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Dossiers progressifs 20 Fig. 2. Question 9 275 Le patient n'a aucune symptomatologie évocatrice Question 8 d'hypertension intracrânienne et est transféré en Devant cette imagerie évocatrice d'hydrocéphalie médecine gériatrique. Le diagnostic d'hypotension chronique, quel(s) signe(s) physique(s) devez-vous orthostatique a finalement été retenu pour expliquer rechercher ? la chute. A céphalées Votre évaluation gériatrique vous permet d'objectiver B rétropulsion une hypoacousie ancienne. C troubles de la mémoire récente Quel(s) argument(s) est (sont) en faveur de cette sus- D mictions impérieuses picion de presbyacousie ? E amélioration de la symptomatologie clinique après A sensation « d'oreille bouchée » B gêne auditive touchant préférentiellement les fré- ponction lombaire soustractive quences graves C acouphènes unilatéraux D gêne plus marquée dans les environnements bruyants E examen des tympans normal Question 10 Vous demandez un bilan ORL et voici les résultats de l'audiométrie réalisée (fig. 3). À propos de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A déficit dans les fréquences aiguës B il s'agit d'une surdité de perception C il s'agit d'une surdité de conduction D l'absence d'écart entre la conduction osseuse et la conduction aérienne, est évocatrice de presbytie E habituellement un retentissement social apparaît lorsque le déficit dépasse 10 dB DROITE 30/11/2017 CA: Supra-Aural, CO: B71 GAUCHE 30/11/2017 Entraînement Seuil Auditif (dB) 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k N° de série : 403044 Seuil Auditif (dB) 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k −20 −20 −10 né : 06/11/2017 13:48:03 −10 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 120 120 750 1,5k 3k 6k 12,5k 750 1,5k 3k 6k 12,5k Fréquence (Hz) Droite Fréquence (Hz) Gauche Fig. 3. Question 11 l'accepte d'autant plus qu'il trouve que sa vue baisse L'examen confirme le diagnostic de presbyacousie. Votre patient vous interroge sur les options thérapeutiques. À et qu'il a une sœur suivie pour une dégénérescence ce sujet, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il n'existe pas de traitement médicamenteux maculaire liée à l'âge (DMLA). B seules les aides auditives peuvent améliorer l'audition C un appareil est recommandé dès que la perte dépasse Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est (sont) 30 dB décrit(s) dans la DMLA ? D il n'y a pas d'intérêt à appareiller précocement un patient A obésité en facteur favorisant E un appareil intraconque est adapté pour ce type de B transmission familiale C mise en évidence d'un cercle périkératique au surdité fond d'œil Question 12 D mise en évidence au fond d'œil de dépôts sous- Sur le plan du diabète, l'HbA1c est à 7,5 %. Vous pré- voyez une consultation en ophtalmologie. Le patient rétiniens ponctiformes blanc jaunâtre au niveau de la choroïde E l'angiographie rétinienne permet d'éliminer la pré- sence de néovaisseaux

Dossiers progressifs Question 13 Madame M. est veuve depuis 5 ans, sans enfant. C'est Lors de la consultation, l'ophtalmologue diagnostique une ancienne professeure des écoles. Elle n'a pas de une cataracte. troubles cognitifs connus. Elle sort peu de chez elle. Quelle(s) est (sont) la (les) ptoposition(s) exacte(s) En contrôlant son poids, vous remarquez qu'il est concernant la cataracte ? passé à 53 kg contre 60 kg il y a 6 mois sans expli- A la forme la plus commune est la forme cation évidente, soit un IMC à 22,1  kg/m2 (taille  : sous-capsulaire 155 cm). Vous mesurez un tour de taille à 85 cm et B un antécédent d'uvéite est un facteur favorisant une circonférence de mollet à 30 cm. C la vision crépusculaire est conservée Question 1 D l'examen du segment antérieur par un fond d'œil Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) permet de retenir le diagnostic E une consultation en anesthésie est nécessaire concernant le statut nutritionnel de la patiente ? A Madame M. présente une dénutrition modérée avant l'intervention B Madame M. présente une dénutrition sévère Question 14 C Madame M. présente une sarcopénie Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) D Madame M. a perdu de la masse maigre concernant la prise en charge chirurgicale d'une E Madame M. a perdu de la masse grasse cataracte ? Question 2 A une limite de 5/10 d'acuité visuelle de près est, en Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de dénutri- règle générale, utilisée pour prendre la décision tion chez Madame M. ? d'opérer A isolement B l'intervention est réalisée le plus souvent sous une B insuffisance cardiaque C hypertension artérielle simple anesthésie locale D douleurs C l'intervention est réalisée le plus souvent en E régime pauvre en sel ambulatoire D parmi les complications de l'acte, il y a un risque d'endophtalmie justifiant une antibioprophylaxie Question 3 Quel bilan biologique demandez-vous dans le cadre préopératoire E possible survenue d'une cataracte secondaire dans de cet amaigrissement inexpliqué ? A T3 276 les mois qui suivent l'intervention B cortisolémie Question 15 C albuminémie D CRP Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) E glycémie à jeun concernant la rétinopathie diabétique ? A elle entraîne une baisse d'acuité visuelle tardive B elle est aussi fréquente dans le diabète de type 1 Question 4 Le bilan biologique retrouve : albuminémie à 34 g/l, que de type 2 préalbuminémie  : 0,2  g/l, natrémie  : 138  mmol/l, C un fond d'œil annuel est préconisé kaliémie : 3,8 mmol/l, CRP < 1 mg/l, Hb : 13 g/dl. D elle entraîne une occlusion des capillaires rétiniens Parmi les paramètres disponibles, lequel (lesquels) est associée à l'apparition de microanévrismes E la forme proliférante correspond à l'apparition (sont) en faveur d'une dénutrition modérée ? de néovaisseaux par production de facteurs de A IMC à 23 kg/m2 B perte de poids > 4 kg croissance C albuminémie à 34 g/l DP 6 D circonférence de mollet à 30 cm E préalbuminémie à 0,2 g/l Madame M., 88 ans, vous consulte pour son renou- Question 5 vellement d'ordonnance. Quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) manquant(s) Madame  M. présente comme antécédents  : une pour expliquer les mécanismes de la dénutrition de hypertension artérielle, une hypercholestérolé- Madame M. ? mie, une insuffisance cardiaque, une bronchopa- A relevé d'ingesta thie chronique obstructive, une dégénérescence B créatininémie maculaire liée à l'âge, une coxarthrose gauche C sévérité de l'insuffisance cardiaque invalidante. D sévérité de l'insuffisance respiratoire Ses traitements comportent  : ramipril (inhibiteur E capacité à faire ses courses de l'enzyme de conversion), furosémide (diuré- tique de l'anse), simvastatine (statine), paracé- Question 6 tamol/codéine (antalgique de palier  1/agoniste Quel(s) est (sont) l'(les) objectif(s) d'apports pour morphinique). Madame M. ? Madame  M. vous explique avoir adopté un régime A apports énergétiques de 30 à 35 kcal/kg/j pauvre en sel (4 g/j) pour son cœur. B apports énergétiques de 35 à 40 kcal/kg/j

Dossiers progressifs 20 C apports énergétiques de 40 à 45 kcal/kg/j tation pulmonaire claire, pas d'œdèmes des membres 277 D apports protéiques de 1,2 g/kg/j inférieurs). Vous décidez d'hospitaliser Madame M. E apports protéiques de 1,5 g/kg/j Les résultats de sa prise de sang sont : Hb : 11,5 g/dl, Entraînement leucocytes  : 7  G/l, natrémie  : 139  mmol/l, kalié- Question 7 mie : 4,0 mmol/l, créatininémie : 75 μmol/l, CRP : Vous interrogez Madame  M. sur ses prises alimen- 30  mg/l, albuminémie  : 31  g/l, préalbuminémie  : taires  : elles couvrent au moins 2/3 de ses besoins, 0,1 g/l. avec consommation de 1  produit laitier par jour, Que devez-vous rechercher dans ce contexte ? 5 portions de fruits et légumes, et une consommation A hyperthyroïdie régulière de poisson et de volaille. B pathologie infectieuse Quelle(s) carence(s) présente probablement C pathologie néoplasique Madame M. ? D insuffisance cardiaque A vitamine D E dépression B sel C vitamine B12 Question 12 D calcium Vous demandez un relevé alimentaire à la diété- E fer ticienne qui retrouve des apports nutritionnels à 1 300 kcal/kg/j. Question 8 Comment prenez-vous en charge cette dénutrition en Comment prenez-vous en charge cette dénutrition ? première intention ? A ajout de crème, beurre, et fromage pour les princi- A enrichissement des repas B augmentation du volume des rations paux repas C compléments nutritionnels oraux B alimentation mixée D alimentation artificielle entérale par sonde C augmentation de la fréquence des prises alimen- nasogastrique taires E alimentation artificielle parentérale D maintien d'un régime pauvre en sel E compléments nutritionnels oraux Question 13 À l'aide de quel(s) outil(s) suivez-vous l'état nutrition- Question 9 nel de Madame M. à 7 jours ? Un mois plus tard vous rendez visite à Madame M. à A mesure du poids son domicile dans les suites d'une chute dont elle a pu B calcul des apports alimentaires se relever seule. Elle vous raconte qu'elle a chuté en se C contrôle du MNA (Mini Nutritional Assessment) prenant les pieds dans le tapis. D mesure de l'IMC Madame  M. est fatiguée, elle vous explique qu'il lui E dosage de l'albuminémie arrive souvent de sauter des repas car elle a du mal à faire ses courses. Vous remarquez qu'elle a des difficul- Question 14 tés à se lever de son siège et qu'elle marche lentement. Vous constatez que malgré la prise en charge, l'état Vous suspectez une sarcopénie, devant quel(s) nutritionnel ne s'est pas amélioré  : les apports ali- argument(s) ? mentaires sont désormais à 900 kcal/kg/j. Par ailleurs, A chute Madame M. exprime sa lassitude, elle en a « assez ». B difficulté à faire les courses Que faites-vous ? C difficulté à se lever de son siège A vous doublez les compléments nutritionnels oraux D asthénie E diminution des apports alimentaires (4/j soit environ 800 kcal/j) B vous introduisez un traitement antidépresseur Question 10 C vous proposez à la patiente une voie d'abord cen- Sur quel(s) argument(s) reposera le diagnostic de sar- copénie dans le cas de Madame M. ? trale pour la renutrir A chute D vous proposez à la patiente une sonde nasogas- B diminution de la vitesse de marche C diminution de la force musculaire aux membres trique d'alimentation E vous n'insistez plus sur la prise alimentaire orale inférieurs D diminution des apports en protéines Question 15 E diminution du périmètre du mollet Madame  M. accepte la pose de la sonde nasogas- trique en vue d'une nutrition entérale. Une semaine Question 11 plus tard, elle présente une toux. Vous revoyez en consultation Madame  M. un mois Quelle(s) mesure(s) devez-vous prendre ? plus tard. L'examen clinique objective à présent une A arrêt d'emblée de la nutrition entérale perte de poids de 3 kg (poids actuel de 50 kg soit un B contrôle du débit de la sonde IMC à 20,8  kg/m2), malgré la prise en charge et les C vérification du bon positionnement de la sonde conseils diététiques. Madame  M. est apyrétique. Sa D vérification de l'installation de la patiente pendant fréquence cardiaque est de 72/min. Vous ne retrouvez pas de signes de décompensation cardiaque (auscul- la nutrition E on envisage une gastrostomie

Dossiers progressifs DP 7 A rhabdomyolyse B syndrome confusionnel Vous recevez dans un service de gériatrie une femme C syndrome de Tako-Tsubo de 88  ans dans les suites d'un bref passage aux D escarre urgences de l'hôpital pour chute. E pneumopathie Elle est veuve depuis 1 an et vit seule dans une maison ancienne avec étage. Elle n'a pas d'enfant. Comme Question 3 seule aide, elle a le passage d'une aide ménagère Quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) de gravité de cette chute ? 2 heures par semaine. Elle vous apprend qu'elle a chuté la nuit dernière après A âge supérieur à 80 ans s'être levée pour se rendre aux toilettes. Elle n'aurait B traumatisme crânien sous antiagrégant plaquettaire pas perdu connaissance. C'est son aide ménagère qui C polymédication l'a retrouvée au sol le lendemain matin. Elle a donc D station au sol prolongée E caractère répété des chutes été adressée aux urgences par les pompiers. Elle a comme antécédents et comorbidités : une frac- Question 4 ture du poignet droit suite à une autre chute de sa hauteur il y a 4  mois, une hypertension artérielle, Quel(s) est (sont) chez cette patiente le(s) potentiel(s) un angor, une cataracte bilatérale non opérée, une gonarthrose gauche, et des troubles cognitifs débu- facteur(s) de vulnérabilité de chute ? tants avec un MMSE réalisé par son médecin généra- A gonarthrose liste il y a 2 mois à 22/30. B troubles cognitifs Elle prend comme traitement : Kardegic® 75 mg (aspi- C. cataracte rine, antiplaquettaire), ramipril 5  mg  (inhibiteur de D environnement inadapté E iatrogénie l'enzyme de conversion), oméprazole 10 mg (inhibiteur Question 5 de la pompe à protons), furosémide 20 mg (diurétique Quel(s) est (sont) le(s) principal(aux) facteur(s) de l'anse) 1  cp le matin et le midi (augmenté depuis précipitant(s) de chute à évoquer à première vue chez 2 jours), kétoprofène gel (anti-inflammatoire non sté- cette patiente ? roïdien) 2 applications par jour selon les douleurs, para- A hypotension orthostatique B infarctus du myocarde cétamol 1 g 3 fois par jour (antalgique de palier 1). 278 Le bilan aux urgences retrouvait une plaie du scalp C iatrogénie suturée. Le scanner cérébral ne met pas en évidence D pathologie infectieuse E crise comitiale de saignement intracrânien. La température est à 35,8 °C et la pression artérielle Question 6 à 124/68 mmHg. À l'examen clinique, votre patiente présente une conscience normale, elle est cohérente Vous récupérez dans le dossier patient un ancien ECG et informative mais son discours est parfois imprécis. L'orientation dans l'espace est bonne mais elle est qui retrouve le même tracé. Le poids est à 47 kg et partiellement orientée dans le temps. L'examen neu- rologique est par ailleurs normal. Les reliefs osseux la taille à 160 cm soit un indice de masse corporelle sont indolores en dehors d'une lombalgie exacerbée par les mobilisations et la palpation. L'examen cardio- à 18,4  kg/m2. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vasculaire et pulmonaire est sans particularité. Pas de douleur thoracique. L'électrocardiogramme retrouve biologique(s) proposez-vous en première intention ? des ondes Q en V2 et V3. A NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, CPK, troponine B NFS, plaquettes, ionogramme, CRP, urée, créati- nine, calcémie, glycémie, albuminémie, CPK, tro- ponine, vitamine D C examen cytobactériologique des urines Question 1 D hémocultures standard Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) E gaz du sang concernant la chute de la personne âgée ? Question 7 A les chutes sont responsables d'environ 12 000 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposez-vous en première intention ? décès par an A électroencéphalogramme B plus de la moitié des personnes de plus de 85 ans B radiographie pulmonaire C scanner thoraco-abdominopelvien fait une ou plusieurs chutes par an D radiographie du rachis dorsolombaire de face et de C deux tiers des personnes de plus de 65  ans font profil une ou plusieurs chutes par an E IRM cérébrale D les chutes représentent un potentiel facteur d'en- Question 8 trée dans la dépendance Le bilan biologique retrouve  : hémoglobine  : 13,1  g/dl, E les chutes sont fréquemment fortuites chez la per- sonne âgée Question 2 leucocytes  : 12,36  G/l, plaquettes  : 176  G/l, natré- Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) possible(s) mie  : 152  mmol/l, kaliémie  : 4,2  mmol/l, glycé- mie  : 4,2  mmol/l, urée  : 13,1  mmol/l, créatinine  : de cette chute ?

Dossiers progressifs 20 124 μmol/l, CRP : 5 mg/l, CPK : 1 037 UI/l (N < 190), Question 13 279 troponine normale. Après prise en charge du syndrome post-chute, vous Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous proposer à la lec- évaluez la marche de votre patiente. Cliniquement Entraînement ture de ce bilan biologique ? vous constatez une marche se faisant à petit pas avec A rhabdomyolyse une difficulté à décoller les pieds du sol en faveur B hypervolémie d'une démarche apraxique. C déshydratation Vers quelle(s) hypothèse(s) vous oriente cette D insuffisance surrénalienne sémiologie ? E insuffisance rénale probablement aiguë A atteinte pyramidale bilatérale B hydrocéphalie chronique de l'adulte Question 9 C canal lombaire étroit Suite aux résultats du bilan biologiques et face à cette D déficit de la ceinture pelvienne situation clinique, quel(s) médicament(s) du traite- E maladie de Parkinson ment habituel envisagez-vous de suspendre ? A Kardégic® Question 14 B ramipril Quel(s) test(s) vous permet(tent) de dépister un risque C oméprazole de chute ? D furosémide A test Timed up and go > 20 s E kétoprofène gel B Five times sit-to-stand test > 10 s C station unipodale < 5 s Question 10 D écartement des bras lors de la station unipodale Lors de votre évaluation, vous faites une recherche E présence du Stop walking while talking d'hypotension orthostatique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'hypotension Question 15 orthostatique ? Le dosage de la concentration sérique en vitamine D A la recherche d'hypotension orthostatique doit être est à 11 nmol/l. Parmi les propositions suivantes concernant la vita- réalisée après les repas mine  D, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? B la recherche d'hypotension orthostatique peut être A le vieillissement est un facteur de risque réalisée avec le port d'une contention veineuse d'hypovitaminose D C les valeurs tensionnelles seules peuvent permettre B la carence en vitamine D est un facteur de risque de définir un profil dysautonomique ou non de chute et de chute grave D il est inutile de réaliser plusieurs recherches d'hy- C la supplémentation en vitamine D de cette carence potension orthostatique au cours d'une même doit comporter une phase de correction puis hospitalisation d'entretien E les bas de contention sont le seul traitement de D la correction d'un déficit en vitamine D peut contri- l'hypotension orthostatique buer à réduire le risque de chute de cette patiente E le dosage de la vitamine  D de cette patiente ne Question 11 sera pas remboursé par l'assurance maladie Lorsque vous avez voulu mettre debout votre patiente, vous constatez un important syndrome post-chute. DP 8 Quelle prise en charge proposez-vous ? A vous limitez les mobilisations en favorisant un Vous recevez en consultation Madame  A., âgée de 80 ans, pour troubles de la mémoire. Cette patiente repos au lit vit à domicile avec son époux. Elle consulte de son B vous mettez en place une kinésithérapie de réédu- propre chef et est très inquiète à l'idée d'avoir une maladie d'Alzheimer, comme sa sœur. Les troubles de cation à la marche mémoire sont apparus récemment, il y a 3 mois, suite C vous mettez en place une prise en charge psychologique au décès brutal de son fils. Depuis, elle a perdu 3 kg D vous mettez en place une contention physique au et ne cuisine plus, par manque d'appétit. Dans ses antécédents, on note une HTA, un diabète fauteuil de type 2, un cancer du sein sous hormonothérapie, E vous mettez en place un traitement psychotrope une hypothyroïdie, une prothèse totale de hanche droite. Son traitement comprend bisoprolol (bêta- de type neuroleptique bloquant), irbésartan (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine  II) +  hydrochlorothiazide (diurétique Question 12 thiazidique), metformine (biguanide), létrozole (inhi- Sur la radiographie du rachis, vous constatez une frac- biteur de l'aromatase), L-thyroxine (hormone thyroï- ture du corps vertébral de L3 non connue avant la chute. dienne), paracétamol (antalgique de palier 1). Quel(s) élément(s) de cette observation aurai(en)t pu per- Votre examen clinique est normal. Le MMS est à mettre d'anticiper cette fracture vertébrale post-chute 24/30. en évoquant un risque de fracture ostéoporotique ? A antécédent de fracture de fragilité du poignet droit B antécédent d'angor C chutes graves à répétition D traitement par oméprazole E indice de masse corporelle à 18,4 kg/m2

Dossiers progressifs Question 1 Question 5 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Quel examen d'imagerie prescrivez-vous en première concernant les troubles de la mémoire de la patiente ? intention ? A Madame  A. présente un trouble neurocognitif A TDM cérébrale sans injection léger B TDM cérébrale avec injection B Madame  A. présente un trouble neurocognitif C IRM cérébrale majeur D IRM cérébrale avec injection de gadolinium C Madame A. présente une maladie d'Alzheimer E SPECT cérébrale D vous suspectez un syndrome dépressif Question 6 E on ne peut conclure concernant la présence ou Quel(s) argument(s) en faveur d'une maladie d'Alzhei- mer cherchez-vous sur une IRM ? non de troubles neurocognitifs Question 2 A une hypertrophie cérébrale en région temporale Vous concluez à un syndrome dépressif et prescrivez interne un traitement antidépresseur par escitalopram (inhi- B une atrophie cérébrale en région temporale interne biteur de recapture de sérotonine). Son état cognitif C une dilatation ventriculaire s'améliore avec un MMS à 29/30. D des microsaignements corticaux La patiente est perdue de vue et vous ne la revoyez E des signes de leuco-encéphalopathie diffuse 280 que 2 ans plus tard, en compagnie de son époux et Question 7 sa fille. Elle consulte de nouveau, pour des « pertes de Après réception de vos examens, vous concluez à une mémoire ». Son entourage vous rapporte des oublis maladie d'Alzheimer. Avant l'annonce, la fille de la de faits récents et vous informe qu'elle s'est perdue la patiente vous prend à part car elle ne souhaite pas semaine dernière en rentrant des courses. De plus, elle que sa mère connaisse le diagnostic. est obligée de demander l'aide de sa fille pour réaliser Quelle attitude adoptez-vous ? A vous respectez le choix de la fille et ne faites pas sa déclaration d'impôts. Enfin, il lui arrive de prendre d'annonce à Madame A. ses traitements deux fois dans la même journée. B vous demandez au médecin généraliste, qui Quel argument clinique recherchez-vous en faveur connaît mieux la patiente, de faire l'annonce C vous informez Madame A. de son diagnostic d'une maladie d'Alzheimer ? D vous annoncez le diagnostic uniquement à la fille A présence d'antécédents familiaux E vous demandez l'accord de Madame A. pour faire B évolution brutale ou en marche d'escalier C présence d'hallucinations l'annonce à sa fille D troubles de la mémoire au premier plan E présence d'un syndrome extrapyramidal Question 8 Question 3 Quel(s) élément(s) fait (font) partie de votre prise en Votre examen clinique s'avère normal. Le bilan neu- charge médicamenteuse ? ropsychologique montre un MMS à 23/30 avec un A prescription d'un inhibiteur de la cholinestérase trouble du stockage de l'information et une atteinte B prescription d'un antiglutamate des fonctions exécutives. C prescription d'une association d'inhibiteur de la Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) cholinestérase et d'un antiglutamate concernant l'état cognitif de cette patiente ? D réalisation d'un ECG avant la prescription d'un A la patiente présente un trouble neurocognitif inhibiteur de la cholinestérase léger E réalisation d'un ECG avant la prescription d'un B la patiente présente un trouble neurocognitif antiglutamate majeur C on peut conclure de façon certaine à une maladie Question 9 d'Alzheimer Quel(s) élément(s) fait (font) partie de votre prise en D on peut évoquer une maladie d'Alzheimer E l'atteinte des fonctions exécutives est en faveur charge non médicamenteuse ? A la mise en place de l'ALD 15 pour prise en charge d'une maladie à corps de Lewy à 100 % Question 4 B passage d'une infirmière à domicile pour adminis- tration des médicaments Afin d'avancer dans votre diagnostic, quel(s) C surveillance nutritionnelle examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous en pre- D pratique d'une activité physique régulière mière intention ? E prise en charge par une orthophoniste A aucun, le bilan neuropsychologique suffit à faire le diagnostic Question 10 B ionogramme sanguin Vous voyez Madame  A. en consultation de suivi C TSH semestrielle. Son époux vous informe qu'elle est D HbA1c actuellement sous traitement anticoagulant pour E sérologie syphilitique une phlébite survenue il y a 3 semaines. Lors de votre

Dossiers progressifs 20 consultation, le MMS est à 7/30 versus 17/30 6 mois D création d'un dossier allocation personnalisée 281 plus tôt. L'examen clinique est normal. d'autonomie (APA) Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) fausse(s) Entraînement concernant l'évolution de sa pathologie évaluée par E association de famille pour soutien aux aidants MMS ? A il s'agit de l'évolution normale de la maladie Question 14 B la dégradation peut être expliquée par le contexte Parmi ces aides, laquelle (lesquelles) est (sont) financée(s) par la Sécurité sociale ? médical récent A infirmière à domicile C il faut éliminer un AVC B auxiliaire de vie D il faut rechercher une cause iatrogène C portage des repas E la réalisation d'un EEG est indispensable D accueil de jour E orthophoniste Question 11 Vous appelez le pharmacien de Madame  A. pour Question 15 connaître son traitement. Celui-ci comprend biso- Parmi ces aides, laquelle (lesquelles) est (sont) prolol, irbésartan +  hydrochlorothiazide, metfor- financée(s) par l'APA ? mine, létrozole, lévothyrox, paracétamol, escitalo- A infirmière à domicile pram, galantamine (anticholinestérasique), tramadol B auxiliaire de vie (antalgique de palier  2), hydroxyzine (antihistami- C portage des repas nique), un antispasmodique vésical et de l'halopéridol D accueil de jour (neuroleptique). E orthophoniste Quel(s) médicament(s) peu(ven)t expliquer cette dégradation cognitive ? Question 16 A halopéridol Le mari de Madame A. s'est cassé le col du fémur et la B bisoprolol patiente a été placée en hébergement temporaire. Vous C hydroxyzine êtes appelé par l'EHPAD car Madame  A. ne dort pas, D antispasmodique vésical déambule, fugue et est agressive envers les soignants. E lévothyrox Concernant les symptômes psychologiques et com- portementaux des démences (SPCD), quelle(s) est Question 12 (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Après adaptation thérapeutique, l'état cognitif A ils sont spécifiques de la maladie d'Alzheimer de Madame A. se stabilise avec un MMS à 8/30. B ils apparaissent au stade de trouble neurocognitif La fille de la patiente vous informe que suite à un coup de téléphone publicitaire, Madame  A. a léger signé un contrat pour refaire toutes les fenêtres C l'échelle d'évaluation est le DSM-5 du domicile. Elle est inquiète quant aux dépenses D l'échelle d'évaluation est le NINCDS-ADRDA importantes de sa mère. Vous envisagez une pro- E l'échelle d'évaluation est le NPI tection juridique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Question 17 concernant la protection juridique ? Le NPI note la présence d'anxiété, d'agitation/agres- A un mandat de protection future doit être rédigé sivité, de comportements moteurs aberrants et de troubles du sommeil. Quelle attitude adoptez-vous ? par Madame A. A vous proposez uniquement une prise en charge B une demande de mesure de protection juridique non médicamenteuse peut être faite par la famille B vous proposez uniquement une prise en charge C la demande de mesure de protection juridique ne médicamenteuse peut être faite que par le médecin C vous proposez l'association d'une prise en charge D un certificat médical est nécessaire pour une médicamenteuse et d'une prise en charge non demande de protection juridique médicamenteuse E le tuteur ne peut pas être un membre de la famille D vous introduisez un traitement par benzodiazépines E vous introduisez un traitement par antipsychotiques Question 13 Quelques mois plus tard, Madame  A. se présente à DP 9 vous avec des vêtements tachés et n'a visiblement pas été lavée depuis plusieurs jours. Par ailleurs, elle a Vous êtes au SAU et vous recevez en début d'après- perdu 5 kg depuis la dernière consultation. Son mari midi Monsieur G., 85 ans, amené par les pompiers car vous informe qu'elle ne cuisine plus et vous dit être retrouvé au sol ce matin par son aide ménagère. épuisé. Monsieur  G. vit seul à domicile. Il est aidé par une Que pouvez-vous lui proposer ? infirmière matin et soir et une aide ménagère tous A passage d'une infirmière pour aide à la toilette les jours pour la toilette, l'habillage, la prise des B portage des repas à domicile traitements, les courses, la préparation des repas. C prescription d'antidépresseur pour Monsieur A. Il ne sort de son domicile qu'accompagné, avec un déambulateur.

Dossiers progressifs Monsieur  G. a comme principaux antécédents  : Question 4 une hypertension artérielle traitée par un inhi- Quel(s) est (sont) le(s) possible(s) élément(s) biteur calcique et un inhibiteur de l'enzyme précipitant(s) de ce syndrome confusionnel chez de conversion, un diabète de type  2 traité par Monsieur G. ? un biguanide, une hernie hiatale avec un reflux A globe vésical gastro-œsophagien traité par un inhibiteur de B pneumopathie la pompe à protons et une maladie d'Alzheimer C iatrogénie (dernier MMS il y a 3 mois à 18/30) traitée par un D hypoglycémie patch d'anticholinestérasique. E douleur Il a une fille unique, psychiatre, très présente qui l'accompagne à ses différents rendez-vous médi- Question 5 caux. Il a d'ailleurs, la semaine dernière, consulté Quel(s) examen(s) biologique(s) vous semble(nt) un urologue qui lui a prescrit de l'oxybutynine indispensable(s) en urgence pour aider à identifier (Ditropan®, anticholinergique) pour des pro- l'origine du syndrome confusionnel de Monsieur G. ? blèmes d'impériosités mictionnelles. Par ailleurs, A CRP Monsieur  G. étant très angoissé, sa fille lui a B ionogramme sanguin prescrit en parallèle un anxiolytique (hydroxyzine C créatininémie [Atarax®]). D NFS Toute la journée d'hier, Monsieur  G. était apa- E TSH thique, beaucoup moins communicant que d'ha- bitude avec des phases de somnolence et une Question 6 grande difficulté à trouver ses mots. Son aide Le bilan biologique réalisé aux urgences est le sui- ménagère l'a retrouvé au sol ce matin, au pied de son lit, et a appelé les pompiers. Aux urgences, vant  : hémoglobine  : 11,2  g/dl, VGM  : 108  μ3, pla- quettes : 102 G/l, leucocytes : 10 G/l, CRP : 78 mg/l, Monsieur G. est toujours ralenti, apyrétique, sans natrémie : 147 mmol/l, kaliémie : 3,0 mmol/l, urée : déficit neurologique, avec une plaie non pro- fonde de l'arcade sourcilière droite et une douleur 18 mmol/l, créatininémie : 100 μmol/l (créatininémie sus-pubienne. habituelle 70 μmol/l), CPK : 170 UI/l (N : 0-180 U/l), protidémie : 77 g/l. 282 Question 1 Comment interprétez-vous ces résultats biologiques ? A rhabdomyolyse Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous pour expliquer les B insuffisance rénale aiguë organique symptômes des 24 dernières heures ? C syndrome inflammatoire biologique A syndrome démentiel D hémoconcentration B syndrome confusionnel E pancytopénie C épisode dépressif majeur D syndrome de glissement Question 7 E syndrome douloureux Un scanner cérébral est réalisé aux urgences. Est-ce Question 2 nécessaire de le faire en première intention selon vous ? Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) A oui, une TDM cérébrale est à faire devant toute fait (font) partie de la définition du syndrome confu- chute chez un patient confus sionnel selon les critères du DSM-5 et est (sont) B oui, une TDM cérébrale est à faire devant tout trau- retrouvée(s) dans cette observation ? matisme crânien mineur chez un patient confus A début brutal C non, une TDM cérébrale n'est pas nécessaire car B fluctuations Monsieur G. n'est pas sous anticoagulant C perturbation de l'attention D non, une TDM cérébrale n'est pas nécessaire car D troubles mnésiques Monsieur G. n'est pas sous antiagrégant plaquettaire E troubles phasiques E non, une TDM cérébrale n'est pas nécessaire car Monsieur G. ne présente pas de déficit neurologique Question 3 Quel(s) est (sont) selon la HAS l'(les) élément(s) Question 8 prédisposant(s) de ce syndrome confusionnel chez Comment interprétez-vous les résultats de cette ima- Monsieur G. ? gerie (fig. 4) ? A syndrome démentiel A scanner cérébral normal pour l'âge B polymédication B atrophie hippocampique C polypathologie C atrophie corticale D dénutrition D dilatation ventriculaire E âge > 75 ans E leucoaraïose

Dossiers progressifs 20 Fig. 4. Question 12 283 Selon quelle(s) modalité(s) allez-vous prescrire ce(s) Question 9 traitement(s) ? Entraînement Quelle(s) mesure(s) non médicamenteuse(s) mettez- A réévaluer le traitement à 48 heures vous alors en place aux urgences ? B associer systématiquement une benzodiazépine et A mesures de réassurance B contention aux poignets un neuroleptique C installation au lit en relevant les barrières C préférer la voie orale à la voie injectable D installation dans une chambre au calme, lumière D débuter à la même dose que chez un jeune adulte E faire un ECG systématiquement avant tout traite- éteinte et porte fermée E laisser sa fille rester à ses côtés dans le box des ment par benzodiazépine urgences Question 13 Malgré les mesures médicamenteuses mises en place, Question 10 le patient a encore arraché à deux reprises sa perfu- Après mise en place d'une perfusion pour réhydra- sion, a griffé l'aide-soignante et mordu l'infirmière. tation et pose d'une sonde urinaire pour évacuation Vous décidez de prescrire une contention physique à d'un globe vésical (malheureusement traumatique), Monsieur G. Selon quelle(s) modalité(s) ? Monsieur G. est transféré en gériatrie pour la suite de A prescription médicale obligatoire la prise en charge. Il arrive dans le service à 19 h 30 et B prescription orale à l'infirmière de garde est particulièrement agité. Lorsque vous le retrouvez, il a C information du patient et de ses proches arraché sa sonde urinaire et sa perfusion, il a déjà essayé D contention prescrite pour 4 jours de frapper à deux reprises l'aide-soignante et semble E une nouvelle prescription doit être faite à chaque parler à sa mère. Monsieur G. est très anxieux et n'est pas réceptif à votre approche rassurante. Il tente sans réévaluation pluriquotidienne cesse de se lever du lit avec un risque majeur de chute. Sur quel(s) élément(s) allez-vous juger utile d'intro- Question 14 duire un traitement symptomatique médicamenteux ? Sa fille vous demande quels seront l'évolution et les A mesures non médicamenteuses inefficaces risques à distance de Monsieur G. après cet épisode. B anxiété du patient sans générer une mise en danger Que lui répondez-vous ? C agressivité physique vis-à-vis du personnel A récupération complète en moins d'un mois dans D cris incessants gênant le personnel soignant E coups donnés à l'aide-soignante 100 % des cas B aggravation possible de ses troubles cognitifs Question 11 Quel(s) produit(s) vous parai(ssen)t potentiellement sous-jacents utilisable(s) dans cette situation ? C risque majoré de refaire un syndrome confusionnel A benzodiazépine de demi-vie longue B benzodiazépine de demi-vie courte dans le futur C antihistaminique sédatif D réinstauration possible de l'hydroxyzine avec pru- D neuroleptique E antidépresseur dence si anxiété E la réponse à cette question ne pourra être donnée que dans une semaine Question 15 Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) a (ont) des propriétés anticholinergiques ? A clozapine (Leponex®) B ésoméprazole (Inexium®) C tropatépine (Lepticur®) D prednisone (Cortancyl®) E scopolamine patch (Scopoderm®) DP 10 Vous recevez en hospitalisation Monsieur M., 85 ans, pour évaluation gériatrique dans un contexte de perte d'autonomie et chutes fréquentes associées à une perte de poids. Cet ancien comptable vit à domicile avec son épouse dans une maison avec un étage. Il n'y a actuellement pas d'aide en dehors d'une femme de ménage. C'est l'épouse qui gère tout au quotidien (repas, courses, administratif…).

Dossiers progressifs Ses antécédents comportent une hypertension arté- Question 4 rielle, une dégénérescence maculaire liée à l'âge Si l'on se réfère à la classification CIF (classification (DMLA) atrophique, une arthrose diffuse, un syn- internationale des handicaps de 2001), quelle(s) drome anxiodépressif, un diabète de type 2, un reflux est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) chez ce gastro-œsophagien et une prothèse de hanche droite. patient ? Ses traitements  : paracétamol 1  g × 3/j (antalgique A l'arthrose est considérée comme une altération de de palier 1), aspirine 75 mg 1 sachet à midi (antipla- structure et de fonction quettaire), amlodipine 5 mg 1 cp le matin (inhibiteur B les difficultés à la marche sont considérées comme calcique), metformine 500 mg × 3/j (biguanide), esci- une limitation fonctionnelle talopram 10 mg 1 cp le matin (inhibiteur de recapture C l'utilisation d'une canne signe une restriction de sérotonine), métoclopramide 10 mg 1 cp × 3/j si d'activité besoin (neuroleptique antiémétique). D la DMLA est une altération de structure et de La perte de poids n'est pas volontaire, elle est en lien fonction avec une perte d'appétit, des nausées de plus en plus E le diabète peut être responsable de limitation de régulières et des difficultés à se servir et à utiliser cor- participation rectement les couverts. Question 5 Les troubles de la marche sont présents depuis deux ans environ mais avec une aggravation ces derniers À propos de la perte de poids, le patient vous rapporte mois. À l'examen clinique, vous trouvez un poids à que son poids de forme jusqu'à il y a 6  mois était 60 kg, une taille à 170 cm soit un IMC à 20 kg/m2. L'hémodynamique est correcte. Le patient est ralenti, de 80  kg. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) présente une désorientation temporelle ainsi qu'un syndrome extrapyramidal. Il marche lentement et exacte(s) concernant les critères qui vous permettent nécessite une canne. L'abdomen est souple, dépres- sible, indolore. L'examen cardiopulmonaire est sans de qualifier la dénutrition protéino-énergétique chez particularité. Monsieur M. ? A une perte de poids d'au moins 15  % en 6  mois signe une dénutrition sévère B le MNA ne fait pas partie des critères diagnos- tiques de la dénutrition C un IMC inférieur à 21 kg/m2 signe une dénutrition 284 Question 1 protéino-énergétique sévère Concernant l'autonomie chez les sujets âgés, quelle(s) D l'albumine inférieure à 30 g/l signe une dénutrition est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A l'autonomie est la capacité à se gouverner protéino-énergétique sévère E un dosage de la transthyrétine doit être systéma- soi-même tique B la dépendance est l'incapacité à effectuer soi- Question 6 même les activités de la vie quotidienne à cause Sur le plan nutritionnel au vu des signes de dénutri- d'un isolement social tion sévère, quelle va être votre prise en charge en C le respect de l'autonomie doit s'appliquer à toutes première intention ? les personnes quelles que soient les capacités intel- A intervention d'une diététicienne lectuelles de ces personnes B mise en place d'une alimentation parentérale D la dépendance est synonyme de perte d'indépen- C instauration de compléments nutritionnels dance fonctionnelle D alimentation entérale par sonde nasogastrique E une personne âgée peut être dépendante tout en E alimentation entérale par sonde de gastrostomie gardant son autonomie Question 7 Question 2 Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de chute Quel(s) symptôme(s) va (vont) vous permettre de sus- chez ce patient ? A hypoglycémies pecter un syndrome parkinsonien ? B dysautonomie A marche en étoile C troubles visuels B marche à petits pas D iatrogénie C steppage E arthrose D freezing E hypertonie oppositionnelle Question 3 Question 8 Devant le syndrome parkinsonien clinique du patient, Comment pourriez-vous limiter le risque de nouvelles quelle va être votre prise en charge ? chutes lors du retour à domicile ? A test thérapeutique immédiat à la lévodopa A faire intervenir un(e) ergothérapeute B imagerie cérébrale type Dat-Scan® systématique B remplacer la douche par une baignoire C suspension de l'escitalopram C installer des bandes antidérapantes sous les tapis D suspension du métoclopramide D adapter le rez-de-chaussée E prise en charge kinésithérapeutique E optimiser l'éclairage

Dossiers progressifs 20 Question 9 Question 14 285 Dans le cadre de l'évaluation gériatrique et de cette En vue d'aider l'épouse, qui est l'aidant principal, perte d'autonomie, vous réalisez un bilan cognitif et quelle(s) solution(s) peu(ven)t être proposée(s) ? le MMSE revient à 20 sur 30. Quelle(s) est (sont) la A accueil de jour (les) proposition(s) exacte(s) chez ce patient concer- B séjour temporaire en EHPAD (établisse- nant l'interprétation du score au test MMSE ? A le patient a un bon niveau d'éducation ment d'hébergement pour personnes âgées B le patient a un score de MMSE pathologique dépendantes) C le bilan doit être complété par un bilan C résidence autonomie pour le couple D demandes d'EHPAD en prévention neuropsychologique E placement en USLD (unité de soins de longue D ce score suffit à porter le diagnostic de démence durée) E il n'est pas nécessaire de refaire le MMSE à distance Question 15 Question 10 L'épouse finit par vous avouer que son époux a fait Au vu des troubles cognitifs, des chutes régulières, ces derniers temps à plusieurs reprises des dépenses vous poursuivez votre évaluation de la dépen- importantes et inutiles. Quelle(s) mesure(s) pouvez- dance. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vous mettre en place en vue d'une mise sous protec- exacte(s) concernant les échelles Activities of Daily tion dans ce contexte ? Living (ADL) et Instrumental Activities of Daily A sauvegarde de justice Living (IADL) ? B mise sous protection juridique : curatelle ou habili- A l'ADL correspond à l'échelle instrumentale de la vie tation familiale quotidienne C évaluation par un médecin expert B l'ADL s'appelle aussi l'échelle de Katz D mesure de protection sociale C dans l'ADL, on retrouve un item sur la gestion de la E déclaration obligatoire continence DP 11 D dans l'IADL, on tient compte de la capacité à faire Madame J., 90 ans, est adressée aux urgences par ses courses E dans l'IADL, on tient compte de la capacité à son infirmière à domicile qui l'a retrouvée au sol, s'habiller confuse, lors de son passage du matin. Madame J. Entraînement Question 11 vit seule dans une maison de plain-pied, se déplace À propos de la grille AGGIR (autonomie gérontolo- gie groupe iso-ressource), quelle(s) est (sont) la (les) avec un déambulateur 4 roues et nécessite une aide proposition(s) exacte(s) ? A elle permet de classer les personnes en 6 groupes partielle pour toutes les activités de la vie quotidienne. iso-ressources Elle a pour antécédent un diabète non insulinodépen- B elle nécessite de connaître le MMSE du patient C elle tient compte des échelles des activités instru- dant, une obésité (IMC = 36 kg/m2), une fibrillation mentales de la vie quotidienne atriale, une hypertension artérielle, une insuffi- D c'est le patient qui évalue seul les différents items E elle contient 17 items sance cardiaque de stade 3 NYHA et une fracture Question 12 du poignet droit suite à une chute de sa hauteur. Quel(s) critère(s) parmi les suivants est (sont) nécessaire(s) pour obtenir une allocation personnali- Son traitement habituel est le suivant bisoprolol sée d'autonomie (APA) ? A âge > 60 ans 3,75 mg/j (bêtabloquant), ramipril 2,5 mg/j (inhi- B vivant en France depuis plus de 5 ans C GIR compris entre 1 et 4 biteur de l'enzyme de conversion), furosémide D GIR compris entre 5 et 6 E prise en charge dans le cadre d'une affection de 40  mg/j (diurétique de l'anse), insuline glargine longue durée 20 UI le matin, trinitrine patch 5 mg/24 h (dérivé Question 13 nitré), fluindione 20 mg 3/4 cp/j (antivitamine K). Le patient va donc pouvoir bénéficier d'une prise en charge par l'APA (allocation personnalisée d'autono- À votre arrivée, Madame  J. est désorientée et mie). Que permet-elle de financer à domicile ? A le portage des repas seulem­ ent capable de vous dire qu'elle est tom- B l'intervention d'une IDE C des heures d'auxiliaires de vie bée dans la nuit. Les constantes sont les suivantes : D l'aménagement du domicile E la prise en charge kinésithérapeutique PA  : 165/85  mmHg, FC  : 95 bpm, T°  : 38,2  °C, glycémie capillaire : 0,77  gse/l,pFlaRi n: t2d0e/mdino,ulSeauOrs2 en air ambiant  : 91  %. Elle au niveau du mollet droit majorées à la flexion dor- sale du pied, au niveau sacré avec un érythème en regard, au niveau hypogastrique ainsi qu'au niveau de la fosse lombaire droite majorée à la palpation. À l'examen clinique, vous observez un pli cutané, un rythme cardiaque irrégulier, un foyer de crépi- tants au niveau du lobe inférieur droit, une dermite ocre et une hypoesthésie des membres inférieurs en chaussette.

Dossiers progressifs Question 1 Comment interprétez-vous ce bilan sanguin ? Quel(s) élément(s) dans l'histoire de cette patiente a A hyperkaliémie (ont) pu favoriser la constitution d'une thrombose vei- B insuffisance rénale neuse profonde du membre inférieur droit ? C rhabdomyolyse A séjour prolongé au sol D syndrome inflammatoire B obésité E anémie macrocytaire C diabète Question 7 D prise de fluindione Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place dès les E sepsis urgences ? Question 2 A hydratation par soluté salé isotonique Quel examen demandez-vous en première intention B supplémentation potassique pour étayer ou éliminer votre diagnostic de throm- C antipyrétique bose veineuse profonde ? D antibiothérapie probabiliste A radiographie de face du membre inférieur droit E transfusion sanguine B écho-Doppler veineux des membres inférieurs Question 8 C dosage des D-dimères La patiente est hospitalisée en service de gériatrie. D dosage de l'INR Le lendemain de son arrivée, la patiente est levée E aucun examen par une aide-soignante pour aller faire sa toilette au Question 3 lavabo. Elle se plaint alors de vertiges modérés dispa- Concernant la douleur hypogastrique, quel est au vu raissant après quelques minutes, assise au bord du lit. du contexte le diagnostic le plus probable ? Chez cette patiente, quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) A ulcère gastrique B cancer rectocolique qui a (ont) pu favoriser le développement d'une hypo- C rétention aiguë d'urine D colite ischémique tension orthostatique ? E colique néphrétique A déshydratation B alitement prolongé C prise de diurétiques D insuffisance veineuse 286 Question 4 E prise d'hypotenseurs Il s'agit en réalité d'une rétention aiguë d'urine avec Question 9 un globe vésical à 550  ml. Parmi les propositions suivantes, quel(s) facteur(s) favorise(nt) la rétention Concernant l'hypotension orthostatique, quelle(s) aiguë d'urine ? A alitement proposition(s) est (sont) exacte(s) ? B médicament anticholinergique A elle peut se caractériser par des vertiges au lever C infection urinaire B une baisse de la pression artérielle systolique d'au D diabète E fécalome moins 20 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever Question 5 fait partie des critères diagnostiques Sur le plan infectieux, quelle(s) est (sont) votre (vos) C une baisse de la pression artérielle diastolique d'au hypothèse(s) diagnostique(s) ? A érysipèle du membre inférieur gauche moins 20 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever B ostéite sacrée C méningite virale fait partie des critères diagnostiques D pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit D elle peut se caractériser par des paresthésies des extrémités E une bonne hydratation et une contention élastique des membres inférieurs sont les deux premières mesures à mettre en place E pyélonéphrite aiguë droite Question 10 Question 6 Après la toilette, l'aide-soignante demande votre avis Vous recevez les résultats de la biologie réalisée dès concernant l'état cutané au niveau sacré (fig. 5). l'arrivée de la patiente : natrémie : 142 mmol/l, kalié- Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? mie : 5 mmol/l, urée plasmatique : 13,3 mmol/l, créa- A escarre stade 2 B escarre stade 3 tininémie : 156 μmol/l, clairance de créatinine selon la C érysipèle formule de Cockroft : 27,6 ml/min, CK : 3 070 UI/l (N : 0-180 UI/l), CRP : 55 mg/l, GB : 10 G/l dont PNN : 7,7 G/l, D eczéma E état cutané sain Hb : 10,2 g/dl, VGM : 89 μ3, plaquettes : 270 G/l.

Dossiers progressifs 20 Fig. 5. Question 11 Question 15 287 Quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) appartenant à la Le transfert du lit au fauteuil a finalement été très physiopathologie de la constitution d'une escarre ? compliqué et vous suspectez un syndrome de désa- Entraînement A extravasation de globules rouges daptation psychomotrice chez votre patiente. Quel(s) B hyperpression prolongée signe(s) clinique(s) selon vous serai(en)t en faveur de C vasodilatation capillaire ce diagnostic ? D ischémie tissulaire A rétropulsion E friction/cisaillement B antépulsion C hypotonie généralisée Question 12 D anxiété Chez cette patiente ayant séjourné au sol de façon E astasie-abasie prolongée, quel(s) est (sont) l'(les) autre(s) facteur(s) de risque de survenue d'une escarre ? DP 12 A déshydratation B pneumopathie Vous recevez dans votre service de médecine interne C diabète gériatrique, Madame  O., 81  ans, adressée par son D rétention aiguë d'urine médecin traitant pour altération de l'état général E insuffisance veineuse dans un contexte de douleurs abdominales chro- niques avec retentissement dans les activités élémen- Question 13 taires de la vie quotidienne. Elle est accompagnée à Quel(s) traitement(s) préconisez-vous pour l'escarre cette occasion de sa fille, qui vous explique qu'elle a sacrée ? été hospitalisée aux urgences mais qu'elle est sortie A limiter l'alitement après que « la prise de sang soit normale ». B apports nutritionnels adaptés Elle vit seule depuis 8 mois suite au décès de son mari. C coussin anti-escarre au fauteuil Parmi ses antécédents, vous notez une hypertension D crème anti-inflammatoire artérielle traitée par amlodipine (inhibiteur calcique), E frictionner la peau lésée une gonarthrose traitée par paracétamol (antalgique de palier 1) et tramadol (antalgique de palier 2), une Question 14 gastrite non compliquée prise en charge par lanso- Vous souhaitez évaluer l'état nutritionnel de votre prazole et une colopathie fonctionnelle diagnostiquée patiente. Que faites-vous ? récemment. A mesure du poids et de l'IMC B relevé des apports alimentaires sur 3 jours Question 1 C bilan biologique lipidique Parmi les propositions suivantes concernant les exa- D bilan biologique hépatique mens complémentaires à envisager chez cette patiente, E dosage de l'albuminémie quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

Dossiers progressifs A la coloscopie est l'examen de 1re intention à réaliser Parmi les propositions suivantes concernant l'éva- B une échographie abdominale pourrait être réalisée luation oncogériatrique, quelle(s) est (sont) la (les) pour le bilan de douleurs abdominales proposition(s) exacte(s) ? C un scanner abdominopelvien pourrait être réalisé A l'évaluation de patients âgés de cancer par le score pour le bilan de douleurs abdominales de Balducci permet de déterminer trois groupes D la réalisation d'une fibroscopie œsogastroduodénale selon leur seuil de vulnérabilité est à discuter pour explorer la gastrite de la patiente B l'évaluation oncogériatrique s'intègre à part entière E votre plan de soins, quant aux examens complé- dans le plan de soins personnalisé de la patiente mentaires, doit tenir compte de la volonté de la C l'objectif est de favoriser l'efficacité clinique et théra- patiente peutique au détriment de la qualité de vie de la patiente Question 2 D une consultation d'oncogénétique et génétique Malgré votre prise en charge, l'état de la patiente se tumorale est à proposer de manière systématique dégrade avec la persistance des douleurs abdomi- à la famille nales et l'aggravation de l'état général. Devant un syndrome sub-occlusif, la patiente est transférée dans E l'annonce diagnostique se réalise au cours de l'évaluation oncogériatrique votre service. Le scanner abdominopelvien retrouve Question 4 une carcinose péritonéale (fig. 6). L'ensemble des protagonistes de la réunion de concer- Un traitement symptomatique est débuté. L'IRM tation pluridisciplinaire ne sont pas en faveur d'une pelvienne retrouve une masse annexielle suspecte. chirurgie, compte tenu du risque d'exérèse incom- Parmi les propositions suivantes concernant la prise plète. Néanmoins, une proposition de chimiothérapie en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) avec schéma standard est décidée. proposition(s) exacte(s) ? Parmi les propositions suivantes concernant la prise A une annonce diagnostique étiologique en urgence en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) à la patiente est nécessaire et indispensable à la proposition(s) exacte(s) ? bonne prise en charge A la consultation d'annonce nécessite un temps médi- B une annonce diagnostique étiologique en urgence cal à part entière, sous forme d'une ou plusieurs à la famille de la patiente est nécessaire et indis- consultations, comprenant l'annonce du diagnostic pensable à la bonne prise en charge et de la proposition de stratégie thérapeutique 288 C une poursuite des investigations en concertation B l'enjeu, à travers la mise en place de la consultation avec des équipes spécialisées est nécessaire d'annonce, est de réussir un accompagnement D une information claire, loyale et appropriée à la approprié de la patiente et de ses proches afin de patiente et à sa famille quant à la prise en charge en leur permettre d'assumer l'entrée dans la maladie urgence et au risque de complications est nécessaire C l'enjeu pour les professionnels est de parvenir à un E la prise en charge thérapeutique dépendra des travail de liaison et de coordination entre les diffé- comorbidités et des syndromes gériatriques de la rents professionnels concernés patiente D la patiente doit être informée du risque d'effets indésirables liés à la chimiothérapie mais aussi des risques d'aggravation de la maladie en l'absence de traitement E en présence d'effets indésirables, il pourrait être nécessaire d'adapter les doses ou de changer de molécule Fig. 6. Question 5 Une décision de retour à domicile est prise durant Question 3 l'intervalle du cycle de chimiothérapie malgré une L'analyse anatomopathologique réalisée sur des pré- asthénie postcure. Vous avez expliqué à la patiente lèvements cœlioscopiques confirme le diagnostic de les précautions qu'elle doit prendre et mis en place les cancer de l'ovaire compliqué de carcinose p­ éritonéale. aides dont elle peut bénéficier pour assurer un main- Le bilan d'extension est négatif. Une évaluation onco- tien à domicile efficace en cas de perte d'autonomie gériatrique est demandée. liée au traitement. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A des traitements préventifs seront systématique- ment prescrits pour que la patiente ne consulte pas entre chaque cycle de chimiothérapie B une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de vomissements incoercibles C la mise en place des aides n'est pas nécessaire pour cette patiente avec une autonomie conservée

Dossiers progressifs 20 D la patiente n'est pas éligible à l'allocation person- Question 8 289 nalisée d'autonomie Une décision collégiale d'arrêt des soins actifs est prise. Des soins de confort exclusifs sont mis en place. Entraînement E une prise en charge à 100 % est possible dans la L'ensemble de l'équipe soignante est informé et la mesure où la maladie est inscrite sur la liste des famille reçue. Vous leur expliquez la décision et le ALD  30 établie par le ministère en charge de la pronostic devant la gravité et la rapidité de la dégra- santé dation clinique. Parmi les propositions suivantes concernant les soins Question 6 palliatifs, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) Après 6  mois de prise en charge en chimiothérapie, exacte(s) ? l'état de la patiente se dégrade avec des douleurs A les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés abdominales intenses. L'imagerie réalisée montre une progression des lésions avec un envahissement dans une approche globale de la personne atteinte métastatique. De plus, elle présente des paresthésies d'une maladie grave, évolutive ou terminale qui l'empêchent de pouvoir marcher et de s'habiller. B l'objectif des soins palliatifs est de soulager les Le traitement antalgique est adapté. Après discussion douleurs physiques et les autres symptômes, mais avec l'oncologue, le protocole de chimiothérapie est aussi de prendre en compte la souffrance psycho- suspendu. La patiente et sa famille sont informées de logique, sociale et spirituelle l'évolution péjorative. C les soins palliatifs ne peuvent pas être dispensés Parmi les propositions suivantes concernant la prise dans les mêmes filières de soins que celles qui ont en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) accueilli la patiente dans son parcours de soins proposition(s) exacte(s) ? D pour les patientes souhaitant recevoir ces soins à A un traitement antalgique par morphinique doit domicile, le médecin traitant ne peut pas s'appuyer sur ces différentes structures être systématiquement débuté en cas de cancer E la famille ne pourra pas être présente lors de l'ac- métastatique compagnement de fin de vie de la patiente B la voie d'abord intraveineuse est à privilégier pour être plus efficace dans cette situation Question 9 C pour les douleurs mixtes, on privilégiera en La vigilance de la patiente s'aggrave de jour en jour première intention les molécules comme la et vous questionnez la famille quant à la présence ou prégabaline non de directives anticipées rédigées par la patiente. D la patiente devrait être tenue informée de l'arrêt de Sa fille vous explique « qu'elle n'aurait jamais voulu se la chimiothérapie voir dans cette situation ». E si la famille refuse que l'information soit donnée Parmi les propositions suivantes concernant la prise à la patiente, le médecin doit veiller à ce que la en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) patiente soit tenue dans le secret proposition(s) exacte(s) ? A si le patient est en état d'exprimer sa volonté, Question 7 Progressivement, la patiente présente une perte d'au- le médecin n'a pas l'obligation de respecter la tonomie avec un confinement au lit et une dépen- volonté de la personne malade dance pour les activités de la vie quotidienne, des B lorsque la personne est hors d'état d'exprimer escarres talonnières bilatérales stade  2. Asthénique sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement avec une anorexie importante, ses apports alimen- susceptible de mettre sa vie en danger peut être taires se réduisent à quelques aliments mixés qui se réalisé compliquent de toux quelques minutes après leur C les directives anticipées indiquent les souhaits de la ingestion. Malgré vos explications quant au pronostic personne sur la fin de vie et ne sont pas révocables sombre à court terme, la famille insiste pour maintenir D en cas de directives anticipées anciennes, l'avis l'apport alimentaire. de la personne de confiance, de la famille ou des Parmi les propositions suivantes concernant la prise proches peut primer sur ces directives si l'avis du en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) malade avait changé entre-temps proposition(s) exacte(s) ? E en l'absence de directives anticipées, le méde- A vous expliquez à la famille que l'anorexie est liée à cin recueille le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, tout autre témoignage de la maladie et que ce n'est pas cela qui va conduire la famille ou des proches au décès mais la maladie elle-même B l'initiation d'une renutrition entérale est envisa- Question 10 geable et recommandée dans cette situation La vigilance de la patiente ne s'est pas améliorée. Elle C l'initiation d'une renutrition parentérale est envisa- répond uniquement aux stimulations douloureuses. geable et recommandée dans cette situation L'infirmière vous signale une hyperthermie à 38,5 °C D les objectifs des soins nutritionnels sont le associée à un encombrement bronchique, une ten- confort, le plaisir et les soins buccaux dans cette sion artérielle à 100/60  mmHg, une fréquence car- situation diaque à 120 battements/minutes. Votre auscultation E vous mettez en place une hydratation intravei- met en évidence des crépitants en base droite. neuse comme l'alimentation n'est plus suffisante

Dossiers progressifs Parmi les propositions suivantes concernant la prise D dans cette situation une titration par midazolam et en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) morphinique peut être réalisée pour obtenir une proposition(s) exacte(s) ? sédation et une analgésie adaptée A un scanner cérébral doit être réalisé en urgence E pour soulager la polypnée et l'encombrement, une pour éliminer un processus ischémique ou oxygénothérapie haute concentration doit être hémorragique débutée B un traitement antibiotique par amoxicilline-acide Question 13 La patiente décède dans votre service. Vous réalisez le clavulanique est considéré comme une priorité certificat de décès. Parmi les propositions suivantes concernant les dans la prise en charge mesures réglementaires entourant un décès, quelle(s) C un remplissage par soluté sodé doit être débuté est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le diagnostic de la mort va être réalisé par l'examen en urgence pour maintenir de bonnes constantes clinique hémodynamiques B le certificat de décès est rédigé sur un formu- D vous demandez à l'infirmière de réaliser une glycé- laire spécifique qui comporte deux parties dont la mie compte tenu des troubles de la vigilance 1re partie (partie supérieure) anonyme, est destinée E vous prévenez la famille de la patiente de la com- plication infectieuse et du risque d'aggravation prévisible Question 11 principalement à l'état civil Les membres de la famille vous remercient de les avoir C une 2e  partie (partie inférieure), nominative, sera prévenus et vous demandent les mesures et traite- détachée de la partie supérieure par l'officier d'état ments que vous allez instaurer pour que la patiente civil qui l'adressera à l'Institut national de la santé « ne souffre pas ». Ils « ne veulent surtout pas d'achar- et de la recherche médicale nement thérapeutique ». D l'autorisation de fermeture du cercueil ne peut Parmi les propositions suivantes concernant la prise être délivrée qu'au vu d'un certificat, établi par un en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) médecin, attestant le décès proposition(s) exacte(s) ? E une copie intégrale d'acte de décès peut A un acte est caractérisé comme une obstination être délivrée à toute personne qui en fait la déraisonnable lorsqu'il apparaît inutile, dispropor- demande 290 tionné ou n'ayant d'autre effet que le seul main- tien artificiel de la vie B vous allez maintenir l'hydratation afin que la DP 13 patiente ne meure pas de soif C après discussion en équipe, la nutrition peut être Vous êtes interne dans le service de gériatrie. Vous prenez en charge Madame H., âgée de 92 ans, hospi- suspendue dans cette situation clinique talisée pour chute. D après discussion en équipe, l'hydratation peut être Elle est tombée alors qu'elle se levait pour aller aux toilettes, à 6 heures ce matin. Elle n'a pas pu se rele- suspendue dans cette situation clinique ver seule, son aide ménagère a appelé les pompiers. E en cas d'apparition de majoration des difficultés À l'examen clinique aux urgences, elle présente une douleur de la jambe droite, elle est orientée, la pres- respiratoires et d'une angoisse ressentie par la patiente, le médecin pourra débuter des médica- ments sédatifs pour le confort de la patiente Question 12 sion artérielle est de 145/87  mmHg, fréquence car- L'infirmière vous appelle car la patiente est plus vigi- diaque de 90/min, saturation de 96 % et température lante mais présente maintenant des vomissements de 37,2 °C. Les radiographies de bassin et de hanche incoercibles avec une majoration des râles bron- droite ne montrent pas de fracture. Le toucher rectal chiques Vous réalisez une évaluation de la douleur est sans particularité. (Algoplus à 4). Face à la situation d'agonie, une séda- Elle est traitée par énalapril (inhibiteur de l'enzyme tion profonde est décidée de manière collégiale. de conversion de l'angiotensine) pour une hyper- Parmi les propositions suivantes concernant la prise tension artérielle, paracétamol pour une rhizar- en charge de cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) throse et lorazépam au coucher pour des troubles proposition(s) exacte(s) ? du sommeil. Elle est suivie en ophtalmologie pour A la sédation continue provoque la mort de la une dégénérescence maculaire liée à l'âge et une personne myopie corrigée. Elle vit seule en appartement au B la sédation continue relève de ne pas laisser un 3e  étage, une aide ménagère passe trois fois par symptôme ou une souffrance jugés insupportables semaine pour le ménage et les courses. Sa fille vient envahir le champ de la conscience de la personne déjeuner avec elle le dimanche. à la toute fin de vie La prise de sang retrouve  : natrémie  : 142  mmol/l, C lorsqu'un arrêt de traitement a été décidé, le kaliémie  : 4,0  mmol/l, protides  : 79  g/l, urée  : médecin met en œuvre les traitements adaptés, 25  mmol/l, créatinine  : 160  μmol/l, hémoglobine  : sauf si la souffrance du patient ne peut être éva- 12,2  g/dl, hématocrite  : 45  %, globules blancs  : luée du fait de son état cérébral 9,8 G/l, plaquettes : 130 G/l.

Dossiers progressifs 20 Question 1 Question 6 291 Devant cette insuffisance rénale, quel(s) examen(s) Après réhydratation, l'insuffisance rénale aiguë demandez-vous en première intention ? régresse. Vous prescrivez de nouveau l'énalapril en Entraînement A calcémie surveillant la fonction rénale. B ionogramme urinaire La prescription d'inhibiteur de l'enzyme de conver- C échographie rénale sion de l'angiotensine (une ou plusieurs propositions D PTH (parathormone) exactes) : E uroscanner A nécessite la surveillance de la kaliémie B est contre-indiquée en cas de clairance de créati- Question 2 Sa fille vous apporte une prise de sang datant d'il y a nine < 60 ml/min (Cockcroft) un mois : créatininémie : 97 μmol/l, urée : 5 mmol/l. C est contre-indiquée en association avec un diuré- L'échographie rénale ne retrouve pas d'obstacle sur les voies urinaires. Ionogamme urinaire : natriurèse : tique thiazidique 10  mmol/l, kaliurèse  : 25  mmol/l, urée urinaire  : D est contre-indiquée en cas d'antécédent d'angio- 2,2 mmol/l, créatininurie : 4,3 mmol/l. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) œdème concernant les résultats biologiques actuels ? E peut être responsable de toux A déshydratation intracellulaire B déshydratation extracellulaire Question 7 C anémie possible Vous traitez la douleur par du paracétamol et de la D insuffisance rénale aiguë organique morphine à libération immédiate. Le traitement est E insuffisance rénale aiguë fonctionnelle efficace et la patiente reprend la marche. Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) qui doi(ven)t Question 3 faire suspecter un surdosage morphinique ? Quelle est votre prise en charge ? A somnolence A perfusion de soluté glucosé 5 % B fréquence respiratoire < 10/min B arrêt du lorazépam C myosis C arrêt de l'énalapril D prurit D dialyse E hallucinations E perfusion de sérum physiologique Question 8 Question 4 Vous réalisez un scanner cérébral dans le cadre de Vous apprenez que la patiente présente une radi- la chute, il met en évidence une atrophie cortico- culalgie L5 droite depuis 5  jours. La douleur est sous-corticale sans saignement récent ni séquelle intense. Elle s'est automédiquée par ibuprofène (anti-­ vasculaire. L'électrocardiogramme retrouve un inflammatoire non stéroïdien) depuis 4 jours. rythme sinusal, un bloc atrioventriculaire de Chez cette patiente, par quel(s) mécanisme(s) l'anti- type  1 et l'absence de trouble de la repolarisa- inflammatoire non stéroïdien a-t-il favorisé l'insuffi- tion. La recherche d'hypotension orthostatique est sance rénale aiguë ? positive. A diminution du débit sanguin dans l'artériole affé- Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) favorisant(s) la chute chez cette patiente ? rente glomérulaire A hypotension orthostatique B augmentation du débit sanguin dans l'artériole B atrophie cortico-sous-corticale C bloc atrioventriculaire de type 1 efférente glomérulaire D déshydratation C diminution de la soif E douleur D diminution de la synthèse des prostaglandines en Question 9 préglomérulaire Trois jours plus tard, alors que la douleur est bien E atteinte tubulaire contrôlée, elle présente une modification de son état clinique. Elle n'a pas dormi de la nuit et s'est Question 5 agitée dans son lit. Ce matin elle dort. Vous la Vous expliquez à la patiente que l'insuffisance rénale réveillez, elle est incohérente et désorientée. La aiguë est d'origine iatrogène. pression artérielle est à 138/75 mmHg, la fréquence La patiente vous demande quelle est la proportion des cardiaque à 82/minute, la saturation à 96 % et la hospitalisations de personnes âgées de plus de 75 ans température à 37,1 °C. Vous évoquez un syndrome liées à un accident iatrogène ? confusionnel. A < 10 % Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) déclenchant(s) du syn- B 10 à 40 % drome confusionnel que vous suspectez ? C 40 à 50 % A baisse d'acuité visuelle (DMLA) D 50 à 70 % B fécalome E > 70 % C rétention aiguë d'urine D insuffisance rénale aiguë E embolie pulmonaire

Dossiers progressifs Question 10 Question 15 Le syndrome confusionnel a été favorisé par le L'évolution clinique de la patiente est favorable. sevrage en benzodiazépine. Le ionogramme sanguin La  fonction rénale est stable avec une créatininé- et le scanner cérébral sont normaux. mie à 95 μmol/l, soit une clairance selon Cockroft à Quelle(s) est (sont) la (les) recommandation(s) 35 ml/min. L'énalapril a été réintroduit. générale(s) de prescription des benzodiazépines ? Quel(s) effet(s) indésirable(s) de l'énalapril contre- A pour un trouble du sommeil, le traitement ne doit indique(nt) la reprise d'un inhibiteur de l'enzyme de pas dépasser 3 mois conversion ? B pour un trouble du sommeil, prescription de deux A hyperkaliémie benzodiazépines en l'absence d'efficacité d'une seule B hypotension orthostatique benzodiazépine bien prise pendant une semaine C angio-œdème C en cas de traitement chronique, l'arrêt doit être D toux progressif E insuffisance rénale aiguë D les modalités d'arrêt du traitement doivent être expliquées au patient dès l'instauration du DP 14 traitement E une évaluation de l'attachement aux benzodia- Vous accueillez au SAU Madame K., 92 ans, pour un zépines peut être réalisée à l'aide du question- tableau de malaise. Dans ses antécédents, vous notez : naire ECAB (échelle cognitive d'attachement aux • infarctus du myocarde inférieur en 2007, traité par benzodiazépines) stents actifs ; Question 11 • plusieurs embolies pulmonaires, sans facteur Quelle(s) mesure(s) mettez-vous en place pour la prise déclenchant retrouvé ; en charge du syndrome confusionnel ? • hypertension artérielle ; A laisser en place la perfusion • prothèse totale de hanche gauche en 2005 ; B s'assurer que la patiente porte ses lunettes • cholécystectomie. C traitement symptomatique de l'anxiété par Son traitement comporte fluindione (antivitamine K) hydroxyzine (antihistaminique H1) adaptée aux INR, clopidogrel 75  mg (antiagrégant D reprise du lorazépam plaquettaire), acide acétylsalicylique 75 mg (antiagré- 292 E évaluer et traiter la douleur gant plaquettaire), pantoprazole 20  mg  (inhibiteur Question 12 de la pompe à protons), bisoprolol 1,25 mg (bêtablo- queur), candésartan 8 mg (antagoniste des récepteurs La fille de Madame H. est inquiète, vous lui expliquez ce de l'angiotensine II). qu'est le syndrome confusionnel. Elle s'étonne que sa mère Question 1 ait eu un événement iatrogène alors qu'elle est hospitalisée. Quel(s) élément(s) parmi les suivants est (sont) un Quelle est la proportion des patients âgés hospitalisés (des) signe(s) clinique(s) de choc hémorragique ? qui font une complication iatrogène au cours de leur A hypertension artérielle B tachycardie séjour hospitalier ? C douleurs abdominales A < 2 % D sensation de soif B 2 à 5 % E syndrome confusionnel C 5 à 20 % D 20 à 40 % E > 40 % Question 2 Question 13 L'examen clinique retrouve une patiente légèrement dyspnéique, avec de discrets œdèmes des membres Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de iatrogé- inférieurs. L'ECG retrouve une tachycardie sinusale, nie chez les patients âgés ? sans arguments pour une ischémie myocardique. A polymédication Quelles sont les caractéristiques des œdèmes d'ori- B troubles neurosensoriels gine cardiaque ? C sexe masculin A rouges D âge > 80 ans B douloureux E manque de coordination des différents prescripteurs C prenant le godet Question 14 D déclives Qui peut faire une déclaration d'effet indésirable à la E unilatéraux pharmacovigilance ? Question 3 A le médecin traitant Le bilan biologique retrouve une créatininémie à B un médecin qui n'a pas prescrit le(s) médicament(s) 100 μmol/l (N = 49–90 μmol/l), une urée à 24 mmol/l en cause (N = 2,5–7  mmol/l). L'hémoglobine est à 9  g/dl C le patient (N = 12–16 g/dl), le VGM à 85 fl (N = 80–100 fl), les D le pharmacien de ville leucocytes à 9 G/l, le taux de prothrombine à 46 %, E le pharmacien hospitalier l'INR à 2,6.

Dossiers progressifs 20 Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) d'élévation de Fig. 7. 293 l'urée ? A déshydratation intracellulaire Question 9 Entraînement B insuffisance rénale chronique Concernant la transfusion globulaire, quelle(s) est C prise de corticoïdes (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? D crise de goutte A une transfusion ne peut se faire qu'à l'hôpital E hémorragie digestive haute B une transfusion peut se faire à domicile C une transfusion ne peut être réalisée que par un Question 4 Pour cette patiente avec antécédent de cardiopa- médecin thie ischémique, quel seuil d'hémoglobine retenez- D une transfusion peut être réalisée par une infirmière vous pour décider d'une transfusion en conditions E une transfusion nécessite un scope et une télémétrie stables ? A 6 g/dl Question 10 B 7 g/dl Durant une transfusion de culots globulaires, quel(s) C 8 g/dl signe(s) clinique(s) doi(ven)t faire évoquer une sur- D 9 g/dl charge vasculaire ? E 10 g/dl A polypnée B hypertension artérielle Question 5 C bouffées de chaleur Lors de la surveillance, la patiente présente D prurit une débâcle diarrhéique associée à du méléna. E photophobie L'hémodynamique reste stable, avec une pres- sion artérielle à 130/80  mmHg, un pouls à 90/min. Question 11 L'hémoglobine de contrôle est à 9 g/dl. Durant la transfusion du 2e culot globulaire, la patiente Quelle est votre prise en charge en urgence ? présente un épisode de dyspnée associée à une fièvre A transfusion de plasma frais congelé à 39  °C. Quel(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) B transfusion de culot plaquettaire diagnostique(s) ? C 10 mg de vitamine K per os A hémolyse aiguë intravasculaire D 10 mg de vitamine K IV B allo-immunisation retardée E administration de facteur de coagulation (com- C décompensation cardiaque D sepsis lié à la transfusion plexe prothrombinique) IV E allo-immunisation antileucocytaire Question 6 Question 12 Au bout de combien de temps après l'administration L'examen clinique retrouve une patiente consciente, de complexe prothrombinique allez-vous contrôler sans arguments pour un syndrome confusionnel. La l'INR ? pression artérielle est à 100/55  mmHg, le pouls à A 15 min 90/min, la température à 39 °C. Il n'y a pas de mar- B 30 min brures, et les extrémités sont chaudes. L'auscultation C 60 min pulmonaire retrouve des crépitants bilatéraux. Il existe D 24 h quelques œdèmes des lombes. Quelle est votre prise E 48 h en charge ? Question 7 Vous contrôlez l'hémoglobine 1 heure après le début de la symptomatologie digestive. Celle-ci est à 7 g/dl. Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) avant une transfusion de culots de globules rouges (hors contexte de l'urgence vitale) ? A sérologie VIH B sérologie VHB C groupe sanguin ABO D agglutinines irrégulières (RAI) datant de plus de 72 h E test de Coombs Question 8 Quel est le groupe sanguin de la patiente (fig. 7) ? A A B B C AB D O

Dossiers progressifs A vous poursuivez la transfusion Question 3 B vous arrêtez la transfusion Réponse : B, C, D C vous prélevez des hémocultures chez la patiente Le globe vésical ne correspond pas à une matité D vous prélevez des hémocultures sur le culot déclive contrairement à l'ascite. Il peut exister des globulaire mictions par rengorgement dans une rétention aiguë E vous débutez un remplissage vasculaire par sérum d'urine, donc l'anurie n'est pas obligatoire. salé isotonique Question 4 Question 13 Réponse : A, C Concernant la transfusion, quelle(s) obligation(s) La créatininémie est indiquée pour un tableau évo- réglementaire(s) devez-vous respecter ? luant depuis au moins 24 heures, sans valeur connue A la recherche du consentement est obligatoire avant de référence et chez un patient prenant des diuré- une transfusion tiques. Le ionogramme urinaire ne sera à réaliser que B l'information du patient doit inclure les alternatives dans un second temps, s'il existe une insuffisance à la transfusion rénale non obstructive par exemple. C le dossier transfusionnel doit être conservé dans le Question 5 Réponse : E dossier médical du malade Le volume de la prostate n'a pas de lien direct avec la D tout événement indésirable concernant les médi- mise en place d'un cathéter sus-pubien. La couverture antibiotique n'est pas indiquée de façon systématique en caments dérivés du sang doit être déclaré à cas de mise en place d'une sonde urinaire. Le traitement par alpha-bloquant ne favorise pas la reprise de la diu- l'hémovigilance rèse mais de la miction et n'est pas à débuter en urgence. E tout événement indésirable concernant les pro- duits sanguins labiles doit être déclaré à la pharmacovigilance Question 14 L'hémorragie a vacuo est favorisée par l'évacuation rapide Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) des urines et non par le traitement anticoagulant seul. 294 concernant les seuils transfusionnels chez le sujet âgé ? Question 6 A 5 g/dl en l'absence d'antécédent cardiaque Réponse : B, C, E B 7 g/dl en l'absence d'antécédent cardiaque Le volume prostatique s'évalue par une échographie C 8 g/dl chez les patients coronariens endorectale. L'ECBU n'est pas l'examen de référence D 9 g/dl chez les patients coronariens pour rechercher une hématurie. E 10 g/dl chez les patients coronariens Question 7 Question 15 Réponse : C, D Le cancer de prostate ne peut être à l'origine d'une réten- Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concer- tion qu'en cas de pathologie avancée. Ce sont les traite- ments anticholinergiques (et non anticholinestérasiques) nant le type de culot globulaire lors d'une transfusion ? qui donnent une rétention aiguë d'urine. Le prolapsus A culot globulaire phénotypé en cas de transfusions est une cause de rétention aiguë d'urine chez la femme. à répétition à venir Question 8 B culot globulaire phénotypé en cas d'antécédent d'urticaire ou de réaction allergique grave lors d'une transfusion préalable C culot globulaire déplasmatisé en cas d'antécédent de Réponse : A, C, D d'œdème pulmonaire lors d'une transfusion préalable Question 9 D culot globulaire déplasmatisé en cas d'antécédent Réponse : B d'urticaire ou de réaction allergique grave lors Question 10 d'une transfusion préalable E culot globulaire irradié pour receveur immunodé- Réponse : C, E primé Question 11 Réponse : E Réponses Question 12 Réponse : A, C, E Question 13 Réponse : C DP 1 Question 14 Réponse : A, C, D, E Question 1 La déficience est l'insuffisance sphinctérienne. Réponse : A, B L'insuffisance sphinctérienne entraîne une incontinence urinaire qui est une incapacité et cette incontinence Question 2 urinaire est responsable d'un handicap si elle limite les Réponse : A, B, D, E activités du patient au niveau personnel et social.

Dossiers progressifs 20 Question 15 de raideur matinale, avec un dérouillage court, de 295 Réponse : B, C moins de quinze minutes. Les protections peuvent être remboursées en partie Entraînement par l'allocation personnalisée d'autonomie. Question 2 Grille AGGIR : pas de mesure de la maîtrise de l'élimina- Réponse : A tion par la personne (incontinence = diagnostic médi- • B  : en cas de dérouillage matinal, il dure le plus cal) mais évalue l'hygiène des éliminations. Une per- sonne peut être incontinente et assumer parfaitement souvent moins de 15 minutes. la gestion de ses fuites (protections) et rester propre. • D : la douleur peut irradier à la face antérieure de DP 2 la cuisse ou en antéro-interne, pouvant mimer une cruralgie… Question 1 • E : la douleur peut être dite « projetée » en regard du Réponse : B, C, D genou, ce qui peut égarer le diagnostic initialement. Question 2 Question 3 Réponse : C, D, E Réponse : A, C, D • B : une attitude vicieuse en rotation externe. Question 3 • C : une boiterie d'esquive liée à la douleur. Réponse : A, B, C, D, E • D  : boiterie de Trendelenburg par insuffisance Question 4 du moyen glutéal avec bascule de l'épaule Réponse : C, E homolatérale. • E : limitation articulaire initialement portant sur la Question 5 rotation interne et l'extension. Réponse : A Question 4 Question 6 Réponse : A, B, C, D, E Réponse : A, B, C, D, E Question 5 Question 7 Réponse : D Réponse : A, C, E Question 6 Question 8 Réponse : B, D Réponse : A, B, C, D, E • A : pincement supéro-externe. • C : en faveur d'une ostéopénie/ostéoporose. Question 9 • D  : le syndesmophyte est un pont osseux patho- Réponse : A, B, C logique qui se forme entre deux vertèbres voi- Question 10 sines et les soude entre elles et évoque une Réponse : A, B, C, D, E spondylarthropathie. Question 11 Question 7 Réponse : B Réponse : A, B, D, E • C : le diabète est un facteur de risque d'arthrose Question 12 Réponse : A, C, D, E mais non une étiologie. Question 13 Question 8 Réponse : B, C, D Réponse : A, C Question 14 Question 9 Réponse : A, B, E Réponse : A, B • B  : oui, mais attention au risque d'effets indési- Question 15 Réponse : A, B, C, D rables importants chez le sujet âgé lié à la prescrip- tion d'un palier 2. DP 3 • C : pas d'association de paliers 2 et 3 en même temps du fait d'un très grand risque d'effets indésirables. Question 1 • D : les patchs de lidocaïne n'ont pas cette indication. Réponse : E • E : le trouble du sommeil est lié à la douleur. Il faut • A : douleur chronique depuis plus de 2 ans. traiter la douleur pour traiter le sommeil. Par ail- • B : pas d'irradiation. leurs, les antidépresseurs ont une action sur les dou- • C : douleur unilatérale. leurs « neuropathiques » et non « nociceptives ». • D  : pas d'horaire inflammatoire. La douleur de Question 10 coxarthrose peut s'accompagner d'une sensation Réponse : B, D • A, E  : éviter les marches dans les périodes les plus douloureuses ou le port de charges lourdes. Favoriser au maximum en dehors des poussées douloureuses les activités sportives type marche,

Dossiers progressifs vélo, piscine ; maintenir au maximum les activités Question 9 instrumentales et non instrumentales de la vie Réponse : B quotidienne faites par la personne elle-même. • C : à utiliser du côté opposé à la douleur. Question 10 Réponse : A, B, D, E Question 11 Réponse : B, C Question 11 • A, D : hors poussée. Réponse : B, C, E • E : dans le traitement des lombalgies chroniques. Question 12 Question 12 Réponse : A, B, C, D Réponse : B, C, E • A : les affections longue durée 30 permettent de Question 13 Réponse : B supprimer le ticket modérateur en lien avec le paie- ment des consultations et des soins. La coxarthrose Question 14 n'appartient par ailleurs pas aux ALD. Réponse : C, D • D  : l'assurance maladie rembourse les consulta- tions et soins médicaux. Question 15 Réponse : A, B, C, D, E Question 13 Réponse : A, C DP 5 • B  : la partie « dépendance » d'un établisse- ment d'hébergement pour personnes âgées Question 1 dépendantes. Réponse : C • D : financement par l'assurance maladie. Les autres facteurs sont des facteurs de vulnérabilité. • E  : l'allocation personnalisée d'autonomie sert à aider à financer la perte d'autonomie et non les Question 2 Réponse : A, D, E dépenses de santé liées aux soins. Le nystagmus correspond à des oscillations ocu- 296 Question 14 lomotrices involontaires. Quand reproduit par Réponse : E une manœuvre volontaire, il est d'origine plutôt • A, D : l'indication se pose selon la clinique : notam- périphérique. ment sujet de plus de 60 ans, avec handicap impor- Question 3 tant malgré le traitement médical. • B : pas de restriction d'âge, c'est l'âge « physiolo- Réponse : A, B, C, D Importance de doser les CPK devant la possibilité gique » de la personne qui compte. • C  : devant la clinique de la patiente, on s'orien- d'une rhabdomyolyse chez ce patient qui n'a pu se tera préférentiellement vers une prothèse totale de relever seul. Celle-ci peut se compliquer d'une insuf- fisance rénale aiguë et d'hyperkaliémie (à rechercher hanche. sur l'ECG). Intérêt discutable de la CRP. DP 4 Question 4 Réponse : A, D, E Question 1 Un taux de réticulocytes > 120 à 150 000 G/l est en Réponse : A, B, C, D, E faveur d'une anémie régénérative. Question 2 Question 5 Réponse : A, B Réponse : C L'hypothyroïdie est responsable d'une anémie normo- Question 3 ou macrocytaire, comme les carences vitaminiques. Réponse : A, D Question 6 Question 4 Réponse : B, C Réponse : D La fibrillation atriale est une tachycardie non sinusale irrégulière. Question 5 Réponse : E Question 7 Réponse : B Question 6 Le cliché montre une dilatation ventriculaire, sans Réponse : A, B, E lésion vasculaire manifeste. Question 7 Question 8 Réponse : A, D Réponse : A, B, C, D, E Triade d'Hakim. Céphalées évocatrices d'un risque Question 8 d'hypertension intracrânienne. Réponse : D

Dossiers progressifs 20 Question 9 Question 5 297 Réponse : A, D, E Réponse : A, C, D, E Gêne auditive plus marquée dans les aigus. Entraînement Acouphènes inconstants et bilatéraux quand ils sont Question 6 présents. Réponse : A, D Question 10 Question 7 Réponse : A, B Réponse : A, D Il s'agit bien d'une surdité de perception présente de façon bilatérale et symétrique. Question 8 • D : presbyacousie et non presbytie. Réponse : A, C, E Question 11 Question 9 Réponse : A, B, C, E Réponse : A, B, C, D, E Un appareil est fortement recommandé dès l'appa- rition d'une gêne sociale, le plus souvent à 30  dB Question 10 pour des fréquences de 2 000 mHz. Une rééducation Réponse : B, C, E orthophonique peut également être proposée. Question 11 Question 12 Réponse : B, C, E Réponse : A, B, D, E L'hyperthyroïdie est écartée devant l'absence de Le fond d'œil permet d'examiner la macula. Un cercle tachycardie. périkératique est classiquement décrit dans le glau- come chronique à angle fermé. Question 12 • D : drüsen. Réponse : A, C Question 13 Question 13 Réponse : B, E Réponse : A, B La forme la plus commune est la forme cortico- nucléaire. Le diabète favorise la forme sous-­ Question 14 capsulaire postérieure. Atteinte de la vision crépus- Réponse : B, D culaire par baisse de la sensibilité aux contrastes. L'examen du segment antérieur est réalisé par la Question 15 lampe à fente. Réponse : B, C, D Question 14 DP 7 Réponse : B, C Risque rare d'endophtalmie ne justifiant pas d'anti- Question 1 bioprophylaxie. Une limite de 5/10e d'acuité visuelle Réponse : A, B, D de loin est utilisée pour prendre la décision d'opérer. • C : un tiers. Cataracte secondaire dans les années qui suivent • E : rarement fortuites. l'intervention. Question 2 Question 15 Réponse : A, B, C, D, E Réponse : A, B, C, D, E Deux mécanismes : Question 3 • dilatation avec hyperperméabilité des capillaires et Réponse : B, D, E • A, C : âge et polymédication sont des facteurs de occlusion conduisant à l'ischémie ; • facteurs de croissance dont le VEGF. vulnérabilité. DP 6 Question 4 Réponse : A, B, C, D, E Question 1 Réponse : A, D, E Question 5 Réponse : A, B, C, D Question 2 • D : peu d'argument dans l'observation mais l'hypo- Réponse : A, B, D, E thermie doit faire évoquer cette hypothèse, même Question 3 si elle peut être liée à la station au sol prolongée. Réponse : C, D, E • E : pas d'éléments en faveur donc ne correspond pas à un facteur précipitant principal. Néanmoins, Question 4 pas de témoins de la chute. Réponse : C Question 6 Réponse : B, D • C  : en raison de la fréquence des colonisations, l'ECBU sera fait en présence de signes fonctionnels évocateurs ou selon les résultats des hémocultures.

Dossiers progressifs Question 7 Question 4 Réponse : D Réponse : B, C • B : la radiographie pulmonaire se discutera si des Question 5 symptômes respiratoires apparaissent ou si le diag­ Réponse : C nostic d'infection se confirme et qu'une origine pulmonaire est suspectée. Question 6 Question 8 Réponse : B Réponse : A, C, E Question 7 Question 9 Réponse : C, E Réponse : B, D, E Question 8 • C : l'arrêt de l'IPP sera à discuter au cours de l'hos- Réponse : A, D pitalisation en l'absence d'indication formelle. Question 9 • B, D, E : néphrotoxiques. Réponse : A, B, C, D, E Question 10 Question 10 Réponse : B Réponse : A, E • A : pas de modification selon le moment du repas. • B  : permet d'évaluer l'efficacité des bas de Question 11 contention. Réponse : A, C, D • C : il faut la fréquence cardiaque. • D : au contraire, cela permet d'évaluer l'efficacité Question 12 des traitements en cas de positivité initiale ou de Réponse : B, D rechercher une hypotension orthostatique après une nouvelle modification thérapeutique par Question 13 exemple. Réponse : A, B, D, E • E : la prise en charge ne se limite pas à la conten- Question 14 tion veineuse. Réponse : A, E 298 Question 11 Réponse : B, C • A : c'est l'inverse. Question 15 Réponse : B, C, D • D : pas d'indication dans le syndrome post-chute. Question 16 • E : pas d'indication. Réponse : E Question 12 Question 17 Réponse : A, B, D, E Réponse : C, D • D : les IPP augmentent le risque fracturaire. Question 13 DP 9 Réponse : B, E Les réponses aux questions 3 à 5, 7, et 9 à 15 s'ap- Question 14 puient sur le texte de la HAS. Confusion aiguë chez la Réponse : A, C, D, E personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation. • B : > 15 s. Recommandations 2009 (https://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/confu- Question 15 sion_aigue_chez_la_personne_agee_-_recommanda- Réponse : A, B, C, D tions_2009-07-08_16-58-24_661.pdf). DP 8 Question 1 Réponse : B Question 1 Cf. définition du syndrome confusionnel via le DSM-5 Réponse : D, E ou l'échelle de la CAM (confusion hypoactive). La symptomatologie décrite ne s'intègre pas dans un Question 2 syndrome démentiel ou psychiatrique (DSM-5). Le Réponse : A, D syndrome de glissement n'a pas de définition consen- suelle et son existence est même discutée. Pour les Question 3 psychiatres cela correspondrait le plus souvent à une Réponse : B, D forme sévère de dépression. Enfin, il n'existe aucun indice de douleur dans l'énoncé.

Dossiers progressifs 20 Question 2 Question 6 299 Réponse : A, B, C, E Réponse : C, D Toutes les réponses font partie des critères DSM-5 • A : taux de CPK non augmenté, pas d'hyperkaliémie. Entraînement mais seules les réponses A, B, C et E sont retrouvées • B : insuffisance rénale aiguë mais fonctionnelle. dans cette observation. DSM-5 : confusion. • C : CRP augmentée et hyperleucocytose. • A  : une perturbation de l'attention et de la • D  : protidémie augmentée, insuffisance rénale conscience. aiguë fonctionnelle. • B  : la perturbation se développe sur une courte • E : anémie et thrombopénie mais pas de leucopénie. période de temps (de quelques heures à quelques Question 7 jours), représente un changement du fonctionne- Réponse : B ment de base de l'attention et de la conscience et La tomodensitométrie cérébrale (TDM cérébrale) ne a tendance à fluctuer en sévérité au cours de la doit pas être pratiquée de façon systématique. Elle est journée. recommandée en première intention en cas de : • C  : une autre perturbation cognitive (déficit de • signes de localisation neurologique ; mémoire, désorientation, langage, habileté visuos- • suspicion d'hémorragie méningée ; patiale, ou perception). • traumatisme crânien même mineur (réponse B). • D  : les perturbations dans les critères A et C ne Si l'ensemble du bilan de première intention est sont pas mieux expliquées par une autre condition négatif : neurocognitive préexistante et ne sont pas pré- • une TDM cérébrale peut être indiquée en seconde sentes dans le contexte d'un état de diminution sévère de la conscience comme le coma. intention, afin de rechercher en particulier un acci- • E : d'après l'histoire, l'examen physique, ou les exa- dent vasculaire cérébral même en l'absence de mens de laboratoire, la perturbation est un effet déficit moteur, un hématome sous-dural en parti- direct lié à une autre condition médicale, une intoxi- culier en cas de traitement par un anticoagulant ou cation ou sevrage de substance, ou à une exposition antiagrégant plaquettaire ; à un agent toxique, ou a de multiples étiologies. • un électroencéphalogramme est recommandé pour rechercher une comitialité (état de mal épi- Question 3 leptique non convulsif, crise partielle complexe) ; Réponse : A, B, C • un examen du LCS en cas de signes d'appel (fièvre Les principaux facteurs prédisposants sont : sans cause infectieuse rapidement mise en évi- • démence avérée ou troubles cognitifs chroniques dence et/ou associée à des signes méningés). sous-jacents (réponse A) ; Question 8 • immobilisation, aggravée par une contention Réponse : C, D, E TDM cérébrale non injectée. On ne voit pas sur cette physique ; coupe les hippocampes ; atrophie marquée visible sur • déficit sensoriel (visuel ou auditif) ; cette coupe. Dilatation ventriculaire en lien avec l'atrophie • comorbidités multiples (réponse C) ; et hypodensités périventriculaires signes de leucoaraïose. • dénutrition (mais pas d'élément en faveur chez Question 9 Monsieur G. donc pas réponse D) ; Réponse : A, E • polymédication (réponse B : > 5 médicaments par Mesures non médicamenteuses recommandées par la HAS. jour) ; • antécédents de confusion, notamment postopératoire ; Question 10 • troubles de l'humeur, en particulier états dépressifs. Réponse : A, C, E Pour certains auteurs, c'est un âge > 80  ans qui est Mesures médicamenteuses recommandées par la HAS. noté, non repris par la HAS. Question 11 Question 4 Réponse : B, D Réponse : A, C, E Mesures médicamenteuses recommandées par la • Introduction de deux traitements possédant des HAS. Réduction de l'anxiété par une benzodiazépine de demi-vie courte et réduction du délire par un trai- activités anticholinergiques avec un risque de syn- tement de type neuroleptique. drome confusionnel et de rétention aiguë d'urine + douleur sus-pubienne (réponses A et C). Question 12 • Pas d'argument clinique décrit dans l'observation Réponse : C pour une pneumopathie. Mesures médicamenteuses recommandées par la HAS. • Douleur sus-pubienne (réponses A et E). • A : réévaluation immédiate de l'efficacité et de la • Pas de risque d'hypoglycémie sous biguanides. tolérance avant toute nouvelle prescription. Question 5 Réponse : A, B, C, D Bilan de première intention recommandé par la HAS en cas de syndrome confusionnel.

Dossiers progressifs • B : préférez la monothérapie initialement. S'il existe L'imagerie cérébrale n'est pas une obligation, diag­ une anxiété majeure et un délire, les bithérapies sont nostic avant tout clinique. possibles mais non systématiques et si l'on estime que Question 4 les troubles sont liés à un délire et/ou hallucinations se Réponse : A, B, C, D, E donner un peu de temps sous neuroleptiques avant Classification de Wood/CIF : d'envisager un cotraitement par benzodiazépines. • déficience/altération de fonction et de structure ; • C : vrai. • incapacité/limitation fonctionnelle et restriction • D  : débuter toujours à une dose plus faible que chez un jeune adulte. d'activité ; • E : si un ECG est réalisable, il doit être fait avant la • handicap/limitation de participation. mise en route d'un traitement par neuroleptique. Diabète → artériopathie → amputation → une aide humaine nécessaire. Question 13 Réponse : A, C, E Question 5 Si elle est indispensable, il est recommandé que la Réponse : A, D contention physique soit mise en œuvre selon un pro- Dénutrition sévère : perte de poids de plus de 15 % en tocole précis établi : 6 mois ou 10 % en 1 mois. IMC < 18 kg/m2. Albumine • prescription médicale obligatoire et mention dans le < 30 g/l. MNA : diagnostic de dénutrition dès qu'il est < 17. Le dosage de la thransthyrétine ne fait pas partie dossier médical et dans le dossier infirmier (réponse A) ; des critères diagnostiques mais est un bon reflet des • surveillance programmée, mise en œuvre et variations récentes des apports protéino-énergétiques. retranscrite dans le dossier de soins infirmiers ; • information de la personne et de ses proches Question 6 (réponse C) ; Réponse : A, C Privilégier toujours la voie orale. Compléments nutri- • préservation de l'intimité et la dignité du patient ; tionnels oraux à donner en dehors des repas. • réévaluation au moins toutes les trois heures, avec Question 7 nouvelle prescription en cas de renouvellement et nouvelle recherche d'alternatives (réponse E). Réponse : B, C, D, E Question 14 Question 8 Réponse : A, C, D, E 300 Réponse : B, C La récupération complète de l'état cognitif antérieur est possible mais n'est pas systématique et peut prendre Question 9 plusieurs mois. Il faut donc réévaluer l'état cognitif entre Réponse : A, B, C 3 et 6 mois du syndrome confusionnel pour pouvoir sta- Le diagnostic de démence fait appel à la classifica- tuer. L'évolution est malheureusement le plus souvent tion DSM-5, qui comprend donc la mise en évidence marquée par une aggravation des troubles cognitifs de symptômes, des tests cognitifs, le retentissement initiaux et un risque majoré de récidive. L'hydroxyzine sur le fonctionnement social/professionnel que cela est à proscrire chez tous les patients âgés, en particulier apporte. Un bilan cognitif doit être refait à quelques chez les patients atteints d'une maladie d'Alzheimer en mois d'intervalle lors d'une consultation de suivi en raison de ses propriétés anticholinergiques. vue de voir l'évolution en dehors d'un contexte aigu. Question 15 Question 10 Réponse : A, C, E Réponse : B, C, D • ADL  : échelle basique des activités de vie quoti- DP 10 dienne ou échelle de Katz, comprend les soins cor- porels, habillement, toilette, transfert, continence, Question 1 alimentation. Réponse : A, C, D, E • IADL : échelle des activités instrumentales de la vie La dépendance est l'incapacité à effectuer soi-même les activités de la vie quotidienne qu'elles soient phy- quotidienne ou échelle de Lawton comprend le siques, psychiques ou sociales. téléphone, les courses, la préparation d'un repas, le ménage/le linge, les transports urbains, les trai- Question 2 tements, le budget. Réponse : B, D Question 11 Question 3 Réponse : A, E Réponse : C, D, E • Grille AGGIR : comprend des items que l'on trouve Attention aux neuroleptiques cachés : arrêt de l'esci- dans les IADL et ADL mais évalue les variables de talopram et du métoclopramide avant tout essai thé- manière différente que les deux autres : fait spon- tanément/partiellement/ne fait pas spontanément. rapeutique. D'autant plus que l'association lévodopa- L'évaluation se fait par un professionnel de santé et bensérazide (Modopar®) peut majorer les nausées et les informations sont fournies par le patient si l'état donc doit être instaurée prudemment. cognitif le permet sinon par l'entourage.

Dossiers progressifs 20 Question 12 DP 12 301 Réponse : A, C Question 1 Entraînement Question 13 Réponse : B, C, D, E Réponse : A, C, D Question 2 Question 14 Réponse : C, D, E Réponse : A, B, C, D Plus une demande d'EHPAD en prévention est réalisée Question 3 tôt, plus elle a de chances d'obtenir le consentement Réponse : A, B du patient. La résidence autonomie permet de réduire la surface du domicile et donc le ménage, les montées Question 4 et descentes d'escalier… Réponse : A, B, C, D, E Question 15 Question 5 Réponse : A, B, C Réponse : B, D, E DP 11 Question 6 Réponse : D Question 1 Réponse : A, B, E Question 7 Réponse : A, D Question 2 Réponse : B Question 8 Réponse : A, B Question 3 Réponse : C Question 9 Réponse : D, E Question 4 Réponse : A, B, C, D, E Question 10 Réponse : E Question 5 Réponse : D, E Question 11 Réponse : A, C, D, E Question 6 Réponse : B, C, D Question 12 Réponse : B, D Question 7 Réponse : A, C, D Question 13 Dans le contexte infectieux, en l'absence de signe de Réponse : A, D, E décompensation cardiaque, le remplissage avec du soluté salé isotonique se justifie, mais la surveillance DP 13 de l'état cardiovasculaire doit être régulière en raison de la cardiopathie sous-jacente. Question 1 Réponse : A, B, C Question 8 Réponse : A, B, C, D, E Question 2 Réponse : B, C, E Question 9 Réponse : A, B, E Question 3 Réponse : C, E Question 10 Réponse : A Question 4 Réponse : A, D Question 11 Réponse : B, D, E Question 5 Réponse : B Question 12 Réponse : A, B, C Question 6 Réponse : A, D, E Question 13 Réponse : A, B, C Question 7 Réponse : A, B Question 14 Réponse : A, B, E Question 8 Réponse : A, D, E Question 15 Réponse : A, D, E Question 9 Réponse : B, C Question 10 Réponse : D, E

Dossiers progressifs Question 11 « L'acte transfusionnel est réalisé par les médecins Réponse : B, D, E ou, sur prescription médicale, par les sages-femmes, Question 12 ou les infirmier(e)s à condition qu'un médecin puisse Réponse : C intervenir à tout moment ». « La surveillance est particulièrement attentive et Question 13 continue au moins dans les quinze premières minutes Réponse : A, B, E puis régulière par la suite ». « La circulaire comporte quatre fiches techniques qui Question 14 regroupent les différentes étapes de la réalisation de Réponse : A, B, C, D, E l'acte transfusionnel, qu'il soit pratiqué dans un éta- Question 15 blissement de santé, un centre de santé d'un établis- Réponse : C, D sement de transfusion sanguine ou au domicile du patient dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ». Extraits de la circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N° 03/ 582 DP 14 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l'acte transfusionnel (http://www.hemovigilance- Les réponses aux questions  5 et 7 s'appuient sur cncrh.fr/Textes/2003/circ_securite_acte_transfusion- le texte de la HAS. Prise en charge des surdosages nel_03_582.pdf). en AVK, des situations à risque hémorragique et Question 10 des accidents hémorragiques chez les patients Réponse : A, B traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations 2008. Question 11 Question 1 Réponse : D, E Réponse : B, D, E Hémolyse aiguë intravasculaire  : tableau de fris- sons, fièvre, hypotension, malaise, hémoglobinurie, Question 2 choc, coagulation intravasculaire disséminée. Allo- Réponse : C, D immunisation retardée  : clinique limitée. Inefficacité 302 Question 3 transfusionnelle, apparition d'anticorps irréguliers. Réponse : B, C, E Décompensation cardiaque : pas de fièvre. Sepsis lié La déshydratation intracellulaire entraîne une élévation à la transfusion  : possible, indication à prélever des isolée de la natrémie. L'insuffisance rénale chronique hémocultures sur patient et poche +++. entraîne une élévation de l'urée par déficit d'élimina- Allo-immunisation antileucocytaire  : rare. Conflit tion. La corticothérapie entraîne une hyperuricémie entre les anticorps du receveur et les leucocytes du par hypercatabolisme protéique. La crise de goutte donneur. Fièvre isolée généralement, avec tremble- est causée par l'acide urique (uricémie). L'hémorragie ments, frissons. digestive haute et abondante entraîne une élévation Question 12 de l'urée par digestion de l'hémoglobine. Réponse : B, C, D Question 4 Toujours arrêter la transfusion  +++ et prélever des Réponse : C hémocultures. Renvoyer la poche à l'Établissement français du sang (ne pas la jeter ++). Pas de remplis- sage vasculaire à ce stade chez cette patiente appa- Question 5 remment en surcharge, mais la surveillance rappro- Réponse : D, E chée est indispensable car si l'infection se confirme, Pas d'indication au plasma frais congelé ni aux pla- que les constantes s'aggravent, le remplissage sera quettes dans ce contexte. Hémorragie digestive → indispensable. patient à jeun d'où la vitamine K IV. Question 6 Question 13 Réponse : B Réponse : A, B, C Tout événement indésirable concernant les médica- Question 7 ments dérivés du sang doit être déclaré à la phar- Réponse : C macovigilance. Tout événement indésirable concer- nant les produits sanguins labiles doit être déclaré à Question 8 l'hémovigilance. Réponse : B Fixation des globules rouges  B en présence d'anti- Question 14 corps anti-B : formation d'amas. Réponse : B, C Question 9 Question 15 Réponse : B, D Réponse : A, D, E

21 21 Questions isolées 303 Questions C le vieillissement oculaire entraîne l'apparition d'une myopie Entraînement QI 1 D le vieillissement oculaire entraîne une diminution Parmi les propositions suivantes concernant l'espé- de l'accommodation rance de vie en France, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? E le vieillissement entraîne une opacification progres- A l'espérance de vie correspond au nombre maximal sive du cristallin d'années restant à vivre à un âge donné QI 4 B l'espérance de vie est dépendante des taux de Parmi les propositions suivantes concernant les effets mortalité du vieillissement physiologique vasculaire, laquelle C l'espérance de vie à 60 ans a augmenté de près de (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A la compliance de la paroi artérielle augmente 50 % entre 1950 et 2010 B l'onde de pouls se propage plus lentement dans D l'écart d'espérance de vie à 60 ans entre les hommes l'arbre artériel et les femmes a diminué de moitié entre 1950 et 2010 C la pression artérielle systolique augmente E au cours du XXe siècle, l'espérance de vie à la nais- D la perméabilité endothéliale vasculaire diminue E la production d'oxyde nitrique (NO) de l'endothé- sance a été améliorée principalement grâce à la prise en charge des maladies chroniques lium vasculaire diminue QI 2 QI 5 Parmi les propositions suivantes concernant les effets Parmi les propositions suivantes concernant les méca- du vieillissement physiologique sur l'organisme, nismes moléculaires impliqués dans le vieillissement, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A le vieillissement s'accompagne d'une diminution A l'oxydation de l'ADN nucléaire est impliquée dans des capacités fonctionnelles les processus de vieillissement B les réserves fonctionnelles en situation de stress B l'oxydation de l'ADN mitochondrial est impliquée sont identiques chez les personnes âgées et chez dans les processus de vieillissement les plus jeunes C le raccourcissement des télomères entraîne une C à poids égal, la masse maigre diminue au cours du vieillissement accélération des cycles cellulaires D à poids égal, la sensibilité à l'insuline diminue au D les espèces réactives de l'oxygène permettent de cours du vieillissement E à poids égal, les besoins alimentaires diminuent au lutter contre le stress oxydant cours du vieillissement E la vitamine  E possède des propriétés antioxy- dantes QI 3 QI 6 Parmi les propositions suivantes concernant les effets Parmi les propositions suivantes concernant les stra- du vieillissement physiologique sensoriel, laquelle (les- tégies pour ralentir le vieillissement chez l'homme, quelles) est (sont) exacte(s) ? laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A la presbyacousie s'accompagne d'une perte d'audi- A la supplémentation en hormone de croissance est tion prédominant sur les sons graves associée à une plus grande longévité B la presbyacousie est un processus débutant dans B la restriction calorique (apports caloriques inférieurs l'enfance d'environ 30  % aux dépenses énergétiques) est associée à une plus grande longévité Gériatrie © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Questions isolées C les essais randomisés confirment l'intérêt des trai- QI 11 tements par molécules antioxydantes comme la Parmi les propositions suivantes concernant l'impact du babyboom observé en France dans les années vitamine E 1950 (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? D l'activité physique semble ralentir la survenue des A ce phénomène a retardé le vieillissement démogra- démences phique dans les années 1970 E l'inhibition de la glycation des protéines a montré B ce phénomène participe au vieillissement démo- son efficacité sur le ralentissement du vieillissement graphique actuel QI 7 C ce phénomène est neutre sur le vieillissement démographique car il a compensé les pertes de la Parmi les propositions suivantes concernant les effets Seconde Guerre mondiale du vieillissement physiologique du système immuni- D ce phénomène facilite le financement des retraites taire, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? actuelles A la réponse immunitaire humorale est diminuée E ce phénomène a permis d'augmenter l'espérance B la réponse immunitaire lymphocytaire T est diminuée de vie à la naissance C l'inflammation de bas grade limite la réponse immunitaire en cas d'infection QI 12 D les vaccins vivants atténués sont moins efficaces Parmi les propositions suivantes concernant l'intérêt du traitement hormonal substitutif de la ménopause chez les sujets âgés pour s'opposer aux effets du vieillissement, laquelle E les maladies auto-immunes peuvent survenir même à un âge avancé QI 8 (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? Parmi les propositions suivantes concernant les effets A il a un effet bénéfique sur l'os du vieillissement physiologique sur l'appareil urinaire, B il a un effet bénéfique sur le risque cardiovasculaire laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? C il améliore les fonctions cognitives A le débit de filtration glomérulaire diminue de 2 ml/ D il augmente le risque de cancer invasif du sein E il diminue le risque de chute 304 min/1,73 m2 par an à partir de 50 ans B la taille des reins diminue avec l'âge C la prise de diurétiques thiazidiques expose plus QI 13 particulièrement les personnes âgées au risque Parmi les situations suivantes, laquelle (lesquelles) ne peu(ven)t pas résulter du seul vieillissement physiologique ? d'hypernatrémie D les capacités de concentration des urines en situa- A sarcopénie B presbyacousie tion de restriction hydrique diminuent E le nombre de glomérules fonctionnels a diminué C maladie d'Alzheimer D insuffisance cardiaque de moitié à 70 ans E presbytie QI 9 QI 14 Parmi les propositions suivantes concernant les effets Parmi les propositions suivantes concernant ce que du vieillissement physiologique musculaire, laquelle l'on peut observer au cours du vieillissement dit (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? « réussi », laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A la masse musculaire diminue avec l'âge A une diminution des capacités fonctionnelles B la densité musculaire diminue avec l'âge B une augmentation des capacités de réserve C l'innervation musculaire diminue avec l'âge C un maintien d'une implication sociale D la force musculaire diminue avec l'âge D un état de santé proche des adultes sains plus jeunes E la vitesse de contraction des fibres musculaires E une préservation globale des capacités cognitives diminue avec l'âge QI 10 QI 15 Parmi les propositions suivantes concernant les effets Madame  V., 70  ans, vit de manière indépendante à du vieillissement physiologique sur l'appareil digestif, son domicile avec son époux du même âge. Elle se laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? plaint d'impériosités mictionnelles et vous avez eu A la sécrétion d'acide gastrique augmente récemment à la soigner pour une infection urinaire B les sécrétions salivaires deviennent plus denses basse. Elle est assez anxieuse de cette situation et en C le péristaltisme intestinal diminue l'interrogeant un peu plus, vous apprenez que les rela- D le métabolisme hépatique reste stable tions sexuelles avec son époux sont devenues difficiles E la perméabilité intestinale diminue

Questions isolées 21 car douloureuses pour elle. Elle regrette d'avoir très B diminution de la sensibilité vésicale 305 vite abandonné le traitement hormonal de la méno- C diminution des pressions urétrales chez la femme pause (THM) qui lui avait été prescrit à 52 ans. Vous la D diminution de la contractilité du détrusor Entraînement suivez pour une hypertension artérielle actuellement E diminution des pressions urétrales chez l'homme bien équilibrée. Que lui dites-vous ? A un THM suivi sans discontinuer aurait pu prévenir QI 20 les troubles qu'elle présente Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) d'incontinence uri- B l'hypertension artérielle contre-indique le THM naire transitoire réversible qu'il faut dépister et traiter C un traitement local par œstriol sera efficace sur les chez une personne âgée ? A infection urinaire impériosités mictionnelles B syndrome confusionnel D un traitement local par probiotiques et œstriol C restriction de mobilité D restriction de diurèse peut diminuer la fréquence des infections urinaires E constipation E un lubrifiant vaginal doit être associé au traitement QI 21 par probiotiques Quels sont les médicaments pouvant être impliqués QI 16 dans la survenue d'une incontinence urinaire ? A diurétiques Monsieur G., 82 ans, se plaint de manquer d'entrain B antagonistes alpha-adrénergiques et d'avoir un sommeil fragmenté. Il s'endort dans la C inhibiteurs de l'enzyme de conversion journée dès qu'il est assis. Il a maigri et ses membres D bêtabloquants sont grêles. Vous avez fait un dosage de testostérone E antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II biodisponible et celui-ci est abaissé. Que faites-vous ? A vous demandez un enregistrement polysomnogra- QI 22 phique Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) pouvant être à B vous lui proposez un traitement substitutif par tes- l'origine d'une incontinence urinaire d'effort ? A contractions non inhibées du détrusor tostérone percutanée B trouble de la sensibilité du détrusor C vous poursuivez les investigations cliniques à la C trouble de la compliance D hypermobilité urétrale recherche de troubles sexuels E insuffisance sphinctérienne D vous lui expliquez qu'il doit s'habituer à ses QI 23 troubles du sommeil car ceux-ci sont liés au phé- nomène naturel qu'est l'andropause Quel(s) élément(s) fait (font) partie de la démarche E vous lui prescrivez des antidépresseurs diagnostique en première intention devant une incon- tinence urinaire de la personne âgée ? QI 17 A réalisation d'un bilan urodynamique B dépistage d'une incontinence urinaire transitoire Quel(s) type(s) d'incontinence urinaire est (sont) le plus fréquent chez les personnes âgées ? réversible A incontinence urinaire d'effort isolée C recherche de signes d'alerte devant faire réaliser B incontinence urinaire sur urgenturie C incontinence urinaire dans le cadre d'une hyperac- des examens complémentaires D réalisation d'un catalogue mictionnel tivité vésicale E évaluation des comorbidités D incontinence urinaire mixte E incontinence urinaire et fécale QI 24 QI 18 Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) peu(ven)t être proposé(s) pour une incontinence uri- Parmi les structures suivantes, laquelle (lesquelles) naire sur urgenturie chez la personne âgée ? inhibe(nt) la miction ? A toxine botulinique A pons B mirabégron B régions encéphaliques corticales et sous-corticales C stimulation du nerf tibial postérieur C centre sympathique thoracolombaire D rééducation périnéale D centre parasympathique sacré E rééducation psychocomportementale E nerf pudendal QI 19 Quel(s) est (sont) l'(les) effet(s) du vieillissement sur l'appareil vésicosphinctérien ? A diminution des contractions non inhibées du détrusor

Questions isolées QI 25 prend comme traitement un inhibiteur de l'enzyme de conversion, un inhibiteur de la 5-alpha-réductase pour Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) une hypertrophie bénigne de prostate et du néfopam peu(ven)t être proposé(s) pour une incontinence uri- (antalgique non morphinique) pour les myalgies dues naire d'effort de la personne âgée ? à la grippe. Il était complètement autonome jusqu'à A traitement médicamenteux présent. Le problème actuel est celui d'une rétention B traitement chirurgical urinaire. Vous trouvez Jean-Pierre dans son lit avec bar- C stimulation du nerf tibial postérieur rières, une protection en place. Il n'a pas été à la selle D rééducation périnéale depuis une semaine selon ses dires. E rééducation psychocomportementale Quel(s) facteur(s) favorisant la rétention urinaire retrouvez-vous ? QI 26 A inhibiteur de l'enzyme de conversion B hypertrophie bénigne de prostate Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) C présence de barrières peu(ven)t être proposé(s) pour une rétention urinaire D mise en place d'une protection systématique aiguë ? A pose d'une sonde vésicale à demeure E constipation B pose d'un cathéter sus-pubien C hétérosondages urinaires intermittents QI 30 D autosondages urinaires intermittents E alpha-bloquants Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) potentiel(s) d'une incontinence urinaire chez la personne âgée ? A démence QI 27 B dépression C altération de la qualité de vie Huguette, 86 ans, institutionnalisée depuis 2 ans dans D chute une EHPAD à la suite d'une fracture du col du fémur E entrée en institution (les transferts sont difficiles sans aide) se plaint d'une incontinence urinaire sur urgenturies. Avant la frac- 306 ture du col elle avait déjà des urgenturies mais avait le QI 31 temps de se déplacer aux toilettes. Quelle(s) première(s) mesure(s) pour traiter son incon- L'interne de neurochirurgie vous appelle pour Alfred, 87  ans, à J15 postopératoire d'une chirurgie de tinence pouvez-vous lui proposer ? méningiome dans un contexte de syndrome parkin- A pose d'une sonde vésicale à demeure sonien atypique avec dysautonomie. Il est confus et B pose d'une protection 24 heures sur 24 n'arrête pas d'arracher sa sonde urinaire (ça saigne C rééducation psychocomportementale beaucoup car il est sous anticoagulant pour une D rééducation périnéale thrombose veineuse profonde postopératoire). E accès plus facile aux toilettes : chaise garde-robe Que proposez-vous pour améliorer la prise en charge QI 28 de ce patient ? A contention pour ne pas risquer d'arracher la sonde Marguerite, 90  ans, autonome au domicile malgré B ablation de la sonde vésicale couvert des troubles cognitifs débutants, se plaint d'une C ablation de la sonde vésicale sous incontinence urinaire mixte. Ce qui la gêne le plus est la composante à l'effort. Elle a pour antécédents d'alpha-bloquants une hypertension artérielle traitée par inhibiteur de D cathéter sus-pubien E traitement des causes de la confusion l'enzyme de conversion (IEC), une dyslipidémie traitée par statine. À l'examen clinique, il y a une atrophie QI 32 vaginale. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) potentiel(s) d'une rétention urinaire chez la personne âgée ? Quel(s) traitement(s) pouvez-vous lui proposer ? A constipation A traitement anticholinergique B incontinence urinaire B changement de traitement antihypertenseur C confusion C œstrogénothérapie locale D démence D rééducation psychocomportementale E infection urinaire E rééducation périnéale QI 29 QI 33 Cette fois-ci c'est l'interne de pneumologie qui vous Concernant le vieillissement osseux physiologique, appelle pour Jean-Pierre, 93 ans, hospitalisé pour une quelle(s) est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? grippe. Ce patient a une hypertension artérielle et

Questions isolées 21 A chez l'homme et chez la femme, l'os spongieux se C extrémité supérieure de l'humérus 307 raréfie d'avantage que l'os cortical D vertèbre E au moins deux côtes Entraînement B il y a une perte osseuse rapide par augmentation de l'activité des ostéoclastes QI 38 C il y a une perte osseuse rapide par diminution de En cas de fracture suspecte d'une origine ostéopo- l'activité des ostéoblastes rotique, quel(s) élément(s) fait (font) partie du bilan biologique de première intention ? D il existe un couplage entre ostéoformation et ostéoré- A créatinémie sorption au détriment de la formation chez le sujet âgé B calcémie C électrophorèse des protéines urinaires E l'os est en remodelage permanent, tout au long de D immunofixation des protéines sériques la vie E CRP QI 34 QI 39 Parmi les facteurs suivants, quel(s) est (sont) celui Concernant le statut vitaminocalcique, quelle(s) est (ceux) qui augmente(nt) le risque d'ostéoporose ? (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? A sexe féminin A la normalisation du statut vitaminique et calcique B IMC > 25 kg/m2 C tabagisme est nécessaire dans la prise en charge thérapeu- D ménopause tardive tique de l'ostéoporose E faible apport calcique B il est recommandé un apport de calcium d'au moins 500 mg/j et de vitamine D d'au moins 800 UI/j QI 35 C il est recommandé un apport de calcium d'au moins 1 g/j et de vitamine d'au moins 400 UI/j Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) D chez les personnes âgées en institution, il est concernant le diagnostic ostéodensitométrique de recommandé de prescrire de la vitamine  D3 l'ostéoporose ? 100 000 à 200 000 UI tous les 3 mois sans mesure A il repose sur l'existence d'une fracture ostéoporotique du taux sérique de vitamine D B il repose sur une densité osseuse faible E une supplémentation vitaminique D et calcique a C il est défini par l'Organisation mondiale de la santé montré son efficacité pour prévenir les fractures ostéoporotiques en cas de prescription isolée chez par un T-score > −2,5 les personnes âgées vivant au domicile D il repose sur la mesure de la densité minérale QI 40 osseuse, qui se fait au moyen d'une densitométrie osseuse double énergie à rayons X Concernant les biphosphonates, quelle(s) est (sont) E il doit se faire par la mesure du T-score au niveau l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? du poignet A il n'y a pas d'indication à leur associer une supplé- QI 36 mentation en calcium B ils sont à prescrire en première intention chez le Quelle(s) est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) concernant l'ostéodensitométrie ? sujet âgé A le T-score correspond à la densité minérale osseuse par C en cas de carence en vitamine D, il faut impérative- rapport à des sujets de même âge et de même sexe ment la corriger avant de les prescrire B le T-score correspond à la densité minérale osseuse D ils sont contre-indiqués en cas d'hypercalcémie E ils sont contre-indiqués en cas de clairance de la par rapport à des sujets de même sexe et âgé de 25 à 40 ans créatinine < 45 ml/min C la densité minérale osseuse peut être exprimée en gramme par cm2, en pourcentage, ou en déviation QI 41 standard D la densité minérale osseuse est une méthode juste, Quel(s) est (sont) l'(les) effet(s) secondaire(s) décrit(s) précise, reproductible et non irradiante des biphosphonates ? E la diminution d'une déviation standard de la den- A fractures atypiques fémorales sité minérale osseuse multiplie par le 2 le risque B thrombose veineuse profonde fracturaire C syndrome pseudo-grippal en cas de prise de QI 37 biphosphonate per os D effets indésirables digestifs en cas de prise de Les sites de fracture sévère sont (une ou plusieurs pro- positions exactes) : biphosphonates per os A bassin E ostéonécrose de la mâchoire B extrémité supérieure du fémur

Questions isolées QI 42 D une ostéodensitométrie avant l'instauration du traitement est indiquée Concernant les sites d'action des différents traite- ments anti-ostéoporotiques, quelle(s) est (sont) l'(les) E l'objectif concernant le taux sérique de vitamine D affirmation(s) exacte(s) ? est ≥ 20 ng/ml A les biphosphonates diminuent le risque de frac- QI 46 tures vertébrales et non vertébrales B le dénosumab diminue le risque de fractures verté- Une patiente de 88 ans est traitée par acide zolédro- nique en perfusion annuelle depuis 3  ans à la suite brales et non vertébrales d'une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus. C le raloxifène améliore les troubles climatériques de L'ostéodensitométrie lors de la fracture montrait un T-score à −3,6. la ménopause Quelle(s) est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) D le raloxifène augmente le risque de cancer utérin concernant son traitement anti-ostéoporotique ? E le raloxifène diminue le risque de fracture du col A il est licite d'arrêter le traitement, quels que soient du fémur les événements survenus depuis le début du traitement QI 43 B il est licite d'arrêter le traitement si aucune fracture n'est survenue depuis le début du traitement Quelle(s) est (sont) l'(les) indication(s) thérapeutique(s) C la décision aurait été la même en cas de T-score de pour débuter un traitement anti-ostéoporotique ? contrôle à −2 A T-score ≤ −1 en cas de fracture sévère D il est indiqué de réévaluer la patiente après 2 ans B T-score ≤ −2 en cas de fracture non sévère d'interruption C T-score ≤ −3 en cas de fracture non sévère E il n'y avait pas d'indication à contrôler l'ostéoden- D T-score ≤ −2 en l'absence de fracture, avec facteurs sitométrie car le traitement par acide zolédronique doit être de 5 ans de risque d'ostéoporose ou de chutes multiples E T-score ≤ −3 en l'absence de fracture, avec fac- teurs de risque d'ostéoporose ou de chute 308 QI 44 Concernant la durée des traitements anti-­ QI 47 ostéoporotiques, quelle(s) est (sont) l'(les) affirmation(s) Concernant l'ostéoporose cortisonique, quelle(s) est exacte(s) ? A le traitement doit être réévalué 2 à 3 ans après son (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? A quand le patient doit recevoir un traitement initiation de plus de 7,5  mg/j d'équivalent prednisone B la durée d'un traitement par tériparatide est au pendant plus de 6  mois, il faut effectuer une maximum de 36 mois ostéodensitométrie C le choix de la poursuite ou non d'un traitement repose sur l'apparition de nouveaux risques de B il faut rechercher les autres facteurs de risque d'os- téoporose en cas de corticothérapie prolongée fracture et l'ostéodensitométrie D un traitement sera à poursuivre en cas de diminu- C en cas de traitement par plus de 7,5 mg/j d'équi- valent prednisone pendant plus de 6  mois, tion de plus de 0,03 g/cm2 de la densité minérale il faut débuter un traitement préventif par osseuse biphosphonates E un traitement sera à poursuivre en cas de survenue D quelle que soit la dose de corticoïdes reçue, de nouvelle fracture sous traitement il y a une indication à débuter un traitement anti-ostéoporotique QI 45 E l'importance du risque de fracture dépend de la dose de corticoïdes reçue ou à recevoir, de la voie Un patient de 85  ans, chuteur à répétition, chute d'administration, de la durée du traitement et du de sa hauteur et se fait une fracture de l'extré- terrain du patient mité supérieure du fémur. Concernant sa prise en charge, quelle(s) est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? QI 48 A un traitement par acide zolédronique est indi- qué en première intention en l'absence de Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) contre-indication est (sont) un (des) facteur(s) de risque d'arthrose ? B un traitement par tériparatide est indiqué en pre- A âge mière intention en l'absence de contre-indication B hémochromatose C il y a une indication à débuter une supplémenta- C hyperthyroïdie tion vitaminocalcique, quel que soit le résultat du D insuffisance rénale chronique bilan phosphocalcique E consommation d'alcool à risque

Questions isolées 21 QI 49 C le port d'une canne se fait du côté controlatéral à 309 la douleur Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) Entraînement est (sont) un (des) facteur(s) de risque d'arthrose ? D la prescription d'un anti-inflammatoire non sté- A insuffisance cardiaque roïdien local permet de diminuer la survenue de B maladie de Parkinson poussées congestives C insuffisance surrénalienne chronique D ménopause E les infiltrations locales d'anti-inflammatoire per- E arthrites microcristallines mettent de diminuer l'évolution de la maladie QI 50 QI 54 Parmi les propositions suivantes, laquelle (les- Vous suspectez une gonarthrose chez votre patient. quelles) s'applique(nt) à la coxarthrose destructrice Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) rapide ? recherchez-vous à la radiographie en faveur d'une A augmentation des douleurs de coxarthrose malgré gonarthrose fémorotibiale interne ? A syndesmophytes fémorotibiaux internes un traitement par palier 3 de l'OMS bien conduit B pincement articulaire global sur 1 an C ostéocondensation sous-chondrale B aggravation des troubles de la marche en 1 an liée D fissuration sous-chondrale à une coxarthrose E calcification du tenseur du fascia lata C pincement de l'interligne articulaire coxofémorale de plus de 50 % en 1 an QI 55 D fissuration de la tête fémorale sur coxarthrose évoluée Parmi les manœuvres suivantes, laquelle (lesquelles) E coxite sur coxarthrose évoluée déclenche(nt) une douleur en faveur d'une gonar- throse fémoropatellaire ? QI 51 A manœuvre de Zohlen B manœuvre de Mac Murray Six mois après une chirurgie de prothèse totale de C manœuvre de Yocum hanche gauche sur coxarthrose, votre patient ressent D manœuvre d'Hawkins depuis quelques jours une douleur de hanche gauche. E manœuvre du rabot Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) évoquez-vous ? QI 56 A descellement de prothèse par infection B descellement mécanique pur de prothèse Parmi les articulations suivantes, laquelle est le siège C compression du nerf pudendal le plus fréquent d'arthrose ? D fissure périprothétique A épaule E compression de l'artère fémorale profonde B hanche C genou QI 52 D cheville E doigt Concernant la gonarthrose, laquelle (lesquelles) de ces propositions est (sont) exacte(s) ? QI 57 A elle est plus fréquente que la coxarthrose B elle touche préférentiellement les hommes Quel(s) traitement(s) est (sont) recommandé(s) dans le C elle concerne quatre compartiments traitement d'une poussée douloureuse de gonarthrose ? D sa forme fémorotibiale concerne plus souvent le A infiltration locale de morphine B paracétamol, antalgique de palier 1 de l'OMS, per os compartiment interne que le compartiment externe C lidocaïne, antalgique local, en patch E sa forme fémoropatellaire concerne deux compar- D neurostimulation électrique transcutanée E glaçage plusieurs fois par jour timents QI 53 QI 58 Concernant le traitement de la gonarthrose, laquelle Quelle(s) proposition(s) est (sont) caractéristique(s) (lesquelles) de ces propositions est (sont) exacte(s) ? des douleurs d'arthrose ? A l'activité physique doit être évitée afin de ralentir A sensation de décharge électrique B sensation de brûlure l'évolution de la maladie C fourmillements B les « fenêtres thérapeutiques » permettent de retrou- D en lien avec l'effort E réveil nocturne en fin de nuit ver un effet optimal des antalgiques de paliers 1 et 2 de l'OMS lors des poussées douloureuses

Questions isolées QI 59 QI 64 Votre patient a des difficultés à s'exprimer. Vous cher- L'âge est associé à (une ou plusieurs propositions chez à évaluer la douleur qu'il ressent en lien avec une exactes) : lombarthrose ancienne évoluée. Quel(s) outil(s) parmi A une augmentation de la fréquence des infections les suivants pouvez-vous utiliser ? A échelle Doloplus respiratoires B échelle verbale simple B une augmentation de la fréquence des infections C échelle comportementale de la douleur chez la urinaires personne âgée C une altération de l'immunité cellulaire D échelle numérique D une altération de l'immunité humorale E questionnaire douleur Saint-Antoine E un maintien de la réponse vaccinale QI 65 QI 60 L'insuffisance cardiaque gauche du sujet âgé peut être Vous cherchez à évaluer la douleur de poussée de associée à (une ou plusieurs propositions exactes) : gonarthrose de votre patient. Il a des difficultés pour A une platypnée s'exprimer. Quel(s) outil(s) parmi les suivants pouvez- B une orthopnée vous utiliser ? C des râles crépitants des bases A échelle Algoplus D des râles sibilants diffus B échelle Behavioral Pain Scale E des ronchi diffus C schéma corporel D échelle de la qualité de vie SF-12 QI 66 E échelle numérique Concernant la dépression du sujet âgé, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? QI 61 A sa prévalence augmente avec l'âge B le risque suicidaire augmente avec l'âge 310 Quelle(s) est (sont) la (les) particularité(s) C elle est moins fréquente en cas de trouble neuro- sémiologique(s) de l'infection du sujet âgé ? cognitif majeur A moindre fréquence de la fièvre en cas d'infection D elle doit faire rechercher systématiquement une B moindre fréquence des crépitants en cas de pneu- hyperthyroïdie monie E les médicaments antidépresseurs sont arrêtés en C plus grande fréquence des bactériuries asympto- cas de troubles cognitifs évolués matiques D plus grande fréquence du syndrome confusionnel en cas d'infection urinaire QI 67 E moins grande fréquence de la contracture abdomi- Concernant la dénutrition protéino-énergétique (DPE) nale en cas de péritonite du sujet âgé, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) QI 62 exacte(s) ? A l'alimentation entérale est utilisée en cas de DPE et Parmi les pathologies suivantes, laquelle (lesquelles) ne peu(ven)t pas résulter du seul vieillissement ? de troubles cognitifs évolués A presbyacousie B l'alimentation parentérale est utilisée en cas de B cataracte C sarcopénie DPE et de troubles cognitifs évolués D hypothyroïdie C l'alimentation entérale diminue le risque de pneu- E incontinence urinaire mopathie de déglutition par rapport à la voie orale D l'alimentation parentérale est réservée aux situa- tions où le tube digestif est non fonctionnel E une hyperphosphorémie est à craindre en cas de syndrome de renutrition inappropriée QI 63 QI 68 Le vieillissement est associé à (une ou plusieurs pro- Concernant le diabète du sujet âgé, quelle(s) est positions exactes) : (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A une altération de la fonction systolique cardiaque A les insulines lentes doivent être évitées chez le sujet B une altération de la fonction diastolique cardiaque C une diminution du débit cardiaque dénutri car anorexigènes D une diminution de la masse cardiaque B les sulfamides sont les antidiabétiques de première E une diminution de la compliance artérielle intention

Questions isolées 21 C la metformine doit être évitée du fait du risque C il comporte des troubles de la posture de type 311 accru d'acidose lactique antépulsion Entraînement D les glinides sont contre-indiqués en cas d'insuffi- D il comporte un déficit moteur des membres inférieurs sance rénale sévère E la station debout provoque une anxiété E une dénutrition protéique est fréquente chez le QI 74 sujet obèse diabétique de type 2 Concernant le modèle gériatrique de Bouchon, QI 69 quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le vieillissement est associé à une diminution Concernant la prise en charge du syndrome confu- sionnel aigu, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) physiologique des capacités fonctionnelles de exacte(s) ? l'organisme A c'est une urgence thérapeutique B le vieillissement est associé à une dysfonction d'or- B l'usage des neuroleptiques est à éviter en cas de gane uniquement en cas de facteur prédisposant associé trouble neurocognitif majeur C le vieillissement est associé à une dysfonction d'or- C l'usage des benzodiazépines est à éviter en cas de gane uniquement en cas de facteur précipitant associé trouble neurocognitif majeur D les facteurs précipitants sont le plus souvent des D le recours à la contention mécanique est nécessaire pathologies aiguës potentiellement régressives E elle nécessite la réalisation systématique d'une E les facteurs prédisposants sont le plus souvent des pathologies curables imagerie cérébrale QI 75 QI 70 Quelle(s) atypie(s) sémiologique(s) peut-on observer Quelle(s) pathologie(s) peu(ven)t être à l'origine d'un plus fréquemment chez les personnes âgées ? prurit chronique ? A absence de douleur en cas d'infarctus du myocarde A insuffisance hépatocellulaire B absence de frissons en cas d'infection B insuffisance rénale chronique C absence de contracture en cas de perforation digestive C insuffisance cardiaque chronique D absence de tristesse en cas de dépression D insuffisance respiratoire chronique E absence d'agitation en cas de confusion E syndrome dépressif majeur QI 76 QI 71 Lequel (lesquels) de ces symptômes peu(ven)t être dû Parmi les situations suivantes, quel(s) est (sont) le(s) (dus) à une dépression chez le sujet âgé ? facteur(s) précipitant(s) possible(s) de chute chez le A perte d'intérêt sujet âgé ? B agressivité A dénutrition protéino-énergétique C confusion B infection D douleurs abdominales C infarctus du myocarde E isolement D modification de traitement E trouble neurocognitif majeur QI 77 QI 72 Quel(s) est (sont) le(s) point(s) sémiologique(s) commun(s) entre le syndrome parkinsonien et le syn- Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) prédisposant(s) au drome de désadaptation psychomotrice aigu ? syndrome confusionnel chez le sujet âgé ? A la difficulté à l'initiation du pas A trouble neurocognitif majeur B l'hypertonie extrapyramidale B syndrome dépressif C la rétropulsion C dénutrition protéino-énergétique D l'altération des réactions parachutes D globe urinaire E l'altération des adaptations posturales E insuffisance cardiaque QI 78 QI 73 Quel(s) est (sont) l'(les) effet(s) du vieillissement sur Concernant le syndrome de désadaptation psychomo- la composition de l'organisme et son métabolisme ? trice, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A diminution de la masse maigre A il est également appelé syndrome post-chute dans B augmentation de la masse grasse une de ses formes cliniques B il est habituellement associé à un syndrome confusionnel

Questions isolées C la baisse de la masse grasse entraîne une diminu- QI 83 tion de la masse musculaire ou sarcopénie Concernant les besoins nutritionnels de la per- D les besoins alimentaires diminuent avec l'âge sonne âgée, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) E la tolérance au glucose est préservée exacte(s) ? A il existe des réserves en glucides, lipides, et protéines QI 79 B les besoins en glucides représentent au minimum Quelle(s) est (sont) la (les) modification(s) 40 % de l'apport énergétique total physiologique(s) liée(s) au vieillissement de l'orga- C les sujets en institution sont exposés aux carences nisme pouvant entraîner une diminution des apports alimentaires ? en fer A diminution du seuil des goûts D les besoins en vitamine  D sont souvent couverts B diminution du flux salivaire C altération de l'odorat et de la vision par l'alimentation et l'exposition au soleil D hypochlorhydrie E les apports recommandés en calcium sont de E accélération du transit intestinal 1 000 mg/j QI 84 Concernant le métabolisme hydrique, quelle(s) est QI 80 (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A les besoins en eau de boisson sont d'au moins Concernant la sarcopénie, quelle(s) est (sont) la (les) 2,5 l/j pour une personne de 60 kg B en cas de sepsis, il faut augmenter les apports en proposition(s) exacte(s) ? A la sarcopénie correspond à la diminution de eau de 0,3–0,5 l par degré au-dessus de 37 °C C les pertes hydriques par perspiration sont d'envi- la masse musculaire et des performances ron 100 ml musculaires D la sensation de soif ne diminue pas avec l'âge B la sarcopénie est liée à un déficit d'apports en E en cas de déshydratation, la capacité de concen- protéines tration des urines diminue avec l'âge C il n'y a pas de sarcopénie sans perte de poids 312 D un IMC > 25 kg/m2 exclut une sarcopénie E la sarcopénie correspond toujours à une diminu- QI 85 tion des apports caloriques QI 81 Dans quelle(s) situation(s) y a-t-il un hypercatabolisme ? A pathologies infectieuses chroniques Sur quelle(s) mesure(s) repose le diagnostic de B accidents vasculaires cérébraux sarcopénie ? C insuffisance cardiaque congestive A masse musculaire D insuffisance respiratoire chronique évolutive B IMC E escarres stade 3–4 C force musculaire D performances physiques QI 86 E albumine Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concer- QI 82 nant les besoins nutritionnels en cas d'hypercatabolisme ? A augmentation des apports caloriques d'environ Concernant les besoins nutritionnels de la per- sonne âgée, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) 20 % par rapport aux besoins usuels exacte(s) ? B les apports caloriques nécessaires sont de 30 à A les besoins énergétiques sont de 35 à 45 kcal/kg/j B les besoins énergétiques doivent être au minimum 40 kcal/kg de poids corporel par jour C les apports protéiques nécessaires sont d'au moins de 10 % plus élevés que le métabolisme de repos pour couvrir la thermogenèse 1,2 g de protéines/kg/j C une consommation de moins de 1 500  kcal/j ne D la part de l'apport calorique protéique doit être permet pas de couvrir les besoins en vitamines et minéraux augmentée D toutes les activités physiques augmentent la E il faut augmenter les apports en vitamines et dépense énergétique de façon proportionnelle à la durée de l'activité physique oligoéléments E les besoins en protéines sont de 1,2 g/kg/j pour la personne âgée fragile QI 87 Quel(s) est (sont) l'(les) outil(s) du dépistage de la dénutrition d'après la HAS ? A estimation des apports alimentaires B mesure répétée du poids

Questions isolées 21 C calcul de l'IMC C ils ne peuvent pas être prescrits en présence de 313 D mesure de la circonférence brachiale troubles de la déglutition E utilisation du MNA (Mini Nutritional Assessment) Entraînement D l'objectif est d'atteindre un apport alimentaire sup- QI 88 plémentaire de 400 kcal/j et/ou 30 g/j de protéines Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) E ils peuvent être suffisants en cas de dénutrition correspond(ent) à une dénutrition modérée d'après la sévère HAS ? A perte de poids ≥ 2 % en 1 mois QI 93 B perte de poids ≥ 10 % en 10 mois C IMC < 18 kg/m2 D'après la SFNEP (Société francophone nutrition cli- D albuminémie < 35 g/l nique et métabolisme) dans quelle(s) situation(s) E MNA < 17 la nutrition artificielle doit-elle être considérée d'emblée ? QI 89 A dans toutes les situations de dénutrition sévère B en cas de dénutrition sévère seulement si ingesta Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) à une dénutrition sévère d'après la HAS ? < 2/3 des besoins A perte de poids ≥ 10% en 1 mois C dans toutes les situations de dénutrition B perte de poids ≥ 15% en 6 mois C IMC < 19 kg/m2 modérée D CRP < 30 g/l D en cas de dénutrition modérée seulement si ingesta E MNA < 10 < 2/3 des besoins après échec de la supplémenta- QI 90 tion orale E cachexie Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concer- nant les paramètres biologiques de la dénutrition ? QI 94 A l'albumine reflète l'état nutritionnel sur les trois Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) derniers mois concernant la nutrition entérale ? B l'albumine est spécifique de la dénutrition A elle est indiquée en cas d'échec de l'alimentation C l'albumine a une valeur pronostique indépendam- parentérale ment de l'inflammation B elle est indiquée en première intention en cas de D la transthyrétine (préalbumine) a une demi-vie de troubles sévères de la déglutition quelle que soit la 2 jours cause E la transthyrétine peut être utile pour le suivi lors C elle est indiquée en première intention en cas de dénutrition sévère d'une renutrition D sa mise en route doit se faire à l'occasion d'une hospitalisation QI 91 E elle peut être maintenue plusieurs mois avec une gastrostomie Parmi les mesures suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie des règles du Programme national nutri- QI 95 tion santé (PNNS) ? A viandes, poissons ou œuf : 2 fois/sem Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) B lait et produits laitiers : 3 à 4/j concernant l'alimentation dans les situations particu- C pain, pommes de terre ou légumes secs à chaque lières suivantes ? A l'alimentation artificielle est contre-indiquée en cas repas D 5 portions de fruits et légumes par jour de démence évoluée E 0,5 à 1 litre d'eau par jour B l'alimentation entérale peut être indiquée en fin QI 92 de vie pour limiter le risque de complications cutanées Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) C en cas d'escarres sévères, les objectifs nutri- concernant les compléments nutritionnels oraux ? tionnels sont plus importants que les besoins A ce sont des mélanges nutritifs hypocaloriques habituels D en cas de troubles de la déglutition une nutri- hyperprotidiques tion entérale par gastrostomie sera envisagée B ils doivent être consommés plutôt au cours du d'emblée E la prescription de compléments nutritionnels repas oraux est recommandée en période de convales- cence après une fracture du col fémoral

Questions isolées QI 96 QI 100 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Concernant les facteurs précipitants de chute, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? concernant l'alimentation à domicile ? A ils sont à rechercher dans des contextes particuliers A l'APA peut aider à financer une auxiliaire de vie et non systématiquement pour les courses B il faudra rechercher les causes cardiovasculaires B l'APA peut aider à financer le portage de repas C l'hypotension orthostatique est un facteur C une HAD est nécessaire pour mettre en place une précipitant alimentation entérale à domicile D la maladie d'Alzheimer est un facteur précipitant D un régulateur de débit (pompe) est recom- E ils comportent des facteurs liés à l'environnement mandé chez la personne âgée en cas de nutri- QI 101 tion entérale E le suivi nutritionnel peut être réalisé par une diété- ticienne à domicile Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) QI 97 facteur(s) de risque de récidive de chute ? A Timed up and go test > 10 s Concernant les effets du vieillissement sur la pos- B appui unipodal < 5 s ture, l'équilibre statique, la coordination et la C le stop walking when talking, correspondant à marche, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) l'arrêt de la parole en marchant, est prédictif d'un exacte(s) ? risque de chutes accru A les réactions posturales se maintiennent efficace- D station au sol prolongée ment au cours du vieillissement physiologique E trouble chronique de la marche B la vitesse des réactions et les capacités d'adapta- tion aux situations extrêmes sont conservées QI 102 C on observe une réduction de la longueur et de la 314 hauteur du pas Concernant le syndrome post-chute quelle(s) est D on observe une augmentation du temps d'appui (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? monopodal A en cas de rétropulsion importante, l'hyperto- E on observe une diminution de la vitesse de marche nie réactionnelle régresse lors de la traction des membres supérieurs du patient par le thérapeute QI 98 B la rétropulsion peut empêcher le transfert assis-debout Avec quel(s) élément(s) peut-on mettre en rapport le C il peut être expliqué intégralement par une fracture de membre inférieur vieillissement physiologique des systèmes antigravi- D une supplémentation vitaminocalcique peut être taire et d'adaptation posturale ? intéressante dans ce contexte A la sarcopénie E le syndrome post-chute peut s'observer en posi- B le défaut de stimulation vestibulaire tion assise C la diminution de l'acuité visuelle, du champ visuel et de la sensibilité au contraste D la fréquence des pathologies ophtalmologiques QI 103 comme la cataracte, le glaucome, la DMLA E la réduction du nombre de récepteurs plantaires Concernant la prévention des récidives de chutes, et de la vitesse de conduction nerveuse avec parmi les propositions suivantes indiquez celle(s) qui l'âge vous parai(ssen)t indispensable(s). A revoir l'ordonnance QI 99 B corriger les facteurs de vulnérabilité et précipitants modifiables Concernant les facteurs de vulnérabilité de chute, C corriger une éventuelle hypovitaminose D D conseiller des chaussures adaptées quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? E pratiquer régulièrement une activité physique A l'âge en soi est un facteur prédisposant de chute B le sexe masculin est associé à une augmentation du risque de chute QI 104 C l'existence d'un trouble chronique de la marche ne prédispose pas à chuter Concernant les conséquences des chutes chez la per- D l'existence d'une pathologie ostéoarticulaire est un sonne âgée, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) facteur de vulnérabilité de chute exacte(s) ? E une embolie pulmonaire est un facteur de vulnéra- A la fracture de l'extrémité supérieure du fémur com- bilité de chute plique environ 40 % des chutes

Questions isolées 21 B 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute sont A une perturbation des réflexes posturaux associée à 315 orientés ensuite vers une institution une marche lente à petit pas Entraînement C la peur de chuter peut être à l'origine d'un cercle B un syndrome confusionnel vicieux de déconditionnement physique avec C un syndrome démentiel avec trouble de la mémoire risque de grabatisation antérograde au premier plan D le patient peut présenter un syndrome de désadap- D un trouble mictionnel tation psychomotrice aiguë post-chute, correspon- E une évolution aiguë des troubles de la marche dant au syndrome post-chute QI 109 E l'ostéoporose, la prise d'antiagrégants ou anticoa- gulants ou l'isolement sociofamilial sont des situa- Parmi les investigations suivantes, laquelle (lesquelles) tions à risque de complications post-chute faut-il faire systématiquement chez une personne âgée qui a fait une chute ? QI 105 A électrocardiogramme B scanner cérébral Concernant le test d'hypotension orthostatique et C dosage de la vitamine D l'hypotension orthostatique, quelle(s) est (sont) la (les) D glycémie capillaire proposition(s) exacte(s) ? E dosage des CPK A diagnostic retenu en cas de baisse de la pression QI 110 artérielle systolique > 10 mmHg B le test d'hypotension orthostatique a une bonne Concernant les critères de gravité des chutes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? sensibilité A chutes à répétition soit 2 ou plus au cours des 12 C la mesure de la fréquence cardiaque est facultative D en l'absence d'amélioration malgré la mise en place derniers mois B troubles de l'équilibre ou de la marche à l'examen de bas de contention classe 2 et du lever en deux temps il n'existe pas d'autre option thérapeutique clinique E on peut considérer comme indispensable la recherche C gravité de la pathologie responsable des chutes, d'une hypotension orthostatique chez le chuteur en particulier les causes cardiovasculaires et QI 106 neurologiques D isolement social et familial Devant une marche à petits pas non douloureuse E ostéoporose fracturaire quelle(s) étiologie(s) peut-on évoquer ? A ataxie proprioceptive QI 111 B état lacunaire C hydrocéphalie à pression normale Concernant les chutes chez la personne âgée, quelle(s) D fracture de membre inférieur est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? E syndrome parkinsonien A un patient âgé de plus de 65 ans sur deux fait une QI 107 ou plusieurs chutes par an B en France, les chutes seraient responsables à court Concernant l'ataxie à la marche, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? terme de 12 000 décès par an A l'épreuve de Romberg est majorée à l'occlusion des C la fracture de l'extrémité supérieure du fémur com- yeux en cas d'ataxie cérébelleuse plique environ 40 % des chutes B une ataxie cérébelleuse d'apparition aiguë doit en D la fracture de l'extrémité inférieure du radius est de priorité faire évoquer un accident vasculaire cérébral moins bon pronostic que la fracture de l'extrémité C l'épreuve de Romberg est latéralisée en cas d'at- supérieure du fémur E la recherche de notion de chute doit être systéma- teinte vestibulaire périphérique et centrale tique au cours d'une évaluation gériatrique et ce D l'ataxie proprioceptive peut avoir une origine péri- même en l'absence de contexte évocateur phérique ou centrale QI 112 E l'épreuve de Romberg est très perturbée et Un patient est admis aux urgences après avoir été aggravée à la fermeture des yeux en cas d'ataxie retrouvé au sol et présente un déficit moteur du proprioceptive membre inférieur droit, il s'agit d'un patient diabé- tique avec antécédents de fibrillation auriculaire anti- QI 108 coagulée et d'ostéoporose. Une hydrocéphalie à pression normale doit être évo- quée devant (une ou plusieurs propositions exactes) :

Questions isolées Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) QI 116 concernant ce déficit neurologique ? À propos du syndrome parkinsonien, quelle(s) est A il faut évoquer une hypoglycémie (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? B il faut évoquer un AVC ischémique précédant la A un syndrome parkinsonien est présent dans la chute maladie à corps de Lewy (MCL) et dans le syndrome C il faut évoquer un AVC ischémique après la de paralysie supranucléaire progressive (PSP) B les troubles cognitifs sont présents dès la première chute année d'évolution dans la MCL D il faut évoquer un AVC hémorragique C la MCL associe des troubles cognitifs d'apparition E il faut évoquer une fracture de membre inférieur/ brutale, une altération des fonctions exécutives bassin et attentionnelles, un syndrome parkinsonien et QI 113 pyramidal D le syndrome de PSP doit être évoqué devant un Concernant les troubles neurocognitifs, quelle(s) est syndrome parkinsonien avec chutes précoces ou (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? anomalies oculomotrices A aucun signe clinique ou examen paraclinique ne E le syndrome parkinsonien dans la PSP est résistant doit être considéré comme pathognomonique au traitement par L-dopa d'un processus pathologique B les troubles vasculaires sont la 2e cause de démence QI 117 après la maladie d'Alzheimer chez le sujet âgé Parmi les propositions suivantes concernant l'hydro- C la présence d'un déclin cognitif retentissant sur céphalie à pression normale, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? l'autonomie dans les activités quotidiennes est A l'hydrocéphalie à pression normale est évoquée évocatrice d'un trouble neurocognitif léger devant la triade  : difficultés de la marche, altéra- D l'annonce diagnostique peut impliquer aussi le tion cognitive et troubles vésicosphinctériens B on retrouve une marche ataxique médecin généraliste E les lésions cérébrales des différentes pathologies neurodégénératives ne peuvent être associées 316 C l'IRM objective une dilatation des ventricules et des QI 114 sillons corticaux D on peut visualiser une suffusion transépendymaire Concernant la physiopathologie de la maladie de LCS d'Alzheimer, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) E la ponction lombaire évacuatrice de LCS améliore exacte(s) ? systématiquement la symptomatologie A la maladie est caractérisée par l'association d'une perte neuronale, de plaques amyloïdes et de dégé- QI 118 nérescences neurofibrillaires Parmi les propositions suivantes concernant les étio- B les peptides Aβ ont un rôle neuroprotecteur logies de troubles cognitifs, laquelle (lesquelles) est C les plaques amyloïdes sont des lésions intracellu- (sont) exacte(s) ? A la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est souvent laires composées de protéines amyloïdes Aβ D les dégénérescences neurofibrillaires sont riches en d'origine génétique chez le sujet âgé B dans la MCJ, l'évolution est rapide protéines tau phosphorylées C le syndrome de Korsakoff alcoolo-carentiel associe E la maladie touche d'abord les aires pariétales puis progresse vers les régions temporales une amnésie antérograde majeure et des fabulations QI 115 D l'intoxication au monoxyde de carbone induit clas- siquement des lésions corticales Concernant les examens paracliniques dans la maladie E les médicaments anticholinergiques sont décon- d'Alzheimer, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) seillés chez les patients déments exacte(s) ? A la réalisation d'une imagerie cérébrale permet QI 119 d'objectiver l'atrophie cérébrale qui prédomine dans la région temporale interne Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) a (ont) B le scanner crânien est préférable à l'IRM un effet anticholinergique ? C la TSH plasmatique est indiquée en deuxième A antihistaminiques de première génération intention B antidépresseurs tricycliques D la glycémie est indiquée en deuxième intention C neuroleptiques E la fonction rénale est explorée en première D certains traitements antiparkinsoniens intention E antispasmodiques urinaires

Questions isolées 21 QI 120 C un soutien associatif 317 D une éducation thérapeutique Parmi les propositions suivantes concernant l'annonce E la prescription d'un antidépresseur de façon Entraînement diagnostique de la maladie d'Alzheimer, laquelle (les- quelles) est (sont) exacte(s) ? constante A il n'est pas nécessaire d'annoncer ce diagnostic au QI 125 patient au stade démentiel B le patient est informé par le médecin spécialiste qui Quelle(s) est (sont) l'(les) aide(s) financée(s) par la Sécurité sociale ? pose le diagnostic A passage d'auxiliaire de vie C la présence de la personne de confiance est indis- B livraison des repas C passage infirmier pensable au vu des troubles cognitifs présents D hébergement temporaire D le médecin traitant évalue la bonne compréhen- E accueil de jour sion du diagnostic annoncé QI 126 E la rédaction de directives anticipées est obligatoire Parmi les propositions suivantes concernant les QI 121 mesures de protection juridique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? Que peut proposer le médecin traitant dans le cadre A la sauvegarde de justice est une mesure temporaire de la prise en charge de la maladie d'Alzheimer ? B la sauvegarde de justice est rétroactive en cas de A une prise en charge à 100 % des soins B la mise en place d'une allocation personnalisée diminution des facultés mentales C la mise en place d'une sauvegarde de justice néces- d'autonomie (APA) C une prise en charge psychologique site plusieurs mois D une prise en charge médicamenteuse D la tutelle engendre une perte des droits civiques E une prise en charge nutritionnelle E le mandat de protection future permet de désigner en QI 122 avance un mandataire de son choix qui fera fonction de tuteur en cas d'incapacité du patient à se gérer Que pouvez-vous proposer au patient souffrant d'une maladie d'Alzheimer ? QI 127 A prise en charge psychologique par une équipe spé- Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) fait (font) cialisée Alzheimer partie des critères diagnostiques de la maladie à corps B passage d'une auxiliaire de vie pour la dispensation de Lewy ? A hallucinations visuelles des médicaments B dysarthrie C stimuler le maintien d'une vie sociale C troubles précoces du sommeil paradoxal D la livraison des repas D SPECT (TEMP) au Dat-Scan® positive E un accueil temporaire en EHPAD E syndrome parkinsonien QI 123 QI 128 Que pouvez-vous proposer à Madame C., qui pré- Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) biologique(s) sente une maladie d'Alzheimer au stade sévère (Mini pertinent(s) en première intention dans la démarche Mental State à 9/10) ? diagnostique d'un trouble neurocognitif ? A un traitement médicamenteux par neuroleptique A vitamine B12 et folates B TSH (thyroid stimulating hormone) en prévention des troubles du comportement C albuminémie B une institutionnalisation en EHPAD qui paraît D analyse du liquide cérébrospinal E numération-formule sanguine indispensable C un mandat de protection future avec désignation QI 129 d'un mandataire de son choix Que pouvez-vous dire à propos de cette image (fig. 8) ? D une prise en charge en accueil de jour spécialisé A il s'agit d'un scanner injecté E une demande d'allocation personnalisée d'auto- B l'examen clinique retrouve probablement des nomie (APA) troubles de la marche QI 124 Que pouvez-vous proposer à l'aidant principal de cette même patiente (QI 196) ? A une prise en charge psychologique B la demande systématique d'une mesure de protec- tion juridique pour le patient

Questions isolées C l'examen clinique objective probablement des QI 133 hallucinations Quel(s) élément(s) est (sont) plus en faveur d'un épi- D l'examen clinique peut retrouver des troubles sode confusionnel que d'un trouble neurocognitif ? A mode d'installation lent sphinctériens B rupture récente cognitive et/ou comportementale E vous prévoyez une ponction lombaire exploratrice par rapport à l'état antérieur du patient afin d'améliorer la symptomatologie C altération des activités instrumentales de vie quoti- dienne depuis 2 ans D franche apathie depuis au moins 1 an E événement aigu récent concomitant QI 134 La confusion peut être secondaire à une cause (une ou plusieurs propositions exactes) : A vasculaire cérébrale B iatrogène C toxique D psychosociale E métabolique QI 135 Fig. 8. Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est (sont) un (des) facteur(s) prédisposant(s) de confusion ? QI 130 A douleur aiguë B polymédication 318 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) C polypathologie concernant les caractéristiques cliniques de la D pneumopathie confusion ? E troubles neurocognitifs légers A irréversible B temporaire QI 136 C ne dure jamais plus de quelques heures D rarement réversible après correction du facteur Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est causal (sont) un (des) facteur(s) déclenchant(s) possible(s) de E peut durer plusieurs jours après la correction du confusion ? facteur causal A douleur B polymédication QI 131 C polypathologie D pneumopathie Concernant les caractéristiques cliniques de la E troubles neurocognitifs majeurs confusion, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? QI 137 A début aigu à subaigu B fluctue sur le nycthémère La confusion peut compliquer (une ou plusieurs pro- C recrudescence matinale D peut s'accompagner de troubles perceptifs (comme positions exactes) : A une prise de traitement anticholinergique des hallucinations visuelles par exemple) B un accident vasculaire cérébral E peut être de forme apathique C une fracture du col du fémur D une grippe QI 132 E une gastroentérite Concernant la confusion, quelle(s) est (sont) la (les) QI 138 proposition(s) exacte(s) ? Parmi les classes d'antibiotiques suivantes, laquelle A les troubles mnésiques sont possibles (lesquelles) est (sont) classiquement inductrice(s) de B les troubles attentionnels sont les moins fréquents confusion ? C les éléments délirants sont possibles A glycopeptides D elle est classiquement d'apparition lente B imidazolés E elle est classiquement stable sur le nycthémère

Questions isolées 21 C aminosides D les médicaments à longue durée d'action sont pri- 319 D macrolides E fluoroquinolones vilégiés pour limiter les prises médicamenteuses E la voie injectable est privilégiée QI 139 QI 144 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Dans la confusion, l'hospitalisation (une ou plusieurs concernant l'imagerie dans la confusion ? propositions exactes) : A le scanner cérébral est systématique A est systématique B si un scanner cérébral est réalisé, l'injection de pro- B est indiquée en cas de dangerosité pour le patient C est indiquée en cas de dangerosité pour les proches duit de contraste est systématique C l'IRM est recommandée en première intention du patient D une imagerie cérébrale fonctionnelle est fortement D peut être nécessaire malgré l'arrêt d'un traitement recommandée à distance de l'épisode confusionnel potentiellement responsable E une imagerie cérébrale est préconisée en cas de E peut être nécessaire pour la réalisation d'examens traumatisme crânien chez un patient confus même complémentaires en l'absence de traitement antithrombotique QI 145 QI 140 Parmi les activités suivantes, laquelle (lesquelles) est Comment prenez-vous en charge un patient confus ? (sont) évaluée(s) par l'échelle des activités instrumen- A vous isolez le patient dans le calme et la pénombre tales de la vie quotidienne de Lawton (IADL) ? B vous favorisez la présence des proches A capacité à faire les courses C vous favorisez les actes non invasifs B capacité à utiliser le téléphone D vous retirez les appareillages (lunettes, appareils C capacité à s'alimenter D capacité à réaliser sa toilette auditifs) pour éviter de les casser E capacité à utiliser les transports E vous favorisez la mobilisation QI 141 QI 146 Entraînement Dans la confusion, la contention physique (une ou Parmi les activités suivantes, laquelle (lesquelles) est plusieurs propositions exactes) : (sont) évaluée(s) dans l'échelle des activités basiques A est systématique de la vie quotidienne de Katz (ADL) ? B peut être nécessaire pour la réalisation d'un examen A capacité à gérer ses médicaments C est décidée par un soignant ou un médecin B capacité à gérer son budget D est indiquée en cas de dangerosité du patient pour C capacité à s'habiller D capacité à aller aux W.-C. lui-même E capacité à entretenir son linge E nécessite l'accord d'un proche du patient QI 142 QI 147 La contention physique nécessite (une ou plusieurs Quel(s) est (sont) parmi les critères suivants celui propositions exactes) : (ceux) qui rentre(nt) dans la composition du phéno- A une prescription médicale type de fragilité (critères de Fried) ? B une surveillance infirmière pluriquotidienne A présence de troubles cognitifs C une réévaluation médicale hebdomadaire B vitesse de marche < 0,8 m/s D une mention dans le dossier médical C sédentarité E une information du chef de service D albuminémie < 35 g/l E échelle ADL < 3/6 QI 143 QI 148 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Quelle(s) disposition(s) permet(tent) de renforcer concernant la sédation médicamenteuse dans la l'autonomie des patients à risque de perte d'indépen- confusion ? dance fonctionnelle ? A elle est systématique A désignation d'une personne de confiance B les neuroleptiques peuvent être prescrits en cas de B rédaction des directives anticipées C rédaction d'un mandat de protection future symptômes psychotiques envahissants D mise en œuvre d'une contention physique C les benzodiazépines sont prescrites en cas d'agita- E recherche du consentement éclairé tion anxieuse dangereuse pour le patient

Questions isolées QI 149 QI 152 Vous êtes contacté par le médecin traitant de Madame D., En tant que médecin traitant, vous pouvez rédiger un 89 ans, vivant seule au domicile, sans autre antécédent plan personnalisé de soins (PPS) pour une personne qu'une HTA et une arthrose. Elle a 3 heures d'aide ména- âgée de plus de 75 ans. gère par semaine pour l'aider à faire ses courses et son Avec quel(s) professionnel(s) le médecin traitant peut- ménage. Le médecin traitant vous rapporte une perte il s'impliquer dans un PPS ? progressive de poids depuis 2  mois (−10  % du poids A kinésithérapeute corporel), chez une patiente qui s'alimente de moins en B infirmier moins et tend à « se laisser aller » sur les soins d'hygiène. C pharmacien L'examen somatique est sans particularité. D ergothérapeute Quelle(s) solution(s) pouvez-vous proposer à votre E neuropsychologue confrère ? A passage au SAU et avis de l'équipe mobile gériatrique QI 153 B entrée en EHPAD C hospitalisation directe en court séjour gériatrique Vous prenez en charge une patiente de 78 ans, à qui D évaluation par un réseau gériatrique au domicile vous venez de diagnostiquer une maladie d'Alzheimer selon les critères internationaux. Vous évaluez son dans le mois GIR à 4. De nationalité française, veuve sans enfant, E évaluation en hôpital de jour gériatrique dans la elle est isolée socialement mais souhaite rester à son semaine domicile. QI 150 De quelle(s) prestation(s) sociale(s) cette patiente pourrait-elle directement bénéficier ? Quelle description correspond à un patient apparte- A affection de longue durée (ALD) nant au groupe iso-ressource 2 (GIR 2) ? B prestation de compensation du handicap (PCH) A personne ayant seulement besoin d'une aide ponc- C allocation personnalisée à l'autonomie (APA) tuelle pour la toilette, la préparation des repas et le D congé de solidarité familial (CSF) ménage E aide médicale d'État (AME) 320 B personne n'assumant pas seule ses transferts mais qui, une fois levée, peut se déplacer à l'intérieur de son logement. Elle doit aussi parfois être aidée QI 154 pour la toilette et l'habillage ou personne n'ayant À propos des aides sociales, quelle(s) est (sont) la (les) pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être proposition(s) exacte(s) ? aidée pour les soins corporels et les repas A la grille AGGIR cherche à définir le profil d'indé- C personne confinée au lit ou au fauteuil dont les pendance fonctionnelle d'une personne âgée fonctions mentales sont gravement altérées et qui B seules les personnes résidant à leur domicile nécessite une présence indispensable et continue peuvent bénéficier de l'APA (allocation personnali- d'intervenants ou personne en fin de vie sée d'autonomie) D personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les C l'âge minimal pour prétendre à l'APA est 70 ans fonctions intellectuelles ne sont pas totalement D les personnes dont le groupe iso-ressources (GIR) altérées et dont l'état exige une prise en charge est 6 bénéficient systématiquement de l'APA pour la plupart des activités de la vie courante ou E le montant de l'APA est dépendant des ressources personne âgée dont les fonctions mentales sont de la personne altérées, mais qui est capable de se déplacer E personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice, mais qui QI 155 a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels Vous devez mettre en œuvre le traitement non médi- camenteux d'un patient en EHPAD présentant une atteinte cognitive majeure à un stade sévère (MMSE QI 151 < 10/30) et présentant des symptômes psychocom- portementaux, ayant besoin d'aide pour réaliser sa Parmi les items IADL suivants, quel(s) est (sont) celui toilette et prendre ses traitements médicamenteux (ceux) qui permet(tent) de dépister des troubles des oraux. fonctions exécutives associés de manière précoce aux Quelle(s) structure(s) pouvez-vous mobiliser pour ce patient ? troubles neurocognitifs majeurs ? A équipe spécialisée Alzheimer à domicile (ESA) A utilisation du téléphone B pôle d'activités et de soins adaptés (PASA) B entretien du domicile-ménage C hospitalisation à domicile (HAD) C utilisation des moyens de transport D équipe mobile de liaison psychiatrique D faire la cuisine E accueil de jour E gestion du budget-correspondance

Questions isolées 21 QI 156 QI 160 321 La fille de Madame  T., 89  ans, vous sollicite du fait Monsieur M., 85 ans, est hospitalisé pour pneumopa- Entraînement des achats inappropriés de sa mère, que vous suivez thie aiguë communautaire hypoxémiante. Il est asthé- pour une maladie d'Alzheimer à un stade léger à nique et alité depuis 3 jours. Quelle(s) complication(s) modéré. Jusque-là, malgré un GIR estimé à 3, la fille parmi les suivantes peu(ven)t être liée(s) à l'alitement ? de Madame T., qui vit chez sa mère mais conserve une A constipation activité professionnelle, refusait toutes les aides que B embolie pulmonaire vous lui proposiez. Elle a d'ailleurs pu réparer le pro- C prurit blème financier récent, grâce à l'aide du commerçant D xérostomie concerné. Elle est épuisée par la situation, ce d'autant E rétention aiguë d'urine que sa mère doit vendre une résidence secondaire. Que lui proposez-vous ? QI 161 A solliciter l'intervention de la MAIA B solliciter une mesure d'habilitation familiale auprès Madame C., 87 ans, a été retrouvée au sol ce matin à son domicile par son IDE. Elle est incapable de du juge des tutelles raconter précisément les circonstances de la chute. C faire un signalement au procureur pour abus de Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) complémentaire(s) nécessaire(s) en première intention ? faiblesse A électrocardiogramme D solliciter une plateforme de répit B TDM cérébrale E mettre en place une équipe spécialisée Alzheimer à C écho-Doppler veineux des membres inférieurs D CPK sériques domicile (ESA) E échographie cardiaque transthoracique QI 157 QI 162 Quelle(s) structure(s) peu(ven)t fournir un dossier d'al- Monsieur B., 79 ans, a pour antécédent une démence location personnalisée à l'autonomie à la famille d'un vasculaire ainsi qu'une amputation transtibiale patient hospitalisé ? gauche. Au retour d'une hospitalisation, il présente la A service social hospitalier lésion suivante (contact osseux) (fig. 9). B centre local d'information et de coordination Quel est le stade de cette escarre ? A stade 1 (CLIC) B stade 2 C centre communal d'action social (CCAS) C stade 3 D conseil départemental D stade 4 E méthode d'action pour l'intégration des services d'aide E ce n'est pas une escarre et de soins dans le champ de l'autonomie (MAIA) QI 158 Quelle(s) action(s) visant à protéger une personne âgée présentant une atteinte cognitive majeure liée à une maladie d'Alzheimer avez-vous légalement le droit de mettre en place à son domicile ? A conseil de couper le gaz B restriction de la liberté d'aller et venir C signalement en vue d'une sauvegarde de justice D conseil de mise en place d'une téléalarme E prescription d'une contention au fauteuil au domicile QI 159 Fig. 9. Parmi les recours à l'hospitalisation des personnes QI 163 âgées les plus fréquents cités ci-dessous, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) concerné(s) tout parti- Madame C., 77 ans, est hospitalisée pour spondylo- culièrement dans la démarche parcours de santé pour discite T12-L1. Elle est très douloureuse et est alitée. les personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) ? A dépression B iatrogénie médicamenteuse C dénutrition D chute E pathologie cardiovasculaire

Questions isolées Elle a pour antécédent une maladie d'Alzheimer à cile, la patiente positionne ses pieds loin devant. La marche est en triple flexion, à petit pas. De plus, elle a un stade modéré, une incontinence urinaire d'effort, très peur de tomber. Quel(s) diagnostic(s) faut-il évoquer ? une hypertension artérielle et une prothèse totale du A ostéoporose fracturaire B syndrome de désadaptation posturale genou droit. C syndrome dépressif D phlébite Combien a-t-elle de facteurs de risque intrinsèques E confusion aiguë d'escarre ? QI 168 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 QI 164 Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) fait (font) partie de la définition de l'immobilisation en gériatrie ? Quel pansement est adapté à une escarre très A alitement quelle que soit sa durée exsudative ? B alitement de plus de 2 jours A hydrocellulaire C incapacité à se retourner seul dans le lit B hydrogel D incapacité à réaliser ses transferts assis-debout C interface transparente E mise au fauteuil moins de deux heures par jour D alginate E pansement à l'argent QI 169 Quel(s) élément(s) compose(nt) le syndrome de désa- QI 165 daptation psychomotrice ? A trouble de la posture statique Madame  B., obèse, diabétique et hypertendue est B perte des automatismes de la marche hospitalisée pour tétraparésie sur décompensation de C hypertonie extrapyramidale canal cervico-arthrosique. Au bout de plusieurs jours D spasticité des lésions érythémateuses non douloureuses appa- 322 raissent au niveau des plis sous-mammaires. E tristesse À propos de ces lésions et de la prise en charge de QI 170 cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? L'hypotension orthostatique (une ou plusieurs propo- A ces lésions correspondent certainement à une sitions exactes) : escarre stade 1 A est liée à l'augmentation de la sensibilité des baro- B ces lésions nécessitent un avis spécialisé C il faut mettre la patiente au fauteuil dans la journée récepteurs carotidiens D ces lésions sont liées à la compression médullaire B peut causer des chutes E un traitement préventif thromboembolique est C est majorée en cas de déshydratation D peut être traitée avec des bas de contention indiqué chez cette patiente E peut être asymptomatique QI 166 QI 171 Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est (sont) La sarcopénie (une ou plusieurs propositions exactes) : un (des) facteur(s) aggravant les escarres ? A débute dès 30 ans A hypoxémie B correspond uniquement à une diminution de la B dyskaliémie C anémie masse musculaire D dyslipidémie C peut compliquer un alitement E carence en vitamine D D est favorisée par les situations d'hypercatabolisme E est favorisée par la dénutrition QI 167 QI 172 Madame D., 85 ans, a été alitée 5 jours à son domi- Concernant l'épidémiologie de la douleur de la per- cile en raison d'une lombalgie intense d'horaire méca- sonne âgée, laquelle (lesquelles) des propositions sui- nique après un effort de soulèvement. Le bilan médi- vantes est (sont) exacte(s) ? cal met en évidence une fracture L4 sans recul du mur A les douleurs concernent jusqu'à 70  % des per- postérieur. Avec une ceinture de soutien lombaire et des antalgiques de palier 2, la patiente commence de sonnes âgées de plus de 65 ans la kinésithérapie. Le transfert assis-debout est diffi- B les douleurs chez les personnes âgées sont chro- niques dans 60 % des cas

Questions isolées 21 C la prévalence de la douleur aiguë demeure QI 176 323 constante quel que soit l'âge Parmi les mesures suivantes, laquelle (lesquelles) Entraînement D seulement 34  % des personnes âgées vivant au n'est (ne sont) pas une (des) mesure(s) de protection domicile et ayant une douleur continue reçoivent juridique ? un antalgique A sauvegarde de justice B habilitation familiale E les douleurs concernent 20 % des personnes âgées C mandat de protection future vivant en institution D curatelle simple E curatelle renforcée QI 173 QI 177 À propos de la douleur de la personne âgée, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont) Parmi les mesures suivantes, laquelle (lesquelles) exacte(s) ? nécessite(nt) un certificat médical circonstancié par A les capacités d'adaptation à la douleur sont alté- un médecin agréé ? A sauvegarde de justice rées avec l'avancée en âge B curatelle renforcée B une douleur non traitée peut se compliquer de C curatelle aménagée D tutelle troubles du sommeil E habilitation familiale C ce n'est pas la douleur qui est grave mais la cause QI 178 de la douleur D en cas de troubles cognitifs, l'interrogatoire du Parmi les mesures suivantes de protection juridique, laquelle (lesquelles) peu(ven)t être mise(s) en place en patient pour caractériser la douleur est inutile urgence ? E l'immobilisation peut compliquer une douleur A curatelle simple B curatelle renforcée chronique C curatelle aménagée D habilitation familiale QI 174 E sauvegarde de justice Concernant les échelles d'évaluation de la douleur QI 179 chez la personne âgée, laquelle (lesquelles) des pro- positions suivantes est (sont) exacte(s) ? Parmi les actes suivants, lequel (lesquels) ne peut A l'échelle verbale simple est adaptée à l'évaluation jamais faire une personne sous tutelle ? A voter de la douleur chez la personne âgée B désigner une personne de confiance B Doloplus est une échelle d'autoévaluation de la C rédiger ses directives anticipées D refuser un soin douleur chronique E être éligible C Algoplus est une échelle adaptée particulièrement QI 180 aux patients sans troubles cognitifs D Algoplus est une échelle qui permet d'évaluer les Quelle est la durée de validité des directives anticipées ? A 1 an douleurs aiguës B 3 ans E l'échelle ECPA permet une évaluation de la douleur C 5 ans D 10 ans pendant les soins E pas de limite QI 175 QI 181 Une patiente de 93 ans sans trouble cognitif consulte Lorsqu'un patient n'est pas en situation de commu- pour des douleurs post-zostériennes localisées au niquer ses volontés, quelle personne doit consulter le niveau dorsal. Dans ses antécédents, on note un AVC médecin en priorité ? ischémique, une HTA et un zona récent. A la personne de confiance Concernant la prise en charge de douleurs neuropa- B le conjoint thiques chez la personne âgée, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont) exacte(s) ? A leur évaluation peut se faire grâce au questionnaire DN4 B le mécanisme générateur principal est une lésion du système nerveux C les antidépresseurs tricycliques et les ISRS peuvent être indiqués D la séquelle d'accident vasculaire cérébral en est une cause fréquente E une évaluation régulière de l'efficacité et de la tolé- rance du traitement est recommandée

Questions isolées C les enfants D si le patient n'avait pas été capable de s'exprimer, D les directives anticipées la décision de limiter les traitements aurait été de E le médecin traitant la responsabilité de la personne de confiance QI 182 E si le patient n'avait pas été capable de s'exprimer, la décision de limiter les traitements aurait dû faire Parmi les personnes suivantes, laquelle (lesquelles) l'objet d'une procédure collégiale peu(ven)t être désignée(s) comme personne de confiance ? QI 186 A le conjoint B un enfant Concernant la personne de confiance (une ou plu- C le médecin traitant sieurs propositions exactes) : D un ami A la désignation de la personne de confiance peut se E le frère ou la sœur faire par écrit ou par oral QI 183 B le témoignage de la personne de confiance pré- Parmi les actes suivants, lequel (lesquels) peu(ven) vaut sur tout autre témoignage indépendamment t être arrêté(s) ou non mis en œuvre quand il(s) des liens familiaux relève(nt) d'une obstination déraisonnable ? C lorsqu'une personne fait l'objet d'une mesure de A examens complémentaires biologiques tutelle, elle ne peut pas désigner de personne de B examens complémentaires radiologiques confiance C antibiothérapie D si une personne de confiance avait été désignée D nutrition artificielle avant une mise sous tutelle, le conseil de famille ou E hydratation le juge peut confirmer ou révoquer cette personne E la personne de confiance doit être la personne à prévenir en première intention en cas de décision d'hospitalisation ou lors du décès 324 QI 184 QI 187 Concernant les directives anticipées (DA) (une ou plu- Concernant les objectifs et modalités d'une sédation pro- sieurs propositions exactes) : fonde et continue (une ou plusieurs propositions exactes) : A les directives anticipées s'imposent au médecin A une sédation profonde et continue a toujours pour sauf exceptions prévues dans la loi objectif d'être définitive et maintenue jusqu'au B hors situation d'urgence, la décision de refus d'ap- décès du patient B l'objectif est de remplacer un traitement antalgique pliquer des DA peut être prise solitairement par un et/ou anxiolytique de première ligne jugé inefficace médecin, s'il les juge manifestement inappropriées dans le cadre d'une pathologie grave et incurable ou non conformes à la situation médicale C l'objectif est d'accélérer le décès d'un patient qui C les DA sont révocables et révisables à tout moment en a fait la demande en raison de souffrances qu'il par le patient juge intolérables D les DA ont une durée de validité de trois ans D la décision de sédation profonde et continue main- E les DA priment sur l'avis de la personne de tenue jusqu'au décès doit faire l'objet d'une pro- confiance, de la famille, des proches cédure collégiale lorsque le patient n'est pas en mesure d'exprimer sa volonté QI 185 E le médecin se doit d'informer le patient des consé- quences d'un choix de décision de sédation pro- Un patient de 89 ans suivi pour un cancer colorectal fonde et continue métastatique en phase avancée est hospitalisé dans votre service pour une altération de l'état général avec un syndrome inflammatoire biologique. Vous QI 188 lui diagnostiquez une endocardite infectieuse. Ce patient est capable de s'exprimer, il refuse tout Dans quelle(s) situation(s) peut être proposée une séda- acharnement thérapeutique et refuse les examens tion profonde et continue, maintenue jusqu'au décès ? complémentaires et traitements que vous lui propo- A dans le cadre d'une phase terminale ou avancée d'une maladie grave et incurable si le patient pré- sez. Que dites-vous ? sente une souffrance non contrôlée par une prise A le médecin doit respecter le choix du patient en charge optimale B un unique refus de soins peut en principe suffire pour renoncer à toute prise en charge spécifique B sur demande d'un patient ou de sa famille d'être endormi de cette endocardite C il est possible de faire appel à un autre membre du C en cas d'hémorragie majeure d'origine ORL chez un patient avec une néoplasie ORL en soins palliatifs corps médical