HD guideline thai 2022

11. ในรายที่มีค ามผิดปกติของระบบประ าทอัตโนมัติ รือไม่ตอบ นองต่อการรัก าขา้ งต้น อาจลองใ ้ midodrine (alpha agonist) ขนาด 5-10 มก. ก่อนการฟอกเลือด 30 นาที ( ้ามใช้ในผู้ป่ ยท่ีมีกล้ามเนื้อ ั ใจขาดเลือด รุนแรง) sertraline (serotonin uptake inhibitor) ขนาด 50-100 มก./ นั รือ carnitine ขนาด 20-30 มก./กก./คร้ัง ค�ำแนะน�ำท่ี 10.3 ผู้ป่ ยท่ีไม่ตอบ นองต่อ ิธีการใด ๆ ในการป้องกันการเกิด ภา ะค ามดันโล ิตต่�าขณะฟอกเลือด ค รพิจารณาเปล่ียนเป็นการล้างไตทาง ชอ่ งทอ้ ง (คำ� แนะน�ำระดับ 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำอธิบำย ผู้ป่ ยที่มีค ามดันโล ิตต�่าขณะฟอกเลือดและไม่ตอบ นองต่อการ รัก า อาจเกิดปัญ าแทรกซ้อนเฉียบพลัน ลายอย่าง โดยเฉพาะโรค ลอดเลือด ั ใจ และ/ รือ ลอดเลือด มอง ร มถึงภา ะแทรกซ้อนอื่น ๆ ดังกล่า ข้างต้น และท�าใ ้ได้รับการฟอกเลือดไม่เพียงพอ เพราะต้อง ยุดฟอกเลือดก่อนก�า นด เ ลา จึงค รพิจารณาเปล่ยี น ิธกี ารบ�าบดั ทดแทนไต เป็นการลา้ งไตทางช่องทอ้ ง เอก ำรอำ้ งอิงค�ำแนะน�ำท่ี 10 1. NKF K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (Suppl 3): S1-153. 2. Kanbay M, Ertuglu LA, Afsar B, Ozdogan E, Siriopol D, Covic A et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clin Kidney J 2020; 13(6): 981- 93. 3. Flythe JE, Sue H, Lynch KE et al. Association of mortality risk with various definitions of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 724-34. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 109 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

4. Sherman RA, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of Dialysis. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015. P 215-236. 5. Flythe JE, Chang Tl, Gallagher MP, Lindley E, Madero M, Sarafidis PA et al. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020; 97: 861-76. 6. Reeves PB, Mc Causland FR. Mechanisms, clinical implication, and treatment of intradialytic hypotension. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13: 1297-1303. 7. Charytan DM, Foley R, McCUllough PA, Rogers JD, Zimmetbaum P, Herzog CA et al. Arrhythmia and sudden death in hemodialysis patients: Protocol and baseline characteristics of the Monitoring in Dialysis Study. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 721-34. 8. Assimon MM, Wenger JB, Wang L, Flythe JE. Ultrafiltration rate and mortality in maintenance hemodialysis patients. AM J Kidney Dis 2016; 68(6): 911-22. 110 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

คำ� แนะน�ำท่ี 11 กำรรกั ษำกำรท�ำงำนของไตท่เี หลืออยู่ ค�ำแนะน�ำที่ 11.1 การท�างานของไตท่ีเ ลอื อยู่ (residual kidney function, RKF) มีค าม �าคัญกับผู้ป่ ยที่ได้รับการฟอกเลือดและค รมีมาตรการในการ ชะลอการเ อ่ื มของการทา� งานของไตที่เ ลอื อยู่ (Not graded) ค�ำอธิบำย การท�างานของไตท่ีเ ลืออยู่ในผู้ป่ ยท่ีได้รับการฟอกเลือดนับ ่ามี ค าม �าคัญ เพราะมีผลต่อท้ังการค บคุมปริมาณน้�าในร่างกาย โดยผู้ท่ียังมีการ ท�างานของไตเ ลืออยู่จะพบปัญ าภา ะน�้าเกินได้น้อยก ่า1 เพ่ิมการก�าจัดของ เ ียโดยเฉพาะ ารทมี่ โี มเลกลุ ขนาดกลาง (middle molecule) รอื ารท่จี บั กับ โปรตนี (protein-bound toxin) การค บคมุ ระดบั ฮอรโ์ มนในร่างกายโดยเฉพาะ การ ร้างเม็ดเลือดและ ิตามินดี2 ผู้ป่ ยที่มีการท�างานของไตเ ลืออยู่ยังมี คุณภาพชี ิตท่ีดีก ่าทั้งในด้าน ังคม การตัด ินใจ และ ุขภาพจิต3 และมีโอกา รอดชี ิตมากก ่าผปู้ ่ ยฟอกเลือดที่ไมม่ ีปั า ะแล้ (anuria)4 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 111 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำท่ี 11.2 ผู้ป่ ยที่ได้รับการฟอกเลือด ค รได้รับการประเมินการ ท�างานของไตท่ีเ ลืออยู่เป็นระยะอย่าง ม่�าเ มอ ทั้งน้ีข้ึนกับค ามถ่ีของการ ฟอกเลอื ดและเป้า มายการขจดั น้า� และของเ ยี (คำ� แนะน�ำระดับ 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ลกั ษณะผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ด ความถใ่ี นการประเมนิ RKF - ผทู้ กี่ า� ลงั ไดร้ บั การฟอกเลอื ดแบบ Incremental อย่างน้อยทกุ 3 เดอื น hemodialysis - ผู้ป่ ยที่ได้รับการฟอกเลือด 2 คร้ังต่อ ัปดา ์ ทกุ 4-6 เดอื น แล้ แตเ่ พียงพอ - ผู้ป่ ยท่ีได้รับการฟอกเลือด 2 คร้ังต่อ ัปดา ์ ประเมินเม่ือมีอาการของ แล้ แตไ่ มเ่ พียงพอ ภา ะฟอกเลือดไม่เพียงพอ (inadequacy) - ผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด 3 ครง้ั ตอ่ ปั ดา แ์ ล้ ไมจ่ �าเป็นต้องประเมนิ แตเ่ พยี งพอ - ผทู้ ่ีมปี ริมาณปั า ะนอ้ ยก า่ 100 มล. ต่อ นั ไมจ่ �าเปน็ ตอ้ งประเมิน รอื creatinine clearance <1 มล./นาที คำ� อธบิ ำย การลดลงของ RKF ขน้ึ อยกู่ บั ลายปจั จยั เชน่ โรคไตพนื้ ฐานของผปู้ ่ ย ค�า ่ังการฟอกเลือด การปฏิบัติตั ค ามเร็ ในการเร่ิมการฟอกเลือด ดังน้ัน ค ามถ่ีในการประเมิณ RKF จงึ ค รพิจารณาเป็นรายบคุ คล โดยค รมีการติดตาม RKF อยา่ งใกลช้ ดิ เช่นทุก 1 ถึง 3 เดือน ในบางกรณี ไดแ้ ก่ เม่อื ผู้ป่ ยเร่ิมฟอกเลอื ด ในช่ งปแี รก ผทู้ ี่ไดร้ บั การฟอกเลือดแบบ incremental hemodialysis รอื ผูท้ ่ี อาจมีการท�างานของไตลดลง เช่น ลังได้รับ ารทึบแ ง เป็นต้น5 ปริมาณ ปั า ะท่ีน้อยก ่า 100-200 มล. ต่อ ัน มักจะถูกจัดเป็นกลุ่มท่ีไม่มีการท�างาน ของไตที่เ ลือ ท้ังจากการ ึก าในผู้ป่ ยล้างไตช่องท้อง6 และผู้ป่ ยฟอกเลือด 112 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

โดยการ ึก าแบบ observational พบ ่ากลุ่มท่ีมีปริมาณปั า ะน้อยก ่า 100 มล. ต่อ ัน มีโอกา รอดชี ิตน้อยก ่ากลุ่มท่ีมีการท�างานของไตเ ลืออยู่ อยา่ งมีนยั �าคัญทาง ถิต7ิ ธิ กี ารประเมิน RKF อาจทา� ได้ ลาย ิธี เช่น a) ถำมปริมำณปั ำ ะต่อ ันใน ันท่ีไม่ได้ฟอกเลือด อย่างไรก็ตาม ปริมาณปั า ะไม่ได้ ะท้อนถึงปริมาณการขจัดของเ ียโดยตรง แต่ขึ้นกับ ลาย ปจั จัยทั้งปริมาณน�า้ รอื ขนาดยาขบั ปั า ะทรี่ ับประทาน b) ัดปริมำณปั ำ ะและ ัดค่ำ urea ในปั ำ ะของ ันท่ีไม่ได้ ฟอกเลือดเพอ่ื นำ� มำค�ำน ณอตั รำกำรขจดั ยูเรียของไตท่เี ลอื อยู่ (renal urea clearance) โดยใช้ ูตร โดย Kru คอื residual renal urea clearance UUN คือ urine urea nitrogen concentration ที่ได้มาจากการเก็บ ปั า ะใน นั ท่ไี มไ่ ดฟ้ อกเลือด Urine flow rate ไดม้ าจากปรมิ าณปั า ะทไี่ ด้ ารด้ ยช่ งเ ลาทเี่ กบ็ ปั า ะ Time-averaged concentration (TAC) serum urea nitrogen (SUN) คือ ค่าตั แทนเฉล่ียของระดับ serum urea ในช่ งท่ีเก็บปั า ะ โดย ามารถ ท�าได้ ลาย ธิ ี ท้งั จากการคา� น ณโดยใช้ formal urea kinetic model รือการ ประมาณการจากคา่ predialysis SUN และ postdialysis SUN (ตำรำงที่ 16) ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 113 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงที่ 16 รปุ ธิ กี ารประเมนิ การทา� งานของไตทเ่ี ลอื อยู่ (ดดั แปลงจาก Hur I, et al. 2019)16 ตู ร ลกั ณะ ตู ร Formal Urea Kinetics Daugirdas et al. Web-based software (Solute-Solver®) ผ่าน ureakinetic. 2009 17 org โดยใชข้ อ้ มูล 35 ตั แปร ใช้ขอ้ มูลจำกค่ำ Pre/post dialysis SUN (serum urea nitrogen) Conventional ใชค้ ่าเฉลีย่ ของ Postdialysis SUN (SUNpost) ก่อนเกบ็ ปั า ะ method 4,18 และ Predialysis SUN (SUNpre) ลังการเก็บปั า ะ เพ่ือ ประมาณคา่ SUN Jindal et al. 19 ใช้ค่า Postdialysis SUN ของการฟอกเลือดแรก (U1) และ Predialysis SUN ของการฟอกครง้ั ที่ อง (U2) ในแตล่ ะ ัปดา ์ โดยคา� น ณดงั น้ี SUN เฉลย่ี = (0.25 U1 + 0.75 U2) ฟอกเลือด 3 ครงั้ ต่อ ัปดา ์ SUN เฉลยี่ = (0.16 U1 + 0.84 U2) ฟอกเลอื ด 2 ครัง้ ต่อ ัปดา ์ Daugirdas et al. 20 ใช้ค่า 0.9 คูณ Predialysis SUN เพื่อประมาณค่า time- averaged concentration ในช่ งเ ลาทเี่ กบ็ ปั า ะ ใชค้ ่า R คณู Predialysis SUN เพ่อื ประมาณคา่ time-averaged Obi et al. 21 concentration ในช่ งเ ลาท่ีเกบ็ ปั า ะ โดย R = 1.075 - (0.0038 x URR + 0.059) x UDUR (นาท)ี /IDI (นาท)ี ตั ย่อ: SUN, serum urea nitrogen; RKF, residual kidney function; URR, urea reduction ratio; UDUR, duration of the urine collection period; IDI, duration of the interdialytic interval. 114 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำที่ 11.3 ผู้ป่ ยที่ยังมีการท�างานของไตเ ลืออยู่ ค ร ลีกเล่ียงภา ะต่าง ๆ ท่ีอาจ ่งผล ใ ้การท�างานของไตลดลง ธิ ีการ ง นรกั าการทา� งานของไตท่เี ลืออยู่ ประกอบด้ ยมาตรการต่าง ๆ ดังนี้ 11.3.1 มำตรกำรท่ีเกีย่ ข้องกับกำรฟอกเลอื ด - ลกี เลยี่ งภา ะขาด ารนา้� และค ามดนั โล ติ ตา�่ ในขณะฟอกเลอื ด โดยกา� นดนา้� นกั ตั และอตั ราการดงึ นา�้ ใ เ้ มาะ ม8 และปรบั ยา loop diuretic เพอ่ื เพม่ิ การขบั ปั า ะ และ ลด interdialytic weight gain9 (คำ� แนะนำ� ระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) - แนะน�าเลือกใช้ตั กรองฟอกเลือดชนิดเข้ากันได้ดีทางชี ภาพ (biocompatibility)10 (คำ� แนะนำ� ระดับ 1, คณุ ภำพ ลักฐำน C) - แนะนา� ใช้ ultrapure dialysate11 (ค�ำแนะน�ำระดับ 1, คุณภำพ ลกั ฐำน B) - แนะน�าเริ่มฟอกเลือดโดยใช้ ิธี Incremental hemodialysis ในผู้ป่ ยท่ียังมีการ ท�างานของไตเ ลือ และค่อยๆ ปรับเพ่ิมตามปริมาณการท�างานของไตที่ลดลง12 (ค�ำ แนะนำ� ระดับ 2, คุณภำพ ลักฐำน C) - ลกี เลยี่ งการฟอกเลือด frequent nocturnal hemodialysis13 (คำ� แนะน�ำระดับ 1, คณุ ภำพ ลักฐำน C) 11.3.2 มำตรกำรทั่ ไป - ค ร ลีกเล่ียง ารท่ีมีพิ ต่อไต เช่น Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), aminoglycoside, radiocontrast iodine เปน็ ตน้ 14 (คำ� แนะนำ� ระดับ 1, คณุ ภำพ ลักฐำน C) - ในผู้ป่ ยท่ีเป็น failing renal allograft แนะนา� ใ ้คงยากดภมู ิในขนาดตา�่ ไ ้ เพ่ือรัก า การท�างานของไตปลูกถ่ายที่เ ลืออยู่ และเฝ้าระ ังการติดเช้ือฉ ยโอกา (ค�ำแนะน�ำ ระดับ 1, คณุ ภำพ ลักฐำน C) - แนะน�าการค บคุมค ามดันโล ิตใ ้อยู่ในเกณฑ์ท่ีเ มาะ ม (ค�ำแนะน�ำระดับ 1, คณุ ภำพ ลักฐำน C) o โดยในผู้ป่ ยฟอกเลือดยังไม่มีข้อ รุปเร่ืองเกณฑ์ค ามดันโล ิตที่เ มาะ มใน การจะช่ ยรกั า RKF o ถึงแม้ ่าการป้องกันภา ะค ามดันโล ิต ูงจะมีค าม ัมพันธ์กับการลดอัตรา การเ ียชี ิตและภา ะแทรกซอ้ นในผู้ป่ ยฟอกเลอื ดได้ แต่ไม่ค รปรับยามากเกิน จนผปู้ ่ ยมคี ามเ ย่ี งต่อภา ะ intradialytic hypotension - เกณฑก์ ารพจิ ารณาเลอื กใชย้ าลดค ามดนั ค รเลอื กใชย้ าทเ่ี ปน็ first line drug และตาม โรคร่ มทผ่ี ปู้ ่ ยมอี ยู่ ากไมม่ ขี อ้ บง่ ชอี้ นื่ ในผปู้ ่ ยทยี่ งั มกี ารทา� งานของไตทเ่ี ลอื อยแู่ ละ จา� เปน็ ตอ้ งเพม่ิ ยาลดค ามดนั โล ติ ค รพจิ ารณาเลอื กใช้ ACEis รอื ARBs เพอื่ ชะลอ การเ อื่ มของการทา� งานของไตทเี่ ลอื อย1ู่ 5 (คำ� แนะนำ� ระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 115 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

เอก ำรอำ้ งอิงค�ำแนะน�ำที่ 11 1. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, Kovesdy CP, Van Wyck D, Bunnapradist S, Horwich TB, et al. Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis. Circulation. 2009;119(5):671-9. 2. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Preservation of residual kidney function in hemodialysis patients: reviving an old concept. Kidney Int. 2016;90(2):262-71. 3. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC, Fink NE, Sadler JH, Parekh RS, et al. Association of residual urine output with mortality, quality of life, and inflammation in incident hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. Am J Kidney Dis. 2010;56(2):348-58. 4. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG, Korevaar JC, Boeschoten EW, Krediet RT. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):1061-70. 5. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Preservation of residual kidney function in hemodialysis patients: reviving an old concept. Kidney International. 2016;90(2):262-71. 6. Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int. 2000;20(4):429-38. 7. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38(1):85-90. 116 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

8. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int. 2002;62(3):1046-53. 9. Bragg-Gresham JL, Fissell RB, Mason NA, Bailie GR, Gillespie BW, Wizemann V, et al. Diuretic use, residual renal function, and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2007;49(3):426-31. 10. Van Stone JC. The effect of dialyzer membrane and etiology of kidney disease on the preservation of residual renal function in chronic hemodialysis patients. Asaio j. 1995;41(3):M713-6. 11. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure dialysis fluid slows loss of residual renal function in new dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(10):1814-8. 12. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, Busby A, Berdeprado J, Kislowska E, et al. A multicenter feasibility randomized controlled trial to assess the impact of incremental versus conventional initiation of hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int. 2021. 13. Rocco MV, Lockridge RS, Jr., Beck GJ, Eggers PW, Gassman JJ, Greene T, et al. The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: the Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial. Kidney Int. 2011;80(10):1080-91. 14. Janousek R, Krajina A, Peregrin JH, Dusilova-Sulkova S, Renc O, Hajek J, et al. Effect of intravascular iodinated contrast media on natural course of end-stage renal disease progression in hemodialysis patients: a prospective study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(1):61-6. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 117 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

15. Li PK, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Szeto CC. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis. A randomized, controlled study. Ann Intern Med. 2003;139(2):105-12. 16. Hur I, Lee YK, Kalantar-Zadeh K, Obi Y. Individualized Hemodialysis Treatment: A Perspective on Residual Kidney Function and Precision Medicine in Nephrology. Cardiorenal Med. 2019;9(2):69-82. 17. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, Silisteanu P. Solute-solver: a web- based tool for modeling urea kinetics for a broad range of hemodialysis schedules in multiple patients. Am J Kidney Dis. 2009;54(5):798-809. 18. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930. 19. Jindal KK, Goldstein MB. Urea Kinetic Modelling in Chronic Hemodialysis: Benefits, Problems, and Practical Solutions. Seminars in Dialysis. 1988;1(2):82-5. 20. Daugirdas JT. Handbook of dialysis. 21. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Streja E, Daugirdas JT. Prediction equation for calculating residual kidney urea clearance using urine collections for different hemodialysis treatment frequencies and interdialytic intervals. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):530-9. 118 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำท่ี 12 หลักกำรใชย้ ำในผู้ป่วยฟอกเลือด คำ� แนะนำ� ท่ี 12.1 ค รมกี ารทบท นรายการยาในผปู้ ่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ดเปน็ ระยะ และกอ่ นใ ย้ าใด ๆเพม่ิ เตมิ (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั 2, คณุ ภ�พหลกั ฐ�น B) ค�ำอธิบำย ผู้ป่ ยท่ีได้รับการฟอกเลือดมักได้รับยา ลายขนาน (polypharmacy regimen) จึงน�าไป ู่ปัญ า ลายอย่างจากการใช้ยา ท�าใ ้เกิดผลข้างเคียง และ อาจน�าไป กู่ ารเจบ็ ป่ ยและการเ ยี ชี ิตของผู้ป่ ย ปัญ าท่พี บบ่อยคอื การใชย้ า ในขนาดท่ีไม่ถูกต้องจากการเปลี่ยนแปลงในเภ ัชจลน า ตร์ ค ามเ ่ียงต่อการ เกิดผลข้างเคยี ง รอื พิ จากยา ค ามร่ มมือในการใชย้ า การใชย้ าอย่างเ มาะ ม ตามขอ้ บง่ ชี้ และปัญ าอนั ตรกิรยิ าระ ่างยา (drug-drug interaction) จึงค ร มีการทบท นรายการยาท่ีผู้ป่ ยได้รับเป็นระยะถึงข้อบ่งช้ีและค ามจ�าเป็น และ กอ่ นใ ้ยาชนดิ ใ ม่เพม่ิ เตมิ เพื่อปอ้ งกันภา ะแทรกซอ้ นเ ล่านี้1,2 (ดตู ำรำงที่ 17 ปญั าอนั ตรกิริยาระ ่างยา ที่พบบอ่ ยในผปู้ ่ ยท่ีได้รับการฟอกเลอื ด) ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 119 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงท่ี 17 ปญั าอนั ตรกริ ยิ าระ า่ งยาทพี่ บบอ่ ยในผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด ปญั ำอนั ตรกริ ิยำระ ่ำงยำ ผลข้ำงเคียงทพ่ี บ เพ่มิ การเกดิ พิ ตอ่ ู Aminoglycosides Furosemide ลดการดดู ซึมของยา Antacids Iron, fluoroquinolone, เพม่ิ ค ามเ ยี่ งในการเกดิ first- ketoconazole, dose syncope tetracycline เกดิ chelation ทา� ใ ร้ ะดบั ยาลดลง Beta-blockers Prazosin ลดประ ิทธภิ าพของยาขบั ปั า ะ เพ่มิ การก�าจดั ยาจาก Calcium acetate Fluoroquinolone การเ นย่ี น�าเอนไซม์ antibiotics เพิ่มค ามเ ย่ี งต่อการเกดิ เลือดออก NSAIDs Diuretic เพมิ่ ระดับ Cinacalcet ทา� ใ ้เกิด อาการคลื่นไ ้ อาเจียน Phenobarbital Calcium channel blockers, propranolol, CaCO3 ลดประ ทิ ธภิ าพของยา quinidine, warfarin Amlodipine ในการขยาย ลอด เลือด Salicylates Heparin, warfarin เพิม่ ระดับของ Valproic acid ทา� ใ ้เกิดผลขา้ งเคียงของยาได้ Cinacalcet Ketoconazole, เพิม่ ระดับของ Methotrexate itraconazole, ทา� ใ ้เกดิ ผลขา้ งเคียงของยาได้ voriconazole, MTX ้ามใช้ในผู้ป่ ยทมี่ ี GFR <30 telithromycin, ritonavir Amlodipine CaCO3 Valproic acid Salicylates Levetiracetam Methotrexate 120 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำที่ 12.2 ค รระ ังในการใช้ยาท่ีมีดัชนีในการรัก าแคบ (narrow therapeutic index) โดยติดตามอาการข้างเคียงจากการใ ้ยา และถ้าท�าได้ ค รมีการติดตามระดับยาดังกล่า อย่างใกล้ชิด (คำ�แนะนำ�ระดับ 2, คุณภ�พ หลักฐ�น B) ค�ำอธิบำย ค่าดัชนีในการรัก า (therapeutic index, TI) แ ดงถึงค าม ปลอดภัยของการใช้ยาในคน คิดจาก ัด ่ นระ ่างขนาดเฉลี่ยของยาที่ท�าใ ้ เกิดอาการพิ (median toxic dose, TD50) ตอ่ ขนาดเฉลีย่ ของยาทท่ี า� ใ เ้ กิดผล ในการรกั า (median effective dose, ED50) ยาใดทีม่ คี ่า TI น้อยก ่า 2 จดั อยู่ ในกลุ่มยาที่มีดัชนีการรัก าแคบ ต้องเพิ่มค ามระมัดระ ังในการใช้ โดยเฉพาะ เม่ือผู้ป่ ยได้รับยาร่ มกัน ลายชนิด ซ่ึงเ ี่ยงต่อการเกิดปัญ าอันตรกิริยา จึงไม่ ค รเปลย่ี นชนิดของยาในกลมุ่ ดงั กล่า โดยไมจ่ �าเป็น และ ากเปน็ ไปได้ ค รมกี าร ติดตามระดับยาท่ีมีดัชนีในการรัก าแคบเป็นระยะ แม้จะไม่ได้เป็น ลักประกัน า่ ามารถปอ้ งกนั ผลขา้ งเคยี งทอี่ าจเกดิ ขน้ึ ได้ เชน่ การใชย้ ากลมุ่ aminoglycoside ซ่งึ มีการกระจายตั ในเน้ือเย่ือของ ู ่ นในและในไตได้ในค ามเข้มข้นที่ งู ก า่ ใน เลือด รือยาค บคุมอัตราการเต้นของ ั ใจ ในผู้ป่ ยที่มีระดับเกลือแร่ในเลือด ผิดปกติ ก็ยัง ามารถเกิดผลข้างเคียงได้แม้ระดับยาในเลือดจะอยู่ในช่ งที่ ต้องการ เปน็ ตน้ จงึ มีค ามจ�าเป็นทีต่ อ้ งดอู าการขา้ งเคียงของผ้ปู ่ ยร่ มด้ ยเ มอ และแก้ไขภา ะที่จะน�าไป ู่การเกิดผลข้างเคียงของยา3 (ดูตำรำงท่ี 18 ปัญ า ผลขา้ งเคยี งของยาทม่ี ดี ชั นใี นการรกั าแคบ ทพ่ี บบอ่ ยในผปู้ ่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ด) ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 121 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงท่ี 18 ปัญ าผลข้างเคียงของยาท่ีมีดัชนีในการรัก าแคบ (narrow therapeutic index) ท่พี บบอ่ ยในผู้ป่ ยท่ไี ดร้ บั การฟอกเลือด ยำ ผลขำ้ งเคียงทพี่ บ Aminoglycosides เ ้นประ าทเก่ีย กับการได้ยิน รือการทรงตั ถูกท�าลาย, อัมพาต Cyclosporin ของกล้ามเนื้อลาย (curare-liked block) Carbamazepine Lidocaine ค ามดนั โล ิต ูง, พิ ตอ่ ระบบประ าท, การท�างานของตับผิดปกติ Lithium อาการทอ้ งอดื , ป ด ีร ะ, มนึ งง, นอนไม่ ลบั Phenobarbital Phenytoin ภา ะ ั ใจเต้นผิดจัง ะ, ท�าใ ้การน�าไฟฟ้าผ่าน ่ นต่าง ๆ ของ Procainamide ั ใจช้าลง (cardiovascular depression), ชกั Quinidine มอื ่นั , ง่ งซึม, เดนิ เซ, ค ามบกพรอ่ งดา้ นการพูด (aphasia) Tacrolimus ง่ งซึม Theophylline ตากระตุก, เ ็นภาพซอ้ น, เดนิ เซ, ง่ งซึม Valproic acid ยากระตุ้นใ ้เกิดการ ร้างภูมิต้านทานต่อต้านตนเอง (Drug- Vancomycin induced Lupus Erythematosus), ภา ะ ั ใจเตน้ ผดิ จัง ะชนดิ Torsade de pointes ป ด ีร ะ, เ ียง ่ึงใน ู (tinnitus), ระบบการท�างานของ ั ใจผิด ปกติ (cardiac depression), กระเพาะอา ารและล�าไ ้แปรปร น (GI upset), ภา ะ ั ใจเต้นผิดจงั ะชนดิ Torsade de pointes ปลายประ าทอักเ บ (Peripheral neuropathy), ระบบทางเดิน อา ารท�างานลดลง (gastrointestinal distress), ระดับน�้าตาลใน เลือด ูง ระบบทางเดินอา ารท�างานลดลง (GI distress), มือ ่ัน, นอนไม่ ลับ, อาเจยี น, ค ามดนั โล ติ ต่�า, ภา ะ ั ใจเตน้ ผิดจัง ะ,ชกั ระบบทางเดินอา ารท�างานลดลง (GI distress), มพี ิ ต่อตับ ไข้, นา ่ัน, เ ้นเลือดด�าอักเ บ, พิ ต่อ ู, อาการ red man syndrome 122 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำท่ี 12.3 ค รค�านึงถึงการขจัดยาโดยกระบ นการฟอกเลือดเ มอ (Dialysis and drug clearance) า� รบั ยาทม่ี กี ารขจดั ออกทางการฟอกเลอื ด ค รใ ย้ าเ รมิ ภาย ลงั การฟอกเลอื ด (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั 2, คณุ ภ�พหลกั ฐ�น B) 12.3.1 กล่มุ ยำลดค ำมดนั โล ติ ยาลดค ามดันโล ิตบางชนิด ามารถถูกขจัดออกทางการฟอกเลือด ท�าใ ร้ ะดับยาลดลง ง่ ผลใ ้ลดประ ิทธิภาพในการค บคุมค ามดันโล ติ จงึ ค ร ใ ้ยาเ ริมภาย ลังการฟอกเลือด (ดูตำรำงที่ 19 เภ ัชจลน า ตร์ของยาลด ค ามดันโล ติ ในผูป้ ่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลือด) ตำรำงท่ี 19 เภ ชั จลน า ตรข์ องยาลดค ามดนั โล ติ ในผปู้ ่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ด ยำลด ขนำดยำ กำรขจดั ยำโดย ใ ย้ ำเ รมิ ภำย ลงั กำร ค ำมดันโล ิต กระบ นกำรฟอกเลอื ด ฟอกเลอื ด (มก.) (รอ้ ยละ) 5-10 12.5-25 Angiotensin-converting enzyme inhibitors 2.5-5 ไมต่ ้องใ ย้ าเ ริม Benazepril 5-40 มก. ันละ 1 ครัง้ 20-50 2.5-5 Captopril 12.5-50 มก. นั ละ 3 ครัง้ 50 2 2.5 Enalapril 2.5-10 มก. ทุก 12 ชม. 50 0.5 Fosinopril 10 มก. ันละ 1 ครงั้ ไมถ่ กู ขจดั ออก ไม่ต้องใ ย้ าเ รมิ ไม่ต้องใ ย้ าเ ริม Lisinopril 2.5-10 มก. ันละ 1 ครง้ั 50 ไมต่ อ้ งใ ย้ าเ รมิ Perindopril 2-8 มก. ันละ 1 คร้ัง 50 Ramipril 5-10 มก. ันละ 1 ครงั้ 20 Trandolapril 0.5-4 มก. นั ละ 1 คร้ัง 30 Angiotensin receptor blockers Azilsartan 40-80 มก. ันละ 1 คร้ัง ไม่ถกู ขจัดออก Candesartan 8-32 มก. ันละ 1 ครง้ั ไม่ถกู ขจัดออก Eprosartan 600-1200 มก. นั ละ 1 ครงั้ ไมถ่ กู ขจัดออก ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 123 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงท่ี 19 เภ ชั จลน า ตรข์ องยาลดค ามดนั โล ติ ในผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด (ตอ่ ) ยำลด ขนำดยำ กำรขจดั ยำโดย ใ ย้ ำเ รมิ ภำย ลงั กำร ค ำมดันโล ติ กระบ นกำรฟอกเลอื ด ฟอกเลอื ด (มก.) ไมม่ ีขอ้ มลู Fimasartan 60-120 มก. นั ละ 1 คร้ัง (รอ้ ยละ) ไมม่ ขี ้อมูล Irbesartan 75-300 มก. นั ละ 1 ครง้ั ไม่ถกู ขจดั ออก ไมต่ อ้ งใ ย้ าเ รมิ Losartan 50-100 มก. ันละ 1 ครั้ง ไมถ่ กู ขจัดออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ รมิ Olmesartan 10-40 มก. นั ละ 1 ครั้ง ไม่ถูกขจดั ออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ รมิ Telmisartan 40-80 มก. ันละ 1 คร้ัง ไม่ถกู ขจัดออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ ริม Valsartan 80-320 มก. ันละ 1 คร้งั ไมถ่ ูกขจดั ออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ รมิ β- Blocker Atenolol 25 mg มก. นั ละ 1 ครง้ั 50 25-50 Bisoprolol 2.5-20 มก. นั ละ 1 คร้งั ไมถ่ ูกขจัดออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ ริม Carvedilol 25 mg มก. นั ละ 2 ครง้ั ไม่ถูกขจดั ออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ รมิ Labetalol 200-600 มก. ันละ 2 คร้งั ไมถ่ กู ขจดั ออก ไม่ตอ้ งใ ้ยาเ ริม Metoprolol 50-100 มก. ันละ 2 ครงั้ ไม่ถูกขจัดออก ไมต่ อ้ งใ ย้ าเ รมิ Nadolol 80-100 มก. นั ละ 2 คร้ัง 50 80 Propranolol 80-160 มก. ันละ 2 ครง้ั ไมถ่ กู ขจดั ออก ไม่ต้องใ ้ยาเ ริม Calcium-channel blockers Amlodipine 2.5-10 มก. นั ละ 1 ครั้ง ไม่ถกู ขจดั ออก ไม่ต้องใ ย้ าเ ริม Felodipine 5-10 มก. นั ละ 1 ครัง้ ไมถ่ กู ขจดั ออก ไมต่ อ้ งใ ย้ าเ ริม Nicardipine 20-40 มก. ันละ 3 ครงั้ ไม่ถูกขจดั ออก ไมต่ ้องใ ย้ าเ รมิ Nifedipine XL 30-90 มก. นั ละ 1 ครง้ั ไมถ่ ูกขจดั ออก ไมต่ อ้ งใ ้ยาเ รมิ Lacidipine 2-6 มก. นั ละ 1 ครงั้ ไม่ถูกขจัดออก ไม่ต้องใ ้ยาเ ริม Manidipine 10-20 มก. นั ละ 1 ครัง้ ไม่ถูกขจดั ออก ไม่ต้องใ ย้ าเ ริม Diltiazem CD 180-360 มก. ันละ 1 ครง้ั ไม่ถูกขจัดออก ไม่ตอ้ งใ ย้ าเ ริม Verapamil CD 180-360 มก. ันละ 1 คร้ัง ไมถ่ กู ขจัดออก ไมต่ ้องใ ้ยาเ ริม 124 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงที่ 19 เภ ชั จลน า ตรข์ องยาลดค ามดนั โล ติ ในผปู้ ่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ด (ตอ่ ) ยำลด ขนำดยำ กำรขจดั ยำโดย ใ ย้ ำเ รมิ ภำย ลงั กำร ค ำมดนั โล ติ กระบ นกำรฟอกเลอื ด ฟอกเลอื ด (มก.) (รอ้ ยละ) Alpha-Adrenergic blockers Doxazosin 1-16 มก. นั ละ 1 ครงั้ ไม่ถูกขจัดออก ไม่ต้องใ ้ยาเ รมิ Prazocin 1-15 มก. ันละ 2 ครั้ง ไมถ่ ูกขจัดออก ไม่ต้องใ ้ยาเ ริม Terazosin 1-20 มก. ันละ 1 ครั้ง ไมถ่ ูกขจดั ออก ไมต่ ้องใ ้ยาเ รมิ Others Clonidine 0.1-0.3 มก. นั ละ 2-3 5 ไมต่ ้องใ ย้ าเ ริม ครั้ง 25-40 ไมต่ อ้ งใ ้ยาเ ริม Hydralazine 25-50 มก. นั ละ 2-3 คร้ัง 12.3.2 กลุ่มยำปฏชิ ี นะ ยาปฏิชี นะบางชนิด ามารถถูกขจัดออกทางการฟอกเลือด ค รปรับการ บริ ารการใ ้ยาใ ้เ มาะ มร มถึงใ ้ยาเ ริมภาย ลังการฟอกเลือด เพื่อคง ระดับยาในเลือด (ดูตำรำงท่ี 20 แน ทางการปรับขนาดยาปฏิชี นะตามการ ท�างานของไตและการฟอกเลอื ด) 12.3.3 กลมุ่ ยำกันชกั ยากนั ชกั บางชนดิ ามารถถกู ขจดั ออกทางการฟอกเลอื ด ค รปรบั การบริ าร การใ ย้ าใ เ้ มาะ ม เพอื่ ใ ม้ รี ะดบั ยาในกระแ เลอื ดเพยี งพอทจี่ ะปอ้ งกนั อาการชกั (ดู ตำรำงท่ี 21 แน ทางการปรบั ขนาดยากนั ชกั ตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด) คำ� อธบิ ำย ปรมิ าณยาทถี่ กู ขจดั โดยการฟอกเลอื ดขนึ้ กบั คณุ มบตั ทิ างเคมกี ายภาพ ของยาแตล่ ะชนดิ เชน่ ขนาดโมเลกลุ ปรมิ าณการกระจายตั ในรา่ งกาย ค าม ามารถ ในการละลายนา�้ และการจบั ตั กบั โปรตนี ในเลอื ด ร มไปถงึ ชนดิ ของตั กรอง และ เทคนคิ ทใี่ ชใ้ นการฟอกเลอื ด เพอ่ื ใ ย้ าอยใู่ นระดบั ทเี่ มาะ มตอ่ การรกั าโรคนน้ั ๆ มี ลกั การโดยทั่ ไป า่ ยาทถี่ กู ขจดั เพม่ิ โดยการฟอกเลอื ดมากก า่ รอ้ ยละ 30 ค รไดร้ บั ยาเพมิ่ ลงั จากนน้ั รอื ค รใ ย้ าดงั กลา่ ลงั การฟอกเลอื ด4 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 125 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

126 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 ตำรำงที่ 20 แน ทางการปรับขนาดยาปฏิชี นะตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 ยำปฏชิ ี นะ ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรับตำมกำรท�ำงำนของไตและกำรฟอกเลือด Amoxicillin/ 500/125 มก. ทางปาก ทุก 8 ชม. CrCl > 50-90 clavulanate 875/125 มก. ทางปาก ทกุ 12 ชม. ทางปาก: 500/125 มก. ทกุ 8 ชม.,ไมต่ ้องปรับขนาดยาจนถงึ CrCl < 30 1000/200 มก. ทาง ลอดเลือดด�า ทกุ 8 ชม. ทาง ลอดเลือดดา� : ไมต่ อ้ งปรับขนาดยาจนถงึ CrCl < 30 CrCl 10-50 ทางปาก: 250-500 มก. ขององคป์ ระกอบ Amoxycillin ทกุ 12 ชม. ทาง ลอดเลือดด�า: CrCl 10-30: ใ ้ 1000/200 มก. ในขนาดเริ่มต้นและตามด้ ย 500/100 มก. ทกุ 12 ชม. CrCl < 10 ทางปาก: 250-500 มก. ขององค์ประกอบ Amoxycillin ทุก 24 ชม. ทาง ลอดเลอื ดด�า: ใ ้ 1000/200 มก. ในขนาดเร่ิมตน้ และตามด้ ย 500/100 มก. ทุก 24 ชม. HD ทางปาก: 250-500 มก. ขององค์ประกอบ Amoxycillin ทุก 24 ชม. (ใ ้รบั ประทาน ยาเ ริมใน ันทีล่ า้ งไต) ทาง ลอดเลือดด�า:ใ ้ 1000/200 มก. ในขนาดเร่ิมต้นและตามด้ ย 500/100 มก. ทุก 24 ชม. (ใ ย้ าเ ริมใน นั ทลี่ ้างไต) CKRT: ไมม่ ขี อ้ มูล

ตำรำงที่ 20 แน ทางการปรบั ขนาดยาปฏิชี นะตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด (ต่อ) ยำปฏิชี นะ ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรับตำมกำรทำ� งำนของไตและกำรฟอกเลอื ด Ampicillin 1-2 กรมั ทาง ลอดเลอื ดดา� ทุก 4-6 ชม. CrCl >50-90: 1-2 กรมั ทาง ลอดเลอื ดดา� ทกุ 4-6 ชม. CrCl 30-50: 1-2 กรัม ทาง ลอดเลอื ดด�า ทกุ 6-8 ชม. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 CrCl 10-30: 1-2 กรมั ทาง ลอดเลือดด�า ทกุ 8-12 ชม. Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 CrCl < 10: 1-2 กรัม ทาง ลอดเลือดด�า ทกุ 12 ชม. HD: 1-2 กรมั ทาง ลอดเลอื ดดา� ทกุ 12 ชม. (ใน นั ลา้ งไตใ ย้ าเ รมิ ลงั ลา้ งไตอกี 1 ขนาด) CKRT: 1-2 กรัม ทาง ลอดเลือดดา� ทกุ 8-12 ชม. Cefazolin 1-2 กรัม ทาง ลอดเลือดดา� ทุก 8 ชม. CrCl >50-90: 1-2 กรัม ทกุ 8 ชม. CrCl 10-50: 1-2 กรมั ทุก 12 ชม. CrCl <10: 1-2 กรัม ทกุ 24-48 ชม. HD: 1-2 กรมั ทุก 24-48 ชม. (+ใ เ้ รมิ 0.5-1 กรมั ลงั ลา้ งไต) ในกรณีล้างไตแบบผ้ปู ่ ยนอกใ :้ 2 กรมั ลังล้างไตใน นั จันทร์ พุธ, 3 กรมั ลงั ลา้ งไต ใน ัน กุ ร์ CKRT: 1-2 กรัม ทุก 12 ชม. Cefotaxime 2 กรมั ทาง ลอดเลือดดา� ทกุ 8 ชม. CrCl >50-90: 2 กรมั ทกุ 8-12 ชม. CrCl 10-50: 2 กรัม ทกุ 12-24 ชม. CrCl <10: 2 กรมั ทกุ 24 ชม. HD: 2 กรมั ทุก 24 ชม. (+ใ เ้ ริม 1 กรัม ลังลา้ งไต) CKRT: 2 กรมั ทุก 12-24 ชม. 127

128 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 ตำรำงท่ี 20 แน ทางการปรับขนาดยาปฏชิ ี นะตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด (ตอ่ ) Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 ยำปฏิชี นะ ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรบั ตำมกำรท�ำงำนของไตและกำรฟอกเลือด Ceftazidime 2 กรัม ทาง ลอดเลือดดา� ทุก 8 ชม. CrCl >50-90: 2 กรัม ทุก 8-12 ชม. ในเด็ก(อำยุ >28 นั ): CrCl 10-50: 2 กรมั ทกุ 12-24 ชม. 150-200 มก./กก./ ัน แบ่งใ ้ทุก 8 ชม. CrCl <10: 2 กรมั ทกุ 24-48 ชม. HD: 2 กรัม ทกุ 24-48 ชม. (+ใ เ้ ริม 1 กรมั ลังล้างไต) CKRT: 1-2 กรมั ทุก 12-24 ชม. Colistin base 1. ใ ้ทาง ลอดเลอื ดดา� ในผู้ป่ ยทม่ี กี ารทา� งาน CrCl >90: 180 มก. ทกุ 12 ชม. IV ของไตปกติ โดยใ ้ในขนาดเริ่มต้น 300 มก. CrCl 80 ถึง <90: 170 มก. ทุก 12 ชม. และใ ้ทุก 12 ชม. CrCl 70 ถึง <80: 150 มก. ทกุ 12 ชม. CrCl 60 ถงึ <70: 137.5 มก. ทุก 12 ชม. CrCl 50 ถึง <60: 122.5 มก. ทกุ 12 ชม. CrCl 40 ถึง <50: 110 มก. ทกุ 12 ชม. CrCl 30 ถงึ <40: 97.5 มก. ทุก 12 ชม. CrCl 20 ถงึ <30: 87.5 มก. ทุก 12 ชม. CrCl 10 ถึง <20: 80 มก. ทุก 12 ชม. CrCl 5 ถงึ <10: 72.5 มก. ทุก 12 ชม. CrCl <5: 65 มก. ทกุ 12 ชม. 2. ใ ้ทาง ลอดเลือดด�าในผู้ป่ ยที่ท�าการ HD: 65 มก. ทกุ 12 ชม. และ 40-50 มก. ลงั ล้างไต บา� บัดทดแทนไต CKRT, SLED: 65 มก. ทุก 12 ชม. และ 13 มก. ตอ่ ชม.

ตำรำงท่ี 20 แน ทางการปรบั ขนาดยาปฏชิ ี นะตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด (ต่อ) ยำปฏชิ ี นะ ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรบั ตำมกำรทำ� งำนของไตและกำรฟอกเลอื ด Ertapenem 1 กรัม ทาง ลอดเลือดด�า ทกุ 24 ชม. CrCl >30-90: 1 กรัม ทกุ 24 ชม. CrCl <30: 0.5 กรัม ทุก 24 ชม. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 HD: 0.5 กรัม ทกุ 24 ชม. (ถา้ ใ ้ยาภายใน 6 ชม. ก่อนท�าการล้างไต ใ ้ยาเ รมิ 150 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 มก. ลังล้างไต, ถา้ ใ ้ยามากก า่ 6 ชม. กอ่ นท�าการลา้ งไต ไมต่ อ้ งใ ย้ าเ ริม ลังล้าง ไต) CRRT: 0.5-1 กรมั ทุก 24 ชม. SLED: 1 กรัม ทุก 24 ชม. Imipenem 500 มก. ทาง ลอดเลือดด�า ทุก 6 ชม. รือ CrCl 60 to <90: 400 มก. รอื 500 มก. ทกุ 6 ชม. 1 กรัม ทาง ลอดเลือดด�า ทุก 8 ชม. �า รับเชอ้ื ที่มี intermediate susceptibility:ใ ้ 750 มก. ทุก 8 ชม. �า รบั เชอื้ ท่ีมี intermediate susceptibility: CrCl <30 to 60: 300 มก. ทุก 6 ชม. รือ 500 มก. ทุก 8 ชม. �า รับเช้อื ท่ีมี ใ ้ 1 กรัม ทกุ 6 ชม. intermediate susceptibility: ใ ้ 500 มก. ทกุ 6 ชม. CrCl 15 to <30: 200 มก. ทุก 6 ชม. รือ 500 มก. ทกุ 12 ชม. า� รบั เชอื้ ท่ีมี intermediate susceptibility: ใ ้ 500 มก. ทุก 12 ชม. CrCl <15 and HD: 200 มก. ทกุ 6 ชม. รือ 500 มก. ทกุ 12 ชม. �า รับเชอ้ื ที่มี intermediate susceptibility: ใ ้ 500 มก. ทกุ 12 ชม. (การใ ้ยา ลังการลา้ งไตค รเร่มิ ในช่ งเ ลาทเ่ี ร็จจากขัน้ ตอนการล้างไต) CKRT: 0.5-1 กรัม ทุก 12 ชม. 129

130 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 ตำรำงท่ี 20 แน ทางการปรับขนาดยาปฏิชี นะตามการทา� งานของไตและการฟอกเลือด (ตอ่ ) Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 ยำปฏชิ ี นะ ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรบั ตำมกำรทำ� งำนของไตและกำรฟอกเลอื ด Meropenem 1 กรัม ทาง ลอดเลือดด�า ทุก 8 ชม. CrCl >50-90: 1 กรัม ทุก 8 ชม. เยอ่ื มุ้ มองอักเ บ: 2 กรัม ทาง ลอดเลือดดา� CrCl 25-50: 1 กรัม ทุก 12 ชม. ทกุ 8 ชม. CrCl 10-25: 0.5 กรัม ทุก 12 ชม. CrCl <10: 0.5 กรมั ทุก 24 ชม. HD: 0.5 กรมั ทุก 24 ชม. (ใน ันทล่ี า้ งไต ใ ย้ าเ ริม ลังล้างไต) CKRT: 1 กรัม ทุก 12 ชม. Piperacillin/ Non-Pseudomonas dose CrCl >40: 3.375 กรัม ทุก 6 ชม. tazobactam 3.375 กรัม ทาง ลอดเลอื ดดา� ทุก 6 ชม. CrCl 20-40: 2.25 กรัม ทกุ 6 ชม. CrCl <20: 2.25 กรมั ทุก 8 ชม. HD: 2.25 กรมั ทกุ 12 ชม. (และใ ย้ าเ รมิ 0.75 กรมั ลงั ลา้ งไต) CKRT: 2.25 กรัม ทกุ 6 ชม. Pseudomonas dose CrCl >40: 4.5 กรมั ทุก 6 ชม. 4.5 กรัม ทาง ลอดเลือดด�า ทุก 6 ชม. CrCl 20-40: 3.75 กรมั ทุก 6 ชม. CrCl <20: 2.25 กรมั ทกุ 6 ชม. HD: 2.25 กรมั ทกุ 8 ชม. (และใ ย้ าเ รมิ 0.75 กรัม ลงั ล้างไต) ตั ยอ่ : CKRT, continuous kidney replacement therapy; CrCl, creatinine clearance; HD, hemodialysis; SLED, sustained low-efficiency dialysis.

ตำรำงท่ี 21 แน ทางการปรบั ขนาดยากนั ชักตามการทา� งานของไตและการฟอกเลือด ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 ยำกนั ชกั ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรับตำมกำรท�ำงำนของไตและกำรฟอกเลือด ใ ย้ ำเ ริมภำย ลังกำรฟอกเลอื ด (มก.) Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 Clobazam 5-80 มก./ นั Gabapentin 900-3600 มก./ นั CrCl > 30: ไมต่ อ้ งปรับขนาดยา ไม่มขี ้อมูล, CrCl < 30: เร่ิมต้นด้ ยขนาดตา่� แล้ คอ่ ยๆเพ่ิมขนาดยา HD: การฟอกเลือดไม่ ่งผลกระทบอยา่ งชดั เจน Levetiracetam 1000-3000 มก./ นั ข้นึ อยา่ งระมัดระ ัง Phenobarbital 2-3 มก./กก./ ัน HD: ปรับขนาดของยาตาม CrCl + ใ ้ยาเ ริม CrCl 30-59: 400−1400 มก./ ัน 125−350 มก. ภาย ลงั การฟอกเลือด CrCl 15-29: 200−700 มก./ ัน PD: เรม่ิ ตน้ ใช้ขนาดยาเชน่ เดีย กับผู้ป่ ยท่มี ี CrCl CrCl 15: 100−300 มก./ ัน < 15 CrCl 10: 100−200 มก./ นั CKRT: เร่ิมต้นใช้ขนาดยาเช่นเดีย กับผู้ป่ ยท่ีมี CrCl < 10: ใชด้ ้ ยค ามระมัดระ ัง; อาจตอ้ งใชป้ รมิ าณ CrCl 15-50 ที่น้อยมาก CKRT: มกี ารขจดั ยาออกอยา่ งชดั เจน; แนะน�าใ ้ CrCl 50-79: 1000−2000 มก./ นั ใช้ยาในขนาด 1000 มก.ทกุ 12 ชม. CrCl 30-49: 500−1500 มก./ ัน CrCl<30: 500-1000 มก./ นั HD: ใ ้ขนาดเดิมท่ีผู้ป่ ยได้รับและใ ้ยาเ ริมอีก รอ้ ยละ 50 ของยาทไ่ี ดร้ ับภาย ลงั การฟอกเลือด CrCl > 10: ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา PD: ร้อยละ 50 ของขนาดปกติ CrCl < 10: อาจต้องใช้ยาในขนาดตา่� ; และตอ้ งตร จ CKRT: มขี อ้ มูลไมเ่ พยี งพอ; ไม่ต้องปรับขนาดยา; ติดตามโดย ดั ระดับยาในเลอื ด มีค ามเป็นไปได้ท่ีจะถกู ขจดั ออกโดย CKRT 131

132 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 ตำรำงท่ี 21 แน ทางการปรบั ขนาดยากันชกั ตามการทา� งานของไตและการฟอกเลอื ด (ต่อ) Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022 ยำกนั ชกั ขนำดยำปกติ ขนำดยำปรบั ตำมกำรทำ� งำนของไตและกำรฟอกเลอื ด ใ ย้ ำเ รมิ ภำย ลงั กำรฟอกเลือด (มก.) Phenytoin 4-7 มก./กก./ ัน ไมต่ อ้ งปรับขนาดยา, ตร จติดตามระดบั ยา ถา้ ามารถ HD: ไม่ต้องปรับขนาดยา, ตร จติดตามระดับยา ทา� ได้ ถ้า ามารถท�าได้; อาจจะต้องใ ้ยาเ ริมภาย ลัง การฟอกเลือด PD: ไม่ต้องปรับขนาดยา, ตร จติดตามระดับยา ถ้า ามารถท�าได้ CKRT: ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา, ตร จตดิ ตามระดบั ยา ถ้า ามารถท�าได้ Pregabalin 150-600 มก./ ัน CrCl 30-60: 75−300 มก./ นั HD: ปรับขนาดของยาตาม CrCl + ใ ้ยาเ ริม CrCl 15-30: 25−150 มก./ นั 25−150 มก. ภาย ลังการฟอกเลือด CrCl < 15: 25−75 มก./ ัน PD: ไมม่ ขี อ้ มลู ; เรม่ิ ตน้ ใชข้ นาดยาเชน่ เดยี กบั ผปู้ ่ ย ทม่ี ี CrCl < 15 CKRT: ไม่มีข้อมูล; น่าจะถูกขจดั ออกโดย CKRT Topiramate 200-400 มก./ ัน CrCl < 70: 100−200 มก./ นั ; แนะนา� ใ ้เพิ่มขนาดยา HD: 100−200 มก./ นั + ใ ย้ าเ รมิ 50−100 มก. อย่างช้า ๆ ภาย ลงั การฟอกเลือด PD: 100−200 มก./ ัน CKRT: ไม่มีข้อมูล; มีค ามเป็นไปได้ท่ีจะถูกขจัด ออกโดย CKRT ตั ยอ่ : CKRT, continuous kidney replacement therapy; CrCl, creatinine clearance; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.

เอก ำรอ้ำงองิ คำ� แนะนำ� ท่ี 12 1. Pai AB, Cardone KE, Manley HJ, et al. Dialysis Advisory Group of American Society of Nephrology. Medication reconciliation and therapy management in dialysis dependent patients: need for a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1988-99. 2. Cardone KE, Bacchus S, Assimon MM, Pai AB, Manley HJ. Medication- related problems in CKD. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17:404-12. 3. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy 2010. 40th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2008. p.186-93. 4. Bailie GR, Mason NA. 2013 Dialysis of Drugs. Renal Pharmacy Consultants, LLC, Saline, Michigan, USA. 5. Jordi Bover, Pablo Urena, et al. Clinical and Practical Use of Calcimimetics in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2015;1-14. 6. Olumuyiwa JF, Peter EA, Obiyo N, et al. Assessment of prescribed medications and pattern of distribution for potential drug-drug interactions among chronic kidney disease patients attending the Nephrology Clinic of Lagos University Teaching Hospital in Sub-Saharan West Africa. Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2017:9; 125-132. 7. Sherif HM, Xiao YZ, S. Nizam Ahmed. Managing the patient with epilepsy and renal impairment. Seizure European Journal of Epilepsy:76(2020) 143-152 8. Georgianos PI, Agarwal R. Pharmacotherapy of Hypertension in Chronic Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2062-75. 9. Dosage of Antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: Gilbert DN, Chambers HF, Saag MS, Pavia AT, Boucher HW editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy 2020, 51th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2021. p.240-254. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 133 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำท่ี 13 วิธกี ำรฟอกเลอื ดดว้ ย low-flux hemodialysis, high-flux hemodialysis, hemodiafiltration, หรอื super high-flux hemodialysis ค�ำแนะน�ำท่ี 13.1 การเลือก ิธีการฟอกเลือดด้ ย ิธีการ low-flux hemodialysis, high-flux hemodialysis, hemodiafiltration ค รพจิ ารณา ถึงคุณภาพน้�าบริ ุทธิ์ �า รับการฟอกเลือดเป็นปัจจัย �าคัญ เพ่ือลดโอกา การ เกิดภา ะแทรกซ้อนของผู้ป่ ย โดยปฏิบัติตามแน ทางปฏิบัติเร่ืองการเตรียม น้�าบริ ุทธิ์เพ่ือการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม ปี พ. . 2564 อย่างเคร่งครัด (ค�ำแนะน�ำระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำอธิบำย ผู้ป่ ยที่ได้รับการฟอกเลือดด้ ย ิธีการ low-flux hemodialysis, high-flux hemodialysis, hemodiafiltration จะมกี าร มั ผั น้�าปรมิ าณมากดัง น้ันคุณภาพน้�าบริ ุทธ์ิ �า รับการฟอกเลือดจึงจ�าเป็นอย่างยิ่ง �า รับการลด โอกา การเกิดภา ะแทรกซ้อนของผู้ป่ ย โดยปฏิบัติตามแน ทางปฏิบัติเรื่อง การเตรียมน�า้ บริ ทุ ธิ์เพ่อื การฟอกเลือดด้ ยเคร่อื งไตเทยี ม ปี พ. . 2564 ค�ำแนะน�ำท่ี 13.2 การเลือก ิธีการฟอกเลือดด้ ย ิธีการ hemodiafiltration และ super high-flux (medium/high cut-off) hemodialysis แนะนา� ใ ใ้ ช้ คณุ ภาพน้�ายาไตเทยี ม (dialysis fluid) �า รับการฟอกเลือดชนิด ultrapure (คำ� แนะนำ� ระดบั 2, คณุ ภำพ ลักฐำน C) ค�ำอธิบำย เน่ืองจากการฟอกเลือดด้ ย ิธีการ hemodiafiltration และ super high-flux (medium cut-off) membrane จะมปี รมิ าณนา้� ยาไตเทยี ม กลบั เขา้ ู่ 134 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ผู้ป่ ยปริมาณมากดังนั้นจึงแนะน�าใ ้ใช้คุณภาพน้�ายาไตเทียม �า รับการฟอก เลอื ดชนดิ ultrapure ค�ำแนะน�ำท่ี 13.3 ผู้ป่ ยในกรณีต่อไปนี้อาจจะได้ประโยชน์จากการฟอกเลือด ด้ ย ธิ ี high-flux hemodialysis (คำ� แนะน�ำระดบั 2, คุณภำพ ลกั ฐำน C) 1. ผปู้ ่ ยทมี่ อี าการคนั ที่ บื เนอื่ งมาจากภา ะยรู เี มยี (uremic pruritus)1 2. มภี า ะ hyperphosphatemia ในขณะทไ่ี ดร้ บั การรกั าทเี่ มาะ ม2 3. มีภา ะ dialysis related amyloidosis (DRA) รือ ระดับ B2 microglobulin มากก า่ 27.5 มก. ต่อลติ ร3 4. มี residual kidney function เ ลืออย3ู่ 5. มโี รคเบา านร่ มด้ ย4 6. มีภา ะทุพโภชนาการ4 7. ได้รับการฟอกเลือดมานานก า่ 3.7 ป5ี คำ� อธิบำย การฟอกเลอื ดด้ ย ิธี high-flux HD มขี ้อไดเ้ ปรียบมากก า่ low-flux HD ลายข้อกล่า คือ การใช้ high-flux HD ามารถลดอาการคัน ืบเน่ืองจาก ภา ะยรู เี มีย1 ขจดั ฟอ ฟอรั ได้ ดีก า่ 2 ลดระดบั B2 microglobulin โอกา การ เกิด dialysis related amyloidosis (DRA)2,3 ปริมาณปั า ะท่ีเ ลืออยู่ (residual kidney function)3 ลดลงช้าก ่า แต่คุณภาพของข้อมูลได้จากการ ึก าแบบ งั เกตขนาดใ ญ่ รือการ ึก าแบบ ่มุ ท่ีมีกลุ่มค บคุมขนาดเลก็ นอกจากน้ีการฟอกเลอื ดด้ ย ธิ ี high-flux HD อาจเพิม่ อัตรารอดชี ติ ใน ผู้ป่ ยกลุ่มท่ีมีค ามเ ี่ยง ูงเช่นผู้ป่ ยที่มาโรคเบา าน มีภา ะทุพโภชนาการ4 รือได้รับการฟอกเลือดมานานก ่า 3.7 ปี5 เมื่อเทียบกับการด้ ย ิธี low-flux HD แต่คณุ ภาพขอ้ มูลเปน็ ข้อมูลทเ่ี ปน็ ผลลพั ธร์ องจากการ กึ าแบบกล่มุ ทม่ี ีกลุม่ ค บคุมขนาดใ ญ่ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 135 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำท่ี 13.4 ผู้ป่ ยในกรณีต่อไปน้ีอาจจะได้ประโยชน์จากการฟอกเลือด ด้ ย ิธี hemodiafiltration เมื่อเปรียบเทียบกับ high-flux hemodialysis (คำ� แนะนำ� ระดบั 2, คณุ ภำพ ลักฐำน C) 1. มีการเกิด intradialytic hypotension (IDH) บ่อย ๆ โดยทีไ่ ด้ ืบค้น และรัก าอยา่ งเ มาะ มแล้ 6,7 2. มภี า ะ hyperphosphatemia ในขณะทไ่ี ดร้ บั การรกั าทเี่ มาะ ม8-10 3. มีภา ะ dialysis related amyloidosis (DRA) รือ ระดับ B2 microglobulin มากก ่า 27.5 มก. ตอ่ ลติ ร11-13 4. มี residual kidney function เ ลืออย1ู่ 4 5. มีภา ะทุพโภชนาการ ในขณะท่ีได้รับการ ืบค้นและรัก าอย่าง เ มาะ ม15 6. ผู้ป่ ยมีภา ะซีดซึ่งไม่ตอบ นองต่อยากระตุ้นเม็ดเลือดขนาด ูง ใน ขณะท่ีได้รับการ บื คน้ และรกั าอย่างเ มาะ ม16 ค�ำอธบิ ำย การฟอกเลือดด้ ย ธิ ี HDF มีข้อได้เปรยี บมากก ่า high-flux HD คือ ามารถขจัดของเ ียกลมุ่ middle molecule ได้ดีก ่า ง่ ผลใ ม้ ีประโยชน์ทาง คลินิก ลายข้อกล่า คือ ามารถลดโอกา เกิด intradialytic hypotension (IDH) โดยเฉพาะในผปู้ ่ ยท่มี ภี า ะ IDH บอ่ ย ๆ6,7 การขจดั ฟอ ฟอรั ได้ดกี ่า8-10 การขจดั B2 microglobulin ดีก ่าและลดโอกา เกดิ DRA11-13 ปริมาณปั า ะ ท่ีเ ลืออยู่ลดลงช้าก ่า14 ลดค ามรุนแรงของภา ะทุพโภชนาการ15 และเพ่ิมการ ตอบ นองตอ่ ยา ESA ได้16 แต่คณุ ภาพของข้อมลู เป็นการ กึ าแบบ งั เกต รือ เป็นผลลัพธ์รองจากการ กึ าแบบกลุ่มที่มกี ลุ่มค บคมุ ขนาดใ ญ่ คำ� แนะนำ� ที่ 13.5 ปรมิ าณการขจดั ยเู รยี ทน่ี อ้ ยที่ ดุ า� รบั การฟอกเลอื ดด้ ย ธิ ี hemodialysis คอื single pool Kt/V มากก า่ 1.2 ตอ่ ครงั้ การฟอกเลอื ด า� รบั การฟอกเลอื ด 3 ครง้ั ตอ่ ปั ดา ์5,17,18 (คำ� แนะนำ� ระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) 136 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำอธิบำย การฟอกเลือดด้ ย ิธี hemodialysis ค รประเมินปริมาณการขจัดยู เรยี เป็นระยะ โดยมีการ ึก าแบบ ังเกตและการ กึ าแบบ ่มุ ขนาดใ ญ่ แ ดง ่าปริมาณการขจัดยูเรียที่น้อยที่ ุด �า รับการฟอกเลือดคือ single pool Kt/V มากก า่ 1.2 รอื urea reduction ratio (URR) มากก า่ ร้อยละ 65 ัมพันธ์กบั อัตราการรอดชี ิตท่เี พมิ่ ขึ้น คำ� แนะนำ� ที่ 13.6 ในกรณที เี่ ลอื ก ธิ กี ารรกั าด้ ย hemodiafiltration ค ร ง่ั การรกั าและตดิ ตามเพอ่ื ปรบั ใ ้ effective convection volume มากก า่ 23 ลติ รตอ่ ครง้ั การฟอกเลอื ดตอ่ 1.73 ตร.ม. เมอ่ื ใช้ post-dilution HDF (คำ� แนะนำ� ระดบั 2, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C)19 รอื convection volume มากก า่ 40 ลติ ร ตอ่ ครงั้ การฟอกเลอื ดตอ่ 1.73 ตร.ม. เมอ่ื ใช้ pre-dilution HDF (Not graded) ค�ำอธบิ ำย การฟอกเลอื ดด้ ย ิธี hemodiafiltration ค รประเมนิ การขจดั ยเู รีย ตามมาตรฐานการฟอกเลือดด้ ย ิธี hemodialysis ร่ มกับการประเมินปริมาณ การขจดั ของเ ยี กล่มุ middle molecule โดยการใช้ effective convection volume ท่ีมากก ่า 23 ลิตรต่อคร้ังการฟอกเลือดต่อ 1.73 ตร.ม. เนื่องจากมี ข้อมูลจากการร มการ ึก าขนาดใ ญ่ ลายการ ึก าแ ดง ่าปริมาณ effective convection volume มากก ่า 23 ลิตรต่อคร้ังการฟอกเลือดต่อ 1.73 ตร.ม. มคี าม มั พนั ธก์ บั อตั ราการรอดชี ติ ทม่ี ากขน้ึ 19 รอื เทยี บเทา่ 40 ลิตร ตอ่ คร้ังการฟอกเลอื ดต่อ 1.73 ตร.ม. เมื่อใช้ pre-dilution HDF เอก ำรอำ้ งองิ คำ� แนะนำ� ท่ี 13 1. Jiang X, Ji F, Chen ZW, Huang QL. Comparison of high-flux hemodialysis with hemodialysis filtration in treatment of uraemic pruritus: a randomized controlled trial. Int Urol Nephrol. 2016;48(9):1533-41. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 137 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

2. Chazot C, Kirchgessner J, Pham J, Vo-Van C, Lorriaux C, Hurot JM, et al. Effect of Membrane Permeability on Cardiovascular Risk Factors and beta2m Plasma Levels in Patients on Long-Term Haemodialysis: A Randomised Crossover Trial. Nephron. 2015;129(4):269-75. 3. Palmer SC, Rabindranath KS, Craig JC, Roderick PJ, Locatelli F, Strippoli GF. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD005016. 4. Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitriou M, Wizemann V, et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 2009;20(3):645-54. 5. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. New England Journal of Medicine. 2002;347(25):2010-9. 6. Tiranathanagul K, Praditpornsilpa K, Katavetin P, Srisawat N, Townamchai N, Susantitaphong P, et al. On-line hemodiafiltration in Southeast Asia: A three-year prospective study of a single center. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2009;13(1):56-62. 7. Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, Bolasco P, Sau G, Pedrini LA, et al. Hemofiltration and hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. Journal of the American Society of Nephrology. 2010;21(10):1798-807. 8. Lornoy W, De Meester J, Becaus I, Billiouw JM, Van Malderen PA, Van Pottelberge M. Impact of convective flow on phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients. Journal of Renal Nutrition. 2006;16(1):47-53. 9. Davenport A, Gardner C, Delaney M, Pan Thames Renal Audit G. The effect of dialysis modality on phosphate control : haemodialysis compared to haemodiafiltration. The Pan Thames Renal Audit. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(3):897-901. 138 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

10. Penne EL, van der Weerd NC, van den Dorpel MA, Grooteman MPC, Lévesque R, Nubé MJ, et al. Short-term Effects of Online Hemodiafiltration on Phosphate Control: A Result From the Randomized Controlled Convective Transport Study (CONTRAST). American Journal of Kidney Diseases. 2010;55(1):77-87. 11. Mandolfo S, Borlandelli S, Imbasciati E. Leptin and β2-microglobulin kinetics with three different dialysis modalities. International Journal of Artificial Organs. 2006;29(10):949-55. 12. Grooteman MPC, Van Den Dorpel MA, Bots ML, Penne EL, Van Der Weerd NC, Mazairac AHA, et al. Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes. Journal of the American Society of Nephrology. 2012;23(6):1087-96. 13. Locatelli F, Marcelli D, Conte F, Limido A, Malberti F, Spotti D. Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int. 1999;55(1):286-93. 14. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Effects of high efficiency post-dilution on-line hemodiafiltration or conventional hemodialysis on residual renal function and left ventricular hypertrophy. Int Urol Nephrol. 2013;45(5):1389-96. 15. Savica V, Ciolino F, Monardo P, Mallamace A, Savica R, Santoro D, et al. Nutritional status in hemodialysis patients: options for on-line convective treatment. J Ren Nutr. 2006;16(3):237-40. 16. Panichi V, Scatena A, Rosati A, Giusti R, Ferro G, Malagnino E, et al. High-volume online haemodiafiltration improves erythropoiesis- stimulating agent (ESA) resistance in comparison with low-flux bicarbonate dialysis: results of the REDERT study. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(4):682-9. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 139 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

17. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The Urea Reduction Ratio and Serum Albumin Concentration as Predictors of Mortality in Patients Undergoing Hemodialysis. New England Journal of Medicine. 1993;329(14):1001-6. 18. Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Stannard DC, Carroll CE, Daugirdas JT, et al. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney International. 1996;50(2):550-6. 19. Davenport A, Peters SA, Bots ML, Canaud B, Grooteman MP, Asci G, et al. Higher convection volume exchange with online hemodiafiltration is associated with survival advantage for dialysis patients: the effect of adjustment for body size. Kidney Int. 2016;89(1):193-9. 140 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022