hayatsağlık dergisi Sayı 17

ISSN 1309-6001 Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi temmuz 2018 sayı 17 Aromaterapi ve Koku Akupunktur ve Nöroloji Taşıyıcı Annelik ve Türkiye Abdurrahim Koçyiğit ile Söyleşi Hekimlik Sanatı: İnsan, Bilgi ve Değer Akupunktur ve Plasebo Etkinliği Tıbbın Alternatifi mi? Tıpta Alternatif mi? Hepimiz Glutensiz mi Beslenelim? Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Mevzuatı



Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi haziran 2018 sayı 17 .Dört aylık dergi İnsanoğlu biyolojik yapısı itibariyle yaralanabilen, hastalanabilen bir varlıktır. Bu gibi durumlardaki Temmuz 2018 Sayı 17 çare arayışı insanlık tarihi kadar eskidir. Tarihsel Sahibi süreçte tedavi yöntemleri kültürel ve toplumsal farklar arz etse de, konvansiyonel tıbbın yaygın- Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı laşması ile modern tıp geleneği günümüzde hakim adına paradigma olmuştur. Buna mukabil, Dünya Sağ- lık Örgütünün verilerine göre günümüzde sağlık Ahmet Özdemir problemiyle karşılaşan her dört kişiden en az üçü Sorumlu Yazı İşleri Müdürü konvansiyonel tıp harici sağlık uygulayıcılarından yardım almaktadır. Muhtelif sosyo-ekonomik ve Ahmet Özdinç siyasi gerekçelerle açıklanabilen bu durum, kon- Editör vansiyonel tıp ile diğer tedavi yöntemleri uygula- yıcıları arasında yoğun bir gerilime ve tartışmalara Halil Aziz Velioğlu da neden olmaktadır. Yayın Kurulu HayatSağlık bu sayısında alternatif, tamamlayıcı, Abdullah Ekrem Dönmez geleneksel, folklorik tıp gibi farklı isimlerle anılan Ali Tarık Altunç ve konvansiyonel tıp dışında kalan diğer tedavi Betül Şekerci yöntemlerini ele alıyor. Söz konusu yöntemlerin Çağrı Emin Şahin sağlık anlayışı içerisindeki konumunu biraz daha Enes Karabulut netleştirmek adına bu sayıyı hazırladık. Esen Çalım Eyüp Süzgün Keyifli okumalar dileğiyle.. M. İnanç Özekmekçi Mehmet Sait Değer Muhammed Yunus Bektay Özlem Bildik Şanlı Ruken Şimşekoğlu Yapım Selika Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Karakış Matbaacılık Ltd. Şti. 0212 544 5820 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 0533 668 0911 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.

içindekiler 04 12 Haberler Hekimlik Sanatı: İnsan, Bilgi ve Değer 16 Mustafa Samastı Tıbbın Alternatifi mi? 20 Tıpta Alternatif mi? Çağrı Emin Şahin Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Mevzuatı Hakkında 24 Mahmut Tokaç Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp 30 Uygulamaları Hakkında Genel Bir Taşıyıcı Annelik ve Türkiye Değerlendirme Berfin Ece Akbulut, Ömer Faruk Yetkin Elif Vatanoğlu Lutz

içindekiler 36 40 Hepimiz Glutensiz mi Beslenelim? Akupunktur ve Nöroloji Fatmanur Babalı Burcu Polat 44 50 Akupunktur ve Plasebo Etkinliği Aromaterapi ve Koku: Ali Tarık Altunç Etki Farmakolojik mi Psikolojik mi? Betül Sümbül Şekerci 54 60 Kitap Değerlendirmesi \"Alternatif Tıp Tarihi\" Prof. Dr. Abdurrahim Koçyiğit ile “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Özlem Bildik Şanlı Uygulamaları”üzerine...

haberler Nörodejeneratif Hastalıklar Kan Beyin Bariyerini Bozuyor Beyin yaklaşık 644 kilometre yöntemleri ile yapılan nörogörün- geçişine etki uzunluğunda damar yapısına sa- tüleme çalışmalarında, gadolin- eder. Bunun hiptir ve kılcal damarlar bu uzunlu- yum (MRI’da kullanılan boyar sonucunda ğun %85’ini oluşturmaktadır. Beyin madde) için artmış geçirgen- azalan beyin kılcal damarlarının etrafını saran kan lik, mikro kanamalar, glukoz interstisyel sıvısı beyin bariyeri (KBB), kan beyin do- taşınmasında, P-glikoprotein 1 akışı, tedavi edici ajanların hasarlı kusu arasında madde geçişini düzen- fonksiyonunda (ilaçların aktif atı- bölgede sıkışıp kalmasına yol aça- lemeye yarar. Sinaptik fonksiyonlar, lımında görevli) azalma ve merkezi bilir. Sağlıklı kan damarlarına sahip bilgi işleme ve nöronal bağlantıda rol sinir sistemine lökosit sızıntısı tespit beyin bölgeleri ve hastalıktan etkile- alan beyin interstisyel sıvısının kont- edilmiş. nen beyin bölgelerindeki hasarlı da- rolü, KBB bütünlüğünün korunması marların stabilizasyonunu sağlamak için oldukça önemlidir. KBB’nin yı- Nörodejeneratif hastalıklara sa- gereklidir. Beyin damar yapısındaki kımı, beyni kandaki toksik maddele- hip olan kişilerin öldükten sonra bütünlük hücre dışı alanlarda ve in- re ve mikroorganizmalara açık hale dokuları analiz edildiğinde ise kıl- terstisyel sıvı dolaşımında karşılıklı getirir. Bunların hücre içine girmesi cal sızıntılar, KBB ilişkili hücrelerin madde geçişini yeniden kurar. Nöro- inflamasyona sebep olarak nörodeje- dejenerasyonu (perisitler ve endotel terapötik ajanların beyin dokusuna nerasyonu başlatır. hücreleri dahil), yeni damar oluşu- başarılı bir şekilde geçişi için bu bü- mu ve damarlanmada artış, molekü- tünlük gereklidir. Nörodejeneratif hastalıklar, si- ler değişiklikler, anormal lökosit ve nir hücrelerinin harabiyeti ile ortaya eritrositler gözlemlenmiş. KBB’nin Sonuç olarak, beynin normal iş- çıkan ve bu kayba bağlı olarak sinir yıkımı, hastalık yapıcı mikroorganiz- leyişini sürdürebilmesi için sağlıklı sistemi fonksiyonlarının azalmasına maların beyne girmesine, nörotoksik bir damar yapısına ihtiyacı vardır. Bu neden olan bir hastalık grubudur. Bu maddelerin birikmesine, kırmızı kan sağlıklı damar yapısını oluşturmak ya hastalıklardan en sık görüleni Alz- hücrelerinin damar dışına çıkması- da korumak için KBB’yi hedef alan heimer hastalığıdır. Nörodejeneratif na, reaktif oksijen türlerini oluştura- yeni ilaçlar veya yöntemler geliştiri- hastalıklar grubu içinde Parkinson rak nörotoksik Fe2+ salınımına sebep lebilir. Zeka oyunları, matematik ve hastalığı, Huntington hastalığı, fron- olur. İmmün yanıtlar, antikorların müzik gibi beyni aktif tutan uğraşlar, totemporal demanslar ve amyotropik oluşmasına yol açar. Peki ilaçlar KBB KBB’yi korumak için bizlere yardım- lateral skleroz gibi daha az görülen an- yıkımından nasıl etkilenir? cı olabilir. cak yine de önemli sorunlar oluşturan pek çok bozukluk yer almaktadır. Nörologlar hastalıkların bir so- Furkan Yılmaz nucu olan KBB yıkımını tedavi edici Ocak 2018’de Nature dergisi ta- ajanların hasarlı bölgeye iletimi için rafından yayımlanan derleme [Nar fırsat oluşturduğunu düşünür. An- Rev Neurol. 2018 Mar; 14(3):133- cak nörodejenarasyonla etkilenen 150], nörodejeneratif hastalıkların beyin bölgesindeki KBB yıkımı da- KBB’nin yapı ve fonksiyonlarını marlarda yapısal değişiklikler oluş- bozduğuna işaret ediyor. Makale turarak, tedavi edici ajanların beyne nörogörüntüleme ve otopsi verileri- geçişini zorlaştırır. Patolojik koşullar ne dayanıyor. altında, fibrin gibi kan ürünleri, su ve elektrolitler perivasküler boşluklarda Pozitron emisyon tomografisi birikerek beyindeki hücre dışı madde ve manyetik rezonans görüntüleme 6 hayatsağlık

haberler Dövmenizin Kalesi: Bağışıklık Sistemi Unutulmayan efsane, Buz Adam yerleştiğini keşfetti. Modelin en ilginç masa dahi -sistemik dolaşıma geçişi Ötzi, 1991 yılında arkeologlar yanıysa hiç şüphesiz fareden fareye önlendiği için- toksisite oluşturmaz- tarafından bulunduğunda boynunda dövmeli kuyruk transplantasyonuydu. ken, bir yandan da dövmenin kalıcılığı dövmesiyle 5000 yılı aşarak günümü- Farelerin doku örneklerinden alınan sağlanmış oluyor. ze ulaşmış bir mumyaydı. Vücudunun sonuçlar, makrofajların dövme boyar akupunktur uygulama noktalarında maddesini içine alarak sürekli biriktir- Dövmenin kalıcılık nedeninin keş- bulunan dövmeleri bilim insanlarına, diği yönünde. fedilmesi, dövme sildirme yöntemle- dövmenin eski çağlarda tedavi amacı rine karşı bir soru işaretini de berabe- taşıdığını düşündürmüştü. Bu mumya Araştırmada kuyruğuna dövme rinde getiriyor. Dövme uygulamasının İtalya’daki müzede arkeoloji biliminin uygulanan ve uygulanmayan bir grup mevcut sildirme yöntemleriyle görü- hala gözdesi. Peki elektrik akımını fare, geliştirilen bu yöntemle incelen- nürlüğünü kaybettiği bir gerçek. Peki hamur gibi yoğuran mucit Thomas miş. Her iki grup farenin kuyruk deri savunma amacıyla da olsa makrofajlar Edison’un ilk elektronik dövme altlarından alınan kan ve doku örnek- tarafından tutulan boyar maddenin, kalemini tasarlamış olması duyanları lerinden elde edilen immün sistem lazerle parçalanması sonucu vücut- hayrete düşüren bir gerçek değil mi? hücreleri, farelere özgü olarak taşıdık- tan tamamen atılabildiğini söylemek Anlaşılan o ki bilim insanları tarihte ları farklılıklara göre ayrılmış. Dövme mümkün mü? Bilim insanlarının olduğu gibi günümüzde de dövme ri- uygulanmış farelerin kuyrukları döv- tasarladığı deney modeli, var olan tüeline hala oldukça ilgili. Uygulanış me uygulanmamış farelerin kuyruk dövme sildirme yöntemlerini tekrar tekniklerinden kullanılan kimyasal kısımlarına eklenmiş. İlk hafta alınan sorgulamanın ve yeni teknikler geliş- maddelere, çağımızın hastalığı kanser- sonuçlarda dövme uygulanmış deri tirmenin önünü açıyor. Makrofajların le ilişkisinden organizmadan uzaklaş- altındaki hücreler donör fareye aitken, dövmemize bu derece ilgi duyması ise, tırılmasına kadar dövmenin her yönü, 6 hafta sonunda elde edilen verilerde immün sistemimizin savunma prensi- bilimsel araştırmaların odak noktası. dövme altı hücrelerin konak fareye ait bine dair de bir parantez açarak merak olması araştırmacılar açısından hayret uyandırıyor. Yabancı maddeleri vücut Geçtiğimiz Nisan ayında yayınla- verici olmuş. dışına uzaklaştırmak şöyle dursun, nan bir çalışma [J Exp Med. 2018 Apr immün sistem hücresi içine hapset- 2;215(4):1115-1133], dövmenin vücu- Bilim insanlarına göre dövme deri mek de gereken savunmayı sağlaya- da nasıl yerleştiğini gözler önüne serer altına ilk uygulandığında immün sis- bilir. Ursula Le Guin’in distopyasında nitelikte. Marseille Üniversitesi’nde tem lokal bir inflamatuar yanıt oluş- da bahsettiği gibi “içeri kapamak, dışa- bir immünoloji ekibi tarafından ya- turuyor. Ekstraselüler alana dağılan rıda bırakmak, aynı şey”. pılan çalışmayı mühim kılan, dövme dövme boyar maddesi, savunma hüc- sildirme tekniklerinin denenebileceği resi olan makrofajlar tarafından tehdit Hümeyra Şahin Bektay bir fare modelinin bilim dünyasına ka- olarak algılanıyor ve hücre içine alını- zandırılması oldu. Bu model sayesinde yor. Normalde mikrobiyolojik ajanları bilim insanları dövme boyar maddele- imha etmek üzere tasarlanmış makro- rinin derinin altındaki makrofajlarda fajlar, dövme moleküllerini parçalaya- madığı için boyar madde, renk özel- liğini korumayı başarıyor. Bir kısım makrofaj boyar maddeyi lenf düğüm- lerine taşıyabilse de, yeterli bir arınma gerçekleşmiyor. Belirli bir ömrü olan makrofajların miadı dolduğunda ise yeni makrofajlar, boyar maddeyi ya- kalama görevini üstleniyor. Böylece bir yandan moleküller metabolize ola- hayatsağlık 7

haberler Uyku düzeninize göre ölüm riskiniz: Karga mısınız, baykuş mu? İnsanlar farklı sirkadiyen ritim tiple- rine (kronotip) sahip olduklarından rin dört seçenekten biriyle kendilerini tanımlamaları istenmiştir: “Düzenli uyku saatlerinde farklılıklar görülebilir. olarak sabahları erken kalkan” (sabah Bazıları erken uyurken, bazıları sabaha insanı), “daha çok sabah erken kalk- kadar uyanık kalıp, gün ışığında uyu- mayı tercih eden” (ılımlı sabah insa- mayı tercih ederler. Kristen L. Knutson nı), “daha çok gece geç saatlere kadar ve Malcolm von Schantz tarafından oturan” (ılımlı gece insanı) ve “düzenli yayımlanan bir prospektif kohort çalış- olarak gece geç saatlere kadar oturan” ması [Chronobiol Int. 2018 Apr 11:1- (gece insanı). Katılımcıların yaklaşık 9] geceleri uyumayıp gündüzleri uyu- %27’si sabah insanı, %35’i ılımlı sabah yan kişilerde mortalite risklerini araş- insanı, %28’i ılımlı gece insanı ve %9’u tırmıştır. Bu çalışma kronotipin ölüm gece insanı olarak tanımlanmıştır. riski ile ilişkisini araştıran ilk çalışma Hastalık oranları karşılaştırıldığın- olması açısından önemlidir. da sabah insanlarına (Sİ) kıyasla en 6,5 yıl süren çalışmada 38-73 yaş anlamlı farklılık gece insanlarında (Gİ) arası 433.268 yetişkin (%55,7’si kadın) tespit edilmiş. Bu kıyaslama sonucun- dahil edilerek katılımcıların sosyo- da Gİ’lerde psikiyatrik rahatsızlıklar en demografik verileri, sigara kullanımı, yüksek oranda görülürken, bu hastalık- vücut kitle indeksi ve uyku süreleri ları diyabet, nörolojik, gastrointestinal/ incelenmiştir. Kronotip ölçüsü olarak abdominal hastalıklar ve solunum sis- tipler kategorilere ayrıldığında, Gİ ol- mak, Sİ ile kıyaslandığında tüm neden- kişilerin günlük aktivitelerini yapmayı temi hastalıkları izlemiş. Daha az uyu- lere bağlı mortalite riskinde %10’luk bir artış belirlenirken, sonuçlar arasın- tercih ettikleri vakitler ve buna bağlı yanlarda daha çok komorbidite (eşlik da cinsiyete göre anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. olarak uyudukları zaman dilimi değer- eden daha fazla hastalık) saptanmış Araştırmacılar gece insanlarında lendirilmiştir. Yapılan ankette kişile- bu bağlamda özellikle Gİ olmak, tüm mortalite riskindeki artışın davranışsal, psikolojik ve fizyolojik risk faktörlerin- komorbiditelerle anlamlı olarak ilişki- den kaynaklandığını düşünmektedir. Bunların birçoğu, iş ve sosyal etkin- li bulunmuş. Gİ’lerin, Sİ’lerden çeşitli likler için dışarıdan dayatılan uyku-u- yanıklık ritmi ile kişilerin sirkadiyen hastalık ve rahatsızlıklar göz önüne ritimleri arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanabilir. Bu bulgular, bireyler- alındığında daha büyük risk altında ol- de sirkadiyen ritimleri modifiye etmeyi veya Gİ’lerin daha esnek çalışma saat- duğu gösterilmiştir. lerine sahip olmasını amaçlayan olası düzenlemeleri araştırmaya ihtiyaç ol- Mortalite oranlarına baktığımızda, duğunu göstermektedir. kronotipe dayanan daha çok uykusuz- Rabia Büşra Şahin luk, tüm nedenlere bağlı mortalitede ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalitede küçük bir risk artışı ile iliş- kilendirilmiş. Özellikle 63-73 yaş arası bireylerde, artmış uykusuzluk halinin, tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin yükselişi ile ilişkili olduğu bulunmuş, (p=0.006). Çalışmanın sonuçlarına göre, Gİ’de kardiyovasküler hastalıklara bağlı mor- taliteyi de içeren tüm nedenlere bağlı mortalitede artış saptanmıştır. Krono- 8 hayatsağlık

haberler Lisansüstü Eğitimde Ruh Sağlığı Krizi Dünya genelinde ruh sağlığı prob- anksiyete geçiren yüksek lisans öğren- Evans, zihin sağlığını düzelten kariyer lemleri hızlı bir şekilde artarken, cilerinin %24’ü, iş-yaşam dengelerinin geliştirme ofisleri içerisinde birtakım yapılan çalışmalar akademik camiada iyi olduğunu söylerken, %56’sı bu du- program ve stratejiler oluşturmanın, bu sorunla daha yüksek oranda karşı- rum hakkındaki memnuniyetsizlikle- kurumlar arasında bir rekabet sağlaya- laşıldığını göstermektedir. Evans ve ar- rini dile getirmiştir. Buradan hareketle cağını ve bu sayede biyolojik bilimlerde kadaşlarının yayımladığı bir makalede iş-yaşam dengesinin, zihin sağlığıyla iş gücü hattının güçlendirilmesi yolun- [Nature. 2018 Apr 5;556(7699)], lisan- anlamlı bir şekilde ilişkili olduğu so- da önemli bir adım atılmış olacağını süstü öğrencileri arasında anksiyete ve nucuna varılmıştır. Bunların haricinde belirtmektedir. Bir diğer önemli nokta depresyonun yaygınlığı araştırılmış ve lisansüstü öğrencileri ile danışmanları olarak da kültürel alışkanlıklarda de- bu durumu önlemek için yapılabilecek arasındaki ilişkinin, eğitim kalitesine ğişiklik yapılmasının gerekli olduğuna çalışmalar ele alınmıştır. önemli ölçüde etki ettiğine dikkat çe- değinilmiş. Güneş batmadan önce la- kilmiş. Anksiyete ve depresyonu olan boratuvardan ayrılmanın hoş karşılan- Konuyla ilgili araştırmalar 2 önemli lisansüstü öğrencilerinin %50’si, danış- madığı bir kültürde, iş-yaşam denge- kurumun verilerine dayanmaktadır. İlk manlarının “gerçek” mentorluk sağla- sine ulaşmanın zor olduğu belirtilmiş. olarak 2014 yılında Kaliforniya Üni- madıkları görüşünde birleşmiş. Ayrıca Rekabet edebilmek için veri üretme versitesi’nin yayımladığı Berkeley ra- öğrenciler, danışmanlarından yeterli baskısının yüksek bir ivmeyle artmakta porunda, biyolojik bilimlerde lisansüs- desteği alamamaktan ve danışmanları olduğu ve bilim insanlarının bu konu- tü eğitim alan öğrencilerin %46’sının tarafından değerli hissettirilmemele- da yüksek derecede baskı hissetmekte depresyonda olduğu ortaya koyulmuş- rinden şikayetçi olduklarını belirtmiş- olduğu ifade edilmiş. Daha sağlıklı bir tur. Arizona Üniversitesi’nin 2015 yı- ler. çalışma ve eğitim ortamına geçebilmek lındaki raporunda ise, doktora öğrenci- için fakülte ve idarecilerin, öz bakımın lerinin çoğu “ortalamanın üstünde” ya Lisansüstü kurumların ve ABD yanı sıra, verimli ve dikkatli bir iş etiği da “aşırı düzeyde” strese maruz kaldık- Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin, geleceğin belirlemesi gerektiğine dikkat çekilmiş. larını, stres faktörlerinin ise eğitim ile biyomedikal iş gücünü oluşturmaya (Öz bakım: Stres ve mutsuzluk yara- ilgili konulardan kaynaklandığını ifade yönelik yoğun bir çalışma içerisinde tan negatif olaylardan, düşüncelerden etmiştir. Evans ve arkadaşlarının bu olduğunu belirten Evans ve arkadaş- uzaklaşmak için bireylerin düzenli ola- verilerden hareketle yaptıkları çalışma- ları, bu kurumların “İntramural Eği- rak uyguladıkları; kendilerini zihnen, da, lisansüstü öğrencilerinin ruh sağlı- tim-Öğretim Ofisi” ve “Bilimsel Eği- bedenen ve ruhen rahatlatmaya ve de- ğını daha iyi anlamak adına, anksiyete timde Genişleme Deneyimleri” gibi şarj etmeye yarayan küçük alışkanlık- (GAD07) ve depresyon (PHQ09) için projeleri hayata geçirerek önemli bir lar) klinik olarak doğrulanmış ölçekleri içe- rol model olma hedefinde olduklarını ren kapsamlı bir anket, sosyal medya ve belirtmektedir. Kariyer gelişiminin, Sonuç olarak bu ve bunun gibi ça- e-posta aracılığıyla uygulanmış. 26 ülke lisansüstü öğrencilerinin başarısı için lışmalar çeşitli yüksek lisans grupların- ve 234 kurumdan toplam 2.279 dokto- hayati önem taşıyan pek çok beceriyi da anksiyete ve depresyonun çok yay- ra ve yüksek lisans öğrencisinin katılı- içerdiğini, ancak bu kapsamda genel- gın olduğunu göstermiştir. Kariyer ge- mıyla gerçekleşen bu ankette toplumun likle ruh sağlığı konusuna gerekli öne- lişim ofisleri, fakülte eğitimi ve akade- ruh sağlığını derinden ilgilendiren bazı min verilmediğini vurgulamaktadır. mik kültürde değişiklikler yoluyla aşırı önemli veriler toplanmış. Bu verilerin artmış olan anksiyete ve depresyon için analiziyle lisansüstü eğitim alan öğren- genişletilmiş zihin sağlığı çalışmaları cilerin depresyon ve anksiyete yaşama ve kariyer gelişim araştırmaları gerek- olasılıklarının, genel nüfusa göre 6 kat- mektedir. İlerleyen zamanlarda bu ko- tan daha fazla (%40) olduğu tespit edil- nuyla ilgili daha geniş kapsamlı çalış- miştir. Elde edilen verilerde, anksiyete malar yapılarak öğrencilerde bu denli ve depresyon geçirme olasılığı, erkek kaygıya neden olan faktörlerin hafifle- öğrencilere oranla kadın yüksek lisans tilmesi ve ilgili kesimlerde farkındalık öğrencilerinde daha yüksek bulunmuş- oluşturulması hedeflenebilir. tur. Diğer bir veride ise orta ve şiddetli Salih Karaismail hayatsağlık 9

haberler Beyin İğnesi ile Enjeksiyon Nörodejeneratif hastalıklar, si- ması, kanül içi tıkanıklıklara ve ilaç veriler kayıt altına alınabilir, çoklu nir hücrelerinde ilerleyici de- uygulaması sonrası sızıntılara sebep ilaç tedavilerinin takibi ve uygulan- jenerasyonlar sonucu hastayı güçten olmaktadır. Öte yandan büyük ka- ması sağlanabilir. Örneğin epileptik düşüren durumlardır. Bu hastalıklar nüllerin uygulandığı doku ve çevre- deşarjlarda ve Parkinson hastalığın- günlük hareketlerin gerçekleştirilme- sine hasar vermesi, beynin yalnızca daki LBP titreşimlerinde bu elekt- sinde ve zihinsel işlevlerde problem- yüzeyel bölgelerine uygulanabilmesi rotlarla yapılacak ölçümler tedavi ve lere neden olur. Nörodejeneratif has- ve kontrollü olarak tekrar kullanıla- takipte büyük gelişmelere kapı aça- talıklarla ilgili yeni bir araştırma [Sci maması daha küçük boyutlarda ka- caktır. Araştırmacılara göre NİTMS Transl Med. 2018 Jan 24;10(425)], nüllerin geliştirilmesini zorunlu hale nöral ilaç geliştirme araştırmalarına hastaların hayatını zorlaştıran bu getirmiştir. Massachusetts Teknoloji veri sağlamak ve ilaçlarının etkisini hastalıklarla ilgili umut vadeden ge- Enstitüsü’nde Canan Dağdeviren ve ölçmek için kullanılabilir. Beyin tü- lişmelere öncülük etmektedir. ekibi beyne nanodozlar düzeyinde mörlerine sistemik yan etki olmaksı- ilaç vermeye imkan tanıyan tedavi zın yüksek doz kemoterapi uygulama Nörodejeneratif hastalıklarla il- edici bir cihaz üretmeyi başardı. Nö- imkanı sunabilir. Bölgesel büyüme gili mevcut tedavilerin birçoğu sis- ral İlaç Taşıyıcı Minyatürize Sistem temik ilaç uygulamasına (NİTMS) adını verdikleri bu cihazlar, faktörü verilmesi ve kök dayanmaktadır. Bu sis- saç teli kalınlığındaki kanüllerle iğne hücre tedavisi amacıy- temik uygulamalar so- ucu kadar küçük yüzeylere ilaç en- la hücresel nekrozlarda nucunda tüm vücudun jeksiyonunu mümkün kılıyor. Derin kullanılabilir. Büyüme ilaçtan etkilenmesi ve beyin yapılarına implante edilebilen faktörleri ile elektriksel artan toksisite gibi isten- NİTMS, içinde bulunan elektrotlar uyaranın birlikte veril- meyen durumlarla karşı- sayesinde hücre ve popülasyon düze- mesi sayesinde nörolojik laşılabilmektedir. Siste- yindeki nöral aktiviteyi elektroensa- ve kardiyovasküler has- mik ilaç uygulamasının folografi yoluyla kaydetmekte ve lo- talıkların tedavisi sağla- bu istenmeyen etkilerini kal bölge potansiyeli (LBP) aktivitesi- nabilir. Nörodejeneratif azaltmak için ventriküler nin ilaç enjeksiyonu kaynaklı değişi- hastalıkların takip ve te- sisteme ilaç enjeksiyonu mini takip etme imkanı sunmaktadır. davisinde NİTMS, talebe geliştirilmiştir. Ventrikü- NİTMS’deki elektrotlar sayesinde bu uygun ilaçların iğne ucu ler sistem, beyin omuri- kadar küçük bölgelere lik sıvısını (BOS) barın- ulaştırılmasının yanında dırdığından buraya enjekte edilen bölgedeki nöral aktivitenin hücre ve bir ilaç, beynin büyük bir bölümüne popülasyon düzeyinde kayıt altına dağılabilmektedir. Ventriküler siste- alınmasını hedeflemektedir. Uzaktan me ilaç enjeksiyonunun dezavantajı kontrol edilebilen pompaları saye- ise BOS’a geçirgenliğin beynin her sinde istenen dozda ilacın tek seferde bölgesinde aynı olmaması ve beyin veya belirli aralıklarla hedeflenen çok yapılarının ventriküler sisteme farklı küçük alanlara uygulanması sağlana- uzaklıklarda bulunmasıdır. caktır. NİTMS, nörodejeneratif has- talıklar başta olmak üzere spesifik he- Beyindeki fonksiyonel eleman- defleme gerektiren pek çok hastalığın ların modülasyonu, nöral aktiviteyi tedavisi için umut vaat etmektedir. etkileyen akut müdahalenin yanında açılır-kapanır doz ayarlı bir kontrol Sümeyye Karakaya mekanizmasını gerektirmektedir. Mevcut kanüllerin geniş hacimli ol- 10 hayatsağlık

haberler Egzersiz Sinir Sistemini Koruyor alan pek çok memelide sinir hüc- zamandan beridir biliniyordu. Bu relerin sağlığı için oldukça önemli araştırmanın sonuçları ışığında, yine olan nöral kök hücrelerin üretildiği hareketsiz yaşam anlayışının, spinal bir beyin bölgesidir. Fiziksel aktivi- müsküler atrofi, multiple skleroz, te yapması sınırlandırılmış fareler, motor nöron rahatsızlıkları gibi nöro- kontrol grubu farelerle kıyaslandı- dejeneratif hastalıklar için de önemli ğında bu bölgedeki nöral kök hücre risk oluşturduğu söylenebilir. sayılarının %70 oranında daha fazla azaldığı belirlenmiş. Dahası hareketi Muhammed Yasir Velioğlu azalmış farelerde nöronların ve si- Sinir sisteminin sağlıklı işleyişin- nir hücrelerini izole edip koruyan de beyinden kaslara gönderilen oligodendritik glia hücrelerinin de sinyaller kadar, bacak kası gibi uzun yeterince olgunlaşmadığı gözlem- vücut uzuvlarından beyne gelen sin- lenmiş. yaller de önem taşıyor. Geçtiğimiz Mayıs ayında Frontiers’de yayınla- Araştırmada bacaklarla, nan bir araştırma [Front Neurosci. özellikle de ağırlık taşınarak 2018 May 23;12:336] multipl skleroz, yapılan egzersizler netice- spinal müsküler atrofi gibi nörode- sinde sinir sistemindeki jeneratif hastalıklardan muzdarip nöral hücrelerin sağlıklı hastaların hareketlerinin neden sı- yapısını korumak için nırlandığına dair yeni ipuçları ortayı beyne çok önemli koyuyor. Araştırmaya göre herhangi sinyaller gönderildi- bir yük taşıması mümkün olmayan ği sonucuna varılmış. yatağa bağlı hastalar ya da yer çekim- Araştırmacılara göre egzersiz siz ortama çıkan astronotlarda sadece yapmayı bırakmak, yeni sinir hüc- kas kütlesi azalmıyor aynı zamanda resi üretilmesini zorlaştırıp, bireyi hücresel seviyede de kimyasal yapı özellikle stresle ve yaşamın zorluk- değişerek sinir sistemi zarar görüyor. larıyla başa çıkmada oldukça deza- vantajlı hale getiriyor. Araştırmanın Hayvanlar üzerinde yapılan de- hücre düzeyinde yapılan incelemele- neysel çalışmada, farelerin arka ba- rinde ise, egzersizi kısıtlama sonucu caklarını kullanmaları 28 gün bo- vücuttaki oksijen miktarının azaldığı, yunca kısıtlanmış, buna mukabil ön metabolizmayı değiştiren anaerobik bacaklarını kullanmalarına herhangi ortamın ortaya çıktığı gözlenmiş. Kı- bir kısıtlama getirilmemiş. Böyle- sıtlanan egzersizin mitokondri için ce fareler beslenmeye ve taranmaya çok önemli olan CDK5Rap1 genine devam edebilmiş, strese girmemiş- zarar verdiği böylece mitokondriyal ler. Araştırmacılar deneyin sonunda enerji üretiminin sekteye uğratıldığı farelerin beynindeki subventriküler ortaya konmuş. alanı incelemişler. Subventriküler Sedanter yaşam tarzının kalp da- mar hastalıklarını tetiklediği uzun hayatsağlık 11

haberler Yalnız Babalar Erken Ölüyor! Anne ve baba olmanın getirdiği leri; öz veya evlat edinilmiş 25 yaşın ele alınmış. Fizikososyal stres etken- zorlu koşullar ve yüklediği mü- altında bir ya da daha fazla çocukla leri; hane geliri (<30.000 $, 30.000- him sorumluluklar bireylerin sosyal aynı evde yaşayan, boşanmış, ayrıl- 59.999 $, ≥60.000 $), önceki yıllarda yaşamlarını, ilişkilerini, maruz kal- mış, dul kalmış veya hiç evlenme- bireylerin işsizlik durumu, bir eve dıkları değişken şartlardan dolayı miş 15 yaş ve üstü kadın ve erkekler sahip olmama, 6 yaşından küçük en sağlık durumlarını önemli ölçüde olarak tanımlamış. CCHS sisteminin az bir çocukla yaşamak, 6-11 yaş ara- etkilemektedir. Günümüzde ayrılma, Ontario sağlık veri tabanıyla birleş- sı en az bir çocukla yaşamak, hane boşanma, evlilik, ölüm gibi sebepler- tirilmesi sonucu bireylerin ölüm se- büyüklüğü (≥3 kişi) gibi değişkenleri den ötürü, giderek sayısı artan yalnız bepleri hastalıkların uluslararası sı- içermektedir. Öte yandan yaşam biçi- anne ve babaların durumları ile evli nıflandırmasına (ICD-9) göre kanser, mi faktörleri olarak sigara kullanımı, ebeveynler arasında pek çok faktör dolaşım sistemi hastalıkları, ruh sağ- düşük sebze ve meyve tüketimi (gün- açısından farklılıklar göze çarpmak- lığıyla ilgili sebepler, solunum siste- de 3 defadan az), fiziksel inaktivite tadır. mi hastalıkları ve diğer olarak grup- (günlük enerji tüketimi <1.5 kcal/ landırılmış. Araştırmada baz alınan kg), obezite (vücut kitle indeksi ≥30 Kanada’da Maria Chiu ve ekibi yalnız ebeveyn tanımı ve bireylerin kg/m2), aylık alkol tüketimi dikkate tarafından gerçekleştirilen bir çalış- ölüm sebepleri CCHS’nin tespitleri- alınmıştır. Bunlarla beraber bireyle- mada [Lancet Public Health 2018; ne dayanmaktadır. rin geçmiş yıllarda sağlık merkezine 3: e115-23], yalnız babaların [sing- başvuru durumları incelenmiş ve bu le father] ölüm oranları yalnız anne Çalışmada bireylerin ölüm oran- durum herhangi bir poliklinik mu- [single mother] ve evli ebeveynler ile larının karşılaştırılıp değerlendiril- ayenesi, acil departmanı ve hastane karşılaştırılmıştır. Şubat ayında Lan- mesi, çeşitli faktörler baz alınarak ziyareti olarak sınıflandırılmış. cet’de yayımlanan bir makalede, söz gerçekleştirilmiş. Bireylerin sosyo- konusu ölüm oranlarının karşılaştı- demografik karakteristiklerinin ince- Araştırmacıların elde ettiği veriler rılmasında pek çok değişken faktör lenmesi amacıyla; yaş, ikamet yeri, et- sonucunda grupların ölüm oranları- ele alınmış. 2001-2012 yılları arasın- nik köken, medeni durum (boşanmış nın en yüksekten en düşüğe doğru; da yaklaşık 11 yıl boyunca yapılan veya ayrılmış, hiç evlenmemiş, dul yalnız baba-evli baba-yalnız anne- ve 871 yalnız baba, 4590 yalnız anne, kalmış bireyler), eğitim gibi özellikler evli anne olarak sıralandığı gözlen- 16341 evli baba ve 18688 evli annenin dahil edildiği çalışmada, yalnız baba- ların ölüm oranlarının diğer üç gruba göre daha yüksek olduğu gözlemlen- miş. Çalışmanın mevcut literatürdeki diğer araştırmalardan farkı; bundan önceki yıllarda yapılan araştırmalar- da daha çok yalnız anne-evli anne [married mother] ve yalnız baba-evli babalar [married father] arasındaki ölüm oranları karşılaştırmalarına da- yanırken, bu araştırmanın daha geniş gruplar üzerinde gerçekleştirilmesi- dir. Çalışmanın bu özelliği onu halk sağlığı açısından önemli kılmaktadır. Kanada Halkı Sağlık Araştırması platformu (CCHS) yalnız ebeveyn- 12 hayatsağlık

haberler miş. Bu doğrultuda yalnız babalarda işe alınma oranının kadınlardan daha şam koşullarını değerlendirip mü- kanserin diğer üç gruptan daha yay- yüksek olmasından dolayı çalışma ve dahil olabilmeleri için bir fırsat oluş- gın olduğu görülürken, daha düşük tek başına çocuk bakmanın birlikte turmaktadır. Hekimlerin hastalarla sebze-meyve tüketimi ve daha yüksek oluşturduğu ekstra sorumluluk ve görüşmelerindeki zaman kısıtlılığı, miktarda aylık alkol tüketimi vakitsiz yükümlülüktür. Bununla birlikte ay- hastaların sosyal yaşam öykülerinin ölümler ile ilişkilendirilmiştir. Ay- rılma sırasında eşler arasında yaşa- ayrıntılı şekilde incelenememesine rıca hastanelere başvurularda yalnız nan anlaşmazlıklar hem ebeveynlerin sebebiyet vermektedir. Fakat görüş- babaların sayısının evli babalardan hem de çocukların sağlığının olum- me boyunca vaktin kaliteli bir şekilde daha yüksek olduğu saptanmıştır. suz yönde etkilenmesine sebebiyet yönetimi ve doğru soruları sorarak vermektedir. Genel bir anlayış olarak doğru bilgileri elde etmek, proble- Makalede bahsedilen bir diğer boşanma ve ayrılma durumlarında min çözülmesine yardımcı olacaktır. önemli bulgu, bireylerin sağlık du- çocukların anne ile kalmasına karar Dolayısıyla sağlık profesyonelleri, rumlarını, üretkenliklerini ve top- verilmesi ve yaşanan velayet sorunla- yalnız babaların motivasyonunun ve lumda kendilerini daha iyi hisset- rı yalnız babaların ekstra stres yükü tedaviye uyunçlarının arttırılmasına, melerini sağlayan sosyal ilişki ve bağ altında kalması ile sonuçlanmaktadır. kendi sağlıkları için daha iyi kararlar kurma becerilerinin yalnız babalarda vermelerine yardımcı olarak bireyle- daha zayıf olduğudur. Dolayısıyla bi- Çalışmada elde edilen veriler ışı- rin sosyal davranış ve iyileşme süreç- reylerin güvenilir ilişki ve bağlardaki ğında evli erkeklerin; sigara ve alkol lerini etkileme olanağına sahiptirler. yoksunluk durumlarının ölüm riski- tüketimi, dikkatsiz araba kullanımı, Bu sebeple toplumda ihmal edildiği ni arttırdığı gözlemlenmiştir. Vakit- düzensiz beslenme gibi riskli davra- düşünülen yalnız babaların, sağlık siz ölümlerin yalnızlık durumuyla nışları daha az gösterdiği saptanarak profesyonelleri tarafından hasta mer- ilişkilendirilmesi için daha fazla ça- evliliğin erkek bireylerin sağlığı ve kezli bakımının özenle uygulanması lışma gerekiyor olsa da literatürde sosyal davranışları üzerinde koruyu- bu bireylerin topluma kazandırılma- sosyal izolasyonun ve yalnızlığın cu etkisi olduğu gösterilmiş. Bununla sına fayda sağlayacaktır. obezite, sigara tüketimi gibi durum- birlikte yalnız babaların sağlık kuru- lar kadar etkili olduğuna dair deliller luşlarına başvurularının evli babalar- Zehra Şeker bulunmaktadır. Yalnızlık ayrıca uyku dan daha fazla olduğu gözlenmiştir. düzeni bozuklukları, yüksek düzeyde Dolayısıyla bu durum hekimlere, stres hormonlarının varlığı, bağışık- ölüm oranları açısından yüksek risk lık sistemi sorunları, bilişsel zayıfla- grubunda olan yalnız babaların ya- manın hızlanması ve kalp hastalıkla- rında risk artışı ile ilişkilendirilmiştir. Bireyler için sosyal bir tehdit ve olumsuz etki oluşturan bir diğer fak- tör ise yaşamlarına yalnız ebeveyn olarak devam etmelerine sebebiyet veren durumlardır. Genellikle bu durumların en yaygınının ayrılma ve boşanma olduğu gözlemlenmiş- tir. Oysa ki bu çalışmada eş vefatın- dan dolayı yalnız kalma durumunun, yalnız babalarda daha yaygın olduğu görülmüş ve yaşanan acıdan dolayı maruz kalınan stresin erkek bireyleri daha da olumsuz etkilediği saptan- mış. Erkeklerde stres artışıyla sonuç- lanmış bir diğer unsur ise, erkeklerin hayatsağlık 13

Hekimlik Sanatı: İnsan, Bilgi ve Değer* Mustafa Samastı Genç meslektaşlarımın öncelikle bilmesini line geliyor. Dünyamızın bugün karşı karşıya isterim ki gelişim sınırsızdır ve bunun en kaldığı en büyük sorun işte bu değer yoksunlu- büyük engeli kendini yeterli görmektir. Meslek ğudur. İnsanlığa yapılacak en büyük hizmet bu hayatında 40 yılı aşmış biri olarak kendimi hala boşluğu doldurmaya çalışmak, dünyaya değer yolun başında görüyorum ve sizinle aramızda- katmaktır. Değer katmak için önce değer olmak ki mesafenin, yolun sınırsızlığına nispetle yok gerekir. Değer olmaktan da önemlisi değer bil- hükmünde olduğunu biliyorum. Kısacası hepi- mektir. Çünkü değer bilmeden değer olunmaz. miz yolun başındayız. Sürekli ve sürdürülebilir Aslında değerimiz değer verdiklerimizdir. bir başarı için kendimizi hayat boyu yenileme- miz, geliştirmemiz gerekiyor. Hekimlik bizim için bizatihi bir değerdir. Hayata, insana, kendimize dair bir bakış açısı, Tıp mesleği/sanatı tüm olumsuzluklara, bir anlam kapısı, bir yaşam tarzıdır. Tıp mesleği- maruz kaldığı haksızlıklara, şiddet olaylarına nin bize kazandırdığı manevi boyutu görmezden rağmen hala saygınlığını muhafaza edebilen gelerek onu maddi getirisiyle ölçmeye kalkmak olağanüstü bir meslek. Çünkü tıp bu saygınlı- büyük bir haksızlıktır. İnsan sağlığına hizmeti te- ğını “insan” üzerinden kazanıyor. İnsandan ve mel görev bilen tıp mensuplarının aynı zamanda insani değerlerden uzaklaştığı ölçüde de saygın- insan onuruna sahip çıkma, hak ihlallerine karşı lığını kaybediyor. duyarlı ve etkin olma sorumluluğu vardır. Tıp mensuplarının birbirlerinin, hocalarının, öğren- İnsan ilişkilerinin yönünü belirleyen en önem- cilerinin, ekip arkadaşlarının değerini bilmesi, li faktör ahlâktır. Bu nedenle tıp mesleğini yapa- dayanışması, yardımlaşması, bilgisini, tecrübe- cak olanların mesleki yetkinlikleri yanında ahlâkî sini paylaşması ahlaki bir sorumluluktur. Tıp ve insanî değerlere sahip olmaları gerekiyor. mensupları olarak sağlık alanındaki gelişmeleri eleştirel bir bakışla değerlendirmemiz, buna göre Yeryüzünün en şerefli varlığı olan insan duruşumuzu belirlememiz gereklidir. değer sistemlerinden yoksun olduğunda yer yüzünün en zararlı ve en tahripkâr varlığı ha- * 11 Mayıs 2018 tarihinde Prof. Dr. Mustafa Samastı'nın Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı Mezuniyet Gecesi'nde yaptığı konuşmadan derlenmiştir. 14 hayatsağlık

İnsanlık tarihi boyunca hasta hekim ek- İlim mutlak hakikati, gerçeği ifade eder. Ek- seninde gelişimini sürdüren tıp bilimi sanayi siği ve kusuru olmayan bilgidir. Bilim ise insa- devriminden sonra nitelik değiştirerek büyük nın sistemli bir bilme, anlama çabasıdır. Hiçbir bir sektör haline gelmiş ve temel paradigmaları zaman eksik ve kusurdan uzak değildir. Bilim- değişmeye başlamıştır. Böylece geçmişte bir- sel bilginin “her an doğrulanabilir veya yanlış- birine çok yakın olan hasta ile doktor arasına lanabilir varsayımlar” olduğunu unutmamak teknoloji, medikal/ilaç sektörü, hasta hakları, gerekir. Özellikle tıp alanında üretilen bilgilerin hukuk, malpraktis endişesi, şiddet gibi pek çok geçerliliği, yarılanma ömrü gittikçe kısalmakta- faktör girmiş ve doktorlar belirleyici merkezi dır. konumlarını kaybetmeye başlamışlardır. Gene- li itibariyle Batı dünyasında şekillenen bugün- Bilimin sınırları, kısıtlılıkları vardır. Her kü ortodoks tıp, kendisini doğuran materyalist şeyden önce bilim somut/nesnel alanla sınır- Batı kültürünün temel karakterlerini taşımak- lıdır. İnsanın maddi yapısının gerisinde ruhi, tadır. Bu kültürün en belirgin özelliği tabiata manevi yönü olduğu gibi, kâinatın da arka pla- adeta meydan okurcasına çevreyi tahrip etmesi, nında derin bir anlam boyutu vardır. Bilim gö- doğayı, fıtratı bozmasıdır. Tıp alanında ortaya ren göze, mana alemi ise gönül gözüne, sezgi ve çıkan gelişmelerle sağlığın bozulması, hasta- idrake hitap eder. lıkların artması arasında adeta bir paradoks yaşanmaktadır. Materyalist sistem doğal yapısı Bilgi insanın gelişim sürecinin en önemli gereği kârlılık ilkesiyle hareket etmekte, insana girdisi olmakla birlikte tek başına işlevsel değil- ve insan sağlığına değil, daha kârlı olan alana, dir. Bilginin temel rolü düşünceyi harekete ge- hastalıklara yatırım yapmaktadır. Sağlık sektö- çirmektir. Aynı bilgiyi anlama, değerlendirme, rü bu şekilde seçici davranırken aynı zamanda yorumlama, üzerinde akıl yürütüp bağlantılar yine kârlılık adına insanlara uzun yaşama, genç kurma ve birtakım sonuçlara ulaşma bakımın- kalma, kontrol altında olma gibi fikirler pazar- dan her insan kendine özgü farklılıklar gösterir. layarak kapsama alanını giderek genişletmeye İnsanın zihinsel melekeleri, kabiliyet ve yete- çalışmaktadır. Gerçekte bu sektör insana ve nekleri, his ve duyguları gözlem, deneyim, bilgi sağlığa kör davranmaktadır. Sağlık sektörünün ve fikirlerle beslenerek gelişir, herkesten farklı belki de görmezden geldiğimiz en önemli rolü özel bir alan oluşturur. bilimsel araştırmalar ve bilgi üretimi üzerindeki etkinliği ve bunun tıp eğitimine yansımalarıdır. Düşünmek insanın en önemli yeteneği, akıl ise imkanıdır. Bilgi düşünceyle mayalandığında Eleştiriyi tıp mensupları olarak kendimize fikir ortaya çıkar. Fikir insanın en değerli ürü- çevirecek olursak manen üzerimize düşen so- nüdür. Bilgiyle düşünülür, düşünceyle bilinir. rumluluklarla mesleki etkinliğimiz arasında da Bilgi ışık gibidir, herkeste farklı yansır. Bilgi bir uçurum, bir paradoks, büyük bir misyon da- ralması söz konusudur. Toplumun, insanların sağlığıyla değil hastalıklarıyla meşgulüz. İnsan- la değil onun bedeniyle, bedeninin de bütünüy- le değil bir organı ile ilgiliyiz. Hekim olmaktan doktorluğa ve giderek belirli talimatları yerine getiren teknisyenliğe doğru evriliyoruz. Hekim ile doktor arasındaki en önemli fark birincisi- nin insanla, diğerinin bedenle ilgili olmasıdır. Hekim hikmet sahibidir. Derin bilgisi, dürüst, güvenilir, fedakâr, sabırlı, hoşgörülü kişiliği, merhameti, doğru karar vermesi ve isabetli uy- gulaması olan kişidir. Bu eleştirileri bize öğreti- lenlerin basmakalıp pasif bir uygulayıcısı olma- mak adına ifade ediyorum. hayatsağlık 15

cevher gibidir, ancak akıl ve düşünce atölye- zı ve davranışlarımızı etkiler, adeta bizi güder sinde işlendiğinde mücevhere (fikre) dönüşür. ve çoğunlukla bu etkileyişin farkına varmayız. Bilgi yakıt gibidir, ancak motor tarafından (dü- Farkındalık ancak eleştirel bakışla kazanılabilir. şünce, akıl) yakıldığında enerji üretir. Gelişmiş ülkeler petrole sahip olanlar değil, onu kulla- Eleştirel bakış insanı pasif, güdülen konum- nanlardır. Akletme ve düşünme bilginin gelişip dan aktif, dinamik bir konuma yükseltir. Konu- filizlenmesine, yeni fikirlere, düşünce ve buluş- ya tarafsız, önyargısız ve bütüncül yaklaşmayı lara kapı açar. Bilgi yük vagonlarına, düşün- sağlar, manipülasyonlara karşı direnç oluştu- ce ise bu vagonları hareket ettiren lokomotife rur. Problem çözmeyi kolaylaştırır, yeniliklere benzetilebilir. Düşünceyi beslemeyen, harekete ve buluşlara kapı açar. Farklılıkları ve değişik geçirmeyen bilgi ile bir yere varılamaz. Bilginin görüşleri anlamayı kolaylaştırır, insanı önyargı- vardığı yer düşüncenin, hikmetin başlangıcıdır. larından ve bağnazlıktan korur. Akılla yerli yerine oturtulmayan, düşünceyle anlamlandırılmayan bilgi hafızaya yük olduğu Bilgi unutulsa dahi onun düşünülmesi, yo- gibi, aynı zamanda bilgi körlüğüne, bilgi bağ- rumlanması ile oluşmuş olan bilinç hali geriye nazlığına neden olur. kalır ki bu da kültürü oluşturur. Bu anlamda kültür düşünülmüş bilgidir. Gelişmenin, kal- Bilginin her zaman sağlam ve açık kanıtlara kınmanın önündeki en büyük engel düşünce bağlanamaması, yetersiz veya çok farklı, bazen yetersizliğidir. birbirine tamamen zıt yönde yorumlanabilme- si, bazen de yanlış, abartılı, yalan veya gizlen- Bilgi sınırlı, düşünce ise sınırsız bir alan miş veriler içerebilmesi söz konusudur. Bilim açar. Ancak bilenler ve bilgisiyle düşünenler etiği günümüzün en ciddi sorunlarından birisi gerçeğe yolculuk yapabilir. haline gelmiştir. Bütün bunlar eleştirel bir ba- kış açısına sahip olmayı zorunlu kılmaktadır. Tıp mesleği azim, kararlılık ve özveri ister. Eleştiri, elemek, doğruyu yanlıştan ayırmaktır. Arzu ve tutkularının kendini esir almasına izin Kültürümüze ait bir başka kavramla ifade ede- vermeyenlerin başarabileceği bir iştir. Aktif ol- cek olursak tenkit etmektir. Tenkit nakit (para, mayı, ekip faaliyetini, iletişim becerilerini ve değer) kökünden türemiş olup nakde çevirmek, paylaşımcılığı gerektirir. Meslek hayatınızda yani değerini ortaya koymak anlamına gelir. işinize yarayacak en önemli bilgi “bilmediğini bilmektir”. Buna karşılık sizi en fazla tökezlete- Eleştirel düşünce bir konuyu sebepleri, so- cek, yanlış yapmanıza, başınızın belaya girme- nuçları, bağlantıları ve değişen durumlarıyla sine neden olacak bilgi de “bilmediğinizi biliyor derinlemesine, sistematik bir şekilde dikkatle sanmanız” olacaktır. Başarılı olmak için yol değerlendirmeye tabi tutmaktır. Bize öğretilen arkadaşlığının kıymetini bilin, birlikte oldukla- bilgiler, varsayımlar büyük ölçüde anlayışımı- rınıza sahip çıkın, onlarla kenetlenin. Ölmekte olan insanlığın size büyük ihtiyacı olduğunu unutmayın. 16 hayatsağlık

BATI’DAKİ BİYOMEDİKAL ETİK TARTIŞMALARINDA ÖZERKLİK VE İNSANLIK ONURU Heike Baranzke İngilizce orijinalinden çeviren M. Kemal Temel Kök hücre araştırmaları, reprodüktif insan klonlama tasarıları, kimerizm ve transgenez ürünü canlıların yaratımı vb. hususların tartışıldığı ve böylece kimin (ya da neyin) bir “insan” olduğunun biyolojik bakımından dahi sorgu- landığı günümüzde, “insanlık onuru” içeriği her zamankinden de tartışmalı ve muğlak, geçmişteki sağlam yeri artık oynak bir nosyon haline gelmiştir. Dr. Baranzke, esaslara dair bu eserinde, bir süredir yerli yersiz bir biçimde kul- lanılmakta oluşundan ötürü halihazırda anlamı bulanıklaşmış olan bu esasi kavrama açıklık getirmeye girişmekte, bunu yaparken de kavramın antikite- den moderniteye dek tarihi süreçte beslenmiş olduğu eklektik kaynaklara ve dolayısıyla geçirdiği girift gelişime etraflıca değinmektedir. Alman biyoetiği ile Amerikan biyoetiği arasındaki yaklaşım farkına dikkat çekmekte, çeşit- li etik perspektifleri ve bunların sonuçlarını kıyaslamaktadır: özne-odaklılık, muhatap-odaklılık, eylem-odaklılık. Dr. Baranzke’nin bu çok yönlü çalışması, “insanlık onuru”nun gerek tarihini, gerekse bugünkü etik rol, anlam ve yerini inceleyenler için Türkçe literatürde yararlı bir kaynak olacaktır. hayatsağlık 17

Tıbbın Alternatifi mi? Tıpta Alternatif mi? Çağrı Emin Şahin Tababetin başlangıcı toplumsal bir kuruma, duğu gibi sağlık alanında da yeni sorunlar ortaya bir mesleğe dönüşmesinden çok önceye, çıkarmıştır. Şüphesiz şehirleşmenin insan üzerin- yardım çığlığına koşan ilk insana dayanmakta- deki etkisi beklenenden ciddi olmuştur. Sanayi dır. Tababetin bu özelliğini insanın insana yar- sektöründe ağır işler, tekrarlanan hareketler, hiz- dım etme güdüsünden aldığı düşünülmektedir. met sektöründe artan emosyonel stres ve masa Bununla birlikte, tababet anlayışı, hastalığın algı- başında uzun saatler hareketsiz çalışma, iç ve dış lanması ve tıbbi uygulamaların gelişimiyle birlikte ortam hava kirliliği, sigara tüketimi, sağlıksız bes- süreğen bir etkileşimle ilerlemiştir. İlk dönemde lenme gibi etkenler nedeniyle kas-eklem rahatsız- insanüstü varlıkların öfkesini dindirmeye yönelik lıkları başta olmak üzere birçok sağlık problemine seremonilere aracılıktan öteye geçememiş, son- neden olmaktadır.3 Şehirleşmenin yanında; tıbbın raki dönemlerde biriken gözlem ve deneyimlerin gelişen tanı-tedavi yöntemleri ve gerçekleştirilen katkısı ile daha rasyonel tababet yöntemleri geliş- başarılı toplumsal müdahaleler neticesinde erken miştir. Nihayet bilimsel metodoloji ile hastalıklar ölümler önlenmiştir. Sonuç olarak bir yandan açıklanmaya çalışılmış ve tıbbi uygulamalar şekil- yaşam süresi artarken diğer yandan da kronik ve lendirilmeye başlanmıştır.1 kanser gibi zorlu hastalık sayısında da artış göz- lenmiştir.4 Yaşam tarzı değişikliğine gidilmedikçe Tedaviye yönelik ilk dönem uygulamalara hastalıkların tedavilerinin zor olması veya tam bir bakıldığında, sağlık tanrısı Asklepios adına inşa tedavinin bulunmayışı, bu hastalıklar için farklı edilen ve Asklepion adı verilen sağlık tapınakla- çözüm yolu arayışlarına neden olmuştur. Böylece rından söz edilmelidir. Asklepionlarda temizlik hali hazırda uzun yıllar kullanılmış, konvansiyo- önemseniyordu. Tanrıya dua edilip, çeşitli mü- nel/modern tıpta bir sebepten kendisine yer bula- zikler ve kaplıca tedavilerinin yanı sıra rüyaların mamış bazı tedavi yöntemleri yeniden yaygınlaş- yorumlanması ve telkin yöntemiyle hastalıklar maya başlamıştır.5 tedavi ediliyordu. Zamanla hastalıkların iyice ta- nınmasıyla bitkilerden yararlanılmaya başlandığı Tıp alanında önde gelen dergilerden birinde ve ufak cerrahi girişimlerin denenmesi ile pratiğe 1993 yılında yayınlanan Amerika Birleşik Devlet- dayalı, rasyonel bir anlayışın yaygınlaşmaya başla- leri’nde konvansiyonel olmayan tıp uygulamaları- dığı tahmin edilmektedir.2 nın sıklığının ve maliyetinin araştırıldığı bir çalış- ma; toplumun üçte birinin son bir yılda bu yön- Sanayileşen toplumlarda insanların kırsal temleri kullandığını, sanıldığının aksine kullanı- alandan kentlere göç etmesi, pek çok alanda ol- 18 hayatsağlık

mın sık olduğu ve ödemelerin cepten yapılmasına nizması kanıtlanmış konvansiyonel yöntemlerin karşın hastane masraflarından az tuttuğu çarpıcı reddedilmesinden ziyade mekanizması henüz tam sonuçlarını ortaya koymuştur. Konvansiyonel olarak bilinmese dahi hissedilen faydayı arttıran olmayan bu yöntemleri kullanan kişilerin %90’ı konvansiyonel olmayan yöntemleri “Tamamlayı- doktor tavsiyesi olmadan kullanırken, %72’si ise cı Tıp Uygulamaları” olarak tanımlamayı uygun doktoruna bu konuyla ilgili bilgi vermemiştir. Bir bulmaktadır. Sonuç olarak halkın şifa için kul- diğer çarpıcı bulgu, gelir düzeyleri belirli bir se- landığı yöntemler yıllardır yapılan araştırmalarla viyenin üstünde bulunan kişilerin daha çok kon- sorgulanmakta ve bu yöntemlerin konvansiyonel vansiyonel olmayan yöntemleri tercih etmesiydi. tıbbi yöntemlere destekleyici olarak kullanıldığı Ayrıca bu zamana kadar ölümcül hastalığı olan- sonuçları bulunmaktadır. Tamamlayıcı yöntemler ların bu yöntemlere rağbet ettiği düşünülmektey- geleneksel olmak zorunda değildir. Ozon terapisi di. Ancak çalışma ortaya koymuştur ki, ölümcül ve delfinoterapi buna örnek olarak gösterilebilir.6 olmayan ancak kronik/sık karşılaşılan sorunları İntegratif Tıp ise, birçok farklı tanımı olmasına olan kimseler, konvansiyonel olmayan yöntemleri karşın konvansiyonel ve tamamlayıcı yöntemle- daha çok tercih etmektedir. Rahatlama teknikleri, rin, kişinin ruhsal, duygusal ve manevi yanlarını kayropraktik, masaj, spiritüel telkin, bitkisel teda- da hesaba katarak, tam bir uyum içerisinde birlik- vi bu yöntemlerin en sık kullanılanlarıdır.6 te kullanılmasına denilmektedir. Alternatif tıp uygulamaları olarak gün geç- Konvansiyonel olmayan yöntemler, NCCIH’ye tikçe yaygınlaşan yöntemler arasında toplumda göre 5 temel gruba ayrılmıştır.8 kabul görmüş, çoğunluk tarafından bilinen yön- 1) Zihin-Beden Terapileri: Meditasyon, zihin- temlerin dışında pek bilinmeyen hatta ölümcül yöntemler de mevcuttu. Tıp eğitimi, mekanizması de canlandırma, rahatlama teknikleri, hipnoz, anlaşılamamış değişik düşünce ve inanışlara ait nöroterapi (biofeedback), dua etme, dışavu- rutin dışı uygulamaları kapsamına almadığından rumsal terapiler (dans, sanat ve müzik) ve hekimler de bu konularda vatandaşı gerektiği gibi nefes egzersizleri bu grupta en yaygın kulla- bilgilendirememekteydi. Meydana gelen bilgi kir- nılan yöntemlerdir. Bilişsel davranışsal terapi liliğini önlemek ve kafa karışıklıklarının önüne ve destek grup terapisi önceden bu grupta yer geçmek adına Birleşik Devletler’de 1998 yılında alırken, yapılan çalışmalarda faydasının göz- “Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Enstitüsü (NC- lenmesinin üzerine konvansiyonel olarak da CAM)” oluşturulmuş, sonrasında 2015 yılında kullanılmaya başlanmıştır. ismini “Tamamlayıcı ve İntegratif Tıp Enstitü- 2) Biyolojik Temelli Terapiler: Doğada bulu- sü (NCCIH)” olarak değiştirmiştir. 2010 yılında nan, doğal bileşenlerin takviyesi yoluyla ya- Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) 520 milyon Doları pılan uygulamalardır. Bu alan yaygın olarak bu alandaki araştırmalara ayırmıştır. Bu enstitü, bitkilerden ve hayvanlardan elde edilen öz- yaptığı tanımlarda hastalığı veya semptomu orta- ler, vitaminler, mineraller, yağ asitleri, amino dan kaldırmayı amaçlayan, ana akım olarak kabul asitler, proteinler, prebiyotikler ve probiyo- gören, kanıta dayalı olarak adlandırdığı batı tıb- tikler, bütün diyetler ve fonksiyonel gıdaları bını “Konvansiyonel Tıp” olarak isimlendirmiştir. içermektedir. Yaygınlığı günden güne artan fitoterapi ve herbalizm (aktarcılık) bu başlık Konvansiyonel kelimesi Türkçeye geleneksel altında incelenmektedir. olarak çevrilebileceği gibi buradaki anlamı daha 3) Manipülatif ve Beden Merkezli Yöntemler: çok üzerinde uzlaşı sağlanmış olan, yaygın olan- Vücudun bir veya daha fazla kısmının hare- dır. Geleneksel tıp yöntemleri ise Türkçede, ha- ketini içeren kemikler ve eklemler, yumuşak camat gibi İslam geleneğinde yaygın kullanılan dokular, kan ve lenf dolaşımı sistemleri dahil ya da Çin Tıbbı, Hint Tıbbı gibi kendi içerisinde olmak üzere vücudun yapıları ve işleyişlerine belirli kuralları bulunan, genellikle yaygın kulla- odaklanan herhangi bir tedavi bu alanda sınıf- nıldıkları dönemlerinin özelliklerini yansıtan, vü- landırılır. Osteopatik manipülasyon, kayrop- cut içi dengesine bağlı yaklaşımlar geliştiren yön- raktik, masaj ve refleksolojiyi içerir. temleri anlatmak için kullanılmaktadır. Alternatif 4) Enerji Terapileri: Biyoelektromanyetik alanı tıp ise konvansiyonel yöntemlerin reddedildiği temel alan terapilerdir. Doğrudan veya dolaylı ve yerine kullanılan yöntemlerdir.7 Bu konuda baskı uygulayarak insan vücudunu çevreleyen ekseriyet, tıbbın alternatifi olamayacağını, meka- ve nüfuz eden enerji alanlarını etkileyen mü- hayatsağlık 19

konunun anlaşılmasını kolaylaştıracağı, şarlatan ve dolandırıcılara karşı hem hizmet sağlayıcıları hem de hizmet alıcıları koruyucu olacağı düşü- nülmektedir.10 Ülkemizde Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlü- ğü bünyesinde bulunan Geleneksel ve Tamamla- yıcı Tıp Uygulamaları Daire Başkanlığı, ilgili faali- yetleri, yetkilendirmeleri ve eğitimleri düzenleyen ve takip eden yönetim birimidir. Kullanılmasında sakınca görülmeyen yöntemler yönetmelikte be- lirtilmiş ancak herhangi bir sınıflandırma kabul edildiğine dair ifadeler kullanılmamıştır. Mevzu- atta Sayılan Yöntemler Tablo 2’de listelenmiştir. Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü Global Atlasında bahsedilen yöntemler dahaleler olabilir. Ya da şifa amacıyla elektro- Geleneksel Fitoterapi Spa Manipülatif manyetik alanların alışılmamış bir şekilde kul- Hint Tıbbı Terapileri Terapiler lanıldığı müdahalelerdir. Belirli taşlarla, ya da objelerle darbeli, manyetik ve alternatif akımlı Ayurveda Akupunktur Masaj Masaj veya doğru akımlı alan tedavileridir. Örnek olarak qi gong ve reiki verilebilir. Unani Spiritual Refleksoloji Homeopati 5) Bütüncül Sağlık Sistemleri: Birçoğu dün- Terapiler yadaki farklı kültürlerin uyguladığı gelenek- sel tıp sistemleridir. Geleneksel Çin Tıbbı, Siddha Aromaterapi Osteopati Hint-Ayurveda Tıbbı, Nebevi Tıp ve yerli şifa sistemleri bugüne kadar dikkat çeken başlıca- Yoga Bone-setting Kayropraktik larıdır. Bu sistemlerin tümünde teşhis ve te- davi programları, hastalık merkezli olmaktan Geleneksel   ziyade hastanın iç dengesinin yeniden sağ- Çin Tıbbı lanması merkezlidir. Hastaların tanımlı içsel alanlardaki değişimine, değişik derecelerde ve Bitkisel çaylar       kültürlere göre değişen şekillerde maruziyetle- rinin düzeltilmesine çalışılır. Tablo 2. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygula- Dünya Sağlık Örgütü konuyla ilgili yöntem- maları Yönetmeliği’nde Sayılan Yöntemler lerin bir arada sunulduğu bir sınıflamayı henüz önermemiştir. Ancak “Geleneksel, Tamamlayı- Yöntem Açıklaması cı ve Alternatif Tıp Global Atlasında” ülkelerde * Akupunktur kullanılan konvansiyonel olmayan yöntemlerden * Apiterapi Geleneksel Çin Tıbbı’nın bahsederken, sınırları birbiri içine geçmiş farklı * Fitoterapi bir parçası olup değişik sınıflamalar kullanmıştır. Anlaşılır olması açı- tekniklerle vücudun belli sından bu yöntemler Tablo 1’de gösterilmiştir.9 * Hipnoz bazı alanlarının iğne, lazer, Kullanılan yöntemlerin farklılık göstermesi, ül- elektrik vb. stimülasyonudur. kelerin üzerinde ittifak kurduğu bir sınıflamanın * Homeopati Arı ve ürünlerinin tedavide olmamasına neden olmaktadır. Her ülke kendi kullanımı toplumunun kültürünü, sağlık antropolojisini ve Farmakognozi anabilim şifa arayışında kullandığı yöntemleri göz önüne dalınca ele alınan bitkilerle alarak sınıflandırma geliştirebilmelidir. Kavram- tedavi yöntemidir. ların sınıflandırılması ve resmi bir kurum tarafın- Telkin yoluyla diğer bir dan uygulama yetkilerinin verilmesi hem toplum kişinin bilinç ve farkındalık, açısından hem de sağlık profesyonelleri açısından vücut, hisler, duygular, düşünceler, hafıza veya davranışlarında değişiklik elde etmek üzere tasarlanmış veya bu sonucu ortaya çıkaran eylem veya prosedürdür. Benzer benzeri iyileştirir ilkesince insan vücuduna bütünsel yaklaşan bir yöntemdir 20 hayatsağlık

* Kayropraktik Sinir, kas, iskelet sistemleri Kaynakça * Kupa bozukluklarının patolojik (kuru kupa ve yaş kupa eklem biyomekaniğini 1. Bulut F, Civaner M. Modern tıp insancıl özünü yi- [hacamat]) düzelten manuel teknikleri tiriyor: Artık “Hasta yok, Hastalık var!”, Türkiye * Larva uygulaması içeren bir uzmanlıktır. Biyoetik Dergisi 2016, Vol. 3, No. 2, 66-73 Kan dolaşımını arttırma * Mezoterapi ve iyileşme sağlamak için 2. Ağartan C. Sanat Eserlerinde Yaşayan Bir Mit: Ask- bölgesel vakum oluşturan lepios, Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2009, Cilt 40, Sayı * Müzikterapi yöntemdir. 1. Steril larvalarının kronik * Proloterapi yaralarda debridman amaçlı 3. Ünsal Ş. Şehircilik. Sosyoloji Konferansları, Sosyo- * Refleksoloji kullanıldığı yöntemdir. loji Konferansları 2011, JF S.191 * Sülük uygulaması Kozmetik dermatolojide * Osteopati yaygın kullanılan, sorunlu 4. Bayramova N. Kronik Hastaliği Olan Bireylerin * Ozon uygulaması bölgede derinin orta katına Umutsuzluk Durumlarinin İncelenmesi, Atatürk mikro iğneler aracılığıyla Üniv. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004, Cilt: ilaç enjeksiyonu içeren 7, Sayı: 2 yöntemdir. Bireylerin fiziksel, 5. Bilir N. Değişen Sağlık Örüntülerinde Halk Sağlığı psikolojik, sosyal ve Çalışanlarının Rolü: Kronik Hastalıklar ve Yaşlılık zihinsel ihtiyaçlarını Sorunları, Toplum Hekimliği Bülteni 2006, Cilt 25, karşılamada müziği ve Sayı 3. müzik aktivitelerini kullanan yöntemdir. 6. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Yumuşak doku hasarlarında Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional Medi- enjeksiyon kullanılan cine In United States, New England Journal of Me- yöntemdir. dicine 1993; Vol. 328, No.4, 246-252 Çoğunlukla ayak olmak üzere el ve kulaklara 7. Tindle H. Trends in use of complementary and al- masaj ve baskı uygulanan ternative medicine by US adults: 1997-2002 Altern yöntemdir. Ther Health Med. 2005, Jan-Feb;11(1):42-9 Hirudoterapi, tıbbi sülük kullanılan bir yöntemdir. 8. Koithan M. Introducing Complementary and Al- Hastalıklarda kas-iskelet ternative Therapies, J Nurse Pract. 2010, Jan 1; 5(1): sisteminin etkinliği üzerinde 18–20. duran bir yöntemdir. Tedavi amaçlı ozon 9. Bodeker G, Ong CK, Grundy C, Burford G, Shein kullanılan bir yöntemdir. K. WHO global atlas of traditional, complementary and alternative medicine. 2005; Geneva, World He- Dünya Sağlık Örgütü’ne göre; geleneksel tıp alth Organization uzun bir geçmişe sahiptir. Kültürel bariyerlerin olmadığı, insanların fayda gördükleri yöntem- 10. Zhang X. General guidelines for methodologies on lerin bir an evvel değerlendirilerek belirlenmiş research and evaluation of traditional medicine. sistematik biçimlerde uygulamaya koymak önem Geneva 2000; World Health Organization arz etmektedir.10 Tamamlayıcı yöntemlerin doğa- sı gereği geleneksel bilgi ve belgelerin, gözlem ve 11. Lim E ve ark. Mixed Method Study to Investigate tecrübelerin temel belirleyiciler olması nedeniyle Models of Australian Integrative Oncology, J Al- uygulamaların yeterince kanıta dayanmamasın- tern Complement Med 2017; 23 (12), 980-988 dan hem hekimler hem hastalar memnun değil- lerdir.11 Ancak konvansiyonel tıptaki yetersizlik- 12. Khan R. Review of Comparative Efficacy of Tre- ler, başarısızlıklar, uzun süren ilaç süreçleri, ciddi atments Alternative herbals, Complementary and mali yükün yanında oluşan devasa piyasa ve bazı Alternative Medicine 2012; 12:219 yanlış uygulamalar nedeniyle ortaya çıkan mem- nuniyetsizlik şifa arayışını bu tamamlayıcı uygu- 13. Lutz E, Somer P. Geleneksel Ve Tamamlayıcı Tıp lamalara yöneltmektedir.12 Tüm bu tartışmalar bir Uygulamaları Yönetmeliği’nin Hukuki Ve Etik yana, şifanın peşinde koşan insana uygulanacak Açıdan Değerlendirilmesi Anadolu Kliniği 2017; yöntem konvansiyonel olsun ya da olmasın Hi- Cilt 22, Sayı 1 pokrat’tan günümüze gelen “Önce zarar verme” ilkesi ön planda tutulmalıdır.13 hayatsağlık 21

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Mevzuatı Hakkında Mahmut Tokaç Geleneksel ve tamamlayıcı tıp olarak adlandı- kişiler tarafından istismarının önüne geçmek, rılan uygulamalar nelerdir? Bu sorunun ce- bunların güvenli ve etkili kullanımını teşvik vabını verebilmek için geleneksel ve tamamlayıcı etmek için ulusal sağlık sistemlerine entegre tıp tanımının ne olduğunun netleştirilmesi gere- edilmesi amacıyla ulusal mevzuat hazırlanması kiyor. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ya- yönünde adım atmaya ve bu alanlarda araştır- pılan tanıma göre “Geleneksel Tıp, fiziksel ve ruh- malar yapılmasına üye ülkeleri davet eden bir sal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, deklarasyon yayınlandı. 2009 yılında gerçekleş- iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın tirilen DSÖ’nün 62. Genel Kurulunda bu dek- iyi sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere larasyon çerçevesinde bir de tüzük kabul edildi. özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı -izahı yapı- labilen veya yapılamayan- bilgi, beceri ve uygula- Ülkemizde GETAT Uygulamaları Mevzuatı maların bütünüdür.” Eğer kullanılan yöntemler Dünyanın birçok ülkesinde bu yönde adım- bir ülkenin kendi geleneklerinin parçası olmayan lar atılır ve mevzuat düzenlemeleri yapılırken ve hâkim sağlık sistemine entegre olmamış sağ- ülkemizde 2014 yılına kadar akupunktur hariç lık uygulamaları yelpazesini kapsıyorsa o zaman GETAT uygulamalarına yönelik bir düzenleme “Tamamlayıcı Tıp” olarak adlandırılır. Eskiden yoktu. (Fitoterapi için de bir düzenleme 2011 DSÖ tarafından da geleneksel tıp yerine kullanı- yılında yapılmışsa da pek etkili olamamıştı.) lan ancak modern tıbbın yerine ikame edilen yön- Bu alanda ilk ciddi adım 2012’de atılmış ve temler anlamına gelebilen “alternatif tıp” kavramı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşki- artık terkedilmiştir. Biz hepsini kapsayan bir ifade lat ve Görevleri Hakkındaki 663 Sayılı Kanun olarak “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp” terimini Hükmünde Kararnamede Sağlık Hizmetleri tercih ediyor ve “GETAT” olarak kısaltıyoruz. Genel Müdürlüğünün görevleri içine “Gelenek- sel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları Geleneksel tıp konusu 1977 yılından beri ile ilgili düzenleme yapmak” alınarak bir daire DSÖ Genel Kurullarının gündemine gelmiş ve başkanlığı ihdas edilmiş ve ayrıca Türkiye İlaç birçok rapor yayınlanmıştır. Pekin’de düzen- ve Tıbbi Cihaz Kurumunun görev alanları ara- len Geleneksel Tıp Kongresinin ardından kabul sına da “geleneksel bitkisel tıbbi ürünler ve ho- edilen, geleneksel tıbbın şarlatanlar ve yetkisiz meopatik tıbbi ürünler” katılmıştır. 22 hayatsağlık

Uzun ve hassas bir çalışmanın ardından ni- tim vermek üzere yetkilendirilmiş olan Eğitim hayet Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygula- Merkezleri tarafından verilmektedir. maları Yönetmeliği 27/10/2014 tarihli ve 29158 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe GETAT Uygulamaya Yetkili Kişiler girmiştir. Bu yönetmeliğin yayımlanmasıyla Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulama- birlikte eğitim standartları oluşturulmaya baş- ları Yönetmeliğine göre GETAT uygulamaları- lanmış ve standartların yayımlanmasını takiben nı yapmaya yetkili kişiler; eğitimler de başlamıştır. Apiterapi ve Larva Uygulaması için “Serti- fikalı tabip”, GETAT Uygulama ve Eğitim Yerleri Akupunktur, Fitoterapi, Homeopati, Me- Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları zoterapi, Proloterapi ve Ozon Uygulaması için Yönetmeliğine göre uygulamaların yapılacağı yer- “Sertifikalı tabip ve diş tabibi”, ler sadece uygulama merkezleri ve ünitelerdir. Kayropraktik, Refleksoloji ve Sülük Uygula- Uygulama Merkezleri; ilgili alanda sertifika- ması için “Sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sı bulunan tabip ve/veya diş tabibi sorumlulu- sertifikalı sağlık meslek mensubu”, ğunda ve yönetmelikte belirlenen uygulamaları yapmak üzere eğitim ve araştırma hastanesi ve tıp fakültesi veya diş hekimliği fakültesi sağlık uygulama ve araştırma merkezi bünyesinde ku- rulmuş olan merkezlerdir. Üniteler ise yine ilgili alanda sertifikası bu- lunan tabip ve/veya diş tabibi sorumluluğunda ve yönetmelikte belirlenen uygulamaları yap- mak üzere, kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait sağlık kuruluşları bünyesinde kurulan birimlerdir. Sertifika eğitimleri, üniversite ya da eğitim araştırma hastaneleri bünyesinde kurulu Uygu- lama Merkezlerinden Sağlık Bakanlığınca eği- Tablo: GETAT Uygulamaları ve Yapmaya Yetkili Kişiler Listesi Uygulama Adı Uygulamaya Yetkili Kişiler Akupunktur Sertifikalı tabip ve diş tabibi Apiterapi Sertifikalı tabip Fitoterapi Sertifikalı tabip ve diş tabibi Sertifikalı tabip ve diş tabibi, tabip gözetiminde klinik psikolog ve psikolojinin tıbbi uygulama- Hipnoz ları yetki belgesine sahip psikolog Sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sağlık meslek mensubu Sülük Uygulaması Sertifikalı tabip ve diş tabibi Homeopati Sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sağlık meslek mensubu Kayropraktik Sertifikalı tabip, diş tabibi ve tabip gözetiminde sertifikalı sağlık meslek mensubu Kupa Uygulaması Sertifikalı tabip Larva Uygulaması Sertifikalı tabip ve diş tabibi Mezoterapi Sertifikalı tabip ve diş tabibi Proloterapi Sertifikalı tabip, diş tabibi ve tabip gözetiminde sertifikalı sağlık meslek mensubu Osteopati Sertifikalı tabip ve diş tabibi Ozon Uygulaması Sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sertifikalı sağlık meslek mensubu Refleksoloji Sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sağlık meslek mensubu ile en az lisans düzeyinde müzik eğitimi aldıktan sonra müzikterapi sertifikasyon programını tamamlamış uygulamaya yardımcı Müzikterapi olan kişi hayatsağlık 23

Kupa uygulaması ve osteopati için “sertifi- Buna göre hekimlerin de mutlaka sertifikalı kalı tabip, diş tabibi ve tabip gözetiminde sertifi- oldukları alanlarda ve bakanlığın merkez ya da kalı sağlık meslek mensubu”, ünite izni sonrası uygulama yapmaya özen gös- termeleri gerekmektedir. Aksi taktirde yukarı- Hipnoz için “sertifikalı tabip ve diş tabibi, da belirttiğimiz ceza maddesinin muhatabı ol- tabip gözetiminde klinik psikolog ve psikolojinin maları kaçınılmaz olacaktır. Mevzuatına uygun tıbbi uygulamaları yetki belgesine sahip psiko- olarak uygulama yapanların da Yönetmelikte log”, belirtilen alanlarda uygulama yapmaları önem arz etmektedir. Müzikterapi için “sertifikalı tabip ve tabip gözetiminde sağlık meslek mensubu ile en az Güncel sağlık uygulamalarında bizlere kı- lisans düzeyinde müzik eğitimi aldıktan sonra lavuzluk eden etik ilkeler (Yararlılık, Zarar müzikterapi sertifikasyon programını tamam- vermeme, Adalet ve Özerklik) GETAT uygula- lamış uygulamaya yardımcı olan kişi” şeklinde malarında da aynen geçerlidir. Buna göre her belirlenmiştir. yaptığımız uygulama mutlaka yararlı olması gerekirken, uygulamalarımızda hastalarımıza Geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanlarına zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Yararlı göre uygulamaya yetkili kişiler aşağıdaki tablo- olması için uygulanan yöntemler genellikle be- da belirtilmiştir: raberinde zarar da verebildiği için yarar/zarar dengesinin yarar yönüne bariz bir şekilde üstün Her ne kadar Yönetmelikte bazı alanlarda olmasına dikkat edilmesi gerekir. Herkese hak hekim dışı sağlık personeline de yetki verilebilir ettiğinin verilmesi olarak özetleyebileceğimiz gibi görünse de eğitim standartlarında hekim adalet ilkesi yanında özellikle bilgilendirilmiş dışı personele yönelik bir eğitim belirlenmediği olur alınması esnasında en fazla dikkat edilmesi için fiilen hekim dışı sağlık personelinin uygu- gereken ilke özerkliğe saygı ilkesidir. lamaya yönelik eğitim alma imkanı yok gibidir. GETAT uygulayıcısı hekimler uygulama- GETAT Uygulamalarının Hukuki ve Etik dan önce hasta veya yakınlarını uygulama ve Boyutu diğer tıbbi uygulama seçenekleri hakkında tam anlamıyla bilgilendirdikten sonra özellikle gi- Sağlık meslek mensuplarının temel yasası rişimsel olan uygulamalar için Bilgilendirilmiş olan 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atları- Olur almaları ileride yaşanabilecek hukuki so- nın Tarzı İcrasına Dair Kanun’da sağlık mes- runlar için kendilerini güvence altına almaları lek mensuplarının “meslek” tanımları yapılmış açısından tavsiye olunur. (Bu konuda ayrıntılı olup, bu sağlık meslek mensuplarının “görev” bilgi almak isteyenler 19-22 Nisan 2018 tarih- tanımları ise Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık lerinde İstanbul’da gerçekleştirilen Uluslararası Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensupla- Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Kongresinde rının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetme- yapmış olduğum “GETAT Uygulamalarında lik’te yer almıştır. Bilgilendirilmiş Olur” başlıklı sunumumuzdan istifade edebilirler.) 1219 sayılı Kanunun Ek Madde 13’ünde “Tabipler ve diş tabipleri dışındaki sağlık meslek GETAT Taraftarlığı ve Karşıtlığı mensupları hastalıklarla ilgili doğrudan teşhiste Klasik tıp hekimlerinin bir kısmı GETAT bulunarak tedavi planlayamaz ve reçete yaza- uygulamalarına şiddetle karşı çıkarken GETAT maz.” hükmü yer aldığı için hekim olmayanla- uygulayıcılarının bir kısmı da klasik tıp uygula- rın hasta tedavi etmeleri mümkün değildir. Yine malarına karşı olabilmektedirler. Her iki tarafta aynı maddede sayılan meslek mensuplarının yer alanların birbirlerine karşı bazı genelleme- yetkisinde olan işleri yetkisi olmadan yapanlara lerde bulundukları müşahede edilmektedir. verilecek ceza öngörülmüştür: “Diploması veya Klasik Tıp Uygulayıcılarının meslek belgesi olmadan bu maddede tanımla- - “Geleneksel tıp tamamen kötüdür.” nan meslek mensuplarının yetkisinde olan bir işi yapan veya bu unvanı takınanlar bir yıldan üç yıla kadar hapis ve ikiyüz günden beşyüz güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır.” 24 hayatsağlık

- “Bunların hepsi şarlatan.” Kaynakça şeklinde genellemelerinin yanlışlığı yanında; Geleneksel Tıp Uygulayıcılarının 1. Aydın, S.; DSÖ ve Gelenekten Küresele Tıbbın Al- - “Modern tıp insanı hasta eder.” - “Her türlü hastalığı iyi ederiz.” ternatif Serüveni, SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kül- türünden genellemeleri de yanlıştır. Şu unutulmamalıdır ki GETAT uygulama- türü Dergisi, İlkbahar 2012, Sayı: 22, s: 8-11. larının bir kısmının kanıta dayalı tıp kuralları- na göre kanıtlanamaması dolayısıyla bu uygu- 2. Nakajima, Ş.; Batıda Alternatif Tıbbı Kayıt Altına lamalar kanıtlanmış gibi lanse edilmemeli ve farklı metodlarla kanıtlanabilmesinin yolları Alma Süreci, SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü araştırılmalıdır. Kanıta dayalı tıp araştırmaları yüksek büt- Dergisi, İlkbahar 2012, Sayı: 22, s: 46-47. çelerle gerçekleştirilmektedir. Bu harcamalar sonucu geliştirilen ilaçlar patent koruması al- 3. Öztürk, M. ve ark.; Isparta İli’nde Halkın Gelenek- tında olduğu sürece yüksek fiyatlarla satılmak suretiyle araştırma harcamaları karşılanabil- sel Tedavi Tercihi, Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hu- mektedir. GETAT yöntemlerine ve ürünlerine patent koruması alınamadığı için araştırma kuku-Tarihi Dergisi, 2005, 13, 179-186. harcamalarının karşılanması şansı olamayaca- ğından modern tıbbın araştırma yöntemleri- 4. Tokaç, M.,  Geleneksel  Tıbba Akademik Yaklaşım: nin kullanılması mümkün olamamaktadır. Bu itibarla GETAT araştırmaları için makul ve ka- GETTAM, SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü bul edilebilir yeni metodlar geliştirilmesi ve bu araştırmaların devlet fonları tarafından destek- Dergisi, Eylül-Ekim-Kasım 2013, Sayı 28, s: 82-85. lenmesi gerekmektedir. Uygulayıcıların yaptıkları uygulamaları ku- 5. General Guidelines for Methodologies on Research rallarına uygun olarak kayıt altına almaları ve bunları vaka takdimi şeklinde yayın şekline ge- and Evaluation of Traditional Medicine, World He- tirmeleri de araştırmaların sayısal olarak artma- sını sağlayabilir. Ancak burada dikkat edilmesi alth Organization, 2000 Geneva. gereken bunların izinsiz deney kapsamına gir- memesi ve geri ödeme kuruluşlarına ödettire- http://apps.who.int/iris/bitstream/hand- rek sorumlu duruma düşülmemesidir. Sonuç olarak diyebiliriz ki yetkisiz kişiler le/10665/66783/WHO_EDM_TRM_2000.1.pdf;j- kesinlikle GETAT uygulaması yapmamalılar, yetkili GETAT uygulayıcıları ise etik kurallara sessionid=3CF4460CCC72139E6490C9C- uygun davranmalı ve ancak belirlenmiş sınır- larda uygulamalarını yapmaya özen gösterme- 0D0578ECC?sequence=1 (Erişim tarihi: lidirler. 01.05.2018). 6. Legal Status of Traditional Medicine and Comple- mentary/Alternative Medicine: A Worldwide Re- view, World Health Organization, Geneva, 2001. http://apps.who.int/iris/bitstream/hand- le/10665/66783/WHO_EDM_TRM_2000.1.pdf;j- sessionid=3CF4460CCC72139E6490C9C- 0D0578ECC?sequence=1 (Erişim tarihi: 01.05.2018). 7. WHO Traditional Medicine Strategy 2002–2005, World Health Organization, Geneva. http://www. wpro.who.int/health_technology/book_who_tra- ditional_medicine_strategy_2002_2005.pdf (Eri- şim tarihi: 01.05.2018). 8. “Beijing Declaration” http://www.who.int/medici- nes/areas/traditional/congress/beijing_declarati- on/en/ (Erişim tarihi: 01.05.2018). 9. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yö- netmeliği; 27/10/2014 tarihli ve 29158 sayılı Resmî Gazete. http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?- MevzuatKod=7.5.20164&MevzuatIliski=0&sour- ceXmlSearch=geleneksel hayatsağlık 25

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Hakkında Genel Bir Değerlendirme Ömer Faruk Yetkin Ülkemizde son yıllarda resmi makamların sağlık uygulamaları bütünüdür. ‘Alternatif’ ola- da ilgisini toplamış olan bu alan geçmiş- rak da adlandırılmakla beraber bazı ülkelerde te “alternatif tıp”, günümüzde ise “geleneksel ve geleneksel tıp kavramının yerine kullanılabil- tamamlayıcı tıp uygulamaları (GETAT)” adını mektedir.” şeklinde tanımlanmaktadır.1 T.C. almıştır. Dünya genelinde ise lafzen “tamamla- Sağlık Bakanlığı Geleneksel ve Tamamlayıcı yıcı”, “geleneksel” ve “alternatif” sözcüklerinin Tıp Uygulamaları Daire Başkanlığı web sayfa- bir veya birden fazla kombinasyonlarıyla oluş- sında yapılan tanıma göre; “Geleneksel   ve ta- turulan tamlamalarla ifade edilmektedir. Bir mamlayıcı tıp, fiziksel ve ruhsal hastalıklardan genelleme yapmak istersek bu tamlamalardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya bağımsız olarak kastedilen uygulamalar büyük tedavi etmenin yanında sağlığın iyi sürdürülme- ölçüde aynı uygulamalardır. Bu uygulamalar- sinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, la ilgili olarak birçok farklı tanımlama yapılsa inanç ve tecrübelere dayalı, izahı yapılabilen da tüm tanımların ortak yanı; bugün “modern veya yapılamayan  bilgi, beceri ve uygulamala- tıp”, “konvansiyonel tıp”, “Batı tıbbı” ya da “Or- rın bütünüdür. Batı tıbbını destekleyici ve ta- todoks tıbbı” gibi başlıklarla ifade edilen günü- mamlayıcı yöntemlerdir.”2 müz hakim tıp anlayışından temel olarak ayrı- lıklar içermesidir. Dünya genelinde bu konuyla ilgili yapılan yayınlara baktığımızda en sık “Tamamlayıcı Dünya Sağlık Örgütüne göre geleneksel tıp; ve Alternatif Tıp – Complementary and Alter- “Fiziksel ve ruhsal hastalıkları önleme, teşhis native Medicine (CAM)” tabirinin kullanıldığı etme, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında görülmektedir. Bu çerçevede “tıp okullarında sağlığın korunmasında da kullanılan, farklı kül- öğretilmeyen”, “bilimsel olarak kanıtlanmamış”, türlere özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı, “akla yatkın olmayan”, “modern tıbbın dışında izahı yapılabilen veya yapılamayan  bilgi, beceri olan”3 şeklinde tanımlamalar yapılmaktaysa da ve uygulamaların bütünüdür.”, tamamlayıcı tıp günümüzde benzer tanımların geçerliliği kıs- ise; “Bir ülkenin geleneksel veya konvansiyonel men sorgulanmaya başlamıştır. Nitekim bazı tıp anlayışına dahil olmayan ve o ülkenin sağ- uygulamalar kanıta dayalı tıp prensiplerine göre lık sistemine tam olarak entegre edilmemiş geniş etkinliklerini ispatlamaya başlamış (örn. bit- 26 hayatsağlık

kisel tıp uygulamaları)3, bazı tıp okulları müf- lerde uygulanmaktadır. Resmi sağlık sistemine redatlarına GETAT derslerini entegre etmeye dahil olan ve sigorta kapsamına alınan uygula- başlamışlardır. Bu bağlamda ülkemizde Nisan malar değillerdir. 2018’de düzenlenen “1. Uluslararası Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Kongresi ve Fuarı”nda Sağ- GETAT uygulamaları bütüncül olma iddi- lık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı asındadır. Mental, psikolojik, ruhsal ve sosyal Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı tarafından yapılan bir yararlar sağladığı düşünüldüğünden (uygula- sunumda önümüzdeki eğitim yılından itibaren yıcıları tarafından) modern tıbba göre daha az GETAT derslerinin tıp eğitimi müfredatına da- somut ve ölçülebilirdir. hil edildiği ilan edilmiştir. Modern Tıp ve Getat Arasındaki İlişki Modern tıp bilgisi, oluşum sürecinde kanı- Aslında modern tıp denilen kavramın ta- ta dayalı tıp yöntemlerini kullanmaktadır. Yani rihsel bir ürün olduğu ortadadır. İnsanlık, va- tıbbi bilgi; klinik gözlemler ya da farklı ihtiyaçlar roluşundan bugüne tıbbi problemlerle karşılaş- sonrasında oluşturulan hipotezlerle birlikte mo- mış ve bunların çözüm yollarını aramıştır. Tıp leküler biyoloji teknikleri, laboratuvar çalışmala- pratiği bu şekilde ortaya çıkmıştır. Bu pratik rı, pato-fizyolojik çalışmalar, kontrollü deneyler şekillenirken bulunduğu çağın bilgi birikimi ve ve klinik çalışmalar sonrasında ortaya çıkmakta- bilgiye ulaşma yöntemlerini kullanmıştır. Do- dır. Her bilim dalında olduğu gibi modern tıp da layısıyla bilgi kaynağı kimi zaman felsefe, kimi anektodal ya da basit tecrübelere dayalı olarak or- zaman din, kimi zaman kanıta dayalı bilimsel taya çıkan bilgiye şüpheyle yaklaşmaktadır. Şöy- yöntemler olmuştur. Farklılıklar da bu şekilde le ki her gün gözlemlenen durumlardansa kont- ortaya çıkmıştır. rollü, tekrarlanabilir, ölçülebilir durumlardan elde edilen bilgiler daha güvenilirdir.4 GETAT Yaklaşık 16. yy.’a kadar süren klasik tıp bil- sistemleri ise tanımlarda da bahsedildiği üzere gisinin temeli olan, “hıltlar”, “dört unsur”ya da izah edilebilen ya da edilemeyen uygulamalar “hümoral patoloji” kavramlarıyla ifade edilen olup daha çok saygı duyulan bir kurucunun (ho- anlayış Empedokles’in 4 elementini temel al- meopati için Samuel Hahnemann, kayropraktik mıştır. Bu dört element vücutta dolaşan ve den- için Daniel David Palmer) görüşleri, temel kitap ge halinde olduğu düşünülen dört sıvıya (sarı kabul edilen eserler (Charaka Samhita – Ayurve- safra, kara safra, balgam ve kan), dört sıvı insan dik Tıp)4, geçmiş çağlardan günümüze ulaşmış, vücudundaki miktarına göre dört mizaca (sarı tecrübeyle ve bazı uygulayıcıların yorumlarıyla gelişmiş tarihsel uygulamalar gibi yöntemlerle bilgiye ulaşmaktadır. Aslında bu bilgiye ulaşma yönteminden ziyade bilginin doğruluğunu güç- lendirme, bir anlamda meşruiyet kazandırma çabasıdır. GETAT uygulamalarının konumunu daha da netleştirmek adına modern tıp ile bir karşı- laştırma yapacak olursak: Birçok GETAT uygulayıcısı tıp eğitimi al- mamıştır.* GETAT uygulama ve ürünlerinin birçoğu- nun etkinliği ve güvenliği kanıta dayalı tıp ge- reklerine göre ispatlanmamıştır. GETAT sistemleri daha çok özel merkez- * Ülkemizde 27.10.2014 tarihinde yayınlanan “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği”ne göre GETAT uygulamaları sadece hekimler tarafından yapılabilir. hayatsağlık 27

safra–safravi mizaç, kara safra–sevdavi mizaç, molojik temelleri olduğu bilinen bir gerçektir. balgam–balgami mizaç, kan–demevi mizaç) Yukarıdaki örneği aklımızın bir köşesinde dönüşmüş ve buradan bir tıbbi sistem devşiril- miştir. Bu bağlamda sıvıların herhangi birin- tutarak günümüz modern tıp ve GETAT iliş- de meydana gelen çokluk ya da azlık hastalığa kisinin nasıl olması gerektiği konusunu biraz sebep teşkil etmektedir. Flebotomi, hacamat, irdeleyebiliriz. Ülkemizde çoğunlukla tamam- kusturma ve müshil verilmesi gibi uygulamalar layıcı özelliği vurgulansa da dünya genelinde bu anlayış çerçevesinde vücutta ortaya çıkan “alternatif” olarak adlandırılan GETAT uygula- dengesizliği düzeltmek amacıyla tertip edilmiş maları ile konvansiyonel tıp ilişkisinin nasıl ol- tedavi yöntemleridir. Daha sonra bitkiler, yi- ması gerektiğini Ted J. Kaptchuk ve Franklin G. yecekler ve içekler mizaçlara göre sınıflandırıl- Miller politik bir anoloji ile açıklayor: “Karşıtlık mış ve yine bu sistem içerisinde sahip olduğu Modeli (Opposition Model)” savaş halini, “En- düşünülen özellikler nispetinde tedavi amaçlı tegrasyon Modeli (Integration Model)” bağımsız kullanılmışlardır.5 Bu tıbbi sistem hastalığın ne ve düşman devletlerin birleşmesini ve “Çeşitli- olduğundan çok vücudun hümoral dengesinin lik Modeli (Pluralistic Model)” ise müttefiklerin hangi yöne bozulduğuyla ilgilenmiştir. Dola- birleşmesini betimlemektedir.4 yısıyla bir kırmızı biberin vücutta kapsaisin reseptörlerini Karşıtlık modeline göre iki model de birbirini nasıl uyardığı kötüler, karşı tarafın uygulamalarının işe yara- ya da bu uyarı sonucu ne gibi maz ya da ken- fizyolojik de- di uygulama- ğişimler ger- larının gerçek çekleştiğinden çözüm olduğu ziyade safravi konusunda mizacı destek- savlar üret- leyip destek- meye başlar. lememesiyle Fakat bu savaş ilgilenir. mantıksız gö- rünmektedir. Günümüz- Nitekim kim de modern tıp ne derse de- ve GETAT uygulamaları arasındaki büyük uçu- sin iki sistem rum bir anda ortaya çıkmamış, aksine yüzyıllar de varlığını içerisinde oluşmuştur. Anatominin gelişmesi, sürdürecek ve insanlar özerk olarak seçimlerini kimyanın (ya da o zamanki adıyla simyanın) yapmaya devam edeceklerdir. Ayrıca bu savaş iki ilaç bilimine dahil olması, mikroskobun keşfi, sistem için de hedef saptıracak ve hedef sağlıktan mikroorganizmaların keşfi gibi gelişmeler insan ziyade karşı tarafın başarısızlığı olacaktır.4 vücudunun klasik tıp kitaplarında anlatılandan Entegrasyon modeline göre sağlığı geliştir- farklı, hastalık yapıcı etkenlerin çok çeşitli ol- mek için bütün tıbbi sistemler beraber hareket duğu gerçeğini ortaya çıkarmış ve tıp bu yöne etmeli, hastanın fiziksel, ruhsal ve duygusal doğru evrilmiştir. Bu birikim günümüze kadar olarak iyileşmesi adına modern tıp ve GETAT devam etmiş ve günümüz tıbbı ortaya çıkmıştır. birbirini tamamlamalıdır. Bu yaklaşım kula- ğa çok hoş gelmektedir. Fakat burada da orta- Tabii ki GETAT uygulamaları sadece klasik ya bazı sorunlar çıkmaktadır. Tamamen farklı tıp uygulamalarını içermemektedir. Fakat GE- epistemolojik ve pratik sistemlerin entegras- TAT başlığı altında yer alan uygulamaların bü- yonu oldukça zordur. Sistemler arasında ortak yük bir çoğunluğu bütüncül olma, doğal olma bir dilin olmaması -ki farklı GETAT uygula- gibi savlar öne sürmektedir ve klasik tıp ile aynı maları arasında bile ortak bir dil yoktur-, teş- olmasa da her farklı uygulamanın farklı episte- his, tanı ve tedavi yöntemlerinin farklı olması başlı başına bir sorundur. Burada uyguladığınız 28 hayatsağlık

yöntemler randomize klinik çalışmalar sonucu “uygulama esnasında düşük bir risk olsa da felç ortaya çıkan uygulamalardan klasik GETAT ki- kalma ya da ölme riskiniz mevcut” bilgisi veril- taplarında yer alan yöntemlere kadar çeşitlilik diğinde hastanın uygulama ile ilgili fikirleri bü- göstermektedir. Aslında bu sebepten dolayı en- yük bir ihtimalle değişecektir.3 tegratif sistem içerisinde kanıta dayalı GETAT uygulamaları ön plana çıkacaktır. Çünkü çoğu Aslında iki sistem arasındaki ilişki konu- konvansiyonel tıp hekimi yeterli bilimsel kanıt sunda yaptığımız bu sınırlı incelemeye baktığı- olmadıkça bu uygulamaları kullanmak isteme- mızda, GETAT uygulamalarıyla ilgili en önemli yecektir. Burada GETAT uygulayıcıları, bu pra- problemlerden birinin -konvansiyonel tıpla tiklerin tarihselliği, anektodal pozitif çalışma- ilgili olarak da en önemli etik problemlerden ların varlığı gibi argümanları, yeterli bilimsel biridir- aydınlatılmış onam konusunda ortaya kanıtlar olmasa dahi, bu kanıtlar ortaya çıkana çıktığı görülmektedir. Hem konvansiyonel tıp kadar uygulamaları sürdürmek üzere öne süre- hem de GETAT için geçerli olmak üzere has- ceklerdir. Bu durumda ise malpraktis, hastayı tanın doğru bir aydınlatma sürecine dahil edil- doğru aydınlatamama gibi ciddi etik problem- mesi etik açıdan elzemdir. ler ortaya çıkmaktadır.6 Öte yandan randomi- ze kontrollü çalışmalar ile etkinliği ispatlanmış Geleneksel ve Tamamlyıcı Tıpta Aydınla- olan bir GETAT uygulaması zaten modern tıb- tılmış Onam bın gereklerini yerine getirmiş olacak ve sonuç- ta etkinliği kanıtlanmış bir konvansiyonel tıp Aydınlatılmış (bilgilendirilmiş) onam kav- uygulaması olarak literatürdeki yerini alacaktır. ramı, Nazi deneylerinin ortaya çıktığı Nürnberg GETAT uygulamalarının kanıta dayalı yön- mahkemelerinden yaklaşık on yıl sonra günde- temler ile araştırılmasının önünde de bir takım me gelmiştir. Kavramın ortaya çıktığı yıllarda engeller vardır.7 “Bütüncül (holistic)” bir yakla- ayrıntılı olarak ele alınmış olmasa da günümüz- şımda bulunan yani, fiziksel, ruhsal ve mental de hekimlerin ya da araştırmacıların bilgilendir- etkiler barındırdığını iddia eden bir uygulama- me göreviyle birlikte, hastaların ya da bilimsel nın tamamıyla kanıta dayalı olarak ispatlan- araştırmalarda denek göreviyle bulunan insanla- ması imkan dahilinde değildir. Yine belirtmek rın bilgileri anlayabilme ve onam (rıza) verebil- gerekir ki etkinlik ve güvenlik açısından yeterli me yetisi üzerine de tartışılmaktadır.8 kanıt içermeyen tedavi ya da tanı amaçlı uygu- lamalar büyük etik sorunlar barındırmaktadır. Aydınlatılmış onam ilk anlamıyla bireyin Bu sorunlara daha sonra değineceğim. kendisine tıbbi bir uygulama yapılmasına ya da bir araştırmaya denek olarak katılmasına Çeşitlilik modeli ise konvansiyonel tıp ve özerkçe izin vermesidir. Bu işlemin bazı un- GETAT arasında birbirine tolerans ve/veya ko- surları vardır. Tom L. Beauchamp ve James F. operasyonu teşvik eder. İki sistemin entegras- Childress’a göre bu unsurlar: yonu ya da karşıtlığı yerine hastanın doğru şe- kilde aydınlatılarak kendi özerkliğini kullanma- Başlayabilmek için gerekenler (ön koşullar) sı ve bu doğrultuda konvansiyonel yöntemler • (Anlayabilecek ve karar verebilecek) zihin- ya da GETAT uygulamaları arasında bir tercih yapmasını destekler. Biyomedikal etik doğrul- sel yeterlilikte olmak tusunda hastanın özerklik hakkı kapsamında • Özgür irade (kararlarını baskı altında ol- nasıl tedaviyi reddetme hakkı varsa, GETAT uygulamasını seçme hakkı da olmalıdır. Fakat maksızın alacak olmak) buradaki etik problem GETAT uygulanmala- Bilgilendir(il)menin bileşenleri rıyla ilgili olarak uygun aydınlatılmış onamın • Önemli bilgileri hastayla/denekle paylaş- nasıl olması gerektiği ile ilgilidir.4 Örneğin; bo- mak yun ağrısı nedeniyle kayropraktik uygulaması- • İzlenecek bir yol haritası önermek nı tercih edecek bir hastaya uygulamadan önce • Yukarıdaki bilgilendir(il)me bileşenlerini anlamak Onamın bileşenleri • (Önerilen yoldan yana) bir karar vermek • (Önerilen yolda ilerlenmesi için) izin ve yet- ki vermek Ayrıca şunu da belirtmek gerekir ki aydınla- hayatsağlık 29

tılmış onam var olduğu gibi aydınlatılmış ret de uygulandığını anlamadığı görülmüştür.8 Do- mevcuttur. Hasta/denek önerilen yoldan yana layısıyla hastayı doğru şekilde aydınlatmanın bir karar vermek mecburiyetinde değildir. Za- zorluğu ortadadır. ten tüm bu anlatılanların özü budur.9, 8 Bazı görüşlere göre kanıta dayalı tıp yön- Konvansiyonel tıp uygulamalarında oldu- temleriyle ispatlanmamış tüm GETAT uygu- ğu gibi GETAT uygulamalarında da bazı risk- lamaları deneysel yöntemler olarak kabul edil- ler mevcuttur.10 İnsan üzerinde yapılacak olan meli ve hastalardan bu kapsamda aydınlatılmış tıbbi amaçlı bir uygulamanın bilinen olası za- onam alınmalıdır.10 Bu şekilde yapılacak bir rarlı etkilerinin yanında etkinlik ya da yan tesir uygulamayla hasta güvenliği artırılabilir ve uy- konusunda kanıtlanmış bir bilginin olmaması gulamaların içeriği ile ilgili daha etkili bir far- başlı başına etik bir sorundur. GETAT uygula- kındalık sağlanabilir. malarının büyük bir çoğunluğu bu kategoriye girmektedir. Çoğunlukla kanıta dayalı yöntem- SONUÇ lerle çalışan sistemler olmadıklarından etkinlik Sınırlı örnekler üzerinden değerlendirmeye ve güvenlilik konusunda elle tutulur bir bilgi çalıştığım GETAT uygulamaları günümüzde sunamamaktadırlar. popülaritesini artırmakta, ülkemizde ve dün- yada başvuru oranları giderek yükselmektedir. GETAT uygulamaları içerisinde en çok ter- Bu duruma Dünya Sağlık Örgütü ve birçok cih edilen uygulama alanı “vitamin ve mineral ülke sessiz kalmamış ve kanıtlanmamış dahi olmayan gıda takviyeleri (nonvitamin, non- olsa uygulamaları düzenleme ve kontrol altına mineral dietary supplements)” ürünleri olarak alma konusunda önemli adımlar atmışlardır. göze çarpmaktadır.* Aynı zamanda kanıta da- Uluslararası Hastalık Sınıflaması olarak bilinen yalı tıp çalışmalarına en uygun alanlardan biri ICD’nin yeni güncel sürümüne bazı GETAT olan bu GETAT uygulaması ürünleri “gıda tanılarının eklenmesi Dünya Sağlık Örgütü ta- takviyesi” adıyla anılmaktadır. Öyle ki bir çalış- rafından kararlaştırılmıştır. Ülkemizde ise 27 mada belirtildiği kadarıyla ülkemizde bu ürün- Ekim 2014 tarihinde yayınlanan “Geleneksel Ve leri kullanan kanser hastaları bu ürünleri birer Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği” GETAT ürünü olarak bile görmemektedir.12 Bu ile GETAT uygulaması yapacak kişilerin sadece ürünlerle ilgili olarak ortaya çıkan en büyük tıp doktorları olması, uygulayıcıların sertifikas- tehlike ise çoğu ürünün potansiyel yan etkile- yonunun bakanlık tarafından yapılacak olması rinin, kemoterapi ve radyoterapi ile etkileşim- gibi düzenlemeler getirilmiştir. Nisan 2018’de lerinin hatta bir etkinliklerinin olup olmadığı- düzenlenen “1. Uluslararası Geleneksel ve Ta- nın bilinmemesidir.13 Bu bağlamda hastalara mamlayıcı Tıp Kongresi ve Fuarı” Dünya Sağlık ürünler önerilmeden önce aydınlatma sürecine Örgütü ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından dü- gidilmesinin önemi ortaya çıkmaktadır. zenlenmiş olup bu etkinlikte bakanlığın yaptığı çalışmalar, bazı GETAT uygulamalarının tanı- GETAT uygulamaları öncesinde hastaya tımları ve bunlarla alakalı yapılan bilimsel çalış- uygulamalarla ilgili olası yararlar, olası riskler, malar gibi oturumlar düzenlenmiştir. olası etkileşimler, diğer GETAT ya da konvan- Bu tip gelişmelerin yanında GETAT konu- siyonel tedavi yöntemleri, uygulamanın etkile- sunun etik açıdan irdelenmesi, yazıda daha çok rinin kanıtlanmış olup olmadığı konularında üzerinde durulan aydınlatılmış onam konusu- bilgi verilmelidir.6 Öyle ki kanser ile ilgili klinik nun ve ortaya çıkan diğer etik problemlerin çö- araştırmalara katılan bireylerle ilgili bir çalış- züm beklediğinin aklıda tutulması gerekmekte- mada, bireylerin aydınlatılmış onam sürecin- dir. Uygulanmakta olan GETAT yöntemleriyle den memnun olduğu ve çoğunun iyi bilgilen- ilgili etik değerlendirmeler sonucu gerekli hu- dirildiğini düşündüğü görülmüştür. Fakat yak- kuki ve yönetimsel düzenlemelerin yapılması laşık %75’inin bu çalışmada kendileri üzerinde hasta güvenliği açısından önemlidir. standardın dışında ve kanıtlanmamış tedaviler * A.B.D.’de yapılan yaklaşık 90.000 kişi üzerinde yapılan bir çalışma verilerine göre. Ülkemizde henüz bu kadar geniş katılımın olduğu çalışmalar bulunmamaktadır. 30 hayatsağlık

Kaynakça 8. Beauchamp TL, Childress JFC. Biyomedikal etik prensipleri. (M. K. Temel, Ed.) 2017;İstanbul: BE- 1. World Health Organization. Traditional, comple- TİM. mentary and integrative medicine. 2008; Retrieved from http://www.who.int/traditional-complemen- 9. Metin S. Biyo-Tıp Etiği Ve Hukuk. 2010; Oniki tary-integrative-medicine/about/en/ Levha Yayınları. 2. T.C. Sağlık Bakanlığı, G. ve T.T.U.D.B. Geleneksel 10. Sugarman J. Informed consent, shared decisi- ve Tamamlayıcı Tıp Nedir? 2017; Retrieved from on-making, and complementary and alternative http://getatportal.saglik.gov.tr/TR,24683/gelenek- medicine. Journal of law medicine & ethics, 2003; sel-ve-tamamlayici-tip-nedir.html 31(2), 247–250. https://doi.org/10.1111/j.1748- 720X.2003.tb00085.x 3. Ernst E, Cohen MH, Stone J. Ethical problems ari- sing in evidence based complementary and alterna- 11. Clarke TC, Black LI, Stussman BJ, Barnes, PM, Na- tive medicine. Journal of Medical Ethics 2004; Apr; hin RL. Trends in the use of complementary health 30(2): 156–159. approaches among adults: United States, 2002- 2012. Natl. Health Stat. Report 2015; Feb 10;(79): 4. Kaptchuk TJ, Miller FG. Viewpoint: What is the 1-16. best and most ethical model for the relationship between mainstream and alternative medicine: Op- 12. Horneber M, Bueschel G, Dennert G, Less D, Ritter position, integration, or pluralism? Academic Me- E, Zwahlen M. (2012). How many cancer patients dicine 2005; Mar;80(3):286-90. use complementary and alternative medicine: A systematic review and metaanalysis. Integrative 5. Magner LN. A History of Medicine, Second Edition Cancer Therapies 2012; Sep;11(3):187-203. (2 edition). CRC Press 2005; (23 Jun. 2005). 13. Samur M, Bozcuk, HS, Kara A, Savas B. (2001). 6. Ernst E, Cohen MH. Informed Consent in Comp- Factors associated with utilization of nonproven lementary and Alternative Medicine. Arch Intern cancer therapies in Turkey: A study of 135 patients Med, 2001: 161(19), 2288–2292. from a single center. Supportive Care in Cancer 2001; Sep;9(6):452-8. 7. Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Ethical Issues Concerning Research in Comp- lementary and Alternative Medicine. Journal of the American Medical Association. 2004; Feb 4;291(5):599-604. hayatsağlık 31

Taşıyıcı Annelik ve Türkiye: Tarihi, Hukuki, Toplumsal ve Etik Açıdan Bir Değerlendirme Berfin Ece Akbulut, Elif Vatanoğlu Lutz Üreme problemleri aile ve toplum yapısını me sorunlarına bir çözüm olarak düşünüldüğü uzun zamandır etkilemekte olan ve yay- görülmektedir.1 Taşıyıcı annelik yöntemi her ne gın olarak gözlenen bir olgudur. Bu problemler kadar düşünülmüş olsa da yöntemin başarılı sperm ve yumurtanın döllenme süreciyle ilgi- bir şekilde uygulanması biyoteknoloji, genetik li olabileceği gibi oluşan embriyonun annenin ve tıp alanlarındaki gelişmelerle mümkün ol- rahmine tutunması ve orada gelişmesiyle iliş- muştur. Taşıyıcı annelik yönteminin bazı ülke- kili sebeplerle de meydana gelebilir. İnsanlar lerde yasal hale gelmesi yöntemin bilinirliğini yaşantılarını etkileyen bu durumu değiştirmek ve uygulanırlığını daha da arttırmış ve pek çok ve çocuk sahibi olabilmek için pek çok yöntem toplumda tartışmalara yol açmıştır. Bu işlemin geliştirmiştir. Bunlardan biri olan in vitro fer- yasal ve medikal yönü kadar toplum ve aile tilizasyon (IVF) yönteminde anneden alınan yapısı üzerindeki etkileri de tıp etiği alanında yumurta ve babadan alınan spermler vücut dı- tartışmaları arttırmıştır. Özellikle taşıyıcı an- şında döllenerek embriyo elde edilir. Ardından nelik anlaşmalarına olanak sağlayan şirketlerin bu embriyo annenin rahmine yerleştirilerek kurulmasıyla taşıyıcı anneliğin yaygınlaşması hamilelik gerçekleştirilir. Fakat annenin sağlık beraberinde velayet davalarını gündeme getir- durumu hamileliği sürdürmesine engel oluyor- miştir. 1980’li yıllarda açılan ilk dava velayet se- sa, rahmi yoksa veya rahmi embriyo için uygun bebiyle olsa da sözleşme şartları, bebeğin cinsi- değilse bu embriyo ailenin ve başka bir kadının yetinin genetik olarak önceden seçilebilmesine anlaşması ile diğer kadının rahmine yerleşti- imkân tanıması, taşıyıcı annelerin bebeğe olan rilebilir. Bu durumda gebeliği taşıyan kadına bağlılıklarının yasal olarak bir hak yaratmaması taşıyıcı anne, bu işleme taşıyıcı annelik denir. gibi pek çok etik sorun çeşitli olay ve davalara Bu uygulama, çifte öz evlatlarını edinme fırsatı yol açabilecek niteliktedir. Bazı ülkelerde yasa- verir. larca belirsiz bir hükümde olması da bu işlem üzerindeki kontrol güçlüğünü göstermektedir. Taşıyıcı anneliğin üreme sorunlarına çözüm Türkiye’de yasal olmayan bu işlem, ülkemizde olarak gösterilmesi çok da yeni bir gelişme de- açılan şirketlerin sağladıkları imkânlar ile tar- ğildir. Antik zamanlardan günümüze ulaşmış tışmaları arttırmıştır. bazı eserlerde taşıyıcı annelik konseptinin üre- 32 hayatsağlık

Taşıyıcı anneliğin tarihteki yeri anne merkezli olabilir. Elimizde tam anlamıyla güvenilir yazılı ka- yıtlar olmasa da efsaneler, mitler, türküler gibi Taşıyıcı anne merkezli sorunlar daha çok sözle aktarılan kaynaklar antik dö- Taşıyıcı annelik genelde gönüllülükten ziya- nemlerden bu yana taşıyıcı anneliğin bilindi- de belli bir sözleşme ve ücret karşılığında ger- ğini göstermektedir. Antik Hint kaynaklarında çekleştirildiğinden, bu durum kadın bedeninin taşıyıcı annelik fikrine ek olarak in vitro ferti- kontrolünün para karşılığında başka insanlara lizasyon fikrinin de düşünüldüğü görülmekte- verilmesi olarak yorumlanabilmektedir.4 Bu iş- dir. Antik Mısır ve Mezopotamya uygarlıkları- lem para karşılığında olmasının yanı sıra söz- na dair günümüze ulaşan kaynaklara bakacak leşmenin içerdiği birçok madde nedeniyle de olursak günümüzde daha ender gördüğümüz kadın bedeninin araç olarak kullanılması yö- \"kısmi taşıyıcı annelik\" yönteminin üreme so- nünde sorunlar yaratmaktadır.5 Taşıyıcı anne runlarında kullanıldığı gözlenmektedir. Bu olmak üzere sözleşmeye imza atan bir kadın, yöntemde çocuğu yetiştirecek anne ve babanın hamileliğe hazırlık ve hamilelik süreçlerinde çocukla kısmen genetik bağı vardır. Bunun ne- bebeğin sağlığına yönelik kendisinden istenen deni, hamileliğin babayla taşıyıcı annenin cinsel birçok zorlu tıbbi işlemi gerektiğinde yaptıraca- ilişkisiyle gerçekleştirilmesidir. Dolayısıyla sa- ğına dair yasal bir yükümlülük altına girmek- dece çocukla babası arasında bir genetik bağdan tedir. Bu durum da kadının bedeninin kontro- söz edilebilir. Bu şekilde gerçekleştirilen taşıyıcı lünün sözleşmeyle sağlandığı ve bir araç olarak annelik 1800’lerde Kızılderili kabilelerinde de kullanıldığı tezlerini destekler niteliktedir.6 görülmüştür. Kısmi taşıyıcı annelik İspanya ve Diğer yandan, kadın bu işlemde sömü- kimi Avrupa ülkeleri gibi pek çok kültürde kra- rü aracı olarak kullanılmaya oldukça açık bir liyet ailelerinde bile kendine yer bulmuştur.1 konumdadır. Bu işlemin yasal olduğu ülkele- Burada önemli olan nokta taşıyıcı annenin re bakıldığında çoğunluğun sosyo-ekonomik bebekle genetik bağı olmasına rağmen bebek olarak düşük düzeyde olduğu görülür. Bu top- üstünde hiçbir hakka sahip olmayışıdır.2 İlerle- lumlardaki kadın profiline göz gezdirildiğinde yen dönemlerde kısmi taşıyıcılık her ne kadar çoğu kadının ekonomik olarak bağımsız ola- pek çok uygarlık tarafından benimsenmiş olsa madıkları ya da düşük gelirli işlerde çalıştıkları da bilim dünyası üreme sorunlarına çözüm görülebilmektedir.7 Böyle bir toplumda taşıyıcı arayışlarından vazgeçmemiştir. 19. yüzyıldan annelik için çok yüksek ücretler vaat eden şirket- itibaren IVF üzerine önce hayvanlar üzerinde lerin kurulması bu sektörün kendisine kolaylıkla başlayan çalışmalar, 1969 yılında İngiliz bilim ‘kaynak’ bulmasıyla neticelenecektir. Kadınlar adamı Robert G. Edwards’ın insan üreme hüc- ekonomik ihtiyaçları sebebiyle sağlıklarını ve be- relerine de uygulanabilir olan yapay döllenme koşullarını başarıyla oluşturmasıyla günümüz- deki taşıyıcı annelik yöntemine zemin hazırla- mıştır.1 1985 yılında ABD’de ilk kez IVF yönte- mi ve yasal sözleşme aracılığıyla taşıyıcı annelik gerçekleştirilmiştir.3 Sonrasında bu sözleşme, dünyaca duyulan velayet davasına yol açmıştır.1 Günümüzde kısmi taşıyıcı annelik genellikle bekâr kadınların sadece sperm bağışı ile çocuk sahibi olmalarını, tam taşıyıcı annelik ise pek çok çiftin üreme sorunlarına rağmen kendi ço- cuklarına sahip olmalarını sağlamaktadır.2 Taşıyıcı anneliğin hukuki boyutu Taşıyıcı annelikte hukuki sorunlar ilk da- vada olduğu gibi çocuk merkezli veya taşıyıcı hayatsağlık 33

denlerini riske atmaktan çekinmemektedir ki bu Çocuğun yasal olarak hangi aileye ait oldu- da sömürünün boyutlarını ortaya koymaktadır. ğu noktasındaki hukuki sıkıntıların çözümü, ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. İşle- Ayrıca taşıyıcı annenin hamilelik boyunca min yasal olduğu ülkelerde yasal anne sözleşme oluşan annelik içgüdüsünün değersiz kılınması aracılığıyla kesin bir şekilde belirlenmiş olup da hukuki açıdan sorun yaratabilmektedir.8Ta- sorunlar buna göre ele alınmaktadır. Türkiye şıyıcı anne sözleşme gereği bu çocuğu bir baş- gibi, işlemin yasal olmadığı ülkelerde ise yasal kası için dünyaya getirdiğini bilmektedir. Bu annenin belirleniş şekline göre ele alınmakta- durumda bebeğin bir araç olarak görülüp ‘me- dır. Ülkemizde hukuki annelik Türk Medeni talaşması’ söz konusu olabildiği gibi, taşıyıcıda Kanunu’nun 282. Maddesinin birinci fıkrasın- bebeğe karşı gelişen annelik duyguları da bir da \"Çocuk ile anne arasında soybağı doğumla sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir.5 Özel- kurulur.\" şeklinde belirtilmiştir.10 Bu maddede likle, oluşan annelik duygusu, çocuğun aileye bağ çocuğu taşıyan kişiyle ilişkilendirilmiş olup verilememesinin ve velayet davalarının önemli genetik bağ göz ardı edilmiştir.9 Çocuk yasal sebeplerinden birini teşkil etmektedir. annesini reddedemez ama genetik soyunu öğ- renme hakkına sahiptir.9 Aynı şekilde, genetik Çocuk merkezli sorunlar Bu konuda öncelikli olarak dile getirilen olarak farklı bir sorun, çocuğun anneye ait olsa da bu işlemde hiçbir çocuğun, kendisini söz hakkına sahip taşıyan anneyle ara- olmaması ve ta- sında oluşmuş olan mamıyla bir araç bağ yadsınamaz.9 konumunda bulun- masıdır. Bu araçsal- Taşıyıcı annelik laştırma çocuğun üzerine temel etik satılması düzeyine ve toplumsal argü- vardırılabileceği manlar için itiraz nedeni olmaktadır. Fakat Yukarıda bah- bu durum tam bir settiğimiz hukuki çocuk ticaretinden çıkmazların teme- farklı olarak daha linde bu işlemin bi- çok çocuğa bakıcı- rey, aile ve toplum lık etme hakkının para karşılığı el değiştirmesi yapısı üzerinde ya- olarak tanımlanabilir.5 Sonuç olarak söz hakkı- ratacağı etkiler ve bu etkilerin etik boyutu yer na sahip olmaksızın çocuğun nasıl doğacağı ve almaktadır. Konuya ilişkin etik sorunlar taşıyıcı kiminle büyüyeceği belirlenmiş olduğu ve bu anneliğe başvurma nedenlerinden başlayarak ele işlem para karşılığı yapıldığından doğum son- alınmalıdır. Kadınların iş hayatında aktif olduğu rası hukuki sorunlar ortaya çıkabilmektedir. gelişmiş ülkelerde, kadınlar kendi hayatlarının Çocuğun hayatı boyunca bu durumdan psi- ve kariyerlerinin hamilelik ve doğum süreciyle kolojik olarak etkilenebileceği iddia edilmek- kesintiye uğramaması amacıyla taşıyıcı annele- tedir. Bebeğin anne karnındayken psikolojik re başvurabilmektedir.2 Burada, ailelerin kendi ve duygusal olarak anneyle iletişimde olması, refahını bozmamak için paraya ihtiyacı olan ka- doğum esnasında ve hemen doğum sonrasın- dınların bedenlerini bir araç gibi kullanabilmesi da anne-bebek arasında çok önemli bağların söz konusudur. Bu işlemin bu şekilde hiçbir tıb- kurulması ve ileri dönemlerde çocuğun dünya- bi neden olmaksızın sadece para ve isteğe bağ- ya nasıl geldiğini öğrendiğinde yaşayabileceği lı olarak yapılabilir olması etik ve sosyal olarak duygusal sarsıntı bu görüşün öne sürdüğü ne- oldukça tartışmalı bir konudur. Evli bir çiftin denler arasındadır.5 bu işleme başvurmaları halinde, kadının hamile kalmasına engel teşkil eden psikolojik veya fizyo- 34 hayatsağlık

lojik sıkıntılarının evliliklerini zedeleyebileceği Biyoteknolojik gelişmelerin ve IVF’nin ola- belirtilmektedir.2 Kadın zaten üreme yetersizliği nak sağladığı bu gelişmeler bilimsel anlamda konusunda içinde bulunduğu zor durumu başka çok büyük değer taşısa da böylesine hassas bir bir kadının karşılamasını sağlıklı bir psikolojiyle durumda pek çok etik tartışma doğuracaktır. karşılayamayabilir. Bebeği ilgilendiren herhangi Elde olmayan sebeplere bağlı olsa da taşıyıcı bir konuda sözleşme şartları oluşturulurken bu annelik işleminde doğal üreme olgusunun bo- psikolojik durum, taşıyıcı annenin bedeni ve zulmuş olmasından söz edilmektedir.11 Bunun- kişiliği göz ardı edilerek hazırlanmış bir sözleş- la birlikte çocuğun cinsiyetinin seçilmesi gibi uç menin oluşturulmasına sebebiyet verebilir. Bu bir noktada itirazlar yükselebilmektedir. Doğal sözleşme konusunda taşıyıcı annenin onay ve yollarla elde edilen ya da müdahale edilmeden imzası bunları kabul ettiğini gösterecek olsa da doğala en yakın şekilde gerçekleştirilmiş gebe- taşıyıcı anne de tüm maddelerin getirilerini ve liklerde, çocuğa kalıtımla geçen hiçbir özelliğin risklerini değerlendiremeyecek bir durumda ola- bilinçli seçimi söz konusu değildir. Bu tama- bilir. Taşıyıcı anneyi bu sözleşmeye iten sebeple- mıyla spermlerin ve yumurtaların geçtiği seçi- rin neler olduğu da kişiden kişiye değişmektedir lim süreçlerinin ve gerçekleşmiş döllenmenin ve bu sebepler taşıyıcı annenin bu işi yapmaktan doğal bir sonucudur. Bu şekilde seçimlerin bi- başka çaresi olmadığını düşündürmüş olabilir. linçli olarak ve para karşılığı yapılması pek çok tartışmaya neden olacaktır. Bu yönlerden bakıldığında taşıyıcı annelik hem aile hem de taşıyıcı anne için psikolojik Doğacak çocuk açısından bakıldığında, pek olarak oldukça zorlu bir süreçle başlamaktadır. çok ikilemle karşı karşıya kalınmaktadır. Her ne Her ne kadar genetiğini çocuğuna bu yolla ak- kadar çocuğun genetik bağının bulunduğu ailesi tarabilmiş olsa da biyolojik annenin içinde bu- tarafından bakılacak olması kararı ile işlem ger- lunduğu zor durum eşiyle olan ilişkisini olum- çekleştirilmişse de çocuğun yetiştirilmesi, psiko- suz yönde etkileyebilir.2 Denebilir ki, toplumda lojik ve sosyal gelişimi için bunun en iyi seçenek hem çiftler hem de taşıyıcı anneler kendilerini olduğuna karar verebilmek oldukça güçtür. baskı altında hissedebilirler.4 Kendi ülkemizden örnek verecek olursak, toplum çiftlerin evlilik- Taşıyıcı annenin hamileliği yaşaması, tüm lerinde çocuk sahibi olmasına odaklanmış du- tıbbi ve psikolojik yükü taşıması ama taşıdı- rumdadır. Cinsel yaşamın hala konuşulmaktan, ğı çocuktan vazgeçmesi de bir o kadar zordur. anlaşılmaktan ve doğru bir eğitimle nesillere İleride çocuğun kendi doğumunu ve taşıyıcı aktarılmasından oldukça uzak olan ülkemizde annesini merak etmesi hiç de uzak bir olasılık bu tür problemler insanların paylaşmaktan çe- değildir. Bu sorular çocuğun ruhsal durumunu kindiği durumlardan olagelmiştir. Toplumun etkileyebilir, genetik ailesiyle olan ilişkilerini ve beklentilerini karşılayamamaktan çekinen çift- sosyal çevresiyle bağlarını zedeleyebilir. ler için çocuk sahibi olamamak, sadece kendi isteklerini karşılayamamaktan daha zor/karma- Taşıyıcı annelik yöntemi, taşıyıcı anneye iyi şık bir konu haline gelebilir. bir gelir imkanı, çifte ise bir bebek sağlamakta ve risklerle, etik sorgulamalarla beraber insan- Taşıyıcı annelik yurdumuzda yasal olmasa ları düşünmeye sevk etmektedir. Ancak bu iş- da insanlar bu hizmete yurt dışında ulaşıp bu lemler çok yüksek ücretlere mal olabilmektedir. sorunu çözebilirler fakat bu çözüm üstlerindeki Taşıyıcı annelikle kendi genlerini taşıyan ço- toplumsal baskıyı her zaman hafifletmeyebilir. cuklara sahip olmak isteyen ama yeterli geliri Kısacası çiftin bu yönteme karar vermesi aşa- olmayan çiftler için ulaşılmaz bir işlem olma- masında bile toplumsal ve etik çatışmalar baş sı da göz önünde bulundurulması gereken bir göstermektedir. başka noktadır. Taşıyıcı annelik hizmeti veren şirketler, çift- Türkiye’de taşıyıcı annelik olgusu lere ilaç ve tıbbi gereksinimleri karşılama dışın- Hukuki açıdan taşıyıcı annelik işlemi Sağlık da ek ücretlerle çocuğun cinsiyetini belirleme Bakanlığı’nca hazırlanan Üremeye Yardımcı gibi seçenekler de sunmaktadırlar. Tedavi Merkezleri Yönetmeliği maddeleri ge- reğince yasaklanmıştır.6 Gürcistan, Kıbrıs gibi hayatsağlık 35

ulaşımın nispeten kolay olduğu bazı ülkelerde bu işleme dair yapılmış sözleşmeler ülkemizde taşıyıcı annelik işleminin yasal hale gelmesi, geçerliliğini yitirmiş sayılabilir.9 Türkiye’de açılan şirketlerle taşıyıcı anneliği sağlık turizminin bir parçası haline getirmiştir. Dünya genelinde tartışılan bir konu olan Şirketlerin ülkemizdeki kuruluşu “turizm ve or- taşıyıcı anneliğin toplumumuzun aile yapısına ganizasyon” adı altında olup hiçbir sağlık hiz- etkileri üzerine düşünülmelidir. Aile, genetik meti vermediğinden ve yurtdışındaki klinikleri bağa olduğu kadar eşlerin çocuklarına duyduk- bulundukları ülkelerin yasalarına bağlı çalıştı- ları sevgi ve gösterdikleri fedakârlıklara; koşul- ğından bu durum yasal olarak bir sorun oluş- suz ve bedelsiz bir biçimde bağlıdır. Taşıyıcı turmamaktadır. Taşıyıcı annelik ile ilgili tüm annelik işlemi hem ebeveynin birbiriyle olan yasal sözleşmeler de aynı şekilde bu ülkelerde ilişkilerini hem de aile yapısının temel bağlarını yapılmakta, doğum belgesine de sözleşmeye zedeleyebilecek nitelikte olabilir. göre bebeğin genetik yapısını aldığı kişiler ya- sal ebeveyni olarak yazılmaktadır. Çocuğa ait İşlemin çoğu aileler tarafından sosyoeko- doğum belgesiyle kimlik alınmaktadır. Türk nomik olarak ulaşılmaz olması gibi bir durum Ceza Kanununun 231. maddesi, “Bir çocuğun da söz konusudur. Ayrıca bu işlem, eşler diğer tüm seçenekleri düşünemeyecek kadar kendi soy bağını değiştiren veya gizleyen kişi, bir yıl- çocuklarına sahip olmak istiyorlarsa söz ko- nusu olabilmektedir. Çiftlerin evlat özlemleri- dan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.” ni evlat edinerek de topluma ve ailelerine çok ibaresiyle aslında bu durumun yanlış olduğunu daha faydalı bir şekilde gidermeleri mümkün- belirtmektedir.9 Ayrıca yasal olmadığı bilinen dür. Fakat son yıllarda hızla toplumda yayılan taşıyıcı annelik reklamlarının etkisi göz ardı edilemez. Kendi çocuğuna sahip olabileceğini bilmek birçok çifte cazip gelmektedir. Yukarı- da bahsedildiği gibi şirketler aracılığıyla ülke- mizdeki bir çiftin taşıyıcı anneye başvurması olasıdır fakat bunun psikolojik ve sosyolojik olarak çiftleri, toplumumuzu etkilemeyeceği söylenemez. Sonuç Ülkemizde yasak olmasına rağmen yavaş ya- vaş bilinirliği artan bu uygulama; başta tıp eti- ği, hukuk, sosyoloji, psikoloji gibi olmak üzere birçok alanın uzmanları tarafından tartışılmalı ve halk uzmanlar tarafından medya ve yayınlar aracılığıyla her anlamda bilinçlendirilmelidir. Gençlerden başlayarak insanların doğru bilgiye ulaşmaları üreme sağlığı planlamalarında çok önemlidir. Böylesine hassas bir konuda yanlış bilgilenmiş bir toplum yapısı pek çok soruna davetiye çıkarabilir. Bilgilendirme çalışmaları- na ek olarak taşıyıcı anneliğe dair farkındalı- ğın da arttırılması, konunun gerek çiftler gerek gençler gerekse uzmanları tarafından geniş çap- ta tartışılması insanların taşıyıcı anneliğe bakış açısını belirgin bir şekilde etkileyecektir. 36 hayatsağlık

Kaynakça 7. Anu, Kumar P, Inder D, Sharma N, Surrogacy and women’s right to health in India: issues and perspecti- 1. Kaur R. Surrogate motherhood: social and legal as- ve. Indian Journal of Public Health. 2013; 57(2): 65-70. pects [PhD dissertation]. Patiala: Punjabi Univer- sity; 2014. 8. Anleu SLR, Reinforcing Gender Norms: Commer- cial and Altruistic Surrogacy. Acta sociologica. 2. Erdem A, Taşıyıcı annelikle ilgili etik sorunlar. 1990; 33(1): 63-74. Turkish journal of obstetrics and gynecology. 2006; 3: 19-25. 9. Şıpka Ş. Taşıyıcı annelik ve getirdiği hukuki sorun- lar. Erişim adresi: http://www.turkhukuksitesi. 3. Brinsden PR, Gestational surrogacy. Human repro- com/makale_537.htm. [Internet]. [Son güncelleme duction update. 2003; 9(5): 483-491. tarihi:2007 Mart 11; Erişim tarihi: 2016 Aralık 9]. 4. Abrams P, Bad mother: stigma,abortion and sur- 10. Erol Y. Yapay döllenme yöntemleri ve taşıyıcı anne- rogacy. The journal of law, medicine&ethics. 2015; lik [Doktora tezi]. Konya: Selçuk Üniversitesi; 2011. 43(2): 179-191. 11. Cook R, Sclater SD, Kaganas F. Surrogate mother- 5. Metin S, Fooling nature: ethical, social, psychologi- hood: international perspectives. Portland: Hart cal and legal aspects of surrogate motherhood. Law publishing; 2003. & Justice Review. 2011; 1(3): 115-156. 6. Eşelioğlu R. Üreme ile ilgili problemlerin uluslara- rası metinler ve türk hukuku karşılaştırılarak femi- nist teori bakımından incelenmesi[Yüksek lisans tezi]. Ankara: Ankara Üniversitesi; 2015. hayatsağlık 37

Hepimiz Glütensiz mi Beslenelim? Fatmanur Babalı Beslenme alışkanlıkları sağlığı doğrudan et- olan glüten ve içindeki gliyadin, çeşitli unlu ma- kileme gücüne sahip olduğundan popüler mullerin pişirme işlemi sırasında elastikiyetini diyetleri uygulamadan önce uzmanların görü- sağlamada ve bitmiş ürünlere çiğneme özelliği şünü almak oldukça önemlidir. Örneğin belli vermesi için sanayide kullanılır.2 bir besin öğesinin diyetten tamamen çıkarıl- ması sonucu, bu besin öğesinin mahrumiyeti Çölyak tanısı alan hastaların semptomlarını ve diğer gruplardan pek çok besinin aşırı alımı kontrol altına almak için glüten içeren besinlere söz konusu olabilir. Buna rağmen her geçen karşı katı diyet uygulamaları hayati önem taşı- gün bir yenisi çıkan ve toplumda hızla kabul maktadır. Bu uygulama buğday, tahıl ve işlenmiş edilen popüler beslenme yöntemlerinin olumlu gıdaların çoğunun diyetten çıkarılmasını gerek- veya olumsuz etkilerini geniş kitlelerde görmek tirdiği için oldukça zordur. Çölyak olmayan glü- mümkündür. Son dönemin en popüler diyet- ten hassasiyeti ise çölyaktan çok daha sık ve daha lerinden biri olan glütensiz beslenmenin de farklı klinik tablolar ile karşımıza çıkar. Çölyak belirli bir hasta grubunda zorunlu medikal bes- olmayan glüten hassasiyeti dünya genelinde aler- lenme tedavisi olarak kanıtlanmış yararı vardır. ji veya çölyak tanısı konmadan ve fayda sağladığı Her ne kadar glüten kısıtlamasının uzun süreli kesin olmadan uygulanan glütensiz diyetlere ilgi- sağlığı destekleyici faydaları olduğuna dair ye- nin artmasına neden olmuştur. Bununla birlikte terli kanıt olmasa da çeşitli kronik hastalıkları hastalığın altında yatan patolojik mekanizma be- önleyici olduğu iddiası ile sağlıklı bireyler tara- lirsizdir. Toplumda glüten hassasiyetinin %4-6 fından sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır.1 arasında olabileceğinin düşünülmesi ve oluşa- bilecek semptomların çeşitliliği ele alındığında, Genetik ve çevresel koşullara bağlı olarak başka hastalıklar için tanı konulmuş bireylerin toplumun yaklaşık %1’lik kısmında ciddi sindi- aslında glüten hassasiyetine sahip olması müm- rim problemlerine yol açabilen glüten, aslında kündür. Ancak genellikle hastalara yalnızca glü- Batı tarzı beslenmenin temel tahılları olan buğ- tensiz beslenme ile şikayetlerinden kurtulduğu day, çavdar, arpa vb. gıdalarda bulunan bir pro- için ve çoğunlukla sağlık profesyoneli olmayan teindir. Binlerce yıldır tüketilen bir tarım ürünü kişilerce glüten hassasiyeti tanısı konulur. Bu 38 hayatsağlık

durumda besinle glüten alımı hekiminin uygun tüketimlerini sınırlandırmaya veya tamamen gördüğü ölçüde düzenlenmediği takdirde hayat kesmeye teşvik etmektedir. İnflamatuar bağır- kalitesini düşüren sindirim sistemi rahatsızlıkla- sak hastalığı, nörolojik hastalıklar, romatoid rı ve bağırsaktan bağımsız başka sağlık sorunla- artrit, diyabet, dermatitis herpetiformis ve HIV rının ortaya çıkabileceği öngörülmektedir. Has- ile ilişkili enteropati hatta sebebi bilinmeyen talığın mekanizmasına dair bilgi eksikliği olduğu kaşıntılar, alerjiler ve ağrılarda dahi kimi za- için çölyak hastalığı dışlandıktan sonra diğer man glütensiz beslenme uygulanabilmektedir. hastalıkları değerlendirmek ve semptom temelli Glütensiz beslenen ancak çölyak hastası olma- diyet uygulamak önerilen mevcut tedavi meto- yan kişiler arasındaki hastaneye kaldırılma du- dudur.3 Her iki hastalıkta da semptomların or- rumlarını inceleyen bir çalışma ile Blackett ve tadan kalkması için hastalar glütensiz besinlere arkadaşları bu diyetin hangi hastalıklarda uygu- ihtiyaç duyar. Son yıllarda endüstrinin glütensiz landığını anlamaya çalışmışlardır. Araştırmada diyet ürünlerinden kazanç elde etmesi sayesinde yer alan hastalara çölyak tanısı konmadığı gibi glütensiz gıdaların üretimi artmış olsa da halen glüten duyarlılığı da bulunmadığı belirtilmiştir. dağıtımın yetersiz ve ürünlerin pahalı olması Ancak hastaların irritabl bağırsak sendromu, il- çölyak hastalarının yaşam kalitesinin düşmesine tihabi bağırsak hastalığı, tiroit hastalığı, otizm neden olmaktadır. spektrum bozukluğu, lupus gibi hastalıklarda ve antidepresan ilaç kullanılması durumunda Glüten protein kompleksi içinde bulunan da sıklıkla glütensiz diyet uyguladığı anlaşıl- gliyadin ve glütenin proteinlerinin çölyak has- mıştır.5 Ancak çölyak dışında hiçbir hastalık talarında inflamasyon aracılığıyla ince bağırsak için glütensiz beslenme zorunluluğu olduğuna hasarını tetiklediği, malnütrisyona ve gastroin- dair yeterli bilimsel kanıt bulunamamış hatta testinal huzursuzluğa neden olduğu bilinmek- 2017 Mayıs ayında British Medical Journal’de tedir. Bununla birlikte oluşan enflamasyonun yayımlanan bir araştırma sonucunda glütensiz miyokardiyal enfarktüs ve kardiyak rahatsızlık beslenmenin zararlı dahi olabileceği öne sürül- kaynaklı ölüm riskini arttırdığı bilinmektedir. müştür.1 Bu durumda glütensiz beslenme tedavi edici rolünü çölyak hastaları ve diğer glüten hassa- Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması An- siyetlerinde oluşabilecek enflamasyonu önleye- keti sonuçlarına göre çölyak hastalığının to- rek kalp hastalığı riskini düşürmesi ile oynar.4 tal prevalansı 2009–2014 yılları arasında sabit kalmakta iken çölyak olmadığı halde glütensiz Çölyak hastalığı ve glüten hassasiyetinin beslenen bireylerin sayısı belirgin bir şekilde ötesinde çeşitli sebepler de insanları glüten hayatsağlık 39

artmıştır.6 Buna sebep glütensiz diyetin daha tırmada, en fazla ve en az glüten tüketen birey- sağlıklı olduğu ve birçok gastro intestinal semp- lerin, kalp krizi geçirme sıklığı arasında anlamlı tomda yararlı olacağına dair halkın genel kana- bir fark bulunamamıştır. Böylece bilinen risk atidir. Sağlıklı bireylerde uygulanmasının kilo faktörleri elendiğinde, sağlıklı bireylerde uzun vermeye yardımcı olacağı algısı da glütensiz süreli glüten alımı ile koroner arter hastalığı diyetin yaygınlaşmasında önemli role sahiptir. arasında herhangi bir ilişki kurulamamıştır. Diyetin sosyal medyada sıkça adının geçmesi, Buna karşın glüten içeriğinden dolayı değerli ünlüler tarafından onaylanması ve kullanılma- besin öğeleri olan tam tahılları tüketmeyen bi- sı, sağlık odaklı televizyon ve dergi haberlerinde reylerin, glüten diyeti yapmayan bireylerle kar- yer alması ve son dönemde pek çok bilim in- şılaştırıldığında kalp hastalığı gelişim riskinin sanının tahıllardan uzak durmayı öğütleyen ki- arttığı gösterilmiştir. Çalışmanın sonucunda taplar yayımlaması glütensiz beslenmenin po- çölyak hastalığı olmayanlar, özellikle diyabet pülaritesini arttırmıştır. Hastaların kendi ken- hastası olanlarda, kronik hastalıkları önleme dilerine glüten hassasiyeti teşhisi koyması ile de ve genel anlamda sağlıklı olmak için glütensiz sağlıklı bireylerde glütensiz beslenme oranı her beslenmenin teşvik edilmemesi gerektiği vur- geçen gün artmaktadır. Bu tip diyetleri popüla- gulanmıştır.1 ritesi nedeniyle uygulamadan önce, glüten içe- ren besinleri tamamıyla diyetten çıkartmanın Her ne kadar diyabette glütensiz beslenme beslenme kalitesine etkisini, potansiyel maliye- önerilse de Amerikan Kalp Birliğinin 2017’de tini ve uygulanabilirliğini anlamak önemlidir. düzenlediği toplantıya ait raporda tam tahılla- Bu nedenle zaruret durumlarını doğru tespit rın yetersiz miktar tüketiminin şeker hastalığı etmek için uzun süreli glütensiz beslenmenin riskini %13 oranında arttırabileceği bildirilmiş- etkileri hakkında daha ileri araştırmalar yapıl- tir. Ortalama otuz yıl devam eden çalışmada masına ihtiyaç duyulmaktadır. günlük 4 gram ve altında glüten alanlarda tip 2 diyabet gelişme riskinin, en çok glüten tüketen Lebwohl ve arkadaşları 2013 yılında çölyak %20’lik gruba kıyasla daha fazla olduğu göste- hastası olmayan bireylerde de glütensiz bes- rilmiştir. Bunun nedeni ise glütenden kaçınma- lenmenin kronik hastalık riskini, özellikle kalp nın dolaylı olarak, tip 2 diyabet koruyucu fak- krizi riskini azaltıp azaltmayacağını inceleyen törü olan tahıl liflerinin daha az tüketilmesine büyük ölçekli bir araştırma yayımladı.1 Araş- neden olmasıdır.7 tırmada görevli Geng Zong yapılan çalışma ile glütenden sakınmasını gerektirecek hiçbir tıbbi Glütensiz besinler genellikle daha az lif içe- nedeni olmayan bireylerde glüten tüketiminin rirken vitamin ve mineraller gibi mikro besin sağlığı nasıl etkileyeceğini saptamak istedikleri- öğeleri bakımından yetersizdir. Tahıl tüketi- ni belirtmiştir. Harvard Üniversitesi Beslenme minden uzak durulması, posalı besinler ve B Bölümü’nde yürütülen ve 110.000’den fazla grubu vitaminler ile bazı minerallerin alımında sağlıklı gönüllünün 26 yıl süre ile izlendiği araş- kısıtlamaya gidilmesi besin öğesi yetersizlikleri- nin görülmesine sebep olabilir.4 Glütensiz bes- 40 hayatsağlık

lenen hastaların anemi ve folik asit eksikliğine Kaynakça yatkın olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Aynı zamanda glüten alımının azalması ile ko- 1. Lebwohl B, Cao Y, Zong G, Hu FB, Green PHR, roner kalp hastalığı riski azalmadığından tam Neugut AI, Chan AT. Long term gluten consumpti- tahılların tüketilmemesi tehlikeli olabilmekte- on in adults without celiac disease and risk of coro- dir. Glütensiz beslenenlerde ayrıca diyetteki çe- nary heart disease : prospective cohort study 2013; şitliliğin azalması çeşitli toksinlere maruz kalın- 1–10. https://doi.org/10.1136/bmj.j1892 masına, bunun sonucunda kan ve idrar testle- rinde belirli bazı ağır metallerin miktarının art- 2. Niland B, Cash, BD. Health Benefits and Adverse masına sebebiyet vermektedir. Glütensiz diyet Effects of a Gluten-Free Diet in Non Celiac Disease uygulamanın hastalarda oluşturabileceği sosyal Patients 2018; 14(2), 82–91. izolasyon ve ekonomik yük boyutu da gözden kaçırılmaması gereken diğer konulardır.5 3. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiac disea- se and gluten sensitivity. BMJ (Clinical Research Ed.) Bu noktada bir yiyeceğin glüten içermesinin 2015; 351, h4347. https://doi.org/10.1136/bmj.h4347 herkes için tehlikeli olmadığı ve sağlıklı birey- lerde glütensiz beslenmenin zaruri olmadığı 4. Newberry C, Mcknight L, Sarav M, Pickett-blakely sonucuna varılabilir. Glüten içeren ana besin O. Going Gluten Free : the History and Nutritional öğesi olan tahıl ürünleri karbonhidrat grubun- Implications of Today’s Most Popular Diet 2017; da bulunup tüketilmesi ile insülin değerini yük- https://doi.org/10.1007/s11894-017-0597-2 selttiği bilinmekte fakat bu durum tahıl ürünle- rindeki şekerden kaynaklanmaktadır. Buna ek 5. Blackett JW, Shamsunder M, Reilly NR, Green, olarak glütenden kaçınmak maksadıyla işlen- PHR, Lebwohl B. Characteristics and comorbidities miş gıdaların diyetteki oranının artabileceği de of inpatients without celiac disease on a gluten-free göz ardı edilmemelidir. Tek tip besin öğesini diet 2018; 477–483. https://doi.org/10.1097/ diyetten tamamen çıkaran popüler diyetlerin MEG.0000000000001071 çeşitli sağlık riskleri oluşturduğu bilinmektedir. Bu nedenle glütensiz beslenmesi önerilen has- 6. Kim HS, Patel KG, Orosz E, Kothari N, Demyen taların, beslenmenin önemli bir bileşeni olan MF, Pyrsopoulos N, Ahlawat SK. Time Trends in tam tahılların yeterli ve dengeli tüketildiğinden the Prevalence of Celiac Disease and Gluten-Free ve gerekli besin öğelerinin alındığından emin Diet in the US Population: Results From the Na- olmak için diyetisyen takibinde olmaları önem- tional Health and Nutrition Examination Surveys lidir. 2009-2014. 2016; 8-10. https://doi.org/10.1001/ja- mainternmed.2016.5254.Author 7. Zong G, Lebwohl B, Hu F, Sampson L, Dougherty L, Willett W, Chan A, Sun Q. Abstract 11: Associ- ations of Gluten Intake With Type 2 Diabetes Risk and Weight Gain in Three Large Prospective Co- hort Studies of US Men and Women : Circulation, 2017; 135:A11, originally published March 7, 2017 hayatsağlık 41

Akupunktur ve Nöroloji Burcu Polat Akupunktur, bilinen en eski tedavi yön- yaradığına dair kanıtlar çoğalmaktadır. Hangi temlerinden birisidir. Özellikle son 30 yıl- yöntemin daha etkili olduğunu söyleyebilmek da tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları için, bu geleneksel ve modern akupunktur uy- içerisinde hakkında en fazla bilimsel çalışma gulamalarını birbiri ile karşılaştıran çalışmalara yapılmış olan yöntemlerden biridir. Modern ihtiyaç vardır. Birçok akupunktur uygulayıcısı (konvansiyonel) tıbbın insan sağlığına yönelik tıp hekimi şu ortak kanıya sahiptir: Akupunk- faydaları tartışmasızdır. Acil tıp, operasyonlar, tur ve ilişkili uygulamalar, ulusal sağlık sistem- enfeksiyonlar, aşılar, parenteral tedaviler bu bağ- lerine entegre edildiğinde hem koruyucu hem lamda akla gelen ilk örneklerdir. Ancak kronik de tedavi edici tıp açısından önemli faydalar hastalıkların tedavi süreçlerindeki artan yükü, elde edilecektir. Dünya Sağlık Örgütü de in- tamamlayıcı ve integratif (alternatif ve gelenek- tegratif tıp yöntemlerinin modern sağlık sis- sel) tıp ile günümüz tıp yöntemleri arasındaki temlerine entegre edilmesi ile ilgili çalışmalar uygulamaları ve elde edilen sonuçları yeniden yapmakta ve stratejiler belirlemektedir. Çok iyi yorumlamayı gerekli kılmaktadır. Artık kadim bilinmektedir ki bu yöntem hem ucuz hem de tıp bilgilerinden yararlanma imkanı tartışmaya yan etkisizdir, tek başına veya diğer tedavilerle açılmaktadır. Özellikle ağrılı durumların tedavi- kombine olarak da uygulanabilir.1 sinde Doğu’dan gelen bu “ağrı kesici iğne” [ne- edle pain-killer] tüm dünyada üzerinde çalışılan Klasik akupunktur uygulamaları; geleneksel minimal invaziv bir uygulamadır. Gün geçtikçe Doğu tıbbı prensiplerine dayanarak yapılan her daha fazla sayıda hekim akupunktur uygulamak- türlü çalışmayı (akupunktur, perhiz, fitotera- ta ve akupunktur dünyada birçok hastane ve kli- pi, kupa terapisi..vs) içerir. Bu yaklaşıma göre nikte yaygın olarak kullanılmaktadır. evrende her şey birbiri ile ilişkilidir. Beden ve zihin de birbirinden ayrı tutulamaz. Vücudun Akupunktur klinik pratikte; klasik-gele- kendisinde var olan onarma ve iyileştirme gücü neksel Doğu tıbbı akupunkturu ve modern harekete geçirilir. Bu sayede genel iyilik (esen- Batı tıbbı akupunkturu olarak ya da bunların lik, wellbeing) hali sağlanır ve korunur. kombinasyonu şeklinde uygulanabilir. Hangi sisteme göre yapılırsa yapılsın bu yöntemin işe Batı tıbbı akupunkturu (medikal akupunk- tur) ve onunla ilişkili uygulamalar arasında; 42 hayatsağlık

kulak akupunkturu, tetik nokta akupunktu- kaslar, vasküler yapılar ve ekstrasellüler matriks ru, elektroakupunktur, transkütanoz elektrik- yoluyla olur. Tüm bu yapılar bir çeşit “nöral sel sinir uyarımı (TENS) uygulamaları, skalp akupunktur ünitesi” olarak tanımlanabilir.5 Bu akupunkturu, farmakopunktur (biyopunktur) akupunkturun terapötik etkisini belirleyen esas sayılabilir. Sadece kafa derisi (scalp) üzerinde yapıdır. Yapılan çalışmalar; deride (akupunktur belli baş bölgeleri kullanılarak yapılan aku- deriyi “klavye” gibi kullanır) çeşitli sinir lifleri punktur uygulaması skalp akupunkturudur ve kasların, akupunktur tedavisiyle uyarılması (SA). Nöro-akupunktur terimi; hem nörolojik sonucu beyinde çeşitli nörotransmitterlerin (en- hastalıklarda kullanılan akupunktur uygula- dorfinler, monoaminler ve kortizon) salgılandı- malarını hem de skalp akupunkturunu akla ğını göstermiştir.6,7 Akupunktur nöral yapıları getiren bir ifade olarak kullanılabilir. Klasik uyararak spinal korda uyarılar yollar ve beyinde Çin baş akupunkturunun yanı sıra 1960’lardan birçok merkezi (spinal kord, orta beyin ve hi- sonra geliştirilen yeni SA teknikleri de vardır.2,3 potalamus-hipofiz aksı) aktive ederek analjezi Yapılan çalışmalar akupunkturda bir tekniğin oluşturur.8 Yine randomize kontrollü çalışmalar diğerine üstünlüğünü göstermemektedir.4 Aku- baş ağrısında özellikle de migrende bu tedavinin punktur ve ilişkili uygulama yöntemleri; önce- ilaçlar kadar ve hatta daha fazla etkili bir seçenek likle baş ağrılarında (akut, kronik) diğer kronik olabileceğini göstermektedir.9 ağrılarda, bazı nörolojik hastalıklarda, ayrıca stroke (inme) ya da spinal kord yaralanmala- Akupunktur tedavisi ile birlikte sağlanan rında rehabilitasyona ek olarak kullanılabilir. relaksasyon, esenlik hali bile, tek başına ağrı sü- Akupunktur uygulayan hekimlerin nöroloji resi ve şiddetini azaltmada etkili ve yeterli ola- disiplinine uzak olması, akupunktur uygulayan bilmektedir. Özellikle yetişkin migren, gerilim fazla sayıda nörolog olmaması, bununla ilişkili tipi baş ağrıları ve ergen baş ağrılarında etkisi olarak yapılan çalışmalarda bazı hastalıkların nedeniyle daha çok uygulama ve araştırmayı tedavisinde yeterli kanıt düzeyine ulaşılama- hak etmektedir. Kronik nörolojik hastalığı olan ması ve akupunkturun dev biyomedikal sistem veya kronik ağrı çeken hastaların içine düştüğü içinde hak ettiği yeri bir şekilde bulamaması, karamsarlık ve ilişkili yanlış kognisyon bu has- akupunkturun nöroloji rutinine girmesini en- taların durumunu daha da çözülmez hale getir- gellemiştir. Neticede skalp akupunkturunda mektedir. Bu bağlamda hastanın yaşadığı hayal sonuçların daha hızlı ve etkili olması ve kolay kırıklığı, hastalığın kendisine ya da sekonder uygulanabilirliğinin, onu nöroloji pratiğinde etkilerine bağlı depresif ve anksiyeteyle ilişkili öne çıkarabileceğini düşünmekteyiz. semptomları da ihmal edilmemelidir. Bu semp- tomların tedavisinde akupunkturun yardımcı Nöroakupunktur Her geçen gün akupunkturla ilgili yapılan araştırmaların sayısı artmakla birlikte bu yönte- min nasıl etkili olduğu ya da akupunktur nok- taları ile ilgili sır hala gizemini korumaktadır. Akupunkturun kendi felsefesi iyileşme sırrını, vücudun ana enerjisi Qi’nin (çi, yaşam enerjisi, vitality) bozulmuş regülasyonunu tekrar kazan- dırmak olarak açıklar. Bunu yin-yang prensibi üzerinde temellendirir. Akupunkturun nöro- biyolojik açıklamalarından bazıları şunlardır: Akupunktur iğnesi, vücutta herhangi bir aku- punktur noktasına uygulandığında mekanik ve elektriksel bir uyarım başlatır. Bu deride yer alan serbest sinir uçları, konnektif bağ dokusu, hayatsağlık 43

söyleyebilmek için daha fazla sayıda ve iyi dü- zenlenmiş çalışmalara ihtiyaç vardır. Nöroloji pratiğinde migrenle beraber sık görülen nons- pesifik bel-boyun ağrıları, vertigo, tinnitus, psikosomatik problemler, fibromiyalji vb du- rumlarda akupunktur tek başına veya mevcut tedaviye ek olarak etkilidir. Özetle, akupunk- turun ucuz ve etkin bir tedavi yöntemi olarak, modern nörolojide rutin biyomedikal tedavile- re entegre edilerek uygulanması, araştırılması ve geliştirilmesi gerektiğini söyleyebiliriz. olabileceğini düşünmek gerekir.10 Kaynakça Migrende nöroakupunktur 1. Kim SY, Lee H, Chae Y, Park HJ, Lee H. A systema- Migren baş ağrısının kişilerin yaşam kalite- tic review of cost-effectiveness analyses alongside sini düşürdüğü, sosyal hayatlarını engellediği randomised controlled trials of acupuncture. Acu- ve iş gücü kaybı yaptığı bilinmektedir. Migren- punct Med 2012; 30:273–285. de akupunkturun etkinliği hem akut dönemde 2. Peigen K. Acupuncture treatment of neurological hem de atak önleyici (preventif) düzeyde kanıt- disorders, Traditional Chinese Medical Publishers layan çalışmalar vardır.11,12 Hem vücut hem de of China,1991. skalp akupunkturu atak sıklığı, şiddeti ve süre- 3. Yamamoto, T. Yamamoto New Scalp Acupuncture, sini düşürmektedir.4,13 Ayrıca migrenin kronik- (YNSA), Axel Springer Japan Publishing Inc 2006. leşmesinde etkili patofizyolojik mekanizmalar 4. Rezvani M, Yaraghi A, Mohseni M, Fathimogha- düşünüldüğünde akupunkturun kronikleşmeyi dam F. Efficacy of Yamamoto New Scalp Acupun- önleyici yönü daha fazla anlam kazanmakta- cture Versus Traditional Chinese Acupuncture for dır.14 İlaç tedavisi altında yeterli cevap alına- Migraine Treatment .J Altern Complement Med. mayan kronik migrenli hastalarda, ek olarak 2013; Dec 28. akupunktur uygulandığında da etkili sonuçlar 5. Zhang ZJ, Wang XM, McAlonan GM.Neural Acu- alınabilmektedir.15 Ayrıca migren dışı diğer tip punctureUnit: A New Conceptfor Interpreting primer baş ağrısı sendromlarında iyi klinik so- Effects and Mechanisms of Acupuncture. Eviden- nuçlar almak mümkündür. Son dönemde mig- ce-Based Complementary and Alternative Medici- ren tedavisinde oral ilaçların yanı sıra invaziv ne Volume 2012; Article ID 429412, 23 pages. ve yarı-invaziv uygulamalar ön plana çıkma- 6. Mayer DJ, Price DD, Raffii A. Antagonism of acu- ya başlamıştır. Birçok hastalık için kullanılan punctue analgesia in man by the narcotic antago- nörostimülasyonun (Transkraniayal manyetik nist naloxone. Brain Res 1977, 121: 368-372 stimülasyon, TENS, transkranial direkt akım 7. Han JS, Terenius L. Neurochemicalbasis of acupun- stimülasyonu..vb) migrende de etkili olduğu cture analgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1982; bilinmektedir.16 Akupunktur noktalarının da 22: 193-220 elektriksel stimülasyonu (elektroakupunktur) 8. Kiser RS, Khatami MJ, Gatchel RJ, Huang XY, Bha- yapılabilmektedir. Nörostimülasyon alanında tia K, Altshuler KZ. Acupuncture relief of chronic yapılan çalışmalar ışığında, elektroakupunktu- pain syndrome correlates with increased plasma run hızlı ve kümülatif etkilerinden söz etmek met-enkephalin concentrations. Lancet 1983; 2: mümkündür. Ancak bu alanda daha çok şey 1394-1396 9. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwanga KL, Chang HH. Acupuncture versus to- piramate in chronic migraine prophylaxis: A ran- domized clinical trial.; Cephalalgia 2011; 31(15) 1510–1521. 10. MacPherson H, Richmond S, Bland M, Brealey S, Gabe R, Hopton A, Keding A, Lansdown H, Perren 44 hayatsağlık

S, Sculpher M, Spackman E, Torgerson D, Watt I. NeurolSci. 2003; May;24 Suppl 2:S138-42. Acupuncture and Counselling for Depression in Pri- 14. Calandre EP, Hidalgo J, García-Leiva JM, Rico-Vil- mary Care: A Randomised Controlled Trial. PLOS Medicine 1 September 2013; Volume 10 Issue 9 lademoros F. Trigger point evaluation in migraine 11. Li Y, Liang F, Yang X, Tian X, Yan J, Sun G, Chang patients: an indication of peripheral sensitization X, Tang Y, Ma T, Zhou L, Lan L, Yao W, Zou R. linked to migraine predisposition? Eur. J Neurol. Acupuncture for Treating Acute Attacks of Mig- 2006; Mar;13(3):244-9. raine: A Randomized Controlled Trial. Headache 15. Foroughipour M, Golchian AR, Kalhor M, Akhla- 2009; 49:805-816 ghi S, Farzadfard MT, Azizi H. A sham-controlled 12. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Mabheimer E, trial of acupuncture as an adjunct in migraine prop- Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine hylaxis. AcupunctMed 2014; 32:12–16. prophylaxis. Cochrane Database Syst.Rev, 2009; 16. Martelletti P, Jensen RH, Antal A, Arcioni R, Bri- CD001218. ghina F, de Tommaso M, Franzini A, Fontaine D, 13. Allais G, De Lorenzo C, Quirico PE, Lupi G, Airo- Heiland M, Jürgens TP, Leone M, Magis D, Paeme- la G, Mana O, Benedetto C. Non-pharmacological leire K, Palmisani S, Paulus W, May A; European approaches to chronic headaches: transcutaneo- Headache Federation. Neuromodulation of chronic us electrical nerve stimulation, laser therapy and headaches: position statement from the European acupuncture in transformed migraine treatment.. Headache Federation. J Headache Pain 2013; Oct 21;14(1):86.Martelletti P. et al. hayatsağlık 45

Akupunktur ve Plasebo Etkinliği Ali Tarık Altunç Akupunktur, belirli anatomik noktaların çalışmada akupunktur yönteminin tedavi edici başta iğneleme olmak üzere çeşitli şekil- etkinliğini araştıran çalışmaların karşı karşıya lerde uyarılması yoluyla uygulanan bir tamam- kaldığı plasebo problemine odaklanılacaktır. layıcı ve alternatif tıp yöntemini ifade etmek- Hakkında en fazla bilimsel araştırma bulunan tedir. Konfüçyüsçülük ve Taoizm düşüncesine tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemi olması se- dayalı “Qi (yaşam enerjisi)”, “Ying Yang” ve bebiyle akupunktur, böyle bir çalışma yapmaya “Beş Element” teorileri, akupunktur yöntemi- uygun görünmektedir. nin teorik arka planını oluşturur.1 Akupunktur teorisine göre “Ying Yang” ve “Qi”deki denge- Kanıta dayalı tıp uygulamalarında belli bir sizlikler, dinamik bir uyum haline getirilmeli- tedavi yönteminin, hasta grubu üzerindeki et- dir. Akupunkturda ince iğnelerin vücuttaki be- kinliğini gösteren kanıt düzeyi en yüksek çalış- lirli noktalara batırılması yoluyla bu uyumdaki malar randomize kontrollü çalışmalardır.* Etik bozulmaların düzeltileceğine inanılır.2 sorunlardan dolayı plasebo kullanımı, rando- mize kontrollü çalışmalarda sık başvurulan bir Bir tamamlayıcı ve alternatif tıp uygula- yöntem değildir. Öte yandan akupunktur gibi masına ilişkin akla gelen ilk soru bu yöntemin bazı özel durumlarda araştırılan tedaviyi pla- modern tıp açısından tedavi edici etkinliğinin seboyla karşılaştırmak, çok yararlı bilgiler elde bulunup bulunmadığı sorusudur. Ait olduk- edilmesine olanak tanır. Randomize kontrollü ları tıp felsefeleri içinde geliştirilmiş ve etki çalışmalarda plasebo uygulaması, kabaca şu şe- mekanizmaları yine bu felsefelerin içerisinde kilde örneklenebilir: X ilacının Y hastalığının açıklanmıştır. Söz konusu yöntemlerin yararlı tedavisinde ne kadar etkili olduğunu göstermek olup olmadıklarını, modern tıp paradigmasına için Y hastalığından muzdarip rastgele seçilmiş ait deneysel metotlarla göstermek kendi içeri- bir hasta grubuna X ilacı verilir. Rastgele se- sinde çeşitli problemler barındırmaktadır. Bu çilmiş diğer bir hasta grubuna ise herhangi bir * Randomize kontrollü çalışma: Bir tedavinin etkinliğini, daha önceki tedavi yöntemleriyle ya da plaseboyla karşılaştırarak ileriye dönük olarak araştıran ve bu araştırma sırasında hastaların hangi tedaviyi alacaklarının rastgele belirlendiği çalışmalardır. Bu çalışmaların en önemli özelliği hastaların kendilerine hangi tedavinin uygulandığını, hastaların gidişatını değerlendiren araştırmacıların da hastalara hangi tedavinin verildiğini bilmemeleridir. Bu özellik ise “körlük” olarak adlandırılır. 46 hayatsağlık

fizyolojik etkisi olmadığı bilinen bir plasebo Akupunktur yöntemini araştıran randomi- verilir. İki hasta grubunun gidişatı karşılaştırı- ze kontrollü çalışmalarda, birinci zorluğu aşan larak X ilacının gerçekten tedavi edici olup ol- iki farklı yöntem plasebo olarak kullanılmak- madığına karar verilir. tadır. İlk yöntemde, akupunktur teorisine göre etkisiz olduğu düşünülen noktalar, gerçek aku- Plasebo kullanılan randomize kontrollü bir punktur iğneleri ile iğnelenir.5 İkinci yöntemde, çalışmanın başarılı olması için plasebonun iki sahte akupunktur iğnesi adı verilen ve derinin niteliği mutlaka taşıması gerekir: Plasebo, aktif içine girmek yerine parçaları iç içe geçen bir tedaviden* ayırt edilemez olmalı ve fizyolojik iğneyle gerçek akupunktur noktaları iğnelenir.4 olarak insan vücudunda etki göstermemeli- Söz konusu iğnelerle yapılan çalışmalar, has- dir.3 Akupunktur özelinde değerlendirildiğin- taların kendilerine gerçek akupunkturun mu de bu nitelikleri sağlayacak bir plasebo tasar- sahte akupunkturun mu uygulandığını ayırt lamanın iki sebepten dolayı zor olduğu düşü- edemediklerini göstermişti.6 Ancak yine de bu nülmektedir. Birinci zorluk, iğneleme yoluyla uygulanan yöntemin, hasta tarafından yöntemler, ikinci zorluk olan “fizyolojik gerçeğinden ayırt edilemeyecek etki” problemini aşamamaktadır. bir plasebosunu geliştirme Adı geçen iki yöntem aşamasındaki zorluk- kullanılarak yapılan tur. Akupunktur randomize kontrollü çalışmalarında çalışmalarda, ger- plasebo olarak çek akupunktur kullanılan kör ile plasebo ola- iğne ile oyma rak kullanılan veya çizme, akupunktur iğne ucunda- yöntemlerinin ki yapışkan etkinlikleri bir tıkaç ile arasında an- iğneleme, sah- lamlı bir fark te elektriksel gözlenememiş- uyarım gibi yön- tir. Öte yandan temlerin birinci hem gerçek aku- zorluğu aşamadığı punkturun hem de görülmektedir.4 Çün- plasebo akupunkturun, kü söz konusu yöntemler akupunktur uygulanma- uygulanırken hasta, kendisine yan grupla kıyaslandığında an- gerçek akupunktur uygulanmadığı- nın farkına varmaktadır. İkinci zorluk, fizyo- lamlı olarak etkin olduğu gösterilmiş- lojik etkisini nasıl gösterdiği tam olarak an- tir.1 Akupunkturun, genel analjezik etkisi7, mig- laşılamayan akupunkturun1 bir plasebosunu ren8, osteoartrite bağlı ağrı9 ve menopoza bağlı tasarlamakla ilgilidir. Akupunktur etkinliğini, sıcak basması tedavisindeki etkinliği1 üzerinde örneğin iğnenin derinin içine girmesiyle mi, yapılan çalışmalar benzer sonuçlar vermiştir. deriye dokunmasıyla mı yoksa derinin belli Çalışmaların sonuçları iki farklı şekilde yorum- noktalarına temasıyla mı göstermektedir? Bu lanabilir: Birinci yoruma göre, söz konusu so- soru cevaplanmadan, fizyolojik etkinliğin or- nuçlar, plasebo olarak kullanılan yöntemlerin tadan kalkması için akupunkturun hangi özel- gerçekte plasebo olmadıklarını, bu yöntemlerin liğinin plasebo akupunkturda engellenmesi de tedavi edici etkinliğinin bulunduğunu gös- gerektiği sorusu da yanıtsız kalacaktır. termektedir.10 Sonuçların ikinci yorumuna göre ise gerçek akupunkturun plasebo akupunktura * Plaseboyla karşılaştırılan ve fizyolojik etkinliği araştırılan tedavi hayatsağlık 47

bir üstünlüğü bulunmadığı için akupunktur, pısını tam olarak bilmediğimiz akupunkturun, etkinliği “abartılmış” bir plasebodan başka bir fizyolojik olarak etkisiz bir plasebosunu tasar- şey değildir.11 Akupunkturun tedavi edici et- lamaya kalkışmak, çalışmaların hatalı sonuçlar kinliğine ilişkin söz konusu iki görüş arasındaki vermesine sebep olmaktadır. Plasebo çalışma- tartışma dört kategoriye ayrılarak incelenebilir. larından önce yapılması gereken, fizyolojik alt yapıyı tam olarak açığa kavuşturmaktır. Fiz- Tartışmanın ilk ayağını yönteme ilişkin ileri yolojik alt yapı aydınlatılmadan yapılacak her sürülen görüşler ve itirazlar oluşturmaktadır. plasebo denemesi yöntemsel olarak hatalı ola- Birinci yorumu savunan yazarlara göre hem caktır.10 gerçek akupunktur hem de plasebo akupunk- tur uygulanan grupların, hiç tedavi verilmeyen Tartışmanın ikinci ayağı ise plasebo aku- gruba kıyasla anlamlı derecede iyileşme gös- punktur yöntemlerinin etki mekanizmalarıyla termesi, plasebo olarak kullanılan yöntemlerin ilgilidir. Birinci yorumu savunan yazarlar, plase- de tedavi edici etkinliği bulunduğu anlamına bo olarak kullanılan akupunktur yöntemlerinin gelmektedir.10 İkinci yorumu savunan yazarlar C tipi sinir liflerini* uyararak insular korteksi ise bu iki grup arasında “körlük” bulunmadığı etkinleştirdiğini gösteren çalışmaları, görüşle- için aralarındaki farklılığın kanıta dayalı tıp açı- rine dayanak olarak kullanmaktadır. Yazarlara sından tedavi edici bir etkiden kaynaklandığını göre söz konusu etkinleşme aracılığıyla plasebo söylemenin -yöntemsel olarak- mümkün olma- akupunktur, vücutta hormonal ve duygusal de- dığı görüşündedir.11 Söz konusu yazarlara göre ğişimlere yol açarak ağrı duyumunu azaltmakta binlerce deneme ve yüzlerce sistematik derle- veya ortadan kaldırmaktadır. Dolayısıyla bir te- menin sonucu, bize akupunkturun etkisinin davi mekanizmasına sahip olduğu söylenebilir.14 plasebodan ibaret olduğunu göstermek için ye- İkinci yorumu savunan yazarların itirazı ise aku- terlidir. Hem sahte iğne kullanıldığında hem de punkturun ve plasebo akupunkturun gerçekten gerçek iğnelerle sahta noktalar iğnelendiğinde ağrı duyumunu azaltılıp azaltılmadığıyla ilgili- gözlenen etkinliğin gerçek akupunktur ile aynı dir. Çünkü akupunkturun tedavi edici olduğu olması, bu yazarlar için en önemli kanıtların iddia edilen bazı ağrılar (non-spesifik bel ağrısı başında gelmektedir. Birinci yorumu savunan gibi), hem aktif hem de inaktif** tedaviler altında yazarların, çalışmaların araştırma yöntemine benzer bir seyir izlemektedir. Hastalar gerçek bir itirazı ise tam da buradan gelir: Akupunkturun tedavi alsalar da almasalar da belli bir süre izlen- insan vücudunda nasıl etki gösterdiği henüz diklerinde ağrıları aynı şekilde azalmaktadır.12 bilinmemektedir. Dolayısıyla fizyolojik alt ya- Dolayısıyla akupunkturun ağrıyı azalttığına yö- nelik gözlemler, bu fenomenle açıklanabilir.11 Tartışmanın üçüncü ayağını ise beyin gö- rüntüleme yöntemlerinden ve farmakolojik ilaç etkileşimlerinden gelen veriler oluşturmaktadır. Gerçek ve plasebo akupunkturu karşılaştıran fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalışmalarında, her iki yöntemin de be- yinde benzer bir aktiviteye yol açtığı gözlenmek- tedir.15 Birinci yorumu savunan yazarlara göre bu veri plasebo akupunkturun fizyolojik etkin- liği bulunduğunu göstermektedir.16 Dolayısıyla plasebo olarak kullanılması yanlıştır. İkinci yo- rumu savunan yazarlar ise söz konusu verinin karşısına opiod sistem üzerinden elde edilen * Ağrı duyumunu taşıyan sinir liflerinin bir türü ** Aktif tedaviye örnek olarak non-steroid antienflamatuar ağrı kesici tedavisi verilebilir. İnaktif tedavi ise plaseboların kullanıldığı tedavilerdir. 48 hayatsağlık

verileri koymaktadır. Bu sistem omurilikte çe- tır. “Hayalet akupunktur” ismi verilen söz ko- şitli nörotransmitterler aracılığıyla ağrı duyu- nusu yöntemde, akupunktur seansı esnasında munun azaltılmasını sağlayan vücudun içsel bir kendilerine yapılan uygulamalar, üstlerindeki analjezik mekanizmasını tanımlar.17 Opiod sis- bir ekrandan hastalara izletilir. Bir grup hastaya temin tartışmamız bağlamında önemi, plasebo- o esnada gerçekten akupunktur uygulanır. Pla- lar tarafından oluşturulan ağrı kesici etkinin, bu sebo grubuna ise terapist, uygulama yaparmış sistemi bloke eden naloksan gibi bir ilaç veri- gibi hareket ederken akupunktur noktalarına lerek engellenebilmesidir. Opiod sistemi bloke dokunmaz. O sırada ekranda başka bir hastaya eden söz konusu ilaçların, akupunkturun ağrı yapılan uygulamanın görüntüleri, senkronize kesici etkisini de engellemesi, bu etkinin plase- bir şekilde oynatılmaktadır. Böylece hastada, bo bir etki olduğunu göstermektedir.13 Opioid kendisine akupunktur uygulanıyormuş hissi sistem üzerinden gelen verilerle beraber düşün- uyandırılır.18 Söz konusu yöntem kullanıla- düğümüzde fMRI verileri ikinci yorumla çeliş- rak yapılan bir randomize kontrollü çalışma- mez çünkü ikinci görüş hem gerçek akupunk- da.19 gerçek ve fantom akupunktur uygulanan turun hem de plasebo akupunkturun etkisinin grupların fMRI görüntüleri arasında anlamlı plasebo etki olduğunu savunmaktadır. Dolayı- farklılıklar bulunmuştur. Araştırmacılar bu far- sıyla her ikisinin de beyinde benzer aktiviteye lılıkların, akupunkturun dokunma hissinden sahip olması ikinci görüş açısından normaldir. kaynaklanan tedavi edici etkinliğini yansıttığını Akupunkturun ağrı kesici etkinliğinin opioid düşünmekte, dolayısıyla akupunkturun plase- sistemi bloke eden ilaçlar tarafından engellen- bo etkisinin ötesinde spesifik etkileri olduğunu mesiyle birlikte düşünüldüğünde, fMRI verileri öne sürmektedir. Öte yandan aynı araştırmada ikinci görüşü yanlışlamamakta, aksine destek- gerçek akupunktur uygulanan hastaların ağrı- lemektedir. larında anlamlı bir azalma olmazken fantom akupunktur uygulanan hastaların ağrılarında Tartışmanın dördüncü ayağını ise hasta- anlamlı bir azalma olması ise tedavi edici etkin- nın psikolojisine ve beklentilerine dair görüş- lik noktasında gerçek akupunkturun fantom ler oluşturur. İkinci yorumu savunan yazarlar akupunktura bir üstünlüğü olmadığını göster- invazif metodların,* invazif olmayan metotlara mektedir. Bu yöntemle akupunktur ve plasebo kıyasla daha güçlü bir plasebo etki gösterdikle- ilişkisine dair daha net veriler elde edilmesi için rine dikkat çekmektedir.13 Bu olgu göz önünde daha geniş hasta gruplarında yapılacak çalışma- tutulduğunda akupunkturun, invazif bir yön- ları beklememiz gerekmektedir. tem olmasından ötürü güçlü plasebo etki gös- terdiği söylenebilir. Hastalar, invazif bir yönte- Toparlayacak olursak, elimizdeki randomi- min kendilerine uygulanmasını ancak şifa bula- ze kontrollü çalışmalardan hareketle, akupunk- caklarına dair yoğun beklentiye sahip olmaları turun plaseboya herhangi bir üstünlüğü bulun- halinde kabul edeceklerdir.13 Dolayısıyla şifaya madığını söyleyebiliriz. Buna karşın söz konusu dair yoğun beklenti de akupunkturun plasebo çalışmalarda kullanılan plasebo yöntemlerin etkisinin muhtemel bir sebebi olabilir. Buna gerçekten plasebo olup olmadıkları tartışma karşın akupunkturun tedavi edici etkinliğinin konusudur. Bu tartışma, araştırma yöntemiyle bulunduğunu savunan birinci yorum açısından ilgili, etki mekanizmasıyla ilgili, araştırma ve- bu beklentinin, tedavi edici etkinliğin bir parça- rileriyle ilgili ve hastaların psikolojik beklen- sı olduğu düşünülebilir. tileriyle ilgili tartışmalar olmak üzere dört ka- tegoride incelenebilir. Akupunkturun herkesi Son yıllarda kullanılan yeni ve yaratıcı bir tatmin edecek bir plasebosunu tasarlamak için plasebo akupunktur yöntemi ile elde edilen ve- öncelikle fizyolojik etkisinin tam olarak ortaya riler, akupunkturun etkisinin plasebo bir etki konulması gerekmektedir. olduğu yönündeki görüşlere güç kazandırmış- * İnvazif Metotlar: Doku bütünlüğünün bozulduğu işlemlerdir. İğne yapılması ya da cerrahi bir girişim uygulanması örnek verilebilir. hayatsağlık 49

Kaynakça 12. Artus M. van der Windt DA, Jordan KP, Hay EM. Low Back Pain Symptoms Show a Similar Pattern 1. Ahn AC. Acupuncture In: UpToDate, Post, TW. of Improvement Following a Wide Range of Pri- (Ed) 2017; Up To Date , Waltham, MA mary Care Treatments: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Rheumatology (Ox- 2. Kaptchuk JT. (Acupuncture: Theory, Efficacy, and ford). 2010; Dec;49(12):2346-56. Practice, Annals of Internal Medicine 2002; Mar 5;136(5):374-83 13. Zheng YC, Yuan TT, Liu T. Is Acupuncture a Pla- cebo Therapy?, Complementary Therapies in Medi- 3. Chae Y. The Dilemma of Placebo Needles in Acu- cine 2014; 22, 724—730 puncture Research, Acupunct Med 2017; October; 35(5) 382-383 doi: 10.1136/acupmed-2017-011394 14. Lund I, Lundeberg T. Are Minimal, Superficial or Sham Acupuncture Procedures Acceptable as Inert 4. Park J, WhiteA, Stevinson C, Ernst E, James M. Placebo Controls? Acupuncture in Medicine 2006; Validating a New Non-penetrating Sham Acupun- 24(1):13-15. cture Device: Two Randomised Controlled Trials, Acupuncture in Medicine 2002; Dec; 20(4):168-74. 15. Fang JL, Krings T, Weidemann J, Meister IG, Th- ron A. Functional MRI in Healthy Subjects During 5. Zhu D, Gao Y, Chang J, Kong J. Placebo Acu- Acupuncture: Different Effects of Needle Rotation puncture Devices: Considerations for Acupunc- in Real and False Acupoints, Neuroradiology 2004; ture Research, Evidence-Based Complementary May;46(5):359-62. and Alternative Medicine 2013; 2013:628907. doi: 10.1155/2013/628907 16. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, Erro JH, Ichi- kawa Barlow WE, Delaney K, Hawkes R, Hamilton 6. Takakura N, Yajima H. A Placebo Acupuncture L, Pressman A, Khalsa PS, Deyo RA. A Randomi- Needle with Potential for Double Blinding a Va- zed Trial Comparing Acupuncture, Simulated Acu- lidation Study, Acupuncture in Medicine 2008; puncture, and Usual Care for Chronic Low Back 26(4):224-230 Pain, Archives of Internal Medicine 2009; May 11;169(9):858-66 7. Takakura N, Yajima H. Analgesic Effect of Acupun- cture Needle Penetration: a Double‐blind Crosso- 17. Holden JE, Jeong Y, Forrest JM. The Endogenous ver Study, Open Medicine 2009; May 19;3(2):e54- Opioid System and Clinical Pain Management, 61. AACN Clinical Issues 2005; Jul-Sep;16(3):291-301. 8. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, 18. Lee J, Napadow V, Kim J, Lee S, Choi W, Kaptchuk Vertosick EA, Wickers A, White AR. Acupuncture TJ, Park K. Phantom Acupuncture: Dissociating for the Prevention of Episodic Migraine Cochrane Somatosensory and Cognitive/Affective Compo- Database Syst Rev. 2016; Jun 28;(6):CD001218 nents of Acupuncture Stimulation with a Novel Form of Placebo Acupuncture, Plos One 2014; Aug 9. Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, 7;9(8):e104582. Mason E, Hay EM. Acupuncture as an Adjunct to Exercise Based Physiotherapy for Osteoarthritis of 19. Makary MM, Lee J, Lee E, Eun S, Kim J, Jahng the Knee: Randomised Controlled Trial, BMJ 2007; GH, Kim K, Youn YS, Lee JH, Park K. Phantom Sep 1;335(7617):436 Acupuncture Induces Placebo Credibility and Vi- carious Sensations: A Parallel fMRI Study of Low 10. Birch S. Sham acupuncture is not a placebo treat- Back Pain Patients, Scientific Report 2018; Jan ment -implications and problems in research, Japa- 17;8(1):930 nese Acupuncture and Moxibustion 2012; Vol.8(1): 4-8 11. Colquhoun D, Novella PS. Acupuncture Is The- atrical Placebo, Anesthesia Analgesia 2013; Jun;116(6):1360-3 50 hayatsağlık