจ็บปวยตอสํานักงานประกันสังคมตามกฎหมายดังกลาวแลว ใหนายจางสงสําเนา หนงั สอื แจง น้ันตอพนกั งานตรวจความปลอดภัยภายในเจด็ วนั ดวย
๘ หนาทพ่ี นกั งานตรวจความปลอดภยั ตามมาตรา ๓๔ วรรคสอง ไดกําหนดวา เมื่อพนักงานตรวจความปลอดภัยไดรับแจงการเกิด อุบัติภัยรายแรง หรือลูกจางประสบอันตรายจากการทํางานแลว ใหดําเนินการตรวจสอบและหามาตรการ ปองกันอันตรายโดยเร็ว และอํานาจหนาที่ของพนักงานตรวจความปลอดภัยตามมาตรา ๓๕ กําหนดไว ในพระราชบัญญตั ิความปลอดภยั อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ไดแ ก ๑) เขา ไปในสถานประกอบกจิ การหรือสาํ นักงานของนายจางในเวลาทําการหรือเม่ือเกิดอบุ ัติภยั ๒) ตรวจสอบหรือบันทึกภาพและเสียงเก่ียวกับสภาพแวดลอมในการทํางานท่ีเกี่ยวกับ ความปลอดภยั อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทาํ งาน ๓) ใชเ คร่อื งมือในการตรวจวัดหรอื ตรวจสอบเครือ่ งจักร หรอื อุปกรณใ นสถานประกอบกจิ การ ๔) เก็บตัวอยางของวัสดุหรือผลิตภัณฑใด ๆ มาเพื่อการวิเคราะหเ ก่ียวกบั ความปลอดภยั ๕) สอบถามขอเท็จจริง หรือสอบสวนเรื่องใด ๆ ภายในขอบเขตอํานาจและเรียกบุคคล ที่เก่ียวของมาชี้แจง รวมท้ังตรวจสอบหรือใหสงเอกสารหลักฐานท่ีเก่ียวของและเสนอแนะมาตรการปองกัน อนั ตรายตอ อธบิ ดโี ดยเร็ว จากอํานาจหนาท่ีขางตน ในกรณีเกิดอุบัติภัยรายแรงหรือการประสบอันตรายจากการทํางาน พนักงานตรวจความปลอดภัยเขาดําเนินการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุจากการทํางาน เพ่ือนําผลที่ไดมา ดําเนนิ การใน ๒ ดานหลัก คือ ๑) การบังคับใชก ฎหมาย ตามระเบียบกรมสวัสดิการและคมุ ครองแรงงาน วา ดวยการดําเนนิ คดอี าญา และการเปรียบเทียบผูกระทําความผิดตามกฎหมายวาดวยการคุมครองแรงงานและความปลอดภัยในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๘ และฉบับแกไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ ๓ พ.ศ. ๒๕๕๙ และฉบับท่ี ๕ พ.ศ. ๒๕๖๑) และระเบียบกรมสวัสดิการและ คุมครองแรงงาน วาดวยการตรวจสถานประกอบกิจการตามพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ สภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ พ.ศ. ๒๕๖๑ ๒) การปองกัน โดยนําผลการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุมากําหนดเปนมาตรการในการ ปองกันท่ีเหมาะสม เพ่ือไมใหเกิดเหตุในลักษณะเดียวกันซ้ําขึ้นอีก และยังสามารถนําผลจากการดําเนินการไป เปนกรณศี ึกษาสรา งการรับรูใหก ับสถานประกอบกิจการอ่นื ๆ ทม่ี คี วามเสี่ยงในลักษณะเดียวกัน ๑.๕ 5W 1H หลกั การพื้นฐานของการสอบสวนอบุ ัติเหตุ เพื่อใหไดขอมูลที่ครบถวนในการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุ ใหใชหลักการพ้ืนฐาน 5W 1H ประกอบดว ย ๑) Who ใคร : สอบสวนวา ใครคือผูที่ไดรับบาดเจ็บ (กรณีไมเสียชีวิต) หรือเสียชีวิต ใครมีสวน เกี่ยวของกับการเกิดอุบัติเหตุคร้ังน้ีบาง เชน ผูรวมทํางาน หัวหนางานหรือผูมอบหมายงาน ผูเห็นเหตุการณ เปนตน ซ่งึ มีรายการขอ มลู ทต่ี องคนหาและรวบรวมเกีย่ วกบั การเกิดอบุ ตั เิ หตุ ไดแก - ใครไดร ับบาดเจ็บ - ใครเห็นเหตุการณ - ใครทํางานกับลูกจาง
๙ - ใครเปน คนมอบหมายงานใหล กู จา ง - มคี นอ่นื หรือไมท ี่เกยี่ วของกบั การเกิดเหตกุ ารณ - ใครสามารถชว ยปอ งกนั ไมใหเ กิดเหตุการณซํา้ ไดอกี ๒) What อะไร : สอบสวนวา อะไรคือเครื่องมือ เครื่องจักร อุปกรณที่ลูกจางใชขณะเกิดเหตุ อะไรทําใหลูกจางตองเขาไปอยูในที่เกิดเหตุ ขณะเกิดเหตุลูกจางไดรับมอบหมายใหทําอะไร ฯลฯ ซึ่งมีรายการ ขอ มลู ทีต่ อ งคน หาและรวบรวมเกี่ยวกบั การเกดิ อบุ ัตเิ หตุ ไดแ ก - เกิดอุบัติเหตุอะไร - เกิดการบาดเจ็บอะไร - ขณะเกิดเหตุ ลกู จางกาํ ลงั ทําอะไรอยู - ลูกจางไดรับมอบหมายใหท าํ อะไร - มีวสั ดุอปุ กรณอ ะไรท่ลี กู จา งใช ขณะเกิดเหตุ - มเี คร่ืองจกั รอะไรทเี่ กี่ยวขอ งกับการเกิดเหตุ - ลกู จางกาํ ลังปฏิบัตหิ นาท่ีอะไร ขณะเกดิ เหตุ - ลกู จางไดร ับคําสั่งอะไรในการปฏบิ ัตหิ นาท่ี - ในการปฏิบตั ิงานมขี อควรระวังเฉพาะอะไรที่จําเปน - ลกู จา งไดร ับการอบรม/แจง ใหระวงั อะไรเปนการเฉพาะในการปฏิบตั ิงาน - อปุ กรณคมุ ครองความปลอดภัยอะไรบางทจี่ าํ เปนตองใช ขณะลูกจางปฏิบัตงิ าน - อุปกรณคมุ ครองความปลอดภยั อะไรบางที่ลูกจางใช ขณะเกิดเหตุ - อะไรบา งทบ่ี ุคคลอน่ื กระทาํ และมผี ลกระทบตอการเกิดอบุ ัตเิ หตุ - ปญ หาอะไรบางท่ีลูกจางตองเจอ ขณะเกดิ เหตุ - ลกู จางหรือผูเหน็ เหตุการณปฏิบตั อิ ะไร ขณะเกดิ เหตุ - สถานการณอะไรเกิดข้ึนขณะเกดิ เหตุ แลวทาํ ใหอุบตั ิเหตมุ ีความรุนแรงลดลง - อะไรที่ลกู จางหรือผเู ห็นเหตกุ ารณเห็น - อะไรที่ควรดาํ เนินการเพื่อปอ งกนั ไมใหอบุ ัตเิ หตเุ กดิ ซ้ํา - ขอปฏบิ ตั ิ/ขอ กาํ หนด/หรอื กฎท่ีเกี่ยวของกับความปลอดภัยอะไรท่ไี มมกี ารปฏบิ ตั ิตาม - ขอปฏบิ ตั ิ/ขอกําหนด/หรือกฎท่เี กี่ยวขอ งกบั ความปลอดภยั อะไรท่ีตองมีการจัดทําขึ้นใหม ๓) Where ท่ีไหน : สอบสวนวา อุบัติเหตุเกิดข้ึนท่ีไหน ลูกจางอยูที่ไหนขณะเกิดเหตุ ผูมีสวน เก่ียวของอยูที่ไหนขณะเกิดเหตุ เชน หัวหนางาน ผูรวมทํางาน เปนตน ซ่ึงมีรายการขอมูลที่ตองคนหาและ รวบรวมเก่ียวกับการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ ไดแ ก - อบุ ัติเหตุเกดิ ขึน้ ทีไ่ หน - ลกู จางอยทู ี่ไหน ขณะเกิดเหตุ - หัวหนางานอยูท่ไี หน ขณะเกิดเหตุ - เพือ่ นรวมงานคนอื่นอยูทีไ่ หน ขณะเกิดเหตุ - บคุ คลอนื่ ๆ ทีเ่ ก่ยี วของกบั การเกดิ เหตุอยทู ี่ไหน ขณะเกิดเหตุ - พยานอยูทีไ่ หน ขณะเกิดเหตุ
๑๐ ๔) When เม่ือไร : สอบสวนวา อุบัติเหตุเกิดข้ึนเม่ือไร ลูกจางเร่ิมปฏิบัติงานเมื่อไร หัวหนางาน เขา มาตรวจสอบการทํางานของลูกจางเมอื่ ไร หัวหนา งานไดรับแจงอุบัตเิ หตุเม่ือไร เปนตน ซ่ึงมีรายการขอมูลท่ี ตองคน หาและรวบรวมเกย่ี วกบั การเกิดอุบตั เิ หตุ ไดแ ก - อุบตั ิเหตุเกิดขึ้นเมอื่ ไร - ลูกจา งเรมิ่ ปฏบิ ัตงิ านเม่อื ไร - ลกู จา งไดรับการมอบหมายใหปฏิบตั งิ านเมื่อไร - เมอื่ ไรทลี่ กู จางไดร ับการแจง เกีย่ วกบั อนั ตรายท่ีอาจเกิดขน้ึ จากการปฏิบตั งิ าน - เมื่อไรท่ีหัวหนางานเขามาตรวจสอบการทํางานของลกู จา งคร้ังลาสดุ - เมอ่ื ไรทีล่ กู จางเริม่ รูสึกวามีความผิดปกตเิ กดิ ข้ึน ๕) Why ทําไม : สอบสวนวา ทําไมลูกจางถึงไดรับบาดเจ็บ ทําไมลูกจางถึงมีพฤติกรรมท่ีทําให เกิดอุบัติเหตุ ทําไมลูกจางถึงไมใชอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคล ฯลฯ ซ่ึงมีรายการขอมูลที่ตอง คนหาและรวบรวมเกยี่ วกับการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ ไดแก - ทําไมลูกจางถงึ ไดร บั บาดเจบ็ - ทาํ ไมลกู จางถงึ มีพฤตกิ รรมทเ่ี ก่ียวของกับการเกิดอุบัติเหตุ - ทําไมบคุ คลทเ่ี กย่ี วของถึงมพี ฤติกรรมทเี่ กยี่ วของกบั การเกดิ อบุ ัตเิ หตุ - ทาํ ไมลกู จางไมใ ชอุปกรณค ุม ครองความปลอดภัยสว นบคุ คล - ทําไมลูกจางไมไดรับแจงหรือไดรับคูมือปฏิบัติงานท่ีเหมาะสมกับลักษณะงานที่ไดรับ มอบหมาย - ทําไมลูกจางอยใู นตาํ แหนงทเ่ี กิดเหตุ - ทําไมลูกจางมีการใชว ัสดอุ ุปกรณ หรอื เคร่อื งจกั ร ที่เกย่ี วขอ งกบั การเกดิ เหตุ - ทําไมลูกจางไมมีการทวนสอบกับหัวหนางาน เม่ือลูกจางไดแจงกับหัวหนางานเก่ียวกับการ ปฏบิ ตั งิ านท่ีไมเหมาะสม หรือสิง่ ท่ไี มควรปฏิบตั ิ - ทาํ ไมลกู จา งที่ยังคงปฏบิ ตั ิงานทไ่ี มเ หมาะสม หรือยงั ทําสิง่ ทไี่ มควรปฏบิ ัติ - ทาํ ไมหวั หนางานจึงไมอยูในทเ่ี กดิ เหตุ ขณะเกดิ เหตุ ๖) How อยางไร : สอบสวนวา ลูกจางไดรับบาดเจ็บไดอยางไร ซ่ึงมีรายการขอมูลที่ตองคนหา และรวบรวมเกยี่ วกบั การเกดิ อบุ ตั ิเหตุ ไดแก - ลกู จางไดร บั บาดเจบ็ ไดอยา งไร - ลกู จา งสามารถหลกี เลยี่ งการประสบอันตรายไดอ ยางไร - เพื่อนรวมงานสามารถหลีกเลี่ยงการประสบอนั ตรายไดอ ยางไร - หัวหนา งานสามารถปอ งกนั การเกิดอบุ ตั ิเหตุไดอ ยา งไร อุบัติเหตุสามารถปอ งกันไดห รือไม
๑๑ ๑.๖ มาตรการปองกัน ควบคมุ อนั ตรายและอุบัติเหตุจากการทาํ งาน มาตรการปองกัน ควบคุมอันตรายและอุบัติเหตุจากการทํางานสามารถดําเนินการโดยหลักการ ๔ ดา น ไดแก ๑) การควบคุมดานวิศวกรรม (Engineering Controls) เปนการออกแบบพื้นท่ี การควบคุม ปองกนั ที่เครื่องจักร เครอ่ื งมอื อุปกรณ รวมถงึ พ้ืนทีใ่ นการปฏิบัตงิ าน การควบคุมทางวิศวกรรม เปนยุทธวิธีแรกและดีที่สุดในการควบคุมอันตรายที่ตนกําเนิด ซึ่งจะแตกตางกับการควบคุมประเภทอ่ืน ๆ ท่ีโดยท่ัวไปแลว จะมุงเนนไปท่ีตัวผูปฏิบัติงานที่สัมผัสอันตราย แนวความคิดพื้นฐานของการควบคุมทางวิศวกรรมก็คือ เคร่ืองจักร เครื่องมือ อุปกรณ พ้ืนท่ีในการปฏิบัติงาน รวมทั้งสภาพแวดลอ มในการทํางานควรทจ่ี ะไดรับการออกแบบมาเพื่อขจัดหรือลดการสัมผัสกับอนั ตราย โดยในบางกรณีนั้น การควบคุมทางวิศวกรรมสามารถดําเนินการอยางงาย ๆ ได แตก็ขึ้นอยู กับหลักการดังนี้ คือ (ก) ถาเปนไปได ใหออกแบบระบบสาธารณูปโภค อุปกรณ หรือกระบวนการ เพื่อเคล่ือนยาย อันตราย และ/หรือ ทดแทนดวยสิ่งที่ไมเปนอันตรายหรือมีอันตรายนอยกวา (ข) ถาไมสามารถเคลื่อนยาย อันตรายได ก็ทําการปดคลุมอันตรายเพื่อปองกันการสัมผัสในชวงเวลาทํางาน (ค) ถาปดคลุมอันตรายไมได ก็ตอ งตดิ ตั้งเครอ่ื งกั้นหรอื การระบายอากาศเฉพาะแหง เพอื่ ลดการสมั ผสั อันตรายในชวงเวลาทํางาน ๒) การควบคุมดานการบริหารจัดการ (Administrative Controls) เปนการควบคุมปองกัน ดานการบริหารจัดการ เชน การวางระบบการตรวจสอบ การประเมินผล การกําหนดวิธีปฏิบัติงานท่ีปลอดภัย (Safe Work Practices) ซ่ึงประกอบดวยกฎระเบียบ ขอบังคับท่ัวไปและขอบังคับเฉพาะของบริษัท เปนตน ซึ่งอาจดาํ เนินการควบคูกับการควบคุมดานวิศวกรรม เพราะแมวาอันตรายจะถูกปดคลุมแลวก็ตาม การสัมผัส ก็ยังมีโอกาสเกิดขึ้นไดในตอนซอมบํารุง ดังน้ันถามีการกําหนดวิธีปฏิบัติงานท่ีปลอดภัยก็จะชวยลดการสัมผัส อันตรายของผปู ฏบิ ัตงิ านได ๓) อุปกรณปองกันอันตรายสวนบุคคล (Personal Protective Equipment) เมื่อการควบคุม ทางวิศวกรรมไมสามารถควบคุมการสัมผัสอันตรายจากงานปกติหรือการบํารุงรักษาไดอยางสมบูรณ หรือวิธี ปฏิบัติงานท่ีปลอดภัยรวมถึงการควบคุมทางการบริหารจัดการในรูปแบบอื่น ๆ ก็ยังไมสามารถใหการปองกัน ที่เพียงพอได ก็ตองใชอุปกรณปองกันอันตรายสวนบุคคลเพ่ิมเติม และยังสามารถใชในระหวางท่ีการควบคุม ทางวิศวกรรมและวิธีปฏิบัติงานที่ปลอดภัยยังทํางานไมสมบูรณ หรือยังติดต้ังไมเสร็จดวย ตัวอยางอุปกรณ ปองกันอันตรายสวนบคุ คล เชน กระบังหนา รองเทา นิรภัย หมวกนริ ภัย อุปกรณปอ งกันระบบหายใจ อุปกรณ ปองกันเสียง ถุงมือและแวนตานิรภัย เปนตนทั้งน้ี ผูปฏิบัติงานตองรับทราบถึงขอจํากัดของอุปกรณปองกันฯ รวมถงึ การใชง านและการบาํ รุงรกั ษาท่ีถกู ตอง ๔) การควบคุมโดยการอบรม (Training Controls) เปนการควบคุมปองกันโดยการใหความรู ที่ถูกตองเก่ียวกับการปฏิบัติงานอยางปลอดภัย โดยการประเมินและกําหนดหัวขอความรูที่จําเปนในการปฏิบัติงาน และกาํ หนดชวงเวลาในการฝก อบรมที่เหมาะสมและสอดคลองกบั ขอกําหนดของกฎหมาย
บทท่ี ๒ การสอบสวน วิเคราะหอ บุ ตั ิเหตุและโรคจากการทาํ งาน สําหรบั พนักงานตรวจความปลอดภัย
๑๓ บทที่ ๒ การสอบสวน วิเคราะหอ ุบตั เิ หตแุ ละโรคจากการทํางาน สําหรับพนกั งานตรวจความปลอดภัย ๒.๑ หลกั การท่วั ไปในการสอบสวนและวิเคราะหอุบตั เิ หตุ ในการสอบสวนอบุ ัตเิ หตุ ผสู อบสวนอบุ ตั เิ หตุจะตองสืบคน ใหท ราบขอ เท็จจรงิ ตางๆ ของการเกิด อุบัติเหตุ โดยการรวบรวมหลักฐานจากแหลงขอมูลตาง ๆ ระหวางการสอบสวนอุบัติเหตุ เพื่อเปนขอมูล ในการวเิ คราะหสาเหตุการเกิดอุบัตเิ หตุ ดังนี้ ๑) สืบหาขอมูลจากพยาน และเอกสารตาง ๆ โดยการสังเกต สัมภาษณพยานภายหลังการเกิด อบุ ตั เิ หตุ ทัง้ น้ีตองดําเนินการโดยเรว็ ทสี่ ุดทสี่ ามารถทาํ ได ๒) ตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุโดยทันที่กอนท่ีจะมีการเปลี่ยนแปลงสภาพท่ีเกิดเหตุหรือการเคล่ือนยาย วตั ถุพยาน พรอมท้งั ถายรปู และสเก็ตซภาพสภาพทเี่ กิดเหตุ และบันทึกรายละเอียดตา ง ๆ บนภาพสเกต็ ซ ๓) รวบรวมรายละเอยี ดเกยี่ วกบั ข้ันตอนการปฏิบัติงาน แผนผงั กระบวนการผลติ การบาํ รุงรกั ษา เครือ่ งจกั ร อปุ กรณตาง ๆ หรือรายงานสง่ิ ผิดปกตติ าง ๆ ทีเ่ กิดข้ึน รวมทงั้ รายละเอยี ดอ่นื ๆ ท่จี ําเปน ตอ งใชเปนขอ มูล ในการวิเคราะหหาสาเหตุการเกดิ อบุ ตั เิ หตุ รวมท้ังเอกสารประกอบ ๔) บันทึกรายละเอียดการเกิดอุบัติเหตุอยางถูกตองสมบูรณเก่ียวกับสถานการณกอนเกิดเหตุ ขณะเกิดเหตุ และภายหลังการเกิดเหตุ รวมทั้งตําแหนงท่ีผูประสบอันตรายอยู พยานท่ีเห็นเหตุการณ เคร่ืองจักร แหลงพลงั งาน และวตั ถอุ ันตรายที่ตง้ั อยู ๕) ลักษณะและคุณสมบัติทางกายภาพ และทางเคมีของวัตถุอันตราย หรือสารเคมีอันตราย ซ่ึงอาจเช่ือมโยงไปสกู ารวเิ คราะหส าเหตุการเกิดอุบัติเหตุ ๒.๒ หลกั การสมั ภาษณ โดยทั่วไปผูนําสัมภาษณค วรเปนผูมีประสบการณในการสอบสวนอุบัติเหตุ หากเปนไปไดท ีมสัมภาษณ ควรมีผทู ี่มคี วามรพู ้นื ฐานดานกฎหมายอยดู วย ในการสมั ภาษณควรดําเนนิ การดงั นี้ ๑) กําหนดผูนาํ สัมภาษณ ๒) สัมภาษณเพื่อใหไดขอมูลจากพยานทุกคนอยางรวดเร็วท่ีสุดเทาท่ีจะทําได ทั้งนี้เพ่ือใหได ขอเท็จจริงจากพยาน กอนที่พยานจะไดรับฟงความคิดเห็น หรือคําสั่งจากผูบังคับบัญชาทําใหบิดเบือนขอมูล จากความเปน จริง ๓) บันทึกตําแหนงที่อยูของพยานทุกคนท่ีอยูในเหตุการณ รวมทั้งทิศทางในการมองภาพ เหตุการณของพยาน ลงบนแผนผงั ที่เกิดเหตุ ๔) สถานทที่ ีใ่ ชสําหรับสัมภาษณพยานตองสะดวกและเหมาะสม ๕) อธิบายวัตถุประสงคของการสอบสวนอุบัติเหตุ ใหพยานทราบเพื่อใหเกิดความเขาใจ และ ทัศนคติท่ดี ี
๑๔ ๖) รับฟงสิ่งท่ีพยานพูด ใหพยานมีอิสระในการพูด พูดคุยอยางสุภาพมีอัธยาศัยดี และพิจารณา รายละเอยี ดขอมูลท่ีไดร ับฟง จากพยานอยา งรอบคอบ ๗) จดบันทึกคาํ ใหสัมภาษณของพยานโดยไมพูดสิ่งใดที่ทาํ ใหพยานไขวเขว ใชเทปบันทึกเสียง คาํ ใหสัมภาษณเ ฉพาะกรณที ่พี ยานยนิ ยอม ๘) ใหพยานช้ีแจงเหตุการณที่เกิดขึ้นประกอบกับการใชภาพสเก็ตซ และแผนผังสถานที่เกิดเหตุ ที่เตรียมไว เพ่อื ใหค วามสะดวกแกพยานและทําใหม องเหน็ ภาพเหตกุ ารณไดช ัดเจนย่งิ ขึน้ ๙) สัมภาษณพยานโดยเนนความสําคัญของลําดับเหตุการณที่เกิดอุบัติเหตุ บันทึกรายละเอียด ท่ีสําคญั ลงในภาพสเกต็ ซ หรอื แผนผังบริเวณท่ีเกิดเหตุตามท่พี ยานใหรายละเอยี ดไว ๑๐) ผูสมั ภาษณตองมคี วามจรงิ ใจ และเปน กันเองกับพยาน ไมโ ตแ ยงพยาน ๑๑) บนั ทึกคาํ ใหก ารของพยาน และอยาเพ่ิมเติมขอ ความอ่นื ใดที่พยานไมไดพ ูด ๑๒) ตัง้ คาํ ถามอยา งระมดั ระวัง และตอ งแนใ จวา พยานเขาใจคําถาม ๑๓) บันทึกรายละเอียดสวนตัวของพยานแตละคน เชน ชื่อ ท่ีอยู อายุ อาชีพ ตําแหนง คุณวุฒิ การศึกษา และ ระยะเวลาในการทํางาน เปน ตน ๑๔) ควรใหพ ยานลงช่ือรับรองในบนั ทึกคําใหการ และเก็บบันทึกคาํ ใหการของพยานทกุ คน ภายหลังการสัมภาษณพยานทุกคนแลว ทีมสัมภาษณควรนําคําใหการของพยานแตละคน มาทําการวเิ คราะห อาจมบี างคนทจ่ี าํ เปน ตอ งสัมภาษณเพ่มิ เตมิ ใหมเพ่ือความแนใจ และความชัดเจนของขอมูล ท่ีเปนประเด็นสําคัญ คําใหสัมภาษณของพยานแตละคนอาจไมสอดคลองกัน ผูสอบสวนอุบัติเหตุควรจะตอง รวบรวมหลกั ฐานในที่เกดิ เหตุ และนํามาวเิ คราะหรว มกบั ขอมูลจากพยานทกุ คนดว ย การบอกเลาเหตุการณของพยานท่ีอยูใกลท่ีเกิดเหตุอาจไมตรงกับพยานที่อยูหางไกลออกไป พยานท่ีพูดคุยวิเคราะหเหตุการณที่เกิดขึ้นกับผูอื่นกอนใหสัมภาษณ อาจเปลี่ยนแปลงความคิด ทําใหบอกเลา เหตกุ ารณผดิ ไปจากความคิดเห็นเดิมของตน ซึ่งสาเหตุเหลา นี้อาจจะตอ งนํามาวิเคราะหดวย พยานบางคนอาจ ละเลยลําดับเหตุการณบางเหตุการณไปเน่ืองจากไมไดส ังเกต หรือไมใหความสาํ คญั กับเหตกุ ารณน ้ัน ดังนั้นการวิเคราะห ขอมูลจากคําบอกเลาของพยาน ควรจะตองนาํ ขอมูลจากพยานทุกคนมาวิเคราะหเพื่อใหไดขอมูลที่ถูกตอง ซ่ึงเปนสง่ิ สาํ คญั ทจ่ี ะนาํ ไปสกู ารวเิ คราะหหาสาเหตกุ ารเกดิ อุบตั ิเหตทุ ่ีถกู ตองตอไป ๒.๓ ข้ันตอนของการสอบสวนและวเิ คราะหอ บุ ตั ิเหตุของพนกั งานตรวจความปลอดภัย พนักงานตรวจความปลอดภัยตองทราบขอมูลเบ้ืองตนกอนเขาดําเนินการสอบสวนและวิเคราะห อบุ ัติเหตุ เชน ขอมูลสถานประกอบกิจการ ขอมูลกระบวนการผลิต ขอมูลเบ้ืองตนของเหตุการณท่ีเกิด เปนตน นอกจากนอ้ี าจตองประสานหนว ยงานทเ่ี กยี่ วของ และเตรยี มเคร่อื งมือ/อุปกรณท ่จี าํ เปน ทงั้ นี้ ข้ึนอยูกับลกั ษณะ ความรุนแรง และสภาพการเกิดอุบัติเหตุ การสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุของพนักงานตรวจความปลอดภัย มขี ั้นตอน ดังนี้
๑๕ ๒.๓.๑ เตรียมขอมูลพนื้ ฐานทจี่ ําเปนในการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุ ๑) ขอมูลเบ้ืองตนของสถานประกอบกิจการ ไดแก ช่ือ ที่ตั้ง ประเภทกิจการ เจาของสถาน ประกอบกิจการ ผูมีอํานาจลงนามของบริษัท จํานวนลูกจาง ผูรับเหมา ผูรับผิดชอบดานความปลอดภัยในการ ทาํ งานสภาพการจางงาน ฯลฯ ๒) แผนผังอาคาร ขั้นตอนและรายละเอียดกระบวนการผลิต สภาพการทํางานสภาพแวดลอม ในการทาํ งาน และลักษณะการทาํ งานของแผนกหรือบรเิ วณทีเ่ กิดเหตุ ๓) มาตรการและการดาํ เนนิ งานดานความปลอดภยั ฯ ที่มีอยูเ ดิม ๔) อ่ืน ๆ เชน ขอกฎหมายท่ีเก่ียวขอ ง ขอมูลความปลอดภยั ของสารเคมี ขอมูลเครื่องจักร เปน ตน ๒.๓.๒ เตรยี มเครื่องมือ/อุปกรณท่ใี ชในการสอบสวนอบุ ตั ิเหตุ ไดแก ๑) เครอ่ื งแตง กายหรอื ชุดในการปฏิบตั หิ นาท่ี พรอ มบัตรประจาํ ตวั พนกั งานตรวจความปลอดภัย ๒) อุปกรณปองกันอันตรายสวนบุคคล ไดแก หมวกนิรภัย รองเทานิรภัย แวนตานิรภัย หนา กากปอ งกันฝุน หรือสารเคมี เปน ตน ๓) แบบฟอรมการสอบสวนอบุ ตั เิ หตุ ๔) สมุด ปากกา แผน รองเขียนสําหรบั บันทกึ ขอมลู และสเก็ตชภ าพเหตุการณ ๕) กลอ งถายรูป ตลับเมตร ๖) อื่น ๆ เชน แบบบันทึกคาํ ใหก าร หนังสอื เชญิ พบ แบบตรวจความปลอดภัย เปนตน ๒.๓.๓ การรวบรวมพยานหลักฐานการเกดิ อบุ ัติเหตุ ไดแก การตรวจสอบบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุ การบันทึกภาพเปนหลักฐาน การสัมภาษณพยานบุคคล การตรวจสอบเอกสาร กฎ ระเบียบที่เกี่ยวของของสถาน ประกอบกิจการ โดยดําเนินการดังน้ี ๑) ตรวจสอบบริเวณท่เี กดิ เหตุเพ่ือรวบรวมรายละเอียดท่ีสาํ คัญและจาํ เปน ในการวเิ คราะห หาสาเหตุการเกดิ อบุ ัติเหตุ - จัดทําแผนที่เกิดเหตุ สเก็ตซภาพและถายภาพในสวนท่ีจําเปนพรอมทั้งระบุลักษณะ ระยะหาง ทศิ ทาง ของพยานวัตถแุ ละรายละเอียดตา งๆ ในภาพอยางถกู ตอง ชดั เจน ตามตวั อยางในรปู ที่ ๔ - บันทึกภาพท่ีเกี่ยวของกับเหตุการณ เชน ปายสัญลักษณเตือนอันตรายและเคร่ืองหมาย เก่ียวกับความปลอดภัยฯ ปายแสดงวธิ ีการทํางานกับเครื่องจกั รท่ีอาจกอใหเกิดอันตราย ปายบอกพิกัดน้ําหนัก ยกของรถยก ชดุ ลอ็ กปองกนั ลวดสลิงหลุดจากตะขอของปน จน่ั เปนตน ๒) รวบรวมพยานหลักฐานการดําเนินการที่เก่ียวของกับเหตุการณของสถานประกอบ กิจการ เชน อุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลที่นายจางจัดให หลักฐานการฝกอบรมลูกจาง แบบบันทึกผลตรวจสอบเคร่ืองจักร เครื่องมือ อุปกรณ แบบบันทึกผลการตรวจสอบและรับรองระบบไฟฟา และบริภัณฑไฟฟา ขอมูลรายการทดสอบสวนประกอบและอุปกรณสําหรับปนจั่น ผลการตรวจสอบรถยก กอ นการใชงาน แผนงานดานความปลอดภัยในการทาํ งานสําหรบั งานกอสราง ขอ บังคับและคูมือวา ดวยความปลอดภัย ในการทาํ งาน เปน ตน
๑๖ ๓) สัมภาษณผูประสบเหตุและพยาน รวมทั้งผูที่อยูในเหตุการณกอนเกิดอุบัติเหตุ และผูเกี่ยวของที่มาถึงสถานที่เกิดเหตุกอนหนาทีมงานจะไปถึง บันทึกขอมูลการสัมภาษณอยางถูกตอง อาจใชการบันทึกเทปดวยหากสามารถทาํ ได รูปท่ี ๔ แสดงตัวอยา งภาพสเกต็ ซแ ละการจัดทําแผนผงั ท่ีเกิดเหตุ ๒.๓.๔ นําขอมูลพื้นฐานมาวิเคราะหคนหาสาเหตุที่แทจริงของการเกิดอุบัติเหตุ โดยใชหลัก 5W1H เพื่อนํามาใชในการวางมาตรการปอ งกันอุบัติเหตุและประกอบการดําเนินการตามกฎหมาย หากมีขอสงสัย ใหร วบรวมขอมูลและพยานหลกั ฐานท่ีเกีย่ วขอ งเพ่ิมเติม ๒.๓.๕ การวเิ คราะหหาสาเหตขุ องการเกดิ อบุ ตั ิเหตุ เพือ่ นํามาใชในการปองกันอบุ ัตเิ หตุและประกอบ การดาํ เนนิ การตามกฎหมาย ๒.๓.๖ การสรุปและจัดทํารายงานผลการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุ พรอมขอเสนอแนะ ในการปองกนั ขั้นตอนที่กลาวขางตน สรุปไดตามผังกระบวนงาน (Work Flow) การสอบสวนและวิเคราะหอบุ ตั เิ หตุ จากการทํางานสาํ หรับพนักงานตรวจความปลอดภัย ดังนี้
๑๗ ผังกระบวนงาน (Work Flow) การสอบสวนและวิเคราะหอบุ ตั เิ หตุจากการทํางาน สําหรับพนกั งานตรวจความปลอดภัย สถานประกอบกจิ การ เกดิ อุบัติภยั รายแรง หรอื การประสบอันตรายจากการทํางาน ใชห ลกั การพ้ืนฐาน 5W1H พนกั งานตรวจความปลอดภยั Who / What / Where / เตรยี มความพรอ มกอนการเขาดําเนินการ เชน ประสานหนวยงานทเ่ี ก่ียวขอ ง / เตรียม When / Why / How เครือ่ งมือ อุปกรณทจ่ี ําเปน พนักงานตรวจความปลอดภยั เขาดําเนินการสอบสวนอบุ ัติเหตุ จากการทํางาน วเิ คราะหอุบัตเิ หตุจากการทาํ งาน ทราบสาเหตุทีแ่ ทจรงิ สรุปผลการวิเคราะห ของการเกิดอุบตั เิ หตุ สรุปและจัดทํารายงาน เสนอความเหน็ ตอผูบังคบั บัญชาตามลําดับช้ัน หมายเหตุ กองความปลอดภัยแรงงานเปน ท่ีปรึกษาและสนบั สนนุ เทคนิควชิ าการในเชิงลึก
๑๘ ๒.๔ แนวคําถามท่ใี ชในการคนหาสาเหตขุ องการเกิดอุบัตเิ หตุ (๑) มีคูมือการปฏิบัติงานหรือไม ถามีคูมือฯ ไดถูกจัดทําขึ้นถูกตองตามหลักวิชาการและเหมาะสม กับลกั ษณะงานหรอื ไม (๒) ขั้นตอนการทํางานหรือมาตรฐานการทํางานที่นายจางไดจัดทําขึ้น มีการบงช้ีอันตรายท่ีอาจเกิดขึ้น จากการปฏบิ ตั ิงานของลกู จา งไดอยางครบถวนและเหมาะสมกบั ลักษณะงานหรือไม (๓) มีสภาพแวดลอมโดยรอบที่นอกเหนือจากจุดที่ลูกจางทํางาน ที่เปนอันตรายและอาจจะมีสวนทําให เกดิ อบุ ตั ิเหตหุ รือไม (๔) ลูกจางหรือหัวหนางานตระหนักรูหรือไมวามีสภาพแวดลอมในการทาํ งานที่เปนอันตรายในบริเวณ ที่ลูกจางทํางานอยู (๕) มีมาตรการหรือการดําเนินการที่ลูกจางหรือหัวหนางานกําจัดหรือควบคุมสภาพแวดลอมในการทํางาน ทเ่ี ปนอนั ตรายหรือไม (๖) นายจางมีการฝกอบรมใหลูกจางสามารถจัดการกับสภาพแวดลอมในการทํางานที่เปนอันตราย ซ่ึงสามารถเกิดขึ้นในบริเวณทล่ี กู จา งปฏบิ ัติงานหรอื ไม (๗) ลกู จา งมีพนื้ ที่ทาํ งานทเ่ี พยี งพอตอการปฏิบัตงิ านไดสะดวกและปลอดภยั หรอื ไม (๘) บริเวณท่ลี ูกจา งทํางานมีแสงสวางเพียงพอตอการปฏิบัติงานที่ลกู จา งไดรับมอบหมายหรอื ไม (๙) ลกู จา งมคี วามเขา ใจและคนุ เคยกับขั้นตอนการทาํ งานท่ีไดร บั มอบหมายหรือไม (๑๐) มีสถานการณ/บุคคล/อุปกรณ/หรือสิ่งอ่ืน ๆ ที่แตกตางไปจากขอกําหนดในคูมือการปฏิบัติงาน หรือขั้นตอนการทาํ งานปกตหิ รอื ไม (๑๑) มีการใชอุปกรณและเคร่ืองมือท่ีไดมาตรฐาน และเหมาะสมกับลักษณะงานหรือความเสี่ยงท่ีอาจเกิดข้ึน จากการปฏบิ ตั งิ านของลกู จา งหรอื ไม ถา มลี ูกจางมกี ารใชข ณะปฏบิ ตั งิ านหรอื ไม (๑๒) ลูกจางมีสภาพรางกายหรือจิตใจท่ีมีผลกระทบตอการปฏิบัติหนาที่ไดอยางถูกตองและเหมาะสม หรอื ไม (๑๓) มีงานหรือลักษณะงานที่มีความยาก ตองใชสมาธิ ใชระยะเวลาทํางาน หรือตองใชความแข็งแรง ของรา งกายทมี่ ากเกนิ กวา ท่ีลกู จางปฏบิ ตั งิ านตามปกติ (๑๔) มีอะไรที่แตกตางหรือไมเหมือนกับการปฏิบัติงานตามปกติ เชน อะไหล สารเคมี อุปกรณ เครือ่ งจักร การซอ มบํารุง ฯลฯ หรือไม (๑๕) นายจางมีการจัดเตรียมอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลที่ไดมาตรฐานและเหมาะสม กับอนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขึน้ จากการปฏิบตั ิงานใหก บั ลูกจางอยา งเพยี งพอหรือไม (๑๖) นายจางมีการอบรมใหลกู จางสามารถใชอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสว นบุคคลไดอยางถูกตอง และเหมาะสมกบั อนั ตรายท่ีอาจเกิดขน้ึ ในการปฏบิ ตั ิงานของลูกจางหรอื ไม (๑๗) ลูกจางมกี ารใชอปุ กรณค มุ ครองความปลอดภยั สว นบคุ คลท่แี พทยส ่ังใหใชหรือไม (๑๘) อุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลท่ีลูกจางใช อยูในสภาพที่ไมพรอมใชงาน/เสีย/ชํารุด หรือไม
๑๙ (๑๙) นายจางมีการจดั ใหลูกจา งอบรมและฝกซอมการตอบโตเ หตุฉกุ เฉินที่ถูกตอ งและเหมาะสมตามหลัก วิชาการ รวมท้ังการใชอุปกรณใ นการตอบโตเ หตุฉุกเฉินหรอื ไม และครอบคลุมเหตุฉุกเฉนิ ที่อาจเกดิ ขนึ้ ไดหรือไม (๒๐) มีขอบงช้ีหรือหลักฐานที่บงบอกวามีการใชวัสดุอุปกรณในการปฏิบัติงานไมถูกตอง/ไมเหมาะสม กบั ลกั ษณะงาน หรอื ไมควรใชใ นการปฏบิ ตั ิงาน ณ บริเวณท่ีเกดิ เหตุ (๒๑) ที่ผานมาเม่ือมีการหยุดการทํางานหรือหยุดกระบวนการผลิตกรณีมีเหตุฉุกเฉิน หรือวัสดุ/อุปกรณ/ เคร่ืองจักรชํารุด มีการแจงเตือนเหตุหรือไม และมาตรการปองกันเหตุกรณีฉุกเฉินดังกลาวสามารถทํางานได อยา งเหมาะสมทกุ ครัง้ หรือไม (๒๒) ลูกจางทุกคนไดรับการอบรมใหสามารถปฏิบัติหนาท่ีไดอยางปลอดภัยตามกฎหมายและมาตรฐาน หรือไม และลูกจา งมีการทบทวนความรูท่ีเกย่ี วของหรือไม ถามี มกี ารเก็บบันทึกประวตั ิการอบรมท่ีเปน ปจ จุบัน หรือไม (๒๓) ในวนั เกดิ เหตุ มลี ูกจางมาทาํ งานไมเ พยี งพอกับภาระงานท่ีตองรับผิดชอบหรือไม (๒๔) หัวหนางานมีการบงช้ี คนหา คาดการณ หรือรายงานสภาพการทํางานท่ีเปนอันตราย หรือพฤติกรรม ท่ไี มปลอดภัยของลกู จา งหรือไม (๒๕) หัวหนางานรูหรือไมวามีสภาพ/เหตุการณ/วัสดุอุปกรณ/หรือสิ่งอื่นใด ที่ไมเปนไปตามข้ันตอน การปฏบิ ัติงานปกติ (๒๖) หัวหนางานหรือลูกจางเขารับการทบทวนขั้นตอน/ขอกําหนดในการปฏิบัติงานที่ตองรับผิดชอบ เปนประจาํ หรือไม (๒๗) หัวหนางานมีความตระหนักถึงความรับผิดชอบของตนท่ีมีตอความปลอดภัยของลูกจางและพื้นที่ ปฏบิ ตั ิงานทีอ่ ยูในความรบั ผดิ ชอบของตนหรอื ไม (๒๘) หวั หนางานไดรับการอบรมที่ถูกตองและเหมาะสมตามกฎหมายและหลกั วิชาการเกี่ยวกบั หลักการ ปองกนั การเกดิ อบุ ตั เิ หตุหรือไม (๒๙) ลกู จา งมปี ญหาสวนตัวหรือไม และเคยมีเหตุการณความขดั แยง ระหวางลูกจางดวยกนั กบั หัวหนางาน หรอื กับนายจา งหรอื ไม (๓๐) หวั หนางานมีการพูดคุยหรอื ประชุมหารอื เกยี่ วกับความปลอดภัยฯ กบั ลูกจางหรอื ไม (๓๑) ระหวางการประชุมคณะกรรมการความปลอดภัยฯ ของสถานประกอบกิจการ หรือการประชุม พูดคุยเกี่ยวกับความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน มีการหารือเกี่ยวกับอันตราย/ ความเสยี่ ง/หรือปญหาทีอ่ าจทําใหล ูกจา งไมป ลอดภยั หรือไม ถามี มกี ารบนั ทกึ ในรายงานการประชุมหรือไม (๓๒) นายจางจัดใหมีทรัพยากร (วัสดุ อุปกรณ งบประมาณ บุคลากร ฯลฯ) ที่เพียงพอและเหมาะสม กับการปฏิบัติหนาที่ของลูกจางไดอยางปลอดภัย และลูกจางทํางานภายใตสภาพแวดลอมในการทํางาน ที่ปลอดภยั (๓๓) หัวหนางานมีการจัดใหลูกจางไดรับการอบรมที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ จนลูกจางมีความม่ันใจ วาสามารถปฏบิ ัตงิ านที่ไดรบั มอบหมายไดอยา งปลอดภัย
บทที่ ๓ กรณศี กึ ษาการสอบสวน วเิ คราะหอ บุ ตั ิเหตแุ ละโรคจากการทํางาน กรณีท่ี ๑ : ลูกจางถูกเคร่ืองจกั รดงึ ไดร ับบาดเจบ็ กรณที ่ี ๒ : รถปน จั่นตีนตะขาบตกพรอ มกับแผนพ้ืนช่ัวคราว ลงไปในบอฐานราก กรณีท่ี ๓ : ดนิ พังทลายทับลูกจา งเสยี ชีวติ กรณีท่ี ๔ : ลูกจางตกลงไปเครอ่ื งลางเกลด็ พลาสติก และถูกสกรลู ําเลยี ง มวนดงึ จนเสยี ชวี ิต กรณีท่ี ๕ : ลกู จางตกจากกระเชาตดิ ปลายเครน (รถปน จั่น)
๒๑ กรณีศึกษาท่ี ๑ การสอบสวน วเิ คราะหอุบตั ิเหตุและโรคเนอื่ งจากการทํางาน กรณี : ลูกจา งถกู เครอ่ื งจกั รดึงไดร ับบาดเจบ็ ๑. ขอ มลู สถานประกอบกิจการ/นายจา ง ชอ่ื สถานประกอบกิจการเกิดอบุ ตั เิ หตุ :................................................ ประกอบกิจการ : การผลิตเหล็กสําหรับใชในงานกอสราง (การผลิตผลิตภัณฑโลหะโดยวิธีการตี การอดั และการรีด) ท่ตี ั้ง: .......................................................... เลขทะเบยี นนิตบิ คุ คล : …………………………… ผูมอี าํ นาจลงลายมอื ช่ือผกู พนั บริษัทฯ: ................................................ มีจาํ นวนลูกจางรวม52 คน ชาย 35 คน หญงิ 17 คน ลกู จา งตางชาติ มี ไมมี (กรณีมีลูกจางตา งชาติ) สญั ชาติ พมา จาํ นวนรวม ๖ คนชาย ๖ คนหญงิ จํานวน - คน ๒. ขอมลู ทวั่ ไป/รายละเอยี ดและลาํ ดบั เหตุการณก ารเกดิ อบุ ตั เิ หตุ ๒.๑ ขอมูลท่ัวไปและสภาพแวดลอมของสถานที่เกิดอุบัติเหตุจากการทํางาน (เชน สภาพอาคารหรือ ส่งิ แวดลอ ม/เครอื่ งจักร/ระบบ/การจดั การ/กระบวนการผลิต/ชนิดวสั ดหุ รือวัตถุดิบ/หรืออื่นๆ) สถานท่ีเกิดอุบัติเหตุ บริเวณเคร่ืองรีดยืดเหล็กท่ีนําเหล็กเสนรีไซเคิลมารีดเพื่อลดขนาดกอนจะเขาสู กระบวนการรีดรอนใหเปนเสนลวด เหตุเกิดในขณะที่ลูกจางกําลังกดปุมเปดเคร่ืองรีดยืดเหล็กซ่ึงกระบวนการรีดยืด เหลก็ และกระบวนการรดี เสนลวด มรี ายละเอยี ดดังนี้ กระบวนการรีดยืดเหลก็ เสน รีไซเคลิ กระบวนการรีดเสน ลวด วตั ถดุ ิบ (เหล็กเสนรไี ซเคิล) วตั ถดุ บิ (เหล็กเสนรีไซเคิลท่ผี า นการรดี ยดื ตามขนาด) รดี ยืดเหล็กดวยเคร่อื งรดี ยดื ฯ เพือ่ ลดขนาด เขา ตบอบอณุ หภูมสิ ูง จดั เกบ็ รีดเพอื่ ลดขนาดตามตองการ (รอเขา สกู ระบวนการรีดรอนเปน เสน ลวด) ลดอุณหภมู ิ ตรวจสอบคณุ ภาพ จดั เกบ็ จดั สง รปู ภาพแสดงแผนผงั กระบวนการรีดยืดเหล็กและกระบวนการรดี เสน ลวด
๒๒ ๒.2 รายละเอียด/ลาํ ดับเหตุการณก ารเกิดอบุ ัตเิ หตุ เมื่อวันท่ี..................เวลา ............................ น. ไดเกิดเหตุลูกจางของ..................................................... ตําแหนง พนักงานรีดยืดเหล็ก ทําหนาที่นําเหล็กทเ่ี ตรียมไวใสเขา เคร่ือง ตรวจสอบความเรียบรอ ยของช้นิ งาน เปดปด และควบคุมการทํางานของเครื่องรีดยืดเหล็ก ไดล่ืนลมสวนขาตกลงไปในเครื่องรีดยืดเหล็ก เหตุเกิดขณะที่ลูกจาง ไดทําการแกไขเครื่องรีดยืดเหล็กดังกลาวซ่ึงขัดของโดยมีชิ้นงานเหล็กติดคางภายในเครื่อง โดยไดปนขึ้นไปทํางาน อยูสว นบนของเครอื่ งและไดทําการปด สวิตซของเครื่องจักรเอาไว เมือ่ แกไขเสร็จแลว ลกู จา งไมไดลงจากเครื่องจักร เพื่อไปเปดสวิซต แตไดกาวขาเพ่ือเอ้ือมมือไปเปดสวิซตแทนเม่ือเคร่ืองจักรทํางานลูกจาง ไดกาวพลาดสวนขาตก ลงไปในเคร่ืองรีดยืดเหล็กดังกลาว ซ่ึงมีสวนท่ีหมุนไดคือเฟองขับและสายพาน ทําใหดึงหมุนสวนขาขางขวาแตก ละเอียด เพื่อนพนักงานท่ีอยูใกลเคียงไดเห็นเหตุการณจึงเขามาชวยปดสวิตซการทํางานของเคร่ืองจักรเอาไวไดทัน หลังจากนั้นนายจางไดส งตวั ลกู จางเขารบั การรกั ษาทีโ่ รงพยาบาล รูปแสดงการเกดิ อุบัติเหตุและการแกไ ข รูปภาพแสดงเครื่องยืดเหลก็ ตวั ท่ีเกิดเหตุ รปู ภาพแสดงวิธกี ารทาํ งานรีดยืดเหล็กดวยเครื่องยดื เหล็กตัว
๒๓ รูปภาพแสดงวิธีการทํางานเปด ปด เครื่องจักรของลูกจา งผทู ่ีไดรบั บาดเจ็บ รูปภาพแสดงเครื่องรีดยืดเหล็กไมมปี ุมหยุดเคร่ืองจักรในกรณีเกดิ เหตุฉกุ เฉิน รปู ภาพแสดงจุดหมนุ ของเคร่อื งยืดเหล็กที่ลกู จางกา วพลาดตกลงไปไดรบั บาดเจบ็
๒๔ ๓. รายละเอียดการประสบอันตราย/ความสูญเสยี /หยุดการผลิตจากการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ 3.1 จํานวนผูเสยี ชวี ติ - คน 3.2 จํานวนผูบาดเจบ็ - คน 3.3 จาํ นวนผทู ุพพลภาพ 1 คนคือ ……………………………… 3.4 คารกั ษาพยาบาล- 3.5 การสูญเสียทรพั ยส ินหรืออาคารสถานที่/เครื่องจักร - 3.6 อ่ืนๆ – 4. การวิเคราะหปจจัย/สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ (ที่สงผลใหเกิดอุบัติเหตุ เชน อธิบายลักษณะการกระทํา ท่ีไมป ลอดภัยสภาพการณท่ไี มปลอดภยั หรือสาเหตอุ ่ืนๆ) 4.1 สภาพการทาํ งานทไ่ี มป ลอดภัย 4.1.๑ เครื่องรีดยืดเหล็กมีสวนที่หมุนไดคือเฟองขับและสายพานแตไมมีท่ีปดคลุมสวนที่หมุน ไดและสวนสงถายกําลังใหมิดชิด รวมทั้งไมมีเครื่องปองกันอันตรายอื่นที่เหมาะสมที่สามารถปองกันอันตราย แกบุคคลที่ควบคุมบุคคลท่ีเกี่ยวของ หรืออยูในบริเวณใกลเคียงหรือเคร่ืองจักรสามารถหยุดการทํางานไดทันที ในกรณีเกดิ เหตุฉกุ เฉนิ เชน ปมุ หยดุ เครอื่ งจกั รฉุกเฉนิ แบบอัตโนมตั ิหรอื หยดุ ดวยมอื 4.1.2 ไมจัดใหมีคูมือและขอบังคับวาดวยความปลอดภัยในการทํางานกับเคร่ืองรีดยืดเหล็ก ใหครบถวนทุกข้ันตอน โดยอยางนอยตองกําหนดขั้นตอนและวิธีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยเพื่อควบคุมมิให มีการกระทําทอ่ี าจกอ ใหเ กดิ ความไมปลอดภัยในการทํางาน 4.1.3 ไมมีการวิเคราะหและประเมินความเส่ียงจากอันตรายท่ีอาจเกิดจากการทํางาน ใหค รอบคลมุ และครบถว น 4.1.4 หัวหนางาน ผูควบคุมงานหรือเจาหนาที่ความปลอดภัยในการทํางาน ไมทําหนาที่ ตรวจความปลอดภัยในการทาํ งานกอนการทํางานและขณะทํางานทุกขั้นตอนเพ่ือใหเกิดความปลอดภยั ๔.2 การวเิ คราะหก ลไกของการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ จากการรวบรวมขอมลู และการสอบสวนขอเท็จจรงิ พบวา กระบวนการทํางานกับเครือ่ งรีด ยดื เหลก็ ทม่ี ีสว นทีห่ มนุ ไดคือเฟอ งขับและสายพาน แตไมม ที ี่ปดคลุมสว นท่ีหมุนไดและสว นสงถายกําลังใหมิดชิด รวมท้งั ไมม ีเคร่ืองปองกนั อันตรายอ่นื ทเ่ี หมาะสมที่สามารถปองกันอันตรายแกบุคคลท่คี วบคุม บุคคลท่ีเก่ยี วของ หรืออยูในบริเวณใกลเคียงหรือทําใหเครื่องจักรสามารถหยุดการทํางานไดทันทีในกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน เชน ปุมหยุด เครื่องจักรฉุกเฉินแบบอัตโนมัติหรือหยุดดวยมือ อีกท้ังในการแกไขซอมแซมเครื่องจักรโดยไมมีหนาที่รับผิดชอบ โดยตรงรวมท้ังหัวหนางาน ผูควบคุมงาน หรือเจาหนาท่ีความปลอดภัยในการทํางาน ไมทําหนาที่ตรวจสอบ ความปลอดภัยในการทํางานกอนการทํางานและขณะทํางานทุกขั้นตอนอยางเขมงวด เพื่อใหเกิดความปลอดภัย ทําใหสภาพการทาํ งานไมม ีความปลอดภัยจงึ สง ผลใหเ กิดอบุ ัตเิ หตุดังกลาวขนึ้ ได ๔.3 การวเิ คราะหป จ จัยทคี่ าดวา จะเปน สาเหตุ ปจจัย ดังนี้ จากการสอบสวนอุบัติเหตุ และไดทําการวิเคราะห พบวา สาเหตุของอุบัติเหตุเกิดจากหลาย ๑) ปจจัยดา นคน - ลกู จา งไมมีความตระหนกั ถึงอนั ตรายท่ีจะเกิดข้นึ
๒๕ - ลกู จางไมไดร ับการอบรมดานความปลอดภัยฯ และอนั ตรายอาจจะเกดิ ข้ึน - การซอมเครอ่ื งจักรโดยไมมีหนาที่ 2) ปจ จัยดา นเครอื่ งมือ อุปกรณและการตรวจสอบ - เครื่องรีดยืดเหล็กมีสว นท่ีหมุนไดคือเฟองขับและสายพาน แตไมมีที่ปดคลุมสว นท่ีหมุนได และสว นสง ถายกาํ ลังใหมดิ ชิด - ไมมีเคร่ืองปองกันอันตรายอ่ืนท่ีเหมาะสมทีส่ ามารถปอ งกันอนั ตรายแกบุคคลทค่ี วบคุม บุคคลที่เก่ียวของ หรืออยูในบริเวณใกลเคียงหรือทําใหเคร่ืองจักรสามารถหยุดการทํางานไดทันทีในกรณีเกิดเหตุ ฉกุ เฉนิ เชน ปมุ หยุดเคร่ืองจกั รฉุกเฉินแบบอตั โนมัตหิ รือหยุดดวยมือ - ขาดการตรวจสอบสภาพเคร่ืองจักรใหมีความปลอดภัยกอนการทํางานและตามระยะเวลา ท่ีเหมาะสม - เคร่ืองจักรไมไดถูกออกแบบตามหลักวิศวกรรม และมีการรับรองโดยวิศวกรหรือผูที่มี ความรูความชํานาญ 3) ปจ จัยดา นการบรหิ ารจดั การ - ขาดคมู ือขั้นตอนการปฏิบัติงานทปี่ ลอดภยั - ขาดการอบรมใหกับลูกจางทที่ ํางานจนเขาใจกอนทํางาน - ขาดการตรวจสอบความปลอดภัยในการทํางานโดยหัวหนางาน ผูควบคมุ งาน หรือเจาหนาท่ี ความปลอดภัยในการทํางาน กอนการทํางานและขณะทํางานทุกขัน้ ตอนอยางเขมงวด 5. ขอเสนอแนะหรอื มาตรการสาํ หรบั การแกไ ขปอ งกัน จากสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุในคร้ังน้ี ในเบื้องตนสามารถกําหนดมาตรการ แนวทางในการ ปองกัน และควบคมุ อันตรายได ดังตอไปน้ี ๕.๑ มาตรการปองกนั และแกไขดา นวศิ วกรรม 1) จัดทําตะแกรงหรือที่ครอบปดคลุมสวนที่หมุนไดและสวนสงถายกําลังคือเฟองขับ และสายพานของเครอื่ งรีดยดื เหล็กใหมดิ ชิด รูปภาพแสดงการท่ีครอบปดคลุมจุดหมนุ บริเวณเฟองขับของเคร่อื งยืดเหล็ก
๒๖ รปู ภาพแสดงการที่ครอบปดคลมุ จดุ หมนุ บริเวณสายพานของเครื่องยืดเหล็ก 2) จัดใหมีเครื่องปองกนั อันตรายอ่นื ท่ีเหมาะสมท่ีสามารถปองกันอันตรายแกบุคคลท่ีควบคุม ซอมแซอม หรืออยูในบริเวณใกลเคียงหรือทําใหเคร่ืองจักรสามารถหยุดการทํางานไดทันทีในกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน เชน ปุมหยุดเครอื่ งจักรฉุกเฉินแบบอัตโนมตั หิ รอื หยุดดว ยมือ เคร่อื งจกั ร 3) ปรับปรุงตําแหนงของสวทิ ชใ หอยใู นจุดทีเ่ หมาะสมและมีความปลอดภยั ในการใชง าน 4) จัดใหม วี ศิ วกรเปนผูรับรอง การออกแบบ การประกอบ การติดต้งั การซอมแซม และการใชงาน ๕.๒ มาตรการปองกันและแกไ ขดา นการบริหารจดั การ ๑) จัดใหมีการวิเคราะหและประเมินความเส่ียงจากอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการทํางาน ทุกขั้นตอน โดยจะตองมีการศึกษา วิเคราะห และทบทวนการดําเนินงานเพื่อช้ีบงอันตราย ประเมินความเส่ียง และจัดทาํ แผนงานการจดั การความเสยี่ ง มีการตรวจสอบและทบทวนการดาํ เนินงานอยา งสมํ่าเสมอ 2) จัดใหมีคูมือและขอบังคับวาดวยความปลอดภัยในการทํางานกับเครื่องรีดยืดเหล็ก โดยอยางนอยตองกําหนดข้ันตอนและวิธีการปฏิบัติงานท่ีปลอดภัยเพื่อควบคุมมิใหมีการกระทําที่อาจกอใหเกิด ความไมปลอดภัยในการทํางาน ติดไวบริเวณท่ีลูกจางทํางานและแจกคูมือดังกลาวใหลูกจางไดศึกษาและปฏิบัติ เพอ่ื ความปลอดภยั ในการทํางาน 3) จัดใหมีข้ันตอนและวิธีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยในการทํางานกับเครื่องรีดยืดเหล็กแยก ระหวางการควบคุมเคร่ืองจักร กับการซอ มเครื่องจักร 4) กําหนดวิธีการทํางานและมาตรการควบคุมดูแล ในการทํางานแกไขหรือซอมแซม เคร่ืองจกั รโดยใหผูท ่ีมีหนาท่ีรบั ผดิ ชอบและมีความชาํ นาญเทาน้ัน 5) ผูควบคุมงาน หัวหนางาน หรือเจาหนาที่ความปลอดภัยในการทํางาน จะตองทําหนาที่ อยางเขมงวดในการควบคุม กํากับ ดูแล ตรวจความปลอดภัยในการทํางานกอนการทํางานและขณะทํางาน ทุกขนั้ ตอนเพ่ือใหเ กิดความปลอดภัย
๒๗ ๕.๓ มาตรการปองกันและแกไ ขดา นการอบรม ๑) ฝก อบรมดานความปลอดภยั ฯใหก ับลูกจา งจนเขาใจกอนการปฏบิ ัตงิ าน ๒) จัดใหมีการอบรมตามคูมือและวิธีปฏิบัติงานอยางปลอดภัยและมีการทบทวน อยางสมาํ่ เสมอ 6. กฎหมายท่เี กย่ี วขอ งกบั อบุ ตั ิเหตุ (ระบุ พ.ร.บ. พรอ มมาตราทเ่ี ก่ียวขอ ง/กฎกระทรวงพรอ มขอทีเ่ ก่ียวขอ ง) 6.๑ พระราชบัญญัตคิ วามปลอดภยั อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ฯลฯ มาตรา ๑๔ ในกรณีท่ีนายจางใหลูกจางทํางานในสภาพการทํางานหรือสภาพแวดลอม ในการทํางานที่อาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจางแจง ใหลูกจางทราบถึงอันตรายท่ีอาจจะเกิดข้ึนจากการทํางานและแจกคูมือปฏิบัติงานใหลูกจางทุกคนกอนที่ลูกจาง จะเขา ทาํ งาน เปลี่ยนงาน หรอื เปลี่ยนสถานท่ีทํางาน ฯลฯ มาตรา ๑๖ใหนายจางจัดใหผูบริหารหัวหนางานและลูกจางทุกคนไดรับการฝกอบรม ความปลอดภัยอาชีวอนามัยและสภาพแวดลอมในการทํางานเพ่ือใหบริหารจัดการและดําเนินการดาน ความปลอดภัยอาชีวอนามยั และสภาพแวดลอ มในการทํางานไดอ ยางปลอดภัย ในกรณีท่ีนายจางรับลูกจางเขาทํางาน เปล่ียนงาน เปล่ียนสถานท่ีทํางาน หรือเปล่ียนแปลง เคร่ืองจักรหรืออุปกรณ ซึ่งอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจางจัดใหม กี ารฝก อบรมลกู จางทกุ คนกอนการเริ่มทาํ งาน มาตรา ๑๗ ใหนายจางติดประกาศสัญลักษณเตือนอันตรายและเคร่ืองหมายเกี่ยวกับความ ปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน รวมท้ังขอความแสดงสิทธิและหนาที่ของนายจาง และลกู จา งตามท่อี ธิบดีประกาศกาํ หนดในท่ีทเี่ หน็ ไดงา ย ณ สถานประกอบกจิ การ ฯลฯ มาตรา ๓๒ เพื่อประโยชนในการควบคุม กํากับ ดูแลการดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน ใหนายจา งดําเนนิ การดงั ตอ ไปนี้ (๑) จัดใหมีการประเมินอนั ตราย (๒) ศกึ ษาผลกระทบของสภาพแวดลอมในการทาํ งานที่มผี ลตอลูกจา ง (๓) จัดทําแผนการดําเนินงานดานความปลอดภัยอาชีวอนามัยและสภาพแวดลอมในการทํางาน และจัดทําแผนการควบคมุ ดแู ลลูกจางและสถานประกอบกจิ การ (๔) สงผลการประเมินอันตรายการศึกษาผลกระทบแผนการดําเนินงานและแผนการควบคุมตาม (๑) (๒) และ (๓) ใหอ ธิบดีหรือผซู งึ่ อธบิ ดมี อบหมาย 6.๒ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภัยอาชีวอนามัยและ สภาพแวดลอมในการทํางานพ.ศ. ๒๕๔๙ ฯลฯ ขอ ๓ นายจางจัดใหมีขอบังคับและคูมือวาดวยความปลอดภัยในการทํางานไวในสถาน ประกอบกิจการ
๒๘ ขอบังคับวาดวยความปลอดภัยในการทํางานตามวรรคหนึ่ง อยางนอยตองกําหนดขั้นตอน และวิธีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยเพื่อควบคุมมิใหมีการกระทําที่อาจกอใหเกิดความไมปลอดภัยในการทํางานทั้งนี้ นายจา งตองจัดใหมกี ารอบรมและฝกปฏบิ ัติจนกวาลกู จา งจะสามารถทํางานไดอยางถูกตอ งปลอดภัยรวมท้ังจัดวาง ระบบควบคุม กํากบั ดแู ล โดยกําหนดใหเปนหนาท่ีรบั ผดิ ชอบของเจา หนา ทค่ี วามปลอดภยั ในการทํางานทุกระดบั ฯลฯ ขอ ๙ ใหเ จาหนา ที่ความปลอดภยั ในการทํางานระดับหัวหนางานมีหนาท่ี ดังตอไปนี้ (๑) กํากบั ดแู ล ใหล ูกจา งในหนวยงานท่รี ับผิดชอบปฏบิ ตั ิตามขอบังคับและคูม ือตามขอ ๓ ฯลฯ (๔) ตรวจสอบสภาพการทํางาน เคร่ืองจักร เครื่องมือ และอุปกรณใหอยูในสภาพท่ีปลอดภัย กอ นลงมือปฏบิ ตั ิงานประจําวัน ฯลฯ ขอ ๑๒ ใหเจา หนาที่ความปลอดภยั ในการทํางานระดับเทคนิคมีหนา ทีด่ ังตอไปน้ี ฯลฯ (๒) วิเคราะหงานเพื่อช้ีบงอันตราย รวมทั้งกําหนดมาตรการปองกันและข้ันตอนการทํางานอยาง ปลอดภัยเสนอตอนายจาง (๓) แนะนาํ ใหลกู จางปฏิบตั ติ ามขอบังคับและคูมือตามขอ ๓ ฯลฯ ขอ ๑๕ ใหเจาหนา ทีค่ วามปลอดภยั ในการทํางานระดับเทคนิคข้ันสูงมหี นาที่ดังตอไปน้ี ฯลฯ (๒) วิเคราะหงานเพื่อชี้บงอันตราย รวมทั้งกําหนดมาตรการปองกันและข้ันตอนการทํางานอยาง ปลอดภัยเสนอตอนายจาง ฯลฯ (๔) ตรวจประเมินการปฏิบัติงานของสถานประกอบกิจการใหเปนไปตามแผนงานโครงการหรือ มาตรการความปลอดภัยในการทํางาน (๕) แนะนําใหล ูกจา งปฏบิ ัติตามขอบังคับและคูมือตามขอ ๓ (๖) แนะนํา ฝกสอน อบรมลูกจาง เพื่อใหการปฏิบัติงานปลอดจากเหตุอันจะทําใหเกิดความ ไมปลอดภัยในการทาํ งาน 6.3 กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางานเกี่ยวกับเครอ่ื งจักร ปน จ่ัน และหมอน้าํ พ.ศ. ๒๕52 ขอ ๔ ในบริเวณท่ีมีการติดตั้ง การซอมแซม หรือการตรวจสอบเครื่องจักรหรอื เครื่องปองกัน อนั ตรายจากเคร่อื งจักร นายจา งตองติดปา ยแสดงการดาํ เนินการดังกลาว โดยใชเ คร่ืองหมายหรือขอความท่ีเขาใจ งายและเห็นไดชัดเจน รวมทั้งจัดใหมีระบบ วิธีการ หรืออุปกรณปองกันมิใหเครื่องจักรนั้นทํางาน และใหแขวนปาย แสดงเคร่อื งหมายหรอื สัญลกั ษณหามเปด สวิตชไวที่สวิตชของเครอ่ื งจกั รดวย ฯลฯ ขอ ๕ การประกอบ การติดต้ัง การซอมแซม และการใชงานเคร่ืองจักร นายจางตองจัดใหมี วิศวกรเปนผูรับรองตามหลักเกณฑและวธิ ีการที่อธิบดีประกาศกําหนด และเกบ็ หลกั ฐานใหพ นักงานตรวจแรงงาน ตรวจสอบได ฯลฯ ขอ ๘ เครื่องปมโลหะ เคร่ืองเจีย เคร่ืองตัด เครื่องไส หรือเครื่องจักรที่อาจกอใหเกิดอันตรายได โดยสภาพ นายจางตองประกาศกําหนดวธิ ีการทํางานของลกู จาง ติดไวบ รเิ วณทีล่ ูกจางทํางาน ฯลฯ
๒๙ ขอ ๑๑ นายจางตอ งจดั ใหมวี ิธกี ารดําเนินการเพ่ือปองกนั มิใหลกู จา งไดรบั อนั ตรายจากการทํางาน เกยี่ วกบั เคร่อื งจักร ดงั ตอไปนี้ ฯลฯ (๔) เคร่ืองจักรที่มีการถายทอดพลังงานโดยใชเพลา สายพาน รอก เคร่ืองอุปกรณ ลอตุนกําลัง ตองมีตะแกรงหรือที่ครอบปดคลุมสวนท่ีหมุนไดและสวนสงถายกําลังใหมิดชิด ถาสวนที่หมุนไดหรือสวนสงถายกําลัง สูงกวาสองเมตร ตอ งมรี ้วั หรอื ตะแกรงสูงไมนอยกวาสองเมตรกัน้ ลอมมิใหบ ุคคลเขาไปไดในขณะเคร่ืองจักรกาํ ลังทํางาน ฯลฯ ขอ ๑๒ นายจางตองบํารุงรักษาและดูแลเคร่ืองปองกันอันตรายจากเคร่ืองจักรใหอยูในสภาพท่ี สามารถปอ งกันอันตรายได 7. ผสู อบสวนและรายงานอบุ ตั ิเหตุ (ระบผุ ูดําเนินการและหนว ยงานท่รี ายงานอุบัตเิ หตุ) นายโกวิทย แกวกาญจนน ักวิชาการแรงงานชํานาญการ ศนู ยค วามปลอดภัยในการทาํ งานเขต 1
๓๐ กรณศี ึกษาท่ี ๒ การสอบสวน วิเคราะหอุบัตเิ หตุและโรคเนือ่ งจากการทาํ งาน กรณี : รถปนจ่นั ตีนตะขาบตกพรอมกบั แผน พื้นชว่ั คราวลงไปในบอ ฐานราก ๑. ขอมูลสถานประกอบกิจการ/นายจา ง ชอื่ สถานประกอบกจิ การ ....................................... ประกอบกิจการ รบั เหมากอสรา งอาคาร ทีต่ ง้ั หนว ยงานกอสรางโครงการกอสรา งอาคาร....................................... เลขทะเบียนนิติบคุ คล ................................................. ผูมีอํานาจลงลายมือชื่อผกู พนั บริษทั ฯ .................................................... มีจาํ นวนลูกจางรวม ๑๘๐ คน ลกู จางตา งชาติ ไมมี ๒. ขอ มูลท่ัวไป/รายละเอียดและลาํ ดบั เหตุการณก ารเกดิ อบุ ัติเหตุ ๒.๑ ขอ มูลท่ัวไปและสภาพแวดลอมของสถานที่เกดิ อุบตั ิเหตจุ ากการทํางาน ผูวาจาง (Owner) ไดวาจางบริษัทผูรับเหมากอสราง ใหดําเนินการกอสรางอาคารสํานักงานความสูง ๒๒ ชั้น และช้ันใตดิน ๒ ช้ัน จํานวน ๑ อาคาร และอาคารอเนกประสงคความสูง ๒ ช้ัน จํานวน ๑ อาคารซึ่งปจจุบันอยู ระหวางติดตั้งระบบปองกันดินพังและงานฐานราก ในพื้นที่การทํางานมีการใชงานรถปนจ่ันตีนตะขาบท่ีมีขนาด พิกัดยกอยา งปลอดภัย ๕๕ ตนั น้ําหนกั รถประมาณ ๓๕ ตัน ความกวางฐานตีนตะขาบประมาณ ๕ เมตร โดยมีการ เคล่ือนตัวเพ่ือทํางานและจอดจะอยูบนแผนพ้ืนช่ัวคราวที่มีขนาดความกวางของทางเดินรถปนจ่ัน ๖ เมตร ซึ่งแผน พ้ืนช่ัวคราวติดต้ังบนโครงสรางของระบบปองกันดินพัง ลักษณะการทํางานรถปนจั่นเปนการยกส่ิงของและอุปกรณ ตางๆ เชน ตูเช่ือม ถังลม ถังกาซ ชิ้นสวนของน่ังราน ลงไปในบอฐานรากขางลาง รวมทั้งยกเศษวัสดุ เศษขยะ และ เศษคอนกรตี ข้นึ มาจากดานลางเพื่อมาทิ้งดานบน ทัง้ น้ี บอฐานรากท่มี ีความลกึ จากระดับผิวดินประมาณ ๘ เมตร ๒.๒ รายละเอียด/ลําดับเหตุการณ วนั ที่ ...................................... เวลาประมาณ ๑๙.๐๐ น. รถปนจั่นตีนตะขาบไดทํางานแลวเสร็จเตรียมจะเลิกงาน จึงขับมาจอด ที่จุดเกิดเหตุ ซึ่งลูกจางผูบังคับปนจั่นไดหมุนตัวปนจั่นเพื่อเก็บแขนปนจั่นแลว จากนั้นรถปนจั่นไดจอดหยุดนิ่ง อยูก บั ที่แตยังไมไดดบั เคร่ืองยนต อยรู ะหวางรอคําสั่งจากผูใ หส ญั ญาณแกผูบงั คบั ปน จ่นั เวลาประมาณ ๑๙.๐๗ น. ไดเกิดเหตุรถปนจั่นตีนตะขาบตกพรอมกับแผนพ้ืนชั่วคราวลงไปในบอฐานราก ทําใหลูกจางผูบังคับปนจั่นพลัดตกออกมาจากหองโดยสาร นอนอยูขางรถปนจั่นโดยยังมีสติอยู จากนั้นลูกจาง ท่ีทํางานอยูบริเวณใกลเคียงจึงแจงผูที่เก่ียวของและโทรศัพทประสาน ๑๖๖๙ ใหเขาชวยเหลือลูกจางผูบังคับ ปน จั่นทไ่ี ดรับบาดเจ็บ เวลาประมาณ ๒๐.๐๐ น. สามารถชวยเหลือลูกจางผูบังคับปนจ่ันไดสําเร็จและนาํ สงโรงพยาบาล เวลาประมาณ ๒๑.๐๐ น. ไดรบั การแจงจากโรงพยาบาลวา ลูกจา งผูบังคับปน จ่นั เสยี ชวี ิต
๓๑ รูปแสดงการเกิดอบุ ตั ิเหตุ จุดที่รถปน จน่ั จอด แลวตกลงไป ในบอ ฐานราก เสา Kingpost รปู ภาพระบบปองกันดินพงั ซึ่งรถปนจ่นั ตีนตะขาบไดจ อดหยดุ น่งิ อยบู นแผนพน้ื ชวั่ คราว แลวตกลงไปในบอฐานราก เปนเหตุใหลกู จา งเสียชวี ิต รูปภาพรถปนจนั่ ตนี ตะขาบตกลงไปในบอฐานราก
๓๒ ๓. รายละเอียดการประสบอันตรายหรือความสูญเสียหรือหยดุ การผลิตจากอุบัติเหตุ ๓.๑ ผเู สยี ชวี ติ จํานวน ๑ คน ๓.๒ การสญู เสียทรพั ยสินหรืออาคารสถานท/่ี เครื่องจักรอปุ กรณ รถปนจ่ันตีนตะขาบขนาดพิกัดยกอยางปลอดภัย ๕๕ ตัน จํานวน ๑ คัน และโครงสรางเหล็กคํ้ายัน ระบบปองกนั ดินพังและโครงสรางสะพานชว่ั คราว เสยี หายบางสวน ๔. การวเิ คราะหปจจัย/สาเหตกุ ารเกดิ อุบตั ิเหตุ จากการสอบสวนและวิเคราะหสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุรวมกันระหวางศูนยความปลอดภัยในการทํางานเขต ๑๑ และบริษทั ผูรับเหมาติดต้ังระบบปองกันดินพัง สันนิษฐานวา อาจเกิดจากเสารับสะพาน (เสา King Post) ในขณะ ตอกอาจจะเบียดกับเสาเข็มของโครงสรางฐานรากของอาคารเดิมซึ่งถูกรื้อถอนไปสําหรับการกอสรางอาคาร ใหม ประกอบกับการใชงานท่ีรับนาํ้ หนักรถปนจั่นตีนตะขาบซ้ําๆ กันจนเสา King Post คอยๆ บิดตัวเสียรูปทรง ซึ่งสงผลตอการรับนํ้าหนักจากแรงกด จนเกิดการวิบัติทําใหโครงสรางระบบปองกันดินพังและโครงสราง สะพานชั่วคราวท่ีใชรบั น้ําหนักรถปนจ่ันตีนตะขาบเสียสมดุลและทรดุ ตัว เปนเหตุใหรถปนจั่นตีนตะขาบตกพรอม กับแผน พื้นชั่วคราวลงไปในบอฐานราก เสา Kingpost รปู ลกั ษณะของเสา Kingpost ท่เี สยี รูป (รูปตัวอยางจากหนวยงานกอสรา งอ่นื )
๓๓ ๕. ขอเสนอแนะหรือมาตรการสําหรบั การแกไขปองกนั ๕.๑ เสริมเสาคํา้ ยันเพ่ือเพิ่มความมั่นคงแข็งแรงของโครงสรางระบบปองกันดินพัง ทดแทนเสาค้าํ ยันเดิม ท่ีไดร ับความเสยี หาย ๕.๒ เสรมิ คานสะพานเพอื่ เพิ่มความมนั่ คงแข็งแรงของโครงสรา งสะพานช่ัวคราว ๕.๓ ตรวจสอบสภาพรอยตอและรอยเชื่อมของโครงสรางสะพานช่ัวคราว (เสา คาน แผนพื้น) ดวยสายตา (Visual Inspection) โดยวศิ วกร ๕.๔ ตรวจสอบระดับของโครงสรา งสะพานช่วั คราวดวยกลอ งสํารวจอยา งสม่ําเสมอ ๕.๕ ควบคุมการตดิ ตัง้ และตรวจสอบเสา King post ใหเ ปนไปตามหลกั วิชาการทางดา นวศิ วกรรม ๕.๖ ตรวจสอบพื้นทก่ี ารทํางานโดยรอบกอนเริม่ ทาํ งานทกุ วัน ๕.๗ เพ่ิมการตรวจเช็คเคร่ืองจักรประจําวัน โดยผูควบคุมเครื่องจักร หัวหนา และเจาหนาท่ีความปลอดภัย ในการทาํ งานระดบั วิชาชีพ ๕.๘ ประชุมผูค วบคุมเคร่อื งจกั รหนกั ทกุ สปั ดาห เพื่อช้แี จงปญ หาและอุปสรรคทเี่ กดิ ขน้ึ จากการทาํ งาน ๕.๙ จัดใหม ี Safety talk ผูค วบคมุ เครื่องจักรหนัก ทั้งนี้ หลังเกิดอุบัติเหตุ บริษัทผูรับเหมาติดตั้งระบบปองกันดินพัง ไดดําเนินการซอมแซมแกไขโครงสราง ของระบบปองกันดนิ พงั ในทันทีและดําเนนิ การกซู ากรถปน จนั่ ตนี ตะขาบ ๖. กฎหมายทเ่ี ก่ียวขอ งกับอบุ ัติเหตุ ๖.๑ พระราชบญั ญตั คิ วามปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ฯลฯ มาตรา ๒๓ ใหผูรับเหมาช้ันตนและผูรับเหมาชวงตามกฎหมายวาดวยการคุมครองแรงงาน มีหนาที่ ดําเนนิ การดา นความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทํางานของลูกจางเชน เดยี วกับนายจา ง ในกรณีท่ีนายจางเปนผูรับเหมาชวงและมีผูรับเหมาชวงถัดข้ึนไป ใหผูรับเหมาชวงถัดข้ึนไปตลอดสายจนถึง ผูรับเหมาชั้นตนท่ีมีลูกจางทํางานในสถานประกอบกิจการเดียวกัน มีหนาที่รวมกันในการจัดสถานที่ทํางาน ใหมีสภาพการทํางานท่ีปลอดภัยและมีสภาพแวดลอมในการทํางานที่ถูกสุขลักษณะเพื่อใหเกิดความปลอดภัย แกลูกจา งทกุ คน ฯลฯ มาตรา ๓๔ ในกรณีที่สถานประกอบกิจการใดเกิดอุบัติภัยรายแรงหรือลูกจางประสบอันตรายจาก การทํางานใหน ายจางดาํ เนนิ การ ดังตอ ไปนี้ (๑) กรณที ่ลี กู จางเสยี ชวี ิตใหน ายจา งแจงตอพนักงานตรวจความปลอดภยั ในทันทีท่ีทราบโดยโทรศพั ทโ ทรสาร ห ร ือ ว ิธ ีอื ่น ใ ด ที ่ม ีร า ย ล ะ เอ ีย ด พ อ ส ม ค ว ร แ ล ะ ใ ห แ จ ง ร า ย ล ะ เ อ ีย ด แ ล ะ ส า เ ห ต ุเ ป น ห น ัง ส ือ ภ า ย ใ น เ จ ็ด ว ัน นบั แตวนั ท่ลี กู จา งเสียชีวิต ฯลฯ การแจงเปนหนังสือตามวรรคหน่ึงใหเปนไปตามแบบที่อธิบดีประกาศกําหนด และเม่ือพนักงานตรวจ ความปลอดภยั ไดรับแจง แลว ใหด ําเนนิ การตรวจสอบและหามาตรการปอ งกนั อันตรายโดยเร็ว ฯลฯ ๖.๒ ประกาศกรมสวสั ดกิ ารและคุมครองแรงงาน เร่ือง กาํ หนดแบบแจง การเกิดอบุ ตั ภิ ยั รายแรงหรอื การประสบ อันตรายจากการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ ลงวันที่ ๑๙ กันยายน พ.ศ. ๒๕๕๔ ฯลฯ ขอ ๓ การแจงเปน หนังสือในกรณีทีส่ ถานประกอบกิจการเกดิ อุบัตภิ ัยรายแรงหรอื ลูกจา งประสบอันตรายจาก การทํางานตามมาตรา ๓๔ วรรคสอง แหงพระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดลอมในการ ทํางานพ.ศ. ๒๕๕๔ ใหเปนไปตามแบบสปร. ๕ ทา ยประกาศนี้
๓๔ ๖.๓ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเกย่ี วกบั งานกอ สราง พ.ศ. ๒๕๕๑ ฯลฯ ขอ ๔ ใหนายจางจัดทําพ้ืนท่ีทํางานกอสรางใหมีความมั่นคงแข็งแรงสามารถรองรับนํ้าหนักเครื่องจักร และอุปกรณไดอ ยา งปลอดภยั ขอ ๕ ใหนายจางจัดใหมีผูควบคุมงานทําหนาที่ตรวจความปลอดภัยในการทํางานกอนการทํางาน และขณะทาํ งานทกุ ข้นั ตอนเพือ่ ใหเกดิ ความปลอดภยั ฯลฯ ๗. ผูส อบสวนและรายงานอบุ ัติเหตุ นายอรรณพ เหลียงพานิช ตาํ แหนงนักวิชาการแรงงานชํานาญการ ศูนยความปลอดภยั ในการทํางานเขต ๑๑
๓๕ กรณศี กึ ษาท่ี ๓ การสอบสวน วิเคราะหอบุ ัตเิ หตแุ ละโรคเนื่องจากการทาํ งาน กรณี : ดนิ พังทลายทบั ลูกจา งเสียชวี ติ ๑. ขอ มูลสถานประกอบกจิ การ/นายจา ง 1.1 สถานประกอบกจิ การ/นายจาง/เจาของกิจการที่เกิดอบุ ัติเหตุ ช่ือสถานประกอบกิจการ: .................................... ประเภทกจิ การ : รับเหมากอ สราง รับเหมาถมดิน และวางทอ ระบายน้าํ เลขทะเบยี นเปน นิติบคุ คล : ...................................... ที่ต้ัง : สํานกั งานแหงใหญตั้งอยูเลขท.่ี .................................... ผูมีอํานาจลงลายมือช่ือผกู พันหา งหนุ สวนฯ: ............................... มีจํานวนลูกจา งรวม 4 คน ชาย 4 คน หญงิ – คน เปน ลกู จา งสัญชาติไทยทัง้ หมด 1.2 สถานประกอบกิจการ/นายจา ง/เจา ของกจิ การเจาของพ้ืนท่เี กิดเหตุ ชอ่ื สถานประกอบกจิ การ: ......................................... ประเภทกิจการ : ผลิตเฟอรน ิเจอรจากอลูมเิ นยี ม เลขทะเบยี นเปนนติ ิบคุ คล : ........................................... ทตี่ ง้ั : ........................................... ผูม ีอาํ นาจลงลายมอื ช่ือผูกพนั บรษิ ัทฯ: ................................... มจี ํานวนลกู จา งรวม 212 คน ชาย 99 คน หญงิ 113 คน ๒.ขอมูลทว่ั ไป/รายละเอียดและลาํ ดบั เหตุการณการเกิดอุบตั ิเหตุ ๒.๑ ขอมูลท่ัวไปและสภาพแวดลอมของสถานท่ีเกิดอุบัติเหตุจากการทํางาน (เชนสภาพอาคาร หรือสง่ิ แวดลอ ม/เคร่ืองจกั ร/ระบบ/การจดั การ/กระบวนการผลติ /ชนดิ วัสดหุ รอื วัตถุดิบ/หรอื อื่นๆ) พ้ืนท่ีทํางานเปนบริเวณบอท่ีขุดลึกประมาณ 2 เมตร กวาง 2 เมตรยาวประมาณ 15 เมตร เพ่ิงขุดไปประมาณ 8 ชั่วโมง ซึ่งเปนพื้นที่วางระหวางอาคารกอสรางคลังสินคาหลังใหมและหองน้ําเดิมติดกับ บริเวณปอมเจาหนาที่รักษาความปลอดภัย โดยสภาพพื้นดินมีลักษณะออนตัวและอุมน้ํา เนื่องจากกอนวัน ที่จะมีปฏิบัติงานในพื้นท่ีไดมีฝนตกลงมา ซ่ึงการขุดบอบริเวณขอบไมทํามุมลาดเอียงหรือวิธีการอ่ืนท่ีปองกัน การพงั ทลาย และไมไ ดทําผนงั กนั้ ค้ํายนั หรือใชว ิธกี ารอื่นใดท่ีสามารถปองกันอนั ตรายจากดนิ พังทลาย รปู ที่ ๑ แสดงอุบัติเหตุดินพังทลายทบั รางลกู จาง
๓๖ ๒.๒ ขอมลู กระบวนการทํางานวางทอ ๒.๒.๑ ใชรถแบค็ โฮขุดเปนบอมีความลึกประมาณ 2 เมตร และตรวจสอบระดบั รูปที่ 2 แสดงการขุดบอโดยใชรถแบค็ โฮ (ที่มา: https://www.youtube.com/watch?v=fTKaDp1_36Y) ๒.๒.2 วางเหลก็ ไวเมทเพอื่ เสริมความแข็งแรงบริเวณกนบอ รูปท่ี 3 แสดงการวางเหล็กไวเมทบรเิ วณกนบอ (ทม่ี า : https://pantip.com/topic/35295133)
๓๗ ๒.๒.3 เทคอนกรีตผสมเสร็จและเกลย่ี ตามความหนาท่ีกาํ หนด รปู ที่ 4 แสดงการเทและเกลี่ยคอนกรีตผสมเสรจ็ เพ่ือใชท าํ พื้นวางทอ ๒.๒.4 วางทอ ตอกนั ทีละทอนโดยใชรถแบค็ โฮชว ยยกโดยใชคนประคอง รปู ที่ 5 แสดงทอตอกันโดยใชรถแบ็คโฮชว ยยก (ท่ีมา : https://www.youtube.com/watch?v=MM6ERD8wOOk) ๒.๒.5 ประสานเชอ่ื มทอเขาดวยกนั โดยใชคอนกรตี โบกทบั รูปท่ี 6 แสดงการประสานเช่ือมทอโดยใชค อนกรีต (ท่ีมา : https://www.youtube.com/watch?v=b5htIwanykY&t=25s /http://rcppro.blogspot.com/)
๓๘ ๒.๒.6 กลบดนิ ใหไ ดระดบั พ้ืนดินเดมิ โดยใชรถแบ็คโฮ รูปท่ี 7 แสดงการกลบดนิ โดยใชรถแบ็คโฮ (ทม่ี า : https://www.youtube.com/watch?v=7X1BJ8EG06E) ๒.๓ รายละเอยี ด/ลําดบั เหตกุ ารณ (เรยี งลําดับเหตุการณ) ห า ง ห ุน ส ว น จ ํา ก ัด ………………………….รับจางวางทอระบายน้ําในบริเวณพื้นที่กอสรางอาคาร คลังสินคาหลังใหมจากบริษัท.............................จํากัด ตั้งอยูเลขที่................................. ซ่ึงมีความยาวท้ังหมด ประมาณ 270 เมตร โดยหางหุนสวนฯ เริ่มเขามาทํางานต้ังแตชวงตนเดือนมิถุนายน 2561 เปนตนมา และ หางหุนสวนฯ ไดวาจางนาย.............................และนาย............................ มาทํางานวางทอระบายน้ํา โดยจาย คาจางใหทอละ 200 บาท ซึ่งวัสดุ อุปกรณ เคร่ืองมือ เคร่ืองจักร จะเปนของหางหุนสวนฯ ทั้งหมดซึ่งไดมา ทํางานวางทอระบายน้ําใหกับหางหุนสวนฯ ณ โครงการกอสรางอาคารคลังสินคาของบริษัท.............................จํากัด มาตั้งแตชวงปลายเดือนมิถุนายน 2561 เปนตนมา ซึ่งไมไดมาทํางานตอเนื่องติดตอกันทุกวัน ขึ้นอยูกับความ พรอมของวสั ดุ อปุ กรณ และสภาพอากาศ เม ่ือ ว ัน ท ่ี 1 1 ก ร ก ฎ า ค ม 2 5 6 1 น า ย ....................................แ ล ะ น า ย ............................................. ได ม าท ํางาน ว างท อ ระ บ าย น ้ําในบริเวณพ้ืนที่กอสรางอาคารคลังสินคาหลังใหมจากบริษัทฯเปนวันแรกหลังจากท่ี หยุดไปประมาณ ๓ วัน แ ล ะ ใน เว ล าเว ล าป ร ะ ม าณ 1 6 .3 0 น . ได เก ิด เห ต ุด ิน พ ังท ล าย ท ับ ร างน าย .............. เส ีย ช ีว ิต เห ต ุเก ิด ข ณ ะ ท ี่ผ ูเส ีย ช ีว ิต แ ล ะ เพื่อนรว มงานกําลังทํางานเกล่ียคอนกรีตเพื่อใชท ําเปนฐานรากสําหรับวางทอ ระบายน้ํา ในบริเวณกนบอที่ขุดลึกประมาณ 2 เมตร จากระดับพ้ืนดินซ่ึงการขุดบอดังกลาวไมไดทําเปนมุมลาดเอียง และไมได ทาํ พนังหรือวัสดใุ ดๆ กันดินพังทลายประกอบกบั เม่ือคนื วันท่ี 10 กรกฎาคม 2561 กอ นวนั เกิดเหตุไดม ีฝนตกลงมา ทําใหดินอุมนา้ํ ขณะที่ท้ังสองกาํ ลังทํางานใกลจะเสร็จ เพ่ือนรวมงานไดนําเครื่องมืออุปกรณไปเก็บยังดานบน ซึ่งขณะนน้ั เหลือผ ูเส ีย ช ีว ิต ยังคงทํางานอยเู พียงคนเดียวและดินไดเกดิ พังทลายลงมาทับรางผ ูเส ีย ช วี ิต ซึ่งเพ่ือนรวมงาน มาเหน็ เหตุการณจึงไดเ รียกบุคคลอน่ื มาชวยเหลือ แตไดเ สยี ชีวิตในเวลาตอมา
๓๙ รูปท่ี 8 แสดงการทํางานของลูกจา งกอนเกดิ เหตุ รปู ที่ ๙ ภาพดินไดพังทลายทับรา งลกู จางจากดานหลงั เสียชีวติ
๔๐ ๓. รายละเอยี ดการประสบอันตราย/ความสญู เสีย/หยุดการผลิตจากการเกิดอุบัตเิ หตุ 3.1 จาํ นวนผเู สียชีวติ 1 คน(ลกู จา งผรู ับเหมาคาแรง) 3.2 จาํ นวนผบู าดเจบ็ คน - 3.3 จาํ นวนผูทพุ พลภาพ - คน 3.4 คา รักษาพยาบาล- 3.5 การสญู เสยี ทรัพยสินหรอื อาคารสถานท-่ี เครือ่ งจักร/ 3.6 อื่นๆ – ๔. การวิเคราะหปจจัย/สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ (ที่สงผลใหเกิดอุบัติเหตุเชนอธิบายลักษณะการกระทํา ทีไ่ มปลอดภัยสภาพการณท ไี่ มปลอดภัยหรอื สาเหตอุ ่ืนๆ) ๔.๑ การวิเคราะหก ลไกของการเกดิ อบุ ตั ิเหตุ จากการรวบรวมขอ มูล และการสอบสวนขอเท็จจริง พบวา กระบวนการทํางานวางทอคร้ังน้ี จะตองขุดเปนบอลึกประมาณ 2 เมตร จากระดับพื้นดินซึ่งบริเวณที่ขุดน้ันมีพื้นที่จํากัด เนื่องจากบริเวณดานขาง จะเปนอาคารหองนํ้า และอีกดานจะเปนพ้ืนที่สําหรับกอสรางอาคารคลังสินคาหลังใหม ทําใหการขุดบอ ดังกลาวไมสามารถทําเปนมุมลาดเอียงได และในการทํางานหรือการแกไขปญหาดังกลาวก็ไมไ ดทําพนังหรอื วัสดุ ใดๆ กันดินพังทลายแทน ประกอบกับวันกอนเกิดเหตุไดมีฝนตกลงมาทําใหดินอุมนํ้า สงผลใหดินมีสภาพออนตัว จึงเกิดพงั ทลายลงมาทับรางลกู จางฯ เสยี ชีวติ ดงั กลาว ๔.๒ การวเิ คราะหปจ จัยทีค่ าดวาจะเปนสาเหตุ หลายปจ จัย ดังน้ี จากการสอบสวนอุบัติเหตุ และไดทําการวิเคราะห พบวา สาเหตุของอุบัติเหตุเกิดจาก ๑) ปจ จยั ดานคน -ลกู จา งไมมีความตระหนักถึงอนั ตรายทจ่ี ะเกดิ ขึ้น - ลูกจา งไมไดร ับการอบรมดา นความปลอดภยั ฯ และอนั ตรายอาจจะเกิดข้นึ - ปฏบิ ัตงิ านตามความเคยชินและอาศัยความชํานาญสว นบคุ คล 2) ปจจัยดา นเครอ่ื งมือ อปุ กรณและการตรวจสอบ - ขุดบอโดยไมม มี ุมลาดเอยี งหรือวธิ ีการอ่นื ที่ปองกนั การพงั ทลาย - ขุดบอโดยไมจัดทําผนังก้ัน ค้ํายันหรือใชวิธีการอ่ืนใดที่สามารถปองกันอันตราย จากดนิ พังทลาย 3) ปจจยั ดา นการบรหิ ารจัดการ การทาํ งาน - ขาดการตรวจสอบสภาพพื้นท่ีการทํางานใหมีความปลอดภัยกอนและระหวาง - ขาดคูมือข้นั ตอนการปฏิบัติงานท่ปี ลอดภัย - ขาดการคาํ นวณ ออกแบบ และกําหนดขั้นตอนการดาํ เนินการโดยวศิ วกร - ขาดการเตรยี มพน้ื ท่ีการทาํ งานทีม่ ีมัน่ คงแข็งแรงปองกันการพงั ทลายของดิน - ขาดการอบรมใหกับลกู จา งท่ีทาํ งานจนเขา ใจกอนทาํ งาน 4) ปจจยั ดานสภาพแวดลอม เนือ่ งจากกอนวันเกิดอุบัตเิ หตุ ๑วันมฝี นตกหนกั จึงอาจเป็นสาเหตทุ ี่ทําใหพ้ืนดิน
๔๑ บรเิ วณทล่ี กู จางปฏิบัติงานเกิดการออ นตัวทรุดตัวไมม ีความมน่ั คงแข็งแรงและทาํ ใหดินเกดิ การพงั ทลายไดง าย ๕. ขอ เสนอแนะหรอื มาตรการสําหรบั การแกไ ขปองกัน ขอเสนอแนะและมาตรการปองกันและแกไขสําหรับกรณีการเกิดอุบัติเหตุในลักษณะดังกลาว สามารถดาํ เนินการได ดังน้ี ๕.๑ มาตรการปอ งกนั และแกไขดา นวิศวกรรม ๑) คาํ นวณ ออกแบบ และกําหนดข้ันตอนการดําเนนิ การโดยวิศวกร ๒) ขุดดนิ เปนบอใหมีมุมลาดเอียงหรือวธิ ีการอืน่ ท่ปี องกันการพงั ทลาย รูปที่ ๑๐ แสดงการขุดดนิ ใหมมี มุ ลาดเอยี ง (ทมี่ า : https://www.youtube.com/watch?v=no_z31aZMq8) ๓) จดั ทาํ ผนงั กัน้ ค้ํายนั หรือใช วธิ กี ารอ่ืนใดท่ที ่ีสามารถปองกนั อนั ตรายจากดนิ พงั ทลาย รปู ที่ 1๑ แสดงการปองกนั ดินพงั ทลายโดยใชไม (ทม่ี า : http://yourhouse-myjob.blogspot.com/2015/08/strength-450.html /http://yourhouse-myjob.blogspot.com/2015/08/blog-post_16.html)
๔๒ รูปที่ 1๒ แสดงการปองกนั ดินพงั ทลายโดยใชแผนเหล็กกด (ที่มา : https://korn5151000378.wordpress.com/assignment/29-2/) รูปที่ 1๓ แสดงการปอ งกนั ดินพังทลายโดยใชก ําแพงพดื พรอมค้าํ ยัน (Sheet pie) (ทีม่ า : http://www.oshthai.org/index.php?option=com_k2&view=item&id=333) 4) ตรวจสอบความแข็งแรงและการเคล่ือนตัวของดนิ ๕.๒ มาตรการปอ งกนั และแกไ ขดา นการบริหารจดั การ ๑) จ ัด ใ ห ม ีบ ุค ล า ก ร ท ่ีม ีค ว า ม ร ูต ร ว จ ส อ บ ส ภ า พ พ ื้น ท ี่ก า ร ท ํา ง า น ใ ห ม ีค ว า ม ป ล อ ด ภ ัย ก อ น แ ล ะ ร ะ ห ว า งก า ร ท ํา ง า น ท ุก ข ั้น ต อ น ๒) ทาํ คูม ือข้นั ตอนการปฏิบตั งิ านที่ปลอดภัยฯครอบคลุมทุกขั้นตอนการทํางาน ๓) จัดใหมีการประเมินอันตราย และจัดทําเอกสารสําหรับแจงและอบรมใหลูกจางทราบ และเขาใจกอ นการทาํ งาน ๕.๓ มาตรการปองกนั และแกไขดา นการอบรม ๑) ฝก อบรมดานความปลอดภยั ฯใหก ับลูกจางจนเขา ใจกอนการปฏบิ ัตงิ าน ๒) จัดใหมีการอบรมตามคูมือและวิธีปฏิบัติงานอยางปลอดภัยและมีการทบทวน อยางสมาํ่ เสมอ
๔๓ ๖. กฎหมายทีเ่ กี่ยวของกับอุบัติเหตุ (ระบุ พ.ร.บ. พรอมมาตราทเ่ี กี่ยวของ / กฎกระทรวงพรอมขอท่ีเกี่ยวของ) ๖.๑ พระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ มาตรา ๔ ในพระราชบัญญัติน้ี ฯลฯ “นายจาง” หมายความวานายจางตามกฎหมายวาดวยการคุมครองแรงงานและให หมายความรวมถึงผูประกอบกิจการซึ่งยอมใหบุคคลหน่ึงบุคคลใดมาทํางานหรือทําผลประโยชนใหแกหรือใน สถานประกอบกิจการไมวาการทํางานหรือการทําผลประโยชนน้ันจะเปนสวนหนึ่งสวนใดหรือทั้งหมด ในกระบวนการผลิตหรอื ธุรกิจในความรับผิดชอบของผูป ระกอบกจิ การนั้นหรือไมก ็ตาม “ลู ก จ า ง ”ห ม า ย ค ว า ม ว า ลู ก จ า ง ต า ม ก ฎ ห ม า ย ว า ด ว ย ก า ร คุ ม ค ร อ ง แ ร ง ง า น แ ล ะ ใ ห หมายความรวมถึงผูซ่ึงไดรับความยินยอมใหทํางานหรือทําผลประโยชนใหแกหรือในสถานประกอบกิจการ ของนายจา งไมว า จะเรยี กชอื่ อยา งไรก็ตาม ฯลฯ มาตรา ๖ ใหนายจางมีหนาท่ีจัดและดูแลสถานประกอบกิจการและลูกจางใหมีสภาพ การทํางานและสภาพแวดลอมในการทํางานท่ีปลอดภัยและถูกสุขลักษณะ รวมท้ังสงเสริมสนับสนุน การปฏบิ ตั ิงานของลกู จางมใิ หล กู จา งไดร ับอนั ตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ และสขุ ภาพอนามัย ใหลูกจางมีหนาที่ใหความรว มมือกับนายจางในการดําเนินการและสงเสริมดานความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอ มในการทาํ งาน เพ่อื ใหเกิดความปลอดภัยแกล กู จา งและสถานประกอบกิจการ ฯลฯ มาตรา ๘ ใหนายจางบริหารจัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ สภาพแวดลอมในการทาํ งาน ใหเ ปน ไปตามมาตรฐานท่ีกาํ หนดในกฎกระทรวง ฯลฯ มาตรา ๑๔ ในกรณีที่นายจางใหลูกจางทํางานในสภาพการทํางานหรือสภาพแวดลอม ในการ ทํางานท่ีอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจางแจง ใหลูกจางทราบถึงอันตรายท่ีอาจจะเกิดขึ้นจากการททํางานและแจกคูมือปฏิบัติงานใหลูกจางทุกคน กอ นท่ลี กู จา งจะเขาทาํ งาน เปล่ยี นงาน หรือเปลย่ี นสถานทที่ ํางาน ฯลฯ มาตรา ๑๖ ใหนายจางจัดใหผูบริหารหัวหนางานและลูกจางทุกคนไดรับการฝกอบรม ความปลอดภัยอาชีวอนามัยและสภาพแวดลอมในการทํางานเพ่ือใหบริหารจัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทาํ งานไดอยางปลอดภัย ในกรณีที่นายจางรับลูกจางเขาทํางานเปล่ียนงานเปลี่ยนสถานท่ีทํางานหรือเปลี่ยนแปลง เคร่อื งจักรหรอื อุปกรณซ่ึงอาจทําใหลูกจา งไดรบั อันตรายตอชีวติ รางกายจิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจาง จดั ใหมกี ารฝก อบรมลกู จางทุกคนกอนการเรม่ิ ทาํ งาน การฝกอบรมตามวรรคหนึ่งและวรรคสองใหเปนไปตามประกาศกรมสวัสดิการ และคุมครองแรงงาน เร่ืองหลักเกณฑวิธีการและเงื่อนไขการฝกอบรมผูบริหารหัวหนางานและลูกจาง ดานความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทํางานประกาศ ณ วนั ท่ี ๓๐ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๕๕ ฯลฯ
๔๔ มาตรา ๒๓ ใหผรู ับเหมาชั้นตน และผรู ับเหมาชวงตามกฎหมายวาดวยการคมุ ครองแรงงาน มีหนาที่ดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานของลูกจางเชนเดียว กบั นายจา ง ในกรณีท่ีนายจางเปนผูรับเหมาชวง และมีผูรับเหมาชวงถัดขึ้นไป ใหผูรับเหมาชวงถัดขึ้น ไปตลอดสายจนถึงผรู ับเหมาช้ันตนท่ีมีลูกจา งทํางานในสถานประกอบกิจการเดยี วกัน มีหนา ที่รว มกนั ในการจัด สถานท่ีทํางานใหมีสภาพการทํางานที่ปลอดภัย และมีสภาพแวดลอมในการทํางานที่ถูกสุขลักษณะเพื่อใหเกิด ความปลอดภยั แกล กู จางทุกคน ฯลฯ มาตรา ๓๒ เพื่อประโยชนในการควบคุม กํากับ ดูแลการดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน ใหน ายจางดาํ เนนิ การดังตอ ไปน้ี (๑) จดั ใหม ีการประเมนิ อนั ตราย (๒) ศกึ ษาผลกระทบของสภาพแวดลอมในการทํางานที่มผี ลตอลูกจาง (๓) จัดทําแผนการดําเนินงานดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอม ในการทาํ งานและจัดทําแผนการควบคมุ ดแู ลลกู จา งและสถานประกอบกิจการ (๔) สงผลการประเมินอันตราย การศึกษาผลกระทบ แผนการดําเนินงานและแผน การควบคมุ ตาม (๑) (๒) และ (๓) ใหอ ธิบดหี รือผูซ่ึงอธิบดีมอบหมาย หลักเกณฑ วิธีการ และเง่ือนไขในการดําเนินการตามวรรคหนึ่ง ประเภทกิจการ ขนาด ของกิจการที่ตองดําเนินการ และระยะเวลาที่ตองดําเนินการ ใหเปนไปตามที่รัฐมนตรีกําหนดโดยประกาศ ในราชกจิ จานเุ บกษา ในการดําเนินการตามวรรคหนึ่ง นายจางจะตองปฏิบัติตามคําแนะนําและไดรับการ รบั รองผล จากผูชาํ นาญการดานความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน ฯลฯ มาตรา ๕๓ นายจางผูใดฝาฝนหรือไมปฏิบัติตามมาตรฐานท่ีกําหนดในกฎกระทรวง ทอี่ อกตามมาตรา ๘ ตองระวางโทษจําคุกไมเกนิ หนง่ึ ป หรอื ปรบั ไมเกินส่แี สนบาท หรือทงั้ จําท้ังปรบั ฯลฯ มาตรา ๕๖ นายจางผูใดไมปฏบิ ัติตามมาตรา ๑๓ มาตรา ๑๖ หรือมาตรา ๓๒ ตองระวาง โทษจาํ คุกไมเกินหกเดือน หรอื ปรับไมเ กนิ สองแสนบาท หรอื ทง้ั จาํ ทั้งปรบั ฯลฯ มาตรา ๗๔ ในระหวางที่ยังมิไดออกกฎกระทรวง ประกาศ หรือระเบียบเพ่ือปฏิบัติการ ตามพระราชบัญญัตินี้ ใหนํากฎกระทรวงท่ีออกตามความในหมวด ๘ แหงพระราชบัญญัติคุมครองแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๑ มาใชบ งั คับโดยอนุโลม ๖.2 กฎกระทรวงกาํ หนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเกี่ยวกับงานกอสราง พ.ศ. ๒๕๕๑ ฯลฯ ขอ ๓๒ การเจาะหรือขุดรู หลุม บอ คู และงานอ่ืนในลักษณะเดียวกันที่ลึกต้ังแต ๒ เมตร ข้ึนไป ใหนายจางจัดใหมีการคํานวณ ออกแบบ และกําหนดขั้นตอนการดําเนินการโดยวิศวกรกอนลงมือ ปฏบิ ัติงาน และนายจางตอ งปฏบิ ัติตามแบบและข้ันตอนดงั กลา ว รวมทั้ง ตอ งตดิ ต้ังส่งิ ปองกันดนิ พังทลายไวดวย ฯลฯ
๔๕ ขอ ๙๘ ในกรณีท่ีลูกจางทํางานในบริเวณที่อาจมีการพังทลาย หรือการกระเด็นหรือตกหลน ของหิน ดิน ทราย หรือวัสดุตาง ๆ นายจางตองจัดทําไหลหิน ดิน ทราย หรือวัสดุนั้นใหลาดเอียงเปนมุมหรือวิธีการอ่ืน ทปี่ อ งกนั การพงั ทลาย ขอ ๙๙ ในกรณีท่ีใหลูกจางทํางานในทอ ชอง โพรง อุโมงค หรือบอที่อาจมีการพังทลาย นายจา งตองจัดทําผนังกน้ั ค้ํายัน หรือใชวธิ ีการอนื่ ใดท่ีสามารถปองกนั อันตรายนั้นได ๗. ผูสอบสวนและรายงานอุบัตเิ หตุ (ระบผุ ดู ําเนนิ การและหนวยงานที่รายงานอุบตั เิ หต)ุ นายโกวิทย แกวกาญจน นักวชิ าการแรงงานชํานาญการ ศนู ยความปลอดภยั ในการทํางานเขต ๑
๔๖ กรณศี กึ ษาที่ ๔ การสอบสวน วิเคราะหอบุ ัติเหตแุ ละโรคเน่ืองจากการทํางาน กรณี : ลูกจางตกลงไปเครื่องลางเกลด็ พลาสติก (Floating washing tank) และ ถูกสกรูลาํ เลียง (Screw Conveyor) มว นดึงจนเสยี ชวี ิต ๑. ขอมูลสถานประกอบกิจการ/นายจาง ๑.๑ ชื่อสถานประกอบกจิ การ : ........................................ ท่ตี ัง้ : .......................................... ประกอบกจิ การ : รับซื้อและจาํ หนายของเกาทุกชนิด เชน กระดาษ เศษเหล็กเศษอลูมเิ นียม ฯลฯ และรไี ซเคลิ ขวดพลาสติก PET จาํ นวนลกู จา ง : ๒๘ คน เปนชาย ๑๗ คน เปน หญิง ๑๑ คน กาํ หนดเวลาทํางาน : ๐๘.๐๐ – ๑๗.๐๐ น. หุนสว นผจู ัดการ : ............................. ๒. ขอ มูลทวั่ ไป/รายละเอียดและลาํ ดับเหตกุ ารณการเกดิ อบุ ตั ิเหตุ ๒.๑ ขอมูลท่ัวไปและสภาพแวดลอมของสถานทเ่ี กดิ อบุ ตั ิเหตจุ ากการทาํ งาน ๒.๒.๑ การรีไซเคิลขวดพลาสตกิ PET ( Polyethylene terephthalate) ขวดน้ําด่ืม ขวดน้ําอัดลมท่ีอยูในชีวิตประจําวันน้ัน ลวนทาํ จากพลาสติกแบบใส ที่เรียกวา “PET” ( Polyethylene terephthalate) ซึ่งพลาสติกชนิดน้ีสามารถนํากลับมาสูกระบวนการ “รีไซเคิล”ไดแบบ ๑๐๐ % สามารถนํากลับมาสูกระบวนการรีไซเคิลไดงายท่ีสุด และสามารถรีไซเคิลก่ีครั้งก็ไดไมจํากัด ทําให “ขวดพลาสติก PET” ไดรับความนิยมในระดับอุตสาหกรรมขนาดใหญ สําหรับผลิตสิ่งของท่ีเกี่ยวกับ ชีวิตประจําวันได ๓ กลุมใหญๆ กลุมแรก ไดแก สารพัดขวดพลาสติก PET ท่ีใชท้ังสําหรับบรรจุเครื่องด่ืม และบรรจุของเหลวท่ีเกี่ยวกับเคร่ืองใชในครัวเรือน กลุมที่สอง ไดแก ฟลม PET สําหรับทําบรรจุภัณฑอาหาร และทา ยสุด คือเสน ใยผลติ สงิ่ ทอเครอ่ื งนงุ หม
๔๗ เครอื่ งจักรท่ใี ชในกระบวนการรไี ซเคิล ขวดพลาสติก PET
Search
