25-05-17-MANUAL_DO_ASSOCIADO (ultima revisão2)

! ! Manual!do! Associado!!!!!!!!!!!!www.apamagis.com.br! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!www.onehealth.com.br!!!! ! 0!

!! Prezado!(a)!Associado!(a),! ! Este! Manual! reproduz! as! principais! condições! e! coberturas! do! contrato! de! Assistência! à! Saúde! na! Modalidade! :! Coletivo! por! Adesão,! firmado! entre! a! ASSOCIAÇÃO(PAULISTA(DE(MAGISTRADOS(2!APAMAGIS!e!a!ONE/LINCX.!! ! Buscamos! ainda,! fornecer! diversas! orientações! sobre! os! aspectos! relativos! à! utilização!e!manutenção!dos!planos!contratados.! ! É!importante!ressaltar!que!o!Departamento!de!Benefícios!da!APAMAGIS,!ficará!a! sua!inteira!disposição!para!quaisquer!esclarecimentos!ou!auxílio!no!entendimento! deste!instrumento.! ! Seja!Bem!Vindo!!!!!!!!!!!!!!!!www.apamagis.com.br! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!www.onehealth.com.br! !! -- !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 1!

! 3! !3!! SUMÁRIO( 3! 4!! ( 4! !4!1.!CONTRATO!! !4!!1.1!PLANOS!CONTRATADOS! 5!!1.2!COBERTURA!DOS!PLANOS!CONTRATADOS!! !5!1.3!COBERTURA!PARA!PRÓTESE!! !5!2.!CARÊNCIAS!! !5!2.1!CARÊNCIAS!CONTRATUAIS! 5!2.2!CARÊNCIAS!APÓS!O!PRAZO! !5!!3.!REDE!CREDENCIADA!! !5!3.1!CONSULTA!MÉDICA!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!3.2!EXAMES!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!!3.3!COBERTURA!EXCLUSIVA!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!!3.4!URGÊNCIA!E!EMERGÊNCIA!EM!PRONTO!SOCORRO!CREDENCIADO!! 6!!3.5!INTERNAÇÃO!ELETIVA!EM!HOSPITAIS!CREDENCIADOS! 7!3.6!ACUPUNTURA,FISIOTERAPIA,FONOAUDIOLOGIA,PSICOLOGIA,PSIQUIATRIA!E!RPG! !7!3.7!COBERTURAS!ADICIONAIS!! 9!!3.7.1!NURSELINE!! 9!!3.7.2!AMIL!RESGATE!SAÚDE!! 9!!3.7.3!ASSISTÊNCIA!EM!VIAGEM!INTERNACIONAL!! 9!!3.8.!ORIENTAÇÕES!PARA!UTILIZAÇÃO!! 10!!4.!EXCLUSÕES!CONTRATUAIS! 10!!5.!CADASTRO!! !10!5.1!TITULARES!! !10!5.2!DEPENDENTES!! 11!5.3!AGREGADOS!! 11!5.4!PRAZO!DE!INSCRIÇÃO!PARA!NOVOS!CONCURSADOS!! 11!!5.5!ALTERAÇÃO!DO!PLANO!INICIALMENTE!CONTRATADO!! 11!5.6!DECLARAÇÃO!DA!SAÚDE!NAS!NOVAS!ADESÕES! 11!!!5.7!COBERTURA!PARCIAL!TEMPORÁRIA! !11!!5.8!CONTINUIDADE!DO!PLANO,!APÓS!O!FALECIMENTO!DO!TITULAR!! 11!!!5.9!ALTERAÇÕES!CADASTRAIS!! !12!!5.10!PERDA/EXTRAVIO!E!SEGUNDA!VIA!DA!CARTEIRINHA!! 12!6.!ÁREA!DO!CLIENTE!SITE!ONE!HEALTH!!! !12!!6.1!PRIMEIRO!ACESSO!NO!SITE!DA!ONE!HEALTH!–!AREA!O!CLIENTE! 12!!6.2!SERVIÇOS!ENCONTRADOS!NA!ÁREA!DO!CLIENTE! 12!!6.3!PESQUISA!DE!MÉDICO!OU!RECURSO!CREDENCIADO!! !13!6.4!ACESSO!PELO!CELULAR! 13!!7.!AUTORIZAÇÃO!PRÉVIA!! 13!8.!REEMBOLSO! 13!8.1!UTILIZAÇÃO!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA!! !13!8.2!CONSULTA!MEDICA!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA!! !14!8.3!EXAMES!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA! !14!8.4!URGÊNCIA!E!EMERG!EM!PRONTO!SOCORRO!NÃO!CREDENCIADO!! 14!!8.5!PAGAMENTO!DE!HONORÁRIOS!MÉDICOS!EX:CIRURGIA!!8.6!PRAZO!DE!VALIDADE!DOS!RECIBOS!! ! 2!8.7!PRÉVIA!DO!REEMBOLSO!9.!REAJUSTES!9.1!REAJUSTE!ANUAL!9.2!CARACTERÍSTICAS!DOS!REAJUSTES!! ( (

! 1.(CONTRATO( ( 1.1.(PLANOS(CONTRATADOS( Os! planos! contratados! pela! APAMAGIS( são:! H0L2R0,! H1L2R2,! H2L2R2,! H4L3R3.!Possuem!cobertura!completa! !(Ambulatorial! +! Hospitalar! com! Obstetrícia),! com! diferentes! níveis! de! reembolso.! (Exceto! o! Plano! H0L2R0! não! contempla!reembolso).! 1.2.(COBERTURAS(DOS(PLANOS(CONTRATADOS( As!coberturas!estão!de!acordo!com!o!Rol!de!Procedimentos!e!Eventos!em!Saúde,! instituído! pela! Agência! Nacional! de! Saúde! Suplementar! –! ANS.! Acesse! o! site! www.ans.gov.br! e! confira! a! relação! dos! procedimentos! cobertos! por! lei,! respeitando:se!a!modalidade!do!seu!plano!contratado.! ( ! Consultas!médicast! ! Atendimento!de!urgência!e!emergência!em!pronto:socorrot! ! Internações!eletivas!e!de!urgência!e!emergênciat! ! Internações!obstétricast! ! Procedimento!cirúrgico!ambulatorialt! ! Tratamento!de!transtornos!psiquiátricos.!! Exames(de(baixa(e(alta(complexidade,(tais(como:(- ! Tomografia!computadorizada,!Ressonância!Magnética,!exames!endoscópicos,! exames!radiológicos,!exames!convencionais!(urina,!sangue,!etc)t! ! Ultrassonografiat! ! Mamografia,!etc.!! Tratamentos(como:(- ! Acupuntura:! Disponível! para! todos! os! planos,! com! liberação! de! 10! em! 10! sessões,! mediante! relatório! médico.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,!de!acordo!com!valores!preestabelecidost- ! Fonoaudiologia:! Disponível! para! todos! os! planos,! com! limite! de! até! 96! sessões! por! Associado/Ano! mediante! a! análise! de! CID! e! justificativa! médica.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de! acordo! com! valores! preestabelecidost- ! Fisioterapia:( Disponível! para! todos! os! planos,! com! liberação! de! 10! em! 10! sessões,! mediante! relatório! médico.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso!de!acordo!com!os!valores!preestabelecidost- ! Psicologia:( Disponível! para! todos! os! planos,! com! limite! de! 48! sessões! por! Associado/ano! para! menores! de! 14! anos.! Para! maiores! a! cobertura! seguirá! o! determinado! no! ROL! da! ANS! (Agência! Nacional! de! Saúde! Suplementar).! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de! acordo! com! valores! preestabelecidost- ! Psiquiatria:! Disponível! para! todos! os! planos,! com! limite! de! 18! sessões,! por! cliente/ano.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de! acordo! com! valores!preestabelecidost- - 3!

! ! RPG:( Disponível! para! todos! os! planos,! com! liberação! de! 10! em! 10! sessões,! mediante! relatório! médico.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso! de! acordo!com!os!valores!preestabelecidost- ! Transplantes:( Disponível! (Somente! na! rede! credenciada! selecionada),! para! todos! os! planos,! atendendo! a! Lei! Federal! que! contempla! apenas! os! transplantes! de!rim,!córnea!e!medula!ósseat- ! Miopia:( Disponível! para! todos! os! planos.! Essa! cirurgia! conforme! Lei! Federal,! só! receberá! cobertura! se! o! paciente! apresentar! acima! de! 5! graus.! Utilização! na! rede!credenciada!ou!por!reembolso,!de!acordo!com!valores!preestabelecidos.- ! 1.3.(COBERTURA(PARA(PRÓTESE( Todos! os! planos! oferecem! coberturas! para! próteses! nacionais! ligadas! ao! ato! cirúrgico,! desde! que! não! tenham! finalidade! estética.! É! necessário! o! envio! do! relatório!médico,!informando!os!detalhes!técnicos!da!prótese!a!ser!utilizada.! ( 2.(CARÊNCIAS( ( 2.1.(CARÊNCIAS(CONTRATUAIS( Não!será!exigido!o!cumprimento!das!carências,!nas!seguintes!hipóteses:! ! a)! Se!a!inscrição!do!associado!ocorrer!em!até!90!(noventa)!dias!da!celebração!do! contratot! b)! Se! o! novo! associado! titular! se! vincular! à! APAMAGIS! em! até! 30! (trinta)! dias! contados!da!data!de!aniversário!do!contratot! c)! Os! novos! associados! concursados! terão! até! 90! dias,! contados! da! data! de! posse,! para! fazer! sua! adesão! ao! contrato,! mediante! o! preenchimento! da! Declaração!de!Saúde!(DS).! ( 2.2.(CARÊNCIAS(APÓS(O(PRAZO( Após! os! prazos! descritos! no! item! 2.1,! os! associados! que! optarem! pelo! plano! de! saúde,!deverão!cumprir!as!seguintes!carências:! ( ! 24! horas! :! Cobertura! integral! para! as! urgências! decorrentes! de! acidente! pessoal! e! para! as! complicações! do! processo! gestacional.! Nas! demais! hipóteses! de! urgência! e! emergência! a! cobertura! será! apenas! para! as! 12! (doze)! primeiras! horas!em!regime!de!ambulatório,!nos!termos!da!legislação!vigentet! ! 30! (trinta)! dias! para! consultas! em! consultório,! clínicas! e! centros! médicos,! exames!e!procedimentos!terapêuticos!ambulatoriais!básicost! ! 180!(cento!e!oitenta!dias)!para!coberturas!dos!custos!de!procedimentos!de!alta! complexidade,!exames!especiais!procedimentos!terapêuticos!especiais,!exames!e! procedimentos!de!alta!complexidade,!honorários!médicos!de!internações!e!custos! hospitalares!de!internaçõest! ! 180! (cento! e! oitenta! dias)! para! custeio! de! internação! hospitalar! para! tratamentos!de!transtorno!psiquiátricot! ! 300!(trezentos)!dias!para!cobertura!dos!custos!de!parto!a!termo.!!!! 4!

! ( 3.(REDE(CREDENCIADA( ! ( 3.1.(CONSULTAS(MÉDICA(NA(REDE(CREDENCIADA( Agendar!a!consulta!e!comparecer!ao!local!do!atendimento!com!a!credencial!e!um! documento!de!identidade!com!foto.! ! 3.2.(EXAMES(NA(REDE(CREDENCIADA( Agendar! o! exame! no! Recurso! Credenciado! de! sua! escolha! e! ao! comparecer! no! dia! do! atendimento! não! esquecer! o! pedido! médico,! a! credencial! e! documento! de! identidade!com!foto.! Para! os! exames! que! necessitem! de! autorização! prévia,! o! laboratório! ou! clínica! escolhida!enviarão!o!pedido!de!autorização!diretamente!para!a!ONE(HEALTH.( ! 3.3.(COBERTURA(EXCLUSIVA(NA(REDE(CREDENCIADA( ! Transplantes:!Rim,!córnea!e!medula!ósseat! ! Cirurgia!de!obesidade!mórbidat! ! Internações!psiquiátricas!relacionadas!no!CID!10.! ( Nos! casos! referentes! à! saúde! mental,! a! internação! será! limitada! ao! período! de!30!dias!por!ano!de!contrato.!Nos!casos!de!dependência!química!(álcool!e! outras! drogas),! a! internação! será! limitada! ao! período! de! 15! dias! por! ano! de! contrato.! ( 3.4.(URGÊNCIA(E(EMERGÊNCIA(EM(PRONTO2SOCORRO(CREDENCIADO( Comparecer!ao!hospital!credenciado!e!apresentar!a!credencial!e!o!documento!de! identidade! para! abertura! da! ficha! hospitalar,! a! qual! será! encaminhada! para! o! atendimento.! ( 3.5.(INTERNAÇÃO(ELETIVA(EM(HOSPITAIS(CREDENCIADOS( O!médico!credenciado!solicitará!a!autorização!diretamente!para!a!ONE(HEALTH,! que!enviará!a!autorização!para!o!hospital!indicado.! Na!data!da!internação,!deverá!comparecer!à!recepção!do!hospital!com!o!pedido! médico,!a!credencial!e!o!documento!de!identidade!com!foto.! ! 3.6.(ACUPUNTURA,( FISIOTERAPIA,( FONOAUDIOLOGIA,( PSICOLOGIA,( PSIQUIATRIA(E(RPG( Para! os! exames! que! necessitem! de! autorização! prévia,! o! laboratório! ou! clínica! escolhida!enviarão!o!pedido!de!autorização!diretamente!para!a!ONE(HEALTH.! Obs:!Deverá!ser!assinada!a!autorização!a!cada!sessão!realizada.! 5!

!! 3.7.(COBERTURAS(ADICIONAIS( ( 3.7.1.( Nurseline(( Uma!equipe!de!enfermagem!estará!à!sua!disposição!24h,!para!solucionar!dúvidas! em!saúde!e,!se!necessário,!orientar!você!para!o!local!de!atendimento!adequado.! ! Disponível!para!todos!os!planost!! ! Protocolos!de!atendimento!clínicot! ! Atendimento!24h/7!dias!por!semanat! ! Contato:!0800!28!55!663.! ( 3.7.2.( Amil(Resgate(Saúde(( Um! sistema! completo! de! transporte( inter2hospitalar! que! conta! com! unidades! que!são!verdadeiras!UTIs!móveis.!! ! Sem!custo!adicional!para!o!associado,!dependentes!e!agregadost! ! Cobertura!em!todo!território!nacionalt!! ! Ambulâncias,! helicópteros! e! jatos! aparelhados! com! a! mais! avançada!!!!!!!! tecnologiat! ! Profissionais!com!nível!internacionalt!! ! Certificação!Joint!Commission.! ( 3.7.3.( Assistência(Viagem(Internacional( Serviço! diferenciado! de! assistência! em! viagem,! com! a! maior! cobertura! internacional! do! mercado! e! um! limite! de! até! USD100.000,00! para! urgências! médicas.!! ! Importante:( Os( valores( excedentes( ao( limite( contratado( não( serão( reembolsados(no(Brasil.( Para!acionar!o!serviço,!entrar!em!contato!nos!telefones:! 0800!725Z2204!/!0800!725Z7204!/!(11)!4196Z8196.!! Veja( alguns( dos( serviços( ONE( HEALTH( Saúde( que( você( pode( desfrutar( enquanto(estiver(viajando:( ! ! Assistência!para!urgências!e!emergências!médicas!e!odontológicast! ! Auxílio!financeiro!para!extravio!de!bagagemt!! ! Acompanhamento!no!embarque!de!menorest!! ! Adiantamento!para!assistência!jurídicat!! ! Assessoria!Empresarialt!! ! Assessoria!Cultural!e!Turísticat!! ! Compra!de!ingressos!para!teatrot!! ! Reserva!em!restaurantes,!bares!e!casas!noturnast!! ! Declaração!para!Tratado!de!Schengen.!! ! Segunda!opinião!médicat! 6!

!! 3.8.(ORIENTAÇÕES(PARA(UTILIZAÇÃO( - ! Nunca!empreste!sua!carteirinha,!sob!pena!de!configuração!de!fraudet- - ! Após! a! realização! de! uma! consulta,! siga! rigorosamente! o! tratamento! e! as! prescrições!médicast- - ! Realize! os! exames! conforme! solicitação! médica.! Uma! vez! solicitados! e! realizados,!sempre!retire!o!resultado!de!seus!examest- - ! Após!a!utilização!dos!exames,!guarde:os!com!segurança.!O!diagnóstico!pode! ser!útil!também!no!futuro.- - ! Sempre! confira! se! todos! os! procedimentos! realizados! foram! devidamente! discriminadost- - ! Em!caso!de!necessidade!de!atendimento!de!urgência!ou!emergência,!dirija:se! ao! pronto:socorro! mais! próximo! que! faça! parte! da! rede! credenciada! ONE( HEALTH!disponível!para!o!seu!planot- - 4.(EXCLUSÕES(CONTRATUAIS( ! ! Eventos! em! caso! de! cataclismos,! guerras! e! comoções! internas,! quando! declaradas!pelas!autoridades!competentest! ! ! Internações! hospitalares,! tratamentos! ambulatoriais,! exames! diagnósticos,! terapias! e! consultas! médicas! realizadas! por! profissionais! de! especialidades! não! reconhecidas!pelo!Conselho!Federal!de!Medicinat! ! ! Tratamentos!ilícitos!ou!antiéticos,!assim!definidos!sob!o!aspecto!médico!ou!não! reconhecidos!pelas!autoridades!competentest! ! ! Tratamento!clínico!ou!cirúrgico!experimental.!São!considerados!experimentais,! aqueles! assim! considerados! pelo! Conselho! Federal! de! Medicina,! os! que! empregam!medicamentos,!produtos!para!a!saúde!ou!técnicas!não!registradas/não! regularizadas! no! País! e! aqueles! cujas! indicações! não! constem! da! bula/manual! registrado!na!ANVISA.! ! ! Tratamentos!e!cirurgias!plásticas,!estéticas!ou!reparadorast! ! ! Próteses!e!Órteses!e!seus!acessórios!não!ligados!ao!ato!cirúrgico!,!bem!como! medicamentos,! próteses! e! órteses! não! nacionalizados! ou! não! reconhecidos! pela! ANVISAt! ! ! Enfermagem!particular!e!assistência!médica!ou!odontológica!domiciliart! ! 7!

! ! ! Tratamento!de!rejuvenescimento!ou!de!emagrecimento!com!finalidade!estética,! tratamentos! clínicos! e! cirúrgicos! para! emagrecimento! com! finalidade! estética,! clínicas! de! repouso,! estâncias! hidrominerais,! SPA,! estabelecimento! para! acolhimento! de! idosos! e! internações! que! não! necessitem! de! cuidados! médicos! em!regime!hospitalart! ! ! Inseminação! artificial,! assim! definida! como! técnica! de! reprodução! assistida,! que! inclui! a! manipulação! de! oócitos! e! espermatozóides! para! alcançar! a! fertilização! por! meio! de! injeções! de! espermatozóides! intracitoplasmáticos,! transferência! intrafalopiana! de! gameta,! doação! de! oócitos,! indução! da! ovulação,! concepção! póstuma,! recuperação! espermática! ou! transferência! intratubária! de! zigoto,!entre!outras!técnicast! ! ! Despesas! extraordinárias! não! previstas! no! contrato! ou! não! sujeitos! a! cobertura,! como! telefonemas,! frigobar,! televisão,! descartáveis! de! uso! pessoal,! preparo! do! corpo! pós:morte! e! outras! definidas! pelo! estabelecimento! hospitalar.! Nestas! hipóteses,! deverá! ocorrer! pagamento! pelo! associado! diretamente! ao! hospital,!não!sendo!passível!de!reembolsot! ! ! Transplantes,! exceto! os! listados! no! Rol! de! Procedimentos! da! ANS,! vigente! à! data!do!eventot! ! ! Medicamentos!e!materiais!importados!não!nacionalizados!(mesmo!em!regime! de!internação),!os!não!reconhecidos!pelos!órgãos!governamentais!competentes!e! os! medicamentos! e! materiais! de! qualquer! natureza,! prescritos! em! regime! ambulatorial!(tratamento!domiciliar)t! ! ! Fornecimento! de! medicamentos! para! tratamento! domiciliar! ou! ambulatorial,! sendo! estes! entendidos! como! os! que! não! requerem! administração! assistida,! podendo! ser! adquiridos! em! farmácias! de! acesso! ao! público! e! administradas! em! ambiente!externot! ! ! Fornecimento!de!medicamentos!prescritos!durante!a!internação!hospitalar,!cuja! eficácia! e/ou! efetividade! tenham! sido! reprovadas! pela! Comissão! Nacional! de! Incorporação!de!Tecnologias!no!SUS!do!Ministério!da!Saúde!(CONITEC)t! ! ! Fornecimento!de!quimioterápicos!orais,!não!nacionalizados!e!não!reconhecidos! pela! ANVISA! e! os! ministrados! em! regime! domiciliar,! exclusão! está! prevista! no! artigo!10,!VI!da!Lei!nº!9656/98t! ! ! Consultas,!aluguel!de!equipamentos!e!aparelhos!ou!tudo!que!for!relacionado!à! assistência!médica!domiciliart! ! ! Cobertura! de! cirurgia! refrativa! (PRK! ou! LASIK)! para! pacientes,! exceto! se! preenchidas!as!condições!previstas!no!Rol!vigente!à!época!do!eventot! ! 8!

! ! Procedimentos! odontológicos,! salvo! os! previstos! no! Rol! vigente! à! época! do! eventot! ! ! Remoção!por!via!aérea,!exceto!as!coberturas!previstas!no!Amil!Resgatet! ! ! Vacinast! ! ! Todos(e(quaisquer(procedimentos(não(constantes(ou(não(realizados(nos( termos(do(previsto(no(Rol(vigente(à(época(do(evento.- ! 5.(CADASTRO( ( 5.1.(TITULARES( Será(considerado(associado(titular(para(fins(de(filiação(ao(plano:( A!pessoa!física!que!tenha!vínculo!associativo!por!caráter!profissional,!classista!ou! setorial!com!a!APAMAGIS.! !! 5.2.(DEPENDENTES( Será(considerado(associado(dependente(para(fins(de(filiação(ao(plano:( ( ! Esposo! (a)! ou! companheiro! (a),! desde! que! comprovada! a! união! estável! por! cartóriot! ! Filhos! solteiros! naturais,! adotivos,! com! guarda! provisória! ou! definitiva,! enteados! e! tutelados,! por! força! de! decisão! judicial,! desde! que,! possuam! até! 24! (vinte!e!quatro)!anos!completost! ! Filhos!(as)!inválidos!(a),!declarados!no!Imposto!de!Renda!do!Associado!Titulart! ! Filhas! naturais,! adotivas,! enteadas! ou! tuteladas,! desde! que! solteiras! e! sem! limite!de!idade.! ( 5.3.(AGREGADOS( Será(considerado(associado(agregado(para(fins(de(filiação(ao(plano:( ( ! Filhos! casados! naturais,! adotivos,! com! guarda! provisória! ou! definitiva,! enteados! e! tutelados,! por! força! de! decisão! judicial,! ou! solteiros! e! maiores! de! 24! anos!de!idade,!respeitando:se!o!limite!de!48!(quarenta!e!oito)!anos!de!idade!para! inclusãot! ! Filhas! naturais,! adotivas,! enteadas! ou! tuteladas,! desde! que! casadas,! respeitando:se!o!limite!de!48!(quarenta!e!oito)!anos!de!idade!para!inclusãot! ! Netos!(as)!até!24!anos!de!idade,!desde!que!solteiros!(as)t! ! Genros! e! noras! mediante! a! adesão! em! até! 30! (trinta)! dias! da! data! do! casamento,!devendo!o!genro!ou!a!nora!ser!inscrito!no!mesmo!plano!do!filho!(a)!do! titular.! A! idade! limite! para! inclusão! de! genro! e! nora! não! poderá! ser! superior! a! 48! (quarenta!e!oito)!anos!de!idade!na!data!da!referida!inclusãot! ! Ex:cônjuge,!desde!que!declarado!em!Imposto!de!Rendat--- Importante:( Os( agregados( somente( poderão( ser( inscritos( nos( planos( H0L2R0(ou(H1L2R2.(O(plano(não(poderá(ser(superior(ao(do(titular.(- 9!

! 5.4.(PRAZO(DE(INSCRIÇÃO(PARA(NOVOS(CONCURSADOS( Os!novos!Associados!concursados!terão!até!90!(noventa)!dias,!contados!da!data! da! posse,! para! fazer! sua! adesão! ao! contrato,! mediante! o! Preenchimento! da! DS! (Declaração! de! Saúde)! e! sem! o! cumprimento! das! carências! contratuais! e! CPT! (Cobertura!Parcial!Temporária).!Haverá!obrigatoriedade!do!preenchimento!da!DS! (Declaração!de!Saúde)!também!para!os!dependentes.! ( 5.5.(ALTERAÇÃO(DO(PLANO(INICIALMENTE(CONTRATADO( Haverá! prazo! de! 60! (sessenta)! dias,! a! contar! da! data! do! ingresso! (01/05/2017),! para! a! mudança! de! planos! para! categoria! superior! daquela! originalmente! solicitada!pelo!Associado,!sem!a!aplicação!de!carências.! Nas! mudanças! de! planos! não! poderá! haver! exclusões! de! dependentes! incluídos! no! grupo! familiar.! Os! dependentes! deverão! sempre! estar! no! mesmo! plano! do! associado! titular! e! o! agregado! não! poderá! optar! por! um! plano! superior! ao! do! titular.! A! alteração! de! categoria! inferior! para! superior! de! planos! será! permitida! na! data! base!do!contrato,!ou!seja,!no!aniversário!do!contrato!(Mês!de!Maio),!independente! da!data!de!adesão!do!Associado!Titular!–!sem!aplicação!de!carências.! ! 5.6.(DECLARAÇÃO(DE(SAÚDE(NAS(NOVAS(ADESÕES(( Os! novos! concursados/dependentes,! bem! como! os! associados! titulares/dependentes! que! hoje! estão! inscritos! no! quadro! de! associados! da! APAMAGIS! e! que! não! optaram! pelo! plano,! deverão,! ao! solicitar! sua! inclusão! no! plano!de!saúde!preencher!o!formulário!de!Declaração!de!Saúde.!! ! Declaração! de! Saúde:( Documento! no! qual! deverá! ser! informado! às! doenças! ou! lesões! preexistentes! que! saiba! ser! portador! ou! sofredor! no! momento! da! contratação!do!plano!de!saúde.! !( 5.7.(COBERTURA(PARCIAL(TEMPORÁRIA( Os! novos! concursados! e! seus! respectivos! dependentes! que! solicitarem! sua! inclusão!no!plano!de!saúde,!após!o!período!de!90!dias!contados!da!data!de!posse! e! que! declararem! doenças/lesões! preexistentes! no! formulário! de! Declaração! de! Saúde,! deverão! cumprir! o! período! determinado! pela! Operadora,! denominado! Cobertura(Parcial(Temporária.! ! Ainda! no! caso! dos! dependentes! que! forem! incluídos! após! o! prazo! de! elegibilidade,!constante!do!contrato,!aqui!definido!em:!30!dias!após!o!casamento,! nascimento!ou!adoção!e!declararem!doenças/lesões!preexistentes!na!Declaração! de! Saúde,! também! deverão! cumprir! o! período! determinado! pela! Operadora,! denominado!Cobertura(Parcial(Temporária.! ! 10!

! Os! associados! titulares/dependentes! que! hoje! estão! inscritos! no! quadro! de! associados! da! APAMAGIS! e! que! não! optaram! pelo! plano,! deverão! preencher! o! formulário! de! Declaração! de! Saúde! no! ato! de! sua! opção! ao! plano! de! saúde! e! caso! declararem! doenças/lesões! preexistentes,! deverão! cumprir! o! período! determinado! pela! Operadora,! denominado! Cobertura( Parcial( Temporária,! bem! como!as!carências!contratuais!previstas!nos!itens!2.1!e!2.2.! ! Cobertura! Parcial! Temporária:! É! um! período! determinado! de! até! 24! meses! em! que! Operadora! não! é! obrigada! a! dar! cobertura! completa! para! as! doenças! preexistentes! informadas! na! Declaração! de! Saúde,! como! por! exemplo,! procedimentos! de! alta! complexidade,! cirurgias! e! leitos! de! alta! tecnologia.! Cumprindo!este!prazo!o!Associado!passa!a!usufruir!a!cobertura!integral.! ( 5.8.(CONTINUIDADE(DO(PLANO,(APÓS(O(FALECIMENTO(DO(TITULAR( Na! hipótese! do! falecimento! do! associado! titular,! o! cônjuge! permanece! ativo! na! APAMAGIS,!na!condição!de!pensionista.( ! 5.9.(ALTERAÇÕES(CADASTRAIS( Todas! as! solicitações! (inclusão,! exclusão,! etc)! devem! ser! formalizadas! para! o! Departamento!de!Benefícios!da!APAMAGIS.! ( 5.10.( PERDA/EXTRAVIO(E(SEGUNDA(VIA(DA(CARTEIRINHA( Em! caso! de! perda! ou! extravio! da! carteirinha,! avisar! imediatamente! o! Departamento!de!Benefícios!da APAMAGIS.! A!segunda!via!de!carteirinha!poderá!ser!solicitada!no!Departamento!de!Benefícios! da!APAMAGIS!ou!via!site!ONE(HEALTH.! 6.(ÁREA(DO(CLIENTE(–(SITE(ONE(HEALTH( ( ( 6.1.(PRIMEIRO(ACESSO(NO(SITE(DA(ONE(HEALTH(–(ÁREA(DO(CLIENTE( O! Associado! munido! das! seguintes! informações! (nº! da! Carteira! de! Identificação! e/ou! CPF,! data! de! nascimento,! e:mail),! deverá! acessar! o! link! abaixo! e! cadastrar! uma!senha!de!acesso:! http://www.onehealth.com.br/portal/web/servicos/usuario/primeiro:acesso! ! 6.2.(SERVIÇOS(ENCONTRADOS(NA(ÁREA(DO(CLIENTE( Na! área! do! cliente,! o! Associado! poderá! solicitar! reembolso! de! utilização! através! do!sistema!de!Livre!Escolha!e!acompanhar!o!processo!de!aprovação!de!depósito,! solicitar! segunda! via! de! carteirinha,! pesquisar! a! rede! credenciada! e! outros! serviços.! 6.3.(PESQUISA(DE(MÉDICO(OU(RECURSO(CREDENCIADO( Acessar!o!site!abaixo!e!realizar!a!busca!de!acordo!com!o!plano!contratado,!região! e!especialidade.! http://www.onehealth.com.br/portal/web/servicos/saude/rede:redenciada/onehealth/busca:avancada!! 11!

! ( 6.4.(ACESSO(PELO(CELULAR( A! ONE( HEALTH! disponibiliza! dois! sistemas! operacionais! (iOS! ou! Android),! disponíveis!na!App!Store!e!na!Google!Play.!No!aplicativo!o!associado!encontrará! vários! serviços! desenvolvidos! para! facilitar! o! dia! a! dia,! como! o! cartão! de! identificação! virtual,! informações! de! reembolso,! busca! na! rede! credenciada! e! agendamento!de!consultas!e!exames,!entre!outros.! 7.( AUTORIZAÇÃO(PRÉVIA( ( A! autorização! prévia! será! necessária! como! condição! para! realização! dos! seguintes!procedimentos!médicos:! ! ! Antecedência(de(3((três)(dias(úteis:!Acupuntura,!fonoaudiologia,!fisioterapia,! psicologia,!psiquiatria!e!RPGt! ! Antecedência(de(5((cinco)(dias(úteis:!Internações!e!cirurgias!eletivast! ! Antecedência( de( 5( (cinco)( dias( úteis:! Procedimentos! especiais! como:! endoscopia,! colonoscopia,! radioterapia,! quimioterapia,! cinecoronariografia,! angioplastia,!hemoterapia,!diálise!e!hemodiálise.!! 8.( REEMBOLSO( ( 8.1.(UTILIZAÇÃO(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA( Recibos! originais! e! demais! documentos! deverão! ser! enviados! para! o! Departamento! de! Benefícios! da! APAMAGIS.! O! envio! poderá! ser! feito! pelos! Correios!para!o!endereço:!Rua!Tabatinguera,!140!–!Sobre!Loja!–!CEP:!01020:901! –!Centro!–!São!Paulo/SP!ou!ainda,!via!portador.! ! Importante:! Necessário( manter( atualizado( os( dados( cadastrais( de( conta( corrente( para( que( os( prazos( de( reembolso( abaixo( indicados( sejam( cumpridos.( Todos( os( reembolsos( serão( creditados( na( conta( do( Associado( titular.( (( 8.2.(CONSULTA(MÉDICA(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA( Agendar! a! consulta! com! o! médico! escolhido! e! ao! comparecer! no! local! de! atendimento,!pagar!a!consulta!e!solicitar!o!recibo!que!deverá!ser!preenchido!com! as!seguintes!informações:! ! ! Nome!do!pacientet! ! Nome!do!médico!(com!carimbo!e!assinatura)/CRM/CPF!e!especialidadet! ! Endereço/telefonet! ! Procedimento!realizado!ou!CID!(Código!de!identificação!da!doença)t! ! Valor!de!cada!procedimento!realizado.! ! O!prazo!de!reembolso!de!consulta!é!de!até!três!dias!úteis.! ! 12!

! ! 8.3.(EXAMES(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA( Entrar!em!contato!com!o!local!escolhido,!marcar!o!exame!e!comparecer!no!dia!do! procedimento!com!o!pedido!médico.!Deve!efetuar!o!pagamento!e!solicitar!a!ONE( HEALTH!o!reembolso!junto!com:! ! Pedido!médicot! ! Recibo!(original)!com!os!valores!discriminados!dos!exames.! ! O!prazo!de!reembolso!de!exames!é!de!até!sete!dias!úteis.! ( 8.4.(URGÊNCIA( E( EMERGÊNCIA( EM( PRONTO2SOCORRO( NÃO( CREDENCIADO( O! Associado! deverá! apresentar:se! na! recepção! do! hospital! como! paciente! particular.!O!Associado!fará!o!pagamento!e!posteriormente!solicitará!o!reembolso! à!ONE(HEALTH!com!as!seguintes!informações:! ! Conta!hospitalar!discriminadat! ! Recibo!com!carimbo!de!pagot! ! Relatório!médico!constando!o!diagnóstico!e!o!procedimento!realizado.!! O!prazo!de!reembolso!para!prontoZsocorro!é!de!até!três!dias!úteis.! ( 8.5.(PAGAMENTO(DE(HONORÁRIOS(MÉDICOS((EX:(CIRURGIA)( O! Associado! deverá! arcar! com! o! pagamento! dos! honorários! médicos! e! enviar! as! seguintes!informações!para!a!ONE(HEALTH:! ! Relatório!médico!com!o!diagnóstico!e!tratamento!realizadot! ! Recibo!de!todos!os!médicos!que!atuaram!na!internação,!com!o!carimbo!“pago”t! ! O!prazo!de!reembolso!para!internações!clínicas!e!cirúrgicas!é!de!até!15!dias! úteis.! ! 8.6.(PRAZO(DE(VALIDADE(DOS(RECIBOS( ( O!prazo!de!validade!dos!recibos!para!solicitação!do!reembolso!é!de!365!dias.! Todos!os!reembolsos!serão!creditados!na!conta!corrente!do!Associado!titular.! ! 8.7.(PRÉVIA(DE(REEMBOLSO( Orientamos! que! o! associado! solicite! o! orçamento! prévio! para! a! ONE( HEALTH.! Desta! forma,! será! possível! analisar! se! os! valores! propostos! pelo! profissional! se! enquadram! nos! limites! do! plano! contratado,! bem! como! poderá! ser! informado! previamente! o! valor! do! reembolso! para! o! procedimento! descrito.! A! solicitação! da! prévia!pode!ser!realizada!através!da!área!do!cliente!no!site!da!ONE(HEALTH.! 13!

! ! ! ! 9.( REAJUSTES((( 9.1.(REAJUSTE(ANUAL( ( a)! Caso!a!sinistralidade!anual!apurada!não!ultrapassar!o!índice!de!65%!(sessenta! e! cinco! por! cento),! não! será! aplicado! qualquer! reajuste! ao! Contrato,! seja! ele! financeiro! ou! técnico,! permanecendo! os! preços! dos! planos! contratados! inalterados.! ! b)! Caso! a! sinistralidade! anual! apurada! ficar! entre! o! índice! de! 65%! (sessenta! e! cinco! por! cento)! e! 75%! (setenta! e! cinco! por! cento)! será! aplicado! somente( o! reajuste!financeiro.! ! c)! Se!a!sinistralidade!anual!apurada!ultrapassar!o!índice!máximo!de!75%!(setenta! e!cinco!por!cento)!será!aplicado!o!reajuste!financeiro!e!o!reajuste!técnico.!! ! 9.2.(CARACTERÍSTICAS(DOS(REAJUSTES((( Reajuste(Financeiro( ( O! índice! financeiro! que! será! aplicado! às! mensalidades! será! o! “Índice! de! reajuste! anual!autorizado!pela!Agência!Nacional!de!Saúde!Suplementar!–!ANS,!vigente!no! mês!de!aniversário!do!contrato”.! ! ! Reajuste(Técnico( ! O!índice!de!reajuste!técnico!será!calculado!com!base!no!nível!de!sinistralidade!do! contrato,! que! corresponde! à! proporção! entre! as! despesas! assistenciais! e! as! receitas! diretas! do! contrato,! considerando! os! 12! (doze)! meses! de! contrato! de! acordo!com!a!seguinte!fórmula:! ! ! Índice!de!Reajuste!Técnico!=!Sinistro!apurado! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Receita!acumulada! ! ( ( ( ( ( 14!

! ( ( ( Reajuste(por(índice(de(faixa(etária( ( Os! valores! mensais! do! benefício! são! estabelecidos! com! base! na! faixa! etária! do! Associado! titular! e! de! seus! dependentes! e! serão! reajustados,! automaticamente,! no! mês! subsequente! ao! aniversário! de! cada! Associado,! por! mudança! de! faixa! etária,!conforme!os!percentuais!indicados!a!seguir:! ! !FAIXA-ETÁRIA- H2L2R0- H1L2R2- H2L2R2- H4L3R3- ANS:-477368163- ANS:-477087161- ANS:-477372161- ANS:-477480179-De!0!a!18!anos! 0,0%! 0,0%! 0,0%! 0,0%!Ao!completar!19!anos! 47,85%! 57,27%! 57,27%! 52,81%!Ao!completar!24!anos! 22,31%! 16,93%! 16,92%! 5,14%!Ao!completar!29!anos! 2,18%! 12,25%! 12,26%! 32,79%!Ao!completar!34!anos! 11,75%! 14,71%! 14,71%! 3,96%!Ao!completar!39!anos! 9,80%! 6,85%! 6,85%! 13,70%!Ao!completar!44!anos! 23,84%! 6,28%! 6,28%! 7,84%!Ao!completar!49!anos! 10,38%! 27,13%! 27,13%! 20,02%!Ao!completar!54!anos! 21,58%! 14,02%! 14,02%! 15,44%!Ao!completar!59!anos! 59,22%! 53,94%! 53,94%! 59,23%!((((( 15!