การรักษาพยาบาลเบือ้ งต้นผู้ป่ วยทไี่ ด้รับบาดเจ็บทรวงอก Chest Trauma Program of Nursing Specialty in Nurse Practitioner(Primary Medical Care)
Introduction Chest trauma is often sudden and dramatic Accounts for 25% of all trauma deaths 2/3 of deaths occur after reaching hospital Serious pathological consequnces: hypoxia, hypovolaemia, myocardial failure
Anatomy
การประเมินและการรักษาเบือ้ งต้นในผู้ป่ วยบาดเจบ็ ทรวงอกสาเหตุของภยนั ตรายของทรวงอก แบ่งไดเ้ ป็น 2 ชนิด ตามลกั ษณะการเกิดอนั ตรายคือ 1. Blunt chest injury 1) ผนงั ทรวงอก (Chest wall) อาจพบ - Fracture of ribs, sternum, clavicle และ scapular - Flail chest 2) การบาดเจบ็ ของปอด - Lung contusion - Diaphragmatic rupture
3) การบาดเจบ็ ของหวั ใจ - Cardiac contusion - Cardiac rupture - Valvular rupture - Traumatic rupture of aorta
2. Penetrating thoracic injury 1) Tension pneumothorax 2) Open pneumothorax 3) Massive hemothorax 4) Pericardial tamponade มกั จะพบอาการสาคญั 3 ประการที่เรียกว่า Beck’s triad คือDistened neck veins , Muffled heart tones และ Systemic hypotension
Pathophysiology of Chest Traumahypovolemia Inadequate oxygen delivery to tissuesventilation- perfusion mismatchchanges in TISSUEintrathoracic HYPOXIA pressurerelationships
Pathophysiology of Chest Trauma Tissue hypoxia Hypercarbia Respiratory acidosis: inadequate ventilation Metabolic acidosis: tissue hypoperfusion (e.g., shock)
Mechanisms of chest injury are usually divided into sub-sections as the pattern of injuries varies with the mechanism: blunt (acceleration/decelaration) crush penetrating (stab, low velocity, medium velocity and highvelocity) blast inhalation burns foreign body aspiration
6 Immediate Life Threats Airway obstruction Tension pneumothorax Open pneumothorax “sucking chest wound” Massive hemothorax Flail chest Cardiac tamponade
6 Potential Life Threats Lung contusion Heart contusion Aorta rupture Diaphragm rupture Tracheobronchial tree injury - larynx, trachea, bronchus Esophagus trauma
6 Other Frequent Injuries Subcutaneous emphysema Traumatic asphyxia Simple pneumothorax Hemothorax Scapula fracture Rib fractures
การประเมนิ ผู้บาดเจบ็ ทรวงอกในระยะฉุกเฉิน1. ประวตั ติ ่างๆที่ควรซักถาม ได้แก่ - ประวตั ิส่วนตวั เพศ วยั - ประวตั ิการไดร้ ับบาดเจบ็ : เกิดจากอะไร เกิดเหตุอยา่ งไรนานเท่าไรแลว้ และหลงั เกิดเหตุมีอาการ หรือ การเปลี่ยนแปลงอยา่ งไร ไดร้ ับการช่วยเหลืออยา่ งไรก่อนมารพ. - ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยต่างๆ ในอดีต ประวตั ิการแพย้ าประวตั ิการไดร้ ับภูมิคุม้ กนั บาดทะยกั
2. การตรวจร่างกายLook Determine the respiratory rate and depth Look for chest wall asymmetry. Paradoxical chest wall motion Look for bruising, seat belt or steering wheel marks, penetratingwounds
Feel Feel for the trachea for deviation Assess whether there is adequate and equal chest wallmovement Feel for chest wall tenderness or rib 'crunching' indicating ribfractures Feel for subcutaneous emphysema
Listen Listen for normal, equal breath sounds on both sides. Listen especially in the apex and axillary and at theback of the chest.Percuss Percuss both sides of the chest looking for dullness orresonance - ถา้ เคาะไดเ้ สียงทึบจะแสดงวา่ มี haemothorax หรืออาจมี pulmonary contusion - ถา้ เคาะไดเ้ สียงโปร่งกวา่ ปกติแสดงวา่ มกั จะมีภาวะpneumothorax
6 Immediate Life Threats Airway obstruction Tension pneumothorax Open pneumothorax “sucking chest wound” Massive hemothorax Flail chest Cardiac tamponade
ภาวะฉุกเฉินทพ่ี บร่วมกบั การบาดเจบ็ ทรวงอก 1. Airway Obstruction ภาวะอุดก้นั ทางเดนิ หายใจ Airway obstruction at alveolar level: assessed and managed during 2o survey Upper airway obstruction immediate life threat which must be dealt with in primary survey Most common cause: patient’s tongue
Airway Obstruction Chin-lift: fingers under mandible, lift forward so chin is anterior
Airway Obstruction Jaw thrust: grasp angles of mandible and bring jaw forward
Airway Obstruction Oropharyngeal airway: insert into mouth behind tongue DO NOT push tongue further back
Airway Obstruction Nasopharyngeal airway: gently insert well-lubricated “trumpet” through nostril
Airway ObstructionDefinitive AirwayManagement: tube in trachea through vocal cords with balloon inflated
Airway Obstruction Orotracheal intubation Nasotracheal intubation: in breathing patient without major facial trauma Surgical airways jet insufflation retrograde cricothyrotomy tracheostomy
2. ลมร่ัวในช่องปอด (Pneumothorax) พบได้ 20% ของการบาดเจบ็ ของทรวงอกอยา่ งรุนแรง มี 3 แบบ คือ 3.1 ลมรั่วในช่องปอดธรรมดา (Simple Pneumothorax)
Symptoms and signs of tension pneumothorax may include thefollowing: • Chest pain (90%) • Dyspnea (80%) • Anxiety • Acute epigastric pain (a rare finding) • Fatigue
Physical:Findings at physical examination may include the following: • Respiratory distress or respiratory arrest • Adventitious breath sounds (crackles, wheeze) • Tachypnea; bradypnea (as a preterminal event) • Hyperresonance of the chest wall on percussion • Hyperexpansion of the chest wall • Increasing resistance to providing adequate ventilationassistance • Cyanosis (a rare finding)
• Tachycardia (a common finding)• Hypotension• Pulsus paradoxus• Jugular venous distension• Tracheal deviation• Mental status changes, including decreased alertness and/orconsciousness• Abdominal distension.• Cardiac arrest associated with asystole or pulseless electricalactivity (PEA) may ultimately result.
การดูแลเบือ้ งต้น - In general, traumatic pneumothoraces should be treatedwith insertion of a chest tube - immediately administer 100% oxygen - ใหน้ ้าเกลือ ติดตามภาวะชอ็ ก - รีบนาส่งโรงพยาบาลท่ีเหมาะสม - Immediately perform needle thoracostomy or chest tubeplacement
3.2 ลมร่ัวในช่องปอด แบบมรี ูเปิ ด (Open Pneumothorax)
Clinical features• The signs are those of a simple pneumothorax: - reduced air entry - resonant percussion note - decreased chest expansion.• มีแผลท่ีผนงั ทรวงอก และอาจไดย้ นิ เสียงลมดูดเขา้ และอาจเห็นฟองอากาศช่วงหายใจออก• ผปู้ ่ วยมีอาการหายใจลาบากอยา่ งเห็นไดช้ ดั• อาจพบผปู้ ่ วยกระวนกระวาย หายใจเร็ว• ชีพจรเตน้ เร็ว
การดูแลเบือ้ งต้น - ปิ ดแผลโดยใชฟ้ อยลอ์ ลูมินมั หรือวาสลินก๊อส เพื่อป้ องกนัไม่ใหล้ มเขา้ ทางบาดแผล แต่ใหล้ มออกได้ - ถา้ มีขอ้ บ่งช้ี กใ็ ส่ท่อช่วยหายใจ - ติดตามอาการ เฝ้ าระวงั ภาวะลมดนั ในช่องปอด จากการช่วยหายใจและจากการท่ีมีลมร่ัวจากปอดที่ไดร้ ับบาดเจบ็ - ถา้ ผปู้ ่ วยหายใจแยล่ ง ใหเ้ อาผา้ ปิ ดแผลออกเพื่อใหอ้ ากาศระบายออกได้ - ถา้ ไม่ไดผ้ ล ใหใ้ ชเ้ ขม็ เจาะระบายลม
3.3 ลมดนั ในช่องปอด (Tension Pneumothorax)
การประเมินเบือ้ งต้น - ในช่วงแรก ผปู้ ่ วยอาจเพียงแค่บ่นเจบ็ หนา้ อก และหายใจต้ืน - เม่ือความดนั ในช่องเยอื่ หุม้ ปอดมากข้ึน ผปู้ ่ วยจะมีอาการกระวนกระวาย และหายใจลาบาก - ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการรุนแรง อาจมีเขียว และหยดุ หายใจได้ - อาการแสดงท่ีพบคือ หลอดลมเอียงไปอีกดา้ นหน่ึง ฟังเสียงปอดได้เบาลง และเคาะโปร่ง - อาการอื่นที่อาจพบไดค้ ือ หลอดเลือดดาที่คอโป่ ง คลาไดเ้ สียงกรอบแกรบ - ผปู้ ่ วยจะหายใจเร็วและมีหวั ใจเตน้ เร็วอยา่ งมาก มีความดนั ต่าและช็อกได้
การดูแลเบอื้ งต้น- ส่ิงท่ีตอ้ งทาอนั ดบั แรกคือ การระบายลม : เปิ ดผา้ ปิ ดแผลออกเป็นระยะๆ ในกรณีเป็นลมดนั ในช่องปอดท่ีเกิดต่อจาก ลมร่ัวในช่องปอดแบบมีรูเปิ ด : ใชเ้ ขม็ เจาะระบายลมในช่องอก ทาเมื่อ 1. การหายใจแยล่ ง หรือช่วยหายใจดว้ ย BVM ไดล้ าบากข้ึน 2. ฟังเสียงหายใจไดเ้ บาลงขา้ งเดียว หรือไม่ไดย้ นิ เสียงหายใจ 3. ช็อก ความดนั ตวั บน ต่ากวา่ 90 มิลลิเมตรปรอท- ส่งโรงพยาบาลท่ีเหมาะสมโดยเร็ว โดยใหอ้ อกซิเจนในปริมาณสูงๆ
4. Massive hemothorax เลอื ดออกในช่องปอด Rapid accumulation of >1500 cc blood in chest cavity Hypovolemia & hypoxemia Neck veins may be: Flat: from hypovolemia Distended: intrathoracic blood Absent breath sounds, DULL to percussion
การประเมนิ เบือ้ งต้น - ผปู้ ่ วยอาจมีอาการหายใจลาบาก - อาการท่ีเด่นชดั คือ เจบ็ หนา้ อก และหายใจต้ืน - ควรมองหาอาการแสดงของชอ็ ก: ซีด สบั สน หวั ใจเตน้ เร็วหายใจเร็ว และความดนั ต่า - ฟังไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง แต่เคาะทึบ - อาจพบร่วมกบั ภาวะลมร่ัวในปอด ซ่ึงทาใหท้ างเดินหายใจและระบบไหลเวยี นโลหิตแยล่ งได้
การดูแลเบอื้ งต้น - สงั เกตอาการเป็นระยะเพือ่ เฝ้ าระวงั เผอื่ อาการแยล่ ง - ใหอ้ อกซิเจนปริมาณสูงๆ - ช่วยหายใจดว้ ย BVM หรือใส่ท่อช่วยหายใจถา้ มีขอ้ บ่งช้ี - ติดตามสญั ญาณชีพอยา่ งใกลช้ ิด และใหน้ ้าเกลือ - นาส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมอยา่ งรวดเร็ว
5. อกรวน (Flail Chest) การหกั ของกระดูกซี่โครงที่อยู่ ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 3 ซ่ีข้ึนไป และแต่ละซี่หกั มากกวา่ หน่ึง ตาแหน่ง ซี่ที่หกั บ่อยคือ ซี่ที่ 3-4 ถึงซ่ีที่7-8 หรือ sternum อาจหกั ไดท้ ้งั ดา้ นหนา้ /ขา้ ง/หลงั
อกรวน (Flail Chest) - กระดูกทรวงอกแยกส่วน และมีปอดช้า - ผปู้ ่ วยจะมีภาวะหายใจลาบาก จาก 2 สาเหตุ คือ อกรวน และปอดช้า - จะพบวา่ ในขณะหายใจเขา้ ทรวงอกขยาย ส่วนที่หกั จะยบุ ตวั ลงเน่ืองจากความดนั ในปอดท่ีเป็นลบ ทาใหก้ ารหายใจไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ซ่ึงจะมากนอ้ ยเพยี งใด ข้ึนอยกู่ บั วา่ ส่วนที่หกั ใหญ่แคไ่ หน - ปอดท่ีช้า ทาใหก้ ารแลกเปล่ียนก๊าซแยล่ ง เนื่องจากมีน้าอยใู่ นถุงลมปอด
Clinical features• Respiratory distress.• Hypoxia.• Paradoxical movement of the flail segment is diagnostic.
First aid ช่วยลด paradoxical motionและลดความเจบ็ ปวด
Flail treatment Ventilate well Humidify oxygen Resuscitate with fluids Manage pain (!!) Stabilize chest Internal ventilator External sand bags (rare)
6. การบาดเจบ็ ของหัวใจจากการกระแทก (Blunt Cardiac Injury) หัวใจช้า : พบบ่อยที่สุด : ทาใหเ้ กิดหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ เช่น หวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ (sinus tachycardia) อาจพบหวั ใจหอ้ งล่างบีบตวั ก่อนกาหนด (PVC) หรือหวั ใจสนั่ พริ้ว (VT or VF) ได้ : ถา้ ผนงั ก้นั หวั ใจไดร้ ับบาดเจบ็ อาจพบการนาไฟฟ้ าผดิ ปกติได้ (interventricular conduction abnormalities) : ถา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับบาดเจบ็ มากพอ หวั ใจจะบีบตวั แยล่ ง เลือดท่ีออกจากหวั ใจลดลง ทาใหค้ วามดนั ต่าได้ (cardiogenic shock) ซ่ึงไม่ ดีข้ึนดว้ ยการใหน้ ้าเกลือ : ลิ้นหวั ใจฉีกขาด: ทาใหล้ ิ้นหวั ใจร่ัว : ผปู้ ่ วยอาจมีอาการช็อกร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลวได้
Clincal features • Hypotension resistant to fluid therapy. • Chest pain. • Arrhythmias. • ECG changes ranging from extrasystoles to widespreadST elevation.
หัวใจทะลจุ ากแรงกระแทก : พบไม่มากเกิน 1% : ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่เสียชีวติ ณ ท่ีเกิดเหตุ : ผทู้ ่ีรอดชีวติ จะมาดว้ ยเลือดออกในช้นั เยอ่ื หุม้ หวั ใจ
การประเมินเบือ้ งต้น - นึกถึงในกรณีท่ีกลไกการบาดเจบ็ เกิดจากแรงกระแทกทางดา้ นหนา้ ตรงก่ึงกลางทรวงอก - ผปู้ ่ วยมกั มีอาการเจบ็ หนา้ อก หายใจต้ืน อาจมีใจสน่ั ถา้ มีหวัใจเตน้ ผดิ จงั หวะร่วมดว้ ย - ตรวจพบรอยช้าท่ีกระดูกหนา้ อก คลาไดก้ รอบแกรบ และกระดูกขยบั โยกได้ ซ่ึงถา้ เป็นดงั น้นั แสดงวา่ กระดูกซี่โครงหกั ท้งั สองดา้ น ทาใหเ้ กิดการบาเจบ็ เช่นเดียวกบั ภาวะอกรวน - ถา้ มีลิ้นหวั ใจฉีกขาด จะตรวจพบเสียงลิ้นหัวใจร่ัว มีอาการแสดงของหัวใจลม้ เหลว เช่น ความดนั ต่า ฟังได้เสียงครืดคราดในปอด หลอดเลือดดาที่คอโป่ ง - อาจพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ เช่น หัวใจเตน้เร็ว หวั ใจเตน้ ก่อนกาหนด หรือมี ST-segment ยกข้ึน
Search
