2 Pengenalan Produk Asuransi Kesehatan II - Nany

PENGENALAN PRODUK ASURANSI KESEHATAN II dr. Nanny Nusalim, MHP, ANZIIF, FLMI, AIAA, ACS, AAK,CHIA

Mekanisme asuransi Premi Perusahaan Asuransi Manfaat

Pengertian UNDERWRITING • Adalah Suatu Proses Seleksi Risiko Untuk Menentukan Tingkat Risiko Seseorang Atau Sekelompok Orang Untuk Membeli Asuransi • Membuat Keputusan Apakah Permohonan Asuransi Dapat Diterima, Diterima Dengan Syarat, Ditolak Dilihat Dari Tingkat Risiko Tertanggung 3

Underwriting Philosophy / Objectives • Equitable to the Insureds: ✓ Premi sesuai tingkat risiko • Deliverable by the Producer: ✓ Client’s need ✓ Ability to pay premium ✓ Competitive rate • Profitable to the company ✓ Mencapai Financial Goal 4

Prinsip Equitable

Underwriting Process Bagian I: Identifikasi calon tertanggung Bagian II: Terdiri dari informasi medical calon tertanggung: - Medical report: yang dilengkapi oleh dokter pemeriksa - Nonmedical supplement: Pertanyaan mengenai riwayat kesehatan selama 5 tahun terakhir, informasi mengenai dokter pribadi, alamat, terakhir konsultasi dan alasan konsultasi. - Paramedical report: calon tertanggung menjawab pertanyaan mengenai riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh paramedical.

Kontrak Asuransi Unsur Kontrak Asuransi: • Penawaran/penerimaan • pokok persetujuan/persyaratan (consideration) • Kesepakatan, pernyataan hak dan kewajiban • Kemampuan melakukan suatu kontrak

Pembagian asuransi kesehatan • Managed Care / Jaminan Pemeliharaan Kesehatan • Asuransi Indemnity / Ganti Rugi • Asuransi Suplemen

Ciri Umum managed care MANAGED CARE Kajian pemanfaatan pelayanan yang menyeluruh Managed Care adalah Produk Asuransi Kesehatan yang mengintegrasikan Memantau dan menganalisa pola- pola praktek dokter pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan provider mengelola biaya, memberikan kemudahan lainnya untuk melayani peserta akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan Menggiring pasien kepada provider yang efisien dan bermutu tinggi efektif / tepat sasaran. Program jaga mutu Sistim pembayaran yang mendorong provider bekerja secara aacountable, efisien dan efektif

Prinsip • Manajemen pelayanan medis • Manajemen provider • Manajemen utilisasi & mutu • Pembagian risiko biaya dengan provider

Manajemen Manajemen Manajemen Biaya pelayanan provider Utilisasi & medis Mutu Kapitasi Per diem Protokol terapi Credentialing Pra admisi Case Rate Fee schedule Konsep provider Concurrent Discounted fee for service manajemen Manajemen Retrospektif Diagnostic related group ( mutu Kontrak DRG) Manajemen Fraud & abuse

Managed Care Layanan yang diberikan bersifat komprehensif, mencakup pelayanan-pelayanan sebagai berikut: 1 23 Pelayanan Pelayanan Tingkat Tersier Pelayanan Tingkat Tingkat Primer Sekunder Rawat jalan oleh dokter umum / Rawat jalan Rawat inap keluarga, dokter spesialistik di klinik spesialistik di rumah gigi, bidan praktek, spesialis, dokter sakit klinik dan praktek spesialis puskesmas atau rumah sakit

Managed Care 4 5 6 Upaya Promotif Preventif Kuratif Pengobatan dan penyuluha Imunisasi n Kesehatan Penyembuhan Lingkungan Penyakit kesehatan Kesehatan Ibu dan perbaikan 9 Anak gizi Pelayanan 8Keluarga Berencana Penunjang 7 Gawat Darurat LabDoiraagtonroiustmic, Radiology, Dsb. Rehabilitatif Pemulihan Cacat dan lain-lain

Indemnity Ciri: Tidak ada batasan Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) dalam memilih provider suatu pembayaran ganti rugi karena tertanggung mengalami kerugian Fungsi pembiayaan terpisah dari sistim atau musibah penyelenggaraan dengan mengembalikan ke keadaan se pelayanan belum terjadinya kerugian. kesehatan Tidak terlibat dalam pengukuran mutu pelayanan

CONTOH BASIC HOSPITAL SURGICAL POLICY URAIAN JAMINAN​ PLAN (000)​ Biaya Kamar & Menginap, Per hari 150​ Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU), per hari​ 400​ Biaya Kunjungan Dokter yang merawat, 80​ per hari​ Biaya Kunjungan Dokter Konsultan​ 150​ Biaya Dokter Bedah 6,500​ Biaya Dokter Bius 2,600​ Biaya Kamar Bedah 2,600​ Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit​ 5,000​ Biaya Sebelum & 700​ Setelah Perawatan di Rumah Sakit​ Biaya Ambulans, Per Kasus Rawat Inap 1,000​ Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan​ 600​ Biaya Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaa 2,000​ n​ Santunan Kematian 1,000​

Comprehensive: Contoh Manfaat Rawat Jalan URAIAN JAMINAN​ PLAN (000)​ Konsultasi dokter umum / hari 50​ Konsultasi dokter specialist/hari 150​ Biaya obat-obatan per tahun 2,000​ Biaya dokter & obat /hari 100​ Biaya Penunjang diagnostik /tahun 750​ Biaya Fisioterapi /hari​ 50​ Tanggungan Sendiri /deductible 20%​

Contoh Manfaat Rawat Gigi URAIAN JAMINAN​ PLAN (000)​ Perawatan dasar per tahun​ 50​ Perawatan Pencegahan per tahu n​ 150​ Perawatan Kompleks per tahun​ Perawatan Gusi per tahun​ 100​ Perawatan Gigi Palsu per gigi​ 750​ Jaminan per tahun​ Tanggungan Sendiri /deductible 50​ 1,000​ 20%​

Contoh Manfaat Melahirkan JAMINAN MELAHIRKAN PLAN Biaya Persalinan Normal ​ 2,500​ Biaya Persalinan Dengan O 7,500​ perasi ​ Biaya keguguran / Abortus​ 1,500​ Biaya Komplikasi kehamila 1,500​ n​ Biaya kontrol pre - 500​ post kehamilan`​

MANFAAT ASURANSI

Rawat Inap • Kamar: • Jumlah hari • Yang termasuk apa saja • Ketentuan naik kamar kalau kamar penuh • Ketentuan naik kamar kalau kamar dengan harga tersebut tidak ada

Biaya Kamar: • Limit bervariasi • Batasan hari 30 - 365 hari

Rawat Inap • ICU: • Yang termasuk apa saja • Aneka perawatan RS: • Obat, perban, gips, oksigen, test diagnostik, biaya administrasi, transfusi • Pembedahan • Dr bedah • Dr anestesi • Kamar operasi • Daftar pembedahan

Rawat Inap • Kunjungan dokter di RS: • Sesuai jumlah hari kamar • Dr spesialis: • Sesuai jumlah hari kamar • Perawat pribadi • Sp Max 30 hari setelah keluar RS • Ambulans • Penjelasan tentang definisi ambulans

Rawat Inap • Perawatan darurat rawat jalan • Bisa 24 atau 48 jam setelah kecelakaan • Perawatan gigi darurat akibat kecelakaan • Bisa 48 jam s/d 14 hari setelah kecelakaan • Perawatan sebelum dan sesudah rawat inap: • Biaya dokter, obat, test • Ada batasan hari misalnya 14 hari sebelum dan 14 hari sesudah, kadang2 dipisahkan sebelum dan sesudah • termasuk one day care • Diagnosa harus sama dengan rawat inap

Rawat Inap Tambahan yang sering ada: • One day care • Rawat jalan kemoterapi/radio terapi/hemodialisa • Dana tunai harian jika ditanggung asuransi sosial

RAWAT JALAN • Konsultasi dokter • Konsultasi dokter spesialis • Konsultasi dokter dan obat • Obat yang diresepkan • Test diagnostik • Fisioterapi • Biaya administrasi

RAWAT JALAN Tambahan: • Imunisasi • KB • General check up • Pemeriksaan papsmear/ torch • Perawatan sebelum & sesudah persalinan • Pemeriksaan refraksi mata • Perawatan gigi

Rawat Gigi • Perawatan dasar • Tambal, cabut, rontgen, perawatan saluran akar • Perawatan pencegahan • Karang gigi, pemeriksaan rutin • Perawatan kompleks/perbaikan: • Crown, bridge • Pencabutan gigi bungsu • Perawatan gusi • Pembuatan gigi palsu

Persalinan • Persalinan normal • Operasi Caesar • Keguguran • Perawatan sebelum & sesudah melahirkan

Unsur-unsur yang penting: • Biaya yang dapat dibayarkan • Tanggungan sendiri (deductible) • Coinsurance • Jaminan maksimum • Waktu akumulasi

Definisi • Batas usia • Karyawan • Aktif bekerja • Biaya yang wajar dan lazim • Dibutuhkan secara medis • Dokter/ dokter spesialis/ bidan/perawat/ rumah sakit/klinik

Definisi • Kecelakaan • Penyakit • Kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya • Satu ketidakmampuan/satu penyakit • Rawat inap • Rawat jalan

PENGECUALIAN

Pengecualian • Perang, pendudukan, pemogokan ,huru hara • Tugas aktif dalam angkatan bersenjata, tindakan ilegal, melanggar hukum • Melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, cedera karena tidak mengikuti anjuran medis • Medical check up, rawat inap untuk test diagnostik, • Tindakan pencegahan, vaksinasi termasuk komplikasinya

Pengecualian • Kontrasepsi, perawatan kemandulan, sterilisasi, terapi hormon, endometriosis • Kosmetik kecuali akibat kecelakaan, Lasik, penurunan/penambahan berat badan, anorexia, bulimia, merubah jenis kelamin • Reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya • Kelainan congenital

Pengecualian • Gangguan mental termasuk psikosomatik, stress, perawatan oleh psikiater atau psikolog, gangguan tumbuh kembang, autism, hyperactive termasuk semua komplikasinya • Pengobatan herbal, experiment, tradisional, hypnotherapy, chiropractic • Pembelian alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh seperti kursi roda, prosthetic, alat bantu dengar, Kruk dll • Khitan tanpa indikasi medis

Pengecualian • HIV, AIDS dan komplikasinya • Penyakit akibat hubungan seksual • Biaya non medis seperti tissue, pembalut, termometer, alas tidur, diaper, makanan ekstra, sewa tempat tidur tambahan dll • Perawatan rawat jalan, gigi, melahirkan, kaca mata kalau tidak diambil

Pengecualian Untuk Polis Individu/ Group Kecil • Penyakit yang timbul dalam masa tunggu 30 hari pertama sejak polis diterbitkan • Penyakit yang sudah ada

Pengecualian Untuk Polis Individu/ Group Kecil Penyakit-penyakit ini jika timbul dalam 12 bulan pertama: • Semua jenis hernia • Cardiovascular • Semua jenis • Fistula di anus tumor/benjolan/kista • Batu empedu • Tuberculosis • Batu ginjal atau saluran kemih • Endometriosis • Katarak • Wasir • Tukak pada lambung atau usus dua belas jari • Penyakit pada tonsil atau adenoid • Semua jenis kelainan sistim reproduksi termasuk fibroid, • Kondisi abnormal sekat hidung myoma dan sinus • Kelainan discus intervertebrata • Kelainan tiroid • Diabetes • Hysterectomy dengan atau tanpa oophorectomy • Hipertensi

KETENTUAN UMUM/GENERAL PROVISION

Ketentuan Umum/General Provision • Insurance coverage/perlindungan asuransi • Teritorial: Indonesia atau termasuk luar negeri • Waktu: 24 jam • Keadaan yang ditanggung: sesuai ketentuan polis • Tertanggung yang tidak aktif bekerja: harus ada persetujuan • Grace period/Masa leluasa • 30 hari • Inception & Termination Policy/Masa berlaku & berakhirnya polis • Berakhir jika tidak ada pembayaran setelah grace period • Kapan manfaat berakhir • Kepesertaan • Syarat peserta: karyawan, istri, anak • Karyawan yang sedang sakit

Asuransi Suplemen • Santunan harian /hospital cash plan/hospital income • Santunan bedah • Asuransi penyakit kritis/dread disease/critical illness • Asuransi penyakit khusus/specified illness • Asuransi obat resep • Asuransi perawatan mata • Perawatan gigi • Asuransi perjalanan • Asuransi biaya medis akibat kecelakaan