นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 3_1_อาริฟ มะอีลา

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น บ้านมะแนดาแล สพป./สพม. สพป.ปตั ตานี เขต 3 มะอลี า ชั้น ประถมศึกษาปที ่ี 3 / 1 1. ข้อมลู นกั เรยี น ช่ือนักเรยี น เดก็ ชาย อาริฟ นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 4 9 9 0 0 9 1 7 6 1 8 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสูญ เสยี ชวี ิตท้งั คู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทงิ้ นกั เรียนอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั ชือ่ ผูป้ กครองนกั เรียน นางสาว รอกเี ยาะ นามสกุล อีซอ ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน มารดา การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชพี วา่ งงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนทตี่ ิดต่อได้ 0801978967 เลขประจำตัวประชาชน 1 9 6 9 9 0 0 0 6 3 4 0 6 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 9 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกท่มี คี า่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน) คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม บัตรทีท่ างราชการ กบั นักเรยี น สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ 3,500.00 (หลงั หัก ครอบครัว 3,500.00 เคร่ือง ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอน่ื ๆ) 0.00 0.00 อื่ๆ จาก, 0.00 - 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00 - 3,000.00 3,000.00 1 เดก็ ชายอารฟิ มะอีลา 1949900917618 นักเรียน ประถมศึกษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 า - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 2 นางสาวรอกีเยาะ 1969900063406 มารดา มธั ยมศึกษ 36 - 0.00 0.00 0.00 0.00 อซี อ าตอนปลาย - 6,500.00 - 722.22 3 นางซารีปะ ดอเลาะ 3969900067726 ยาย ตำ่ กวา่ ประถ 60 - 0.00 0.00 0.00 0.00 มศกึ ษา 4 นางสาวฟาตีมา อีซอ 3969900067831 น้า มธั ยมศกึ ษ 38 0.00 0.00 0.00 0.00 าตอนปลาย 5 นางสาวนารสิ รา อีซอ 1941100036679 นา้ ปรญิ ญาตรี 33 0.00 0.00 0.00 0.00 หรือสงู กวา่ 6 นายสุไลมาน 3969900067807 ลงุ มัธยมศึกษ 43 0.00 0.00 0.00 0.00 เปาะเดร์ าตอนปลาย 7 เด็กหญงิ อาวาตฟี 1940600155234 พี่สาว ประถมศกึ ษ 10 0.00 0.00 0.00 0.00 มะอีลา า 8 นายอาหามะ ตาวา 1940600131742 พ่ีชาย มธั ยมศกึ ษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนตน้ 9 นายยสุ รี ตาวา 1949800203494 พ่ชี าย มธั ยมศึกษ 18 0.00 0.00 0.00 0.00 าตอนปลาย 10 รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครวั เรอื นเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพงึ่ พงิ ดงั น้ี มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มีผูส้ ูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศัย เปน็ พ่อ/แม่เล้ียงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะท่ีอยู่อาศัย (บนั ทกึ สิ่งท่ีเหน็ ) วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพึ่งพงิ อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดือนละ - บาท อยกู่ ับผู้อน่ื /อยู่ฟรี หอพกั กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่ือนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี ไม้กระดาน วัสดทุ ่ีใชท้ ำหลังคา มีห้องส้วมอยทู่ อ่ี ยอู่ าศยั /บรเิ วณ ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่ืนๆ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ด่ี ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดมื่ 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใี่ ช้งานได้) ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่ืองกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใ่ี ช้งานได)้ มีไฟฟ้า [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครือ่ งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั อ่ืนๆ ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน จงั หวัด - ช่อื สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั - นักเรยี นรายน้ีอยกู่ บั สถาบันตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้ส่ิงของ ให้ที่พักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ สถาบันมีรายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบนั รับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรูปเงนิ และสงิ่ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี สถาบนั มีทีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คัน สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากท่ีพักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 3 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วธิ เี ดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง ถนน - 6. ท่ตี ้งั ทพี่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 60/1 หม่ทู ี่ 9 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ปล่องหอย อำเภอ/เขต กะพ้อ จังหวัด ปัตตานี รหัสไปรษณยี ์ 94230 7. ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน คุณครลู งเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้ ภาพทีพ่ ักอาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศยั /หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรียนค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น ท่พี ักอาศยั อยูต่ ่างจงั หวัด ที่พักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทพ่ี ักอาศยั รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพ่ี กั อาศัยทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน (กรณุ าถ่ายให้เห็นพน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศยั ) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนญุ าตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนค่กู ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองข้อมลู ขา้ พเจ้าขอให้การรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มูลของข้าพเจา้ จรงิ 9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ. ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย อาริฟ มะอลี า ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ร..อ...ก..ีเ.ย...า.ะ....อ..ีซ...อ..........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...อ...า..ร..ฟิ ....ม..ะ...อ..ลี..า..........................) นกั เรยี นทม่ี อี ายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3941100074542 ข้าพเจ้า นายมฮู ำหมดั ซอเรย์ มาหามะ ตำแหน่ง ผใู้ หญ่บา้ น ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ ไม่ขอรับรอง เน่อื งจาก - ข้าพเจ้า นายอนรุ าช สนิ ใหม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรัฐ ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ม...ูฮ..ำ..ห...ม..ัด...ซ..อ..เ.ร..ย...์ ..ม...า..ห..า..ม...ะ..............) ผ้อู ำนวยการโรงเรียน บ้านมะแนดาแล ลงช่ือ....น...า..ย..อ...น..ุร..า..ช.....ส...ิน..ใ..ห..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..อ...น..รุ..า..ช.....ส...ิน..ใ..ห..ม..............................) ครผู เู้ ย่ียมบ้าน/สำรวจข้อมูล ไดม้ ีการแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ เงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มูลเรียบร้อยแลว้ ลงช่ือ................................................................ (....น...า..ง..ฮ..า..ย..า..ต...ี ..เ..จ..ะ๊ ..ซ..อ................................) ตำแหน่ง............................................................ ผ้บู ันทึกข้อมลู นางฮายาตี เจ๊ะซอ บันทึกข้อมูล วันท่ี 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตั้งข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]