บทเรียนผลงาน นพย

ถอดบทเรยี น นพย. นักรบแนวหนา้ ผนู้ ำจดั การปญั หายาและผลิตภณั ฑส์ ุขภาพที่ไมเ่ หมาะสมในสงั คม

บทนำ เอกสาร ถอดบทเรียน นพย. : นักรบแนวหน้า ผู้นำการจัดการปัญหายาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ท่ีไม่เหมาะสมในสังคม น้ี จัดทำข้ึนเพื่อสรุปผลงานและบทเรียนการทำงานของ นพย. ซ่ึงคือผู้เข้าอบรมโครงการ พฒั นาผูน้ ำเครือข่ายในการเฝ้าระวงั และจัดการปัญหาระบบยา(นพย.) ของแผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวงั และพัฒนา ระบบยา(ระยะ ที่ 1) และแผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา(ระยะที่ 2 และระยะท่ี 3) หรือท่ีเรียกย่อๆว่า แผนงาน กพย. โดยดำเนินงานร่วมกับชมรมเภสัชชนบท ภายใต้การสนับสนุนจากสำนักงานกองทุนสนับสนุน การสร้างเสรมิ สุขภาพ(สสส.) จากเอกสารนี้ จะพบผลงานที่ นพย.มีส่วนในการขับเคล่ือน เพ่ือปัญหายาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ท่ีไม่เหมาะสมในสังคมอย่างเป็นรูปธรรมมากมาย ท้ังการเป็นแกนหลักในการขับเคลื่อน หรือเป็นส่วนสำคัญ ส่วนหนึ่งในกลไกของการขับเคลื่อนเพื่อแก้ไขปัญหา จนเกิดการเปลี่ยนแปลงในทิศทางท่ีเหมาะสมมากขึ้น อย่างเป็นรูปธรรมมากมาย ต้ังแต่ระดับชุมชน สังคม ไปถึงระดับประเทศ จนได้รับรางวัล และการยอมรับมากมาย สมควรเป็นบทเรียนให้ผู้สนใจที่จะมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว นำไปศึกษา พัฒนา หรือต่อยอด ดำเนินการต่อไป จากสภาพสังคมปัจจุบันและในอนาคตท่ีทวีความซับซ้อนมากขึ้น ปัญหายาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ที่ไม่เหมาะสมในสังคมยังคงไม่หมดไปจากสังคม แต่การท่ี กพย.ได้ผลิต นพย.ขึ้นมา เสมือนเป็นการสร้าง เหล่านักรบแนวหน้าขึ้นมา โดยนักรบเหล่านี้จะร่วมกับภาคีต่างๆในการดำเนินการป้องกัน และจัดการปัญหา ดังกล่าวต่อไป พึงตระหนักว่า แม้ นพย.จะมีส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนดังกล่าว แต่ผลสำเร็จจะเกิดขึ้นไม่ได้ หากไม่ได้ รับการสนับสนุนจากภาคีต่างๆ ท้ังภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาสังคม จึงเห็นสมควรขอบคุณ ยกย่อง และชื่นชม ภาคีร่วมตา่ งๆ ในผลสำเรจ็ น้รี ว่ มกนั

สำรบญั 1 บทท่ี 1 กพย.สร้างคน 2 บทท่ี 2 นพย.สร้างงาน 2 15 1. การจัดการปญั หาการใช้สเตยี รอยดใ์ นทางท่ีไมเ่ หมาะสม 23 2. การจัดการปญั หายาชายแดน 35 3. การจัดการปญั หาทะเบยี นยาไม่เหมาะสม 43 4. การจัดการยาไมเ่ หมาะสมในชมุ ชน 48 5. การเฝา้ ระวังและจดั การความเสย่ี งยาลดน้ำหนกั ผสมไซบูทรามนี 51 6. การจดั การโฆษณาผลิตภณั ฑ์สขุ ภาพท่ีหลอกลวงประชาชน 7. การขับเคล่ือนประเดน็ การใชก้ ัญชาทางการแพทย์ 57 บทที่ 3 นพย. แนวหน้านักรบจดั การปัญหายาในระบบ 58 64 นักรบด้านวชิ าชีพ นกั รบด้านวชิ าการ 68 รายชอื่ กองบรรณาธิการ

1 บทที่ 1 กพย.สรา้ งคน จากการดำเนินงานเพ่ือเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา ของแผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนา ระบบยา(ระยะ ท่ี 1) และแผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา (ระยะท่ี 2 และระยะที่ 3) หรือแผนงาน กพย. พบว่าการขับเคล่ือนงานท่ีผ่านมาสามารถดำเนินการได้สำเร็จในระดับพื้นท่ี และในลักษณะเฉพาะ ประเด็น แต่ยังไม่สามารถบรรลุการจัดการปัญหาในเชิงระบบภาพรวมได้ ส่วนหน่ึงเนื่องมาจากการขาดปัจจัย สำเร็จท่ีสำคัญคือกำลังคนที่มีศักยภาพในการขับเคล่ือนอย่างเป็นระบบและต่อเน่ืองซ่ึงเป็นหลักการท่ีสำคัญ ในการพัฒนาผู้นำในการขับเคล่ือน ถือว่าเป็นจุดเริ่มการพัฒนา “คน” เพ่ือมาเป็น “ผู้นำ” ในการขับเคล่ือน การพัฒนา “งาน” ให้เกิดความเช่ือมต่อการขับเคล่ือนใน “การเฝ้าระวังและจัดการปัญหาในยาเชิงระบบ” ครบวงจรอย่างต่อเน่ืองและยั่งยืนในอนาคต โดยผ่านกระบวนการฝึกอบรมและฝึกปฏิบัติงานจริงร่วมกับ วิทยากร ผู้เชีย่ วชาญทปี่ ฏิบัติงานจรงิ ในแต่ละประเด็นของการขบั เคล่อื นเพือ่ พฒั นาระบบยา ดังน้ัน แผนงาน กพย.ร่วมกับชมรมเภสัชชนบท จึงได้ดำเนินโครงการพัฒนาผู้นำเครือข่ายในการ เฝ้าระวงั และจัดการปัญหาระบบยา(นพย.) ภายใต้การสนับสนุนจากสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริม สุขภาพ(สสส.) เพ่ือพัฒนาผู้นำเครือข่ายที่มีศักยภาพตลอดจนสามารถประสานงานกับเครือข่ายต่างๆ ในทุกระดับ ในการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับระบบยา อันจะเป็นการหนุนเสริมความ เข้มแข็งในการจัดการความปลอดภัยด้านยาให้แก่ประชาชน รูปแบบการจัดอบรมประกอบด้วย การอบรม ภาคทฤษฎี การฝึกปฏิบัติ และการดำเนินโครงการศึกษาเพ่ือเฝ้าระวังและจัดการปัญหาระบบยาในชุมชน ที่ทำให้เกิดขอ้ เสนอแนะทเี่ ชื่อมโยงไปสู่การจดั การปัญหาเชิงระบบในระดับนโยบาย โดยมวี ัตถุประสงคด์ งั น้ี 1. เพ่ือใหผ้ ู้เข้ารบั การอบรม ไดเ้ รียนรู้ภาคทฤษฎีเก่ียวกับองคค์ วามรทู้ จ่ี ำเปน็ ในการวเิ คราะห์ สถานการณป์ ัญหาและการจดั การปัญหายาเชงิ ระบบ 2. เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรม ได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์และศึกษาดูงานการทำงานจริงของผู้นำ การขับเคลอื่ นและรณรงค์ดา้ นยาและสุขภาพ เพอื่ เปน็ ตน้ แบบและแรงบนั ดาลใจในการทำงาน 3. เพ่ือให้ผู้เข้ารับการอบรม ได้ฝึกปฏิบัติการจริง เพื่อเสริมสร้างทักษะในการขับเคล่ือนการเฝ้าระวัง และจัดการปัญหาระบบยาและเช่ือมโยงการแก้ไขปัญหาพื้นที่สู่การแก้ไขเชิงระบบในรูปแบบการทำงานแบบ เครอื ข่ายในพ้ืนที่ รวมทงั้ เชอื่ มผ่าน Node วิชาการระดับภาค 4. เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรมมีส่วนร่วม ในการขับเคล่ือนการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาระบบยา ของแผนงาน กพย ร่วมกับเครอื ขา่ ยเภสัชกร นพย. และเครือข่ายอ่ืนๆ ในประเด็นต่างๆ การจัดอบรมรุ่นที่ 1 ได้เริ่มดำเนินการเมื่อวันท่ี 2 พฤษภาคม พ.ศ.2556 และหลังจากน้ัน มีการจัดอบรมอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน ทั้งหมด 4 รุ่น รวมทั้งสิ้น 86 คน ผู้เข้ารับการอบรมท้ังหมดเป็น เภสัชกรที่ทำงานในภาคส่วนต่างๆ ได้แก่ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตำบล โรงพยาบาลทหาร สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร้านยา และ แผนงาน กพย.

2 บทท่ี 2 นพย.สรา้ งงาน จากการดำเนินการจัดอบรมหลักสูตรผู้นำในการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาระบบยา( นพย.) ตั้งแต่ ปี 2556 ถึงปัจจุบัน พบว่าผู้ท่ีผ่านการอบรมในโครงการมีการพัฒนา ศักยภาพในการ วิเคราะห์ สังเคราะห์ สถานการณ์ปัญหาระบบยาเพ่ิมขึ้น เน่ืองจากได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน และจากวิทยากรท่ีมี ประสบการณ์ตรง ทำให้เกิดการมองปัญหาอย่างเป็นระบบมากข้ึน นำไปสู่การแก้ไขปัญหายาเชิงระบบ มโี อกาสนำความรู้ท่ีได้จากหลกั สูตรไปปรบั ปรุงแนวทางการแกไ้ ขปัญหายาในพ้ืนทข่ี องตน มีการเชื่อมร้อยและ ประสานการทำงานกับเครือข่ายต่างๆท้ังในและนอกพ้ืนที่ หลายพ้นื ท่ีมีโอกาสไดร้ ่วมประสานงานขับเคลื่อนกับ เครอื ข่ายระดับบน เช่น อย. กสทช เครือข่ายภาคประชาสังคม เกิดผลงานที่เป็นรูปธรรมท่หี ลากหลายข้นึ หลาย ประเด็น ซง่ึ จะขอยกตัวอยา่ งมาพอสงั เขป ดงั น้ี 1. การจดั การปัญหาการใชส้ เตียรอยดใ์ นทางท่ไี ม่เหมาะสม ปัญหาการนำสเตียรอยด์ไปใช้ในทางท่ีไม่เหมาะสมน้ันมีสะสมมานานมากกว่า 40 ปี การศึกษาของ สำลี ใจดีและคณะ ในปี พ.ศ.2519 ได้ระบุถึงสภาพปัญหาของการใช้ยาของประชาชนท่ีมีการดูแลรักษา ด้วยตนเองว่ามีความนิยมนำยากลุ่มปฏิชีวนะ ยาแก้ปวด ยาต้านการอักเสบท่ีไม่ใช่สเตียรอยด์รวมถึง กลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์มาใช้ โดยมีการใช้ที่ขาดความรู้อย่างเพียงพอเป็นจำนวนมาก การพยายามทำความ เข้าใจและรบั รูถ้ งึ สถานการณป์ ัญหาของการนำสเตียรอยดใ์ นช่วงเวลาดงั กล่าวน้ี อาจจะเรียกได้ว่าเปน็ ช่วงเวลา ของการรู้แจ้ง(Enlightenment) ของปัญหาการใช้ยาที่มีรูปแบบการใช้ท่ีไม่เหมาะสมโดยเฉพาะประเด็นเรื่อง ของสเตยี รอยด์ ช่วงสมยั ใหมข่ องปญั หาสเตยี รอยด์ ช่วงระหว่างปี 2525 – 2540 เป็นช่วงเวลาของการเรียนรู้ทำความเข้าใจและแก้ไขปัญหายา ท่ีมีรูปแบบการใช้ไม่เหมาะสม สเตียรอยด์ถูกหยิบยกเป็นหน่ึงในประเด็นปัญหาสำคัญเน่ืองจากพบว่ามีการ นำมาใช้ในรปู แบบทีไ่ ม่เหมาะสมมากข้นึ เรื่อยๆตามลำดับ การให้ความสำคัญเรื่องของสเตียรอยด์โดยตรงน้ัน ไม่ปรากฏชัดเจนในนโยบายของกระทรวง สาธารณสุข แต่ได้ให้ความสำคัญกับการลดปัญหายาชุด โดยนโยบายดังกล่าวปรากฏอยู่ในนโยบายของ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาปี 2526 ที่ให้มีการกวดขันให้ยาชุดหมดไป เน่ืองจากพบว่ายาชุดแก้ ปวดเมอื่ ย ยาชดุ แก้ไข้หวัด มักพบว่ามีสเตยี รอยด์ผสมอย่ดู ้วยเสมอ มีความพยามศึกษาและทำความเข้าใจถึงเหตุและผลของการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมของสังคมไทยจำนวน มากมายในช่วงเวลาดังกล่าว จนอาจได้ว่าเป็นช่วงเวลาที่เฟื่องฟูของการศึกษาและทำความเข้าใจในประเด็น ดงั กล่าวเปน็ อย่างมาก การพยายามทำความเข้าใจสถานการณ์และสภาพปัญหาในช่วงเวลานี้พบว่ามีท้ัง การประเมินและ ตรวจสอบสถานการณ์ปัญหายาชุดในพ้ืนท่ีผู้คนในสังคมไทยในทุกภาคส่วน เพื่อศึกษาและเตรียมความพร้อม

3 สำหรับการแก้ไขปัญหาในพื้นที่ โดยหลายการศึกษาพบว่ามีความนิยมใช้ยาแก้ปวด ยาชุด ยาปฏิชีวนะ ยาฉีด เพื่อหวังผลในการบรรเทาอาการปวดการอักเสบและกระตุ้นร่างกายอย่างมาก โดยจะซื้อยาต่างๆเหล่านี้จาก ร้านขายของชำ ด้วยการบอกช่ือยาที่ต้องการซึ่งข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ใช้น้ันล้วนมาจากบุคคลใกล้เคียง การโฆษณาชวนเช่อื ผ่านสือ่ ต่างๆและประสบการณข์ องตนเองในอดีต ซึ่งมีผลอยา่ งมากต่อการตัดสินใจเลอื กซื้อ ยามารับประทานเองและก่อให้เกิดพฤติกรรมการใช้ยาที่ไม่เหมาะสม โดยพฤติกรรมท่ีผู้คนนิยมรักษาตนเอง ด้วยการซอ้ื ยาน้ยี งั คงเป็นท่ีนิยมแม้ว่าระบบสวสั ดิการด้านสขุ ภาพจะมกี ารพัฒนาใหด้ ีข้นึ กต็ าม หลักเกณฑ์ท่ผี ูค้ นในสังคมใช้สำหรับการเลือกใชย้ าคอื การทำมาหากิน การหาเลี้ยงปากเล้ียงท้องสำคัญ กว่าอนั ตรายท่ีจะเกิดจากยาในภายหนา้ การตัดสินใจกินยาชุดก็เพ่ือใหส้ ามารถทำงานต่อได้ เกิดค่านิยมว่ายาดี ตอ้ งเป็นยาท่ีแรงและได้ผลรวดเร็วในการรักษาบรรเทาอาการเจ็บป่วย โดยยาสามัญประจำบ้านที่ได้รับมาจาก สถานีอนามัยหรือแม้กระทั่งจากโรงพยาบาลนั้นมีความเช่ือถือน้อยมาก โดยเช่ือว่ายาสามัญประจำบ้านนั้น ไม่ว่าจะได้รับจากที่ไหนก็ตามจะมีความแรงน้อยและได้ผลช้ากว่ายาท่ีหาซ้ือได้จากร้านขายของชำ โดยยาที่ได้ จากร้านขายของชำจะมีความหมายต่อชาวบ้านมาก ที่สำคัญคือชาวบ้านเช่ือว่ายาจากร้านขายของชำไม่น่าจะ อนั ตราย เพราะถ้ามอี ันตรายเจ้าหนา้ ท่รี ัฐคงจะไมป่ ลอ่ ยให้ออกมาวางจำหนา่ ย ในช่วงเวลาดังกล่าวมีข้อเสนอแนะและแนวทางการแก้ไขปัญหาออกมามากมายต้ังแต่การให้ความ สนใจกับแหล่งกระจายยาของชุมชนในรูปแบบใหม่ๆ เพ่ือส่งเสริมการใช้ยาให้ถูกต้อง การให้ความสนใจกับ การจดั หายาที่ปลอดภัยมาทดแทนยาที่เป็นปัญหาของชุมชน การส่งเสริมฝึกอบรมกระจายและเผยแพร่ความรู้ พ้ืนฐานให้เข้าใจถึงโทษและภัยของยาชุด ยาสเตียรอยด์ที่นิยมทำในแผนปฏิบัติงานประจำปีของพื้นท่ีต่างๆ และการส่งเสริมและฝึกอบรมด้วยวิธีการใหม่ๆเช่นการสร้างรูปแบบโดยเลือกกระบวนการฝึกอบรมด้วยการ ให้ความรู้ที่เข้าใจง่ายและฝึกปฏิบัติเองได้แก่ชุมชน โดยมีท้ังความรู้เร่ืองโรค ยาและการนวดไทยเพื่อแก้ปัญหา อาการปวดเมื่อยและลดการใช้ยาชุด ยาแก้ปวด จนถึงแนวคิดการใช้กฎหมายในการจัดการกับปัญหาเช่น การแกห้ ลกั เกณฑเ์ กี่ยวกับยาเพือ่ แก้ไขปญั หาการใชย้ าที่ไม่เหมาะสมของประชาชน ชว่ งเวลาดังกลา่ วน้ีจะพบว่ากระแสของการเรียนรู้ ทำความเข้าใจและแก้ไขปัญหาของสเตียรอยด์ที่ไม่ เหมาะสมน้ันจะอยู่ในรูปแบบ ยาชุดYACHUD ทมี่ ุ่งเป้าไปที่ผใู้ ชย้ าและแหล่งกระจายยาต่างๆ ชว่ งเวลาดงั กล่าว มีความเช่ือว่าผู้ใช้ยาขาดความรู้และเข้าใจถึงอันตรายของการใช้สเตียรอยด์ รูปแบบการแก้ไขปัญหาส่วนใหญ่ คอื การสง่ เสริมและเพิม่ เตมิ องคค์ วามรู้ในทุกภาคส่วนทเี่ กยี่ วข้องเพอ่ื รว่ มกนั แก้ไขปัญหา สเตียรอยด์กับยาชุดน้ันอาจดูเหมือนเป็นเรื่องเดียวกัน แต่ความเป็นจริงน้ันมีความซ้อนทับที่ไม่แนบ สนทิ กันอยู่ เพราะในปัจจบุ นั ยาชุดไมไ่ ด้หายไปไหนยังคงมอี ยู่ในร้านขายยา รา้ นขายของชำและมยี าสเตียรอยด์ อยู่ร่วมด้วยเสมอ แต่ที่มีความแตกต่างจากอดีตคือ สถานการณ์สเตียรอยด์มีความซับซ้อนและย่ำแย่ลง เพราะมกี ารนำสเตยี รอยดไ์ ปปลอมปนในผลติ ภณั ฑ์สขุ ภาพอน่ื ๆ ซ่ึงเปน็ สถานการณ์ทแ่ี ตกต่างจากในอดีต

4 ในระดับพ้ืนที่ปฏิบัติงานตรวจพบสเตียรอยด์ในผลิตภัณฑ์อื่นๆนอกจากยาลูกกลอน โดยเฉพาะพื้นที่ แถบภาคกลาง ภาคเหนือและภาคตะวันออกเฉียงเหนือ พบว่ามีการปลอมปนสเตียรอยด์ในยาน้ำแผนโบราณ จำนวนมากยิ่งขึ้น กระท่ังเกิดผู้เสียชีวิตจากการได้รับยาดังกล่าว และถูกหนังสือพิมพ์เดลินิวส์ติดตามข่าว อย่างใกล้ชิดเมื่อวันที่ 2 กันยายน 2546 และเกิดกรณีในลักษณะเดียวกันอีกครั้งเม่ือวันที่ 20 ตุลาคม 2548 กับผู้ป่วย Hepatoma และมีการใช้ยาน้ำสมุนไพรที่มีการปลอมปนสเตียรอยด์ในจ.นครราชสีมา ในช่วงเวลา ดังกล่าวสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดในพื้นที่ต่างๆ ได้ตรวจพบการปลอมปนสเตียรอยด์ในยาน้ำแผนโบราณ มากขึ้น กระทั่งเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคตะวันออกเฉียงเหนือ(ภก.เชิดชัย อริยานุชิตกุล เป็นประธาน เครือขา่ ยคบส.ภาคตะวันออกเฉียงเหนือในขณะนนั้ ) ได้ประสานงานกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ผลักดันให้เกิดการแก้ไขปัญหาสเตียรอยด์ท่ีเป็นรูปธรรม ทำให้ช่วงระหว่างเมษายน-ธันวาคม 2550 สำนักงาน คณ ะกรรมการอาหารและยาได้จัดทำแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญ หาสเตียรอยด์เสนอ ต่อกระทรวง สาธารณสุขและมีมาตรการระยะส้ัน ระยะกลาง และระยะยาวและมีการบังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวดกับ ผ้ผู ลิตนำเข้าและจำหนา่ ย น่ันหมายความว่าปัญหาสเตียรอยด์ที่มีการนำมาใช้อย่างไม่เหมาะสมน้ัน ไม่ได้เป็นเรื่องท่ีใหม่ของ สังคมไทยแต่อย่างใด กลับกันเร่ืองดังกล่าวได้เป็นปัญหาเร้ือรัง ที่ผ่านการคิดและปฏิบัติจากทุกภาคส่วน มาช้านาน แม้จะมีการศึกษาท้ังเพ่ือทำความเข้าใจและเพ่ือการแก้ไขปัญหาทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชนอยูเ่ ป็นจำนวนมาก แต่เหตุใดปัญหาการนำสเตียรอยด์ไปใช้ในทางท่ีไม่เหมาะสมจงึ ยังคงอยู่และไม่มี ทีทา่ ว่าจะลดความรนุ แรงลง ช่วงเวลาหลงั สมัยใหม่ของปัญหาสเตียรอยด์ จุดเปลี่ยนจากชว่ งเวลาสมัยใหม่สหู่ ลังสมัยใหม่ของปญั หาสเตียรอยด์นน้ั อยทู่ ม่ี มุ มองของต้นเหตุปญั หา ทสี่ ถานการณ์สเตียรอยด์เปลยี่ นตัวเองไปจากเดิมและการจัดการแก้ไขปัญหา การศึกษาของรชั ตะ รัชตะนาวิน และคณะได้แสดงให้เห็นภาพระดับบุคคล ที่ได้รับสเตียรอยด์ในทางที่ไม่พึงประสงค์และสะท้อนผลออกมา เปน็ ต้นทุนของการดแู ลรกั ษา โดยพบว่าผลกระทบจากการใช้สเตยี รอยด์ในทางท่ไี ม่เหมาะสมทั้งโดยความตง้ั ใจ

5 และรู้ไม่เท่าทันถูกหลอกลวงให้ใช้ เพื่อหวงั ผลในการรักษาที่รวดเร็วคือภาวะความเจ็บป่วยและค่าใช้จ่ายท่ีเกิด จากการรักษาโดยไมจ่ ำเป็น การศึกษาของเด่นชัย ดอกพอง ได้นำข้อมูลท่ีได้จากการศึกษาของรัชตะ มาต่อยอดและเสนอ แนวทางการดูแลและจัดการปัญหาที่แตกต่างจากในอดีต ที่เสนอการจัดการปัญหาโดยพัฒนาแนวทางการ ค้นหา คัดกรอง วินิจฉัย และการรักษาท่ีถูกต้องโดยการมีส่วนร่วมตั้งแต่ระดับหมู่บ้าน(อสม.) เจ้าหน้าที่ โรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพตำบล(รพ.สต.)และโรงพยาบาลชมุ ชนในแบบสหวิชาชีพดูแล ซ่ึงต่อมาได้ขยายการ ดำเนินงาน ในลักษณะดังกล่าวไปยัง อ.อุทุมพรพิสัย อ.กันทรารมย์ อ.เมืองฯ จว.ศรีสะเกษ อ.วารินชำราบ จว.อบุ ลราชธานี จว.ร้อยเอด็ จว.สกลนคร จว.อำนาจเจริญ จว.สุรินทร์ และจว.ยโสธร ในปี 2555 การปรับเปลี่ยนกระบวนการดูแลในระดับครอบครัวและชุมชน ซึ่งมีความแตกต่างจากในอดีต โดยมุ่งเน้นการร่วมดูแลรักษา พร้อมกับการให้องค์ความรู้เพิ่มท่ีแตกต่างจากองค์ความรู้ในอดีต เนื่องจาก ภายหลังหลังปี 2553 ได้เกิดการแพร่ระบาดของยาน้ำแผนโบราณที่มีการปลอมปนสเตียรอยด์จำนวนมากข้ึน มีสเตียรอยด์ท่ีไม่ทราบแหล่งท่ีมาจำนวนมากปรากฏให้รถเร่ต่างๆ สามารถซ้ือหามาใช้ได้และปลอมปน อยู่ในผลิตภัณฑ์สุขภาพรูปแบบต่างๆ เช่น เครื่องด่ืมสมุนไพร ลูกอม เครื่องสำอาง ส่งผลให้ผู้บริโภคได้ สเตยี รอยดโ์ ดยไมร่ ตู้ วั เปน็ จำนวนมาก การดำเนินการเพ่ือจัดการปัญหาสเตียรอยด์ของเครือข่ายจัดการปัญ หาสเตียรอยด์ท่ีมีการนำไปใช้ ในทางทีไ่ ม่เหมาะสมในช่วงหลังสมยั ใหมน่ ีไ้ ด้มกี ารดำเนินการดังต่อไปน้ี • เครือข่ายเภสัชสาธารณสุขเขต 5 และแผนงานพัฒนากลไกและเฝ้าระวังระบบยา ดำเนินโครงการ การเฝ้าระวงั และจัดการปัญหาสเตียรอยด์ปลอมปนในผลิตภัณฑ์ต่างๆ เพือ่ พัฒนากระบวนการทำงานเฝา้ ระวัง ยาไมป่ ลอดภยั ในชมุ ชนในช่วงปี 2554 • ประมาณปี 2554 เป็นต้นมาเครือข่ายเภสัชกรภาคตะวันออกเฉียงเหนือ(ตอนใต้-ศรีสะเกษ อุบลราชธานี อำนาจเจริญ บุรีรัมย์ ) ริเริ่มดำเนินการปัญหาสเตียรอยด์และการสร้างระบบดูแลผู้ป่วยใน ชุมชน โดยการสนับสนุนของแผนงานพฒั นากลไกและเฝ้าระวงั ระบบยา • เครือข่ายเภสัชกรโรงพยาบาลชุมชน จว.ร้อยเอ็ด ดำเนินการจัดการปัญหายาไม่เหมาะสมในชุมชน ใน ปี 2555 ที่เน้นการทำงานเชิงรุกและให้ความสำคัญกับการจัดการปัญหาการใช้ยาไม่เหมาะสมท้ังในระดับ บุคคล ครัวเรือนและชุมชนไปพร้อมๆกัน ซ่ึงต่อมาได้เป็นต้นแบบของแนวคิดการจัดการปัญหาการนำ สเตียรอยด์ไปใช้ในทางที่ไม่เหมาะสม ที่ต้องดำเนินการทั้งระบบไม่ได้จำกัดอยู่แต่เฉพาะในพื้นที่ใดพื้นท่ีหนึ่ง เท่าน้ัน • เกิดการประชุมความร่วมมือ ในการจัดการปัญหาสเตียรอยด์ เม่ือวันท่ี 19-20 มีนาคม2555 ณ ห้องประชุมบำรุงเมือง ช้ัน 4 โรงแรมเดอะทวิน ทาวเวอร์โดยแผนงานพัฒนากลไกและ(กพย.) เพ่ือหารือ ถึงแนวทางการแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับสเตียรอยด์ • สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ได้จัดประชุมเมื่อวันที่ 2 เมษายน 2555ณ ห้องประชุม หลวงวิเชียรแพทยาคม อาคาร 1 ช้ัน 2 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพ่ือบูรณาการการทำงานและ

6 กำหนดมาตรการเพ่ิมเติมในการควบคุมสถานการณ์ปัญหาผลิตภัณฑ์ยาแผนโบราณ ซ่ึงตรวจพบมีการ ปลอมปนสเตียรอยด์ โดยมีข้อสรุปว่าจะมีจัดทำแนวทางในการดำเนินแก้ไขปัญหา กรณีมีการจำหน่ายยา แผนโบราณโดยรถเร่ในลักษณะท่ีดำเนินการในรูปแบบเดียวกันท่ัวประเทศ เพ่ือที่จะสามารถดำเนินการแก้ไข ปัญหาไดอ้ ย่างเบ็ดเสร็จ • สำนักงานสาธารณสุขจังหวดั ขอนแก่น ทำหนังสอื ท่ี ขก 0027.004/9424 ลงวันที่ 10 กันยายน 2555 ถึง กพย.และ อย. เร่ืองขอให้มีการรวมศูนย์เพื่อประสานงานแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับสเตียรอยด์แบบเบ็ดเสร็จ 16 มกราคม 2556 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแก้ไขประกาศกระทรวงสาธารณสุข ซ่ึงยกเลิก กลุ่มยาแผนโบราณท่ีเป็นยาสามัญประจำบ้าน 6 กลุ่มสรรพคุณ และ 3 กลุ่มตำรับ ทำให้เกิดผลต่อยา แผนโบราณท่ีเป็นยาสามัญประจำบา้ นมีการกำกบั และอนุญาตทรี่ ัดกุมมากย่ิงขน้ึ • สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา แผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา(กพย.) ร่วมกับ เครือข่ายเภสัชกรสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภาคตะวันออกเฉียงเหนือ( เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคด้าน สาธารณสุข ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ) และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น สัมมนาผู้เชี่ยวชาญเพื่อ แก้ไขปัญหาสเตียรอยด์ กรณีการปลอมปนในยาแผนโบราณต้ังแต่กระบวนการผลิตจนถึงการกระจายยา ระหว่างวันที่ 11-12 กุมภาพันธ์ 2556 ณ โรงแรมเซนทารา แกรนด์ คอนเวนชั่นเซนเตอร์ จว.ขอนแก่น เกิดข้อเสนอเชิงยุทธศาสตร์การจัดการปัญหาสเตียรอยด์ ในประเทศไทยเพื่อเสนอแก่ อย.และแสวงหา ความร่วมมือกบั เครือขา่ ยจดั การปญั หาซึง่ จะทำให้เกิดการดำเนนิ การไปพร้อมๆกนั • สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาและเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคตะวันออกเฉียงเหนือ แถลงข่าวและมอบนโยบายการจัดการปัญหาสเตียรอยด์ เมื่อ 26 มีนาคม 2556 ในการประชุมเครือข่าย คมุ้ ครองผบู้ ริโภคภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือ คร้ังที่ 1/2556 ณ โรงแรมประจกั ษต์ รา จว.อดุ รธานี ให้ดำเนินการ ไปตามยุทธศาสตร์ที่ได้มีการจัดทำขึ้นร่วมกัน กับหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องของสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา • เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคตะวันออกเฉียงเหนือร่วมกับอย. บก.ปคบ.และ กสทช.บุกทลาย โรงงานผลิตยาแผนโบราณและวิทยุชุมชนเถื่อนขายยาปลอม ที่โรงงานในเขตอำเภอชนบท จังหวัดขอนแก่น เมื่อวันที่ 23 กันยายน 2556 พบยาท่ีมีทะเบียนปลอม สวมทะเบียน ยาที่ไม่มีทะเบียน โดยปัจจุบันอยู่ใน ระหว่างดำเนนิ คดี • เครือข่ายจัดการปัญหาสเตียรอยด์ ร่วมปรับปรุงยุทธศาสตร์เพ่ือจัดการปัญหาสเตียรอยด์ปลอมปน และวางแผนร่วมกันเพ่ือดำเนินการขับเคลื่อนการแก้ไขปัญหาใน 4 ยุทธศาสตร์หลัก ระหว่างวันที่ 3 -4 กมุ ภาพันธ์ 2557 ณ หอ้ งประชุมหลวงวิเชียรแพทยาคม สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา • เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จัดการอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนากลไก เฝ้าระวังการกระจายยาผลิตภัณฑ์สุขภาพท่ีมีการปลอมปนสเตียรอยด์ภาคตะวันออกเฉียงเหนอื “โหมแฮงแรง ไฟ คนอีสานบ่เอาสเตียรอยด์” ระหว่างวันท่ี 21-23 พฤษภาคม 2557 ณ โรงแรมเจริญโฮเต็ล จว.อุดรธานี เพือ่ จดั การกลไกในการเชือ่ มร้อยและส่งต่อข้อมูลในการดำเนนิ งานเฝ้าระวงั ในระดับพ้ืนท่ี

7 • เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคเขตบริการสุขภาพที่ 7 พัฒนาแปพลิเคช่ันTORAKhongโทรโข่ง เพ่ือช่วย ในการส่งตอ่ ขอ้ มูลการเฝา้ ระวังสเตียรอยด์ปลอมปนเพื่อกระจายใช้ในพืน้ ท่ี • สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ดำเนินการตามยุทธศาสตร์ว่าดว้ ยการจัดการระบบสารสนเทศ เพื่อจัดการปัญหาสเตียรอยด์ เกิดระบบ FDA Reporter เพ่ือทวนสอบระบบการกระจายยาสเตียรอยด์จาก แหลง่ ผลิตและนำเข้า • สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพภาค ตะวันออกเฉียงเหนือและ กพย. ร่วมดำเนินการพัฒนากลไกการเฝ้าระวังยาไม่เหมาะสมในเชิงลึกร่วมกับ เครอื ขา่ ยพน้ื ทภ่ี าคเหนือ ภาคกลางและภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ • กพย. คคส. ชมรมเภสัชชนท มูลนิธิหมอชาวบ้าน และเครือข่ายรณรงค์จัดการปัญหาสเตียรอยด์ จดั งาน “มหกรรมการจดั การปัญหายาสเตียรอยด์ที่ไม่เหมาะสมในระดับชาติ” วันจันทร์ท่ี 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2557 เวลา 08.30 - 17.00 น. ณ โรงแรมแมนดาริน สามย่าน กทม. เพ่ือร่วมกันทบทวนและจัดการ กระบวนการแก้ไขปญั หาสเตยี รอยด์และเปดิ ตวั Application KnowSteroids สำหรบั ประชาชน • กพย ,คคส, ชมรมเภสชั ชนบท มูลนธิ หิ มอชาวบ้าน และเครอื ข่ายรณรงคจ์ ัดการปญั หาสเตยี รอยด์และ สภาเภสัชกรรมมแี นวคดิ ผลกั ดนั เรอื่ งปญั หาสเตยี รอยดเ์ ขา้ สู่กระบวนการสมัชชาสุขภาพแหง่ ชาตคิ รงั้ ท่ี 7

8 • พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายประเด็นการจัดการสเตียรอยด์ท่ีคุกคามสุขภาพคนไทยเพื่อกำหนดเป็น ระเบียบวาระสมัชชาสุขภาพคร้ังที่ 7 เมื่อ 12 กันยายน 2557 ณ โรงแรมปรินซ์พาเลซ มหานาค กรงุ เทพมหานคร • การประชุมสมชั ชาสุขภาพแหง่ ชาติ ครั้งที่7th Thailand National Health Assembly ระหว่างวันท่ี 24-26 ธันวาคม 2557 ณ อิมแพ็คฟอร่ัม เมืองทองธานีมีฉันทามติต่อประเด็นการจัดการสเตียรอยด์ที่คุกคาม สุขภาพคนไทยและเกิดมติยุทธศาสตร์การดำเนินการ 16 ด้านในการผลักดันแก้ไขปัญหาร่วมกับหน่วยงาน ต่างๆทเ่ี ก่ียวขอ้ ง แม้การดำเนินงานจัดการปัญหาอย่างต่อเน่ืองท้ังระบบจะดำเนินการอย่างเข้มข้นใน ช่วงท่ีผ่านมาแต่ ยงั พบว่าความรุนแรงของปัญหาไม่มีทีท่าว่าจะลดลงแต่อยา่ งใด แต่ผลในทางปฏิบัติพบว่ากลไกการดำเนินงาน เพ่ือจัดการปัญหามีรูปแบบที่ชัดเจนมากยิ่งข้ึน มีกระบวนการทำงานท่ีมีระบบมากกว่าในอดีต โดยเฉพาะใน ระดับพ้นื ที่ต่างๆท่ีรว่ มกันขับเคลือ่ นแก้ไขปัญหา สถานการณ์การสเตยี รอยดท์ ีม่ ีการนำไปใช้ไมเ่ หมาะสมประเทศไทยในระดับปลายนำ้ ในระดับปลายน้ำหรอื ชมุ ชนหมู่บ้าน ในพื้นท่ตี ่างๆจดั วา่ เปน็ พื้นที่ซึ่งมีการทำงานใหเ้ กิดผลเปน็ รปู ธรรม มาอย่างต่อเน่ืองและยาวนานมากที่สุด การจัดการและแก้ไขปัญหาพบว่าแม้จะทุ่มเทความพยายามในการ แก้ไขปญั หามากแค่ไหน ปัญหาการใชส้ เตียรอยด์ก็ไม่มีทที ่าจะลดหรอื บรรเทาความรุนแรงลงแต่อย่างใด ข้อมูลการทำงานในระดับพ้ืนที่ได้เป็นส่ิงที่สะท้อนสภาพความเป็นจริงของปัญหาสเตียรอยด์ในทางที่ ไมเ่ หมาะสม โดยเฉพาะประเดน็ รูปแบบผลติ ภณั ฑ์ทม่ี ีการปลอมปนสเตยี รอดย์ แต่เดมิ เรามีข้อมลู การปลอมปน สเตยี รอยดพ์ บเฉพาะในยาเมด็ ลกู กลอนและการมสี เตียรอยด์รว่ มในยาชุดชนดิ ตา่ งๆเพียงเทา่ น้นั ต่อมาเราพบการระบาดของยาน้ำแผนโบราณสามัญประจำบ้านท่ีพบการปลอมปนสเตียรอยด์เสมอ ความพยายามในการแก้ไขปัญหายงั ไม่ก้าวหนา้ ไปเท่าทค่ี วรนัก เราก็พบว่ามกี ารปลอมปนสเตียรอยด์ในอาหาร ชนดิ เครื่องดมื่ สมุนไพร เมื่อสำนกั งานคณะกรรมการอาหารปรบั เปลี่ยนหลกั เกณฑ์เกี่ยวกบั ยาสามัญประจำบ้าน ท่ีเป็นยาน้ำแผนโบราณ พร้อมไปกันนั้นเราได้พบข้อมูลว่า มีการผสมสเตียรอยด์ลงไปเครื่องสำอางเพื่อช่วย ผิวขาวใสและรักษาสวิ ฝ้า นอกจากปัญหาการกระจายสเตียรอยด์โดยตรงแล้ว อีกปัญหาคือการกระจายผลิตภัณฑ์ท่ีมีการนำ สเตียรอยด์มาปลอมปน ปัญหาประการสำคัญของผลิตภัณฑ์เหล่าน้ี คือการกระจายและการโฆษณาท่ีเป็นเท็จ ซ่งึ ไดก้ ลายเปน็ การซำ้ เตมิ และขยายวงของปัญหาใหก้ วา้ งและลกึ มากย่งิ ขึ้น ขณะท่ีปัจจุบันข้อมูลจากการเฝ้าระวังพบว่ามีการปลอมปนสเตียรอยด์ลงไปในครีมและเครื่องสำอาง จำนวนมาก โดยเฉพาะเครื่องสำอางที่ไม่มีฉลาก หรือแม้กระทั่งเครื่องสำอางทีมีฉลากและมีการจดแจ้ง ครบถ้วนถูกต้องพบว่าเมื่อนำไปตรวจสอบการปลอมปนสเตยี รอยด์ กพ็ บการปลอมปนสเตียรอยด์อยู่ดว้ ยเสมอ เพ่ือให้เห็นผลเร็วชัดเจนและสามารถโฆษณาประชาสัมพันธ์ได้ว่าครีมหรือผลิตภัณฑ์ของตนนั้นดีจริง ซ่ึงช่วย เพิ่มยอดขายทางการตลาดได้มากยงิ่ ขึน้

9 ปัจจุบันช่องทางการจำหน่ายสินค้าเหล่าน้ีเปิดกว้างและใกล้ชิดผู้บริโภคมากย่ิงขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการ ไปรับบริการจากคลินิกเสริมความงาม ที่แบ่งบรรจุครีมและในบางคร้ังก็ไม่มีแพทย์มาทำหน้าที่ตรวจ (แพทย์ แขวนป้าย) การจำหน่ายผ่านส่ือสังคมออนไลน์ ซ่ึงโหมกระหน่ำด้วยกลยุทธ์ทางการตลาดต่างๆ การโฆษณา ทางสื่อโทรทศั นด์ าวเทยี ม จากเดิมปัญหาอยู่ท่ีการนำผลิตภัณฑ์ไปใช้ในทางที่ไม่เหมาะสมซ่ึงเป็นปัญหาท่ี เกิดจากสเตียรอยด์ โดยตรง กระท่ังเกิดปัญหาจากการนำสเตียรอยด์ไปปลอมปนยาและผลิตภัณฑ์อ่ืนๆและปัจจุบันได้เกิด พัฒนาการของปัญหาท่ีเกี่ยวกับการโฆษณาที่โอ้อวดเกินจริง กลายเป็นปัญหาโฆษณาในระดับชาติต้อง ตามแก้ไขปัญหาอย่างยุ่งยากและซับซ้อนมากย่ิงข้ึน ปัญหานอกจากการโฆษณาผ่านส่ือแล้ว การโฆษณาแบบ ปากต่อปากโดยผู้ประกอบวิชาชพี ก็พบว่ามีปัญหาเชน่ กนั แม้ว่าจะมีกฎหมายและหลักเกณฑ์ตา่ งๆในการควบคุมกำกับการ และจดั การปญั หาการนำสเตยี รอยด์ ไปใช้ในทางทีไ่ ม่เหมาะสม แต่ก็พบปัญหาตลอดการเล่ือนไหลของสเตียรอยด์ การศึกษาของดวงทิพย์และคณะ เม่ือปี 2540 ได้ระบุว่าผู้ผลิตนำเข้ามีการแสดงรายงานการผลิตนำเข้าต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและ ยาที่ต่ำกว่าปริมาณที่เป็นจริงร้อยละ 22.2 มีการกระจายให้แก่ร้านขายยาแผนปัจจุบันเฉพาะยาบรรจุเสร็จ ท่ีไม่ใช่ยาอันตรายหรือยาควบคุมพิเศษ(ขย.2) ร้อยละ 15.08 ร้านขายยาแผนปัจจุบัน(ขย.1) มีการขายยา สเตียรอยด์โดยไม่มีใบส่ังแพทย์ถึงร้อยละ57.7-77.3 ขณะท่ีร้านขายยาประเภท 2 ซ่ึงไม่สามารถขายยา สเตียรอยด์ได้นั้น พบว่ามีการขายยาดังกล่าวถึงร้อยละ 15.2-48.3 และมีลักษณะท่ีคล้ายกันในพ้ืนท่ีของ กรงุ เทพมหานคร สถานการณ์ปัญหาสเตียรอยด์เกิดข้ึนอย่างต่อเน่ืองยาวนานและไม่มีท่าทีว่าจะลดความรุนแรงลง ปัญหาสำคัญประการหนึ่งคือการร่ัวไหลสเตียรอยด์ออกนอกระบบการควบคุมกำกับ ข้อมูลของสำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยารายงานว่ามบี ริษัทท่ผี ลิตและนำเข้ายา Prednisolone ในรูปแบบเม็ดรบั ประทาน จำนวน 54 แห่งแต่มที ะเบียนยา 129 ตำรับ ขณะที่บริษัททผ่ี ลิตและนำเข้ายา Dexamethasone รูปแบบเม็ด จำนวน 36 แห่งและปรากฏทะเบียนยาถึง 128 ตำรับปริมาณท่ีมีการผลิตและนำเข้ายาสำเร็จรูประหว่าง

10 ปี 2551 – 2555 โดยเฉล่ียสำหรับ Prednisolone มีจำนวน 220 ล้านเม็ด โดยมีการกระจายไปยังบริษัทยา ร้อยละ 35.77 คลินิกร้อยละ 36.1 และร้านขายยาร้อยละ 6.08 ส่วน Dexamethasone มีการผลิต นำเข้า มีจำนวนโดยเฉลี่ย 430 ล้านเม็ด มีการกระจายไปยังบริษัทยามากถึงร้อยละ 91.05 ขณะท่ีกระจายไปยัง โรงพยาบาลเพียงร้อยละ 0.87 การนำไปใช้ในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเช่ือได้ว่า มีการใช้ในลักษณะมีข้อบ่งใช้ทางการแพทย์ ตามความจำเป็น ขณะท่ี Dexamethasone ซึ่งผลิตและนำเข้ามาในประเทศไทยจำนวนมากนั้นไปอยู่นอก ระบบโรงพยาบาลเพื่อนำไปผลิตยาชุด ผสมในยาลูกกลอนและยาแผนโบราณ การศึกษาของเนาวรัตน์พบว่า prednisolone มีปริมาณความเส่ียงในการรั่วไหลนำไปใช้ในทางไม่เหมาะสมรวมร้อยละ 53.8 สำหรับ Dexamethasone นั้นมีปริมาณท่ีเสี่ยงต่อรั่วไหลไปใช้ในทางท่ีไม่เหมาะสมรวมร้อยละ 97.44 ซึ่งสอดคล้อง ขอ้ มลู จรงิ ในพ้ืนทซี่ งึ่ มักพบการปลอมปน Dexamethasone ในผลติ ภณั ฑส์ ุขภาพตา่ งๆเป็นส่วนใหญ่ ภาพที่ 1 แสดงการกระจายยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ในพื้นท่ีประเทศไทย ที่มา: เนาวรัตน์ ทิพย์อุทัย (2556). โครงการ ศกึ ษาความคิดเห็นตอ่ มาตรการการกำหนดรปู แบบหรือการแสดงสัญลักษณ์ของยา steroid รูปแบบรบั ประทาน: แผนงาน พฒั นาวชิ าการและกลไกค้มุ ครองผ้บู รโิ ภคด้านสุขภาพ การรั่วไห ลของสเตียรอยด์จนมีการนำไปใช้ในทางท่ีไม่เห มาะสมและส่งผล กระท บเป็ นอันตราย ต่อประชาชนจำนวนมาก ขณะที่ระบบการเฝ้าระวังการร่ัวไหล FDA Reporter Raw Material to Finish Product( เดิม) นั้นสามารถกำกับดูแลได้เฉพาะยา ที่มีการรายงานถูกต้องจากบริษัทและโรงงานเท่าน้ัน ตราบเท่าที่ยังไมส่ ามารถพฒั นากลไกจัดการปญั หาร่วั ไหลสเตียรอยดอ์ อกนอกระบบได้ปัญหาการนำสเตยี รอยด์ ไปใช้ในทางที่ไม่เหมาะสมไม่น่าจะบรรเทาความุรนแรงลงได้ โดยเครือข่ายเภสัชกรนพย.ได้ร่วมกันดำเนินการ ในหลากหลายรปู แบบ ในหลายพืน้ ที่ทว่ั ประเทศดังน้ี แหล่งต้นทางและเส้นทางการกระจายยาไม่เหมาะสมในชุมชนจาก 8 จังหวัดสู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย ในการแก้ไขปัญหาการกระจายยาไม่เหมาะสมเชิงระบบโดยเบญจมาศ บุดดาวงศ์ และคณะเป็นการวิเคราะห์ ผลการประเมินการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาท่ีกระจายผิดกฎหมายดำเนินการในเขตพื้นที่ 8

11 จังหวัด ได้แก่ ศรีสะเกษ นครราชสีมา สระบุรี อำนาจเจริญ ยโสธร แพร่ เชียงรายและร้อยเอ็ดพบว่า ผลการ สำรวจข้อมลู สถานการณก์ ารกระจายยาในชมุ ชน พบยาอนั ตรายมากทีส่ ุด แหล่งต้นทางการกระจายสู่ชุมชนมา จากหลายแหล่ง พบในร้านขายของส่ง รวมท้ังร้านชำขนาดใหญ่ เส้นทางการกระจายยามีท้ังลักษณะ ผู้ประกอบการไปซ้ือจากแหล่งต้นทางโดยตรง ส่ังซ้ือทางโทรศัพท์ส่งยาทางรถยนต์ของร้าน ส่งผ่านรถเร่ ส่งสินค้าหรือส่งทางไปรษณีย์ รถเร่ขายยาตามชุมชน และมีรูปแบบ การโฆษณาและ จำหน่ายยาโดยใช้สื่อ การแสดงละครสัตว์ ฉายหนัง และพบมีกรณีส่งยาจานวนมากพักในบ้านเพ่ือจำหน่ายตอ่ ในพื้นที่ ผลการสำรวจ ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ไม่ปลอดภัย หรือเสี่ยงต่อการใช้ผิดของประชาชน พบยาท่ีผสมสเตียรอยด์มากที่สุด ตามด้วยยาที่มีเลขทะเบียนปลอม ผลกระทบจากผลิตภัณฑ์สุขภาพที่กระจายไม่เหมาะสมในชุมชน พบว่าเกิด ผลข้างเคียงจากการใช้สเตียรอยดม์ ากทีส่ ดุ มคี วามพยายามในการจดั การปัญหาในทกุ ระดับ ระดับต้นน้ำ จัดตั้งศูนย์ข้อมูล (Data Center) เพื่อเป็นศูนย์รับแจ้งเรื่องร้องเรียนด้านยาและ ผลิตภัณฑ์สุขภาพช่องทางต่างๆ เช่น ทางหนังสือหรือเอกสาร ทางโปรแกรม ทางออนไลน์ ทางโทรศัพท์ โดย มีผู้รบั ผิดชอบรวบรวมข้อมูลแยกเป็นหมวดหมู่ ประสาน ทีมเฉพาะกิจเพื่อแก้ไขปัญหาและเป็นศูนย์ข้อมูลของ สว่ นกลางสำหรับใหห้ น่วยงานตา่ งๆ ได้นำไปใช้ในการดำเนินงาน ระดับกลางน้ำ คือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดกำหนดนโยบาย ตัวช้ีวัดแนวทางการ ดำเนินงาน ติดตามกากับและประเมินผลการแก้ไขปัญหาความปลอดภัยด้านยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ มีการบังคับ ใช้กฎหมายอย่างจริงจัง ได้แก่ พระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 พระราชบัญญัติอาหาร ปี พ.ศ. 2522 และ กฎหมายด้านการโฆษณา พัฒนา และสนับสนุนเครือข่ายความร่วมมือแก้ไขปัญหาในพื้นท่ีทั้งในระดับจังหวัด และเชือ่ กบั อำเภอ ชุมชน ระดบั ปลายนำ้ มุ่งเน้นสนับสนนุ การพัฒนาศักยภาพ เครือข่ายภาคประชาชน เสรมิ ศกั ยภาพการแก้ไข ปญั หาด้วยตนเองนำไปสกู่ ารทำงานในชมุ ชนแนวใหม่ดว้ ยมาตรการแบบใหม่ในแง่คดิ ใหม่วา่ ปัญหาด้านยาต้อง เป็นปัญหาของชาวบ้าน โดยชาวบ้านต้องตระหนักในปัญหาตนเองว่าประโยชน์กับชาวบ้านและลูกหลานของ ชาวบ้านเองซง่ึ จะนำมาสู่การใชย้ าและผลติ ภณั ฑ์สขุ ภาพอย่างสมเหตสุ มผลในชมุ ชนทแ่ี ท้จริง สถานการณ์การเล่ือนไหลและกลไกการจัดการปัญหาสเตียรอยด์พบว่าปัญหาจากยาสเตียรอยด์ คือ 1. การปลอมและสวมทะเบียนจากรถเร่ขายยา 2. การลักลอบปลอมและสวมทะเบียนโดยผู้ผลิตท่ีขออนุญาต ถูกต้องและผู้ผลิตเถื่อน 3. การปลอมปนสเตียรอยด์ในอาหารประเภทเคร่ืองด่ืมสมุนไพร 4. การโฆษณาขาย ท่เี ป็นเทจ็ และโออ้ วดเกินจรงิ ทงั้ ผลิตภัณฑ์ยาแผนโบราณและผลติ ภัณฑอ์ าหาร สเตียรอยด์นอกระบบการกำกับดูแล พบการดำเนินคดีกับร้านขายยาแห่งหนึ่งใน จว. ขอนแก่นโดย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาและตำรวจภูธรบ้านไผ่ โดยพบยาสเตียรอยด์ท่ีไม่มีทะเบียนยาไม่มีการแสดงฉลากจำนวน 1,560,000 เม็ดพร้อมยาชุด จำนวน 162 ชุด ยาอันตรายและยาควบคุมพิเศษอ่ืนๆ อีกจำนวนมากนั้น คือข้อมูลยืนยันการมีอยู่จริงของ สเตียรอยด์ท่ีอยู่

12 นอกระบบการกำกับดูแลจานวนมหาศาลโดยสเตียรอยด์ที่ไม่มีทะเบียนและไม่มีการแสดงฉลากซ่ึงถูกยึดได้ จำนวน 1,560,000 เมด็ น้นั สามารถจำแนกออกมาได้ถงึ 11 รปู แบบทีแ่ ตกต่างกัน การลักลอบนำเข้าเภสัชเคมีภัณฑ์ การลักลอบนำเข้าเภสัชเคมีภัณฑ์ในประเทศไทยเกิดขึ้นได้ไม่ยาก ทางหนึ่งคือด่านชายแดนท่ัวไปท่ีมักไม่เข้มงวดในประเด็นสินค้าท่ีมีความเส่ียงสูงเช่น ด่านช่ัวคราว ด่านวัฒนธรรมซ่ึงสามารถเช่ือมต่อไปยัง ประเทศจีนซ่ึงเป็นแหล่งใหญ่ของเภสัชเคมีภัณฑ์ ท่ีได้รับความนิยม แต่ด่านเหล่านี้มีความเส่ียงเม่ือถูกตรวจค้นและไม่สามารถนำเข้าได้บ่อยคร้ัง อีกทั้งปริมาณท่ีจะลักลอบนำ เข้ามานั้นนำมาได้น้อยเพราะจะเป็นที่สังเกตและถูกตรวจค้นได้ ขณะท่ีอีกทางหน่ึงคือ ทางด่านตามระบบปกติ โดยผู้นำเขา้ จะสำแดงเท็จในรปู แบบต่างๆ นอกจากน้ียงั พบว่า เคมีสำหรับเครอ่ื งสำอาง ไซบูทรามีน ฟอร์มาลีน บอร์เร็กซ์ท่ี ในอาหารน้ันจะใช้วิธีแจ้งข้อมูลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ในทางอุตสาหกรรม ซ่ึงจะทำให้ผ่านด่านได้ ไมย่ าก วิธนี ี้จะเปน็ ทน่ี ิยมเพราะมีความเสีย่ งน้อยกวา่ และสามารถนำเขา้ ได้ปริมาณมาก ข้อเสนอเพื่อการควบคมุ การกระจายสเตียรอยด์ (ระดบั ตน้ น้ำ) 1. ทบทวนทะเบียนตำรับและการกำหนดรูปลักษณ์ยาสเตียรอยด์เดิมพระราชบัญญัติยา พ.ศ.2510 มาตรา 85 กำหนดให้ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตารับยามีอายุ 5 ปีนับแต่วันที่ออกใบสำคัญแต่ต่อมาใน พระราชบัญญัติยา (แก้ไขในฉบับที่ 3 พ.ศ.2522) ได้มีการแกไ้ ขมาตรา 85 และไม่ได้มกี ารกำหนดเร่ืองอายุของ ทะเบียนตำรบั ยาอีกต่อไป (ยกเว้น 4 ประการ) ดังน้ันเมื่อตำรับยาใดได้ข้นึ ทะเบียนไว้แลว้ ก็สามารถผลิตนำเข้า และจำหนา่ ยโดยไม่มกี ำหนดวนั ส้ินอายุของทะเบียน 2. จำกัดช่องทางการกระจายให้เหมาะสมจากปัญหาการกระจายยาที่ผลิตแล้วส่งขายอย่างไร้การ ควบคุมกำกับน้ันเป็นปัญหาเร้ือรังและมีช่องโหว่ในการกำกับดูแลจำนวนมาก เช่น ผู้แทนยาหิ้วยา ลอยบิล ลักลอบผลิตขายให้แก่ร้านขายยาและคลินิคบางกลุ่ม ซ่ึงเป็นการกระทำโดยทางลับโดยเป็นที่รู้กันของผู้ซื้อ และผู้ขายให้ การจัดการควบคุมกำกับปัญหาน้ันการ ปรับระบบการส่ังซื้อและกระจายใช้ให้ อยู่ในการกำกับ ดูแลของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาจะช่วย ทำให้ลดการรั่วไหลของสเตียรอยด์ในทางการกระจาย ยาตามระบบลงอย่างเห็นผลได้ชัดเจนการปรับระบบการส่ังซื้อและกระจายยา โดย กำหนดให้สำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยาเป็นผู้จำหน่ายและกระจายให้แต่เพียงผู้เดียว จะเป็นช่องทางท่ีทำให้ยาที่มีความ เสี่ยงในการนำไปใช้ในทางที่ไม่เหมาะสมน้ัน มีการกำกับดูแลท่ีใกล้ชิดและสามารถควบคุมการกระจายให้แก่ แหลง่ กระจายยาท่ถี ูกต้องเหมาะสมอย่างแท้จริง 3. จัดการข้อมูลการกระจายสเตียรอยด์โดยผู้ผลิตนำเข้าเภสัชเคมีภัณฑ์ ยาสำเร็จรูปมีหน้าที่ตาม กฎหมายต้องรายงานการนำเข้า ผลิตและกระจายตรง ต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ผ่านระบบ FDA Reporter แบบ Real Time online ซึ่งจะทำให้สามารถเกิดระบบการควบคุมกำกับอย่างรวดเร็วของ ระดับพื้นท่ีซึ่งมีการกระจายยาสเตียรอยด์และต้องมีการนำข้อมูลดังกล่าวมาใช้ให้เกิดประโยชน์ในการกำกับ ดูแลและติดตามแก้ไขปัญหาด้วยและให้หน่วยงานที่เก่ียวข้องกับกลไกจัดการปัญหาสเตียรอยด์ในสำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยา เช่ือมโยงและส่งต่อข้อมูลอย่างเป็นระบบภายใต้ คณะทำงานว่าด้วยเร่ืองจัดการ ปัญหาสเตยี รอยด์ของสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาโดยเฉพาะ

13 จดุ วิกฤตสำคญั ในกระบวนการตน้ น้ำคือ การควบคมุ การนำเข้า – ส่งออกและการควบคุมการกระจาย ของสเตียรอยดท์ ั้งในระบบและนอกระบบ การกำกบั ดแู ลนัน้ ใชก้ ารตรวจสอบและกำกับผ่านระบบรายงานและ ความรว่ มมอื จาก FDA Reporter ซง่ึ ปัญหาท่ีพบคอื 1. สเตียรอยดน์ ำเข้าถูกต้องแต่สำแดงจำนวนไมต่ รงกับทน่ี ำเข้าจรงิ 2. สเตียรอยด์ลักลอบ นำเข้าโดยสำแดงเท็จเป็นสินค้าอ่ืนเพื่อเป็นการบรรเทาความรุนแรงการร่ัวไหล ของสเตียรอยดอ์ อกนอกระบบในขนั้ ตอนการนำเขา้ -ส่งออก บทเรียนการรว่ มดำเนนิ งานของเภสัชกร นพย. การจัดการปัญหาสเตยี รอยด์ระดบั ชุมชนและครอบครัวมีการดำเนินงานมาอย่างตอ่ เน่ืองและยาวนาน แทบจะเรียกได้ว่าเป็นการทำงานแนวทางแรกๆท่ีเครือข่ายบุคลากรสาธารณสุขร่วมกันดำเนินงานและต่อยอด การจดั การปญั หา กระน้ันก็ดีปัญหาดังกล่าวกย็ ังไม่สามารถจัดการให้ลลุ ่วงได้ผลเป็นที่น่าพอใจ ผู้ป่วยในพื้นทยี่ ังเจบ็ ป่วย และได้รับผลกระทบจากการได้รับสเตียรอยด์มาใช้โดยไม่รู้ตัว ปัญหาส่วนหนึ่งคือการมองปัญหาที่เกิดข้ึนว่า หน้าท่ีของบุคลากรสาธารณสุข ท่ีต้องทำงานแก้ไขปัญหาอย่างเดียว ขณะที่ชุมชนที่ประกอบด้วยเครือข่าย ต่างๆยังไม่สามารถมีส่วนร่วมในการขับเคล่ือนการจัดการปัญหาที่ยุ่งยากและซับซ้อนนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เครือข่ายเภสัชกร นพย.ซ่ึงทำงานในพ้ืนท่ีอย่างต่อเน่ืองมีบทเรียนการทำงานเพื่อจัดการปัญหาสามารถสรุป ได้ดงั นี้ รูปแบบ : การทำงานคุ้มครองผู้บริโภคเป็นการทำงานที่ประสานกับงานด้านอื่นๆได้ ไม่แยกส่วน บูรณาการเช่ือมโยงกันได้ จากสถานการณ์จ่ายยาผู้ป่วยนอก พบผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาจำนวน มาก กรณีศึกษา แพ้ยาซ้ำ เนื่องจากกินยาจากคลินิก และซ้ือยาจากร้านชำ จึงไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย พบการ บริโภคผลิตภัณฑ์ต่างๆเน่ืองจากความเชื่อจากการบอกต่อ ยาแผนปัจจุบัน ยาอันตรายจำหน่ายในร้านชำ /ใช้ ยาแผนโบราณในทางท่ีผิด/ยาแผนโบราณไม่ขึ้นทะเบียนยา ปลอมปนสเตียรอยด์/ยาแผนโบราณที่ไม่ได้ขึ้น ทะเบียนยา อาหารมีการโฆษณาสรรพคุณเกินจริง สุขภาพแบบองค์รวม วัฒนธรรมและพฤติกรรมสุขภาพ แนวทางแก้ไขปัญหา ประเมนิ ความเสี่ยง สบื ค้นข้อมูล ระบุปัญหา การจัดการความเส่ียง หลีกเลีย่ งความเสี่ยง สื่อสารความเสยี่ ง ตอ้ งคืนขอ้ มูลสชู่ ุมชนโดยใช้ โมเดลชมุ ชนจดั การยาและผลิตภัณฑ์กลุ่มเสย่ี ง นอกจากน้ีการมีต้นแบบเครือข่ายด้านการคุ้มครองเป็นแรงบันดาลใจถ่ายทอดประสบการณ์ เป็นส่ิงท่ี สำคัญการใช้กลไกการมีส่วนร่วมจัดการมาตรฐานจัดการความเสี่ยงของชุมชนเพ่ือชุมชน และการบังคับใช้ กฎหมายประสานงานกับหน่วยงานตำรวจ เกิดเครือข่ายศูนย์รับเร่ืองร้องเรียนด้านสุขภาพ ขับเคลื่อนการ ดำเนินงานผ่านสมัชชาสุขภาพจังหวัด และทีมงานสุขภาพอำเภอ มีนายอำเภอเป็นประธาน มีอสม.สายลับ สเตรียรอยด์ อสม.ตน้ แบบงานคุ้มครองผบู้ รโิ ภค จุดเด่น : สร้างตำบลต้นแบบ และถอดบทเรียนเผยแพร่ข้อมูลสู่พื้นท่ีใกล้เคียง โดยใช้แนวทางการ จดั การความเสย่ี งในการแกไ้ ขปญั หา ใชม้ าตรการในชุมชนในการดำเนินการ จดั ทำขอ้ ตกลงความร่วมมือในการ

14 เฝ้าระวังยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพไม่เหมาะสมในชุมชน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ประกอบการ ชุมชน องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น และให้ทางเลือกในการหลีกเล่ียงสารสเตรียรอยด์โดยอาศัยความร่วมมือกับงานแพทย์ แผนไทย เน้นการขบั เคลอ่ื นของเครือขา่ ยอำเภอไปสนู่ โยบายระดับจงั หวัด ปัจจัยแห่งความสำเร็จ : มีเครือข่ายเฝ้าระวังในชุมชน / กลุ่มเป้าหมายคือคนในชุมชน และ ผู้ประกอบการ / มีศูนย์เฝ้าระวังในชุมชน / มีข้อตกลงและมาตรการทางสังคมของหมู่บ้านมีเครือข่ายผู้นำ ชมุ ชน องค์กรสว่ นทอ้ งถน่ิ และภาคประชาชน เขา้ มามีสว่ นรว่ มผลกั ดนั เป็นนโยบาย

15 2. การจดั การปัญหายาชายแดน ยาชายแดนเป็นปัญหายาอุบัติใหม่ไม่ใช่เรื่องของคนพ้ืนที่ชายแดนแต่เพียงอย่างเดียว ยาท่ีเป็นปัญหา โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์ซึ่งปัจจุบันภายในประเทศมีการควบคุมกำกับเข้มงวดมากข้ึน ได้ถูกลักลอบขน ข้ามแดนมาและคบื คลานเขา้ มาถงึ ชุมชนกลางหมบู่ ้านในเขตเมอื ง เครือข่ายยาชายแดน โดยการสนับสนุนจาก แผนงาน กพย.ได้ดำเนินการศึกษาสถานการณ์ซ่ึงสะท้อนสภาพปัญหาปัจจุบันของยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ท่ีเส้นเขตแดน(boundary) ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะพ้ืนท่ีระหว่างประเทศเท่าน้ัน ความแตกต่างทางสังคม วัฒนธรรม ภูมิประเทศเศรษฐกิจ โดยปัญหายาชายแดนนั้นมาพร้อมกับปัญหาสุขภาพชายแดนและเดินทาง พรอ้ มกบั ผคู้ นที่เลือ่ นไหลจากชายขอบประเทศเข้าไปในพืน้ ที่กลางเมืองท่ีมีงานและแหลง่ รายไดท้ ่ดี ี การไหลเวียนของยาได้เผชิญกับบริบททางสังคมเศรษฐกิจและผู้คนที่แตกต่างหลากหลาย การให้ คุณค่าความหมายกฎเกณฑ์การบังคับใช้ รวมท้ังเหตุผลและจุดประสงค์การใช้ที่ผู้คนให้ต่อยาก็แตกต่างไปตาม บรบิ ทด้วย สเตียรอยด์ในยาชดุ หมอทหาร ได้เดินทางข้ามพรมแดนมาในกระปุกยาฉลากภาษาจีน โดยพบมาก ขึน้ ในช่วงท่ีกระทรวงสาธารณสุขเข้มงวดกับยาสเตยี รอยดภ์ ายในประเทศ โดยพบการลกั ลอบนำเข้าในลักษณะ กองทัพมดผ่านด่านชายแดนในพ้ืนที่ต่างๆ ทั่วประเทศ เช่น เชียงราย หนองคาย มุกดาหาร อุบลราชธานี และ พบในพื้นท่ีกลางเมืองเชยี งใหม่ ประจวบคีรขี ันธ์ ขอนแก่น และการปลอมปนในพื้นที่ภาคใต้ เช่น สงขลา ยะลา คนในพื้นท่ีชายแดนให้คุณค่าและความหมายต่อสเตียรอยด์ในฐานะสิ่งวิเศษท่ีช่วยปัดเป่าโรคร้ายได้อย่าง “น่ามหศั จรรย์” ขณะท่เี มื่อเขา้ มาถึงเขตเมืองในรูปแบบยาชดุ จะมีราคาที่สูงขึ้นและมคี วามหมายในฐานะเพียง เภสัชวัตถุสำหรบั การรกั ษาหรือบรรเทาความเจ็บป่วยแต่เพียงอย่างเดียว ในพน้ื ทีช่ ายแดนการตคี ่าสเตยี รอยด์ ว่าเป็นยาวิเศษก็ทำให้ได้สิทธิในฐานะ “ใบอนุญาต” สามารถนำมากระจาย ขาย ส่งต่อกันโดยไม่ต้องมี กฎเกณฑ์บังคับ ขณะท่ีใบอนุญาตดังกล่าวจะไม่เกิดขึ้นในพ้ืนที่กลางเมืองจึงต้องมีการซ่อนเร้น อำพรางในการ ใช้กระจายและส่งต่อ นอกจากนี้ ความเข้มงวดการบังคับใช้กฎหมายในประเทศต่อยากลุ่มเส่ียงยังเข้าม า สัมพันธก์ บั ยาสเตียรอยด์ในฐานะ “ปัจจัย” ทสี่ ่งผลตอ่ สถานการณย์ าสเตยี รอยดใ์ นพน้ื ทชี่ ายแดนอีกดว้ ย การขา้ มพรมแดนของยาและเภสชั เคมภี ัณฑส์ เตยี รอยด์ ช่องผ่านแดนท่ีเป็นทางการรอบประเทศไทยปัจจุบันครอบคลุม 25 จังหวัด 89 ช่องทางโดยแนวเขต พ้ืนที่ทางบกชายแดนประเทศไทยทางบกมีระยะทางประมาณ 5,656 กิโลเมตร ครอบคลุม 31 จังหวัด เช่ือมต่อประเทศกัมพูชา 798 กิโลเมตร(7 จังหวัด) ประเทศลาว 1,810 กิโลเมตร(12จังหวัด) ประเทศพม่า 2,401 กิโลเมตร(10 จังหวัด) และประเทศมาเลเซีย 647 กิโลเมตร(4 จังหวัด) ขณะที่ด่านอาหารและยา มีบทบาทหน้าท่ีตามกฎหมายในกาควบคุมการนำเข้าผลิตภัณ ฑ์ สุขภาพเข้ามาในราชอาณาจักร ยา อาหาร เครื่องสำอาง เครื่องมือแพทย์ ยาเสพติด วัตถุอันตราย วัตถุออกฤทธ์ิต่อจิตและประสาท ปัจจุบัน มที งั้ สิ้น 50 ดา่ น

16 ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนอื ศุลกากรหนองคายร่วมกับเจ้าหน้าที่ด่านอาหารและยาหนองคาย ได้ทำการ ตรวจค้นรถโดยสาร สาธารณะประจำสะพานมิตรภาพไทย-ลาว บริเวณช่องตรวจรถโดยสารขาเข้าระหว่างประเทศ พบถุงวาง อยู่ภายในรถโดยสาร ภายในพบขวดพลาสติกสีขาว ระบชุ ่ือยา Dexamethasone และ Piroxicam รวมท้ังสิ้น 170,000 เมด็ โดยไม่มีผูใ้ ดแสดงตวั เปน็ เจ้าของ พ้ืนที่ จว.เลย พบสเตียรอยด์ฉลากภาษาจีนข้ามแดนมาจากประเทศลาว โดยแม่ค้าชาวม้งนำข้าม มาขายบริเวณตลาดชายแดน อ.เชียงคาน พร้อมยาชุดและยาอื่นๆที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนในประเทศไทยโดย ใหข้ อ้ มลู วา่ นำยามาจาก สปป.ลาว เพ่อื มาขายใหท้ ัง้ ชาวไทยและชาวลาวเพราะขายดี พ้ืนท่ี จว.มุกดาหารบรเิ วณดา่ นชายแดนไทย-สะหวนั นะเขตตรวจพบการลกั ลอบนำเข้ายาไม่มที ะเบยี น ยาท่ีไม่ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย รวมถึงสเตียรอยด์ฉลากภาษาจีน พร้อมยาชุดจำนวนหนึ่ง จากแม่ค้า ชาวเวียดนาม โดยให้ข้อมูลว่านำเข้ามาเพื่อจำหน่ายให้กับชาวเวียดนามท่ีเจ็บป่วยเป็นหลัก ไม่ได้ต้ังใจนำมา ขายให้กับคนไทยแต่อย่างใด อย่างไรก็ตามมีข้อมูลว่า พบยาลักษณะดังกล่าววางขายอยู่ในร้านขายยาใน ตวั เมอื งจว.มกุ ดาหารดว้ ยเช่นกนั ภาคเหนือ ในพ้ืนท่ี จว.เชียงราย มีการวางขายยาสเตียรอยด์อย่างแพร่หลายในตลาดนัดชายแดนจำหน่ายให้ท้ัง ชาวไทยท้งั ขายปลีกและขายสง่ และขายให้ชาวม้งและชาวลาวทข่ี ้ามแดนมาซอ้ื และขายของท่ีตลาดนดั และพบ ยาระงับปวดกลุ่ม NSAIDs จากประเทศเวียดนามและจีน เข้ามาในประเทศไทย โดยยายังไม่ได้ขึ้นทะเบียนใน ประเทศไทยมีเป้าหมายจะนำไปขายในตัวเมือง จ.เชียงใหม่ และระหว่างที่เครือข่ายติดตามปัญหาฯทำงาน อยู่ในพื้นที่เชียงของเพ่ือเก็บข้อมูล ก็ได้รับข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ด่านอาหารและยาว่า ที่ฝ่ัง สปป.ลาว แขวงบ่อแก้ว เจ้าหน้าที่ของทางการลาวได้ตรวจพบไซบูทรามีน จำนวนหน่ึงกำลังจะถูกนำข้ามมาท่ีประเทศ ไทย (แต่ยังไม่สำเร็จ ถูกทางการลาวตรวจสอบพบก่อน – กฎหมาย ยาของสปป.ลาว มีเรื่องของการควบคุม การส่งออกยาดว้ ย) กรณีศึกษาพ้ืนท่ีอ.เวียงแก่น เป็นอำเภอชายแดนติดกับ สปป.ลาว มีจุดผ่อนปรนชายแดน 2 แห่ง คือจุดผ่อนปรนชายแดนบ้านแจมป๋อง และจุดผ่อนปรนชายแดนบ้านห้วยลึก ปัญหาการใช้ยาไม่เหมาะสม ในพ้ืนที่ท่ีพบอุบัติการณ์ คือ ผู้ป่วยแพ้ยารุนแรง จากร้านชำเข้ามารับการรักษาในรพ.เวียงแก่น ปีละไม่ต่ำกว่า 5 ราย ยาท่ีผู้ป่วยแพ้ส่วนใหญ่เป็นยากลุ่มปฏิชีวนะ เช่น ยาอะม็อกซ่ีซิลิน(Amoxyciillin) ยาไดคลอกซาซิลลิน(Dicloxacillin ) ยาแอมพซิ ิลลนิ (Ampiciillin) ยาอันตราย (Piroxicam Aspirin) นอกจากนั้นยังพบรถเร่ และคนเร่ขายยา คนบ้านตามหมู่บ้านที่แอบขายยาแผนโบราณ แต่แอบ ปลอมปนหรือผสมสเตียรอยด์ นอกจากนั้น ตลาดนัดตามจุดผ่อนปรนขายแดน และตลาดนัดในหมู่บ้าน มีแม่ค้า พ่อค้า ชาวม้งจากต่างอำเภอ และต่างจังหวัด เช่น จ.น่าน ชาวม้งจากสปป .ลาว นำยาที่มี ฉลากภาษาต่างประเทศ เช่น ฉลากภาษาจีน ภาษาเวียดนาม ภาษาพม่า ภาษาลาว เป็นต้น ยาสมุนไพร

17 ยาแผนโบราณท่ีมีสเตียรอยด์ปลอมปน และยาปฏิชีวนะท่ีใช้สำหรับสัตว์ เช่น ยาDoxycycline injection เปน็ ตน้ เข้ามาจำหน่ายในตลาดนดั ชายแดน ข้อมูลจากการเย่ียมบ้านผู้ป่วยในชุมชนเราจะพบ ผู้ป่วยมีอาการหน้าอ้วนกลม มีการสะสมของไขมัน ผิดปกติข้ึนที่ฐานคอ(Crushing’s syndrome) จากการสำรวจร้านชำ ร้านขาย และจากรถเร่ขายยา พบว่า มียาผิดกฎหมาย: ยาปฏิชีวนะ ยาควบคุมพิเศษขายในร้านชำ เช่น ยาผง Kaolin (Amoxycillin) Chloramphenicol, Co-Trimoxazole Tab. ยาย่ีห้อ บวดหาย ยายี่ห้อทัมใจ(ASA & CPM), Loperamide (Noxzy) เป็นต้น ส่วนแผงลอยในตลาดนัดบ้านแจมป๋องที่อยู่ติดชายแดนไทยลาว ตรวจพบยาผิดกฎหมาย ยาควบคุมพิเศษ ยาไม่ได้ขึ้นทะเบียน ท่ีพ่อค้าแม่ค้านำเข้ามาขายจากประเทศลาว และประเทศจีน เช่น Dexamethasone Tab., Piroxicam cap. ยาปฏิชีวนะสำหรบั สตั ว์ เช่น ยาฉดี Doxycycline เป็นต้น ภาคตะวันออก เครือข่ายเภสัชกรปฐมภูมิรายงานข้อมูลการเยี่ยมบ้านในพื้นที่ อ.เมือง จ.ตราด พบว่ามีผู้ป่วยที่ใช้ยา สเตยี รอยด์ ซึ่งมีฉลากภาษาจีน เช่นเดยี วกบั ทพ่ี บในหลายพน้ื ทีข่ องประเทศ ภาคใต้ พ้ืนท่ีจ.นราธิวาส โดยความร่วมมือกับด่านอาหารและยารัฐกลันตัน ประเทศมาเลเซียรายงาน การตรวจพบสเตียรอยด์ในอาหารเสริมและ Traditional Medicine จำนวนหลายรายการอย่างต่อเนื่องโดย เช่น Motalin แก้ปวด, ผลิตภัณฑ์ Jamu Ajaib, Maajun Ayam selasih แก้ปวดรกั ษาเกาท์ สถานการณ์โดยรอบประเทศไทย หน่วยงานสาธารณสุขมาเลเซียได้ออกแนวทางการสังเกต/ข้อเท็จจริงของผลิตภัณฑ์ maajun/jamu (มาเลเซียจัดกลุ่มให้ เป็ น Traditional Medicinal) เนื่ องจากตรวจพ บ การป ลอมป น สเตียรอยด์ (Dexamethasone และ Prednisolone) ยาแก้ปวดกลุ่ม Nsaids และบางตัวพบการปลอมปนของยารักษา เบาหวาน(Metformin , Glibenclamine) จำนวนมาก กระทรวงสาธารณ สุขบรูไนดารุส ซาลามโดยหน่วย Pharmacy Enforcement ได้เปิดเผย การตรวจสอบพบยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพอันตรายที่พบการปลอมปน Dexamethasone และ Sibutramine และยาแผนปัจจุบันอ่ืนๆอีกหลายตัว ในผลิตภัณฑ์ในผลิตภัณฑ์หลายรายการอีกครั้ง ซึ่งอยู่ในระหว่างติดตาม ถึงการนำเข้ามาและการกระจายภายในประเทศ เบ้ืองต้นพบการลักลอบนำยาเข้าประเทศบรูไน โดยเปน็ ผลติ ภัณฑท์ ่ผี ลิตจากฟลิ ปิ ปนิ ส์ ฮ่องกง จีน และอินโดนเี ซีย กรมอาหารและยา สปป.ลาวได้ประกาศแจ้งเตือนประชาชนและสั่งการให้ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ท่ีเก่ียวข้องเฝ้าระวังการกระจายยาสเตียรอยด์ที่ลักลอบนำเข้าจากประเทศไทย พบ Dexamethasone ฉลากข้อความภาษาไทยและภาษาลาว ไม่มีทะเบียน ไม่ระบุแหล่งผลิต และไม่มีข้อมูล วันเดือนปีที่ผลิต/ หมดอายุ ลักษณะเดียวกับท่ีมีการระบาดอยู่ในประเทศไทย คาดการณ์ว่าจะมีการลักลอบส่งข้ามแดนจาก ประเทศไทย

18 มีข้อสังเกตว่าเป็นการลักลอบนำเข้ารายย่อยและสถานที่เกิดเหตุ ก็เกิดเฉพาะพื้นท่ีชายแดนเท่าน้ัน ซึ่งไม่น่าจะจัดว่าเป็นความเส่ียงท่ีรุนแรง และส่งผลกระทบในวงกว้างต่อสุขภาพของคนไทยได้ แต่ในความ เป็นจริง การลักลอบนำเข้าดังกล่าวไม่ได้เกิดข้ึนแต่ในลักษณะกองทัพมดและในพื้นท่ีชายแดนเท่านั้น มีข้อมูล วา่ ยาหลายตัวมีเปา้ หมายจะส่งเข้าไปในพ้ืนที่เขตเมอื ง เชน่ เชียงใหม่ เชยี งราย สงขลา ขอนแก่น และบางพื้นที่ ก็พบสเตียรอยด์ท่ีไม่ได้ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย วางขายและอยู่ในหมู่บ้านกลาง อย่างไรก็ดีพ้ืนที่ชายแดน ไม่ได้มีปัญหาเฉพาะสเตียรอยด์ลักลอบนำเข้ามาในประเทศไทยเท่านั้น ยังพบสเตียรอยด์ไม่มีทะเบียนสัญชาติ ไทย (สเตียรอยด์ใต้ดิน ไม่มีทะเบียนเหมือนท่ีระบาดอย่างแพร่หลายในประเทศไทย) ลักลอบข้ามแดนไป ยังประเทศ เพอื่ นบา้ นดว้ ย สเตยี รอยด์ไม่ใช่เฉพาะปัญหาการนำเข้า สง่ ออกก็ยังมคี ำถาม พื้นท่ีชายแดนของประเทศไทย มีความน่าสนใจเป็นอย่างมากโดยเฉพาะประเด็นยาสเตียรอยด์ เพราะมีคำถามมาโดยตลอดว่ายาสเตียรอยด์สำเร็จรูปและเภสัชเคมีภัณฑ์ท่ีถูกนำเข้ามาเพ่ือนำมาผลิต ในประเทศไทยน้ันมาจากไหน มีเส้นทางอย่างไร การเกิดข้ึนของระบบจัดการฐานข้อมูล FDA Reporter ของ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ได้ทำให้เห็นภาพที่เดิมกระจัดกระจายชัดเจนมากยิ่งขึ้น โดยที่แต่เดิม ท่ียังไม่มีระบบการกำกับดูแลที่ชัดเจนน้ัน ปริมาณการนำเข้า ผลิต และส่งออกน้ันมีความแตกต่างกันจำนวน มาก นำไปสู่คำถามว่าผงเคมีสเตียรอยด์ท่ีหายไปน้ันแท้จริงอยู่ท่ีไหน มีการนำไปผลิตครบถ้วนหรือไม่หรือไหล ลงสู่ใต้ดินไม่เกิดกระบวนการตรวจสอบ ที่สำคัญเราได้เห็นภาพที่ชัดเจนข้ึนว่าสเตียรอยด์มีการส่งออกจำนวน มากเฉพาะบางพ้ืนที่เท่านั้น ท้ังท่ีปลายทางเป้าหมาย ไม่ได้อยู่ในเส้นทางการขนส่งของด่านประเทศน้ัน แต่อย่างใด เป็นไปได้หรือไม่ว่ายาจำนวนมหาศาลดังกล่าว จะไม่ได้ถูกส่งออกไปจริง แต่มีการหมุนเวียน กลับเข้ามาในประเทศเป็น สเตียรอยด์ที่ไม่ต้องเข้าสู่ระบบการกำกับดูแลของสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา กลายเปน็ สเตียรอยดใ์ ตด้ ินกระจายสพู่ ืน้ ท่ีต่างๆอีกหนงึ่ ชอ่ งทางจำนวนมาก ลำดบั ช่อื ทอ่ี ยู่ ยอดการสง่ ออก(เม็ด) 1 บรษิ ทั N (นามสมมติ) จ.ชายแดนแหง่ หนง่ึ (1) 104,608,000.00 2 บริษัท PD (นามสมมต)ิ จ.ชายแดนแห่งหนึ่ง (1) 69,237,000.00 3 บรษิ ัท PB (นามสมมต)ิ จ.ชายแดนแห่งหน่งึ (1) 44,842,000.00 4 บริษัท SG (นามสมมต)ิ จ.ชายแดนแห่งหน่งึ (1) 22,064,000.00 5 บรษิ ทั MS (นามสมมต)ิ จ.ชายแดนแหง่ หนึ่ง (2) 5,261,000.00 ตารางแสดงขอ้ มูลการส่งออก Dexamethasone สูงสดุ 5 อนั ดบั แรก จากระบบ FDA Reporter ข้อมูลจากการตรวจสอบในระบบ FDA Reporter FN(เดิม) พบยาสเตียรอยด์จำนวนหลักร้อยล้านเม็ดส่งออก ไปยังต่างประเทศ ณ บริเวณด่านชายแดนเพยี งแห่งเดียว โดยการส่งออกสเตียรอยด์ Dexamethasone สูงสุด 5 แรกของประเทศไทยมีการส่งออกท่ีบริเวณด่านชายแดน ในจังหวัดแห่งหนึ่งถึง 4 แห่ง ( ข้อมูลระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2556 ถึง 1 มกราคม 2558 )

19 คณุ คา่ และการใหค้ วามหมายต่อสเตยี รอยด์ ปัญหายาชายแดนน้ันมาพร้อมกับปัญหาสุขภาพชายแดนและเดินทางพร้อมกับผู้คนท่ีเล่ือนไหลจาก ชายขอบประเทศเข้าไปในพ้ืนที่กลางเมืองที่มีงานและแหล่งรายได้ท่ีดี จากการศึกษาจะพบว่าปัญหาไม่ได้ อย่เู ฉพาะพื้นที่ชายแดนระหวา่ งประเทศ แตเ่ ส้นเขตแดนได้ติดตามผู้คน ทั้งคนใช้และคนขายเข้าไปสู่พื้นทตี่ ่างๆ กลางเมอื งอีกดว้ ย การไหลเวียนของยาได้เผชิญกับบริบททางสังคมเศรษฐกิจและผู้คนท่ีแตกต่างหลากหลาย การให้ คุณค่าความหมายกฎเกณฑ์การบังคับใช้ รวมทั้งเหตุผลและจุดประสงค์การใช้ท่ีผู้คนให้ต่อยาก็แตกต่างไปตาม บริบทด้วย กรณีศึกษาสเตียรอยด์ในยาชุดหมอทหาร ได้เดินทางข้ามพรมแดนมาในกระปุกยาฉลากภาษาจีน โดยพบมากขึ้นในช่วงท่ีกระทรวงสาธารณสุขเข้มงวดกับยาสเตียรอยด์ภายในประเทศ โดยพบการลักลอบ นำเข้าในลักษณะกองทัพมดผ่านด่านชายแดนในพื้นท่ีต่างๆ ท่ัวประเทศ เช่น เชียงราย หนองคาย มุกดาหาร อบุ ลราชธานี และพบในพื้นที่กลางเมืองเชียงใหม่ ประจวบคีรีขันธ์ ขอนแก่น และการปลอมปนในพื้นท่ีภาคใต้ เชน่ สงขลา ยะลา คนในพ้ืนท่ชี ายแดนให้คณุ ค่าและความหมายตอ่ สเตียรอยด์ในฐานะสิ่งวิเศษที่ช่วยปดั เปา่ โรค รา้ ยได้อย่าง “น่ามหัศจรรย์” ขณะท่ีเมื่อเข้ามาถึงเขตเมืองในรูปแบบยาชุดจะมีราคาท่ีสูงขึ้นและมีความหมาย ในฐานะเพียงเภสัชวัตถุสำหรับการรักษาหรือบรรเทาความเจ็บป่วยแต่เพียงอย่างเดียว ในพ้ืนท่ีชายแดนการ ตีค่าสเตียรอยด์ว่าเป็นยาวิเศษก็ทำให้ได้สิทธิในฐานะ “ใบอนุญาต” สามารถนำมากระจาย ขาย ส่งต่อกันโดย ไม่ต้องมีกฎเกณฑ์บังคับ ขณะที่ใบอนุญาตดงั กล่าวจะไม่เกิดขึน้ ในพ้ืนท่ีกลางเมอื งจงึ ต้องมกี ารซ่อนเรน้ อำพราง ในการใชก้ ระจายและส่งต่อ นอกจากนี้ ความเขม้ งวดการบังคับใชก้ ฎหมายในประเทศต่อยากลุ่มเสีย่ งยังเข้ามา สัมพันธ์กับยาสเตียรอยด์ในฐานะ “ปัจจัย” ท่ีส่งผลต่อสถานการณ์ยาสเตียรอยด์ในพ้ืนท่ีชายแดนอีกด้วย ซ่ึงเปน็ ตน้ เหตุทีส่ ำคญั นำมาซึ่งกลไกการเฝา้ ระวงั และกำกบั ดแู ลที่ขาดประสิทธิภาพ

20 บทเรยี นการรว่ มดำเนินงานของเครอื ข่ายเภสัชกร นพย. เครือข่ายยาชายแดนประกอบไปด้วยเภสัชกร นพย.ทุกรุ่นท่ีสนใจในประเด็นนี้ โดยกระจายทำงาน อยู่ในพ้ืนท่ีต่างๆของประเทศไทย ทุกภูมิภาค แรกเริ่มด้วยการทำความเข้าใจสภาพพ้ืนท่ีและปัญหาท่ีปรากฏ ในพื้นที่ต่างๆ พบว่ามีความพยามเข้าไปแก้ไขปัญหาในลักษณะปัจเจกพ้ืนที่ใครพื้นท่ีมัน โดยเฉพาะพ้ืนท่ี ทางภาคเหนือ จ.เชียงราย พบว่าไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้เป็นที่น่าพอใจ หลายครั้งไม่ได้รับความร่วมมือ บางครั้งเภสัชกรผู้ปฏิบัติงานถกู ข่มขู่และปองร้าย ด้วยปัญหายาในพ้ืนที่ชายแดนผูกโยงอยู่กบั ผลประโยชน์ของ ผู้คนชายแดนในพน้ื ทแ่ี ละเช่อื มโยงกับเครอื ข่ายนอกพ้ืนที่ชายแดน การรวมกลุ่มของเครือข่าย เภสัชกรนพย. ได้เข้ามาช่วยการจัดการปัญหาในส่วนนี้ มองสภาพปัญหา ชายแดนใหม่ ที่เช่อื มโยงกบั ปจั จัยทีเ่ กย่ี วข้องภายนอกพ้ืนท่ีชายแดนนัน้ ยกระดับการจดั การปญั หาและผลกั ดัน ให้เกิดการแก้ไขปัญหาเชิงนโยบาย โดยใช้หลักฐานข้อมูลจากพ้ืนที่และวิชาการรองรับการแก้ไขปัญหา เช่น กรณกี ารใช้ยาปฏิชวี นะในสวนส้ม ท่มี กี ารใช้อย่างแพรห่ ลายมาอย่างยาวนาน เครือข่ายได้ระดมข้อมูลข้อเท็จจริงในพื้นท่ี ทำงานร่วมกับสื่อมวลชนภาคส่วนต่างๆ กระท่ังสำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยา สั่งการให้ดำเนินการตรวจสอบการรั่วไหลยาปฏิชีวนะ ท่ีจำหน่ายจำนวนมาก ให้แก่เกษตรกรโดยไม่มีใบส่ังจากแพทย์ เกิดการต่ืนตัวในสังคมต่อวาทกรรม “ส้มอมสาร” หน่วยงาน ทางวิชาการทางด้านสาธารณสุขเช่นมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยราชภัฏเชียงใหม่ ต่ืนตัวที่จะศึกษา การตกค้างของสารเคมีที่เป็นยาปฏิชีวนะในส้ม ในชาวสวนเกษตรกรและการตกค้างในสิ่งแวดล้อม ฝ่ายปกครองมีมาตรการ สั่งการให้เกษตรอำเภอและเกษตรจังหวัดตรวจสอบการตกค้างของยาปฏิชีวนะ ในเลือดของเกษตรกร จัดแนวทางการใช้สารเคมีที่เป็นยาปฏิชีวนะให้ถูกต้อง ขณะท่ีภาคประชาชนบางส่วน ถามหาส้มที่ปลอดภัย แหล่งจำหน่ายส้มท่ีผิวไม่สวยแต่รับประทานได้อย่างปลอดภัย และเกษตรกรกลุ่มหนึ่ง พยายามปลกู สม้ โดยไมใ่ ช้ยาปฏิชวี นะและสารเคมีอ่นื ไดอ้ ยา่ งปลอดภัยและมั่นใจมากขน้ึ อย่างไรก็ตามประเด็นยาชายแดน ยังไม่สามารถดำเนินการขับเคลื่อนในภาคนโยบายรวมของประเทศ ได้เนื่องจากอยู่ระหว่างดำเนินการศึกษาและทำกิจกรรมในพ้ืนท่ีผ่านเครือข่าย กพย.ภูมิภาคต่างๆและ ดำเนินการผลักดันเชงิ นโยบายตอ่ ไป ปจั จัยทสี่ นบั สนนุ ให้เกิดความเปลี่ยนแปลง 1. การปรับรปู แบบการทำงานที่ใช้หลกั ฐานเชิงประจักษ์ในพื้นทข่ี ึ้นมาสนับสนนุ การทำงาน เชน่ กรณีพื้นท่ี แจมป่อง อ.เวียงแก่น จ.เชียงใหม่ ท่ีเดิมเภสัชกร นพย.ทำงานแก้ไขปัญหาแต่ไม่ได้รับความร่วมมือจากท้องถ่ิน และภาคประชาชนอีกท้ังมองว่า เภสัชกรไปทำให้เค้าเสียรายได้จากการห้ามไม่ให้มีการจำหน่ายยา ทไี่ ม่เหมาะสมซ่งึ ขา้ มแดนมาจำหนา่ ยในตลาดนัดและในพ้ืนที่อยา่ งต่อเนอ่ื ง การทำงานโดยมีข้อมูลหลักฐานสนับสนุน ซึ่งผ่านการอบรมจากเครือข่าย นพย.รนุ่ ต่างๆไดน้ ำมาปรบั ใช้ใน การสอื่ สารให้พืน้ ท่ีเห็นข้อมลู ที่เกดิ ขึ้น ความเจ็บป่วยท่ีคนในชุมชนได้รบั และผลกระทบที่เกดิ ข้ึนภายนอกชุมชน เมือ่ ยาดงั กลา่ วถกู กระจายไปอำเภออนื่ ๆและจังหวดั อ่นื ๆในภาคเหนอื

21 2. การทำงานในรูปแบบเครือข่าย ไม่ได้ดำเนินการเพียงผู้เดียวโดยอาศัยข้อมูลในพื้นท่ีเชื่อมประสานกัน งานยาชายแดน ของเภสัชกร นพย.ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะในพื้นท่ีชายแดนเท่านั้น แต่ยังไปไกลนอกพ้ืนท่ี ชายแดน บางครั้งยังไปถึงกลางชุมชนใหญ่ในต่างจังหวัดของภาคตะวันออกเฉียงเหนืออีกด้วย เช่น กรณียา จากพ้ืนที่ อ.เชียงของ จ.เชียงราย, ยาสเตียรอยด์ชาวม้งจาก อ.เชียงคาน จ.เลยและกรณีพบยาสเตียรอยด์ ฉลากภาษาจีนจำหน่ายจำนวนมากท่ี จ.ประจวบคีรีขันธ์ , อ.สันกำแพง จ.เชียงใหม่ และการลักลอยขนส่ง ขา้ มด่านชายแดนเวยี งจันทน์ – หนองคายของยาสเตียรอยดภ์ าษาจีนทีไ่ ม่มีผแู้ สดงตัวเปน็ เจ้าของ การทำงานในรูปแบบเครือข่าย ช่วยทำให้เกิดภาพเชื่อมโยงเห็นสถานการณ์และแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น สามารถนำมาประมวลผลร่วมกันหาทางแก้ไขปัญหา โดยเฉพาะกรณีสเตีรอยด์ภาษาจีนที่ต่อมาทางอีสานใต้ จ.ศรีสะเกษพบการระบาดจำนวนมาก โดยนำมาจัดเป็นยาชุดหมอทหารจำหน่ายขายทั่วประเทศ เน่ืองจาก สเตียรอยด์ในประเทศไทยถูกควบคุมกำกับการส่ังซื้อและมีราคาแพงข้ึน ทำให้สามารถเช่ือมโยงข้อมูลและ ประสานกับหนว่ ยงานทเ่ี ก่ยี วข้องในการรว่ มกันเฝา้ ระวังได้ 3. การทำงานโดยอยู่บนหลักฐานและวิธีคิดทางวชิ าการ การทำงานของเครือขา่ ยยาชายแดนพบว่าข้อมูล หลักฐานเชิงประจักษ์ในพ้ืนท่ีแต่เพียงอย่างเดียว ไม่สามารถขับเคล่ือนให้เกิดความเปล่ียนแปลงในภาพรวม ของประเทศได้ นโยบายต่างๆในการจัดการปัญหาจำเป็นต้องอยู่บนฐานคิดทางวิชาการ เพ่ือสนับสนุน การแก้ไขปัญหา เครือข่ายยาชายแดน นพย.จึงได้มีโอกาสผูกรวมกับสถาบันการศึกษาของคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยในภูมิภาคท่ัวประเทศ ผลักดันการทำงานในแต่ละภูมิภาคให้ครอบคลุมและเกิดรูปแบบการ ท ำงาน ท่ี ใช้ วิช าการรองรับ เช่น ก รณี โค รงการยาช ายแด น ภู มิ ภ าค ต่างๆ ทั้ งภ าคเห นื อขอ ง มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม และภาคใต้ของ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์

22

23 3. การจดั การปัญหาทะเบียนยาไม่เหมาะสม สถานการณ์ทะเบียนยาไม่เหมาะสมในประเทศไทย สถานการณ์ปัญหายาในชุมชน ซึ่งมียาที่กระจายในระดับชุมชน เช่น ในร้านขายของชำ ยาจากรถเร่ ทำให้คนในชุมชนได้รับยาจากแหล่งกระจายยาเหล่านี้ โดยยาจากแหล่งกระจายยาในชุมชน มักเป็น กลุ่มยาอันตราย เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs หรือมียาควบคุมพิเศษ เช่น ยาสเตียรอยด์ อย่ดู ้วย รวมถึงยาแผนโบราณ ซึ่งทั้งยาอันตราย ยาควบคุมพิเศษ ยาแผนโบราณ เป็นยาที่ไม่ได้รับอนุญาตให้จำหน่าย ในร้านขายของชำ ซึ่งนอกเหนือจากทำให้เกิดการใช้ยาไม่สมเหตุผล จากการมียาเหล่านี้ในชุมชน ทะเบียน ตำรับยาท่ีพบการกระจายในชุมชน ก็พบว่ามีทะเบียนยาหลายตำรับที่พบว่าไม่มีความเหมาะสม อันจะส่งผล ต่อประสิทธภิ าพและความปลอดภัยต่อประชาชน ผลการดำเนนิ งานของเครือข่ายเภสัชกร นพย. 1. การรวบรวมข้อมูลทะเบียนยาไม่เหมาะสม จากผลการดำเนินงานแก้ไขปัญหาการกระจายยา ที่ไม่เหมาะสมในหลายพื้นที่ และการดำเนินงานโครงการสถานการณ์และแนวทางการจัดการการใช้ยา ปฏิชีวนะในการเลี้ยงสัตว์ใน 6 จังหวัดภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ทำให้พบข้อมลู ตำรับยาท่ีกระจายอยู่ในระดับ ชมุ ชน ท้งั ในรปู แบบท่มี ที ะเบียนยา และไมม่ ีทะเบียนยา 2. การนำเสนอรูปแบบยาที่เป็น Look Alike Sound Alike และ Look Twin Sound Twin ยาท่ีมี ชอ่ื การค้าเหมอื นกนั ยาทม่ี บี รรจุภณั ฑ์คล้ายกนั อนั จะก่อให้เกดิ ความสับสนตอ่ ประชาชนได้ 3.การเสนอข้อมูลอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาทม่ี ีทะเบียนยาไม่เหมาะสม เพื่อเสนอให้พิจารณา เพกิ ถอนทะเบียนยา รายการยาที่มีทะเบียนตำรบั ยาทไี่ ม่เหมาะสม (ยาท่ีใช้ในมนษุ ย์) ลำดับ ชอ่ื ยา ชื่อการค้า กลุม่ ยา เหตผุ ล 1 Thiamphenicol 250 mg Mycochlorin -T Antibiotics เปน็ ยาปฏชิ ีวนะรนุ่ เกา่ ไมม่ ที ใี่ ช้ ในทางวิชาการในปจั จุบนั เลขทะเบยี นยา มกี ารใช้ในไกช่ น 1A 23/46 เปน็ ยาปฏิชีวนะรุน่ เก่า ไมม่ ีท่ใี ช้ ในทางวิชาการในปจั จบุ ัน 2 Sulphadimidine 500,000 mcg แพนซดิ นี Antibiotics เป็นยาปฏชิ ีวนะรุน่ เก่าไมม่ ีท่ใี ช้ เลขทะเบียนยา ในทางวชิ าการในปจั จุบัน 1A 1200/29 3 Sulfadiazine 0.325 g / 5 ml ซัล บี ซี โอ Antibiotics เลขทะเบยี นยา 1A 1926/30

24 ลำดับ ช่ือยา ชื่อการค้า กลมุ่ ยา เหตผุ ล Antibiotics 5 Chlortetracycline HCL 250mg ออริโอมยั ซนิ Antibiotics ชนิดรบั ประทาน ในมนุษย์ Antibiotics ไมม่ ที ่ีใช้ในทางวชิ าการใน เลขทะเบยี นยา ปัจจุบัน Antibiotics 1A 283/48 ชนิดรับประทาน ในมนุษย์ ไมม่ ีทใ่ี ชใ้ นทางวชิ าการใน 6 Furazolidone 100 mg Furazolidone ปจั จบุ ัน เลขทะเบยี นยา ลักษณะแผงยาท่บี รรจุในกล่อง มี 2 แผง แผงละ 6 เม็ด 1A 76/29 มีโอกาสทผี่ ้ขู ายจะแบง่ ขาย ครง้ั ละ 6 เมด็ ทำใหผ้ บู้ รโิ ภค 7 Penicillin V 500,000 I.U. เพนซิ ลิ ลิน วี 5 ได้รบั ยาไมค่ รบขนาดการใช้ยา เป็นตำรับยาสตู รผสมแกท้ ้องเสยี ขนาดบรรจุ 12 เมด็ แสน ทมี่ ยี าปฏิชวี นะมากกว่า 1 ชนิด คำส่งั กระทรวงสาธารณสุข เลขทะเบยี นยา ท่ี 762/2563 มคี ำสง่ั เพิกถอน ทะเบยี นตำรับยา ซง่ึ เป็น 1A 50/57 ตำรบั ยาสูตรผสม ทมี่ ี สว่ นประกอบของยาฟรู าโซลิ 8 ใน 1 เมด็ ประกอบดว้ ย ไดเซนโต 4 เมด็ โดน (Furazolidone) นีโอมยั ซิน (Neomycin) หรือไดไอโอ Diiodohydroxyquin 250 mg เลขทะเบียนยา โดไฮดรอกซิควิน (Diiodohydroxyquin) รวมถึง Furazolidone 50 mg 2A 172/56 ชื่อสามัญทางยาอื่นทหี่ มายถึงยา ไดไอโอโดไฮดรอกซิควนิ แต่ Neomucin Sulphate 50 mg ทะเบยี นยาไดเซนโต 2A 172/56 ไม่ได้ถกู เพกิ ถอน และ Phtalylsulfathiazole 250 mg ยังเปน็ สูตรตำรบั เดมิ ในเวปไซต์ ของ อย. Light Kaolin 250 mg

25 ลำดบั ชอ่ื ยา ช่ือการคา้ กลุม่ ยา เหตผุ ล 9 Sufamethoxazole 400 mg โปรเคนเมด 600 Trimethoprim 80 mg เลขทะเบียนยา Antibiotics 1. ชื่อยาโปลเคนเมด อาจทำให้ 2A 79/60 ผู้บรโิ ภคเขา้ ใจวา่ เป็นยาชนิด 10 Rifampicin 300 mg ขนาดบรรจุ 3 capsules มาโนรฟิ ซิน เดยี วกนั กบั ยาโปลเคน เลขทะเบยี นยา 1A 1117/29 (เพนซิ ลิ ลินจโี ซเดียมชนิดฉดี ) ไรฟาดนิ เลขทะเบยี นยา 2. โปลเคนเมด – M 600 1A 2430/28 เลข 600 อาจทำใหเ้ ขา้ ใจว่ายา นมี้ คี วามแรง 600 มลิ ลิกรมั ซง่ึ ยานี้มคี วามแรงของตวั ยา ทั้งสองรายการรวมกันเพียง 480 มลิ ลกิ รมั ตอ่ 1 เมด็ Antituberculous 1. ประกาศกระทรวง สาธารณสุข เร่ือง ยาควบคุม พเิ ศษ ฉบบั ท่ี 53 กำหนดให้ ยากลุม่ รักษาวัณโรค (Antituberculous drugs) ชนดิ รบั ประทาน และชนดิ ฉีด ทใี่ ชส้ ําหรับมนุษย์ ยกเว้น ยากลุม่ ฟลูออโรควโิ นโลน (Fluroquinolones) ชนิด รบั ประทาน และกล่มุ แมคโคร ไลด์ (Macrolides) ชนดิ รับประทาน เปน็ ยาควบคุม พิเศษ มผี ลใชบ้ ังคับตัง้ แต่ 1 มนี าคม 2563 2. ขนาดบรรจุ 3 แคปซลู ในขวดแกว้ ไวอลั เป็นขนาด บรรจุทไี่ ม่เหมาะสม 3.มกี ารจำหน่ายให้ไก่ชนกิน อันจะกอ่ ให้เกดิ เชือ้ ด้อื ยาได้

26 ลำดบั ช่ือยา ชอ่ื การคา้ กล่มุ ยา เหตุผล 11 Tetracycline 500 mg กาโนสเปค Antibiotics 500 มิลลกิ รัม 1. ฉลากระบสุ รรพคุณ “แผล ฝี 12 Tetracycline 500 mg ขนาดบรรจุ หนอง การติดเชื้อตา่ งๆ 10 แคปซลู มดลกู อกั เสบ ใชร้ กั ษา เลขทะเบียนยา การอักเสบของอวัยวะตา่ งๆ 1A940/31 เนือ่ งจากการตดิ เชือ้ ที่ไวตอ่ ยาเตตร้าซัยคลนิ ” ซ่งึ ไม่มี ทีซี มยั ซิน Antibiotics หลักฐานทางวิชาการสนับสนุน เปน็ การเชญิ ชวนให้ผู้บริโภค 500 มิลลกิ รัม ใชย้ านเ้ี กนิ ความจำเปน็ 2. ขนาดบรรจุ 10 แคปซลู ขนาดบรรจุ 10 เมด็ ซ่งึ ขนาดการใชย้ าคอื 1 แคปซลู วนั ละ 4 คร้งั การมียาใน 1 เลขทะเบียนยา กลอ่ ง เพียง 10 เม็ด จะได้ บรโิ ภคยาเพียง 2 วนั เท่านั้น 1A 238/35 ทำให้ได้รับยาไม่ครบขนาด การรักษา 1. ฉลากระบสุ รรพคณุ มดลกู อกั เสบ ทางเดินปสั สาวะ อักเสบ โกโนเรยี ไซนสั อักเสบ และสวิ อักเสบ ซ่ึงไมม่ ี หลักฐานทางวิชาการสนบั สนนุ เป็นการเชญิ ชวนใหผ้ บู้ ริโภค ใช้ยานเ้ี กนิ ความจำเป็น 2. ขนาดบรรจุ 10 แคปซูล ซึ่งขนาดการใชย้ าคือ 1 แคปซลู วันละ 4 ครง้ั การมยี าใน 1 กล่อง เพียง 10 เมด็ จะได้ บริโภคยาเพยี ง 2 วันเท่าน้นั ทำให้ได้รบั ยาไม่ครบขนาด การรกั ษา

27 ลำดับ ช่อื ยา ชื่อการค้า กลมุ่ ยา เหตผุ ล 13 Aspirin 650 mg ทมั ใจ NSAIDs ทะเบียนยา 1. เป็นรปู แบบยาผง บรรจใุ น 1A 430/51 ซองกระดาษ อาจส่งผลต่อ ความคงตัวของยาได้ 2. อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ผลขา้ งเคยี งจากแอสไพริน ไดแ้ ก่ ระคายเคอื งกระเพาะอาหาร ทำให้มีแผลเลือดออกใน กระเพาะอาหารได้ชนดิ เมด็ จะถกู ดอกแบบใหเ้ ป็น enteric coated tablet ใหย้ าไป ปลดปลอ่ ยท่ีลำไสเ้ ลก็ รปู แบบ ผงของแอสไพริน ทำให้เกิด อาการไม่พึงประสงคไ์ ดม้ ากขน้ึ 3. แอสไพริน ทำใหเ้ กิดเมด็ เลอื ด แดงแตกได้งา่ ย ในผู้ปว่ ย ไข้เลือดออก หากกนิ ยา แอสไพรินเพอื่ ลดไข้ แกป้ วด ซงึ่ ทำใหเ้ กดิ อนั ตรายถึงชวี ิตได้ 4. แอสไพรนิ เปน็ ยากล่มุ NSAIDs ส่งผลต่อการทำงาน ของไตได้ 5. ยาทัมใจ มกั พบการกระจาย ยาในร้านขายของชำ ก่อใหเ้ กดิ การนำไปใชไ้ ด้ง่าย จะทำให้ เกดิ ผลกระทบต่อผูบ้ รโิ ภคได้ มาก

28 รายการยาทมี่ ีทะเบียนตำรับยาทไ่ี มเ่ หมาะสม เปน็ ยาท่ีมีทะเบยี นยา (ยาทใ่ี ชใ้ นสัตว์) ลำดับ ช่ือยา ชื่อการค้า กลุม่ ยา เหตุผล 1 ในขนาด 454 g (1 ปอนด์) ไบโอ บี 12 ยาผงสูตรผสม กอ่ ใหเ้ กิดการใชย้ าปฏิชวี นะ Erythromycin 25 g เลขทะเบียนยา ยาปฏชิ ีวนะ ผสม อย่างพร่ำเพรื่อ ไมส่ มเหตผุ ล VitB12 10 mg 2D 10/30 กบั วิตามิน เกษตรกรมีความเข้าใจวา่ เปน็ การใหว้ ิตามินในสตั ว์ พบการใช้ เปน็ ประจำแม้สตั วไ์ มป่ ่วย 2 1 Kg ประกอบดว้ ย OCTAMIX A.C. ยาผงสตู รผสมยา การผสมยาปฏิชีวนะมากกวา่ 1 Colistin 400 x 106 IU เลขทะเบียนยา ปฏิชวี นะ 2 ชนดิ ชนดิ ในตำรบั อาจก่อใหเ้ กิด Amoxycillin 100 g 2D 5/42 เชื้อดือ้ ยาได้ 3 ในขนาด 454 g (1 ปอนด์) Betamycin ยาผงสตู รผสม กอ่ ใหเ้ กิดการใช้ยาปฏชิ วี นะ Chlortetracyclin 25 g เลขทะเบียนยา ยาปฏิชวี นะ ไมส่ มเหตุผล Vitamin A 1,200,000 IU 2D 26/28 ผสมกับ วติ ามิน Vitamin B2 1,300 mg 4 1. STREPTOMYCIN 1.250 g Vichlotep ยาผงสูตรผสม ก่อใหเ้ กดิ การใชย้ าปฏิชวี นะ 2. OXYTETRACYCLINE 1.350 g (ไวโคลเตป็ ) ยาปฏิชวี นะ ผสม ไม่สมเหตุผล 3. VITAMIN A 50000 I.U. เลขทะเบียนยา กับ วติ ามิน 4. THIAMINE 125 mg 2D 1/56 5. RIBOFLAVIN 66.25 mg 6. PYRIDOXINE 62.5 mg. 7. VITAMIN D3 12500 I.U. 8. VITAMIN E 125 mg 9. CALCIUM Gluconate1.250 g 5 Amoxicillin 130.60 mg GENTAMOX ยาผงสูตรผสมยา การผสมยาปฏิชวี นะมากกว่า Gentamicin (as sulphate) เลขทะเบียนยา ปฏชิ ีวนะ 2 ชนดิ 1 ชนดิ ในตำรับ อาจกอ่ ให้ 40 mg 2F 11/58 เกดิ เช้ือด้ือยาได้

29 รปู แบบยาทีเ่ ป็น Look Alike Sound Alike และ Look Twin Sound Twin จากการรวบรวมข้อมูลทะเบียนยาท่ีไม่เหมาะสม พบกลุ่มรายการยาที่มีลักษณะ Look Twin Sound Twin ดังน้ี โดยจากการนำเสนอข้อมลู เหล่าน้ี ทำใหม้ ีการปรบั รูปแบบกล่องบรรจุยาในหลายรายการ 1. กลุ่มยาปฏิชวี นะ กลอ่ งเขียวคาดแถบขาว 2. กลมุ่ ยา Trex

30 3. กลมุ่ ยา NSAIDs 4.ยาพาราเซตามอล ยาพาราเซตามอล ไซรปั ผู้ประกอบการได้ผลติ ในรูปแบบความแรงทีแ่ ตกตา่ งกนั 4 ขนาด คอื 1. 120 mg / 5 ml 2. 160 mg / 5 ml 3. 250 mg / 5 ml 4. 60 mg / 0.6 จะสังเกตได้ว่า ยาพาราเซตามอลชนิดน้ำเชื่อม ท่อี ยู่ในรูปแบบของชนิดหยด ใช้สำหรับเด็กทารกแรกเกิด มีความแรงของยาในขนาดท่ีสูงกว่ารูปแบบยาน้ำเชื่อม ถึง 4 เท่า และยาในรูปแบบยาน้ำเชื่อมมีความแรงของ ยาทีแ่ ตกตา่ งกนั ถงึ 3 ขนาด ซงึ่ ผู้บรโิ ภคต้องทราบว่า ไม่เพียงแต่รสชาติ กล่ิน ของยาน้ำเช่ือม จะแตกต่างกันเท่าน้ัน ความแรงของยา ก็มีความแตกต่างกันด้วย ซ่ึงยาพาราเซตามอล หากใช้ เกินขนาด อาจทำให้เซลล์ตับถูกทำลาย มีอาการ ตาเหลือง ตัวเหลือง อ่อนเพลีย นำไปสู่ภาวะตับวาย และเสียชีวิตได้ ซ่ึงขนาดการใช้ยาพาราเซตามอลในเด็ก ไมเ่ กิน 15 มลิ ลกิ รัม/กิโลกรัม

31 5.ยาพญานาค ผลการจดั การปัญหาทะเบยี นยาไมเ่ หมาะสมของเครือข่ายเภสัชกร นพย. 1. ยา Phenylbuatazone Phenylbutazone เป็นยาควบคุมพิเศษ ซ่งึ มักพบ Phenylbutazone กระจายอยใู่ นชมุ ชน ประชาชนเข้าถงึ ได้งา่ ยในรา้ นขายของชำ ในรูปแบบของ ยาชดุ แกป้ วดเมือ่ ยรวมถงึ การจำหน่ายในแบบเปน็ แผง บรรจุในกล่อง โดยในปี 2558 มีผู้ป่วยในพ้ืนท่ี อำเภอเสลภูมิ จังหวัดร้อยเอ็ด ได้เสียชีวิตจากภาวะ AKI (Acute Kidney Injury) โดยมีสาเหตุจากการซื้อยาชุด ที่มีส่วนประกอบของยา Phenylbutazone , Dexamethazone และยากลุ่ม NSAIDs รับประทานเพียง 1 ชุด จึงได้ส่งข้อมูลไปยัง ศูนย์เฝ้าระวัง ความปลอดภัยดา้ นผลิตภัณฑ์สขุ ภาพ (Health Product Vigilance Center: HPVC) จนนำไปสู่การพิจารณา เพิกถอนทะเบียนตำรับยา Phenylbutazone ตามคาํ ส่ังกระทรวงสาธารณสุข ที่ 1435/2560 เรอ่ื ง เพิกถอน ทะเบียนตํารับยา ด้วยปรากฏข้อมูลทางวิชาการว่า ยาฟีนิลบิวตาโซน (Phenylbutazone) เป็นสาเหตุ ของ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง เนื่องจากอาจทําให้เกิดโรคโลหิตจางจากภ าวะไขกระดูกฝ่อ (aplastic anaemia) และเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (agranulocytosis) ซ่ึงอาจเป็นอันตรายแก่ชีวิตได้ ฉะนั้น อาศัยอํานาจตามความในมาตรา 86 แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซ่ึงแก้ไข เพ่ิมเติมโดย พระราชบัญญัติยา (ฉบับท่ี 5) พ.ศ.2530 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยคําแนะนําของ คณะกรรมการยาในการประชุมครั้งท่ี 1/25650 เม่ือวันท่ี 11 มกราคม พ.ศ. 2560 จึงมีคําส่ังเพิกถอน ทะเบียนตํารับยาสําหรับมนุษย์ ท่ีมีตัวยาฟีนิลบิวตาโซน (Phenylbutazone) เป็นส่วนประกอบ จํานวน 70 ตํารบั

32 รูปแบบของยา Phenylbutazone ที่พบในชุมชน สว่ นใหญย่ า Phenylbutazone จะพบในยาชดุ แก้ปวดเม่ือย รว่ มกับยากลมุ่ สเตยี รอยด์ และยากลมุ่ NSAIDs ซง่ึ ในสถานพยาบาล ไม่มีแหง่ ใดใชย้ า Phenylbutazone ในการรักษาผปู้ ว่ ยเลย ยาเมด็ สามเหล่ยี มสีเขียว คือ Phenylbutazone 200 mg ในรูปแบบแผง Phenylbatazone 50 mg บรรจุในกล่องขนาด 10 แคปซลู ยา Phenylbutazone ที่อยู่ในยาชุดแก้ปวดเมื่อย

33 2. ยาลา้ งไต ประชาชนนิยมซ้ือมาบริโภค โดยมีความเข้าใจว่าสามารถล้างไตได้ โดยในตำรับยาจะมีส่วนประกอบ ของ Methylene Blue ซึ่งหลังรับประทานยาปัสสาวะจะมีสีฟ้า ทำให้ผู้บริโภคเข้าใจได้ว่า ปัสสาวะท่ีมีสีฟ้า น้ัน คือการล้างสารพิษออกมาแล้ว จึงทำให้เกิดการใช้ยาอย่างพร่ำเพร่ือ ใช้ยาในทางที่ผิดได้ เช่น ซิสโตซิน โซโรคดิ น่ี 2.1 เลขทะเบียนยา 2A 1188/28 ชอ่ื การค้า CYSTOSIN สรรพคุณที่ระบุ บรรเทาอาการติดเช้ือของไต กระเพาะปัสสาวะ ช่วยขับปัสสาวะและลดอาการอักเสบ ของทางเดินปัสสาวะ เป็นยาที่ใช้สำหรบั ในอาการตดิ เช้ือของทางเดนิ ปัสสาวะ ส่วนประกอบยา 1 เม็ด 1. METHYLENE BLUE ปริมาณ/หน่วย 120 MG. 2. HEXAMINE ปรมิ าณ/หน่วย 120 MG. 3. UVA URSI FLUIDEXTRACT ปรมิ าณ/หนว่ ย 30 MG. 4. BUCHU FLUIDEXTRACT ปริมาณ/หนว่ ย 65 MG. 2.2 เลขทะเบยี นยา 2A 163/50 ชื่อการค้า โซโรคิดน่ี สรรพคุณที่ระบุ ใช้บรรเทาอาการของโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ กรวยไตอักเสบ และหลอดปัสสาวะ อกั เสบ สว่ นประกอบยา 1 เมด็ 1. POTASSIUM NITRATE ปริมาณ/หนว่ ย 60 MG. 2. METHYLENE BLUE ปริมาณ/หน่วย 15 MG. 3. UVA URSI FLUIDEXTRACT ปรมิ าณ/หน่วย 17 MG 4. FLUID EXTRACT OF BUCHU ปริมาณ/หนว่ ย 17 MG. 5. SQUILL ปรมิ าณ/หน่วย 17 MG. 6. CAPSICUM ปรมิ าณ/หนว่ ย 17 MG. 2.3 เลขทะเบียนยา 2A 40/28 ช่ือการค้า มาร์วติ ต์ ส่วนประกอบ 1 เมด็ 1. EXTRACTUM UVAC URSI ปรมิ าณ/หน่วย 15 MG. 2. EXT. OF BUCHU ปริมาณ/หนว่ ย 15 MG. 3. SQUILL ปรมิ าณ/หน่วย 15 MG. 4. CAPSICUM ปริมาณ/หน่วย 15 MG. 5. POTASSIUM NITRATE ปรมิ าณ/หน่วย 60 MG. 6. JUNIPER OIL ปรมิ าณ/หนว่ ย 0.0075 ML. 7. METHYLTHIONINE CHLORIDE ปริมาณ/หน่วย 20 MG.

34 โรงพยาบาลปลวกแดง จังหวัดระยอง พบผู้ป่วยท่ีมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาล้างไต จำนวน 5 ราย ซ่ึงมผี ู้ป่วยท่ีเสียชีวติ จากภาวะไตวายเฉียบพลัน Acute Kidney Injury : AKI 1 ราย ซ่ึงแพทย์วินิจฉัย เป็น AKI + green urine R/O Nephrotoxicity from drug induced ผู้ป่วยอีก 3 ราย มีภาวะ AKI ผู้ป่วย 1 รายมีภาวะ Hepatitis จากการเก็บรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ ตลอดจนได้นำเสนอผลกระทบของผู้ป่วยที่เกิดจากการ ใช้ยาล้างไต เป็นผลทำให้มีคำส่ังกระทรวงสาธารณสุข ที่ 79/2561 เรื่อง เพิกถอนทะเบียนตํารับยารักษาโรค ทางเดินปัสสาวะชนิดรับประทานท่มี ีสว่ นประกอบของเมทิลนี บลู (Methylene blue) ท้ังตํารับยาเดี่ยวและยา สูตรผสมทม่ี แี ละไม่มีส่วนประกอบของโพแทสเซียมไนเตรต (Potassium nitrate) จํานวน 11 ตํารับ ปจั จยั ท่ีทำใหเ้ กดิ การเปลีย่ นแปลง 1. การประสานและรวบรวมขอ้ มูลสถานการณ์การณป์ ัญหาโดยกลุ่มเครือขา่ ยเภสัชกร นพย. ในหลาย พืน้ ท่ี ทำให้มีข้อมูลท่ีสามารถนำเสนอสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาจนนำไปสกู่ ารเพิกถอน ทะเบยี นตำรบั ยา 2. แผนงาน กพย.เปน็ คนกลางในการประสานข้อมลู จากพ้ืนท่ีสู่ระดับนโยบาย 3. การเกาะติดสถานการณป์ ัญหาแบบกัดไมป่ ล่อยของเครือข่ายเภสชั กร นพย ในแตล่ ะพืน้ ที่ 4. การขยายผลการดำเนินโครงการยาไมเ่ หมาะสมในชมุ ชนสู่การใช้ยาในฟารม์ ปศุสัตว์ ทำให้ไดข้ ้อมูล สถานการณ์ของทะเบยี นยาสัตวท์ ่ไี มเ่ หมาะสมเพิ่มขน้ึ

35 4. การจดั การยาไมเ่ หมาะสมในชุมชน ความเปน็ มาของการดำเนินโครงการ การจดั การยาไม่เหมาะสมในชมุ ชน จากกระบวนการตามหลักสูตรการอบรมผู้นำเครือข่ายในการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาระบบยา (นพย.) รุ่นท่ี 1 กลุ่มเภสัชกรท่ีเข้ารับการอบรมจากพ้ืนที่ 8 จังหวัด ได้ร่วมกันดำเนินโครงการ ยาไม่เหมาะสม ในชุมชน เน่ืองจากเป็นปัญหาเรื้อรัง จากการปฏิบัติงานในพ้ืนที่ ยังคงพบยาผิดกฎหมายในร้านชำ รถเร่ และ ในครัวเรือน ในขณะที่เภสัชกรไม่มีความรู้และทักษะในการพัฒนาเครือข่าย การบังคับใช้กฎหมาย โดยเป้าหมายการจัดการยาไม่เหมาะสมในชุมชนมี 2 มิติ คือ มิติท่ีหน่ึง “ตัวยา” หมายถึง ยาท่ีได้รับขึ้น ทะเบียนเป็นยา หรือ ยาท่ีไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นยา แต่ผู้บริโภค ให้ความหมายว่าเป็นยา ใช้ในการ ป้องกัน รักษา บำบัดโรค และ มิติที่สอง “การกระจายไม่เหมาะสม” หมายถึง ยาอยู่ในแหล่งจำหน่ายท่ีไม่เป็นไปตาม พระราชบัญญัติยาปีพ.ศ. 2510 เช่น ยาที่ไม่ใช่ยาสามัญประจำบ้านอยู่ในร้านขายของชำ รถเร่จำหน่ายยา ทไ่ี มใ่ ชย่ าสามัญประจำบ้านใหร้ า้ นชำ บทเรียนการดำเนินงานการจัดการยาไมเ่ หมาะสมในชุมชนรายพ้นื ที่ • โครงการ การควบคุมการกระจายยาท่ีไมเ่ หมาะสมในชมุ ชนและสำรวจผลิตภณั ฑย์ า ท่เี ส่ยี งตอ่ การ ใช้ผิดในพื้นที่เครอื ขา่ ยเภสชั กร นพย. 8 จงั หวัด โครงการการควบคมุ การกระจายยาท่ีไม่เหมาะสมในชุมชนและสำรวจผลติ ภัณฑย์ าท่ีเส่ียงต่อการใช้ผิด ในพื้นท่ีเครือข่าย 8 จังหวัด ได้แก่ อำเภอโนนคูณ จงั หวัดศรีสะเกษ อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวดั ยโสธร อำเภอ ปทุมราชวงศา จังหวัดอำนาจเจรญิ อำเภอเสลาภมู ิ จังหวัดร้อยเอ็ด อำเภอโนนสูง จังหวัดนครราชสีมา อำเภอ มวกเหลก็ จังหวัดสระบุรี อำเภอเวยี งแกน่ จังหวัดเชยี งราย และอำเภอลอง จังหวัดแพร่ มีวัตถุประสงค์ดังน้ี (1) เพ่ือสำรวจเส้นทางการกระจายท่ีไม่เหมาะสมในชุมชน (2) เพื่อศึกษา ผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจากการกระจายยาท่ีไม่เหมาะสมในชุมชน และ (3) เพ่ือกลไกการเฝ้าระวัง ในการลดการกระจายยาทีไ่ มเ่ หมาะสมในชุมชน โดยมีกระบวนการทำงานท่ีสำคัญ ดังนี้ (1) ด้านข้อมูล ได้แก่ การออกแบบการเก็บ การเก็บ การรวบรวม การวิเคราะห์ข้อมูล (2) การแสวงหาเครือข่าย (3) การคืนข้อมูลเครือข่าย และจัดทำข้อตกลง ร่วม (4) การทำงานร่วมกับเครือข่ายในการตรวจเฝ้าระวังและจับกุมผู้กระทำผิด (5) การส่งต่อข้อมูลจาก ระดับพ้นื ทข่ี ับเคล่ือนระดบั ประเทศ ผลการดำเนนิ งาน 1. ผลการสำรวจแบง่ ตามประเภทตา่ งๆดังนี้ แบ่งตามประเภทรายการยาท่ีผิดตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 ดังนี้ ยาอันตราย ร้อยละ 20.3 ยาแผนปัจจุบันบรรจุเสร็จท่ีไม่ใช่ยาอันตรายและยาควบคุมพิเศษ ร้อยละ 20.3 ยาแผนโบราณ ร้อยละ 13.6 ยาชุดร้อยละ 4.4 ยาสมุนไพร ร้อยละ 0.9 ยาควบคุมพิเศษ ร้อยละ 0.4 และพบยาสามัญประจำบ้าน ซ่ึงเป็น รายการยาทรี่ ้านชำสามารถจำหนา่ ยได้ ร้อยละ 21.8

36 แบ่งตามลักษณะยาที่ไม่ปลอดภัย หรือ เส่ียงต่อการใช้ผิดของประชาชน ดังน้ี ยาที่ตรวจพบการผสม สเตียรอยด์ 27 รายการ เลขทะเบียนปลอม/ไม่มีเลขทะเบียน 19 รายการ ช่ือรายการยาทแ่ี สดงเลขทะเบียนยา ท่ีไม่ได้ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา 14 รายการ ยาที่มีความคล้ายกัน ทำให้ผู้ใช้ เข้าใจว่าเปน็ ยาเดยี วกัน 11 รายการ ยาต้านจุลชีพ บรรจุ 3 – 4 เม็ด หรือ แคปซูลในแผง 4 รายการ ทะเบยี น ยาถูกยกเลิกแลว้ แต่ยังมีจำหน่าย 4 รายการ ยาช่ือสามัญเดียวกันมีหลายชื่อการค้า ทำให้ประชาชนเข้าใจว่า เป็นยาต่างชนิด 4 รายการ ยาที่ช่ือการค้าคล้ายกัน แต่มีตัวยาคนละชนดิ ทำใหป้ ระชาชนเข้าใจวา่ เป็นยาชนิด เดยี วกัน 3 ครู่ ายการ และ ชือ่ ยาและทะเบยี นยาไมต่ รงกัน 3 รายการ แหล่งการกระจายยาในชมุ ชน ผลดงั น้ี ร้านขายของสง่ (รวมร้านชำขนาดใหญ)่ ร้อยละ 32.5 ร้านขายยา(ขย.1) ร้อยละ 31.5 ร้านขายยา(ขย.1และ ขย.3) ร้อยละ 14.7 รถเร่ ร้อยละ 11.5 ห้างสรรพสินค้า รอ้ ยละ 7.7 และ อน่ื ๆ รอ้ ยละ 2.6 เส้นทางการกระจายยา มีท้ังผู้ประกอบการไปซ้ือจากแหล่งต้นทางโดยตรง ส่ังซ้ือทางโทรศัพท์ ส่งยา ทางรถยนต์ของร้าน ส่งผ่านทางไปรษณีย์หรือรถเร่ รถเร่ขายยาตามชุมชน โดยรถเร่ขายยาบางรายมีการ โฆษณาและจำหน่ายยาโดยใช้ส่ือการแสดงละครสัตว์ ฉายหนัง และมีการสั่งยามาพักในบ้าน เพื่อจำหน่าย ต่อในพ้ืนที่ ผลกระทบต่อประชาชน จากข้อมูลของโรงพยาบาลปทุมราชวงศา จังหวัดอำนาจเจริญ ในปี 2556 พบอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากสถานพยาบาลของรัฐ ร้อยละ 82.2 จากชุมชน (รถเร่ ร้านขาย ของชำ) รอ้ ยละ 17.8 2. กลมุ่ เภสัชกร นพย. 8 จงั หวดั มีการสร้างเครือข่ายการทำงาน โดยการคืนข้อมลู การสำรวจสชู่ ุมชน และขยายเครอื ข่ายการทำงานรว่ มกับอาสาสมัครสาธารณสุข ผู้นำชุมชน เจ้าพนักงานตำรวจ องค์กรปกครอง สว่ นทอ้ งถิ่น จนทำใหเ้ กดิ ขอ้ ตกลงร่วมดำเนินการระดับอำเภอ 3. กลมุ่ เภสัชกร นพย. ได้เรยี นรแู้ ละปฏบิ ัตกิ ารการบังคบั ใช้กฎหมาย ปจั จัยทีท่ ำให้เกิดผลสำเร็จ 1. แผนงาน กพย. สนับสนุนงบประมาณในการอบรมและจัดทำโครงการ ส่งผลให้เภสัชกร ที่รับผิดชอบงานคุ้มครองผู้บริโภคด้านสาธารณสุข (คบส.) มีความรู้ ทักษะ มีเครือข่ายในการทำงาน และ มีเวลาในการปฏิบตั งิ านค้มุ ครองผู้บรโิ ภคมากขึ้น สามารถสร้างผลงานให้บังเกดิ ไดอ้ ย่างเป็นรูปธรรม 2. เภสัชกรจากกลุม่ งานคุ้มครองผู้บริโภคและเภสัชสาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุขจังหวดั ท่ีเข้าร่วม อบรมหลักสูตร นพย. เป็นผู้มีความรู้ ทักษะ และประสบการณ์ในการดำเนินคดีตามกฎหมายที่เก่ียวข้องกับ การคุ้มครองผู้บริโภค ซ่ึงได้ให้คำปรึกษาข้อกฎหมายและการดำเนินคดี ส่งผลให้ เภสัชกรโรงพยาบาลมีความ ม่ันใจ ดำเนินคดีกับรถเร่ เช่น ในพื้นท่ีอำเภอโนนคูณ จังหวัดศรีสะเกษ อำเภอปทุมราชวงศา จังหวัด อำนาจเจรญิ อำเภอลอง จงั หวดั แพร่ และอำเภอวารชิ ภูมิ จังหวัดสกลนคร

37 3. มีคณะกรรมการ หรือ คณะทำงานคุ้มครองผู้บริโภคและอาหารปลอดภัย ที่ประกอบด้วย ตัวแทน ภาครัฐทุกภาคส่วนในอำเภอและภาคประชาชน ช่วยให้เกิดการรับรูส้ ถานการณ์ มีส่วนรว่ มเป็นเจา้ ของปัญหา ง่ายต่อการประสานงานและขบั เคล่อื นงาน 4. บุคคลสำคัญ (Keyman success) ในอำเภอ หรือ องค์กร เช่น นายอำเภอ ผู้อำนวยการ โรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ ใหก้ ารสนบั สนุน 5. การมีช่องทางการส่ือสารแบบออนไลน์ ทำให้การสื่อสารความรู้และข้อมูลการเฝ้าระวัง เป็นไปได้ อย่างรวดเรว็ บทเรียนจากการดำเนนิ งาน 1. เภสชั กรผรู้ ับผิดชอบงานคุ้มครองผบู้ รโิ ภค ควรมเี วลาปฏบิ ตั ิงานอย่างเตม็ ท่ี เพราะจะทำให้ สามารถเขา้ ชุมชนและพัฒนางานได้เป็นรูปธรรม 2. การจัดตั้งคณะกรรมการ หรือ คณะทำงานคุ้มครองผู้บริโภคและอาหารปลอดภัย ท่ีประกอบด้วย ตัวแทนภาครัฐทุกภาคส่วนในอำเภอและภาคประชาชน ชว่ ยให้เกิดการรับรู้สถานการณ์ มีส่วนร่วมเป็นเจา้ ของ ปญั หา ง่ายต่อการประสานงานและขับเคล่ือนงาน 3. การค้นหาบุคคลสำคัญ (Keyman success) ในเครือข่าย และสร้างความเข้าใจแก่บุคคลสำคัญ ใหร้ ูส้ ึกมสี ่วนร่วมในปัญหา เห็นความสำคญั ของปัญหา จะช่วยใหก้ ารขับเคลือ่ นงา่ ยและเรว็ การมีเครือข่ายการ ทำงานที่หลากหลาย เพม่ิ ความรับรแู้ ละเขา้ ใจในสถานการณ์การกระจายยาไม่เหมาะสม 4. การมีเครือข่ายเภสัชกร นพย.ท่ีมีความรู้ ประสบการณ์ หน้าที่รับผิดชอบงานท่ีต่างกันช่วยเติมเต็ม ความรู้ ทักษะการทำงาน รวมถงึ เป็นทป่ี รึกษาในการทำงานทีห่ ลักสตู รไม่ไดส้ อน เช่นการดำเนินคดี 5. การทำงานร่วมกันในประเด็นเดียวกันทำให้ได้ชุดข้อมูลสถานการณ์ ท่ีนำไปสู่การเปล่ียนแปลง ระดับประเทศได้ การขยายผล 1. กลุ่มเภสัชกร นพย.ท่ีเข้าร่วมโครงการได้ประสานกันเป็นเครือข่าย ให้คำปรึกษา มีการแลกเปล่ียน ประสบการณ์ ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน ทำให้มีประสบการณ์จนสามารถเป็นพี่เลี้ยงการทำงานการแก้ไขปัญหา การกระจายไมเ่ หมาะสมในระดับ จงั หวัด เขต และประเทศได้ 2. กลุ่มเภสัชกร นพย.เข้าร่วมเป็นคณะทำงานวิชาการกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา สถาบันพระบรมราชชนก เพื่อกระตุ้น ส่งเสริม สนับสนุนให้ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช มีการดำเนินงาน การส่งเสรมิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผลในโรงพยาบาลและชมุ ชน 3. มีการขยายประเดน็ การจัดการยาไม่เหมาะสมในชมุ ชน ขยายประเด็น เป็นการจัดการยาชายแดน 4. แผนงานกพย. นำข้อมลู จากการดำเนินงานไปนำเสนอขอ้ เสนอนโยบายและพัฒนาให้เกดิ “กองทุน เฝ้าระวังและสง่ เสริมการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล” 5. กลุ่มเภสัชกร นพย. นำบทเรียนท่ีได้จากการดำเนินโครงการไปร่วมจัดทำคู่มือการสง่ เสรมิ การใช้ยา อยา่ งสมเหตุผลในชมุ ชน ปี 2560 ของกระทรวงสาธารณสุข

38 6. ชดุ ข้อมูลจากการดำเนินโครงการ นำไปสูก่ ารเพิกถอนทะเบียนตำรับยา เช่น Camphor ยาลา้ งไต และ การนำไปสกู่ ารปรับปรงุ แกไ้ ขภาชนะบรรจุ ในยาตา่ งชนดิ แต่ภาชนะบรรจคุ ลา้ ยกันซึ่งเสย่ี งตอ่ การหยบิ ผิด ใชผ้ ิด เขา้ ใจผดิ เช่น ยา Penicillin G 7. สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ได้ปรับปรุงระบบรายงานการติดตามอาการอันไม่พึง ประสงค์จากการบริโภคผลิตภัณฑ์สุขภาพ โดยเพิ่มระบบการรายงานผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ไม่เหมาะสม เช่น ยาชุด ยาไม่มีเลขทะเบยี น ผลติ ภณั ฑ์เสริมอาหาร ท่สี ง่ ผลกระทบต่อสขุ ภาพประชาชน 8. กลุ่มเภสัชกร นพย. ร่วมพัฒนาคู่มือ เครื่องมือท่ีสนับสนุนการทำงาน เช่น คู่มือแนวทางการ ดำเนินงานจัดการยาไม่เหมาะสม แบบบันทึกและรายงาน สื่อความรู้ท้ังประเภทวารสาร สื่ออิเลคทรอนิกส์ หรือ web application TaWai for Health เคร่อื งมือเฝา้ ระวงั ปัญหาอันตรายจากการใช้ ผลติ ภัณฑ์สุขภาพ และโฆษณาเกินจริง โดยกระบวนการมีส่วนรว่ มระหว่างประชาชนและภาครัฐ เพื่อการจัดการปัญหาท่ีรวดเร็ว และนำเสนอสถานการณค์ วามรนุ แรงของผลิตภัณฑ์สุขภาพท่ีทำอันตรายต่อประชาชน • โครงการ การจัดการปัญหายาไม่เหมาะสมในร้านชำ โดยกลไกคณะพฒั นาคณุ ภาพชีวติ ระดับอำเภอ อำเภอปทุมราชวงศา จังหวดั อำนาจเจรญิ อำเภอปทุมราชวงศา จังหวดั อำนาจเจริญ เป็นอำเภอหนึ่งที่เข้ารว่ มโครงการ การควบคุมการกระจาย ยาท่ีไม่เหมาะสมในชุมชนและสำรวจผลิตภัณฑ์ยาที่เสี่ยงต่อการใช้ผิดในพ้ืนท่ีเครือข่าย 8 จังหวัด ในปี พ.ศ. 2557 – 2558 แต่พบว่าปัญหาการกระจายยาท่ีไม่เหมาะสม และผู้ป่วยได้รับผลกระทบจากการกระจาย ยาไม่เหมาะสมยังคงมีอยู่ ในปี พ.ศ. 2563 พบว่า ร้านชำ 202 ร้าน พบจำนวนยาที่ไม่ใช่ยาสามัญประจำบ้าน 22 ร้าน ผู้ป่วยซ้ือยากินเองจากร้านชำและเปน็ ยาอนั ตราย แล้วได้รบั ผลกระทบเชน่ เกิดอาการแพ้ยา แพย้ าซ้ำ เกดิ อาการข้างเคยี งจากการใชย้ า เฉลยี่ ร้อยละ 10 พ้ืนท่ีได้ทำการวิเคราะห์หาสาเหตุ พบว่า ผู้มีส่วนร่วมกลไกในการจัดการยาไม่เหมาะสมที่ผ่านมา มี เฉพาะเจ้าหนา้ ทส่ี าธารณสุข ผูน้ ำชมุ ชน และ อาสาสมัครสาธารณสุข ภาครฐั ส่วนอน่ื ๆ และ ภาคประชาชน ยัง ไม่ได้มีส่วนร่วม จึงเล็งเห็นว่ากลไกคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ(พชอ.) ซ่ึงคณะกรรมการ ประกอบด้วย ภาครัฐทกุ หนว่ ยงาน ภาคเอกชนและภาคประชาชน น่าจะเปน็ กลไกที่ช่วยขบั เคล่ือนการจดั การ ยาท่ีไม่เหมาะสมได้ดี โดยมีเป้าหมาย ให้ชุมชนอำเภอปทุมราชวงศา เป็นชุมชนปลอดยาไม่เหมาะสม ร้านชำ ไม่จำหน่ายยาท่ีไม่ใช่ยาสามัญประจำบ้าน และไม่พบผู้ได้รับผลกระทบจากการซื้อยากินเองเข้ารับการรักษา ทีห่ น่วยบรกิ ารสขุ ภาพเชน่ โรงพยาบาล รพ.สต จึงมีการผลักดันให้เกิดการแต่งต้ังคณะอนุกรรมการ พชอ. ประเด็นคุ้มครองผู้บริโภค และ ผลักดันให้ ประเด็นคมุ้ ครองผู้บริโภคด้านสาธารณสขุ เปน็ ประเด็นหนง่ึ ใน พชอ.ทีข่ ับเคล่ือนงานในพืน้ ทป่ี ทุมราชวงศา ผลการดำเนินงาน ยาไมเ่ หมาะสมในร้านชำลดลงเหลือรอ้ ยละ 10.89 เกิดหมู่บ้านต้นแบบปลอดยาอนั ตราย 12 หมู่บ้าน รา้ นชำคุณภาพที่ได้รับมอบป้าย จำนวน 98 ร้าน ซึ่งสามารถลดปริมาณผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากการซื้อยา

39 จากร้านชำ เหลอื ร้อยละ 0.48 แต่ก็พบปัญหาอุปสรรคท่ีสำคญั คือ ร้านชำทเี่ ปิดใหม่ในแต่ละปี ยังขาดความรู้ ความเข้าใจในเร่ืองการจำหน่ายยา ทำให้ยังคงพบเจอยาอันตรายในร้านค้า และได้ดำเนินการแก้ไขปัญหา โดย จดั อบรมร้านชำใหม่ในแต่ละปี และลงตรวจให้คำแนะนำร้านปลี ะ 2 คร้ัง ปจั จยั แหง่ ความสำเร็จ 1. สอดคล้องกบั งานประจำและนโยบายคมุ้ ครองผู้บริโภค 2. ใช้ข้อมูลการสำรวจและข้อมูลวิชาการ ส่ือสารทำความเข้าใจแก่ ผู้ท่ีมีบทบาทสำคัญในการผลักดัน นโยบายระดับอำเภอ ได้แก่ นายอำเภอ(ประธานพชอ.) และ สาธารณสขุ อำเภอ(เลขานกุ ารพชอ.) 3. ข้อมูลทีน่ ำเสนอ เป็นข้อมูลเชิงวิชาการ ผา่ นการวิเคราะห์ เปรยี บเทียบแต่ละปี เพอื่ ให้เห็นแนวโน้ม ของปัญหา เพ่ิมความน่าเช่ือถือ รวมถึงมีการเตรียมเสนอช่องทางหรือแนวทางใน การแก้ไขปัญหา หรอื มีตวั อยา่ งการดำเนินงานทเ่ี ป็นBest Practiceมาประกอบข้อมูลด้วย 4. ผู้รับผิดชอบประสานงาน ต้องมีบุคลิกคล่องแคล่วว่องไว เข้ากับผู้อื่นได้ง่าย ไวต่อปัญหา มีทักษะ ในการสื่อสารท่ีดี สื่อสารอย่างไรให้รู้เรื่องและคนอ่ืนเข้าใจได้ง่าย สรุปประเด็นได้ดี แก้ปัญหาเฉพาะหน้าได้ดี เป็นนักวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ได้ดี หูตากว้างไกล ท่ีสำคัญต้องสามารถจัดทำสรุปข้อมู ล ให้เขา้ ใจง่ายและมีเทคนคิ ในการนำเสนอ 5. นโยบาย (Policy brief) ในการเสนอข้อมูลให้กับผู้บริหารเข้าใจได้ง่ายภายใต้ระยะเวลาที่จำกัด มสี ื่อทเี่ ข้าถึง และเข้าใจง่ายแก่ประชาชน 6. มีช่องทางสื่อสารกับประชาชนท่ีหลากหลาย เช่น กลุ่มไลน์ สร้างเพจในการให้ข้อมูล ภายใต้ช่ือ เพจ “บ่ฮักบ่บอก” ซง่ึ เปน็ เพจทีใ่ หค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั ยาและผลติ ภณั ฑส์ ุขภาพ 7. จัดตั้งศูนย์รับเรื่องร้องเรียนทุกรพ.สต เพ่ือให้ประชาชนสามารถสอบถามข้อมูล และร้องเรียน เกย่ี วกับคบส.ได้ 8. มีการจัดเวทีให้ความรู้กับประชาชนอย่างต่อเน่ือง เป็นการจัดเวทีแบบ การส่ือสารสองทาง (Two way communication) สามารถแลกเปลย่ี นข้อมลู ต่างๆได้ ความรู้ ความเข้าใจผนู้ ำและประชาชน 9. การสร้างทีมงานในรพ.สต อสม.เชี่ยวชาญ ผู้นำชุมชนท่ีสามารถให้ความรู้เป็นที่ปรึกษาให้กับ ประชาชนได้ บทเรยี นจากการดำเนินงาน 1. กิจกรรม หรือ โครงการท่ีสอดคล้องกับนโยบายของภาครัฐ จะช่วยให้การขับเคล่ือนได้รับ ความรว่ มมอื 2. การจัดทำข้อมูลท่ีดี ได้แก่ การสำรวจ รวบรวม วิเคราะห์ สนับสนุนด้วยข้อมูลวิชาการ ใช้ภาษา ท่ีสื่อสาร เข้าใจได้ง่าย ส้ัน กระชับ แต่ละกลุ่มเป้าหมายท่ีจะสื่อสาร ทำให้เครือข่ายมีความเข้าใจและพร้อม สนับสนุน 3. การค้นให้พบบุคคลสำคัญ(Keyman success) เช่น นายอำเภอ และสาธารณสุขอำเภอ ในการ ขับเคล่ือน จะชว่ ยทำใหภ้ าคีเครอื ข่ายต่างๆใหค้ วามร่วมมือดีขน้ึ

40 4. ผู้ประสานงานที่มีทักษะ การทำงานร่วมกับผู้อ่ืน การจัดทำกระบวนการกลุ่ม มีไหวพริบปฏิภาณ สรุปประเด็นได้ใจความสำคัญและเข้าใจง่าย จะทำให้การประสานงาน การทำกิจกรรมในชุมชน การสื่อสาร ในชุมชน เป็นไปดว้ ยความราบร่นื และได้รบั ความรว่ มมอื เปน็ อยา่ งดี 5. การมีปฏิสัมพันธ์ที่ดี มีความสม่ำเสมอ ต่อเนื่องกับชุมชน เช่น การลงสำรวจเฝ้าระวังร่วมกัน มชี ่องทางการสื่อสารท่ีหลากหลาย การจัดเวทีให้ความรู้/ประชาคม กับประชาชนอย่างต่อเน่ือง จะช่วยให้เกิด ความคุ้นเคย ความเข้าใจซึ่งกันและกัน ทำให้การขับเคล่ือนประเด็นสาธารณะที่มีผู้มีส่วนได้เสีย เป็นไปใน เชิงรฐั ศาสตร์ ลดแรงต้าน 6. ข้อมูลผลกระทบจากการเจ็บป่วย เสียชีวิตเก่ียวกับการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพน้ันนับว่า มีประโยชน์อย่างย่ิงในการที่จะโน้มน้าวประชาชนและผู้มีส่วนได้เสียให้เห็นเป็นปัญหาของชุมชน เกิดการ ขับเคลื่อนงานท่ีเกิดจากชุมชนและคณะอนุกรรมการเห็นปัญหาร่วมกัน จึงทำให้การขับเคลื่อนงานมีความ ตอ่ เนอื่ งและยงั่ ยนื • โครงการ ระบบยาปลอดภัยในชุมชนอำเภอเมืองมหาสารคาม โดยกลไกพฒั นาแบบมสี ว่ นรว่ มจาก ประชาชน การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลเป็นปัญหาสำคัญของประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดให้มี แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ( Service plan) สาขาที่ 15 การใช้ยาอย่างสมเหตุผล ในโรงพยาบาลของรัฐ แต่ท้ังนี้ยาไม่ได้มีอยู่เพียงในสถานพยาบาลของรัฐเท่านั้น แต่ยายังกระจายอยู่ในชุมชน เช่น ร้านชำ รถเร่ โรงเรียน วัด รวมถึงเพื่อนและญาติ ประเภทรายการยาที่ไม่เหมาะสมท่ีพบในชุมชน เป็นกลุ่มยาสเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะ กลุ่มยาเอนเสด (NSAIDs) ซ่ึงยาเหล่านี้ก่อให้เกิดการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล เกิดผลกระทบ ตอ่ ผู้บริโภค เชน่ เกิดการแพ้ยา เกิดเช้อื ดอื้ ยา เกดิ ภาวะคุชช่ิง ซนิ โดรม การเข้าร่วมโครงการ พัฒนาผู้นำเครือข่ายในการฝ้าระวังและจัดการปัญหาระบบยา(นพย.) รุ่นท่ี 3 เป็นการเปิดโอกาสให้ จัดทำโครงการ “ระบบยาปลอดภัยในชุมชนอำเภอเมืองมหาสารคามโดยกลไกพัฒนา แบบมีส่วนร่วมจากประชาชน” และผลักดันโครงการดังกล่าวเข้าสู่แผนยุทธศาสตร์โรงพยาบาลมหาสารคาม 5 ปี ผลการดำเนนิ งาน การตรวจร้านชำ จำนวน 816 หมู่บ้าน ในพ้ืนที่ 14 ตำบล 185 หมู่บ้าน 30 ชุมชน จำนวน 2 ช่วง คอื กอ่ นจัดทำโครงการ เดือน เมษายน 2561 และ หลงั ดำเนินโครงการ เดือน กนั ยายน 2561 ผลดงั น้ี 1. ก่อนดำเนินการ ร้านชำท่ีจำหน่ายยาถูกต้องตามกฎหมายร้อยละ 1.96 ร้านชำจำหน่ายยา ไม่ถูกต้องตามกฎหมายร้อยละ 98.04 หลังดำเนินโครงการ ร้านชำจำหน่ายยาถูกต้องตามกฎหมายร้อยละ 1.96 ร้านชำจำหน่ายยาไม่ถูกต้องตามกฎหมายร้อยละ 98.04 ผลการเปรียบเทียบ ก่อนหลังทำโครงการ พบว่าร้านขายของชำจำหนา่ ยยาถูกตอ้ งตามกฎหมายเพ่มิ ขึน้ อยา่ งมีนยั สำคัญทางสถติ ิ

41 2. ก่อนดำเนินการ ร้านชำท่ีจำหน่ายยาปฏิชีวนะ ยาอันตราย ยาชุด ยาสเตียรอยด์ ร้อยละ 83.33 ,78.43 ,74.51, 22.55 ตามลำดับ หลังดำเนินโครงการ ร้านชำที่จำหน่ายยาปฏิชีวนะ ยาอันตราย ยาชุด ยาสเตียรอยด์ 4.90, 9.80, 7.35, 1.23 ตามลำดับ ผลการเปรียบเทียบ ก่อนหลังทำโครงการ พบว่าร้านขาย ของชำจำหน่ายยารายการไม่ถูกต้องตามกฎหมายลดลงข้ึนอยา่ งมนี ยั สำคัญทางสถิติ 3. กระบวนการดำเนินงาน สรุปได้เป็น Model 10 Step “MEDGEM2MHK” 10 กระบวนยุทธ์ 9 ขนั้ ตอน สคู่ วามสำเรจ็ การจัดการยาปลอดภยั ในชมุ ชน 4. เกิดชุมชนต้นแบบและการสรา้ งขอ้ ตกลงร่วม (MOU) ปจั จัยแห่งความสำเรจ็ 1. การเขา้ ร่วมอบรมหลักสูตร นพย. ทำให้ได้เรียนรู้ความรู้ ทักษะท่ีจำเปน็ ในการพฒั นาระบบยาและ มเี ครือขา่ ยท่ีให้คำปรึกษา 2. การผลักดันโครงการผ่านแผนยุทธศาสตร์ 3. การสรา้ งความมีสว่ นร่วมของเครือข่าย ดว้ ยการรว่ มสำรวจปัญหาในรา้ นชำ 4. การสร้างความมีส่วนร่วมของชุมชนในการสร้างข้อตกลงแบบมีส่วนร่วมที่เกิดจากแรงจูงใจจาก ภายในตนเองในการแกป้ ัญหาในพ้ืนท่ี และชุมชนมีส่วนรว่ มในการแก้ปัญหาของชุมชนด้วยคนในชมุ ชนเอง บทเรยี นจากการดำเนนิ งาน 1. การได้เรียนรู้ ความรู้ ทักษะท่ีจำเป็น และมีเครือข่ายเภสัชกรท่ีเชี่ยวชาญการจัดการระบบ ยา ไม่เหมาะสมในชมุ ชนช่วยให้เภสัชกรท่ีไม่เคยทำงานเภสชั กรรมชมุ ชน มคี วามมัน่ ใจในการทำงาน 2. การขบั เคลื่อนงานประจำทเี่ ป็นปัญหาเขา้ สู่แผนยุทธศาสตร์โรงพยาบาล หรือ องคก์ ร จะทำใหไ้ ดร้ ับ ความร่วมมอื จากผทู้ เ่ี กี่ยวข้อง และมีความต่อเน่อื งในการพัฒนา 3. การสร้างความมีส่วนร่วมด้วยการร่วมค้น ร่วมคิดวิเคราะห์ ร่วมแก้ปัญหา จะทำให้เครือข่าย เกิดความตระหนักและแรงจงู ใจในการแกป้ ญั หา 4. การทำงานด้วยความเปน็ มติ ร ความจรงิ ใจ ใกลช้ ดิ จะทำใหเ้ กดิ ความรว่ มมือ 5. การใช้ส่อื ทีจ่ ำลองสถานการณ์จริง จะทำใหเ้ ครือข่ายเกดิ ความเข้าใจได้ง่าย 6. การบูรณาการร่วมกับงานอ่ืนๆ ต้องสร้างความเข้าใจแนวคิด วัตถุประสงค์ ประเมินความรู้ ทักษะ ผ้ปู ฏิบัติงาน จะทำให้ผปู้ ฏิบัตงิ านมีความพรอ้ มด้านความรู้ ทกั ษะและความเขา้ ใจในงานทิศทางเดียวกนั 7. ผู้ประสานงานหลักและผู้ประสานงานหลัก ต้องมีคุณสมบัติ การมองงานเชิงระบบ มองภาพรวม เป็น และมีทักษะการจัดการเชิงระบบ จะส่งผลให้งานทุกงานที่เก่ียวข้องมีการเช่ือมโยงข้อมูลกันและเกิดการ แก้ไขเชิงระบบ

42 การสังเคราะหบ์ ทเรียนการดำเนนิ งานการจดั การยาไม่เหมาะสมในชมุ ชน 1. ความรู้ ทกั ษะการจดั การเชิงระบบ ชว่ ยให้เภสัชกร นพย. ขับเคลอื่ นจดั การยาไมเ่ หมาะสมในชมุ ชน เภสัชกร นพย.ที่เข้ารว่ มโครงการ เปน็ เภสัชกรท่ีมีข้อมูลและสถานการณท์ ่ีเป็นปัญหา การแก้ไขปญั หา ที่ผ่านมาจะเป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้างาน ขาดความเช่ือมโยง ขาดการวิเคราะห์ ดังน้ันผู้ที่ปฏิบัติงาน ชุมชนควรมีองค์ความรู้ความเข้าใจ ทักษะที่จำเป็น ได้แก่ ความเข้าใจระบบยา ทักษะในการประสานงาน ความรู้ความสามารถในการวิเคราะห์ข้อมูล นำเสนอข้อมูล การจัดทำส่ือ การเขียนสรุปผลการดำเนินงาน จากการเรียนทางทฤษฎี ฝึกปฏิบัติและเรียนรู้จากแหล่งเรียนรู้ จะทำให้ผู้ที่ปฏิบัติงานชุมชนเกิดทักษะในการ จัดการเชิงระบบ 2. การผลักดันเชิงนโยบาย การผลักดันปัญหาการจดั การยาทไี่ ม่เหมาะสมในเชิงนโยบาย เชน่ ผลักดันผ่านแผนยทุ ธศาสตร์องค์กร ผลกั ดนั ผ่านคณะกรรมการระดบั อำเภอ จะช่วยให้การทำงานไดร้ บั ความรว่ มมือได้ดี 3. ผูบ้ ริหาร แกนนำชมุ ชน ผู้บริหาร แกนนำชุมชน มีความสำคัญต่อการเกิดการขับเคล่ือนกลไกการเฝ้าระวังการจัดการยา ไม่เหมาะสมในชมุ ชน การค้นหาและค้นให้พบบุคคลสำคัญ (Keyman success) เป็นกลยุทธ์หนึ่งท่ีสำคัญที่ช่วยให้ การขับเคล่ือนปัญหาการจัดการยาท่ีไม่เหมาะสม ในการทำงานร่วมกับภาคส่วนต่างๆ นายอำเภอ เป็นบุคคล ทค่ี วรเข้าไปหารือ ขอคำปรึกษา ให้ข้อมูล สะท้อนปัญหา เพ่ือให้ท่านรับรู้ในสถานการณ์ปัญหาและช่วยในการ ขบั เคลือ่ น และแกนนำในชมุ ชน โดยคน้ หาบุคคลท่ีมีอำนาจในการสั่งการ หรอื เปน็ ทย่ี อมรบั ในชุมชน 4. การจดั การขอ้ มูลและการจัดทำสอื่ ในการสื่อสารกับภาคีเครือข่าย การจัดทำข้อมูลให้เหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมาย จะช่วยให้การสื่อสาร มปี ระสทิ ธิภาพและประสิทธิผล 5. การสร้างเครือขา่ ย กระบวนการสร้างเครือข่ายการจัดการยาไม่เหมาะสม ควรให้เครือข่ายมีส่วนร่วมในปัญหา ตั้งแต่ การค้นหาปญั หา ร่วมคิด รว่ มทำในการแก้ไขปญั หา จะทำใหเ้ กิดความร่วมมือ 6. การมเี ครือขา่ ยการทำงานท่กี ว้าง และหลากหลาย การผลักดันเพื่อการเปล่ียนแปลงเชิงระบบ ต้องมีเครือข่ายการทำงานท่ีสามารถผลักดันการแก้ไข ปัญหาเชิงระบบได้ ต้ังแต่เครือข่ายระดับพ้ืนที่ในการช่วยค้นหาข้อมูล จัดการปัญหาระดับพื้นท่ี เครือข่าย ระดับประเทศที่มีศักยภาพช่วยผลักดันการแก้ไขเชิงระบบ ซ่ึงการจะได้มาซ่ึงเครือข่ายท่ีมีหลากหลายเกิดจาก การค้นหาและรวมตัวของบุคคลท่ีมีความสนใจเดียวกัน จะเกิดข้ึนได้ต้องมี หน่วยงาน หรือ องค์กร เป็นผปู้ ระสานใหม้ าทำงานรว่ มกนั 7. คณุ สมบัติผปู้ ระสานงาน ผู้ประสานงานหลัก เป็นผู้ที่ทักษะ การจัดการเชิงระบบ การส่ือส าร การจัดการข้อมูล การประสานงาน เป็นมติ ร เป็นผฟู้ งั ทีด่ ี จะชว่ ยทำให้การทำงานบรรลุผล

43 5.การเฝ้าระวงั และจดั การความเสีย่ งยาลดน้าหนักผสมไซบูทรามีน ไซบูทรามีนเป็นยาที่ผู้ผลิตมีการเพิกถอนทะเบียนตำรับแล้ว แต่ยังคงพบการปลอมปนในผลิตภัณฑ์ เสริมอาหารหรือผลิตภัณฑ์อาหารท่ีมีวัตถุประสงค์ในการลดน้ำหนัก จากผลการสุ่มตรวจผลิตภัณฑ์กลุ่มเสริม อาหารและกาแฟสำเร็จรูปชนิดผงของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ปี2560 ปัจจุบันสังคมเริ่มรับรู้ข้อมูลอาการ ที่เป็นผลข้างเคียงของสารไซบูทรามีน ได้แก่ ปากแห้ง คอแห้ง กระหายน้ำ ไม่หิวข้าว นอนไม่หลับ เหม่อลอย ปวดหวั วิงเวยี น คลื่นไส้ และหากอาการรุนแรงสามารถทำใหเ้ สยี ชีวิตได้ ข้อมูลจากแบบรายงานผู้ได้รับผลกระทบจากไซบูทรามีน(ออนไลน์)เก็บย้อนหลัง ปี 2555 – 2561 จากฐานข้อมูล Hosxp ของโรงพยาบาลบางแหง่ ในประเทศไทย พบผ้ปู ว่ ยท่ีได้รับผลกระทบทางสขุ ภาพจำนวน 70 คน และมีผู้เสียชีวิตท่ีเกิดจากการรับประทานไซบูทรามีนโดยได้รับการยืนยันจากการตรวจพิสูจน์ ทางนิติวิทยาศาสตร์แล้ว 4 ราย ซึ่งเครือข่ายเภสัชกร นพย.ได้ร่วมกันเฝ้าระวังและจัดการปัญหาไซบูทรามีน และผลิตภณั ฑ์ลดน้ำหนกั ทปี่ ลอมปนไซบทู รามีน ดงั น้ี • การเฝ้าระวงั และจดั การความเสีย่ งผลิตภัณฑ์ปลอมปนยาลดนำ้ หนัก โดยกลไก พชอ. อำเภอปทุมราชวงศา จงั หวดั อำนาจเจริญ จากการดำเนนิ งานเฝ้าระวงั การใช้ผลิตภณั ฑ์สุขภาพไม่เหมาะสมในชุมชน พ้นื ที่อำเภอปทุมราชวงศา ที่ผ่านมาพบว่ามีประชาชนในพื้นที่ใช้ผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนักท่ีปลอมปนยาลดน้ำหนัก ซ่ึงสามารถส่งตรวจ วิเคราะห์ได้ว่ามียาลดน้ำหนักปลอมปนอยู่จริง โดยศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์อุบลราชธานี จากฐานข้อมูล ผู้ป่วยได้รับอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพของโรงพยาบาลปทุมราชวงศา ปีงบประมาณ 2561-2562 พบอบุ ตั ิการณ์ผ้ปู ว่ ยท่ีบริโภคผลิตภัณฑ์เสริมอาหารแล้วไดร้ บั ผลกระทบมารบั การ รักษาท่ีโรงพยาบาลปทุมราชวงศาโดยเฉล่ีย 10 รายต่อปี และมีผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จำนวน 3 ราย นอกจากน้ียังมีผู้ป่วยท่ีต้องส่งต่อไปรับการรักษาในสถานพยาบาลอ่ืนด้วยอาการประสาท หลอน หูแว่ว จำนวน 2 ราย โดยส่วนใหญ่ผู้ได้รับผลกระทบที่ต้องเข้ารับการรักษาเป็นกลุ่มวัยเรียน และวยั ทำงาน ท่ีผ่านมาในส่วนของผลิตภัณฑ์ปลอมปนยาลดน้ำหนักถือว่าเป็นเร่ืองที่อำเภอปทุมราชวงศายังไม่เคย รณรงค์อย่างจริงจัง และเป็นการดำเนินการฝา่ ยเดียวซึ่งก็คือเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข หากเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข พบเห็นว่ามีวางจำหน่ายในร้านขายของชำ ก็จะตักเตือนไม่ให้วางจำหน่าย หรือหากมีการแจ้งเตือนจาก สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา(อย.)ว่าย่ีห้อไหนมีปัญหา เป็นอันตรายและห้ามจำหน่าย เจ้าหน้าที่ สาธารณสขุ ก็จะแจง้ อสม. ในวันท่ีมีการประชุมประจำเดือน อสม.ก็จะกลับไปแจง้ แก่เจ้าของร้านขายของชำใน เขตพืน้ ทีข่ องตวั เองใหเ้ ลิกจำหน่าย ดังน้ันคณะทำงานคุ้มครองผู้บริโภค ได้สะท้อนปัญหาและผลกระทบไปยังผู้มีส่วนเกี่ยวข้องให้เห็น ความสำคัญผ่านการประชุมคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ(พชอ.) หัวข้อท่ีได้คือ “ผลิตภัณฑ์ ปลอมปนยาลดน้ำหนัก” เป็นประเด็นที่ต้องดำเนินการแก้ปัญหาใน 7 ตำบลของอำเภอปทุมราชวงศา ผา่ นโครงการต้นแบบการจดั การสนิ ค้าทีไ่ มป่ ลอดภยั

44 ผลการดำเนินงานการขับเคล่ือนงานผ่านกลไก พชอ.การมีส่วนร่วมของคณะกรรมการ พชอ. การถอดบทเรยี นและระดมสมองจากเครือข่ายชุมชนในพ้ืนท่ีร่วมกับเจ้าหน้าที่ภาครัฐ การให้ความรู้ สร้างการ รับรู้ รณรงค์การลดน้ำหนักที่ถูกต้อง การควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย มีการใช้ทรัพยากรและ สอ่ื ประชาสัมพนั ธ์รว่ มกนั ส่งผลให้ไมพ่ บผ้ทู ่ีไดร้ ับผลกระทบจากการใชผ้ ลติ ภัณฑล์ ดน้ำหนักท่ีปลอมปนไซบูทรา มีนเข้ารับการรักษาตัวในสถานบริการสุขภาพ และผลการประเมินความรอบรู้ด้านยา ผลิตภัณฑ์สุขภาพ การรู้ทันสื่อโฆษณาและยาลดน้ำหนัก แบ่งเป็น 3 ด้าน ได้แก่ การรู้เท่าทันยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ , การรู้ทัน สื่อโฆษณา และความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสุขภาพการปอ้ งกันโรคอ้วนและการใช้ผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนัก ผลรวม ท้ัง 3 ด้าน หลงั ไดร้ บั การอบรมทำให้มคี วามรู้เพ่ิมมากข้ึนอย่างมีนยั สำคัญทางสถติ ิ และจากการสำรวจร้านขาย ของชำในช่วงต้นปี 2563 ใน 7 ตำบล ไม่พบว่ามีการวางจำหน่ายผลิตภัณฑ์ปลอมปนยาลดน้ำหนัก นอกจากน้ี ไมม่ กี ารแจ้งจากชุมชนและโรงเรียนในเขตอำเภอปทมุ ราชวงศาว่ามกี ารใช้ผลติ ภัณฑด์ ังกล่าว ปัจจยั แห่งความสำเร็จ 1. การมีผ้นู ำท่ีเขม้ แข็งคือนายอำเภอ สามารถให้นโยบายและเป็นแกนนำในการดำเนินการในส่วนของ การติดตามผลการดำเนินงานอย่างใกล้ชิด มีทีมเลขานุการโดยการนำของสาธารณสุขอำเภอและเภสัชกร ทีส่ ามารถคืนขอ้ มูล เช่ือมประสานงานกับพืน้ ทีใ่ นเครือขา่ ยได้อย่างมีประสทิ ธิภาพ 2. การวางเป้าหมายที่ชัดเจน มีแผนปฏิบัติการในการดำเนินงาน ท่ีเกิดจากการมีส่วนร่วมของ ทุกภาคส่วน 3. กระบวนการสื่อสารที่ชัดเจนสามารถสื่อสารสู่ทุกระดับ ทำให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน และมี ทมี สอื่ สารและกระบวนการส่อื สารผา่ นช่องทางต่างๆเชน่ กล่มุ ไลน์ pageบฮ่ ักบ่บอก เปน็ ตน้ • การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการบริโภคผลิตภัณฑ์เสริมอาหารปลอมปนไซบูทรามีน โรงพยาบาล ปลวกแดง จากข้อมูลในระบบรายงานอาการไม่พึงประสงค์ท่ีผ่านมาจากระบบของศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัย ด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ (HPVC) ของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา พบว่ามีข้อมูลผู้ป่วยท่ีเกิดอาการ อนั ไม่พึงประสงค์จากการรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารท่ีปลอมปนไซบูทรามีนจำนวนน้อย ในขณะท่ีข่าว ทางสื่อมวลชนว่ามีการเผยแพร่ข้อมูลผู้เสียชีวิตหรือได้รับอันตรายจากการรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ที่ปลอมปนไซบูทรามีนอย่เู นอื งๆ ทั้งนี้อาจเกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ ความซ้ำซ้อนจากการทำรายงาน การเข้า ระบบเพอ่ื ลงรายงาน ความรู้ของทีมงานสุขภาพในการสง่ ขอ้ มูลต่อเพื่อการจัดการท่ีถูกต้อง การยืนยันผลตรวจ ผลิตภัณฑ์ทผ่ี ้ปู ่วยรับประทาน ดังน้ันทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องได้ร่วมกันพัฒนาระบบการรวบรวมข้อมูลและการเตือนภัย เพ่ือให้ ผู้ปฏิบัติงานในระดับพ้ืนที่สามารถรายงานข้อมูลการเกิดอาการไม่พึงประสงค์โดยไม่เพิ่มภาระงานและพัฒนา เครื่องมือในการตรวจสอบผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเบื้องต้นเพื่อคัดกรองผลิตภัณฑ์ วางแผนในการรักษาและ คุ้มครองผ้บู ริโภคในพื้นท่ี ซึ่งผลการดำเนินงานจากการพัฒนาเครื่องมือในการเฝ้าระวงั และติดตามอาการไม่พึง

45 ประสงค์จากการบริโภคผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ทำให้พบผู้ป่วยท่ีเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์จากการ รับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ระหว่าง ปีงบประมาณ 2559 – 2561 จำนวนท้ังส้ิน 64 ราย พบเป็น เพศ หญิง 51 ราย( ร้อยละ 79.69) ช่วงอายทุ ี่พบมากอยู่ในชว่ งระหว่าง 31- 50 ปี จำนวน 32 ราย (ร้อยละ 50) อาชีพท่ีพบมากที่สุดคือรับจ้าง พนักงานบริษัท จำนวน 32 ราย (ร้อยละ 50) อาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบ มากท่ีสุด คือ ใจส่ัน ปากแห้ง คอแห้ง อ่ืนๆ จำนวน 36 ราย (ร้อยละ 56.8) และมีอาการท่ีต้องรับไว้รักษาใน โรงพยาบาล ได้แก่ อาการคลุ้มคลั่ง หมดสติ จำนวน 5 ราย ซ่ึงการพัฒนาชุดตรวจเบ้ืองต้นท่ีนำมาใช้ได้จริง จะชว่ ยในการวินจิ ฉยั ไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง ทำใหไ้ ดข้ ้อมูลทีถ่ กู ตอ้ งในการติดตามมากขนึ้ ปจั จัยแห่งความสำเรจ็ 1. ในการดำเนินการเฝ้าระวังไซบูทรามีนในพื้นท่ี ใช้ทั้งการเฝ้าระวังแบบเชิงรับและเชิงรุก และอาศัย เครือข่ายอันประกอบด้วย ทีมเจ้าหน้าท่ี รพ สต เครือข่าย ทีม อสม. เครือข่ายส่ือสังคมต่างๆ ในอำเภอ ปลวกแดง 2. การสื่อสารความรู้เก่ียวกับไซบูทรามีนให้กับบุคลากรและเครือข่ายที่เกี่ยวข้องและให้รู้เท่าทัน ส่อื โฆษณาที่แฝงมาในรปู แบบตา่ งๆ 3. นโยบายท่ีชัดเจนจากคณะผู้บริหารฯให้โรงพยาบาลปลวกแดงเป็นโรงพยาบาลปลอดการขาย ผลติ ภัณฑเ์ สริมอาหารและเครื่องสำอางภายในโรงพยาบาล 4. การประยุกต์ใช้เทคโนโลยีและมรี ะบบการแจ้งเตือนเฝา้ ระวังท่เี อื้อต่อการทำงานในพ้ืนท่ี และมกี าร เชื่อมประสานกบั ผดู้ ูแลกลุ่ม • การติดตามสถานการณ์ปัญหายาลดความอ้วนปลอมปนในผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร โรงพยาบาลวาริชภูมิ จังหวัดสกลนคร ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ.2540 โรงพยาบาลวาริชภูมิ จังหวัดสกลนคร พบผู้ป่วยรักษาตัว ท่ีโรงพยาบาลด้วยอาการใจส่ัน ปากแห้ง คอแห้ง จำนวน 4 ราย จากการรับประทานผลิตภัณฑ์อาหารเสริม ลดน้ำหนักที่ซ้ือจากการขายตรง ซึ่งมีการโฆษณาชวนเชื่ออย่างแพร่หลายทางสื่อออนไลน์ โดยไม่หว่ันเกรง ต่อมาตรการทางกฎหมาย และมีความเสย่ี งตอ่ สถานการณป์ ญั หาที่จะขยายในวงกว้าง ดังน้ันโรงพยาบาลวาริชภูมิ จึงได้พัฒนาระบบฐานข้อมูลผู้ได้รับผลกระทบทางสุขภาพจากผลิตภัณฑ์ ลดน้ำหนัก ข้อมูลรายละเอียดของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด เช่น การจดทะเบียนสินค้า การตรวจพบสารอันตราย ปลอมปน ช่องทางการกระจายสินค้า รูปแบบเส้นทางการดำเนินธุรกิจของแต่ละผู้ผลิตผู้จำหน่าย การแจ้ง เตือนภัยผลิตภัณฑ์กลุ่มเสี่ยง การพัฒนาช่องทางในการร้องเรียนเม่ือได้รับผลกระทบ และการประสานความ รว่ มมือจากทุกหนว่ ยงานที่เกีย่ วขอ้ งรว่ มในการควบคมุ กำกับ และบังคบั ใชก้ ฎหมาย ซ่ึงผลการดำเนนิ การดังกล่าว ทำใหม้ ีฐานข้อมลู ผู้ได้รบั ผลกระทบจากผลิตภณั ฑ์ลดนำ้ หนัก และรายช่ือ ผลิตภัณฑ์ที่เข้าข่ายเป็นอันตรายต่อสุขภาพ หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องร่วมดำเนินการควบคุมกำกับและปราบปราม

46 ผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนกั ที่ปลอมปนยาอันตราย ประชาชนมีความตระหนักในการในการบริโภคผลิตภณั ฑก์ ลุม่ ลด นำ้ หนัก และใช้มาตรการอนื่ ในการลดนำ้ หนกั เช่น การควบคมุ อาหารและการออกกำลงั กาย ปจั จยั แห่งความสำเร็จ 1. การเกาะติดสถานการณ์อย่างต่อเน่ืองและรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยเพ่ือใช้เป็นข้อมูลสำคัญ ในการ กระตุ้นเตือนสงั คมและผ้มู ีสว่ นเกีย่ วข้องให้ตระหนักถงึ ภัยอันตรายสขุ ภาพท่อี ยู่ใกล้ตัว 2. การใช้ช่องทางสือ่ สารที่ตรงกลมุ่ เปา้ หมาย การใช้ภาษาส่ือความหมายท่ีชดั เจนและเข้าใจง่าย ทำให้ เขา้ ถึงกลมุ่ วยั รุน่ ท่ีเปน็ กล่มุ ช่วงวัยเสีย่ งได้ดี 3. ความเข้มแข็งของภาคีเครอื ขา่ ยที่เกย่ี วขอ้ งใหค้ วามรว่ มมือในการจัดการปญั หา

47 • การพัฒนาระบบเฝา้ ระวังสถานการณ์การระบาดของยาลดน้ำหนกั ในผลิตภัณฑ์สุขภาพ จงั หวัดขอนแก่น สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น ได้พัฒนาระบบการเฝ้าระวังและระบบการรายงานอาการ อันไม่พึงประสงค์จากการบริโภคผลิตภ้ณฑ์สุขภาพ ในกลุ่มผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนัก เพ่ือความสะดวกรวดเร็ว ในการดำเนินงาน และได้จัดทำแนวปฏิบัติกรณีมีขอ้ รอ้ งเรียนหรือผู้บริโภคในพนื้ ที่ ได้รับผลกระทบจากการใช้ ผลิตภัณฑส์ ขุ ภาพ ดงั แผนภูมิขา้ งท้ายนี้ ปจั จัยแห่งความสำเรจ็ ความเข้มแข็งของภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้องในการดำเนินงาน ซึ่งเป็นเครือข่ายร่วมดำเนินการใน ประเดน็ อืน่ อย่แู ล้ว ทำให้การดำเนนิ งานในประเด็นใหม่ที่ตามมาได้รับความร่วมมอื เป็นอย่างดี