Nutri
สารบญั กระบวนการให้โภชนบาบดั (Nutrition Care Process)................................................................................. 1 เครื่องมือคดั กรองและประเมิน (Screening and assessment tool)................................................................ 4 Screening tool ............................................................................................................................... 4 MST ........................................................................................................................................... 4 NRS............................................................................................................................................ 5 MUST......................................................................................................................................... 5 SNAQ......................................................................................................................................... 6 Assessment tool ............................................................................................................................ 6 MNA.......................................................................................................................................... 8 NAF ........................................................................................................................................... 9 NT............................................................................................................................................ 10 การแปลผลเคร่ืองมอื คัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ ............................................................................ 12 การคานวณพลงั งาน ............................................................................................................................. 13 Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU)..................................................................... 13 BMR คานวณจาก Schofield Equations ............................................................................................ 13 การคานวณพลงั งานอย่างงา่ ยจากดชั นมี วลกายเทยี บกบั ระดบั กจิ กรรม......................................................... 13 BMI ผ้สู งู อายุ.................................................................................................................................. 14 คานวณIBWอยา่ งง่าย....................................................................................................................... 14 นา้ หนกั ที่ลดลงโดยไม่ได้ตงั ้ ใจ (%weight loss) ...................................................................................... 14 Classifications of nutritional status .............................................................................................. 14 Overweight and obesity............................................................................................................... 15 การคานวณพลงั งานจากนา้ ยาล้างไตผา่ นช่องท้อง CAPD.......................................................................... 15 อาหารทางสายให้อาหาร........................................................................................................................ 16 ชนดิ /สตู รนมผงเดก็ ตามวยั ................................................................................................................. 16 ปฏิกริ ิยาของยากบั อาหาร (Drug and food interaction) .......................................................................... 19 Effect of drug on food intake ....................................................................................................... 19 Effect of food or drug intake ........................................................................................................ 22 โรคเบาหวาน ...................................................................................................................................... 23 ค่าในการวินจิ ฉยั และเป้าหมายในการติดตามโรคเบาหวาน ........................................................................ 23 เปา้ หมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน.................................................................................................... 24 เป้าหมายการควบคมุ เบาหวานสาหรบั ผ้ใู หญ่ ...................................................................................... 24 เปา้ หมายในการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสาหรบั ผ้ปู ่ วยเบาหวานสงู อายุ และผ้ปู ่ วยระยะสดุ ท้าย ................ 24
การตรวจวินิจฉยั โรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะตงั ้ ครรภ์ .................................................................... 25 เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan.............................................................................................. 25 เป้าหมายของระดบั นา้ ตาลในเลอื ดของผ้ปู ่ วยเบาหวานขณะตงั ้ ครรภ์ ............................................................ 25 กาหนดคาร์บในแตล่ ะมอื ้ สาหรับหญิงตงั ้ ครรภ์ (GDM).............................................................................. 26 การตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดด้วยตนเอง .............................................................................................. 28 ข้อบง่ ชกี ้ ารทา SMBG ................................................................................................................... 28 ความถข่ี องการทา SMBG ความถีข่ องการทา SMBG ........................................................................... 28 ความรุนแรงของภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ด ............................................................................................ 29 ชนดิ ของ Insulin ............................................................................................................................. 32 ศพั ท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) ..................................................................................... 34 โรคความดนั โลหิตสงู ............................................................................................................................. 35 คา่ ในการวินิจฉยั ความดนั โลหติ สงู ........................................................................................................ 35 อาหารทางหลอดเลอื ดดา....................................................................................................................... 36 ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา .............................................................................................. 36 อาหารทางหลอดเลอื ดดา ................................................................................................................... 36 ข้อบง่ ชใี ้ นการใช้อาหารทางหลอดเลอื ดดา .............................................................................................. 36 การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN)................................................................................ 36 การให้สารอาหารทางหลอดดาส่วนปลาย (PPN) ..................................................................................... 37 คาร์โบไฮเดรท.............................................................................................................................. 37 กรดอะมิโน ................................................................................................................................. 37 ไขมนั ......................................................................................................................................... 37 ปริมาณความต้องการไขมนั ............................................................................................................ 38 ความต้องการโปรตีนและพลงั งานในผ้ใู หญ่......................................................................................... 38 เป้าหมายการควบคมุ ปัจจยั เสยี่ งของภาวะแทรกซ้อนท่ีหลอดเลอื ด ............................................................... 38 Classification of Blood Cholesterol Levels..................................................................................... 40 โรคไต................................................................................................................................................ 41 การแบ่งระยะของ CKD...................................................................................................................... 41 พยากรณ โรคไตเรือ้ รังตามความสมั พนั ธ ของ GFR และระดบั อลั บมู ินในป สสาวะ................................... 41 ไตอกั เสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome)....................................................................................... 42 สมนุ ไพรกบั ผ้ปู ่ วยโรคไต..................................................................................................................... 44
กระดกู หกั เนอื่ งจากกระดกู พรุน ............................................................................................................... 48 ข้อควรปฏิบตั ิเพอื่ ปอ้ งกนั กระดกู หกั เนอื่ งจากกระดูกพรุน (Fracture liaison service : FLS)............................. 48 ตวั อยา่ งอาหารที่มแี คลเซียม ............................................................................................................... 48 ธาลสั ซเี มีย (Thalassemia) ................................................................................................................... 49 ธาลสั ซีเมีย (Thalassemia) ............................................................................................................... 49 อาหารที่เหมาะสมสาหรบั ผ้ปู ่ วยโรคธาลสั ซีเมีย ........................................................................................ 49 อาหารท่ีควรหลกี เลย่ี งสาหรับผ้ปู ่ วยโรคธาลสั ซเี มีย ................................................................................... 50 ผลติ ภณั ฑ์จากธญั พืชและเห็ดที่มีปริมาณธาตเุ หลก็ สงู ............................................................................... 50 รูปแบบอาหาร ..................................................................................................................................... 52 อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets).................................................................................................... 52 DASH diet .................................................................................................................................... 54 หลกั การ..................................................................................................................................... 54 สดั สว่ นการรับประทานอาหารตามหลกั DASH ใน 1 วนั ........................................................................ 54 Therapeutic Lifestyle Change Diet (TLC) ....................................................................................... 56 ศพั ท์ทางการแพทย์............................................................................................................................... 57
1 กระบวนการให้โภชนบาบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบาบัด (Nutrition Care Process) คอื กระบวนการท่นี ักกาหนดอาหารใชใ้ นการ ดูแลผปู้ ่วยด้านโภชนาการอย่างเปน็ ระบบนการดูแลผูป้ ว่ ยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ข้นั ตอนหลกั คือ การประเมินภาวะโภชนาการ (Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผนโภชนบาบัด (Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชน บาบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการใหโ้ ภชนบาบดั ต้องทา การประเมนิ ภาวะโภชนาการของผ้ปู ว่ ยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปญั หาด้านโภชนาการของผู้ป่วยที่มผี ลต่อโรค หรอื ระยะของโรคท่ีผู้ป่วยเปน็ อยู่ ซงึ่ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยท่วั ไป จะยึดหลัก A–B– C – D A: Anthropometry assessment คือ การวัดสัดสว่ นร่างกายของผปู้ ่วย เช่น การชั่งน้าหนกั ตัว วัดส่วนสงู เสน้ รอบวงเอว เสน้ รอบวงสะดพก ค่าดัชนมี วลกาย รวมถงึ การวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B: Biochemistry assessment คอื ขอ้ มลู ตา่ ง ๆ จากห้องปฏิบตั ิการ เช่น ระดับนา้ ตาล ระดบั ไขมัน ระดบั ของแรธ่ าตุตา่ ง ๆ ในเลอื ด หรือจะเปน็ ผลปสั สาวะ C: Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดข้ึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของ รา่ งกาย เชน่ ภาวะโลหติ จางท่เี กิดจากการขาดธาตุเหลก็ จะพบว่า ผู้ปว่ ยมภี าวะซดี บรเิ วณเล็บมือ หรือ ผวิ หนัง ใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผปู้ ่วยโรคไตเร้อื รัง จะพบว่าช้ีน้ิวกดทีบ่ ริเวณหนา้ แข้งผิวหนงั จะยุบเม่อื ใ บุ๋มลงไป และ คา้ งอยนู่ าน เป็นต้น D: Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซ่ึง เคร่ืองมอื ทใ่ี ช้ส่วนใหญ่ คือ การจดบนั ทึกการบริโภคอาหาร3วัน (3-day Dietary record) การซักประวตั ิการ รับประทานอาหารย้อนหลัง3วัน (3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร (Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร (Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชอื่ ที่เกยี่ วขอ้ งกบั การรบั ประทานอาหาร เป็นตน้
2 ขัน้ ตอนท่ี2 : การวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ (Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวนิ จิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ การวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉัยดา้ นโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชอื่ โรคทเ่ี กี่ยวข้องกบั อวยั วะต่าง ๆหรอื ระบบการ ปัญหาที่เกย่ี วขอ้ งกับโภชนาการ ทางานต่าง ๆ ในร่างกาย การวินิจฉยั โรคจะไมเ่ ปลยี่ นแปลงถา้ ผปู้ ่วยยงั คงมี การวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ สามารถเปลี่ยนแปลง อาการนั้นอยู่ ได้ตามการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการบรโิ ภคของผปู้ ว่ ย แม้ว่าผูป้ ว่ ยยังคงโนคเดิมอยูก่ ต็ าม ตวั อยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตวั อยา่ งการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ผ้ปู ่วย บริโภคคาร์โบไฮเดรทมากเกินกว่าทร่ี า่ งกายตอ้ งการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใชร้ ะบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวนิ จิ ฉัย ทางดา้ น โภชนาการ เพือ่ ใช้เปน็ คาศพั ทส์ ากลในการส่อื สารระหวา่ งนกั กกบั ทีมสหสาขาวิชาชีพทา่ี หนดอาหาร ดแู ลผ้ปู ว่ ย นอกจากนี้ควรใช้หลกั “PES statement” เพ่ือใชใ้ นการระบุปญั หาสาเหตุและการวินิจฉยั ทางด้านโภชนาการ ของผปู้ ว่ ย P: Problem คือ การระบุปัญหาทเี่ กี่ยวข้องกับโภชนาการของผู้ป่วย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาทีร่ ะบุไว้ S: Sign/symptoms คอื อาการแสดงของผู้ป่วย หรอื หลักฐานตา่ ง ๆ จากการประเมินผปู้ ว่ ย (ตามหลกั A – B – C – D) ทีบ่ ง่ ช้ีใหเ้ หน็ ถงึ ปญั หาที่ระบไุ ว้ ตัวอย่างของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู้ ่วยน้าหนักลดลงโดยไมต่ งั้ ใจ (NC-3.2) E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รบั พลงั งานนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกบั นา้ หนักตัวทล่ี ดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นท่ผี า่ นมา ข้ันตอนการวนิ จิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ สามารถประเมนิ ภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยไดอ้ ย่างครบถว้ น และนามา วิเคราะห์ เพ่ือสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ข้ันตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention)
3 ข้นั ตอนท่3ี : การให้แผนโภชนบาบัด ขน้ั ตอนน้ีมีวตั ถปุ ระสงค์เพือ่ แก้ไขปญั หาทซี งึ่ สามารถเลอื กใชว้ ธิ กี ารต่างได้วนิ จิ ฉยั ไว้ ๆ ได้หลากหลาย วธิ ขี ้ึนกับ ความเหมาะสมกับผปู้ ว่ ยแต่ละ เช่นการใหค้ าแนะนา ปรึกษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบุคคล หรือรายกลมุ่ การใหโ้ ภชนศึกษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจัดอาหารให้กบั ผปู้ ว่ ย เปน็ ตน้ ขัน้ ตอนท4่ี การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขน้ั ตอนนีม้ วี ตั ถุประสงคเ์ พื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเปน็ การติดตามผลดวู า่ ผสู้ ามารถ ปฏบิ ตั ิตามแผน ทวี่ างไวไ้ ดบ้ รรลุตามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมคี วามก้าวหน้าในแนวทางท่ดี ีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุปประเดน็ ทผี่ ู้ปว่ ยทาไดส้ าเร็จตามเป้าหมาย ให้กาลังใจ เสริมพลงั ให้ผู้ป่วยสามารถทจ่ี ะปฏิบตั ิเปน็ พฤติกรรม ทถี่ าวร หรอื ใหอ้ ยใู่ นช่วงยัง่ ยนื (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกนั ก็ใหท้ าการประเมิน ภาวะโภชนาการ ซ้าอีกครั้ง(Re-Nutrition assessment) เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดมิ ท่ี จะจะปรับเป้าหมายให้เพ่ิมขึน้ หรืออาจจะเป็นปญั หาใหม่ท่ปี ระเมินพบเพ่มิ เติม สาาหรบั ในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยทย่ี งั ไม่สามารถปฏบิ ัติตัวไดบ้ รรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทาให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกัน หาทางแก้ไขร่วมกับผู้ป่วย โดยต้องให้ผู้ป่วยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทา หนา้ ที่เปน็ ผู้รบั ฟงั ทดี่ ี และคอยแนะนาในสงิ่ ทผ่ี ้ปู ่วยตอ้ งการทราบเพิ่มเที่จะช่วย ใหไ้ ปถึงเป้าหมายทีต่ ั้งไว้
4 เครื่องมอื คดั กรองและประเมิน (Screening and assessment tool) Screening tool เคร่อื งมือ อ้างองิ Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Kondrup et al. (2003) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Stratton et al. (2004) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Kruizenga et al. (2005) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) Chittawatanarat et al. (2016) MST
5 NRS MUST Score BMI 0 1 >20 2 18.5-20 0 <18.5 1 Unplanned weight loss in past 3-6 months 2 2 <5% 5-10% >10% If patient is acutely ill and there has been or is likely to be no nutritional intake for >5 days total
6 SNAQ Assessment tool อ้างองิ เครอื่ งมือ Detsky et al. (1999) Guigoz et al. (2001) Subjective Global Assessment (SGA) Ottery et al. (2004) Mini Nutritional Assessment (MNA) Komindrg et al. (2005) Patient generated subjective global assessment (PG-SGA) Chittawatanarat et al. (2016) Nutrition Alert Form (NAF) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT)
7
8 MNA
9 NAF
10 NT
11
12 การแปลผลเครอื่ งมือคดั กรองและประเมินภาวะโภชนาการ Screening Tools คะแนน เกณฑ์ Malnutrition Screening Tool (MST) 0-1 No risk of malnutrition ≥2 Risk of malnutrition Mini Nutritional Assessment Short-Form 12-14 Normal (MNA-SF) 8-11 At risk of malnutrition 0-7 Malnourished Nutritional Risk Screening (NRS 2002) 0-2 Normal 3 Nutritionally at-risk Malnutrition Universal Screening Tool 0 Low risk (MUST) 1 Medium risk ≥2 High risk Short Nutritional Assessment 0-1 Well nourished Questionnaire (SNAQ) 2 Moderately malnourished ≥3 Severely malnourished Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 0 Normal ≥1 Nutritionally at-risk Assessment Tools คะแนน เกณฑ์ A Normal Subjective Global Assessment (SGA) B Mild-Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition 24-30 Normal Mini Nutritional Assessment (MNA) 17-23.5 Risk of malnutrition 0-16 Malnutrition Patient generated subjective global A Normal assessment (PG-SGA) B Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition 0-5 Normal-Mild Malnutrition Nutrition Alert Form (NAF) 6-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition 0-4 Normal Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 5-7 Mild Malnutrition 8-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition
13 การคานวณพลงั งาน Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU) อายุ(ป)ี เพศชาย เพศหญิง 0-3 (60.9xkg)-54 (61.0xkg)-51 3-10 (22.7xkg)+495 (22.5xkg)+499 10-18 (17.5xkg)+651 (12.2xkg)+746 18-30 (15.3xkg)+679 (14.7xkg)+496 30-60 (11.6xkg)+879 (8.7xkg)+829 >60 (13.5xkg)+487 (10.5xkg)+596 -World Health organization. Energy and protein requirements. Geneva: World Health organization, 1985. Technical report Series No. 724. BMR คานวณจาก Schofield Equations อายุ (ปี) เพศชาย เพศหญงิ 0-3 0.167W+15.174H-617.6 16.252W+10.232H-413.5 3-10 19.59W+1.303H+414.9 16.969W+1.618H+371.2 10-18 16.25W+1.372H+515.5 8.365W+4.65H+200 W=weight(kg), H=height(cm) -Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standard and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39 (Suppl 1): 5-41. การคานวณพลังงานอย่างง่ายจากดัชนมี วลกายเทียบกับระดับกจิ กรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก น้าหนกั เกิน 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ตา่ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ที่มา : สุณีย์ ฟงั สูงเนนิ (นักโภชนาการระดับชานาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา)
14 BMI ผู้สงู อายุ ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2 ) ผอม 18.5-19.9 ระดบั 1 17.0-18.4 ระดับ 2 16.0-16.9 ระดบั 3 ระดบั 4 <16 ปกติ 18.5-24.9 อว้ น ระดับ 1 25.0-29.9 ระดบั 2 30.0-39.9 ระดบั 3 >40.0 คานวณIBWอยา่ งงา่ ย - ชาย: IBW (kg) = สว่ นสงู (cm) –105 - หญงิ : IBW(kg) = ส่วนสงู (cm) - 110 น้าหนักท่ีลดลงโดยไมไ่ ด้ตงั้ ใจ (%weight loss) ระยะเวลา 1 สปั ดาห์ ลดลง 1-2% 1 เดอื น ลดลง 5% 3 เดือน ลดลง 7.5% 6 เดือน ลดลง 10% Classifications of nutritional status ดัชนี Normal Mild Moderate Severe Nutrition status %W/A >90 75-90 60-75 <50 Underweight %W/H >90 80-90 70-80 <70 Wasting %H/A >95 90-95 85-90 <85 Stunting -Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Prediatr. 1955;7:131-169 -Warelow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972;3(5826):566-9.
15 Overweight and obesity วินจิ ฉัยโดยใช้เกณฑอ์ า้ งองิ ได้ 2 แบบ 1. ใชก้ ราฟหรอื ตารางค่าอ้างอิง BMI ตามอายุ และเพศขององค์การอนามัยโลก เน่อื งจากขณะน้ียงั ไมม่ เี กณฑ์ อ้างอิง BMI สาหรบั เดก็ ไทย 2. ใช้คา่ นา้ หนักตามเกณฑส์ ่วนสงู %W/H* >110-120 >120-140 >140-160 >160-200 >200 Nutritional Overweight Mild obesity Moderate Severe Morbid status* obesity obesity obesity น้าหนักเกนิ อว้ นเล็กน้อย อว้ นปานกลาง อ้วนมาก อ้วนรนุ แรง เปรยี บเทียบกบั กราฟ** Overweight Obesity Morbid กรมอนามัย พ.ศ. 2542 เรม่ิ อว้ น โรคอ้วน obesity โรคอว้ นรุนแรง * คา่ %W/H เปน็ การประเมินความรนุ แรงของโรคอว้ นในเด็ก ในทางเวชปฏบิ ัติ **จากการเปรยี บเทียบกับกราฟเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเตบิ โตของเดก็ ไทย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2542 พบว่า เด็กทีไ่ ดร้ ับ การวินิจฉยั วา่ เปน็ “โรคอ้วน” คอื น้าหนักตามเกณฑส์ ่วนสูงมากกว่าคา่ มธั ยฐาน +3SD จะมีน้าหนักคิดเปน็ 135-153 % ของ ค่า ideal weight for height (W/H) และ +2SD จะมีนา้ หนักคิดเป็น 122-135 %W/H ดงั นน้ั ถา้ ใชเ้ กณฑ์เดมิ ตามตาราง จะ ทาใหก้ ารวนิ ิจฉัยโรคอว้ นในเดก็ ไทยมากเกินกวา่ ทีค่ วรจะเปน็ อา้ งองิ จากแนวทางการดแู ลรกั ษาและปอ้ งกันภาวะโภชนาการเกินในเดก็ ชมรมโภชนาการเด็กแหง่ ประเทศไทย การคานวณพลังงานจากน้ายาลา้ งไตผ่านชอ่ งทอ้ ง CAPD ความเข้มขน้ ของน้ายาล้าง Glucose/2 L (g) absorption rate calories/2 L (Kcal) ไต (%w/v) (~60%) 67 110 1.5% 30 18 190 2.5% 50 30 4.25% 85 51 *Kcal คิดจาก Glucose 1 g = 3.7 kcal
16 อาหารทางสายใหอ้ าหาร ชนดิ /สูตรนมผงเดก็ ตามวัย นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สตู ร ดงั นี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียว นมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอ่ืนๆ เพ่ือส่งเสริมการพัฒนา สมองและภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณที่เหมาะสม ตามที่ร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดดั แปลงสตู รตอ่ เนื่องสาหรับเดก็ วัย 6 เดอื น – 3 ปี มกี ารเพ่ิมปริมาณโปรตนี แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสตู ร1 เพือ่ สง่ เสริมการเรยี นรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกลา้ มเน้ือทีเ่ พ่ิมข้ึน ตัวอยา่ งนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสาหรบั เด็ก ช่วงวัยที่ 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซมิ ิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสาหรับเด็กวยั 1 ปขี ึ้นไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทาง สมอง เสริมสรา้ งกระดูกให้แขง็ แรง และการเรยี นรู้ส่ิงตา่ งๆ รอบตัวอย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ ตัวอยา่ งนมสตู ร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซช์ ัน productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลัส เอ็นวีอี เอไอควิ พลสั productnation • Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คาร์เนชัน 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation แหลง่ ที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อ า ห า ร ช่ว ง ใ ห้น ม บุต ร อ า ห า ร ห ลัง ค ล อ ด โ ภ ช น า ก า ร ห ลัง ค ล อ ด ( Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com
17 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004)
categories company Name Caloric distribution (%) Compo CHO PRO FAT CHO 11.25 fresenius kabi Fresubin 45 20 35 14 15.68 abbott Ensure 56 15 29 11.7 12.5 abbott Jevity 62.72 16.32 31.68 12.5 13.72 polymeric formula Nestle Boost optimum 46.8 16.8 36 11.25 10.75 Nestle Nutren-fibre 50 16 34 11.25 8.25 Nestle Isocal 50 13 37 11.85 13.14 Thai-otsuka Blendera-MF 54.88 16.28 29.79 15.4 12.43 Nestle Nutren-balance 45 15 40 12.43 13.25 abbott GlucernaSR triple care 43 20 37 15.25 8.75 diabetic abbott GlucernaSR triple care 45 20 35 10.68 abbott Glucerna liquid 33 18 49 12.5 Thai-otsuka ONCE PRO 47.4 19.52 40.05 Thai-otsuka Gen-DM 52.56 16.92 30.51 disease- hepatic Thai-otsuka Aminoleban-oral 61.6 25.6 15.3 specific Thai-otsuka Neo-mune 49.72 24.6 25.65 immuno- Neo-mune 49.72 24.64 25.74 modulatin Thai-otsuka oral-impact 53 22 25 Prosure 61 21 18 g Nestle abbott renal abbott Nepro 35 18 47 semi- Thai-otsuka Pan-Enteral 42.72 12 45.27 elemental Nestle Peptamen 50 16 34
18 Electrolyte and osition (g/100kcal) micronutrients (mg or Remark mEq/100 kcal) PRO FAT 5 3.89 Na K P 3.75 3.22 4.08 3.52 30 80 60 2kcal fiber drink 4.2 4 4 3.78 84.35 156.52 54.78 fiber and FOS 3.25 4.2 4.07 3.31 94.56 159.52 60.96 mixed fiber and FOS 3.75 4.44 5 4.11 37 120.6 47 synbiotic added 5 3.89 4.5 5.44 74.40 107.60 49.20 prebiotic 4.88 4.45 4.23 3.39 50 125 50 only for tube feeding | fiber free 6.4 1.7 6.15 2.85 78.35 108.76 55.72 FOS 6.16 2.86 5.5 2.78 87.00 126.00 68.00 fructose free | high soluble fiber 5.25 2 4.5 5.22 93.78 164.44 74.67 oral/ feeding (powder) 3 5.03 4 3.78 98.21 154.71 61.88 only for oral (liquid in box) 93.20 156.00 72.00 oral/ feeding (liquid in can) 97.4 162.5 66.5 whey PRO | omega-3,6,9 70.11 130.46 50.14 FOS | plant-based 22.6 77.1 39.9 BCAA 78.49 99.32 22.43 Vanilla flavor 78.61 99.46 22.46 melon flavor 105.94 132.67 71.29 100% whey | tropical fruit 119.05 158.73 83.49 energy dense 58.82 58.82 40 for dialysis | high protein | low Na, K, P 44 110.46 43 67.97 89.45 55.86 whey pro 100% | MCT:LCT = 70:30
19 ปฏิกริ ยิ าของยากบั อาหาร (Drug and food interaction) Effect of drug on food intake • Nutrition Absorption : ยาบางชนิดอาจเพม่ิ ลดลง หรือปอ้ งกนั การดูดซึมอาหารในลาไส้ • Nutrition Excretion : ยาสามารถเพม่ิ หรอื ลดการขับปัสสาวะของสารอาหาร ยา amphetamine ซง่ึ เปน็ ยากระตุน้ ประสาทสว่ นกลางโดยหล่งั สารโดพามีนในสมอง ทาใหร้ สู้ ึกกระตือรอื รน้ ผลข้างเคยี ง ทาให้เบ่ืออาหาร ยา Carboplatin เป็นยารกั ษาโรคมะเร็งหลายชนดิ ยาจะยับยง้ั การสงั เคราะหส์ ารพันธุกรรมของเซลลม์ ะเร็ง เช่น DNA อาการขา้ งเคยี ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น Drug that may increase apatite • Anticonvulsant : เป็นยารกั ษาอาการชักต่างๆอาจเกดิ การเสียสมดุลของเกลือแร่ • Antipsychotic : ยารักษาโรคจติ , ไบโพลาร์ • Antidepresant : ยารักษาอาการซมึ เศรา้ Drug can decrease nutrition absorption • Laxatives : เป็นยาบรรเทาอาการทอ้ งผูก ทาใหอ้ จุ จาระอ่อนตัวลง หรอื กระต้นุ การบีบตวั ของลาไส้ • Aluminum hydroxide : เป็นยาลดกรดในกระเพาะอาหาร • Statin : เป็นยาลดคลอเลสเตอรอลในเลอื ด Drug can increase a loss of a nutrition • Diuratics : เปน็ ยาขบั ปัสสาวะ ใชใ้ นการรกั ษาความดันโลหิตสูง • Aspirin : ยาลดการอักเสบ เชน่ ปวดประจาเดือน • Clobazam : ยาลดอาการวติ กกงั วล
20 Absorption : การเคลอ่ื นท่ีของยาภายในกระแสเลอื ดข้นึ อยกู่ บั ปัจจยั ต่อไปนี้ • โครงสร้างของยาท่ีสามารถผา่ นเยอ่ื บุลาไส้ • ระยะเวลาทท่ี าใหก้ ระเพาะอาหารว่าง • ช่องทางการใหย้ า • คุณภาพของยา Distribution (การกระจายตัวของยา) ยาเขา้ สกู่ ระแสเลือด กระจา่ ยไปยังเน้ือเย่อื ตา่ งๆ • จับกบั Plasma protein ยาไมอ่ อกฤทธิ์ • Albumin ตา่ ทาใหเ้ กดิ Toxic ได้ Metabolism (การเปลีย่ นแปลงของยา) • เป็นกระบวนการที่ยาถูกเปล่ยี นแปลงทางเคมใี นรา่ งกาย ซึง่ มผี ลมาจากปฏกิ ริ ยิ าของยาระหวา่ งยากับ เอนไซม์ เกดิ ขึ้นทตี่ ับ Excretion (การขับยาออกจากร่างกาย) • ยาจะถกู ขับออกได้ทางไต ตับ ปอด • อาจจะขับออกทางน้านมและเหง่ือได้ในปริมาณเล็กน้อย • อวยั วะในการขบั ยาออก คอื ไต Benefits of minimizing food drug interactions • ยามปี ระสทิ ธิภาพในการทางานสูง • ไมเ่ กิดพษิ จากยา • ช่วยลดค่าใช้จ่าย • แกไ้ ขปัญหาภาวะโภชนาการผิดปกติ • ผปู้ ่วยได้รับการรกั ษาจากยาสูงสดุ • การให้บรกิ ารดา้ นการดูแลสุขภาพลดลง • ความรบั ผิดชอบทางดา้ นวิชาชีพน้อยลง
21
22 Effect of food or drug intake • Drug absorption : อาหารหรือสารอาหารในกระเพาะและลาไส้อาจทาให้ลดการดูดซมึ ของยา โดย การชะลอการย่อยอาหารหรือจบั กับอนุภาคของอาหาร อาหารอาจทาหน้าท่ีเพ่ิมหรือยับย้ังการเผา ผลาญของยาบางชนิดในรา่ งกาย • Drug excretion : ยาจะถกู ขับถ่ายออกทางไต • Dietary calcium : สามารถจับกับยาปฏิชีวนะ “tetracycline” ซ่ึงเป็นยารักษาการติดเชื้อ ได้แก่ มาลาเรยี ซฟิ ิลสิ • กรดอะมิโนในธรรมชาติ สามารถดดู ซมึ กบั “levodopa” ซงึ เป็นยารกั ษาโรคพารก์ ินสนั ซ่ึงจะไปเพม่ิ สารสอื่ ประสาทโดพามนิ ในสมอง Absorption Distribution • การรับปะทานไฟเบอร์ในปริมาณมากจะรบกวนการดูดซึมของ “Digoxin” ซึ่งเป็นยากลุ่มของ (Cardiac glycoside) ท่ีมีฤทธเ์ิ พม่ิ การบบี ตัวของกลา้ มเน้อื หวั ใจ ใชร้ กั ษาหวั ใจวาย หวั ใจห้องบน • Metabolism : อาหารที่มีการบ่มหรือหมัก เช่นโยเกิร์ต โดยจะทาปฏิกิริยากับยา “Tyramine” ซ่ึง เป็นการยบั ยัง้ เอนไซม์ monoamine oxidase ใช้รักษารควิตกกังวล โรคพาร์กินสัน • Food hight Vit.K (ผักตระกูลกะหลา่ ) ลดประสทิ ธิภาพของยา “Anticoagulant” ซ่งึ เป็นยาตา้ นการ แขง็ ตวั ของเลือด • หา้ มรับประทาน Grapefruit juice พรอ้ มกบั ยาตอ่ ไปน้ี “Cyclosporin” ซง่ึ เป็นยากดภมู คิ ุ้มกนั ใช้กบั ผู้ป่วยที่มีการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น หัวใจ ไต และตับ “Certain statins” ซึ่งเป็นกลุ่มยาลดคลอ เลสเตอรอล
23 โรคเบาหวาน คา่ ในการวินิจฉยั และเปา้ หมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน ตารางการแปลผลระดบั พลาสมากลโู คสและ A1C เพื่อการวนิ ิจฉยั ปกติ ระดับนา้ ตาลในเลือดท่เี พิ่มความเสี่ยงการ โรคเบาหวาน <100 มก./ดล. เป็นเบาหวาน ≥126 มก./ดล. <140 มก./ดล. ≥200 มก./ดล. impaired fasting impaired glucose - ≥200 มก./ดล. < 5.7 % glucose (IFG) tolerance (IGT) ≥6.5% พลาสมากลูโคสขณะอด 100-125 มก./ดล. - อาหาร (FPG) - 140-199 มก./ดล. พลาสมากลูโคสที่ 2 ช่วั โมงหลงั ดืม่ นา้ ตาล -- กลโู คส 75 กรมั 2 h-PG 5.7-6.4% (OGTT) พลาสมากลูโคสทเ่ี วลาใดๆ ในผทู้ ่มี ีอาการชัดเจน ฮโี มโกลบนิ เอวันซี (A1C) *IFG เปน็ ภาวะระดับน้าตาลในเลอื ดขณะอดอาหารผิดปกติ *IGT เปน็ ภาวะระดับนา้ ตาลในเลือดสงู หลงั ไดร้ ับกลูโคส
24 เปา้ หมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน เปา้ หมายการควบคมุ เบาหวานสาหรบั ผู้ใหญ่ การควบคุม เบาหวาน ควบคุมเขม้ งวดมาก เป้าหมาย ควบคุมไมเ่ ขม้ งวด >70-110 มก./ดล. ควบคมุ เข้มงวด 140-170 มก./ดล ระดับนา้ ตาลในเลือดขณะอดอาหาร ระดับน้าตาลในเลอื ดหลงั อาหาร 2 ช่ัวโมง <140 มก./ดล 80-130 มก./ดล - ระดบั น้าตาลในเลอื ดสงู สดุ หลงั อาหาร - - - 7.0-8.0% A1C (% of total hemoglobin) <6.5% <180 มก./ดล <7.0% เปา้ หมายในการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสาหรับผู้ปว่ ยเบาหวานสงู อายุ และผูป้ ว่ ยระยะสุดท้าย สภาวะผปู้ ่วยเบาหวานสงู อายุ เปา้ หมายระดบั A1C ผมู้ สี ขุ ภาพดี ไมม่ ีโรคร่วม <7% ผู้มโี รคร่วม ช่วยเหลือตัวเองได้ 7.0-7.5% ผ้ปู ว่ ยทตี่ ้องไดร้ ับการช่วยเหลอื มภี าวะเปราะบาง ไม่เกนิ 8.5% มภี าวะสมองเสอื่ ม ไมเ่ กนิ 8.5% ผูป้ ว่ ยท่คี าดว่าจะมชี ีวิตอยไู่ ดไ้ มน่ าน หลีกเลยี่ งภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู จนทาใหเ้ กิดอาการ
25 การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ เกณฑข์ อง Carpenter และ Coustan หญิงต้ังครรภ์ด่ืมน้าที่ละลายน้าตาลกลโู คส 100 กรัม (100 gm OGTT) เวลา ระดบั น้าตาลในเลอื ด (มก./ดล.) ก่อนด่มื น้าตาล 100 กรัม 95 หลงั ดม่ื นา้ ตาล 1 ช่ัวโมง 180 หลงั ดม่ื นา้ ตาล 2 ชวั่ โมง 155 หลงั ดื่มน้าตาล 3 ช่วั โมง 140 *ตงั้ แต่ 2 คา่ ขน้ึ ไปจะถอื ว่าเปน็ โรคเบาหวาน ขณะตง้ั ครรภ์ - เกณฑ์ของ International Diabetes Federation (IDF) หญงิ ตั้งครรภด์ ื่มนา้ ทีล่ ะลายนา้ ตาลกลโู คส 75 กรัม (75 gm OGTT) เวลา ระดับนา้ ตาลในเลอื ด (มก./ดล.) ก่อนด่ืมนา้ ตาล 100 กรัม 92 หลงั ดื่มนา้ ตาล 1 ชว่ั โมง 180 หลงั ดมื่ น้าตาล 2 ชว่ั โมง 153 *ตงั้ แต่ 1 คา่ ข้นึ ไปจะถือว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เป้าหมายของระดับน้าตาลในเลอื ดของผปู้ ว่ ยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เวลา ระดับน้าตาลในเลือด (มก./ดล.) ก่อนอาหารเชา้ อาหารมือ้ อ่ืน และก่อนนอน 60-95 หลงั อาหาร 1 ชั่วโมง <140 หลงั อาหาร 2 ชั่วโมง <120 เวลา 02.00 – 04.00 น. >60 ที่มา: แนวทางเวชปฏิบตั สิ าหรับโรคเบาหวาน 2559
26 กาหนดคาร์บในแตล่ ะมอ้ื สาหรบั หญงิ ต้งั ครรภ์ (GDM) Nutrient or food type recommendation Meal planning tips Energy Intake should be sufficient to Include 3 small- to moderate promote adequate , but not sized meals and 2-4 snacks. Space excessive , weight gain to support snacks and meals least 2 hours fetal development and to avoid apart. A bedtime snack ( or even ketonuria . Daily minimum of 1700- a snack in the middle of the 1800 kcal is an appropriate starting night) is recommended to goal diminish of hours fasting. Carbohydrate A minimum of 175 g CHO daily , Common carbohydrate guidelines Protein allowing for the approximately 33 : 2 carbohydrate choices (15-30 g) needed for fetal brain development. at breakfast , 3-4 choices (45-60g) Recommendations are based on for lunch and evening meal, 1-2 effect of intake on blood glucose choices (15 to 30 g) for snacks. levels. Intake should be distributed Recommendations should be throughout the day. Frequent modified based on individual feedings, smaller portions, with assessment and blood glucose intake sufficient to avoid ketonuria. self-monitoring test results. Protein foods do not raise post- 1.1 g/kg meal blood glucose levels. Add protein to meals and snacks to help provide enough calories and to satisfy appetite. Fat Limit saturated fat. Fat intake may be increased because of increased protein take; focus on leanerprotein choices.
27 Sodium Not routinely restricted Fiber For relief of constipation , gradually Use whole grains and raw fruits Non-nutritive sweeteners increase intake and increase fluids. and vegetables.Activity and fluids Vitamins and mineral help relieve constipation. Alcohol Use only FDA-approved sweeteners. Saccharin crosses the placenta but has not been shown to be harmful Preconception folate . Assess for Take prenatal vitamin, if it causes specific individual need : nausea,try taking at bedtime. multivitamin throughout pregnancy ,iron at12 weeks, and calcium, especially in the last trimester and while lactating Avoid all alcohol even in cooking
28 การตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดด้วยตนเอง ข้อบ่งชก้ี ารทา SMBG 1. ผ้ปู ่วยเบาหวานที่มคี วามจาเปน็ ในการทา SMBG 1.1 ผู้ที่ต้องการคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีครรภ์ (pre-gestational DM) และผปู้ ว่ ยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational DM) 1.2 ผปู้ ่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 1.3 ผปู้ ว่ ยเบาหวานท่มี ีภาวะน้าตาลต่าในเลือดบ่อยๆ หรอื รุนแรง หรือมีภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลอื ด โดย ไม่มีอาการเตอื น 2. ผู้ป่วยเบาหวานท่ีควรทา SMBG 2.1 ผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึง่ ไดร้ บั การรกั ษาด้วยการฉดี อินซลู ิน 3. ผปู้ ่วยเบาหวานท่ีอาจพจิ ารณาใหท้ า SMBG 3.1 ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 ซ่งึ ไม่ไดฉ้ ีดอนิ ซูลินแต่เบาหวานควบคมุ ไม่ได้ พจิ ารณาใหท้ า SMBG เม่ือ ผู้ป่วย และ/หรือผู้ดูแลพร้อมท่ีจะเรียนรู้ ฝึกทักษะ และนาผลจาก SMBG มาใช้ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อ ควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดใหไ้ ดต้ ามเป้าหมาย 3.2 ผู้ท่ีเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน เพื่อเรียนรู้ในการดูแลตนเองท้ังเร่ืองอาหาร การออก กาลังกาย หรอื ไดย้ าลดระดับน้าตาลในเลือดให้เหมาะสมกบั กิจวตั รประจาวัน ความถ่ีของการทา SMBG ความถีข่ องการทา SMBG 1. ผู้ป่วยเบาหวานระหว่างการต้ังครรภ์ควรทา SMBG ก่อนอาหารและหลังอาหาร 1 หรือ 2 ชั่วโมง ทั้ง 3 มอ้ื และก่อนนอน (วันละ 7 ครั้ง) อาจลดจานวนครง้ั ลงเมอ่ื ควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดได้ดี 2. ผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ท่ีไดร้ บั การรักษาด้วย insulin pump ควรทา SMBG วันละ 4-6 ครง้ั 3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินต้ังแต่ 3 คร้ังขึ้นไป ควรทา SMBG ก่อนอาหาร 3 มื้อทุกวัน ควรทา SMBG ก่อนนอน และหลังอาหาร 2 ชม.เป็นครั้งคราว หากสงสัยว่ามีภาวะน้าตาลต่าในเลือดกลางดึกหรอื มี ความเสย่ี งทจี่ ะเกดิ ควรตรวจระดับนา้ ตาลในเลือดชว่ งเวลา 02.00-04.00 น. 4. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินวันละ 2 คร้ัง ควรทา SMBG อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง โดยตรวจก่อน อาหารเช้าและเย็น อาจมีการตรวจก่อนอาหารและหลงั อาหารม้ืออน่ื ๆ เพ่ือดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของ ระดบั น้าตาลในเลอื ด และใช้เปน็ ข้อมลู ในการปรับยา
29 5. ควรทา SMBG เม่ือสงสยั วา่ มีภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดและหลังจากให้การรกั ษาจนกว่าระดับน้าตาล ในเลือดจะกลับมาปกตหิ รอื ใกล้เคียงปกติ 6. ควรทา SMBG ก่อนและหลังการออกกาลังกาย หรือกิจกรรมที่มีความเส่ียง เช่น การขับรถ ใน ผูป้ ว่ ย เบาหวานที่ไดร้ บั ยาซ่ึงมคี วามเสีย่ งทีจ่ ะเกิดภาวะน้าตาลต่าในเลือด 7. ในภาวะเจ็บป่วยควรทา SMBG อย่างนอ้ ยวันละ 4 คร้งั ทุก 4 ถึง 6 ชวั่ โมง หรอื กอ่ นมอ้ื อาหาร เพอื่ คน้ หาแนวโนม้ ที่จะเกิดภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลือดหรือระดบั น้าตาลในเลือดสูงเกินควร 8. ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ซ่งึ ฉีดอนิ ซูลนิ กอ่ นนอน ควรทา SMBG ก่อนอาหารเชา้ ทุกวันหรอื อย่าง น้อย 3 คร้ัง/สัปดาห์ในช่วงท่ีมีการปรับขนาดอินซูลิน อาจมีการทา SMBG ก่อนและหลังอาหารมื้ออ่ืนๆ สลบั กนั เพอ่ื ดูแนวโน้มการเปล่ยี นแปลงของระดบั น้าตาลในเลือด ถ้ายังไม่ได้ค่า A1C ตามเปา้ หมาย ทมี่ า: แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน 2559 ความรนุ แรงของภาวะน้าตาลต่าในเลือดแบ่งไดเ้ ป็น 3 ระดับ ระดับ 1 (level 1) glucose alert value หมายถึง ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดท่ี ≤ 70 มก./ดล. ระดับ 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมายถงึ ระดบั น้าตาลในเลอื ด ที่ <54 มก./ดล. ระดับ 3 (level 3 ) ภาวะน้าตาลต่าในเลือดระดับรุนแรง หมายถึง การที่ผู้ป่วยมอี าการสมองขาด กลูโคสที่ รุนแรง (severe cognitive impairment) ซงึ่ ต้องอาศยั ผูอ้ นื่ ช่วยเหลอื ภาวะน้าตาลต่าในเลอื ดระดับไมร่ นุ แรง ให้กินอาหารท่มี ีคาร์โบไฮเดรต 15 กรมั • กลูโคสเม็ด 3 เมด็ • น้าสม้ คั้น 180 มล. • นา้ อดั ลม 180 มล. • น้าผึ้ง 3 ชอ้ นชา • ขนมปงั 1 แผ่นสไลด์ • นมสด 240 มล. • ไอศกรมี 2 สคูป • ข้าวต้มหรือ โจก๊ ½ ถ้วยชาม • กลว้ ย 1 ผล
30 ภาวะน้าตาลต่าในเลอื ดระดับปานกลาง ให้กนิ อาหารท่ีมีคารโ์ บไฮเดรต 30 กรมั • ผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG สามารถให้น้าหวาน น้าผลไม้ สารละลาย กลููโคสหรอื อาหารเหลวท่ีมคี าร์โบไฮเดรต 15-30 กรัม ทางสายกระเพาะอาหาร หรอื สาย PEG ได้ • ติดตามระดับกลูโคสในเลือดโดยใช้เครื่องตรวจน้าตาลในเลือดชนิดพกพา หรือ point-of-care device (ถา้ สามารถทาได)้ ที่ 15 นาที หลังกนิ คาร์โบไฮเดรตครงั้ แรก กินอาหารทมี่ ีคาร์โบไฮเดรต 15 กรมั ซา้ ถ้าระดบั กลโู คสในเลือดท่ี 15 นาที หลังกนิ คาร์โบไฮเดรตครัง้ แรกยงั คง <70 มก. /ดล. ทีม่ า : แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสาหรบั โรคเบาหวาน 2560 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017 ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนดิ Diabetic ketoacidosis คอื เปน็ ภาวะฉกุ เฉินทมี่ รี ะดับนา้ ตาลในเลือดสงู และเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มกี รดคโี ตนค่งั ใน ร่างกาย ภาวะนพ้ี บไดท้ ้งั ในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดท่ี2 (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเ่ กิดจากระดบั น้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เช่น ดืม่ น้าบอ่ ย (polydipsia), ปสั สาวะ บอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดทนี่ อน (nocturnal enuresis) กนิ บ่อยและหิวบอ่ ย, นา้ หนักลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เม่อื ถงึ จุดทรี่ ่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดุลไดห้ รือมีภาวะเครยี ด(stress) บางอย่างมาเป็นปจั จยั เสี่ยงทาใหเ้ กดิ อาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คล่นื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนื่องจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหติ ตา่ ชีพจรเตน้ เรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมกี ลิ่น acetone (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544) ปจั จัยชักนาได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นา้ ตาล 2. มโี รคท่กี อ่ ภาวะเครียดตอ่ ร่างกาย เช่น ภาวะตดิ เช้อื การไดร้ ับอบุ ตั ิเหตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลือด สมอง ภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด 3. ได้รบั ยาบางชนิดเชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึน้ ได้ท้ังในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดที่2 แตม่ ักเกดิ ขน้ึ ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ 1ไดง้ ่ายและ บ่อยกว่าเนื่องจากมภี าวะขาดอนิ ซูลินทรี่ ุนแรงกว่า (รพีพร โรจน์แสงเรือง, มปป)
31 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis (ท่มี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรกั ษาเมอื่ ผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเร่ิมกินอาหาร ผู้ป่วยไม่ควรรบั ประทานอาหาร (ยกเว้นอม นา้ แข็งเปน็ ครงั้ คราว กรณรี ้สู กึ ตัวดี) จนกระทั่งภาวะ metabolic ของร่างกายดีขึ้น คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมอื่ ผปู้ ว่ ยมกี ารรสู้ ึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีข้ึน คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมื้ออาหาร และหยดุ insulin infusion หลงั จากฉีดยาหน่ึง ชั่วโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือ้ ตอ่ ไป กรณีผปู้ ว่ ยใหม่ เริม่ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นม้ืออาหาร 3 มอื้ และก่อนนอน 1 – 2 วัน วนั ถดั ไปเมอ่ื ไมม่ ี acidosis แลว้ จงึ เร่มิ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเช้า (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ น กอ่ นอาหารเยน็ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20%
32 5. การประเมินผลระดับนา้ ตาลในเลือดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจระดบั blood glucose คอื กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวนั , เยน็ , ก่อนนอน, หลังเทย่ี งคนื – ตี 3 และ เม่ือมอี าการสงสัย hypoglycemia นอกจากน้ันควรตรวจ urine ketone เมอื่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่ือพบมรี ะดบั น้าตาลผดิ ปรกติใหป้ รบั ขนาดและชนิด insulin ท่ใี หเ้ พือ่ รกั ษาระดับน้าตาล ระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยใหมแ่ ละผูป้ ่วยเกา่ ทกุ รายท่ีมอี าการ DKA ควรจะไดรั บั ความรู้ ความเขา้ ใจเรอื่ งโรคเบาหวานใหม่ใหถ้ ูกตอ้ ง เพ่อื การดแู ลตนเองตอ่ ไป (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณีไม่มอี าการเจบ็ ป่ วย กรณเี จ็บป่ วย ไม่สบาย ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกาลงั กายได้ - หยดุ พกั /งดออกกาลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณีกนิ อาหารและดืม่ นา้ ได้ และคีโตนซา้ ภายใน 4 ชว่ั โมง ปกติ : - ดื่มน้าเปลา่ มากๆ ไม่ต้องกนิ - ดืม่ นา้ เปล่า 2-4 ลติ ร ใน 2 - ให้ด่มื นา้ บ่อยๆ (2-4 ลิตร ใน - ให้ติดตอ่ ทีมผูร้ กั ษาเพื่อ อาหารเพิ่ม ชั่วโมง 4 ช่ัวโมง) ขอคาปรกึ ษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลอื ดซา้ ถ้าสงู กว่า 250 - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งใหแ้ พทย์ทราบว่าเปน็ มาก มก./ดล. หากไม่พบคีโตน ให้ ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดท่ี - ในกรณีท่ีไม่สามารถ ฉดี อนิ ซลู นิ ชนิดออกฤทธ์ิสน้ั ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรบั คาแนะนาปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดื่ม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อนิ ซูลิน น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ชั่วโมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน เลอื ดทกุ 2-3 ชวั่ โมง เลือดต่ากว่า 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและดื่มน้าไมไ่ ด้ : และไมพ่ บสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ ชนดิ ของ Insulin แบง่ เป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ไดแ้ ก่ 1. ฮิวแมนอินซลู ินออกฤทธ์สิ ั้น (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาลอ็ กออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินท่เี กิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนทส่ี ายของฮิวแมนอนิ ซูลิน
33 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมโิ นทสี่ ายของฮิวแมนอนิ ซลู นิ และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสรมิ แตง่ สายของอินซลู นิ ดว้ ย กรดไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
34 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวริ ชั , 2559) ศพั ทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตง้ั แตใ่ หย้ าไปจนกระท่ังถงึ ยาเร่ิมออกฤทธ์ิ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เปน็ ชว่ งทต่ี ้องกงั วลกบั การเกดิ hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คือระยะเวลาทย่ี าออกฤทธ์ทิ งั้ หมด
35 โรคความดันโลหิตสูง ค่าในการวินิจฉัยความดันโลหติ สงู ตารางการจาแนกโรคความดันโลหิตสูงตามความรุนแรงในผู้ใหญ่อาย1ุ 8 ปี ข้ึนไป Category SBP DBP (มม.ปรอท) (มม.ปรอท) Optimal < 120 และ < 80 Normal 120-129 และ/หรอื 80/84 High normal 130-139 และ/หรอื 85-89 Grade 1 hypertension (mild) 140-159 และ/หรือ 90-99 Grade 2 hypertension (moderate) 160-179 และ/หรือ 100-109 Grate 3 hypertension (severe) >180 และ/หรอื >110 Isolated systolic hypertension (ISH) >140 และ < 90 หมายเหตุ:SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure. เมอื่ ความรนุ แรงของ SBP และ DBP อยู่ต่างระดับกัน ให้ ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็นเกณฑ์ สาหรับ ISH ก็แบ่งระดับ ความรุนแรง เหมือนกันโดยใช้แต่SBP ที่มา:แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ัติทว่ั ไป พ.ศ.2558
36 อาหารทางหลอดเลอื ดดา ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดา : เป็นส่วนประกอบท่อี ยใู่ นรูปของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารกอ่ นยอ่ ย มาจาก คารโ์ บไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมันอมิ ัลชนั (lipid emution) วติ ามิน แรธ่ าตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดา แบ่งออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดาส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผา่ นทางเสน้ เลอื ดดาใหญ่ ขอ้ บ่งชใ้ี นการใช้อาหารทางหลอดเลอื ดดา • ระบบทางเดินอาหารไมท่ างาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ้ งการให้ระบบทางเดนิ อาหารได้พัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis • ผู้ปว่ ยมีภาวะทพุ โภชนาการอย่างรนุ แรง หรอื อยใู่ นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รับประทานอาหารทางปากไดม้ ากกวา่ 5 วนั • ผปู้ ่วยไม่สามารถไดร้ บั สารอาหารเพยี งพอเมือ่ ใชว้ ิธที างปาก • ผปู้ ว่ ยทีต่ บั ออ่ นอกั เสบอย่างรุนแรง • ผปู้ ่วยท่ตี ดั ตอ่ ลาไส้ • ผู้ปว่ ยเสน้ เลอื ดทเ่ี ลี้ยงลาไส้ขาดเลอื ด • ผปู้ ว่ ยทล่ี าไส้ไมบ่ บี ตวั • ผ้ปู ่วยทล่ี าไสเ้ ล็กอดุ ตนั • ผู้ป่วยทร่ี ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN) • สง่ อาหารผ่านทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอดสายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดดาใหญ่ ในกรณถี ้าใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดาส่วนปลายเกดิ การอกั เสยในระหวา่ งการรักษา เน่อื งจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
37 การให้สารอาหารทางหลอดดาส่วนปลาย (PPN) • คาดว่าทาการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั ) • ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยู่ในระดบั ปานกลาง • กาหนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไม่จากดั สารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คณุ สมบัติ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเปน็ แหล่งทไี่ ม่มีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณที่แนะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น • แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไม่จาเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทีแ่ นะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: นา้ มันดอกคาฝอย นา้ มันถ่ัวเหลือง ไข่ • คุณสมบตั ิ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลลท์ มี่ คี วามเขม้ ขน้ ทนี่ อ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมนั ทจี่ าเปน็ • ปรมิ าณท่แี นะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
38 ปรมิ าณความต้องการไขมนั • ใหก้ รดไขมนั จาเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทัว่ ไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 คร้ังตอ่ สัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ เพือ่ ปอ้ งกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสูงสดุ 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตีนและพลังงานในผ้ใู หญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลังงานทัง้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนา้ ท่คี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ท่มี า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจยั กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแกน่ เป้าหมายการควบคุมปัจจยั เส่ียงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือด เป้าหมาย การควบคุม/การปฏิบัตติ วั ระดับไขมนั ในเลือด* <100 มก./ดล ระดับไขมนั ในเลือด ระดบั แอล ดี แอลคเลสเตอรอล* <150 มก./ดล. ระดับไตรกลเี ซอไรด์ ≥40 มก./ดล ระดบั เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล: ผู้ชาย ≥ 50 มก./ดล ผูห้ ญิง <140 มม.ปรอท <90 มม.ปรอท ความดันโลหติ ** ความดนั โลหิตซสิ โตลคิ (systolic BP) 18.5-22.9 กก./ม.² หรอื ใกลเ้ คยี ง ความดนั โลหติ ไดแอสโตลคิ (diastolic BP) ไม่เกินสว่ นสูงหารดว้ ย 2 น้าหนักตัว <90 ซม. ดัชนีมวลกาย <80 ซม. รอบเอวจาเพาะบคุ คล (ทง้ั สองเพศ)*** รอบเอว : ผู้ชาย ผู้หญงิ
การสบู บหุ ร่ี 39 การออกกาลงั กาย ไมส่ บู บุหรแ่ี ละหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี ตามคาแนะนาของแพทย์ * ถา้ มีโรคหลอดเลอื ดหวั ใจหรือมปี ัจจัยเสย่ี งของโรคหลอดเลอื ดหัวใจหลายอย่างรว่ มด้วยควรควบคุมให้ LDL-C ตา่ กวา่ 70 มก./ดล. ** ผู้ป่วยที่มีความเสยี่ งสูงต่อการเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือด ความดนั โลหิตซิสโตลคิ ไมค่ วรตา่ กว่า 110 มม. ปรอท ผูป้ ว่ ย ท่ีอายุน้อยกวา่ 40 ปหี รือมภี าวะแทรกซ้อนทางไตรว่ มดว้ ยควรควบคมุ ความดนั โลหิตใหน้ ้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท ถ้าไม่ทาใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา
40 Classification of Blood Cholesterol Levels คา่ ที่ใช้ในการตดิ ตาม Source: American Association Of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice, 2012
41 โรคไต การแบง่ ระยะของ CKD พยากรณโรคไตเรือ้ รังตามความสัมพันธของ GFR และระดบั อลั บูมินในปสสาวะ ท่มี า:คาแนะนาสาหรบั การดูแลผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรงั กอ่ นการบาบดั ทดแทนไต พ.ศ.2558
42 ไตอักเสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีทาหน้าที่กรองปัสสาวะทาให้ รา่ งกายสญู เสยี โปรตนี ออกทางปัสสาวะ จึงมรี ะดับโปรตีนในเลอื ดต่า บวม และภาวะไขมันในเลอื ดสูง โดยสาร อาหารทเี่ กี่ยวขอ้ ง และสาคัญกับโรคไตเนฟโฟรตกิ ไดแ้ ก่ โปรตนี ไขมัน และโซเดยี ม 1. โปรตนี ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรตกิ จะมีการสญู เสยี ของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนั้นจะต้องได้รบั โปรตีนทเ่ี พยี งพอ และควรเลอื กแหลง่ โปรตนี ทม่ี ีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนท่ีจาเปน็ ครบทกุ ชนิด และรา่ งกายสามารถนาไปใช้ไดด้ ีทาให้ของเสยี เกดิ ขึน้ น้อย เพ่อื ชะลอการเสือ่ มของไต และทดแทนการสญู เสยี ของโปรตีน แต่หากไดร้ ับโปรตนี มากเกนิ ไปจะทาใหเ้ พิม่ การสูญเสียโปรตนี และทางานของไต ควรบรโิ ภคอาหารท่ีมโี ปรตีนคุณภาพสูง เป็นโปรตีนท่ีพบไดใ้ นอาหารประเภทเน้อื สัตว์ และผลติ ภัณฑจ์ ากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เน้อื สัตว์ ปลา ไก่ เนอื้ ววั หมู ควรหลีกเลยี่ ง เน้อื สัตวท์ ตี่ ิดมัน เครอ่ื งในสตั ว์ และสตั ว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตั บเพ่ิมขึ้น ควร รับประทานโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนท้ังหมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นักโภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมันในเลอื ดสูงเป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ท่ีมีการสญู เสยี โปรตีนทางปสั สาวะ จงึ ทาให้กระตุน้ การสรา้ งไขมันท่ีตบั มากผิดปกติ ดังน้ันการควบคุมอาหารทม่ี ีไขมันสูงจะช่วยเพ่อื ปอ้ งกันปัจจัย เสีย่ งตอ่ ภาวะหลอดเลือดแดงแขง็ ได้ โดยแนะนาใหบ้ รโิ ภคไขมันไมอ่ ่มิ ตัว เชน่ น้ามนั ถ่วั เหลอื ง นา้ มนั ราขา้ ว น้ามนั งา นา้ มันมะกอก น้ามนั ทานตะวัน และนา้ มันคาโนลา แตเ่ มอื่ หายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันใน เลอื ดสูงจะหายด้วย ควรหลีกเล่ียงอาหารท่ีมีไขมนั อาหารท่ีมกี รดไขมนั อิ่มตัวสงู เป็นไขมนั ท่ีพบในสตั ว์และผลิตภัณฑ์จากสตั ว์ เช่น เนื้อสัตว์ติดมนั เครื่องในสัตว์ พบในผลติ ภณั ฑ์จากพืช เชน่ กะทิ น้ามนั ปาลม์ และนา้ มนั มะพรา้ ว อาหารท่มี ไี ขมันทรานสส์ ูง เนยขาว มาการนี ผลิตภัณฑ์แปรรปู ต่างๆ เชน่ คกุ ก้ี เคก้ โดนัท
43 อาหารที่ทาใหไ้ ตรกลีเซอไรดใ์ นเลอื ดสูง อาหารประเภทแปง้ น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครอื่ งดื่มท่ี มีรสหวาน และเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอล์ อาหารท่มี ีคลอเลสเตอรอลสูง ก้งุ หอย ปลาหมึก ตบั ไข่แดง ไขป่ ลา และเครื่องในสตั ว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมใน รา่ งกายทาใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลย่ี งอาหารทมี่ โี ซเดยี ม โซเดยี มพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเครอ่ื งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เคร่อื งปรุง เกลือ ซอสปรงุ รส ผงชูรส นา้ ปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ น้าจ้มิ เครือ่ งแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมี่ก่ึงสาเรจ็ รูป ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ช้นิ ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั กุ้งแหง้ อาหารหมักดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กนุ เชียง ไข่เคม็ ปลารา้ น้าบูดู เตา้ เจย้ี ว หากรับประทาอาหารทมี่ โี ซเดียมสงู มากๆจะทาให้เกดิ การคง่ั ของน้าในร่างกาย สง่ ผลให้เกดิ อาหารบวม ความ ดันโลหติ สงู และหัวใจล้มเหลว ข้อแนะนาในการลดโซเดียม ▪ หลีกเลยี่ งการปรงุ อาหารเพิ่ม ▪ หลกี เลยี่ งอาหารแปรรูป และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น ▪ อา่ นฉลากโภชนาการเพ่ือเปรยี บเทียบปริมาณโซเดียมในอาหาร ▪ เม่ือทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะสว่ นท่ีเป็นเน้อื ไม่ราดนา้ แกง
44 สมนุ ไพรกบั ผู้ปว่ ยโรคไต รปู ภาพ สมุนไพรที่มโี พแทสเซยี ม อลั ฟลั ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี นงื่ พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมนิ้ เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคาฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลูกยอ Noni โสมอเมรกิ นั American Ginseng ใบบัวบก Gotu Kola
แดนดิไลออน) ราก, ใบ( 45 Dandelion (root, leaf) รปู ภาพ กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมุนไพรที่มีฟอสฟอรัส เมล็ดแฟลกซ์ หรอื เมล็ดลนิ นิ Flaxseed (seed) มิลค์ ทสิ เซลิ Milk Thistle ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane
Search
