Participatory Learning Development (PLD)

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) ร.ท.บญุ ทรัพย์ ศกั ด์ิบุญญารัตน์ ภาควชิ าเวชศาสตรท์ หารและชุมชน วทิ ยาลยั แพทยศาสตรพ์ ระมงกฎุ เกล้า ปัญหาสุขภาพระดับชุมชนถือเป็นสิ่งสาคัญ ท้ังชุมชนเมืองและชุมชนชนบทก็ล้วนแต่มีปัญหาสุขภาพของคนในชุมชน ทั้งส้ิน ดังน้ันปัญหาสุขภาพชุมชนจึงเป็นส่ิงสาคัญที่ควรได้รับการแก้ไขโดยอาศัยความร่วมมือของคนในชุมชนนั้น การแก้ไขปัญหา ดังกล่าวจาเป็นต้องมีการเรียนรู้ร่วมกัน (Participatory Learning) ของคนในชุมชนนั้นอันจะนาไปสู่แก้ไขปัญหาสุขภาพรวมถึงการ พฒั นาสาธารณสุขในชมุ ชนน้ันอย่างย่งั ยนื ได้ โดยการเรียนรู้แบบมสี ่วนร่วมเพื่อพฒั นาสุขภาพ หรือ Participatory Learning for Development in Health (PLD)[1] น้ันเป็นส่วนหน่ึงในการเรียนการสอนรายวิชา เวชศาสตร์ชุมชน 1 โดยถือเป็นกระบวนการ เรียนรู้ท่ีสาคัญในการดาเนินกจิ กรรมทางการแพทย์และสาธารณสขุ ในชุมชน (Community approach) การวินิจฉัยปัญหาสขุ ภาพ ชุมชน (Community diagnosis) และสามารถทาการแก้ไขปัญหาและสร้างเสริมสุขภาพร่วมกับประชาชนในชุมชนได้ (Implementation of public health and health promotion program) เนื่องจากหลักสูตรเวชศาสตร์ชุมชน 1 เป็นห้วงเวลาระยะสั้น ซึง่ มีการฝึกปฏิบัติงานในชุมชนชนบทเป็นเวลา 7 วัน ดังนน้ั กระบวนการ Participatory Learning for Development in Health (PLD) จะถกู แบ่งออกเป็น 4 ขน้ั ตอนหลกั ดงั น้ี 1) การประเมินความต้องการหรอื ปัญหาด้านสุขภาพในชุมชน (Community need assessment) 2) การจัดลาดับความสาคัญของปัญหา (Prioritization) 3) การสรา้ งแผนภาพโยงใยแหง่ เหตขุ องปัญหา (Web of causation) 4) การวางแผนมาตรการในการแก้ไขปัญหาและส่งเสรมิ สุขภาพ (Planning health promotion and public health intervention) โดยก่อนเร่ิมดาเนินการกิจกรรม PLD ท้ัง 4 ข้ันตอนข้างต้น ควรจะมีการศึกษาข้อมูลพื้นฐานและสภาพท่ัวไปของชุมชน เพื่อท่ีจะสามารถระบุผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในชุน (Stakeholder) และทราบถึงสถานการณ์ด้านสุขภาพเบ้ืองต้น โดยสามารถ ประยกุ ต์ใช้เครื่องมือในการศึกษาวิถีชุมชนหรือเคร่ืองมือ 7 ชิ้น[2] ได้แก่ แผนท่ีเดินดิน ผังเครือญาติ โครงสร้างองค์กรชุมชน ระบบ สุขภาพชุมชน ปฏทิ นิ ชุมชน ประวัตศิ าสตรช์ ุมชน และประวตั บิ คุ คลทีน่ ่าสนใจ นอกจากเครื่องมือ 7 ช้ินข้างต้น การทาการสารวจสุขภาพของคนในชุมชน (Community health survey) ยังถือเป็น เครื่องมือสาคัญมิใช่เพียงทาให้ทราบถึงสถานการณ์ด้านสุขภาพเบ้ืองต้นในชุมชนเท่านั้น แต่การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ (Data analysis) จากการสารวจสุขภาพคนในชุมชน ยังสามารถทาให้ทราบถึงสาเหตุปัจจัยเสี่ยงท่ีทาให้เกิดปัญหาสุขภาพนั้นได้ ซึ่งข้อมูล จากการวิเคราะห์นี้จะสามารถนาไปใช้ในข้ันตอนการจัดลาดับความสาคัญของปัญหา (Prioritization) และ ขั้นตอนการสร้าง แผนภาพโยงใยแห่งเหตุของปญั หา (Web of causation) ในกระบวนการ PLD ได้ กระบวนการ Participatory Learning for Development in Health (PLD) 1) การประเมนิ ความต้องการหรอื ปญั หาดา้ นสขุ ภาพในชมุ ชน (Community needs assessment) ข้ันตอนนี้มีความสาคัญอย่างย่ิง โดยก่อนเร่ิมกระบวนการจะต้องมีการเชิญชวนผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (Stakeholder) ใน ชุมชนให้มีความหลากหลาย และภูมิหลังที่แตกต่างกัน เช่น ผู้นาชุมชน ผู้ใหญ่บ้าน หัวหน้าคุ้ม อาสาสมัครสาธารณสุขประจา หมู่บ้าน กลุ่มเยาวชน กลุ่มวัยรุ่น กลุ่มวัยทางานอาชีพต่าง ๆ กลุ่มผู้สูงอายุ รวมถึงประชาชนในชมุ ชนนน้ั โดยอาจนัดหมายวัน เวลา และสถานท่ี ตามความเหมาะสม[3,4] 1|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) 1.1) การเตรยี มอุปกรณ์และความพร้อม (Materials and preparation) วัสดอุ ปุ กรณ์ กระดาษฟลปิ ชาร์ต ปากกาเคมี สีเทยี น รปู ภาพ นิตยสาร หนังสือพิมพ์ กาว แทบเลต ฯลฯ บุคคลากร ผู้ดาเนินรายการ 1-3 คน ผู้ร่วมกจิ กรรมกลุ่ม 6-7 คน (กรณีแบง่ กลุ่มยอ่ ย) มีการลงทะเบียนผู้เข้าร่วม กจิ กรรม พ้ืนท่ี เป็นพ้ืนท่ใี นรม่ อากาศถ่ายเทสะดวก มอี ปุ กรณ์เช่น โต๊ะ เกา้ อี้ กระดาน สาหรับผู้ร่วมกิจกรรม Checklists ผ้ดู าเนนิ รายการควรเตรยี ม checklist หรือ script เพอ่ื ใช้สาหรบั ดาเนินกจิ กรรม โดยทาการฝึกซอ้ มก่อนเรมิ่ การจดั กิจกรรมจริง และมกี ารกล่าวถงึ วตั ถปุ ระสงคข์ องการทากจิ กรรมขน้ั ตอนนี้อยา่ งชัดเจน 1.2) ขนั้ ดาเนินการ (Methods) บทนา - สาหรับการดาเนินกิจกรรมครั้งแรก อาจเร่ิมต้นด้วยกิจกรรมละลายพฤติกรรม (ice-breaker) การ (5-10 นาที) แนะนาผู้ดาเนินรายการ และผู้ร่วมกิจกรรม เพ่ือลดกาแพงระหว่างบุคคล ทาให้ผู้ร่วมกิจกรรมรู้สึก ผ่อนคลาย รวมถึงยังเป็นโอกาสในการสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้ร่วมกิจกรรมในการเรียนรู้อย่างมี สว่ นรว่ มทจ่ี ะแก้ไขปัญหาสุขภาพชุมชนร่วมกัน [5] - แนะนาถึงวตั ถุประสงค์ของการประเมนิ ความตอ้ งการหรอื ปญั หาดา้ นสขุ ภาพในชมุ ชน กระบวนการ - เริม่ ตน้ ดว้ ย “การวาดภาพฝัน” ประชาชนในชุมชนตอ้ งการให้ชุมชนของตนเองเปน็ อย่างไรบา้ ง (30-40 นาที) โดยอาจกาหนดกรอบกว้างๆ ไว้ก่อนและค่อยๆตีกรอบใหแ้ คบลง เป็นเรอื่ งของ สุขภาพของคนใน ชมุ ชน วา่ อะไรเปน็ ปัญหาสขุ ภาพของคนในชมุ ชน หรือ อยากให้สุขภาพ หรอื สาธารณสุขของคน ในชมุ ชนเป็นอย่างไร - สามารถนาอปุ กรณ์ที่เตรยี มไวม้ าใชใ้ นการทากิจกรรมขนั้ ตอนนไี้ ด้ อาจจะใช้การตัดภาพจาก หนังสือพิมพ์ นติ ยสาร รูปภาพ มาประกอบกนั หรอื ขอ้ มูล รูปภาพตา่ ง ๆ จากเว็บไซตท์ ่ีเข้าถงึ ผ่าน แทบเลตที่เตรยี มไว้ได้ - กรณีแบ่งเป็นกลมุ่ ยอ่ ย ใหท้ าการนาเสนอผลการประเมินความตอ้ งการดา้ นสุขภาพในชมุ ชน แตล่ ะ กลมุ่ ย่อย ใหท้ ปี่ ระชมุ ทราบ โดยอาจทาการอภิปรายกันถึงความต้องการด้านสขุ ภาพของชมุ ชนนน้ั รวมถงึ การดาเนินการที่จะนาไปสู่ภาพฝนั ทีเ่ ปน็ จรงิ ได้ หรอื อีกแง่หนง่ึ คือจะตอบสนองความ ต้องการดา้ นสุขภาพนั้นอย่างเหมาะสมได้อย่างไร[4] สรุป - ผู้ดาเนินกิจกรรม สรุปความต้องการหรือปัญหาด้านสุขภาพในชุมชน ให้ชัดเจนว่ามีปัญหาหรือ (10 นาท)ี ความตอ้ งการใดบ้าง - ทาการนัดหมายผู้รว่ มกจิ กรรมในการทากจิ กรรมข้นั ตอ่ ไป ในเรื่องของการจดั ลาดับความสาคญั ของ ปัญหา (Prioritization) 2|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) ความต้องการหรือปญั หาดา้ นสุขภาพในชมุ ชน (วาดภาพฝนั ในชุมชน) 2) การจดั ลาดบั ความสาคัญของปญั หา (Prioritization) เน่ืองจากในแต่ละชุนมีปัญหาทางสุขภาพอนามัยจานวนมากแต่ปัญหาเหล่านั้นไม่สามารถแก้ไขให้สาเร็จได้ในเวลา เดียวกันเน่ืองจากมีความจากัดของทรัพยากร ดังนั้นปัญหาเหล่านี้จึงจาเป็นต้องมีการจัดลาดับความสาคัญว่าปัญหาใดเร่งด่วนต้อง รีบแก้ไข และปัญหาใดยังชะลอไว้แก้ไขทีหลังได้ การจัดลาดับความสาคัญของปัญหาเป็นข้ันตอนการเลือกปัญหาสุขภาพท่ีจะนามา ทาการสร้างแผนภาพโยงใย (Web of causation) ต่อไป ทั้งในต่างประเทศและในประเทศไทยมีการใช้วิธี prioritization อย่าง ห ล า ก ห ล า ย อ า ทิ Multi-voting technique, Strategy Grids, Nominal Group Technique, Prioritization Matrix, The Hanlon Method สาหรับในประเทศไทยจะมีวิธีของ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล และ สรรพสิทธิประสงค์โมเดล เป็นต้น[6,7,8] สาหรับข้ันตอนน้ีจะทาการประยุกต์ใช้วิธี The Hanlon Method และ วิธีของคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล 2.1) การเตรียมอุปกรณแ์ ละความพรอ้ ม (Materials and preparation) วสั ดอุ ุปกรณ์ กระดาษฟลิปชารต์ ปากกาเคมี อุปกรณ์สาหรับทาการลงคะแนน โดยข้นึ อยู่กับการออกแบบของผูด้ าเนนิ รายการ บุคคลากร ผูด้ าเนนิ รายการ 1-3 คน มกี ารลงทะเบยี นผ้เู ข้าร่วมกิจกรรม พ้ืนที่ เป็นพื้นทใ่ี นรม่ อากาศถา่ ยเทสะดวก มอี ุปกรณ์เช่น โต๊ะ เก้าอ้ี กระดาน สาหรับผู้ร่วมกิจกรรม Checklists ผดู้ าเนนิ รายการควรเตรียม checklist หรือ script เพอ่ื ใช้สาหรับดาเนินกิจกรรม 2.2) ขัน้ ดาเนินการ (Methods) บทนา - เรม่ิ ดว้ ยการทักทาย แนะนาตัว ผู้ดาเนนิ รายการและ ผูเ้ ขา้ ร่วมกิจกรรม (10 นาที) - ทบทวนปญั หาสขุ ภาพในชุมชนทไี่ ด้จากการทา Community needs assessment - แนะนาวตั ถปุ ระสงค์ของการจัดลาดบั ความสาคญั ของปญั หา กระบวนการ - อธิบายเกณฑ์การพิจารณาในการตัดสินใจเพ่ือลงคะแนน โดยมี 4 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ (1) (40-50 นาที) ขนาดของปัญหา (Size of health problem) (2) ความรุนแรงของปัญหา (Seriousness of 3|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) สรุป health problem) (3) ความเป็นไปได้ในการแก้ไขปัญหา (Feasibility of management) (4) (10 นาที) ความสนใจหรือความตระหนักของชุมชนที่มตี อ่ ปญั หาน้ัน (Community concern) - อธิบายการให้คะแนน ในแตล่ ะองค์ประกอบถงึ ระดบั คะแนน 5 4 3 2 และ 1 ตามตาราง Criteria - ให้ข้อมูลเรื่องขนาดของปัญหา และ ความรุนแรงของปัญหา เพื่อให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมใช้ ประกอบการพิจารณานการลงคะแนน โดยสามารถใช้ข้อมูลจากการสารวจสุขภาพประชาชนใน ชุมชน (Health survey) ท่ีได้ทาการวิเคราะห์ข้อมูลออกมาในลักษณะของความชุก (Prevalence) หรอื อบุ ตั ิการณ์ (Incident) โดยนาเสนอในลกั ษณะท่ีเขา้ ใจงา่ ย เช่น แสดงเป็นแผนภาพ ตา่ ง ๆ - ทาการลงคะแนนในแต่ละองค์ประกอบที่ใช้ในการจัดลาดับความสาคัญของแต่ละปัญหา โดย กาหนดรูปแบบการลงคะแนนให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมอยา่ งชดั เจน [6,7,8] - วิธีการรวมคะแนน อาจใช้วิธีการบวก หรือ วิธีการคูณ โดยปัญหาท่ีได้คะแนนรวมสูงสุดจะเป็น ปญั หาท่ไี ดร้ บั การจดั ลาดบั ใหแ้ ก้ไขก่อน - ในกรณีที่คะแนนรวมเท่ากันต้องนาปัญหาที่ได้คะแนนเท่ากันนั้นมาพิจารณานรายละเอียด อีกคร้ัง แลว้ จึงนามาตัดสนิ ใจ - สรปุ ผลการจัดลาดับความสาคญั ของปญั หาสขุ ภาพในชมุ ชนน้ัน ว่าปญั หาใดถกู จดั ลาดับให้แก้ไข กอ่ น - ทาการนัดหมายผู้รว่ มกิจกรรมในการทากิจกรรมข้ันต่อไป ในเรื่องของการสรา้ งแผนภาพโยงใยแห่ง เหตุของปัญหา (Web of causation) การลงคะแนนเสียงดว้ ยวิธีตา่ ง ๆ ในการจัดลาดับความสาคัญของปญั หาสขุ ภาพ 4|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) ตาราง Criteria scale [7,8,9] Scale Size of health Seriousness of health Feasibility of Community problem problem management concern แนวทาง โรคที่เกิดในชุมชนว่า โรคหรือปัญหาน้ันเกิดขึ้นจะมีอัตรา พิจารณาองค์ประกอบ ประชาชนในชุมชนเห็น โรคนั้น ๆ เม่ือเกิดขึ้นมี ตายหรือความทุพลภาพ มากน้อย ด้านความรู้ด้านวิชาการ ว่ า ปั ญ ห า ที่ เ กิ ด ขึ้ น มี ผู้ป่วยเท่าไหร่ สามารถ เพียงไร โรคหรือปัญหาน้ันถ้าปล่อย ด้านการบริหารทรัพยากร ความสาคัญหรือไม่ มี ติดต่อแพร่กระจายได้ ท้ิงไว้แล้วจะก่อให้เกิดความเสียหาย ด้านระยะเวลาท่ีเพียงพอ ความวิตกกังวลใจหรือ หรือไม่ เป็นอันตรายถึงแก่ความตาย หรือทา เหมาะสม และไม่ขัดแย้ง ตอ้ งการแกไ้ ขหรอื ไม่ ใหเ้ กดิ ผลเสียกับชุมชน ประเทศชาติ กับขอ้ กฎหมาย 1 <5% Relatively not serious ยากท่ีสดุ ไม่ค่อยสนใจ ไม่มีอาการ และหายเอง 0% - 20% 2 6% - 10% Moderately serious ยาก สนใจนอ้ ย มีอาการแตส่ ามารถหายเอง 21% - 40% 3 11% - 20% Serious ปานกลาง สนใจปานกลาง มอี าการรกั ษาหายขาด 41% - 60% 4 21% - 30% Relatively serious ง่าย สนใจมาก มีอาการรกั ษาแล้วอาจจะเร้อื รงั หรือ 61% - 80% พกิ าร 5 >30% Very serious งา่ ยทส่ี ุด สนใจมากทสี่ ุด มีอาการรุนแรงโอกาสตายสงู >80% 5|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) 3) การสร้างแผนภาพโยงใยแห่งเหตุของปัญหา (Web of causation) หลงั จากทไ่ี ดท้ าการจัดลาดับความสาคัญของปัญหาของชุมชนแล้ว จะทาการเลือกปญั หาทไ่ี ด้รับการจัดลาดบั ความสาคัญ เร่งด่วนท่ีต้องแก้ไขก่อน มาทาการสร้างแผนภาพโยงใยแห่งเหตุของปัญหา (Web of causation) โดยอาจอาศัยหลักการ สามเหล่ียมทางระบาดวิทยาของการเกิดโรค (The epidemiologic triad of a disease) [10] โดยขั้นตอนน้ีสามารถนาข้อมูลท่ีได้ จากการสารวจสุขภาพประชาชนในชุมชน (Health survey) ที่ได้ทาการวิเคราะห์ข้อมูลออกมาในลักษณะของปัจจัยเสี่ยงของโรค (Risk factors) มาใช้ประกอบการสร้าง Web of causation ได้ และจะได้ทาการพิจารณาปัจจัยสาเหตุท่ีสามารถจะกาจัดได้ เพ่อื ใหน้ าไปสูก่ ารแก้ไขปัญหาสุขภาพของชมุ ชนอนั จะนาไปสภู่ าพฝันทไ่ี ดร้ ว่ มกันวาดไวใ้ นครั้งแรก 3.1) การเตรียมอปุ กรณแ์ ละความพรอ้ ม (Materials and preparation) วัสดอุ ุปกรณ์ กระดาษฟลปิ ชารต์ ปากกาเคมี แทบเลต เอกสารทางวิชาการ บุคคลากร ผ้ดู าเนินรายการ 1-3 คน มีการลงทะเบียนผู้เข้าร่วมกิจกรรม พ้ืนท่ี เปน็ พืน้ ที่ในรม่ อากาศถา่ ยเทสะดวก มีอุปกรณ์เช่น โต๊ะ เกา้ อี้ กระดาน สาหรับผู้ร่วมกิจกรรม Checklists ผ้ดู าเนินรายการควรเตรยี ม checklist หรือ script เพอื่ ใช้สาหรับดาเนนิ กิจกรรม 3.2) ขัน้ ดาเนินการ (Methods) บทนา - เริ่มดว้ ยการทักทาย แนะนาตวั ผู้ดาเนนิ รายการและ ผู้เข้ารว่ มกินกรรม (10 นาที) - ทบทวนปญั หาสุขภาพในชุมชนทไี่ ด้รับการจัดลาดบั ให้ทาการแก้ไขจากการทา Prioritization - แนะนาวตั ถุประสงค์ของการสรา้ งแผนภาพโยงใยแหง่ เหตขุ องปัญหา กระบวนการ - อาจเร่ิมต้นด้วยการแบ่งกลุ่มย่อย กลุ่มละ 6-8 คน เพ่ืออภิปราย สาเหตุของปัญหาสุขภาพน้ันก่อน (30-40 นาท)ี โดยใช้เวลาส้ันๆ ประมาณ 10 นาที - กรณีที่ Prioritization แล้วได้ปัญหาสุขภาพในชุมชนที่สอดคล้องกับการทา Health survey ผู้ ดาเนินรายการสามารถนาเสนอข้อมลู จากการวิเคราะห์ขอ้ มลู ทางสถิติ เกี่ยวกบั เรอ่ื งปัจจยั เสย่ี งที่จะ ทาให้เกิดปัญหานั้น ๆ ซ่งึ ข้อมูลชุดนี้จะเป็นข้อมูลที่สะท้อนชุมชนน้ีโดยตรง เน่ืองจากทาการสารวจ จากประชาชนในชุมชนแห่งนี้[10] - ผู้ดาเนินรายการอาจให้ข้อมูลเพิ่มเติมเก่ียวกับปัญหาสุขภาพชุมชนนั้น โดยอ้างอิงจากหลักฐานทาง วิชาการท่ีเป็นมาตรฐาน และร่วมอภิปรายกบั ผ้รู ว่ มกจิ กรรมถึง สาเหตุโยงใยของปญั หา - เริ่มต้นเขียนแผนภาพโยงใยของปัญหา โดยอาจให้ผู้ร่วมกิจกรรมหรือชาวบ้านมีส่วนร่วมในการวาด แผนผงั โยงใย และใหอ้ ิสระในการอภปิ รายรว่ มกัน สรุป - ผ้ดู าเนนิ รายการทาการสรปุ สาเหตโุ ยงใยของปญั หา ทีไ่ ด้จากการร่วมอภปิ รายและสรา้ ง Web of (10 นาที) causation 6|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) การสร้างแผนภาพโยงใยแห่งเหตขุ องปัญหา (Web of causation) 7|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) 4) การวางแผนมาตรการในการแก้ไขปัญหาและส่งเสริมสุขภาพ (Planning health promotion and public health intervention) ขั้นตอนน้ีจะดาเนินการหลังจากทาการสร้างแผนผังโยงใยของปัญหา (Web of causation) เรียบร้อยแล้ว โดยพิจารณา รว่ มกนั ว่าจะทาการตัดทอนสาเหตุของปัญหาในส่วนใดออกไป เพ่อื นาไปสู่การแกไ้ ขปญั หาสุขภาพนน้ั ได้ โดยการวางแผนนนั้ จะต้อง กาหนดแนวทางที่จะทาในอนาคตอย่างมีขั้นตอนและเกิดประสิทธิภาพ โดยอาศัยข้อมูล หลักวิชาการ หลักฐานทางการแพทย์ (Evidence-based medicine) เข้ามาเป็นส่วนประกอบในการพิจารณาเพ่ือให้ได้ผลลัพธ์ตามต้องการ[11] โดยแผนงานดังกล่าวอาจ แบ่งตามระยะเวลาได้ 3 ช่วง ได้แก่ ระยะต้น (One year plan) ระยะกลาง (Middle range plan) และระยะยาว (Master plan) สาหรับการวางแผนมาตรการในการแก้ไขปัญหาและส่งเสริมุขภาพน้ันมีรายละเอียดค่อนข้างมากซึ่งจะกล่าวถึงในหัวข้อ Public health and Community Intervention ต่อไป สาหรับส่วนนี้จะกล่าวถึง ภาพรวมของ Developing an intervention โดยมี ขน้ั ตอนดังตอ่ ไปน้ี[12] 1) การระบปุ ญั หาของชุมชน ต้งั เปา้ หมายสิ่งที่ต้องการอย่างชัดเจน a. ระบุปัญหาของชุมชนและเปา้ หมาย ระบุพฤตกิ รรมเฉพาะกลุ่มที่ตอ้ งการใหเ้ กิดการเปล่ียนแปลง รวมถงึ ผลลัพธ์ ระดบั ชุมชนทต่ี ้อการพฒั นาให้เกิดขน้ึ (สว่ นน้ีไดจ้ ากการวาดภาพฝนั หรอื Community needs assessment) 2) การประเมนิ ระดบั ปัญหาของชุมชน a. จากการสังเกตโดยตรง หรือจากการสารวจสุขภาพชุมชน รวมทั้งการสัมภาษณ์บุคคลสาคัญในชุมชน อาทิ stakeholder ต่าง ๆ รวมท้ังทบทวนหลักฐานข้อมูลท่ีมีอยู่เช่น เวชระเบียน เอกสาร 43 แฟ้ม ที่โรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตาบล (รพ.สต.) 3) จดั ลาดบั กลุ่มความสาคญั ของปญั หาเพ่อื ประโยชน์ในการทา intervention a. โดยการจัดลาดับความสาคัญของกลุ่มเป้าหมายรวมถึงพฤติกรรมและผลลัพธ์ที่ต้องการให้เกิดการเปลี่ยนแปลง และระบุถงึ ผู้ทจ่ี ะร่วมกนั ทา intervention เพือ่ แก้ไขปญั หานั้น 4) วิธกี ารที่จะทาร่วมกับประชาชนในชุมชนเพ่อื วเิ คราะหอ์ ภปิ รายปัญหาและเป้าหมายท่ีตอ้ งการจากการทา intervention และทาการวิเคราะห์ปัญหานั้น a. โดยการติดต่อพดู คุยระหว่างบุคคล สมั ภาษณ์ การอภปิ รายกลุ่ม การเปิดเวทีชุมชน เพือ่ ท่ีจะใหม้ กี ารวิเคราะห์ การแก้ไขปัญหาร่วมกัน รวมถงึ อาจสารวจความตระหนกั ถงึ ขอ้ ปญั หานั้น ๆ ซึ่งในได้ใช้วธิ กี ารเรียนรู้แบบมสี ่วน ร่วม หรอื PLD ตั้งแต่ Community need assessment, prioritization รวมถงึ web of causation แล้ว b. ทาการวิเคราะหอ์ ภปิ รายถงึ ปญั หาน้นั วา่ สง่ ผลกระทบตอ่ บุคคลใด รวมถงึ เปา้ หมายทางสุขภาพทตี่ ัง้ ไวน้ ั้นส่งผล ดีหรอื ผลเสียกับบุคคล หรือชมุ ชน หรอื ไม่อย่างไร c. ปจั จัยทางดา้ นบคุ คล สง่ิ แวดล้อม ไมว่ ่าจะเปน็ ประสบการณ์ ความรู้ ทักษะ โอกาส การสนับสนุนทางสังคม ชวี ิตความเปน็ อยู่ตา่ ง ๆ จะส่งผลตอ่ ปัญหาทกี่ าลังจะแก้ไข และจะสนบั สนุนการทา interventionได้หรือไม่ อย่างไร d. พฤตกิ รรมใดท่พี ึงประสงค์และควรจะไดร้ บั การสนบั สนุนเพอื่ ทจ่ี ะไปถึงเปา้ หมายในการแก้ไขปญั หาสขุ ภาพ และ พฤติกรรมไมพ่ งึ ประสงคใ์ ดท่ีควรได้รบั การเปล่ยี นแปลงเพ่อื หยุดย้งั การเกิดปัญหานัน้ ๆ e. พิจารณาเรื่องของสถานการณใ์ นชมุ ชนทงั้ จากสภาพเศรษฐกิจสงั คม และการเมืองของชมุ ชนนั้น ถึงผู้ท่ีจะได้ ประโยชน์จากการทาIntervention 8|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) f. สภาวะการต่าง ๆที่ตอ้ งการให้เกิดการเปลย่ี นแปลง อาทิ ทกั ษะ โอกาส แหลง่ ทรพั ยากร ความสมั พันธ์และ ความไว้เนือ้ เชอ่ื ใจกนั ของคนในชุมชน อันจะนาไปสู่การแก้ไขปัญหาหรือเป้าหมายท่ีตัง้ ไว้ g. วเิ คราะห์อภิปรายระดับความสามารถท่เี หมาะสมท่ีจะแก้ไขปญั หา หรือไปถงึ เปา้ หมายนั้น เชน่ ระดับสว่ น บุคคล ครอบครวั เพอ่ื นบา้ น ชุมชนเมือง หรอื ระดับประเทศ อย่างไรก็ตาม ต้องคานงึ ถงึ ความสามารถของ องคก์ รทอ้ งถิน่ น้ัน ๆ 5) ต้งั เป้าหมายและวตั ถปุ ระสงค์ว่าInterventionท่ีสาเร็จผลแล้วเปน็ อย่างไร a. อภิปรายถึงความสาเรจ็ ของการทา interventionนั้น และเมือ่ intervention สาเร็จแลว้ ชุมชนจะมีการ เปลีย่ นแปลงไปอยา่ งไร b. จะทราบได้อยา่ งไรว่า intervention นัน้ สาเรจ็ ตามวตั ถุประสงค์ที่ได้ตัง้ ไวแ้ ล้ว 6) ทาการสืบค้น เข้าถึง แนวทางปฏิบัติทด่ี ที ส่ี ุด (Best practice) หรือ Interventionทม่ี หี ลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ (evidence-based intervention) ทจ่ี ะชว่ ยแก้ไขปัญหานนั้ ๆ หรอื ไปถงึ เปา้ หมายทต่ี ้ังได[้ 11] a. สืบคน้ หา best practicesที่มีศกั ยภาพสาหรับสถานการณ์ปัญหาของชมุ ชน โดย พิจารณาฐานขอ้ มลู โดยอาจ สืบค้น “best or evidence-based practices” b. พจิ ารณาว่า best practice นน้ั สามารถนามาใชก้ ับบรบิ ทของชมุ ชนเพ่อื นาไปสู่ความสาเร็จของการแกป้ ัญหา ตามเป้าหมายที่ต้งั ไวไ้ ด้ โดยอาจตอ้ งพจิ ารณาเร่ืองของ เวลา เงินทุน คน ความชว่ ยเหลอื ดา้ นเทคนิคต่าง ๆ ถา้ best practice นั้นไมอ่ าจนามาใช้ได้โดยตรงอาจพจิ ารณาทาการปรับให้เหมาะสมเขา้ กับสถานการณ์ในชมุ ชน นั้น 7) ระบุองคป์ ระกอบหลักของ Intervention บนพน้ื ฐานของการทบทวนวรรณกรรม อาจรวมถงึ องค์ประกอบ ดงั ตอ่ ไปนี้ a. การให้ขอ้ มลู และเพ่มิ พูนทกั ษะ (เชน่ ดาเนินการรณรงค์ขอ้ มูลสาธารณะเพื่อให้ความรแู้ กป่ ระชาชนเกย่ี วกับ ปัญหาหรือเป้าหมายและวธิ ีแก้ไขปัญหา) b. การแก้ไข การเข้าถึง การรบั ความเสยี่ ง อปุ สรรค และ โอกาส (เช่น การลดลดความเส่ียงต่อภาวะเครียด การ เพมิ่ การเข้าถึงของศูนย์เด็กเล็กสาหรับประชาชนวยั ทางานที่มีบุตร) c. การเพม่ิ ประสทิ ธิภาพบรกิ ารและการสนบั สนุน (เชน่ เพมิ่ จานวนศนู ยบ์ รกิ ารสขุ ภาพ) d. การเปลยี่ นแปลงผลท่ตี ามมา (เชน่ จัดให้มีส่งิ จงู ใจเพอื่ พัฒนาที่อยู่อาศยั ในพื้นทท่ี ีม่ ีรายไดน้ อ้ ย) e. การปรบั เปลีย่ นนโยบายและระบบท่ีครอบคลุมมากข้ึน (เช่น เปลยี่ นนโยบายธรุ กจิ หรือสาธารณะเพ่ือใหบ้ รรลุ เป้าหมาย) 8) ระบวุ ิธกี ารในการส่งต่อองค์ประกอบต่าง ๆ ของ Interventionผา่ นลงสชู่ ุชน เชน่ การประชมุ เชงิ ปฏิบตั กิ ารสาหรบั การฝึกอบรมทักษะ 9) Intervention หรือ Best practice อาจต้องมกี ารปรบั ให้เขา้ กบั บรบิ ทของความตอ้ งการในชุมชนนั้นๆ เช่น ทรพั ยากร วัฒนธรรม ภาษา วถิ ชี ีวิตความเปน็ อยู่ 10) พัฒนาแผนสาหรับทา Intervention a. ลักษณะเฉพาะของIntervention ทีจ่ ะเกดิ ข้นึ b. ผดู้ าเนนิ การ c. Intervention จะเร่ิมดาเนนิ การเมอื่ ใด และการกาหนดกรอบระยะเวลา (Implement and maintain) 9|Page Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) ความพรอ้ มของ ทรพั ยากร ทง้ั คน และงบประมาณ d. ผู้มีสว่ นเกี่ยวขอ้ ง และรบั ทราบถึง Intervention 11) ทดสอบการทดลองทา Intervention ในระดบั เล็ก a. ประเมนิ คุณภาพของการดาเนนิ Intervention b. ประเมนิ ผลลพั ธ์และผลทีต่ ามมาหรือผลขา้ งเคยี ง ทดสอบ Intervention และกับใคร c. รวบรวมและนาคาแนะนามาเพ่ือปรับและปรับปรุงพฒั นา Intervention 12) เริม่ ทา Intervention รวมถงึ ทาการตดิ ตาม การประเมินข้นั ตอน (คณุ ภาพของการใช้ Intervention ความพึง พอใจ) และ ผลลพั ธ์ (บรรลุวตั ถุประสงค์) สาหรับการเรียนรู้อย่างมีส่วนร่วมเพื่อพัฒนาสุขภาพ (PLD) ในรายวิชาเวชศาสตร์ชุมชน 1 นั้นจะทาร่วมกันระหว่าง ประชาชนในชุมชน และนักเรียนแพทยห์ ทาร นักศึกษาแพทย์ ในการฝึกภาคสนามจะทาการฝึกท้ังสิ้น 6 วัน โดย ในหว้ ง 2 วันแรก จะเป็นการ สารวจสุขภาพชุมชนเพื่อนามาใช้ในการทา PLD ในวันท่ี 3 โดยจะใช้เวลาแต่ละขั้นตอนค่อนข้างจากัด และผลลัพธ์แต่ ละขั้นตอนจะชดั เจน ดังน้ี ขัน้ ตอน ระยะเวลา ผลลัพธ์ Community need assessment 1 วนั ได้ภาพฝันของชุมชนว่าประชาชนจะมีสุขภาพดีอยา่ งไร Prioritization 1 วนั ไดป้ ญั หาสขุ ภาพทีไ่ ด้รบั การจดั ลาดบั ใหแ้ กไ้ ขก่อน Web of causation ได้สาเหตุปัจจัยต่าง ๆ ของปัญหา ที่จะจัดการกับสาเหตุน้ัน เพ่ือ 1 วนั ไปสู่วัตถุประสงคท์ ีต่ ัง้ ไว้ Planning health promotion and ได้ Effectiveness community interventions ที่พิจารณาตาม public health intervention evidence-based ทีเ่ หมาะสมกับบรบิ ทชุนชนนั้น หลังจากได้ Effectiveness community interventions ทพี่ จิ ารณาตาม evidence-based ท่เี หมาะสมกบั บรบิ ทชุนชน นั้น โดยอาจจะมีหลายมาตรการประกอบกันอันจะนาไปสู่การแก้ไขปัญหาสุขภาพได้ วันท่ี 6 ของการฝึกภาคสนามจะเป็นการ Implementation ให้ intervention นนั้ เกิดขน้ึ ตามแผนการดาเนินการทีไ่ ดจ้ ัดเตรยี มไว้ โดย Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) นี้จะเป็นแนวปฏิบัติรวบยอดท่ีให้ผู้เรียนได้ปฏิบัติร่วมกับประชาชนในชุมชนน้ัน อนั จะเป็นรากฐานและประสบการณใ์ นการจัดกิจกรรมพัฒนาสง่ เสรมิ สุขภาพใหก้ ับประชาชนในชมุ ชนได้ในอนนาคต 10 | P a g e Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine

Practical Points in Participatory Learning for Development in Health (PLD) เอกสารอ้างอิง 1. ชนนิ ทร์ เจริญกลุ , บรรณาธิการ. การพฒั นาสาธารณสขุ โดยกระบวนการเรยี นร้แู บบมีสว่ นรว่ ม: แนวคดิ และข้อเสนอแนะ สู่การปฏบิ ตั ิ. กรงุ เทพฯ : คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล; 2545. 2. โกมาตรจงึ เสถียรทรัพย์. วถิ ีชุมชน : คู่มือการเรยี นรู้ ที่ทาให้ชมุ ชนงา่ ย ไดผ้ ล และสนกุ : สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข; 2545. 3. กิตติพงศ์ พลเสน, ทศั นยี ์ ศลิ าวรรณ, อรนชุ ภาชนื่ , ณชิ ชาภัทร ขันสาคร. Community Health Problems Identification and Synthesis through Participatory Learning Process. วารสารสาธารณสุขมหาวิทยาลัยบูรพา, 2559; 11:2-22 4. Angela Scriven, Promoting health (A practical guide). 7th ed. Edinburg: ELSEVIER; 2017 5. O'Reilly-de Brun M, de Brun T, Okonkwo E, Bonsenge-Bokanga JS, De Almeida Silva MM, Ogbebor F, et al. Using Participatory Learning & Action research to access and engage with 'hard to reach' migrants in primary healthcare research. BMC health services research. 2016;16:25. 6. บญุ ชัย ภาละกาล. การจดั ลาดบั ความสาคญั ของปญั หา ในกระบวนการดาเนินงานอนามัยชุมชน. วารสารพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ , 2557; 24:1-1 7. Duttweiler, M. 2007. Priority Setting Tools: Selected Background and Information and Techniques. Cornell Cooperative Extension 8. National Association of County and City Health Officials. 1996. Assessment Protocol for Excellence in Public Health: Appendix E. 9. เดชา ทาดีและวิลาวณั ย์ เตือนราษฎร.์ การวนิ ิจฉัยชมุ ชนและการจดั ลาดบั ความสาคญั ของปญั หา. ใน: ศวิ พร องึ้ วฒั นาและ พรพรรณ ทรัพย์ไพบูลย์กิจ, บรรณาธิการ. การพยาบาลชุมชน. พิมพค์ รงั้ ที่ 1 เชียงใหม:่ ครองชา่ งพรนิ้ ท์ตงิ้ จากดั ; 2555. หนา้ 89 – 104 10. GORDIS, Leon. Epidemiology: with STUDENT CONSULT online access. 2013. 11. Layde PM, Christiansen AL, Peterson DJ, Guse CE, Maurana CA, Brandenburg T. A model to translate evidence-based interventions into community practice. American journal of public health. 2012;102(4):617-24. 12. The Center for Community Health and Development at the University of Kansas [Internet]. Developing an intervention [cited 2009 Jan 30]. Available from: https://ctb.ku.edu/en/developing-intervention 11 | P a g e Community Medicine 1/2018 Department of Military and Community Medicine