009 Analisis Data Klaim RS

Analisis Data Klaim Rumah Sakit November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu menganalisis data utilisasi berdasarkan data klaim yang berasal dari provider atau rumah sakit 2

Agenda Pendahuluan Utilization Review (UR) Contoh-contoh 3

1 Pendahuluan

Pendahuluan Merupakan salah satu elemen yang penting dalam managed care Merupakan upaya-upaya yang dilakukan untuk • memantau dan mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan peserta di setiap pemberi pelayanan kesehatan (PPK) • memastikan alokasi yang tepat dari sumber daya rumah sakit dengan mencoba memberikan perawatan pasien yang berkualitas dengan biaya yang paling efektif. Dalam melakukan analisis data klaim rumah sakit • Terdapat istilah manajemen utilisasi (Utilization Management) dan kajian utilisasi (Utilization Review • Utilization Management/Utilization Review : Suatu teknik (perencanaan, pengorganisasian dan pengawasan) yang digunakan oleh pemberi pelayanan kesehatan/badan penyelenggara untuk mengelola biaya perawatan kesehatan sesuai taksiran biaya yang mempengaruhi keputusan perawatan pasien kasus per kasus, penilaian kelayakan berdasarkan perawatan yang diterima. 5

Pendahuluan 6

Pendahuluan •Increase quality and safety • Decrease •Reducing infections unnecessary •Risk identification procedures or test and analysis • Loss prevention and Quality reduction Cost Data Patient Engagement • Claim management • Monitoring records, • Communications and education data collection analysis, risk 7 morbidity • Forecasting, perbaikan kebijakan

2 Utilization Review (UR)

Utilization Review Berdasarkan elemen : • Kelompok peserta / badan usaha • Kelompok pemberi pelayanan kesehatan • Badan Penyelenggara / Asuransi Berdasar waktu : • Retrospektif : dilakukan setelah pelayanan selesai • Konkuren : dilakukan pada saat pelayanan diberikan kepada peserta • Prospektif : dilakukan sebelum pelayanan diberikan kepada peserta Berdasarkan Jenis Pelayanan • Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) -> kunjungan, pemeriksaan non kapitasi, obat, dll • Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) -> kunjungan, rujukan internal, pemeriksaan penunjang, dll • Rawat Inap -> kasus RI, pemeriksaan luar paket, rujukan eksternal • Persalinan • Pelayanan Mahal : CT Scan, MRI, dll • Obat -> obat RJTP, obat RJTL, obat RJTL, obat khusus, obat mahal, dll 9 • dsb

Utilization Review Rasio . • Melihat pola praktek pemberi pelayanan kesehatan • Menjadi salah satu alternatif ukuran utilisasi jika tidak dapat/sulit membuat ukuran per populasi Rate . • Memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (misal per jiwa, per 100 jiwa, per 1000 jiwa, dst) • Misal : kunjungan rawat jalan tingkat lanjut Unit Cost Berhubungan dengan biaya • Berguna untuk perencanaan, evaluasi dan pengendalian biaya. • Yang dinilai adalah unit cost per kunjungan, per kasus, per pelayanan (konsultasi, penunjang, per resep, obat, dsb Proporsi • Mengetahui besarnya realisasi kasus dan penyerapan biaya • Dilakukan untuk merencanakan evaluasi dan perencanaan biaya. • Hanya menjelaskan besar bagian (persentase) dari1s0uatu kasus atau biaya dari keseluruhan kasus.

Utilization Review Monev Persyaratan • Per Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) / antar PPK • Tabel data/table referensi akurat • Data entri pada tiap variable • Per tipe/jenis PPK/antar tipe PPK • Per wilayah/antar wilayah tertib dan harus valid • Absensi klaim setara (tidak ada lagi klaim susulan pada periode yang diukur) • Periode variable yang diukur /dihitung harus sama. 11

Rasio RASIO: melihat pola praktek pemberi pelayanan kesehatan • Rasio Pelayanan Luar Paket (Lab, USG, Rontgen, Tindakan medik, dsb) : memantau tingkat kekerapan setiap PPK dalam merujuk pelayanan RJTL konsultasi (P1) ke pelayanan luar paket • Rasio Pelayanan Khusus (CT Scan, MRI, dsb) : memantau tingkat kekerapan setiap PPK dalam merujuk pelayanan RJTL konsultasi (P1) ke pelayanan khusus (CT Scan, MRI, dsb) • Rasio Rujukan P1 ke P1 lain : memantau tingkat kekerapan setiap PPK dalam merujuk pelayanan RJTL konsultasi (P1) ke pelayanan P1 lainnya • Rasio Rawat Inap (RI) terhadap P1 ; memantau kekerapan setiap PPK dalam merujuk pelayanan RJTL P1 ke pelayanan rawat inap. • Rasio persalinan, persalinan normal, persalinan section caesaria • Rasio kunjungan obat di apotek terhadap total kunjungan P1 12

Rate RATE: Memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (misal, per jiwa, per 100 jiwa, per 1000 jiwa, dst) • Untuk mengetahui risiko sakit/kunjungan per 1000 jiwa per bulan dari peserta terdaftar → pada RJTP (Rawat Jalan Tingkat Pertama) • Rate pelayanan paket P1 per 1000 jiwa terdaftar • Rate pelayanan pemeriksaan penunjang per 1000 jiwa terdaftar • dst 13

Unit Cost UNIT COST: Yang dinilai adalah unit cost per kunjungan, per kasus, per pelayanan (konsultasi, penunjang, per resep, obat, dsb • Unit cost per kasus RJTL • Unit cost per kunjungan RJTL • Unit cost per kasus RITL • Unit cost per kasus pelayanan khusus (CT Scan, MRI, dsb) : • Unit cost pelayanan obat per kunjungan • Unit cost obat RJTP per kasus • Unit cost obat RJTL • Unit cost obat RITL • dsb 14

Proporsi PROPORSI: Mengetahui besarnya realisasi kasus dan penyerapan biaya • Realisasi biaya RJTL : per PPK, per tipe/jenis PPK, per wilayah, dsb • Realisasi biaya RITL : per PPK, per tipe/jenis PPK, per wilayah, dsb. • Realisasi biaya pelayanan obat RJTL: • Realisasi biaya pelayanan obat RITL • Realisasi persalinan • dsb 15

3 Contoh-contoh

Contoh #1 17

Contoh #2 • Kementerian Kesehatan (Kemenkes) mencatat, jumlah tempat tidur Rumah Sakit (RS) di Indonesia pada 2018 mencapai 310,7 ribu. Jumlah tersebut meningkat 1,85 persen dibandingkan tahun sebelumnya. Sementara itu, rasio tempat tidur RS pada 2018 yakni 1,17 per 1.000 penduduk. Rasio tersebut juga meningkat dibanding tahun sebelumnya yakni 1,16 per 1.000 penduduk. Rasio ini menunjukkan terpenuhi atau tidaknya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di suatu wilayah. • SUMBER • Kementerian Kesehatan 18

Contoh #3 Jumlah dokter umum Indonesia pada 2019 mencapai 50.198 orang. Sementara, dokter spesialis berjumlah 31.073. SUMBER Kementerian Kesehatan 19

Contoh #4 Kode Ina Daerah A Daerah B Daerah C CBG's 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 I-1-15-I 16 (Jan-Ags) 138 (Jan-Ags) (Jan-Ags) 91 183 178 2 74 I-1-15-II 76 97 67 146 364 286 19 53 116 I-1-15-III 28 322 306 123 309 191 181 598 415 120 428 374 407 856 655 202 658 535 Grand Total 20

Contoh #5 PELAYANAN KAETERISASI JANTUNG No Daerah Selisih biaya Ina CBG’s dan Biaya No Daerah Selisih biaya Ina CBG’s dan riil RS 20xx (Jan – Ags) biaya riil RS 20xx (Jan – Ags) 1A (5,965,311,273) 1Z 2B (4,736,030,663) 2Y 4,557,924,688 3C (4,620,873,280) 3X 3,135,496,809 4D (2,097,302,149) 4W 1,284,722,974 5E (2,057,702,980) 5V 6F (1,829,611,808) 6U 498,980,691 7G (1,546,567,561) 7T 478,867,300 8H (1,069,702,736) 8S 301,826,776 9I (1,068,792,032) 9R 10 J (1,061,832,026) 10 Q 91,111,996 78,513,685 21 48,590,996 22,082,968

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.