ใบมอบตัวเป็นนักเรียน

เลขทใ่ี บมอบตวั .................. มอบตัวเป็นนกั เรียนชน้ั ม............./................. ติดรปู รหสั เลขประจำตวั .................... 1.5 น้ิว สำหรับเจ้ำหน้ำท่ี ใบมอบตวั เปน็ นักเรยี นโรงเรียนรัตนบรุ ี ปีการศกึ ษา 2563 วนั มอบตัว วนั ท่ี............เดอื น...........................พ.ศ............................... ข้าพเจ้า นาย,นาง,นางสาว.................................................................เปน็ ผปู้ กครองนักเรียน คอื ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว.......................................................และเก่ยี วข้องกบั นักเรียนคือเป็น บดิ า มารดา อน่ื ๆ ระบุ........................... ขอมอบตวั นกั เรยี นให้เปน็ นักเรยี นโรงเรยี นรตั นบุรตี ง้ั แต่บัดน้ีจนจบการศกึ ษาตามหลกั สูตร ของสถานศกึ ษา หรือลาออกจากโรงเรยี นน้ี สาหรับนกั เรียนมีขอ้ มูลส่วนตัวดงั นี้ 1. นกั เรยี นชื่อ ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว....................................................................... .ช่อื -สกลุ นักเรยี นเขยี นเปน็ ภาษาอังกฤษ................................................................ชื่อเลน่ ......................ชน้ั ........... เกดิ วนั ท.่ี ............เดือน.............................พ.ศ................เลขประจาตวั เชอ้ื ชาต.ิ ..............สญั ชาต.ิ .............อายุ............ปี ศาสนา.....................หมู่เลือด...............นา้ หนกั ..............กก. ส่วนสงู .................ซ.ม. บา้ น.......................หมูท่ ี่.............ตาบล.....................................อาเภอ............................... จังหวดั ...................................สถานพยาบาลที่ทาคลอด...................................โรคประจาตัว..................................... 2. นกั เรียนจบการศึกษาในระดับชัน้ ................ จากโรงเรียน ..................................... ตาบล.....................อาเภอ......................จังหวัด........................เขา้ มาศกึ ษาที่โรงเรียนรตั นบุรเี นอ่ื งจาก จบ หลักสูตรจากโรงเรยี นเดิม ย้ายเขา้ มาศกึ ษาเน่ืองจาก........................................................................................ 3. ทอี่ ยูต่ ามทะเบียนบา้ น คอื บา้ นเลขที่.................หมูท่ .่ี .............ช่ือหมู่บา้ น....................... ตาบล..........................................อาเภอ.................................จังหวัด...........................รหสั ไปรษณีย.์ ......................... ปัจจุบัน พกั อยู่ตามที่อยู่น้ี ไม่ได้พกั ในทอี่ ยู่น้ีแต่พักอย่ทู ีบ่ ้านเลขที่...............หมูท่ ่.ี .........ชอื่ หมู่บ้าน............ ตาบล..........................................อาเภอ.................................จังหวัด...........................รหสั ไปรษณยี .์ ....................... หมายเลขโทรศัพท.์ ............................ 4. บิดาผ้ใู หก้ าเนิดชื่อ(ถา้ เปน็ ตารวจ ทหาร ให้ใส่ยศ)........................................................ อายุ...........ปี อาชพี .....................รายได้ตอ่ ปี..............บาท อยู่บา้ นเลขท่.ี ............หม่ทู .่ี .........ชอ่ื หมบู่ ้าน.................. ตาบล..........................................อาเภอ.................................จงั หวัด...........................รหสั ไปรษณยี ์........................ หมายเลขโทรศัพท์............................. 5. มารดาผู้ให้กาเนิดชื่อระบุ (นาง, นางสาว)....................................................อายุ…………ปี อาชพี .................................รายได้ตอ่ ป.ี .......................บาท อยบู่ ้านเลขท่ี.............หมูท่ ี.่ .........ชื่อหมบู่ ้าน.................. ตาบล..........................................อาเภอ.................................จงั หวัด...........................รหสั ไปรษณยี ์........................ หมายเลขโทรศัพท.์ ............................ 6. ปจั จบุ ัน บดิ ามารดาอยูด่ ว้ ยกนั บิดามารดาไม่ได้อยดู่ ้วยกันเนอ่ื งจากอยา่ ร้าง บดิ าเสียชีวิต มารดาเสียชีวติ 7. นกั เรยี นพกั อยกู่ ับ บิดา มารดา อื่นๆ ใหร้ ะบุ................................. ชอื่ ..........................................................อย่บู ้านเลขที.่ ............หมทู่ .่ี .........ชอื่ หม่บู า้ น........................................... ตาบล..........................................อาเภอ.................................จงั หวดั ...........................รหสั ไปรษณีย์........................ หมายเลขโทรศัพท.์ ............................

8. ชอื่ ผ้ปู กครองนกั เรียน ( คมท่ีดแู ลในระหวา่ งที่เรยี นในโรงเรียนน้ี ) ( นาย,นาง,นางสาว, ตารวจ,ทหารให้ระบุยศ )...........................................................มีความสมั พันธ์กบั นักเรียน คือ.................................. หมายเลขโทรศัพท์.................................................E-mail………………………………………….. 9. วชิ าทน่ี ักเรยี นชอบทสี่ ุด.......................................................รองลงมา.......................... รายวิชาท่ีชอบน้อยท่ีสุด..........................................กจิ กรรมยามว่างท่ชี อบทาคือ....................................................... ขา้ พเจา้ ในฐานะผู้ปกครอง จะดแู ลนักเรียนใหเ้ ปน็ คนดี ขยันหมน่ั เพียรในการเรียน อบรมใหน้ กั เรยี นมีคุณธรรม จรยิ ธรรม และให้ปฏิบัติตามกฎระเบียบของโรงเรียน ขา้ พเจ้ายนิ ดที ่ีจะประสานงานให้ความช่วยเหลือโรงเรยี นทั้ง ดา้ นการแกไ้ ขพฤติกรรมตลอดจนค่าใชจ้ ่ายตา่ งๆของนกั เรียนอย่างเตม็ ที่ทุกประการ ลงชือ่ ...........................................ผปู้ กครองผมู้ อบตัวนักเรียน ลงชื่อ...........................................ผ้รู ับมอบตัวนักเรยี น () () เก่ยี วขอ้ งกบั นักเรียนคอื ..................... ครู ไดร้ ับมอบหมายใหป้ ฏบิ ัติหน้าที่แทน ผอู้ านวยการโรงเรยี นรัตนบรุ ี ............................................................................................................................. ........................................................ วาดแผนทจี่ ากโรงเรียนรัตนบรุ ีไปยงั บ้านของนักเรยี น เอกสารประกอบการมอบตวั 1. ใบมอบตวั ทล่ี งรายละเอยี ดครบถ้วน 2. ใบแสดงผลการเรียน (ป.พ.1) ฉบับจริง พรอ้ มสาเนา 1 ชดุ 3. รปู ถา่ ยชุดนกั เรยี น ขนาด 1.5 นิ้ว 2 แผ่น 4. สาเนาทะเบยี นบ้านนักเรียน บิดา มารดา อยา่ งละ 1 แผ่น 5. สาเนาหลกั ฐานการเปลี่ยนช่อื 6. หลกั ฐานแสดงความบกพรอ่ งทางร่างกายที่ทางราชการออกให้ (ถา้ มี) 7. การชาระเงนิ บารงุ การศึกษา ในวนั ประชมุ ผู้ปกครอง