ปีที่ 28 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม - ธันวาคม 2563

ISSN 2630-0117 ปที ี่ 28 ฉบบั ที่ 2 เดอื นกรกฎาคม - ธนั วาคม 2563 No. 28 Vol. 2 July - December 2020 “COVID-19 and Mental Health” 5 TSCCM Waveform Clinic 8 RRT Tips & Tricks STARRT-AKI: เวลาที่เหมาะสมในการเร่ิมบ�ำบัดทดแทนไต ในผปู้ ่วยไตวายเฉียบพลนั 12 Critical Care Pearl A 67-year-old female with cardiac arrest 18 Palliative Care Consult Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives (ตอนจบ) 24 TSCCM Journal Watch COVID-19 and Mental Health 27 บอกเลา่ เกา้ สิบ All I can do is wish you well? 28 Critical Care Quiz



3 วารสารเวชบำ� บัดวกิ ฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบำ� บัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย เจ้าของและผจู้ ดั พิมพ์ Publisher สมาคมเวชบ�ำบัดวกิ ฤตแห่งประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธิการ Editor สุทัศน์ รุง่ เรอื งหิรญั ญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธกิ าร Associate Editor เพชร วัชรสนิ ธ์ุ Petch Wacharasint ชายวุฒิ สววบิ ูลย ์ Chaiwut Sawawiboon กองบรรณาธิการ Editorial Boards กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ Kaweesak Chittawatanarat ณัฐชัย ศรสี วัสด์ ิ Nattachai Srisawat ณับผลกิ า กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สุรตั น์ ทองอย ู่ Surat Tongyoo ภทั รนิ ภิรมย์พานชิ Pattarin Pirompanich สดุดี พีรพรรัตนา Sadudee Peerapornratana อรอุมา เพ่งพนิ จิ Onuma Pengpinit มนสั นนั ท์ คงวิบลู ยวฒุ ิ Manasnun Kongwibulwut ผ้จู ัดการ Manager อมรลกั ษณ์ กนั สงิ ห์ Amonluck Kansing สำ� นักงาน Ofiff ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ช้นั 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขท่ี 2 ซอยศนู ย์วจิ ัย ถนนเพชรบุรีตดั ใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะทีป่ รกึ ษา อ. นพ. วรการ วไิ ลชนม์ ศ. คลนิ กิ เกยี รติคณุ พญ. คณุ หญงิ ส�ำอางค์ คุรุรัตนพนั ธ์ รศ. นพ. ไชยรัตน์ เพม่ิ พิกลุ พล.อ.ท. นพ. สญชัย ศิริวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดุสติ สถาวร ศ. พญ. คุณนันทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภษู ติ เฟือ่ งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ัฒนา โภคสวัสดิ์ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศกั ด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คุณวรรณา สมบูรณ์วบิ ูลย์ ศ. นพ. รุจิภัตต์ ส�ำราญส�ำรวจกจิ พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกลู ฮุน ศ. พญ. สุณรี ัตน์ คงเสรีพงศ์ พล.ท. นพ. อดิศร วงษา ผศ. พญ. วรรณวมิ ล แสงโชติ ศ. คลนิ กิ พญ. คุณหญงิ พฑุ ฒพิ รรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉนั ทนา หมอกเจรญิ พงศ์ รศ. นพ. ฉนั ชาย สิทธพิ นั ธุ์ อ. นพ. รัฐภมู ิ ชามพนู ท รศ. นพ. บุญสง่ พัจนสุนทร ผศ. นพ. วิรัช ตงั้ สุจริตวจิ ติ ร ผศ. นพ. สหดล ปุญญถาวร พ.อ. นพ. อมรชยั เลิศอมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชติ ปยิ ะเวชวิรัตน์ รศ. นพ. รงั สรรค์ ภรู ยานนทชยั ผศ. นพ. สัณฐิติ โมรากลุ ผศ. นพ. อติคุณ ล้มิ สุคนธ์ รศ. พญ. อรอมุ า ชัยวฒั น์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 บรรณาธกิ ารแถลง ในที่สุดวารสารฉบับปิดท้ายส�ำหรับปี 2563 ก็ออกเป็นรูปเล่มสักที ท่ามกลางสถานการณ์การแพร่ระบาดของ COVID-19 ที่ยังร้อนแรงอยู่ท่ัวโลก ฝากคนไทยทุกคนต้องไม่การ์ดตกนะครับ ต้องไม่ลืมชีวิตวิถีใหม่ของพวกเราทุก ๆ คนอย่างน้อยใส่ mask & ล้างมืออยา่ งสมำ�่ เสมอและบอ่ ย ๆ ทกุ ๆ ครงั้ ทสี่ มั ผัสคน และพื้นผิวตา่ ง ๆ และหากท�ำได้ ก็ไม่ลืมทจ่ี ะ social distancing ด้วย ส�ำหรับวารสารของเราฉบับนี้ก็อัดแน่นด้วยวิชาการและคุณภาพคับเล่ม อีกเชน่ เคย โดยในฉบบั นีม้ ีบทความทนี่ า่ สนใจหลายเรอื่ ง ไมว่ า่ จะเป็นคอลมั น์ RRT Tips & Tricks กจ็ ะพูดถึงเร่อื งของ STARRT-AKI: เวลาทีเ่ หมาะสมในการเรมิ่ บำ� บัด ทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน หรือคอลัมน์ TSCCM Waveform Clinic โดย ผศ. พเิ ศษ  พญ. ณับผลกิ า กองพลพรหม ครง้ั นี้กม็ ีภาพปริศนาชวนคิดใหพ้ วก เรามาประลองความรูก้ นั อีกแล้ว สำ� หรับคอลมั น์ Critical Care Pearl กจ็ ะพูดถงึ เคสหญงิ 67 ปที ม่ี าด้วย cardiac arrest ลองมาชว่ ยกันคิดและเรียนรจู้ ากเคสนีก้ นั นอกจากน้ี คอลัมน์ Palliative Care Consult ของ อ. พญ. ฉนั ทนา หมอกเจรญิ - พงศ์ กม็ ีเรอ่ื งที่ Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives ตอนจบ ซึง่ น่าจะน�ำไปใชใ้ นสถานการณ์ตอนนไ้ี ดด้ มี าก ไมเ่ พียงแค่นนั้ เรายัง มคี อลัมน์ Journal Watch โดย พ.อ. นพ. เพชร วชั รสนิ ธุ์ กจ็ ะมาสรุปงานวจิ ยั ตพี ิมพใ์ หม่ในเร่ืองของ COVID-19 & Mental Health ซึง่ จะบอกเล่าและ update ว่า COVID-19 นั้นไม่ธรรมดา มีปัญหาต่อมนุษย์ได้ในทุกมิติจริง ๆ ปิดท้ายด้วย คอลัมน์บอกเล่าเก้าสิบจาก ผศ. นพ. ชายวุฒิ สววิบูลย์ และ TSCCM Quiz โดย รศ. พญ. ภทั รนิ ภริ มยพ์ านชิ ทเ่ี ตม็ ไปดว้ ยขอ้ คดิ แบบอนิ เทรนดท์ า้ ทายเชาวนป์ ญั ญา ของพวกเรา ทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครับ ผ่านทางอีเมล หรือทาง Facebook ก็ได้ เพื่อชิงรางวัลกันนะครับ รีบส่งมา ของรางวลั มจี ำ� นวนจำ� กดั แตต่ อ้ งบอกวา่ ของรางวลั ของเราใครไดเ้ หน็ กต็ อ้ งไมพ่ ลาด สดุ ทา้ ยน้ี ขอสงิ่ ศกั ดส์ิ ทิ ธไ์ิ ดโ้ ปรดอำ� นวยพรใหท้ กุ ทา่ นมคี วามสขุ สมปรารถนาตลอด ปีใหม่ท่จี ะถงึ นีน้ ะครับ รศ. นพ. สทุ ัศน์ รุ่งเรืองหริ ญั ญา, FCCP บรรณาธกิ าร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 TSCCM Waveform Clinic ผศ. พิเศษ พญ. ณบั ผลกิ า กองพลพรหม ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ผู้ปว่ ย acute asthmatic attack ได้รบั การชว่ ยหายใจด้วย Pressure regulated volume control mode (PRVC) ผ้ปู ่วยรายนน้ี า่ จะมี variable flow rates จากสาเหตุใดมากทส่ี ดุ ก. muscle fatigue ข. air-trapping ค. pneumothorax ง. mucus plug obstruction THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 Variable flow rates ในผปู้ ่วยรายนีอ้ ธบิ ายได้ดังแสดงในรปู ที่ 1 รูปที่ 1 แสดง variable inspiratory flow rates และ variable inspiratory tidal volumes โดยพื้นทใ่ี ตก้ ราฟ flow-time คอื tidal volume ( flow×time = tidal volume) ใน mechanical breath ที่ 1 inspiratory flow rate สงู จงึ มีพื้นที่ใตก้ ราฟ หรือ inspirarory tidal volume มากกว่า (PRVC mode มี constant inspiratory time ถา้ ให้ pressure เทา่ เดิม tidal volume จะขึ้นกบั inspira- tory flow rate ) ซึง่ tidal volume ท่ีมากขึน้ ในภาวะที่มแี รงตา้ นในชว่ งหายใจออกสงู ทำ� ใหต้ ้องใชเ้ วลาใหล้ มออกจาก ถุงลมนานข้นึ ด้วย ผ้ปู ่วยรายนี้ หายใจเขา้ mechanical breath ท่ี 2 ก่อนลมไหลออกหมด เปน็ การหายใจเข้าในขณะที่ มีภาวะ auto-PEEP จึงตอ้ งใช้ inspiratory effort สูงขึ้น และ air trap ที่ค้างอยู่ ท�ำให้ lung compliance ลดลง แรงดงึ inspiratory flow rate ใน mechanical breath 2 จึงนอ้ ยกว่า breath แรก inspiratory tidal volume จงึ ลดลงตามมา เม่อื tidal volume ลดลง ลมจงึ คา้ งในถุงลมในชว่ งหายใจออกลดลงด้วย ใน mechanical breath ท่ี 3 จึงสามารถดึง inspiratory flow rate ได้สูงข้ึน tidal volume เพ่ิมขึ้น air-trap ค้างเพ่ิมใหม่ เกิดเป็นวงจร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 อุบาทว์ตามมา Pressure target mode มีข้อดี คือ สามารถจ�ำกัดปริมาณ air-trapping ได้ แต่ท�ำให้มีโอกาสเกิด hypoventilation ไดม้ าก จาก inspiratory tidal volume ทีล่ ดลง (I = inspiratory phase, E = expiratory phase, CRS = respiratory system compliance, EELV = end expi- ratory lung volume) คำ� ตอบ ข. air-trapping เอกสารอ้างอิง 1. McCarthy DS, Sigurdson M. Lung elastic recoil and reduced airflow in clinically stable asthma. Thorax 1980;35:298 – 302. 2. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136:872 – 879.) 3. Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyper inflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2004;32:1542 – 1545. 4. Ranieri VM, Grasso S, Fiore T, Giuliani R. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperin flation. Clin Chest Med 1996;17:379 – 394 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 RRT Tips and Tricks STARRT-AKI: เวลาทีเ่ หมาะสมในการเร่ิมบำ� บดั ทดแทนไต ในผูป้ ว่ ยไตวายเฉยี บพลนั อ. พญ. ณฏั ฐา ล้ำ� เลศิ กุล* นพ. สดุดี พีรพรรตั นา** รศ. นพ. ณฐั ชยั ศรีสวัสดิ์* *สาขาวชิ าโรคไต ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั **ภาควชิ าเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั เป็นที่ทราบกันดีว่า ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ต่างใหผ้ ลท่ีขัดแยง้ กนั ดงั น้นั การตพี มิ พข์ องการศกึ ษา (acute kidney injury) ข้อบ่งชี้ด้ังเดิมในการเริ่ม Timing of Initiation of Renal-Replacement บ�ำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) Therapy in Acute Kidney Injury (STARRT-AKI) ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะเลือด ในวารสาร New England Journal of Medicine เป็นกรด ภาวะนำ้� เกิน ภาวะแทรกซ้อนจากของเสยี คงั่ เมอื่ เดอื นกรกฎาคม พ.ศ. 2563 ทผ่ี า่ นมา ซึ่งรวมผู้ป่วย (uraemia) และการได้รับสารพิษที่สามารถก�ำจัด ไว้กว่าสามพันราย จึงเป็นการศึกษาที่ใหญ่ท่ีสุดใน ด้วยการบ�ำบัดทดแทนไตได้ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย ขณะนี้ และเป็น landmark study ท่สี ำ� คัญ ไตวายเฉียบพลันท่ีไม่มีข้อบ่งชี้เหล่าน้ี ระยะเวลา STARRT-AKI เป็นการศึกษาชนิด open- ในการเร่ิมบ�ำบัดทดแทนไตเป็นค�ำถามส�ำคัญ และ labelled randomised controlled trial ระดับ ยังไม่มีค�ำตอบท่ีแน่ชัดมากว่า 40 ปี สมมติฐาน คือ นานาชาติใน 168 โรงพยาบาลและ 15 ประเทศ การเรมิ่ บำ� บดั ทดแทนไตเรว็ อาจชว่ ยกำ� จดั ของเสยี และ เกณฑ์การคัดผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษา ได้แก่ ผู้ป่วย น�้ำส่วนเกินได้รวดเร็ว แต่อาจเพ่ิมความเสี่ยงจาก อายุ 18 ปี ที่วินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันด้วย การใส่สายฟอกเลือด และท�ำให้ผู้ป่วยได้รับภาวะ เกณฑ์ KDIGO ระยะที่ 2 ขึ้นไป โดยวินิจฉัยจาก แทรกซ้อนจากการบ�ำบัดทดแทนไตโดยไม่จ�ำเป็น ค่าครีอะทินินที่เพ่ิมข้ึนอย่างน้อย 2 เท่า ร่วมกับ ในขณะเดียวกันการเร่ิมบ�ำบัดทดแทนไตช้า อาจท�ำ มีค่าครีอะทินิน ≥ 1.13 มก./ดล. ในผู้หญิง หรือ ให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากไตวายเฉียบพลัน 1.47 มก./ดล. ในผู้ชาย หรือมีปริมาณปัสสาวะน้อย แต่ผู้ป่วยบางรายอาจฟื้นและไม่จ�ำเป็นต้องได้รับ กวา่ 6 มลิ ลลิ ติ ร ตอ่ กโิ ลกรมั อยา่ งนอ้ ย 12 ชว่ั โมง เกณฑ์ การบ�ำบัดทดแทนไตในที่สุด การศึกษาชนิดสุ่ม การคัดผู้ป่วยออกจากการศึกษา ได้แก่ ผู้ป่วยที่มี ตัวอย่างขนาดใหญ่ 3 การศกึ ษา ต้ังแตป่ ี พ.ศ. 2559 ข้อบ่งช้ีด้ังเดิมที่ต้องได้รับการบ�ำบัดทดแทนไต ผู้ป่วย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 โรคไตวายเร้อื รงั ทีม่ อี ตั ราการกรองของไต (estimated การศึกษานดี้ ำ� เนนิ ต้งั แตป่ ี พ.ศ. 2558 – 2562 glomerular filtration rate, eGFR) นอ้ ยกวา่ 20 มล./ มีผู้ป่วยจ�ำนวน 2,927 รายท่ีเข้าร่วมการศึกษา นาที/1.73 ตารางเมตร และโรคไตวายเฉียบพลันท่ีมี พบว่า ข้อมูลพ้ืนฐานของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน สาเหตุจากการอุดตันของท่อปัสสาวะ เส้นเลือดในไต โดยมีผู้ป่วยโรคไตวายเร้ือรังร้อยละ 44 ผู้ป่วยติดเชื้อ อกั เสบ เปน็ ตน้ ทน่ี า่ สนใจ คอื หากแพทยผ์ ดู้ แู ลพจิ ารณา ในกระแสเลือด (sepsis) รอ้ ยละ 60 และมผี ปู้ ่วยแผนก วา่ ผูป้ ่วยรายนัน้ ๆ จำ� เปน็ ต้องไดร้ ับการบ�ำบดั ทดแทน ศัลยกรรมร้อยละ 33 โดยสรุป ไม่พบความแตกต่าง ไตทันที หรือไม่จ�ำเป็นต้องได้รับการบ�ำบัดทดแทนไต ของอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน ระหว่างสองกลุ่ม ในขณะนนั้ กจ็ ะไมน่ ำ� ผปู้ ว่ ยมาสมุ่ ตวั อยา่ ง ซงึ่ จากผปู้ ว่ ย (ร้อยละ 43.9 และ 43.6 ใน accelerated strategy 11,852 ราย ที่เข้าเกณฑ์การศึกษาได้ มีผู้ป่วยท่ีได้ และ standard strategy ตามล�ำดับ) อย่างไรก็ตาม รบั การคดั ออกด้วยเหตุน้ีถงึ 7,886 ราย แสดงใหเ้ หน็ วา่ ในกลุ่ม accelerated strategy พบอัตราการบ�ำบัด ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล (clinical equipoise) ทดแทนไตที่ 90 วัน และภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ยงั จำ� เปน็ ตอ่ การตดั สนิ ใจในการเรมิ่ บำ� บดั ทดแทนไตอยู่ ความดันโลหิตต่�ำ และภาวะฟอสเฟตในเลือดต�่ำมาก จากน้ันผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการสุ่มตัวอย่าง กว่ากลุ่ม standard strategy อย่างมีนัยส�ำคัญ เป็นกลุ่มเร่ิมบ�ำบัดทดแทนไตเร็ว (accelerated การวิเคราะห์ในกลุ่มย่อย (subgroup analysis) strategy) คือ เริ่มภายใน 12 ชั่วโมง และเร่ิมบ�ำบัด ตามเพศ ภาวะ sepsis ภาวะไตวายเร้ือรัง SAPS II ทดแทนไตตามข้อบ่งชี้ (standard strategy) คือ score ประเภทของผู้ปว่ ย (ศัลยกรรม หรอื อายรุ กรรม) เร่ิมบ�ำบัดทดแทนไตเม่ือมีระดับโพแทสเซียม ≥ 6 ประเทศท่ีเข้าร่วม ไม่พบความแตกต่างของอัตรา มลิ ลโิ มล/ลติ ร คา่ pH < 7.2 คา่ ไบคารบ์ อเนตนอ้ ยกว่า การเสียชีวิตระหว่างสองวิธีเช่นกัน นอกจากน้ี ในกลุ่ม 12 มิลลโิ มล/ลติ ร คา่ PaO2/FiO2 ratio ≤ 200 หรือมี standard strategy มีผู้ป่วยร้อยละ 60 เท่านั้น หลกั ฐานของภาวะนำ�้ ทว่ มปอด หรอื ไตวายเฉยี บพลนั ท่ี ที่สุดท้ายมีข้อบ่งช้ีท่ีต้องได้รับการบ�ำบัดทดแทนไต เป็นมากกว่า 72 ชั่วโมง ผลลัพธ์ปฐมภูมิ คือ อัตรา ซึ่งแปลว่าผู้ป่วยร้อยละ 40 สามารถฟื้นจากภาวะ ก า ร เ สี ย ชี วิ ต ท่ี  9 0  วั น โ ด ย ใ ช ้ ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห ์ แ บ บ ไตวายเฉยี บพลนั ไดเ้ อง และตรงกบั ขอ้ มลู จากการศกึ ษา intention-to-treat อ่นื ๆ (AKIKI และ IDEAL-ICU study) (ตารางท่ี 1) ตารางที่ 1 สรุปรูปแบบการศกึ ษาทีเ่ กย่ี วขอ้ งท่ีเกี่ยวกบั ระยะเวลาในการเริ่มบ�ำบดั ทดแทนไต การศึกษา ELAIN AKIKI IDEAL-ICU STARRT-AKI รปู แบบ Single-centre Multi-centre Multi-centre Multi-centre จ�ำนวนผูป้ ่วย 231 France France Multinational ประชากร Surgery 94.8% 620 488 2,927 Sepsis 79.5% Septic shock 100% Sepsis 60% (Post-op) Surgery 33% THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 Accelerated KDIGO stage 2 KDIGO stage 3 RIFLE (Failure stage) KDIGO stage 2 RRT By indications 1) Emergency 1) Emergency Standard RRT KDIGO stage 3 conditions conditions 2) 48 hours 2) 72 hours after after AKI AKI diagnosis SOFA score 15.8 10.9 diagnosis 11.7 Received RRT 91% 51% 12.3 61.8% 62% in standard group 2 vs 57 hours 7 vs 51 hours 6 vs 31 hours Time to RRT 6 vs 25 hours (hr) IHD 50%, CRRT 30% IHD 34%, CRRT 46%, CRRT 70%, IHD 26%, Mode of RRT CRRT 100% Primary 90-d mortality 60-d mortality Both 20% SLED 4% 90-d mortality 90-d mortality endpoint 39% vs 55% (p = 0.03) 49% vs 50% (NS) 58% vs 54% (NS) 43.9% vs 43.6% (NS) Early strategy Early strategy Secondary Early strategy Early strategy endpoints • Shorter RRT • Delayed diuresis • Shorter RRT- � Higher dialysis duration, • Higher catheter- free days dependence at mechanical related 90 days ventilation, and bloodstream � More hypoten- hospital length infections sion and hypo- of stay phosphatemia • More renal recovery RRT = renal replacement therapy, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, hr = hour, CRRT = continuous renal replacement therapy, KDIGO = Kidney Diseases: Improving Global Outcomes, NS = not significant, IHD = intermittent hemodialysis, SLED = slow low-efficiency dialysis, AKI = acute kidey injury THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 โดยสรุป STARRT-AKI เป็นการศึกษาเกี่ยวกับ การเสียชีวิตที่ 90 วัน และอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อน เวลาในการเร่ิมบ�ำบัดทดแทนไตที่ใหญ่ท่ีสุด และให้ ทั้งในโรงพยาบาล และเพิ่มอัตราการบ�ำบัดทดแทนไต ค�ำตอบได้ค่อนข้างแน่ชัดแล้วว่าการเริ่มบ�ำบัดทดแทน ในระยะยาว ไตเร็วในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ไม่ช่วยลดอัตรา เอกสารอ้างอิง 1. STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:502. 2. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122 - 133. 3. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Jama 2016;315:2190 - 2199. 4. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy In Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431 - 1442. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 Critical Care Pearl A 67-year-old female with cardiac arrest พญ. สวุ ฒั นา กล้าณรงค์* อ. พญ. มนสั นนั ท์ คงวิบลู ยวุฒิ** *แพทย์ประจ�ำบา้ นต่อยอดอนสุ าขาเวชบ�ำบดั วิกฤต **ภาควิชาวสิ ัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั ผปู้ ว่ ยหญงิ ไทย อายุ 67 ปี ไม่ได้ประกอบอาชพี ภูมิล�ำเนา กรุงเทพมหานคร อาการสำ� คญั : มาตามนัดเพื่อเข้ารับการผ่าตัด ประวตั ปิ ัจจบุ ัน: Known case desmoids fibromatosis of pylorus of stomach S/P laparoscopic gastrojejunos- tomy 5 months PTA, S/P laparoscopic sleeve gastrectomy 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการคล่ืนไส้อาเจียน ร่วมกับท้องอืดหลังทานอาหาร ไปตรวจที่ โรงพยาบาลได้ท�ำ EGD วินิจฉยั เป็น gastroparesis จงึ มาตามนดั เพ่ือเขา้ รับการผา่ ตัด gastric bypass ประวัตอิ ดตี : - โรคประจำ� ตวั : dyslipidemia, diet controlled - ไมม่ แี พ้ยา หรือแพ้อาหาร - ปฏิเสธประวตั ิด่มื สรุ าและสูบบุหร่ี - สามารถท�ำกจิ วตั รประจำ� วนั ไดป้ กติ ผลการตรวจทางห้องปฎบิ ตั กิ ารกอ่ นผ่าตดั : ปกติ 1 วันก่อนผ่าตัด ผ้ปู ่วยมีอาการหายใจเหนอื่ ย ไมม่ ีเจ็บหน้าอก PE: BP 82/40 mmHg, HR 155/min, RR 35/min, temp 37oC, SpO2 44% (RA) Lung: clear Ext: no edema หลังจากน้นั ผ้ปู ่วยหมดสติ คล�ำชพี จรไม่ได้  CPR 6 min (ECG: PEA)  ROSC THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 ECG ก่อน ECG post ค�ำถามที่ 1 ตาม ESC guideline 20191 (รูปท่ี 1) ในผู้ป่วย ท่ีสงสัย pulmonary embolism with hemodynamic ท่านคิดว่าจะส่งตรวจเพิ่มเติมอะไรบ้างในผู้ป่วย instability (cardiac arrest, obstructive shock, รายนี้ persistenst hypotension) นั้น ให้ท�ำ bedside transthoracic echocardiography (TTE) เพ่ือดูว่า ค�ำตอบ มีลักษณะของ right ventricular (RV) dysfunction หรอื เปลา่ ซึง่ จะพบลักษณะของ RV pressure overload ผู้ป่วยรายนี้คิดถึงภาวะ massive pulmonary หากพบวา่ TTE มี RV dysfunction ขน้ั ตอนตอ่ ไปจงึ ไปทำ� embolism มากท่ีสดุ เน่อื งจากผ้ปู ว่ ยเร่ิมมอี าการหายใจ CT pulmonary angiogram (CTPA) ต่อ และถ้า CTPA เหนอื่ ย มหี วั ใจเตน้ เรว็ หลงั จากนนั้ มหี วั ใจหยดุ เตน้ ทำ� ECG พบมลี ักษณะของ sinus tachycardia, S1Q3T3 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 พบความผิดปกติ จงึ ใหร้ กั ษาต่อไป แต่ถ้าท�ำ TTE ไม่พบ ลกั ษณะของ RV dysfunction หรอื CTPA ไมเ่ ข้ากับ PE ตอ้ งไปหาสาเหตอุ ่ืนท่ที �ำให้ผู้ปว่ ยเกิดความผิดปกติ รูปท่ี 1 แสดงขั้นตอนการวินิจฉัยในผู้ป่วยท่ีสงสัยว่าเป็น pulmonary embolism และมี hemodynamic instability (ดัดแปลงจาก1) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 ในผู้ปว่ ยรายนี้ไดส้ ง่ ตรวจเพ่มิ เตมิ ค�ำถามที่ 2 1. bedside TTE: normal LV size and normal LV systolic function (estimated LVEF 65%), จงใหก้ ารรักษาในผ้ปู ่วยรายนี้ systolic and diastolic LV D-shape, McConnell’s sign positive, moderate RV dilatation, mildly ค�ำตอบ imparied RV systolic function, no significant valvular abnormality, no pericardial effusion Recommendation for acute-phase treat- 2. CTPA: intraluminal filling defect involving ment of high-risk pulmonary embolism ได้แก่ bilateral main pulmonary arteries and their 1. Reperfusion therapy branches probably acute pulmonary thrombo- 1.1 it is recommened that anticoagula- embolism tion with UFH, including a weight-adjusted bolus จงึ วินิจฉัยเปน็ massive pulmonary embolism injection, be initiated without delay in patients with post cardiac arrest with high-risk PE (Class I, Level C) - UFH: 80 IU/kg IV 1.2 systemic thrombolytic therapy is recommended for high-risk PE (Class I, Level B) rtPA 100 mg over 2 hr Streptokinase 250,000 IU loading dose over 30 min, followed by 100,000 IU/hr over 12 - 24 hr Urokinase 4,400 IU/kg loading dose over 10 min, followed by 4,400 IU/kg/hr over 12 - 24 hr 1.3 surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed (Class I, Level C) Absolute History of hemorrhagic stroke or stroke Relative Transient ischemic attack in previous 6 contrain- of unknown origin contrain- months dications to Ischemic stroke in previous 6 months dications to fibrinolysis Central nervous system neoplasm fibrinolysis Oral anticoagulation Major trauma, surgery, head injury in Pregnancy or first post-partum week previous 3 weeks Bleeding diathesis Refractory hypertension (SBP >180 Active bleeding mmHg) Traumatic resuscitation Non-compressible puncture sites Advanced liver disease Infective endocarditis Active peptic ulcer THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 2. Treatment of RV failure จึงสงสยั ว่ามภี าวะเลอื ดออกในสมอง ร่วมกบั มีภาวะเลือด 2.1 volume optimization: ระมัดระวัง ออกในกระเพาะอาหาร เน่อื งจากพบมเี ลอื ดออกทาง NG การให้ fluid (loading ≤ 500 ml over 15 - 30 min) ด้วย จึงไดร้ ับการรักษาดงั น้ี 2.2 vasopressors and inotropes: ระวัง 1. Stop alteplase and heparin การใหย้ าทเี่ พม่ิ PVR ยาทแ่ี นะนำ� ไดแ้ ก่ norepinephrine 2. CT brain non-contrast emergency: 0.8 และ dobutamine mm acute subdural hematoma along left frontal 2.3 mechanical circulatory support: region, 0.8 x 0.7 x 0.5 cm calcified meningioma at VA-ECMO left frontal region การรกั ษาที่ผปู้ ว่ ยไดร้ บั หลังมี ROSC 3. Diazepam 5 mg iv, anticonvulsive drug: 1. Intubation levetiracetam 1000 mg iv then 500 mg iv q 12 hr 2. Adrenaline iv drip 0.3 mcg/kg/min 4. NG lavage  coffer ground 1,000 ml 3. Heparin 3,500 unit iv then iv drip 500 then clear unit/hr (ผปู้ ว่ ยน�ำ้ หนัก 45 kg) ก่อนไปทำ� CTPA 5. Pantoprazole 80 mg iv then 8 mg/hr 4. Alteplase 100 mg iv in 2 hr หลังจากทำ� เนื่องจากเลือดที่ออกผิดปกติมีปริมาณไม่มาก CTPA แล้วพบวา่ มี PE ได้ปรึกษา neuro surgeon และ neuro med แล้ว 5. Observe bleeding สามารถให้ยา heparin ต่อได้ และให้เฝ้าระวังภาวะ 6. Transfer to ICU เลือดออกเพิม่ ขึน้ ตอ่ ไป ขณะท่ีผู้ป่วยได้รับ Alteplase 30 mg พบว่า มีอาการชักเกร็ง ตามองเหลือกไปทางซ้าย และ NG tube คำ� ถามท่ี 4 พบมีเลอื ดออก ท่านคิดว่าสามารถท�ำ targeted temperature ค�ำถามท่ี 3 management (TTM) ในผู้ป่วยรายนี้ได้หรือไม่ หากตอ้ งการทำ� TTM ตอ้ งเฝา้ ระวงั ความผดิ ปกตอิ ะไรบา้ ง จงใหก้ ารรักษาในผปู้ ว่ ยรายน้ี ค�ำตอบ ค�ำตอบ ได้มกี ารศกึ ษาวจิ ัยเร่ือง targeted temperature เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยา fibrinolysis และ heparin management for cardiac arrest with nonshockable ทำ� ใหม้ โี อกาสเกดิ เลอื ดออกผดิ ปกตบิ รเิ วณตำ� แหนง่ ตา่ ง ๆ rhythm ตีพิมพ์ในปี 20192 พบว่า ผู้ป่วยที่มี cardiac ได้ เช่น สมอง กระเพาะอาหาร เป็นตน้ ดงั นนั้ ขณะท่ใี ห้ arrest with nonshockable rhythm หลังมี ROSC ยาดังกล่าว จึงต้องเฝ้าระวังภาวะเลือดออกผิดปกติเสมอ แล้วมีอาการ coma กลุ่มท่ีได้รับการท�ำ moderate หากพบวา่ มเี ลอื ดออกผดิ ปกติ ตอ้ งหยดุ ใหย้ า และสง่ ตรวจ therapeutic hypothermia at 33oC for 24 hr เพิ่มเติม รวมถึงอาจจ�ำเป็นต้องพิจารณาให้ยาแก้ฤทธ์ิยา มีเปอรเ์ ซ็นต์การรอดชวี ิตโดยทม่ี ี favorable neurologic fibrinolysis ดว้ ย outcome at day 90 มากกว่ากลุ่มที่ท�ำ targeted ผปู้ ว่ ยรายนมี้ อี าการชกั เกรง็ ตาเหลอื กทางดา้ นซา้ ย normothermia (37oC) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 ความผิดปกติทพ่ี บได้ระหวา่ งการท�ำ TTM ไดแ้ ก่ cooling และ rewarm ไมพ่ บปัญหาใด ๆ ผู้ปว่ ยตน่ื รู้สกึ 1. cooling phase: ตัวและท�ำตามค�ำส่ังได้หลังจาก rewarm แล้ว สามารถ - hypovolemia: cold diuresis wean off adrenaline ได้ และ extubation ไดใ้ นวนั ที่ - electrolyte imbalance: hypokalemia 3 หลงั เกดิ cardiac arrest F/U CT brain non contrast: - hyperglycemia no acute ICH - shivering 2. rewarming phase: บทสรุป - hyperkalemia โดยเฉพาะ rapid rewarm- ing ภาวะ acute pulmonary embolism เปน็ ภาวะ - hypoglycemia จากที่มีการเพ่ิม insulin จ�ำเป็นที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วน sensitivity เน่ืองจากอาจท�ำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้ การรักษาหลัก - keep normothermia หลงั จากทำ� rewarm คือ การให้ systemic reperfusion therapy and ปอ้ งกนั การเกิดไข้ supportive treatment เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนท่ี ผูป้ ่วยรายนีไ้ ด้รบั การท�ำ targeted temperature อาจเกิดข้ึนจากการรกั ษา management at 36oC for 24 hr โดยระหว่างการ เอกสารอ้างอิง 1. 2019 ESC guidelings for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543 - 603. 2. J.B. Lascarrou, H. Merdji, A. Le Gouge, G. Colin, G. Grillet, P. Girardie, et al. Targeted Temperature Managemnet for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med 2019; 381:2327 - 2337. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 Palliative Care Consult Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives (ตอนจบ) (ต่อจากฉบับทแ่ี ล้ว) พญ. ฉนั ทนา หมอกเจรญิ พงศ์ กลุ่มงานเวชศาสตร์ประคับประคอง สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ Communication ล�ำดับไว้ต้น ๆ ของการดูแลแบบประคับประคอง และ ผูป้ ว่ ยทง้ั หมดตอ้ งไดร้ ับการดูแล • ในประชาชนกลุ่มเปราะบาง หรือผู้ท่ีมีโรค Stuff หมายถึง ยาที่จ�ำเป็นที่ใช้เพ่ือให้ผู้ป่วย ประจ�ำตัว ควรท่ีจะปรับปรุงการวางแผนดูแลล่วงหน้า สุขสบาย และการบริหารยาเหล่าน้ีในภาวะท่ีมีผู้ป่วย (Advance care plan) ให้เป็นปัจจุบัน และมีข้อบ่งชี้ จ�ำนวนมาก ซึ่งจะเห็นว่าเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นในช่วงที่มี ถ้าตนเองประสงค์ท่ีจะหลีกเลี่ยงการถูกส่งต่อไปยัง การระบาดของ SARS-CoV-2 น้ี เพราะการควบคุมใน โรงพยาบาล หรือการเจบ็ ป่วยท่วี กิ ฤต หลายประเทศท�ำให้การเข้าถึงยากลุ่ม opioid น้ันไม่ง่าย • ก่อนที่จะมีการเพิ่มข้ึนของผู้ป่วยจ�ำนวนมาก นอกจากนี้ การช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยในระยะยาวอาจจะมี ผดู้ แู ลควรมกี ารทบทวนแผนการรกั ษาในผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ มะเรง็ ยาที่อยู่ในมือไม่เพียงพอ และยาเหล่านี้ไม่ใช่ยาท่ีจะมี ระยะลุกลาม หรือผู้ป่วยท่ีการท�ำงานของอวัยวะล้มเหลว พร้อมใช้ที่ข้างเตียงด้วยความรวดเร็ว การเตรียมการ ผปู้ ว่ ยเปราะบาง หรอื ผปู้ ว่ ยสมองเสอ่ื ม ซงึ่ ในผปู้ ว่ ยเหลา่ นี้ กระจายยาที่ใช้ในผู้ป่วยแบบประคับประคองให้เพียงพอ โอกาสรอดชวี ติ นอ้ ยมาก และการฟน้ื คนื ภายหลงั จากทเ่ี ขา้ โดยท�ำเป็น “palliative medication kits” ในชุดนี้ ไอซยี นู อ้ ยมาก จะรวมไปถึงยากลมุ่ opioids ทจี่ ะชว่ ยบรรเทาอาการเจ็บ อาการเหน่อื ย คล่ืนไส้ หรอื agitated, delirium, อาการ Equity ไข้ หนาวส่นั และให้ยาเพอื่ ให้หลบั ได้ ดงั ตารางที่ 1 นี้ โดยทใ่ี นชุด kit น้ันควรจะมอี ปุ กรณเ์ พ่อื ที่จะให้ยา • การดแู ลแบบประคบั ประคองควรใหค้ วามใสใ่ จ (ข้างต้น) ในชั้นใต้ผิวหนังได้ ส่วนเครื่องหยดสารละลาย เป็นอยา่ งมากกับผ้ปู ว่ ยผทู้ ีม่ แี นวโนม้ ที่จะแยล่ ง เม่อื ระบบ (infusion system เช่น pumps, spring-loaded สาธารณสขุ ยงั มขี อ้ จ�ำกัด และจะเกดิ ความไม่เทา่ เทียมกนั syringes) ควรที่จะมีพร้อมใช้ส�ำหรับผู้ป่วยที่ต้องให้ยา ในภาวะท่ีสถานการณ์แย่ลง อยา่ งต่อเนื่อง และอปุ กรณป์ ้องกันส่วนบคุ คล (Personal • มาตรการสำ� หรบั การคดั แยกภาวะวกิ ฤตตอ้ งนำ� มาสู่การปฏิบัติ ผู้ป่วยที่ปฏิเสธการเข้าไอซียูควรที่จะจัด THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19 ตารางท่ี 1: Suggested contents of a symptom management kit and recommended starting doses for patients with severe coronavirus disease 2019* Symptom Treatment Recommended starting order Quantity for kit Pain or dyspnea Morphine 10 mg/ml** 2.5 - 5 mg subcut q 30 min p.r.n. 10 vials Nausea or delirium Haloperidol 5 mg/ml 1 mg subcut q 2 hr. p.r.n. 10 vials Sedation Midazolam 5 mg/ml 1 - 2 mg subcut q 15 min p.r.n. 10 vials Secretion Socpolamine 0.4 mg/ml 0.4 mg subcut q 4 hr. p.r.n. 10 vials Fever Acetaminophen 650 mg Administer q 6 hr.Per rectum p.r.n. 10 vials suppositories Urinary retention Foley catheter 14 - 16 Insert catheter p.r.n. 1 kit Dry mouth French** Mouth care q.i.d. and p.r.n. 10 vials Mouth swabs * Adapted with permission from the Champlain Palliative Symptom Management Medication Order Form- Long-term Care. ** ได้ปรบั ตามยา/อปุ กรณท์ ่มี ใี นประเทศไทย protective equipment: PPE) กค็ วรมใี หเ้ พยี งพอสำ� หรบั (bereavement) การสร้างความพร้อมของบุคลากร บุคลากรทางการแพทย์ท่ีดูแลแบบประคับประคอง ทางการแพทย์ ในอนาคตต้องเน้นในด้านการศึกษาช่วง โดยเฉพาะอย่างย่ิงในกลุ่มทีมเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ถ้ากลุ่ม วาระสดุ ท้ายของชวี ิตสำ� หรับผูป้ ่วย COVID-19 ซ่งึ เป็นผทู้ ่ี ผู้ป่วยที่อยู่ในชุมชนนั้นการดูแลจากทีมเยี่ยมบ้านไม่ อยู่ในแนวหนา้ เชน่ แพทยเ์ วชศาสตร์ครอบครัว พยาบาล สามารถที่จะจัดหาการรักษาได้ ผู้ป่วยเหล่าน้ันก็จะมา ทมี paramedics และบคุ ลากรทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ ทช่ี ว่ ยอำ� นวย โรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยฉับพลัน และอาจจะน�ำไปสู่ ความสะดวกในระยะยาว การศกึ ษาทก่ี ลา่ วถงึ ควรเนน้ การ สถานการณ์วกิ ฤตต่อไปได้ ใช้ และการปรับยากลุ่ม opioid ส�ำหรับจัดการอาการ สว่ นในกลมุ่ staff นน้ั หมายถงึ ผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นการ เหนื่อย มหี ลายการศึกษาทแี่ สดงให้เห็นถึงความปลอดภัย ดูแลแบบประคับประคองนั้นไม่สามารถที่จะดูแลโดยตรง และประสทิ ธภิ าพของ opioids ในการรกั ษาอาการเหนอื่ ย กบั ผปู้ ว่ ยไดท้ กุ รายทก่ี ำ� ลงั จะเสยี ชวี ติ ในชว่ งทมี่ กี ารระบาด ในผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะลุกลาม13,14 และเพิ่มกลไก อย่างรุนแรง ในพ้ืนที่ควรวางแผนจัดการฝึกอบรม และ การหายใจในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดเร้ือรัง14 และลดอาการ ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยในชว่ งวาระสดุ ทา้ ยของชวี ติ (end of life เหน่ือย (โดยท่ีไม่มีการเพิ่มข้ึนของก๊าซคาร์บอนได- care) ส่วนทีมท่ีดูแลด้านจิตวิญญาณ และนักสังคม ออกไซด์15,16) กล่าวโดยสรุป บุคลากรท่ีอยู่แนวหน้าควร สงเคราะห์ควรพร้อมในการจัดการปัญหาด้านจิตใจท่ีพบ ทจ่ี ะรสู้ กึ สบายใจทจี่ ะใช้ opioid เพอ่ื ชว่ ยการจดั การอาการ บ่อย เชน่ ความโศกเศร้า และการเผชิญภาวะการสญู เสีย ในระยะเร่ิมแรกในผู้ป่วยมีอาการเหน่ือยโดยไม่ควรรอให้ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20 เกดิ การหายใจลม้ เหลว ซ่ึงผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องมีหอผู้ป่วยที่เฉพาะเจาะจง หรือต้อง ในปี ค.ศ. 2006 มีการรายงานการใช้ hospice แยกสถานท่ีท่ีติดกับโรงพยาบาล (ถ้าการเคลื่อนย้ายไปสู่ ในไต้หวันช่วงที่มีการระบาดโรค SARS พบว่า พ้ืนท่ีที่ใช้ โรงพยาบาลไม่ง่าย) ส่วนในผู้ป่วยท่ีอยู่บ้าน หรืออาศัย การดูแลแบบประคับประคองน้ันใช้ศักยภาพต�่ำกว่า ในศนู ย์ดูแลต่าง ๆ ที่เป็น long-term care สามารถท่ีจะ ความเป็นจริง17 ระหว่างที่มีการระบาดนั้นประชาชน มกี ารดูแลในทนี่ นั้ ๆ เลย ถึงแมจ้ ะต้องแยกตัวออกมาจาก พยายามหลกี เลยี่ งความคลอ่ งตวั ของระบบสขุ ภาพ การสง่ ท่ีอื่น สถานท่ีควรจะเป็นท่ีเงียบสงบ มีสภาพแวดล้อมที่ ตอ่ ที่เป็นปกติ และระบบการเคลอื่ นยา้ ยผู้ปว่ ยก็ทำ� ให้เกดิ สุขสบาย และสมศักด์ิศรีความเป็นมนุษย์ในช่วงวาระ การเปลี่ยนแปลงแบบฉับพลัน สิ่งที่เกิดความขัดแย้ง คือ สุดท้ายของชีวิต (ทอ่ี าจอยู่ได้เป็นช่ัวโมง หรือเป็นวนั ) มีผู้คนจ�ำนวนมากท่ีก�ำลังจะตาย และเขาเหล่าน้ันเหมือน ระบบใหมท่ ี่จ�ำเป็นน้นั รวมไปถงึ ระบบการคดั แยก คนตายในเหตกุ ารณน์ นั้ เพราะมกี ารกดี กนั การเขา้ ถงึ เตยี ง เพอื่ ทจี่ ะจดั สรรแพทยท์ จ่ี ะใหก้ ารดแู ลแบบประคบั ประคอง ใน hospice ดังน้ัน ในยุคนี้จ�ำเป็นต้องดูแลผู้ป่วย ในระดับเบอื้ งตน้ และระดับผู้เชยี่ วชาญ ดังในตารางที่ 2 COVID-19 จ�ำนวนมากท่ีมีปัญหาการหายใจล้มเหลว ตารางท่ี 2: Triage tool ส�ำหรบั การส่งต่อใหแ้ ก่ specialist palliative care18 All clinicians providing palliative care should address physical, social, financial and spiritual concerns Clinicians who are not palliative care specialist (hospitals, family physicians, internists, ICU physicians, nurse practitioners, nurse and paramedics) support the following: • Identification and management of pain, dyspnea, agitated delirium and respiratory congestion • Management of caregiver grief • Discussion about prognosis, goals of treatment, suffering and resuscitation status Palliative care specialist clinicians support the following: • Patients with complex or refractory symptoms • Patients who are denied access to critical care owing to a triage protocol, despite wanting aggressive care • Management of complex depression, anxiety, grief and existential distress • Requirement for palliative sedation therapy • Pre-existing opioid use disorder • Patients with young children • Patients belonging to marginalized populations, including the homeless, incarcerated persons and Indigenous Peoples, who are at risk of being underserved by the health care system THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21 การจัดการอาการส�ำหรับผู้ป่วยส่วนมากที่ปอด จงึ แนะนำ� ใหบ้ คุ ลากรทางการแพทยใ์ ชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถอื หรอื อักเสบ คือ การจัดอาการ และปรับปรงุ ปัจจยั อน่ื ๆ ทำ� ให้ tablets หรือ laptops กับผู้ป่วย และใช้อินเตอร์เน็ต ลดความจำ� เปน็ ในการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปพบผเู้ ชยี่ วชาญ ทำ� ให้ ในการเชื่อมต่อกับผู้ป่วยในช่วงท่ีมีการระบาด อย่างไร ได้ประสิทธิภาพ และลดความเสี่ยงของการติดเช้ือในช่วง ก็ตาม ในกรณีที่ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถท่ีจะใช้ video ที่มีการะบาด และจัดการสถานท่ที ี่จะแยกตัว หรือกักกัน calling เพราะโดยสภาพร่างกายของผู้ป่วย ดังนั้น ตัวเพ่ือท่ีจะได้รับการดูแล การดูแลแบบประคับประคอง นักสังคมสงเคราะห์ และบุคลากรทางด้านสุขภาพที่ดูแล ควรจดั ไวล้ ว่ งหนา้ ในกรณที ถ่ี า้ ผปู้ ว่ ยไมส่ บาย หรอื ตอ้ งการ เรอ่ื งจติ วญิ ญาณควรทจ่ี ะจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของการชว่ ย ทจ่ี ะกกั กนั ตวั เองและครอบครวั และการดแู ลแบบประคบั เหลอื ผู้ปว่ ย นอกจากนนั้ ควรมี PPE พร้อมใช้ แนะน�ำให้ ประคองสามารถช่วยงานแบ่งเบาภาระงาน และถ้าจัด สมาชิกในครอบครัวอนุญาตมาเยี่ยมได้ เราควรที่จะ ในรูปแบบกลุ่มหลาย ๆ กลุ่มมาร่วมมือกันโดยท่ีสามารถ ตระหนักถึงผลกระทบในการแยกตัวผู้ป่วยว่าจะไม่จบแค่ ช่วยเหลือข้ามกลุ่มกันได้ จะลดภาระงานได้มาก และ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ แตท่ มี ยงั ตอ้ งวางแผนลว่ งหนา้ ทจี่ ะชว่ ย การมกี ลมุ่ ที่สามารถเชค็ อินด้านสุขภาพได้ เพอื่ ตรวจสอบ เหลือสมาชิกในครอบครัวเพราะมีความโศกเศร้าเสียใจ การมีสขุ ภาพทด่ี ีแข็งแรงสมบรู ณ์ได้ดว้ ย และการสญู เสียทีจ่ ะเกดิ ขึ้น สำ� หรบั ในผปู้ ว่ ย COVID-19 ทมี่ อี าการรบกวนทย่ี าก ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเปราะบาง ผู้สูงอายุท่ีมีโรค ตอ่ การควบคุมอาการ ควรพจิ ารณาท�ำ palliative seda- ประจ�ำตัวหลายโรค เป็นกลุ่มที่มีความเส่ียงสูงในการ tion อย่างเหมาะสม การทำ� palliative sedation น้นั เสียชีวิตจาก SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่ร้องขอ เปน็ การใช้ยาเพ่อื ใหห้ ลับในวาระสดุ ทา้ ยของชีวติ ชว่ ยลด ส่ิงท่ีท�ำไปเพื่อยื้อชีวิต เช่น การใส่เครื่องช่วยหายใจ ระดับของความรู้สึกตัว ดังนั้น ผู้ป่วยจะไม่ทุกข์ทรมาน แทนที่พวกเขาจะไดส้ ่ือสารอยา่ งตรงไปตรงมา การมเี วลา มีมาตรการการเข้าถึงโดยใช้ผ่านทางอินเตอร์เน็ต19 (ถ้ามี) เพยี งพอทจ่ี ะบอกลากบั บคุ คลทร่ี กั และหลกี เลย่ี งสง่ิ ทเ่ี ปน็ และมพี รอ้ มใชด้ ้วย การส่งปรกึ ษาทมี ประคบั ประคองเพอื่ ภาระกับครอบครัว20 ในสถานการณ์ท่ีทรัพยากรมีอย่าง ช่วยเหลือบุคลากรผู้ที่ไม่มีประสบการณ์ในการดูแลแบบ จำ� กดั ผูป้ ว่ ยและสมาชิกในครอบครวั อาจจะประหลาดใจ ประคบั ประคอง ท่ีจะเรียนรู้ว่า พวกเขาจะไม่ถูกเสนอการใช้เคร่ืองพยุงชีพ การแยกตัว โดยจ�ำกัดจ�ำนวนคนเข้าเย่ียม และ ส่ิงเหล่านี้เป็นสถานการณ์ท่ีท้าทายส�ำหรับแพทย์ และ การเดนิ ทางไปแต่ละแหง่ อยา่ งมขี อ้ จ�ำกัด สามารถนำ� ไปสู่ เปน็ ประเดน็ ทลี่ ะเอยี ดออ่ น การชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ อาจจะ ความรสู้ กึ ของการถกู แยกตวั ผปู้ ว่ ยออกไปในชว่ งใกลว้ าระ ชว่ ยลดความทกุ ขใ์ จของผปู้ ว่ ยและครอบครวั อยา่ งไรกต็ าม สุดท้ายของชีวิตของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งเกิดข้ึนใน พวกเขาเหล่าน้ันได้รับการบอกกล่าวถึงโอกาสที่จะรอด ชว่ งระหวา่ งทมี่ กี ารระบาดของ SARS ในชว่ งปี ค.ศ. 2003 จากภาวะวกิ ฤตนนี้ อ้ ยมาก คนเหลา่ นจ้ี ำ� นวนมากทไ่ี มเ่ ลอื ก ต้ังแต่น้ันเป็นต้นมาความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี เช่น ท่ีจะเข้าไอซียูเพราะเป็นภาระ21 ดังนั้น เม่ือเราประเมิน การท�ำ Video calling ก็ท�ำได้งา่ ยขึ้นในหลาย ๆ ที่ ซง่ึ จะ ผู้ป่วยที่วิกฤตมีระบบหายใจล้มเหลวจาก SARS-CoV-2 ช่วยบรรเทาความรู้สึกของการถูกแยกถูกโดดเด่ียวได้มาก เปน็ สงิ่ จำ� เปน็ สำ� หรบั แพทยท์ จ่ี ะขอการยนื ยนั ถงึ การรกั ษา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 ใด ๆ ในทางคลนิ กิ ทบ่ี ง่ ชแ้ี ละเหน็ ดว้ ยตรงกบั ความประสงค์ ดงั นน้ั การดแู ลแบบประคบั ประคองกลายมาเปน็ ทางเลอื ก และประสบการณข์ องผปู้ ่วย ของการแสดงให้เห็นถึงความเห็นอกเห็นใจในการรักษา ความเสมอภาคเป็นหลักท่ีส�ำคัญที่น�ำมาใช้ใน สมดุลของความไมเ่ ทา่ เทยี ม การคัดกรองระหว่างท่ีมีการระบาด ในช่วงเวลาที่ดีที่สุด ประชาชนผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรอื ผูท้ ี่มีปัญหาด้านสขุ ภาพ กล่าวโดยสรปุ จติ อยา่ งรนุ แรง เปน็ กลมุ่ ทสี่ ำ� คญั ทา้ ทายในการเขา้ ถงึ ระบบ สุขภาพ ผู้ป่วยเหล่านี้จ�ำเป็นต้องการได้รับการดูแลแบบ การดูแลแบบประคับประคองควรเป็นสิ่งส�ำคัญ ประคับประคอง และในขณะเดียวกันการมีชีวิตอยู่ด้วย ส่วนหน่ึงในการตอบสนองต่อวิกฤตของความเป็นมนุษย์ ความบกพร่องด้านสังคมสุขภาพท�ำให้การเข้าถึงการดูแล รวมไปถึงในปัจจุบันนี้ท่ีมีการระบาดของ SARS-CoV-2 เป็นไปดว้ ยความยาก22 ในสภาวะทีม่ กี ารระบาดนั้นระบบ อยู่น้ัน ท�ำให้การเข้าถึงการเน้นในหลากหลายแง่มุม เช่น สขุ ภาพยงิ่ ตงึ เครยี ด ความไมเ่ ทา่ เทยี มจะกลายเปน็ ประเดน็ ในเรื่อง stuff, staff, space, system, sedation, ขึน้ มา ส�ำหรับผ้ปู ่วยท่ตี อ้ งเผชญิ กบั ความยากจน การแบง่ separation, communication และ equity สามารถ แยก ภาษาที่เปน็ อุปสรรค และประวัตอิ ุบตั เิ หตุ เป็นกล่มุ น�ำไปวางแผนและท�ำให้ความต้องการดูแลแบบประคับ ที่สามารถท่ีจะช่วยเหลือตนเองได้น้อยที่สุด และยังต้อง ประคองของผู้ป่วยและครอบครัวได้พบกับจุดท่ีลงตัว เผชญิ หนา้ กบั สงิ่ ทตี่ ดั สนิ ใจไดย้ ากอยา่ งยง่ิ ในเรอื่ งของการ เหมาะสม ในระบบการคดั กรองใด ๆ ทไี่ มไ่ ด้น�ำหลักการ จัดสรรทรัพยากร ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความ ดูแลแบบประคับประคองเข้ามาบูรณการด้วยเป็นระบบท่ี ตระหนัก มคี วามกลัวทีไ่ มส่ ามารถเข้าถงึ การใชเ้ ครอ่ื งพยุง ไมม่ จี รยิ ธรรม ผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ดค้ าดหวงั วา่ จะมชี วี ติ รอดไมค่ วร ชีพตา่ ง ๆ23 และอาจทำ� ให้ตัดสินใจลดการดแู ลตัวเองลง24 ทจ่ี ะถกู ทอดทง้ิ แตต่ อ้ งไดร้ บั การดแู ลแบบประคบั ประคอง (เมื่อเทียบกับส่ิงท่ีเขาสมควรจะได้รับในตอนภาวะปกติ) ในฐานะที่เปน็ สทิ ธิมนุษยชนด้วย เอกสารอ้างอิง 1. Amit Arya, Sandy Buchman, Bruno Gagnon, et al. Pandemic palliative care: beyond ventilators and saving lives. Cite as: CMAJ 2020. doi: 10.1503/cmaj.200465; early-released March 31, 2020. 2. Rosenbaum L. Facing COVID-19 in Italy - ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front line. [Epub ahead of print]. N Engl J Med 2020 Mar. 18. doi:10.1056/NEJMp2005492. 3. Downar J, Seccareccia D. Palliating a pandemic: “all patients must be cared for”. J Pain Symptom Manage 2010;39:291 - 5. 4. Hawley P. Barriers to access to palliative care. Palliat Care 2017;10: 1178224216688887. doi: 10.1177/1178224216688887. 5. Strasser F, Palmer JL, Willey J, et al. Impact of physician sitting versus standing during inpatient oncology consultations: patients’ preference and perception of compassion and duration. A randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2005;29:489 - 97. 6. Kadakia KC, Hui D, Chisholm GB, et al. Cancer patients’ perceptions regarding the value of the physical exam ination: a survey study. Cancer 2014;120:2215 - 21. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 7. Matzo M, Wilkinson A, Lynn J, et al. Palliative care considerations in mass casualty events with scarce resourc es. Biosecur Bioterror 2009;7:199 - 210. 8. Henteleff P, Shariff MJ, Macpherson DL. Palliative care. An enforceable Canadian human right? McGill J Law Health 2011;5:106 - 60. 9. Escobio F, Nouvet E. Ebola virus disease and palliative care in humanitarian crises. Lancet 2019;393:1100. doi: https://doi.org/10.1016/S0140 - 6736(19)30295 - 8. 10. Leong IY, Lee AO, Ng TW, et al. The challenge of providing holistic care in a viral epidemic: opportunities for palliative care. Palliat Med 2004;18:12 - 8. 11. Merlins JS, Tucker RO, Saag MS, et al. The role of palliative care in the current HIV treatment era in developed countries. Top Antivir Med 2013;21:20 - 6. 12. Christian M, Devereaux AV, Dichter JR, et al. Definitive care for the critically ill during a disaster: current capa bilities and limitations: from a Task Force for Mass Critical Care summit meeting, January 26-27, 2007, Chicago, IL. Chest 2008;133 (Suppl):8S - 17S. 13. Mahler DA, O’Donnell DE. Recent advances in dyspnea. Chest 2015;147:232 - 41. 14. Currow DC, McDonald C, Oaten S, et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and phar macovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011;42:388 - 99. 15. Abdallah SJ, Wilkinson-Maitland C, Saad N, et al. Effect of morphine on breathlessness and exercise endurance in advanced COPD: a randomised crossover trial. Eur Respir J 2017;50:1701235. 16. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2007;33:473 - 81. 17. Chen TJ, Lin MH, Chou LF, et al. Hospice utilization during the SARS outbreak in Taiwan. BMC Health Serv Res 2006;6:94. 18. Von Gunten CF. Secondary and tertiary palliative care in US hospitals. JAMA 2002;287:875 - 881. 19. Palliative sedation at the end of life. Montral: College des Medecins du Quebec; 2016. Available: www.cmq. org/publications-pdf /p-1-2016-08-29-en-sedation-palliative -fin-de-vie.pdf (accessed 2020 Mar.) 20. Heyland DK, Dodek P, Rocker G, et al. What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill pa tients and their family members. CMAJ 2006; 174:627 - 33. 21. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al. The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1994;330:545 - 9. 22. Reimer-Kirkham S, Stajduhar K, Pauly B, et al. Death is a social justice issue: perspectives on equity-informed palliative care. ANS Adv Nurs Sci 2016;39:293 - 307. 23. Ko E, Kwak J, Nelson-Becker H. What constitutes a good and bad death?: perspectives of homeless older adults. Death Stud 2015;39:422 - 32. 24. Browne AJ, Varcoe CM, Wong ST, et al. Closing the health equity gap: evidence based strategies for primary health care organizations. Int J Equity Health 2012;11:59. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 TSCCM Journal watch COVID-19 and Mental Health พ.อ. นพ. เพชร วัชรสินธุ์* พญ. สุวิมล วัชรสนิ ธุ์** *แผนกโรคทางระบบทางเดินหายใจและเวชบำ�บดั วกิ ฤต รพ.พระมงกฎุ เกล้า **แผนกจิตเวชเดก็ และวยั รนุ่ รพ.วิภาวดี โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ COVID-19 ผลกระทบแค่เพียงทางกายเท่านั้น (physical burden) เป็นโรคติดเช้ือท่ีสามารถแพร่กระจายได้ง่ายโดยเฉพาะ แตย่ งั สง่ ผลกระทบตอ่ จติ ใจดว้ ย (psychological burden) ทางระบบหายใจ ย่ิงในสภาพแวดล้อมที่เป็นระบบปิด ย่ิงไปกว่าน้ันความเครียด และความกังวลหากมีมาก ซ่งึ อากาศถ่ายเทได้นอ้ ย ยิ่งท�ำใหม้ ีโอกาสตดิ เชอื้ ได้ง่ายขน้ึ ย่อมส่งผลต่อประสิทธิภาพการท�ำงานอย่างหลีกเลี่ยง ปัจจุบันแม้จะมีการประชาสัมพันธ์ทางสื่อออนไลน์ต่าง ๆ ไม่ได้ ในปัจจุบันแม้ยังไม่มีผลการศึกษาถึงความเครียด ว่ามีบริษัทยาหลายบริษัทก�ำลังเร่งทดสอบประสิทธิภาพ ของบุคลากรทางสาธารณสุขไทยท่ีมีต่อการดูแลผู้ป่วย ของวัคซีนที่พัฒนาอยู่ แต่อย่างไรก็ดี จนถึงตอนนี้ยังไม่มี COVID-19 แต่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน ซึ่งเป็น ประเทศใดท่มี กี ารใชว้ คั ซีนป้องกนั COVID-19 อยา่ งเปน็ ประเทศแรกที่พบผู้ป่วย COVID-19 และเป็นประเทศ รูปธรรม การป้องกันตนเองจาก COVID-19 จึงเป็น ท่ีมีการระบาดของ COVID-19 รุนแรง ในระยะแรก สิ่งส�ำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มอาชีพท่ีมีความเส่ียงสูงท่ีจะ มกี ารส�ำรวจ พบว่า แพทยแ์ ละพยาบาลทดี่ ูแลผปู้ ่วยหนัก ตดิ เชือ้ เชน่ บุคลากรทางสาธารณสุขท่จี ะต้องสัมผสั ผู้ปว่ ย COVID-19 ในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก 34 แห่งในประเทศ ขณะท่ีท�ำการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะแพทย์และ จนี จะมคี วามกงั วล (anxiety) และภาวะซมึ เศรา้ (depres- พยาบาลในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต ขณะเดียวกันแม้ sion) สงู โดยเฉพาะในบุคลากรทท่ี �ำงานในเมืองอ่ฮู น่ั จะมี บุคลากรดังกล่าวจะพยายามสวมอุปกรณ์ป้องกัน หรือ ภาวะดงั กล่าวที่รุนแรง1 ระมดั ระวงั อยา่ งเตม็ ทแี่ ลว้ กย็ งั ไมส่ ามารถรบั ประกนั ไดว้ า่ ในทวีปยุโรปซ่ึงมีอัตราการระบาด และอัตราการ จะไมต่ ดิ เชอื้ COVID-19 ทำ� ใหบ้ คุ ลากรทางสาธารณสขุ อาจ เสยี ชีวิตจาก COVID-19 สูงกว่าประเทศไทย เมอื่ เร็ว ๆ นี้ เกดิ ความความกงั วล หรอื ความเครยี ดสะสม บางทา่ นอาจ ได้มีการศึกษาเก่ียวกับปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ท่ีส่งผลกระทบ กังวลว่าจะติดเช้ือจนท�ำให้ตนเองป่วย ในขณะที่บางท่าน ต่อสุขภาพจิตของบุคลากรทางการแพทย์ระดับต่าง ๆ อาจกังวลว่าตนเองจะเป็นคนน�ำเชื้อไปติดให้บุตร หรือ (พยาบาล ผู้ชว่ ยพยาบาล แพทย์อาวุโส แพทยป์ ระจ�ำบา้ น สมาชกิ สงู วยั ในครอบครวั เปน็ ต้น COVID-19 จึงไมไ่ ด้สง่ และนักศึกษาแพทย์) ท่ีต้องดูแลผู้ป่วย COVID-19 โดย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25 ศกึ ษาในหออภบิ าลผปู้ ว่ ยหนกั 21 แหง่ ในประเทศฝรงั่ เศส2 COVID-19 คิดเป็นร้อยละ 5.6) นอกจากน้ัน ยังพบว่า ศึกษาแบบ cross-sectional ตงั้ แต่ 20 เมษายน 2563 - มีผู้ตอบแบบสอบถามที่มีสมาชิกในครอบครัวติดเชื้อ 21 พฤษภาคม 2563 โดยใหผ้ รู้ ่วมวิจัยตอบแบบสอบถาม COVID-19 สูงถึงร้อยละ 40 (ร้อยละ 11 ต้องนอน ออนไลน์ การศึกษานี้เริ่มขึ้น 20 วันหลังจากท่ีมีอัตรา โรงพยาบาล และร้อยละ 4 เสียชีวิต) ในแง่การใช้สาร การระบาดสูงสุดเกิดข้ึนในฝรั่งเศส (peak) ลักษณะของ เสพติด พบว่า หลังจากการระบาดของ COVID-19 แบบสอบถามประกอบด้วย 5 องคป์ ระกอบส�ำคัญ ไดแ้ ก่ พบเจา้ หนา้ ท่มี ีการสูบบหุ รี่ หรือใช้ยาเสพตดิ เชน่ โคเคน 1) ลักษณะส่ิงแวดล้อมที่ต้องท�ำงานเพ่ือดูแลผู้ป่วย กัญชา สุรา เพมิ่ มากข้ึนถึงรอ้ ยละ 24 2) ลักษณะการดูแลรักษาผู้ป่วย 3) ผลกระทบต่อตนเอง ในแง่ของความรู้สึกต่าง ๆ พบว่า ส่วนใหญ่จะมี และหน้าท่ีการท�ำงาน 4) ข้อมูลส่วนตัว เช่น อายุ เพศ ทัศนะคติเชิงลบ ได้แก่ ความรู้สึกว่าใช้ชีวิตล�ำบากขึ้น การสูบบุหร่ี การใช้ยาคลายเครียด และ 5) คะแนนที่ใช้ กลัวการติดเชื้อ และกลัวที่จะน�ำเช้ือไปติดสมาชิก บ่งถึงความกังวลและความซึมเศร้าในโรงพยาบาล ในครอบครัว หรือเพื่อน ค่อนข้างสูง ครึ่งหน่ึงของผู้ตอบ (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) แบบสอบถามระบุว่ามีความเศร้า (sadness) และร้อยละ และคะแนนทใี่ ชบ้ ง่ ถงึ ภาวะ peritraumatic dissociation 38 มีอาการนอนไม่หลับ (insomnia) ต้องให้การรักษา โดยใช้ Peritraumatic Dissociation Questionnaire ทางสขุ ภาพจติ ร้อยละ 7 (PDQ) นอกจากนัน้ ยังใช้ visual analog scale (VAS) ในแง่ของการให้การสนับสนุน (support) พบว่า เพ่ือประเมินระดับของความรู้สึกต่าง ๆ เช่น ความภูมิใจ ส่วนใหญ่มีความรู้สึกว่าได้รับการสนับสนุนจากที่ท�ำงาน ที่ได้ท�ำหน้าที่ในช่วงท่ีมีการระบาดของ COVID-19 หรือ ที่ดี (institutional support) กว่าการสนับสนุนโดย ความกลัวทจี่ ะตดิ เชือ้ COVID-19 เปน็ ต้น ผลการศกึ ษาน้ี ภูมิภาคส่วนกลาง (public support) มุมมองเชิงบวกที่ พบว่า มีผู้ตอบแบบสอบถามทั้งหมดจ�ำนวน 1,058 คน ผู้ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่มี คือ ความภูมิใจท่ีได้ท�ำ ส่วนใหญ่ท�ำงานในหออภิบาลผู้ป่วยหนักของโรงพยาบาล หนา้ ทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยในภาวะทมี่ กี ารระบาดของโรค COVID-19 มหาวทิ ยาลัย (รอ้ ยละ 76.2) เปน็ เพศหญิง (รอ้ ยละ 71) และรสู้ กึ วา่ ตนเองเปน็ สว่ นหนง่ึ ของทมี ทม่ี คี วามสำ� คญั และ อายุเฉล่ีย 33 ปี และมีอายุงานในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก รสู้ กึ กระตือรอื รน้ ในการทำ� งานมากขึน้ เฉลย่ี 5 ปี อตั ราส่วนของจำ� นวนผปู้ ่วย COVID-19 ท่ีต้อง ความชุกของปัญหาสุขภาพจิตท่ีส�ำคัญ 3 ชนิด ดแู ลเฉลี่ยสูงถึง 478 รายตอ่ หออภิบาลผปู้ ่วยหนกั 1 แห่ง ได้แก่ 1) ความกังวล 2) ภาวะซึมเศร้า และ 3) ภาวะ ร้อยละ 68 ของผู้ตอบแบบสอบถามปฏิบัติหน้าที่ด้าน peritraumatic dissociation พบสูงถึงร้อยละ 50, 30 การพยาบาล (พยาบาล และผชู้ ่วยพยาบาล) และร้อยละ และ 32 ตามล�ำดับ โดยอาชีพผู้ช่วยพยาบาลเป็นอาชีพ 29.1 ปฏบิ ตั หิ นา้ ทส่ี ายแพทย์ (แพทยอ์ าวโุ ส แพทยป์ ระจำ� ทมี่ คี วามชุกของภาวะท้งั 3 นส้ี ูงกวา่ อาชพี อนื่ ๆ เพศชาย บ้าน และนักศึกษาแพทย์) มีร้อยละ 8 ของผู้ตอบ มีความชุกของภาวะท้ัง 3 น้อยกว่าเพศหญิงอย่างมี แบบสอบถามตดิ เช้อื COVID-19 และร้อยละ 85 มผี ู้รว่ ม นยั สำ� คญั สิง่ ทน่ี ่าสนใจจากการศึกษาน้ี คือ จ�ำนวนผ้ปู ่วย งานที่ติดเช้ือ COVID-19 (ในกลุ่มนี้มีผู้เสียชีวิตจาก COVID-19 ที่จะต้องดูแลไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิดปัญหา THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 สุขภาพจิตทั้ง 3 ดังกล่าว ในขณะที่จ�ำนวนของผู้ป่วย บทสรปุ COVID-19 ที่เสียชีวิตสัมพันธ์กับการเกิดภาวะซึมเศร้า จากการวิเคราะห์แบบ multivariable พบว่า ปัจจัยที่ COVID-19 ไม่ได้ส่งผลกระทบเพียงสุขภาพกาย สมั พนั ธก์ บั การลดลงของความชกุ ในการเกดิ ความผดิ ปกติ ของผู้ป่วย แต่ยังส่งผลกระทบท่ีรุนแรงต่อสภาพจิตใจ ทางสุขภาพจิตทง้ั 3 ชนิด ไดแ้ ก่ เพศชาย และความรสู้ ึก ของบุคลากรที่ต้องดูแลผู้ป่วย COVID-19 ในหออภิบาล ว่าได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ในขณะท่ีความกลัว ผปู้ ว่ ยหนกั อกี ดว้ ย การเตรยี มพรอ้ มเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ว่าจะติดเชื้อ (fear of being infected) เป็นปัจจัย ในระดับองค์กรและสถานพยาบาล การให้ก�ำลังใจ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การมปี ญั หาสขุ ภาพจติ ทเ่ี พม่ิ ขน้ึ นอกจากนน้ั จากเพื่อนร่วมงานและครอบครัว การได้รับการพักผ่อน ยงั พบวา่ ความกังวล และอาการ dissociation จะลดลง อย่างเพยี งพอ ตลอดถงึ การไดร้ ับการสนบั สนนุ และเอาใจ ในผูป้ ฏิบัตงิ านในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอีกด้วย ใส่จากภาครัฐ อาจช่วยให้บุคลากรทางสาธารณสุขท่ีต้อง ดแู ลผูป้ ่วย COVID-19 ในหออภิบาลผ้ปู ่วยหนัก มกี �ำลังใจ ในการปฏิบตั หิ นา้ ทด่ี ีย่ิงขน้ึ และรกั ษาผู้ป่วยหนกั ต่อไปได้ อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เอกสารอ้างอิง 1. Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N, et al. Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to corona virus disease 2019. JAMA Netw Open 2020;3:e203976. 2. Azoulay E, Cariou A, Bruneel F, Demoule A, Kouatchet A, Reuter D, et al. Symptoms of anxiety, depression, and peritraumatic dissociation in critical care clinicians managing patients with COVID-19. A cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 2020;202:1388 - 1398. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 บอกเลา่ เก้าสบิ All I can do is wish you well? ผศ. นพ. ชายวฒุ ิ สววิบลู ย์ แพทยป์ ระจ�ำโรงพยาบาลศนู ยก์ ารแพทย์ โรงพยาบาลวิชัยยุทธ สวัสดีครับชาวเวชบ�ำบัดวิกฤตทุก ๆ ท่านฉบับน้ี ตอ่ ๆ มาทรี่ อ้ งวา่ “The thrill is gone It’s gone away เรากลบั มาพบกนั อกี ครง้ั หนง่ึ แลว้ นะครบั ชว่ งนผี้ มเปน็ หว่ ง for good” ซึ่งเขาหมายถึง สงิ่ ตา่ ง ๆ ทผ่ี า่ นไป มันผา่ นไป ทุก ๆ ท่านจริง ๆ เหมือนท่ีได้พูดไว้ในฉบับท่ีแล้วว่า เพื่อให้ส่ิงที่ดีกว่าเข้ามา แน่นอนนะครับ จะต้องมีส่ิงที่ดี ทุกท่านคงมีงานล้นมือต้องเตรียมต่อสู้และเฝ้าระวังกับ กว่าเข้ามาแน่นอน ทุกอย่างมันจบไปแล้ว สิ่งท่ีฉันท�ำได้ โรคระบาด COVID-19 ซึ่งน่าจะอยู่กับพวกเราไปอีกนาน ก็เพียงหวังว่าเธอจะสบายดี “And now that it’s ต้องเรียนรู้ที่จะด�ำเนินชีวิตกับวิถี new normal ซ่ึงก็คง all over All I can do is wish you well” เนอ้ื เพลง ต้องใช้เวลาปรับตัวกันอีกพักใหญ่ คิดแล้วก็เครียด ไม่รู้ ทอ่ นสุดท้ายเคา้ ว่าไว้อย่างนัน้ ครับ จะใหก้ ำ� ลงั ใจตวั เองและพวกเราอยา่ งไรดี กพ็ อดแี วว่ ไดย้ นิ ก่อนที่จะจากกันไปในฉบับนี้ ผมอยากท่ีจะเชิญ เสียงเพลงของ B.B. King เข้ามาในหู “The thrill is ชวนทกุ ทา่ นทอี่ ยากเลา่ สกู่ นั ฟงั อยากบอกตอ่ เปน็ เรอ่ื งราว gone” เคยได้ยินได้ฟังเพลงน้ีกันบ้างไหมครับ “The ดี ๆ ทเ่ี กดิ ขน้ึ ในการปฏบิ ตั งิ าน เปน็ นวตั กรรม หรอื มมุ มอง thrill is gone” “ความหวานชื่น มันได้ผา่ นไปแล้ว” ต่อการดูแลผู้ป่วยในไอซียู มีค�ำถาม หรือเร่ืองราวอ่ืน ๆ ต่อไปมันจะไม่เหมือนเดิม ฟังแล้วก็ท�ำให้จิตตกเหมือน โปรดติดต่อส่งเร่ืองผ่านมาทางกองบรรณาธิการ หรือท่ี คนอกหักตามเนื้อเพลงว่า ชว่ งเวลาทดี่ ีทสี่ ดุ ของเธอกบั ฉนั email ของผม [email protected] ได้โดยตรง มันได้ผ่านไปแล้ว ไม่มีอีกแล้ว เน้ือเพลงต่อมาฟังแล้ว รับรองท่านจะไม่ได้รู้เรื่องน้ันคนเดียวแน่นอน…. สวัสดี ก็ดูจะบดขยี้อารมณ์ให้คนฟังรู้สึกชอกช้�ำตามประสา พบกันใหม่ฉบบั หนา้ ครับ คนอกหักท่ีเน้ือเพลงกล่าวถึงได้เป็นอย่างดี แต่กับตัวเอง มันกลับท�ำให้นึกถึงภาวะเศรษฐกิจ การทำ� มาหาเลี้ยงชีพ วถิ ชี ีวิตเดมิ ๆ ของพวกเรามันจะไมม่ ีอกี ตอ่ ไป เหมอื นคน รักท่ีตอ้ งจากกันไปแบบไมม่ ที างหวนคืน พอฟังไปเรือ่ ย ๆ ใจก็ยิ่งเศร้า แล้วจู่ ๆ ก็เริ่มคิดได้เม่ือได้ยินเนื้อเพลงท่อน THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 Critical Care Quiz รศ. พญ. ภทั ริน ภริ มย์พานชิ ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ จากภาพด้านล่าง ข้อใด คือ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นใน flow-volume (F/V) loop ก. Air trapping ข. Delayed termination ค. Delayed triggering ง. Flow starvation ท่านผู้ใดทราบค�ำตอบ สามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ท่ี [email protected] หรือสง่ มาท่ี inbox ของ Facebook: The Thai Society of Critical Care Medicine ท่านที่ตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้าน ด่วน! ของรางวัลมจี �ำนวนจ�ำกัด THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29 เฉลยคำ� ถามในฉบบั ท่ี 1 เดอื นมกราคม - มถิ นุ ายน 2563 ผู้ป่วยหญิงอายุ 70 ปี มีโรคประจ�ำตัวเป็น advanced stage lung cancer มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บ หน้าอกและหายใจไม่อิ่ม 4 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล vital signs แรกรับ BP 70/40 mmHg, HR 110 bpm, RR 32/min, BT 37.2oC, SpO2 85% ท่านได้ท�ำ immediate goal-directed echocardiogram (apical four chamber view แสดงดังรูป) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ stable พอท่ีจะเคลื่อนย้ายเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมได้ การรักษาใดต่อไปน้ีส�ำคัญที่สุด ก. ให้ 0.9% NaCl 1 ลิตรทางหลอดเลือดด�ำ ภายใน 15 นาที ข. ให้ norepinephrine ร่วมกับ nitroglycerine ค. ให้ dual antiplatelet with loading dose ง. Pericardiocentesis จ. Thrombolytic therapy THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 เฉลย จ. Thrombolytic therapy จากประวัติผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันเข้าได้กับความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular causes) ร่วมกับ vital signs มี pulse pressure แคบ เข้าได้กับ low output stage จึงมี differential diagnosis คือ acute pulmonary embolism, acute coronary syndrome with pulmonary edema (desaturation) และ aortic dissection ลักษณะท่ีตรวจพบจาก echocardiogram คือ มี enlarged right ventricle (RV) และ right atrium (RA), no pericardial effusion (ดังรูป) เข้าได้กับ RV pressure overload ร่วมกับผู้ป่วยมีปัจจัยเส่ียงเป็น advance stage cancer จึงให้การวินิจฉัย acute pulmonary embolism เน่ืองจากผู้ป่วยมี hemodynamic unstable (SBP < 90 mmHg) ร่วมกับไม่มีข้อห้ามในการให้ thrombo- lytic การให้ thrombolytic therapy จึงมีความส�ำคัญที่สุดในการช่วยให้ hemodynamics ดีข้ึนในผู้ป่วยรายน้ี THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31 คำ�แนะน�ำ ส�ำ หรับผสู้ ่งบทความเพ่ือตพี มิ พ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากท่ีสุด จะคงศัพท์ ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภาษาอังกฤษไว้ได้ถ้า article) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พจิ ารณาเหน็ วา่ สอื่ ความหมาย ถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนที่เหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ไดด้ กี วา่ การแปลศพั ทอ์ งั กฤษ แห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพ่ือเผยแพร่ผลงาน เป็นไทย หรือการเขียน วิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ที่ได้จากการศึกษา ทับศัพท์นั้นให้ยึดหลักของ วิจัยในรูปแบบต่าง ๆ ราชบัณฑิตยสถาน ศัพท์ ภาษาอังกฤษท่ีปะปนใน บทความท่ีส่งมาเพื่อการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ท่ีใด ๆ มาก่อน ทาง เน้ือเรื่องภาษาไทยให้ใช้ วารสารขอสงวนสิทธิ์ในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ท้ังน้ี ข้อความและ ตัวเล็กทั้งหมด ยกเว้นชื่อ ความคิดเห็นที่ระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง เฉพาะซึ่งขึ้นต้นด้วยตัว อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้น หลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา อังกฤษ การเตรียมต้นฉบับ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ใส่ตัวเลขก�ำกับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ อังกฤษ ค�ำบรรยายตารางต้อง ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก มี ท้ั ง ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ ไ ท ย บทความ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง ด้วยหัวข้อเรื่องท่ีเรียงล�ำดับดังต่อไปนี้ ค�ำอธิบายเพ่ิมเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.1 ช่ือเร่ือง ควรตั้งให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเร่ือง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ทั้งช่ือตัวและชื่อสกุล พร้อมทั้งคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ (title) และเชงิ อรรถ (foot note) ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษน้ันให้เขียนเป็นตัวย่อ บรรยายค�ำย่อสัญลักษณ์หรือ ท่ีไม่มีจุด เช่น MD, PhD เคร่ืองหมายท่ีปรากฏในตาราง 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้ส้ันและได้ใจความ หากบทความเป็น ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 ค�ำ ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ต่าง ๆ ส�ำหรับการใช้เชิงอรรถ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย น้ันให้เรียงตามล�ำดับอย่างถูก 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) ต้อง ดังน้ี *, †, ±, §, II, ¶, 2.3.2 วิธีด�ำเนินการวิจัย (Material & Methods) **, ††, ‡‡ 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่าย ส�ำหรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลข เดียวให้สั้นท่ีสุดแต่ได้ใจความ ก� ำ กั บ พ ร ้ อ ม ทั้ ง ลู ก ศ ร แ ส ด ง 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 ค�ำ รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 2.5 สถานท่ีท�ำงานหรือต้นสังกัด พร้อมเขียนหมายเลขล�ำดับ 3. เน้ือเรื่องและการใช้ภาษา ภาพให้ชัดเจน ส่วนค�ำบรรยาย 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภ า พ ใ ห ้ พิ ม พ ์ แ ย ก ต ่ า ง ห า ก ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น 3.2 นิพนธ์ต้นฉบับ ควรประกอบด้วย บทคัดย่อ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพท่ีจัดท�ำขึ้นเพ่ือการตีพิมพ์ วิธีด�ำเนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ท่ีอื่นใดมาก่อน 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สุดยกเว้นค�ำภาษาอังกฤษท่ี ไม่มีค�ำแปลภาษาไทยที่ชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพ้ียนไป 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเร่ืองให้พิจารณาตามความ couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค เหมาะสม โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา ล�ำดับก่อนหลังตามที่อ้างอิงใน ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32 เน้ือเร่ืองของบทความนั้น ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผู้นิพนธ์เป็นกลมุ่ ในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ ส�ำหรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver นัน้ มีหลกั การดังนี้ Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ชื่อผู้นิพนธ์ หากเป็นชื่อภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของชื่อต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนงึ่ ในหนงั สอื ภาษาไทยนั้นให้เขียนช่ือเต็มท้ังช่ือและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ช่ือผู้นิพนธ์ทุกคนค่ันด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ช่ือเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ด้วย et al หรอื และคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุชื่อผู้นิพนธ์ ชื่อเรื่อง ชื่อ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ช่ือเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. ส�ำหรับ monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, วารสารภาษาไทย); ปีที่ (volume): หน้าแรก- ไชยรัตน์ เพ่ิมพิกุล, บรรณาธิการ ต�ำรา หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ้�ำกัน เช่น Critical care: the model of holistic หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ำกัด, ตัวอย่างการเขียนเอกสารอ้างอิง 2552:250-63. 6.2.7 การอ้างองิ จากวทิ ยานิพนธ์ จากบทความท่ีตีพิมพใ์ นวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความทวั่ ไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชมุ วิชาการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตัวอย่าง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตวั อยา่ ง: วชิ ยั ประยรู ววิ ฒั น,์ ถนอมศรี ศรชี ยั กลุ , those who smoked hand-rolled tobacco, จตุพร พูนเกษ, อุดม จันทรารักษ์ศรี, วิทยา cigarette and secondhand smokers. ตนั สุวรรณนนท์. การศึกษาขนาดต่าง ๆ ของ Abst. In 14th World Conference on ยาแอสไพรินที่มีผลต่อการท�ำงานของ Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- เกล็ดเลือดในชายไทยปกติ อายุรศาสตร์ 12:1985:50. 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผนู้ พิ นธเ์ ป็นกลุม่ ผู้รายงานหรือหน่วยงาน ต้นฉบับท่ีต้องการตีพิมพ์ท้ังหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุช่ือ สถานที่ และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ท่ีบรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายน�ำส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนังสือ ต�ำรา ไทย ตามที่อยตู่ อ่ ไปน้ี 6.2.3 ผ้นู ิพนธค์ นเดยี ว กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบำ� บดั วิกฤต ตวั อย่าง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขท่ี 2 ซอยศูนยว์ ิจัย ถนนเพชรบรุ ีตดั ใหม่ 6.2.4 ผู้นพิ นธ์หลายคน แขวงบางกะปิ เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ่ี [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เมื่อบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเรื่องเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกครั้งตามท่ีอยู่ข้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ สง่ ไฟลฉ์ บับแก้ไขมาได้ที่ [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวิทยาลยั ศรนี ครินทรวิโรฒ, 2547.

33 เขยี นที่ ........................................................... วันท่ี ............................................................... เรอ่ื ง ขอน�ำสง่ บทความ เร่ือง ................................................................................................................ เรียน บรรณาธิการ วารสารเวชบำ� บดั วกิ ฤต ขา้ พเจา้ ขอสง่ บทความเร่ือง ......................................................................................................... ซงึ่ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผปู้ ่วย (case report) อ่นื ๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมานั้น ไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน และ สง่ มาเพอื่ พจิ ารณาตพี ิมพ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบ�ำบดั วิกฤตแหง่ ประเทศไทย เพยี งแห่งเดียวเทา่ นั้น ขอแสดงความนบั ถอื ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) โปรดสง่ แบบฟอรม์ นกี้ ลบั มาท ี่ กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำบัดวิกฤต สมาคมเวชบ�ำบดั วกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 E-mail: [email protected] ท่านสามารถ download แบบฟอรม์ นี้ไดท้ ี่ www.criticalcarethai.org THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE