แนวปฏิบัติของกองทุน ฉัตรชัย นิติภักดิ์

1

ก2 คำนำ สบื เนื่องจาก นายฉัตรชยั นติ ิภักด์ิ และกลมุ่ เพ่ือนๆ ไดด้ ำเนินการจัดต้งั กองทุน “ฉตั รชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถัมภ์ มีความประสงค์ที่จะดูแล ช่วยเหลือ เด็กและเยาวชน ที่ประพฤติปฏิบัติตนเป็นคนดี มีคุณธรรมจริยธรรม มีจิตสาธารณะ แต่ผู้ปกครองมีฐานะ ยากจน ให้ได้รับโอกาสทางด้านต่างๆ มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ได้พิจารณาเห็นว่าการให้โอกาสด้าน การศึกษา จะเป็นพ้ืนฐานท่สี ำคญั ทสี่ ุดในการพัฒนาดา้ นอ่นื ๆ ท้งั ในส่วนตนและส่วนรวมได้ ดังนั้น นายฉัตรชัย นิติภักดิ์ และกลุ่มเพื่อน ๆ จึงได้ร่วมกนั จัดตั้งกองทุน “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และ เพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถัมภ์ เพื่อดำเนินการให้ทุนการศึกษาแก่เด็ก และเยาวชน ได้มีโอกาสทางการศึกษา ในระดับที่สูงขึ้น เป็นกำลังสำคัญในการกลับมาพัฒนาภูมิลำเนา หรือท้องถิ่นของตนเอง ซึ่งจะยังประโยชน์แก่อนาคตของชาติและส่งผลต่อการพัฒนาประเทศ โดยได้ มอบหมายใหส้ ถานศึกษาคดั เลอื กนกั เรยี นท่ีมคี ุณสมบตั ิตามที่กองทนุ กำหนด การมอบทุนศึกษาของกองทุน “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พอ่ -แม่ อุปถมั ภ์ มีความประสงค์ที่จะมอบทนุ การศกึ ษาให้ต่อเนอ่ื ง จนผูร้ ับทนุ จบการศึกษา ระดับ การศกึ ษาขัน้ พืน้ ฐาน ดงั นัน้ จึงจำเป็นต้องมแี นวปฏบิ ตั ิโครงการทุนการศึกษา เพ่ือให้เจา้ หน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน มีแนวทางการทำงาน และวิธีการคัดเลือกผู้รับทุนการศึกษา รวมถึงมีการติดตามและรายงานผลนักเรียน ทุนการศึกษา ทีเ่ ปน็ แนวปฏิบัตเิ ดียวกนั ในทุกสถานศึกษา หวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวปฏิบัติงานฉบับนี้ สามารถช่วยให้การปฏิบัติงาน ในภารกิจการมอบ ทุนการศึกษา กองทุน “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถัมภ์ จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ปฏิบัติงานด้านทุนการศึกษาของสถานศึกษา และการให้ทุนการศึกษาจะ ประสบความสำเร็จตามวัตถปุ ระสงค์ อยา่ งมีประสิทธิภาพ และประสทิ ธผิ ลต่อไป ฉัตรชัย นติ ิภักด์ิ

สารบัญ ข3 ความนำ หนา้ วตั ถุประสงค์ 1 คณุ สมบัติของผู้รบั ทุนการศึกษา 1 แนวทางการปฏิบัตงิ าน 1 การรบั เงนิ ทนุ การศึกษา 1 การติดตามและการรายงานผลนักเรยี นทไี่ ดร้ ับทนุ การศกึ ษา 2 แนวปฏบิ ตั ิของผรู้ ับทุนการศึกษา 3 เหตุระงบั สทิ ธิข์ องผูร้ ับทนุ การศึกษา 3 ภาคผนวก 4 ใบสมัครขอรบั ทนุ การศึกษา แบบกรอกข้อมูลรายบุคคล 9 แบบรายงานผลการติดตามนักเรยี น (สำหรับนกั เรียนทนุ ) 11 แบบรายงานผลการติดตามนักเรียน (สำหรับสถานศึกษา) 15 17

1 แนวปฏบิ ตั ิการดำเนินงานโครงการทุนการศกึ ษา กองทุน “ฉตั รชยั นติ ิภกั ดิ์ และเพ่อื น เพ่อื เติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถัมภ์ ความนำ นายฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน มีเจตจำนง ที่จะส่งเสริม สนับสนุน เชิดชู เด็กและเยาวชนที่ ประพฤติปฏิบัติตนเป็นคนดี มีคุณธรรมจริยธรรม มีจิตสาธารณะ แต่ผู้ปกครองมีฐานะยากจน ให้ได้รับ โอกาสทางการศึกษามากขึ้น สามารถเรียนต่อในระดบั ท่ีสูงขึน้ ประสบความสำเรจ็ ในชีวติ กลับไปเป็นกำลัง สำคัญในการพัฒนาภูมิลำเนา หรือท้องถิ่นของตนเอง ซึ่งจะยังประโยชน์แก่อนาคตของชาติ และส่งผลต่อ การพัฒนาประเทศ จึงได้ดำเนินการจัดตั้งกองทุน “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่ สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถัมภ์ โดยได้จัดสรรทุนการศกึ ษาให้กบั นกั เรียนในสถานศกึ ษา ได้ศึกษาจนจบ การศึกษาระดับการศึกษาข้นั พน้ื ฐาน (ม.6) วัตถปุ ระสงค์ 1. เพื่อจัดสรรทุนการศกึ ษาให้เด็กและเยาวชนในสถานศึกษาทีป่ ระพฤติ ปฏิบัติดี มีจิตสาธารณะ ผปู้ กครองมีฐานะยากจน ไดร้ บั โอกาสทางการศึกษา และโอกาสทางสังคม สามารถเรยี นต่อในระดบั ท่สี ูงขนึ้ 2. เพ่อื ปลูกฝังและพัฒนาผ้รู ับทนุ ใหม้ ีความตระหนักและเห็นคุณค่าของการทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อ สาธารณประโยชน์ และเข้าร่วมกิจกรรมต่าง ๆ ตามโอกาสท่เี หมาะสม 3. เพื่อส่งเสริมให้ผู้รับทุนการศึกษากลับไปปฏิบัติงานในพื้นที่ภูมิลำเนาของตนเอง หลังสําเร็จ การศกึ ษา 4. เพื่อปลูกฝังและพัฒนาเด็กและเยาวชนในสถานศึกษา ให้มีความสำนึกในความเป็นไทย รักถ่ิน ฐาน รักประเทศ และรกั การปกครองตามระบอบประชาธปิ ไตย อนั มพี ระมหากษตั รยิ ์ทรงเป็นประมุข คณุ สมบตั ิของผูร้ ับทนุ การศกึ ษา 1. เป็นนักเรียนที่กำลังศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 ในสถานศึกษา สังกัดสำนักงาน คณะกรรมการการศึกษาข้ันพืน้ ฐาน 2. ครอบครัวมีฐานะยากจน 3. ปฏบิ ตั ิตนเป็นคนดี มีคุณธรรมจริยธรรม 4. มจี ติ สาธารณะ 5. มรี ะดับผลการเรยี นเฉลย่ี สะสม ดังนี้

2 5.1 นักเรียนที่กำลังศึกษาในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 มีผลการเรียนเฉลี่ยในระดับ ประถมศึกษา ไม่ตำ่ กว่า 2.50 5.2 นกั เรียนทกี่ ำลงั ศึกษาในระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปที ี่ 2-6 มีผลการเรยี นเฉลี่ยแต่ละปีการศึกษา ไม่ตำ่ กวา่ 2.50 6. มีความมุ่งมั่น ขยันหมั่นเพียรที่จะศึกษาให้สําเร็จ จนจบการศึกษาตามหลักสูตรการศึกษาข้ัน พื้นฐาน (ม.6) 7. ไม่เป็นบุตรของผู้ดำรงตำแหน่งทางการเมือง ข้าราชการ หรือพนักงานส่วนท้องถิ่น ซึ่งมี ตำแหน่ง หรือเงนิ เดอื นประจำ พนกั งานหรอื บคุ คลผปู้ ฏิบตั ิงานในรฐั วสิ าหกจิ หรือหน่วยงานของรฐั 8. เป็นผู้เคารพเลื่อมใสศรัทธาต่อสถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริย์ และมีเจตคติที่ดีต่อ การปกครองระบอบประชาธิปไตยอนั มีพระมหากษัตริยท์ รงเป็นประมุข 9. มีความมุ่งมั่นที่จะดำเนินชีวิตและมีความพึงพอใจเข้าร่วมกิจกรรมของกองทุนและกิจกรรม ตา่ งๆ ทส่ี ถานศึกษาหรือหน่วยงานองค์กรภายนอกจดั ขนึ้ แนวทางการปฏิบตั งิ าน การคดั เลือกนักเรียนรับทุนการศึกษา 1. สถานศึกษาศึกษาแนวปฏิบตั ิการดำเนินงานกองทนุ การศกึ ษา “ฉตั รชยั นิติภักดิ์ และเพ่ือน เพ่ือเติมเตม็ โอกาสใหแ้ ก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถัมภ์ 2. สถานศึกษาวางแผนการดำเนนิ งานและกำหนดปฏทิ นิ การดําเนนิ งาน 3. สถานศึกษาแต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินงานกองทุนการศึกษา “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพือ่ เตมิ เต็มโอกาสใหแ้ กส่ ังคม” ประเภท พอ่ -แม่ อุปถมั ภ์ 4. ครู บุคลากร ดำเนนิ การรวบรวมขอ้ มูลเบ้ืองต้นของนักเรียน และเสนอรายช่ือนักเรยี นที่ ประสงค์ขอรับทุนการศึกษา ส่งให้คณะกรรมการดำเนนิ งานกองทุนการศกึ ษาฯ 5. คณะกรรมการดำเนินงานกองทุนฯ ตรวจสอบคุณสมบัติผู้ขอรับทุนการศึกษา และเยี่ยมบ้าน เพ่อื ตรวจสอบขอ้ เท็จจริง ในเชงิ ลกึ ด้านข้อมลู การดำเนินชวี ิต และด้านสภาพความเปน็ อยู่ของนกั เรียน เพื่อ ประกอบการพิจารณาคดั เลือก 6. คณะกรรมการดำเนินงานกองทนุ ฯ การประชุม พจิ ารณาคดั เลอื กนักเรียนรับทุนการศึกษาตาม จำนวนท่ไี ดร้ ับจดั สรร 7. สถานศึกษาประกาศผลการพิจารณาคัดเลือกนักเรียนที่ได้รับทุนการศึกษา กองทุน “ฉัตรชยั นิติภกั ด์ิ และเพือ่ น เพ่ือเตมิ เต็มโอกาสให้แก่สงั คม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถมั ภ์

3 การรบั เงนิ ทนุ การศกึ ษา 1. กลุ่มบริหารงานงบประมาณของสถานศึกษาประสานงานกับกองทุน “ฉัตรชัย นิติภักด์ิ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถัมภ์ เพื่อรับเงินเป็นทุนการศึกษาให้กับ นกั เรยี น 2. งานแนะแนว หรือผู้ท่ีสถานศึกษามอบหมาย ดำเนินการเบิกเงินทุนการศึกษา ให้เป็นไปตาม ระเบยี บการเบิกจา่ ยเงินของสถานศกึ ษา การติดตามและการรายงานผลนักเรยี นท่ีไดร้ บั ทุนการศึกษา 1. สถานศกึ ษา สถานศกึ ษามอบหมายบุคลากรรบั ผดิ ชอบดแู ลผู้ทร่ี ับทนุ การศึกษา ติดตามความกา้ วหนา้ ผลการ เรียนของผู้รับทุนการศึกษาเป็นรายบคุ คล และกำหนดแนวทางสง่ เสริม สนับสนบั สนุน ดูแล ช่วยเหลือผ้รู บั ทนุ ใหม้ ีผลการเรียนที่ดีตามแบบรายงานทกุ ปีการศึกษา 2. ครูและบุคลากรที่สถานศกึ ษามอบหมาย 2.1 กรอกข้อมูลตามแบบฟอรม์ รายงานผลการตดิ ตามนักเรียนทุน (ฉบบั สถานศึกษา) 2.2 ให้นักเรียนที่ได้รับทุนกรอกข้อมูลตามแบบฟอร์ม เอกสารรายงานผลการติดตามนักเรียน ทุน (ฉบบั ผ้รู บั ทนุ ) 2.3 รวบรวมเอกสาร ตามข้อ 2.1 และ 2.2 สง่ ให้คณะกรรมการดำเนนิ งานกองทุนฯ 3. คณะกรรมการกองทุนฯ คณะกร ร ม ก าร ก อ ง ท ุ น ฯ ส ร ุ ป ข ้ อ มู ล ร ว บ ร ว ม เ อ ก ส า ร เ พ ื ่ อ ร า ย งา น ข้ อ มู ล น ั กเ ร ี ย น ที ่ ไ ด ้ รั บ ทุนการศึกษาต่อหัวหน้าสถานศึกษา ตามปฏิทนิ การดำเนนิ งานทีส่ ถานศึกษากำหนด แนวปฏบิ ัติของผรู้ บั ทนุ การศึกษา ผรู้ ับทนุ การศึกษากองทุน “ฉัตรชัย นิตภิ กั ดิ์ และเพ่ือน เพือ่ เตมิ เต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พอ่ -แม่ อปุ ถัมภ์ ต้องปฏิบตั ติ นตามเงอ่ื นไขท่กี ำหนด ดังน้ี 1. เข้ารับการศึกษาอย่างต่อเนื่องจนจบการศึกษาขั้นพื้นฐาน ตามหลักสูตรและระยะเวลาที่ สถานศึกษากำหนด ณ สถานศึกษาทพี่ จิ ารณาคัดเลือกให้ไดร้ บั ทุนการศึกษา 2. ประพฤตปิ ฏิบัติตนเป็นคนดี และอยู่ในระเบียบวนิ ัยของสถานศึกษา

4 3. มีความตั้งใจในการเรียนอยา่ งสม่ำเสมอ และมีผลการเรียนเฉลี่ยในแต่ละปีการศึกษาไมต่ ่ำกวา่ 2.50 4. ใช้จา่ ยเงนิ ทนุ การศึกษาเพือ่ การศกึ ษาอย่างคมุ้ ค่าและให้เกดิ ประโยชน์สูงสดุ 5. เข้าร่วมกิจกรรมอันแสดงออกถึงความจงรักภักดีต่อสถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริย์ หรือกิจกรรมเพื่อตอบแทนสังคม ชุมชน และสถานศึกษา อย่างน้อยปีละ 3 ครั้ง ในระหว่างการรับ ทนุ การศกึ ษา 6 รายงานผลการเรียน ความประพฤติ และการร่วมกิจกรรมต่างๆ ตามแบบฟอร์ม เอกสารรายงานผลการติดตามนกั เรียนทุน (ฉบับผรู้ ับทนุ ) หมายเหตุ : ให้ผู้รับทุนปฏิบัติตนตามเง่ือนไขที่กำหนด ตลอดระยะเวลาการรับทุนการศึกษาโดย ไมม่ ีภาระผูกพนั ที่ตอ้ งใชท้ ุนคนื หรอื การตอบแทนในลกั ษณะอนื่ ใดแกผ่ ูม้ อบทุน เหตุระงบั สิทธ์ิของผูร้ บั ทนุ การศึกษา 1. เสียชวี ิต 2. พ้นสภาพการเปน็ นักเรียน 3. ยา้ ยสถานศึกษา 4. กระทำผิดกฎ ระเบียบ วินัย ของสถานศึกษาและถูกลงโทษฐานความผิดตามระเบียบของ สถานศึกษาอย่างร้ายแรง (ให้ยดึ รายละเอยี ดตามที่กำหนดในค่มู อื นักเรยี นและผ้ปู กครอง ของสถานศกึ ษา) 5. ไม่ตระหนัก ไม่ให้ความสำคัญ และไม่เข้าร่วมกิจกรรมอันแสดงออกถึงความจงรักภักดีต่อ สถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริย์ หรือเพื่อตอบแทนสังคม ชุมชน และสถานศึกษาตามท่ี สถานศึกษากำหนด ตดิ ต่อกนั เนือง ๆ โดยไมม่ เี หตุอันควร 6. มผี ลการเรียนเฉลย่ี ในแตล่ ะปีการศึกษาต่ำกว่า 2.50 7. กระทำความผดิ กฎหมายบ้านเมือง ทส่ี ่งผลกระทบตอ่ ชื่อเสียงของครอบครวั และสถานศึกษา ในวงกว้าง 8. เมื่อคณะกรรมการดำเนินงานกองทุนการศึกษา “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็ม โอกาสให้แกส่ งั คม” ประเภท พ่อ-แม่ อุปถมั ภ์ของสถานศกึ ษา พิจารณาเห็นวา่ ควรระงบั สทิ ธ์ิของผู้รับทุนถือ เปน็ การสน้ิ สุด -----------------------------------------------------

5 Flow Chart การปฏบิ ตั ิงานโครงการทนุ การศึกษา กองทุน “ฉัตรชัย นิติภักด์ิ และเพ่ือน เพอื่ เติมเต็มโอกาสให้แกส่ งั คม” ประเภท พอ่ -แม่ อปุ ถัมภ์ ศึกษาแนวปฏิบัติการดำเนินงานโครงการทุนการศึกษา กองทนุ “ฉัตรชยั นติ ิภกั ด์ิ และเพื่อน เพ่อื เตมิ เต็มโอกาสใหแ้ ก่สงั คม” ประเภท พ่อ-แมอ่ ุปถัมภ์ วางแผนการดำเนนิ การและแจง้ รายละเอียด การพิจารณานักเรยี น ใหค้ รู บคุ ลากร และนักเรียนทราบ สำรวจ คัดกรอง ส่งรายชื่อและข้อมูลนกั เรียนที่ขอรบั ทุนการศึกษา พจิ ารณาคณุ สมบตั ิ และเย่ียมบา้ น ประกาศผลการพิจารณาคัดเลือก และมอบทนุ การศกึ ษา กำกับ ดูแล ตดิ ตาม นกั เรยี นทไ่ี ดร้ บั ทุนการศึกษา รายงานผลการดำเนินงาน

6 คณะกรรมการจดั ทำแนวปฏิบตั ิการดำเนนิ งานโครงการทนุ การศึกษา กองทนุ “ฉตั รชยั นิติภกั ด์ิ และเพอื่ น เพอื่ เตมิ เต็มโอกาสให้แกส่ งั คม” ประเภท พ่อ-แม่อุปถมั ภ์ คณะกรรมการทปี่ รกึ ษา 1. ดร.สุภาภรณ์ คงคานนท์ 2. นายสจุ นิ ต์ วเิ ชยี รฉาย 3. นายสุวทิ ย์ ส้มเขยี วหวาน 4. นายจำเริญ สมจติ 5. นางสาวชนิดาภา จันทรม์ ศี รี 6. นายสุรนิ ทร์ มณีฉาย คณะทำงาน 1. นายสจุ ินต์ วเิ ชียรฉาย 2. นายสุวิทย์ สม้ เขยี วหวาน 3. นางวนิดา วารีรักษ์ 4. นางสาวศริ ดา เสนา 5. นางสาวจฬุ าลักษณ์ ชำนาญกจิ 6. นางสุจติ รา ธานรี ัตน์ 7. นางสุวิมล ชัยพราหมณ์ 8. นายกรวิชญ์ ทิพย์สุขมุ 9. นางรตั นภรณ์ ไกรนรา 10. นางจริ าพร รตั นบรุ ี 11. นางดวงจนั ทร์ เดชรักษา 12. นางเสาวลักษณ์ รัตนอรุณ 13. นางสาวสุภารัตน์ ชวดชมุ

7 ภาคผนวก

8 เอกสารประกอบการปฏบิ ัติงานดา้ นทุนการศกึ ษา กองทนุ “ฉตั รชัย นติ ภิ กั ด์ิ และเพ่อื น เพอื่ เตมิ เตม็ โอกาสใหแ้ กส่ งั คม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถมั ภ์ *ใบสมคั รขอรับทุนการศกึ ษา *ขอ้ มลู รายบุคคล *แบบรายงานผลการตดิ ตามนกั เรยี นทุนการศึกษา (ฉบบั นักเรยี น) *แบบรายงานผลการติดตามนกั เรยี นทุนการศกึ ษา (ฉบับสถานศึกษา) *ใบสำคัญรับเงินทุนการศกึ ษา

9 ใบสมัครขอรบั ทนุ การศกึ ษา กองทนุ “ฉัตรชัย นติ ิภักด์ิ และเพ่ือน เพื่อเตมิ เตม็ โอกาสให้แกส่ งั คม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถมั ภ์ โรงเรยี น ………………………………………………………… อำเภอ ……………………………………จังหวดั ………………………………………………………….. สำนกั งานเขตพื้นท่ีการศึกษามธั ยมศกึ ษา ………………………………………… 1. ชอื่ (ด.ช., ด.ญ., นาย, นางสาว) ……………………………………นามสกลุ ………………………………………………… เลขบตั รประชาชน…………………………………………………………………………….………………………………………… 2. วัน/เดอื น/ปีเกดิ …………………………………………………..………..รวมอายุ ………………ปี……………….......เดือน 3. ภูมิลำเนาเดมิ อยูบ่ า้ นเลขที่……………………….หมูท่ …ี่ ………………ถนน...............……………………………………… ตำบล/แขวง……………………….………อำเภอ/เขต……………………………จงั หวดั .……………………………………… รหัสไปรษณีย…์ ……………นับถือศาสนา…………………………………หมายเลขโทรศพั ท์...…………………………… 4. ท่ีอยปู่ จั จุบันเลขท่ี ……………………………………หมู่ท…ี่ …………………..ถนน..........……………………………………. ตำบล/แขวง……………………………อำเภอ/เขต………………………………จังหวัด……………………………………….. รหัสไปรษณยี …์ ………………………… 5. กำลงั ศกึ ษาช้นั …………………………………………ช่ือสถานศึกษา……………………………………………………………… ผลการเรียนเฉล่ีย ชน้ั มัธยมศึกษาปที ี่ …………………………………………… (แนบสำเนาผลการเรียน ปพ. 1) 6. บิดา/มารดา  อย่รู วมกัน  แยกกันอยู่  หย่าร้าง 7. ชื่อบิดา ………………………………………………………………..  ยงั มีชวี ติ อยู่  ถึงแก่กรรม เลขบัตรประชาชน ……………………………………………………………… อาชีพบิดา …………………………………………………………….รายไดต้ ่อปี (ประมาณ)………………….……......บาท 8. ชือ่ มารดา………………………………………………………….  ยังมีชวี ิตอยู่  ถงึ แก่กรรม อาชพี มารดา ………………………………………………………….รายไดต้ ่อปี (ประมาณ)………………….………บาท 9. ลักษณะอาชพี บิดา/มารดา  มีรายได้แน่นอน  มีรายได้ไม่แนน่ อน 10. จำนวนพ่นี ้อง บิดามารดาเดยี วกัน จำนวน …………………………. คน (รวมตวั นักเรยี นดว้ ย) คนท่ี 1 ชื่อ ………………………………………………………เลขบตั รประจำตัวประชาชน…………………………… ปจั จุบัน  ประกอบอาชีพ……………………………………………….  กำลังศกึ ษาช้ัน……………………… คนท่ี 2 ช่อื ………………………………………………………เลขบตั รประจำตัวประชาชน…………………………… ปจั จุบนั  ประกอบอาชีพ……………………………………………….  กำลงั ศกึ ษาช้ัน……………………… คนท่ี 3 ชื่อ ………………………………………………………เลขบตั รประจำตวั ประชาชน…………………………… ปจั จุบนั  ประกอบอาชีพ……………………………………………….  กำลังศกึ ษาช้ัน………………………

10 11. กรณไี ม่ได้อยู่กับบิดามารดา นักเรียนอาศัยอยู่กบั ……………………………………………..………………………… อายุ ………………………ปี ความสมั พนั ธ์กับนักเรียนเป็น …………………………………………………………………. ทีอ่ ยู่ .……………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. นกั เรยี นได้เงนิ มาโรงเรยี น  วนั ละ……………………….บาท  สัปดาห์…………………………….บาท 13. นักเรยี นเดินทางมาโรงเรียน โดย…….……………………………………………………………………………………………. 14. ปจั จบุ ันนกั เรยี น  ได้รับเงินจาก ............………………………………..จำนวน …………………………บาท/ปี (โปรดระบชุ ื่อทนุ )………………………………………………………………………………………………………………………  ไม่เคยไดร้ ับทนุ 15. เม่อื สำเรจ็ การศกึ ษาหลงั จากรบั ทนุ น้แี ล้ว นักเรียนคิดว่าจะนำความรู้กลบั มาพฒั นาท้องถิน่ ในเร่อื งใด และจะเป็นตวั อยา่ งให้แกเ่ ยาวชนในดา้ นใด (เขยี นสรปุ พอสังเขป) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ขอรับรองว่าขอ้ ความขา้ งตน้ เปน็ ความจริงทกุ ประการ ลงชื่อ ……………………………………………………………ผ้ขู อรบั ทุน (………………………………………………………) ลงชอื่ ………………………………………………………......ผู้ปกครอง (………………………………………………………) วันท่ี ………… เดอื น ………………………………พ.ศ………………

11 ข้อมลู รายบุคคล แบบขอ้ มลู รายบคุ คล ผรู้ ับทนุ การศกึ ษากองทุน รูปถา่ ย “ฉตั รชัย นิตภิ กั ดิ์ และเพอื่ น เพือ่ เตมิ เต็มโอกาสใหแ้ ก่สังคม” ประเภท พอ่ -แม่ อุปถมั ภ์ 1. ข้อมลู ส่วนบคุ คล สถานศึกษา ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ท่ตี งั้ เลขท่ี …………………..หม่ทู ่ี …………………ถนน ……………………………ตำบล ………………………................ อำเภอ………………………….จังหวัด …………………………………………………รหสั ไปรษณีย์ ………………………… โทรศพั ท…์ ……………………………………………………….….โทรสาร .........………………………………………… อเี มลล์ …………………………………………………………………………………….. ชอื่ - สกลุ (ผรู้ บั ทนุ ) …………………………………………………………………………………………………………………… เลขบัตรประชาชน ……………………………………………………………………………………………………………………… ที่อยู่ปจั จุบนั เลขท่ี...……….หมูท่ …ี่ ………..ถนน...............……………………..ตำบล………..………………………… อำเภอ ………………………………จงั หวัด ………………………………………………รหสั ไปรษณยี ์ ……………………… โทรศพั ท์ …………………………………………………. แผนการเรียน/แผนก/ ระดบั ชนั้ / ปี ครูท่ีปรึกษา ครผู ู้ดแู ล สาขาวิชา แผนที่แสดงการเดินทางจากสถานศกึ ษาไปบ้าน (โดยสงั เขป) 2. ข้อมูลดา้ นสุขภาพ ถา่ ยรูปบา้ นผรู้ ับทุนการศกึ ษา (ทงั้ ภายในและภายนอกบา้ น)

12 หมูโ่ ลหติ …………….มตี ำหนทิ ่ีเห็นชดั เจนคือ ………………………………………………..สผี วิ …………………………. โรคประจำตัว …………………………..การรักษาพยาบาลเบื้องตน้ ………………………………………………………… แพ้ยา ……………………………………………………………..ยาที่ใชป้ ระจำ …………………………………..……………… สายตา  ปกติ  ไมป่ กติ  สายตาสน้ั  สายตายาว  สายตาเอยี ง  อ่ืนๆ ระบุ ………………………………………………………………………………. สวมแวน่ ตา  สวม  ไมส่ วม ความบกพรอ่ งทางรา่ งกาย  ไมม่ ี  มี เคยปว่ ยหนกั หรือประสบอบุ ตั ิเหตุร้ายแรงถึงขนั้ เข้านอนโรงพยาบาล คือ ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………… เม่อื พ.ศ. ……………………….. 3. ข้อมลู ด้านครอบครวั ชื่อ-สกลุ อายุ การศกึ ษา อาชีพ รายได/้ ปี ที่อย่หู รือ โทรศพั ท์ เลขประจำตัวประชาชน ท่ีทำงาน ชอื่ -สกลุ บิดา ……………………………………….. เลขบตั รประชาชน ……………………………………….. ชือ่ -สกุล มารดา ……………………………………….. เลขบัตรประชาชน ……………………………………….. ชื่อ-สกุล ผ้ปู กครอง ……………………………………….. เลขบัตรประชาชน ……………………………………….. ผ้ปู กครอง คอื  บิดา  มารดา  ผ้อู ่นื ซึ่งเกยี่ วข้องเป็น ………………………………………ที่อยู่………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….โทรศัพท.์ ....…………………………. ปัจจบุ ันบดิ ามารดา  อย่ดู ้วยกัน  หย่าร้าง  แยกกันอยู่  บิดาถึงแก่กรรม  มารดาถงึ แก่กรรม  อนื่ ๆ ระบุ …………………………………………… ภาระหน้สี ินของครอบครวั  ไม่มี  มี ลกั ษณะของหนีส้ ิน ....…………………………………………… ครอบครัวของนักเรยี นมสี มาชิกท้ังหมด ………………………… คน

13 โดยพ่ีนอ้ งรว่ มบิดามารดาเดียวกันเรียงลำดบั ดงั น้ี อาชพี / รายได้ สถานศึกษา สถานภาพ ตำแหนง่ /เดือน หรอื ชื่อ-สกุล อายุ การศกึ ษา โสด แตง่ อ่ืนๆ ทที่ ำงาน งาน บคุ คลในครอบครวั ที่นักเรยี นไวใ้ จมากที่สดุ ชื่อ-สกุล ……………………………………………………………………….. อายุ ……………….. ปี เกี่ยวข้องเปน็ …………………………………………………..โทรศพั ท…์ ……………………………… ความสมั พนั ธ์ในครอบครัวระหวา่ งบิดา- มารดา  รกั ใครก่ ันดี  ขัดแย้งทะเลาะกันบางคร้ัง  ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ่อยครั้ง  ขัดแยง้ และทำร้ายร่างกายบางครัง้  ขดั แย้งและทำร้ายรา่ งกายบอ่ ยครัง้  อน่ื ระบุ ………………………………… บคุ คลในครอบครวั มีการใชส้ ารเสพตดิ  ไมม่ ี  มี เก่ียวขอ้ งเป็น ………………………………กับนกั เรียน ประเภทสารเสพติดทใ่ี ช้  บุหรี่  สุรา  อน่ื ๆ ระบุ ……………………………………… 4. ข้อมูลด้านการเรยี นและความสามารถ โรงเรียน จงั หวัด 4.1 ประวัติการศกึ ษา ระดบั การศกึ ษา ประถมศกึ ษา มัธยมศกึ ษาตอนตน้ 4.2 ข้อมูลผลการเรียน ผลการเรยี นเฉลี่ย หมายเหตุ ปีการศกึ ษา

5. ข้อมลู ดา้ นการรบั เงนิ ทุนและการใช้จา่ ย 14 อ่นื ๆ 5.1 วนั เดือน ปี ที่รับทุน ………………………… จำนวนเงิน ....................................บาท 5.2 รายละเอียดคา่ ใช้จา่ ยเงินทนุ การรบั ทุนการศึกษา ค่าใช้จ่าย (บาท) ครงั้ ที่ วนั ทไี่ ดร้ ับ จำนวนเงนิ เพ่อื การศกึ ษา สว่ นตัว ขอรบั รองว่าข้อมลู เบื้องต้นเป็นจรงิ ทกุ ประการ ลงชอ่ื ……………………………………………………………… (................................................................) นักเรยี นทนุ การศึกษา วนั ท่ี…………/………….…………………/……………… 6. ครูท่ปี รึกษาหรือครูผ้ดู ูแลบันทกึ ความคดิ เหน็ เพิม่ เตมิ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงช่อื …………………………………………..………………. (.............................................................) ตำแหน่ง ………………………………………………………….. วนั ท่ี…………/………….…………………/………………

15 (สำหรับนักเรียนทนุ ) แบบรายงานผลการตดิ ตามนักเรยี นทุนการศึกษา กองทนุ “ฉัตรชัย นิติภกั ดิ์ และเพอื่ น เพอ่ื เติมเตม็ โอกาสให้แกส่ งั คม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถัมภ์ 1. ขอ้ มูลส่วนตวั ข้าพเจ้า ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส. ................................................................................................................... กำลังศกึ ษาระดับชน้ั ................... โรงเรียน .............................................. จงั หวดั ......................................... ปกี ารศึกษา ........................ ผลการเรียนเฉลยี่ .............................. (แนบหลักฐานแสดงผลการเรียน ปพ.1) 2. การเขา้ รว่ มกจิ กรรม 2.1 ไดเ้ ข้ารว่ มกิจกรรมที่จดั ข้ึนโดยสถานศกึ ษาท่ขี ้าพเจ้ากำลังศึกษาอยู่ มดี งั นี้ .............................................................................................................................................................. ........... ........................................................................................................................ ................................................. ............................................................................................................................. ............................................ ................................................................................................................................................................... ...... ............................................................................................................................. ............................................ 2.2 ได้เขา้ ร่วมกจิ กรรมทหี่ นว่ ยงานองคภ์ ายนอกสถานศึกษาจดั ขึ้น ดังน้ี ............................................................................................................................. ............................................ ............................................................................................................................. ............................................ ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................ ............................................................................................................................. ............................................ 3. รางวลั /ความภาคภูมใิ จที่ได้รับ ดังน้ี ...................................................................................................................................................... ................... ................................................................................................................ ......................................................... ............................................................................................................................. ............................................ ........................................................................................................................................................... .............. 4. ไดร้ บั ทนุ การศึกษาจากกองทนุ จำนวน ....................... บาท โดยขา้ พเจา้ ไดน้ ำไปใชจ้ ่าย ดังน้ี 4.1............................................................................................................. จำนวน..............................บาท 4.2............................................................................................................. จำนวน..............................บาท 4.3............................................................................................................. จำนวน..............................บาท 4.4............................................................................................................. จำนวน..............................บาท 4.5............................................................................................................. จำนวน..............................บาท

16 5. ขา้ พเจา้ ต้องการความช่วยเหลือดา้ นอน่ื ๆ จากกองทุน (ใหร้ ะบรุ ายละเอียดให้ชัดเจน) ................................................................................................................................................... ...................... ............................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................ คำรับรอง/ความคดิ เห็นของผู้ปกครองต่อนักเรยี นทนุ ............................................................................................................................. ............................................ ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................ ............................................................................................................................. ............................................ ......................................................................................................................................................................... ลงช่อื ............................................................. (.......................................................) ผูป้ กครอง ข้าพเจ้าขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นทไี่ ดร้ ายงานใหก้ องทุนทราบเปน็ ความจริงทุกประการ ลงชื่อ............................................................. (.......................................................) ผปู้ กครอง

17 (สำหรบั สถานศกึ ษา) แบบรายงานผลการตดิ ตามนักเรยี นทนุ การศึกษา กองทุน “ฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพ่ือน เพอ่ื เติมเต็มโอกาสให้แก่สังคม” ประเภท พ่อ-แม่ อปุ ถัมภ์ 1. ชอ่ื นกั เรยี นทนุ ....................................................................นามสกุล ....................................................... 2. ช่ือสถานศกึ ษา....................................................................สังกัด................................................................ 3. ท่ีต้ังสถานศึกษา ตำบล/แขวง ..................................อำเภอ/เขต................................จงั หวัด ................... 4. ปกี ารศึกษา......................ศึกษาชน้ั มธั ยมศึกษาปีท่ี .............. แผนการเรียน............................................... 5. ผลการเรยี นปีการศึกษา...............................ได้ระดบั คะแนนเฉลย่ี ............................................................. 6. ความสนใจดา้ นการเรียน........................................................................................................................... วิชาทีส่ นใจเปน็ พเิ ศษ (เรียงลำดับ) 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... 3. ....................................................................... 7. การให้ความสำคัญและการเขา้ ร่วมกิจกรรมของสถานศึกษา ...................................................................... ........................................................................................ ......... ............................................................................................................................. .......................................... 8. การใช้เวลาวา่ งและความสนใจเปน็ พิเศษ ........................................................................................................................................................................ 9. ปัญหาของผูร้ ับทนุ 9.1 ผู้รบั ทนุ มีปญั หา คือ.............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................ 9.2 สถานศกึ ษา ได้ช่วยแกป้ ญั หาของผรู้ ับทุนในขั้นต้นอย่างไรบ้าง ............................................................................................................................. ............................................ ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ............................... 10. นักเรียนทนุ ข้างตน้ สมควรได้รบั การพิจารณาใหท้ ุนต่อเน่ืองในปีการศึกษาต่อไปหรือไม่ อยา่ งไร  สมควรไดร้ ับทุน เหตุผล (ระบ)ุ ...........................................................................................  ไมส่ มควรได้รบั ทนุ เหตผุ ล (ระบุ)............................................................................................

18 11. ปัญหาในการดูแลนักเรียนทนุ (ถา้ มี) ................................................................................................... ......................................................... ............. ......................................................................................................................................................................... 12. ขอ้ เสนอแนะ / ความคิดเห็นต่อการมอบทนุ การศึกษาของกองทุน ................................................................................................. ........................................................................ ............................................................................................................................. ............................................ ........................................................................................................................................... .............................. ลงชอื่ ................................................................ (.......................................................) ครทู ป่ี รกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ /ความคดิ เห็นของหัวหนา้ สถานศึกษา ............................................................................................................................. ............................................ ....................................................................................... .................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................ ..................................................................................................................................................... .................... ลงช่ือ ............................................................... (.......................................................) หวั หน้าสถานศกึ ษา

19