Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi Sağlık ve sosyal bilimlerin değişik disiplinleri- ni biraraya getirerek düşünce dünyamıza özgün .Dört aylık dergi çalışmalarla katkıda bulunmayı amaçlayan der- gimiz ikinci sayısıyla sizlerle. Mart ayında yayın- Kasım 2010 Sayı 2 ladığımız ilk sayımızdan sonra sizlerden gelen destek, öneri ve katkılar dergimiz açısından son Sahibi derece ufuk açıcı oldu. Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı Bu sayımızın temasını, günümüzde oldukça hara- adına retli tartışmalara sahne olan ve dünyanın gelecek Ahmet Özdemir on yıllardaki gidişatında önemli bir belirleyen ol- ması kaçınılmaz gözüken “göç ve göçmenlik” ko- Sorumlu Yazı İşleri Müdürü nusu oluşturuyor. Göç, hem iç hem dış göç ola- Ahmet Özdinç rak Türkiye’nin yakından tecrübe ettiği bir olgu ve ülkemiz bu durumuyla adeta bir sosyal bilim- Editör ler laboratuarı özelliği taşıyor. Ne var ki, alışa- Bülent Özaltay geldiğimiz göç kalıplarının dışında Türkiye aynı zamanda mülteci ve sığınmacılar için de önemli Yayın Kurulu bir geçiş noktası. Bu vesileyle, Türkiye’nin hâlâ Ali İhsan Taşçı bir “mülteci ve sığınmacı politikası” olmamasına Altay Ünaltay da dikkat çekmek istedik. Eyüp Süzgün Hakan Ertin Faydalı olması dileğiyle.. M. Alpertunga Kara M. İnanç Özekmekçi Murat D. Çekin Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Pınarbaş matbaacılık ltd. şti. 0212 544 5877 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 . 0533 668 0911 Faks. 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.
içindekiler 04 10 Haberler İlaç takip sistemi Betül Sümbül - Merve Yamanoğlu 14 Özlem Bildik - Ebru Bektaş Medikalizasyonun maliyeti 15 M. İnanç Özekmekçi Göğüs kanserinde tarama 16 programlarının etkinliği Sedat Akbaş Erken Cumhuriyet döneminde sosyo-politik bir proje olarak 24 çocuk bakımı G. Gürkan Öztan Gen teknolojileri ve tıpta patent sorunu 28 Hakan Ertin ABD’de sağlık reformu 32 Nisha Deolalikar Neden Osmanlı tıbbı? Rainer Brömer
36 içindekiler Göç, sürgün ve iltica 40 Kerem Kınık Göç, depresyon ve kayıp 44 Hayrettin Kara Tehdit sınırını 49 geçemeyen göçmen M. İnanç Özekmekçi Almanya’da oturma izni olmayan insanların tıbbi bakımı 52 Jakov Gather İnsanlığın geciken vicdanı 56 Faysal Soysal Türkiye’de mültecilerin durumu üzerine 64 Volkan Görendağ ile söyleşi Kitap değerlendirmesi 68 Eyüp Süzgün Bir anı, bir uyarı 71 A. Zeki İzgöer 1. Dünya savaşı yıllarında ilginç bir temaruz yöntemi Nuran Yıldırım
haberler Tam gün yasasında son durum Mahkemenin kararının ardından Sağlık Bakanlığı’nın internet sitesin- Anayasa Mahkemesi (AYM) ka- serbest meslek icra etmelerine yasak de, kararın sadece üniversite öğretim muoyunda “Tam Gün Yasası” getiren hükmü iptal ederken, üniversi- elemanlarına muayene açma hakkı olarak bilinen Üniversite ve Sağlık tede kısmî statüde çalışmaya son veren tanıdığı, kamuda çalışan diğer hekim- Personelinin Tam Gün Çalışmasına hükme ilişkin iptal istemini reddetti. ler bakımından tam gün çalışma esası ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapıl- Ancak Mahkeme, kısmî/devamlı sta- getirilmesine ilişkin hükmün AYM’ce masına Dair Kanun’un bazı madde- tü ayrımına son veren düzenlemenin kabul gördüğü ve kamuda görev yapan lerinin iptali istemiyle anamuhalefet tamamlayıcısı niteliğindeki ve kanu- doktorların özel muayenehane açma- partisi CHP adına yapılan başvuruyu, nun yayımı tarihinden bir yıl içinde larının 30 Temmuz 2010’dan itibaren Kanun’un sağlıkta dönüşüm programı devamlı statüye geçmek için başvur- mümkün olmadığı şeklinde iptal karar- kapsamında getirmek istediği temel mayan öğretim görevlilerinin istifa ları sonucunda oluşan hukuksal duru- değişikliklerden birinin yürürlüğe gir- etmiş sayılacağına ilişkin hükmü iptal mu değerlendiren bir basın açıklaması mesinden iki hafta önce, 15 Temmuz etti. Kanun’un en dişe dokunur düzen- yayınlandı. Türk Tabipler Birliği’nin bu 2010 günü esastan karara bağladı. lemesini içeren ve sivil toplum örgüt- açıklama aleyhine yaptığı iptal başvu- Kanunlaşan tasarı, üniversite öğretim lerinin aleyhte açıklamalarıyla kamu- rusunu değerlendiren Danıştay 5. Da- elemanlarının kısmî ve devamlı statü- oyunda bilinirliğini artıran bir diğer iresi, söz konusu açıklamayı tartışmalı de çalışabilmesine son vermekte, dok- düzenlemesi olan ve hekimler, diş he- bir şekilde kesin ve yürütülebilir bir torlara kamuda veya özelde çalışma kimleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına idarî işlem niteliğinde görerek Bakan- konusunda tercih yapma zorunluluğu göre uzman olanlara kamu kuruluşları, lığın savunması alınana dek yürürlüğü- getirmekte, döner sermayenin dağıtıl- özel kuruluşlar veya vakıf üniversitele- nün durdurulmasına karar verdi. masına ilişkin yeni düzenlemeler ve rinden yalnızca birinde çalışma zorun- doktorlara zorunlu meslekî malî so- luluğu getiren hüküm Mahkeme ta- Anayasanın 153. maddesi “iptal rumluluk sigortası yapma zorunluluğu rafından iptal edildi ve iptal kararının kararları gerekçesi yazılmadan açıkla- gibi bir dizi yeni düzenlemeler getir- Resmi Gazete’de yayımlanacağı tarihe namaz” hükmünü içermesine rağmen, mekteydi. Kamuda çalışan sağlık per- kadar yürürlüğü durduruldu. AYM iptal kararlarının gerekçesini he- sonelinin döner sermayeden elde ede- nüz yazmış değil. İdarî Yargılama Usu- ceği gelirin oranını kamuda çalışanlar Hekimlere zorunlu meslekî malî lü Kanunu’nun 27. maddesine göre bakımından koruyan ve bu kişilere dö- sorumluluk sigortası yapma zorunlu- Danıştay, idari işlemin uygulanması ner sermaye ek ödemesi getiren, an- luğu getiren düzenlemenin primlerin halinde telafisi güç veya imkânsız za- cak serbest çalışanların döner serma- tamamının kamuda döner sermaye iş- rarların doğması ve idarî işlemin açıkça yeden gelir elde etme hakkına son ve- letmeleri, özel kesimde istihdam eden hukuka aykırı olması şartlarının birlik- ren hükmü iptal eden Mahkeme, olası işveren tarafından ödenmesini sağla- te gerçekleşmesi durumunu gerekçe mağduriyetleri önlemek amacıyla iptal mak amacıyla yapılan iptal başvurusu göstererek yürütmenin durdurulma- hükmünün, kararın Resmi Gazete’de ise Mahkeme tarafından reddedildi. sına karar verme yetkisine sahiptir. yayımlanmasından itibaren 9 ay sonra Buna göre, sigorta priminin yarısı he- Bunun için ise ortada kesin ve yürü- yürürlüğe girmesine karar verdi. kimler, diğer yarısı ise döner sermayesi tülebilir bir işlemin bulunması şarttır. bulunan kurumlarda döner sermaye- Bakanlığın AYM’nin iptal kararını yo- Mahkeme, Kanun’un öğretim ele- den, döner sermayesi bulunmayan ku- rumlayan ve kesin ve yürütülebilir bir manlarının belirli kanunî istisnalar rumlarda kurum bütçelerinden; özel nitelik taşımayan bu basın açıklama- haricinde, yükseköğretim kurumla- sağlık kuruluşlarında çalışan hekimler sının bir idarî işlem niteliğinde görü- rının haricinde ücretli veya ücretsiz, bakımından ise primin yarısı kendile- lerek yürütmenin durdurulması, idarî resmi veya özel herhangi bir işte ça- ri tarafından, diğer yarısı ise istihdam işlemin geçerlilik unsuru olan yetki ve lışmalarına, ek görev almalarına ve edenlerce ödenecek. şekil unsurlarının yorumlanmasında 6 hayatsağlık
haberler yeni bir bakış açısı getiren Danıştay’ın Transfer edilecek embriyo bu kararı tartışılacak nitelikte. Mey- sayısına sınırlama dana gelen gerçek bir kanun boşluğu ortamında şimdilik eldeki tek yargısal Sağlık Bakanlığı tarafından hazır- yaş üzerinde gerekli vakalarda ise üç yorum Danıştay tarafından yapıldı. lanan “Üremeye Yardımcı Tedavi embriyo transferinin daha uygun ola- Danıştay yürütmeyi durdurma kara- (ÜYT) Uygulamaları ve Üremeye cağını ifade ediyorlar. Nitekim İtalya rında Sağlık Bakanlığı’nın söz konusu Yardımcı Tedavi Merkezleri Hak- ve İspanya gibi kimi Avrupa ülkelerin- açıklamasına cevap niteliğinde adeta kında Yönetmelik” 6 Mart’ta Resmi deki uygulamalar bu yönde. Bakanlık, AYM’nin kararını teşrih etmekte. Da- Gazete’de yayılanarak yürürlüğe girdi. Kuzey Avrupa ülkeleri dâhil olmak nıştay, AYM’nin iptal kararı ile öğretim Yönetmelik, ÜYT uygulamalarının üzere dünyanın pek çok gelişmiş ülke- elemanlarının üniversitede devamlı esaslarını, bu uygulamayı yapacak sinde tek embriyo transfer edilmesinin statüde görev yaparken aynı zamanda merkezlerin teşkili, çalışması ve denet- esas olduğunu, gebelik ihtimalinin tek muayenehane açmalarını engelleyen lenmesi ile ilgili usul ve esasları düzen- embriyo ile belirgin azaldığı daha ileri yasa hükmünün ortadan kaldırıldığı ve liyor. Her yeni düzenleme ardından yaş grubu için (35 yaş üstü) ilk dene- böylece sekiz saatlik mesaiden sonra yaşandığı gibi, adı geçen yönetmelik- meden itibaren ikinci embriyo trans- serbest çalışmalarına olanak tanındığı, le ilgili tartışmalar da çok geçmeden ferine izin verildiğini söylüyor. Ancak kamu kurumlarında görev yapan dok- başladı. Yönetmelikle ilgili olarak bu hususun bir de aması var. Zira Da- torların ve üniversite öğretim eleman- yaşanan tartışmaların önemli bir bö- nimarka, Norveç, Finlandiya gibi Av- larının özel sağlık kuruluşlarında veya lümünü transfer edilecek embriyo rupa ülkelerinde kanun tek embriyo vakıf üniversitelerinde çalışabileceği ve sayısına getirilen kısıtlama oluşturu- transferine izin veriyor ancak devlet bu kapsamda, kamuda tam gün esasına yor: “Merkezlerde ÜYT uygulamasında sınır koymadan tüp bebek denemele- göre istihdam edilirken, sekiz saatlik birden fazla embriyo transfer edilme- rinin hepsini karşılıyor. Türkiye’de ise çalışma bittikten sonra çalışmak üzere mesi esastır. Ancak, 35 yaşa kadar bi- SGK yalnızca ilk iki denemede ödeme özel muayenehane de açabileceği ve rinci ve ikinci uygulamada tek embriyo, yapıyor. Sözkonusu tedavi yöntemleri bu faaliyetin 657 sayılı Kanunun 28. üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki ise oldukça masraflı. Bazı uzmanlara maddesinde yer alan ticaret ve diğer embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygu- göre 35 yaş altında tek embriyo trans- kazanç getirici faaliyetler kapsamında lamalarda en fazla iki embriyo transfer feri her ne kadar gebelik şansını dü- değerlendirilmeyeceği görüşündedir. edilebilir.”(md.18/8/b) şürüyor gibi görünse de, ülkemizdeki Bu durumda ortaya çıkan açmazı gi- tüp bebek uygulamalarının kalitesinin dermek yalnızca Türkiye Büyük Millet Sağlık Bakanlığı bu kısıtlamayı artmasına yardımcı olabilir. Zira gere- Meclisi’nin elinde. Anayasanın 153. anne ve çocuk sağlığı için risk teşkil ken altyapı ve donanıma sahip mer- maddesi TBMM’ye, iptal kararının yü- eden çoğul gebelikleri önleme kaygı- kezlerde 5’inci gün embriyosu denilen rürlüğe girişinin ertelendiği durumlar- sıyla yaptığını ifade ediyor. Ancak 35 blastokist transferi yapıldığı zaman bir da, iptal kararının ortaya çıkardığı hu- yaş altı kadınlara ilk iki denemede tek veya iki embriyo transferi yapmanın kukî boşluğu dolduracak kanun tasarı embriyo sınırlaması, konuyla ilgili uz- canlı doğum oranları açısından istatis- veya teklifini öncelikle görüşüp karara manların çoğu tarafından eleştiriyor. tikî bir fark oluşturmadığı belirtiliyor. bağlama yükümlülüğü yüklemekte. Bakanlık, “Transfer edilecek embriyo Neredeyse her düzenlemede olduğu Ancak ne konuya ilişkin tartışmalar ya- sayısını kısıtlarken sadece gebelik ihti- gibi bu yönetmelik de artık mahkeme- kın zamanda kesilecek ne de Meclis’in malini artıran yolu değil, daha sağlıklı lik. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Der- yapacak olduğu yeni düzenlemelerde bir anne ve daha sağlıklı bir bebek ih- neği yönetmeliği Danıştay’a taşıdığını AYM’nin çizdiği sınırların dışına çıkı- timalini artıran yolu tercih” ettiklerini (Haziran 2010) açıkladı. labilecek gibi görünüyor. belirtiyor. Kısıtlamayı eleştirenler, 35 yaşına kadar istisnasız iki embriyo, 35 Ali Özden Uğur Dinç hayatsağlık 7
haberler Yapay genom kontrolündeki ilk bakteri hücresi Amerikalı genetikçi J. Craig Venter 600 bin bazlı bu hücre yerine, ondan yazarların sözlerini de kodlamış. Craig ve ekibi Mayıs 2010’da sanal or- daha hızlı büyüyen bir milyon bazlı Venter Enstitüsü’nden mikrobiyolog tamda kodlarını oluşturup sentezledi- Mycoplasma mycoids hücresini kulla- Hamilton Smith’e göre, dört dizi üze- ği yapay DNA’nın hücre kontrolünde narak devam etti. DNA’ları bir araya rindeki bu yazıların bütününü koda etkin hale gelmesini sağlayarak bilim toplamada mayaları kullanarak, önce eklediğinizde oluşan yeni kod, durdu- tarihinde önemli bir dönemin başla- 10 bin sonra 100 bin bazlı ve daha rucu kodonları üretiyor ve büyük pro- masına yol açtı. Bu hücre, genomu bil- sonra da tamamlanmış bir genom elde teinler üretilmesini engelliyor. Bunun gisayar üzerinden kodlanıp kimyasal ettiler. Böylece bir yıl içerisinde ilk ya- yanında, “watermarks” üzerine kelime yollarla sentezlenerek oluşturulmuş, pay DNA kopyasını üretmiş oldu. cümle ve sayı yazmaya yarayan yeni bağımsız olarak çoğalabilen ilk canlı bir kod sistemi daha var. Bu yeni kodu örneği. Venter ve ekibinin çalışmala- Venter ve ekibinin 2008 yılındaki çözmeyi başaranlar için e-posta yolla- rının başlangıcı ise 1995’te kurdukları bu başarısının önemi, yalnızca geno- yabilecekleri bir web adresi de diziler bir hayale dayanıyor: “İstenilen dizi- mu bütün halinde sentezlenen ilk can- üzerine kodlanmış bulunuyor. Bu ya- limde yapay genomlar oluşturarak ya- lı oluşundan kaynaklanmıyor. Genom ratıcı “watermarks” tasarımının gizlice pay dünyaya ilk adımı atmak.” üzerine kodlanmış olan “watermarks” genoma işlenmesinin sebebi ise ge- dizileri, projeyi önemli kılan diğer nomun doğal olmadığını, insan eliyle Ekip 15 yıl önce dünyadaki en az bir sebep. Doğal genomdan yapay oluşturulduğunu ispatlamak. Aslında genoma sahip olan Mycoplasma geni- genoma bilgi aktarımı sağlayan “wa- bu ispat farklı bir şekilde de yapılabi- talium isimli bakteriye ait kromozom- termarks” dizileri, bilgisayar üzerinde lirdi; anlam ifade etmeyen bir takım ları sentezlemeye çalışarak projesine isimlendirilen bir çeşit gen alfabesi. nükleotid dizileri belirlenip genomda başlamıştı. Fakat bu bakteri çok yavaş Venter “watermarks” dizilerinden 4 gelişigüzel yerlere yerleştirilebilirdi. büyüdüğü için bir deneyin tamam- dizi üzerine 46 proje çalışanının is- Fakat onun yerine değerli ve saygın bir lanması bile haftalar sürebiliyordu. Bu miyle, Robert Oppenheimer ve James çalışma gösterdiler; yeni kodlar geliş- yüzden 2007 yılından itibaren deneye Joyce gibi bazı önemli bilim adamı ve tirerek genomun her tarafını yazılarla donattılar. İki yıl önce üretilen bu yapay ge- nomdan sonra, Venter ve ekibinin başta tasarladıkları yapay hücreyi elde edebilmeleri için kat etmeleri gereken bir aşama daha vardı: “Oluşturdukları yapay genomu yeni hücrede aktif hale getirmek.” İlk olarak genomu enjekte ettikleri bakteride işlem başarısız oldu. Bu başarısızlık ise muhtemel iki sebe- be dayanıyordu; ya iki hücre ortak en- zim sistemini kullandığı için alıcı hüc- redeki restriksiyon enzimleri yapay DNA’nın aktifleşmesini engellemiş ya da genom çoğalma sırasında zarar gör- müştü. Deneyde daha sonra alıcı bak- teri türü değiştirilerek genom nakil ça- 8 hayatsağlık
haberler lışması tekrarlandı. Bu defa da, bir mil- ğini öne sürüyor. Aynı yönde sunulan olarak kullanılması ve böylece hücre- yon baz içindeki tek bir bazın kodunda başka bir görüşe göre ise, bir milyon nin toksin salgılaması sağlanabilir. Bu gerçekleşen bir hata, deneyin bir süre baz çiftine sahip bir genomdaki tek bir ve bunun gibi ilerde yapılacak muhte- daha ertelenmesine sebep oldu. Bun- çift baza dahi gelebilecek hasarın de- mel çalışmalar, kanserin yanı sıra, içe- dan üç ay sonra söz konusu hatanın neyi başarısızlığa götürmek için yeterli riği bilinen bazı genetik hastalıklara da düzeltilmesinin ardından, sonunda olduğu gerçeği göz önüne alındığında, çare olabilir. yapay genomun hücreyi kontrol altına sözü edilen yeni hayat düzeninin oluş- almasını sağlayabildiler. Böylelikle ge- ması oldukça uzak bir ihtimaldir. Bugün DNA’nın keşfi, James nom, alıcı bakteri hücresini tamamen Watson’ın yaklaşık 60 yıl önce Fran- farklı bir hücreye, Mycoplasma mycoids Boğaziçi Üniversitesi’nde kanser cis Crick ile birlikte bunu gerçekleş- hücresine çevirmiş oldu. üzerine çalışmalarını sürdüren Doç. tirdiği zaman hayal ettiğinden çok Dr. Necla Birgün-İyison, Venter’in daha fazla alanlarda etkin rol oynuyor. Vanderbilt Üniversitesi’nden mo- bu başarısının bireye özgü tedavide Öncesinde yalnızca bir bilgi deposu leküler biyolog Anthony Forster’a kullanılabilme ihtimalinin olduğunu olarak görülen DNA’nın bu denli bü- göre, bu çalışma gerçekten şaşırtıcı bir söylüyor. Bilindiği gibi kanser çeşit- yük gelişmelere yol açması ise, Robert başarı, fakat üretilen genom mevcut li mutasyonlar sonucu oluşmaktadır. Oppenheimer’ın “watermarks” dizile- bir hücreye yerleştirildiği için tam ola- Birgün-İyison’a göre, bu mutasyon- ri üzerinde kodlanmış olan şu sözünü rak yapay bir hayat düzeni belirtmiyor. ların bilinmesi ışığında ileride bireye akla getiriyor: “Şeyleri oldukları gibi Oluşan hücreye tamamen yapay dene- özgü yapay bakteriler üretilerek, bu değil, olabilecekleri gibi gör.” bilmesi için genomun aktarıldığı hüc- bakterilerin kanser hücrelerinde hedef renin de sentetik olması şart. Şeydanur Tıkır Dr. Venter ilaç, petrol veya hidro- ABD’de sağlık reformu jen üretiminde kullanabilecekleri bak- teri çeşitleri üreterek bu buluşu faydalı ABD’de ondört aydır devam eden rikalılar sigortalı olacak. yönlerde değerlendirmeyi amaçlıyor. sağlık reformu ile ilgili tartışma- “Bugünkü oylama, sigorta şirket- Diğer yandan, bu buluşun biyolojik ların ardından yeni yasa geçtiğimiz silah üretiminde kullanılma riskinin Mart ayında Kongre ve Temsilciler lerinin değil, sıradan insanlara hizmet olduğu şeklinde birtakım iddialar da Meclisi tarafından onaylandı. veren bir sağlık sistemi için birşeyler bulunuyor. Genetik gelişmeleri de- yapılmasını umut eden her bir Ame- netleyen “Genewatch” adlı araştırma Onaylanan sağlık reformu tasarısı rikalının dualarını karşılıyor” diyen merkezinden Dr. Helen Wallace, do- ABD’de son 40 yılın en büyük deği- Obama, sağlık reformu ile ülke tari- ğaya sürülebilecek yeni organizma- şimini ifade ediyor ve dünyanın en hinin en sıkı tüketici haklarının sağ- ların doğaya engellenemez bir zarar problemli sağlık sistemlerinden birine landığını ve bu sayede sağlık sigorta- vereceğini söylüyor. Araştırmacıların sahip olan ABD için büyük önem ar- sı endüstrisinin suiistimallerinin ve yapay hücrelerin yalnızca laboratuar- zediyor. aşırılıklarının önlenmesi konusunda larda bulunmasıyla doğaya bırakılması sigortalıların daha fazla kontrol sahibi arasındaki etik farktan zaten haberdar Sağlık reformunun amacı dar gelir- olacaklarını belirtiyor. olduklarını belirten Reed Koleji’nden li kimselerin de sağlık hizmetini alabil- felsefeci ve bilim adamı Mark Bedau, mesini sağlamak. Bu reform sayesinde Reforma karşı çıkanlar ise, Başkan yapay hücrelerin laboratuardaki ideal 32 milyon vatandaşın daha sigortalı Obama’yı komünist politikalar uygu- koşullar altında bile canlı tutulmasının olması bekleniyor. Sigorta şirketleri- lamakla suçluyorlar. Ayrıca bu reforma zorluğuna işaret ederek, kaza sonucu nin mevcut hastalıkları kapsam dışı bı- muhalefet eden Cumhuriyetçiler de doğada yayılmaları gibi bir durumda rakması gibi uygulamalar kaldırılırken, değişikliklerin anayasaya aykırı oldu- nesillerinin yeniden süratle tükenece- varlıklı vatandaşlara ise yeni vergiler ğunu savunuyorlar. getiriliyor. Artık neredeyse tüm Ame- Ceyda Acar hayatsağlık 9
haberler Avrupa Adalet Divanı sigara satış fiyatlarına müdahaleyi hukuka aykırı buldu Avrupa Adalet Divanı, bazı Avrupa bulmadı. Yargıçlar, minimum fiyatlan- insanları sigara içmekten caydırmak ve Birliği üyesi ülkelerin sigara tü- dırma uygulamasını tütün ürünlerinin iyi bir gelir kaynağı elde etmek için ya- ketimi konusunda caydırıcı bir önlem vergilendirilmesi mevzuatına aykırı rarlı bir uygulama. olarak düşündükleri, perakende satış bulsalar da, vergilendirmenin insan fiyatları için yüksek alt sınır belirleme sağlığını korumak ve fiyatları yükselt- Bir paket sigaranın fiyatının dörtte uygulamasını hukuka aykırı buldu. mek için kullanılabileceğine dikkat üçünü vergi olarak alan Birleşik Krallık Minimum fiyat uygulamasının ‘sigara çektiler. Mahkemeye göre, vergi mev- ve İrlanda tütün ürünlerinde yüksek üretici ve ithalatçılarının perakende zuatı insanların tütün tüketimini azalt- vergi oranına sahip ülkelerin başında satış fiyatını belirleme haklarını kısıtla- mada önemli ve etkili bir araç olabilir. geliyor. dığı ve bu hususun Avrupa Birliği’nin Ayrıca, bu kararın, zararına satışları adil rekabet ilkesini çiğnediği’ hususu, engelleme konusunda hükümetlerin karara gerekçe olarak gösterildi. Bu ka- elini bağlamadığı da belirtiliyor. rarın, hukuka aykırı olduğu sonucuna varılan minimum fiyat uygulamasını Sigara ile mücadele eden kimi sivil sürdüren Fransa, Avusturya ve İrlanda insiyatifler kararı olumlu bulduklarını hükümetlerini zor durumda bırakabi- ve desteklediklerini ifade ediyorlar. Bu leceği belirtiliyor. insiyatiflerden biri olan İngiltere mer- kezli ‘Action on Smoking and Health’a Buna mukabil mahkeme, tütün göre, Avrupa Birliği’ndeki bütün hü- tüketimini azaltmak için getirilen kümetler sigara üzerindeki vergileri yüksek vergi oranlarını hukuka aykırı arttırmalılar, çünkü yüksek vergiler Polonya’da “kimyasal kastrasyon” cezası yürürlüğe girdi Polonya’da 2009 Eylülünde parla- rınca, sözkonusu uygulama yerine psi- yundan yoğun destek gören yeni yasa, mentoca kabul edilen kimyasal koterapinin kullanılması da mümkün uygulamanın insan haklarına aykırı kastrasyon yasası, cumhurbaşkanının görünüyor. Yasaya göre mahkeme, olup olmadığı tartışmalarını da bera- onayını takiben Haziran ayında yü- suçlular için “cinsel güdülerinin azal- berinde getirdi. “Bu kişileri, hatta bu rürlüğe girdi. Yeni yasaya göre pedo- tılması amacıyla zorunlu farmasötik yaratıkları insan olarak adlandırabile- filiden ve ensest suçlarından mahkûm ve psikolojik terapiye karar verebilir.” ceğimizi sanmıyorum” diye konuşan olanlarlar hapishaneden çıktıktan son- Polonya başbakanı Donald Tusk, böy- ra zorunlu olarak kimyasal kastrasyon Polonya’da bu yönde bir yasa çı- lesi vakalar karşısında insan hakların- uygulamasına tabi tutulacaklar. Yeni karılmasına yönelik ilk adımlar 2008 dan bahsedilemeyeceğini savunuyor. suçlara karşı önleyici bir mekanizma yılında atılmıştı. 45 yaşındaki bir kişi- Aslında kimyasal yolla gerçekleştirilen olarak görülen bu uygulamaya ek ola- nin 21 yaşındaki kızını 6 sene boyunca işlemin ‘hadım etme” olarak tanım- rak Polonya’da ensest ya da küçüklere alıkoyduğu ve ondan iki çocuk sahibi lanması çok da doğru değil. Kimyasal tecavüz suçlarına verilen cezalar da olduğunun ortaya çıkmasıyla, ‘hadım kastrasyonda, anti-androjen ilaçlar arttırıldı. Diğer yandan yeni yasa uya- etme’ tartışmaları Polonya kamuoyu- yoluyla hükümlünün tekrar benzer nun gündemine oturmuştu. Kamuo- 10 hayatsağlık
haberler Danıştay sigara yasağını Anayasa Mahkemesi’ne taşıdı Bir yıl önce başlayan ‘dumansız ve özel işletmelerde havadaki zararlı niyle anayasaya aykırı olduğunu iddia hava sahası’ uygulaması top- partikül oranının yüzde 57 ile yüzde ederek, sözkonusu hükümlerin iptali lumda büyük kabul görmüştü. Sağlık 90 oranında azaldığı tespit edilmiş, ve yürütülmesinin durdurulması için Bakanlığı’nın araştırmaları, halkın Ocak-Mart 2010 dönemindeki sigara konunun Anayasa Mahkemesi’ne gö- yüzde 90`ından fazlasının yasağı des- satışları da son beş yılın en düşük dü- türülmesini de istedi. teklediğini gösteriyor. Uygulamanın zeyinde kalmıştı. devreye girdiği tarihten bu yana kamu- Danıştay, başvuruyu davacının sal alan, hastane, alışveriş merkezleri Geçtiğimiz aylarda İzmir Kahveci- menfaat ilgisiyle sınırlı görerek, sa- ler Odası, kahvehanelerde sigara içil- dece “kahvehane” ibaresini Anayasa mesini yasaklayan 4207 sayılı ‘Tütün Mahkemesi’ne taşıdı. Danıştay ka- Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi rarında “kahvehane işleticilerinin ve Kontrol Hakkında Kanun’ hüküm- faaliyetlerini sürdürebilmeleri zorlaş- lerinin uygulanmasına ilişkin Başba- tırılarak, ekonomik çıkarlarının göz kanlık genelgesinin ilgili maddesinin ardı edildiği, ölçülülük ilkesine aykırı iptali ve yürütülmesinin durdurulması biçimde çalışma özgürlüklerinin sınır- talebiyle Danıştay’da dava açtı. Oda, landırıldığı” gerekçe olarak gösterildi. davaya konu olan düzenlemeye daya- Anayasa Mahkemesi’nin önümüzdeki nak teşkil eden kimi hükümlerin “özel günlerde konuyu ele alması bekleni- girişim özgürlüğü ve mülkiyet hakkını yor. ihlal etmesi, eşitlik, ölçülülük ve ge- reklilik ilkesine aykırı olması” nede- Halil Aziz Velioğlu suçları tekrarlamaması amacıyla cinsel yasal yollarla ‘hadım etme’ işlemi uy- uygulanmasında da rıza şartı aranıyor. güdüleri bastırılıyor. Dolayısıyla hü- gulanıyor. İskandinav ülkelerinde pe- Polonya’daki tartışmaları önemli hale kümlüye ilaç verme işlemi kesintiye dofiliden hüküm giyenlerin tekrar bu getiren husus, uygulanacak işlemin uğradığında çoğu zaman eski duruma suçu işleme oranı uygulamadan sonra zorunlu tutulması ve mahkûmun gö- dönüş yolu açık. % 40’tan % 5’e düşmüş durumda. Buna nüllülüğünün aranmaması. Bu açıdan mukabil Avustralya hükümeti kimyasal Polonya’nın, çocukların cinsel istisma- İlaç yoluyla cinsel isteğin azaltıla- yollarla hadım etme yöntemini, kanıt- rına karşı en sert yaptırımları uygula- rak pedofili vakalarının önüne geçil- lanmış bir yararı olmadığı gerekçesiyle yan ülke konumuna geldiği belirtiliyor. mesi çabaları yeni bir durum değil. reddetmişti. Ancak diğer Avrupa ülke- 2008 Ağustosunda konu İngiltere’de lerinde bu işlem mahkûmun gönüllü Benzer tarzda yasaların önümüz- gündeme gelmiş ve pedofili hükümlü- olma esası üzerinden işliyor. Cinsel deki yıllarda birçok ülkede, yeni etik lerin rızası olduğu takdirde bu yönte- suçlara sert yaptırımlar getiren Çek tartışmaları da beraberinde getirerek min uygulanabilmesinin önü açılmıştı. Cumhuriyeti’nde ise cerrahi kastras- gündeme gelmesi bekleniyor. Benzer şekilde Avrupa’da İsveç, Dani- yon uygulanıyor, ne var ki bu işlemin marka, Almanya gibi ülkelerde kim- Mehmet Somuncu hayatsağlık 11
güncel tartışmalar İlaç Takip Sistemi (İTS) İlaç Takip Sistemi (İTS), birkaç yıldır sürekli mümkün kılmaktadır. Ayrıca, bu yöntemle tüm gündemde olan ve üzerinde çokça konuşulan, ilaçlar benzersiz şekilde numaralandığı için her hem destekleyici hem de muhalif seslerin yüksel- ilaç bir nevi bir kimlik kazanmış olmaktadır. diği konuların başında geliyor. Sağlık Bakanlığı amaçladığı değişiklikler doğrultusunda bu sis- Karekod adı verilen, satır ve sütun olmak temi uygulamaya geçireceğini uzun süredir kıs- üzere iki boyuttan oluşan (2D/2 Dimension) mî veya genel açıklamalarla dile getirmekteydi. barkod içerisinde seri numarası, sıra numarası, Bu süre zarfında kimi eczacı birlikleri ve odaları üretim tarihi, son kullanma tarihi ve barkod bil- Türkiye’de böyle bir sistemin uygulanmasının gileri [EAN (European Article Number/Avrupa mümkün olamayacağını, kimileri de bazı sıkıntı- Madde Numarası) barkodunda bulunan numa- larla beraber uzun vadede önemli faydalar sağla- ra] yer alıyor. Daha önce, üretilen ilacın barkodu yacağını savundular. tek boyutluydu ve yalnızca satırlardan oluşmak- taydı. EAN13 (EAN barkodunun on üç rakamla İTS, karekodlarla izlene- kodlanan iki ana tipinden biri; diğeri EAN8 ola- bilirliği sağlanmış ilaçların, rak adlandırılır) adındaki bu barkod tipinde ürün üretim veya ithalattan başla- kendi türü içinde diğer ürünlerden ayrılamıyor- yarak geçtiği her noktadan du. Örneğin 8699546010028 rakamlar dizisi alınacak bildirimlerle takibi- herhangi bir “Aspirin 100 mg 20 tablet” anlamına ni sağlamak üzere kurulmuş geliyordu. Aspirinin parmak izi sayılabilecek bu bilgisayarlar, veritabanı, bu karekodlar sayesinde artık herhangi bir aspirin veritabanını işletmeye ya- barkodu yerine, numarası belirli olan aspirin üre- rayan bilgisayar yazılımları tilebilecek, numarası belirli olan aspirin eczanede ve iletişim altyapılarını içe- satılabilecek ve bu aspirini diğer aspirinlerden ren bir sistemdir. Bu sistem ayırabilen bir provizyon sistemi ile SGK’ya bildi- sayesinde üretici, ithalatçı, rimi ve satışı yapılabilecek. ecza deposu ve eczaneler- den alınan bildirimler ve geri İTS uygulama kapsamında her eczaneye bir ödeme kurumlarından alınan Küresel Lokasyon Numarası (GLN/Global Lo- satış onayları ile her ilacın tek cation Number) verilmektedir. Bir iş ortamında- tek takibi ve birden fazla satışının önüne geçilme- ki yerleşim birimini belirtmek için kullanılan bu si hedeflenmektedir. numara, eczane için bir kimlik anlamına geliyor. Sistem, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Bu konuda son olarak, 1 Temmuz 2010 tarihin- Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Türk Eczacılar den itibaren İTS’de kullanıcı kimliklerini oluş- Birliği (TEB), ilaç sektörünü temsilen sivil top- turmamış eczanelerin Medula üzerinden satış lum örgütleri ve diğer sivil toplum örgütleri ile bildirimi yapmalarına izin verilmeyeceği Bakan- ilaç firmalarına çözüm üreten ve destek veren bazı lık tarafından duyurulmuştu. firmaların katıldığı üç toplantıda şekillendirilmiş ve karekod adı verilen datamatrix barkodlarıyla Eczanelerin reçete karşılığı nakit olarak sattık- ilaçların izlenebilirliğinin sağlanacağı belirtilmiş- ları ürünlerin satışları için İTS’de bir birim oluş- tir. Karekod, ilaçlarda ikinci bir barkod uygula- turulmuştur. Bu tür satışlarda eczacı, eczanesinde ması olup, diğer barkodlardan farklı olarak, daha kullandığı eczane yazılımına reçeteyi kaydedecek küçük bir alanda daha fazla verinin saklanmasını ve belirtilen kuruma satış bildirimini yapacaktır. Eczane yazılımları, satış bildirimi sırasında kendi sistemlerinde tekil olarak ürettikleri reçete nu- 12 hayatsağlık
güncel tartışmalar marasını kullanacaklardır. Eczacı satış bildirimi ketlerinin depolara ve eczanelere gönderilmesi, yaptıktan sonra geri ödeme kurumunun sorgula- Eczanelerin stoklarında yer alan veya satın ma yapabilmesini sağlamak üzere kendi GLN’sini ve bildirim yaptığı reçete numarasını reçeteye ya- aldıkları hem G2D etiketli hem de 2D’li bütün zacak veya bu bilgilerin olduğu bir yazılım çıktısı ürünleri 1 Temmuz 2010’a kadar sisteme kayde- alarak hastaya verecektir. Geri ödeme kurumu ise derek ürün sorgulaması yapmaları gerekli görül- kendisine gelen reçete üzerindeki eczane GLN müştür. ve reçete numarasını kullanarak ilaç satış bilgile- rini İTS’den sorgulayacaktır. Karekodsuz ürünlerin 1 Ocak 2011 tarihine kadar satılabileceği 30 Eylül 2009 tarihli yönet- Sosyal Güvenlik Kurumu yetkilileri tarafın- melik ile belirlenmiş iken, Sağlık Bakanlığı’nın dan yeşil kart provizyon sistemi İTS ile uyumlu 02.03.2010 tarih 2010/12 sayılı genelgesi ile hale getirilerek tek ekran üzerinden işlem yapı- bu tarih 1 Haziran 2010’a çekilmişti. Ardın- labilmesi sağlanmıştır. Yeşil kart reçeteleri, eski dan bu uygulama hakkında Danıştay Onuncu provizyon sisteminden giriş yapıldıktan sonra Dairesi’nce yürütmeyi durdurma kararı alınmış eczane yazılım programına aktarılabilmekte, bu ve karekodsuz ürünlerin satışı için 30 gün ek süre aktarım sonrasında reçetenin İTS kayıt işlem- verilmiş; 1 Temmuz 2010’a kadar karekodsuz leri o yazılım programı içinde gerçekleştirilebil- ilaçların küpür ve barkodunun kesilerek verilme- mektedir. Türk Silahlı Kuvvetleri’ne (TSK) ait si kararlaştırılmıştı. Firmalara ve depolara bu iş- reçeteler için yapılacak işlemler, reçetenin önce lemlerin tamamlanması için 1 Temmuz 2010’dan TSK Provizyon Sistemi’ne girilerek onay alınma- itibaren 10 günlük bir işlem süresi tanınmış; bu sı, ardından eczane yazılım programına girilerek süreçte eczaneleri kayba uğratmamak amacıyla İTS’den onay alınması şeklindedir. da, 12 Temmuz 2010 tarihinden itibaren ecza- nelerin elinde kalan ürünlerin iadesi mümkün kı- Bakanlık’tan yapılan bildirime göre karekod, lınmıştı. Buna göre, eczanelerin ecza depolarına hastane ambalajlı olanlar da dâhil olmak üzere, vereceği “iade karşılığı olarak birebir ilaç siparişi” reçeteli veya reçetesiz ilaçlar, geri ödemeye tabi ecza depoları tarafından eczanelere teslim edile- ara ürünler ve geri ödemeye tabi tıbbi beslenme rek, aynı sayıda ürün eczaneden alınacak. Bu iade ürünlerinin ambalajları üzerinde bulunmaktadır. işlemlerinin 12–19 Temmuz 2010 tarihleri ara- Tıbbi cihazlar, kozmetikler ve majistral ilaçlar ise sında tamamlanacağı bildirilmiştir. kapsam dışındadır. Ayrıca, serumlar, radyofarma- sötikler, soğuk zincir ürünleri ve alerji aşıları gibi İTS ile ilgili çalışmalar, bunları yürütecek ekip kişiye özel üretilmiş ilaçlar 1 Ocak 2011’e kadar tarafından 17 Ağustos 2007 tarihinde İstanbul’da karekod uygulamasının kapsamı dışında tutul- geniş katılımlı bir toplantı düzenlenmesiyle baş- muştur. lamıştı. Gerçekleştirilmesi amaçlanan sistem, eczanelerden gelen yoğun altyapı eleştirileri Sistemin ilk aşamasında, ecza depolarında ve doğrultusunda, 2007’den bu güne kadar altı defa eczane stoklarında bulunan karekodsuz ürünle- ertelenmişti. Ancak, bazı eczacıların eleştirileri rin kullanılabilmesi için bir takım geçiş işlemle- devam etmesine rağmen Sağlık Bakanlığı ve SGK rinin yapılması kararlaştırılıp bu ürünlerin 2010 tarafından 16 Mayıs 2010 Pazar günü sistemin yılı sonuna kadar tüketilmesi gerektiği bildiril- uygulanmasına başlandı. Konusunda ilk geniş mişti. Bu konuda; kapsamlı uygulama olma özelliği taşıyan ve ‘’Tur- kish Pharmaceuticals Track&Trace System” adıy- Bu ürünlere G2D adı verilen geçici bir 2D la uygulanacak olan bu sistemi dünyadaki benzer karekod şekli uygulanması ve bu ürünlerin 1 uygulamaların da takip edeceği düşünülüyor. Ocak 2011’e kadar tüketilmesi, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ilaçtaki sahte- Stoklarda yer alan karekodsuz ürünlerin eti- cilik miktarının dünya genelinde % 6’dan az ol- ketlenmesi, firmalar tarafından üretilen G2D eti- hayatsağlık 13
güncel tartışmalar madığını, bu oranın her yıl % 13 kadar büyüme ilacı ne sıklıkla yazdığı artık kolaylıkla görülebi- gösterdiğini söylüyor. WHO’ya göre sahteciliğin lecek. boyutları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülke- lerde daha da yüksek seviyelerde görünüyor ve İTS, uzun vadede sağlık sistemindeki birçok satılmakta olan ilaçların çok büyük bir oranının soruna getireceği çözümlerin yanı sıra, gerek ge- sahte olabileceği belirtiliyor. Avrupa Güvenli çiş dönemi zorlukları gerekse ileriye dönük bazı İlaca Erişim İttifakı’nın yaptığı son araştırmaya belirsizlikler nedeniyle Bakanlık, ilaç firmaları, göre, özellikle internet yoluyla reçetesiz satılan ecza depoları ve en çok da eczacıların bir takım ilaçların % 62’si sahte ya da gerekli miktarın altın- sorunlar yaşamalarına neden oluyor. TEB ko- da etkili madde içermekteyken, geriye kalan ilaç- nuyla ilgili teknik açıdan her türlü desteği ver- ların % 16’sı yasadışı yollardan ithal edilmektedir. diğini belirterek, uygulanacak sistem sayesinde Bu ilaçların % 33’ünün ise tüketiciye yönelik Türkiye’nin 300 ithalatçı ve üretici, 23 bin eczane bilgilendirme broşürü (prospektüs) içermediği ile dünyaya örnek olacağını ifade ediyor. Bunun- görülmüştür. la birlikte, sistemin ilerleyişinde hâlâ bazı sorun ve sıkıntılar bulunduğunu da dile getiriyor. Ka- Dünyada sahteciliğinin bu seviyelerde oldu- rekodlu olarak bilindiği halde üretim bildirimi ğuna dikkat çeken Sağlık Bakanlığı bu bağlamda, yapılmamış ürün bulunmasının dışında piyasada İTS’nin en önemli ayağının farmakovijilans ve çok sayıda geçici karekod yerleştirilen ilaç, sistem sahte ilaçlar ile sahte ambalajlardan korunma ola- tarafından tanımlanamıyor. TEB, stok zararları, cağını ve politika oluşturmaya temel teşkil edece- vergi konuları gibi sorunlar çözüme kavuşturul- ğini belirtiyor. Bu açıklamaların dışında, karekod madan İTS’nin uygulamaya geçirilmesini, atılmış uygulamasının bir ayağını da doktorların takibi erken bir adım olarak değerlendiriyor. oluşturuyor. Sistemde doktorların sicil numara- sının yer alması sayesinde hangi doktorun hangi Eczacıların bir kısmı, ilaç firmaları ile Sağlık Bakanlığı arasında çözülmesi gereken sorunlar 14 hayatsağlık
güncel tartışmalar konusunda, vatandaş - SGK - Maliye Bakanlığı len hatalar gibi sorunlar da bu sayede önlenmiş arasında kalarak en çok yüzleşen kesimin kendi- oluyor. leri olduğunu savunuyor. Özellikle değişimin ilk günlerinde, eczacılar sistemin kilitlenmesi nede- Sisteme ilişkin ortaya konulan bütün bu niyle reçetelerini hastalarına zamanında temin eleştirilere ve bir takım aksaklıklara bakıldığın- edemediklerini bildirmişlerdi. da, İTS’nin, var olan olumsuzlukları tek doku- nuşta ve kısa bir zamanda ortadan kaldıracağını Eczacılar yönünden sistemin taşıdığı olum- söylemek mümkün görünmemektedir. Yeni bir suzluklar ise şöyle sıralanmaktadır: sistemin uygulamaya konduğu bu hareketli ve hassas dönemde, ilacın üretiminden tüketimine Karekodsuz ilaç sayısı hızla düşse de, ecza kadar uzanan zincirde yer alan hemen herkesin depolarında halen % 20 oranında bulunması ve bir şekilde onayladığı veya eleştirdiği İTS’nin, bu oranın eczanelere gelindiğinde % 60-70’lere tüm avantaj ve dezavantajlarıyla birlikte, sağlık kadar çıkması, sisteminin mevcut halinin iyileştirilmesinde iyi bir adım olması ümit ediliyor. İlaç dağıtım kanallarının sistem dışında tu- tulmasından dolayı, eczanelerdeki ilaç stokları- Betül Sümbül nın yaratılan sanal bir ecza deposuna eczacılar Merve Yamanoğlu tarafından tek tek kaydedilmesi zorunluluğu, Özlem Bildik İlaç firmalarının, operasyonel zorluklar ve Ebru Bektaş İyi Üretim Uygulamaları’na uygun olmadığı ge- rekçesiyle geçici karekodlama işleminde aksak- Kaynaklar lıklara sebep olması, 1. T.C Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Ge- Ecza depolarında geçici olarak karekodlanıp nel Müdürlüğü GENELGE 2010/39, http:// eczanelere gelen bazı ilaçların ambalajında yer www.teb.org.tr/images/upld2/haberler/vIT- alan karekodun eczanelerdeki karekod okuyucu- 20100611092658KAR.pdf (27.06.2010) ları tarafından okunamaması ve yaygın biçimde İTS’ye kaydı yapılmamış ilaçların bulunması, 2. T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Ge- nel Müdürlüğü İlaç Takip Sistemi İşletme G2D barkodlu ürünler için belirlenen son Kılavuzu,http://www.iegm.gov.tr/Fold- satış tarihi olan 31 Aralık 2010’a kadar son kul- ers/TheLaws/%C4%B0la%C3%A7%20 lanım tarihi dolmamış ilacın heba olmasını kimin Takip%20Sitemi%20Birimi/ITS_Isletme_ finanse edeceği, Klavuzu_1_03_1a264fe.pdf (27.06.2010) Eczanelerin ekonomik bilgileri ve ülke ba- 3. Sosyal Güvenlik Kurumu GENELGE 2010/11, zında oluşacak ilaç kullanım verilerinin gizliliği- http://www.ssk.gov.tr/wps/wcm/connect/ nin sağlanması ile hastaların mahremiyeti ve has- af841a00413827dd886fca6f65a2e239/2010-11. talık profili bilgilerinin korunması gibi konularda pdf?MOD=AJPERES (26.06.2010) yasal düzenleme eksikliğinin bulunması. 4. İlaç Takip Sistemi, http://www.iegm.gov.tr/ Sistemdeki olumsuzluklar böyle sıralansa da, Default.aspx?sayfa=ilac_takipsistemi&lang=tr-TR karekod uygulaması sayesinde ürün ambalajları (26.06.2010) üzerinden fiyat küpürlerinin kaldırılmasının ve geri ödeme kurumlarının ödemeleri için amba- 5. Medicines: Counterfeit Medicines, http:// lajlardan küpürün kesilmesine gerek kalmama- www.who.int/mediacentre/factsheets/fs275/en/ sının sağladığı kolaylığa dikkat çekiliyor. Ayrıca, (28.06.2010) eczanelerde küpür kesilmesi nedeniyle parçala- nan ilaç kutularını kullanırken hastaların yaşadığı 6.http://www.istanbuleczaciodasi.org.tr zorluklara dair şikâyetleri ile SGK reçete kontrol (24.06.2010) birimlerinde küpür kontrolü esnasında oluşabi- 7. http://www.teb.org.tr (25.06.2010 – 08.07.2010) 8. http://www.ilactakip.info/(25.06.2010) 9. http://www.teis.org.tr (25.06.2010) hayatsağlık 15
güncel tartışmalar Medikalizasyonun maliyeti Daha önceleri tıbbi sorun olarak değerlen- ilaç endüstrisinin pazar paylarını arttırarak sağ- dirilmeyen bazı durumların zamanla tıbbi lık harcamalarını tetikleyen bir mekanizma ola- sorunlar alanı içerisine dâhil edilerek, hastalık rak ele alınıyor. Araştırmacıların temel hareket ya da bozukluk olarak tanımlanması ve bunlara noktasını, Amerikan gayrı safi milli hâsılasında yönelik tedavi yöntemlerinin oluşturulmaya baş- sağlık harcamaları oranının 1950’li yıllarda % lanmasını ifade eden “medikalizasyon”un son yıl- 4,5 iken 2006’da % 16’ya yükselmiş olması oluş- larda giderek artan sağlık harcamalarının önemli turuyor. Geleneksel yaklaşımda bu artış tıp tek- bir nedeni olduğu öne sürülüyor. Gerçekten de nolojisindeki gelişmeler, nüfusun yaşlanması ve menopozdan alkolizme, hiperaktiviteden, uyku tıbbi masraflara yönelik bir takım geri ödeme bozuklukları, erektil disfonksiyon, kısırlık, kellik mekanizmalarının varlığıyla açıklanırken medi- ve obeziteye kadar birçok konu artık doğrudan kalizasyon olgusunun genellikle göz ardı edildiği doğruya tıbbın ve dolayısıyla ilaç şirketlerinin ilgi vurgulanıyor. Bu eksikliğin giderilmesine yönelik alanına giriyor. bir girişim olan bu araştırma, 1950’den bu yana hangi durumların medikalizasyon sürecine dâhil Amerika Birleşik Devletleri’nde medikali- edildiğini konu edinen başka çalışmaları temel zasyonun getirdiği mali yükün tespitine yönelik alarak, bu durumlara yönelik yapılan tıbbi mas- bir çalışma Social Sciences & Medicine dergi- rafların verilerinden yola çıkıyor. Ancak sağlık sinde yayınlandı (Conrad P, Mackie T, Mehrotra harcamalarının ölçülmesinde sağlam verilere A. Estimating the costs of medicalization. Soc Sci gerek duyulduğundan, medikalizasyona konu &Med 2010; 70: 1943-7). Sözkonusu makalede olmakla birlikte, hakkında yeterli mali bilgi ol- medikalizasyon kavramı, herhangi bir sosyal sü- mayan yani bu alanda ne kadarlık bir tüketici har- reçten ziyade, tıp disiplininin mesleki alanının caması olduğunun tespit edilmesinin mümkün dışına doğru genişlemesi olarak tanımlanıyor ve olmadığı, örneğin yeme bozukluğu veya kronik yorgunluk gibi kimi durumlar değerlendirme dı- şında bırakılmış. İncelemeye dâhil edilen medikalizasyon ol- guları için 2005 yılında ABD’de yapılan toplam harcama tutarının 77 milyar doların üzerinde olduğu, bu rakamın ülkedeki tüm sağlık harca- malarının % 3,9’unu oluşturduğu ifade ediliyor. Araştırma çerçevesinde ele alınan normal doğum ve dış görünüm (kozmetik)’e ilişkin harcamala- rın, toplam maliyetin neredeyse yarısını oluştur- duğunun altı çiziliyor. Sözkonusu makalede, medikalizasyon olgu- sunun sağlık harcamalarındaki artışın önemli bir belirleyeni olduğu ortaya konuyor. M. İnanç Özekmekçi 16 hayatsağlık
güncel tartışmalar Göğüs kanserinde tarama programlarının etkinliği Günümüzde birçok hastalığın erken teşhis tespit edilmiştir. Daha ileri yaş grupları için ise ve tedavisi için tarama programları öneril her iki grup arasındaki mortalite oranları çok kü mektedir. Buna mukabil tarama programlarının çük bir değişiklik göstermektedir. etkinliği tartışma konusu olmaya devam etmek tedir. Kapsamlı sistematik yayınlarda mamografi Danimarka’da yapılmış olan sözkonusu çalış- tarama programları ile birlikte göğüs kanseri mor- mada, her iki grupta bulunan kadınların aynı tıb- talitesinde azalma tespit edildiği bildirilmektedir. bi bakımı aldıkları belirtilmekte, bu tür uygula- Farklı çalışmalarda farklı oranlardan söz edilme- malar göğüs kanseri konusunda toplumsal bilinç sine mukabil, oranlardaki değişimin mamografi ve farkındalığı arttırıyor gibi görünse de, tarama tarama programlarının uygulanması ile ilişkisi programın ın göğüs kanseri mortalitesi üzerinde çok açık değildir. Bu bağlamda, Danimarka’nın olumlu bir etkisinin olmadığına işaret edilmek- bazı bölgelerinde uygulanan mamografi tarama tedir. programın ın sorgulandığı bir çalışma geçtiğimiz aylarda British Medical Journal’da yayınlandı Tarama programı uygulanan ve uygulanma- (Jorgensen KJ, Zahl PH, Gotzsche PC. Breast can- yan bölgelerdeki hastaların maddi durumları, cer mortality in organised mammography screening rutin kontrollerinin tam teşekküllü hastanelerde in Denm ark: comparative study. BMJ 2010; 340: yapılması, taramaya kat ılma durumları, iyi eği- c1241). timli olmaları, fiziksel olarak sağlıklı olmaları, düzenli beslenmeleri, sigara içme durumları ve Mamografi tarama programının göğüs kan- uzun yaşam ömrü olan akrab alarının olması gibi seri mortalitesi üzerindeki etkisini tespit etmeyi faktörlerin göğüs kanseri mortalitesi üzerinde et- hedefleyen çalışma, mamografi taraması önerilen kili olduğu ve bu faktörlerin çalışmanın sonuçla- ve önerilmeyen bölgeler arasında göğüs kanseri rını etkilediği vurgulanmaktadır. mortalitesinin yıllık değişiminin kıyaslanması na dayanıyor. Mamografi tarama programının Sedat Akbaş uygulandığı Kopenhag ve Fünen bölgeleri çalış ma grubu, tarama programının uygulanmadığı Danimarka’nın geri kalan bölgeleri (populasyo nun % 80’i) ise kontrol grubu olarak belirlenmiş tir. Veriler değerlendirildiğinde, 55–74 yaş ara lığında tarama uygulanan bölgede 10 yıllık peri yodun sonunda mortalitede yılda % 1’lik azalma varken, aynı yaş aralığında ve aynı süre zarfında, taramaya yapılmayan bölgede mortalitede yılda % 2’lik azalma kaydedilmiştir. 35–55 yaş arası genç kadınlarda; 1997–2006 yılları süresince ta rama uygulanan bölgede göğüs kanseri mortali tesinde yılda % 5 azalma gözlenirken, taramanın uygulanmadığı bölgede bu oran yılda % 6 olarak hayatsağlık 17
Erken Cumhuriyet Döneminde Sosyo-Politik Bir Proje Olarak Çocuk Bakımı G. Gürkan Öztan Çocuk bakımı, belki de hiçbir zaman dilimin- ve bakımsızlığın etkisine ilaveten, sağlık hizmet- de salt ‘çocuk bakımı’ meselesinden ibaret lerinin yeterince organize olamaması, çocuk dü- olmamıştır. Zira çocuk bakımı başlığı, doğrudan şürme vakalarının, bebek ölümlerinin ve salgın çocuğun gündelik yaşamını biçimlemeye yönelik hastalıkların durdurulamaması gerçeğini berabe- olduğu gibi çocuğun büyümesinden ‘sorumlu rinde getirmiştir. Bunun üzerine yeni rejimin seç- olanlar’ın bakış açılarını ve hayat tarzlarını da et- kinleri, ulus-devletin hemen hemen her sahada kilemiştir. Modernite, ‘çocuk bakımı’ mevzusunu ihtiyaç duyduğu insan kaynağının arttırılmasına büyük ölçüde ‘rasyonel temeller’ ve ‘standartlar’ yönelik kısa ve uzun vadeli projeler geliştirmeyi üzerine tesis edilme iddiasının popülerleştiği arzulamıştır. Bu bağlamda, özellikle iki savaş arası bir döneme karşılık gelmiştir. Ulus-devletle- dönemde, pro-natalist nüfus siyaseti ile harman- rin hâkim siyasal form olması ile beraber çocuk lanan öjenist söylemin, teorinin yanı sıra pratikte bakımının ‘rasyonelleştirilmesi’ sürecine bir de de popülerlik kazandığı ifade edilebilir.1 Öyle ki, ‘millileştirme’ çabası eklemlenmiştir. Bahsi geçen bir yandan çocuk ölümlerinin ve düşüklerin dur- çabanın içinde doğum öncesi tavsiyelere kadar durulması, diğer yandan ise Batı’ya ‘rüştün ispatı’ uzanan geniş bir literatür mevcuttur. Türkiye’deki olarak ‘ırk ıslahı’ projesi, eş zamanlı uygulamaya pratikleri de bu genel çerçeve içinde düşünmek konmak istenmiştir. Öncelikle çok çocuk sahi- ve sınıflandırmak gerekir. bi olma konusunda ‘sağlıklı’ ebeveynler teşvik edilmiş; çocuk düşürme vakalarının önüne geç- Türkiye’de cumhuriyetin ilânı sonrasında, mek amacıyla kadınlara yönelik görece ayrı bir modernleşme hamlesi ile milliyetçi/kalkınmacı diskur üretilmiştir. Çocuk sahibi olmak isteme- paradigmanın iç içe geçmesinin, bilindiği üzere yenler ve bilgisizlikten ya da kasten (isteyerek), nüfus politikalarına ve çocuk sağlığı konusun- bebeklerinin doğmadan ölmesine neden olanlar, daki gelişmelere çok boyutlu etkileri olmuştur. aynı konjonktürde birçok Batılı örnekte olduğu Genç ve sağlıklı nüfusunun önemli bir bölümü- gibi, ekseriyetle ‘cinayet’ ve ‘vatana ihanet’ ile nü savaşlarda kaybeden ülkenin çoğalmayı, hem suçlanmıştır:“Dünya kurulalı çocuk düşürmekten bir ‘beka’ meselesi hem de bir ‘kalkınma aracı’ daha ağır cinayet işlenmemiştir. İnsanlığın en yük- olarak telâkki ettiği aşikârdır. Yaygın yoksulluk 18 hayatsağlık
sek örneği olan Türk anası kendi canı içinde kendi de çocuklar için yazılmış edebi eserlerde rastlan- kanı ile beslediği yavrusunu öldürüp atacak kadar maktadır.10 insafsız, merhametsiz olamaz.”2 Bilindiği üzere, bu dönemde kısmen Batı ile Projenin diğer yüzü, ‘ırk ıslahı’ meselesi ise, benzer, Türkiye’de de çocuk sağlığına mahsus daha çok ‘kavi’ çocuk başlığı ile ilgilenmiş ve dergiler yayımlanmıştır.11 Buna ilaveten, Sıhhiye ‘sağlam’ çocukların, ‘sağlıklı’ çiftlerden doğacağı Mecmuası, Verem Mecmuası, Yeni Hekimlik, Tıp düşüncesini merkeze almıştır.3 Ayrıca, yine bu Dünyası, Poliklinik örneklerinde olduğu gibi, eksende ‘gürbüz’ çocuklar ile ‘zayıf ’ ve ‘bakımsız’ sağlık mecmualarının içerisinde de çocuk sağlığı olanlar arasında ilk grup lehine karşılaştırmalar konusu oldukça geniş yer tutmuştur. Aşağıdaki yapılmıştır.4 satırlarda çocuk bakımı ve sağlığı özelinde bes- lenmeden temizliğe kadar bir dizi başlığın döne- Özellikle 1920’lerin sonlarından itibaren min literatüründe ne şekilde ele alındığı üzerinde Türkiye’de çok sayıda uzman, gebelik, doğum, durulacaktır. ‘çocuk antropometrisi’ ve bakımı üzerine kap- samlı sayılabilecek makaleler ve kitaplar hazır- Bedeni ve Zihni ‘Sağlamlaştırma’ Reçetesi lamıştır.5 Bu çerçevede, iki savaş arası dönemde Olarak Jimnastik ve Spor birçok Avrupa ülkesinde hazırlananlara benzer olarak, cenin halinden doğuma ve doğumdan Çocuk sağlığı sosyo-politik bir projenin ya- çoğunlukla otuz aya kadar hafta/ay ve yıl ölçek- pıtaşı olunca çocukların kemik gelişiminden diş li gelişim tabloları oluşturulmuştur.6 Çocuğun sağlığına kadar birçok mesele, halkevi dergilerin- doğumdan sonra gelişim tablolarındaki ‘ideal rakamlar’a ulaşması ise ırksal dayanakların yanı sıra çoğu zaman bakım meselesine bağlanmıştır. Yukarıda belirtilen noktayı dikkate alarak, bakım kanunlarına riayet etmenin, erken cum- huriyet döneminde ‘medeniyette ilerlemenin bir gereği’ olarak telakki edildiği ve böyle sunulduğu iddia edilebilir.7 Anne adaylarının, hamilelerin ve tüm annelerin, bahsi geçen makale ve kitaplarda- ki ‘bilimsel yöntem’ ve ‘usulleri’ tatbik etmesinin ‘milli bir sorumluluk’ olduğu fikri dile getirilmiş- tir. Böylece anne-çocuk ilişkisi, ‘bakım’ odaklı olarak da ‘rasyonalize edilmeye’ çalışılmıştır. Çocuk sahibi olmanın teşvik edildiği, çok ço- cuklu ailelerin ‘makbul’ görüldüğü, ‘sağlıklı’ ve ‘gürbüz vatan evlâtlarının’ sayısının arttırılması- nın ‘milli bir mesele’ olarak addedildiği bu süreç- te, söz konusu bakış açısının çocuklar için yayın- lanan eserlere de yansıdığı gözlemlenebilir. Öyle ki dönemin çocuk mecmualarından Gürbüz Türk Çocuğu dergisi8 ve Çocuk Duygusu, para ödüllü ‘gürbüz çocuklar müsabakası’ bile başlatmıştır.9 Yine aynı zaman zarfında nüfus artışını adeta kutsayan, ebeveynlerin ve çocukların zihnen ve bedenen ‘sağlıklı’, ‘güçlü’ olmalarını öğütleyen ifadelere, hem anne-babalara ve çocuklara nasi- hatler çerçevesinde, hem ders kitaplarında hem hayatsağlık 19
de, konuşmalarında ve parti konferanslarında da egzersizlerin, uygulamasını bilmeyenlerin elinde tartışılmıştır. Bu bağlamda bir kaç temel başlık zararlı dahi olabileceği ifade sıkça edilmiştir.15 ön plandadır; bunlardan ilki, daha çok bedeni ‘sağlamlaştırmaya/dirençli kılmaya’ yönelik tav- Özellikle çocuk dergilerinde yer alan köşeler- siyelerden oluşmuştur ve özelde egzersiz/spor de, “sağlam kafa sağlam vücutta bulunur” düstu- bahsini içermiştir. Sporun insan bedeni ve zihni runun sürekli tekrarlandığı göze çarpmaktadır. üzerindeki ‘olumlu’ tesirlerinden bahsedilmiş; Sportif başarılar gösteren çocuklardan övgü ile hayatı ‘nizam’a soktuğu ileri sürülmüştür. ‘Mil- bahsedilmiş; kahramanlık ve spor arasında bağ li duygunun ifşası’ ile idman arasında militarist kuracak şekilde, sporcu çocukların hayat kurtar- çağrışımlar içeren sıkı bir ilişki kurulmuş; ekse- ma hikâyeleri efsanevi bir dille anlatılmış; çeşitli riyetle ‘arazi sporları’, ‘askeri sporlar’ ve izcilik, spor dallarının faydaları sayılmış; idman yapan yurt müdafaasına hazırlık olarak kutsanmıştır.12 çocuk fotoğrafları, birçok çocuk dergisine ve ki- Çocuklar için ‘ideal yaşam programları’ içerisin- tabına görsel malzeme olmuştur. Yine bilhassa de güneşli bol ve temiz hava kadar jimnastik ve çocuk dergilerinde güncel spor haberleri ve yo- sporun da öne çıkarıldığı örnekler dikkat çekici- rumları, genellikle sporu sevdirmek ve sportif dir.13 Jimnastik hareketlerinin, çocuklar için bir faaliyetleri özendirmek maksadı ile minik oku- oyuna ve eğlenceye çevrilmesini tavsiye eden yuculara aktarılmıştır. Ayrıca çok sayıda okuma yazarlar 14, hangi yaş grubunun hangi beden eg- ve yurt bilgisi kitabında çocuklara, ‘milli sporlar’, zersizlerini yapmasının gerekli olduğunu çizelge- tıpkı yetişkinlere yönelik olduğu gibi, kapsam- ler ve resimler ile ayrıntılı bir şekilde anlatmıştır. lı bir şekilde tanıtılmış; Türklerin ‘ezelden beri Hatta metinlerde jimnastik ve diğer bedensel sporcu bir karaktere’ sahip olduğu savunulmuş ve geçmişten hikâyeler ile bu sporların çocuklar ve gençler tarafından öğrenilmesi arzulanmıştır. Tüm bunlara ilaveten, yine aynı çerçevede, ‘gür- büzleştirici’ faktörler olarak sayılan spor ve açık hava gereksiniminin kesiştiği alan olarak, oyun ve oyun sahasının üzerinde sıklıkla durulduğu belir- tilmelidir. Bu bağlamda ilk mesele, oyunun içe- riği (ki bu konu, çalışmada terbiye bahsinde ele alınmıştır) diğeri ise oynanacağı alandır. Genel kanı, şehirlerin mekânsal özellikleri itibari ile köy ve kasabalara oranla oyun için daha dezavantajlı olduğudur. Çocukların, şehir hayatı içinde ‘sağ- lıklı’ gelişmeleri önündeki önemli engellerden biri, kışın apartman odalarına, yazın ise araç tra- fiğinin olduğu dar sokaklara sıkışmalarıdır. Hatta çocukların sokak ortasında, ‘bin türlü ahlâksızlı- ğın’ ve ‘tozun toprağın’ içinde oynamak zorunda kalması, kimi yazarlarca ‘sosyal acılarımızdan biri’ olarak tarif edilmiştir.16 Bu nedenle, bilhas- sa şehirlerde yapılan oyun sahaları önemsenmiş ve geleceğin sağlıklı nesillerinin ve sporcularının, böylece yetiştirileceği inancı tekrarlanmıştır.17 Kimi zaman ise oyun alanlarının sokaktan ayrıl- masının terbiyevi açıdan mühim bir mesele oldu- ğu vurgulanmıştır. F. Üstel’in ifadesi ile “düzen- lenmiş ve kamusallaştırılmış eğlence mekânları” 20 hayatsağlık
olarak çocuk bahçeleri 18, ‘çocukları muhafaza’ ‘İyi Beslenme’, ‘İyi Uyku’ ve Temizlik ve ‘milli terbiye’ açısından sokaktan üstün kabul Çocuk bakımı ve yetiştirilmesi bağlamında edilmiştir. vurgulanan bir diğer mesele ise, çocukların nasıl iyi besleneceğidir. İyi ve temiz gıdanın, düzenli Mekteplerin lokasyonunu ve fiziksel özellik- beslenmenin önemi üzerinde duran çok sayıda lerini irdeleyen çalışmalarda ‘boğucu binaların’, eser yayımlanmıştır, ayrıca bahsi geçen yapıtlarda çocuğun fiziksel ve ruhsal sağlığını, terbiyesini ay/yaş gruplarına göre hangi besinlerin seçilece- menfi etkileyeceği belirtilmiştir.19 Okulların ha- ğine dair kapsamlı malûmat verilmiştir.25 Küçük- vadar olmasının, mebzul miktarda ışık almasının, lerin fazla hareket ettiklerinden ‘kuvvetli besinle- dersliklerin ferah ve aydınlık bir konumda bu- re’ ihtiyaç duydukları belirtilmiş; çeşitli ‘kuvvei lunmasının gerekliliği üzerinde durulmuştur.20 gıdaiye cetvelleri’ hazırlanmış 26; kimi metinlerde Okul avlu ve bahçelerinin durumuna dair kaleme sebze ile beslenmenin çocukları ‘daha az çevik’ ve alınan metinlerde de ‘sıhhi’ ve ‘terbiyevi boyut’ yorgunluklara karşı ‘daha az mukavim’ kıldığı ile- ön plandadır. Çocuklara tabiat sevgisi aşılama ri sürülmüş; etin ve iştah açıcı yiyeceklerin tercih yolunda okul bahçelerinin rolüne işaret eden edilmesi gerektiği dile getirilmiştir.27 Çocukların eğitimciler, çocukların özellikle bahçelerde bilfi- abur cuburdan 28 ve sadece ‘büyüklerin kullan- il çalışması gerektiğini ileri sürmüştür.21 Böylece ması caiz olan’ içeceklerden uzak tutulması; ‘asa- çocuklar hem doğa ile baş başa olacaklar hem de bi tabiatlı’ olanlara çay ve kahve gibi içeceklerin birlikte hareket edeceklerdir. Şehirlerdeki okul kesinlikle verilmemesi öğütlenmiştir.29 Çocukla- bahçelerinde şayet bu olanak sağlanamaz ise, rın tütün içeren ürünlerden ve ispirtolu içecek- çocukların şehir dışındaki bahçelere, tarlalara gö- lerden uzak tutulması gereği ise çoğunlukla yasal türülebileceği söylenmiştir.22 Yine aynı eksende, düzenlemelere atfen hatırlatılmıştır.30 Ayrıca ço- çocukların yaz tatillerini ‘en iyi’ şekilde değerlen- cukların pisboğazlığa alıştırılmaması 31, mümkün dirmeleri için bir dizi öneri gündemde tutulmuş- olduğunca yemeklerin aynı saatlerde yenilmesi tur. Zira tatil, bizatihi yalnızca tatil demek değil; (ki bu başlık da çocuğun disipline edilmesi dâ- ‘sıhhatli’ ve ‘gürbüz’ olmak için bir vesile olarak hilinde düşünülebilir), sofrada münakaşaya izin telâkki edilmiş ve bu yoruma uygun olarak çocuk verilmemesi, çocuğun masada azarlanmaması ve eserlerinde işlenmiştir.23 yemek yerken çocukların lokmalarını iyi çiğne- meleri gerektiği de nasihatler arasına eklenmiştir. Bahsi geçen düşünceden hareket ile özellik- ‘Gürbüz çocuklar’ın yetiştirilmesi ekseninde le ilkokul çağındaki çocuklara yazın açık havada spor, oyun ve iyi beslenmenin yanı sıra yeterli ve talim yapma ve oyun oynama imkânı sağlayacağı düzenli uyku alışkanlığının da altı çizilmiştir. Bu düşünülen yaz kampları fikri, hem bireysel hem çerçevede yaşlara (yeni doğan çocuklar için ayla- de kurumsal düzlemde dillendirilmiş ve öncelik- ra) göre ideal uyku saatleri, yerleri ve pozisyon- le İzmir’de tatbik edilmiştir. Yine İstanbul Kül- ları programlanmıştır.32 Bahsi geçen programlara tür Direktörlüğü, 1936 senesinden başlayarak uygun olarak ebeveynler çocuklarını her gece İstanbul’un çeşitli semtlerinde ilkokul öğrenci- aynı saatlerde yatırmalı, uyku esnasında odasını lerine ve öğretmenlere mahsus tatil kampları aç- gürültüsüz, ışıksız bir hale getirmeli 33 ve yeterli mıştır. Kampların açılış gayesi, öğretmenlerin ve uykuyu aldıklarına kani olduktan sonra sabahla- talebelerin tatil aylarını ‘muntazam bir program’ rı erkenden onları uyandırmalıdır.34 Çocuklara eşliğinde değerlendirmeleri ile ‘sıhhi ve neşeli bir uykularını kaçıran hikâyeler anlatılmamalı, film yaşam’ sürmelerine katkı olarak belirtilmiştir.24 izletilmemelidir.35 Çocuk yetiştirilmesinde reh- Buna ilaveten, birçok yayında kampların ruhî ve ber hüviyetindeki eserlerde her gün farklı zaman- bedenî terbiye üzerindeki olumlu tesirlerinden larda uyuyan ve uykusunu alamayan çocukların söz edilmiş; kamplar hakkında hem yetişkin (bil- ‘sağlıksız’ ve okul hayatında ‘başarısız’ olacağı hassa öğretmen) hem de çocuk mecmualarında iddia edilmiştir. Böylece ebeveynler dâhil bes- haberler yayımlanmış, hatta kampların yararları edebi metinlerde de işlenmiştir. hayatsağlık 21
lenme/uyku düzeni üzerinden gündelik yaşamın tavsiyeler içeren metinler kaleme alınmıştır. ritmi bir ölçüde kontrol edilmek istenmiştir. ‘İdeal’ Çocuğu Salgın Hastalıklardan ve Za- Son bir nokta olarak, çocukların bedensel te- rarlı Alışkanlıklardan Koruma mizliği üzerinde titizlikle durulduğu da eklenme- ‘Sağlıklı’ ve ‘gürbüz’ çocuklar yetiştirilmesi lidir. Temizlik, alışılageldiği gibi dini bir öğüt şek- linde değil, bir sağlık ve ‘medeniyet şartı’ olarak, bağlamında erken cumhuriyet döneminde öne çocuk bakımı ve eğitimine dair resmi söylem ve çıkarılan bir diğer başlık ise salgın hastalıkların kaynaklarda, ‘sıhhat, neşe ve güzellik pınarı’ nite- önlenmesi çalışmalarıdır. Yetişkinlerin ve çocuk- lemesiyle çocuk mecmualarında ve diğer çocuk ların, salgın hastalıklardan korunabilmesi için eserlerinin çok büyük bir bölümünde tekrarlan- Umumi Hıfzıssıhha Kanunu yasal zemini hazır- mıştır. Hangi yaşta çocuğun ne şekilde yıkanaca- lamıştır. Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti de ğına dair ayrıntılı bilgiler dahi verilmiştir.36 Toplu sıhhi tedbirlerin yanı sıra hastalıkların belirtile- mekânlarda bilhassa mekteplerde dersliklerin, rini ve hastalıklardan korunma çabalarını içeren yemekhanelerin ve tuvaletlerin temiz tutulması- bilgilendirme faaliyetleri yürütmüştür. Ayrıca na özen gösterilmesi şart koşulmuştur. Çocuklara Ankara’daki Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi, yurt el yıkama, banyo yapma ve çevresini temiz tutma çapında aşı, ilaç ve serum ihtiyacını gidermek alışkanlığının kazandırılması, çocuk bakımı ve için organize bir teşkilât olarak düşünülmüştür. terbiyesinin önemli bir göstergesi olarak tarif Buna ilaveten, büyük şehirlerde ve kasabalarda edilmiştir. Bu konuda ebeveynlere, öğretmenlere kurulan ‘sıhhi müzeler’ ve burada dağıtılan ‘sağlık rehberleri’ aracılığı ile özellikle ebeveynlerin bu- laşıcı hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmasına çalışılmıştır. Maarif Vekâleti, konuya özel broşür ve kitaplar çıkarmış 37; Muallim Mektebi kitapla- rına öğretmen adaylarını bu konuda bilgilendi- ren bölümler eklenmiştir. Yine Çocuk Esirgeme Kurumu ve Halkevleri, salgın hastalıklarla mü- cadele konusuna yayınlarında özel yer ayırmış- tır.38 Buna ilaveten sağlık dergilerinde, bulaşıcı hastalıklardan çocukların korunması ve tedavisi üzerine makaleler yayımlanmıştır. Ayrıca birçok yerde dönemin ruhuna uygun olarak, konunun iktisadi boyutu da tartışılmış ve salgın hastalık- ların üretim gücünü düşürdüğüne dair tespitler, Batı literatüründekine benzer argümanlarla yo- rumlanıp yazılmıştır.39 Bahsi geçen eserlerin bü- yük bir bölümünde, ‘milletin ilerlemesi önündeki engellerden biri’ olarak görülen bulaşıcı hastalık- lar ile mücadele için hükümete yardım etmenin gerekliliği üzerinde durulmuştur. Böylece salgın hastalıklar ile mücadele işi de kalkınma arzusu ile iç içe geçerek millileştirilmiştir. Bulaşıcı ve salgın hastalıklara ilaveten alko- lizm (ve kısmen tütün kullanımı) meselesi de neredeyse yetişkinlere yönelik yayınlar da oldu- ğu kadar çocuk literatüründe geniş yer tutmuş- tur. II. Meşrutiyet döneminin çocuk yazınında olduğu gibi, alkol bağımlılığı toplumsal açıdan 22 hayatsağlık
kınanan bir durumdur, fakat resmi diskurda kı- de Türk dünyasına “ihanet” ettiklerini iddia etmiştir. nama gerekçesi artık dini referanslardan bağım- Bkz. N. A. Küçüka, “Çocuk Düşürme”, Ülkü, Cilt: 7, sızlaşmıştır. Alkolün, hem bedensel hem ruhsal Sayı: 37, Mart 1936, s. 26. Benzer yorumlar için bkz. açıdan zararlı olduğunu savunan metinlerin tü- A. E. Birol (Raportör), Öjenik Tatbikatı, Kader Bası- münde, alkolden uzak durmak ‘milli bir sorum- mevi, Ankara, 1938, s. 10. luluktur’. İnsanın gücünü, çevikliğini ve muha- keme yeteneğini azaltan bir faktör olarak içki, 3. Bu bakış açısı konuyu ele alan metinlerin tümün- kişiyi ‘müsrif ” ve ‘iş göremez’ hale getirdiğinden de göze çarpar. Çok sayıda örnek arasında bkz. A. Ş. ulusal kalkınma önündeki manilerden başlıcaları Şavli, “Çocukların Terbiyesi”, Çocuk Haftası, Kitap: arasındadır.40 Fakat daha da önemlisi alkol, ‘ırkın 7, 193?, s. 46 ve İ. Hilmi Alantar, Sağlam Okul Genç- kalitesini’ ve ‘toplumun huzurunu’ bozan, ‘mede- liği, Maarif Matbaası, Ankara, 1944, s. 5-6. niyet düşmanı’, vazgeçmesi zor bir ‘illettir’.41 4. Bkz. Ş. Kamil, Çocuklara ve Gençlere Nasıl Bak- Alkolizm, yukarıda özetlenmeye çalışıldığı malı?, Tefeyyüz Kitaphanesi, İstanbul, 1932, s. 10-11. gibi bir millileştirilmiş sorun haline geldiğinde, gündelik yaşamda onunla mücadele etme yolları- 5. Örneğin bkz. B. Ö. Akalın, Türk Çocuğu Nasıl nın da çocuklara öğretilmesi elzem olarak görül- Yaşatılmalı? 2: Püerikültür: İyi Yetiştirmek, İyi müştür. Bu çerçevede çocuk mecmuaları dâhil ol- Bakmak, İyi Büyütmek, Ahmet İhsan Basımevi, İs- mak üzere birçok kaynakta, öncelikle çocukların tanbul, 1939, s. 15–27 ve R. Galip, Çocuk Bakımı içkiden nefret etmesi, kendisine içki teklif eden- Öğütleri, Maarif Vekâleti Halk kitapları Serisi, Devlet lerden kesinlikle uzak durması salık verilmiştir. Matbaası, İstanbul, 1929, s. 1-9. Ayrıca gebelik döne- mi ile ilgili kaleme alınan metinlerde, hamile kadınları Ufak Bir Not sürekli doktor kontrolü altında bulunması gerektiği Çok partili hayata geçildikten sonra da özel- vurgulanmıştır. Örneğin bkz. Çocuk (Ulus İlavesi), likle 1950’li ve 60’yıllar boyunca çocukların Yıl: 1, Sayı, 23, 1938, s. 3. sağlığını korumaya yönelik nasihatlerin, çocuk yayınlarında kendini gösterdiğine tanık olunur. 6. Örneğin bkz. H. Tolun, “Çocuk Antropometrisi”, Çocuk bakımı ve mektep hıfzıssıhhası, en çok Uludağ Bursa Halkevi Dergisi, Sayı: 22, Haziran üzerinde durulan başlıklardan biri olmayı sür- 1939, s. 36-41. Bir başka örnek için bkz. İ. Hilmi Alan- dürmüştür. Yine çocuk dergilerinin sağlık ve spor tar, a.g.e., s. 7-12. köşeleri, çocuklara, sporun gayesinden bedeni sağlamlaştıracak aktivitelerin listesine kadar kap- 7. Bkz. Ş. Kamil, a.g.e., s. 14 ve Örneğin bkz. Çocuk- samlı bilgi aktarmıştır. Fakat artık ebeveynlere ve larımıza Nasıl Bakılmalı, Halkevi Neşriyatı: 2, Bursa çocuklara seslenen kanallar görece çeşitlenmiştir Vilayeti Matbaası, Bursa, 1934, s. 1-3. ve bu çeşitlenme ölçüsünde erken cumhuriyetin keskin diskuruna bir nebze de olsa mesafe kon- 8. Gürbüz Türk Çocuğu dergisinin çeşitli sayılarında muştur. Bu süreçte dikkati çeken temel unsur ise, ülkenin dört bir yanından gönderilen gürbüz çocuk vücut sağlamlığı ile vatan savunması ve kalkınma fotoğrafları yer alır. Aynı sayfada çocukların kaç gün- arasında kurulan ilişkinin resmi kanallarda bir şe- lük/aylık oldukları, kaç kilo çektikleri, daha önce has- kilde devam etmesidir. talanıp hastalanmadıkları da not edilmiştir. 1. Bu konuda ayrıntılı bilgi için bkz. G. G. Öztan, 9. Çocuk Duygusu’nda yer alan ilânda şunlar yazılmak- “Türkiye’de Öjeni Düşüncesi ve Kadın”, Toplum ve tadır: “Çocuk duygusu okuyucularından gördüğü rağ- Bilim, Sayı: 105, 2006. bet üzerine, ikinci yaşına girdiği bugünden itibaren GÜRBÜZ ÇOCUKLAR arasında bir müsabaka ter- 2. R. Galip, Çocuk Bakımı Öğütleri, Maarif Vekâleti tibine karar vermiştir. Müsabakamıza 7 yaşından 12 Halk kitapları Serisi, Devlet Matbaası, İstanbul, 1929. yaşına kadar bütün gürbüz çocuklar iştirak edebilirler. Necip Ali Küçüka ise, Türkiye gibi ‘çoğalmaya muh- Taşradaki okuyucularımızı düşünerek müsabakamızı taç’ bir ülkede çocuk düşürenlerin hem topluma hem iki ay yaptık. Müsabakamıza 4 kupon biriktirip fotoğ- rafla birlikte göndermek şarttır. (GÜRBÜZ ÇOCUK) müsabaka kuponu, bilmece sahifemizin altındadır.. HEDİYELERİMİZ: 1 inciye 25, 2 inciye 15, 3 üncüye bir elbiselik kumaş, 4 üncüye bir kundura, 5 inciye bir fotoğraf makinesi ve ayrıca 10 kişiye de muhtelif he- diyeler vereceğiz. Müsabakaya iştirak edenlerin hepsi- nin fotoğrafları sırası ile neşredilecektir”. Bkz. Çocuk hayatsağlık 23
Duygusu, Cilt: 3, Sayı: 54, 6 Birinciteşrin 1938, s. 8-9. 1934, s. 166–70 ve F. Uzun, Mektepçiliğe Dair, İs- tanbul, 1935, s. 38. 10. Örneğin bkz. F. S. Oksal, Genç Kız Yetişirken, Marifet Basımevi, İstanbul, 1940, s. 95; M. Falay, Ço- 22. İ. A. Tanık, Terbiye İşi, Resimli Ay Matbaası T. L. cuğuma Öğütler, Ankara, 1946, s. 31 ve S. S. Tarcan, Şirketi, İstanbul, 1940, s. 56. Çocuklara Sağlık Öğütleri, Ülkü Matbaası, İstanbul, yt?; Maarif Vekilliği, Yurt Bilgisi, İlk Mektep Kitap- 23. (Vurgular bana ait) M. F. Gürtunca, “Çocukların ları: Beşinci Sınıf, Türk Kitapçılığı Limitet Şirketi, Tatil Günleri”, Çocuk Sesi, No: 79, 16 Temmuz 1931, İstanbul, 1933, s. 60-2. s. 3. 11. Bu çerçevede 1934’ten itibaren yayımlanmaya 24. A.e., s. 116. başlayan ve İhsan Hilmi, F. Fehmi Belen gibi isimleri içinde barındıran Çocuk Kliniği adlı dergi önemli bir 25. Örneğin bkz. R. Galip, Çocuk Bakımı Öğütleri, örnek teşkil eder. Maarif Vekâleti Halk kitapları Serisi, Devlet Matbaası, İstanbul, 1929, s. 27-43; Annelere Öğüt, Türkiye Ço- 12. Örneğin bkz. A. R. Sıtkı, İnkılâp Psychologie’si, cuk Esirgeme Kurumu Genel Merkez Neşriyatından, Kader Basımevi, İstanbul, 1934, s. 90. Sayı: 2, Resimli Ay Matbaası, İstanbul, 1940, s. 3-11; Annelere Öğüt: Yeni Doğan Çocuklara Nasıl Bakı- 13. Bu konuda örnek olarak bkz. S. Önüter, Çocuğun lır?, Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Merkezi Hayat Programı, CHP Basımevi, Aydın, 1939; S. S. Neşriyat ve Propaganda Şubesi, Sayı: 19, Resimli Ay Tarcan, Çocuklara Sağlık Öğütleri, Ülkü Matbaası, Matbaası, İstanbul, 1941, s. 95-96. İstanbul, yt?, s. 14. 26. Örneğin Muallim Nazım Yücelt’in ortaokul tali- 14. Örneğin bkz. M. Sadık, Çocuğun Cismi ve Ruhu, matnamesi esas aldığını belirttiği cetvelde farklı gıda- Kanaat Kütüphanesi, İstanbul, 1933, s. 10, 11. S. S. ların içerdiği özellikler listelenmiştir. Bkz. N. Yücelt, Tarcan da Bugünkü Almanya’da Almanların jimnastik Çocuğun Tahlili ve Terbiyesi, Ankara Kitapevi, Bur- ve oyunun, neşe ve sıhhat kaynağı olduğunu anladık- sa, 1935, s. 52-4. larına vurgu yapmıştır. Bkz. S. S. Tarcan, Bugünkü Al- manya (Yardımcı Kıraat), Devlet Matbaası, İstanbul, 27. Örneğin bkz. M. Sadık, Çocuğun Cismi ve Ruhu, 1930, s. 18. Kanaat Kütüphanesi, İstanbul, 1933, s. 13-17. Ayrıca oyun yerlerinin çocukların isteklerine bağlı olarak da- 15. Bkz. Ş. Kamil, Çocuklara ve Gençlere Nasıl Bak- ima hazır tutulması gerektiği de ifade edilmiştir. Bkz. malı?, Tefeyyüz Kitaphanesi, İstanbul, 1932, s. 13. ve Ş. Kamil, Çocuklara ve Gençlere Nasıl Bakmalı?, C. Abdi, Mektep Hıfzıssıhhası, Devlet Matbaası, İs- Tefeyyüz Kitaphanesi, İstanbul, 1932, s. 6. tanbul, 1929, s. 37. 28. Abur cuburun sağlığa zararlarının yanı sıra bütçeyi 16. Örneğin bkz. Dr. F. Taygun, “Çocuk ve Sokak”, de olumsuz etkileyeceği ve çocukları israfa yönelte- Çocuk Haftası, Kitap:7, 193?, s. 61. Benzer yorumlar bileceği düşünülmüştür. Bkz. A. R. Gençosmanoğlu, için bkz. K. Nami (Duru), Terbiyevi Yazılar: Birinci Mekteplerimizde Terbiyevi Kurumlar, T.C Adapa- Kitap, Kanaat Kütüphanesi, İstanbul, 1931, s. 53. zarı Muallimler Evi Konferansları, 1935, s. 15. 17. Bkz. T. Atay, Çocuk ve Genç Terbiyesi Üzerine 29. H. Özgü, Çocuğunu Nasıl Yetiştirmelisin?, Öğütler, Ankara Ar Basımevi, Ankara, 1948, s. 59. Ahmet Halit Kitabevi, İstanbul, 1944, s. 38 ve S. S. Tarcan, Çocuklara Sağlık Öğütleri, Ülkü Matbaası, 18. Bkz. F. Üstel, Makbul Vatandaş’ın Peşinde: II. İstanbul, yt?, s. 5. Meşrutiyet’ten Bugüne Vatandaşlık Eğitimi, İleti- şim, İstanbul, 2005, s. 208. 30. 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu, bu eksen- de en önemli atıf noktasıdır. 19. Bkz. K. Nami (Duru), Terbiyevi Yazılar: Birinci Kitap, Kanaat Kütüphanesi, İstanbul, 1931, s. 48-52. 31. Örneğin bkz. T. Atay, Çocuk ve Genç Terbiyesi Ayrıca bkz. Z. Akkök, a.g.e., s. 107. Üzerine Öğütler, Ankara Ar Basımevi, Ankara, 1948, s. 10. 20. Bkz. C. Abdi, a.g.e., s. 5, 6 ve “Sıhhate Yarayışlı Okul Nasıl Olmalıdır?”, Okul ve Öğretmen,Cilt: 3, 32. Örneğin bkz. R. Galip, Çocuk Bakımı Öğütleri, No: 11, İkinci Kanun 1937, s. 80-2. Maarif Vekâleti Halk Kitapları Serisi, Devlet Matbaası, İstanbul, 1929, s. 21-6; Çocuklarımıza Nasıl Bakıl- 21. Örneğin bkz. R. Necdet, “Mektep Bahçesi”, Ter- malı, Halkevi Neşriyatı: 2, Bursa Vilayete Matbaası, biye, no: 15, Mayıs 1929, s. 54-55; S. Siret, Üçüncü Bursa, 1934, s. 7; Annelere Öğüt: Yeni Doğan Ço- Sınıf Mualiminin Kitabı, Sinan Matbaası, İstanbul, cuklara Nasıl Bakılır?, Türkiye Çocuk Esirgeme Ku- 24 hayatsağlık
rumu Genel Merkezi Neşriyat ve Propaganda Şubesi, ği için bkz. İ. Hilmi Alantar, Sağlam Okul Gençliği, Sayı: 19, Resimli Ay Matbaası, İstanbul, 1941, s. 24, Maarif Matbaası, Ankara, 1944, s. 66-71. 25, 66, 86. 38. Örneğin bkz. Annelere Öğüt: Yeni Doğan Ço- 33. İ. Hilmi (Alantar), “Sinirli Çocuklar”, Yeni Türk cuklara Nasıl Bakılır?, Türkiye Çocuk Esirgeme Ku- Mecmuası, Sayı: 19-20, Mart 1934, s. 1425. Ayrıca rumu Genel Merkezi Neşriyat ve Propaganda Şubesi, bkz. Çocuklarımıza Nasıl Bakılmalı…, s. 7-8. Sayı: 19, Resimli Ay Matbaası, İstanbul, 1941, s. 33-6. 34. N. Yücelt, Çocuğun Tahlili ve Terbiyesi, Ankara 39. Bu konuda özellikle bkz. Z. Nasır, “Sıhhat ve İk- Kitapevi, Bursa, 1935, s. 54, 55. Ayrıca gece erkenden tisat”, Ülkü, Cilt: 2, Sayı: 11, Birinci Kanun 1933, s. yatıp sabah yine erken bir saatte kalkmanın ‘önemi’, 417. çocuklar için hazırlanan kıraat kitaplarında da bolca işlenmiştir. Örneğin bkz. P. ve N. İçsel, Kız ve Erkek 40. Örneğin bkz. C. Nuri (İleri), Vatandaşlık (Yurt Çocuklara Kıraat Kitabı: İlk Mektep-İkinci Sınıf, Bilgisi), İleri Matbaası, yt?, s. 113, 114; M. Sadullah Hilmi Kitaphanesi, İstanbul, 1934, s. 27-8. (Sander), a.g.e., s. 108. 35. Özellikle akşam saatlerinde sinemaya götürülen 41. (vurgu bana ait) Muallim Abdülbaki (Gölpınar- çocukların uyku düzeninin bozulduğu, sinirlerinin ge- lı), Yurt Bilgisi, Kaynak Yayınları, İstanbul, 2007, s. rildiği ve gece kabuslar gördüğü iddia edilmiştir. Ör- 104, 105. Ders kitabındaki bu ifadeler, yetişkinler için neğin bkz. Mediha M. Ömer, “Sinema ve Çocukları- yazılan eserlerde de yinelenir. Örneğin Fahrettin Ke- mız”, Gürbüz Türk Çocuğu, Sayı: 33, Haziran 1929, rim (Gökay)’ın 1934’te kaleme aldığı bir makalede de s. 9, 10; H. A. Malik, Türkiye’de Sinema ve Tesirleri, aynı vurgular söz konusudur. Yazar, yurtdışında yapı- Hakimiyeti Milliye Matbaası, Ankara, 1933, s. 41-2. lan çalışmaları emsal göstererek saralı, idiot ve aptalla- rın üçte birinin alkolik anne ve babadan olduğunu ileri 36. Örneğin bkz. R. Tahir, “Çocuklarda Temizlik”, sürer. Bkz. F. Kerim (Gökay), “Milli Nüfus Siyasetin- Gürbüz Türk Çocuğu Dergisi, Sayı: 30, Mart 1929, de (Eugenique) Meselesinin Mahiyeti”, Ülkü, Cilt: s. 8-9. 3, Sayı: 15, Mayıs 1934, s. 208, 209. ayrıca bkz. S. K. Tokgöz, Öjenism (Irk Islahı), Sümer Basımevi, An- 37. Bkz. R. Galip, Dört Azgın Canavar, Maarif Vekâ- kara, 1938, s. 13 ve M. Şemsi, Terbiyenin Biyolojik leti Halk Kitapları Serisi, Devlet Matbaası, İstanbul, Temelleri, Çankırı Matbaası, Ankara, 1934, s. 50-1. 1929. Aynı meselenin ‘iyi yaşama’ serisi içindeki örne- hayatsağlık 25
Gen Teknolojileri ve Tıpta Patent Sorunu Hakan Ertin Günümüzde biyoteknolojide kaydedilen yüksek risk teşkil eden gen mutasyonları taşıyıp ilerleme, doğal olarak bu teknolojinin taşımadıklarını belirleyen test üzerinde ABD ge- yoğun bir şekilde kullanıldığı genetik bilimine nelinde bir tekel kurmuşken, davacılar bu tekelin de yansımış; geliştirilen genetik uygulamalar test ücretini suni bir şekilde şişirdiğini ve kadınla- hastalık tedavisine yaklaşımda yeni bir dönem rın sonucu teyit için bağımsız bir ikinci test yap- başlatırken, yöntemlerin göreceli ahlaki boyutu tırmalarına olanak bırakmadığını savunmuştur. da tıpta etiğin gündemini değiştirmiştir. Hızlı ilerleyişlerine paralel olarak, geçmiş yılların çok Moore Vakası-Koyun Dolly tartışmalı konularından biri olan organ nakli, Myriad davası, insan bedenine dair sahipliğin hasta özerkliği ve ortaya çıkan diğer birçok etik sorgulandığı ilk vaka değildir. Geçmiş yıllarda sorunlar bağlamından ziyade, önümüzdeki yıllar- tartışılan iki başlığı da burada hatırlamakta fayda da genetik uygulamalar bakımından ele alınacak var: Moore vakası ve koyun Dolly. John Moore, gibi görünmektedir. lösemi olduğunu öğrendikten sonra UCLA Me- dical Center’a (Kaliforniya Üniversitesi Los An- Bu konu en son, ABD’de bir federal hâkimin geles Tıp Merkezi) başvurmuş ve burada teşhisi Utah Üniversitesi ve Myriad isimli biyotekno- teyit eden Dr. Golde, hastalığın ilerleyişini yavaş- loji şirketi tarafından alınmış olan, BRCA1 ve latmak için Moore’a dalağının alınmasını öner- BRCA2 genleri üzerindeki patentleri iptal eden miştir. Splenektomi için rutin formları imzalayan kararıyla gündeme gelmiştir. ACLU (Amerikan Moore’un ameliyatı gerçekleştirilmiş ve kendisi Sivil Özgürlükler Birliği) ve çeşitli hekim örgüt- sonraki yıllarda Dr. Golde tarafından birçok kez leri tarafından açılan davada, patentlerin anayasa- UCLA’ya çağrılmıştır. Moore’un bu ziyaretlerin- ya aykırı olduğu kadar kanunsuz da oldukları öne de kan, ilik ve doku örnekleri almaya devam eden sürülmüştür. Hâkim patent iptal kararı gerekçe- Dr. Golde, bunların tedavinin bir parçası oldu- sinde, genlerin doğanın ürünleri olduğunu ve bu ğunu söylemiştir. 1983’te Moore’a, kendisinden nedenle patentlenemeyeceklerini hatırlatmıştır. alınmış kan ve ilik örneklerinden geliştirilecek bir ürün üzerinde kendisine ve mirasçılarına ait Aldığı patentler sayesinde Myriad isimli şir- olan tüm hakları UCLA’ya bağışladığını bildiren ket, kadınların meme ve yumurtalık kanseri için 26 hayatsağlık
bir başka onay formu sunulmuşsa da, Moore bu olamamıştır. Ayrıca mahkeme, Moore’un sıra dışı formu imzalamayı reddetmiştir. Önceki yıllarda niteliklerinden ötürü kendi hücrelerinin özellikle Dr. Golde, Moore’un T-lenfositlerinden bir hüc- seçildiği yönündeki iddiasını da reddetmiştir. An- re hattı geliştirmişti ve bu onay formu da bu çalış- cak bu yanlıştı, zira hammadde olarak Moore’un masına yönelik patent girişiminin bir parçasıydı. seçilmesinin nedeni, elbette dokularının tıbbi Moore’un onay vermemesine rağmen, 1983’te yönden eşsiz biçimde farklı olması, vücudunun üniversite kurumsal olarak başvuruda bulunmuş akyuvar sayısını artıran bir protein üretmesiydi. ve Dr. Golde ve arkadaşını mucit olarak tanıyan patent 1984 yılında onaylanmıştır. Yıllarca bilgi verilmeyerek John Moore’un kasten aldatılmış olması bir yana, geliştirilen hüc- Moore, doktorları güvene dayanan görevleri- re hattının patentlenmesi ayrıca düşündürücü- ni ihlâl ve kendine ait bir şeyi izinsiz, ticari amaçla dür. Hammadde olarak alüminyum vb. madenler kullanmakla suçlayarak dava açmıştır. Mahkeme, ve bakır kablo kullanarak bir alet icat etmek ile vücut dışına çıkarıldıkları için Moore’un hücre- insan bedeni üzerinden ürün geliştirmek arasın- leri üzerindeki mülkiyet hakkını artık kaybettiği; da bir fark olmalıdır, çünkü birinde kullanılan ayrıca, biyoteknolojinin ilerlemesi için gerekli madde insanlığın ortak mirası olan doğa ve dün- hammaddeyi sağlamanın başka türlü mümkün yaya aittir, ötekinde ise beden sahibi kişinin, be- olamayacağı gerekçesiyle hücreler üzerinde dok- deni ve onun parçaları üzerindeki özel mülkiyeti torların yetkisini tanımıştır. Ne var ki mahkeme ve hükmü söz konusudur. Bu hükmün tanınma- kararında, Moore’un bu konuda bilgilendirilme- dığı Moore vakası ve benzeri olaylara istinaden, miş ve bu yönde rızasının alınmamış olmasına ise insan bedenini korunmasız kılan, eşsizliğine ve değinilmemiştir. Böylelikle Moore, kendi hücre- haysiyetine pek az değer veren ve onu bir ticari leri kullanılarak geliştirilmiş ve patenti alınmış hammadde veya mal olarak gören bir zihniyetin bu ürünün maddi getirisi üzerinde de hak sahibi giderek daha da güçlenmesi muhtemeldir. hayatsağlık 27
Benzer tartışmaları klonlama konusunda Gelgelelim keşfetmek, yani mevcut bir vaka- da görebiliriz. 1997 yılında, ilk kopya koyun nın farkına varmak, aynı biçimde ödüllendirile- Dolly’yi elde eden Roslin Enstitüsü, ortaklaşa bilir mi? Ya da ödüllendirilmeli midir? Kuşkusuz çalıştığı PPL Therapeutics ile birlikte kopyala- gen teknolojisinin ilerlemesi yoğun bir çaba ve ma tekniği için patent almıştır. İlk bakışta, tek- bu işe tahsis edilen muazzam boyuttaki bütçe ve niği kendileri geliştirdiği için bu patentleme işle- zaman ile mümkün olmuştur; genlerin deşifre minde bir mahzur görülmeyebilir, ancak patent edilişine, yani keşfine, bir icat muamelesi iste- sahibi şirketlerin yüklü gelirlerin yanısıra ciddi mekte kendini haklı görecek kişinin bir nedeni bir kontrol gücü elde etme ihtimali gözden kaçı- de bu olabilir. rılmamalıdır. Gelecekte herkes genetik bir ikize sahip olabilir, embriyoların klonları ihtiyaç duyu- Ancak tıp tarihine dönüp bakacak olursak, lana dek muhafaza edilebilir ve gerektiği zaman görmemiz gereken bir işleyiş adabı vardır. Mese- kullanılmak üzere işlenebilir. Organların değişti- la, anatominin henüz gelişimini tamamlamadığı rilmesini mümkün kılarak organ naklinden çok geçmiş yüzyıllarda yapılan çalışmalarda, ki bun- daha öteye geçecek böyle bir sağaltım gücünün lar da o zamana göre çok önemli ve benzer şekilde elbette bir maddi bedeli olacaktır ve bu ticari ka- meşakkatliydi, araştırmacılar ortaya çıkardıkları zanca göz dikmiş olan biyoteknoloji şirketlerinin lenf mekanizması ya da epitelyum hücresi için sayısı artmaktadır. Ayrıca böyle bir durumda, in- patent istemeyi düşünmemişlerdir. Keza beynin san embriyolarının fiyat biçilen ticari mallar ola- yıllardır süren ve halen devam eden keşifler süre- rak muamele göreceğini ve bu tür tedavilerden cini hatırlayalım. Beynin temel işleyiş prensipleri uzun bir süre için sadece varlıklı insanların yarar- ve çalışma üniteleri keşfedildiğinde, hipotalamus lanabileceğini tahmin etmek zor değildir. ya da bir frontal lob patentlenmemiştir; DNA mutasyonlarını saptamak için yapılan testlerin Keşif-İcat aksine, örneğin araştırma için beyin tomografi- Bu noktada keşif ile icat kavramları arasındaki si çekildiğinde patent ücreti ödenmemektedir. farkın altını çizmek gerekmektedir. İlkinde yapı- 1860’larda Louis Pasteur çürümenin nedeni ola- lan, zaten var olan bir şeyin tespit ve takdiriyken; rak keşfettiği bakterileri değil, çürümeye karşı ikinci durumda, hammaddeyi çeşitli teknik ve icat ettiği pastörizasyonu tescillemiştir. hünerle işleyerek yeni bir ürün ortaya koymak söz konusudur. Böyle bir durumda, ortaya çıkan Türk hukuk sisteminde patent mevzuu üründen faydalanmak isteyenlerin, üreticinin 27.6.1995 tarihli ve 551 sayılı ‘Patent Haklarının emeğini takdir etmesi adına patent haklı ve fay- Korunması Hakkında Kanun Hükmünde Karar- dalı görülebilir. name’ ile düzenlenmiş, bu kararnamenin 6. mad- desinin (e) bendinde insan ve hayvan bedenine uygulanacak cerrahi ve tedavi usulleri ile insan ve hayvan bedeni ile ilgili teşhis yöntemleri nin pa- tentlenemeyeceği kabul edilmiştir. Bu durumun ilerideki yıllarda değiştirilmesi için bazı çabaların olabileceğini şimdiden söylemek kehanet olmasa gerekir. Sonuç Patent ile ilgili tartışmaların daha çok gen teknolojileri etrafında yoğunlaşmasının ve gen bilimine böyle bir ayrıcalık tanımanın altında, bu alanın önümüzdeki yıllarda yıldızının çok daha fazla parlayacağı ve getirisinin tıbbın diğer alanlarında yapılan çalışmaları geride bırakacağı ihtimali yatıyor. Kanser, Alzheimer, diyabet gibi 28 hayatsağlık
hastalıkların genetik nedenlerinin bulunup gen başvuran desteklenmektedir. Böylelikle patent, kontrolüyle önlenebileceği veya tedavi edilebile- rekabete, kalitenin artmasına ve ilerlemeye en- cekleri gün geldiğinde, bu konuda kapıları tutan gel olabilmekte, ayrıca tek bir yerde toplanarak şirket ve ülkelerin diğerlerine göre daha avantajlı tekelleşen gücün neye hizmet edeceği sahibinin olacağı kesindir. Geçen asrın antibiyotik devrimi amacına kalmaktadır. veya kemoterapi ve AIDS ilaçlarına karşılık, önü- müzdeki yılların verimli alanı da gen bilimidir. Son olarak, DNA’yı inceleyerek onun meka- nizmasını keşfetmek, zamanında tüm güzelliği Genlere hükmedebildiğimizde yalnızca has- ve bilinmezleriyle yanı başımızda duran Amerika talıkların tedavisi değil, başka birtakım özellik- kıtasını keşfedişimize benzeyecektir. Yeni kıtanın lerin de denetimi söz konusu olacaktır; doğacak eski dünyayı ciddi bir şekilde değiştirdiği gibi bir bebeğin göz rengine veya cinsiyetine karar gen bilimi de tıpta çığır açmıştır ve aynı şekilde vermek, hipertansiyon riskini henüz doğmadan etkisini devam ettirmektedir. Ama ne dünya ne ortadan kaldırılabilmek gibi. Bu genler patent- de genler hiçbir zaman tapulu metalarımızdan lenip birtakım kurumların tekeline girdiğinde olmayacaktır. yapılabilecekler çeşitlidir; insan türü ıslah edile- bilir. Böyle bir senaryoya göre gelecekte, Afrika Kaynakça hala sıtmayla boğuşurken, yeni İngiliz nesilleri kusursuzluğa doğru büyük ölçüde ıslah edilmiş 1. Hakan Ertin, Biyoteknolojik sorunların patentlen- olabilir. mesi ve yarattığı etik sorunlar, 3. Uluslararası Tıp Etiği Kongresi Kongre Kitabı, Bursa 2003, s.751 Öte yandan, patentin getiri ve götürüleri ti- carette dahi sorgulanır haldedir; kapsamına alı- 2. Nithya Narayanan, Patenting of human genetic ma- nan bir icadı korurken, taklit ve öykünme aynı terial v. bioethics: revisiting the case of John Moore v. zamanda bir öğrenme yöntemi olduğundan, yeni Regents of the University of California, Indian Jour- icatların ve gelişmelerin önünü kapattığı düşü- nal of Medical Ethics, 2010 Apr-Jun: 7(2) nülmektedir. Bir teknik ya da teknoloji yakın ta- rihlerde birbirinden bağımsız kişiler tarafından 3. Clare Dyer, US judge rules that patents on breast üretilmişse bir zamanlama meselesi olarak ilk cancer genes are unlawful, British Medical Journal, 2010:340:c1870, doi: 10.1136/bmj.c1870 hayatsağlık 29
Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Reformu Nisha Deolalikar Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık hiz- zavantajlı kısmının sağlık hizmetlerinden yararla- metlerine büyük miktarda para harcanma- namayıp zarara uğraması, çok da şaşılacak bir du- sına rağmen, ülke nüfusunun % 15’i gibi oldukça rum değildir. Gerçekten de, Birleşik Devletler’de önemli bir kısmı herhangi bir sağlık güvence- sağlık sigortası satın almak orta sınıf aileler için sine/sigortasına sahip değildir. Buna ilaveten, bile inanılmaz derecede pahalıdır ve bu nedenle Amerikan nüfusunun % 35’lik bir kısmının si- orta sınıftan birçok insan dahi sağlık sigortala- gorta poliçesi sınırlıdır ve tüm sağlık risklerini rını ancak kendi çalıştıkları işyerleri aracılığıyla kapsamamaktadır. Bu yüzdelik dilimde yer alan yaptırabilmektedir. Bu durum da oldukça riskli- Amerikan vatandaşları, tıbbî giderlerini karşıla- dir, zira insanlar işlerinden ayrıldıklarında ya da yabilecek maddî imkâna sahip değildir. Birleşik işlerini kaybettiklerinde sağlık güvencelerini de Devletler’de sağlık hizmetleri oldukça pahalıdır yitirmektedirler. ve tam bir sağlık sigortası olmaksızın neredeyse hiçbir ailenin tek başına doktor ve hastane mas- Sağlık sisteminde bir reform yapılması, raflarının altından kalkabilmesi mümkün de- ABD’de yıllardan beri tartışılan, sürekli gündem- ğildir. Bu durumun bir sonucu olarak, Amerika de olan bir konudur. Süregelen tartışmalarda, Birleşik Devletleri’nde tıbbî harcamalarına ait Birleşik Devletler’in her sene sağlık hizmetleri- borçlarından dolayı iflas eden ailelere her gün bir ne yüksek miktarda para harcamasına rağmen, yenisi ekleniyor. Daha da acısı, sağlık sigortaları sağlık güvencesi olmayan ve bundan zarar gören olmadığı için her gün çok sayıda insan hayatını önemli oranda bir nüfusa sahip olması, artık çö- kaybediyor. Bu mesele, birçok kişi için artık kat- zülmesi gereken bir husus olarak dile getiriliyor- lanılamaz boyutlara ulaşmış durumda. du. Ülkedeki mevcut tablo siyah-beyaz şeklinde, çok basit bir kavramsallaştırmayla şöyle açıklana- Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık hiz- bilir: Bu ülkede, bir sosyal güvenlik mekanizması metleri ağırlıklı olarak devlet kurumları tarafın- içinde yer almamasından dolayı her yıl yaklaşık dan değil, özel sektörce işletilen kurumlar ara- 100 bin kişi ölmektedir. ABD dünya üzerindeki cılığıyla sunulmaktadır. Dolayısıyla, özel sağlık sanayileşmiş ülkelerin neredeyse hepsinden daha sigortası yaptırmaya gücü yetmeyen, nüfusun de- düşük bir yaşam beklentisine ve daha yüksek be- 30 hayatsağlık
bek ölüm hızına sahiptir. Kısacası, sağlık hizmet- Amerikan Kongresi’nden hem de Amerikan lerindeki bu boşluğun doğurduğu yük, Birleşik Temsilciler Meclisi’nden Mart 2010’da geçti. Ge- Devletler’i dünya kamuoyunda en büyük alay nel itibarıyla yeni yasa, sağlık hizmeti hakkı gibi konusu haline getirmeye adaydır. temel bir hakkın olup olmadığına yönelik asırlık tartışmaları yeniden gündeme taşıdı. Yeni yasada Bu nedenle, Amerikalıların çok büyük bir federal hükümetlerin sağlık hizmetleri reformun- kısmının “ulusal ölçekte sağlık hizmeti”, yani da daha fazla bir rol üstlenmesi savunulmaktadır. toplumun tüm üyelerinin tam bir sağlık sigortası Yasanın amacı, ABD’de nüfusun tümünün son kapsamına dâhil edilmesi temeline dayanan bir tahlilde tam bir sağlık sigortası güvencesi altına sağlık hizmetleri sistemini talep ediyor olması hiç alındığı bir sistemi tesis etmektir. Elbette ki, uy- de şaşırtıcı değildir. Buna karşılık, aslında şaşır- gulamaya konulacak reformların ülkede her şeyi tıcı olan şey, toplumda hala hükümet tarafından birden değiştirmeyi amaçladığını söylemek zor. sunulan bir ulusal sağlık sigortası fikrine son de- Daha çok, zamana yayılan bir biçimde, 6–8 yıllık rece sert bir şekilde karşı çıkan çok sayıda insa- bir zaman dilimi içerisinde, saptanan hedeflere nın var olmasıdır. Ulusal sağlık sigortasına karşı ulaşılması amaçlanmaktadır. Bu bakımdan, yasa- olanların genellikle kafalarını meşgul eden husus, nın nihai sonuçları için şu aşamada bir yorumda sağlık hizmetlerinde bir reform gerçekleştirildiği bulunmak oldukça güçtür. Bununla birlikte yeni takdirde, ülkenin bu reformun doğuracağı malî sisteme ilişkin ileri sürülen olumlu ve olumsuz yükün altından nasıl kalkacağıdır. Aslında bunun birçok hususu burada belirtmekte fayda var. anlamı, ulusal ölçekte bir sağlık sigortasına karşı çıkanların, toplumdaki diğer insanlara sağlık hiz- Yeni Sağlık Hizmetleri Yasası’nın muhteme- metleri sağlanması için daha fazla vergi ödemek len en yararlı yönü, sağlık sigortası sözleşmesin- istememesidir. de “önceden sahip olunan koşullar” şartının artık tamamen yasaklanmış olmasıdır. “Önceden sa- Barack Obama 2008 yılında Amerikan baş- hip olunan koşullar”, sağlık sigortası yapılmadan kanlığına adaylığını koyduğunda, sağlıkta re- önce var olan, kişinin içinde bulunduğu kanser, form, gündemindeki en önemli konulardan diyabet vb. durumları belirtmektedir. Bu yasanın birini oluşturuyordu. Uzun yıllar süren tartış- kabul edilmesinden önce, sağlık sigortası yapan maların, uzlaşmaların ve bekleyişlerin ardından şirketler “sahip olunan bu koşullardaki” hastala- Sağlık Reformu Yasa Tasarısı en sonunda hem hayatsağlık 31
rın masraflarını üstlenmeyi reddetmekteydi. Si- işletmelerin, çalışanlarının sağlık sigortalarını gorta şirketlerinin bu tutumlarını savunmak için karşılamak üzere doğrudan nakdî devlet desteği öne sürdükleri argüman, sağlık sigortasının “kötü alabilmelerinin mümkün kılınmasıdır. bir durumla karşılaşıldığında insanların korun- ması” anlamına geldiği, dolayısıyla kötü bir du- Diğer yandan, yeni yasanın olumsuz tarafları rumla karşılaşılmadan önce��si�g�o��r�ta��y��a�p�t�ır�ı�l�m��a�- da yok değildir. En göze çarpan olumsuzluk, ver- sının zorunlu olduğu yönündeydi. Bunun gözle gilerin yükselecek olmasıdır ki bu durum özellik- görülür olumsuzluğuysa, “önceden sahip olunan le yılda 200 bin dolardan fazla kazanan üst-orta koşullar” altındaki insanların sigorta başvuruları- Amerikalıları etkileyecektir. Kaçınılmaz olarak nın kaçınılmaz olarak reddedilmesiydi. Bu tür ki- yeni Sağlık Hizmetleri Yasası, milyonlarca fakir şiler, pahalı tedavi giderlerini karşılamak için sos- Amerikalıya, zaten sağlık sigortasına sahip olan yal güvenceye en fazla ihtiyaç duyanlar oldukları zengin Amerikalıların hilafına olacak şekilde ya- için, sağlık masraflarının altından kalkamamakta rar sağlayacaktır. Yasaya ilişkin diğer önemli bir ve nihayetinde hem malî hem de bedenen iflasa endişe, Amerikalıların kendilerine has sigorta sürüklenmekteydiler. Yeni sağlık yasasında ise, poliçeleri oluşturma konusunda daha az esnek- sağlık sigortası şirketleri “önceden sahip olunan liğe sahip olacak olmalarıdır. Örneğin, sağlıklı koşullar” grubu içindeki müşterilerini de içere- bekâr bir erkek, çocuk sahibi olmasa bile pediat- cek türde sigorta sunmaya mecbur edilmektedir. rik hizmetleri de kapsayan standart sağlık sigor- tasına sahip olmak zorunda kalacaktır. Bazı kişi- Yeni Sağlık Hizmetleri Yasası’nın takdire lere, gerekli olmayan bu türden sigorta kapsamı şayan bir diğer yönü de, gençlerin 26 yaşına ka- bir israf olarak gözükse de, belki de yürürlüğe gi- dar kendi anne-babalarının sağlık sigortasından ren yeni sağlık hizmetleri reformunun kaçınılmaz yararlanabilecek olmalarıdır. Yasaya eklenen bu bir eksisi olarak kabul edilebilir. düzenlemenin, işsiz olan veya işlerini kaybe- den gençlere yardımcı olması beklenmektedir. Her ne olursa olsun yeni kabul edilen Sağlık ABD’de sağlık sigortası büyük oranda eğitime ve Hizmetleri Yasası, milyonlarca Amerikalıyı sağlık çalışma durumuna bağlıdır. Örneğin, üniversite- hizmeti güvencesi altına aldığı göz önüne alındı- ler öğrencilerinin sağlık sigortasına sahip olma- ğında bir başarıdır. Yasanın gerçek anlamda mali- larını zorunlu tutarlar. Gençler, liseden mezun yeti ve sonuçları, henüz görünür olmaktan uzak olduklarında ya da üniversitede okurlarken ken- olmakla birlikte, gelecek on yıllarda açığa çıka- dilerine sağlık sigortası sağlayan tam zamanlı bir caktır. Her ne kadar sonuçları tartışmalı olsa da, işe genellikle sahip olamadıkları için güvenceden şimdilik birçok Amerikalı bu yasanın temel hede- mahrum kalmaktaydılar. Sağlık hizmetleri yasası fi konusunda hemfikirdir: Herkese ulusal ölçekte bu açıdan oldukça faydalı olmuştur ve Birleşik sağlık hizmeti. Devletler’de binlerce gencin sağlık sigortası söz- leşmelerine dâhil edilmesine imkân tanıyacaktır. Çeviri: M. İnanç Özekmekçi Sağlık hizmetleri reformunun burada belirtilme- si gereken bir diğer kazanımı ise, küçük ölçekli 32 hayatsağlık
hayatsağlık 33
Neden Osmanlı Tıbbı? Rainer Brömer Son yıllarda, Osmanlı tıbbına ilişkin hem çevrelerindeki diğer medeniyetlerden köken alan Türkçe (örneğin Osmanlılarda Sağlık) hem çeşitli kaynakları kullanmış; farklı birikimleri de İngilizce (Miri Shefer’in Ottoman Medicine’ı tevarüs etmiştir. Daha sonra bu kaynaklar; hasta- gibi) eserler yayınlandı. Erken dönem Osman- nelerde, sarayda, piyasada ya da kişisel hanelerde lı tıp yazmalarının tıpkıbasımları yakın bir za- birbiriyle yan yana uygulanan çok sayıda farklı manda yapıldı ve yine İstanbul’un Merkezefendi yaklaşım haline gelmiştir. semtinde Osmanlı döneminde kullanılan tıbbi bitkileri yetiştirmek üzere bir botanik bahçesi İslam dünyasında bizim çok iyi bildiğimiz bir kuruldu. Edirne’deki Bayezid Darüşşifası ve tıp tıbbî gelenek vardır. Ancak bunun çok iyi bilin- medresesi, okul grupları ile yabancı turistlerce mesi, onun en yaygın kullanılan tıp geleneği ve sık olarak ziyaret edilen ve ödül kazanan bir müze pratiği olduğu anlamına gelmemektedir. Bu tür alanı olarak yeniden düzenlendi. Osmanlı sağlık pratiğe, eserleri MS 8. ve 9. yüzyıllarda Arapça’ya tarihi, belki de hiçbir zaman 21. yüzyılın başında çevrilen antik Yunan ve Romalı hekimlerin, özel- olduğu kadar ilgi görmedi. Peki tüm bunlar, hem likle de Bergamalı Galen’in teorilerine dayanan tarihçiler hem de sıradan insanlar olarak bizim ‘öğrenilmiş’ ya da ‘akademik’ tıp adını verebiliriz. sağlığımız açısından ne ifade ediyor? Bizim için, Tıbbın diğer formlarıyla kıyaslandığında, sözü Fatih Sultan Mehmet zamanından kalan teda- edilen tıp pratiği hakkında görece daha fazla bil- vilerin ve reçetelerin, şayet varsa, pratik faydası gi sahibi olmamızın nedeni muhtemelen şudur: nedir? ‘Mektepli’ hekimler geriye teorileri ve uygulama- ları hakkında kapsamlı eserler bırakmışlardır ve Her şeyden önce, genelde İslam, özelde Os- her ne kadar üzerlerinde yeterince çalışılmamış, manlı kültüründeki sağlık hizmetlerine dair uzun yeniden basılmamış veya tercüme edilmemiş zamandır var olan basmakalıp kanaatleri aşmak olsalar da bu hekimlerden çok sayıda el yazması zorundayız. Osmanlı’da sağlık hizmetlerinin su- eser günümüze ulaşmıştır. Bu tıbbî risalelerin ya numu oldukça karmaşıktır ve bu yüzden uzun da bilimsel eserlerin Osmanlı toplumunda na- zaman aralıklarını ve geniş coğrafi alanları kapsa- sıl bir işlev gördüğünü daha yeni yeni anlamaya yacak şekilde genellemeler yapamayız. Osmanlı başlıyoruz. Bu metinlerde liste halinde yer alan tıp erbabı, hem İslam dünyasının içinden hem de tüm tedavi usullerinin bu metinleri yazanlar ta- 34 hayatsağlık
rafından gerçekten uygulandığını varsayıyoruz. bilmiş değildir. Yabancı kaynaklardan edinilen Bayezid Darüşşifası Böylece örneğin, Fatih Sultan Mehmet devri bilgi ne kadar yararlı olursa olsun, ilim adamları (Edirne) hekimlerinden Sabuncuoğlu’nun cerrahi kitabı- bu bilgilerin farklı teolojik ve felsefî bağlamlar- nın 15. yüzyıldaki cerrahi uygulamalar hakkında dan türetildiklerinin farkındaydılar. Hipokrat ve bizlere güvenilir bir tablo sunduğuna inanma eği- Galen pagandır, Aeginalı Paul ise bir Hıristiyan- limindeyiz. Ne var ki, bu eserlerin müellifleri de dı. Erken dönem Arap mütercimler de muhtelif çalışmalarında kullandıkları materyallerin büyük dinlere ve dünya görüşlerine mensuptular. Ancak kısmını daha önce yazılmış eserlerden, örneğin 6. bu mütercimler, metinlerin Besmele ile başlayıp yüzyılda yaşamış Bizanslı bir cerrah olan Aegina- “Doğrusunu Allah bilir” sözüyle bitirilmesi şek- lı Paul’e ya da Hipokrat’a atfedilen eserlere kadar lindeki İslamî formülasyonu benimsemişlerdir. geriye giden daha önceki kitaplardan öğrendikle- Buna mukabil, 1540’larda Michael Servetus rini kabul etmektedirler. Klasik metinlerde tarif “Hıristiyanlıkta Ölümden Sonra Diriliş” adlı edilen ameliyatların nasıl icra edildiklerinin, ken- eserini yazarken herhangi bir İslamî kaynağa atıf di çağlarında yaşayan hekimlerce artık bilinmedi- yapmaktan kaçınmıştır. Oysa kendisinin Kuran’a ğini itiraf etseler bile, daha sonraki bir dönemde ve muhtemelen diğer Arapça metinlere de aşina yaşamış olan bir yazarın kendinden öncekilerin olduğunu biliyoruz. Bu yüzden iyi eğitimli bir sahip olduğu bilgiyi azimle yeniden üretiyor ol- hekim ve deneyimli bir anatomi uzmanı olan ması esaslı bir gayretin ve eğitimin göstergesidir. Servetus’un; ‘yaşam ruhu’nun (Yun. pneuma, Bu yüzden ’mektepli’ hekimlere ait tıbbi metinle- Ar. rūh) kalbin sağ odacığından akciğerler vasıta- rin, hem İslam dünyasının kendi içinde üretilen, sıyla süzülüp sol karıncığa ulaşmadan önce hasıl hem de onu çevreleyen kültürlerden yüzyıllar olduğunu varsayan Mısırlı İbn-i Nefis’in anatomi boyunca aktarılan teorik bilgi hakkında bizleri risalesinden gerçekten haberdar olup olmadığını bilgilendirdiğini söyleyebiliriz. soruşturmak spekülatif düzeyde kalmaktadır. Bu teorinin, Şam’ın 1517’de Osmanlılarca fethinden Ortadoğu’nun sınırları içinde ve dışında ger- sonra Servetus’un İtalyan hocalarına ulaşmış çekleşen sürekli temas halini son on yıldır daha olabileceğine dair birtakım emareler olmakla iyi anlamaya başladık. Abbasiler ve Osmanlı İm- birlikte bu iddiayı destekleyecek yazılı kanıtların paratorluğu ile onları çevreleyen dünya arasında, olmaması ya da müphemliğinden dolayı, kan do- özellikle de tıp alanında, keskin bir bölünmenin laşımına dair daha sonraki dönemlerde yapılan hiçbir zaman var olmadığını kesinlikle söyleyebi- araştırmaların Müslüman hekimlerden etkilen- liriz. Bunun çok açık nedenleri vardır: İnsanlar se- diği ihtimaline yönelik kapsamlı iddialara çekin- yahat ettikçe hastalıklar da onlarla beraber taşın- mıştır ve dünyanın diğer bölgelerinden edinilen tıp bilgisi de, ilaçlarda kullanılacak yeni hammad- delere, hekimlerin dışarıdan edindikleri kitaplar- dan öğrendikleri terkiplerde kullanmak üzere yörelerinde bulunmayan bitkilere, hayvanlara ve kimi zaman da minerallere talep yaratmıştır. Elbette ki Orta Avrupa’daki tıp geleneğinin çok önemli bir kısmı, Kuzey Afrika ve Anadolu’yu da içine alan Akdeniz havzasından beslenmiştir. Bu nedenle Osmanlı İmparatorluğu’nun erken modern ve modern dönemde Batı dünyasının önemli bir ilaç tedarikçisi olması hiç de şaşırtıcı değildir. Bu etkileşimlerin tamamı çok çeşitli neden- lerden ötürü sağlam bir şekilde belgelendirile- hayatsağlık 35
ceyle yaklaşmak durumundayız. hizmeti veren, ama sadece büyük merkezlerde yer alan donanımlı hastanelerin varlığına veya Yunanca ve Sanskritçeden Arapçaya ya da hastaların gezici hekimlere ödeme yapabilme gücüne bağlıydı. Sadece zenginler özel hekimle- Arapçadan Latince ve Türkçeye sistemli çevi- re sahipti. Kurumsallaşmış bir sağlık bürokrasisi ise sadece, akut hastalık ve salgın durumlarında rilerin yapıldığı parlak günlerden daha sonraki farklı milletlerden tabiplere de başvuran sultanın maiyetine yönelik işliyordu. dönemlerde, yabancı dil eksikliğinin, bilimsel ve Hastaneler, ruh ve beden hastalıklarını kap- tıbbî bilginin sahiplenilip benimsenmesini sınır- sayacak geniş bir spektrumda her türlü rahatsız- lık için hizmet sunuyordu. Hastalar, masrafları layıcı bir faktör olduğu söylenebilir. Nil Sarı’nın o hastaneyi işleten vakıf tarafından karşılanmak üzere tedavi, ilaç, yiyecek ve genel hizmetlerden belirttiğine göre, Vesalius’un 16. yüzyıla ait atla- faydalanıyordu. Özellikle uzaktan gelenlerin konaklama ihtiyaçları sağlanırken, hastanenin sındaki anatomi resimleri, İtaki’nin 17. yüzyıla bulunduğu yerde ikamet edenler, ya ayaktan te- davi ediliyor ya da evlerinde ziyaret ediliyordu. ait eserini biçimlendirmiş olmakla beraber, bu Çevrenin ve bulunulan ortamın sağaltıcı etkisi sistemli olarak vurgulanmış, havalandırma ve Türk yazarın sözkonusu resimlere eşlik eden sağlığa faydalı kokular üzerinde özellikle durul- muştur. Kimi kurumlarda da, geleneksel detaylı Latince metinleri kullanıp kullanmadığı şüp- teorilere göre dikkatlice planlanmış bir müzik te- rapisini idare etmek üzere müzisyenler istihdam helidir. İyatrokimyacı Paracelsus’u takip eden edilmiştir. eserlerde olduğu gibi diğer Batılı eserler Osmanlı Ancak, ortaya çıkmış bir hastalığı tedavi et- mek daha çok son çare olarak telakki edildiği Türkçesi’ne oldukça etkin bir biçimde çevrile- için, Osmanlıların sağlığa bakışlarının merkezin- de ‘önlemek’ yer alıyordu. Yabancı seyyahlar sul- rek, her ne kadar başarısı Avrupa’da olduğu gibi tanın tebaasınca izlenen ve oldukça özenli kabul edilen hijyen anlayışından özellikle etkilenmiş- çok sınırlı olsa da, yeni bir tıp okulunun (tıbb-ı lerdir. Temizlik konusu merkezi önemdedir; fe- rahlatıcı banyolarda ve rahatlatıcı parklarda vakit [cedid-i] kimyevî) doğuşuna zemin hazırlamıştır. geçirmek kişisel bakım için faydalı görülmüştür. Bedenin ve ruhun sağlığını korumak için dengeli Osmanlı döneminde tıp pratiğinin, daha önceki bir beslenme önemle vurgulanmıştır. Hem ya- bancı hem de yerli gezginlerin yazdığı çok sayı- dönemlerde de olduğu gibi, farklı dinlere men- daki gözlem veri olarak kabul edilirse, sağlığa dair bu tavsiyelerin sadece toplumun elit tabakasında sup ve çok çeşitli diller konuşan farklı milletlerin yer alanları hedeflemediği, sağlık bilincinin dik- kat çekici bir biçimde Osmanlı nüfusunun farklı üyeleri tarafından paylaşılan bir alan olduğunu katmanlarınca yaygın biçimde paylaşıldığı söyle- nebilir. unutmamak gerekir. Özellikle sultanın Hıristiyan ‘Öğrenilmiş’ tıbbın alanı dışında sunulan sağ- tebaasından, kimi yerlerde de Musevi tebaadan lık hizmetlerine baktığımız zaman bir bilgi soru- numuz ortaya çıkar. Bu konuda yeteri derecede kişiler Batı üniversitelerine kaydolabiliyorlardı. güvenilirliğe sahip kaynak bulmak çok daha zor- Müslümanlara ise, bu konuda resmen müsaade edilmemiştir. Buna karşılık, Batılı büyükelçiler Osmanlı şehirlerine gelirlerken yanlarında he- kimlerini de getiriyorlardı. Bunların arasındaki bazı meraklı hekimler yerel tıp geleneği üzerinde çalışmaktan geri durmuyorlardı. Elbette hepsi, yaklaşık 30 yıl Şam’da kalarak tıbbî yazmalar top- layıp bunları tercüme eden ve İbn-i Sina’nın El Kanun Fi’t-Tıp adlı eserinin yeni ve en sahih edis- yonunu ortaya çıkaran Venedikli hekim Andrea Alpago kadar ileri düzeyde işler çıkartamamıştır. Vesalius’un (üstte) O halde, ‘mektepliler’ tıbbı döneminde Os- ve İtaki’nin (altta) manlı İmparatorluğu’nun çevresindeki geliş- anatomi kitaplarından sayfalar melerden yalıtılmış durumda olmadığını kesin olarak söyleyebiliriz. Yukarıdakine benzer göz- lemler, Osmanlıların Safevi İranı ve Orta Asya ile olan ilişkileri çerçevesinde de yapılabilir. Ancak bu tür tıp pratiği ve geleneği, var olan tek şifa ara- ma seçeneği değildir. Hatta nüfusun büyük ço- ğunluğu için bir seçenek dahi değildir. Akademik eğitim almış hekimlere ulaşmak, ücretsiz sağlık 36 hayatsağlık
dur. Seyahat notları genellikle seyyahların ziyaret üyelerinin ruh ve bedenlerinin selametine ayrı Cerrâhiyyetü’l- ettikleri yerlere hâkim olan pratiklerden ziyade, bir dikkat gösteren bir kültürün içine yerleşmiş- Hâniyye, Şerefeddin yazarların ön yargıları hakkında bilgi verir. Özel- tir. Osmanlı tıbbına dair en iyi bildiğimiz nokta- Sabuncuoğlu (15.yy) likle 19. yüzyılda, Ortadoğu’daki toplumsal ve lar, Osmanlıyı Arap ve İran geleneğine bağlayan hijyenik koşulları genellikle korkunç olarak tasvir Galen-İbn-i Sina geleneğindeki akademik ve te- eden ve daha önceki yüzyıllardaki hayranlık ifa- orik boyutlardır. Daha az çalışılmış diğer kaynak- deleriyle tezat teşkil eden, tamamen ‘oryantalist’ lar, hastane ve mahkemeler gibi kurumlar dışında bir yazın tarzı gelişmiştir. kalan gündelik hayata dair daha gerçekçi bir ba- kış açısı sağlar. Ne var ki, bir gün bizlere Osmanlı Edward Said’in de iddia ettiği gibi, bu ‘ede- İmparatorluğu’ndaki sağlık hizmetleri, önleyici bî oryantalizm’ artık sadece masum bir akım hekimlik ve tedavilerin daha kapsamlı bir resmini değil, kolonyal bir zaptetme amacına hizmet sunmayı sağlayacak bu kaynaklara tarihçiler daha eden, Doğu’ya yönelik kasıtlı bir Batılı tavırdır. yeni yeni eğilmeye başlamışlardır. 1830 yılından hemen sonra, Ortadoğu’dan Orta Avrupa’ya ulaşan kolera salgını deneyimi, hasta- Çeviri: M. İnanç Özekmekçi lık yayan sağlıksız güneydoğu komşusu imgesini vurgulamaya yardım etmiştir. Bahsedilen dö- Kaynakça nem, Osmanlı İmparatorluğu’nun önemli mer- kezlerinde, sağlık hizmeti sistemlerinde köklü 1. Hillar, M. & C. Allen (2002): Michael Servetus. Intel- değişikliklere gidildiği bir zamana karşılık gel- lectual Giant, Humanist, and Martyr. Lanham. mektedir. Tanzimat İstanbulundaki reformlar da, Mehmet Ali Paşa’nın Mısırındakiler de, Batılı uz- 2. Kâhya, E. & A. Demirhan Erdemir (2000): Osman- manların ithal edilmesine ve yeni ihtisas alanları- lıdan Cumhuriyete Tıp ve Sağlık Kurumları. Ankara. na odaklanmıştı. Bu dönemde Avrupalı hekimler, Müslüman dünyasıyla altı-yedi yüzyıldır paylaş- 3. Pormann, P. & E. Savage-Smith (2007): Medieval tıkları Galen-İbn-i Sina geleneğinden kopmaya Islamic Medicine. Edinburgh. başlamıştır. Ne var ki sultanın gücü İmparator- luğun uzak bölgelerinde azalıyor, Avrupalı güç- 4. Sarı, N. (2008): Ottoman Medical Practice and the ler hem Akdeniz hem de Karadeniz bölgelerine Medical Science, In: A. Demirhan Erdemir & Ö. Ön- sızıyordu. Ayrıca bu dönemde, çevrede yer alan cel (eds.), Selected Papers on Turkish Medical History. hastaneleri ayakta tutan vakıf sisteminin kurum- Istanbul, pp. 5-89. sal ve mali temellerinin giderek yıkıldığına dair güçlü göstergeler vardır. Bu yüzden, bu döneme 5. Shefer-Mossensohn, Miri (2010): Ottoman Medi- ait eleştirel seyahatnameleri hemen ‘oryantalist’ cine. Healing and Medical Institutions 1500-1700. Al- fanteziler olarak göz ardı etmeden önce dikkat bany. etmeliyiz. Bu seyahatnameler, geniş İmparator- luğun bazı kesimlerinde karşılaşılan şartları, bir 6. Yılmaz, N. & Y. (eds., 2006): Osmanlılarda Sağlık – dereceye kadar da olsa iyi yansıtabilmektedirler. Health in the Ottomans. Istanbul (2 vols.). Neden “Osmanlı tıbbı”? Osmanlı dönemin- deki sağlık hizmetlerinin hem Dar-ül İslam’ın içinde hem de bunun ötesindeki bir alanda orta- ya çıkan çok çeşitli gelişmelerle derinden ilişkili olduğunu biliyoruz. 15. ve 16. yüzyıllar arasında- ki tıbbî pratiği ‘Osmanlı’ olarak ayrı bir yere koy- mamızı sağlayan tam da bu çeşitliliktir. Bu pratik, hastane ve tıp okullarını destekleyen vakıf siste- mi gibi kendine has sosyo-ekonomik bir çevre ile hayatsağlık 37
Göç, Sürgün ve İltica Kerem Kınık Göç başlığı altında incelenen kitlesel nüfus kavram zamanla, ‘bir anakentten (metropolis) çı- hareketleri, insanlığın var olduğu dönem- karak dünyanın çeşitli yerlerinde koloniler kuran lerden günümüze pek çok halkın yaşadığı bir ol- halk’ anlamına evrildi. Daha sonraki dönemde gudur. Genellikle doğal ya da insan eli ile oluşan sözcüğün en yaygın kullanımı, MÖ 586’daki Ba- afetler, üretim ve yaşam tarzı değişiklikleri, iklim bil esaretinden sonra Yahudi kavminin tüm dün- değişiklikleri, ekonomik ve politik nedenlerle yaya dağılmasını tanımlamak için oldu. Tevrat’ta oluşan nüfus hareketlilikleri, gönüllü veya zorun- geçen “dünyanın tüm ülkelerine darmadağın ola- lu olabileceği gibi ülke içi ya da ülkeler arası da caksınız” (Deuteronomy/Yasanın Tekrarı 28:25) olabilmektedir. ayeti muhtemelen sözcüğün bu ikinci anlamına kaynaklık etmiştir. Bu nüfus hareketlilikleri, nedenlerine ve buna maruz kalan halkın kültürüne göre farklı bağlam- Tarihçiler, genel olarak, halkların göç ve sür- larda ve çeşitli ıstılahlarla tanımlanmıştır. Örne- gün hareketlerini üç ana başlıkta toplamaktadır- ğin Eski Ahit’te tanımlanan ‘exodus’ (çıkış) İbra- lar. Birincisi, Filistinliler ve bir zamanlar Yahudi- nilerin Mısır’dan kendilerine vaat edilen Filistin lerin durumu gibi, vatansızlık nedeniyle yapılan topraklarına olan büyük göçünü anlatmaktadır. göç. İkincisi, geçici bir güçlük ya da baskı sonucu İslam takviminin başlangıcı olan ‘hicret’ kavramı oluşan göç ki iç savaş sonrası ülkelerini terk eden da siyasi/stratejik nedenlerle İslam toplumunun Yunanlılar, Vietnamlılar, İrlandalılar ve Basklar görece rahat yaşayacağı bir başka bölgeye göçü- bu kategoride yer almaktadırlar. Üçüncüsü ise, nü tanımlamaktadır. Çerkeslerin Kafkasya’dan anavatandaki özellikle ekonomik şartların ha- Anadolu’ya gelişi ise, zorunlu olarak yaşanmış bir yatın idamesi için uygun olmaması durumunda ‘sürgün’ (Circassian exile) olup, bu kitlesel nüfus yaşanan göç. Lübnan ve Hint diasporaları bu şe- hareketini yaşayan topluluklar tarafından göçten kilde oluşmuştur. Günümüzde, Güneydoğu Asya farklı bir kavramla tanımlanmaktadır. ülkelerinde 30 milyon, Tayvan’da 20 milyon, Hong Kong’da 5 milyon ve dünyanın öteki yöre- Esası biyolojik bir terim olan ‘diaspora’ Eski lerinde 2,5 milyon olmak üzere, anavatanı dışın- Yunancada saçılma, tohum saçma, zerreler ha- da yaşayan yaklaşık 60 milyon Çinli yeryüzünde- linde dağılma anlamında kullanılmaktaydı. Bu 38 hayatsağlık
ki en kalabalık diasporayı oluşturmaktadırlar. Büyük Çerkes Yazılı bir tarihleri ve yurtları olmayan Çin- sürgünü geneler ise farklı bir kavram olan ‘göçebe’ başlığı ler göçüdür’. MS 4. yüzyılın ortalarında, Orta altında incelenmektedirler. Hindistan’dan dünya- Asya’daki Çin Devleti’nin egemenliğinden kur- ya yayılan ve ağırlıklı olarak Avrupa’ya yerleşen tulmak için batıya hareket eden Hunlar, Volga- Çingeneler, yıllar boyu yabancı düşmanlığının Don nehirleri arasında yaşayan diğer Hunların en önemli figürleri oldular. Öyle ki, 1500’lerde daha batıya göçmelerine neden oldular. O tarih- Fransa’da Çingenelere karşı sürek avları düzen- lerde Karadeniz’in kuzeyindeki düzlüklerde Cer- lendiği biliniyor. Yine tarihçilere göre 250 ila 400 men kavimlerinden olan Gotlar yaşamaktaydı. bin Çingene, Yahudiler gibi Nazi kamplarında 375 yılında Hunlar, Gotların yaşadıkları bu böl- katledildi. geye girdiler. Günümüzde kendi toprakları dışındaki dias- Hunların bu bölgede yerleşmesiyle daha fazla porasının nüfusu daha fazla olan toplumlardan buralarda yaşayamayan, çoğunluğu Cermen olan biri Filistinlilerdir. Yaklaşık 11 milyon Filistinli- Vizigotlar, Ostrogotlar, Gepitler ve Vandallarba- nin 6 milyonu diaspora olarak yaşamakta, işgal tıya doğru göç etmeye başladılar. Romalıların edilmiş topraklarda yaşayan Filistinlilerin de % barbar olarak adlandırdığı bu kavimler, önle- 80’i IDP (Internally Displaced Persons) statü- rine çıkan diğer kavimleri yurtlarından atarak sünde, yurt içi sürgün durumundadır. Ayrıca İspanya’ya, hatta Kuzey Afrika’ya kadar ilerledi- Gazze mülteci kampları, metrekare başına en çok ler. Yıllarca süren ‘kavimler göçü’ günümüz Av- insan yoğunluğunu barındıran toprak parçaları- rupa devletlerinin temellerini atan çok önemli dır. bir süreçtir. Kolonyalist dönemde Afrika’dan Amerika’ya Büyük Çerkes Sürgünü (Circassian exile): taşınmak için ‘köleleştirilen’ ve ancak yarısı canlı 1859-1864 yıllarında yurtlarından sürülen Çer- olarak yeni kıtaya ulaşabilen 100 milyona yakın kesler deniz yoluyla, Kafkasya limanlarından siyahın Yahudiler gibi bir diaspora oluşturama- bindirilip Osmanlı Devleti’nin Trabzon, Sam- masının temel nedeni ise farklı dil, din ve kültür- sun, Sinop, İstanbul, Varna, Burgaz ve Köstence lere sahip olmaları şeklinde açıklanmaktadır. limanlarında indirilmişti. 1865-1866 tehciri ile Osmanlı-Rus harbinden sonraki 1878 tehciri ise Arapça’da ‘iltica’ fiilinden türeyen ‘mülte- kara yoluyla gerçekleştirilmişti. 1859-1879 ara- ci’ ise dini, milliyeti, belirli bir toplumsal gruba sında sürülen Kafkasyalıların, çoğu Çerkeslerden üyeliği veya siyasi düşünceleri nedeniyle zulüm oluşmak üzere iki milyon civarında olduğunu, göreceği korkusu ve endişesi taşıyan, bu sebeple ülkesinden ayrılan/ayrılmak zorunda bırakılan ve korkusu nedeniyle geri dönemeyen veya dön- mek istemeyen, iltica ettiği/sığındığı ülke tara- fından endişeleri haklı bulunan yabancılar için kullanılan sosyolojik bir kavram ve aynı zamanda hukuki bir statüdür. Tarihte göçler İnsan Genom Projesi kapsamında yapılan bi- limsel çalışmalar, insanlığın var olduğu günden bu yana göç ettiğini göstermektedir. Genellikle beslenme ve güvenlik nedenleri ile oluşan bu göçlerin bir kısmı medeniyetlerin oluşması veya yok olması, çağ değişimleri gibi çok önemli so- nuçlara yol açmıştır. Bu göçlerden bilinen en önemlisi ‘kavim- hayatsağlık 39
Bir adam ve küçük sağ salim Osmanlı Devleti’ne ulaşan muhacir sa- günüdür. çocuğu Zimbabwe- yısının ise 1,5 milyon olduğu belirtilir. II. Dünya Savaşından sonra kitlesel nüfus Güney Afrika 1915 yılında çıkarılan tehcir kanunu ile hareketleri daha çok Avrupa dışında, üçüncü sınırında Belt Bridge Anadolu’da yaşayan yaklaşık bir milyon Ermeni dünya ülkelerinde görülmüştür. Ancak yakın bölgesindeki dikenli yaşadıkları topraklardan tehcir edilmiştir. tarihte, Ruanda ve Tanzanya’daki Mozambikli mülteciler, Demokratik Kongo’daki bir milyona tellerin altından 1947 yılında Pakistan’ın Hindistan’dan ayrıl- yaklaşan IDPs mülteciler, Hindistan’daki sayıları kaçmaya çalışıyor. ması neticesinde dünyanın gördüğü en geniş göç 10 milyonu bulan Bengalli mülteciler, Vietnam dalgası yaşanmış ve yaklaşık 18 milyon Hindu ve ve Kamboçyalı mülteciler, İran devrimi sonra- Müslüman mübadele edilmiştir. sı ülke dışına kaçan rejim muhalifi mülteciler, 1979 yılında yaşanan işgal girişiminden sonra 1945 ve 1961 yılları arasında Berlin duvarının Afganistan’dan kaçan 6 milyon mülteci, Körfez inşası ile birlikte, 3,7 milyon Doğu Alman Batı’ya Savaşından sonra Irak’tan kaçarak İran’a sığınan kaçmıştır. 1,3 milyon, Türkiye’ye sığınan 460 bin Kürt mül- teci, 80’lerden günümüze dek terör ve çatışma 1923 Lozan Antlaşmasından sonra Türkiye nedeni ile yaklaşık yarım milyon TC vatandaşı ile Yunanistan arasında ‘nüfus mübadelesi’ kabul Kürt, Bosna-Hersek ve Kosova’nın birçok ülkeye edilmiş ve 384 bin kişi Türkiye’ye yerleşmiştir. sığınmış nüfusu ve Sudan’ın güneyinde ve Dar- Benzer anlaşma, Bulgaristan ile ‘gönüllü değişim’ fur Bölgesinde yaşanan insani krizden ötürü beş olarak yinelenmiştir. milyona yakın yerlerinden edilmiş insan yakın tarihin derin insani krizlerini oluşturmuşlardır. II. Dünya Savaşı ve savaşı takip eden yıllar, yakın tarihin en büyük insan göçlerinden biri- Günümüzde mültecilerin durumu ne tanıklık etmiştir. Sovyet ordularından kaçan 1970 ve 1980’li yıllarda Orta Amerika’daki Almanlar ve Almanya’da çalışan yabancı işçi- şiddet ve insan hakları ihlalleri üzerine 1984 yı- ler dışında, tahminen 40 milyondan fazla insan lında kabul edilen ‘Cartagena Bildirgesi’ ile mül- 1945 yılının Mayıs ayında yerlerinden edildiler. teciliğin güncel tanımı yapılmıştır. Bu tanıma Bu arada, Nazilerin geri çekilmesinden sonra göre “mülteci, yaygın şiddet, dış saldırı, iç çatış- Yunanistan’da başlayan iç savaş ve güneydoğu malar, yaygın insan hakları ihlalleri ya da kamu Avrupa’daki diğer çatışmalar, binlerce yeni mül- düzenini ciddi olarak bozan diğer durumlardan teci doğurdu. Savaş süresince Avrupa dışında da dolayı yaşamları, güvenlikleri ya da özgürlükleri bazı kitlesel hareketlilikler yaşandı. Bunlardan tehdit altında olduğu için ülkelerinden kaçan ki- biri de Japonya tarafından kontrol altında tutulan şilerdir.” bölgelerden çıkarılan milyonlarca Çinlinin sür- Birleşmiş Milletler Mülteci Yüksek Komiser- liği (UNHCR) anayurtlarından ayrılmak zorun- da kalan insanları beş farklı statüde takip etmek- tedir: 1. Mülteciler (Refugees), 2. Sığınmacılar (Asylum-seekers), 3. Geri dönenler (Returnees), 4. Ülke içinde yerlerinden edilenler (Inter- nally Displaced Persons-IDPs), 5. Vatansızlar (Stateless Persons). UNHCR’in 2009 yılında yayınlanan ve şu an en güncel rapor olan ‘2008 Global Trends’e göre, 2008 yılı sonunda dünyada yerlerinden zorla uzaklaştırılmış 42 milyon insan yaşamaktadır. 40 hayatsağlık
Bunlardan 15,2 milyonu resmi mülteci, 827 bini Hepimiz potansiyel mülteciyiz sığınmacı ve 26 milyonu ise ülke içinde yurtların- Bilim adamları iklim değişikliğinin yol açtığı dan edilmiş insanlardır (IDPs). Bunlardan sade- çölleşme ve sel gibi nedenlerle gelecekte milyon- ce 25 milyonu (10,5 milyon mülteci, 14,4 milyon larca kişinin yerlerini, yurtlarını terk etmek zo- IDPs) UNHCR’in resmi koruması altında yaşa- runda kalabileceğini vurgulamaktalar. Bonn’daki maktadır. Bu rakamlar aşağı yukarı bir önceki yıl Birleşmiş Milletler Üniversitesi Çevre ve İnsan ile aynıdır. Güvenliği Enstitüsü, 2050’ye kadar 200 milyon civarında insanın çevresel sorunlar yüzünden Mülteci Komiserliği’ndeki kayıtlara göre, yerlerinden olabileceğini ifade etmektedir. Bru- 2008 yılı itibari ile 58 ülkede toplam 6,6 milyon nei Sultanlığı’nın, buzulların erimesi ile sular vatansız kişi bulunmaktadır. Ancak ofisin tah- altında kalacak olan ülkeleri için Sri Lanka’dan minlerine göre, dünya üzerindeki gerçek rakam toprak satın alma görüşmeleri yaptığı bilgisi de 12 milyon dolaylarındadır. dünyanın önümüzdeki on yıllarda derin jeopoli- tik krizlere gebe olduğunu gösteriyor. Yine aynı kurumun verilerine göre, 2008 yılı Savaş teknolojileri ve ulaşım araçlarının ge- itibari ile ülkelerine gönüllü olarak geri dönen lişmesi, devlet çıkarlarının deniz aşırı hedeflerde mülteci sayısı 604 bindir. Bu rakam son 15 yılın aranması, enerji, su ve gıda temini konusunda en düşük rakamıdır. artan ihtiyaçlar, azalan kaynaklar ve artan dünya nüfusu önümüzdeki yıllar açısından dünyada ka- 2008 yılında UNHCR’a sığınmacı ya da mül- ramsar bir tablo oluşturmaktadır. Ne yazık ki çı- teci olmak için yapılan bireysel başvuru sayısı kan her anlaşmazlık ve çatışma, ilk etkisini nüfus 839 bindir. Ofis, bu başvuruların % 9’unu işleme hareketliliği olarak göstermektedir. almıştır. Bireysel başvuru sayılarında, Güney Af- Yıllardır yaşadığı topraktan sökülen bir ağa- rika Cumhuriyeti dünyada birinci sıradadır. cın başka bir coğrafyada, bambaşka bir iklimde ve alışık olmadığı bir ormanda yeniden dikilerek 2008 yılında UNHCR 121 bin kişiyi yeniden yaşamak zorunda kalmasına benzetebileceğimiz iskân için devletlere bildirmiş, bunların 88 bini mültecilik, bir insan ve bir toplumun karşılaşabi- kabul görüp yerleştirilmiştir. ABD, bu alanda 60 leceği en trajik durumlardan biridir. binle birinci sıradadır. ‘Göç edenlere’ yardım eli uzatılmaması ise tüm insanlığın trajedisi.. UNHCR kayıtlarındaki mültecilerin yaklaşık yarısı kadın ve çocuk, % 47’si de 18 yaşın altında- Kaynaklar ki çocuklardır. 1. Kemal H. Karpat, Ottoman Population 1830–1914: Gelişmekte olan ülkeler, dünya mültecilerinin Demographic and Social Characteristics, Wisconsin, beşte dördünü ağırlamaktadırlar. UNHCR’da ka- 1995. yıtları olan 8,8 milyon mültecinin yaklaşık yarısı şehirlerde, üçte biri de kamplarda yaşamaktadır. 2. Dünya Mültecilerinin Durumu-İnsani Yardımın Elli Ayrıca yerlerinden edilmiş insanların yaklaşık % Yılı, Ankara, UNHCR, 2001. 70’i de Sahraaltı Afrika’da yaşamaktadır. 3. Sığınma Hakkı ve Mülteciler. İltica Hakkı ve Mülte- Dünyada en çok mülteci ağırlayan ülkeler ciler Atölyesi, Ankara, İHD, 2001. Pakistan (1,8 milyon), Suriye (1,1 milyon) ve İran’dır (1 milyon). Afgan ve Iraklı mülteciler, 4. 2008 Global Trends: Refugees, Asylum-seekers, UNHCR sorumluluğunda olan toplam mülteci Returnees, Internally Displaced and Stateless Persons, sayısının yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. Dün- UNHCR, 2009. yanın en geniş mülteci topluluğu 2,8 milyon ile Afganlardır ve bu mülteciler 69 farklı ülkeye sı- ğınmacı olarak dağılmış durumdadır. Bunu yak- laşık 2 milyon ile Iraklı mülteciler izlemektedir. hayatsağlık 41
Göç, Depresyon ve Kayıp Hayrettin Kara 1995 yılında Van’da göç üzerine yaptığımız ça- hiç Türkçe bilmiyordu. Kadın göçmenlerle olan lışmalarda1 ilginç bir sonuçla karşılaşmıştık. görüşmelerimizi iyi düzeyde Kürtçe bilen bir psi- Öngöremediğimiz bu ilginç sonucun ne olduğu- kiyatri hemşiresi aracılığı ile gerçekleştirerek bu nu söylemeyi biraz erteleyeceğim. Önce araştır- sorunu da bir düzeyde çözmüş olduk. Bizim bu mamızın ortamı, amacı ve genel sonucuna biraz araştırmadaki genel amacımız, göçmenlerdeki değinmek istiyorum. psikiyatrik hastalıkların yaygınlığını tespit etme- ye yönelikti. Bu yazıda sadece konunun depres- 90’lı yıllarda, güvenlik nedeniyle kırsal bölge- yon boyutuyla ilgili verileri ele alacağım. lerden Van il merkezine yaygın ve kitlesel göçler yaşanmaktaydı. Göçmenlerin bir bölümü kentte- Çalışma öncesinde de öngördüğümüz gibi, ki akrabalarının yanına sığınıyor, büyük bölümü göçmenlerdeki depresyon oranı nüfusun gene- ise kent çevresindeki toplu yerleşim alanlarına line göre daha yaygındı. Araştırma sonucunda yönlendiriliyordu. Yürüttüğümüz çalışmalar, ulaştığımız orana geçmeden önce, depresyon göçmenlerin yaşadıkları çadır ve barakalarda yüz kavramı üzerinde kısaca durmak yararlı olacaktır. yüze görüşmeler yoluyla gerçekleştirilmişti. Ça- Depresyon, az çok herkesin malumu olan, duy- lışma öncesi bizi en çok düşündüren konu, güven gusal ve davranışsal bir hâldir. Bizler psikiyatrlar sorunuydu. Zira yıllardır hayatlarını sürdürmeye olarak, depresyon derken, bu ruh halinin günlük çalıştıkları ortamın güvensiz oluşu, göçmenlerin hayatımızı belirgin biçimde etkileyecek düzeye çevrelerine karşı kuşkucu bir tutum geliştirme- ulaşmış, yani hastalığa dönüşmüş biçimini kaste- lerine yol açmıştı. Araştırma ekibinin daha ön- deriz. Bizim bu çalışmada araştırdığımız, semp- celeri de göçmenlerin genel sağlık sorunlarına tom olarak depresyon değil, hastalık düzeyindeki yönelik gönüllü sağlık etkinliklerine katılmış ol- depresyondu. Bu çalışmada, göçmenlerde dep- masının bu güven sorununun aşılmasına büyük resyon yaygınlığını %30 olarak bulduk. Bu, üç katkısı olmuştu. Diğer önemli bir engel de, dil aşağı beş yukarı çalışma öncesinde, araştırmanın sorunu olarak karşımıza çıkmıştı. Erkek göçmen- sonucuna ilişkin tahmin ettiğimiz bir orandı. Ya- lerin neredeyse tümü Türkçe biliyordu. Kadın zının başında ilginç olarak nitelediğim sonuç ise göçmenlerin büyük bölümüyse hemen hemen şuydu: Depresyon, göçmen erkeklerde kadınlara 42 hayatsağlık
Foto: Rupert Colville (UNHCR, Refugees, N.143, 2006) göre neredeyse iki kat daha fazlaydı. Biliyoruz ki, çoğu zaman durumun makul olmayan abartılı bir toplumun geneli ölçü alındığında, dünyanın her tarzda olumsuz algılanması söz konusudur. yerinde depresyon kadınlarda daha yaygındır. Öyleyse çalışmanın bu sonucunu nasıl açıklaya- Depresyon ve stresli yaşam olayları arasında- caktık? Bir süre düşündükten sonra, açıklayıcı ki ilişkiyi araştıran çalışmalar, kayıpların depres- anahtar kavramın ‘kayıp’ olduğunu fark etmeye yonun ortaya çıkması ve süregitmesinde ne denli başladık. O halde, önce depresyon ve kayıp iliş- önemli olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalarda kisine biraz daha yakından bakıp, daha sonra bu depresyonla ilişkili bulunan kayıplar altı katego- ilişkinin bizim çalışmamızın öngöremediğimiz riye ayrılmıştır: Ölüm, ayrılık, iş kaybı, ekono- sonucunu nasıl belirlediğini tartışmaya çalışalım. mik kayıp, fiziksel sağlığın kaybı, değer verilen fikirlerin kaybı. Kayıp ve Depresyon Depresyonun oluşumuna neden olan birçok Bu açıdan bakıldığında araştırma grubu- biyolojik ve psikososyal etmenden bahsedebi- muz olan Van’daki göçmenler, hemen hemen liriz. Ama neden ne olursa olsun, depresyonda yukarıda belirtilen tüm kategorilerde kayıplara ortak bir duygu-düşünce biçimi vardır. Depres- uğramışlardı. Yaşayageldikleri sosyal yapı hızla yondaki bu duygu-düşünce alaşımına karşılık değişmiş, doğal çevrelerinden ayrılmak zorunda gelen en uygun kavram, ‘umutsuzluk’tur. Umut- kalmışlar, işlerini kaybetmişler, ekonomik du- suzluğun gerisinde ise, çoğu zaman telafisinin rumları kötüleşmiş, kendilerini tanımladıkları, mümkün olmadığı düşünülen bir kayıp algısı dolayısıyla benlik saygılarının kaynağı olan aşiret vardır. Kayıp algısının nedeni somut olabileceği değerleri çözülmeye başlamıştı. Can güvenliği ol- gibi soyut da olabilir. Örneğin ekonomik iflas ya mayan bölgelerde yıllar boyu süren korku ve en- da sevilen birisinin ölümü somut bir kayıptır. Bir dişeli sürecin sonuna, göçle birlikte bu kayıpların kişinin değerlerini yitirmesi ya da itibarının ze- da eklendiği hesaba katıldığında depresyon oran- delenmesi ise soyut bir kayıptır. Gerçi kayıpları larının yüksekliği hiç de şaşırtıcı değildi. Daha somut ve soyut diye ayırmak kaba bir tasniftir. önce söylediğim gibi bizim ilk elde şaşırdığımız Çoğu zaman kayıpların somut ve soyut nitelikleri sonuç, depresyonun erkeklerde belirgin düzeyde iç içedir. Kayıpla ilgili bir diğer husus da, kayıp al- daha fazla olmasıydı. Bu sonucu açıklamak için gısının gerçekçi olup olmadığıdır. Depresyonda, kayıp eksenli küçük bir psikososyal analiz yap- tık. 1996 yılında yayımladığımız bu çalışmanın hayatsağlık 43
tartışma bölümünü yeniden okudum. Yaptığımız analiz on dört yıl sonra bana yine makul ve inan- dırıcı geldi. Çalışmanın tartışma bölümünden bir paragrafı aynen aktarıyorum: “Erkeklerde depresyon yaygınlığının kadınlara göre belirgin düzeyde yüksek bulunmasının sosyal değişim ve yaşam olayları ekseninde değerlendirilmesi ge- rektiğini düşünüyoruz. Göçmenler kimlik algıla- rını ve sosyal rollerini güçlü şekilde belirleyen bir aşiret kültürü içinde yaşamaktadırlar. Fakat göçle birlikte bu sosyo kültürel dokuda önemli bir çö- zülme olmuş ve bu çözülmenin olumsuz sonuçla- rından erkekler daha fazla etkilenmişlerdir. Çün- kü aşiret kültürü içinde baskın ve egemen sosyal roller üstlenen erkekler bütün bu travmatize edici süreç sonunda kendilerini çaresiz, zavallı, utandırılmış hissettikleri bir konuma düşmüşler- dir. Kadınlar ise daha önceki sosyokültürel yapı içinde kendilerine zaten edilgen bir rol biçildiği ve kendilerinden birçok alanda sorumluluk bek- lenmediği için bu süreç onlar için erkekler kadar örseleyici olmamıştır. Erkekler bir bakıma, ne baş edebildikleri ne de kaçabildikleri bu yoğun stres yüklü yaşantılar sonunda, aşiret kültürünün ken- dilerine bir ayrıcalıkmış gibi yüklediği rollerin bedelini depresyon olarak ödemişlerdir. Özellik- le değersizlik düşüncelerinin erkeklerde kadınla- ra göre belirgin düzeyde daha fazla bulunmasının da bu sosyokültürel çözülmeyle ilişkili olduğunu düşünüyoruz.” Elbette göçler tek bir kategori olarak ele alı- namaz. Göçler, çok farklı sosyo-kültürel ve psi- kolojik dinamiklere sahiptir. Örneğin, ekonomik nedenlerle insanların Güney Asya’dan Kuzey Amerika’ya gidişine de göç diyoruz, bizim örne- ğimizde olduğu gibi insanların aynı ülke içinde güvenlik nedeniyle mezralardan şehir merkezle- rine gelişine de göç diyoruz. Dolayısıyla her bir göç olgusunun, kendi dinamikleri içinde analiz edilmesi gerekmektedir. 1. Kara H, Ağargün MY, Akman N ve ark. Güvenlik nedeniyle kırsal bölgelerden Van şehir merkezine göç etmek zorunda kalan göçmenlerde depresyon yaygın- lığı. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1996; 12: 165–70. 44 hayatsağlık
Toros ekspresinde mevsimlik işçiler (2007) Foto: Halil Şirin hayatsağlık 45
Tehdit Sınırını Geçemeyen Göçmen M. İnanç Özekmekçi Yaklaşık 15–20 seneden beri, Batı toplumla- gereğidir. Hiç kimsenin doğup büyüdüğü ve kök rında göçmenler, mülteciler ve sığınmacı- saldığı yerlerden ayrılma kararı vermesi kolay de- lara karşı önyargılar, korkular ve aslında açıkça ğildir. Elbette bu tespit, böylesine bir kararı alma- adını koyarsak, nefret giderek artıyor. Özellikle ya fırsatı olanlar içindir; zorla yerinden edilmiş, 1990’ların ortalarından itibaren Doğu Avrupa ve göç kararı bile almaya fırsatı olmayan milyonların Afrika’dan Avrupa ülkelerine olan mülteci akını, hikâyesi işin diğer büyük cephesini oluşturur. belirli bir kesim tarafından ‘yoksulların işgali’, ‘Avrupa’nın saldırıya uğraması’ şeklinde değer- Abdelmalek Sayad, “Göçmen, onu bu adla lendiriliyor. Böylesine tanımlamalara, göçmen- adlandıran toplumun gözünde, ülke sınırlarına lere yönelik olumsuz yaklaşımları kanıtlamaya girdiği, o topraklar üzerinde yürüdüğü andan iti- çabalayan ve çoğu zaman göçmenlik hallerini baren var olur; göçmen onu bu biçimde tanımla- yaratan sosyal nedenleri görmezden gelen ve bu yan topluma o gün doğar” 1 tespitinde bulunur. anlamıyla da göçmenleri oradan oraya giden ba- Göçmenlik bağlamında bir tanımlama ortaya sit nesneler olarak gören ekonomik, sosyal, siya- koymak, mevcut bir hali göstermek ile yaftala- sal ve kültürel yeni argümanlar da ilave ediliyor: mak arasında çok ince ve dolayısıyla da kaygan Göçmenler ücretleri düşürür, ‘yerli nüfus’ arasın- bir hat çekmeyi ifade eder. O halde göçmenliğin da işsizliği yükseltir, doğurganlıklarıyla sosyal sis- aynı zamanda ve hatta çoğu zaman zihinlerde ku- temi çökertir ve ulusal kimliği tehlikeye düşürür- rulan bir olgu olduğunu, gündelik ilişkilerden tu- ler. Ancak bu argümanları ileri süren hiç kimse, tun da devletlerin siyasal konjonktürde aldıkları nedense kalkıp da bu göçmenlerin kendi doğup tavırlara kadar değişen farklı faktörlerin etkisiyle büyüdükleri yerleri niçin terk etmek zorunda kal- yeniden üretilip biçimlendirilen bir hal olduğunu dıklarını sorgulamaz; böylelikle ‘göç süreci’ alın- teslim etmek gerekir. Sosyolojik bir olgu olan göç, ması çok basit bir karara, göçmenlik de toplumsal göç edilen mekânın dokusunu oluşturan toplum- asalaklığa indirgenir. O halde göç ve göçmenlik sal yapının genelinde ekonomik, sosyal, kültürel üzerine düşünürken bir ön kabulle sorgulamaya ve siyasal zeminlerde önemli dönüşümler ve da başlamak, bilimsel olmasa da insanî tavır alışın kırılmalar yaratır. Bu yüzden de, göçmenlik ik- tidar pratiğinden azade değildir. En basitinden 46 hayatsağlık
yeni gelenle daha önceden orada yaşayanlar ara- larını unutmamak gereklidir. Göçmenler sağlıklı ABD- Meksika sında, orada bulunma zamanına dayalı bir iktidar olmak zorundaysa, bunun toplumsal alana yansı- sınırında “Dikkat ilişkisinden bahsetmek mümkündür ki bu ilişki ması, göçmenlerin hastalıkla özdeşleştirilmesi ve Göçmen Çıkabilir!” sadece göçmen ve yerli arasında değil farklı za- yabancıların ‘ülkemize’ hastalık taşıyan kimseler levhası. manlarda belirli bir mekâna gelen göçmenler ara- olduğu kavrayışıdır. Bir üst perdeden sağlıklılık sında da hiyerarşik bir ilişkiye dönüşme eğilimini hali metoforik anlamlar da kazanarak toplumsal içinde barındırır. İktidar pratiği bu belirlenimden işleyişin sağlıklı olması şeklinde organizmacı bir kendini ne kadar kurtarabilirse, göçmenlerin de görüşe yerini rahatlıkla bırakabilir; KKTC’de artık geniş bir göçmenlik kategorisinde kaybo- Türkiyeli göçmenler hakkındaki şu gazete yoru- lan, ülkeye geliş durumlarına göre tasnif edilip munda olduğu gibi: ötekileştirilen nesneler olmaktan sıyrılıp, her biri farklı hikâyelere sahip ve topluma sadece insan “Kıbrıs’ın yüzünde gölgeler belirdi, sonra siyah olmak bağlamında sunacakları katkı çerçevesin- noktalar. Daha sonra siyah noktalar çoğaldı. Ki- de değerlendirilmelerinin önü açılmış olur. milerine göre bunlar sadece önemsiz sivilcelerken kimilerine göre tedavisi olmayan bir hastalıktı. Si- Yerlilik ve göçmenler arasındaki ilişkide, yer- yah noktalar daha da çoğaldı. Saf beyaz yüz sihrini linin sonradan gelen hakkında karar verici du- rumda olmasından kaynaklanan iktidar konumu, yitirdi. Hem yüz hem de dil giderek karardı.” göçmenlerin toplumsal planda kurulu her ne Yoğun bir göçmen nüfusa sahip olan Batı varsa ona ilişkin bir “tehdit” olarak kavranmasıy- la meşru hale gelir. Bu kavrayış sadece yasa dışı dünyası son yıllarda kendini daha fazla bir kriz yollardan ülkelere giriş yapanlarla da sınırlı değil- hali içinde hissetmiş olacak ki göçmenlere yöne- dir. Yasal göçmen ya da mülteci kabullerinin de lik yeni kriterler belirlemeye başladı. Kriterlerle birer seçme, ayıklama işlemi olup belirli makbul- başa çıkamadığı durumlarda ise ABD’nin Mek- lük kriterleri üzerinden işliyor oluşu, tehdit un- sika sınırının silahlı sivil birliklerce korunmasına surunu yasal zeminde dillendirir. Bu bağlamda, geçildi. Siyasal arenada bu krizin en somut gös- zaten kendi yaşamına dair belirli noktaları tehdit tergesini radikal sağ partilerin ulusal meclislere, altında görüp göç kararı veren göçmenin kendisi, Avrupa Parlamentosuna ve hatta hükümet or- başkaları için bir tehdit unsuru haline gelir. Ba- taklıklarına kadar yükselişleri oluşturdu. Soğuk tılı ülkelerin bir çoğu ülkelerine yasal göçmen Savaş sonrası dönemin başlangıcından itibaren kabulünde yasayla düzenlenen iki temel ‘kriter’ tüm dünya çapında etkili olan sosyo-ekonomik çerçevesinde değerlendirme yapar: Göçmenlerin dönüşümlerin sonuçları ve bu dönüşümlerin alt sağlık durumlarının kamu sağlığı ve güvenliğini yapısını oluşturan yeni üretim ilişkileri ile özel- tehlikeye atıp atmadığı ve göçmenlerin koşulları- nın sağlık ve sosyal hizmetlere bir yük olup oluş- turmadığı. Bu noktada ‘kriter’ kelimesinin üze- rinde durmak gereklidir. Ünlü Alman felsefeci Carl Schmitt, ‘kriter’ ve ‘kriz’ kelimelerinin aynı etimolojik kökenlere sahip olduğunu belirterek, aslında iktidarı belirleyen olgunun kriz anlarında kriterleri koyma kapasitesi olduğunu öne sürer. Seçim yapmak her zaman için bir karar verme- ye, hayatın her alanında mevcut seyyaliyete bir çizgi çekmeye yönelik bir iktidar pratiğine işaret eder. Ancak, devletlerin belirlediği ‘kriterlerin’ toplumsal alandaki farklılaşma ve ötekileştirme süreçlerini de belirleyici bir etkiye sahip olduk- hayatsağlık 47
Batı’da göçmen likle Batı dünyasında yeni radikal sağ partilerin mi arasında doğrudan bir bağ olmadığı anlamı- karşıtlığı, ekonomik yükselişi arasında somut bir neden-sonuç ilişkisi na gelmemektedir. Nitekim özellikle ekonomik kurmak mümkündür. buhran dönemlerinde, göçmenlerin günah keçisi krizden yoğun olması daha kolaylaşır. Kriz olmayan hallerde, olarak etkilenen Hızlı sosyal ve ekonomik değişiklikler ile ‘yerlinin’ dönüp bakmayacağı işler kıymete biner orta sınıftan insanlar dünya ekonomisini yeniden yapılandıran tek- ve göçmenlerin asalaklıkları, kültürel kodların arasında taraftar nolojik devrimle birlikte refah devleti sonrası altı özellikle çizilerek vurgulanır. Belirli grupların ekonominin daha kırılgan hale gelişi ve gündelik kendilerini tehdit altında hissettiği zor zamanlar- buluyor. hayattaki belirsizlikler, yeni radikal sağ partilerin da, ayrımcılık ve ırkçılığın çeşitli şekilleri itibar yükselişinin başlıca sebeplerini oluşturur. Esnek kazanır. Fakat ırkçılığın onay görmesinde iktisadi küresel piyasaya eklemlenmeyi başarabilenleri çalkantılar tek faktör değildir; dahası ulusal kim- bir kenara koyarsak, Avrupa siyasetinin önemli liği tehdit eden kültürel tehdit algısı gibi ideolojik bir belirleyeni olan düşük ve orta sınıftan işçiler faktörler, ‘dominant’ gruplar arasında tehdit algı- ve küçük sermayedarların çoğu için dünyada ya- nın yükselmesine yol açar. şanan bu değişim, işlerini ve ona bağlı sosyal ser- mayelerini kaybetme anlamına gelmiştir. Önce- Buna ilaveten kültürel, etnik ve dini olarak leri açıkça dillendirilmeyen ama giderek söylem faklı gruplara ait olan göçmen, sığınmacı ve mül- ve şiddete dayalı eylem düzeyine de yansımaya tecilerin Batı’da sadece sayısal olarak artışları başlayan göçmen, sığınmacı ve mülteci karşıtlı- değil, aynı zamanda, özellikle de ikinci-üçüncü ğının nirengi noktasını bu kaybediş duygusunun nesil olarak ifade edilen, gidilen ülkede yetişen yarattığı öfke oluşturur. Ülkeye gelen göçmenler kuşakların kamusal alandaki görünürlüklerinde mevcut iş piyasasını daraltanlar, o ülkenin ‘gerçek ve siyasete katılımlarında da bir artış söz konu- sahibi’ olanların hakkı olan sosyal harcamalardan sudur. Nihayetinde katılım üzerinden böylesine hak etmeden faydalananlar olarak görülür ki bu bir artışın olması aynı zamanda sonradan gelen- algılama biçimi hem devlete hem de toplumun lerin o yörenin esas sahiplerinin geleceklerini geneline yansıtılan bir hoşnutsuzluk halini de tayin etmeye hakkı olup olmadıklarına yönelik, körükler. demokrasi teorisinin o çok bilinen ‘demos’u oluşturanın kimler olacağı tartışmasını da alev- Ancak Batı’da göçmen karşıtlığının oluş- lendirmektedir. Göçmenlerin kamusal katılımı- masında ekonomik dönüşüm ve küreselleşme na paralel olarak Avrupa’da merkezde yer alan belirleyici olmakla birlikte en azından göçmen siyasal partiler göçmen kökenli seçmenlerden karşıtlığının söylem düzeyinde kurulduğu nokta, destek sağlamaya eğilimlidir. Yeni sağ partilerse, kültür vurgusudur. Bu durum kültür ve ekono- göçmenlerin vatandaşlar olarak topluma katkılar sağlayacağı konusuna oldukça şüpheyle yaklaş- maktadırlar. Batı dünyasında göçmen karşıtlığı siyasal hedeflerinde önemli bir ana tema olarak en çok yeni sağ akımlar olarak adlandırılan radi- kal sağ partiler tarafından gündemde tutulmakta- dır. Ancak burada, yeni sağ tarafından gündemde tutulan göçmen karşıtlığının hatta kimi zaman düşmanlığının tüm göçmenlik durumlarını kap- samadığını, daha çok ulusal kimliğe, kültüre ve Batılı değerlere kültürel bir tehdit olduğu düşü- nülen göçmenlere yönelik olduğunun da altı çi- zilmelidir. Bu yüzdendir ki 11 Eylül olaylarından sonra yayılan ‘İslamofobi’nin en önemli dayanak noktasını, Müslümanların Batı medeniyetine 48 hayatsağlık
karşı en büyük tehdidi oluşturdukları, bu kültü- ve göçmen karşıtı yerliler açısından bir ‘sembi- Göçmenlere re en ‘yabancı’ oldukları ve entegre olması en zor yotik antagonizma’ ilişkisine dönüştüğünün altı yönelik önyargıların kesim oldukları düşüncesi oluşturur. Benzer şe- çizilmelidir. Tepki ve savunma birbirini içten içe aşılmasında ve kilde, Avrupa’daki radikal sağın en büyük derdini destekleyen ve farklı grupların yalıtılmış halde göçmenlerin Avrupa’da sayıları giderek artan Müslüman nüfus kalmalarının ve ‘öteki’ ile iletişime geçmemeleri- insanca yaşama oluşturmaktadır. nin toplumsal hayatta meşru zeminini oluşturur. standartlarına Ancak bir başka açıdan bakıldığında, göçmenlik kavuşmasında Göçmen grupları etnik, dini ya da kültürel halinin içine bir kere girildi mi artık geride bı- dayanışma ruhu çok açıdan yalıtılmış gettolar şeklinde ve tamamen rakılan topraklar açısından da kısmi yabancılık önemli. bilinmeyen bir yörede göçmen dayanışmasını statüsüne erişilir, zaman içinde ne gittiğiniz yere sağlayan savunmacı refleksi yansıtan yaşam pra- ait olabilirsiniz ne de artık geride bıraktığınız top- tikleri, giderek çözülmekte ve yeni melez bir kül- raklarda kabul görürsünüz. Almanya’da Türkiye- türün doğmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla, liyseniz, Türkiye’de de ‘Alamancı’sınızdır. bu sene Mayıs ayından bu yana yaptığı açıklama- larla göçmen karşıtlığının Almanya’da yeniden Radikal sağın Avrupa’da yükselişi ile ‘yerli’ gündeme oturmasına neden olan, Alman Merkez nüfusun alışık olduğu normların yaşanan deği- Bankası yönetim kurulu üyesi Sarrazin’in “Türk ve şim süreciyle etkisiz hale gelmesi ya da siyaset Arapların manavlık dışında başka bir üretim fonk- sosyolojisi terimiyle ‘anomi’ haliyle yakından bir siyonunda bulunmadıkları, Türklerin tek yaptığının ilişki vardır. Refah devleti ve buna bağlı sosyal başörtülü küçük kızlar üretmek olduğu” ve “Türkle- hakların giderek çözülmesi, bunlara ek olarak sı- rin Almanları aptallaştırdığı” yönündeki tespitle- nıf merkezli siyasetin yerini kimlik merkezli siya- ri, önyargılı ve toplumsal gerçekliği kavramaktan sete bırakmasıyla bireylerin aidiyet hislerinde bir ziyade, algılananlar üzerinden kurulan yeni ve kırılma yaşanmakta ve etnik milliyetçilik üzerin- nispeten yumuşatılmış bir faşizan yaklaşım ol- den yeni bir aidiyet biçimi geliştirilmektedir. Her duğunun altını çizmek gerekir. Gerek yeni doğan ne kadar Batılı toplumlarda bireyciliğin uzun bir melez kültür gerekse son yıllarda işçi göçünden tarihsel geçmişi olsa da ve hatta bu eğilim küre- ziyade özellikle mülteci ve sığınmacılık şeklinde selleşme süreciyle yeni bireycilik kavramını da gerçekleşen yeni ve yoğun göç dalgaları bir yan- ortaya çıkartmış olsa da bireylerin bir gruba ait dan kültürel çeşitliliğin bir zenginlik olduğu söy- olarak tatmin edilmesi gereken bir boyutu her lemini doğururken bir yandan da ‘yerli nüfusun’ zaman vardır. Bu boyut genellikle, ortak çıkar ya kendi değerlerini yitirme korkusunu beraberinde da amaçları paylaşarak başkalarıyla birlik içinde getirmiştir. Yerlilik, Batılı kültürün üstünlüğü ve olma deneyiminin sağlanıp bireyselliğin aşılma- modernist paradigma ile harmanlanan göçmen karşıtlığı; ekonomik endişeler kadar nicelik ve nitelik olarak azınlıkta kalma endişesini de içinde taşır. Tüm bunlar, ‘yabancı’ ve ulusal beraberli- ğe, ulusal kültüre ve ulusal yaşam tarzına zarar verenler şeklinde algılanan göçmenlerin kültür ve değerlerine karşı bir güvensizlik hatta nefreti doğurmaktadır. Elbette ki bu yaklaşım kültürün biricik, hiçbir zaman değişmez, ezel ebed sahip olunan ve çevreden yalıtılmış özgün bir değer olarak kavranışıyla doğrudan bağlantılıdır ve tep- kisel bir karakter taşır. Diğer yandan böylesine bir yaklaşımın sadece yerli halk tarafından değil, göçmenler açısından da bir savunma mekaniz- ması olarak üretildiğini ve böylelikle göçmenler hayatsağlık 49
sıyla tatmin edilir ve bireylere derin yalıtılmış- turmaktadır. Son tahlilde tüm modellerin cevap lık hallerini ve ontolojik güvensizlik duygularını aradıkları soru, farklı kimliklerin aynı çatı altında aşmalarında yardımcı olur. Yeni radikal sağ, hızlı nasıl beraberce bulunabilecekleri ve bu bağlamda değişim sonucunda toplumda zuhur eden bu gü- da liberal demokrasilere içkin olan hoşgörü fik- vensizlik ve belirsizlik hissiyatını iyi okumuş ve rinin sınırlarının nereye kadar uzanabileceğidir. siyasal söylemini ‘bizden olanlar’ ile ‘ötekiler’ Ne var ki hoşgörünün kendisi de hoşgörme hak- arasında temellendirmektedir. Bir anlamda, tüm kı olanı öngördüğü için, zaman zaman yerli-göç- dünya sathında ortaya çıkan yapısal değişiklikle- men ilişkisinde bir çözüm sunmaktan ziyade var rin aslında sonucu olan yeni göç dalgaları, daha olan hiyerarşik yapıyı meşru hale getirme işlevini önceden gelen göçmenleri de içine alacak şekilde de görebilir. O halde, göç olgusunun hem top- mevcut değişimin nedeni olarak kavramsallaş- lumsal düzeyde hem de bununla etkileşim için- tırılmaktadır. Ulusal kimliği kan ve kültür üze- deki yasal zeminde farklı bir kavrayışla ele alın- rinden yoğun olarak vurgulayan yeni sağ sadece ması gereklidir. Göçmen karşıtlığına yönelik ge- ‘yerli nüfusun’ ortak değerlerinin altını ‘ötekileri’ liştirilecek çözüm için, göçmenlerin ordan oraya işaret ederek çizmez, aynı zamanda tehdit olarak savrulan tehditkâr kitleler olmaktan çıkartılarak kavranan göçmenler üzerinden özgün kültürü konunun insanileştirilmesi önemli bir başlangıç yozlaşmaya ve dış etkilere kapatma vaadinde bu- noktası oluşturabilir. Aksi takdirde göçmenlere lunur. yönelik geliştirilmesi düşünülen her türlü siyasa, göçmenleri tehdit sınırında tutan bakış açısının Göçmenler ve yerli nüfus arasındaki ilişkilere altında ezilmeye mahkûm gözükmektedir. dair entegrasyondan asimilasyona, çok kültürlü- lükten katılımcılığa çok çeşitli modeller gelişti- 1. Abdelmalek Sayad, “Çifte Yokluk, Göç Ederken rilmektedir. Kaynaşmış bir toplumun temelinde Kurulan Hayallerden Göçmen Olmanın Acılarına”, ne olması gerektiği; ortak paydada birleşebilmek Toplumbilim, Sayı: 17. Göç Sosyolojisi Özel Sayısı, için kültür, dil, din gibi faktörlerin ortak olarak İstanbul, 2003. zorunlu paylaşılması gereken faktörler mi olduğu gibi sorular tartışmaların temel eksenini oluş- 50 hayatsağlık
Search
