IC_AnesMar30_2011F_อ.สุสันณ์

Infection Control in  Anesthesia นพ.สุสณั ห อาศนะเสนสาขาวิชาโรคตดิ เชื้อและอายุรศาสตรเขตรอน ภาควิชาอายุรศาสตรโ รงพยาบาลศิริราช

Outline• Device‐associated infections & SSI• MDR bacteria• Isolation precautions

Nosocomial Infections  VSHealthcare‐Associated  Infections

Change Agent SkillsKnowledge Change Facilitation Tools Politics of Result changeprocesses skills Radical improvement Minor improvement with little bottom-line impact Wrong solution for situation Mediocre ideas with little consensus or passion Lots of talk, little progress Good ideas that never get implemented Ken Miller

BUNDLE• Simultaneous implementation of several  practice improvements• Potential synergy between specific  combinations of interventions

Current Infection Control Strategies1. Rate of HAIs:VAP, CLABSI, CAUTI, and SSI bundle2. Rate of MDR bacteria: Quality of care1. Education & Feedback2. Hand hygiene3. Antimicrobial stewardship4. Alert system & Active surveillance testing5. Strict contact precautions (including dedicated  equipment) for infected &colonized persons 6. Decontamination of the environment or equipment7. Decolonization therapy/ Decontamination of patients8. Device‐associated bundles

ICU สลาด-สําอางค และ ICU สยามนิ ทร Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 8 6.5 6.1 7.3 6 5.1Per 1,000 ventilator-days 4 2 Medain =3.8 0 2551 2552 2553* 2550

Pooled means and key percentiles of the distribution of  VAP, 2006 through 2008  Am J Infect Control 2009;37:783‐805 

The Nine-Cell Decision Matrix Need for Action High Medium Low HighAbility to  MediumInfluence Low

VAP and HAP Organisms Department of Medicine 2005‐20073530 Acinetobacter baumannii25 MRSA20 ESBL-producing K.15 pneumoniae ESBL-producing E.coli10 CAZ/AMK resistant P.aeruginosa 50 2006 2007 2005

MRICU MRSA Infections Device Associated InfectionsInfection 2006 2007 2008 2009 2010 Number of cases by quarter Q Q Q Q Q Q Q3 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q 13 123412 4123412341234 11 BSI Bloodstream infections  10000010100000000 8 88 Rolling average (4 quarters) 4 77 2Prevention 6 Key questions: 5 Did you perform hand hygiene Compliance with Best Practices 44 44 4 before & after every patient 3 contact? Q2- Q3- Q4- Q1- Q2- Q3- Q4- Q1- 2 22 22 Did you wipe down your 08 08 08 09 09 09 09 10 11 stethoscope after each use? <75%  0 Are catheter dressings dry & Hand hygiene 75- 92 98 93 98 96 97 81 88 2004        2005         2006        2007        2008         2009    2010 secure? 89% Head of bed elevation Can any invasive devices be >90%  Patient days with removed? femoral line <75%  Is the head of bed elevated? 75- 100 99 99 98 99 98 97 95 9 UTI 89% Is the Foley catheter bag below Urinary tract infections >90%  the level of the bladder? >25%  88 Does the catheter insertion 7 11- 5 6 8 5 5 7 15 10 checklist contain patient name, 25% MRN, anatomic site & unit where the line was placed? <10%  66 5 55 5 5 4 44 44 4 Days since last 3 33 infection 22 BSI 111 UTI 2004        2005         2006        2007        2008         2009    2010  VAP 5 VAP 33 Ventilator‐associated pneumonia 3 22 2 111 1 Infection Control  828‐2121 0 00 0 0 000000000 2004         2005        2006         2007        2008        2009    2010

The Key Components of the Ventilator Bundle1. Elevation of the head of the bed 30‐45 degree 2. Daily \"sedation vacations\" and assessment of      readiness to extubate (Weaning Protocol)3. Appropriate endotracheal intracuff pressure                      (25 ‐ 30 cmH2O)4. Oral care with 0.12‐2% chlorhexidine5. Hand hygiene6. Monitor gastric residual volume before feeding 7. Drain ventilator curcuit condensate before   repositioning patient8. Appropriate suction techniques9. Change the ventilatory circuit only when visibly  soiled or malfunctioning



VAP Components 75% passing post‐testZack J, et al. Crit Care Med. 2002. Babcock H, et al.  Chest. 2004 Thammasart University Hosptial

การ ผปู วย แพทย ทอชวยแกป ญ หา หายใจ Alcohol hand rub Protocal weaning ทุกเตยี ง ตดิ ตามเฝา ระวงั การ ใชยาพนชนิด MDI เปล่ยี น Cuff pessure ตดิ เชอื้ จาก VAP เปน High Volumeลด VAP Low pressure ใหค วามรโู ดยกลมุ ICWN ติดแผน พบั ใหความรูบรเิ วณท่ีลา งประสานงานกบั เครือ่ งมือแพทย มสงือบคุ ลากรอบรมการลางมือทถ่ี ูกวธิ ี ใชช ดุ เครอ่ื งชว ยหายใจมี Heated wire ตดิ ตามการปฏิบัตกิ าร สอบทกั ษะการดูดเสมหะ พยาบาลโดย ICWN ใช CNPG การดดู เสมหะ จดั ทาํ โครงการเฝา ระวงั นํ้าลนในชุด เครือ่ งชวยหายใจ เคร่ืองชวย บุคลากร หายใจ พยาบาลThammasart University Hosptial



หอผปู วยเวชบําบัดวิกฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลศรนี ครินทร



Protocal weaning respirator ICU medicine Thammasat hospital วนั ท่ีรายการ ผาน ไมผ าน ผาน ไมผ า น ผาน ไมผ า น ผา น ไมผ า นข้ันตอนที่ 11. Adequate Oxygenation(PaO2/FiO2>150 or SaO2 > 95% on FiO2 < .50)2. Stable cardiovascular system(HR<140/min, stable BP, no vasopressor drug)3. On PEEP <8 cmH2O4. Adequate mentation(arousable, GCS>13, no sedative drug)ถามขี อ หนงึ่ ขอใดไมผ า นใหห ยดุ ถาผานทงั้ หมดใหประเมนิ ขั้นที่ 2 ตอข้นั ตอนที่ 2 Rapid shallow beathing index (RSBI) ใหว ัดหลงั จากผปู ว ยหายใจเองเปน เวลา 1 นาทีโดยวัดอตั ราการหายใจ(f) และ minute ventilation (VE) และคําคนวณหา tidal volume (Vt=VE/f) RSBI = f/VtRSBI < 105 (ระบุจาํ นวน)ถา ผา นใหไปขัน้ ตอนที่ 3 ถาไมผ า นใหป ระเมนิ ในวนั ถัดไปขนั้ ตอนท่ี 3 Spontaneous breathing trailใหผ ปู ว ยหายใจเองโดยยกหัวสงู ให T-piece หรือ ventilator mode PSV 0 cmH2O CPAP 5 cmH2Oผปู ว ยหายใจไดเองเปนเวลา 2 ช่ัวโมง โดยไมม อี าการแสดงIncrease work of breathing (use of accessorymuscle and Thoracoabdominal paradox)Termination criteria- Respiratory rate > 35/min เปนเวลามากกวา 5 นาที- SaO2 < 90%- HR > 140/min หรือมกี ารเพม่ิ มากกวา 20% ของ baseline- Systolic blood pressure > 180 mmHg หรือ < 90 mmHg- Change in mental statusถา ผูป วยไมผ า น Spontaneous breathing ใหผ ูปว ยพกั , On full support ventilation และเริ่มประเมนิ ใหมต ้งั แตข ัน้ ตอนแรกในวันถัดไปExtubation วนั ท.ี่ ...................................................... เวลา...........................................................เหตุผลถา ไมส ารมารถ Extubation (ถา ผานเกณฑทกุ ขอ )................................................................................................................................. Thammasart University Hosptial

Endotracheal Intracuff Pressure   Keep Pcuff  20 ‐ 30 cmH2O  Monitor Pcuff q < 8‐12 h

ติดตามตรวจสอบ วัด Cuff pressure ใหอยูในระดับ ทเ่ี หมาะสม อยางนอยเวรละ 1 ครง้ั หอผูป วยเวชบาํ บัดวกิ ฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร

ลงบนั ทกึ การวัด cuff pressure ในแบบฟอรมทกุ เวร หอผปู ว ยเวชบาํ บัดวกิ ฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร





ACT PLAN DODO 2 CHECK PLAN CHECK 1 ACT 3 DO 4 ACT PLAN CHECK PLAN Thammasart University Hosptial

ICU, Bumrungrad International Ventilator associated Pneumonia (VAP) 2 suction tubes,  Implement  Ventilator  BI NNIS (50th percentile)1000 ventilator days oral care circuit changing period     q 7 days25 20.9 20 Retraining tube   feeding care 15 9.9 7.4 : RT Nurse  5.6 : Oral training by 10 6.6 PT special riskProvide Close suction  5.1 5.1 5.1 5.1 5system 3.1 2.6 0 Y04 Y05 Y06 Y07 Y01 Y02 Y03Implement auto feed chamber  : Revise guideline of NG tube  Insertion & tube feeding care ventilator and use disposable  ventilator circuit until soiled Junya Jarayopas Department Manager, Infection Control

MICU, Thammasart University Hosptial VAP Rates 35 Post-intervention Education HCWs resignationVAP/1000 ventilator-days Pre-intervention 2-year follow-up 30 25 20 15 10 5 0 Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov 2003 2004 2005 2006

Ward…………………………….. ชอื่ ผปู ว ย................................................................................................ อายุ.............. HN………………Dx………………...........................................................................………………………………………… Admit วนั ที่ ................................ แบบประเมนิ การใช( รา ง) CNPG ในการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล CNPG เร่อื ง ...การดดู เส มหะผา นท อชวยหายใจ…ที่ รายการ Intervention ตาม CNPG ผลการปฏิบตั ิ เหตุผลที่ ไมไดปฏบิ ัติ ปฏิบตั ิ ไมไ ดป ฏบิ ตั ิInitial : กอนดดู เส มหะAssesssment1 ประเมินขอ บง ชข้ี องการดดู เสมหะ ไดจ ากผูปว ยบอกวา มีเสมหะหรอื เห็นวา มีเสมหะในทอ ชว ยหายใจ2 ลกั ษณะการหายใจ ผูปว ยมีอาการหายใจลําบาก, ไอมเี สยี งเสมหะ3 ความดนั ของทางเดนิ หายใจเพิ่มขึน้ ในผูป ว ยทใ่ี ชเ ครอ่ื งชว ยหายใจชนิดปรบั ปรมิ าตร หรอื ระดบั Tidal volume ลดลงในกรณใี ชเ ครอื่ งชว ยหายใจชนดิ Pressure-controlled ventilation4 อาการซึมลง หรอื กระสับกระสา ย5 ฟง Breath sound ไดส ียงเสมหะ6 ระดบั ความรสู ึกตวั7 ระดบั PaO2, SpO2Intervention1 Record vital signs และสังเกตดลู กั ษณะการหายใจ2 ฟง Breath sound เพอื่ ประเมนิ เสียงเสมหะ ไดแ ก เสียงครดื คราด3 อาการแสดง เชน หายใจลําบาก ไอมเี สยี งเสมหะ4 ถามความตอ งการและอธิบายความจาํ เปน ทจ่ี ะดดู เสมหะจากผปู ว ย5 ดรู ะดบั ความดนั ของทางเดนิ หายใจ และระดบั tidal volume จากเครอื่ งชว ยหายใจ6 Monitor Oxygen saturation7 Observe level of conscious8 เตรยี มความพรอ มของอปุ กรณการดดู เสมหะOutcomes1 ดดู เสมหะเมอื่ มีขอบง ชที้ กุ ครงั้ และดดู ไดเ สมหะ2 ผูปว ยเขาใจ และยอมใหด ดู เสมหะ3 อุปกรณการดดู เสมหะพรอ มใชง านทนั ทีInterim : ขณะดูดเส มหะAssessment1 ประเมนิ ความพรอ มของอปุ กรณการดดู เสมหะ2 ประเมินความดนั หรอื ความเขมขนของออกซเิ จน (PaO2, SpO2)3 ประเมนิ ลกั ษณะความเหนยี ว สี และจาํ นวนของเสมหะเพ่ิมขน้ึ หรอื ไม Thammasart University Hosptial

ท่ี รายการ Intervention ตาม CNPG เรือ่ ง การดดู เส มหะผา นทอ ชวยหายใจ ผล การปฏ ิบัติ เหตผุ ลท่ไี มไดป ฏิบัติ3 ระดบั Oxygen saturation กลบั สรู ะดบั ปกติ หรอื baseline ของผปู ว ยภายใน 5 นาที ปฏิบัติ ไมไดป ฏิบัติ หลงั ดดู เสมหะ4 ฟง เสียง Breath sound - clear5 มคี วามดนั ของทางเดนิ ลมหายใจลดลง หรอื ปรมิ าตร tidal volume เพิม่ ข้ึน6 ปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ นตอ ไปนี้ Hypoxia, tissue trauma to the trachea and/ or bronchial mucosa, cardiac arrest, respiratory arrest, cardiac dysrhythmias, pulmonary atelectasis, bronchospasm/bronchostriction, infection, pulmonary hemorrhage/bleeding, elevated intracranial pressure, hypertension, hypotension and interruption of mechanical ventilation รวมคะแนน คิดเปน %ขอ คดิ เห็น/ขอเสนอแนะ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................สิง่ ทไี่ ดท ําเพิ่มจากเดมิ ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Thammasart University Hosptial

Thammasart University Hosptial



• เจา หนาท่ีประจาํ หนวย inhalation ไดห าวธิ ีเตมิ น้ําในเครือ่ งชวยหายใจใหเปน แบบ closed system ซง่ึของเดิมใชว ิธีปลดกระบอกและเทนา้ํ ออก• เคร่ืองชว ยหายใจ ชนดิ closed system จะเปลย่ี น set ที่ drip ทกุ 3 วัน และเปลย่ี นชดุ อุปกรณเ ครอ่ื งชว ยหายใจทกุ 7 วนั

No. แกวนา้ํ น้ําดม่ื น้ําใชAci. A. Total Aci. A. Total Aci. A.spp. baumanii count spp. baumanii (cfu/ml) spp. baumanii count (cfu/ml)1+ - 4.3 x 103 + + 4.7 x 103 - +2+ -3- - > 104 + - 4.4 x 103 - +4+ - + 1.2 x 103 - + 5.7 x 103 - - 4.5 x 103 + - > 104 +

Continuous Removal of Subglottic Secretions

Case Discussion for                      Every VAP Case Thammasart University Hosptial



ICU สลาด-สาํ อางค และ ICU สยามินทร Central Line Associated Blood Stream Infection (CABSI)Per 1,000 central line-days 5 4.1 2.8 4 3 Median = 1.7 1.1 2 0.9 2553* 1 0 2551 2552 2550

Practice Standardization Leads to Major Reduction in  ICU CR‐BSIs25 BSIs/1,000 catheter days BSIs/1,000 catheter days 10 Surgical ICU at 20 Johns Hopkins  8 7.7 ICUs at 103  Michigan  Hospital hospitals15 610 45 2 1.40 0 1          2          3          4         5 Year  0 18 Months Berenholtz SM et al. Crit Care Med  2004;32:2014‐20. Pronovost P. New Engl J Med 2006; 355:2725‐32.

Pooled means and key percentiles of the distribution of  CLABSI, 2006 through 2008  Am J Infect Control 2009;37:783‐805 

The Key Components of the CRBSI Bundle1. Optimal catheter site selection2. Hand hygiene 3. Maximal barrier precautions upon insertion 4. Chlorhexidine skin antisepsis 5. Daily review of line necessity with prompt  removal of unnecessary lines6. Antimicrobial‐coated Catheters7. Antimicrobial Lock Solutions 



Maximum Sterile Barrier (MSB)  Precautions• Cap (scalp, beard, mustaches must be covered)• Mask• Sterile gown• Sterile gloves• Large sterile patient drape • Eye protection (e.g., face shield).• MSB with all assisting with line insertion

Chlorhexidine skin antisepsisChlorhexidine gluconate 2% in 70% isopropyl alcohol  swabs provides better antisepsis of skin than  betadine.Key points:– Use back & forth friction scrub for 30 seconds– Do not wipe or blot!– Allow it to dry completely (about 0.5‐2 minutes)  prior to puncturing the site.Chlorhexidine not approved for infants <2 months of  age

Reducing Risk of CVC Infections• Insertion site should be dressed  immediately after placing catheter.• Do not use topical antibiotic ointment or  creams at insertion site.• Clean catheter hubs with alcohol prior to  attaching IV tubing, needless valves,  syringes

Reducing Risk of CVC Infections• Transparent dressing should be  changed at least every 7 days • Gauze dressing should be changed  every 24‐48 hours (Don mask &  gloves)• Dressing should be changed if it  becomes damp with fluids of any  type, soiled, or is non‐occlusive.

Online Learning/ Passport

Central Line Cart http://www.storagesystemsul.com/store/cart.php?m=product_vendor_list&v=16

Central Line Insertion Care Team Checklist  http://www.ahrq.gov/qual/clichklist.htm

• Do not routinely use positive‐ pressure needleless connectors with  mechanical valves before a thorough  assessment of risks, benefits, and  education regarding proper use.  • Routine use of the currently  marketed devices that are  associated with an increased risk of  CLABSI is not recommended.  The positive‐ and negative‐ pressure devices associated  with an increase in the rate of  CRBSIInfect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S22–S30 ,  2009;30: 402‐403

• The data were based on observation and were collected without  randomization or proper control for variables. • The MVs studied were not utilized according to the manufacturer’s  instructions for use.  • Because there is presently insufficient information to determine if positive  displacement connectors increase the risk of BSI compared with other  needleless connectors, FDA is requiring the companies to conduct  postmarket surveillance studies to provide an assessment of the risk  associated with positive displacement needleless connectors.Recommendations to Health Care ProfessionalsAt this time, FDA is not recommending changes in use of positive displacement needleless connectors. For practice recommendations to prevent health‐care associated infections in acute care hospitals refer to the SHEA/IDSA HAI Prevention Compendium. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm220459.htm