การเตรียมผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด OR61

ข้อมูลความรู้และคาแนะนาท่คี วรอธิบายแก่ผู้ป่ วยการให้ยาระงบั ความรู้สึก (anesthesia) 1. การระงบั ความรู้สกึ เฉพาะท่ี (Regional anesthesia, under RA) เป็นการทาให้ผ้ปู ่วยปราศจากความเจบ็ ปวดเฉพาะท่ี ผ้ปู ่วยจะรู้สกึ ตวั อย่ตู ลอดเวลาขณะทท่ี าการผ่าตดัจาแนกออกได้หลายวธิ ีทงั้ local infiltration, intravenous block กลมุ่ ประสาท วิธีการทีน่ ิยมใช้ ได้แก่ 1.1 Local anesthesia (local infiltration ,under LA) คือ การฉีดยาเฉพาะบริเวณทีจ่ ะทาการผา่ ตดั เพ่อื ให้หมดความรู้สกึ บริเวณที่จะทาการผ่าตดั มกั ใช้ในการผ่าตดัเลก็ ๆ 1.2 Nerve block คอื การใช้ยาชาฉีดรอบๆ กลมุ่ ประสาททไ่ี ปเลยี ้ งบริเวณท่ีทาการผ่าตดั ทน่ี ิยมใช้ ได้แก่ Cervical plexus block ใช้ในการผา่ ตดั บริเวณลาคอ Brachialplexus block ใช้ในการผา่ ตดั บริเวณแขนและมือ

Localanesthesia



ยาชาเฉพาะท่ ีBrachialplexusblockผา่ ตดั ไหล่ แขนมือ น้ิวมือ

Double tourniquets Double tourniquets เพ่ือใหช้ าเฉพาะแขนท่ีรัดไว้

1.3 Epidural block คือ การฉีดยาชาในช่องเยอื่ หุม้ ไขสนั หลงั ช้นั นอก(Epidural space) ทาใหผ้ ปู้ ่ วยหมดความรู้สึกที่บริเวณลาตวั ถึงปลายเทา้ ต่าจากระดบั ที่ฉีดยาลงมา ใชใ้ นการผา่ ตดั ส่วนล่างของร่างกาย บริเวณอุง้ เชิงกรานและขาท้งั สองขา้ ง 1.4 Spinal block คือ การฉีดยาชาเขา้ ในช่องน้าไขสนั หลงั (subarachnoidspace) ทาใหผ้ ปู้ ่ วยหมดความรู้สึกส่วนล่างของร่างกาย ผลข้างเคยี ง คอื ผ้ปู ว่ ยอาจมคี วามดนั โลหิตตา่ จากฤทธ์ิของยา อาการคล่นื ไส้ อาเจียน หรอื การปวดศรี ษะจากการรวั่ ของนาไขสันหลงั อาการปวดหลงั บางรายอาจมเี สยี งในหู ซึม สับสนได้ การพยาบาล หลงั ผา่ ตดั ควรจัดให้นอนราบ 6-8 ชัว่ โมง เพ่ือป้องกนั การปวด ศีรษะ (หนนุ หมอนได)้

Regional Anesthesia การทาใหห้ มดความรสู้ ึกในส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายชวั่ คราว Spinal: ฉีดยาชาเขา้ ไปในช่อง subarachnoid Epidural ฉีดยาชาในช่อง epidural space Caudal



Epidural blockผา่ ตดั ต่ากวา่ กระบงั ลม เชน่ มดลูก ไสต้ ่ิง กระเพาะปัสสาวะทอ่ ไต ริดสีดวงทวาร ขา CSF



Spinal block





Anatomy

Anatomy

Anatomy

Anatomy

Anatomy  Spinal cord ends in  Neonate L3-4  Adult L1  Dural ends in  Neonate S4  Adult S2

Somatic Blockade

Spinal/Epidural Anesthesiaบลอ็ กหลัง

Landmark  คลาหา landmark: iliac crest แนวตงั้ ฉากกบั spinous processL4-5  เลือกตาแหน่งท่ีต่ากวา่ L2

Position

Anatomy

Epidural Anesthesia

2.การระงบั ความรู้สึกท่วั ร่างกาย (General anesthesia,under GA) คือการทาให้ หมดความรู้สึกท่ัวร่างกาย ทาให้ ผู้ป่ วยหมดความรู้สึกตัว ไม่มีความรู้สกึ เจบ็ ปวด มีทงั้ การฉีดยาเข้าทางกล้ามเนือ้ ทางหลอดเลือดดา หรือโดยการสดู ดมทางการหายใจ ผ้ปู ่วยอาจได้รับการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ ผลข้างเคียง ถ้าเป็นยาสลบชนิดก๊าซไนตรัสออกไซด์ (NO2) ทาให้กดการทางานของกล้ามเนือ้ หวั ใจและเพิ่มความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลายอนั เกิดจากการกระต้นุ ซมิ พาเทตกิ หรือในรายทีร่ ับยาชนิดฮาโลเทน (halothane) จะมีฤทธิ์กดการหายใจและกดรีแฟลกซ์การไอ

GeneralAnesthesia

การเตรียมอปุ กรณ์เตรียมอุปกรณ์ resuscitation พรอ้ มใชเ้ สมอ

การเตรียมอุปกรณ์  อปุ กรณใ์ นการทาหตั ถการ  ยา vasopressor และ resuscitation

วธิ พี ลกิ ตะแคงตวั และลกุ นง่ั (turning and ambulation) ผู้ป่ วยหลังผ่าตดั นอนในท่าเดยี วนานๆ จะทาให้การเคล่ือนไหวของทรวงอกไม่ดี การไหลเวียนของอากาศในปอดลดลง เกิดเสมหะค่ังค้างการระบายส่งิ คัดหล่ังจากท่อระบายเป็ นไปไม่สะดวก การไหลเวยี นไม่ดีและเกิดแผลกดทบั ได้ง่าย 1. เม่ือจะพลิกตัวไปทางขวา ใช้มอื ซ้ายจบั ราวกัน้ เตยี งซ้าย ขยับตวั ไปทางซ้าย แล้วจงึ พลกิ มาทางขวา โดยใช้มือซ้ายเหน่ียวราวกัน้ เตียงขวาไว้ ควรทาทกุ 2 ช.ม. 2. ลุกน่ังโดยมีผู้ช่วยเหลือไขหวั เตยี งขนึ้ ประมาณ 45-60 องศา ผู้ป่ วยใช้มอื ท่ไี ม่มีนา้ เกลือ ยันท่นี อนและพยุงตัวขนึ้ ลุกน่ังด้วยตนเองให้ตะแคงข้างท่ไี ม่มีนา้ เกลือและใช้แขนข้างนัน้ ยนั ท่นี อนและพยงุ ตวั ขนึ้ควรทาทนั ทที ่อี าการดขี นึ้

การออกกาลงั แขนขา (extremity exercise) ชว่ ยกระต้นุ การไหลเวียนเลอื ด โดยเฉพาะผปู้ ่วยสงู อายุ ผปู้ ว่ ยกระดูกหัก หรือมีประวัติการอักเสบและอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดดา ก้อนเลือดอดุ ตันในปอด ซ่งึ ทาโดย- ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนในทา่ หวั สงู เลก็ น้อยหรือนอนในท่าท่ีสบาย- ออกกาลังแขนหรือขาทีละข้างโดยเฉพาะการเหยียดออกและงอเขา้ ของทุกขอ้ ยกเวน้ ในรายท่ีมขี อ้ จากดั ในการเคลอื่ นไหวหลังผ่าตัด เชน่ การผ่าตัดหลอด เลือดทีข่ า หรือทาการตกแต่งบริเวณขา อาจทาโดยการออกกาลังกายโดยการหด เกรง็ ของกลา้ มเนือ (isometric exercise)

การควบคุมและลดความเจบ็ ปวด (Pain management) หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะได้รับการระงับความเจ็บปวดด้วยวิธีใดวิธีหน่ึงได้แก่ การไดร้ ับยาแก้ปวดทางหลอดเลือดดา พยาบาลควรสอนท่ชี ่วยในการระงบั ความเจบ็ ปวดควบคู่กันไป เช่น การใช้หมอนหรือฝ่ามือทังสองข้างในการพยุงแผลขณะไอ เพ่ือลดการกระทบกระเทอื นของแผล การจดั ทา่ นอน เชน่ การนอนศีรษะสูง หรือการยกเท้าสูง (ขึนอยู่กับบริเวณท่ีผ่าตัด) การเบ่ียงเบนความสนใจโดยการทากิจกรรมต่างๆ เช่นการฝกึ หายใจ การทาสมาธิ การอา่ นหนังสือ การพูดคยุ กับเพอื่ นข้างเตยี ง เปน็ ตน้การให้คาแนะนาเก่ยี วกบั การประเมินความเจ็บปวด (Pain score)

การใหค้ าแนะนาเกย่ี วกับการประเมนิ ความเจ็บปวด (Pain score) ก่อนการผ่าตัด พยาบาลควรให้ความม่ันใจกับผู้ป่วยเก่ียวกับการระงับความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ควรสอนให้ผู้ป่วยรู้จักการประเมิน pain score ตามวิธีท่ีโรงพยาบาลของตนเองใช้ เช่น facial scale, numeric scale ,Visual AnalogScale ( VAS ) เป็นตน้



การพยาบาลหลังผา่ ตดั แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ดงั นี้1. การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทันทีหรือในระยะท่ีฟื้นจากการได้รับยาระงับ ความรู้สกึ (Immediate postoperative stage)2. การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะต่อมา (Extended postoperative stage or later postoperative stage)

การเย่ียมผู้ป่ วยก่อนผ่าตดั วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อช่วยลดความวิตกกงั วล ความ กลวั ต่างๆ พยาบาลควร ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ขอ้ มูล จริง ทาความเขา้ ใจ และแกไ้ ขเก่ียวกบั ความ เชื่อ ผิดๆ ซึ่งมีประโยชนม์ าก ขณะเดียวกนั เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยไดแ้ สดง ความรสู้ ึกที่ กงั วลออกมา

ทมี เย่ยี มผู้ป่ วยควรปฏบิ ตั ดิ งั นี้ควรเย่ียมผปู้ ่ วยก่อนวนั ผ่าตดั ซ่ึงเวลาท่ีเหมาะสมในการเยี่ยม ควรเป็ นช่วงบ่ายเน่ืองจากเป็ นช่วงเวลาที่ดีท่ีสุด ไม่ควรสอน ผปู้ ่ วยในตอนเชา้ ก่อนผ่าตดั เนื่องจากผูป้ ่ วยมีภาวะจิตใจไม่ รบั รแู้ ละผปู้ ่ วยอาจไดร้ บั ยากล่อมประสาท ควรใชเ้ วลาในการ เยี่ยมและใหค้ าแนะนาประมาณ 10 – 20 นาที

ทมี เย่ียมผู้ป่ วยควรปฏบิ ัตดิ งั นี้ทบทวนแฟ้มประวตั ิและบนั ทึกของผปู้ ่ วย เนน้ ท่ีการวินิจฉยั ทาง การแพทยแ์ ละการพยาบาล การผ่าตดั ท่ีจะไดร้ วบรวมขอ้ มลู เพ่ือ วางแผนใหก้ ารพยาบาลในระยะผ่าตดั และ ภายหลงั ผ่าตดั

ทมี เย่ียมผู้ป่ วยควรปฏบิ ตั ดิ งั นี้การเย่ียมผปู้ ่ วยควรทกั ทายผปู้ ่ วย โดยการแนะนาตนเอง อธิบายจดุ ประสงค์ ของการเยี่ยม บอกผปู้ ่ วยว่า “การเยี่ยมเป็ นส่วนหนึ่ง ของการ พยาบาล” ผปู้ ่ วยจะไดไ้ ม่รสู้ ึกว่าโรคที่เขาเป็ นไม่เหมือนกบั ผปู้ ่ วยคน อ่ืนๆ จึงตอ้ งมีพยาบาลมาเย่ียม ตลอดเวลาของการสนทนา ตอ้ งเคารพ ศกั ด์ิศรีของผปู้ ่ วยโดยการเรียกชื่อ นอกจากผูป้ ่ วยจะอนุญาตใหเ้ รียกช่ือ อื่น สาหรบั ผูป้ ่ วยเด็กใหเ้ รียกช่ือเช่นกนั นอกจากจะรจู้ กั ชื่อเล่น

ในขณะสนทนาใหผ้ ูป้ ่ วยนงั่ ในท่ีสบาย พยาบาลควรนงั่ ใกลผ้ ปู้ ่ วย เพ่ือ สามารถเห็นหนา้ และไดย้ ินเสียงชดั เจน มีการสบสายตา ในขณะพดู ในขณะสอนก่อนผ่าตดั ควรอยู่ดว้ ยจะไดเ้ รียนรูว้ ิธีการ ช่วยเหลือผปู้ ่ วย หลงั ผ่าตดั

การใหค้ าแนะนาผปู้ ่ วยและครอบครวั ควรใชภ้ าษาตามระดบั พฒั นาการ ความเขา้ ใจ และการศึกษา

ควรแนะนาผู้ป่ วยเก่ียวกับสภาพท่วั ไปของห้องผ่าตดั อธิบายนโยบาย และงาน ประจาต่างๆ บอกเวลาผ่าตัดท่จี ัดไว้ในตาราง ประมาณเวลาท่ใี ช้ ในการ ผ่าตดั และเวลาท่อี ย่ใู นห้องพกั ฟื้น อธิบาย ข้อปฏบิ ตั ขิ ณะท่ี ผู้ป่ วยอยู่ใน ห้องรอผ่าตดั ก่อนการผ่าตดั บอกผู้ป่ วยให้ทราบว่า ครอบครัว จะได้รับ ทราบความ ก้าวหน้าของการผ่าตัด และพยาบาลจะแจ้งให้ ครอบครัว ทราบอีกครัง้ เม่ือผู้ป่ วยมาอยู่ในห้องพกั ฟื้น

ในขณะสนทนาควรกระตุน้ ผปู้ ่ วยและครอบครวั ใหพ้ ดู ถึงความรสู้ ึกหรือ ความวิตกกงั วล เก่ียวกบั การผ่าตดั และความคาดหวงัล่วงหนา้ สงั เกต ปฏิกิริยาทางอารมณข์ องผปู้ ่ วยและครอบครวั ให้ฟังส่ิงท่ีผูป้ ่ วยถาม ไม่ ขดั ความรสู้ ึกผูป้ ่ วยท่ีแสดงออกมา

การสอนก่อนผ่าตดัการใหข้ อ้ มลู อธิบายเก่ียวกบั การผ่าตดั กิจกรรมการ ดแู ลผปู้ ่ วยและความรสู้ ึกทางกายซ่ึงผูป้ ่ วยตอ้ ง เผชิญ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยไดท้ าความเขา้ ใจว่าเกิดอะไรข้ึน และคาดหวงั อะไร และยงั ช่วยเพิ่มความพึงพอใจใน การดแู ล

การเตรียมทางด้ านร่ างกาย ตอ้ งประเมินความสามารถในการ ทางานของหวั ใจและหลอดเลือด เพื่อดวู ่าร่างกายสามารถทนต่อ การผ่าตดั ไดห้ รือไม่ ดคู วามสามารถในการส่งเลือดไป เล้ียงทวั่ ทงั้ ร่างกาย และประเมินปริมาณและคุณภาพของ เลือดดว้ ย

ระบบทางเดนิ หายใจ ตอ้ งประเมินสภาวะของปอด และหลอดลม ดูการทางานของ ระบบทางเดินหายใจ

ภาวะสารนา้ และอีเล็คโทรลัยต์ในร่างกายตอ้ งประเมินสภาวะความสมดลุ ของสารน้า และอีเล็คโทรลยั ตใ์ นร่างกาย

ความสมบรู ณ์ของร่างกายในการได้รับอาหารท่พี อเหมาะ ภาวะสารน้าและอีเล็คโทรลยั ตใ์ นร่างกาย การพกั ผ่อนและการออกกาลงั กาย

การสอนก่อนผ่าตัดสอนใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจลึกๆ และไอ จะช่วยใหป้ อดขยายตวั ไดด้ ีข้ึน และขบั เสมหะออกมา พยาบาลตอ้ งอธิบายถึงวตั ถปุ ระสงค์ ในการทาใหผ้ ูป้ ่ วย ทราบ เพ่ือผูป้ ่ วยจะไดร้ ่วมมือ และควรให้ ผูป้ ่ วยงดสบู บุหรี่ เน่ืองจาก ควนั บหุ ร่ีจะไประคายเคืองการหายใจ ทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นทาง ปอด

วธิ ีการสอนให้ผู้ป่ วยฝึ กการหายใจ1. จดั ผปู้ ่ วยใหอ้ ย่ใู นท่านอนหงายศีรษะสงู2. ใหผ้ ปู้ ่ วยวางมือทง้ั 2 ขา้ งบนหนา้ อกส่วนล่าง แลว้ ใหก้ ามือหลวมๆ ให้ น้ิวมือสมั ผสั กบั หนา้ อก เพ่ือจะไดร้ สู้ ึกการเคลื่อนไหวของปอด

3. ใหผ้ ูป้ ่ วยค่อยๆ หายใจออกยาวๆ ใหเ้ ต็มท่ี กระดกู ซ่ีโครงจะลดตา่ ลง และ เคล่ือนเขา้ ส่สู ่วนกลางของร่างกาย4. ใหห้ ายใจเขา้ ยาวๆ ลึกๆ ทง้ั ทางจมกู และปาก เพื่อปอดจะได้ ขยายเต็มท่ี กลน้ั หายใจไว้ ใหผ้ ปู้ ่ วยนบั 1-5 แลว้ จึงค่อยผ่อน ลมหายใจออกทง้ั ทางจมูกและ ปาก5. ทาซ้าประมาณ 15 ครงั้ ในขณะท่ีฝึ กอาจใหพ้ กั ช่วงสนั้ ๆ เป็ น ระยะๆ หลงั จาก ที่ฝึ กหายใจ 5 ครงั้ ติดต่อกนั ใหฝ้ ึ กวนั ละ 2 ครงั้ ก่อนผ่าตดั