EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU RSUD ANUNTALOKO PARIGI TAHUN 2021 apt. Juliani R. Turang, S.Si.,M. Farm Sekretaris Komite Mutu
Outline: 1. Prespektif Komite Mutu Permenkes 80/2020 2. Program/Kegiatan Komite Mutu Tahun 2021 3. Evaluasi Mutu Nasional, Mutu Pelayanan Klinis Prioritas Rumah Sakit (IAK, IAM dan SKP), Mutu Unit Kerja/Pelayanan dan Mutu Pelayanan yang Dikontrakkan, Evaluasi Prioritas Terhadap Standar Pelayanan Kedokteran dan Evaluasi Kepatuhan Terhadap Standar Pelayanan Kedokteran/Clinical Pathway 4. Kepuasan Pasien dan Budaya Keselamatan (Pengukuran Budaya Keselamatan, Evaluasi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) Pelaporan Insiden KP dan Investigasi Insiden), Temuan RKP (Ronde Keselamatan Pasien) 5. Manajemen Risiko
1. Prespektif Komite Mutu (Permenkes 80/2020)
Regulasi: 1. Permenkes 80/2020 : Komite Mutu Rumah sakit 2. Permenkes 11/2017 : Keselamatan Pasien 3. Permenkes 25/2019 : Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di lingkungan Kementerian Kesehatan 4. Permenkes 12/2020 : Akreditasi Rumah Sakit
PERMENKES 80/2020 KOMITE MUTU RUMAH SAKIT Ditetapkan pada tanggal 11 November 2020 BAB VI. KETENTUAN PERALIHAN (pasal 18) Rumah Sakit yang telah menyelenggarakan Komite Mutu Rumah Sakit sebelum Peraturan Menteri ini diundangkan, harus mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan
SUSUNAN ORGANISASI & KEANGGOTAAN (Pasal 5-9) SUSUNAN ORGANISASI KEANGGOTAAN PERSYARATAN PEMBERHENTIAN Ketua 1) Tenaga Medis 1) Tidak pernah melakukan 1) Tidak melaksanakan Sekretaris perbuatan tercela tugas dengan baik Anggota 2) Tenaga Keperawatan 3) Tenaga Kesehatan 2) Sehat jasmani & jiwa 2) Melanggar etika 1) Ketua dan Sekretaris 3) Memiliki pengetahuan 3) Terlibat dalam merangkap anggota. Lain dan/atau pengalaman Tindakan yang 4) Tenaga Non 2) Ketua tidak boleh Kesehatan bekerja dalam merugikan RS merangkap sebagai pejabat struktural 5) Jumlah disesuaikan penyelenggaraan mutu 4) Dipidana karena RS melakukan tindak 3) Dipilih dan diangkat dengan kemampuan 4) Bersedia bekerja sebagai pindana kejahatan oleh Direktur RS & ketersediaan RS 6) Diangkat & anggota Komite Mutu berdasarkan putusan 5) Memiliki komitmen pengadilan yang telah diberhentikan oleh terhadap peningkatan memperoleh Kepala/Direktur RS 7) Masa kerja 3 tahun & mutu, keselamatan pasien kekuatan hukum & manajemen risiko di RS tetap dapat diangkat kembali
Struktur Organisasi Komite Mutu Direktur Ketua Komite Sekretaris Komite Sub. Komite Sub. Komite Sub. Komite MUTU Keselamatan Pasien Manajemen Risiko Ketua Ketua Ketua Sekretaris Sekretaris Sekretaris Anggota Anggota Anggota
TUGAS & FUNGSI (Pasal 10-11) Membantu Pelaksanaan & Evaluasi Persiapan & Dapat dibantu oleh Tim Kepala/Direktur RS Peningkatan Mutu dalam pelaksanaan & Keselamatan Pasien penyelenggaraan Adhoc, Komite/Unit Kerja evaluasi peningkatan Akreditasi Lain, Pakar/Ahli, terkait. mutu, keselamatan dan Manajemen Risiko Ditetapkan berdasarkan pasien dan manajemen usulan Ketua Komite risiko RS Fungsi Fungsi Lain Tim Adhoc Tugas
MUTU KP MANRISK
Fungsi Lain
BAB III. PENYELENGGARAAN (pasal 14,15) Kepala atau Direktur Rumah Sakit Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, menetapkan kebijakan, prosedur, dapat berkoordinasi dengan unsur komite dan sumber daya yang diperlukan medis, komite keperawatan, komite PPI, untuk menjalankan tugas dan komite etik dan hukum, dan unsur organisasi fungsi Komite Mutu atau unit kerja terkait lainnya Koordinasi dilakukan melalui Tata Tata hubungan kerja meliputi: Hubungan Kerja penyelenggaraan mutu yang ditetapkan oleh 1) Tata hubungan kerja dalam penerapan Kepala/Direktur RS peningkatan mutu Rumah Sakit; 2) Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan 3) Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko
Tata Hubungan Kerja K KOMITE MEDIK O KOMITE KEPERAWATAN O Tata hubungan kerja meliputi: R KOMITE PPI 1) Tata hubungan kerja dalam KOMITE MUTU D I penerapan peningkatan mutu N KOMITE ETIK DAN HUKUM Rumah Sakit; 2) Tata hubungan kerja dalam A Satuan Pemeriksaan penerapan keselamatan pasien; S Internal (SPI) dan 3) Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko I UNIT KERJA dan Staf Ditetapkan Oleh Direktur
2. Program Kegiatan Komite Mutu Tahun 2021
Program Kerja/Kegiatan Sub. Komite MUTU Sub. Komite KP Sub. Komite Man-Risk 1. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat RS 1. Pemantauan penerapan keselamatan 1. Pelaksanaan proses manajemen risiko 2. Pemantauan penerapan program mutu pasien di unit kerja (identifikasi, analisa dan evaluasi) unit kerja 2. Motivasi, edukasi, konsultasi, 2. Penyusunan Daftar Risiko tingkat unit 3. Pemilihan, pnetapan, pengumpulan data, pemantauan dan penilaian tentang kerja/pelayanan menjadi Daftar Risiko analisa, pelaporan, rencana perbaikan penerapan program KP tingkat RS---Risk Register indikator mutu. (IAK, IAM, SKP, 3. Pencatatan, analisis, dan pelaporan 3. Pemantauan penerapan manajemen Yankes, Mutu Unit, Pelayanan yang insiden, termasuk melakukan Root risiko di unit kerja---Supervisi dikontrakkan) Cause Analysis (RCA), dan pemberian 4. Pelaksanaan dan pelaporan rencana 4. Supervisi, monitoring dan evaluasi solusi untuk meningkatkan keselamatan penanganan risiko pelaksanaan mutu termasuk perbaikan pasien 5. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi --- (PDSA) 4. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai FMEA 5. Rapat koordinasi Bersama Direktur dan dengan ketentuan peraturan perundang- 6. Pelatihan Manajemen Risiko Manajemen/Bidang/Bagian/Sub/Komite/ undangan 7. Penyusunan Laporan Tim 5. Supervisi dan evaluasi KTD di unit 6. Menetapkan PPK dan CP dan evaluasi pelayanan terhadap kepatuhan 6. Supervisi dan evaluasi indikator SKP 7. Penetapan Indikator Kinerja Staf Klinis 7. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien 8. Training internal Mutu RS 9. Rapat Evaluasi proses perbaikan 8. Kegiatan Ronde Keselamatan Pasien 10. Benchmarking (RKP) 11. Penyusunan dan Pelaporan kepada 9. Pelatihan KP Direktur dan Pemilik 10. Penyusunan Laporan
Program Kerja/Kegiatan Tidak Terlaksana Sub. Komite MUTU Sub. Komite KP Sub. Komite Man-Risk 1. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat 1. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien 1. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi --- RS—Penetapan Area Prioritas Klinis RS---(Awal Tahun 2022) FMEA Baru 2. Pelatihan KP 2. Pelatihan Manajemen Risiko 2. Menetapkan PPK dan CP 3. Penetapan Indikator Kinerja Staf Klinis 4. Training internal Mutu 5. Rapat Evaluasi proses perbaikan (per TW) 6. Benchmarking (12 Yankes)
3. Evaluasi Indikator Mutu Area Klinik Prioritas.pptx 12 YANKES.pptx IMUT RS.pptx SKP.pptx
Permasalahan: UNIT PELAYANAN/UNIT KERJA 1. Di unit pelayanan/unit kerja, penyelenggaraan Mutu dan pengukuran indikator menjadi sebatas rutinitas dalam mengumpulkan data. Tidak berfokus pada implementasi dan upaya perbaikan untuk meningkatkan mutu. 2. Data masih dimanipulasi (hanya fokus pada capaian yang bagus, tetapi implementasi tidak sesuai) 3. Sarana dan prasarana penunjang manajemen data di unit pelayanan/unit kerja belum memadai 4. Kepala ruangan sebagai penangungjawab mutu di unit masing-masing belum memahami sepenuhnya penyelenggaraan mutu 5. Profil Indikator Mutu belum dipahami ditingkat unit 6. Penginputan data masih dibebankan pada petugas kesehatan (yang menjadi PIC) yang ada di unit (bukan tenaga administrasi, jadi penginputan menjadi tambahan beban kerja. 7. Evaluasi mutu ditingkat unit masing-masing belum pernah dilakukan oleh unit sendiri 8. Budaya Mutu masih rendah 9. Mutu masih dianalogikan dengan waktu Akreditasi 10. SPO masih belum dipahami dan dilakukan dengan baik
4. Evaluasi Kegiatan Keselamatan Pasien
Kepuasan Pasien & Survei Budaya Keselamatan Pasien HASIL SURVEI IKM RSUD ANUNTALOKO 2021.pptx LAPORAN SKM RSUD ANUNTALOKO PARIGI TAHUN 2021.pdf Hasil survey Budaya Keselamatan 2020.pdf
DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN PELAKSANAAN KEGIATAN: 17 SEPTEMBER 2021 (DALAM RANGKA WORLD PATIENT SAFETY) https://bit.ly/flipbook-Budaya-Keselamatan-Pasien-RSUDAnuntaloko
EVALUASI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
KTD 1: Reaksi Alergi Transfusi Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan 1. Target: ≤0,01% 2. Analisa: capaian indikator Kejadian Tidak Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Diharapkan (KTD 1): Kejadian Reaksi Transfusi yaitu pada tipe insiden pemberian Presentase Capaian (%) KTD 1: Reaksi Alergi Transfusi Produk Darah terdapat KTD (adverse event) 1,43% pada bulan April dan 3,17% pada 5 bulan September. Hasil capaian indikator > 4,5 dari target ≤0,01 yang ditetapkan. 3. Upaya Tindak Lanjut (perbaikan): 4 Pelayanan sesuai SPO (diatasi dengan 3,5 pertolongan pertama) 4. Rekomendasi PMKP: 3 Bidang/Unit Pelayanan/Unit Terkait 2,5 1. Pelayanan sesuai SPO 2. Re-sosialisasi SPO 2 3. Merekomendasikan untuk adanya staf 1,5 terlatih pada pelaksanaan monitoring dan 1 tatalaksana reaksi transfusi, tersedianya 0,5 sistem pelaporan dan panduan tata laksana reaksi transfusi akut (menetapkan kategori 0 RTA/Reaksi Tranfusi Akut berdasarkan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des klasifikasi WHO) 4. Lakukan koordinasi pelaporan dengan UTD Realisasi 0 0 0 1,43 0 0 0 0 3,17 0 0 0 5. Monitoring dan evaluasi secara berkala Target 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des N 000200003000 D
KTD 2: Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat Formulasi Presentase Capaian (%) : Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang 1. Target: 0 (tidak ada insiden) merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal 2. Analisa: capaian tidak sesaui dengan standar 5 untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi biologis. yang ditetapkan. Terdapat 1 (satu) KTD (adverse 4,5 event) akibat efek samping obat. KTD 2: Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat 3. Upaya Tindak Lanjut (perbaikan): 4 Pemantauan ROTD pada pasien 3,5 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Sept Nov Des 4. Rekomendasi PMKP:Bidang/Unit Terkait: 0001000000000 1. Pelayanan sesuai SPO 3 0000000000000 2. Pemantauan ROTD pada pasien 2,5 3. Perlu ditetapkan klasifikasi insiden serius 2 akibat efek samping obat (dalam bentuk 1,5 kebijakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat) 1 4. Kerjasama dengan Panitia Farmasi dan Terapi 0,5 di rumah sakit 5. Meningkatkan pelaporan insiden efek samping 0 obat yang terjadi 6. Memastikan ketersediaan formulir efek Realisasi samping obat disetiap unit pelayanan di Target rumah sakit 7. Monitoring dan evaluasi secara berkala Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des Jumlah Insiden 0 00100 000000
KTD 3: Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi Formulasi : Jumlah insiden kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam satu bulan Target: 0 (tidak ada insiden) Analisa: tidak adanya kejadian/insiden KTD 3: Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi kesalahan dispensing obat oleh farmasi Upaya Tindak Lanjut (perbaikan): hasil 5 capaian dipertahankan Rekomendasi PMKP: Bidang/Unit 4,5 Pelayanan terkait: 1. Pelayanan sesuai SPO Presentase Capaian (%) 4 2. Perlu ditetapkan pengertian dan 3,5 klasifikasi kesalahan obat (medication error) olehfarmasi 3 3. Meningkatkan pelaporan insiden 4. Monitoring dan evaluasi secara berkala 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Sept Nov Des Jan Realisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des 000000 Jumlah Insiden 0 0 0 0 0 0
KTD 4: Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi Formulasi : Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre operasi tidak Target: 0 (tidak ada insiden) sesuai dengan diagnosa post operasi Analisa: tidak adanya kejadian/insiden kesalahan dispensing obat oleh farmasi 5 KTD 4: Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi Upaya Tindak Lanjut (perbaikan): hasil capaian dipertahankan 4,5 Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Sept Nov Rekomendasi PMKP: Bidang/Komite/Unit 00000000000 Pelayanan terkait: Presentase Capaian (%) 4 00000000000 1. Pelayanan sesuai SPO 2. Empowering staf medis 3,5 3. Monitoring dan evaluasi secara berkala 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Jan Des 0 0 Realisasi 0 0 Target Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des 000000 Jumlah Insiden 0 0 0 0 0 0
KTD 5 : Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan General Anesthesi Formulasi : Jumlah kejadian de-saturasi oksigen pada saat durante anastesi pasien Target: 0 (tidak ada insiden) dengan General Anastesi Analisa: tidak adanya kejadian/insiden de- saturasi oksigen pada saat durante anastesi 5 KTD 5: Kejadian de-saturasi oksigen pada saat durante anastesi pasien dengan General Anastesi. pasien dengan General Anastesi Upaya Tindak Lanjut (perbaikan): hasil 4,5 capaian dipertahankan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Sept Nov Des Rekomendasi PMKP: Bidang/Komite/Unit Presentase Capaian (%) 4 000000000000 Pelayanan terkait: 000000000000 1. Pelayanan sesuai SPO 3,5 2. Monitoring dan evaluasi secara berkala 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Jan 0 Realisasi 0 Target Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des Jumlah Insiden 0 00000 000000
KTD 6: Kejadian Ledakan Infeksi Mendadak (Infection Outbreak) Formulasi : Jumlah kejadaian infeksi mendadak dalam satu bulan 5 KTD 6: Kejadaian Ledakan Infeksi Mendadak (Infection Outbreak) Target: 0 (tidak ada insiden) Analisa: tidak adanya kejadian ledakan 4,5 Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Sept Nov Des infeksi mendadak (infection outbreak) 000000000000 Rekomendasi PMKP: Bidang/Komite/Unit Presentase Capaian (%) 4 000000000000 Pelayanan terkait: 1. Pelayanan sesuai SPO pada pedoman dan 3,5 panduan terkait Hospital Disaster Plan 3 (HDP) Bencana Non Alam yaitu DHP Pandemi Covid-19 dan pedoman Adaptasi 2,5 kebiasaan Baru di era Pandemi Covid-19 2. Memastikan program PPI RS berjalan 2 sesuai dengan ICRA yang telah disusun (termasuk pencegahan kejadian infeksi 1,5 mendadak) 3. Peningkatan kepatuhan terhadap SPO 1 4. Monitoring dan evaluasi secara berkala 0,5 0 Jan 0 Realisasi 0 Target Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okto Nov Des Jumlah Insiden 0 00000 000000
KASUS IDO (Infeksi Daerah Operasi) No Nama Pasien No. RM Ruangan Tgl Masuk Diag nos a Tindakan Tgl keluar Tgl Poli 1 Tn. Y. 113152 Bedah II 03/10/2021 App Perforasi Op. Appendectomy 07/10/2021 Kontrol di Poli 2 Tn. I Md. S Laparatomi tgl 27/10/2021 73541 Bedah II 17/10/2021 dan dinyatakan 3 Tn. T. L. N selama 70 menit 4 Tn. M. H IDO Calculus in bladder Op. Vesicolitotomy 23/10/2021 Kontrol di poli pada 27/10/2021 dinyatakan IDO dan kembali dirawat di Bedah II 103046 Bedah I Op. Open 02/10/2021 Kontrol di Poli 28/09/2021 BHP open ProstactomyProstatoctomy selama tgl 07/10/2021 dan dinyatakan 60 menit IDO 103041 Bedah I 08/10/2021 Hipertropy Prostat Op. Open 12/10/2021 Kontrol di poli + Hipertensi Prostatoctomy pada tanggal 16/10/2021 dan dinyatakan IDO
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2021
Jumlah Insiden Keselamatan Pasien REGISTER IKP 2021.xlsx Bulan Januari s/d Desember 2021 30 28 26 25 20 20 24 19 19 22 14 JUMLAH INSIDEN 20 13 99 18 8 16 14 12 10 8 6 65 4 2 0 Jan Feb Mar Aprl Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des 5 KPC 0 9 19 25 20 19 20 13 8 14 9 6 KNC 0 KTC 0 00001000000 KTD 0 Sentinel 1 00000010000 Average 00202313000 00000000000 1,8 3,8 5,4 4 4,4 4,6 3 2,2 2,8 1,8 1,2 Kejadian Potensi Cedera (KPC) = 167 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) = 11 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) = 1 SENTINEL = 0 (tidak ada) Kejadian Tidak Cedera (KTC) = 1 JUMLAH TOTAL IKP = 180 INSIDEN
Rekomendasi Hasil Investigasi Sederhana IKP (Pasien Jatuh)- not follow up
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (Internal) Ruangan Yang Ruangan Yang Tidak Pernah Pernah Melaporkan Insiden Melaporkan adanya insiden 1. R. NICU 1. IGD Umum 2. R. ICU 2. IGD Ponek 3. R. Isolasi 3. Inst. Laboratorium 4. R. RPD 1 4. Inst. Radiologi 5. R. RPD II 5. Inst. Farmasi 6. R. Bedah I 6. Inst. Bedah Sentral 7. R. Bedah II 7. Inst. Rawat Jalan 8. Hemodialisa
TEMUAN Ronde Keselamatan Pasien (RKP)
SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien 1. Sebagian pasien yang diamati mengatakan pada saat diberi obat/ produk darah hanya ditanyakan nama tetapi tidak ditanyakan tanggal lahir. Petugas hanya melihat gelang 2. Gelang Identitas mudah terlepas 3. Kantong Darah tidak ada label Identitas Pasien 4. Pasien tidak menggunakan gelang identitas 5. Salah identifikasi pasien 6. Gelang alergi
SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif 1. Perintah Verbal melalui telepon di ruangan rata-rata melalui WA—SBAR dengan TULBAKON-TBAK dilakukan melalui WA ---SPO 2. Resep Dokter tidak terbaca dengan jelas 3. Pada Resep ada tambahan obat dari perawat 4. Catatan medis tidak terbaca 5. Timbang terima pasien-handover- RI ke ruang bedah (dan sebaliknya) CPPT oleh PPA (harus mencantumkan tanggal dan jam)
SKP 3: Peningkatan Keamanan Obat- obatan yang harus diwaspadai 1. Prosedur 5 B dalam pemberian obat belum dikuasai oleh petugas rawat inap 2. Obat High Alert yang ED tercampur dengan obat lain (dalam trolley emergency) 3. Obat dengan konsentrat tinggi seharusnya disimpan dan di dispensing di IF (kecuali jika dibutuhkan di pelayanan-harus disimpan ditempat terpisah dilakukan proses retriksi/pembatasan dan double check (dengan pelapebalan) 4. Pemahaman yang salah tentang penyimpanan obat high alert di dalam trolley emergency
Emergency Trolley TIDAK STANDAR
Seal/Kunci Disposible Emergency Trolley
SKP 4: Kepastian Terhadap Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi 1. Karena waktu RKP dilakukan hanya ada pasien OP dengan Akut Apendisitis (jadi untuk memastikan pasien OP OP dilakukan site marking tidak dapat dilihat (organ yang memiliki 2 sisi Dextra/Sinistra)---dibuktikan edukasi pasien (format site marking) 2. Dokter/Operator melakukan site marking di ruang OP/IBS (ruangan bedah tidak memiliki spidol site marking) 3. Kepastian Prosedur (Surgical Safety Check List—Sign In, Time Out dan Sign Out)---indikator kepatuhan
Pasien OP dengan Diagnosa: Akut Apendisitis
Search
