hayatsağlık dergisi Sayı 3

Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi Sağlık ve sosyal bilimleri buluşturmayı amaçla- yan dergimizin üçüncü sayısı, yine özgün maka- .Dört aylık dergi leler, güncel tartışmalar ve son haberleri sunuyor. Kasım 2010 Sayı 3 Geçen sayımızda ‘yeryüzü üzerindeki göç’ ol- gusunu tartışmıştık. Bu sayıda ise ‘yeryüzünden Sahibi göç’ ana temamız. Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı Şairin sözleriyle, ne zaman meçhule giden ge- adına mide bir sevdiğimizi yolcu etsek, bu seyahatten Ahmet Özdemir elem duyar, günlerce gözlerimiz nemli, siyah ufka bakar, bu hicranlı hayatın bir matemini daha Sorumlu Yazı İşleri Müdürü yaşarız. Ve birgün biz de rıhtımdan uğurlanırız o Ahmet Özdinç uzun yolculuğa. Editör Hayat Sağlık ölümü ele alıyor; ölümün algıla- Bülent Özaltay nışı, ölümcül hasta bakımı, beyin ölümü, hasta yakınları, intihar olgusu, yas, sanatta ve medyada Yayın Kurulu ölüm.. Ali İhsan Taşçı Altay Ünaltay Uzun, güzel ömürler dileğiyle.. Eyüp Süzgün Hakan Ertin M. Alpertunga Kara M. İnanç Özekmekçi Murat D. Çekin Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Pınarbaş matbaacılık ltd. şti. 0212 544 5877 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 . 0533 668 0911 Faks. 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.

içindekiler 04 12 Haberler Body Worlds Orijinal Vücut Dünyası - Yaşam Döngüsü Sergisi 14 Neslihan Şakzucu - Halil Aziz Velioğlu Ölüme Giden Yolda Hospis 16 Sedat Akbaş Prehipertansiyon 19 Sanal Bir Tanı mı? Özlem Bildik Aile Hekimliği Uygulaması Sultan Gözde Yıldızhan 22 26 Hekimlerimiz Hastalarından Bir Şeyler mi Gizliyor? Hayat Sonu Bakımı Hakan Ertin Sharon Erel 32 Ölürse Beyinler Ölür, Organlar Ölesi Değil Lütfü Hanoğlu

40 içindekiler Thanatos Versus Şeb-i Arus 43 Ö. Bozkurt İnan - S. Serhat Gürpınar Ölümcül Hasta Yakınları ve 46 Yas Süreci Çiğdem Yumbul Türkiye’de İntihar Eğilimleri Mehmet Meder - Mustafa Gültekin 56 59 Kanser Ölümlerinin Medyada Sunuluş Biçimleri Üzerine Medyada Ölüm: Kara Haberin Zeynep Nisa Tez Zamanda Dünyaya Yayılsın! 62 Yusuf Özkır Zamanın Öldürdüğü Ancak Güzeldir 66 Faysal Soysal Facianın Eşiğinde: 70 Ölüm ve Anlam Esra Kartal ‘Ölüm’ Üzerine Kaan H. Ökten ile Söyleşi

haberler 2010 Nobel Fizyoloji-Tıp Ödülü Robert Edwards’a verildi 2010 Nobel Fizyoloji-Tıp ödülü, lanılabileceğini düşünerek insan hüc- sert tavrı da insanların kafasını karış- tüp bebek yöntemi olarak bilinen releriyle çalışmalara başlamış, 1969’da tırıyor. Papalık Hayat Akademisi Baş- In Vitro Fertilisation (IVF) teknoloji- sperm ve yumurta hücrelerini bir araya kanı Monsenyör Ignacio Carrasco, sini geliştiren Robert Edwards’a veril- getirmiş, ancak embriyonun gelişme- Karolinska Enstitüsü’nü hedef alarak, di. sini sağlayamamıştı. Fakat Edwards, “Talihsiz bir ödül. Keşke tıp dünyasına Jinekolog Patrick Steptoe ile çalışma- gerçekten faydalı olan başka birini seçse- 1925 yılında Manchester’da larına devam etmiş ve ilk tüp bebek 25 lerdi. Embriyoları dondurarak katleden, doğan Edwards, Bongor Galler Temmuz 1978’de dünyaya gelmişti. rahim ticaretinin yolunu açan, doğal Üniversitesi’nde biyoloji eğitimi al- Steptoe ve Edwards’ın Cambridge’de anneliği tattırmayan bir çığıra imzasını dıktan sonra Edinburg Üniversitesi açmış oldukları Bourn Hall Clinic atan bu zatı kilise asla kabul edemez.” Fen Fakültesi’nde hayvan genetiği ve dünyanın ilk IVF merkezi olduğu gibi, şeklinde açıklamada bulundu. Carras- embriyoloji enstitüsünde çalışmış, günümüzde de en büyük IVF kliniği co, “Edwards 30 yıl önce yeni bir döne- farelerin embriyonel gelişimi üzerine olma özelliğini koruyor. me yeni bir teknikle imzasını attı. Ama hazırladığı tez çalışmasıyla 1955 yı- bu tıp sektörüne hizmetten daha çok ti- lında doktorasını tamamlamıştı. 1963 Sağlıklı olarak dünyaya gelen ve cari bir trend sağladı. Dondurulan canlı yılında Cambridge Üniversitesi’ne büyüyen ilk tüp bebek Louise Brown, embriyolar işe yaramayınca çöpe atıldı. katılan Edwards halen fahri profesör Edwards’ın katılımıyla 2004’te evlendi Anneanneler torunlarını kiralık rahim- olarak görevine devam ediyor. ve 2006’da doğal yollarla bebek sahibi leriyle dünyaya getirdiler. Keşke kısırlığı oldu. gidermek için başka deneyler yapılsaydı.” IVF yöntemi, laboratuar ortamın- diye ekledi. da yumurta ile spermin birleştirilerek 1901 yılından beri verilen No- zigot oluşumunun sağlanması esasına bel Fizyoloji-Tıp ödülleri, Karolins- Ülkemizde ise Diyanet İşleri Baş- dayanıyor. Zigot gerekli bölünmeler- ka Enstitüsü tarafından seçilmiş 50 kanlığı tüp bebek yönteminin belli den sonra rahme yerleştiriliyor ve kı- üye ile kararlaştırılıyor. 1978’de ilk şartlar yerine getirildiği takdirde caiz sırlık sorunu olan bazı çiftlerin çocuk başarısına ulaşan IVF yöntemine bu olabileceği görüşünde. Hücrelerin sahibi olmalarına imkân sağlanıyor. kadar geç ödül verilmesi ise kafaları nikâhlı eşlere ait olması, döllenmiş yu- karıştırıyor. ABD’de siyasi temelli kök murtanın yumurta sahibi olan kişinin 1950’lerden itibaren konu üzerin- hücresi tartışmaları dolayısıyla, Nobel rahmine yerleştirilmesi ve maddi, ruhi, de çalışan Edwards, ilk olarak tavşan Kurulu’nun gündemine kök hücre ko- akli herhangi bir olumsuzluk olmaya- hücrelerini laboratuar ortamında döl- nusunu almadığı düşünülüyor. Ayrıca cağı tıbben sabit olması halinde İslami lemeyi başarmıştı. Daha sonra aynı Vatikan’ın tüp bebek konusundaki hükümlerce bir sakınca olmadığı belir- yöntemin insan hücreleri için de kul- tiliyor. Robert Edwards ve Bugüne kadar dünyada 4 milyon ilk tüp bebek Louise Brown 370 bin kişiye IVF yöntemiyle yardım- da bulunulduğu bildiriliyor. Bunların yüzde 56’sı Avrupa’da gerçekleşmiş. Hastane rakamlarına göre kıtada li- derlik Fransa’nın. Fransa’yı sırasıyla Almanya, İspanya, İngiltere ve İtalya takip ediyor. Türkiye ise altıncı sırada yer alıyor. Zeynep Lübeyna Bilici 6 hayatsağlık

haberler Obama, frengi araştırmasından dolayı Guatemala’dan özür diledi ABD Başkanı Barack Obama, ruz….Böylesine nefret verici araştırma 1940’lı yıllarda yürütülen bir faaliyetlerinden etkilenen herkesten özür araştırmada Guatemalalı 696 kişiye diliyoruz.” kasten frengi bulaştırılmasından dolayı duyduğu üzüntüyü dile getirdi ve hem 1946 ila 1948 yılları arasında yürü- Guatemala Devlet Başkanı’ndan hem tülen Guatemala araştırmasında katı- de bu araştırmalardan zarar görenler- lımcılara kasten frengi bulaştırılmış ve den özür diledi. o dönemde yeni kullanılmaya başlanan penisilinin temastan hemen sonra kul- ABD Dışişleri Bakanı Hillary Clin- lanılmasıyla başta frengi olmak üzere ton ve Sağlık ve Sosyal Hizmetler Ba- cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların kanı Kathleen Sebelius’un ortaklaşa önlenip önlenemeyeceği denenmişti. yayınladıkları kamuoyu açıklamasında Kadın seks işçileri, askerler, mahkûm- da söz konusu araştırmanın ‘açıkça etik lar ve akıl hastalarının kullanıldığı bu dışı’ olduğu belirtilerek şu ifadelere yer araştırmada, katılımcılara araştırmanın verildi: “Her ne kadar 64 yıl önce yaşan- amacı söylenmediği gibi rızalarının da mış olsa da, böylesine çirkin bir araştır- alınmadığı kaydediliyor. manın kamu sağlığı bahanesiyle yürütü- lebilmiş olmasından rahatsızlık duyuyo- Mehmet Somuncu Avrupa! İlaçlarımızdan elini çek! Avrupa Birliği ve Hindistan ara- geliyor ve örgüt bu amaçla kullandığı sında hedeflenen serbest ticaret ilaçların % 80’ini Hindistan’dan temin anlaşması için süren müzakereler, Sınır ediyor. Hindistan uluslararası jenerik Tanımayan Doktorlar örgütünün dün- ilaç pazarında önemli bir paya sahip. ya çapında bir kampanya başlatmasına neden oldu. ‘Avrupa, ilaçlarımızdan eli- Sınır Tanımayan Doktorlar örgütü ni çek!’ sloganıyla yürütülen kampan- tarafından yapılan açıklamada, hedef- yanın nedeni sözkonusu anlaşmanın, lenen ticaret anlaşmasının doktorla- fakir ülkelerin hayati önemi haiz bazı rın elini kolunu bağlamak anlamına jenerik ilaçlara erişimini kısıtlayacak geldiği, jenerik ilaçlara yönelik kısıt- olması. Sınır Tanımayan Doktorlar lamaların ilaç fiyatlarını yükselteceği örgütü, çeşitli hastalıkları tedavi ede- ifade edilerek, Avrupa Birliği, ilaç en- bilmek için Hindistan’da üretilen ma- düstrisinin çıkarlarını fakir ülkelerde- liyeti düşük jenerik ilaçlara ihtiyaçları ki insanların yaşamına tercih etmekle olduğunu belirtiyor. Bu ilaçların ba- suçlanıyor. şında HIV/AIDS için kullanılan ilaçlar Ali Özden hayatsağlık 7

haberler Geleneksel bitkisel tıbbi ürünler yönetmeliği yürürlüğe girdi Bitkisel ürünlerin üretim, pazarla- gün içinde sonuçlandıracak. Yönetme- konu olan takviye edici gıdalar vita- ma ve kullanımının yeterli düzey- lik kapsamında olduğu halde yönet- min, mineral, protein, karbonhidrat, de denetime tabi olmadığı ve bu du- meliğin yürürlüğe girmesinden önce lif, yağ asidi, aminoasit gibi besin öğe- rumun ölümlere neden olduğu iddiası piyasada bulunan ürünler için Sağlık lerini, biyoaktif maddeleri ve besleyici üzerine Sağlık Bakanlığı sözkonusu Bakanlığı’na ruhsat başvurusunda bu- veya fizyolojik etkileri bulunan bitki, ürünlerin ruhsat, güvenlik ve kalitele- lunacak kişilere ise iki yıl süre tanındı. bitkisel ve hayvansal kaynaklı madde- riyle ilgili esasları belirlemek ve Avru- Tüm bu aşamalardan geçen ürünlerin leri içerebilmektedir. Ankara Eczacı pa Birliği’ne uyum sağlamak amacıyla piyasaya arzında toptan satışları ecza Odası da, ‘Türk Gıda Kodeksi Takviye ‘Geleneksel Bitkisel Tıbbi Ürünler depolarından, perakende satışları da Edici Gıdalar Tebliği Taslağı’ üzerine Yönetmeliği’ni hazırladı. eczanelerden yapılacak. 3 Eylül 2008 tarihinde yaptığı ince- lemede, Retinoik asit (A vitamini), 6 Ekim 2010 tarihinde Resmi İstanbul Eczacı Odası, 7 Ekim 2010 Thiamine (Vitamin B1), Riboflavine Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe gi- tarihinde yaptığı yazılı açıklamada, ilk (Vitamin B2), Ascorbic asid (Vita- ren yönetmelik, geleneksel kullanıma etapta halk sağlığını koruma açısından min C), Pantenoik asit, Folat (Folik sahip ve insan sağlığını koruyucu, te- sevindirici bir gelişme olarak görülse asit), Biyotin, Niasin benzeri vitamin- davi edici etkileri olan tıbbi bitkiler- de, içerik ve kapsam yönünden detaylı leri ihtiva eden ilaçlar ile kalsiyum ve den hazırlanan ürünler ile endikasyo- na uyumlu vitamin ve mineral kat- bir şekilde incelendiğinde söz konusu magnezyum gibi mineralleri içeren kılı ürünleri içeriyor. Takviye edici yönetmeliğin Tarım Bakanlığı’ndan ilaçların bu kapsama girebileceği ve gıdalar ve bitkisel içerikli kozmetik ‘bitkisel’ başlığı altında ruhsat alarak ilaç olduğu halde takviye edici gıda ürünler ise, Sağlık Bakanlığı’ndan piyasaya sürülmüş binlerce çeşit ürü- olarak tanımlanan preparatların ec- ruhsat alması gereken ürünler kap- nün denetiminin, ruhsatlandırmasının zane dışında satılabileceği tehlikesi- samına dâhil edilmedi. Fakat bu ve satışının kontrol altına alınmasını ne dikkat çekmişti. ürünlerin endikasyon belirtilerek sağlayamayacağını belirtti. Ayrıca, tak- piyasaya sürülmesi ve tanıtımı ya- viye edici gıdaların kapsam dışı bıra- Dolayısıyla ilaç fabrikaların- pılması halinde ceza uygulanması kılmasını yönetmeliğin bir zaafı olarak da Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği öngörüldü. nitelendirip, halk sağlığı için tehlikeli ‘İyi Üretim Uygulamaları’ (Good olan ürünlerin piyasada aynı başlık al- Manufacturing Practices [GMP]) Yönetmeliğe göre, ruhsat baş- tında satılmaya devam edilebileceğine kuralları çerçevesinde üretilen ilaç- vurusunda bulunacak kişilerin ecza- dikkat çekti. ların, ‘takviye edici gıda’ adı altında cılık, tıp veya kimya dallarında yük- Tarım Bakanlığı’nın gıda üretim koşul- sek eğitim kurumlarından mezun ve Yönetmeliğe göre, tartışmalara larında üretilmesinin önünün açılma- Türkiye’de mesleğini icra etme yetki- sının ve eczaneler dışında vatandaşa sine sahip olmaları gerekiyor. Tüzel sunulmasının halk sağlığı açısından sı- kişiler ise, bu şartları taşıyan kimseleri kıntılar yaratacağı düşünülüyor. Piya- yetkili olarak istihdam ettikleri takdir- sadaki ürünlere ruhsat başvurusu için de başvuruda bulunabilecekler. Ayrı- yönetmelikte iki yıl gibi uzun bir sü- ca, diş hekimleri de diş hekimliğinde renin verilmesinin yanısıra ilaçların ve kullanılan ilaçlarda ruhsat için başvuru bitkisel ürünlerin internet ortamında hakkına sahip olabilecek. yasadışı satışını engelleyecek bir dü- zenlemeyi içermemesi, sistemin diğer Bakanlık, yapılan ruhsat başvuru- zaafları olarak değerlendiriliyor. larını, belirlediği koşulların yerine ge- tirilip getirilmediğini inceleyerek 210 Betül Sümbül 8 hayatsağlık

haberler Gıda güvenliği uyum sürecinde Avrupa Birliği’ne katılım sürecinde göre sorumlu yönetici bulundurma ise, yeni kanunun bitkisel ve hayvan- Türkiye’ye büyük destek veren zorunluluğu varken, 5996 sayılı yeni sal üretimin çiftliklerden sofralara ka- İspanya, Avrupa Birliği dönem baş- kanunla belirli bir kapasite (30 beygir dar olan tüm evrelerine ilişkin yasal kanlığının kendisinden Belçika’ya ge- gücü ve 10 çalışan) altındaki işyerle- düzenlemeleri kapsadığını, tüm yetki çeceği son günde ‘gıda güvenliği’ baş- rinde sorumlu yönetici zorunluluğu ve sorumluluğun Tarım ve Köy İşleri lığını müzakereye açarak Türkiye’nin kaldırılmış bulunuyor. Bu kapasite, Bakanlığı’nda toplanmasının olumlu uyum sürecinde bir basamak daha denetim dışı ve merdiven-altı gıda bir yaklaşım olduğunu düşünüyor. Ay- ilerlemesini sağladı. maddesi üretiminin yoğun olduğu rıca Birlik, gıda risklerinin % 90’ının Türkiye’deki 40 bin gıda işletmesinin hayvansal gıdalardan kaynaklandığı Gıda güvenliği başlığının müzake- yaklaşık % 80’ini ifade ediyor. Bu du- için bu ürünlerin kontrol ve dene- reye açılabilmesi için gerekli altı ko- rumun, üretim safhasında ihmallere timlerinin diğerlerine göre daha fazla şuldan biri olarak görülen, ‘Veteriner ve tüketici sağlığına yönelik önemli önem arzettiğini belirtiyor. Yeni ka- Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda ve Yem sorunlara yol açacabileceği iddia edi- nunla birlikte veterinerlerin yetki ve Kanunu’ 13.06.2010 tarihinde Resmi liyor. Gıda, kimya ve ziraat mühendis- sorumluluklarının genişletildiği, hay- Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe gir- lerinin bir kısmı yeni kanunun, mü- van sağlığı ve et ürünlerinin güvenliği di. hendislerin çalışma alanlarını büyük açısından veterinerlere daha sağlıklı ölçüde azalttığını ve birçoğunun işsiz karar verme ve uygulama imkânı ta- Sözkonusu kanun, birçok tartışma- kalmasına sebep olabileceğini ileri sü- nındığı ifade ediliyor. nın başlamasına da neden oldu. Yeni rüyorlar. kanuna en büyük tepkiyi gıda, kimya Vedat Erdoğan ve ziraat mühendisleri gösteriyorlar. Türk Veteriner Hekimleri Birliği 5179 sayılı eski kanunda işin türüne Uluslararası İslam Tıp Tarihi Cemiyeti Kongresi İstanbul’da toplandı Uluslararası İslam Tıp Tarihi toplumlarında tıp eğitiminin, sağlık runması gibi konular hakkında bilgi ve Cemiyeti’nin (International So- kurumlarının ve tıp cemiyetlerinin fikir alışverişinde bulunuldu. ciety for the History of Islamic Medi- gelişimi, İslam tıbbında hastalıkların cine) beşinci kongresi, dünyanın çe- tanımlanması ve tedavi şekilleri, İs- Cemiyet’in altıncı kongresi 2012 şitli yerlerinden gelen araştırmacıların lam tıp etiği, İslam ülkelerinde sağlık yılında Tahran’da düzenlenecek. katılımıyla 26–28 Ekim 2010 tarihleri alanında hizmet ve eser veren tarihi arasında İstanbul’da düzenlendi. şahsiyetlerin tanınması ve tanıtılması, Ebru Bektaş Türk dünyasının İslam tıbbındaki yeri, İstanbul Üniversitesi’nin ev sahip- İslam tıp tarihiyle ilgili el yazması ve liği yaptığı kongre, rektörlük binasın- matbu nadir eserlerin ve arşiv belge- da dört ayrı salonda gerçekleştirlidi. lerinin araştırılarak sunulması, dünya Üç gün süren bilimsel oturumlarda, kütüphanelerindeki el yazması ve eski İngilizce ve Türkçe olarak sunulan baskı tıp kitaplarının toplu katalogu- bildirilerle İslam tıbbının tarihi geli- nun hazırlanması için çalışılması ve şimi ve dünya tıbbına katkısı, İslam tıp tarihiyle ilgili tarihi yapıların ko- tıbbı ile Batı tıbbının etkileşimi, İslam hayatsağlık 9

haberler ‘Rosiglitazon’ içeren müstahzarlar piyasadan çekildi Geçtiğimiz Eylül ayında Sağlık kullananlarda hastaneye yatırılmayı değerlendirmede, rosiglitazon kullanı- Bakanlığı, ‘rosiglitazon’ etkin gerektiren veya ölümle sonuçlanan mının pioglitazona kıyasla inme, kalp maddesi ihtiva eden müstahzarların kardiyovasküler sorun görülme sıklı- yetmezliği ve ölüm olgularıyla anlamlı piyasadan geri çekilmesine, ithalatı- ğının metformin ve sülfonilüre kulla- düzeyde ilişkili olduğu bildiriliyordu. nın, üretiminin ve satışının durdurul- nanlardan daha yüksek olmadığı ileri masına karar verdi. Bu kararın altında, sürülüyordu. Böylece tartışma durul- Aynı günlerde Archives of Internal antidiyabetik olarak kullanılan rosig- muş gibiydi. Ancak sözkonusu çalışma Medicine’de (2010; 170: 1191–201) litazonun kalp ve dolaşım sistemi ile iki yıl sonra tamamlanınca ilacın kalp yayınlanan ve üretici firmanın çalış- ilgili bazı sorunlara neden olduğu id- yetmezliği riskini yükselttiği görüldü masını da içeren meta-analize göre diası yer alıyor. (Lancet 2009; 373: 2125–35). rosiglitazon kalp krizi riskini anlamlı düzeyde yükseltiyordu. On yılı aşkın bir süredir piyasada Şubat 2010’da FDA (Food and olan rosiglitazon ile ilgili endişeler as- Drug Administration - Amerikan Gıda Bu sonuçlar Avrupa İlaç Ajansı’nı lında yeni değil. Mayıs 2007’de yayın- ve İlaç İdaresi) raportörü, aynı grup- (European Medicines Agency - EMA) lanan bir meta-analizde rosiglitazonun tan bir diğer antidiyabetik olan piog- infarktüs riskini anlamlı düzeyde art- litazona kıyasla rosiglitazonun kalp tırdığı sonucuna varılmıştı (New Eng- yetmezliği ve infarktüs riskini yükselt- land Journal of Medicine 2007; 356: tiği ve bu nedenle piyasadan çekilmesi 2457–71). gerektiğini bildirdi. Bu görüş iki yüz bini aşkın kişiye ait verilere ilişkin ret- Üretici firma ise kendi çalışma- rospektif bir değerlendirmeyle destek- larının arasonuçlarını ileri sürerek lendi ( JAMA 2010; 304: 411–8). Bu savunmaya geçmişti. Rosiglitazon Plasebo her durumda etkili Etkisiz bir ilaç alındığı bilinse bile, verilenlerin şikâyetlerinde diğer gruba plasebonun etkili olabildiği iddia göre iki kat fazla düzelme olduğu göz- ediliyor. Bu iddia, plasebo-etkisinin lenmiş. Araştırmacılar, bu durumun hastaların etkili bir ilaç aldıkları zannı- gerçek ilaçlarla elde edilenlerle kıyas- na dayandığı şeklindeki mevcut anla- lanabilir bir sonucu ifade ettiğini be- yışla tezat teşkil ediyor. Spastik kolon lirterek, bir ilacın alınmasının bir tür rahatsızlığı olan bir grup hastada yapı- ritüel olduğunu ve muhtemelen ritüel lan bir çalışmada, hastaların yarısına etkisinin sonuçlar üzerinde belirleyici hiçbir tedavi uygulanmazken diğer ya- olduğunu ileri sürüyorlar. Klinik araş- rısına plasebo verilmiş. Ancak alışılmı- tırmaların vazgeçilmez bir unsuru olan şın aksine plasebo verilenler plasebo plasebo mefhumunun yeniden gözden aldıklarını biliyorlarmış. Üstelik ilaç- geçirilmesine neden olabilecek bu ve- ların ambalajında da ‘Placebo’ ibaresi rilerin ileri çalışmalarla irdelenmesi yer alıyormuş. ‘Plos ONE’de yayınla- gerektiğini de ifade ediyorlar. nan çalışmanın sonucunda, plasebo Ali Özden 10 hayatsağlık

haberler rosiglitazon ile ilgili yeni bir değerlen- biri olmaya aday gösteriliyor. 1999– lerin yetersizliği vurgulanarak, ilacın dirme yapmak zorunda bıraktı. Ajans, 2009 yılları arasında yaklaşık 47 000 risklerini bilmesine rağmen üreticinin ilacın piyasadan çekilmesini önerme kişinin yok yere infarktüs, inme, kalp bunu yıllarca halktan gizlemeye çalış- kararı aldı. yetmezliği veya ölüm gibi komplikas- tığı iddia ediliyor. Raporda, FDA’in yonları yaşadığı tahmin ediliyor. ilaç şirketleriyle ‘çok samimi’ olduğu FDA ise yasaklamak yerine rosig- ve mali çıkarları gereği güvenlik riskle- litazonun kullanımını sınırlandırmayı Üretici şirketin geçen Temmuz rini önemsiz gibi gösteren ya da yeterli tercih etti. Bundan böyle ilaç ABD’de, ayında ABD’de açılan 10 bin davayı araştırma yapmayan şirketler tarafın- diğer antidiyabetik ilaçlarla kan şekeri- uzlaşma yoluyla sonuca bağlamak için dan ‘mat edildiği’, bu nedenle de bazı nin kontrol altına alınamadığı durum- 460 milyon dolar tazminat ödemeyi ilaçların kamu güvenliğini riske attığı larda reçete edilebilecek. Hekimler kabul etmesi de işin boyutunu gözler yönündeki endişelere de değiniliyor. de bu ilacı kullanacak hastaları, ilacın önüne seriyor. riskleri konusunda ayrıntılı bir şekilde İlacın ruhsatlandırılma süreci şim- bilgilendirmek ve bu durumu belge- Sözkonusu ilaç 1999 ylında FDA di mercek altında ve bu konudaki tar- lendirmek zorunda olacaklar. tarafından onaylanırken EMA izin ta- tışmalar devam edecek gibi görünüyor. lebini geri çevirmiş, bir yıl sonra ise Birmingham Üniversitesi’nden Prof. FDA ayrıca rosiglitazon ve piog- ilaca izin vermişti. Şimdi bir yıl içeri- Nick Freemantle, benzer durumların litazonun kıyaslandığı bir çalışmayı sinde neyin değiştiği, ilacın güvenliği ortaya çıkma riskini en aza indirmek durdurma kararı aldı. Bu çalışmayı ile ilgili hangi yeni verilerin EMA’ya için kriterlerin gözden geçirilmesi ge- sürdürmenin etik açıdan mümkün sunulduğu gibi soruların cevabı merak rektiğine inanıyor ve ekliyor: “Hatala- olmadığı, zira pioglitazona kıyasla ro- ediliyor. Bu merak aynı zamanda bir rımızdan ders alarak, klinik çalışmalar- siglitazonun avantajlı olmasının bekle- endişeyi de barındırıyor. Nitekim bu dan elde edilen verilerin kalitesini ve nemeyeceği, bu karara gerekçe olarak yılın başlarında ABD Senato Finans güvenilirliğini arttırmak zorundayız.” gösterildi. Komitesi’nce konuya ilişkin olarak ha- zırlanan bir raporda, adı geçen ilacın Kübra Soğukkanlı – Yasin Çırakoğlu Rosiglitazon meselesi, yakın geç- etkisi ve emniyetini destekleyen delil- mişteki en önemli ilaç trajedilerinden ‘Dişçilik’ tarih oldu Tababet ve Şuabatı San’atlarının doğrudan bağlantılı olan ağız ve çene ‘Dişçilik’ olarak isimlendirilen meslek Tarzı İcrasına Dair Kanunda De- dokularının sağlığının korunması, has- grubuna ilişkin hükümler içeren 32, ğişiklik Yapılması Hakkında Kanun, talıklarının ve düzensizliklerinin teşhisi 33, 37 ve 38’inci maddeler de yürür- geçtiğimiz günlerde Resmi Gazete’de ve tedavisi ve rehabilite edilmesi ile ilgi- lükten kaldırıldı. yayınlanarak yürürlüğe girdi. li her türlü mesleki faaliyeti icra etmeye yetkilidir. Diş tabipliğinin herhangi bir Sağlık meslek gruplarının çalışma 1928 tarihli eski kanunun ikinci dalında münhasıran uzman olmak ve o şartlarını belirleyen kanunun eskiliği faslı ‘Diş Tabipleri ve Dişçiler’ başlı- unvanı ilan edebilmek için diş hekimliği ve yetersizliği yıllardır eleştiri konu- ğını taşıyordu. Yeni kanunla ‘ve Diş- fakültelerinden veya Sağlık Bakanlığı’na su oluyordu. Var olduğu öne sürülen çiler’ ifadesi çıkarıldı. Bu fasıl altında bağlı eğitim kurumlarından alınmış bir sorunlar çözülmüş değil, Psikolog- yer alan ve ‘Dişçilik sanatı; dişlerin ve uzmanlık belgesine sahip olmak şarttır” lar, psikoterapistler gibi kimi meslek diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin şeklinde değiştirildi. gruplarına ilişkin düzenlemelerin ol- ikmal ve ıslahına ait ameliyelerin icra- maması hâlâ önemli bir eksiklik olarak sına münhasırdır’ hükmünü içeren 29. Kabul edildiği 1928 yılında bir görülüyor. madde ‘Diş tabibi, insan sağlığına ilişkin meslek grubu olarak kanunda yer alan olarak, dişlerin, diş etlerinin ve bunlarla ‘dişçilik’ böylece tarihe karışmış oldu. Yusuf Çolpan hayatsağlık 11

haberler Yirmi yaş dişlerinden kök hücre üretimi Moleküler biyoloji ve biyokim- lanılmış ve hücrelerin kas, kan, sinir, nik kök hücrelerden farklı olarak, iPS ya alanındaki çalışmalara yer kıkırdak gibi birçok farklı hücre tipine hücreleri sınırlı sayıda doku tipine veren The Journal of the Biological dönüşebilir hale geldiği görülmüştü. farklılaşabilme özelliğine sahiptir. Chemistry adlı derginin Eylül 2010 sa- Tümörlerden elde edilen embriyonik yısında, yirmi yaş dişlerinden alınan kök hücrelerin genetik mutasyonlara Ancak somatik hücrelerin prog- bazı hücrelerin, kök hücre üretiminde ev sahipliği yaptığının keşfedilme- ramlanmaya yatkınlığının düşük olu- kullanılması hakkında bir araştırma si üzerine, kanser hücrelerinden kök şu, yapılan çalışmalarda önemli bir yayınlandı. Japon bilim adamları ta- hücre elde etmek yerine, doğrudan sorun teşkil etmekteydi. Yirmi yaş rafından yapılan çalışmada, yirmi yaş bir hücre kütlesinin merkezinden elde dişlerinden alınan mezenkimal hücre- dişlerinden elde edilen mezenkimal edilmesi gerektiği sonucuna varıldı. ler somatik hücrelere oranla çok daha stromal hücrelerin, uyarılmış çok yet- 1998’de James Thomson insan emb- hızlı çoğalma becerisi gösterdiği için, kin kök hücrelere (induced pluripo- riyosundan kök hücre geliştirmeyi onlardan alınan hücrelerden iPS hüc- tent stem [iPS] cell) dönüştürülebile- başardı ve bu tarihten sonra yapılan relerinin üretilmesi, bu alandaki geliş- ceği gösteriliyor. çalışmaların temel hedefi, embriyo meleri hızlandırılmıştır. dışındaki dokulardan kök hücre elde İlk kök hücre çalışmaları 1981’de etmek oldu. Japon bilim adamları yaptıkla- Martin J. Evans ve Matthew H. Kauf- rı çalışmada, mezenkimal hücreleri man tarafından fare embriyoları üze- Bu konuda kaydedilen en önemli uyarmak için OCT3/4, SOX2, KLF4 rinde gerçekleştirilmişti. İki bilim ada- gelişme, 2007 yılında iPS hücreleri- denilen gen faktörlerini kullanmışlar. mı, önce eşeyde tüm doku oluşumu nin üretilmesidir. Bu yöntemde, kök Daha önce yapılan uyarılmış kök hüc- gösteren kanserlerdeki (teratokarsino- hücrelerdeki farklılaşma özelliğini ka- re çalışmalarında ise, bu üç gen faktö- ma gibi) tümör hücrelerinden embri- zandırmak amacıyla somatik hücreler rüne ek olarak MYC adlı gen faktörü yonik kök hücreyi izole etmişlerdi. Ar- çok yetkinlik genleriyle yeniden prog- de kullanılmıştı. Kanser oluşumuna dından, Mario R. Capecchi bu hücre ramlanmıştır. Elde edilen iPS hücreler yol açma tehlikesine sahip olduğu yardımıyla hedef genini fareye enjekte birçok açıdan embriyonik kök hücre- için MYC faktörünün bu araştırma- etmiş; oluşan transjenik hayvan, gen lere benzerlik gösterirler. Fakat bütün da kullanılmaması önemli bir avantaj. işlevinin öğrenilmesi amacıyla kul- doku tiplerine dönüşebilen embriyo- Ayrıca gen ekspresyonlarında yeniden programlama verimine dair bir profil çıkarıyor olması açısından da bu ça- lışma ayrı bir öneme sahip. Bu amaçla çeşitli gen faktörlerinden hangilerinin yeniden programlamaya daha yatkın olduğu incelenmiş. Buna karar verilir- ken, oluşan embriyonik kök hücrelere benzer koloni sayısının toplam uyarıl- mış hücre sayısına oranına bakılmış 12 hayatsağlık

haberler ve yeniden programlanma yeteneği ‘Ftalat’ içeren ürünler yüksek hücrelerde bazı gen faktörleri- sağlığı tehdit ediyor nin diğerlerine oranla çok daha verimli sonuçlar verdiği görülmüş. Avrupa’nın en büyük çevre fede- Raporun ikinci kısmını ise, satılan rasyonu olan ve Avrupa Birliği kimi ürünlerde bulunan ve ‘ftalat’ ola- Araştırmayı önemli kılan bir diğer üyesi veya üye adayı 31 ülkeden 143 rak bilinen, kanunlara göre ancak be- faktör de, hücrede teratoma oluşumu- çevreci grubu bünyesinde barındıran lirli dozun altında kullanım izni olan nun gözlenmesidir. Araştırma sırasın- Avrupa Çevre Bürosu (European En- toksik madde grubu hakkındaki araş- da, hücredeki yetkinlik (pluripotent) vironmental Bureau - EEB), piyasada- tırmalar oluşturuyor. Bu amaçla, piya- derecesini sınama amacıyla fare testis- ki aşırı kimyasal içeren ürünlerle ilgili sadan topladıkları ürünleri kimyasal lerine iPS hücreleri enjekte edilmiş ve raporunu geçtiğimiz Ekim ayında ya- analizden geçiren EEB, çoğu üründeki dokuz hafta sonra hücrede embriyonik yınladı. ftalat miktarının normal sınırların çok germ tabakalarının (endoderm, me- üstünde bulunduğunu tespit etmiş. zoderm, ektoderm) tüm türevlerine İki temel kısma ayrılan raporun Rapora göre, özellikle daha esnek ve dönüşebilen bir tümör tipinin (tera- birinci kısmını, piyasadaki bazı ürün- yumuşak yapılmaya çalışılan ürünler- toma) meydana geldiği tespit edilmiş. lerin içerdiği kimyasallar hakkında de bu oran kat kat artıyor. Yüksek mik- Oluşan bu tümör sayesinde, iPS hücre- tüketicilerin soruları oluşturuyor. Av- tarda ftalat içeren ürün yelpazesi silgi, lerinin (in vivo) üç germ tabakasına da rupa Birliği’nin beş ülkesinde yapılan kalem kutusu, banyo ve çocuk oyun- dönüşebileceği görülmüş. Bir hücre- bu çalışmaya katılan 158 tüketicinin caklarından duvar kâğıtları ve kozme- nin bu beceriye sahip olması, hücrenin soruları, 60 perakendeciye gönderil- tik çantalarına kadar genişliyor. saç, diş ve kemik gibi çeşitli dokulara miş. Fakat perakendecilerin sadece % dönüşebileceği anlamına geliyor. Bu 22’sinin, sattıkları ürünlerin kimyasal Aslında ftalatların oyuncaklarda yetkinlik ise, iPS hücrelerinin hastalık içeriği hakkında gerekli bilgileri vere- kullanılması Avrupa Birliği tarafından tedavisindeki kullanım alanını oldukça bildiği görülmüş. Tüketicilerin, sık- yıllarca önce sınırlandırılmıştı. Ancak genişletiyor. lıkla dile getirilen ‘bilme hakkı’na pek mevcut yönetmelikler kalem kutusu erişemedikleri böylece teyid edilmiş ve silgi gibi ürünleri içermiyor. Makalede sözü edilen bir diğer bul- oluyor. EEB’nin kimyasal politikalar gu, yirmi yaş dişlerinden alınan hücre- konusundaki sorumlularından Chris- Raporda, hayvanlar üzerinde yapı- lerin kemik iliğinden alınanlara oranla tian Schaible bu durumu, “İnsanlar lan araştırmalara göre düşük dozda fta- daha hızlı büyüme ve gelişme göster- satın aldıkları ürünlerin kimyasal içe- latın beyin ve seksüel organ gelişimini mesi. Ayrıca bu hücrelerin dondurul- rikleri hakkında bilgilendirilmeli. Bir değiştirdiği, sperm sayısını azalttığı; muş olarak muhafazası, kemik iliği ve ebeveyne, çocuğu için alacağı kalem daha yüksek dozlarda ise astım, pre- bağırsak epiteli gibi diğer iPS hücre kutusunun, onun seksüel gelişimini matüre doğum, tiroid hormon seviye- kaynaklarının muhafazasına oranla bozabileceği yönünde açıklamalarda si değişikliklerine ve hatta kadınlarda çok daha kolay. Tüm bu avantajlar göz bulunulmalı.” şeklinde yorumluyor. meme kanserine yol açabildiği belir- önünde bulundurulduğunda, şimdiye tiliyor. kadar klinik atık olarak görülen yirmi yaş dişlerinin uyarılmış kök hücre üre- Ruken Mermut timinde kullanılabilecek çok verimli bir kaynak olduğu sonucu ortaya çık- mış oluyor. Bu açıdan keşif, ileride bi- reye özgü kök hücre çalışmalarının ve başka tedavi alanlarının gelişiminde etkin rol oynayacak gibi görünüyor. Şeydanur Tıkır hayatsağlık 13

güncel tartışmalar Body Worlds Orijinal vücut dünyası - Yaşam döngüsü sergisi Dünyanın birçok ülkesinde sergilenen Dr. ardından, cesetler duracakları konuma uygun Gunther von Hagens’in ‘Body Worlds Ori- pozisyona getiriliyor. jinal Vücut Dünyası-Yaşam Döngüsü’ sergisi, 2010 Avrupa kültür başkenti etkinlikleri çerçevesinde İlki 1995 yılında Japonya’da gerçekleştiren İstanbul’da açıldı. serginin büyük beğeni toplaması üzerine dün- yanın farklı birçok ülkesinde benzerleri düzen- Dr. Gunther ilk kez 1977’de kendisinin kul- lendi ve otuz milyonu aşkın kişi tarafından ziya- landığı ve plastinasyon adını verdiği yeni bir ret edildi. Daha önce Kuzey Amerika, Asya ve yöntemle bedenleri belirli formlarda sabitleme- Avrupa’daki on dört ülkede halka açılan sergiye yi başarmıştı. İnsan bedenini erişilebilir kılmayı ilk defa Müslüman bir ülke ev sahipliği yapıyor. amaçlayan Alman bilim adamı, kullandığı zorlu Ülkemizde ‘Türkiye Eğlence ve Etkinlik Sektörü emdirme tekniği sayesinde canlı dokuya çok ya- Derneği’ üyelerinden THEPARTNERS ve İstan- kın bir görünüm elde ederek hazırladığı sergiyle bul Üniversitesi işbirliğiyle açılan sergi, ziyaretçi- dünyada bir ilki gerçekleştirmiş oldu. lerden büyük ilgi gördü. Plastinasyon, bedenlerin çürümesini engel- Bedenin karmaşıklığı, fonksiyonları ve formu leyen bir nevi yeni nesil mumyalama tekniği üzerine odaklanan sergide görsel ve işitsel ma- olarak da adlandırılabilir. Bu yöntemle, anato- teryallerle bedeni en iyi şekilde korumanın ve mik örnekler yağ ve sudan arındırılarak polimer sağlıklı yaşamın yolları anlatılıyor. Günlük hayata bir maddeyle kaplanıyor. Derisi yüzülen kadav- ait pozisyonlar verilerek plastine edilen bedenler ra özel bir sıvının içinde bekletilerek bakteri ve sayesinde, insana kendi bedenine içerden baka- mikroorganizmalardan korunuyor. Bu işlemin bilme imkânı da sunuluyor. Daha önce sadece doktorların veya tıp öğrencilerinin görme imkâ- nı bulduğu organlar, sağlıklı ve hasta formlarıyla sergide tanıtılıyor. Böylece ziyaretçilerin sağlıklı yaşam konusunda hassasiyetlerinin arttırılması hedefleniyor. Örneğin mide, akciğer, kalp gibi önemli organlarında hastalık bulunan insanlar ülserli mide, yapay kapak takılı kalp ve benzeri örnekler sayesinde kendi hastalıklarını bizzat gö- rebiliyorlar. Embriyo ve fetüsün gelişimiyle ilgili bölümde ise, insanın tek hücreli halinden doğu- ma kadarki gizemli yaşam süreci, farklı zamanla- ra ait kesitlerle sergileniyor. Canlı olmamalarına rağmen, bedenlerin dünyasında da bebekler ilgi odağı. Sanat dünyasında artık ‘estetik otopsi’ adını almış olan Body Worlds, aslında çok zahmetli bir çalışmanın ürünü. Her beden için yüzlerce saat çalışılarak estetik bir görünüm elde edilmiş. Fa- kat sanatsal bir çalışma olmanın yanında sergiyle 14 hayatsağlık

güncel tartışmalar birlikte bazı tartışmalar da gündeme geldi. Ce- sadece bilimsel bir çalışma olarak değerlendirip setleri sergilenen insanların kimlikleri ve hayat- konuyla ilgili memnuniyetini dile getiriyor. Bu ları konusunda açıklama yapılmaması ve insan farklı yaklaşımların temelinde ölümden sonra ya- bedeninin maddeci bir bakış açısıyla ele alınması şama olan farklı bakış açıları ve öte dünya inancı temel tartışma konularının başında geliyor. Ser- yatıyor. Nitekim dünyanın birçok ülkesinde in- ginin Türkiye’deki ayağı THEPARTNERS, bu- san bedeni ölümden sonra gömülme, yakılma, radaki asıl amacın sağlık eğitimi olduğunu, bu mumyalama gibi farklı işlemlere tabi tutuluyor. yüzden böyle bir şeyin söz konusu edilemeye- Dolayısıyla sergi bir taraftan ‘gösterişli vahşet’ ceğini belirtiyor. Her ne kadar eğitim amacıyla olarak değerlendirilirken, diğer taraftan sanat ve düzenlense de, çalışmada insan bedeninin gizemi bilimin birleşiminden doğan yaratıcılık şeklinde ve mahremiyeti de gözler önüne seriliyor. Mah- görülebiliyor. remiyet açısından değerlendirilecekse, bazı mü- zelerde sergilenen mumyaların statülerinin farklı Ayrıca beden sahiplerinin tamamının ölme- olup olmadığının, fark varsa ‘neden’ sorusunun den önce kendi rızalarıyla katıldığı çalışma, sergi- cevaplandırılması da gerekiyor. Üstelik Body lendiği birçok ülkede önce etik kurul onayı almış. Worlds’tekilerin aksine, çeşitli müzelerde sergile- Türkiye’de ise herhangi bir etik kurula müracaat nen mumyalaşmış bedenlerin sahiplerinden izin edilmemiş olsa da konuyla ilgili Diyanet İşleri alınmadığı da bir gerçek. Başkanlığı’nın görüşü alınmış. Sosyal yönden birçok olumlu sonucu olduğu Etik mi değil mi, doğru mu yanlış mı, vahşet ileri sürülen sergiye yaklaşımlar oldukça farklı. mi sanat mı diye ilk günden beri kendisinden söz Bedenin karmaşıklığı ve mükemmelliğinin göz- ettiren Body Worlds, konusu insan olduğundan lemlenmesinin bazı insanlarda yaratıcıya olan olsa gerek, eleştiri ve sanat dünyasına çok farklı inancı arttırdığı iddia edilirken, bedenlerin bu şe- bir renk getirmiş durumda. kilde sergilenmesi bazı kesimler tarafından mah- remiyete saldırı olarak yorumlanıyor. Kimileri de Neslihan Şakzucu - Halil Aziz Velioğlu hayatsağlık 15

güncel tartışmalar Ölüme giden yolda hospis Yaşamın son dönemi (terminal dönem) ölü- kalitesinin arttırılmasıdır. mün aylar veya haftalar içinde beklendiği Hospis (Hospice) kelimesi, ilk olarak Hı- zaman dilimi olarak tanımlanabilir. Terminal evredeki hastalar başkalarına yük olma, fiziksel rıstiyan dünyasında gezginler, hastalar ve diğer ve mental yeteneklerini kaybetme, acı çekme ve ihtiyaç sahipleri için tesis edilen mekânlar için önemli hedeflerini gerçekleştirememe korkusu kullanılmış olmakla beraber, günümüzdeki hos- içinde olabilirler. Hastalıkları sürecinde inkâr, pis hareketinin, 1967 yılında Londra’da hemşire öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme gibi Cicely Saunders’ın kurduğu ve ölüme yaklaşan birçok aşamadan geçerler. Yeni bir ilaç, yeni bir hastalara bakım ve destek hizmetlerinin verildiği tedavi yöntemi, bir çalışmadan elde edilen başa- kurumla başladığı kabul edilir. rılı sonuç gibi beklentiler hastaların son aylarına, hatta haftalarına kadar korudukları umutlarıdır. Hospis hareketi, ölüme götüren hastalığın Bu umut sadece iyileşme umudu değil, aynı za- son evresinde hasta ve hasta yakınlarına rehberlik manda ölümü kabul ederek ölme umududur. ve destek veren, ihtiyaçlarını karşılayan tarzda bir Terminal dönem hastaları için önemli üç durum örgütlenmedir. Bu bakış açısı ile hekim, hemşire, söz konusudur: ağrı, yalnızlık ve izolasyon. Bu hasta bakıcı, sosyal bilimci ve din adamı bir ekip dönemde hastaların ve ailelerinin profesyonel halinde her hasta ile yakınlarına özel ve kapsamlı desteğe duydukları ihtiyaç inkâr edilemez. bakım planı oluşturulmaktadır. İlk yıllarında ba- ğımsız örgütlenmeler olarak ortaya çıkmışlarsa Kronik ve progresif ölümcül hastalık tanısı da, sağlık otoritelerinin maliyetleri üstlenmesi almış, yaşamı tehdit eden hastalığı olan ve altı ile birlikte, bu amaçla hastanelerin kendilerine ay ya da daha az prognoza sahip olan terminal ait ayrı bir birim oluşturmaları için programlar dönemdeki hastalara ve ailelerine fiziksel, psi- başlatılmıştır. kolojik, sosyal ve ruhsal bakım sağlama amacını güden multidisipliner yaklaşım, hospis bakımı/ Zamanla daha da geliştirilen ve yaygınlaşan hareketi/anlayışı olarak adlandırılır. Hospis ba- bu sistem şu anda söz konusu hastalar için evde kımı, son günlerini yaşayan bireylerin yaşam ka- günlük vizitler, evde rutin bakım, evde hemşi- litesini yükseltmeye odaklanır. Profesyonel bir relik hizmetleri ve gerektiğinde hospitalizasyon ekip tarafından sağlanan bu bakım, tedavi edici hizmetlerini sunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü bir yaklaşım olmayıp, destekleyici bir bakımdır. (DSÖ)’ne göre evde bakım, formal ve informal Temel amaç, hastanın fiziksel ve ruhsal yönden bakım verenler tarafından ev ortamında bakım rahatlığının sağlanması ve kalan yaşam süresinin hizmetinin sunulmasıdır. DSÖ Evde Uzun Süreli Bakım Çalışma Grubu’nun (Home-Based Long Term Care Study Group) hazırladığı rapora göre, “evde uzun süreli bakım, mevcut sağlık ve sos- yal sistemlerin bir parçasıdır ve bakıma ihtiyaç duyan kişiye aile, arkadaşlar, komşular gibi gele- neksel bakıcılar, gönüllüler ve asıl mesleği evde bakım olanlar ile bakıma yardımcı olanlar tarafın- dan sağlanan bakım etkinlikleridir”. Evde bakım hizmetine kadınlar, yaşlılar ve yoksulların daha fazla ihtiyaç duyduğu belirtilmektedir. Hospisler de hasta ve ailelerinin ihtiyaçlarına uygun olarak, danışmanlık, yatan hasta bakımı, evde bakım ve 16 hayatsağlık

güncel tartışmalar hastane hizmetleri olmak üzere farklı alanlarda bakımını anımsatsa da pratikte yetersiz ve hospis geliştirilmiştir. Hastanın yaşam kalitesini artırdı- bakımı amaçlarının çok uzağında kalmaktadır. ğından ve ruhsal durumunu düzelttiğinden dola- Hospis anlayışında, terminal dönem hasta ve yı önem kazanmış; bilgi birikimi ve uygulamaları özellikle ailelerine yönelik bakım hizmeti verilir- ile dünyanın birçok ülkesinde üst uzmanlık alanı ken, bu yönetmelikte sadece hastaya ait bakımın olarak yer almaya başlamıştır. vurgulandığını görüyoruz. Türkiye’de evde destek hizmeti veren özel Terminal dönem bakımında ABD ve birkaç kurum ve sınırlı sayıdaki palyatif tedavi Avrupa’da oldukça yaygın olan, multidisipliner ünitelerinin dışında ‘hospis’ olarak nitelendirile- sağlık desteğini hedefleyen ‘hospis hizmetleri’nin bilecek bir sistem ne yazık ki yoktur. Türkiye’de ülkemizde de yaygınlaşması, sağlık çalışanlarının hospis anlayışına yakın ilk girişim Türk Onkoloji desteğini alması ve sosyal güvenlik sistemi kap- Vakfı’nın İstanbul Yeşilköy’de “Kanser Bakıme- samına dâhil edilmesi gerekmektedir. Ülkemizde vi” adı ile 1993-1997 yıllarında hizmete soktuğu de son bakım evleri kurulması, gerek tıp gerek- kuruluştur. Bu tür kuruluşlarda yatan hastalara se hemşirelik alanlarında terminal bakım ihtisas sosyal güvenlik sistemlerimizce ödeme yapılma- alanları, hospis bakım merkezleri ve bu merkez- ması, bağış kaynaklarının yetersizliği, hasta ve lerin sorumluluğunu üstlenecek kişileri yetiştire- yakınlarınca hospis kavramının yeterince anlaşıl- cek eğitim programlarının oluşturulması ve sü- maması gibi nedenler bu öncü kuruluşun kapan- rekliliğinin sağlanması son derece önemlidir. Bu masına yol açmıştır. Palyatif bakım amaçlı ikinci konuda kamu kurumlarına, sivil toplum örgütle- hospis girişimi ise Hacettepe Onkoloji Enstitüsü rine ve gönüllülere önemli görevler düşmektedir. Vakfı tarafından 2006 yılında hayata geçirilmiş Hastaların son dönemlerinde evde veya hospis- ve Hacettepe Onkoloji Hastanesi’ne çok yakın, lerde bakımının hem hasta ve yakınları için hem tarihi bir Ankara evi, on iki odalı bir hospise dö- de ekonomik açıdan daha uygun olduğu unutul- nüştürülmüştür. Ancak yasal düzenlemelerin ol- mamalıdır. maması nedeni ile bu evin “Hacettepe Umut Evi” adı ile kanserli hastaların tedavi süreçlerinde ve Sedat Akbaş sonrasında birkaç hafta gibi kısa süreli konakla- malarını ve minimal ölçüde hemşire hizmetlerin- Kaynakça den yararlanmalarını sağlayacak şekilde hizmet vermesi öngörülmüştür. 1. Birol, L. “Terminal Evredeki Hasta Bakımı”. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı (Ed. Nuran Ülkemizde hospis ve benzeri kuruluşların Akdemir, Leman Birol), Sistem Ofset, 2. Baskı, yapısı, işleyişleri hakkında yasal bir düzenleme Ankara 2004. bulunmamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın 2005 yı- lında yayınlamış olduğu “Evde Bakım Hizmetleri 2. Schonwetter, RS. “Overview of Hospice and Pal- Sunumu Hakkında Yönetmelik” de evde bakım liative Care in Oncology”. Cancer Control Jour- hizmetlerinin bir hospis içinde verilebilmesini nal 1996, 3(3): 197-203. sağlayacak maddeler içermemektedir. Sözko- nusu yönetmeliğe göre evde bakım, hekimlerin 3. Özgüroğlu, M. Terminal Dönemdeki Kanser önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile Hastasına Yaklaşım: Hospice ve Palyatif Bakım. yaşadıkları ortamda sağlık ekibi tarafından reha- Klinik Gelişim 2004, 17(1-2): 1-2. bilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dâhil tıbbî ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde bakım ve 4. Bahar A. Ölüm Sürecinde Olan Hasta: Terminal takip hizmetlerinin sunulmasıdır. İlk bakışta Yö- Bakım ve Hospis. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi netmelik içerisinde bahsedilen hususlar hospis 2007, 2 (6): 147-58. 5. Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yö- netmelik (2005). http://www.saglik.gov.tr/ HIK/belge/1-570/evde-bakim-hizmetleri-su- numu-hakkinda-yönetmelik.html hayatsağlık 17

güncel tartışmalar Prehipertansiyon sanal bir tanı mı? Yüksek tansiyon tedavisi gören hastaların sa- olarak’ ilaç kullanımı uygun görülmemektedir. yısı son otuz yıldır belirgin olarak artıyor. Ayrıca antihipertansif ilaçların etkinliğiyle ilgili Bu hastaların teşhisi ve tedavisi de yıllardır tar- tartışmalar, herhangi bir derecede yüksek tansi- tışılıyor. Gerek hastalığın teşhisi için belirlenen yonu olan hastaların tedavi edilmesinin değeri sınır değerler, gerekse tedavi için seçilen ilaçların hakkında görüş ayrılıklarının ortaya çıkmasına etkinlik ve maliyetleri ve bunlarla ilgili yapılan da neden olmuştur. 3 çalışmalar tartışmaların odağında yer alıyor. Bu konuda JNC-7 kılavuzu yüksek tansiyonu Yüksek tansiyon tedavisi için ‘National Heart olan hastaların çoğu için başlangıç tedavisi ola- Lung and Blood Institute’ (NHLBI) tarafından rak, tek başına veya diğer sınıflardan biri ile kom- koordine edilen ‘Yüksek Kan Basıncının Ön- binasyon içinde tiyazid tipi diüretikleri öner- lenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Tedavisi mektedir. Kılavuzda, ‘Kalp Krizi Tecrübesini Üzerine Birleşik Ulusal Komite’nin 1997’de ya- Önlemek İçin Antihipertansif ve Lipit Düşürücü yınladığı ‘The Sixth Report of the Joint National Tedavi’ (Antihypertensive and Lipid-Lowering Committee’de ( JNC-6) sistolik <130 mmHg, di- Treatment to Prevent Heart Attack Trial [AL- astolik <85 mmHg kan basıncı değerleri ‘normal’, LHAT]) gibi çalışmalar göz önünde tutularak, sistolik 130 ila 139 mmHg, diastolik 85 ila 89 tedavinin temelini diüretik ilaçların oluşturması mmHg arası ‘yüksek normal’ olarak kategorize gerektiği belirtilmektedir. İlaç tedavisinin etkin- edilmiş; yüksek tansiyon ise evre 1, evre 2 ve evre liği konusunda en geniş çaplı randomize kontrol- 3 olmak üzere üç evrede tanımlanmıştı.1 2003’te lü çalışma olarak kabul edilen ALLHAT, yüksek yayımlanan son kılavuz JNC-7’de ise, sistolik kan riskli hastalarda diüretiklere (klortalidon) da- basıncının 120-139 mmHg veya diyastolik kan yalı rejimleri ya bir Anjiyotensin Dönüştürücü basıncının 80-89 mmHg olduğu durumlar ‘pre- Enzim İnhibitörü (ACEI) (lizinopril) ya da bir hipertansiyon’ (hipertansiyon öncesi) olarak ta- kalsiyum kanal blokörüne (amlodipin) dayalı re- nımlanmıştır. Ayrıca söz konusu kılavuzda evre 2 jimler ile karşılaştırmıştır. Diüretiğe dayalı teda- ile evre 3 birleştirilmiş, sistolik >160 mmHg ve vi, majör koroner olayları önlemede ACEI veya diastolik >100 mmHg değerleri ikinci evre olarak kalsiyum kanal blokörleri kadar etkili olmuştur. sınıflandırılmıştır. JNC-7’deki ifadeye göre, “sis- Ayrıca diüretik ile kan basıncında daha fazla azal- tolik kan basıncı 120-139 mmHg veya diastolik manın elde edildiği gösterilebilmektedir. 4 kan basıncı 80-89 mmHg olan kişiler prehiper- tansiyonlu olarak düşünülmeli ve kalp damar İlaç etkinlik ve maliyet tartışmalarıyla ilgi- hastalıklarını önlemek için yaşam tarzı değişik- li olarak, ‘Satılık Hastalıklar’5 adıyla Türkçeye likleri tavsiye edilmelidir.”2 çevrilmiş olan kitabın yazarlarından Alan Cas- sels (Victoria University-Health Information Kan basıncı 140/90 mmHg’nın altında olan Sciences’ta araştırmacı) prehipertansiyonla ve yeterli araştırma sonuçları olmadığı için ilaç ilgili bölümde ALLHAT çalışmasından bahse- tedavisinden fayda göreceklerine dair kanıt bu- derken, denetim komitesinin başında Dr. Curt lunmadığı belirtilen bu hastalarda, ilaç tedavisi- Furberg’in bulunduğu, kırkbinden fazla katılım- nin gerekliliği tartışılmaktadır. Bu tartışmaların cıyla gerçekleştirilen ve dört farklı ilacı karşılaştı- diğer bir ayağını ise yüksek tansiyonlu hastalarda ran bu araştırmanın sonucunda diüretik ilaçların kullanılan ilaçların etkinlik ve maliyeti konusu kalp krizi riskini yeni ilaçlar kadar hatta onlardan oluşturmaktadır. Bazı araştırmacılara göre, mali- biraz daha iyi düşürdüğünün görüldüğünü ifade yeti ve yan etkileri nedeniyle ‘önleyici yaklaşım ediyor. Ayrıca, jenerik ilaç olarak bulunabildikle- 18 hayatsağlık

güncel tartışmalar ri için maliyet açısından da diüretiklerin avantajlı yalnızca biridir ve diğer bütün faktörlerle bir ara- olduklarını vurguluyor. da ele alınmalıdır. Cassels, ‘prehipertansiyon’un, yeni resmi kı- 2003 kılavuzunun yayımlanmasından bugü- lavuz kitaplarının ortaya çıkardığı yepyeni bir ne kadar prehipertansiyon konusunda artarak hastalık kategorisi olduğuna ve böylece aslında devam eden tartışmalar, Şubat 2011’de Viyana’da sağlıklı olan potansiyel hastalar havuzunun ge- yapılması planlanan ‘Uluslararası Prehipertansi- nişletildiğine dikkat çekiyor. Bu yeni tanıya göre, yon ve Kardiyometabolik Sendrom Konferansı’6 ABD’de tıbbi yardıma ihtiyacı olan insan sayısı- duyurusunun yapılmasıyla birlikte yeniden alev- nın elli milyon kişi daha artmış olduğunun tah- lendi. min edildiği ve bu sayede yüksek tansiyon ilaçla- rının potansiyel pazarının büyüyeceği ifade edi- ‘Satılık Hastalıklar’ kitabının diğer yazarı Ray liyor. Cassels, bu tansiyon kılavuzunun değişik Moynihan, geçtiğimiz aylarda British Medical çıkarlara sahip insanların fikir ayrılıkları yaşadığı Journal’da yayınladığı makalesinde, söz konusu bir panelde hazırlandığını ve son kılavuzu hazır- konferans hakkında belirtilen uzman görüşlerine layan on bir kişiden dokuzunun sözcülük, araş- yer veriyor ve ‘konferansın aslında neyi amaçla- tırma desteği, danışmanlık adı altında çeşitli ilaç dığı’ sorusu üzerinde duruyor.7 Ayrıca makalede, şirketlerinden para aldıklarını veya bu şirketlerde Viyana konferansının komite organizasyon baş- hisse sahibi olduklarını öne sürüyor. kanlarından Tel Aviv Üniversitesi Tıp Fakültesi dekan yardımcısı Reuven Zimlichman’ın, yapı- Kitapta ayrıca, Wake Forest Üniversitesi halk lacak konferans ile bir araya gelmenin prehiper- sağlığı profesörü Curt Furberg’in ‘yüksek’ tansi- tansiyonlu hastaların tedavi edilip edilmemeleri yon tanımına gittikçe daha ‘küçük’ sayıların dâhil konusundaki anlaşmazlığı çözmeye yardımcı ola- edilmesinden duyduğu endişeye ve tansiyonun cağı iddiasından söz ediliyor. sadece bir ölçüt ve bir risk faktörü olduğunu vurgulayan sözlerine yer veriliyor. Furberg, tıp Moynihan, Amerika Birleşik Devletleri sağlık endüstrisinin insan sağlığı açısından ‘parçacılık’ otoritelerinin yüksek tansiyon tedavisi hakkında anlayışına doğru gitmesinin (kan basıncı veya 2003’te yayınlanan kılavuzu geliştirdikleri sırada kolesterol rakamlarıyla fazla ilgilenip insanı bir ortaya çıkan bu yeni kategorinin, hasta insanların bütün olarak görememesinin) kötü sonuçlara teşhisinden ziyade, kan basıncı normalin biraz sebep olabileceğini belirtiyor. Ona göre, kan ba- üzerinde seyreden insanları belirtmek için kulla- sıncı değerleri insan sağlığının göstergelerinden nıldığını söylüyor. Tahminlere göre üç yetişkin- den birinin prehipertansiyonu olduğunu belir- hayatsağlık 19

güncel tartışmalar ten Moynihan, bu yeni olgunun ilaç endüstrisi orge Bakris’in, prehipertansiyonun bir hastalık için ekonomik açıdan çok önemli bir yere sahip durumu olmadığı ve fakat ilacı değil yaşam tarzı olduğuna dikkat çekiyor. Ayrıca, konferansın değişikliğini gerektiren bir kategori olarak tanım- organizatörlerinin “ilaç şirketlerinin, yeni antihi- lanabileceği şeklindeki fikrini aktarıyor. pertansif ilaçların prehipertansiyonlu hastalarda denenmesinde etkin olmaları” hakkındaki talep- Dolayısıyla, uzmanlarca öncelikli olarak üze- lerine değiniliyor ve konferansın ilaç şirketleri rinde durulan husus, yüksek tansiyon hastası tarafından finanse edildiği özellikle vurgulanıyor. olsun ya da olmasın herkesin yaşam tarzına itina göstermesi gerekliliğidir. Bu bağlamda ‘prehiper- Moynihan, New York’taki ‘Columbia Colle- tansiyonlu’ olarak nitelenen insanlar yaşam tarz- ge of Physicians and Surgeons’dan yüksek tan- larını değiştirmeye teşvik edilebilirler. İyi niyetli siyon uzmanı Prof. Jay Meltzer’in görüşlerine de ilaç şirketleri de yüksek tansiyon tedavisi gören- yer veriyor. Meltzer, bunun bir psödosendrom lerde tütün kullanımının bırakılması, kilo azaltıl- olduğunu söylüyor ve ekliyor: “Bunlar sağlıklı ması, fiziksel aktivite ve diyet değişikliklerinin insanlar; doktorlarının ofisine girerken kendile- teşvik edilmesinde daha etkin rol üstlenebilirler. rini hasta hissetmiyorlar, ama onlara yeni bir has- talıkları olduğu söyleniyor. Bu çok acımasızca.” Hakkındaki tartışmaların bir kısmının bu Prehipertansiyonlu olarak sınıflandırılan birçok şekilde resmedilebileceği ‘prehipertansiyon’ ko- insanda yüksek tansiyon gelişmeyeceğine ve on- nusu da tıpta münakaşa doğuran ‘prediyabet’ ve ları tedavi etmenin fayda değil zarar getireceğine ‘preosteoporoz’ diye uzayan ‘hastalık öncesi’ ka- inanan Meltzer’e göre, Şubat’ta gerçekleşecek tegoriler sıralamasının bir parçası. İnsanların bir Viyana konferansı ‘korkunç bir fikir’, çünkü ilaç pre-hastalık etiketiyle medikalize edilmelerinin tedavisinin hedeflendiği milyonlarca yeni hasta halk sağlığını geliştirip geliştirmeyeceğine dair yaratılması tehlikesi var. Son olarak, Moynihan, sorular ise halen cevaplandırılmış değil. 2003 kılavuzunun yazarlarından Profesör Ge- Özlem Bildik Kaynakça 1. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/archives/ jnc6/index.htm 2. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyper- tension/jnc7full.pdf 3. Kaplan NM. “Sistemik Hipertansiyon: Tedavi”. Braunwald Kalp Hastalıkları içinde, Bölüm 38, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2008. 4. Major outcomes in high-risk hypertensive pa- tients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowe- ring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23): 2981-97. 5. Moynihan R, Cassels A. Satılık Hastalıklar. HayyKitap, İstanbul 2006. 6. http://www.prehypertension.org/ 7. Moynihan R. Who benefits from treating prehy- pertension? BMJ 2010; 341: 484 20 hayatsağlık

güncel tartışmalar Aile hekimliği uygulaması Aile hekimine gereksinim ilk kez 1923 yılın- diğer tabipler arasından Sağlık Bakanlığı tarafın- da Francis Peabody tarafından gündeme dan atanarak görevlendirilen hekimdir. getirilmiştir. Peabody, tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kal- Aile hekimliği uygulaması ile ilgili yasal dığını, kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren düzenlemeler bir uzmanlık dalının gerekliliğini vurgulamıştır. • 24.11.2004 tarihinde 5258 sayılı Aile 1923’te başlayan süreç, 1965 yılında İngiltere’de Aile Hekimliği’nin ayrı bir uzmanlık dalı olarak Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun tanınmasıyla ilk meyvesini vermiştir. Amerika’da • 06.07.2005 tarihinde Resmi Gazetede Aile Hekimliği’nin doğuşu ise, 1966’da Aile Hekimliği’ni destekleyen iki farklı raporun yayın- yayınlanan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması lanmasından üç yıl sonra gerçekleşmiştir. Dün- Hakkında Yönetmelik ya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 1978 Alma-Ata • 25.05.2010 tarihinde Resmi Gazetede Konferansı’nda aldığı kararlar doğrultusunda, yayınlanan Aile Hekimliği Uygulama ‘2000 Yılında Herkese Sağlık’ projesinde birinci Yönetmeliği basamak sağlık hizmetleri üzerinde durulmuş ve (Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği yürürlüğe bu hizmetin Aile Hekimleri tarafından verilme- girdiği tarihte Aile Hekimliği Pilot Uygulaması si gerektiği belirtilmiştir. Dünya Aile Hekimleri Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırılmıştır.) Örgütü’nün (WONCA) bölge temsilcisi Avru- pa Aile Hekimleri Topluluğu’nun (ESGP/FM) 24.11.2004 tarihinde yayınlanan ‘Aile He- on senelik hedefleri arasında tıp fakültelerinde kimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’a göre zorunlu Aile Hekimliği eğitimi programlarının ‘Aile Hekimi’ “Kişiye yönelik koruyucu sağlık hiz- olması, diğer uzmanlık dallarındaki doktorların metleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabi- Aile Hekimliği rotasyonu yapmaları, sürekli eği- lite edici sağlık hizmetlerini ayrım yapmaksızın her tim ve resertifikasyonun desteklenmesi gibi ko- kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda nular bulunmaktadır. Türkiye’de ise Aile Hekim- vermekle yükümlü, gerektiğinde gezici sağlık hizmeti liği Uzmanlığının kurulması 1980 yılından sonra veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği olmuştur. uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eği- timleri alan uzman tabip veya tabiptir.” şeklinde Bugün Türkiye’de uygulanan sistemde, ‘Aile tanımlanmıştır. Hekimi Uzman Tabibi’ ile ‘Aile Hekimi’ ünvan- ları örtüşmezler. Aile Hekimi Uzman Tabibi, altı Ülkemizdeki dikey olarak üç basamaklı bir yıllık tıp eğitiminin ardından üç yıllık uzmanlık yapı şeklinde örgütlenmiş olan sağlık sistemin- eğitimini tamamlamış uzman hekimdir. Diğer de, aile hekimlerinin sistemin birinci basamağını uzman tabipler veya altı yıllık tıp eğitimini ta- oluşturması öngörülmüştür. Yayımlanan kanun mamlamış pratisyen hekimler on günlük 1. Aşa- ve yönetmelikler gereğince: ma eğitimini tamamlayarak ‘Aile Hekimi’ sertifi- • Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları sözleş- kası ve ünvanını alır, fakat ‘Aile Hekimi Uzman meli olarak çalışırlar. Tabibi’ ünvanını alamazlar; ayrıca bir yıl içinde • Atama usulünde, kamu görevlisi olan Aile He- 2. Aşama eğitim programını tamamlamakla yü- kimliği uzmanlarına öncelik tanınmıştır. Ardın- kümlüdürler. Aile Hekimi, Aile Hekimi Uzman dan sırasıyla, kamu görevlisi olan ve Aile Hekim- Tabiplerden veya Aile Hekimi sertifikası almış liği sertifikası alan diğer tabip ve uzman tabipler ile kamu görevlisi olmayan Aile Hekimliği uz- manları ve Aile Hekimliği sertifikası alan hekim- ler gelmektedir. • Aile hekimine kaydı yapılan kişiler, istedikleri hayatsağlık 21

güncel tartışmalar aile hekimine kayıtlarını alabilir, fakat tekrar de- bilgilendirilir. ğiştirmek için 3 ay (bu maddede belirtilen süre Ülkemizde ‘Aile Hekimliği Pilot 2010 yönetmeliği ile 6 aydan 3 aya indirilmiştir) beklemelidir. Uygulaması’nın ilk olarak yürürlüğe girmesinin • Aile hekimleri için kayıtlı kişi sayısı en az 1000, ardından yaklaşık beş yıl geçti. Bu süre zarfında an fazla 4000 olabilir. Aralıksız üç ay 1000 ki- sisteme ilişkin tartışmalar çokça yaşandı ve bun- şiden az kaydı olan aile hekiminin sözleşmesi dan sonra da yaşanacak gibi görünüyor. Uygula- fesholur. Bu hekimler içinde daha önce kadrolu mayı olumlu bularak destekleyenler olduğu gibi, olanlar eski görevlerine geri dönebilirler. karşı çıkan ve eleştirenler de yok değil. • Her türlü rapor, sevk evrakı, reçete aile hekim- leri tarafından düzenlenir. Aile hekimliği uygulamasını olumlu bulanlar, • Aile Hekiminin görevleri sağlık ocağındaki bir bu sistemin, hastaları bütüncül bir yaklaşımla sü- doktora nazaran daha geniş bir alana yayılmıştır. rekli olarak izleme olanağı verdiğini öne sürüyor- Koruyucu hizmetler (aşı), ana-çocuk sağlığı ve lar. Böylelikle hastalar tek bir doktor tarafından aile planlaması, sık görülen hastalıkların periyo- sürekli takip edilebilecek, sağlık geçmişleri kayıt dik muayenesi (rahim ve meme kanseri taramala- altında tutularak istenildiği zaman erişim sağla- rı gibi), ruh sağlığı, yaşlı sağlığı, temel laboratuar nabilecektir. hizmetleri, kronik hastalıkların takibi, doğum öncesi ve sonrası izleme, ilk yardım vb. aile heki- Ayrıca, koruyucu sağlık hizmetlerinin uygu- minin hizmet alanı içindedir. lanması da kolaylaşacaktır. Örneğin, aşılamanın • Aile hekimlerinin maaşları belirlenirken, Aile farklı merkezler (ana-çocuk sağlığı merkezleri, Hekimliği uzmanlık eğitimi almış olup olmama- sağlık ocakları vb.) tarafından yapılıyor olması, sı, çalıştığı bölgenin sosyo-ekonomik düzeyi, aile hem mükerrer uygulamalara veya aşılamalarda sağlığı merkezi giderleri, tetkik ve sarf malzemesi eksikliğe sebep oluyor hem de istatistikî değer- giderleri, kayıtlı kişi sayısı ve bunların risk grup- lendirmeleri zorlaştırıyordu. ları, gezici sağlık hizmetleri gibi kriterler göz önü- ne alınır. Mevcut durumun, ikinci basamak sağlık ku- • Kişi hangi sosyal güvenlik kuruşuna tabi olur- rumlarında baş edilemez bir hasta yoğunluğuna sa olsun, acil haller dışında aile hekiminin sevki sebep olduğu öne sürülmektedir. Aile hekimliği olmaksızın 2 ve 3. basamak sağlık kuruluşlarına uygulaması ile sadece ciddi rahatsızlıkları olan müracaat etmesi halinde kendisinden katkı payı hastalar ikinci basamak sağlık kuruluşlarına yön- alınır (Adaptasyon süreci dolayısıyla bu madde- lendirileceklerdir. Bu kuruluşların hasta sayıla- nin yürürlüğe girmesi belirsiz bir tarihe kadar rındaki azalmaya koşut olarak hizmet kalitelerin- ertelenmiştir). de artma yaşanacaktır. Aynı zamanda hastaların • Bazı aile hekimleri gezici sağlık hizmeti ver- sorunlarının bir kısmının birinci basamakta hal- mekle görevlendirilerek, kırsal bölgelere periyo- ledilmesi, nispeten pahalı olan hastane hizmet- dik hizmet verilmesi öngörülmüştür. Bu bölge- lerine yönelmeyi azaltacak ve bu sayede sağlık lerdeki bireyler aile hekimlerini değiştirmek is- harcamalarında tasarruf sağlanabilecektir. terlerse, kayıt olmak istedikleri aile hekimi gezici sağlık hizmeti vermekle yükümlü tutulamaz. Herhangi bir sağlık güvencesinin olup olma- • Nöbet uygulaması ile çalışma saatleri dışında dığına bakılmaksızın aile hekimlerine başvuran hizmet devamlılığı sağlanır. kişilere sağlık hizmeti verilmesiyle sosyal devlet • Hastanelerde yapılan tüm uygulamalarla ilgili, olma gerekliliğinin önemli şartlarından birisi ye- kişinin aile hekimi hastane tarafından raporlarla rine getirilmiş olacaktır. Gezici sağlık hizmeti sayesinde, kırsal bölge- deki nüfusun sağlık hizmetlerinden yararlanma- sı kolaylaşacaktır. Ayrıca bu sayede, o alandaki anne ve çocuk sağlığı daha iyi izlenebilecektir. Aile hekiminden memnun kalmayan kişilerin 22 hayatsağlık

güncel tartışmalar hekimini değiştirme hakkına sahip olmaları, has- yeni aile hekimi tarafından değerlendirilme- ta memnuniyetini olumlu yönde etkileyecektir. si, hekimin hastasını seçmesi gibi bir durumu ortaya çıkarabilecektir. Bu durumun, Birleşik Herkesin bir aile hekimi olacağı için işyeri he- Krallık’taki aile hekimliği uygulamasında olduğu kimlerinin muayene yükü azalacaktır. Böylelikle gibi bazı kötü tanı almış (kanser vb.) veya kro- işyeri hekimleri zamanlarını işçilerin muayenesi nik hastalıklı kişilerin hekimler tarafından tercih yerine, işyeri hekimliğinin asıl görevleri olan iş edilmeyerek sistem dışına itilmesine neden ola- sağlığı ve güvenliği konularına ayıracaklardır. cağı ileri sürülmektedir. Aile hekimliği uygulamasına ilişkin olumlu Şu anda aile hekimliği sistemi uygulanan kimi değerlendirmelerin yanısıra sistemin eksiklikleri ülkelerde resertifikasyon, yani düzenli aralıklarla ve sakıncaları da sıklıkla dile getirilmektedir. ‘Aile eğitim ve sınav uygulaması varken, Türkiye’de Hekimliği’ kavramı eleştirilere neden olmakta- uygulanıp uygulanmayacağı konusunda herhangi dır. Zira sistem aile değil birey merkezlidir ve bu bir düzenleme bulunmamaktadır. Bu durum, aile durum ‘Aile Hekimi’ kavramını tartışılır kılmak- hekimi sertifikası almış doktorların yeterlilikleri- tadır. nin ne düzeyde devam edeceği sorusunu cevap- sız bırakmaktadır. Kendisine bağlı nüfus sayısı ile orantılı bir şekilde hekime ödeme yapılacak olması da eleş- Olumlu veya olumsuz açılardan yapılan bu tirilere neden olmaktadır. Kendi bölgesi dışından değerlendirmelere rağmen aile hekimliği uygu- gelen misafir hastalara bakma yükümlülüğü ol- laması artık başlamış bulunuyor. Önümüzdeki masına rağmen hekim bu hastalar için devletten günler, pratikte yaşanacak sorunları, sistemin iyi ek ücret talep edemeyecektir. Bu durum, tatil bel- ve kötü yanlarını daha belirgin bir şekilde ortaya delerinin ve mevsimlik işçilerin geldiği bölgele- çıkaracaktır. rin hekimler tarafından seçilmemesine ve orada çalışmak durumunda kalan hekimlerin mağduri- Sultan Gözde Yıldızhan yetine sebep olacaktır. Kaynakça Ayrıca, bağlı nüfus sayısı ile orantılı bir şekil- de hekim ücretlerinin belirlenmesinin, hekimler 1. Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliği Pilot Uygulama- arasında dayanışma değil, rekabet anlayışı getire- sı Hakkında Kanun (24.11.2004). ceği ileri sürülmektedir. Aile hekimlerinin piyasa koşullarına uyumlu davranmalarıyla topluma za- 2. Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliği Pilot Uygulama- rar vermeleri kaçınılmaz olacaktır. Hasta sayısını sı Hakkında Yönetmelik (06.07.2005). düşürmek istemeyen hekimlerin, hastalarının her türlü isteğini yerine getirmesi (gereksiz ilaç 3. Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliği Uygulama Yö- ve rapor yazmak gibi) hem kendilerine hem de netmeliği (25.05.2010). hastalarına haksız yarar sağlayacaktır. 4. Çakkal Ö. Aile Hekimliğinin Yol Haritası. SD Diğer bir itiraz noktası aile hekimlerinin söz- 2010; (15): 12–15. leşmeli personel statüsünde olmalarıdır. Sistem, iş güvencesi olmayan ve sosyal hakları kısıtlı bir 5. Korukluoğlu S. Sağlıkta Dönüşümün Birinci Ba- kitle yaratacaktır. Sözleşmeli çalışmada sendika, samağı: Aile Hekimliği Uygulaması. SD 2010; toplu sözleşme ve grev hakkı olmaması aile he- (15): 16–19. kimini tümüyle savunmasız bırakmaktadır. İş gü- vencesinin olmaması ve işsizlik korkusu, giderek 6. Aksakoğlu G. Çağdaş Sağlık Anlayışı ve Aile He- daha düşük ücretle çalıştırılabilecek bir hekim kimliği Modeli. SD 2010; (15): 26–31. kitlesi oluşmasına zemin hazırlayabilecektir. 7. www.ailehekimligi.gov.tr Hastanın hekimini değiştirme başvurusunun 8. www.muglasm.gov.tr/ailehekimiği/AILE_HE- KIMI_OLMAYA_HAZIRMISINIZ.ppt hayatsağlık 23

Hekimlerimiz Hastalarından Bir Şeyler mi Gizliyor? Hakan Ertin “Tabip ve diş tabibi, hastasına ümit vererek liğini kabul eden ve ön plana çıkaran yaklaşımlar teselli eder. Hastanın maneviyatı üzerinde ağırlık kazanmıştır. Toplumda bireysellik ne ka- fena tesir yapmak suretiyle hastalığın artması ih- dar güçlüyse, tedavi sürecinde hasta özerkliğinin timali bulunmadığı takdirde, teşhise göre alınma- o denli önemsendiğini söylemek yanlış olmaya- sı gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi caktır. Bu konuda başı çeken ABD, hasta onay ve lazımdır. Ancak, hastalığın vahim görülen akıbet fikirleri doğrultusunda en hassas davranan ülkey- ve seyrinin saklanması uygundur. Meş’um bir ken, bu tutum Kuzey Avrupa’dan güneye inildik- pronostik, hastanın kendisine çok büyük bir ih- çe ve batıdan doğuya gidildikçe zayıflamaktadır. tiyatla ihsas edilebilir. Hasta tarafından; böyle bir Avrupa genelinde 260 gastroenterolog ile yapılan pronostiğin ailesine açıklanmaması istenilmemiş bir çalışma, Kuzey Avrupalı hekimlerin genellikle veya açıklanacağı şahıs tayin olunmamış ise, du- gerçeği hastaya yumuşatarak da olsa söyledikle- rum ailesine bildirilir.”1 rini, diğer yandan Güney ve Doğu Avrupa’daki Ölümcül olabilecek hastalıkların teşhisinden doktorların hasta gerçeği istese dahi, durumu ve tedavi aşamalarındaki kimi gelişmelerden hastadan ziyade eşiyle paylaşma eğiliminde ol- hastanın nasıl haberdar edileceği ya da edilip duklarını ortaya koymuştur.2 Avrupa’nın en doğu edilmeyeceği, tartışmalı konulardır. Tıbbi Deon- ucu olan Türkiye’de ise bu eğilim daha yaygındır, toloji Tüzüğü, hekime yapıcı olmayı ve iyimser hekim çoğu kez karar verici olarak hastadan daha görünmeyi öğütlüyorsa da, hekimin kararı top- etkindir. lumsal ve kültürel unsurlar başta olmak üzere pek çok faktörden etkilenmekte, hekim yaklaşımları Türkiye’deki hekim-egemen tablonun açık- toplumdan topluma değiştiği gibi, aynı topluma laması, bu husustaki iki önemli toplumsal değiş- mensup olanlar arasında da farklılık gösterebil- kende yatar: ölümü algılayış ve insana yaklaşım. mektedir. Bunlardan ilki, hasta ve hasta yakınlarının tutu- Günümüz toplumlarında bireyselliğin son munda belirleyici rol oynarken ikincisi doktorun birkaç on yıldaki yükselişi tıp alanına da yansı- hastaya yaklaşımına yön vermektedir. mış, paternalist anlayış terk edilirken hasta özerk- Türkiye ile AB ülkeleri arasında, AB ülkeleri- nin kendi içlerindeki dalgalanmadan daha büyük 24 hayatsağlık

bir fark teşkil eden durumlar vardır. Bunların ba- yip hastayı bilgilendirmek için ek bir çaba sarf şında, tarafların farklı dinlere mensup olması ve etmemesiyle, vaka hastanın hastalığına dair az dolayısıyla kültürlerin dinle ilintili alt bölümleri şey bilir kalmasıyla sonuçlanmaktadır. Bu tür bir yer alır.3 Daha basit rahatsızlıklarda olduğu gibi, tablo alt gelir grubunda daha belirgindir. Ayrıca, ölümcül sayılan hastalıklarda da Avrupalılara Tanrı’dan umut kesilmeyeceği gibi inançlar has- kıyasla Türk hastanın tevekkülcü bir yaklaşımla, taya psikolojik olarak iyi gelebilse de, bazen has- çözüm peşinde koşmak konusunda daha az ısrar- talıkla yüzleşmemek için uzun soluklu bir durak cı davrandığı ve daha az deneme yaptığı söylene- olabilmekte, bu da başka alternatifleri deneme bilir. Çoğu hastanın bizzat girişimci olmak yerine yolunda bir eylemsizlik doğurmaktadır. konuyu etrafındakilere havale etmeye eğilimli ol- duğu görülür. Hekime Batı toplumlarından daha Diğer yandan hastaların refah ve eğitim se- fazla hikmet atfetmeye meyilli Türk hasta, karar viyesi yükseldikçe bilgi edinme oranının arttığı verme sürecine daha az müdahil olarak, dokto- görülmektedir. Az eğitimli hasta karşısında an- run kendi adına karar alacağı bir tedaviyi kabul laşılmayacağı düşüncesiyle detaylı açıklamalarda eder görünmektedir. Baş-boyun kanseri nede- yarar görmeyen kimi hekimler, eğitim seviyesi niyle cerrahi tedavi görmüş ve iki yıl boyunca ta- yüksek hastanın bilgi talebine yanıt verebilmek- kip edilmiş otuz dört hastaya uygulanan ankette, tedir. Hasta gruplarına uygulanan anketlerde, hastaların yarısı tedaviyi hiç tartışmamış olduğu- ölüm ihtimali olsa da prognozla ilgili gerçekleri nu bildirmiştir. Sadece yedi kişi tedavinin daha olduğu gibi bilmeyi seçenler çoğunluktadır. 300 fazla tartışılmasını istemişken, sadece üç hasta kişilik bir gönüllü grubuna uygulanan ankette tedaviyi üç kereden fazla tartışmış olduğunu be- 286 kişi (% 95,3 gibi bir çoğunluk) akciğer kan- lirtmiştir. İki hasta da hastalığıyla ilgili daha az serine yakalanmaları halinde tanının kendilerine bilgilendirilmek istemiştir.4 Böyle bir teslimiyet ayrıntılarıyla açıklanmasını istediğini belirtmiş- duygusu hastayı rahatlatsa da hekime daha faz- tir.5 Benzer bir senaryoda, aynı oran hekimlerde la sorumluluk yüklemekte, gelgelelim hekimin de yüksektir. Ankara’da bir üniversite hastane- buna her zamankinden başka bir karşılık verme- sinde gerçekleştirilmiş araştırmaya göre, katılım- cı hekim ve hekim adaylarının % 94,5’i kanser hayatsağlık 25

olmaları varsayımında etraflıca bilgilendirilmek korumuştur. Hasta yakınlarının Batıdakinden isterken, % 71,9’u tedavide bizzat tercih yapmak daha örgütlü ve kollayıcı tavrı, hekimin hastanın istediğini belirtmiştir.6 Aile yakınları söz konusu bizzat kendinden önce yakınları ile muhatap ol- olduğunda ise ayrıntılı bilgi talebi % 48’e düş- masına yol açmakta, böylece hastalığın seyri ile müştür.6 ilgili gelişmeler hastadan önce yakınları tarafın- dan duyulup değerlendirilmektedir. Kötüye gi- Hastaların bilgi talebi yüksek seyrederken bil- den bir prognoz söz konusu olduğunda insanlar gilendirilmişlik oranları genellikle bunun altında duygusal yaklaşmakta ve bu nedenle çoğu kez kalmaktadır. Kanser hastalarındaki psikiyatrik durumunu hastalarından gizlemektedirler. Has- bozukluklara yönelik bir çalışmada, 150 hastanın tanın kendi muhakemesine izin vermemek paha- % 54’ünün kanser tanısı hakkında bir bilgisi ol- sına onu üzücü gerçeklerden sakınarak korumak madığı, % 26,7’sinin tanısını bildiği, % 19,3’ünün ailenin ekonomik durumuyla da doğrudan iliş- ise tahmin ettiği görülmektedir.7 Aynı çalışmaya kili değildir, her gelir grubunda gözlenebilen bir göre, hastalar tanılarını genellikle doktordan öğ- davranış şeklidir. Bazı vakalarda hekim de aynı renmeyip araştırma sürecinden ya da uygulanan duygusallık tarafından ikna edilir ve kimi bilgileri tedaviden tahmin etmektedir, % 82’sinin eğitim hastaya vermez. Tüm bunlar kaçınılmaz olarak, seviyesi ilkokul olarak belirtilen bu hastaların hastanın gerçeğin ne kadarını kabullenebileceği % 73,3’ü tedavi süreci ve yan etkiler konusunda sorgusunun göz ardı edilmesi ve kararın hasta da bilgisizdir.7 Türkiye’deki onkologlarla yürü- yakını ile hekim tarafından alınması ile sonuçla- tülen bir diğer çalışma, katılımcıların % 9’unun nır. Oysa hastalar, önceki örneklerde olduğu gibi, kanser tanısını hastalarına hiç ifşa etmeyebildi- çoğunlukla gerçeği bilmeye isteklidir. Hacettepe ğini, % 39’unun ise nadiren ettiğini ortaya koy- Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 150 muştur.8 hasta ve 151 hekim ile yürütülen başka bir çalış- mada, hekimlerin % 67,6’sı ve hastaların % 85,3’ü Bir diğer parametre hasta yakınlarının tutu- tedavisi olmayan ileri dönem bir kanser hastalığı mudur. Türk halkınca bireysellik daha az benim- senmiş, tersi olan kolektif anlayış egemenliğini 26 hayatsağlık

halinde, doktorun bunu öncelikle hastaya söyle- Kaynaklar mesi ve tanıyı aileye söyleyip söylememe kararını da ona bırakması gerektiğini bildirmiştir.9 Hasta- 1. Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Karar Sayısı: ların yine % 85,3’ü, aile aksini istemiş olsa dahi, 4/12578. Kabul Tarihi:13.1.1960, Resmi Gazete doktorun hastayı bilgilendirmesi gerektiğine 19.2.1960, Madde 14. inanmaktadır.9 2. Thomsen OO, Wulff HR, Martin A, Singer PA. Daha önce değinilen ‘insana yaklaşım’ ise What do gastroenterologists in Europe tell can- geniş bir başlık olup bu noktada insanın hasta cer patients? The Lancet 1993; 341(8843): 473- olarak tanınan haklarını ve göreceği muamele- 76. nin şeklini tayin eden bir unsurdur. Hastanın ne kadar özerk, tedavi sürecinde hekimin yanı sıra 3. Karaca F. Ölümle İlgili Davranış Örüntüleri Açı- ne kadar karar verici sayıldığıyla ilintilidir. Yakın sından Modern Batı ve Türk İslam Kültürü. A. Ü. zamana kadar, Türk sağlık sisteminin idealden Türkiyat Araştırmaları Enstitüsü Dergisi 1999; düşük bulunan gelişmişlik seviyesi ve dolayısıyla 12: 65-76. hizmet kalitesinin yetersizliği, ayrıca hekim ba- şında düşen aşırı hasta yoğunluğu nedeniyle, ko- 4. Yıldırım T, Erişen L. Baş-Boyun Kanserli Hasta- nuya hak ettiği özen ve dikkat gösterilememiştir. ya Tanının Söylenmesi. Kulak Burun Boğaz İhtis Aynı gerçek, sorulduğunda hastayı aydınlatmak- Derg 2008; 18(5): 273-79. tan yana cevap veren kimi sağlık çalışanının, pra- tikte teşhis ve tedavi bilgilerini hasta ya da hasta 5. Göçmen H, Ocak İ, Savaş NN, Çoban H, Ursa- yakınlarına genellikle hızlı ve detaysız bir biçim- vaş A, Karadağ M, Coşkun F, Gözü RO. Toplum de iletmesine neden olmuştur. Bu gruba girme- Penceresinden Akciğer Kanseri. Türkiye Klinik- yen hekimlere bakıldığında ise, hastaya yaklaşır- leri Akciğer Arşivi 2007; 8(2): 57-61. ken dayandıkları kriterler çeşitlilik arz eder. Bir kısmı ahlâk yasasına kulak vermekte, diğer bir 6. Samur M, Şenler FÇ, Akbulut H, Pamir A, Arı- grup mantık ve empati çerçevesinde hareket et- can A. Kanser Tanısı Almış Hastaların Bilgilen- mektedir. Eskişehir’de 166 hekim ve 166 hemşire dirilme Durumu: Hekim ve Hekim Adaylarının ile yürütülen çalışmada, hekimlerden 107’sinin Yaklaşımları Hakkında Ankara Üniversitesi Tıp hastaya doğruyu söylemek konusundaki öncelik- Fakültesi İbni Sina Hastanesi’nde Yapılan Sınırlı li ölçütü ahlâki değerler olurken, bunu 44 hekim Bir Araştırmanın Sonuçları. Ankara Üniversitesi ile kültürel ve 15 hekim ile dini değerler izlemiş- Tıp Fakültesi Mecmuası 2000; 53(3): 161-66. tir; hemşirelerde ise bu sıralama 74 ile kültürel, 49 ile ahlâki ve 43 ile dini değerler şeklindedir.10 7. Ateşçi FÇ, Oğuzhanoğlu NK, Baltalarlı B, Kara- dağ F, Özdel O, Karagöz N. Kanser Hastalarında Hastanın önce ‘birey’ sonra ‘hasta’ olduğu- Psikiyatrik Bozukluklar ve İlişkili Etmenler. Türk nun bilinciyle, kendi geleceğini etkileyecek bir Psikiyatri Dergisi 2003; 14(2): 145-52. kararda daha fazla söz sahibi olması gerektiği açıktır. Bunu sağlamanın çok güç olacağı, en bil- 8. Güven T. Truth-telling in cancer: Examining the gisiz ve en umutsuz vakalarda dahi, biraz özveri cultural incompatibility argument in Turkey. ve sabrın zorlukların üstesinden geleceğini söyle- Nursing Ethics 2010; 17(2): 159-66. yebiliriz. 9. Odabaşı AB, Büken NÖ. Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacette- pe Örneği. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29(5): 1041-54. 10. Demirsoy N, Elçioğlu Ö. Ahlaki, Dini, Kültürel Değerler: Doğruyu Söylemede Hangisi Daha Önemlidir? Turkiye Klinikleri J Med Ethics 2006; 14: 61-71. hayatsağlık 27

Hayat Sonu Bakımı Sharon Erel * “Her nefis ölümü tadacaktır”. Bu sözleri kınlarının hâl ve hatırını daha seyrek olarak sorar.  duymayan Müslüman yok gibidir. Ölü- Toplumumuzda  ölümden söz etmekten ka- mün  yüzde yüz gerçek olduğunu bilir ama bir türlü inanmak istemeyiz. Tanıdığımız, sevdiği- çınılır; ölüm konusu bir nedenle açılsa bile, fısıl- miz birinin ölüm döşeğinde olduğu veya öldüğü tıyla konuşulur ve kısa zaman sonra birinin “bu haberini aldığımızda adeta şok geçiririz. Bunun konuyu kapatalım” dediği duyulur. nedeni,  sadece  o kişinin ölümünün bizim için acı bir sürpriz olması değil, aynı zamanda ölü- Günümüz Batı toplumunda ‘ölüm konusun- mü inkâr etmemiz, yani bu kişinin ölebileceğine dan kaçma’ davranışı gösterenler için ‘death den- asla inanmıyor olmamızdır. Hele ölüme yaklaşan ying society’ yani ‘ölümü inkâr eden topluluk’ kendimiz  isek  daha  büyük bir şok yaşarız. İnsa- ifadesi kullanılmaktadır. ABD’de ölümle ilgili noğlu ölüm karşısında oldum olası böyle tepki geleneklere baktığımızda, ‘ölümü inkâr’ı çok net vermiştir, fakat  yaşadığımız çağda, eski zaman- bir şekilde görebiliriz. (Anlatacaklarım ABD’de ların aksine ısrarla ölüm gerçeğini dışlayıp inkâr yaşayan Musevi, Müslüman ve diğer bazı gruplar etme çabasındayız. Hastanede yatan birinin çok için geçerli değildir. Onların asırlardır sürege- yakında öleceği anlaşılırsa, ailesi odadan uzak- len, dinlerine özgü geleneksel davranış şekilleri laştırılır; aileler de çok defa bu uzaklaştırılmanın vardır.) Orada ölen birinin cenazesi bir ‘funeral ‘normal’ olduğunu düşünüp sessizce kabul eder- home’, yani ‘cenaze evine’ gönderilir. Bu işin ser- ler. Hastanın ölümünden kısa bir süre sonra ce- tifikalı uzmanı olan kişi, cenazeyi başsağlığı ziya- naze başka bir yere alınır ve bir daha gösterilmez. retine geleceklere göstermek için, ‘embalming’ Özellikle de çocukların cenazeyi görmemesi için (bir nevi mumyalama) denen özel bir yöntemle çok dikkat edilir. Yaşamından umut kesilmiş kro- hazırlar. Bu işlemde, yıkanmış olan cenazenin bir nik hastalar çok defa hastaneden çıkarılmak is- damarından enjektör ile kanı boşaltılıp onun ye- tenir. Kaldıkları takdirde  ayrı odaya alınırlar ve rine pembe renkli bir dezenfektan sıvı zerk edilir. diğer hastalara oranla daha az ilgi görürler. Hem- Bu sıvı cenazeye hem daha canlı bir renk kazan- şire, hastanın yanına daha az uğrar, hasta ve ya- dırır, hem de ölü dokunun çürümesini yavaşlatır. Sonra cenazeye ailesinin getirdiği elbise giydiri- lir, varsa diş protezi yerine takılır, saçları güzelce 28 hayatsağlık

taranır, kadın ise makyaj yapılır. Daha canlı bir durumun garipliğini farkedeceğiz. Böyle bir ba- görünüş vermek üzere erkeklere de bazen makyaj kış açısını nasıl edindik? Biz doktorlar bu çağda yapıldığı olur. Bu hazırlıklar bittiğinde cenaze, ba- yaşayan herkes gibi ölümden korkup,  korkudan şının altına güzel bir yastıkla beraber, ipek astar- inkâra mı geçtik? Herhalde gelişen bilim ve tek- lı bir tabuta konur. Tabut  başsağlığına gelecek nolojiye karşı duyduğumuz saygı ve güvenin de olanlar için bol iskemle ve koltuk bulunan geniş bunda rolü var. Günümüzün bilim ve teknoloji- bir salonun ön kısmına yerleştirilir. Gönderilmiş si  ile hastalarımızın tanı ve tedavisi eskiye göre olan çelenk ve çiçekler tabutun üstüne ve etrafına o kadar kolaylaştı ki bütün gücümüzü yalnız bu dizilir. Tabutun kapağı açık olarak cenaze birkaç imkânları kullanarak hastamızın bedenini iyileş- gün orada kalır, gelenler ölüye bakıp, başında tirmeye odakladık. Belki herkesin medyada şahit bekleyen yakınlarına üzüntülerini bildirirler, dua olduğu, doktorların mucizevi yöntemlerle insan- okurlar, başsağlığı dilerler. Hatta ölünün ne kadar ları çeşitli hastalıklardan kurtardıkları şeklindeki iyi göründüğünü bile söylemekten çekinmezler. haberlerin de etkisiyle, halk ve bazen onlarla be- Böylece, cenazenin canlı görüntüsünü taklit ede- raber biz sağlık profesyonelleri bilim ve teknolo- rek ölüm gerçeğini az da olsa kendilerinden uzak- jinin her zaman her hastayı iyi edeceğine, hatta laştırırlar. Bu, elbette ölümü bir süreliğine dahi olsa yadsımak için geliştirdikleri bir yöntemdir. kişiyi ölümden bile kurtarabileceğine inanma yanılgısına düştük. İnsanın psikososyal ve ruh- Sağlık dünyasında çalışanların eğitimleri sı- sal yanlarının da var olduğunu unutup kullanılan rasında da ölümü inkâr etme söz konusudur. El- teknolojiye güvenerek  ölüm safhasındaki hasta- bette ölü görürler, fakat çoğu zaman ölüye bakış- nın bakımını ihmal ettik. Hem kendimizi hem de lar kısa ve kısmîdir ya da gördükleri ölüler özel hastalarımızı ölüme hazırlayamaz olduk. olarak hazırlanmış, görünüşü canlı bir insandan çok farklı olan kadavralardır. Bazı uzmanlık alan- Günümüzde, doktor, hemşire ve hastane- larındaki doktorların çoğu tek bir insanın ölümü- nin bulunduğu yerlerde, kronik hastalıklı bir nü bile görmemiş olabilirler. insan nasıl ölür?  Kaza veya kalp krizi gibi ani ölümlere sebep Ölüm çoğunlukla birbirinden oldukça farklı olabilecek durumlar için biz doktorlar son derece iki şekilde gerçekleşir.  iyi bir şekilde eğitilmiş, deneyimli ve hazırlıklı- yızdır, fakat ani ölümler tüm ölümlerin ancak % 1) Kronik bir hastalığımız kötüleşip, artık 10’unu teşkil ederler. Kronik hastalıklar için du- daha fazla tedavisi  mümkün olamayan duruma rum farklıdır. Günümüzde kronik hastalıklar için gelince ne yaparız? Bir kısmımız  hastaneye hiç oldukça etkili ve hayat uzatıcı tedavi yöntemleri mevcuttur. Ancak bütün bu bilimsel  yöntemler bizi şaşırtabilir. Çünkü o hastaların çoğu, tedavi- lerine devam etmelerine rağmen süregelen has- talıkları nedeniyle bir gün öleceklerini unutur ve maalesef hastamızın ölümüne biz de hazırlıksız yakalanırız. Kronik diye adlandırdığımız bir hastalığın ne zaman ölümcül duruma geçtiğini anlıyor muyuz? Anlamış olsak bile geri kalan zamanında hasta- mıza nasıl bakacağımızı biliyor muyuz? Hasta ve yakınlarıyla bu konuda nasıl konuşacağımızı bi- liyor muyuz? Hastanın son birkaç gününü yaşa- dığını anlıyor muyuz? Bu sorulara olumlu cevap vermek güç. Aslında, durup biraz düşünürsek, bu hayatsağlık 29

gitmeyiz veya hastanede yatıyorsak evimize çık- bakım vermek için eğitimli, deneyimli ve/veya  mak ister ya da çıkmak zorunda bırakılırız. Bu şe- hazırlıklı değildirler. Hastalar, aileleri ile yakın ol- kilde hayatımızın son günlerinde kendi evimizde maları gereken en önemli zamanda, yataklarında isek, çevremizde ne kadar çok bize yardım eden yalnız kalırlar. Çünkü yoğun bakım servislerine bulunursa bulunsun, hatta  ekonomik durumu- çok kısa görüşmeler dışında hasta aileleri kabul muz ne kadar iyi olursa olsun yine de deneyimli edilmezler. Ayrıca yoğun bakımda olmanın ciddi bir hayat sonu bakımı elde etmemiz oldukça zor- maddi yükü de vardır. dur. Şansımız varsa, belki ev ziyareti yapıp ağrı- mızı azaltacak ilaç veren bir doktora, evde bakı- Terminal döneme gelmiş olan bir hastayı mımızı yapacak eğitimli bir kişi veya bir kuruma yoğun bakıma alıp, kendisine gereksiz, fayda- ulaşabiliriz. Aksi halde yakınlarımız bize yapabi- sız, zahmetli, pahalı, bedenin yanında zihnin lecekleri bakımı sağlarlar, ama başka bir bakım de olduğunu önemsemeyen bir bakım vermeye desteğimiz olmadan ölürüz. Terminal dönemde devam etmek, onu asıl gerekli olan bakımdan fazla bir  şikâyetimiz yoksa ya da  bir doktorun mahrum etmek değil midir?  Yani gerekli olanı bizi rahat ettirmek için yazdığı ilaçları kullanı- yapmak yerine gerekmeyeni yapmak hastaya yorsak bile böyle bir ölüm hem kendimiz hem de iyilik yerine  zarar vermek anlamına gelmez mi? ailemiz için oldukça zor bir durumdur. Kaldı ki Doktorların çok iyi bildikleri güzel bir söz vardır: tedavi edilmeyen ağrı, nefes darlığı, bulantı gibi ‘primum non nocere’, yani ‘önce zarar verme’. Bu şikâyetlerimiz varsa tablo çok daha üzücü bir hal söz doktorlara her şeyden önce hastalarına zarar alır ve bunu anlatmak bile insana acı verir. vermemeleri gerektiğini öğütler. Doktorlar elbet- te meslek ahlâkları gereği zaten hastalara zarar 2) Artık tedavisi mümkün olmayan ve hastalı- vermemeye çalışırlar, ancak ‘hayat sonu bakı- ğı kötüleşen kronik hastalıklı biri eğer hastanede mı’ konusundan yeterince haberdar olmadıkları yatıyorsa, yukarıda anlattığımız gibi, doktorları için  terminal dönem hastalarının bakımında is- hastanın terminal döneme gelmiş olduğunu  an- temeyerek de olsa yanılgıya düşerler. Bu durum lamayabilirler ve bu nedenle de onları evlerine elbette ki, dünyanın her yerinde geçerlidir. Yani göndermeyi düşünemezler. Hastanın terminal Türkiye’de durum nasılsa ABD gibi ülkelerde de döneme geldiğini sezerlerse bile, başka bir yak- öyledir. Bu yüzden, hayat sonu bakımı insanlara laşımı bilemedikleri için iyilik yaptıklarını düşü- çok değerli, iyi imkânlar sunduğu halde, dünya- nerek doğru buldukları herhangi bir tedaviyi uy- nın her yerinde süregelen ölüm korkusu ve tek- gulamaya devam ederler. Hastanın kötüleştiğini noloji bağımlılığı nedeniyle yaygınlaşması yavaş görünce, ‘birşeyler yapmalıyız’ ve ‘belki iyi gelir’ olmaktadır. Hospislerin bulunduğu ABD, Kana- düşüncesiyle, artık hastaya faydası olamayacak, da, İngiltere ve daha birçok ülkede sağlık sistem- yani gereksiz sayılabilecek testler, endoskopiler, leri hayat sonu bakımının masraflarını karşıladığı görüntülemeler, girişimler yapmayı sürdürürler. halde,  terminal döneme gelmiş çok az sayıda Hasta daha da kötüleşince, yoğun bakıma gönde- hasta bu hizmetten yararlanabilmektedir. Hayat rirler.  Halbuki yoğun bakımın hedefi, ciddi dere- sonu bakımının bilinirliği arttıkça bu konuda cede hasta olan kişiye var olan kötü durumu ge- eğitim veren kurumlar çoğalacak, hospis sayıları çinceye dek yoğun destek verip hayatını kurtar- artacak ve insanların bu hizmete ulaşmaları ko- maktır. Yoğun bakım personelinin mesuliyeti bu laylaşacaktır. gibi hastalarla uğraşmaktır. Yaşama ümidi olma- yan kişinin maalesef yoğun bakımda yeri yoktur. Eskiden, teknoloji çağı  başlamadan önce O hastayı yaşatabilecek ne varsa zaten verilmiştir. insanlar nasıl ölüyorlardı? Bunun  ötesinde ne yoğun bakımda, ne de başka bir yerde kendisine tam şifa verebilecek çare bu- Bundan 100, 150, 200 sene önce, tıp tekno- lunamaz. Ayrıca  daha önce anlattığımız yönüy- lojisinin bu kadar gelişmemiş olduğu zamanlarda le, şimdiki doktorların çoğu ölecek olan hastaya hastalar hastanede değil, yakınları etrafında top- lanmış vaziyette evlerinde yatarlardı. Ne  burun- dan oksijen, ne damar yolundan bir serum verilir, 30 hayatsağlık

ne de  solunum ve/veya beslenme desteği  için Londra’da ‘St. Christopher’s Hospice’ adında ilk bir cihaza bağlanırlardı. Hastaya bağlı hiçbir mo- modern hospisi açmıştır. İngilizcesi ‘hospice’ nitör olmaz, nabzı, tansiyonu, solunumu, oksijen olan bu sözcük ‘konuk, konaklama’ anlamında- satürasyonu izlenmezdi.  Hastanın hayatını ne dır. Hospisler, ölümü yaklaşan kronik hastalıklı uzatmaya ne de kısaltmaya yönelik bir çaba sarf insanların hayat sonu bakımı için özel programın edilmezdi. uygulandığı sağlık kuruluşlarıdır. Bu programda ölümcül hastalara verilen bakımın diğer hastala- Doğrusu, çok yakın bir zamana kadar, birkaç ra  verilen bakımdan birkaç önemli farkı vardır. cerrahi müdahale dışında doktorların elinde has- Hospiste ‘Hayat Sonu Bakımı’ da diyebileceği- talıkların çoğunu bertaraf edecek, kür sağlayacak miz bu sistemde: (yani hastalığı tamamen yok edecek) bir yöntem veya ilaç yoktu. Bütün bakım hastayı daha rahat 1) Hastaya verilen bakımın amacı hayatı uzat- ettirme çabasından ibaretti. O zamanlardaki dok- mak veya ölümden kurtarmak değil, hastanın ağrı torların sesi, sözü, elle dokunup muayene etmesi, ve diğer yakınmalarını yok etmek ya da azaltmak hastanın yanında bulunması, teselli etmesi mu- ve hasta yakınlarına destek sağlamaktır. Burada cizevî bir şekilde şifa verici olurdu. Yaşadığımız  amaç hastaların yaşam kantitesini değil, kalitesini çağda mucizevî olan ise hastalıkların tanı ve teda- vi olanaklarının gün geçtikçe hızla artıyor olma- yükseltmek başka bir deyişle hayatlarına gün kat- sıdır ki bu insanoğlu için bir zaferdir. Ancak son mak değil, günlerine hayat katmaktır. zamanlarda bu zaferin önemli bir bedelini öde- mekte olduğumuzu anlamaya başladık. Yenilikle- 2)  Hayat sonu bakımında  hasta, bedensel/ rin arkasından koşarak, o eski, kıymetli doktorla- kognitif/psişik/ruhsal bir bütün olarak değerlen- rın şifa verici özelliklerini unuttuk, ihmal ettik ya dirilir ve bakım bunların hepsini kapsar. da önem vermedik. Gitgide hastalarımızın sade- ce  iyi çalışmayan ve tamir edilecek bir bedenden 3) Hayat sonu bakımının en karakteristik ibaret olduklarını düşünmeye başladık. İnsanla- özelliklerinden biri, semptomlarla mücadeledir. rın bedenen ve ruhen bir bütün olduğunu, düşü- Terminal dönemde ağrı, nefes darlığı, bulantı, nen, hisseden bir varlık olduğunu unuttuk. uykusuzluk gibi hastanın hayat kalitesini bozan her türlü rahatsızlık görülebilir. Hayat sonu ba- Aslında hastaya hayatının bu son safhası bazı kımında, bunların her birini azaltacak ya da yok iyi imkânlar sağlayabilir. Örneğin, ölmeden önce edecek çareler bilinir ve uygulanır. Her semptom hasta kendi hayatını gözden geçirip, neler yaptı- tamamıyla bertaraf edilmeye çalışılır ve bunda ğını, öğrendiğini, kazandığını, verdiğini hatırla- şaşılacak derecede başarı sağlanabilir. Sonuçta yarak nasıl bir hayat yaşadığını değerlendirebilir, arkasında kalacak olanlara birşeyler aktarabilme fırsatını bulabilir. Çeşitli işler için zaman ayrılabi- lir. Yarım kalmış olan işlerini tamamlayabilir veya başkasına devredilebilir, kırgınlıklarını affedebi- lir, sevdiklerine söyleyecekleri olabilir, aile birey- leri ve sevdikleriyle vedalaşabilir. Böylelikle ha- yatı huzur içinde tamamlama fırsatı yakalayabilir. Tıp dünyasında gerektiği kadar ele alınmamış olan  bu  gerçeklerin acı sonuçlarına katlananlar hastalarımızdır, ama er geç bizim ve sevdikleri- mizin yaşamı da son bulacağına göre, bu acıdan hepimiz payımıza düşeni alacağız. Bir çözüm yok mu? 1967 yılında Dame Cicely Saunders, hayatsağlık 31

hasta rahatlar, ilgisini hayat kalitesini yükseltebi- 8) Hasta öldükten sonra yas içinde olan  ya- lecek diğer şeylere çevirebilir.  kınlarıyla hospis arasındaki iletişim bir süre daha devam eder. 4) Tıbbın diğer dallarından farklı olarak has- ta bakımı hasta yakınlarını da kapsar. Onlara bu Londra’da açılan bu ilk merkezde  program- konuda  özel eğitim almış olan kişilerden bilgi, dan yararlanıp çok memnun kalan hasta ve yakın- eğitim ve destek verilir, güç kararlar vermesi ge- larının öneri ve desteğiyle hospis uygulamaları rektiğinde yanlarında olunur. Kanada, ABD, Avustralya, Fransa, İrlanda, İtalya, Japonya gibi birçok ülkeye hızla yayılmıştır. Ayrı- 5) Bakım multidisipliner bir ekip tarafından ca ‘Hayat Sonu Bakımı’nın dünyanın her yerinde yapılır. Böyle bir ekipte en azından doktor, hem- uygulanmasını destekleyen Dünya Sağlık Örgü- şire, sosyal hizmet uzmanı bulunur. İmkân varsa tü ve diğer  bazı uluslararası kurum ve vakıfların psikolog, eczacı, diyetisyen, hemşire yardımcısı, aracılığıyla diğer ülkelere de yayılmaya devam çeşitli terapistler (fizik, resim, müzik, pulmoner etmektedir. vb.), din adamı, sivil gönüllüler de ekipte yer alır. Semptomlarla mücadele neden önemli- 6)  İdeal olarak, hasta bakımı aynı program dir? içinde yer alan ve istenildiğinde veya gerekti- ğinde hastanın birinden diğerine geçebileceği, Günümüz tıbbında,  hastalıkların seyri sıra- ev, hastane, poliklinik ve hospis bakımı şeklinde sında görülebilecek ağrı, bulantı, nefes darlığı planlanabilir.   gibi genel tıbbi yakınmalar üzerinde genellik- le fazla durulmaz. Endişe, uykusuzluk, aile içinde 7) Program 7 gün/24 saat çalışır. Örneğin anlaşmazlıklar, korkular, öfkeler, maddi ve diğer kendi evinde bakılan hastanın gece saat 3’te ağrı, sosyal problemler veya hasta ve yakınlarını rahat- nefes darlığı, kusma gibi rahatsız edici bir yakın- sız eden diğer sorunlara genellikle az değinilir. Bu ması başlarsa hemen hospise telefon edilip, bir davranışımızın altında yatan neden çoğu kez has- uzmandan ayrıntılı cevap alınabilir.  Uzman bir tanın bu  yakınmalarının giderilebilir olduğuna yandan hasta ya da yakınıyla konuşurken diğer inanmamamızdır. Hâlbuki ‘Hayat Sonu Bakımı’ yandan bilgisayar ekranında, hastanın dosyasını verilen birimlerdeki deneyimler sayesinde, artık  açar, tanısı, semptomları, alerjileri, ilaçları, dok- hastanın  tüm bu şikâyetlerinin yok edilebilir ol- torun önerileri gibi bütün önemli bilgileri göre- duğunu biliyoruz. Bunları başarıyla gerçekleşti- rek problemi çözmeğe çalışır. Çözemezse has- rebilmek için gerekli bilgi birikimine sahibiz ve tanın evine bir hemşire yollayabilir. Hemşire ya “Hayat Sonu Bakımı” verilen yerlerde bu bilgiler kısa bir ziyarette bulunur ya da gerekirse bir kaç ışığında geliştirilen bilimsel yöntemleri hastaları- saat hastanın yanında kalabilir. Böylece, çok defa mızın rahatı ve huzuru için kullanmaktayız. hastanın kalkıp doktoruna, acile veya hastaneye koşmasına gerek kalmaz. Kronik hastaların yatarak tedavi gördüğü hastanelerdeki doktorların bir kısmı -sorgulama- dıkları için- hastalarının yukarıda bahsettiğimiz  medikal ve paramedikal sorunlarının varlığından dahi haberdar olmayabilirler. İlgisizlik gibi gö- rünebilen bu durumun sebeplerinden biri, daha önce anlattığımız gibi, doktorun da bir insan ola- rak ölüm konusundan uzak kalma isteği olabilir. Bir diğer sebep ise bütün dikkatlerini hastalıkla- rın tanı ve tedavisine  odaklamış olmalarıdır ki böyle yaparak  hastalarını bütünüyle iyileştire- ceklerine, dolayısıyla ağrı, bulantı, kusma, nefes darlığı gibi şikâyetlerinin yanı sıra endişe, kaygı ve ölüm  korkusu gibi tüm yakınmalarının da yok 32 hayatsağlık

olacağına inanırlar.  Belki bir diğer sebep de, bu ya getirmeyi isteyen kişilerdir.  Ölümle karşı kar- semptomlar için kullanılacak ilaçların önemli yan şıya gelen insanlar için, bu emsalsiz programın etkileri olacağı endişesiyle hem doktorların hem mutlaka Türkiye’de de yerleştirilmesi gerektiğini de hastaların çekimser kalmaları olabilir. savunmaktadırlar. Hayat Sonu Bakımı’nın yapılmasına engel Algoloji, aile hekimliği, geriatri, psikiyatri, olan faktörler nelerdir? psikoloji, hemşirelik ve bazı başka uzmanlık alan- larından kişilerin kendi kişisel ilgi ve gayretleri ile Şimdiye kadar bir hospisin açıldığı ya da açıl- gerekli bilgileri edinerek kurdukları ekipler var- masının planlandığı her yerde birçok engelin aşıl- dır. Fakat bu ekiplerin hemen hepsi şimdilik on- ması gerekmiştir. Küçük farklılıklar olsa da bu en- koloji bölümlerinin içinde hizmet vermektedir. geller hemen her ülkede benzer şekilde karşımıza çıkarlar. Özetleyecek olursak: Türkiye’de Sağlık Bakanlığının kanser kontro- lüyle ilgili biriminde ‘Palyatif ve Hayat Sonu Ba- 1) Yukarıda anlattığımız gibi, ölüm konusun- kımı’ kapsamında birçok program ve girişimler dan uzak kalma isteği, devam etmektedir. Türkiye’deki terminal dönem hastalarına bu bakım yöntemlerinin uygulanması 2) Bu istek içinde olan doktorun hastanın gerektiğine  inanan yetkililer  konuyla ilgili çalış- öleceğini anlayıp bunu kabullenebilmesindeki malara destek olmaktadır. zorluk, * Sharon Erel, Anadolu Sağlık Merkezi’nde Palyatif 3) Hastaya veya yakınlarına bu bilgiyi doğru Bakım Danışman Hekimi olarak görev yapmakta- yöntemle söyleyebilme zorluğu. Birine kötü ha- dır. ber vermenin usulleri eskiden tıp fakültelerinde öğretilmekteyken şimdilerde bu derslerden vaz- geçilmiş olması, 4) Bu sisteminin ne kadar iyi olsa da, yeni bir yöntem olmasının getirdiği şüpheler, 5) Sistemi kurmak için gerekli olan finansal zorluklar, 6) Bu yeni klinik yaklaşıma ait bilgilere ulaşıl- ma güçlüğü, 7) Henüz bu konuyu tıp öğrencilerine veya hekimlere anlatacak öğretim üyelerine sahip bir bilim dalının olmaması, bu engeller arasında sa- yılabilir. Türkiye’de ‘Hayat Sonu Bakımı’ veren yer- ler var mıdır? Türkiye’de ‘Hayat Sonu Bakımı’nın olmasını isteyip ona büyük önem ve emek veren  çok sa- yıda kişi vardır. Bunlar daha çok dünyanın başka yerlerinde bu bakım sistemiyle tanışıp,  faydalı ol- duğunu görerek, kendileri ve yakınları için bura- hayatsağlık 33

Ölürse Beyinler Ölür, Organlar Ölesi Değil Lütfü Hanoğlu Binlerce yıldan bu yana insanlar ölüm sözcü- uzatacak organ nakillerinin artık başarıyla yapıla- ğü ile kalbin ve solunumun geri dönüşsüz biliyor olması. bir biçimde durmasını anlamışlardır. Hasta ‘son nefesini’ verir. Hatta ruhun, nefes ile yakınlık Ölümün her ne kadar ‘tıbbi’ bir tanımlama taşıdığı ve son nefesle beraber bedeni terkettiği ve açıklaması gerekiyor gibi görünse de aslında düşünülür. Ama 1950’lerde Bjorn Ibsen’in respi- ölüm tıbbi bir olaydan çok toplumsal, kültürel ve ratörü icadı ile birlikte durum ‘geri dönülmez’ bir dinî bir fenomendir. İnsanın ölümü ile ona ne ol- biçimde değişmiştir. Zira derin komadaki hasta- duğu, bedeninin ne yapılacağı, mirası hep bu çer- larda bile solunumun ve dolaşımın dışarıdan des- çeve içerisinde önem taşır ve yalnızca bu çerçeve tekle sürdürülmesi imkânı ortaya çıkmıştır. Böy- içerisinde değerlendirilebilir ve anlamlandırıla- lece eski ölüm tanımı, yeniden değerlendirilmesi bilir. Tıp, sadece ölümün ne zaman gerçekleşti- gereken bir kavram haline dönüşmüştür. 1959’da ğini söylemeye mezun gibidir. Bu nedenle beyin Fransa’dan Mollaret ve Goulon, bu gün ‘beyin ölümü ya da ölüme ilişkin yeni kavramlar ve bu- ölümü’ olarak bilinen kavramı tanımlamışlardır. nunla yakından ilişkili olan organ nakli konusun- Ama itici güç, insandan insana organ naklinin ba- da kültürel ve dinî yaklaşımlara, özellikle İslam’ın şarılı bir biçimde yapılabilmesi olmuştur. 1968’de yaklaşımına bir göz atmak gerekir. biyoetikçi ve anestezistlerin katılımı ile, ‘Harvard kriterleri’ olarak bilinen, beyin ölümü kararının Dinlerin yaklaşımlarının temelinde de organ kuralları yayınlanmıştır. Bu arada Barnard’ın in- naklinin caiz olup olmadığı sorusu yatmaktadır. sanda ilk başarılı kalp naklini 1967’de gerçekleş- Beyin ölümü kavramı üzerine sürdürülen tartış- tirdiğini de not etmek gerekir.1 malar bu soru(n)dan kaynaklanmıştır. Tarihsel olarak da sorunun temel tartışılma biçimi, ölü Ölümü eski aşina halinden çıkaran iki ana bedeninden organ naklinin caiz olup olmadığı- faktör söz konusudur: İnsanın solunum ve do- dır. Soru, bununla bağlantılı olarak neye ölüm laşım sisteminin ‘dışarıdan’ yardımlarla klasik diyebileceğimiz konusuna bağlanmaktadır. Ge- anlamda ölüme izin vermeyecek biçimde destek- nel olarak dinler organ bağışını, yaşayan ya da ölü lenebilmesinin mümkün olması ve insan hayatını bedenden organ naklini yasaklamamışlardır, ama ölü bir insandan (kadavra) organ almak Ameri- 34 hayatsağlık

ka yerlilerinde, çingenelerde, kofüçyanistlerde, bundan başka çaresi olmadığının, meslekî ehliyet ve şintoistlerde ve bazı ortodoks yahudilerde hoş dürüstlüğüne güvenilen bir tabip tarafından tespit görülmemiştir.2 Dinler tarafından verilen iznin edilmesi, genel koşulları, organ bağışını yapanın rızası, eğer canlıdan organ nakli sözkonusu ise vericinin za- b) Hastalığın bu yoldan tedavi edilebileceğine rar görmeyecek olması ve eğer ölüden nakil söz- tabibin zann-ı galibinin bulunması, konusu ise ölümünün gerçekleşmiş olduğunun kesin olarak anlaşılmasıdır.2 c) Organ veya dokusu alınan kişinin, bu işlemin yapıldığı esnada ölmüş olması, Kuran ve hadislerde organ nakli hakkında açık hüküm yoktur. Ulemanın görüşleri de farklılık d) Toplumun huzur ve düzeninin bozulmama- arz etmektedir. Arap ülkelerinde organ nakline sı bakımından organ veya dokusu alınacak kişinin izin verildiği kabul edilmektedir. Hindistan’daki sağlığında (ölmeden önce) buna izin vermiş olma- bazı gruplar ise organ naklinin caiz olmadığı sı veya hayatta iken aksine bir beyanı olmamak şar- görüşündedirler. Bu görüşü savunanlara göre, tıyla, yakınlarının rızasının sağlanması, Allah’ın emaneti olan vücudumuz, bizim sahip olduğumuz ve hakkında tasarrufta bulunabilece- e) Alınacak organ veya doku karşılığında hiçbir ğimiz bir şey değildir. Ayrıca bu durum yasadışı şekilde ücret alınmaması, organ ticaretine yol açabilir ve fakir Müslümanla- rın aleyhine bir durum ortaya çıkabilir.3 Ölüden f) Tedavisi yapılacak hastanın da kendisine ya- organ naklini caiz görmeyen bazı çağdaş alimler, pılacak bu nakle razı olması gerekir.”5 buna gerekçe olarak insan cesedinin saygınlığını ve dokunulmazlığını, “Ölünün kemiğini kırmak, Yine organ nakli meselesiyle bağlantılı ola- diri iken kemiğini kırmak gibidir” meâlindeki ha- rak, beyin ölümü ve kişinin yaşam destek ünite- disi, cismanî haşir ve organların şahitliği inancını, sinden ayrılabilmesine ilişkin, Din İşleri Yüksek hilkati bozmanın caiz olmaması ilkesini göster- Kurulu’nun mütalaası şöyledir: mektedir.4 Ancak Diyanet İşleri Başkanlığı organ naklinin caiz olduğunu bildirmektedir.4,5 Kendi “Yaşam destek ünitesine bağlı bir kişi; fetvalarının yanısıra, konuya benzer yaklaşım a) Beynin kesin olarak bütün fonksiyonlarını gösteren Kuveyt Evkaf ve Din İşleri Başkanlığı’na yitirdiğine, bağlı Fetva Kurulu’nun, Suudi Arabistan’da b) Bu durumdan geri dönüşün artık imkânsız faaliyet gösteren Dünya İslâm Birliği’ne bağ- olduğuna uzman tabiplerce karar verilmesi şartıyla lı Fıkıh Akademisi’nin, Mısır’daki Ezher Fetva yaşam destek ünitesinden çıkarılabilir.”5 Kurulu’nun ve İslâm Konferansı Teşkilâtı’na bağ- Burada beyin ölümü–ölüm ilişkisi biraz lı İslâm Fıkıh Akademisi’nin kararlarına da atıf geçiştirilmiş, tedirgince savsaklanmış gibidir. yapılmaktadır. Ayrıca çağdaş İslâm bilginlerinin Oysa İslam Konferansı Teşkilatı’na bağlı Fıkıh büyük bir kısmının da ferdî olarak bu görüşte ol- Kurumu’nun, 1987 Ekim’inde Ürdün’de yaptığı dukları belirtilmektedir.4 toplantı sonrasında açıkladığı karar metni daha nettir. Fıkıh heyetinin iki madde halinde verdiği Diyanet İşleri Başkanlığı’nın resmi web sayfa- karar şöyledir: sında, organ nakline ilişkin olarak Din İşleri Yük- “Bir insanda şu iki durum meydana geldiğinde sek Kurulu’nun 06.03.1980 tarih ve 396/13 sayılı dinen ölüm vaki olmuş sayılır. O insan için, bir ce- kararı (fetvası) yer almaktadır: naze için yapılması lazım gelen ne ise onun yerine getirilmesi icap eder: “Kurulumuzca da aşağıdaki şartlara uyularak 1) Beyin fonksiyonlarının tamamen durması ve yapılacak organ ve doku naklinin caiz olacağı sonu- ihtisas sahibi seçkin doktorların bundan geriye dö- cuna varılmıştır: nüşün imkânsız olduğuna ve beyinde çözülmenin başladığına karar vermiş olmaları, a) Zaruret halinin bulunması, yani hastanın 2) Kalbinin ve solunum sisteminin tamamen hayatını veya hayatî bir uzvunu kurtarmak için, durması ve doktorların da kalbin ve solunum siste- minin tamamen durduğuna, hastanın bir daha ha- yata dönemeyeceğine karar vermiş bulunmaları. Bu iki durum kesinleştikten sonra her ne kadar hasta- hayatsağlık 35

nın kalp ve solunum sistemi, kan dolaşımı bağlanan gereken yer, tıp camiasının beyin ölümüne ilişkin aletler sayesinde çalışmasını devam ettirse de, dinen tavrı ve duruşu, yani tıbbın görüşü olmalıdır. ölmüş sayılan bu kimseye bağlı olan cihazın kaldı- Ama kısa bir bakış, bu alanın da dikensiz gül bah- rılması mümkündür.”6 çesi olmadığını, ölüm tanımı ve onun dolayımın- da sorunların yaşandığını fark etmemizi sağlar. Ulemanın organ nakline ilişkin, yukarıda kı- Temel itiraz, insan ölümünün, Harvard kriterleri saca zikredilen temel yaklaşım farklılıklarını bir tarafından çerçevesi çizilen beyin ölümüne eş tu- tarafa bırakmamız gerekmektedir. Dini açıdan tulmasına karşıdır.7 tutulan bir yol, uyulan fetva diğerini yanlış hale getirmez. Yani dini açıdan farklı fetva ve görüş- Beyin ölümünün gerçek ölüm sayılmasına iti- lere uymak caizdir. Ancak ihtilaflardaki temel raz edenlerin öne sürdükleri ilk ve en temel argü- sorunun, din alimlerinin yukarıda aktarılan farklı man, “Beyin ölümü insanın bedensel birliğinin/ yaklaşımlarından ve sonuçta farklı İslami fetva varlığının dağılmasına/ortadan kalkmasına yol mercilerinin fetvalarına uyma tavrı çerçevesinde açmaz ve yaşayan organizmanın biyolojik fonksi- değil, ölümün tanımı ile ilişkili olduğunu gör- yonlarının (sindirim, boşaltım vb.) devam etme- mekteyiz. Karşı çıkanlar, aslında tıbben ölüm sini engellemez” biçiminde formüle edilebilir.7 olarak tanımlanmış bazı durumlarda aslında ölü- mün gerçekleşmemiş olabileceğini, bu durumda ‘Beyin ölümü’, şiddetli bir beyin hasarının yol da organlarını almak amacıyla bir insanı öldür- açtığı geri dönüşsüz koma, beyin sapı refleksleri- müş olacağımızı öne sürmektedirler. Bu iddia nin olmaması ve apne, yani kendiliğinden solu- sahiplerine göre, bir kişi sağlığında organ bağışını numun olmaması biçiminde tanımlanan klinik onaylamışsa onu yasal olarak öldürmekte bir sa- bir tablodur. Tablo 1’de ülkemizde kullanılan kınca olmayacaktır. biçimiyle beyin ölümü kriterleri görülmektedir. Bu itirazların bir kısmı yetersiz ve açık olma- Peki ‘beyin ölümü’ nedir? Kafa içi basıncının yan bilgilendirmelerden, bir kısmı da kaynakları artması, beyin ölümünün temel fizyopatolojik doğrulanamayan efsanelerden (tam organları alı- mekanizmasıdır. Bu basınç artışı ile beyin içine nacakken bilinci açılan hastalar ile ilgili dolaşan doğru olan ve onu hayatta tutan kan akımı ya- tevatürler gibi) kaynaklanmaktadır. Ama “Beyin vaşlar ve nihayet durur. Bu durumda bir yandan ölümü gerçek ölüm müdür?” sorusu hala açık ve devam etmekte olan beyin dokusunun yıkımına net olarak ortada durmaktadır. (nekroz) rağmen, gerektiğinde bedendeki (siste- mik) kan basıncının devamını sağlayan ilaçlar ve Bu noktadan ilerlemek için ‘ölümün tanımı’ mekanik solunum cihazı ile bedenin ve organla- sorunundan diğer bir soruya geçmemiz, biraz rın hayatta kalmaları sağlanır.8 Dört damar beyin başa dönmemiz gerekiyor. Soruyu, bu tanımı ki- anjiyografisi bize beyne atardamardan gidiş ve min yapabileceği biçiminde formüle edebiliriz. toplardamardan dönüş olmadığını, yani beyin Dinin getirdiği belirli bir ölüm tanımı yoktur; kan akımının tümüyle kesilmiş olduğunu göste- daha doğrusu benimsenen, solunum ve dolaşı- rir.7 mın durması, ölüm sertliğinin oluşması biçimin- deki klasik tıbbi yaklaşımdır. Yani itiraz edilirken Beyin ölümü olanlarda beyin içi dolaşımı ve dayanılan nokta da tıbbi bir tanımlamadır. kendiliğinden solunum yapabilme yeteneği ve bilinç yoktur. Ancak mekanik solunum desteği Öyleyse sorunu çözecek olan, aynı zamanda sayesinde kalp ve vücudun diğer organlarının do- sorunu ortaya çıkaran ‘tıp’ kurumu olmalıdır. laşımları, yani beslenmeleri normaldir. Hatta bazı Ölüden organ nakli konusunda olumlu görüş bil- durumlarda kan basıncını yükseltecek ilaçlara ge- diren tüm dinî otoriteler, müslüman ve güvenilir rek kalmaksızın bu durum devam eder. Bazı du- bir doktorun, organı alınacak kişinin ölmüş ol- rumlarda bu türlü canlılık mekanik solunum ile duğuna karar vermesini bir gereklilik olarak gör- yıllarca sürdürülebilir. Bazı biyolojik işlevlerin bu mektedirler. Yani bu konudaki karar verici pozis- esnada mümkün olabildiği görülür. Örneğin yara yonu tıbba bırakmaktadırlar. Öyleyse bakmamız iyileşmesi olabilir. Çok nadir de olsa hamile biri- 36 hayatsağlık

Ek-1 VII) Apne testi: Tablo-1: Organ Beyin Ölümü Kriterleri Apne testi uygulanabilmesi için, arterial pO2 ve Doku Nakli Tanım: Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve beyin ve pCO2 degerleri normal olmalıdır (pCO2 Hizmetleri fonksiyonlarının tam ve irreversibl kaybıdır. 40 mmHg ve üzerinde). Bu koşullarda hasta Yönetmeliği’nde İrreversibl komanın temel bulguları: 10–30 dakika süre ile % 100 oksijen ile ventile Beyin Ölümü I) Beyin ölümüne karar vermek için komanın edilerek arteriyel oksijen basıncının 200 mmHg Kriterleri aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması, üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar a) Primer hipotermi, sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum b) Hipovolemik ya da hipotansif şok, desteğinden ayrılarak trakea içerisine en az c) Geriye dönüşüm sağlayabilecek 8–10 dakika süre ile 6 lt dakikada oksijen intoksikasyonlar (barbitürat ve diğer sedatifler, uygulanmalıdır. Bu uygulamalara rağmen depresan ve narkotik ilaçlar) ile metabolik ve spontan soluma yoksa apne veya kan gazlarında endokrin bozukluklar, pCO2 basıncı 60 mmHg vey üzerinde ise II) Bilincin tam kaybı, spontan soluma hareketi yoksa apne testi III) Spontan hareketin bulunmaması. Aşağıda pozitiftir. bulunan durumlar beyin ölümü tanısını ekarte Beyin ölümü tanısı konan hastalarda: ettirmez. * Daha önce tanısı konulmuş bir nedenle hasta a) Derin tendon reflekslerinin alınması, irreversibl koma tablosuna girmişse en az 12 b) Yüzeyel reflekslerin alınması, saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en c) Babinski refleksi alınması, az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı d) Solunum benzeri hareketler alınması, (omuz gözlenmelidir. elevasyon ve adduksiyonu, önemli tidal volüm * Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, değişikliği olmaksızın interkostal genişleme) hekimler kurulunun uygun göreceği bir e) Patolojik fleksiyon ve ekstensiyon cevabı laboratuar yöntemiyle beyin ölümü teyid dışındaki spontan ekstremite hareketleri, edilmelidir. IV) Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap * Hasta yakınına beyin ölümü deklare alınamaması, edildikten sonra hastaya uygulanan tıbbi V) Spontan solunum bulunmaması, destekler kesilebilir. VI) Beyin sapı reflekslerinin tamamen * Hasta yakınına beyin ölümü deklare kaybolması, edildikten sonra yaşam desteğinin kesildiği a) Beyin ölümünde pupiller parlak ışığa yanıtsız durumlar: ve dilatedir (4–9 mm) 1) Hastanın organ veya organlarının b) Kornea refleksi yokluğu, transplantasyon için kullanılmasına hasta c) Vestibulo-oküler refleks yokluğu, yakınının izin vermesi, d) Okülosefalik refleks yokluğu, 2) Hasta yakınlarının yaşam desteğinin e) Faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu, kesilmesine izin vermesidir. si sağlıklı bir bebek doğurabilir, pubertede olan yaşayan biri gibi hemodinamik cevap verdiği yani birisi büyümesini sürdürebilir. Beyin ölümü kar- kalp hızı ve kan basıncında artış olduğu ileri sü- şıtları bu nedenle beyin ölümünün gerçek ölüm rülmektedir.9 Bu argümana yanıt, bu reaksiyon- olarak değerlendirilmesine karşı çıkmaktadırlar. ların büyük olasılıkla beyin sapı değil, daha alt Çünkü ortadan kalkan beyin ve beyin sapı işlev- düzeyde omurilik kaynaklı olduğu yolundadır.10 leri nedeniyle bilinç ve kendiliğinden solunum Ancak bu durum tam anlaşılabilmiş değildir. Bu ortadan kalkmıştır, ama vücudun bütünlüğü bo- aktivitelerin hâlâ kısmen işleyen beyin sapından zulmamıştır. İnsan bedeni kendine ait işlevlere kaynaklandığını da iddia edenler vardır. Örneğin hala sahiptir.7 Ayrıca, beden bütünlüğünün hâlâ Karakatsanis, spinal refleks ve otomatizm olarak sürdüğüne delil olarak, beyin ölümü gerçekleşen adlandırılan bir dizi durumun aslında beyin sapı bazı kişilerin organlarının alınması esnasında ge- kaynaklı olduğunu ve bunun pek çok hastada be- nel anestezi uygulanmadığında, bu bedenlerin yin ölümü tanısını geçersiz kıldığını söylüyor.11 hayatsağlık 37

Beden bütünlüğünün bozulmaması argümanı salim kalmış beyin işlevlerini gösterebilecek her ile bağlantılı diğer bir argüman, beyin ölümünü hangi bir yanıtın tespit edilmesi esastır. Son dö- tanımlayan klinik kriterlerin, otopside geri dö- nemde değişik bilinç bozukluğu durumlarının nüşsüz beyin sapı iskemik hasarı ya da nekrozu bu bakımdan farklılıklarını, dolayısı ile bilincin ile uyumlu olduğuna ilişkin geçerli kanıt göste- altında yatan nöroanatomik yapılanmayı bu yön- rilmemiş olmasıdır. Patolojik kanıtlar eksiktir. de araştıran çalışmalar izlenmektedir.13,14 Bu nedenle beyin ölümü kararı verilenlerin nö- rolojik fonksiyonlarının ‘geri dönebilecek’ bir Son çalışmalar, fMRI ile saptanan kan oksi- biçimde bozulmuş olabileceği ihtimali ortadan jen düzeylerinde kendiliğinden ortaya çıkan bir kalkmamıştır. Young ve Matta’nın değerlendir- dalgalanma olduğunu göstermiştir. Normal uya- melerinde, beyin ve beyin sapı işlevlerinden bir nık kişilerde kortiko-talamik ve kortiko-kortikal kısmının sağlam kalmış olabileceğini gösteren fonksiyonel bağlantı izlenir. Bitkisel hayattaki EEG, uyandırılmış potansiyel, SPECT çalışma- hastalarda ise kortiko-talamik bağlantının kay- larından bahsediliyor. Bu nedenle beyin ölümü bolduğu, ancak kortiko-kortikal bağlantının de- tanısı almış bazı donörlerin beyin ve beyin sapı vam ettiği izlenmiş, beyin ölümü durumlarında işlevlerinde hâlâ sağlam kalan bir kısım olabile- ise her iki aktivitenin kaybolduğu görülmüştür.15 ceği durumu ile yüzleşilmesi gerektiği ve bu has- talara anestezi uygulanmasının uygun olacağı yo- Beyin ölümü ile ‘ölüm’ü eş görenler için te- rumunu yapıyor.10 Wijdicks ve arkadaşları, beyin mel dayanaklardan birisi mümkün olan en üst ölümü tanısı konmuş hastalarda yaptıkları otopsi düzeyde tedaviye rağmen kalbin durmasının kısa çalışmasında, hastaların % 60’ında beyin sapında bir zaman içerisinde kaçınılmaz olduğu düşünce- ya hafif değişiklikler olduğunu ya da hiç patolojik sidir. Bu düşünce büyük ölçüde gerçektir. Beyin değişiklilik olmadığını saptamışlardır.8 Bu veriler ölümü klinik kriterleri ve hastaların prognozları her iki kamp tarafından farklı yorumlanmaktadır. arasındaki ilişkiyi araştıran Jennett ve arkadaşları, Karşıtlar bu durumu, dönüşsüz ya da tam beyin İngiltere’deki üç beyin cerrahisi kliniğinde takip hasarı kanıtlarının olmadığı şeklinde değerlendi- edilen beyin ölümü tanısı almış 609 hastanın hiç rirken diğer grup, bu bulguların beyin ölümünün birinin düzelmediğini ve makineye bağlı olduk- ‘klinik tanı’ olduğunu, özellikle yardımcı testlerin ları halde kalplerinin durmasına kadar geçen yapılmasının gereksizliğini vurguladığını söyle- ortalama sürenin dört gün olduğunu bildirmiş- mektedirler. Saposnik’e göre Wijdicks’in çalışma- lerdir.16 Aynı çalışmada, daha önce yayınlanmış sı, beyin ölümünün klinik bir tanı olduğunun te- literatür de gözden geçirilmiş, değişik yazarlarca yidinin önemini ortaya koymuştur. Beyin ölümü bildirilen klinik beyin ölümü tanısı almış 447 klinik bir tanıdır ve hiçbir doğrulayıcı test yoktur. hastanın hâlâ kısmi EEG aktivitesi göstermele- Sözkonusu çalışmada beyin ölümüne özgü bir rine rağmen, solunum cihazına bağlı oldukları nöropatoloji ortaya konamamıştır. Aynı biçimde halde birkaç gün içerisinde kalplerinin durduğu karşı karşıya olduğumuz şu soruların yanıtları da saptanmıştır.16 Benzer şekilde klinik olarak beyin ortada yoktur: Beyin ölümü tanısı için perfüzyo- ölümü tanısı alan hastaların prognozlarına iliş- nun yani beynin beslenmesinin kesilmesi gerekli kin bir çalışma da Taiwan kaynaklıdır. 73 hasta- midir? Hangi şiddette bir beyin hasarı geri dö- lık serilerindeki vakaların tümünün, verilen tam nüşsüz beyin işlev bozukluğuna yani klinik olarak kardiyopulmoner desteğe rağmen kalp durması beyin ölümüne yol açar?12 ile sonuçlandığı, bunun hastaların % 97’sinde bir hafta içinde gerçekleştiği bildirilmektedir. Sadece Fonksiyonel beyin görüntüleme teknikleri, 2 hasta, biri 9,5, diğeri 16,5 gün olmak üzere daha ağır beyin hasarı olan bilinçsiz hastaların beyin uzun süre hayatta kalmıştır. Bu serideki beyin faaliyetlerinin incelenmesi için yeni bir imkân ölümü olgularının hiç biri organ vericisi olarak sunmuşlardır. PET, fMRI, SPECT gibi teknik- kullanılmamıştır. Hastaların sadece 15’ine EEG lerde, kabaca hastaya verilen duysal bir uyarana yapılmış, bunların yaklaşık 2/3 ünde kısmi akti- vite saptanmıştır. Tüm bu bulgulara göre, beyin 38 hayatsağlık

sapının klinik kriterler çerçevesinde tespit edilen Amerikan hastanelerinin ölüm tanımlamaları ve ağır ve geri dönüşsüz hasarı, dışarıdan kalp ve transplantasyon sürecini başlatmalarında önemli akciğer işlevleri ikame edilmeye çalışılsa bile so- farklılıklar bulunduğu şeklinde yorumlanmış- nuçta kalbin durmasına yol açmaktadır.17 tır.20 Bu verileri değerlendiren bir editoryal yazı- da “Ölüm karşısında hepimiz eşit miyiz?” sorusu Shewmon, beyin ölümü karşıtlarının atıfta sorulmaktadır.1 Wijdicks tarafından beyin ölümü bulundukları istisnaların test edilmesi için be- tanısında, ülkeler arasındaki farklı uygulamaları yin ölümü tanısı almış olmalarına rağmen uzun ortaya koymak amacıyla yapılan çalışma ise 80 süre hayatta kalan vakaları incelemiştir. Normal ülkeyi kapsamaktadır. Bu çalışmada, ükelerin durumlarda beyin ölümü tanısı almış olanlar bir % 69’unun beyin ölümü ile ilgili yasasının,  % hafta ya da biraz daha uzun bir süre ‘hayatta’ tutu- 80’inin protokolü olduğu, % 35’inde destekle- labilmektedir. Shewmon 12 200 kaynaktan yak- yici testin zorunlu, % 58’inde ise zorunlu olma- laşık 175 vaka saptadığını, bunlardan 56’sı hak- dığı, % 52’sinde apne testinin zorunlu olduğu, kında değerlendirme yapılabilecek yeterli bilgi % 53’ünde iki değerlendirme arasında belirli bir olduğunu çalışmasında söylüyor. Yaptığı analizde süre tayin edildiği ve % 48’inde de bu sürenin 24 14 yıldan fazla yaşayan, solunum cihazından ay- saat ve altında olduğu belirlenmiştir. Yine aynı rılabilen hatta evine taburcu edilebilen az sayıda araştırmaya göre beyin ölümü tanısı için oluştu- vakadan bahsetmiştir. Beyin ölümü tanısı alanla- rulan kuruldaki hekim sayısı ülkelerin % 44’ünde rın hayatta kalma kapasitelerinin yaşla ters oran- bir, % 34’ünde iki, % 13’ünde üç, % 3’ünde ise tılı olduğunu, bedenin diğer organlarında hasar dörttür.21 Türkiye’de son dönemde bildirilen olmaksızın sadece beyin hasarı olan hastaların 3059 vakada beyin ölümü tanısını konulurken, daha uzun bir yaşam süresine sahip olabildikle- yasal zorunluluk olmasına karşın vakalarıın sade- rini saptamıştır. Sonuç olarak, beyin ölümü tanısı ce %12’sinde yardımcı inceleme yapılmış olduğu konmuş hastalarda ortaya çıkan kalp durmasının görülmüştür. (Dr. Murat Arsava, 46. Ulusal Nö- beyin işlevlerinin geri dönüşsüz hasarından çok, roloji Kongresi sunumu) sistemik faktörlerin bir sonucu olabileceğini ileri sürmüştür.18 Diğer bir sorun, nakil için organları alınabi- lecek klinik durumların, beyin ölümü kapsamı Diğer bir itiraz noktası, organ nakli için ace- dışında kalan diğer bilinç bozukluğu durumlarını le edilerek, beyin ölümü tanısı konulurken tıbbi da kapsayacak şekilde genişletilmesinin isten- standartlara uyulmadığı, beyin ölümü kriterle- mesidir. 1997’den beri ABD’de bitkisel hayattaki rinin bu baskı nedeniyle esnetildiği biçiminde- hastaların da organlarının alınabilmesi gündeme dir. Bu yolla nörolojik olarak düzelebilecek bazı gelmeye başlamıştır. Bunun için kurulan komis- hastaların kurban edildiği düşünülmektedir. yon, insan ölümünü ‘beyin ölümü’ olarak de- Mathur ve arkadaşları, 142 çocuk hastanın tıbbi ğil, ‘genel beyin yetmezliği’ (total brain failure) kayıtlarını inceleyerek yaptıkları araştırmada, be- olarak yeniden isimlendirmeyi önermiştir. Bu yin ölümü kararı verilirken ancak % 26 hastada görüşü savunanların varlığına rağmen ABD’de apne testinin doğru bir biçimde uygulandığını, bitkisel hayattaki hastaların ölü sayılmaları ve or- yine hastaların sadece % 15’inin önerilen zaman ganlarının alınması kabul edilmemiştir ve yasal aralığına uyularak iki kez muayene edildiğini, değildir.7 İnsanı sadece ‘bilinçsiz’ olduğu için ölü % 58 hastada doğrulayıcı test olarak beyin anji- sayabilir miyiz? Bu görüşü kabul edersek, termi- yografisi uygulandığını göstermişlerdir.19 Yakın nal dönemdeki Alzheimer hastalarını da rahatlık- dönemde yapılan benzer bir araştırmada Greer la ‘ölü’ ilan edebiliriz. Oysa sağduyumuzun kabul ve arkadaşları ABD’deki bazı hastanelerden (en edemeyeceği bu düşünce biçimine yönelmenin iyi 50 içindekilerden) beyin ölümü prosedürle- karşısında duran şey, Itır Erhart’ın da belirttiği rini incelemiş ve bunları karşılaştırmışlardır. Bu gibi insanın bir bilinç olarak değil, bir bütün or- hastanelerin beyin ölümü yönergelerinde büyük ganizma olarak kabul edilmesidir.22 (major) farklılıklar tespit edilmiştir. Bu durum, hayatsağlık 39

Sonuç olarak, beyin ölümü karşıtlarına göre lıcı’ (permanent) bir biçimde ortadan kalkması beyin ölümünün gerçek ölüm sayılması ile bilinç yani yıkım ile ‘geridönüşsüz’ (irreversibl) olmayı bozukluğu gösteren hastadan organlarını almak yani deanimasyonu ayırdedebilecektir. Ölü do- için örtük bir biçimde doktorun uyguladığı bir nör kuralları (dead donor rule – DDR) ‘deceased ölüm ortaya çıkmaktadır. Üstelik hem yasalar donore rule’ haline gelebilir ve ontolojik olarak hem de temel tıbbi akideler öncelikle hastaya hayat sürüyor olsa bile organların nakledilebil- zarar vermemeyi şart koşarken. Nakledilebilir mesi için bir meşruiyet zemini oluşturur. 24 organlara olan ihtiyaç için doktor yardımıyla gerçekleştirilen ölümün, izin verilebilir ya da ta- Tıbbın, ‘beyin ölümü’ ve ‘ölüm’ konusunda lep edilebilir bir şey olup olmadığına bütün bu elinde bulundurduğu verileri sıraladık. Ardından argümanlar çerçevesinde toplum karar vermek da bu verilerin yorumlarına dayanan karşıt gö- zorundadır.7 rüşleri. Şimdi ne yapmalıyız? Bu noktada Musta- fa İslamoğlu sorunu kanımca oldukça doğru bir Beyin ölümü taraftarları dahi karşıtlarının ar- biçimde ortaya koymaktadır: “Soru açık: Beyin gümanlarını yetersiz bulsalar da ortada sorunlu ölümü, İslami naslara göre ‘ölüm’ sayılır mı? Böy- bir durumun bulunduğunu kabul eder görün- le birinin kalbi makinaya bağlı olarak çalışıyorsa, mektedirler. Joffe, ‘beyin ölümü’ne dair ‘bedenin bunu durdurmak caiz midir? Böyle bir sorunun bütünlüğünün sürdürülebilirliğinin kayboldu- en nazik yanı, tıbbın verileriyle ilahiyatın verileri- ğu’ biçimindeki alışıldık akıl yürütmenin yanlış ni karşı karşıya getirmektir. Tıbbın fizik alanıyla, olduğunun ortaya çıktığını, ancak daha iyi bir ilahiyatın metafizik alanının karşıt alanlar olma- tanımlamanın ortaya konulamadığını söylemek- dığı teslim edilmeli. Böyle bir konuda ilahiyat tedir. Son dönemde beyin ölümü kavramını eleş- son sözü söyler. Çünkü tıp son sözü söylemiş ve tiren uzmanların görüşlerini gözden geçirmekte geri çekilmiştir. Yapacağı bir şey olsa yapacaktı. ve bunların yetersiz olduğunu ileri sürmektedir. Fakat tıp artık ‘fiş takmak-fiş çekmek’ noktasına Ve aslında yeterli ve mantıklı itiraz gerekçeleri ol- gelip durmuştur. Artık konu biyolojik insanla mamasına rağmen böyle bir karşı çıkışın varlığını değil, metafizik insanla ilgilidir. Yani Allah’ın şa- ‘ironik’ olarak nitelendirmektedir. Önerisi, bir an heseri ‘hazreti insan’la. Fakat ilahiyatın son sözü, önce beyin ölümünün gerçek ölümle eş olduğu- tıbbın sözü üzerine bina edilir.” 25 na ilişkin güçlü kavramsal akıl yürütmelerin orta- ya konmasıdır.23 Ama bu noktadan sonrasına itirazım var. İsla- moğlu, Bakillânî’ye ithafen “Ruh kalpte, beyinde Bu ikilem karşısında orta yolcular da mev- ve ciğerde olmak üzere üç kuvvettir. Kalptekine cut; tuhaf öneriler ileri sürenler de. Karakatsanis kuvve-i hayvaniyye, beyindekine kuvve-i nefsa- insanın ölü kabul edilmesi için eski geri dönüş- niyye, ciğerdekine kuvve-i nebatiyye denir. Bu süz solunum ve dolaşım durması tanımına geri tasnifte de bilinç beyne atfediliyor. Beyin ölümü, dönülmesini, beyin ölümü tanımının kaldırılıp, irade, akıl ve bilinç gibi melekelerin kaynağı olan onun yerine eskiden kullanılan ‘irreversibl apneic kuvvetin son bulmasıdır. Geriye iki kuvvet daha coma’ tanımının kullanılmasını savunuyor. Ama kalmaktadır. Kan dolaşımı ve solunum sistemi- organ bağışı için bu durumu kabul eden kişilerin nin çalışmasıyla varolduğu anlaşılan ‘hayvani’ istekleri doğrultusunda bu durumda organlarının ve ‘nebati’ kuvvetler. Şer’î ölüm tam olarak bu alınabileceğini söylüyor.11 Shewmon ise ölüm iki organın da işlevsiz kalmasıyla gerçekleşir.” 25 kavramını anlamsal olarak iki farklı biçimde ele diyor. Ancak burada verilen tasnif, bir yandan almayı öneriyor. Tıpkı hayatın başlangıcının ge- Aristoteles’ten gelen zamanın fizik bilgisi diğer leneksel olarak döllenme ve doğum gibi ikili bir yandan Galenik tıp bilgisi üzerine kuruludur. biçimde kabul edilmesine benzer şekilde ‘ölüm’ Yani temel olarak ‘fizik’ alanına aittir. teriminin anlamsal yüklülüğünden kurtulmak için, iki yeni kavram tanımlıyor: ‘Deceased’ (yı- İşte kanımca bulunduğumuz nokta burasıdır. kım) ve ‘deanimation’. Bu ayırım, işlevlerin ‘ka- Bakillani ya da gelenekteki pek çok kelamcı ve müslüman filozof, zamanlarındaki fizik ve tıp bil- 40 hayatsağlık

gileri çerçevesinde oluşturdukları metafiziklerini ath: Time for a new look. Neurology 2008; 70: ve onun sonucu olarak ‘ölüm’ ve ‘insanın mahi- 1230–1. yeti’ tasavvurlarını inşa etmişlerdir.26 Şimdi başka bir zamandayız; fizik ve tıp bilgimiz o zamandan 13. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function farklı ve farklı sorunlarla yüzleşmek zorundayız. in coma, vegetative state, and related disorders. İslamoğlu’nun söylediği gibi ‘tıbbın fizik alanıy- Lancet Neurol. 2004; 3(9): 537–46. la, ilahiyatın metafizik alanının karşıt alanlar ol- madığı teslim edilmeli’ ise, tıp elindeki bilgileri 14. Faymonville ME, Pantke KH, Berré J, et al. Ce- ortaya koymalı, İslam metafiziği / ilahiyat şimdi rebral functions in brain-damaged patients. What bu fiziği ve soru(n)larını dikkate alarak ‘ölüm’ ta- is meant by coma, vegetative state, minimally savvurunu, hatta daha geniş olarak geleneğin üze- conscious state, locked-in syndrome and brain rinde çok durduğu ‘insanın ne olduğu’ sorusuna death? Anaesthesist 2004; 53(12): 1195–202. yanıtı inşa etmek durumundadır. 15. Boly M, Tshibanda L, Vanhaudenhuyse A, et al. Kaynaklar Functional connectivity in the default network during resting state is preserved in a vegetative 1. Laureys S, Fins JJ. Are we equal in death?: Avoi- but not in a brain dead patient. Hum Brain Mapp ding diagnostic error in brain death. Neurology 2009; 30(8): 2393–400. 2008; 70: e14-e15. 16. Jennett B, Gleave J, Wilson P. Brain death in three 2. Bruzzone P. Religious aspects of organ transplan- neurosurgical units. BMJ 1981; 282: 533–9. tation. Transplant Proc 2008; 40(4): 1064–7. 17. Hung T, Chen S. Prognosis of deeply comatose 3. Gatrad AR. Muslim customs surrounding death, patients on ventilators. J Neurol Neurosurg Psyc- bereavement, postmortem examinations and or- hiatry 1995; 58: 75–80. gan transplants. BMJ 1994; 309: 521–3. 18. Shewmon DA. Chronic “brain death”: meta- 4. http://www.diyanet.gov.tr/turkish/namazvak- analysis and conceptual consequences. Neuro- ti/dok/d_hiz/id2.asp logy 1998; 51(6): 1538–45. 5. http://sorusor.diyanet.gov.tr/fmi/xsl/fetva/y_ 19. Mathur M, Petersen L, Stadtler M, et al. Variabi- dokumcevap.xsl?-db=FetvaVT&-lay=wfkweb&- lity in pediatric brain death determination and recid=947&-find documentation in southern California. Pediatri- cs 2008; 121(5): 988–993. 6. Yusuf el Kardavi. Çağdaş Meselelere Fetvalar. C.4, İstanbul. 20. Greer DM, Varelas PN, Haque S, Wijdicks EFM. Variability of brain death determination guideli- 7. Verheijde JL, Rady MY, McGregor JL. Brain de- nes in leading US neurologic institutions. Neuro- ath, states of impaired consciousness, and phy- logy 2008; 70: 284–9. sician-assisted death for end-of-life organ dona- tion and transplantation. Med Health Care and 21. Wijdicks EFM. Brain death worldwide; Accep- Philos 2009; 12: 409–21. ted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 9–10. 8. Wijdicks EFM, Pfeifer EA. Neuropathology of brain death in the modern transplant era. Neuro- 22. Erhart I. Ben Neyim? Kişiler ve İnsanlar Üzerine logy 2008; 70: 1234–7 Bir Çalışma. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayı- nevi, 2008. 9. Keep, P.J Anaesthesia for organ donation in the brainstem dead. Anaesthesia 2000; 55 (6): 590. 23. Joffe A. Are recent defences of the brain death concept adequete? Bioethics 2010; 24(2): 47. 10. Young PJ, Matta BF. Anaesthesia for organ dona- tion in the brainstem dead—why bother? Anaes- 24. Shewmon DA. Constructing the death elephant: thesia 2000; 55 (2): 105–6. a synthetic paradigm shift for the definition, criteria, and tests for death. J Med Philos 2010; 11. Karakatsanis KG. ‘Brain death’: should it be re- 35(3): 256–98. considered? Spinal Cord 2008; 46: 396–401. 25. İslamoğlu M. Ya insanı köpekler tarif etseydi? 12. Saposnik G, Muñoz DG. Dissecting brain de- Yeni Şafak 03.09.2005. 26. Mert M. İnsan nedir? Ankara: Ankara Okulu Ya- yunları, 2004. hayatsağlık 41

Thanatos Versus Şeb-i Arus Ö. Bozkurt İnan - S. Serhat Gürpınar Sigmund Freud, bilinçdışı kavramını ortaya tanımlar. Ölüm içgüdüsü Freud tarafından 1920 atarak psikoloji ve psikoterapide dinamik yılında yaşam içgüdüsü’ne (libido) karşıt olarak ekolü başlatmıştır. Zihnin bir parçasının bilin- ortaya atılmıştır. Böylece libido kuramı yerini cimiz dışında işlev gördüğünü, duygularımızı, ikili bir içgüdü kuramına (libido/thanatos) bı- düşüncelerimizi ve davranışlarımızı etkilediğini rakmıştır. Libido ve thanatos normalde denge söylemiş, bilinçdışının bir yer değil, bir kavram durumunda varlığını sürdürürler. Ancak sadizm, olduğunu vurgulamıştır. Bilinçdışı çatışmaları- masoşizm veya melankoliklerin özcezalandırıcı mız çözüldüğünde bu çatışmalardan kaynakla- eğilimlerinde olduğu gibi patolojik durumlarda nan ruhsal sorunlarımızın çözüleceğini savun- bu denge bozulur. muş, psikanaliz adı verilen ruhçözümleme yön- temi bu şekilde doğmuştur. Saldırganlık, ölüm içgüdüsünün ikincil ola- rak dışa yönelmiş biçimidir ve Destrudo thana- Freud hayatının sonlarına doğru ölüm içgü- tos olarak adlandırılır. Cinsel eylem eğilimi de, düsünden bahsetmiş, insanın başkalarına karşı yaşam dürtüsünün ikincil olarak dışa yönelmiş saldırganlığından hareket ederek, insanın kendi- biçimidir ve Eros olarak adlandırılır. sine karşı saldırganlığı ile ilgili bir kuram geliştir- miştir. Freud, hayatın başlangıcından, onun biyo- Freud’un bilinçdışı kuramı dışındaki kuram- lojik paralellerinden ve bunlarla ilgili spekülas- larını sert biçimde eleştiren ve kendi kuram, yonlardan yola çıkar. Canlı maddeyi korumaya okul ve terapilerini geliştiren Jung, Adler, Rank, ve gittikçe daha büyük birimler halinde birleştir- Fromm, Reich, Kohut, Kernberg gibi talebe ve meye yönelik içgüdünün yanı sıra, bunun tersine takipçilerinden cesaret alarak, thanatos kuramı çalışan, bu birlikteliği bozmaya, ilkel anorganik üzerine kanaatlerimizi paylaşmak istiyoruz. duruma döndürmeye çalışan bir içgüdü daha ol- duğuna karar verir. Tabiatı gözlemlediğimizde, canlının doğal akışının ölüme doğru olduğu çok açıktır. Canlı Freud, bireyde varlığını sürdüren kendisini tanımını yapabilmek için dahi ölüm kavramına yok etme ve anorganik duruma dönme eğilimi- ihtiyaç duyarız. Canlı doğar, büyür, ürer, yaşlanır ni ve isteğini ölüm içgüdüsü (thanatos) olarak ve nihayetinde ölür. Yalnızca bu doğal akışa ba- karak bile, insan dâhil her canlının en temel içgü- 42 hayatsağlık

düsünün ölüm olması gerektiğini söyleyebiliriz. somonları gösterir. Freud’un thanatos’una, sınırlardan kurtul- Bazı feministlerin kadının cinsel ilişkide aşa- ma güdüsü de diyebiliriz. Sınırlardan kurtulma ğılandığı gerekçesiyle cinsel eylemi reddetmeleri gayreti doğada yalnız canlılara mahsus bir hâl de, cinselliğin sadomasoşistik doğası sebebiyle- değildir. Evrende de bu sınırsızlığa eğilimi gözle- dir. riz. Düzensizliğe, dağılmaya eğilim denebilecek entropi yasasına göre, madde mutlak bir eşitliğe Freud thanatos kuramını ölümünden az önce varana kadar enerjisini vermek, paylaşmak ister. ortaya attığı için yeterince sorgulayıp geliştire- Yani madde enerjisini tutmaya değil, bırakmaya, memiştir. Vakti olsaydı, Freud’un da cinsel istek vermeye eğilimlidir. Maddenin bu eğilimi, canlı- ve eylemin, yani eros’un, thanatos’dan kaynak- da ölüme akış olarak gözlenir. landığı görüşüne ulaşacağına inanıyoruz. Cinsellik dinamik ekolde sadomasoşistik bir Cinsel istek ve eylem (eros) ile saldırganlığın eylem olarak algılanır. Burada kastedilen tabiiki (destrudo) aynı kökten, en temel ve tek bir içgü- patolojik ve pervers olan sadomasoşizm değil- düden, ölüm içgüdüsünden kaynaklandığı kana- dir. Cinsellik, doğası gereği bir beden parçasının atindeyiz. başka bir bedenle birleşmesidir. Bu da ego bütün- lüğünün ihlâli, yani teorik olarak mütecaviz (sal- Savunma mekanizmalarımız biz farkında ol- dırgan) bir eylemdir. Saldırganlık Freud’a göre madan bilinçdışı çalışan ve bilinçdışı çatışmaları- thanatos’dan kaynaklandığına göre, cinsel istek mızı çözebilen ruhsal (psişik) mekanizmalardır. ve eylem (eros) niçin libido’dan kaynaklansın? Bazen aynı mekanizmaları bilinçli kullanırız. Kanaatimiz, cinsel istek ve eylemin, Freud’un Buna dinamik ekolde savunma denir. “Ben bi- thanatos dediği ölüm içgüdüsünden kaynaklan- linçdışı mekanizmalarımdan haberdarım” den- dığıdır. Yani eros libido’ya değil thanatos’a ikincil diğinde, bilinçli yapılan ruhsal savunma anlaşılır. bir dürtü olmaktadır. Oysa savunma mekanizmaları bilinçdışı (farkın- da olmaksızın) çalışırlar. Dolayısıyla bilinçdışı Cinsellikte erkeğin baskın ve sert tutumu olarak istediğimiz bir şeyi, bilinçli olarak isteme- kimi zaman hoşlanılan bir durumdur. Tecavüz diğimize inanabiliriz. Bilinçdışında alkolik olma- fantezilerinin, rüyalarının yaygınlığı terapistler- ya meyilli birisinin alkolden uzak durması, hatta ce iyi bilinir. Tecavüzcüsüne âşık olmak patolo- kokusundan bile tiksinmesi veya bilinçdışındaki jik kabul edilse bile bir vakıa olarak önümüzde ölüm arzusundan dolayı hayata dört elle sarıl- durmaktadır. ABD ve Avrupa’da sadomasoşist mak, güvenlik ve sağlık önlemlerini arttırmak porno izleme oranı ve kulüpler azımsanmayacak ve hatta abartmak gibi. Reaksiyon formasyon ölçüdedir. Yine, kendini asarak hazza ulaşmak (karşıt tepki oluşturma) dediğimiz bu savunma amacıyla, ipi bir başkasına kestirmek ve bunu mekanizması bile thanatos’un bir başka deyişle tekrarlayabilmek için kulüp kuranlar bilinmek- tedir. Bu haz uğruna hayatını kaybedenler rapor edilmektedir. Patolojik sınırları zorlayan nahoş örnekler, cinsellik ve saldırganlığın aynı kökten geldiğine işarettir. Testosteron (erkeklik hormonu) verilen er- keklerde cinsel istek ve agresyon artışı gözlenir. Kadınlardaki hormonal yapı ve işleyiş farklı da olsa, testosteron onlarda da cinsel istek ve agres- yon artışı yapar. Freud, pasifik somonlarının ölmeden önceki cinsel aktivite (üreme) artışlarına dikkat çekerek, ölüm içgüdüsünün hayatı uzattığına kanıt olarak hayatsağlık 43

ölüm arzumuzun yaşam arzusuna dönüşebilece- İster yüceltme ile ister başka mekanizmalar- ğini, daha ileri giderek kaygı ve korku yaşatabile- la olsun, patolojik mülkiyet duygumuz ve buna ceğini izah eder. Biliçdışında en istenen şey, bi- bağlı sanal kayıp korkumuz ve kaygımız, ölüm linç düzeyinde kaygı ve korku yaratabilmektedir. anksiyetesi ve fobisi olarak tezahür etmeye yet- mektedir. Bu en temel ve en derin mekanizma yanın- da, günlük yaşamda ölüm korku ve kaygısının En derinden istediğimizin ölüm ve aslımıza algılanmasında, patolojik mülkiyet duygusunun dönmek olduğu ve mülkiyet duygumuzun sanal daha sık rol aldığını düşünüyoruz. Freud, nöroz- olup abartıldığı gerçeğiyle yüzleşir ve bunu içsel- ların kaynağı olarak en fazla anal dönem saplan- leştirebilirsek kaygı ile keyfin yer değiştireceğini tısını gösterdiği için sıkça eleştiri almıştır. Ben ve görürüz. öteki ayrımının yapıldığı, mülkiyet duygusunun geliştiği yaklaşık 1–3 yaş dönemine ‘anal dönem’ Mevlana ölümdeki ayrılık (seperasyon) kav- denir. Bu dönemde saplantısı olanlara da halk ramına hep karşı çıkmış, onun yerine kavuşmak- arasında kabız (sıkıntılı) tipler denir. Genelde tan (vuslattan) söz etmiş, Şeb-i Arus’dan, düğün ketum ve cimri olan bu tipler, kendisiyle ilgili ol- gecesinden, sevgiliye kavuşmaktan bahsetmiştir. duğuna inandığı herşeyi patolojik bir biçimde sa- Patolojik mülkiyet duygusuna karşı da ‘Hiç’ ol- hiplenirler. Bu sanal mülkiyeti kaybetme korkusu mak önerisinde bulunmuştur. Yüksüz, mülksüz onlarda derin anksiyete yaratır. Bu kadar patolo- ve sonunda özgür olmayı ‘Hiç’likle betimlemiş- jik olmasak da, hiç kimse 1–3 yaşlarını maddi, tir. manevi ve çevre şartları olarak mükemmel ge- çirdiğini iddia edemez. Yani az veya çok herkeste Sınırlardan kurtulmak, ‘Hiç’ olup aslına dön- anal dönemle ilgili ögeleri görebiliriz. Patolojik mek kaygılanacak, korkulacak birşey değildir. mülkiyet yönündeki duygularımız, fantezileri- Maşukla (sevgiliyle) buluşma yolunda acele et- miz, rüyalarımız anal dönem sorunlarımıza işaret mek de geç kalmak da keyif kaybıdır. Anı yaşa- eder. Ayrıca kapitalist bir dünyaya doğmuş oldu- mak için fazladan enerji harcamaya gerek yoktur; ğumuz için, az çok hepimizde yüceltilmiş (subli- anı yaşamak amaç değil doğal bir sonuç olur. An me) mülkiyet duygusu bulunmaktadır. anda, sevgiliye kavuşulacağı bilinciyle yaşanır ve Şeb-i Arus’a varılır. Ölüm ve kontrolünü kaybetme duygularının açığa çıktığı Panik Bozukluk son yıllarda daha Freud’un libido ve thanatos diye ayrıştırdığı sık görülmektedir. Bu, bireyselleşme adına mül- iki temel içgüdüyü, bir bütün ve tek bir içgüdü kiyet duygusunun her geçen gün daha da pato- olarak Mevlana yüzyıllar öncesinden Şeb-i Arus lojikleştiğinin bir göstergesidir. Kriton Dinçmen, olarak tanımlamıştır. Mevlana, en derin isteğimi- yerleşik düzene geçmemiş Romanlarda nöroz zin ölüm ile aslımıza dönmek olduğunu, mülki- gözlenmediğini sıkça vurgulardı. Birikim yap- yet duygumuzun sanal ve abartılı olduğunu vur- manın ayıp olduğu Roman kültüründe mülkiyet gular. Bu gerçekle yüzleşip, bu gerçeği içselleşti- duygusunun görece daha sağlıklı geliştiğini düşü- rerek yaşama geçirmemizi tavsiye eder. nüyoruz. Mevlana için Şeb-i Arus, yüksüz, mülksüz ve özgür olarak, ‘Hiç’ olarak, âşığın maşukuna ka- vuşmasıdır. 44 hayatsağlık

Ölümcül Hasta Yakınları ve Yas Süreci Çiğdem Yumbul Yas, kişilerin yaşadıkları kayıplar karşısında yaşadıkları kaybın farkında değillerdir. Bu süreci verdikleri tepkidir. Bu kayıplar fiziksel ya da genellikle depresyon süreci takip eder. Bu süreç duygusal boyutta yaşanabilir. Hayatımızda kay- birkaç hafta ile bir yıl arasında sürebilir. Depresif bettiğimiz herşey için belirli bir zaman ve yoğun- semptomlar genellikle uykusuzluk, yorgunluk ve lukta yas tutabiliriz. Bizim için değerli olan bir huzursuzluktur. Bu hisler zaman geçtikçe azalsa- eşyamızı kaybettiğimizde, bir dostumuz uzağa lar da, yıldönümleri, doğumgünleri, tatiller gibi taşındığında veya bir ilişkimiz sonlandığında yas kişiler için özel anlam ifade eden günlerde te- süreci yaşayabildiğimiz gibi, sevdiğimiz birinin tiklenebilir. Birçok kişi, kaybı takip eden altı ay ölümü de ardından bir yas süreci getirir. Bir yakı- içerisinde, iyileşme yolunda önemli mesafe ka- nımızın ölümü karşısında geçirdiğimiz yas süreci, tederler. Bazı kişiler kaybın ardından yeni roller hem fiziksel, hem de psikososyal bir kayıp oldu- ya da ilişkiler arayışına girerken, bazı kişiler kaybı ğundan kişiler için diğer kayıplardan daha zorlu yaşamadan önceki hayatlarına geri dönerler. Bu bir süreç haline dönüşebilir. durum, kaybı yaşayan kişinin yaşına, cinsiyetine, sağlığına, kaybettği kişiyle olan yakınlığına, kendi Yas süreci, kaybımızı yaşadığımız ve bu kay- yaşam tecrübelerine göre değişiklik gösterebilir. bın getirdiği duygularla başa çıkmayı öğrendiği- miz bir süreçtir. Bu süreci yaşamak, her ne kadar Ölümcül hastalığa sahip kişilerin yakınların- olumsuz ve acı verici duygular yaşatsa da, kayıp- da bu süreç biraz daha farklı gelişmektedir. Küb- tan önceki hayatımıza geri dönebilmemiz açı- ler-Ross, bu türlü bir yas sürecinin beş aşaması sından büyük önem taşımaktadır. Clayton, ölü- olduğunu belirtmiştir: inkâr ve isolasyon, öfke, mün ardından yaşanan yas sürecinin üç evreden pazarlık, depresyon ve kabullenme.2 oluştuğunu belirtmiştir: hissizlik, depresyon ve iyileşme.1 İlk evre olan hissizlik dönemi, kaybın İnkâr: “Hayır, bu bana oluyor olamaz”. ardından gelen birkaç saat ile birkaç gün arasında Yas surecinin adımları, zaman zaman duruma sürer. Bu hissizlik dönemi nadiren birkaç haftaya bağlı olarak yer değiştirse de sürecin başlangıcı uzayabilir. Bu dönemde bireyler şaşkındır. Yap- çoğunlukla inkârdır. Bu dönemde kişiler yakın- maları gereken işleri otomatik olarak yapar ve larından birinin ölümcül bir hastalığa yakalan- dığını kabullenemez ve hastalık hiç yokmuş gibi hayatsağlık 45

davranırlar. Bu bir nevi şok durumudur. Bu dö- kendilerini depresif, çaresiz, güçsüz ve üzgün his- nemde kişinin duyguları karışıktır. Durum kar- setmeye başlarlar. Sürecin bu evresinde önemli şısında nasıl davranması gerekiğini kestiremez. olan şey hasta yakınlarının kendilerine iyi bakı- Bu dönemde kişi hissizleşip içine kapanabilir. yor olmasıdır. Bu süreçte hasta yakınları duygusal Konuyla ilgili konuşmaktan kaçınabilir ve sanki olarak yıprandığı için uykularına ve beslenmele- hastalık yokmuş gibi davranabilir. Bu dönemde rine dikkat etmeli, kendilerini psikolojik ve fizik- kişiler hastalığa sahip olan yakınıyla görüşmek- sel anlamda rahatlatacak aktivitelerde bulunma- ten kaçınabilir veya hastalıkla ilgili konuşulması- ları gerekmektedir. nı istemez. Kabullenme: “Olan buydu”. Öfke: “Neden ben?” Bu evre, kişilerin yakınlarının hastalıklarını ve Kişiler ilk inkâr sürecini atlattıklarında, ardın- onları kaybetmeyi kabullendiği evredir. Bu süre- dan bir öfke dönemi gelir. Bu durumun neden cin en son evresi, yakınlarını kaybettikten sonra onların başına geldiğini sorgulamaya başlar ve bu onlarla yaşadıkları ve paylaştıklarını anıya dönüş- konuda birçok şeye öfke duyabilirler. Sevdikleri türebilme evresidir. kişiyi kaybetme korkusu, öfkeyi tetikleyen en Ölümcül hastalığa sahip hasta yakınlarının, önemli duygudur. Hastalıkla bağlantılı olabile- hastanın kaybından sonra yaşadıkları yas süre- cek kişilere, kendilerine, kadere, Tanrı’ya ve hasta cinin ne kadar uzun ve yoğun olacağı, kişilerin olan kişiye öfke duyabilir ve bunu gösterebilirler. psikolojik anlamda ne kadar sağlıklı olduklarıyla Öfkeyi yaşamayı engellemek, yas sürecinin önü- ilişkilidir. Yapılan araştırmalar, bazı kişilerin (% ne koyulan bir taştır. Bu taşı kaldırmamak, süreci 10 - % 20) sevdikleri bir kişiyi kaybettiklerinde sağlıklı bir şekilde tamamlayamamaya ve hayatla- normal popülasyona oranla daha uzun ve daha rını endişe, öfke ve üzüntü içinde geçirmelerine zorlu bir yas sürecinden geçtiklerini ve bu kaybın neden olabilir. Bu nedenle hasta yakınlarının bu onların hayatlarını kalıcı bir biçimde etkilediğini durumla ilgili duyduğu öfkeyi yaşayabilmesi ve göstermiştir.3 Birçok araştırma, yas sürecini et- yansıtabilmesi önemlidir. Önemli olan duyulan kileyen çeşitli faktörler olduğunu göstermiştir. öfkeyi yoketmek ya da bastırmak değil, bununla Bunlardan bazıları kişinin kaybettiği yakınıyla başa çıkmaya öğrenebilmektir. Bu süreçte kişinin ilişkisi, bu kişiye bağlılık derecesi, kişinin mental öfkesini kendine ya da hastaya zarar vermesini ve fiziksel sağlığı, ne derece sosyal destek gördü- engellemek ve bu öfkeyi sağlıklı bir biçimde açı- ğü, hastalığın ve hastanın ölümüyle ilgili durum- ğa çıkarabilmek için kişiler terapistlerden destek lardır.4 Hasta yakınının hastayla ilişkisi ne denli alabilir veya bu duyguları kanalize etmenin yıkıcı güçlüyse yas sürecini o denli uzun ve meşakkatli olmayan yollarını bulabilirler. yaşadığı görülmüştür. Kişinin daha önce yaşadı- Pazarlık yapmak: “Eğer sen şunu yaparsan, ben ğı kayıplar ve bu kayıplarla nasıl başa çıktığı da de bunu yaparım”. yas sürecinin nasıl geçeceğini belirleyen önemli Yas sürecinin bir diğer aşaması da pazarlık dö- etmenlerden biridir. Hastalık sürecinde hastayla nemidir. Hasta yakınları bu durumla başa çıkabil- yakinen ilgilenen bireyler de bu süreci atlatmada mek için hastayla, doktorlarlarla, kendileriyle ve sıkıntı çekebilmektedir. Kayıp ardından aileden, hatta Tanrı’yla pazarlık yapma aşamasına gelirler. arkadaşlardan ve çevreden görülen sosyal destek Bu aşamada kişiler, yakınlarının sağlıklarına tek- hasta yakınlarının yas sürecini daha kolay yaşa- rar kavuşması için veya yaşadıkları acının dinme- malarına ve kayıp ardından eski hayatlarındaki si için çeşitli fedakârlıklar ve anlaşmalar yapmaya işlevselliğe daha hızlı dönebilmelerine yardımcı hazırdırlar. olmaktadır. Hastalığın hangi aşamada teşhis edil- Depresyon: “Yaşananlar gerçek”. diği, hastanın bu durumu kabullenirken neler Kişiler inkâr, öfke ve pazarlık süreçlerini ya- yaşadığı, hastanın ölüm anının ne şekilde ve ya- şayıp, yakınlarının hastalığını ve onları kaybetme nında kimler varken gerçekleştiği gibi konular da durumunu kabul etmeye başladıkları noktada hasta yakınlarının yaşadığı yas sürecini etkileyen 46 hayatsağlık

önemli faktörlerdir.5-11 4. Åberg CA, Sidenvall B, Hepworth M, O’Reilly Bir bireyin yaşayabileceği en somut kayıp sev- K, Lithell H. Continuity of the self in later life: Perceptions of informal caregivers. Qualitative diği birini kaybetmektir. Ölümcül hasta yakınla- Health Research 2004; 14: 792–815. rının yas süreci, hastalığın seyrine göre uzun bir zamana yayılabilir. Ani gerçekleşen ölümler kayıp 5. Bass DM, Bowman K, Noelker LS. The influence yakınları için travmatik olabildiği gibi bir yakını- of caregiving and bereavement support on adjus- nızı kaybedeceğinizi bilmek ve bu durumla bir ting to an older relative’s death. The Gerontolo- süre boyunca yaşamaya çalışmak da kendi içinde gist 1991; 31(1): 32–43. travmatik bir deneyim olabilir. Vamık Volkan’ın belirttiği gibi bir yakınını kaybetmek kişide ka- 6. Brazil K, Bedard M, Willison K. (2002). Corre- çınılmaz bir keder yaratır ve her kayıp geçmişte lates of health status for family caregivers in be- yaşadığımız kayıpların acılarını, üzüntülerini ta- reavement. Journal of Palliative Medicine 2002; zeler. Ancak eğer kişi kendisine yas sürecini yaşa- 5(6): 849–855. mak için izin verirse ve gerekirse çevresinden ve/ veya bu alanda çalışan profesyonellerden yardım 7. Brown, MA, Stetz K. The labor of caregiving: A alarak bu süreci sağlıklı bir şekilde deneyimlerse theoretical model of caregiving during potential- her kayıp, kişiye psikolojik büyüme ve yenilenme ly fatal illness. Qualitative Health Research 1999; şansı tanır.12 9: 182–197. Kaynaklar 8. Cannaerts N, Casterlé BD, Grypdonck M. Palli- ative care, care for life: A study of the specificity 1. Clayton PJ. Bereavement and depression. Journal of residential palliative care. Qualitative Health of Clinical Psycology 1990; 51(7): 34–38. Research 2004; 14: 816–835. 2. Kubler-Ross E. On Death and Dying: What the 9. Cleiren M. Bereavement and adaptation: A com- Dying have to Teach Doctors, Nurses, Clergy, parative study of the aftermath of death. London: and their Own Families. New York, NY, Touchs- Hemisphere Publishing, 1993. tone, 1997. 10. Dumont S, Turgeon J, Allard P, Gagnon P, Char- 3. Prigerson HG, Jacobs SC. Traumatic grief as a bonneau C, Vézina L. Caring for a loved one with distinct disorder: A rationale, consensus criteria, advanced cancer: Determinants of psychological and a preliminary empirical test. In: MS Stro- distress in family caregivers. Journal of Palliative ebe, RO Hansson, W Stroebe, H Schut (Eds.), Medicine 2006; 9(4): 910–919. Handbook of bereavement research. Washington DC, American Psychological Association, 2001: 11. Ferrario SR, Cardillo V, Vicario F, Balzarini E, 613–646. Zotti AM. Advanced cancer at home: Caregi- ving and bereavement. Palliative Medicine 2004; 18(2): 129–136. 12. Volkan V. Life after loss. New York: Charles Scribner’s Sons Inc, 1993. hayatsağlık 47

Türkiye’de İntihar Eğilimleri Mehmet Meder - Mustafa Gültekin Türkiye’nin tüm illerinde 1980’li yıllardan yunca genel hatlarıyla şu güzergâhlar izlenecek- itibaren yüksek düzeyde bir artış eğilimi tir: a) Durkheim’in sosyolojik intihar teorisi ve gösteren intihar olayları, hem bilimsel/akademik Durkheim sonrası sosyolojik intihar teorileri, b) alanda hararetle tartışılan popüler bir tema ola- İntihar bağlamında biyomedikal beden algısı ve rak hem de medyanın bu konu üzerindeki yüzey- kamu sağlığı sorunu olarak intihar olgusu, c) Son sel gazetecilik ilgisiyle sınırlı bir kaygıyla ele alın- olarak, ilişkisel ve bütünsel araştırma programla- maktadır. Bununla beraber, Türkiye’deki intihar rından mütekabiliyet analizi ve hiyerarşik küme- olaylarının nasıl bir eğilim içerisinde olduğu ve leme teknikleriyle Türkiye illerinin 1985–2007 bu intihar olaylarını belirleyen sosyal süreçlerin zaman serisindeki yapısal intihar eğilimleri ve anlaşılabilmesi ve açıklanabilmesi için bilimsel keşfedilen tekil/özgün profillerin intiharlarının bir nesnenin inşasına uygun ne tür bir metodo- arkasındaki sosyal belirleyicilerin betimlenmesi. lojiyle ele alınmasının gerekliliği sosyoloji ve sos- yoloji-dışı disiplinlerde sürekli tartışılmaktadır. 1. Durkheim’in Sosyolojik İntihar Teorisi- nin Genel Karakteristikleri İntihar olgusu salt sosyoloji disiplininin ele alma biçimleriyle sınırlandırıldığı için bu çalış- Sosyalleşmiş bedenin kendine yönelik ge- mada, psikoloji, psikiyatri ve epidemiyoloji gibi liştirdiği en yüksek düzeydeki tehditlerden biri bilimsel disiplinlerin özel olarak intihar olgusu- olan intihar eyleminin psikoloji, psikiyatri ve nu ele alma biçimleri yer almamaktadır. Ayrıca, epidemiyoloji alanlarında bilimsel bir nesne intihar olgusu ilişkisel ve bütünsel bir metodo- olarak anlaşılmaya ve açıklanmaya çalışıldığı, lojik/epistemolojik tutumla inşa edilmeye çalı- literatürde yoğun biçimde gözlemlenmektedir. şılacak ve Türkiye’nin yapısal intihar eğilimleri Bununla beraber, on dokuzuncu yüzyıl sonu iti- ile toplumsal intihar profilleri, Bourdieu’dan bariyle, sosyolojinin kurucu isimlerinden Emile ilhamla, ‘bağıntısal/ilişkisel düşünen bir tek- Durkheim’ın yazdığı ‘İntihar’ (1897) adlı kano- nik’ olan mütekabiliyet analizi (correspondence nik eserden bu yana intihar olgusu, doğa bilim- analyze) ve hiyerarşik kümeleme (hierarchical lerini model alan sosyoloji disiplininin metod ve cluster) aracılığıyla ele alınacaktır. Çalışma bo- araştırma teknikleriyle incelenen sosyolojik bir olgu statüsü kazanmaya başlamıştır. Çoğu intihar 48 hayatsağlık

çalışmasında kritik edilmesine karşın yine de he- la önemli derecede değişkenlik gösterebilmesi saplaşılması gereken bir eser olma özelliğini ha- Halbwachs’ın tezinin geçerliliğini zayıflatabil- len sürdürmektedir (Gibbs: 7). mektedir (Gibbs: 80-81). Durkheim, ‘İntihar’ adlı yapıtında “edimle- Durkheim sonrası yapısal-yönelimli intihar rin en bireyseli olarak ortaya çıkan ve bu yüzden teorilerinden bir diğeri, Durkheim’in ‘statü bü- bir toplumsal türde en az düzenlilik sergilemesi tünleşmesi’ tezini Weber’in ‘statü’ kavramıyla ge- beklenen şey”i (Cuff vd.: 72) sosyolojik bir olgu liştiren Martin ve Gibbs’e aittir. Martin ve Gibbs, olarak inşa etme çabasına girişmiştir. ‘İntihar’da Durkheim’in ‘toplumsal bütünleşme’ kavramsal Durkheim’in intihar olgusunu ‘toplumsal bir formülasyonunu, bireyin toplumsal alandaki iliş- olgu’ olarak açıklamasını Ritzer şu şekilde özetler kilerinde sahip olduğu ‘dengeliliğin’ ve ‘dayanık- (Ritzer: 102): lılığın’ ölçülmesine imkân tanıyan ‘statü bütün- leşmesi’ teziyle yeniden biçimlendirdi. Martin ve “İlk olarak, psikolojik, psikopatolojik, biyolojik, Gibbs’e göre, nüfus içindeki bireylerin üzerlerine çevresel, taklitçi yaklaşımların yetersizliğini, kullan- diğer bireyler tarafından doğrudan yerleştirilen, dığı intihar istatistikleriyle gerekçelendirmeye ve de- örüntüleşmiş ve sosyal olarak onaylanmış ta- lillendirmeye girişmişti. Biyolojik, psikolojik ve sos- leplere ve beklentilere uyma derecesi, nüfusun yal-psikolojik faktörlerin bir gruptan diğerine veya intihar oranını belirlemektedir. Bu doğrultuda, dönemden döneme sabit kaldığını varsayma eğili- bir nüfusun intihar oranı ise, ‘statü bütünleşme- mindeydi ve intihar oranlarında bir gruptan öteki- si’ teziyle zıt bir biçimde değişebileceği (Lester: ne veya dönemden döneme bir sapmanın olmasını, 88-90) fikri savunulmaktadır. Martin ve Gibbs’in toplumsal eğilimlerdeki çeşitliliklere bağlamıştı.” statü bütünleşmesinin ‘dengeliliği’ ve ‘kararlılığı’ ile intihar oranları arasında kurduğu ilişkilerin Durkheim sonrası sosyolojik intihar teori- metodolojik yetersizlikleri, ‘işlevselci’ ekolün, lerinde Durkheim’in sosyolojik bir nesne/olgu bireylerin toplumsal sistemin oluşturduğu statü statüsüne çıkarmaya çalıştığı intihar eylemlerine yapılanmasında standartlaştırılmış kişilik sistem- ilişkin geliştirdiği temel argümanlar farklı açılar- lerini temsil ettiği (Mouzelis: 180-182) varsayı- dan kritik edilmesine karşın, Durkheim’in yapı- mıyla doğrudan ilintilidir. salcı yönelimli sosyolojik intihar teorisinin temel argümanları yeni kavramsal formülasyon ve araş- Durkheim sonrası sosyolojik ve psikanali- tırma pratikleriyle güncelleştirilmiştir. tik yönelimli disiplinlerarası bir intihar teorisi geliştirme çabasındaki diğer bir teori de Henry 2. Durkheim Sonrası Sosyolojik İntihar ve Short’un ‘Suicide and Homicide’ adlı eserin- Teorilerinin Genel Argümanları de geliştirilmiştir. ‘Engellenme’ ve ‘saldırganlık’ üzerinden Freud ve Fromm’un ‘ego’ yaklaşımına Durkheim sonrası yapısal yönelimli sosyo- yakın bir ele alışı temsil eden Henry ve Short, bir lojik intihar teorilerinin önde gelenlerinden bireyin saldırganlığını, davranışlarının engellen- biri, ‘Les causes du Suicide’ adlı eseriyle Mau- mesi (örneğin, yüksek statüdeki bir işadamının, rice Halbwachs tarafından ortaya konmuştur. ekonomik kriz dönemlerinde önceki statüsün- Durkheim’in aile yapısı ve dini mezheplerdeki den daha aşağı bir statüye düşmesi) konusunda intihar oranlarına ilişkin genellemelerini kendi sorumlu olarak gördüğü ve suç yüklediği nesne- döneminin istatistikleri çerçevesinde ayrıntıla- lere karşı yöneltebileceğini iddia etmişlerdir. Bu- rıyla doğrulayan Halbwachs (Giddens, 1965: 7), nunla beraber, bu suçun sorumluluğunun egoya Durkheim’in intihara ilişkin temel argümanlarını (kendisine) yöneltilmesiyle intihar eyleminin kentsel bağlamda ‘sosyal izolasyon’ kavramıyla gerçekleşebileceğini ileri sürmüşlerdir (Douglas: genişletmiştir. Halbwachs’ın teorisi ‘nüfuslar ara- 133-139). sında intihar oranları, nüfusun kentli olma dere- cesiyle doğrudan değişiklik gösterdiği’ (Gibbs: İkili, Freud ve Fromm’un saldırganlık teorisi- 80) önermesine dayanmakla beraber, empirik ni, dönemin baskın ‘işlevselci’ yaklaşımıyla sen- temelli sosyolojik intihar çalışmalarında, kent ve kır intiharları arasındaki oranların zaman- hayatsağlık 49

tezleyerek, Martin ve Gibbs’e paralel biçimde, hipotezlerin geçerliliğinin toplanan intihar ista- ‘statü’ eksenli bir intihar teorisi geliştirmişlerdir. tistikleriyle test edilmesini eleştirmiştir. Bunlara İntihar oranlarının artışa veya azalışa geçmesi- karşın, toplumsal gerçekliğin kavranmasına engel ni, ‘ilişkisel sistemin dayanıklılığı’na, ‘dışsal kı- olan nesnelcilik-öznelcilik geriliminde öznelci sıtlamaların derecesi’ne ve ‘statüleri arasındaki bir metodolojik konumu temsil eden Douglas’ın ilişki’ye göre açıklamaya çalışmaları, bu ilişkileri eleştirileri yerinde olsa da, Bourdieu’nün deyişiy- empirik olarak destekleyebilecek kanıtları bul- le, birinci düzey nesnelliğe karşılık gelen nesnel mada ciddi zorlukları beraberinde getirmektedir. yapıları ihmal edilmesi, onun intihar eylemlerini bütün olarak kavramasını engellemektedir. Durkheim sonrası sosyolojik intihar teorileri- nin en belirgin özelliği, birçoğunun yapısalcı bir Durkheim sonrası sosyolojik intihar teorile- epistemolojik kamp içerisinde yer almalarıdır. rinden bir diğeri ise ‘ekolojik teori’dir. Ekolojik Buna karşın, öznelerin intihar eylemine ilişkin teorinin temel odağını, yoğun düzeydeki sanayi- algı, kanı, görüş ve yorumlarını merkeze alan öz- leşme sürecinin Amerika’nın Chicago kentinde nelci bir epistemolojik konum ise, Douglas ile ne tür toplumsal ve sosyo-psikolojik olgular üret- takipçileri olan Atkinson ve Taylor tarafından tiklerinin sosyo-ekolojik bir analizi oluşturur. güçlü bir biçimde temsil edilmektedir. Douglas Chicago sosyal ekoloji okulunun en önemli esin tarafından Durkheim ve Durkheim sonrası inti- kaynaklarından Simmel’in metropolün insanda har çalışmalarının metodolojik hatalarının temeli yarattığı olumsuz değişimlere vurgusu (Simmel: şu şekilde sıralanır (Douglas: 82): 85-112), bireyin içinde bulunduğu sosyal ve sosyal psikolojik ortamın anlaşılması açısından a) Sosyologlar “sosyal olgular”ı önceden ta- ekolojik okulun intihar çalışmalarına temel daya- nımlamaya çalışırlar. nak oluşturmuştur. Ekolojik teorinin vurguladığı kentsel ortamın birey üzerinde yarattığı sosyal ve b) İstatistiklerin toplanması sırasında resmi sosyal psikolojik baskıyı Douglas şu şekilde be- görevliler tarafından kullanılan cari tanımların, timlemektedir (Douglas: 96): zımni bir şekilde doğruluğunu varsayarak, bazı genel teorik yaklaşımların geçerli olduğunu ileri “Hareketlilik ve anonimliğin yerleşikleştiği kent- sürerler. sel ortam, sosyal olarak izole edici bir karakterde- dir ve birey üzerinde şu etkileri yaratmıştır: Bireyin c) Resmi istatistiklere dayanarak oluşan teo- istekleri aykırıdır. Ne güvendedir ne de tanınmıştır. rik yaklaşımlardan geliştirilen hipotezlerin ista- O tedirgin ve yalnız başınadır. Onun davranışı üç tistiksel verilerce geçerli kılıp kılınmadığını gör- yönelimden birini alabilir: Kendisini durumla başa meyi test ederler. çıkmada yetersiz görebilir ve ondan kendini geri çekmeyi deneyebilir. Bu geri çekilme sıklıkla intihar d) Hipotetik yaklaşım fikri, intihar üzerine formunu alabilir” ilk sosyolojik yaklaşımların önemli zayıflıklarının çoğunun kökündedir. İntihar eğilimlerini mekânın niteliği ve örgüt- lenme derecesiyle ele alan ekolojik yaklaşım, iliş- Durkheim’dan itibaren yapısalcı sosyolojik kisel ve bütünsel bir yaklaşıma yakın durmasına açıklamaların epistemolojik olarak en büyük karşın, ‘sosyal anonimlik’, ‘sosyal örgütsüzleşme’ açmazı, yapıların yeniden üretilmesinde veya kavramlarıyla yapısalcı/işlevselci teorilerde mev- dönüştürülmesinde öznelerin etkin rolünü ih- cut olan soyut/kaba indirgemelere başvurmuş- mal etmeleridir. Öznelci sosyolojiler ise, yapı- tur. ların sosyal gerçekliğin inşasındaki pozisyonu- nu ihmal ederek, öznelerin ‘anlam dünyalarına’ 3. Sağlık Sosyolojisinde Bedenin Açıklan- odaklanmıştır. Öznelci bir sosyolojik perspektifi ma Biçimleri temsil eden Douglas, yapısalcı sosyolojinin in- tihar eylemlerinin oluşumunu ve nedenlerinin Sağlık sosyolojisi, Durkheim’in kaleme aldığı anlaşılmasını örseleyen resmi tanımların sorgu- İntihar çalışması dışarıda bırakıldığında, özel- lanmadan kabul edilmesini ve istatistikî veriler- likle II. Dünya Savaşı sonrasında gelişmiştir. Sa- den türettikleri teorilere dayanarak oluşturulan 50 hayatsağlık