ดูเเลหัวใจล้มเหลว

4. บทบาทของพยาบาล 1. สร้างแรงจงู ใจใหผ้ ูป้ ่วยมสี ว่ นรว่ มในการดแู ลตนเอง 2. ประเมินสภาวะโรค (ภาวะน้ำ�เกิน ภาวะ low cardiac output) 3. ตดิ ตามประเมนิ และสง่ เสริม compliance 4. ใหส้ ขุ ศึกษาและให้คำ�ปรกึ ษาแกไ้ ขปญั หาทางสุขภาพแก่ผปู้ ่วย 5. ประสานงานกบั สหสาขาอ่นื ๆ 5. พยาบาลผดู้ ำ�เนนิ โปรแกรมควรมคี ณุ สมบตั ดิ งั ต่อไปนี้ 1. มีประสบการณ์การดูแลผู้ปว่ ยโรคหวั ใจมาพอสมควร 2. ผา่ นการอบรมและมีความรู้ดเี กย่ี วกบั 2.1 พยาธกิ ำ�เนดิ และพยาธิสรรี วิทยาของภาวะหัวใจล้มเหลว 2.2 วธิ ีการประเมินผู้ป่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2.3 เปา้ หมายและแนวทางการรักษาผ้ปู ่วยภาวะหัวใจลม้ เหลว 2.4 การฟืน้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจ 6. การคัดเลอื กผปู้ ่วยเข้ารับการรกั ษาแบบ disease management pro- gramme เนื่องจากในปัจจุบันมีผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่แพทย์ต้องดูแลเป็น จ�ำ นวนมาก จึงไม่มเี วลาเพยี งพอที่จะใช้ disease management programme กับผู้ป่วยทุกคนได้ จึงจำ�เป็นต้องเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนและการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ� โดยผู้ป่วยดังกล่าวมี ลกั ษณะดงั น้ี 1. ผู้ปว่ ยสงู อายุ 2. ผูป้ ว่ ยท่มี ีเศรษฐานะไม่ดี 3. ผู้ป่วยท่ขี าดการสนับสนนุ ทางสงั คม เช่น อยบู่ า้ นคนเดยี ว Comprehensive Heart Failure Management Program 51

4. ผู้ปว่ ยท่ีมปี ญั หาทางจติ อารมณ์ โดยเฉพาะอย่างยงิ่ ภาวะซึมเศร้า 5. ผู้ปว่ ยทม่ี ีโรคร่วม (co-morbidity) มาก เชน่ เบาหวาน หลอดเลือด โคโรนารต่ี บี ไตวายเรือ้ รัง โรคปอดเรอ้ื รัง เป็นต้น 6. ผู้ปว่ ยที่มปี ระวตั ิ non compliance 7. ผู้ป่วยท่ีมีประวัติการกลับเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยคร้ังด้วย อาการภาวะหัวใจลม้ เหลว 8. ผ้ปู ว่ ยที่มีระดบั B-type Natriuretic Peptide (BNP) ในเลอื ดสูง 7. ขนั้ ตอนการปฏิบัตเิ ม่อื เรมิ่ โปรแกรมในผ้ปู ่วยขณะอยูโ่ รงพยาบาล 1. คน้ หาผ้ปู ่วยที่มีความเส่ยี งสูง 2. ทำ�ความคุ้นเคย 3. ประเมินสภาพกอ่ นเขา้ โปรแกรม 3.1 อาการและอาการแสดง 3.2 Echocardiogram 3.3 New York Heart Association functional class 3.4 Six minute walk test 3.5 Minnesota Living with Heart Failure score 3.6 Plasma BNP หรอื NT pro BNP 4. สั่งยาตามแนวทางการรกั ษาที่ทันสมยั 5. ใหค้ วามรู้แกผ่ ปู้ ่วยในประเดน็ ส�ำ คญั ๆ (ตารางที่ 4) 6. สร้างแรงจูงใจในการปฏิบัติตัวตามแผนการรักษาและมาติดตามการ รกั ษาต่อเนอื่ ง 8. การดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจลม้ เหลวเรอื้ รังแบบผู้ปว่ ยนอก (การดูแลตอ่ เนอ่ื ง) 52 คู่มอื การดูแลผู้ป่วยหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รังแบบบรู ณาการ

ขน้ั ตอนปฏบิ ัติเมอ่ื ผู้ป่วยจำ�หน่ายจากโรงพยาบาลแล้ว 1. ตดิ ตามการรักษาใกล้ชดิ (นัดครัง้ แรกไมค่ วรเกิน 2 สปั ดาหห์ ลังจาก จำ�หน่าย) 2. ประเมินผูป้ ่วยดา้ นสภาวะโรค พฤติกรรม และจิตสงั คม 3. เน้นการให้ความรู้อย่างครอบคลุมและต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เรือ่ งการรบั ประทานยาใหถ้ ูกต้อง 4. ปรบั ขนาดยา และ/หรือ เพิ่มยาตามแนวทางรกั ษามาตรฐาน 5. ใหค้ �ำ ปรึกษาด้านพฤติกรรมดแู ลสขุ ภาพ 6. คน้ หาปัจจยั ทีเ่ ปน็ อุปสรรคของ compliance และหาแนวทางแก้ไข 7. ให้ก�ำ ลังใจ และชีใ้ ห้เห็นความกา้ วหนา้ ส่เู ป้าหมายการรักษา 8. ติดตามอาการและใหค้ ำ�ปรึกษาทางโทรศัพท์ หวั ขอ้ การประเมนิ ผปู้ ว่ ยในคลนิ กิ หวั ใจลม้ เหลว ทแ่ี พทยแ์ ละพยาบาลตอ้ งค�ำ นงึ ถึงในการดแู ลผปู้ ว่ ย 1. สาเหตแุ ละปจั จัยเสรมิ 1.1. ทบทวนวา่ สาเหตขุ องภาวะหัวใจล้มเหลวไดก้ ารสบื คน้ แลว้ หรอื ไม่ 1.2. เฝ้าระวังและก�ำ จดั ปัจจยั เสรมิ ทจ่ี ะทำ�ใหอ้ าการแย่ลง 2. สถานภาพของระบบไหลเวียนโลหิต 2.1 Cardiovascular reserve ประเมิน functional capacity จาก กจิ กรรมที่ทำ�ได้ 2.2 ความสมดลุ ของนำ�้ ในร่างกาย 2.2.1 ภาวะน้ำ�เกนิ ไดแ้ กก่ ารบวม นอนราบไมไ่ ด้ นำ้�หนักข้นึ neck vein engorgement เสยี ง crepitation ในปอด เสยี ง S3 gallop 2.2.2 ภาวะขาดน�ำ้ ไดแ้ กอ่ าการหนา้ มดื วงิ เวยี น orthostatic hypo- tension การท�ำ งานของไตแย่ลง Comprehensive Heart Failure Management Program 53

2.3 Perfusion 2.3.1 ปกติ สง่ิ ตรวจพบไดแ้ กค่ วามดนั โลหติ ปกติ มอื เทา้ อนุ่ capillary if flfilling ปกติ 2.3.2 hypoperfusion สิ่งตรวจพบไดแ้ ก่ความดนั ตำ่� มือเทา้ เยน็ capillary filf lling ชา้ 3. ประเมนิ ความเส่ยี งภาวะแทรกซอ้ นอื่น ๆ 3.1 อาการที่สงสัยภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 3.2 ความเสี่ยงตอ่ thromboembolic event 3.3 ความเส่ยี งตอ่ recurrent ischemic event ในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ด โคโรนาร่ี 4. ก�ำ หนดเป้าหมายการรักษาระยะยาว 4.1 น�ำ ผูป้ ่วยเขา้ สู่ clinical stability 4.2 ด�ำ รงรกั ษาภาวะ clinical stability 4.3 ชะลอการเสอ่ื มของการท�ำ งานของหัวใจและรา่ งกายโดยรวม 4.3.1 เพมิ่ ขนาดยา ACE inhibitor และ beta-blocker ใหไ้ ดต้ าม เป้าหรือเทา่ ที่ผ้ปู ่วยทนไหว 4.3.2 การฟ้ืนฟูสมรรถภาพหวั ใจโดย aerobic exercise 5. การประเมนิ ความเส่ยี งอันเนือ่ งจากพฤตกิ รรมและจติ สังคม 5.1 ประเมิน compliance และค้นหาสาเหตุของ non compliance 5.2 ประเมินภาวะซมึ เศร้า ความวิตกกงั วล 5.3 ประเมนิ ความชว่ ยเหลอื ของครอบครวั และสงั คมรอบขา้ ง 6. ประเมนิ ความรู้ความเขา้ ใจเรอ่ื งโรคที่เปน็ 7. ความต้องการของผู้ปว่ ย ทศั นคติตอ่ โรค การวางแผนในระยะทา้ ยของ ชวี ิต 54 คมู่ ือการดูแลผู้ป่วยหัวใจลม้ เหลวเร้ือรงั แบบบรู ณาการ

9.การให้ความรแู้ ละค�ำ แนะนำ�แกผ่ ปู้ ่วยหัวใจล้มเหลว การให้ความร้ผู ู้ปว่ ยควร ครอบคลมุ ทกุ เรือ่ งดงั ตารางท่ี 4 ตารางที่ 4 หัวข้อการใหค้ วามรแู้ กผ่ ู้ปว่ ยและญาติ 1. ความร้ทู ั่วไป 1.1 ความรเู้ กย่ี วกบั สาเหตุ พยาธสิ รรี วทิ ยา การด�ำ เนนิ โรค อยา่ งเขา้ ใจงา่ ย 1.2 แผนการรกั ษา 1.3 ปัญหาทางสภาวะจติ ท่อี าจเกิดขึ้น 1.4 การให้วคั ซีนปอ้ งกนั โรค (ไขห้ วดั ใหญ่ และ pneumococcus) 1.5 พยากรณโ์ รค 2. การตดิ ตามอาการด้วยตนเอง 2.1 รจู้ กั และเฝา้ ระวงั อาการก�ำ เรบิ อาการและอาการแสดงของภาวะน�ำ้ คง่ั 2.2 ชง่ั และบันทึกน้ำ�หนักตวั ทกุ วนั 2.3 ข้อปฏิบัตกิ รณีอาการก�ำ เริบ 3. คำ�แนะน�ำ ทางโภชนาการ 3.1 การควบคมุ การบรโิ ภคเกลอื 3.2 การควบคมุ การบริโภคน�้ำ 3.3 การงดเครอ่ื งดื่มแอลกฮอล์ 4. กิจกรรมประจำ�วันและการออกก�ำ ลังกาย 4.1 การท�ำ งาน การพกั ผ่อน 4.2 โปรแกรมออกก�ำ ลงั กาย 4.3 เพศสมั พนั ธ์ 5. ยา 5.1 ชื่อยาแต่ละตัว การออกฤทธิ์ ขนาดยา วธิ ีใช้ และผลขา้ งเคยี ง 5.2 การจดั การกบั ปญั หาการใหย้ าจ�ำ นวนมากและซบั ซอ้ น 5.3 กลยทุ ธ์เพือ่ การรับประทานยาอย่างต่อเน่ือง 5.4 ค่าใชจ้ า่ ยเร่ืองยา Comprehensive Heart Failure Management Program 55

เนือ้ หาการใหค้ ำ�แนะนำ�ผู้ป่วยมดี งั น ี้ การเฝ้าระวังภาวะนำ�้ คัง่ และการแกไ้ ขเบอื้ งต้น ผปู้ ว่ ยควรรจู้ กั อาการตา่ ง ๆ ของภาวะน�ำ้ คง่ั เปน็ อยา่ งดี ผปู้ ว่ ยควรเขา้ ใจ วา่ อาการเหนอ่ื ยมากขน้ึ น�ำ้ หนกั ขน้ึ บวม นอนราบไมไ่ ด้ หรอื ลกุ หอบตอนกลางคนื เหลา่ น้ี ไมค่ วรมใี น ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาเหมาะสมแลว้ หากเรม่ิ มอี าการดงั กลา่ ว เพียงนอ้ ยนิด ผปู้ ว่ ยควรแจง้ ใหท้ มี ผู้ดแู ลแตเ่ นิ่น ๆ ก่อนอาการกำ�เริบรนุ แรง ทั้งน้ีเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลโดยไม่ จ�ำ เป็น การปรับยาขับปสั สาวะโดยผู้ปว่ ยเอง (Flexible diuretic regimen) ปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ คือ แพทย์สั่งยาขับปัสสาวะให้ผู้ป่วย น้อยเกินไป ผู้ป่วยจึงกลับมาด้วยอาการของน้ำ�และเกลือคั่งอย่างรุนแรง แต่ ในขณะเดียวกันเราก็อาจพบกรณีที่แพทย์ส่ังยาขับปัสสาวะในขนาดที่สูงเกินไป จนผปู้ ่วยมี hypovolemia มี low cardiac output และการทำ�งานของไตแย่ ลง เนื่องจากแพทย์ไม่สามารถติดตาม lfifflluid status ผู้ป่วยได้ตลอดเวลา วิธกี ารทดี่ ีคือการสอนใหผ้ ปู้ ่วยปรบั ขนาดยาขบั ปสั สาวะตาม fliflfluid status ของ ตนเอง วิธกี าร 1. บนั ทกึ น�ำ้ หนกั ตัวท่เี หมาะสม (นัน่ คอื ขณะไม่มนี ้ำ�คงั่ หรือขาดนำ้�) 2. แนะน�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยชง่ั น�ำ้ หนกั ตนเองทกุ วนั หรอื อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะ 2 ครง้ั ในตอนเช้า ภายหลงั เข้าห้องนำ้�ขับถา่ ยแลว้ และกอ่ นรับประทาน อาหารเช้า การเพ่มิ ขึ้นของน�้ำ หนกั ตัวมากกวา่ 1 กิโลกรัมจากเดมิ (หรือจาก non edematous weight) ภายใน 1-2 วัน (หรอื 2 กโิ ลกรัมใน 3 วนั ) แสดงถึงภาวะน�้ำ คัง่ ผปู้ ่วยควรปฏบิ ัติดังน้ี 56 คมู่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยหัวใจล้มเหลวเรื้อรงั แบบบรู ณาการ

2.1 หากปกติไม่ได้รับประทานยาขับปัสสาวะเป็นประจำ� หรือ รับประทาน thiazide อยู่ ให้เปล่ียนเป็น loop diuretic เชน่ furosemide 20 mg ต่อวัน (ในผูป้ ว่ ยท่กี ารท�ำ งานของไตปกติ) 2.2 หากรบั ประทาน loop diuretic อยูแ่ ลว้ ใหเ้ พิ่มขนาดจากเดิม เปน็ 1.5 – 2 เทา่ (มักนยิ มใหเ้ พิม่ จ�ำ นวนครัง้ กอ่ นเพม่ิ จ�ำ นวน เมด็ ตอ่ ครง้ั เชน่ เดมิ รบั ประทาน 1 เมด็ เชา้ ใหเ้ พม่ิ เปน็ 1 เมด็ เชา้ ½ เมด็ เท่ียง) ทำ�เชน่ นจ้ี นกว่าน้ำ�หนกั เข้าสู่ภาวะปกติ ระหว่างท่ี เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะนี้ แนะนำ�ให้รับประทานอาหารที่มี โปแทสเซยี มสูงเพม่ิ ขน้ึ เช่น กล้วย สม้ หากนำ้�หนักไมล่ ดลงสู่ ปกติใน 3-4 วัน ผู้ป่วยควรพบแพทย์ ท่านมนี ำ้�หนักตัวเพมิ่ ขึ้นเทา่ ใด 2 กก. ใน 3 วัน เพ่ิมขนาดยาขบั ปัสสาวะ > 2 กก. ใน 3 วนั มาพบแพทย์หรอื โทรปรกึ ษา พยาบาลของทีม การควบคมุ ภาวะโภชนาการ แนะน�ำ ใหผ้ ้ปู ่วยลดนำ้�หนกั หากมนี �้ำ หนกั เกนิ (body mass index (BMI) = 25-30 กก./ตร.ม.) หรอื เป็นโรคอว้ น (BMI มากกวา่ 30 กก./ตร.ม.) อธบิ ายให้ผูป้ ่วยฟงั วา่ น้�ำ หนักท่ีเพม่ิ ขนึ้ ท�ำ ใหห้ วั ใจต้องท�ำ งานหนักขึน้ แต่ในทางตรงกันข้ามผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงมีความเส่ียงต่อ ภาวะทพุ โภชนาการ เนอ่ื งจากมักมีอาการเบื่ออาหาร คลน่ื ไส้ อาเจียน อดึ อัด แนน่ ท้อง อาหารไมย่ ่อยและดดู ซึมไมด่ ี เรียกภาวะนว้ี า่ cardiac cachexia ซึง่ บง่ ถงึ พยากรณโ์ รคทไ่ี มด่ ี กรณที ม่ี นี �ำ้ หนกั ลดมากกวา่ 5 กก. หรอื มากกวา่ รอ้ ยละ 7.5 ของน้ำ�หนกั ตัวเดมิ (non-edematous weight) ในเวลา 6 เดอื น หรอื BMI Comprehensive Heart Failure Management Program 57

นอ้ ยกว่า 22 กก./ตร.ม. ควรมงุ่ เน้นการเพิ่มนำ�้ หนกั ของกล้ามเนอ้ื (แต่ไมใ่ ชเ่ พ่มิ การคั่งของน�้ำ และเกลอื ) โดยการออกก�ำ ลังกายเพียงพอ รบั ประทานอาหาร ย่อยงา่ ย ครง้ั ละไมม่ ากแต่บ่อย ๆ(9) การจำ�กดั การบริโภคเกลือ แนวการรักษามาตรฐานส่วนใหญ่ แนะนำ�ให้ผู้ป่วยบริโภคเกลือแกง น้อยกวา่ 2 กรัมตอ่ วนั แตใ่ นทางปฏบิ ัตจิ รงิ นั้นทำ�ไดย้ าก และอาหารมักขาด รสชาติ จนผู้ป่วยรับประทานไม่ได้ ดังนั้นการกำ�หนดเป้าหมายที่ 4 กรัมดูจะ เป็นไปได้มากกว่า อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่อาจทราบปริมาณเกลือแกงที่ผสมใน อาหารตา่ ง ๆ ได้แนน่ อน โดยเฉพาะเมอ่ื ไม่ไดป้ ระกอบอาหารรบั ประทานเอง คำ�แนะน�ำ ท่ีน�ำ ไปปฏิบตั ไิ ด้ คือ ใหห้ ลกี เล่ียงอาหารท่มี รี สเคม็ ของดอง อาหาร กระปอ๋ ง และไมเ่ ติม เกลอื นำ้�ปลา หรอื ซอี ๊วิ ลงไปเพม่ิ ในผปู้ ว่ ยทีม่ อี าการ รนุ แรง (class D, NYHA IV) หรือ จำ�เปน็ ต้องใชย้ าขบั ปสั สาวะในขนาดสูง จ�ำ เป็นต้องเคร่งครดั เรือ่ งนม้ี าก จ�ำ เป็นตอ้ งจำ�กดั การบริโภคเกลอื ต�ำ่ กว่า 2 กรัม ต่อวนั ควรอา่ นฉลากแสดงส่วนประกอบทางโภชนาการ เพ่ือดูปริมาณส่วนผสม ของเกลือแกง (โซเดยี มคลอไรด)์ ในอาหารนั้น ๆ(10) การจำ�กัดน�้ำ ด่ืม การจำ�กัดน้ำ�ดื่มอย่างเคร่งครัดไม่มีความจำ�เป็นในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ รนุ แรง แตใ่ นผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการหอบเหนอ่ื ยมาก ตอ้ งใชย้ าขบั ปสั สาวะในขนาดสงู ผู้ป่วยโรคไตที่มีน้ำ�และเกลือคั่งง่าย และผู้ป่วยที่มีภาวะ hyponatremia จะ แนะน�ำ ให้ผปู้ ่วยดื่มน้ำ�ไม่เกนิ 1.5 ลิตรตอ่ วนั (9) การจำ�กดั เครือ่ งดื่มแอลกอฮอล์ แอลกฮอล์มีผลกดการทำ�งานของกล้ามเนื้อหัวใจ แต่โดยทั่วไปผู้ป่วย 58 คู่มือการดูแลผู้ป่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรังแบบบรู ณาการ

สามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้ในขนาดเลก็ นอ้ ยได้ แต่ต้องงดเดด็ ขาดในกรณที ่เี ปน็ alcoholic cardiomyopathy กิจวัตรประจ�ำ วนั และการออกกำ�ลงั กาย ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตอย่างกระฉับกระเฉงมากที่สุดเท่าท่ีจะทำ�ได้ การออกก�ำ ลงั กาย (aerobic exercise) ทีพ่ อเหมาะ อย่างสม่ำ�เสมอ จะชว่ ย ปอ้ งกนั กลา้ มเนอ้ื ลีบและปรับ peripheral circulation ให้ดขี นึ้ ทำ�ใหผ้ ู้ปว่ ย ท�ำ งานต่าง ๆ ไดม้ ากข้นึ ไมอ่ อ่ นเพลยี และรูส้ ึกกระปร้กี ระเปร่าขึน้ (10) วิธอี อกกำ�ลงั กายทเ่ี หมาะสม ประหยดั และปลอดภัยส�ำ หรบั ผู้ปว่ ยภาวะ หวั ใจล้มเหลว คือ การเดนิ บนทางราบ โดยเรมิ่ ทลี ะนอ้ ยจาก 2-5 นาทตี ่อวนั เป็น เวลา 1 สปั ดาห์แลว้ เพมิ่ เป็น 5-10 นาทตี ่อวัน อย่างไรก็ตามโปรแกรมออกกำ�ลงั กายต้องปรบั ให้เหมาะสมกบั ผู้ปว่ ยเปน็ ราย ๆ ไป ควรหลกี เล่ยี ง isometric ex- ercise เชน่ การเบ่ง การยกของหนกั กว่า 10 กิโลกรัม หรือการออกแรงมากเกิน จนฝนื ความรสู้ กึ ตนเอง ควรงดการออกก�ำ ลงั กายในวนั ทร่ี สู้ กึ ไมค่ อ่ ยสบาย เปน็ หวดั ออ่ นเพลีย นอนไม่พอเพียง หรอื มีอาการเหน่อื ย ใจสั่น แน่นหนา้ อก มากขึน้ เพศสัมพนั ธ์ ปัญหาทางเพศสัมพันธ์เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว เรอ้ื รงั แตท่ ัง้ แพทย์ พยาบาลและคนไข้ มกั เล่ียงท่ีจะพูดถงึ ซ่ึงหากไมไ่ ด้รบั การ แกไ้ ขอาจน�ำ ไปส่คู วามเครยี ด ความกังวลของผู้ปว่ ยได้ โดยท่ัวไปผ้ปู ่วยสามารถมีเพศสัมพันธไ์ ด้หากเดนิ ขนึ้ บนั ได 1 ชน้ั (8-10 ขนั้ ) โดยไมม่ ีอาการเหนื่อยหอบ หรอื หยุดกลางคนั (NYHA class I - II) การใช้ sublingual nitrate กอ่ น (หา้ มใช้รว่ มกับ sildenafif ifil โดยเดด็ ขาด) อาจช่วยลด อาการเหนื่อยหอบได้ ผูป้ ่วยทีม่ อี าการมาก (NYHA III - IV) อาจมอี าการทรุด หนัก หลังมีเพศสมั พันธไ์ ด้ Comprehensive Heart Failure Management Program 59

การเดินทาง ไม่แนะนำ�ให้เดินทางคนเดียว สำ�หรับการเดินทางโดยเครื่องบินนั้น โดยปกตคิ วามดนั ภายในเครอ่ื งบนิ จะถกู ปรบั ใหเ้ ทา่ กบั แรงดนั บรรยากาศ เทยี บเทา่ กบั ทรี่ ะดบั ความสงู 2,500 เมตร (ราวยอดดอยอินทนนท์) จงึ มอี อกซเิ จนเบาบาง กวา่ ปกติ หากจ�ำ เปน็ ตอ้ งเดนิ ทางควรแจง้ ใหส้ ายการบนิ ทราบลว่ งหนา้ อยา่ งนอ้ ย 48 ชว่ั โมงเพ่อื จัดเตรียมออกซิเจนพเิ ศษไว้ (โดยเฉพาะอย่างย่ิงในผู้ป่วยที่มี pO2 < 70 mmHg ทีร่ ะดบั น�้ำ ทะเล) ผูป้ ่วยทีส่ ามารถเดนิ ทางราบได้ 50 เมตร หรือ เดนิ ข้ึนบนั ได 1 ช้ันไดโ้ ดยไมเ่ หนอ่ื ย ส่วนใหญจ่ ะสามารถเดนิ ทางโดยเครอ่ื งบนิ โดยสารได้ไม่มีปัญหา(11) แต่ห้ามผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการกำ�เริบ เดินทางโดยเครือ่ งบนิ คำ�แนะนำ�เกย่ี วกับยา 1. ผูป้ ่วยควรรจู้ ักชื่อและรู้ถงึ ฤทธย์ิ าแตล่ ะตวั เปา้ หมายของการรักษา ดว้ ยยาตวั นน้ั ๆ ขนาดยา การบรหิ ารยา ผลข้างเคยี งทส่ี ำ�คญั และ การระวัง drug interaction 2. อธบิ ายว่ายาบางตัว เช่น beta-blocker จ�ำ เป็นที่จะต้องค่อย ๆ เพ่ิม ขนาดทลี ะนอ้ ย ในผปู้ ว่ ยบางรายอาจมอี าการแยล่ งไดบ้ า้ งในชว่ งแรก ๆ แต่จะส่งผลดใี นระยะยาว อาการทดี่ ีขน้ึ อาจยังไม่รู้สึกได้ทันที อาจ ต้องรอหลายเดอื น 3. แนะน�ำ ให้ผู้ปว่ ยนำ�ยามาด้วยทกุ ครั้ง เพอื่ ตรวจสอบความสม�่ำ เสมอ ในการรับประทานยา และป้องกันปัญหาการรับประทานยาผิด ทับซอ้ น หรือขาดยา 4. สอบถามผปู้ ่วยถงึ ยาอ่นื ๆ (รวมถงึ ยาสมนุ ไพร ยาแผนโบราณ) ที่ ซอ้ื รบั ประทานเอง หรอื ไดร้ บั จากทอ่ี น่ื ยาบางตวั อาจมี drug interaction กับยาทีร่ ับประทานอยู่ หรอื อาจสง่ ผลร้ายกับการทำ�งานของหวั ใจได้ (ตาราง 5) 60 คู่มอื การดูแลผปู้ ว่ ยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ

5. การเขยี นตารางการรบั ประทานยาท่ชี ัดเจน (written medication schedule) อาจมีความจ�ำ เปน็ ในกรณที ี่ยามจี ำ�นวนมาก หรือ วิธี บรหิ ารยาซบั ซ้อน 6. แพทย์ พยาบาลอาจจำ�เป็นต้องปรับวิธีบริหารยาให้หลีกเลี่ยงผล ขา้ งเคียงจาก polypharmacy เช่น กระจายยาทม่ี ผี ลลดความดัน ไมใ่ ห้รับประทานพรอ้ มกนั กรณีผปู้ ว่ ยมีอาการจาก hypotension หรือปรับวิธีให้เหมาะสมกับวิถีชีวิตประจำ�วัน เช่นไม่ควรให้ยาขับ ปสั สาวะตอนเยน็ ซ่ึงจะมีผลใหป้ ัสสาวะบอ่ ยกลางคืน ผูป้ ว่ ยไม่ได้ หลบั หรอื พกั ผอ่ นไม่เพียงพอ เปน็ ตน้ ตารางที่ 5 ยาท่ีควรหลกี เลย่ี ง หรอื ใชอ้ ยา่ งระมัดระวงั ในผูป้ ว่ ยหัวใจลม้ เหลว 1. NSAID’s 2. Class I antiarrhythmics 3. Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem and fif ifi rst generation dihydropyridine drivertives) 4. Tricyclic antidepressants 5. Corticosteroid 6. Lithium โดยสรุป การจัดตงั้ โปรแกรมการดูแลรักษาภาวะหัวใจลม้ เหลวแบบบูรณาการนี้ สง่ ผลดตี อ่ การรกั ษาผปู้ ว่ ยในระยะยาวอยา่ งมาก เปน็ การรกั ษาทไ่ี มไ่ ดใ้ ชเ้ ทคโนโลยี ที่ซบั ซอ้ นราคาแพงแตต่ อ้ งลงทุนลงแรง อาศยั ทีมดูแลทีเ่ ข้มแข็ง และตงั้ ใจ มี ความรู้ความช�ำ นาญ เน้นการแก้ไขท่ีรากเหง้าของปญั หาการดูแลผูป้ ่วยเรื้อรงั Comprehensive Heart Failure Management Program 61

ตวั ชี้วดั ประสทิ ธิผลของ heart failure management programme ได้แก่ 1. อตั ราการกลับมานอนโรงพยาบาลซ�้ำ 2. ช่วงเวลานบั แต่จ�ำ หนา่ ยจนถงึ การกลบั มานอนโรงพยาบาลซ�้ำ 3. จ�ำ นวนครั้งทม่ี ารับการรักษาท่ีห้องฉุกเฉิน 4. จ�ำ นวนวันทนี่ อนโรงพยาบาลในรอบ 1 ปี 5. คุณภาพชวี ิตของผ้ปู ่วย บรรณานุกรม 1. Royal College of General Practitioners, Ofiff ifice of Population Censuses and Surveys, and Department of Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice : third national study, 1981-82. London HMSO, 1988. 2. Parameshwar J, Shackell MM, Richardson A, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Prevalence of heart failure in three general practices in north west London. Br J Gen Pract 1992;42: 287-9. 3. Schocken DD, Arrieta, MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United states. J Am Coll Cardial 1992; 20:301-6. 4. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, Rashidee A. Hospitalization of patients with heart failure:national hospital discharge survey1985-1995. Am Heart J 1999; 137:352-60. 5. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure:The Framingham Study. J Am Coll cardiol 1993:22. 62 คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยหัวใจลม้ เหลวเรอ้ื รงั แบบบรู ณาการ

6. McKee, Leslie SL, LeMaitre JP, WebbDJ, Denvir MA. Management of chronic heart failure due to systolic left ventricular dysfunction by cardiologist and non-cardiologist physicians Eur J Heart Fail, 2003;5(4):549-55. 7. Stewart S, Lynda B. Improving outcomes in chronic heart failure : A practical guide to specialist nurse intervention. BMJ Books 2001. 164pp. 8. Mc Alister FA, Lawson, F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A systematic Review of Randomized Trials of Disease Management Programs in Heart Failure, Am J Med 2001; 110:378-384. 9. Gibbons RJ, Antman EM, Alpert.JS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of chronic heart failure in the adult: Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2001; 38:2010-13. 10. Grady LK, Dracup K., Kennedy G, et al. Team management of patients with heart failure, Circulation. 2000;102:2443-2456. 11. Gendreau MA., DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline ilf ghts. N Eng J Med 2002;346:1067- 1073. Comprehensive Heart Failure Management Program 63

64 ค่มู ือการดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

บทท่ี 4 ขอ้ ผดิ พลาดและปัญหาท่พี บบอ่ ยในการรักษาผู้ปว่ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รงั แบบผปู้ ว่ ยนอก นายแพทยร์ ังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ ภาวะหัวใจลม้ เหลวเร้ือรงั (Chronic heart failure: CHF) เป็นโรคทีม่ ี อุบตั ิการณส์ ูงขนึ้ เร่อื ยๆ ในปจั จบุ นั ภาวะหัวใจล้มเหลวเรอื้ งรังเป็นโรคทม่ี ีความ รุนแรง มอี ัตราการเสียชีวิตสงู และมีผลกระทบตอ่ คุณภาพการด�ำ เนนิ ชีวิตของ ผปู้ ่วยอยา่ งมาก อย่างไรกต็ าม ความก้าวหน้าขององคค์ วามรจู้ ากการศกึ ษาวิจยั ในช่วง 10 ปีท่ผี ่านมา ทำ�ให้มยี าและวิธีการรกั ษาใหมๆ่ มากมายท่มี ปี ระสิทธิภาพ ในการลดอัตราตาย ลดโอกาสกำ�เริบของอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยได้ เปน็ อยา่ งดี แนวทางการปฏิบัติมาตรฐานเพ่ือการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะ หวั ใจล้มเหลว(CHF practice Guideline (ฉบบั ลา่ สดุ ACC/AHA 2013, ESC 2012, HAT 2008, HFSA 2010) จงึ ก�ำ เนิดขึ้นจากหลกั ฐานวจิ ยั เหลา่ นี้ อย่างไรก็ตามแม้แนวทางมาตรฐานการรักษาเหล่าน้ีจะถูกเผยแพร่มา อย่างต่อเนื่องนานกว่า 10 ปี แต่การสำ�รวจในเวชปฏิบัติจริง ยังพบว่าอัตรา การใช้ยาตามมาตรฐานยงั อยูใ่ นระดับต�ำ่ กว่าทค่ี วรจะเป็น นอกจากปัญหาการ ขาดความรู้และความตระหนักถึงความสำ�คัญในการให้การรักษาตามแนวทาง มาตรฐานการรักษาแล้ว การนำ�แนวทางมาตรฐานการรักษามาสู่การปฏิบัติ จริงในเวชปฏิบัติในวงกว้างน้ันยังมีอุปสรรคอยู่หลายประการเช่นปัญหาท่ีพบว่า ผู้ป่วยมีโรคร่วมอื่นๆ มากมาย (comorbidity) ปัญหาใช้ยาหลายรายการ Comprehensive Heart Failure Management Program 65

(polypharmacy) ผลขา้ งเคียงของยา เปน็ ต้น ปัญหาเหล่านีล้ ว้ นเป็นอุปสรรคใน การส่ังและปรับยาใหไ้ ดต้ ามเกณฑ์มาตรฐาน ทำ�ให้ผลลัพธก์ ารรักษาภาวะหัวใจ ล้มเหลวของผู้ป่วยจำ�นวนมากในประเทศไม่ดีอย่างท่ีควรจะเป็นซ่ึงผลต่อความ สูญเสียโอกาสของผู้ป่วยและเพิ่มภาระในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจของประเทศ เป็นอยา่ งมาก บทความนี้มิใช่แนวทางการปฏิบัติมาตรฐานการรักษา แต่จะกล่าวถึง อปุ สรรคทีพ่ บบอ่ ยในการดูแลรักษาผ้ปู ว่ ยนอกท่ีมีภาวะหวั ใจล้มเหลวเร้ือรงั และ เสนอวธิ จี ัดการแกไ้ ขปญั หาเหล่านนั้ 1.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวไมใ่ ช่ค�ำ วินจิ ฉยั ทสี่ ิ้นสุด บอ่ ยครั้งท่ีผปู้ ว่ ยมาพบแพทยด์ ว้ ยอาการหัวใจล้มเหลวเร้ือรัง ไมไ่ ด้รบั การสืบค้น บ่งบอกพยาธิสภาพของหัวใจที่เป็นสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว พยาธสิ ภาพทห่ี ลากหลาย (valvular ,myocardial [systolic/diastolic dysfunction], pericardial disease) ตา่ งล้วนมอี าการและอาการแสดงคลา้ ยคลงึ กนั (เหนอ่ื ย งา่ ยนอนราบไมไ่ ด้ บวม) แต่มแี นวทางการรกั ษาทแ่ี ตกตา่ งกนั นอกจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกและคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจแล้ว ผ้ปู ่วยที่มาด้วยภาวะหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รงั ทกุ รายควรไดร้ ับการ ตรวจ echocardiogram อยา่ งนอ้ ย 1 ครงั้ เพ่อื ยนื ยนั วนิ จิ ฉัยบง่ ชี้ และประเมนิ ความรุนแรงของพยาธิสภาพหัวใจ แนวทางปฏิบัติมาตรฐานส่วนใหญ่จะเน้นกับการรักษาภาวะหัวใจ ล้มเหลวเรือ้ รังท่ีเกดิ จาก LV systolic dysfunction ซึ่งเปน็ สาเหตทุ พี่ บบอ่ ย ทีส่ ดุ คำ�แนะน�ำ หลายอยา่ งโดยเฉพาะการใชย้ า neurohormonal blockade ไมส่ ามารถน�ำ ไปใชก้ บั การรกั ษาภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรื้อรังจากสาเหตอุ ่ืนได้ 66 คูม่ อื การดแู ลผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลวเร้ือรังแบบบรู ณาการ

2.การทำ�งานของไตบกพร่อง (worsening renal function) ภาวะการทำ�งานของไตบกพร่อง เปน็ ปญั หาทพี่ บรว่ มกับภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรือ้ รงั บอ่ ยมาก และเปน็ ปจั จัยส�ำ คัญที่บง่ ถึงพยากรณ์โรคท่ไี มด่ ี สาเหตุ ของการท�ำ งานของไตบกพรอ่ งในภาวะหัวใจล้มเหลวเรอื้ รงั อาจเกดิ จากสาเหตุ ร่วมกนั ระหวา่ งโรคไตกับโรคหวั ใจ เช่นเบาหวาน ความดันโลหติ สงู athero- sclerosis ( cardiorenal syndrome type 5) หรอื เกดิ จาก low cardiac output (cardiorenal syndrome type 2) หรือเป็นผลจากการรักษาภาวะหวั ใจล้มเหลว เรอ้ื รงั เชน่ ผลจากการไดร้ บั ยา ACE inhibitor หรอื ยาขับปสั สาวะท่ีไมเ่ หมาะสม ข้อแนะนำ�กรณีพบการท�ำ งานของไตบกพรอ่ งมากขึ้น (Cr สูงข้นึ ) หลังการรกั ษา 2.1 การพบ BUN/Cr สงู ขึน้ ไมม่ ากกว่า 50% ของ baseline หรอื ไม่ เกนิ 2.5 mg% (ค�ำ แนะนำ�ในบางแนวทางการปฏิบัติมาตรฐาน ยอมรบั ไดถ้ ึง 3 mg%) ภายหลงั การเริ่ม ACE inhibitor อยู่ใน ระดบั ท่ียอมรับได้ 2.2 Serum K+ < 6 mmol/L ยอมรบั ได้ 2.3 แพทยค์ วรซกั ประวตั กิ ารใชย้ าทม่ี ผี ลกบั การท�ำ งานของไต โดยเฉพาะ NSAID’S และ COX-2 inhibitors 2.4 หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะเกินจำ�เป็น หากผู้ป่วยไม่มีอาการ และอาการแสดงของภาวะน�้ำ คัง่ ใหล้ ดหรอื หยุดยาขบั ปสั สาวะ 2.5 หาก Cr > 2.5 mg% (ค�ำ แนะน�ำ ในบางแนวทางการปฏบิ ัติ มาตรฐาน ยอมรบั ไดถ้ งึ 3 mg%)หรือ Cr เพ่ิมมากกว่า 50 % ให้ พิจารณาลดยาลงและติดตามการฟื้นตัวของการทำ�งานของไต กอ่ นตดั สินใจหยดุ ACEI อยา่ งถาวร 2.6 สามารถใช้ ACE inhibitor และ ARB (angiotensin receptor blocker) ในผู้ปว่ ย end stage renal disease (ESRD) ท่ีได้ Comprehensive Heart Failure Management Program 67

รับ adequate dialysis มหี ลกั ฐานว่าการใช้ ARB ในผ้ปู ่วยภาวะหวั ใจล้มเหลว เรอื้ รังทเี่ ป็น ESRD สามารถลดอัตราตายได้ 3.ปญั หาไอมากหลงั ได้ ACE inhibitors ปัญหาไอพบได้บ่อยถึงร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่ได้ ACE inhibitors อย่างไรก็ตามควรซักประวัติให้แน่ใจว่าเป็นอาการไอท่ีเกิดจากผลข้างเคียงของ ยาจรงิ ไมใ่ ช่ pulmonary congestion (ไอเวลานอนราบ ลกุ ตน่ื ขน้ึ มาไอกลางดกึ ) หรอื เปน็ การไอจากโรคทางหลอดลม หากการไอนน้ั รนุ แรงจนรบกวนชวี ติ ประจ�ำ วนั และการหลบั นอนของผู้ปว่ ย อาจจำ�เป็นตอ้ งหยดุ ACE inhibitors และ ARB (angiotensin receptor blocker) ทดแทน 4.เม่ือใดควรใช้ angiotensin receptor blocker(ARB) 4.1 ARB สามารถใชท้ ดแทน ACE inhibitors ไดห้ ากมผี ลขา้ งเคียง รุนแรง (ไอมาก,angioedema) แตไ่ ม่สามารถทดแทน ACE inhibitors ไดใ้ นกรณี hyperkalemia หรือการทำ�งานของไต บกพรอ่ ง เน่อื งจาก ARB ใหผ้ ลขา้ งเคียง ดังกลา่ วเหมอื นกนั อย่างไรก็ตามเนื่องจากประสิทธิภาพการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว เรื้อรงั ของ ARB ไมเ่ หนอื กว่า ACE inhibitors จึงควรเลอื กใช้ ACE inhibitors ก่อนเสมอ 4.2 ผปู้ ว่ ยทไี่ ด้ ACE inhibitors และ beta-blocker อย่แู ลว้ หาก ยงั มอี าการ ยาทใ่ี หเ้ พม่ิ อาจเปน็ ARB หรอื aldosterone antagonist (AA) ก็ได้ โดยความเห็นส่วนตัวแล้ว การใช้ aldosterone antagonist น่าจะเหมาะสมและประหยดั ค่าใชจ้ ่ายมากกว่า ( ไม่มี Clinical trial เทียบ 2 strategies) อย่างไรกต็ ามไม่แนะนำ�ใหใ้ ช้ ACE inhibitor รว่ มกับ ARB และ AA พร้อมกัน เน่อื งจากมีความ 68 คูม่ ือการดแู ลผูป้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวเรือ้ รงั แบบบรู ณาการ

เสี่ยงการเกดิ ภาวะ Hyperkalemia ในระดบั ทเ่ี ปน็ อันตรายถงึ แก่ ชวี ติ ได้ 4.3 สามารถน�ำ losartan มารักษาภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรื้อรังได้ แต่ ควรก�ำ หนดเปา้ หมายของขนาดยาที่เหมาะสมท่ี 150 mg (ไมใ่ ช่ 50 mg) 5.การเริ่ม beta-blocker อย่างเหมาะสม ก่อนจำ�หน่ายผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย acute decompensated heart failure กลับบา้ น ควรเริม่ ส่ังการรกั ษาด้วย beta- blocker (หากไม่เคยไดม้ าก่อน) การพิจารณาว่าผู้ปว่ ยมีความพร้อมจะเร่ิม beta-blocker ได้แลว้ น้นั อาศัยเกณฑ์ 2 ข้อดังน้ี 1. ผู้ปว่ ยไมม่ ภี าวะนำ้�คัง่ อยา่ งชัดเจน(ไมบ่ วม ฟงั ปอดไมม่ ี crepitation) 2. ผปู้ ว่ ยไมม่ คี วามจำ�เปน็ ตอ้ งใชย้ ารกั ษาภาวะหวั ใจลม้ เหลวทต่ี อ้ งบรหิ าร ยาทางหลอดเลือดดำ�แล้ว (เชน่ dobutamine หรอื furosemide) 6.หากไม่มี contraindication ผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว อนั เน่ืองจาก LV systolic dysfunction ต้องได้ beta-blocker ทุกคน 6.1 ผ้ปู ว่ ย COPD ทเี่ ปน็ fifl fiifixed airway obstruction ไม่ใชข่ อ้ ห้าม ในการใช้ beta-blocker (ตา่ งกบั asthma) นอกจากนี้บ่อยครงั้ ที่การวนิ จิ ฉยั COPD ไม่เคยไดร้ บั การยนื ยัน ขอ้ มลู จากการศึกษา พบว่าผ้ปู ว่ ยภาวะหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รังท่มี ี COPD รว่ มด้วยเป็น กลมุ่ ทีจ่ ะไดป้ ระโยชน์จาก beta-blocker ชัดเจน 6.2 Peripheral vascular disease ไม่ใช่ข้อหา้ มของ beta-blocker ยกเวน้ ในกรณี impending gangrene Comprehensive Heart Failure Management Program 69

6.3 DM ไม่ใชข่ ้อห้ามของ beta-blocker หากต้องระวงั การบดบัง อาการของ hypoglycemia 7.การจัดการกับปญั หาความดันโลหิตต�่ำ ยารักษาภาวะหวั ใจล้มเหลวเร้อื รงั ทุกตวั มผี ลลดความดนั โลหติ ผ้ปู ่วย ส่วนใหญ่กอ่ นเร่มิ รกั ษามกั มคี วามดนั ในเกณฑ์ปกติและในผ้ปู ว่ ยทมี่ ี severe LV systolic dysfunction มักมีความดันโลหติ ต�ำ่ ๆ อยแู่ ลว้ ดงั น้ันความดนั โลหิตตำ่� จึงเป็นปญั หาท่พี บบอ่ ยในการปรับยาใหเ้ หมาะสม อยา่ งไรกด็ ี หากผู้ปว่ ยมีความดันโลหติ ต�่ำ อย่างเดียว โดยไม่มีอาการใดๆ ของ Hypoperfusion ก็ไม่จ�ำ เป็นตอ้ งปรบั ลดหรอื หยุดยา หากผปู้ ว่ ยมคี วามดนั โลหติ ต่�ำ ร่วมกบั มอี าการวงิ เวียน หนา้ มดื สบั สนั ก่อนหยุดยา neurohormoral blockade ควรทบทวนยาอืน่ ๆ ท่ผี ูป้ ว่ ยได้และหยุดยาท่ไี ม่มคี วามจำ�เป็น เช่น nitrates, CCB, vasodilators อืน่ ๆ และตอ้ งประเมนิ volume status ให้ดี (เชน่ วดั ความดันโลหิต ท่านอน นง่ั ยนื ) หากพบวา่ ไมม่ อี าการและอาการแสดง ของภาวะน้�ำ คงั่ ควรลดขนาดยาขบั ปัสสาวะลง และหากมีการขาดสารน้ำ�จาก excessive diuresis ตอ้ งหยดุ ยาขบั ปสั สาวะ 8.ปญั หาอัตราการเตน้ หัวใจเต้นชา้ Bradycardia เปน็ อปุ สรรคทพ่ี บบอ่ ยทท่ี �ำ ใหไ้ มส่ ามารถเพม่ิ ขนาด beta- blocker ขึ้นถึงเป้าหมายได้ โดยเฉพาะในผปู้ ่วยสูงอายุ หากอตั ราการเตน้ ของ หัวใจนอ้ ยกวา่ 50 ครั้ง/นาที จ�ำ เป็นตอ้ งลดขนาด beta-blocker ลง อย่างไรก็ตามกอ่ นที่จะลดขนาดหรือหยุดยา beta-blocker ควรทบทวน ยาอ่ืนๆ ท่ีไดร้ บั ที่มีผลต่ออตั ราการเต้นหัวใจดังน้ี 1. Digitalis หากมอี ยู่ พิจารณาหยดุ Digitalis เน่อื งจากต้องใหค้ วาม ส�ำ คัญกบั beta-blocker มากวา่ Digitalis 70 คู่มอื การดูแลผู้ปว่ ยหวั ใจล้มเหลวเร้ือรงั แบบบูรณาการ

2. Amiodarone หากไมม่ ีความจ�ำ เป็นและข้อบง่ ชท้ี ่ชี ัดเจน (Class 1 indication) ให้พจิ ารณาหยดุ amiodarone 3. ส�ำ หรบั non dihydropyridine CCB หากมีอยู่ ตอ้ งหยุดทนั ที เพราะ เป็นข้อห้ามในผู้ปว่ ย systolic HF 4. หากมียา ivabradine ร่วมด้วย พิจารณาลดขนาดหรือหยุดยา ivabradine โดยให้ความสำ�คญั กับยา beta-blocker เปน็ อนั ดบั แรก 9.อัตราการเต้นหัวใจที่เหมาะสมอาจเป็นเป้าหมาย ในการรักษาภาวะหัวใจ ลม้ เหลวเรื้อรงั ปัจจุบนั มหี ลกั ฐานสนับสนุนว่าการลด resting heart rate อาจเป็น เป้าหมายที่สำ�คัญในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเร้ือรังโดยการปรับขนาด beta-blocker เพยี งพอ(ถึงขนาดสูงสุดทผ่ี ้ปู ว่ ยทนได)้ โดยหวังวา่ อตั ราการเต้น หัวใจควรลดลงต�ำ่ กว่า 70 ครัง้ /นาที ในผ้ปู ว่ ยที่มีอัตราการเต้นหัวใจยงั สงู อยู่ และเปน็ sinus rhythm หากผู้ ปว่ ยไมส่ ามารถทน beta-blocker ในขนาดสูงได้ หรือไมม่ ขี อ้ หา้ มการใช้ beta- blocker ท่ีชัดเจน หรืออาจพิจารณาใช้ If inhibitor-ivabradine ลดอตั ราการ เตน้ ของหัวใจลงให้ต�ำ่ กว่า 70 ครัง้ /นาที เพ่ือหวังลดโอกาสเกิดการกำ�เรบิ ของ อาการหวั ใจลม้ เหลวอยา่ งไรกต็ าม ค�ำ แนะน�ำ น้ี ตอ้ งรอหลกั ฐานสนบั สนนุ เพม่ิ เตมิ 10.การใช้ digoxin ใน CHF แม้ในปัจจุบันบทบาทของ digoxin ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว เรือ้ รงั จะลดลงมาก แตใ่ นบางสถานการณ์ digoxin ก็นบั วา่ เป็นยาทีม่ ีประโยชน์ แตผ่ ้ใู ชต้ อ้ งใช้ใหเ้ ป็นและสามารถตดิ ตามภาวะพษิ digitalis ได้เปน็ อย่างดี ผู้ป่วยทไ่ี ดร้ ับ triple neurohormoral blockade แล้วยงั มีอาการ ควร พจิ ารณาให้ digoxin รว่ มด้วย แต่ใชใ้ นขนาดตำ่� โดยหวังผลให้ serum digoxin level อยรู่ ะหว่าง 0.5-0.9 ng/ml Comprehensive Heart Failure Management Program 71

Digoxin มปี ระโยชน์ชดั เจนในการชว่ ยควบคมุ อัตราเตน้ หวั ใจในผ้ปู ว่ ย ท่เี ป็นภาวะหวั ใจล้มเหลวเร้อื รัง และ atrial ifffii brillation โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งหาก การใช้ B-blocker อย่างเดียวไมส่ ามารถควบคุมอตั ราการเต้นของหัวใจได้ดพี อ (เช่นยงั สูงกวา่ 70 ครง้ั /นาที) 11.ประเมนิ flf lfluid status tissue และperfusion ทุกครั้งทผี่ ้ปู ว่ ยมาพบแพทย์ เป้าหมายการรักษา CHF นอกจากเปน็ การลดอตั ราตายและชะลอการ ด�ำ เนินโรคแลว้ นน้ั การประคบั ประคองใหผ้ ู้ป่วยอยูใ่ นภาวะสมดลุ ไม่มอี าการ ก�ำ เรบิ เปน็ เรอื่ งส�ำ คัญเชน่ กนั การประเมนิ ผ้ปู ่วยแนะน�ำ ให้พิจารณาตาม For- rester diagram นี้ fifl llf luf id status dry wet warm dry wet perfusion And warm And warm cold dry wet And cold And cold หลกั ฐานทส่ี ามารถตรวจพบของ low perfusion ไดแ้ ก่ 1. Pulse pressure แคบ 2. Pulsus alternans 3. มอื เทา้ เย็น, Capillary reiffiif ll ช้า 4. งว่ งหงอยหลบั 5. ได้ ACE inhibitor แล้วความดันโลหติ ต�ำ่ มาก 6. การท�ำ งานของไตแยล่ ง 72 คู่มือการดแู ลผปู้ ่วยหวั ใจล้มเหลวเรื้อรงั แบบบูรณาการ

หลักฐานท่ีสามารถตรวจพบของภาวะน�ำ้ คงั่ 1. นอนราบไม่ได้ 2. Jugular vein engorgement 3. S3ดังขึ้น 4. P2ดงั ข้ึน 5. บวม, ascites 6. Lung crepitation 7. Hepatojugular reefl x 8. Valsalva square wave 9. น�้ำ หนกั ตวั ขึ้นรวดเรว็ หลกั ฐานการขาดน้�ำ จากการได้ยาขับปสั สาวะมากเกินไป 1. Orthostatic hypotension 2. น�ำ้ หนักตวั ลดลงเร็ว 3. Hypochloremic metabolic alkalosis 4. การท�ำ งานของไตแย่ลง จาก Forrester diagram ดังกลา่ ว เราตอ้ งการใหผ้ ู้ปว่ ยอยู่ในภาวะคงที่ ท่ีพึงประสงค์ คอื dry and warm - หากพบวา่ เป็น wet and warm ควรเพ่มิ ยาขบั ปัสสาวะ - หากพบว่าเป็น dry and cold ควรหยดุ ยาขบั ปสั สาวะ - หากพบวา่ เป็น wet and cold มกั จำ�เป็นตอ้ งรบั ผู้ปว่ ยเขา้ ไวใ้ น โรงพยาบาล(admit) อาจมคี วามจำ�เปน็ ตอ้ งลดขนาด beta-blocker และให้ inotropic drug Comprehensive Heart Failure Management Program 73

12.การจดั การกับปญั หา polypharmacy ปญั หาการใช้ยามากรายการ (polypharmacy) เป็นปัญหาทพี่ บบ่อย มากในผปู้ ว่ ยภาวะหัวใจล้มเหลวเร้ือรัง เนอื่ งจากผ้ปู ว่ ยมกั มอี ายมุ ากและมีโรค ร่วมหลายอย่าง โดยอาจไปพบแพทย์หลายแขนง นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจซื้อยา กนิ เอง ซง่ึ รวมถงึ ยาสมุนไพร และอาหารเสริม ผู้ปว่ ยจ�ำ นวนไมน่ อ้ ยทอ่ี าจมี รายการยามากกวา่ 10 ชนดิ ข้ึนไป การใชย้ าจ�ำ นวนมากนี้ มีผลทำ�ให้เกดิ ปญั หา กนิ ยาผดิ สบั สน และกนิ ยาไม่สม�่ำ เสมอ นอกจากนี้ ยงั อาจมี drug interaction ทีร่ นุ แรง หรือเป็นสาเหตกุ ระต้นุ ให้อาการหัวใจล้มเหลวก�ำ เริบได้ เราสามารถลด ปญั หาดงั กล่าวลงได้โดย - สงั่ จา่ ยแตย่ าทมี่ หี ลักฐานเชิงประจกั ษส์ นบั สนุน และอยูใ่ นค�ำ แนะน�ำ ระดบั 1 หรือ ++ ตามแนวทางมาตรฐานการรกั ษาเท่านนั้ - ท�ำ drug reconciliation และหยดุ ยาท่ีไมจ่ ำ�เป็น ไมม่ ขี อ้ บ่งช้ี แลว้ / หรอื มฤี ทธ์ติ า้ นกันกับยาหลกั ที่จ�ำ เป็น - แนะน�ำ ให้ผ้ปู ่วยนำ�ยามาดว้ ยทกุ ครง้ั เพอ่ื ตรวจสอบความสม�่ำ เสมอ ในการรับประทานยา และป้องกนั ปัญหาการรบั ประทานยาผิด ทับซอ้ น หรอื ขาดยา - สอบถามผูป้ ่วยถึงยาอื่นๆ (รวมถึงสมนุ ไพร ยาแผนโบราณ) ท่ซี ื้อ รับประทานเอง หรอื ไดร้ ับจากท่อี ื่น ยาบางตัวอาจ มี drug interaction กบั ยาท่ี รบั ประทานอยู่ หรอื อาจสง่ ผลร้ายกบั การท�ำ งานของหัวใจได้ (ตารางท่ี 2) - การเขียนตารางการรบั ประทานยาทช่ี ัดเจน (written medication schedule) อาจมคี วามจ�ำ เปน็ ในกรณที ย่ี ามจี �ำ นวนมาก หรอื วธิ บี รหิ ารยาซบั ซอ้ น - วางแผนการกนิ ยาใหซ้ บั ซอ้ นนอ้ ยทส่ี ดุ หากเปน็ ไปได้ เลอื กการบรหิ าร ยาที่สามารกนิ เพียงวนั ละครงั้ เดยี ว - ในบางกรณี อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งปรบั วธิ บี รหิ ารยาใหห้ ลกี เลย่ี งผลขา้ งเคยี ง จาก polypharmacy เช่นกระจายทีม่ ีผลลดความดัน ไมใ่ ห้รับประทานพร้อมกัน 74 ค่มู อื การดแู ลผปู้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรงั แบบบรู ณาการ

กรณีผู้ป่วยมีอาการจาก hypotension หรือปรับวิธีให้เหมาะสมกับวิถีชีวิต ประจำ�วนั เช่น ไมค่ วรให้ยาขับปสั สาวะตอนเยน็ ซึ่งจะมีผลใหป้ สั สาวะบ่อย กลางคืน ผูป้ ่วยไม่ไดห้ ลับหรอื พกั ผอ่ นไม่เพยี งพอ เป็นต้น - ให้ความรู้ เรอื่ งโรคและยาแก่ผปู้ ว่ ยซ�ำ้ ๆ อยา่ งต่อเน่ือง ผปู้ ว่ ยควร รจู้ กั ชอ่ื และร้ถู งึ ฤทธิ์ยาแต่ละตวั เป้าหมายของการรักษาด้วยยาตัวนนั้ ๆ ขนาด ยา การบริการยา ผลขา้ งเคียงทสี่ ำ�คัญและการระวัง drug interaction 13.หากผู้ป่วยตอบสนองกับการรักษาไมด่ ี ควรทบทวนว่ามปี ัญหาทย่ี งั ไมไ่ ด้รับการแกไ้ ขเหลา่ นห้ี รอื ไม่ - Compliance ในการกนิ ยาไมด่ ี - Compliance จ�ำ กดั การกนิ ยาและเกลือ ไมด่ ี - ภาวะซีด - มภี าวะลิน้ หวั ใจรัว่ หรือตีบมากรว่ มดว้ ย - ภาวะกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลอื ดท่ตี ้องรับการแก้ไข - ปญั หาภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น atrial iffifi brillation ท่ไี มไ่ ดร้ ับ การควบคุม - ภาวะไทรอยด์ท�ำ งานผิดปกติ - ภาวะด้อื ตอ่ ยาขับปัสสาวะ (diuretic resistant) - มี LV aneurysm ขนาดใหญ่ - มีภาวะ dyssynchrony (สงสัยถา้ QRS กวา้ งกวา่ 120 ms) - มีภาวะ obstructive sleep apnea รว่ มดว้ ย - ภาวะทุพโภชนาการ และ physical deconditioning - ภาวะซึมเศร้า Comprehensive Heart Failure Management Program 75

76 ค่มู ือการดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

บทท่ี 5 บทบาทพยาบาลคลนิ ิกหวั ใจลม้ เหลว อนงค์ อมฤตโกมล ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะท่ีมีความสำ�คัญเนื่องจากเป็นภาวะโรคที่มี อัตราการเสยี ชีวติ สงู ผ้ปู ว่ ยมีอตั ราการกลบั เขา้ รกั ษาตวั ซำ้�ในโรงพยาบาลบ่อย ครัง้ มีคุณภาพชีวิตลดลง สง่ ผลกระทบทัง้ ดา้ นร่างกาย จติ ใจ อารมณ์และสังคม ทำ�ให้ผู้ป่วยไม่สามารถดำ�รงชีวิตได้อย่างปกติ ดังนั้นการดูแลจะต้องเน้นการ ดแู ลตอ่ เน่อื งท่ีท�ำ ให้ผู้ปว่ ยมอี าการคงที่ ไมก่ ลับเข้ารับการรกั ษาในโรงพยาบาล บ่อย การให้คำ�แนะนำ�เป็นท่ปี รกึ ษา การท�ำ ใหผ้ ้ปู ว่ ยปฏบิ ัตติ วั ตามแผนการรกั ษา และการวางแผนการจำ�หน่ายเป็นส่ิงสำ�คัญที่จะทำ�ให้การรักษามีประสิทธิภาพ ลักษณะการดูแลดังกล่าวต้องเกิดจากความร่วมมือในการดูแลร่วมกันระหว่าง แพทยแ์ ละพยาบาล เพอ่ื มงุ่ เน้นการดแู ลแบบองค์รวม โดยการจัดตัง้ ทีมและ พฒั นาระบบการดูแลเพ่อื ให้การดูแลมีประสิทธภิ าพยิ่งขนึ้ ซึ่งจากงานวิจยั ตา่ ง ประเทศพบว่ามีการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวหลายรูปแบบ เชน่ ในลกั ษณะของการจดั ตัง้ ทมี แบบทีมสหสาขา (Multidisciplinary Team Program)(7)การจัดตั้งทีมโปรแกรมการดูแลโดยพยาบาลเป็นผู้น�ำ ทีม(5)การดูแล แบบบรู ณาการ (Integrated Approach)(4) โดยผลการวจิ ยั ทง้ั หมดพบวา่ รปู แบบ การดแู ลดงั กลา่ วใหผ้ ลการรกั ษาทด่ี ี และจาก Systematic Review of Randomize Trials of Disease Management Programs in Heart Failure(7) สรุปไว้ ว่าการจัดการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่ประสบความสำ�เร็จมีองค์ประกอบของ การดแู ลทส่ี �ำ คญั คอื 1) การดแู ลรว่ มกนั จากหลายสาขาวชิ าชพี (Multidisciplinary) Comprehensive Heart Failure Management Program 77

2) การสอนผปู้ ่วยให้สามารถดแู ลตัวเองได้ (patient education and self- management) 3) การติดตามหลังจ�ำ หน่าย (Specialized follow-up pro- cedures) จากองค์ประกอบความสำ�เร็จของการดูแลดังกล่าว พยาบาลนับว่า เปน็ สว่ นส�ำ คญั ในทมี การดแู ล ซงึ่ ท�ำ หน้าทป่ี ระสานบริการการดแู ลผูป้ ่วยอย่าง ครอบคลุมตั้งแต่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลจนกระทั่งจำ�หน่าย และติดตามดูแล ตอ่ เนอ่ื ง โดยมีบทบาทหนา้ ที่ในการดูแลดังนี้ 1. การพยาบาลขณะผูป้ ่วยอยู่ในโรงพยาบาล ซ่งึ พยาบาลในคลนิ กิ หวั ใจ ล้มเหลวมบี ทบาทหนา้ ทีท่ ี่จะต้องดูแลผปู้ ว่ ยในโครงการดังน้ี 1.1 ในกรณีเปน็ ผปู้ ่วยใหม่ พยาบาลในคลนิ ิกหวั ใจลม้ เหลวจะตอ้ ง ท�ำ หน้าที่ตรวจเยย่ี มสร้างสัมพันธไมตรี และรวบรวมขอ้ มูลเพื่อ การวางแผนการดูแล 1.2 ท�ำ หน้าท่ดี ูแลผปู้ ว่ ยร่วมกบั ทมี การดแู ลผู้ปว่ ยทีห่ อผู้ปว่ ย โดยมุ่ง เน้นใหผ้ ปู้ ่วยได้รับการดูแลตามเปา้ หมายดังนี้ (1) ผปู้ ว่ ยอาการหวั ใจลม้ เหลวดีขึน้ (Improve symptoms, especially congestion and low-output symptoms) (2) ผูป้ ่วยไมม่ ภี าวะน�้ำ เกนิ หรือขาดน�้ำ (Optimize volume status) (3) ผู้ปว่ ยไดร้ บั การวนิ ิจฉยั โรคเบือ้ งต้นทเ่ี ปน็ สาเหตุ (Identify etiology) (4) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การคน้ หาสาเหตหุ รอื ปจั จยั ทท่ี �ำ ใหอ้ าการก�ำ เรบิ (identify precipitating factors) (5) ผู้ป่วยได้รับการปรับยาก่อนกลับบ้านอย่างเหมาะสม (Optimize chronic oral therapy) 78 ค่มู ือการดูแลผู้ป่วยหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รงั แบบบูรณาการ

(6) ผู้ป่วยได้รับความรู้คำ�แนะนำ�ให้สามารถดูแลตัวเองได้ (Educate patients concerning medications and self assessment of HF) 1.3 การวางแผนจ�ำ หนา่ ย 1.4 การประเมินความพรอ้ มผูป้ ว่ ยกอ่ นกลับบ้าน 1.5 การสอนผู้ปว่ ยให้สามารถดูแลตวั เองได้ 2. การพยาบาลหลังจ�ำ หนา่ ย 3. การดูแลผปู้ ว่ ยตรวจแบบผ้ปู ่วยนอก 4. การประเมินผลลัพธ์การดแู ล 1.การพยาบาลขณะผู้ป่วยอยใู่ นโรงพยาบาล 1.1 การตรวจเย่ียมสร้างสัมพันธไมตรี และรวบรวมขอ้ มูล เพือ่ การ วางแผนการดูแล โดยตรวจเย่ยี ม ท�ำ ความรจู้ กั ผปู้ ่วย และพรอ้ มกับซักประวตั ิ รวบรวมขอ้ มลู เบ้ืองต้นของผู้ป่วย โดยขอ้ มูลทง้ั หมดจะเกบ็ รวบรวมและทำ�แฟม้ ประวัติผู้ป่วยเพ่ือนำ�มาใช้ขณะผู้ป่วยมาตรวจแบบผู้ป่วยนอกที่คลินิกหัวใจล้ม เหลว ข้อมลู ท่ีตอ้ งรวบรวมมีดงั นี้ 1) ซกั ประวัติสว่ นตัว อาชพี รายได้ การศึกษา ประวตั ิครอบครวั ผ้ทู ีด่ แู ลผู้ปว่ ย เบอร์ โทรศพั ทท์ ี่ติดตอ่ ได้ เพื่อประเมนิ ปญั หาการ ดูแลตัวเองของผู้ป่วยและครอบครวั 2) ประวตั ิโรค ประวตั กิ ารตรวจวนิ ิจฉัย รักษา ทง้ั ปจั จุบนั และที่ ผ่านมา เพือ่ วางแผนการดแู ลต่อเน่ือง 3) ประวัติการนอนโรงพยาบาลคร้ังก่อนรวมทั้งประวัติที่ทำ�ให้ ผู้ป่วยมอี าการก�ำ เรบิ ในคร้ังก่อน ซ่ึงจะบ่งบอกปญั หาของผู้ปว่ ย 4) ประเมนิ โรครว่ ม เบาหวาน ความดนั โรคไต โรคไทรอยด์ โรคซดี เพือ่ คน้ หาโรคทอี่ าจเปน็ ปจั จยั ทำ�ให้ผู้ปว่ ยมอี าการกำ�เรบิ Comprehensive Heart Failure Management Program 79

1.2 ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยร่วมกับทีมการดูแลผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย โดยมงุ่ เนน้ การดแู ลตามเปา้ หมายทค่ี าดหวงั รายละเอยี ดการพยาบาลตามเปา้ หมาย ท่คี าดหวงั ในการดูแลผู้ปว่ ยมดี ังนี้ 1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขนึ้ การพยาบาล 1.1) ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยนอนหวั สูงโดยจัดท่า Fowler’s position เพ่อื ลด อาการเหน่ือยหอบ 1.2) ดูแลให้ผูป้ ว่ ยได้ Bed rest โดยช่วยเหลือทำ�กจิ กรรมใหผ้ ปู้ ว่ ยใน ระยะท่ีผู้ปว่ ยมอี าการเหนือ่ ย 1.3) ดูแลให้ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา เพ่อื รกั ษาระดบั oxygen saturation ใหป้ กติ (95-98%) 1.4) ประเมินสัญญาชีพความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ และ ประเมินความอ่ิมตัวของออกซิเจน 1.5) ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยไดร้ บั ยาขบั ปสั สาวะ ผปู้ ว่ ยที่มภี าวะหัวใจลม้ เหลว เฉยี บพลนั และ pulmonary edema จำ�เป็นตอ้ งได้รบั ยาขบั ปสั สาวะแบบฉีด (intravenous furosemide) 1.6) ติดตามผลเลอื ดทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารไดแ้ ก่ serum K+, Na+ และ BUN/Cr 2) ผ้ปู ว่ ยไมม่ ีภาวะน้ำ�เกิน หรือขาดนำ�้ (Optimize volume status) การพยาบาล 2.1) สังเกตและประเมนิ ภาวะน้�ำ เกนิ ไดแ้ ก่ การบวม อาการเหน่ือย นอนราบไม่ได้ หายใจล�ำ บาก นำ้�หนกั ตวั ไมล่ ดลง และนอกจาก สังเกตภาวะนำ้�เกินพยาบาลต้องสังเกตภาวะขาดน้ำ�ในผู้ป่วย บางรายที่ได้รับยาขับปัสสาวะปริมาณสูงซึ่งถ้าได้รับมากไปก็ อาจมีอาการขาดน้ำ�ได้แก่ภาวะนำ้�หนักลดลงมากเกนิ ไป ความ ดนั โลหติ ต�ำ่ มอี าการหน้ามดื ขณะลกุ เดิน 80 คู่มอื การดแู ลผู้ป่วยหวั ใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ

2.2) บนั ทึกจ�ำ นวนน�ำ้ ดื่ม จำ�นวนปัสสาวะ 2.3) บันทึกน้ำ�หนักตัวผู้ป่วยทุกวัน พร้อมทั้งประเมินความสมดุล ถ้าผู้ป่วยรายไหนท่ีมีภาวะน้ำ�เกินมากยังมีบวมและนำ้�หนักตัว ไมล่ ดหรอื น้ำ�หนักตวั เพม่ิ ข้ึนอกี ควรรายงานแพทย์ 2.4) จำ�กัดนำ้�ด่ืมผู้ป่วยตามแผนการรักษาพร้อมทั้งให้คำ�แนะนำ�ถึง เหตุผลของการจ�ำ กัดน�ำ้ 3) ผูป้ ว่ ยได้รับการวินิจฉยั โรคเบื้องต้นท่เี ป็นสาเหตุ (Identify etiology) การพยาบาล 3.1) ติดตามแผนการตรวจวินิจฉัยโรคเบื้องต้นท่ีเป็นสาเหตุทำ�ให้ ผปู้ ว่ ยมอี าการหวั ใจลม้ เหลว โดยผปู้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวทย่ี งั ไมท่ ราบ การวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้นจำ�เป็นต้องมีการตรวจพิเศษเพ่ิมเติม เชน่ การตรวจคลน่ื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ การตรวจสวนหวั ใจ พยาบาล ในโครงการจะเป็นผู้ติดตามผลการตรวจเพ่ือร่วมกันวางแผน การดูแลผู้ป่วย รวมทัง้ อาจต้องท�ำ หน้าที่ประสานงานช่วยเหลือ ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับการตรวจตามเปา้ หมาย 4) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การคน้ หาสาเหตหุ รอื ปจั จยั ทท่ี �ำ ใหอ้ าการก�ำ เรบิ (Identify precipitating factors) จากรายงานการศึกษาพบว่าสาเหตุปจั จยั ที่มีผลทำ�ให้ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวมีอาการรุนแรงต้องกลับเข้ารับการ รกั ษาในโรงพยาบาลนนั้ มีได้หลายประการ เชน่ การไมป่ ฏิบตั ติ าม แผนการรกั ษา การรบั ประทานอาหารเคม็ การรบั ประทานยาไมถ่ กู ตอ้ ง การขาดการสนบั สนนุ ทางสงั คม การขาดการพบแพทยท์ นั ทที ม่ี อี าการ(1) การพยาบาล 4.1) ซกั ประวัติผู้ปว่ ยและญาติ เพอ่ื ประเมนิ ค้นหาสาเหตุ ซ่งึ ประวัติ เหลา่ นจี้ ะเป็นประโยชน์ในการรักษา ตลอดจนการวางแผนให้ ค�ำ แนะนำ�ผ้ปู ว่ ยต่อไป Comprehensive Heart Failure Management Program 81

5) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การปรบั ยากอ่ นกลบั บา้ นอยา่ งเหมาะสม (Optimize chronic oral therapy) การพยาบาล 5.1) ดแู ลใหผ้ ้ปู ่วยไดร้ บั ยาตามแผนการรักษาตามมาตรฐานอย่าง เหมาะสม เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อนจากยา เชน่ ผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับยา ACEI inhibitor อาจพบความดนั โลหติ ตำ่�ได้ จะตอ้ งมีการเฝ้า ระวงั ตดิ ตามความดนั โลหิตหลงั การให้ยา 5.2) หากพบผู้ป่วยไม่ไดร้ บั ยาตามมาตรฐาน พยาบาลในคลินิกหวั ใจ ล้มเหลวจะต้องปรกึ ษาทมี การรักษา 1.3 การวางแผนจำ�หนา่ ย การวางแผนจำ�หน่ายผู้ป่วยเป็นกระบวนการส่งเสริมการดูแลท่ีต่อเนื่อง แก่ผู้ป่วยจากสถานที่หรือสถานบริการจากแห่งหนึ่งไปอีกแห่งหนึ่ง ซึ่งรวมถึง การพฒั นาศักยภาพของผ้ปู ่วย จากสภาวะหนึ่งไปสอู่ กี สภาวะหน่งึ ในทางทีด่ ขี ้นึ การสนับสนุนด้านจิตใจ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล การสนับสนุนให้ คำ�ปรึกษาและจัดหาทรัพยากรที่จำ�เป็นเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง และอำ�นวย ความสะดวกตอ่ การยา้ ยหรอื สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย จากสถานบรกิ ารหนง่ึ ไปสสู่ ถานบรกิ ารอน่ื หรือจากสถานบรกิ ารไปยังบ้านของผ้ปู ว่ ย(3) บทบาทของพยาบาลในการวางแผนจ�ำ หน่าย 1. ประเมินความต้องการการดูแลทง้ั รา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ และสังคม คาดการณล์ ว่ งหนา้ ถงึ ปญั หาสขุ ภาพ หรอื ความตอ้ งการการดแู ลสขุ ภาพ ทีอ่ าจเกิดขึน้ ภายหลงั การจ�ำ หน่าย 2. ประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจ แรงจงู ใจ และทกั ษะของผปู้ ว่ ยและ ครอบครวั เกีย่ วกับโรคทีเ่ ปน็ เพอ่ื เปน็ ขอ้ มลู ในการวางแผนกำ�หนด กจิ กรรมใหส้ อดคลอ้ งเหมาะสม 82 คมู่ ือการดแู ลผ้ปู ่วยหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รงั แบบบรู ณาการ

3. ผสมผสานกจิ กรรมการชว่ ยเหลอื การสอน ให้คำ�ปรกึ ษา ฝึกฝนทกั ษะ การดแู ลตนเองตามการรกั ษาทจ่ี �ำ เปน็ รวมทง้ั การจดั หาอปุ กรณ์ เครอ่ื งใช้ หรอื ยากลับบ้าน ให้ผปู้ ว่ ย เช่นการฝกึ ทกั ษะในการสงั เกตการบวม โดยสอนวธิ กี ดหนา้ แขง้ สอนวธิ กี ารชง่ั น�ำ้ หนกั และบางรายอาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งจดั หาเครอ่ื งชง่ั น�ำ้ หนกั กระบอกตวงน�ำ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยกลบั บา้ นถา้ ผปู้ ว่ ย จดั หาไมไ่ ด้ 4. ประเมินและสรุปผลการพยาบาลก่อนจำ�หน่ายพร้อมทั้งบันทึกข้อมูล ทต่ี อ้ งการการดแู ลตอ่ เนื่อง เชน่ ปัญหาทค่ี ้างขณะนอนโรงพยาบาล ทีต่ อ้ งตดิ ตามต่อแบบผปู้ ่วยนอก 5. เป็นสอ่ื กลางระหวา่ งผู้ปว่ ยและทีมการรักษาในแผนการรักษา และ วางแผนร่วมกันระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพ รวมทั้งผู้ป่วยและ ครอบครวั โดยเฉพาะในเรอ่ื งแผนการรกั ษา การท�ำ หตั ถการ การผา่ ตดั หรือการได้รับยา 6. ส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยงานหรือแหล่งประโยชน์ที่เกี่ยวข้องตาม ความเหมาะสม เชน่ การนัดเข้าคลนิ กิ หวั ใจลม้ เหลวเพอ่ื ดูแลต่อเนื่อง การส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใกล้บ้านพร้อมข้อมูลประวัติการรักษา เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอ่ื ง การสง่ ตอ่ ใหห้ นว่ ยงานทร่ี บั ผดิ ชอบ การเยย่ี มบา้ น เปน็ ต้น 1.4 การประเมินความพร้อมผู้ป่วยกอ่ นกลบั บ้าน การประเมินผ้ปู ่วยก่อนกลับบ้านเป็นส่งิ สำ�คัญโดยควรคำ�นึงถึงเป้าหมาย ของการรกั ษาว่าบรรลุตามเปา้ หมายหรอื ไม่ โดยมหี ัวข้อการประเมนิ ดังน้ี 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย ผปู้ ว่ ยตอ้ งไมม่ ภี าวะน�ำ้ เกนิ หรอื ขาดน�ำ้ ไดร้ บั การ รักษาใกลเ้ คียงเป้าหมาย (At least near optimal volume status achieved) โดยผปู้ ว่ ยไมค่ วรมอี าการของภาวะน�ำ้ เกนิ ไดแ้ กอ่ าการเหนอ่ื ย Comprehensive Heart Failure Management Program 83

นอนราบไมไ่ ด้บวมผ้ปู ่วยควรบวมลดลงนำ�้ หนกั อยใู่ นเกณฑป์ กติหรือ ใกลเ้ คยี งปกติ 2. ประเมนิ สญั ญาณชพี ได้แกค่ วามดันโลหติ ชพี จร อตั ราการหายใจ และความอมิ่ ตวั ของออกซิเจนในเลอื ด 3. ประเมนิ การได้รบั ยา โดยผปู้ ่วยควรได้รบั การปรับยาจาก ชนิดให้ทาง หลอดเลอื ดดำ�เปน็ ยากิน (Transition from intravenous to oral diuretic successfully completed) เช่นยาขบั ปสั สาวะฉีดทาง หลอดเลอื ดดำ� จะต้องได้รบั การเปลี่ยนจากยาฉดี เปน็ ยาขบั ปสั สาวะ แบบกนิ และไดร้ ับการปรบั ยาจนขนาดเหมาะสมแลว้ 4. การประเมินการได้รบั การปรับยาเหมาะสมตามเปา้ หมาย ( At least near optimal pharmacologic therapy achieved ) พยาบาลจะ ตอ้ งประเมนิ การไดร้ บั ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยควรไดร้ บั ตามมาตรฐาน หากไมไ่ ดร้ บั เพราะมีข้อห้ามในการให้ยาควรบันทึกเหตุผลข้อห้ามของการไม่ให้ยา ใหช้ ดั เจน เพ่อื สง่ ต่อข้อมลู การดูแลตอ่ เนื่องเมื่อผ้ปู ว่ ยจ�ำ หน่าย 5. ประเมินการได้รับการตรวจวินิจฉัยและทราบสาเหตุท่ีทำ�ให้อาการ ก�ำ เริบแลว้ (Exacerbating factors addressed) พยาบาลจะต้อง ประเมินว่าผู้ป่วยได้รับการตรวจเพ่ือวินิจฉัยสาเหตุเบื้องต้นของหัวใจ ลม้ เหลว เชน่ การตรวจคล่นื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ การตรวจสวนหวั ใจ หรือการตรวจเลอื ดหาภาวะซีด ไทรอยด์ 6. ผปู้ ว่ ยควรไดเ้ รม่ิ ลกุ ลงจากเตยี ง นง่ั ขา้ งเตยี ง หรอื เรม่ิ เดนิ เพอ่ื ประเมนิ สมรรถภาพรา่ งกายกอ่ นจ�ำ หนา่ ย (Ambulation before discharge to assess functional capacity after therapy) 7. ผูป้ ่วยไดร้ ับการวางแผนจ�ำ หน่าย (Plans for post-discharge management) ในเรอ่ื งต่างๆ เชน่ การใหค้ ำ�แนะน�ำ การรบั ประทาน อาหารลดเคม็ การสังเกตอาการผิดปกติและการแกไ้ ขเบ้ืองตน้ 84 ค่มู อื การดูแลผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

8. การประเมินความเหมาะสมของการส่งต่อผู้ป่วยเข้าโปรแกรมการ ดแู ลผู้ป่วย (Referral for disease management Patient and family education completed) 9. นดั เขา้ คลนิ กิ ทก่ี ารดแู ลตอ่ เนอ่ื ง (Follow-up clinic visit scheduled, usually for 7-10 days) 1.5 การสอนให้ผปู้ ว่ ยสามารถดูแลตัวเองได้ เมือ่ กลับบ้าน (Patient education and self-management) พยาบาลจะตอ้ งวางแผนสำ�หรบั การจำ�หนา่ ยผปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาล ซง่ึ รวมถงึ การสอนผปู้ ว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถดแู ลตวั เองได้ โดยพยาบาลผสู้ อนผปู้ ว่ ย จะตอ้ งมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจลกึ ซง้ึ ในสภาวะโรค พยาธสิ ภาพของโรค เพอ่ื สามารถ อธบิ ายผปู้ ว่ ยไดอ้ ยา่ งครอบคลมุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถดแู ลตวั เองไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง การ สอนสุขศึกษาและการแนะนำ�นั้นจะเน้นตามปัญหาและความต้องการท่ีแท้จริง ของผปู้ ว่ ยก่อน ตลอดจนการประเมินปญั หา non compliance ต่อการรกั ษา ของผ้ปู ่วยและแกไ้ ข นอกจากน้คี รอบครวั หรือผดู้ ูแลก็จะได้รับการสอนรว่ มกนั แ ล ะ ผู้ ป่ ว ย จ ะ ได้ รั บ คู่ มื อ ก า ร ดู แ ล ต น เ อ ง สำ � ห รั บ ผู้ ป่ ว ย ภ า ว ะ หั ว ใจ ล้ ม เห ล ว สมดุ ประจ�ำ ตวั ผปู้ ว่ ยและแบบบนั ทกึ ตา่ งๆ เพอ่ื น�ำ กลบั ไปบนั ทกึ ทบ่ี า้ นและน�ำ กลบั มาในวันท่ีนัดตรวจที่คลินิกภาวะหัวใจล้มเหลวเพ่ือให้พยาบาลประเมินปัญหา ความต้องการ และวางแผนให้การพยาบาลร่วมกัน หัวข้อของการให้ความรู้ และให้คำ�ปรกึ ษาผ้ปู ว่ ยในการดแู ลตนเองครอบคลมุ ทกุ เรอื่ งดังน้ี 1. อธบิ ายถงึ โรคทผ่ี ปู้ ว่ ยเปน็ คอื ภาวะหวั ใจลม้ เหลวและโรคทเ่ี ปน็ สาเหตุ เบ้ืองตน้ ของหวั ใจลม้ เหลว ตลอดจนแผนการรักษาของแพทย์ 2. อธิบายให้ผู้ป่วยรู้จักอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว อาการของสารน�ำ้ คง่ั สะสมในรา่ งกาย เชน่ น�ำ้ หนกั เพม่ิ รสู้ กึ ผวิ หนงั ตงึ ข้อเท้า เทา้ บวม ไอเวลานอน นอนราบไม่ได้ เหนื่อย Comprehensive Heart Failure Management Program 85

3. สอนใหผ้ ู้ปว่ ยรจู้ ักเฝ้าระวงั ภาวะน�ำ้ เกินโดยการช่งั นำ้�หนกั ตวั และ แนะน�ำ การปรบั ยาขบั ปสั สาวะเพม่ิ เมอ่ื มภี าวะน�ำ้ เกนิ อยา่ งเหมาะสม(9) (รายละเอียดค�ำ แนะน�ำ ในภาคผนวก) 4. แนะนำ�ประโยชน์ของการปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหารโดย การหลีกเลยี่ งอาหารรสเค็ม สอบถามผู้ป่วยเกยี่ วกับพฤตกิ รรมการ รับประทานอาหารที่ผู้ป่วยชอบบริโภคประจำ� และให้คำ�แนะนำ� อาหารท่ีควรหลีกเล่ียง ผู้ปว่ ยบางคนอาจไมท่ ราบชนดิ ของอาหาร ทีค่ วรหลกี เลยี่ ง เช่นอาหารแช่แขง็ อาหารหมักดอง มาการนี ผงชรู ส ผงปรงุ รสทุกชนิด 5. การใหค้ �ำ แนะน�ำ เรอ่ื งการดม่ื น�ำ้ พยาบาลจะตอ้ งประเมนิ ความรนุ แรง ของโรคผปู้ ่วย ประวตั ิการได้รับยาขับปัสสาวะ ประวัติโรคไต เพือ่ ใหก้ ารแนะน�ำ การดม่ื น�ำ้ ทเ่ี หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยในแตล่ ะราย โดยผปู้ ว่ ย ที่อาการหัวใจล้มเหลวไม่รุนแรงมาก ปริมาณน้ำ�ที่เหมาะสมคือ 1.5 ลติ รต่อวนั (6) ในรายที่ยงั มอี าการเหนื่อย บวม ต้องใชย้ าขับ ปัสสาวะในขนาดสูง ผู้ป่วยโรคไตที่มีภาวะน้ำ�และเกลือคั่งง่าย ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ Hyponatraemia ปรมิ าณน�ำ้ ทเ่ี หมาะสมคอื 1 ลติ ร ตอ่ วนั 6. การแนะน�ำ เรือ่ งการรบั ประทานยา ก่อนการใหค้ ำ�แนะนำ�พยาบาล ต้องประเมินปัญหาการรับประทานยาของผู้ป่วย ผู้ป่วยบางคน อาจมีประวัติการไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา (non compliance) เช่นขาดยา กนิ ยาไม่ถูกต้อง การลดปญั หาการไมใ่ ห้ความร่วมมือ เร่อื งยา โดยอธิบายประโยชนแ์ ละชนดิ และผลขา้ งเคียงของยา จะทำ�ให้ผู้ป่วยเข้าใจ และร่วมมือในการรับประทานยามากขึ้น การประเมินความสามารถในการรับประทานยาของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยสูงอายุบางคนไม่มีผู้ดูแลจัดยา และต้องช่วยเหลือตัวเอง 86 คูม่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รงั แบบบรู ณาการ

ในการจัดยา อาจมีปัญหาเรื่องอ่านฉลากไม่ออก สายตาไม่ดี การเขียนหน้าซองยา ด้วยตัวหนังสือใหญ่จะแก้ปัญหาให้ผู้ป่วย สามารถอ่านได้ ตลอดจนการประเมินและวางแผนปัญหาการ รบั ประทานยาอน่ื ๆ ให้ผู้ปว่ ย 7. การให้คำ�แนะนำ�การทำ�งานและการพักผ่อน กิจกรรมทางเพศ โปรแกรมการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม โดยการให้คำ�แนะนำ� จ�ำ เปน็ ตอ้ งประเมนิ สภาพรา่ งกาย ความรนุ แรงของโรค ความพรอ้ ม และวางแผนใหค้ �ำ แนะน�ำ ทเ่ี หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยในแตล่ ะราย ซง่ึ ยอ่ ม ไม่เหมือนกนั 8. ให้ค�ำ ปรกึ ษาการจดั การตอ่ ปญั หาต่างๆ การปรับเปล่ยี นพฤติกรรม สุขภาพ รวมทั้ง compliance strategy 9. ประเมินปัญหาของการนัดมาตรวจแบบต่อเน่ืองและให้คำ�ปรึกษา แนะนำ�การนดั มาตรวจหลังจ�ำ หนา่ ย 2. การพยาบาลหลงั จ�ำ หน่าย การพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว สิ่งหนึ่งที่เป็นองค์ประกอบ ความสำ�เร็จคือการดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยควรได้รับการนัดตรวจที่คลินิกเฉพาะ คือ คลินิกภาวะหวั ใจล้มเหลว (Heart Failure Clinic) โดยแพทย์และพยาบาล ใหบ้ รกิ ารตรวจ และประเมนิ ปญั หาร่วมกนั กบั ผู้ปว่ ย ครอบครัวหรือผดู้ แู ล เพ่อื ประเมินอาการ และความก้าวหน้าการรักษาอย่างต่อเนื่อง ประสานงานกับ ครอบครัวให้มีส่วนร่วมและรับรู้เกี่ยวกับแนวทางในการดูแลรักษา เพื่อให้เกิด ความร่วมมือในการปฏิบัติตัว และประสานงานกับแหล่งประโยชน์ในชุมชนที่ มีอยู่เพื่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง นอกจากการนัดตรวจในคลินิก หัวใจล้มเหลวแลว้ ควรมีความต่อเน่ืองของบริการโดย Comprehensive Heart Failure Management Program 87

1. การติดตามทางโทรศัพท์โดยพยาบาลจะเป็นผู้ติดตามผู้ป่วยทาง โทรศัพท์ โดยเฉพาะผู้ป่วยในระยะหลังจำ�หน่ายซึ่งผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะ แทรกซ้อนสูง พยาบาลในโครงการจะติดตามผู้ป่วยทางโทรศัพท์เพื่อประเมิน อาการผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องกรณีที่พบว่าเกิดปัญหาเก่ียวกับการรักษาผู้ป่วยจะได้ รบั การปรับเปลย่ี น แผนการรักษาบางอยา่ งทางโทรศัพท์ และการเลื่อนนดั ตรวจ ในวันทเี่ หมาะสม 2. การให้บริการปรึกษา โดยให้บริการแก่ผู้ป่วย ครอบครัวหรือผู้ดูแล ปรึกษาเกี่ยวกับสุขภาพและการปฏิบัติตัวด้านต่างๆ การดูแลตนเองที่ถูกต้อง ซึ่งการให้บริการปรึกษานี้จะมีทั้งทางตรงที่คลินิก และให้บริการปรึกษาทาง โทรศัพท์ในเวลาทำ�การ นอกจากปัญหาทางด้านร่างกายแล้วยังช่วยแก้ปัญหา ทาง ดา้ นจติ สงั คมด้วยการกระตนุ้ สง่ เสริม และใหก้ �ำ ลงั ใจผู้ป่วยและครอบครัว ในการเผชิญกบั ภาวะปจั จุบนั ไดอ้ ย่างเหมาะสม 3. การดูแลผ้ปู ว่ ยมาตรวจแบบผปู้ ว่ ยนอกทคี่ ลินิกหัวใจล้มเหลว ขน้ั ตอนการดแู ลขณะทผ่ี ูป้ ว่ ยมาตรวจในวนั นดั 1) ประเมนิ อาการผปู้ ว่ ยรว่ มกบั แพทย์ โดยการซกั ประวตั ิ สอบถามอาการ ของภาวะน�้ำ เกิน เชน่ อาการเหนอื่ ย การนอนศรี ษะสงู การนอนราบ ไม่ได้ สอบถามกจิ กรรมทผ่ี ู้ปว่ ยสามารถท�ำ ไดท้ บี่ า้ น 2) ช่ังน�ำ้ หนัก ประเมินภาวะบวม น�้ำ หนกั เพมิ่ ของผู้ปว่ ย 3) วัดความดนั โลหติ โดยต้องวัดท้ัง 3 ท่า คือทา่ นอน ทา่ น่งั ท่ายนื เพอ่ื ประเมนิ ภาวะ orthostatic hypotension วัดชีพจร ความอิ่มตวั ของ ออกซิเจน ติดตามผลตรวจเลือดทางห้องปฏบิ ตั ิการ 4) ประเมินความรู้ ความสามารถและประเมินปัญหาการดูแลตัวเอง ผปู้ ว่ ยในเรอื่ งต่างๆ เช่นเร่ืองการรับประทานยา การสังเกตอาการ ผดิ ปกติและการแกไ้ ขเบอื้ งต้น การจดั การเมอื่ มอี าการบวม เหน่ือย 88 คูม่ อื การดแู ลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รงั แบบบูรณาการ

5) ประเมนิ การร่วมมอื (compliance) เร่ืองยาร่วมกบั เภสชั กร โดยต้อง แนะน�ำ ให้ผู้ปว่ ยนำ�ยามาโรงพยาบาลดว้ ยทุกครงั้ ทมี่ าตรวจ 6) ประเมินเรอ่ื งการปฏิบตั ิตวั การรบั ประทานอาหาร และใหค้ �ำ แนะน�ำ ผู้ป่วยในหัวข้อที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการสอน หรือหัวข้อที่ผู้ป่วยยังไม่ เขา้ ใจ สง่ เสรมิ ใหก้ �ำ ลงั ใจสนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรว่ มมอื ปฏบิ ตั ติ วั ใหเ้ หมาะสม 7) ประเมนิ ผลลพั ธ์การให้การดูแลตามตวั ชว้ี ดั ที่ก�ำ หนด 4. การประเมนิ ผลลัพธ์การดูแล พยาบาลในคลินิกหัวใจล้มเหลวควรมีการวางแผนในการประเมิน ผลลพั ธก์ ารดแู ลเพอ่ื ประเมินประสิทธิภาพในการดูแลจากตัวชว้ี ดั คุณภาพดงั น้ี 1. จ�ำ นวนคร้งั ของการกลบั เขา้ รับการรกั ษาซ�้ำ ในโรงพยาบาล 2. คุณภาพชวี ิต (Quality of Life ) หมายถงึ คุณภาพชีวติ ของผปู้ ว่ ย ท่มี ีภาวะหัวใจลม้ เหลว โดยใช้แบบสอบถาม ตวั อยา่ งทีค่ ลินกิ หัวใจ ลม้ เหลวโรงพยาบาลมหาราชใชว้ ดั คอื แบบสอบถามคุณภาพชีวติ ของ The Minnesota Living With Heart Failure Questionnaires ซง่ึ ประกอบดว้ ยขอ้ ค�ำ ถาม 21 ขอ้ รวม 105 คะแนน คะแนนทม่ี ากขน้ึ หมายถึงการมคี ุณภาพชีวติ ที่ต่ำ�ลง (ภาคผนวก) 3. ความสามารถในการทำ�งานของร่างกาย (Functional capacity) หมายถึง ความสามารถของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวในการ ประกอบกจิ กรรมประจ�ำ วันต่างๆ การทำ�งานหรือการประกอบอาชพี และการเล่นกีฬา ซ่งึ ประเมนิ โดยการทดสอบใช้ Six Minute Walk Test (6 MWT) เป็นตวั ช้ีวัด วิธีการทดสอบ Six Minute Walk Test จะให้ผู้ปว่ ยเดินในระยะเวลา 6 นาที แล้วประเมนิ ระยะทางในการเดิน โดยก่อนและหลังการเดินจะวดั สญั ญาณ ชีพ ประเมนิ ระดับความเหน่ือย (Borg scale) ตรวจวดั ออกซเิ จนจากปลายนิว้ Comprehensive Heart Failure Management Program 89

(SaO2) ระหว่างการเดินจะสอบถาม อาการและอาการแสดงที่ผิดปกติ เป็น ระยะๆ ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยมาก หรือมีอาการผิดปกติผู้ป่วยสามารถหยุด การทดสอบได้ชั่วคราว และถ้าอาการดีขน้ึ ภายในระยะเวลา 6 นาทีระหวา่ งการ ทดสอบผูป้ ่วยสามารถเร่มิ เดินใหม่ บรรณานกุ รม 1. จนั ทมิ า ฤกษเ์ ลอ่ื นฤทธ.์ิ บทบาทพยาบาลกบั การดแู ลตนเองในผทู้ ม่ี ภี าวะ หวั ใจวาย.วารสารสภาการพยาบาล ปีที่ 27 ฉบบั ที่ 1 มกราคม-มนี าคม 2555;13-24. 2. รงั สฤษฏ์ กาญจนะวณิชย.์ Heart Failure Management Programme. ใน อภิชาต สุคนธสรรพ์ และรงั สฤษฎ์ กาญจนะวณชิ ย์ (บรรณาธิการ), Heart Failure เชียงใหม่: ไอแอมออร์เทไนเซอรแ์ อนดแ์ อ็ดเวอรไ์ ทซง่ิ ; 2547, 219-232. 3. วนั เพญ็ พิชิตพรชยั .แนวคดิ และกระบวนการวางแผนจำ�หนา่ ยผู้ปว่ ย: การประชมุ วิชาการครั้งที่ 15 เรอ่ื งการวางแผนจำ�หน่ายสโู่ รงพยาบาล คุณภาพ วันที่ 15 ธันวาคม 2544 ณ ห้องประชุม พล.อ.อ. ประพนั ธ์ ธปู ะเตมีย์ โรงพยาบาลภมู พิ ลอดลุ ยเดช กรงุ เทพ;2544 4. Doughty RN, Wringht SP, Pearl A, Walsh HJ, Muncaster S, Whalley GA,et al. .Randomized, controlled trial of integrated heart failure management. European Heart Journal, 2002;23, 139-146. 5. Loor S.D, Jaarsma T. Nurse - managed heart failure programmes in the Netherlands .European Journal of Cardiovascular Nursing, 2002;3,123-129. 90 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ว่ ยหัวใจล้มเหลวเร้ือรังแบบบรู ณาการ

6. Nurse practitioner Clinical Guideline (2002) The Management of heart Failure. Available at http://www.health.nsw.gov.au/ resources/nursing/practitioner/pdf/JMcV_NP_Heart_Failure_ Practice_Guidelines.pdf accessed 10 February 2014. 7. Mc Alister FA, Lawson,F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A systematic Review of Randomized Trials of Disease Management Programs in Heart Failure, Am J Med 2001;110:378-384. 8. McDonald K, Ledwidge M, Cahill J, Quigley P, Maurer B, Travers B, et al. Heart failure: Multidisciplinary care has intrinsic beneffi iif t above the optimization of medical care. Journal of Cardiac Failure, 2002;8(3), 142-148. 9. Stewart S, Lynda B. Improving outcomes in chronic heart failure : A practical guide to specialist nurse intervention. BMJ Books 2001. 164pp. Comprehensive Heart Failure Management Program 91

92 ค่มู ือการดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

ภาคผนวก Comprehensive Heart Failure Management Program 93

Discharge criteria สำ�หรับผ้ปู ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลวกำ�เริบ สำ�หรบั ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวทุกราย ❏ §¶™ ปัจจัยทที่ ำ�ให้อาการก�ำ เรบิ ได้รับการค้นหา และแกไ้ ขแลว้ ❏ ไดร้ ับการตรวจ echocardiogram แล้ว (ในรายทไี่ ม่เคยตรวจมากอ่ น) ❏ ไมม่ ีภาวะน�ำ้ เกิน หรือขาดสารน้ำ�อยา่ งชัดเจน ❏ เปลย่ี นจากยาขบั ปสั สาวะ แบบฉดี เปน็ แบบรบั ประทานแลว้ และไดป้ ระเมนิ ผลวา่ ยาขับปสั สาวะแบบรับประทานสามารถควบคุมอาการผปู้ ว่ ยได้ ❏ ผูป้ ่วยและญาตไิ ดร้ บั การสอนเกีย่ วกบั โรค ยาและการปฏิบัติตวั รบั ทราบ แผนการรกั ษาแลว้ ❏ ไดเ้ รม่ิ ยา ACEI Beta-blocker Aldosterone antagonist แลว้ (ในรายใหม)่ หรือปรบั dose ขึ้นใหเ้ หมาะสมแลว้ (ในรายเก่า) หากไม่สามารถใหย้ าได้ หรือจ�ำ เป็นต้องลดขนาดยาใหบ้ ันทกึ เหตผุ ล ❍ ไดเ้ ริ่ม ACEI ❍ ไมไ่ ด้เรมิ่ ACEI เพราะ………................. ❍ ได้เริ่ม Beta-blocker ❍ ไมไ่ ด้เริ่ม Beta-blocker เพราะ……..... ❍ ได้เรมิ่ Aldosterone antagonist ❍ ไม่ไดเ้ รม่ิ Aldosterone antagonist เพราะ……….................................. ❏ มีการนัดผปู้ ว่ ย 1-2 สัปดาหห์ ลังจ�ำ หนา่ ย เป็นทเี่ รียบรอ้ ยแล้ว ส�ำ หรับผปู้ ่วยภาวะหวั ใจล้มเหลวที่มปี ระวัติเขา้ รกั ษาตัวในโรงพยาบาลบ่อย ❏ ไดร้ ับการปรับยาจนคงทม่ี ากกว่า 24 ชวั่ โมง ❏ หยุด Nitroglycerine dobutamine และ furosemide ท่ใี ห้ทางหลอด เลือดด�ำ มาเกนิ 24 ชั่วโมง ❏ ใหผ้ ้ปู ว่ ยเริม่ ambulate เพือ่ ประเมิน function capacity ❏ แนะน�ำ ใหผ้ ปู้ ่วยมเี ครอื่ งช่ังน�ำ้ หนักทีบ่ า้ น ❏ ส่งพบ case management Heart Failure ก่อนจำ�หน่าย 94 คมู่ อื การดูแลผปู้ ่วยหวั ใจล้มเหลวเรือ้ รงั แบบบรู ณาการ

หัวขอ้ การให้ความรู้ คำ�แนะนำ� เน้นประเดน็ เหลา่ น้ี ❏ การกนิ ยาอย่างถกู ตอ้ ง ❏ การหลกี เล่ยี งอาหารรสเคม็ ❏ กิจกรรมทสี่ ามารถทำ�ได้ ควรท�ำ ❏ การงดเหล้า บุหรี่ ❏ การติดตาม ภาวะน้ำ�เกนิ การชงั่ น�ำ้ หนัก ❏ การปรับยา ขบั ปสั สาวะ โดยผู้ป่วยเอง ( Flexible regimen) ❏ การมาตรวจตามนัด ❏ การสังเกตอาการผิดปกตแิ ละการโทรศพั ท์ปรกึ ษา Comprehensive Heart Failure Management Program 95

คำ�แนะน�ำ การดแู ลตวั เองส�ำ หรบั ผ้ปู ่วยหัวใจลม้ เหลว ทา่ นเป็นผู้ปว่ ยซ่งึ มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว ทา่ นควรทราบเกย่ี วกบั การปฏบิ ตั ิตัวที่ ถูกตอ้ งดังน้ี 1. หลกี เลีย่ งการรับประทานอาหารรสเค็ม อาหารรสเค็มไดแ้ ก่ น�้ำ พริก ตา่ งๆ ของหมักดองทุกชนิด บะหมี่กง่ึ ส�ำ เร็จรูป โจ๊กคพั โจ๊กซอง รวมท้ังการรบั ประทานอาหารท่ปี รุงรสดว้ ยน�ำ้ ปลา ซปุ ก้อน ผงปรุงรส ผงชรู ส ซอส (ถา้ จะ ปรุงให้ลดปริมาณลงให้น้อยกว่าเดิม หรือหลีกเลี่ยงการปรุงด้วยเครื่องปรุง ทุกอยา่ งพร้อมกัน) การรบั ประทานอาหารรสเคม็ จะท�ำ ใหเ้ กดิ น้ำ�และเกลอื ค่ัง ซึง่ จะทำ�ใหท้ า่ นมอี าการบวม เหนือ่ ย นำ�้ ทว่ มปอดได้ 2. ให้ท่านรับประทานยาตามแพทย์สั่ง อย่างถูกต้องและสม่ำ�เสมอ หา้ มหยดุ ยาเอง หากมปี ญั หาลมื รบั ประทานยาบอ่ ย หรือ ไม่สามารถรบั ประทาน ยาตามส่ังได้ต้องรายงานแพทยแ์ ละพยาบาลทราบ 3. ควรสังเกตและควรทราบเกี่ยวกับอาการผิดปกติ เพื่อการแก้ไข ได้ทันเวลา ไดแ้ ก่ การบวมบริเวณเท้า ขอ้ เทา้ และขา ซ่งึ จะมีลักษณะบวมแบบ กดบ๋มุ หรือบางทา่ นอาจมี ทอ้ งโต บวมนำ�้ มีอาการหายใจเหนื่อย อดึ อดั นอน ราบไม่ได้ ในตอนกลางคืนมีสะดุ้งต้องตื่นลุกขึ้นมาหายใจเหนื่อย ถ้ามีอาการ ดังกล่าว ควรโทรศัพทป์ รกึ ษาแพทยห์ รือพยาบาล ไม่ควรรอจนถึงวันนดั 4. ควรมกี ารสงั เกต หรือตวงจำ�นวนน้ำ�ด่มื และจำ�นวนปสั สาวะ โดย เฉพาะในผู้ปว่ ยทมี่ ปี ญั หาการบวมงา่ ย ถ้าปรมิ าณน้ำ�ทด่ี ่ืมมาก แตป่ ัสสาวะออก น้อย เร่มิ มีอาการบวม เหน่ือย ทา่ นอาจตอ้ งมกี ารปรับยาขบั ปัสสาวะเพม่ิ หรอื ลดจ�ำ นวนน�ำ้ ด่ืม 5. ท่านควรมีเคร่อื งชั่งนำ้�หนัก เพือ่ ประเมนิ ภาวะนำ้�เกนิ วิธีการชั่ง ชั่งทุกวันหลังตื่นนอนในตอนเช้า (ถ้าทำ�ได้ หรือชั่งเมื่อ สงสยั ว่ามภี าวะน�ำ้ เกนิ ) ให้ช่ังหลงั จากเขา้ หอ้ งน�ำ้ ถา่ ยอุจจาระหรอื ปัสสาวะแล้ว ในตอนเช้า (กอ่ นกนิ อาหารเชา้ ) ถ้าน้ำ�หนกั เพิม่ ข้ึน มากกวา่ 1-1.5 กโิ ลกรัม 96 ค่มู อื การดูแลผปู้ ว่ ยหัวใจลม้ เหลวเร้อื รงั แบบบูรณาการ

จากเดิมในภาวะปกติ ภายใน 1 หรอื 2 วนั แสดงว่ามีภาวะน�ำ้ เกิน ซง่ึ ทา่ นอาจ สังเกตเพ่ิมว่า มบี วมหรือร้สู กึ หายใจเหน่ือย ปสั สาวะนอ้ ยกว่าปกติ 6. วธิ กี ารแกไ้ ขเบอ้ื งตน้ ถา้ พบวา่ มนี �ำ้ เกนิ ใหท้ า่ นโทรศพั ทป์ รกึ ษาพยาบาล หรือในรายท่ีได้รับคำ�แนะนำ�การปรับยาขับปัสสาวะแล้วให้ปรับยาขับปัสสาวะ ตามค�ำ แนะน�ำ หน้าซองยา 7. ใหห้ ลกี เล่ยี งสง่ิ กระต้นุ ท่จี ะทำ�ให้โรคแย่ลง เชน่ การสบู บุหร่ี ด่มี สุรา การรับประทานยาแก้ปวดคลายกล้ามเนื้อ และยาสมุนไพร ถ้ามีอาการปวด ปรึกษาแพทย์ 8. ให้ออกกำ�ลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงแก่ร่างกาย โดยการเดิน วันละ5-30 นาทตี ามคำ�แนะนำ� (แลว้ แตร่ า่ งกายของผู้ป่วยแตล่ ะคน อาจจะไม่ เท่ากัน) 9. ให้มาตรวจตามนดั และนำ�ยาที่รบั ประทานมาด้วยทุกครัง้ วนั นดั คือ วนั ที่............................. Comprehensive Heart Failure Management Program 97

แบบสอบถามวถิ ชี วี ิตของผู้ปว่ ยหัวใจลม้ เหลว ( The Minnesota Living with Heart Failure ) ชือ่ -สกลุ …………………………………………….. อาย…ุ ……..... ป ี H.N……………………. ค�ำ ชแ้ี จง : แบบสอบถามน้เี ป็นแบบสอบถามท่ีตอ้ งการทราบผลกระทบของ โรคหวั ใจล้มเหลวทมี่ ตี อ่ การดำ�เนนิ ชีวติ ของทา่ น ในชว่ ง 1 เดือนที่ผ่านมา ให้ ท่านท�ำ เคร่ืองหมาย ( ✓) ลงในชอ่ งหลงั ขอ้ ความทตี่ รงกับสภาวะจรงิ ทที่ า่ น ประสบอยู่ในขณะนั้น ท่านคิดว่าภาวะหัวใจล้มเหลวมีผลต่อชีวิตความเป็นอยู่ ของทา่ นอย่างไร รายการ ไม่มีผล มีผลกระทบต่อการดำ�เนินชีวิตของท่าน กระทบ เล็ก น้อย ปาน มาก มาก น้อย กลาง ที่สุด 1.ท�ำ ให้มีอาการบวมทปี่ ลายมอื ปลาย เท้าขาและขอ้ เทา้ 2.ท�ำ ใหต้ อ้ งนั่งพกั หรอื นอนตอน กลางวันหรอื ในระหวา่ งพักงาน 3.ท�ำ ใหเ้ ดนิ หรอื ข้นึ ลงบันไดล�ำ บาก 4.ท�ำ ใหก้ ารท�ำ งานบ้านหรอื งานสวน เหนอื่ ยเร็ว 5.ท�ำ ใหเ้ ดินทางไปในทไ่ี กลๆ ล�ำ บาก 6.ท�ำ ให้นอนไม่หลบั ตอนกลางคืนหรอื นอนหลบั แลว้ ลกุ ข้นึ มาหายใจหอบ ตอนกลางคนื 98 คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยหัวใจล้มเหลวเรือ้ รงั แบบบรู ณาการ

7.ท�ำ ใหก้ ารพบปะสังสรรคก์ ับเพอื่ น หรอื การท�ำ กจิ กรรมรว่ มกับเพื่อน หรือครอบครวั ลดลง 8.ท�ำ ให้ทำ�งานไดล้ ดลง 9.ไม่สามารถท�ำ งานนอกเวลา/ทำ� อาชีพเสริม/ท�ำ งานอดเิ รกหรอื เลน่ กฬี าได้ 10.ท�ำ ใหม้ ผี ลกระทบต่อการมี เพศสมั พันธ์ 11.รบั ประทานอาหารได้น้อยลงหรือ เบือ่ อาหาร 12.ท�ำ ให้หายใจต้ืน หายใจล�ำ บาก 13.เหนอ่ื ย เมอ่ื ยล้า ออ่ นเพลยี แม ้ ท�ำ กจิ กรรมเบาๆ 14.ท�ำ ใหต้ อ้ งนอนเข้ารักษาตัวใน โรงพยาบาล 15.ทำ�ใหเ้ สยี คา่ ใชจ้ า่ ยในการรักษา พยาบาลมาก 16.ท�ำ ใหเ้ กิดภาวะข้างเคียงจากการ รบั ประทานยา 17.ทำ�ให้ห่างเหนิ จากเพอ่ื นและ ครอบครัว 18.ทำ�ให้สญู เสียการควบคมุ ในชีวิต Comprehensive Heart Failure Management Program 99

19.ทำ�ใหเ้ กิดความวติ กกังวล 20.ทำ�ให้สนใจสง่ิ ตา่ งๆ ลดลง และ จดจ�ำ สิ่งต่างๆ ลดลง 21.ท�ำ ให้รสู้ ึกซึมเศรา้ 100 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยหวั ใจล้มเหลวเร้อื รังแบบบรู ณาการ