Working Papers 9- Elementos para el análisis del Impacto de la UV en su entorno- Estudio piloto en cuatro facultades

INSTITUTO DE PROSPECTIVA, INNOVACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE WORKING PAPER 9 La estructura del Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia y el modelo territorial del Valle del Cauca para atender la pandemia COVID-19 (2020) Fernando Gutiérrez/ IPIGC1 Editores y comité editorial: Leonardo Solarte Pazos – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Álvaro Pío Gómez – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Javier Medina Vásquez – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Una publicación anual del Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento de la Universidad del Valle Marzo 2022 Cali, Colombia 1 Fernando Gutiérrez, Consultor IPIGC IPIGC, Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento de la Universidad del Valle 1

INSTITUTO DE PROSPECTIVA, INNOVACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE IPIGC WORKING PAPER 9 Este Working Paper fue elaborado en el marco del proyecto de investigación denominado “Programa de Investigación: Política Pública, Salud Pública y Mercados en situaciones de Pandemia COVID-19” realizado por el IPIGC en el año 2020. El proyecto fue dirigido y orientado por profesores e investigadores de la Universidad del Valle, asociados al IPIGC. Este documento se construye a partir de la reflexión, la experiencia y los resultados obtenidos en el desarrollo del proyecto de consultoría y/o investigación del cual se deriva. La presente publicación recoge algunos elementos académicos y técnicos propios del proyecto del que proviene, y no necesariamente corresponde al contenido de los productos entregados como parte de la consultoría. Las opiniones expresadas en los textos son de exclusiva responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista del IPIGC. ISSN: 2806-0032 (En línea) Citación en estándar normas APA Gutiérrez, F., e Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento (2022). Working Paper 9: La Estructura del Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia y el modelo territorial del Valle del Cauca para atender la pandemia COVID-19 (2020). Instituto De Prospectiva, Universidad Del Valle. 2

Contenido Introducción..................................................................................................................... 5 1 Evolución de la pandemia. ¡Una carrera contra el tiempo!.................................... 5 2 Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia................ 8 2.1 Actores del sistema ............................................................................................ 11 2.1.1 Secretaría de Salud del Valle del Cauca ................................................. 11 2.1.2 Red pública de prestadores de servicios de salud4 .............................. 11 2.1.3 Red Privada de Prestadores de Servicios de Salud - Red Complementaria...................................................................................................... 11 2.1.4 Laboratorio de salud pública................................................................... 12 2.1.5 Empresas Promotoras de Servicios de Salud (EPS).............................. 12 2.2 Actores externos................................................................................................. 14 2.2.1 Organización Mundial de la Salud........................................................... 14 2.2.2 Organización Panamericana de la Salud (OPS) ..................................... 15 2.2.3 Órganos de Dirección .............................................................................. 16 2.3 Fuentes de financiación...................................................................................... 17 2.3.1 Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)........................................... 18 2.3.2 Rentas territoriales destinadas a salud .................................................. 18 3 El modelo de salud ................................................................................................. 18 3.1 Modelos de provisión de servicios en la salud: hacia un modelo comunitario en la salud pública ..................................................................................................... 20 4 Salud Pública .......................................................................................................... 20 5 Enfoque sistémico de los servicios de salud: entradas, procesos y salidas ..... 23 6 Flujo del sistema de información .......................................................................... 25 6.1 Flujo de los recursos financieros ...................................................................... 26 7 Conclusiones .......................................................................................................... 28 7.1 Aspectos positivos (fortalezas).......................................................................... 29 7.2 Aspectos críticos (debilidades).......................................................................... 30 7.3 Aspectos críticos (retos) .................................................................................... 30 7.4 Recomendaciones............................................................................................... 30 8 Referencias ............................................................................................................. 32 Índice de Tablas Tabla 1. Fuentes del presupuesto - Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca .............................................................................................................................. 27 Índice de Gráficos Gráfico 1 Estructura del SGSSS en Colombia. ................................................................ 9 3

Gráfico 2 Actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia. ........................................................................................................................ 14 Gráfico 3 Funciones básicas de la OMS en la salud pública. ......................................... 15 Gráfico 4 Funciones básicas de la OPS en la salud pública........................................... 16 Gráfico 5 Flujograma - Modelo del sistema de salud del Valle del Cauca enfoque sistémico.......................................................................................................................... 23 Gráfico 6 Flujograma Sistema de Salud del Valle del Cauca - flujo de información. ....... 25 Gráfico 7 Fuentes de recursos financieros (ingresos). ................................................... 26 Gráfico 8 Flujograma Sistema de Salud del Valle del Cauca - flujo de recursos. ........... 28 4

La estructura del Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia y el modelo territorial del Valle del Cauca para atender la pandemia COVID-19 (2020) Introducción La pandemia de COVID-19 es un evento planetario que ha generado profundas afectaciones a la población humana en ámbitos como la salud, la economía y la política, los cuales requerirán esfuerzos investigativos integrales, a partir de evaluaciones a corto, mediano y largo plazo, que determinen los impactos negativos en diferentes niveles. La pandemia de COVID-19 ha exigido una revisión del modelo de salud imperante en muchos países con sistemas precarios. De tal manera, es preciso analizar aspectos como la estructura, el modelo de atención, la efectividad en el control de la enfermedad y la preservación de la salud de la población. Por tanto, es necesario evaluar el enfoque del modelo asistencialista, de extrema medicalización especializada, al vaivén del mercado, versus el enfoque preventivo, con énfasis en la salud pública que promueve la prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El desarrollo del modelo de salud en Colombia, implementado en todo el territorio, debe ser analizado a nivel nacional y regional. El análisis del modelo de salud territorial, en el caso del Valle del Cauca, se desprende del modelo nacional de aseguramiento, caracterizado por sus capacidades de reacción y efectividad ante los impactos en la salud. Los siguientes aspectos centrales permiten obtener la visión integral de los componentes sustanciales del sistema de salud: el modelo (estructura, actores, flujos de recursos y flujos de información); la infraestructura (recursos, disponibles, necesarios, acciones para incrementarlos); el sistema de toma de decisiones (protocolos, actos administrativos, estrategias); y los mecanismos de gestión comunitaria. 1 Evolución de la pandemia. ¡Una carrera contra el tiempo! El ser humano ha experimentado, desde sus inicios, los efectos de enfermedades que por su magnitud y velocidad de propagación han sido denominadas epidemias y pandemias, pero ninguna había impactado a nivel mundial con el grado de complejidad como el causado por este virus moderno. Diciembre de 2019 es una fecha histórica que será recordada por una de las mayores crisis de la humanidad en toda su existencia: el inicio de la pandemia de SARS-COV2, originada por un virus de la familia de los coronavirus, enfermedad conocida como COVID-19. Inició en Wuhan, provincia de Huey en China, y vertiginosamente se propagó por el mundo entero, generando confinamiento, aislamiento social, y profundas consecuencias que fracturaron la estabilidad y el desarrollo de los sistemas de salud, economía, educación, cultura y transporte, así como los sistemas políticos del mundo. Este coronavirus de características letales, novedoso para el mundo científico, desconocido para los epidemiólogos, salubristas y para los sistemas de salud, generó un reto inesperado para todos los países del mundo, independiente de las características de sus sistemas políticos, desarrollo económico, industrial, tecnológico, armamentístico o del nivel de vida de sus ciudadanos. 5

Las características del virus, la ausencia de vacunas y la inexistencia de tratamiento específico para contrarrestar al microorganismo, impactó a los gobiernos sin ningún tipo de preparación, obligándolos a partir de cero, a crear estrategias novedosas sobre la marcha en un panorama en el cual el virus se propaga vertiginosamente. La decisión que se impuso en la mayoría de países fue la de ordenar periodos de confinamiento y aislamiento social para evitar el contagio y ganar tiempo para preparar, fortalecer y ampliar la infraestructura hospitalaria, aplanar la curva de distribución de la enfermedad y evitar el inminente colapso de los servicios de salud. La importancia de poner en práctica el distanciamiento social, las medidas de bioseguridad y las medidas sanitarias en general, ha sido clave para los asiáticos. Convertidas en estrategias de supervivencia las han incorporado en su estilo de vida: el no saludo de manos (reemplazado por una venia), quitarse el calzado al llegar a los hogares y evitar las aglomeraciones; todo lo anterior ha caracterizado un modelo de comportamiento que dista del mundo occidental, en el cual se acostumbra la cercanía social entre personas para expresar las más básicas emociones como la bienvenida o despedida de alguien cercano en un espacio determinado. De igual manera, la ciber e hiper vigilancia implementada en estos países, a través del seguimiento computarizado de los teléfonos móviles, como lo señala Ramonet (2020), permitió un estricto seguimiento epidemiológico a los contactos de los pacientes confirmados con COVID-19, por ejemplo. Los países se prepararon de diferentes maneras desde que se conocieron los primeros casos en el epicentro del coronavirus en Wuhan (China), de acuerdo a los modelos económicos, las políticas sociales y el desarrollo de los servicios de salud de cada nación. Ningún país contaba con las directrices para enfrentar la pandemia. No existían normas, protocolos y planes de contingencia específicos para afrontarla y evitar el elevado y repentino número de muertes, a diferencia de la implementación oportuna realizada desde que se tuvo conocimiento del inicio de la pandemia en el continente asiático. No obstante, medidas y pruebas como el tamizaje1 y las pruebas PCR2 desempeñaron un papel determinante en el control de la propagación del virus. De igual manera, las pruebas de antígenos, aplicadas de manera masiva y gratuita en Islandia, por ejemplo, ayudaron a determinar la evidencia epidemiológica, la identificación del riesgo, la determinación de medidas de cuarentena, de aislamiento, a ponerle barreras al virus y a limitar así su expansión. La crítica situación pandémica experimentada en Europa en noviembre de 2020 trajo 1 La Resolución 518 de 2015 establece el tamizaje como una actividad del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC), la cual se puede realizar en forma independiente o en el marco de una jornada de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). Según Belardo y de Camargo Junior (2018), “existen dos tipos de tamizaje: el oportunístico y el organizado. El primero se da cuando una persona busca los servicios de salud por otro motivo y el profesional de salud aprovecha la oportunidad para rastrear la enfermedad. Por el contrario, en el segundo caso el profesional de salud invita a la persona de un determinado grupo (género, edad o mayor riesgo) a ser objeto de seguimiento durante la implementación del programa, por lo tanto, existe un mayor control de las acciones. Concebimos a los tamizajes tanto una intervención médica como una intervención de la salud pública, por lo que conllevan desafíos legales, éticos y sociales” (p. 758). 2 Las pruebas de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) son una forma rápida y muy precisa de diagnosticar ciertas enfermedades infecciosas y cambios genéticos. Las pruebas detectan el ADN o el ARN de un patógeno (el organismo que causa una enfermedad) o células anormales en una muestra. (…) A diferencia de muchas otras pruebas, las de PCR pueden encontrar signos de una enfermedad en las fases más tempranas de la infección. 6

consigo el fenómeno de rebrote, una segunda ola de transmisión viral, de mayor patogenicidad y con indicadores de mayor contagio y letalidad que los vistos en la primera ola de la pandemia. Esta situación en países como España, Francia e Italia, exigió a los gobiernos decretar cuarentena y aislamiento social con las implicaciones económicas que estas medidas traerían. Los países con mayor éxito en el control inicial de la pandemia han sido los asiáticos. China, Vietnam, Corea del Sur, Singapur y Taiwán mostraron resultados efectivos en cuanto al aplanamiento de la curva de contagios, la rata de contagio (con cifras menores a 1) y tasas de letalidad alrededor de 3, cifras muy bajas comparadas con las de la mayoría de los países latinoamericanos. Los factores que influyeron en la efectividad del control de la pandemia en estos países son varios, a diferencia de lo ocurrido en Europa y América. En primer lugar, aprendieron de las pandemias anteriores de SARS, originadas en China, Taiwán, Hong Kong, Singapur y Vietnam, y de la MERS53 ocurrida en Corea del Sur. La revisión de la situación en Colombia ha permitido observar la reacción de algunos espacios clave para el ingreso del virus y su circulación, como es el caso de los aeropuertos que decidieron cerrar tardíamente. El virus ingresó desde Europa, continente replicador del mismo por medio del transporte aéreo. El gobierno colombiano fue flexible en la aplicación de los protocolos para viajeros (empresarios, comerciantes, funcionarios del Estado, diplomáticos y turistas, entre otros), que llegaron al país en los primeros meses de 2020. En esa primera etapa, la población más expuesta era aquella que entraba en contacto con esos viajeros del mundo: familiares, amigos, compañeros de viaje, pilotos, auxiliares de vuelo y taxistas, entre otros. Colombia planteó como meta realizar 50.000 pruebas diarias. Hasta agosto de 2020, el mayor promedio de pruebas diarias fue de 41.434 (Tovar, 2020). En septiembre de 2020, según el Ministerio de Salud, Colombia había realizado desde el inicio de la pandemia un total de 3.062.852 pruebas, ocupando el tercer lugar en Latinoamérica. En ese momento se estaban realizando 51.401 test por cada millón de habitantes, ubicando a Colombia en el puesto 91 a nivel mundial. Al completar los primeros 90 días en el país el COVID-19 parecía haberse ensañado con el Amazonas, con más de dos mil casos y en donde la tasa por mil de habitantes (junio 10) era de 25,5; seguido por Cartagena, con 4,4, y Buenaventura, Valle, con 1,8 casos por mil habitantes. La tasa nacional promedio para ese día era de 0,9 (Roselli, 2020, p. 2). La Gobernación del Valle del Cauca organizó un comité de expertos en salud, denominado COPESA, conformado por médicos, salubristas, epidemiólogos, especialistas y académicos que aportaron su conocimiento y experticia para generar ideas, protocolos, análisis y módulos de capacitación para el personal de salud. En 2020 este equipo asesoró a profesionales del sector salud en el Valle del Cauca. Los gobiernos, municipal de Santiago de Cali y departamental del Valle del Cauca, en el ámbito regional gestionaron la articulación de los sectores público y privado en aras de no redoblar esfuerzos y con el compromiso de región para afrontar la pandemia, mediante el aporte de diferentes tipos de recursos (equipos, provisiones alimentarias, insumos para la seguridad de los profesionales de la salud, capacitación y proyectos, entre otros), y se impulsó también el acatamiento de los protocolos de bioseguridad emitidos desde el gobierno nacional. Los dos gobiernos ampliaron la red hospitalaria, incrementaron el número de camas UCI, adquirieron más respiradores y elementos de protección para los trabajadores de la salud. De esta manera fortalecieron las condiciones para realizar más pruebas e 7

identificar a las personas contagiadas, y así establecer los cercos epidemiológicos que permitieron avanzar en el proceso de contención de la enfermedad. Cabe resaltar que se suplieron algunas necesidades, pese a la postura egoísta e insolidaria de países desarrollados al no vender equipos necesarios para combatir la pandemia. Los distintos gobernantes encontraron en diferentes territorios del departamento obstáculos para afrontar la pandemia. Por ejemplo, la indisciplina social expresada en el no acatamiento de las recomendaciones impartidas por las instituciones gubernamentales. Se identifican dos factores de índole económico y sociocultural. Respecto al primero debe mencionarse el impacto del desempleo y la necesidad de volver a la calle donde muchos hombres y mujeres adquieren el dinero para su sustento diario, esto obligó a miles de personas de todas las edades a desafiar el contagio. El factor sociocultural, que tiene que ver con lo comportamental, también incidió bastante. La alegría tropical, el desparpajo y el carácter afable y cercano contribuyó para que muchas personas asumieran la situación erróneamente como una etapa de relajación frente al virus. Estas personas, creyendo superada la pandemia, forjaron cierto imaginario colectivo en el que se asumió la emergencia sanitaria como cosa del pasado, lo que desencadenó una propagación mayor de contagios y picos epidémicos. El propósito principal de este working paper es describir y analizar el sistema de salud en Colombia para atender la pandemia de COVID-19. Esto a partir de una revisión de la estructura del sistema de salud y del modelo territorial de enfoque sistémico, con énfasis en el caso vallecaucano. 2 Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia El sistema de salud es definido como la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección generales (OMS, 2012). El Sistema de Seguridad Social Integral, según la Ley 100 de 1993, se define como el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas, procedimientos, recursos, conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios (Ley 100 de 1993). En lo concerniente al régimen de salud, se destinó un capítulo especial bajo la denominación de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que reformó la organización del Sistema Nacional de Salud y cambió el modelo de prestación de servicios de salud actual (ver Gráfico 1). 8

Gráfico 1 Estructura del SGSSS en Colombia. Fuente: Guerrero et al., 2011. Los aspectos considerados para afrontar el cambio sustancial del sistema, inoperante en ese momento, fueron la falta de universalidad, solidaridad y eficiencia. De la exposición de motivos en el proyecto de ley para la reforma del sistema de salud vigente, se precisaban como características generales la inequidad, insolidaridad, ineficiencia, desarticulación, baja cobertura y un modelo de atención asistencialista. Los pilares fundamentales del Sistema de Salud promovido por la Ley 100 de 1993 son los siguientes: descentralización, participación y solidaridad. Dichos pilares orientan el alcance de la cobertura total de servicios de salud de toda la población colombiana, así como la posibilidad de extender la protección en salud a todos los miembros de la familia del trabajador, al asignar recursos para el subsidio de la población más pobre, superar las condiciones de ineficiencia en la asignación y utilización de recursos, estimular la libre afiliación de los afiliados a las Empresas Promotoras de Salud (EPS), la libre competencia entre estas, y la decisión autónoma de los afiliados para trasladarse cuando no satisfagan sus expectativas, exigiendo el mejoramiento continuo de los estándares de calidad de estas entidades aseguradoras, asignadas para la afiliación de la población al nuevo sistema de aseguramiento de la salud. La profundización de la democracia representativa, el nuevo departamento y el nuevo municipio (en el contexto de la modernización estatal) lograron transformaciones significativas a través de dos elementos cruciales en sus principios y postulados esenciales: 9

la descentralización administrativa, financiera y operativa, y la participación comunitaria. Un ejemplo de la descentralización en el Sistema Nacional de Salud son los hospitales públicos, denominados por la Ley 100 como Empresas Sociales del Estado (ESE). Estas son entidades descentralizadas con autonomía presupuestal, financiera y operativa con régimen de contratación similar a la empresa privada, con gerentes; y con mayor capacidad de gestión financiera, administrativa y operativa para desarrollar planes de inversión y capacidad de negociación con diferentes actores del sistema de seguridad social en salud. El SGSSS se ve frontalmente afectado en el régimen contributivo por la economía informal, el desempleo, la evasión y la elusión. Los afiliados al régimen subsidiado son todos aquellos colombianos con enormes precariedades monetarias, que carecen de un empleo estable, sobreviven de la economía informal y carecen de condiciones de bienestar, desarrollo social y económico. Hacen parte de los registros del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), bajo la responsabilidad del Departamento Nacional de Planeación (DNP) y sus homólogos en los departamentos y municipios. Además, existe otra proporción de la población no afiliada al sistema, mal denominados vinculados, que reciben atención de servicios de salud a través de las entidades territoriales. El sistema articula el nivel nacional -cuyo órgano rector es el Ministerio de Salud y Protección Social- con las entidades territoriales, distritos, departamentos y municipios. Tal organización de los servicios de salud conforma un sistema abierto con la participación de múltiples actores, confluyendo así en una organización societaria en la que converge el sector oficial con el sector privado. El concepto novedoso que incorporó la reforma plasmada en la Ley 100 de 1993, basada en el aseguramiento de la población, es la libre competencia. Esta incorpora el sector privado a la prestación de los servicios de salud, que hasta ese momento se consideraba un derecho constitucional asumido en su totalidad por el Estado, a través de la red de hospitales públicos en sus diferentes niveles de complejidad (baja, media y alta) y el antiguo ISS3 (hoy Nueva EPS). El ISS tenía la responsabilidad de los servicios de salud, pensiones y riesgos profesionales de los trabajadores y sus familias, afiliados al Instituto a partir de una financiación tripartita: gobierno, patronos y trabajadores. La expansión de la oferta privada en la última década se evidencia mediante la creación de nuevas clínicas, nuevas unidades de cuidados intensivos y servicios de hemato-oncología, endoscopia, hemodinamia e imagenología neuro cerebro vascular. En contra vía, la red pública hospitalaria en su mayoría ha permanecido rezagada en desarrollo tecnológico, infraestructura física, oferta de camas, quirófanos, y particularmente en el nivel primario de atención. A manera de reflexión, se considera que el sistema de salud adolece de una fuerte carga de presión financiera, traducida en términos de disminución de costos y gastos por parte de las aseguradoras, inducción a la demanda de servicios de alta complejidad, incremento de la utilización de servicios especializados como imagenología y procedimientos diagnósticos, y terapéuticos. Tal presión distorsiona la puerta de entrada al sistema: el nivel primario de salud, puestos de salud, centros de salud, hospitales básicos; deteriorando y debilitando los programas de APS y de salud pública para abordar los factores de riesgo de 3 Liquidado por el gobierno nacional en 2003. 10

enfermar y morir del individuo, la familia y la población en general. 2.1 Actores del sistema La ley 100 de 1993 estableció los actores que conforman el Sistema Nacional de Salud de Colombia. Estos actores son los encargados de movilizar el sistema y garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud a toda la población colombiana. La organización de los actores, según el Ministerio de Salud y Protección Social (2016), se clasifica de la siguiente manera: 2.1.1 Secretaría de Salud del Valle del Cauca Las secretarías departamentales y municipales de salud, ejercen funciones de rectoría del sistema a nivel territorial, generan planes, programas y proyectos en armonía con las directrices nacionales y con las particularidades de cada región; garantizan la prestación adecuada de los servicios de salud, ejercen funciones de vigilancia y control, y gestionan la salud pública en cada territorio. Dependen de la administración departamental cuya misión es dirigir el Sistema Departamental de Seguridad Social en Salud, a través de la coordinación intersectorial, la consolidación de la red de prestación de servicios de salud, la gestión de la salud pública en el marco de los determinantes sociales, la inspección vigilancia y control a los actores del sistema, la generación de espacios y mecanismos para la participación social, la asesoría y asistencia técnica, y el fortalecimiento de la investigación. Así contribuyen al bienestar de las comunidades que habitan en el departamento. 2.1.2 Red pública de prestadores de servicios de salud4 A partir de los decretos departamentales 265 y 879 (Ministerio de Salud, 2014) se transformó la red de prestación de servicios del Valle del Cauca y se creó una estructura, a partir de cinco áreas geográficas, con un total de 51 ESE y tres hospitales privados que históricamente han trabajado a partir de la red hospitalaria del Valle del Cauca. 2.1.3 Red Privada de Prestadores de Servicios de Salud - Red Complementaria Las instituciones prestadoras de servicios de salud de orden privado asumieron, desde el inicio de la Ley 100 de 1993, su rol como parte de las redes de servicios de salud de las administradoras de planes de beneficios. Las EPS comercializan sus servicios especializados, en muchas ocasiones con tarifas impuestas por estas entidades del sector privado, sobre todo si se trata de pacientes con patologías de alto costo: enfermedades cerebro cardiovasculares, cáncer, enfermedades autoinmunes, trastornos de la coagulación, trasplantes renales, hepáticos y de medula ósea, entre otras. Las relaciones con estas entidades han sido igualmente formales, originadas en situaciones similares a las descritas con las EPS. Cada una de estas entidades, por supuesto, se orienta 4 La Gobernación del Valle del Cauca y la Secretaría Departamental de Salud, con la asesoría de la Universidad del Valle y el Instituto de Prospectiva, desarrolló un proyecto sobre una Red Integrada de Servicios de Salud para atender a la población vinculada al régimen subsidiado en el Valle del Cauca (1.753.511afiliados), denominada REDVALLE - U.T., constituida formalmente el 21 de febrero de 2019 (Gobernación del Valle del Cauca - Secretaría Departamental de Salud, 2019). Son propósitos de la red: mejorar la atención en salud, impactar la calidad de vida de la población, fortalecer la rectoría del sistema a nivel local, garantizar la prestación efectiva de los servicios de salud a la comunidad y eliminar barreras de acceso. 11

al mejoramiento de su capacidad tecnológica, ampliación de servicios para la atención de patologías de alto costo como UCI, radioterapia, cardio cerebro vasculares, unidades oncológicas, entre otras; mejorando su facturación e ingresos, garantizando la sobrevivencia de la empresa. Hospitales de mucho arraigo en la región, con origen en fundaciones privadas, han hecho parte de la red de prestación de servicios del departamento: Hospital San Juan de Dios y Hospital Infantil Club Noel de Cali y la Fundación Hospital San José de Buga. 2.1.4 Laboratorio de salud pública Las secretarías departamentales de salud por ley deben organizar laboratorios de salud pública con el propósito fundamental de coadyuvar al diagnóstico, manejo y tratamiento oportuno de las enfermedades denominadas de interés en salud pública. Para el manejo de la pandemia de COVID-19 se organizaron como laboratorios especializados para realizar pruebas para el diagnóstico de la enfermedad: laboratorios en la Universidad del Valle, el Centro Médico Imbanaco, la Fundación Valle del Lili y ayudas diagnosticas de SURA. 2.1.5 Empresas Promotoras de Servicios de Salud (EPS) Denominadas igualmente como entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB). Son las aseguradoras de la población afiliada ofreciendo el plan obligatorio de salud, recaudando la UPC y organizando la red de prestadoras para atender las demandas de salud de su población afiliada. En el Valle tienen presencia 20 EPS del régimen subsidiado y 20 EPS del régimen contributivo. Nueva EPS y MEDIMÁS tienen población afiliada a ambos regímenes. Las EPS tienen funciones de administración y afiliación de la población a los regímenes contributivo y subsidiado. Algunos departamentos y municipios organizaron EPS públicas, y la mayoría fueron liquidadas. Es posible afirmar que el sistema de salud en Colombia se soporta, principalmente, sobre el sector privado. En total existen 41 EPS habilitadas en el país, de las cuales solo tres son de naturaleza pública5 y corresponden al 7% del total; el 93% restante corresponde a entidades privadas. El sistema de salud imperante, y el modelo de aseguramiento de la población, han devenido en un marcado desequilibrio entre las EPS y las IPS. Es evidente la posición dominante de aquellas entidades que, al no cancelar oportunamente sus obligaciones contractuales con los prestadores de servicios, genera situaciones de crisis administrativa y financiera en estas, llevándolas al riesgo fiscal, y establece relaciones contractuales ampliamente desventajosas para los prestadores en la medida en que compra los servicios de salud con manuales tarifarios desactualizados, por debajo de las condiciones económicas del mercado actual. Algunas EPS contratan con las viejas tarifas ISS, situación perversa desde todo punto de vista. En la coyuntura política actual hace parte de la agenda legislativa la discusión sobre la continuidad del modelo de aseguramiento, la sobrevivencia de las EPS; o si por el contrario llegó el momento de realizar cambios estructurales en el modelo, eliminando las EPS como intermediarias del sistema. Las relaciones de la Secretaría de Salud con las EPS son de tipo institucional. Proceden ante solicitudes de tipo bilateral para tratar asuntos como conciliaciones de cuentas con la presencia de la Superintendencia Nacional de Salud, mediación para la contratación de servicios de salud con las ESE del departamento, negociación de deudas del departamento, 5 Las EPS públicas son las siguientes: EPM - Servicio Médico, Fondo Pensional Social de los Ferrocarriles de Colombia y Savia Salud. 12

planes de contingencia del departamento, entre otros. La Nueva EPS6, creada al liquidarse el Instituto de Seguro Social (ISS), es una entidad de economía mixta integrada por la aseguradora de riesgos laborales (ARL) Positiva y las cajas de compensación familiar Colsubsidio, Cafam, Compensar, Comfenalco (Antioquia y Valle del Cauca), y COMFANDI. Igual ocurre con la EPS Capital Salud7, constituida con recursos del Distrito Capital y la participación accionaria de Salud Total EPS. La red de prestación de servicios de salud, de igual manera, es privada en más de un 80%, con mayor desarrollo en infraestructura, tecnología y recurso humano especializado. Esta fortaleza del sector privado quedó plenamente evidenciada con la participación de camas de hospitalización, camas UCI, respiradores, monitores y personal médico en los planes de contingencia organizados por los entes territoriales para atender la pandemia COVID-19. 6 NUEVA EPS es una sociedad anónima constituida mediante la escritura pública No. 753 del 22 de marzo de 2007, que surge como Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo a través de la Resolución No. 371 del 3 de abril de 2008 y del Régimen Subsidiado a través de la Resolución No. 02664 del 17 de diciembre de 2015 de la Superintendencia Nacional de Salud. NUEVA EPS inició operaciones el 1 de agosto de 2008 con los afiliados del Instituto de Seguros Sociales (ISS) que fueron trasladados a la Compañía. NUEVA EPS ha logrado crecer en usuarios convirtiéndose en una de las EPS más grandes del país y la primera en cobertura con presencia en 1.117 municipios https://www.nuevaeps.com.co/quienes-somos 7 La EPS-S Capital Salud nació de la decisión del Distrito Capital de ofrecer a la ciudad una EPS-S del Régimen Subsidiado ante la baja oferta y el retiro de algunas EPS-S públicas de Bogotá en la década de los 2000. 13

Gráfico 2 Actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia. Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, 2016. 2.2 Actores externos 2.2.1 Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) inició labores al entrar en vigor su constitución el 7 de abril de 1948. Como autoridad directiva coordina asuntos de sanidad internacional en el sistema de las Naciones Unidas. Tiene los siguientes ámbitos de actividad: enfermedades no transmisibles, enfermedades transmisibles, preparación, vigilancia y respuesta a las crisis, promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida, sistemas de salud, y servicios institucionales (OMS, s.f., a). Algunas de sus funciones básicas en la salud pública son las siguientes: 14

Gráfico 3 Funciones básicas de la OMS en la salud pública. Fuente: elaboración propia, 2020, a partir de OMS (s.f., b). Estas funciones básicas se han descrito en el Undécimo Programa General de Trabajo, que proporciona el marco para el programa de trabajo, el presupuesto, los recursos y los resultados a nivel de toda la organización. Titulado «Contribuir a la salud», el programa abarca un periodo de diez años que va de 2006 a 2015 (OMS, s.f., b). 2.2.2 Organización Panamericana de la Salud (OPS) La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es una organización internacional especializada en salud pública de las Américas. Trabaja con los países de la región para mejorar y proteger la salud de su población. La OPS está comprometida a lograr que cada persona tenga acceso a la atención de salud que necesita, de calidad y sin caer en la pobreza. Por medio de su labor promueve y apoya el derecho de todos a la salud (OPS, s.f.). Las funciones de la OPS pueden observarse en la Gráfico 4: A continuación, se presentan las instituciones representativas vinculadas a cada órgano del sistema. 15

Gráfico 4 Funciones básicas de la OPS en la salud pública. Fuente: elaboración propia, 2020, a partir de OPS, s.f. 2.2.3 Órganos de Dirección Ministerio de Salud y Protección Social Tiene como función la rectoría del sistema, dirige su funcionamiento y evalúa el resultado de las políticas ejecutadas. Tiene entre otras funciones su orientación, regulación, inspección, vigilancia y control, la formulación de políticas, planes y programas con el fin de mejorar la salud de la población. Órganos de Vigilancia y Control Superintendencia Nacional de Salud Entidad adscrita al Ministerio de Salud con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. Encargada de vigilar el funcionamiento de las EPS, multar, sancionar, intervenir y liquidar las instituciones del sistema que no cumplan con la normatividad administrativa, financiera y con el sistema de garantía de calidad. Órganos de Administración Empresas Promotoras de Salud (EPS) Entidades encargadas de la afiliación y registro de la población. Aseguradoras del sistema que tienen la obligación de ofrecer el Plan de Beneficios en Salud (POS). Una EPS también es una entidad administradora de los servicios de salud, organiza redes con instituciones prestadoras propias y contratadas, públicas y privadas, para atender a los usuarios en el régimen contributivo y subsidiado. Organismo Público Ejecutor Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) El Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) es un organismo público ejecutor del Ministerio de Salud cuya principal labor es la investigación de los problemas prioritarios de salud que afectan a la comunidad colombiana, además de realizar desarrollo y transferencia 16

tecnológica. Tiene como mandato proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica y brindar servicios de salud en los campos de salud pública, control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, alimentación y nutrición, producción de biológicos, control de calidad de alimentos, productos farmacéuticos y afines, salud ocupacional, protección del medio ambiente y salud intercultural, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población (Wikipedia, 2021). Órganos Operativos Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Entidades encargadas de prestar los servicios de salud a la población afiliada al sistema. Tal como se mencionó anteriormente, cuando se trata de hospitales públicos se denominan Empresas Sociales del Estado (ESE). La venta de servicios de salud se legaliza a través de un contrato de prestación de servicios con la entidad aseguradora, resultando finalmente en un proceso de facturación de los servicios prestados, acorde con los valores establecidos en el manual de tarifas que maneja la EPS correspondiente. Los usuarios del sistema - la comunidad La Constitución y la ley promueven la organización de la comunidad usuaria de los servicios de salud, la organización de ligas de usuarios, comités de participación comunitaria en salud (COPACO), establecidos por los decretos 1757 de 1994 y 780 de 2016, alrededor de cada una de la IPS y de las EPS a las que estén afiliados. En los organismos de máxima autoridad y dirección, como el Consejo Nacional de Seguridad Social, el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, las juntas directivas de las ESE, tienen participación delegados de los usuarios, situación que se replica en los sistemas departamentales y municipales de salud. 2.3 Fuentes de financiación El Sistema Nacional de Salud requiere de fuentes de financiación para su funcionamiento (viabilidad financiera del sistema) no solo para dar continuidad a su quehacer misional, también para fortalecer aspectos determinantes como el enfoque asistencialista, a partir de robustecer las deficiencias persistentes en la prestación de servicios y el aseguramiento. Las fuentes de financiación del sistema se orientan, para el régimen contributivo, hacia las cotizaciones de los empleadores y los trabajadores. Para el régimen subsidiado, los aportes fiscales más otros impuestos, financiado en un 70% con recursos descentralizados de los departamentos y municipios, incrementados ostensiblemente como consecuencia de las leyes 60 y 100 de 1993. Por lo tanto, es un sistema de financiación mixto conformado por cotizaciones y aportes por un lado y subsidios para la población más pobre por el otro. Los servicios de salud se financian con contribuciones de los trabajadores asalariados e independientes afiliados a las EPS, con contribuciones del gobierno y con contribuciones de los empleadores. Todas estas contribuciones se reúnen en el FOSYGA, el cual las redistribuye a las EPS, según la cantidad de afiliados que tienen en cada uno de los dos regímenes, contributivo o subsidiado. En el caso del subsidiado, los recursos del FOSYGA se suman a las trasferencias fiscales de la nación a los municipios para completar la financiación de los servicios. Las EPS a su vez pagan los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades: retrospectivo por evento, prospectivo por grupo diagnóstico y, en ocasiones, por capitación a los prestadores de ciertos servicios. (Guerrero et al., 2011) 17

2.3.1 Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) Fue creado por el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, sin personería jurídica ni planta de personal propia. Este fondo tiene a cargo los recursos que financien y/o cofinancien el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS-, que se maneja por encargo fiduciario (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016b, p. 4). Fue liquidado y en su reemplazo se creó la administradora de los recursos del SGSSS – ADRES. 2.3.2 Rentas territoriales destinadas a salud Los recursos de rentas departamentales provienen de las siguientes fuentes: impuesto al consumo de cerveza, sifones y refajos, impuesto de licores, vino, aperitivos y similares, loterías. 3 El modelo de salud El concepto de modelo en salud alude a un modelo de prestación de servicios que establece la forma de organización de los niveles de atención y los sistemas de derivación dentro de la red asistencial. En este modelo se establecen modalidades de atención, tipo de recurso humano que otorga la atención, y se determina el tipo de servicios que se ofertarán por nivel y los recursos necesarios para su cumplimiento (Ocampo et al., 2013). La OPS (2010) propone un esquema de atención para establecer la forma de organización de los niveles de servicios y los sistemas de derivación dentro de la red asistencial. Establece las modalidades de atención (ambulatoria y hospitalaria) y el tipo de recurso humano que otorga la atención (médicos especialistas, médicos de familia, enfermeras, etc.). Algunos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre estas y los usuarios, así como la participación comunitaria, la coordinación intersectorial y los mecanismos de financiamiento. Los modelos buscan soluciones a problemas propios de una disciplina y de su objeto de conocimiento (Franco, 2006). Un modelo en salud pública debe referirse al resultado colectivo de las intervenciones sanitarias (Frenk, 1994). Frenk (1992) propone identificar los modelos conceptuales de la salud pública que surgen de analizar las categorías de salud o enfermedad y el nivel al cual se da la respuesta social. Por tanto, sugiere analizar al individuo y/o familia, el entorno biofísico y el ambiente social; así como el modelo higienista o preventivo, el modelo sanitarista que busca impactar el ambiente biofísico, y el modelo socio-médico que procura incidir en el ambiente social. Para Abrutzky et al. (2009), el sistema de servicios de salud comprende tres modelos: el público, con financiación y provisión públicas; el de la seguridad social, que corresponde a las obras sociales nacionales; y el privado, que incluye el seguro voluntario prepago, organizado según los cálculos de riesgo actuarial. Dichos modelos necesariamente deberán responsabilizar a las redes de servicios de salud por el cuidado de la salud colectiva, por proveer la integralidad del cuidado de sus usuarios en el lugar más adecuado, descentralizando la prestación del servicio de la institución hospitalaria, así como integrar servicios de salud en redes con equipos multidisciplinarios; también gestionar la garantía de la calidad y el mejoramiento de las instituciones, y garantizar la participación comunitaria y gestionar el autocuidado en un entorno de 18

responsabilidad compartida con otros sectores de la economía (OPS, 2010). Los modelos inciden en la operativización de las redes, y evidencian cómo estas impactan positivamente los sistemas y modelos de salud. El acceso a los servicios, aunque mejoró sustancialmente, continúa presentando grandes obstáculos y barreras de acceso a los servicios de salud, trabas de orden administrativo, principalmente en lo que se refiere a medicina especializada, medicamentos y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Así lo reflejan los cientos de peticiones, quejas, reclamos y tutelas interpuestas por los usuarios -provenientes de todo tipo de afiliación- reclamándole al sistema de salud el respeto de sus derechos. La afiliación al sistema en el régimen subsidiado superó las proyecciones establecidas al inicio de la reforma con una dinámica de crecimiento mayor que la del régimen contributivo. La informalidad de la economía colombiana es uno de los indicadores con mayor crecimiento durante la pandemia de COVID-198; el desempleo y la pobreza son factores que obstaculizan la afiliación al régimen contributivo, dado que a este último ingresan aquellas personas que tienen una relación laboral estable. Estas aportan a su financiamiento con un 4% y sus empleadores con un 8.5%, para un total del 12.5% del salario. La financiación es el talón de Aquiles del sistema de aseguramiento en Colombia. En este contexto salen mal libradas las EPS, a quienes se les endilga un comportamiento inapropiado en el manejo de los recursos del sistema, trabas, lentitud y la falta de oportunidad en el cumplimiento de los compromisos financieros con las entidades prestadoras de servicios de salud, afectando profundamente su viabilidad técnica y financiera. La pandemia de COVID-19 evidenció las diferentes dificultades que el sistema de salud atraviesa para dar cumplimiento a una serie de objetivos de salud. Todos relacionados con el valor de los enfoques preventivos y su contraste con los enfoques asistencialistas y de mercado, junto a algunas condiciones e intencionalidades del sistema. Al respecto la Secretaría de Salud Departamental, mencionó lo siguiente: Intentamos hacer atención individual domiciliaria para tratar de atender algunos eventos de la pandemia, pero no hay forma de financiarla, y siendo el SGSSS un sistema económico tan fuerte, siguen siendo la promoción y la prevención consideradas un gasto, y no una 8 Según el DANE en el trimestre móvil de septiembre y noviembre de 2020 la proporción de ocupados informales en las 13 ciudades y áreas metropolitanas fue 47,7%. Esto representó un aumento de 1,5 puntos porcentuales respecto al mismo periodo de 2019 (46,2%). Por otro lado, para el total de las 23 ciudades y áreas metropolitanas la proporción de informalidad fue 48,7%, lo que también significó un incremento de 1,5 puntos porcentuales respecto al mismo lapso de 2019, cuando fue de 47,2%. Y si se mira según el sexo se ve que la informalidad subió más para los hombres que para las mujeres, pues ese indicador ascendió a 47,7% para ellos, lo que significó un alza de 3,2 puntos porcentuales. Eso contrasta con que para las mujeres la informalidad fue de 47,8%, mientras que en el mismo periodo del 2019 fue de 48,2%, una variación negativa de 0,4 puntos porcentuales. Por otro lado, y si se mira por ciudades, las que tuvieron la mayor informalidad fueron Cúcuta (72,2%), Sincelejo (64,4%) y Santa Marta (63,5%). En la otra orilla, las que tuvieron ese indicador por debajo del promedio nacional fueron Manizales (38,2%), Bogotá (41,9%) y Medellín (43,4%) (Portafolio, 2021). 19

inversión. Una de las consecuencias de la pandemia es la revisión del SGSSS. El factor económico es determinante para las prestadoras y aseguradoras, por tanto, la APS es un sueño para los salubristas, difiere de la realidad de nuestro país, no estamos formados para ello, no formamos profesionales para ello, no tenemos recurso humano con capacidad de hacerla, no tenemos recursos para hacerlo, y donde están los recursos no hay interés, porque el sistema económico no lo permite así. (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020) 3.1 Modelos de provisión de servicios en la salud: hacia un modelo comunitario en la salud pública Los actuales modelos de provisión de servicios de salud basados en servicios curativos están evolucionando a modelos de cuidado de la salud. Estos van desde la promoción de salud y de hábitos protectores, a la prevención de enfermedades, el diagnóstico y tratamiento oportuno e incluyen los cuidados paliativos y la provisión de atención socio- sanitaria que garantice la continuidad del cuidado una vez la persona egresa del establecimiento sanitario (OPS, 2010). Las tendencias que caracterizan los modelos buscan el equilibrio entre los servicios personales y los colectivos, y entre lo curativo y lo preventivo (Ruales, 2004). Las políticas de salud implementadas en muchos países desarrollados se han desplazado hacia un modelo de sistema de salud basado en la integración y cooperación entre los distintos niveles de atención (salud comunitaria, atención primaria, atención secundaria y atención sociosanitaria, posicionando a la atención primaria en el centro de este modelo) (Wilton y Smith, 1997). Según Gil et al. (2021), el modelo de organización comunitaria requiere de la implementación de un actor decisivo: la comunidad. Esta debe organizarse para identificar problemas de salud (propios de la salud pública), movilizar recursos y desarrollar e implementar estrategias que permitan responder a objetivos colectivos, con base en aspectos como el empoderamiento poblacional que robustece la capacidad de la comunidad para identificar problemas y movilizar recursos para solucionarlos, a partir de la participación activa en la toma de decisiones. 4 Salud Pública La salud pública ha sido definida como una disciplina, ciencia, profesión o conjunto de políticas, entre otras acepciones. Distintos profesionales de la salud han enfocado su labor en distintas estrategias para mantener la salud e intentar disminuir y controlar mediante la educación para la salud, promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La salud pública, según Hanlon (1973), tiene como funciones impedir las enfermedades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficiencia por el esfuerzo organizado de la comunidad para: El saneamiento del medio. El control de las infecciones transmisibles. La educación en higiene personal. 20

La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades. El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud; organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad. Las acciones de salud pública en el territorio nacional se organizan en los Planes de Intervenciones Colectivas (PIC), bajo la responsabilidad de los entes territoriales, departamentos y municipios. Las IPS asumen la responsabilidad de implementar acciones de salud pública a sus afiliados a través de acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, suscritas en las normas generales de atención. El Decreto 3039 de 2007, por medio del cual se organiza El Plan Nacional de Salud Pública (PNSP), asigna responsabilidades a nivel nacional, departamental y municipal, y exige a todos los actores implementar acciones de salud pública, incluidas las EPS, en concordancia con los planes de desarrollo territoriales y el Plan Nacional de Desarrollo. El PNSP consideró cinco ejes estratégicos: promoción de la salud y calidad de vida; prevención de los riesgos; recuperación y supervisión del ambiente en salud; vigilancia en salud y gestión del conocimiento; y gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del plan. El Ministerio de Salud, con base en el documento programa de apoyo a la reforma de salud ‘Principales resultados sociales e instrumentales de la Ley 100 de 1993’ (Ministerio de Salud y Protección Social, 1993), evidenció en 1993 que la salud pública del país afectaba negativamente los resultados de programas de línea, organizados y desarrollados en el Ministerio de Salud, en el anterior Sistema Nacional de Salud. Por ejemplo, el control de las enfermedades transmisibles como la tuberculosis, enfermedades tropicales, y programas de vacunación, entre otros. Los resultados del sistema, en términos de salud pública, permiten evidenciar que la segmentación de los programas de salud pública (con la participación de diversos actores9 del sistema como el Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto Nacional de Salud, EPS, IPS) ha diluido responsabilidades. Aquí las acciones de salud pública se debilitan ante el enfoque medicalizado, hospitalizado y se han orientado prioritariamente hacia las enfermedades de alto costo, y no hacia acciones de promoción y prevención. La estrategia de atención primaria de la salud, y de participación comunitaria, ha quedado tan solo en los documentos, planes y programas del ministerio y las secretarías de salud departamentales 9 Los siguientes son otros componentes del Sistema de Salud: “Gobernanza/rectoría, referido a la orientación estratégica establecida por los formuladores de políticas de alto nivel para proteger la salud y seguridad pública, controlar la corrupción y contribuir a un liderazgo eficaz del sector de salud nacional. Financiamiento, se refiere a la movilización, recolección, reunión y distribución de recursos para la salud y mejorar su asignación y uso, incrementando al máximo los resultados, la equidad y el estado de salud y así proteger a los ciudadanos de gastos en salud catastróficos. Sistemas de suministro/gestión de farmacéuticos e insumos, referido al sistema nacional de suministro de medicamentos e insumos e incluye el desarrollo de políticas de medicamentos, registro y regulación, mecanismos de aseguramiento y control de calidad, además de selección de medicamentos e insumos, cuantificación, adquisición, almacenamiento y distribución. Gestión de servicios, se refiere a mejorar la organización, gestión y calidad de los servicios. Sistemas de información y monitorización, se refiere a la recopilación y análisis de información rutinaria en salud para informar las decisiones tomadas a nivel gerencial” Capacity Proyect (s.f.). 21

y municipales. Es evidente la falta de compromiso político del Estado para encausar una verdadera atención sanitaria, de salud preventiva que involucre alos individuos, sus familias y el ecosistema donde viven. Una de las principales lecciones que deja la pandemia de COVID-19 en Colombia, es la necesidad de revisar el modelo de salud y sus componentes, así como la situación de la red hospitalaria y el enfoque del modelo médico. De Sousa Santos (2020) señala que es clara la existencia de grupos más vulnerables que el resto de la población para contraer el COVID-19. La situación de crisis generalizada y su impacto socioeconómico en el país, ha afectado profundamente a grupos poblacionales que presentan mayor vulnerabilidad, que tienen menos probabilidades de acceder a trabajos estables y para quienes la modalidad de teletrabajo no es una posibilidad. La crisis ha impactado dramáticamente a los trabajadores precarizados que laboran bajo la modalidad informal (vendedores ambulantes, habitantes de calle, refugiados, inmigrantes o desplazados, quienes viven como residentes en la periferia, en los asentamientos o barrios subnormales). Un ejemplo de esta situación se vive en las favelas de Río de Janeiro, en la periferia de Buenos aires, y en los albergues y/o sitios destinados a los inmigrantes o refugiados en Estados Unidos. Tal vulnerabilidad, en tiempos de pandemia, es fácilmente constatable en diferentes sectores sociales de la región y el país, en sitios de alta densidad poblacional. Por lo tanto, es clave asociar la vulnerabilidad a comunidades étnicas, por grupo etario, género, casos de morbilidad y mortalidad, así como por niveles (departamental y municipal). A nivel nacional esta situación se observa en Cali en sectores como el Distrito de Aguablanca o con los usuarios de la galería de Santa Elena10, por ejemplo. En Bogotá, en localidades como Ciudad Kennedy, Bosa y Suba, y en otras ciudades como Cartagena sus sectores más pobres han sufrido con gran impacto los efectos del COVID-19. La situación de estas poblaciones, que exige el contacto permanente con personas en la vía pública como única opción para suplir las necesidades básicas, en el mejor de los casos, impacta negativamente el cumplimiento de las medidas preventivas, principalmente el distanciamiento social (en su mayoría las personas habitan viviendas hacinadas). Además, y como si fuese poco, deben usar obligatoriamente medios de transporte masivo, lo cual incrementa la exposición al virus. Existe una fuerte asociación entre algunos elementos comunes del nivel de vida de las personas y sus condiciones higiénico/sanitarias con el riesgo de contraer la enfermedad. Los sectores más vulnerables viven en hacinamiento y no presentan condiciones alimentarias adecuadas (o no pueden alimentarse), no tienen desarrollado un sistema inmunológico que pueda coadyuvar a controlar los efectos patogénicos del virus, tampoco tienen acceso a agua potable, ni a los mínimos elementos de higiene como el jabón y el alcohol. La salud es el resultado de las condiciones de vida de las personas, la familia y su entorno social. Vivienda, trabajo, servicios públicos, educación, recreación, deporte, alimentación saludable, y ambiente sano, son las condiciones que determinan el estado de salud de la 10 En el mapa donde se le sigue el rastro al virus se observan cinco enormes puntos rojos, como si se tratara de las pistas para cazar a un asesino invisible. Son las zonas de calor o los “puntos calientes” donde hace presencia el COVID–19 en Cali. Uno de los puntos está sobre Santa Elena y los barrios aledaños: San Cristóbal, Aguablanca, y El Jardín (Cruz, 2020). 22

población. Lalonde (1974), describió los siguientes determinantes de la salud: 1) biológicos; 2) medio ambientales (contaminantes físicos, químicos, biológicos, sociales y culturales); 3) estilos de vida y condiciones de salud (drogas, sedentarismo, nutrición, estrés y violencia); y 4) sistema de asistencia sanitaria (tipos de servicios de salud, equidad y utilización de los servicios, como condicionantes del bienestar). El enfoque imperante de salud, persistente hasta hoy, permite entender que los servicios de salud, los médicos, los hospitales, y los sistemas de salud, son solo un componente de los determinantes de la salud de una persona, comunidad o nación. 5 Enfoque sistémico de los servicios de salud: entradas, procesos y salidas El sistema de servicios de salud en el departamento puede ser analizado a la luz de diferentes procesos. De esta manera, se puede afirmar que los servicios de salud cuentan con entradas, procesos y salidas que permiten el relacionamiento de los actores a través de recursos de orden normativo/regulatorio, financiero y de información. A manera de síntesis, se expone una propuesta sobre la dinámica del modelo del Sistema General de Seguridad Social en Salud del departamento del Valle del Cauca y los flujos de los recursos de información, financieros y de prestación de servicios de salud. El modelo general del Sistema de Salud del Valle del Cauca presenta, desde el punto de vista del funcionamiento del mismo, el flujo de entradas, procesos y salidas para la atención de la pandemia COVID-19 (ver Gráfico 5). Gráfico 5 Flujograma - Modelo del sistema de salud del Valle del Cauca enfoque sistémico. Fuente: elaboración propia, 2020. El análisis de este modelo (Gráfico 5) permite apreciar, en primer lugar, un sistema abierto donde confluyen actores de los sectores público y privado, a nivel nacional, regional y local, la academia y la comunidad. Esta última, acorde con la ley, tiene una importante presencia en el sistema y un papel protagónico en su dinámica. Dichos actores son los encargados de generar los lineamientos de política pública del Sistema Nacional de Salud que deben 23

aplicarse en todo el territorio nacional. Aunque la OMS y la OPS no son actores rectores del Sistema en Colombia, su función orienta al sistema a través de lineamientos del orden transnacional para establecer protocolos generales de salud pública y manejo sanitario. La entrada profusa de insumos, fundamentalmente del Ministerio de Salud, se procesó a través de la administración departamental, directamente en la estructura orgánica de la Secretaría Departamental de Salud (y en algunas ocasiones, directamente atendida por el gobernador(a) de turno). En cualquier caso, los procesos previamente definidos en actos administrativos del ejecutivo, como la estructura orgánica, casillas, cargos, manuales de funciones, mapas de procesos y planes de desarrollo, definen con precisión la ruta de cada uno de los insumos, su destinatario, su ruta crítica, resultado esperado, tiempo de trámite y resultado final. En este marco sistémico se han manejado los planes de contingencias para atender la pandemia de COVID-19. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA) del Ministerio de Salud es una herramienta valiosa para el control epidemiológico de las enfermedades de notificación obligatoria en salud pública. Para el caso que nos ocupa, la pandemia de COVID-19, definida por el Ministerio como una emergencia de notificación obligatoria, también es objeto de seguimiento, verificación, notificación y control por parte de las Direcciones Locales de Salud (DLS), las EPS y las IPS. El programa de seguimiento al COVID-19, SEGCOVID, para los pacientes afiliados al régimen contributivo es realizado por las EPS. Para la población afiliada al régimen subsidiado, es responsabilidad de las DLS. Toda la información es procesada en la Secretaría Departamental de Salud y de allí se origina la publicación semanal del boletín epidemiológico, comunicando la información más destacada, su análisis y conclusiones. Este es un insumo técnico para los trabajadores del sector de la salud, medios de comunicación y comunidad. La gobernación del Valle del Cauca asumió, en calidad de primera autoridad del departamento, la organización y funcionamiento de los planes de contingencia, decretos, resoluciones, necesarios para atender en debida forma la pandemia. En tal sentido, la gobernación del Valle del Cauca tomó los insumos del gobierno nacional y se alineó totalmente. La gobernación, como ejemplo de la autonomía del departamento promulgada en la Ley 100 de 1993, tomó la decisión de organizar un equipo asesor, integrado por expertos, asesores, epidemiólogos, salubristas, investigadores, rectores y decanos de salud de las universidades de la región para alinear los instrumentos nacionales con las necesidades de salud generadas por la pandemia. El objetivo es asegurar la alineación de las estrategias, programas y proyectos del departamento para afrontar los efectos de la crisis sanitaria, conforme los lineamientos nacionales. Este equipo asesor discutió temas relevantes como la educación del personal de salud, la educación comunitaria, el tratamiento de la infección por COVID-19, los protocolos de prevención, los resultados de investigaciones, los artículos científicos, los proyectos de tecnología apropiada a las necesidades de la pandemia, recursos materiales o financieros, entre otros temas. La Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, en calidad de autoridad sanitaria del territorio, organizó equipos internos de trabajo para coordinar tareas, directrices, planes, programas y proyectos que deben implementar, a través de las IPS, las ESE, las EPS, incluso la comunidad. De este modo, la Secretaría definió protocolos y acciones que se ven reflejadas como soluciones de contingencia para la pandemia y que son recibidas por las EPS, IPS y ESE como parte de los planes de contingencia que deben seguir estas para 24

atender la pandemia. Así mismo, la comunidad recibe lineamientos precisos de este órgano para contrarrestar los efectos económicos y sociales ocasionados por la crisis sanitaria. El gobierno departamental implementó las políticas y lineamientos definidos desde entes supranacionales (OMS y OPS) y órganos nacionales (por ejemplo, Presidencia de la República, y Ministerio de Salud) para atender la pandemia. A partir de ello, estableció protocolos específicos a nivel territorial que permitieran coordinación con los actores del departamento. 6 Flujo del sistema de información Los sistemas de información para la gerencia en salud pública están conformados por un conjunto de elementos que permiten que el flujo de datos sea transformado en información. Los sistemas buscan dar soporte a los servicios y a la toma de decisiones. Los servicios de salud, y especialmente la salud pública, estrechamente asociada a la información, permiten que las herramientas gerenciales en salud pública ayuden a la toma de decisiones en varios ámbitos, relacionadas con el funcionamiento de la prestación de servicios. Esto constituye el resultado posterior de cualquier sistema relacionado con las decisiones. La información que producen dichos sistemas debe ser coherente con la organización, de allí que existan funciones inherentes a los procedimientos y su resultado se oriente al cumplimiento de los objetivos para los cuales fueron creados los sistemas, sean administrativos, gerenciales u otros. Gráfico 6 Flujograma Sistema de Salud del Valle del Cauca - flujo de información. Fuente: elaboración propia, 2020. 25

La Gráfico 6 sobre el flujo de información en el modelo sistémico de la salud permite observar similares actores, con entrada, proceso y salida del modelo de salud analizado en la Gráfico 5. Se resalta la prolija información en el sistema de salud en Colombia, cartera de gobierno con mayor producción de legislación en el ámbito nacional. Los actos administrativos, leyes, decretos, resoluciones y comunicaciones emanadas de la presidencia, el Ministerio de Salud, otros ministerios, INS y Superintendencia Nacional de Salud, ingresan -en la mayoría de las ocasiones- directamente a la Secretaría Departamental de Salud, y en menor proporción al despacho de la gobernadora. La cuarentena obligatoria, el aislamiento selectivo y el distanciamiento social, obligaron a usar la comunicación virtual. Plataformas como Zoom, Google, y Meet, entre otras, han sido las herramientas tecnológicas para realizar reuniones, comités, conferencias, difusión de protocolos, guías y recomendaciones para la prevención de la infección por COVID-19. 6.1 Flujo de los recursos financieros Las fuentes de recursos financieros (ingresos) del Sistema de Seguridad Social en Salud del departamento del Valle del Cauca, destinados para la atención de los servicios de salud de la población en el territorio, se describen en la Gráfico 7: Gráfico 7 Fuentes de recursos financieros (ingresos). Fuente: elaboración propia, 2020. Por ley cada una de las fuentes de recursos financieros que ingresa al departamento tiene un uso (gasto) definido. Esto permite organizar el presupuesto de ingresos y gastos de la Secretaría Departamental de Salud. La tabla 1 contiene la descripción detallada: 26

Tabla 1. Fuentes del presupuesto - Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca Fuentes de recursos financieros Gastos - usos de los recursos -Entradas- -Salidas- Rentas propias de salud – fondo rotatorio Medicamentos de control estupefacientes, sanciones y multas Régimen subsidiado - prestación de servicios, contratación hospitales, pago del no POS, Saneamiento fiscal y financiero - Unidad ejecutora de saneamiento-UES-prestación de servicios, urgencias Rentas cedidas vitales, salud mental, auditoría, trasplantes, atención de pacientes red complementaria (red privada) – salud pública INDERVALLE- enfermedades transmisibles, desplazados – modernización y dotación ESE – funcionamiento nivel central SDS, transferencias de ley (fondo de investigación en salud), tribunales de ética, sentencia y conciliaciones Preferentemente Ley 1816 de 2016 se fija el régimen propio del monopolio rentístico de los Prestación de servicios, contratación hospitales y licores destilados. Nueva disposición sobre pago de no POS impuesto de IVA al consumo del licor, 59% destinado a salud y educación Sistema General de Participaciones-SGP sin situación de fondo - patronal SGP con situación de fondo-oferta Prestación de servicios, contratación hospitales y pago de no POS SGP - salud pública Unidad Ejecutora de Saneamiento -UES- salud pública INDERVALLE Rendimientos SGP salud pública Salud pública INDERVALLE Modernización hospitales estampilla Estampilla pro hospitales universitarios pro H. Universitarios. Recursos propios del departamento: Ingresos Unidad Ejecutora de Saneamiento - UES corrientes de libre destinación COLJUEGOS Régimen subsidiado Estampilla pro salud Modernización hospitales Resoluciones nacionales Enfermedades transmitidas por vectores - ETV Lepra -TBC- Inimputables Fuente: Secretaría Departamental de Salud, 2016. La Gráfico 8 exhibe el flujo de recursos financieros al sistema de salud departamental del Valle del Cauca, el cual tiene dos grandes entradas: recursos del nivel nacional, Ministerio de Salud y/o Ministerio de Hacienda; y los recursos originados en las rentas departamentales, producto de la venta de licores, cerveza, juegos y loterías. 27

Gráfico 8 Flujograma Sistema de Salud del Valle del Cauca - flujo de recursos. Fuente: elaboración propia, 2020. La Industria de Licores del Valle aporta recursos importantes para la salud del departamento. Otra fuente son los recursos propios, producto de la venta de medicamentos de control, sanciones y multas, que consolidan un porcentaje mínimo en el presupuesto de la Secretaría de Salud. La administración departamental, para la atención de la pandemia de COVID-19 se vio obligada, como todos los entes territoriales, a realizar traslados presupuestales de otros rubros, y a solicitar ante la asamblea departamental autorización para realizar créditos que le permitiera recursos frescos para atender la contingencia sanitaria. 7 Conclusiones El COVID-19 profundizó los problemas de los sistemas de salud en aspectos concretos como el referido a los servicios, lo que trajo consigo un mayor número de barreras en la atención suministrada a los usuarios. El acceso limitado a las pruebas PCR, por ejemplo, para miles de personas que habitan en regiones distantes a las diez principales capitales departamentales del país y Bogotá, suscitó diagnósticos no oportunos y enormes dificultades para contener la propagación del virus. El panorama mundial exige una reflexión crítica sobre la necesidad de replantear los sistemas de salud, estos deben ser estatales y de carácter público; así como la recuperación del enfoque de la medicina preventiva, de las políticas públicas de salud comunitaria, que conciben la salud como el resultado de los condicionantes de bienestar. 28

Es necesario e inevitable el aprendizaje de las lecciones que esta crisis humanitaria mundial enseña. Una de las lecciones más importantes que deja esta crisis sanitaria es la necesidad de dinamizar aún más el liderazgo de la comunidad y la participación en todos los eventos que generen bienestar individual y colectivo. Esto puede ayudar a la apertura de discusiones con agremiaciones médicas y de los mismos usuarios, de cara a las reformas que Colombia precisa para continuar avanzando en el desarrollo y calidad de los servicios de salud; y asimismo, que el país se prepare para futuras pandemias y situaciones similares que impliquen riesgo para la salud y la vida de toda la población en el territorio. La rápida propagación y la alta tasa de letalidad de la pandemia de COVID-19 exigieron a los gobiernos del mundo entero, sin otra alternativa, el confinamiento de una gran parte de la población. Esto deja grandes lecciones por interpretar y ante todo grandes enseñanzas por implementar. La salud pública, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como modelo institucional de los sistemas de salud, ofrecen grandes elementos para la atención de desastres como el causado por el COVID-19. La gestión del riesgo para controlar los efectos de enfermedades infecto contagiosas, que pueden comprometer amplios sectores de la población, se puede llevar a cabo de manera más efectiva cuando la comunidad esté preparada en el conocimiento básico de la educación de los servicios de salud, el autocuidado y las medidas mínimas higiénico/sanitarias, en el marco de la APS. Diferentes analistas han identificado fortalezas, debilidades y retos del SGSSS, evidenciados con la pandemia. Esto ha constituido no solo un desafío para la vigilancia en salud pública, también una oportunidad para evaluar sus fortalezas y debilidades en aras de realizar ajustes para mejorar la atención y el servicio a la población. Manrique et al. (2020), respecto a las fortalezas, sostienen que “uno de los avances más importantes del sistema de vigilancia colombiano es la disponibilidad de datos abiertos (https://www.ins.gov.co/Noticias/ Paginas/Coronavirus.aspx), que permiten verificar la oportunidad del sistema en términos del reporte de los casos confirmados, casos que han sido investigados desde la condición probable en términos de la contención”. De igual manera, Manrique et al. (2020) advierten que en general el sistema colombiano de vigilancia en salud pública cumplió con la ley de Benford11, lo cual sugiere que hubo calidad en los datos. 7.1 Aspectos positivos (fortalezas) El esfuerzo integral debe ser no solo para detectar un alto porcentaje de casos importados oportunamente, también para establecer un seguimiento idóneo a los contactos de esos casos importados, así como la formulación e implementación en todo el territorio nacional de las medidas de cuarentena adoptadas a tiempo. 11 Esta ley matemática, también denominada “ley de los primeros dígitos”, “ley de Newcomb–Benford” o “ley de los números anómalos”, señala que, en un conjunto de números, aquellos que empiezan con el número 1 son más frecuentes que los que empiezan con otros dígitos, siguiendo un orden decreciente que se puede expresar como P(d)=log [1+(1=d)] d=1, 2, . . ., 9, donde una serie de números P(d) corresponde a la probabilidad de que un dígito sea el número inicial (Manrique et al., 2020). 29

La pandemia de COVID-19 exigió la mayor flexibilidad al sistema de salud, lo que posibilitó afianzar los temas de la consulta ambulatoria domiciliaria y la teleconsulta. Estos ajustes deben implicar una transformación, no una reforma coyuntural. 7.2 Aspectos críticos (debilidades) La pandemia evidenció las debilidades existentes en la prestación de servicios y en el alcance de la atención primaria en salud. Una de las dificultades observadas tiene que ver con las condiciones para garantizar la continuidad de la oferta de la prueba por no disponer de suficientes reactivos, de equipos para la operación en serie, infraestructura a nivel regional y local para descentralizar el diagnóstico, y por el proceso particular de la prueba estandarizada por la OMS, entre otros (Manrique et al., 2020). Otro aspecto crítico identificado del sistema de salud es el conjunto de enfermedades desatendidas durante la pandemia: \"la enfermedad cardiovascular, cáncer o enfermedad mental son temas críticos y el sistema debe responder teniendo rutas estructuradas para atender a la población y un seguimiento preciso al ciudadano\" (Ministerio de Salud y Protección Social, 2020a). El sistema de salud en Colombia no colapsó como en otros países, pero en diferentes territorios del país se experimentaron graves limitaciones relacionadas con el acceso a los servicios, control y vigilancia. En tal sentido, muchas personas no solo por temor al contagio, también por barreras en el servicio, dejaron de asistir a los hospitales durante un tiempo prolongado. No obstante, el SGSSS ha podido dar respuesta desde los ámbitos asistencial y epidemiológico, también ha incrementado su capacidad diagnóstica y de atención. 7.3 Aspectos críticos (retos) Los retos para el sistema de salud en Colombia no son pocos, y no solo tienen que ver con las reacciones inmediatas. Un aspecto determinante es el financiamiento, el factor económico es determinante para las prestadoras y aseguradoras. El fortalecimiento de la salud pública, mediante la promoción y la prevención en salud sigue considerándose un gasto y no una inversión. Se necesita el fortalecimiento de diversas capacidades (hospitalarias, institucionales, recurso humano, etc.) que garantice la implementación idónea de medidas de prevención, diagnóstico, control y vigilancia de la salud poblacional, y avance en términos de intersectorialidad. Esto es clave ya que su aporte es decisivo para gestionar y articular esfuerzos sectoriales, sin redoblar el trabajo, en pro de la seguridad alimentaria, seguridad y movilidad ciudadana en los territorios, así como garantizar el cumplimiento de las medidas de bioseguridad. Colombia y el Valle del Cauca deben contar con presupuestos adecuados para que el Instituto Nacional de Salud y los laboratorios departamentales de salud pública, ejerzan adecuadamente sus funciones y cumplan con su cometido misional. 7.4 Recomendaciones Revisar y reevaluar profundamente el modelo de salud existente en Colombia. La salud pública debe constituir la columna vertebral del sistema de salud con enfoque en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, implementando la estrategia de APS. Deben 30

fortalecerse los programas de educación en salud comunitaria, con énfasis en las enfermedades de notificación obligatoria en salud pública y la educación en el manejo de la pandemia de COVID-19, y similares. El gobierno departamental debe implementar y desarrollar la ley de modernización del sector de las tecnologías de la información y las comunicaciones para conectar a internet a las poblaciones dispersas del litoral Pacífico, zonas rurales y sectores deprimidos del territorio. De igual manera, incentivar y promover los programas de telesalud y telemedicina, priorizando a las poblaciones más distantes con dificultades de comunicación, como la costa Pacífica y poblaciones dispersas de áreas rurales. A nivel local, la Universidad del Valle y la Facultad de Ciencias de la Salud deben promover convenios con el gobierno departamental y la Secretaría Departamental de Salud. Esto para la formación de talento humano en la prestación virtual de servicios de salud como telesalud y telemedicina. Se debe incentivar la investigación científica orientada al estudio de las enfermedades tropicales, trazadoras de riesgo en los territorios, incluyendo la pandemia COVID-19, y similares. Los presupuestos anuales apropiados para el Instituto Nacional de Salud y los laboratorios departamentales de salud pública deben tener el incremento del IPC anual para el inicio de cada vigencia. 31

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