ปีที่ 28 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม - มิถุนายน 2563

ปที ่ี 28 ฉบบั ท่ี 1 เดอื นมกราคม - มถิ นุ ายน 2563 Wearing a HAT for Sepsis Should we? TSCCM Waveform Clinic 5 RRT Tips & Tricks 7 How to Run CRRT without Anticoagulant Critical Care Pearl 10 A 54-year-old male presented with Acute Dyspnea for 1 week PTA Palliative Care Consult 14 Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives (ตอนที่ 1) TSCCM Journal Watch 17 Wearing a HAT for sepsis. Should we? บอกเล่าเกา้ สิบ 19 “Can I help you in some way?” Critical Care Quiz 21



3 วารสารเวชบ�ำ บัดวิกฤต The Thai Journal of Critical Care Medicine โดยสมาคมเวชบ�ำ บดั วิกฤตแหง่ ประเทศไทย เจ้าของและผู้จดั พมิ พ์ Publisher สมาคมเวชบำ�บัดวกิ ฤตแหง่ ประเทศไทย The Thai Society of Critical Care Medicine บรรณาธิการ Editor สทุ ัศน์ รงุ่ เรอื งหริ ัญญา Suthat Rungruanghiranya รองบรรณาธิการ Associate Editor เพชร วัชรสนิ ธุ์ Petch Wacharasint กองบรรณาธกิ าร Editorial Boards กวีศกั ดิ์ จิตตวัฒนรตั น์ Kaweesak Chittawatanarat ชายวุฒิ สววบิ ูลย ์ Chaiwut Sawawiboon ณัฐชยั ศรสี วสั ด์ ิ Nattachai Srisawat ณบั ผลิกา กองพลพรหม Napplika Kongpolprom สุรัตน์ ทองอย่ ู Surat Tongyoo ภัทริน ภิรมย์พานิช Pattarin Pirompanich สดุดี พรี พรรัตนา Sadudee Peerapornratana อรอมุ า เพ่งพินิจ Onuma Pengpinit มนสั นนั ท์ คงวิบลู ยวุฒิ Manasnun Kongwibulwut ผู้จดั การ Manager อมรลักษณ์ กันสงิ ห์ Amonluck Kansing สำ�นกั งาน Ofiff  ice อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชัน้ 5 5th Floor, Royal Jubilee Building, เลขที่ 2 ซอยศนู ย์วจิ ัย ถนนเพชรบุรีตดั ใหม่ 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310 โทร. 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043 โทรสาร 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255 เว็บไซต์ Website http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] คณะท่ีปรกึ ษา อ. นพ. วรการ วไิ ลชนม์ ศ. คลินิกเกียรตคิ ณุ พญ. คณุ หญิงส�ำ อางค์ ครุ ุรตั นพนั ธ์ รศ. นพ. ไชยรตั น์ เพ่ิมพิกุล พล.อ.ท. นพ. สญชยั ศิริวรรณบุศย์ พ.อ. นพ. ดสุ ติ สถาวร ศ. พญ. คณุ นันทา มาระเนตร์ พ.อ. นพ. ภูษติ เฟ่อื งฟู พล.ต.ท. พญ. สวุ ฒั นา โภคสวัสดิ์ ผศ.พิเศษ พ.ต.ต. นพ. ธรรมศักด์ิ ทวิชศรี รศ. พญ. คุณวรรณา สมบูรณ์วบิ ลู ย์ ศ. นพ. รุจิภตั ต์ สำ�ราญสำ�รวจกิจ พล.อ.ต. นพ. วบิ ลู ย์ ตระกูลฮนุ ศ. พญ. สุณรี ัตน์ คงเสรีพงศ์ พล.ท. นพ. อดศิ ร วงษา ผศ. พญ. วรรณวิมล แสงโชติ ศ. คลนิ กิ พญ. คุณหญงิ พฑุ ฒพิ รรณี วรกจิ โภคาทร อ. พญ. ฉนั ทนา หมอกเจรญิ พงศ ์ รศ. นพ. ฉันชาย สิทธิพันธุ์ อ. นพ. รฐั ภมู ิ ชามพนู ท รศ. นพ. บญุ สง่ พจั นสุนทร ผศ. นพ. วิรัช ต้ังสุจริตวจิ ติ ร ผศ. นพ. สหดล ปุญญถาวร พ.ท. นพ. อมรชัย เลศิ อมรพงษ์ พ.อ. นพ. ครรชิต ปิยะเวชวิรัตน์ รศ. นพ. รังสรรค์ ภูรยานนทชยั ผศ. นพ. สัณฐิติ โมรากุล ผศ. นพ. อติคณุ ลิ้มสคุ นธ์ รศ. พญ. อรอุมา ชัยวฒั น์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 บรรณาธกิ ารแถลง ในท่ีสุดวารสารฉบับแรกส�ำหรับปี พ.ศ. 2563 ก็เสร็จสมบูรณ์ แม้ว่าในปีน้ี และช่วงท่ีผ่านมาตลอดหลายเดือน พวกเราทุกคนต้องเผชิญหน้ากับภัยคุกคามใหม่ ของโลกใบน้ี น่ันก็คือ COVID-19 ซึ่งไวรัสร้ายตัวนี้ก็ได้สร้างประสบการณ์ชีวิตวิถีใหม่ ใหก้ ับพวกเราทกุ ๆ คน ไม่วา่ จะชอบหรือไม่ก็ตาม แตใ่ นไมช่ า้ ผมเช่อื มนั่ วา่ มนั ก็จะผา่ นไป เป็นอีกหน้าหน่ึงของชีวิตเราทุก ๆ คน ส�ำหรับวารสารของเราฉบับน้ีก็อัดแน่นด้วย วิชาการและคุณภาพคับเล่มอีกเช่นเคย โดยในฉบับน้ีมีบทความที่น่าสนใจหลายเรื่อง ทีเดียว เริม่ ตงั้ แตค่ อลมั น์ TSCCM Waveform Clinic โดย ผศ.พเิ ศษ พญ. ณบั ผลกิ า กองพลพรหม ครั้งน้ีท่านอาจารย์ก็มีภาพปริศนาชวนพิศวงให้พวกเรามาลองคิดกัน อีกแล้ว ส�ำหรับคอลัมน์ RRT Tips & Tricks ก็จะพูดถึงเร่ืองของ How to Run CRRT without Anticoagulant นอกจากนี้ ในคอลัมน์ Critical Care Pearl ก็จะพูดถึง เคสชาย 54 ปีท่ีมาด้วยอาการหอบเหน่ือย ลองมาคิด และศึกษาจากเคสนี้กันว่า เราจะดูแลผู้ป่วยให้ผ่านวิกฤตไปได้อย่างไร นอกจากน้ี คอลัมน์ Palliative Care Consult ของ อ. พญ. ฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ ก็มีเรื่องที่อินเทรนด์มาก ๆ คือ Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives ซึ่งสอดคล้อง กับสถานการณ์โรคระบาดท่ีมีอยู่เป็นอย่างมาก ไม่เพียงแค่น้ัน เรายังมีคอลัมน์ Journal Watch โดย พ.อ. นพ. เพชร วัชรสินธุ์ หนุ่มนักวิ่งไตรกีฬาร่างบึกบึน ก็จะมาสรุปงาน วิจัยตีพิมพ์ใหม่ในเรื่องของ Wearing a HAT for sepsis. Should we? ซ่ึงจะบอกเล่า และ update แนวคิดในการใช้ hydrocortisone + vitamin C + Thiamine ว่า เหมาะสมแคไ่ หนอยา่ งไร ปดิ ท้ายดว้ ย คอลัมนบ์ อกเลา่ เกา้ สิบจาก ผศ. นพ. ชายวุฒิ และ TSCCM Quiz โดย รศ. พญ. ภัทริน ภิรมย์พานิช ท่ีเต็มไปด้วยข้อคิดแบบอินเทรนด์ ท้าทายเชาวน์ปัญญาของพวกเรา ทุกท่านสามารถส่งค�ำตอบมาร่วมสนุกกับเราได้แบบง่าย ๆ เลยนะครับ ผ่าน ทางอีเมล หรือทาง Facebook ก็ได้ เพื่อชิงรางวัลกันนะครับ รีบส่งมา ของรางวัล มีจ�ำนวนจ�ำกัด แต่ต้องบอกว่า ของรางวัลของเราใครได้เห็นก็ต้องไม่พลาด สุดท้ายนี้ หากท่านใดมีค�ำแนะน�ำชี้แนะในการปรับปรุงวารสารของเรา ก็ยินดีรับค�ำติชมเหล่านั้น ในช่องทางเดียวกันเลยนะครับ รศ. นพ. สุทศั น์ รงุ่ เรืองหิรัญญา, FCCP บรรณาธกิ าร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 TSCCM Waveform Clinic ผศ.พิเศษ พญ. ณบั ผลกิ า กองพลพรหม ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย รูปที่ 1 ค�ำถาม Ventilator graphics ท่ีแสดงนี้ เกิดจากสาเหตุใด ก. ต้ัง Tidal volume ไว้มากเกินไป ข. ตั้ง Inspiratory flow rate ไว้มากเกินไป ค. Typical waveform ท่ีเกิดจาก Ramp flow pattern ง. Overdistension จ. Derecruitment ผู้ป่วยรายน้ีใช้ Volume control mode ซึ่งเป็น flow target และ volume cycling ซึ่งส่งผลให้ Peak inspira- tory pressure หรือจุดสูงสุดของ pressure อยู่ท่ี end inspiration ดังรูปท่ี 2 แต่ผู้ป่วยรายนี้ มี peak pressure อยู่ที่ early respiratory phase ซ่ึงเกิดจากการตั้ง Inspiratory flow rate ไว้มากเกินไป ดังรูปท่ี 3 รูปท่ี 2 แสดง waveform ของ volume control ventilation ที่ใช้ decelerating flow pattern หรือ ramp (ซ้าย) และ square wave flow pattern (ขวา) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 รูปที่ 3 แสดงการเปลี่ยนแปลงของ pressure time waveform ของผู้ป่วยท่ีใช้ volume control mode ที่ให้ tidal volume เท่ากัน แต่ให้ flow rate แตกต่างกันจากน้อยไปหามาก ส่วนในภาวะ overdistension และ derecruitment สามารถประเมินการเปล่ียนแปลงโดยใช้ pressure time waveform ได้เช่นเดียวกัน โดยประเมินที่ end inspiratory phase ในผู้ป่วยที่ใช้ volume control mode และ square wave flow pattern ดังรูปท่ี 4 รูปท่ี 4 แสดงการเปลี่ยนแปลงของ pressure time waveform ในภาวะ derecruitment, recruitment และ hyperinflation (overdistension) คำ� ตอบ ข. ตั้ง Inspiratory flow rate ไว้มากเกินไป เอ1ก.ส าGรeอoา้ งrgอoงิ poulos D, Prinianakis G, Kondili E. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient–ventilator asynchronies. 2. GInrtaesnssoi,veS.,CearteaMl.,eAdir2w0a0y6;p3re2s:s3u4re–-t4im7.e curve profile (stress index) detects tidal recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care Med, 2004. 32(4): p.1018 - 27. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 RRT Tips and Tricks How to Run CRRT without Anticoagulant อ. พญ. ณัฏฐา ล้ำ� เลิศกุล รศ. นพ. ณัฐชัย ศรสี วสั ดิ์ สาขาวิชาโรคไต ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั บทน�ำ รูปลายสายมีลักษณะเป็น double-O หรือ double-C มีความยาวที่เหมาะสมกับต�ำแหน่งท่ีใส่ คือ 16 ซม. ส�ำหรับ การบ�ำบัดทดแทนไตต่อเน่ือง (Continuous Renal right internal jugular vein, 20 ซม. ส�ำหรับ left Replacement Therapy; CRRT) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ internal jugular vein และอย่างน้อย 20 ซม. ส�ำหรับ ประกอบไปดว้ ย “คณุ ภาพ” คอื ความสามารถในการควบคมุ femoral vein แนะน�ำให้ใส่ที่ต�ำแหน่ง right internal สมดลุ นำ้� กรด ดา่ ง และของเสยี และ “ปรมิ าณ” คอื ระยะเวลา jugular vein หรือ right femoral vein เนื่องจากเป็น ของวงจร CRRT และตัวกรอง (filter lifetime) ตัวชี้วัดหน่ึง ต�ำแหนง่ ท่ีสามารถดูดเลอื ดจาก right atrium และ inferior ของการท�ำ CRRT คือ วงจร CRRT ควรอยู่ได้อย่างน้อย vena cava ได้ดีกว่า และสะดวกต่อการใส่สายมากกว่า 20 ชั่วโมงในแต่ละวัน โดยปราศจากการหยุดชะงักเพื่อให้ ต�ำแหน่งปลายสายของ internal jugular vein ควรอยู่ การก�ำจัดของเสีย และน�้ำส่วนเกินเป็นไปได้อย่างเหมาะสม เหนือ right atrium และภายหลังการต่อวงจร CRRT แล้ว ในปัจจุบันถึงแม้ว่าแนวทางการรักษาผู้ป่วย CRRT ตาม access pressure ไม่ควรติดลบมากกว่า -100 มิลลิเมตร มาตรฐานจะแนะน�ำการใช้สารกันการเลือดแข็งตัว เช่น ปรอท เมื่อมี negative pressure alarm ควรเช็กว่า ซิเตรต เฮปาริน เว้นแต่มีข้อห้าม แต่ในประเทศไทย ยังมี สามารถดดู เลอื ดออกจาก lumen ทง้ั สองของสายฟอกเลอื ด ข้อจ�ำกัดของการจัดหาซิเตรต และการตรวจติดตามทาง ได้หรือไม่ หากไม่ได้ไม่ควรต่อเข้ากับวงจร CRRT แนะน�ำ ห้องปฏิบัติการ รวมถึงผู้ป่วยบางรายมีข้อห้ามในการใช้ ให้ปรับต�ำแหน่งสายฟอกเลือดใหม่ หรือเปลี่ยนสายผ่าน เฮปาริน ดังนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงได้รับการบ�ำบัดทดแทน guidewire และเช็กว่าสาย access line ไม่มีการงอ หรือ ไตโดยไม่ใช้สารกันการเลือดแข็งตัว บทความนี้จึงจะขอ หักพับท่ีใด กล่าวถึงเกร็ดในการต่อเคร่ือง CRRT โดยไม่ใช้สารกันการ 2. BLOOD FLOW Blood flow rate ควรอยู่ เลือดแข็งตัวเพ่ือยืดอายุวงจร CRRT ให้นานที่สุด ระหว่าง 150 - 200 มิลลิลิตรต่อนาที เม่ือไม่ได้ใช้สาร 1. ACCESS สายฟอกเลอื ดเปน็ หนง่ึ ในปจั จยั ทสี่ �ำคญั กันการเลือดแข็งตัว blood flow rate ท่ีน้อยท�ำให้การ ทส่ี ดุ ใน CRRT สายฟอกเลอื ดควรมขี นาด 13.0 - 13.5 french ฟอกเลือดไม่ได้ประสิทธิภาพ ท�ำให้เลือดไหลช้าลง และ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 หยุดไดง้ ่าย สว่ น blood flow rate ทม่ี ากกวา่ 250 มิลลลิ ติ ร เลือดใน chamber อยู่เสมอ เพ่ือลดช่องว่างระหว่างเลือด ต่อนาที ไม่เพิ่มประสิทธิภาพของการฟอกเลือด และการ อากาศ และผนัง ไหลของเลือดท่ีเร็วเกินไป ท�ำให้เกิดการไหลวน (turbu- 5. MEMBRANE ชนิดและขนาดของตัวกรอง lence) เฉพาะจุด เซลล์ และพลาสมาแยกออกจากกัน ส่งผลต่ออายุของวงจรได้ แนะน�ำให้ใช้ตัวกรองที่มีพื้นท่ีผิว และเกิดลิ่มเลือดได้ง่ายเช่นกัน 1.0 - 1.4 ตารางเมตร ชนิดของตัวกรองท่ีเป็นท่ีนิยม 3. CIRCUIT PREPARATION การเตรียม circuit ในปัจจุบัน ได้แก่ polysulfone และ polyacrylonitrile ควร prime สายด้วยเฮปารินตามด้วยน้�ำเกลือ 0.9% NaCl ซ่ึงอาจมีการเคลือบผิวด้วยเฮปารินเพ่ือลดการเกิดลิ่มเลือด หรือ crystalloids เพ่ือก�ำจัดฟองอากาศ สารฆ่าเช้ือ และ ในตัวกรอง ลดปฏิกิริยาต่าง ๆ จากการสัมผัสระหว่างเลือด และวงจร 6. MODALITY continuous veno-venous extracorporeal circuit ควรตรวจเช็กหลัง prime สาย hemodialysis (CVVHD) เปน็ การบ�ำบัดทดแทนไตโดยใช้ ฟอกเลือดว่าไม่มีฟองอากาศตกค้างในสาย เน่ืองจาก การแพร่เป็นหลัก และไม่ท�ำให้เลือดข้นมากขึ้นภายหลังการ ฟองอากาศท�ำให้เกิดปฏิกิริยากับเลือด และวงจรอุดตันได้ ผ่านตัวกรอง (hemoconcentration) วงจรจึงมีแนวโน้ม และแนะน�ำให้หลีกเล่ียงสารละลายไบคาร์บอเนตในการ อยู่ได้นานกว่า continuous venovenous hemofiltra- prime สาย เน่ืองจากท�ำให้เกิดฟองอากาศได้ง่าย tion (CVVH) ซ่ึงใช้การพาเป็นกลไกแลกเปลี่ยนของเสีย 4. AIR-BUBBLE TRAP CHAMBER ส่วนนี้เป็น อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ mode CVVH จ�ำเป็นต้องมีท้ัง pre ส่วนที่ดักจับฟองอากาศในเลือดก่อนที่จะผ่านเข้า return และ post dilution substitution เพื่อลดการเกิดล่ิมเลือด line และกลับเข้าสู่ผู้ป่วย ซึ่งสาเหตุหลักของฟองอากาศ โดย pre-dilution substitution fluid ช่วยเจือจางเลือด มาจาก CO2 bubbles จากสารละลายท่ีมีไบคาร์บอเนตเป็น ก่อนผ่านเข้าตัวกรอง และลดการอุดตันในตัวกรอง และ ส่วนประกอบ การสัมผัสกันระหว่างก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ post-dilution substitution fluid เพื่อให้มีของเหลว เลือด และผนังของ chamber ท�ำให้เซลล์เกาะที่ผนัง อยู่บน blood level ใน air-bubble trap chamber และ chamber และเกิดลิ่มเลือดได้ ควรมีการปรับระดับของ ลดการอุดตันใน chamber Air bubble trap chamber รูปท่ี 1 วงจร CRRT THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 ตารางท่ี 1 ข้อแนะน�ำในการต่อวงจร CRRT เพ่ือป้องกันการอุดตันของวงจร ปัจจยั ดา้ นอปุ กรณแ์ ละวงจร CRRT การต้งั เครื่อง CRRT ปจั จัยดา้ นผ้ปู ว่ ย (xtracorporeal circuit) (CRRT machine settings) (Human interface) สายฟอกเลอื ดท่ีรขู นาดใหญ่ และ Pre-dilution เพ่อื เจือจางเลือด และ ทดสอบสายฟอกเลือดกอ่ นต่อเขา้ กบั ผู้ ความยาวเพยี งพอ ลดการอดุ ตันในตวั กรอง ปว่ ยทกุ คร้งั ปอ้ งกันการงอ หักพบั และการอดุ ตัน Post-dilution ให้มีสารละลายใน ตรวจสอบ pressure history และแก้ไข ในสายฟอกเลือด venous chamber pressure ที่ไมเ่ หมาะสม Prime วงจรดว้ ยเฮปาริน และ Blood pump speed 150 - 200 ก�ำจดั ฟองอากาศช่วงการ prime วงจร crystalloids มลิ ลิลติ รตอ่ นาที เลือกตัวกรองที่เหมาะสม ตรวจสอบ alarm history เพอื่ คน้ หา มีการอบรมทมี แพทยแ์ ละพยาบาลเกีย่ ว ปัญหาและแก้ไขอย่างเหมาะสม กับ CRRT อยา่ งสมำ�่ เสมอ 7. STAFF and TROUBLESHOOTING บุคลากร สรุป ที่มีความเชี่ยวชาญเกี่ยวกับเคร่ือง CRRT มีความจ�ำเป็น อย่างมากในการสังเกตสัญญาณเตือนต่าง ๆ การท�ำงานของ จากข้อแนะน�ำข้างต้น สามารถสรุปข้อแนะน�ำใน สายฟอกเลือด และมีการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้อย่าง การป้องกันวงจรอุดตันได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ ปัจจัยด้าน เหมาะสม เมื่อเกิด alarms จะมีการหยุด blood flow และ อุปกรณ์ และวงจร CRRT, การต้ังเคร่ือง CRRT และปัจจัย วงจรหยุด ซ่ึงเม่ือเกิดบ่อย ๆ จะท�ำให้วงจรหยุดค้างและ ด้านผู้ป่วย ดังตาราง ซ่ึงข้อแนะน�ำนี้หวังว่าจะเป็นประโยชน์ อุดตันได้ การฝึกอบรมบุคลากรท้ังแพทย์และพยาบาล ในการดูแลผู้ป่วย CRRT ที่มีข้อห้ามต่อการใช้สารกันการ เกี่ยวกับ CRRT จึงเป็นปัจจัยที่ท�ำให้สถาบันนั้น ๆ มีการ แข็งตัวของเลือด เพ่ือให้ประสิทธิภาพของการท�ำ CRRT ท�ำ CRRT ท่ีได้ประสิทธิภาพ ได้ประโยชน์สูงสุด เอ1ก.ส าCBรalอold้าttงwiอninิงg.I,BJlooondesPDu,riCf a2r0ty19P.,DaOndI: 1F0e.a1l1y5N9./0C0o0n5ti0n5u2o6u0s. Renal Replacement Therapy Without Anticoagulation: Top Ten Tips to Prevent THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 Critical Care Pearl A 54-year-old male presented with Acute Dyspnea for 1 week PTA นพ. มรกต วงษค์ ำ�ช้าง* อ. พญ. มนัสนนั ท์ คงวบิ ลู ยวฒุ *ิ * *แพทยป์ ระจ�ำ บ้านต่อยอด อนสุ าขาเวชบำ�บดั วิกฤต **ภาควิชาวิสญั ญวี ิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 54 ปี อาชีพ รับจ้างท่ัวไป • 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เหน่ือยมากขึ้น ภูมิล�ำเนา จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ หายใจล�ำบาก หายใจไม่อิ่ม มีไข้สูงข้ึน ใจสั่น ขาบวมมากขึ้น 2 ข้าง มีถ่ายเหลว 3 คร้ัง อาการส�ำคญั ถ่ายเป็นน้�ำ คร้ังละประมาณครึ่งแก้ว ไม่มี มูกเลือดปน จึงมาโรงพยาบาล เหนอ่ื ย หายใจล�ำบาก 1 สปั ดาหก์ อ่ นมาโรงพยาบาล ประวตั ิอดีต ประวัติปัจจุบนั • Previous status: Functional class 1, • 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ภรรยาสังเกตว่า ท�ำงานรับจ้าง ผู้ป่วยผอมลง น้�ำหนักลดจากเดิม 7 กิโลกรัม ใน 1 เดือน (75 กิโลกรัม 68 กิโลกรัม) • ปฏิเสธโรคประจ�ำตัว มีอาการหงุดหงิดง่าย ขี้ร้อน ไม่มีอาการมือส่ัน • ปฏิเสธแพ้ยา หรืออาหาร ไม่มีอาการใจสั่น ไม่มีอาการท้องเสีย ไม่มี • ไม่เคยตรวจสุขภาพประจ�ำปีมาก่อน อาการเหน่ือยนอนราบไม่ได้ ยังท�ำงานได้ปกติ • สูบบุหรี่วันละคร่ึงซอง 40 ปี เท่าเดิม • ปฏิเสธใช้สารเสพติดอ่ืน หรือสุรา (เลิกสุรา • 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล นอนราบไม่ได้ มาแล้ว 27 ปี) นอนราบแล้วมีอาการเหนื่อย หายใจล�ำบาก • ปฏิเสธใช้ยาต้ม ยาชุด ยาสมุนไพร มีต่ืนข้ึนมาลุกนั่งกลางคืน นอนหนุนหมอนสูง ขึ้น เร่ิมมีอาการใจสั่นเป็นพักๆ ไม่มีเจ็บแน่น Physical examination หน้าอก ไม่มีตัวบวม ไม่มีไข้ ไม่มีตัวเหลือง ตาเหลืองข้ึน • A Thai late middle-aged man, dyspne- ic, drowsiness, Height 165 cm, Weight • 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการเหนื่อย 68.5 kg มากขึ้น หายใจเร็ว รู้สึกมีไข้ต่�ำๆ อืดแน่นท้อง ไอ มเี สมหะเขยี ว ไอแลว้ ตอ้ งบว้ นเสมหะทง้ิ ตลอด • Vital signs: BT 36.0 oC, PR 152 bpm ir- สังเกตว่ามีขาบวมขึ้น ไปรักษาที่โรงพยาบาล regularly, RR 28/min, BP 132/100 สมทุ รปราการ แพทยแ์ นะน�ำใหน้ อนโรงพยาบาล mmHg, SpO2 95% on oxygen mask with แต่ผู้ป่วยปฏิเสธ bag 10 LPM THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 • HEENT: Pink conjunctivae, mild icteric • GI: No abdominal distention, no super- sclerae, engorged neck vein, no super- ficial vein dilated, soft, no tenderness, ficial LN enlargement, thyroid gland no hepatosplenomegaly not enlargement • Ext: pitting edema 2+ both legs • CVS: No cyanosis, irregular pulse, can’t • Neuro: Drowsiness, E3V5M6, pupil 3 mm evaluated murmur due to tachycardia react to light both eyes • RS: Equal chest expansion, fine crepita- • Motor power grade V all, can’t evaluate tion both lower lungs, decrease breath sound Rt. side sensory 77 u/L, ALT 57 u/L, ALP 126 U/L, Albumin คำ� ถามท่ี 1 3.8 g/dL • PT 22.5 sec PTT 28.2 sec INR 2.17sec จงบอกแนวทางการหาสาเหตุท่ีท�ำให้เกิดภาวะ • Arterial blood gas: pH 7.293 PO2 56.2 เหนื่อยในผู้ป่วยรายนี้ mmHg PCO2 21.4 mmHg BE -16 • Lactate 9.8 mmol/L คำ� ตอบ • fT3 3.06 pg/dl (1.88 – 3.18) • fT4 2.99 ng/dl (0.8 – 1.8) ผู้ป่วยรายน้ีมีภาวะ Congestive heart failure • TSH < 0.0025 mIU/ml (0.3 – 4.1) ซ่ึงคิดถึงสาเหตุจาก Thyrotoxicosis with thyroid • Anti TSH receptor 15.16 storm มากท่ีสุด เน่ืองจากมีประวัติหงุดหงิดง่าย ขี้ร้อน • Hs-Troponin T 161.8 ng/mL เหนื่อยง่าย significant weight loss ตรวจร่างกายมี • NTproBNP 9890 pg/mL irregular pulse, fine crepitation both lungs เม่ือ ประเมินโดยใช้ The Burch–Wartofsky point scale รูปที่ 1 แสดงรูปเอกซเรย์ปอด ได้เท่ากับ 90 คะแนน สาเหตุอื่นท่ีสามารถท�ำให้ผู้ป่วยรายนี้เหน่ือย ที่ เป็นไปได้ เช่น Myocardial Infarction แต่คิดถึงน้อย เน่ืองจากผู้ป่วยไม่มีภาวะ angina pain ส่วน pneumonia, sepsis อาจเป็นสาเหตุร่วมที่ท�ำให้ผู้ป่วยรายนี้เหน่ือย มากขึ้น และเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะ thyroid storm ได้ Laboratory investigation • CBC: Hb 15.9 g/dL, Hct 49.8%, MCV 82.7 fL, WBC 11,840 cells/mm3 (Neutrophil 77.7%, Lymphocyte 16.5%, Mo 5.7%), Platelet 224,000 cells/mm3 • BUN 22 mg/dL, Creatinine 1.64 mg/dL • Electrolyte: Na 137 mmol/L, K 4.9 mmol/L, Cl 103 mmol/L, HCO 3 - 10 mmol/L • Calcium 9 mg/dL, Mg 0.83 mg/dL, PO4 6 mg/dL • Liver function test: Total bilirubin 5.03 mg/dL, Direct bilirubin 2.98 mg/dL, AST THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 • EKG: Atrial fibrillation with rapid ventri- volume และออกซิเจนเพียงพอ โดยในวันแรก cular response, rate 160 bpm, no signifi- ต้ังเครื่องช่วยหายใจเป็น PCV mode: Pi 16 cant ST-T change mmHg, PEEP 5 mmHg, FiO2 0.4 ได้ tidal volume 400 – 500 ml • Chest x-ray: marked cardiomegaly, right 4. Atrial fibrillation with rapid ventricular pleural effusion (ดังรูปที่ 1) response: ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจด้วย amiodarone loading dose 150 มิลลิกรัม Tgrraanms:thoracic echocardio- ทางเส้นเลือดด�ำ จากน้ัน maintenance ต่อด้วย amiodarone 900 มิลลิกรัมให้ต่อเน่ืองทาง • Normal LV size with severely impaired LV เส้นเลือดด�ำใน 24 ชั่วโมง ซ่ึงสามารถควบคุม systolic function, LVEF = 7% (by Biplane อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วง 90 - 110 ครั้ง method). Global hypokinesia ต่อนาที 5. Precipitating factor: infection/sepsis • Mildly dilated RV size with moderately โดย source นึกถึง Pneumonia หรือ GI impaired RV systolic function (TAPSE = tract เนื่องจากมีประวัติไข้ ท้องเสีย จึงให้ 0.64 cm, FAC = 32.8%). empiric antibiotic ด้วย ceftriaxone 2 กรัม ทางเส้นเลือดด�ำวันละครั้ง • Severe left atrial enlargement, Moderate วันที่สองของการรักษา ผู้ป่วยมี right pleural right atrial enlargement. effusion, positive fluid balance รวม 2,200 มิลลิลิตร ร่วมกับมี acute kidney injury (creatinine 1.64 ข้ึนเป็น • No mitral valve stenosis. Mild mitral valve 2.75 mg/dL) หลังจากมีการให้ furosemide ทาง regurgitation. เส้นเลือดด�ำ 1 กรัมต่อวัน จึงพิจารณา start CRRT: CV- VHDF Blood flow rate 120 มิลลิลิตรติอนาที, Dialy- • Normal aortic and pulmonic valve. sate flow rate 1,500 มิลลิลิตรต่อช่ัวโมง, Net UF 50 • No pericardial effusion. มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ขณะท�ำ CRRT มีภาวะ hypotension พิจารณา คำ� ถามท่ี 2 ให้ 5% Albumin 250 มิลลิลิตรทางหลอดเลือดด�ำ ร่วมกับ Norepinephrine 0.1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ผู้ป่วยรายน้ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Thyroid ต่อนาที titrate จนถึง 0.29 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที storm ท่านจะให้การรักษาผู้ป่วยรายน้ีอย่างไร และ Dobutamine 5 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที สัญญาณชีพหลังจากได้ 5% albumin: ความดัน ค�ำตอบ 76/61 มลิ ลิเมตรปรอท, อัตราการเต้นหัวใจ 100 - 130 คร้ัง ต่อนาที, Atrial fibrillation, serum lactate 7.2 mmol/L 1. Thyroid storm: ให้ยา Antithyroid เพื่อลด การสร้างและการหลั่งของ thyroid hormone ค�ำถามที่ 3 โดยเลือกให้ PTU 1,500 mg/day และ satu- rated solution potassium iodide 2 หยด จงบอกแนวทางในการท�ำ hemodynamic ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับการให้ dexamethasone monitoring ในผู้ป่วยรายน้ี เพ่ือยับย้ังการเปล่ียน T4 เป็น T3 ค�ำตอบ 2. Congestive heart failure with low cardiac output: พิจารณาให้ยากระตุ้นการบีบของหัวใจ ภาวะ Hypotensive shock ในผู้ป่วยเกิดจาก คือ dobutamine เพ่ือเพิ่ม cardiac output low cardiac output ร่วมกับ Low systemic vascular ร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดด�ำ 3. Respiratory failure: ในผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ hypoxemia และ increase work of breath- ing จาก metabolic acidosis แก้ไขด้วยการ ใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจด้วยเครื่อง ช่วยหายใจ ต้ังเคร่ืองช่วยหายใจเพื่อให้ได้ tidal THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 resistance จาก septic shock ดังน้ัน ควรมีการวัด ผู้ป่วยรายน้ีใส่ IABP frequency 1:2, Augment cardiac output (CO) เพ่ือการประเมินและวางแผนการ 100% ประเมิน TTE ซ้�ำ พบมี Eccentric LV hyper- รักษา ซึ่งเทคนิคการวัดค่า CO อาจจะใช้เป็น invasive, trophy with severely impaired LV systolic function, minimally invasive หรือ noninvasive cardiac output LVEF = 18%. Global wall hypokinesia. monitoring หลังใส่ IABP ยังมี Hypotension BP 68/40 ในผู้ป่วยรายน้ีพิจารณาใส่ pulmonary artery มิลลิเมตรปรอท (MAP 54 มิลลิเมตรปรอท) HR 120 – 130 catheter (PAC) และวัด hemodynamic monitoring คร้ังต่อนาที, CO 4.9 ลิตรต่อนาที, CI 2.8 ลิตรต่อนาที, ได้ดังนี้ CVP 24 มิลลิเมตรปรอท, PCWP 29 มิลลิเมตร SVR 538 dyn.s.cm-5, PCWP 24 มิลลิเมตรปรอท, CVP ปรอท, CO 1.98 ลิตรต่อนาที, CI 1.13 ลิตรต่อนาที, SVR 23 มิลลิเมตรปรอท 3,473 dyn.s.cm-5, PVR 121 dyn.s.cm-5, mPAP ได้ titrate norepinephrine 1.17 ไมโครกรัมต่อ 32 มิลลิเมตรปรอท ได้มีการปรับยา Norepinephrine กิโลกรัมต่อนาที, dobutamine 12.7 ไมโครกรัมต่อ จนถึง 0.8 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที และ Dobuta- กิโลกรัมต่อนาที, adrenaline 0.85 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม mine 9.8 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที หลังจากปรับยา ต่อนาที จึงเปลี่ยนจาก IABP เป็น VA-ECMO Norepinephrine และ Dobutamine ผู้ป่วยยังมี Hypo- หลัง on VA ECMO สามารถลดยา inotropic drug tension ความดันโลหิต 72/55 มิลลิเมตรปรอท, อัตรา และ vasopressorได้ น�ำท่อช่วยหายใจออกได้ สามารถ การเต้นของหัวใจ 110 - 120 ครั้งต่อนาที ค่า CO 2.75 กลับบ้าน มีระยะเวลาในการรักษาในโรงพยาบาล 16 วัน ลิตรต่อนาที, CI 1.58 ลิตรต่อนาที, SVR 1,221 dyn.s.cm-5, PCWP 32 มิลลิเมตรปรอท, PVR 116 dyn.s.cm-5, CVP บทสรปุ 26 มิลลิเมตรปรอท, lactate 5.0 mmol/L ผู้ป่วยท่ีมีภาวะ Hypotensive shock จาก คำ� ถามท่ี 4 หลายสาเหตุร่วม ควรจะต้องใช้ invasive monitoring เพ่ือช่วยในการประเมินและวางแผนการรักษาผู้ป่วย จงบอกแนวทางการรักษาในผู้ป่วยรายน้ี นอกจากนี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยท่ีมีปัญหาหลายปัญหา จ�ำเป็นจะต้องอาศัย multidisciplinary team เพ่ือ ค�ำตอบ ให้สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย และได้ผลลัพธ์ที่ดี จากค่า CO และ CI ผู้ป่วยยังมี Low cardiac output แม้จะได้ inotropic drug และ vasopressor ขนาดสูง จึงควรใช้ mechanical assist device เพื่อ ประคอง vital organ perfusion ให้เพียงพอระหว่างที่ รอให้หัวใจฟื้นกลับมาท�ำงาน เอ1ก.ส าRรoอs้าsงอDิงS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyper- 2. tShaytorohidTis,m IsoaznadkiOOth, eSruCzuakuiseAs, oeft Tahl.yr2o0t1o6xicGousiidse. lTinheysrofido.r 2t0h1e6mOacnt;a2ge6m(10e)n:t13o4f 3th-y1r4o2id1.storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocr J. 2016 Dec 30; 63(12): 1025 - 1064. doi: 10.1507/endocrj.EJ16 - 0336. Epub 2016 Oct 15. 3. Kobe J, Mishra N, Arya VK, et al. Cardiac output monitoring: Technology and choice. Ann Card Anaesth. 2019 Jan-Mar; 22(1): 6 - 17. 4. Kdaoni:t1e0r .J4,1 D0e3B/aliceau.xACPA. _P4re1s_s1o8r.s and inotropes. Emerg Med Clin North Am. 2014 Nov; 32(4): 823 - 34. doi: 10.1016/j.emc.2014.07.006. Epub 2014 Aug 28. 5. Amado J, Gago P, Santos W, et al. Cardiogenic shock: Inotropes and vasopressors. Rev Port Cardiol. 2016 Dec; 35(12): 681 - 695. doi: 10.1016/j.repc.2016.08.004. Epub 2016 Nov 8. 6. Ni hlci T, Boardman HMP, Baig K, et al. Mechanical assist devices for acute cardiogenic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(4): CD013002. Published 2018 Apr 12. doi: 10.1002/14651858.CD013002. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 Palliative Care Consult Pandemic palliative care: Beyond ventilators and saving lives (ตอนที่ 1) พญ. ฉนั ทนา หมอกเจริญพงศ์ กลุม่ งานเวชศาสตรป์ ระคบั ประคอง สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ ในยุคท่ี novel coronavirus ก�ำลังระบาดอยู่น้ี อะไร คือ ความท้าทายของการจัดหา ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะ Acute Respiratory syndrome การดแู ลแบบประคบั ประคอง ในระหวา่ งท่ี (SARS-CoV-2) ท่ีก�ำลังระบาดไปท่ัวโลกอยู่นี้ มีผล มกี ารระบาดของไวรสั ไปท่วั โลก ? กระทบต่อระบบสาธารณสุข จนกระท่ังในบางประเทศนั้น ศักยภาพของระบบสาธารณสุขเกินกว่าก�ำลังจะรับไหว การดแู ลแบบประคบั ประคองนนั้ ไดเ้ นน้ ใน 3 มติ ิ ดงั น้ี และผู้ป่วยจ�ำนวนมากคาดว่าเขาจะต้องเสียชีวิตลง 1. มิติด้านการจัดการอาการ ตอนนใ้ี นประเทศสหรฐั อเมรกิ า กลมุ่ ประเทศยโุ รป เชน่ 2. มิติด้านการสื่อสาร พูดคุยถึงความปรารถนา อิตาลี สเปน ฝรั่งเศส อังกฤษ และในกลุ่มประเทศแอฟริกา ของผู้ป่วย ความคาดหวัง และคุณค่า โดยผ่าน ท่ีไวรัสเริ่มระบาดหนักขึ้นเร่ือย ๆ ตัวอย่างในหลายประเทศ การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advanced Care ที่ต้องบังคับให้มีการคัดแยกผู้ป่วย (triage) ในระยะแรก ๆ Planning) และเป้าหมายส�ำคัญของการดูแล โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีสูงอายุ ผู้ท่ีมีโรคประจ�ำตัวมาก และ 3. มิติด้านการช่วยเหลือดูแลครอบครัวของผู้ป่วย ปฏิเสธการเข้าถึงทรัพยากร การรักษาในภาวะวิกฤตนั้น2 ท่ีมีเวลาของผู้ป่วยเหลืออยู่ในชีวิตไม่นาน4 แท้จริงแล้วในประเทศที่มีทรัพยากรท่ีพอเพียง จ�ำนวนผู้ป่วย ท่ีจะปฏิเสธการใส่เคร่ืองพยุงชีพต่าง ๆ ท่ีใช้รักษาในภาวะ ในการระบาดของ SARS-CoV-2 ท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการ ที่มีการระบาดนั้น เกินกว่าจ�ำนวนที่โรงพยาบาลจะรองรับผู้ ทางระบบหายใจล้มเหลวเน่ืองมาจากปอดติดเชื้อ รวมไปถึง ป่วยไหว3 ในบางมุมมองน้ันสะท้อนถึงระบบสาธารณสุข อาการไข้ เหนื่อย หายใจขัด ปวด คล่ืนไส้ และอาการเพ้อ หรือระบบของโรงพยาบาลที่ล้มเหลว แต่การท่ีมองแบบนี้ (delirium) ถ้าพูดถึงความเส่ียงของการเสียชีวิตจะสูงข้ึน ก็ไม่ยุติธรรมเท่าไรนัก ซ่ึงจริง ๆ แล้วไม่มีระบบสุขภาพใด ในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างย่ิงถ้ามีโรคร่วม หรือผู้ป่วย ทส่ี ามารถรบั มอื ไดท้ นั ในกรณที ม่ี กี ารเพมิ่ ขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ ของ ที่เปราะบาง มีประชาชนจ�ำนวนมากที่ได้เขียน หรือก�ำหนด ความต้องการของผู้ปว่ ย และส�ำหรบั กลุม่ ผู้ปว่ ยทปี่ ฏเิ สธการ ไว้ล่วงหน้า ถ้าตนเองอยู่ในภาวะวิกฤตร้ายแรงขอเลือกการ เข้าไอซียูน้ัน มีสิทธิที่จะเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง รักษาท่ีสบายไม่ขอทรมาน ในผู้ป่วยรายอ่ืนที่ต้องใส่ท่อ ทม่ี ีคณุ ภาพสงู ในสถานทีท่ ่มี เี ครือ่ งช่วยหายใจ ความล้มเหลว ช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจแล้วก็ตามแต่อาการไม่ดีข้ึน ที่จะได้รับการดูแลแบบประคับประคองน้ัน เป็นส่ิงท่ีเป็น ก็จะเอาท่อช่วยหายใจออกไม่ได้ ส่วนอีกกลุ่มหน่ึงเป็นกลุ่ม โศกนาฏกรรม ในช่วงท่ีมีการระบาดของ COVID-19 ไป ทป่ี ฏเิ สธการใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ เพราะทรัพยากรขาดแคลน ท่ัวโลก และมีการโต้เถียงถึงความล้มเหลวของระบบ ฉะน้ัน ในช่วงท่ีสถานการณ์ COVID-19 ระบาดอยู่ทั่วโลก สาธารณสขุ ท่ยี ิ่งใหญ่ ในตอนนี้ เราคาดหวังถึงความจ�ำเป็นของการดูแลแบบ ประคับประคองท่ีเพิ่มมากขึ้นเพื่อความยั่งยืน มากไปกว่า นั้นระบบบริการแบบประคับประคองน้ัน จ�ำเป็นต้องมีใน สถานการณ์ท่ีมีความแตกต่างในระบบการแพทย์ รวมไปถึง ไอซียู หอผู้ป่วย แผนกฉุกเฉิน และระบบการดูแลแบบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 ระยะยาว (long-term care) ในขณะท่ีผู้ป่วยบางคนมี ดูแลไม่เท่าเทียมกัน โดยท่ัวไปในสถานการณ์เหล่านี้มักจะ ความเส่ียงต่อการติดเชื้อสูงอีกด้วย อย่างไรก็ตาม จาก ตกอยู่ใน 2 กลุ่ม เช่น กลุ่ม “big bang” เช่น ในเหตุการณ์ ประวัติศาสตร์ในอดีตแสดงให้เห็นว่า จ�ำนวนบุคลากรทาง เครอ่ื งบนิ หรอื รถไฟชนกนั และกลมุ่ “rising tide” อบุ ตั กิ ารณ์ การแพทย์น้อยกว่าท่ีควรจะเป็น รวมไปถึงระบบยา ระบบ เช่น ในช่วงทีไ่ วรสั ระบาด7 ซึ่งเป้าหมายหลัก คือ การรว่ มมอื บริการแบบประคบั ประคอง (ซ่งึ เปน็ ส่งิ จ�ำเป็นในการควบคมุ กันในการตอบสนองต่อระบบสุขภาพ และการวางแผน อาการรบกวนท่ีรุนแรงด้วย) ส่วนบุคคลในช่วงภัยพิบัติอย่างเหมาะสม เพ่ือช่วยชีวิต การร่วมตัดสินใจระหว่างทีมแพทย์ และผู้ป่วย เป็น คนจ�ำนวนมากที่สุดท่ีสามารถอยู่รอดได้ ทั้ง ๆ ที่มีข้อมูล กระบวนการหลักในการวางแผนในช่วงวาระสุดท้ายของ ประสบการณ์มากมายในการคัดแยกผู้ป่วย แต่มีข้อมูลน้อย ชีวิต อย่างไรก็ตาม ในภาวะที่มีการระบาดไปทั่ว เมื่อพูดถึง ท่ีบอกถึงจะบริหารผู้ป่วยอย่างไร ถ้าจะไม่เสนอการยื้อชีวิต ความเป็นตัวของตัวเองน้ัน ผู้ป่วยสามารถที่จะเลือกว่าควร ให้กับผู้ป่วยกลุ่มนี้ แท้ท่ีจริงแล้วความวิตกกังวลท้ังการ จะเลือกการรักษาอย่างไร หรือเลือกสถานที่เสียชีวิตท่ีใด จัดหาบุคลากรด้านสุขภาพ และกลุ่มคนสาธารณะท่ีจะ ข้ึนอยู่กับทิศทางนโยบายด้านสาธารณสุขและทรัพยากร ตระหนักถึงกระบวนการคัดแยกผู้ป่วย อาจท�ำให้ผู้ป่วย ที่มีอยู่ ผู้ป่วยอาจจะไม่เลือกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ถึงแม้ ไม่ได้รับการดูแลเลย หรือบางครั้งต้องจบชีวิตของผู้ป่วยลง เขาจะได้เลือกไว้แล้วก็ตาม ในผู้ป่วย COVID-19 นั้น จ�ำเป็น ด้วยความต้ังใจโดยปราศจากความยินยอมของผู้ป่วย3 ซ่ึง ที่จะต้องก�ำหนดพื้นท่ีของหอผู้ป่วยส�ำหรับโรคนี้โดยเฉพาะ ในสถานการณ์แบบน้ีเป็นโศกนาฏกรรมในการคัดแยก ข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาส�ำหรับ SARS-CoV-2 นั้น ยังคง ผู้ป่วยในช่วงท่ีมีการระบาดของไวรัสนี้ เช่น ผู้ป่วยท่ีตอนแรก มีการเปลี่ยนแปลง การพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างแตกต่างกัน ปฏิเสธการใช้เคร่ืองพยุงชีพ และหลังจากน้ันผู้ป่วยไม่ได้รับ น�ำไปสู่ผลลัพธ์ท่ีไม่อาจคาดเดาได้เลย ในผู้ป่วย COVID-19 การควบคุมอาการรบกวนอย่างเหมาะสม ท�ำให้ผู้ป่วย ท่ีมีภาวะปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลว ในสถานการณ์ เสียชีวิตผิดเวลา ผิดสถานท่ี และอาจได้รับการดูแลท่ีผิด ท่ีไม่แน่นอนเช่นนี้ ท�ำให้ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมบุคลากร ซ่ึงผู้ป่วยเหล่านี้ควรเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง ทางด้านสุขภาพรู้สึกกังวลใจอย่างมาก ที่มีคุณภาพสูง ในฐานะเป็นสิทธิข้ันพ้ืนฐานของความเป็น ผปู้ ว่ ยและครอบครวั มกั จะมคี วามตอ้ งการดา้ นอารมณ์ มนุษย์8 แต่สถานการณ์การคัดแยก ข้อบังคับการดูแลแบบ จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ซ่ึงบ่อยคร้ังที่ต้องเน้นย้�ำถึงส่ิง ประคับประคอง ส�ำหรับผู้ป่วยที่ปฏิเสธการยื้อชีวิตจะมี ท่ีเก่ียวข้องกับทีมการดูแลแบบประคับประคอง ท่ีประกอบ จ�ำนวนเพ่ิมข้ึน ประสบการณ์ในอดีตที่มีการระบาดของไวรัส ด้วยแพทย์ พยาบาล นักสงั คมสงเคราะห์ และนักจติ วญิ ญาณ เช่น ไวรัสอีโบลา โรค acute respiratory syndrome ในชว่ งทม่ี กี ารระบาดนใ้ี นผปู้ ว่ ยทก่ี �ำลงั จะเสยี ชวี ติ ดว้ ยสาเหตุ (SARS) และ HIV มีการเน้นน�ำการดูแลแบบประคับประคอง ของปอดอักเสบจากเช้ือ SARS-CoV-2 อาจจะต้องเผชิญ เข้ามาบูรณาการด้วย เพราะเป็นส่ิงส�ำคัญส่วนหนึ่งของ กับการอยู่โดดเดี่ยว เพราะต้องจ�ำกัดญาติในการเข้าเยี่ยม ระบบสุขภาพ9-11 และจ�ำนวนบุคลากรที่เข้าไปดูแลด้วย ต่อจากน้ีไปการท�ำ เกินความสามารถของทีมบุคลากรด้านสุขภาพท่ีไม่สามารถ การดูแลแบบประคับประคองสามารถ ใช้เวลาอยู่ข้างเตียง หรือคอยตรวจสอบผู้ป่วยเป็นปกติ ย่อม จัดการอย่างไรในช่วงระหว่างที่มีการ ส่งผลกระทบด้านลบต่อความรู้สึกของผู้ป่วยอีกด้วย5, 6 ระบาดน?้ี เราเรียนรู้อะไรจากประสบการณ์ ใน ในปี ค.ศ. 2008 มีคณะท�ำงานของประเทศสหรัฐ ครงั้ กอ่ นทม่ี กี ารดแู ลแบบประคบั ประคอง อเมริกาในการจัดการอุบัติภัยหมู่12 ประกอบด้วย “stuff”, ในช่วงระหว่างที่มีการระบาด และความ “staff”, “space” และ “systems” ซ่ึงไดป้ รบั เอาการดูแล มมี นษุ ยธรรมอนื่ ๆ ในภาวะฉกุ เฉนิ แบบประคับประคองเข้ามาไว้ในบริบทนี้ด้วย และได้เพิ่มเติม คอื เรอื่ ง “sedation”, “separation”, “communication” ในช่วงอุบัติภัยหมู่ก่อนหน้านี้ เช่น การก่อการร้าย และ “equity” ดังแสดงไว้ในตารางที่ 1 ภัยพิบัติธรรมชาติ หรือโรคระบาด ซ่ึงมีการเพ่ิมข้ึนอย่าง ท่วมท้นของระบบการดูแลสุขภาพ ส่งผลให้การเข้าถึงการ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 ตารางท่ี 1 A palliative care pandemic plan for management of coronavirus disease 2019 (COVID-19 ปรับปรุงมาจาก Downar และ Scccareccial)3 Stuff  คลังจ�ำนวนยาที่ช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบาย (เช่น ยามอร์ฟีน haloperidol, midazolam, scopolamine) หรือกระเป๋ายา ท่ีใช้บรรเทาอาการรบกวน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการดูแลระยะยาว (long-term care) และในระดับชุมชน  ยาบางตัวที่ไม่มีก็ให้ระงับการใช้ และเปล่ียนเป็นยาท่ีมีใช้ เช่น การฉีดมอร์ฟีน เป็นต้น  คลังเครื่องมือที่ต้องใช้เม่ือให้ยา รวมไปถึงเครื่องให้ยาทางใต้ผิวหนัง และเครื่อง pumps หรือ syringe diver เป็นต้น  คลังอุปกรณ์ Personal Protective Equipment (PPE) ส�ำหรับในการดูแลแบบประคับประคองในการดูแลระยะยาว และในชุมชุน Staff  ระบุ และหมุนเวียนแพทย์ทุกคนท่ีมีประสบการณ์ในการดูแลแบบประคับประคอง  จัดการอบรมระยะส้ันส�ำหรับผู้ท�ำงานแนวหน้า เพ่ือท่ีจะจัดการอาการทางระบบหายใจ โดยเน้นในเร่ืองความปลอดภัย ของการจัดการอาการด้วยยามอร์ฟีน เป็นทางเลือกในระยะเริ่มต้น  ให้บุคลากรด้านสุขภาพมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือด้านอารมณ์ของผู้ป่วย และความเศร้าโศก และการสูญเสียแก่ ครอบครัว Space  การบริหารจัดการเตียงในโรงพยาบาล และเตียงส�ำหรับดูแลแบบประคับประคอง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ใช่ COVID-19 โดยการส่งผู้ป่วยโดยตรงจากห้องฉุกเฉิน หรือจากชุมชมเพ่ือเข้าพักในหอผู้ป่วย  ระบุคัดแยกหอผู้ป่วยให้ชัดเจน และจัดพ้ืนที่ท่ีใช้ในบางสถานการณ์ให้เหมาะสม เช่น พ้ืนที่ท่ีใช้ในผู้ป่วย COVID-19 ที่ เสียชีวิต เพื่อให้เหมาะสมกับการดูแลแบบประคับประคองด้วย Systems  ปรับระบบการคัดแยกที่ก�ำหนดว่าผู้ป่วยรายใดต้องส่งปรึกษาผู้เช่ียวชาญด้านการดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งท�ำให้ ผู้ป่วยเห็นได้อย่างชัดเจน  ใช้ telemedicine ให้เกิดประโยชน์สูงสุด เพ่ือประสิทธิภาพ และลดการติดเชื้อ  พัฒนามาตรฐานชุดค�ำสั่งท่ีใช้ในภาวะฉับพลัน ระยะยาว หรือในชุมชน  รูปแบบการดูแลแบบประคับประคองโดยท�ำเป็นกลุ่ม ซึ่งสามารถช่วยเหลือดูแลร่วมกันและครอบคลุมไปถึงถ้าผู้ดูแล ไม่สบาย หรือมีจ�ำนวนมากข้ึน Sedation  เตรียมยาให้พร้อมท่ีจะใช้ในผู้ป่วยท่ีต้องท�ำ palliative sedation เพื่อควบคุมอาการในกรณีที่ผู้ป่วยบางรายการควบคุม อาการด้วยยาปกติไม่สามารถควบคุมได้ Separation  การ VDO calling เพ่ือที่จะเชื่อมต่อสื่อสารกับผู้ป่วยกับครอบครัว เพราะถูกแยกเนื่องจากจ�ำกัดการเดินทาง และจ�ำกัด คนเย่ียมไข้ (อ่านต่อตอนที่ 2 ฉบับหน้า) THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 TSCCM Journal Watch Wearing a HAT for sepsis. Should we? พ.อ. นพ. เพชร วัชรสนิ ธ์ุ แผนกโรคระบบทางเดนิ หายใจและเวชบำ�บัดวิกฤต โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา้ แม้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย sepsis ในปัจจุบันมี ALI9 ศึกษาในผู้ป่วย sepsis จ�ำนวน 167 ราย ที่มีภาวะ แนวโน้มลดลงเม่ือเปรียบเทียบกับในอดีต1 แต่ sepsis ยังคง acute respiratory distress syndrome (sepsis-induced เป็นภาวะที่พบได้บ่อย นอกจากน้ัน ผู้ป่วย sepsis มีอัตราเสีย ARDS) และเข้ารับการรักษาตัวในไอซียูประเทศอเมริกา โดย ชีวิตสูงกว่าบางภาวะ เช่น ภาวะโรคหลอดเลือดสมอง หรือ แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มท่ีได้วิตามินซี 50 มก./กก. กล้ามเน้ือหัวใจตาย2 ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกจึงให้ความ หยดทางหลอดเลือดด�ำ ทุก 6 ชม. เป็นเวลา 4 วัน กับกลุ่มที่ ส�ำคัญกับภาวะ sepsis เป็นอันดับต้น ๆ3 ที่ผ่านมาสมาคม ได้ยาหลอก ผลการศึกษา CITRIS-ALI พบว่า เม่ือเปรียบเทียบ แพทย์เวชบ�ำบัดวิกฤตท่ัวโลก ได้วางแนวทางการดูแลรักษา กับผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ยาหลอก ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้วิตามินซีมีผลลัพธ์ ผู้ป่วย sepsis มาโดยตลอด4 หนึ่งในแนวคิดใหม่ซึ่งถูกน�ำมา ทางคลนิ กิ ตอ่ ไปนไี้ มแ่ ตกตา่ งกบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดย้ าหลอก ไมว่ า่ จะเปน็ ใช้ในการรักษาผู้ป่วย sepsis โดย Professor Paul Marik ดชั นที บี่ ง่ ถงึ อวยั วะในรา่ งกายท�ำงานผดิ ปกติ (modified SOFA แพทยเ์ วชบ�ำบดั วกิ ฤตเปน็ ผรู้ เิ รมิ่ คอื การน�ำยา 3 ตวั มาใชร้ กั ษา score) ดัชนีที่บ่งถึงการอักเสบ (C-reactive protein) หรือ ผู้ป่วย sepsis ประกอบด้วย ยาที่ช่วยต่อต้านกระบวนการ ดัชนีที่บ่งถึงการบาดเจ็บของหลอดเลือด (thrombomo- อักเสบ คือ ไฮโดรคอร์ติโซน (Hydrocortisone) และยาที่มี dulin) เป็นต้น แต่ผลลัพธ์ทางคลินิกที่แตกต่างกันระหว่าง ฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ5 ได้แก่ วิตามินซี (Ascorbic) และ ผู้ป่วย 2 กลุ่มจากการศึกษา CITRIS-ALI คือ ผู้ป่วยกลุ่มท่ี วิตามินบี (Thiamine) หรือ HAT หรือท่ีเรียกว่า Marik’s ได้รับวิตามินซีมีอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันต่�ำกว่า (ร้อยละ cocktail โดยก่อนหน้านี้ Professor Paul Marik ศึกษา 30 กับร้อยละ 46, p=0.03) มีจ�ำนวนวันที่ไม่ต้องนอนใน แบบเก็บข้อมูลย้อนหลังในผู้ป่วย sepsis พบว่า การให้ HAT ไอซียู และจ�ำนวนวันท่ีไม่ต้องนอนในโรงพยาบาลมากกว่า ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย sepsis ลงได้เม่ือ ผู้ป่วยกลุ่มท่ีได้ยาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญ อย่างไรก็ดี ค่าทาง เปรียบเทียบกับการรักษาแบบท่ัวไป (usual care) (ร้อยละ สถิติท่ีต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญดังกล่าว ยังไม่ได้น�ำมาศึกษา 8.5 กับร้อยละ 40.4 ตามล�ำดับ)6 นอกจากนั้น ยังมีการศึกษา โดยการควบคุมตัวแปรต่าง ๆ ที่อาจส่งผลต่อการศึกษา และ พบว่า ผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ sepsis จะพบภาวะ thiamine วิเคราะห์ข้อมูลได้ ผลการศึกษานี้จึงสรุปว่ายังคงต้องการ ต�่ำได้ถึงร้อยละ 207 จึงน�ำไปสู่แนวคิดในการให้ thiamine การศึกษาเพิ่มเติมเพ่ือยืนยันถึงประโยชน์ของการให้วิตามินซี เสริมในผู้ป่วย sepsis อย่างไรก็ดี ยังไม่มีการศึกษาแบบ ในผู้ป่วย sepsis ต่อไป และเป็นที่มาของการศึกษา The สุ่มตัวอย่างท่ีพิสูจน์ว่า HAT จะมีประโยชน์จริงหรือไม่ในผู้ป่วย Vitamin C, Hydrocortisone and Thiamine in patients sepsis8 with Septic shock (VITAMINS) ซ่ึงถูกตีพิมพ์ลงในวารสาร เมื่อปีท่ีแล้วมีการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างชื่อ CITRIS- JAMA เม่ือต้นปีน้ี10 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 การศึกษา VITAMINS เข้ามาศึกษาภายในระยะเวลาไม่นาน (ไม่เกิน 24 ชั่วโมง) และ เป็นการศึกษาแบบสหสถาบัน ซึ่งโรงพยาบาลที่เข้าร่วมทั้ง เปน็ การศกึ ษาแบบสมุ่ ตวั อยา่ งในผปู้ ว่ ย septic shock10 10 แห่ง มีท้ังโรงพยาบาลในประเทศที่มีรายได้ปานกลาง จ�ำนวน 211 ราย ท่ีเข้ารับการรักษาตัวในไอซียู 10 แห่ง และโรงพยาบาลในประเทศท่ีมีรายได้สูง ผู้ร่วมวิจัยส่วนใหญ่ ณ ประเทศออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ และบราซิล การศึกษาน้ี ได้รับการรักษาตาม protocol ที่ก�ำหนดไว้ อย่างไรก็ดี การ แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มท่ีได้รับ HAT (hydro- ศึกษานี้มีข้อจ�ำกัด ได้แก่ ขนาดประชากรท่ีน�ำมาศึกษาไม่ cortisone 50 มก. ทุก 6 ชม., วิตามินซี 1.5 ก. ทุก 6 ชม., เพียงพอที่จะน�ำมาใช้วิเคราะห์ความแตกต่างของอัตราการ วิตามินบี 200 มก. ทุก 12 ชม.) ทางหลอดเลือดด�ำ และ เสียชีวิตระหว่างผู้ป่วยท้ังสองกลุ่มได้ นอกจากน้ัน การ กลุ่มที่ได้รับเพียงไฮโดรคอร์ติโซนอย่างเดียว (ไม่ได้รับวิตามิน ศึกษาน้ีไม่ได้ตรวจระดับของ thiamine ของผู้ป่วย ซึ่งการให้ อีก 2 ตัว) โดยดูผลลัพธ์หลัก คือ จ�ำนวนวันที่รอดชีวิตโดย thiamine เสริมในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีระดับ thiamine ต่�ำอาจ ไม่ต้องใช้ยาตีบหลอดเลือด และผลลัพธ์รอง ได้แก่ จ�ำนวน ไม่เกิดประโยชน์ใด ๆ แก่ผู้ป่วยอีกด้วย นอกจากน้ัน การ วันที่รอดชีวิตโดยไม่ต้องให้การรักษาแบบประคับประคอง เช่น ศึกษานี้เป็นแบบ open-label ไม่ได้ปกปิดการให้ยาของ การให้ยาตีบหลอดเลือด การใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หรือการ ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม ท�ำให้อาจมีผลต่อการให้การรักษาและการ รักษาโดยการบ�ำบัดทดแทนไต เป็นต้น นอกจากผลการศึกษา แปลผลได้ VITAMINS ท่ีพบว่า ณ วันท่ี 3 ของการให้ยา กลุ่มท่ีได้ HAT มีการลดลงของ SOFA score มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมี บทสรุป นัยส�ำคัญ (อย่างไรก็ดี ถ้าสังเกตจากลักษณะผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ HAT จะมีค่าแลคเตทในเลือดสูงกว่ากลุ่มควบคุมตั้งแต่เริ่ม จากหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบัน เมื่อเปรียบเทียบ การศึกษา) ผลการศึกษาอ่ืน ๆ ของการศึกษา VITAMINS กับการรีบให้การรักษาที่จ�ำเป็น ที่พบแล้วว่าช่วยลดอัตรา ไม่พบความแตกต่างของผลลัพธ์อื่น ๆ เลย ระหว่างผู้ป่วย การเสียชีวิตลงได้จริงในผู้ป่วย sepsis นั่นคือ การให้ยา ทั้ง 2 กลุ่ม ไม่ว่าจะเป็นระยะเวลาท่ีรอดชีวิตโดยไม่ต้องใช้ยา ปฏิชีวนะที่เหมาะสมร่วมกับการท�ำ source control ให้ ตีบหลอดเลือด อัตราเสียชีวิตท่ี 90 วัน จ�ำนวนวันที่รอดชีวิต เร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถท�ำได้ การให้ HAT ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะ โดยไมต่ อ้ งใหก้ ารรกั ษาแบบประคบั ประคอง หรอื ภาวะแทรกซอ้ น septic shock เพื่อหวังผลเพ่ิมระยะเวลาการรอดชีวิตยังดูไม่มี รุนแรงต่าง ๆ จากยาท่ีท�ำการศึกษา เป็นต้น การศึกษา VITA- ความเหมาะสมมากพอในปัจจุบัน MINS มีจุดแข็ง ได้แก่ การน�ำผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock เอกสารอ้างอิง 1. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990 - 2017: analysis for the global burden of disease study. Lancet 2020; 395: 200 - 211. 2. Seymour CW, Rea TD, Kahn JM, Walkey AJ, Yealy DM, Angus DC. Severe sepsis in pre-hospital emergency are. Am J Respir Crit Care 3. RMeeindh2a0rt12K;, 1D8a6n:ie1l2s6R4,-K1is2s7o1o.n N, Machado FR, Schachter RD, Finfer S. Recognizing sepsis as a global health priority – A WHO reso- lution. N Engl J Med 2017; 377: 414 - 417. 4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45: 486 - 552. 65.. BMualrgikerPEEM, K,hMaanigeoroRrVa.VA,nRtiivoexridaaRn,tHs oinopcerirticMaHl ,ilClnaetrsasv. aAsrcJh. HSyudrgro2c0o0rt1is; o1n3e6,: v1i2ta0m1 i-n1C2,0a7n. d thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study. Chest 2017; 151: 1229 - 1238. 7. Donnino MW, Carney E, Cocchi MN, Barbash I, Chase M, Joyce N, et al. Thiamine deficiency in critically ill patients with sepsis. J Crit Care 2010; 25: 576 - 581. 8. Rubin R. Wide interest in a vitamin C drug cocktail for sepsis despite lagging evidence. JAMA 2019; 322: 291 - 293. 9. oFof winlfelarmAAm3artdio,nTraunwditvJaDsc, uHliater iRnDju,rMy oinrrpisaPtiEe,nDtseWwiiltdheseCp, sPirsidaanydAs,eevterael. aEcffuetcetroefspviirtaatmoirny Cfaiilnufrues:ioTnheonCIoTrRgIaSn-AfLaIilruarnedaonmdizbeiodmclainrkicearsl trial. JAMA 2019; 322: 1261 - 1270. 10. Fujii T, Luethi N, Young PJ, Frei DR, Easywood GM, French CJ, et al. Effect of vitamin C, hydrocortisone, and thiamine vs hydro- cortisone alone on time alive and free of vasopressor support among patients with septic shock. The VITAMINS randomized clinical trial. JAMA 2020; 323: 423 - 431. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19 บอกเลา่ เก้าสบิ “Can I help you in some way?” ผศ. นพ. ชายวฒุ ิ สววบิ ูลย์ แพทยป์ ระจ�ำ โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ โรงพยาบาลวิชยั ยทุ ธ สวัสดีครับชาวเวชบ�ำบัดวิกฤตทุก ๆ ท่าน ฉบับนี้เรากลับมาพบกันอีกครั้งหนึ่งแล้วนะครับ ผมคิดว่าช่วงน้ีทุกท่าน คงมีงานล้นมือกันเหมือนเช่นเคย โดยเฉพาะการต้องต่อสู้กับโรคระบาด COVID-19 ซ่ึงน่าจะอยู่กับพวกเราไปอีกนาน ผมขอให้พวกเราท�ำเท่าท่ีท�ำได้ ท�ำอย่างไรให้มีความสุขด้วย แต่ถ้าไม่มีความสุขในการท�ำงาน ก็อย่าให้เจ็บป่วยไข้ หรือต้องติดโรคนี้เลย ดังนั้น ถ้าท�ำได้ต้องอย่าลืมพักผ่อน ดูแลสุขภาพทั้งของตัวเองและครอบครัวด้วยนะครับ เพราะ ถ้ามีใครในครอบครัวของเราป่วยสักคนก็คงเหมือนป่วยกันหมดท้ังบ้าน โรคที่ก�ำลังระบาดอยู่นี้ก็เช่นกัน มีคนป่วย ไม่กี่คนก็เหมือนเราป่วยกันทั้งประเทศ ป่วยกันทั้ง ICU ต้องเตรียมรับมือกันขนาดหนัก ในภาวะวิกฤตแบบนี้ท่ีเรา ทุ่มเทการป้องกันการระบาดของโรค การดูแลผู้ป่วยวิกฤติใน ICU ยิ่งเป็นเรื่องท่ีน่าท้าทายพวกเราไม่น้อยเลยใช่ไหม ผมกข็ อเปน็ ก�ำลังใจให้ทุกทา่ นผา่ นวกิ ฤตนไี้ ปได้ดว้ ยดที ุก ๆ คนนะครับ ในฉบบั นผี้ มขอหยบิ ยกค�ำพูดงา่ ย ๆ ทห่ี ลายคน อาจเคยได้ยินกันมาก่อนบ้างแล้ว “Can I help you in some way?” ค�ำพูดง่าย ๆ เพียงแค่นี้ท่านเชื่อหรือไม่ว่า สามารถเปลี่ยนชีวิตของคนเราได้มากมาย “Can I help you in some way?” ท่านเคยพูดค�ำน้ีกับคนไข้บ้างไหม “ฉันพอจะช่วยอะไรคุณได้บ้างไหม? คะ/ครับ” ฟังดูแล้วก็เป็นค�ำพูดท่ีแสนจะธรรมดา แต่จริงไหม ขนาดเราเป็น คนที่ปกติพอได้ยินยังรู้สึกดีทุก ๆ คร้ัง เพราะอะไรน่ะเหรอ? ก็เพราะมันหมายความถึงว่าเราก�ำลังจะได้รับความ ช่วยเหลือไม่ทางใดก็ทางหนึ่ง ไม่ว่าทางกาย หรือทางใจ หรือมีปัญหาอะไรที่หนักหนาอย่างน้อยก็จะเร่ิมมีคนรับฟัง เราบ้างแล้ว และถ้าเราเป็นคนที่ก�ำลังมีความทุกข์อยู่ล่ะ มันคงเหมือนเป็นค�ำพูดจากฟ้า หรือจากสวรรค์ ท่ีเร่ิมหันมา มองมาสนใจเราบ้างแล้ว เหมือนฉบับที่แล้วเราก็คุยเรื่องนี้กันมาบ้างแล้วจ�ำได้ไหมครับ ผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องมีท่อ ช่วยหายใจ มีเคร่ืองมือช่วยชีวิตมากมาย มีสายระโยงระยางเต็มไปหมด ไม่มีเร่ียวแรงจะท�ำจะบอกให้ใครช่วยอะไร ก็ไม่ได้ เวลาเห็น หรือได้เจอคุณหมอคุณพยาบาลเข้ามาตรวจรักษามาดูแล จะมีความรู้สึกเหมือนมีเทวดา หรือนางฟ้า มาโปรดก็ไม่ปาน และบางทีแค่ผู้ป่วยได้เห็นรอยยิ้ม หรือค�ำพูดเพราะ ๆ จากเทวดาและนางฟ้าเหล่านี้ ความทุกข์ ทรมานต่าง ๆ ก็หายไปมากกว่าครึ่ง แล้วเร่ืองเหล่าน้ีถือว่าเป็นเรื่องที่ส�ำคัญมาก โดยเฉพาะในภาวะวิกฤตท่ีบางคร้ัง เราไม่อาจรอที่จะให้ใครมาร้องขอความช่วยเหลือจากเราก่อน เพราะเขาอาจไม่พร้อม หรือส้ินหวังเกินกว่าท่ีจะท�ำ อย่างนั้นก็เป็นได้ การใช้ค�ำพูดง่าย ๆ เช่น “ฉันพอจะช่วยอะไรคุณได้บ้างไหม? คะ/ครับ” จะสร้างปาฏิหาริย์ขึ้นมา ในใจของผู้ที่ได้รับฟังอย่างมากมาย ดังเร่ืองราวที่เกิดขึ้นที่ The gap ประเทศออสเตรเลียครับ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20 รูปที่ 1 The gap ซิดนีย์ ประเทศออสเตรเลีย ได้ช่วยชีวิตผู้คนถึง 164 คนด้วยค�ำพูดท่ีแสนธรรมดานี้ ท�ำให้คนเหล่าน้ีได้ผ่อนคลายในยามวิกฤต ได้มีเวลาคิด The gap คือ ที่ตั้งของหน้าผาสูงชันติดทะเลแปซิฟิก ทบทวนส่ิงต่าง ๆ ที่เกิดข้ึนกับชีวิตของพวกเขามากข้ึน และ ตงั้ อยทู่ างตะวนั ออกของซดิ นยี ์ ประเทศออสเตรเลยี (รปู ท่ี 1) เลิกล้มความต้ังใจในการฆ่าตัวตายไปในที่สุด ด้วยเหตุนี้ ท่ีหน้าผาแห่งนี้เป็นท่ียอดนิยมในการฆ่าตัวตายของชาว ผู้คนในออสเตรเลียจึงเรียก Don Ritchie ว่า angel of the ซิดนีย์เสมอมา ไม่รู้ด้วยว่าเพราะบรรยากาศท่ีน่าเศร้า หรือ gap หรือเทวดาผู้พิทักษ์หน้าผาแห่งน้ีน่ันเอง ความรู้สึกโดดเด่ียวอ้างว้างเมื่อได้มายืนอยู่ที่หน้าผาแห่งน้ี เล่าเร่ืองมามากมายจนถึงตรงนี้แล้ว เหล่าเทวดาและ หรือด้วยเหตุผลอันใดก็แล้วแต่ ประมาณว่าจะมีผู้คนตั้งใจ นางฟา้ ของคนไขท้ ง้ั หลายรสู้ กึ อยา่ งไรกนั บา้ งครบั เหน็ ไหมวา่ มาท�ำอตั วนิ บิ าตกรรมตวั เองโดยการกระโดดหนา้ ผาอยา่ งนอ้ ย เพียงค�ำพูดดี ๆ ให้ความเป็นมิตร ก็สามารถช่วยชีวิตผู้คนได้ สปั ดาหล์ ะ 1 คนเสมอ ๆ แตเ่ หตกุ ารณเ์ หลา่ นแ้ี ทบจะไมเ่ กดิ ขนึ้ มากมาย ส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์อย่างพวกเรา ที่มี อีกเลยเมื่อที่นี่มีเทวดาเดินดิน นามว่า Don Ritchie ย้าย โอกาสมากมายในการช่วยผู้คนก็อย่าลืมลองน�ำค�ำพูดง่าย ๆ เข้ามาพักอยู่ใกล้ ๆ นไ้ี ปใชน้ ะครบั “ฉนั พอจะชว่ ยอะไรคณุ ไดบ้ า้ งไหม? คะ/ครบั ” หลังปลดประจ�ำการ Don Ritchie อดีตทหารเรือ จะเกิดปาฏิหาริย์ หรือส่ิงดี ๆ ข้ึนแน่นอนครับ ผู้ผ่านศึกสงครามโลกครั้งที่ 2 ได้ย้ายมาอยู่บ้านที่ตั้งอยู่ฝั่ง ตรงกันข้ามกับหน้าผา เขาเป็นเพียงนายทหารนอกราชการ รูปท่ี 2 Don Ritchie มองออกไปนอกหน้าต่างทุก ๆ เช้า คนหน่ึงท่ีไม่ได้มีความรู้ทางการแพทย์ใด ๆ เลย หลังปลด ประจ�ำการก็ท�ำงานเป็นเซลขายประกันเพ่ือเลี้ยงชีพ เรื่อง ได้ผลอย่างไรแล้วอย่าลืมมาบอกเล่าเก้าสิบให้รู้ ราวอันแสนมหัศจรรย์น้ี เกิดจากกิจวัตรประจ�ำวันของเขาท่ี กันบ้างนะครับ และก่อนที่จะจากกันไปในฉบับนี้ผม ชอบตื่นมาในตอนเช้าแล้วมองออกไปนอกหน้าต่างบ้าน เพื่อ อยากที่จะเชิญชวนทุกท่านที่อยากเล่าสู่กันฟัง อยาก ช่ืนชม The gap และทะเลแปซิฟิกท่ีเขาหลงใหล (รูปท่ี 2) บอกต่อ เป็นเรื่องราวดี ๆ ที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติงาน ด้วยความที่เป็นคนช่างสังเกต และผ่านความเป็นความตาย เปน็ นวัตกรรม หรือมมุ มองตอ่ การดแู ลผูป้ ่วยในไอซยี ู มามากมาย เขาจะเหน็ คนบางคนท่ียืนอยา่ งโดดเดีย่ วท่หี น้าผา มีค�ำถาม หรือเรื่องราวอื่น ๆ โปรดติดต่อส่งเร่ือง เป็นเวลานาน บางคนจะเอาเศษกระดาษเล็ก ๆ เหน็บไว้ที่ ผ่านมาทางกองบรรณาธิการ หรือที่ email ของผม ราวสะพาน เขารู้ในทันทีว่าคนเหล่านั้นก�ำลังคิดอะไรอยู่ เขา [email protected] ได้โดยตรง รับรองท่านจะ เพียงเดินข้ามถนนไปหาคนเหล่าน้ันแล้วพูดว่า “Can I help ไม่ได้รู้เร่ืองนั้นคนเดียวแน่นอน …. สวัสดี พบกันใหม่ you in some way?” และบางครั้งก็ชวนคนเหล่านี้กลับมา ฉบับหน้าครับ ทานน�้ำชาที่บ้าน ตลอดระยะเวลา 50 กว่าปี Don Ritchie THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21 Critical Care Quiz รศ. พญ. ภทั รนิ ภิรมยพ์ านิช ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 70 ปี มีโรคประจ�ำตัวเป็น advanced stage lung cancer มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บหน้าอก และหายใจไม่อ่ิม 4 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล vital signs แรกรับ BP 70/40 mmHg, HR 110 bpm, RR 32/min, BT 37.2 oC, SpO2 85%. ท่านได้ท�ำ immediate goal-directed echocardiogram (apical four chamber view (แสดงดังรูป) ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่ stable พอที่จะเคล่ือนย้ายเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมได้ การรักษาใดต่อไปน้ีส�ำคัญที่สุด ก. ให้ 0.9% NaCl 1 ลิตรทางหลอดเลือดด�ำ ภายใน 15 นาที ข. ให้ norepinephrine ร่วมกับ nitroglycerine ค. ให้ dual antiplatelet with loading dose ง. Pericardiocentesis จ. Thrombolytic therapy ท่านผู้ใดทราบคำ� ตอบ สามารถส่งค�ำตอบของท่านเข้ามาร่วมสนุกลุ้นชิงรางวัลมากมายจากทางสมาคมฯ ได้ท่ี [email protected] หรือส่งมาที่ inbox ของ Facebook: The Thai Society of Critical Care Medicine ท่านท่ีตอบค�ำถามได้ถูกต้อง เราจะจัดส่งของรางวัลไปให้แก่ท่านถึงท่ีบ้าน ดว่ น! ของรางวลั มีจำ� นวนจ�ำกดั THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 เฉลยค�ำถามในฉบบั ทแี่ ลว้ ผู้ป่วยชายอายุ 27 ปี มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดท้อง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล Abdominal X-ray ดังรูป สาเหตุของการปวดท้องในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดจากสาเหตุใดมากที่สุด ก. Acute cholecystitis ข. Acute pancreatitis ค. Acute intestinal obstruction ง. Acute pyelonephritis ค�ำตอบ: ข. Acute pancreatitis Abdominal X-ray พบลักษณะ marked dilatation ของ large bowel loops และหายไปทันทีท่ีต�ำแหน่ง descending colon เน่ืองจากมีการอักเสบบริเวณ splenic flexure ท�ำให้เกิด spasm หรือ narrowing บริเวณ ดังกล่าว เรียกว่า “Colon cutoff sign” พบได้ในภาวะ acute pancreatitis นอกจากน้ี ยังอาจพบได้ใน colon cancer, inflammatory bowel disease หรือ mesenteric ischemia อีกด้วย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 คำ�แนะน�ำ ส�ำ หรับผ้สู ่งบทความเพ่อื ตพี ิมพ์ วารสารสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต ตีพิมพ์บทความประเภทต่าง ๆ ประกอบด้วย นิพนธ์ ให้มากที่สุด จะคงศัพท์ ต้นฉบับ (original article) รายงานผู้ป่วย (case report) บทความปริทัศน์ (review ภ า ษ า อั ง ก ฤ ษ ไว้ ไ ด้ ถ้ า article) บทความพิเศษหรือบทความจากการประชุม ปกิณกะ บทบรรณาธิการ จดหมาย พิจารณาเห็นว่าสื่อความ ถึงบรรณาธิการ บทความประเภทอ่ืนท่ีเหมาะสม และข่าวสารจากสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤต หมายได้ดีกว่า การแปล แห่งประเทศไทย โดยพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุก 4 เดือน เพ่ือเผยแพร่ผลงาน ศั พ ท์ อั ง ก ฤ ษ เ ป็ น ไ ท ย วิชาการทางการแพทย์ สาขาเวชบ�ำบัดวิกฤต พร้อมข้อมูลใหม่ ๆ ที่ได้จากการศึกษา หรือการเขียนทับศัพท์ วิจัยในรูปแบบต่าง ๆ นั้ น ใ ห้ ยึ ด ห ลั ก ข อ ง ร า ช บัณฑิตยสถาน ศัพท์ บทความท่ีส่งมาเพื่อการพิจารณา ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ที่ใด ๆ มาก่อน ทาง ภาษาอังกฤษที่ปะปนใน วารสารขอสงวนสิทธิ์ในการตรวจแก้ไขบทความก่อนพิจารณาตีพิมพ์ ทั้งนี้ ข้อความและ เนื้อเรื่องภาษาไทยให้ใช้ ความคิดเห็นท่ีระบุในแต่ละบทความเป็นของเจ้าของบทความหรือผู้นิพนธ์โดยตรง ตัวเล็กทั้งหมด ยกเว้นชื่อ เฉพาะซึ่งขึ้นต้นด้วยตัว หลักเกณฑ์ในการเขียนและส่งต้นฉบับ อักษรตัวใหญ่ ไม่ควรขึ้น ต้นประโยคด้วยศัพท์ภาษา การเตรียมต้นฉบับ อังกฤษ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใช้กระดาษพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์บรรทัดเว้นบรรทัดพร้อม ใส่ตัวเลขกำ�กับหน้าทุกหน้า พิมพ์หน้าเดียว พิมพ์ให้ห่างจากขอบกระดาษ 4. ตาราง (tables) ให้ใช้ภาษา ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ทุกด้าน ตารางและภาพประกอบให้แยกออกจาก อังกฤษ คำ�บรรยายตารางต้อง บทความ มีทั้งภาษาอังกฤษและไทย 2. Title pages ให้ส่งทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาต้องประกอบ พิมพ์เป็นแผ่นแยกต่างหาก ด้วยหัวข้อเรื่องที่เรียงลำ�ดับดังต่อไปนี้ แผ่นและตารางไม่ต้องมีเส้นดิ่ง 2.1 ชื่อเรื่อง ควรตั้งให้กะทัดรัด ชัดเจนและได้ใจความ คำ�อธิบายเพิ่มเติมใส่ข้างใตต้ าราง 2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ ทั้งชื่อตัวและชื่อสกุล พร้อมทั้งคุณวุฒิ โดยให้ใช้ตัวย่อ โดยใช้เครื่องหมายพิมพ์หัวเรื่อง ตามพจนานุกรม เช่น พ.บ. เป็นต้น ส่วนภาษาอังกฤษนั้นให้เขียน (title) และเชงิ อรรถ (foot note) เป็นตัวย่อที่ไม่มีจุด เช่น MD, PhD บรรยายคำ�ย่อสัญลักษณ์หรือ 2.3 บทคัดย่อ (abstract) ควรเขียนให้สั้นและได้ใจความ หากบทความเป็น เครื่องหมายที่ปรากฏในตาราง ภาษาอังกฤษ ความยาวไม่เกิน 150 คำ� ในกรณีที่เป็นนิพนธ์ต้นฉบับ ตลอดจนค่าทดสอบทางสถิติ ควรจัดให้มีโครงสร้างประกอบด้วย ต่าง ๆ สำ�หรับการใช้เชิงอรรถ 2.3.1 วัตถุประสงค์ (Objective) นั้นให้เรียงตามลำ�ดับอย่างถูก 2.3.2 วิธีดำ�เนินการวิจัย (Material & Methods) ต้อง ดังนี้ *, †, ±, §, II, ¶, 2.3.3 ผลการวิจัย (Results) **, ††, ‡‡ 2.3.4 บทสรุป (Conclusion) สำ�หรับบทความปริทัศน์และรายงานผู้ป่วย ควรเขียนบทคัดย่อแบบปกติย่อหน้า 5. รูปภาพ (figures) เป็นภาพถ่าย เดียวให้สั้นที่สุดแต่ได้ใจความ หรือภาพลายเส้นก็ได้ มีหมายเลข 2.4 Key words ไม่ควรเกิน 6 คำ� กำ�กับพร้อมทั้งลูกศรแสดง 2.5 สถานที่ทำ�งานหรือต้นสังกัด รายละเอียดอยู่ด้านบนของภาพ 3. เนื้อเรื่องและการใช้ภาษา พร้อมเขียนหมายเลขลำ�ดับ 3.1 นิพนธ์ต้นฉบับและรายงานผู้ป่วย ใช้ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษก็ได้ และ ภาพให้ชัดเจน ส่วนคำ�บรรยาย ต้องมีบทคัดย่อ (abstract) ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษด้วย ภ า พ ใ ห้ พิ ม พ์ แ ย ก ต่ า ง ห า ก 3.2 นิพนธ์ตน้ ฉบบั ควรประกอบด้วย บทคดั ยอ่ (abstract) บทน�ำ (introduction) ภาพทุกภาพที่ส่งมาควรเป็น วิธีดำ�เนินการวิจัย (methods) ผลการวิจัย (results) วิจารณ์ (discussion) ภาพที่จัดทำ�ขึ้นเพื่อการตีพิมพ์ กิตติกรรมประกาศ (acknowledgement) เอกสารอ้างอิง (references) บทความนั้น ๆ โดยเฉพาะและ ตาราง (tables) และภาพ (figures) ต้องไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ 3.3 บทความปริทัศน์ ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สุดยกเว้นคำ�ภาษาอังกฤษที่ ที่อื่นใดมาก่อน ไม่มีคำ�แปลภาษาไทยที่ชัดเจนหรือแปลแล้วใจความผิดเพี้ยนไป 3.4 บทความประเภทอื่นการเรียงหัวข้อของเนื้อเรื่องให้พิจารณาตามความ 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใช้ระบบ Van- เหมาะสม couver ใส่หมายเลขไว้ท้ายประโยค 3.5 การใช้ภาษาควรใช้อย่างถูกต้องตามหลักไวยากรณ์โดยในกรณีของภาษา โดยพิมพ์ตัวยกสูง และเรียงตาม ไทยให้ยึดตามพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ควรพยายามใช้ภาษาไทย THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 เนื้อเร่ืองของบทความนั้น ๆ ไม่ใช่เรียงตามตัวอักษรของ 6.2.5 ผู้นพิ นธเ์ ป็นกลุ่มในหน่วยงาน ผู้นิพนธ์ สำ�หรับการเขียนเอกสารอ้างอิงตามระบบของ ตวั อยา่ ง: American Medical Association Vancouver น้นั มหี ลกั การดงั นี้ Department of Drugs. AMA drug evaluations. 3rd ed. Littleton : Publishing Sciences 6.1 ชื่อผู้นิพนธ์ หากเป็นช่ือภาษาอังกฤษให้ใช้นามสกุล Group, 1977:21-30. ตามด้วยอักษรแรกของช่ือต้นและช่ือกลาง ส่วน 6.2.6 การอา้ งองิ เฉพาะบทใดบทหนง่ึ ในหนงั สอื ภาษาไทยน้ันให้เขียนชื่อเต็มทั้งชื่อและนามสกุล ตวั อยา่ ง: Weatherall DJ. The thalassemisa. ใส่ชื่อผู้นิพนธ์ทุกคนคั่นด้วยเคร่ืองหมายจุลภาค In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, หากเกิน 6 คนให้ใส่ช่ือเพียง 3 คนแรกแล้วตาม Kipps TJ, eds. Williams Hematology. ดว้ ย et al หรอื และคณะ 5th ed. New York : McGraw-Hill, Inc. 1995:481-615. 6.2 การอ้างอิงวารสาร ให้ระบุชื่อผู้นิพนธ์ ช่ือเรื่อง ชื่อ ตัวอย่าง: สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, How ยอ่ ของวารสารตาม index medicus (หากเปน็ วารสาร to prevent ventilator-associated pneu- ภาษาไทยให้ใส่ชื่อเต็มแทน) ปี ค.ศ. (ปี พ.ศ. monia 2009 ใน : เอกรินทร์ ภูมิพิเชษฐ, ส�ำหรับวารสารภาษาไทย); ปีท่ี (volume): หน้า ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล, บรรณาธิการ ตำ�รา แรก-หน้าสุดท้าย. โดยไม่ต้องเขียนเลขหน้าที่ซ�้ำกัน Critical care: the model of holistic เชน่ หนา้ 241-248 กใ็ หเ้ ขยี น 241-8 กเ็ พยี งพอ approach 2008-2009. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำ�กัด, ตวั อย่างการเขียนเอกสารอ้างองิ 2552:250-63. 6.2.7 การอ้างอิงจากวิทยานพิ นธ์ จากบทความทีต่ พี ิมพใ์ นวารสาร ตัวอย่าง: Kangvonkit SR. Cephalo- 6.2.1 บทความท่ัวไป metric norms for the adolescent Thai. ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul M.S. Thesis, Saint Louis University, C, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Saint Louis, USA, 1986. Effect of nicotine polyestex gum on 6.2.8 การอ้างอิงจากบทคัดย่อของเร่ืองในการ smoking cessation and quality of life. ประชมุ วชิ าการ J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): ตวั อยา่ ง: Rungruanghiranya S, Ekpanyaskul 1656-62. C. Quality of life assessment among ตัวอย่าง: วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ถนอมศรี those who smoked hand-rolled tobacco, ศรชี ยั กุล, จตุพร พูนเกษ, อุดม จันทรา cigarette and secondhand smokers. รักษ์ศรี, วิทยา ตันสุวรรณนนท์. การ Abst. In 14th World Conference on ศึกษาขนาดต่าง ๆ ของยาแอสไพรินท่ีมี Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8- ผลต่อการทำ�งานของเกล็ดเลือดในชาย 12:1985:50. ไทยปกติ อายรุ ศาสตร์ 2531;4:141-6. 7. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับ 2 ชุดพร้อม CD บรรจุไฟล์ 6.2.2 ผนู้ พิ นธ์เปน็ กลมุ่ ผ้รู ายงานหรือหน่วยงาน ต้นฉบับท่ีต้องการตีพิมพ์ทั้งหมดในรูปแบบของ Micro- ตวั อยา่ ง: The European Atrial Fibrillation soft Word พร้อมระบุช่ือ สถานท่ี และหมายเลขโทรศัพท์ TrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulant ของผู้นิพนธ์ท่ีบรรณาธิการสามารถติดต่อกลับได้ พร้อม therapy in patients with nontheumatic จดหมายนำ�ส่งบทความตามแบบฟอร์มในหน้าถัดไป atrial fibrillation and recent cerebral โดยมีลายเซ็นของผู้นิพนธ์ทุกคนครบสมบูรณ์ มายัง กอง ischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. บรรณาธิการวารสารสมาคมเวชบำ�บัดวิกฤตแห่งประเทศ จากหนังสือ ตำ�รา ไทย ตามที่อยู่ตอ่ ไปนี้ 6.2.3 ผู้นิพนธ์คนเดยี ว กองบรรณาธกิ ารวารสารเวชบ�ำ บัดวิกฤต ตวั อยา่ ง: Bhaskar SN. Synopsis of oral สมาคมเวชบ�ำ บดั วกิ ฤตแห่งประเทศไทย pathology. 5th ed. Saint Louis : CV อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี Mosby, 1979:180-6. เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ ิจยั ถนนเพชรบุรีตดั ใหม่ 6.2.4 ผูน้ ิพนธห์ ลายคน แขวงบางกะปิ เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 ตัวอย่าง: Ringsven MK, Bond D. หรอื สามารถ E-mail สง่ ไฟลท์ ง้ั หมดมาไดท้ ่ี [email protected] Gerontology and leadership skills for 8. เม่ือบทความของท่านได้รับการแก้ไขและผ่านการ nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; พิจารณารับเร่ืองเพ่ือตีพิมพ์แล้วจึงส่งต้นฉบับท่ีแก้ไขคร้ัง 1996.p.123-8. สุดท้ายพร้อม CD มาอีกคร้งั ตามท่อี ย่ขู ้างต้นหรือ E-mail ตัวอย่าง: สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล, สุทัศน์ ส่งไฟล์ฉบบั แก้ไขมาได้ท่ี [email protected] รุ่งเรืองหิรัญญา: Advances in Critical Care Medicine. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE มหาวทิ ยาลยั ศรนี ครินทรวโิ รฒ, 2547.

25 เขียนที่ ........................................................... วนั ที่ ............................................................... เรอื่ ง ขอน�ำ สง่ บทความ เรื่อง ................................................................................................................ เรียน บรรณาธกิ าร วารสารเวชบ�ำ บดั วกิ ฤต ข้าพเจ้าขอสง่ บทความเรอ่ื ง ......................................................................................................... ซง่ึ เปน็ บทความประเภท นพิ นธต์ น้ ฉบบั (original article) บทความฟน้ื วชิ า (review article) รายงานผ้ปู ว่ ย (case report) อืน่ ๆ เพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารฯ และขอรับรองว่าบทความดังกล่าวท่ีได้ส่งมาน้ันไม่เคยได้รับการตีพิมพ์ท่ีใดๆ มาก่อนและ ส่งมาเพ่อื พจิ ารณาตพี ิมพ์เฉพาะในวารสารสมาคมเวชบำ�บดั วกิ ฤตแหง่ ประเทศไทยเพียงแหง่ เดียวเท่านั้น ขอแสดงความนับถือ ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) โปรดส่งแบบฟอร์มน้ีกลับมาท ่ี กองบรรณาธิการวารสารเวชบ�ำ บดั วิกฤต สมาคมเวชบ�ำ บดั วิกฤตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี เลขท่ี 2 ซอยศนู ยว์ จิ ยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรงุ เทพฯ 10310 E-mail: [email protected] ท่านสามารถ download แบบฟอรม์ น้ไี ด้ท่ี www.criticalcarethai.org THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE