บทที่1-หลักการและเทคนิคปฏิบัติเกี่ยวกับการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ

บทท1ี หลักการและเทคนิคปฏบิ ตั ิ เกียวกับการควบคุมการ แพร่ กระจายเชื อ อ.สิริอร ข้อยุ่น

หวั ข้อการสอน1. การทาํ ลายเชือและการทาํ ให้ปราศจากเชือ (Disinfection and Sterilization)2.เทคนิคปลอดเชือ(Aseptic T.)3.เทคนิคการทาํ ให้ปราศจากเชือ(Sterile T.)4.เทคนิคการแยก (Isolation Technique)5.หลักการควบคุมการแพร่ กระจายเชื อตามหลักสากล (Standard Precaution)

วัตถุประสงค์ในการเรียน เพือให้นักศกึ ษาสามารถ1.อธิบายวงจรการแพร่ กระจายเชื อได้2.อธิบายหลักการการพยาบาลในการป้ องกันการแพร่ กระจายเชื อได้3.บอกหลักการปฏบิ ตั แิ บบ Medical asepsis และ surgicalasepsis ได้4.บอก เทคนิคการแยก (Isolation Technique) ได้5.บอกวธิ ีการปฏบิ ตั ใิ นการป้ องกันการแพร่กระจายเชือได้6.บอกวธิ ีการทาํ ลายเชือและการแยกขยะได้

ความเป็ นมา โรคตดิ เชือในโรงพยาบาลเป็ นโรคแทรกซ้อนทีมีมานานแต่ ไม่ได้บนั ทกึ ไว้ ในช่วงศตวรรษที 19 สูตแิ พทย์ชือ Semmelwiss ประเทศ ออสเตรีย ได้สังเกตว่า มารดาทคี ลอดโดยแพทย์มีอัตราการ เสียชีวติ จากการตดิ เชือหลังคลอดสูง กาํ หนดให้มีการแช่มือด้วยนํายาฆ่าเชือ ก่อนทาํ คลอด ทาํ ให้อัตราการตดิ เชือลดลง

ความหมายทีเกียวข้อง

การตดิ เชือ (Infection)หมายถงึ :การเจริญของสิงมีชีวติ ชนิดอืนบนร่างกายของโฮสต์ซงึก่อให้เกดิ อันตรายหรือเกดิ โรคได้ มีการพยายามใช้ทรัพยากรของโฮสต์เพอื ใช้ในการเพมิ จาํ นวนของตวั เอง และจะรบกวนการทาํ งานปกตขิ องร่างกาย-หากร่างกายสร้างภมู คิ ุ้มกันขึน โดยไม่มีอาการและอาการแสดงของโรค เรียกว่า Inapparent infection-ถ้ามีอาการของโรคปรากฏให้เหน็ เรียกว่า Infectiousdisease

การปนเปื อน (Contamination) หมายถงึ การทีเชืออยู่บนร่างกาย โดยทีเชือไม่ได้เข้าสู่ร่างกาย และไม่ก่อให้เกดิ ปฏกิ ริ ิยาตอบสนองของร่างกายเช่น การมีเชืออยู่บนผิวหนัง บนมือ การปนเปื อนของเชืออาจเกดิ กับอุปกรณ์ เครืองมือ เครืองใช้ทางการแพทย์ อาหาร นํา หรือยา

Colonizationหมายถงึ การทีเชืออย่บู นผิวหนัง หรืออยู่ในเนือเยือของร่างกาย และเชือสามารถเจริญเตบิ โตแบ่งตวั ได้แต่ไม่ทาํให้เกดิ อาการ และไม่พบว่าร่างกายสร้างภมู คิ ุ้มกันต่อเชือ

Normal floraหมายถงึ เชือประจาํ ถนิ เป็ นจุลชีพ ยามปกตอิ าศัยและเตบิ โตได้ในทีทีจาํ เพาะ ซงึ จะพบได้ใน ทางเดนิหายใจ ลาํ ไส้ บนผิวหนังและทีอืนๆ จุลชีพเหล่านีจะไม่ทาํ ให้เกดิ โรค เมืออยู่ในแหล่งธรรมชาตขิ องมัน

ความสมั พันธข์ องกระบวนการตดิ เชือ HostEnvironment Agent

องค์ประกอบของการตดิ เชือ คน (host เพศ, อายุ, โรค ประจาํ ตัว เชื อโรค กรัมบวก, วธิ ีการแพร่เชือ กรัมลบ สงิ แวดล้อม-เชือจุลชีพในตัวผู้ป่ วย-เชือจุลชีพนอกตวั ผู้ป่ วย -สวล. มีชีวติ -สวล.ไม่มีชีวติ

จลุ นิ ทรีย์ทีทําให้ เกิดการตดิ เชื อความไวของบคุ คล แหลง่ ของเชื อในการรับการตดิ เชื อ วงจรการตดิ เชือ ทางเข้าของเชื อ ทางออกของเชื อ สิงนําเข้า

ปัจจัยทีมีอทิ ธิพลต่อการเกดิ การตดิ เชือ1. ความเครียด (Stress)2. ภาวะด้านโภชนาการ3. ความอ่อนเพลีย4. ได้รับความร้อนหรือเยน็ จดั เกนิ ไป5. ภาวะภมู แิ พ้ หรือมีโรคเรือรัง6. เพศ / กรรมพนั ธ์ุ /อายุ7. ความผิดปกตขิ องการเผาผลาญสารอาหาร

กลไกการแพร่ เชื อ 1. การสัมผัส (contact) เป็ นกลไกการนําเชือโรคทสี าํ คญั ทสี ุด พบมากทสี ุด การสัมผัสเกดิ ขึนโดยตรงจากการจับต้อง 2. การแพร่ทางอากาศ (Airborne) เชือทแี พร่ทางอากาศได้ คอื เชือก่อโรคระบบทางเดนิ หายใจ และผิวหนังเช่น ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ 3. การแพร่โดยสัตว์พาหะ (Vector) พาหะนําโรค เช่น แมลงวนั แมลงสาบ ยุง ฯลฯ พบมากในประเทศไทย

การป้ องกนั และควบคุมการตดิ เชือใน สถานพยาบาลการทาํ ลายเชือและการทาํ ให้ปราศจากเชือ (Disinfection and Sterilization)

1. การทาํ ลายเชือและการทาํ ให้ปราศจากเชือ(Disinfection and Sterilization)ความหมายการทาํ ลายเชือ Disinfection• Disinfection คอื การทาํ ลายเชือจุลชีพต่าง ๆ ยกเว้น สปอร์• Disinfectant คือ สารเคมีหรือนํายาทาํ ลายเชือจุลชีพ ต่าง ๆ ยกเว้น สปอร์ ใช้กับสิงไม่มีชีวติ• Antiseptic คอื สารเคมีหรือนํายาทใี ช้ทาํ ลายจุลชีพต่าง ๆ ยกเว้นสปอร์ ใช้กับสิงมีชีวติ หรือเนือเยือต่าง ๆ เช่น ผวิ หนัง

ตวั อย่าง Disinfectant

ตวั อย่าง Antiseptic

ความหมาย Sterilization Sterilization การทาํ ให้ปราศจากเชือ คือ การทาํ ลาย จุลชีพต่าง ๆ รวมทังสปอร์ Sterilant คอื สารเคมีหรือนํายาทาํ ลายเชือทใี ช้ทาํ ลาย จุลชีพต่าง ๆ รวมทังสปอร์

ขันตอนทเี กียวข้อง

การล้างทาํ ความสะอาด เป็ นการล้างขจดั อนิ ทรีย์สารและสิงสกปรกต่างๆได้แก่ เลือด สารคัดหลังอุจจาระ หนอง ออกจากอุปกรณ์ทางการแพทย์เพือลดสิงปนเปื อนและจาํ นวนเชือจุลชีพ ก่อนทีจะนําไปทาํ ลายเชือหรือทาํ ให้ปราศจากเชื อ

การล้างทาํ ความสะอาด•เครืองแก้ว เช่น กระบอกฉีดยา ปรอทวัดไข้ ควรแยกล้างจากอุปกรณ์ประเภทอืน ล้างด้วยผงขัดล้างด้วยความระมัดระวังแล้วผึงให้แห้ง•เครืองโลหะทาํ จากเหล็กกล้าไม่เป็ นสนิม เช่น กระปุกสาํ ลี กรรไกรตดัไหม ใช้ผ้าเนือละเอยี ดชุบผงขัดล้างขัดถทู กุ ส่วนแล้วล้างด้วยนําสะอาดล้างคราบสกปรกให้หมดแล้วนําผึงให้แห้ง• เครืองยางและพลาสตกิ ล้างด้วยผงขัด โดยให้นําผ่านหลายๆ ครังคลึงสายให้ทวั ถงึ เพือให้สิงสกปรกทีตดิ ภายในออกมา ภายหลังการล้างเสร็จนําไปแขวนในทีร่ มผึงให้ แห้ ง

ระดบั การทาํ ลายเชือ1.High level disinfection สามารถทาํ ลายจุลนิ ทรีย์ก่อโรคได้ทุกชนิด รวมทังสปอร์ของเชือแบคทเี รีย2. Intermediate-level disinfection สามารถทาํ ลายเชือแบคทเี รีย เชือรา เชือไวรัส ทไี ม่มีผนังไขมันห้มุ แต่ไม่สามารถทาํ ลายสปอร์ของแบคทเี รียได้3. Low - level disinfections สามารถทาํ ลายเชือแบคทเี รียระยะเจริญพนั ธ์ุ เชือราบางตวั ใช้สาํ หรับอุปกรณ์ทมี ีความเสียงต่อการตดิ เชือตาํ

การทาํ ลายเชือ(Disinfection) 1. วธิ ีทางกายภาพความร้อน –ต้ม ในนําเดอื ด 20-30 นาทเี ป็ นการทาํ ลายเชือทเี หมาะ สาํ หรับอุปกรณ์ทีจาํ เป็ นต้องใช้ในแต่ละวัน -PASTEURIZATION ต้มทอี ุณหภมู ิ 65 - 70 องศา นาน 30 นาที * แล้วทาํ ให้แห้งโดยใช้ความร้อนทีอุณหภมู ิ 60 องศา นาน 4-8 ชัวโมง ** นิยมใช้กบั อุปกรณ์ช่วยหายใจ WHO กาํ หนดให้ต้มเดอื ดที 100 องศานาน 20 นาที สามารถทาํ ลายเชือได้ดี ( ไม่ทาํ ลาย spore )

การทาํ ลายเชือ(Disinfection)2. วธิ ีทางเคมีนํายาทาํ ลายเชือสารเคมีในการทาํ ลายเชือ(Chemical process) ได้แก่ 2.1 ยาล้างเชือ ( Disinfectant ) มีฤทธิในการฆ่าเชือแต่ ไม่ทาํ ลายสปอร์ของเชือโรคได้ ไม่ใช้กับสิงมีชีวติ เช่น แอลกอฮอล์ คลอรีน 2.2 ยาฆ่าเชือ ( Antiseptic ) ยับยังการเจริญเตบิ โต ของแบคทเี รียสามารถใช้กบั เนือเยือได้

ปัจจยั ทมี ีผลต่อการออกฤทธิของนํายาฆ่าเชือ1. ชนิดของจุลชีพ2. ชนิดและความเข้มข้นของนํายาทาํ ลายเชือ3. ระยะเวลาของการใช้นํายาทาํ ลายเชือ4. จาํ นวนของเชือทปี นเปื อน5. การปนเปื อนของสารอนิ ทรีย์6. ปริมาณนําทตี ดิ มากบั อุปกรณ์

หลักการพจิ ารณาใช้ Disinfectant1. ออกฤทธิเร็ว ทาํ ลายเชือได้ดี ไม่มีกลินฉุน2. มีความคงตวั ละลายนําและไขมันได้ดี3. มีความตงึ ผวิ ตาํ สามารถดดู ซึมเข้าตามร่องเล็ก ๆ และรอยร้ าวได้ ดี4. ไม่มีพษิ ต่อร่างกาย ไม่ทาํ ให้เกดิ การระคายผิว5. ไม่กัดกร่อนโลหะ หรือทาํ ลายอุปกรณ์เครืองใช้6. ไม่ถูกทาํ ลายง่ายโดยสารอืน เช่น สบู่7. ไม่ตดิ เปรอะเปื อนผ้า

หลักการพจิ ารณาในการใช้ Antiseptic1. มีฤทธิฆ่าเชือมากกว่ายบั ยังการเจริญเตบิ โตของเชือ2. ไม่ทาํ อันตรายต่อเนือเยือหรือทาํ ให้เกดิ การแพ้3. ไม่มีผลรบกวนต่อการหายของบาดแผล4. ออกฤทธิได้ดีทุกส่วน เช่น บาดแผล5. ถูกดดู ซมึ เข้ากระแสโลหติ น้อยหรือไม่ถกู ดูดซึม

หลักสาํ คัญในการใช้ยาล้างเชือแช่เครืองมือ1. ความเข้มข้นของนํายาทใี ช้ต้องถูกต้อง2. นํายาต้องแทรกซมึ เข้าได้ทุกส่วนของสิงของ3. ระยะเวลาต้องนานพอทจี ะทาํ ลายเชือได้4. สงิ ของทจี ะนํามาแช่ต้องล้างให้สะอาดพร้อมเชด็ ให้แห้ง5. ภาชนะทจี ะใช้แช่เครืองมือต้องผ่านการ sterile ก่อน และมีฝาปิ ดเพอื ป้ องกันฝ่ ุนละอองลงในนํายา6. เครืองมือทจี ะแช่ต้องเปิ ดเสียก่อน7. ของทลี อยได้ต้องทาํ ให้จมเสียก่อน

1.วธิ ีทางกายภาพ (physical sterilization)1. การใช้ความร้อน : Autoclave : Hot air oven2. การใช้รังสี (Radiation)

การอบไอนําร้อน (Autoclave) ข้อดี- เป็ นวธิ ีทสี ะดวก ปลอดภยั ไม่มีสารพษิ ตกค้าง เชือถือได้มากทสี ุด- ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย- วสั ดุทใี ช้ห่ออุปกรณ์ต้องยอมให้ไอนําร้อนแทรกซมึ เข้าในห่อได้- ใช้กับวัสดุทที นความร้อน- ไม่ควรใช้กับยาง พลาสตกิ ไขมัน นํามัน แป้ ง

การอบไอนําร้อน (Autoclave) เป็ นวธิ ีทใี ช้มากเนืองจากมีประสิทธิภาพดี และเชือถอื ได้ประสทิ ธิภาพของการทาํ ลายเชือด้วยวธิ ีนีขึนอยู่กับ 2 ปัจจัย คือ อุณหภมู ิ และระยะเวลาอุณหภมู ิ(องศา เวลา (นาที) เซลเซยี ส) 15 121 10 126 3 134

การอบไอนําร้อน (Autoclave) การเกบ็ รักษาวสั ดุปราศจากเชือ ต้องเกบ็ วสั ดุอย่างถกู ต้อง และใช้ในเวลาทกี าํ หนด ก่อนใช้ควรตรวจดวู ่ากระดาษ พลาสตกิ หรือผ้าทหี ่อนันหลุดหรือชาํ รุดหรือไม่ ระยะเวลาทีปราศจากเชื อวธิ ีการห่อ เกบ็ ในตู้ เกบ็ นอกตู้1. ห่อผ้า 2 ชันธรรมดา 7 วัน 2 วัน2. ห่อผ้า 2 ชัน 2 ทบ 7 สัปดาห์ 3 สัปดาห์

การอบไอร้อนแห้ง (dry heat or hot air oven) ข้อดี เป็ นวธิ ีทีทาํ ได้ง่าย ราคาถกู ความร้อนสามารถแทรกซมึ เข้าพวก nonaqueous liquid ได้ ข้อจาํ กัด การนําความร้อนเป็ นไปอย่างช้าๆ ต้องใช้อุณหภมู สิ ูงและ เวลานานในการทาํ ให้ปราศจากเชือ ไม่เหมาะสมกับวัสดุทีเป็ นผ้า เช่น ผ้าก๊อซ สาํ ลี ฯลฯ

เครืองAutoclave และ Hot air oven

2. วธิ ีทางเคมี(Chemical Sterilization) 2.1 การอบแก๊ส การอบแก๊ส - Ethylene Oxide ข้อดี - Formaldehyde* ใช้กับอุปกรณ์ทีไม่ทนความร้อน - Hydrogen peroxied gas* ไม่กัดกร่อนและไม่ทาํ ให้อุปกรณ์ plasmaเสือมสภาพ ข้อควรระวัง* เป็ นแก๊สพษิ* วัสดทุ ใี ช้ห่ออุปกรณ์ทีจะอบแก๊สต้องเป็ นวัสดทุ ียอมให้แก๊สผ่านได้

2.2 การใช้นํายา1. glutaraldehyde เป็ นสารเคมีทใี ช้มากทสี ุดสาํ หรับการทาํ ให้ ปราศจากเชือ เนืองจากไม่ทาํ ลายพลาสตกิ กระจก cement โดยใช้แช่ในนํายานีขนาดความเข้มข้น2 %นาน 3 – 10 ชัวโมง จะทาํ ให้ปราศจากเชือ ถ้าแช่นาน 10 – 30 นาที จะ ทาํ ลายเชือได้ด(ี high grade disinfectant)2. Lysol (50% Cresol) ฤทธิระดบั Intermediate ไม่ฆ่าสปอร์และ HBVแต่ฆ่า TB, HIV และแบคทเี รียอืน ๆ ได้ ทาํ ลายยางและพลาสตกิ ใช้นําประปาผสมได้เลยไม่ควรผสมใช้เกนิ 7 วัน

2.2 การใช้นํายา3.Chlorinereleasing Compound (Sodium hypochlorite Solution ) ฤทธิระดบั Intermediate ไม่ฆ่าสปอร์ แต่ฆ่า TB แบคทเี รีย รา ไวรัส HBV HIV ได้ดฆี ่าเชือเร็ว กัดกร่อนโลหะ และเป็ นสารฟอกสี ระคายเคืองระบบทางเดนิ หายใจและเนือเยือ ฤทธิถูกยบั ยังโดยสารอนิ ทรีย์ เลือด นําเหลือง ใช้วันต่อวัน

สารเคมี เป็ นวธิ ีการสุดท้ายทจี ะใช้เนืองจากฤทธิของการทาํ ลายเชือของสารเคมีเปลียนแปลงตามปัจจยั ต่างๆ ดงั นี - เชือโรค : ชนิด และจาํ นวน - ชนิดของนํายา / ความเข้มข้นของนํายา - อายุของนํายา - อุณหภมู ิ - ความเป็ นกรดด่าง - การมีสารอืนปนเปื อนทาํ ลายฤทธิของนํายา

เครืองมือ เครืองใช้ทางการแพทย์เครืองมือ แต่ละชนิด ต้องการความสะอาดและปริมาณเชือโรคปนเปื อนต่างกนั1. เครืองมือ เครืองใช้ทีต้องปราศจากเชือ (Critical items) คอืเครืองมือทสี ัมผัสเนือเยือของร่างกายทไี ม่มีเชือโรคอยู่ในยามปกติ ได้แก่ เครืองมือผ่าตดั ท่อระบาย (drains) เข็มฉีดยา ผ้าปิ ดแผล ฯลฯ เครืองมือเหล่านีจะมีเชือโรคปนเปื อนไม่ได้เลย จงึต้องทาํ ให้ปราศจากเชือก่อนใช้

เครืองมือ เครืองใช้ทางการแพทย์2. เครืองมือเครืองใช้ทีต้องสะอาด (Semi-critical items) คอืเครืองมือ เครืองใช้ทสี ัมผัสกับ เยือเมือกของร่างกาย เช่นกล้องส่องเข้าหลอดลม (bronchoscope) กล้องส่องกระเพาะอาหาร (gastroscope) เครืองมือเหล่านีต้องไม่มีเชือก่อโรคยกเว้น สปอร์ของแบคทเี รีย จงึ ต้องทาํ ลายเชือก่อนใช้3. เครืองมือเครืองใช้ธรรมดา (non-critical items) ได้แก่เครืองมือ เครืองใช้ทีอาจจะสัมผัสกับ ผวิ หนังทีไม่มีแผล เช่นเตยี ง ผ้าปทู ีนอน หมอน ผ้าห่ม หม้อนอน ฯลฯ เครืองมือเครืองใช้เหล่านีควรล้างให้สะอาดก่อนใช้

อุปกรณ์ทางการแพทย์Critcal items Semicritical items Noncritical itemsทาํ ให้ปราศจากเชือ ทาํ ลายเชือ การล้าง (Sterillzation) (Disinfection) (Cleaning)ทางกายภาพ ทางเคมี ทางกายภาพ ทางเคมี นําและผงขัดล้าง-อบไอร้ อน -อบแก๊ส -การต้ม การแช่ นํ ายา-อบไอร้ อน -แช่ นํ ายา -pasteurizationแห้ง -Hydrogen peroxide gas plasma

องคป์ ระกอบของการติดเชือทีเกียวข้องกบั การรกั ษาพยาบาล

ปั จจัยด้ านเชื อโรคเชือโรคทเี ป็ นสาเหตุของการ  แบคทเี รีย ตดิ เชือทเี กียวข้องกับการ  ไวรัส  เชือรา รักษาพยาบาล  พยาธิ

เชื อโรค/เชื อจุลชีพมาจากทีไหนได้ บ้ าง1. เชือภายในร่างกาย (endogenous microorganism) เชือประจาํ ถินในร่างกาย เช่น Staphylococcus epidermidis ที อาศัยทผี วิ หนัง2. เชือภายนอกร่างกาย (exogenous microorganism)- มาจากการปนเปื อนในอุปกรณ์เครืองมือแพทย์- มาจากสิงแวดล้อมภายในสถานพยาบาล- มาจากผู้ป่ วยอืน /ญาติ / บุคลากรสาธารณสุข

ปัจจัยทางด้านสิงแวดล้อม1. สิงแวดล้อมทมี ีชีวติ ได้แก่ ผู้ป่ วยอืนทมี ีการตดิ เชือ บุคลากรทางการแพทย์ทีมีการตดิ เชือ หรือเป็ นพาหะ หรือละเลยในเทคนิคปลอดเชือในการปฏบิ ัตงิ าน2. สิงแวดล้อมทไี ม่มีชีวติ ได้แก่ อุปกรณ์ทางการแพทย์ เตยี ง ห้องผ่าตดั และส่วนอืนๆของโรงพยาบาล การอย่อู ย่างแออดั

วธิ ีการแพร่กระจายเชือในสถานพยาบาล โดยการสัมผัส (Contact) โดยละอองฝอยและอากาศ (Droplet & Airborne) โดยพาหะ (Common Vehicle) โดยแมลงหรือสัตว์นําโรค(Vector borne)

1. การแพร่กระจายเชือโดยการสัมผัส การสัมผัสทางตรง (Direct contact) จากคนสู่คน, จากมือสู่ตวั ผู้ป่ วย การสัมผัสทางอ้อม (Indirect contact) ผ่าน ตวั กลาง เช่น อุปกรณ์ทที าํ ความสะอาดไม่เหมาะสม การสัมผัสละอองเสมหะ (Droplet contact) สัมผสั ฝอยละออง นํามูก นําลายของผู้ทีมเี ชือจุลชีพ

2. การแพร่กระจายทางละอองฝอย และทางอากาศ ทางละอองฝอย (Droplet transmission) อนุภาค ของตวั กลางนําเชือจุลชีพมีขนาดใหญ่ มากกว่า 5 ไมครอน ทางอากาศ (Airborne transmission) อนุภาคของ เชือจุลชีพมีขนาดเล็กกว่า 5 ไมครอน แตกต่างกันทขี นาดของอนุภาค (หน่วยเป็ นไมครอน)

น้อยกว่า 5ไมครอน