ENP สปร 61

Managements for traumatic patients(3 hr) RN.Nantnalin Nakakul 2 Sep. 2018

Managements strategies for traumatic patient Dispatch managements & trauma activation Managements หรือการจดั การ หมายถงึ กระบวนการทางานหรอื กจิ กรรมท่ีกลุ่มบุคคลในองคก์ ร รว่ มกันทางานเพ่อื ให้บรรลุวัตถปุ ระสงค์ตาม แนวทางทก่ี าหนดไว้ Strategy กลยทุ ธ์ คือ การกาหนดเปา้ หมายและวิธีการเดินหนา้ สเู่ ปา้ หมาย ท่ีผ่านการ วิเคราะห์ภาพรวมท้ังภายในและภายนอก องค์ประกอบและปัจจัยตัวแปรทีเ่ กีย่ วขอ้ ง ท้ังหมด ... SWOT ช่วยใหน้ กั วางกลยทุ ธ์ เขา้ ใจภาพรวมของสถานการณ์ที่เกิดขนึ้ เพ่อื ให้เราสามารถกาหนดทิศทางท่จี ะเดินตอ่ ไป ซึ่งก็คือการกาหนดกลยุทธ์น่นั เอง

Concept and Principle of Trauma Management strategies for NurseMeaning of TraumaTrauma : การบาดเจบ็ มรี ากศพั ท์มาจากภาษากรกี หมายถึงบาดแผล (wound)Injury : การบาดเจบ็ ที่เกิดขึน้ จากตั้งใจ ไม่ต้งั ใจTrauma patient : …?

Injury Surveillances 19 สาเหตุ

Mechanisms of Injury1. Blunt injuriesวัตถไุ ม่มีคมกระทบ1. Penetrating injuries เน้ือเย่อื ถกู ท้าลาย วัตถุมีคมทะลทุ ลวง1. Thermal injuriesเกิดจากความรอ้ น ไฟ น้า สารเคมี รังสี1. Blast injuriesปฏิกริ ิยาเปลี่ยนสภาพจากของแข็งหรือของเหลวกลายเป็นกา๊ ซอย่างรวดเรว็ มีแรงดันสูงมาก

พว.พรศิริ กนกกาญจนะ



Prevention of Injury1. Educational and persuasion2. Legal regulation of behavior3. Automatic protection

Trauma care system

การเข้าถงึ และการเขา้ รับบรกิ าร (Access & Entry)

กระบวนการดูแลผ้ปู ว่ ย



Dispatrtacuhmeram&acatnivaagetimonents

Dispatcher managementsAssessment InterventionTrauma level I (intermediate ตามแพทยแ์ ละทมี ภายใน 4 นาทีlife threatening condition)Trauma level II (High-Risk ตามแพทย์และทีมภายใน 10 นาทีSituation, Confuse, Pain, Dangerzone V/S)Trauma level III (Safety zone V/S ) ตามแพทย์และทมี ภายใน 30 นาทีTrauma level IV ( Resources are ตามแพทยแ์ ละทมี ภายใน 60 นาทีneed more than 1)Trauma level V (Don’t need ตามแพทยแ์ ละทมี ภายใน 120 นาทีresources)

Trauma Patients Monotrauma Injury to one body region Multitrauma Injury to more than one body region (not exeedingAIS≥3 in two regions) without SIRS Polytrauma** Injury to at least two body regions with AIS≥ 3in conjunction with one or more of the listed physiologicparameters: - Hypotension (SBP ≤ 90mmHg) - Level of consciousness (GCS ≤ 8) - Acidosis (BE≤ - 6) - Coagulopathy (INR ≥ 1.4 or aPTT ≥ 40s) - Age (≥ 70years)

AIS : Abbreviated Injury ScoreInjury AIS score Body regionsNo injury 0 Head FaceMinor 1 Neck ThoraxModerate 2 Abdomen & pelvic content SpineSerious 3 Upper extremities Lower extremitiesSevere 4 External burns and othersCritical 5Un survivable 6Not further specified 7

ตัวอยา่ ง AIS : Abbreviated Injury ScoreInjury AIS score Body regionsNo injury 0 ซ่โี ครงหกั 1 ซ่ี ซี่โครงหกั 2-3 ซ่ี ทรวงอกไมย่ บุMinor 1 ซโ่ี ครงด้านเดียวหกั มากกวา่ 3 ซี่ อกรวนด้านเดยี วModerate 2 อกรวน 2 ดา้ น บาดเจบ็ รุนแรงทท่ี รวงอก 2 ดา้ นSerious 3Severe 4Critical 5Un survivable 6Not further specified 7



Changing Paradigm

Changing ParadigmABCDE becomes <C>ABCDE´Circulation´Damage control resuscitation´Airway ´Intubation & ventilation ´Breathing´Mechanical ventilation ´Circulation´Disability´Environment



Lethal Triad of Trauma Death

AcidosisBlood loss Anaerobic metabolic RhabdomyolysisPH < 7.2 / Lactate >2-2.5 mmol/L

HypothermiaCore Temp < 35 Cสาเหตุ Mod 32-34 °C (90-93 F) Severe <32 °C (< 90 F) - อยใู่ นที่เย็น T < 32 °C = 100% mortality- บาดเจ็บรนุ แรง- ผ่าตดั นาน- ไดร้ ับสารนา้ หรือเลอื ดทีเ่ ยน็ จานวนมาก- ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สกึ- พิษจากยา แอลกอฮอล์- สญู เสยี ความรอ้ นทางผิวหนัง

Hypothermia Cardiac output  Multi system dysfunctionPH < 7.2 / Lactate >2-2.5 mmol/L DIC

Co agulopathy



ATALTSCNPre hospital Hospital Rehabilitation



Pre hospital care1. Scoop & run penetrating injury เร็ว เหมาะสม ส่งทม่ี ีศกั ยภาพ ทมี ไม่พรอ้ ม airway maintenance, control of external bleeding and shock, immobilization2. Stay & play need ET tube, need IV resuscitation need needle thoracenthesis ทีมพรอ้ ม มีศกั ยภาพ ไกล

Hospital care Preparation Triage Adjuncts to Primary survey and Resuscitation Consider need for transfer patient Secondary survey ( Head to toe evaluation and patient history) Adjuncts to Secondary Continued post resuscitation monitoring and reevaluation Definite care

Trauma careA Assessment Adjuncts and other Intervention Considerations to the Primary SurveyB Assessment Intervention Secondary SurveyC Assessment Re-evaluation Intervention Transfer toD Assessment Definitive Care Intervention Summary

Primary surveyABCDE assessment and Intervention

1.INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT Urethral injury should be suspected in the presence of one of the following: • Blood at the urethral meatus • Perineal ecchymosis • High-riding or nonpalpable prostate 9th Urethral injury should be suspected in the presence of one of the following: • Blood at the urethral meatus • Perineal ecchymosis • High-riding or nonpalpable prostate 10th

2. AIRWAY AND VENTILATORY MANAGEMENTA : Airway maintenance and Cervical spine protection Neck injury and maxillofacial injury airway compromise - change in voice - sore throat,stridor (airway obstruction) - tachypnea - agitation,abnormal - breathing pattern, - decrease level of consciousness - decrease oxygen saturationcervical spine injury altered level of consciousness & blunt injuryabove the clavicle





Airway mainternance• open airway - Jaw Thrust Maneuver - suction clear airway - Oropharyngeal or nasal airway - Definite airway manangement ET-tube Surgical cricothyroidotomy

AIRWAY AND VENTILATORYMANAGEMENT RSI (Rapid sequence intubation) 9th DAI (Drug assisted intubation) 10thTechnique for drug-assisted intubation :1. Plan for failure Surgical airway. Rescue airway equipment.2. Prepare suction and positive pressure ventilation.3. Pre oxygenate with 100% oxygen.4. Pressure over the cricoid cartilage.5. Induction drug (e.g.,etomidate,0.3 mg/kg) or sedative, according to local protocol.6. IV 1-2mg/kg succinylcholine (usual dose is 100 mg).

After the patient relaxes: 7. Intubate the patient orotracheally. 8. Inflate the cuff and confirm tube placement by auscultating the patient’s chest and CO2 detector. 9. Release cricoid pressure. 10. Ventilate the patient.Oxygenated inspired air is best provided via atight- fitting oxygen reservoir face mask with aflow rate of at least 11 L/min. 9thOxygenated inspired air is best provided via atight- fitting oxygen reservoir face mask with aflow rate of at least 10 L/min. 10th

2.B : Breathing and VentilationInadequate ventilation finding-Tension Pneumothorax (chest pain ,tachypnea,air hunger,tracheal deviation,unilateralabsence of breath sound, hypotension, neck vein distension) การรกั ษาผปู้ ่วยกลุ่มนีใ้ หท้ า needle Thoracocentesis ทันที โดยใช้เขม็ NO.16-18 เจาะทบ่ี รเิ วณ intercostal space ท่ี 2 ตาเเหนง่ mid-claicular line เพ่ือทาใหเ้ ปน็ simple pneumothorax เเละใส่ Intercostal chest tube ต่อไป 9th การรักษาผู้ปว่ ยกล่มุ นี้ใหท้ า needle Thoracocentesis ทันที โดยใชเ้ ขม็ NO.16-18 เจาะทบ่ี ริเวณ intercostal space ท่ี 5 ตาเเหนง่ mid-claicular line เพอื่ ทาใหเ้ ปน็ simple pneumothorax เเละใส่ Intercostal chest tube ตอ่ ไป 10th









3. Shock is a common problem in polytrauma patientsEarly recognition of hypovolemic shock - Blood pressure and heart rate - Arterial blood gases and assessment of base deficit ´ - Hemoglobin - Lactate - Hct unstable (five potential sites of majorblood loss external, long bone, chest, abdomen,retro peritoneum) from- Diagnostic Peritoneal Aspiration (DPA) ´Focused- Abdominal Sonography in Trauma (FAST)

Permissive hypotension ´• Systolic BP goals during resuscitation• Penetrating BP 50-70 mmHg• Blunt BP 80-90 mmHg•TBI BP 100-110 mmHg/ MAP > 70 mmHg If Bleeding stop No Permissive hypotension

Hemostatic resuscitationControlling external bleeding Direct pressure Holding an absorbent dressing firmly Elevating the bleeding part Apply a dressing over the first and secure with a bandage Arterial toueniquets´Controlling internal bleeding

Intravenous Catheterlarge caliber (minimum of 16-G in an adult)9thlarge caliber (minimum of 18-G in an adult)10th

Intraosseous access