Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi 2400 yıl kadar önce, bir tıp yazmasının başında Hipokrat tarafından dile getirilen aforizma, bu- .Dört aylık dergi gün bir tıp dergisi için de en iyi başlangıç gibi görünüyor: Mart 2010 Sayı 1 “Ustalık uzun, hayat kısa, fırsat geçici, tecrübe Sahibi güvenilmez, karar zordur. Hekim yalnız kendi Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı doğrusunu değil; hastayı, hasta sahiplerini ve bü- tün dış unsurları dikkate almalıdır.” adına Ahmet Özdemir Hayatın, sağlık bilgisini keşfetmek ve tıp sanatın- da ustalaşmak için kısa olduğunu anlatan bilge, Sorumlu Yazı İşleri Müdürü hakiki hekim olmanın, bütün bir insanlık tecrü- Ahmet Özdinç besine her bir hastanın tecrübesini katmaktan geçtiğini anlatmaktadır. Ona göre, her hasta ve Editör her hastalık hikmete ulaşmak için bir imkan, bir Bülent Özaltay fırsat sunar. Hastayı saran şartları değerlendirme- den hastalığı tam anlamak mümkün değildir. Yayın Kurulu Ali İhsan Taşçı *** Eyüp Süzgün Hakan Ertin Sağlık gibi bilimsel ve sosyal - kültürel boyutları İnanç Özekmekçi iç içe geçmiş çok yönlü bir alanı disiplinler arası M. Alpertunga Kara yaklaşımla ele almak, düşünce dünyamızın zen- Murat D. Çekin ginleşmesine, sağlık ve hastalık için daha net bir kavrayış elde etmemize ve insanlara daha fazla Tasarım Uygulama yardımcı olmamıza katkı sağlayabilir. Ahmet Yumbul Hayat Sağlık dergisinde, sağlığı hem temel ve Baskı - Cilt uygulamalı bilimler, hem de felsefe, etik, hukuk, Pınarbaş matbaacılık ltd. şti. tarih, antropoloji, sosyoloji, psikoloji, epidemi- yoloji, ekonomi, politika ve eğitim açısından ir- 0212 544 5877 deleyeceğiniz çalışmalarınıza yer vereceğiz. İletişim Dileğimiz, Hayat Sağlık dergisinin desteğinizle Hasekisultan mahallesi uzun ömürlü olmasıdır. Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 . 0533 668 0911 Faks. 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.
içindekiler 04 10 Haberler 21. yüzyılın en büyük küresel sağlık tehdidi: İklim değişikliği 13 14 Gıda takviyeleri ne kadar güvenli? Böbreğinizi satmayı düşünür müsünüz? 15 Şişmanlık için farklı bir çözüm: Kilo ver, para kazan!
18 içindekiler Bilincin gizemi: 26 Sorunlar ve teoriler “Sağlık hakkı”: 28 Sorgulanması gereken bir talep Özerkliğe saygı prensibinin 36 uygulanabilirliği Hekimler: Profesyonel mi, 38 işadamı mı, işçi mi? Yapısı ve işleyişiyle 46 İngiltere sağlık sistemi GDO: 52 Sorular ve yanıtlar Genel hatlarıyla Influenza A 56 (H1N1) 2009 pandemisi Bilinç üzerine Lütfü Hanoğlu ile söyleşi
haberler Etik kurullar için yürütmeyi durdurma kararı Danıştay 10. Dairesi, Klinik Araş- bildirmemesi durumunda protokol de- olan yetkin bir kişi tarafından bilgilen- tırmalarHakkındaYönetmelik’in ğişikliğinin onaylanmış sayılacağı” şek- dirilmesi gerektiği belirtiliyor. bazı hükümlerinin yürütmesini dur- linde düzenleme yapılmıştı. Danıştay, durdu (13.11.2009). Türk Tabipleri bu düzenlemenin gerek Dünya Tıp Gönüllülere bazı araştırmalar için Birliği Merkez Konseyi Başkanlığı söz Birliği (WMA) Helsinki Bildirgesi, ücret ödenebileceğine ilişkin düzen- konusu yönetmeliği mahkemeye taşı- gerekse Avrupa Konseyi İnsan Hakla- leme de Danıştay engeline takıldı. mıştı. rı ve Biyotıp Sözleşmesi hükümleri ile Kararda, Türk Ceza Kanunu’nun 90. bağdaşmadığı, dolayısı ile her aşama- maddesinde, “insan üzerinde yapı- Durdurulan düzenlemelerin başın- da ve her konuda yapılacak değişiklik lan rızaya dayalı bilimsel deneyin ... da ‘Etik Kurullar’ ve ‘Klinik Araştırma için mutlaka olumlu görüşün beklen- herhangi bir menfaat teminine bağlı Danışma Kurulu’nun oluşumu, görev mesinin zorunlu olduğu gerekçesi ile bulunmaması” gerektiğinin hüküm al- ve yetkileri ile çalışma usul ve esasla- söz konusu maddenin yürütmesini de tına alındığı; İnsan Hakları ve Biyotıp rına ilişkin maddeler geliyor. Kararda, durdurdu. Sözleşmesi’nde de “insan vücudu ve adı geçen kurulların ‘sürekli kurul’ onun parçalarının ... ticari kazanç sağ- niteliğinde oldukları, mevcut yasalar Danıştay, adı geçen yönetmelik- lamasına konu olamayacağı”nın öngö- gereği sürekli kurulların, görevleri ve te yer alan “araştırmaya iştirak etmek rüldüğü vurgulanarak, “farmakokinetik teşekkül tarzları kuruluş yasalarında üzere gönüllü olmak isteyen kişilerin ve biyoeşdeğerlik çalışmalarında gönül- veya diğer yasalarda gösterilmek şar- veya yasal temsilcisinin ... araştırmanın lülere ücret ödenmesi söz konusu olursa, tıyla kurulabileceği kurala bağlandı- amacı, metodolojisi, beklenen yararları, bunun protokolde belirtilmesi gerektir” ğından, düzenlemenin yönetmelik ile öngörülebilir riskleri, zorlukları, kişinin ibaresinin yürütmesinin durdurulma- yapılmasına imkân olmadığı belirtili- sağlığı ve şahsi özellikleri bakımından sının gerektiği belirtiliyor. yor. Yüksek Sağlık Şurası bünyesinde, uygun olmayan yönleri ve araştırmanın merkezde etik kurul ve buna bağlı ola- yapılacağı ve devam ettirileceği şartlar Danıştay‘ın bu kararı sonrasında, rak Danışma Kurulu oluşturulabile- hakkında, sorumlu araştırmacı veya söz konusu yönetmeliğe göre teşekkül ceği; ancak, mevcut yasalar uyarınca, araştırma ekibinden yetkili birisi tara- ettirilen etik kurulların yasal dayana- herhangi bir yasal düzenleme yapıl- fından yeterince ve anlayabileceği şekilde ğı ortadan kalkmış oldu. Bu durum, maksızın, merkez dışında, bölgelerde bilgilendirileceği” şeklindeki düzenle- Türkiye‘de herhangi bir klinik araş- sürekli kurullar oluşturulamayacağı, menin de hukuka uygun olmadığına tırmaya başlanmasını imkânsız hale bu nedenle adı geçen yönetmeliğin karar verdi. Kararda, bilgilendirmenin getirmişti. Oluşan yasal boşluğu dol- ilgili maddelerinin yürütmesinin dur- bizzat o araştırmada görev alan kişiler- durmak üzere Yüksek Sağlık Şurası’nın durulmasına karar verildiği ifade edi- ce yapılması halinde, anılan kişilerin, çatısı altında çalışacak iki etik kurul liyor. araştırmanın başarıya ulaşması için ye- oluşturulması, bunlardan birinin kli- terli gönüllü katılımını sağlamak ama- nik ilaç araştırmalarına, diğerinin ilaç Yönetmelikte, “araştırmanın baş- cıyla nesnellikten uzaklaşarak gönüllü dışı araştırmalara bakması gündemde lamasından sonra protokolde yapılacak adayını etkileyebilecekleri ve onun idi. Nitekim bu doğrultuda hazırlanan değişikliklerin, destekleyici veya araştır- gerçek iradesinin ortaya çıkmasına ve Danıştay kararındaki gerekçelerin macı tarafından ilgili Genel Müdürlüğe engel olabilecekleri endişesi dile geti- dikkate alındığı yönetmelik değişikliği ve ilgili Etik Kurula bildirileceği; Genel rilerek, üzerinde yapılacak araştırmaya 11.03.2010 tarihli Resmi Gazete’de ya- Müdürlüğün, başvuru tarihini izleyen gönüllü olarak katılmayı düşünen kim- yınlanarak yürürlüğe girdi. günden itibaren otuz beş gün içerisinde senin, tamamen bu konunun dışında protokol değişikliği hususunda görüş Ahmet Ayhan 6 hayatsağlık
haberler İlaçlar OTC / Over The Counter (Tezgah Üstü) Nedir? marketlerde mi satılacak? Reçetesiz ilaç, hekim reçetesi ol- sel ve organik kökenli ilaçlara rağbet maksızın satılabilen ve göreceli etmeleridir. Geçtiğimiz yılın son günlerinde olarak hekime gitmeye gerek duyul- OTC konusundaki en deneyim- hükümetle eczacılar arasında ya- mayacak rahatsızlıklarda kullanılan li ülkenin ABD olduğu söylenebi- şanan sözleşme krizi sırasında Başba- ilaçlardır. Bu tanımlamaya dahil ola- lir. 1881’de kurulan Tüketici Sağlık kan Recep Tayyip Erdoğan’ın yaptığı rak satılan ilaçların dünyadaki yıllık Ürünleri Birliği’nin daha o yıllarda bir açıklama, OTC (tezgâh üstü ilaç) tüketimi, son 5 yıl için ortalama 100 OTC ile ilgili verdiği bilgilere rast- tartışmalarını yeniden gündeme taşıdı. milyar dolar civarındadır. “Kendi layabiliyoruz. Birçok zincir marketin Dış Ekonomik İlişkiler Kurulu 2009 kendini ilaç ile tedavi” için güvenli raflarından yukardaki ilaçlar temin yılı olağan genel kurul toplantısında kabul edilen bu ilaçlar, bazı ağrı kesi- edilebilir. ABD’lilerin % 77’si sık- konuşan Erdoğan, eczaneler ile hükü- ciler, antiseptikler, uyku düzenleyici- ça görülen hastalıkların tedavisin- met arasındaki gerilime de değinmiş ler, oftalmolojik ürünler, vitamin ve de OTC’lere başvururken, % 87’si ve “Aynen Amerika’da olduğu gibi artık minareller, sindirim rahatsızlıkların- kullanım talimatları doğrultusunda marketlerde, süpermarketlerde ecza ile da kullanılan ilaçlar, soğuk algınlığı OTC’lerin güvenli olduğunu düşün- ilgili stantlar kurulmasına yönelik bir ilaçları (öksürük, nezle vs. sempto- mekte ve bu güven ABD ekonomisi- çalışmayı da ayrıca yürütüyoruz. Bu işi matik tedavisi), dermatolojik veya ne her yıl yaklaşık 25 milyar dolarlık geliştireceğiz. Bunun başka çaresi yok. bazı kozmetik ürünlerdir. Bu grupta- bir katkı ve devlet bütçesine de bir o Tekel oluşturmayacağız. Her yerde re- ki ilaçların sınıflandırılması, tanıtımı, kadar tasarruf sağlamaktadır. kabet alanını geliştireceğiz” demişti. fiyatlandırılması, geri ödemeye alın- Avrupa Birliği ülkelerinden Fran- ması ve satışı ülkeden ülkeye farklılık sa ve İtalya‘da, OTC dahil, ilaçların Böyle bir girişimi bir tehdit olarak göstermektedir. satışına sadece eczanelerde izin ve- gördüklerini ifade eden Türk Eczacı- OTC’yi gündeme taşıyan faktör- rilirken, İngiltere’de reçetesiz ilaçlar ları Birliği yaptığı açıklamada, ilaçların lerin başında, devletlerin kendi geri içinde P (Pharmacy Only) katego- marketlerden satılmasının eczanelerin ödeme sistemlerinden doğan sağlık risine girenler sadece eczanelerde, yaşamasından öte, hastaların yaşama- harcamalarının artışı gelmektedir. GSL (General Sale List) kategorisi- sı için çok büyük bir tehlike oluştura- OTC bu harcamaların bir kısmını ne girenler perakende mağazalarda cağını ileri sürdü. Eczacılar Birliği’ne devlet sırtından alacak ve hastalan- satılabilmektedir. Hollanda’da ise, göre sadece ilaç şirketlerinin çıkarları- madan önce korunmayı sağlayacak OTC olarak tanımlanan ilaçların ec- nı korumaya yönelik olan bu sistemin önemli bir tasarruf yoludur. Hem zane dışında satışına müsaade edil- Türkiye’de uygulanması, akılcı olma- yukarıda saydığımız ilaç gruplarının mektedir. Avrupa Birliği ülkelerinde yan ilaç kullanımını, buna bağlı sağlık devlet ödemesinden çıkartılmasıyla OTC ilaçlarının hemen hepsi, ister zararlarını ve maliyetleri katlanarak bir avantaj sağlanmış olur, hem de eczanede ister eczane dışında satıl- artıracak. bu ürünlere ulaşımın kolaylaştırıl- sın, geri ödeme sistemi kapsamından ması sayesinde tüketimlerinin arttı- çıkartılmıştır. OTC ilaçlarının pera- İlgili bürokratların Erdoğan’ı yanlış rılması sağlanarak bir katma değer kende satış fiyatları üzerinden yıllık yönlendirdiği inancında olan Eczacılar elde edilir. satışı 25 milyar euroyu bulmakta ve Birliği, kendisini bilgilendirmek ama- İkinci bir faktör, devlet geri öde- bu rakam, toplam ilaç pazarının % cıyla Başbakan’dan randevu talebinde me sistemindeki ilaçların fiyatlarının 16’sını teşkil etmektedir. bulundu. merkezi yönetimler tarafından belir- OTC konusunda henüz bir mev- lenmesiyle ilaç firmalarının kâr pay- zuat bulunmayan Türkiye’de ise, geri larının düşürülmesidir. Buna karşı, ödeme sistemi kapsamında olmayan OTC ilaçlarının ruhsatlandırılma- vitamin, mineral ve bitkisel drogların sında rahatlık sağlanır. yıllık satışı 280 milyon TL civarında- Bir faktör de, artık insanların dır. kimyasal içerikli ilaçlar yerine bitki- Ömer Eryarsoy hayatsağlık 7
haberler Domuz gribi abartıldı mı? Wolfgang Wodarg ilaç şirketlerinin etkisi altında kalarak değiştirmekle de eleştiriyor. Artık has- domuz gribi tehlikesini abarttığı iddi- talığın sağlık açısından oluşturduğu Domuz gribi, Dünya Sağlık Örgü- aları Avrupa Konseyi Parlamenterler tehdidin değil, virüsün yayılma hızı- tü tarafından geçtiğimiz Haziran Meclisi’nin (AKPM) gündemine de nın esas alındığını belirten Wodarg, ayında ‘küresel salgın’ ilan edilmiş, taşındı. Ocak ayında, AKPM sağlık domuz gribi virüsü insan sağlığı açı- olşan panik havası sonrasında birçok komitesi başkanı Alman parlamenter sından diğer yıllarda görülen grip vi- ülke büyük miktarlarda domuz gribi Wolfgang Wodarg’ın, aralarında İs- rüsünden daha tehlikeli olmadığı hal- aşısı talebinde bulunmuştu. tanbul milletvekili Lokman Ayva ile de, bir panik havası yaratıldığını iddia Karabük milletvekili Mustafa Ünal’ın ediyor. Dünya Sağlık Örgütü gereksiz bir da yer aldığı 14 Avrupa milletvekiliy- paniğe sebep olduğu, dolayısıyla aşı le birlikte Avrupa Konseyi’ne verdiği Dünya Sağlık Örgütü, kamuoyu ve üreten şirketlerin ekmeğine yağ sür- ‘domuz gribi sahte bir salgın mıydı, siyaset dünyasından gelen eleştiriler düğü yolunda suçlamalara muhatap araştırılsın’ başlıklı araştırma önergesi üzerine, domuz gribi konusunda al- oluyordu. Örgütün ilaç şirketleri ta- kabul edildi. dığı karaları, bağımsız uzmanların da rafından yönlendirildiği, en azından katılması ile yeniden incelemeye hazır Bu araştırmanın amacının birçok olduğunu ifade etti. Yapılan açıklama- ülkede başlatılan kitlesel aşı kampan- da, örgütün eleştirilere açık olduğu ve yalarının ardında yatan nedenleri or- tecrübelerden ders çıkardığı ve söz ko- taya çıkarmak olduğu ifade ediliyor. nusu eleştirilerin konunun tartışılması Bir tıp doktoru olan Wodarg, Dünya için bir fırsat yarattığı belirtildi. Sağlık Örgütü’nü kuş gribi salgınından sonra küresel salgın alarmı kriterlerini Ayşe Yücel İklim Zirvesi’nde bağlayıcı karar alınamadı Zirve boyunca Kopenhag protesto lirleyen Kyoto Sözleşmesi’nin süresi küresel sıcaklık artışının 2 dereceye gösterilerine sahne oldu 2012’de doluyor. İklim değişikliği ile ulaşmamasını hedefleyen çalışmalar mücadele için yeni bir küresel anlaş- ve gelişmekte olan ülkelere mali yar- Karbon salımları konusunda taraf manın çerçevesini oluşturmak üze- dım yapılmasını öngören ‘Kopenhag ülkelerin sorumluluklarını be- re 192 ülkeden on bini aşkın delege Mutabakatı’nın imzalanmasıyla sonuç- 7–18 Aralık 2009 tarihleri arasında landı. Mutabakat metninde, gelecek Kopenhag’da biraraya geldiler. yılın sonuna kadar üzerinde uzlaşılan konulara yasal bağlayıcılık getirilmesi- Daha önceki sözleşmeye göre nin ele alınması önerisi de yer alıyor. 2008–2012 döneminde tutturulma- sı istenen hedefin iklim değişikliğini Çoğu sivil toplum örgütü zirvede önlemekte yetersiz olması, Kopenhag iklim koruma konusunda somut ve İklim Zirvesi’nin ve varılacak anlaşma- bağlayıcı hedeflerin belirlenememiş nın önemini artıyordu. olmasını eleştirerek, sonucu hayal kı- rıklığı olarak nitelendirdi. Ancak zirve, umulduğu gibi yasal bağlayıcılığı olan bir anlaşma yerine, Yusuf Çolpan 8 hayatsağlık
haberler Fransa İrlanda’nın kürtaj yasağı Avrupa İnsan Parlamentosu Hakları Mahkemesi’ne taşındı ötenazi yasa tasarısını Anayasasında, doğmamış çocuk- da İrlanda halkı kürtaj yasağına destek reddetti ların yaşamaya hakları olduğu- vermişti. nu kabul eden İrlanda’da, tıbbi bir 2005 tarihli bir yasaya göre gerekçe olmaksızın kürtaj yapılması İrlanda Aile Planlaması Derneği Fransa’da aktif ötenazi suç. Buna yasak. Geçtiğimiz yılın Aralık ayın- kürtaj yasağına karşı açılan davayı des- mukabil, hastanın arzusu ile hekimler da, İrlanda’dan üç kadın ülkelerindeki tekleyerek, insan hakları normlarına tedaviyi sonlandırma veya sınırlandır- kürtaj yasağının Avrupa İnsan Hakları uyulmamasının kadınların sağlık ve ma hakkına sahipler. Sözleşmesi’nin bazı maddelerini ihlal refahlarına zarar verdiğini iddia edi- ettiği iddiasıyla Avrupa İnsan Hakları yor. İrlanda’daki yasak nedeniyle son Tedavisi mümkün olmayan kimi Mahkemesi’ne müracaat ettiler. 30 yılda yaklaşık 140 000 İrlandalı hastaların ötenazi talebinde buluna- kadının, davayı açanlar gibi kürtaj için rak mahkemeye müracaat etmeleri ve Gebeliklerini sonlandırmak isteyen İngiltere’ye gitmek zorunda kaldıkları bu taleplerin mahkemeler tarafından kadınlar, İrlanda’daki yasaların buna tahmin ediliyor. rededilmesi ülkedeki ötenaziye ilişkin izin vermemesi nedeniyle İngiltere’ye yasaları yıllardır tartışma konusu yapı- gitmek zorunda kaldıklarını, bu se- AİHM’nin kararını bir yıl içerisin- yor. yahatin sağlıklarını ve yaşamlarını de açıklaması bekleniyor. Mahkeme- tehlikeye attığını ve bunun bir insan nin davacıları haklı bulması halinde, Bu tartışmaların neticesinde, geçti- hakkı ihlali olduğunu iddia ediyorlar. İrlanda’nın kürtajla ilgili yasalarını ğimiz yıl belirli koşullar altında ötenazi Davacılar, kendilerine kürtaj öncesi ve yeniden düzenlemek zorunda kalabi- uygulanmasını suç olmaktan çıkaracak sonrasında yeterli tıbbi desteğin veril- leceği belirtiliyor. bir yasa tasarısı hazırlanarak parlamen- mediğini de öne sürüyorlar. toya sunuldu. 120 sosyalist parlamen- Geçtiğimiz yıl Lizbon Anlaşma- terin imzasını taşıyan yasa teklifine Söz konusu davada İrlanda hükü- sı’nın İrlanda’da ikinci kez eferandu- göre, ağır ve tedavisi mümkün olma- metini temsil eden hukukçular, İrlanda ma götürüldüğü süreçte, söz konusu yan hastalığa yakalanmış kişilerin, kat- Cumhuriyeti’nin, henüz doğmamış- kürtaj yasağı gündeme gelmiş ve bu lanılamaz ve teskin edilemez ruhsal ve ların da yaşamlarını savunma hakkı konuda Avrupa Birliği’nin İrlanda’ya bedensel acılardan muzdarip olmaları bulunduğunu, doğmamış bebeklerin güvence verdiği öne sürülmüştü. durumunda aktif ötenazi bir seçenek yaşam hakkının korunmasının İrlan- olabilecekti. da toplumunun ahlaki değerlerin bir Daha önceki yıllarda, yurtdışında- parçası olduğunu ve kürtaj yasağının ki kürtaj klinikleri hakkında bilgilen- Yapılan kamouyu yoklamalarına referandumla halk tarafından onaylan- dirmenin, İrlanda Yüksek Mahkemesi göre Fransız halkının yaklaşık dörtte dığını belirtiyorlar ve davacılara yeterli tarafından yasaklanması da AİHM’ne üçünün ötenaziye taraftar oldukları id- sağlık desteği verilmediği iddiasını da taşınmış, AİHM bu yasağı Avrupa İn- dia ediliyordu. reddediyorlar. san Hakları Sözleşmesi’nin ifade hak- kını güvence altına alan maddesine Sözü edilen teklif Kasım 2009’da Nüfusunun büyük çoğunluğu Ka- aykırı bulmuştu. Bunun üzerine, bu parlamentoda görüşüldü. İktidar par- tolik olan İrlanda’daki kürtaj yasağı konuda bilgi paylaşma ve alma hakkını tisi ve diğer merkez partilerin benim- yaklaşık 150 yıllık bir geçmişe sahip. içeren bir hüküm anayasaya eklenmiş semedikleri, ötenaziyi yasallaştırmayı 1983 yılında yapılan referandumda ve konuyla ilgili bir yasa çıkarılmıştı. hedefleyen yasa tasarısı 202 lehte oya karşılık 326 oyla reddedildi. Ceyda Acar Yasin Çırakoğlu hayatsağlık 9
haberler Organ nakillerine kısıtlama Ülkemizdeki organ nakline ilişkin arasında bir tür arabuluculuk yapıyor- uygun görülen taleplerin de ‘Ulusal mevcut yasal düzenleme, canlı du. İşin ilginç yanı çete üyelerinin or- Koordinasyon Kurulu’nda sonuçlan- vericilerden yapılacak organ nakil- gan alıcıları ile vericileri arasında no- dırılmasına karar verdi. lerinde akraba olmayan kişilerin de terden sözleşme yaptırdığının ortaya verici olmasına imkân tanıyor. Maddi çıkmasıydı. Çetenin aracı olduğu na- Ali Özden menfaat karşılığı organ bağışının yasak killerin önemli bir kısmının Antalya’da olması nedeni ile akraba dışı canlı ve- gerçekleştirilmiş olması, Antalya’daki Mevzuat ne diyor? ricilerden organ nakillerinde herhangi organ nakli merkezini ve merkezdeki bir menfaat unsurunun bulunmadığına yerel etik kurulu da töhmet altında bı- Ulusal Organ ve Doku Nakli kanaat getirilmesi gerekiyor. Bu görev raktı. Koordinasyon Sistemi Yönergesi Organ ve Doku merkezlerindeki yerel Md.10 (1). etik kurullara verilmiş. Bu düzenleme, Ülkemizde organ ticaretiyle ilgi- istismara açık olması nedeniyle endişe li ilk olma özelliği taşımayan bu vaka “f) Canlıdan organ ve doku nakli, alıcı- kaynağıydı. üzerine Sağlık Bakanlığı soruşturma nın dördüncü dereceye kadar (dördün- başlattı. Sağlık Bakanlığı Organ Nakli cü derece dahil) kan ve kayın hısımla- Nitekim geçtiğimiz Eylül ayında Bilimsel Danışma Kurulu da, akraba rından yapılabilir. Bu kapsam dışında böbrek nakli için bekleyen hastala- dışı canlı vericilerden yapılacak or- kalan organ ve doku verici adayları- ra para karşılığı organ sağlayan bir gan nakillerinin yeni bir düzenleme nın durumları, 23.12.2008 tarihli ve çetenin ortaya çıkartılması, konuyu yapılıncaya kadar durdurulmasına, 27089 sayılı Resmi Gazete’de yayım- yeniden gündeme taşıdı. Çete diyaliz bu çerçevedeki başvuruların bundan lanan Klinik Araştırmalar Hakkında merkezlerinde tedavi gören hastalar ile sonra yeni oluşturulacak ‘Bölge Etik Yönetmeliğin 10. maddesiyle teşkil para karşılığı organlarını satacak kişiler Kurulları’nda ele alınmasına, burada olunan Etik Kurullar tarafından de- ğerlendirilir, uygun bulunması halinde nakil gerçekleştirilir.” GDO mevzuatında keşmekeş belgesi alınmış ürünlerin ithalatına, bu ürünlerin Avrupa Birliğinin kabul et- Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’nın çok düşük. Yasal bir mevzuat olmadığı tiği kriterlere uygun olması koşulu ile 26 Ekim’de çıkardığı “Gıda ve için GDO’lu ürünler Türkiye’ye girer- izin verildi. Bu ürünler için yönetme- Yem Amaçlı Genetik Yapısı Değişti- ken bir denetime tabi tutulmuyorlardı. liğin uygulanma tarihi 1 Mart 2010’a rilmiş Organizmalar ve Ürünlerinin Süreç şöyle işliyordu: İthalatçı, ürü- ertelendi. İthalatı, İşlenmesi, İhracatı, Kontrol nünde GDO olmadığını beyan eder, ve Denetimine Dair Yönetmelik” bu beyan esas kabul edilirdi. Tarım Eski yönetmelikte sadece GDO’lu tartışmalara neden oldu. Ziraat oda- Bakanlığına göre, uzun süredir rastgele gıdaların % 0,9 un üzerinde GDO içer- ları, tüketici dernekleri ve bazı sivil yapılan ithalat söz konusu yönetmelik- mesi hâlinde etiketleme zorunluluğu toplum örgütleri bu yönetmelikle le denetim altına alınmış oluyordu. vardı. Yeni yönetmelikte, içerisinde GDO’lu ürünlerin Türkiye’ye girişi- tespit edilebilir miktar GDO olduğu nin kolaylaştırıldığını ileri sürdüler. Ancak bir ay geçmeden Tarım anda etiketinde yazılması hükmüne GDO’lu ürünlerin üretimi ve ithalatı Bakanlığı yönetmelikte bazı değişik- yer verildi. “GDO’suz ürünlerin etike- Türkiye’de yasak. Ancak yıllardır yurt- liklere gitti (20 Kasım). Hem itha- tinde ürünün GDO’suz olduğuna dair dışından ithal edilen soya, mısır gibi latçıların, hem de GDO karşıtlarının ifade bulunamaz” hükmü yönetmelik- ürünlerin GDO’lu olmama ihtimali bazı şikâyetleri değişikliklere yansıdı. ten çıktı. Tarım Bakanlığı, “bir ürünün 26.10.2009 tarihinden önce kontrol etiketine içindekiler yazılır, içinde ol- mayanlar yazılmaz” görüşünü savunu- 10 hayatsağlık
haberler 1 milyardan fazla insan aç Birleşmiş Milletler (BM) Gıda ve edilen başarıların ardından, açlık çe- katılması ve zengin ülkelerin ilgisizliği Tarım Örgütü (FAO) tarafından ken insanların sayısı 1995’de artmaya nedeniyle zirve hayal kırıklığı ile başla- düzenlenen ve küresel açlığa çözüm başlamış, daha önceki uluslararsı top- mıştı. Sonucu da farklı olmadı. Birleş- bulmayı amaçlayan Dünya Gıda Gü- lantılarda 2015’e kadar açların sayısı- miş Milletler’e göre zirve tam bir başa- venliği Zirvesi 16–18 Kasım 2009 nın azaltılması hedeflenmişti. rısızlıka sonuçlandı. Zirveyi düzenle- tarihleri arasında Roma’da yapıldı. yen FAO, küresel açlığın azaltılmasına Zirveden önce FAO tarafından açık- Açların sayısındaki artışın sebebi- yönelik somut hedefler belirlenmesi lanan rapora göre dünyada 1 milyar 2 nin verimsiz hasat olmadığı, küresel ve yoksul ülkelere tarımsal kalkınma milyon kişi açlık sorunuyla boğuşuyor. ekonomik kriz, fiyatlardaki artış, ku- için yılda yaklaşık 45 milyar dolar yar- Bu, 1970 yılından sonraki en yüksek raklık ve yaşanan çatışmaların sorunu dım yapılması çağrısında bulunmuştu. rakam. Açlıkla mücadele konusunda bu boyuta taşıdığı ifade ediliyor. Uz- Ama zirvede yayınlanan sonuç bildiri- 1980’ler ve 1990’ların başında elde manlara göre dünyada varolan nüfus- sinde bu iki çağrıya da yanıt verilme- tan çok daha fazlasını besleyecek gıda di. Finansal ve ekonomik krizlerin de Foto: Demet Kurdoğlu kaynağı bulunuyor. Nitekim 2009 yı- katkısıyla açlığın ve yoksulluğun pen- lında dünya genelide gıda üretiminin çesinde kıvranan insanların bir milya- oldukça iyi olduğu, ancak gıdada dışa rı aşmış olduğu vurgulanarak, açlığı bağımlı olan yoksul ülkelerin, yüksek en kısa sürede yok etmek için eyleme fiyatlar nedeniyle gıda ithalatında bü- geçme niyetinin ifade edilmesiyle ye- yük sorunlar yaşadığını belirtiliyor. tinildi. G8’lerden yalnızca Halil Aziz Velioğlu ev sahibi İtalya Başbaka- nı Silvio Berlusconi’nin yordu. Oysa Türkiye’de satılan pek çok Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu ve bebek formülleri, devam mamaları üründe, içinde alkol, domuzyağı vs. ise bakanlığın itirazını kabul etti (24 ve devam formülleri ile bebek ve küçük bulunmadığı yazılabiliyor. Değişiklik- Aralık). Kabulün gerekçelerini açık- çocuk ek besinlerinde kullanılması ya- le bu çelişki ortadan kaldırılmış oldu. layan Danıştay, “Tarım Bakanlığının, saktır” ve “insan ve hayvan tedavisinde bu konuda yönetmelikle düzenleme kullanılan antibiyotiklere karşı direnç 26 Ekim tarihli yönetmeliğin iptali yapma yetkisine sahip olduğunu” vur- genleri içeren GDO ve ürünlerinin it- ve yürütmesinin durdurulması istemiy- guladı. Buna göre Danıştay 10’uncu ve halatı ve piyasaya sunulması yasaktır” le Danıştay’da dava açılmıştı. Danıştay 13’üncü Daireleri Müşterek Heyeti, hükümleri uygulanmayacak. 10. ve 13. Daireleri Müşterek Heyeti, yönetmeliğin maddelerini inceleyerek söz konusu yönetmeliğin bazı mad- yürütmenin durdurulması istemi hak- Bütün bunlar yaşanırken GDO içe- delerinin yürütmesini oy çokluğuyla kında yeni bir karar verecek. ren ürünlerin ülkeye girişini denetim durdurdu (3 Aralık). Gerekçede, gıda altına almayı hedefleyen Biyogüvenlik ve yem amaçlı genetik yapısı değiştiril- Bu arada Bakanlık Yönetmelik’te Yasa Tasarısı meclisin gündemindeydi. miş organizmalar ve ürünlerin ithalatı, üçüncü kez değişikliğe gitti (20 Ocak). Muhalefet ve iktidar milletvekillerinin işlenmesi, ihracatı, kontrol ve deneti- Bu değişikliğe göre, AB kriterlerine uy- yanı sıra sivil toplum kuruluşları da ko- mi konularının çıkarılacak bir yasayla gun olmak şartı ile 26 Ekim 2009’dan misyondan komisyona dolaşan, yılan düzenlenmesi gerektiğine işaret edildi. önce kontrol belgesi alınan ürünle- hikâyesine dönen yasanın bir an önce Yürütmeyi durdurma kararına Tarım rin 1 Mart 2010’a kadar ithalatında, çıkması konusunda hemfikirler. Bakanlığı’nın itirazını değerlendiren “GDO’lu ürünlerin, bebek mamaları Ahmet Ayhan hayatsağlık 11
güncel tartışmalar 21. yüzyılın en büyük küresel sağlık tehdidi: İklim değişikliği Lancet ve University College London işbirli- konuyla ilgili bilgilendirmenin ve veri temininin ğiyle hazırlanan “İklim Değişikliğinin Sağlı- düzgün işletilmesi, fakirlik ve eşitsizlikle müca- ğa Etkileri” konulu rapor geçtiğimiz yıl yayınladı dele edilmesi, teknolojik altyapının kurulması, (Managing the health effects of climate change. Lan- sosyo-politik bir kavrayışın geliştirilmesi, kurum- cet 2009; 373: 1693–1733). İklim değişikliğinin sal düzeyde eylemlerin ortaya konması şeklinde, sağlık üzerindeki olumsuz etkilerinin önümüzde- farklı alanlara odaklanmış ama birbirini tamam- ki on yıllarda daha belirgin hale geleceğini, mil- layan düzeylerde ele alınması gerektiğine işaret yarlarca insanın yaşamını ve refahını risk altına ediliyor. sokacağını göz önünde bulunduran rapor, iklim değişikliğinden kaynaklanan ve küresel sağlığa Rapora göre, iklim değişikliğinin geçtiğimiz yönelik doğrudan ya da dolaylı tehditleri geniş on yıllarda hızlı bir şekilde ortaya çıkması fa- bir perspektifte ele alıyor Beş ana başlıkta top- kirlik, adaletsizlik, bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan lanan bu etkiler şu şekilde sıralanıyor: Hastalık hastalıklarla birlikte kamu sağlığı için büyük bir modellerinin değişmesi, su ve gıda güvenliğine tehdit oluşturmaktadır. Dahası iklim değişikliği yönelik tehditler, barınma sorunları, sıra dışı ik- en büyük etkisini, dünya kaynaklarından en az lim olayları ile nüfus artışı ve göç. istifade eden ve iklim değişikliği sürecinde en az sorumluluğu bulunanlar üzerinde gösterecektir. İklim değişikliğinden zengin-fakir istisnasız İklim değişikliğinde herhangi bir düzelme görül- bütün ülkelerin etkileneceği belirtilen rapor- memesi ya da değişikliğin sonuçlarına uyum sağ- da, ABD’deki Katrina kasırgası ve 2003 yılında lanamaması durumunda, iklim değişikliği özel- Avrupa’da yaşanan sıcaklık dalgasında görüldü- likle fakir ülkelerde sağlığın sosyal belirleyenleri- ğü gibi zengin ülkelerin de iklimle ilgili olaylar- ni olumsuz bir biçimde etkileyerek sağlıkta ada- da kendilerini koruyamadıklarının altı çiziliyor. letsizliği arttıracaktır. Sağlık alanında gelişmeler Tehditlere karşı alınması gereken tedbirlerin de, kaydedilmekle birlikte, küresel bir krizle karşı karşıya olduğumuzu belirten raporda, her sene Foto: Yeryüzü Doktorları 10 milyon çocuğun öldüğü, 5 yaşın altındaki 200 milyondan fazla çocuğun gelişim potansiyelleri- nin altında kaldığı, 800 milyon insanın aç yattığı, 1,5 milyar insanın da temiz içme suyu kaynakla- rından mahrum olduğu belirtilmektedir. Rapora göre, ikim değişikliğinin sağlık üzerin- deki doğrudan etkilerinin yanı sıra, bu değişikli- ğin yol açacağı ekonomik çöküş, küresel sağlığı ve gelişimi tahrip edecektir. İklim değişikliğinin kısa vadedeki etkileri olarak, sıcak hava dalgalarının yol açtığı sıcaklık çarpmalarına bağlı ölümlerde artış beklenmekte- dir. 2003 yılında Avrupa’da meydana gelen sıcak hava dalgası sonucu solunum ve dolaşım siste- mi hastalıkları nedeniyle 70 bin kişinin hayatını 12 hayatsağlık
güncel tartışmalar kaybettiği belirtilen raporda, şehirlerin kırsal ri daha fazla etkilemektedir. AIDS, tüberküloz ve alanlara nazaran daha riskli bölgeler olduğu ifade sıtma, bu hastalıkların tedavi masrafları ve sebep edilmektedir. 2005 yılı itibarıyla gelişmekte olan oldukları işgücü kayıplarından dolayı gelişmekte ülkelerde 2,3 milyar olan şehirlerde yaşayan nü- olan ülkelerde fakirliği kalıcı hale getirmektedir. fusun 2030 yılında 4 milyar kişiye çıkması bek- Bu duruma paralel olarak, iklim değişikliğine lenildiği göz önüne alınırsa, ‘şehir ısı adası’ adı bağlı enfeksiyon ve vektörle bulaşan hastalıklar verilen faktöre ve hızlı şehirleşmenin beraberin- en büyük etkisini kıt kaynaklı bölgelerde göste- de getirdiği kötü yaşam koşullarına bağlı olarak recektir. Rapor, hastalık modellerini ele alırken sıcaklık dalgası ve sıcaklık çarpması risklerinin cinsiyetler arası adaletsizliğe de vurgu yapmak- gelişmekte olan ülkelerde kaçınılmaz olarak art- tadır. Gelişmekte olan ülkelerde iklim değişikliği ması beklenmektedir. bağlamında en savunmasız kesimi, büyük kısmı tarım işgücü olarak görülen ve çok az alternatif İklim değişikliğinin neden olduğu “Sakatlığa gelir kaynağına sahip olan kadınlar oluşturmak- uyarlanmış kayıp yaşam yılları” (DAILYs: Disa- tadır. Bu bakımdan, rapora göre iklim değişikliği- bility Adjusted Life Years, erken ölümler ve sakat- nin olumsuz etkilerini minimuma indirme çaba- lığa bağlı kayıp yılların toplamıdır) 2000 yılı için ları kadınların hayat şartlarının güçlendirilmesi 5,5 milyondur. İklim değişikliğine bağlı hastalık konusuna da odaklanmalıdır. yüküne dair bu ilk değerlendirmeler, iklim deği- şikliğine karşı bir eylemi harekete geçirici olmak- İklim değişikliği bir yandan yetersiz beslenme la birlikte son derece ılımlıdır ve sadece kalp-da- ve gıda güvenliği konularını da etkileyerek insan mar hastalıkları, ishal, sıtma, kıyı ve iç kesimlerde sağlığını tehdit etmektedir. Çocuklardaki kronik meydana gelen sel ya da toprak kaymaları ve belli ve akut yetersiz beslenme, düşük doğum ağırlık- orandaki günlük kalori miktarının alınamaması- ları ve yetersiz anne sütü nedeniyle her sene 3,5 na bağlı ölümleri ifade etmektedir. milyon civarında anne ve çocuk hayatını kaybet- mektedir. Yine gelişmekte olan ülkelerde yaşayan Sıcaklık artışı, aynı zamanda vektörle (vector- beş yaşın altındaki üç çocuktan birisi de kronik borne) ve kemirgenlerle bulaşan (rodent-borne) yetersiz beslenmeye bağlı gelişim bozukluğun- enfeksiyonların yayılımını ve bulaşma sıklığını dan muzdariptir. İklim değişikliği, zaten büyük etkileyecektir. Isı, sivrisineklerdeki patojenlerin bir sorun olan gıda güvenliği sorununu da şid- olgunlaşmasını ve çoğalmasını, kimi hayvanların detlendirecektir. Her ne kadar iklim değişikliğine ve böceklerin de belli bir alanda yoğunlaşmasını bağlı olarak kimi yerlerde tarımsal üretimde artış ve enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Buna bağlı olması beklenilse de, iklim değişikliği mahsul, olarak, yeni enfeksiyonlara bağışıklığı çok az olan orman, canlı hayvan, balıkçılık, tarım ve sulama ya da hiç bağışıklığı olmayan topluluklar artan sistemlerini etkileyeceği için yetersiz beslenmeye risk altında kalabilecektir. Vektör üremesi, para- bağlı açlık, hastalık ve ölüm oranlarının daha da zit gelişim döngüsü ve ısırılma oranları sıcaklıkla birlikte arttığı için sıtma, keneyle taşınan ensefa- litler ve dang (dengue) humması giderek yaygın hale gelecektir. Özellikle sıtma için yapılan tah- minlere göre, küresel ısı artışına paralel olarak sivrisineklerin yeni yaşam alanları bulmasıyla bir- likte, 2080 yılına kadar 260–320 milyon insanın daha sıtmaya yakalanması beklenmektedir. İster gelişmiş ister gelişmekte olan ülkelerde olsun, sağlıkla ilgili sorunlar, sağlık sistemine eri- şimlerinin kısıtlı olması nedeniyle düşük gelirlile- hayatsağlık 13
güncel tartışmalar kötüye gideceği tahmin edilmektedir. Yine olağa- daha sık meydana geleceği tahmin edilmektedir. nüstü iklim olayları mahsullere zarar verip tarım- Barınma sorununa bağlı olarak ortaya çıkan sal faaliyeti olumsuz yönde etkileyecektir. Deniz seviyesinin yükselmesi ve kıyı alanlarının sular olumsuz sağlık koşullarıyla baş edebilmek, sade- altında kalması içme suyu kaynaklarının tuzlan- ce iklime bağlı olaylardan dolayı göç etmek zo- ması ve kirlenmesine ve tarım alanı kayıplarına runda kalan insanlara güvenli bir yerleşim alanı neden olacaktır. Bu şartlardan en olumsuz etkile- sağlamayı değil, aynı zamanda çevreye mevcut necek bölgeler, üretimin küçük çiftlik sahiplerin- yerleşimlerin değişen ve değişecek olan iklim ko- ce gerçekleştirildiği geleneksel toplumlar, yerel şullarına hazırlanmasını da gerektirir. Gelişmekte halklar, kıyı nüfusları gibi zaten gıda güvenliği ve olan ülkelerdeki şehirleşme süreci yapısal olarak yetersiz beslenme konularındaki en hassas bölge- yüksek çevresel hassasiyetlere bağlıdır ve yük- lerdir. Günümüzdeki küreselleşmiş gıda ve tarım sek oranda şehir nüfusu seller, toprak kaymaları sisteminin yapısı, işleyişi ve denetimi hem fakir gibi iklime bağlı ya da hastalık ve yaralanma gibi insanların hem de çevrenin ihtiyaçlarını karşıla- sağlığa ilişkin tehlikelere açık durumdadır. İklim yamamaktadır. Örneğin 2008 yılında açlık çeken değişikliği bu savunmasız durumu, özellikle yeni insan sayısı artarken, büyük tarım ve gıda şirket- şartlara kendilerini uyarlama şansından sıklık- lerinin kârları da büyük oranda artış göstermiş- la mahrum bırakılan, toplumdaki en fakir ve en tir. güçsüz gruplar için daha da arttıracaktır. Dolayı- sıyla insan yerleşimlerinin iklim değişikliğine na- Temiz su kaynaklarına ve sağlık hizmetleri- sıl adapte edileceğine yönelik tartışmalarda fakir- ne erişim, sağlık için vazgeçilmezdir. 2002 yılın- liğin azaltılması konusu öncelikle ele alınmalıdır. da gelişmekte olan ülkelerde yaşayan insanların % 21’i temiz su kaynaklarına düzenli erişimden Sıra dışı doğa olaylarından kaynaklanan bü- mahrumken, % 51’i de gelişmiş sağlık hizmetle- yük felaketler ve sağlık doğrudan birbirine bağ- rinden yararlanamaz durumdaydı. Yağış rejiminin lıdır. Örneğin, depolanabilir suların yitirilmesi ve sıcaklığın önümüzdeki on yıllarda değişmesi, ya da kirlenmesi hastalıklara sebep olabilir; mah- muhtemelen temiz suya erişim imkânını, yeterli sullerin zarar görmesi gıda kıtlığına, yetersiz bes- düzeyde sağlık hizmetlerini günümüze oranla lenmeye yol açabilir. Sağlık sorunları genel altya- daha sorunlu hale getirecektir. Kimi bölgelerde pının çökmesi sonucunda şiddetlenebilir. Uzun yıllık ortalama yağış miktarının düşeceği, kimi vadede ise, bir doğal felaketten sonra ortaya çı- bölgelerdeyse artacağı ve bu bağlamda kuraklık kan depresyon ya da anksiyete gibi rahatsızlıklar ve sel baskınlarının hem daha şiddetli hem de ciddi sağlık sorunları olarak karşımıza çıkabilir. İnanç Özekmekçi 14 hayatsağlık
güncel tartışmalar Gıda takviyeleri ne kadar güvenli? Bileşiminde vitamin, mineral, bitki veya bo- Adı geçen analizlere göre zayıflama pre- tanik ürün, aminoasit, enzim, doku, meta- paratlarında tespit edilen sibutramin, bolit gibi maddelerin biri ya da birkaçı buluna- önerilen günlük dozunun üç katına bilen, beslenmeyi desteklemek üzere hazırlanan ulaşan miktarlarda bulunmuş. Ayrıca, ürünler “gıda takviyesi” olarak tanımlanırlar. İlaç rimonabant, fenproporex gibi intihar ve olarak tasnif edilmedikleri için, ilaçların tabi ol- bağımlılık gibi ciddi yan etkilere sahip dukları denetim mekanizmalarından muaftırlar. olan kimi anorektik ajanların, furosemid Reçete ile satılmaları zorunlu değildir ve üretici- vb. diüretiklerin bazı ürünlere ilave edil- lerinin pazarlama politikalarına göre değişmekle diği görülmüş. Hatta benzodiazepinler beraber, eczaneler dışında da satılabilirler. Genel ve diğer antidepresanlar da, bağımlılık kanaat, yalnızca doğal ürünler içerdiklerinden, riski pahasına, muhtemelen stimülanla- ilaçlara göre daha güvenli olduklarıdır. rın yan etkilerini maskelemek amacıyla bazı müstahzarlara ilave edilmiş. Kimi Yaygın olan bu kanaatin aksine, New England üreticiler beyan edilmemiş maddelerin Journal of Medicine’de yayınlanan bir makale tespit edilmesini güçleştirmek için bazı (Cohen PA. American roulette - contaminated die- maddelerin farmasötik analoglarını da tary supplements. N Engl J Med 2009; 361: 1523– kullanmışlar. Söz konusu analogların 25) gıda takviyelerinin sanıldığı kadar güvenli insanlarda denenmemiş olması ve risk- olmayabileceklerine işaret ediyor. leri bilinmiyor olması da ayrı bir husus. Söz konusu makalede, geçtiğimiz yıl FDA Amerika Birleşik Devletleri’nde 2007’den bu (Food and Drug Administration)’in incelemeye yana üreticilerin gıda takviyelerine bağlı önemli aldığı gıda takviyesi sınıfına giren ürünlerin bir yan etkileri FDA’ye bildirme zorunluluğu bulun- kısmında, beyan edilmemiş aktif farmasötik bile- masına rağmen, bir yılda karşılaşıldığı tahmin şenlerin tespit edildiği bildiriliyor. Sayıları 140’ı edilen 50 000 yan etkinin büyük bölümünün bil- aşan “kontamine” ürünler, muhtemelen piyasa- dirilmediği de vurgulanıyor. daki kabahatli ürünlerin sadece bir kısmını oluş- turuyor. Bir dizi gıda takviyesinde toksik bitkisel Her gıda takviyesinin “kontamine” olduğunu ürünler, ağır metaller ve bakteriler bulunmuş. söylemek elbette mümkün değil. Buna mukabil, gıda takviyelerinin ilaçlar için geçerli olan dene- Asıl önemli olan ve insan sağlığı açısından tim süreçlerine tabi olmamaları ve internet üze- kaygı verici husus, etiketinde veya prospektüsün- rinden bile yaygın olarak pazarlanabiliyor olma- de belirtilmediği halde, çok sayıda gıda takviyesi- ları meseleyi önemli kılıyor. nin reçeteye ve kontrole tabi maddeler, deneysel bileşikler ve FDA tarafından onaylanmayan drog- Türkiye’de de gıda takviyesi olarak muhtelif lar içerdiğinin görülmüş olması. Ciddi riskler vasıtalarla pazarlanan ürünlerin hangi sıklıkla taşıyan bu bileşikler, diyabet, yüksek kolesterol, kullanıldığına ilişkin veriler yok. Ancak, yalnızca uyku bozukluğu gibi sorunları olan hastalar için zayıflamaya yardımcı olduğu iddia edilen gıda piyasa sürülen ürünlerin yanı sıra, cinsel gücü takviyelerinin, Amerika Birleşik Devletleri’nde desteklediği, atletik performansı artırdığı, kilo erişkinlerin % 15’i tarafından kullanılıyor olması vermeye yardımcı olduğu iddia edilen ürünlerde tehlikenin boyutu hakkında bir fikir verebilir. de tespit edilmiş. Ahmet Ayhan FDA’in incelemesinde 75 zayıflama ürününün beyan edilmemiş medikasyon içerdiği görülmüş. hayatsağlık 15
güncel tartışmalar Böbreğinizi satmayı düşünür müsünüz? Organ bağışını özendirme çabalarına ve kında veriler yok. Journal of Medical Ethics’te potansiyel donör gruplarını genişletmeyi yayınlanan bir araştırma, bu konuda yapılmış ilk hedefleyen yasal düzenlemelere rağmen yeterli çalışma olma özelliği taşıyor (Would you sell a kid- organ sağlayamama meselesi transplantasyon tıb- ney in a regulated kidney market? Results of an exp- bının en önemli sorunlarından biri olarak varlığı- loratory study. J Med Ethics 2009; 35: 558–564). nı sürdürüyor. Böbrek hastalığı nedeniyle nakil sırasında bekleyen hastaların organ ihtiyacının Söz konusu çalışmada şu sorulara cevap aran- karşılanamaması ve mevcut koşullarla kısa vade- mış: Kaç kişi düzenlenmiş bir organ piyasasında de karşılanmasının mümkün görünmemesi farklı böbreğini satabilecek? Hangi koşullarda satmayı arayışlara da kapı açıyor. Yeterli maddi güce sahip kabul edecekler? Ücreti ödenmiş olsa bile bir ya- hastalar, para ile böbrek temin ederek sorunlarını bancıya böbrek satmayı kabul edecekler mi? Böy- çözebilecekleri ülkelere gidiyorlar. lesi bir organ piyasasının yasallaştırılması hakkın- da ne düşünüyorlar? Araştırma için İsviçre Zürih 2006 yılında dünya çapında gerçekleştirilen Üniversitesi’nde, tıp fakültesi 3. sınıfta okuyan yaklaşık 66 000 böbrek naklinin % 5 ila 10 kada- öğrenciler seçilmiş. Öğrencilerin seçilmesinin nedeni, genç, sağlıklı, eğitimli olmaları ve karar rının söz konusu transplantasyon verirken maddi baskılardan fazla etkilenmeye- turizmi çerçevesinde gerçekleş- ceklerinin varsayılması olarak belirtilmiş. tirildiği tahmin ediliyor. Bir türlü engellenemeyen, 178 katılımcının 48’i (% 27) düzenlenmiş engellenmesi de olduk- bir organ piyasasına böbreklerini satabilecekle- ça güç olan ve etik rini söylemişler. Bu hiç de azımsanmayacak bir açıdan sorunlu oran. Katılımcıların 32’si (% 18) düzenlenmiş görünen, is- bir organ piyasasının yasallaştırılmasına taraftar tismara açık oldukları yönünde görüş bildirirken, böbreğini olan bu du- satabileceğini söyleyen 48 kişinin sadece 8’i (% rumu yasal 16) düzenlenmiş bir organ piyasasının yasallaş- bir zemine tırılmasına taraftar olduğunu belirtmiş. Daha oturtma, di- ilginç olan husus ise, böbreğini satmayı düşü- ğer bir ifade nenlerin 31’inin (% 66) yalnızca mali sorunlarla ile tanzim karşı karşıya kalmaları durumunda böbreklerini edilmiş ve satmayı düşünebileceklerini ifade etmeleri. Bu da denetlenebilir kamu denetimindeki organ piyasasının istismar bir organ piyasası oluştur- ve baskı gibi unsurları minimize edeceği tezini tartışılır kılıyor. ma düşüncesi bir süredir dillendiriliyor. Bu gö- rüşü savunanlar, toplum sağlığından veya sağlık Bu çalışma sonuçları tüm topluma teşmil hizmetlerinden sorumlu kamu kurumunun tek edilemeyeceği gibi, düzenlenmiş bir pazarın uy- alıcı olmasını, belirlenmiş bir bedel karşılığında gulanabilirliği hakkında kesin bir kanaate ulaştır- böbreklerin satın alınarak ihtiyacı olanlara kural- masının mümkün olmadığı da açık. Araştırmayı lar çerçevesinde adil bir biçimde dağıtılmasını yapanlar da bu hususu kabul ediyor ve bu konuda öneriyorlar. daha fazla araştırmaya ve meselenin tartışılması- na ihtiyaç olduğunu belirtiyorlar. Literatürde tartışılmasına rağmen, böyle bir yaklaşımın toplumda nasıl karşılık bulduğu hak- Vedat Erdoğan 16 hayatsağlık
güncel tartışmalar Şişmanlık için farklı bir çözüm: Kilo ver, para kazan! Günümüz dünyasının önemli sorunlarından mektedir. Medikalizasyon süreci sonrasında me- biri şişmanlık ve ona bağlı sağlık sorunla- seleyi ticari bir alan haline çevirme olgusu diyet rıdır. Dünya Sağlık Örgütü 1977 yılında şişman- konusunda da görülmektedir. lığın insan sağlığını etkileyen ciddi bir sorun ol- duğunu kabul ederek obezite ile ilgili bir bildiri Son dönemde davranışçı ekonomi (�b�e�h�a�v�- yayınlamıştı. Türkiye’deki nüfusun da yaklaşık % ioral economics�)�t�e�z�i�n�i��t�e�m��e�l��a�la�n���fa�r�k�l�ı��m��e�t�o�t�- 36–40 kadarında şişmanlık sorunu olduğu tah- lar dikkat çekmektedir. Time dergisinin 4 Ocak min edilmektedir. Konya ve Gaziantep gibi kimi 2010 tarihli sayısında yayınlanan bir habere illerde bu oranın % 61’e ulaştığı açıklanmıştır. (A New Weight-Loss Plan: Getting Paid to Shed Pounds) konu edilen yeni bir uygulama, buna ör- Sorunun kitlesel bir boyut kazanması ve bir nek olarak gösterilebilir. obezite epidemisinden söz edilmesi, bu sorunla mücadeleye ayrı bir önem kazandırmaktadır. Bu Söz konusu habere göre, bağımsız bir internet bağlamda diyet, kilo problemlerine karşı yürütü- sitesi belli bir oranda zayıflamayı başarabilenlere len en etkili mücadele yöntemi olarak karşımıza ödül teklif ediyor. Ekim ayında bu uygulamayı çıkmaktadır. Sorunun yaygınlığı ve çoğu kez bir başlatan HealthyWage.com, bir yılın sonunda belli sağlık sorunundan çok bir estetik sorun olarak oranda zayıflayabilen üyelerine sponsorlarca te- öne çıkartılması, meselenin istismarına ve ticari min edilen bir para ödülü vaat ediyor. 13 ila 36 kg suistimallere kapı aralamaktadır. Popüler kültür arasında zayıflamayı hedefleyen obezler, ya üc- ve modern yaşam tarzının sunduğu hızlı beslen- retsiz üye olup zayıfladıklarında 100$ kazanabili- me alışkanlıkları ve şeker içeren gıda ürünleri as- yor ya da en başta üye olurken 300$ yatırıp başarı lında sorunun önemli bir parçasıdır. Sermaye-hâ- durumunda 1000$ olarak geri alabiliyorlar. Üye- kim yapılanma ise çoğu kez sorunun nedenlerine lerden biri şöyle diyor: “Para çok daha iyi bir moti- yönelmek yerine, herhangi bir sağlık sorunu or- taya çıktığında buna kendisinin sebep olduğunu umursamadan, o sorunun ortadan kalkmasını is- teyen halk kitleleri için yeni bir pazar oluşturmayı tercih etmektedir. Sağlık sorunlarını ticarileştirme olgusu yeni değildir. Gittikçe daha fazla insan hasta sınıfına dahil edilmekte, yeni hastalıklar türetilmektedir. Günümüzde utangaçlık, regl öncesi disforik bo- zukluk, menopoz gibi birçok olgu hastalık olarak tanımlanarak, bunlar tedavi gerektiren, birtakım ilaçlar ile giderilebilecek sorunlar haline getiril- mekte ve yeni pazarlar oluşmasına imkân veril- mektedir. Yüksek kolesterol sınırı ile ilgili birta- kım endişeler de bu çerçevede değerlendirilebilir. Bu tür yaklaşımlar, tıp alanında birçok konunun medikalizasyonunun örnekleri olarak kabul edil- hayatsağlık 17
güncel tartışmalar vasyon; çünkü somuttur, elinde tutabilirsin”. biriken ödüllerini alıp bir sonraki ay aynı şekilde Tanıtım ve sponsorluklarla para kazanan devam etmişler. ‘Depozito teşvikli grup’ olarak anılan üçüncü gruptaki kişilere ise, eğer günlük HealthyWage.com, sağlık sistemini obez başı- zayıflama hedeflerine ulaşmayı başarabilirlerse na 1150$’lık bir maliyetten kurtardığını iddia önceden yatırdıkları belli bir miktar paranın üze- ediyor. Ancak obezlerden tek beklediği üyelik rine ilave bir ödülle paralarını geri alma hakkı ve- değil. Obezlerin bir yıllık sürenin başındaki ve rilmiş. Başarısız olurlarsa sadece yatırdıkları para sonundaki kilolarını doktorları aracılığıyla siteye kendilerine geri ödenmiş. Bu grup da ay sonunda bildirmeleri, haftalık beslenmeleri ve fiziksel ak- biriken ödülü alarak bir sonraki ay aynı şekilde tiviteleri hakkında bilgi vermeleri gerekiyor. Bazı devam etmiş. Bu şekilde her iki teşvik grubunun üyeler bunun hile yapmalarını zorlaştırdığı için üyeleri başarılı olurlarsa belli bir miktar maddi ‘iyi bir şey’ olduğunu ifade ediyorlar. kazanç elde etmekle birlikte, başarısızlık durum- da herhangi bir maddi kayıp ya da kazanç söz ko- Benzer şekilde, Journal of the American Me- nusu edilmemiş. dical Association’ da yayınlanan bir çalışmanın sonuçları, maddi teşvikler sunulan obezlerin, Her üç gruptaki katılımcılar için 16 haftalık bir herhangi bir ödül beklemeyen diğerlerine göre süre sonunda toplam 7,20 kg verilmesi hedeflen- zayıflama konusunda 5 kat daha başarılı oldukla- miş. Üç grup da cinsiyet, gelir düzeyi ve ortalama rını gösteriyor (Financial incentive–based approa- başlangıç kilosu dağılımları göz önünde bulundu- ches for weight loss. JAMA 2008; 300(22): 2631– rulduğunda birbirine oldukça benzer bulunmala- 2637). Söz konusu makalede yapılan yoruma rına rağmen, 16 haftalık sürenin sonunda başarı göre, insanlar uzun vadede zararlı olabilse de az oranlarının aynı olmadığı görülmüş. Kontrol gru- çabayla hemen tatmin verecek şeylere yönelmek- bu ortalama 1,75 kg zayıflayabilmişken, bu mik- tedir, örneğin sevilen bir yiyeceği aşırı ve sürekli tar kura grubu için 5,90 kg, depozito grubu için tüketerek, bu şekilde anlık bir tatmin elde etmek ise 6,30 kg olarak gözlemlenmiş. Bir başka de- gibi. Buna karşın, tatmin için uzun bir uğraş ge- ğerlendirmeye göre, kontrol grubunun % 10,5’i rektiren eylemler tercih edilmemektedir, örneğin 7,20 kg’lık zayıflama hedefine ulaşabilmişken, bu ölçülü ama sağlıklı yaşam gibi. Bu çalışma, davra- oran kura grubu için % 52,6 ve depozito grubu nışsal ekonominin bu tür gözlemlerinden yarar- lanarak, bu gibi olumsuz davranışları insana yar- dım edecek bir şekilde kullanan yeni bir çözüm sunulabileceğini iddia ediyor: maddi bir teşvikle zayıflama. Bu çalışmada maddi teşvik iki ayrı yaklaşım ile uygulanmış. Önce 57 katılımcı, her biri 19 kişiden oluşan üç ayrı gruba ayrılmış ve grup- landırma tamamen rastgele yapılmış. İlk grup hiçbir teşvikin olmadığı kontrol grubu olarak tespit edilmiş. ‘Kura teşvikli grup’ olarak nitele- nen ikinci grubun üyeleri günlük belli bir miktar kiloyu vermeyi başardıklarında o gün için bir ku- raya katılmaya hak kazanmışlar. Bu kurada kaza- nabilecekleri miktar 0, 10 veya 100 dolar olarak belirlenmiş. Günlük hedeflerine ulaşamamışlar- sa, kendilerine o günün kurasına katılma ve para kazanma şansı tanınmamış. Bir ayın sonunda 18 hayatsağlık
güncel tartışmalar için % 47,4 olarak bulunmuş. Bu sonuçlar, para- değil, hemen sunulmalarıdır ki bu da davranışsal nın zayıflamayı teşvik ettiği şeklinde yorumlan- ekonominin ileri sürdüğü insan eğilimlerine hi- mış. Ayrıca 16 haftalık zayıflama sürecini takiben tap etmektedir. Bu nedenle de güçlüdür. İnsanlar, 7 aylık izleme sürecinde de iki teşvik grubunun başarılarının neticesinde hemen elde ettikleri kar- kontrol grubuna göre verilen kiloyu geri almama şılıkla bir sonraki gün için daha istekli bir şekilde konusunda daha başarılı olduğu görülmüş. devam etmektedirler. Diğer yandan, kıyaslayacak olursak obezitede pek çok diğer teknik, ilaç kul- Söz konusu çalışmayı yapanlar, sonuçları şöy- lanımı veya cerrahi müdahale, bu çalışmada su- le değerlendiriyorlar: “Maddi teşvik yöntemle- nulan teşviklerden çok daha maliyetlidir ve bazı rinde, insan psikolojisi ilginç bir şekilde devreye yan etkileri söz konusu olabilmektedir. Ancak bu girmekte ve ne kadar çok maddi ödül vaat edilirse çalışma, bu yöntemler ile kilo vermeyi denemeye kaybedilen kilo miktarı da o kadar artabilmekte- gönüllü kimseler üzerinde denenmiştir ve böy- dir. Ayrıca bu yöntem başlı başına kilo vermeye le bir niyet taşımayan herhangi bir insana teklif kararlı insan sayısını da artırmaktadır, çünkü in- edildiğinde aynı başarıya ulaşılabileceği kesin sanlar diyetisyen ve hekimlere kilo vermek için değildir. Çalışmanın uzun vadeli başarısı ve kilo yüklü miktarlar ödemek yerine, kilo verdiklerin- alımının tekrarlanmaması için gerekli olabilecek de, az da olsa bir miktar parayla ödüllendirilenin ek uygulamalar başka çalışmalar ile araştırılmalı kendileri olmasını tercih etme eğilimindedirler. ve teşvik yöntemleri desteklenmelidir.” Bu çalışmanın başarılı olmasının bir nedeni de ödüllerin küçük olmalarına karşın uzun vadede Hakan Ertin hayatsağlık 19
Bilincin Gizemi: Sorunlar ve Teoriler Eyüp Süzgün Bilincin doğası, insanoğlunun var olduğu tersine döndü. Böylece yeniden gündeme gelen günden bu yana en çok merak edilen mese- bilinç, sinirbilim başta olmak üzere, dilbilim, bil- lelerin başında gelmiş ve bu nedenle her zaman gisayar bilimleri, felsefe, psikoloji, matematik ve felsefî düşüncenin temel konusu olmuştur. Bilinç fizik gibi çok disiplinli bir bakış açısıyla ele alınan nedir? Tamamen fiziksel olan beyinde bilinç gibi bir görüngü (phenomenon) halini aldı. fiziksel olmayan bir şey nasıl ortaya çıkabilir? Bilinç beyindeki sinirsel organizasyona indirge- Yirminci yüzyılın son çeyreğine gelindiğinde nebilir mi? Öznel nitelikteki bilinç, dış dünyay- ise, bilinç sorununa odaklanan çalışmalarda bü- la veya daha özel anlamda beyinle nasıl ilişkiye yük bir artış meydana geldi.1 Örneğin, bu dönem geçer? Öznel bir tecrübe nesnel kavramlarla boyunca başlığında “bilinç” sözcüğünün geçtiği açıklanabilir mi? Bilincin işlevsel rolü var mıdır? onlarca kitap kaleme alındı2 ve Bilinç Araştır- Bilincin doğası nasıl anlaşılabilir veya bilincin maları Dergisi (The Journal of Consciousness varlığını belirleyecek yöntemler bulunabilir mi? Studies3) adıyla bir dergi 1994’ten itibaren ya- Ana hatlarıyla bilinç sorununu çerçeveleyen bu yımlanmaya başlandı. Ayrıca, bilişsel bilim (cog- ve benzeri sorular, günümüzün çözüm bekleyen nitive science), sinirbilim, felsefe ve ilişkili diğer en çetrefilli soruları olarak karşımızda durmakta- disiplinler içinde bilincin mekanizmaları, işlevi dırlar. ve doğasını anlamaya yönelik yapılacak çalışma- ları desteklemek amacıyla Bilimsel Bilinç Çalış- Yirminci yüzyılın başında bazı filozof ve psi- maları Derneği (Association for the Scientific kologlar tarafından doğrudan incelemeye alınan Study of Consciousness4, ASSC) kuruldu. Buna bilinç, bir zaman sonra felsefede mantıkçı pozi- paralel olarak, Arizona Üniversitesi tarafından tivizmin, psikolojide ise davranışçılık akımının Tucson’da açılan Bilinç Araştırmaları Merkezi baskın olmasıyla birlikte, hakkında konuşmanın (Center for Consciousness Studies5) öncülüğün- tabu sayıldığı bir olgu gibi görülmeye başlandı ve de, 1994 yılından bu yana Bilinç Bilimine Doğru uzun bir süre unutulmaya terk edildi. Fakat bu du- (Toward a Science of Consciousness6) üst-başlı- rum, 1950’lerde yaşanan Bilişsel Devrimin (Cog- ğıyla önceleri iki yılda bir, sonraları ise her yıl dü- nitive Revolution) davranışçılığı zayıflatmasıyla zenli olarak toplanan bir konferanslar serisi baş- 20 hayatsağlık
latıldı. Son olarak da, 2009 yılında Hong Kong İngilizce’de ilk defa on yedinci yüzyılın baş- Politeknik Üniversitesi öncülüğünde, dünyanın larında kullanılan “bilinç” (consciousness) kav- ilk bilinç festivali düzenlendi.7 ramının kökü Latince “bilgi paylaşmak” (cons- cio) fiiline dayanır. Etimolojik olarak, vicdan Bilinç görüngüsüne karşı artan bu ilginin ve öz-bilinç kavramlarına da yakın olan kavram, odağında, onu bir gizem olmaktan çıkaracak fel- bugün kabaca üç anlamda kullanılır. Daha çok sefî ve bilimsel çözümlere artık çok yaklaşıldığı tıbbi bir terim olarak “uyanık/kendinde” anla- inancı yer almaktaydı. Yakın zamanlarda, bilincin mında bilinç, bir kimsenin uyanıklık “düzey”ine açık olduğu durumlarda da beyin incelemeleri- veya “durum”una işaret eder. Başka bir deyişle bu ne imkân tanıyan Pozitron Emisyon Tomografi anlamda bilinç, o kişinin uyumadığını, baygın, (PET), İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüle- komada, sarhoş, anestezi etkisinde veya hipnoz me (fMRI) ve Manyetik Ensefalografi (MEG) altında olmadığını gösterir. İlkine göre daha iç- gibi nöroteknolojilerin geliştirilmesi, bu inancı sel ve öznel bir karakter taşıyan ikinci anlamdaki daha da pekiştirmiştir. Daniel Dennett, Antonio bilinç ise “farkında olma” manasında kullanılır ve Damasio, Francis Crick, Christof Koch, Gerald kişinin o anda bir şeyi deneyimlediği, bir şeyin Edelman, David Chalmers, Colin McGinn, Ro- deneyimine sahip olduğunu belirtir. İlk ikisinden ger Penrose, Bernard Baars, John R. Searle, Pat- daha az kullanılan üçüncü anlamda ise bilinç “zi- ricia ve Paul Churchland gibi günümüzün seçkin hin” kavramına karşılık gelmektedir.10 bilim adamı, psikolog ve filozofları bu inancı ger- çeğe dönüştürebilmek için çalışmalarının büyük Daha detaylı incelendiğinde “bilinç” ve “bi- bir kısmını bu konulara yoğunlaştırdılar.8 linçli” (conscious) terimlerinin, yukarıdaki genel kullanımları da içerecek şekilde, çeşitli zihinsel Ancak, yapılan bütün bu felsefî ve bilimsel görüngüleri kapsayan üst terimler olarak kulla- çalışmalara rağmen, bilincin gizeminin tamamen nıldığı görülmektedir. Bu terimlerin en eski ve ortadan kalktığı pek söylenemez. Bunun birçok en yaygın kullanılanımı ise, duyumsal girdileri nedeni olsa da, bunların en başında bilincin ken- alma veya uyanık olma anlamında, insanların ve di doğasından kaynaklanan sınırlamalar gelmek- duyulara sahip diğer canlı varlıkların durumunu tedir. Bunun dışında, beynin çalışma biçimiyle tanımlama amacını taşır. Terim, bu anlamda, bir ilgili yeterli bilgiye sahip olunmamasından ya da şahsın veya canlı varlığın uyanık durumu ile onun bilinci incelemek için kullanılan felsefî ve bilim- sel yöntemlerde bulunması gereken özelliklerin bilinmemesinden kaynaklanan başka birtakım sorunlar da mevcuttur. Sorunun Temelleri: Bilincin Doğası ve Anlamları Bilinç görüngüsünün, onu deneyimleyen herhangi bir kimse için oldukça tanıdık olduğu sıklıkla söylenir. Bununla birlikte, sıra bilimsel veya felsefî incelemeye gelince, bilinç görüngüsü kadar zor başka bir sorunun bulunmadığı da aynı sıklıkla ifade edilir. Bilinç konusunda kaleme alınmış en önemli makalelerden birinin yazarı olan Amerikalı filozof Thomas Nagel, söz konusu makalede “[b]ilinç, zihin-beden sorununu ger- çekten çözümsüz kılan şeydir… Bilinç olmadan, zihin-beden sorunu daha az ilgi çekici olacaktır. Bilinç olunca da, sorun umutsuz gibi görünür”9 diyerek bu duruma işaret eder. hayatsağlık 21
olağan yoldan çevresiyle zihinsel ilişkide bulun- güsel bilinç için söylenemez. Örneğin, Amerikalı masını engelleyen uykuda, komada veya anestezi filozof Joseph Levine, ilkece, görüngüsel bilincin altında olduğu durumlar arasındaki farka işaret anlaşılmasının hiçbir zaman mümkün olmayaca- etmek için kullanılır. Bilincin veya bilinçli du- ğını savunmuştur. Levine’nin, “izah gediği” (exp- rumların bu ilk türü, insanları veya duyulara sa- lanatory gap) diye kavramsallaştırdığı bu fikre hip diğer canlı varlıkları kapsadığı için, genellikle göre, beyin gibi fiziksel görüngülerle bilinçli de- “yaratık bilinci” (creature consciousness) diye neyimler (görüngüsel bilinç) arasında metafizik- adlandırılmaktadır.11 Yaratık bilinci, uyanık veya sel bir gedik vardır.18 Bu nedenle, fiziksel dünya farkında olma anlamının dışında, öznelerin (in- hakkında bilinen hiçbir şey görüngüsel bilinci san veya hayvan) bazı şeylerin bilincinde (cons- açıklayamaz.19 cious of) olmaları açısından da kendi içinde alt türlere ayrılmıştır. Çoğu zaman bu ayrım, bilincin İngiliz filozof Colin McGinn ise, bilinçle be- “geçişli” (transitive) ve “geçişsiz” (intransitive) yin arasında doğrudan bir ilişki bulunduğunu diye nitelendilmesi arasındaki farka işaret edile- kabul eder. Fakat “açıklama” standardını çok yük- rek gösterilir.12 Eğer bilincinde olunan doğrudan seğe koyarak, Levine’in sözünü ettiği izah gediği- bir nesne yoksa ve yalnızca bilinçli bir özneden nin hiçbir zaman kapanamayacağını öne sürer.20 bahsediliyorsa, buna “geçişsiz bilinç” (intransiti- McGinn’e göre, bilinç, doğası gereği insan kavra- ve consciousness); bilinçli bir öznenin bilincinde yışının dışında bulunur. Bilinç söz konusu oldu- olduğu doğrudan bir nesne varsa, buna da “geçiş- ğunda, hem beynin hem de bilincin aynı anda ve li bilinç” (transitive consciousness) denir.13 birlikte gözlemlenmesine imkân tanıyacak ayrı zihinsel bir bölüm olmadığı için insanlar, bilinci Yaratık bilincinden oldukça farklı olan ikinci anlama noktasında bilişsel olarak sınırlıdırlar; anlamdaki bilinç kavramı ise, insanlar veya diğer diğer bir deyişle, onu anlamaya bilişsel olarak ka- canlı varlıklar yerine, onların zihinsel durumları- palıdırlar.21 nı (algılama, düşünme, arzulama veya hissetme gibi) içerecek şekilde kullanılır. Buna göre, bir Avustralyalı filozof David Chalmers ise, erişi- kimse, onlarla ilgili düşüncelere veya onların al- lebilir ve görüngüsel bilinçle ilgili sorunları “zor gılarına sahip olduğu için birçok şeyin bilincinde sorun” (hard problem) ve “kolay sorunlar” (easy olabilir (bu algı ve düşünceler bilinçli ya da bi- problems) olarak sınıflandırır. Ona göre, örne- linçsiz olabilir). Canlı bir varlıktan çok zihinsel ğin, bilinçli deneyimlerin çeşitli bilişsel işlevleri- durumların bir niteliği olduğu için bu görüngü, ni açıklama konusundaki sorunlar, bilincin kolay “durum bilinci” (state consciousness) diye adlan- sorunlarıdır. Zor sorun ise, bu bilişsel işlevleri dırılır.14 yürütmek için neden görüngüsel bir şeyin olması gerektiğini anlamayla alakalıdır.22 Yaratık bilincine benzer şekilde, durum bilin- ci de kendi içinde “görüngüsel bilinç” (phenome- Bütün bu açıklamalardan da görülebileceği nal consciousness) ve “erişilebilir bilinç” (access gibi, bilinci sorun haline getiren asıl şey, daha çok conciousness) diye ikiye ayrılabilir.15 Bunlardan onun görüngüsel yönüyle ilgili olan nitelikleridir. en çok bilinen ilkine göre, görüngüsel olarak bi- Ayrıca, bilinçli durumların bilişsel işlevlerle ilişki- linçli durumlar, bazı filozoflar tarafından “qualia” si de henüz yeterli düzeyde açıklanabilmiş değil- diye de adlandırılan ayırıcı öznel hislere sahip- dir. Bu nedenle, bilincin doğası hakkında felsefe tirler. Ned Block bunu deneyim olarak tanımla- ve bilim tarafından cevaplanmayı bekleyen daha maktadır.16 Block, bilincin bu türünü, akıl yürüt- birçok soru ortada durmaktadır. Bir genelleme mede, eylemlere rehberlik etmede ve konuşmada yapılacak olunursa, bu sorular tanımlayıcı (ne), kullanılan erişilebilir bilinçten ayırır.17 açıklayıcı (nasıl) ve işlevsel (niçin) olmak üze- re üç temel grupta toplanabilir. İlk grup, “Bilinç Son dönemlerde bilinç üzerine yapılan bilim- nedir? Onun temel nitelikleri ve mekanizmaları sel çalışmaların çoğu, erişilebilir bilincin doğası- nelerdir?” gibi sorular etrafında kümelenirken; nı önemli miktarda aydınlatsa da, aynı şey görün- ikinci grup, “Bilinç, bilinçsiz varlıklardan veya 22 hayatsağlık
süreçlerden nasıl ortaya çıkmakta veya bunlar nusunda Descartes sonrası ortaya atılan teorile- bilincin oluşmasına nasıl sebep olmaktadırlar?” rin bugüne kadar birçok farklı tasnifi yapılmıştır. benzeri soruları kapsar. İşlevsel olarak adlandırı- Bununla birlikte, yapılan tüm tasnifler son nokta- lan üçüncü grup ise, “Bilinç niçin vardır? Onun da, temel alınan “töz/cevher” (substance) anlayı- bir işlevi var mıdır? Nedensel olarak bilinç her- şına bağlı olarak ikiye ayrılabilir. Buna göre evren, hangi bir güce sahip midir?” sorularına cevap ya biri zihinsel (bilinçli, ruhsal) diğeri fiziksel aramaktadır.23 olan ya da zihinsel ile fizikselin tek ve aynı şeyin farklı görünümleri olduğu (tek ve aynı şeye indir- Ne, nasıl ve niçin sorularını cevaplayabilmek genebildiği) iki tür tözden meydana gelmiştir.27 amacıyla bugüne kadar birçok bilinç yaklaşımı Geleneksel olarak, bu teorilerden ilkine “ikicilik” ortaya konmuştur. Bilinç görüngüsüyle ilgili ya- (dualism), ikincisine de “tekçilik” (monism) de- pılan bu genel değerlendirmenin ardından, artık nilmektedir. bilinç sorununu çözmek için ileri sürülen bu yak- laşımların incelenmesine geçilebilir. İkiciliğin çağdaş tartışmalar içinde neredeyse hiçbir savunucusu bulunmamaktadır. Bunun tek Bilinç Teorilerinin Kısa Tarihi istisnası, bilim felsefecisi Karl Popper ile nöro- Psikolog ve filozofların çoğu için bilinç so- fizyolog John Eccles’tir.28 Popper ve Eccles, “çift runu, zihin felsefesinin merkezi konusunu teşkil yönlü etkileşimcilik” (dual aspect interactionism) etmiş ve zihin üzerine yapılan incelemelerin aynı olarak da adlandırılan teoriyi ortaya atarak, bilin- zamanda bilinç incelemeleri olduğu düşüncesi cin beyinle iki-yollu bir nedensel etkileşim içinde genel kabul görmüştür.24 Bu yüzden, çoğu kez olduğunu savunmuştur.29 Thomas Huxley tara- “zihin-beden sorunu” şeklinde de ifade edilen fından on dokuzuncu yüzyılda ortaya atılan “göl- bilinç sorununa yaklaşımlar, aslında, zihin felse- ge-görüngücülük” (epiphenomenalism) görüşü fesindeki temel bakış açılarıyla aynıdır. Dolayı- sıyla, bilinç konusundaki fikirlerin çeşitliliğine göz atmak için en ideal yol, zihin felsefesindeki ayrımlar üzerinden yol almaktır. Felsefe tarihi içindeki varlığı oldukça geriye giden zihin-beden sorunu sistematik olarak ilk defa, yaptığı “düşünülür alan” ve “duyulur alan” (res cogitans/res extensa) ayrımıyla felsefî çalış- maları uzun süre etkileyen, Fransız filozof Rene Descartes tarafından ele alınmıştır. Ona göre, zihinsel ve fiziksel şeklinde birbirinden tama- men bağımsız iki ontolojik “alan” vardır ve zihin- beden sorunu çerçevesinde ele alındığında biri zihin diğeri beden olan bu iki alan, birbirleriyle ancak beyindeki epifiz bezi (pineal gland) saye- sinde etkileşime girerler.25 Sorunun bilimsel alana taşınması ise on dokuzuncu yüzyılda gerçekleşir. Dönemin iki önemli bilim adamı, 1879’da Leipzig’de ilk psi- koloji laboratuarını kurarak deneysel psikolojiyi başlatan Wilhelm Wundt ile bilinci bir “düşünce akışı” (the stream of thought) olarak tanımlayan William James, zihin-beden sorununu bilimsel bir bakış açısıyla derinlemesine incelemişlerdir.26 Zihin-beden veya bilinç-beyin etkileşimi ko- hayatsağlık 23
ise bir başka ikici yaklaşımdır.30 Buna göre, beyin içsel-nedensel ilişkiler veya beyin işlevleri oldu- bilinçli deneyimlere neden olurken, bilincin be- ğunu savunmuşlardır (İşlevselcilik, Functiona- yin üzerinde hiçbir nedensel etkisi olmamakta- lism). dır. Böylece, adeta fiziksel süreçlerin bir gölgesi durumuna indirgenen bilinçli deneyimlerin, fi- Bunlar arasında belki de en aşırı uçta yer alan ziksel süreçlerin kendilerini etkileme gücüne sa- görüş, “dışlayıcı/eleyici maddecilik”tir (Elimi- hip olmadığı ileri sürülmüştür. Huxley’in savun- native Materialism). Feyerabend ile Rorty’nin duğu bu görüş daha sonraları zombi argümanıyla erken tarihli bazı çalışmalarına43 dayanan ve ilişkilendirilmiştir:31 Eğer bilincin fiziksel süreç- 1980’lere gelindiğinde P.M. Churchland ile Stich ler üzerinde nedensel hiçbir etkisi yoksa, bu aynı gibi düşünürler tarafından farklı biçimler altında zamanda, görünüş ve davranışlarıyla tamamen yeniden yorumlanan44 bu görüşe göre, öznel de- insana benzeyen, fakat bilinçsiz olan canlıların neyim, zihinsel durumlar ve bilinç gerçekte sade- var olabileceği anlamına gelir.32 ce birer yanıltmacadırlar (Halk Psikolojisi, Folk Psychology). Diğer bir deyişle, kabul gören yay- Yirminci yüzyıla gelindiğinde, zihin felsefesi, gın inanışın (halk psikolojisinin) aksine, zihinsel bilincin ancak maddeci bilimin terimleri içinde durumları temsil eden inançlar, istekler, umutlar, anlaşılabileceğini göstermeye çalışan indirge- korkular vb şeyler gerçekte yoktur. Bu nedenle, meci tekçi yaklaşımların etkisi altına girmiştir. bütün bu ifadelerin bilimsel terminolojiden dış- Mesela, 1960’lara gelinceye kadar, konuyla ilgi- lanması ya da atılması gerekir. lenenler arasındaki en baskın görüş, bilincin belli bazı uyaranlar tarafından ortaya çıkarılmış be- Bilinç sorunuyla ilgili bakış açıları yukarıda densel davranışların bir formu olduğu şeklindey- izah edilenlerle sınırlı değildir. Ağırlıklı olarak di. “Davranışçılık” (behaviourism) olarak bilinen psikoloji ile felsefe alanında yer alan ve ana hatla- bu akımın önde gelen temsilcileri arasında Wat- rıyla verilen bu yaklaşımların dışında, zihin ve be- son33 ve Skinner’i34 saymak mümkündür. Gilbert den arasındaki ilişkiyi açıklığa kavuşturmak ama- Ryle ise, her zaman belirli bir biçimde davranma cıyla, yirminci yüzyılın son çeyreğinde, birçok eğiliminde olunduğunu savunarak, Skinnerci disiplini içinde barındıran yeni çalışma alanları çizgiden ayrılmaktadır (yatkınlıkçı35 davranış- ortaya çıkmıştır. Felsefe, psikoloji ve biyolojinin çılık, dispositional behaviourism). İkici anlayışı geleneksel çerçevelerinin ötesine geçen bu yeni tanımlamak için “makinedeki hayalet” ifadesini çalışma alanları, birbirinden farklı disiplinlerin kullanan Ryle, zihin hakkındaki konuşmalarda uyumlu şekilde bir arada çalışmasını sağlayarak, “kategorik bir hata” yapıldığını ve bu şekilde zih- bilincin bilimsel açıdan ele alınmasını amaçlayan nin, olmadığı bir şeye dönüştürüldüğünü düşü- bir takım özel teorilerin geliştirilmesine imkân nür. Ona göre, zihinsel faaliyetler sadece bir ta- tanımıştır. kım süreçler veya yatkınlıklardan ibarettir.36 Sonuç Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren geli- Evrenin, doğanın ve insanın varlığıyla alaka- şen bilişsel bilim ve nöropsikoloji gibi disiplinler- lı tartışmaların ana konusunu oluşturan bilincin le birlikte davranışçılık da etkisini yitirmeye baş- ne olduğu ve beyinle veya dünyayla nasıl ilişki- lamıştır. Bu dönemden itibaren Place,37 Smart,38 ye geçtiğine dair bugüne kadar birçok açıklama Armstrong39 ve P.S. Churchland40 gibi indirge- yapılmasına rağmen, onun gizemli yapısını açık- meciler, bilincin, aslında beynin bir durumundan layabilen bir teori henüz ortaya konabilmiş de- ibaret olduğunu öne sürmüş ve eninde sonunda ğildir. Bunun nedenlerinden ilki, bilincin farklı bilimin bunu kanıtlayacağını iddia etmişlerdir disiplinlerde ele alınması sonucu ortaya çıkan (Fizikselcilik, Physicalism). Buna karşın, Den- kavramsal muğlâklıktır. Üzerinde uzlaşılan ortak nett41 ile Putnam42 gibi diğer indirgemeciler de, bir tanım bulunmadığı için de, disiplinler arası bilincin, “düşünen” makineler gibi beynin dışın- çalışmalarda herhangi bir sonuca varmak imkân- daki diğer varlıklarda da bulunabilen bir takım sızlaşmaktadır. Gizemin ortadan kaldırılmasını engelleyen 24 hayatsağlık
etkenlerin ikincisi, bilincin doğasıyla ilgili sorun- alist) ihtilaflarına sahne olmuştur. Bu nedenle, lardan kaynaklanmaktadır. Bununla ilgili olarak mevcut felsefî ve bilimsel çalışmaların büyük bir bazı düşünürler, çoğu zaman deneyim diye de kısmı, zihin ve bilincin öznelliğini dışlayan bir adlandırılan öznel bilinçli durumların nesnel indirgeme metodunu benimserken; bir kısmı da bilimsel yöntemlerle ele alınmasını engelleyen doğal sınırlar içinde kalarak bu görüngülerin hiç- karakterinden dolayı, bilincin anlaşılamayacağı bir zaman açıklanamayacağını savunmaktadırlar. konusunda ısrar ederken; öznel karakterini dışla- yan diğerleri ise, gizemin çözülmesine çok yakla- 1. Beyin On Yılı olarak adlandırılan 1990’lı yıllarda, şıldığı kanaatini taşımaktadırlar. ABD’nin İnsan Genom Projesiyle birlikte beyin araş- tırmalarına aktardığı büyük fonlar, bilinç sorununa Aslında burada yer alan temel sorun, bilinç ve yoğunlaşan bu çalışmaların nedenini kısmen anla- zihin gibi öznel görüngülerin, fiziksel dünyanın şılır kılmaktadır. Büyük bir kısmını Ulusal Sağlık sınırları içinde kalarak tamamen doğal terimlerle Enstitüsü’nün sağladığı bu fonların ardından, alanda- açıklanıp açıklanamayacağıdır. Bu konu, bugüne ki çalışmalarda ve birçoğu Kaliforniya merkezli olan kadar, zihin ve bilincin öznel karakterini tama- araştırma merkezlerinin sayısında geometrik bir ar- men reddeden maddeci (materialist) bir çoğun- tışın yaşandığı görülmektedir. Bu çalışmalar sonucu luk ile bilincin indirgenemeyeceğini savunan ve sinirbilim alanında yaşanan bilgi patlamasından etki- günümüzde daha az taraftarı olan ikicilerin (du- hayatsağlık 25
lenen çoğu bilim adamı, 90’lı yıllara benzer şekilde a Unified Science of the Mind-Brain, Cambridge, yirmi birinci yüzyılın ilk on yılının da Zihin veya Bilinç MA: MIT Press, 1986. On Yılı olacağını düşünmüşlerdi. 9. Thomas Nagel, “What Is It Like to Be a Bat?”, Tho- 2. 1970 ile 2004 yılları arasında bilinç üzerine yapıl- mas Nagel, Mortal Questions içinde (ss. 165–180), Cambridge: Cambridge University Press, 1991, s. mış çalışmaların (makaleler dahil) seçilerek sınıflan- 165–166. dırıldığı bir listesi için bkz. Thomas Metzinger, Cons- 10. Daha fazla bilgi için bkz. Adam Zeman, Consci- ousness: A User’s Guide, London: Yale University ciousness: Selected Bibliography (1970–2004), Press, 2002, s.14–20; Ayrıca bkz. David M. Rosenthal, “Consciousness”, Jaegwon Kim, Ernest Sosa ve Gary 2004, http://www.philosophie.uni-mainz.de/ S. Rosenkrantz (Ed.), A Companion to Metaphysics içinde (ss. 184–188), 2nd edition, Oxford: Blackwell metzinger/publikationen/ ConsciousnessBib.htm Publishing, 2009. (19.06.2008). 11. David M. Rosenthal, “Consciousness and Sensa- tion: Philosophical Aspects”, Neil J. Smelser ve Paul 3 . . h t t p :// w w w. i m p r i n t . c o . u k /j c s . h t m l B. Baltes (Ed.), International Encyclopedia of the (23.08.2008). Social and Behavioral Sciences içinde (ss. 2589– 2596), Pergamon/Elsevier, 2001, s. 2590. 4. http://assc.caltech.edu/index.htm (23.08.2008). 12. Robert van Gulick, “Consciousness”, Stanford En- 5 . . h t t p : / / w w w.c o n s c i o u s n e s s . a r i z o n a .e d u / cyclopedia of Philosophy, 2004, http://plato.stanford. (23.08.2008). edu/entries/consciousness/ (12.07.2008). 6. Bu yıl dokuzuncusu 11–14 Haziran tarihleri ara- 13. Peter Carruthers, Phenomenal Consciousness: sında Hong Kong’da düzenlenecek konferans için A Naturalistic Theory, Cambridge: Cambridge Uni- bkz. http://www.asiaconsciousness.org/TSC/ versity Press, 2004, s. 9–10. (20.05.2009). Önceki yıllarda düzenlenen konferans- ların bilgilerine ulaşmak için bkz. http://www.consci- 14. David M. Rosenthal, “Consciousness and Sensati- ousness.arizona. edu/archived.htm (23.08.2008). on: Philosophical Aspects”, s. 2590. 7. 5–21 Haziran tarihleri arasında Hong Kong’da 15. “Görüngüsel bilinç” ve “erişilebilir bilinç” şeklin- yapılan Asya Bilinç Festivali (Asia Consciousness Fes- deki ayrım Ned Block’a aittir. Bkz. Ned Block, “On a tival) için bkz. http://www.asiaconsciousness.org/ Confusion about a Function of Consciousness”, Ned home.html (20.05.2009). Block, Consciousness, Function, and Representa- tion: Collected Papers, Volume I içinde (ss. 159– 8. Daniel Dennett, Consciousness Explained, Bos- 213) Cambridge, MA: MIT Press, 2007. ton: Little, Brown, and Company, 1991; Antonio Da- masio, Descartes’ Error: Emotion, Reason, and the 16. Carruthers, Phenomenal Consciousness, s. 13. Human Brain, New York: Bard/Avon Books, 1995; Francis Crick, The Astonishing Hypothesis: The 17. Block, “A Confusion about a Function of Consci- Scientific Search for the Soul, New York: Simon ousness”, s. 168. and Schuster, 1994; Christof Koch, The Quest for Consciouness: A Neurobiological Approach, Eng- 18. Joseph Levine, Purple Haze: The Puzzle of Cons- lewood, Colorado: Roberts and Company Publishers, ciousness, New York: Oxford University Press, 2001, 2004; Gerald Edelman, The Remembered Present: s. 78. A Biological Theory of Consciousness, New York: Basic Books, 1989; David Chalmers, The Conscious 19. Marina Rakova, Philosophy of Mind A-Z, Edin- Mind: In Search of a Fundamental Theory, Ox- burgh: Edinburgh University Press, 2006, s. 62. ford: Oxford University Press, 1996; Colin McGinn, The Problem of Consciousness: Essays toward a 20. Zeman, Consciousness: A User’s Guide, s. 316. Resolution, Oxford: Basil Blackwell, 1991; Roger Penrose, The Emperor’s New Mind, Oxford: Oxford 21. Colin McGinn, “Can We Solve Mind-Body Prob- University Press, 1989; Bernard Baars, In the Thea- lem?”, Mind, Vol.98, No.891, 1989, ss. 349–366. ter of Consciousness: The Workspace of the Mind, New York: Oxford University Press, 1997; John R. 22. David J. Chalmers, “Facing Up to the Problem of Searle, The Rediscovery of the Mind, Cambridge: Consciousness”, Journal of Consciousness Studies, MIT Press, 1992; Paul M.Churchland, Matter and Vol.2, No.3, 1995, ss. 200–219. Consciousness, Cambridge, MA: MIT Press, 1984; Patricia S. Churchland, Neurophilosophy: Toward 26 hayatsağlık
23. Van Gulick, “Consciousness”. Bilinç sorununu Bkz. Sara Çelik, “Çeviren Önsözü”, Gilbert Ryle, Zi- çerçeveleyen soruların daha geniş bir şekilde ele hin Felsefesi içinde (ss. 7–17), Sara Çelik (çev.), İs- alındığı farklı bir sınıflandırma için bkz. Güven Gü- tanbul: Afa Yayınları, 1995, s. 12 zeldere, “The Many Faces of Consciousness: A Field Guide”, Güven Güzeldere, Ned Block ve Owan Flana- 36. Ryle’ın Kartezyen anlayışa yaptığı eleştiriler ve gan (Ed.), The Nature of Consciousness içinde (ss. kendi yaklaşımına dair yaptığı açıklamalar hakkında 1–67), Cambridge, MA: MIT Press, 1997, s. 30–33. daha geniş bilgi için bkz. Gilbert Ryle, The Concept of Mind, London: Hutchinson and Co., 1949; özellik- 24. Searle, The Rediscovery of the Mind, s. 227. le 1 ve 2. bölümler. 25. Chris Frith ve Geraint Rees, “A Brief History of 37. U.T. Place, “Is Consciousness a Brain Process?”, the Scientific Approach to the Study of Conscious- British Journal of Psychology, No.47, 1956, ss. ness”, Max Velmans ve Susan Schneider (Ed.), The 44–50 Blackwell Companion to Consciousness içinde (ss. 9–22), Oxford: Blackwell Publishing, 2007, s. 9. 38. J.J.C. Smart, “Sensations and Brain Processes”, Philosophical Review, Vol.68, 1959, ss. 141–156. 26. Frith ve Rees, “A Brief History of the Scientific Approach to the Study of Consciousness”, s. 13. Ay- 39. D.M. Armstrong, A Materialist Theory of Mind, rıca, James’in iki cilt olarak kaleme aldığı klasik met- London: Routledge, 1968. ni için bkz. William James, The Principles of Psyc- hology, 2 Volumes, New York: Dover Publications, 40. Patricia S. Churchland, “Reduction and the Neu- 1950. robiological Basis of Consciousness”, A.J. Marcel ve E. Bisiach (Ed.) Consciousness in Contemporary 27. Max Velmans, “An Introduction to the Science of Science içinde (ss. 273–304), Oxford: Oxford Uni- Consciousness”, Max Velmans (Ed.), The Science of versity Press, 1988. Consciousness: Psychological, Neuropsychologi- cal and Clinical Reviews içinde (ss. 1–22), London: 41. Dennett, Consciousness Explained. Routledge, 1996, s. 3 42. Hilary Putnam, Philosophical Papers, Vol.2, 28. Susan Blackmore, Consciousness: An Introdu- Cambridge: Cambridge University Press 1975. ction, London: Hodder and Stoughton, 2003, s.13 43. Paul Feyerabend, “Mental Events and the Brain”, 29. Karl R. Popper ve John C. Eccles, The Self and its Journal of Philosophy, Vol.60, 1963, ss. 295–296 Brain, NewYork: Springer, 1977. ve Richard Rorty, “Mind-Body Identity, Privacy and Categories”, Review of Metaphysics, Vol.29, No.1, 30. Thomas Huxley, “On the Hypothesis That Ani- 1965, ss. 24–54. mals are Automata, and Its History”, David J. Chal- mers (Ed.), Philosophy of Mind: Classical and 44. Paul M. Churhland, “Eliminative Materialism and Contemporary içinde (ss. 24–30), New York: Ox- the Prepositional Attitudes”, Journal of Philosophy, ford University Press, 2002. Vol.78, 1981, ss. 67–90 ve S.P. Stich, From Folk Psy- chology to Cognitive Science: The Case Against 31. Bu argümanın fizikselcilik akımına karşı sistema- Blief, Cambridge, MA: MIT Press, 1983. tik olarak kullanımı için bkz. Chalmers, The Consci- ous Mind, s. 95 ve devamı. 32. Güzeldere, s. 41 33. J.B. Watson, “Psychology as the Behaviorist Vi- ews It”, Psychological Review, No.20, 1913, ss. 158– 177. 34. B.F. Skinner, Science and Human Behavior, New York: Macmillan, 1953. 35. Ryle’ın kullandığı ana kavramlardan biri olan ‘dis- position’, mizaç veya tavır gibi anlamlara gelmesine rağmen, burada, Ryle’ın eserinin ilk iki bölümünü Türkçeleştiren Sara Çelik’in “çeviren önsözü”nde kav- ram için önerdiği ‘yatkınlık’ karşılığı tercih edilmiştir. hayatsağlık 27
“Sağlık Hakkı”: Sorgulanması Gereken Bir Talep Murat D. Çekin 1Sağlık hakkı, insanların üzerinde uzlaştığını mutluluğu tarif eden bu tanım, II. Dünya Savaşı varsaydığımız tabii hakların en başta geleni- sonrasında hükümetlerin sağlığı oluşturan şartla- dir. İnsanın anne rahminde oluşmaya başlama- ra bütüncül yaklaşmalarını teşvik etmişse de, izafi sından itibaren “kazandığı” bu hak, geniş biçim- olmakla ve sağlığı ulaşılması zor bir ideal haline de şöyle ifade edilebilir: Her bireyin, talep etse de getirmekle malüldür. İnsanı bir bütün olarak ele etmese de, sağlığının korunması ve sağlığa kavuş- almak, bazı açılardan daha sağlıklı, bazı açılardan ması için gerekli şartlara sahip olma hakkı vardır daha sağlıksız olabileceğini kabul etmeye mani ve bireyin bu hakkı, imkan ve ehliyet nisbetinde, değildir. Bu tanım ölçü alındığında, herhangi bir önceki kuşaklar dahil diğer bütün insanların so- zamanda, sağlığından tatmin olacak az insan çı- rumluluğu altındadır.1 kacaktır. 2Ancak pratikte, sağlık hakkı, “herkese eşit 4Sağlık hakkı, sağlığı profesyonel sağlık siste- sağlık hakkı” gibi önermelerle, sağlıklı ya- mine bağımlı hale getiren bir taleptir. Sağlık şama hakkından çok, sağlık hizmetine ulaşma şartlarını oluşturmak ve hastalıklardan korunmak hakkını ifade eden bir talebe dönüşmektedir. öncelikle insanların kendi başlarına yerine getire- Özellikle maddi kaynaklardan daha az faydala- bileceği ve merkezi-yerel idarelerin gerçekleştire- nan kesimlerce dile getirilen ve çoğu hükümet ceği tedbirlerle mümkünken, sağlık hakkı, sağlık programında yeralan bu formül, hem dile getiren sisteminin aşrı kullanımını ve pasif bir tıbbi tü- kesimler, hem söz veren hükümetler için bir aç- ketimi teşvik eder. Birçok ülkede, sigorta sistemi mazı barındırmaktadır. Sağlık hakkı, bu anlamıy- kurulurken, biriken sağlık problemleri yüzünden la, sorgulanması gereken bir taleptir. sağlık sisteminde önce yığılma olacağı, ancak za- manla başvuruların düşük seviyede karar kılacağı 3Sağlık hakkı, kıstasları belirsiz olduğu için öngörülmüş, oysa sistemin yükü hep artmıştır. tam ve eşit olarak karşılanamayacak bir talep- tir. Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre, sağ- 5Sağlık hakkı, koruyucu tıbbın “erken teşhis lıklı demek için insanın fiziksel, zihinsel ve sosyal tıbbına” dönüşmesini hızlandıran bir taleptir. açıdan “tam iyi” olması gerekir. Sağlıktan çok Öncelikli riski oluşturan sağlıksız hayat şartları 28 hayatsağlık
yerine bazı belirti ve bulguların risk olarak vur- 7Sağlık hakkı, “hedef karşıtı” bir taleptir. Kay- gulanması, risklerin hastalık gibi görülmesi ve nakları kısıtlı bir sistemi gittikçe daha çok hastalıkların hep yeniden tanımlanması, maliyet insanın kullanması ortak hedefe varmayı zorlaş- - fayda - zarar açısından rasyonel olmayan tarama tırır. İmtiyazlı hale gelenler sistemden daha çok ve tedavi programlarına zemin hazırlamış, “koru- faydalandıkça diğerleri daha az faydalanır. “Ar- ma tedaviden rasyoneldir” ilkesi geçersizleşmiş- kadakiler” yaklaşmak için çaba sarfettikçe hedef tir. Fiziksel, zihinsel ve sosyal testler iyilik haline uzaklaşır. Bu talep, kaynakların adil dağılmadığı, işaret etse bile, anti-ageing’e yer vardır. bir yanda tıbbın aşırı ve zararlı kullanımına yola- çan, diğer yanda, genellikle sağlık sistemine baş- 6Sağlık hakkı, hayatın değerini tıbbi harca- vurmadan çözülecek problemlere sahip geniş bir mayla eşleyen bir taleptir. Kişi başına düşen kesimin asgari tıbbi kullanımını engelleyen bir hastahane, hasta yatağı, sağlık çalışanı, sağlık ku- düzenin sürmesini kolaylaştırmaktadır. rumuna başvuru ve sağlık bütçesi, sağlık seviyesi göstergesi olarak alınır. Oysa yüksek göstergele- 1. Kürtaj, genetik bozukluklar, insanın tasarrufunda olma- rin ne derece gerçek ihtiyacı yansıttığı veya neden yan hasarlar ve diğer canlıların sağlığı, ayrıca incelenebile- bu derece sağlık restorasyonuna ihtiyaç duyuldu- cek konulardır. ğu önemlidir. Tıbbın insan ömrünün uzamasına katkısı yanlış istatistiklerle abartılırken, tıbba at- fedilen başarı, nimetlerinden pay alma mücade- lesine yolaçmaktadır. hayatsağlık 29
Özerkliğe Saygı Prensibinin Uygulanabilirliği: Türkiye Perspektifi Üzerine Bir Deneme M. Alpertunga Kara Tek, üniform ve evrensel bir biyoetik anlayı- lizlere dayanarak belirli bir kültürün ahlakî norm- şı, doğru ve yanlışı belirlemeye çalışırken larını tartışmasız kabul etmek şart olmasa da, etik kültürler arasındaki farklılıkları gözardı eder. çoğulculuğa ve diyaloğa dayanarak bir kültürlera- Ancak hastalık, sağlık ve tedavi sistemleri, ahlakî rası tıp etiği meydana getirmenin mümkün olabi- boyutuyla kültürden bağımsız değildir. Antropo- leceği ileri sürülmektedir.1-4 lojik araştırmalarla elde edilen ampirik veriler, kültürel izafiyet olarak bilinen ve ahlakî değerle- Özerklik kavramı, ferdiyetçiliği, şahsî mut- rin evrensel olduğu fikrini reddeden bir tezi des- luluğu ve kendini gerçekleştirmeyi vurgulayan teklemektedir. Bu tez bizatihi doğru veya yanlış Batı kültürünün bir tezahürüdür. Liberal özerk- olan bir şeyin bulunmadığını, doğru ve yanlışın lik konsepti, fertlerin başkalarının baskısından ancak kültürel bağlam içinde mümkün olacağını korunmasını savunur. “Kişi olma hali” (person- savunur. Buna göre bütün kültürleri temsil eden hood) özerklik ve ferdî haklar perspektifinde ortak bir tavrı objektif olarak belirlemek ve yerel değerlendirilir. Bir “kişi” olmak, ferdî tercih ve bilgiye dayanmadan genel prensipleri uygulamak değerlere dayanarak serbest ve rasyonel seçim mümkün değildir. Kültürel çeşitliliğin ve ahlakî yapabilmek yeteneğidir. Özerklik, kimliğe ve çoğulculuğun kabul edilmesi, uluslararası etik benliğin kendine has tabiatına ve karakterine da- prensiplerin geçerliliği ve uygulanabilirliği açı- yanır. Bu görüşün, davranışların kişinin kendi sından önemlidir. Ahlakî çoğulculuğun “prose- kimliği ile tutarlı oldukları ölçüde serbest oldu- dür çoğulculuğu” olarak adlandırılan türüne göre ğunu savunmasına mukabil, insanoğlunun sosyal ahlakî amaçlar ve değerler bir anlamda evrensel- tabiatından dolayı bağımlılık aslî bir insan vasfı- dir, fakat bunlara ulaşmak için kullanılan yollar dır. Fertler sosyal şartlar içinde varlıklarını sürdü- kültüre göre değişebilir. “Müzakereye dayalı ev- rürler ve seçimler bağlam içinde yapılır. Özerkliği renselcilik” olarak anılan diğer bir türü ise kendi bağımsızlıkla eşdeğer kabul eden kültürel algı ise, değerlerini bir ikna etme konusu yapmaksızın bağımlılık içeren herhangi bir durumdan kaçın- değerler üzerinde müzakerede bulunmak fikrini mak şeklinde bir tavra yol açabilir. Kendini başka esas alır. Bu esastan hareketle, antropolojik ana- kişilerle özdeş görmek anlamında bir kimliğin va- rolmaması halinde, kişi için, özgürlük mutlak ba- 30 hayatsağlık
ğımsızlık anlamına gelirse de, özdeşlik içeren bir bir prensip olarak kabul edilirse, farklı versiyon- kimliğe sahip olan bir kişi, özgür olmak için aynı larının olduğu söylenebilir. Belirli bir kültürden derecede bir izolasyona ihtiyaç duymaz. Yani köken alan tek bir standart uygulamanın her top- kişi kendini özdeş gördüğü bir şeye bağımlıysa, lumda izlenmesi gerekli değildir.5-10 bağımlılık özgürlüğün ihlali anlamına gelmeye- bilir. Kişiler davranış alışkanlıklarını ve subjektif Geleneksel toplumlar, yoğun duygusal aile kimlik duygularını sosyal şartlar ve özellikle aile birlikteliği ve aile üyeleri arasında bağlılıkla ka- içinde kazanır ve diğer kişilerle aralarında bağlar rakterize bir ailevî benliği vurgular. Kişi olma taşırlar. Aile bağları kişinin benlik anlayışını etki- hali, kişinin toplumu bağlamında tanımlanır. ler ve diğer kişilerle irtibatlı benlik algısı kültür- Bu tür ortamlarda paternalizm belirleyici bir den kültüre değişir. Özerkliğin, sosyal görev, aile prensiptir.5 Sözgelimi bazı yönlerden Türkiye sorumluluğu veya topluluğa sadakat gibi kavram- ile benzerliklerinin bulunduğu söylenebilecek lardan daha önde gelen bir değer olması daha bir toplum olarak Pakistan örneğinde, hastalık çok Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’ya ait kültürel durumunda sürecin merkezi hasta değil ailesidir bir durumdur. Batılı olmayan birçok kültür için ve hastanın korunması anlayışı esas alınarak ileti- kişilerarası bağlılık ve ilişkilerin sosyal ve ahlakî şim hasta yakınları ile hekim arasında sürdürülür. mânâsı hayatî bir role sahiptir. Batılı olmayan Geniş aile ve din, özellikle ağır hastalık durum- toplumlarda seçme sorumluluğunun çevresinden larında öncelikli bir rol oynamakta ve hekimin yönlendiriciliğinde aile merkezli bir karar süreci izole şekilde ferde ait olması nadir bir durumdur. gerçekleştirilmektedir. Bu süreçte özerkliğe saygı Bu toplumlarda benlik sosyokültürel bir ağ içinde prensibinden çok faydalılık ve zarar vermemek değerlendirilir ve hayatî kararlar kişilerarası ileti- prensipleri ön plana alınmaktadır. Ferdî hakları şim süreçleriyle alınır. Özerkliği kültürlerarası vurgulayan, seküler ve akılcılığa dayalı bir felse- bir bağlamda anlamak için, her kişinin kendisini fi anlayıştan çok, aile içindeki sorumlulukları da diğerleriyle ilişkisi bakımından nasıl gördüğünü içine alan dinî görevler ahlakî yönelimin belirlen- göz önünde bulundurmak gerekir, kültür pers- mesinde esas alınmaktadır. Üç neslin bir arada pektifinden bağımsız evrensel bir özerklik kon- yaşadığı geniş aile modeli yaygındır. Nesiller ara- septi bu anlamda yetersiz kalabilir. Özerkliğin tek sı ilişkilerde ferdi kimliklerden çok müşterek aile bir mânâsı olan bir konsept şeklinde anlaşılması kimliği belirleyicidir ve uyumluluk bir ahlakî gö- şart değildir, tarifi ve uygulaması her yerde fark- rev olarak algılanmaktadır. Fertlerin çelişen fayda lı olabilir. Benzer tariflerin farklı uygulamalarına ve haklarından çok karşılıklı güven, ilgi ve görev- rastlamak da mümkündür. Eğer özerklik evrensel ler sözkonusudur. İlişkilerde yaş ve cinsiyetin be- hayatsağlık 31
lirleyici rolü vardır ve çocukluktan itibaren otori- Ferdiyetçi Kültürler ve Müşterek Yapı teye saygı öğretilmektedir. Sözkonusu bağlamda Gösteren Kültürler hasta yerine ailesinin muhatap alınması, hastanın kısmen bilgilendirilmesi, asıl bilgilendirilmenin Çeşitli kültürler ferdiyetçi (individualistic) ve karar sürecinin aile ile yürütülmesi sözkonu- veya ‘müşterek yapı gösteren’ (collectivistic) su olabilmektedir. Bu durumda genç neslin yaşlı özellik arz etmelerine göre kabaca iki gruba ay- nesle karşı saygısını ve görevlerini ifa etme yolu, rılabilirler. Müşterek yapı gösteren kültürlerde bilgilendirilme ve karar verme sürecine hasta ye- kişiler grup içinde bağlılık gösterirler ve bilhassa rine katılarak hastayı koruması şeklinde tezahür grup üyeleriyle aralarındaki ilişkilere önem ve- etmektedir. Fakir ve geniş ailelerin, üyeleri arasın- rirler. Bu türde grup amaçları önceliklidir. Ferdi- da bağımlılık ve kendi içinde bütünlük gösteren yetçi kültürlerde ise kişiler gruplarından nisbeten iktisadî birimler teşkil etmesi, özerklik bakımın- bağımsızdır ve şahsi amaçlarına öncelik verirler. dan fertlerin değil, ailelerin merkez olması hali- Ne müşterek yapı gösteren kültürlere mensup ne katkıda bulunmaktadır.11 Keza Japonya’da da herkes, ne de ferdiyetçi kültürlere mensup her hasta-hekim ilişkisi ailenin kanaatinden güçlü şe- birey bu kültürlerin bütün karakteristiklerine sa- kilde etkilenmekte ve hekim-aile ilişkisi, hekim- hiptir. Bir toplumdaki kişiler hem ferdiyetçi hem hasta ilişkisinin önüne geçebilmektedir. Birisi de müşterek vasıfta özellikleri sergiler. İdiosen- hasta olduğunda, çoğu zaman aile üyeleri o kişi trisizm ve allosentrisizm terimleri ferdiyetçi ve karar verme yeterliliğine sahip değilmiş gibi dav- müşterek vasıfların şahsiyet seviyesindeki ifadesi ranmaktadır. Bunun yanında hekimin belirleyici için kullanılmaktadır. Allosentrik kişiler kendi- rolü, faydayı esas alan paternalistik bir davranış lerini sosyal antiteleri referans alarak tanımlama şeklinde ortaya çıkabilmektedir.12 Bazı şartlarda eğilimi göstermektedir. Bunlar sıklıkla grup içi kararların topluluk içinde alınmasından dolayı, normları içselleştirmekte ve grup beklentilerine ferdî muvafakat standardı uygulanamayabilir. İl- uygun şekilde hareket etmeyi tercih etmektedir- gili toplumun üyelerinin karar verme süreçlerine ler. Ferdiyetçi kültürlerin aksine, müşterek yapı katılma açısından kendilerini nasıl gördüklerinin gösteren kültürlerde en büyük ayrım grup içi ve bilinmesi önemlidir; farklı toplumlarda, toplulu- grup dışı arasındadır. Ferdiyetçi kültürlerde ise ğun ve ilişki içindeki üyelerin konumları konu- kişinin kendisiyle diğer kişiler arasındaki ayrım sunda farklı algılar sözkonusu olabilir.3 en büyük ayrımdır. Allosentrik güdü yapısı, baş- kalarına karşı kabullenicilik, ihtiyaçların başkala- Kültürel gruplar monolitik antiteler değildir, rına göre ayarlanması ve şahsi ihtiyaç ve arzula- kültür içinde ve nesiller arasında farklılıklar gö- rın geri çekilmesi ile alakalıdır. İdiosentrik güdü rülebilir. Muvafakat alma işlemi, hastanın karar yapısı ise kişisel ihtiyaçlar, haklar, kapasiteler ve verme otoritesinden feragat etmeyi ne derece- sosyal baskılara karşı koyabilme kabiliyeti ile ala- de arzuladığı ve aile dinamikleri gibi konulara kalıdır. Allosentrisizm toplumsal sorumlulukla, da odaklanmalıdır. Tevarüs edilmiş geleneklere idiosentrisizm ise kendine saygı ile bağlantılıdır.13 karşı kişilerin birbirinden farklı tavır ve görüşleri Ferdiyetçi ve müşterek yapı gösteren kültürlerin olabilir. Bir hastanın ait olduğu topluluk ve kül- bu iki kutuplu ve tek boyutlu kavramsallaştırma- türel mirası, ona bir takım değerler sağlıyor ola- sı, özerklik ile bir bütün içinde kaynaşmış olmak bilir, ancak kişinin bu değerleri hayata geçirirken arasında çelişki görür; ferdi ayrışmayı özerkliğin özerk bir şekilde davranıp davranmadığı kişiye gelişmesi için gerekli sayar. Bu bakış açısı karşılık- göre değişebilir. Katı otoriter aile içi karar ver- lı yakın ilişki içindeki benliklerin özerk olamaya- me süreçleri, bütün aile üyelerinin yeteri kadar cağını ifade eder. Fakat başka bir görüşe göre iki temsil edilememesi gibi bir risk de taşıyabilir.10,11 bağımsız boyut sözkonusudur. Bunlardan birin- Bu yüzden her hasta için kendi özel durumunda cisi “kişiler arası mesafe” boyutu olup ayrı veya ferdî özerkliği için ne kadar alan kaldığı sorgulan- bağlantılı olma hali ile ilgilidir. Diğeri de özerk malıdır. veya bağımlı olma hali ile ilgili yetkinlik (agen- 32 hayatsağlık
cy) boyutudur. Bu iki boyut birbirinden bağım- yaşlıların ihtiyaçlarının karşılanması çocukların sız olduğu için hem özerk hem de başka kişilerle ve diğer akrabaların görevidir. Ebeveynler de ço- bağlantılı olmak mümkündür. Özerk ve bağlantı- cuklarına, erişkin yaşta olsalar bile, desteklerini lı benlik çeşidinin bilhassa kişiler arası ilişkilerin sürdürmektedir.16-20 sıkı bir örgü teşkil ettiği sosyoekonomik açıdan gelişmiş kentsel bağlamlarda yaygın olduğu gös- Diğer taraftan Türkiye’de geleneksel toplumu terilmiştir.14 dönüştürme çabalarından kaynaklanan ve ciddi değer farklılıkları içeren heterojen bir kültür bu- Örgüleri bakımından üç ayrı aile modeli ta- lunmaktadır. Farklı hayat tarzları sosyal değişimi nımlanmıştır: bağlı, bağımsız ve duygusal açıdan ortaya çıkarmaktadır. Kırsal ve kentsel kültür bağlı. Bunlar duygusal ve maddi boyutlarına göre arasında farklar bulunmaktadır. Türk kültürünün farklılaşır. Kırsal ve geleneksel toplumların klasik genel olarak müşterek yapıda bir manzara arz geniş aile modeli maddi ve duygusal bağlılıkla etmesine mukabil, güçlü ferdiyetçi unsurlarının karakterizedir. Sanayileşmiş kentli orta sınıf kül- da varlığı sözkonusudur. Bu ferdiyetçi unsurlara türlerinin çekirdek ailesi ise bağımsızlıkla karak- rağmen, aile üyelerinin maddi bağımsızlığı art- terizedir. Duygusal açıdan bağlı aile modeline ise sa bile duygusal bağlılık önemini korumaktadır. dünyanın nisbeten gelişmiş bölgelerinde rastla- Türkiye üzerine çalışmalar, sözgelimi “müşterek nabilir ve bu model duygusal açıdan bağlılık ve grup sadakatiyle birlikte ferdiyetçi kendini idrak” maddi açıdan bağımsızlıkla karakterizedir.15 tarzında, ferdiyetçi ve müşterek değerlerin enteg- rasyonundan bahsetmektedir.19-21 Kültür ve Kırsal Şartlar Türkiye’nin karakteristikleri kırsal ve tarımsal Geleneksel Türk kültürü paternalistik değer- bir toplumdan kentli ve sanayileşmiş bir toplu- ler ihtiva etmektedir. “Büyüklere saygı, küçüklere ma doğru bir değişimi yansıtır. Bununla birlikte sevgi” ve “su küçüğün, söz büyüğün” gibi ifadeler müşterek yapı gösteren bir yönelime sahip gele- sıkça vurgulanır. “Büyük” ve “küçük” kelimeleri- neksel ve İslamî bir kültür yönünde bir eğilimin nin, yaşlı veya genç olmayı ve toplumsal statüyü bulunduğu da söylenebilir. Uluslararası değer ifade etmek için kullanılması; yine büyük anlamı- araştırmaları, ailevi ve müşterek değerlerin Tür- na gelen “koca” kelimesinin “yaşlı kişi, topluluk kiye açısından hâlâ önde gelen değerler olduğunu lideri” ve “zevc” anlamlarını ifade edecek şekilde göstermektedir. Temel yapı, her ne kadar çekir- kullanılması; büyük kardeşlere “abi, abla” şeklin- dek aile yönünde bir eğilim göstermekteyse de, de ve yaşça büyük kişilere “amca, teyze” şeklinde aynı zamanda sosyal, duygusal ve maddi destek hitap edilmesi durumun dilde yerleşik örnekleri sağlamak yoluyla geniş ailenin fonksiyonlarını da olarak zikredilebilir. Aşağıdan yukarı doğru saygı yerine getirmektedir. Sosyokültürel yapı kişilera- ve itaat; yukarıdan aşağı doğru sevgi ve şefkatle rası yakın ilişkilerle karakterizedir. Çekirdek aile, giden bir hiyerarşi ideal kabul edilir. Hiyerarşi akrabalar, yakın komşular, sıkı bağlardan oluşan sadece ebeveyn ve çocuklar arasında olmayıp bir ağ şeklinde ferdi çevreler. Türk ailelerinin kardeşleri, akrabaları ve çevreyi de içine alır. Ge- müşterek değerleri ferdiyetçi değerlerden daha leneksel hayat tarzının gevşemeye başlamasına fazla aktardığı bildirilmiştir. Bağımsızlığı ve ken- rağmen, sözkonusu değerler varlığını sürdürmek- dine güveni vurgulayan ferdiyetçi kültürlerin ak- tedir. sine, Türkiye de dahil olmak üzre, müşterek yapı gösteren kültürlerde ebeveynler itaatkarlığı, ya- Kırsal kesimde üç-dört neslin birarada yaşa- kınlığı ve ebeveyne saygıyı vurgular. Kişiler arası dığı geniş aile modeline günümüzde de rastlana- ilişkilerde yakın duygusal bağlar hâlâ yaygın ola- bilmektedir. Bir çiftçi ailesinde muhtelif nesiller rak bulunmaktadır. Çocuklar ebeveynlerine saygı bir arada yaşamakta ve aynı toprağı işlemektedir. göstermeye devam etmektedir ve ileri yaşta onla- Genellikle genç nesil çalışmakta ve bütün ailenin ra bakmakla sorumludur. İlerleyen kentleşmenin geçimini üstlenmektedir. Çiftçi ailesine mensup nesiller arası maddi bağlılığı azaltmasına rağmen ve sağlık güvencesi olmayan bir yaşlı hastalandı- ğında, bu durum ailenin ortak kullandığı arazinin hayatsağlık 33
bir kısmının satılması anlamına gelebilmektedir. Çiftçi ailesi ve aşiret kültürü örneklerinin yanına Böylece tedavi için verilecek karar sadece hasta- başka bağlılık-bağımlılık örneklerinin eklenmesi yı değil, ailenin tamamını ilgilendirebilmektedir. de mümkündür. Bazı durumlarda pratikte karar verme durumun- da olan hastanın kendisi değil, ailesidir. Sözge- Ahenkli bir topluluk için fedakarlık karşılık- limi aile tedavi masrafları için arazi satılmasına lı olmalıdır. Yakın ilişki içinde olmak mutlaka engel olabiliyorsa, hastanın kararının bir anlamı ahenkli olmak demek değildir. Sağlık personeli olmayacaktır. Yaşlı ve okuma yazması olmayan her hastayı veya deneği incelemeli ve duruma bazı hastalar çocuklarına bağımlı durumdadır. göre davanmalıdır. Diğer taraftan aile kadar sağ- Eğer oğul veya gelin durumu ümitsiz olarak de- lık personelinin de hastaya baskı uygulaması ğerlendirirse, hasta hastaneye asla götürülmeye- mümkündür, aile katılımının sağlandığı bir sis- bilir. Benzer şekilde hasta bakımı konusu da çoğu tem aileye de sağlık personelini takip etme imka- zaman aile meselesidir. Yaşlıların bakımevine gö- nı kazandırabilir. türülmesi nadir bir durumdur, daha ziyade evde aile üyeleri tarafından bakım verilmesi tercih edil- Seçme yolunu seçmek mektedir. Pratikte karar verme durumunda olan Hasta özerkliği üzerine bir normatif teori inşa kişilerin, sağlık personeli tarafından hastayla ilgili ederken, kişi olmanın tabiatı ve kurulacak teori- karar verme sürecinin dışında bırakılması anlam- nin uygulanabilirliği de hesaba katılmalıdır. Desk- sızdır. Uygulamada çoğu zaman bilgilendirme riptif literatür liberal bireyci anlamda bir özerklik ve karar verme sürecine aile de dahil edilmekte, konusunda o kadar da güçlü bir hasta tercihinin hatta bazen aile hastanın önüne geçebilmektedir. bulunmadığını göstermektedir, pek çok hasta pa- Aile hastayla iletişim kurulmasını kolaylaştırabi- ternalist bir modeli tercih edebilmektedir.22-25 lir ve uygulamada çoğu zaman bu tür bir yardıma Sağlık bakımı veren kişilerle hastalar arasın- başvurulmaktadır. Ailenin sürece dahil edilmesi, daki kültürel çelişkilerin çözümlenmesi sırasında sağlık personelinin aileyi gözlemlemesi ve hasta kişinin kendi ahlakî inançlarına uygun şekilde üzerinde bir baskı kurup kurmadıklarının denet- tarif edilebilen ‘bütünlük’ (integrity) kavramı lenmesi açısından da faydalı olabilir. da göz önünde bulundurulmalıdır. Kişiler altta yatan temel prensipleri benimsemeksizin, belir- Aşiret kültürünün varlığını sürdürdüğü böl- li özel vakalar hususunda başkalarıyla mutabık gelerde, bazı hastalar için bu tür bağlar da önem olabilirler. Taraflar kendi değerlerini evrensel taşıyabilir. Sözkonusu bağların hasta üzerinde şekilde geçerli gerçekler olarak dayatmaktan ka- olumsuz etkisinin olması mümkündür. Eğer sağ- çınmalıdır. Mutabık kalmak için temel değerleri lık personeli hastanın bu tür bağları açıkça veya değiştirmek gerekli değildir. Eğer taraflar kendi içten içe reddettiğini fark ederse, hastayı baskıya ahlakî prensiplerini yeni durumlara uygular ve karşı destekleyebilirler; ancak bağlılığını içselleş- şartlara göre değerlerini yeniden şekillendirirse, tirmiş biri için böyle bir şeyden bahsetmek daha bir çözüme ulaşmak mümkün olabilir. Alternatif zordur. Hastanın hayat tarzını, dünya görüşünü iletişim yolları, hem sağlık bakımı verenlerin hem ve değer yargılarını değiştirmeye çalışmak sağlık de hastaların maksatlarının irdelenmesine yar- personelinin görevi değildir. Bunun yanında bir dımcı olabilir ve tarafların şahsiyet bütünlüğüne güç merkezi gibi davranarak hastayı başka bir saygı gösterilmesine hizmet edebilir. Tarafların güç merkezine karşı yönlendirmek de paterna- değerlerinin had safhada çelişkili olduğu ve uz- list bir tavır olacaktır. İçselleştirilmiş bağlılıkları, laşmanın mümkün olmadığı durumlar da olabilir, bağımlılıkları olan birinin özerk olup olmadığını fakat farklılıkların çözümlenmesine dair adil bir söylemek zordur ve böyle bir durumda özerkli- prosedür konusunda bir anlaşma, bir ‘müzakere ğe saygıdan bahsetmek de tartışılır bir tavır ola- edilmiş uyuşma’ (negotiated settlement) sağlan- caktır. Sözkonusu şartlarda yararlılık prensibinin masına yardım edebilir.26 öne alınması pratik açıdan daha anlamlı olabilir. Özerkliğin farklı yorumları da düşünülebilir. Mesela ‘eleştirel düşünme’ (critical reflection) 34 hayatsağlık
veya ‘prosedür bağımsızlığı’ (procedural inde- kararlarını aile içinde alır. Pekçok kararda ailenin pendence) harici bir otoriteye şuurlu itaatin doğrudan etkisi mevcuttur. Bazı durumlarda aile mümkün olabileceğini ifade eder. ‘Özdeşleşme’ için karar alma süreçleri fertlerin hürriyetini ve kişinin bağımlı olduğu odakla özdeşleşmiş olma- menfaatlerini kısıtlamak bakımından etik açıdan sı halinde bağımlılığın sorunlu olmadığını ifade problemli olabilir. Fakat fertlerin ilk tercihleri eder. ‘Müzakere edilmiş muvafakat’ hekim ve arasındaki uyumsuzluklar bir mutabakat sağlama hastaların, içinde oldukları durumu karşılıklı ola- süreci ile çözümleniyorsa, her ferdin ilk tercih- rak anlayabilmek hususunda bir niyet taşımaları leri yerine getirilemiyor olsa bile, karar problem gerektiğini söyler.22 taşımayabilir.28 Aile sıklıkla sağlık hizmeti bağla- mında yaşanan zararın vuku bulduğu, sıkıntının Sosyokültürel faktörlerden kaynaklanan etik hissedildiği bir pozisyondadır. Yaşanan zarar ve ikilemlerin çözümlenmesi için prensipler arasın- sıkıntının en iyi değerlendirildiği yer de ailedir. da dengeleme ve öne alma işlemleri yapılırken Sağlık bakımı ile kararlardan dolayı aile üyele- faydalılığı esas alan yaklaşımlar özerkliğe odakla- rinin de sıkıntı çekmesi, bakım sorumluluğunu, nan yaklaşımlara tercih edilebilir. Sağlık çalışanı duygusal gerginliği ve büyük ekonomik problem- ve hasta arasındaki ilişki belirli bir tarihi bağlam içinde varolur ve sosyal şartlardan ve kültürel de- leri göğüslemesi sözkonusudur. Faydayı öne alan ğerlerden etkilenir. Gruba karşı sorumluluk hissi, seçeneklerin zorlanması, aile bağlamı içinde hak- özerkliğe baskın çıkabilir ve müşterek değerlere lı görülebilir. Aile üyelerinden birinin hürriyeti- sahip bir toplumda kişiler ortak faydayı ferdi fay- ne müdahale etmek, bir yabancının hürriyetine dalarına göre öne alabilir.27 müdahale etmekten farklıdır. Zararın değerlen- dirilmesi ve zararın üstlenilmesi konusundaki bir Liberteryan görüş, kişilerin ahlakî bakımdan dayatmanın kabul edilip edilmemesi konusunda, birbirine yabancı olduklarını, farklı değerlere sa- aile imtiyazlı bir mevkidedir. Ailenin özel mevkii hip bulunduklarını ve kimsenin bir başkasının kabul edilince, standart uygulama, ancak hasta değerlerini doğrudan ifade edilmediği sürece bi- özellikle rıza bildirdiği takdirde ailenin bilgilen- lemeyeceğini savunmaktadır. Fakat birçok ailede, dirilmesi uygulamasının aksine, hasta özellikle aile üyeleri benzer değerleri paylaşır ve birbirini itiraz etmediği sürece ailenin bilgilendirilmesi etkiler. Aynı değerleri paylaşmasalar bile birbirle- şeklinde olabilir.28 Ferde odaklanan bir modelle rinin değerlerini başkalarından çok daha iyi bilir- topluluğu esas alan bir model arasında esnek ve ler ve aile üyelerinin ahlak açısından birbirine ya- dinamik bir denge kurulması bakımından hekim bancı olduğunu söylemek zordur.28 Aile, kültür ve anahtar rol oynayabilir.11 Sağlık personeli hasta tecrübe, kişileri gelişmeleri süresince etkiler. Şah- yerine karar vermeksizin, karar sürecinde ferdin sî değerlerin bağımsız surette kazanılması müm- mi yoksa ailenin mi ön planda olması gerektiği- kün değildir. Kişiler ahlakî yapılarını özdeşliklerin ni belirlemek yoluyla düzenleyici ve yönlendirici neticesi olarak geliştirir.29 Bazı etikçiler, hastanın bir rol ifa edebilir. menfaatlerini doğru bir perspektife oturtmak ba- kımından aileyi bir ümit olarak görmektedir. Aile ile fert arasında bir denge kurulması, ailenin de bir takım haklara sahip olması, hasta ve aile ara- sındaki çelişkilerin çözümlenmesinde hastanın, ailenin ve hekimin rollerinin ne olması gerektiği de tartışılan konular arasındadır. Ailenin bütün zenginliği içinde kavranmasını engelleyen katı bir ferdiyetçilik mevcut tek muvafakat konsepti de- ğildir.30 Ailenin üyeleri için bir problem veya ön- leyici-müdahaleci bir kaynak olması şart değildir. Aileler pekçok insan için önemlidir. Pekçok insan hayatsağlık 35
Sonuç Turkey”, Uluslararası Birleşik Biyoetik Kongresi, 14 Türkiye’de farklı benlik algısı türlerinin ol- - 18 Kasım 2005, Şanlıurfa.) ve sonra makale ola- duğu ve toplumun farklı kesimlerinin özerklikle rak yayınlanmış (Kara, Mahmut Alpertunga, App- ilgili tercihleri konusunda birbirinden ayrıldığını licability of the Principle of Respect for Autonomy: söylemek mümkün görünmektedir. Bu durum The Perspective of Turkey, Journal of Medical Ethics, paternalistik olan veya olmayan sağlık hizmeti 2007; Vol 33 (11), pp. 627-630.) çalışmanın göz- modelleri arasında bir yol belirlemeye çalışırken den geçirilmiş Türkçe tercümesidir. gözönünde bulundurulmalıdır. Türkiye’de ferdî özerkliğe yer olmadığı söylenemez, ancak muh- Kaynaklar temelen uygulanabilirlik özerkliğin yorumuna bağlıdır. Kültürel yapı ve farklı benlik algıları ile 1. Marshall P, Koenig B. Accounting for culture in uyumlu daha esnek bir özerklik yorumunun bu- a globalized bioethics. J Law Med Ethics 2004; 32: lunması önemlidir. Vakaya bağlı olarak özerkliğe 252–66. saygı veya faydalılık prensiplerinden biri daha uy- gulanabilir olabilir. Pekçok sosyokültürel kesimde 2. Holm S. Moral pluralism. In: Sukovski K, for Euro- nisbeten daha güçlü bir aile hayatı olabilir, ancak pean Group on Ethics in Science and New Technolo- olmaması da mümkündür. Öyleyse herbir vaka gies to the European Commission. The ethical aspects için hastanın aile veya sosyal grup ile özdeşleş- of biomedical research in developing countries: pro- miş olma durumu sorgulanmalıdır. Ailelerinden ceedings of the round table debate, Brussels, Octo- nisbeten bağımsız hastalar özerkliğe daha çok yer ber 1st, 2002. Luxembourg: European Commission, veren bir uygulamayı tercih edebilir ve nisbeten 2003:9–10. http://ec.europa.eu/european_group_ bağımlı hastalar için ailenin daha çok işin içinde ethics/publications/docs/tb1oc_en.pdf (accessed 21 olması gerekebilir. Bazı durumlarda hastaların ai- Aug 2007). lelerine karşı desteklenmesi de gerekebilir, fakat kendisini ayrı bir birey olmaktan ziyade toplulu- 3. Konrad M. Norms, values and trans-cultural me- ğun güçlü şekilde bağlı bir parçası kılan bir benlik dical ethics. In: Sukovski K, for European Group on algısından dolayı ailesine veya sosyal grubuna ba- Ethics in Science and New Technologies to the Eu- ğımlı bulunan bir kişi için özerk bir şekilde karar ropean Commission. The ethical aspects of biomedi- verip uygulamak zor veya imkansız olabilir. Bu cal research in developing countries: proceedings of tür durumlarda bireyciliği esas alan bir davranışı the round table debate, Brussels, October 1st, 2002. zorlamanın anlamı yoktur. Sağlık personeli-has- Luxembourg: European Commission, 2003:13–20. ta-aile iletişimi hayati önem taşır. Sağlık hizmeti verenler farklı benlik algıları konusunda uyanık 4. Oğuz Y. Etik Görececilik-Etik Çoğulculuk Ayrımı olmalı ve duruma en uygun davranış tarzını uy- ve Tıp Etiği Açısından Önemi. In: Şahinoğlu Pelin S, gulamalıdır. Vakaya göre değerlendirme ve gerek- Arda B, Özçelikay G, Özgür A, Çay Şenler F, 3. Tıbbi tiği takdirde aile katılımını içeren bir paylaşılmış Etik Sempozyumu Bildirileri, Ankara, 1998: 23-26. karar verme sürecinin başlatılması, tek bir stan- dart prosedüre göre çok daha uygulanabilir ola- 5. Olweny C. The ethics and conduct of cross-cultu- caktır. Zaman zaman etik açıdan eleştirilse bile, ral research in developing countries. Psychooncology ülkemizde mevcut ve yaygın uygulamanın da ge- 1994;3:11–20. nellikle bahsi geçen metoda yakın bir merkezde cereyan etmesi dikkate değer bir hadisedir. 6. Agich GJ. Reassessing autonomy in long-term care. Hastings Cent Rep 1990;20:12–7. İlk defa sözlü bildiri olarak sunulmuş (Kara, M. Alpertunga, “Applicability of the Principle of 7. Akabayashi A, Fetters MD. Family consent, com- Respect for Autonomy: A Trial on the Perspective of munication, and advance directives for cancer disc- losure: a Japanese case and discussion. J Med Ethics 1999;25:298–303. 8. Bowman K. What are the limits of bioethics in a culturally pluralistic society? J Law Med Ethics 2004;32:664–9. 9. Alvarez A. How Rational Should Bioethics Be? The Value of Empirical Approaches. Bioethics, 2001; 15 (5/6): 501-519. 36 hayatsağlık
10. Hyun I. Waiver of informed consent, cultural sen- yin Hakkı: Aydınlatılmış Onam. In: Arda B, Akdur R, sitivity, and the problem of unjust families and traditi- Aydın E, 2. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi Bildiri Kitabı, ons. Hastings Cent Rep 2002;32:14–22. Kapadokya, Ekim 2001:467-482. 11. Moazam F. Family, Patients, and Physicians in Me- 25. Benbassat J, Pilpel D, Tidhar M. Patients’ preferen- dical Decisionmaking: A Pakistani Perspective. Has- ces for participation in clinical decision making: a re- tings Cent Rep 2000; 30: 28-37. view of published surveys. Behav Med 1998;24:81–8. 12. Asai A. Barriers to Informed Consent in Japan. 26. Jecker NC, Caresse JA. Caring for patients in cross- Eubios Journal of Asian and International Bioethics cultural settings. Hastings Cent Rep 1995;25:6–14. 1996; 6: 91-93. 27. Tsai DF. Ancient Chinese medical ethics and the 13. Triandis HC. Individualism–collectivism and per- four principles of biomedical ethics. J Med Ethics sonality. J Pers 2001;69:907–24. 1999;25:315–21. 14. Kağıtçıbaşı Ç. Autonomy, embeddedness and 28. Holm S. Family decision making—a victim to adaptability in immigration contexts. Hum Dev 2003; the hegemony of autonomy? In: Proceedings of the 46:145–50. International Joint Bioethics Congress on Inter-Cul- tural Bioethics: Asia and the West, Sanliurfa, Turkey, 15. Georgas J, Mylonas K, Bafiti T, et al. Functional 14–18 November 2005. Sanliurfa University: Sanliur- relationships in the nuclear and extended family: a fa, Turkey, 2005:47–54. 16-culture study. International Journal of Psychology 2001;36:289–300. 29. Clarke DM. Autonomy, rationality and the wish to die. J Med Ethics 1999;25:457–62. 16. McConatha JT, Hayta V, Rieser-Danner L, et al. Turkish and US attitudes toward aging. Educ Geron- 30. Kuczewski MG. Reconceiving The Family. Has- tol 2004;30:169–83. tings Cent Rep 1996; 26: 30-37. 17. Phalet K, Schonpflug U. Intergenerational trans- mission in Turkish immigrant families: parental colle- ctivism achievement values and gender differences. J Comp Fam Stud 2001;32:490–500. 18. Arzu Wasti S. The influence of cultural values on antecedents of organisational commitment: an indivi- dual-level analysis. Applied Psychology: an Internati- onal Review 2003;52:533–54. 19. Aygün ZK, İmamoğlu EO. Value domains of Tur- kish adults and university students. J Soc Psychol 2002;142:333–53. 20. Phalet K, Hagendoorn L. Personal adjustment to acculturative transitions: the Turkish experience. In- ternational Journal of Psychology 1996;31:131–44. 21. Kozan K, Ergin C. The influence of intra-cultu- ral value differences on conflict management practi- ces. International Journal of Conflict Management 1999;10:249–67. 22. Stiggelbaut AM, Molewijk AC, Otten W, et al. Ide- als of patient autonomy in clinical decision making: a study on the development of a scale to assess patients’ and physicians’ views. J Med Ethics 2004;30:268–74. 23. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of bio- medical ethics. 5th edn. Oxford: Oxford University Press, 2001:82–93. 24. Civaner M, Terzi C. Hastanın Kendi Kaderini Ta- hayatsağlık 37
Hekimler: Profesyonel mi, İşadamı mı, İşçi mi? Immanuel Wallerstein Bir zamanlar, hekimler özgür kimselerdi. Bir Hekimler kendi kendini yetiştiren zanaatkâr- hünere sahip, işyerlerinin başında kendile- lar olmaktan çıkıp profesyonelliğe terfi ettiler. ri duran ve toplumun tamamına hizmet sunan, Hekimlerin çıkarlarını korumak üzere kolektif eski zanaatkârlar sınıfının geriye kalan son örnek- örgütler kuruldu. Devletler ilaç üretimini ve da- leri arasındaydılar. Yüzyıl öncesine kadar, büyük ğıtımını denetlemeye başladılar; önemli ilaçları oranda bir başka hekimin yanında çıraklıktan ye- yazabilme hakkı münhasıran sadece hekimlere tiştirilirlerdi. Komşularından hürmet görür, n��a�d�i�- tanındı. Hekimlerin çok az bir kısmı hastane veya ren zengin olur, ama makul bir kazanç elde eder- orduda tamgün çalışırken, çoğu belki birazcık lerdi. Hastalarıyla arkadaşça ilişki kuran, onlara daha iyi bir kazançla, bağımsız pratisyen olarak danışmanlık yapan, tıbbi ihtiyacı olanlara destek çalışmayı sürdürdü. Böyleleri halen hastalarını olan, umut dolu insanlardı. Hasta insanları evle- ziyaret etmekteydi. rinde ziyaret eder, ilaçlarını, alet ve edevatlarını yanlarında taşırlardı. Birçok açıdan bilgileri 1945 sonrası dünyadaki ekonomik genişleme kısıtlıydı, ama bazı şeyleri de biliyorlardı. bu modeli değiştirdi. Hekimlerin sayısı gittik- çe arttı, ne var ki hekimlere olan talep de, tıbbi Artık ne Kuzey Amerika’da, ne Avrupa’da, ekipman ve ilaçların fiyatı da artı. Tıp hizmeti- ne Asya ne de Latin Amerika’da hekim tanımı nin özel sektörde kaldığı her yerde, hekimler de buna uyuyor. İlk büyük değişiklik yaklaşık yüz işadamına dönüşmeye başladılar. Büroları geniş- yıl önce gerçekleşti. Tıp okulları modern öğretim ledi, destek personeli sayısı arttı. Kazançları da kurumlarına dönüştüler ve hekimler artık sade- kayda değer bir biçimde arttı. Hasta ziyaretleri- ce bunlardan birinden mezun olurlarsa hekim ni kestiler. Hastalar onları ziyaret ettiler ve daha olarak kabul edildiler. Teknik uzmanlıkları arttı. çok para ödemeye başladılar. Hekimlerin politik Kapalı bir lonca haline geldiler ve ciddi sağlık tavırları da, dönüşen ekonomik rolleriyle paralel hizmeti verme hakkını tekellerine aldılar. Tıp gitti. Devlet denetimine direndiler, ülkedeki po- alanında hastaneler daha güvenli ve daha önemli litik durum sağlık hizmetlerinin ulusal çapta ele hale geldiler. Hekimler hastanelerde çalışmayı ve alınmasını gerektirdiğinde, hekimler hükümetle hastalarına oralarda bakmayı tercih ediyorlardı. nispi bir özgürlük ve daha yüksek maaşlar konu- 38 hayatsağlık
sunda pazarlığa oturdular. Hatta ulusal düzeyde- zarlayan özel ticari şirketlerdi. Giderek daha fazla ki sağlık hizmetlerinde bile, çalışma koşullarının tekelleştiler. Kendilerine bağlı hekimleri oldu. mutlak denetimini ellerinde tutmaya çalıştılar. Sağlık Koruma Örgütleri maliyetleri düşürmenin Sağlık hizmetlerindeki aksaklıkların ne olduğu- bir yolunun hekimler tarafından verilen sağlık nun teşhisine ve tedavisine kendileri karar ver- hizmetlerini kontrol etmek olduğunun farkına diler. Tıbbi görüşlerini, tıpla ilgili her ne karar vardılar. alındıysa kullandılar. Hekimler bir anda artık serbest uzman ol- Dengeyi alt üst eden iki gelişme oldu. Bun- madıklarını ve işyerlerinin kontrolünü kaybet- lardan ilki, talepteki keskin artıştı. İnsanlar her tiklerini keşfettiler. Onlar artık yöneticilerden yerde daha fazla ve daha pahalı tıbbi bakım talep doğrudan emir alan işçiydiler. Aynı zamanda etmeye başladılar ve bu hizmetin bir kısmı, ba- gelirlerinin azaldığını da keşfettiler; çünkü aldık- zen hepsi, toplanan ortak vergilerle ödendi. Bu ları paranın toplamı, hastalara doğrudan fatura durum tıbbı daha da çok kazançlı bir alan haline kestikleri dönemdekine göre azalmıştı. İşçiler uz- getirdi. Sağlık hizmetlerinin ticari yönü gitgide man değildir, iş adamı da değildir. İşçi, işçidir. ağırlık kazanmaya başladı. Diğer iş alanlarında olduğu gibi, tekelleşmek kârlı bir işi daha kârlı Geçen yıl politik olarak muhafazakârlığıyla ta- hale getirebilirdi. Tekelleşme, hekim örgütleri nınan Amerikan Sağlık Birliği, hekimlerin sendi- ve hastane hizmetlerinin çeşitlenmesi biçiminde kalaşmasının desteklenmesi yönünde karar aldı. gelişti. Hastaneler zincirler kurarak tekelleşmeye 1999 Kasım’ında Birleşik Devletler Hükümeti başladılar. En son dönüşümü beraberinde getiren İşçi Bürosu (NLRB) hastane çalışanlarının ve de bu gelişme oldu. stajyerlerinin yasal bir hak olarak sendika kurabi- leceğine karar verdi. Gelecek yıl sıra hekimlerde Amerika Birleşik Devletleri’ndeki hikâye en mi olacak? Bu, birçok ülkede gerçekleşti bile. çarpıcı olanıdır. Birleşik Devletlerdeki sağlık hiz- metleri, dünyadaki diğer ülkelerle kıyaslandığın- Metalaştırma kamyonu sağlık hizmetlerine de da en uzun zamandır özel sektöre bırakılmış ve en çarptı ve zanaatkârları ezdi geçti. 1830’larda do- az hükümet müdahalesi olanıydı. Hekimler diğer kuma işçilerini, 1990’larda hekimleri. Sağlık hiz- ülkelerdekilere göre nispeten daha zengindi; po- meti müesseseleri giderek büyüyor ve bu yüzden litik olarak da en muhafazakârlarıydı. 1990’larda de, tabii ki giderek daha fazla bürokratikleşiyor. Clinton yönetimi oldukça ılımlı bir devlet-des- De te fabula narratur. [Anlatılan senin hikâyendir.] tekli sağlık sigortasını yasalaştırma çabasına giriş- ti ve böylece, dünyanın adına gelişmiş denen ül- (İlk kez Bill Clinton dönemi sağlık reformu çalışmaları keleri arasında, “evrensel” sağlık sigortası hakkını kurumsallaştırmaya niyetlenen neredeyse en son sırasında 1 Aralık 1999 tarihinde kaleme alınan bu ülke ABD oldu. makale, yazarın izniyle yayınlanmaktadır.) Hekimler bu fikre şiddetle karşı çıktılar. Bu- nun hastalarıyla olan ilişkilerini zedeleyeceğini iddia ettiler. Bir yandan da herkes “artan sağlık maliyetleri”nden şikâyetçiydi. Ufukta yeni bir çö- züm yolu göründü. Birleşik Devletler Kongresi, ulusal sağlık sigortası yerine, özel olacak ve iddia- ya göre, verimli bir çalışma ile sağlık maliyetlerini düşürecek Sağlık Koruma Örgütleri’nin (Health Maintenance Organizations - HMO’s) gelişti- rilmesinin özendirilmesine karar verdi. Sağlık Koruma Örgütleri, esasen hekimler tarafından işletilmesi zorunlu olmayan ve tıp hizmetini pa- hayatsağlık 39
Yapısı ve İşleyişiyle İngiltere Sağlık Sistemi Perihan Torun On yıldan fazladır İngiltere sağlık sistemini lanma bugün tamamen şekil değiştirmiştir. kullanmaktayım ve bir süre de hastaneler- Sağlık Bakanlığı, 50 milyon civarında bir nü- de bulundum. Ama sağlık sisteminin en önemli kurumlarından olan Primary Care Trust (PCT)’ fusu olan İngiltere sağlık sisteminden genel ola- larda bir kaç yıl halk sağlığı uzmanlık eğitimi yap- rak sorumlu olsa da yürütmeyi doğrudan kendisi mış olmasaydım bu yazıyı hazırlamakta çok güç- yapmaz, kısaca NHS olarak adlandırılan National lük çekerdim dersem herhalde abartmış olmam. Health Service aracılığıyla yapar. NHS bütçesini sağlayan Bakanlık, kendine bağlı 10 stratejik sağ- İngiltere Sağlık Sistemi Türk Sağlık Sistemi lık müdürlüğü (Strategic Health Authority) aracı- ile karşılaştırıldığında hem sağlık alanında hiz- lığıyla bu kuruluşa destek verir, onu yönlendirir. met veren kurumların çeşitliliği ve yetkileri, hem Tabii ki parlamentoya hesabı veren Bakanlık ol- de hizmetin veriliş seklindeki karmaşıklık hemen duğundan ciddi bir kontrol söz konusudur. göze çarpar. Bu nedenle ülke dışından geldiyse- niz sistemi kavramanız çok zaman alır, bazen de Birleşik Krallık’ın diğer otonom bölgeleri sadece sistemin kendinizi ilgilendiren özellikle- Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda, sağlık sistem- rini anlamakla yetinmek zorunda kalırsınız. Eğer lerini kendileri idare etmektedirler; dolayısıyla buradaki kurumların benzerleri geldiğiniz ülkede burada verilen bilgilerin bazıları İngiltere dışında yoksa onları kafanızda nereye oturtacağınızı bi- geçerli olmayabilir. lemezsiniz. Bakanlık üç müsteşar etrafında şekillenmiştir. Sistemin yapısal özellikleri Bunlardan bir tanesi NHS’in yöneticisi, diğeri de 1948 yılında kurulan bugünkü sistem başarı- Chief Medical Officer (CMO)’dir. Tecrübeli bir larından ve başarısızlıklarından ders alarak yıllar halk sağlığı uzmanı olan CMO, tüm hekimlerin içerisinde gelişmiş, ülkenin ekonomik olarak to- başı ve aynı zamanda hükümetin (sadece bakan- parlanmasına paralel olarak yeni kurumlar eklen- lığın değil) baş sağlık danışmanıdır. Amerika Bir- miş, bazılarının fonksiyonları değişmiş, yönerge- leşik Devletlerinin Surgeon General’ına benzer bir ler çıkarılmış ve 1960’larda Türkiye’de başlatılan rol üstlenmiştir. CMO hem NHS yönetim kurulu Sağlıkta Sosyalizasyon’a ilham kaynağı olan yapı- üyesi, yani yürütmede söz sahibi, hem de Sağlık Bakanlığı memurudur. Şu anda onbeşincisi gö- 40 hayatsağlık
revde olan CMO’lar Kraliçe Victoria döneminden Sağlık Bakanlığı beri hizmet vermekteler. Ayrıca diş hekimlerinin, hemşirelerin ve diğer sağlık profesyonellerinin (Department of Health) de Chief Medical Officer’ları mevcuttur, ama bu kadar üst düzeyde bir görevleri yoktur. Yan Sağlık Kurumları Tablo-1’de sağlık sisteminin yapısını çok ka- (Arm’s Length Bodies) baca özetlemeye çalıştım. Bölgesel Strategic He- alth Authority bizdeki sağlık müdürlüğü karşılığı Ülke çapında hizmet, 20 adet gibi görünse de hizmet bölgesindeki kurumlarla idari ilişkileri bildiğimiz anlamda hiyerarşik de- Stratejik Sağlık Otoritesi ğildir. Bu otorite bakanlıkla yürütme kuruluşu olan NHS kurumları arasında bir aracıdır, yani (Strategic Health Authority-SHA) bakanlık adına NHS hizmetlerine destek olur, liderlik yapar. Adındaki “stratejik” kelimesinden Bölgesel hizmet, 10 adet de anlaşılacağı gibi konuşma ve yazmanın, yani toplantı ve rapor üretmenin bol olduğu bir yapı- Birinci Basamak Kurumu İkinci/üçüncü basamak kurumları lanmadır. (Primary Care Trust-PCT) (NHS Trusts): Birinci basamak sağlık hizmetlerini NHS’in 1.Hastane hizmetleri (Acute Trusts) merkezine oturtan İngiltere sağlık sistemini anla- 2.Ambulans hizmetleri (Ambulance Trusts) mak, en önemli yapı olan Birinci Basamak Kuru- 3.Sosyal hizmetler ve bakım hizmetleri (Care Trusts) mu yani Primary Care Trust’ın işleyişini anlamak- 4.Ruh sağlığı hizmetleri (Mental Health Trusts) la mümkündür. NHS bütçesinin % 80’ini kontrol eden bu Birinci Basamak Kurumları sağlığından azaltmak amacıyla bir süre önce yapılan bir dü- Tablo-1: İngiltere sorumlu oldukları 400 000 civarında nüfusun zenleme ile bazılarının fonksiyonları birleştirile- ulusal sağlık tüm sağlık hizmetlerini planlar, hastane grup- rek 20’ye indirildi. sisteminin yapısı, larından (Acute Trust) ve aile hekimliklerinden 2009. (The Structure kontrat yoluyla birinci, ikinci ve üçüncü basamak Sistemin işleyişi of the NHS’ten hizmetleri satın alırlar, yani bir nevi sağlık otorite- Sistemler, kuranların ekonomik durumları uyarlanmıştır.) si gibi çalışırlar; bu kurumlar aynı zamanda okul kadar kişilik özelliklerini de yansıtır. İngilizler ve ev hemşireliği, sağlık taraması, sigara bıraktır- sabırlı, uzun vadeli planlar yapabilen ve rekabet- ma kliniği gibi hizmetleri de kendileri verirler. ten çok birlikte çalışmayı tercih eden bir kişiliğe Halk sağlığı uzmanlık eğitiminin en az iki yılı bu sahiptirler. “Yap-boz” değil de süreklilik esasını kurumlarda yapılır ve uzmanların da yarısından benimsediklerinden sistemde sorunlar olduğun- fazlası bu kurumlarda çalışmaktadır; bir başka de- da akıllarına en son gelecek çözüm onu yıkmak yişle sistemin işleyişinde halk sağlığı uzmanları- olur! Bu nedenle, kurdukları sistemi uzun yıllar nın önemli rolleri vardır. Hastane grupları gibi bu yaşatabilirler; kısa vadede yaşanan problemlere kurumlar da işleyişleri itibariyle Trust adı verilen de geleceği düşünerek katlanabilecek kadar sa- idari olarak bağımsız kamu kurumlarıdır. Her ne bırlıdırlar. Kompleks düşünebilme yeteneği ne- kadar sistem pek benzerlik arzetmiyorsa da biz- deniyle karmaşık sistemler kurup işletebilirler. deki sağlık grup başkanlıklarının yetki ve sorum- Pratik ve günlük çözüm üretmekten çok teoriyle lulukları artırılmış hali gibi düşünebilirsiniz. bağlantılı çalışmayı sever, gerekirse teoriyi ken- dileri üretirler. Bu nedenle de sağlık sisteminde Bakanlık hizmetlerinin kalitesi bazı yan sağlık halk sağlığı kitaplarında göreceğiniz prensipler kurumlarının (Arm’s Length Bodies) desteğiyle kullanılır, yöntemler uygulanır. artırılmaya çalışılmıştır; bu yapılar bağımsız fakat Bugünkü sistemin en önemli özelliklerini Bakanlık’a hesap veren kurumlardır (Tablo-2). şöyle sıralayabilirim: Sayıları bir ara o kadar çoğalmıştı ki harcamaları 1. Tüm yerleşik nüfusa ücretsiz sağlık hiz- meti verilmesi İngiltere’de sistem vatandaştan alınan vergi- lerle finanse edilmekte olup bazı ilaç ücretleri, diş tedavisi ve gözlük ücreti dışında sağlık hiz- hayatsağlık 41
Kurum Görevi Medicines and Healthcare Products MHRA İlaç ve diğer sağlık ürünlerini denetler (ABD’deki FDA benzeri). Regulatory Agency Information Centre for Health and IC Sağlık personelinin kullanımı için sağlık istatistikleri hazırlar ve Social Care yayınlar. National Institute for Health and NICE Yönergeler yayınlayarak teşhis ve tedavi yöntemlerini standardize Social Care eder. National Patient Safety Agency NPSA Sağlık personelinin performansını, etik kurallara uygunluğu ve hastaların risk altında kalıp kalmadıklarını denetler. Ayrıca anne, çocuk ölümleri, intiharlar gibi konularda denetim yapılmasını sağlar. Tablo-2: İngiltere Care Quality Commission CQC Sağlık hizmetlerinin kalite denetlemesini yapar. sağlık sisteminin Health Protection Agency Enfeksiyon hastalıkları ve çevresel zararlardan halkın korunmasına bazı yan sağlık HPA yönelik faaliyet gösterir. Hıfzısıhha benzeri bir kurumdur fakat yetki ve kurumları ve sorumluluk alanı çok daha geniştir. görevleri, 2009. meti ücretsiz verilmektedir. Bu tür sistemlerde Stratejik Sağlık Otoriteleri tarafından takip edilir ödeyeceğiniz vergi aldığınız hizmetin çokluğuyla ve birçok yarı özerk kurum tarafından da ayrıntılı değişmeyeceğinden lüzumsuz tetkik ve tedavile- olarak denetlenir. Mesela, 2000 yılında hükümet rin yapılması tehlikesi varsa da bu ihtimal alınan işçi başına düşen mesleki iş günü kaybının 2010’a tedbirlerle en aza indirilmiştir. Aile hekimliği kadar % 30 azaltılmasını hedef olarak belirledi, uygulaması ve bu hekimlerin harcamalarının 2004 yılına kadar da en az % 15 azalma olması kontrol altında tutulması bu konuda alınan en istendi. Yerel kurumlar bunu nasıl yapacaklarını önemli önlemdir. detaylandıran strateji ve eylem planları hazırladı- lar, uygulamalarının sonucunda da gerekli veri- 2. Sağlık hizmetlerinin yerel sağlık kurum- leri topladılar. İlgili kurumlarda yapılan denetim ları tarafından planlanması ve verilmesi sırasında rakamlar kontrol edilip hedefe ulaşılıp ulaşılmadığı tespit edildi. Sayıları zaman zaman Bu durum belediyelerin sağlık hizmeti ver- yüzleri bulan buna benzer sağlık hedefleri belir- mesi şeklinde anlaşılmamalıdır; belediyelerin lenir. Sağlık kurumlarının, dolayısıyla da çalışan- sağlık ve sosyal hizmetleri de vardır ancak daha larının en önemli meselesi, merkezin önlerine çok destek niteliğinde ve toplumun içine girmeyi koyduğu hedeflere ulaşmaktır. gerektiren hizmetlerdir. Mesela, evde düşmelerle ilgili bir belediye servisi böyle bir olayı yaşayan, Bu arada Tablo-2’de bahsi geçen ve Hizmet ya da risk altında olan erişkinleri ziyaret edip ön- Kalitesi Komisyonu olarak da adlandırılabilecek lemler alınması veya gerekli kuruma sevk edilme- denetleme kuruluşu Care Quality Commission si konusunda yardımcı olur. (CQC)’ın rolünün öneminden de bahsetmek gerekir. Bu oluşum performans değerlendirme Merkezin performans takibi konusunda güç- amacıyla her yıl yerel sağlık kurumlarında denet- lenmesiyle perifere bir dereceye kadar özerklik leme yapar. Önceden belirlenen ve hükümetin verilebilmesi mümkün olmuştur, aksi halde sis- hedeflerini de yansıtan 110 gösterge kullanılarak tem çok daha karmaşık bir hale gelebilirdi. Yuka- (Tablo-3) 392 NHS kurumuna hem kalite hem rıda da belirttiğim gibi yerel sağlık hizmetlerinin de finans yönetimi skorları (Tablo-4) verilir. organizasyonu Primary Care Trust’lar tarafından yapılır ve bu kurumlar merkezi yönetim tarafın- 3. İç pazar sistemi dan sürekli denetlenirler. 1990’larda yapılmaya başlanan değişikliklerle sağlık kurumları hizmeti satın alanlar ve hizmet İdari olarak özerk yerel kurumlar eleman alı- kurumları olarak iki gruba ayrıldı ve bir iç pazar mında, hizmet verdikleri toplumun ihtiyaçlarının sistemi geliştirildi. Bu dönemde kendi bütçesini ve önceliklerinin istatistiklere göre belirlenme- denkleştirmek ve diğer hastane gruplarıyla yarış- sinde, hizmetlerin planlanması ve verilmesinde mak zorunda olan hastane grupları oluşturuldu. de bağımsızdırlar ama Bakanlık tarafından be- lirlenmiş spesifik hedeflere ulaşıp ulaşmadıkları 42 hayatsağlık
Gösterge Değerlendirme Etnisite veri kalitesi Başarılı : ≥ % 85 doğru kodlama yapıldı Yetersiz : ≥ % 60 doğru kodlama yapıldı Başarısız : < % 60 doğru kodlama yapıldı Diyabetik retinopati tarama Başarılı : Diyabetlilerin ≥ % 95’ine tarama yapıldı yaygınlığı Yetersiz : Diyabetlilerin ≥ % 90’ına tarama yapıldı Başarısız : Diyabetlilerin < % 90’ına tarama yapıldı Hastane randevusu için bekleme Başarılı : Hastaların ≤ % 0,03‘ü 13 hafta ve daha fazla bekliyor süresi 13 hafta ve daha fazla Yetersiz : Hastaların ≤ % 0,15’i 13 hafta ve daha fazla bekliyor Başarısız : Hastaların > % 0,15’i 13 hafta ve daha fazla bekliyor Acilde bekleme süresi 4 saat Başarılı : Hastaların ≥ % 98’i acilde 4 saat ve daha az geçiriyor Tablo-3: İngiltere’de ve daha az Yetersiz : Hastaların ≥ % 97’si acilde 4 saat ve daha az geçiriyor sağlık kuruluşlarının Başarısız : Hastaların < % 97’si acilde 4 saat ve daha az geçiriyor denetiminde kullanılan kalite (Bütün kanserler için) tedavi Başarılı : Hastaların ≥ % 98’inin tedavisine, karardan sonra 31 gün içinde başlanıyor göstergelerinden kararından tedaviye kadar geçen Yetersiz : Hastaların ≥ % 95’inin tedavisine, karardan sonra 31 gün içinde başlanıyor bazı örnekler, 2009. süre 1 ay ve daha az Başarısız : Hastaların < % 95’inin tedavisine, karardan sonra 31 gün içinde başlanıyor Şu anda sistemin bel kemiği olan Primary Care ve kontrat aşamasına gelinir. Kontrat yapıldıktan Trust’lar ikinci basamak hizmetlerini istediği sağ- sonra da hizmetin gidişatı sürekli izlenip değer- lık kurumundan, hastaneden satın almaktadır. lendirilir. Bu amaçla PCT’nin satın alma bölümü ön çalış- malarını yapar, bölgenin satın alınacak hizmetle 4. Yerel nüfusun ihtiyacına göre merkez- (mesela ruh sağlığı hizmetleri) ilgili ihtiyacı ve den bütçe tahsisatı halen verilmekte olan hizmetler gözden geçiri- lir, eksiklikler belirlenir, stratejik satın alma planı Sağlık Bakanlığı her yıl yerel hizmetlerin ve- hazırlanır, verilecek hizmetin ayrıntıları yani has- rilmesinde ana rolü üstlenen PCT’lere tahmini tanın hangi safhalardan geçeceği detaylandırılır ihtiyaca göre bütçe tahsisatı yapar. Bu ihtiyaç 1977’den beri kompleks bir formül (weighted ca- pitation formula) kullanılarak hesaplanmaktadır; hayatsağlık 43
Two parts of overall rating 2007/08 rating 2006/07 rating 2005/06 rating Quality Finance Quality Finance Quality Finance Trust name Trust type Strategic health Overall quality Financial score score score score score score authority area score management 267 Royal United Hospital Bath NHS Trust Acute and specialist trust 268 Royal West Sussex NHS Trust Acute and specialist trust South West score 269 Salford Primary Care Trust Primary care trust 270 Salford Royal NHS Foundation Trust Acute and specialist trust Good Good Good Fair Weak Weak Fair Weak 271 Salisbury NHS Foundation Trust Acute and specialist trust 272 Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS Trust Acute and specialist trust South East Coast Weak Fair Good Fair Good Weak Good Weak 273 Sandwell Mental Health and Social Care NHS Foundation Trust Mental health trust 274 Sandwell Primary Care Trust Primary care trust North West Fair Good Excellent Excellent Good Excellent Fair Good 275 Scarborough and North East Yorkshire Health Care NHS Trust Acute and specialist trust 276 Sefton Primary Care Trust Primary care trust North West Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good 277 Sheffield Children’s NHS Foundation Trust Acute and specialist trust 278 Sheffield Health and Social Care NHS Foundation Trust Mental health trust South West Good Excellent Good Excellent Fair Excellent Fair Excellent 279 Sheffield Primary Care Trust Primary care trust 280 Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust Acute and specialist trust West Midlands Good Good Good Good Good Fair Fair Weak West Midlands Good Good Excellent Good Fair Fair Fair Fair West Midlands Fair Fair Fair Fair Fair Fair -- Yorkshire and The Humb Fair Fair Weak Weak Weak Weak Fair Weak North West Good Fair Fair Fair Fair Fair -- Yorkshire and The Humb Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good Fair Yorkshire and The Humb Good Good Excellent Good Excellent Good Fair Fair Yorkshire and The Humb Good Good Fair Fair Weak Weak -- Yorkshire and The Humb Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Good Excellent Tablo-4: NHS formülde yerel nüfusun özellikleri ve PCT’nin minizi ziyaret ettikten sonra bölgenizdeki Health Performans Bakanlık hedeflerine ulaşmada ne aşamada oldu- Protection Agency (Hıfzısıhha benzeri kurum; skorlarından ğuna dair bilgiler kullanılır. Tablo-2)’dan bir telefon almanız ve son yemek yediğiniz lokantada yemek yemiş birkaç kişide bir bölüm, Care 5. Dokümantasyon ve sağlık kayıtları de aynı şikayet görüldüğünden bir araştırmaya Quality Commission, Gerçi yazılı bir anayasa bile yoktur ama geç- dahil edilmeniz ve bunun da lokantanın bir süre mişten bugüne İngiltere yazılı kültürün, kayıt kapatılmasıyla sonlanması çok şaşılacak bir du- 2008/2009. sistemlerinin oldukça gelişmiş olduğu bir ülke rum değildir. olmuştur. Yönetimlerin yönettikleri her şeyi kon- trol altında tutma konusundaki hassasiyetleri Her ne kadar toplanan bilgiler sağlık plan- bunda önemli bir rol oynamıştır. lanmasında ve verilen hizmetlerin değerlendi- Hastaneler de dahil tüm sağlık kurumlarında rilmesinde kullanılıyorsa da, bazı vatandaşları aklınıza gelmesi mümkün olmayan konularda yönetimlerin hem gücü hem de bu kadar bilgiyi raporlar yazılır; PCT’lerde özellikle Needs Asses- bir araya getirdiğinde başka neler yapabileceği ment, Strategy and Action Plan, Health Impact As- konusunda tedirgin etmiyor değil. sessment, Audit türünden spesifik sağlık sorunları için (mesela kanser) sağlık hizmeti ihtiyacı, plan- 6. Sevk zinciri lama ve hizmet değerlendirme dokümanları ha- Hastalandığınızda bağlı bulunduğunuz aile zırlanır. Sıradan bir sağlık çalışanı bu doküman- hekimliğini arayıp randevu alırsınız. Birkaç aile lardan görevine uygun olan herhangi birini yaz- hekimi bir arada çalıştığından (bizdeki sağlık oca- makta zorluk çekmez. Bir dereceye kadar gerekli ğı benzeri) kendi hekiminiz ya da onunla çalışan olsa da bu yazma düşkünlüğüne harcanan para diğer bir hekime muayene olduktan sonra ancak ve zamanın insan sağlığında bir iyileşme olarak başka çare yoksa hastaneye sevk edilmenize karar geri döndüğü konusunda şüphelerim olduğunu verilir. Bu durumda birkaç hafta sonra hastane- belirtmeliyim. den randevu tarihini ve detaylarını açıklayan bir Hazırlanan raporlar düzenli olarak ve farklı mektup alırsınız. Aile hekimi için iki iş gününden yöntemlerle toplanan verileri bir araya getirir, ve Tablo-3’te göreceğiniz gibi uzman doktor için yani söylenenler sayılarla desteklenmiştir. Sade- 13 haftadan fazla beklememeniz gerekir, tedaviye ce internetten ulaşabileceğiniz istatistik bilgilerle de 18 hafta içinde başlanmış olmalıdır. Bu durum ülkenin ve bölgelerinin sağlık problemleri ile ilgi- özellikle kanser teşhisinde gecikmelere neden ol- li bir değerlendirme yapabilmeniz mümkündür. duğundan sürekli eleştirilmektedir. Hangi mahallede kaç kişinin hasta olduğunu bil- Hemen hekim görmenizi gerektirecek bir mek işten bile değildir. İshal şikayeti ile aile heki- acil hastalığınız olduğunda aile hekiminize ya da mesai saatleri dışında nöbetçi aile hekimine te- 44 hayatsağlık
lefonla ulaşabilir, gerekirse muayene olabilirsiniz. Böylece Sağlık hastane acillerinin yükü azaltılıp ciddi hastaların bakımında kurumlarından gecikmeler önlenmeye çalışılmaktadır. rapor örnekleri 7. Hastalık risk faktörlerine yönelik hizmetler hayatsağlık 45 (Health Promotion) Birincil önleme PCT’lerin önemli görevleri arasındadır. Özellikle sigara, cinsel sağlık, beslenme/obezite, uyuştu- rucu ve alkol konularında sağlık profesyoneli çalıştırırlar. Mesela, sigara kliniklerinde ücretsiz nikotin ürünleri verilir, kişiler takip edilerek sigara bırakma konusunda destekle- nirler. Klinik çalışanları, özellikle hizmet verdikleri bölgede sigara içme oranı ülke genelindeki % 20’nin üzerinde ise, istatistiklerini düzeltmek için etraflarında sigarayı bıraktıra- cakları birileri çıksa diye dua ederler! 8. Değişim yönetimi kurallarının uygulanması İngiltere’de bir değişiklik, ister bir kurumun işleyişinde isterse halkın yaşam şeklinde yapılacak olsun, aniden uygu- lanmaz, bundan etkilenecek kişilerin görüşleri alınır, hiç ol- mazsa kişilere yenilik fikrine alışma zamanı verilir. “Yaptım oldu” yöntemiyle karşılaştırıldığında daha çok zaman ve belki de para harcanır fakat daha tatmin edici ve sağlam bir yöntemdir. Mesela, sigaranın kapalı alanlarda içiminin ya- saklanması yıllar süren bir çalışma sonucu, ancak içenlerin sayısının yüzde yirmiler civarına kadar düşürülmesinden sonra yürürlüğe konmuştur. 9. Hekim olmayan profesyonel yöneticiler Kalite yönetimi de dahil modern yönetim prensiplerinin uygulanması nedeniyle NHS’te çok sayıda ve her düzeyde profesyonel yönetici çalışmaktadır. Mesela, acil servis yö- neticisi, performans ve kalite yöneticisi, kardiyoloji servisi yöneticisi, proje yöneticisi, hizmet satın alma yöneticisi türünden yöneticiler klinik olan ve olmayan işlerin başına getirilir. Bu yöneticilerin bir kısmı hemşire/sağlık memuru kökenlidir. 10. Aynı konuda çalışan kurumların bir araya gele- rek çalışması: Takım çalışması Bazı sağlık hizmetleri devlet kurumlarının yanı sıra asli görevi sağlık dışında olan veya özel teşebbüs, vakıf yapısın- da olan kuruluşların bir araya gelmesi, birlikte çalışması ile planlanır ve verilir. Bu hizmetler intihar, adolesan gebelik gibi bir çok sağlık sorununu önlemeye yöneliktir ve PCT’ler tarafından yönetilir. Diyelim ki bir PCT bölgesinde çocukluk çağındaki obe- ziteyi azaltmak için bir program düşünülüyor. Bu durumda, mesela, okullardan, belediye eğitim otoritesinden, okula yemek sağlayan kurumdan, pediatri kliniğinden, transport
First appointment (joint diabetes and antenatal clinic) Offer information, advice and support on glycaemic control. Take a clinical history. Review medications. Offer retinal and renal assessment if these have not been performed in the previous 12 months. 7-9 weeks Confirm viability of pregnancy and gestational age. Booking appointment (ideally by 10 weeks) Discuss information, education and advice about how diabetes will affect pregnancy, birth and early parenting (such as breastfeeding and initial care of the baby). 16 weeks Offer retinal assessment to women with pre-existing diabetes who had signs of diabetic retinopathy at the first antenatal appointment. Tablo-5: Gebelikte 20 weeks diyabet yönergesi Offer four-chamber view of the fetal heart and outflow tracts. Offer seans that would be offered at 18-20 weeks in routine antenatal care. (ilk 20 hafta) otoritesinden ve konuyla ilgili STK’lardan tem- 11. Standart teşhis ve tedavi silcilerle bir strateji gurubu kurulur. Her kurum İngiltere’de hekimlerin ve diğer sağlık perso- elindeki bilgileri ve kendilerinin önerilerini orta- nelinin, her hastalıkta uygulayacağı tetkik ve te- ya koyar. Bu kurumların hepsi zaten bu konuda davide uyması gereken spesifik yönergeler vardır. sorumluluk taşıdıklarından bazen bütçe ortak da Bunları geliştiren en önemli kuruluş Tablo-2’de olabilir. Strateji ve eylem planı bazen aylar süren bahsedilen NICE’dir. Bu yönergeler ihtiyaca göre toplantılar sonucunda hazırlanır ve yürürlüğe ko- hem klinik hem de halk sağlığı alanındaki profes- nur. Katılan her kurum program için üzerine dü- yonellerden oluşturulan ekiplerin konuyla ilgili şeni yapar. Belediyelerin sağlık ve sosyal hizmet yayınları gözden geçirip tavsiyelerini rapor etme- bölümleri genellikle bu tur projelerin vazgeçil- siyle hazırlanır. Mesela, diyabetli bir gebeye ne mez elemanlarıdır. zaman hangi tetkiki yaptırıp ne tavsiyelerde bu- Tablo-6: NHS PROFESYONEL Personel sayısı Tam gün eşdeğeri çalışanları, 2008 Hekim (yaklaşık rakamlar). Hemşire 134 000 126 000 Terapist ve teknik elemanlar 408 000 329 500 Ambulans elemanları 142 500 122 000 DESTEK 17 500 17 000 Yardımcı sağlık personeli Altyapı çalışanları (yöneticiler, otel hizmetlileri vs.) 355 000 284 500 Sağlık ocağı personeli (hemşire hariç) 219 000 187 000 TOPLAM 92 000 59 000 1 368 000 1 125 000 46 hayatsağlık
lunacağınız adım adım belirlenmiştir (Tablo-5). acele etmeseniz iyi olur! Sistemin sorunları 5. Ülkenin kaynak sorunları yaşaması duru- 1. Tüm sanayileşmiş ülkelerin sağlık sistemle- munda bu derece karmaşık ve masraflı bir siste- ri gibi İngiltere’nin sistemi de insanların gittikçe min, çökmeden harcamalarını nasıl kısabileceği- uzun yaşamasının ve gelişen teknolojinin, siste- ni düşünmemek elde değil. Tabii bu soru sadece me fazladan getirdiği maliyeti taşımakta zorlan- sağlık sistemi için değil, aynı mentalite ile kurul- makta. Ayrıca, her karmaşık sistemde görüldüğü muş diğer oluşumlar için de söz konusu. gibi idari harcamaları fazladır ve fazla personel istihdam etmek durumundadır. NHS, Hindis- Bu sistemden ülkemiz için neler alalım der- tan Demiryolları, WallMart ve Çin ordusundan seniz; bir tutam kayıt sistemi, bir tutam perfor- sonra dünyada en çok çalışanı olan işveren olarak mans ölçümü, bir tutam rapor yazma ve bolca da bilinmektedir. birlikte çalışmayı bilmek, çalışanı takdir etmek diyebilirim. 2005 yılında yapılan NHS personel sayımına göre ülkede 30 000 civarında aile hekimi hizmet Kaynaklar vermektedir. Personelin meslek ve görevlerine göre dağılımları Tablo-6’da görüldüğü gibidir. 1. The Structure of the NHS. Royal College of Ge- neral Practitioners. http://www.rcgp.org.uk/pdf/ 2. Verimliliği artırmak amacıyla sisteme re- ISS_INFO_08_NOV04.pdf kabet sokulmuş, yani pazar sistemi yaratılmış ve sanayiden bazı prensipler ithal edilmiştir. Böyle- 2. Arm’s Length Bodies. Department of Health. ce, sağlıkta hem özel teşebbüs mentalitesi taşıyan http://www.dh.gov.uk/en/Aboutus/Organisationst- hem de mal üretimi prensiplerini uygulayan bir hatworkwithDH/Armslengthbodies/DH_4105577 devlet kuruluşu yaratılmıştır. 3.NHSPerformanceRatings2008/2009.http://www. Uzun bir tartışma konusu olabilecek bu duru- cqc.org.uk/_db/_documents/0809_NHS_ratings_ mu, dinamikleri tamamen farklı olan sistemlerin overview_document_161009_200910164847.pdf bir çorbası seklinde tanımlayabilirim. Her ne ka- dar avantajları varsa da bu durumdan kaynakla- 4. ‘Diabetes in pregnancy’. National Institute for Clini- nan pek çok sorun da mevcuttur. Şöyle ki, özel cal Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ sektörde verimliliğin artması patronların güçlü pdf/CG063QuickRefGuide1.PDF kâr etme güdüsüyle sağlanıp ceplerine giren pa- rayla ölçülebilirken devlet sektöründe, hele de 5. The Information Centre (IC). http://www.ic.nhs. sağlık gibi bir alanda, verimliliği tanımlamak, uk/statistics-and-data-collections/workforce/nhs- harcanan parayla elde edilen iyileşme arasındaki staff-numbers/nhs-staff-1998--2008-overview ilişkiyi ölçebilmek oldukça güç ve karmaşıktır. 3. Modern yönetim prensiplerinin uygula- maya konmasıyla yüksek maaşlarla işe alınan tıp dışından yöneticiler ve bunların sağlık profesyo- nelleriyle sürtüşmeleri henüz çok da yaygın bir şekilde konuşulmasa da sorun teşkil etmektedir. Yazıyı hazırladığım sırada The Times gazete- sinde çıkan haber başbakandan çok maaş alan (yıllık net 225 000 TL) NHS yöneticilerini yine gündeme getirdi. 4. Sistemin bu kadar karmaşık olmasının ve birçok kurumun içiçe geçmiş şekilde çalışma- sının en önemli sonuçlarından biri de yavaşlık. Özellikle de acil müdahaleye ihtiyacınız varsa hayatsağlık 47
GDO: Sorular ve Yanıtlar Mebruke Bayram Son günlerde gündemimizi en fazla meşgul sosyo-ekonomik etkilerinin neler olacağına ve eden konulardan biri genetiği değiştirilmiş insan sağlığı, çevre gibi konularda ne gibi riskler organizmalar, kısa adıyla GDO’lar. Genetiği de- üreteceğine dair sorular ve yanıtlarını sırasıyla ele ğiştirilmiş organizmaların/gıdaların ülkemize gi- alalım: rişi, işlenmesi ve gıda ürünlerinde kullanılmasını düzenleyen yönetmelik yayınlandıktan ve gelen GDO’lar açlığa çare mi? itirazların ardından pek çok kez değişikliğe uğra- Genetiği değiştirilmiş gıdalar dünyadaki aç- tıldıktan sonra GDO’lar hakkındaki tartışmalar lığın çözümüne katkı sağlamak bir yana açlığı iyice alevlendi. Gıdalarda verimi artırmak, zararlı daha da artırma riski üretiyor. Çünkü açlığı üre- böceklere ve otlara karşı dayanıklılık sağlamak, ten mekanizmanın en önemli parçalarından biri, raf ömrünü uzatmak, tarım için uygun olmayan tarımda “yeşil devrim” diye adlandırılan süreçle arazilerde ürün yetiştirmek gibi gerekçelerle, ta- ortaya çıkmış olan, yüksek verimli tohumlukla- rım ürünlerinin gen yapılarını değiştirerek üre- rın, sentetik kimyasalların ve tarım makinaları- tilen GDO’lar üzerindeki şüpheler kolay kolay nın kullanılmaya başlamasıyla birlikte uygulanan ortadan kalkacak gibi görünmüyor. “endüstriyel tarım” sistemi. Endüstriyel tarım sis- temi, birim alandan daha fazla ürün elde etmek Bütün şüphelere rağmen, medyadaki bazı dışında her şeyi gözardı edebiliyor. Çiftçi hakları, açıklamalara baktığımızda, GDO’ların kimi uz- tüketici hakları, çevre vb. hiçbir şey gözönünde manlar ve yetkililer tarafından bir zorunluluk- bulundurulmaksızın, her geçen gün biraz daha muş gibi sunulduğunu görüyoruz. Dünyadaki fazla ürün elde etmek amaçlanıyor. Sonuçta tar- açlığı çözmenin yolunun GDO’lu ürünlerden lalar bir çeşit fabrikaya dönüşüyor, ürün miktarı geçtiği, GDO’ların tarım ve gıda sistemine çeşitli gerçekten artıyor, ancak artıştan kazanç sağlayan, katkılarda bulunabileceği iddia ediliyor. Ancak sisteme tamamen hâkim olmuş, sözünü ettiğimiz gerçekler iddia edilenlerden çok farklı. Genetiği kimyasalları, makinaları ve tohumları üreten dev değiştirilmiş gıdalar üzerindeki soru işaretle- şirketler oluyor. Birilerinin daha fazla kazanç sağ- ri, herhangi bir yararları olsa dahi onu gözardı laması uğruna, küçük çiftçiler yokluk içerisinde etmemizi gerektirecek kadar fazla. GDO’ların yaşamaya, tüketiciler sağlıksız gıdalar yemeye 48 hayatsağlık
mahkûm olmaya, çevre geri dönülemez bir bi- ler, ilaçlar, vb. uygulamalarla birim alandan elde Güney Amerika’da çimde yıpratılmaya, toprak verimsizleşmeye, su edilen ürün miktarı artırılabildi. Ancak aşırı üre- GDO (GMO-Ge- tüketilmeye başlıyor. Bütün bunların sonucuysa tim toprağı tüketmeye başladı, kullanılan kimya- netically Modified artan yoksulluk ve açlık. sallar çevrede birikti, sulara sızdı, hayvanlara ve Organism) tarım insanlara zarar vermeye başladı. Öyle bir noktaya alanı Genetiği değiştirilmiş bitkiler, sözü edilen gelindi ki, aynı verimi elde edebilmek için her ge- endüstriyel tarım sistemini bir adım daha ileri- çen gün daha fazla sentetik kimyasal kullanılmak ye götürmeyi hedefliyor. Açlığı üreten bir sistem zorunda kalındı. Özetle, endüstriyel tarım siste- daha da ağırlaştırarak uygulanmaya başlandığın- mi bir kısırdöngünün içine girdi, verimi daha faz- da açlığa çare olunamayacağı ortada. Tam tersi- la artıramaz hale geldi. Bu noktada ulusaşırı tarım ne, küçük çiftçiye emeğinin karşılığını vermeyen, ve gıda şirketleri 90’lı yıllarda genetik alanında onları yoksulluk yüzünden toprağından kopmak yaşanan bilimsel-teknolojik gelişmeleri kurtarıcı zorunda bırakan tarım ve gıda sistemi onları aç- olarak görmeye başladı. Endüstriyel tarım siste- lığa mahkûm etmiş oluyor. FAO’nun (Birleşmiş mi, içine girdiği kısırdöngüden genetiği değişti- Milletler Gıda ve Tarım Örgütü) istatistikleri id- rilmiş gıdalar sayesinde kurtulmayı amaçlıyordu. diamızı kanıtlıyor. Dünyada varolan aç insanların İddialara göre bu sayede verim yine artırılacak, üçte ikisi toprağından kopmak zorunda kalmış yoksul çiftçilerden oluşuyor. tarım için uygun olmayan arazilerde tarım ya- pılabilecek, ürünlerin raf ömürünü uzatmak vs. Açlığın çözümü daha fazla gıda üretmekten gibi uygulamalar mümkün olacaktı. Şirketler bu değil, gıdanın hakkaniyetli bir şekilde dağılması- gelişmeleri sağlayacak araştırmalar için büyük ar- nı sağlayacak mekanizmaları üretmekten geçiyor. ge yatırımları yaptılar. Bir yandan da sözü edilen Çünkü dünyadaki açlık gıda yokluğundan kay- kısırdöngü sürüyor, piyasanın acımasız kanunları naklanmıyor. Dünyada üretilen temel gıda mad- şirketleri her gün biraz daha fazla kâr elde etmeye deleri herkese yetecek miktardan çok daha fazla. zorluyordu. Birbirini yutarak büyük devler haline İnsanlar gıda az olduğu için değil, adil paylaşılma- gelmiş şirketler kendi yarattıkları acımasız piyasa dığı için aç kalıyor. Açlığı çözmek için, şirketlerin kurallarından kendileri de etkilenmeye başlamış- çıkarlarını değil, çiftçilerin ve tüketicilerin, yani tı. Kârını yükseltemeyen piyasadan siliniyordu. halkın çıkarlarını koruyan tarım ve gıda politika- İşte tüm bunların yüzünden, genetiği değiştiril- ları uygulamak gerekiyor. miş gıdaların insan sağlığına ve çevreye bir zararı olup olmayacağını yeteri kadar araştırmadan bu GDO’ların üreteceği sosyoekonomik sakın- calardan söz ederken bir de patent meselesi üze- rinde durmak gerekiyor. Genetiği değiştirilmiş bitkileri üreten şirketler, ürettikleri bitki çeşidini kendi patentleri altına alabiliyorlar. Bu sayede sattıkları tohum üzerinden patent bedeli tahsil ediyorlar. Tohumlukların kendinden sonraki nesillerde ürün vermesini engelleyecek genetik müdahaleler yapıldığı için çiftçi her sene aynı to- humluktan tekrar satın almak, patent bedelini bir daha ödemek zorunda kalıyor. Bu da ekonomik açıdan zaten zor durumda olan çiftçiye bir darbe daha vurmak demek. Bir şirketin bir bitki çeşidi- nin “sahibi” olmasına izin verilmesiyse felsefi ve etik açıdan ayrıca tartışılması gereken bir konu. GDO’lara neden ihtiyaç duyuldu? 1960-70’li yıllardan bu yana uygulanmakta olan endüstriyel tarım sisteminde sentetik gübre- hayatsağlık 49
ürünleri piyasaya sürdüler. araştırma yönteminin beklentisi “kabaca” hayva- GDO’lu ürünlere yapılan itirazların temel nın ölüp ölmediğidir. Burada beklenti söz konu- su bitkideki proteinin hayvanın ölümünde neden nedenlerinden biri bu. Sözü edilen ürünler pi- olacak bir toksik madde yaratıp yaratmadığıdır. yasaya sürüldükten sonra yapılan araştırmalar Ancak hastalığa neden olan durumların büyük insan sağlığına ve çevreye zarar verebileceğine bölümü hızlı bir ölüm sürecini içermemekte, tok- dair şüpheleri kanıtlıyor. GDO’yu savunanlar, sik etkiler ancak uzun bir süreç sonrasında ortaya yararlarına, örneğin verimin arttığına, böceklere, çıkmaktadır. Böyle bir toksik etkinin erken dö- yabani otlara karşı dayanıklılığa dair pek çok araş- nemde saptanması genellikle olası değildir. Baş- tırma olduğunu öne sürüyor. Ancak sözü edilen langıç değişikliklerinin gözlenebiliyor olması bile “araştırma”lar GDO üreticisi şirketlerin bazı bi- çok küçük bir olasılıktır.” lim kuruluşlarına sağladığı fonlarla sürdürülüyor. GDO karşıtı çalışmaları yapan bilim insanlarıysa Dizdar, yapılan araştırmaların yöntemini de çalıştıkları kurumlarda baskı altında tutuluyor. eleştiriyor: “İnsanlarda kullanılan sağlık kriter- GDO’nun “yararlarını” araştıran çalışmalara ayrı- lerine dikkat edilmemiş, tam bir otopsi uygu- lan ödeneklerle karşılaştırıldığında gülünç sayıla- lanmamıştır. Aslında tam bir otopsi yapılması bilecek bütçelerle araştırmalarını sürdürmeye ça- durumunda da bir şey saptanamaz. Araştırmanın lışıyorlar. GDO üreticisi şirketlerin oluşturduğu metodolojik yapısı birkaç hafta içerisinde ortaya lobiler üniversitelerden, Dünya Ticaret Örgütü, çıkacak ‘klinik olarak belirgin’ hastalık durumu- IMF, Dünya Bankası gibi uluslararası kuruluşlara nun ya da patolojik durumun kabaca saptanması kadar pek çok kuruma etki edebiliyor. üzerinedir. Oysa bugün için kesinlikle hastalık ve ölümle ilgili oldukları bilinen, ancak zararlı GDO’ların insan sağlığına ne zararı var? oldukları uzun süre anlaşılamamış asbest, tütün, GDO karşıtı tezleri güçlendirebilecek araş- talidomid gibi çok sayıda zararlı madde bulun- tırma sonuçları elde edenlerin ne tür güçlüklerle maktadır. Öte yandan araştırmalar sırasında yan karşılaştığı Scientific American dergisinin Ağus- etki saptanmış olsa da, GDO ile ilişkilendiril- tos 2009 sayısında anlatılıyor. GDO’lu tohumlar memiş ve üzerinde ciddi olarak durulmamıştır. için alınan bazı patentler, sözü edilen tohumlar hakkında izinsiz araştırma yapılmasını yasaklı- yor. Scientific American’da edörler tarafından hazırlanan makalede belirtildiğine göre; patentli genetiği düzenlenmiş tohumlarla ilgili araştırma- ların sonuçları şirketlerin denetiminden geçiyor. Sonuçlar GDO’ları olumlayacak veriler içeriyor- sa yayınlanmasına izin veriliyor, olumsuz sonuç- ların yayınlanmasınaysa izin yok. Makaleye göre, bu nedenle GDO’ların insan ve çevre üzerindeki olumsuz etkilerini gösteren araştırmalara pek sık rastlayamıyoruz. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nden Uzm. Dr. Yavuz Dizdar, “Genetiği Değiştirilmiş Organizmaların Gıda Olarak Tüketilmelerindeki Riskler” başlıklı makalesinde1, GDO savunucu- larının sözünü ettikleri araştırmaların nasıl ya- pıldığını şöyle açıklamış: “Yapılmış olan hayvan çalışmalarının büyük bölümü bitkisel proteinle- rin tek bir oral doz olarak alınması ve hayvanların 7–14 gün gözlenmeleri üzerine kurulmuştur. Bu 50 hayatsağlık
Search
