MD401

บทนำคลินิก Introduction to clinicรศ.พญ.นงลักษณ์ คณิตทรัพย์

คำนำ วัตถุประสงค์การเรียนวิชาบทนำคลินิกเป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จะได้เรียนรู้เรื่อง 1. การซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยตามระบบต่างๆ ทักษะทางคลินิก เช่น การสัมภาษณ์ การซักประวัติ ได้อย่างถูกต้องและการตรวจร่างกาย อาการ อาการแสดงที่สำคัญและพบบ่อยของโรคในระบบต่างๆ การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย การเก็บ 2. วิเคราะห์และอธิบายข้อมูลผู้ป่วยจาก อาการวิทยาทางสิ่งของส่งตรวจและหลักการแปลผลการตรวจทางห้อง คลินิก และการตรวจร่างกายได้อย่างเหมาะสมป ฏิบัติก า รแ ล ะ ท า งรั งสี วิ ท ย า หลั ก ก า รใช้ ย า อ ย่ า งสมเหตุผล หัตถการพื้นฐานทางการแพทย์ ทักษะพื้นฐานที่ 3. เขียนรายงานผู้ป่วย บันทึกเวชระเบียนอย่างถูกต้องใช้ในห้องผ่าตัดและหอผู้ป่วย การประเมินสภาวะผู้ป่วย เป็นระบบและต่อเนื่องได้ด้วยตนเองการวิเคราะห์ ให้เหตุผลและตัดสินใจทางคลินิก การติดต่อสื่อสาร หลักการให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติ สิทธิผู้ป่วย 4. อธิบายหลักการ และปฏิบัติหัตถการเบื้องต้นทางคลินิกได้จริยธรรมในเวชปฏิบัติ ในบทเรียน e-learning นี้จะกล่าว 5. เก็บสิ่งส่งตรวจ ทำการตรวจและแปลผลการตรวจทางถึงบางส่วนของวิชาบทนำคลินิกเพื่อเป็นการแนะนำและให้นักศึกษาตรวจสอบความรู้ของตนหลังจากเรียนให้พร้อม ห้องปฏิบัติการพื้นฐานได้อย่างถูกต้องต่อการสอบและการดูแลผู้ป่วยต่อไป 6. บอกข้อบ่งชี้เกี่ยวกับวิธีการตรวจและการเตรียมผู้ป่วย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยาได้ 7. เขียนคำสั่งการรักษาและใบสั่งยาได้ถูกต้อง 8. ป้องกันการติดเชื้อจากผู้ป่วยสู่ตนเองหรือบุคคลรอบ ข้างได้อย่างเหมาะสม 9. มีเจตคติที่ดีในการเรียนในชั้นคลินิกและสามารถ ปฏิบัติงานในระดับคลินิกได้ถูกต้อง เหมาะสมและมี ความสุข 10.สื่อสารและสร้างสัมพันธภาพระหว่างแพทย์ ผู้ป่วยและ ผู้ร่วมงานได้อย่างเหมาะสม

Pre-test Question 1 of 10 1. What is the first step when you see the patient? A. introduce yourself B. exam the vital signs C. taking the present history D. asking what is his/her problem E. asking about drug allergy history Check Answer

บทที่ 1การสัมภาษณ์ประวัติและการตรวจร่างกาย

Introduction to clinic โ ค ร ง ร่ า ง เ นื้ อ ห า ร า ย วิ ช า บ ท นำ ค ลิ นิ ค 10.การตรวจตา(เด็กและผู้ใหญ่)(Contents) ประกอบด้วย 11.การตรวจโสต นาสิก ลาริงส์ (เด็กและผู้ใหญ่) 12.การตรวจร่างกายทางศัลยศาสตร์1. แ น ะ นำ ก า ร ศึ ก ษ า ใ น ชั้ น ค ลิ นิ ก แ ล ะ M e d i c a l 13.การตรวจร่างกายทางระบบ orthopedic (เด็กและ Professionalism/Holistic Approach ผู้ใหญ่)2. การซักประวัติผู้ป่วยและการตรวจร่างกายทั่วไป 14.การตรวจครรภ์และตรวจภายใน3. อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบหัวใจ 15.การซักประวัติทางจิตเวชและการตรวจสุขภาพจิต4. อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบการหายใจ 16.การเขียนรายงานผู้ป่วย และแนวทางการวินิจฉัยแยกโรค5. อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบทางเดินอาหาร 17.การปฏิบัติตัวในห้องผ่าตัดและห้องคลอด6. อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบประสาทวิทยา 18.หัตถการเบื้องต้นทางคลินิก (เช่น เย็บแผล ผูกไหม ทำแผล)7. อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบผิวหนัง 19.การตรวจ การอ่านและการแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ8. การซักประวัติและการตรวจร่างกายทางกุมารเวชศาสตร์ 20.การเลือกการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม (ทารกแรกเกิดและเด็ก) การเก็บสิ่งตรวจอย่างถูกวิธีและการแปลผลเบื้องต้น เช่น9. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการในเด็ก 4

complete blood count, urinalysis, sputum, 1. การซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยตามระบบต่างๆ effusion, cerebrospinal fluid ได้อย่างถูกต้อง21.วิธีการตรวจและการเตรียมผู้ป่วยสำหรับการตรวจทาง รังสีวิทยา 2. วิเคราะห์และอธิบายข้อมูลผู้ป่วยจาก อาการวิทยาทาง คลินิกที่พบบ่อย และการตรวจร่างกายได้อย่างเหมาะสม22.การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและการป้องกันการติดเชื้อ 3. เขียนรายงานผู้ป่วย บันทึกเวชระเบียนอย่างถูกต้อง23.การเขียนใบสั่งยาและการเขียนคำสั่งการรักษา เป็นระบบและต่อเนื่องได้ด้วยตนเอง24.จริยธรรมในการเรียนชั้นคลินิก25.Basic life support Adult26.Basic life support pediatric27.Principle of Fracture and bone healing28.การสัมภาษณ์ผู้ป่วยจิตเวช ซักประวัติและตรวจร่างกาย ทางจิตเวช ซึ่งนักศึกษาอาจศึกษาเพิ่มเติมและทบทวนตามลิงค์แต่ละหัวข้อต่อไป สำหรับ Me learning วิชา บทนำคลินิก นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแนะนำวิชาบทนำคลินิคและให้นักศึกษาทราบสิ่งที่จะต้องเรียนรวมทั้งสามารถทบทวนได้สะดวกขึ้น 5

เทคนิคการสื่อสารและการซักประวัติ แนวทางในการสื่อสารหรือการซักประวัติประกอบด้วย 7 ขั้นตอน ดังต่อไปนี้1. การสร้างความคุ้นเคย 5. ทำความเข้าใจหรือแจ้งข้อมูล2. การเริ่มต้นซักถาม 6. ตกลงความเห็นและพูดคุยเกี่ยวกับ3. การเก็บรวบรวมข้อมูล แนวทางการรักษา4. การแสดงความเข้าใจผู้ป่วย 7. สรุปและจบการสนทนาและ เปิดโอกาสให้ซักถาม คลิกเพื่อดูคำอธิบายเพิ่มเติม 6

การสัมภาษณ์ประวัติผู้ป่วย การสัมภาษณ์หรือซักประวัติผู้ป่วยเป็นจุดเริ่มต้นของการ Gallery 1.1 การสัมภาษณ์ประวัติผู้ป่วย วินิจฉัยโรค การสัมภาษณ์หรือซักประวัติผู้ป่วยไม่เหมือนการ พูดคุยซักถามทั่วไป ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบสนองความ ต้องการหรือความสนใจของผู้ถามเท่านั้น วัตถุประสงค์หลัก ในการซักประวัติผู้ป่วยคือเพื่อทำให้เกิดความสุขสบายและ แก้ปัญหาให้กับผู้ป่วย การซักประวัติสามารถช่วยวินิจฉัยโรค ได้ถึงร้อยละ 50-60 โดยสามารถระบุขั้นตอนการซักประวัติ ได้ 3 ช่วง คือ สร้างความมั่นใจและความสัมพันธ์อันดี รวบรวม ข้อมูลเพื่อการวินิจฉัย และให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย การสัมภาษณ์ประวัติควรทำเป็นกระบวนการที่มีระบบ ดังจะได้กล่าวต่อไป เพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วนเพียงพอในการ วินิจฉัยและรักษาโรค อย่างไรก็ตามขึ้นกับสถานการณ์ การตอบสนองต่ออารมณ์ความรู้สึกของผู้ป่วย และความสามารถ ในการให้ข้อมูลของผู้ป่วยอีกด้วย 7

การเตรียมความพร้อมก่อนการสัมภาษณ์ Gallery 1.2 การเตรียมความพร้อมก่อนการประวัติ สัมภาษณ์ประวัติ ผู้สัมภาษณ์ควรแต่งกายให้สุภาพเรียบร้อยแสดงตนได้ว่า ใช้คำถามปลายเปิดและให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง โดยฟังข้อมูลที่เป็นแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ กระทำในสถานที่ ผู้ป่วยเล่าอย่างตั้งใจไม่ควรถามแทรก พยายามหลีกเลี่ยงที่เป็นสัดส่วน ทั้งนี้เพื่อเป็นการให้เกียรติ และรักษาความลับ คำถามปลายปิด ที่ให้ผู้ป่วยตอบเพียง “ใช่” หรือ “ไม่ใช่”ผู้ป่วย และจะเป็นการดีหากได้ศึกษาข้อมูลก่อนการสัมภาษณ์ แ ล ะ แ ส ด ง ค ว า ม ส น ใ จ ห รื อ เ ข้ า ใ จ ใ น เ รื่ อ ง ที่ ผู้ ป่ ว ย เ ล่ า โ ด ยโดยอาจศึกษาจากเวชระเบียน หรือบันทึกการแพทย์อื่นก่อน พยักหน้าหรือรับคำ เช่น “อ๋อ อย่างนั้นเอง” “ค่ะ” ติดตามเพื่อได้รับข้อมูลที่อาจเกี่ยวข้องและเป็นประโยชน์ อ า ร ม ณ์ แ ล ะ พ ย า ย า ม เ ข้ า ใ จ ใ น อ า ร ม ณ์ ข อ ง ผู้ เ ล่ า เ ช่ น เมื่อจะเริ่มสัมภาษณ์ควรแนะนำตัวเอง หากมีเวลา 8ควรบอกวัตถุประสงค์และลำดับขั้นตอนในการการสัมภาษณ์ใช้คำพูดสุภาพ คำถามชัดเจน ระหว่างการสัมภาษณ์ควรให้ความสนใจผู้ป่วย โดยเฉพาะกรณีสอบถามเรื่องที่สำคัญหรืออาจมีผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วย อาจพิจารณาให้ญาติมีส่วนร่วมในการให้ข้อมูล โดยเฉพาะเด็กหรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ข้อมูลเองได้แต่ควรระวังกรณีปัญหาที่ผู้ป่วยอาจไม่ต้องการให้ญาติรับรู้ การบันทึกข้อมูลในขณะสัมภาษณ์ประวัติควรทำสั้นๆ ให้เป็นที่เข้าใจแล้วจึงไปขยายความอีกครั้ง การเริ่มต้นสัมภาษณ์ควรเริ่มที่ความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยเสมอ เช่น “วันนี้มีปัญหาอะไรมาคะ” หรือ “มีอาการผิดปกติหรือไม่สบายอย่างไรบ้างคะ” โดยส่วนใหญ่แนะนำให้

เรื่องความปวด อาการไข้ ไอ หรืออาจมีการถามเพื่อ 3.6 สภาพแวดล้อมที่เกิดอาการรวมสิ่งแวดล้อม อารมณ์ขยายความหรือเน้นความเข้าใจในบางจุดตามความจำเป็น หรือเกิดขณะทำอะไร (setting) ข้อมูลพื้นฐานของประวัติควรได้ครบถ้วน ได้แก่ 3.7 สิ่งที่ทำให้เป็นมากขึ้นหรือน้อยลง (remitting or exacerbating factor) 1. ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย (patient profile) ได้แก่ ชื่อ นามสกุล เพศ อายุ อาชีพ ภูมิลำเนาเกิด ที่อยู่ปัจจุบัน 3.8 ผลกระทบต่อการทำงานและชีวิตประจำวัน (effect of symptoms) 2. อาการสำคัญ (chief complaint) คือ อาการที่ นำผู้ป่วยมา ร.พ. และระยะเวลาที่เกิดอาการนั้น 3.9 อาการร่วม (associated manifestration) 3. ประวัติปัจจุบัน (present illness) คือ การอธิบาย 9 รายละเอียดของอาการ และ ลำดับเหตุการณ์ ประวัติปัจจุบันส่วนใหญ่เป็นอาการเกี่ยวข้องกับการนำผู้ป่วย ม า พ บ แ พ ท ย์ แ ล ะ มี ป ร ะ โ ย ช น์ ใ น ก า ร วิ นิ จ ฉั ย โ ร ค การซักประวัติที่สำคัญควรให้ได้ข้อมูลครบถ้วนสรุปได้ ประมาณ 8 ด้าน ดังนี้ 3.1 ตำแหน่งของอาการ (location) 3.2 การเริ่มต้นและการแพร่กระจายของอาการ (radiation) 3.3 ลักษณะอาการ (quality) 3.4 ความรุนแรง (quantity or severity) 3.5 ระยะเวลาที่เป็น (timing) เริ่มเป็นเมื่อไหร่ นานเท่าไหร่ บ่อยเท่าไหร่

ควรต้องฝึกตั้งคำถามและเรียงลำดับเหตุการณ์ว่าอาการ Movie 1.1 ห้องตรวจ เวชระเบียน การซักประว้ติไหนเกิดขึ้นก่อนหลัง และบันทึกไว้เพื่อไม่ให้เกิดความสับสน 10 4. ประวัติอดีต (past illness) อาจมีหลายโรคหรือ โรคเดียวแต่เป็นหลายครั้ง นอกจากนั้นกรณีที่ประวัติ อดีตเป็นเรื่องเดียวกันกับประวัติปัจจุบันให้นำไปใส่ไว้ ในประวัติปัจจุบันได้ 5. ประวัติส่วนตัว (personal history) เช่น การทำงาน การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ยาเสพติด ยาประจำตัว ตลอดจนงานอดิเรก การออกกำลังกาย กีฬา ศาสนา หรือรายได้โดยประมาณ 6. ประวัติครอบครัว (family history) ซึ่งอาจเกี่ยวข้อง กับโรคพันธุกรรม จำนวนสมาชิก ตลอดจนสุขภาพ ทั่วไป 7. ประวัติอาการตามระบบ (review of system) ซักถามเพื่อประเมินความผิดปกติอื่นในแต่ละระบบเพื่อให้ได้ประวัติสมบูรณ์ซึ่งมักเริ่มจากศีรษะไปเท้า เพื่อหาความผิดปกติที่ผู้ป่วยอาจลืม แพทย์บางท่านทำการซักประวัติตามระบบขณะตรวจร่างกายซึ่งหากผู้ป่วยมีอาการมากอาจทำให้การตรวจร่างกายไม่ต่อเนื่องได้

ทักษะในการสื่อสารและซักประวัติอย่างมีประสิทธิภาพ แพทย์จะต้องพูดคุยสื่อสารกับผู้ป่วยจำนวนมากตลอด Gallery 1.3 ทักษะในการสื่อสารและซักประวัติการเป็นแพทย์ที่วินิจฉัยและรักษาโรค ไม่มีกฎตายตัวว่าต้อง อย่างมีประสิทธิภาพพูด ถามหรือตอบอย่างไร เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน อย่างไรก็ตามการฝึกและปรับให้เหมาะสมกับทั้งผู้ป่วยและตัวแพทย์เองจะเป็นประโยชน์ต่อทั้งสองฝ่ายตัวอย่างการซักประวัติอาการตามระบบ ตามลำดับคือทั่วไป (General). ได้แก่ น้ำหนักเพิ่ม ลด อ่อนเพลีย ไม่มีแรงไข้ผิวหนัง (Skin). การพบผื่น ก้อน สีผิวที่เปลี่ยนแปลง อาการคัน ผิวแห้ง ความผิดปกติของเล็บ และผมศีรษะตาหูคอจมูก (Head, Eyes, Ears, Nose, Throat)(HEENT).ศีรษะ: ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อุบัติเหตุทางศีรษะ 11

ตา: การใช้แว่นหรือคอนแทคเลนส์ อาการเจ็บตา ตาแดง ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal). ความอยากน้ำตามาก การมองเห็นที่ผิดปกติ เช่น ตามัว เห็นจุด แสงที่ อาหาร การกลืน อาการจุกแน่นท้อง แสบท้อง คลื่นไส้ผิดปกติ อาเจียน ปวดท้อง การถ่ายอุจจาระ สีของอุจจาระ ตาเหลือง ตัวเหลืองหู: การได้ยินเสียงหรือเสียงผิดปกติ อาการเวียนศีรษะ อาการเจ็บ การติดเชื้อ หรือมีหนอง หูแฉะ ระบบสืบพันธ์ (Genital). เพศชาย: ไส้เลื่อน ก า ร พ บ ห น อ ง ห รื อ น้ำ ผิ ด ป ก ติ จ า ก อ วั ย ว ะ เ พ ศจมูกและไซนัส: ความถี่ในการเป็นหวัด คัดจมูก คันจมูก ก้อนที่อัณฑะหรืออาการเจ็บ การติดเชื้อทางเพศน้ำมูก เลือดกำเดาไหล ไซนัสอักเสบ สัมพันธ์ การคุมกำเนิด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทาง เพศสัมพันธ์หรือเอชไอวี เพศหญิง: ประจำเดือน เป็นนานปากและคอ: อาการเจ็บปากเจ็บคอ คออักเสบ แผลในปาก กี่วัน เป็นทุกกี่วัน สม่ำเสมอหรือไม่ ประจำเดือน ครั้งสุดท้าย (LMP: last menstrual period)คอ: การพบก้อนที่คอหรือต่อมไทรอยด์ บวม เจ็บ อาการคอฝืด ปวดประจำเดือน หรืออาการร่วมเช่น ปวดศีรษะหรือแข็ง ตกขาว คันหรือมีกลิ่น ก้อนบริเวณช่องคลอด การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ประวัติการตั้งครรภ์หน้าอกและเต้านม: การตรวจพบก้อน อาการเจ็บ บวม น้ำหนอง การคลอด หรือการแท้ง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือน้ำนมไหล ทางเพศสัมพันธ์หรือเอชไอวีระบบหายใจ (Respiratory). ไอ เสมหะ (สี ปริมาณ) เส้นเลือด (Peripheral Vascular). อาการชา ขาไม่มีแรงไอเป็นเลือด เหนื่อย หอบ หายใจมีเสียงหรือเจ็บหน้าอก หรือ เส้นเลือดขอดหรือเส้นเลือดอุดตัน (varicose veins, deepโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องทางปอดเช่น หอบหืด วัณโรค vein thrombosis) ขาบวม ปลายมือปลายเท้าแดง เขียว ผิดปกติ ช่วงอาการเย็นระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular). โรคหัวใจลิ้นหัวใจ ความดันโลหิตสูง อาการใจสั่นเจ็บหน้าอก รวมทั้งผลการตรวจในอดีต 12

กระดูกและกล้ามเนื้อ (Musculoskeletal). กล้ามเนื้อและข้อต่อปวด ตึง ฝืด บวม แดง ควรระบุตำแหน่ง ช่วงเวลาระยะเวลา และประวัติอุบัติเหตุก่อนเกิดอาการ ปวดคอปวดหลัง อาการร่วมกับปวดข้อ เช่น ไข้ เบื่ออาหาร ผื่นน้ำหนักลด อ่อนเพลียจิตใจ (Psychiatric). ความกังวล เครียด เศร้า ความจำความรู้สึกระบบประสาท (Neurologic). อารมณ์ ความสนใจ การพูดค ว า ม จำ ก า ร รู้ สึ ก ตั ว เ วี ย น ศี ร ษ ะ ป ว ด ศี ร ษ ะ ชั กการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์ การตัดสินใจ ไม่มีแรง ชาไม่มีความรู้สึก หรือความรู้สึกผิดปกติ ชัก หรือ การเคลื่อนไหวผิดปกติระบบโลหิต (Hematologic). โลหิตจาง เลือดออกง่ายจ้ำเลือด อาการผิดปกติหลังได้รับเลือดระบบต่อมไร้ท่อ (Endocrine). ปัญหาของต่อมไทรอยด์ ร้อนหนาวผิดปกติ เหงื่อออกมาก หิวบ่อย กระหายน้ำบ่อย กินจุปัสสาวะบ่อย 13

การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายสำคัญไม่น้อยกว่าการซักประวัติในการ ฟัง เคาะ คลำ บางครั้งรวมถึงการดมกลิ่นด้วย การตรวจวินิจฉัยโรค ใช้การสังเกตร่วมกับประสาทสัมผัส ได้แก่ การดู ร่างกายให้ได้ครบถ้วนควรตรวจตามลำดับอย่างเป็นระบบ หากจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่า พยายามให้ผู้ป่วยเปลี่ยน Gallery 1.4 การเตรียมการตรวจร่างกายผู้ป่วย ท่าทางให้น้อยที่สุด และควรตรวจร่างกายอย่างนุ่มนวลและ ให้เกียรติผู้ป่วยเสมอ กรณีฉุกเฉินอาจมีการเรียงลำดับตาม ความสำคัญ แนะนำว่าควรเข้าตรวจด้านขวาของผู้ป่วย แต่ กรณีแพทย์ถนัดซ้ายจึงเข้าตรวจด้านซ้ายของผู้ป่วย การเตรียมการตรวจร่างกายผู้ป่วย - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องมีการตรวจหาอาการหรือ ความผิดปกติ - จัดสภาพแวดล้อมหรือห้องตรวจให้เหมาะสม - จัดท่าทางผู้ป่วยให้เหมาะสม ควรอยู่ในห้องหรือมี ม่านปิด - บอกขอบเขตที่จะตรวจ และทำการตรวจร่างกายตาม ลำดับ 14

เทคนิคการตรวจร่างกาย ใช้มือเดียว ตรวจหาก้อนในช่องท้อง ตรวจตับและม้าม คลำการเต้นของหัวใจ หรือตำแหน่งที่เต้นแรงที่สุด เสียงหัวใจ ใช้การสังเกตร่วมกับประสาทสัมผัส ได้แก่ การดู ฟัง ที่ผิดปกติโดยฝ่ามือและปลายนิ้วมือเคาะ คลำ ดังกล่าวข้างต้น ใช้สองมือ คลำการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือการการดู เช่น สังเกตการหายใจบอกลักษณะการหายใจ ปกติ สั่ น ส ะ เ ทื อ น ข อ ง เ สี ย ง ค ลำ ไ ต ห รื อ ค ลำ ก้ อ น ผิ ด ป ก ติ (retroperitoneal mass โดย bimanual palpation)หายใจตื้น หายใจลึก หอบหรือการใช้กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ การคลำควรได้ข้อมูลเกี่ยวกับอวัยวะที่คลำอย่างครบถ้วน ได้แก่ รูปร่างลักษณะทั่วไป ขนาด (size) สภาพพื้นผิวการคลำ ขึ้นกับตำแหน่งที่ตรวจ เช่น Movie 1.2 การคลำ Gallery 1.5 การคลำการคลำใช้มือเดียว 15

(surface appearance) ความแข็ง (consistency) Movie 1.3 การเคาะการเคลื่อนไหวของก้อน (movability) อาการเจ็บที่เกิดจากการคลำ (tenderness or rebound tenderness)การเคาะ เพื่อแยกเสียงโปร่งและทึบซึ่งเกิดจากพยาธิสภาพที่ต่างกัน การเคาะที่ถูกวิธีต้องใช้ปลายนิ้วมือข้างที่ถนัดเคาะบนนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่ง โดยใช้ข้อมือเป็นจุดหมุน ดังวิดิโอ1.3 การเคาะมีประโยชน์มากในการแยกพยาธิสภาพว่าเกิดจากมีน้ำ มีลม หรือมีก้อนผิดปกติ สามารถบอกระดับน้ำหรือลมในทรวงอกและในช่องท้อง บอกขนาดตับหรือม้ามว่าโตผิดปกติหรือไม่ แต่การเคาะอาจมีประโยชน์น้อยในการตรวจระบบหัวใจ 16

การฟัง การฟังโดยใช้หูฟัง ใส่หูฟังให้แนวแกนหูฟังไปใน แนวเดียวกับช่องหู ใช้ด้าน bell ฟังเสียงทุ้ม และด้าน การฟังตามปกติโดยไม่ใช้หูฟัง กรณีพูดคุย หรือฟังเสียง diaphragm ฟังเสียงแหลมพูดที่ผิดปกติ การฟังเสียงหายใจผิดปกติที่ดังชัดเจน เช่นเสียงวี้ด หรือ stridorGallery 1.6 การฟังโดยใช้หูฟัง Interactive 1.1 หูฟัง ด้าน diaphragm ด้าน bell 17

ลำดับในการตรวจร่างกาย น้ำหนักและส่วนสูง ในทางปฏิบัติเมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วยควรตรวจต่อเนื่อง Gallery 1.7 ตัวอย่างความผิดปกติและไม่ต้องให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนท่าแบบเดี๋ยวนอนเดี๋ยวนั่งลำ ดั บ ใ น ก า ร ต ร ว จ ร่ า ง ก า ย นี้ จึ ง เ ป็ น ข้ อ แ น ะ นำ ใ ห้ ส ะ ด ว ก dwarfism from: http://hghtherapy.biz/effects-of-hgh/hgh-and-ต่อผู้ป่วย ควรนำไปปฏิบัติร่วมกับการตรวจร่างกายอย่างเป็น dwarfism/ (search on 26/06/57)ระบบเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ให้ครบถ้วน ตัวอย่างความผิดปกติ เช่น การบันทึกการตรวจร่างกายหรืออาการแสดง (sign) จะ gigantism สูงมากผิดปกติ อาจพบใน pituitaryเป็นภาษาทางการแพทย์ (technical term) ในที่นี้เพื่อง่าย tumorในการนำไปปฏิบัติเวลาตรวจและบันทึก ส่วนใหญ่จึงจะใช้คำทับศัพท์ที่เป็น technical term 18 General appearance. อาศัยการสังเกต เช่น ลักษณะทั่วไป ได้แก่ เพศ อายุโดยประมาณ รูปร่าง อ้วนหรือผอมลักษณะภายนอก เสื้อผ้า ผิวพรรณ การแต่งกาย ท่าทางการเคลื่อนไหวต่างๆการตรวจในท่ายืนหรือเดิน (อาจสังเกตตั้งแต่ตอนเดินเข้ามาหรือให้ลุกเดิน)

dwarfism เตี้ยผิดปกติ การตรวจในท่านั่งacondroplasia เตี้ยผิดปกติและแขนขาสั้นผิดปกติobesity อ้วนมาก cachexia ผอมมาก Consciousness (ความรู้สึกตัว) Normal-fully, alert kyphosis หลังโกง Abnormal-drowsy, scoliosis หลังคด unconscious, comaการเดิน (Gait) Body build (รูปร่าง) Normal-regular, standard, hyposthenic การเดินลำบากของผู้ป่วยอาจจะบอกโรค เช่น Abnormal-thin, Fascinating gate คือเมื่อเริ่มออกเดินจะเดินเร็วๆ cachectic, obeseศีรษะนำไปด้านหน้า พบในผู้ป่วยพาร์คินสัน Hemiplegic gate การเดินที่เหวี่ยงขาไปด้านข้าง Behavior (พฤติกรรม) Normal-cooperativeพบในคนไข้โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) Abnormal-nervous, Ataxia หรือ Ataxic gate เดินเซ agitated, withdraw, Spastic gate คือขาและเท้าเกร็งแข็งตึง aggressive Suffering (ความทุกข์ทรมาน) dyspnea, orthopnea, air hunger, pain Skin (ผิวหนัง) ตรวจหาอาการแสดง เช่น anemia, cyanosis, jaundice, edema, petechii, rash 19

สัญญาณชีพ (Vital signs) รู้สึกและนับชีพจร และนิ้วนางกั้นการเคลื่อนของเลือด ส่วนใหญ่มักจับชีพจรที่ตำแหน่ง radial pulse ควรนับชีพจร Pulse (P) ซึ่งต้องดูทั้ง อัตราการเต้น (rate) จังหวะ อย่างน้อยครึ่งนาทีเพื่อดูความสม่ำเสมอของชีพจรด้วยการเต้น (rhythm) และความแรง (volume) ดังนี้ Rhythm Interactive 1.2 การจับ pulse - regular สม่ำเสมอ Palmar crease - irregular ไม่สม่ำเสมอ (arrhythmia) Rate radial artery - normal 70-90 ครั้ง/นาที - abnormal เร็ว (tachycardia) หรือช้า การคลำชีพจรในท่านอนมักตรวจขณะจะเริ่มตรวจระบบ หัวใจ และควรตรวจชีพจรครบทุกตำแหน่งสำคัญควรศึกษา (bradycardia) เกินไป เพิ่มเติมในการตรวจระบบหัวใจต่อไป Volume 20 - normal มีแรงเต้นกระทบปลายนิ้ว - abnormal แรงเต้นเบา (weak) หรือ แรงเกินไป (strong) เทคนิคการตรวจชีพจร คือ ตรวจด้วยมือข้างที่ถนัดใช้3 นิ้ว โดยให้นิ้วชี้กั้นเริ่มต้นอยู่ด้านตัวผู้ป่วย นิ้วกลางรับความ

Respiration (R) 2. พัน cuff โดยให้ขอบล่างอยู่เหนือข้อพับประมาณ 2.5 ซม. ให้ตำแหน่งของ cuff กดบริเวณเส้นเลือด - regular สม่ำเสมอ พัน cuff รอบแขนจนเรียบร้อย - irregular เช่น Cheyne-stokes 3. ครั้งแรกวัดความดัน systolic blood pressure (sBP) โดยการคลำจนได้ brachial pulse ค่อยๆ - rate (อัตราการหายใจ) Normal 12-20 ครั้ง เพิ่มความดันจนเมื่อคลำไม่ได้ pulse จะได้ sBP ที่ ตำแหน่งนั้น - pattern ที่ปกติต้องเป็น thoracoabdominal pattern ผิดปกติ เช่น abdominal หรือ Gallery 1.8 การวัดความดันโลหิต diaphragmatic pattern หรือการที่ต้องใช้ accessory muscle ช่วยในการหายใจ 21 Blood pressure (BP) ปกติน้อยกว่า 140/90m m H g . ถ้ า สู ง เ รี ย ก h y p e r t e n s i o n ถ้ า ต่ำ เ รี ย กhypotension หรือ shockการวัดความดันโลหิต 1. หากผู้ป่วยอยู่ในท่านอน คลำ brachial artery บริเวณ cubital fossa ให้ได้ทราบตำแหน่ง pulse ที่แขนด้านที่จะวัดความดัน หากผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งควร วางแขนให้ brachial artery อยู่ระดับเดียวกับหัวใจ แล้วจึงคลำ brachial artery

4. ต่อไปวัดความดัน systolic blood pressure (sBP) Movie 1.4 การวัดความดันโลหิต ค่อยๆ เพิ่มความดันจนถึงระดับที่คลำไม่ได้ pulse ให้ เพิ่มความดันต่อไปอีก 30 mmHg. ใช้หูฟังด้าน ไม่พัน cuff ที่บริเวณแผลเป็นหรือ AV fistular ที่ใช้ ไดอะแฟรมฟังที่ตำแหน่ง brachial artery จากนั้น ในการล้างไตทางเส้นเลือด ค่อยๆ ปล่อยจนลดความดันลงจนได้ยินเสียงครั้งแรก Temperature (T) ปกติประมาณ 37°C อุณหภูมิสูงเรียก จะได้ sBP ที่ตำแหน่งนั้น ลดความดันลงจนกระทั่ง hyperthermia ต่ำเรียก hypothermia เสียงเปลี่ยนเป็นกำลังจะหายไปเป็น diastolic blood การวัดอุณหภูมิทางปากปกติเท่ากับประมาณ 37°C pressure (dBP) (98.6°F) แต่อาจมีการเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาในแต่ละวัน การวัดอุณหภูมิทางก้น (Rectal temperatures) จะสูงกว่า 5. หากความดันโลหิตสูง ให้ผู้ป่วยนั่งพักประมาณ 15 นาทีแล้วจึงวัดซ้ำ (เทคนิคในการตรวจวัดความดัน 22 โลหิต) ข้ อ ค ว ร ร ะ วั ง ใ น ก า ร วั ด ค ว า ม ดั น โ ล หิ ต ( b l o o d pressure) คือ ขนาดของผ้าที่รัดแขน (cuff) ควรกว้าง ประมาณ 40% ของรอบต้นแขน (ประมาณ 12-14 ซม.ในผู้ใหญ่ทั่วๆ ไป) ความยาวของส่วนพัน cuff ควรประมาณ 80% ของบริเวณรอบต้นแขน การตรวจวัดความดันโลหิต ควรตรวจในบริเวณที่สงบ ค่อนข้างสบายๆ และผู้ป่วยควรนั่งพักแล้วอย่างน้อย ประมาณ 5 นาที หากเป็นไปได้ก่อนตรวจ 30 นาที ต้องไม่สูบบุหรี่หรือดื่มกาแฟมา การพัน cuff ควรพัน บนแขนเปล่าๆ ที่ไม่มีแขนเสื้อหรือผ้าบังอยู่ และระวัง

อุณหภูมิทางปากประมาณ 0.4 ถึง 0.5°C (0.7 ถึง 0.9°F) เข้าไปทางทวารหนักประมาณ 3 ซม. ถึง 4 ซม. หรือครึ่งนิ้วการวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (axillary temperatures) จะ โดยชี้ปลายปรอทไปทางสะดือ ทิ้งไว้นานประมาณ 3 นาทีอุณหภูมิต่ำกว่าทางปากประมาณ 1°C และต้องใช้เวลาในการ จึงนำออกมาอ่าน ในกรณีที่เป็น Electronic thermometerวัดนาน 5 ถึง 10 นาที และมีความแม่นยำน้อยกว่าการวัดวิธีอื่น ตามคู่มือแนะนำให้ใส่ปรอทเพียง 10 วินาที วิธีการวัดอุณหภูมิทางปาก สะบัดปรอทแบบแก้วให้ระดับปรอทต่ำกว่า 35°C Gallery 1.9 วิธีการวัดอุณหภูมิ( 9 6 ° F ) ส อ ด ป ร อ ท ใ ต้ ลิ้ น ผู้ ป่ ว ย แ ล ะ ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย หุ บ ป า กนาน 3-5 นาที จึงนำปรอทออกมาอ่าน ในกรณีที่เป็น Electronic thermometer ตามคู่มือแนะนำให้ใส่ปรอทใต้ลิ้นเพียง 10 วินาที วิธีการวัดอุณหภูมิทางหู วิธีการวัดอุณหภูมิทางหูนี้ ควรระวังว่าผู้ป่วยไม่มีขี้หู Termometer (ชนิดของปรอทวัดไข้) From: http://www.doctor.or.th/อุดตันจึงสอด probe เข้าไปในรูหู รอประมาณ 2 ถึง 3 วินาที article/detail/5048 (search on 26/06/57)จนกระทั่งมีเสียงสัญญาณดังจึงนำปรอทวัดไข้มาอ่านอุณหภูมิการวัดอุณหภูมิทางนี้จะวัดได้สูงกว่าทางปาก 0.8°C (11.4°F) วิธีการวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก ผู้ป่วยนอนตะแคงและงอสะโพกและขา การสอดปรอทวัดไข้ทางทวารหนักควรใช้สารหล่อเลื่อนแล้วจึงสอดปรอท 23

การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก (HEENT) Gallery 1.10 ความผิดปกติในร่างกาย Movie 1.5 การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก Acromegaly from: http://www.fipapatients.org/disorders/ sporadicpituitaryadenomas/ (search on 26/06/57) Head การดูศีรษะและใบหน้ามีหลายภาวะที่ทำให้ วินิจฉัยโรคได้ เช่น Exopthalmos คือลักษณะตาโปนสองข้าง พบใน Acromegaly ใบหน้าและคางใหญ่ ผิวหยาบ พบใน hyperthyroidpituitary tumor Thalassemic face Cushingoid ใบหน้ากลมใน cushing syndrome 24

Interactive 1.3 การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก (HEENT) Movie 1.6 การตรวจต่อมธัยรอยด์ นอกจากนั้นการดูขนาดศีรษะ fontanelle ในเด็กทารกหรือการยุบตัวของกระดูกกรณีมาด้วยมีอุบัติเหตุ 25

การตรวจหลัง (Back) Anterior Thorax และ Lungs. ตรวจโดยดูและคลำบริเวณกระดูกสันหลัง (spine) และ ให้ผู้ป่วยนอนลงเพื่อตรวจร่างกายในท่านอน เข้าตรวจกล้ามเนื้อ (muscles) ด้านขวาของผู้ป่วย ตรวจโดยดู คลำ เคาะและฟังการตรวจบริเวณทรวงอก ก า ร ต ร ว จ ร ะ บ บ หั ว ใ จ แ ล ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด (Cardiovascular System)Thorax and Lungs. ในท่านอนหงาย หลังจากดูและคลำบริเวณกระดูกสันหลังสามารถตรวจปอดด้านหลังและด้านหน้า โดยดู คลำ เคาะและฟัง Gallery 1.11 การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดตามลำดับBreasts, Axillae, และ Epitrochlear Nodes. ขณะที่ผู้ป่วยยังนั่ง ตรวจเต้านมโดยให้ผู้ป่วยยกแขน ขึ้นสูงอาจคลำหาก้อนที่ผิดปกติไปด้วยระหว่างการสังเกต จากนั้นต ร ว จ เ ต้ า น ม ข ณ ะ ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย ว า ง มื อ บ ริ เ ว ณ ส ะ โ พ ก ส อ ง ข้ า งตรวจ axillary lymph node และ epitrochlear lymphnodes การตรวจนี้สามารถสังเกตกล้ามเนื้อแขน มือ ทั้งความแข็งแรงและการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion:ROM) 26

ดูตำแหน่งการเต้นของหัวใจที่แรงที่สุด (Point of Gallery 1.12 ดู jugular venous pressuremaximum impulse หรือ apical impulse หรือ apex)ปกติอยู่ที่ช่องกระดูกซี่โครงช่องที่ 5 ตำแหน่งกึ่งกลางกระดูก precordium ดูตำแหน่ง ความแรง ความสม่ำเสมอ และไหปลาร้า และมักกว้างไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตร หากคลำไม่ได้ อัตราการเต้นของ apical impulse ฟังหัวใจบริเวณ apexหรือไม่ชัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายแล้วคลำที่ตำแหน่งนั้น และ lower sternal border ด้วยด้าน bell ของ stethoscope แล้วเปลี่ยนเป็นฟังด้วย diaphragm สังเกตการคลำ heave จะเป็นแรงที่ดันมือขึ้นมา ใช้ฝ่ามือโดย เสียงและความดังของเสียงหัวใจ (heart sound) ทั้ง S1, S2 และ physiologic splitting ของ S2 จากนั้นฟังว่ามีเฉพาะสันมือคลำ บริเวณ sternum ส่วนล่าง (Rt. heart sounds ที่ผิดปกติหรือไม่ (murmurs) ให้ผู้ป่วยventricular heaving) และบริเวณ apex (Lt. ventricular ลุกนั่งและโน้มตัวไปข้างหน้าเพื่อฟังเสียง murmur จากheaving) aortic regurgitation ตำแหน่งการฟังเสียงของลิ้นหัวใจที่ในท่านอนศีรษะสูง 30° เพื่อดู jugular venous 27pressure โดยดูเส้นเลือดดำบริเวณคอ (internal jugularvein) ซึ่งเป็นเส้นเลือดดำที่ต่อกับหัวใจห้องบนขวา ทำให้ประมาณค่าความดันภายในหัวใจ โดยให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง30-45° สังเกตบริเวณกล้ามเนื้อ sternoclidomastoid และกระดูกไหปลาร้า วัดความสูงของเส้นเลือดที่เต้นนี้ในแนวตั้งฉากกับ sternal angle บวกด้วย 5 เซนติเมตร ปกติจะเท่ากับ 7-8 เซนติเมตร และคลำ carotid pulse ฟังcarotid bruitsให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ฟังหัวใจบริเวณ apex จากนั้นนอนหงาย ตรวจและฟังหัวใจที่เหลือ สังเกตและคลำ

ปกติ เสียงฟู่ และเสียงผิดปกติอื่น หรือระดับความดังของเสียง Gallery 1.13 การคลำชีพจรรายละเอียดควรศึกษาเพิ่มเติมจากการตรวจร่างกายในระบบหัวใจการคลำชีพจร (Peripheral Vascular System) ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย คลำชีพจรที่ข้อมือ (radialpluse) ชีพจรที่ข้อพับแขน (brachial pluse) ชีพจรที่ขาหนีบ(femoral pulses) ชีพจรที่ข้อพับขา (popliteal pulses)สังเกตการบวม (edema) สีที่ผิดปกติ (discoloration) แผล(ulcers) การบวมกดบุ๋ม (pitting edema) และเส้นเลือดขอด (varicose veins) การคลำชีพจรใช้ปลายนิ้ว 3 นิ้ว คือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง แตะบริเวณชีพจรที่จะคลำ เช่น ที่ข้อมือ (radialpluse) ใช้นิ้วด้าน distal เป็นตัวกันเลือด นิ้วด้าน proximalเป็นตัวควบคุม และนิ้วกลางเป็นนิ้วที่ตรวจจับชีพจรให้ได้ชีพจรที่แรงที่สุด ควรจับชีพจรอย่างน้อยครึ่งนาที 28

การตรวจระบบหายใจ (Respiratory system) Gallery 1.14 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติประกอบด้วยการดู ฟัง เคาะ คลำ เกือบชิดกันบริเวณกลางอกหรือกลางหลัง โดยนิ้วชี้แนบลำตัว ออกไปทั้งสองด้านดังรูป เมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ จะพบว่าการดู ทรวงอกและการหายใจ นับอัตราการหายใจ และ ความห่างของนิ้วหัวแม่มือเคลื่อนมากขึ้นซึ่งเป็นการบ่งบอก ความสามารถในการขยายตัวของทรวงอกสังเกตความลึกหรือตื้นของการหายใจ สามารถทำพร้อมกับ การคลำเพื่อตรวจ vocal fremitus การคลำนี้มักวางมือการตรวจดูลักษณะทั่วไป และการดูทรวงอกตอนตรวจระบบ เฉพาะบริเวณนิ้วชี้หรือนิ้วก้อยทั้งสองมือในแต่ละด้านของหัวใจ 29ระบุความผิดปกติที่พบ เช่น สีผิว สีปาก เล็บ ขนาดและรูปร่างทรวงอก อัตราการเคลื่อนไหวของทรวงอกและความลึกของการเคลื่อนไหว การใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ ดังรูปการคลำ เ ริ่ ม ค ลำ ห ล อ ด ล ม ก า ร ค ลำ ห ล อ ด ล ม ใ ห ญ่(trachea) โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วนางคลำขอบทั้งสองด้านของหลอดลมบริเวณเหนือ sternal notch และใช้นิ้วกลางประเมินดูว่าหลอดลมอยู่บริเวณกลางหรือเอียงไปด้านซ้ายหรือขวาหรือไม่ ระมัดระวังไม่กดแรงเกินไปเนื่องจากทำให้ผู้ป่วยไม่สบายหรืออืดอัดได้ อาจพบหลอดลมเอนไปด้านขวาได้เล็กน้อยในคนปกติคลำกระดูกซี่โครงและการเคลื่อนไหวของทรวงอก โดยวางมือทั้งสองข้างบริเวณทรวงอก ให้ปลายนิ้วหัวแม่มือสองด้านมา

ทรวงอก เนื่องจากบริเวณนิ้วรับความรู้สึกได้ดีกว่าบริเวณ Movie 1.7 การเคาะฝ่ามือ และ การฟัง vocal resonance เพื่อดูว่าการสั่นสะเทือนของเสียงจากปอดทั้งสองด้านเท่ากันหรือไม่ กรณีที่ เ สี ย ง จ า ก ก า ร เ ค า ะ จ ะ ต่ า ง กั น เ ช่ น เ ค า ะ โ ป ร่ งมีพยาธิสภาพจะมีการสั่นสะเทือนไม่เท่ากันหรือผิดปกติไป เช่น (resonance) จะเป็นเสียงที่ดังกังวานบริเวณที่มีลมพบตอนกรณี consolidation จะมีการสั่นสะเทือนนำเสียงมากขึ้นซึ่ง เคาะตรวจปอดซึ่งปกติ เคาะที่หน้าอกทั้งสองข้างเพื่อเปรียบหากเป็นการฟัง (vocal resonance) ก็จะได้ยินเสียงมากขึ้น เทียบเสียงที่ตำแหน่งหรือระดับเดียวกันซ้ายขวา ดังกล่าวแล้วการตรวจทั้งสองอย่างนี้ทำเปรียบเทียบในปอดซ้ายขวาที่ระดับ บ ริ เว ณ ด้ า น ล่ า งข อ งท รว งอ ก ด้ า น ข ว า จะ พ บ ว่ า เค า ะ ทื บเดียวกัน (dullness or loss of resonance) เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ มีตับอยู่ ส่วนบริเวณด้านล่างของทรวงอกด้านซ้ายจะพบว่าการเคาะเปรียบเทียบเสียงต่างๆ ที่ได้จากการเคาะ เช่น เสียงเคาะจะโปร่งมากขึ้น เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีกระเพาะflatness, dullness, resonance, hyperresonance 30 การเคาะทำโดยวางนิ้วมือด้านซ้าย มักเป็นนิ้วกลางให้แนบกับบริเวณ intercostal space ที่จะเคาะ กดลงเล็กน้อย ใช้ปลายนิ้วกลางมือขวาเคาะลงบนนิ้วกลางมือซ้ายบริเวณระหว่าง distal และ proximal interphalangealjoint เคาะโดยใช้ข้อมือเป็นจุดหมุน ไม่ควรใช้ข้อศอกเป็นจุดหมุน เริ่มตรวจโดยเคาะบริเวณด้านหน้าหรือด้านหลังด้ า น ใ ด ด้ า น ห นึ่ ง ก่ อ น โ ด ย เ ค า ะ จ า ก บ น ซ้ า ย - บ น ข ว ากลางซ้าย-กลางขวา ล่างซ้าย-ล่างขวา แล้วจึงเปลี่ยนไปเคาะอกด้านหน้าหรือหลังที่เหลือโดยไล่ตามลำดับเช่นกัน

อาหารอยู่ ความผิดปกติของการเคาะที่ตำแหน่งปอดจะพบว่า การฟัง การฟังเสียงหายใจใช้เครื่องฟัง (stethoscope)เคาะทึบในกรณีที่มี consolidation และ pleural effusionอีกภาวะที่พบไม่บ่อยแต่มีการเคาะทึบได้ คือ เยื่อหุ้มปอดหนา ด้านไดอะแฟรม (diaphragm) ฟังเสียงหายใจที่เป็นเสียงสูงตัว (thickened pleura) การเคาะโปร่งมากขึ้น (increase (high-pitched) ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆ ฟังและresonance หรือ hyperresonance) พบในภาวะมีลมใน รายงานเสียงปกติหรือผิดปกติที่ได้ยิน และเช่นเดียวกับการช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) สังเกตยากกว่าเมื่อ เคาะต้องเปรียบเทียบเสียงด้านซ้ายและด้านขวาของระดับเคาะทึบ ต้องอาศัยการเปรียบเทียบกับด้านที่ปกติ เดียวกัน Movie 1.8 เสียงเคาะโปร่ง กับ เสียงเคาะทึบ เสียงหายใจ (breath sounds) การรายงานเสียง หายใจเป็น normal breathsound หรือบางท่านเรียก Gallery 1.15 หูฟัง (stethoscope) 31

Gallery 1.16 การฟัง vesicular breathsound พบในการขยายตัวของปอดที่ ปกติ, decrease breathsound กรณีหลอดลมหดตัวทำให้ เสียงผ่านได้น้อย และ increase breathsound กรณีที่ผู้ป่วย รูปร่างผอมมาก กรณีเนื้อปอดผิดปกติ (consolidation) เสียงที่ผ่านหลอดลมซึ่งขนาดเดิมเสียงอาจดังขึ้นคล้ายกับที่ ได้ยินบริเวณ trachea เรียกว่า bronchial breathsound เสียงการหายใจปกติใน ผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความแตกต่าง กัน นักศึกษาควรฝึกการฟังเสียงหายใจในคนปกติหลายๆ คน เพื่อสังเกตความแตกต่างของการหายใจซึ่งปกติหลายๆ แบบ เสียงหายใจผิดปกติ (abnormal breathsounds) เสียงหายใจผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ wheezes และ crackles หรือ crepitation บางคนใช้คำว่า rales แทน coarse crackles และ crepitation แทน fine crackles ส่วน rhonchi ใช้บรรยาย wheezes ที่ไม่ชัดเจนนัก Wheezes เป็นเสียงหายใจที่เกิดจากหลอดลมมีการ ตี บ แ ค บ มั ก ไ ด้ ยิ น ต อ น ช่ ว ง ห า ย ใ จ อ อ ก e x p i r a t o r y wheezing โรคที่พบบ่อยว่ามีการตีบแคบของทางเดินหายใจ ได้แก่ หอบหืด (asthma) และหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (COPD, chronic obstructive respiratory disease) เสียง wheezing อาจได้ยินในกรณีที่มีก้อนกดภายจาก ภายนอกหลอดลมหรือกรณีมีก้อนในหลอดลม หากมีเสียงที่ 32

เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมใหญ่ เรียกว่า stridor เสียงหายใจ http://www.easyauscultation.com/อาจได้ยินโดยไม่ต้องใช้ stethoscope พบได้ทั้งหายใจเข้า lung-sounds-reference-guideและหายใจออก ซึ่งมักมีอาการรุนแรงและควรรีบให้การรักษา เสียงหัวใจ http://www.easyauscultation.com/ Crackles เป็นเสียงสั้นๆ คล้ายเสียงการเป่าของเหลว heart-soundsเกิดฟองหรือเสียงการเสียดสีกัน เกิดเนื่องจากมีการเคลื่อนที่ผ่านอากาศไปมาของเสมหะในหลอดลม บางครั้งอาจได้ยินโดยไม่ต้องใช้ stethoscope ผู้ป่วย COPD ที่มีเสมหะมากมักได้ยินเป็น coarse crackles ตั้งแต่ตอนหายใจเข้า ขณะที่ในผู้ป่วย ที่มี pulmonary edema และ diffuseinterstitial fibrosis มักเป็น fine crackles ได้ยินขณะหายใจเข้าตอนปลายๆ Pleural rub เป็นเสียงที่เกิดจากมีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยมักมีอาการหายใจเข้าลึกๆ แล้วเจ็บหน้าอกด้านที่มีพยาธิสภาพ เสียงที่ได้ยินลักษณะคล้ายเสียงผ้าหรือผมถูกันควรระมัดระวังว่าบางครั้งเสียงที่ได้ยินอาจมาจากนอกปอดเช่น เสียง stethoscope ถูกับผิวหนัง หรือ เสื้อผ้าของผู้ป่วย โดยสรุปการตรวจระบบหายใจในท่านั่ง เริ่มจากการสังเกตทรวงอก ตรวจ lung expansion ตรวจโดยการเคาะทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ฟังเสียงหายใจและตรวจ vocalresonance 33

Abdomen. การฟัง ส่วนใหญ่ฟังเสียงลำไส้เคลื่อนไหวตรวจโดยดู ฟัง เคาะ คลำ ปกติ บอกความค่อยดัง เสียงมากขึ้นหรือ น้อยลง เสียงผิดปกติที่อาจได้ยินเช่น การดู ลั ก ษ ณ ะ รู ป ท้ อ ง ส ะ ดื อ สี ผิ ว bruit, venous hum, crepitation เ ส้ น เ ลื อ ด แ ผ ล เ ป็ น ผื่ น ห รื อ ลั ก ษ ณ ะ Gallery 1.18 การฟัง เลือดออกผิดปกติ ลักษณะแผลผ่าตัด เช่น low midline incision, low transverse incision Gallery 1.17 ลักษณะแผลผ่าตัด 34

การเคาะ เคาะทั่วๆไปโดยใช้นิ้วกลางเคาะ การคลำ การคลำควรคลำเบาๆ (light บนนิ้วกลางของอีกมือหนึ่งที่วางบนหน้าท้อง palpation) ก่อน แล้วจึงคลำแบบลึก แรง ฟังเสียงและสังเกตเพื่อแยกว่าทึบหรือโปร่ง (deep palpation) ตรวจตับและม้าม หรือมีน้ำในช่องท้อง (ascites) อาจต้องทำ โดยเคาะเพื่อหาขอบเขตแล้วจึงคลำว่าได้ shifting dullness ช่วย หรือเคาะฟังว่ามีลม ขอบที่ชัดเจนขนาดโตเท่าไร คลำก้อนอื่นๆในช่องท้อง (pneumoperitonium) หรือไม่ เคาะเพื่อดู รวมถึงไส้เลื่อน ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบขอบเขตของตับ ม้าม หรือขอบเขตของก้อน Gallery 1.19 การคลำMovie 1.9 การเคาะ 35

การคลำเพื่อบอกว่าเจ็บหรือไม่ (tenderness) หรือการกด ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (the trapezia และแล้วปล่อยอย่างรวดเร็วเพื่อดูว่าเจ็บหรือไม่ (rebound sternomastoid muscles) และการแลบลิ้นtenderness) การตรวจเพื่อแยกก้อนที่คลำได้ว่าเป็นก้อนที่ protrusion of tongueผนังหน้าท้อง หรืออยู่ภายในช่องท้อง โดยให้ผู้ป่วยผงกศีรษะขึ้นจนคางชิดอก ในท่านอนหงายราบโดยไม่ใช้มือเท้าพื้น ๏ Motor System:Nervous System. ตรวจกล้ามเนื้อ muscle tone และ strength of major สามารถตรวจในท่านั่ง (the upper-extremity muscle groups.examination) และท่านอน (the lower-extremity Cerebellar function: rapid alternatingexamination) movements (RAMs) point-to-point movements such as finger to ๏ Mental Status: สามารถสังเกตหรือตรวจได้ขณะ nose (F→N) และ heel to shin (H→S) ซักประวัติ หรือตรวจเพิ่มเติมหากยังไม่ได้ตรวจ ได้แก่ การเดิน (gait and ability to walk) และการตรวจ การรับรู้ อารมณ์ ความรู้สึก ความจำหรือความสนใจ heel to toe, on toes, และ on heels to hop in place; การรวบรวมข้อมูล หรือลักษณะการคิด และ shallow knee bends. ตรวจ Romberg test และ pronator drift. ๏ Cranial Nerves: หากยังไม่ได้ตรวจ ควรตรวจเรียง ต่อเนื่อง เช่น การได้กลิ่น ตรวจตาโดย fundoscopic 36 e x a m i n a t i o n ค ว า ม แ ข็ ง แ ร ง ข อ ง ก ล้ า ม เ นื้ อ (temporal และ masseter muscles) facial movements, corneal reflexes และ gag reflex

Sensory System: The rectal และ genital examinations. Pain โดยใช้ไม้จิ้มฟันปลายแหลม ตรวจกรณีที่จำเป็นและมักตรวจเป็นขั้นตอนสุดท้าย Temperature โดยใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์หมาดๆ เพศชาย Light touch โดยใช้สำลีแห้ง Genitalia และ Hernias. ตรวจ penis และ s c r o t a l c o n t e n t s . ต ร ว จ ไ ส้ เ ลื่ อ น Vibrations โดยเคาะซ่อมเสียงแตะตามบริเวณข้อ (hernias) Rectal Examination. ผู้ป่วยนอน ตะแคงทับด้านซ้าย สังเกต the sacrococcygeal Discrimination. เปรียบเทียบซ้าย ขวา distal และ และ perianal areas คลำ anal canal, rectum, และproximal areas prostate Joint position sense การสังเกตตำแหน่งข้อขณะ เพศหญิงหลับตาว่าขยับขึ้นหรือลง Genital และ Rectal Examination. ผู้ป่วยอยู่ใน Reflexes: ตรวจ biceps, triceps, brachioradialis, ท่านอน (lithotomy position) แพทย์ตรวจด้วยpatellar, Achilles deep tendon reflexes; และ plantarreflexes or Babinski reflex เครื่องมือ (speculum) ตรวจอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก ช่องคลอด ปากมดลูก และการคลำมดลูก รังไข่ และ ลำไส้ใหญ่ส่วนไส้ตรงโดย bimanual examination 37

สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกาย สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ควรให้ได้ข้อมูล Gallery 1.20 ข้อควรระวังในการซักประวัติและครบ ข้อมูล 5 ประการ การตรวจร่างกาย 1. ความผิดปกติที่ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงของ 38 ผู้ป่วยอยู่ที่ไหน? (Anatomical location of disease) 2. พยาธิสรีรวิทยาของอาการและอาการแสดงเกิดจาก อะไร? (pathological process) 3. ความรุนแรงของอาการหรือระยะของโรค (Severity หรือ staging of disease) 4. โรคประจำตัว หรือความเสี่ยงในการเกิดอาการ (Underlying disease และ predisposing factors) 5. ความเชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องระหว่าง โรค สภาพจิตใจ และสถานภาพทางสังคม (Associated bio- psycho-social conditions

ข้อควรระวังในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วยนอกจากเพื่อ ทุกรายเสมอ การระวังการแพร่เชื้อได้แก่ การล้างมือ ใส่ถุงมือ สวมเสื้อกาวน์ ใส่ผ้าปิดปากและจมูก รวมถึงการสวมแว่นตาให้ได้ข้อมูลครบถ้วนในการวินิจฉัยโรค ไม่เกิดความไม่สบายกับผู้ป่วย ยังต้องระมัดระวังเรื่องการแพร่กระจายของเชื้อโรค Gallery 1.21 ก่อนและหลังการซักประวิติ และทั้งสู่แพทย์ผู้ตรวจเองและแพร่ไปสู่ผู้ป่วยรายอื่นๆ เรียกว่า ตรวจร่างกาย ควรระวังและให้ความสำคัญกับการstandard precaution และ ป้องกันภาวะเชื้อดื้อยา เช่น ป้องกันการติดเชื้อ (universal precaution)(methicillin-resistant Staphylococcus aureus)MRSA หรือ universal precaution ดังสรุปย่อต่อไปนี้ โดยสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้ในเว็บไซต์ของ The Centers forDisease Control and Prevention (CDC) ของประเทศอเมริกา๏ Standard และ MRSA precautions: เนื่องจากสิ่งคัดหลั่งในร่างกายทั้งเลือด น้ำเหลือง เหงื่อ เสมหะ หรือบาดแผล อาจมีเชื้อโรคที่แพร่กระจายได้ ดังนั้นการปฏิบัติเ รื่ อ ง ก า ร ร ะ มั ด ร ะ วั ง ก า ร แ พ ร่ ก ร ะ จ า ย ข อ ง เ ชื้ อ โ ร ค ห รื อการควบคุมการติดเชื้อจำเป็นต้องทำเสมอในการตรวจผู้ป่วย 39

๏ Universal precautions: เป็นการป้องกันการติดเชื้ออีก ลำบากใจในการตอบ หรืออยู่ในอารมณ์เศร้าไม่อยากคุยหรือกลุ่มที่มีโอกาสแพร่กระจายติดต่อทางเลือดเป็นหลัก ได้แก่ ตอบ แพทย์ควรสังเกตลักษณะอารมณ์และการตอบสนองของHIV, hepatitis B virus (HBV), และตับอักเสบชนิดอื่น ผู้ป่วย หรือบางครั้งต้องแก้ไขปัญหาตรงนี้ก่อนหรือเชื้ออื่นที่ติดต่อทางเลือด สิ่งคัดหลั่งที่มีโอกาสเกิดการแพร่เชื้อแบบเลือด ได้แก่ semen, vaginal secretions, และ ผู้ป่วยสับสนcerebrospinal, synovial, pleural, peritoneal,pericardial, และ amniotic fluids ซึ่งสามารถป้องกันได้ ผู้ป่วยบางรายมีอาการหลายอย่าง หรืออาจเล่าอาการโดยสวมถุงมือ เสื้อกาวน์ มาสก์ หรือแว่นตา นอกจากนี้ ด้วยภาษาของตนเอง แพทย์ควรถามความหมายของอาการในการเจาะเลือดหรือฉีดยา หรือหัตถการที่ต้องมีของมีคม และปัญหาที่ผู้ป่วยอธิบายให้ชัดเจน รวมทั้งถามถึงความรู้สึกจะต้องมีความระมัดระวัง หากถูกของมีคมต้องรีบรายงาน หรือความกังวล ร่วมกับการสังเกตอาการผิดปกติที่อาจพบได้หน่วยควบคุมโรคติดเชื้อเพื่อดำเนินการตรวจรักษาทันที ในผู้ป่วย หากสงสัยว่ามีปัญหาด้านจิตเวช อาจต้องปรับมา ซักประวัติในระบบประสาท ระดับความรู้สึกตัวในด้านต่างๆการซักประวัติตรวจร่างกายผู้ป่วยกรณีพิเศษ และความจำ (neurologic disorder, mental status, and memory examination) การซักประวัติตรวจร่างกายผู้ป่วยบางรายอาจมีปัญหาทำให้การซักประวัติตรวจร่างกายยากกว่าปกติ เช่น ผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ความสามารถในการให้ประวัติผิดปกติไม่เข้าใจ ไม่ให้ความร่วมมือ หรือปัญหาด้านภาษาและการสื่อสาร ในที่นี้จะแนะนำแนวทางการซักประวัติและ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ประวัติได้ เช่น สับสน หลงลืม หรือตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีปัญหาบางกลุ่ม สาเหตุอื่นๆ สิ่งที่ต้องควรระวังคือ ต้องประเมินว่าผู้ป่วย สามารถเข้าใจหรือตัดสินใจเรื่องอาการเจ็บป่วยของตนเองผู้ป่วยที่พูดน้อย เงียบ หรือไม่ และต้องระมัดระวังเรื่องการรักษาความลับผู้ป่วยเสมอ กรณีที่ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถเข้าใจหรือตัดสินใจได้ควรให้ การพูดน้อยอาจเกิดจากหลายสาเหตุ การเงียบอาจ มีการเซ็นต์รับรองหรือรับทราบด้วยเป็นการตอบสนองต่อคำถาม เช่น อาจถามมากไป มีความ 40

ผู้ป่วยที่ช่างซักช่างถาม ผู้ป่วยที่มีปัญหาส่วนตัวนอกเหนือจากความเจ็บป่วย ผู้ป่วยบางรายอาจถามรายละเอียดต่างๆ มาก ซึ่งอาจเกิด ผู้ป่วยอาจถามหรือปรึกษาปัญหาส่วนตัวอื่นนอกจากจากกังวล ความสับสนหรือไม่เข้าใจ แพทย์ควรให้ความสนใจ ความเจ็บป่วยหรือปัญหาสุขภาพ แม้ว่าแพทย์จะไม่สามารถและสังเกตคำถาม ปัญหา อาการต่างๆ และความรู้สึกของ ตอบหรือแก้ปัญหาได้ แต่การรับฟังผู้ป่วยก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกผู้ป่วย แพทย์ควรพยายามสรุปรวบรวมประเด็นและเข้าใจ ดีได้ความรู้สึกของผู้ป่วยเสมอ การถามประวัติเพศสัมพันธ์ผู้ป่วยเศร้าหรือร้องไห้ ก่อนการถามประวัติเพศสัมพันธ์ควรมีการเกริ่นนำหรือ การร้องไห้เป็นการระบายความรู้สึกซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น ขออนุญาต ประโยคนำเช่น “ต่อไปหมอจะขอถามเรื่องเพศแพทย์ควรนิ่งอยู่เป็นเพื่อน จับมือหรือส่งกระดาษทิชชู่ให้ สัมพันธ์ที่เกี่ยวข้องนะครับ” แล้วจึงถามข้อมูลเพิ่มเติมตามความเหมาะสม “คุณเคยมีเพศสัมพันธ์หรือไม่คะ ครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ผู้ป่วยที่กำลังโกรธ เพศสัมพันธ์กับเพศเดียวกันหรือไม่” ความโกรธของผู้ป่วยอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น “คุณมีคู่นอนกี่คน” หรือ “คุณมีคู่นอนกี่คนในช่วงกังวลเรื่องโรค โกรธโชคชะตาที่ทำให้เป็นโรค โกรธตนเอง 6 เดือนที่ผ่านมา” “หรือ 5 ปี ที่ผ่านมา”หรือโกรธแพทย์ที่วินิจฉัยไม่ได้ วินิจฉัยได้ช้า แพทย์ควรยอมรับ รับฟังความรู้สึกของผู้ป่วยอย่างเข้าใจโดยไม่โกรธ ในบางรายที่ไม่แน่ใจเรื่องความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ไปเห็นด้วยกับความรู้สึกของผู้ป่วย เช่น “หมอเข้าใจว่า อาจถามโดยตรง เช่น คุณกังวลหรือคิดว่าตนเองมีความเสี่ยงคุณรู้สึกกังวลและโกรธที่รอนาน และได้รับคำตอบแบบ ในการติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ อย่างไรเดียวกัน” บางครั้งต้องพูดคุยแบบสงบ และระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มรุนแรงด้วย ประวัติสุขภาพจิต ความยอมรับเรื่องปัญหาสุขภาพจิตอาจ แตกต่างกันไปแล้วแต่ความเชื่อหรือวัฒนธรรม คำถามที่อาจ 41

นำเข้าสู่การซักประวัติสุขภาพจิต เช่น “คุณเคยมีปัญหาเรื่อง การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้สูงอายุ อารมณ์ จิตใจ หรือความเครียดหรือไม่” จากนั้นจึงพิจารณาถามรายละเอียดมากขึ้น คือ “คุณเคยต้องเข้าปรึกษาจิตแพทย์ อาการและอาการแสดงบางอย่างในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีหรือไม่ หรือเคยได้รับยาหรือได้รับการบำบัดทางจิตหรือไม่” ความแตกต่างจากที่พบได้บ่อย เช่น ผู้ป่วยอาจมีอาการ“คนในครอบครัวเคยต้องเข้าปรึกษาจิตแพทย์ หรือเคยได้รับ ไม่ชัดเจนในโรคหัวใจขาดเลือด ธัยรอยด์ผิดปกติ หรืออาจยาหรือได้รับการบำบัดทางจิตหรือไม่” “เคยมีความคิดอยาก ไม่พบไข้หรืออุณหภูมิต่ำ (subtemperature) ในการติดเชื้อทำร้ายตัวเองหรือไม่” นอกจากนั้นบางครั้งผู้ป่วยสูงอายุอาจหลงลืมดังนั้นประวัติ บางอย่างควรยืนยันกับญาติหรือผู้ดูแล บางครั้งปัญหาสุขภาพจิตแสดงออกโดยอาการเพลียไม่มีแรง ทานไม่ได้ น้ำหนักลด อารมณ์ผิดปกติ หรืออาการ ประวัติที่มีความสำคัญในคนสูงอายุ ได้แก่ทางกายอื่นๆ ดังนั้นควรบันทึกการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ค ว า ม ส า ม า ร ถ ใ น ก า ร ป ฏิ บั ติ กิ จ วั ต ร ป ร ะ จำ วั นการดื่มเหล้าหรือยาเสพติด (Activities of Daily Living: ADL) เช่น การอาบน้ำ แปรงฟัน การเตรียมและรับประทานอาหารหรือยา การขับถ่าย ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการถามถึงประวัติการดื่มเหล้า การดูแลความสะอาดทั่วไป ความสามารถในการช่วยเหลือสูบบุหรี่ หรือการใช้ยาเสพติดต่างๆ บางอย่างอาจเกี่ยวข้อง ตนเองกับปัญหาหรือต้องการการรักษา เช่น อาการชัก อุบัติเหตุ หรือเป็นปัญหาด้านกฎหมาย ยาประจำตัว ผู้ป่วยที่อายุเกิน 65 ปี ประมาณร้อยละ 30 มีการรับประทานยาต่อเนื่องบางรายรับประทานยามากกว่า 8 ประวัติครอบครัว เช่น ความรู้สึกของคนในครอบครัวต่อ ชนิดต่อวัน การซักประวัติยาให้ทราบชนิด ขนาด ความถี่ในการเจ็บป่วย ผู้ดูแล ความเป็นอยู่ทั่วไป ความเชื่อหรือศาสนา การรับประทาน ของยาแต่ละชนิด รวมถึงความสม่ำเสมอในความต้องการหรือปัญหาครอบครัวเนื่องจากสิ่งต่างๆ เหล่านี้ การรับประทานยา การใช้ยาจากหลายที่ หรือการใช้ยาอาจช่วยในการตัดสินใจหรือวางแผนการรักษาได้ สมุนไพรและอาหารเสริมหรือวิตามินร่วมด้วย ซึ่งอาจมีผลหรือ เป็นสาเหตุของอาการผิดปกติ 42

อาการปวดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ความปวดเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยสูงอายุมักมีอาการปวดร่วมด้วย อาการปวดเฉียบพลันมักเป็นไม่นาน เช่น อาการปวดหลังผ่าตัด การมีบาดแผลหรือได้รับอุบัติเหตุ ปวดศีรษะอาการปวดแบบเรื้อรังคือความปวดที่มีมานานมากกว่า 3 เดือนอาจมีความรุนแรงมากหรือน้อยหรือเป็นๆ หายๆ สาเหตุเช่นข้ออักเสบหรือข้อเสื่อม เนื้องอกหรือมะเร็ง กระดูกสันหลังปลายประสาทเสื่อม หรือเป็นจากปัญหาความกังวลหรือจิตใจ การดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่ ควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่และหยุดดื่มแอลกอฮอล์ แนวคิดเรื่องชีวิตโรคเรื้อรังและการรักษา ควรมีการพูดคุยถามความเห็น หรือกล่าวถึงแนวคิดเรื่องนี้โดยไม่จำเป็นต้องให้มีอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงเกิดขึ้น ใช้คำพูดหรือคำถามที่ชัดเจนโดยมีการแสดงความเข้าใจและเห็นใจผู้ป่วย 43

แนวทางการวินิจฉัยโรค แ พ ท ย์ อ า ศั ย ก ร ะ บ ว น ก า ร ท า ง วิ ท ย า ศ า ส ต ร์ คื อ Interactive 1.4 แผนภูมิแสดงขั้นตอนการวินิจฉัยโรคการกำหนดปัญหา ตั้งสมมติฐาน รวบรวมข้อมูล พิสูจน์สมมติฐาน และสรุปข้อมูล ดังรูป ในทางปฏิบัติเมื่อตั้งสมมติฐานถึงสาเหตุของความผิดปกติ การซักประวัติและการตรวจร่างกาย และการเรียบเรียบเรียงรายละเอียด จะนำไปสู่การตรวจเพิ่มเติม การวินิจฉัย และรักษาที่ถูกต้องต่อไป แนวทางในการวินิจฉัยโรคคล้ายกับกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ แต่อาศัยทักษะในการสื่อสารมาประกอบกับการเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรค สุดท้ายจึงอาศัยการสื่อสารในการแจ้งผลและแนวทางการรักษาหรือตรวจเพิ่มอีกดังแสดงใน Interactive 1.4 44

ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์Interactive 1.5 ขั้นตอนของกระบวนการทาง Interactive 1.6 ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ วิทยาศาสตร์ 45

ตั ว อ ย่ า ง ก า ร เ ขี ย น ร า ย ง า น ผู้ ป่ ว ย ส า ข า การบันทึกประวัติควรเรียงตามลำดับ ดังนี้อายุรศาสตร์ 1. รายละเอียดทั่วๆ ไป 2. อาการสำคัญ (Chief complain: C.C.) รศ.พญ.นงลักษณ์ คณิตทรัพย์ 3. ประวัติผู้ป่วย (Present illness: P.I.) 4. ทบทวนอาการตามระบบ (Reviews of system) การเขียนรายงานผู้ป่วยประกอบด้วยส่วนสำคัญ คือ 5. ประวัติอดีต (Past History: PH)ประวัติ การตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยแยกโรครวมถึง 6. ประวัติครอบครัว (Family history: FH) ซึ่งอาจประเมินผู้ป่วยและวางแผนการรักษา ประวัติได้จากการ เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมสัมภาษณ์ผู้ป่วย โดยประวัติที่ดีจะต้องกระทัดรัดถูกต้องและ 7. ประวัติส่วนตัว อาชีพ การทำงาน สถานภาพการเข้าใจง่าย การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการป่วยอย่าลืม แต่งงาน นิสัย ประวัติทางเพศ สิ่งแวดล้อมและว่าวัตถุประสงค์คือ เพื่อวินิจฉัยโรค ดังนั้นข้อมูลที่เกี่ยวข้อง บุคลิกภาพทั้งส่วนที่สนับสนุนโรค (positive history) หรือข้อมูลที่บอก 8. การตรวจร่างกายว่าไม่ใช่ภาวะที่นึกถึง (negative history) ควรระบุในรายงานให้ครบถ้วน นอกจากนั้นการฝึกการเขียนรายงานที่ดี บันทึกเป็นระบบและตามลำดับจากศีรษะจรดเท้าทำให้การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยครบถ้วน มีประโยชน์ต่อการดูแล การบันทึกมีสัญญาณชีพทุกครั้งรักษาในครั้งถัดไปหรือการส่งตัวปรึกษาหรือรักษาต่อ รวมทั้งการเก็บเป็นข้อมูลเพื่อการศึกษาโรคต่อไป 46

ตัวอย่างการเขียนรายงานผู้ป่วย Systemic reviewวันที่........................... ทั่วไป น้ำหนักลด ประมาณ 2 กก. ในช่วง 3 สัปดาห์ เหนื่อยและเพลียในตอนเย็นชื่อ............................. ผิวหนัง ปกติ ศีรษะ ปวดศีรษะเป็นครั้งคราวที่อยู่........................... ตา มองเห็นปกติดี หู ได้ยินชัดเจนดีอาชีพ......................... จมูก ไม่มีเลือดกำเดาไหล ช่องปาก ไม่มีฟันผุ เลือดออกตามไรฟันบางประวัติได้จากผู้ป่วยและญาติ เชื่อถือได้ ครั้งเวลาแปรงฟัน คอ ปกติสิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ต่อมน้ำเหลือง เวลาเจ็บคอมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ระบบหายใจ ปกติดี ไม่มีไอ หรือเจ็บหน้าอกC.C. : มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด ระบบไหลเวียนโลหิต ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่หายใจ 4 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล หอบ ไม่มีบวมตามมือเท้าP.I. : 3 สัปดาห์ก่อนมา รพ. มีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ 47 มีจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟันเวลา แปรงฟัน มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยแข็งแรงดีมาตลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอาการเบื่ออาหารหรือ คลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีตัวเหลือง ตาเหลือง

ระบบทางเดินอาหาร ไม่มีปวดท้อง ไม่มีถ่ายดำหรือเป็น ประวัติส่วนตัว เลือด ผู้ป่วยเกิดที่ปทุมธานี ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ทานยาระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ ปกติ วิตามินบ้างเป็นบางครั้งกล้ามเนื้อและกระดูก ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ..............อื่น ๆ ..............ระบบประสาท ไม่มีอาการชา หรือกล้ามเนื้อไม่มีแรง Physical Examinationระบบโลหิต ดูประวัติปัจจุบัน Vital signs Temp 36.9๐C, Pulse 72/min, RR 16/minระบบต่อมไร้ท่อ ไม่มีอาการของเบาหวานหรือธัยรอยด์ BP 125/75mmHg (sitting) BP 125/75 mmHg (supine)P.H. : ไม่เคยแพ้ยา B.W. 60 kg, Ht. 165 cm ไม่เคยผ่าตัด General Thai male, looking well. Normal growth เคยนอน รพ. เนื่องจากไข้ติดเชื้อ ไข้เลือดออกตอน and body build. อายุ 12 ปี Pleasant and co-operative. (ในกรณีF.H. : มารดายังมีชีวิตอยู่ บิดาเสียชีวิตเมื่ออายุ 62 ปี ผู้ป่วยรายอื่น อาจบรรยาย เช่น Looking เนื่องจากหัวใจวาย พี่สาวเป็นมะเร็ง ต่อมน้ำเหลือง acutely ill, chronically ill, dyspnea, รักษาหายแล้ว น้องสาวอายุ 30 ปี แข็งแรงดี ผู้ป่วย cyanosed เป็นต้น) มีลูก 4 คน เป็นชาย 1 คน และหญิง 3 คนไม่มี โรคอะไรที่ทราบว่าเป็นโรคทางกรรมพันธุ์ 48

Skin / mucous membranes Nose Symmetrical. No septal deviation. No pallor. No abnormal pigmentation. No bony tenderness. Old petechiae and small ecchymosis at thighs and forearm. No visible blockage, inflammation No surgical scars or keloids. or erosions in the nostrils. Normal – looking hair and nails.Skull Normal shape and size. No asymmetry. No Oral cavity No stomatitis. No cheilosis. No bony overgrowths. dental caries or gingivitis.Face Normal – looking No abnormal facies. Tongue Normal papillae. No glossitis.Eyes Normal vision. Normal eye movements. White patch on tongue. No ptosis. No squint. No scleral icterus. Pupils round and equal, R = L , responding Pharynx Tonsils not enlarged. normally to light and accommodation. Fundi normal. Optic disc clearly seen. No Normal uvular position and vascular irregularities. movements. No A–V nipping, hemorrhage or exudates Neck Trachea central No thyroid enlargement. No jugular venous engorgement Lymph nodes No lymphadenopathy (cervical, axillary) Breasts Normal size and development. No asymmetry. No nipple retraction 49