007 Konsep Kredensial - Wahyu Handoko

Kredensialing dan Kontrak Provider November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Mampu merencanakan dan mengarahkan pelaksanaan credentialing. 2

Agenda Pengertian Kredensialing Peta Fasilitas Kesehatan Proses Kredensialing Dinamika Kredensialing 3

1 Pengertian Kredensialing

Pengertian Kredensialing Suatu proses penilaian ( uji ) kelayakan untuk memilih mitra kerja sesuai dengan Standar yang diharapkan Provider Nikes Jaminan & Nikes Pelayanan Kesehatan Unit Penunjang 5 Alkes & Obat

Mengapa Perlu Kredensialing dan Kontrak Provider bagi Penjamin (Mandiri Inhealth)? • Hubungan Kemitraan Strategis . Penanggung TPA Memilih Faskes yang menjalankan Kendali Mutu dan Biaya Tertanggung Provider Struktur Pembiayaan Pelayanan Kesehatan ➔ Perlu Alat Ukur /Tools dan Mekanisme ✓ Biaya Pelkes : Faskes Pertama, Faskes Lanjutan, Obat, Apotek, Optik, PMI dan prothese : 70 – 95 %. Kredensialing dan Kontrak Provider ✓ Biaya Operasional Penjamin ( plus Profit dan TPA untuk As.Kom ) : 5 – 30 %. • Pada Umumnya Penjamin Tidak Mempunyai Provider ( Faskes ) ➔ Mutu dan Rasionalisasi Biaya Pelkes dalam kendali langsung Provider. • Sebaran Provider yang belum merata. • Pemahaman, Perilaku dan Orientasi Provider yang beragam 6

2 Peta Fasilitas Kesehatan

Peta Fasilitas Kesehatan Indonesia UTD - PMI 10.134 9.205 2.344 458 Peta Faskes Laboratorium Indonesia Tahun 2019 1.293 8 Sumber : Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2019, KEMENKES 30.260

3 Proses Kredensialing

Tahapan Kredensialing – Provider 1. Peserta. 2. Provider : Jumlah, Kapasitas & Akses 3. Pertimbangan Bisnis Pemetaan Kebutuhan 1. Kontrak. 1. Menilai Pelamar. 2. Kinerja. 2. Mencari di luar 3. Bahan untuk Pelamar Rekredensialing Evaluasi Pemilihan 1. Komunikasi Pra Kontrak. 1. Admin - legal. 2. Jelas & Terinci : hak 2. Teknis : SDM, SDS, kewajiban, sanksi, Layanan & Komitmen prosedur dll 3. Rekam jejak. Kontrak/PKS 10 Kredensialing

Hal yang Penting Diperhatikan dalam Proses Credentialing • Standar Formulir Self Assessment & Form Credentialing/Re • Tercipta Komunikasi yang Baik dan Kondusif • Petugas Credentialing yang Simpati ( Acceptable ) • Kedudukan yang Setara untuk Sinergy ( Asuransi vs Provider) • Penilaian yang Objektif dan Fair ( Form Penilaian yang Tegas ) • Menepati Manajemen Waktu yang Disepakati ( Ada Batas Waktu) • Perlunya Kontak Person yang Ditunjuk oleh Provider untuk Berkomunikasi dengan Asuransi (Pro) • Penyiapan Data-data / Informasi yang Diperlukan Saat Verifikasi Dokumen Provider. • Feedback Hasil Credentialing oleh Pihak Asuransi ke Provider

4 Dinamika Kredensialing

Pengalaman: Dinamika Kredensialing dan Kontrak Provider Pemetaan Kebutuhan DINAMIKA : ▪ Peserta : sebaran tidak merata dan geografis yang sulit. ▪ Provider : kapasitas dan kompetensi yang belum sesuai harapan penanggung serta akses yang tidak mudah. SOLUSI : ▪ Mengupayakan secara optimal penyediaan provider yang memenuhi kapasitas dan kompetensi yang dibutuhkan serta mudah diakses oleh peserta. ▪ Pertimbangan bisnis saat ini dan pada masa yang akan datang. Pemilihan DINAMIKA : ▪ Tidak ada / terbatasnya provider di suatu daerah ▪ Provider “ngotot” untuk ditunjuk di daerah yang sudah banyak provider PKS. SOLUSI ▪ Tidak ada / terbatasnya provider di suatu daerah ➔ Pertimbangan bisnis saat ini dan yang akan datang ▪ Provider “ngotot” untuk ditunjuk di daerah yang sudah banyak provider PKS ➔ Cadangan pengganti, pemasaran Bersama dan kredensialing yang lebih ketat terkait rekam jejak provider ybs. DINAMIKA : ▪ Kebutuhan pemenuhan provider penting dan mendesak, namun tidak ada provider yang dapat memenuhi semua persyaratan. ▪ Kredensialing – rekredensialing manual. SOLUSI ▪ Tentukan persyaratan mutlak ( legal ) dan persyaratan yang tidak mutlak ( Admin, persyaratan teknis & rekam jejak ) ➔ pertimbangan bisnis. Kredensialing ▪ Mencari alternatif ➔ bidan untuk melayani pel1ay3anan kebidanan. atau klaim perorangan reimbursement. ▪ Kredensialing – Rekredensialing berbasis IT.

Kontrak / PKS DINAMIKA : ▪ Perbedaan persepsi Kontrak. ▪ Legalitas kontrak : kontrak sudah habis belum diperpanjang, kontrak dalam data base sudah diperpanjang namun belum ada dokumennya. ▪ Pemutusan kontrak sebelum waktunya. SOLUSI : ▪ Kontrak jelas dan terinci antara lain dalam hak – kewajiban, sanksi, prosedur, pola tarif dan klasifikasi layanan. ▪ Pembahasan ( koordinasi & komunikasi ) pra kontrak. ▪ Pendelegasian penandatanganan kontrak. ▪ Perpanjangan kontrak otomatis (jangka waktu tertentu yang disepakati ) selama PARA PIHAK tidak berkeberatan. ▪ Monitoring kontrak berbasis IT. ▪ Koordinasi dan komunikasi sampai dengan tingkat manajemen. DINAMIKA : ▪ Waktu dan keterlibatan – keaktifan pihak terkait. ▪ Tidak sepakat dalam penilaian kinerja. SOLUSI Evaluasi ➔ ▪ Penetapan waktu evaluasi ➔ periodik & sesuai kebutuhan. Rekredensialing ▪ Pembentukan Tim Teknis dan Tim manajemen. ▪ Standar penilaian kinerja ditetapkan Bersama saat kontrak ditandatangani. ▪ Evaluasi rekredensialing dilakukan paling lambat 3 ( tiga ) bulan sebelum masa kontrak berakhir. 14

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.