RM 601 (First 3 Sessions 14May)

การเรียนร้แู ละค้นหาความเสี่ยง จากเวชระเบียน 51

การเรียนร้แู ละคน้ หาความเสี่ยงจากเวชระเบยี น Trigger Tool Trigger chart Review - โดยการทบทวนเชิงคณุ ภาพ 52

การทบทวนเวชระเบียนเชิงคณุ ภาพCare Process 1.Access , Entry 2.Assessment(Investigation) , Diagnosis 3.Plan of Care, Discharge Plan 4.Care of patient (Reassessment) 5.Information and Empowerment 6.Continuity of Care 53

การทบทวนและแก้ไขป้ องกนั1 การทบทวนขณะดแู ลผปู้ ่ วย2 การทบทวนความคิดเหน็ /คาร้องเรยี นของผรู้ บั บริการ3 การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรกั ษา4 การทบทวนการตรวจรกั ษาโดยผทู้ ี่มิใช่แพทย์5 การค้นหาและป้ องกนั ความเสี่ยง6 การเฝ้ าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล7 การเฝ้ าระวงั ความคลาดเคลอื่ นทางยา8 การทบทวนการดแู ลผ้ปู ่ วยจากเหตกุ ารณ์สาคญั9 การทบทวนความสมบรู ณ์ของการบนั ทึกเวชระเบยี น10 การทบทวนการใช้ความรทู้ างวิชาการ11 การทบทวนการใช้ทรพั ยากร12 การติดตามเคร่อื งชี้วดั สาคญั

Scoring Guideline 2011

Entry Patient Care Process Assessment Investigation Diagnosis Care Plan Discharge Plan Care DeliveryNursing Nutrition Medication Anes/ Rehab Education Procedure Re-assessment/Evaluation Discharge Follow up

ตอนท่ี I การวดั วิเคราะห์ และจดั การความรู้การนา การวางแผน การม่งุ เน้น ผลการ ตอนที่ IV กลยทุ ธ์ ทรพั ยากรบุคคล ดาเนิ นงาน ดา้ นการดแู ลผปู้ ่ วย ดา้ นการมุ่งเน้นผรู้ บั ผลงาน กแาลรมะสงุ่ ิทเนธ้นิผผปู้ ปู้่ ว่ วยย การจดั การ ด้านการเงิน กระบวนการ ด้านทรพั ยากรบคุ คล ดา้ นประสิทธิผลของกระบวนการ ดา้ นการนา ด้านการสร้างเสริมสขุ ภาพ(International Society for ระบบงานสาคญั ของ รพ. ตอนที่ II ตอนที่ III Quality in Healthcare) ความเส่ียง ความปลอดภยั คณุ ภาพ กระบวนการดแู ลผ้ปู ่ วย การกากบั ดแู ลวิชาชีพ ส่ิงแวดลอ้ มในการดแู ลผปู้ ่ วย การเขา้ ถงึ และเข้ารบั บริการ การป้ องกนั การติดเช้ือ การประเมินผปู้ ่ วย ระบบเวชระเบียน การวางแผน ระบบจดั การดา้ นยา การดแู ลผปู้ ่ วย การตรวจทดสอบ การให้ขอ้ มูลและเสริมพลงั การเฝ้ าระวงั โรคและภยั สขุ ภาพ การดแู ลต่อเนื่อง การทางานกบั ชุมชน กระบวนการดแู ลผปู้ ่ วย 57

1(61) PSG: การบง่ ชี้ผปู้ ่ วย (Patient Identification)[1 611 องคก์ รกาหนดวิธีการบ่งชี้ผ้ปู ่ วยเป็นมาตรฐานเดียวกนั ส่งเสริมให้มกี ารใช้ตวั บง่ ชีอ้ ยา่ งน้อยสองตวั เพอ่ื ยืนยนั ตวั บคุ คลเม่ือแรกรบั หรอื เม่ือส่งต่อไปยงั โรงพยาบาลอื่น และก่อนที่จะให้การดแู ล 612 องคก์ รจดั ให้มีวิธีปฏิบตั ิที่ชดั เจนในการบง่ ชี้ผปู้ ่ วยซึ่งไมม่ ตี วั บ่งชีแ้ ละเพอ่ื แยกแยะผปู้ ่ วยท่ีมชี ่ือซา้ กนั รวมทงั้ แนวทางการบ่งชี้ผ้ปู ่ วยท่ีไม่ร้สู ึกตวั หรอื สบั สนที่ไมใ่ ช้การซกั ถาม 613 องคก์ รเน้นความรบั ผิดชอบของผ้ใู ห้บริการในการตรวจสอบ identity ของ ผ้ปู ่ วยว่าถกู ต้องตรงกบั บคุ คลที่จะให้การดแู ลตามแผน ก่อนท่ีจะให้การดแู ล โดยส่งเสริมให้ผ้ปู ่ วยมสี ่วนร่วม 614 องคก์ รส่งเสริมให้มกี ารเขียนฉลากที่ภาชนะสาหรบั ใส่เลือดและส่ิงส่งตรวจ อ่ืนๆ ต่อหน้าผ้ปู ่ วย และมีวิธีปฏิบตั ิท่ีชดั เจนในการรกั ษาบ่งชี้สิ่งส่งตรวจของ ผ้ปู ่ วยตลอดกระบวนการตรวจวิเคราะห์

2ค(12) PSG: การวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม (proper diagnosis) 121 มกี ารทบทวนความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรค และความ สอดคลอ้ งของการวินิจฉัยโรคของแต่ละวิชาชีพอย่างสมา่ เสมอ รวมทงั้ หาโอกาสพฒั นาเพือ่ การวินิจฉยั โรคท่ีเหมาะสมด้วยวิธีอ่ืนๆ 122 มกี ารปรบั ปรงุ แนวทางการวินิจฉัยโรคอยา่ งเป็นระบบ

ความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย4.1(32) PSG: การป้ องกนั แผลกดทบั (pressure sore prevention)321 มีการระบผุ ปู้ ่ วยท่ีมคี วามเส่ียงต่อการเกิดแผลกดทบั โดยใช้เครื่องมือใน การประเมินอย่างเหมาะสมรว่ มกบั ดลุ ยพินิจทางคลินิก และมีการประเมิน ซา้ อยา่ งสมา่ เสมอ322 มีการค้นหาและรกั ษาปัจจยั ทม่ี ีผลต่อการคงทนของเนื้อเย่อื ต่อแรงกด เช่น การควบคมุ น้าตาลในผปู้ ่ วยเบาหวาน น้าหนักตวั ภาวะทพุ โภชนาการ323 มกี ารจดั ทาแผนการดแู ลผปู้ ่ วยและนาไปปฏิบตั ิ

ความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย4.1(32) PSG: การป้ องกนั การพลดั ตกหกล้ม (patient fall prevention)321 มีการระบผุ ้ปู ่ วยที่มีความเสี่ยงต่อการพลดั ตกหกลม้ โดยใช้ เคร่อื งมอื ในการประเมินอยา่ งเหมาะสมรว่ มกบั ปัจจยั เส่ียง ต่างๆ และมีการประเมินซา้ อยา่ งสมา่ เสมอ322 มีการใช้มาตรการเพื่อลดความเส่ียงต่อการพลดั ตกหกลม้

ความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย 4.1(33) PSG: การป้ องกนั catheter & tubing misconnection / 331 มีนโยบายและระเบียบปฏิบตั ิเพื่อป้ องกนั catheter & tubing misconnection/ 332 ผปู้ ่ วยได้รบั การดแู ลตามนโยบายและระเบียบปฏิบตั ิ

4.1(13) PSG: การดแู ลผปู้ ่ วยติดเชื้อในกระแสเลอื ด (sepsis)131 มีการ resuscitate ผปู้ ่ วย septic shock ตาม protocol ทนั ทีท่ีพบว่ามี hypoperfusion132 มีการวินิจฉัยภาวะ severe sepsis/septic shock ตามเกณฑ์ พรอ้ มทงั้ หาเช้ือก่อโรคและแหล่งติด เช้ือท่ีเป็นไปได้ โดยไม่ทาให้ผปู้ ่ วยได้รบั ยาต้านจุลชีพครงั้ แรกล่าช้าออกไป133 มีการให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมสอดคล้องกบั ชนิ ดเชื้อก่อโรคที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุ ภายใน 1 ชวั่ โมงหลงั จากที่พบวา่ มี septic shock134 มีการประเมินผลการรกั ษา และพิจารณาผลการตรวจทางจลุ ชีววิทยาอย่างใกล้ชิดในสามวนั แรก และปรบั เปลี่ยนยาให้สอดคลอ้ งกบั เช้ือก่อโรคที่พบ135 ค้นหาและวินิจฉัยการติดเช้ือซึ่งเป็นข้อบง่ ช้ีท่ีจะต้องทาการผ่าตดั เพ่อื กาจดั แหล่งติดเชื้อโดยเรว็136 มีการให้สารน้าอยา่ งเหมาะสม ทงั้ ประเภท อตั รา ปริมาณ มีการเฝ้ าติดตามและปรบั การให้สารน้า ตามสภาวะผปู้ ่ วย137 มีการให้ vasopressors ท่ีเหมาะสมในกรณีที่ผปู้ ่ วยมีสารน้าในหลอดเลือดเพียงพอแล้ว แต่ระดบั ความดนั โลหิตยงั ตา่138 มีการประเมิน tissue perfusion และให้การรกั ษาอย่างเหมาะสม

การตอบสนองผปู้ ่ วยท่ีมีอาการทรดุ ลง (response to the deteriorating patient)4.1(51) PSG: การตอบสนองผ้ปู ่ วยที่มอี าการทรดุ ลง (response to the deteriorating patient)511 มีการกาหนด early warning sign ท่ีจะเป็นสญั ญาณเตือนวา่ ผปู้ ่ วยอาจมีการเปลี่ยนแปลง เข้าส่ภู าวะวิกฤติ512 มีการติดตามและใช้สญั ญาณเตือนดงั กล่าวอย่างมีประสิทธิภาพ ครอบคลุมหน่วยบริการ ผปู้ ่ วยทกุ หน่วย513 มีการทบทวนเม่ือเริ่มมีแนวโน้มการเปล่ียนแปลงเข้าส่ภู าวะวิกฤติ514 มีการสื่อสารเพอื่ ขอความช่วยเหลอื จากผเู้ ช่ียวชาญกว่าโดยใช้รูปแบบที่หลากหลายและ เหมาะสม515 มีความช่วยเหลือจากผเู้ ช่ียวชาญกว่าอยา่ งทนั ท่วงที516 ทีมผเู้ ชี่ยวชาญกว่ามีส่วนช่วยในการประเมิน การ stabilize ผปู้ ่ วย การส่ือสาร การให้ความรู้517 มีการยา้ ยผปู้ ่ วยไปอยู่ในความดแู ลของผทู้ ่ีมีความสามารถที่เหมาะสม ถา้ จาเป็น

4.3ก(32) PSG: การระงบั ความรสู้ ึกที่ปลอดภยั (safe anesthesia)321 ผ้ปู ่ วยทกุ รายได้รบั การประเมินทางเดินหายใจก่อนเริ่มต้นนาสลบโดยใช้ เกณฑท์ ่ีชดั เจน, มีการเตรียมความพรอ้ มสาหรบั ปัญหา difficult airway, มี การตรวจสอบและเฝ้ าติดตามว่าท่อหายใจอยใู่ นตาแหน่งท่ีเหมาะสมผอ.วิสญั ญมี เี ทคนิคความชานาญแต่ละคน มกี ารแลกเปลยี่ นความร้หู รือไม่322 ผ้ปู ่ วยทกุ รายท่ีได้รบั General Anesthesia (GA) ได้รบั ออกซิเจนเสริม มกี าร เฝ้ าติดตาม tissue oxygenation และ tissue perfusion อยา่ งต่อเนื่องโดยใช้ pulse oximeter ซ่ึงมี variable-pitch pulse tone ดงั ขนาดที่จะได้ยินทวั ่ ทงั้ ห้อง ผา่ ตดั

4.3ข(32) PSG: การป้ องกนั การติดเชือ้ แผลผ่าตดั (SSI prevention)321 มีการค้นหาและรกั ษาการติดเชือ้ ทกุ อย่างที่เกิดขึน้ ห่างจาก ตาแหน่งที่จะผ่าตดั และเลอื่ นการผ่าตดั ไปจนกว่าการติดเชื้อจะ หมดไป (ยกเว้นกรณีผ่าตดั ฉุกเฉิ น)322 ไม่โกนขนที่ผิวหนังก่อนผา่ ตดั ยกเว้นเมอ่ื มีการรบกวนต่อ การผา่ ตดั จะใช้ electric clipper323 ให้ prophylactic antibiotic ท่ีเหมาะสมกบั การผา่ ตดั เมื่อมีขอ้ บง่ ชี้ ให้มีระดบั ยาในซีรมั ่ และเนื้อเย่อื สงู พอเม่ือขณะลงมีด ตลอดการผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตดั เสรจ็ สิ้นอีก 2-3 ชวั ่ โมง

4.3ข(33) PSG: การป้ องกนั การผ่าตดั ผิดคน ผิดขา้ ง ผิดตาแหน่ง (prevention of wrong surgery)331 มีการใช้เคร่อื งหมายเพ่อื ระบตุ าแหน่งผ่าตดั ที่ชดั เจนเขา้ ใจได้โดยทนั ที และผ้ปู ่ วยมีส่วนร่วมในกระบวนการทาเคร่อื งหมาย332 มีการใช้รายการตรวจสอบ (safety surgical checklist) หรอื กระบวนการอ่ืนเพอ่ื ยนื ยนั ความถกู ต้องของตาแหน่ง หตั ถการ ตวั ผ้ปู ่ วย ก่อนการผา่ ตดั รวมถงึ ยนื ยนั วา่ มเี อกสารและเครือ่ งมอื อปุ กรณ์ที่ต้องการ อย่ใู นมอื ถกู ต้องและใช้การได้333 ทีมผา่ ตดั ทกุ คนรว่ มในกระบวนการขอเวลานอก (time out) และบนั ทึก เป็นลายลกั ษณ์อกั ษรก่อนเร่ิมต้นหตั ถการผา่ ตดั334 มีนโยบายและระเบยี บปฏิบตั ิเพือ่ สรา้ งความมนั ่ ใจในการผา่ ตดั ที่ถกู ตาแหน่ง ถกู หตั ถการ และถกู คน เป็นแนวทางเดียวกนั ทวั ่ ทงั้ องคก์ ร รวมถงึ การทาหตั ถการทางการแพทยแ์ ละทนั ตแพทยน์ อกห้องผา่ ตดั

การป้ องกนั ผา่ ตดั ผิดคน ผิดข้าง• แพทยผ์ ผู้ ่าตดั ต้องทา Mark site• ทาในขณะที่ผปู้ ่ วยร้สู ึกตวั• ทาด้วยเครอ่ื งหมายท่ีทุกคนในองคก์ รเข้าใจตรงกนั• เขียนด้วยสี เม่ือฟอกแล้วไม่หลดุ• ปผู า้ แล้วยงั เหน็ รอย ทาเฉพาะท่ีมี 2 ข้าง• Sing in : การกาหนดตวั ผเู้ ล่น• Time out : แพทย์ วิสญั ญีแพทย์ พยาบาล เป็นผนู้ า บอกข้อ ควรระวงั ระหว่างการผ่าตดั Critical issue

มาตรฐาน (Standard)2) มีการคน้ หาความเสี่ยงทางด้านคลินิกและความเสี่ยงทวั่ ไป ในทุกหน่วยงานและในทุกระดบัจดั ลาดบั ความสาคญั เพื่อกาหนดเป้ าหมายความปลอดภยั และมาตรการป้ องกนั .

กิจกรรมท่ีควรดาเนินการ (Practice)ทีมงานท่ีเกี่ยวข้องร่วมกนั ทาความเขา้ ใจเรอื่ งการค้นหาความเส่ียงในประเดน็ ต่อไปนี้ เป้ าหมายของการค้นหาความเสี่ยงควรม่งุ เพอื่ นาไปส่กู ารกาหนดมาตรการป้ องกนั และ การนาไปปฏิบตั ิ มิใช่เพยี งแค่การจดั ทาบญั ชีรายการความเสี่ยง การแบง่ ประเภทของความเส่ียง เป็นเพยี งเพื่อทาให้สามารถค้นหาความเสี่ยงได้ครบถว้ น สมบรู ณ์มากขึน้ และช่วยให้งา่ ยต่อการส่งขอ้ มลู ให้ผทู้ ี่เกี่ยวข้องนาไปใช้ ไมค่ วรก่อให้เกิด ความกงั วลวา่ จะระบปุ ระเภทของความเส่ียงได้ถกู ต้องหรือไม่ ความเสี่ยงคือโอกาสความน่าจะเป็นท่ีจะเกิดอบุ ตั ิการณ์ อบุ ตั ิการณ์ที่เกิดขึน้ แลว้ เป็น ความเส่ียงสาหรบั ผปู้ ่ วยรายอ่ืนๆ ในอนาคต การค้นหาความเสี่ยงอาจจะพิจารณา โอกาสที่จะเกิดอบุ ตั ิการณ์ ร่วมกบั สถิติอบุ ตั ิการณ์ที่เคยเกิดขึน้

กิจกรรมที่ควรดาเนินการ (Practice)วธิ ีการค้นหาความเส่ียง อาจจะทาได้โดย เรียนรู้จากบทเรียนของผู้อ่ืน เช่น รายงานจากส่อื มวลชน การพูดคุยกับ ผู้เช่ยี วชาญ การเรียนรู้จากเครือข่าย การส่ือสารอย่างไม่เป็ นทางการกับ เพ่อื นร่วมวิชาชีพหรือช่องทางอ่นื ๆ ทบทวนความรู้ทางวชิ าการ เช่น การทบทวนวรรณกรรม (รวมทงั้ patient safety guide : SIMPLE)

กิจกรรมที่ควรดาเนินการ (Practice) ทบทวนบทเรียนของเราเอง เหตุการณ์ท่เี คยเกิดขนึ้ แล้ว เช่น รายงานอุบตั กิ ารณ์ การทบทวนเวชระเบยี น กจิ กรรมทบทวน คุณภาพหรือการทบทวนทางคลินิก ตัวชวี้ ดั ต่างๆ บนั ทกึ ตรวจการ เหตุการณ์ท่ยี ังไม่เคยเกิดขนึ้ เช่น การวเิ คราะห์กระบวนการ, การตามรอยทางคลินกิ , การ วเิ คราะห์ FMEA (โอกาสท่จี ะเกดิ ปัญหาขนึ้ ในอนาคตในระบบงานท่ยี งั ไม่ได้นาไปใช้ปฏบิ ตั ิ) ตรวจสอบสถานการณ์จริงของเรา เช่น การสารวจในสถานท่ี จริง การตามรอยกระบวนการทางาน การตามรอยทางคลนิ ิก

กิจกรรมที่ควรดาเนินการ (Practice)นาความเส่ียงท่วี ิเคราะห์ได้มาจัดทา Risk Profile ซ่งึ เป็ นการนาเสนอภาพรวมของความเส่ียง ซ่งึ อาจมีได้หลายรูปแบบบญั ชีรายการความเส่ยี ง เป็ นวธิ ีท่เี รียบง่ายท่สี ุด Risk matrix เป็ นการจาแนกแยกแยะความเส่ยี งตามตามความถ่ี และความรุนแรงของความเส่ยี ง อาจจะเป็ น 2x2, 3x3, 3x4 table การวิเคราะห์ลกั ษณะ การกระจาย แนวโน้มของความเส่ยี งและ อุบตั กิ ารณ์ต่างๆ และนาเสนอด้วยแผนภูมิ เพ่อื ให้เกิดความ เข้าใจท่ลี กึ ซงึ้ ขนึ้

กิจกรรมท่ีควรดาเนินการ (Practice)คณะกรรมการบริหารความเส่ยี งกาหนดแนวทางในการค้นหาและจดั ลาดับ ความสาคัญของความเส่ยี งเพ่อื ให้หน่วยงาน ทมี งาน และคณะกรรมการใน ระดับต่างๆ ใช้ปฏบิ ตั ิคณะกรรมการบริหารความเส่ยี ง รวบรวมความเส่ยี งท่สี าคัญจากส่วนย่อยต่างๆ มา ประมวลผลเป็ นภาพรวมความเส่ยี งของโรงพยาบาล และจัดลาดบั ความสาคญัประเดน็ ท่คี วรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุปภาพรวมความเส่ยี งของโรงพยาบาลท่จี ัดลาดบั ความสาคัญเพ่อื การส่อื สารใน รพ.

SPA in Actionคาถามเพ่ือตรวจสอบตนเอง ดาเนินการปรบั ปรงุรพ.มีวิธีในการสรปุ ภาพรวม พยายามใช้ risk matrix เพ่ือ จาแนกแยกแยะความเส่ียงของความเส่ียงทงั้ หมด ตามตามความถแี่ ละความอย่างไร เพ่ือให้ง่ายในการ รนุ แรงของความเส่ียง ทงั้ ในจดั การกบั ความเสี่ยงที่สาคญั ภาพรวมของ รพ. และในแต่ ละหน่วยงาน/ระบบงาน

Advance HANPM Extended Evaluation Guide 1.2ก(21) การค้นหาความเส่ียง 211 มกี ารกาหนดแนวทางในการค้นหาและจดั ลาดบั ความสาคญั ของความเสี่ยง เพอื่ ให้หน่วยงาน ทีมงาน และคณะกรรมการในระดบั ต่างๆ ใช้ปฏิบตั ิ 212 มีการค้นหาความเส่ียงในทกุ หน่วยงาน ทกุ ระบบงาน และทกุ ระดบั 213 การค้นหาความเส่ียงครอบคลมุ ความเส่ียงด้านคลินิกและความเสี่ยงทวั ่ ไป 214 มกี ารรวบรวมความเส่ียงที่สาคญั จากส่วนยอ่ ยต่างๆ มาประมวลผลเป็น ภาพรวมความเสี่ยงของโรงพยาบาล และจดั ลาดบั ความสาคญั 215 มีการนาขอ้ มลู ความเสี่ยงมากาหนดเป้ าหมายความปลอดภยั และมาตรการ ป้ องกนั

II – 1.2 ระบบบริหารความเส่ยี ง ความปลอดภัย และคุณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)มีระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภยั และคณุ ภาพ ของโรงพยาบาลที่มีประสิทธิผลและ ประสานสอดคล้องกนั รวมทงั้ การพฒั นาคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่ วยในลกั ษณะบรู ณาการ ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภยั1 ประสาน ปรบั ปรงุ 6 ประเมิน แก้ปัญหา ระบบที่เกี่ยวขอ้ งกบั ประสิทธิผล 5การบริหารความเสี่ยง วิเคราะหส์ าเหตุ และระบบสารสนเทศ 3 4 ค้นหาและจดั ลาดบั กาหนดมาตรการ ระบบรายงานอบุ ตั ิการณ์ ความสาคญั ของ ป้ องกนั , ส่ือสาร, สร้างความตระหนัก รายงาน วเิ คราะห์ ใชป้ ระโยชน์2 ความเสี่ยง 1 ทบทวนการดแู ลผปู้ ่ วย พฒั นาคณุ ภาพการดแู ล สาหรบั กล่มุ เป้ าหมาย ข. คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่ วย 2 กาหนดกลุ่ม/วตั ถุประสงค์ 3 กาหนด KPI 4 ใชว้ ธิ กี ารทหี่ ลากหลาย

ระบบรายงานอบุ ตั ิการณ์ (Incident Report)

Incident Report รายงานอบุ ตั ิการณ์เป็นเคร่ืองมอื สาคญั เพ่ือทราบถงึ ปัญหาท่ีเกิดขึน้ หรือ เกือบจะเกิดขนึ้ การรายงานด้วยความสมคั รใจ เป็นส่ิงที่ไม่สามารถทาได้สมบรู ณ์ รายงานอบุ ตั ิการณ์เป็นเพียงข้อมลู ส่วนหน่ึงที่ใช้ในการบริหารความเส่ียง ควรจะใช้รว่ มกนั วิธีการอ่ืนๆ ในการรบั ร้อู บุ ตั ิการณ์ท่ีเกิดขนึ้ และไม่ จาเป็นต้องพยายามผนวกเอาทกุ เร่ืองเขา้ มาอย่ใู นระบบรายงาน อบุ ตั ิการณ์ เหตเุ กือบพลาด (near miss) เป็นสิ่งที่สะท้อนช่องโหว่ของระบบท่ีควร ได้รบั ความสนใจ การที่ไม่เกิดความสญู เสียกบั ผ้ปู ่ วยรายนี้ มิได้ หมายความว่าในรายต่อไปจะโชคดีเช่นกนั

Incident Report• อบุ ตั ิการณ์ต่างๆ มีความรนุ แรงและมีผลกระทบแตกต่างกนั จึงต้องมี ความชดั เจนว่าอบุ ตั ิการณ์ลกั ษณะใดที่ควรจะรายงาน มีความ เร่งด่วนในการรายงานเพียงใด และจะต้องรายงานถึงระดบั ใด• รปู แบบที่เรียบง่ายและการตอบสนองต่อรายงานอบุ ตั ิการณ์ จะมีส่วน จงู ใจให้รายงาน• การวิเคราะหข์ ้อมลู จากรายงานอบุ ตั ิการณ์ควรทาทงั้ ในลกั ษณะเชิง ปริมาณและเชิงคณุ ภาพ การวิเคราะหเ์ ชิงคณุ ภาพในอบุ ตั ิการณ์แต่ละ ครงั้ อาจจะช่วยให้มองเหน็ แนวทางแก้ปัญหาได้ดีขึ้น

มาตรฐาน (Standard)(4) มีระบบรายงานอบุ ตั ิการณ์และเหตกุ ารณ์เกือบพลาดท่ีเหมาะสม. มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนาข้อมูลไปใช้เพอ่ื การประเมินผลปรบั ปรงุ เรียนรู้ และวางแผน.

กิจกรรมท่ีควรดาเนิ นการ(Practice)คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงออกแบบรายงานอบุ ตั ิการณ์(รวมทงั้ near miss) ท่ีเหมาะสมกบั บริบทของ รพ. เช่น  ระบบท่ีรวมศนู ยร์ ายงานอบุ ตั ิการณ์ทุกเรื่องมาที่ศนู ยก์ ลาง โดยผ่านการรบั รขู้ องหวั หน้าหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  ระบบที่กระจายการรายงานอบุ ตั ิการณ์ไว้ตามกล่มุ งาน ต่างๆ มีการประมวลผลท่ีระดบั กล่มุ งานและรายงานมาท่ี ศนู ยก์ ลาง รวมทงั้ การกาหนดลกั ษณะอบุ ตั ิการณ์สาคญั ท่ี ต้องรายงานรายละเอียดมาที่ศนู ยก์ ลาง

กิจกรรมท่ีควรดาเนินการ (Practice)การออกแบบรายงานอบุ ตั ิการณ์ ควรพิจารณาประเดน็ ต่อไปนี้ด้วย ทาให้เกิดการรบั รแู้ ละตอบสนองอยา่ งเหมาะสมกบั ความรนุ แรงของ อบุ ตั ิการณ์ (เช่น อบุ ตั ิการณ์ทวั ่ ไป อบุ ตั ิการณ์ท่ีต้องรายงานให้หวั หน้า หน่วยงานทราบทนั ที อบุ ตั ิการณ์ท่ีต้องรายงานให้ผบู้ ริหารท่ีสงู กว่าหวั หน้า หน่วยงานทราบโดยทนั ที) มีระบบที่ทาให้สามารถติดตามการตอบสนองต่ออบุ ตั ิการณ์ต่างๆ ได้ เช่น การขนึ้ ทะเบียนความเส่ียง (risk register) มีระบบท่ีจะ feed back ให้ผปู้ ฏิบตั ิงานและทีมงานต่างๆ ที่เก่ียวข้อง ได้ ทราบถึงผลการวิเคราะหข์ อ้ มลู และการปรบั ปรงุ ต่างๆ ท่ีเป็นผลมาจากการ รายงาน

กิจกรรมท่ีควรดาเนิ นการ(Practice)การออกแบบรายงานอบุ ตั ิการณ์ ควรพิจารณาประเดน็ ต่อไปนี้ด้วย  โอกาสในการดกั จบั หรือตรวจพบอบุ ตั ิการณ์ดว้ ยวิธีการท่ีหลากหลาย ซ่ึงจะนามาส่กู ารประมวลผลข้อมลู ท่ีสมบรู ณ์ยิ่งขึน้ หรือทาให้มีการ รายงานอบุ ตั ิการณ์ท่ีสมบรู ณ์มากขนึ้ ในอนาคต เช่น การใช้ safety brief คือการพดู คยุ กนั สนั้ ๆ ระหว่างปฏิบตั ิงาน/ส่งเวร, การเขียนบตั ร บนั ทึกเหตกุ ารณ์ที่ทีม concern ใส่ในซองท่ีติดไว้บนแผนภมู ิ กระบวนการดแู ลผ้ปู ่ วย, กิจกรรมทบทวนคณุ ภาพ เป็นต้น

กิจกรรมท่ีควรดาเนิ นการ(Practice)คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงร่วมกบั ทีมงานที่เกี่ยวขอ้ ง (เช่น ทีมนาทางคลินิก ทีมนาระดบั กลางต่างๆ) วิเคราะหข์ ้อมลู อบุ ตั ิการณ์ท่ีได้รบั รายงาน เช่นความถี่ แนวโน้ม การจาแนกอบุ ตั ิการณ์ตามประเภทการกระจายของอบุ ตั ิการณ์ตามสถานที่/เวลา/บุคคลระบบงานท่ีเก่ียวข้อง

กิจกรรมที่ควรดาเนินการ (Practice)นาข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะหไ์ ปใช้ในการ ประเมินผล - ประสิทธิผลของมาตรการป้ องกนั ต่างๆ ปรบั ปรงุ – นาอบุ ตั ิการณ์ท่ียงั คงเป็นปัญหาไปออกแบบระบบและกาหนด มาตรการป้ องกนั เพ่ิมเติม เรียนรู้ - นาอบุ ตั ิการณ์และมาตรการป้ องกนั มาสรา้ งความตระหนกั และสรา้ ง การเรียนรใู้ นกลมุ่ เจ้าหน้าท่ี วางแผน – เพื่อการดาเนินการในระดบั กลยทุ ธข์ อง รพ. เช่น การปรบั ปรงุ ปัจจยั ระดบั องคก์ ร การปรบั ปรงุ ที่ต้องมีการลงทนุ การสร้างแรงจงู ใจ

ประเดน็ ท่คี วรตอบโดยสรุป (Assessment) ตวั อย่างการปฏิบตั ิท่ีดีเพ่ือส่งเสริมการรายงาน อบุ ตั ิการณ์ ผลการวิเคราะห์ข้อมลู อบุ ตั ิการณ์และการ นาไปใช้

SPA in Action คาถามเพื่อตรวจสอบตนเอง ดาเนินการปรบั ปรงุตวั อยา่ งที่ดีและโอกาสพฒั นาในการรายงาน นาตวั อยา่ งที่ดีไปขยายผลอบุ ตั ิการณ์และเหตเุ กือบพลาด มีอะไรบา้ ง หาทางพฒั นาในส่วนที่เป็นตวั อย่างท่ีดีและโอกาสพฒั นาในการส่งเสริมให้มีการ จดุ อ่อนรายงาน มีอะไรบา้ งตวั อย่างที่ดีและโอกาสพฒั นาในการรบั ร้อู บุ ตั ิการณ์และเหตเุ กือบพลาดดว้ ยวิธีอื่นๆ นอกจากรายงานมีอะไรบา้ งตวั อย่างที่ดีและโอกาสพฒั นาในการวิเคราะหข์ ้อมลูและนาขอ้ มลู ไปใช้ มีอะไรบา้ ง

Advance HANPM Extended Evaluation Guide 1.2ก(41) ระบบรายงานอบุ ตั ิการณ์และเหตุเกือบพลาด (near miss) 411 มีการกาหนดนิยามของอบุ ตั ิการณ์และเหตุเกือบพลาด 412 มีการกาหนดประเภทของอบุ ตั ิการณ์และเหตุเกอื บพลาดที่จะต้องรายงาน 413 องคก์ รกาหนดกระบวนการรายงานอบุ ตั ิการณ์และเหตุเกอื บพลาดท่ีเหมาะสม 1.2ก(42) การวิเคราะห์ข้อมูลการประเมินผล ปรบั ปรงุ เรียนรู้ และวางแผน 421 มีการวิเคราะหข์ ้อมลู อบุ ตั ิการณ์ที่ไดร้ บั รายงาน เช่น ความถี่ แนวโน้ม การจาแนกอบุ ตั ิการณ์ ตามประเภท การกระจายของอบุ ตั ิการณ์ตามสถานที่/เวลา/บุคคล ระบบงานที่เก่ียวขอ้ ง เพอ่ื กาหนดจุดมุ่งเน้นของการพฒั นา 422 มีการวิเคราะห์ข้อมูลอบุ ตั ิการณ์ และเหตุเกอื บพลาดต่างๆ ท่ีองคก์ รกาหนด 423 มีการนาขอ้ มูลและผลการวิเคราะห์ไปใช้เพือ่ การประเมินผล ปรบั ปรงุ เรียนรู้ และวางแผน

II – 1.2 ระบบบริหารความเส่ยี ง ความปลอดภัย และคุณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)มีระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภยั และคณุ ภาพ ของโรงพยาบาลที่มีประสิทธิผลและ ประสานสอดคล้องกนั รวมทงั้ การพฒั นาคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่ วยในลกั ษณะบรู ณาการ ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภยั1 ประสาน ปรบั ปรงุ 6 ประเมิน แก้ปัญหา ระบบที่เกี่ยวขอ้ งกบั ประสิทธิผล 5การบริหารความเสี่ยง วิเคราะหส์ าเหตุ และระบบสารสนเทศ 3 4 ค้นหาและจดั ลาดบั กาหนดมาตรการ ระบบรายงานอบุ ตั ิการณ์ ความสาคญั ของ ป้ องกนั , ส่ือสาร, สร้างความตระหนัก รายงาน วเิ คราะห์ ใชป้ ระโยชน์2 ความเสี่ยง 1 ทบทวนการดแู ลผปู้ ่ วย พฒั นาคณุ ภาพการดแู ล สาหรบั กล่มุ เป้ าหมาย ข. คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่ วย 2 กาหนดกลุ่ม/วตั ถุประสงค์ 3 กาหนด KPI 4 ใชว้ ธิ กี ารทหี่ ลากหลาย

ประสิทธิภาพของระบบริหารความเสี่ยง Patient Safety Goals Quality ReviewCoverage AppropriatenessClinical risk Compliance Safety Culture & AwarenessRisk Identification Risk Prevention Documentation Critical Incident Safety briefReporting System Management PSL Walkround SimulationCoverage Timeliness & appropriatenessUse of information Communication RCA Risk ProfileInformation, Monitoring, Evaluation Trend of incident Efficiency of RM system

ระบบบริหารความเส่ียง Patient Safety Goals กจิ กรรมทบทวนคุณภาพ ครอบคลมุ ความเหมาะสม วฒั นธรรมคุณภาพความเสยี่ งทางคลนิ กิ และความร่วมมอื และการสรา้ งความตระหนกั การคน้ หาความเสยี่ ง การป้ องกนั ความเสยี่ งระบบรายงานอุบตั กิ ารณ์ การจดั การกบั •การสง่ เวรดา้ นความปลอดภยั อบุ ตั กิ ารณท์ สี่ าคญั •การตรวจเยย่ี มโดยผรู้ บั ผดิ ชอบ ครอบคลมุ การนาขอ้ มลู ไปใช ้ •การกระตนุ้ •ประหยัดเวลาและความเหมาะสม •การสอื่ สาร •การหาสาเหตทุ แ่ี ทจ้ รงิขอ้ มลู /การตดิ ตามและ •บญั ชคี วามเสย่ี ง การประเมนิ ผล •แนวโนม้ ของอบุ ตั กิ ารณ์ •ประสทิ ธภิ าพของระบบบรหิ ารความเสยี่

Risk Identification Incident Report Bedside review Risk Round ADR Report Trigger Tools IC Report Case Conf / Peer Med-Record review Med-Error Report

Risk Identification

Risk Monitoring เปรียบเทียบ วเิ คราะห์แนวโน้ม คาดการณ์แยกประเภท รายงานสรุปภาพรวม

Definition of Risk Monitoringเป็ นกิจกรรมบริหารความเสี่ยงที่ดาเนินการอยา่ งต่อเน่ืองเพ่ือ ติดตามความสาเรจ็ และ สถานการณ์ของกิจกรรมบริหารความเสี่ยง.

Definition of Risk Monitoringเป็ นการติ ดตามความเส่ียงท่ีรบั ร้แู ละค้นหาความเส่ียงใหม่ๆ เพ่ือประเมินการปฏิบตั ิตามแผนบริหารความเส่ียง และ ประเมินประสิทธิผล ในการลดความเส่ียง

การใช้ประโยชน์จากข้อมูล การประเมินแนวโนม้ Run Chart Control Chart การคาดการณ์ การเปรียบเทยี บ เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มย่อย Benchmark การวิเคราะหค์ วามสมั พนั ธเ์ ชงิ เหตแุ ละผล

1. วิเคราะหแ์ นวโน้ม (Trend) 99

Unit of Measurement2. วิเคราะหแ์ นวโน้มค่กู บั ค่าสถิติ (Control Chart) Time in minutes from call to needle Upper Limit (106.93) Target Line (60) Lower Limit (0) Value Average (50.64) Consecutive Patients 100