MD401

บทที่ 4วิธีการเสนอรายงานผู้ป่วย การเสนอรายงานผู้ป่วย (case presentation) เป็น หัวใจของการเรียนทางคลินิคอย่างหนึ่งเพราะนักศึกษาจะมี โอกาสได้เป็นผู้เสนอประวัติผลการตรวจร่างกาย และผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ ตลอดจนแสดง ความคิดเห็นต่างๆ เกี่ยวกับผู้ป่วย ตอบคำถามหรือข้อข้องใจ ของอาจารย์และเพื่อน และรับฟังข้อคิดจากอาจารย์ ในขณะ เดียวกันนักศึกษาคนอื่นจะได้เรียนรู้ผู้ป่วยของเพื่อนเป็นการ เรียนรู้ซึ่งกันและกัน เป็นการฝึกวิธีการแก้ปัญหาและการสรุป ความคิด และอาจารย์มีโอกาสที่จะได้ประเมินความรู้ ความสามารถในขบวนการแก้ปัญหา และความสามารถ ในการสรุปความคิดรวบยอดของนักศึกษาอีกด้วย

หลักทั่วไปในการเสนอรายงานผู้ป่วย วิธีการเสนอรายงานผู้ป่วยที่ดี คือการเสนอเรื่องราวของ 1.2 ประวัติผู้ป่วยผู้ป่วยอย่างชัดเจนเพียงพอที่จะให้ผู้ฟังสามารถเกิดภาพพจน์ - ประวัติปัจจุบันเกี่ยวกับผู้ป่วยได้อย่างแจ่มแจ้ง เนื้อเรื่องจะเสนอนั้นจะเน้น - ประวัติอดีตหนักที่จุดใด ขึ้นอยู่กับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละคน และ - สภาวะสุขภาพก่อนป่วยครั้งนี้จุดมุ่งหมายของการอภิปรายทางวิชาการ นักศึกษาจะต้อง - ประวัติการป่วยอดีตฝึกฝนตนเองให้เสนอรายงานได้ - ประวัติครอบครัวและสังคม 1.3 ผลการตรวจร่างกาย หลักทั่วไปในการเสนอรายงานผู้ป่วย 1.4 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเมื่อแรกรับ 1.5 สรุปปัญหาผู้ป่วย 1. ควรเสนอรายงานอย่างมีระบบลักษณะเดียวกับการ 1.6 การตรวจวินิจฉัยและบำบัดรักษา เขียนรายงานผู้ป่วย โดยลำดับหัวข้อการเสนอ 1.7 รายงานการเปลี่ยนแปลงและการดำเนินโรค รายงาน ดังนี้ 1.1 การแนะนำผู้ป่วยและปัญหาผู้ป่วย (Orientation Statement) คือ คำแนะนำย่อๆ ว่าผู้ป่วยเป็นใคร อายุเท่าไร บ้านอยู่ที่ไหน รับไว้ในโรงพยาบาล ครั้งที่เท่าไร ตั้งแต่เมื่อไร รวมอยู่ในโรงพยาบาล กี่วัน ด้วยอาการสำคัญอะไร 101

ทั้งนี้อาจารย์จะเป็นผู้ชี้แนะว่าการเสนอรายงานควรจะเป็น “กินข้าวกับอะไร” ผู้ใหญ่มาด้วยไข้สูง ควรถามอาการไปตามขั้นตอนอย่างไร จะหยุดเพื่อเปิดโอกาสให้มีการซักถาม ร่วม การไปต่างจังหวัด หรือในคนไข้ที่ไม่ค่อยรู้สึกตัวและแสดงความคิดเห็นที่ตรงไหน ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ควรถามการสำลักด้วย เป็นต้น 2. เน้นในปัญหาปัจจุบันของผู้ป่วย นักศึกษาจะต้อง บ ร ร ย า ย ป ร ะ วั ติ ปั จ จุ บั น ข อ ง ผู้ ป่ ว ย โ ด ย ลำ ดั บ ในการรายงานผลการตรวจร่างกาย ควรรายงานเฉพาะ เหตุการณ์ก่อนหลัง (chronology) ของอาการต่างๆ ผลการตรวจที่สำคัญๆ (pertinent finding) ทั้งที่ปกติและ และรายงานผลการตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ ผิดปกติ เท่านั้น ปัญหาปัจจุบันอย่างละเอียด ควรให้ข้อมูลอย่างเพียง พอที่จะให้ผู้ฟังสามารถเข้าเรื่องราว และเกิดความคิด แต่นักศึกษาจะต้องเตรียมข้อมูลอื่นไว้ให้พร้อมในกรณีที่ ต่อเนื่อง อาจารย์และเพื่อนต้องการข้อมูลเพิ่มเติม 3. ข้อมูลอื่นๆ นอกจากการเจ็บป่วยปัจจุบัน ควรรายงาน 4. ข้อมูลที่เสนอรายงานต้องถูกต้องและตรงกับคำบอก เฉพาะที่สำคัญๆ ข้อมูลอื่นๆ เช่น ในเด็กอาจมีประวัติ เล่าของผู้ป่วยและการตรวจพบ ไม่ใช่รายงานตามที่ การเกิด การเลี้ยงดู การเจริญเติบโต การได้รับ นักศึกษาคิดว่าจะเป็น หรือตามตำรา เช่น ควรรายงาน ภูมิคุ้มกันโรค ฯลฯ ควรเสนอเฉพาะส่วนที่มีความ ว่า “ผู้ป่วยหายใจหอบ มี engorgement of neck สัมพันธ์กับปัญหาและเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย vein ตับโต 3 ซม. และฟังได้ crepitation ที่ชายปอด” แยกโรคเท่านั้น เช่น ถ้าผู้ป่วย “มีภาวะขาดอาหาร” แทนที่จะพูดว่า “ผู้ป่วยมี heat failure” เป็นต้น ควรเล่าเรื่อง “โภชนาการและการเลี้ยงดู” อย่างละเอียด ในกรณีที่มีผลตรวจเพิ่มเติมควร แสดงให้ดูด้วย เช่น ห รื อ ถ้ า ผู้ ป่ ว ย “ มี ฝ้ า ข า ว ที่ ค อ ” ค ว ร ร า ย ง า น “serum sodium 118 mEq/1” ไม่ใช้ คำพูดว่า “ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันโรค” เป็นต้น แต่ถ้า “ผู้ป่วยมี hyponatremia” เป็นต้น “เด็กอายุ 12 ปี เจริญเติบโตสมอายุมาโรงพยาบาล ด้วยเป็นไข้สูงมา 5 วัน” ก็ไม่จำเป็นจะต้องรายงานว่า 5. การใช้คำพูดและน้ำเสียง ถ้อยคำที่เสนอรายงาน ควรจะกะทัดรัด ไม่เยิ่นเย้อ และวกวน น้ำเสียงควรจะ 102

ดังและชัดเจนมีจังหวะชวนให้สนใจ ไม่ควรใช้เวลาใน และเมื่อจบแล้วควรรับฟังข้อติชมจากอาจารย์และ การเสนอรายงานขั้นแรกนานเกินไป เพราะถ้าเกิน เพื่อน เพื่อปรับปรุงแก้ไขให้ดีขึ้น 10-15 นาที ผู้ฟังจะเริ่มเบื่อ ดังนั้นจึงต้องมีการเตรียม 9. การใช้บันทึกและทัศนูปกรณ์ต่างๆ ในการเสนอ ตัวสรุปรายงานให้กะทัดรัด เฉพาะที่มีความสำคัญ รายงานเสนอปากเปล่าควรพยายามอ่านบันทึกหรือ โดยเน้นรายละเอียดในส่วนที่มีประโยชน์ที่จะนำมา เวชระเบียนผู้ป่วยให้น้อยที่สุด โดยอ่านบันทึกเฉพาะ วิเคราะห์และอภิปรายเท่านั้น แต่ต้องไม่สั้นเกินไปจน ผล Lab. หรือตัวเลขต่างๆ ที่ต้องการความแม่นยำ ผู้ฟังไม่รู้เรื่องและขาดความถูกต้อง เท่านั้น ถ้าปัญหาผู้ป่วยค่อนข้างซับซ้อนมีการตรวจ วิ นิ จ ฉั ย ห ล า ย อ ย่ า ง แ ล ะ เ ป็ น ก า ร เ รี ย น ใ น ห้ อ ง เ รี ย น6. ในการเสนอรายงานควรพูดไม่ใช่อ่าน เพื่อให้เกิด นักศึกษาอาจเขียนผล Lab. และประเด็นที่สำคัญๆ ปฏิสัมพันธ์กับผู้ฟัง ต่างๆ ไว้ก่อนล่วงหน้า จะทำให้ผู้ฟังเข้าใจง่ายขึ้น7. คำนิยามหรือศัพท์ต่างๆ ที่ใช้ควรถูกต้อง คำย่อต่างๆ 103 ควรถูกต้องตามหลักสากล และไม่ใช้พร่ำเพรื่อ เช่น ควรเรียกว่า “liver function test” ไม่ใช่ “liver chemistries” หรือ electrolytes ไม่เรียก “ E ’ l y t e s ” หรือใช้คำย่อซึ่งไม่เป็นสากล เช่น “TGV” (Transposition of great vessels) เป็นต้น8. การเตรียมการเสนอรายงานที่ดี อาศัยการฝึกฝน ก่อนนำเสนอรายงานนักศึกษาควรอ่านทบทวนรายงาน ผู้ป่วยที่จะเสนอและทำบันทึกเรื่องราวเกี่ยวกับผู้ป่วย อย่างย่อ รวมทั้งจุดเด่นของประวัติ ผลการตรวจ ร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องการจะ นำเสนอและควรซักซ้อมวิธีนำเสนอรายงานให้คล่อง

ประเภทต่างๆ ของการเสนอรายงานผู้ป่วย1. การเสนอรายงานข้างเตียง (Bedside presentation) 2. การเสนอรายงานในห้องเรียน (Teaching round) การสอนข้างเตียง เป็นการเรียนรู้ปัญหาผู้ป่วยแต่ละคนที่ เป็นการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างนักศึกษาทั้งชั้น โดยเรียน อยู่ในหอผู้ป่วยในการเรียนแต่ละครั้ง โดยนักศึกษาเจ้าของ ปัญหาผู้ป่วยแต่ละปัญหาอย่างค่อนข้างลึกซึ้งกว่าการสอน เป็นผู้เสนอรายงานผู้ป่วยที่ตนรับผิดชอบอย่างย่อๆ ได้แก่ ข้างเตียง อาจทำได้หลายแบบ เช่น อาจารย์อาจจะพา อาการสำคัญประวัติ ผลการตรวจร่างกาย การตรวจ นักศึกษาไปที่เตียงผู้ป่วยก่อน นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยเสนอ วินิจฉัยและการบำบัดรักษา และรายงานการดำเนินโรคที่ เรื่องราวเกี่ยวกับผู้ป่วยโดยสรุปสาธิตอาการแสดงที่สำคัญ สำคัญ เป็นการเรียนที่เน้นหนักในทางแก้ปัญหามากกว่า อาจารย์แนะนำนักศึกษาอื่นๆ ถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ป่วย การเรียนทางทฤษฎี ดังนั้นจึงต้องเสนอรายงานอย่างสรุป หรือญาติผู้ป่วย ทำการตรวจร่างกายเพิ่มเติมจนพอใจ และเพิ่มเติมรายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วยเมื่อมีการซักถาม แล้วกลับไปยังห้องเรียน เพื่อวิพากษ์วิจารณ์อภิปราย หรือ รวมทั้งความรู้ทางทฤษฎีด้วย แนะนำผู้ป่วย เนื่องจากการ ซักถามเพิ่มเติมทั้งภาคปฏิบัติและภาคทฤษฎี เสนอข้างเตียงนั้นเป็นการนำเสนอต่อหน้าผู้ป่วย ดังนั้น ควรแนะนำผู้ป่วยกับกลุ่มและแนะนำว่าจะทำสิ่งใดต่อไป อีกวิธีหนึ่ง เป็นการเสนอรายงานในชั้นเรียน โดยนำ เช่น “สวัสดีค่ะคุณสมชาย วันนี้หมอขออนุญาตนำเสนอ ผู้ป่วยเข้าไปในห้องเรียนชั่วโมงที่ต้องการสาธิตผู้ป่วย ประวัติอาการคุณต่อกลุ่มอาจารย์และเพื่อนนักศึกษาแพทย์ และถามข้อมูลเพิ่มเติม ในกรณีเช่นนี้นักศึกษาแพทย์ นะครับ นี่อาจารย์.........................ซึ่งจะให้คำแนะนำวัน เจ้าของผู้ป่วยควรรับผิดชอบในการนำผู้ป่วยเข้าไปใน นี้ครับ ห้องเรียน และกลับไปส่งยังเตียงผู้ป่วยให้เรียบร้อย 104

การเสนอรายงานในห้องเรียนแตกต่างจากการเสนอรายงานข้างเตียงโดยที่นักศึกษาสามารถเตรียมข้อมูลต่างๆ ที่สำคัญ ล่วงหน้าและสามารถอภิปรายกันได้อย่างกว้างขวางโดยไม่มีผู้ป่วยนั่งฟังอยู่ด้วย 105

ความรับผิดชอบและสิ่งที่นักศึกษาควรจะปฏิบัติต่อผู้ป่วย1. ต้องแจ้งให้ตัวผู้ป่วย (ญาติ ผู้ปกครอง หรือผู้ดูแล) 2. การเตรียมเสนอรายงานผู้ป่วย และพยาบาลบนหอผู้ป่วยทราบล่วงหน้า นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบในการ เ มื่ อ ไ ด้ รั บ ม อ บ ห ม า ย ใ ห้ เ ป็ น ผู้ เ ส น อ ร า ย ง า น เตรียมเวชระเบียน เอ็กซเรย์ ตามผล Lab. ฯลฯนักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยควรถือเป็นมารยาทที่จะต้องแจ้ง ตลอดจนอุปกรณ์ต่างๆ ให้พร้อม เตรียมข้อมูลเกี่ยวกับให้ตัวผู้ป่วย หรือผู้ปกครองทราบล่วงหน้าโดยอาจใช้ ผู้ป่วย และเขียนสรุปข้อมูลที่สำคัญและทำการซักซ้อมมาถ้อยคำง่ายๆ เช่น “พรุ่งนี้หมอจะพาอาจารย์ และคุณหมออีกหลายคนมาช่วยกันตรวจ เพื่อดูซิว่าควรจะ Gallery 4.1 การเตรียมเสนอรายงานผู้ป่วยรักษาอย่างไรให้ดีขึ้นกว่านี้” เป็นต้น ในกรณีที่มีการเรียนกับผู้ป่วยไม่ว่าข้างเตียงหรือในห้องเรียน จะต้องแจ้งให้พยาบาลประจำหอผู้ป่วยและแพทย์ประจำบ้านเจ้าของผู้ป่วยทราบล่วงหน้าเพื่อจะได้ทราบว่าผู้ป่วย และเวชระเบียนผู้ป่วยหายไปไหน และอาจจะเตรียมผู้ป่วยเช่น เช็ดตัว วัดปรอทให้ยา ฯลฯไว้ล่วงหน้า 106

อย่างดี เพื่อเตรียมตอบข้อซักถามของอาจารย์ และ ตัวอย่าง : “คุณอุไรครับ นี่อาจารย์ ซึ่งท่านเชี่ยวชาญ เพื่อนนักศึกษา จึงจะทำให้การอภิปรายผู้ป่วยราบรื่น และ ทางโรคนี้ และคุณหมออีกหลายคนที่ผมบอกไว้เมื่อวาน เกิดประโยชน์มากที่สุดต่อผู้เรียน ว่าจะมาช่วยกันตรวจดูบุญเสริมและนี่คุณอุไร มารดาของ บุญเสริมครับ” 3. การแนะนำผู้ป่วยต่อกลุ่ม 4. การเสนอรายงานต่อหน้าผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง ในการทำ teaching round ทุกประเภท นักศึกษา เจ้าของผู้ป่วยควรเป็นผู้แนะนำผู้ป่วยกับกลุ่ม และแนะนำ ในการเสนอรายงานเมื่อมีผู้ป่วยหรือผู้ปกครองร่วม กลุ่มต่อผู้ป่วย และผู้ปกครอง อยู่ด้วย เพื่อให้เขารู้สึกว่าได้รับความสนใจและมีส่วนร่วม ในการสัมมนา ทั้งอาจารย์และนักศึกษาควรพยายามGallery 4.2 การแนะนำผู้ป่วยต่อกลุ่ม ป้อนคำถามเกี่ยวกับปัญหาผู้ป่วยไปยังตัวผู้ป่วยหรือ ผู้ปกครองบ้าง ในการเสนอรายงานต่อหน้าผู้ป่วย ต้องไม่ลืมว่า ทั้งผู้ป่วย และญาติหรือนั่งฟังอยู่ด้วย ดังนั้นจึงต้อง ระมัดระวังคำพูดและคำวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับผู้ป่วยที่ อาจก่อให้เกิดการเข้าใจผิด สับสน หรือตกใจ โดย เฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคหรือความผิด พลาดที่เกิดขึ้น เช่น “ผู้ป่วยคนนี้ prognosis ไม่ดี ไม่มี ทางหาย” หรือ “ผู้ป่วยคนนี้ถ้าเปลี่ยนเป็น gentamicin เสียตั้งแต่อาทิตย์ที่แล้ว คงจะไม่หนักอย่างนี้” เป็นต้น อย่าคิดว่าผู้ป่วยฟังที่แพทย์พูดไม่รู้เรื่อง เพราะบาง คนแม้ว่าเป็นเด็กอายุเพียง 7-8 ปี ก็อาจจะจับใจความ 107

เกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนได้ วิธีที่ดีที่สุดในการสอน ต้องไม่ลืมที่จะกลับมาอธิบายให้ผู้ปกครองผู้ป่วยทราบข้างเตียงคือ เมื่อนักศึกษาแพทย์เสนอประวัติ แสดงการ อีกครั้ง เช่น “พวกหมอได้ปรึกษากันแล้ว เห็นว่าการตรวจร่างกาย และซักถามผู้ป่วยหรือผู้ปกครองพอสมควร รักษาที่ทำอยู่ดีแล้ว แต่คิดว่าน่าจะเจาะเลือดตรวจแล้ว อาจารย์จะย้ายไปห่างจากผู้ป่วย เพื่อวิพากษ์วิจารณ์ เพิ่มเติมอีก 2-3 อย่าง” เป็นต้น การกระทำเช่นนี้จะช่วยหรืออภิปรายกันต่อไป ถ้าในห้องเรียนเมื่อสาธิตผู้ป่วยแล้ว ให้ผู้ป่วย และญาติหรือผู้ปกครอง คลายกังวล และให้ควรจะนำผู้ป่วยกลับคืนหอผู้ป่วยเสียก่อน จึงอภิปรายกัน ความร่วมมือดีขึ้นต่อไป 108 ในการสาธิตหรือฝึกหัดตรวจร่างกาย นักศึกษาทุกคนต้องเคารพสิทธิส่วนบุคคลของผู้ป่วยโดยต้องขออนุญาตผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อน และทำการตรวจอย่างระมัดระวัง ไม่เปิดเผยสิ่งที่ควรปกปิดในที่สาธารณะอันจะทำให้ผู้ป่วยอาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กสาวไม่ควรรบกวนผู้ป่วยให้เจ็บปวดรำคาญ หรืออาจเกิดอันตรายเช่น นักศึกษาหลาย คนพยายามคลำก้อนในท้องซึ่งสงสัยว่าจะเป็น Wilms tumor เป็นต้น ในระหว่างการเสนอรายงานผู้ป่วย ถ้าผู้ปกครองผู้ป่วยเกิดความสงสัยหรือเกิดกังวลใจเกี่ยวกับผู้ป่วยแล้วถามคำ ถ า ม ขึ้ น ร ะ ห ว่ า ง ก า ร อ ภิ ป ร า ย ผู้ ป่ ว ย อ า จ า ร ย์ แ ล ะนักศึกษาแพทย์เจ้าของผู้ป่วยจะต้องไม่ละเลยที่จะตอบคำถามหรือชี้แจงให้คลายความกังวลและเมื่อการเรียนการสอนสิ้นสุดลงแล้ว นักศึกษาแพทย์เจ้าของผู้ป่วยจะ

Post-test Question 1 of 10 1. Which one can provide an opportunity to identify symptoms or concerns that the patient may have failed to mention in the history? A. past history B. systemic review C. personal history D. let him/her tell a history E. exploring a chief complaint Check Answer