HD guideline thai 2022

ค�ำแนะนำ� ท่ี 14 วธิ กี ำรฟอกเลอื ดดว้ ยกำรเพม่ิ ระยะเวลำ หรอื ควำมถ่ี ค�ำแนะน�ำที่ 14.1 อาจพิจารณาเพิ่มระยะเ ลาการฟอกเลือด รือค ามถ่ีการ ฟอกเลอื ดไดใ้ นผู้ป่ ยที่มภี า ะเ ล่านี้ 1. ผู้ป่ ยท่ียังมีค ามดันโล ิต ูงและน้�าเกินในร่างกายปริมาณมากใน ขณะทไี่ ดร้ บั การปรบั ยาและการฟอกอยา่ งเ มาะ มแล้ 1-3 (คำ� แนะนำ� ระดบั 2, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) 2. มีระดับฟอ ฟอรั ในเลือด ูงเกินค่าปกติต่อเนื่องในขณะท่ีได้ค บคุม อา าร ปรบั ยาและการฟอกอยา่ งเ มาะ มแล้ 1-3 (คำ� แนะนำ� ระดบั 2, คุณภำพ ลกั ฐำน C) 3. ผูป้ ่ ยท่ี ญิงตงั้ ครรภ4์ ,5 (ค�ำแนะน�ำระดับ 1, คุณภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำแนะน�ำท่ี 14.2 ค รแนะนา� ผู้ป่ ยเร่ืองค ามเ ่ียงทีอ่ าจได้รบั กล่า คอื ภา ะ แทรกซ้อนจากการอุดตันของเ ้นฟอกเลือดจะ ูงขึ้น6 และปริมาณปั า ะจะ ลดลงอย่างร ดเร็ 7 (คำ� แนะนำ� ระดับ 2, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำอธิบำย การเพ่ิมปริมาณการฟอกเลือดเพื่อขจัดเกลือ น้�าและของเ ียโมเลกุล ขนาดเล็ก ามารถท�าได้โดยการปรับเพ่ิมระยะเ ลา รือค ามถ่ีการฟอกเลือด มี การ ึก าแบบ ุ่มขนาดใ ญ่ท่ีแ ดงใ ้เ ็น ่าการฟอกเลือดด้ ยระยะเ ลาท่ีนาน ขึ้น รือค ามถ่ีที่เพิ่มขึ้น ามารถช่ ยค บคุมค ามดันโล ิตได้ดีก ่าร มถึง ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 141 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ามารถขจัดฟอ ฟอรั ได้ดีก ่าการฟอกเลือดครั้งละ 4 ชม. 3 ครั้งต่อ ัปดา ์1-3 แต่การปรับเพ่ิมระยะเ ลา รือค ามถี่การฟอกเลือดอาจ ่งผลใ ้เกิดภา ะ แทรกซ้อนจากการอุดตันของเ ้นฟอกเลือดจะ ูงข้ึน6ร มถึงปริมาณปั า ะที่ เ ลืออยู่ลดลงอย่างร ดเร็ 7 เม่ือเทียบกับการฟอกเลือดครั้งละ 4 ชม. 3 ครั้งต่อ ัปดา ์ นอกจากน้ียังมีการ ึก าที่แ ดงใ ้เ ็นถึงค าม ัมพันธ์ระ ่างการเพิ่ม ปริมาณการฟอกเลือดท้ังระยะเ ลาที่นานข้ึน รือค ามถ่ีที่เพ่ิมข้ึนใน ญิงต้ัง ครรภ์กับค าม �าเร็จของการต้ังครรภ์4,5 โดยเป็นข้อมูลท่ีได้จากการ ึก าแบบ งั เกตขนาดใ ญ่ เอก ำรอ้ำงองิ ค�ำแนะนำ� ท่ี 14 1. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, Eggers PW, Gassman JJ, et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. New England Journal of Medicine. 2010;363(24):2287-300. 2. Ok E, Duman S, Asci G, Tumuklu M, Onen Sertoz O, Kayikcioglu M, et al. Comparison of 4- and 8-h dialysis sessions in thrice-weekly in- centre haemodialysis: a prospective, case-controlled study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(4):1287-96. 3. Rocco MV, Lockridge Jr RS, Beck GJ, Eggers PW, Gassman JJ, Greene T, et al. The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: The Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial. Kidney International. 2011;80(10):1080-91. 4. Hladunewich MA, Hou S, Odutayo A, Cornelis T, Pierratos A, Goldstein M, et al. Intensive hemodialysis associates with improved pregnancy outcomes: a Canadian and United States cohort comparison. J Am Soc Nephrol. 2014;25(5):1103-9. 142 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

5. Piccoli GB, Minelli F, Versino E, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, et al. Pregnancy in dialysis patients in the new millennium: a systematic review and meta-regression analysis correlating dialysis schedules and pregnancy outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1915- 34. 6. Suri RS, Larive B, Sherer S, Eggers P, Gassman J, James SH, et al. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology. 2013;24(3):498-505. 7. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV, Kaysen GA, Depner TA, Levin NW, et al. Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int. 2013;83(5):949-58. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 143 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะน�ำที่ 15 กำรยตุ กิ ำรฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม คำ� แนะน�ำท่ี 15.1 ผู้ป่ ยโรคไต ายเรื้อรงั ระยะ ดุ ทา้ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลือดอยู่ แล้ ค รได้รับการประเมิน ภา ะและมี ่ นร่ มในการทบท นแผนการรัก า ล่ ง น้า (advanced care plan) �า รับการบ�าบัดทดแทนไต และการดูแล รัก าเม่ือเกิดเ ตุ ิกฤต เป็นระยะ ในกรณีที่ผู้ป่ ยไม่ ามารถตัด ินใจด้ ย ตนเอง ค รใ ้ญาติใกล้ชิด รือผู้แทนโดยชอบด้ ยกฎ มาย มี ่ นร่ มแทน ผปู้ ่ ย (ค�ำแนะนำ� ระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำแนะนำ� ที่ 15.2 ผปู้ ่ ยโรคไตเรื้อรงั ระยะ ุดทา้ ยท่ีได้รับการฟอกเลือดอยแู่ ล้ ค รได้รับการดูแลรัก าตามแน ทางการตัด ินใจที่แ ดงค ามจ�านงไ ้ โดย ผู้ป่ ยเอง รือผู้แทนโดยชอบด้ ยกฎ มาย กรณีที่ไม่ ามารถตัด ินใจด้ ย ตนเองได้ (ค�ำแนะน�ำระดับ 1, คุณภำพ ลักฐำน C) กรณีท่ีผู้ป่ ยมี ภา ะ รือการพยากรณ์โรคต่างจากเดิมในขณะท่ีเคยแ ดงค ามจ�านงไ ้ และอาจจะ เกิดอนั ตรายแก่ผู้ป่ ย ถา้ ดา� เนนิ ตามแผนการรกั าเดมิ แพทยค์ รใ ้ค�าปรกึ า และขอการแ ดงค ามจ�านงของผูป้ ่ ย รอื ผู้แทนโดยชอบด้ ยกฎ มาย ในข้นั ุดท้าย (ค�ำแนะน�ำระดบั 1, คุณภำพ ลกั ฐำน C) 144 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ค�ำแนะนำ� ท่ี 15.3 ผปู้ ่ ยไต ายที่ได้รับการฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม อาจได้ รบั การพิจารณายกเ น้ (withhold) รือ ยุด (withdraw) การฟอกเลอื ดด้ ย เครอ่ื งไตเทยี มแกผ่ ปู้ ่ ย ในกรณดี งั ตอ่ ไปนี้ (คำ� แนะนำ� ระดบั 1, คณุ ภำพ ลกั ฐำน C) 1. ผู้ป่ ยท่ี ูญเ ียระดับการรู้ ึกตั แบบถา ร จากพยาธิ ภาพในระบบ ประ าท 2. ผู้ป่ ยระยะ ุดท้ายของโรคอ่ืน ๆ นอกจากโรคไต ท่ีไม่มีแผนการ รัก าเพื่อใ ้ผู้ป่ ยพ้นจากโรคน้ัน เช่น มะเร็งระยะแพร่กระจาย ลุกลาม ภา ะ ั ใจล้มเ ล เร้ือรังระยะ ุดท้าย รือตับแข็ง Child Pugh C ทไ่ี มม่ แี ผนปลกู ถา่ ย ั ใจ รอื ตบั 3. ผู้ป่ ยท่ีมีปัญ าระบบ ั ใจและไ ลเ ียนโล ิตรุนแรง เช่น ค ามดัน โล ิตต�่าต้องใช้ยากระตุ้น ั ใจ รือยาเพ่ิมค ามดันโล ิตขนาด ูง, ั ใจเตน้ ผดิ จัง ะทีร่ บก นระบบไ ลเ ยี นโล ติ 4. ผู้ป่ ยท่ีมีโรคทางจิตเ ช รือโรคทาง มอง ที่ได้รับการดูแลจากผู้ เช่ีย ชาญแล้ แต่ไม่ ามารถค บคุมอาการได้ และไม่ใ ้ค ามร่ ม มือในการฟอกเลือด 5. ผปู้ ่ ย งู อายมุ ากก ่า 75 ปี และมี ่ิงตร จพบอย่างนอ้ ย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ a) แพทยผ์ รู้ กั าเ น็ า่ ผปู้ ่ ยมโี อกา งู ทจ่ี ะมชี ี ติ อยไู่ ดไ้ มเ่ กนิ 1 ปี b) มี comorbidity score ูง เช่น Charlson comorbidity score >8 รือ French Renal Epidemiology and Information Network (FREIN) 6-month Prognosis Clinical Score >9 c) ค าม ามารถในการประกอบกิจ ัตรประจ�า ัน และการท�างาน (functional status) ต่�ามาก เช่น Karnofsky Performance Status Score ตา่� ก า่ 40 d) มีภา ะทุพโภชนาการรุนแรง ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 145 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

คำ� แนะนำ� ท่ี 15.4 ผปู้ ่ ยโรคไต ายเรอ้ื รังระยะ ดุ ทา้ ยท่ีแ ดงค ามจ�านงขอยุติ การฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม โดยไม่มีโรค รือ ภา ะท่ีเ มาะ ม ค รได้ รับการประเมิน า าเ ตุท่ีอาจรบก นการตัด ินใจท่ีเ มาะ ม (ค�ำแนะน�ำ ระดบั 1, คุณภำพ ลกั ฐำน C) ค�ำแนะน�ำที่ 15.5 ผู้ป่ ยโรคไตเร้ือรังระยะ ุดท้าย รือผู้แทนโดยชอบด้ ย กฎ มาย ที่แ ดงค ามจ�านงขอยุติการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม และรับ การดแู ลแบบประคบั ประคอง (palliative care) เมอ่ื เขา้ ชู่ ่ งระยะ ดุ ทา้ ยของชี ิต ค รไดร้ บั การดแู ลเพอื่ บรรเทาอาการทร่ี บก นคณุ ภาพชี ติ (คำ� แนะนำ� ระดบั 1, คุณภำพ ลักฐำน C) ค�ำอธิบำย การฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทยี มมีบทบาทในการขจัดของเ ีย และนา�้ ที่คั่งจากภา ะไต าย เพ่ือ ัตถุประ งค์ใ ้ผู้ป่ ยพ้นจากการคั่งของน�้า เกลือแร่ และของเ ียต่าง ๆ ท่ีท�าใ ้เกิดอาการไม่ ุข บาย ป้องกันภา ะแทรกซ้อน และ โรคระบบอน่ื ๆ อนั จะท�าใ ผ้ ้ปู ่ ยมีโอกา เจ็บป่ ย คุณภาพชี ติ ไม่ดี และเ ียชี ิต ยังนับเป็นการรัก ามาตรฐานท่ีมีประโยชน์ �า รับผู้ป่ ยไต ายรุนแรงทั่ ไป อยา่ งไรกต็ าม ผูป้ ่ ยบางรายอาจมโี รคร่ มอน่ื ๆ ท้ังทเ่ี กย่ี เน่อื งกบั โรคไต และโรค ระบบอืน่ ๆ บางโรคมผี ลทา� ใ เ้ กดิ การท�า นา้ ทีข่ องอ ยั ะอ่ืน ๆ ลม้ เ ล และเข้า ่รู ะยะ ุดท้าย มีผลตอ่ คณุ ภาพชี ติ มาก เชน่ โรคมะเรง็ ระยะลกุ ลามแพรก่ ระจาย โรค ั ใจล้มเ ล รือตับแข็งระยะ ุดท้าย ท่ีไม่เ มาะ ม �า รับการปลูกถ่าย ั ใจ รือตับ โรคทาง มองท่ีมีพยาธิ ภาพรุนแรง รือมีผลต่อพฤติกรรมที่มีผล ต่อการใ ้ค ามร่ มมือระ ่างการฟอกเลือด เป็นต้น ร มท้ังผู้ป่ ยที่เคยแข็งแรง แตม่ ีภา ะ ิกฤตฉกุ เฉินรนุ แรง เชน่ ภา ะชอ็ ค ั ใจเต้นผดิ จงั ะรุนแรงทีร่ บก น ค ามคงที่ของ ัญญาณชีพ ไม่ ามารถแก้ไข รือค บคุมด้ ยยา รือเครื่องมือ เป็นต้น ซง่ึ ผูป้ ่ ยเ ล่าน้ีอาจไมไ่ ด้รบั ประโยชน์ตาม ัตถปุ ระ งคข์ องการฟอกเลอื ด ด้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม ทง้ั ในแงก่ ารยดื ระยะเ ลาของการรอดชี ติ รอื คณุ ภาพชี ติ และ ยังอาจก่อใ ้เกดิ อันตรายระ ่างการฟอกเลอื ด 146 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

องค์ประกอบท่ใี ชพ้ ิจารณา ่าผู้ป่ ยรายใดทม่ี กี ารพยากรณโ์ รคไมด่ ี และไม่ น่าได้ประโยชน์จากการฟอกเลือดด้ ยเครื่องไตเทียม แพทย์ค รใช้ลัก ณะของผู้ ป่ ย ลายอย่างประกอบกัน เพอ่ื ใ ้มนี า�้ นักของการพจิ ารณา1-3 ไดแ้ ก่ 1. อายุ โรคร่ ม โดยเฉพาะโรคท่ีเข้า ู่ระยะ ุดท้ายของโรคนั้น และไม่มี การรกั าทไี่ ดผ้ ล ค าม ามารถทางกายภาพ ภา ะทพุ โภชนาการรนุ แรงและเรอ้ื รงั 2. เครื่องมือในการประเมิน ได้แก่ Charlson comorbidity score, French Renal Epidemiology and Information Network (FREIN) 6-month prognosis clinical score, Karnofsky performance scale 3. การประเมินโดยแพทย์ผู้เช่ีย ชาญ และตอบค�าถาม “Surprise question” ่ามีค ามประ ลาดใจ รือไม่ในกรณีที่ผู้ป่ ยรายน้ันจะเ ียชี ิต ภายใน 1 ปี4 ผูป้ ่ ยโรคไตเรื้อรังค รได้รับการทบท นแผน และเป้า มายของการรัก า เป็นระยะ และท�าแทรกเพ่ิมได้เม่ือ ภา ะของผู้ป่ ยมีการเปลี่ยนแปลง ตั ผู้ป่ ย เองเป็นบุคคล �าคัญท่ี ุดท่ีจะใ ้การตัด ินใจ โดยเฉพาะผู้ท่ียังมี ติ ัมปชัญญะ ครบถ้ น มบูรณ์ มีค าม ามารถในการตัด ินใจด้ ยตนเองได้ แต่ในบริบทของ ังคมไทย ครอบครั และญาติ นิทมักมี ่ นร่ มในการตัด ินใจในแผนการรัก า ของผู้ป่ ย ่ นผู้ป่ ยที่ขาดค าม ามารถในการตัด ินใจด้ ยตนเอง ผู้แทนโดย ชอบด้ ยกฎ มายของผู้ป่ ย ามารถเป็นผู้ตัด ินใจแทนได้ ดังนั้น แพทย์และทีม ผู้รัก า จึงค รกระตุ้น และ นับ นุนใ ้ผู้ป่ ย และญาติ นิทได้มีการรับรู้ และมี ่ นร่ มในการตัด ินใจเลือก และ างแผนการรัก า �า รับตนเอง (shared decision making) โดยแพทย์และทีมมี น้าที่ใ ้ข้อมูลของโรค การด�าเนินโรค และการพยากรณ์โรคอย่างถูกต้อง และเ มาะ ม และตอบข้อ ง ัยของผู้ป่ ย และญาติ นิทเพ่ือการตดั นิ ใจร่ มกนั ใ อ้ ยู่บนพน้ื ฐานของประโยชนท์ ่ีจะเกิดแก่ ผู้ป่ ย ูง ุด แพทย์ ามารถใช้ ิธีการนี้ �า รับแผนการรัก าทั่ ไปในโรคไตเรื้อรัง ระยะ ุดทา้ ย ร มทั้งการบ�าบดั ทดแทนไตทัง้ การเริ่มและการยุตกิ ารรัก า3,5 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 147 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ช่ งจัง ะเ ลาในการร่ มปรึก ากับผู้ป่ ยและญาติ นิท �า รับการยุติ การฟอกเลอื ดด้ ยเคร่อื งไตเทียม มีค าม า� คัญอยา่ งยง่ิ เมอ่ื แพทยแ์ ละทมี ผู้รัก า คาด ่า การยุติการฟอกเลือดน่าจะได้รับการพิจารณาแล้ ในผู้ป่ ยราย น่ึง ๆ ค รใ ้ทา� ไ ล้ ่ ง น้า (advanced care planning) เพื่อค ามร่ มมือในการรัก า เม่ือผู้ป่ ยเข้า ู่ช่ ง ุดท้ายของชี ิต และ ลีกเล่ียง ภา ะท่ีผู้ป่ ยไม่ ามารถ ตัด ินใจได้ด้ ยตนเองแล้ ร มท้ังผู้ป่ ยเองและญาติมีค ามกดดัน ค ามเร่งรีบ และค ามรู้ ึกผิด ไม่ ามารถตัด ินใจบนพน้ื ฐานของเ ตผุ ล ขอ้ ดีและข้อด้อยของ ทางเลอื กไดอ้ ย่างเพยี งพอ โดยเฉพาะเมอื่ ผู้ป่ ยอยใู่ นภา ะ ิกฤตฉกุ เฉนิ รอื ช่ ง ระยะ ุดทา้ ยของชี ิต ผู้ป่ ยที่ยังไม่พบ ่ามี ภา ะ รือโรคท่ีเ มาะ ม �า รับการยุติการฟอก เลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม แต่แ ดงค ามจ�านงในการขอยุติการฟอกเลือด แพทย์ เจ้าของไข้ค ร ิเคราะ ์ ืบค้น า าเ ตุ รือปัจจัยที่ท�าใ ้ผู้ป่ ยมีการตัด ินใจ เช่นน้ัน อาจเปน็ ปัจจยั ชั่ ครา ปญั าครอบครั รอื การทา� งาน อารมณ์ รอื โรค ซึมเ ร้า แพทย์ค รประ านงานกับ น่ ยไตเทียม าแน ทางในการพูดคุย ร่ ม ปรกึ า ารอื รือการปรกึ าจิตแพทย์ ผู้ป่ ยท่ีแ ดงค ามจ�านงในการยุติการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม ยัง ตอ้ งได้รบั การดแู ลประคบั ประคองโดยคา� นึงถึง ิทธิ ักดิ์ รี และคุณภาพชี ิตทดี่ ี ท่ี ดุ เท่าท่จี ะเป็นไปได้ เพื่อบรรเทาอาการทีเ่ กิดขึ้นในช่ งระยะท้ายของชี ิต โดย ไมเ่ ปน็ ชนดิ การดแู ลเพยี งเพอ่ื ยอื้ การเ ยี ชี ติ และไมท่ า� ใ ผ้ ปู้ ่ ยมคี ณุ ภาพชี ติ ทด่ี ขี ้ึน เอก ำรอำ้ งองิ คำ� แนะน�ำที่ 15 1. Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, Allot V, Esnault V, Frimat L, et al. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(5):1553-61. 148 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

2. Anderson RT, Cleek H, Pajouhi AS, Bellolio MF, Mayukha A, Hart A, et al. Prediction of Risk of Death for Patients Starting Dialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(8):1213-27. 3. Moss AH. Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2380-3. 4. Moss AH, Ganjoo J, Sharma S, Gansor J, Senft S, Weaner B, et al. Utility of the “surprise” question to identify dialysis patients with high mortality. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1379-84. 5. Moss AH. Ethical principles and processes guiding dialysis decision- making. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2313-7. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 149 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

คำ� แนะนำ� ที่ 16 กำรประเมนิ คุณภำพหน่วยไตเทยี ม ค�ำแนะน�ำ 16.1 น่ ยไตเทียมต้องได้รับการประเมินมาตรฐานการรัก าโดย การฟอกเลือดด้ ยเครื่องไตเทียม จากคณะอนุกรรมการตร จรับรองมาตรฐาน การรกั าโดยการฟอกเลอื ดด้ ยเครือ่ งไตเทียม (ตรต.) ราช ิทยาลัยอายรุ แพทย์ แ ง่ ประเท ไทย (คำ�แนะน�ำ ระดับ 1, คุณภ�พหลักฐ�น C) คำ� แนะนำ� 16.2 น่ ยไตเทยี มตอ้ ง ง่ ขอ้ มลู การลงทะเบยี นการรกั าทดแทนไต (TRT) ทั้งข้อมูล ูนย์ และข้อมูลผู้ป่ ย อย่าง ม่�าเ มอ (คำ�แนะนำ�ระดับ 1, คณุ ภ�พหลกั ฐ�น C) คำ� แนะน�ำ 16.3 น่ ยไตเทียมค รนา� ระบบคณุ ภาพมาใชใ้ นการบริ ารจัดการ ของ น่ ยไตเทยี ม (ค�ำ แนะน�ำ ระดับ 2, คณุ ภ�พหลักฐ�น C) ค�ำแนะนำ� 16.4 น่ ยไตเทยี มค รมีการติดตาม ทบท น และปรบั ปรงุ ตั ช้ี ัด า� รบั การดแู ลรกั าผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั าโดยการฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทียม อยา่ ง ม่�าเ มอ (คำ�แนะนำ�ระดับ 2, คณุ ภ�พหลกั ฐ�น C) ได้แก่ 1. ตั ชี้ ัดด้านกระบ นการดูแลรัก า เช่น ค ามเข้มข้นของเลือด, ระดับแคลเซยี มและฟอ ฟอรั , ระดับพาราไทรอยด์, ค ามเพียงพอ ของการฟอกเลอื ด (URR, Kt/V) เป็นต้น 2. ภา ะแทรกซ้อนท่ีเกีย่ ข้องกับกระบ นการฟอกเลอื ด 150 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

3. ผลลัพธ์ของการรัก าท่ี �าคัญ ได้แก่ อัตราตาย (mortality rate), อัตรารับไ ้รัก าในโรงพยาบาล (hospitalization rate), ค ามพึง พอใจและประ บการณ์ของผู้ป่ ย, และ คุณภาพชี ิต (health- related quality of life; HRQoL) ลักกำรและเ ตผุ ล การฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียมเป็นกระบ นการที่มีค ามเ ่ียงท้ังจาก ัตถการเองและจาก ภา ะของผู้ป่ ยแต่ละราย ดังน้ัน น่ ยไตเทียมจ�าเป็นต้อง มีกลไกในการติดตามมาตรฐานและคุณภาพการรัก า ร มท้ังเฝ้าระ ังภา ะ แทรกซ้อนเพอ่ื ค ามปลอดภยั ต่อผ้ปู ่ ย ทาง Institute of Medicine ของประเท รัฐอเมริกาได้ใ ้ค�าจ�ากัด ค ามของ “คุณภาพของการรัก า” ไ ้ ่า “ระดับของการบริการรัก า �า รับ รายบุคคล รือ �า รับประชากร ท่ีเพ่ิมโอกา ของผลลัพธ์ทาง ุขภา ะท่ีต้องการ และ อดคล้องกับค ามรู้ทาง ิชาการท่ีเป็นปัจจุบัน” (“the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.”) ในการประเมินและเปรียบเทียบคุณภาพซึ่งเป็น แน คิดแบบนามธรรม จึงจ�าเป็นต้อง าแน ทางที่ ามารถตร จ ัดคุณภาพของ การรัก าเป็นรูปธรรมใ ้ได้ ตั ชี้ ัดด้านคุณภาพ (quality measures รือ quality indicators) ทด่ี มี คี ณุ มบตั ิดังนี้ ไดแ้ ก่ มีค ามจา� เพาะ (specific), ัดได้ (measurable), ท�าได้ (achievable), ตรงประเด็น (relevant), และเ มาะ ม กบั เ ลา (timely) ตั ช้ี ดั ท่ดี ี ามารถนา� มาเปรียบเทยี บคุณภาพของการรกั าใน ด้านกระบ นการและผลลัพธ์ได้ภายใน น่ ยงานของตนเอง ระ ่าง น่ ยงาน ร มไปถึงระดับประเท ได้ ตำรำงที่ 22 แ ดงประเภทของคณุ ภาพของการดแู ลรกั าและตั อยา่ งตั ช้ี ัด า� รบั กระบ นการดแู ลผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั าโดยการฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทียม1 ซ่ึงประกอบไปด้ ยเคร่ืองช้ี ัดทางโครง ร้างพ้ืนฐานของ น่ ยไตเทียม (บุคลากร, ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 151 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

พ้ืนที่ ั ดุ อุปกรณ์, การบริ ารจัดการ), กระบ นการดูแลรัก าตามมาตรฐาน ิชาชีพ และการเฝ้าระ ังภา ะแทรกซ้อน, และผลลัพธ์ของการรัก าทั้งต่อ ุข ภา ะของผู้ป่ ยทั้งทางกาย จิตใจ และพฤติกรรม ุขภาพ ซ่ึงคุณภาพของ โครง ร้างพื้นฐาน และกระบ นการดูแลรัก าเป็นตั แทน (surrogate) ในเบ้ือง ตน้ ของคุณภาพของผลลพั ธข์ องการรัก า ตำรำงที่ 22 คณุ ภาพการดแู ลรกั าในผปู้ ่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม1 ประเภทของคณุ ภำพ ตั อย่ำงตั ช้ี ดั คุณภำพ �ำ รบั กระบ นกำรฟอกเลือด โครง รำ้ งพน้ื ฐำนของ น่ ยไตเทยี ม - พนื้ ที่ ั ดุ อุปกรณ์ (เชน่ เครือ่ ง - ผลการตร จ ารปนเปอ้ื นและการเพาะเชอื้ แบคทเี รยี า� รบั ไตเทียม, ระบบผลิตน้�าบริ ุทธ์ิ นา้� บริ ทุ ธิ์ เปน็ ตน้ ) - จา� น นพยาบาลผเู้ ชย่ี ชาญดา้ นไตเทยี มและพยาบาลไตเทยี ม - บคุ ลากร (เช่น คุณ ุฒิ จา� น น) - อตั รา ่ นพยาบาลไตเทยี มต่อผูป้ ่ ยฟอกเลือดต่อรอบ - การบริ ารจัดการ (เช่น แพทย์ - การตร จเยยี่ มโดยแพทยเ์ จา้ ของไข้ ซง่ึ ตอ้ งเปน็ อายรุ แพทย/์ ั น้า น่ ยไตเทยี ม) กุมารแพทย์โรคไต รืออายุรแพทย์/กุมารแพทย์ท่ีผ่านการ อบรมดา้ นไตเทยี ม กระบ นกำรดูแลรัก ำ - การดูแลรัก าตามมาตรฐาน - ผลตร จคุณภาพของการรัก าและการฟอกเลือด เช่น ิชาชีพ และการเฝ้าระ ังภา ะ ค ามเข้มข้นของเลือด (การดูแลภา ะซีด), ระดับแคลเซียม แทรกซอ้ น และฟอ ฟอรั , ค ามเพียงพอของการฟอกเลือด (URR, Kt/V) เป็นตน้ - การประเมนิ และรัก าโรคร่ ม (co-morbid disease) และ ภา ะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ - การ างแผนการรกั าขน้ั งู (advance care planning) ของผู้ ป่ ยแตล่ ะราย ผลลัพธ์ของกำรรกั ำ - ผลลัพธ์ต่อ ุขภา ะของผู้ป่ ยทั้ง - อัตราตาย (mortality rate) ทางกาย จิตใจ และพฤติกรรม - อัตรารบั ไ ร้ ัก าในโรงพยาบาล (hospitalization rate) ขุ ภาพ - ค ามพึงพอใจ และประ บการณข์ องผปู้ ่ ย - คุณภาพชี ิตที่เก่ีย ข้องกับ ุขภาพ (health-related quality of life; HRQoL) 152 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

คุณภำพของกำรรัก ำด้ำนโครง รำ้ งพน้ื ฐำนของ น่ ยไตเทียม �า รับคุณภาพของการรัก าในด้านโครง ร้างพื้นฐานของ น่ ยไตเทียม ในประเท ไทย ปัจจุบันมี น่ ยงานที่ก�า นดมาตรฐานไ ้ 2 น่ ยงาน ได้แก่ คณะอนุกรรมการตร จรับรองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอกเลือดด้ ยเครื่อง ไตเทียม (ตรต.) และ �านัก ถานพยาบาลและการประกอบโรค ิลปะ กรม นบั นนุ บริการ ุขภาพ กระทร ง าธารณ ุข แพทย ภาได้ออกประกา แพทย ภาที่ 19/2542 เร่ืองมาตรฐานการใ ้ บริการการฟอกเลอื ดด้ ยเครือ่ งไตเทยี ม ลง นั ที่ 28 พฤ ภาคม พ. . 25421 โดย มี ัตถุประ งค์เพ่ือใ ้การใ ้บริการการฟอกเลือดด้ ยเครื่องไตเทียมเป็นไปอย่าง มีมาตรฐาน ามารถคุ้มครองผู้รับบริการใ ้เ มาะ มกับ ภาพเ ร ฐกิจ และ ังคมของประเท ไทย และได้มอบ มายใ ้ราช ิทยาลัยอายุรแพทย์แ ่ง ประเท ไทย เป็นผู้ก�ากับดูแลการด�าเนินการ โดยแต่งตั้งคณะอนุกรรมการตร จ รบั รองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอกเลอื ดด้ ยเคร่ืองไตเทียม (ตรต.) ทา� นา้ ที่ ออกเกณฑ์การรับรองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม ตร จประเมินมาตรฐาน และออก นัง ือรับรอง น่ ยไตเทียมท่ั ประเท โดย เกณฑ์ของ ตรต. มี 11 องค์ประกอบอันประกอบไปด้ ยเกณฑ์มาตรฐานขั้นพ้ืน ฐานที่จ�าเป็น �า รับ น่ ยไตเทียม และมีเกณฑ์ท่ีกระตุ้นใ ้ น่ ยไตเทียมมีการ พัฒนาคุณภาพ ซึ่งมีการปรับปรุงมาเป็นระยะ (ฉบับปัจจุบันปรับปรุง ปี พ. . 2557 และขณะนีอ้ ยใู่ นระ า่ งปรบั ปรุงเพม่ิ เติม) กระทร ง าธารณ ขุ ไดอ้ อกประกา กระทร ง าธารณ ขุ เรอ่ื ง มาตรฐาน การใ ้บริการการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียมใน ถานพยาบาล (ประกา ล่า ุด พฤ จิกายน พ. . 2554)2 ซึ่งใช้ �า รับค บคุมการเปิดบริการและก�ากับการ ด�าเนินการของ น่ ยไตเทียมใน ถานพยาบาลของเอกชน และคลินิกเอกชน โดยมี �านัก ถานพยาบาลและการประกอบโรค ิลปะ (ชื่อเดิม คือ กองประกอบ โรค ิลปะ) กรม นับ นุนบริการ ุขภาพเป็น น่ ยงานที่รับผิดชอบ เน้ือ าของ ประกา น้ี ่ นใ ญ่ อดคล้องกับมาตรฐานของ ตรต. แต่มีค ามแตกต่างในบาง องค์ประกอบตามท่คี ณะกรรมการ ถานพยาบาลเ น็ ชอบ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 153 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

คณุ ภำพของกำรรัก ำด้ำนกระบ นกำรดูแลรัก ำ ตั ชี้ ัดคุณภาพของกระบ นการรัก าระดับพื้นฐาน (“fundamental”) เกี่ย ข้องกับกระบ นการดูแลรัก าภา ะแทรกซ้อนของโรคไตเร้ือรังระยะ ดุ ท้าย และกระบ นการฟอกเลือด (ตารางที่ 2) ภา ะแทรกซอ้ นท่พี บได้บอ่ ย และ ัมพันธ์กับอัตราตายของผู้ป่ ย เช่น ภา ะซีด, ค ามผิดปกติของแคลเซียม/ ฟอ ฟอรั /ฮอร์โมนพาราไทรอยด,์ และภา ะทพุ โภชนาการ เปน็ ตน้ ดงั นั้นจึงใช้ ผลตร จทาง ้องปฏิบัติการเป็นตั ช้ี ัดในการประเมินคุณภาพของกระบ นการ รกั า ซึ่งมีข้อมลู จากการ จิ ยั นบั นนุ ่า ัมพันธ์กับผลลัพธ์การรกั า (อตั ราตาย รอื อตั ราการรบั ไ ร้ กั าในโรงพยาบาล) เชน่ การดแู ลภา ะซดี ใชร้ ะดบั ฮโี มโกลบนิ เป็นตั ชี้ ัด โดยมีเกณฑ์ระดับฮีโมโกลบินที่ต�่าก ่า 10.0 กรัม/ดล. บ่งช้ี ่าผู้ป่ ย ยังมีค ามเ ่ียงต่อการเกิดภา ะแทรกซ้อนจากภา ะซีด รือท่ีมากก ่า 11.5 กรัม/ดล. บ่งช้ี ่าผู้ป่ ยยังมีค ามเ ่ียงต่อการเกิดภา ะแทรกซ้อนจากภา ะเลือด ข้น รือจากการใ ้ยากระตุ้นเม็ดเลือดแดงมากเกินขนาด เป็นต้น ่ นตั ชี้ ัดท่ี เกี่ย กับกระบ นการฟอกเลือด ไดแ้ ก่ ค ามเพียงพอของการฟอกเลือด และการ ท�าเ ้นฟอกเลือดแบบถา ร โดยข้อมูลจากการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยท่ีมีค่าค าม เพียงพอในการฟอกเลือด ( ัดจากค่า urea reduction ratio และ Kt/V) น้อย และผ้ทู ี่ใช้เ ้นฟอกเลอื ดแบบชั่ ครา ่งผลถึงผลลพั ธข์ องการรกั า ตำรำงท่ี 23 แ ดงตั อย่างตั ช้ี ัดและเกณฑ์ในการประเมินคุณภาพเชิงกระบ นการดูแล รัก าผู้ป่ ยโรคไต ายเรื้อรังระยะ ุดท้ายที่ได้รับการรัก าโดยการฟอกเลือดด้ ย เครื่องไตเทียม โดยเกณฑ์คุณภาพท่ีก�า นดไ ้ได้มีการ ึก ารองรับ ่า ัมพันธ์กับ ผลลพั ธ์การรกั า ไดแ้ ก่ อัตราตาย รอื อตั ราการรบั ไ ้รัก าในโรงพยาบาล 154 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตำรำงที่ 23 ตั อยา่ งตั ช้ี ดั และเกณฑใ์ นการประเมนิ คณุ ภาพเชงิ กระบ นการดแู ล รัก าผู้ป่ ยโรคไต ายเรื้อรังระยะ ุดท้ายท่ีได้รับการรัก าโดยการ ฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม กระบ นกำรรกั ำ ตั ช้ี ัดเชงิ คุณภำพ เกณฑ์ กำรดูแลรัก ำ ระดับฮโี มโกลบนิ ร้อยละของผู้ป่ ยที่มีค่าเฉลี่ยของระดับฮีโมโกลบิน ภำ ะซีด* ตา่� ก ่า 10.0 กรมั /ดล. ร้อยละของผู้ป่ ยที่มีค่าเฉลี่ยของระดับฮีโมโกลบิ นมากก า่ 11.5 กรมั /ดล. ระดบั serum ร้อยละของผู้ป่ ยท่ีมีค่าเฉล่ียของระดับ serum ferritin ferritin นอ้ ยก ่า 100 นาโนกรมั /ดล. ค ำมเพยี งพอในกำร Urea Reduction รอ้ ยละของผู้ป่ ยทมี่ ีค่าเฉลี่ยของ Urea Reduction ฟอกเลอื ด Ratio Ratio น้อยก า่ ร้อยละ 65 Kt/V รอ้ ยละของผูป้ ่ ยทีม่ คี า่ เฉลยี่ ของ Kt/V น้อยก ่า 1.2 (ฟอกเลือด 3 ครง้ั ตอ่ ัปดา )์ รอ้ ยละของผูป้ ่ ยท่มี ีค่าเฉล่ียของ Kt/V นอ้ ยก า่ 1.8 (ฟอกเลือด 2 ครัง้ ต่อ ปั ดา ์) กำรเตรยี ม ลอดเลอื ดเพอ่ื arteriovenous ร้อยละของผู้ป่ ยผู้ใ ญ่ท่ีได้รับการฟอกเลือดผ่าน ใชใ้ นกำรฟอกเลอื ด** fistula รอื graft ทาง arteriovenous fistula รือ graft ร้อยละของผู้ป่ ยผู้ใ ญ่ท่ีได้รับการฟอกเลือดเป็น ประจ�าผ่านทาง temporary venous catheter นานก ่า 90 ัน กำรดูแลรัก ำค ำม ระดับ serum ร้อยละของผู้ป่ ยท่ีมีค่าเฉล่ียของระดับ serum ผิดปกติทำงเมตะบอลิก calcium calcium มากก า่ 10.2 มก./ดล. ของแร่ธำตุและกระดกู ระดบั serum ร้อยละของผู้ป่ ยที่มีค่าเฉล่ียของระดับ serum phosphorus phosphorus มากก า่ 5.0 มก./ดล. ระดับ iPTH ร้อยละของผู้ป่ ยท่ีมีค่าเฉลี่ยของระดับ iPTH มากก า่ 9 เท่าของคา่ ปกติ (upper normal limits) ภำ ะโภชนำกำร ระดับ serum ร้อยละของผู้ป่ ยท่ีมีค่าเฉลี่ยของระดับ serum มายเ ตุ albumin albumin น้อยก ่า 3.5 กรมั /ดล. * ค�าน ณเฉพาะผู้ป่ ยที่มีภา ะซีดและได้รับยากระตุ้นเม็ดเลือดแดง ไม่นับผู้ป่ ยที่มีโรคเลือดอยู่เดิม เช่น โรคธาลั ซีเมยี โรคไขกระดูกฝอ่ เปน็ ตน้ ** คา� น ณเฉพาะผู้ป่ ยใ ม่ ไมน่ บั ผู้ป่ ยเก่าทเ่ี คยทา� เ ้นฟอกเลอื ดแล้ ใชไ้ มไ่ ด้ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 155 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ผู้ป่ ยโรคไต ายเรื้อรังระยะ ุดท้ายจ�าน น น่ึงมีภา ะแทรกซ้อนท่ีซับ ซ้อน เชน่ ภา ะนา้� เกิน, การคุมระดับนา�้ ตาลในเลอื ดในผ้ปู ่ ยเบา าน, โรค ั ใจ และ ลอดเลอื ด, การติดเช้อื ในกระแ เลือดจากเ น้ ฟอกเลอื ด, และภา ะซมึ เ ร้า เป็นต้น จึงมีการก�า นดตั ช้ี ัดคุณภาพของกระบ นการรัก าระดับถัดมาจาก ระดับพื้นฐาน เพอ่ื ประเมนิ การจัดการโรคร่ ม รอื ภา ะแทรกซ้อนอนื่ ๆ ทม่ี ีค าม ซับซ้อนมากขึ้น (“complex program”) ร มทั้งการรัก าผู้ป่ ยแบบประคับ ประคองในระยะ ุดทา้ ย (end-of-life care) และการจัดการเร่ืองอุบัตกิ ารณ์และ ค ามปลอดภัยใน น่ ยไตเทียมอีกด้ ย พบ ่า น่ ยไตเทียมในโรงพยาบาลท่ีมี แพทย์เฉพาะทางและมีทีม าขา ิชาชีพในการจัดการที่ซับซ้อนมากขึ้นอย่าง เ มาะ ม ามารถลดอัตราการรบั ไ ้รัก าในโรงพยาบาลได้ คุณภำพของกำรรกั ำด้ำนผลลัพธข์ องกำรรัก ำ1 เปา้ มาย า� คญั ท่ี ดุ ของกระบ นการดแู ลรกั าผปู้ ่ ยโรคเรอื้ รงั เพอ่ื ใ ผ้ ปู้ ่ ย อยูอ่ ยา่ งมีคณุ ภาพชี ิตทีด่ ี ซึ่งในทางคุณภาพของการรกั าจะใชเ้ ฉพาะ “คุณภาพ ชี ิตทเี่ กี่ย ขอ้ งกบั ขุ ภาพ” (health-related quality of life; HRQoL) เน้นมิติ ด้าน ุขภาพกายและ ุขภาพจิต ผู้ป่ ยผู้ป่ ยโรคไต ายเรื้อรังระยะ ุดท้าย ่ น ใ ญ่ต้องการมีชี ิตอยู่อย่างมีคุณภาพชี ิตที่ดี โดยท่ีคาด ังการรัก าแบบองค์ ร ม (holistic care) ที่ช่ ยท�าใ ้คุณภาพชี ิตของผู้ป่ ยดีข้ึน และมีผู้ดูแล (caregiver) ท่ีใ ้ค ามใ ใ่ จผปู้ ่ ยมากก า่ ตั โรคของผปู้ ่ ย ปัจจุบนั มีเคร่อื งมือที่ ใช้ประเมินคุณภาพชี ิตของผู้ป่ ยโดยอา ัยแบบ อบถามที่ได้รับการแปลมาจาก ลาย น่ ยงาน เช่น Kidney Disease Quality of Life-Short Form (KDQOL- SF), WHOQOL-BREF, และ 36-Item Short Form Survey (SF-36) เป็นตน้ ใน ประเท ไทยมีการ ึก าใช้แบบประเมิน 9-item Thai Health status Assessment Instrument (9-THAI) ซึ่งได้รับการทด อบในผู้ป่ ยโรคไต าย เรอ้ื รงั ระยะ ดุ ทา้ ย ทง้ั ทไี่ ดร้ บั การบา� บดั ทดแทนไตทงั้ การฟอกเลอื ดและการลา้ งไต ทางชอ่ งทอ้ ง 156 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ตั ช้ี ัดผลลัพธ์ของคุณภาพการรัก าด้านประ ิทธิผลของการรัก า (“measures of effectiveness”) เป็นระดับรองลงมาจากคุณภาพชี ิต ได้แก่ อตั ราตาย, อัตรารับไ ร้ ัก าในโรงพยาบาล, และ ค ามพึงพอใจและประ บการณ์ ของผู้ป่ ย ในการ ัดอัตราตายและอัตรารับไ ้รัก าในโรงพยาบาลจ�าเป็นต้อง ปรับตาม ภาพผ้ปู ่ ยทม่ี ีโรคร่ ม (comorbid conditions) และภา ะแทรกซ้อน อื่นแล้ น�ามาค�าน ณเป็น standardized mortality rate และ standardized hospitalization rate เน่ืองจากผู้ป่ ย ูงอายุ รือผู้ป่ ยท่ีมีโรคร่ ม รือภา ะ แทรกซ้อนมากจะมีอัตราตายและอัตรารับไ ้รัก าในโรงพยาบาล ูงก ่าผู้ป่ ย อายุน้อย และไม่มีโรคร่ ม รือภา ะแทรกซ้อน การพยากรณ์การอยู่รอดมีค าม แตกต่างกัน น่ ยไตเทียมที่ใ ้การดูแลผู้ป่ ย ูงอายุ รือมีโรคร่ ม รือภา ะ แทรกซ้อนจ�าน นมากจะ ่งผลต่อภาพร มประ ิทธิผลการดูแลผู้ป่ ยของ น่ ย นั้น ซึ่งจะน�ามาเปรียบเทียบกับ น่ ยไตเทียมท่ีรัก ากลุ่มผู้ป่ ยที่อายุน้อยก ่า และไม่มีโรคร่ ม รือภา ะแทรกซอ้ นไดย้ าก การประเมินค ามพึงพอใจ (patient satisfaction) และประ บการณ์ ของผู้ป่ ย (patient-reported experience) มีค าม �าคัญไม่ยิ่ง ย่อนไปก ่า ค ามปลอดภัยและประ ิทธิผลของการรัก า ซึ่ง ่งผลต่อคุณภาพชี ิตของผู้ป่ ย โดยตรง และผลของการประเมิน ่งผล ะท้อนกลับใ ้ทีมผู้ดูแลรัก าปรับปรุง คุณภาพของการรัก าใ ้ดียิ่งข้ึน โรงพยาบาลของรัฐและเอกชน ่ นใ ญ่มีการ �าร จค ามพึงพอใจของผู้ป่ ยที่ไปรับบริการ ซ่ึงใช้รูปแบบมาตรฐาน ่ นการ ประเมินประ บการณ์ของผู้ป่ ยยังเป็นเรื่องท่ีมีการพัฒนามาในระยะเ ลาไม่นาน น้ี มีการใช้ตั ัดประ บการณ์ของผู้ป่ ย (patient-reported experience measures; PREM) ซึ่งถูกออกแบบ �า รบั อบถามเกย่ี กับรายละเอยี ดของการ ดูแลรัก าโดยเฉพาะเจาะจง และกระบ นการ รือเ ตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนจริงใน ระ ่างการดูแลรัก า ซ่ึงแตกต่างจากค ามพึงพอใจ ท้ังน้ีเพื่อลดอคติและค าม รู้ ึกที่เกิดจากค ามคาด ังของผู้ป่ ย PREM ประเมิน ลายองค์ประกอบ เช่น การประ านงานของการรัก า, ค ามเอาใจใ ่ใน ่ิงท่ีผู้ป่ ยพึงพอใจ (patient preferences), และการใ ้ขอ้ มูลของการรัก า เปน็ ตน้ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 157 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

กำรค บคมุ กำ� กบั คณุ ภำพ (Quality Control) ของ น่ ยไตเทยี มในประเท ไทย �า รับประเท ไทยยังไม่มี น่ ยงานที่ก�ากับคุณภาพของการรัก าในเชิง กระบ นการและเชิงผลลัพธ์ของการรัก าของ น่ ยไตเทียมเป็นรูปธรรม มี น่ ยงานท่ีก�า นดมาตรฐานคุณภาพของการรัก าในด้านโครง ร้างพ้ืนฐานของ น่ ยไตเทียมอยู่ 2 น่ ยงาน ได้แก่ คณะอนุกรรมการ ตรต. และ �านัก ถาน พยาบาลและการประกอบโรค ิลปะ กรม นับ นุนบริการ ุขภาพ กระทร ง าธารณ ุข ่ น มาคมโรคไตแ ่งประเท ไทยติดตามข้อมูล น่ ยไตเทียมและ ผู้ป่ ยท่ีไดร้ บั การฟอกเลือดผ่านการลงทะเบยี นการรกั าทดแทนไต (TRT) คณะอนุกรรมการ ตรต. ตร จประเมินและใ ้การรับรอง น่ ยไตเทียม ตามเกณฑ์การรับรองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอกเลือดด้ ยเครื่องไตเทียม ทุก 3–4 ปี โดยผลของการรับรองจาก ตรต. มีผลตอ่ การเบกิ จา่ ยคา่ ฟอกเลอื ดจาก กองทุน ลักของประเท ไทยทั้ง 3 กองทุน ได้แก่ กรมบัญชีกลาง, �านักงาน ประกัน ังคม (ปก .), และ �านักงาน ลักประกัน ุขภาพแ ่งชาติ ( ป ช.) ซ่ึง เป็นเกณฑ์ของ ตรต. ท่ใี ช้รับรอง น่ ยไตเทียมยังอา ยั องค์ประกอบขั้นพน้ื ฐานที่ จ�าเป็น �า รับ น่ ยไตเทียม ่ นองค์ประกอบท่ีกระตุ้นใ ้ น่ ยไตเทียมมีการ พัฒนาคุณภาพยังไม่ได้น�ามาใช้เป็นเกณฑ์ตัด ินการรับรอง นอกจากนี้ ถาบัน รับรองคุณภาพ ถานพยาบาล (องค์การม าชน) ยังได้ระบุไ ้ใน “มำตรฐำนโรง พยำบำลและบริกำร ุขภำพ ฉบับที่ 4” �า รับการรับรอง ถานพยาบาล ่า ‘ในกรณีที่โรงพยาบาลมีการใ ้บริการฟอกเลือดด้ ยเคร่ืองไตเทียม โรงพยาบาล ต้องผ่านการตร จรับรองจากคณะอนุกรรมการตร จรับรองมาตรฐานการรัก า โดยการฟอกเลอื ดด้ ยเครอ่ื งไตเทียม (ตรต.)4 ่ นกระทร ง าธารณ ุข โดย �านัก ถานพยาบาลและการประกอบโรค ิลปะ กรม นบั นุนบริการ ขุ ภาพ ค บคุมการเปดิ บริการและกา� กบั การดา� เนิน การของ น่ ยไตเทียมใน ถานพยาบาลของเอกชน และคลินิกเอกชน ตาม ประกา กระทร ง าธารณ ุข เรื่อง มาตรฐานการใ ้บริการการฟอกเลือดด้ ย เครื่องไตเทียมใน ถานพยาบาล ซึ่งเป็นมาตรฐานคุณภาพของการรัก าในด้าน 158 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

โครง ร้างพ้ืนฐานของ น่ ยไตเทียมเช่นเดีย กันกับของ ตรต. โดยท่ี น่ ยไต เทียมจะตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ เปน็ ประจ�าทุกปี มาคมโรคไตแ ่งประเท ไทยติดตามข้อมูล น่ ยไตเทียมและผู้ป่ ยที่ได้ รบั การฟอกเลอื ดผา่ นการลงทะเบยี นการรกั าทดแทนไต (TRT) มาตงั้ แต่ปี พ. . 2540 ซ่ึงนอกจากจะมีข้อมูลพื้นฐานเก่ีย กับ ูนย์ไตเทียม เช่น บุคลากร, พ้ืนท่ี, เคร่ืองไตเทียม, ระบบน้�า, ผลการเพาะเช้ือและผลตร จระดับ endotoxin ของ ระบบน้�า เป็นต้นแล้ ยังมีข้อมูลตั ช้ี ัดคุณภาพการรัก าขั้นพื้นฐาน ได้แก่ ผล ตร จระดบั ฮโี มโกลบนิ , ระดับแคลเซียม, ฟอ ฟอรั , อัลบมู ิน, ferritin, ฮอร์โมน พาราไทรอยดใ์ นเลอื ด, ค ามเพยี งพอของการฟอกเลือด (adequacy), และชนิด ของ ลอดเลือดที่ใช้ฟอกเลือด อีกด้ ย ร มท้ังยังมีผลการประเมินคุณภาพชี ิต การลงทะเบยี นการรัก าทดแทนไต (TRT) ของ น่ ยไตเทียมอยูใ่ นองคป์ ระกอบ ที่ 9 ของเกณฑ์และแน ทางการตร จรับรองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอก เลอื ดด้ ยเครอื่ งไตเทียม ฉบบั ปรบั ปรงุ ปี พ. . 2557 เอก ำรอำ้ งอิงคำ� แนะนำ� ที่ 16 1. ฒุ เิ ดช โอภา เจรญิ ขุ . Quality Control in Hemodialysis. ใน อาคม นงนชุ , ขจร ตรี ณธนากลุ , คงกระพนั รี ุ รรณ, ฒุ เิ ดช โอภา เจรญิ ขุ (บรรณาธกิ าร). Essentials in Hemodialysis, Second Edition พ. . 2562, นา้ 659-675. 2. คณะอนุกรรมการตร จรับรองมาตรฐานการรัก าโดยการฟอกเลือดด้ ยเครื่อง ไตเทียม ราช ิทยาลัยอายุรแพทย์แ ่งประเท ไทย. เกณฑ์และแน ทำงกำร ตร จรับรองมำตรฐำนกำรรัก ำโดยกำรฟอกเลือดด้ ยเครื่องไตเทียม ฉบับ ปรับปรุงปี ๒๕๕๗ (http://www.rcpt.org/index.php/2017-02-06-02-36- 17/461-2015-01-23-07-04-53.html) 3. ประกา กระทร ง าธารณ ุข เร่ือง มำตรฐำนกำรใ ้บริกำรกำรฟอกเลือดด้ ย เคร่ืองไตเทียมใน ถำนพยำบำล (http://www.hss.moph.go.th/fileupload_ doc_slider/2016-11-14-25-16-192414.pdf) 4. ถาบันรับรองคุณภาพ ถานพยาบาล (องค์การม าชน). มำตรฐำนโรงพยำบำล และบริกำร ุขภำพ ฉบับท่ี 4. นนทบุรี: ถาบันรับรองคุณภาพ ถานพยาบาล (องคก์ ารม าชน), 2561. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 159 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ภำคผนวก กำร ดั ค ำมดันโล ิต กำรเตรยี มผูป้ ่ ย แนะนา� ผปู้ ่ ยไมใ่ ด้ ม่ื ชา รอื กาแฟ และไม่ บู บุ รี่ กอ่ นทา� การ คั ค ามดนั โล ติ อย่างนอ้ ย 30 นาที ากมีอาการป ดปั า ะแนะนา� ใ ้ไปปั า ะกอ่ น ใ น้ ัง่ พัก บนเก้าอี้ใน ้องที่เงียบ งบเป็นเ ลา 5 นาที ลังพิงพนักและ ลังตรงเพื่อไม่ต้อง เกร็ง ลัง เท้า 2 ข้าง างราบกับพ้ืน ้ามน่ังไข ่ ้าง ไม่พูดคุยทั้งก่อน น้าและ ขณะ ัดค ามดนั โล ิต างแขนซา้ ย รือข าทจี่ ะทา� การ ัดอยูบ่ นโตะ๊ เรยี บ โดยใ ้ บรเิ ณทจ่ี ะพนั arm cuff อยรู่ ะดบั เดยี กบั ระดบั ั ใจ และไมเ่ กรง็ แขน รอื กา� มอื ในขณะทา� การ ัดค ามดันโล ติ ใ ้ ัดแขนข้างทีไ่ ม่มีเ น้ ฟอกเลอื ด กำรเตรียมเคร่ืองมอื ค รตร จ อบมาตรฐานทั้งเคร่ือง ัดค ามดันโล ิตชนิดปรอท (mercury sphygmomanometer) และเครื่อง ดั ค ามดนั โล ติ ชนิดอัตโนมัติ (automatic blood pressure measurement device) อย่าง มา�่ เ มอเปน็ ระยะ ๆ และค ร เลือกใช้ arm cuff ขนาดท่ีเ มาะ มกับขนาดแขนผู้ป่ ย กล่า คือ ่ นท่ีเป็นถุง ลม ค รจะครอบคลุมรอบ งแขนผู้ป่ ยได้ประมาณร้อยละ 80 �า รับผู้ป่ ย ทั่ ไปซึ่งมเี ้นรอบ งแขนประมาณ 27-34 ซม. ค รจะใช้ arm cuff ท่มี ถี ุงลม ขนาด 16 ซม. x 30 ซม. 160 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

ธิ กี ำร ดั ค ำมดนั โล ติ ด้ ยเครื่อง ัดค ำมดันชนิดปรอท พัน arm cuff ที่ต้นแขนเ นือข้อพับแขน 2-3 ซม. ใ ้ก่ึงกลางของถุงลม ซง่ึ จะ ังเกตไดจ้ ากเคร่ือง มาย งกลมเลก็ ๆ บน arm cuff างอยู่บน ลอดเลอื ด แดง brachial ค รคาดคะเนระดับค ามดันโล ิตซิ โตลิก (systolic blood pressure, SBP) ก่อน โดยการบีบลูกยางใ ้ลมเข้าไปในถุงลมจนคล�าชีพจรท่ี ลอดเลอื ดแดง brachial ไม่ได้ แล้ ค่อย ๆ ปลอ่ ยลมออกใ ้ปรอทใน ลอดแก้ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม. ปรอท/ ินาที จนเริ่มคล�าชีพจรได้ใ ้ถือระดับที่ แ ดงใน ลอดแก้ เป็นระดับ SBP คร่า ๆ ลังจากน้ันใ ้รอประมาณ 1 นาที เพ่ือ ลีกเล่ียงการบีบรัดแขนผู้ป่ ยถ่ีเกินไป และใ ้เกิดการไ ลเ ียนเลือดใน บริเ ณแขนอย่างเ มาะ มก่อนการ ัดค ามดันโล ิตคร้ังถัดไป โดยอาจใช้เ ลา ในช่ งนี้คล�าชีพจรเพ่ือตร จค ามเร็ และค าม ม�่าเ มอของชีพจรของผู้ป่ ย ลังจากนัน้ จึงเรมิ่ ตน้ ัดค ามดันโล ติ โดยการฟัง ใ ้ าง bell รอื diaphragm ของ ูฟัง ตรง ลอดเลือดแดง brachial แล้ บีบลูกยางจนระดับปรอท ูงก ่า SBP ที่ประมาณได้จากการคล�า 20-30 มม. ปรอท แล้ ค่อย ๆ ปล่อยลมออก ระดับของปรอทท่ตี รงกบั เ ยี งแรกทไ่ี ดย้ นิ (Korotkoff sound phase I) จะเป็น ค่าของ SBP ปล่อยระดับปรอทลงช้า ๆ จนเ ียง ายไป (Korotkoff sound phase V) ระดับของปรอทในจัง ะที่เ ียง ายไปจะตรงกับค่าค ามดันโล ิตได แอ โตลิก (diastolic blood pressure, DBP) การประมาณระดับ SBP โดยการ คล�าก่อนการ ัดค ามดันโล ิตโดย ิธีฟังเ ียงจะช่ ยป้องกันค ามผิดพลาดของ การ ดั ค ามดนั โล ิตทอี่ าจเกิดขึ้นจาก auscultatory gap ได้ ในการพบผมู้ าตร จแตล่ ะครง้ั ค รทา� การ ดั ค ามดนั โล ติ อยา่ งนอ้ ย 2 ครงั้ ่างกันคร้ังละ 1 นาที จากแขนเดยี กัน ในทา่ เดมิ โดยทั่ ไปการ ดั ครั้งแรกมกั มี ค่า ูงที่ ุด ากพบ ่าผลของ SBP จากการ ัด องครั้งต่างกันมากก ่า 5 มม. ปรอท ค ร ัดเพ่ิมอีก 1-2 คร้งั แล้ นา� ผลทไี่ ด้ทง้ั มดมา าค่าเฉล่ยี ผปู้ ่ ย ูงอายุ จ�าน น นึ่งอาจมีค่า SBP ของแขนทั้ง องต่างกันเกินก ่า 10 มม. ปรอทได้ การติตตามตร จ ัดค ามดันโล ิตในคร้ังต่อ ๆ ไปในผู้ที่มีลัก ณะเช่นน้ีใ ้ ัด ค ามดนั โล ติ จากแขนข้างท่ีมี SBP ูงก า่ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 161 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

�า รับการตร จผู้ ูงอายุ ผู้ป่ ยเบา าน รือผู้ป่ ยที่มีอาการ ิงเ ียน รือ น้ามดื เ ลาลุกยืน ค ร ัดค ามดันโล ติ ในทา่ ยนื ด้ ย โดย ัดค ามดนั โล ิต ในท่านอนก่อน ลังจากน้ันใ ้ผู้ป่ ยลุกยืนแล้ ัดค ามดันโล ิตซ�้าอีก 2 คร้ัง ภายในเ ลา 1 นาที และ 3 นาที ลงั ลกุ ขน้ึ ยนื าก SBP ในทา่ ยนื ตา�่ ก า่ ในทา่ นอน 20 มม.ปรอท รือผู้ป่ ยมีอาการ ิงเ ียน ใ ้ ินิจฉัยมีภา ะ orthostatic hypotension ในผปู้ ่ ยทม่ี ภี า ะ ั ใจเตน้ ผดิ จงั ะ ซงึ่ ทพี่ บบอ่ ยในผปู้ ่ ยค ามดนั โล ติ ูง คือ atrial fibrillation (AF) แนะน�าใ ้ ัดค ามดันโล ิตด้ ยเครื่อง ัดค ามดัน โล ติ ชนิดปรอทเป็น ลกั และค ร ดั ซา�้ ลาย ๆ คร้งั แล้ ใชค้ า่ เฉลย่ี เน่ืองจากใน ผู้ป่ ยกลุ่มน้ีจะพบค ามแปรปร นของค ามดันโล ิตได้มากก ่าผู้ป่ ยท่ั ไป อย่างไรก็ตามเครื่อง ัดค ามดันโล ิตพกพาก็มี ่ นช่ ยในการ ินิจฉัยผู้ป่ ยท่ีมี AF ได้ กำร ัดค ำมดันโล ิตด้ ยเคร่ืองชนิดพกพำที่บ้ำน (self รือ home blood pressure monitoring, HBPM) เนื่องจากมี ลักฐาน นับ นุน ่าการ ัดค ามดันโล ิตที่บ้านมี ่ นกระตุ้น ใ ้ผู้ป่ ยรับประทานยาลดค ามดันโล ิตอย่างต่อเนื่อง และท�าใ ้ค บคุม ค ามดันโล ิตได้ดีข้ึน นอกจากนี้การ ัดค ามดันโล ิตที่บ้านยังช่ ยในการตร จ าผู้ป่ ยที่เป็น white-coat hypertension และ masked hypertension ดังน้ันจึงค รใช้การ ัดค ามดันโล ิตท่ีบ้านในการช่ ยการ ินิจฉัยและติดตามผล การรัก าผู้ป่ ยโรคค ามดันโล ิต ูง โดยแนะน�าใ ้ใช้เครื่อง ัดค ามดันโล ิต ชนิดพกพา ท�างานอตั โนมตั ิ ดั บริเ ณตน้ แขนและค รเป็นเคร่อื งที่ผา่ นการรับรอง จาก ถาบันก�า นดมาตรฐาน ไม่แนะน�าใ ้ใช้เคร่ืองชนิดที่ ัดบริเ ณข้อมือ รือ ปลายน้ิ ยกเ ้นในกรณีที่การ ัดค ามดันโล ิตบริเ ณต้นแขนท�าได้ล�าบาก เช่น ในผูป้ ่ ยที่อ้ นมาก เป็นต้น 162 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

แนะนา� ใ ้ ัดค ามดนั โล ิตท่ีบา้ น ันละ 2 ช่ งเ ลา คือ ในช่ งเชา้ และใน ช่ งเย็น โดย ัดค ามดันโล ิต 2 ครั้งในแต่ละช่ งเ ลา ( ัดช่ งเช้า 2 คร้ัง และ ช่ งเยน็ อีก 2 ครั้ง ร ม ัด นั ละ 4 ครั้ง) อยา่ งนอ้ ย 3 ันตอ่ ัปดา ใ์ น ันทไี่ ม่ได้ ฟอกเลือด (ในช่ งเ ลา 2 ัปดา ์) โดย ัดแขนข้างที่ไม่มีเ ้นฟอกเลือด เ ลา ัด ค รอยู่ใน ้องท่เี งยี บ พัก 5 นาทีก่อน ดั ัดค ามดนั โล ิตในทา่ นง่ั ลังพิงเก้าอี้ แขน างราบบนพื้นโตะ๊ เรียบ โดยใ บ้ ริเ ณท่ีจะพนั arm cuff อยูร่ ะดบั เดีย กับ ระดับ ั ใจ และไม่เกร็งแขน รือก�ามือในขณะท�าการ ัดค ามดันโล ิต ไม่พูดคุย ทง้ั ก่อน นา้ และขณะ ดั ค ามดันโล ิต ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 163 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

French Renal Epidemiology and Information Network (FREIN) 6-month Prognosis Clinical Score ปัจจัยเ ่ยี ง คะแนน คะแนนท่ไี ด้ ในผปู้ ่ ยรำยนี้ ดัชนมี ลกาย <18.5 กก./ตร.ม. 2 โรคเบา าน 1 ภา ะ ั ใจลม้ เ ล ตามเกณฑข์ อง NYHA ระยะท่ี 3 รอื 41 2 โรค ลอดเลือดแดง ่ นปลาย ระยะที่ 3 รือ 42 2 ภา ะ ั ใจเตน้ ผิดจงั ะ 1 มะเรง็ ทีย่ ังอยใู่ นระยะตอ้ งรัก า (active malignancy) 1 ค ามผิดปกติของพฤติกรรมรนุ แรง3 2 ผู้ป่ ยไม่ ามารถช่ ยเ ลือตนเองได้ 3 ผูป้ ่ ยเรม่ิ การบ�าบดั ทดแทนไตแบบฉุกเฉิน รอื ไม่ได้ 2 เตรยี มค ามพร้อม คะแนนร ม 1 ภา ะ ั ใจล้มเ ล ตามเกณฑ์ของ New York Heart Association (NYHA) ระยะที่ 3 มายถึง มีอาการเ น่อื ย อบ เจ็บ นา้ อก ขณะท�ากิจกรรมเบา และ ระยะที่ 4 มายถงึ มอี าการ อบเ น่ือย เจ็บ น้าอก ขณะอยูเ่ ฉย ๆ 2 โรค ลอดเลอื ดแดง ่ นปลาย ตาม Leriche-fontaine classification ระยะที่ 3 มายถึง มี อาการป ดขา รอื แขนจากภา ะขาดเลือด (ischemic pain) ขณะอย่เู ฉย ๆ และ ระยะท่ี 4 มายถงึ มเี นอ้ื เยือ่ ตายจากภา ะขาดเลือด 3 ค ามผิดปกติของพฤติกรรมรุนแรง ที่อาจเกิดจากภา ะ มองเ ื่อม โรคจิตเ ช รือ โรคประ าทขน้ั รนุ แรง ทท่ี า� ใ ผ้ ปู้ ่ ยขาดค าม ามารถในการดแู ลตนเองในชี ิตประจา� นั ค ามร่ มมือตอ่ การรกั า ร มการบา� บัดทดแทนไต 164 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

Charlson Comorbidity Index รำยช่ือโรค/ ภำ ะของผู้ป่ ย คะแนน คะแนนท่ไี ดใ้ น ผู้ป่ ยรำยนี้ โรคเบา าน ท่ียังไม่พบภา ะแทรกซ้อนจากโรคเบา าน ที่เกิดใน 1 ลอดเลอื ดขนาดใ ญ่ และเลก็ โรคกล้ามเนอ้ื ั ใจขาดเลือด โรค ั ใจลม้ เ ล โรค ลอดเลือดแดง ่ นปลาย ลอดเลือด aorta โปง่ พอง ท่มี ีเ น้ ผา่ น ูนยก์ ลาง >6 ซม. โรค ลอดเลือด มอง ที่ผู้ป่ ย ามารถฟื้นฟูได้ มบูรณ์ รือเกือบ มบูรณ์ โรค ลอดเลอื ด มองขาดเลือดชั่ ครา ภา ะ มองเ อ่ื ม โรคปอดอดุ ก้ันเรือ้ รัง แผลในกระเพาะอา าร 2 โรคตบั ท่ียังไม่พบค ามดนั พอร์ทัล งู โรคตับอกั เ บเรื้อรัง โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3a-5 โรคเบา าน ท่ีพบภา ะแทรกซ้อนจากโรคเบา าน ที่เกิดใน ลอด เลอื ดขนาดใ ญ่ และเลก็ แล้ โรค ลอดเลอื ด มอง ทผ่ี ปู้ ่ ยทม่ี ีกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรงครึ่งซกี ถา ร มะเรง็ ที่ไมม่ ีการแพร่กระจายไปยงั อ ยั ะอืน่ มะเร็งเม็ดเลอื ดขา ชนิดเฉยี บพลัน และเรือ้ รงั 3 มะเรง็ ต่อมนา้� เ ลือง 6 โรคตบั ระดบั ปานกลาง รือรนุ แรง ที่พบค ามดันพอรท์ ัล งู มะเร็ง ท่มี กี ารแพร่กระจายไปยังอ ยั ะอนื่ 1 โรคเอด ์ (ไมน่ ับร มผ้ปู ่ ยทม่ี ีเพียงผลเลอื ด Anti-HIV ท่ีไม่มอี าการ) อายทุ น่ี ับเพิม่ ทกุ 10 ปี จากอายุ 40 ปี คะแนนร ม ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 165 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022

Karnofsky Performance Status Scale คะแนน 100 รำยละเอยี ด 90 80 ามารถทา� งานและกจิ ตั รประจ�า นั ด้ ยตนเองไดเ้ ต็มท่ี ยงั ไม่มอี าการ 70 ของโรค 60 50 ามารถทา� งานและกิจ ตั รประจ�า ันด้ ยตนเองไดเ้ ตม็ ท่ี เริ่มมีอาการไม่ 40 บายจากโรคเลก็ น้อย 30 20 ามารถทา� งานและกิจ ตั รประจ�า ันด้ ยตนเองได้เต็มท่ี แตต่ ้องใช้ค าม 10 พยายามเพิม่ ข้ึน มีอาการไม่ บายจากโรคบา้ ง 0 ไม่ ามารถทา� งาน และงานบา้ นได้ แต่ยงั ามารถท�ากิจ ัตรดแู ลตนเองได้ อาจมีผชู้ ่ ยเ ลือบ้าง ไม่ ามารถทา� งาน และงานบา้ นได้ แต่ยงั ามารถท�ากิจ ัตรดแู ลตนเองได้ อาจมผี ชู้ ่ ยเ ลอื เปน็ ่ นใ ญ่ (>50%) จา� เป็นตอ้ งมผี ู้ช่ ยเ ลือในการดูแลตนเองประจา� นั และมีค ามจ�าเปน็ ต้องไดร้ ับการดแู ลทางการแพทย์บอ่ ยครัง้ ไม่ ามารถดูแลตนเองได้ ตอ้ งมีผู้ช่ ยเ ลือ 100% มีการเปล่ยี นแปลง อาการของโรคชดั เจน ไม่ ามารถดแู ลตนเองได้ จา� เป็นต้องไดร้ บั การดูแลใน ถานพยาบาล มอี าการของโรคมาก จ�าเปน็ ตอ้ งได้รับการดูแลในโรงพยาบาล และไดร้ ับ การรกั าประคบั ประคอง เพอ่ื บรรเทาอาการ มีอาการของโรคมาก และมีแน โนม้ การดา� เนินของโรคไปอยา่ งร ดเร็ มี ญั ญาณชพี ไมค่ งท่ี ใกล้เ ียชี ติ เ ยี ชี ติ 166 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ กำรฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2565 Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2022