Pedoman tentang Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain RSPAD Gatot Soebroto

MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO PEDOMAN tentang PELAYANAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSPAD GATOT SOEBROTO DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO NOMOR KEP/503/VIII/2022 TANGGAL 12 AGUSTUS 2022



MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO PEDOMAN tentang PELAYANAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSPAD GATOT SOEBROTO DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO NOMOR KEP/503/VIII/2022 TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI ............................................................................................................i Keputusan Kepala Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Nomor Kep / 503 / VIII/ 2022 tanggal 12 Agustus 2022 tentang Pedoman Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain RSPAD Gatot Soebroto...........................1 LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1. Umum ..............................................................................................3 2. Maksud dan Tujuan. ........................................................................3 3. Ruang Lingkup dan Tata Urut ..........................................................4 4. Dasar. ..............................................................................................4 5. Pengertian. .......................................................................................6 BAB II KETENTUAN UMUM 6. Standar Ketenagaan .........................................................................7 7. Distribusi Ketenagaan ......................................................................7 8. Pengaturan Tugas.............................................................................9 9. Standar Fasilitas ..............................................................................9 BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN 10. Umum ..............................................................................................9 11. Kredensial/Rekredensial.................................................................10 12. Prosedur Peningkatan Mutu Profesi ................................................10 13. Prosedur Penanganan Pelanggaran Etik..........................................11 14. Tata Kelola keselamatan Pasien. .....................................................11 15. Program keselamatan pasien ..........................................................12 16. Tata Kelola Keselamatan Kerja Nakes Lain ......................................12 BAB IV PENGENDALIAN MUTU 17. Program Pengendalian Mutu ...........................................................13 18. Penilaian Kinerja Individu Nakes Lain. ............................................14 BAB V ADMINISTRASI DAN LOGISTIK 19. Logistik...........................................................................................14 BAB VI PENUTUP 20. Komite Nakes Lain. .........................................................................15 21. Pelayanan Komite Nakes Lain .........................................................15 22. Penyempurnaan..............................................................................15 23. Penutup..........................................................................................15 i

KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO Nomor Kep/503/VIII/2022 tentang PEDOMAN PELAYANAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSPAD GATOT SOEBROTO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO, Menimbang : a. bahwa dibutuhkan adanya peranti lunak berupa pedoman untuk digunakan dalam Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSPAD Gatot Soebroto; b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala RSPAD Gatot Soebroto tentang Pedoman Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSPAD Gatot Soebroto; Mengingat : 1. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/584a/VI/2016 tanggal 15 April 2016 tentang Perubahan I Petunjuk Teknis tentang Tulisan Dinas; 2. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/182/III/2020 tanggal 13 Maret 2020 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Penyusunan Doktrin TNI AD; 3. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/182a/III/2020 tanggal 13 Maret 2020 tentang Perubahan Petunjuk Teknis Tata Cara Penyusunan Doktrin TNI AD; Memperhatikan : 1. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Sprin/2404/VII/2022 tanggal 11 Juli 2022 tentang Penunjukkan Sebagai Pokja Penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain RSPAD Gatot Soebroto; 2. Hasil perumusan kelompok kerja penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain RSPAD Gatot Soebroto;



MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT Lampiran Keputusan Kepala RSPAD GATOT SOEBROTO RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/503/VIII/2022 Tanggal 12 Agustus 2022 PEDOMAN tentang PELAYANAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSPAD GATOT SOEBROTO BAB I PENDAHULUAN 1. Umum. a. Undang-Undang 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan menjelaskan bahwa tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik harus dilakukan sesuai dengan kewenangan yang didasarkan pada kompetensi yang dimiliki. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien. b. Mencermati Undang-Undang tersebut, bahwa rumah sakit bertanggungjawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit. Oleh sebab itu keselamatan pasien menjadi tujuan utama dalam setiap pelayanan pasien di rumah sakit. Salah satu cara menjamin keselamatan pasien adalah dengan mencegah terjadinya kecelakaan medis akibat inkompetensi tenaga medis maupun Tenaga Profesional Kesehatan Lain di rumah sakit. c. Dengan kondisi tersebut untuk melindungi hak-hak pasien dan tenaga kesehatan lain perlu dibuat pedoman pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Lain (Komite Nakes Lain) di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto, yang bertugas melakukan kredensial/rekredensial, menjaga mutu profesi, serta menangani pelanggaran etik dan disiplin tenaga kesehatan lain. Komite ini juga berkewajiban memberikan rekomendasi tentang kewenangan klinis bagi setiap Tenaga Kesehatan Lain sesuai kompetensinya. 2. Maksud dan Tujuan. a. Maksud. 1) Pedoman ini dibuat sebagai pedoman dalam penerapan sistem dan tata kelola pelayanan Komite Nakes Lain RSPAD Gatot Soebroto.

4 2) Sebagai pedoman pimpinan dalam pertimbangan pengambilan keputusan dan kebijakan. b. Tujuan. Pedoman Pelayanan Komite Nakes Lain RSPAD Gatot Soebroto dibuat dengan tujuan sebagai berikut: 1) Tujuan Umum. a) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf Nakes Lain yang bermutu, kompeten, etis dan profesional. b) Memberikan asas keadilan bagi staf Nakes Lain untuk memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilage). c) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps). d) Memastikan kualitas asuhan Nakes Lain yang diberikan oleh staf Nakes Lain melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on going profesional pratice evaluation), maupun kinerja profesi yang terfokus (focused profesional pratice evaluation). 2) Tujuan Khusus. a) Untuk mengetahui penerapan standar dan evaluasi pelayanan penunjang b) Untuk melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan penunjang sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan Nakes Lain. 3. Ruang Lingkup dan Tata Urut. Lingkup Pedoman Pelayanan Komite Nakes Lain RSPAD Gatot Soebroto meliputi kegiatan dalam menyelenggarakan pelayanan kredensial, penanganan pelanggaran etik dan peningkatan mutu profesi yang disusun dengan tata urut sebagai berikut : a. Bab I Pendahuluan. b. Bab II Ketentuan Umum. c. Bab III Pelaksanaan Kegiatan. d. Bab IV Pengendalian Mutu. e. Bab V Administrasi dan Logistik. f. Bab VI Penutup. 4. Dasar. a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

5 b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; c. Peraturan Presiden Nomor 138 Tahun 2014 tentang Tunjangan Bahaya Radiasi Bagi Pegawai Negeri yang Bekerja sebagai Pekerja Radiasi di Bidang Kesehatan; d. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit; e. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis; g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan; h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer; i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang Tenaga Gizi; j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis; k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun 2013 tentang Pedoman Gizi Rumah Sakit; l. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2015 tentang Penetapan Nilai Tingkat Tunjangan Bahaya Radiasi Bagi Pegawai Negeri Sipil yang Bekerja Sebagai Pekerja Radiasi di Bidang Kesehatan; m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; n. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikologi Klinis; o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2018 tentang Promosi Kesehatan Rumah Sakit; p. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 61 Tahun 2014 tentang Surat Izin Bekerja Petugas Tertentu yang Bekerja di Instalasi yang Memanfaatkan Sumber Radiasi Pengion; q. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan; r. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 371 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Teknisi Elektromedis; s. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 373 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Sanitarian;

6 t. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Gizi; u. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 375 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Radiografer; v. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 376 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Fisioterapi; w. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan; x. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; y. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 547 Tahun 2008 tentang Standar Profesi Terapis Wicara; dan z. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/322/2020 tanggal 15 Mei 2020 tentang Standar Profesi Fisikawan Medik. 5. Pengertian. a. Kredensialing (Credentialing) adalah proses yang digunakan organisasi untuk memperoleh, memverifikasi dan menilai apakah pelamar terkualifikasi untuk perkumpulan, anggota, pegawai, atau praktik keahlian/kompetensi yang dipersyaratkan. b. Kredensial adalah sertifikat, surat atau pernyataan yang diberikan kepada seseorang terhadap kompetensi atau keterampilan dalam melakukan kegiatan, hak atau fungsional tertentu c. Mitra Bestari adalah sekelompok staf dari profesi terkait dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang berkaitan dengan profesinya. d. Kode etik adalah suatu sistem norma, nilai serta aturan profesional secara tertulis yang dengan tegas menyatakan hal baik dan juga benar, serta apa yang tidak benar dan juga tidak baik bagi profesional. e. Kode Etik Tenaga Kesehatan merupakan suatu pernyataan komprehensif dari profesi yang memberikan tuntunan bagi anggotanya dalam melaksanakan asuhan baik yang berhubungan dengan pasien, keluarga, masyarakat, teman sejawat, diri sendiri dan tenaga kesehatan lain f. Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah uraian intervensi kepada pasien yang dilakukan oleh tenaga profesional kesehatan lain sesuai profesi di area prakteknya. g. Surat Penugasan Klinis (SPK) adalah surat penugasan Kepala RSPAD Gatot Soebroto kepada tenaga profesional kesehatan lain untuk melakukan asuhan pasien sesuai daftar kewenangan klinis yang dimiliki.

7 h. Penjaminan Mutu adalah proses yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu untuk menetapkan dan menyusun tindak lanjut dalam meningkatkan mutu pelayanan. i. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan terstruktur/metodologi dalam mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman. j. RCA (Root Cause Analysis) adalah kegiatan untuk mengidentifikasi dan mengkategorikan permasalahan yang menjadi penyebab terjadinya sesuatu pada sebuah peristiwa atau insiden. BAB II KETENTUAN UMUM 6. Standar Ketenagaan. Sumber Daya Manusia (SDM) Komite Nakes Lain di RSPAD Gatot Soebroto ditetapkan berdasarkan Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto. Pengurus dan anggota komite meliputi berbagai Nakes Lain yang saat ini bertugas di RSPAD Gatot Soebroto. Daftar ketenagaan Komite Nakes Lain sesuai Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto sesuai tabel di bawah ini. Tabel 1. Daftar Ketenagaan Komite Nakes Lain. No. Komite Nakes Lain Ketua Anggota/ Jumlah Ket Staf 1 1 1 Ketua Komite Nakes Lain 1 - 11 2 Sekretaris Komite Nakes 1- 5 Lain 3 3 Ketua Sub Komite Kredensial 1 10 21 4 Ketua Sub Komite Mutu 14 Profesi 5 Ketua Sub Komite Etik dan 1 2 Disiplin Jumlah total ketenagaan Komite Nakes Lain 7. Distribusi Ketenagaan. Jenis Nakes Lain yang dilayani oleh Komite Nakes Lain adalah semua Nakes Lain yang bertugas di RSPAD Gatot Soebroto, meliputi : Apoteker, Radiografer, Ahli Gizi, Fisioterapis, Ortotis Prostetis, Psikologi Klinis, Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis), Sanitarian, Penata Anestesi, Elektromedis, Audiologis, Terapi Wicara, Okupasi Terapis, Teknisi Kardiovaskuler, Tehniker Gigi, Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), Pembimbing Kesehatan Kerja (K3) RS dan Teknisi Pelayanan Darah. Daftar kualifikasi Profesi Nakes Lain sesuai tabel di bawah ini.

8 Tabel 2. Daftar Kualifikasi Profesi Nakes Lain No PROFESI DSPP NYATA 12 3 4 Instalasi Farmasi 1 Apoteker 32 26 133 111 2 TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian) 4 4 Instalasi Kesehatan Lingkungan (Kesling) 4 3 1 Sanitiarian 40 40 2 Pembimbing Kesehatan Kerja (K3) RS 32 28 9 6 Instalasi Gizi 9 7 1 Nutritionis 7 5 Instalasi Rehab Medik 42 36 1 Fisioterapi 2 Okupasi Terapis 36 16 3 Terapi Wicara 4 Ortotik Prostetik 58 79 Instalasi Radiologi 3 2 1 Radiografer 2 1 7 1 Instalasi Sarpras 3 1 1 Elektro Medis 3 2 Instalasi Patologi Klinik 15 11 1 Pranata Lab Kes Klinik 2 4 Instalasi Kedokteran Nuklir 18 4 1 Fisika Medis 18 2 Radio Kimia 8 3 Radiografer 7 4 Radiofarmasi 5 5 Analis Kesehatan 3 5 Instalasi Rekam Medis dan Infokes 3 1 Perekam Medis 30 2 Perekam Medis Paviliun 12 7 Poli Gigi dan Mulut 9 1 Teknik Gigi 2 Terapis Gigi dan Mulut Poli Mata 1 Refraktionis Optisien Poli THT 1 Audiologis Poli Jantung 1 Teknisi Kardiovasculer Instalasi Kamar Operasi 1 Penata Anestesi Instalasi Patologi Anatomi 1 Pranata Lab Kes Anatomi

9 12 3 4 Dept Keswa 4 1 1 Psikolog Klinik 521 427 JUMLAH 8. Pengaturan Tugas. Pelayanan terhadap Nakes Lain yang berhubungan dengan tugas Komite Nakes Lain adalah selama jam dinas, yaitu hari Senin s.d. Jumat, sedangkan hari Sabtu, Minggu dan hari-hari libur nasional tidak ada pelayanan. Sehubungan kondisi tersebut, maka perlu dilakukan pengaturan tugas jaga saat jam dinas pelayanan. Pelayanan Komite Nakes Lain dilaksanakan setiap hari kerja pada jam 09.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB 9. Standar Fasilitas. Untuk mendukung berbagai kegiatan Komite Nakes Lain yang menjadi tugas dan tanggungjawab, diperlukan fasilitas yang memadai. Daftar fasilitas yang dibutuhkan untuk mendukung tugas tersebut tercantum pada tabel di bawah ini. Tabel 3. Daftar fasilitas Komite Nakes Lain. No. Fasilitas Jumlah Keterangan 1 Ruang Rapat 1 (3 x 4 mtr) 2 Ruang Khusus (Kredensial, 1 (3 x 3 mtr) Sidang Pelanggaran Etik dan 1 (3 x 3 mtr) lain-lain ) 1 (120cm x 180cm) 3 Ruang Administrasi & arsip 6 buah 4 Almari Arsip 10 buah 5 Meja kerja 2 buah 6 Kursi 1 buah 7 PC Komputer 2 buah 8 Laptop 1 buah 9 Printer 1 buah 10 Projektor 1 11 Pesawat Telepon Internal 12 White Board BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN 10. Umum. Dalam menjalankan tugasnya Komite Nakes Lain menyelenggarakan kegiatan yang berkaitan dengan norma–norma yang harus dilaksanakan oleh profesi Nakes Lain sesuai dengan regulasi melalui pelaksanaan kredensial, penanganan pelanggaran etik, peningkatan mutu profesi dan tata kelola keselamatan pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang terbaik dan paripurna.

10 11. Kredensial/Rekredensial. a. Kredensial/rekredensial diajukan oleh personel atau Kepala Unit Kerja dimana personel tersebut melakukan praktek profesinya. b. Proses pengajuan kredensial/rekredensial dilakukan oleh personel atau Kepala Unit Kerja kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto dengan tembusan Ketua Komite Nakes Lain. c. Ketua Komite Nakes Lain menugaskan Tim Kredensial Komite Nakes Lain untuk melakukan proses kredensial/rekredensial dan personel mengisi blanko usulan kredensial Tenaga Profesional Nakes Lain sesuai formulir 001. d. Semua kelengkapan persyaratan administratif yang diperlukan untuk kredensial/rekredensial menjadi tanggungjawab personel yang dikredensial/rekredensial. e. Dokumen proses kredensial/rekredensial berada di Ketua Komite Nakes Lain, sedangkan dokumen kewenangan klinis asli dimasukkan dosir personel di Bagminpers Bidperslog Sdirum RSPAD Gatot Soebroto dan satu lembar untuk personel yang bersangkutan dan Ketua Komite Nakes Lain. f. Persyaratan administrasi kredensial untuk menerbitkan kewenangan klinis ditentukan oleh Sub Komite Kredensial sesuai profesinya dan disahkan oleh Ketua Komite Nakes Lain. Persyaratan administrasi masing-masing profesi harus sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. g. Ketua Komnakesla membuat rekomendasi kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto tentang kewenangan klinis Nakes Lain setelah selesai dilakukan kredensial/rekredensial. 12. Prosedur Peningkatan Mutu Profesi. Mutu profesi Nakes Lain harus dijaga dan ditingkatkan dalam rangka menjaga mutu pelayanan Kesehatan dan keselamatan pasien. Tahapan dalam menjaga dan peningkatan mutu profesi Nakes Lain adalah sebagai berikut: a. Menyusun data dasar profil Nakes Lain sesuai area praktik pelayanan kesehatan; b. Merekomendasikan Pengembangan Profesional Berkelanjutan; c. Melakukan evaluasi kinerja asuhan pelayanan Nakes Lain; dan d. Mengevaluasi kinerja dan memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

11 13. Prosedur Penanganan Pelanggaran Etik. Penanganan pelanggaran etik dan disiplin Nakes Lain, harus ditemukan adanya bukti informasi baik melalui layanan pengaduan, laporan atasan ataupun temuan saat melakukan pelanggaran. Setiap masalah wajib diselesaikan bersama-sama dengan pejabat terkait sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan. a. Mekanisme Penanganan Pelanggaran Etik dan Disiplin. 1) Tim etik bersama-sama dengan penanggung jawab profesi melakukan pemanggilan; 2) Jika tim etik tidak mampu menyelesaikan maka koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Perumahsakitan Kommed RSPAD Gatot Soebroto, Bidang Personalia dan unit terkait; dan 3) Komite Nakes Lain membuat rekomendasi hasil keputusan ke unit terkait dan dilaporkan kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto. b. Alur Penanganan Pelanggaran Etik dan Disiplin. 1) Sudah ditemukan bukti atau informasi yang jelas tentang pengaduan terjadinya pelanggaran etik (Atasan langsung, PKRS, atau WBS); 2) Tim Etik Nakes Lain melakukan pemanggilan kepada personel yang melakukan pelanggaran etik; 3) Dilakukan konfirmasi dan atau klarifikasi menggunakan metode RCA; 4) Hasil dari konfirmasi dan atau klarifikasi, selanjutnya dibuat kronologi kejadian; 5) Dilakukan identifikasi dan menilai bobot pelanggaran; 6) Diputuskan rekomendasi penyelesaian masalah dan dilaporkan kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto; dan 7) Dilakukan evaluasi hasil penanganan pelanggaran etik terhadap personel yang bersangkutan. 14. Tata Kelola Keselamatan Pasien. Komite Nakes Lain bersifat pengawasan terhadap kesehatan guna mendukung terwujudnya keselamatan pasien yang diberikan oleh Nakes Lain di unit pelayanan. Peran Komite Nakes Lain dalam menerapkan keselamatan pasien sebagai fasilitator, edukator, regulator dan evaluator dalam penetapan indikator mutu keselamatan pasien agar dapat di implementasikan sesuai dengan ketetapan Kepala RSPAD Gatot Soebroto. Standar keselamatan mengacu pada standar peraturan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Standar akreditasi keselamatan pasien dirumah

12 sakit tingkat Nasional maupun Internasional serta standar prosedur operasional yang wajib dilaksanakan secara konsisten. 15. Program Keselamatan Pasien Berbasis Team Based. Merupakan upaya yang dilaksanakan oleh Komite Nakes Lain. Keterlibatan Komite Nakes Lain dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi: a. Perencanaan. Dalam bidang perencanaan kegiatan meliputi: penyusunan rencana kerja dan evaluasi untuk keselamatan pasien sesuai target yang ditetapkan. b. Pelaksanaan. Dalam bidang pelaksanaan meliputi: 1) Pengawasan dan evaluasi capaian dari pelaksanaan rencana kerja (membandingkan antara capaian dan rencana kerja). 2) Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian. c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi, meliputi: 1) Melakukan perbaikan upaya keselamatan sesuai target yang ditetapkan. 2) Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan. d. Tahapan Program Keselamatan Pasien, meliputi: 1) Penentuan tingkat keselamatan pasien sesuai dengan kriteria. 2) Penilaian upaya keselamatan pasien yang dilaksanakan dalam pelayanan tenaga kesehatan yang sedang berjalan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. 3) Pendidikan dan pengembangan karyawan dan peningkatan upaya keselamatan pasien dalam pelayanan bila diperlukan. 16. Tata Kelola Keselamatan Kerja Nakes Lain. Merupakan upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja (PAK), pengendalian bahaya ditempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi. Kegiatan keselamatan pasien Komite Tenaga Kesehatan Lain meliputi: a. Perencanaan, meliputi penyusunan rencana kerja, monitoring dan evaluasi program keselamatan kerja sesuai target yang ditetapkan. b. Pelaksanaan, kegiatan pelaksanaan meliputi : 1) Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja (membandingkan antara capaian dengan rencana kerja).

13 2) Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian. c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi, meliputi: 1) Melakukan perbaikan upaya keselamatan sesuai target yang ditetapkan. 2) Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan. d. Tahapan Program Keselamatan Kerja: 1) Mendefinisikan keselamatan kerja Komite Nakes Lain, yang diinginkan dalam bentuk kriteria yang telah ditetapkan. 2) Penilaian keselamatan kerja Komite Nakes Lain yang sedang berjalan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. 3) Pendidikan dan pengembangan karyawan dan peningkatan fasilitas pelayanan bila diperlukan. 4) Penilaian ulang kualitas dan up date kriteria keselamatan Komite Nakes Lain. BAB IV PENGENDALIAN MUTU 17. Program Pengendalian Mutu. Pengendalian mutu Komite Nakes Lain RSPAD Gatot Soebroto menggunakan sistem penilaian melalui indikator mutu yang berisikan tentang pemantauan mutu dan rencana perbaikan. Dalam pelaksanaan pengendalian mutu menggunakan teknik dan cara melalui penilaian setiap personel yang baru maupun yang telah bertugas dan perlu dilakukan penilaian untuk mengetahui kinerja dan mutu pelayanan yang diberikan pada setiap Nakes Lain. Tabel 4. Daftar Indikator Komite Nakes Lain. NO INDIKATOR NILAI KET 1 Efisiensi sesuai dengan tupoksi 2 Tingkat kepuasan pelanggan 3 Persentase temuan yang tidak berulang 4 Pelaksanaan program inovatif 5 Persentase tenaga kesehatan yang memiliki SPK yang masih berlaku 6 Pencapaian untuk ekselen 7 Persentase peningkatan profesionalisme Nakes Lain

14 8 Persentase pembinaan etika disiplin profesi Nakes Lain 9 Persentase kelengkapan STR dan SIP tenaga kesehatan Program kegiatan kerjasama operasional dengan unit terkait dalam upaya peningkatan mutu Nakes Lain, diantaranya adalah Bidang Personalia dan Bidang Keteknisian Medik serta Profesi Nakes Lain yang ada di unit kerja masing-masing. 18. Penilaian Kinerja Individu Nakes Lain. a. Penilaian kinerja individu Nakes Lain menggambarkan kinerja individu secara menyeluruh. Dalam melakukan penilaian kinerja individu Nakes Lain terbagi menjadi 4 kriteria penilaian, yaitu kuantitas, kualitas dan perilaku kerja serta unsur lainnya seperti keikutsertaan dalam kepanitiaan seminar/workshop sebagai narasumber diklat profesi. b. Penilaian merupakan total skor penjumlahan skor yang telah dikalikan dengan masing-masing bobot dari seluruh indikator dengan nilai maksimum 100 (seratus). c. Program evaluasi penilaian kinerja Nakes Lain, yaitu dengan menggunakan format penilaian kinerja tenaga kesehatan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kepala RSPAD Gatot Soebroto. Evaluasi penilaian kinerja ini dilakukan secara berkala dan berkelanjutan. BAB V ADMINISTRASI DAN LOGISTIK 19. Logistik. Kebutuhan logistik dan anggaran kegiatan Komite Nakes Lain RSPAD Gatot Soebroto diajukan oleh Komite Nakes Lain sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan dan didukung menggunakan dana PK BLU RSPAD Gatot Soebroto yang telah diprogramkan.