INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Sinopsis: Breve descripción de toda la información pertinente, relativa a lanotificación a las autoridades nacionales y extranjeras, identificación de lasautoridades encargadas de la investigación y de las representacionesacreditadas, organización y desarrollo de la investigación y autoridad quesuscribe y expide el informe, con la fecha correspondiente de publicación.Concluye con un breve resumen de las circunstancias que condujeron alaccidente. Incluye todas las comunicaciones enviadas y recibidas por laAutoridad de Investigación, con motivo del suceso correspondiente. Enesta parte del informe no deberían incluirse aspectos que corresponden ala reseña del vuelo. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1- Desarrollo: se insertará el título INFORMACION SOBRE LOSHECHOS, desarrollando, como sea aplicable, sus diecinueve subtítulos.1.1- Reseña del vuelo: En este título se describirá la historia del vuelo,como un relato fluido y de carácter general, que abarque el lugar departida, la matrícula de la aeronave, fecha y hora de despegue, la rutarealizada, el lugar de aterrizaje, el número de vuelo y otra información quepermita conocer algunos detalles y hechos que integren una idea sobrequé ocurrió.El relato debe seguir la cronología de los eventos hasta el momento delsuceso, sin entrar en consideraciones propias del ANALISIS CEGA2017

Procesos en una InvestigaciónRegistro de la investigación y susresultados Elaboración de informes.Lesiones Tripulación aPaspajeerorss(*o) nTaotasl : Otros1Mo.r2ta-lesLesionesGravesLevesNingunaPara clasificar las lesiones, a los fines estadísticos, debe tenerse encuenta que se considerará como mortales a los lesionados que hayanfallecido dentro de los treinta días desde que se produjo el accidente.Cuando el accidente sea producto de la colisión de dos aeronaves,deberá incluirse dos tablas para describir los lesionados de cadaaeronave. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.3- Daños a la aeronave:En este título se describirán en forma breve y sintetizada los dañossufridos por la aeronave, agrupando la información en tres áreasprincipales: célula (fuselaje, planos, timones, tren de aterrizaje, panel deinstrumentos, otros equipos de a bordo, comandos de vuelo,hipersustentadores, superficies móviles, etc.; motor (componentesprincipales) y hélice.Al final del texto debe indicarse el nivel de daños en la aeronave,utilizando algunos de los términos siguientes: Ninguna, Leves, Deimportancia o Destruida. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.4- Otros daños:En este subtítulo se describirán los daños a terceros o cosas ensuperficie, siempre y cuando estos sean significativos (Ej. la destrucciónde una casa, una antena derribada, elementos de apoyo, instalaciones,etc.) y no deben introducirse detalles como: “en el aterrizaje se afectaron200 m2 de un sembrado o se quebró un árbol” o valorizaciones de losdaños.Si no se produjeron otros daños, se indicará “No hubo”. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.5- Información sobre el personal:Aquí se describirán la edad de los integrantes de la tripulación de vuelo,las licencias, habilitaciones de las cuales son titulares y la vigencia de laaptitud psicofísica, ésta en relación con la licencia que lo habilitaba parael vuelo que finalizó en el accidente / incidente.Puede resultar de interés disponer de información de los tripulantes sobrela experiencia acumulada en la ruta y en el aeropuerto involucrado, lascalificaciones de las inspecciones para la habilitación en cada función abordo, la realización de cursos de especialización en la aeronave, etc.También se incorporará la información relativa a otro personal involucradoen los hechos CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.6- Información sobre la aeronave:Generalidades: tipo de aeronave, marca, modelo, año de fabricación,número de serie, Certificados y su vigencia, utilizaciónMotor: Características de la planta de poder, marca, modelo, número deserie, el TT en horas y las horas DUR/DUI por cada motor.Hélice: Se incorporará la información sobre la hélice en cuanto a losregistros de las horas de actividad y horas DUR/DUI, por cada hélice.Otros equipos: cuando tenga relación con el suceso, puede ser necesariodescribir el equipamiento de radio de la aeronave, las facilidades para lanavegación y otros equipos o instalaciones específicas. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Peso y Balance de la aeronave: En este subtítulo se incluirá lainformación relativa al peso y la ubicación del centro de gravedad (CG) enla Cuerda Aerodinámica Media.Peso vacío de la aeronave.Peso Total, Peso máximo de despegue.Tipo de combustible utilizado.Consumo horario.Autonomía en horas y minutos.Tiempo total de vuelo, en horas y minutos entre el despegue y elaccidente o sin reabastecer CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.7- Información meteorológica:En este subtítulo se incluirá la información meteorológica que disponía elpiloto al iniciar el vuelo, la que pudo haber obtenido durante el mismo, elpronóstico de la ruta, el área terminal y el aeródromo de destino. Además,se incluirán los pronósticos de la región de información de vuelo dondeocurrió el accidente/incidente.También es importante disponer de la información que puedanproporcionar los testigos calificados o que a los dichos puedan adjudicarsecierto grado de certeza.Deben incorporarse los detalles de la información de radaresmeteorológicos, satelitales, alertas de cortantes de viento a baja altura y lainformación de salida/puesta, cuando se requiera. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.8- Ayudas a la navegación:Deben describirse las radio ayudas terrestres disponibles y novedadesdifundidas en NOTAM, mencionando todas de las instalaciones y ayudasvisuales del aeropuerto donde ocurrió el hecho (VOR, DME, ILS ymarcadores, radio balizas, NDB, PAPI, AVASIS, VASIS, etc.)Es importante indicar el estado de las radio ayudas y equipos, en elmomento de ocurrir el suceso y si existían avisos de InformaciónAeronáutica. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.9- Comunicaciones:En este subtítulo se indicarán las facilidades en materia decomunicaciones, frecuencias, estado, rendimiento, dificultades detransmisión y/o recepción etc. También se indicará la existencia de avisos(NOTAM) que hubieren tenido vigencia.Cuando sea pertinente, se transcribirán en este punto las partessignificativas de las grabaciones o registros obtenidos. También pude serque resulte conveniente incluir algunas transcripciones, en el párrafo 1.1Reseña del vuelo, a los efectos de una mejor comprensión sobre el hechoocurrido. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.10- Información sobre el aeródromo / aeropuerto o lugar del suceso:Se mencionará la designación del aeródromo, el nombre propio, o seidentificará el lugar del suceso, de tal manera que resulte sencillo ubicar allugar o hacer referencia al mismo sin dificultades.Se indicará la(s) pista(s) disponible(s) del aeródromo, identificándola(s)por su orientación, la elevación del terreno con respecto al nivel medio delmar, la longitud y ancho disponibles y otras superficies conexas (zonas defrenado, libre de obstáculos, etc.)También puede resultar importante describir las luces de pista, ejes depista y calles de rodajes, sistemas VASIS, AVASI, PAPI, etc., disponiblesen la pista utilizada, si es el caso. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.11- Registradores de vuelo:Deberá proporcionarse información sobre la marca, el fabricante, elnúmero de parámetros, fuentes de adquisición de los datos, el número deserie de cada equipo.Deben indicarse, si las hubo, las dificultades de su rescate y el estado enque se encontraron, los deterioros visibles, tiempo sumergidos enlíquidos, las temperaturas a las que fueron expuestos, etc., ya quepueden ser la causa de la falta de registros o las dificultades en laobtención de los datos.Si no existe obligación de equipar las aeronaves CVR y FDR, debeincluirse el texto que lo indique o simplemente “No aplicable” paraaeronaves de menos de 2.250 kg CEGA2017

Procesos en una InvestigaciónRegistro de la investigación y susresultados Elaboración de informes.1.12- Información sobre los restos de la aeronave y el impacto:Debe incluir información sobre la dirección general con que impactó laaeronave, las distancias de las marcas e impresiones dejadas sobre elterreno, cómo se distribuyeron cada una de las partes que sedesprendieron de la aeronave y la secuencia de los impactos.Las referencias sobre distancias o hacia una u otra dirección, deben serexpresadas a partir de un punto de referencia único, de tal manera que seafácil interpretar la distribución de los restos.Si se destruye en vuelo, debe indicarse la distribución de los restosencontrados en la superficie y si es posible las estimaciones sobre lasecuencia de la pérdida de los componentes. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.13- Información médica y patológica:En este punto se describirán los factores médicos y patológicosinvestigados sobre el desempeño de los tripulantes y que tengan relacióncon el suceso. Tal información debería ser proporcionada, únicamentepara demostrar una actuación bajo los efectos de una disminución de lascapacidades o desempeño.Si los reconocimientos médicos indican que la actuación de los miembrosde la tripulación de vuelo no se había deteriorado, puede utilizarse unaoración del siguiente tenor: “no hay ningún vestigio que factoresfisiológicos o incapacidades afectaron la actuación de los miembros de latripulación de vuelo.” CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.14- Incendio:Si ocurrió fuego o hubo una explosión, debería establecerse el origen y losefectos sobre el avión, cómo se propagó y de qué manera afectó a losocupantes.También debe incluirse información sobre los elementos utilizados para laextinción del fuego, el tipo y cantidad de productos empleados y laefectividad de los mismos y si es necesario, hasta la actuación de losBomberos y Rescate. CEGA2017

Procesos en una InvestigaciónRegistro de la investigación y susresultados Elaboración de informes.1.15- Supervivencia:Debe mencionarse cómo fueron rescatadas las personas, el estado de loscinturones y si contuvieron a las personas en la posición durante losimpactos, la eficiencia de otros elementos de seguridad (mamparos,asientos, protectores de impactos, chalecos salvavidas, rampas, escalerasy toboganes, botes salvavidas, luces auxiliares, etc.) y de ser necesario,hacer la correlación con el aspecto de incendio.Incluir la descripción y funcionamiento de los toboganes y botes salvavidasempleados, accesos y vías de escape a las salidas de emergencia,iluminación de emergencia y todo aquello que sirva para conocer cómo sepreservó a los ocupantes de la aeronave o porqué se produjeron lesiones,heridas o muertes. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.16- Ensayos e investigaciones:En este punto se incluirá el detalle minucioso de las investigacionesrealizadas, los ensayos y pruebas sobre los componentes de la aeronave,los cálculos de la navegación vs autonomía, la preparación previa delvuelo, la disponibilidad de cartografía e información aeronáutica, croquis odetalles de los obstáculos de la zona a sobrevolar. También se integraránlos ensayos de laboratorio sobre los componentes y fluidos utilizados enla aeronave y los resultados obtenidos.Debe indicarse si se han realizado pruebas en simuladores de vuelo outilizado modelos de computación para reproducir partes del vuelo,mediante el empleo de la información de los FDR. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.17- Información orgánica y de dirección:Aquí se incluirá la información relativa a la organización con influencia enla operación del avión, el mantenimiento y la estructura de apoyodisponible en la empresa que explotaba / operaba la aeronave.Es muy importante incluir aspectos sobre las políticas aplicadas por laempresa en términos de límites operativos, existencia de manuales deoperaciones y las directivas que siguen los miembros de las tripulacionesde vuelo.Puede ser necesario incorporar información sobre elexplotador/administrador del aeródromo/aeropuerto y la relación existentecon el suceso, si es el caso. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.1.18- Información adicional:Es la información relevante que no hubiera sido incluida en otro subtítulo yque es indispensable para el análisis y de allí establecer las conclusiones.1.19- Técnicas de investigación, útiles y eficaces:Consiste en la mención de las técnicas empleadas durante lainvestigación y cuyos fundamentos puedan resultar de interés para otrasinvestigaciones, debido a lo novedoso del procedimiento o la tecnologíautilizada. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.2- Análisis: Se insertará el título ANÁLISIS, par realizar la interpretaciónobjetiva de las circunstancias en que ocurrieron los hechos, lasconsecuencias de los eventos, factores concurrentes, deduccionesrealizadas a partir de elementos probatorios, etc.El análisis consiste en la confrontación de los elementos incorporados enel título 1. Información sobre los hechos, pero no como una repetición,sino en forma deductiva sobre porqué se llegó a una situación como ladescrita.No deberán incluirse nuevos elementos de juicio que no hayan sidomencionados en 1. Información sobre los hechos. Si fuese necesario,deberá volverse al mencionado título y establecer la información queposibilite su análisis. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.El Análisis no tiene un ordenamiento establecido, sino que queda sujeto ala conveniencia del Investigador y podrá ser tan extenso como loselementos probatorios obtenidos, las características del suceso, etc., así lodeterminen.Pueden integrarse varios aspectos en un mismo análisis, en razón de unarelación intrínseca pudiéndose agrupar en dos subtítulos: Análisisoperativo y Análisis técnico.En este momento es cuando comienzan a definirse aspectosdeterminantes sobre la(s) causa(s) y los factores contribuyentes de unsuceso. Un suceso puede ser calificado debido a una causa probada,probable o indefinida, pero si un elemento de juicio ha sido considerado deuna forma, luego no debería ser cambiado por otra. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.3- Conclusiones: Se colocará el título CONCLUSIONES y con base alanálisis hecho del conjunto de documentos, evidencias y demáscomponentes de la investigación realizada, se hará la determinación dela(s) causa(s) probable(s) de la ocurrencia del suceso.Hechos definidos: Se enumerarán los resultados y la(s) causa(s)establecidas en la investigación y puntualmente en el título 2. ANALISIS.Los resultados son a menudo extraídos de las conclusiones obtenidas enel análisis. Sin embargo, es necesario mantener el mismo grado decerteza tanto en el análisis, como en la conclusión. Por ejemplo, si en elanálisis se establece que un evento o circunstancia era probable, entoncesel resultado (conclusión) debe tener el mismo calificativo de probable. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Es usual informar sobre ciertos puntos tales como la validez de laslicencias, el entrenamiento y experiencia de los miembros de la tripulaciónde vuelo, la aeronavegabilidad y mantenimiento de la aeronave y si hubouna falla previa al suceso.Debe haber un equilibrio entre los hechos definidos, producto del análisis,de tal manera que no prevalezcan los hallazgos de carácteradministrativo, que normalmente no tienen una relación directa con elsuceso, lo que no implica que estos hechos deban ser omitidos, perodebe haber una correspondencia con otros directamente relacionados conel suceso. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Cualquier condición, evento o circunstancia que pudiera haber inducido alsuceso, que pudo haberse eliminado o hubiese prevenido el hecho,debería ser claramente identificado.Cualquier deficiencia, debería ser identificada, aún si ella no contribuyó alsuceso, pero tuvo el potencial para degradar significativamente laseguridad.Es imperativo que los resultados sean apoyados por la información de loshechos y el análisis y que ninguna nueva información sea introducida enlos resultados. Todos los resultados deberían ser directamente relevantescon respecto a la información que puede ser encontrada en los títulos 1 y2. (Información sobre los hechos y Análisis). CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Causa(s): La determinación de las causas debe estar basada en uncuidadoso, imparcial y objetivo análisis de todas las evidenciasdisponibles. Vistas juntas, deberían presentar una figura de todas lasrazones sobre por qué ocurrió el suceso.La lista debería incluir, tanto las causas inmediatas como las causassistémicas más profundas. Ninguna nueva información debería serintroducida en las causas. Estas pueden ser presentadas en ordencronológico, o en algún otro orden lógico, teniendo en cuenta que esesencial que todas sean presentadas.Las causas es uno de los aspectos más complejos de formular, serequiere de una amplia experiencia en materia de investigaciones, unadecuado manejo de la síntesis, una buena disposición para ordenar lasideas por escrito y un correcto uso del lenguaje. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Cuando sea necesario puede incluirse, a continuación del enunciado de lacausa, factor(es) contribuyente(s). Estos pueden ser consideradoscausales secundarios o estar íntimamente relacionados con la causaenunciada. Por ejemplo:• Inadecuado adiestramiento• Inadecuada evaluación de las condiciones meteorológicas• No mantener la separación mínima con la superficie• Incorrecta planificación del vuelo.• Insuficiente experiencia en vuelos de fumigación.• Incorrecta elección del lugar donde realizar maniobras para instrucción• No realizar las tareas previstas en los planes de mantenimiento. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Recomendaciones sobre seguridad: Se deberá colocar el títuloRECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD y se formularán lasrecomendaciones pertinentes, relativas a la identificación de lasdeficiencias innatas del sistema, para evitar la ocurrencia futura de lassituaciones observadas. Si se identifican otros riesgos, aunque no esténrelacionados directamente con las causas del accidente, deberá hacerselas recomendaciones apropiadas.Debe indicarse a quién van dirigidas las recomendaciones, ya que son lafinalidad de la investigación técnica realizada y en ellas deben estarreflejadas las medidas sugeridas para tratar de evitar la repetición de lasmismas causales, puesto que la prevención es la forma más efectiva paraminimizar los hechos y riesgos que culminan en un accidente / incidente. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.En cualquier momento de la investigación, cuando se observe que de unadeterminación realizada puede resultar una situación de riesgo, se puederecomendar medidas de seguridad preventivas que considere necesariastomar rápidamente.Las recomendaciones sobre seguridad, al igual que la(s) causa(s), es unode los aspectos más complejos de formular en un Informe Final, debido aque es la síntesis de la visión, que es lo que se recomienda, para quequien deba ejecutar la recomendación, disponga del suficiente margen deacción, incluyendo autoridades de investigación de otros Estadosinvolucrados o a la OACI, indicando las medidas concretas a sermodificadas, de ser este el caso. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.Anexos: Se colocará el título ANEXOS y se procederá a enumerarlos.Cuando sea conveniente para una mejor interpretación de lo expresadoen el texto o para apoyar conceptos, descripciones, escenarios complejos,etc., se puede incorporar tantos anexos como se considere conveniente.Los anexos por lo general serán croquis descriptivos, fotografías, tablasexplicativas o utilizadas para establecer un hecho, grabaciones decomunicaciones o registros de CVR o FDR etc.Si se ha de incluir un anexo, este debe estar mencionado en los textos dealgunos de los títulos 1, 2, o 3 y tendrán por encabezamiento el formato“ANEXO xx - título“ CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes.REPORTE ADREP DSi trata del accidente de una aeronave de una masa máxima superior a2.250Kg., se enviará lo antes posible, después de culminada lainvestigación, el informe sobre los datos del accidente de aviación a laOACI.De igual manera, se enviará esta información cuando se trate deincidentes graves de aeronaves de masa máxima de más de 5.700 Kg. Setomará en consideración, la lista de ejemplos de incidentes graves delApéndice C, del Anexo 13 de la OACISi se recibe una solicitud de información adicional a la contenida en elReporte ADREP D, ésta será suministrada, según sea requerida. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Proceso de consulta del proyecto de Informe Final.El Estado que lleva a cabo la investigación enviará una copia del proyectode informe final a los Estados siguientes, invitándoles a que, lo antesposible, formulen sus comentarios relevantes y fundamentados sobre elinforme:• a) Estado que instituyó la investigación;• b) Estado de matrícula;• c) Estado del explotador;• d) Estado de diseño;• e) Estado de fabricación; y• f) todo Estado que participó en la investigación. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Proceso de consulta del proyecto de Informe Final.En el caso que el Estado que realiza la investigación reciba comentariosen un plazo de 60 días contados desde la fecha de envío del proyectocitado, enmendará el proyecto de informe final para incorporar la esenciade los comentarios recibidos, o bien, si lo desea el Estado que formuló loscomentarios, los adjuntará a dicho informe.Si el Estado que lleva a cabo la investigación no recibe comentarios enlos mencionados 60 días a contar desde la fecha de la primera carta deenvío, hará circular el informe final, a menos que los Estados interesadoshayan convenido en una prórroga de dicho período. CEGA2017

Procesos en una InvestigaciónRegistro de la investigación y sus resultados Publicación del Informe Final y cierre.El Estado que realice la investigación del accidente enviará, sin pérdida detiempo, el informe final de la investigación:• a) al Estado que instituyó la investigación;• b) al Estado de matrícula;• c) al Estado del explotador;• d) al Estado de diseño;• e) al Estado de fabricación;• f) a todo Estado que haya participado en la investigación• g) a todo Estado del cual hayan perecido o sufrido lesiones graves nacionales; y• h) a todo Estado que haya facilitado información pertinente,instalaciones y servicios de importancia o expertos. CEGA2017

Procesos en una InvestigaciónRegistro de la investigación y sus resultados Publicación del Informe Final y cierre.En pro de la prevención de accidentes, el Estado que realice lainvestigación de un accidente o incidente pondrá a disposición del públicoel informe final, de ser posible en un plazo de 12 meses.Si el informe no puede ponerse a disposición del público en un plazo de 12meses, el Estado que lleve a cabo la investigación pondrá a disposición delpúblico una declaración provisional en cada aniversario del suceso,indicando los pormenores del progreso de la investigación y cualquiercuestión de seguridad operacional que se haya suscitado.Cuando el Estado que ha realizado la investigación sobre un accidente oun incidente de una aeronave con masa máxima de más de 5 700 kg hahecho público un informe final, enviará a la Organización de Aviación CivilInternacional un ejemplar del informe final. CEGA2017

Procesos en una Investigación Registro de la investigación y sus resultados Publicación del Informe Final y cierre.El Estado que recibe recomendaciones en materia de seguridadoperacional de otro Estado comunicará, en un plazo de 90 días a partir dela fecha de la carta de envío, al Estado que haya formulado la propuestalas medidas preventivas que se han tomado o se proyecta tomar, o lasrazones por las cuales no se ha adoptado ninguna medida.El Estado que realice la investigación o cualquier otro Estado que formuleuna recomendación en materia de seguridad operacional debería implantarprocedimientos para registrar las respuestas a dicha recomendación.Un Estado que reciba una recomendación en materia de seguridadoperacional, debería implantar procedimientos para vigilar el progreso delas medidas tomadas en respuesta a esta recomendación. CEGA2017

PROCESOS EN UNA INVESTIGACIÓN Registro de la investigación y sus resultados Nuevas evidencias significativas – Reapertura del caso.En la eventualidad de que se obtengan nuevas pruebas que puedanconsiderarse muy importantes para la investigación realizada,posteriormente a que ésta haya sido cerrada, es responsabilidad de laAutoridad de Investigación y del Investigador Encargado, proceder a sureapertura. Para los casos en que sea otro Estado el que condujo lainvestigación, deberá obtenerse previamente la aprobación de éste.Se harán las modificaciones pertinentes a las secciones correspondientes,tanto del expediente del suceso investigado como del informe presentadocomo resultado de la investigación realizada, en acuerdo a las nuevaspruebas y evidencias que se están incorporando. Como conclusión deesta reapertura, se deberá cumplir con lo referido a la consulta ydivulgación. CEGA2017

Ejercicio ParticipativoDinámica del Ejercicio .Los participantes serán divididos en grupos representativos de lasactividades principales en la investigación propuesta. Cada grupo orepresentante del grupo específico, deberá establecer la actividad quedesarrolla, a medida que transcurre el ejercicio. Para ello, deberámanifestarla expresamente al responsable de anotar las actividades quese llevan a cabo por cada grupo. Para obtener información adicional a laque se brinde inicialmente, deberán consultar directamente al facilitador,notificando igualmente esta actividad. El facilitador incorporará laactividad de cada grupo, durante el desarrollo del ejercicio. Lasactividades que no sean notificadas, no contarán como ejecutadas. Esposible que luego de la notificación de la ejecución de una actividad, seanecesario explicar brevemente cómo se logró realizarla, lo que puederequerir acciones anteriores o nuevo planteamiento de la solución paraque se considere realizada. CEGA2017

Ejercicio Participativo Establecimiento de roles.Para el caso que nos compete, estos son los principales:Cuerpo de Bomberos AeronáuticosCuerpos de Seguridad localesRepresentantes de la Autoridad AeroportuariaPrensa localComisión Investigadora CEGA2017

Ejercicio Participativo Escenario del ejercicio.Aeropuerto Internacional Jacinto Lara, SVBMPista en uso: 09/27, Temperatura: 25º CViento: 15 k/h ESE, Visibilidad 10 km.Aeronave: Seneca II (PA-34-200T) Bimotor a pistónCombustible para 3 horas, 5 ocupantes (piloto + 4 pasajeros)Ruta propuesta: SVBM – SVMI, alternando con SVCSNivel de vuelo: 7.500 piesHora propuesta para el despegue: 10:30 CEGA2017

Ejercicio Participativo Escenario del ejercicio.Debido a que hubo retraso en la salida de algunos vuelos comerciales, elcontrolador redujo el tiempo de espera para los despegues. Fueautorizado como número 3, siguiendo un DC9-50.Tan pronto se notificó el despegue efectivo del DC9-50, fue autorizado aposición y despegue inmediato.Luego de la rotación y retracción del tren de aterrizaje, la aeronave realizómovimientos de alabeo pronunciado y debido a que no lograba elperformance para el despegue (escasamente alcanzó 600 pies de altura),el piloto tomó la determinación de cortar motores y desplomar el aviónsobre la pista, antes de finalizar el último tercio de pista. CEGA2017

Ejercicio Participativo Escenario del ejercicio.Los ocupantes resultaron ilesos, con la excepción de un pasajero quesufrió una lesión en el tobillo derecho.La aeronave resultó con daños considerables en la parte inferior delfuselaje, hélices, compuertas de los trenes de aterrizaje, así comoantenas y luces. CEGA2017

¿Qué Aspectos Cubrimos?Introducción a la Investigación¿Por qué investigar un accidente aéreo?¿Qué es un accidente aéreo?¿Qué es un incidente aéreo?Procesos en una InvestigaciónFlujograma de una investigación• Acciones iniciales Notificación del suceso. Acciones preliminares. Protección de las pruebas, custodia y traslado de la aeronave. Participación en la investigación CEGA2017

¿Qué Aspectos Cubrimos?• Investigación en desarrollo Actuaciones en el lugar del suceso Análisis de las pruebas y evidencias• Registro de la investigación y sus resultados Elaboración de informes Proceso de consulta del proyecto Publicación del Informe Final y cierre Nuevas evidencias significativas – Reapertura del caso CEGA2017

¿Qué Aspectos Cubrimos?• Ejercicio participativo Dinámica del ejercicio Establecimiento de roles Escenario del accidente Desarrollo del ejercicio Discusión de los resultados CEGA2017

!Gracias Por Su Participación¡CARLOS E. GRATEROL [email protected] CEGA2017