ผลของโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เน้นการหาทางออกสำหรับผู้ป่วยโรคจิตเภทที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านอาการทางจิต

ผลของโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออก สาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต นางศรีวไิ ล โมกขาว นางลกั ษณา พงษภ์ ุมมา ภาควชิ าการพยาบาลอนามยั ชุมชนและจิตเวช วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี สถาบนั บรมราชชนก สานกั งานปลดั กระทรวง กระทรวงสาธารณสุข งานวจิ ยั น้ีไดร้ ับทุนสนบั สนุนจากสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ สาขาภาคตะวนั ออก ปี 2554

2 ศรีวไิ ล โมกขาว: ผลของโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต (EFFECTIVENESS OF SOLUTION-FOCUSED REFRAMING PROGRAM FOR SCHIZOPHRENIC PATIENTS TAKING ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS) การวจิ ยั คร้ังน้ีเป็นการวจิ ยั ก่ึงทดลอง มีวตั ถุประสงคเ์ พื่อศึกษาผลของโปรแกรมการปรับเปลี่ยน มุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต กลุ่มตวั อยา่ ง คือผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลชลบุรี มีระยะอาการทางจิตทุเลา และไดจ้ าหน่ายออก จากโรงพยาบาลชลบุรีกลบั ไปอยทู่ ่ีบา้ น เคยมีประวตั ิขาดการรักษาทางยา จานวน 14 ราย เขา้ ร่วมโปรแกรม เป็นเวลา 5 สัปดาห์ สัปดาห์ละ 1 คร้ัง ๆ ละ 1-1 ชว่ั โมง 30 นาทีเคร่ืองมือท่ีใชค้ ือ แบบวดั ความเชื่อมนั่ ในการ ดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการทางจิต แบบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท และโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภท ดาเนินการ ทดลองโดยนกั ศึกษาพยาบาลช้นั ปี ที่ 3 วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี ที่ผา่ นการเรียนรู้ทางทฤษฎี และ ฝึกการใชโ้ ปรแกรมโดยผวู้ จิ ยั ขณะดาเนินการทดลองผวู้ ิจยั เป็นผคู้ วบคุมการดาเนินการทดลองตลอด ระยะเวลาของการทดลอง วเิ คราะห์ขอ้ มูลโดยใชส้ ถิติพรรณนา วเิ คราะห์ความแปรปรวน และสถิติทดสอบ คา่ ที ผลการวจิ ยั สรุปไดด้ งั น้ี 1. ระดบั ความเชื่อมนั่ ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท หลงั ไดร้ ับโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออก สูงกวา่ ก่อนเขา้ ร่วมโปรแกรมอยา่ งมี นยั สาคญั ทางสถิติที่ระดบั .01 2. ความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทหลงั ไดร้ ับโปรแกรม การปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออก สูงกวา่ ก่อนเขา้ ร่วมโปรแกรมอยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติท่ีระดบั .01 จากผลการวจิ ยั แสดงใหเ้ ห็นวา่ โปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสามารถ ช่วยสนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีการรับรู้ที่สอดคลอ้ งกบั ความเป็นจริง เกี่ยวกบั การรักษาและการดาเนิน ชีวติ ตามศกั ยภาพท่ีผปู้ ่ วยมีอยู่ พ่ึงพาตนเองไดม้ ากข้ึน นกั ศึกษาพยาบาลท่ีไดร้ ับการฝึกฝน สามารถนา ความรู้ที่ไดร้ ับไปประยกุ ตใ์ ชใ้ นการดูแลผปู้ ่ วย ส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วยกลบั มารักษาซ้าในโรงพยาบาลลดลง

3 SRIWILAI MOKEKHAW: EFFECTIVENESS OF SOLUTION-FOCUSED REFRAMING PROGRAM FOR SCHIZOPHRENIC PATIENTS TAKING ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS. The purpose of this quasi-experimental study was to examine the effectiveness of Solution- Focused Reframing Program (SFRP) for schizophrenic patients taking antipsychotic medications. The participants were 14 schizophrenic patients who had been admitted in Chonburi hospital and discharged but had a history of non compliance treatment. The program was five sessions of 1-1 hours 30 minutes and performed once a week. Measures used composed of two measures and one program, including a self- care confidence in taking antipsychotics questionnaire, schizophrenic patient’s competency in performing daily activities measure, and the SFRP. The SFRP was conducted by 3rd year nursing students in bachelor of nursing science program who were trained by the researcher. Data were analyzed using descriptive statistics, one way analysis of variance and dependent sample t- test. Major findings were as follow: 1. The participants reported significant higher scores of self-care confidence in taking antipsychotics after receiving the SFRP and two weeks after that than the score before receiving the program at .01 levels. 2. The participants also reported higher scores of competency in performing daily activities after receiving the SFRP and two weeks after that than the score before receiving the program at .01 levels. The results showed that the SFRP enhance a congruence of patient’s perception and their experience about taking medications and performing daily activities. The patients could live normally with their highest competency. Nursing students should be trained to be able to apply SFRP for their patients. The patients would then be complied with their treatment, resulting in decreasing relapse.

4 กติ ตกิ รรมประกาศ การวจิ ยั น้ี สาเร็จลุล่วงอยา่ งสมบูรณ์ดว้ ยดี ดว้ ยความกรุณา และความช่วยเหลือเป็นอยา่ งดีจากผชู้ ่วย ศาสตราจารย์ ดร. สายใจ พวั พนั ธ์ ท่ีกรุณาใหค้ าปรึกษา ความคิดเห็น และขอ้ เสนอแนะต่างๆท่ีเป็นประโยชน์ และขอขอบพระคุณผทู้ รงคุณวฒุ ิทุกท่าน ท่ีกรุณาตรวจสอบความเที่ยงตรงของเครื่องมือที่ใชใ้ นงานวจิ ยั และ ใหค้ าแนะนาตลอดท้งั แนวทางท่ีเป็นประโยชนใ์ นการวิจยั คร้ังน้ี ขอขอบพระคุณ ผอู้ านวยการวทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี ท่ีใหโ้ อกาสผวู้ จิ ยั ในการทาวจิ ยั และใหค้ วามร่วมมือเป็นอยา่ งดีในการดาเนินการวจิ ยั รวมท้งั รองหวั หนา้ ฝ่ ายวจิ ยั หวั หนา้ ภาควชิ าการ พยาบาลอนามยั ชุมชนและจิตเวช ที่ใหค้ วามช่วยเหลือ อานวยความสะดวกในการประสานงาน และจดั สรร ทรัพยากรในการดาเนินการวิจยั ขอขอบพระคุณสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ สาขาภาคตะวนั ออก ท่ีใหท้ ุนสาหรับการ ดาเนินการวจิ ยั รวมท้งั คณะทางานที่ตรวจสอบ อานวยความสะดวก ในการจดั สรรทุนของคณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั บูรพา ขอกราบขอบพระคุณ บิดา มารดา และครอบครัว ที่อบรมส่ังสอนใหก้ ารสนบั สนุน ใหก้ ารศึกษา ใหค้ วามรัก ความอบอุน่ ตลอดจนดูแลสุขภาพของผวู้ จิ ยั เพ่ือใหง้ านวจิ ยั ดาเนินไปไดด้ ว้ ยดี ผวู้ จิ ยั ใคร่ขอกราบขอบพระคุณทุกทา่ นอยา่ งสูง และหากงานวจิ ยั คร้ังน้ี จะก่อใหเ้ กิดประโยชนอ์ ยา่ ง ใดตอ่ ไปท้งั ในดา้ นการศึกษา ดา้ นปฏิบตั ิการพยาบาล และดา้ นการวิจยั โดยส่วนรวมแลว้ ผจู้ ดั ขอมอบความ ดีใหก้ บั บุคคลขา้ งตน้ ท่ีใหค้ วามช่วยเหลือในทุกๆดา้ นตลอดมา ศรีวไิ ล โมกขาว พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี สถาบนั พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข

สารบัญ 5 บทคัดย่อภาษาไทย หนา้ บทคัดย่อภาษาองั กฤษ ค กติ ตกิ รรมประกาศ ง สารบญั จ สารบัญตาราง ฉ สารบัญภาพ ช บทที่ 1 บทนา ซ ความเป็นมา และความสาคญั ของปัญหา 1 วตั ถุประสงคก์ ารวจิ ยั 7 สมมุติฐานการวจิ ยั 7 ประโยชนท์ ี่คาดวา่ จะไดร้ ับ 7 ขอบเขตการวจิ ยั 8 ขอ้ ตกลงเบ้ืองตน้ 8 คาจากดั ความท่ีใชใ้ นงานวิจยั 9 กรอบแนวคิดในการวจิ ยั 10 บทท่ี 2 เอกสาร และงานวจิ ัยทเี่ กีย่ วข้อง โรคจิตเภท (Schizophrenia) 12 ผลกระทบของการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท 24 การปฏิรูประบบการบริการดา้ นสุขภาพจิตและจิตเวช 28 การบูรณาการทฤษฎีทางการพยาบาลของวตั สนั ในการพยาบาล ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทดว้ ยการปรับมุมมองที่เนน้ การหาทางออก 32 โปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออก สาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต 37 บทที่ 3 วธิ ีดาเนินการวจิ ัย ประชากรและกลุ่มตวั อยา่ ง 40 เครื่องมือที่ใชใ้ นงานวจิ ยั 40 การตรวจสอบคุณภาพเคร่ืองมือ 44

6 สารบญั (ต่อ) หนา้ บทที่ 3 วธิ ีดาเนินการวจิ ัย (ต่อ) 45 ข้นั ตอนการดาเนินการทดลอง 46 การพทิ กั ษส์ ิทธ์ิกลุ่มตวั อยา่ ง 47 การวเิ คราะห์ขอ้ มูล 49 บทที่ 4 ผลการวจิ ัย ขอ้ มูลทวั่ ไปของกลุ่มตวั อยา่ ง 52 คะแนนระดบั ความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยา 54 ตา้ นอาการทางจิต คะแนนความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท 57 57 บทที่ 5 สรุป และอภิปรายผล 64 สรุปผลการวจิ ยั 66 อภิปรายผลการวจิ ยั ขอ้ เสนอแนะ 72 72 บรรณานุกรม ภาคผนวก 74 ภาคผนวก ก 79 แบบประเมินระดบั อาการทางจิตผปู้ ่ วย แบบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของ 80 ผปู้ ่ วยจิตเภทที่บา้ น 102 แบบวดั ความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทาน ยาตา้ นอาการทางจิต 116 ภาคผนวก ข โปรแกรมปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออก สมุดบนั ทึกประจาวนั ภาคผนวก ค ประวตั ิยอ่ ของผทู้ าวิจยั

7 สารบญั ตาราง หนา้ ตารางท่ี 1 ขอ้ มูลทว่ั ไปของกลุ่มตวั อยา่ ง 49 ตารางท่ี 2 ขอ้ มูลและคา่ สถิติพ้ืนฐานของคะแนนระดบั ความเช่ือมนั่ 52 53 ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตของ 53 ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทรายบุคคล ระยะทดลองสัปดาห์ท่ี 2, 3, 4 และ 5 54 ตารางท่ี 3 ผลการเปรียบเทียบคะแนนระดบั ความเชื่อมนั่ ใน การดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตของ 55 ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทในระยะทดลองสปั ดาห์ท่ี 2, 3, 4 และ 5 ตารางที่ 4 เปรียบเทียบรายคูข่ องคะแนนเฉลี่ยระดบั ความเช่ือมน่ั ในการ ดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตของ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ในช่วงระยะเวลาที่แตกต่างกนั ตารางที่ 5 ขอ้ มูลและค่าสถิติพ้ืนฐานของคะแนนความสามารถ ในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ระยะก่อนทดลอง และระยะหลงั การทดลอง ตารางที่ 6 วิเคราะห์ความแตกต่างของระดบั คะแนนความสามารถ ในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ในช่วงระยะก่อนทดลอง และระยะหลงั ทดลอง

สารบัญภาพ 8 ภาพที่ 1 รูปแบบการทดลอง หนา้ ภาพท่ี 2 แบบวดั ความเชื่อมน่ั ในการดูแลตนเองให้รับประทานยา 39 42 ตา้ นอาการทางจิต

9 บทท่ี 1 บทนา ความเป็ นมาและความสาคญั ของปัญหา โรคจิตเภท (Schizophrenia) เป็นโรคทางจิตเวชที่รุนแรงและเป็นปัญหาทางสาธารณสุข ที่สาคญั ปัญหาหน่ึง ท้งั ในประเทศท่ีพฒั นาแลว้ และประเทศท่ีกาลงั พฒั นา เป็นโรคท่ีมีอตั ราความชุกประมาณร้อยละ 0.5-1 ของประชากรทวั่ ไป (Sadock & Sadock, 2000) สาหรับประเทศไทย จากการสารวจทางระบาดวทิ ยา สุขภาพจิต ปี 2552 พบความชุกของโรคจิตเภทเทา่ กบั ร้อยละ 0.70 ของประชากรไทย (กรมสุขภาพจิต, 2553) ผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทเป็นผมู้ ีความผดิ ปกติท้งั ดา้ นความคิด การรับรู้ ทาใหม้ ีการแสดงออกทาง อารมณ์ไม่เหมาะสม โดยที่ความรู้สึกตวั และเชาวป์ ัญญาปกติ (World Health Organization, 1992) ทาใหม้ ีการ เปลี่ยนแปลงดา้ นบุคลิกภาพ และขาดความเขา้ ใจต่อสภาพความเป็นจริง มีความบกพร่องตอ่ การปฏิบตั ิหนา้ ที่ การงาน รวมท้งั สูญเสียความสัมพนั ธ์ทางสังคม (มานิต ศรีสุรภานนท์ และจาลอง ดิษยวณิช, 2542) ใน บางคร้ังอาจเกิดพฤติกรรมหรืออาการกาเริบ ไดแ้ ก่ การเอะอะอาละวาด ทาร้ายผอู้ ่ืน ทาลายส่ิงของ ไม่ปฏิบตั ิ กิจวตั รประจาวนั ของตวั เอง แยกตวั การดาเนินโรคเป็ นท้งั แบบเร้ือรังและรุนแรงโดยอาการจะเกิดข้ึนแบบ ค่อยเป็นค่อยไป จนในท่ีสุดการทาหนา้ ที่ในชีวติ ประจาวนั การงาน และความสัมพนั ธ์กบั สงั คมเสื่อมลงอยา่ ง มาก ผทู้ ่ีป่ วยเป็นโรคน้ีแลว้ โอกาสหายจะขาดนอ้ ยหรือไม่สามารถหายเป็นปกติไดเ้ หมือนเดิม (เกษม ตนั ติ ผลาชีวะ, 2536) ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีปัญหา การปรับตวั ต่อสงั คมและส่ิงแวดลอ้ ม เกิดผลกระทบในหลาย ๆ ดา้ น อนั ไดแ้ ก่ เพือ่ นบา้ น เพ่ือนร่วมงาน เนื่องจากคนส่วนใหญ่มกั เขา้ ใจวา่ ผปู้ ่ วยจิตเวชน้นั เป็นอนั ตราย กา้ วร้าว เม่ือรู้วา่ ผปู้ ่ วยเป็ นโรคจิตมาก่อนจะเกิดความรู้สึกหวาดกลวั รังเกียจ ไม่ยอมรับในตวั ผปู้ ่ วย จึงพยายาม หลีกเล่ียงท่ีจะพูดคุยดว้ ย บางคร้ังแสดงท่าทีออกมาใหผ้ ูป้ ่ วยเห็น ทาใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความรู้สึกไม่มีคุณคา่ ใน ตนเอง และมกั เกิดความขดั แยง้ กบั สมาชิกในครอบครัว สัมพนั ธภาพในครอบครัวมกั เป็นไปในทางลบ เกิด การหยา่ ร้างไดบ้ ่อย (เพลินพศิ จนั ทร์ศกั ด์ิ และคณะ, 2539) ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภท สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ รสสุคนธ์ ธนะแกว้ (2548) ที่ศึกษาคุณภาพชีวติ ของผสู้ ูงอายทุ ี่เป็นโรคจิตเภท ของโรงพยาบาลสวนปรุง พบวา่ คุณภาพชีวติ โดยรวมของผสู้ ูงอายทุ ่ีเป็นโรคจิตเภทมีค่าเฉลี่ยเท่ากบั 72.96 ซ่ึง ต่ากวา่ ค่าเฉลี่ยของบุคคลทว่ั ไป ที่มีค่าเทา่ กบั 90.0 เป็นท่ียอมรับวา่ โรคจิตเภทเป็ นโรคที่มีสาเหตุมาจากหลายปัจจยั ไดแ้ ก่ พนั ธุกรรม สิ่งแวดลอ้ ม พยาธิสรีรวทิ ยา หรือความผดิ ปกติของโครงสร้างสมอง แต่แนวคิดที่ยอมรับกนั ในปัจจุบนั เชื่อวา่ ผทู้ ่ีเป็นโรค จิตเภทมีแนวโนม้ หรือจุดอ่อนบางอยา่ งอยแู่ ลว้ เมื่อพบกบั สภาพกดดนั บางประการทาใหเ้ กิดอาการของโรค

10 จิตเภทข้ึนมา โดยแนวโนม้ หรือสภาพกดดนั น้ีอาจเกิดจากปัจจยั ดา้ นชีวภาพ จิตสงั คม หรือหลายปัจจยั ร่วมกนั จากสาเหตุโรคจิตเภทที่มาจากหลาย ๆ ปัจจยั ประกอบกนั รูปแบบการรักษาผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทท่ีใช้ กนั เป็นส่วนใหญจ่ ึงเป็ นการรักษาแบบผสมผสานท้งั การรักษาดว้ ยยา การรักษาทางจิตสังคม และอาชีวบาบดั ซ่ึงเป็นส่ิงสาคญั ท่ีจะช่วยใหผ้ ลการรักษาและคุณภาพชีวติ ผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทดีข้ึน (มาโนช หล่อตระกลู และ ปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548) แมว้ า่ การรักษาผทู้ ี่เป็ นโรคจิตเภทจะประกอบดว้ ยวธิ ีการหลาย ๆ อยา่ ง แตก่ าร รักษาดว้ ยยาถือวา่ เป็นการรักษาหลกั ของโรคน้ี หลกั ในการรักษาแบง่ ตามระยะอาการของผปู้ ่ วย กล่าวคือ ระยะแรกเป็นระยะอาการทางจิตกาเริบจะเนน้ การรักษาดว้ ยยาตา้ นโรคจิตเพอ่ื ลดความรุนแรงของอาการทาง จิต และอาจรักษาร่วมกบั การรักษาดว้ ยไฟฟ้า เมื่ออาการเขา้ สู่ระยะอาการทุเลากย็ งั ตอ้ งรักษาดว้ ยยาเพ่ือ ควบคุมอาการทางจิตใหค้ งที่ไม่ใหก้ าเริบร่วมกบั การบาบดั รักษาดา้ นจิตสงั คมและส่ิงแวดลอ้ ม จนกระทงั่ เขา้ สู่ระยะอาการคงที่ ผปู้ ่ วยยงั ตอ้ งรักษาดว้ ยยาแต่ใชใ้ นขนาดที่ต่าที่สุดท่ีสามารถควบคุมอาการทางจิตได้ การ รักษาในระยะน้ีมีวตั ถุประสงคเ์ พ่อื ป้องกนั การกลบั เป็นซ้า จึงนบั ไดว้ า่ การรักษาดว้ ยยาเป็นวธิ ีการรักษาหลกั และใชม้ ากที่สุดในผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท ท้งั น้ีเช่ือวา่ ยาไปช่วยแกไ้ ขความผดิ ปกติของสารส่ือประสาทที่เชื่อวา่ เป็นสาเหตุของโรคน้ี ผปู้ ่ วยจึงจาเป็นตอ้ งรับประทานยาอยา่ งตอ่ เนื่องเพือ่ ควบคุมอาการทางจิตแบบ ประคบั ประคองใหเ้ กิดผลการรักษาท่ีดีในระยะยาวและป้องกนั การกลบั เป็นซ้า (National Institute of Mental Health [NIMH], 1999; American Psychiatric Association, 2000; Sadock & Sadock, 2000) ประกอบกบั ประเทศไทยไดม้ ีการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) มาต้งั แต่ปี พ.ศ. 2543 โดยมุง่ หวงั วา่ ผลของการปฏิรูปจะก่อใหเ้ กิดระบบบริการที่มีคุณภาพ และเนน้ การพฒั นาระบบ บริการสุขภาพทุกระดบั ส่งผลใหน้ โยบายในการดูแลรักษาผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทเปลี่ยนแปลงไป ระบบบริการ มีการปรับเปลี่ยนเพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการดูแลอยา่ งมีคุณภาพ ไดม้ าตรฐานและมีความต่อเนื่องสอดคลอ้ งกบั การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, 2546) ที่เนน้ ให้ผปู้ ่ วย ครอบครัว และชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง ผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทจะถูกรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาลในช่วงส้ันโดย เฉล่ีย 2 สปั ดาห์ ในขณะที่การรักษาผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทในระยะอาการทางจิตกาเริบจะใชเ้ วลารักษาประมาณ 2-3 สปั ดาห์ (มาโนช หล่อตระกลู และปราโมชย์ สุคนิชย,์ 2542) ฉะน้นั การรักษาในโรงพยาบาลของผทู้ ี่ เป็นโรคจิตเภทจะเป็นการรักษาระยะแรก ท่ีเป็นระยะอาการทางจิตกาเริบ เนน้ การบรรเทาอาการทางจิต เป็นสาคญั เม่ือผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทมีอาการทางจิตสงบ ก่อนถูกจาหน่ายกลบั บา้ นผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการพฒั นา และฟ้ื นฟูการใชท้ กั ษะตา่ ง ๆ ที่เป็นพ้ืนฐานของการใชช้ ีวติ เช่น การปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ของตนเอง การ เขา้ สังคม การแสดงออกทางอารมณ์ การรับประทานยา เป็นตน้ ร่วมกบั มีการเตรียมและการใหค้ วามรู้แก่ ญาติหรือครอบครัวในการดูแลผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทที่บา้ น ซ่ึงกิจกรรมดงั กล่าวจะถูกจดั การแบบเบด็ เสร็จใน ระยะเวลาที่จากดั เพียง 2 สัปดาห์ท่ีผปู้ ่ วยรักษาตวั ในโรงพยาบาล หลงั จากน้นั ผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทจะถูก จาหน่ายออกจากโรงพยาบาลกลบั ไปสู่การดูแลของครอบครัวและชุมชนซ่ึงเป็นระยะที่สองของการรักษาคือ ระยะอาการทางจิตทุเลา การรักษาระยะน้ียงั คงตอ้ งรักษาดว้ ยยาอยา่ งตอ่ เนื่อง เพ่ือควบคุมอาการและใหเ้ กิด

11 ผลการรักษาระยะยาว เพือ่ ป้องกนั การกลบั เป็นซ้าจาเป็นตอ้ งมี การบูรณาการการบาบดั ดว้ ยวธิ ีอื่น ซ่ึงไดแ้ ก่ การทาจิตสงั คมบาบดั โดยมีเป้าหมายเพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยมีศกั ยภาพในการดูแลตนเอง สามารถใชช้ ีวติ อยกู่ บั ครอบครัวหรือชุมชนไดอ้ ยา่ งปกติและทาหนา้ ที่ตา่ ง ๆ ไดใ้ นระดบั ท่ีมีอยกู่ ่อนจะเกิดอาการ เม่ือผปู้ ่ วยโรค จิตเภทถูกจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล ครอบครัวหรือญาติใกลช้ ิดจาเป็ นตอ้ งให้ การดูแลผปู้ ่ วยกนั เองต่อท่ีบา้ น โดยจะพาผปู้ ่ วยมารับการตรวจรักษาและรับยาตามท่ีโรงพยาบาลเป็นผนู้ ดั อยา่ งตอ่ เนื่องทุก 1-2 เดือนตามสภาพอาการของผปู้ ่ วย ซ่ึงการดูแลรักษาผปู้ ่ วยจิตเภทในระยะที่สองในแต่ละ โรงพยาบาลจะแตกตา่ งกนั ไปตามแผนการดูแล เช่น การใหส้ ุขภาพจิตศึกษา การสอน การใหค้ าแนะนา การ ใหค้ าปรึกษา การใหค้ วามรู้ท้งั รายกลุ่มและรายบุคคล การช่วยเหลือแกไ้ ขปัญหาเฉพาะเร่ืองท่ีเป็นปัญหา ปัจจุบนั ไดแ้ ก่ การจดั การกบั ฤทธ์ิขา้ งเคียงของยา เป็นตน้ แมว้ า่ ในการใหก้ ารพยาบาลตามปกติใน โรงพยาบาลบางแห่งจะมีการทาจิตสังคมบาบดั แต่ยงั ไมม่ ีการทาเป็นระบบ ไม่เป็นไปตามข้นั ตอน และมกั ทาตามโอกาส ไมม่ ีความคงที่สม่าเสมอ และไมค่ รอบคลุม (สรินทร เช่ียวโสธร, 2545; พรสวรรค์ พลู กระจ่าง , 2548) ซ่ึงไมส่ อดคลอ้ งกบั หลกั ของการทาจิตสงั คมบาบดั ท่ีผปู้ ่ วยจะตอ้ งมารับการบาบดั เป็นระยะ ๆ อยา่ ง ต่อเน่ือง จากการที่ยาจะเขา้ ไปทาใหอ้ าการทางจิตของผปู้ ่ วยทุเลาลงแตก่ ารรับประทานยาไม่ไดช้ ่วยใหผ้ ปู้ ่ วย รับรู้ในความเจบ็ ป่ วย เม่ือผปู้ ่ วยพบวา่ หลงั รับประทานยาอาการทางจิตหายไป ร่างกายปกติดี ไมม่ ีอาการหู แวว่ ภาพหลอน ทาใหค้ ิดวา่ ตวั เองหายจากการเจบ็ ป่ วยแลว้ ก็อาจจะหยดุ รับประทานยาเอง แต่การทาจิต สงั คมบาบดั จะช่วยให้ ผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทเกิดการรับรู้ท่ีตรงกบั สภาพความเป็ นจริงของอาการทางจิตท่ี หายไป ทาใหผ้ ปู้ ่ วยร่วมมือในการรับประทานยาอยา่ งต่อเนื่อง ซ่ึงระยะท่ีสองน้ีจะนานประมาณ 6 เดือนหลงั รักษาหรือบางรายอาจนานกวา่ น้ี (มาโนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548) ระยะน้ีถา้ ผทู้ ี่เป็นโรค จิตเภทไดร้ ับการดูแลอยา่ งมีประสิทธิภาพผปู้ ่ วยกจ็ ะผา่ นเขา้ สู่ระยะท่ีสามของการรักษาคือระยะ อาการคงท่ี สามารถใชช้ ีวติ อยรู่ ่วมกบั สงั คมและชุมชนไดอ้ ยา่ งมีคุณภาพชีวติ ที่ดีไม่มีอาการกาเริบซ้า แตถ่ า้ การดูแลผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทระยะทุเลาลม้ เหลว ผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทจะมีโอกาสกลบั เขา้ ไปสู่ระยะอาการกาเริบ ใหมไ่ ด้ จากการท่ีโรคจิตเภทเป็นโรคเร้ือรังท่ีรักษาไมห่ ายขาด การดูแลท่ีสาคญั จึงเป็นการช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยผา่ น ระยะท่ีสองของการรักษาเขา้ สู่ระยะท่ีสามคือระยะอาการคงที่ใหส้ ามารถประคบั ประคองตวั เองอยรู่ ะยะน้ีไป เร่ือย ๆ โดยไมม่ ีการกลบั เป็นซ้า การกลบั เป็นซ้าของผทู้ ี่เป็ นโรคจิตเภทส่งผลกระทบต่อผูป้ ่ วย ครอบครัว และสงั คม อยา่ งมาก ตอ่ ตวั ผปู้ ่ วยเองการกาเริบซ้าจะทาใหม้ ีการเส่ือมถอยของบุคลิกภาพและมีโอกาสเกิดข้ึนอยา่ งถาวร ทาให้ ความสามารถในการดูแลตนเองของผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทลดลง พฒั นาการทางดา้ นตา่ ง ๆของผปู้ ่ วยไมเ่ ป็นไป ตามวยั และถา้ ป่ วยซ้าบอ่ ย ๆ มีโอกาสที่จะมีพยาธิสภาพท่ีถาวรมากข้ึน ดา้ นครอบครัวท่ีพบมากที่สุด คือ ความสมั พนั ธ์ภายในครอบครัว ทาใหส้ มาชิกในครอบครัวรู้สึกเป็นภาระ มีความวติ กกงั วลต่ออาการของ ผปู้ ่ วย อาจมีการแสดงอารมณ์ที่ไมเ่ หมาะสมต่อกนั เกิดความตึงเครียด ท่ีตอ้ งอดทนต่อสภาพความ เจบ็ ป่ วยและอารมณ์ของผปู้ ่ วยจนทาใหเ้ สียงานหรือเสียสุขภาพจิตได้ อีกท้งั เมื่อผปู้ ่ วยมีอาการกาเริบและตอ้ ง

12 กลบั มาเริ่มตน้ รักษาใหม่ จะทาใหอ้ าการของโรคเป็ นมากข้ึน ยากตอ่ การรักษา ตอ้ งเสียคา่ ใชจ้ ่ายเพมิ่ ข้ึนมี ผลกระทบต่อภาวะทางการเงิน และญาติตอ้ งเสียเวลาในการดูแลรักษาพยาบาลเป็นเวลานาน ผลกระทบ ทางสังคม จากสภาพความเจ็บป่ วยและจากพฤติกรรมของผปู้ ่ วยเองทาใหไ้ ม่เป็ นท่ียอมรับของคนในสังคม ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทตอ้ งประสบปัญหาเมื่อบุคคลอื่นรู้วา่ เป็นผปู้ ่ วยโรคจิต คนทวั่ ไปจะพยายามหลีกหนี ไมอ่ ยาก พดู คุยดว้ ย หลีกเลี่ยงการพบปะกบั ผปู้ ่ วย บางคร้ังแสดงท่าทีออกมาใหเ้ ห็นวา่ เป็นบุคคลไร้ความสามารถ ขาดอิสรภาพในการตดั สินใจ บางรายถูกทอดทิ้งตอ้ งใชช้ ีวติ อยา่ งโดดเด่ียว ตอ้ งประสบปัญหา ในเรื่องการ หาที่พกั อาศยั การหางานทา ไม่มีคนจา้ งงาน หรือบางคร้ังจา้ งโดยใหค้ ่าจา้ งต่ากวา่ มาตรฐาน (พนั ธุ์นภา กิตติ รัตนไพบูลย,์ 2540; สมภพ เรืองตระกูล, 2545; มาโนช หล่อตระกูล และปราโมช สุคณิชย,์ 2548) ปัญหาการกลบั เป็นซ้าของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีอตั ราท่ีเพม่ิ ข้ึนอยา่ งต่อเนื่อง (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, 2546) จากการศึกษาพบวา่ สาเหตุของการกลบั เป็นซ้าเน่ืองจากขาดความสามารถใน การดูแลตนเองเร่ืองการรับประทานยา มีรายงานวา่ ความร่วมมือ ในการรักษาดว้ ยยาของผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท โดยเฉล่ีย 13.3 เดือนของการรักษา ความร่วมมือสูงสุด คือภายใน 6 เดือนของการรักษาความร่วมมือในการ รับประทานยาของผปู้ ่ วยจะลดลงเหลือเพียง ร้อยละ 50 ของการป่ วยปี แรก และเหลือเพียง ร้อยละ 15 ในปี ที่ 2 (Ruscher et al., n.d. อา้ งถึงใน ราตรี อินทรีย,์ 2541) สาเหตุความไมร่ ่วมมือในการรับประทานยาของผปู้ ่ วย โรคจิตเภทที่มกั พบเป็นส่วนใหญม่ าจากคิดวา่ ตนเองหายแลว้ ไมต่ อ้ งการรับประทานยาทุกวนั และไม่อยาก รับประทานยา รวมท้งั ไมต่ อ้ งการใหผ้ อู้ ื่นรู้วา่ ตนเองรับประทานยารักษาอาการทางจิตอยู่ (ราตรี อินทรีย,์ 2541; สวสั ด์ิ เที่ยงธรรม, 2547) ผปู้ ่ วยท่ีมีความเช่ือในความคิดดงั กล่าวขา้ งตน้ จะไมส่ ามารถเปล่ียนความเชื่อ ดว้ ยการอธิบายดว้ ยเหตุผลธรรมดาได้ (สมภพ เรืองตระกลู , 2542) การนาการบาบดั ทางจิตมาใชก้ บั ผทู้ ่ีเป็น โรคจิตเภทจึงเป็ นส่ิงจาเป็นท่ีจะช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดการเรียนรู้และตระหนกั ในความเจบ็ ป่ วยของตนจนเกิด ความร่วมมือในการรักษาทางยา เม่ือเจบ็ ป่ วยบุคคลทว่ั ไปจะรับรู้ถึงความจาเป็ นของการรักษา เพื่อดารงไวซ้ ่ึงชีวติ และความปกติ สุขของตวั เอง เม่ือไดร้ ับการรักษาจนอาการเจบ็ ป่ วยดีข้ึนแลว้ กห็ ยดุ การรักษาได้ ยกเวน้ ผปู้ ่ วยโรคเร้ือรังบาง ชนิด เช่น โรคเบาหวาน ความดนั โลหิตสูง ท่ีตอ้ งรับประทานยาตอ่ เน่ือง สาหรับผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทที่ขาด การตระหนกั รู้ในตนเอง (Lack of Insight) เมื่อไดร้ ับการรักษา จนอาการทางจิตหายไป เช่น อาการหูแวว่ ภาพหลอน นอนไม่หลบั กลบั มามีอาการทวั่ ไปเหมือนคนปกติ รับประทานอาหารได้ นอนหลบั พกั ผอ่ นได้ ผปู้ ่ วยก็มีโอกาสท่ีจะเขา้ ใจไดว้ า่ ตนเองหาย จากการเจบ็ ป่ วยเหมือนกบั ผปู้ ่ วยโรคทางกายอื่น ๆ ได้ จนทาให้ ไม่รักษาต่อหรือหยดุ รับประทานยา แต่จากรายงานการวจิ ยั ทางคลินิกและศาสตร์ทางการแพทยพ์ บวา่ การ เจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท เป็ นความผดิ ปกติของการทาหนา้ ที่ของสมอง ท่ีจาเป็นตอ้ งใชย้ าตา้ นอาการทางจิต เขา้ ไปช่วยแกไ้ ขการทาหนา้ ที่ของสมองเพื่อการปรับสมดุลของสารส่ือประสาท และ จาเป็นตอ้ งไดร้ ับยา ตา้ นอาการทางจิตอยา่ งต่อเน่ืองเพอ่ื ใหย้ ารักษาสมดุลอยา่ งต่อเน่ือง ซ่ึงระยะเวลาท่ีใชใ้ นการคงสภาพไมใ่ ห้ อาการทางจิตกาเริบน้ียงั ไม่มีคาตอบท่ีสรุปชดั เจน และจะมีความแตกต่างกนั ในผปู้ ่ วยแต่ละราย โดยทว่ั ไป

13 ประมาณ 6 เดือนถึง 2 ปี หลงั จากท่ีผปู้ ่ วยเกิดอาการทางจิตเป็นคร้ังแรก หากผปู้ ่ วยมีอาการทางจิตกาเริบคร้ัง ท่ีสองมกั ตอ้ งใหย้ าต่อเนื่องไปนานอยา่ งนอ้ ย 5 ปี หรือตลอดชีวิต (ไพรัตน์ พฤกษชาติคุณากร, 2534; มาโนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548) การรับรู้ในส่ิงที่ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทสัมผสั ไดจ้ ึงเป็นความขดั แยง้ กบั หลกั ฐานเชิงประจกั ษท์ างการแพทยใ์ นเร่ืองการหายของโรคจิตเภท จากแนวคิดทฤษฎีการดูแลมนุษยข์ องวตั สนั ภาวะสุขภาพพจิ ารณาไดจ้ ากความสอดคลอ้ งกลมกลืน ภายในของกาย จิต และจิตวญิ ญาณ ความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของตวั ตนท่ีไดจ้ าก การรับรู้และจาก ประสบการณ์หรือส่ิงที่เกิดข้ึนจริง(Congruence Between the Self as Perceived and the Self as Experienced) ทาใหบ้ ุคคลพร้อมท่ีจะเปิ ดรับส่ิงต่าง ๆ ท่ีเกิดข้ึน มองเห็นความเป็นไปไดท้ ่ีหลากหลายในการเป็นและอยกู่ บั สถานการณ์และความจริงน้นั ๆ ในทางตรงกนั ขา้ ม ความไม่กลมกลืน ทาใหบ้ ุคคลมกั จะติดอยกู่ บั การรับรู้ ของตน มีความจากดั ในความพร้อมรับสิ่งต่าง ๆ ที่เกิดข้ึน มีความจากดั ในการพจิ ารณาถึงความเป็นไปได้ ความไม่กลมกลืนดงั กล่าวจะนาไปสู่ความเจบ็ ป่ วย และอาจนาไปสู่การเกิดโรคไดใ้ นท่ีสุด (Watson, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2549) ผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทที่ขาดการตระหนกั รู้ เขา้ ใจวา่ ตนเองหายแลว้ เป็นอาการ ที่แสดงถึงความไม่สอดคลอ้ งกนั ของการรับรู้กบั สภาพความเป็นจริงของการทางานของสารส่ือประสาทใน สมอง จึงมีความจาเป็นที่ผปู้ ่ วยเหล่าน้ีจะตอ้ งไดร้ ับการช่วยเหลือ ใหเ้ กิดการรับรู้หรือการยอมรับที่สอดคลอ้ ง กบั ความเป็นจริง วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนีชลบุรี เป็นสถาบนั การศึกษาระดบั อุดมศึกษาท่ีผลิตพยาบาลให้ สามารถปฏิบตั ิงานในโรงพยาบาลตา่ งๆได้ วชิ าการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช เป็นสาขาวชิ าหน่ึงท่ีเป็ น การศึกษาภาคบงั คบั โดยนกั ศึกษาจะเรียนภาคทฤษฎี และภาคปฏิบตั ิในวชิ าการพยาบาลบุคคลท่ีมีปัญหาทาง จิต และการปฏิบตั ิการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาทางจิต ในช่วงช้นั ปี ที่ 3 ในภาคปฏิบตั ิจะมีการฝึกปฏิบตั ิการ ดูแลผปู้ ่ วยจิตเวชท่ีบา้ น ซ่ึงส่วนใหญ่เป็นผปู้ ่ วยในระยะท่ี 2 รูปแบบของการดูแลเป็นการใหก้ ารดูแลแบบ ทวั่ ไป เช่น การใหส้ ุขภาพจิตศึกษา การฟ้ื นฟูทกั ษะต่างๆที่เป็นพ้นื ฐานของการดารงชีวติ การเขา้ สังคม การ รับประทานยา และจดั การกบั ฤทธ์ิขา้ งเคียงของยา เป็นตน้ ในรูปแบบของการปฏิบตั ิไม่ไดม้ ีการเสริมสร้างให้ ผปู้ ่ วยเกิดการรับรู้ในความเจบ็ ป่ วย ทาใหผ้ ปู้ ่ วยขาดความร่วมมือในการรับประทานยาอยา่ งต่อเนื่อง ซ่ึงจะเห็น ไดจ้ ากผปู้ ่ วยมีอาการกาเริบ และกลบั เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลซ้า จากสถิติผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่เขา้ รับการ รักษาซ้าในโรงพยาบาลชลบุรีภายใน 28 วนั พบวา่ สูงถึงร้อยละ 3.97 (เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 2) (สถิติ โรงพยาบาลชลบุรี, 2553) ซ่ึงมากกวา่ เป้าหมายเกือบสองเท่า ดงั น้นั ทีมวิจยั ในฐานะที่เป็นอาจารยใ์ นภาค วชิ าการพยาบาลอนามยั ชุมชนและจิตเวช และรับผดิ ชอบวิชาการปฏิบตั ิการพยาบาลบุคคลท่ีมีปัญหาทางจิต จึงไดจ้ ดั ทาโปรแกรมปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภท ตามแนวคิดทฤษฎีการดูแล มนุษยข์ องวตั สนั (Watson’s Theory of Human Care) และแนวคิดการบาบดั ที่เนน้ การหาทางออก (Solution Focus Theory) เพื่อใหน้ กั ศึกษาไดใ้ ชใ้ นการออกปฏิบตั ิการพยาบาลดูแลผปู้ ่ วยจิตเวชที่บา้ น โดยอยใู่ นความ ควบคุมดูแลของอาจารยพ์ ยาบาลที่เป็นผเู้ ชี่ยวชาญการปฏิบตั ิการพยาบาลจิตเวช จุดมุง่ หมายของโปรแกรมเพ่ือ

14 สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยจิตเภทเกิดการรับรู้ความเจบ็ ป่ วยใหส้ อดคลอ้ งกบั ความเป็นจริง เทคนิคที่นามาใช้ คือ เทคนิคการทาให้เป็นเรื่องธรรมดา (Normalizing) เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดเ้ รียนรู้หรือรับรู้วา่ การรับประทานยาตา้ น อาการทางจิตเป็นเรื่องธรรมดาไม่แตกตา่ งจากผทู้ ่ีเป็นโรคเร้ือรังโรคอ่ืนท่ีตอ้ งรับประทานยา เทคนิคการพฒั นากรอบความคิดใหม่ (Reframing) ท่ีช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยมีกรอบความคิดทางบวก เทคนิคการใช้ คาถามประเมินค่า (Scaling Questions) เพื่อประเมินความรู้สึกเช่ือมน่ั ในศกั ยภาพของตวั เองในการหาทางออก และเทคนิคการใหก้ ารบา้ น (Homework) ซ่ึงเป็นเทคนิคท่ีสาคญั ที่ใหผ้ ปู้ ่ วยไดท้ ดลองใชศ้ กั ยภาพในการดูแล ตนเอง ในสถานการณ์ที่เป็นจริง ผลท่ีไดจ้ ากการศึกษาคร้ังน้ีจะทาใหไ้ ดว้ ธิ ีการที่เป็ นพ้ืนฐานในการส่งเสริม ศกั ยภาพผปู้ ่ วยใหส้ ามารถดูแลตวั เอง ร่วมมือในการรับประทานยาอยา่ งต่อเน่ือง และสามารถดูแลตนเองให้ ผา่ นไปสู่ระยะท่ี 3 คือระยะอาการคงท่ีได้ สามารถใชช้ ีวติ อยรู่ ่วมกบั สังคม และชุมชนไดอ้ ยา่ งมีคุณภาพชีวิต และลดการกลบั มารักษาซ้าในโรงพยาบาลไดใ้ นที่สุด วตั ถุประสงค์ของการวจิ ัย เพ่ือศึกษาผลของการใชโ้ ปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรค จิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต สมมตฐิ านของการวจิ ยั 1. ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดเ้ ขา้ ร่วมโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิตมีคะแนนความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองให้ รับประทานยาตา้ นอาการทางจิตสูงกวา่ ก่อนเขา้ ร่วมโปรแกรม 2. ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดเ้ ขา้ ร่วมโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิตมีคะแนนความสามารถในการดาเนิน ชีวติ ประจาวนั สูงกวา่ ก่อนเขา้ ร่วมโปรแกรม ประโยชน์ทคี่ าดว่าจะได้รับจากการวจิ ยั 1. ดา้ นการศึกษาพยาบาล เป็นแนวทางให้นกั ศึกษาไดฝ้ ึกปฏิบตั ิการพยาบาลผปู้ ่ วยจิตเวชท่ีบา้ น สอดแทรกไปกบั ระบบการเรียน การสอน 2. ดา้ นการปฏิบตั ิการพยาบาล เป็นแนวทางในการส่งเสริมใหผ้ ทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท มีทศั นคติ ทางบวกต่อการใชย้ าและให้ความร่วมมือในการรักษาดว้ ยยา 3. ดา้ นการวจิ ยั นกั วจิ ยั ทางการพยาบาลสามารถนาโปรแกรมท่ีพฒั นาข้ึนในงานวจิ ยั น้ีไปทาการ ทดลองหรือประยกุ ตใ์ ชใ้ นผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทกลุ่มอื่น ๆ ได้

15 ขอบเขตของการวจิ ัย 1. การศึกษาคร้ังน้ีเป็ นการวิจยั ก่ึงทดลอง (Quasi Experimental Research) 2. ประชากร คือ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่มารับบริการที่หอผปู้ ่ วยจิตเวชโรงพยาบาลชลบุรี จงั หวดั ชลบุรี 3. กลุ่มตวั อยา่ ง คือ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีมารับบริการที่หอผปู้ ่ วยจิตเวชโรงพยาบาลชลบุรี จงั หวดั ชลบุรี ที่อยใู่ นระยะท่ี 2 ของการรักษา (ระยะอาการทุเลา) มีคะแนนประเมินระดบั อาการทางจิตอยรู่ ะหวา่ ง 18-30 ซ่ึงมีอาการทางจิตรุนแรงนอ้ ย เป็นผปู้ ่ วยไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต และมีประวตั ิเคย ขาดการรักษาทางยา มีอายตุ ้งั แต่ 20-59 ปี ไม่เป็นโรคทางกายร้ายแรง สามารถพูดคุยหรือสื่อสารไดร้ ู้เรื่อง และมีความยนิ ยอมเขา้ ร่วมการวจิ ยั 4. ตวั แปรท่ีศึกษา ประกอบดว้ ย 4.1 ตวั แปรอิสระ: การเขา้ ร่วมโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต 4.2 ตวั แปรตาม: ความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิต : ความสามารถในการดาเนินชีวิตประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ข้อตกลงเบื้องต้น โปรแกรมการปฏิบตั ิการพยาบาลของผวู้ จิ ยั ในคร้ังน้ีเป็ นโปรแกรมการบาบดั ท่ีเนน้ การหา ทางออกโดยการปรับเปลี่ยนมุมมองของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต หวั ใจ สาคญั ของการบาบดั ท่ีเนน้ การหาทางออก คือ การสนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยไดใ้ ชศ้ กั ยภาพที่ผปู้ ่ วยมีอยใู่ หเ้ กิด ประโยชนส์ ูงสุด สร้างเสริมพลงั อานาจใหผ้ ปู้ ่ วยมีความเขม้ แขง็ ใหส้ ามารถดาเนินชีวติ ไดอ้ ยา่ งปกติสุขใน สงั คมตามศกั ยภาพที่ผปู้ ่ วยมีอยู่ ใหพ้ ่ึงพาตนเองไดม้ ากข้ึน เป็ นภาระแก่ผอู้ ่ืนนอ้ ยลง ธรรมชาติของผปู้ ่ วยโรค จิตเภทจะมีความผดิ ปกติในการรับรู้ โปรแกรมน้ีจึงถูกออกแบบมาใหผ้ ปู้ ่ วยและนกั ศึกษาพยาบาลช้นั ปี ที่ 3 ท่ี อยใู่ นความควบคุมดูแลของอาจารยพ์ ยาบาลพบกนั สปั ดาห์ละคร้ัง จานวน 5 คร้ัง ต่อเนื่องกนั โดยเร่ิมตน้ ท่ีการ ปรับการรับรู้ ท้งั ต่อการรักษาและต่อการดาเนินชีวติ การทดลองใชศ้ กั ยภาพในทางท่ีก่อประโยชนเ์ พื่อการ ดูแลตนเอง จะเป็ นหลกั ฐานเชิงประจกั ษว์ า่ ผปู้ ่ วยสามารถทาไดด้ ว้ ยตนเอง การทาไดด้ ว้ ยตวั เองมากข้ึนจะ คอ่ ย ๆ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วย มองเห็นประโยชนข์ องการลงมือทา และประโยชน์ของการทาอยา่ งต่อเน่ือง มาตรวดั ความ เชื่อมนั่ ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตท่ีใชใ้ นการวจิ ยั คร้ังน้ี จึงถูกสร้างข้ึนมา บน ความเช่ือวา่ การตระหนกั รู้ถึงความสามารถในการดูแลตนเอง เป็นปัจจยั สาคญั ที่จะช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยดูแลตนเอง ในเร่ืองการรับประทานยาไดอ้ ยา่ งต่อเนื่อง การปรับเปลี่ยนมุมมองผปู้ ่ วยเป็ นส่ิงท่ีเกิดข้ึนอยา่ งคอ่ ยเป็ นคอ่ ย

16 ไป ตอ้ งใชแ้ รงจูงใจและพนั ธะสัญญากบั ตนเองท้งั ของนกั ศึกษาพยาบาลและผปู้ ่ วยอยา่ งสอดคลอ้ งกลมกลืน กนั เป็นหน่ึงเดียว ดงั น้นั ความคาดหวงั ในผลการบาบดั จึงตอ้ งอาศยั ส่ิงท่ีสาคญั ที่สุด คือ การลงมือปฏิบตั ิจริง ตามการบา้ นท่ีร่วมกนั กาหนดในแต่ละคร้ัง ผวู้ จิ ยั ซ่ึงทาหนา้ ที่เป็นผบู้ าบดั ไมม่ ีวธิ ีอ่ืนใดท่ีจะทาใหเ้ กิดการ ปฏิบตั ิอยา่ งสม่าเสมอได้ นอกจากการส่งเสริมแรงจูงใจและพนั ธะสัญญาของผปู้ ่ วยเป็ นสาคญั นิยามศัพท์เฉพาะ 1. ผู้ป่ วยโรคจิตเภท หมายถึง ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั จากจิตแพทยว์ า่ ป่ วยเป็น โรคจิต เภทตามเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคทางจิตเวชของสมาคมจิตแพทยอ์ เมริกนั (The Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder Fourth Edition: DSM-IV) มาเขา้ รับการรักษาในหอผปู้ ่ วยใน โรงพยาบาลชลบุรี และได้ จาหน่ายออกจากโรงพยาบาลแลว้ เน่ืองจากอยใู่ นระยะอาการทางจิตทุเลา 2. โปรแกรมการปรับเปลย่ี นมุมมองทเี่ น้นการหาทางออกสาหรับผ้ปู ่ วยจิตโรคเภททไ่ี ด้รับการ รักษาด้วยยาต้านอาการทางจิต หมายถึง โปรแกรมที่สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดการรับรู้ความเจบ็ ป่ วยให้ สอดคลอ้ งกบั ความเป็ นจริงตามสภาพของโรคดว้ ยการปรับเปลี่ยนมุมมองความเจบ็ ป่ วย ซ่ึงไดพ้ ฒั นามาจาก แนวคิดการบาบดั แบบรวบรัดที่เนน้ การหาทางออกที่ริเร่ิม โดย เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) และพฒั นาใหเ้ ป็ นรูปแบบที่สอดคลอ้ งกบั การพยาบาลตามแนวคิดทฤษฎีการดูแล มนุษยข์ องวตั สนั ประกอบดว้ ยการบาบดั จานวน 5 คร้ังในแตล่ ะคร้ังใชเ้ วลาการบาบดั ประมาณ 1-1.5 ชวั่ โมง สัปดาห์ละ 1 คร้ัง เป็นการบาบดั รายบุคคล กิจกรรมการบาบดั 5 สัปดาห์ คือ สัปดาห์ที่ 1 ตกลงและทาความเขา้ ใจเก่ียวกบั การเขา้ ร่วมโปรแกรม และสารวจกรอบความคิด ปัจจุบนั ของผปู้ ่ วยเก่ียวกบั การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภทและการรักษา สปั ดาห์ท่ี 2 ปรับมุมมองความเจบ็ ป่ วย ในเรื่องความเจบ็ ป่ วยเป็นธรรมชาติของชีวติ และการดูแล ตนเองเมื่อเจบ็ ป่ วย (Normalizing) สัปดาห์ที่ 3 สร้างกรอบความคิดใหม่เพื่อความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็น จริง (Reframing) สัปดาห์ที่ 4 กรอบความคิดใหมท่ ี่สอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็นจริงเพอ่ื การ ดาเนินชีวติ สปั ดาห์ที่ 5กรอบความคิดใหม่ กบั สุขภาพดีไดด้ ว้ ยตนเอง 3. ความเชื่อมั่นในการดูแลตนเองให้รับประทานยาต้านอาการทางจิต หมายถึง ความสามารถใน การใชศ้ กั ยภาพในการดูแลตนเองของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทในดา้ นการรับประทานยา และการดูแลตนเองดา้ นอื่น ๆ ในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ไดแ้ ก่ ดา้ นร่างกาย อารมณ์ สติปัญญา ความคิดและการตดั สินใจ โดยไม่ พ่งึ พาผอู้ ่ืน หรือเป็นภาระต่อผอู้ ่ืนนอ้ ยท่ีสุด แสดงใหเ้ ห็นในรูปของกิจกรรมตา่ ง ๆ เช่น การหยบิ ยามา

17 รับประทานเองโดยไมต่ อ้ งมีผอู้ ื่นเตือน การแสดงบทบาทในฐานะของสมาชิกในครอบครัวและชุมชน เป็ น ตน้ 4. ความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผู้ป่ วยโรคจิตเภท หมายถึง พฤติกรรมการ แสดงออกของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่แสดงออกในกิจกรรมที่ตอ้ งปฏิบตั ิเป็นประจาเพือ่ การดาเนินชีวิตประจาวนั ที่บา้ น ซ่ึงประกอบดว้ ย 4.1 ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั หมายถึง พฤติกรรมการแสดงออกของผปู้ ่ วย โรคจิตเภทที่แสดงออกในกิจกรรมที่ตอ้ งปฏิบตั ิเป็นประจาในเรื่องการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ประกอบดว้ ย การดูแลสุขภาพอนามยั ส่วนตวั การรับประทานอาหาร การพกั ผอ่ นนอนหลบั การมีส่วนร่วมในกิจกรรมของ ครอบครัว การเดินทางดว้ ยตนเอง และการปฏิบตั ิตามแผนการรักษา 4.2 ความสามารถทางสงั คม หมายถึง พฤติกรรมการแสดงออกของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ แสดงออกในกิจกรรมที่ตอ้ งปฏิบตั ิเป็นประจาต่อครอบครัวหรือสังคม ในเรื่อง การสร้างสัมพนั ธภาพกบั ผอู้ ่ืน การควบคุมอารมณ์ พฤติกรรมการแสดงออกทางทา่ ทาง การเขา้ สังคม และความสนใจส่ิงแวดลอ้ ม กรอบแนวคดิ ในการวจิ ยั การรักษาผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ในปัจจุบนั ใชก้ ารรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิตมากที่สุด เน่ืองจากเช่ือ วา่ ยาตา้ นอาการทางจิตจะช่วยการทางานของสารสื่อประสาท โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ โดปามีน (Dopamine) ให้ สามารถทางานไดอ้ ยา่ งสมดุล ยาจะช่วยควบคุมอาการทางจิตของผปู้ ่ วยไม่ใหก้ าเริบ และช่วยลดอตั ราการ กลบั เป็นซ้า เม่ือสารสื่อประสาทสมดุลจากการรับประทานยาสม่าเสมอ ผปู้ ่ วยจะสามารถดาเนินชีวิตอยใู่ น ครอบครัวและชุมชนไดต้ ามปกติสุข จากการศึกษารายงานการร่วมมือในการรักษาดว้ ยยาของผปู้ ่ วยโรคจิต เภทพบวา่ ในปี แรกของการเจ็บป่ วยของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทจะใหค้ วามร่วมมือในการรับประทานยาอยา่ ง ตอ่ เน่ืองเพยี งร้อยละ 50 และในปี ท่ี 2 เหลือผปู้ ่ วยเพยี งร้อยละ 15 ที่ยงั รับประทานยาอยู่ (Ruscher et al., n.d. อา้ งถึงใน ราตรี อินทรีย,์ 2541) ปัจจยั ท่ีสาคญั ที่เกี่ยวขอ้ งกบั ความร่วมมือในการรักษาดว้ ยยาของผปู้ ่ วยโรค จิตเภทปัจจยั หน่ึง คือ ปัจจยั ดา้ นตวั ผปู้ ่ วยโดยเฉพาะในระยะที่สองของการรักษาหรือระยะอาการทางจิตทุเลา ผปู้ ่ วย มีโอกาสที่จะคิดวา่ ตนเองหายจากความเจบ็ ป่ วยแลว้ เน่ืองจาก อาการทางจิต เช่น อาการหูแวว่ ภาพ หลอน หรือนอนไม่หลบั เป็ นตน้ หายไป ผปู้ ่ วยจึงคิดวา่ ตนเองหายจากความเจบ็ ป่ วย ซ่ึงในความเป็นจริงยงั มี การดาเนินของโรคอยทู่ ี่จาเป็ นตอ้ งใชย้ าตา้ นอาการทางจิตเขา้ ไปรักษาอยา่ งต่อเน่ือง การรับรู้วา่ ตนหายแลว้ จึงทาใหผ้ ปู้ ่ วยขาดการรักษาอยา่ งตอ่ เน่ือง ผศู้ ึกษาจึงนาแนวคิดทฤษฎีการดูแลมนุษยข์ องวตั สนั มาใช้ ท่ีเชื่อวา่ ภาวะสุขภาพจะดีหรือไมน่ ้นั ข้ึนอยกู่ บั การสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของกาย จิต และจิตวญิ ญาณ หรือความ สอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของตวั ตนที่ไดจ้ าก การรับรู้และสิ่งที่เกิดข้ึนจริง ร่วมกบั แนวคิดเกี่ยวกบั การบาบดั อยา่ งรวบรัดที่เนน้ การหาทางออก (Solution-Focused Brief Therapy) ของ เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) ท่ีเช่ือมนั่ วา่ ผปู้ ่ วยมีศกั ยภาพและทรัพยากรท่ีจาเป็นสาหรับการจดั การกบั

18 สถานการณ์อยา่ งมีประสิทธิภาพ และคน้ พบทางออกไดโ้ ดยไมจ่ าเป็นตอ้ งคน้ หาตน้ เหตุของปัญหา ผวู้ จิ ยั สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยไดใ้ ชศ้ กั ยภาพที่ผปู้ ่ วยมีอยใู่ หเ้ กิดประโยชนส์ ูงสุด สร้างเสริมพลงั อานาจใหก้ บั ผปู้ ่ วยมี ความเขม้ แขง็ เปลี่ยนวธิ ีการมองหรือรับรู้สถานการณ์ท่ีทาใหต้ อ้ งรับประทานยาอยา่ งต่อเนื่อง เพื่อใหส้ ารส่ือ ประสาททางานไดอ้ ยา่ งสมดุล ลดการกาเริบของอาการทางจิต ผปู้ ่ วยสามารถดาเนินชีวิตไดอ้ ยา่ งปกติสุขใน สงั คมตามศกั ยภาพที่ผปู้ ่ วยมีอยู่ และพ่งึ พาตนเองไดม้ ากข้ึน

19 บทที่ 2 เอกสารและงานวจิ ัยทเี่ กย่ี วข้อง การวจิ ยั คร้ังน้ีเป็นการศึกษาผลของการใชโ้ ปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออก สาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิตโดยไดท้ าการศึกษาเอกสารและงานวจิ ยั ท่ี เกี่ยวขอ้ งเพ่ือนามาเป็ นแนวทางในการวจิ ยั ซ่ึงจะนาเสนอเป็นลาดบั ดงั น้ี 1. โรคจิตเภท (Schizophrenia) 2. ผลกระทบของการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท 3. การปฏิรูประบบการบริการดา้ นสุขภาพจิตและจิตเวช 4. การบูรณาการทฤษฎีทางการพยาบาลของวตั สันในการพยาบาลผปู้ ่ วยโรคจิตเภทดว้ ย การปรับ มุมมองที่เนน้ การหาทางออก 5. โปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษา ดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต โรคจิตเภท (Schizophrenia) โรคจิตเภท เป็นโรคทางจิตเวชชนิดหน่ึงที่พบมากที่สุดในบรรดาโรคจิตท้งั หมด ความชุกถึงร้อยละ หน่ึงของประชากรทว่ั ไป (Sadock & Sadock, 2000) พบไดใ้ นเพศชายและเพศหญิง เท่า ๆ กนั เพศชาย เริ่มเป็ นอายนุ อ้ ยกวา่ เพศหญิง และมกั เร่ิมเป็นต้งั แต่วยั หนุ่มสาวและวยั รุ่น ในเพศชายมกั พบในช่วง อายุ 15-25 ปี และในเพศหญิงมกั พบในช่วงอายุ 25-35 ปี โดยพบวา่ ประมาณร้อยละ 90 ของผทู้ ี่เป็ นโรคจิต เภท จะมีอายุระหวา่ ง 15-55 ปี มกั พบวา่ ร้อยละ 80 ของ ผทู้ ี่เป็นโรคน้ี จะกลายเป็นผปู้ ่ วยเร้ือรัง (มา โนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548) พบวา่ ร้อยละ 20-50 ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีความคิดที่จะ พยายามทาร้ายตวั เอง และพบ ร้อยละ 10 ที่ฆา่ ตวั ตายสาเร็จ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท เป็ นบุคคลท่ีมีกลุ่มอาการผดิ ปกติดา้ นความคิด และการรับรู้เป็ นพ้ืนฐาน ทาให้ ผปู้ ่ วยมีพฤติกรรมและอารมณ์ไม่เหมาะสม ในขณะท่ีความรู้สึกตวั และความสามารถทางสติปัญญายงั คง ปกติ อาการผิดปกติดงั กล่าวมีอยา่ งนอ้ ย 2 อาการ และปรากฏอาการชดั เจนอยเู่ ป็ นเวลาอยา่ งนอ้ ย 1 เดือน มี การเสื่อมหนา้ ที่ทางสังคม และการประกอบอาชีพ มีอาการตอ่ เนื่อง อยา่ งนอ้ ย 6 เดือน และไมม่ ีสาเหตุมา จากสารเสพติดหรือภาวการณ์เจบ็ ป่ วยทางกาย (World Health Organization, 2001) การเกิดโรคจิตเภท

20 สมมติฐานด้งั เดิมเช่ือวา่ เป็ นเรื่องของจิตใจแต่ความกา้ วหนา้ ทางวทิ ยาการทาใหค้ ิดคน้ เคร่ืองมือที่ ทนั สมยั สามารถตรวจวเิ คราะห์หารายละเอียดท้งั ในระดบั โครงสร้างสมอง ระดบั โมเลกุล เคมีชีวะ ตลอดจน การศึกษาเปรียบเทียบทางสถิติพบวา่ มีหลายสมมติฐานท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั โรคจิตเภทดงั น้ี 1. สมมติฐานดา้ นชีวภาพ (Biological Hypothesis) 1.1 พนั ธุกรรม (Genetic) ยงั ไมม่ ีผใู้ ดบอกไดว้ า่ โรคจิตเภทมีสาเหตุมาจากยนี หรือ โครโมโซมใด จากการศึกษาพบวา่ ญาติของผปู้ ่ วยมีโอกาสเป็นโรคจิตเภทสูงกวา่ ประชากรทวั่ ไป ยงิ่ มีความ ใกลช้ ิดทางสายเลือดมากยงิ่ มโี อกาสเป็นสูง ฝาแฝดไข่ใบเดียวกนั มีความเสี่ยงตอ่ การเกิดโรคถึงร้อยละ 50 ส่วนฝาแฝดไขค่ นละใบลดเหลือร้อยละ 15 เด็กท่ีมีพอ่ หรือแมเ่ ป็นโรคจิตเภท มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรค จิตเภทร้อยละ 15 ส่วนเด็กที่มีท้งั พอ่ และแมเ่ ป็นโรค ความเส่ียงน้นั สูงถึงร้อยละ 35 เม่ือมีบุคคลในครอบครัว ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท สมาชิกในครอบครัวมีแนวโนม้ ที่จะป่ วยดว้ ยโรคจิตเภทมากกวา่ ประชาชนทว่ั ไป (ไพ รัตน์ พฤกษาชาติคุณากร, 2534) 1.2 ระบบสารชีวเคมีในสมอง (Biochemical Factors) สมมุติฐานเดิมเช่ือวา่ โรคจิตเภทเกิดจากการทางานมากเกินของโดปามีน(Dopaminergic Hyperactivity) โดยเฉพาะในบริเวณ Mesolimbic และ Mesocortical Tract ท้งั น้ีอาจเป็ นความผดิ ปกติของ Post-Synaptic Receptor เนื่องจากพบวา่ ยาตา้ นอาการทางจิต (Antipsychotic Durge) น้นั ออกฤทธ์ิโดยการ ยบั ย้งั Dopamine Receptor Type2 ทาใหอ้ าการทางจิตลดลง และพบวา่ ยาหรือสารที่เพิม่ Dopaminergic Activity เช่น Amphetamine ทาใหเ้ กิดอาการทางจิตได้ ทฤษฎีใหม่ สันนิษฐานวา่ ในโรคจิตเภทมีความบกพร่องของโดปามีน ในบริเวณ Prefrontal Cortex ทาใหเ้ กิดอาการทางดา้ นลบ ร่วมกบั มี Dopamine Dysregulation ท่ี Striatum โดยเกิด ความผดิ ปกติของการปล่อยโดปามีน ทาใหเ้ กิดอาการทางดา้ นบวก นอกจากน้ียงั มีขอ้ สันนิษฐานวา่ ในโรคจิตเภทมีความผิดปกติของภาวะสมดุลระหวา่ ง ซีโร โตนิน (Serotonin) กบั โดปามีน (Dopamine) ท้งั น้ีเพราะยารักษาโรคจิตชนิดใหม่ คือ คลอซาปี น (Clozapine) และ ริสเพอริโดน (Risperidone) มีความสมั พนั ธ์กบั Serotonin Receptor มากกวา่ Dopamine D2 Receptor โดยท้งั คลอซาปี น (Clozapine) และ ริสเพอริโดน (Risperidone) มีฤทธ์ิเป็นท้งั Dopamine และ Serotonin Antagonist (สมภพ เรืองตระกูล, 2542; มาโนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุค นิชย,์ 2542; สนั ชยั วสุนธรา, 2547; Kaplan & Sadock, 1998) 1.3 ความผดิ ปกติของโครงสร้างสมอง (Brain Structural Abnormalities) ซ่ึงไมไ่ ด้ ทาให้ เกิดโรคโดยตรงแต่เพิม่ โอกาสใหป้ ่ วยง่ายข้ึนเมื่อไดร้ ับความเครียด ส่วนของสมองท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั โรคจิตเภท ไดแ้ ก่ Limbic System ในการศึกษาสมองผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทท่ีเสียชีวติ แลว้ พบวา่ สมองส่วน Limbic System ไดแ้ ก่ Amygdale Hippocampus และ Parahippocampal Gyrus มีขนาดเล็กกวา่ ปกติ นอกจากน้ีใน MRI Study (Magnatic Resonace Imagine) ยงั พบการเรียงตวั ของเซลลป์ ระสาทในบริเวณ Hippocampus

21 ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีการเรียงตวั ไม่เป็นระเบียบ และมีการศึกษาบางการศึกษาในผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทจานวน หน่ึงพบวา่ มี Cerebral Ventricleโตกวา่ ปกติ ซ่ึงผปู้ ่ วยเหล่าน้ีส่วนใหญม่ ีอาการดา้ นลบเป็นอาการเด่นอยา่ งไร ก็ตามลกั ษณะดงั กล่าวยงั พบไดใ้ นโรคทางจิตเวชอ่ืนได้ 2. สมมติฐานดา้ นจิตสงั คม อธิบายการเกิดโรคจิตเภทโดยใชท้ ฤษฎีตา่ ง ๆ ไดด้ งั น้ี 2.1 ทฤษฎีพทุ ธิปัญญา (Cognitive Theory) เอรอน ที เบค (Beck, 1967 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2547) เช่ือวา่ บุคคลมีกระแสความคิดท่ีมีอิทธิพลต่อการกระทา และบ่อยคร้ังที่บุคคลไมใ่ ห้ ความสาคญั หรือไมใ่ หค้ วามสนใจกบั กระแสความคิดของตน หรือบุคคลอาจไม่รู้ตวั วา่ การกระทาหรือการ ตดั สินใจของตนน้นั ไดร้ ับอิทธิพลมาจากกระแสความคิดของตนเอง กระแสความคิดน้ีเรียกวา่ ความคิด อตั โนมตั ิ (Automatic Thoughts) บุคคลจะตระหนกั ในความคิดอตั โนมตั ิน้ีนอ้ ยมากแต่มกั ตระหนกั ใน อารมณ์ท่ีเป็นผลตามมา แนวคิดน้ีเช่ือวา่ ปัญหาดา้ นจิตใจน้นั ค่อย ๆ ก่อร่างสร้างตวั มาจากกระบวนการท่ีมกั เกิดข้ึนเป็ นประจา เช่น ความคิดท่ีผดิ การกระทาที่ไมถ่ ูกตอ้ งท่ีมาจากการมีขอ้ มูลที่ไมเ่ พียงพอ ความลม้ เหลว ในการแยกความแตกต่างระหวา่ งความจริงกบั ความเพอ้ ฝัน เบค เช่ือวา่ บุคคลท่ีมีปัญหาทางอารมณ์มี แนวโนม้ ท่ีมีลกั ษณะของความคิดหรือ การกระทาอยา่ งไม่สมเหตุสมผลท่ีนาไปสู่ทิศทางท่ีไม่ช่ืนชม ตนเอง (Toward Self-Deprecation) และการต้งั สมมติฐานหรือความคิดรวบยอดท่ีผดิ (Cognitive Distortion) ไดแ้ ก่ การสรุปท่ีปราศจากขอ้ มูลสนบั สนุนหรือหลกั ฐานท่ีเก่ียวขอ้ ง การเลือกขอ้ มูลบางอยา่ งเพิกเฉยกบั ขอ้ มูลอ่ืน ๆ หรือบริบทโดยรวม การพฒั นาความเชื่อจากเหตุการณ์เพยี งอยา่ งเดียวแลว้ นาไปใชอ้ ยา่ งไม่ เหมาะสมในเหตุการณ์คลา้ ยกนั การรับรู้วา่ สถานการณ์น้นั ๆ วา่ ยงิ่ ใหญห่ รือมีความหมายนอ้ ยกวา่ ความเป็ น จริง การรับรู้วา่ สิ่งที่เกิดข้ึนมีความเชื่อมโยงหรือสัมพนั ธ์กบั ตนเอง แมว้ า่ บางคร้ังมองไม่เห็นวา่ มีอะไร เกี่ยวขอ้ งกนั เลย การบอกตนเองวา่ มีเอกลกั ษณ์จากความผดิ พลาดที่เกิดข้ึนในอดีต การคิดหรือ การตีความ แบบในลกั ษณะ 2 ข้วั ถา้ ไมด่ าก็ตอ้ งขาว จากทฤษฎีของเบค อธิบายการเกิดโรคจิตเภท ไดว้ า่ ผปู้ ่ วยโรคจิต เภทน้นั มกั มีอารมณ์และพฤติกรรมที่แสดงออกไมเ่ หมาะสม และพบวา่ สาเหตุของปัญหาทางอารมณ์และ พฤติกรรมท่ีไมเ่ หมาะสมของผปู้ ่ วย อาจเก่ียวขอ้ งกบั การประเมินรับรู้สถานการณ์ ซ่ึงเป็ นส่วนหน่ึงของการรู้ คิดที่ไมเ่ หมาะสมต่อเหตุการณ์ มีเน้ือหาของความคิดท่ีผดิ ปกติและบิดเบือนไปจากความเป็นจริง โดยมี โครงสร้างของความคิดสุดโต่งและเช่ือมโยงกบั อาการทางจิตของเขา ผปู้ ่ วยมกั จะมีลกั ษณะของความคิดที่ บิดเบือนอยา่ งเป็ นระบบ มีลกั ษณะการอา้ งอิงตามใจชอบ มีการเลือกสรุปขอ้ มูล มีการขยายความเกินกวา่ ท่ี ควรจะเป็ น หรือมีการสรุปความมากเกินไป ความคิดบิดเบือนเหล่าน้ีเป็นลกั ษณะท่ีเกิดโดยอตั โนมตั ิ ควบคุม ไม่ได้ ความคิด ที่บิดเบือนไปจากโลกของความเป็ นจริง จะมีผลแทรกแซงความสามารถในการเผชิญ ปัญหา ไม่สามารถตอบสนองต่อชีวติ ประจาวนั ไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ หากไมส่ ามารถจดั การแกไ้ ข และปรับเปล่ียนความคิดที่บิดเบือนของผปู้ ่ วยน้นั ใหเ้ ป็ นความคิดท่ีถูกตอ้ งเหมาะสมตรงตาม ความ จริงได้ บุคคลจะเผชิญปัญหาอยา่ งไมส่ ร้างสรรคใ์ นการปรับตวั ต่อสถานการณ์ตา่ ง ๆ เกิดเป็นความเจบ็ ป่ วย

22 ทางจิตข้ึนนอกจากน้ี เบค ยงั เชื่อวา่ ความรู้สึกและความคิดน้นั มีความสมั พนั ธ์กนั และมกั จะเสริมแรงซ่ึงกนั และกนั จึงเป็นผลทาใหเ้ กิดความบกพร่องทางอารมณ์และความคิดมากยงิ่ ข้ึน (Beck, 1971 อา้ งถึงใน สมโภชน์ เอ่ียมสุภาษิต, 2543; Beck, 1963 อา้ งถึงใน อรพรรณ ลือบุญธวชั ชยั , 2549; ดวงมณี จงรักษ,์ 2549) 2.2 อธิบายการเกิดโรคจิตเภทตามแนวคิดของ สจว๊ ต และลาเรีย (Stuart & Laraia, 2001) อธิบายวา่ ในบุคคลคนหน่ึงมีปัจจยั พ้ืนฐานที่เป็นองคป์ ระกอบของบุคคล ไดแ้ ก่ กาย จิต และสังคม (Biological Psychological and Sociocultural Component) ที่ไม่สามารถแยกส่วนกนั ได้ ซ่ึงเป็นเง่ือนไขตาม ธรรมชาติของบุคคลทุกคน ปัจจยั ทางกาย ประกอบดว้ ย พนั ธุกรรม สารชีวเคมีในสมอง โครงสร้างสมอง สภาพทางร่างกาย ดา้ นจิตใจประกอบดว้ ย ความสามารถในการคิด ความรู้สึกผดิ ชอบ บุคลิกลกั ษณะ ประสบการณ์ในอดีต แรงจูงใจ กลไกทางจิต และ ความมีอานาจในการควบคุมตนเอง องคป์ ระกอบทางดา้ น สงั คมวฒั นธรรม ไดแ้ ก่ อายุ เพศ การศึกษา การประกอบอาชีพ ตาแหน่งทางสังคม ศาสนา วฒั นธรรมและ ความเชื่อ ความผกู พนั ฐานะทางสังคม ปัจจยั ท่ีนาไปสู่การมีคุณค่าทางสงั คมของบุคคล ในชีวติ ประจาวนั ทวั่ ๆ ไปบุคคลมีโอกาสท่ีจะเจอเหตุการณ์ต่าง ๆ ท่ีเขา้ มาในชีวติ ท่ีเป็นตวั สนบั สนุนให้เกิดความกดดนั (Stresses) โดยบุคคลตอ้ งใชพ้ ลงั งานอยา่ งมากในการที่จะปรับตวั เพือ่ ตอบสนองต่อความกดดนั ท้งั ภายใน จิตใจตนเอง และภายนอกจากสิ่งแวดลอ้ มที่บุคคลน้นั ตอ้ งเผชิญอยู่ ใหก้ ลบั สู่ภาวะสมดุล การปรับตวั จะมี ผลลพั ธ์ เป็นอยา่ งไรข้ึนอยกู่ บั ความเป็นธรรมชาติของสิ่งน้นั ลกั ษณะ ชนิดความรุนแรงของความกดดนั น้นั เกิดจากอะไร เกิดช่วงเวลาใด และจานวนคร้ังของการเกิดสิ่งคุกคาม หลงั จากน้นั บุคคลจะประเมินคา่ สิ่งที่ เกิดข้ึนวา่ มีผลอยา่ งไรต่อตวั เอง ส่ิงท่ีสะทอ้ นใหเ้ ห็นวา่ บุคคลน้นั ประเมินคา่ อยา่ งไร ไดแ้ ก่ ความคิด สภาวะ อารมณ์ การตอบสนองทางอารมณ์ การตอบสนองทางร่างกาย พฤติกรรม และ ทางสงั คม ในการ จดั การกบั ปัญหาที่เกิดข้ึนบุคคลมีการใชแ้ หล่งสนบั สนุน ไดแ้ ก่ ความสามารถ ส่วนบุคคล แหล่งสนบั สนุน ทางสงั คม ปัจจยั ดา้ นทรัพยส์ มบตั ิ ความเช่ือทางบวก บุคคลจะดึง สิ่งเหล่าน้ีมาใชใ้ นการจดั การกบั สิ่ง ท่ีเกิดข้ึนอยา่ งเหมาะสม ถา้ บุคคลมีการปรับตวั หรือจดั การไดอ้ ยา่ งเหมาะสม กจ็ ะนาไปสู่การปรับตวั ไดโ้ ดย มีการใชก้ ลไกป้องกนั ทางจิตหรือการถดถอยของจิตใจโดยที่เจา้ ตวั ไม่รู้ตวั ในระดบั ท่ีนอ้ ยที่สุด มีการคิด การ รับรู้ปกติ มีพฤติกรรมท่ีเหมาะสม อยรู่ ่วมกบั ผอู้ ื่นในสงั คมได้ ไมเ่ กิดปัญหาหรืออาการของโรคทางจิต เวชข้ึน ถา้ บุคคลจดั การไดแ้ ต่ ไม่มีประสิทธิภาพ มีการใชก้ ลไกทางจิตมากกวา่ ปกติอาจมีอาการทาง ประสาท ไดแ้ ก่ อาการย้าคิด ย้าทา การตอบสนองทางอารมณ์ที่มากเกินไปหรือนอ้ ยเกินไป การแสดง พฤติกรรมที่แปลกจากปกติ หรือการแยกตวั จากผอู้ ่ืน และถา้ บุคคลท่ีไมส่ ามารถจดั การกบั ปัญหาที่เกิดข้ึนได้ มีการจดั การที่ลม้ เหลวหรือไมส่ ามารถปรับตวั ได้ มีการใชก้ ลไกทางจิตที่มากกวา่ นาไปสู่การคิดที่ผดิ ปกติ มี อาการประสาทหลอน หลงผิดมีอารมณ์และพฤติกรรมท่ีผิดปกติ แยกตวั จากสงั คม ซ่ึงเป็นลกั ษณะอาการทาง จิต

23 จากสมมติฐานดงั กล่าว อธิบายการเกิดโรคจิตเภทตามโมเดลน้ีไดว้ า่ บุคคลท่ีเป็นโรค จิต เภทอาจมีปัจจยั พ้ืนฐานท่ีเป็ นองคป์ ระกอบของบุคคลท่ีไม่เขม้ แขง็ ปัจจยั ทางกายไดแ้ ก่ พนั ธุกรรม โครงสร้างของสมองผดิ ปกติ ทางดา้ นจิตสังคม ไดแ้ ก่การเล้ียงดู ความสัมพนั ธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว เช่น อยใู่ นครอบครัวที่มีการแสดงอารมณ์ต่อกนั สูง มีการตาหนิวพิ ากษว์ จิ ารณ์ ทา่ ทาง ไม่เป็นมิตร หรือจูจ้ ้ี ยงุ่ เก่ียวกบั ผปู้ ่ วยมากเกินไป หรือครอบครัวที่เล้ียงดูเด็กแบบเขม้ งวดกวดขนั หรือปล่อยปละละเลย และสภาพ ทางเศรษฐกิจต่า ปัจจยั เสี่ยงที่พบในบุคคลที่เป็นโรคจิตเภทจะแตกตา่ งกนั ในแต่ละคน เมื่อพบความกดดนั (Stress) ซ่ึงอาจเป็นความกดดนั ทางชีวภาพ เช่น การเจบ็ ป่ วย การไดร้ ับพษิ ของส่ิงเสพติดบางอยา่ ง หรือ ไดร้ ับเช้ือโรคท่ีเป็ นอนั ตรายต่อสมอง เช่น เยื่อหุม้ สมองอกั เสบ ทางดา้ นจิตวทิ ยาหรือสังคม เช่น การสูญเสีย บุคคลอนั เป็นที่รัก ความผิดหวงั เร่ืองการเรียน ความรัก ตาแหน่งหนา้ ท่ีการงาน เงินทอง ช่ือเสียง หรือปัญหา ในครอบครัว ตกงาน เป็ นตน้ บุคคลน้นั จะมีการประเมินส่ิงที่เกิดข้ึน ถา้ ไมส่ ามารถประเมินไดส้ อดคลอ้ ง ตามความเป็นจริง ไม่สามารถใชแ้ หล่งสนบั สนุนในการช่วยเหลือ หรือมีแตไ่ มเ่ ขม้ แขง็ พอ เช่น ฐานะ ทางเศรษฐกิจไม่ดี จะทาใหผ้ ปู้ ่ วยไม่สามารถปรับตวั ได้ มีความลม้ เหลวในการปรับตวั ใชก้ ลไกทางจิตชนิด ไมเ่ หมาะสมมากกวา่ ปกติจนเกิดเป็นความผดิ ปกติของกระบวนการคิด หลงผดิ ประสาทหลอน มี พฤติกรรมแปลกประหลาด แยกตวั จากสังคม ซ่ึงเป็นอาการของโรคจิตเภท (มานิตย์ ศรีสุรภานนท์ และ จาลอง ดิษยวณิช, 2542; มาโนช หล่อตระกูล และปราโมช สุคนิชย,์ 2548) 2.3 จากมุมมองแนวคิดทฤษฎีการดูแลมนุษยข์ อง วตั สนั (Watson, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) ไดใ้ หค้ าอธิบายไวว้ า่ ศาสตร์แห่งมนุษยแ์ ละการดูแลมนุษยข์ องวตั สัน เชื่อวา่ มนุษยห์ รือ บุคคลไม่ใช่แคเ่ ป็นชิ้นส่วนของอวยั วะตา่ ง ๆ ท่ีรวมเขา้ กนั เป็นตวั เป็นตน แตม่ นุษย์ มีองคป์ ระกอบ คือ กาย จิต และจิตวญิ ญาณ ไมส่ ามารถแยกออกจากกนั ได้ ภาวะสุขภาพ (Health) พจิ ารณาไดจ้ ากความ สอดคลอ้ งกลมกลืนของกาย จิต และวญิ ญาณ (Harmony within the Mind Body and Soul) ความสอดคลอ้ ง กลมกลืนกนั ของตวั ตนท่ีไดจ้ ากประสบการณ์และจากการรับรู้ (Congruence Between the Self as Experienced and the Self as Perceived) สามารถแสดงไดใ้ น รูปสมการ I = Me คือ “ฉนั เป็นฉนั ” โดยท่ี บุคคลน้นั ตอ้ งมีความสอดคลอ้ งประสานกลมกลืนของร่างกาย จิตใจ และจิตวิญญาณ คือมีความสอดคลอ้ ง กนั ระหวา่ งตวั ตนตามการรับรู้และตามที่เป็นจริง เช่น สามารถรับรู้สถานการณ์ตามที่เกิดข้ึนจริง ๆ ไม่ต่อเติม เสริมแตง่ ดว้ ยประสบการณ์ในอดีต หรือความคาดหวงั ในอนาคต ในทางตรงขา้ ม บุคคลที่ไมส่ ามารถรับรู้ สถานการณ์ตา่ ง ๆ ตามที่ เป็ นจริงได้ ทาใหไ้ มส่ อดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของกาย จิต และจิตวิญญาณ นาไปสู่ ความเจบ็ ป่ วย และในที่สุดความเจบ็ ป่ วยน้นั อาจนาไปสู่โรค สามารถแสดงเป็ นสมการดงั น้ี I ≠ Me คือ “ฉนั ไมใ่ ช่ฉนั ” จากแนวคิดทฤษฎีวตั สัน อธิบายการเกิดโรคจิตเภทไดว้ า่ บุคคลมีความพยายามในการปรับตวั ต่อ ส่ิงตา่ ง ๆ ท่ีเปลี่ยนแปลงอยตู่ ลอดเวลา ในคนปกติมีส่ิงท่ีช่วยในการประเมินการรับรู้ที่สอดคลอ้ งกบั ความ เป็นจริง เม่ือคนรับรู้อยา่ งไร จะแสดงพฤติกรรมตามการรับรู้ บุคคลท่ีมีความคิด ความรู้สึก

24 การรับรู้ต่อสถานการณ์ท่ีเกิดข้ึนไม่สอดคลอ้ งกบั ส่ิงท่ีเกิดข้ึนจริงท่ีบุคคลประสบหรือเผชิญปัญหาอยู่ อาจ มากกวา่ ความเป็นจริงหรือต่ากวา่ ความเป็นจริง หรือไม่รับรู้ส่ิงที่เกิดข้ึนจริง บุคคลน้นั จะเกิดความไม่สมดุล ของกาย จิต วญิ ญาณ ความไมส่ มดุลนาไปสู่ความเจบ็ ป่ วยทางจิต โดยสรุปแลว้ แนวคิดของการเกิดโรคจิตเภทมีปัจจยั ที่เกี่ยวขอ้ งหลายอยา่ งประสมประสานกนั และ แต่ละปัจจยั อาจมีบทบาทในผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทแต่ละรายไมเ่ ท่ากนั (เกษม ตนั ติผลาชีวะ, 2536; สมภพ เรืองตระกลู , 2536; อาไพวรรณ พมุ่ ศรีสวสั ด์ิ, 2541; มาโนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548; สุวนีย์ เกี่ยวก่ิงแกว้ , 2545) ลกั ษณะอาการและการดาเนินของโรคจิตเภท อาการต่าง ๆ ของโรคจิตเภท ถูกรวบรวมไวห้ ลายรูปแบบข้ึนอยกู่ บั ความเขา้ ใจทางดา้ นการทาหนา้ ท่ี ของสมอง ตลอดจนการพฒั นาประสิทธิภาพของยาตา้ นโรคจิต มาโนช หล่อตระกลู และปราโมทย์ สุคนิชย์ (2548) กล่าวถึงอาการและการดาเนินของโรคจิตเภทไวด้ งั น้ี อาการของโรคจิตเภทแบ่งเป็นอาการทางดา้ น บวกและอาการทางดา้ นลบ อาการทางบวก ไดแ้ ก่ อาการหลงผดิ และอาการประสาทหลอน รวมถึงการมี พฤติกรรมที่ผิดปกติไปอยา่ งมาก การไมส่ ามารถรวบรวมความคิดใหเ้ ป็นไปในแนวทางเดียวกนั ไดต้ ลอด ส่วนอาการดา้ นลบ เป็นภาวะท่ีขาดในสิ่งที่ คนทว่ั ๆ ไปควรมี เช่น การมีความรู้สึก และความตอ้ งการในสิ่งตา่ ง ๆ ส่วนการดาเนินของโรคจิตเภท เป็น 3 ระยะ ดงั น้ี ระยะท่ี 1 ก่อนเริ่มอาการ (Prodromal Phase) ระยะน้ีเป็นระยะเริ่มมีอาการนอ้ ย ๆ ส่วนใหญก่ าร เปลี่ยนแปลงจะคอ่ ยเป็นค่อยไป พบวา่ มกั มีปัญหาในดา้ นหนา้ ที่ความรับผดิ ชอบ หรือดา้ นสัมพนั ธภาพ การ เรียนหรือการทางาน ญาติหรือคนใกลช้ ิดมกั เห็นวา่ ผปู้ ่ วยเปลี่ยนไปไมเ่ หมือนคนเดิม เริ่มแรกส่วนใหญ่มกั เกบ็ ตวั มากข้ึน อาจขลุกอยแู่ ต่ในหอ้ ง จะพบคนในครอบครัวก็ต่อเม่ือถึงเวลารับประทานอาหาร ละเลยเร่ือง เก่ียวกบั สุขภาพอนามยั หรือการแต่งกาย อาจหนั ไปสนใจในเรื่องทางปรัชญา ศาสนา จิตวทิ ยา หรือเร่ืองของ ไสยศาสตร์ บางคนหนั ไปหมกมุน่ กบั บางสิ่งบางอยา่ ง อยา่ งมากท้งั ๆ ท่ีเดิมไมเ่ คยสนใจมาก่อน หากเป็น นกั เรียนผลการเรียนเร่ิมตกต่าลง ครูอาจรายงานวา่ เด็กมกั เหม่อลอย หรือไมค่ อ่ ยสนใจเรียน มีการใชค้ าหรือ สานวนแปลก ๆ บางคร้ังมีพฤติกรรมที่แปลกไปแต่ไมถ่ ึงกบั ผดิ ปกติชดั เจน สมาชิกในครอบครัวอาจ สงั เกตเห็นวา่ ผปู้ ่ วยกลายเป็นคนข้ีเกียจ วนั หยดุ ก็ตื่นสาย ระยะเวลาช่วงน้ีไม่แน่นอนโดยทว่ั ไปบอกยากวา่ เร่ิมผดิ ปกติต้งั แตเ่ มื่อไร โดยเฉล่ียนานประมาณ 1 ปี ก่อนอาการกาเริบ ในบางคนอาจไมเ่ ห็นระยะน้ีชดั เจน เม่ือมีเรื่องกดดนั จิตใจ ก็เกิดอาการโรคจิตรุนแรงข้ึนมาเลย ระยะน้ีผปู้ ่ วยมกั ยงั ไมไ่ ดร้ ับการรักษา ระยะท่ี 2 ระยะอาการกาเริบ (Active Phase) ผปู้ ่ วยบางคนอาจมีระยะเร่ิมตน้ ไมถ่ ึงเดือน อาการก็ เป็นมากข้ึนเร่ือย ๆ จนถึงข้นั อาการกาเริบ ในขณะท่ีบางคนระยะแรกอาจนานหลาย ๆ เดือนก่อนที่อาการจะ กาเริบ ส่วนใหญ่แลว้ อาการจะกาเริบเม่ือผปู้ ่ วยเผชิญกบั ความกดดนั ทางจิตใจ เช่น ตกงาน สอบตก เป็ นตน้ ในระยะน้ีความผดิ ปกติจะเร่ิมเห็นเด่นชดั มกั มีอาการทางดา้ นบวก อาการในระยะกาเริบที่พบบ่อยมีดงั น้ี

25 อาการหลงผดิ (Delusions) ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยมีความเชื่อผดิ ไปจากความเป็นจริง และเป็น ความเชื่อที่ฝัง แน่น ไมว่ า่ จะมีหลกั ฐานหรือเหตุผลมาหกั ลา้ งผปู้ ่ วยก็ยงั คงไมเ่ ปล่ียนความเชื่อของตน ความหลงผดิ ท่ีพบใน โรคจิตเภทมกั มีหลายรูปแบบ เช่น หวาดระแวง (Persecutory Delusions) หลงผดิ วา่ เรื่องต่าง ๆ ที่เกิดข้ึน รอบตวั ลว้ นแตเ่ กี่ยวโยงกบั ตวั เอง (Delusions of Reference) หลงผดิ คิดวา่ ตนเองเป็นเทพ เป็นเจา้ หรือเป็ น คนสาคญั กลบั ชาติมาเกิด (Grandiose Delusions) หลงผดิ ในเร่ืองท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั ทางศาสนา (Religious Delusions) หลงผดิ เกี่ยวกบั อาการทางกาย (Somatic Delusions) หลงผดิ วา่ สามารถติดต่อทางกระแสจิตได้ (Telepathy) ความหลงผดิ ท่ีมีลกั ษณะแปลกพลิ ึกพลิ น่ั (Bizarre Delusions) เป็นความเช่ือท่ีไม่วา่ ใครไดย้ นิ ก็รู้ วา่ เป็นไปไมไ่ ด้ เช่น เชื่อวา่ ตนมีเครื่องดกั จบั สัญญาณคลื่นอยใู่ นสมอง หรือมีอานาจอะไรบางอยา่ งมาบงั คบั ใหต้ นเองตอ้ งทาตาม ทุกอยา่ งโดยฝืนไม่ไดเ้ ลย เป็นความหลงผดิ ที่ไมค่ ่อยพบในโรคจิตอ่ืน ๆ อาการประสาทหลอน (Hallucination) ประสาทหลอนคือการมีการรับรู้ท้งั ๆ ท่ีไมม่ ีสิ่งกระตุน้ ซ่ึง เป็นไดก้ บั การรับรู้ท้งั ทางรูป รส กล่ิน เสียง และสัมผสั อาการประสาทหลอนท่ีพบบ่อยคือ เสียงแวว่ โดยผทู้ ี่ เป็นมกั ไดย้ นิ เสียงคนพดู เป็นเรื่องราว ลกั ษณะท่ีพบบอ่ ย คือ แวว่ เสียงคน พดู คุยกนั หรือวพิ ากษว์ จิ ารณ์ตวั ผปู้ ่ วย หรืออาจเป็ นเสียงพดู ตอ่ วา่ ผปู้ ่ วย จะทาอะไรก็ถูกวจิ ารณ์ ไป หมด จนผทู้ ี่เป็นรู้สึกทุกขท์ รมาน ประสาทหลอนท่ีพบรองลงไปคือภาพหลอน อาจเห็นคนใกลช้ ิด เห็นเจา้ พอ่ เจา้ แม่ และมกั มีหูแวว่ ร่วมดว้ ย ประสาทหลอนชนิดอื่น ๆ เช่น ไดก้ ล่ินแปลก ๆ หรือ ลิ้นรับรู้รส แปลก ๆ พบไดแ้ ต่ไม่บ่อย อาการดา้ นความคิด ผปู้ ่ วยมกั มีความคิดในลกั ษณะท่ีมีเหตุผลแปลก ๆ ไม่เป็นเหตุเป็ นผล หมกมุน่ กบั ความคิดที่ตนเองเขา้ ใจคนเดียว (Autistic Thinking) ผปู้ ่ วยไม่สามารถรวบรวมความคิด ใหเ้ ป็นไปใน แนวทางเดียวกนั ตลอดได้ ซ่ึงจะแสดงออกมาใหเ้ ห็นโดยผา่ นทางการพูดโดยเป็นการพูดจาท่ีไม่ต่อเน่ืองกนั พดู เรื่องหน่ึงยงั ไมท่ นั จบก็เปล่ียนเรื่องทนั ที โดยอีกเร่ืองหน่ึงก็ไม่เก่ียวเนื่องกนั กบั เร่ืองเดิม หรืออาจ เกี่ยวเนื่องเพยี งเลก็ นอ้ ย (Loosening of Association) หรืออาจพบวา่ ตอบไมต่ รงคาถามเลย หากเป็นมาก ๆ การวางคาในตวั ประโยคเองจะสับสนไปหมด ทาใหฟ้ ังไม่เขา้ ใจเลย (Incoherent Speech) บางคร้ังพดู มาก ใช้ คาพดู แปลก ๆ ไมม่ ีใครเขา้ ใจนอกจากผปู้ ่ วย (Neologism) ผปู้ ่ วยจะไม่คิดวา่ ตนเองผดิ ปกติ (Lack of Insight) เขาเชื่อวา่ สิ่งท่ีเกิดข้ึนกบั เขาเป็นเร่ืองจริง อาการทางอารมณ์ อาจพบวา่ ผปู้ ่ วยมีลกั ษณะเฉยเมย ไร้อารมณ์ บางคนอาจมีอาการแสดงออกของ อารมณ์ท่ีไม่เหมาะสม เช่น หวั เราะร่วน หรือหวั เราะคิกคกั คนเดียว ท้งั ๆ ที่ไมม่ ีเรื่องท่ีน่าขา อารมณ์เศร้าพบ ไดบ้ ่อยเช่นกนั โดยเฉพาะในระยะที่อาการโรคจิตดีข้ึน อาการรูปแบบหน่ึงซ่ึงเรียกวา่ อาการดา้ นลบ (Negative Symptoms) คือผปู้ ่ วยขาดในสิ่งที่ควรจะมีใน คนทวั่ ไป ไดแ้ ก่ พูดนอ้ ยหรือไมค่ อ่ ยพดู เน้ือหาที่พูดมีนอ้ ย ใชเ้ วลานานกวา่ จะตอบ (Alogia) การแสดงออก ทางดา้ นอารมณ์ลดลงมาก หนา้ ตาเฉยเมย ไม่ค่อยสบตา แมว้ า่ บางคร้ัง อาจยมิ้ หรืออารมณ์ดีบา้ ง แต่ โดยรวมแลว้ การแสดงออกลดลงมาก (Affective Flattening) ขาดความกระตือรือร้น เฉ่ือยชาลง ไมส่ นใจ

26 เรื่องการแตง่ กาย แต่งตวั มอซอ ไม่สนใจเร่ืองเรียนหรือทางาน ผปู้ ่ วยอาจอยเู่ ฉย ๆ ท้งั วนั โดยไมท่ าอะไร (Avolition-Apathy) เก็บตวั ไมค่ ่อยแสดงออก หรือไมส่ นใจคบหาสมาคมกบั ใคร (Anhedonia-Asociality) อาการดา้ นลบในลกั ษณะน้ีอาจเริ่มเห็นต้งั แต่ระยะเริ่มแรกท่ียงั ไม่มีอาการกาเริบที่ชดั เจน ในบางคนอาการ เด่นจะแสดงออกมาแตใ่ นลกั ษณะน้ี โดยไมพ่ บวา่ มีอาการวา่ มีอาการหลงผิดหรือประสาทหลอนที่ชดั เจน เลยกม็ ี อาการดา้ นพฤติกรรม พฤติกรรมในช่วงน้ีจะเปลี่ยนไปอยา่ งเห็นไดช้ ดั มีพฤติกรรมท่ีผดิ ปกติ โดย มกั เก่ียวขอ้ งกบั ความหลงผดิ ประสาทหลอน หรือเป็นจากความคิดแปลก ๆ ของผปู้ ่ วย เช่น ชอบเดินไปมา หรือทาท่าแปลก ๆ บางคร้ังจู่ ๆ กต็ ะโกนโวยวายหรือหวั เราะข้ึนมา หรือยมิ้ กร่ิมท้งั วนั อยา่ งไม่สมเหตุสมผล แต่งตวั แปลก ๆ สวมเส้ือผา้ หลายตวั ท้งั ๆ ท่ีอากาศร้อน ผูป้ ่ วยอาจ ไม่สนใจสิ่งรอบตวั ปล่อยใหห้ ้อง สกปรกมีเศษขยะเกล่ือนหอ้ ง บางคนจะควบคุมอารมณ์ตนเอง ไม่ค่อยได้ กลายเป็นคนหงุดหงิด ฉุนเฉียว ง่าย มีพฤติกรรมกา้ วร้าวอยา่ งที่เดิมไมเ่ คยเป็ นมาก่อน มีพฤติกรรมท่ีปกติบางอยา่ งหายไป เช่น ไม่ อยากพบปะผคู้ น เก็บเน้ือเก็บตวั ไม่สบตาคน ไมด่ ูแลตนเอง ไม่อาบน้า ไมโ่ กนหนวด ไม่นุ่งผา้ กลางคืน ไม่นอน ไม่มีความริเริ่มสร้างสรรค์ ไม่ทางาน นง่ั เฉย ๆ ไดท้ ้งั วนั พูดจาไม่รู้เรื่อง เน้ือความไม่ปะติดปะต่อ กนั เปล่ียนเรื่องกลางประโยค ไร้อารมณ์ หนา้ ตาเฉยเมย ระยะท่ี 3 ระยะอาการทุเลาหรือระยะอาการหลงเหลือ (Stabilization Phase or Residual Phase) เป็น ระยะที่ไม่มีอาการ หรือบางรายมีอาการแตไ่ ม่รุนแรง เช่น อาการหงุดหงิด วิตกกงั วล อาการหลงผดิ หรือ ประสาทหลอนยงั มีอยแู่ ต่ไม่มีผลตอ่ ผปู้ ่ วยมากนกั ส่วนมากในระยะน้ีจะพบลกั ษณะของอาการทางลบ ซ่ึง ลกั ษณะพฤติกรรมกบั การทาหนา้ ที่ของผปู้ ่ วยนอ้ ยลง ไมส่ นใจสิ่งอื่น ไม่สามารถรักษาทกั ษะการติดต่อทาง สังคม ระยะน้ีจะนานประมาณ 6 เดือน หลงั จากที่เริ่มมีอาการกาเริบ บางรายอาจนานกวา่ น้ี ในระยะอาการ หลงเหลือน้ีผปู้ ่ วยอาจมีอาการกาเริบเป็นคร้ังคราว พบวา่ ผปู้ ่ วยจะทนตอ่ ความกดดนั ทางดา้ นจิตใจไมด่ ี อาการส่วนใหญ่กาเริบเม่ือมีความกดดนั ดา้ นจิตใจ อาการเปลี่ยนแปลง ก่อนการกาเริบที่พบบอ่ ยไดแ้ ก่ การนอนหลบั ผดิ ปกติไป แยกตวั เอง วติ กกงั วล หงุดหงิด คิดฟุ้งซ่าน และมกั เช่ือมโยงเหตุการณ์ต่าง ๆ เขา้ กบั ตนเอง การดาเนินโรคของผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทแตล่ ะคนมีความแตกตา่ งกนั พบวา่ ผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทเป็น คร้ังเดียว หรือ 2-3 คร้ังกห็ ายขาด และสามารถกลบั คืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนมีอาการป่ วย ซ่ึงพบไดน้ อ้ ย ส่วนใหญ่มกั พบวา่ ผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาจนมีอาการทุเลามกั จะยงั คงมีอาการหลงเหลืออยบู่ า้ ง และเกิดอาการกาเริบเป็ นช่วง ๆ ยงิ่ มีอาการกาเริบบ่อยคร้ังก็จะยงิ่ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีอาการหลงเหลือมากข้ึนหรือ เสื่อมลงเรื่อยจนกลายเป็นเร้ือรัง โดยทวั่ ไปการดาเนินโรคของผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทจะมีการเปลี่ยนแปลงได้ 5 แบบ (เกษม ตนั ติผลาชีวะ, 2536; Kaplan & Sadock, 1998) คือ 1) หายขาดโดยไมก่ ลบั เป็นซ้า 2) หายโดย กลบั เป็นอีก 3) หายไมส่ มบูรณ์ ซ่ึงหมายถึง พอจะเขา้ สังคมได้ แต่ยงั มีความบกพร่องดา้ นบุคลิกภาพ และ

27 อาจจะตอ้ งไดร้ ับการช่วยเหลือ 4) เร้ือรัง แต่ไม่มีอาการรุนแรง โดยใชร้ ะยะเวลาการป่ วยต้งั แต่ 2 ปี ข้ึนไปเป็น ตวั บ่งช้ี และ 5) มีความเส่ือมของบุคลิกภาพ การรักษาโรคจิตเภท จากการที่โรคจิตเภทอาจไม่ไดเ้ กิดจากปัจจยั ใดปัจจยั หน่ึงเพียงอยา่ งเดียว ทาใหก้ ารรักษาผปู้ ่ วยแต่ ละคนตา่ งก็ไมเ่ หมือนกนั การรักษาผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภทจึงเป็นการรักษาท่ีผสมผสานท้งั การรักษาทางยา ทางจิตสังคม และอาชีวะบาบดั ซ่ึงจะทาใหผ้ ลการรักษาออกมาดี โดยที่การรักษาตอ้ งพิจารณาใหเ้ หมาะสม กบั ผปู้ ่ วยแต่ละราย ท้งั น้ีวตั ถุประสงคใ์ นการรักษาเป็ นไปเพ่อื ลดความรุนแรงของอาการ ลดความถ่ีของการมี อาการกาเริบ ลดผลกระทบทางดา้ นจิตสังคมจากอาการ และช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยมีคุณภาพชีวติ ที่ดีในระยะอาการ ทุเลา หลกั ในการรักษาโรคจิตเภทตามการดาเนิน ของโรค มีดงั น้ี (มาโนช หล่อตระกลู , 2543; กิตติวรรณ เทียมแกว้ , 2544; American Psychiatric Association, 1994) 1. การรักษาในระยะอาการกาเริบ ซ่ึงตรงกบั ระยะท่ี 2 ของการดาเนินของโรค เป็นการรักษาใน ระยะท่ีผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทมีอาการทางจิตรุนแรงหรือมีปัญหาตอ้ งใหก้ ารดูแลอยา่ งใกลช้ ิด เป้าหมายของการ รักษาในระยะน้ี คือ การควบคุมอาการใหส้ งบลงโดยเร็ว และช่วยลดความตึงเครียด ของผปู้ ่ วยและญาติ การรักษาในระยะน้ี ไดแ้ ก่ 1.1 การรักษาดว้ ยยา เป็นวธิ ีการรักษาท่ีสาคญั ท่ีสุดในระยะน้ี ยาท่ีเป็นหลกั ในการรักษา ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท คือ ยาตา้ นโรคจิต (Antipsychotic Drug) โดยยาไปช่วยแกไ้ ขความผดิ ปกติของสารสื่อ ประสาทที่เช่ือวา่ เป็นสาเหตุของโรคน้ีโดยจะออกฤทธ์ิยบั ย้งั ตวั จบั โดปามีนในสมอง ทาใหอ้ าการแสดงของ โรคลดลง โดยเฉพาะผทู้ ่ีมีอาการดา้ นบวก อาการท่ีวนุ่ วายหรือพฤติกรรมที่ผดิ ปกติของผปู้ ่ วยที่ดีข้ึนใน ระยะแรกเกิดจากฤทธ์ิทาใหส้ งบของยา (Sedative Effect) ส่วนฤทธ์ิในการรักษาอาการโรคจิตของยาน้นั ตอ้ ง ใชเ้ วลาประมาณ 2-3 สปั ดาห์จึงจะเห็นผลชดั เจน ระหวา่ ง การรักษาผปู้ ่ วยอาจมีอาการขา้ งเคียง เช่น ปาก คอแหง้ น้าลายไหลยดื กลา้ มเน้ือแขง็ เกร็ง คอบิดไป ดา้ นใดดา้ นหน่ึง เป็ นตน้ อาการเหล่าน้ีสามารถบรรเทาลงไดด้ ว้ ยการใหย้ าลดอาการขา้ งเคียงร่วมดว้ ย พบวา่ ร้อยละ 75 ของผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นโรคจิตมีอาการดีข้ึนและกลบั ไปอยใู่ นสงั คมได้ (National Institute of Mental Health [NIMH] Schizophrenia, 1999) สมาคมจิตแพทยอ์ เมริกนั (American Psychiatric Association, 2000) แบ่งการรักษาดว้ ยยา ออกเป็ น 2 กลุ่ม ตามการออกฤทธ์ิของสารส่ือประสาทในสมอง ไดแ้ ก่ 1.1.1 ยาตา้ นโรคจิตกลุ่มด้งั เดิม (Typical Antipsychotic Drugs) ไดแ้ ก่ กลุ่มPhenothiazine เป็นยาท่ีใชก้ นั แพร่หลายที่สุด มีประสิทธิภาพสูงในการช่วยลดสารโดปามีน ยา ท่ีนิยมใชใ้ นกลุ่มน้ีมีช่ือทางการคา้ ไดแ้ ก่ Largactil, Mellaril, Anatensol, Stelazine กลุ่ม Butyrophenone เป็นยาท่ีใชร้ ะงบั อาการทางจิตที่ออกฤทธ์ิสูง มีฤทธ์ิง่วงนอนนอ้ ย แตท่ าให้ เกิดอาการ ขา้ งเคียงจากผลของยาไดง้ ่าย (Extrapyramidal Effects) นิยมใชม้ ากในปัจจุบนั เพราะ ออกฤทธ์ิการรักษา

28 ไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยระยะเฉียบพลนั จะไดผ้ ลดี ยาในกลุ่มน้ีท่ีสาคญั มีชื่อทางการคา้ คือ Haldol, Haridol และ กลุ่ม Thioxanthenes เป็นยาที่ออกฤทธ์ิเช่นเดียวกบั Phenothiazine ต่างกนั ตรงท่ียาใน 2 กลุ่มน้ี บางตวั จะออกฤทธ์ิ ตอ่ ระบบใดระบบหน่ึงไดด้ ีกวา่ กนั โดยทว่ั ไปจะใชร้ ่วมกนั เมื่อทาใหก้ ารออกฤทธ์ิไดผ้ ลดีต่อผปู้ ่ วย ยาในกลุ่ม น้ีชื่อทางการคา้ ไดแ้ ก่ Navane, Fluanxol 1.1.2 ยาตา้ นโรคจิตกลุ่มใหม่ (Novel or Conventional or Atypical Antipsychotic Drugs) ไดแ้ ก่ กลุ่ม Clozapine หรือช่ือทางการคา้ วา่ Clozaril ไดผ้ ลดีในการรักษาโรคจิตเภทท้งั อาการ ทางบวกและอาการทางลบ รวมท้งั ไดผ้ ลดีพอสมควรในผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทซ่ึงต่อตา้ น การรักษา โดย ออกฤทธ์ิสกดั ก้นั Serotonin, Nor-adrenaline, Acetycholine และ Histamine มากกวา่ Dopamine และออกฤทธ์ิ D1 Antagonist มากกวา่ D2 Antagonist ดว้ ย โดยออกฤทธ์ิที่ Limbic System มากกวา่ Basal Ganglia ทาใหไ้ ม่มีฤทธ์ิขา้ งเคียงทางระบบประสาท จึงเป็นยาที่ไดร้ ับความนิยมมาก เพราะยงั ไม่มีการศึกษาท่ีพบวา่ มีฤทธ์ิขา้ งเคียงท่ีรุนแรง และกลุ่ม Risperidone ช่ือทางการคา้ คือ Risperdal เป็นยา รักษาโรคจิตท่ีมีประสิทธ์ิภาพเท่า Haloperidol แตผ่ ลขา้ งเคียงนอ้ ยกวา่ 1.2 การรักษาดว้ ยไฟฟ้า (Electroconvulsive Therapy: ECT) จะใหผ้ ลการรักษาใน ผทู้ ่ี เป็นโรคจิตเภทไม่ดีเทา่ การรักษาดว้ ยยา โดยทวั่ ไปมกั ใชใ้ นกรณีท่ีผปู้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อ การรักษา ดว้ ยยา หรือในรายที่มีอาการทางอารมณ์ร่วมดว้ ยไดแ้ ก่ กา้ วร้าว ซึมเศร้า มีอาการเสี่ยง ต่อการฆา่ ตวั ตาย หรือในรายที่มีพฤติกรรมการเคลื่อนไหวแบบคา้ งแขง็ หรือหุ่นข้ีผ้งึ (Catatonic) รวมท้งั ผูท้ ่ีเป็นโรคจิตเภทท่ี ด้ือยา การรักษาดว้ ยไฟฟ้าจะทาใหม้ ีการเปล่ียนแปลงท่ีระบบสารส่ือประสาทเช่นเดียวกบั การรักษาดว้ ยยา การรักษาดว้ ยไฟฟ้าจะทาประมาณ 6-12 คร้ัง แต่ละคร้ัง ห่างกนั ประมาณ 1-2 วนั 2. การรักษาในระยะอาการทุเลา (Stabilization Phase) ซ่ึงตรงกบั ระยะที่ 3 ของ การดาเนิน โรค เม่ืออาการทางจิตเฉียบพลนั ของผปู้ ่ วยสงบลงแลว้ ในระยะน้ีผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท จะเร่ิมควบคุม ตนเองไดบ้ า้ ง มีการส่ือสารดีข้ึน การรักษาในระยะน้ี ไดแ้ ก่ 2.1 การรักษาดว้ ยยา ระยะน้ีผปู้ ่ วยยงั จาเป็นตอ้ งไดร้ ับยาอยา่ งต่อเนื่องเพ่ือควบคุมอาการ ต่อไป ขนาดของยารักษาโรคจิตท่ีใชค้ วรเท่าเดิมต่อไปอีกนาน 6 เดือน หลงั จากน้นั ลดขนาดยาตา้ นโรคจิตท่ี ใชท้ ีละนอ้ ย การลดยาลงเร็ว หรือหยดุ ยาในช่วงน้ีอาจทาใหอ้ าการกาเริบได้ เน่ืองจากผูท้ ี่เป็นโรคจิตเภทส่วน ใหญ่ มกั ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การรักษาส่วนใหญ่ จึงเป็ นการรักษาแบบคงสภาพ (Maintenance Treatment) และเพ่ือป้องกนั การกลบั เป็นซ้าของโรค (Relapse) หลงั จากที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับการรักษาจนอาการทาง จิตสงบแลว้ แตย่ งั จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาอยา่ งต่อเนื่อง ผปู้ ่ วยที่มีการพยากรณ์โรคท่ีไม่ดี การ ควบคุมดว้ ยยายง่ิ เป็นส่ิงสาคญั เป้าหมาย การรักษา คือ การคงสภาพอาการทางจิตโดยใชย้ าตา้ นโรค จิตขนาดต่า โดยทวั่ ๆ ไปเมื่อไม่มีอาการดา้ นบวกที่ชดั เจนแลว้ จะคอ่ ย ๆ ลดขนาดยาลงร้อยละ 20 ทุก 4-6 เดือน จนถึงขนาดต่าสุดท่ีคุมอาการได้ ซ่ึงข้ึนอยกู่ บั ผปู้ ่ วยแต่ละคน และเนน้ การดูแลตนเองเก่ียวกบั การ ปฏิบตั ิตวั ใหถ้ ูกตอ้ งในชีวติ ประจาวนั และการปรับตวั ต่อภาวะการเจบ็ ป่ วย รวมถึงการป้องกนั การกลบั เป็น

29 ซ้าของโรค สาหรับระยะเวลาในการรักษาระยะคงสภาพน้ีข้ึนอยกู่ บั ผปู้ ่ วยแตล่ ะราย ส่วนใหญจ่ ะเนน้ การ รักษาในคร้ังแรกหลงั การรักษาหากอาการของโรคดีข้ึนแลว้ จะยงั คงใหย้ าตอ่ ไปอีกหน่ึงปี จะพิจารณาหยดุ การรักษาไดต้ ่อเมื่อผปู้ ่ วยไม่มีอาการเลยนานอยา่ งนอ้ ย 1 ปี หากมีอาการกาเริบคร้ังที่สอง จะใหย้ าตอ่ เนื่องไป ในระยะยาว เช่น 5 ปี เป็นตน้ หากมีอาการกาเริบซ้าบ่อยกวา่ น้ี จะตอ้ งใหย้ าตอ่ เนื่อง ไปตลอด ระยะน้ีอาจไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาฉีดท่ีมีฤทธ์ิยาวนาน (Long-Acting Antipsychotic Drugs) ซ่ึงออก ฤทธ์ิไดน้ าน 2-4 สปั ดาห์ต่อการฉีด 1 คร้ัง อยา่ งไรก็ตามผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทส่วนใหญ่จาเป็นตอ้ งใชย้ า ติดต่อกนั เป็ นระยะเวลานานจึงเป็นเร่ืองยากลาบากท่ีจะทาใหผ้ ทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทคงสภาพการรักษาไวไ้ ด้ เพราะส่วนใหญ่รู้สึกวา่ ตนเองไมจ่ าเป็นจะตอ้ งใชย้ าอีกต่อไปในเม่ือมีอาการดีข้ึนแลว้ จึงพบวา่ ผปู้ ่ วยมีอตั รา การใหค้ วามร่วมมือในการรักษาท่ีต่ามาก การรับประทานยาอยา่ งตอ่ เนื่องของผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทมี ความสาคญั อยา่ งยง่ิ ในการช่วยป้องกนั การกลบั เขา้ รับการรักษาซ้าในโรงพยาบาล 2.2 จิตบาบดั (Psychotherapy) มี 2 ลกั ษณะ คือ จิตบาบดั รายบุคคล และจิตบาบดั แบบกลุ่ม การทาจิตบาบดั รายบุคคล มีวตั ถุประสงคเ์ พือ่ ใหผ้ ทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทสามารถแกไ้ ขปัญหา ท่ีเกิดข้ึนใน ชีวติ ประจาวนั โดยใชศ้ กั ยภาพของตนเองมากท่ีสุด สาหรับจิตบาบดั แบบกลุ่ม จะเป็ นการบาบดั โดยอาศยั อิทธิพลของกระบวนการกลุ่ม ทาใหผ้ ทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทเกิดการเรียนรู้เกี่ยวกบั การสร้างสมั พนั ธภาพ และการ ไวว้ างใจผอู้ ื่นมากข้ึน ซ่ึงจะช่วยลดปัญหาการแยกตนเองออกจากสงั คมและช่วยใหผ้ ทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท สามารถปรับตวั เขา้ กบั ส่ิงแวดลอ้ มและดารงชีวิตอยใู่ นสังคมไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ดงั การศึกษาของ โปรยทิพย์ กสิพนั ธ์ (2541) ที่ศึกษาผลของการใชก้ ลุ่มช่วยเหลือตนเองต่อความสามารถในการดูแลตนเองของผปู้ ่ วยจิต เวช พบวา่ การใชก้ ลุ่มช่วยเหลือตนเองทาใหเ้ กิดการพฒั นาความสามารถในการดูแลตนเองในทางท่ีดีข้ึน คะแนนความสามารถในการดูแลตนเองสูงกวา่ ก่อนการเขา้ กลุ่ม และสูงกวา่ ผปู้ ่ วยจิตเวชที่ไดร้ ับการพยาบาล ตามปกติ เน่ืองจากกระบวนการกลุ่มผปู้ ่ วยมีโอกาสแสดงความคิดเห็น แสดงบทบาทท่ีเป็นประโยชน์ตอ่ เพอ่ื นผปู้ ่ วยดว้ ยกนั เป็นผนู้ าในการแกป้ ัญหาตา่ ง ๆ ที่เกิดกบั สมาชิกในกลุ่ม ซ่ึงมีผลทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมีการ ปรับปรุงตนเอง และมีความต้งั ใจท่ีจะเปล่ียนแปลงพฤติกรรมการดูแลตนเองใหด้ ีข้ึนก่อนที่จะช่วยเหลือ เพอ่ื นสมาชิก และจากการศึกษาของ สุจรรยา แสงเขียวงาม (2545) ท่ีศึกษาผลของการทา จิตบาบดั ประคบั ประคองแบบกลุ่มตอ่ คุณภาพชีวติ ของผปู้ ่ วยจิตเภทที่มารับการรักษาท่ีแผนก ผปู้ ่ วย นอก โรงพยาบาลสมเด็จเจา้ พระยา ผลการศึกษาพบวา่ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับยาตา้ นโรคจิตกลุ่มด้งั เดิม ร่วมกบั จิตบาบดั ประคบั ประคองแบบกลุ่ม มีคุณภาพชีวติ ดีข้ึนท้งั 3 ดา้ น คือ ลกั ษณะความสัมพนั ธ์ของ บุคคล ความสามารถในการทางาน และความสมบูรณ์ของประสบการณ์ส่วนตวั 2.3 พฤติกรรมบาบดั (Behavior Therapy) เป็นการบาบดั เพื่อการแกไ้ ขพฤติกรรมที่ไม่ เหมาะสมของผทู้ ่ีเป็ นโรคจิตเภท เช่น กา้ วร้าว แยกตนเอง ไมด่ ูแลสุขอนามยั ส่วนบุคคล เป็นตน้ โดยผบู้ าบดั จะใชว้ ธิ ีการต่าง ๆ เช่น การเสริมแรง การฝึกความกลา้ แสดงออก การขจดั ความรู้สึกอยา่ งเป็นระบบ หรือการ เรียนรู้จากตวั แบบ เป็นตน้ ท้งั น้ี เพือ่ ช่วยใหผ้ ทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทมีพฤติกรรม

30 ท่ีเหมาะสมและสามารถอยรู่ ่วมกบั ผอู้ ื่นได้ ดงั การศึกษาผลของการใชโ้ ปรแกรมเสริมสร้างพลงั อานาจ ต่อ พฤติกรรมการใชย้ าตามเกณฑก์ ารรักษาของผปู้ ่ วยจิตเภทของ ธีรศกั ด์ิ ผลานิผล (2549) สรินทร เช่ียวโสธร (2545) พบวา่ การเสริมสร้างพลงั อานาจมีผลต่อพฤติกรรมการใชย้ าตามเกณฑก์ ารรักษาเพิ่มข้ึน 2.4 ครอบครัวบาบดั (Family Therapy) เป็นการบาบดั เพื่อส่งเสริมความสัมพนั ธ์ใน ครอบครัวของผทู้ ี่เป็ นโรคจิตเภท และลดการแสดงออกทางอารมณ์อยา่ งสูงของสมาชิกในครอบครัวท่ี อาจจะเพ่ิมความกดดนั ทางจิตใจแก่ผทู้ ี่เป็ นโรคจิตเภท การทาครอบครัวบาบดั โดยการนาสมาชิกใน ครอบครัวของผทู้ ี่เป็ นโรคจิตเภทมาร่วมกลุ่มสนทนา โดยมีผบู้ าบดั เป็นคนกลางจะทาใหผ้ ทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท และญาติไดม้ ีโอกาสระบายความรู้สึกที่มีตอ่ กนั แลกเปลี่ยนความคิดเห็น และช่วยเหลือซ่ึงกนั และกนั จะช่วย ใหญ้ าติผดู้ ูแลคลายความเครียด และมีกาลงั ใจท่ีจะดูแลผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทต่อไป ทาใหผ้ ูท้ ่ีเป็นโรคจิตเภทไม่ เกิดอาการกาเริบซ้าของโรค ในปัจจุบนั พบวา่ ผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทร้อยละ 25 สามารถรักษาไดผ้ ลดี ขณะท่ีร้อยละ 25 ไม่ ตอบสนองต่อการรักษา ทาใหม้ ีความบกพร่องในการทางานหนา้ ที่ตา่ ง ๆ อยา่ งมาก และที่เหลืออีกร้อยละ 50 จะมีอาการเป็ น ๆ หาย ๆ (ยาใจ สิทธิมงคล, 2542) ผลกระทบของการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท โรคจิตเภทเป็นโรคเร้ือรังท่ีมีความผดิ ปกติดา้ นความคิด และการรับรู้เป็ นลกั ษณะเด่นร่วมกบั มี อตั ราการป่ วยซ้าสูง ซ่ึงการป่ วยดว้ ยโรคจิตเภทเป็ นปัญหาที่ส่งผลกระทบต่อตวั ผปู้ ่ วยเอง ครอบครัว ชุมชน และสังคม นโยบายการรักษาผปู้ ่ วยจิตเวชในปัจจุบนั เนน้ การรักษาในโรงพยาบาลใหร้ ะยะเวลาส้นั ลง ผทู้ ่ี เป็นโรคจิตเภทจะถูกรับเขา้ รักษาในโรงพยาบาลเฉพาะระยะท่ีมีอาการกาเริบ กรณีท่ีมีพฤติกรรมเป็ น อนั ตรายต่อตนเองหรือผอู้ ื่น หรือก่อความเดือดร้อนราคาญแก่ผอู้ ่ืน รวมท้งั ปัญหาอ่ืน ๆ ที่ตอ้ งควบคุมดูแล อยา่ งใกลช้ ิด เช่นการมีอาการขา้ งเคียงจากยารุนแรง กรณีไม่ยอมรับประทานยา รวมท้งั ปัญหาจากการวนิ ิจฉยั ในผปู้ ่ วยที่สงสัยวา่ จะเป็นโรคทางกาย การรับผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีไวใ้ นโรงพยาบาลผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการดูแลอยา่ ง ใกลช้ ิด จนเขา้ สู่ระยะอาการทุเลา ระยะน้ีอาการต่าง ๆ ที่กาเริบเร่ิมทุเลาลง ผปู้ ่ วยเร่ิมพอท่ีจะควบคุมตนเอง ไดบ้ า้ ง การส่ือสารดีข้ึน มีความสามารถในการปรับตวั และปรับพฤติกรรมใหอ้ ยใู่ นสงั คมไดบ้ า้ ง แมอ้ าการดา้ นบวกยงั คง มีอยู่ ผปู้ ่ วยที่ดาเนินชีวติ อยใู่ นชุมชนบางส่วนมีความสามารถในการดูแลตนเอง สามารถปฏิบตั ิตวั ในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ไมข่ ดั ต่อสภาพความเจบ็ ป่ วย ปรับตวั ใหอ้ ยกู่ บั โรคได้ อาศยั อยใู่ นชุมชนไดเ้ ป็ นเวลานานโดยไม่ป่ วยซ้า ในขณะเดียวกนั ก็มีผปู้ ่ วยจานวนมากที่มีความบกพร่องในการ ดูแลตนเอง ทาใหเ้ กิดพฤติกรรมที่เป็นปัญหาส่งผลกระทบตอ่ การอยรู่ ่วมกบั ครอบครัวและชุมชน ดงั เช่น การศึกษาของ ทุลภา บุปผาสงั ข์ (2545) ท่ีพบวา่ ผปู้ ่ วยจิตเภทท่ีมารับบริการที่แผนกผปู้ ่ วยนอก ยงั คงมี อาการทางจิตหลงเหลือ โดยแสดงออกในลกั ษณะของอาการ หงุดหงิด โมโหง่าย ร้อยละ 55 นอนหลบั ไม่ เป็นเวลา ร้อยละ 33.34 หูแวว่ เห็นภาพหลอน ร้อยละ 31.66 น่ิงเฉยไมท่ างานบา้ นหรืองานประจา ร้อยละ 30

31 มีความคิดแปลกประหลาดร้อยละ 30 กา้ วร้าว ไมเ่ ป็นมิตร ร้อยละ 30 กลางคืนลุกเดินไปมา ร้อยละ 20 และ แยกตนเองอยตู่ ามลาพงั ร้อยละ 10 และ จากการศึกษาของ สุวมิ ล สมตั ถะ (2541) ท่ีพบวา่ ปัญหาของ ผปู้ ่ วยจิตเวชหลงั จาหน่ายออกจากโรงพยาบาล คือ ดา้ นการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั โดยจะพบวา่ ใน ระยะแรกของผปู้ ่ วยจะมีความสนใจและสามารถปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ของตนได้ แต่ตอ่ มาผปู้ ่ วยจะไม่ยอม ช่วยเหลือตนเองและเรียกร้องความช่วยเหลือจากบุคคลในครอบครัว ในดา้ นสมั พนั ธภาพกบั ผอู้ ่ืน ผปู้ ่ วย มกั จะแยกตวั และไม่เชื่อมนั่ ในตนเอง ไมก่ ลา้ พูดคุยหรือบางรายมีพฤติกรรมรบกวนผูอ้ ่ืน ซ่ึงจากความ ผดิ ปกติของความคิดและการรับรู้ซ่ึงส่งผลตอ่ การแสดงออกดา้ นพฤติกรรมรวมถึงการรักษาท่ียาวนานที่ ทาใหผ้ ทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทเกิดการเปล่ียนแปลงหลายอยา่ งในวถิ ีชีวติ ผลกระทบดา้ นต่าง ๆ จากการเจบ็ ป่ วย ดว้ ยโรคจิตเภท ไดแ้ ก่ 1. ดา้ นตวั ผปู้ ่ วย 1.1 เกิดเป็นตราบาปกบั ผปู้ ่ วย (Stigma) ผปู้ ่ วยในระยะอาการกาเริบอาจมีพฤติกรรมแสดง ออกมาในรูปของความรุนแรง ความน่ากลวั และจากการที่ผคู้ นส่วนใหญ่ไม่ทราบถึงสาเหตุของการเจบ็ ป่ วย และความเป็นไป คนส่วนใหญ่เมื่อตอ้ งเผชิญกบั ผมู้ ีอาการทางจิตจึงรู้สึกกลวั ความกลวั อาจจะมีมากจนเกิน ความจริงกลายเป็นอคติต่อผปู้ ่ วย ทาใหเ้ กิดเป็นทศั นคติเชิงลบท่ีสงั คมมีตอ่ ผปู้ ่ วยในบางสงั คม ไมว่ า่ จะเป็น ความรังเกียจที่จะคบหาสมาคมในฐานะเพ่อื นบา้ น การถูกแยกจากสงั คม หรือจากการท่ีสังคมใชค้ าเรียกขาน ที่เป็นการตีตราผปู้ ่ วย (Labeling) ทศั นคติและท่าทีของสังคมเหล่าน้ีก่อให้เกิดเป็นตราบาป (Stigma) กบั ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท (วรวฒั น์ ไชยชาญ, 2548) Moller and Murphy (2001) กล่าววา่ ตราบาป (Stigma) คือ สิ่งท่ี ตอกย้าความน่าอาย ซ่ึงเป็นสาเหตุใหญ่ที่ทาใหเ้ กิดการแยกตวั ออกจากสังคมของผปู้ ่ วยจิตเภท และมกั จะเกิด ข้ึนกบั ครอบครัวที่มี ผปู้ ่ วยจิตเภทในครอบครัว มีสมาชิกของครอบครัวหน่ึง ไดก้ ล่าววา่ สาหรับชีวติ ที่ เหลืออยขู่ องเขา ไม่เพียงจะตอ้ งอยกู่ บั ความเศร้าเสียใจในความเจบ็ ป่ วยของพ่ชี าย แต่จะตอ้ งอยกู่ บั การ ตอบสนองทางดา้ นลบ ตราบาปและการเพิกเฉยของคนในสงั คม ซ่ึงส่งผลกระทบลึก ๆ ตอ่ เขา เช่นเดียวกบั การศึกษาของสมพร รุ่งเรืองกลกิจ, ดารณี จงอุดมการณ์, กฤติยา แสวงเจริญ, นวนนั ท์ ปิ ยะวฒั น์กลู , และสม จิต แดนสีแกว้ (2548) ที่ศึกษามุมมองของชุมชนต่อการอยรู่ ่วมกบั ผปู้ ่ วยจิตเวช โดยใชว้ ธิ ีสนทนากลุ่มกบั เพอื่ นบา้ น ชุมชน และเจา้ หนา้ ที่สถานีอนามยั ผลการศึกษาพบวา่ ทศั นคติของชุมชนท่ีมีตอ่ ตวั ผปู้ ่ วยมีท้งั ทางบวกและทางลบ ข้ึนอยกู่ บั การใหค้ วามหมาย ความเช่ือของบุคคลน้นั ที่มีต่อ ความเจบ็ ป่ วย หากคนในชุมชนมีความเชื่อวา่ การเจบ็ ป่ วยน้นั เป็นเหตุการณ์ที่ไมม่ ีใครสามารถช่วยได้ ชุมชน จะใหค้ วามรู้สึกสงสาร อยากช่วยเหลือ ในทางตรงกนั ขา้ มหากคนในชุมชนมีความเชื่อวา่ การเจบ็ ป่ วย น้นั เป็นเพราะวา่ ผปู้ ่ วยไมร่ ับผดิ ชอบต่อตวั เอง เป็นตน้ เหตุท่ีทาใหเ้ กิดความเจบ็ ป่ วย นาไปสู่การรังเกียจ โกรธ ไม่อยากช่วยเหลือหรือมีปฏิสัมพนั ธ์ดว้ ย แตม่ ีทศั นคติตอ่ ครอบครัวผปู้ ่ วยจิตเวช วา่ รู้สึกสงสารและ เห็นใจครอบครัวท่ีมีสมาชิกเจบ็ ป่ วยทางจิต

32 1.2 การกาเริบซ้าบ่อย ๆ ทาใหม้ ีการเส่ือมถอยของพฒั นาการทางดา้ นสมอง ส่งผล ต่อ บุคลิกภาพ และมีโอกาสเกิดข้ึนอยา่ งถาวร มีรายงานวา่ ภาวะเสี่ยงที่จะเกิดความเส่ือมถอยของบุคลิกภาพจะ เพิ่มข้ึนอยา่ งรวดเร็ว หลงั จากการกาเริบคร้ังที่สอง ทาใหค้ วามสามารถในการดูแลตนเองลดลง ผปู้ ่ วยจะมี ความบกพร่องในการดูแลตวั เองในดา้ นต่าง ๆ เช่นกิจวตั รประจาวนั ทว่ั ไป สุขอนามยั ส่วนบุคคลไม่ดี ไม่ อาบน้า ไมเ่ ปลี่ยนเส้ือผา้ ไม่สามารถประกอบอาชีพในสงั คมได้ นอกจากน้ีอาจพบผปู้ ่ วยจิตเภทบางราย มี ความบกพร่องในการคิดและตดั สินใจ ส่งผลใหเ้ กิดพฤติกรรมตา่ ง ๆ ตามมา เช่น การติดสารเสพติด การมี พฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม จนอาจทาใหเ้ กิดโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ได้ เช่น โรคเอดส์ หรือการ ต้งั ครรภท์ ี่ไมพ่ งึ ประสงค์ (โปรยทิพย์ กสิพนั ธ์, 2541; ทุลภา บุปผาสังข,์ 2545; วรวฒั น์ ไชยชาญ, 2548; Sadock & Sadock, 2000) 1.3 ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมกั ไม่ไดร้ ับความเทา่ เทียมทางสังคม รณชยั คงสกนธ์ (2549) ได้ อธิบายถึงความเจบ็ ป่ วยทางจิตเวช ตามเกณฑก์ ารรักษาในประกนั สังคม วา่ มีหลกั ปฏิบตั ิที่สร้างใหเ้ กิดความ เหล่ือมล้าในสงั คม นาไปสู่การปกปิ ดและไม่ไดร้ ับการรักษาอยา่ งถูกวธิ ี เพราะหลกั ปฏิบตั ิเก่ียวกบั ความ เจบ็ ป่ วยทางจิตเวชในสิทธิการรักษา เขียนไวว้ า่ กรณีการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิต ผปู้ ่ วย ไม่สามารถใชส้ ิทธ์ิได้ ยกเวน้ กรณีเฉียบพลนั ซ่ึงตอ้ งทาการรักษาทนั ที และระยะเวลาในการรักษา ไมเ่ กิน 15 วนั นอกเหนือจากน้ี ผปู้ ่ วยจะไม่สามารถใชส้ ิทธ์ิได้ ตอ้ งจา่ ยการรักษาเพิม่ เติมเองรวมท้งั การเสียสิทธิประโยชนอ์ นั พึงมีพึงไดใ้ น ฐานะความเป็นบุคคลตามกฎหมาย เป็นการถูกละเมิดสิทธ์ิของผปู้ ่ วยในฐานะมนุษยผ์ หู้ น่ึง ผปู้ ่ วยจึงมีชีวติ อยู่ อยา่ งรู้สึกไร้คุณค่า ต่าตอ้ ย ทาใหส้ ูญเสียโอกาส ที่จะพฒั นาตนเอง และจากการที่ตอ้ งอยใู่ นภาวะที่ตอ้ ง พ่ึงพาผอู้ ื่น เกิดความเครียด ทอ้ แท้ ไมม่ ีความสุขในชีวติ คุณภาพชีวติ ต่า 2. ดา้ นผดู้ ูแลและครอบครัวผปู้ ่ วย จากการที่ผปู้ ่ วยจิตเภทส่วนใหญเ่ ป็ นผปู้ ่ วยเร้ือรัง ตอ้ งใชเ้ วลานานในการรักษา และนโยบายที่ สนบั สนุนใหจ้ าหน่ายผปู้ ่ วยกลบั สู่ครอบครัวและชุมชนเร็วข้ึน เวลาส่วนใหญข่ องผปู้ ่ วยจิตเภทจึงอยทู่ ่ีบา้ น ซ่ึงสมาชิกในครอบครัวถือเป็ นบุคลากรท่ีสาคญั ในการดูแลผปู้ ่ วย เนื่องจากผปู้ ่ วยจิตเภทถูกจาหน่ายจาก โรงพยาบาลในขณะยงั มีอาการทางจิตหลงเหลืออยู่ และสามารถดูแลตวั เองไดเ้ พียงบางส่วน การดูแลจึงเป็น หนา้ ท่ีหลกั ของบุคคลในครอบครัว ภาระการดูแลท่ียาวนานมกั ก่อใหผ้ ดู้ ูแลตอ้ งเผชิญกบั การเปล่ียนแปลง ตา่ ง ๆ ในการดารงชีวติ โดยเฉพาะการดูแลผปู้ ่ วยท่ีช่วยเหลือตวั เองไม่ได้ มีหลายการศึกษาที่กล่าวถึง ผลกระทบของผดู้ ูแลและครอบครัว ดงั เช่นการศึกษาของ ศรีสุดา วนาลีสิน, ทิพยภ์ า เชษฐเ์ ชาวลิต, พรรนี อ่าวเจริญ และจิตลดั ดา ไชยมงคล (2546) ที่ศึกษาปัญหาทางอารมณ์และการจดั การกบั ปัญหาของผดู้ ูแล ผปู้ ่ วยจิตเวช พบวา่ ในการดูแลผปู้ ่ วยจิตเวช ผดู้ ูแลมีปัญหาทางอารมณ์ 6 กลุ่ม ปัญหา คือ 1) เป็ นห่วงสงสาร 2) เครียด หงุดหงิด โกรธ 3) วติ กกงั วล 4) ทอ้ แทอ้ อ่ นลา้ เศร้า 5) รู้สึกผดิ และ 6) รู้สึกเป็นตราบาป สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ พหล วงศาโรจน์ และคณะ (2541) เก่ียวกบั ปัญหาอนั เป็ นผลกระทบจากการดูแล ผปู้ ่ วยจิตเวชที่บา้ น พบวา่ ผดู้ ูแลไดร้ ับผลกระทบทางดา้ นจิตใจมากที่สุด ปัญหาที่สาคญั คือกลวั วา่ ผทู้ ี่เป็นโรค

33 จิตจะไม่หาย กงั วลจะไม่มีใครดูแลเมื่อผดู้ ูแลเสียชีวติ และการศึกษาของ ดวงตา กลุ รัตนญาณ และคณะ (2545) ท่ีศึกษาความเหนื่อยหน่ายของญาติผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลสมเดจ็ เจา้ พระยา พบวา่ 1 ใน 5 ของญาติผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีความเหน่ือยหน่าย ภาวะน้ี มีผลต่อการดาเนินชีวติ และ ความสามารถในการดูแลผปู้ ่ วย นอกจากน้ีบางครอบครัวอาจมีความรู้สึกโกรธที่มีบุคคลเจบ็ ป่ วยทางจิตอยใู่ นบา้ น ที่พบมากที่สุดคือ ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว เน่ืองจากผปู้ ่ วยมกั มีความขดั แยง้ กบั สมาชิกในครอบครัว ส่งผลทาใหค้ รอบครัว เกิดความตึงเครียด จนอาจก่อใหเ้ กิดการแสดงอารมณ์ต่อกนั สูง และจากการศึกษาสุขภาพจิตของผูด้ ูแลผทู้ ่ี เป็นโรคจิตเภทท่ี มารับบริการที่โรงพยาบาลสวนปรุงของ ณฐั ิยา พรหมบุตร (2545) พบวา่ ผดู้ ูแลผทู้ ี่เป็นโรค จิตเภท ร้อยละ 31.6 มีปัญหาดา้ นสุขภาพจิต และมีแนวโนม้ ท่ีจะเกิดความผดิ ปกติทางจิตเวช ในจานวนน้ี ผดู้ ูแลท่ีเป็นบิดามารดาของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีปัญหาสุขภาพจิตจานวนมากท่ีสุด และการศึกษาของ นรวีร์ พุม่ จนั ทร์ (2546) ที่ศึกษาคุณภาพชีวติ ของผปู้ ่ วยจิตเภทและญาติที่มารับบริการในโรงพยาบาลกลางวนั สถาบนั จิตเวชสมเด็จเจา้ พระยา พบวา่ คุณภาพชีวติ ของผปู้ ่ วยและญาติอยใู่ นระดบั กลาง โดยปัจจยั ท่ีมีผลต่อ คุณภาพชีวติ ของผปู้ ่ วยและญาติ คือ สัมพนั ธภาพในครอบครัว คุณภาพชีวิตของญาติมีความสมั พนั ธ์กบั ระดบั อาการทางจิตของผปู้ ่ วยจิตเภท ผลกระทบดา้ นอ่ืนที่มีตอ่ ครอบครัวไดแ้ ก่ ดา้ นเศรษฐกิจของครอบครัว จากการศึกษาของ มนตรี อมรพิเชษฐก์ ลู และพรชยั พงศส์ งวนสิน (2544) พบวา่ การมีผปู้ ่ วยจิตเภทใน ครอบครัว ทาใหม้ ีรายจ่ายเพิ่มข้ึนในการรักษาพยาบาล รายไดข้ องสมาชิกคนอื่น ๆ ลดลง สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ พรชยั พงศส์ งวนสิน, จุฬารัตน์ วิเรขะรัตน์ และชุติมา ประทีปะจิตติ (2541) ที่ศึกษาคุณภาพ ชีวติ ของผปู้ ่ วยจิตเวช ญาติผดู้ ูแล และเจา้ หนา้ ท่ีผใู้ หบ้ ริการ ของโรงพยาบาลศรีธญั ญา อภิปรายผลการศึกษา ไวว้ า่ การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตของครอบครัวทาใหค้ รอบครัวตอ้ งสูญเสียรายไดแ้ ละเงินออมท่ีลดลงท้งั จาก คา่ ใชจ้ า่ ยส่วนตวั ของผปู้ ่ วย ค่ารักษาพยาบาลท่ีจาเป็นในระยะยาวและ อยา่ งตอ่ เน่ืองโดยเฉพาะครอบครัวที่ยากลาบากในดา้ นการเงินอยแู่ ลว้ การมีผปู้ ่ วยจิตเวชในครอบครัวจึงทา ใหเ้ กิดความยากลาบากเป็นทวคี ูณ 3. ดา้ นสังคม ผปู้ ่ วยจิตเภทบางรายอาจมีพฤติกรรม หรือการกระทาท่ีไม่เหมาะสม และเป็นอนั ตราย ตอ่ สังคม โดยเฉพาะผปู้ ่ วยที่อยใู่ นระยะอาการกาเริบ จะส่งผลต่อการดาเนินชีวติ ของบุคคลในสงั คม น้นั ๆ เช่น ผปู้ ่ วยมีพฤติกรรมพยายามทาร้ายตวั เองหรือทาร้ายผอู้ ื่น อาจเนื่องมาจากความหวาดระแวง บางคร้ังพกอาวธุ ติดตวั ทาให้เป็นที่หวาดกลวั ของผอู้ ื่น การเดินเร่รอนในที่สาธารณะ เป็ นตน้ และในผปู้ ่ วยท่ี มีอาการกาเริบและตอ้ งกลบั เขา้ รับการรักษาซ้าทาใหต้ อ้ งใชเ้ วลาในการรักษานานมากข้ึน ส่งผลใหป้ ระเทศ ตอ้ งสูญเสียคา่ ใชจ้ ่ายไปในการรักษาพยาบาลเพ่ิมข้ึน ซ่ึงในแตล่ ะปี พบวา่ ประเทศไทยตอ้ งเสียงบประมาณใน การรักษาผปู้ ่ วยโรคจิตเภทสูงถึง 200 ลา้ นบาทตอ่ ปี และ มีแนวโนม้ ที่จะสูงข้ึนเร่ือย ๆ (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, 2541)

34 การปฏิรูประบบการบริการดา้ นสุขภาพจิตและจิตเวช จากแนวคิดการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) ในประเทศไทย ที่มีมาต้งั แต่ พ.ศ. 2543 มุ่งหวงั วา่ ผลของการปฏิรูปจะก่อใหเ้ กิดระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ โดยเนน้ การจดั ระบบบริการ สุขภาพทุกระดบั กรมสุขภาพจิตในฐานะท่ีมีความรับผิดชอบโดยตรงกบั ปัญหาการเจ็บป่ วยทางจิตของ ประชากรในประเทศไทยที่มีมากข้ึนในทุก ๆ ปี และส่งผลเสียต่อเศรษฐกิจและสงั คมของประเทศชาติท้งั ใน ระยะส้นั และระยะยาว ทาใหต้ อ้ งมีการปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพเพื่อสอดคลอ้ งกบั นโยบายดงั กล่าว โดยเนน้ ความสาคญั ของการพฒั นาคุณภาพการบริการพยาบาลทุกระดบั ใหเ้ ป็นระบบบริการท่ีมีคุณภาพ มี มาตรฐานและมีความต่อเนื่อง (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, 2546) เพอื่ ให้ตอบสนองความตอ้ งการ ของผรู้ ับบริการไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ในการบริการ สาหรับผรู้ ับบริการที่เป็ นผปู้ ่ วยจิตเภท แบง่ ตามความตอ้ งการในการรักษาพยาบาลตามสถานที่ที่ใหบ้ ริการ แบ่งระบบบริการไดด้ งั น้ี 1. ระบบบริการในโรงพยาบาล การรับผปู้ ่ วยจิตเภทเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล จะกระทาในกรณีที่ผปู้ ่ วยมีพฤติกรรมท่ีอาจเป็น อนั ตรายต่อตนเองและผอู้ ่ืน หรือก่อใหเ้ กิดความเดือดร้อนราคาญแก่ผอู้ ่ืน หรือมีปัญหาอ่ืนท่ีตอ้ งการการดูแล อยา่ งใกลช้ ิด เช่น การมีอาการรุนแรงจากฤทธ์ิขา้ งเคียงของยา หรือเพื่อควบคุมเร่ืองยาในกรณีที่ผปู้ ่ วยไมย่ อม รับประทานยา และผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาในการวนิ ิจฉยั เป็ นตน้ (มาโนชหล่อตระกูล และปราโมทย์ สุคนิชย,์ 2548) ขณะรับผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล ผปู้ ่ วยส่วนใหญม่ กั มีอาการทางจิตรุนแรง (Acute Phase) ท้งั อาการดา้ นบวกและดา้ นลบ มีความผดิ ปกติทางดา้ นความคิด การตดั สินใจ ดงั น้นั เป้าหมายของ การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลระยะน้ีจึงเนน้ ไปท่ีการควบคุมใหอ้ าการทางจิตสงบลงโดยเร็ว ซ่ึงวธิ ีการ รักษาท่ีดีท่ีสุดระยะน้ี คือการรักษาดว้ ยยาตา้ นโรคจิต ยาจะไปออกฤทธ์ิยบั ย้งั ตวั จบั โดปามีนในสมอง ทาให้ อาการแสดงของโรคลดลง โดยเฉพาะผทู้ ี่มีอาการดา้ นบวก ซ่ึงจะเห็นผลชดั เจนหลงั การรักษาประมาณ 2-3 สัปดาห์ อาการทางจิตเฉียบพลนั ของผปู้ ่ วยจะสงบลง ผปู้ ่ วยจะควบคุมตวั เองไดบ้ า้ ง การส่ือสารจะดีข้ึน แต่ ยงั คงตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาอยา่ งตอ่ เนื่องควบคูไ่ ปกบั การรักษาทางจิตสงั คม จนเขา้ สู่ระยะอาการคงที่ (Stable Phase) ที่ระยะอาการทางจิตสงบลงแลว้ ซ่ึงยงั คงตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาอยา่ งต่อเน่ืองเพ่ือป้องกนั การกลบั เป็นซ้าของโรคจิตเภท การปฏิรูประบบบริการที่ผา่ นมาส่งผลใหน้ โยบายการรับผปู้ ่ วยจิตเภทไวร้ ักษาในโรงพยาบาล ปรับเปลี่ยนไป ผปู้ ่ วยท่ีเขา้ รักษาในโรงพยาบาลจะไดร้ ับการดูแลจากบุคลากรดา้ น จิตเวชในโรงพยาบาล โดยเฉลี่ย 2-4 สัปดาห์ ซ่ึงจะเป็นการรักษาระยะควบคุมอาการ (Acute Phase) ใหส้ งบลง หลงั จากน้นั ผปู้ ่ วย จะถูกจาหน่ายกลบั บา้ นไปอยกู่ บั ครอบครัวและชุมชน ในระยะเวลา

35 2-4 สปั ดาห์ท่ีโรงพยาบาลรับผปู้ ่ วยไวน้ ้ีแบบแผนการดูแลผปู้ ่ วยในแตล่ ะโรงพยาบาลก็จะแตกต่างกนั ไป ส่วนใหญ่จะเนน้ ไปที่การช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถจดั การกบั ความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมที่ผปู้ ่ วย แสดงออก ใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถควบคุมอารมณ์และพฤติกรรมของตนเองได้ และดูแลช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วย สามารถดารงชีวติ ไดใ้ นสงั คมอยา่ งปกติสุข โดยการช่วยเสริมสร้างศกั ยภาพส่วนบุคคลในเร่ืองตา่ ง ๆ เช่น การดูแลตวั เองในเรื่องกิจวตั รประจาวนั ใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถปฏิบตั ิกิจกรรมเพือ่ ตอบสนองความตอ้ งการข้นั พ้นื ฐานของร่างกาย เช่น การดูแลความสะอาดของร่างกาย การแต่งตวั การรับประทานอาหารเพ่อื ไม่ให้เป็น ภาระต่อครอบครัว การช่วยเหลืออาจกระทาในรูปแบบของการใหส้ ุขภาพจิตศึกษา การใหค้ าแนะนา การให้ คาปรึกษาแก่ผปู้ ่ วยและญาติท้งั แบบรายบุคคลและรายกลุ่ม การช่วยเหลือระยะน้ีผปู้ ่ วยจะไดร้ ับกต็ ่อเม่ือ บุคคลากรทางสุขภาพที่ดูแลประเมินแลว้ วา่ อาการทางจิตของผปู้ ่ วยหายไป ไม่มีอาการวนุ่ วาย ใหค้ วาม ร่วมมือในการรักษา ไมพ่ บอาการขา้ งเคียงจากการใชย้ ารักษา กิจกรรมท้งั หมดน้ีจะถูกจากดั ในระยะเวลาที่ ผปู้ ่ วยนอน อยใู่ นโรงพยาบาลเพยี ง 2-4 สัปดาห์เท่าน้นั ก่อนท่ีจะจาหน่ายกลบั บา้ น สะทอ้ นใหเ้ ห็นถึงความ ไมส่ อดคลอ้ งกบั หลกั การดูแลผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีจาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาทางยาอยา่ งต่อเนื่องควบคูไ่ ปกบั การทาจิตสงั คมบาบดั ฉะน้นั ช่วงเวลาที่ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการทาจิตสังคมบาบดั จึงเป็นระยะเวลาท่ีผปู้ ่ วยถูก จาหน่ายออกจากโรงพยาบาลไปอยใู่ นความดูแลของครอบครัวและชุมชน 2. ระบบบริการในชุมชน จากระบบบริการในโรงพยาบาล เม่ือผปู้ ่ วยอยใู่ นโรงพยาบาลได้ 2-4 สปั ดาห์ จนอาการทางจิตทุเลา หรือระยะที่ 2 ของการดาเนินของโรคจิตเภท โรงพยาบาลจะจาหน่ายผปู้ ่ วยกลบั บา้ น ผปู้ ่ วยจะกลบั สู่ชุมชน และครอบครัว จึงถือวา่ ชุมชนและครอบครัวเป็ นแหล่งสนบั สนุนช่วยเหลือที่สาคญั ในการดูแลผปู้ ่ วย โดยมี ทีมสุขภาพในชุมชนเป็นพี่เล้ียงในการใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วย องคก์ รที่ใหก้ ารดูแลดา้ นสุขภาพในชุมชน ไดแ้ ก่ ศูนยส์ าธารณสุขมูลฐาน สถานีอนามยั โรงพยาบาลชุมชน เป็นตน้ แตก่ ารช่วยเหลือในชุมชนดา้ นการดูแล ผปู้ ่ วยจิตเภทมีขีดจากดั และครอบครัวของผปู้ ่ วย จิตเภทเองกต็ อ้ งดูแลตนเองดว้ ย เพอื่ ใหก้ ารดูแล รักษาพยาบาลผปู้ ่ วยในชุมชนมีความต่อเน่ือง และ มีประสิทธิภาพ จึงมีการใชร้ ะบบการส่งตอ่ ผปู้ ่ วย ฉะน้นั เมื่อทีมสุขภาพในชุมชนประเมินพบวา่ ผปู้ ่ วยมีอาการรุนแรงหรือซบั ซอ้ นท่ีควรไดร้ ับการดูแลรักษาพยาบาล จากบุคลากรท่ีมีความชานาญเฉพาะทาง จะมีการส่งต่อจากระดบั ชุมชนไปโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ และ ภายหลงั จากที่รับ การรักษาจนอาการทุเลา สามารถปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดด้ ว้ ยตนเอง ก็จะส่งผปู้ ่ วย กลบั เขา้ มารักษาพยาบาลในสถานบริการพยาบาลท่ีอยใู่ กลบ้ า้ นมากท่ีสุด เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่ วยไดม้ ีโอกาสพฒั นา ศกั ยภาพไดม้ ากท่ีสุด โดยประหยดั ค่าใชจ้ ่ายในส่วนของผูป้ ่ วยและญาติ รวมท้งั งบประมาณของประเทศ เป็น การมารับการดูแลรักษาต่อเน่ืองจากทีมสุขภาพในชุมชน เน่ืองจากผปู้ ่ วยจิตเภทในระยะอาการทุเลา ยงั คง ตอ้ งไดร้ ับการรักษาทางยาอยา่ งตอ่ เนื่อง ฉะน้นั ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการนดั หมายใหม้ าพบแพทยต์ ามนดั อยา่ งนอ้ ย ทุก 1-2 เดือนเพื่อดูผลจากการใชร้ ับยา ร่วมกบั การใหค้ าปรึกษาเกี่ยวกบั ปัญหาท่ีผปู้ ่ วยพบแต่ละราย

36 เน่ืองจากการรับประทานยาตา้ นโรคจิตอยา่ งต่อเนื่อง ยาจะเขา้ ไปออกฤทธ์ิทาใหอ้ าการทางจิตทุเลา ลง แตก่ ารรับประทานยาไม่ไดช้ ่วยใหผ้ ปู้ ่ วยโรคจิตเภทรับรู้ในความเจบ็ ป่ วยของตนเอง เม่ือผปู้ ่ วยตอ้ ง กลบั ไปอยกู่ บั ครอบครัวและชุมชน ผปู้ ่ วยบางรายอาจหยดุ รับประทานยา ไมไ่ ปรับยาตามท่ีแพทยน์ ดั เนื่องจากหลงั รับประทานยา อาการทางจิตท่ีรบกวนผปู้ ่ วยหายไป เช่น อาการหงุดหงิด หูแวว่ ภาพหลอน หรืออาการนอนไมค่ ่อยหลบั เม่ืออาการเหล่าน้ีหายไป ผปู้ ่ วยก็มีโอกาสที่จะรับรู้วา่ อาการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิต เภทของเขาหายแลว้ จึงไม่จาเป็นตอ้ งกินยาอยา่ งต่อเน่ือง ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสเกิดอาการกาเริบซ้าจากการ ไมไ่ ดร้ ับยาอยา่ งต่อเน่ือง อนั จะส่งผลกระทบตอ่ ผปู้ ่ วยเอง ครอบครัว ชุมชน และสังคมส่วนรวม ฉะน้นั ในความเป็ นจริงสิ่งท่ีผปู้ ่ วยโรคจิตเภทควรจะไดร้ ับการดูแลภายหลงั จากจาหน่ายจาก โรงพยาบาลเมื่ออาการทางจิตทุเลา หรือระยะท่ี 2 ของการดาเนินโรคน้ี คือการทาจิตบาบดั ซ่ึงเป็นระยะท่ี อาการทางจิตสงบ การทาจิตสงั คมบาบดั น้ีจะเป็นการช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยโรคจิตเภทเกิด การรับรู้ที่สอดคลอ้ งกบั ความเป็นจริงในการในเร่ืองอาการทางจิตท่ีหายไปโดยการไดใ้ ชศ้ กั ยภาพของตนเองในการจดั การกบั สถานการณ์รอบตวั ส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดการเรียนรู้ท่ีจะดูแลตนเองใหอ้ ยใู่ นภาวะสุขภาพ ระยะน้ีผปู้ ่ วยจึงควร ไดร้ ับการสนบั สนุนใหไ้ ดร้ ับการทาจิตสงั คมบาบดั จากบุคลากรทางดา้ นสุขภาพที่มีความรู้ความชานาญ เฉพาะทาง เช่น จิตแพทย์ นกั จิตวทิ ยา นกั สงั คมสงเคราะห์ พยาบาลท่ีมีวฒุ ิทางการพยาบาลเฉพาะทางสาขา การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช ท่ีมีประสบการณ์ในการทาการบาบดั ทางจิต การทาจิตสงั คมบาบดั จะช่วย ใหผ้ ปู้ ่ วยไดเ้ รียนรู้การดูแลภาวะสุขภาพของตนเองโดยใชศ้ กั ยภาพของตนเอง สามารถดาเนินชีวติ ไดอ้ ยา่ ง ปกติสุขในสังคมไดต้ ามศกั ยภาพของผปู้ ่ วย โดยไมเ่ ป็นภาระตอ่ ครอบครัว สงั คม และชุมชน รวมท้งั ยงั สามารถทาประโยชนต์ ่อสงั คมและส่วนรวมได้ 3. ระบบบริการพยาบาลผปู้ ่ วยโรคจิตเภท วทิ ยาลยั พยาบาลชลบุรี เป็นสถานศึกษาระดบั อุดมศึกษาท่ีผลิตพยาบาลในสงั กดั ของสถาบนั บรม ราชชนก กระทรวงสาธารณสุข และในช่วงช้นั ปี ที่ 3 มีการเรียนการสอนในวชิ า การปฏิบตั ิการพยาบาลผทู้ ี่มี ปัญหาทางจิต (พย.1320) ลกั ษณะวชิ า เป็นการฝึกปฏิบตั ิการพยาบาลโดยใชก้ ระบวนการพยาบาลในการดูแล สุขภาพแบบองคร์ วมบนพ้นื ฐานทฤษฎีการดูแลดว้ ยความเอ้ืออาทรแก่บุคคลทุกช่วงวยั ที่มีภาวะเสี่ยงและมี ปัญหาทางจิต อารมณ์ พฤติกรรมในระยะเฉียบพลนั วกิ ฤติและเร้ือรัง โดยคานึงถึงสิทธิมนุษยชนและหลกั จริยธรรม ฝึกทกั ษะการสร้างสัมพนั ธภาพกบั ผปู้ ่ วยและญาติ จดั กิจกรรมเพือ่ การบาบดั และฟ้ื นฟูสภาพ สอน และใหค้ าปรึกษาทางจิตแก่บุคคล ครอบครัว และชุมชน เลือกใชท้ รัพยากร เทคโนโลยี ผสมผสานภูมิปัญญา ทอ้ งถิ่น มุง่ เสริมสร้างศกั ยภาพในการดูแลตนเองของบุคคล และการมีส่วนร่วมของครอบครัวและชุมชน ตามแผนการศึกษานกั ศึกษาตอ้ งปฏิบตั ิการพยาบาลในหอผปู้ ่ วยจิตเวช และปฏิบตั ิการพยาบาลผปู้ ่ วยจิตเวช

37 ในชุมชน จุดประสงคข์ องการเรียนการสอน เพ่อื ใหน้ กั ศึกษาประเมินความเส่ียงและปัญหาทางจิตของเดก็ วยั รุ่น วยั ผใู้ หญ่ และผสู้ ูงอายไุ ด้ โดยการใชก้ ระบวนการพยาบาลในการดูแลผปู้ ่ วย และไดฝ้ ึกปฏิบตั ิการให้ การพยาบาลผปู้ ่ วยจิตเวชในหอผปู้ ่ วยและในชุมชน สามารถเขา้ ถึงวถิ ีชีวติ ของผปู้ ่ วย ครอบครัว และชุมชน และวางแผนในการใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งต่อเนื่อง ทาใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถดาเนินชีวติ ในสงั คมได้ ตามปกติสุขตามศกั ยภาพของผปู้ ่ วย โดยกิจกรรมทางการพยาบาลอยใู่ นความดูแล ควบคุมของอาจารย์ พยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในดา้ นการพยาบาลสุขภาพจิต และจิตเวชโดยตรง ในการวจิ ยั คร้ังน้ี เลือกใชก้ ลุ่มตวั อยา่ งท่ีป่ วยเป็ นโรคจิตเภท วยั ผใู้ หญ่ ที่เคยเขา้ รับการรักษาในหอ ผปู้ ่ วยในโรงพยาบาลชลบุรี จนอาการทุเลา และไดจ้ าหน่ายกลบั บา้ นแลว้ แตก่ ็ยงั พบปัญหาวา่ ยงั มีผปู้ ่ วยส่วน หน่ึงท่ีมีอาการกาเริบจากการที่ไมม่ ารับการรักษาทางยาอยา่ งต่อเน่ือง จากการติดตามผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีพบวา่ เมื่อ ผปู้ ่ วยไดร้ ับยาตา้ นโรคจิตจนอาการทางจิตสงบ ไมม่ ีหูแวว่ ภาพหลอน นอนหลบั ได้ ในบางรายอาจทางาน ประกอบอาชีพตนเองได้ ผปู้ ่ วยมกั จะหยดุ การรับประทานยาเอง เนื่องจากคิดวา่ ตนเองหายจากโรคจิตเภท แลว้ ไม่จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาตอ่ จากสถิติของการให้บริการในหอผปู้ ่ วยจิตเวช โรงพยาบาลชลบุรี พบ อตั ราการกลบั มารักษาซ้าใน 28 วนั สูงเกือบสองเทา่ ของเป้าหมาย (สถิติโรงพยาบาลชลบุรี, 2553) แมว้ า่ จะ เป็นผปู้ ่ วยส่วนนอ้ ยท่ีเกิดการกาเริบจากการไม่รับประทานยาอยา่ งตอ่ เนื่องก็ตาม แต่เป็นท่ีตระหนกั วา่ เป็นส่ิง ที่ไม่ควรจะเกิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท เน่ืองจากการเกิดอาการกาเริบแตล่ ะคร้ังจะส่งผลกระทบท้งั ตอ่ ตวั ผปู้ ่ วยเอง ครอบครัว ชุมชนและสงั คมส่วนรวมดงั ท่ีกล่าวมาแลว้ ขา้ งตน้ ดงั น้นั ผวู้ ิจยั ในฐานะท่ีรับผดิ ชอบ เรียนการสอนการพยาบาลผทู้ ี่มีปัญหาทางจิต ใหก้ บั นกั ศึกษาพยาบาล และทาใหน้ กั ศึกษาพยาบาลสามารถ ใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยจิตเวชไดอ้ ยา่ งเขา้ ใจผปู้ ่ วยอยา่ งถ่องแท้ จึงพฒั นาโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมอง ความเจบ็ ป่ วยสอดแทรกไปกบั การเรียนการสอนเพือ่ ใหน้ กั ศึกษาเขา้ ใจผปู้ ่ วยโรคจิตเภทและเสริมสร้าง แรงจูงใจให้ผปู้ ่ วยใหร้ ักษาดว้ ยยาอยา่ งตอ่ เนื่อง มาใชใ้ นการบาบดั ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทในระยะท่ีสองของการ ดาเนินของโรคจิตเภท คือระยะอาการทุเลา ที่อาการทางจิตสงบ ผปู้ ่ วยกลบั มาอยกู่ บั ครอบครัวและชุมชน ป้องกนั การหยดุ รับประทานยาของผปู้ ่ วยจากความคิดท่ีไมส่ อดคลอ้ งกบั ความเป็ นจริงในเรื่องการหายของ โรคจิตเภท การบาบดั เป็นการปรับเปล่ียนมุมมองเรื่องโรคจิตเภทและการรักษาดว้ ยยาอยา่ งตอ่ เน่ืองเพื่อการ รับรู้ท่ีสอดคลอ้ งกบั ความเป็ นจริง ส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วยสามารถใชศ้ กั ยภาพตวั เองในการดูแลสุขภาพของตวั เอง โดยไมเ่ ป็นภาระบุคคลรอบขา้ ง และบางรายอาจทาประโยชนเ์ กิดกบั ครอบครัว สงั คม และส่วนรวม การบูรณาการทฤษฎีทางการพยาบาลของวตั สันในการพยาบาลผปู้ ่ วยโรคจิตเภทดว้ ย การปรับมุมมองที่เนน้ การหาทางออก การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคจิตเภทในรายงานการวจิ ยั ฉบบั น้ี เป็ นการใชท้ ฤษฎีทางการพยาบาลของวตั สัน ในการอภิปรายการพยาบาลผปู้ ่ วย สายใจ พวั พนั ธ์ (2549) อธิบายทฤษฎีการดูแลมนุษยข์ อง จีน วตั สัน ไวว้ า่ ศาสตร์แห่งมนุษยแ์ ละการดูแลมนุษยข์ องวตั สันเชื่อวา่ มนุษยห์ รือบุคคลไมใ่ ช่แค่เป็นแค่ชิ้นส่วนของ

38 อวยั วะตา่ ง ๆ ท่ีรวมกนั เขา้ เป็ นตวั เป็ นตน แตบ่ ุคคลเป็ นส่วนหน่ึงของธรรมชาติ เป็ นสิ่งมีชีวติ ท่ีดารงอยใู่ น โลกใบน้ีดว้ ย กาย จิต และวิญญาณ จากประสบการณ์การเป็นท้งั ผทู้ ี่ควบคุม จดั การ เปลี่ยนแปลง และใช้ ชีวติ อยกู่ บั ธรรมชาติดว้ ยความพยายามท่ีจะทาใหเ้ กิดความกลมกลืนและสมานฉนั ทก์ บั ธรรมชาติ ระหวา่ ง โลกภายนอกกบั โลกภายใน ความพยายามดงั กล่าวเป็นไปอยา่ งต่อเน่ืองและปรับเปล่ียนไปตามเวลาและ สภาวะเพอ่ื กระบวนการเกิดและพฒั นา ”ตวั ตน” ซ่ึงเป็นกระบวนการท่ีไมม่ ีจุดจบ ประสบการณ์ที่เกิดข้ึนใน วนั น้ีจะถูกแปรเปลี่ยนเป็นความรู้สาหรับประสบการณ์ในนาทีตอ่ ไป ในวนั ต่อไป พฒั นาเป็นกรอบความคิด ของบุคคล ท่ีมีอาณาเขต มีขอบเขตของเวลาหรือท่ีวตั สันเรียกวา่ “สนามปรากฏการณ์” ท่ีบุคคลใชใ้ นการ มองสถานการณ์ การตดั สิน หรือเลือกกระทา ภาวะสุขภาพตามศาสตร์แห่งการดูแลมนุษยพ์ ิจารณาไดจ้ าก ความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ภายในของกาย จิต และวญิ ญาณ (Harmony Within the Mind, Body, and Soul) ความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของตวั ตนที่ไดจ้ ากการรับรู้และจากประสบการณ์หรือสิ่งที่เกิดข้ึนจริง (Congruence Between the Self as Perceived and the Self as Experienced) ความกลมกลืนกบั สิ่งท่ีเกิดข้ึน กบั ความจริงหรือกบั โลก ทาใหบ้ ุคคลพร้อมท่ีจะเปิ ดรับสิ่งตา่ ง ๆ ที่เกิดข้ึน มองเห็นความเป็นไปไดท้ ี่ หลากหลายในการเป็นและอยกู่ บั สถานการณ์และความจริงน้นั ๆ หรือ I = Me ในทางตรงกนั ขา้ มคือความไม่ กลมกลืนของการรับรู้กบั ความจริงที่เกิดข้ึนน้นั ความไมก่ ลมกลืนกนั จะนาไปสู่ความเจบ็ ป่ วย และในที่สุด ความเจบ็ ป่ วยน้นั อาจนาไปสู่การเกิดโรค หรือ I ≠ Me (Watson, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) ซ่ึงการพยาบาลในศาสตร์แห่งการดูแล จะเกิดข้ึนไดน้ ้นั พยาบาลตอ้ งมีความรู้ ความคิด ค่านิยม ปรัชญา พนั ธะสัญญา และลงมือกระทาดว้ ยความรักความเมตตา การดูแลมนุษยเ์ ป็นอุดมคติดา้ นคุณธรรมของวชิ าชีพ พยาบาล ดว้ ยเหตุผล หลายประการ ดงั น้ี 1. การดูแลเป็นกระบวนการระหวา่ งมนุษยก์ บั มนุษยท์ ่ีมุ่งหวงั ที่จะปกป้อง ทาใหด้ ีข้ึน และดารง รักษาไวซ้ ่ึงความเป็นมนุษย์ 2. การดูแลเป็นการช่วยใหม้ นุษยค์ น้ หาความหมายจากความเจบ็ ป่ วย ความทุกข์ ความเจบ็ ปวด ความมืดมนสับสน และอื่น ๆ 3. การดูแลเป็นการช่วยใหม้ นุษยร์ ู้จกั ตนเอง ควบคุม (สถานการณ์ได)้ และเยยี วยาตนเองได้ 4. การดูแลเป็นการช่วยใหม้ นุษยม์ ีความกลมกลืนกนั ของกาย จิต และวญิ ญาณ ไม่วา่ สถานการณ์ ภายนอกจะเป็นอยา่ งไรกต็ าม 5. พยาบาลเป็นผมู้ ีส่วนร่วม (ไม่ใช่ผจู้ ดั การ) ทางานร่วมกบั บุคคลในกระบวนการดูแล เป้าหมายของการพยาบาล เป็ นการใชก้ ระบวนการระหวา่ งมนุษยก์ บั มนุษย์ ในการช่วย ใหบ้ ุคคล เกิดความกลมกลืนภายในของกาย จิต และวญิ ญาณ ปกป้องทาใหอ้ ยใู่ นระดบั ที่สูงข้ึน (หรือภาวะเหนือ ปัญหาหรือความเจบ็ ป่ วย) และดารงรักษาไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีของมนุษยแ์ ละความเป็นมนุษยข์ องบุคคล ผลลพั ธ์ท่ี คาดวา่ จะเกิดข้ึนจากการพยาบาล คือ บุคคลเกิดความรู้จกั ตนเอง เคารพตนเอง การเยยี วยาดว้ ยตนเอง และ กระบวนการดูแลตนเอง

39 การปฏิบตั ิการพยาบาล จะเป็ นการทางานร่วมกนั ระหวา่ งพยาบาลกบั ผปู้ ่ วยอยา่ งมนุษยก์ บั มนุษยท์ ่ี ตา่ งก็มีสนามปรากฏการณ์ของตน โดยพยาบาลจาเป็นตอ้ งใชค้ วามรู้เกี่ยวกบั พฤติกรรมมนุษย์ ปฏิกิริยาการ ตอบสนองต่อปัญหาท่ีเกิดข้ึนหรือต่อส่ิงที่ผปู้ ่ วยรับรู้วา่ เป็นปัญหาหรือเป็น สิ่งคุกคาม ความรู้ท่ีใชใ้ นการ ทาความเขา้ ใจความตอ้ งการของบุคคล ความรู้ท่ีใชใ้ นการตอบสนองความตอ้ งการของบุคคล ความรู้ เก่ียวกบั ตนเอง การตีความหมายสถานการณ์ และท่ีสาคญั ท่ีสุดของการปฏิบตั ิการกค็ ือ ความต้งั ใจ ความเตม็ ใจ สัมพนั ธภาพ และการลงมือกระทาจริง การปฏิบตั ิการพยาบาลจะสะทอ้ นใหเ้ ห็นถึงอุดมคติดา้ นคุณธรรม การดูแล กระบวนการดูแลดว้ ยความเมตตาและความรัก มี 10 ประการ (ตามปัจจยั การดูแล 10 ประการ) เป็ นปัจจยั ท่ีพยาบาลใชใ้ นการพฒั นาตนและพฒั นาสมั พนั ธภาพท่ีเขา้ ถึงจิตใจกนั และกนั ระหวา่ ง พยาบาลกบั ผปู้ ่ วยและทาใหเ้ กิดวนิ าทีแห่งการดูแลอยา่ งแทจ้ ริง ที่นาไปสู่เป้าหมายของ การพยาบาล สาย ใจ พวั พนั ธ์ ไดอ้ ธิบายไว้ ดงั น้ี (Watson, 2005 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2551) 1. การแสดงความรักความเมตตาและดว้ ยความสงบ สุขมุ ดว้ ยการพฒั นามุมมองเก่ียวกบั มนุษย์ ตระหนกั รู้ในความเป็นมนุษยว์ า่ ความเฉพาะของมนุษยน์ าไปสู่ความแตกต่าง หลากหลาย เป็นการใหค้ วาม รักแก่มนุษยแ์ ละช่ืนชมท้งั ในความเฉพาะและความแตกตา่ ง 2. การแสดงตวั ตนท่ีแทจ้ ริง เชิดชูและดารงไวใ้ หย้ ง่ั ยนื ซ่ึงระบบความเช่ือ ความศรัทธา ความหวงั อตั วสิ ัย หรือโลกภายในท้งั ของตนเองและท้งั ของผทู้ ่ีตนใหก้ ารดูแลตนเอง 3. การฝึกฝนพฒั นาดา้ นจิตวิญญาณ รับรู้ถึงความเชื่อมโยงระหวา่ งตนกบั สรรพส่ิง ฝึกตน เหนืออตั วสิ ัยแห่งตน ไวต่อความรู้สึกของผูอ้ ื่น และเปิ ดรับดว้ ยความรักและเมตตา 4. พฒั นาและดารงรักษาไวซ้ ่ึงสมั พนั ธภาพแห่งการช่วยเหลือ ไวว้ างใจกนั และกนั อยา่ งแทจ้ ริง 5. เช่ือมโยงกบั ผทู้ ่ีตนใหก้ ารดูแลในระดบั จิตวญิ ญาณดว้ ยการอยกู่ บั เขาในขณะน้นั อยา่ งแทจ้ ริง และใหก้ ารสนบั สนุนการแสดงออกซ่ึงความรู้สึกท้งั ดา้ นลบและดา้ นบวก 6. ใชต้ นเอง (ที่มีกาย จิต วญิ ญาณ) และทุกช่องทางแห่งการรู้ สิ่งท่ีเกิดข้ึนและท่ีเป็นอยู่ 7. พฒั นากระบวนการสอน การเรียนรู้ดว้ ยการเขา้ ถึงความเป็นมนุษยข์ องผทู้ ี่ตนใหก้ ารดูแลท่ีมี กรอบการคิด การใหค้ วามหมายหรือใหค้ วามสาคญั แต่ส่ิงต่าง ๆ ตามแบบของเขา และท่ีเขาใชใ้ นการ ตดั สินใจและการดาเนินชีวติ 8. สร้างสรรคบ์ รรยากาศแห่งการเยยี วยาในทุกระดบั เพื่อส่งเสริมศกั ยภาพขององคร์ วมของบุคคล ความสุขสบาย คุณค่าความเป็นมนุษย์ และความสงบสุข 9. การช่วยเหลือใหผ้ ทู้ ่ีตนใหก้ ารดูแลไดร้ ับการตอบสนองข้นั พ้นื ฐานดว้ ยความต้งั ใจ เตม็ ใจ อยา่ งมี สติ เพ่ือส่งเสริมใหเ้ กิดความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของกาย จิต วญิ ญาณ 10. เปิ ดทางส่ือสารหรือเปิ ดใจรับฟังเร่ืองราวเก่ียวกบั ความเชื่อ ความหวงั ศรัทธา การดารงอยู่ ของชีวติ ของความตาย การดูแลดา้ นจิตวญิ ญาณของตนเองและของผทู้ ่ีตนใหก้ ารดูแล

40 แนวคิดการบาบดั อยา่ งรวบรัดที่เนน้ การหาทางออกของ เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) เชื่อในศกั ยภาพของบุคคลในการท่ีจะจดั การกบั สถานการณ์อยา่ งมีประสิทธิภาพ และ มีมุมมองท่ีเป็นเอกลกั ษณ์ของแตล่ ะคน ในสถานการณ์ท่ีเป็นจริงหรือความเป็ นจริงของผปู้ ่ วย โดยมี วตั ถุประสงคเ์ พ่อื ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเปล่ียนวธิ ีการมองหรือรับรู้ปัญหาการเจบ็ ป่ วยใหผ้ ปู้ ่ วยเปลี่ยนแปลงสิ่งที่ตน ทาอยู่ และช่วยใหค้ น้ พบความเขม้ แขง็ ของตนพอที่จะทาใหม้ ีความอดทน มากข้ึนกบั สิ่งท่ีตนกาลงั เผชิญ อยู่ หรือสถานการณ์ท่ีตนคิดวา่ ยาก แนวคิดหลกั ของการบาบดั อยา่ ง รวบรัดที่เนน้ การหาทางออก ประกอบดว้ ย การใชศ้ กั ยภาพและทรัพยากรของผรู้ ับบริการ (Utilization) โดยการดึงศกั ยภาพและทรัพยากร ท่ีผปู้ ่ วยมีอยู่ ใหส้ ามารถนามาใชใ้ หเ้ กิดประโยชน์ และการเนน้ อนาคต (Future-Oriented Concept) โดย สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยมองเห็นความเปลี่ยนแปลง ท่ีมีความเป็นไปได้ และนาไปสู่การกระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยวาดภาพ ตนเองในอนาคต หรือคิดหวงั วา่ ตอ้ งการใหเ้ กิดอะไรข้ึนในอนาคตของตน หลกั การของการบาบดั อยา่ งรวบรัดที่เนน้ การหาทางออกของ เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ ง ถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) มีดงั น้ี 1. เป้าหมายของการบาบดั จะถูกกาหนดโดยผรู้ ับบริการ 2. เนน้ ที่ทางออกมากกวา่ ตวั ปัญหา ไม่จาเป็ นตอ้ งคน้ หาตน้ เหตุของปัญหา 3. ใหค้ วามสนใจอนาคตมากกวา่ อดีต 4. การเปล่ียนแปลงไมเ่ พียงแตเ่ ป็นส่ิงที่เป็ นไปไดเ้ ทา่ น้นั แตเ่ ป็นส่ิงท่ีทุกคนปฏิเสธไมไ่ ด้ 5. การเปลี่ยนแปลงที่สามารถทาใหเ้ กิดข้ึนจริงไดใ้ นปัจจุบนั เป็นส่ิงท่ีตอ้ งเนน้ มิใช่มุง่ ที่การกาจดั พฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ 6. ใหค้ วามสาคญั กบั การเปล่ียนแปลงกา้ วเลก็ ๆ เพราะนาไปสู่เป้าหมายของการบาบดั ได้ 7. ถา้ ทาอะไรแลว้ ไดผ้ ลดี ไม่ตอ้ งแกไ้ ข แต่ตอ้ งทาใหม้ ากข้ึน 8. ถา้ ทาอะไรแลว้ ไมไ่ ดผ้ ลดี ใหล้ องหาวธิ ีใหม่ 9. การบา้ นเป็นเครื่องมือสาคญั ในการสนบั สนุนใหผ้ รู้ ับบริการไดใ้ ชศ้ กั ยภาพของตน ทดลอง วธิ ีการที่ตนคิดวา่ น่าจะเป็ นผลดี ในสภาพความเป็นจริงของตน ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท หลงั จากไดร้ ับการรักษาจนอาการทางจิตหายไป ไม่มีอาการหูแวว่ ภาพหลอน นอนหลบั ได้ บางรายสามารถปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดต้ ามปกติ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสรับรู้วา่ ตนเองหายจาก การเจบ็ ป่ วย จึงหยดุ รับการรักษาทางยาอยา่ งต่อเน่ือง จากการรับรู้วา่ อาการทางจิตที่หายไปเป็นการหายของ โรค ซ่ึงไม่สอดคลอ้ งกบั ความเป็นจริงของศาสตร์ทางการแพทย์ วา่ การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภทเป็นการ ทางานท่ีผดิ ปกติของสารส่ือประสาทในสมอง และ ตอ้ งรับประทานยาอยา่ งต่อเนื่องเพื่อใหย้ าเขา้ ไป รักษาสมดุลของสารส่ือประสาท การรับรู้ท่ีไมส่ อดคลอ้ งกบั ส่ิงท่ีเกิดข้ึนจริง เป็นผลใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสเกิด อาการกาเริบซ้า อนั จะส่งผลกระทบตามมาอีกหลายประการดงั ท่ีกล่าวแลว้ ขา้ งตน้ ดงั น้นั ในการบาบดั เพ่อื ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยโรคจิตเภทมีการรับรู้ท่ีสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของตวั ตนที่ไดจ้ ากการรับรู้กบั ส่ิงท่ีเกิดข้ึนจริง

41 ผวู้ จิ ยั จึงนาแนวคิด ท้งั สองมาบูรณาการเขา้ ดว้ ยกนั มาใชใ้ นการช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยคน้ พบทางออกของปัญหา เทคนิคท่ีผวู้ ิจยั นามาใชใ้ นการบาบดั คือ 1. การทาใหเ้ ป็นเรื่องธรรมดา (Normalizing) เพื่อช่วยให้ผเู้ ขา้ ร่วมโปรแกรมไดเ้ รียนรู้หรือรับรู้วา่ ประสบการณ์ของเขาหรือการตอบสนองของเขาเป็นเรื่องธรรมดา ไมใ่ ช่เร่ืองผดิ ปกติ แตอ่ ยา่ งใด ไม่ใช่เรื่อง ท่ีแยอ่ ยา่ งท่ีคิด บางคร้ังผบู้ าบดั อาจทาใหเ้ ป็นเร่ืองธรรมดาดว้ ยการบอกแก่ผูร้ ับบริการวา่ ตนก็มีประสบการณ์ เช่นน้ีมาเหมือนกนั และกอ็ าจโตต้ อบคลา้ ย ๆ กบั ท่ีผรู้ ับบริการ ทาไป ในบางกรณีอาจมองเห็นปัญหาของ ผรู้ ับบริการเป็นธรรมดาตามทฤษฎีพฒั นาการ 2. การพฒั นากรอบความคิดใหม่ (Reframing) เพือ่ ช่วยใหผ้ เู้ ขา้ ร่วมโปรแกรมมีกรอบความคิด ทางบวกดว้ ยการเปรียบเทียบกบั ผปู้ ่ วยโรคเร้ือรังทางกายอื่น ๆ เช่น ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทให้เหตุผลของการหยดุ กินยาวา่ ตนหายแลว้ ไมต่ อ้ งการใหผ้ อู้ ื่นรู้วา่ ตนป่ วยเป็นโรคจิต ผบู้ าบดั อาจ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยมีกรอบความคิด ใหมด่ ว้ ยการเปรียบเทียบกบั ผปู้ ่ วยโรคเบาหวาน สิ่งที่ผปู้ ่ วยท้งั สองตอ้ งปฏิบตั ิเหมือนกนั คือการกินยาอยา่ ง สม่าเสมอและตอ่ เนื่อง ในขณะท่ีผปู้ ่ วยเบาหวานตอ้ งกินยา เพือ่ ควบคุมระดบั น้าตาลในกระแสเลือด ผปู้ ่ วย โรคจิตเภทตอ้ งกินยาเพือ่ ช่วยควบคุมอารมณ์และพฤติกรรม เพยี งแต่ผปู้ ่ วยท้งั สองมีแผลหรือตน้ เหตุของ ความเจบ็ ป่ วยไมเ่ หมือนกนั เทา่ น้นั 3. การใชค้ าถามประเมินค่า (Scaling Questions) เป็นวธิ ีการท่ีช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยสงั เกตวา่ การ เปลี่ยนแปลงมีความสาคญั มากที่จะทาใหม้ ีความหวงั ข้ึนมา และกระตุน้ ใหผ้ รู้ ับบริการตระหนกั ถึง ความสาคญั ของข้นั ตอนเล็ก ๆ ท่ีสามารถนาไปสู่การประเมินความกา้ วหนา้ ของการหาทางออกของปัญหา หรือการเปล่ียนแปลงคร้ังใหญ่ ผบู้ าบดั สามารถใชค้ าถามประเมินคา่ เพอ่ื ประเมินความรู้สึกในคุณค่าแห่งตน สมั พนั ธภาพ ความต้งั ใจที่จะลงมือกระทาเพือ่ ให้เกิดการเปล่ียนแปลง การรับรู้ถึงความหวงั การรับรู้ถึงความ รุนแรงของปัญหา ความเชื่อมนั่ ในการหาทางออก คาถามประเมินค่าถูกออกแบบมาเพื่อช่วยผบู้ าบดั ในการ เสริมสร้างแรงจูงใจ ใหก้ าลงั ใจ และทาใหเ้ กิดการเปล่ียนแปลง 4. การใหก้ ารบา้ น (Homework) ผบู้ าบดั มกั ลงทา้ ยการบาบดั แต่ละคร้ังดว้ ยการมอบหมายงานให้ ผรู้ ับบริการไปทา แลว้ นามาบอกเล่าในการบาบดั คร้ังต่อไป การใชค้ าถามต่าง ๆ เช่น คาถามประเมินค่า จะ กระตุน้ ใหผ้ ูร้ ับบริการเกิดความคิดวา่ จะทาอะไรไดบ้ า้ ง ผูบ้ าบดั จะกระตุน้ ให้ผรู้ ับบริการทดลองทาในสิ่งที่ เป็นไปไดม้ ากที่สุด แลว้ มอบหมายใหล้ องไปทาจริงในสถานการณ์จริง และใหส้ งั เกตตนเองและคนรอบขา้ ง วา่ มีอะไรเปลี่ยนแปลงไปบา้ งภายหลงั จากที่ไดท้ ดลองแลว้ การใหก้ ารบา้ นเป็นเทคนิคท่ีสาคญั ที่ใชเ้ สริมพลงั อานาจ หรือความมนั่ ใจในการแกป้ ัญหาใหแ้ ก่ผรู้ ับบริการไดอ้ ยา่ งดี โปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับ การรักษาดว้ ยยา ตา้ นอาการทางจิต

42 โรคจิตเภทเป็นโรคท่ีมีความเจบ็ ป่ วยแบบเร้ือรังที่ก่อใหเ้ กิดขอ้ จากดั ต่อการดาเนินชีวิต และส่งผล กระทบตอ่ ครอบครัว ชุมชน ทาใหบ้ ุคคลในสังคมตอ้ งใหก้ ารดูแลช่วยเหลือในการดารง ชีวติ เป้าหมายของ การใหก้ ารพยาบาลผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทคือการป้องกนั การกลบั เป็นซ้าและลดความรุนแรง ลุกลามของโรค เนื่องจากผปู้ ่ วยโรคจิตเภทจะมีความผดิ ปกติในการรับรู้ ไมเ่ ขา้ ใจในปัญหาความเจบ็ ป่ วยของตนเอง จากการ ทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวขอ้ งกบั ผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภท พบวา่ ปัญหาสาคญั ที่มกั พบในผูท้ ่ีเป็นโรคจิตเภท คือ การป่ วยซ้าจากการรับประทานยาไม่ตอ่ เน่ือง ผปู้ ่ วยมกั จะหยดุ รับประทานยาเอง ซ่ึงสาเหตุส่วนใหญม่ าจาก การรับรู้ที่ไมส่ อดคลอ้ งกบั ความเป็นจริงเก่ียวกบั ความเจบ็ ป่ วยของโรคจิตเภท ภายหลงั จากไดร้ ับการรักษา จนอาการทางจิตหายไป ผปู้ ่ วยมกั จะหยดุ รับประทานยาต่อเน่ือง จากการรับรู้ของผปู้ ่ วยที่วา่ อาการทางจิตท่ี หายไปคือการหายของการเจบ็ ป่ วยของโรคจิตเภท แตเ่ ป็ นการรับรู้ท่ีไมส่ อดคลอ้ งกบั ความจริงทางคลินิก ฉะน้นั ผวู้ จิ ยั ในฐานะพยาบาลจิตเวชจึงตอ้ งใหก้ ารดูแลช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความเขา้ ใจในการรักษาดว้ ยยา อยา่ งตอ่ เนื่องดว้ ยการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา ตา้ นอาการทางจิตซ่ึงจากการทบทวนวรรณกรรมยงั ไมพ่ บรายงานการศึกษาเกี่ยวกบั การปรับเปล่ียนมุมมอง ความเขา้ ใจเก่ียวกบั โรคและการรักษาดว้ ยยาของผทู้ ี่เป็นโรคจิตเภทในประเทศไทย จะมีก็เพียงการศึกษา ความร่วมมือในการรักษาหรือความร่วมมือในการรับประทานยาในผทู้ ่ีเป็นโรคจิตเภทเท่าน้นั ดงั น้นั ผวู้ จิ ยั จึง พฒั นาโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา ตา้ นอาการทางจิต เพอ่ื ให้ผปู้ ่ วยมีความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของตวั ตนที่ไดจ้ ากประสบการณ์และการรับรู้ ความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ทาใหบ้ ุคคลพร้อมท่ีจะเปิ ดรับส่ิงตา่ ง ๆ ท่ีเกิดข้ึน มองเห็นความเป็นไปไดท้ ี่ หลากหลายในการเป็นและอยกู่ บั สถานการณ์และความจริงน้นั ๆ นาไปสู่ภาวะสุขภาพ ในการพฒั นา โปรแกรมดงั กล่าว ผวู้ จิ ยั บูรณาการแนวคิดมาจากทฤษฎีการดูแลมนุษยข์ องวตั สัน และแนวคิดการบาบดั แบบรวบรัดท่ีเนน้ การหาทางออก (Solution-Focused Brief Psychotherapy) ของ เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2547) ที่เช่ือมน่ั วา่ ผูร้ ับบริการมีศกั ยภาพและทรัพยากรที่จาเป็ นสาหรับการ จดั การกบั สถานการณ์อยา่ งมีประสิทธิภาพไดแ้ ละมีมุมมอง และวธิ ีการใชท้ รัพยากรท่ีเป็นเอกลกั ษณ์ของแต่ ละคน ในสถานการณ์ที่เป็นจริงหรือความจริงของผรู้ ับบริการ โดยใชเ้ ทคนิคการทาใหเ้ ป็นเรื่องธรรมดา (Normalizing) เพือ่ ช่วยใหผ้ ูเ้ ขา้ ร่วมโปรแกรมไดเ้ รียนรู้หรือรับรู้วา่ ประสบการณ์ของเขาหรือการตอบสนอง ของเขาเป็ นเรื่องธรรมดา ไมใ่ ช่เรื่องผดิ ปกติแต่อยา่ งใด การพฒั นากรอบความคิดใหม่ (Reframing) เพื่อช่วย ใหผ้ เู้ ขา้ ร่วมโปรแกรมมีกรอบความคิดทางบวก ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยมีความรู้สึกท่ีดีเก่ียวกบั ตวั เอง ใหผ้ ปู้ ่ วยมอง ปัญหาใหมจ่ ากอีกมุมมองดว้ ยการเปรียบเทียบกบั ผปู้ ่ วยโรคเร้ือรังทางกายอ่ืน ๆ การให้การบา้ น (Homework) เพ่ือช่วยใหผ้ เู้ ขา้ ร่วมโปรแกรมไดท้ ดลองไปทาจริงในสถานการณ์จริง และการใชค้ าถาม ประเมินค่า (Scaling Questions) เพ่ือช่วยในการสร้างแรงจูงใจ และทาใหเ้ กิดการเปล่ียนแปลงในการ ประเมินความรู้สึกเชื่อมน่ั ในตนเอง ซ่ึงในประกอบดว้ ย การบาบดั 5 คร้ัง แต่ละคร้ังห่างกนั 1 สปั ดาห์ ใช้ เวลาประมาณ 1-1.5 ชว่ั โมง ดงั น้ี

43 สปั ดาห์ท่ี 1 ตกลงและทาความเขา้ ใจเก่ียวกบั การเขา้ ร่วมโปรแกรม สารวจกรอบความคิดปัจจุบนั ของผปู้ ่ วยเกี่ยวกบั การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภทและการรักษา สปั ดาห์ที่ 2 ปรับมุมมองความเจบ็ ป่ วยความเจบ็ ป่ วยเป็นธรรมชาติของชีวิต และการดูแลตนเองเมื่อ เจบ็ ป่ วย (Normalizing) สัปดาห์ที่ 3 สร้างกรอบความคิดใหมเ่ พอ่ื ความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็นจริง (Reframing) สปั ดาห์ที่ 4 กรอบความคิดใหม่ที่สอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็นจริงเพื่อการ ดาเนินชีวติ สปั ดาห์ที่ 5 กรอบความคิดใหม่ กบั สุขภาพดีไดด้ ว้ ยตนเอง

44 บทที่ 3 วธิ ีดาเนินการวจิ ยั การวจิ ยั คร้ังน้ีเป็นการวจิ ยั แบบก่ึงทดลอง (Quasi-Experimental Research) ชนิดศึกษากลุ่มเดียววดั ก่อนทดลอง ขณะทดลอง หลงั การทดลอง และติดตามผล เพือ่ ศึกษาผลของการใชโ้ ปรแกรมการปรับเปล่ียน มุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต ท่ีมารับบริการท่ี แผนกผปู้ ่ วยใน โรงพยาบาลชลบุรี และไดจ้ าหน่ายกลบั ไปอยทู่ ี่บา้ นแลว้ X O1 O2 O3 O4 O5 O6 ภาพท่ี 1 รูปแบบการทดลอง โดยกาหนดให้ O1 หมายถึง การประเมินความสามารถในการดาเนินชีวิตประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ระยะ ก่อนการทดลอง O2 หมายถึง การประเมินความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิต ใน ระยะหลงั ทดลองสปั ดาห์ที่ 2 O3 หมายถึง การประเมินความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการทางจิต ใน ระยะหลงั ทดลองสัปดาห์ท่ี 3 O4 หมายถึง การประเมินความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิต ใน ระยะหลงั ทดลองสัปดาห์ท่ี 4 O5 หมายถึง การประเมินความเชื่อมน่ั ในการดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการทางจิต ใน ระยะหลงั ทดลองสปั ดาห์ที่ 5 O6 หมายถึง การประเมินความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการ ทางจิต และ ความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ในระยะหลงั สิ้นสุด การทดลอง 2 สปั ดาห์ X หมายถึง การใชโ้ ปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิต เภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต จานวน 5 คร้ัง ต้งั แตส่ ัปดาห์ที่ 1 ถึง สปั ดาห์ท่ี 5 (ดงั รายละเอียดภาคผนวก)

45 ประชากรและกล่มุ ตัวอย่าง 1. ประชากรสาหรับการวจิ ยั คร้ังน้ี คือ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่มารับบริการในหอผปู้ ่ วยใน โรงพยาบาลชลบุรี 2. กลุ่มตวั อยา่ ง คือ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่มารับบริการในหอผปู้ ่ วยใน โรงพยาบาลชลบุรี และได้ จาหน่ายกลบั ไปอยทู่ ่ีป่ านแลว้ ซ่ึงมีคุณสมบตั ิตามเกณฑใ์ นการคดั เขา้ จานวน 15 คน โดยกาหนดคุณสมบตั ิกลุ่มตวั อยา่ งดงั น้ี 2.1 เป็นผปู้ ่ วยที่ไดผ้ า่ นการตรวจวนิ ิจฉยั โดยจิตแพทยแ์ ลว้ วา่ ป่ วยเป็นโรคจิตเภท ตามเกณฑ์ การวนิ ิจฉยั โรคใน DSM-IV และ ICD 10 2.2 เป็นผปู้ ่ วยที่มีระยะดาเนินของโรคอยใู่ นระยะที่สองของการรักษา คือ ระยะอาการทางจิต ทุเลา และมีคะแนนแบบประเมินอาการทางจิต (Brief Psychiatic Rating Scale: BPRS) อยรู่ ะหวา่ ง 18-36 ซ่ึง มีอาการทางจิตรุนแรงนอ้ ย 2.3 เป็นผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยการรับประทานยาตา้ นอาการทางจิต และ มีประวตั ิ เคยขาดการรักษาทางยา 2.4 ช่วงอายตุ ้งั แต่ 20-59 ปี 2.5 ไม่เป็นโรคทางกายร้ายแรง 2.6 เป็นผปู้ ่ วยท่ีสามารถพดู คุยหรือสื่อสารไดร้ ู้เร่ือง 2.7 มีความยนิ ยอมเขา้ ร่วมการวจิ ยั ใชว้ ธิ ีการเลือกกลุ่มตวั อยา่ งแบบสุ่มตวั อยา่ งอยา่ งง่าย (Simple Random Sampling) โดยการจบั สลากท่ีเขียนชื่อกลุ่มตวั อยา่ ง เม่ือจบั เสร็จแลว้ ไมน่ าสลากกลบั สู่ที่เดิม เครื่องมือทใ่ี ช้ในการวจิ ยั การวจิ ยั คร้ังน้ีเป็นการวจิ ยั เชิงทดลอง ในรูปแบบการใชโ้ ปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต โดยมี เครื่องมือท่ีใชใ้ นการวจิ ยั ดงั น้ี 1. เคร่ืองมือท่ีใชเ้ ป็ นแบบประเมินสาหรับเกณฑใ์ นการคดั ประชากรเขา้ มาศึกษา คือ แบบ ประเมินอาการทางจิต (Brief Psychiatric Rating Scale: BPRS) ท่ีพฒั นาโดย Overall and Gorthan (1962) นามาแปลเป็นภาษาไทยโดย พนั ธุ์นภา กิตติรัตนไ์ พบูลย์ (2540) และนามาปรับปรุงแกไ้ ขอีกคร้ังให้ เหมาะสมกบั กลุ่มตวั อยา่ ง โดย พรทิพย์ โพธ์ิมูล (2552) ผวู้ จิ ยั ซ่ึงเป็นผปู้ ฏิบตั ิการพยาบาลข้นั สูงสาขาการ พยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวชไดร้ ับการฝึกฝนการใชแ้ บบประเมินจากจิตแพทย์ และผา่ นการทดลองใชแ้ บบ ประเมินในคลินิกสุขภาพจิต โรงพยาบาลอา่ วอุดมฯ เป็นเวลา 2 ปี เพอื่ ทดสอบความเที่ยงในการใชแ้ บบ ประเมิน ประกอบดว้ ยขอ้ คาถาม 18 ขอ้ ไดแ้ ก่ Somatic Concern, Anxiety, Depression, Guilt, Hostility,

46 Grandiosity, Suspiciousness, Hallucinations, Unusual Thought Content, Disorientation, Conceptual Disorganization, Blunted Effect, Emotional Withdrawal, Tension, Unco-Operativeness, Excitement, Motor Hyperactivity และ Mannerisms and Posturing (ดงั รายละเอียดในภาคผนวก) มีระดบั คะแนนต้งั แต่ 1- 7 ดงั น้ี คะแนน 1 หมายถึง ไม่มีอาการ คะแนน 2 หมายถึง มีเลก็ นอ้ ยเป็นบางคร้ัง คะแนน 3 หมายถึง มีอาการเลก็ นอ้ ย คะแนน 4 หมายถึง อาการปานกลาง คะแนน 5 หมายถึง อาการค่อนขา้ งรุนแรง คะแนน 6 หมายถึง อาการรุนแรง คะแนน 7 หมายถึง อาการรุนแรงมาก คะแนนรวมท้งั หมดจะอยใู่ นช่วง 18-126 คะแนน การแปลผลดงั น้ี คะแนนนอ้ ยกวา่ 18 คะแนน หมายถึง เกณฑป์ กติ คะแนนระหวา่ ง 18-36 คะแนน หมายถึง มีอาการทางจิต คะแนนมากกวา่ 36 คะแนน หมายถึง มีอาการทางจิตรุนแรงตอ้ งดูแลแบบผปู้ ่ วย ใน ประเมินโดยผวู้ จิ ยั ในช่วง 1 สปั ดาห์ก่อนเขา้ ร่วมการวจิ ยั หลกั การประเมินคะแนน ขอ้ 1, 2, 5, 9, 11, 12, 14, 18 ใหค้ ะแนนตามความรู้สึกของผปู้ ่ วย ขอ้ 3, 4, 6, 7, 13, 14, 15, 16, 17 ใหค้ ะแนนตามความเห็นของผตู้ รวจ ขอ้ 15-18 ใหค้ ะแนนจากการสงั เกตพฤติกรรมและคาพูดของผปู้ ่ วย 2. แบบบนั ทึกขอ้ มูลทวั่ ไป ซ่ึงสร้างโดยผวู้ จิ ยั ประกอบดว้ ย เพศ อายุ ระดบั การศึกษา อาชีพ สถานภาพสมรส ระยะเวลาการเจบ็ ป่ วย ประวตั ิการขาดการรักษาทางยา จานวนคร้ังของ การเขา้ รับการ รักษาในโรงพยาบาล 3. มาตรวดั ความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิต เป็นแบบที่ผวู้ จิ ยั นามาจากแนวคิดการบาบดั ที่เนน้ การหาทางออกของ เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) โดยการใชค้ าถามประเมินคา่ (Scaling Questions) สาหรับประเมินความรู้สึกเช่ือมน่ั แห่งตน ในการหาทางออกของการทาใหต้ วั เองอยใู่ นภาวะสุขภาพดีดว้ ย การรับประทานยาตา้ นอาการทางจิต อยา่ งตอ่ เนื่องโดยไมพ่ ่งึ พาผอู้ ่ืน มาตรวดั น้ีผูเ้ ขา้ ร่วมวจิ ยั เป็ น ผกู้ าหนดค่าเอง โดยค่าประเมินอยรู่ ะหวา่ ง 1 ถึง 10 ในขณะที่ 10 หมายถึงความเชื่อมนั่ ในการดูแลตวั เองเตม็ ที่ และ 1 หมายถึง ไมม่ ีความเช่ือมน่ั ในการ ดูแลตวั เองเลย ในการกาหนด ผวู้ จิ ยั ถาม และบนั ทึกกิจกรรมท่ีผปู้ ่ วยทดลองทาจริงในคา่ คะแนนแต่ละคร้ัง วา่ ผเู้ ขา้ ร่วมวจิ ยั ทาอะไรบา้ งท่ีสนบั สนุนในระดบั ความเชื่อมน่ั ที่ใหค้ ่า และถา้ จะทาใหค้ า่ สูงข้ึนสามารถทา อยา่ งไรไดบ้ า้ ง ดงั ภาพ

47 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ระดบั ไม่มี ความ ความเชื่อมน่ั ความ เช่ือมน่ั เชื่อมน่ั เตม็ ที่ กิจกรรมที่บอก ระดบั ความเชื่อมนั่ หมายเหตุ: ระดบั ความเช่ือมนั่ พจิ ารณาจากกิจกรรมท่ีผปู้ ่ วยบอกเล่ามา ไดแ้ ก่ การดูแลตนเองในเร่ือง การปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั การหยบิ ยามารับประทานเองโดยไม่ตอ้ งมีผอู้ ่ืนเตือน การแสดงบทบาทในฐานะสมาชิกของครอบครัว ชุมชนและสงั คม เป็นตน้ ภาพท่ี 2 มาตรวดั ความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการทางจิต 4. แบบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ท่ีสร้างโดย พร ทิพย์ โพธ์ิมูล (2552) โดยผสู้ ร้างดดั แปลงมาจากงานวจิ ยั ของสุวมิ ล สมตั ถะ (2541) แบบประเมินแบ่ง ออกเป็ น 2 ส่วน คือ แบบประเมินความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ของผปู้ ่ วยจิตเวช จานวน 20 ขอ้ โดยเน้ือหาของการประเมินครอบคลุมในเร่ือง การดูแลสุขอนามยั การรับประทานอาหารและน้า การ พกั ผอ่ นนอนหลบั การมีส่วนร่วมในกิจกรรมของครอบครัว การเดินทางดว้ ยตนเอง การปฏิบตั ิตาม แผนการรักษา และแบบประเมินความสามารถทางสังคมของผปู้ ่ วยจิตเวช จานวน 25 ขอ้ โดยเน้ือหาในการ ประเมินครอบคลุม ในเร่ือง การสร้างสัมพนั ธภาพกบั ผอู้ ื่น การควบคุมอารมณ์ พฤติกรรมการแสดงออกทาง ทา่ ทาง ความสามารถในการเขา้ สงั คม และความสนใจสิ่งแวดลอ้ ม ลกั ษณะแบบประเมินเป็นแบบมาตราส่วนประเมิน ค่า พจิ ารณาตามคูม่ ือประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยจิตเวช ที่บา้ น มีท้งั หมด 45 ขอ้ ในแต่ละขอ้ ใหค้ ะแนนตามความสามารถในการปฏิบตั ิดงั น้ี ความสามารถในการปฏิบตั ินอ้ ยที่สุด ให้ 1 คะแนน ความสามารถในการปฏิบตั ินอ้ ย ให้ 2 คะแนน ความสามารถในการปฏิบตั ิปานกลาง ให้ 3 คะแนน ความสามารถในการปฏิบตั ิมาก ให้ 4 คะแนน ความสามารถในการปฏิบตั ิมากท่ีสุด ให้ 5 คะแนน

48 เกณฑก์ ารประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วย ผศู้ ึกษาใชเ้ กณฑก์ าร ประเมินดงั น้ี 4.50 ข้ึนไป อยใู่ นระดบั มากท่ีสุด 3.50-4.49 อยใู่ นระดบั มาก 2.50-3.49 อยใู่ นระดบั ปานกลาง 1.50-2.49 อยใู่ นระดบั นอ้ ย ต่ากวา่ 1.50 อยใู่ นระดบั นอ้ ยท่ีสุด 5. โปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ที่ไดร้ ับ การรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต ผวู้ จิ ยั พฒั นามาจากแนวคิดการบาบดั แบบรวบรัดท่ีเนน้ การหาทางออกที่ ริเริ่ม โดย เดอ เชสเซอร์ (De Zhaser, 1988 อา้ งถึงใน สายใจ พวั พนั ธ์, 2548) และแนวคิดทฤษฎีการดูแล มนุษยข์ องวตั สนั หลกั การของโปรแกรมคือเพือ่ ให้ผปู้ ่ วยมีการปรับเปลี่ยนมุมมองต่อโรคและการรักษาโรค จิตเภทดว้ ยรับประทานยาตา้ นอาการทางจิตอยา่ งต่อเน่ือง เกิดการรับรู้ความเจบ็ ป่ วยใหค้ วามสอดคลอ้ งกบั ความเป็นจริงตามสภาพของโรค โดยสนบั สนุนให้ผปู้ ่ วย ใชศ้ กั ยภาพของตนในการดูแลใหม้ ีสุขภาวะดีและมี ความเชื่อมน่ั ในตวั เองที่จะรับประทานยาตา้ นโรคจิตอยา่ งตอ่ เนื่อง ส่งผลใหม้ ีการดาเนินชีวติ ไดอ้ ยา่ งปกติสุข ในสังคม ตามอตั ภาพของผปู้ ่ วย เทคนิคท่ีนามาใชบ้ าบดั เพ่ือการปรับเปลี่ยนมุมมองไดแ้ ก่ เทคนิคการทาให้ เป็นเรื่องธรรมดา (Normalizing) เทคนิคการพฒั นากรอบความคิดใหม่ (Reframing) เทคนิคการใชค้ าถาม ประเมินค่า (Scaling Questions) และเทคนิคการใหก้ ารบา้ น (Homework) โปรแกรมประกอบดว้ ยการบาบดั จานวน 6 คร้ัง ในแตล่ ะคร้ังใชเ้ วลาการบาบดั ประมาณ 1-1.5 ชว่ั โมง ความถี่ห่างกนั 1 สัปดาห์ เป็นการ บาบดั รายบุคคล แนวทางการบาบดั 5 สัปดาห์ มีดงั น้ี (ดูรายละเอียดกิจกรรมท้งั หมดในภาคผนวก) สปั ดาห์ที่ 1 การตกลงและทาความเขา้ ใจเกี่ยวกบั การเขา้ ร่วมโปรแกรม การสารวจ กรอบ ความคิดปัจจุบนั ของผปู้ ่ วยเกี่ยวกบั การเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคจิตเภท สปั ดาห์ท่ี 2 ปรับมุมมองความเจบ็ ป่ วย ในเรื่องความเจบ็ ป่ วยเป็นธรรมชาติของชีวติ และ การดูแล ตนเองเม่ือเจบ็ ป่ วย (Normalizing) สปั ดาห์ท่ี 3 สร้างกรอบความคิดใหม่เพ่ือความสอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็ น จริง (Reframing) สปั ดาห์ที่ 4 กรอบความคิดใหมท่ ี่สอดคลอ้ งกลมกลืนกนั ของการรับรู้กบั ความเป็นจริงเพ่อื การ ดาเนินชีวติ สปั ดาห์ท่ี 5 กรอบความคิดใหม่ กบั สุขภาพดีไดด้ ว้ ยตนเอง การตรวจสอบคุณภาพของเคร่ืองมือ

49 โปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ย ยาตา้ นอาการทางจิต ท่ีผวู้ จิ ยั สร้างข้ึน มาตรวดั ความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเองให้รับประทานยาตา้ นอาการ ทางจิต และแบบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท นามาตรวจแกไ้ ข เน้ือหาและภาษาที่ใช้ แลว้ นาไปใหผ้ ทู้ รงคุณวุฒิทางดา้ นสุขภาพจิตละจิตเวช จานวน 3 ท่าน ตรวจสอบความ ตรงตามเน้ือหา ความถูกตอ้ งเหมาะสมของภาษา ความครอบคลุมของเน้ือหา รูปแบบและความเหมาะสม ของกิจกรรม ผวู้ จิ ยั นาขอ้ คิดเห็นและขอ้ เสนอแนะมาพิจารณา และแกไ้ ขปรับปรุง แลว้ นาโปรแกรมการ ปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต และ มาตรวดั ความเชื่อมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิต ไปทดลองใชก้ บั ผปู้ ่ วยโรคจิต เภท โดยคดั เลือกผปู้ ่ วยจิตเภทที่มีลกั ษณะใกลเ้ คียงกบั กลุม่ ตวั อยา่ งจานวน 2 ราย หลงั จากน้นั นาขอ้ มูล ปัญหาอุปสรรคที่ไดม้ าวเิ คราะห์และปรับปรุงแกไ้ ขใหเ้ หมาะสม ก่อนนาไปใชจ้ ริงกบั กลุ่มตวั อยา่ ง ส่วนแบบ ประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภทผวู้ จิ ยั นาแบบท่ีแกไ้ ขแลว้ ไป หา ความเช่ือมน่ั โดยทดลองใชก้ บั ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่มารับบริการท่ีแผนกผปู้ ่ วยนอกจิตเวช โรงพยาบาลชลบุรี คดั เลือกผปู้ ่ วยท่ีมีลกั ษณะใกลเ้ คียงกบั กลุ่มตวั อยา่ งที่จะทาการศึกษาวจิ ยั คร้ังน้ี จานวน 20 ราย แลว้ นามาหา ความเช่ือมนั่ โดยใชส้ ูตรสัมประสิทธ์ิอลั ฟาของครอนบาค (Cronbach’s Alpha Coeffcient วธิ ดี าเนินการทดลองและการเกบ็ รวบรวมข้อมูล ในการวจิ ยั คร้ังน้ีผวู้ จิ ยั สอนทางทฤษฎีใหน้ กั ศึกษาพยาบาลช้นั ปี ที่ 3ใหเ้ ขา้ ใจถึงแนวคิดและทฤษฎี ที่เก่ียวขอ้ ง และฝึกฝนใหน้ กั ศึกษาพยาบาลทดลองทาโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออก สาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภท และฝึกฝนการใชแ้ บบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท จนนกั ศึกษาสามารถเขา้ ใจและปฏิบตั ิตามโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การ หาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภท และใชแ้ บบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภทได้ ขณะท่ีนกั ศึกษาพยาบาลใหก้ ารพยาบาลตามโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การ หาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภท และเกบ็ รวบรวมขอ้ มูลตามประเมินความสามารถในการดาเนิน ชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท จะมีผวู้ จิ ยั คอยควบคุม และเป็นพีเ่ ล้ียงใหต้ ลอดการใหก้ ารพยาบาลตาม โปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภท การดาเนินการทดลองมี ข้นั ตอนดงั ต่อไปน้ี ข้นั เตรียมการทดลอง 1. การเตรียมความพร้อมของผวู้ จิ ยั ในการใชโ้ ปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทาง ออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต โดยผวู้ จิ ยั ไดห้ ลกั การและแนวทาง

50 ในการบาบดั ท่ีเนน้ การหาทางออกต่อปัญหาทางจิตสงั คม พร้อมฝึกปฏิบตั ิจากหลกั สูตร ที่ไดศ้ ึกษาจากระดบั บณั ฑิตศึกษา เป็นเวลา 1 ภาคการศึกษา หลงั จากน้นั นาความรู้ที่ไดร้ ับไปฝึกปฏิบตั ิกบั ผูป้ ่ วยโรคจิตเภทที่ คลินิกสุขภาพจิตและจิตเวช โรงพยาบาลอา่ วอุดมฯ เป็นเวลา 2 ปี 2. เตรียมเคร่ืองมือที่ใชใ้ นการศึกษา 3. จดั ทาโครงการวจิ ยั ใหผ้ า่ นความเห็นชอบจากผูอ้ านวยการวทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรีพร้อมท้งั ช้ีแจงวตั ถุประสงคแ์ ละขออนุญาตดาเนินการวจิ ยั โดยใชโ้ ปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่ เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยโรคจิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต โดยใหน้ กั ศึกษาที่อยู่ ในความควบคุมดูแลของผวู้ จิ ยั ดาเนินการตามโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท รวมท้งั ขอความร่วมมือจากเจา้ หนา้ ท่ีที่เก่ียวขอ้ ง 4. ดาเนินการคดั เลือกกลุ่มตวั อยา่ งตามเกณฑท์ ่ีกาหนด จากผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการวินิจฉยั จาก จิตแพทยว์ า่ เป็ นโรคจิตเภท เพอื่ เขา้ ร่วมการวิจยั 15 ราย 5. เชิญชวนกลุ่มตวั อยา่ งเพื่อเขา้ ร่วมในการวจิ ยั และช้ีแจงวตั ถุประสงคใ์ หเ้ ขา้ ใจ อธิบาย ใหท้ ราบ ถึงลกั ษณะการเขา้ ร่วมโปรแกรมใหช้ ดั เจน กรณีท่ีผปู้ ่ วยยนิ ดีเขา้ ร่วมโปรแกรม ดาเนินการยนื ยนั ความสมคั รใจ เขา้ ร่วมในโปรแกรมดว้ ยการเซ็นยนิ ยอมเขา้ ร่วมในการวจิ ยั คร้ังน้ี มีการนดั หมายไปพบผปู้ ่ วยที่บา้ นเพื่อทาการ ตกลงเรื่อง วนั เวลา ในการเขา้ ร่วมโปรแกรมฯ ข้นั ดาเนินการทดลอง 1. ทาการวดั ความผดิ ปกติทางจิตใจ ของกลุ่มตวั อยา่ งทุกคน โดยใช้ Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) เพื่อเป็นการคดั เลือกกลุ่มตวั อยา่ งเขา้ ร่วมโปรแกรม โดยผวู้ ิจยั เป็นผวู้ ดั 2. ใหน้ กั ศึกษาวดั ความสามารถในการดาเนินชีวิตประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท คร้ังท่ี 1 เพ่ือ เป็นการเก็บขอ้ มูลก่อนเขา้ ร่วมโปรแกรม ดว้ ยการใชแ้ บบประเมินความสามารถในการดาเนินชีวติ ประจาวนั ของผปู้ ่ วยโรคจิตเภท 3. เร่ิมดาเนินการตามโปรแกรมการปรับเปลี่ยนมุมมองท่ีเนน้ การหาทางออกสาหรับผูป้ ่ วยจิตเภท ท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต บาบดั แบบรายบุคคล ซ่ึงประกอบดว้ ยกิจกรรมบาบดั ท้งั หมด 5 คร้ัง แตล่ ะคร้ังห่างกนั 1 สัปดาห์ โดยใหน้ กั ศึกษาดาเนินการตามโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองท่ีเนน้ การ หาทางออกสาหรับผปู้ ่ วยจิตเภท และผวู้ จิ ยั เป็นผคู้ วบคุมดูแลตลอดการดาเนินโปรแกรม 5. ใหน้ กั ศึกษาทาการวดั ความเชื่อมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตของ ผปู้ ่ วยโรคจิตเภท ดว้ ยการใชม้ าตรวดั ความเช่ือมน่ั ในการดูแลตนเองใหร้ ับประทานยาตา้ นอาการทางจิตที่ ผวู้ จิ ยั สร้างข้ึนโดยการใชค้ าถามประเมินค่าใชเ้ พ่ือประเมินความรู้สึกเชื่อมนั่ แห่งตนในการหาทางออก ใน ระยะทดลอง โดยวดั ทุกสปั ดาห์ของการทดลอง ต้งั แต่สปั ดาห์ท่ี 2 เป็นตน้ ไป 6. เมื่อเสร็จสิ้นการเขา้ ร่วมโปรแกรมการปรับเปล่ียนมุมมองที่เนน้ การหาทางออกสาหรับผปู้ ่ วย จิตเภทที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นอาการทางจิต สปั ดาห์ที่ 5 ใหน้ กั ศึกษาวดั ความเช่ือมนั่ ในการดูแลตนเอง