003 Proses Bisnis Asuransi Kesehatan

Proses Bisnis Usaha Asuransi Kesehatan November 2021 © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved.

Tujuan Pelatihan • Memahami proses bisnis inti perusahaan asuransi kesehatan dan struktur organisasi terkait 2

Agenda Struktur Organisasi Fungsi Bidang Teknik Fungsi Bidang Pemasaran Fungsi Bidang Keuangan Penutup 3

1 Struktur Organisasi

Proses Bisnis Inti • Merancang Produk • Pemasaran Dan Penjualan • Underwriting • Manajemen Polis • Customer Relationship Management • Pengendalian Pelayanan • Pengelolaan Klaim • Keuangan 5

Contoh Struktur Organisasi Direktur Utama Direktur Direktur Direktur Direktur Marketing Teknik Keuangan Umum Marketing Product Investasi HR design Sales Manajemen Akuntansi Procurement Polis CRM Underwriting Aktuaria Claim management IT 6

2 Fungsi Bidang Teknik

Jenis Produk Asuransi Kesehatan (Accident & Health) • Berdasarkan “ Mekanisme” • Indemnity • Managed Care • Syariah • Unit Link • Berdasarkan Cakupan Pertanggungan • Hospital+surgical → Rawat Inap • Comprehensive → Rawat Jalan + Rawat Inap • Hospital Cash Plan • Asuransi Supplemen: • Penyakit Katastropik • Penyakit Gigi • Disability Income ( Hilangnya Pendapatan Karena Sakit) • Long Term Care ( Perawatan Jangka Panjang) 8

Pertimbangan Penyusunan Produk • Internal: • Kompetensi SDM • Modal • Struktur Organisasi • External • Target Pasar • Daya Beli • Kebutuhan • Demografi • Regulasi 9

Underwriting • WHAT→ identifikasi dan seleksi risiko; permintaan asuransi diterima/ditolak; menetapkan level risiko, standar atau sub standar • WHY → menghindari anti seleksi; risiko morbiditas • HOW: • Field underwriting oleh tenaga penjual;; sebagai inforrmasi awal • Mengunpulkan informasi: • Hasil pemeriksaan medis • Hasil laporan investifasi • Kuesioner tentang Riwayat kesehatann • Komunitas Underwriter • Menganalisis indormasi • Mengambil keputusan: diterima /diterima dengan syarat/ditolak dan besaran premi 10

Underwriting factors pada asuransi Kesehatan: • Gender dan usia • Status • Riwayat Kesehatan diri dan keluarga • Asuransi yang digunakan saat ini • Pekerjaan dan penghasilan • Hobby dan kebiasaan khusus → rokok, alcohol • Tempat tinggal dan riwayat perjalanan 11

Manajemen Polis • Polis asuransi harus memuat (minimal):→ POJK No.23/POJK.05/2015 • Saat mulai pertanggungan • Uraian manfaat yang diperjanjikan • Cara membayar premi • Grace period/masa tenggang • Waktu yang diakui saat diterimanya premi • Kebijakan, bila pembayaran premi terlambat • Periode tidak misa meninjau keabsahan perjanjian( incontestable period) • Klausula penghentian pertanggungan • Syarat dan tatacara pengajuan klaim • Tatacara pembayaran klaim • Penyelesaian perselisihan • Bahasa yang dijadikan sebagai acuan 12

Customer Relationship Management • Ekspektasi pelanggan (Tom Petres& Nancy Austin): • Cepat • Jelas • Percaya diri petugas tinggi • 7 dosa dalam pelayanan pelanggan (Karl Albrecht): • Apatis • Menolak • Dingin • Merasa superior • Bersikap seperti mesin • Kaku, perrsis seperti aturan • Sibuk sendiri 13

Model Customer Driven 1. Identifikasi pelanggan 2. Identifikasi harapan pelanggan 3. Merancang proses operasional 4. Menetapkan ukuran keberhasilan 5. Pengukuran kineja 8. 6. Melaporkan Upaya hasil peningkatan mutu 7. Kesimpulan 14

Pengendalian Pelayanan • Memilih Provider → bersasarkan kriteria (credentialing) • Menjalin kontrak Kerjasama dengan provider: • Jenis layanan • Mekanisme dan persyaratan layanan • Tarif layanan dan cara pembayaran • Monitoring dan evaluasi kinerja provider: • Mutu layanan • Utilisasi pelayanan • Unit cost layanan • Kepuasan tertanggung atas layanan kepada tetanggung • Feedback dan diskusi dengan Provider: • Angka utilisasi • Unit Cost • Keluhan tertanggung 15

Prinsip Kerja sama dengan provider: • Transparansi • Kesetaraan • Trust • Win-win • Customer focus 16

Pengelolaan Klaim • Pengajuan klaim: • Persyaratan • Batas waktu pengajuan • Tatacara • Pemeriksaan Klaim: • Verifikasi status polis • Verifikasi identitas pengaju klaim • Verifikasi kelengkapan dokumen klaim • Verifikasi nilai pertanggungan • Hasil Verifikasi klaim: • Ditolak → bila klaim tidak valid • Dokumen tidak lengkap → dikembalikan untuk dilengkapi • Sebagian nilai disetujui • Seluruh Nilai disetujui 17

Evaluasi dan analisis tatalaksana klaim • Kelengkapan dokumen • Tingkat penyimpangan pengajuan klaim • Waktu penyelesaian klaim • Tingkat kesalahan verifikator • Rasio klaim terhadap premi 18

3 Fungsi Bidang Pemasaran

Pemasaran dan Penjualan • Fungsi Dan Peran Pemasaran & Penjualan → • Kontak Awal Sampai Penutupan Penjualan, • Termasuk “Field Underwriting”; • Edukasi Nasabah • Analisis Pasar → • Siapa dan Berapa Besar Potensi Pasar; • Pasar Kelompok Dan Individu; • Daya Beli ; • Kompetitor: Perusahaan dan Produk ; • Kebutuhan Akan Pelayanan Kesehatan • Saluran Distribusi →Agen, Broker, Karyawan 20

• Strategi Penjualan • Kumpulan: • Prospecting • Pengajuan dan Presentasi Proposal→ Penutupan Penjualan • Individual • Prospecting • Fact Finding • Penawaran→ Penutupan Penjualan • Kompensasi Agen dan Broker • Komisi: • Skedul Tinggi Rendah atau Tetap • Override • Bentuk Lain: • Gaji • Tunjangan 21

4 Fungsi Bidang Keuangan

Keuangan Tatalaksana keuangan perusahaan asuransi: 1. Merencanakan strategi keuangan perusahaan 2. Membuat anggaran 3. Mencatat transaksi keuangan perusahaan 4. Mengelola arus kas 5. Analisis pengeluaran 6. Mengelola investasi 7. Membuat laporan keuangan 8. Melakukan analisis keuangan 9. Menghitung cadangan→ aktuaris 10. Melakukan audit keuangan dan kontrol internal 23

5 Penutup

Kesimpulan • Usaha perausransian adalah usaha bidang keuangan yang ketat dengan berbagai regulasi. • Proses bisnis usaha peasuransian dari awal sampai ahir, merupakan suatu proses yang linier dan harus ditata dengan baik • Bisnis asuransi adalah bisnis “janji” kepada pelanggan/tertanggung → harus bersifat Customer focus, dan mengupayakan efektifitas dan efisiensi, untuk dapat unggul dalam kompetisi bisnis 25

Terima Kasih © PAMJAKI Academy 2021. All rights reserved. 26