คู่มือการบริหารกองทุน ปีงบประมาณ 2562

ระยะเวลาการดูแลที่บ้าน (วนั ) อตั ราจา่ ย (บาท) น้อยกว่า 30 4,000 31- 60 5,000 61 – 90 6,000 91 – 120 7,000 121 -150 8,000 151 วนั ขนึ้ ไป 9,000 5.3.4. หนว่ ยบรกิ ารบนั ทกึ ขอ้ มลู ผา่ นโปรแกรม E-Claim รายละเอยี ดตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ัติในการขอรบั คา่ ใช้จ่ายเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 256250 | คู่มอื บริหารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

4. บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและป้องกันโรคก. วตั ถปุ ระสงค์ 1. เพ่ิมการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของแต่ละกลุ่มวัยตามประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุข ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง ประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ ฉบับท่ี 10 พ.ศ. 2559 (ประกาศคณะกรรมการฯ ฉบบั ที่ 10) 2. ปอ้ งกันหรือลดปญั หาสาธารณสขุ หรือภาระโรคทส่ี �ำคัญของประเทศ 3. สนับสนนุ การแก้ไขปัญหาการสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกันโรคระดับพื้นที่ 4. เพมิ่ คุณภาพบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและป้องกันโรคข. วงเงนิ งบท่ไี ดร้ ับ ปงี บประมาณ 2562 สปสช.ได้รับจัดสรร จำ� นวน 431.43 บาทตอ่ ผู้มีสทิ ธิ 48.5750 ล้านคน หรอืเท่ากบั 318.98 บาทตอ่ คน (จ�ำนวนบาทตอ่ ประชาชนไทยทุกคน) เพ่อื นำ� มาจัดสรรเพือ่ เป็นคา่ ใช้จ่ายบรกิ ารใหแ้ ก่ประชาชนไทยทุกคน จำ� นวน 65.7000 ลา้ นคน โดยแบง่ การบรหิ ารจัดการเป็นประเภทบริการย่อย 5 รายการ ไดแ้ ก่ 1. บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกันโรคระดบั ประเทศ (P&P National priority programand central procurement) 2. บรกิ ารสร้างเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกนั โรคท่ีดำ� เนนิ การในชุมชน 3. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีเป็นปัญหาพ้ืนท่ีระดับเขต/จังหวัด (P&P Areabased) 4. บริการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน (P&P basic services) 5. บริการที่จา่ ยตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบรกิ าร ทง้ั นี้ สปสช.สามารถปรบั เกลย่ี เงนิ ทเ่ี หลอื ระหวา่ งประเภทบรกิ ารยอ่ ยไดต้ ามจำ� นวนประชากรไทยหรือผลงานบริการท่ีเกดิ ข้นึ จรงิ บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2561 | 51

ค. แนวทาง เงือ่ นไข และหลกั เกณฑก์ ารจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ย 1. บรกิ ารสรา้ งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดบั ประเทศ การจ่ายคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารสร้างเสริมสุขภาพและป้องกนั โรคระดบั ประเทศ จ�ำนวน 29.64 บาทตอ่ คน มีแนวทางบริหารจดั การดงั นี้ 1.1. ค่าวัคซีนป้องกันโรค จ�ำนวน 28.72 บาทต่อคน จ่ายเป็นค่าวัคซีนให้เครือข่ายหน่วยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ (เครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารโรงพยาบาลราชวถิ )ี ดำ� เนนิ การจดั หาวคั ซนีตามแผนความตอ้ งการจดั หายา เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทยี มและอปุ กรณท์ างการแพทยท์ จี่ ำ� เปน็ ตามโครงการพิเศษ ปงี บประมาณ 2562 โดยจดั หาผ่านองคก์ ารเภสัชกรรมหรือแหลง่ ผลิตอ่นื เพื่อสนับสนุนวคั ซนีให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้บริการวัคซีนส�ำหรับคนไทยทุกคนตามก�ำหนดการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของประเทศไทย โดยความครอบคลุมการได้รับวัคซีนตอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ เกณฑ์ทีก่ �ำหนด ภายใต้การให้บริการทีม่ คี ุณภาพ ทงั้ นว้ี คั ซนี ประเภทต่างๆ ไดแ้ ก่ 1.1.1 วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพนื้ ฐานตามแผนการใหว้ คั ซนี ของประเทศ (Expanded ProgramImmunization: EPI) เพอ่ื ใหป้ ระชากรกลมุ่ เปา้ หมายมภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ โรคตดิ ตอ่ ตา่ งๆ อยใู่ นระดบั ทส่ี งู พอต่อการปอ้ งกนั โรค ได้แก่ โรควณั โรค ตับอักเสบบี คอตบี บาดทะยัก ไอกรน โปลโิ อ หัด หัดเยอรมันคางทมู ไขส้ มองอกั เสบเจอี และโรคเยอื่ หมุ้ สมองอกั เสบ วคั ซนี ทสี่ นบั สนนุ มี ดงั น้ี BCG, HB, DTwP-HB/DTwP-HB-Hib, OPV, IPV, MMR/MR, JE, DTP และ dT 1.1.2 วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (Human Papillomavirus: HPV) กลุ่มเป้าหมาย คือ นักเรียนหญิงไทย ช้ันประถมศึกษาปีท่ี 5 และเด็กหญิงไทย อายุ 11-12 ปี ในพื้นที่รบั ผดิ ชอบที่ไม่ได้อยใู่ นระบบการศึกษา เช่น เด็กหญิงไทยในสถานเลย้ี งเด็กก�ำพรา้ ท่ไี มไ่ ดเ้ รียนหนงั สือหรือเด็กหญงิ ไทยท่มี ีความพิการทางสมอง เป็นตน้ 1.1.3 วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (Seasonal Influenza: Flu)กลมุ่ เปา้ หมาย ไดแ้ ก่ 1) ผทู้ ม่ี โี รคเรอื้ รงั ทกุ กลมุ่ อายุ (หดื ปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั ไตวายเรอ้ื รงั หวั ใจ เบาหวานหลอดเลอื ดสมอง และผปู้ ว่ ยมะเร็งท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยเคมบี ำ� บดั ) 2) ผู้ที่อายุ 65 ปขี ้ึนไป 3) หญงิต้งั ครรภ์ทมี่ อี ายคุ รรภ์มากกว่า 4 เดอื น ขน้ึ ไป 4) เด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี 5) ผู้พกิ ารทางสมองช่วยเหลือตัวเองไม่ได ้ 6) ผปู้ ่วยโรคธาลสั ซีเมีย ผมู้ ีภมู คิ ุ้มกนั บกพร่อง (รวมผตู้ ิดเช้อื เอชไอวีท่มี ีอาการ)และ 7) ผูท้ ม่ี นี ำ้� หนกั ตงั้ แต่ 100 กโิ ลกรัม หรอื ดชั นีมวลกายตัง้ แต่ 35 กโิ ลกรัมต่อตารางเมตร 1.2. ค่าสมุดบันทึกสุขภาพ คู่มือเฝ้าระวังประเมินและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ค่ายาและเวชภัณฑ์ตามความจ�ำเป็น จ่ายให้หน่วยบริการที่กรมอนามัยหรือกรมสุขภาพจิตมอบหมายให้ด�ำเนินการจัดพิมพ์/จัดหา เพ่ือจ่ายให้หน่วยบริการ ตามจ�ำนวนท่ีมีการให้บริการ หรือจ่ายเป็นคา่ ชดเชย คา่ ยา และเวชภัณฑใ์ ห้หนว่ ยบริการตามจ�ำนวนท่มี กี ารใหบ้ ริการ52 | คู่มอื บรหิ ารกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

1.3. คา่ บรกิ ารตดิ ตามเดก็ ทผ่ี ลการตรวจยนื ยนั ภาวะพรอ่ งไทรอยดฮ์ อรโ์ มน (TSH) ผดิ ปกติ บทที่ให้ไดเ้ ขา้ รบั บรกิ ารตอ่ เนอื่ ง จา่ ยใหห้ น่วยบรกิ าร สงั กดั กรมการแพทย์ เปน็ ผดู้ �ำเนนิ การ 2 2. บรกิ ารสร้างเสรมิ สขุ ภาพและป้องกนั โรคทีด่ �ำเนินการในชุมชน 2.1. เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับ การด�ำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรูปแบบความร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน (อปท.) ตามประกาศของคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาตทิ เี่ กย่ี วขอ้ ง โดยจา่ ยใหก้ องทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถน่ิ หรอื พน้ื ที่ (กองทนุ ฯท้องถ่ิน) และกองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร ท่ีมีความพร้อมในการเข้าร่วมด�ำเนินงานโดยเนน้ การบูรณาการรว่ มกับกลไกตา่ งๆ ในพ้ืนท่ี เช่น คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตระดบั อำ� เภอ(พชอ.) หรือ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขตกรุงเทพมหานคร (พชข.) เพื่อให้เกิดการขบั เคลอื่ นและพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ของประชาชนในระดบั พนื้ ท่ี ตามประเดน็ สขุ ภาพกลมุ่ เนน้ หนกั ไดแ้ ก่กลุม่ เด็กเล็กและเด็กปฐมวยั ผูส้ ูงอายุ พระสงฆแ์ ละประชาชนกลุ่มเส่ยี งโรคไมต่ ิดตอ่ เรือ้ รงั 2.2. หลักเกณฑ์การจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย 2.2.1. ปีงบประมาณ 2562 ได้รับค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ด�ำเนินการในชุมชนจ�ำนวน 45 บาทตอ่ คน ตามเป้าหมายประชากรท่ีไดร้ บั งบประมาณ โดยใช้จำ� นวนประชากรไทย ณ 1 เมษายน 2561 เปน็ ตวั แทนในการจัดสรร โดย 1) พื้นที่ สปสช.พ้ืนที่ สปสช.เขต 1-12 เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับการด�ำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรูปแบบความร่วมมือกับ อปท.ตามประกาศของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เกี่ยวข้อง โดยจ่ายให้กองทุนฯ ท้องถ่ินท่ีมีความพร้อมในการเข้าร่วมด�ำเนินงาน และการด�ำเนินงานให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ ทีย่ งั เข้าไมถ่ ึงบริการ และการบูรณาการกบั พชอ. 2) พ้ืนที่ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร ส�ำหรับการด�ำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรูปแบบความร่วมมือกับกรุงเทพมหานคร ตามประกาศของคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ เ่ี กยี่ วขอ้ ง และการดำ� เนนิ งานใหค้ ำ� นงึ ถงึ การเขา้ ถงึ บรกิ ารของประชาชนสิทธิหลักประกนั สขุ ภาพต่างๆ ทีย่ งั เข้าไมถ่ ึงบรกิ าร และการบรู ณาการกับ พชข. 3) ค่าบริการตามข้อ 1) และข้อ 2) หากมีเงินเหลือ สปสช.จะจัดสรรเป็นค่าใช้จา่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรคสำ� หรบั บรกิ ารพ้ืนฐาน 2.2.2. แนวทางการดำ� เนนิ งานและบรหิ ารจดั การ 1) พน้ื ที่ สปสช.เขต 1-12 เปน็ ไปตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ เรอ่ื ง หลกั เกณฑ์เพื่อสนบั สนนุ ให้องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ ดำ� เนนิ งาน และบรหิ ารจดั การบทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปีงบประมาณ 2562 | 53

ระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพ้ืนท่ี พ.ศ. 2561 ว่าด้วยหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบรหิ ารจัดการกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพในระดบั ท้องถิน่ หรือพืน้ ที่ 2) พื้นท่ี สปสช.เขต 13 เปน็ ไปตามประกาศคณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ เรอ่ื ง การก�ำหนดหลกั เกณฑ์เพ่อื สนบั สนุนให้กรงุ เทพมหานคร ด�ำเนินงานและบรหิ ารจัดการระบบหลกั ประกันสุขภาพกรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2561 ลงวันที่ 8 กมุ ภาพันธ์ พ.ศ. 2561 2.3. หลักเกณฑ์การสมทบเงินเข้ากองทุนฯ ท้องถ่ิน และกองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร เป็นไปตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินด�ำเนินงาน และบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพ้นื ที่ พ.ศ. 2561 2.4. การกำ� กบั ตดิ ตามผลการด�ำเนนิ งาน อปท.บันทึกข้อมูลพ้ืนฐาน รายงานกิจกรรม รายงานด้านการเงิน รายงานการประเมินตนเอง ผา่ นระบบโปรแกรมออนไลน์ทางเวบไซต์ http://obt.nhso.go.th ครบถ้วน และเปน็ ปัจจบุ นัเพอ่ื ใชใ้ นการก�ำกบั ติดตามผลการดำ� เนนิ งาน 3. บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคท่ีเป็นปัญหาพื้นทีร่ ะดับเขต/จงั หวดั 3.1. เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคทต่ี อ้ งการเรง่ รดั การเขา้ ถงึ บรกิ ารตามนโยบายหรอื แกไ้ ขปญั หาพนื้ ทรี่ ะดบั เขต/จงั หวดั ตามความจำ� เปน็ ทางสขุ ภาพ (Health needs)ภายใตป้ ระเภทและขอบเขตบรกิ ารฯ ตามประกาศคณะกรรมการฯ ฉบบั ที่ 10 3.2. หลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ ่าย 3.2.1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีเป็นปัญหาพ้ืนที่ระดับเขต/จังหวัดจำ� นวน 4 บาทตอ่ คน บรหิ ารเปน็ Global budget ระดบั เขต โดยใชจ้ ำ� นวนประชากรไทย ณ 1 เมษายน2561 เปน็ ตวั แทนในการคำ� นวณและให้ค�ำนวณก�ำหนด Global budget ระดบั เขตแตล่ ะเขตประจ�ำปีทง้ั ปี ตง้ั แตเ่ รมิ่ ต้นปีงบประมาณโดยมหี ลักเกณฑก์ ารจา่ ย ดังนี้ 1) แนวทางและหลกั เกณฑ์การจ่ายระดับเขต ให้ผา่ นความเห็นชอบจาก อปสข.โดยขอบเขตของบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีจะให้การสนับสนุนตามแผนงาน/โครงการต้องอยู่ภายใต้ประเภทและขอบเขตบริการฯ ตามประกาศคณะกรรมการฯ ฉบบั ท่ี 10 และเปน็ บรกิ ารทตี่ อ้ งการเรง่ รดั การเขา้ ถงึ ตามนโยบายหรอื แกไ้ ขปญั หาพนื้ ทโี่ ดยคำ� นงึ ถงึ การเขา้ ถงึ บรกิ ารของประชาชนสทิ ธิหลักประกันสุขภาพตา่ งๆ ท่ยี งั เข้าไมถ่ งึ บริการ ท้งั น้ีควรเปน็ แผนงาน/โครงการระดบั เขตและหรอืจังหวดั และค�ำนึงถงึ การบูรณาการกบั พชอ./พชข.54 | คมู่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

2) สปสช.เขต เสนอแผนงาน/โครงการและจ�ำนวนงบประมาณท่ีจะด�ำเนินการ บทที่ทั้งปี ต้ังแต่ต้นปีให้ อปสข.เห็นชอบ รวมถึงการจัดท�ำนิติกรรมสัญญา อย่างช้าไม่เกินไตรมาสท่ี 1 2หากเสนอตามแผนงาน/โครงการแลว้ ยงั มี Global budget ระดบั เขตเหลอื ใหจ้ า่ ยเปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพื้นฐานให้กับหน่วยบริการประจ�ำตามจ�ำนวนผ้ลู งทะเบียนสิทธไิ ดต้ ้งั แต่ตน้ ปี 3) จ่ายให้หน่วยบริการ และหรือหน่วยงานตามค�ำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายท่ีเกี่ยวข้องและจ�ำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงวนั ท่ี 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรอ่ื ง หลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เก่ียวข้องและจ�ำเป็นตอ่ การสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ และคา่ ใชจ้ า่ ยอนื่ พ.ศ. 2559 ลงวนั ที่ 26 กนั ยายนพ.ศ. 2559 (ประกาศกระทรวงสาธารณสุขท่ีออกตามค�ำสั่ง คสช.ท่ี 37/2559) ทั้งน้ีหน่วยบริการหรือหน่วยงานต้องรับประกันการส่งมอบผลงาน/ผลลัพธ์บริการที่ระบุในแผนงาน/โครงการ และหรือนติ ิกรรมสญั ญา 3.2.2. แนวทางการบรหิ ารจัดการในระดบั เขต มดี ังน้ี 1) สปสช.เขตร่วมกับผู้เกี่ยวข้อง ศึกษาวิเคราะห์ปัญหาพื้นท่ีระดับเขต/จังหวัดเพอื่ วเิ คราะห์หาปัญหาหรือชอ่ งวา่ งในการเขา้ ถงึ บรกิ ารสร้างเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกันโรคตามกจิ กรรมหรือกลุ่มยอ่ ย/กลุ่มวัยใดตามประกาศคณะกรรมการฯ ฉบับท่ี 10 ในระดับเขต/จงั หวดั หรือปญั หาท่ีสอดคล้องกับนโยบายของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ/รัฐบาล รวมถึงการจัดล�ำดับความส�ำคัญของบริการ เพื่อจะด�ำเนินการจัดท�ำแผนงาน/โครงการระดับเขต/จังหวัด ซึ่งข้ันตอนนี้ควรด�ำเนินการตั้งแตช่ ่วงไตรมาสที่ 4 ของปีงบประมาณ 2561 2) สปสช.เขต น�ำเสนอบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็นปัญหาส�ำคัญล�ำดับต้นๆ ของระดับเขต/จังหวัด ชี้แจงหลักเกณฑ์การสนับสนุนและแนวทางในการเสนอแผนงาน/โครงการให้แก่หน่วยบริการ หน่วยงานภาครัฐ และองค์กรเอกชน พร้อมประสานหาหน่วยบริการ/หน่วยงานภาครัฐท่ีมีศักยภาพในการบริหารจัดการแผนงาน/โครงการระดับเขต/จังหวัดจัดทำ� แผนงาน/โครงการ ระดบั เขต โดยค�ำนงึ ถงึ ให้เกดิ ผลผลิตผลลัพธไ์ ด้จริง ทัง้ นี้พงึ พิจารณาด้วยวา่ องค์กรเอกชนอาจมีส่วนร่วมการให้บริการประเด็นที่เป็นปัญหาส�ำคัญได้ โดยอาจให้จัดท�ำโครงการเป็นการเฉพาะแต่เชื่อมประสานกับแผนงาน/โครงการระดับเขต/จังหวัด จากน้ัน สปสช.เขต เสนอแผนงาน/โครงการและงบประมาณทจ่ี ะใชด้ ำ� เนนิ งานทง้ั ปี ให้ อปสข.พจิ ารณาเหน็ ชอบ ตง้ั แตต่ น้ ปี หรอืบทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 55

3) สปสช.เขต น�ำเสนอบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็นปัญหาส�ำคญั ลำ� ดบั ต้นๆ ของระดบั เขต/จังหวัด และหรอื แผนงานบริการสรา้ งเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกนั โรคที่เป็นปัญหาส�ำคัญของระดับเขต/จังหวัด พร้อมงบประมาณที่จะใช้ด�ำเนินการทั้งปีต่อ อปสข.เพ่ือขออนุมัติในหลักการและมอบให้ สปสช.เขต บริหารจัดการจัดหาหน่วยบริการหรือหน่วยงานภาครัฐท่ีมีศักยภาพจัดท�ำแผนงาน/โครงการระดับเขต/จังหวัดและอนุมัติการสนับสนุนงบประมาณตามท่ีมอบหมาย เม่อื แล้วเสรจ็ ควรรายงาน อปสข.ทราบ 4) สปสช.เขต พิจารณาตรวจสอบแผนงาน/โครงการ บริการหรือผลงานท่ีจะส่งมอบเป็นจ�ำนวนบริการที่ประชาชนพึงได้รับ พร้อมท้ังจัดท�ำนิติกรรมสัญญา หลังจากผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. หรอื ตามที่ อปสข.มอบหมาย ทัง้ หมดควรแลว้ เสรจ็ ไมเ่ กนิ ไตรมาสท่ี 1 5) สปสช.เขตก�ำกับติดตามการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคใหแ้ ก่ประชาชนกลุม่ เปา้ หมายของหนว่ ยบริการ หนว่ ยงานภาครฐั และองคก์ รเอกชนตามท่กี �ำหนดไว้ในแผนงาน/โครงการ และให้ส่งมอบผลงานบริการตามเป้าหมายในแผนงาน/โครงการ ตามระยะเวลาทกี่ ำ� หนด 6) ชแี้ จงใหห้ นว่ ยบรกิ าร หนว่ ยงานภาครฐั และองคก์ รเอกชนทราบวา่ สามารถใช้จ่ายเงินตามงบประมาณที่ได้รับโดยใช้ระเบียบของหน่วยงานและหรือจ่ายได้ตามค�ำส่ังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ท่ี 37/2559 เรอื่ ง ค่าใชจ้ า่ ยท่เี กีย่ วข้องและจำ� เปน็ ต่อการสนบั สนนุ และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงวันที่ 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุขทีอ่ อกตามค�ำสั่ง คสช.ที่ 37/2559 7) หากมี Global budget ระดับเขตเหลือต้ังแต่ต้นปี สปสช.เขต จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐานให้กับหน่วยบริการประจ�ำตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธไิ ดต้ ง้ั แต่ต้นปี 8) ส�ำหรับพื้นที่ที่มีการน�ำร่องโครงการศึกษาการพัฒนารูปแบบบูรณาการการบริหารการจ่ายและการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การด�ำเนินงานจัดบริการให้ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ ท่ียังเข้าไม่ถึงบริการ และการบูรณาการกบั พชอ./พชข. 3.2.3. การกำ� กบั ติดตามผลการด�ำเนนิ งาน 1) สปสช.เขต วิเคราะห์การบริหารจัดการ ในไตรมาสที่ 2 ของปีงบประมาณ2562 ประกอบดว้ ย จำ� นวนโครงการและงบประมาณทผ่ี า่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. พรอ้ มทงั้ วเิ คราะห์โครงการตามความจำ� เปน็ ทางสขุ ภาพและภายใต้ประเภทและขอบเขตบริการฯ56 | คมู่ อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

2) สปสช.เขต รายงานความกา้ วหนา้ การเบกิ จา่ ยงบประมาณ ในไตรมาสท่ี 2, 3 บทที่และ 4 2 3) สปสช.เขต สรปุ รายงานผลการด�ำเนนิ โครงการ ในไตรมาสที่ 4 และไตรมาสที่ 1 ของปีงบประมาณต่อไป 4. บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั โรคส�ำหรบั บรกิ ารพ้นื ฐาน 4.1. คา่ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคจา่ ยตามรายการบรกิ าร (Fee schedule) เป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีต้องการเร่งรัดการเข้าถึงบริการเฉพาะของประชาชนทุกสทิ ธิ ในปงี บประมาณ 2562 จ่ายค่าใชจ้ า่ ยตามคา่ บรกิ ารตามรายการบริการจ�ำนวน 43.22 บาทตอ่ คน โดยมหี ลักเกณฑ์ เง่ือนไขการจ่ายดงั น้ี 4.1.1 สำ� หรบั พน้ื ท่ี สปสช.เขต 1-12 เบกิ จา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยจาก สปสช.สว่ นกลางตามรายการบรกิ าร (Fee schedule) จ�ำนวน 8 รายการ ดงั นี้ 1) บรกิ ารตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู 2) บริการฝากครรภ์ (ANC) 3) การปอ้ งกันและควบคุมโรคโลหติ จางธาลัสซเี มยี ในหญงิ ตัง้ ครรภ์ 4) การป้องกันและควบคุมกล่มุ อาการดาวน์ในหญงิ ต้ังครรภ์ 5) การปอ้ งกันและควบคมุ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในเดก็ แรกเกดิ (TSH) 6) บริการคุมก�ำเนิดก่ึงถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมก�ำเนิด) ใน หญิงอายุน้อยกวา่ 20 ปี 7) บรกิ ารปอ้ งกันการยตุ กิ ารตง้ั ครรภท์ ี่ไมป่ ลอดภัย 8) บริการคุมก�ำเนิดก่ึงถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมก�ำเนิด) ใน หญิงอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 20 ปีข้นึ ไป กรณีหลังยุติการต้งั ครรภ์ 1) บรกิ ารตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู เพ่ือเพิ่มการเข้าถึงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของหญิงไทยทุกคนและตรวจค้นหาและรักษา Early pre cancer ของ CA cervix ในระยะเริ่มแรก ในหญิงไทย อายุ30 – <60 ปี ทกุ สทิ ธิ โดยรับบริการตรวจคดั กรอง 1 ครั้ง ทุกๆ 5 ปี โดยมีแนวทาง เง่อื นไข และหลกั เกณฑ์การจ่าย ดังน้ีบทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 57

1.1) เป็นหนว่ ยบริการในระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ 1.2) หน่วยบรกิ ารทจ่ี ะใหบ้ รกิ ารตรวจคดั กรองมะร็งปากมดลูกด้วยวิธี PapSmear ผู้ให้บริการท่ีเป็นพยาบาลวิชาชีพหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขท่ีได้รับมอบหมายภายใต้หนว่ ยบรกิ ารของรฐั จะตอ้ งผา่ นหรอื เคยผา่ นการอบรมเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู 1.3) หน่วยบริการที่จะให้บริการตรวจคัดกรองและรักษาด้วยวิธี VIA ต้องเปน็ หน่วยบรกิ ารเดิมท่เี คยดำ� เนนิ การ อยใู่ น 31 จังหวดั ดังน้ี รอ้ ยเอ็ด หนองคาย บงึ กาฬ อำ� นาจเจริญยโสธร สรุ าษฎร์ธานี อุตรดติ ถ์ เชียงใหม่ นครศรธี รรมราช น่าน เพชรบูรณ์ ตาก กระบี่ ลพบุรี สระแก้วสมทุ รปราการ สระบรุ ี แมฮ่ อ่ งสอน ตรงั สตลู สมทุ รสาคร ชยั นาท อำ� เภอนคิ มคำ� สรอ้ ยจงั หวดั มกุ ดาหารพิษณโุ ลก นครสวรรค์ นครราชสีมา ราชบรุ ี ชลบรุ ี อบุ ลราชธานี ขอนแกน่ และยะลา เท่านน้ั และผู้ให้บริการที่เป็นพยาบาลวิชาชีพหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ได้รับมอบหมายภายใต้หน่วยบริการของรัฐ จะต้องผ่านหรือเคยผ่านการอบรมเชิงปฏิบัติการการตรวจคัดกรองและรักษาด้วยวิธี VIAท้ังนี้ ในปี 2562 ยังไม่มีการขยายพ้ืนที่หรือหน่วยบริการเพ่ิมเติม เน่ืองจากจะมีการเปลี่ยนแปลงเทคนคิ การตรวจและวธิ กี ารตรวจแบบใหม่ 1.4) กรณีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี Pap smear หากผลการตรวจทางเซลล์วิทยาผิดปกติเป็นภาวะ Pre cancerous ให้ส่งต่อเพ่ือตรวจวินิจฉัยด้วยColposcope และหรอื ตดั ชน้ิ เนอื้ (Biopsy/LEEP) และตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา 1.5) สปสช.จ่ายให้กับหน่วยบริการประจ�ำ หน่วยบริการร่วมให้บริการหนว่ ยบรกิ ารรับการสง่ ต่อทใี่ หบ้ ริการตรวจคัดกรอง โดยมอี ัตราการจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ย ดงั น้ี 1.5.1) บริการตรวจคัดกรองด้วย Pap smear และตรวจทางเซลล์วิทยา หรอื ตรวจคัดกรองและรักษาดว้ ย VIA ในอัตรา 250 บาท/คร้ัง 1.5.2) บริการตรวจวินิจฉัยยืนยันด้วยวิธี Colposcope และหรือตดั ชิ้นเนอื้ และตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา ในอัตรา 900 บาท/คร้ัง รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับคา่ ใชจ้ ่ายเพอื่ บริการสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2562 2) บริการฝากครรภ์ (ANC) เพ่ือเพ่ิมการเข้าถึงและความครอบคลุมบริการฝากครรภ์ท่ีมีคุณภาพในหญงิ ไทยตง้ั ครรภ์ ทกุ สทิ ธิ (สทิ ธิ UC สทิ ธสิ วสั ดกิ ารขา้ ราชการรวมขา้ ราชการทอ้ งถนิ่ และรฐั วสิ าหกจิสทิ ธิประกนั สังคม สทิ ธิว่าง) โดยมแี นวทาง เงื่อนไข และหลกั เกณฑ์การจา่ ย ดังนี้ 2.1) หน่วยบริการต้องให้บริการดูแลหญิงต้ังครรภ์ทุกสิทธิ ตามชุดสิทธิประโยชน์พ้ืนฐานส�ำหรับบริการฝากครรภ์ตามประกาศคณะกรรมการฯ ฉบับท่ี 10 สาระส�ำคัญโดยสรุป ดงั ตาราง58 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

กจิ กรรมพืน้ ฐาน ANC ANC ANC ANC ANC บทที่ คร้งั แรก ครง้ั ที่ 2 ครัง้ ท่ี 3 ครัง้ ท่ี 4 ครง้ั ท่ี 5 21. การซักประวัติ (อายุ (อายุ (อายุ (อายุ ครรภ์ ครรภ์2. การตรวจรา่ งกาย ครรภ์ ครรภ์ 26-<32 32-40 2.1. วัดสญั ญาณชพี : ชพี จร ความดนั โลหติ 13-<20 20-<26 สปั ดาห)์ สัปดาห)์ 2.2 ช่ังนำ�้ หนกั สว่ นสูง ค�ำนวณดัชนีมวลกาย สปั ดาห์) สปั ดาห)์ 2.3 ตรวจสุขภาพชอ่ งปากและฟัน ขดั และท�ำความ   สะอาดฟัน     2.4 ตรวจทางสูตนิ รเี วช:   - ตรวจภายใน   - ตรวจวดั ความสงู ยอดมดลูก ฟังเสยี ง หัวใจ     ทารก   - ตรวจอัลตรา้ ซาวด์ (ถ้าม)ี     3. ตรวจคัดกรองภาวะซึมเศรา้    4. ตรวจคัดกรองการสูบบหุ รี/่ ดืม่ สรุ า/    ใช้สารเสพตดิ    5. ประเมินความเสยี่ งของการตง้ั ครรภ์     (Classifying form)   6. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร    6.1 urine dipstick test   6.2 CBC-Hb/Hct   6.3 MCV และหรอื DCIP ถ้า +ve ใหต้ รวจ MCV  และหรือ DCIP ของสามี  6.4 Blood group: ABO/Rh  6.5 VDRL  6.6 HIV   6.7 Hepatitis B7. การให้ยา Triferdine (ยาวิตามนิ เสริมเหลก็ /  โฟลคิ /ไอโอดิน)  8. การให้วคั ซีน dT ตามเกณฑ์ แลว้ แต่กรณี  9. การให้คำ� แนะน�ำ 10. บนั ทึกสมดุ สขุ ภาพแม่และเด็กบทที่ 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 59

2.2) บรกิ ารฝากครรภค์ รง้ั แรกและฝากครรภค์ รงั้ ตอ่ ๆ ไป มคี วามหมาย ดงั น้ี บรกิ ารฝากครรภค์ ร้ังแรก (ANC คร้ังแรก) หมายถงึ การใหบ้ ริการดูแลครรภค์ รงั้ แรกในครรภน์ นั้ ๆ ของหญงิ ตง้ั ครรภ์ ไมว่ า่ จะมอี ายคุ รรภเ์ ทา่ ใด โดยหนว่ ยบรกิ ารตอ้ งใหบ้ รกิ ารครบถ้วนตามชุดสทิ ธิประโยชน์พนื้ ฐานการฝากครรภ์ครัง้ แรก บริการฝากครรภ์คร้ังต่อๆ ไป หมายถึง การบริการดูแลหญิงต้ังครรภ์ตอ่ เนอ่ื งอยา่ งนอ้ ย 5 ครง้ั (รวมครงั้ แรก) โดยหนว่ ยบรกิ ารตอ้ งใหบ้ รกิ ารครบถว้ นตามชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์พน้ื ฐานการฝากครรภ์ทชี่ ว่ งอายุครรภน์ น้ั 2.3) การบริการดูแลฝากครรภ์อย่างน้อย 5 คร้ัง เป็นการดูแลสำ� หรับหญงิต้ังครรภ์ท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือมีความเสี่ยงต�่ำ ไม่รวมถึงกรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นครรภ์เส่ยี งสงู มีความจำ� เป็นตอ้ งให้การดูแลพเิ ศษเพือ่ ตรวจประเมินเพิ่มเตมิ หรอื ตรวจตดิ ตามพิเศษมากกว่าชุดสทิ ธปิ ระโยชนพ์ น้ื ฐาน 2.4) หน่วยบริการให้บริการดูแลหญิงตั้งครรภ์ทุกสิทธิ แม้ว่าหญิงต้ังครรภ์นั้นจะไม่ได้ลงทะเบียนกับหน่วยบริการหรือเครือข่ายหน่วยบริการ และไม่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายส�ำหรับบริการดูแลครรภ์ตามชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน และควรแนะน�ำให้หญิงต้ังครรภ์ฝากครรภ์ ณหนว่ ยบรกิ ารและเครอื ขา่ ยแหง่ ใดแหง่ หนงึ่ เปน็ การประจำ� ทงั้ นเ้ี พอื่ ประโยชนต์ อ่ การดแู ลครรภต์ อ่ เนอื่ ง 2.5) สปสช.จ่ายให้กับหน่วยบริการประจ�ำ หน่วยบริการร่วมให้บริการหนว่ ยบรกิ ารรับการส่งต่อ ทใ่ี ห้บรกิ ารฝากครรภ์ โดยมีอตั ราจา่ ยค่าใชจ้ า่ ย ดังน้ี 2.5.1) บริการฝากครรภค์ ร้ังแรก เหมาจ่ายในอัตรา 1,200 บาท 2.5.2) บริการฝากครรภ์คร้ังต่อไป พิจารณาตามช่วงอายุครรภ์โดยเหมาจ่ายในอัตราคร้ังละ 400 บาท กรณีเป็นครรภ์เสี่ยงสูงและต้องการดูแลมากกว่ากิจกรรมพื้นฐาน บริการส่วนนี้ถือว่าเป็นการรักษาพยาบาล รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏบิ ัติในการขอรับค่าใชจ้ ่ายเพื่อบริการสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2562 3) การป้องกันและควบคุมโรคโลหติ จางธาลัสซีเมยี ในหญิงต้งั ครรภ์ เพอื่ ใหห้ ญงิ ไทยตง้ั ครรภ์ ทกุ สทิ ธิ และสามขี องหญงิ ตงั้ ครรภท์ ม่ี ภี าวะเสย่ี งตอ่โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง เข้าถึงบริการและได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด กรณีท่ีมีผลวินิจฉัยก่อนคลอดผิดปกติก็สามารถเข้าถึงบริการยุติการตั้งครรภ์ผิดปกติ โดยมีแนวทาง และหลักเกณฑก์ ารจ่าย ดงั นี้ 3.1) จ่ายให้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีมีบริการการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจวินจิ ฉัยทารกในครรภ์ การยุตกิ ารต้ังครรภ์ หรือหนว่ ยบรกิ ารท่ีขึ้นทะเบียนเปน็ หนว่ ยบรกิ ารรับส่งต่อเฉพาะดา้ นเทคนิคการแพทย์60 | ค่มู อื บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

3.2) อตั ราคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การวนิ จิ ฉยั ทารก บทท่ีในครรภ์ การตรวจยนื ยันทารกในครรภ์ทางห้องปฏิบตั กิ าร และการยตุ ิการตง้ั ครรภ์ ดังนี้ 2 3.2.1) การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ (1) Hemoglobin typing ในอตั รา 270 บาทตอ่ ราย (2) Alpha – thalassemia 1 ในอตั รา 500 บาทตอ่ ราย (3) Beta – thalassemia ในอัตรา 1,200 บาทต่อราย 3.2.2) การทำ� หตั ถการ ตรวจวนิ จิ ฉยั ทารกในครรภ์ อยา่ งใดอยา่ งหนง่ึตอ่ ไปน้ี ราคา 2,500 บาทตอ่ ราย (1) การตดั ชนิ้ เนอ้ื รก (Chorionic villus sampling, CVS) หรอื (2) การเจาะนำ�้ ครำ่� (Amniocentesis) หรือ (3) การเจาะเลือดทารกจากสายสะดือ (Cordocentesis) 3.2.3) การยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์ ในอตั รา 3,000 บาทตอ่ ราย รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรบั ค่าใช้จ่ายเพือ่ บริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2562 4) การปอ้ งกันและควบคมุ กลมุ่ อาการดาวน์ในหญิงต้งั ครรภ์ เพอื่ เพมิ่ การเขา้ ถงึ บรกิ ารปอ้ งกนั และควบคมุ กลมุ่ อาการดาวนใ์ นหญงิ ตง้ั ครรภ์และลดอตั ราเดก็ แรกเกดิ ทปี่ ว่ ยดว้ ยกลมุ่ อาการดาวน์ ในหญงิ ไทยตงั้ ครรภอ์ ายุ 35 ปขี นึ้ ไป ทกุ สทิ ธิ โดยมีแนวทาง และหลกั เกณฑ์การจ่าย ดังน้ี 4.1) จ่ายให้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ การยุติการตั้งครรภ์ หรือหน่วยบริการท่ีขนึ้ ทะเบียนเปน็ หน่วยบรกิ ารรบั ส่งต่อเฉพาะดา้ นเทคนคิ การแพทย์ 4.2) อตั ราคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การวนิ จิ ฉยั ทารกในครรภ์ การตรวจยืนยันทารกในครรภท์ างหอ้ งปฏิบัตกิ าร และการยุติการตัง้ ครรภ์ ดังนี้ 4.2.1) การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร (1) การตรวจคดั กรอง ดว้ ยวธิ ี Quadruple test (Beta-hCG, Unconjugated estriol, Alpha fetoprotein (AFP), Inhibin A) ในอตั รา 1,200 บาทต่อราย (2) การตรวจโครโมโซมยนื ยนั ทารกในครรภ์ ในอัตรา 2,500 บาทตอ่ รายบทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปีงบประมาณ 2562 | 61

4.2.2) การท�ำหัตถการ ตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ ด้วยการเจาะน้�ำคร่�ำ (Amniocentesis) หรือ การเจาะเลือดทารกจากสายสะดือ (Cordocentesis) อย่างใดอยา่ งหน่งึ ในอตั รา 2,500 บาทต่อราย 4.2.3) การยตุ กิ ารตง้ั ครรภ์ ในอัตรา 3,000 บาทตอ่ ราย 4.2.4) ค่าการเจาะเลือดปั่นซีรั่ม ในอัตราเหมาจ่าย 100 บาท และค่าส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร อัตราเหมาจา่ ย 100 บาทต่อราย รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพื่อบริการสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2562 5) การปอ้ งกนั และควบคมุ ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยดใ์ นเดก็ แรกเกดิ (TSH) เพอ่ื ใหเ้ ดก็ แรกเกดิ ทกุ รายเขา้ ถงึ การตรวจคดั กรองภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยด์ในกลุ่มเปา้ หมาย - เด็กไทยคลอดครบกำ� หนด น�ำ้ หนักมากกวา่ 2,500 กรัม ทกุ สิทธิ ทุกรายอยา่ งนอ้ ย 1 คร้ัง - เด็กเกิดกอ่ นก�ำหนด อายุครรภ์น้อยกวา่ 36 สปั ดาห์ หรอื มีนำ�้ หนักแรกเกิดนอ้ ยกวา่ 2,500 กรมั หรอื ทารกแฝดทเ่ี ปน็ Monozygotic twin ตรวจคดั กรอง 2 ครง้ั เมอ่ื แรกเกดิ และเมอ่ื อายุ 2-3 สัปดาห์ ทกุ สทิ ธิ ทุกราย โดยมีแนวทาง และหลกั เกณฑก์ ารจา่ ย ดังนี้ 5.1) จ่ายให้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการการคัดกรองภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในเด็กแรกเกิด หรือหน่วยบริการท่ีขึน้ ทะเบียนเปน็ หนว่ ยบรกิ ารรบั ส่งตอ่ เฉพาะดา้ นเทคนคิ การแพทย์ 5.2) อตั ราคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจคดั กรอง (TSH) ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ในอตั รา 125 บาทตอ่ ครง้ั รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่อื บรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2562 6) บริการคุมก�ำเนิดก่ึงถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมก�ำเนิด) ในหญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี เพ่ือป้องกันและควบคุมการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น เป็นบริการคุมก�ำเนิดกึ่งถาวรไดแ้ ก่ บริการหว่ งอนามยั บริการฝงั ยาคุมก�ำเนดิ ในกลุ่มเปา้ หมาย ได้แก่ หญิงไทยอายตุ ่ำ� กวา่ 20 ปีทกุ สทิ ธกิ ารรกั ษา ทอี่ ยใู่ นภาวะหลงั คลอดหรอื แทง้ หรอื ตอ้ งการคมุ กำ� เนดิ โดยจา่ ยเปน็ คา่ ชดเชย บรกิ ารห่วงอนามัย บริการฝังยาคุมก�ำเนิด ให้แก่ หน่วยบริการประจ�ำ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อหรือ62 | คูม่ ือบริหารกองทุนหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

หน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยหน่วยบริการสามารถให้บริการ บทท่ีได้โดยไมต่ ้องผา่ นระบบส่งต่อ มอี ตั ราการจ่าย ดงั นี้ 2 6.1) กรณีบริการห่วงอนามัย จ่ายตามจรงิ ในอัตราไมเ่ กนิ 800 บาทต่อราย 6.2) กรณีบริการฝังยาคุมก�ำเนิด จ่ายตามจริงในอัตราไม่เกิน 2,500 บาทตอ่ ราย รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2562 7) บริการปอ้ งกันการยตุ กิ ารตง้ั ครรภ์ท่ีไม่ปลอดภัย เพื่อป้องกันการยุติการต้ังครรภ์ท่ีไม่ปลอดภัย เป็นการยุติการตั้งครรภ์โดยแพทยต์ ามเงอ่ื นไขของประมวลกฎหมายอาญาและข้อบังคับแพทยสภา ดว้ ยวิธกี ารใช้ยา Medabon®หรอื วธิ ีศลั ยกรรม เชน่ การใช้กระบอกดดู สญุ ญากาศ (Manual Vacuum Aspiration: MVA) การใช้เคร่ืองดูดสุญญากาศไฟฟ้า (Electric Vacuum Aspiration: EVA) โดยจ่ายเป็นค่าชดเชยบริการยุติการตงั้ ครรภ์ ทกุ วิธี รวมถึงผลข้างเคยี งจากการรับบรกิ ารดงั กลา่ ว ในอตั ราไม่เกินรายละ 3,000 บาทให้แก่หน่วยบริการประจ�ำ หน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อหรือหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค โดยหนว่ ยบรกิ ารสามารถใหบ้ รกิ ารไดท้ ง้ั ผา่ นระบบสง่ ตอ่ และหรอื ไมผ่ า่ นระบบสง่ ตอ่ 8) บรกิ ารคุมก�ำเนดิ กง่ึ ถาวร (ใส่ห่วงอนามัย/ฝังยาคุมกำ� เนิด) ใน หญิงอายุมากกวา่ หรือเท่ากบั 20 ปีขน้ึ ไป กรณีหลังยุติการตั้งครรภ์ เพ่ือป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ เป็นบริการคุมก�ำเนิดกึ่งถาวร ได้แก่บรกิ ารหว่ งอนามยั บรกิ ารฝงั ยาคมุ กำ� เนดิ ในกลมุ่ เปา้ หมาย หญงิ ไทยอายุ 20 ปขี นึ้ ไป ทกุ สทิ ธกิ ารรกั ษา กรณีหลังยุติการต้ังครรภ์กับหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยจ่ายเป็นค่าชดเชยบริการห่วงอนามยั บรกิ ารฝงั ยาคุมก�ำเนิด ใหแ้ ก่หนว่ ยบรกิ ารประจ�ำ หนว่ ยบริการที่รบั การส่งต่อหรอืหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยหน่วยบริการสามารถให้บริการได้โดยไมต่ ้องผา่ นระบบสง่ ต่อ มีอัตราการจา่ ย ดงั นี้ 8.1) กรณบี รกิ ารห่วงอนามัย จ่ายตามจริงในอัตราไม่เกนิ 800 บาทต่อราย 8.2) กรณีบริการฝังยาคุมก�ำเนิด จ่ายตามจริงในอัตราไม่เกิน 2,500 บาทตอ่ ราย รายละเอียดการจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ า่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2562บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 63

4.2. ค่าบริการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรคจา่ ยแบบเหมาจา่ ย เป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพื้นฐานส�ำหรับประชาชนทุกสิทธิภายใต้ประเภทและขอบเขตบริการฯ จำ� นวนไมน่ ้อยกวา่ 188.12 บาทต่อคน 4.2.1 หลกั เกณฑ์การจา่ ยค่าใช้จา่ ย 1) รอ้ ยละ 65 จา่ ยแบบเหมาจา่ ยตอ่ คน โดยปรับอตั ราตามโครงสร้างกลมุ่ อายุระดบั จงั หวัดและใหอ้ ัตราแต่ละจงั หวัดตา่ งจากคา่ เฉลี่ยไมเ่ กินร้อยละ 10 (ค่าเฉล่ยี ประเทศ ± 10%) 2) ร้อยละ 35 จ่ายตามจ�ำนวนผลงานบริการ ตามตัวชี้วัดที่ก�ำหนด เป็นรายหนว่ ยบรกิ ารประจำ� โดยเปน็ ขอ้ มลู ผลงานบรกิ ารตงั้ แตเ่ ดอื นเมษายน 2560 ถงึ เดอื นมนี าคม 2561 หรอืเป็นปัจจุบัน ดังนี้ 2.1) จ�ำนวนหญิงหลังคลอดท่ีได้รับบริการดูแลหลังคลอดตั้งแต่ 2 คร้ังขน้ึ ไป (คน) 2.2) จำ� นวนผ้รู บั บรกิ ารคุมกำ� เนิด (ครัง้ ) 2.3) จำ� นวนเดก็ 0-5 ปี ทีไ่ ดร้ ับบริการตรวจพัฒนาการทง้ั หมด (คน) 2.4) จำ� นวนเดก็ 6-12 ปที ไ่ี ดร้ บั บรกิ ารชง่ั นำ�้ หนกั และวดั สว่ นสงู ทง้ั หมด (คน) 2.5) จำ� นวนการไดร้ ับบรกิ ารวคั ซีน EPI ทกุ ชนิดในเด็กแรกเกิด ถึงเดก็ ป.6(เข็ม) 2.6) จำ� นวนผทู้ ม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 30 ปขี นึ้ ไปทไี่ ดร้ บั บรกิ ารตรวจคดั กรองเบาหวาน/ความดันโลหติ สงู (คน) 2.7) จ�ำนวนผู้ท่ีมีอายุต้ังแต่ 30 ปีขึ้นไปท่ีได้รับบริการตรวจคัดกรอง โรคซึมเศรา้ (คน) 3) ส�ำหรับจ�ำนวนผ้มู สี ิทธิ กรณหี น่วยบริการสังกดั สป.สธ. ให้ใชจ้ �ำนวนผูม้ ีสทิ ธิทีล่ งทะเบียน จากศูนยท์ ะเบยี นขอ้ มลู สปสช. ณ 1 เมษายน 2561 เป็นตัวแทนในการจา่ ยค่าใชจ้ ่ายทงั้ ปี และกรณหี นว่ ยบรกิ ารสงั กดั อนื่ ใหเ้ ปน็ ไปตามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี นในปงี บประมาณ 2562 4) สำ� หรบั ประชากรไทยอนื่ (สทิ ธปิ ระกนั สงั คม สทิ ธสิ วสั ดกิ ารคา่ รกั ษาพยาบาลของข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน) ให้ สปสช.เขตด�ำเนินการปรับเกลี่ยให้หน่วยบรกิ าร โดยตอ้ งผ่านความเห็นชอบของ อปสข. 5) สำ� หรบั กรณี สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร การจ่ายคา่ บริการสรา้ งเสรมิสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพื้นฐาน อาจจ่ายตามรายการบริการได้ โดยต้องผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข.64 | คมู่ ือบริหารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

6) ส�ำหรับพื้นที่ท่ีมีการน�ำร่องโครงการศึกษาการพัฒนารูปแบบบูรณาการ บทที่การบริหารการจ่ายและการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การด�ำเนินงานจัดบริการให้ 2ค�ำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพต่างๆ ที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ และการบรู ณาการกับ พชอ./พชข. 5. การจ่ายตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จำ� นวน 9 บาทตอ่ คน ใหจ้ ่ายให้หน่วยบรกิ ารทัง้ ในสังกดั ภาครัฐ องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน และภาคเอกชน หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จา่ ย ให้เป็นไปตามหวั ข้อท่ี 9 การจ่ายตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร 6. หลักเกณฑก์ ารจ่ายอ่นื ๆ 6.1. การบริหารการจ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะ โดยให้มีการหารือร่วมกับหน่วยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ ง 6.2. กรณที จ่ี ะใหก้ ลมุ่ ผดู้ อ้ ยโอกาสเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสขุ มากขนึ้ เชน่ ผมู้ สี ทิ ธทิ เ่ี ปน็ ผตู้ อ้ งขงัผู้ไร้บ้าน เป็นต้น ให้ สปสช. ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะเพิ่มเติมได้ โดยให้มีการหารือรว่ มกับหน่วยงานทเี่ กย่ี วขอ้ ง 6.3. สปสช.สามารถปรับเกล่ียเงินทเ่ี หลือระหว่างประเภทบริการย่อยขอ้ 1 ถงึ ข้อ 5 ไดต้ ามจำ� นวนประชากรไทยหรือผลงานบริการทเี่ กิดขนึ้ จรงิง. การกำ� กับติดตามและประเมนิ ผลการจดั สรร 1. กำ� กบั ตดิ ตามการจดั สรรและผลงานรายโครงการ สำ� หรบั บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนัโรคระดบั ประเทศ 2. ก�ำกับติดตามการจัดสรรและผลด�ำเนินการ ส�ำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่เี ป็นปญั หาพนื้ ทร่ี ะดับเขต/จงั หวดั ของ สปสช.เขต 3. กำ� กบั ตดิ ตามการเบกิ จา่ ยงบประมาณและผลการด�ำเนินงานของ กองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพระดับทอ้ งถน่ิ หรือพืน้ ที่ 4. ติดตามประเมินผลตัวช้ีวัดที่ส�ำคัญ โดยประมวลผลจากฐานข้อมูลบริการ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสขุบทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 65

5. พัฒนาเครื่องมือและระบบการประเมินและติดตามการเข้าถึงประเภทและขอบเขตบริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค ระดบั พื้นท่ี 6. สนบั สนนุ หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ดำ� เนนิ การสำ� รวจ/วจิ ยั ประเมนิ ผลการเขา้ ถงึ บรกิ ารฯและ/หรอืสถานะสขุ ภาพที่เก่ียวขอ้ ง66 | คมู่ อื บรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

5. บริการฟ้ืนฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ก. วัตถปุ ระสงค์ 1. คนพิการได้รบั อุปกรณ์เครือ่ งช่วยคนพกิ ารตามความจ�ำเป็นอย่างทั่วถึงและครอบคลุม 2. คนพกิ าร ผสู้ งู อายทุ จ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ ผปู้ ว่ ยทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งได้รบั การฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ และผปู้ ว่ ยตดิ บา้ นตดิ เตยี ง ไดร้ บั บรกิ ารดา้ นการฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์อยา่ งต่อเนอ่ื งท้ังในหนว่ ยบริการและในชุมชน 3. ส่งเสรมิ ใหเ้ กิดความร่วมมอื ระหว่างหน่วยบรกิ าร องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ องคก์ รคนพิการองค์กรภาคที ่ีเก่ยี วขอ้ ง และชมุ ชน ในการพฒั นารูปแบบการดูแล ชว่ ยเหลือ สนับสนนุ และให้บริการฟ้ืนฟสู มรรถภาพแก่กลุ่มเป้าหมายร่วมกัน ท้ังในหน่วยบริการและในชุมชนอย่างยงั่ ยืนข. วงเงนิ ท่ไี ด้รับ ค่าบริการฟนื้ ฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทย์ ได้รับจำ� นวน 16.13 บาทตอ่ ผมู้ ีสทิ ธิ ส�ำหรบั ผมู้ สี ิทธิ48.5750 ลา้ นคนค. แนวทาง เงื่อนไข และหลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จ่าย กรอบการบรหิ ารจัดการคา่ บรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ ปงี บประมาณ 2562 บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปงี บประมาณ 2561 | 67

งบบรกิ ารฟน้ื ฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ (16.13 บาทต่อผมู้ สี ิทธิ)งบบริการฟ้นื ฟูระดบั ประเทศ งบบรกิ ารฟน้ื ฟรู ะดับเขต (ไมเ่ กนิ ร้อยละ 10 (ไมเ่ กนิ ร้อยละ 90 ประมาณ 1.60 บาท ตอ่ ผูม้ สี ทิ ธ)ิ ประมาณ 14.53 บาท ตอ่ ผมู้ ีสิทธิ)เป็นค่าใช้จา่ ยส�ำหรับอุปกรณ์ 1) ให้หน่วยบรกิ าร ส�ำหรับเครอ่ื งชว่ ยคนพิการและคา่ บริการ - คา่ อปุ กรณ์เครอื่ งช่วยส�ำหรบั คนพิการ- สำ� หรับหน่วยบรกิ ารท่รี ับการสง่ ตอ่ และค่าซอ่ มแซมอุปกรณฯ์ และมศี กั ยภาพบรกิ ารด้านฟื้นฟู - คา่ บริการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ สำ� หรบั คนพิการ- การตามจา่ ยกรณขี ้ามเขต- ค่าอุปกรณเ์ ครือ่ งช่วยคนพิการ/ค่าบรกิ ารที่เป็น ผูส้ ูงอายทุ ่ีจ�ำเปน็ ตอ้ งไดร้ ับการฟื้นฟฯู ผปู้ ่วยทจี่ �ำเปน็ ต้องได้รบั การฟน้ื ฟูฯ โครงการน�ำรอ่ ง และผู้ป่วยตดิ บ้านตดิ เตยี ง - ค่าฝกึ O&M ส�ำหรับคนพกิ ารทางการมองเหน็ 2) สามารถจา่ ยใหก้ บั กองทุนฟ้ืนฟูฯ จังหวัด 1. กลมุ่ เปา้ หมายการบรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ ครอบคลมุ ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ 4 กลมุ่ ดงั นี้ 1.1. คนพกิ าร (รหัสสิทธยิ อ่ ย 74) 1.2. ผสู้ ูงอายทุ ่จี �ำเปน็ ตอ้ งได้รบั การฟน้ื ฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทย์ 1.3. ผูป้ ว่ ยทจี่ �ำเป็นต้องไดร้ ับการฟ้ืนฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทย์ 1.4. ผปู้ ว่ ยติดบา้ นตดิ เตยี ง (ยกเว้นการจัดบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ในชุมชน ให้กับผู้สูงอายุที่มีภาวะพ่ึงพิงทีไ่ ด้รบั การดูแลจากการสนบั สนนุ ค่าบริการสาธารณสุขสำ� หรบั ผู้สงู อายทุ ม่ี ภี าวะพงึ่ พงิ ) 2. หลักเกณฑก์ ารจ่ายคา่ ใช้จา่ ย 2.1. ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 10 (ประมาณ 1.60 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธ)ิ ใหบ้ รหิ ารภาพรวมระดบั ประเทศ เพอ่ืเป็นค่าใช้จ่ายบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์และอุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการส�ำหรับหน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อและมีศักยภาพบริการด้านฟื้นฟู การตามจ่ายกรณีคนพิการเข้ารับบริการข้ามเขตพื้นท่ี และค่าใช้จ่ายส�ำหรับค่าอุปกรณ์เคร่ืองช่วยคนพิการ/ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพท่ีเป็นโครงการนำ� ร่อง68 | คูม่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

2.2. ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90 (ประมาณ 14.53 บาทต่อผู้มีสิทธิ) ให้บริหารจัดการระดับเขต บทที่มแี นวทางบรหิ ารดังนี้ 2 2.2.1. บริหารวงเงินแบบ Global budget ระดับเขต โดยค�ำนวณ Global budgetระดับเขต ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิ จ�ำนวนผู้สูงอายุ จ�ำนวนคนพิการ (รหัสสิทธิย่อย 74) ในสัดส่วน40 : 25 : 35 และให้ค�ำนวณก�ำหนดเป็น Global budget ระดับเขตตั้งแต่เริ่มต้นปีงบประมาณโดยใชข้ ้อมลู ณ วันที่ 1 เมษายน 2561 2.2.2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย ให้เป็นไปตามแนวทาง/เงื่อนไขบริการ/อัตราที่สปสช. ก�ำหนด โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. ทั้งนี้ ครอบคลมุ บรกิ ารและเง่อื นไข ดังน้ี 1) คา่ อปุ กรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยสำ� หรบั คนพกิ าร จา่ ยตามรายการและไมเ่ กนิ ราคากลางท่ี สปสช. กำ� หนด ตามประกาศสำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรือ่ ง รายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียม และขอ้ บง่ ชี้ในการบำ� บัดรักษาโรค พ.ศ. 2559 ลงวันที่ 10 ตลุ าคม 2559 หรอื ท่ีมปี ระกาศเพิม่เติมและประกาศสำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรื่อง หลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และอตั ราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังส�ำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2558 ลงวนั ท่ี 9 ตลุ าคม 2558 (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บขอ้ บังคับฯ) และค่าซ่อมแซมอปุ กรณ์เครือ่ งชว่ ยสำ� หรับคนพกิ าร 2) ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ส�ำหรับกลุ่มเป้าหมาย ท่ีเป็นบริการแบบผปู้ ว่ ยนอก โดยหน่วยบรกิ ารจัดบรกิ ารแบบผู้ปว่ ยนอก บริการตอ่ เน่ืองทีบ่ า้ นหรอื บรกิ ารในชมุ ชน(สำ� หรบั กรณผี ปู้ ว่ ยในรวมอยใู่ น Global budget ระดบั เขตแลว้ ) (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บขอ้ บังคบั ฯ) 3) ค่าฝึกการใช้อุปกรณ์เคร่ืองช่วยคนพิการ/การฝึกทักษะการท�ำความคุ้นเคยกับสภาพแวดล้อมและการเคลื่อนไหว (Orientation & Mobility: O&M) ส�ำหรับคนพิการทางการมองเหน็ (รายละเอียดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) 4) หนว่ ยบรกิ ารจดั สง่ ขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพและรายการอปุ กรณ์เคร่อื งชว่ ยคนพกิ าร ตามโครงสร้างข้อมูลที่ สปสช. กำ� หนด 5) การจา่ ยคา่ ใชจ้ ่ายใหแ้ กห่ น่วยบรกิ าร 5.1) ข้อมูลการให้บริการระหว่างเดือนมิถุนายน – เดือนกันยายน 2561จ่ายจรงิ ตามผลงานการให้บริการ โดยตดั ข้อมูล ณ วนั ที่ 30 กันยายน 2561 และจ่ายชดเชยค่าบริการภายในเดือนตลุ าคม 2561 5.2) ข้อมลู การใหบ้ รกิ ารภายในเดือนตุลาคม 2561 – กนั ยายน 2562 เปน็ขอ้ มูลทห่ี นว่ ยบรกิ ารใหบ้ รกิ ารและบนั ทึกขอ้ มลู (Sent Date) ซ่ึงก�ำหนดตัดขอ้ มลู เป็นรายเดือน ทัง้ น้ีงวดการจา่ ยตามท่ี สปสช.เขต ก�ำหนด โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 69

6) ให้สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายให้กับกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ�ำเป็นต่อสุขภาพระดับจังหวัด ในจังหวัดท่ีพร้อมตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องการก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพท่ีจ�ำเป็นต่อสุขภาพระดบั จงั หวดั พ.ศ. 2554 และฉบับท่ี 2 พ.ศ. 2555 และหรอื ประกาศทปี่ รบั ปรงุ เปลี่ยนแปลงเพ่มิ เตมิโดยอตั ราการสมทบ (จ�ำนวนเงินท่ีจะสมทบ) ให้เปน็ ความเห็นชอบรว่ มกนั สองฝ่าย 2.3. ให้ สปสช. สามารถปรับเกลยี่ เงนิ ระหวา่ งวงเงินการบรหิ ารภาพรวมระดบั ประเทศ และวงเงินการบริหารจดั การระดับเขตได้ตามผลงานบรกิ ารท่ีเกิดขนึ้ จรงิ 2.4. ในปีงบประมาณ 2563 อาจมีการก�ำหนดแนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายรูปแบบใหม่ เพื่อรองรับ การบูรณาการการดูแลผู้ป่วยที่ต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ บริการดูแลแบบประคบั ประคองสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย บรกิ ารจติ เวชเรอื้ รงั ในชมุ ชน และบรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบัผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะพง่ึ พงิ ทง้ั รปู แบบการใหบ้ รกิ ารในหนว่ ยบรกิ ารและหรอื ในชมุ ชน โดยจะมกี ารวเิ คราะห์ข้อมูลผลกระทบต่อหน่วยบริการและผู้รับบริการ การหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและการเตรียมระบบการจา่ ยคา่ ใชจ้ ่ายก่อนท่ีจะมกี ารด�ำเนนิ การง. การก�ำกับติดตามและประเมนิ ผลการจัดสรร กำ� หนดใหห้ นว่ ยบรกิ ารทไ่ี ดร้ บั การสนบั สนนุ งบประมาณคา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพและอปุ กรณ์เคร่อื งช่วยคนพิการ จากงบบรกิ ารฟนื้ ฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ จดั สง่ ข้อมูลการให้บริการตามโครงสร้างข้อมูลผ่านโปรแกรมที่ สปสช. ก�ำหนด และให้คณะกรรมการบริหารกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ�ำเป็นต่อสุขภาพระดับจังหวัด รายงานผลการด�ำเนินงานให้ สปสช.เขต ตามรูปแบบรายงานและภายในระยะเวลาท่กี �ำหนด โดยผลผลิตและผลลัพธ์ในการกำ� กับติดตาม ไดแ้ ก่ 1. การเขา้ ถงึ บรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพของ คนพกิ าร ผสู้ งู อายทุ จ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ ผปู้ ว่ ยทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ และผปู้ ว่ ยตดิ บา้ นตดิ เตยี งท้ังนี้ ยกเว้นการจัดบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ในชุมชน ให้กับผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพึ่งพิงท่ีได้รบั การดแู ล จากการสนบั สนนุ ค่าบรกิ ารสาธารณสุขส�ำหรับผ้สู งู อายุทม่ี ภี าวะพึ่งพงิ 2. จำ� นวนกองทนุ ฟน้ื ฟสู มรรถภาพทจ่ี ำ� เปน็ ตอ่ สขุ ภาพระดบั จงั หวดั ทม่ี กี ารสมทบเงนิ งบประมาณและมีการด�ำเนินกจิ กรรมสนบั สนุนและสง่ เสรมิ การเขา้ ถงึ บรกิ ารฟืน้ ฟูสมรรถภาพในเขตพ้ืนที่จงั หวัด70 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

6. บริการการแพทยแ์ ผนไทยก. วัตถุประสงค์ 1. เพิ่มการเข้าถึงบริการการแพทย์แผนไทยท่ีมีคุณภาพ ของประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2. เพิ่มการเขา้ ถึงยาจากสมุนไพรในบัญชยี าหลักแห่งชาติ 3. สนบั สนนุ ให้หน่วยบรกิ ารจดั บรกิ ารการแพทย์แผนไทยท่มี ีคณุ ภาพและมาตรฐานข. วงเงินงบที่ไดร้ ับ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทย ไดร้ บั จำ� นวน 11.61 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ สำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธิ 48.5750ล้านคน เป็นการเหมาจ่ายเพมิ่ เตมิ จากบริการผู้ปว่ ยนอกทว่ั ไปผา่ นหน่วยบรกิ ารประจ�ำ เพ่ือสนบั สนนุและส่งเสริมการจัดบริการการแพทย์แผนไทยท่ีมีคุณภาพและมาตรฐาน ประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เชื่อมั่น เข้าถึง และใช้บริการการแพทย์แผนไทย และสมุนไพรไทย และการลดคา่ ใชจ้ ่ายการแพทย์แผนปจั จบุ ัน บริการการแพทยแ์ ผนไทย ปงี บประมาณ 2562 11.61 บาทตอ่ ผูม้ สี ทิ ธิ UC(จ�ำนวนผูม้ สี ทิ ธิ UC 48,575,000 คน/งบประมาณ 563,955,750 บาท) เหมาจ่ายเพ่มิ เติม ≤รอ้ ยละ 45 ≥ร้อยละ 45จากบรกิ ารผูป้ ่วยนอกทวั่ ไป เหมาจา่ ยค่าใช้จา่ ยบรกิ าร ค่าใชจ้ า่ ย บริการการแพทย์แผนไทย ผ่านหนว่ ยบรกิ ารประจ�ำ การแพทยแ์ ผนไทย ตามจ�ำนวน ตามระดบั การบริการ ผลงานบรกิ าร ≤ร้อยละ 10 การแพทยแ์ ผนไทย เหมาจา่ ยค่าใชจ้ ่ายบรกิ าร การแพทย์แผนไทย หนว่ ยบรกิ ารต้นแบบ การบรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทยหมายเหตุ ปี 2563 อาจจะก�ำหนดแนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายตามผลงานบริการท้ังหมดโดยจะมีการวิเคราะห์ข้อมูลผลกระทบต่อหน่วยบรกิ ารและผูร้ บั บริการ การหารอื กบั หน่วยงานที่เกีย่ วขอ้ ง และการเตรยี มระบบการจา่ ยค่าใชจ้ า่ ยก่อนทจ่ี ะมกี ารดำ� เนินงานบทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2561 | 71

ค. แนวทาง เงือ่ นไข และหลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใชจ้ ่าย 1. การบริหารจดั การในภาพรวมระดบั ประเทศ มดี งั น้ี 1.1. ไมเ่ กินร้อยละ 10 (ประมาณ 1.16 บาทต่อผมู้ ีสิทธ)ิ จา่ ยแบบเหมาจา่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจ�ำและหรือหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านแพทย์แผนไทยท่ีเป็นหน่วยบริการต้นแบบการบริการแพทยแ์ ผนไทยภายในเดอื นธนั วาคม 2561 1.2. ไม่เกนิ ร้อยละ 45 (ประมาณ 5.22 บาทต่อผ้มู สี ทิ ธ)ิ จา่ ยแบบเหมาจา่ ยใหห้ น่วยบริการประจ�ำ และหรือหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านแพทย์แผนไทยตามระดับการบริการการแพทย์แผนไทย ทง้ั น้ี ไม่รวมหนว่ ยบริการที่ไดร้ บั ค่าใชจ้ ่ายในขอ้ 1.1 และจัดสรรภายในเดือนธันวาคม 2561การจัดกลุ่มตามระดับการบริการการแพทย์แผนไทย พิจารณาจากผลงานบริการตามจ�ำนวนครั้งท่ีมารบั บรกิ าร (Visit) รายบริการไดจ้ าก 1) บริการนวด ประคบ อบสมนุ ไพร 2) การฟนื้ ฟูสมรรถภาพมารดาหลงั คลอดตามแนวเวชปฏิบตั ิดา้ นการแพทย์แผนไทย 3) การใชย้ าจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ : ไตรมาส 3-4 ปีงบประมาณ 2560 และไตรมาส 1-2 ปงี บประมาณ 2561 1.3. ไมน่ อ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 45 (ประมาณ 5.23 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธ)ิ จา่ ยแบบเหมาจา่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� และหรอื หนว่ ยบรกิ ารรว่ มใหบ้ รกิ ารดา้ นแพทยแ์ ผนไทย ตามจำ� นวนผลงานบรกิ าร โดยเปน็ ขอ้ มลูผลงานบริการตง้ั แต่ 1 เมษายน 2561 ถงึ 31 มีนาคม 2562 ท้งั นไ้ี ม่รวมหน่วยบรกิ ารท่ไี ด้รับค่าใชจ้ า่ ยในข้อ 1.1 และจัดสรรภายในเดือนมิถุนายน 2562 โดยเป็นผลงานบริการการแพทย์แผนไทยเพ่ือการรกั ษาและฟืน้ ฟูสภาพ ค�ำนวณจ่ายแบบ Point system with global budget ดงั น้ี 1.3.1. บรกิ ารนวด ประคบ อบสมุนไพร 1.3.2. การฟน้ื ฟสู มรรถภาพมารดาหลงั คลอดตามแนวเวชปฏบิ ตั ดิ า้ นการแพทยแ์ ผนไทย 1.3.3. การใชย้ าจากสมุนไพรในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ โดย สปสช.สามารถปรับเกล่ียเงินระหวา่ งประเภทบรกิ าร ข้อ 1.1 – 1.3 ไดต้ ามผลงานบริการทีเ่ กดิ ขน้ึ จริง 2. หลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใชจ้ ่ายส�ำหรบั หน่วยบริการการแพทย์แผนไทย 2.1. จ่ายแบบเหมาจ่ายให้หน่วยบริการประจ�ำ และหรือหน่วยบริการร่วมให้บริการท่ีขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีจัดบริการการแพทย์แผนไทย และผ่านเกณฑ์ตามแนวทางการตรวจประเมินตามเกณฑ์ขึ้นทะเบียนเป็น หน่วยบริการประจ�ำและหน่วยบริการปฐมภูมิ (หมวด 2 การจัดระบบบริการครอบคลุมประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุข หมวด 3บุคลากร และหมวด 5 สถานที่ อุปกรณ์ เครื่องมือ) และตามแนวทางการตรวจประเมินเกณฑ์ข้ึนทะเบยี นหน่วยบรกิ ารร่วมใหบ้ ริการด้านแพทยแ์ ผนไทย72 | คูม่ ือบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

2.2. การพิจารณาคะแนนตามผลการประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ�ำ บทที่หนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมิ และหรือหน่วยร่วมใหบ้ ริการดา้ นการแพทย์แผนไทย รายละเอยี ด ดงั น้ี 2 เกณฑ์การจ่าย หนว่ ยบริการประจ�ำ หนว่ ยบรกิ ารรว่ มให้บรกิ าร ค่าใชจ้ ่าย และหน่วยบรกิ ารปฐมภูมิ ดา้ นแพทย์แผนไทย กรณจี ดั บริการการแพทย์แผนไทย ผา่ นตามเกณฑ์ไมเ่ กินรอ้ ยละ 45 มีผลคะแนน = 1 ขึ้นไปทกุ หมวด ยกเวน้ หมวด 2ตามระดับการบรกิ าร ขอ้ 2-8 มผี ลคะแนนรวม = 2 ขึ้นไป และหมวด 3การแพทย์แผนไทย ขอ้ 3-7 มีผลคะแนน = 2 ขน้ึ ไปไม่นอ้ ยกว่าร้อยละ 45ตามจำ� นวนผลงานบริการ กรณจี ัดบริการการแพทยแ์ ผนไทย ผ่านตามเกณฑ์ มผี ลคะแนน = 1 ขึ้นไปทุกหมวด ยกเวน้ หมวด 3 ขอ้ 3-7 มผี ลคะแนน = 2 ขึน้ ไป กรณีจัดบรกิ าร การฟ้นื ฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดตาม แนวเวชปฏบิ ัติด้านการแพทย์แผนไทยง. การกำ� กับติดตามประเมนิ ผลการจัดสรร 1. ก�ำกับติดตามผลการด�ำเนินงานหน่วยบริการต้นแบบการบริการการแพทย์แผนไทยร่วมกับกรมการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทยท์ างเลือก 2. ติดตามผลการข้ึนทะเบียนหน่วยบริการประจ�ำและหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีจัดบริการการแพทย์แผนไทย และหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านแพทยแ์ ผนไทย เมนรู ายงานบรกิ ารดา้ นแพทยแ์ ผนไทยผ่านระบบประเมินขนึ้ ทะเบยี นหน่วยบริการ 3. รายงานผลงานบริการการแพทย์แผนไทยผ่านระบบข้อมูลผู้ป่วยนอกและส่งเสริมป้องกันโรครายบุคคล (OPPP individual records) บทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 73

7. ค่าบรกิ ารทางการแพทยท์ เ่ี บิกจา่ ยในลกั ษณะงบลงทุน (คา่ บรกิ ารทางการแพทย์สำ�หรบั ผูม้ สี ิทธใิ นระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติเพ่อื สนบั สนนุ เปน็ คา่ เสอ่ื มราคาของหน่วยบริการ)ก. วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ชดเชยค่าเสอ่ื มของสง่ิ กอ่ สรา้ งและครุภัณฑท์ ใ่ี ช้ในการบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอก บริการผูป้ ่วยใน และบรกิ ารสร้างเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค เพื่อให้หนว่ ยบริการนำ� เงินไป จัดหา และจดั ซอ้ื จดั จา้ ง หรือเช่า และซ่อมบ�ำรุงส่ิงก่อสร้างและครุภัณฑ์ท่ีเสื่อมสภาพหรือถดถอยหรือเสียหายจากการให้บริการสาธารณสขุข. วงเงินงบทไี่ ด้รับ ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ได้รับจ�ำนวน 128.69 บาทต่อผู้มีสิทธิสำ� หรับผมู้ สี ิทธิ 48.5750 ล้านคน โดยมกี รอบการบริหารจัดการ ตามแผนภาพดังนี้ เงินคา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ ่ีเบิกจ่าย ในลกั ษณะงบลงทุน (128.69 บาทตอ่ ผมู้ ีสทิ ธิ) แบง่ สดั ส่วนชดเชยแตล่ ะบรกิ ารตามอัตรา OP-PP-IP ทไ่ี ด้รับปี 62งบประมาณชดเชยคา่ เสอื่ ม งบประมาณชดเชยคา่ เส่อื ม งบประมาณชดเชยคา่ เส่ือม บรกิ าร OP บริการ PP บรกิ าร IP (52.23 บาทต่อผมู้ สี ทิ ธิ) (19.11 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธ)ิ (57.35 บาทต่อผู้มีสิทธิ)คำ� นวณตามจำ� นวนผู้มีสิทธิ UC ค�ำนวณตามผลงานบรกิ าร IP (SUM AdjRW) ของหน่วยบรกิ ารรวมเงินค่าบริการทางการแพทยท์ ีเ่ บิกจา่ ยในลักษณะงบลงทนุ หนว่ ยบรกิ ารสงั กัด สป.สธ. หน่วยบริการสงั กัดอืน่ ๆ ยกเว้น สป.สธ. • ไม่นอ้ ยกว่า 70% จา่ ยตรงให้หน่วยบริการ ใหจ้ า่ ยตรงใหห้ นว่ ยบรกิ ารทงั้ หมด 100% • ไม่เกิน 20% ส�ำหรับหนว่ ยบรกิ ารระดับจังหวัด • ไมเ่ กิน 10% ส�ำหรบั หน่วยบริการระดบั เขต74 | คู่มอื บริหารกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

ค. แนวทาง เงอ่ื นไข และหลกั เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ ่าย บทท่ี 2 1. หน่วยบริการท่ีมีสิทธิรับเงิน คือ หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ�ำ หน่วยบริการรับส่งต่อ ทั้งน้ีส�ำหรับหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะโรค และหนว่ ยบรกิ ารที่ข้นึ ทะเบยี นใหม่ระหวา่ งปีงบประมาณ 2562 จะไมไ่ ด้รับจัดสรรเงิน 2. การแบ่งสัดส่วนเงินส�ำหรับค�ำนวณจัดสรรค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน แต่ละประเภทบริการ แบ่งตามสัดส่วนของอัตราต่อหัวของเงินแต่ละประเภทบริการท่ีได้รับในปีงบประมาณ 2562 แล้วน�ำอัตราท่ีได้ คูณกับเป้าหมายจ�ำนวนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562 (48.5750 ลา้ นคน) โดยผลของการแบง่ สัดสว่ นเงินของแตล่ ะประเภทบริการมดี งั นี้ 2.1. สัดส่วนบริการผูป้ ว่ ยนอก 52.23 บาทตอ่ ประชากรผมู้ ีสทิ ธิ 2.2. สัดส่วนบรกิ ารสรา้ งเสริมสุขภาพและป้องกนั โรค 19.11 บาทต่อประชากรผู้มสี ทิ ธิ 2.3. สัดส่วนบรกิ ารผู้ป่วยใน 57.35 บาทตอ่ ประชากรผมู้ สี ทิ ธิ 3. หลักเกณฑ์การจัดสรรเงินคา่ บรกิ ารทางการแพทย์ทเี่ บิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน 3.1. สำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกและบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค จดั สรรตามจำ� นวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ณ 1 เมษายน 2561 ด้วยอัตราต่อผู้มีสิทธิที่เท่ากันภายใตว้ งเงนิ งบประมาณตามขอ้ 2.1 และขอ้ 2.2 3.1.1. สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สป.สธ. ใชผ้ ลการคำ� นวณตามขอ้ 2 เปน็ ตวั แทนในการจ่ายค่าใช้จา่ ยท้ังปี 3.1.2. ส�ำหรับกลุ่มหน่วยบริการอื่นๆ ที่เหลือจะน�ำวงเงินรวมของกลุ่มท่ีค�ำนวณได้ตามข้อ 2 มาคำ� นวณจดั สรรอีกคร้งั ตามจ�ำนวนผ้มู ีสทิ ธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 พฤศจกิ ายน 2561 ดว้ ยอตั ราต่อผู้มสี ิทธิทเี่ ท่ากันภายใต้วงเงนิ รวมของกลมุ่ หนว่ ยบริการอน่ื ๆ 3.2. การค�ำนวณเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนส�ำหรับ บริการผูป้ ว่ ยใน ใหต้ ามจ�ำนวนผลงานทค่ี ิดเปน็ คา่ น�ำ้ หนักสมั พทั ธ์ท่ีปรับคา่ ตามระบบ DRGs (AdjRW) ให้กับหนว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ าร โดยใหใ้ ชข้ อ้ มลู ผลงานบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทส่ี ง่ มาในแตล่ ะเดอื นของปงี บประมาณ2561 จ�ำนวน 6 เดือน (ตุลาคม 2560 – มีนาคม 2561) ด้วยอัตราต่อ 1 AdjRW ที่เท่ากันทุกหนว่ ยบริการ ภายใต้วงเงนิ งบประมาณตามข้อ 2.3 ท้งั นี้ ขอ้ มูลผลงานผู้ป่วยใน (AdjRW) ทใี่ ช้ในการคำ� นวณ เปน็ ขอ้ มลู เฉพาะผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป ซงึ่ ไมร่ วมถงึ ขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยในทมี่ กี ารชดเชยเพม่ิ เตมิพิเศษจากการชดเชยผู้ป่วยในท่ัวไป ไม่รวมถึงข้อมูลผู้ป่วยในของหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะโรคบทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปีงบประมาณ 2562 | 75

ไม่รวมถึงข้อมูลผู้ป่วยในท่ีให้บริการเฉพาะด้านของหน่วยบริการที่ข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะด้าน และไมร่ วมขอ้ มลู ท่ีมีปัญหาตา่ งๆ หลงั จากวันท่ี สปสช.ตดั ข้อมลู เช่น ข้อมูลสง่ ชา้ 3.3. กรณีท่ีมีหน่วยบริการลาออก และมีการโอนย้ายประชากรระหว่างปีงบประมาณ 2562ให้ สปสช.เขต พิจารณาจัดสรรเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนให้กับหนว่ ยบริการทร่ี ับดแู ลประชากรจรงิ ตามสดั ส่วนที่ให้บรกิ าร 3.4. หน่วยบริการที่ไม่สามารถให้บริการสาธารณสุขจนครบปีงบประมาณของสัญญาการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุข จะถูกเรียกคืนเงนิ ตามสดั ส่วนท่อี ยไู่ ม่ครบปงี บประมาณ 4. ข้ันตอนการด�ำเนนิ งาน 4.1. สปสช.แจ้งการจัดสรรเงินให้กับหน่วยบริการท่ัวประเทศทราบผ่านทาง สปสช.เขต โดยสปสช.เขต ตรวจสอบตวั เลขการจดั สรรและแจ้งยนื ยนั ตวั เลขการจดั สรรในเขตท่รี ับผดิ ชอบ ให้ สปสช.ทราบ 4.2. ใหห้ นว่ ยบริการจดั ท�ำแผนการจัดหา และจดั ซ้อื จัดจ้าง หรอื เชา่ และซอ่ มบ�ำรงุ ครภุ ณั ฑ์สง่ิ กอ่ สรา้ งทเ่ี สอ่ื มสภาพหรอื ถดถอยหรอื เสยี หายจากการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ตามรายการในประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรือ่ ง หลกั เกณฑ์ วิธกี าร และเงอื่ นไข การรบั เงนิ การจา่ ยเงิน การรกั ษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เก่ียวข้องและจ�ำเป็นต่อการสนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและคา่ ใชจ้ ่ายอน่ื พ.ศ. 2559 4.2.1. หนว่ ยบริการภาครัฐสงั กัดอืน่ (ยกเว้น สป.สธ.) และภาคเอกชน ให้หนว่ ยบริการจดั ท�ำแผนฯ และสง่ ให้ สปสช.เขต เพื่อรวบรวมเสนอให้ อปสข.อนมุ ตั ิ และ สปสช.เขต เบิกจา่ ยเงนิ ให้หน่วยบรกิ ารตอ่ ไป สำ� หรบั กรมแพทย์ทหารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศใหจ้ ัดท�ำแผนฯ และส่งให้สปสช.อนุมัติเพือ่ ด�ำเนนิ การโอนเงนิ ใหต้ อ่ ไป 4.2.2. เงนิ ทจ่ี ดั สรรระดบั หนว่ ยบรกิ ารของหนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สป.สธ. ใหค้ ณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอ�ำเภอ (คปสอ.) จัดท�ำแผนฯ ส่งให้ สสจ.เพื่อทราบและหรือพิจารณา เพอื่ ส่งให้ สปสช.เขต รวบรวมเสนอให้ อปสข. อนุมตั ิ โดย สปสช.จะเป็นผูโ้ อนเงนิ ตรงให้หน่วยบรกิ าร 4.2.3. เงินที่จัดสรรระดับจังหวัดของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้คณะกรรมการวางแผนและประเมินผลสาธารณสุขจังหวัด (กวป.) จัดท�ำแผนฯ จัดสรรให้ รพช./รพ.สต และส่งให้สปสช.เขต เพ่ือรวบรวมเสนอให้ อปสข.อนมุ ัติ และ สปสช.เขต เบกิ จา่ ยเงินใหห้ น่วยบริการตอ่ ไป 4.2.4. เงินที่จัดสรรให้ระดับเขตของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้คณะกรรมการเขตสุขภาพ จัดท�ำแผนฯ จัดสรรใหก้ ับ รพช./รพ.สต. และสง่ ให้ สปสช.เขต เพ่อื รวบรวมเสนอให้ อปสข.อนมุ ัติ และ สปสช.เขต เบกิ จ่ายเงินให้หน่วยบรกิ ารตอ่ ไป76 | ค่มู ือบริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

4.2.5. กรณีทมี่ กี ารเปลี่ยนแปลงรายการแผน ใหห้ นว่ ยบรกิ ารแจง้ สปสช.เขต เพ่อื เสนอ บทที่ตอ่ อปสข. หรอื คณะกรรมการหรอื คณะอนกุ รรมการท่ี อปสข.มอบอำ� นาจ หรอื ผทู้ อ่ี นมุ ตั แิ ผนในแตล่ ะ 2ระดับ พิจารณาส�ำหรับกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศให้แจ้งมายัง สปสช.เพื่อพจิ ารณาอนุมัติ 4.3. เมอื่ หนว่ ยบรกิ ารไดร้ บั เงนิ โอน ใหเ้ รง่ รดั การดำ� เนนิ การจดั ซอ้ื /จดั หา ตามพระราชบญั ญตั ิการจัดซ้ือจดั จา้ ง และบริหารพสั ดุภาครฐั พ.ศ. 2560 หรือตามระเบียบของหนว่ ยบรกิ ารนัน้ ต่อไป 5. กำ� หนดการจา่ ยเงินให้หน่วยบรกิ าร 5.1. สปสช.จะจ่ายเงินให้หน่วยบริการโดยตรง ตามจ�ำนวนเงินท่ีได้รับอนุมัติ โดยมีก�ำหนดการจ่ายเงินดังน้ ี สงั กดั ก�ำหนดการจา่ ยเงินหนว่ ยบริการสังกัด สป.สธ. ภายในเดือนตลุ าคม 2561หนว่ ยบรกิ ารสงั กัดอนื่ ๆ (ยกเว้น สป.สธ) ภายในไตรมาส 1 ปีงบประมาณ 2562 5.2. ส�ำหรับหน่วยบริการภาครัฐสังกัดอื่นและภาคเอกชน ที่ยังไม่ได้ท�ำข้อตกลงให้บริการสาธารณสุข/สัญญาให้บริการสาธารณสุข ที่เป็นรูปแบบที่ใช้ในปัจจุบัน (รูปแบบปัจจุบันใช้ในปงี บประมาณ 2558) ตอ้ งมหี นงั สอื แสดงความจำ� นงประกอบดว้ ย โดยสามารถดาวนโ์ หลด แบบหนงั สอืแสดงความจ�ำนงไดท้ ี่ www.nhso.go.th เลอื กเมนู “บรกิ ารขอ้ มลู ” > เลือก “ศนู ย์ขอ้ มูลกฎหมาย” >เลอื ก “ดาวน์โหลดเอกสาร” > เลอื ก “แบบฟอรม์ อื่นๆ” > เลอื ก “แบบหนังสือแสดงความจ�ำนงตอบรับการดำ� เนนิ งาน” โดยให้ด�ำเนนิ การ ดังนี้ 5.2.1. เมอื่ ตน้ สงั กดั ของหนว่ ยบรกิ าร และหนว่ ยบรกิ ารไดร้ บั แจง้ วงเงนิ คา่ บรกิ ารทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนที่ได้รับจัดสรร ให้จัดท�ำหนังสือแสดงความจ�ำนงเพ่ือขอรับเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ตามแบบหนังสือแสดงความจ�ำนง จ�ำนวน2 ชุด พร้อมแนบแผนการบริหารเงินค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนท่ี ย่ืนต่อสปสช.เขต เพ่อื พจิ ารณา 5.2.2. สปสช.เขตจัดเก็บหนังสือแสดงความจ�ำนง ต้นฉบับไว้ และคืนคู่ฉบับให้หนว่ ยบริการ 5.2.3. สปสช.เขตส่งหนงั สอื แสดงความจ�ำนงฉบับจริง และรายละเอยี ดแผนบรหิ ารเงนิค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ให้ สปสช. เพื่อใช้เป็นหลักฐานประกอบการโอนเงนิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารต่อไปบทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 77

5.3. กรณีหน่วยบริการที่เข้าใหม่ กรณีเปน็ ภาครฐั นอกสงั กัด สธ.ต้องจัดท�ำขอ้ ตกลงให้บริการ สาธารณสุข หรอื สญั ญาใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ กรณเี ป็นภาคเอกชน พรอ้ มทั้งแนบสำ� เนาหน้าสมุดบัญชีคู่ฝากของหน่วยบริการที่เป็นบัญชีของธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร จ�ำนวน 2 ชุดส่งไปท่ี สปสช. เขตง. การก�ำกับตดิ ตามประเมนิ ผลการจัดสรร หน่วยบริการท่ีรับเงินจัดสรรเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนแล้วใหร้ ายงานผลการจดั ซอื้ /จดั หา ผา่ นทาง Website ของ สปสช.ท่ี www.nhso.go.th เลอื กเมนู “บรกิ ารออนไลน์” > หมวด “NHSO Budget”> เลือก “ระบบรายงานการใช้เงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน (งบค่าเส่ือม)” โดยสามารถลงทะเบียนรับ User name, Passwordเพ่อื ใช้ Login เข้าโปรแกรมรายงานไดท้ ่ี สปสช.เขต78 | คู่มือบริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

8. จเงาินกชกว่ ายรรเหักลษอื าเพบย้อื างบตาน้ลกแรลณะผผี ู้ใหรู้ ้บบั รบกิ รากิ ราไรดไ้รดับร้ คบั วคาวมาเมสเยี สหียาหยาย จากการให้บรกิ ารสาธารณสุข ก. วัตถปุ ระสงค์ ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกผ่ รู้ บั บรกิ ารทไ่ี ดร้ บั ความเสยี หายจากการรกั ษาพยาบาลของหนว่ ยบรกิ ารเพอื่ บรรเทาความเดือดร้อนเบ้ืองต้น โดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ถูกผิด เพื่อเป็นการรักษาความสัมพันธ์ท่ีดี ระหว่างผู้รับบริการและผู้ให้บริการในอันที่จะร่วมกันคลี่คลายปัญหาต่างๆ ที่อาจเกิดข้ึนจากการให้ บรกิ ารสาธารณสุข ข. แนวทาง เงือ่ นไข และหลักเกณฑ์การจา่ ยค่าใช้จา่ ย 1. ผู้รับบริการ หมายถึง ประชาชนท่ีมีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงการจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้นส�ำหรับผู้รับบริการ ตามมาตรา41 ที่ก�ำหนดว่า “ให้คณะกรรมการ กันเงินจ�ำนวนไม่เกินร้อยละหน่ึงของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ ผู้รับบริการในกรณีท่ีผู้รับบริการได้รับความเสียหายท่ีเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ โดยหาผกู้ ระทำ� ผดิ มไิ ดห้ รอื หาผกู้ ระทำ� ผดิ ไดแ้ ตย่ งั ไมไ่ ดร้ บั คา่ เสยี หายภายในระยะเวลาอนั สมควร ทงั้ น้ี ตามหลักเกณฑ์วธิ ีการและเงื่อนไขท่ีคณะกรรมการกำ� หนด” 2. หลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ า่ ย 2.1. ตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนดไว้ในข้อบังคับคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น กรณีผู้รับบรกิ ารไดร้ บั ความเสียหายจากการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2555 และท่ีแกไ้ ขเพมิ่ เตมิ และตาม คู่มือ“แนวทางการพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้น มาตรา 41” ท่ีคณะกรรมการควบคุมคุณภาพ และมาตรฐานบริการสาธารณสุขได้จัดท�ำขึ้น และ ตามคู่มือ ”ด�ำเนินงานมาตรา 41” ส�ำหรับ ฝา่ ยเลขานกุ าร ทีส่ �ำนักกฎหมาย จัดท�ำขน้ึ โดยสามารถ Download ได้ท่ศี ูนย์ขอ้ มลู กฎหมาย สปสช. http://law.nhso.go.th 2.2. เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ ใหแ้ กผ่ ใู้ หบ้ รกิ ารทไี่ ดร้ บั ความเสยี หายจากการใหบ้ รกิ ารผรู้ บั บรกิ าร สทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยหลกั เกณฑก์ ารจา่ ยเปน็ ไปตามคำ� สง่ั คณะรกั ษาความสงบแหง่ ชาติ (คสช.) ที่ 37/2559 เร่อื ง คา่ ใช้จ่ายท่ีเก่ียวข้องและจ�ำเป็นตอ่ การสนับสนนุ และสง่ เสริมการจดั บริการ บทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2561 | 79

สาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันท่ี 5 กรกฎาคม2559 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเง่ือนไข การรับเงิน การจ่ายเงินการรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายท่ีเกี่ยวข้อง และจ�ำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจดั บริการสาธารณสุขและค่าใชจ้ า่ ยอน่ื พ.ศ. 2559 ลงวนั ที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2559 โดยความเหน็ ชอบของกระทรวงการคลัง และตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด80 | คูม่ ือบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

9. การจา่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ ารก. วัตถปุ ระสงค์ 1. ประชาชนได้รับบรกิ ารทม่ี คี ณุ ภาพมาตรฐานตามความจ�ำเปน็ ตอ่ สขุ ภาพและการดำ� รงชีวติ 2. หน่วยบริการมีการพฒั นาคุณภาพผลงานบรกิ ารเพ่ิมขึ้นอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 3. สง่ เสริมการพฒั นาคุณภาพของระบบขอ้ มลู สขุ ภาพในพ้ืนท่ีข. วงเงนิ งบท่ีไดร้ ับ งบสำ� หรับการบริหารจดั การการจ่ายตามคณุ ภาพผลงานบรกิ าร มา จาก 3 สว่ นไดแ้ ก่ 1. บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไป ประเภทบรกิ ารทจ่ี า่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร จำ� นวน 9 บาทต่อผู้มสี ทิ ธิ สำ� หรบั ผู้มสี ิทธิ 48.5750 ลา้ นคน จำ� นวน 437,175,000 บาท 2. บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค ประเภทบรกิ ารทจี่ า่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ ารจำ� นวน 9 บาทต่อประชาชนไทยทกุ คน 65.7000 ลา้ นคน จ�ำนวน 591,300,000 บาท 3. บรกิ ารจา่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร จำ� นวน 2 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ สำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธิ 48.5750ล้านคน จำ� นวน 97,150,000 บาทค. แนวทาง เง่อื นไข และหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใชจ้ า่ ย การจดั สรรงบจ่ายตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบรกิ ารนี้ เป็นการจัดสรรใหแ้ กห่ น่วยบรกิ ารประจ�ำที่มีผลการด�ำเนินงานตามตัวช้ีวัดคุณภาพผลงานบริการที่เกินเป้าหมายตามแนวทางท่ีก�ำหนด โดยคณะทำ� งาน หรอื กลไกการมีสว่ นร่วมของทกุ ภาคสว่ นในระดบั เขต มหี ลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย ดงั น้ี 1. ตวั ชว้ี ดั คุณภาพผลงานบริการ 1.1. จ�ำแนกเป็น 2 ส่วน คือ 1.1.1. ตวั ชี้วดั กลาง ไม่เกิน 10 ตวั เป็นตวั ช้ีวดั ท่บี รู ณาการระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข สำ� นักงานกองทุนสนบั สนุนการสรา้ งเสรมิ สุขภาพ (สสส.) โดย สปสช.เขต ทกุ เขตตอ้ งน�ำไปใช้ในการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปงี บประมาณ 2561 | 81

1.1.2. ตวั ชว้ี ดั ระดับเขต ไมเ่ กนิ 5 ตวั ซ่ึง สปสช.เขต สามารถเลือกจากรายการตัวชวี้ ัดที่มี หรือก�ำหนดเพิ่มเติมขึ้นมาใหม่ โดยใช้กลไกการมีส่วนร่วมกับผู้เกี่ยวข้องในพ้ืนที่ โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 1.2. แนวทางพิจารณาและคัดเลอื กตวั ชว้ี ัดคุณภาพผลงานบรกิ ารท่นี �ำมาใชป้ ระกอบด้วย 1.2.1. เปน็ ตัวช้ีวดั ทบี่ ูรณาการร่วมระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และ สสส. 1.2.2. เป็นปัญหาด้านสาธารณสุข ได้แก่ กลุ่มโรคท่ีมีภาระโรคสูง (High burden)โรคท่ีมีความเส่ียงสูง (High risk) และโรคท่ีมีภาระค่าใช้จ่ายสูง (High cost) และสามารถคัดเลือกตัวชี้วดั ทส่ี อดคล้องตามสภาพปัญหาและบรบิ ทของพื้นท่ี 1.2.3. ไม่ซ�้ำกับตัวช้ีวัดผลลัพธ์บริการท่ีใช้ในการจ่ายคุณภาพบริการในบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู 1.2.4. ไมส่ รา้ งระบบการบนั ทกึ ขอ้ มลู ใหม่ โดยใหใ้ ชข้ อ้ มลู จากฐานขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยนอก ขอ้ มลูสร้างเสริมสุขภาพรายบุคคล (OP-PP individual records) ขอ้ มลู ผู้ป่วยในรายบคุ คล (IP E-Claim)ข้อมูลขึ้นทะเบียนหน่วยบริการเป็นหลัก หรือ ข้อมูลจาก Health Data center ของกระทรวงสาธารณสุข 1.2.5. ให้มีคณะท�ำงาน หรือกลไกที่มีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เพ่ือบริหารจัดการในระดับเขต ในการก�ำหนดตัวช้ีวัดระดับเขต เป้าหมาย หลักเกณฑ์ เง่ือนไข การให้คะแนนและการจัดสรรงบ 1.3. ในปงี บประมาณ 2562 กำ� หนดใชต้ วั ชี้วัดคณุ ภาพผลงานบรกิ าร ดังน้ี 1.3.1. ตวั ชี้วัดกลาง จำ� นวน 6 ตัว ได้แก่ ตัวช้ีวดั ท่ี 1: รอ้ ยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ไดร้ บั การคดั กรองเบาหวาน โดยการตรวจวดั ระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ด ตวั ช้วี ดั ท่ี 2: ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ที่ได้รับการคัดกรอง ความดนั โลหิตสูง ตวั ชว้ี ดั ท่ี 3: รอ้ ยละของหญงิ มคี รรภไ์ ดร้ บั การฝากครรภค์ รง้ั แรกภายใน 12 สปั ดาห์ ตัวชว้ี ัดท่ี 4: ร้อยละสะสมความครอบคลุมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในสตรีอายุ 30-60 ปี ภายใน 5 ปี ตวั ชว้ี ัดที่ 5: ร้อยละการใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งรับผิดชอบในผู้ปว่ ยนอก 5.1 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก โรคอุจจาระร่วงเฉยี บพลัน (Acute Diarrhea)82 | คู่มือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

5.2 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก บทที่ โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ (Respiratory Infection) 2 ตวั ชว้ี ดั ท่ี 6: การลดลงของอตั ราการรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลดว้ ยกลมุ่ โรคทคี่ วร รักษาแบบผู้ป่วยนอก (ACSC: Ambulatory Care Sensitive Condition) ในโรคลมชกั (Epilepsy) ปอดอุดก้ันเร้ือรงั (COPD) หืด (Asthma) เบาหวาน (Diabetes Mellitus) และ ความดัน โลหิตสูง (Hypertension) 1.3.2. ตวั ชว้ี ัดระดบั เขต จำ� นวนไม่เกิน 5 ตวั โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. และสปสช.เขต ประกาศใชใ้ นปงี บประมาณ 2562 ทง้ั นี้ รายละเอยี ดตวั ชว้ี ดั กลางและตวั ชวี้ ดั ระดบั เขต สามารถศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ไดจ้ ากรายละเอยี ดแนวทางการบรหิ ารจัดการงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบรกิ ารปีงบประมาณ 2562 2. หลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย 2.1. สปสช.จัดสรรงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ให้ สปสช.เขต ตามจ�ำนวนประชากร/ผมู้ ีสิทธิ 2.2. สปสช.เขต จัดให้มีคณะท�ำงาน หรือ กลไกการมีส่วนร่วมเพื่อบริหารจัดการ เช่นคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐานระดับเขต (อคม.) ก�ำหนดแนวทางการจัดสรรงบจ่ายตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร ซึ่งประกอบด้วย ค่าเปา้ หมาย น้ำ� หนกั คะแนน เกณฑก์ ารใหค้ ะแนนและสัดส่วนงบประมาณที่จะจัดสรรให้หน่วยบริการท่ีมีผลการด�ำเนินงานตามตัวช้ีวัดคุณภาพผลงานบรกิ ารทเี่ กินเป้าหมายตามแนวทางท่กี ำ� หนด 2.3. การกำ� หนดคา่ เปา้ หมายตวั ชว้ี ดั คณุ ภาพผลงานบรกิ าร ให้ สปสช.เขตกำ� หนดคา่ เปา้ หมายจากผลงานบริการในระดับพ้ืนที่ โดยให้พิจารณาความเหมาะสม สอดคล้องกับค่าเป้าหมายระดับประเทศรว่ มดว้ ย และอาศยั กลไกการมสี ว่ นรว่ มกบั ผเู้ กยี่ วขอ้ งในพน้ื ท่ี โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.4. สปสช.เขตจัดสรรงบให้หน่วยบริการประจ�ำภายใต้วงเงินระดับเขต (Global budget)สว่ นการจดั สรรใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารในเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารประจำ� นน้ั ใหก้ ำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารจดั สรรโดยใชก้ ลไกการมสี ว่ นร่วมในระดบั พ้นื ทห่ี รือระดับ Contracting Unit of Primary care (CUP) 2.5. ก�ำหนดการจัดสรรงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการเพียงครั้งเดียว ให้เสร็จส้ินภายในเดอื นสิงหาคม 2562 โดยใชข้ ้อมลู บริการไตรมาส 3 และ 4 ปงี บประมาณ 2561 และไตรมาส1 และ 2 ปีงบประมาณ 2562บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 83

2.6. กรณีที่มงี บจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการเหลอื จาก Global budget ระดบั เขตของแต่ละ สปสช.เขต ให้จ่ายคืนหน่วยบริการประจ�ำตามจ�ำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ โดยผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.7. การจัดสรรงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ส�ำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศนั้น สปสช.จะก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะ โดยหารอื รว่ มกับหนว่ ยงานท่เี กี่ยวข้องง. การกำ� กับ ตดิ ตาม ประเมินผลการจดั สรร 1. ความครบถว้ น ถกู ตอ้ งของขอ้ มลู ทน่ี ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ผลงานตามตวั ชวี้ ดั งบจา่ ยตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบรกิ าร 2. การดำ� เนนิ การเปน็ ไปตามแผน และเบกิ จา่ ยงบจา่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบริการ ถูกตอ้ งตรงตามเวลาท่ีกำ� หนด 3. การวิเคราะห์ข้อมูลคุณภาพผลงานบริการ เพ่ือพิจารณาก�ำหนดมาตรการสนับสนุน ส่งเสริมก�ำกับและติดตามคุณภาพบริการในระดับพ้ืนที่ ผ่านกลไกคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสขุ ระดบั เขตพนื้ ที่ (อคม.) และคณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพและมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ84 | คูม่ อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

10. การจัดสรรเงินเหมาจา่ ยรายหวั สำ�หรบั หน่วยบรกิ าร ภาครฐั สงั กดั สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุก. วตั ถปุ ระสงค์ ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีมติเห็นชอบหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2562 ไปแล้วน้ัน ซึ่งคณะกรรมการก�ำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของหน่วยบริการสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขระดับประเทศ(คณะกรรมการร่วมระหว่าง สป.สธ. และ สปสช.) ได้ก�ำหนดหลักเกณฑ์และแนวทางการจัดสรรเงินภายใตห้ ลกั การสำ� คญั ดังนี้ 1. ประชาชนเข้าถงึ บริการสุขภาพท่จี �ำเป็นและมีคุณภาพไดอ้ ยา่ งเท่าเทยี ม 2. หน่วยบริการได้รับงบประมาณเหมาะสมเพียงพอต่อการจัดบริการทางการแพทย์ให้กับประชาชนผมู้ ีสทิ ธิ โดย 2.1. ใหป้ รับลดคา่ แรงระดับหน่วยบรกิ าร 2.2. ให้มีการกันเงินเพื่อบริหารจัดการระดับประเทศ ระดับเขต และ กันเงินส�ำหรับการปรับเกล่ียรายรับของแต่ละหน่วยบริการ ภายใต้เงื่อนไขการจ่ายแบบข้ันบันได (Step ladder)ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไปและค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน และการเพิ่มค่าถ่วงน้�ำหนักบริการผู้ป่วยใน (ก�ำหนดค่า K) ตามกลุ่มระดับหน่วยบริการ 2.3. ให้เขตสุขภาพสามารถปรับการจัดสรรเงินท่ีได้ โดยผ่านความเห็นชอบของคณะท�ำงานก�ำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของหน่วยบริการสังกัดส�ำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสุข ระดับเขต (คณะทำ� งานรว่ มฯ ระดับเขต) 2.4. ใหม้ กี ารประกันรายรบั ข้นั ต่ำ� ของหน่วยบริการ 2.5. ใหม้ กี ารก�ำหนดกล่มุ เปา้ หมายในการจัดสรรชว่ ยเหลือเป็นการเฉพาะข. วงเงนิ งบทไี่ ดร้ ับ การประมาณการรายรับเงินเหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ค่าบริการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพน้ื ฐาน (P&P basic services) และคา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปงี บประมาณ 2561 | 85

ก่อนท่ีจะมีการกันเงินตามเกณฑ์ของ สป.สธ. และจัดสรรภายใต้เง่ือนไขของ สป.สธ. (Step ladderและ การก�ำหนดคา่ K) คำ� นวณดงั นี้ 1. เงินคา่ บริการผูป้ ว่ ยนอกท่ัวไปท่ีจา่ ยแบบเหมาจ่ายต่อผูม้ สี ิทธิ ค�ำนวณวงเงนิ แบบเหมาจ่ายต่อผมู้ สี ทิ ธใิ หก้ บั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� ดว้ ยอตั ราเหมาจา่ ยในระดบั จงั หวดั ทคี่ ำ� นวณมาจากหลกั เกณฑก์ ลางทั้งประเทศ โดยใชจ้ ำ� นวนผู้มีสทิ ธิทล่ี งทะเบยี น ณ 1 เมษายน 2561 เป็นตัวแทนในการจา่ ยค่าใชจ้ ่ายแบบเหมาจา่ ยทงั้ ปี ส�ำหรบั กรณหี นว่ ยบรกิ ารที่ขึน้ ทะเบียนใหมใ่ นปงี บประมาณ 2562 หรอื กรณกี ารโอนย้ายประชากร จะปรับขอ้ มลู จำ� นวนผู้มสี ทิ ธติ ามท่ี สปสช.เขตแจง้ โดยใหอ้ ยใู่ นกรอบของผมู้ ีสทิ ธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2561 2. เงนิ ค่าบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรคส�ำหรับบริการพน้ื ฐาน (P&P basic services) 2.1. ค�ำนวณวงเงินแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ด้วยอัตราเหมาจ่ายในระดับจังหวัดที่ค�ำนวณมาจากหลักเกณฑ์กลางทั้งประเทศ โดยใช้จ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนณ 1 เมษายน 2561 เป็นตวั แทนในการจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ยแบบเหมาจา่ ยท้ังปี ส�ำหรับกรณีหน่วยบริการท่ีขึน้ ทะเบยี นใหมใ่ นปีงบประมาณ 2562 หรอื กรณีการโอนย้ายประชากร จะปรับข้อมลู จ�ำนวนผ้มู ีสิทธิตามท่ี สปสช.เขตแจ้ง โดยให้อยใู่ นกรอบของผู้มีสทิ ธทิ ี่ลงทะเบยี น ณ 1 เมษายน 2561 2.2. ค�ำนวณวงเงินตามผลงานบริการเป็นรายหน่วยบริการประจ�ำหรือสถานบริการ ด้วยหลักเกณฑ์กลางท้ังประเทศ โดยเป็นข้อมูลผลงานบริการตั้งแต่เดือนเมษายน 2560 ถึงเดือนมีนาคม2561 3. ประมาณการรายรับเงินค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ตามค่าน�้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวันนอน(AdjRW) โดยประมาณการผลงาน AdjRW ทคี่ าดวา่ จะเกดิ ขน้ึ ในปงี บประมาณ 2562 ดว้ ยขอ้ มลู ผลงานบรกิ ารเดอื นเมษายน 2560 -มนี าคม 2561 3.1. กรณีท่ีหน่วยบริการให้บริการรักษาผู้ป่วยภายในเขตเดียวกันประมาณการเงินรายรับที่อัตรา 8,050 บาทตอ่ AdjRW 3.2. กรณีท่ีหน่วยบริการให้บริการรักษาเด็กแรกเกิดที่น�้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเดก็ แรกเกิดทปี่ ว่ ย ประมาณการเงินรายรับทอี่ ัตรา 9,000 บาทต่อ AdjRW 3.3. กรณที ห่ี นว่ ยบรกิ ารใหบ้ รกิ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยนอกเขตประมาณการเงนิ รายรบั ทอ่ี ตั ราที่ 9,600บาทต่อ AdjRW 4. ปรบั ลดค่าแรงในระบบทร่ี ะดบั หนว่ ยบรกิ าร (CUP) โดยใช้ตัวเลขการเบกิ จา่ ยงบบคุ ลากรจากระบบของกรมบญั ชกี ลางและระบบ GFMIS เปน็ ตวั เลขอา้ งองิ ระดบั จงั หวดั และกระจายเปน็ ราย CUPดว้ ยขอ้ มลู งบบคุ ลากรทปี่ ฏบิ ตั งิ านจรงิ จากการสำ� รวจของกองเศรษฐกจิ สขุ ภาพและหลกั ประกนั สขุ ภาพสป.สธ.86 | คู่มอื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

ค. แนวทาง เง่อื นไข และหลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใช้จา่ ย บทท่ี 2 1. การกนั เงินไว้ปรับเกลีย่ ไม่เกินรอ้ ยละ 10 (ไมเ่ กนิ 10,045.0000 ล้านบาท) ของประมาณการรายรบั ที่หนว่ ยบรกิ ารสงั กัด สป.สธ.จะได้รับปงี บประมาณ 2562 ส�ำหรับบริหารจัดการระดบั ประเทศ/เขต/จังหวัด และส�ำหรับการปรับเกลี่ยรายรับของแต่ละหน่วยบริการ (CUP) ภายใต้เงื่อนไขการจ่ายแบบข้ันบันได (Step ladder) ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไปและค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน และการเพิ่มค่าถ่วงน�้ำหนักบริการผู้ป่วยใน(ก�ำหนดค่า K) ตามกลมุ่ ระดบั หนว่ ยบริการ 2. การคำ� นวณจดั สรรแบบขนั้ บนั ได (Step ladder) ตามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธสิ ำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกท่ัวไปที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน ใชจ้ �ำนวนประชากรผมู้ สี ทิ ธิ ณ 1 เมษายน 2561 3. การค�ำนวณการเพ่ิมค่าถ่วงน�้ำหนักบริการผู้ป่วยใน (ก�ำหนดค่า K) ตามกลุ่มประเภทหนว่ ยบรกิ ารและจ�ำนวนเตยี ง 4. การประกนั รายรบั คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไป คา่ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบับริการพื้นฐาน และค่าบริการผู้ป่วยในท่ัวไป ปีงบประมาณ 2562 เป็นไปตามแนวทางและเงื่อนไขทค่ี ณะอนกุ รรมการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารด�ำเนนิ งานและบรหิ ารจัดการกองทนุ ภายใตค้ ณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติกำ� หนด 5. แนวทางการปรบั เกล่ียเงินกันส�ำหรบั บริหารจดั การระดับเขต/จังหวดั 5.1. ให้ความส�ำคัญกับการสนับสนุนการปฏิบัติของหน่วยบริการ เพื่อไม่ให้กระทบกับการใชบ้ รกิ ารของประชาชนโดยเฉพาะหนว่ ยบรกิ ารทม่ี คี วามจำ� เปน็ ตอ้ งใหบ้ รกิ ารประชาชนในพนื้ ทก่ี นั ดารและพ้ืนท่ีเสี่ยงภัย จึงจำ� เปน็ ต้องตดิ ตามสถานะทางการเงินอยา่ งใกลช้ ิด 5.2. ให้ใช้ข้อมูลรายรับรายจ่ายจากทุกแหล่งมาประกอบการพิจารณารายจ่ายและรายรับที่เหมาะสมของหน่วยบริการ ข้อมูลทุนส�ำรองสุทธิ และหรือต้นทุนบริการ โดยข้อมูลท่ีใช้ประกอบการค�ำนวณ ใหม้ กี ารตรวจทานจากหนว่ ยบริการสังกัด สป.สธ. ทกุ ระดบั ในเขต 5.3. การเกล่ียให้หน่วยบริการท่ีมีปัญหาสภาพคล่องทางการเงิน ให้มีเง่ือนไขในการพัฒนาประสิทธิภาพของหน่วยบริการให้ดีขึ้น และหรือ มีการปรับระบบการจัดบริการท่ีวางแผนร่วมกันทุกหน่วยบริการในระดับจังหวัดและระดับเขต โดยให้มีการรายงานความก้าวหน้าในการด�ำเนินงานต่อคณะท�ำงานรว่ มฯ ระดับเขต สปสช.เขต และ อปสข.ทุกไตรมาส 5.4. กลไกการปรบั เกล่ีย ให้ด�ำเนินการโดยคณะทำ� งานร่วมฯ ระดับเขต และให้เสนอ อปสข.พจิ ารณา 6. ก�ำหนดการโอนเงนิ ให้หนว่ ยบริการ บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 87

รายการ งวดการโอนเงิน1. คา่ บริการผ้ปู ่วยนอกทั่วไป งวดท่ี 1: สปสช.จะโอนเงนิ รอ้ ยละ 50 ของตวั เลขรายรับปี 25622. ค่าบริการสร้างเสรมิ สุขภาพและ ไม่เกินวันที่ 31 ตลุ าคม 2561 ป้องกันโรค สำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน งวดที่ 2: สปสช.จะโอนเงนิ ให้ครบจำ� นวนเงินรายรับปี 25623. ค่าบริการผปู้ ่วยในทวั่ ไป ไม่เกินวนั ที่ 31 มกราคม 2562 งวดท่ี 1: สปสช.จะโอนเงินร้อยละ 50 ของตวั เลขรายรบั ปี 2562 ไม่เกนิ วันท่ี 31 ตลุ าคม 2561 งวดที่ 2 : สปสช.จะโอนเงนิ ให้ครบจ�ำนวนเงินรายรับปี 2562 ไม่เกนิ วันที่ 31 มกราคม 2562 สปสช.จะโอนเงนิ ตามผลงานการใหบ้ ริการท่สี ง่ มาในแตล่ ะเดือน ดังนี้ งวด / เดือนที่ส่งข้อมูล กำ� หนดวนั โอนเงนิ งวดท่ี 1 / ตลุ าคม 61 30 พฤศจกิ ายน 61 งวดที่ 2 / พฤศจิกายน 61 29 ธันวาคม 61 งวดท่ี 3 / ธันวาคม 61 31 มกราคม 62 งวดที่ 4 / มกราคม 62 28 กมุ ภาพันธ์ 62 งวดท่ี 5 / กมุ ภาพันธ์ 62 30 มนี าคม 62 งวดท่ี 6 / มนี าคม 62 29 เมษายน 62 งวดที่ 7 / เมษายน 62 31 พฤษภาคม 62 งวดที่ 8 / พฤษภาคม 62 29 มิถุนายน 62 งวดท่ี 9 / มถิ ุนายน 62 31 กรกฎาคม 62 งวดท่ี 10 / กรกฎาคม 62 31 สงิ หาคม 62 งวดท่ี 11 / สงิ หาคม 62 28 กนั ยายน 62 งวดที่ 12 / กนั ยายน 62 31 ตุลาคม 624. เงนิ กันส�ำหรบั บริหารจัดการ โอนไม่เกนิ 31 ตลุ าคม 2561 ระดับเขต/จงั หวัด 7. การบริหารจดั การเงินกนั แบบบญั ชเี สมือน (Virtual account) หากจงั หวัดใดมคี วามประสงค์ที่จะกนั เงนิ ไว้แบบบัญชเี สมือนระดบั จังหวัด (Virtual account) สำ� หรับการหกั ชำ� ระบัญชรี ะหวา่ งกนั(Clearing house) เพื่อลดภาระในการตามจ่ายของหน่วยบริการและเป็นการกระจายความเสี่ยง(Risk Sharing) ใหจ้ งั หวดั หารอื รว่ มกบั สปสช.เขตเพอื่ จดั ทำ� ขอ้ เสนอกนั เงนิ Virtual account โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. โดยเงนิ กนั Virtual account จะกนั เงนิ จากรายรบั เงินคา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทั่วไป ทจี่ า่ ยแบบเหมาจ่ายต่อผมู้ สี ิทธิของหนว่ ยบริการ88 | คมู่ ือบริหารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

7.1. การกนั เงนิ Virtual account สามารถกันได้ 2 วตั ถุประสงค์ บทท่ี 7.1.1. เพ่ือใช้ส�ำหรับหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอก 2รับส่งต่อข้ามจังหวัด โดย สปสช.จะหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการ จากข้อมูลที่เรียกเก็บผ่านโปรแกรม E-Claim โดยหักค่าใช้จ่ายท่ีหน่วยบริการประจ�ำต้องร่วมจ่ายไม่เกินเพดานท่ีก�ำหนด จากเงินกนั Virtual account 7.1.2. เพื่อใช้ส�ำหรับหักช�ำระบัญชีระหว่างหน่วยบริการกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อ และบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและป่วยฉุกเฉินในจังหวัด โดยให้ส�ำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั รวบรวมและตรวจสอบขอ้ มลู คา่ ใชจ้ า่ ยคา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกรบั สง่ ตอ่ และบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณีอุบัติเหตุและป่วยฉุกเฉินในจังหวัดและแจ้งการจัดสรรเงินที่ต้องจ่ายให้กับหน่วยบริการท่ีรักษามายังสปสช.เขตในพืน้ ที่ เพื่อตรวจสอบและแจ้งให้ สปสช.โอนเงินใหก้ ับหนว่ ยบรกิ ารที่รกั ษาตอ่ ไป 7.2. การบริหารการจา่ ยเงิน Virtual account 7.2.1. กรณีเงิน Virtual account คงเหลือน้อย และอาจไม่พอต่อการหักช�ำระบัญชีสปสช.จะประสานแจ้งให้ สปสช.เขตและส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทราบ เพื่อท่ีจะหักช�ำระบัญชีไปยังหน่วยบรกิ ารประจ�ำท่ีสง่ ต่อแทน 7.2.2. กรณีหากเงิน Virtual account รายจังหวัดมีเงินเหลือ หลังจากหักช�ำระค่าใช้จ่ายเสร็จสิ้นแล้ว ให้ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พิจารณาจัดสรรเงินส่วนท่ีเหลือให้กับหนว่ ยบรกิ ารประจำ� ในจงั หวดั โดยประสานแจง้ มาที่ สปสช.เขตในพน้ื ที่ เพอื่ ตรวจสอบและแจง้ ให้ สปสช.โอนเงินใหก้ บั หน่วยบรกิ ารต่อไปง. การก�ำกบั ติดตามประเมนิ ผลการจดั สรร การก�ำกับติดตามและประเมินผล การจัดสรรเงินและการปรับประสิทธิภาพด้านการเงินการคลังของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ.ด�ำเนินการผ่านกลไกของคณะท�ำงานร่วมฯ ระดับเขต และรายงานอปสข.ทกุ ไตรมาสบทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 89

11. การจัดสรรเงนิ เหมาจ่ายรายหวั สำ�หรับหน่วยบริการ ภาครฐั นอกสังกดั สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยบรกิ ารเอกชนก. วตั ถปุ ระสงค์ ตามทคี่ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มมี ตเิ หน็ ชอบหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2562 สปสช.จึงจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัว (ค่าบริการทางการแพทย์) ส�ำหรับกรณีค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพ้ืนฐาน และค่าบริการผปู้ ่วยในท่ัวไป ภายใตห้ ลักการดงั น้ี 1. ประชาชนเขา้ ถึงบรกิ ารสขุ ภาพที่จำ� เป็นและมีคุณภาพได้อย่างเท่าเทยี มกัน 2. หน่วยบริการได้รับงบประมาณเหมาะสมเพียงพอต่อการจัดบริการทางการแพทย์ให้กับประชาชนผมู้ ีสิทธิข. วงเงนิ งบที่ได้รบั หน่วยบริการภาครัฐนอกสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยบริการเอกชนจะไดร้ ับการจดั สรรเงินเหมาจ่ายรายหวั ดงั น้ี 1. ค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป ประเภทบริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดือน (Point) ของปีงบประมาณ 2562 คูณด้วยอัตราเหมาจ่ายตอ่ ผมู้ ีสทิ ธิทีค่ �ำนวณในระดบั จังหวดั เฉล่ียตอ่ เดือน 2. คา่ บรกิ ารบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพน้ื ฐาน (P&P basic services)จัดสรรตามจำ� นวนการลงทะเบยี นประชากรผูม้ ีสทิ ธริ ายเดือน (Point) ของปงี บประมาณ 2562 และผลงานการให้บริการโดยใชข้ ้อมูลผลงานบริการต้ังแต่เดอื นเมษายน 2560 ถงึ เดอื นมีนาคม 2561 ในการค�ำนวณจัดสรร รวมทั้ง การจ่ายชดเชยตามรายการบริการ (Fee Schedule) ตามหลักเกณฑ์วธิ ีการและเง่อื นไขท่ี สปสช.ก�ำหนด 3. งบบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป จดั สรรตามผลงานการใหบ้ รกิ ารทส่ี ง่ มาในแตล่ ะเดอื น ในปงี บประมาณ2562 ด้วยราคากลางท่ีกำ� หนด และจา่ ยดว้ ยอตั ราจ่ายภายในเขต90 | คมู่ อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

ค. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จ่าย บทที่ 2 1. หนว่ ยบรกิ ารทขี่ น้ึ ทะเบยี นหนว่ ยบรกิ าร ในพนื้ ทเี่ ขต 1-12 มหี ลกั เกณฑใ์ นการจดั สรร ดงั นี้ 1.1. งบบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกท่ัวไป ประเภทบริการท่ีจ่ายแบบเหมาจา่ ยตอ่ ผ้มู สี ทิ ธิ จะจดั สรรเงินให้กับหน่วยบริการประจ�ำ ตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดือน (Point) ของปีงบประมาณ 2562 คณู ดว้ ยอัตราเหมาจา่ ยต่อผูม้ ีสทิ ธิทค่ี ำ� นวณในระดับจังหวัดเฉลี่ยตอ่ เดอื น 1.2. งบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพน้ื ฐาน (P&P basic services) 1.2.1. จัดสรรแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ตามจ�ำนวนการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิรายเดอื น (Point) ของปงี บประมาณ 2562 คณู ดว้ ยอตั ราเหมาจา่ ยตอ่ ผมู้ สี ทิ ธทิ ค่ี ำ� นวณในระดบั จงั หวดัเฉลยี่ ต่อเดือน 1.2.2. จัดสรรตามผลงานบริการโดยใช้ข้อมูลผลงานบริการต้ังแต่เดือนเมษายน 2560ถึงเดือนมีนาคม 2561 ในการคำ� นวณจัดสรร 1.2.3. จ่ายชดเชยตามรายการบริการ (Fee Schedule) ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงอื่ นไขท่ี สปสช.ก�ำหนด 1.3. งบบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป โดยจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยตามขอ้ มลู ทส่ี ง่ มาในแตล่ ะเดอื นใหห้ นว่ ยบรกิ ารทีร่ กั ษา ดว้ ยราคากลางที่ก�ำหนด และจ่ายดว้ ยอัตราจา่ ยภายในเขต 1.4. การปรบั ลดคา่ แรงส�ำหรับหนว่ ยบริการภาครฐั สังกัดอ่ืนในพื้นที่ สปสช.เขต 1 - 12จะแยกการปรับลดคา่ แรงเป็น 2 กลุ่ม ไดแ้ ก่ 1.4.1. กลมุ่ Uhosnet จะหักเงินเดือนภายใตเ้ พดาน โดย สปสช.จะแจ้งยอดเงนิ เดอื นท่ีต้องหกั ให้ทราบตอนต้นปี 1.4.2. กลมุ่ ภาครฐั อน่ื ๆ ทเ่ี หลอื (ยกเวน้ Uhosnet) จะปรบั ลดคา่ แรงจากรายรบั บรกิ ารผู้ป่วยนอกท่ัวไปที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ และบริการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบรกิ ารพ้นื ฐาน (P&P Basic Services) ในสัดส่วนรอ้ ยละ 32 ของรายรบั และปรับลดค่าแรงส�ำหรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยในเฉพาะบรกิ ารภายในเขตในสดั สว่ นรอ้ ยละ 28 ของรายรับ 2. สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทข่ี นึ้ ทะเบียนหนว่ ยบรกิ าร ในพ้ืนท่เี ขต 13 กรงุ เทพมหานคร 2.1. งบบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไป สามารถปรบั อตั ราจา่ ยไดใ้ นระดบั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� (CUP)ตามโครงสร้างอายแุ ละหรือปัจจัยอืน่ ๆ รวมท้ังก�ำหนดการจา่ ยตามรายการบริการและหรอื ตามผลงานบรกิ ารได้ และอาจกนั เงนิ คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไปไวจ้ ำ� นวนหนง่ึ แบบบญั ชเี สมอื น (Virtual account)ส�ำหรับหน่วยบริการร่วมให้บริการเพื่อเพ่ิมการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และให้ สปสช.เขต 13 กรงุ เทพมหานคร ทำ� หน้าทหี่ ักชำ� ระบญั ชีระหว่างกัน (Clearinghouse) แทนหน่วยบรกิ ารประจ�ำ บทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปีงบประมาณ 2562 | 91

2.2. งบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน (P&P basic services)จ่ายตามหลกั เกณฑ์ท่ีผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.3. งบบรกิ ารผปู้ ่วยในบรหิ ารเปน็ Global budget ระดบั เขต โดยจ่ายค่าใช้จ่ายตามขอ้ มูลที่ส่งมาในแต่ละเดือนให้หน่วยบริการท่ีรักษา ด้วยราคากลางที่ก�ำหนด และจ่ายด้วยอัตราจ่ายเบื้องต้น8,050 บาทต่อ AdjRW กรณีรักษาภายในเขต 2.4. การปรับลดคา่ แรงจะปรับลดตามที่กำ� หนด โดยผ่านความเห็นชอบของ อปสข. 3. การบรหิ ารการจ่ายเงินใหก้ ับหน่วยบริการ 3.1. จดั ใหม้ รี ะบบการจดั สรรลว่ งหนา้ ใหห้ นว่ ยบรกิ าร (Prepaid) ในงบบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไปประเภทบรกิ ารทจ่ี า่ ยแบบเหมาจา่ ยตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ (OP) งบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบับริการพื้นฐาน ท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ (PP) และงบบริการผู้ป่วยใน (IP) โดยทดรองจ่ายลว่ งหนา้ รอ้ ยละ 25 ของวงเงนิ ประมาณการรายรบั ทหี่ นว่ ยบรกิ ารได้รบั จดั สรรในปีงบประมาณ 2562จ�ำนวน 1 คร้ัง ในเดือนตุลาคม 2561 ส�ำหรับหน่วยบริการที่ข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยบริการใหม่ในปีงบประมาณ 2562 หรือรับโอนประชากรจากหน่วยบริการอื่น จะมีการปรับตามประมาณการข้อมูลจริงจาก สปสช.เขต ส�ำหรับหน่วยบริการที่อยู่ในพื้นที่ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร จะได้รับการจัดสรรตามแนวทางของเขต 13 กรุงเทพมหานคร 3.2. การจดั สรรจรงิ ตามผลการดำ� เนนิ งานจะจดั สรรเปน็ รายเดอื น และจะมกี ารทยอยหกั เงนิท่ีหน่วยบริการได้รับจัดสรรล่วงหน้าคืน แบ่งหักเงินเป็นจ�ำนวน 10 งวดๆ ละเท่าๆ กันของยอดเงินทจี่ ดั สรรลว่ งหนา้ โดยจะเรมิ่ หกั หนใี้ นผลงานเดอื นตลุ าคม 2561 – กรกฎาคม 2562 หรอื จนกวา่ จะหกัหนหี้ มด 3.3. การโอนเงินจัดสรรจริงตามผลงาน สปสช.จะโอนเงิน OP/PP ท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายตามประชากร และเงนิ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในเดอื นละ 1 งวด รวม 12 งวด โดยโอนเงนิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารภายในระยะเวลาท่ีกำ� หนด ดงั น้ี ผลงาน กำ� หนดการโอนเงิน OP/PP กำ� หนดวันโอนเงนิ IP ตลุ าคม 2561 16 พฤศจิกายน 2561 30 พฤศจกิ ายน 2561พฤศจิกายน 2561 17 ธันวาคม 2561 28 ธนั วาคม 2561 ธนั วาคม 2561 16 มกราคม 2562 31 มกราคม 2562 มกราคม 2562 15 กมุ ภาพันธ์ 2562 28 กุมภาพนั ธ์ 2562กุมภาพันธ์ 2562 15 มีนาคม 2562 มีนาคม 2562 17 เมษายน 2562 29 มีนาคม 2562 เมษายน 2562 15 พฤษภาคม 2562 30 เมษายน 2562 31 พฤษภาคม 256292 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

ผลงาน กำ� หนดการโอนเงนิ OP/PP ก�ำหนดวนั โอนเงิน IP บทที่พฤษภาคม 2562 17 มถิ ุนายน 2562 28 มถิ นุ ายน 2562 2มถิ ุนายน 2562 15 กรกฎาคม 2562 31 กรกฎาคม 2562กรกฎาคม 2562 16 สงิ หาคม 2562 30 สงิ หาคม 2562สิงหาคม 2562 16 กันยายน 2562 30 กนั ยายน 2562กนั ยายน 2562 16 ตลุ าคม 2562 31 ตุลาคม 2562หมายเหตุ: ส�ำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร เงินค่าบริการผู้ป่วยนอก และเงินค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและปอ้ งกันโรค การโอนเงินจะเป็นไปตามแนวทางของเขต 13 กรุงเทพมหานคร บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 93

94 | ค่มู อื บรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

บทที่ 3 บทที่การบริหารค่าใชจ้ า่ ยบรกิ าร 3ผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผู้ป่วยเอดส์และบริการผปู้ ่วยวณั โรคส่วนที่ 1 บรกิ ารผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ก. วตั ถุประสงค์ 1. ลดอัตราการป่วยและเสยี ชวี ติ เน่ืองจากเอดส์ 2. ลดการตดิ เช้ือเอชไอวีรายใหม่ 3. ลดการตดิ เชื้อเอชไอวจี ากมารดาสทู่ ารก 4. เพ่ิมการเข้าถึงการบริการของกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเช้ือสูง และการเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัสของผู้ตดิ เชอ้ื แตเ่ นน่ิ ๆ ซึง่ จะชว่ ยให้เพมิ่ คณุ ภาพการรกั ษาและป้องกนั การแพรเ่ ชื้อโรคใหก้ ับผอู้ น่ืข. วงเงินงบที่ได้รับ งบบรกิ ารผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยโรคเอดส์ เปน็ งบประมาณทไ่ี ดร้ บั แยกจากระบบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ในปงี บประมาณ 2562 จดั สรรเปน็ งบประมาณเพอ่ื บรกิ ารประเภทบรกิ ารตา่ งๆดังน้ี ประเภทบรกิ าร จ�ำนวนเงนิ (ลา้ นบาท)1. บริการดแู ลรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั และบรกิ ารทเี่ ก่ยี วข้อง 2,808.31502. บรกิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี3. การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการส�ำหรบั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์ 200.0000 38.0000 รวม 3,046.3150 ท้งั นี้ ให้ สปสช. สามารถเกล่ียเงินระหว่างประเภทบริการไดต้ ามศกั ยภาพของระบบบรกิ ารบทท่ี 3 การบริหารงบบริการผูต้ ดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผ้ปู ่วยเอดสแ์ ละการบรหิ ารงบบรกิ ารผู้ป่วยวณั โรค | 95

ค. แนวทางเง่อื นไข และหลกั เกณฑก์ ารจ่ายค่าใช้จ่าย 1. บรกิ ารดแู ลรกั ษาด้วยยาต้านไวรัสและบรกิ ารท่ีเกี่ยวขอ้ ง 1.1. วัตถปุ ระสงค์ เพ่ือลดอัตราการเสียชวี ติ ของผตู้ ดิ เช้ือเอชไอและผปู้ ่วยเอดส์ ลดการตดิ เชอื้เอชไอวีจากมารดาสู่ทารก เพ่ิมคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ และลดความเส่ียงในการแพร่กระจายเชือ้ ใหแ้ ก่ผู้อน่ื และลดอตั ราผตู้ ิดเชือ้ รายใหม่ 1.2. กลมุ่ เปา้ หมาย ได้แก่ ผมู้ สี ิทธิหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ หรอื สทิ ธิว่าง หรือประชาชนกลุ่มเฉพาะที่มีข้อบ่งช้ีทางการแพทย์ ตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีประเทศไทย ปี พ.ศ. 2560 (Thailand National Guidetines on HIV/AIDS Treatment andPrevention 2017) 1.3. ขอบเขตบริการ ประกอบด้วย 1.3.1. บริการการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส และยารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจากการรบั ประทานยาต้านไวรสั สำ� หรับบรกิ ารดังนี้ 1) ยาตา้ นไวรสั สตู รพื้นฐานและสตู รดื้อยา 2) ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก (Preventionof Mother to Child Transmission: PMTCT) 3) ยาต้านไวรัสเพ่ือป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีภายหลังสัมผัสโรคในกรณีสัมผัสเชื้อเอชไอวีจากการท�ำงานการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (HIV occupationalPost-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP) 4) ยาตา้ นไวรสั เพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวหี ลงั การสมั ผสั ทไี่ มใ่ ชจ่ ากการทำ� งานเฉพาะกรณเี ปน็ ผถู้ กู ลว่ งละเมดิ ทางเพศ (HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV nPEP) 5) ยารกั ษาภาวะไขมนั ในเลือดสูงจากการรบั ประทานยาตา้ นไวรัส 6) บรกิ ารการตรวจชนั สตู รทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื วนิ จิ ฉยั หรอื ตดิ ตามการรกั ษา เป็นไปตามแนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวปี ระเทศไทย ปี พ.ศ. 2560 รวมทั้งวสั ดุอุปกรณใ์ นการเจาะเลือด และค่าขนส่งเพอื่ ส่งตวั อยา่ งตรวจ 1.3.2. บริการให้ค�ำปรึกษา และตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntarycounseling and testing: VCT) สำ� หรับบริการดังน้ี 1) การตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี (Anti-HIV antibody testing) 2) การให้บริการให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ท่ีมาขอรับบริการให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counselling)96 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

1.3.3. สนบั สนนุ การใหบ้ รกิ ารรกั ษาและใหค้ ำ� ปรกึ ษาแกผ่ ตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ บทท่ีทมี่ ารบั บริการติดตามการรกั ษาท่หี น่วยบรกิ าร 3 1.3.4. สนับสนุนถุงยางอนามัยแก่ผู้ที่เข้ารับบริการให้ค�ำปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีโดยสมคั รใจในผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวี และผูป้ ่วยเอดส์ 1.3.5. บริการตรวจคัดกรอง และตรวจยืนยันไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผปู้ ว่ ยเอดส์ และผใู้ ชส้ ารเสพตดิ ดว้ ยวธิ ฉี ดี ทมี่ ารบั บรกิ าร VCT ทงั้ นี้ การจา่ ยตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงือ่ นไขที่ สปสช.กำ� หนด 1.4 แนวทางการรบั ยาและเวชภัณฑ์ กรณรี ายการที่ก�ำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯให้หน่วยบริการได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ยกเว้นหน่วยบริการท่ีไม่อยู่ในเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ไดร้ บั เปน็ คา่ ชดเชยคา่ ยาและเวชภณั ฑ์ ตามอตั ราที่ สปสช.กำ� หนด 1.5 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายส�ำหรับบริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส และบริการที่เก่ยี วข้อง มีดังน้ี รายการ หลักเกณฑ/์ แนวทาง การเบกิ จ่าย เงอ่ื นไขและอตั ราชดเชย1. บรกิ ารการดูแล การใหย้ ารกั ษาผูป้ ่วยดว้ ย บันทึกข้อมลู หน่วยบริการไดร้ บั การสนับสนุน ยาต้านไวรัสและยาลดไขมนั ตามที่ใช้จริง ในรูปแบบของยาจากเครือข่าย รกั ษาด้วยยา ตามแนวทางการรักษาและป้องกนั ในโปรแกรม หนว่ ยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ต้านไวรสั และ การตดิ เชอ้ื เอชไอวี NAP ยารักษาภาวะ จา่ ยเปน็ ค่าบริการตามท่ี สปสช. ไขมนั ในเลือดสงู ตามแนวทางการรกั ษาและปอ้ งกัน บนั ทกึ ขอ้ มูล ก�ำหนดดังน้ี จากการ การตดิ เช้อื เอชไอวี ดังนี้ บริการใน 1.1) กรณีตรวจ CXR ในผตู้ ิดเช้ือ รบั ประทาน 1) บริการการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติ โปรแกรม เอชไอวีรายใหม่เพอื่ คดั กรอง ยาตา้ นไวรัส การเพื่อการวินจิ ฉยั NAP วัณโรค คร้ังละ 100 บาท (1คร้งั /2. บรกิ ารการตรวจ 1.1) การถา่ ยภาพรังสที รวงอก คน) ทางหอ้ ง (Chest x-ray: CXR) 1.2) DNA PCR ครั้งละ 1,000 ปฏิบตั กิ ารเพอื่ บาท การวนิ จิ ฉัยหรอื ติดตามการรักษา 1.2) ตรวจการติดเชอ้ื เอชไอวี ในทารกดว้ ยวิธี DNA PCR บทท่ี 3 การบริหารงบบริการผู้ติดเช้อื เอชไอวแี ละผู้ป่วยเอดส์และการบริหารงบบริการผปู้ ว่ ยวณั โรค | 97

รายการ หลกั เกณฑ/์ แนวทาง การเบิกจา่ ย เงอ่ื นไขและอตั ราชดเชย 2) บริการการตรวจชันสตู รทาง 2.1) CD4 400 บาท/คร้ัง ห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อการตดิ ตาม 2.2) กรณี Viral load 1,350 การรักษา บาท/คร้ัง 2.1) ตรวจหาจ�ำนวน 2.3) กรณีตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิ เม็ดเลอื ดขาวชนดิ CD4 การพ้ืนฐาน จ่าย 25 บาท/ 2.2) ตรวจหาปริมาณ รายการ/คร้ัง เชือ้ เอชไอวใี นกระแสเลอื ด 2.4) Drug resistance (Viral load) จ่ายคา่ ใชจ้ า่ ย ดังนี้ 2.3) ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ - กรณี In-house 5,500 บาท/ พ้ืนฐาน (CBC, FBS, Cr, Chol, ครัง้ TG, SGPT/ALT) - กรณี Commercial 6,000 2.4) ตรวจหาเช้ือดือ้ ต่อ บาท/ครงั้ ยาตา้ นไวรสั (Drug resistance) 3) วสั ดุอปุ กรณใ์ นการเจาะเลือด 3.1) กรณี CD4 และ HIV Viral และค่าขนส่งเพ่อื ส่งตวั อยา่ ง Load 20 บาท/ตวั อยา่ ง ตรวจ 3.2) กรณี Drug resistance 100 3.1) กรณกี ารตรวจ CD4 และ บาท/ตัวอยา่ ง HIV Viral Load 3.2) กรณีการตรวจ Drug resistance หมายเหตุ 1) อตั ราการจา่ ยค่าใช้จา่ ยตอ่ ครั้ง หมายถงึ ตอ่ ครงั้ ของการตรวจ ร้ผู ล 2) จำ� นวนครง้ั ทสี่ ามารถเบิกจา่ ย ได้ ของแตล่ ะรายการเป็นไป ตามท่ี สปสช.กำ� หนด98 | ค่มู อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

รายการ หลักเกณฑ์/แนวทาง การเบิกจา่ ย เง่ือนไขและอัตราชดเชย บทที่3. บรกิ ารให้การ ตามแนวทางการรักษาและป้องกัน บนั ทึกขอ้ มลู 1) ครั้งละ 140 บาท (ไมเ่ กนิ 2 3 การ ตดิ เชือ้ เอชไอวี ดงั น้ี บรกิ ารใน ปรึกษาและตรวจ 1) ตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี โปรแกรม ครงั้ /คน/ปี) หาเชื้อเอชไอวี NAP 2) ครั้งละ 7 บาท (ไมเ่ กิน 6 โดยสมคั รใจ (Anti-HIV Testing) 2) ค่าบรกิ ารให้คำ� ปรึกษา ครัง้ /คน/ป)ี 3) ชดเชยเป็นถุงยางอนามัยหรอื 3) ถงุ ยางอนามัย เป็นเงนิ ตามอัตราสว่ นจ�ำนวน4. การใหบ้ รกิ ารดแู ล ส�ำหรบั บรกิ ารดแู ลรกั ษา และให้ บันทกึ ข้อมูล ผ้ตู ดิ เชื้อทดี่ แู ล และรักษาและใหค้ ำ� คำ� ปรึกษา การใหค้ วามรู้ สง่ เสริม บริการใน งบประมาณทีไ่ ด้รับปรึกษาแก่ผู้ติดเช้ือ การรบั ประทานยาต้านไวรสั อย่าง โปรแกรมเอชไอว/ี ตอ่ เน่อื ง และป้องกนั การ NAP 1) ครง้ั ละ 20 บาท (ไมเ่ กินผปู้ ว่ ยเอดส์ กระจายของเชื้อเอชไอวี ในผู้ตดิ เช้ือ 12 ครง้ั /ปี) เอชไอวีและผู้ปว่ ยเอดส์ ดังน้ี 1) คา่ บริการดูแลรักษาและให้ 2) ชดเชยเป็นถงุ ยางอนามยั หรอื คำ� ปรึกษาแก่ผู้ติดเชอ้ื เปน็ เงนิ ตามอัตราส่วนจ�ำนวน เอชไอว/ี ผปู้ ่วยเอดส์ ผตู้ ิดเชอ้ื ที่ดูแล และงบ 2) ถุงยางอนามัย ประมาณท่ีไดร้ ับ5. บริการตรวจ ส�ำหรับบริการตรวจคัดกรองและ บันทึกข้อมลู 1.1) ครั้งละ 70 บาทคัดกรอง และ ตรวจยนื ยันไวรสั ตับอกั เสบซี บรกิ ารใน 1.2) ครงั้ ละ 300 บาทตรวจยนื ยันไวรสั มดี ังน้ี โปรแกรม 2) คร้งั ละ 2,300 บาทตับอักเสบซีในผตู้ ิด 1) การตรวจคัดกรองไวรัสตบั NAP เช้ือเอชไอวแี ละ อักเสบซี ดว้ ย Anti HCVผู้ป่วยเอดส์ และ 1.1) Rapid test หรือผใู้ ช้สารเสพติด 1.2) เคร่อื งอตั โนมตั ิด้วยวิธีฉดี ท่ีมา 2) การตรวจยืนยันการตดิ เช้อื ไวรัสรับบริการ VCT ตบั อักเสบซี ดว้ ย HCV viral load (HCV RNA – Quantitative) บทที่ 3 การบริหารงบบริการผู้ติดเช้อื เอชไอวแี ละผูป้ ว่ ยเอดส์และการบริหารงบบริการผปู้ ว่ ยวัณโรค | 99