hayatsağlık dergisi Sayı 20

ISSN 1309-6001 Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi nisan 2020 sayı 20 Üç Ebeveynli Bebekler Suriye-Azez-Soran Köyü Tıbbi İnsani Yardım Defilesi M. İhsan Karaman ile Söyleşi Film Değerlendirmesi: Muna Eski Dünyanın Yeni Virüs ile Sınavı Mülteci Çocuklar ve Sağlık Sorunları Osmanlı’nın Kıtalararası Uzanan Yardım Eli Sağlık Hizmetlerinde Gönüllü Turistler Kitap Değerlendirmesi: İyilik Yap Denize At

Biyo-tıp Etiği ve Hukuk Sevtap Metin Biyo-tıp etiği, muhtaç olanlara gerektiği şekilde yardım etme biçimin- deki genel ahlaki yükümün, doktorun faaliyetinde somutlaştırılması olarak görülür. Bu durumda yardıma gereksinim duyanlar hastalardır ve onlara yapılması gereken yardım esas olarak tıbbidir. Yine de he- kimlik etkinliği sadece teknik gerekleri yerine getirmekle yetinemez; öyle ki eğer ahlak boyutu eksikse hekim tıbbı uygulayan bir teknisyen olmaktan öteye geçemeyecektir. Ancak bunun da ötesinde, içinde ya- şadığımız 21. yüzyıla dair nitelendirmelerden biri de biyoteknoloji yüz- yılı olacağı öngörüsüdür. Bir kısmı şu an için pratiğe geçirilemese de tasavvur ötesi olmayan birçok biyoteknolojik atılım ve bunun insan ha- yatı ve sağlığına etkisi, görmezden gelinemeyecek aşamaya gelmiştir. İşte bu dönemde tıbbi işlemlerin sadece ahlaki tarafına vakıf olmanın da ötesine geçilerek felsefi bir tartışma ve yaklaşıma her zamankinden daha fazla ihtiyaç vardır. Türkiye’nin ilk ve tek tıp ve insani bilimler merkezi Beşikçizade Tıp ve İnsani Bilimler Merkezi—BETİM tarafından yayımlanan bu önemli eser tıbbın felsefi yönü ile de ilgilenen okurlar için vazgeçilemez bir başvu- ru kaynağı olacaktır.

Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi nisan 2020 sayı 20 .Dört aylık dergi Türümüz insan, varoluşundan beri hem sel, deprem, fırtı- na, kuraklık gibi doğal afetlerle hem de salgın hastalık, sa- Nisan 2020 Sayı 20 vaş, göç gibi yine insanlardan kaynaklanan sıkıntılarla baş Sahibi etme arayışı içerisindedir. Günümüzde de Suriye’deki iç savaştan kaynaklanan 13 milyondan fazla mülteci, sıklıkla Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı meydana gelen depremler ve en nihayetinde kısa zaman adına önce başlayan Coronavirüs pandemisi tıbbi ve insani yar- dım kavramını en önemli gündemimiz haline getirmiş- Ahmet Özdemir tir. Özellikle pek çok ülkede kitlesel ölümlere sebep olan Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Covid19 salgını, tıbbi yardım konusunda hâlâ kırılgan bir yapıda olduğumuzu göstermektedir. Ahmet Özdinç Editör Bunun yanında yıllardır kıtlık, susuzluk ve yoksullukla boğuşan, zayıf sağlık sisteminden dolayı da pek çok temel Halil Aziz Velioğlu tıbbi teçhizattan yoksun Afrika Kıtası, gelişmiş ülkelerin Yayın Kurulu sağlık ve yaşam standartları ile karşılaştırıldığında, trajik Ali Tarık Altunç bir tezatlık durumunu sürdürmeye devam ediyor. Geliş- miş ülkelerin az gelişmiş ülkelere yaptığı yardımların ye- Betül Sümbül Şekerci terlilik arzetmemesi ve az gelişmiş ülkelerin kalkınma sü- Çağrı Emin Şahin reçlerinde potansiyel zenginliklerini bir türlü açığa çıka- rıp kullanamaması, insani yardım paradigmasında köklü Ekrem Abdullah Dönmez değişimler yaşanması gerektiğini göstermektedir. Enes Karabulut Esen Çalım Hayatsağlık bu sayısında tıbbi ve insani yardım konusunu Eyüp Süzgün ele alıyor. Bu hassas meselede anlayışımızı biraz daha de- rinleştirerek yardım süreçlerinde etkin ve kalıcı çözümle- Hümeyra Şahin Bektay re ulaşıp, insanlığa katkı sağlamak dileğiyle, M. İnanç Özekmekçi Merve Aktan Süzgün Keyifli okumalar.. Muhammed Yunus Bektay Özlem Bildik Yapım Selika Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Pınarbaş Matbaa Ltd. Şti. 0212 544 5877 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 0533 668 0911 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.

içindekiler 06 18 Haberler Eski Dünyanın Yeni Virüs ile Sınavı: 2019-nCoV 24 Halit Kadan İlker İnanç Balkan Üç Ebeveynli Bebekler: Mitokondriyal Replasman 32 Tekniği ve Etik Açıdan Voluntourism: İncelenmesi Gönüllülük mü, Turizm mi? Özlem Bildik Sümeyye Karakaya 50 44 Mülteci Çocuklar ve Tıbbi İnsani Yardım Defilesi Sağlık Sorunları Çağrı Emin Şahin Talha Karadoğan

içindekiler Azez 56 Suriye-Azez Soran Köyünde Bir Yardım Gönüllüsünün İzlenimleri Murat Can Çelik 66 62 Film Değerlendirmesi: Osmanlı’nın Kıtalararası Muna Uzanan Yardım Eli Tuğba Aydeniz Rabia Bulut 70 Kitap Değerlendirmesi: İyilik Yap Denize At Zehra Şeker 74 M. İhsan Karaman ile “Tıbbi ve İnsani Yardım” Üzerine...

haberler Sanayileşen Hava ile Şizofreniye Dönüşen Taze Zihinler Günümüz dünyasında sanayinin min getirdikleri göz önüne alındığın- tışa sebep olmuş. Günlük NO₂ değe- birçok alanda geliştiğini görüyor da; “Çocukluk çağında hava kirliliği ri ortalama 25 µg/m3’ün üzerindeki ve bu gelişmeleri günlük yaşantımızda sebebiyle maruz kalınan NO₂, ilerle- alanlarda yaşayan bireylerin, 10 µg/ kullanıyoruz. En çok kullandığımız yen yaşlarda şizofreniye yol açabilir m3’ün altında yaşayan bireylere göre sanayi üretimlerinden birisi de taşıt- mi?” sorusunu akıllara getiriyor. daha fazla şizofreni riski taşıdığı sap- lar. Ulaşım kolaylığı sağlamasının yanı tanmış. Diğer bir etken olan poligenik sıra ürettiği azot dioksit (NO₂) sebe- Kasım 2019’da yayımlanan risk skorunda ise, standart sapmada 1 biyle sağlık sorunlarının temelinde [JAMA Netw Open. 2019 Nov birimlik artışın şizofreni riskini art- hava kirliliği yer alıyor. Havadaki NO₂ 1;2(11):e1914401] bir çalışmada Da- tırdığı görülmüş. En yüksek seviyede miktarı, bölgeler arasında farklılık nimarkalı araştırmacılar, çocukluk poligenik risk skoru olan bireylerin, göstermekle beraber araçların üretti- döneminde NO₂’ye maruz kalma, en düşük seviyede skor sahibi olan bi- ği yan ürün olarak en çok şehirlerde, poligenik risk skoru ve şizofreni ara- reylere göre yine daha fazla şizofreni karayollarına yakın yerlerde ve ulus- sındaki ilişkiyi incelemiş. Çalışmaya riski taşıdıkları sonucuna varılmış. lararası nakliye yollarının yakınındaki Danimarka’da doğan, annesi ve babası sahil alanlarında ve yanma sonucunda bilinen, ikisi de Danimarka doğumlu İnsan aklının ürünü olan sana- üretilip havaya karışıyor. olan, 10 yaşına kadar Danimarka’da yileşme ve yanında getirdiği sağlık yaşayan bir grup birey dâhil edilmiş. açısından zararlı yan ürünleri ile halk Son zamanlarda gündemde olan Danimarka Psikiyatri Merkezi tara- arasında akıl kaybı olarak görülen şi- hava kirliliği ile şizofreni arasında ise fından tanı almış bireylerin bilgileri zofreniye doğru istemsiz bir sürükle- çevre-hastalık ilişkisi olabileceği fikri kullanılmış. Entegre Danimarka Hava niş meydana gelmiş durumda. Çevre öne sürülüyor. Üstelik dünya nüfusu- Kirliliği Dağılım Modelleme Sistemi kirliliği alanında yapılacak iyileştir- nun %92’si Dünya Sağlık Örgütü’nün (THOR) ile hava kirliliği konsant- me çalışmalarının yalnız çevreye de- temiz hava sınırlarını aşan yerlerde rasyonu 1 km² alanlarla sınırlanıp, ğil insan sağlığına da katkıları olacağı yaşıyor. Henüz gelişim çağında ma- saatlik olarak kayıt altına alınmış. ise su götürmez bir gerçek olarak kar- ruz kalınan etkenlerin ileride çeşitli Bununla birlikte her bireyin yaşadığı şımızda duruyor. sonuçlara sebebiyet vereceği önceden çevrede maruz kaldığı NO₂ miktarını bilinen kemik bilgilerden biri. Döne- hesaplayabilmek için bireylerin adres Yasemen Kesimoğlu değişikliklerinin resmi kaydı ile konut tarihçesi çıkarılmış ve bu bilgi ışığın- da günlük NO₂ maruziyetinin ortala- ması hesaplanmış. Poligenik risk sko- ru ise Danimarka Yeni Doğan Tarama Biobank’ta bulunan kurumuş kan lekesi numunelerinden elde edilen DNA örnekleri kullanılarak ölçülmüş. Çalışmanın sonucunda şizofreni tanısı almış bireylerde sağlıklı birey- lere göre hem daha yüksek poligenik risk skoru olduğu hem de çocukluk çağında daha yüksek NO₂ maruziyeti tespit edilmiş. Hava kirliliği sebebiyle çocukluk çağında günlük NO₂’ye ma- ruz kalma miktarında 10 µg/m3›lük bir yükselme şizofreni riskindeki ar- 6 hayatsağlık

haberler Ağaçlar Psikolojimizi Koruyor Yeşilin bol olduğu bir yerde stre- yüksek NDVI, az bulunduğu bölgeler ardından yeşil çevrenin en çok han- simizin azaldığına ve zihnimizin ise düşük NDVI ile ifade edilmiş. gi yaş aralığını etkilediği anlaşılmaya rahatladığına çok kez şahit olmuşuz- çalışılmış. Elde edilen verilere göre dur. Yeşil çevrenin psikolojimize olan Çalışmaya göre kentleşme, ebevey- sınır durum kişilik bozukluğu, alkol etkisinin bunlarla sınırlı kalmadığını nlerin sosyoekonomik durumu, aile bağımlılığı ve spesifik kişilik bozuk- gösteren bir makale [PNAS March geçmişi, ebeveyn yaşı, belediyelerin luğu oluşma ihtimalinin özellikle 3-4 12, 2019 116 (11) 5188-5193] Şubat sosyoekonomik durumu ve bu fak- yaş döneminde yeşil çevreden etki- 2019’da yayımlandı. törlerin bir kombinasyonunda yapı- lendiği saptanmış. Diğer psikolojik lan düzenlemeler; psikolojik rahat- rahatsızlıklar için ise etkilenilen spe- Araştırmada yeşil çevrenin çocuk- sızlıkların NDVI ile olan ilişkisini de- sifik bir yaş gözlenmemiş. luk çağı boyunca varlığının ergenlik ğiştirmemiş. Yaşanılan yerin NDVI ve yetişkinlik dönemlerinde ortaya değerinin psikolojik bozukluk riski Sağlıklı yeşil bir çevrede çocuk- çıkabilecek psikolojik rahatsızlıklar oluşturmada aile geçmişi ve ebeveyn luk geçirmenin gelecekte oluşabile- üzerindeki etkileri incelenmiş. Çalış- yaşı ile kıyaslanabilir ölçüde, kentleş- cek psikolojik rahatsızlık riskini nasıl ma popülasyonu olarak 1985 ve 2003 meden daha yüksek ve ailenin sosyo- azalttığı henüz çözülememiş olsa da yılları arasında doğmuş ve ilk on yıl ekonomik durumundan biraz daha bu çalışma yaşadığımız ve çocukla- boyunca Danimarka’da yaşamış olan az öneme sahip olduğu gösterilmiş. rımıza hazırladığımız çevreyi gözden bireyler seçilmiş. Kriterlere uyan yak- geçirmemiz adına bir uyarı niteliği laşık bir milyon bireyin yaşadığı çev- Çalışmada çocukluk çağında ya- taşıyor. redeki yeşil alan miktarı NDVI yön- şanılan bölgede yeşil çevrenin var- temi ile hesaplanmış olup sağlıklı bit- lığının ergenlik ve yetişkinlik döne- Bedriye Nur Üstün ki örtüsünün çok bulunduğu bölgeler minde psikolojik rahatsızlık oluşma riskini azalttığının gösterilmesinin hayatsağlık 7

haberler Nobel ile Çözülen Gizli Hazine, HIF-1α 2019 Nobel Tıp ve Fizyoloji ödülü vücut düşük oksijen seviyesine adap- [Hipoksi ile İndüklenen Parça] dedi sahiplerini buldu. Ödül, hücrele- te olur. Bilim adamları, oksijenin gen ve iki bileşenden oluştuğunu göster- rin oksijensiz kalma anındaki meka- ekspresyonundaki asıl rolünü anla- di. Yeni keşfedilmiş, oksijene duyarlı nizmalarının keşfinden dolayı Wil- mak için EPO hormonunu araç ola- kısım HIF-1α, ikinci kısım ise daha liam Kaelin, Peter Ratcliffe ve Gregg rak kullandı. 1990’ların başında Gre- önceden keşfedilip yapısal olarak ta- Semenza’ya verildi. Hücrelerin farklı gg Semenza, oksijen yetersizliğinde nımlanmış olan ARNT proteinidir. oksijen seviyelerine gen ekspresyo- EPO sentezini arttıran gen parçasını, Ardından William Kaelin 1995’te ka- nundaki temel değişimler ile yanıt HRE’yi [Hipoksi Yanıt Bölgesi] tespit lıtsal bir hastalık olan ve kanser riski- verdiği uzun yıllardır bilinmektedir. etmiştir. Ardından bunu transkripsi- ni arttıran Von Hippel-Lindau (VHL) Gen ekspresyonundaki bu değişimler yon faktörü proteinini saflaştırmak hastalığı araştırmalarına başlamıştır. hücre metabolizmasını, doku iyileş- için kullanmıştır. Bunun adına HIF Kaelin ve arkadaşları VHL’nin, mu- mesini ve hatta kalp hızında artış gibi tant tümorojenik hücre hatlarında tü- yanıtları uyarmaktadır. İşte bu yanıt- mör baskılama geni olduğunu ortaya ların altında yatan mekanizma bilin- çıkartmıştır. Hücre hatlarında HIF’i miyordu, ta ki bu üç bilim insanı bu kodlayan genlerin aşırı ekspresyo- araştırmaları yapana kadar. nu, gelecekte kullanılacak önemli bir ipucu olduğu kabul edilmiştir. Peter Eritropoetin (EPO), böbreklerde Ratcliffe 1999’da, VHL ve HIF-1α ara- oksijen oranını algılayabilen özelleş- sındaki bağlantıyı ortaya çıkartmıştır. miş hücreler tarafından salgılanan VHL’nin, HIF-1α’yı regüle etme ka- bir hormondur. Azalan oksijen sevi- pasitesine sahip olduğu bulunmuştur. yesi, EPO’nun kemik iliği hücrelerini Kaelin’in ve Ratcliffe’in çalışmaları eş uyarmasına ve eritrosit sentezinin zamanlı olarak HIF-1α’nın VHL ta- tetiklenmesine yol açar. Bu şekilde Gençlerde Sosyal Medyanın Ruh Sağlığına Etkisi Ergenlerde ruh sağlığı problem- ergenlerin %97’sinin en popüler 7 ilişki araştırılmıştır. leri ve sosyal medyaya harcanan sosyal medya platformundan en az Çalışmada ruh sağlığı problem- zaman arasında bir ilişki bulunuyor birini (YouTube, Instagram, Snap- mu? Sosyal medyayı kullandıkça daha chat, Facebook, Twitter, Tumblr ve leri bireysel ihtiyaçların global de- çok kullanma isteğiniz geliyor, hatta Reddit) kullandığını bildirilmiştir. ğerlendirme ölçeği (GAIN-SS) ile kimse ile iletişim kurmayıp yalnız- ABD’de Kira E. Riehm ve arakadaş- değerlendirilmiştir. Semptomların ca içinize dönmek, hissettiklerinizle ları 6595 ergenle 3 yıl boyunca ya- varlığında problemlerin ruh sağlığını yaşamınızı sürdürmek mi istiyorsu- pılan prospektif çalışmada [JAMA olumsuz etkilediği teşhisinin konula- nuz? Hissettiklerinizin fark edilme- Psychiatry. 2019 Sep 11:1-9], günlük bilmesi için söz konusu davranışla- si için kuralları çiğnemeyi mi tercih sosyal medyanın kullanım süresinin rın geçen ay veya 2 ila 12 ay süre ile ediyorsunuz? Günlük aktiviteleriniz, ruh sağlığı açısından zararlı olduğu devam ediyor olması gerektiği ifade çalışmalarınız ve sosyal ortamlarda öne sürülmüştür. Ergenler arasında edilmiştir. geçirilen keyifli vakitler artık sosyal problemlerin içselleştirilmesi (depre- medyadan daha mı önemsiz? sif, endişeli, somatik şikayetler vb.) ve 6595 ergenden oluşan örneklemin problemlerin dışsallaştırılması (sal- %9,1’i yalnızca içselleştirme sorunla- 2018 Pew Araştırma Merkezi ta- dırgan, kural kırıcı vb.) arasındaki rını, %14,0’ü yalnızca dışsallaştırma rafından yapılan ankette, ABD’deki sorunlarını, %17,7’si komorbid içsel- leştirme ve dışsallaştırma sorunları 8 hayatsağlık

haberler rafından regülasyonunun HIF-1α’nın HIF; kanser, kansızlık, inme, en- ziminin aktivitesini azaltarak HIF hidroksilasyonuna dayandığını ka- feksiyon gibi birçok hastalıkta kritik aktivitesini arttırmaktadırlar. Önem- nıtlamışlardır. Yani HIF-1α oksijene bir rol oynamaktadır ve bu hastalıkla- li araştırmalardan bir diğeri kanser bağlı bir kovalent modifikasyon ge- rın birçoğunda yüksek HIF seviyeleri üzerine yapılmaktadır. Kanser uzun çiriyordu. görülür. Bu araştırma bize inmeden yıllardır çözümü aranmasına rağmen kansere birçok alanda yarar sağlaya- tam bir çaresi bulunamamış ölüm Başlangıçta yapbozdaki eksik par- cak ve birçok araştırmanın da kapısı- oranı oldukça yüksek bir hastalıktır. ça HIF-1α’nın VHL ile etkileşiminin nı açacaktır. Komite bu konuda “Bu Tümörler vücudun oksijen seviye- nasıl düzenlendiğiydi. Hem Kae- ödüllü keşiflerin uygulamasının daha sini düzene sokan mekanizmaları- lin’in hem de Ratcliffe’in çalışmaları en başındayız” demektedir. Hücrele- nı ele geçirmekte ve bu şekilde yeni HIF-1α’nın, VHL ile etkileşiminde rin düşük oksijen seviyelerini algıla- kan damarları oluşturarak kanserli görev alan bölgeye odaklanmışlar- masının çok önemli işlevleri vardır. hücrelerin yayılmasına yardımcı ol- dır. Normal oksijen seviyelerinde Yoğun egzersiz sırasında hücreler maktadırlar. William Kaelin’in VHL HIF-1α’nın bu bölgedeki iki prolin bu mekanizma sayesinde oksijen yo- çalışmalarında da görüldüğü üzere rezidüsü prolil-4-hidroksilaz en- ğunluklarını arttırmakta ve egzersiz VHL, tümörlerin ele geçirdiği HIF zimi tarafından oksijene bağımlı esnasında yeterli oksijen yoğunluğu mekanizmalarını engelleyerek tü- 4-hidroksilasyonuna uğradığı rapor sağlamaktadırlar. Ayrıca yeni kan mör büyümesini baskılayabilir. No- edilmiştir. HIF transkripsiyon fak- damarlarının oluşturulması ve kan bel komitesi, ödülle ilgili yaptıkları törünün VHL-kompleks bağlayıcısı- hücrelerinin üretilmesi de düşük açıklamada tümör gelişim sürecini nın ilgisini arttırmakta ve bağlanma oksijen seviyelerini algılayan meka- durdurmak için ilaç geliştirme adına sonucu HIF-1α parçalanmaktadır. nizmaların tetiklenmesiyle ortaya deneylerin yapılmakta olduğunu be- Fakat düşük oksijen seviyelerinde bu çıkmaktadır. Örnek vermek gerekirse lirtmişlerdir. Yakın zamanda tümör- hidroksilasyon gerçekleşmez ve VHL böbrek yetmezliği yaşayan insanlarda lerin büyümesini engelleyen yeni bir HIF-1α’yı tanıyamaz, HIF-1α yıkı- EPO hormonu eksikliği yüzünden ilaç bu çalışma sayesinde karşımıza lamaz. Artan HIF-1α, HRE gen eks- kansızlık görülmektedir. Araştırılan çıkabilir. presyonunu başlatır. Hipoksiye cevap bazı ilaçlar Prolil-4-Hidroksilaz en- olarak EPO salgılanır. Huzeyfe Keleş bildirmiştir, geri kalan %59,3 hiçbir Kira E. Riehm ve arkadaşlarının sorun bildirmemiştir. Toplam 1125 çalışması, sosyal medyada harcanan ergen (%16.8) sosyal medya kullan- zamanın artmasının, ergenlerdeki madığını, 2082’si (%31.8) günde 30 problemlerin içselleştirilmesi için bir dakika veya daha az, 2000’i (%30.7) risk faktörü olabileceğini göstermek- 30 dakikadan fazla 3 saatten az, 817'si tedir. Gelecekteki araştırmalar, sosyal (%12.3) 3 saatten fazla 6 saatten az, medya kullanımının sınırlandırılma- 571’i ise (8.4%) 6 saatten fazla zaman sı, medya okuryazarlığının arttırıl- geçirdiğini bildirmiştir. ması beklenmektedir. Sosyal medya platformlarının yeniden tasarlanma Sosyal medyada geçirilen zaman aşamasında yapılacak yeni düzenle- arttıkça hem içselleştirme sorunları- melerin zihinsel sağlık sorunlarının nın hem de komorbid içselleştirme yükünü azaltmada etkili bir araç olup ve dışsallaştırma sorunlarının oran- olmadığını belirlemelidir. tılı olarak arttığı tespit edilmiştir. Öte yandan, yalnızca dışsallaştırma Halit Kadan sorunları ile sosyal medya kullanım süresi arasında bir ilişki olmadığı gözlemlenmiştir. hayatsağlık 9

haberler Telomerin Ucunu Oyuna Kaptırmak Oyun bağımlılığı Uluslara- koruyan yapı olan telomer uzun- bilgiler, literatürü tasdikler nite- rası Hastalık Sınıflandır- luğunu kısalttığını saptamıştır. Bu liktedir. İnternet oyun bağımlılığı ma Sisteminin 11.Revizyonunda yapı kısaldıkça hücre yaşlanır ve olan gençlerin telomer uzunluğu- (ICD-11) kısaca kişinin yaşamını ömrü azalır. NaHyun Kima ve ar- nun, bağımlı olmayan gençlere olumsuz etkilemesine rağmen kadaşları literatürdeki bu bulgu- nazaran yaklaşık %20 daha kısa oyun oynamaya duyulan aşırı yu merkeze alarak Aralık 2018’de olduğu gösterilmiştir. Ayrıca telo- istek durumu olarak tanımlan- yayımladıkları çalışmada, oyun mer boyu kısa olan gençlerin daha mıştır. Son yıllarda bilgisayar ve bağımlılığının telomer uzunluğu düşük katekolamin düzeylerine oyunların gelişmesiyle birlikte in- üzerindeki etkilerini incelediler sahip olduğu ve özellikle adre- ternet oyunlarına bağımlı olan in- [Soc Sci Med. 2019 Feb;222:84- nalin seviyesinin lökosit telomer sanların sayısı özellikle gençler ve 90]. Çalışma 15-18 yaşlarında uzunluğu ile negatif korele olduğu ergenler arasında ciddi miktarda tıbbi problemi olmayan 230 erkek gözlemlenmiştir. Araştırmacılar artış göstermiştir. İnternet oyun öğrenciyle yapılmıştır. Araştırma- bu sonuçların katekolamin oksi- bağımlılığı diğer bağımlılıklar ya kadınların dahil edilmemesi- datif ürünlerinin DNA’ya zarar gibi kişiler üzerinde fizyolojik ve nin sebebi östrojenin, telomer bo- verdiği bilgisiyle ilişkili olabilece- psikolojik sorunları beraberinde yunu kontrol eden telomeraz en- ğini belirtmişlerdir. Diğer taraftan getirebilmektedir. Yapılan önceki ziminin aktivitesini arttırdığıyla dopamin, kortizol ve psikolojik araştırmalarda: yüksek kortizol, ilgili bulguların olmasıdır. Çalış- stres düzeyleriyle ilgili verilerde düşük katekolamin seviyeleri (do- mada ölçülen başlıca parametreler anlamlı bir sonuç alınamamıştır. pamin, adrenalin, nöradrenalin), internet oyun bağımlılığı, telomer alt solunum yolu sorunları ve uzunluğu, plazma katekolamin ile Sonuç olarak bu çalışma, inter- yüksek cilt iletkenliği gibi fizyo- serum kortizol düzeyleri ve psiko- net oyun bağımlılığının hücreleri- lojik; stres, anksiyete, depresyon, lojik stres seviyesidir. Elde edilen mizde korunmuş şekilde bulunan dikkat eksikliği ve hiperaktivite DNA’yı bile etkilediğini göstermiş- bozukluğu gibi psikolojik sorun- tir. Özellikle gençler olmak üzere ları ortaya çıkardığı literatürde farkındalık için yapılacak eğitim ve belirtilmiştir. bilgilendirme çalışmaları, internet oyun bağımlılığıyla mücadelede Güncel araştırmalar genel ola- etkin rol üstlenecektir. rak bağımlılığın, DNA sarmalı ucunda bulunan, kromozomları Furkan Yılmaz 10 hayatsağlık

haberler Aslında Ne Yiyoruz? Ülkemizde gıda ve gıda ile temas lerde gıda boyası bulunmuştur. Ayrı- bu etken maddelerin yüksek dozda eden maddelerin üretim, işleme ca ballarda taklit ve tağşiş yapıldığı, ve kontrolsüz kullanılması kardiyak ve dağıtımının tüm aşamalarındaki bitkisel yağlara farklı tohum yağları sorunlara, ani kardiyak ölümlere se- resmi kontrol faaliyetleri Tarım ve katıldığı, süt ve süt ürünlerine ise bep olabilmektedir. Orman Bakanlığı tarafından yürü- jelatin ve nişasta katıldığı tespit edil- tülmektedir. Yapılan kontrollerle gıda miştir. Kavurma, sucuk, kırmızı et, Yapılan denetimlerde zayıflatıcı güvenilirliğinin sağlanması, tüketi- köfte gibi et ve et ürünlerinde yapılan amaçlı kullanılan ve çoğu kez ruhsatlı ci sağlığının korunması ve sektörde denetimlerde ise tek tırnaklı eti, at eti, olmayan ürünlerin içerisinde piyasa- haksız rekabetin önlenmesi amaçlan- domuz eti bulgusuna rastlanmıştır. ya sürülebilen sibutramin adlı etken maktadır. Bu çerçevede, kontroller maddeye rastlanmıştır. Sibutramin, sonucu taklit ve tağşiş yapıldığı veya Yapılan denetimler sonucunda etkisini noradrenalin, serotonin ve ilaç etken maddesi ilave edildiği tes- görüldüğü gibi gıda ve gıda ile temas dopamin geri alım inhibisyonu yapa- pit edilen 618 firmaya ait 1211 parti eden madde ve malzemelerin üre- rak göstermektedir. Ancak sibutramin ürün 12 Ekim 2019 tarihinde Tarım timinde ilaç etken maddeleri sıkça kullanımının uykusuzluk, ağız kuru- ve Orman Bakanlığının internet site- kullanılmıştır. En sık olarak nörot- luğu, kabızlık, artmış kalp krizi riski sinde kamuoyunun bilgisine sunul- ransmitter geri alım inhibitörü olan ve inme olmak üzere birçok yan etkisi muştur. sibutramin ve fosfodiesteraz enzim bulunmaktadır. Avrupa İlaç Ajansı inhibitörlerinden tadalafil, sildena- (EMEA) tarafından \"kardiyovasküler Duyuruda alkollü-alkolsüz içe- fil, vardenafil gıdalara katılmıştır. Bu hastalıklarda risk oluşturduğu\" gerek- cekler, arıcılık ürünleri, bitkisel kay- etken maddeler cinsel fonksiyonu çesiyle Avrupa Birliği üye ülkelerinde naklı ürünler, et ve et ürünleri, şekerli artırmak, zayıflatmak gibi kullanım piyasadan toplatılmıştır. Buna dayana- mamuller, süt ve süt ürünleri ile yüz- endikasyonlarından dolayı ürünlere rak 2010 yılında Sağlık Bakanlığı İlaç lerce üretici firmaya yer verilmiştir. eklenmektedir. Eczacılık Genel Müdürlüğünün kararı Bu incelemelerde alkolsüz içecekler, ile ilaç piyasalarından geri çekilmiş ve bitki, çay ve kahve ürünleri, çikolata Fosfodiesteraz enzim inhibitör- Türkiye’deki müstahzarlarının ruhsatı ve kakao ürünleri, enerji içecekleri, leri, fosfodiesteraz-5 enzimini seçici askıya alınmıştır. şekerli mamuller ve takviye edici gıda olarak inhibe ederek siklik guanozin ve ürünlerde ilaç etken maddesine monofosfataz seviyelerini yükseltir Gıda maddeleri içerisinde piyasaya rastlanmıştır. Baharatlar, şekerli ma- ve vazodilatasyona sebep olurlar, bu sürülen ve muhteviyatı tam olarak bi- muller, bitki, çay ve kahve gibi ürün- nedenle penil ereksiyon disfonksiyo- linmeyen bu maddeler her yaştan insa- nu tedavisinde kullanılırlar. Ancak nı ilgilendirmekte ve sağlık açısından ciddi risk oluşturmaktadır. Bu ürünler saf olmayan etken maddeleri bilinme- yen dozlarda içermeleri ve kontrolsüz kullanımları sonucu istenmeyen ciddi yan etkilere, hatta ölüme yol açabil- mektedir. Bu bağlamda sağlık açısın- dan ciddi risk oluşturan bu ürünlerin ilgili otoritelerce denetimlerinin daha sıkı yapılması gerekmektedir. Ayrıca kullanıcılara gerekli uyarıların yapı- larak kullanımının azaltılması ve far- kındalığın arttırılması akılcı çözüm olacaktır. Derya Egeli hayatsağlık 11

haberler Kıtalar Arasında “İnançsızları Anlama” Cultures of Unbelief konferansında yer alan sergi araştırmaya katılan kişilerin portrelerinden oluşuyor. Fotoğraflar: “The Unbelivers” Aubrey Wade, Roma. Geçtiğimiz Mayıs, Gregoryan Üniversitesi’nde \"Cultu- İngiltere merkezli “Un- lizm gibi başlıklara yak- res of Unbelief \" konferansı gerçekleştirildi. 1969’da derstanding Unbeliefs laşımları inceleniyor. Her Vatikan’da ilki düzenlenen konferansın 50. yıl dönümünde Programme” tarafından ülkede ateist ve agnostik hazırlanan rapor oldukça gruplar kendi ülkelerinde Ateistler ilgi gördü [https://resear- yaşayan inançlı grup ile ch.kent.ac.uk/understan- karşılaştırılarak, kişilerin 50 40 dingunbelief/wp-content/ inançlarına ne ölçüde gü- 30 uploads/sites/45/2019/05/ vendiği, inançlarını nasıl 20 UUReportRome.pdf ]. tanımlamayı seçtikleri, 10 Yayımlanan raporda; ahlak anlayışları ve temel sonrakiÖlyüaşmademn dört kıtada, altı faklı ül- değerleri sorgulanıyor. Reenkarnasyon kede (Brezilya, Çin, Da- Araştırmaya göre; ate- Astroloji M\"isMOtöilisnktmieagksmüılgiiçnlgüneeoecsslrraiüaneynekoollllleeaaaarrrnnn\" nimarka, Japonya, Birleşik ist ve agnostiklerin do- Doğaüstü varlıklar altıİEnyvidrayeaynysaadteşlaaarnkumögthgüüçüvlneceüyüran Krallık, ABD) yaşayan ate- ğaüstü olaylara inanma Karma Birezilya Çin Danimarka Japonya Birleşik Krallık ABD ist ve agnostik bireylerin, eğilimlerinin olduğu, her Doğaüstü güç ve fenomenlerin varlığını yüksek seviyede ya da kısmen bilim, din, ahlak, natüra- ülkede ateist ve agnostik- kabul eden ateistlerin oranları (Understanding Unbelief, Mayıs 2019) İnfertil Bireylerde Prostat Kanseri Riski Artıyor Prostat kanseri ve infertilite, erkek- ve normal yolla çocuk sahibi olan nan hasta kayıtları ve yardımcı üreme lerin yaklaşık %10’unu etkileyen babaların, prostat kanseri olma risk- tekniklerinin kullanıldığı hastaların oldukça yaygın sağlık problemleridir. leri karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın kayıtları incelenmiştir. Çalışmada yar- Androjen hormonuyla ilişkili bu iki sonucunda, infertiliteden kaynaklı dımcı üreme tekniklerinden İn Vit- hastalığın birlikte ortaya çıktığı vaka- olarak yardımcı üreme tekniklerine ro Fertilizasyon ve İntrasitoplazmik lar uzun yıllardan beri araştırılıyordu. başvuran babalarda prostat kanseri Sperm Enjeksiyonu yöntemlerini kul- İsveç’te yapılan ve 1 milyondan fazla riskinde artış saptanmıştır. Çalışma lanarak çocuk sahibi olan babaların babanın dahil edildiği bir çalışmada kapsamında, 1994-2014 yılları arasın- verileri kullanılmıştır. [BMJ. 2019 Sep 25;366:l5214.], yar- da İsveç’te dünyaya gelen çocukların dımcı üreme tekniklerini kullanarak doğum kayıtları, kanser teşhisi ko- Araştırmanın sonuçlarına göre, yardımcı üreme tekniklerini kulla- 12 hayatsağlık

haberler lerin en az bir veya daha yayı anlamlı kılan değerin Agnostikler fazla doğaüstü olaya inan- onlar için ne olduğunun dıkları görülüyor. Natüra- sorulduğu bölümde, ina- 60 lizme yakın olanların sa- nanlar ve inanmayanlar 50 yısının beklenenin aksine (ateist ve agnostikler) ol- 40 genele oranla oldukça az dukça yakın oranlarda 30 olduğu yine sonuçlar ara- “Aile” ve “Özgürlük” kav- 20 sında yer almakta. ramı altında toplanıyor. 10 Bulgular Çin’de yaşa- Bugün sayıları 700 sonrakiÖlyüaşmademn yan ateistlerin üçte birinin milyona ulaşan ateist ve Reenkarnasyon astrolojiye, Brezilya’da ya- agnostik kişiler dünyanın şayanların dörtte birinin dördüncü büyük dini ola- Astroloji reenkarnasyona, benzer rak tanımlanıyor. Sayıları- M\"isMOtöilisnktmieagksmüılgiiçnlgüneeoecsslrraiüaneynekoollllleeaaaarrrnn\"n oranda Danimarka’da ya- nın giderek artıyor olması Doğaüstü varlıklar şayanların da, bazı insan- özellikle Birleşik Krallık'ta altıİEnyvidrayeaynysaadteşlaaarnkumögthgüüçüvlneceüyüran ların doğaüstü güçlere devlet politikaları açısın- sahip olabileceğine inanı- dan güncel bir sorun ha- Karma yor. Veriler, agnostiklerin line gelmiş bulunmakta. ateistlere oranla doğaüstü Understanding Unbelief Birezilya Çin Danimarka Japonya Birleşik Krallık ABD olaylara inanma kapasite- Program’ı kapsamında lerinin daha fazla olduğu- yayınlanan raporun bu Doğaüstü güç ve fenomenlerin varlığını yüksek seviyede ya da kısmen nu gösteriyor. anlamda önemli olduğu, kabul eden agnostiklerin oranları (Understanding Unbelief, Mayıs 2019) bu alanda yapılan araş- Raporun önemli gö- tırmaların genişletilerek Özgürlük Aile Öğrenme Bilim Eşitlik rülen sonuçlarından bir sürdürülmesi gerektiği Aile Tanrı Adalet Özgürlük Dürüstlük diğeri \"değer\" (value) vurgulanıyor. kavramının sorgulandığı Özgürlük Eşitlik Aile Adalet Bilim bölümde bulunuyor. Ka- Şule Nur Karavuş Aile Özgürlük Eşitlik Bilim Kişisel gelişim tılımcılara hayatı ve dün- Aile Özgürlük Doğa Adalet Arkadaşlık Aile Özgürlük Arkadaşlık Olumlu düşünme Adalet Aile Özgürlük Ânı yaşamak Aile Merhamet Merhamet Doğa Olumlu düşünme Özgürlük Bilim Aile Arkadaşlık Merhamet Aile Özgürlük Özgürlük Dürüstlük Doğa Merhamet Dürüstlük Aile Özgürlük Merhamet Aile Tanrı Öğrenme Dürüstlük Özgürlük Merhamet Dürüstlük Ateistler / Agnostikler Genel populasyon Birezilya Çin Danimarka Japonya Birleşik Krallık ABD 43 farklı seçenekten ateist/agnostik ve genel popülasyonun en çok önem verdiği 5 \"değer\" (Understanding Unbelief, Mayıs 2019) nan babaların, normal yolla çocuk tekniklerinden faydalanan bireyler sahibi olan babalara kıyasla %30-60 infertil bireyler olduğundan, tekniğin daha yüksek prostat kanseri riski ta- kullanımı için başvuran kişilere pros- şıdığı bildirilmiştir. Bununla beraber tat kanserinin erken teşhisine yöne- İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu lik testlerin uygulanması erken tanı ile çocuk sahibi olan babalarda kan- açısından kıymetli olacaktır. Erken serin ortaya çıkma yaşının kontrol tanı testlerinin uygulanması, bu uy- grubundan iki sene daha erken oldu- gulamaların etkinliğinin ölçülmesi ve ğu saptanmıştır. Bu çalışma infertil diğer risk gruplarının tespit edilmesi erkeklerin, erken yaşta prostat kanse- için yapılacak olan araştırmalar önem ri olma açısından yüksek risk grubu taşımaktadır. olarak değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Yardımcı üreme Sümeyye Karakaya hayatsağlık 13

haberler Derin Beyin Uyarımı ile Kulak Çınlaması Tedavi Edilebilir Derin beyin stimülasyonu (DBS) Kulak çınlaması toplumda %10- öncelikle verilen elektrik uyarılarının beynin içine yerleştirilen elekt- %15 arasında görülmektedir. Günlük ayarlanması için 5 ila 13 ay arası deği- rotlar aracılığıyla Parkinson, distoni, yaşama olan olumsuz etkilerinden şen optimizasyon sürecinden geçmiş- tremor gibi rahatsızlıkların belirtile- dolayı Avrupa ve ABD’de 13 milyon tir. Her birey için optimize parametre rini azaltmaya yönelik verilen elektrik insan tedavi almıştır. Uygulanmak- değerleri süresi (μsec), frekansı (Hz), uyarısıdır. Bilinci açık şekilde yapı- ta olan farmakolojik ve davranışsal voltu (V) bulunduktan sonra 24 hafta lan beyin ameliyatlarında yerleştiri- klasik tedaviler kulak çınlamasının boyunca bu değerlerde elektrik uyarı- len elektrotlar oluşturacağı uyarının neden olduğu dikkat eksikliği, stres, sı verilmiştir. Yapılan çalışmanın de- enerjisini göğsün üst kısmına yerleş- ğerlendirilmesi için girişimden önce tirilen pilden almaktadır. DBS şu an uyku bozukluğu, anksi- ve girişim başladıktan sonra 24 hafta için klinikte yaygın olarak kullanılan yete, depresyon gibi yan boyunca uyarımdan sonra testler ya- semptomatik tedavi yöntemlerin- etkileri azaltmaya yö- pılmıştır. Bu testlerde birincil değer- den biridir. Cheung ve arkadaşları neliktir. Bu tedavi yön- lendirme olarak Fonksiyonel Tinni- tarafından yapılan yeni bir çalışma- temleri uygulanmasına tus İndeksi, Yürütücü İşlevler, Çoklu da [J Neurosurg.  2019 Sep 24:1-10] rağmen ABD’de 1 mil- Nörofizyolojik Test; ikincil değerlen- tedaviye dirençli kulak çınlamasını yondan fazla insan çın- dirme olarak da Tinnitus Handikap (tinnitus) azaltmak veya tamamen lamanın günlük hayat- Envanteri, Frontal Sistem Davranış gidermek amacıyla kullanılabildiği larını oldukça olumsuz Skalası, Kelime Tanıma Skoru ve od- gösterilmiştir. etkilediğini, duygusal yometre kullanılmıştır. sorunlara yol açtığını ve konsantrasyonlarını Kulak çınlaması değerlendirme azalttığını belirtmiştir. testleri olan Fonksiyonel Tinnitus İn- Klasik tedavi yöntemle- deksi ve Tinnitus Handikap Envante- rinin etkileri, bu insan- rinde anlamlı bir düşme gözlenmesi lar için oldukça sınırlı tedavinin başarılı olduğunu göster- kalmaktadır. miştir. Hastaların tümüne uygulanan fonksiyon testlerinde anlamlı bir de- Cheung ve arkadaş- ğişme olmazken, tedavinin başarılı ları bu çalışmayla tin- olarak değerlendirildiği 3 hastanın nitusun yalnızca temel Fonksiyonel Tinnitus İndeksi değer- yan etkilerini gidermeyi lerinde anlamlı şekilde düşüş görül- değil aynı zamanda du- müştür. İkincil değerlendirme testi yulan titreme, vızılda- yapılan 4 hastada ise Tinnitus Handi- ma, kükreme, tıklama kap Envanteri değerleri düşmüş ve bu gibi sesleri DBS kullanarak ortadan hastalar kendilerini tedavi öncesine kaldırmayı hedeflemiştir. Çalışma- göre daha iyi hissettiklerini ifade et- da, sadece şiddetli kulak çınlaması mişlerdir. Sonuçta değerlendirmelere olan ve Parkinson, distoni gibi başka göre %60-%80 başarı sağlanmıştır. rahatsızlığı bulunmayan 6 hastanın İlk defa kulak çınlaması için DBS kaudat çekirdeğine DBS elektrotları kullanılmasında herhangi bir güven- yerleştirilmiştir. Katılımcılardan bi- lik probleminin olmadığı ve ilerleyen rinin uygulanan girişimden bağımsız yıllarda bu yöntemin daha sık kulla- olarak gözlemlenen intihara mey- nılabileceği belirtilmiştir. linden dolayı DBS’si çıkarılmıştır. 5 katılımcı ile devam eden araştırma Yasin Durusoy 14 hayatsağlık

haberler Yürüyüş Şekli Hastalık Tanısı Koydurabilir mi? Lewy cisimcikli demans (LCD), olup iki dakika boyunca aralıksız yü- ve prefrontal korteks aracılı bilişsel Alzheimer hastalığından (AH) rüyebiliyormuş. Katılımcılar çeşitli işlevler arasındaki ilişkinin LCD’de sonra ikinci en sık görülen dejeneratif ölçümlerin yapıldığı bir yolda yürü- AH’den daha belirgin görünüyor ol- demans tipidir. Alzheimer ve Parkin- tülmüş ve 16 adet yürüyüş özelliği masının sebebinin bu olabileceğini son hastalıklarının patolojik spektru- açısından değerlendirilmeye alınmış. düşünmektedir. Ayrıca araştırmacılar munu paylaşan, kortikal nöronlarda Yapılan yürüyüş analizi hasta bireyleri LCD’de gözlenen daha büyük yürüyüş Lewy cisimciklerinin yaygın olarak kontrol grubundan ayırarak deman- asimetrisinin bazal ganglionun stri- görüldüğü, motor ve psikiyatrik be- sın varlığını gösterebilmenin yanı sıra atum parçasındaki tek taraflı dejene- lirtilerle ilerleyen bir hastalıktır. LCD, demansın alt tiplerinin de birbirinden rasyondan kaynaklanabileceğini ileri semptomlarındaki büyük benzerlikler ayırt edilebilmesini sağlayacak sonuç- sürmektedir. sebebiyle AH ile karıştırılabilmekte ve lar vermiş. Öyle ki kontrol grubu ile LCD hastalarına AH tanısı sıkça ko- kıyaslandığında değerlendirilen 16 Her ne kadar elde edilen veriler, nulabilmektedır. parametre içerisinden adım uzunlu- yürüyüş bozuklukları ile nöropatolo- ğu değişikliği, adım süresi değişikliği, jinin ilişkilendirilmesinde çeşitli gö- Ekim 2019’da Alzheimer’s and De- adım süresi asimetrisi, sallanma süresi rüntüleme teknikleri, biyokimyasal ve mentia adlı dergide yayınlanan bir asimetrisi ve durma süresi asimetrisi genetik testlerle ilerletilmeye ihtiyaç çalışma [Alzheimers Dement. 2019 değerlerinin LCD hastalarında AH duysa da bu çalışma AH ve LCD’de- Oct;15(10):1367-1377] LCD ve AH hastalarına göre daha büyük farklılık- ki yürüyüş asimetrisini inceleyen ve hastalarının yürüyüş bozuklukları- lar gösterdiği saptanmış. özgün yürüyüş imzaları oluşturan ilk nın, hastalıklara özgü nöropatolojik çalışma olma niteliğini taşımaktadır. temelleri yansıtan farklı niteliklere LCD’nin erken evrelerinde bazal Bununla birlikte araştırmacılar ger- sahip olduğunun ilk kanıtlarını sunu- ganglionlar ve ilişkili ağlarda hasar çekleştirdikleri çalışmanın demans yor. Çalışmada yürüyüşleri çeşitli pa- meydana geldiği için belirgin yürü- tanısının konulmasında yürüyüş ana- rametrelere göre değerlendirilmek ve me bozuklukları daha erken meyda- lizi kullanımının klinik bir araç ola- hastalıklara ait yürüyüş imzaları oluş- na gelir. Buna karşılık AH patolojisi rak değerlendirilmesine temel teşkil turulmak üzere 45 LCD’li, 36 AH’li hastalığın erken evrelerinde temporal edeceği ve bu sayede daha az zahmet birey ve kontrol grubunu oluşturan lobda meydana gelir ve hastalığın son ve maliyetle tanı konulabileceği kana- 29 kişi seçilmiş. Çalışmaya katılan evrelerine kadar bazal ganglionla- atindedirler. bireylerin tamamı 60 yaşın üzerinde ra yayılmaz. Araştırmacılar yürüyüş Bedriye Nur Üstün hayatsağlık 15

haberler Çin ve Tek Çocuk Politikası Kasım 2019’da Stuart Gietel-Basten Şekil 1. Yıllara göre Çin için ‘gerçek’ ve ‘sentetik’ Toplam Doğurganlık Oranı zaman eğilimi, 1955-2015. ve ark. tarafından yayımlanan ma- Sentetik Toplam Doğurganlık Oranı 73 = Doğurganlık Programı mevcut 79 olmadan kalede Çin Halk Cumhuriyeti (ÇHC) Sentetik Toplam Doğurganlık Oranı 73 ve 79 Doğurganlık programı olmadan tarafından uygulanan Tek Çocuk Poli- Gerçek Toplam Doğurganlık Oranı tikası (TÇP), kronolojik olarak mercek altına alınmış ve nüfus, toplam doğur- ortaya çıkması muhtemel, dramatik ki azalmayla birlikte nüfus artışının ganlık rakamları kullanılarak incelen- sonuçların yanında toplumda psiko- kontrol altına alınabileceği düşüncesi miştir [PLoS One, 14(11),e0220170 lojik ve sosyolojik problemlere de ne- devlet yöneticileri tarafından yararlı bir 2019 Nov 6 eCollection 2019]. Çin Halk den olmuştur. Fakat doğum sayısında uygulama olarak kabul edilmiş ve farklı Cumhuriyeti yöneticileri 1970 yılında yüksek doğum oranlarından dolayı, mevcut kaynakların kapasitesi hakkın- da giderek endişe duymaya başlamış ve nüfus artışını dengede tutabilmek amacıyla çeşitli politikalara ve düzen- lemelere başvurmuştu. Nüfus kontrolü amacıyla eleştirilen radikal düzenleme- lerden biri de tek çocuk politikasıydı. Nüfus artışının hangi seviyede kontrol altına alınabileceği tahmin edilemese de TÇP çerçevesinde başlatılan kürtaj, onaylanmamış sterilizasyon yöntemleri ciddi sağlık problemlerine yol açması- nın yanında, kurumsal mali usulsüz- lükler ve dengesiz cinsiyet oranları gibi sonuçlara sebep olmuştur. Zamanla Kan Grubu Kanserin Prognozunu Etkiliyor Olabilir Over kanseri, dünyada en sık teş- derasyonuna (FIGO) göre belirlenen hasta kaydedilmiş. Hastaların genel sağ hisi konulan 7. kanser türüdür ve evre ve cerrahi girişim sonrası rezidüel kalımı Log-Rank testi ve Kaplan-Meier kadınlarda kanser ilişkili ölümlerde 5. hastalık sayılabilir. Kanser üzerine yapı- metodu ile değerlendirilmiş. Oluşturu- sıradadır. Çeşitli risk faktörleri, aile hi- lan bazı çalışmalarda çeşitli kanser türleri lan eğrilerde kanda B antijeni bulundu- kayesi, kansere zemin oluşturan yaşam ile kan grupları arasındaki ilişkiye odak- ran bireylerin genel sağ kalımının A ve tarzı gibi nedenler kanser riskini belirle- lanılmıştır. Bu konuyla ilgili yeni yapılan 0 kan grubu bireylere göre daha kötü ol- mektedir. Erken teşhis taraması yapıla- bir araştırmada [J Cancer. 2019; 10(26): duğu ortaya çıkarılmış. Hastalığın farklı madığı için vakaların %85’i ileri evrede 6754–6760] over karsinomlu kişilerde evrelerinin B kan grubundan nasıl etki- teşhis edilmekte ve ileri evre hastaların 5 AB0 kan grubunun hastalığın gidişatına lendiğini değerlendirmek için hastalar yıllık sağ kalım oranları %30 gibi düşük ve genel sağ kalıma etkisi incelenmiş. FIGO evrelerine göre sınıflandırılmış. bir değer göstermektedir. B kan grubu olup I. ve IV. evrede olan Şubat 2007 ile Şubat 2016 arasında hastalar ve menopoz geçirmiş olanların Sağ kalımla ilişkili birkaç faktör ara- Dünya Sağlık Örgütünün sınıflandır- genel sağ kalımının daha kötü olduğu sında hücrelerin farklılaşma derecesi, ma standartlarına uygun olarak patolo- görülmüş. Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Fe- jik teşhis konmuş 941 over karsinomlu 16 hayatsağlık

haberler otoritelerin sert eleştirilerine rağmen maması nedeniyle yerini TÇP’ye bırak- tir. Bu yasa halkı tek çocuk politikası- uzun yıllar boyunca uygulamaya de- mıştır. Politikanın uygulamaları içeri- na teşvik etmesine rağmen; çiftlere ne vam edilmiştir. sinde çiftlere doğum kontrol yöntem- zaman çocuk sahibi olacağına karar leri ve aile planlaması gibi konularda verme hakkı, ikinci bir çocuğa izin ve- Öte yandan TÇP’nin dünya üzerin- eğitim ve hizmetler verilmiştir. Çiftle- rilirse çocuklar arasında ne kadar za- de yalnızca kötü eleştiriye tâbi tutul- rin hangi doğum kontrol yöntemlerini man olacağı ve kontraseptif yöntemle- duğunu söylemek doğru olmayacaktır. kullanacağı konusundaki özgürlükler, rini seçme hakkı tanımıştır. Sert nüfus The Economist Dergisi’nin 2014 yılında yöneticiler tarafından \"hafif \" olarak de- kontrol politikaları, bir ebeveynin tek yaptığı \"Tek Çocuk Politikası tahmini recelendirilmiştir. Doğum kontrol se- çocuğu olması durumunda ikinci bir 1.3 ton karbondioksit salınımını önlemiş çenekleri arasında; ilk doğumdan son- çocuğa izin verilebileceği şartı açıklan- olma özelliğiyle küresel ısınmayı yavaş- ra kadınlar için Rahim İçi Aygıt (RİA) dığında 2013’te daha da gevşetilmiştir. latmak için dördüncü en büyük eylem- yerleştirme, ikinci doğumdan sonra İlerleyen yıllarda radikal nüfus kont- dir.\" açıklaması bu duruma örnek ola- çiftler için sterilizasyon ve üçüncü ge- rol politikaları daha da gevşetilmiş ve rak verilebilir. belik için kürtaj kampanyaları gibi ‘şok 2015 yılında 2018’de uygulamaya ge- yöntemler’ uygulanmıştır. çirilmek üzere İki Çocuk Politikası’nın Nüfus artış hızını tehlikeli gören uygulamaya geçirileceği açıklanmıştır. Çin Halk Cumhuriyeti yöneticileri ilk Politikanın halk tarafından tepki al- Bu değişimin en büyük nedeni olarak olarak daha ılımlı kabul edilebilecek masının ardından, 1990 yıllından son- TÇP'nin nüfus üzerinde somut bir etki \"Daha Sonra-Daha Uzun Vadede-Da- ra bir ailede birden fazla çocuğa izin sağlamadığı düşüncesi verilebilmek- ha Az\" isimli uygulamayı 1973 yılında verilme durumu; cinsiyet/demografik tedir. Gietel-Basten ve arkadaşları son hayata geçirmişlerdir. Evlenmenin er- özellikler (kırsal alanda yaşayan çiftin söz olarak nüfus kontrol politikaların- telenmesi, daha geç çocuk sahibi olma tek kızı varsa), ekonomik durum (çift- da yapılan radikal uygulamaların, so- ve daha az çocuk sahibi olmayı teşvik ler riskli meslek gruplarında çalışıyor- mut yararlarının olamayabileceğinin eden bu uygulama kentlerde yaşayan larsa), siyasi etik/sosyal özellikler (eğer yanında ciddi fizyolojik, psikolojik ve kadınların 25, erkeklerin ise 28 yaşın- çift azınlık etnik bir gruba aitse), yetki sosyal problemlere yol açacağını söyle- dan önce, kırsal alanlarda yaşayan ka- (çiftin ilk çocuğu öldüyse, fiziksel ola- mişlerdir. dınların 23 erkeklerin ise 25 yaşından rak özürlü ise) gibi kategorilere ayrıla- önce evlenmemesini önermiştir. İnsan- rak uygulanmaya geçirilmiştir. Fatmanur Yıldırım lara daha uzun aralıklarla daha az ço- cuk tavsiyesinde bulunulan düzenleme 2001 yılında, ÇHC’de \"Nüfus ve Aile 1979 yılında istenilen sonuçların alına- Planlama Yasası\" gündeme getirilmiş- AB0 geni over kanserinde sık sık toplulukları arasındaki ırksal farklılık- Dolayısıyla bu tür hataların popü- delesyona uğrayan bir gen bölgesidir. lar, farklı değişkenlerin hesaba katılma- lasyon genelindeki kan grubu dağılı- AB0 gen ekspresyonunu genin promo- ması ya da tek hastane tabanlı kontrol mını doğru bir şekilde yansıtılmasını ter bölgesinin hipermetilasyonu etkiler, gruplarının kullanılmasının etkin oldu- engellediği düşünülmüştür. bu ise tümör progresyonuyla ilişkilidir. ğu gösterilmiştir. Bu genin hipermetilasyonu, tümöre bi- Araştırmanın sonuçlarına göre B an- tişik olup hiperplazi ve displazi göste- tijeni ile over kanserinin klinik seyri ara- ren dokularda yani kanser gelişiminin sında olası bir ilişki görülmüştür. Yine de erken evresinde görülür. Araştırmacılar bütün çalışmalar göz önüne alındığında bu sebeple birinci evredeki hastalarda B ortaya çıkan çelişkili sonuçlardan bu iliş- antijenini kötü bir sağ kalımla ilişkilen- kinin değerlendirilmesine ivedilikle ihti- dirmiştir. yaç duyulmaktadır. Kan grupları ile kan- serin prognozunun belirlenmesine dair Over kanseri ile AB0 kan grupları potansiyel mekanizmaların araştırılması arasındaki ilişkiyi inceleyen farklı çalış- da ayrıca gereksinim duyulanlar arasında malardan bu araştırma ile farklı sonuç- yer almaktadır. lara ulaşanlar da mevcut. Bu tutarsız- lığın sebepleri olarak, incelenen insan Zehra Gençkurt hayatsağlık 17

Eski Dünyanın Yeni Virüs ile Sınavı: 2019-nCoV Halit Kadan, İlker İnanç Balkan Dünya; Aralık 2019 sonunda Çin’de başlayıp hızla bep olan Orta Doğu Solunum Sendromu koro- dünyaya yayılan ve iki ay içinde 100 bine yakın na virüsü (MERS-CoV) gibi 2019-nCoV da hız- vaka, 2 bine yakın ölüme yol açan yeni bir virüs salgını ile la yayılmış ve bir uluslararası sağlık krizi olarak çalkalanmaya devam ediyor… Bu yazıda, salgının kısa karşımıza çıkmıştır. DSÖ salgının her aşaması- hikâyesini ve insan koronavirüslerinin yedincisi olarak nı yakından izlemiş ve 30 Ocak 2020 tarihinde tanımlanan yeni koronavirüsün (2019-nCoV) bazı özel- “Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu (Public liklerini özetlemeye çalışacağız. Health Emergency of International)” ilan etti- ğini duyurmuştur.3 11 Mart 2020 tarihinde de Giriş pandemi olarak nitelendirilmiştir. Çin; yoğun insan nüfusu ve farklı(!) beslen- me alışkanlıkları nedeniyle çağlar boyunca hay- 2019-nCoV’nin hayvan kaynaklı (zoono- vanlardan insanlara “yeni” hastalık etkenlerinin tik) bir korona virüs olduğu ve insandan insa- bulaştığı ve bu etkenlerin salgınlara yol açtığı na damlacık yoluyla bulaştığı gösterilmiştir.4 31 bir coğrafya olagelmiştir. Aralık 2019’da, Hubei Aralık 2019 ile 19 Nisan 2020 tarihleri arasında, eyaletinin Wuhan şehrinde eş zamanlı olarak dünya genelinde toplam 2.359.346 vaka bildi- hastanelere başvuran ve mevcut testlerle etkeni rilmiş, 161.951 vaka ölümle sonuclanmıştır.* belirlenemeyen pnömoni (zatürre) olgularında Vaka ve ölüm sayıları her geçen gün artmakla gözle görülür bir artışın fark edilmesi ile tarih birlikte kofirme vakalarda ölüm hızı (olgu fata- bir kez daha tekerrür etti… lite hızı) %3 civarında plato çizmektedir.5 Wuhan kentindeki hastanelerden bildirilen ve etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarının 2019-nCoV virüsü ve yol açtığı hastalık çoğunluğunu kentteki “Huanan Deniz Ürünle- (COVID-19)6 hakkında özet bilgiler aktarma ri Toptan Satış Pazarı” ile ilişkisi olan kişilerin amacı taşıyan yazımızın ilk bölümünde, Korona oluşturduğu bildirilmiştir.1 Çin sağlık otoritele- virüslerin taksonomik, mikrobiyolojik ve epi- ri 7 Ocak 2020’de bu vakaların bir yeni bir Co- demiyolojik özellikleri ele alınacak, ardından ronavirus ile ilişkili olduğunu açıklamışlardır. enfeksiyona ait klinik bulgular, tedavi yaklaşım- Bu açıklamaların ardından Dünya Sağlık ları, salgına yönelik alınmış ve alınacak tedbir- Örgütü (DSÖ) bu virüse 2019-nCoV adını ver- ler incelenecektir. miştir.2 Geçtiğimiz yıllarda ciddi ölümlere se- * 19 Nisan 2020, 14:41 erişim tarihli verilere göre düzenlenmiştir. https://www.worldometers.info/coronavirus/ 18 hayatsağlık

Korona Virüsler Kong’dan gelen kişilerde etiyolojisi bilinmeyen Korona virüsler, Coronaviridae ailesi içinde ciddi bir pnömoni türü için küresel bir uyarı ya- yer alan zarflı ve tek sarmallı RNA virüsleridir. yınlamıştır. 31 Kasım 2013 tarihinde DSÖ tara- Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır. Bu uzan- fından yayımlanan raporda ise, 29 ülkede toplam tıların Latince’deki “corona”, yani “taç” anlamın- 8.096 SARS vakasının tanımlandığı, 774’ünün dan yola çıkılarak bu virüslere Korona virüs (taç- ölümle sonuçlandığı bilgisi yer almıştır.10 lı virüs) ismi verilmiştir. İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılar gibi evcil ve Epidemiyoloji yabani hayvanlarda bulunabilmektedirler.7 Wuhan kentinde başlayan COVID-19 sal- İnsanlarda Korona virüsün neden olduğu gınına ait epidemiyolojik özellikler; doğrulan- klinik bulgular basit soğuk algınlığından Cid- mış ilk 425 vakaya ait verilerin analizi ile elde di Akut Solunum Sendromuna (SARS) kadar edilmiştir. Li ve arkadaşları, 22 Ocak 2020’ye değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hay- kadar tanısı konulmuş COVID-19 vakalarının vanlarda çeşitli düzeylerde respiratuvar, ente- demografik özellikleri, maruz kalma geçmi- rik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla şi ve hastalık zaman çizelgeleri hakkında bilgi seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.7 toplamış, olguların özelliklerini tanımlamış ve 07 Ocak 2020 tarihinde bronş alveoler lavaj epidemiyolojisi hakkında belli çıkarımlarda sıvı örneklerinden izole edilen 2019-nCoV vi- bulunmuşlardır. Salgının erken dönemlerinden rüsünün ilk olarak tam genom sekans analizi itibaren çok hızla yayıldığını belirtmişlerdir.8 gerçekleştirilerek sekans bilgileri erişime açık COVID-19 tanılı ilk 425 hastanın %56’sının hale getirilmiştir. 2019-nCoV'un yaptığı hasta- erkek olduğu, yaşlarının 15-89 arasında olduğu lığa önce yeni coronavirüs enfekte pnömonisi ve hastalığın 45-64 yaş arasında kümelendiği (NCIP), ardından Coronavirus Hastalığı 2019 saptanmıştır. 1 Ocak 2020’den önce vakaların % (COVID-19) adı verilmiştir.8 2019-nCoV, koro- 55’i Huanan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarı na virüs ailesinin tipik özelliklerine sahiptir ve ile ilişkili bireylerde görülürken, 1 Ocak 2020 Betacoronavirus 2b soyunda yer almaktadır.7 Bu sonrasındaki vakalarda bu oranın % 8,6’ya düş- suşların genomları, yarasalarda görülen SARS tüğü görülmektedir. İnkübasyon süresi (kuluç- virüsü ile % 89, insanSARS-CoV'u ile %82 ora- ka dönemi) ile ilgili bilgi sınırlı olmakla birlikte nında nükleotid benzerliğine sahiptir.9 MERS ve SARS gibi 14 güne kadar uzayabilece- 2019-nCoV ile büyük oranda benzerlik gös- ği düşünülmektedir.10,11 Yapılan çalışmalar CO- teren SARS-CoV’un sebep olduğu salgında 12 VID-19 vakalarının ortalama inkübasyon süre- Mart 2003 tarihinde DSÖ Çin, Vietnam ve Hong sinin 5,2 gün olduğunu göstermektedir.8 hayatsağlık 19

Yöntem İlaç Etki alanı (işlem) Interferon alfa “IFN-alfa” HBV’yi tedavi etmek için kullanılabilen geniş (5 milyon U bid inh) spektrumlu bir anti-viral ilaçtır. 1. Mevcut geniş spektrumlu Lopinavir / ritonavir HIV enfeksiyonlarına karşı başka bir proteaz anti-viral ilaçlar, 2019-nCoV (400 mg / 100 mg bid po) inhibitörü olan ritonavir ile sabit dozlu bir için, anti-viral tedavi olarak kombinasyon olarak kullanılmaktadır.15 denenmektedir; Remdesivir (GS- 5734) Yeni bir nükleotid analog ön ilacı olan bir anti- 2. Anti-enflamatuvar ilaçlar; viral ilaçtır. SARS ve diğer korona virüslere daha duyarlı olduğunu belirten çalışmalar mecvuttur.16 3. Korona virüslere yönelik ShuFeng JieDu ve Lianhua 2019-nCoV için de önerilmektedir. yeni ilaçların geliştirilmesini Qingwen Kapsülleri içerir; Semptomatik tedavi Çin geleneksel tıbbı, 2019-nCoV için ilaç tedavisi seçenekleri olabilir. (ShuFeng JieDu ve Lianhua Qingwen Kapsülleri gibi Çin tıbbı ürünleri influenza A (H1N1) gibi diğer solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde ve tedavisinde rol oynamıştır.) Klinik Bulgular ve Tedavi Yöntemleri şeklinde kesinleşmesi sonrasında tedaviye rem- Amerika Birleşik Devletleri’nden (ABD) 20 desivir (anti-viral) eklenmiştir. Ocak 2020 tarihinde bildirilen ilk COVID-19 enfeksiyonu vakasının, Çin’e seyahat edip dönen COVID-19’a yönelik tedavi deneyimlerini bir erkek hasta olduğu ve dört gündür geçmeyen irdeleyen bir çalışmada, Çin’de 22 Ocak 2020 öksürük ve sübjektif ateş öyküsü ile acil servise itibariyle görülen 571 vakada kullanılan tedavi başvurduğu belirtilmektedir. COVID-19 enfek- yöntemleri incelenmiştir. Bu çalışmanın ya- siyonunun kesin tanısı, hastanın nazofaringeal yınlandığı dönemde 2019-nCoV için aşı veya ve orofaringeal sürüntü örneklerinin “Real-Ti- anti-viral tedavi bulunmadığı belirtilmiştir. Bu- me RT-PCR (Gerçek Zamanlı Ters Transkriptaz nun yanında ilaç tedavisi seçeneklerinin müm- Polimeraz Zincir Reaksiyonu)” yöntemi ile in- kün olan en kısa sürede tanımlanmasının sal- celenmesi sonucu konulmuş, kan örneklerinde gına yanıt açısından kritik olduğuna dikkat çe- viral RNA saptanmamıştır.12-13 Hastalığın solu- kilmiştir. İncelenen vakalarda uygulanmış olan num ve damlacık yolu ile diğer bireylere bulaş- tedavi yöntemleri şu şekildedir:14 masını önlemek amacıyla gerekli önlemler alın- Sağlık Otoriteleri Tarafından Alınan mıştır. Hastanın ilk muayenelerinde solunum bulguları belirlenmiş olmakla birlikte radyolo- Tedbirler jik incelemede patoloji saptanmamıştır. Şiddet- Çin hükümeti daha önce yaşadığı salgın- li mide bulantısını önlemek için 2 litre serum lardan edinilen tecrübelere dayanarak Wuhan fizyolojik ve Ondansetron verilmiş, takip eden kentini karantina altına almış, yabani hayvan- günlerde, 39oC’ye yükselen ateş, kuru öksürük, ların satışını yasaklamıştır. Çevredeki diğer halsizlik ve karın ağrısı kaydedilmiştir. kentlerle ulaşım araçları kısıtlanmış, uçak ve Bu süreçte hastaya semptomatik tedavi ama- tren seferleri iptal etmiştir. Var olan hastaneleri cıyla ağrı kesici, ateş düşürücü, balgam söktürü- yeterli olmadığı için bin yatak kapasiteli yeni bir cü ilaçlar ve sıvı takviyesi uygulanmıştır. Hasta- prefabrik hastane, 6 gün içerisinde tamamlana- lığın ikinci haftasında çekilen akciğer grafisinde rak hizmete açılmıştır. Yoğun kullanım sonucu sol akciğerin alt lobunda pnömoni bulgusu be- baş gösteren maske kıtlığı nedeniyle Çin hükü- lirlenmiştir. Hastaya oksijen takviyesi ve anti- meti, maske başta olmak üzere kişisel koruyucu biyotik başlanmıştır. Etiyolojinin 2019-nCoV malzemelere ihtiyaç duyduğunu duyurmuş- tur.17 COVID-19 hastalığının tedavi maliyetleri Çin’de genel sağlık sigortası tarafından karşılan- 20 hayatsağlık

maktadır.18 Çin Devlet Başkanı Xi Jinping, gi- sağlık sistemine sahip bir ülke” olduğunu belirt- derek büyüyen 2019-nCoV salgınının ülkesinin miş ve “Bu kapasitesi ve geçmiş tecrübeleri ışığın- ekonomik ve sosyal istikrarına zarar verebilece- da vatandaşlarını bu tehditten korumaya kararlı ğini belirtmiştir.19 olmasının yanı sıra bu sıkıntıdan muzdarip olan başta Çin olmak üzere diğer ülkelere de destek DSÖ 30 Ocak 2020 tarihinde salgının yeni için hazır olduğumuzu” eklemiştir.23 bir aşamaya geçtiğini duyurarak “uluslararası Alınacak Tedbirler acil durum” ilan etmiş ve bu açıklamaya gerekçe olarak salgının sağlık alt yapısı kırılgan (göre- Hâlihazırda COVID-19 enfeksiyonunu ön- ce yoksul) ülkelere yayılmasının engellenmesi- leyecek bir aşı bulunmamaktadır. Enfeksiyonu ni gerekçe göstermiştir. Çin başta olmak üzere önlemenin en iyi yolu bu virüse maruz kalmak- hastalığın görüldüğü tüm ülkelerin yerel sağlık tan kaçınmaktır. Günlük yaşantımızda, solu- otoriteleri ile yakın iş birliği halinde başarılı bir num virüslerinin yayılmasını önlemeye yönelik salgın yönetimi örneği gösteren DSÖ, 2019- olarak alınabilecek bazı önlemler DSÖ, T.C. nCoV hakkında dünya kamuoyunu internet ve Sağlık Bakanlığı ve ABD Hastalık Kontrol ve diğer kitle iletişim araçları yolu ile düzenli ola- Korunma Merkezleri (CDC) tarafından şu şe- rak bilgilendirmeye devam etmektedir.20 kilde tarif edilmektedir;20,21,24 • Hastalar kalabalık ortamda bulunmamalı, COVİD- 19 enfeksiyonu görülen bir bölge- ye seyahet öyküsü bulunan kişilerin, mutlaka kalabalık ortamda bulunmaları gerekiyorsa kendileri 14 gün boyunca karantinaya almaları, basit cerrahi maske kullanmalıdır. ateş, öksürük ve nefes almada zorluk gibi yakın- • El hijyenine çok dikkat edilmelidir (eller maları başlama halinde sağlık kontrolünden ge- en az 20 saniye boyunca sabun ve suyla yı- çirilmesi gerektiği bildirilmiştir.21,22 kanmalı, sabun ve su yoksa gözle görülür kirlenme yoksa alkol bazlı el dezenfektanı Ülkemizde salgının önlenmesine, şüpheli va- kullanılmalıdır). kaların tespit ve takibine yönelik tüm çalışmalar • Eller yıkanmadan gözlere, buruna ve ağıza Sağlık Bakanlığı tarafından koordine edilmekte- dokunulmamalıdır. dir. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, yaptığı açık- • Solunum yolu hastalığı belirtileri (öksürük, lamada; “Türkiye’nin iyi yetişmiş sağlık profes- hapșırık, nefes darlığı vb.) olan hastalarla yonelleri ve yaygın sağlık tesisleri ile önemli bir maskesiz yakın temastan kaçınılmalıdır. sağlık hizmeti sunum kapasitesine ve güçlü bir hayatsağlık 21

• Öksürürken ve hapșırırken ağız ve burun yeni, dirsek içine öksürme-hapşırma, nezle veya mendille kapatılmalı, ardından mendil çöp grip benzeri hastalık varlığında hasta kişinin kutusuna atılarak eller yıkanmalı, mendil veya hasta kişilere bir metreden fazla yaklaşa- yoksa ağız ve burun dirseğin ön yüzüyle ka- cak kişilerin basit cerrahi maske kullanması) patılmalıdır. uyum son derece önemlidir. • Sık kullanılan nesneler ve yüzeyler temiz- Virüsün henüz bir aşısı ve özgün bir an- lenmeli ve dezenfekte edilmelidir. ti-viral tedavisi bulunmamakla birlikte benzer RNA virüsleri için üretilen bazı ilaçların nCoV- • Havlu gibi kișisel eşyalar hasta kişiler ile or- 2019’a da etkili olduğunu bildiren çalışmalar tak kullanılmamalıdır.25 bulunmaktadır. Salgının merkezine yakın bir 2019-nCoV aşısının elde edilmesine yönelik bölgeden ülkemize gelen kişiler ve hasta kişi- ler ile temas şüphesi bulunan kişiler enfeksiyon çalışmalar halen sürdürülmektedir. bulguları açısından mutlaka izlenmelidir. Has- Sonuç talık bildirim ve yönetiminde İl Sağlık Müdür- Toparlayacak olursak, 2019-nCoV insandan lüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimleri ile iletişim halinde olunmalı, şüpheli vakalar Sağlık Bakan- insana damlacık yolu ile ve aerosol oluşturan lığı Vaka Yönetim Rehberine göre değerlendiril- işlemler sırasında hava yolu ile bulaşabilmekte- melidir. dir. Ateş, öksürük nefes darlığı ile seyretmekte, ciddi pnömoni ve solunum yetmezliğine (CO- Kaynakça VID-19 klinik tablosuna) yol açabilmektedir. 1. World Health Organization. Pneumonia of unk- Yeni virüsün tüm genom sekans bilgileri erişi- me açık durumdadır, in-house olarak üretile- nown cause — China. https://www.who.int/csr/ bilen problar kullanılarak solunum salgıların- don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cau- dan rRT-PCR yöntemi ile saatler içinde tespit se-china/en/. Erişim tarihi: 11.02.2020 edilebilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından 2. World Health Organization. Novel coronavirus virüsün tespitine yönelik bir hızlı tanı kiti üre- — China. https://www.who.int/csr/don/12-janu- tilmiştir. COVID-19 enfeksiyonunda vaka sa- ary-2020-novel-coronavirus-china/en/. Erişim ta- yısı artmakla birlikte fatalite hızı %3 civarında rihi: 11.02.2020 seyretmektedir. Salgının etkisini ne zaman yiti- 3. Statement on the second meeting of the Internati- receği bilinmemektedir. onal Health Regulations (2005) Emergency Com- mittee regarding the outbreak of novel coronavi- Enfeksiyonu önlemenin en iyi yolu enfek- rus (2019-nCoV). https://www.who.int/news-ro- siyon etkenine maruz kalmaktan kaçınmaktır. om/detail/30-01-2020-statement-on-the-se- Damlacık yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonlara cond-meeting-of-the-international-health-re- benzer şekilde coronavirus enfeksiyonundan gulations-(2005)-emergency-committee-regar- korunmada kişisel temizlik kurallarına (el hij- ding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-n- cov). Erişim tarihi: 11.02.2020 4. Phan LT, Nguyen T V, Luong QC, et al. Importati- on and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;(Panel D). doi:10.1056/NEJMc2001272 5. 2019-nCov cases globally. https://www.ecdc.euro- pa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-ca- ses. Erişim tarihi: 18.04.2020 6. Coronavirus disease 2019. https://www.who.int/ emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Eri- şim tarihi: 17.02.2020 7. TC Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu 2019-nCoV Has- talığı Saha Rehberi, 30 Ocak 2020 https://hsgm.sag- lik.gov.tr. Erişim tarihi: 17.02.2020 22 hayatsağlık

8. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission 17. Coronavirus: How can China build a hospital so Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavi- quickly? https://www.bbc.com/news/world-asia-c- rus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020:1-9. hina-51245156. Erişim tarihi: 17.02.2020 doi:10.1056/NEJMoa2001316 18. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiologi- 9. Chan JF-W, Kok K-H, Zhu Z, et al. Genomic cha- cal and clinical characteristics of 99 cases of 2019 racterization of the 2019 novel human-pathogenic novel coronavirus pneumonia in Wuhan, Chi- coronavirus isolated from patients with acute res- na: a descriptive study. Lancet (London, Eng- piratory disease in Wuhan, Hubei, China. Emerg land). 2020;6736(20):1-7. doi:10.1016/S0140- Microbes Infect. 2020;9. doi:10.1080/22221751.202 6736(20)30211-7 0.1719902 19. Coronavirüs Çin ekonomik istikrarını etkili- 10. WHO. Consensus document on the epidemiology yor. https://www.cnnturk.com/dunya/coronavi- of severe acute respiratory syndrome (SARS). World rus-cin-ekonomik-istikrarini-etkiliyor. Erişim tari- Health. 2003:1-47. doi:10.1007/s10856-009-3765-6 hi:18.02.2020 11. Middle East respiratory syndrome coronavirus: 20. WHO. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical Case definition for reporting to WHO Interim case guidance. https://www.who.int/emergencies/dise- definition as of 26 July 2017. https://www.who. ases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance. int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-in- Erişim tarihi:18.02.2020 terim-case-definition.pdf?ua=1. Erişim tarihi: 17.02.2020 21. T.C. Sağlık Bakanlığı. 2019-nCoV Afiş ve Broşür- ler. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastalik- 12. Branch RV. Real-Time RT-PCR Panel for Detection lar/2019-n-cov/liste/2019-ncov-afis-ve-brosurler. 2019-Novel Coronavirus Centers for Disease Cont- html. Erişim tarihi:18.02.2020 rol and Prevention , Respiratory Viruses Branch, Division of Viral Diseases. 2020:1-12. 22. Centers For Disease Control and Prevention Com- munication Resources for Travelers. https://www. 13. Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First Case cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/commu- of 2019 Novel Coronavirus in the United States. nication-resources.html. Erişim tarihi:18.02.2020 2020:1-9. doi:10.1056/NEJMoa2001191 23. Yeni Tip Koronavirüs (nCoV-2019) Salgınına İliş- 14. Hongzhou Lu et al. Drug Treatment Options for kin Açıklama. https://www.saglik.gov.tr/TR,63661/ the 2019-new Coronavirus (2019-nCoV) Publi- yeni-tip-koronavirus-ncov-2019-salginina-ilis- cation A, Lu H. nCoV). 2020:10-12. doi: 10.5582/ kin-aciklama.html. Erişim tarihi:18.02.2020 bst.2020.01020 24. Prevention for 2019 Novel Coronavirus. https:// 15. Flu and HIV Drugs Show Efficacy Against Coro- www.cdc.gov/coronavirus/about/prevention.html. navirus. https://www.the-scientist.com/news-opi- Erişim tarihi:18.02.2020 nion/flu-and-anti-hiv-drugs-show-efficacy-aga- inst-coronavirus-67052. Erişim tarihi: 17.02.2020 25. Koronavirus (coronavirus) hakkinda bilgilendirme raporu. 2020;2020:1-4. https://cdn.istanbul.edu.tr/ 16. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Corona- FileHandler2.ashx?f=koronavirus-deg%CC%86er- virus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS- lendirme-raporu.pdf. Erişim tarihi:18.02.2020 5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio. 2018;9(2):1- 15 doi:10.1128/mBio.00221-18 hayatsağlık 23

Üç Ebeveynli Bebekler: Mitokondriyal Replasman Tekniği ve Etik Açıdan İncelenmesi Sümeyye Karakaya Mitokondriler, hücre içinde ihtiyaç du- kimlik ve sosyal ilişkiler üzerine olan etkisi ve yulan enerjinin üretildiği organellerdir. öjeni için kaygan zemin oluşturması başlıkları Vücudun enerji ihtiyacının karşılanması için altında incelenecektir. kaynak görevi gören bu organeller, kendilerine 1. Mitokondriyal Hastalıklar ve Tedavi has bir DNA bulundururlar. Mitokondrilerin bu kendine has DNA’sı, mitokondriyal DNA Yöntemleri (mtDNA) olarak isimlendirilmektedir. Bu mtDNA’daki mutasyonlardan kaynaklanan DNA üzerinden enerji üretim mekanizmasında hastalıklar ilk defa 1988 yılında tanımlanmış görev alan proteinler sentezlenmektedir. İnsan ve o zamandan beri 700’ün üzerinde mutasyon mtDNA’sı ilk kez 1981 yılında sekanslanmış1 saptanmıştır.3,5 Bu mutasyonlar, miyopatiler, ve birkaç yıl içerisinde mtDNA üzerindeki bazı nörodejeneratif hastalıklar, diyabet, kanser ve patojenik mutasyonlar saptanmaya başlanmış- infertilite gibi çok sayıda hastalıkla ilişkilendi- tır.2,3 Bu patojenik mutasyonlar, “mitokondriyal rilmiştir.6 Mitokondriyal hastalıkların seyri, ku- hastalıklar” olarak adlandırılan pek çok hastalı- surlu mtDNA’ların hücredeki bulunma oranına ğa yol açabilmektedir.4 göre kişiden kişiye değişebilmektedir. Heterop- lazmi olarak adlandırılan bu durum, bir hücre Patojenik mutasyonların yol açtığı mi- içerisinde farklı mtDNA’ların bulunmasının tokondriyal hastalıkların tedavisine yönelik bir sonucudur.7 Bir bireyin farklı hücrelerinde olarak geliştirilen Mitokondriyal Replasman farklı oranlarda kusurlu mtDNA’lı mitokondri Tekniği ele alınan temel konu olacaktır. Ya- bulunması, hücre işleyişinin kusurlu veya nor- zının giriş bölümünde teknik hakkında temel mal olarak ilerlemesini etkilemektedir. Kusurlu bilgiler aktarılacak, devamında sağlık otoritele- mitokondrilerin sayıca fazla olduğu hücrelerde rinin yönteme ilişkin tutumu değerlendirilecek enerji metabolizması kaynaklı pek çok sorun ve tekniğin mevcut tedavi kategorileri içindeki ortaya çıkarken, normal mitokondrilerin bas- yerine değinilecektir. Yöntemin etik açıdan ele kın olduğu hücreler işlevlerini sürdürebilmek- alınmasını hedefleyen ikinci bölümde ise tek- tedir. Normal ve kusurlu hücrelerin sayısı ve niğin etkileri; embriyonun yaşama hakkı ve dokulardaki dağılımı arasındaki farklar bireyler ahlaki statüsü, ortak genetik mirasa müdahale, arasında hastalığın seyrini etkileyecek farklılık- 24 hayatsağlık

lar oluşturmaktadır.8 Bu hastalıklardan muz- tup cisimciği transferi, germinal vezikül trans- darip kişilerin çoğu motor, mental ve kardiyak feri gibi farklı yöntemleri kapsayan bir şemsiye bozukluklarla mücadele etmekte, büyük bir kıs- kavramdır. Bu teknikler arasında öne çıkan ve mı ergenlik çağına ulaşamadan ölmektedir.6 çalışmalarda daha fazla konu edinilen iki yön- tem Maternal İğcik Transferi (MST) [mater- Hücre içinde pek çok farklı mtDNA ve bu nal spindle** transfer] ve Pronükleer Transfer mtDNA’ların iki yüz binden fazla kopyası var- (PNT) olmuştur. dır. mtDNA’ların normal ve kusurlu versiyon- larının çok sayıda kopyasının bulunması ve MST, çocuk sahibi olmak isteyen bireyin hastalığın semptom göstermeye başladığı eşik yumurta hücresinden çekirdeğinin alınarak değerin kişiden kişiye çok değişiyor olması, donörün çekirdeği çıkarılmış yumurta hücre- hastalığa yönelik tedavi stratejileri geliştirmeyi sine aktarılması ile başlar. Ardından bu hibrit güçleştirmektedir. Dolayısıyla hastalığı tama- hücrenin babanın spermiyle döllenmesi sağla- men ortadan kaldıracak bir yöntem geliştiri- nır. 2009 yılında Oregon Üniversitesindeki bir lememiştir. Bunun yerine tedavi seçeneği ola- grup araştırmacı, MST tekniğini kullanarak rak hastalığın ortaya çıkardığı klinik fenotipler primatlarda hasta dişilerden sağlıklı yavrular farklı yaklaşımlarla ortadan kaldırılmaya çalışıl- elde etmeyi başarmıştır. Bu çalışmada yeni ne- maktadır. Mevcut tedavilerden biri olan egzer- sillerde yapılan detaylı genetik analizlerle yav- siz terapisi, kaslardaki oksidatif fosforilasyon ruların mitokondriyal genler açısından sağlıklı mekanizmasını düzenleyerek hastanın genel olduğu, normal büyüme gösterdikleri, çekirdek sağlık durumunu iyileştirmeyi hedeflemekte- genlerinin biyolojik anneden ve mtDNA’nın ise dir. Gen terapisi ise normal mtDNA’ların sayı- sitoplazması alınan donörden geldiği kanıtlan- sının artırılmasına yönelik olarak işlev gösteren mıştır.12 ve semptomlarla başa çıkmayı kolaylaştırmayı hedefleyen bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemle- Mitokondriyal Replasman için kullanılan rin dışında in vitro fertilizasyon sonucu oluşan bir diğer teknik, Newcastle Üremeye Yardım- embriyolardan sağlıklı olanların seçilip rahme cı Tedavi Merkezinde geliştirilen PNT’dir.13 Bu yerleştirilmesine yönelik olarak Preimplantas- teknikte hem anne hem de donörün oositleri- yon Genetik Tanı (PGT) yönteminin kullanımı nin babadan gelen spermle döllenmesi sağlanır. da yaygındır.6 Döllenme sürecinde her iki hücrede bulunan kaynaşmamış sperm ve yumurta çekirdekle- 2010 yılında Birleşik Krallık’ta, annedeki ri, “pronükleus” olarak adlandırılır. İlk olarak kusurlu mitokondrilerin çocuğa geçişinin ön- lenmesi hedeflenerek Mitokondriyal Replas- man Tekniği* (MRT) geliştirilmiştir.9 MRT, ço- cuk sahibi olmak isteyen bireyin yumurta hüc- resinden (oosit) veya döllenmiş yumurtadan alınan çekirdek materyalinin, sitoplazmasında sağlıklı mitokondriler bulunduran başka bir bi- reyin yumurta hücresine aktarılması prensibine dayanmaktadır. Normal bir bebekte, çekirdek materyali anne ve babadan, mitokondriyal ma- teryal ise yalnızca anneden geçmektedir. Fakat bu yöntemde bebeğin çekirdek materyali anne ve babasından, mtDNA’sı ise üçüncü bir birey- den (donör) gelmektedir.10,11 Mitokondriyal Replasman Teknikleri, ku- * Tekniğin diğer isimlendirmeleri Mitokondriyal Manipülasyon Tekniği, Mitokondriyal Hedefleme Teknikleri ve Mitokondriyal Bağış şeklindedir. ** Spindle, “iğcik” anlamına gelip kromozomlardan oluşan iğ şeklindeki yapıyı tanımlamaktadır. hayatsağlık 25

donörün ve annenin oositindeki pronükleuslar MRT’nin bu kategorilerden hangisine dahil ol- çıkartılır. Ardından donörün pronükleusu an- duğu belirlenmelidir. MRT’nin uygulandığı nenin pronükleussuz oositine aktarılır ve işlem hücreler eşey hücreleridir. MRT sonucu gelişen tamamlanır. 2010 yılında Newcastle Üniver- birey erkek olduğu takdirde, bu genlerin sonraki sitesinde bir grup araştırmacı ve 2016 yılında nesle aktarımı gerçekleşmeyecektir. Müdahale Hyslop ve arkadaşları tarafından yapılan çalış- sonucu gelişen bebeğin dişi olması durumunda malarda bu teknikle geliştirilen embriyolarda değişiklik nesiller boyu aktarılacaktır. Burada kusurlu mitokondri kalıtımının %2’den az ol- MRT hedef hücre seçimi bakımından eşey hücre duğu saptanmıştır.14,15 tedavisi olarak değerlendirilse de genetik mater- yalin nesilden nesile aktarımı şartı yalnızca kadın MST tekniği ile oluşturulan bir embriyodan bireylerde gerçekleştiğinden bu tanımların ara- gelişen ilk canlı bebeğin doğumu, Zhang ve arka- sında bir noktada kalmaktadır. daşlarının 2016 yılında yayımladıkları bir maka- le ile ilan edilmiştir.16 Leigh Sendromlu iki çocuk Yöntemin uygulandığı dokuyu hedef ala- annesi olan 36 yaşındaki bir kadının, bu hastalı- rak yapılan tanımlama yöntemi, yeni gelişen ğa sebep olan mtDNA’yı %24,5 oranında taşıdığı teknikleri tanımlamakta yetersiz kaldığından, ve MST’yi kullanarak çocuk sahibi olmak istedi- mevcut tanımlamaların güncellenmesi yoluyla ği belirtilmiştir. İnançlarını gerekçe göstererek önceki teknikleri de kapsayacak şekilde yeni PNT yerine MST tekniğini tercih eden anne, kategoriler geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmalar- sorunsuz bir gebeliğin 37. haftasında sağlıklı bir da tedavi, önleyici girişim ve geliştirme ayrımı erkek çocuk dünyaya getirmiştir. Makale bebek yapılmaksızın “modifikasyon” kavramı tercih üç aylıkken yayımlanmış olup bebeğin sağlık du- edilmektedir.17 Özetle MRT; girişimin hede- rumunun iyi olduğu belirtilmiştir. fi ve metodu, kalıtım mekanizması, değişimin 1.1. MRT’nin Mevcut Tedavi Kategorileri hücrede yol açtığı etki derecesi ve değişimin getirdiği riskler konusunda klasik sınıflandır- İçindeki Yeri malar arasında konumlandırılamamaktadır. Gen tedavisi, tedavi amacıyla hasta bireyin Bu amaçla Newson, “koşullu kalıtılan genomik hücrelerine bir genetik materyalin transfer edil- modifikasyon” [conditionally inherited geno- mesi veya genlerin ekspresyonunun değiştiril- mic modification] adı ile yeni bir sınıflandırma mesi yoluyla spesifik genetik kusurların düzeltil- önerisinde bulunmuştur.17 mesi olarak tanımlanabilir.17–19 Genetik materyal 1.2. Sağlık Otoritelerinin MRT’ye üzerine yapılan bu müdahaleler, hedefledikleri dokunun türüne göre eşey hücre hattı gen te- Yaklaşımı davisi ve somatik gen tedavisi olmak üzere iki Mitokondriyal Replasman Tekniği, ilk defa grupta incelenir.20 Bir genetik müdahale yönte- 3 Şubat 2015’te Birleşik Krallık’ta yasal hale gel- mi olarak MRT hakkında yapılan tartışmaların miştir.21,22 Yasallaşma sürecinde parlamentoda doğru bir zemin üzerinde yürütülebilmesi için meydana gelen tartışmalar incelendiğinde, yön- 26 hayatsağlık

A I A II III BII BI IV Şekil 1: Pronükleer Transfer Tekniği’nin Şematik Gösterimi.12 Mikropipetlerle aspirasyon yoluyla donör zigotu (AI) ve ebeveynle- rin zigotundan (BI) pronükleuslar karyoplast içinde çıkarılır. Ebeveynlerden alınan karyoplast içerisinde mitokondri ve mtDNA içeren bir miktar sitoplazmanın kaldığı unutulmamalıdır. Donörün mtDNA bulunduran sitoplazması, ebeveynlere ait karyoplast ile bir araya getirilir ve kaynaşma gerçekleşir. Bu sayede yeniden düzenlenmiş bir embriyo kültür ortamında yetiştirilmeye veya bir insana transfer edilmeye hazır hale gelmiş olur. Ebeveynlerin karyoplastında kalmış olan kusurlu mitokondriler sebebiyle yeniden düzenlenmiş olan embriyoda bir miktar kusurlu mtDNA bulunabilir. temin mitokondriyal hastalıklar için “mucizevi tarafından mitokondriyal hastalıklara sahip bir çözüm” olarak nitelendirildiği görülmekte- çocukların aileleriyle yapılan röportajlarda dir. Sağlık otoriteleri, MRT’yi mitokondriyal ebeveveynlerin teknik hakkındaki görüşleri hastalık etkenlerinin ortadan kaldırılmasında alınmıştır. Tekniğin riskleri ve kısıtlılıklarının en etkili yol olarak görmüş ve bu hastalıklardan da anlatıldığı ebeveynler, çocuk sahibi olmak muzdarip kadınların kendileriyle genetik iliş- için MRT’yi tercih edecekleri yönünde görüş kiye sahip sağlıklı bir çocuk dünyaya getirme- bildirmişlerdir.9 Yapılan farklı bir röportajda lerindeki tek çözüm olarak nitelendirmiştir.13 çocuğu veya kendisi bir mitokondriyal hasta- Yöntem ile ilgili bildirilerinde “mitokondriyal lıktan muzdarip olan 28 kadınla görüşülmüş- replasman” veya “transfer” yerine özellikle “mi- tür. Bu görüşmelerde hasta annelerin fizyolojik tokondriyal bağış” ve “donör” kavramlarını kul- durumlarının yeni bir çocuğa bakmaya elveriş- lanmaları, halkın kan ve organ bağışına yönelik li olmadığı gerekçesiyle, sağlıklı annelerin ise sempatisine benzer bir sempati oluşturulmaya hastalıklı doğma ihtimali olan bir çocuğa daha çalışıldığı şeklinde yorumlanmaktadır.23 bakmanın sosyal açıdan zorlayıcı olması gerek- çesiyle MRT yöntemini uygulamak istemedik- Tekniği etik açıdan ele alan bazı araştırmacı- leri görülmektedir.13 Çalışmayı yapan araştır- lar ve çeşitli medya mensupları, MRT kullanıla- macılar, bu tutumda tedavinin masraflı bir te- rak dünyaya gelen bebeklerin kalıtsal materyal- davi olmasının ve yan etkilerin bilinmemesinin lerinin oluşmasında üçüncü bir bireyin de kat- de etkili olduğunu belirtmişlerdir. kısı bulunduğundan bu bebekleri “üç ebeveynli 2. Etik Açıdan MRT bebek” olarak nitelendirmektedirler.10,11,22,24 Ox- 2.1. Embriyonun Yaşama Hakkı ve Ahlaki ford Üniversitesinde Etik Profesörü olan Julian Savulescu, tekniği bir mikroorgan transplantas- Statüsü İle İlgili Meseleler yonu olarak ele almakta ve medya çevrelerinin MRT sperm ve yumurtanın laboratuvar “üç ebeveynli bebek” şeklindeki tanımlamaları- ortamında döllendirilmesini içerdiğinden, tek- nı, tekniğe karşı olumsuz bir algı oluşturdukları nikle ilgili etik problemleri ele alırken yardımcı gerekçesiyle eleştirmektedir.25 üreme teknolojilerinde karşılaşılan sorunlar göz önünde bulundurulmalıdır. Sorunsuz bir bebek Teknikle ilgili olarak olumlu ifadelerin se- geliştirmek amacıyla üretilen embriyolar ara- çimini temel alan tutumun, hasta çocuk sahibi sından birinin seçilmesi ve diğerlerinin “artık aileler üzerinde etkili olduğu görülmektedir. embriyo” olarak değerlendirilmesi embriyonun Newcastle Üniversitesindeki araştırmacılar hayatsağlık 27

AI AII III BII BI IV Şekil 2: Maternal İğcik Transferi’nin Basamakları.12 Donörün sağlıklı yumurtası ve dişi ebeveynin kusurlu mtDNA taşıyan döl- lenmemiş yumurtası AI ve BI’de gösterilmiştir. Dişiye ait kromozomların iğcik (spindle) şeklinde bir araya geldiği görülmektedir. Her iki yumurtaya ait genetik materyal, karyoplast içinde çıkarılır. Daha küçük boyutlarda olduklarından karyoplastlar az sayıda mitokondri ve kusurlu mtDNA içerirler. Donöre ait sitoplazma ile dişi ebeveyne ait karyoplast kaynaştırılır. Ardından bu hibrit hücre erkek ebeveynin (IV) sperm hücresi ile döllenir ve kusurlu mtDNA’dan arındırılmış embriyolar oluşur. yaşama hakkı ve ahlaki statüsü ile ilgili soruları Parlamento üyesi, İngiliz Parlamentosu’nun gündemimize taşımaktadır. MST tekniği artık MRT’yi yasallaştırma süreci ile ilgili olarak bu embriyo oluşturulması aşamasını içermeme- yöntemin insanlığın ortak genetik mirasını geri sine rağmen PNT tekniği her uygulamada bir dönüşümsüz ve tahmin edilemez yönde etkile- artık embriyo ortaya çıkarmaktadır. Bunun ya- yeceğini, bu yöntemin yasallaştırılmasının yal- nında her iki yöntemde de başarılı bir embriyo nızca İngiltere değil tüm insanlığı ilgilendiren üretiminin gerçekleşmesi için birkaç deneme bir mesele olduğunu belirtmişlerdir.28 yapılması gerekmektedir. Tekniğin uygulan- ması sırasında her bir bebeğin dünyaya gelmesi Ortak genetik mirasa yapılan müdahalenin, için oluşan bu artık embriyoların yanında bu farklı bireylere ait mitokondri ve çekirdeğin tek tekniklerin geliştirilmesi sırasında oluşan artık hücre içinde bir araya getirmesinin gelecek ne- embriyoların durumu da bazı araştırmacılar ta- siller üzerinde oluşturacağı etki mevcut bilimsel rafından tartışılmaktadır. Mammadov yöntemi veriler ışığında net olarak öngörülememekte- etik açıdan ele aldığı makalesinde “bu başarı- dir. Çekirdeklerin çıkartılması sırasında çekir- sız denemeler bilimin gelişmesi yolunda feda dek ile beraber gelen küçük miktarda sitoplaz- edilen embriyolar olarak görülmeli ve bilimin manın enjekte edildiği donör oositindeki mito- gelişmesine fayda sağladığı için kabul edilebilir kondrilerle etkileşimi de tekniğin güvenilirliği bir kayıp olarak mı değerlendirilmelidir?” soru- bağlamında ele alınması gereken meselelerden- sunu gündeme getirmektedir.26 dir.27 Tüm bu güvenlik meseleleri ele alındığın- 2.2. Ortak Genetik Mirasa Geri Dönüşsüz da yöntemin güvenilir olarak nitelendirilmesi için en az dört nesillik bir inceleme yapılması Müdahale Açısından MRT ve yöntemin bir hasara yol açmadığının kanıt- Üremeye yardımcı teknolojilere, insan do- lanması gerektiği belirtilmiştir.13 ğasına müdahale olduğu savıyla öteden beri 2.3. MRT’nin Kimlik Üzerine Etkileri karşı çıkmakta olan çevreler, embriyo üzerinde yapılan bu gibi genetik müdahalelere de insanlı- Bireyin kimliği; yüz hatları, fiziksel özellik- ğın ortak genetik mirasını geri dönüşsüz olarak leri, bilişsel kapasitesi, kişisel özellikleri gibi pek etkileyecekleri gerekçesiyle karşı çıkmaktadır- çok iç faktörden ve sosyal ilişkiler, toplumun dü- lar.27 Konu ile ilgili açıklama yapan 55 İtalyan zeni gibi pek çok dış faktörden etkilenmektedir. Yapılan müdahalelerin şahıs üzerindeki etkisini 28 hayatsağlık

üç kategoride incelemek mümkündür: Fiziksel meyillidirler ve üçüncü bir ebeveynin genetik ve genetik özellikler üzerindeki etkisi, bireyin katkısı ile dünyaya gelen bir bebek toplumda hastalıkla olan ilişkisi üzerindeki etkisi ve bireyin yeni bir rol ortaya çıkarmaktadır. Toplumda bir toplumla olan ilişkisi üzerindeki etkisi. rolün oluşması için gereken günlük konuşma- lar, anekdotlar, yazılı metinler ve dizi, film gibi İlk olarak mtDNA’ya yapılan müdahalele- yapımlar çocuğun toplumdaki rolüne bir yer rin bireyin genetik işleyişi ve fiziksel özellikleri açana kadar, çocuğun hayatını diğer insanların üzerine olan etkisini ele alalım. Hücre içinde- hayatları arasında konumlandırmakta zorlan- ki genetik materyallerin ilişkilerine odaklanan ması muhtemeldir.23 bazı deneysel çalışmalarda mtDNA’nın çekir- dek DNA’sının ekspresyonu üzerinde etkili ol- Yöntemin aile içi ilişkilere olan etkisi ele duğu öne sürülmektedir.29 İki genetik materyal alındığında şimdiye dek yapılmış olan tanım- arasındaki etkileşim göz önünde bulundurul- lamalara ek olarak yeni bir rol ortaya çıkardı- duğunda mtDNA’sını ebeveynlerinden farklı, ğı görülmektedir. Mevcut yöntemler, bebeğin üçüncü bir şahıstan alan çocuğun, çekirdek dünyaya gelmesinde katkısı bulunan beş grup DNA’sının ifadesinde meydana gelecek olan projenitör tanımlamaktadır. Bu gruplar sos- değişiklikler genetik süreçlerde farklılıklara yol yal anne, sosyal baba, biyolojik anne, biyolojik açacaktır. Bu çalışmalar, İngiltere’de tekniğin baba ve taşıyıcı anne idi. MRT ise bu gruplara yasallaşmasında öne sürülen “kişinin karakter “mitokondriyal donör” olarak nitelendirilen özelliklerinin yalnızca çekirdek DNA’sı ile be- yeni bir projenitör grubu eklemektedir. 31 lirlendiği ve mtDNA’nın karakter üzerinde et- kisi olmadığı” fikrinin yeniden ele alınmasını Ebeveyn-çocuk ilişkisi açısından ele alınma- gerekli kılmaktadır.23,30 Kişinin kusurlu mtD- sı gereken bir diğer mesele söz konusu tekniğin, NA’ya sahip olması, onun bilişsel fonksiyonla- infertil bireylerin ve lezbiyen çiftlerin kendileri rından enerji metabolizmasına kadar pek çok ile genetik olarak ilişkili [genetic relatedness] fiziksel özelliğini etkileyeceğinden doğrudan çocuk sahibi olmaları amacıyla kullanıldığı şahsın kimliğine etki edecektir (hatta bireyin durumlardır.26,32 Örneğin 2017 yılında Uk- kimliğinin temellerini oluşturacaktır). rayna’da mitokondriyal hastalıklar açısından sağlıklı olan infertil bir kadın, farklı üreme Etki gruplarından ikincisi bireyin hastalık- teknolojilerinin ardından PNT’yi deneyerek la olan ilişkisidir. Fiziksel özelliklerdeki fark- hamile kalmıştır.33 Yöntemin bu amaçla kul- lılıklar, kişilerin “hasta” veya “sağlıklı” olarak lanımı, toplumun “normal” kabul ettiği sınır- nitelendirilmesinde etkilidir. Kimlik, genetik ların dışında bir çocuk-ebeveyn ilişkisi ortaya kökenlerimiz ve fiziksel özelliklerimiz ile dene- koymakta ve çocuk-ebeveyn ilişkisinin kimliğe yimlerimizin birleşiminden oluşmaktadır. Mi- etkisinin bu kullanım bazında yeniden ele alın- tokondriyal hastalığa sahip olmayan bir birey ması gerekmektedir. tamamen farklı bir yaşam tecrübesine, biyogra- fiye ve hatta karaktere sahip olacaktır.23,27 Kişi- nin toplum içindeki konumunu belirlemesinde ve toplumla olan ilişkilerinin inşasında bu nite- likler önem arz etmektedir. Son grupta bireyin toplumla olan ilişkisine olan etkisi incelenmelidir. Bireyin toplumsal kimliği; bireyin topluma, toplumun bireye ve bireyin kendisine anlattığı hikayeler çevresin- de şekillenir. Bu noktada bireyin hasta olarak doğmasının yanında, toplumun normal düze- nine aykırı bir şekilde dünyaya gelmesini de incelemek gerekmektedir. Toplumlar, hikaye- lerine uygun olmayan rolleri başta yadırgamaya hayatsağlık 29

2.4. Öjeniye Yol Açabilecek Bir Yöntem Kaynakça Olarak MRT 1. MITOMAP: A Human Mitochondrial Genome Tekniğin pahalı olması ve yalnızca gelir durumu yüksek aileler tarafından tercih edile- Database; 2009. http://www.mitomap.org.Erişim bilir bir yöntem olması farklı sosyoekonomik düzeyler arasındaki yaşam kalitesi farkının tarihi: Kasım 6, 2019. açılmasına sebep olacaktır. Maddi durumu tekniğin kullanımı için elverişli olan kesimde 2. Anderson S, Bankier AT, Barrell BG, et al. Se- hastalık etkenleri ortadan kaldırılırken, daha düşük sosyoekonomik şartlarda yaşayan aile- quence and organization of the human mitochon- lerin hastalık etkenleri varlığını sürdürecektir. Halihazırda mevcut olan bireylerarası ekono- drial genome. Nature. 1981;290(5806):457-465. mik fark, iki kesimden birini sağlık açısından “daha da” avantajlı konuma getireceğinden bu doi:10.1038/290457a0 imkanı bulamayan kesimle aralarındaki statü/ yaşam kalitesi farkını giderek artıracaktır. 3. Holt IJ, Harding AE, Morgan-Hughes JA. De- Bunun yanında kusurlu mitokondrilerin nesillere geçişinin kesin olarak engellenmesi letions of muscle mitochondrial DNA in pa- amacıyla erkek embriyoların “seçilebilir” oluşu cinsiyetçi bir seçilime yönelim konusunu tartış- tients with mitochondrial myopathies. Nature. maya açmaktadır.9,11 Bu noktada embriyoların seçiminde bizi sınırlandıracak olan kuralları 1988;331(6158):717-719. doi:10.1038/331717a0 nasıl belirleyeceğimiz sorusu akıllara takılmak- tadır. Ana rahmine yerleştirilecek olan sağlıklı 4. Palacios-Gonzalez C. Ethics of mitochondrial re- embriyonun seçimi yapılırken iki sağlıklı emb- riyo arasından uzun boy geni taşıyan bireyin placement techniques : a Habermasian perspective. seçilebilir olması yöntemin tasarım bebekler ve öjeni gibi uzun süredir tartışılmakta olan nok- Bioethics.2017;31(1):27-36. doi:10.1111/bioe.12307 talara da gidebilecek kaygan bir zeminde oldu- ğunu göstermektedir. 5. Wallace DC, Singh G, Lott MT, et al. Mito- Tüm bu gelişmeler ve tartışmalar ışığında MRT, pek çok hasta çocuğa daha dünyaya gel- chondrial DNA mutation associated with Leb- meden iyileşme imkanı sunmayı vadeden bir çözüm önerisi olarak önümüzde durmaktadır. er’s hereditary optic neuropathy. Science (80- ). Geliştirilen diğer yöntemler gibi MRT’nin de etik açıdan tartışılması, üzerine düşünülmesi, 1988;242(4884):1427-1430.doi:10.1126/sci- araştırılması gereken noktaları bulunmaktadır. Yalnızca tedavi gören bireyi değil tüm toplumu ence.3201231 ve hatta insanlığın ortak mirasını etkileyen de- ğişikliklere sebep olabilecek bu yöntem ile ilgili 6. Nishtha Saxena, Nancy Taneja, Prakriti Shome SM, gelişmeler ve tartışmalar dikkatle incelenmeli- dir. Yöntemin tedavi amaçlı kullanımı dışında, Department. Mitochondrial Donation: A Boon or kendileriyle genetik bağlantısı bulunan çocuk sahibi olması mümkün olmayan bireylerin kul- Curse for the Treatment of Incurable Mitochon- lanımına sunulması gibi durumların toplum yaşantısına ve “insanın fizyolojik sınırlarına” drial Diseases. J Hum Reprod Sci. 2018;11(1):3-9. olan etkisi özellikle değerlendirilmelidir. doi:10.4103/jhrs.JHRS_54_17 7. Baylis F. Human Nuclear Genome Transfer (So-Called Mitochondrial Replacement): Clear- ing the Underbrush. Bioethics. 2017;31(1):7-19. doi:10.1111/bioe.12309 8. Lightowlers RN, Chinnery PF, Turnbull DM, How- ell N, Turnbuu DM. Mammalian mitochondrial ge- netics: Heredity, heteroplasmy and disease. Trends Genet. 1997;13(11):450-455. doi:10.1016/S0168- 9525(97)01266-3 9. Craven L, Murphy J, Turnbull DM, Taylor RW, Gorman GS, McFarland R. Scientific and Ethical Issues in Mitochondrial Donation. New Bioeth. 2018;24(1):57-73. doi:10.1080/20502877.2018.144 0725 10. Reardon S. ‘Three-parent baby’ claim raises hopes — and ethical concerns. 2016;(September):2-5. doi:10.1038/nature.2016.20698 11. Johnson D. The Ethical Challenges Presented by “Three-Parent Babies”. Proclaim & Defend. 2017:10-13. https://www.proclaimanddefend. org/2017/01/26/the-ethical-challenges-presented- by-three-parent-babies/. 12. Wolf DP, Mitalipov N, Mitalipov S. Mitochondrial replacement therapy in reproductive medicine. Trends Mol Med. 2015;21(2):68-76. doi:10.1016/j. molmed.2014.12.001 30 hayatsağlık

13. Herbrand C. Mitochondrial replacement tech- 25. The Ethics of Mitochondrial Transfer - YouTube. niques : who are the potential users and will they https://www.youtube.com/watch?v=KgebpBwf- benefit?. Bioethics. 2017;31(1):46-54. doi:10.1111/ N7w. Erişim tarihi: Kasım 6, 2019. bioe.12311 26. Aras M, Mammadov V. Etik açıdan üç ebeveynli 14. Craven L, Elson JL, Irving L, et al. Pronuclear trans- bebek. Türk Dünyası Uygulama ve Araştırma fer in human embryos to prevent transmission of Merkezi Tıp Tarihi ve Etik Dergisi. 2017;2(1) http:// mitochondrial DNA disease. Nature. 2010;465:168- estudamdergi.org/index.php/etik/article/view/31. 174. doi:10.1093/hmg/ddr373 Erişim tarihi: Kasım 7, 2019. 15. Hyslop LA, Blakeley P, Craven L, et al. Towards 27. Dimond R. Social and ethical issues in mitochon- clinical application of pronuclear transfer to drial donation. Br Med Bull. 2015;115(1):173-182. prevent mitochondrial DNA disease. Nature. doi:10.1093/bmb/ldv037 2016;534(7607):383-386. doi:10.1038/nature18303 28. Three person DNA. The Times. https://www.the- 16. Luo S, Munne S, Liu H, et al. First live birth using times.co.uk/article/three-person-dna-2cpp9l25lts. human oocytes reconstituted by spindle nuclear Erişim tarihi: Kasım 7, 2019. transfer for mitochondrial DNA mutation causing Leigh syndrome. Fertil Steril. 2016;106(3):e375- 29. McManus MJ, Picard M, Chen HW, et al. Mito- e376. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.08.004 chondrial DNA Variation Dictates Expressivity and Progression of Nuclear DNA Mutations Causing 17. Newson AJ, Wrigley A. Is mitochondrial dona- Cardiomyopathy. Cell Metab. 2019;29(1):78-90.e5. tion germ-line gene therapy ? Classifications and doi:10.1016/j.cmet.2018.08.002 ethical implications. Bioethics. 2017;31(1):55-67. doi:10.1111/bioe.12312 30. Department of Health . Mitochondrial Donation: Government Response to the Consultation on Draft 18. Günel Özcan A. Gene Therapy and Biosafety. Türk Regulations to Permit the Use of New Treatment Hij Deney Biyol Derg. 2006;64(1):35-50. Techniques to Prevent the Transmission of a Serious Mitochondrial Disease from Mother to Child.; 2014. 19. Çolak A. Gen Tedavisi. Türk Nöroşirürji Dergisi. www.nationalarchives.gov.uk/doc/open-govern- 2006;16(1):12 http://norosirurji.dergisi.org/pdf/ ment-licence/. Erişim tarihi: Kasım 7, 2019. pdf_TND_50.pdf. Erişim tarihi: Kasım 6, 2019. 31. Dimond R, Stephens N. Three persons, three 20. Kuşcu L, Sezer AD. Gen tedavisi için tasarlanan genetic contributors, three parents: Mito- ve patent başvurusu yapılan farmasötiklerin ince- chondrial donation, genetic parenting and lenmesi ve değerlendirilmesi. Marmara Pharm J. the immutable grammar of the ‘three x x.’ 2016;20(2):52-63. doi:10.12991/mpj.20162092530 Heal (United Kingdom). 2018;22(3):240-258. doi:10.1177/1363459316689380 21. Fogleman S, Santana C, Bishop C, Miller A, Capco DG. CRISPR/CAS9 and mitochondrial gene re- 32. Cavaliere G, Palacios-González C. Lesbian mother- placement therapy: Promising techniques and ethi- hood and mitochondrial replacement techniques: cal considerations. Am J Stem Cells. 2016;5(2):39-52. Reproductive freedom and genetic kinship. J Med Ethics. 2018;44(12):835-842. doi:10.1136/medeth- 22. UK approves three-person babies - BBC News. ics-2017-104450 https://www.bbc.com/news/health-31594856. Ac- cessed November 30, 2019. 33. A Clinic Creating 3-Parent-Babies In Ukraine Stirs Controversy. NPR. https://www.npr.org/sections/ 23. Scully JL, Scully JL. A mitochondrial story : health-shots/2018/06/06/615909572/inside-the- mitochondrıal replacement , identity and narrative. ukrainian-clinic-making-3-parent-babies-for- Bioethics. 2017;31(1):37-45. doi:10.1007/s40592 women-who-are-infertile. Erişim tarihi: Aralık 1, 2019. 24. York N, Online RB, Leigh-syndrom D, Mitochon- drien D, Hirnzellen E. Three-parent baby : Mito- chondrial transfer only partially successful. 2018:1-4. hayatsağlık 31

Voluntourism: Gönüllülük mü, Turizm mi? Özlem Bildik Kum ve deniz tatillerinin, antik kent kalıntı- maktayken kısa sürede kanıksanarak bu faali- larına ziyaretlerin tüketilmesinin ardından yetlerin genel ifadesi halini alır. “daha egzotik, daha da egzotik!” olanın arayı- şıyla karakterize yeni dönem, farklı kültürel ve Alternatif Bir Turizm Türü: coğrafi harikaların deneyimlenmesi arzusuyla Gönüllü Turizmi uzaklara yapılan büyük seferlerin dönemi. Bu Çevreyi koruma, kültürel ve coğrafi çeşit- dönemde, başta sayısal olarak en büyük turist liliklerin devamlılığını sağlama ve muhtaçlara popülasyonlarına sahip Amerika ve Avrupa’da yönelik insani yardımlarda bulunma gibi amaç- yükselen yönelimle birlikte turistik ilginin gö- larla uzak ülkelere gitmek, “kitle turizmi” olarak nüllülük faaliyetlerine kaydığı görülür. Yoksul- bilinen çerçevenin dışına çıkan farklı bir turizm luğun azaltılmasına katkıda bulunma ve refah deneyimi olarak “alternatif turizm” adını alır. sağlama iddiasındaki yardım etme eğilimi, sa- Gönüllülüğe dayalı alternatif turizm bi- dece sivil toplum kuruluşlarının değil, gönül- çimlerinin son yıllardaki yükselişinin en güçlü lülük ile turizm kavramlarının birleşmesinden nedeni, kitle turizmine kıyasla üstünlüklerine doğmuş yeni bir endüstri kolunun kar amaçlı yapılan vurgunun ilk bakıştaki akla yatkınlığı faaliyetlerinin de konusu olur. Kişilere, turistik ve ikna ediciliğidir. Genellikle zevk ve haz mer- amaçlar için ayırdıkları parayı iyiliğe ve yardı- kezli deneyimin amaçlandığı kitle turizminden ma dönüştürme imkanı sunan bu endüstri, vakti farklı olarak zevki amaç olmaktan çıkarmasıyla kıymetli olan beyaz adama kısa bir zaman di- ve yine kitle turizminde yer almayan toplumsal liminde bir yandan tatil yaparken bir yandan ve kişisel gelişim gibi deneyimlere imkan ta- da iyilik yaparak dünyayı daha yaşanabilir bir nımasıyla gönüllülüğe dayalı alternatif turizm yer haline getirmiş olmanın vereceği iç huzuru- hatırı sayılır bir takdir görmekte ve teşvik edil- na kavuşmayı vaat eder. Volunteerism’in şekil mektedir. Yerel topluluklara yönelik olarak salt değiştirmiş hali olarak karşımıza çıkan “volun- kâr dışında bir güdü ile belli bir bağlam oluş- tourism” (volunteer tourism/gönüllü turizmi) turulması açısından, bu gönüllü organizasyon- kavramı tam da bu vaat içerimi nedeniyle baş- ların turizm endüstrisi için örnek olabileceği langıçta nispeten pejoratif bir anlamda kullanıl- yönündeki beklentiler sıkça dile getirilir.1 32 hayatsağlık

Bir seyahat hareketliliğiyle boş zamanını ve çaplı sosyal hizmetler ve bu yazının özel bir baş- parasını -zaten- bir şekilde sarf edecek olan tu- lığı olan sağlık hizmetleri ilk akla gelen faaliyet ristin, bunu yaparken yerel toplulukların çeşitli alanlarıdır. ihtiyaçlarına duyarlı bir vizyon kazanmasına yönelik beklentilerle gönüllü turizmi, yeryü- Ekoturizmde doğaya dönük olan ilgi, bu zünde yerleşik adaletsizliğin azaltılması umu- gibi toplumsal hizmetleri konu alan gönüllü tu- dunu besleyen bir misyon yüklenerek yücelir. rizminde insana yönelir. Bu yönelim sırasında Bu tür iyi beklentilerle idealize olmuş olsa da üslubun insana göre uyarlanmaması ve yöntem sektörün kâr amaçlı yanı, gönüllülüğü içeren ve araçların bu doğrultuda kalibre edilmeme- turizm faaliyetlerinin tanımında kafa karışık- si hatasına düşülebilir. Her ne kadar yardım lığına yol açar. Bu gönüllü faaliyetlerin, ticari amaçlı faaliyetler olsalar da yapıları gereğince yanıyla değil tutarlı bir felsefe ve ahlak çerçeve- bu programların merkezinde farklı kültürlere sinde ele alınması ve doğru bir tanımının yapıl- temas etme olgusunun yer almasının, bu prog- ması gerektiğinin önemle altı çizilir.1,2 ramlara gönüllü katılımının temel motivasyon kaynaklarından biri olduğu inkar edilemez. Gönüllü, başkalarına fayda sağlamak için Gelişmiş topluluklar ile gelişmemiş olanlar ara- hizmet, zaman ve beceri sunan kişidir.3 Gönül- sındaki ayrımın alabildiğine açılmasıyla birlik- lülük ise, finansal bir kazanç olmaksızın, gö- te kapalı kültürlerin cazibesi daha da artmıştır. nüllü olarak tercih edilen, genelde başkalarına Söz konusu bu ayrım üçüncü dünya kavramsal- yardım etmeyi amaçlayan eylemdir.4 Wearing’e laştırmasını pekiştirir bir tavır takındığında, bir göre, uluslararası gönüllülük faaliyetleri bir tür kültürü tanıma motivasyonuna dayanan bu se- seyahat biçimi olarak, alternatif turizm ve ör- yahatin bir “müze ziyaretinden” farkının açıkça gütsel gönüllülük gibi temel kavramları içeren ortaya konmasına gerek duyulabilir. Ev sahibi spesifik bir turizm biçimini ifade eder.1 halklarla temas kurmanın cansız, tek yönlü bir gözlemleme, kişisel bir tatmin nevinden olup Gönüllülüğe dayalı alternatif turizm biçim- olmadığının sorgulanması ve bu tecrübe sıra- lerinin en yerleşik ve meşhur örneği olarak eko- sında ev sahibi topluluk ile kurulan ilişkinin ne lojik turizm (ekoturizm) gönüllü turizminin ya- ölçüde “iki yönlü” bir etkileşim olabildiğinin pısını anlamak için elverişli bir prototiptir. Nesli tespit edilmesi gerekir. tükenmekte olan hayvanlar, korunması gereken or manlar gibi ekolojiler, denizler ve deniz can- lıları, uzak coğrafyalardaki içe kapalı toplum- ların yaşantısı ve kültürel zenginlikleri gibi çok çeşitli amaçlara sahip koruma programları eko- turizm kapsamındaki faaliyetler içinde anılabi- lir. Bu türden bir gönüllülük organizasyonu, fa- aliyete konu olan ekolojik koruma kapsamında, ev sahibi topluluğun korumaya konu olan şey hakkındaki değerlerini teşvik etmeyi ve onlara farkındalık kazandırmayı amaçlar. Ekolojiyi ko- ruma amacı bir açıdan da, gözlemleme ve öğ- renme arzusundaki bu misafir gönüllünün “ev sahibinin evi”ndeki mevcudiyetini meşrulaştı- ran bir gerekçe niteliği yüklenir. Burada üzerinde duracağımız gönüllü tu- rizm faaliyetleri, ekoturizmin haricinde kalan, doğadan ziyade insanları ve yaşantılarını konu alan projeleri içeren faaliyetlerdir ve “gönüllü turizmi” olarak anılacaktır. Yetimhaneler, okul- lar, su kuyuları inşa edilmesi, büyük veya küçük hayatsağlık 33

Dünyaları ve bu dünyalara ait kavramların son derece kısa sürer. Burası, insanların zarar zihindeki yerlerini birbirinden izole ederek öte- görmedikleri, dolayısıyla istismar edilmelerinin ki dünyayı var etmek ve o ötekini kendinden söz konusu olmadığı ve buna bağlı olarak da başka bir “şey” olarak görüp göstermek, öteki turistin deneyimlerinin gayrı-ahlakî bir nitelik dünyaya olan merakı, görme ve deneyimleme taşıma riskinin bulunmadığı, herhangi vicdanî arzusunu uyarır. “Öteki dünya” teması, ütopya bir hesaplaşmayı gerektirmeyecek “özgür” bir ve distopya kurgularına ilham vererek edebi- alandır. yatta ve sinemada önemli anlatılara bürünür. Sinemaya Kayıp Dünya adıyla uyarlanan Juras- Bunlar ve benzeri birçok anlatı yukarıda sic Park bunun güzel bir örneği olarak anılabilir. bahsedildiği üzere arzu edilmeyen bir ihtimal Bu deneysel eğlence parkının bulunduğu Isla olarak misafir-ev sahibi arasındaki etkileşimin Nublar, gerçek bir ada değildir. Volkanik bir çı- tek yönlülüğünü resmeder. Küreselleşme saye- kıntı olan ve tropik bitkilerce zengin bu adada sinde dünya vatandaşı haline gelerek sınırlara yerin delik ve çatlaklarından buhar fışkırdığı bağımlı kalmaksızın dünyanın her yerine çat için ada daima yoğun bir sis tabakası altında kapı gidebilme imkan ve hakkını kendinde gö- gizlenir. Anakaradan buraya deniz yoluyla ya da ren bu “misafir” geldiğinde ev sahibi onu ağır- helikopterle ulaşılır. 5 Dinazor üretim tesisinin lamak ve ondan gelen her şeyi sorgusuz sualsiz yer aldığı bu adada çıkan bir kasırga sonucun- kabul etmekle mükelleftir. Gönüllü turizminde- da tesisler yıkılmış dinazorlar serbest kalmıştır, ki misafir-ev sahibi ilişkisi tam da bu türden bir birkaç yıl içinde dinazorlar büyümüş ve birer ilişki olma potansiyelini bünyesinde barındır- canavara dönüşmüşlerdir. Bunun üzerine te- dığından, bu ilişki biçiminin neden olabileceği sisin kurucusu dinazorları doğal çevrelerinde zarar ve risklerin önünü alabilmek için dakik “korumayı” amaçlamıştır çünkü buradaki “tica- bir özen göstermek ve bütün faaliyeti bu hassas ri potansiyelin” farkındadır. Bu tuhaf adayı ve zeminde planlayarak uygulamak iyi niyetli bir dinazorları görebilmek için ziyaretçiler/turistler gönüllü yardım organizasyonunun birincil yü- buraya devamlı seferler düzenlerler. kümlülüğüdür. Jurassic Park’ta otantik öğeler dinozorlar- Yukarıda tanımları verilen genelde “gönül- ken, Michael Crichton’ın bir diğer kurgusal lülük” ve daha özelde “gönüllü turizmi” alan- senaryosu olan Westworld’ünün Delos Parkı’n- larındaki faaliyetler, amaçlarına, düzenleyen daki otantik öğeler insanlardır. Her iki kurgusal kuruluşların vizyon ve misyonuna ve program- dünyanın ortak özelliği, turistleri hedefleyen ca- ların biçimine (uzun/kısa) ve içeriğine göre zibesinin merkezinde aşırı fantazi kavramının birbirinden çok farklı şekillerde olabilmektedir. yer almasıdır. 6 Bu turistik seyahatte, gelişmiş Sivil toplum kuruluşları tarafından yapılan gö- dünyadan farklı ve otantik olan o “öteki” dünya- nüllülük faaliyetleri; gönüllü turizmine yöne- ya yapılan kısa yolculuk ile turistin, kurallarına lik kâr amaçlı turizm şirketlerinin gönüllülük tâbi olduğu kendi dünyasındakinden farklı nite- programları; misyonlar gibi dini kurum ve ku- likte ve dolayısıyla gözlemlenmesi, dokunulma- ruluşların faaliyetleri bunlar içinde sayılabilir. sı, tecrübe edilmesi bütünüyle meşru bir alan Bu programlar, profesyonel kurumlar tarafın- turistin deneyimine sunulur. Buraya misafir dan yapıldıklarında uzun süreli projeler olarak olarak gelen turiste bu vadideki ev sahiplerinin da düzenlenebilirler. Ancak gönüllü turizmi “başka” türden insanlar olduğu söylenir. Bura- dendiğinde akıllara çoğunlukla “kısa süreli gö- dakilerin, acı gibi insana ait duyguları gerçek nüllülük programları” gelmektedir. dünyada aşina olduğumuz biçimde algılama- dıklarını öğrenen turistin bu duruma alışması Dünya çapındaki yaygınlığıyla kısa süreli gönüllülük programları* gönüllülüğe ilişkin li- teratürün en büyük kısmını oluşturur. Bu litera- * Özellikle kâr amaçlı şirketlerin kısa süreli gönüllü organizasyonlarında, genellikle birkaç haftalık sürelerle seyahatler düzenlenir. Genç veya yetişkin olsun her yaştan katılımın sağlanabildiği bu organizasyonlar için düzenleyici kuruluşa başvurmak ve ödeme yapmak gerekir. Katılımcılara, yapılacak faaliyetin içeriğine göre farklı uzunlukta eğitimler verilir. İyi organize edilmiş program- larda, katılımcının ilgili gönüllü ekibindeki rolü ve fonksiyonunun ne olacağı belirlenir. 34 hayatsağlık

türde kısa süreli programların yararlarına odak- Ancak gerçekleştirilen seyahatin en temelde lanan ve bunları teşvik eden çalışmalar yanında neyi amaçladığı, üzerinde durulmayı hak eder bunların mevcut ve muhtemel zararlarını konu bir noktadır. Örneğin ekoturizmde ekolojik bir alan çalışmalar da bulunur. Örneğin, kısa süre- koruma amaçlanırken sonuçta bu koruma ha- li gönüllülüğün yararlarını araştırmaya yönelik kiki anlamda sağlanmış olur mu? Bu bağlamda, bir çalışma uluslararası gönüllülerin, beceri dü- korunması amaçlanan alanlara yapılan gönüllü zeylerinden bağımsız olarak organizasyonlarda seferleriyle aslında o alanların daha da tahrip yer alabildiklerini ve bu kısa süreli gönüllülerin olabileceği tehlikesine de dikkat çekilmektedir. sağladıkları en büyük faydanın ancak “ekstra bir Bu seyahatlerin görünürdeki koruma amaçları- el” olarak vasıfsız bir emek düzeyinde kaldığını nın ardındaki motivasyonun söz konusu ekolo- söylemektedir.7 jiyi görmek, gözlemlemek amacıyla kitle turiz- mindekine benzer bir kişisel tatmin sağlamak Dünya çapında oldukça farklı amaçlarla gö- mı olduğu hususu sıklıkla sorgulanır. nüllü turizm faaliyetleri düzenleyen çok sayıda organizasyon bulunmaktadır. Örneğin, bu or- Gönüllülük ve turizm kavramlarını birleş- ganizasyonların bir listesini sunarak bu alanda tiren bu olgunun ağırlık merkezi, yapılan faa- bir kılavuzluk fonksiyonu üstlenen Volunteer liyetin türüne ve şekline, amaçlanan faydanın Vacations adlı kitabın giriş bölümünde farklı ciddiyetine ve gönüllülerin motivasyonuna göre yaş ve karakterde ve farklı donanımlara sahip değişiklik gösterebilir. Örneğin özellikle uzun herkesin kendine uygun bir organizasyon bula- süreli gönüllülük faaliyetlerinde baskın kav- bileceği coşkulu bir dille ifade edilir:8 ram gönüllülük olurken, kısa süreli faaliyetlerin “Hayvancılıkla uğraşmak size göre olmaya- çoğunlukla tatil ve turizm odaklı olabileceğine dikkat çekilir.9, 10 bilir belki, ancak çok çeşitli alanlar var: ar- keolojik keşiflere çıkın, uzak köylerde sağlık Bu organizasyonların kişisel reklam çalışma- hizmetlerine yardımcı olun, güzel dağ ik- larında kullanılmaya elverişlilikleri ve özgeçmiş limlerinin izini sürün veya evsizler için ev- belgelerinin önemli bir öğesi olmaları gibi ne- ler inşa edin. (...) Dünyada çok fazla ihtiyaç denler cazibesinde önemli bir paya sahipse de var ve sahip olduğunuz beceriler, bu ihtiyacı dünya çapındaki bu ciddi boyutlu yönelimin tek karşılamada çok iyi bir şekilde kullanılabilir. nedeni şüphesiz bu olamaz. Gönüllü organizas- (...) Düzenli bir tatili kendinize, başkalarına yonların yapısında içkin olan, başka kültürlerle ve toplumunuza gerçekten fayda sağlaya- karşılaşma ve etkileşme imkanı, bu faaliyetleri cak bir deneyime dönüştürme ihtimalinizin çekici kılan belki de en önemli özelliktir. Otan- sizin için yararlı olacağını umuyoruz. Bu projelerde rol alan herkes tatillerinin, en az hizmet verdikleri topluluğa olduğu kadar kendilerine de faydalı olduğunu söyleyerek evlerine dönüyorlar. (...) Gönüllü tatiller dünyaya bakış açınızı değiştirebilir, size yeni beceriler kazandırabilir ve başkalarının ha- yatlarını büyük ölçüde etkileyebilir. Sıra dışı bir tatil yapmak ve yeteneklerinizi kendini- zi ve topluluğunuzu daha iyi hale getirmek amacıyla kullanmanız için ilham vermeyi umuyoruz.”8 Yerlilerin ve ziyaretçinin turizm faaliyetin- den elde edeceği faydayı merkeze alan ve yerli halkın refahını sağlamayı amaçlayan gönüllü turizmi, bir kalkınma stratejisi olarak görülür.1 hayatsağlık 35

tik bir keşif anlamına gelen böyle bir seyahat, yışı ve arkadaşlıkları geliştirdiğini ve gönüllülük birçok insanın sahip olmak isteyeceği türden bir programlarında –içerik ve amaç ne olursa olsun- deneyimdir. aslolanın gönüllü ile yerli halk arasındaki kişisel karşılaşma olduğunu söyler.13 Çoğu böyle çalış- Gönüllü turizmine ilişkin literatürün bü- malardan oluşmuş gönüllülük literatürü büyük yük bölümü bu etkileşimi konu alır ancak çoğu ölçüde bu faaliyetlerin gönüllü tarafına odaklan- yalnızca gönüllüler tarafına odaklanır. Başka mış görünür. Bu etkileşimin diğer tarafını oluş- kültürlerden insanlarla karşılaşmaya imkan turan yerlilerin bakış açısını ele alan çalışmalar tanıyan böyle deneyimlerin, birtakım kişisel ise yok denecek kadar azdır. Bu dengesiz durum kazanımlar sağlayacağı birçok çalışmada ifade bir yanıyla da, çalışmaları gönüllülerle yapmanın edilmiştir.11-14 Örneğin, yeni bir kültüre temas kolaylığından kaynaklanmaktadır. etmenin kişisel gelişime etkisini araştıran bir çalışmada, kişiye, daha fazla toleranslı olma, in- Özetle, bu deneyimin hedef ve çevre ile et- sanların bireysel farklılıklarına dair daha fazla kileşim boyutu, uluslararası gönüllülük kavra- şefkat ve anlayış gösterme, yeni değerler, inanç- mının merkezî sayılabilecek ölçüde önemli bir lar ve yaşam biçimleri hakkında bilgi edinme unsurudur. Ancak bunun, yapılan çalışmaların ve daha küresel bir perspektife sahip olma gibi odak noktası olması gönüllü programlarının özellikler kazandırdığı belirtilir.15 amacının yalnızca yabancı kültürlerle karşılaş- ma, etkileşme ve bu sayede kişisel gelişim gibi Alternatif turizmin kitle turizminden farkını, kazanımlar elde etmeye indirgenmesi riski taşır. gönüllü turistlerin, şahsî deneyimlerine ilişkin Van Engen, kısa süreli gönüllü girişimler hak- değerlendirmelerinden yola çıkarak, bu gönüllü- kındaki bu riske işaret ediyor: “Binlerce insan lerin öykülerindeki unsurları ve temaları incele- başkaları için değil, kendileri için bir şeyler yap- yerek ortaya koymayı amaçlayan bir çalışmada, mak amacıyla her yıl tatile ayırdıkları paralarını bir projedeki gönüllü turistlerin, yaşadıkları tec- bu amaçla kullanıyorlar, gönüllüler kendilerine rübelere dayanarak kişisel gelişimlerine katkıda mi fayda sağlıyorlar?”9 bulunacak ve aynı zamanda sosyal/doğal/ekono- mik ortamlara katılarak karşılıklı yarar sağlaya- Kaynak-fakir popülasyonların yaşam kali- cakları bir turist deneyimi aradıkları belirtilir.1 tesini artırmayı hedefleyen gönüllü turizminin muhtemel olumlu etkileri göz ardı edilemeye- Bir diğer çalışmada, öğrencilerin yabancı kül- cek denli önemlidir. Şüphesiz ki bu organizas- türlerle tanışmalarının yabancı dillerdeki yeter- yonların çoğu, muhtaç hedef topluluklardaki lilikleri, uluslararası konular hakkında bilgileri, yaraları sarma amacını büyük ölçüde gerçek- kendi ülkelerine ilişkin bilgi ve tutumları ve kari- leştirirler. Ancak gönüllü turizmi konusundaki yer hedefleri konusundaki olumlu sonuçlarından mevcut literatürün çoğunlukla olumlu yönle- söz edilir.14 Başka bir çalışma ise sosyal öneme rine ağırlık verilirken olumsuz yönlerinin aynı sahip işlerde birlikte faaliyette bulunmanın, anla- 36 hayatsağlık

titizlikle ele alınmadığı eleştirisi, üzerinde dik- ba göre, eyleme yüklenen değer de değişkenlik katle durulmaya değerdir.10 gösterebilir. Bu çerçevede düşünüldüğünde, bir kültürden diğerine, bir bakış açısından bir baş- Gerçek dünyadan kalkıp otantik dünyalar kasına, aynı eylemin değerler alanında farklı kar- tanıma ve yaşam biçimlerini deneyimleme mo- şılıklar bulması kolaylıkla anlaşılabilir hale gelir. tivasyonuyla çıkılan bu seyahatte karşılaşılacak Yardımın ihtiyacı hakikatte giderip gidermedi- yerlilerin “başka türden” veya “öteki” oldukları ğine ve ihtiyaç sahiplerinde maddi-manevi nasıl algısından azade bir kavrayışla kavranmasını bir karşılık bulduğuna bakılmaksızın, ihtiyaç du- ve yardım elinin gölgesinde gizli muhtemel bir yulan şeyin muhtaca bir şekilde ulaştırılmış ol- zararın önlenmesini garantiye alabilmek için masını yeterli görmek bazen yalnızca bir vicdan gönüllü turistlerin motivasyonlarını ölçebilecek rahatlatma eylemi olmaktan öteye gidemeyebilir. bir araca sahip değiliz. Gönüllü turizminin ah- lakının soruşturulması gereği de tam bu eksik- Özellikle kısa süreli gönüllülük çalışmaları- lik zemininde doğar. nın uluslararası kalkınmaya sürdürülebilirlik ve yararlılık açısından katkısı tartışmalı bir konu- Gelişmekte olan ülkelerde kâr amaçlı kuru- dur. Bu kısa süreli gönüllü turizm faaliyetlerine luşların kendileri ve hizmet sundukları gönül- katılanlar, yıllık izinlerini anlamlı hale getirmek lüler tarafından vaat edilen değer ve ideallere isteyen yetişkinler olabileceği gibi, lisans eği- karşı etkinliğin incelendiği bir çalışmada, bu timinin sonunda staj dönemindeki öğrenciler yolla muhtaçlara yardım götürmenin, Batılıla- veya lisans-öncesi öğrenciler de olabilir. rın özgecil ihtiyaçlarına hizmet ettiği iddia edi- lir.16 Kâr amacı gütmeyen diğer uluslararası ku- Batı’da birçok ülkede lise ile üniversite ara- ruluşlar ve gönüllülüğe dayalı hayırseverlikler sında okulda eğitim olmaksızın bir yılın boş bı- konunun dışında tutularak, gönüllü turizminin rakılması genel bir uygulama olarak kabul edil- gelişmekte olan ülkeler için faydalı olduğu ve miş ve bu uygulamanın yerleşmesi, beraberinde “fark yarattığı” inancına yönelik bir sorgulama boşluk yılı endüstrisinin oluşumunu getirmiş- yapılır: Batılıların, gelişmekte olan ülkelere yar- tir. Bu boşluk yılında (gap-year) gençler çalışma dım etme ve eğitme konusundaki iş birliğinin hayatında bulunmak, çeşitli bilim, sanat ve spor yoksullar için önemli faydalar sağlaması bu kâr dallarında eğitim almak, pratik yapmak, ticaret amaçlı kuruluşların hakim söylemini oluşturu- yapmak ya da kültürel değişim programlarında yor ancak hakikatte böyle bir gönüllülüğün, ge- ve gönüllülük seyahatlerinde yer almak gibi fa- lişmekte olan dünyada muhtaçlığın azaltılma- aliyetler yoluyla farklı deneyimlere sahip olarak sındaki etkinliği nedir?16 kişisel gelişim imkanı bulurlar.17 Gönüllü turiz- mine katılmak boşluk yılında yapılan en yaygın Gönüllü faaliyetlerin temel motivasyon kay- ve popüler faaliyetlerden biridir.18 nağı olarak muhtaçlara yardım etmek genellikle ilk sırada gelir. Bu kavramın merkezde olması bu faaliyetlerin cazibesi için ne denli sağlam bir neden oluşturuyorsa beri yanda bu gönül- lü faaliyetlere yöneltilmesi gereken biçimsel ve içeriksel eleştirel değerlendirme imkanını da o denli köşeye sıkıştırır. Yardım duygusu, kültür, din, dil, coğrafya fark etmeksizin algımızda bü- tünüyle nahif ve dokunulmaz bir zemine oturur ve bu zeminin riski, yapılan yardımın mahiye- tinin ve hakikatte neyi amaçladığının sorgulan- masından alıkoyucu hatta men edici bir işlevi- nin olabilmesidir. Bütünüyle iyi niyetli olarak yardım etme- ye yönelmek, yapılan eylemin dosdoğruluğunu garanti edebilir mi? Bu soruya verilecek ceva- hayatsağlık 37

Kâr amaçlı kuruluşların eksikliklerine odak- bilmesi için eğitime tâbi tutulmaları önerilir. lanan literatüre dair bir değerlendirmede, orga- Bu ise ancak uzun süreli projeler kapsamında nizasyonlardaki düzenlemelerde mevcut eksik- mümkün olabilir.10,20 Gönüllülük yaygınlaştık- liklere ve gönüllülüğün sürdürülemez yapısının ça, standardizasyon ve akreditasyon çalışmala- genel sonuca olan muhtemel olumsuz etkisine rının teşvik edilmesiyle gönüllülük uygulama- dikkat çekilir.16 İlgili literatürde, gelişmekte sının profesyonelleşmesine yönelik çabalar da olan ekonomilerin büyümesini engelleyen ve artmaktadır.21 endüstriyel olması nedeniyle beşeri sermayenin ilerlemesini sınırlayan iş stratejileri eleştirilir. 16 Profesyonel gönüllü turizm şirketlerinin bazıları bu öneriler doğrultusunda yerli çalı- Belli periyotlarla bir yere yardım götürüldü- şanların desteklenmesi için yapıcı girişimlerde ğünde orada dışarıdan sürekli gelen bu yardı- bulunmaktadır. Yetimler ve yetimhanelerle ilgi- ma karşı bir bağımlılık hali gelişebilir. Ev sahibi li gönüllülük faaliyetleri buna örnek verilebilir. topluluklar dış yardım kaynaklarına güvenmeyi Yetimhaneler gönüllülük faaliyetleri için ol- öğrendikçe gönüllü turizmi projelerinin bağım- dukça ilgi çekici merkezler olmuşlardır. Haliyle lılığa yol açabileceği ve bu anlık kazanımların bir “Global Crossroad” gibi birçok gönüllü turizm topluluğun sürdürülebilir gelişme kapasitesine şirketi, yetimlere yönelik gönüllülük faaliyetleri zarar verebileceği sıklıkla vurgulanan noktalar- düzenlemektedir. Gönüllü turizminde önemli dan biridir.2 Gönüllü turizmi projelerinin her za- bir teşvik ve faaliyet kolu olan ve genelde ilgiyi man durdurulabilme ihtimali olduğundan, böyle aile ve toplum bakımına yönelten dini gruplar- bir bağımlılığın gelişmesi, ev sahibi toplulukları dan Katolik Kilisesinin, yetimhaneler kurma son derece savunmasız ve muhtaç hale getirebi- konusunda oldukça aktif olmasına rağmen şim- lir. Bu durum genel olarak, amaçlanan fayda için dilerde politikalarını değiştirdiği belirtilmek- kısa süreli yardım organizasyonlarının yetersiz tedir.22 “The Christian Alliance for Orphans” kalabileceği ve hatta bazen zarar bile verebilece- tarafından, çocuklarla çalışan kısa-süreli gönül- ği kötü planlamanın olumsuz bir sonucu olarak lüler için bir rehber yayınlanmış ve bu rehberde, görülür. Ayrıca dışarıdan gelen bu gönüllü iş- gönüllü gezileri düzenleyen kurumlara, önce- gücünün, yerli halkın ilgili alanlardaki istihdam likle her çocuğun yüksek yararını gözetmeleri olanaklarını engelleyici bir yanı da olabilir. tavsiye edilmiş, çocukların bakımıyla doğrudan gönüllülerin ilgilenmesi yerine yerel bakıcıla- Kimileri de bunu kasıtlı bir bağımlılık oluş- rın desteklenmesi yoluna gidilmesi gerektiği turma tutumu olarak görürler. Buna göre, amaç vurgulanmıştır. Bu bağlamda, yetimhanelere muhtaçlığın ortadan kaldırılması değildir ve artık gönüllü göndermeyeceğini açıklayan “The yerli halkın kendi kaderini tayin edebileceği International Volunteer HQ” gibi örnekler üze- bağımsız bir duruma ulaşması arzulanmaz. Sö- rinden, bu bakış açısı değişikliğinin uygulamaya mürgeci ilişkilerin gerek kültürel gerek siyasi yansıtılmaya başladığını söylemek mümkün.22 pek çok farklı düzlemde devam ettiğini savunan postkolonyal teori çerçevesinde düşünüldüğün- Gönüllü turizminin yerli halkta yardıma de, muhtaç halklara yapılan yardımlar, “öteki” bağımlılık oluşturması dışındaki başka pek çok kavramını besleme ve hatta kendine bağımlı muhtemel olumsuz etkisine de literatürde dik- hale getirerek kontrol etme ihtimalini barın- kat çekilir.10 Yerli halkın bu hizmetlere katılım dırır. Bu çerçevede, Avrupalı koloniciler tara- eksikliği nedeniyle, muhtaç topluluğun gerçek fından dünyanın yeniden şekillendirildiği ve istek ve ihtiyaçlarının gözden kaçırılması, ihmal Avrupa kolonileri üzerinde, özellikle de Güney edilmesi ve gereksiz veya tatmin edici olmayan Afrika’da icat edilen ırkçılık konusunun, sömü- işlerin yapılması bu olumsuzluklardan biridir. rü amacına ulaşmak için bir araç olarak kulla- Bu da hem maddi bir israf hem de gönüllü işgü- nıldığı savunulur.19 cünün boşa harcanması anlamına gelir. Bu bağımlılık ihtimalini önleyebilmek için Bir diğer olumsuzluk ise gönüllülerin beceri yardım programlarında yerlilerin aktif katılım- eksikliklerinin işlerdeki ilerlemeyi zorlaştırma- cı olmaları ve sürdürülebilir hizmetin sağlana- sıdır.10 Gönüllü olarak yaptığı işte yeterli dere- 38 hayatsağlık

cede donanımlı olmayan kişi bir zarara neden gönüllülüğün, Batılı insanın omzunda hissettiği olmuyor gibi görünse de, işlerin aksamasına sorumluluğu hafifletmenin bir yolu olarak gö- yol açarak hizmet veren ekibin enerjisini, koor- rülüp yükselişini gerekçelendirir.23 dinasyonunu ve motivasyonunu zedeleyebilir. İletişimin özellikle önem arzettiği faaliyetlerde Son olarak, interkültürel bir deneyim olması yerli halkın dilini bilmemekten dolayı hedef yönüyle gönüllü turizminin, “yoksulluğun ras- toplulukla gerekli iletişimi sağlayamamak, gö- yonelleştirilmesini” ve “öteki kavramsallaştır- nüllünün kişisel yetersizliğine bir örnek olarak masını” desteklediği iddiası da olumsuzluklar gösterilebilir. Bu, hizmetlerin hedef toplulukta arasında sayılan önemli başlıklardır.10 İnanıl- algılanan etkinliklerini en çok etkileyen faktör- maz yoksulluk, hastalık, açlık ve sefalet içinde dür ve gönüllüler tarafından yapılan işin bulma- yaşadıkları özellikle vurgulanan ev sahibi top- sı gereken karşılığın zayıf hatta olumsuz olması- luluklara yardım götürmek sayesinde gönüllü- na neden olabilir.7 lerin kendileriyle gurur duyacakları ve evlerine büyük bir başarı hissiyle dönecekleri vaadinin Gönüllülerin hedef toplulukla doğru bir gönüllü turistleri teşvik etmek amacıyla kulla- iletişim kuramamaları yalnızca aradaki dil so- nımı ciddi bir eleştiriye konu olur.18 Burada sa- runuyla sınırlı değildir; aynı zamanda kültürel dece yoksulluğa vurgu yapılmakla kalmaz; aynı algılardaki farklılıklar da bu iletişimi güçleşti- zamanda gönüllülerin, maddi varlıktan yoksun rebilir. Faaliyetlerden önce gönüllülere yeterli olmalarına rağmen yerli halkın nasıl da mutlu oryantasyonun sağlanmaması halinde, kültür- ve hayatla barışık göründüklerine ilişkin tespit- lerarası iletişimin hassas yapısının önemsen- leri üzerinde durulur. Her ne kadar yoksulluğa memesi örneğin “özendirme” ile sonuçlanabilir. ilişkin farkındalık oluşturmak değerli olsa da, Bu durumun “gösteri etkisi”ni (demonstration nihai noktada bu tespitlerin, küresel eşitsizli- effect) tetikleme ihtimaline dikkat çekilmek- tedir.10 Gönüllülerin ihtiyaç sahipleri üzerinde oluşturabilecekleri olumsuz bir intibanın önüne geçebilmek için ilk elden verilebilecek tavsiye alçakgönüllü bir tutumun benimsenmesidir. Yardım götürenlerle yardım alanlar arasın- daki iletişimde yaşanan olumsuzluklar, aradaki ilişkinin kurulma biçiminin bir sonucu olarak da görülebilmektedir. Örneğin, gönüllülük en- düstrisinin, yabancı dünyadaki yoksul ve muh- taçların insanlık onuruna saldırarak ırkçı ve önyargılı inançları güçlendiren modern bir ide- olojinin inşasını teşvik ettiğini savunan Mutua, bu ilişkiyi vahşet, kurban ve kurtarıcı şeklin- deki üçlü bir tema üzerinden açıklar.23 Mutua, sorumluluğu sırtında bir yük olarak hisseden beyaz adamın, yardım etmeye çalıştığı kişileri dehümanize ederek (insanlıktan çıkararak) mo- dern ideolojik yapıya uyarladığını öne sürmek- tedir.23 Ona göre, gelişmekte olan bir ülkenin hükümetinin ya da kültürünün insan hakları normlarına boyun eğmemesi nedeniyle barbar olduğunu ima ederek, Batılı aktivistler yoksul- ları pasif kurban olarak tasvir ederler. Bu mağ- durların, Batılılar tarafından, kendilerinden “kurtarılmaya” ihtiyaçları vardır ve bu ihtiyaç, hayatsağlık 39

ğin kanıksanmasının ve “fakir ama mutlu” gibi Gönüllü Turizminde Sağlık Hizmetleri romantik söylemlerle yoksulluğa rasyonel bir Az gelişmiş ülkelere ve kaynak-fakir toplu- zemin atfedilmesinin aracı olabileceğine işa- luklara yönelik faaliyetleri içeren gönüllü turizmi ret edilir.18 Bu anlamda, yoksulluk ve öteki gibi kapsamında sağlık bakım hizmetleri de yer alır. kavramların sürekli olarak yeniden üretilmeleri Kâr amacı gütmeyen sivil toplum kuruluşları tehlikesi söz konusudur. Öteki kavramsallaştır- bünyesinde ve profesyonel sağlık çalışanları ta- ması ise, ötekinin sistematik olarak yadsındığı rafından yapılan gönüllü sağlık bakım hizmet- ve ona herhangi bir insanlık özelliğinin atfedil- leri hariç tutulacak olursa bu alandaki faaliyetler mediği bir zeminde gerçekleşir. (Detaylı okuma gönüllü turizmi sektöründe faaliyet gösteren kâr için bkz: Fanon, 2007)24 Yardım etme misyonu, amaçlı şirketler tarafından gerçekleştirilmekte ötekileştirmeye hizmet eden bir araç halini ala- ve sağlık profesyonelleri dışındaki kişiler de bu bilir. Kültürel farklılık, ötekilik ve üstünlük gibi faaliyetlerde gönüllü olabilmektedir. Gönüllü tu- kavramlar çerçevesinde düşünüldüğünde yardı- ristler tarafından yapılan bu faaliyetler “medical mın eşitler arasında gerçekleşen bir olay değil voluntourism” olarak adlandırılır. yönü yukarıdan aşağıya doğru olan bir lütuf Gönüllü turizminin farklı yönlerine ilişkin olarak görülme olasılığı yükselir. Bu nedenle değerlendirmeleri sağlık hizmetlerindeki gö- özellikle yerli halkta bulduğu karşılık açısından, nüllü turizm faaliyetlerine teşmil etmek müm- yapılan yardımın içeriğinden ziyade üslubu kündür. Gönüllü girişimlerin eleştirilere he- daha önemli hale gelir. def olan tarafları, sağlık bakım hizmetleri söz konusu olduğunda daha da hassas bir yapıya bürünür. Bu durum bir yanıyla gönüllü sağlık hizmetlerinin planlanma ve uygulanma aşama- larında daha sıkı bir tutum benimsemeyi sağlar. Bu açıdan, gönüllü girişimler içinde belki de en az sorgulanır olan sağlık bakım hizmetleriyle ilgili olanlardır. Eleştirilere nadiren maruz kal- masının en önemli nedeni tıbbi gönüllülük fa- aliyetlerinin genelde profesyoneller tarafından yapılmasıdır. Klinisyenler bu tip deneyimlere ilgi gösterirler ve sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyulan bölgelere tıbbi geziler düzenlerler.25 Bununla birlikte, dünya çapında profesyonel olmayan grupların da tıbbi gönüllü turizmine katılmaları söz konusudur. Son yıllarda grupla- rın yardım gezileri planlamasına yardımcı olan kuruluşların ve gönüllülük konusunda uzman- laşmış şirketlerin hizmetlerine katılan gönüllü sağlık uzmanları ve tıp öğrencilerinin küresel sağlık deneyimlerinin popülerliği artmıştır.26 Örneğin, pek çok ülkede mezuniyet öncesinde bu faaliyetler, okullar tarafından staj olarak ka- bul edilir. Son yıllarda küresel sağlık deneyimle- rine olan bu ilgi artışıyla birlikte rekor sayıda tıp öğrencisi araştırma yapmak ve klinik rotasyona girmek için düşük gelirli bölgelere seyahat eder olmuştur.27 Ülkemizde ise gönüllü sağlık bakım hizmetleri genellikle büyük ve profesyonel sağ- lık hizmet sunucusu organize sivil toplum ku- 40 hayatsağlık

ruluşları tarafından verilmekte ve bunlara daha di algılarının merkezde olması kuvvetle muhte- çok lisans eğitimliler ve profesyoneller katıl- meldir ve çok kültürlü ortamlarda olduğu gibi maktadır.20 bu durumda da şu soruyu yöneltme gereği do- ğar: gönüllü merkezli bir mahremiyet algısının Kaynak-fakir ortamlarda küresel sağlık de- hakim olduğu ortamda yerli halktan bir hasta neyimleri hakkında çok şey yazılıp çizilmiş fa- için gerekli güven ortamı sağlanmış olur mu? kat literatür daha ziyade sağlık profesyonelleri Kimilerine göre, gelişmekte olan ülkelerde inşa ve tıp öğrencilerinin gönüllü programlara katı- edilen birçok klinik ve hastanenin fiziksel orga- lımlarına odaklanmıştır. Küresel sağlık faaliyet- nizasyonu da bu konudaki sorunların bir nede- leri hem gönüllüler hem de ev sahibi halk için ni olabilir.30 yarar potansiyeline sahip olsa da, bu alandaki olası pek çok zorluğun ve etik hususların ince- “Gönüllüler, düşük ekonomik koşullara lenmesi gerekliliği üstünde önemle durulur.28 sahip ülkelerdeki insanların özerkliği ile ken- Kısa süreli tıbbi gönüllü faaliyetlerine özellikle di özerkliğini eşit düzeyde saygıdeğer görüyor lisans öğrencilerinin katılımındaki etik kaygıla- mu?” sorusu da iki taraf arasındaki bu algı fark- rı dile getiren çalışmalar da bulunur.29 lılıklarının bir sonucudur. İhtiyacı olan insan- lara hizmet verirken karşıdakinin ihtiyaç sahibi Gönüllülük programlarının hassas ve kar- olması –farkında olarak ya da olmayarak- ona maşık yapısı, özellikle tıbbi gönüllülük söz karşı daha “özensiz” bir tutum sergilemeye yol konusu olduğunda daha da belirgin hale gelir. açabilir mi? Sınırlı kaynaklarla yoksulluk içinde Gelişmiş ülkelerde, tıp etiğinin önemli ve yer- yaşayan ihtiyaç sahibi insanlar bu anlamda sa- leşik kavramları haline gelmiş olan kanıta da- vunmasız ve incitilebilir (vulnerable) sayılmak- yalı uygulamanın temin edilmesi, hasta özerk- tadır.31 Düşük gelirli ülkelerdeki bu incitilebilir liğine saygı gösterilmesi gibi konuların düşük gruplar sınırlı kaynak ve sosyal ortam ile erken gelirli ülkelerde önem ve öncelik sıralamasında ölüm oranları açısından göreceli olarak yüksek önlerde olamayabileceği göz önünde tutularak riskle yaşayan sosyal gruplardır.32 Bu topluluk- bu kendine özgü zeminde mahremiyet, adalet, lardaki, kötü sağlık koşullarındaki savunmasız- fayda ve zarar gibi kavramlar üzerinde dikkatle lık hali, sosyal bağların ve sosyal statünün ek- düşünülmesi gerekir. sikliğinin olası sonucu olarak görülür.32 Muhtaç ev sahibi halklara karşı gereken tıbbi özen yü- Hasta ile kurulan iletişim tıbbi müdahale- kümlülüğü, bu savunmasız ve kolay incinebilir- nin en önemli bileşenlerindendir. Yukarıda sö- lik nedeniyle önem kazanır. zünü ettiğimiz gönüllü girişimlerdeki iletişim sorunları bu çerçevede düşünüldüğünde daha Gönüllülerin sağlık hizmetleri sunmaları da ciddi bir boyut kazanır. Uygulayıcılar alışık sırasındaki zorluklar yalnızca kültürel kaynak- olmadıkları farklı kültürel veya dini tutumlar- lı sorunlarla sınırlı değildir; aynı zamanda bu la karşılaşabilirler. Örneğin gelişmekte olan hizmetlerin sunulduğu ortamın yeterlilikleri ve ülkelerde \"doğum’ gibi bazı olgular gelişmiş sürdürülebilirlik gibi teknik konular da olum- ülkelerin aksine medikalize olmamış olabilir. suzluğa neden olabilir. Küresel sağlık faaliyetle- Buna benzer sebeplerle ev sahibi halkın ve gö- rinde hem gönüllü hem de ev sahibi için mevcut nüllünün birbirini yadırgaması ve bunu iletişim zorlukların eğitim ve entegrasyon programla- diline yansıtması muhtemeldir. Kısaca gönüllü rıyla aşılmasına yönelik çalışmalar mevcuttur. ile ev sahibi arasındaki kültürel farklılıklar bu Gelişmekte olan bir ülkede sağlık hizmetleri iletişimi olumsuz etkileme riski taşır ve farklı üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olmak arzu- bir kültürel algıya sahip olmak, basit bir müda- suyla yola çıkan kısa süreli tıbbi gönüllülük kap- halede bile istenmeyen sonuçlara neden olabilir. samında harcanan emek ve enerjiyi o ülkenin ihtiyaçları ile uyumlu hale getirmenin yollarını Hasta ile sağlık profesyoneli arasındaki iliş- arayan çalışmalar genellikle etkili organizasyon kide gerekli güven ortamının tesis edilebilmesi ve eğitimin önemine vurgu yapmaktadır.33 Ge- için en önemli unsur olan mahremiyete ilişkin lişmiş ülkelerin güçlü yönlerini, gelişmekte olan algı kültürler arasında farklılık arzedebilir. Gö- nüllülerin sundukları sağlık hizmetlerinde ken- hayatsağlık 41

ülkelerin güçlü yönleriyle, gerçek ihtiyaçları timler ile uzun soluklu ve çok yönlü desteklerle karşılamak üzere birleştirmeyi amaçlayan bir sağlanabilir. Gönüllü turizmi kapsamında yapı- çalışmada, The Project HOPE (Health Opportu- lan faaliyetlerde, emek, para ve lojistik kaynak- nities for People Everywhere) ve GEMC (Ghana lar açısından ciddi boyutlarda bir harcama söz Emergency Medicine Collaborative) iş birliğiy- konusudur. Bu harcamaların yerel kapasitenin le, acil tıp çalışanlarının ve uzman hemşirelerin geliştirilmesine yönelik sağladığı fayda sıklıkla eğitimini kolaylaştırmak için kısa süreli gönüllü sorgulanır. Muhtaç bir toplumun tekrar tekrar doktorlar ve hemşireler eğitim verirler.33 Gö- tıbbi turist ziyaretleri çekmeye devam ettiği dü- nüllüler kursiyerlere mentör olarak davranırlar, şünüldüğünde, yerel kapasitenin geliştirilmesine öğretim ve değerlendirmelerle program lider- yönelik umutların gerçekçi olmadığına ve gönül- liğine yardımcı olurlar. Çalışmada bu ortaklık, lü turizm organizasyonlarının yerel kapasitenin kapasite geliştirme ve kendi kendine yeterlilik geliştirilmesi ve sürdürülebilirliğin tesis edilmesi ve sürdürülebilirlik hedeflerine ulaşmak için iş konusundaki sorumsuzluğuna işaret edilir.35 birliklerinin kısa vadeli gönüllülerin uzmanlı- ğından ve enerjisinden nasıl yararlanılabilece- Özellikle kısa süreli tıbbi gönüllü turizmine ğine örnek gösterilir.33 ilişkin, yerli halk ile ortaklık, sosyal değerlere faydalı olma amacının benimsenmesi, yerli hal- Kaynak kısıtlı ortamda sağlık hizmetlerinin kı eğitme sorumluluğu, yerel altyapının kapa- sağlanması sırasında çeşitli teknik sorunlarla da sitesinin arttırılması, faaliyetlerin sonuçlarının karşılaşılabilir. Gönüllü ziyaretçilerin genellikle değerlendirilmesi gibi beklentiler doğrultusun- yerel bağlam için ideal olmayabilecek malzeme da dile getirilen etik ilkeler,34 bu alanın düzen- ve kaynaklarla gelmeleri ve ilk bakışta pozitif lenmesine dair umudu gösterse de, cevaplan- gibi görünen bağış veya malzeme tedarikinin ması zor olan soru henüz ortada durur: Günün yerel koşullara uygun olmaması halinde yapı- lacak girişimlerin yetersiz kalması olasılığına sonunda yerli halkın elinde gerçek anlamda ne dikkat çekilmektedir.34 Bu kapsamda, bu tür faaliyetler için muhtaç bölgelere giderken ön- kalır ve sürekli dışarıdan taşınan suyun değirme- celikle, yerli halkın kullanımına uygunluğun ve hizmetin sunulduğu ortamın yeterlilik ve im- ne katkısı nedir? kanlarıyla uyumluluğun önemsenmesi gerekti- ği belirtilmektedir.34 Kaynakça 1. Wearing S. Volunteer Tourism: Seeking Experiences Bu anlamda “sürdürülebilirlik” oldukça önemlidir ve yapılan bütün faaliyetlerin uzun that Make a Difference. CAB International, Walling- vadede fayda sağlayabilmeleri amacıyla sürdü- ford, UK. 2001. rülebilir nitelikte olmaları beklenir. Gönüllü se- 2. Guttentag D. Volunteer tourism: As good as it sems? çiminde yetkinliklerin belirlenmesine getirilen Critical Debates in Tourism. (Ed.Jej Vir Singh) standardizasyonla ve oryantasyon eğitimleriyle, Channel View Publications. 2012; 152-9. gerek birbirini takip eden gönüllü gruplar ara- 3. Beigbeder Y. The Role and Status of International sındaki koordinasyonla gerekse de yerli profes- Humanitarian Volunteers and Organizations. Mar- yonellerin sürece dahil edilmesi ve gerektiğinde tinus Nijhoff, London. 1991. Akt: Wearing S. ‘Ex- onlara eğitim sağlanması yoluyla verimlilik ve amining best practice in volunteer tourism’. Volun- sürdürülebilirlik sorununu aşmaya yönelik ça- balar bulunmaktadır.20,33 Bu sayede kısa süreli teering as Leisure/Leisure as Volunteering- An Inter- gönüllülerin uzmanlıklarından fayda sağlana- national Assessment. CABI Publishing, 2004. rak elde edilen bu kısa vadeli enerjinin uzun 4. Stebbins RA. Serious leisure: a conceptual state- vadeli verimli bir değişim ve sürdürülebilirliğe ment. Pacific Sociological Review. 1982;25,251-272. dönüştürülmesi mümkün hale gelebilecektir. 5. Manguel A, Guadalupi G. Hayali Yerler Sözlüğü. YKY, İstanbul. 2005; Cilt II. s. 405-6. Kaynak-fakir ortamlara yönelik bu faaliyet- 6. Robinson M, Andersen HC. (Ed.). Literature and lerin sürdürülebilirliği, o topluluğa yönelik eği- tourism. Cengage Learning EMEA, 2004. 7. Lough BJ, Moore McBride A, Sherraden MS, O’Hara K. Capacity Building Contributions of Short-Term International Volunteers.   Journal of Community Practice. 2011;19:2, 120-137. 42 hayatsağlık

8. McMillon B, Cutchins D, Geissinger A. Volunteer 22. https://www.theguardian.com/news/2018/sep/13/ the-business-of-voluntourism-do-western-do- Vacations- short term adventures that will benefit you gooders-actually-do-harm and others, Chicago Review Press, 10th ed, 2009. 9. Van Engen JA. Short term missions: are they worth 23. Mutua M. Savages, Victims, and Saviors: The Meta- the cost? The Other Side, 2000 (Jan-Feb). phor of Human Rights. Harvard International Law 10. Guttentag D. The possible negative impacts of vol- Journal, 2001; Vol. 42, No. 1, pp. 201-245. unteer tourism. International Journal of Tourism Re- search. 2009; 11, 537–551. 24. Fanon F. Yeryüzünün Lanetlileri. Çev. Şen Süer, Ver- 11. Wearing S. ‘Examining best practice in volunteer sus, İstanbul, 2007. tourism’. Volunteering as Leisure/ Leisure as Volun- teering- An International Assessment. Ed. R. A. Steb- 25. Jesus JE. Ethical challenges and considerations of bins, M. Graham. CABI Publishing, 2004: 209-224. short-term international medical initiatives: an 12. Zahra A. ‘Volunteer tourism as a life-changing ex- excursion to Ghana as a case study.  Ann Emerg perience’ İç: Volunteer Tourism Theoretical frame- Med. 2010;55:17–22. works and practical applications. Ed. Angela M. Benson. Routledge. London. 2011. 26. DeCamp M. Ethical review of short-term medical 13. Clark K. The two-way street – A survey ov Volunteer volunteerism. HEC Forum. 2011;2,91–103. Service Abroad. New Zealand Council for Educa- tional Research, Wellington, 1978. 27. Coates PC. The new medical “missionaries”— 14. Carlson J. Study Abroad: The Experiences of Amer- grooming the next generation of global health ican Undergraduates in Western Europe and the workers. TJ N Engl J Med. 2006;354(17):1771–3. United States. New York: Council of International Educational Exchange. 1991. https://files.eric. 28. Crump JA, Sugarman J. Global health train- ed.gov/fulltext/ED340322.pdf ing ethics and best practice guidelines for train- 15. 15. Weinmann S. Cultural Encounters of the ing experiences in global health.  Am J Trop Med Stimulating Kind: Personal Development through Hyg. 2010;83(6):1178–82. Culture Shock. Michigan: Technological Universi- ty.1983. (Akt: Zahra A. ‘Volunteer tourism as a life- 29. McCall D, Iltis AS. Health care voluntourism: ad- changing experience’ Volunteer Tourism Theoretical dressing ethical concerns of undergraduate student frameworks and practical applications. Routledge. participation in global health volunteer work.  HEC London. 2011. ) forum. 2014;26(4):285-97. Springer Netherlands. 16. Thagard TW. The Misuse of Altruism: An Ethical Analysis of Volunteer Tourism. Washington And 30. 30. Pinto AD, Upshur RE. Global health ethics for Lee Unıversity. 2018. https://repository.wlu.edu/ handle/11021/33969 [Erişim: 20.02.2020] students. Developing World Bioethics. 2009;9(1):1- 17. https://en.wikipedia.org/wiki/Gap_year 18. Simpson K. ‘Doing development’: The gap year, 10. volunteer‐tourists and a popular practice of de- velopment.  Journal of International Development: 31. Amin M, MacLachlan M, Mannan H, El Tayeb The Journal of the Development Studies Association. 2004;16(5), 681-692. S, El Khatim A, Swartz L, ve diğ. EquiFrame: a 19. Sönmez P. Avrupa Birliği’nde yeni dönem postkol- framework for analysis of the inclusion of hu- onyal ilişkiler ve göç politikaları diyaloğu. Avrupa man rights and vulnerable groups in health poli- Birliği Bakanlığı Akademik Araştırmalar Serisi, 4, cies. Health Hum Rights. 2011;13:1–20. 2014. 20. Güney Y. STK’lar açısından sınır ötesi sağlık 32. Flaskerud JH, Winslow BJ. Conceptualizing vul- hizmetleri. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Plat- formu Dergisi. 2018;48,52-53. nerable populations health-related research. Nurs- 21. Guirguis-Younger M, Kelly M, McKee M. Pro- fessionalization of hospice volunteer practices: ing research. 1998;47(2), 69-78. What are the implications? Palliat Support Care. 2005;3(2):143-144. 33. Rominski SD, Yakubu J, Oteng RA, Peterson M, Tagoe N, Bell SA. The role of short-term volun- teers in a global health capacity building effort: the Project HOPE-GEMC experience. International journal of emergency medicine. 2015;8(1),23. 34. Suchdev P, Ahrens K, Click E, Macklin L, Evan- gelista D, Graham E. A model for sustainable short-term international medical trips.  Ambul Pediatr. 2007;7:317–20. 35. Vincent JE, Pearce MG, Leasher J, Mladenovich D, Patel N. The rationale for shifting from a vol- untary clinical approach to a public health ap- proach in addressing refractive errors.  Optom- etry.2007;90(6):429-33.  hayatsağlık 43

Tıbbi İnsani Yardım Defilesi Çağrı Emin Şahin Tıbbi ve insani yardım alanındaki kısa süreli tartışmanın gündeme gelmesi ve nedenlerinin görevlerin son zamanlarda popülerliği art- ortaya konulmasıyla mevcut uygulamaların makta ve bununla orantılı olarak sivil toplum yardım alanlar açısından daha iyi sonuçlar sağ- kuruluşlarının sunduğu kısa süreli, sonucu he- layacak şekilde düzenlenebileceği düşünülmek- men görülebilen sağlık hizmetleri de artış gös- tedir.4 Bu makalede bugün gelinen noktada; termektedir. Dolayısıyla sivil toplum kuruluş- tıbbi insani yardıma yöneltilen eleştiriler, yar- ları içerisinde sağlık alanına yönelim oranında dımların sürekliliği ve sürdürülebilirliği, müda- ciddi bir artış eğilimi gözlenmektedir. halelerin bölgesel çatışmalara etkileri ve insani yardımın etik kaygıları üzerinde durulacaktır. Sağlık alanında dolaşımda olan paranın yıllık 28 milyar doları bulduğu1 da göz önüne Gönüllülük Serüveni alınırsa; alanın çoktan sektörleştiği ve modern Afrika kıtası insanlarını sömürmenin dışın- yaklaşımların etkisiyle bir insani yardım paza- da onlar için iyi bir şeyler yapma gerekliliğiyle rına dönüştüğü de düşünülebilir. harekete geçen ve literatürdeki ilk tıbbi insani yardım gönüllülerinden olan Dr. Albert Schwe- Uzun yıllardır bazı çevreler, uluslararası tıb- itzer (1875-1965) ve hemşire eşi, yerlilere hiz- bi gönüllülük uygulamalarında yapılan çeşitli met sunmayı Hıristiyanlık dininin bir vazifesi yanlışlara dikkat çekmektedir.2,3 Bu eleştirilerde olarak görmüşlerdir. Gabon Lambarene’de son- yardım faaliyetlerinin, yerel halktan çok gönül- radan meşhur olan bir hastane kuran çift, yıllar lülerin ihtiyaçlarını karşılama aracı olarak kul- süren iletişim ve bağış bulma çabaları ile 1953’te lanıldığı; dolayısıyla farklı bir sömürü biçimine Nobel Barış Ödülü’ne layık görülmüştür. Bu du- dönüştüğü öne sürülmektedir. Bu durumun rum ailenin ünlenmesinin yanında dünyada doğru amaçlarla yola çıkılsa dahi, tıbbi ve insani pek çok kişide de benzer arzuların uyanmasına yardımın icrasında görülen bilgisiz ve hazırlık- yol açmıştır. Günümüzde pek çok kuruluş, rutin sız davranışlar nedeniyle yardım alanlara zarar olarak dünyanın dört bir yanına yardım turları, verdiği iddia edilmektedir. Tıbbi gönüllülüğün kampanyalar ve projeler düzenlemektedir. An- etik kaygıları ile ilgili güncel literatür, sebep olu- cak yurtdışındaki gönüllü hizmetlerinin moti- nan hasarın tespit edilmesi gerektiğini ve uygun rehberlere ihtiyaç olduğunu bildirmektedir. Bu 44 hayatsağlık

vasyon etmenleri araştırıldığında; bu işin doğa- yeni ekipmanlar sağlama veya ek operas- sına aykırı kabarık bir liste ortaya çıkmaktadır.5 yonlar gerçekleştirme 9. Gönüllü sağlık çalışanlarına yönelik ma- Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından cera tatillerinin(safari gibi) satışı ve top- 1978’de Alma-Ata’da yapılan Temel Sağlık Hiz- lumda uyandırdığı intiba; metleri Konferansında, gelişmiş ülkelerle geliş- 10. Kronik hastalıkları tek bir konsültasyon- mekte olan ülkeler arasındaki sağlık eşitsizliğinin da tedavi etmeye çalışmak, tedavi edi- giderilmesi gündeme gelmiştir. Bu durum ulus- yormuş algısı oluşturmak.7 lararası sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasına Yapılan farklı bir çalışmada da batılı dok- yol açarken bir yandan da tıbbi ve insani yardım torların ameliyatların çoğunu -yerel meslektaş- ilkelerinin şekillenmesine öncülük etmiştir.6 Bu larına vaat ettikleri iş birliğinin aksine- kendi alanda vuku bulan etik tartışmaların geçtiğimiz ekipleriyle gerçekleştirmeleri ve bu durumu 10 yılda yaygınlaşmasındaki ana etken, insan kendi kişisel gelişimleri için bir araç haline hayatını kurtarmanın(!) ulviliği fikridir. Fakat getirmeleri eleştirilmektedir. Ayrıca sağlanan zamanla sahada gerçekleştirilen gözlemler bazı ekipmanlar karşılığında yerel doktorların geri tartışmaları ortaya çıkarmıştır. Örneğin, 2000 planda kalmak zorunda bırakıldığı belirtilmek- yılında BMJ’de yayımlanan bildiride Nepal’in tedir.8 Latin Amerika’daki iki vaka çalışmasının merkeze uzak, dağlık turizm bölgesinde çalışan analizinde de sistematik dış değerlendirmelerin iki gurbetçi doktorun “iyi olanı yapmak için” eksikliği nedeniyle, gönüllülüğün önemsiz veya gerçekleştirdikleri eylemlerinin ciddi hayal kı- olumsuz sonuçlarının takip edilemediği vurgu- rıklıkları ile sonuçlandığı yer almaktadır. Halkın lanmaktadır. Ayrıca ilaç dağıtan kişilerin sağlık becerilerinin geliştiği ve bu gelişime güvenin ol- duğu yerel sağlık sistemlerinde, o güne kadarki tüm başarıları baltaladığı düşüncesiyle “yardım” istenmiyordu. Bu bildiride yer alan konuyla ilgili ana eleştiriler şunlardır: 1. Genellikle yerel bir sağlık tesisine yakın geçici klinikler kurmanın yerelleri aşağı- layan, batı tıbbının üstünlüğünü kibirle yansıtan bir durum olarak algılanması 2. Uzmanlık alanı dışında çalışan doktorla- rın olması 3. Yerel dil ve kültürün bilinmemesinin sonucunda, zayıf hekim-hasta ilişkisi ve hastalık sunumundaki aksaklıklar 4. Her hastaya ilaç verilmeli şeklindeki iki taraflı uygunsuz algı 5. Hasta takibinin önemsenmemesi, ço- ğunlukla tek seferlik muayene yapılması ve yerel personelin sonuçları önceki has- ta kayıtları olmadan ele almak zorunda kalması 6. Ulusal yetkili organın belirlemiş olduğu kurallar dışında çalışabilen doktorlar ve ortaya çıkan yasal konuların muğlaklığı 7. Kayıtsız ilaç dağıtımı ve yerel yapıdaki ilaca olan direncin dikkate alınmaması 8. Hastalara yönelik, takipli oldukları ye- rel sağlık merkezi ile bağlantı kurmadan hayatsağlık 45

personeli olmamasına rağmen sağlık dağıtıyor- Gönüllülere sağlanan faydalara aşırı odak- muş gibi davranması, turist gönüllülüğünü gün- lanmanın, gönüllülüğü (bu sığ boyutuyla) ay- deme getirmektedir. Bu tarz tıbbi insani yardım rıcalıklı orta sınıf için suçluluk duygusundan çalışmalarında beceri ve tecrübe ikincil öneme kurtarmaya araç kıldığı gündeme getirilmekte, sahip olmaktadır.9 Bu faaliyetler, mevcut klişe- gönüllülüğün kendine hizmet eden bir faaliyet leri yeniden uygulaması ve yapısal eşitsizlikleri olmadığına dikkat çekilmektedir.13 Görünüşe dolaylı olarak kabul ederek gerçek bir faydaya göre, aynı endişeler tıbbi insani yardım için de dönüşmemesi nedeniyle eleştirilmektedir.10 Bu geçerlidir. durum yeni sömürgecilik ve sömürü temalarıy- la ele alındığında şu yönleri de mevcuttur: Primum Non Nocere & Do No Harm “Primum Non Nocere” (önce zarar verme) • Halkın anlamsız veya tartışmalı bir “iş” ilkesi tıpta genel yaklaşımı ortaya koyan en te- ürünü ile umutlandırılması ve sonrasın- mel prensiplerdendir. Benzer etik kaygılarla da terk edilmesi insani yardım gönüllüleri tarafından gelişti- rilen “Do No Harm (zarar vermeyin)” ilkeleri • Topluma yük olması uluslararası veya yerel insani ve kalkınma kuru- • Kargaşa potansiyeli oluşturması luşları arasında yaygın olarak kullanılmaktadır. • Belli yerel işlerin ellerinden alınması Örneğin Almanya’da, büyük bir STK grubu faa- • Dış yardıma bağımlılık yaratmak gibi liyetlerinde bu ilkelere bağlı kalacağını taahhüt etmektedir. Bu yaklaşımın yaygınlaştırılması olumsuz etkilerin çoğunun tekrarlanma- sürecinde atölye çalışmaları, eğiticilerin eğitimi, sı.11 program değerlendirmeleri ve vaka çalışmaları Tıbbi ve insani yardım yalnızca sağlık hiz- düzenlenmektedir.14 meti sunumuyla olmamaktadır. En yaygın yar- Bununla birlikte, kaynakların transferi ve dımlardan birisi de su kuyusu açmaktır. Bugüne personelin programları yürütme biçimi, barış kadar Afrika’nın su sorununu çözmek amacıy- için yerel kapasiteleri güçlendirebilir, topluluk- la, yaklaşık 360 milyon ABD doları, daha son- ları bir araya getiren bağlar kurabilir ve yıkıcı ra gerekli bakım ve tamirleri yapılmadığı için çatışmaya yol açabilecek gerilimleri ve kaynak- kullanılamaz hale gelen sondaj kuyularına har- larını azaltabilir. “Çatışma Duyarlılığı” kavramı canmıştır. Sonuç olarak, kırsal bölge genelinde bu nedenle ortaya çıkmış ve gönüllülere gerek- 50.000 su sağlama noktası çalışmadan mevcu- li çerçeve ve araçları sağlamak amacıyla “zarar diyetini korumaktadır. STK’ların açtığı su kay- vermeyin” prensibinin ötesine geçmiştir. Bu naklarından Senegal’in Kaolack bölgesindeki- noktada gönüllülerden beklenen; lerin sadece üçte birinin çalıştığı, Gana’nın ku- • Çalıştığı içeriği iyi anlamaları zeyindekilerin ise % 58’inin bakımsız durumda • Yapacakları müdahale ile içerik arasın- olduğu bildirilmiştir.12 daki etkileşimi iyi analiz edebilmeleri • Olumsuz etkilerden kaçınmak ve olumlu etkileri en üst düzeye çıkarmak için ey- lemlerde revizyona gidebilme yetenekle- rini geliştirmeleridir. Tüm yardım programları kaynakların kıtlı- ğının giderilmesini amaçlamaktadır. Bu kıtlık- lar yiyecek, barınak, su problemleri gibi daha somut sorunlar veya eğitim, sağlık hizmeti gibi daha komplike sorunlardır. Özellikle insanların çatışma içinde olduğu yerlerde bu kaynaklar gücü ve serveti temsil eder ve çatışmanın önem- li öğeleri haline gelir. Bazı insanlar çatışmanın 46 hayatsağlık

taraflarını desteklemek ve/veya diğer tarafını 3. Soruna spesifik çözümler geliştirmek zayıflatmak için yardım kaynaklarını kontrol 4. Süreç risk analizini tam yapmak etmeye ve kullanmaya çalışır.15 5. Saha faaliyetleri esnasında gönüllü ola- Tecrübelerin yazıya dökülerek okunmasına rak kendi kontrolünü sağlamak ve kümülatif şekilde yarınlara devredilmesine 6. Hatalarından dersler çıkarmak öneril- vesile olan kişilerce tıbbi insani yardım dünyası belli başlı evrensel dersleri kazanım olarak elde mektedir.5 etmiştir. Bunlar aşağıdaki gibi özetlenebilir: Gönüllü Sömürüsü 1. Herhangi bir müdahale veya içerik plan- İnsani yardım günümüzde bir endüstridir landığında, ayrık değil mevcut yapının ve bu endüstrinin pazarı da kaçınılmaz şekilde bir parçası olarak düşünülmelidir. kendi mevcudiyetini oluşturmaktadır. Bir fistül ameliyatını, spor ayakkabı satışından ayırmak 2. Yapılan iş ile ilgili bağlam analizi yapıl- endüstrinin işlevsel yönü dikkate alındığında malı ve her aktörün ayrıştırıcılığı ve bö- pek mümkün görünmemektedir. Arz ve talebin lücülüğü tanımlanarak, bütüncül yakla- her iki koşulda da oluşması, farklı organizas- şım sonucu eylemimizin sonuçları hesap yonlar arasında oluşan rekabet, işlem sonunda edilmelidir. yatırılandan daha fazlasını hedefleme (kâr), devşirilen fayda ve yapılan işlemlerin raporlara 3. Bilinmelidir ki her eylemimiz aktörlerin yansıtılacak maddi değerlerle ifade edilmesi, bu tamamı ile etkileşime girerek onları daha benzerliği gözler önüne sermektedir. iyi veya daha kötü hale getirecektir. Sivil toplum kuruluşlarının sayısı arttıkça aynı kaynakları ikame eden birçok kuruluş or- 4. Eylemlerimizin etkisini etkileyen diğer taya çıkmakta ve aralarında istemsizce bir re- önemli unsur da kurumsal faaliyet üs- kabet baş göstermektedir. Bağışçı, bir seçim ile lubumuz ve gönüllülerimizin davranış karşı karşıya kalmaktadır. Bu durumda hangi biçimleridir. stratejiyi izleyen kuruluşlar diğerlerinden öne geçmektedir? Gönüllüsünün kalbine girmeyi 5. Eylemimizin, operasyonel anlamda başaran, romantik olanlar mı; yoksa aklını he- önemsiz görünen ince bir detayı, beklen- defleyen, esnek ve şeffaf olanlar mı? Şüphesiz medik etkilere sebep olabilir. kurumun stratejisinin siyah-beyaz ayrımı gibi zıt kutuplarda olması gerekmese de, bu uğurda 6. Eylemin sakıncalı olacağı öngörülüyor arka planda neler konuşulmakta ve uygulan- ise; her zaman farklı seçenekler vardır. İyiliğin Tartılıp Biçilmesi Gönüllülerin kişisel tavırları hususunda üzerlerine düşen bazı sorumluluklar mevcuttur. Öncelikle parçası olunan projenin, programın veya faaliyetin 5N1K'sı sorgulanmalıdır. Ulusla- rarası arenada nelerin tartışıldığı takip edilmeli, bu bilgiler saha tecrübesiyle yoğrularak, diğer kişilerle paylaşılmalıdır. Yardım çalışmalarının kolay bir tarafı yoktur. Başarıyı tanımlarken pek çok sektörden kişiler farklı şeyleri başarısızlık olarak tanımlayabilmektedir. İnsani yardım sektörünün adilliği, hesap verilebilirliği, yerel ve uluslararası ilişkileri ve daha birçok hususu tartışılmaktadır. Bu tartışmalar yapıladursun, yardıma ihtiyacı olan toplulukları mahrum bı- rakmamak adına; 1. Sorunu enine boyuna tanımlamak 2. Kolay ve hızlı bir çözüm olmadığının far- kında olmak hayatsağlık 47

maktadır? Kurum davranışlarının sınırı nasıl 4. Rubin A. Navigating the Paradox and Comp- çizilmektedir? Bugün Türkiye’deki kurumlar lexity of Humanitarian Relief: Q&A with Fiona daha fazla bağış için reklam filmlerinde çocuk- Terry. https://theglobalobservatory.org/2018/12/ ları acıklı sesleriyle oynatmakta, dile getirdiği navigating-paradox-complexity-humanitarian-re- farklı mağduriyetler üzerinden bağışçı kitlesi- lief-qa-fiona-terry./ Erişim tarihi: 29 Kasım 2019 nin bağlılığını arttırmaya çalışmaktadır. 5. Bauer I. More harm than good? The questionable Sonuç olarak, yazının bütününde yer alan ethics of medical volunteering and international etik meselelerin boşluğundan yararlanarak student placements. Trop Dis Travel Med Vacci- pazarlama enstrümanları geliştirmek yerine, nes. 2017;3:5. Published 2017 Mar 6. doi:10.1186/ gönüllülerin tıbbi insani yardım alanında tar- s40794-017-0048-y tışılan gündemlere dair farkındalığını artırmak hedeflenmelidir. İnsan odaklı ve sömürü karşıtı 6. Dünya Sağlık Örgütü, Temel Sağlık Hizmetleri ilkeler eşliğinde, küresel kötü gidişata rağmen, Uluslararası Alma-Ata Bildirgesi, 1978 insani yardım faaliyetlerini belirli kriterlerle do- natmakta başat rol üstlenilmelidir. Ülkemizin 7. Bishop R, Litch JA. Medical tourism can do harm. insani yardım alanında dünyada en önde gelen BMJ. 2000 Apr 8; 320(7240):1017 ülkelerden biri olmasının yanı sıra; vatandaşı- mızın infak anlayışı ve gönüllülük bilinci saye- 8. Welling DR, Ryan JM, Burris DG, Rich NM. Seven sinde geleceğe dönük olarak ciddi bir potansi- sins of humanitarian medicine. World J Surg. 2010 yeli de mevcuttur. Değişen dünyanın çıkmazla- Mar; 34(3):466-70. rına yönelik insani bir model önerisi sunmamız işten bile değildir. 9. MontgomeryL.Short-termmedicalmissions:enhan- cing or eroding health? Missiology. 1993;21(3):333– Kaynakça 341. doi: 10.1177/009182969302100305. 1. Development Initiatives, Global Humanitarian As- 10. Bauer I. Improving global health – Is tourism’s sistance Report 2019 role in poverty elimination perpetuating poverty, powerlessness and ‘ill-being’? Glob Public Health. 2. Verboom, V. 7 Misconceptions About Humanita- 2015 rian Aid , 2019 https://reliefweb.int/report/worl- d/7-misconceptions-about-humanitarian-aid. Eri- 11. Guttentag D. Volunteer tourism: as good as it se- şim tarihi: 2 Mart 2020 ems? Tour Recreat Res. 2011;36(1):69–74. doi: 10.1080/02508281.2011.11081661. 3. De Torrenté N. Humanitarianism Sacrificed: Integ- ration’s False Promise. Ethics & International Affa- 12. International Institute for Environment and Deve- irs, 2004, 18(2), 3-12. doi:10.1111/j.1747-7093.2004. lopment, Where every drop counts: tackling rural tb00461.x Africa’s water crisis, Briefing Note, 2009 13. Eadsforth H. Professionalisation of International Medical Volunteer Work to Maintain Ethical Stan- dards: A Qualitative Study Exploring the Experien- ce of Volunteer Doctors in Relation to UK Policy. Med. Sci. 2019 14. Patel R, Wild H. To Do No Harm: Humanitarian Aid in Conflict Demands Political Engagement. Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 2018. 12(5), 567-568. doi:10.1017/dmp.2017.133 15. Sphere Association. The Sphere Handbook: Huma- nitarian Charter and Minimum Standards in Hu- manitarian Response, fourth edition, Geneva, Swit- zerland, 2018. www.spherestandards.org/handbook 48 hayatsağlık

Gelmiş Geçmiş En Büyük Katil: 1918 ‘İSPANYOL’ GRİBİ M. Kemal Temel “…İnsanlar gripten pek korkmuyordu; daha çok yaşlıları öldürdüğü düşünülen grip, toplum düzenini bozmadan sürüp giden mutat bir dert olarak görülüyordu. Ne var ki 1889 pandemisi gribin artık ne denli hızlı yayılabileceğinin bir işaretiydi; pandemi daha tehlikeli bir tür virüsten kaynaklanmış olsaydı, sonuçlar çok daha ciddi olabilirdi. Ve 1918’de bu daha tehlikeli tür geldi.” BETİM Tez Serisi, BETİM’in akademik faaliyet alanlarına uygun, nitelikli lisansüstü tezlerin basımının hedeflendiği özel bir yayın seri- sidir. Bu serinin ilk kitabı olarak 2015’te, İstanbul Tıp Fakültesi’nden Dr. M. Kemal Temel’in yüksek lisans tezinden yola çıkarak yazmış olduğu Gelmiş Geçmiş En Büyük Katil: 1918 “İspanyol” Gribi adlı eseri yayımlamış bulunmaktayız. hayatsağlık 49

Mülteci Çocuklar ve Sağlık Sorunları Talha Karadoğan Sosyoekonomik krizler sebebiyle süregelen ayrıştırılan veriler, göçmenlerin geçiş sırasında- nüfus hareketlerinin yanı sıra savaştan ve ki ve varış noktalarındaki olası savunmasızlık zulümden kaçıp farklı ülkelere sığınmak zo- ve korunma düzeylerini belirlemek için önem- runda kalanlar içinde en riskli ve hassas kesimi lidir. Çocuk göçmenler özellikle tek başlarına ve çocuklar oluşturmaktadır. Birleşmiş Milletler düzensiz göç yollarıyla seyahat ettiklerinde is- Mülteciler Yüksek Komiserliğine (BMMYK) tismar, insan ticareti ve sömürü gibi durumlara göre dünyada günümüzde yaklaşık 30 milyon maruz kalmaktadırlar.2  çocuk doğduğu ülke dışında yaşamak zorunda bırakılmıştır. 13 milyonu mülteci veya sığın- Yıllara ve kıtalara göre çocuk göçmenlerin macı pozisyonunda olan bu çocukların büyük sayısal dağılımına ilişkin veriler (Tablo 1) za- çoğunluğu düşük veya orta gelirli ülkelerde man içerisinde çocuk göçmen sayısında önemli ikamet etmektedir ve bu ülkeler de genellikle bir düşüş yaşanmadığına işaret etmektedir. Bu- silahlı çatışma bölgelerine komşudur.1 Medya- rada dikkat çeken bir başka husus, Afrika kıta- ya yansıyan haberler, göçmen çocukların karşı sının çocuk göçmen sayısında yıllardır açık ara karşıya kaldıkları insan hakları ihlalleri ile için- önde olmasıdır. de bulundukları tehlikeli durumu bizlere sü- rekli hatırlatmaktadır. Ülkeler göz önüne alın- Son yıllarda Avrupa Birliği (AB) ülkelerine dığında, ister göç veren olsun ister geçiş ülkesi giden çocuk mültecilerin sayısının da bir hayli veya isterse yeniden yerleşilen ülkeler olsun, arttığı belirtilmektedir. Çeşitli kaynaklarda bu çocukların her aşamada karşılaştığı riskler aynı sayının 2015-2017 yılları arasında bir milyo- ölçüde yıkıcı olabilmektedir. Yaşanan sıkıntılar- na yaklaştığı ifade edilmektedir. Bu çocukların la mücadelede, çocukların en az zarar görmesi yaklaşık 200.000’inin ise, göç yolculuğu sırasın- konusunda göçmenleri ve göç akımlarını analiz da ebeveynlerinden herhangi birinin kendileri- ederken, verileri yaşlara göre ayrıştırmak çok ne eşlik etmediği refakatsiz çocuklar ve gençler önemlidir. Çocuk göçmenler için yaş, cinsiyet, olduğu bildirilmektedir.3 Tablo 2’de 2015-2017 çocuklara göç sırasında eşlik eden bir ebeveyn, döneminde refakatsiz çocukların en yüksek ve aile üyesi, destekçi olup olmaması vb. şeklinde en düşük yüzdelerde bulunduğu Avrupa Eko- nomik Bölgesi Ülkeleri yer almaktadır.4 Bir ço- cuğun normal şartlar altında dahi ailesi ile bir 50 hayatsağlık