Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 16 / Número 3 / julio-septiembre 2018 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 Q Número 3 Q julio-septiembre 2018 Jorge Ocampo Candiani Editores José Gerardo Silva Siwady Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Dr. Manuel Gea González” José Fernando Barba Gómez Consejo editorial Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español Hospital General “Dr. Manuel Gea González” María Teresa Hojyo Tomoka Hospital ABC Clemente Moreno Collado Clínica privada León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Universidad Autónoma de Aguascalientes Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Julieta Ruiz Esmenjaud Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 16, Núm. 3, julio-septiembre 2018, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 30 de septiembre 2018. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018182

México Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Alanís Ortega, Atalo Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Anides Fonseca, Adriana Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Arellano Mendoza, María Ivonne Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Asz-Sigall, Daniel Canadá Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Jean Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Lui, Harvey Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Pollack, Sheldon Francia Domínguez Cherit, Judith Chile Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Guarda, Rubén Letesier, Serge Fierro, Leonel Hasson, Ariel Grecia Frías Ancona, Gabriela Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas García, María Teresa Colombia Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Chalela, Guillermo Chang, Patricia González González, Sergio Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Duque, Hernán India Hernández Barrera, Nydia Roxana Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Olmos, Edgar Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Páez, Elías Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Costa Rica Griffihs, Christopher Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Hay, Roderick Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando McGrath, John Orozco Topete, Rocío Ecuador Israel Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Salas Alanís, Julio El Salvador Gelmetti, Carlo Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco JapónINTERNACIONAL Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis LíbanoAlemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José ManuelArgentina Vilata, Juan José Paraguay Allevato, Miguel Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Cabo, Horacio Abramovits, William Perú Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Cordero, Alejandro Brauner, Gary Lazarte, Juan José Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Magill, Fernando Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Portugal Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Masa, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry Picoto, Antonio Larralde, Margarita Florez, Mercedes República Checa Troielli, Patricia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana García, Carlos República DominicanaBolivia Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa De la Riva, Johnny Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Suiza Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Saurat, Jean Millikan, Larry UruguayBrasil Monheit, Gary Arévalo Brum, Alda Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Macedo, Néstor Azulay, Luna Pandya, Amit Venezuela Costa, Izelda Pariser, David González, Francisco Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pasquali, Paola Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Pérez Alfonzo, Ricardo Kadunc, Bogdana Victoria Pérez, Maritza Piquero, Jaime Le Voci, Francisco Rendón, Martha Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, HumbertoVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 183

Índice Index Editorial From the Editors 186 Palabras de bienvenida en el XXVIII Congreso Mexica- 116 Welcoming words at the XXVIII Mexican Congress of no de Dermatología Dermatology Roberto Arenas Roberto Arenas Artículos originales Original articles 188 Skinbooster de ácido hialurónico: nuestra experiencia. 188 Hyaluronic Acid Skinbooster: Our Experience. Dermatología estética. Hospital Italiano, Buenos Aires Hospital Italiano, Buenos Aires María del Carmen González Ramos, Dariela Capacho Estrada, María del Carmen González Ramos, Dariela Capacho Estrada, María Mascareñas y Luis Daniel Mazzuoccolo María Mascareñas and Luis Daniel Mazzuoccolo 192 Factor de crecimiento endotelial vascular e índice 192 Vascular Endotelial Growth Factor and Ki-67 proliferativo Ki-67 en melanoma nodular Proliferation Index in Nodular Melanoma Kathya Chinchilla-Castañeda y Patricia Mercadillo-Pérez Kathya Chinchilla-Castañeda and Patricia Mercadillo-Pérez 199 ¿Es necesaria la terapia de mantenimiento con PUVA 199 Is PUVA Maintenance Therapy Necessary in Patients en pacientes con micosis fungoides en estadios with Early Stage Mycosis Fungoides? tempranos? Evaluación de una guía de manejo, Evaluation of a Treatment Guideline, Five Years seguimiento de cinco años Follow-up Lina María Colmenares Roldán, María Alejandra Zuluaga, Lina María Colmenares Roldán, María Alejandra Zuluaga, Sol Beatriz Jiménez y Liliana Patricia Montoya Sol Beatriz Jiménez and Liliana Patricia Montoya Casos clínicos / DERMATOSCOPIA Clinical cases / DERMATOSCOPY 206 Dermatoscopía en la pigmentación de papilas 206 Dermatoscopy in the Pigmentation of Fungiform fungiformes de la lengua Papillae of the Tongue Marco Antonio Rodríguez Castellanos, Aline Esther Baeza Marco Antonio Rodríguez Castellanos, Aline Esther Baeza Echeverría y Guillermo Manuel Amezcua Rosas Echeverría and Guillermo Manuel Amezcua Rosas Casos clínicos / FARMACODERMIA Clinical cases / PHARMACODERMIA 208 Síndrome de reacción a medicamentos con exantema, 208 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y neumonitis Symptoms and Eosinophlic Pneumonia Associated eosinofílica asociados a lamotrigina. Reporte de un caso to Lamotrigine. Case Report Juan J. Salazar, Gloria I. León-Quintero, Víctor García, Diego Juan J. Salazar, Gloria I. León-Quintero, Víctor García, Diego Hernández, Eduardo Salazar y Javier de la Cabada Hernández, Eduardo Salazar and Javier de la Cabada Casos clínicos / GENODERMATOSIS Clinical cases / GENODERMATOSIS 212 Síndrome de Goltz en un paciente escolar 212 Goltz Syndrome. A Case Report in a Male School masculino Patient Iris Álvarez y Karen Paola David Iris Álvarez and Karen Paola David Casos clínicos / HEMATODERMIA Clinical cases / HEMATODERMIA 215 Reticulohistocitosis multicéntrica. Presentación de un 215 Multicentric Reticulocytosis. Presentation of a Long- caso clínico de larga evolución y revisión de la literatura Evolution Clinical Case and Review of the Literature José Antonio Cetina Manzanilla, J D Cerón Espinosa y José Antonio Cetina Manzanilla, J D Cerón Espinosa and E Torres Guerrero E Torres GuerreroDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018184

Casos clínicos / PÚRPURA Clinical cases / PURPLE219 Dermatitis liquenoide purpúrica pigmentada de 219 Pigmented Purpuric Dermatitis of Gougerot and Blum.Gougerot y Blum, capilaritis infrecuente: reporte A Case Report in Panamade un caso en Panamá Yizhak Turgeman Levy, Melissa Velilla Contreras,Yizhak Turgeman Levy, Melissa Velilla Contreras, Franz Barnes Franz Barnes Saldaña, Jaime Ávila Cárdenas andSaldaña, Jaime Ávila Cárdenas y José Manuel Ríos-Yuil José Manuel Ríos-YuilPerla quirúrgica Surgical pearl222 Necrosis facial por aplicación de material de relleno. Un 222 Facial Necrosis Due to Temporary Fillers. A Casecaso manejado con apósitos y fibroblastos cultivados Treated with Dressings and Cultured FibroblastsFabiola Jiménez Hernández, Heidi Hernández Ramírez y Fabiola Jiménez Hernández, Heidi Hernández Ramírez andKarla Viridiana López Ortiz Karla Viridiana López Ortiz Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge227 Quiz 227 Quiz Genaro Briseño Gascón, Rosa María Lacy Niebla, Genaro Briseño Gascón, Rosa María Lacy Niebla, María Elisa Vega Memije y Sonia Toussaint Caire María Elisa Vega Memije and Sonia Toussaint CaireEducación médica continua Continuous medical eductation229 Inmunología de la alopecia areata. Pérdida del privilegio 229 Immunology of Alopecia Areata. Lost of the Immuneinmunológico (parte I) Orivilege (Part I)Israel Sánchez Álvarez, Wendy Carolina González Hernández Israel Sánchez Álvarez, Wendy Carolina González Hernándezy Rosa María Ponce Olivera and Rosa María Ponce Olivera237 Cuestionario 237 QuestionnaireNoticias News238 Mesa directiva 2019-2020 de la Sociedad Mexicana de 238 Board of Directors 2019-2020 of the SociedadDermatología Mexicana de Dermatología239 Libros. Atlas de manifestaciones cutáneas de enfermedades 239 Books. Atlas de manifestaciones cutáneas de enfermedadeshematológicas hematológicas241 Toma de protesta de la mesa directiva del 241 Swearing of the board of the Colegio deColegio de Dermatólogos de Tabasco Dermatólogos de Tabasco Nuevos productos New Products244 Pilopeptan Woman, CDM Labs 244 Pilopeptan Woman, CDM Labs G Derm Factor Suero, Cesaretti Pharma G Derm Factor Suero, Cesaretti Pharma245 Detox Agua Micelar, CDM Labs 245 Detox Agua Micelar, CDM Labs246 Normas para autores 247 Autors Guidelines242 Respuesta al Quiz 242 Quiz Answer Nota del editor En el artículo “Sarcoma de Kaposi. Revisión de la literatura, un enfo- que en la etiopatogenia”, aparecido en la revista DCMQ 16(2):,128-33 correspondiente a abril-junio de 2018 presenta un error ortográfico en el segundo apellido de la Dra. Larissa Dorina López Cepeda, ya que apareció con Z cuando en realidad era C.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 185

DermatologíaCMQ2018;16(3):186-187 Editorial Palabras de bienvenida en el XXVIII Congreso Mexicano de Dermatología Welcoming words at the XXVIII Mexican Congress of Dermatology Anombre de la doctora María de Lourdes Nader, Presidenta de este Congreso, y del mío propio, me permito dirigir a ustedes este breve mensaje. En México la dermatología es una especialidad joven, pero pujante y vibrante. En la época precortesiana se conocían las enfermedades de la piel y también se sa- bía de la farmacopea dermatológica de los aztecas. Luego, con la conquista, muchos conocimientos fueron traídos por los españoles. La Sociedad Mexicana de Dermatología fue fundada en 1936 por los doctores Latapí, Núñez Andrade y González Herrejón, pertenece a la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas y junto con la Academia de Dermatología tuvieron a su cargo la organización del XI Congreso Internacional de Dermatología celebrado en México en 1977. Sin embargo, desde su fundación la Sociedad Mexicana de Dermatología tiene entre sus objetivos promover y difundir los conocimientos de la especialidad, así como estimular la enseñanza y la publicación de estos co- nocimientos. En sus estatutos se señala que también tendrá por objeto la organiza- ción de eventos, en particular el Congreso Mexicano de Dermatología, los cuales se iniciaron para festejar el 25 aniversario de la Sociedad en 1962, en la Ciudad de México, y hoy con mucho entusiasmo celebramos el XXVIII en la colonial ciudad de Querétaro. En lengua precolombina, Querétaro significa isla de las salamadras azules, y su nom- bre deriva de la mala pronunciación del término tarasco querendaro. Hoy esta ciudad nos recibe con los brazos abiertos. Su centro histórico fue declarado Patrimonio de la Humanidad por la UNESCO en 1978, y también se le conoce como Joya de las Américas. A partir de 1996 se le dio el nombre de Santiago de Querétaro. En 2003 el arte barroco de la Sierra Gorda fue declarado Patrimonio Cultural de la Huma- nidad, y en 2016 fue ganadora del concurso del Instituto Cervantes para elegir la palabra más bonita del español, que fue Querétaro. Esta ciudad fue la puerta del mundo chichimeca y el fin de la cultura mesoameri- cana. Originalmente una posesión otomí, sojuzgada por chichimecas y purépechas y después por mexicas, por lo que sus habitantes son producto de una sociedad pluriétnica. En el siglo XVIII fue la tercera ciudad en importancia de México, después de la capital y Puebla. Fue un gran centro agrícola, textil, educativo y religioso. En esa época fray Junípero Serra contribuyó a la edad de oro con la fundación de las misio- nes de la Sierra Gorda, ayudó a los indios pregonando los principios de humildad y caridad, les ayudó a desarrollar sus capacidades productivas, de organización y a defenderse del despojo, maltrato y explotación. Se valió de la palabra, el corazón y, sobre todo, del ejemplo. Fue una de las figuras más importantes de la civilización y desarrollo de Querétaro. Jorge Luis López Portillo, reconocido como uno de losDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018186

EDITORIALpioneros de los derechos humanos en las Américas, dice porque vivir largo tiempo depende del destino,que fue un santo que se inspiró no sólo en su fe religiosa, vivir satisfactoriamente de tu alma.sino sobre todo en la dignidad humana y la libertad deconciencia. Aprovecho para expresar mis sentimientos de ternura y confianza para Alejandra, Hilda y Adriana, nuestros apo- En Querétaro encontrarán templos que son una expre- yos en la oficina, a Julieta Ruiz su elegancia y discreciónsión del barroco mestizo, el arte de fusión entre lo espa- para dirigir las economías de la Sociedad, y a Angélica suñol y lo indígena, en un verdadero alarde del sincretis- motor lúdico, ya que todos nos complementamos. Graciasmo. Sus fuertes atestiguan una combinación de esfuerzo a Julio Salas por el acercamiento con algunos profesoresy habilidad, y ahora también un orgullo mexicano de la invitados que serán parte medular del programa científi-aeronáutica. co, así como el apoyo de Claudia Rosales, Presidenta de la Asociación Queretana. A Servimed, nuestra agencia de Para la organización del programa del Congreso nos congresos en mi bienio, y a la industria farmacéutica, quehemos metido en nuestra propia piel, tratando de pro- a pesar de tanto congreso, ha reconocido que no será enmocionar a las nuevas generaciones pero sin descuidar balde su inversión técnica y científica. Una mención muyla experiencia que dan los años, sintetizado en el eslo- especial al gobierno de Querétaro, por su apoyo. Mi agra-gan: “Por una dermatología siempre joven”. De nuestra decimiento eterno a Víctor Mena y María de Lourdesgestión al frente de la Sociedad hablarán los hechos, Nader, filántropos y humanistas, pero sobre todo amigosestamos conscientes de que tendremos fallas, pero siem- insustituibles y colaboradores geniales para el mejor luci-pre procuramos que las características de nuestra mesa miento y excelencia de este Congreso.directiva sean la sencillez, la austeridad y la mexicani-dad, y al mismo tiempo la superación académica, cientí- Imposible agradecer a cada uno de ustedes, que mu-fica y cultural. chas veces exclusivamente con su presencia o su silencio, me demostraron su apoyo. A los que me alentaron y es- Aunque me falta un trecho al frente de la directiva, y timularon, o sencillamente me hicieron reflexionar, mu-me siento muy satisfecho con los logros, con el trabajo chas gracias.intenso de la mesa directiva, y por qué no, también con elestímulo de los momentos adversos, hago un alto en este ROBERTO ARENASCongreso para recordar unas palabras de Séneca que me Presidente de la Sociedad Mexicana de Dermatologíaenvió un amigo, y hoy comparto con ustedes. No hemos de preocuparnos de vivir largos años, Sino de vivirlos satisfactoriamente;Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 187

DermatologíaCMQ2018;16(3):188-191 ARTÍCULOS ORIGINALES Skinbooster de ácido hialurónico: nuestra experiencia. Dermatología estética. Hospital Italiano, Buenos Aires Hyaluronic Acid Skinbooster: Our Experience. Hospital Italiano, Buenos Aires María del Carmen González Ramos,1 Dariela Capacho Estrada,2 María Mascareñas3 y Luis Daniel Mazzuoccolo4 1 Jefa de la Sección Dermatología Estética y Correctiva, Servicio de Dermatología. 2 Ex Fellowship Dermatología Estética y Láser, Sección Dermatología Estética y Correctiva, Servicio de Dermatología. 3 Médica dermatóloga asociada, Servicio de Dermatología. 4 Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Fecha de aceptación: junio, 2018 RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN: clínicamente, el envejecimiento cutáneo se INXTRODUCTION: skin aging is characterized by dryness, spots, caracteriza por sequedad, manchas, arrugas y laxitud de la piel wrinkles and laxity of facial skin. In addition, a decrease in the re- facial. Además, trae aparejada una disminución en los proce- pair processes of connective tissue and its components, such as sos de reparación del tejido conectivo y de sus componentes, hyaluronic acid. There are different options for the treatment como el ácido hialurónico. Hay diferentes opciones para el of skin aging, being stabilized hyaluronic acid (AH) (Restylane tratamiento del envejecimiento cutáneo, y el ácido hialurónico SkinBoosters® vital lidocaine) an excellent therapy to improve (AH) estabilizado (Restylane SkinBoosters® vital lidocaine) es una the texture of the skin. excelente terapéutica para mejorar la textura de la piel. OBJECTIVE: to evaluate the response obtained in patients OBJETIVO: evaluar la respuesta obtenida en las pacientes tra- treated with Restylane Skinboosters Vital Lidocaine® applied to tadas con Restylane Skinboosters® vital lidocaine aplicado en el the face for the treatment of skin aging. rostro para el tratamiento del envejecimiento cutáneo. MATERIALS AND METHODS: we included all patients treated MATERIALES Y MÉTODOS: se incluyó a todas las pacientes with stabilized hyaluronic acid in our hospital during three tratadas en nuestro hospital con Restylane Skinboosters® vital years. 1 ml was applied intradermally in the whole face per ses- lidocaine durante tres años. Se aplicó 1 ml intradérmico en toda sion completing a total of three sessions, with intervals of four la cara por sesión, completando un total de tres sesiones, con weeks. Patient satisfaction was assessed through a question- intervalos de cuatro semanas. Se evaluó la satisfacción de los naire. In addition, a professional analysis was carried out at the pacientes mediante el uso de un cuestionario. Además, se rea- end of the treatment evaluating the luminosity, fine wrinkles, lizó un consenso entre los médicos tratantes que evaluó la lumi- and skin texture. nosidad, arrugas finas, y textura de la piel. RESULTS: the patients showed a high level of satisfaction and RESULTADOS: las pacientes mostraron alto grado de satisfac- good tolerance to treatment. The best results observed were ción y buena tolerancia al tratamiento. Se observó mejoría signi- luminosity, fine wrinkles, and skin texture. ficativa en la luminosidad, las arrugas finas y la textura de la piel. CONCLUSIONS: the stabilized hyaluronic acid stimulates the CONCLUSIONES: el ácido hialurónico estabilizado estimula production of collagen, restores the hydric balance of the skin, la producción de colágeno y restaura el equilibrio hídrico de la improving its structure and elasticity. It is an effective and safe piel mejorando así su estructura y elasticidad. Es un tratamiento treatment, with natural results for the rejuvenation of the skin. efectivo, seguro y con resultados naturales para el rejuveneci- It can be used alone or combined with other treatments. miento de la piel, ya sea como única opción y /o combinado con otros tratamientos. KEYWORDS: skinbooster, skin aging, hyaluronic acid, skin texture. PALABRAS CLAVE: skinbooster, envejecimiento cutáneo, ácido hialu- rónico, revitalización cutánea. CORRESPONDENCIA María del Carmen González Ramos Q [email protected] QTeléfono: (5411) 4959-0200 ext. 8520 Av. Rivadavia 5015, piso 5A (1424), CABA, ArgentinaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018188

MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ RAMOS Y COLS. SKINBOOSTER DE ÁCIDO HIALURÓNICOEIntroducción Se tomaron controles iconográficos con alta resolu- l envejecimiento cutáneo es un proceso fisiológico y ción de la cara del paciente antes de cada sesión y dinámico que afecta la piel en toda su estructura. Se 30 días después de la última sesión de tratamiento. Todasobserva disminución y alteración de las fibras de coláge- las imágenes fueron tomadas por el médico dermatólogono y elastina. Los fibroblastos disminuyen su capacidad tratante. A todas las pacientes se les hizo un cuestionariomitótica y el contenido de ácido hialurónico (AH) de la al finalizar el tratamiento, el cual estaba dirigido al gradosustancia fundamental también se reduce. El proceso de de satisfacción, en relación con su imagen, mediante lareparación del tejido conectivo se ve afectado, alterando siguiente puntuación: 1) insatisfecha, 2) poco satisfecha yla elasticidad y la capacidad para retener agua. Esto dis- 3) satisfecha. Se realizaron tres preguntas: 1) ¿Usted creeminuye el volumen de la dermis y aumenta la formación que este tratamiento fue efectivo? 2) ¿Repetiría este trata-de arrugas y la presencia de laxitud de la piel facial. miento? 3) ¿Recomendaría este tratamiento a sus amigas o conocidas? Realizamos tratamiento con AH intradérmico llamadoskinboosters, el cual, a través de sus propiedades hidrofíli- Además se realizó un consenso entre las dermatólogascas, mejora la luminosidad, turgencia, hidratación, arrugas tratantes y se calificó de forma cualitativa la mejoría (posi-finas y textura de la piel facial, y como resultado conlleva tivo o negativo) de los siguientes signos clínicos cutáneos:el retraso y la mejoría clínica del envejecimiento cutáneo. luminosidad, turgencia, arrugas finas y textura de la piel de acuerdo con la respuesta observada en las pacientes alMateriales y métodos final del tratamiento.Realizamos un estudio observacional-retrospectivo detodos los pacientes tratados con Restylane Skinboosters® Resultadosvital lidocaine en la Sección Dermatología Estética y Co- Se incluyó a 94 pacientes, 37 de ellas (39%) completó lasrrectiva del Servicio de Dermatología del Hospital Italia- tres sesiones con intervalo de un mes cada una; 26 pa-no de Buenos Aires entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de cientes (27%) realizaron dos sesiones y 31 pacientes (32%)diciembre de 2017, con un total de 94 casos, todos de sexo sólo llevaron a cabo una sesión. De las 37 que completa-femenino. El rango de edad de las pacientes fue de 39 a ron las tres sesiones en el transcurso del tiempo evaluado,86 años. Presentaban un grado de envejecimiento cutá- se observó que 14 pacientes repitieron un nuevo esquemaneo Glogau entre 2 a 4. Todas las pacientes firmaron un de tres sesiones de revitalización cutánea. La duración deconsentimiento informado previo a cada aplicación. Se la mejoría al tratamiento fue de aproximadamente nuevetuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: meses. La edad media de las pacientes fue de 61 años.embarazo, lactancia, infecciones sistémicas o localizadasen la región facial como celulitis, impétigo, herpes, hiper- No se observaron efectos adversos graves durante elsensibilidad conocida al AH, enfermedades autoinmunes curso del tratamiento. Diez pacientes tuvieron hemato-y otros tratamientos estéticos. mas leves y transitorios luego del tratamiento. La satisfac- ción de las pacientes se evaluó mediante tres preguntas: 1) De las 94 pacientes, 37 completaron tres sesiones en ¿Usted cree que este tratamiento fue efectivo? (gráfica 1).total, una sesión por mes durante tres meses consecu- 2) ¿Repetiría este tratamiento? Treinta pacientes respon-tivos; 26 pacientes realizaron dos sesiones en total, y 31 dieron que sí (gráfica 2). 3) ¿Recomendaría este trata-pacientes sólo recibieron una sesión. Se aplicó anestesia miento a sus amigas o conocidas? Treinta pacientes res-tópica (lidocaína y tetracaína) en crema al 7%, 30 minutos pondieron que sí (gráfica 3). Como resultado del consensoprevios al tratamiento. Luego se aplicó Restylane Skin- realizado entre las dermatólogas tratantes, se calificó po-boosters® vital lidocaine (Q-Med, Uppsala, Suecia), el sitivamente mejoría en cuanto a luminosidad, turgencia,cual contiene ácido hialurónico estabilizado 20 mg/ml y arrugas finas y textura de la piel de todas las pacienteslidocaína 3 mg/ml. Se inyectó 1 ml por sesión, intradérmi- tratadas (fotografías 1, 2 y 3). No hubo diferencias signifi-co, mediante la técnica de retroinyección, con distancia cativas entre las evaluadoras.de 1 cm cada punto, distribuido en toda la cara desde lafrente hasta el mentón. Para minimizar los hematomas y Discusiónla inflamación posterior a la aplicación se les colocó frío La concentración de AH en la piel disminuye con el en-local con hielo durante unos minutos. Durante los tres vejecimiento. Como resultado, se reduce la capacidad demeses del tratamiento dimos seguimiento a las pacientes, retener agua y la elasticidad, por lo tanto, hay tendencia ay confirmamos que no se les realizaron procedimientos presentar arrugas y flacidez de forma progresiva. Ademásestéticos complementarios ni simultáneos. existen otros factores que contribuyen al envejecimiento,Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 189

ARTÍCULOS ORIGINALES a b 2.8% ¿Usted cree que 2.8% este tratamiento 94% fue efectivo? Q Satisfecho (35) Q Poco satisfecho (1) Q Insatisfecho (1) Gráfica 1. ¿Usted cree que este tratamiento fue efectivo? Fotografía 1. a) Antes; b) Después. ¿Volvería a repetir a b 19% este tratamiento? 81% Q Sí (30) Q No (7) Gráfica 2. ¿Volvería a repetir este tratamiento? Fotografía 2. a) Antes; b) Después. a b ¿Recomendaría este 19% tratamiento a sus amigas o conocidas? 81% Q Sí (30) Q No (7) Gráfica 3. ¿Recomendaría este tratamiento a sus amigas o conocidas? Fotografía 3. a) Antes; b) Después. como el tabaquismo, el alcohol, la mala alimentación, la lación, del G prime, de la concentración y tamaño de las exposición al sol y el descenso de hormonas en la etapa partículas.4 Las inyecciones intradérmicas de AH absorben de la menopausia.1,2 Aproximadamente 80% del envejeci- agua en la matriz extracelular, lo que resulta en hidrata- miento de la piel facial ocurre a través de la exposición a ción de la dermis, mejorando la superficie de la piel y las los rayos ultravioleta (UV). Asimismo, exponerse al sol de arrugas finas.5 Algunos estudios publicados informan que forma constante contribuye directamente en la disminu- la aplicación intradérmica de Restylane Skinboosters® vi- ción del AH.3 En la actualidad existen múltiples opciones tal lidocaine (Q-Med, Uppsala, Suecia) promueve la pro- terapéuticas para aplicar AH con el fin de contrarrestar el ducción de colágeno, y además se observa como resultado envejecimiento. El AH está catalogado como el producto mejoría de la luminosidad y la elasticidad de la piel. 6,7 más biocompatible y biodegradable entre todos los que Bong y colaboradores concluyeron que aplicar Restylane existen hasta ahora. La aprobación de estos productos ha Skinbooster intradérmico es un procedimiento efectivo revolucionado la estética facial. Se puede usar en meso- para rejuvenecer pieles cansadas, lo cual puede contribuir terapia, hidratación, skinbooster o como relleno facial, de- a la felicidad y la confianza de los pacientes.8 De acuer- pendiendo de si es o no reticulado, del grado de reticu- do con los resultados de algunos estudios, el RestylaneDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018190

MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ RAMOS Y COLS. SKINBOOSTER DE ÁCIDO HIALURÓNICOvital demostró tener un efecto rejuvenecedor y duradero El interés de nuestro trabajo es mostrar que la revita-aplicando 1 o 2 ml/sesión durante tres sesiones.8,9 Además lización cutánea con AH es un tratamiento mínimamen-se demostró que mejoró significativamente la elasticidad te invasivo, con buen resultado estético y duradero, asíde la piel facial y disminuyó la rugosidad de la superficie como con escasos efectos adversos. En la actualidad exis-cutánea, esto se comprobó mediante estudios biofísicos ten pocos trabajos que evalúen la experiencia de un cen-(cutómetro, escáner ultrasónico y corneómetro).7-10 tro dermatoestético con una importante casuística como el nuestroConclusionesConsideramos que el uso de ácido hialurónico para el BIBLIOGRAFÍAtratamiento de revitalización cutánea (skinbooster) es una 1. Stern R y Maibach HI, Hyaluronan in skin: aspects of aging and itsexcelente opción para el rejuvenecimiento cutáneo, soloo combinado con otros procedimientos. En nuestra ex- pharmacologic modulation, Clin Dermatol 2008; 26:106-22.periencia pudimos observar que este tratamiento ha 2. Meyer LJ y Stern R, Age-dependent changes of hyaluronan in humandemostrado su eficacia y seguridad, ya sea como únicotratamiento o como parte de abordar de forma integral a skin, J Invest Dermatol 1994; 102:385-9.los pacientes. 3. Carruthers A y Carruthers J, Non-animal-based hyaluronic acid fill- Hemos obtenido una buena respuesta terapéutica con ers: scientific and technical considerations, Plast Reconstr Surg 2007;dosis de 1 ml por sesión, en comparación con otros traba- 120:33S-40S.jos publicados que describen el uso de 2 ml. Además, en 4. Jordan DR, Soft-tissue fillers for wrinkles, folds and volume augmen-pacientes jóvenes se presentó una excelente respuesta sólo tation, Can J Ophthalmol 2003; 38:285-8.con una dosis, observando un efecto de mejoría rápida y 5. Jang JC, Shin SH y Han SK, The efficacy of new hyaluronic acid fillerduradera sin la necesidad de completar el tratamiento. (HyaFilia), J Korean Soc Plast Reconstr Surg 2011; 38:1-6.En pacientes añosas con Glogau grado 4 observamos una 6. Wang F, Garza LA, Kang S, Varani J, Orringer JS, Fisher GJ et al., In vivomejoría leve. Destacamos la satisfacción de las pacientes stimulation of de novo collagen production caused by cross-linkedpor los resultados estéticos obtenidos y la mejoría de su hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin,imagen. La revitalización cutánea con AH es un concepto Arch Dermatol 2007; 143:155-63.único en medicina preventiva y regenerativa, ya que al 7. Kerscher M, Bayrhammer J y Reuther T, Rejuvenating influence of aser un potente hidratante dérmico conlleva a una mejoría stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin on facial skinde la calidad cutánea, pudiéndose emplear como preven- aging, Dermatol Surg 2008; 34:720-6.ción del envejecimiento cutáneo, como un tratamiento 8. Lee BM, Han DG y Choi WS, Rejuvenating effects of facial hydrofillingpor sí mismo, o como un potenciador de otros tratamien- using Restylane Vital, Arch Plast Surg 2015; 42(3): 282-7.tos estéticos. 9. Anido J, Félix S, Jarne C, Milotich A, Moreu C, Ruíz de Cueto S et al., Reunión de consenso para recomendaciones sobre la gama de pro- ductos Restylane Skinboosters, Cir Plást Iberolatinoam 2016; 42:187-95. 10. Reuther T, Bayrhammer J y Kerscher M, Effects of a three-session skin rejuvenation treatment using stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin on skin elasticity: a pilot study, Arch Dermatol Res 2010; 302 11: 37-45.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 191

DermatologíaCMQ2018;16(3):192-198 ARTÍCULOS ORIGINALES Factor de crecimiento endotelial vascular e índice proliferativo Ki-67 en melanoma nodular Vascular Endotelial Growth Factor and Ki-67 Proliferation Index in Nodular Melanoma Kathya Chinchilla-Castañeda1 y Patricia Mercadillo-Pérez2 1 Dermatóloga y dermatopatóloga, Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH. 2 Dermatóloga y dermatopatóloga, Jefa del Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. Fecha de aceptación: mayo, 2018 RESUMEN ABSTRACT ANTECEDENTES: el melanoma es la forma menos frecuente BACKGROUND: melanoma is the less common form of skin de cáncer de piel, sin embargo, es responsable de más de 75% cancer, but causes over 75% of deaths from skin cancers world- de las muertes por neoplasias cutáneas en el ámbito mundial. wide. In Mexico, the overall incidence of melanoma calculated En México, la incidencia global de melanoma calculada es de is 1.01/100 000. Nodular melanoma is the first or second most 1.01/100 000 habitantes, siendo el melanoma nodular el prime- common, after acral lentiginous melanoma. This subtype is ro o segundo lugar en frecuencia después del melanoma acral known for his aggressive behavior, metastasic probability, as lentiginoso. Este subtipo se reconoce por su comportamiento well as its poor prognosis. Lymphangiogenesis has been linked agresivo, facilidad de producir metástasis, así como por su peor to higher incidence of metastases in sentinel node and a lower pronóstico. Esta variedad presenta mayor linfangiogénesis, esto survival free disease. This parameter is facilitated by the pro- se ha relacionado con una mayor incidencia de metástasis en el duction of VEGF among other factors. ganglio centinela y con una menor supervivencia libre de enfer- medad. Este parámetro es facilitado a través de la producción OBJECTIVE: measure the expression of vascular endothelial del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, vascular en- dotelial growth factor), entre otros. growth factor and proliferative index Ki-67 in nodular mela- noma at the Dermatopathology Service of the General Hospital OBJETIVO: medir la expresión del factor de crecimiento en- of Mexico, from January 2010 to December 2014. dotelial vascular y el índice proliferativo Ki-67 en los casos de METHODOLOGY: cross-sectional descriptive study. A semi- melanoma nodular revisados en el Servicio de Dermatopatolo- gía, Hospital General de México, de enero de 2010 a diciembre quantitative measure of VEGF expression and proliferative index de 2014. Ki-67 was conducted in 51 cases of nodular melanoma. Statisti- cal methods were performed between the two markers. METODOLOGÍA: estudio descriptivo transversal, se realizó la RESULTS: when using Pearson’s statistical method the correla- medición semicuantitativa (mediante técnicas de inmunohisto- química) de la expresión del VEGF y el índice proliferativo Ki-67 tion between the expression of VEGF and Ki-67 proliferative en 51 casos de melanoma nodular. Asimismo, se practicó una index was statistically significant (P < 0.006). correlación utilizando métodos estadísticos entre ambos mar- cadores. CONCLUSIONS: these findings let us know that the higher the RESULTADOS: al realizar por medio del método estadístico de expression of vascular endothelial growth, the higher the ability to facilitate cell replication, which could have a major impact on Pearson la correlación entre la expresión total de VEGF y Ki-67 tumorigenesis pathways. se encontró significancia estadística bilateral (P < 0.006). KEYWORDS: melanoma, vascular endothelial growth factor, Ki-67 CONCLUSIONES: lo anterior nos permite interpretar que, a ma- antigen. yor expresión del factor de crecimiento vascular endotelial, el CORRESPONDENCIA Kathya Chinchilla Castañeda Q [email protected] QTeléfono: +50499506410 Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH; Calle la Salud, Costado Sur Hospital Escuela, Costado Norte Hospital Mario Mendoza Tegucigalpa, HondurasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018192

KATHYA CHINCHILLA CASTAÑEDA Y COLS. FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIALtumor tiene una capacidad más alta de facilitar la replicacióncelular, lo cual podría tener un efecto fuerte en las vías de latumorogénesis.PALABRAS CLAVE: melanoma, factor de crecimiento vascular endo-telial, antígeno Ki-67.EIntroducción 32 hasta 49% de acuerdo con algunos informes. En otras l melanoma, neoplasia derivada de melanocitos, es revisiones es el segundo tipo más frecuente después del la forma menos frecuente de cáncer de piel, sin em- melanoma acral lentiginoso.4,9-11 Este subtipo muestra unabargo, es responsable de más de 75% de las muertes por menor fase de crecimiento radial y una fase de crecimien-neoplasias cutáneas en todo el mundo.1 La incidencia to vertical más pronunciada. Se reconoce su comporta-global de este tumor corresponde a 160 000 nuevos ca- miento agresivo, la facilidad de producir metástasis, asísos por año.2 En América Latina no existen estadísticas como su peor pronóstico en comparación con los otrosfidedignas sobre la incidencia de melanoma. Las estima- subtipos de melanomas. Se han propuesto diversas teoríasciones de la International Agency for Research on Cancer para explicar el comportamiento agresivo de esta variedadarrojan una incidencia variable de melanoma, que va de de melanoma, y ya se han descrito hallazgos importantes0/100 000 habitantes en Belice hasta 7.6/100 000 habitan- entre los que encontramos que los oncogenes importan-tes en Uruguay.3 De acuerdo con un estudio retrospectivo tes BRAF y BRAS, el factor de crecimiento vascular endo-basado en los datos del Registro Histopatológico de Neo- telial (VEGF) y el factor inducido por la hipoxia 1 (HIF-1)plasias Malignas, en México se calculó una incidencia se encuentran con más mutaciones o mayormente ex-global de melanoma de 1.01/100 000 habitantes.4 presados en los melanomas nodulares.12 El gen NRAS se activa con mayor frecuencia en el melanoma nodular y El aumento en la incidencia del melanoma se ha aso- en los melanomas asociados a mayor exposición de radia-ciado tanto con factores genéticos como ambientales. En- ción solar.13tre estos factores se encuentra la exposición a la radiaciónultravioleta (RUV) y la participación de genes, con una Hoy en día existe evidencia de que el melanoma puedebaja prevalencia pero con alta penetración.5-7 La inmuno- inducir la formación de nuevos vasos linfáticos, y esta lin-supresión se considera otro factor de riesgo para desarro- fangiogénesis se ha relacionado con una mayor inciden-llar melanomas.8 cia de metástasis en el ganglio centinela y con una menor supervivencia libre de enfermedad. El VEGF liberado De todas las variedades histológicas de melanoma se- por las células del melanoma y por los macrófagos asocia-gún la clasificación de la Organización Mundial de Salud dos al tumor, probablemente representa el mayor factor(OMS) en 2006 (tabla 1), el melanoma nodular represen- linfangiogénico; no sólo en el melanoma, sino también enta la más frecuente en México, con cifras que varían de muchos otros tumores. La mayoría de los melanomas cu- táneos metastatizan a través de los ganglios linfáticos re-Tabla 1. Clasificación clinicopatológica del melanoma, OMS 2006 gionales como primera localización metastásica. Se sabe que la linfangiogénesis inducida por el tumor desempeña Melanoma de extensión superficial un papel activo en la génesis de las metástasis linfáticas regionales. El proceso se produce a través de la formación Melanoma nodular de un ‘‘nicho premetastásico’’ inducido por la expresión de VEGF en el melanoma primario.14 Melanoma lentigo maligno En cuanto al índice proliferativo Ki-67, Ladstein y co- Melanoma acral lentiginoso laboradores15 realizaron un estudio en el cual se demostró que este último es superior al conteo de mitosis como fac- Melanoma desmoplásico tor pronóstico en melanoma nodular. Se incluyeron 202 pacientes en este estudio, se encontró que un alto índice Melanoma nevoide mitótico y una elevada expresión del Ki-67 se correlacio- naban con un incremento en el grosor del tumor, pre- Melanoma congénito e infantil sencia de ulceración y de necrosis, con un nivel alto en Melanoma que emerge de un nevo congénito Melanoma que emerge de un nevo azul Melanoma recurrenteVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 193

ARTÍCULOS ORIGINALES la escala de Clark y la presencia de invasión vascular. Sin mediante el método estadístico de Pearson entre la ex- embargo, el Ki-67 resultó tener una P más significativa presión del factor de crecimiento vascular endotelial y el en todas estas asociaciones y como factor pronóstico de Ki-67, expresión del Ki-67 y número de mitosis por cam- supervivencia. Por ejemplo, en la supervivencia a 10 años, po de alta resolución, expresión del factor de crecimiento un índice mitótico mayor o igual a 1.7 por mm2 mostró un vascular endotelial y la invasividad del tumor, tamaño porcentaje de supervivencia de 51% en 10 años con una del tumor y expresión del factor de crecimiento vascular P = 0.008, en contraste, una expresión de Ki-67 mayor de endotelial. La expresión del factor de crecimiento vascu- 16% mostró un porcentaje de supervivencia de 47% en 10 lar endotelial y del Ki-67 mediante el método de análisis años con una P = 0.0001. Esto demostró que este último multivariado ANOVA, así como la expresión del Ki-67 y el indicador es superior como factor pronóstico en el mela- número de mitosis por campo de alta resolución. Para la noma nodular.15 captura de datos se utilizó el programa Excel de Micro- soft Office, y para el análisis estadístico el programa SPSS En este estudio se realizó la medición semicuantitativa versión 22 de IBM. de expresión del VEGF y del índice proliferativo Ki-67 en 51 casos de melanoma nodular y se practicó una correla- Resultados ción entre ambos marcadores, en un intento de aportar En el Servicio de Dermatopatología se recibieron un total nueva información para el tratamiento de melanoma. de 11 292 biopsias, de las cuales 157 se reportaron como me- lanoma en todas sus variedades, correspondientes a 1.39% Materiales y métodos de todas las biopsias recibidas. Del total de melanomas, 53 Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y trans- (33.76%) casos correspondían a melanoma nodular. De los versal. De los archivos del Servicio de Dermatopatología 51 pacientes, 35 (68.6%) pertenecían al sexo femenino y 16 del Hospital General de México, se recuperaron los casos (31.4%) al sexo masculino. El rango de edad de presenta- que histopatológicamente correspondieron a melanoma ción fue de 21 a 89 años y la edad media al momento del nodular en el periodo comprendido entre enero de 2010 diagnóstico fue de 62 años y una mediana de 66 años. y diciembre de 2014. En total se obtuvieron 53 casos que correspondían a melanoma nodular, de los cuales sólo En cuanto a la topografía de las lesiones, la mitad de 51 fueron incluidos en el estudio. Se recolectaron datos ellas, tanto en el sexo masculino como en el sexo femeni- clínicos respecto a edad, sexo, tiempo de evolución, lo- no, se localizaron en los pies (39.2%), la cabeza y el cuello calización y tamaño del tumor, así como hallazgos his- (19.6%). Sin embargo, en las manos se encontraron seis topatológicos específicos en epidermis y dermis, como (11.8%), en los brazos seis lesiones (11.8%), en el tronco invasividad del tumor (nivel de Clark), profundidad del tres (5.9%), en las piernas tres (5.9%), en los muslos dos tumor (nivel de Breslow), presencia o no de ulceración (3.9%) y en glúteos uno (2%). La evolución mínima fue del tumor y cantidad de mitosis en el tumor. de un mes y la máxima de 60 meses, con una media de 17.6 meses al momento del diagnóstico de melanoma no- Aspectos éticos: nuestra investigación está catalogada dular. En relación con el tamaño de las lesiones, la me- como “sin riesgo”, según el Artículo 17 del reglamento, nor fue de 0.5 cm y la mayor de 8 cm. Cabe mencionar en el Capítulo I del Título Segundo del Reglamento de la que la lesión de 8 cm se localizaba en la mano. La media Ley General de Salud en Materia de Investigación para la del tamaño de las lesiones fue de 2.76 cm. De los 51 casos Salud. Por tanto, no se realizó consentimiento informado. estudiados, 48 (94.1%) fueron enviados con diagnóstico clínico y tres (5.9%) sin diagnóstico. El diagnóstico clíni- Inmunohistoquímica: se practicaron técnicas de inmuno- co más frecuente fue melanoma acral lentiginoso en 20 histoquímica para marcadores del factor de crecimiento pacientes (39.2%), seguido en orden de frecuencia por vascular endotelial y Ki-67 en los bloques de parafina melanoma nodular en 12 (23.5%), melanoma nodular so- correspondientes. Las inmunotinciones fueron evaluadas bre nevo congénito en cinco (9.8%), melanoma en cuatro por dos observadores. Para la expresión del factor de cre- (7.8%), espiradenoma ecrino en dos (3.9%), melanoma de cimiento vascular endotelial se utilizó una escala semi- extensión superficial en dos (3.9%), sarcoma de Kaposi en cuantitativa en la cual una expresión de 0-30% se consi- uno (1.9%), queratosis seborreica en uno (1.9%) y lentigo deró leve, de 31-60% moderada y >60% alta. Para el Ki-67 melanoma en uno (1.9%). la expresión se evaluó en una escala de 0-100%. En cuanto a la invasividad, no se encontró ningún Análisis estadístico: los resultados se analizaron estadísti- caso que estuviera dentro de los niveles de Clark I o II. La camente de forma descriptiva con medidas de tendencia mayoría de ellos presentaba un nivel de Clark IV con 30 central (media y mediana), proporciones y medidas de dispersión (desviación estándar). Se evaluó la correlaciónDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018194

KATHYA CHINCHILLA CASTAÑEDA Y COLS. FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIALcasos (58.8%), seguido por el nivel de Clark V con 16 casos portaron como melanoma en todas sus variedades, que(31.4%) y el nivel Clark III con cinco casos (9.8%). El nivel corresponden a 1.39% del total de biopsias examinadas.de Breslow fue valorable sólo en 10 casos (20%). El caso De ellas, 53 casos correspondían a melanoma nodular, escon el mínimo espesor obtenido fue de 1.2 mm (2%) y el decir, 33.76% del total de melanomas, lo cual difiere demáximo de 4 mm se encontró en dos casos (3.9%). Se re- algunas series mexicanas que mencionan una incidenciaportó ulceración en 32 casos (62.7%). Se demostró que el de 17% para melanoma nodular.16mínimo de mitosis por campo de alta resolución (40x) fuede una mitosis en nueve casos (17.6%) y un máximo de 10 Encontramos que el melanoma nodular se presentómitosis en un caso (2.0%), con una media de 2.76 mitosis con mayor frecuencia en el sexo femenino (68.6%) quepor campo de alta resolución. en el sexo masculino (31.4%). Se obtuvo una relación mu- jer: hombre de 2.1:1, la cual concuerda con la que ha sido En cuanto a la expresión del factor de crecimiento vas- informada en México (2.1:1).16 Esta relación muestra unacular endotelial, se encontró una mínima expresión de diferencia importante con los datos del Instituto Nacio-10% en un caso (2%) y una máxima expresión de 100% en nal de Cáncer de Estados Unidos (NCI), que reporta unatres (5.9%). Nueve casos (17.6%) presentaron leve expre- relación mujer: hombre hispánicos de 1:1.1 En su estudio,sión, 19 (37.3%) moderada y 23 (45.1%) alta. La media de Egger y colaboradores12 encontraron que el melanomaexpresión fue de 61.6%. Con respecto al índice proliferati- nodular era más frecuente en hombres (59.6%).vo Ki-67, en tres casos (5.9%) se encontró una mínima ex-presión de 5% y una máxima de 90% en dos casos (3.9%). La principal edad de presentación ocurrió en losCabe mencionar que los casos con máxima expresión adultos mayores, ya que la media de edad al momentoeran melanomas que surgieron sobre nevos melanocíticos del diagnóstico fue de 62 años, con una mediana de 66congénitos. La media de expresión fue de 30.2%. años, lo cual concuerda con la literatura internacional, ya que en ella se reporta una mediana de edad al momento Al realizar por medio del método estadístico de Pear- de diagnóstico de 63 años. Los pacientes en el rango deson la correlación entre la expresión total de factor de edad entre 66 y 75 años constituyeron 35.29% del totalcrecimiento vascular endotelial y Ki-67, para comparar el de los sujetos. Este dato difiere un poco de lo publica-índice de reproducción celular con la posibilidad de cre- do en la literatura mundial, en donde el rango de edadcimiento a través de vías que generen angiogénesis (factor de mayor presentación es de 55-64 años (22.1%).2 Sin em-de crecimiento vascular endotelial, VEGF), la significan- bargo, encontramos que las personas entre las edades decia estadística bilateral demostró una P < 0.006. En la co- 60 a 80 años comprendían 50.98% de los casos, la cual esrrelación entre la expresión total de Ki-67 y el número de una incidencia alta y diferente a la reportada en la litera-mitosis por campo de alta resolución, para comparar el tura nacional, es decir, de 43% en este grupo de edad.16índice de reproducción celular con el número efectivo de En el rango de 36 a 45 años de edad se encontraron nuevefiguras mitósicas en sus diferentes fases, la significancia pacientes (17.65%). Esta cifra es más alta que la informadaestadística bilateral demostró una P < 0.00000. La corre- por el NCI para este grupo de edad (8.9%) y es similar alación entre la expresión total del factor de crecimiento otros estudios mexicanos (14%).2,16 Sin embargo, nuestrosvascular endotelial y la invasividad de acuerdo con el ni- resultados difieren de forma importante de los practica-vel de Clark, mostró una P < 0.665. La correlación entre dos en Australia, donde el melanoma es la principal neo-la expresión total del factor de crecimiento vascular en- plasia maligna en pacientes de 15 a 44 años.17dotelial y el tamaño de las lesiones produjo una P < 0.759. En cuanto a la topografía, fue la extremidad inferior Al realizar análisis multivariado a través de ANOVA, la localización más frecuente encontrada en ambos sexos,comparando como variable independiente la expresión 31.4% en las mujeres y 17.6% en los hombres. Nuestros re-del factor de crecimiento vascular endotelial y como va- sultados coinciden con las series mexicanas reportadasriable dependiente la expresión de Ki-67, la regresión li- anteriormente.13 Asimismo, nuestros datos coinciden conneal demostró una P < 0.006. Al comparar como variable la literatura internacional con respecto al sexo femeni-independiente la cantidad de mitosis por campo de alta no, pero en el caso del sexo masculino difieren, ya queresolución y como variable dependiente la expresión de la localización anatómica más comúnmente reportada esKi-67, la regresión lineal mostró una P < 0.000. el tronco.17Discusión Con respecto a la evolución, la mínima fue de un mesEn nuestro Servicio de Dermatopatología hemos estu- y la máxima de 60 meses, con una media de 17.6 meses ydiado un total de 11 292 biopsias, de las cuales 157 se re- una mediana de 12 meses al momento del diagnóstico; es- tos datos concuerdan con la literatura nacional reportada,Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 195

ARTÍCULOS ORIGINALES en la cual la media de edad fue de 18 meses al momento A nivel internacional, Egger y colaboradores,12 en su es- del diagnóstico y la mediana de 13 meses.9 tudio realizado en más de 700 melanomas nodulares, en- contraron que la mayoría de estos presentaban un nivel de En relación con el tamaño de las lesiones, la de menor Breslow de 2.3 mm, similar al obtenido en nuestro estudio. tamaño fue de 0.5 cm y la mayor de 8 cm, con una media de 2.76 cm. Alfeirán-Ruiz y colaboradores9 encontraron Se identificó ulceración en 62.7% del total de casos lesiones entre los límites de 0.5 y 15 cm, con una media de estudiados, lo cual es una cifra más elevada que la infor- 3.5 cm al momento del diagnóstico. mada en la literatura internacional, en donde se reporta que 42.8% de los melanomas nodulares presentan este De los 51 casos estudiados, 94.1% de los pacientes fue- cambio.12 Asimismo, este dato difiere de lo reportado en ron enviados con diagnóstico clínico y 5.9% sin diagnós- México, donde encontraron ulceración en 21.8% de los tico. Se encontró que el diagnóstico clínico más frecuente casos estudiados.16 fue melanoma acral lentiginoso (39.2%), lo cual podría explicarse porque la localización más común de las lesio- En cuanto a las mitosis típicas o atípicas (figura 1) re- nes fue en la extremidad inferior, sobre todo en los pies; portadas por campo de alta resolución (40x), encontramos sin embargo, histopatológicamente se trataba de melano- que el mínimo obtenido fue de una mitosis por campo en ma nodular. 17.6% de los casos, y el máximo fue de 10 mitosis por cam- po en 2%, con una media de 2.76 mitosis por campo y una La invasividad fue evaluada por medio del nivel de mediana de dos mitosis por campo. El 82.4% de nuestros Clark. No se encontró ninguno comprendido dentro casos presentaban más de una mitosis por campo, lo que de los niveles I o II. Se identificó que la mayoría de ellos representa una cifra más alta que las informadas en la li- presentaban un nivel de Clark IV con 30 casos (58.8%), teratura internacional, ya que se reportan melanomas con seguido por el nivel de Clark V con 16 (31.4%) y el ni- más de una mitosis en 71.2% del total de casos estudiados. vel Clark III con cinco (9.8%). Nuestros datos difieren de En contraste, en un estudio realizado por Ladstein y cola- forma importante de los reportados en series nacionales, boradores15 encontraron una mediana de seis mitosis por en las cuales el nivel de Clark prevalente fue el tipo I campo en melanomas nodulares, la cual es tres veces más con 32.7%.16 Es necesario recalcar que en nuestro estudio alta que el resultado de nuestro estudio. sólo se incluyeron los melanomas nodulares cuyo creci- miento vertical influye en esta medida, mientras que en En cuanto a la expresión del factor de crecimien- otras publicaciones nacionales se han incluido todas las to vascular endotelial, todos los casos expresaron algún variedades histopatológicas del melanoma. Asimismo, porcentaje, ya sea en patrón nuclear o citoplasmático. Alfeirán-Ruiz y colaboradores9 encontraron que 71.8% de Se encontró una mínima expresión de 10% en 2% de los los melanomas de su estudio pertenecían a los niveles casos y una máxima expresión de 100% en 5.9% de los de Clark IV y V, lo que indica una menor frecuencia de casos (figura 2). Se estratificaron los resultados en expre- la encontrada en nuestro estudio (90.2%). En el ámbito sión leve (0-30%), de la cual se reportó 17.6% del total de internacional, estudios realizados por Egger y colabora- casos, expresión moderada en 37.3% y expresión alta en dores en melanomas nodulares, reportan que 79.9% pre- sentó un nivel de Clark IV al momento del diagnóstico, Figura 1. Imagen mitótica atípica tripolar. lo cual se acerca más a los datos encontrados en nuestro estudio.12 Con respecto al espesor máximo del melanoma nodu- lar, se logró obtener el nivel de Breslow en 20% de los casos, debido a que la medición de este parámetro no es válida cuando los tumores se encuentran ulcerados o cuando la muestra es insuficiente. El menor nivel obte- nido fue de 1.2 mm y el máximo de 4 mm en dos casos. El nivel de Breslow más frecuente fue de 2.7 mm, lo cual es más profundo en comparación con lo reportado en la literatura mexicana, donde increíblemente el nivel más frecuente encontrado fue de < 0.76 mm.16 Además hay que tomar en cuenta que estos estudios se han basado en las características histopatológicas de todas las variedades de melanoma y no particularmente en la variedad nodular.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018196

KATHYA CHINCHILLA CASTAÑEDA Y COLS. FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIALFigura 2. Expresión del factor de crecimiento vascular endotelial en 100% en me- nodular sobre nevo melanocítico congénito (figura 4), lolanoma nodular. cual representa una cifra pequeña.45.1% de los casos. La media de expresión fue de 61.6%. Considerando las múltiples fases de la oncogénesis aEsto es similar a lo publicado internacionalmente, ya que través del factor de crecimiento vascular endotelial quese ha encontrado una expresión del factor de crecimiento condiciona la angiogénesis, en nuestro estudio se prac-vascular endotelial en 86.31% en los melanomas de todas ticó la regresión lineal correlacionando la expresión dellas variedades histopatológicas.19 factor de crecimiento vascular endotelial con el índice proliferativo Ki-67, lo que demuestra una significancia Con respecto al índice proliferativo Ki-67 (figura 3), se estadística muy fuerte, con una P < 0.006. Se interpreta,encontró una mínima expresión de 5% en el 5.9% de los por lo tanto, que a mayor expresión del factor de creci-casos estudiados y una máxima de 90% de expresión en el miento vascular endotelial el tumor tiene una capacidad3.9%. La media de expresión fue de 30.2% y la mediana de más alta de facilitar la replicación celular, lo cual podría30%. Estos datos son similares a los obtenidos por Lads- tener un alto efecto en las vías de la tumorogénesis. Paratein y colaboradores,15 quienes encontraron una mediana reforzar esta correlación, igualmente se realizó el análisisde 27% de expresión del Ki-67 en una muestra de 202 de Pearson con significancia bilateral evaluando la expre-melanomas nodulares. Es interesante mencionar que los sión del factor de crecimiento vascular endotelial comodos casos con máxima expresión (90%) eran melanomas variable independiente y la expresión del Ki-67 como va-que surgieron sobre nevos melanocíticos congénitos; sin riable dependiente. Se obtuvo una significancia alta conembargo, sólo se obtuvieron cinco casos de melanoma una P < 0.0006, lo cual muestra que ambas expresiones son directamente proporcionales, es decir, que a mayor expresión del factor de crecimiento vascular endotelial, mayor reproducción celular, expresada a través del índi- ce proliferativo Ki-67. No encontramos referencias en la literatura revisada respecto de la correlación de estas dos variables. Sin embargo, el primer estudio reportado de manera individual sobre la expresión del factor de creci- miento vascular endotelial fue el de Dadras y colaborado- res,20 al que le siguieron numerosos estudios. En cuanto al Ki-67, Ben-Izhak y colaboradores21 realizaron el primer estudio en el que se encontró una asociación entre el por- centaje de expresión del índice proliferativo Ki-67 y el tiempo de sobrevida de los pacientes con melanoma, sin embargo, los melanomas eran anorrectales.Figura 3. Expresión de antígeno Ki-67 en 40% en melanoma nodular. Figura 4. Melanoma nodular sobre nevo congénito.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 197

ARTÍCULOS ORIGINALES Mediante el método estadístico de Pearson, la corre- BIBLIOGRAFÍA lación entre la expresión total de factor de crecimiento 1. NCI Cancer Net Database, disponible en: http://www.cancer.gov/es- vascular endotelial y la invasividad de acuerdo con el nivel de Clark, para correlacionar ambos parámetros panol/tipos/melanoma. Consultado: 14 de noviembre de 2014. no encontramos una significancia estadística importan- 2. National Cancer Institute, Surveillance, epidemiology and end results. te (P < 0.665). Asimismo, la correlación entre la expre- sión total del factor de crecimiento vascular endotelial Disponible en: http://www.seer.cancer.gov/statfacts. Consultado: y el tamaño de las lesiones, tampoco fue significativa 14 de noviembre de 2014. (P < 0.759). Estos hallazgos son importantes ya que po- 3. International Agency for Research on Cancer, Globocan 2002. Dis- drían demostrar que la expresión del factor de crecimien- ponible en: http://www-dep.iarc.fr/. Consultado: 14 de noviembre to vascular endotelial es independiente de la invasividad de 2014. y el tamaño de las lesiones de melanoma nodular. En 4. Gutiérrez R y Cortés N, Confrontando al melanoma en el siglo XXI, la literatura actual no encontramos referencias regis- Med Cutan Iber Lat Am 2007; 35(1):3-13. tradas que intenten correlacionar estas dos variables en 5. Eran H, Watson IR, Kryukov GV et al., A landscape of driver mutations su interrelación, sólo como variables independientes in melanoma, Cell 2012; 159(2): 251-63. individuales. 6. Gandini S, Sera F, Cattaruzza M et al., Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage and pheno- Se realizó el análisis de Pearson con significancia bi- typic factors, Eur J Cancer 2005; 41: 2040-59. lateral evaluando la expresión del índice proliferativo 7. Tsao H, Chin L, Garraway L et al., Melanoma: from mutations to medi- Ki-67 como variable dependiente y el número de mi- cine, Genes Dev 2012; 26:1131-55. tosis por campo de alta resolución como variable inde- 8. Van Leeuwen MT, Webster AC, McCredie MR et al., Effect of reduced pendiente. Se obtuvo una significancia alta, P < 0.00000, immunosuppression after kidney transplant failure on risk of cancer: lo cual muestra que ambas expresiones son directamen- population based retrospective cohort study, BMJ 2010; 340(570):1-6. te proporcionales, es decir, que a mayor expresión del 9. Alfeirán-Ruiz A, Escobar G, Barreda F et al., Epidemiología del mela- Ki-67, mayor número de mitosis por campo de alta reso- noma de piel en México, Rev Ins Nal Cancerol 1998; 44(4): 168-74. lución, y viceversa. Retomando el Ki-67 como un índice 10. Saucedo A, Gutiérrez R y Medina A, Cáncer de piel en el Centro Der- de proliferación celular que marca todas las fases de una matológico Pascua. Estudio epidemiológico de 10 años, Dermatología célula en mitosis (excepto G0). Rev Mex 2005; 49(6): 231-9. 11. Orendain-Koch N, Ramos-Álvarez M y Ruiz-Leal A, Melanoma en la Las aseveraciones anteriores nos permiten establecer práctica privada en México: un diagnóstico oportuno, Dermatol Rev la necesidad de estudios multicéntricos que analicen las Mex 2015; 59:89-97. diversas facetas del comportamiento biológico de este 12. Egger M, Dunki-Jacobs EM, Callender GG et al., Outcomes and prog- tumor, para crear las bases para nuevos métodos diag- nostic factors in nodular melanomas, Surgery 2012; 152:652-60. nósticos y enfoques terapéuticos dirigidos a blancos es- 13. Eggermont AM, Spatz A. y Robert C, Cutaneous melanoma, The Lancet pecíficos. Con esto se pretende alargar el periodo de vida, 2014; 383(9919):816-27. así como mejorar la calidad de la misma. Nuestro estudio 14. Tejera-Vaquerizo A, Solís-García E, Ríos-Martín J et al., Factores pretende sentar las bases para sugerir múltiples enfoques pronósticos en el melanoma cutáneo primario no incluidos en la cla- en el análisis de esta complicada entidad. Asimismo, sir- sificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), Actas ve como base para estudios con muestras más grandes Dermosifiliogr 2011; 102(4):255-63. y quizás con otros diseños metodológicos que permitan 15. Ladstein RG, Bachmann IM, Straume O et al., Ki-67 expression is su- implementar el uso de marcadores inmunohistoquími- perior to mitotic count and novel proliferation markers PHH3, MCM4 cos, como el VEGF y el Ki-67 de manera rutinaria en el and mitosin as a prognostic factor in thick cutaneous melanoma, BMC melanoma cutáneo. Por lo tanto, consideramos que pue- Cancer 2010; 10(140):1-15. de servir como piloto para la investigación del melanoma 16. Káram-Orantes M, Toussaint-Caire S, Domínguez-Cheritc J et al., en todas sus variedades clínico-patológicas, tomando en Características clínicas e histopatológicas del melanoma maligno en cuenta estudios clínicos, anatomopatológicos y de biolo- el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Gac Méd Méx 2008; gía molecular. 144(3):219-23. 17. Bevona C y Sober AJ, Melanoma incidence trends, Dermatol Clin 2002; 20:589-95. 18. Haydu LE, Murali R, Bonenkamp JJ et al., Prognostic importance of the extent of ulceration in patients with clinically localized cutaneous melanoma, Ann Surg 2012; 255:1165-70. 19. Konstantina A, Lazaris AC, Ioannidis E et al., Immunohistochemical ex- pression of VEGF, HIF1-a, and PLGF in malignant melanomas and dysplas- tic nevi, Melanoma Res 2011; 21:389-94. 20. Dadras SS, Lange-Asschenfeldt B, Velasco P et al., Tumor lymphangio- genesis predicts melanoma metastasis to sentinel lymph nodes, Mod Pathol 2005; 18:1231-42. 21. Ben-Izhak O, Bar-Chana M, Sussman L et al., Ki-67 antigen and PCNA proliferation markers predict survival in anorectal malignant mela- noma, Histopathology 2002; 41:519-25.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018198

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2018;16(3):199-205¿Es necesaria la terapia de mantenimiento con PUVAen pacientes con micosis fungoides en estadios tempranos?Evaluación de una guía de manejo, seguimiento de cinco añosIs PUVA Maintenance Therapy Necessary in Patients with Early Stage Mycosis Fungoides?Evaluation of a Treatment Guideline, Five Years Follow-upLina María Colmenares Roldán,1 María Alejandra Zuluaga,2 Sol Beatriz Jiménez3 y Liliana Patricia Montoya41 Médico especialista en dermatología, docente en el Servicio de Dermatología.2 Médico especialista en dermatología.3 Médico especialista en dermatología.4 Magíster en epidemiología, docente.Universidad CES. Fecha de aceptación: mayo, 2018 RESUMEN ABSTRACTOBJETIVO: evaluar el comportamiento de la micosis fungoides OBJECTIVE: to evaluate the performance of the MF in patients(MF) en pacientes en quienes se suspende por completo el PUVA who stopped completely PUVA therapy after clearance, to gen-luego de la etapa de aclaramiento, con el propósito de generar erate evidence to guide decision making.evidencia que oriente la toma de decisiones. METHODS: we follow up a prospective cohort study, a total ofMÉTODOS: estudio de cohorte prospectivo, donde se incluyó 45 patients having MF in early stages were included, for stage IAa 45 pacientes con MF en estadios tempranos IA (n = 22) e IB (n = 22) and IB (n = 23), they were treated with PUVA therapy(n = 23), tratados con PUVA, mínimo 58 sesiones, y a quienes with 58 sessions minimum, until complete clearance and thense dio seguimiento clínico cada dos meses durante cinco años. were enrolled and followed up every two months for a periodLa población se dividió en dos grupos, los que recayeron (13) five years. The cohort was divided in relapse (13) and non re-durante el seguimiento y los que no lo hicieron (32), y se anali- lapse (32) groups and form the outcome was analyzed.zaron los resultados. RESULTS: the patients in the relapsed group (n = 13) neededRESULTADOS: el grupo de recaída (n = 13) necesitó mayor more PUVA sessions to clear skin lesions 138.15 vs. 96.06 sessionsnúmero de sesiones de PUVA para aclarar las lesiones de la in the non relapse group (n = 32) (p = 0.0000). History of initial relapse was the variable with the highest level of evidence as-piel, 138.15 sesiones vs. 96.06 del grupo de no recaída (n = 32)(p = 0.0000). El antecedente de recaída inicial fue la variable que sociated with future relapses RR: 4.56/CI 95% (1.44 to 14.35)con mayor nivel de evidencia se asoció a futuras recaídas RR: throughout the study (p = 0.0036).4.56/IC: 95% (1.44-14.35) durante todo el estudio (p = 0.0036). DISCUSSION: Our population showed that suspend PUVA pho-DISCUSIÓN: nuestra población mostró que suspender la foto- totherapy did not induce relapse and continue receiving thisterapia con PUVA no inducía recaída, y continuar recibiéndola therapy, did not avoid further relapse of the disease.no evitaba posteriores brotes de la enfermedad. CONCLUSIONS: this study is a reference for multiple centersCONCLUSIÓN: este estudio es una referencia para múltiples worldwide where maintenance therapy despite not recom-centros médicos a nivel mundial donde la terapia de manteni- mended in most clinical guides, is still being commonly per-miento, a pesar de que no se recomienda en la mayoría de guías, formed. The five years follow up allowed us to observe thesigue siendo una conducta que se realiza con frecuencia. El se- behavior of the disease in this population, which was decreasedguimiento a cinco años permitió observar el comportamiento risks and side effects associated with phototherapy.de la enfermedad en esta población, a la que se le disminuyeronlos riesgos y los efectos secundarios por la fototerapia.CORRESPONDENCIA Lina María Colmenares Roldán Q [email protected] Q Teléfono: 3053500 Q Fax: 2884072 Universidad CES, Facultad de Medicina, Grupo de Investigación de Dermatología, Calle 15ª # 35ª-100, edif. Roma, Medellín, Colombia,Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 199

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción y periodos libres de enfermedad prolongados (43-53 me- os linfomas cutáneos primarios son presentaciones ses) en pacientes con estadios tempranos (IA-IIA) de MF. extranodales del linfoma no Hodgkin, y representan La forma tumoral, eritrodérmica y el SS tienen una res- el 2% de todos los linfomas. Se divide en dos grupos, don- puesta baja con este tratamiento.13 La UVB de banda an- de el linfoma cutáneo primario de células T (LCCT) ocupa cha y estrecha ha logrado buenos resultados, siendo esta de 75 a 80% de los casos, y el linfoma cutáneo primario de última la de mayor beneficio en estadios tipo parche y en células B, aproximadamente un 20% de éstos.1 Su inciden- MF hipopigmentada11 y menos irritante y eritematogéni- cia está en aumento y se estima en 1/100 000 habitantes ca que la de banda ancha.1 La UVA 1 tiene penetración por año.2 más profunda en la dermis alcanzando la capa reticular, además de producir apoptosis tanto de forma inmediata La micosis fungoides (MF) es la forma más frecuen- como tardía, lo que le da ventaja sobre el PUVA y UVB.14,15 te y mejor estudiada de los linfomas cutáneos primarios (65%),3 con dos mil casos nuevos por año en Estados Algunos autores empleaban la terapia de manteni- Unidos,4 que representa 80% de los casos5,6 y sólo 4% co- miento con PUVA en el LCCT buscando tener una enfer- rresponde a síndrome de Sézary (SS).3 La MF se da sobre medad residual mínima, reducir las recaídas, prolongar todo en adultos en la quinta a sexta décadas de la vida, los intervalos libres de enfermedad y conservar la cali- aunque cualquier grupo etario se puede ver afectado. La dad de vida del paciente. Para ello se ha propuesto tera- incidencia es mayor en hombres 2:1,7 predomina en la pia PUVA y UVB de banda estrecha,16 sin embargo, en el raza negra,6,8 y el tiempo promedio de diagnóstico es de año 2006 la Organización Europea para la Investigación cuatro años.7 La MF tiene un curso lento, desde lesiones y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y la Organización limitadas a la piel hasta una enfermedad cutánea dise- Mundial de la Salud (OMS), en el consenso de recomen- minada (MF eritrodérmica) o sistémica, prolongando su daciones para el tratamiento de MF y SS concluyeron que evolución durante años e incluso décadas. En estadios se debe evitar la terapia de mantenimiento debido al bajo tempranos la MF tiene pronóstico favorable, con una so- efecto que tiene en las recaídas y a los riesgos de alcanzar brevida de entre 73 y 97% a cinco años, y sólo de 10 a 20% dosis mayores de radiación UVA acumulada.1,7 de los pacientes avanzan a un estadio mayor de la enfer- medad con sobrevida en 26% a cinco años, la evolución Con base en esta publicación se decidió hacer una mo- de la enfermedad se ha asociado con la disminución de la dificación a la guía de manejo del Servicio de Dermatolo- expresión del FOXP3 (marcador de células T reguladoras) gía de la Universidad CES, donde los pacientes permane- y STAT4 (factor de transcripción citoplasmático), así como cían de manera indefinida en PUVA cada 15 días, luego de el incremento de la expresión de IL-4, marcadores genéti- que sus lesiones hubieran aclarado completamente. cos con lo cuales se podría lograr identificar a los pacien- tes que posiblemente van a requerir terapias sistémicas de Objetivo forma más temprana.9 El objetivo del presente estudio fue evaluar el compor- tamiento de pacientes con micosis fungoide en estadios En la actualidad no existe un tratamiento que cure esta tempranos, a quienes se les suspendió la fototerapia patología, y su manejo está basado en la extensión de la (PUVA), luego de finalizar la etapa de aclaramiento y de- misma. Para ello se han empleado terapias combinadas terminar la presencia o no de recaídas durante un periodo o secuenciales que pueden ser dirigidas sólo a la piel o de seguimiento de 60 meses, para generar evidencia que sistémicas. permita orientar la toma de decisiones y la actualización de las guías de práctica clínica de esta patología. En estadios tempranos (IA, IB y IIA) el objetivo terapéu- tico es el aclaramiento completo de las lesiones; usual- Materiales y métodos mente el tratamiento cutáneo es suficiente para inducir Se realizó un estudio de cohorte prospectivo a cinco años, la remisión de la enfermedad con una efectividad a largo éste es el análisis de los datos obtenidos durante 60 meses plazo aproximada de 60%.10,11 de seguimiento a pacientes con MF atendidos en el Cen- tro Dermatológico del CES Sabaneta, a quienes se le sus- Entre las terapias dirigidas a la piel se encuentran pendió la fototerapia con PUVA, luego de haber logrado los esteroides tópicos, mostaza nitrogenada, carmustina, un aclaramiento completo de las lesiones. bexaroteno y fototerapia, entre otras, siendo esta última una alternativa de primera línea para la enfermedad en En el estudio se incluyó a pacientes con diagnóstico de estadios tempranos.12 MF en estadios tempranos (IA, IB), con remisión clínica e histológica de las lesiones luego de terapia de aclaramien- La fototerapia con radiación UVA y metoxalen (PUVA) ha reportado tasas de respuesta completa entre 74 a 90%,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018200

LINA MARÍA COLMENARES ROLDÁN Y COLS. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON PUVAto o durante la fase de mantenimiento. Se excluyeron pa- tadio y el pronóstico según el sistema de clasificación delcientes con estadios superiores a IIA, menores de 18 años, TNMB17 (tabla 1).mujeres embarazadas y a aquellos que se encontrabanrecibiendo cualquier tipo de terapia combinada. Todos Los pacientes debían tener una biopsia de piel tomadalos pacientes firmaron un consentimiento informado y adyacente a la inicial con la que se le hizo el diagnóstico,el protocolo fue aprobado por el comité de investigación una vez que hubieran terminado sus sesiones de fotote-y de ética de la universidad CES, siguiendo los protocolos rapia y no presentaran lesiones clínicas. Para ingresar alde Helsinki. estudio la biopsia debía ser negativa. A todas las placas se les realizaron coloraciones de hematoxilina y eosina e El estudio comenzó en diciembre de 2006, pero la re- inmunohistoquímica, y fueron evaluadas por la mismacolección de pacientes inicio en enero de 2007 y terminó dermatopatóloga con entrenamiento en la lectura de estaen abril de 2012, para un total de 63 meses de seguimiento patología (tabla 2).y 45 pacientes incluidos. Una vez que el paciente salía dePUVA por aclaramiento completo de sus lesiones, entraba Además se realizaba hemoleucograma extendido deal estudio, en el que un dermatólogo le daba un segui- sangre periférica con recuento de eosinófilos, químicamiento estricto cada dos meses hasta cumplir los cinco sanguínea, radiografía de tórax, ecografía abdominalaños de seguimiento. Un subgrupo de pacientes recibió y valoración oftalmológica. Cada dos meses se solici-fase de mantenimiento antes de ingresar al estudio, ya tó LDH y recuento de eosinófilos en sangre periféricaque se encontraban realizando el protocolo de tratamien- como factor predictivo de severidad, y cada seis mesesto anterior que se venía aplicando en el Servicio de Der- radiografía de tórax y ecografía abdominal. El intervalomatología, el cual consistía en asistir a fototerapia dos ve- de los exámenes se cumplió hasta el mes 16, ya que unces por semana de forma indefinida, pero al momento de informe preliminar hecho por Gaitán y colaboradoresingresar al estudio y cambiar este protocolo los pacientes determinó que éstos no tenían ningún valor pronóstico.18dejaron de recibir el mantenimiento. Por tal motivo, se prolongó el intervalo para la toma de estos paraclínicos así: LDH cada seis meses, radiografía Durante el ingreso se realizó un examen físico cutáneo de tórax y ecografía abdominal cada 12 meses. Si el pa-completo y se palpaban adenopatías para establecer el es- ciente presentaba recaída clínica, confirmada por biopsiaTabla 1. Estadios de los linfomas cutáneos de células TESTADIO DESCRIPCIÓN CLÍNICA TUMOR GANGLIO METÁSTASIS SANGRE (T) (N) (M) (B) IA Placas, parches limitados <10% T1 N0 M0 0-1 IB Placas, parches generalizados >10% T2 N0 M0 0-1IIA Placas/parches + adenopatías TI-2 N1-2 M0 0-1 IIB Tumores ± adenopatías T3 N0-2 M0 0-1 III Eritrodermia ± adenopatías T4 N0-2 M0 1IVA1 Histología + ganglios o síndrome de Sézary T1-4 N0-2 M0 2IVA2 Histología + ganglios o síndrome de Sézary T1-4 N3 M0 0-2IVB Compromiso visceral T1-4 N0-3 M1 0-2Tabla 2. Seguimiento de pacientes luego de suspender la fototerapiaEn cada consulta Anamnesis (por ejemplo, síntomas generales como fiebre, malestar, pérdida subjetiva de peso) Examen físico completo (peso en kg, evaluación completa de la piel, búsqueda de adenopatías regiona- Cada 6 meses les y/o organomegalias) Cada 12 meses LDH Radiografía de tórax y ecografía abdominal totalVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 201

ARTÍCULOS ORIGINALES de piel e inmunohistoquímica, ingresaba nuevamente a cientes que presentaron recaída durante el seguimiento terapia PUVA, podía realizar otra vez un ciclo de fotote- (n = 13). La diferencia entre los porcentajes de no recaída rapia según el protocolo y una vez que hubiera aclarado y recaída (respectivamente 71.1 y 28.88%) fue estadística- de nuevo, si cumplía con los criterios de inclusión, podía mente significativa (p = 0.0001). Durante el seguimiento reingresar al estudio. ningún paciente cambio de estadio, y al recibir otra vez un ciclo de terapia PUVA, aclaraban por completo. Análisis de la información Para la elaboración de la base de datos se utilizó el pro- El tiempo de evolución de la MF en meses para toda la grama Microsoft Excel 2007, y para el análisis estadísti- muestra fue 4.279 meses, con un promedio de 95, siendo co el programa SPSS® 21 y se calcularon las medidas de de 28 meses para el paciente con la enfermedad más re- tendencia central y dispersión con el fin de evaluar las ciente y de 302 meses para el de MF de mayor tiempo de diferencias entre los dos grupos de estudio (pacientes con evolución. Entre los grupos de recaída y no recaída, estos y sin recaída). Para evaluar las diferencias estadísticas se promedios fueron similares (106.84 vs. 90.31, respectiva- calculó chi cuadrado y se aceptó el valor de p f 0.05 como mente) con un valor de p = 0.3828. significante. En los casos en los que se manejó el resulta- do como proporciones de incidencia, se utilizó como me- De los pacientes del grupo de recaída, 10 habían pre- dida de asociación el riesgo relativo (RR) con intervalos de sentado recaída con anterioridad y tres no; mientras que confianza (IC) de 95%. en el grupo de pacientes de no recaída, nueve tenían este antecedente [RR: 4.56/IC: 95% (1.44-14.35)], lo cual fue es- Resultados tadísticamente significativo (p = 0.0036). Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio. De éstos, 22 tenían estadio IA y 23 estadio IB de MF. Treinta El comportamiento de los pacientes con y sin racaídas mujeres y 15 hombres, con edades entre 21 a 86 años. El según el estadio de la enfermedad y las dosis totales de seguimiento realizado a través de los controles tuvo un PUVA recibidas con los joules/cm2 acumulados se muestra promedio de 44.5 t16.04 meses (mínimo 11, máximo 63) en la tabla 3. Los pacientes que recayeron habían recibido (gráfica 1). La población fue dividida en dos grupos: uno en promedio más sesiones de PUVA, pero esto no evitó correspondía a los pacientes sin antecedente de recaída que se presentara una recaída. durante el seguimiento (n = 32), y el segundo eran pa- El número de sesiones requeridas para lograr el aclara- miento en el grupo de recaída fue de 1 796 sesiones (138.15 sesiones en promedio por paciente) y en el grupo de no recaída fue de 3 074 sesiones (96.06 sesiones en promedio Gráfica 1. Tiempo de seguimiento de pacientes durante el estudio 70 53 Meses de seguimiento 35 18 0 Número de pacientes Tiempo total de seguimiento en meses de cada uno de los pacientes con MF atendidos en el Centro Dermatológico CES Sabaneta, luego de la suspensión de PUVA.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018202

LINA MARÍA COLMENARES ROLDÁN Y COLS. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON PUVATabla 3. Comportamiento de los pacientes Estadio de la enfermedad Recaída No recaída p = 0.9243IA 6 16 p = 0.9243IB 7 16 p = 0.0505Terapia PUVA Recaída No recaída p = 0.0506Sesiones totales de PUVA 2 510 (promedio 193.07) 4 354 (promedio 136.06)Joules/cm2 acumulados 16 188 (promedio 1245.23) 21 874 (promedio 683.52)por paciente). Esta diferencia fue estadísticamente signi- las recaídas, los pacientes muestran un aclaramiento clí-ficativa (p = 0.0000). nico con el reinicio de la terapia PUVA.22 En los estadios más avanzados se puede obtener mejoría parcial, pero La dosis necesaria para el aclaramiento en el grupo las recaídas son frecuentes y requieren terapia sistémicade recaída fue de 9 759.5 joules/cm2 (813.29 en promedio complementaria.22para cada paciente). Para el grupo de no recaída esta dosisfue de 13 979.5 joules/cm2 (450.95 en promedio para cada Todos los pacientes con diagnóstico de micosis fungoi-paciente). La diferencia fue estadísticamente significativa des tratados en el CES de Sabaneta con estadios tempra-(p = 0.0286). nos de la enfermedad (IA, IB y IIA) son ingresados a tera- pia PUVA, excepto los niños que son tratados con UVB de Ocho pacientes en el grupo de recaída y 20 en el de banda estrecha. Anteriormente los pacientes del Serviciono recaída recibieron mantenimiento en algún momen- permanecían en terapia PUVA de mantenimiento cadato de su tratamiento [RR: 0.971/IC: 95% (0.37-2-48)]. Sin 15 días de por vida, una vez que tuvieran remisión clínicadiferencia estadísticamente significativa entre los grupos e histológica. Dadas las nuevas evidencias científicas, se(p = 0.9519). decidió modificar el protocolo. Actualmente reciben en promedio 58 sesiones de aclaramiento. Este esquema de Los exámenes de seguimiento permanecieron dentro manejo se determinó en un estudio realizado por Forerode límites normales en todos los pacientes, y en caso de y colaboradores en el mismo centro dermatológico en elanormalidades no estaban asociadas a MF como: hígado cual se encontró que 58 era el número mínimo de sesio-graso, colelitiasis, quistes renales, bronquitis crónica, car- nes de PUVA necesario para lograr el aclaramiento de lasdiomegalia, osteopenia, escoliosis, aneurisma de aorta e lesiones de MF en nuestra población.23 Cuando se con-hiperplasia prostática. No se evidencio alteración en el firma el aclaramiento de las lesiones el paciente sale derecuento de la LDH durante los cinco años. fototerapia y se le realiza seguimiento clínico bimensual con dermatólogo, disminuyendo así el riesgo de fotodañoDiscusión y carcinogénesis cutánea del paciente y se ayuda a dismi-El diagnóstico temprano de la MF es de vital importancia nuir los costos al sistema de salud.para la implementación de una terapia, ya que en estadiosiniciales responden excelentemente a la terapia PUVA, lo- Inicialmente se recomendaba terapia PUVA de mante-grándose remisiones completas prolongadas y retardando nimiento por tiempo indefinido para prevenir recaídas.la diseminación extracutánea, e inclusive en algunos ca- A partir de 2003 se cuestionó esta conducta, debido a quesos puede ser curativa.19 no prevenía las recaídas y, por el contrario, aumentaba las comorbilidades. Múltiples terapias tópicas y sistémicas se han emplea-do para el tratamiento de los pacientes con MF, especí- En el consenso del EORTC/OMS junto con la Asocia-ficamente la terapia PUVA (nivel de evidencia grado A/ ción Británica de Dermatólogos y el Grupo del Reinonivel II)20 ha sido aprobada para el manejo de pacientes Unido de Linfomas Cutáneos de 2006 para el manejo decon MF en placas y la NB-UVB en pacientes en estadios MF,1,20 se desvirtuó la terapia de mantenimiento por sutempranos con lesiones tipo parche como primera línea bajo efecto en las recaídas;1 existen pocos estudios recien-terapéutica.21 Esta terapia puede inducir remisión cuando tes basados en esta recomendación, y la mayoría de éstosel infiltrado de linfocitos T se encuentra localizado en la han sido retrospectivos. Los resultados obtenidos en esteepidermis y en la dermis superficial, mostrando benefi- estudio corroboran estos datos.cios y remisión en los estadios tempranos. Aun duranteVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 203

ARTÍCULOS ORIGINALES En nuestra muestra, el hecho de que los pacientes ha- confirmación. Las pruebas de inmunogenotipificación y yan asistido a terapia de mantenimiento no evitó recaí- de biología molecular se encuentran poco difundidas en das, y los que recibían más sesiones de fototerapia tam- nuestro medio, y por lo tanto no se aplicaron. poco lograron evitarlas, así lo demostraron autores como Hönigsmann y colaboradores, quienes encontraron que La ausencia de daño extracutáneo en los estadios ini- 55.6% de los pacientes en estadio IA y 39% en estadio IB ciales de MF (IA y IB) hace que la radiografía de tórax y la habían permanecido en remisión durante 44 meses des- ecografía abdominal total sean suficientes para el segui- pués de un único ciclo de PUVA sin terapia de manteni- miento. En MF tumoral, eritrodérmica y/o con ganglios miento.22 Roupe y colaboradores realizaron un estudio palpables, o en formas atípicas agresivas, sí es necesario similar donde se administró PUVA sola o combinada con aumentar la sensibilidad de las pruebas de imagen con otras terapias en 24 pacientes con estadio temprano de MF tomografía axial computarizada (TAC) o tomografía por hasta lograr el aclaramiento, y encontraron periodos de emisión de positrones (TEP).25,26 La LDH y los eosinófilos remisión que iban desde cuatro meses hasta siete años sin en sangre se consideran factores pronóstico en estadios necesidad de terapia de mantenimiento.19 Por otro lado, avanzados de la enfermedad.27,28 En nuestro estudio, en Herrmann y colaboradores en 1995 suministraron terapia el primer informe no se encontró que la LDH y el re- PUVA de mantenimiento a 19 pacientes en estadio IA y a cuento de eosinófilos en sangre fueran marcadores pre- 49 en estadio IB; en el primer grupo recayó 47% de los dictivos del comportamiento de la enfermedad y éstos pacientes, y en el segundo, 63%, lo que confirmó que la nunca presentaron variaciones. Esto permitió espaciar su terapia de mantenimiento no previene recaídas futuras y medición durante el estudio, lo que disminuyó la inco- en cambio sí se aumentan los efectos secundarios por ra- modidad para el paciente y redujo los costos al sistema diación UVA.24 de salud. En nuestro estudio no se logró establecer una relación Conclusión entre el estadio de la MF ni del tiempo de evolución de La fototerapia es una herramienta terapéutica con alta la misma con las recaídas. El número total de sesiones eficacia en los estadios iniciales de la MF, por lo que se de PUVA y la dosis acumulada de ésta no lograron pre- encuentra como una de las primeras opciones de trata- decir qué pacientes presentarían recaídas, lo que sugie- miento. Sin embargo, la fototerapia de mantenimiento no re que en los pacientes que acumularon mayores dosis es necesaria y no representa ningún beneficio para el pa- de PUVA por el mantenimiento no se logró prevenir las ciente, pero sí aumenta las comorbilidades. recaídas y sí presentaron mayor fotodaño. Los pacientes que recayeron necesitaron un mayor número de sesiones El factor pronóstico más importante a tener en cuenta de PUVA para lograr el aclaramiento y, por lo tanto, una en la historia de cada individuo, con alto grado de evi- mayor cantidad de joules acumulados; sin embargo, esto dencia, es el antecedente de recaídas, que lo hace más no evitó posteriores recidivas. Lo que sí se demostró en susceptible a presentarlas nuevamente, en especial si és- este estudio es que pacientes que tenían antecedentes de tas suceden de manera temprana. recaídas, claramente presentaban futuras recaídas, en especial cuando éstas sucedían de forma temprana. Ésta Lo que es claro es el seguimiento estricto y los contro- fue la variable con mayor valor predictivo positivo para les por un dermatólogo de manera regular para detectar futuras recaídas. Por esto recomendamos un seguimien- la aparición de nuevas lesiones y reiniciar el tratamiento to estricto a pacientes con MF que después de aclarar oportuno. sus lesiones recaen de forma temprana y a aquellos que requieren un mayor número de sesiones de PUVA para El Centro Dermatológico CES Sabaneta es un lugar aclararse. de referencia para pacientes con diagnóstico de micosis fungoide en la ciudad de Medellín, donde se tiene una La sobrevida de nuestros pacientes a cinco años fue de experiencia de 15 años en el manejo de esta patología. A 100%. De los pacientes que recayeron ninguno evolucio- pesar de que el estudio tiene un número pequeño de pa- nó a otros estadios, y cuando reingresaron a terapia PUVA cientes, el seguimiento a cinco años permitió evaluar el el aclaramiento de las lesiones fue completo. comportamiento de la enfermedad, la disminución en los riesgos y los efectos secundarios por la fototerapia. Ade- En todos los casos el diagnóstico se realizó mediante más ayuda a orientar la toma de decisiones en el manejo el examen físico completo y la toma de biopsia de piel. de la MF y constituye el último informe del seguimiento Los casos dudosos en la histología convencional fueron de la cohorte de lo observado durante 60 meses en nues- sometidos a estudios de inmunohistoquímica para su tra institución.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018204

LINA MARÍA COLMENARES ROLDÁN Y COLS. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON PUVAAgradecimientos 12. Galper SL, Smith BD y Wilson LD, Diagnosis and management of my-Agradecemos a la EPS-SURA por el patrocinio de esta in- cosis fungoides, Oncology 2010; 24(6):491-501.vestigación, a Ángela Zuluaga, MD, dermatóloga; Yolan-da Torres, magíster en epidemiología; y a Rafael Falabe- 13. MacKie R, Cutaneous lymphomas and lymphocytic infiltrates, enlla, MD, dermatólogo. Champion R, Burton J, Burns D y Breathnach S (eds.) Rook/Wilkinson/ Ebling textbook of dermatology, 6ª ed., Oxford, Blackwell Science, 1998, Este artículo representa el último corte de un estudio pp. 2373-402.a cinco años, los cortes anteriores fueron publicados pre-viamente: Gaitán M, Díaz SC, Sánchez MA, Zuluaga A, 14. Olek-Hrab K, Silny W, Dan´czak-Pazdrowska A, Osmola-Man´kowskaJiménez SB y De Galvis YT, ¿Es necesaria la terapia de A, Sadowska PA, Polan´ska A et al., Ultraviolet A1 phototherapy formantenimiento con PUVA en pacientes con micosis fun- mycosis fungoides, Clin Exp Dermatol 2013; 38(2):126-30.goide en estadios tempranos? Evaluación de una guía demanejo, Rev Asoc Col Dermatol, 2009; 17(2):67-75. 15. Gambichler T, Terras S y Kreuter A, Treatment regimens, protocols, dosage, and indications for UVA1 phototherapy: facts and controver- Sánchez MA, González T, Gaitán MF, Zuluaga A, Ji- sies, Clin Dermatol 2013; 31(4):438-54.ménez SB y De Galvis YT, Is PUVA maintenance therapynecessary in patients with early-stage mycosis fungoides? 16. Pothiawala SZ, Baldwin BT, Cherpelis BS, Glass LF y Fenske NA, TheEvaluation of a treatment guideline over a 28-month fo- role of maintenance phototherapy in cutaneous T-cell lymphoma, Jllow-up, Int J Dermatol 2011; 50(9):1086-93. Drugs Dermatol 2010; 9(7):800-3. BIBLIOGRAFÍA 17. Scarisbrick JJ, Staging and management of cutaneous T-cell lympho- 1. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, Peris K, Stadler R, Laroche L ma, Clin Exp Dermatol 2006; 31(2):181-6. et al., EORTC consensus recommendations for the treatment of my- 18. Gaitán M, Díaz S, Sánchez M, Zuluaga A, Jiménez S y Torres Y, ¿Es cosis fungoides/Sézary syndrome, Eur J Cancer 2006; 42(8):1014-30. necesaria la terapia de mantenimiento con PUVA en pacientes con 2. Lenane P, Powell FC, O’Keane C, Dervan P, O’Sullivan D, Bourke E micosis fungoide en estadios tempranos? Evaluación de una guía de et al., Mycosis fungoides. A review of the management of 28 patients manejo, Rev Asoc Col Dermatol 2009; 17(2):67-75. and of the recent literature, Int J Dermatol 2007; 46(1):19-26. 3. Trautinger F, Phototherapy of mycosis fungoides, Photodermatol Photo- 19. 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Kulin PA, Marglin SI, Shuman WP, Chew DE y Olerud JE, Diagnostic imaging in the initial staging of mycosis fungoides and Sézary syn- drome, Arch Dermatol 1990; 126(7):914-8. 27. Diamandidou E, Colome M, Fayad L, Duvic M y Kurzrock R, Prognos- tic factor analysis in mycosis fungoides/Sézary syndrome, J Am Acad Dermatol 1999; 40(6 Pt 1):914-24. 28. Tancrède-Bohin E, Ionescu MA, De La Salmonière P, Dupuy A, Rivet J, Rybojad M et al., Prognostic value of blood eosinophilia in primary cutaneous T-cell lymphomas, Arch Dermatol 2004; 140(9):1057-61.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 205

DermatologíaCMQ2018;16(3):206-207 CASOS CLÍNICOS / DERMATOSCOPIA Dermatoscopía en la pigmentación de papilas fungiformes de la lengua Dermatoscopy in the Pigmentation of Fungiform Papillae of the Tongue Marco Antonio Rodríguez Castellanos,1 Aline Esther Baeza Echeverría2 y Guillermo Manuel Amezcua Rosas3 1 Médico adscrito en la consulta externa. 2 Médico cirujano, residente de segundo año de dermatología. 3 Jefe de la Clínica Estatal de Enfermedades de la Mucosa Bucal. Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio. RESUMEN ABSTRACT Las papilas fungiformes pueden presentar hiperpigmentación Fungiform papillae could show hyperpigmentation in dark pho- en pacientes de fototipo oscuro. Se caracteriza por la pigmen- totype patients. It is characterized by the localized and circum- tación localizada y circunscrita de las papilas. La patogénesis es scribed pigmentation of the papillae. Pathogenesis is unknown. desconocida. Se presenta el caso de una paciente de 13 años We present the case of a 13-year-old patient with multiple hy- de edad que presentaba múltiples máculas hipercrómicas en la perchromic macules on the tongue. The diagnosis of pigmenta- lengua. El diagnóstico de pigmentación de papilas fungiformes tion of fungiform papillae was confirmed by dermoscopy. A se confirmó con apoyo de la dermatoscopía. Se expone una brief review of the literature is presented. breve revisión de la literatura. KEYWORDS: pigmentation, papillae, dermoscopy. PALABRAS CLAVE: pigmentación, papilas, dermatoscopía. LIntroducción crónica (fotografías 1 y 2). No se encontraron otras áreas as papilas fungiformes son proyecciones localizadas corporales con pigmentación y el resto de la exploración sobre el dorso de la lengua, predominan en la super- física presentó un patrón normal. En la dermatoscopía ficie ventral y lateral y corresponden a papilas gustativas.1 con luz no polarizada (figuras 1 y 2) se observó pigmen- Pueden presentar hiperpigmentación en pacientes de fo- tación homogénea de las papilas, algunas en forma de pé- totipo oscuro, se ha reportado mayor frecuencia durante talo de rosa (característico de la entidad), alternada con la segunda o tercera décadas de la vida.2 otras papilas color rojo homogéneo no pigmentadas, vasos en horquilla o pasador sobre un fondo rojo lechoso propio Se presenta un caso que ejemplifica esta patología en de la zona anatómica descrita. Se realizó el diagnóstico de conjunto con los hallazgos dermatoscópicos que la carac- pigmentación de las papilas fungiformes. terizan y permiten el diagnóstico rápido y directo. Caso clínico Discusión Paciente femenino de 13 años de edad, de origen latino La pigmentación de las papilas fungiformes es una condi- (mexicano), soltera, estudiante, fototipo IV. Negó cualquier ción benigna, asintomática y sin tendencia a evolucionar. antecedente de importancia para el padecimiento actual. Se caracteriza por la pigmentación localizada y circuns- Comenzó hace dos años con la aparición de “manchas” en crita de las papilas.1 La patogénesis es desconocida.1,3 La la lengua, asintomáticas. Acudió al Instituto Dermatológi- prevalencia es de 0.4% en pacientes chinos y de hasta 33% co de Jalisco y durante la exploración física se encontró es- en pacientes de raza negra.4 tomatosis que afectaba la lengua en su tercio distal de cara ventral, constituida por múltiples máculas hipercrómicas, La pigmentación puede mostrar tres patrones de dis- de color marrón claro, de aspecto moteado, de 1 mm de tribución: 1) máculas bien definidas en la superficie ante- diámetro, de límites precisos y evolución aparentemente rior, lateral o en la punta de la lengua, 2) hiperpigmenta- ción que afecta de 3 a 7 papilas en el dorso de la lengua, y CORRESPONDENCIA Marco Antonio Rodríguez Castellanos Q [email protected] Q Teléfono: (521-33) 3137-6615 Calzada del Federalismo Norte 3102, Atemajac del Valle, C.P. 45190, Zapopan, Jalisco, México.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018206

MARCO ANTONIO RODRÍGUEZ CASTELLANOS Y COLS PIGMENTACIÓN DE PAPILAS FUNGIFORMESFotografía 1. Pigmentación de papilas fungiformes de la lengua. Fotografía 2. Pigmentación de papilas fungiformes de la lengua.Figura 1. Pigmentación de papilas fungiformes de la lengua. Figura 2. Pigmentación de papilas fungiformes de la lengua.3) hiperpigmentación de todas las papilas en el dorso de de una alteración común y benigna, es poco mencionadala lengua.1,5 en la literatura científica. En México no existe informa- ción acerca de esta entidad, por lo que se resalta la im- La hiperpigmentación se ha asociado a diversas enfer- portancia de su reconocimiento y diagnóstico clínico paramedades, como hemocromatosis, deficiencia de hierro, evitar que se hagan estudios de extensión innecesarios.ictiosis linear circunfleja y escleredema,1,5 sin embargo,sólo existen reportes de caso, no se han realizado estudios BIBLIOGRAFÍAsistemáticos que apoyen esta relación.6 Los principales 1. Mukamal LV, Ormiga P y Ramos-Silva M, Dermoscopy of the pigmen-diagnósticos diferenciales son tatuaje por amalgama, sín-drome de Peutz-Jeghers, síndrome de Laugier-Hunziker, ted fungiform papillae of the tongue, J Dermatol 2012; 39(4):397-9.enfermedad de Addison, nevo melanocítico, melanoma y 2. Docx MKF, Vandenberghe P y Govaert P, Pigmented fungiform papi-lengua negra vellosa.1 llae of the tongue (PFPT), Acta Clin Belg 2016; 71(2):117-8. A nivel histológico, se puede o no observar pigmenta- 3. Pinos-León V, Dermoscopic features of pigmented fungiform papillaeción de los queratinocitos basales con abundantes mela-nófagos en la lámina propia.3,5 No hay tratamiento efecti- of the tongue, Actas Dermosifiliogr, 2015; 106:593-4.vo, pero por su carácter benigno tampoco es necesario.7 4. García Martínez FJ, López Martín I y Segurado Rodríguez MA, Pig- La paciente no refería sintomatología asociada, y du- mentación de las papilas fungiformes linguales, Rev Pediatr Aten Primariarante la exploración física no se encontraron manifestacio- 2015; 17(67):e205-e207. Disponible en: http://www.pap.es/FrontOffi-nes que hicieran sospechar alguna enfermedad sistémica ce/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPoCV3t1fS0Dm4s60I-o genética, como las previamente mencionadas. Por otro Q7w-a5. Consultado: 6 de agosto de 2017.lado, no se realizó biopsia ya que en casos como el presen- 5. Holzwanger JM, Rudolph RI y Heaton CL, “Pigmented fungiform pa-te, la literatura médica coincidente la considera una herra- pillae of the tongue: a common variant of oral pigmentation, Int Jmienta innecesaria, debido a que el diagnóstico es clínico Dermatol 1974; 13(6):403-8.y se sustenta con los hallazgos peculiares en la dermatos- 6. Marcoval J, Notario J, Martín-Sala S y Figueras I, Pigmentación de lascopía durante la evaluación clínica. A pesar de que se trata papilas fungiformes linguales. A propósito de dos casos, Actas Dermosi- filiogr 2011; 102(9):739-40. 7. Mangold AR, Torgerson RR y Rogers RS III, Diseases of the tongue, Clin Dermatol 2016; 34(4):458-69.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 207

DermatologíaCMQ2018;16(3):208-211 CASOS CLÍNICOS / FARMACODEMIA Síndrome de reacción a medicamentos con exantema, eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y neumonitis eosinofílica asociados a lamotrigina. Reporte de un caso Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms and Eosinophlic Pneumonia Associated to Lamotrigine. Case Report Juan J. Salazar,1 Gloria I. León-Quintero,1 Víctor García,2 Diego Hernández,3 Eduardo Salazar4 y Javier de la Cabada5 1 Servicio de Dermatología, Hospital San Javier. 2 Servicio de Radiología e Imagen, Hospital San Javier. 3 Servicio de Neumología, Hospital San Javier. 4 MIP ITESM, campus Zapopan. 5 Servicio de Infectología, Hospital San Javier. RESUMEN ABSTRACT El síndrome de reacción a medicamentos con exantema, eosinofi- Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) is lia y síntomas sistémicos (drug rash with eosinophilia and systemic a rare condition caused by multiple drugs. Its characterized symptoms, DRESS) es poco común y se desencadena por diferen- by skin and systemic compromise and potentially lethal. We tes medicamentos, cursa con manifestaciones cutáneas y com- report a 16-year-old female who developed DRESS after the promiso sistémico, potencialmente mortal. Presentamos el caso administration of lamotrigine. This particular case presented de una paciente de 16 años desencadenado por lamotrigina, con pulmonary involvement and accurate response to systemic grave daño pulmonar y buena respuesta a esteroides sistémicos. corticosteroids. PALABRAS CLAVE: síndrome de reacción a medicamentos con exante- KEYWORDS: Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, ma, eosinofilia y síntomas sistémicos, DRESS, metilprednisolona, lamotrigina. DRESS, methylprednisolone, lamotrigine. EIntroducción los que se encuentran: 1) predisposición en la población l síndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia con haplotipos HLA-B*57:01, HLA-A*31:01, HLA-DR3 y HLA- and systemic symptoms) fue descrito por primera vez DQ2, que presentan una mayor susceptibilidad al DRESS,1 en 1936 como una reacción adversa a la fenitoína. En 1996 2) defectos en el metabolismo del medicamento, 3) acetila- Bocquet definió esta entidad con el nombre con el que ción lenta y susceptibilidad de los linfocitos a los metabo- hoy lo conocemos, así como los criterios de diagnóstico.1,2 litos tóxicos,6,7 4) elevación de factor de necrosis tumoral, Este síndrome, a diferencia de otras reacciones a fárma- liberación de IL-6 e IL-5 por los linfocitos T CD8+ activados cos, tiene un inicio tardío y afección sistémica, es más co- que contribuyen a la generación de eosinofilia, disminu- mún en adultos y no hay predilección de sexo. El riesgo ción de linfocitos B con la consecuente disminución de estimado varía entre uno en mil y de uno en diez mil ex- inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM que permitirían la reac- posiciones a fármacos, y la mortalidad es de 10%.1,3-5 tivación de virus de la familia Herpesviridae, incluidos el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y los virus herpes Entre los fármacos más frecuentemente involucrados se tipos 6 y 7, sin embargo, la reactivación y liberación de vi- encuentran la carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, feno- rus se puede considerar como un marcador temprano de barbital, sulfonamidas, dapsona, minociclina, alopurinol, estimulación más que el evento inicial de la patogénesis.1,6,8 bloqueadores de canales de calcio, terbinafina, vancomi- cina, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos antitu- Caso clínico berculosos, agentes biológicos y drogas antirretrovirales.1,4,6 Paciente femenino de 16 años de edad, se presenta en el Servicio de Urgencias del Hospital San Javier, traslada- Aunque la etiología es desconocida, se han propuesto varios mecanismos para el desarrollo del síndrome, entre CORRESPONDENCIA Juan J. Salazar Q[email protected] Hospital San Javier, Pablo Casals 640, Prados Providencia, C.P. 44670, Guadalajara, Jalisco, México.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018208

JUAN J. SALAZAR Y COLS. SÍNDROME DE REACCIÓN A MEDICAMENTOSda de un hospital particular de la ciudad de Colima. La (fotografía 1), en la mucosa oral, xerostomía y queilitis. Enpaciente contaba con antecedente de trastorno bipolar y el tronco y las extremidades presentaba máculas, pápu-depresión, por lo que recibía lamotrigina 100 mg/24 ho- las y petequias (fotografías 2 y 3). Durante la palpación seras y venlafaxina 75 mg/24 horas desde un mes antes encontraron adenopatías de uno a dos centímetros en lasde iniciar con el padecimiento, la última dosis la recibió cadenas cervical y axilar. En la auscultación se mostraron72 horas después de iniciado el cuadro. En el momento ruidos cardiacos rítmicos aumentados en frecuencia perode su internamiento, la paciente refiere ocho días de evo- no en intensidad, sin soplos audibles aparentes; en amboslución con malestar general y fiebre de predominio noc- campos pulmonares se escuchaban estertores crepitantesturno que cede cuando se le administran antipiréticos. El inspiratorios con predominio basal y disminución delsegundo día presentó un rash en el cuello y el tronco con murmullo vesicular. El abdomen estaba blando, depre-prurito leve, por lo que se le prescribió loratadina y ace- sible, con peristalsis presente, hepatoesplenomegalia ytaminofén, sin mostrar mejoría. En su lugar de residencia adenopatías inguinales.se decidió hospitalización para su manejo. Signos vitales: TA 100/60 mm Hg, FC 98 lpm, La dermatosis se fue extendiendo a la cara, el tórax FR 24 rpm, temperatura 38.5o C, peso 52 kg, saturacióny los hombros; la fiebre se mantuvo continua en 38.5o C y de O2 de 84% aun con apoyo de oxígeno suplementariodesde hace tres días presentó edema facial. Como no por puntas nasales a 3 litros por minuto.mostró mejoría ni tuvo un diagnóstico concluyente, de-cidieron su trasladado. Durante su ingreso la paciente Durante su ingreso se reportaron los siguientes re-se encontraba conciente, alerta y sin daño neurológico; sultados de labortorio: Hb 15.08 gr/dl, Hto 42.75%,como síntomas refirió prurito, ardor en la piel y ese díase agregó disnea. En la exploración física se observó unadermatosis generalizada que afectaba la cara, el cuello, eltronco y las extremidades afectadas en todas sus caras, enforma bilateral y con tendencia a la simetría. En la cara yel cuello se apreciaban edema facial y palpebral que impe-dían la apertura ocular, así como eritema y descamación Fotografía 2. Exantema maculopapular en brazo.Fotografía 1. Eritema, descamación, edema en cara y cuello con incapacidad de Fotografía 3. Máculas, pápulas y petequias en pierna.apertura ocular.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 209

CASOS CLÍNICOS / FARMACODEMIA VCM 89.24 fl, leucocitos 22.250/RL, eosinófilos 21%, lin- completo en ocho semanas. Durante un año se ha dado focitos 14%, monocitos 1%, neutrófilos 54%, linfocitos atí- seguimiento a la paciente y no ha presentado complica- picos 8%, bandas 10%, plaquetas 86,280/RL, AST 283 U/L, ciones ni recidivas. ALT 360 U/L, fosfatasa alcalina 281 U/L, GGT 241 U/L, DHL 1568 U/L, procalcitonina 1.87 ng/ml, proteína C Discusión reactiva 150 mg/L, bilirrubina total 1.20 mg/dl. El examen El síndrome de DRESS es una entidad rara, potencialmen- general de orina presentó aspecto turbio, densidad 1.025, te mortal, inducida por reacciones de hipersensibilidad PH 6.0, proteínas 28 mg/dl, leucocitos 13-16 por campo, a medicamentos, entre los que destacan los antiepilépti- eritrocitos 24-26 por campo, nitritos negativos, bacterias cos; sin embargo, el número de medicamentos asociados escasas, esterasa leucocitaria negativa. a este síndrome se sigue incrementando.7 Se caracteriza por una latencia que va de dos a seis semanas entre la Se realizó TAC de tórax (figura 1) y se decidió su ingre- primera exposición al fármaco y la presentación de la so a la unidad de cuidados intensivos con rutina de aisla- enfermedad, con un curso generalmente prolongado y miento. La paciente fue intubada y se inició tratamiento con exacerbaciones a pesar del tratamiento esteroideo y con metilprednisolona 1 000 mg IV cada 24 horas, raniti- la suspensión del fármaco inductor.6,7 El diagnóstico clí- dina 150 mg cada 12 horas, ertapenem 1 gr cada 24 horas, nico del síndrome de DRESS debe sospecharse cuando se clexane 24 mg/24 hrs, midazolam en infusión. Se realizó afecta más de 50% de la superficie corporal, fiebre, edema broncoscopía con lavado bronquialveolar con cultivos ne- facial y exantema máculopapular, siendo el hígado el ór- gativos y reporte de biopsias con abundante material eosi- gano más frecuentemente afectado y asociado a la mayo- nofílico intesticial. La paciente continuó bajo intubación ría de las muertes en este síndrome.3,6,7 Algunos autores durante los siguientes cuatro días, sin complicaciones. El han sugerido que el edema en la cara es un signo clíni- quinto día fue extubada con éxito, con requerimientos co importante que sugiere el diagnóstico y severidad del mínimos de oxígeno suplementario con puntas nasales a DRESS.4,9 La afección pulmonar puede manifestarse clíni- 3 lts/min y buena dinámica pulmonar. La paciente conti- camente como tos y disnea leve o hipoxemia. La TAC de nuó con prednisona 50 mg cada 24 horas, VO con mejoría tórax revela neumonitis intersticial y/o derrame pleural, de las lesiones cutáneas y pulmonares (figura 2). en el lavado bronquioalveolar se concluye el diagnóstico con presencia de linfocitos T y abundantes eosinófilos, Se le dio de alta 18 días después de su ingreso, con como en el caso que aquí presentamos. radiografía de tórax normal. Para evitar recaídas, gra- dualmente se redujo la prednisona hasta suspenderla por Para su diagnóstico el RegiSCAR (European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs and Figura 1. Corte tomográfico a nivel de T4 con ventana híbrida, en donde se de- Figura 2. Corte tomográfico tomado seis días después, en donde se demuestra re- muestra la presencia de adenopatías axilares múltiples de forma hemiesférica sin solución completa de los infiltrados alveolares, las adenopatías persisten sin cambios. calcifiaciones. En los campos pulmonares hay consolidación alveolar bilateral con broncograma aéreo que sugiere edema pulmonar.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018210

JUAN J. SALAZAR Y COLS. SÍNDROME DE REACCIÓN A MEDICAMENTOSCollection of Biolgical Sample) establece siete criterios, minal;12 una lenta disminución del régimen de corticoste-los primeros tres necesarios para el diagnóstico incluyen: roides orales pueden contribuir a disminuir el riesgo de1) rash agudo, 2) ingesta de fármaco de alto riesgo y 3) complicaciones a largo plazo.7 La infección o reactivaciónhospitalización; para determinar el diagnóstico se deben viral y una disfunción de las células T reguladoras duran-agregar tres de los siguientes cuatro hechos sistémicos: 4) te la fase de resolución al parecer juegan un papel en lasfiebre >de 38o C, 5) linfadenopatía de al menos dos sitios, recurrencias, exacerbaciones y el desarrollo de enferme-6) afección de al menos un órgano interno (hígado, riñón, dades autoinmunes después de DRESS.1,12pulmón, corazón u otros) y 7) alteraciones hematológicas,incluidas cuentas de linfocitos arriba o debajo de los lími- El síndrome de DRESS es una entidad potencialmentetes normales, eosinofilia mayor de los límites de laborato- fatal, poco frecuente, que debe de tenerse en cuenta puesrio o cuenta plaquetaria debajo de límites de laboratorio, el diagnóstico podría retrasarse y con ello el manejo, evo-con seis de estos criterios se establece el diagnóstico. El lución y pronóstico del paciente. En el presente caso lagrupo japonés (J-SCAR) agrega reactivación de herpes vi- afección quedó totalmente resuelta tras el tratamiento conrus tipo 6.1,6 dosis elevadas de metilprednisolona, medidas de soporte y manejo multidisciplinario que evitaron falla orgánica Tomando en cuenta los criterios del RegiSCAR, la pa- múltiple.ciente reunía todos los criterios diagnósticos, destacandouna presentación no común del síndrome de DRESS con BIBLIOGRAFÍAneumonitis eosnofílica aguda caracterizada por hipoxe- 1. Husain Z, Reddy BY y Schwartz RA, DRESS syndrome: Part I. Clinicalmia, infiltrados pulmonares difusos en TAC y eosinofiliapulmonar que fue confirmada por biopsia. Consideramos perspectives, J Am Acad Dermatol 2013; 68(5):693-708.que el largo periodo entre el inicio de los síntomas y el 2. Graña D, Botta C, Núñez M, Perendones M y Carlos D, Síndrome decomienzo del tratamiento con corticoesteroides, aundadoa la tardía suspensión de la lamotrigina, contribuyeron a DRESS. A propósito de tres casos clínicos y revisión de la literatura, Archque la enfermedad se exacerbara en los siguientes días. Med Interna 2015; 37(2):68-73. 3. Correa de Castro B, Paniago AM, Takita LC y Hans-Filho G, Drug reac- El tratamiento con corticosteroides en DRESS es con- tion with eosinophilia and systemic symptoms: a clinicopathologicaltroversial por los riesgos asociados y la falta de estudios study of six cases at a teaching hospital in midestern Brazil, Int J Der-aleatorios controlados,7,10 sin embargo, la notable mejoría matol 2016; 55(3):328-34.clínica y laboratorial después del inicio de la terapia con 4. Osuna Osuna J, Toledo Bahena ME, Valencia Herrera A, Ramírezesteroides apoyan su uso terapéutico en esta enfermedad. Cortés E y Mena Cedillos C, Reacción por drogas con eosinofilia: sín-El mecanismo de acción de los esteroides consiste en in- drome DRESS, un gran simulador, DCMQ 2013; 11(2):142-47.hibir el efecto de IL-5 en la acumulación de eosinófilos, 5. Miller M, Lam B, Sutton A, Crew A y Peng D, Drug reaction with eo-lo que podría explicar su utilidad.4 La dosis de esteroides sinophilia and systemic symptoms (DRESS): a retrospective study of 29debe iniciarse con 1 a 1.5 mg/kg/día de prednisona e ir cases evaluating ResgiSCAR criteria and treatment, J Am Acad Dermatoldisminuyendo paulatinamente a lo largo de seis a ocho 2017; 76(6): suplement 1 AB106semanas para prevenir recurrencia de los síntomas.4,7 En 6. Ocampo-Garza J, Ocampo-Garza S, Martínez-Villareal JD, Barbo-caso de que éstos no remitan, se debe agregar inmuno- sa-Moreno LE, Guerrero-González GA y Ocampo-Candiani J, Re-globulina IV.4 Funk y colaboradores proponen usar este- acción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome deroides sistémicos sólo si el paciente presenta alteraciones DRESS). Estudio retrospectivo de nueve casos, Rev Med Chile 2015;viscerales como falla respiratoria, falla renal, protrombina 143:577-83.menor a 50% o alteración cardiaca o neurológica.5,11 No 7. Sultan SJ, Sameen F y Ashraf M, Drug reaction with eosinophilia andhay consenso en los factores pronósticos de la enferme- systemic symptoms: manifestations, treatment, and outcome in 17dad, pero se han observado variables independientes patients, Int J Dermatol 2015; 54(5):537-41.para pronóstico de mortalidad, esto es, tres variables el 8. Roujeau JC y Dupin N, Virus reactivation in drug reaction with eo-día de la admisión hospitalaria: taquicardia, taquipnea y sinophilia and systemic symptoms (DRESS). Results from a strong drug-leucocitosis >12 000/mm3, y variables independientes en specific immune response, J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5(3):811-2.el estado máximo de la enfermedad: coagulopatía, hemo- 9. Liang J, Qu H, Wang X, Liu L, Tu P y Wang M, Drug reaction withfagocitosis y sangrado de tubo digestivo.6,9 Las compli- eosinophilia and systemic symptoms assoaciated with reactivation ofcaciones a largo plazo incluyen enfermedad de Graves, Epstein-Barr virus and/or cytomegalovirus leading to hemophago-diabetes mellitus tipo 1, anemia hemolítica autoinmune, cytic syndrome in one of two patients, Ann Dermatol 2018; 30(1):71-4.tiroiditis de Hashimoto y enfermedad renal crónica ter- 10. Young-Tsu Ch, Che-Wen Y y Chia-Yu Ch, Drug reaction with eso- sinophilia and systemic symptoms (DRESS): and interplay among drugs, viruses and immune system, Int J Mol Sci 2017; 18(6):1243-64. 11. Funk-Bretano E, Duong T, Bouvresse S, Bagot M, Wolkenstein P, Roujeau JC et al., Therapeutic management of DRESS: a retrospective study of 38 cases, J Am Acad Dermatol 2015; 72(2):246-52. 12. Chen Y, Chang Ch, Cho Y, Chiu H y Chu Ch, Long-term sequelae of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a restrospec- tive cohort study from Taiwan, J Am Acad Dermatol 2013; (3):459-65.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 211

DermatologíaCMQ2018;16(3):212-214 CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS Síndrome de Goltz en un paciente escolar masculino Goltz Syndrome. A Case Report in a Male School Patient Iris Álvarez1 y Karen Paola David2 1 Dermatóloga pediatra. 2 Médico pediatra. RESUMEN ABSTRACT La hipoplasia dérmica focal, o síndrome de Goltz, es una geno- Focal dermal hypoplasia, or Goltz syndrome, is a genodermato- dermatosis que afecta los tejidos ectodérmico y mesodérmico, sis that affects ectoderm and mesodermal tissue with dominant con herencia dominante ligada a X, por lo que se presenta prin- inheritance linked to X, so it occurs mainly in women, although cipalmente en mujeres, aunque puede afectar a hombres en it can affect males in 10% of cases. Is a rare syndrome, with 10% de los casos. Es un síndrome raro, con menos de 300 casos about 300 cases published in the scientific literature, the exact publicados en la literatura científica, no se conoce la prevalencia prevalence worldwide is unknown. It involves the skin, musculo- exacta a nivel mundial. Involucra la piel, el sistema músculo-es- skeletal system, eyes, hair, nails and kidney among others, with quelético, los ojos, el pelo, las uñas y el riñón, entre otros, con considerable variation in clinical trials. We present the case of considerable variación en los rasgos clínicos. Se presenta el caso a six year-old male patient with a compatible phenotype with de un paciente masculino de seis años de edad, con fenotipo Goltz syndrome. compatible con el síndrome de Goltz. KEYWORDS: pediatrics, male, Goltz syndrome PALABRAS CLAVE: pediatría, masculino, síndrome de Goltz. EIntroducción cónica, la cual se presentó hasta el año de edad. Actual- l síndrome de Goltz, también conocido como hipo- mente muestra dermatosis diseminada en la cabeza, el plasia dérmica focal (HDF), es una genodermatosis, tronco y las extremidades, caracterizada por cicatrices un raro síndrome multisistémico ligado a X que afecta atróficas con atelectasia en la superficie, así como eritema sobre todo a mujeres. Normalmente este síndrome es letal en áreas de la periferia que siguen las líneas de Blaschko en pacientes varones, alrededor de 10% de los casos de (fotografía 1), con nódulos eritematosos en las comisuras HDF se presenta en ellos, se cree que esto se debe al mo- labiales (fotografía 2), además de lesiones punteadas en saicismo para las mutaciones postcigóticas. Es una afec- las plantas de los pies y ectrodactilia (fotografía 3) y sin- ción multisistémica en la que los defectos del desarrollo dáctila en el pie izquierdo, asimismo se observan dientes de la piel se asocian con anomalías oculares, dentales y con hipoplasia en la mandíbula (fotografía 2) y zona cica- esqueléticas. Es probable que se subestime su incidencia, trizal en paladar duro y talla baja. Dadas estas caracterís- ya que las personas levemente afectadas pueden pasar ticas y los estudios radiográficos, este paciente concuerda desapercibidas.1,2 con síndrome de Goltz. Presentamos el caso de un paciente masculino de seis Discusión años de edad, con fenotipo compatible con el síndrome La incidencia de la enfermedad y las estimaciones de de Goltz, quien asiste a la consulta externa de dermatolo- prevalencia actualmente no están disponibles, sin em- gía pediátrica con antecedentes postnatales de presentar bargo, en la literatura existen alrededor de 250 casos lesiones en la piel del tórax tipo ampollas, con descama- informados.3 ción posterior y retraso de erupción dentaria y de forma CORRESPONDENCIA Karen Paola David Q [email protected] Residencial Centroamérica Este, Cuarta Etapa Bloque 83, casa 2, Tegucigalpa, HondurasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018212

IRIS ÁLVAREZ Y COL. SÍNDROME DE GOLTZFotografía 1. Lesiones con placas atróficas en tórax anterior y manos. Se piensa que el síndrome de Goltz en pacientes varo- nes es resultado del mosaicismo somático; creemos queFotografía 2. Dientes cónicos y nódulos en la comisura labial. éste es el caso de nuestro paciente.1Fotografía 3. Ectrodactilia en el pie izquierdo. El síndrome de Goltz (HDF) involucra tejidos de ori- gen ectodérmico y mesenquimal. Los hallazgos varían El gen causante de este trastorno se ha identificado desde la atrofia leve de la piel, que se pasa por alto, hastacomo PORCN (mutación del gen homólogo del puercoes- la deformidad severa de las extremidades, como en nues-pín) en el cromosoma Xp11.23. Se cree que esto codifica tro caso. El daño cutáneo ha estado presente en la mayo-una O-acetiltransferasa implicada en la señalización de ría de los casos, y se considera esencial para el diagnósti-Wnt que es importante en el desarrollo ectodérmico-me- co. Existe una atrofia circunscrita, puntiforme y escamosasodérmico durante la embriogénesis. Hasta la fecha se con telangiectasia, como en este paciente. La atrofia cri-han identificado más de 70 mutaciones diferentes en en- biforme está marcada por pequeñas depresiones en formafermos con HDF, incluidos pacientes mixtos. de hielo en la piel. Éstas se distribuyen a lo largo de las líneas de Blaschko. Las áreas de dermis delgada a ausente se distribuyen irregularmente, y las hernias resultantes de grasa aparecen como una excrecencia amarillo-rosa en la superficie de la piel, que se deprime fácilmente.1 Además, también presenta papilomas de la piel y membranas mucosas y uñas anormales. Los hallazgos of- talmológicos incluyen iris y coloboma coriorretinal, ano- malías del conducto lagrimal y anoftalmia/microftalmia. Las anomalías faciales comprenden dientes displásicos o ausentes, paladar arqueado y defectos del esmalte. Las anomalías esqueléticas se encuentran en aproximada- mente 80% de los pacientes, incluyendo sindactilia, ec- trodactilia, polidactilia, estrías osteopáticas, hipoplasia o ausencia de dedos, escoliosis y/o asimetría facial.2 La gran mayoría de los casos reportados ocurren en mujeres, y hasta donde sabemos, sólo se ha documenta- do el caso de un hombre como no mosaico por mutacio- nes PORCN, y esa persona tenía síndrome de Klinefelter (47, XXY), lo que explica la supervivencia en un hombre no mosaico individual. Se ha informado que las perso- nas afectadas tienen un historial de aborto espontáneo y muerte fetal masculina, lo que lleva a la especulación de que el síndrome de Goltz es una enfermedad embrio- nariamente letal. También se ha documentado sobre la transmisión madre-hija y padre-hija. En nuestro caso, dado el sexo del paciente, el diagnóstico del síndrome de Goltz fue desconcertante, dado que se supone que es letal en los hombres, pero el fenotipo fue consistente con el síndrome de Goltz y, por lo tanto, se contempló el mosai- cismo como el mecanismo probable.2 Aunque el síndrome de Goltz es un trastorno domi- nante ligado al cromosoma X, se ha formulado la hipóte- sis de que no hay un aumento significativo de la gravedad en los hombres nacidos vivos. Es posible que el síndrome de Goltz esté infradiagnosticado en los hombres, ya que se han notificado casos en los que el padre fue mínimamen- te afectado y sólo se diagnosticó de forma retrospectivaVolumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 213

CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS después del nacimiento de una hija más gravemente afec- ción reproductiva, la orientación anticipada y el pronós- tada. Se podría sospechar que los varones sobrevivientes tico, ya que un hombre afectado de forma mínima podría con síndrome de Goltz se verían mucho más afectados, tener una hija gravemente dañada. pero es más probable que los varones con este síndrome de se vean menos afectados por expresividad variable Para los hombres afectados, el síndrome de Goltz es más amplia secundaria a diversos grados de mosaicismo típicamente letal en el útero. Los informes anteriores es- con verdadera letalidad embrionaria en situaciones sin timaron que 90% de los pacientes con este síndrome eran mosaico. El número de casos reportados en hombres es mujeres. Generalmente, la presencia de la enfermedad en pequeño y probablemente esté sesgado hacia los más se- los hombres es el resultado de una mutación postcigótica, veramente afectados y, por lo tanto, las conclusiones son pero también puede deberse al mosaicismo. Los varones difíciles. El grado de expresión de PORCN requerido también pueden sobrevivir en el contexto del síndrome particularmente para la supervivencia y para la variabi- de Klinefelter coexistente. Los casos familiares son raros, lidad de la expresión no se conoce, y es posible que la pero en algunos informes se ha observado anticipación. lionización en mujeres contribuya a la expresión variable. Incluso en casos familiares, la presentación puede ser bas- Sin embargo, aunque se ha informado una inactivación tante variable.3 extrema del cromosoma X en mujeres con microdelecio- nes, no se ha observado de manera uniforme en mujeres BIBLIOGRAFÍA con mutaciones puntuales en PORCN. En los hombres, la 1. Bhaswati G. Subhrajit L y Debabrata N, A case of male goltz syndro- expresión variable probablemente se deba sobre todo al grado de mosaicismo en tejidos específicos. Sin embargo, me, pediatric medicine, Calcutta National Medical College and Hos- incluso si el grado de mosaicismo pudiera identificarse pital, Kolkata, India, Case Reports in Pediatrics, vol. 2012. Disponible en: con precisión en la sangre periférica, aún sería probable https://www.researchgate.net/publication/232766999/download que no proporcione una correlación directa con los re- 2. Stevenson DA, Chirpich M, Contreras Y, Hanson H y Dent K, Goltz sy- sultados, con base en las diferencias de mosaico de varios ndrome and PORCN mosaicism, National Institute of Health, Depart- tejidos y otros modificadores.4 ment of Pediatrics, University of Utah, Salt Lake City, 2014. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4245318/ Este caso enfatiza que el sexo masculino en sí mismo 3. DiSalvo S, Oberman S y Warrick I, Pharyngeal presentation of no debería eliminar la consideración de un diagnóstico Goltz syndrome: a case report, Head and Neck Pathol 2016; 10: de síndrome de Goltz, ya que este padecimiento también 188-91. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ se puede ver en hombres; basado en informes anteriores y PMC4838964/ en este caso, se debió al mosaicismo en el gen PORCN. En 4. Sibello S, Méndez T, Fernández R, Miranda Y y Escobar G, Síndrome de este caso la expresividad variable es con el síndrome de Goltz, Revista Cubana de Oftalmología, Instituto Cubano de Oftalmología Goltz. El diagnóstico preciso es crítico para la planifica- Ramón Pando Ferrer, 2016; 29(4). Disponible en: <http://www.revof- talmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/475>.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018214

CASOS CLÍNICOS / HEMATODERMIA DermatologíaCMQ2018;16(3):215-218Reticulohistocitosis multicéntrica. Presentación de un casoclínico de larga evolución y revisión de la literaturaMulticentric Reticulocytosis. Presentation of a Long-Evolution Clinical Case and Review of theLiteratureJosé Antonio Cetina Manzanilla,1 J D Cerón Espinosa2 y E Torres Guerrero31 Reumatólogo, Hospital Star Médica, Mérida.2 Dermatólogo, dermatopatólogo, Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, Mérida.3 Dermatólogo, Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, Mérida. RESUMEN ABSTRACTLa reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) es una enfermedad Multicentric reticulum histiocytosis (RHM) is a rare disease of un-poco frecuente, de etiología desconocida, su característica histo- known etiology. Its histological characteristic is the depositionlógica es el depósito de histiocitos en diferentes órganos y tejidos. of histiocytes in different organs and tissues. The outstandingLas características clínicas sobresalientes son las lesiones cutáneas clinical features are nodular skin lesions and joint damage (de-de aspecto nodular y el daño articular (artropatía destructiva). structive arthropathy). Se presenta el caso de un varón de 68 años diagnosticado We present the case of a 68-year-old man who was diag-a la edad de 37 años, tratado de manera inicial con ciclofosfa- nosed with RHM at the age of 37 years. He was treated withmida, vincristina y corticosteroides durante un año, logrando cyclophosphamide, vincristine and corticosteroids for a yearla remisión. Presentó recidiva 27 años después, secundario a achieving remission of the RHM for 27 years until he had a re-cirugía de reemplazo de cadera por coxartrosis y tratado con lapse after a left hip surgery. He was treated with prednisone,prednisona, metotrexato y AINEs, con desaparición de las mani- methotrexate and NSAIDs with amelioration.festaciones cutáneas. KEYWORDS: arthritis, cutaneous nodules, multicentric reticulohistio-PALABRAS CLAVE: artritis, nódulos cutáneos, reticulohistiocitosis mul- cytosis, relapse.ticéntrica, recidiva.LIntroducción Se considera que citocinas proinflamatorias como el a reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) es un tras- factor de necrosis tumoral alfa (TNF-F), la interleucina 1B torno inflamatorio multisistémico, caracterizado por (IL-1B) la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 12 (IL-12)la presencia de múltiples nódulos cutáneos que contienen secretados por monocitos y macrófagos participan en la pa-intensa proliferación de verdaderos histiocitos (macrófa- togénesis de las alteraciones cutáneas y el daño articular.1,7,8gos) asociada a poliartritis destructiva.1-3 Goltz y Laymon propusieron en 1954 el término RHM La RHM puede afectar huesos, tendones, músculos, debido a su origen multifactorial y el comportamientoarticulaciones y otros órganos como ojos, laringe, glán- sistémico de la enfermedad.9dulas salivales, tiroides, médula ósea, corazón, pulmo-nes, riñón hígado y tracto gastrointestinal.4 Las mujeres Presentamos el caso clínico de un paciente con RHMse ven afectadas de manera más frecuente, en una pro- donde predominaron los nódulos cutáneos y las manifes-porción de 3:1, con predominio en la cuarta década de taciones articulares durante un periodo de 31 años, conla vida.5,6 respuesta favorable al tratamiento. Su etiología no es bien conocida y tampoco existe con- Caso clínicosenso en cuanto al tratamiento adecuado, lo que habla de Paciente masculino de 68 años de edad, maestro de escuelala complejidad de este padecimiento poco frecuente.2 primaria, antecedentes de enucleación del ojo izquierdoCORRESPONDENCIA Dr. José Antonio Cetina Manzanilla Q [email protected] Q Teléfonos: (999) 9252056 y (999) 9435170 Star Médica: consultorio 518, Calle 26 N. 199 x 15 y 7, Fracc. Altabrisa, C.P. 97133 Mérida, Yucatán.Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 215

CASOS CLÍNICOS / HEMATODERMIA por lesión traumática a los 28 años, con implantación bandas de colágeno y denso infiltrado nodular de histio- de prótesis ocular. Inició su padecimiento a los 31 años citos con abundante citoplasma espumoso, con núcleos con prurito localizado en la frente y en la cara anterior del homogéneos basófilos con nucleolos pequeños y vasos tórax, sin alteraciones cutáneas aparentes. Un mes después sanguíneos con numerosos eritrocitos extravasados y es- aparecieron lesiones nodulares en los sitios donde había casos eosinófilos. presentado prurito; coincidiendo con la presencia de las alteraciones cutáneas, apareció dolor articular en las mu- En el estudio del líquido sinovial se encontraron abun- ñecas y los dedos de las manos, con tendencia a contractu- dantes linfocitos, escasos leucocitos polimorfonucleares, ra en flexión de los dedos y pequeños nódulos a nivel de algunos eosinófilos y numerosos histiocitos. los bordes ungueales de los dedos, dolor en los hombros, las rodillas, la cadera en forma bilateral y evolución de las El paciente fue tratado con prednisona 50 mg/d, ci- lesiones nodulares que se extendieron a los pabellones clofosfamida y vincristina en forma de pulsos durante un auriculares, los párpados superiores, los codos y la comi- año, con intervalos de tres semanas. La mejoría fue nota- sura bucal. Inició tratamiento con AINEs y dosis baja de ble, recuperando la movilidad de las manos, y la inflama- prednisona, pero no mostró alivio. Las lesiones cutáneas ción en las rodillas y de los nódulos desapareció. a nivel del codo se volvieron confluentes formando placas no pruriginosas, de coloración rojiza. Los estudios de la- Permaneció asintomático durante 27 años, excepto por boratorio rutinarios fueron normales o negativos. la presencia de hipertensión arterial, tratada con amlodi- pino, y coxartrosis de cadera izquierda que requirió reem- La radiografía de tórax sólo reveló columna cervical plazo de la misma luego de tres años de evolución. Dos con mínimos cambios degenerativos, mientras que la ra- meses después de la artroplastia presentó prurito genera- diografía de manos evidenció descalcificación osteoporó- lizado, inflamación y eritema auricular, dolor articular en tica de los segmentos vecinos a las articulaciones metacar- los hombros, la cadera derecha, las manos y las rodillas, sin pofalángicas e interfalángicas, con presencia de erosiones evidencia de inflamación articular. Las pruebas de labora- óseas en las márgenes de las articulaciones interfalángicas, torio fueron normales o negativas, los estudios radiográfi- de manera predominante en las proximales de los dedos índice y medio de la mano derecha y anular de la mano A izquierda. El carpo mostró descalcificación moderada. En la radiografía de cadera y rodillas no se observaron datos imagenológicos de la enfermedad. La biopsia de la piel mostró numerosos histiocitos, compatible con reticulohistiocitoma de células gigantes. La biopsia de la membrana sinovial de la rodilla mos- tró algunas fibras musculares estriadas, necrosadas, con AB B Fotografía 1. A) Múltiples lesiones nodulares finas de color rojizo en pabellones Fotografía 2. A) Nódulos finos en ambas palmas de las manos y dedos con contrac- auriculares y preauriculares. B) Eritema auricular 31 años después. tura en flexión del medio, anular y meñique, con predominio en la mano derecha. Contractura de Dupuytren en la mano izquierda. B) Persistencia de las contracturas ya mencionadas en ambas manos, sin evidencia de lesiones nodulares.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018216

JOSÉ ANTONIO CETINA MANZANILLA Y COLS. RETICULOHISTOCITOSIS MULTICÉNTRICA ABFotografía 3. A) Aumento de volumen de ambas rodillas, con predominio en laizquierda con engrosamiento y derrame sinovial. B) Discreto engrosamiento sinovialen la rodilla izquierda 31 años después.cos de columna cervical, hombros, codos, cadera derecha Figura 1. Biopsia nódulo epidermis aplanada, dermis con extenso infiltrado por his-y articulaciones sacroilíacas mostraron cambios degenera- tiocitos, con citoplasma abundante “en vidrio despulido” y células gigantes multinu-tivos incipientes. En las manos persistía la contractura en cleadas, algunos linfocitos adoptan un patrón intersticial que abarca al tejido celularflexión de los dedos, disminución del espacio articular subcutáneo (2018).en las IFD y carpometacarpiana, sin evidencia de erosionesóseas. Se inició tratamiento con prednisona 10 mg/d, me- munes, como artritis reumatoide,6 cirrosis biliar prima-totrexato 15 mg/sem y AINEs, con lo que desaparecieron las ria,7 vasculitis sistémica8 y malignidad hasta en 25% deartralgias, el prurito y las alteraciones cutáneas. los casos (hematológicas, cáncer de mama y estómago, entre otros).12-17DiscusiónLa RHM es una condición reumatológica raramente reco- No existe ninguna prueba de laboratorio específicanocida. A muchos pacientes se les diagnostica de mane- para su diagnóstico, sin embargo, en ocasiones los reac-ra errónea como poliartritis erosiva, en particular artritis tantes de fase aguda están ligeramente aumentados. Losreumatoide.5 cambios radiográficos, particularmente en las manos, y las alteraciones cutáneas son clave para el diagnóstico, Algunas pistas útiles para el diagnóstico de RHM in- pero se requiere la identificación de histiocitos en los nó-cluyen la presencia de lesiones cutáneas características, dulos cutáneos o en la membrana sinovial de las articu-hallazgos de rayos X en ocasiones interpretados como AR, laciones afectadas, e incluso en el líquido sinovial, comoafectación de las IFD, evolución a deformidad o contrac- ocurrió en nuestro caso.18 Los hallazgos radiográficostura de los dedos de la mano y el hallazgo histopatológico incluyen erosiones marginales circunscritas, estrecha-confirmatorio. En nuestro paciente coexisten las tres ca- miento de los espacios articulares, pérdida del cartílagoracterísticas señaladas.3 articular y resorción del hueso subcondral; en contraste con otros tipos de artritis inflamatoria, la osteopenia pe- La artritis asociada a la RHM es inflamatoria y tiende a riarticular y formación de hueso nuevo heterotrópico, queser simétrica, predomina el compromiso en las articulacio- rara vez se presenta.6,19nes IFD, y hasta en 75% puede coexistir con contractura enflexión de los dedos, o deformidad si el daño articular es Los síntomas propios de la RHM pueden remitir espon-mayor, ésta se presenta en “lentes de ópera o catalejo”.6,10 táneamente dentro de un periodo de cinco a diez años a partir del diagnóstico. Se recomienda tratamiento intenso Las alteraciones cutáneas se caracterizan por la presen- para evitar secuelas irreversibles.20cia de lesiones con aspecto de pápulas y nódulos firmesno pruriginosos de color pardo-rojizo, que varían en ta- Se han propuesto una variedad de medicamentos paramaño desde unos pocos mm hasta 2 cm de diámetro.5,11 tratar de detener la actividad de la enfermedad, entre ellos metotrexato, clorambucil, ciclofosfamida, solas o combi- La RHM se ha asociado con diversas condiciones clíni- nadas con AINEs, hidroxicloroquina y corticosteroides.14cas: hiperlipidemia (30 a 58%), pacientes con PPD positi- También se ha empleado azatioprina y leflunomida, y devo (12 a 50%) y a una variedad de padecimientos autoin-Volumen 16 / Número 3 Q julio-septiembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 217

CASOS CLÍNICOS / HEMATODERMIA AB 7. Gorman JD, Danning C, Schumacher HR, Klippel JH y Davis JC Jr, Mul- ticentric reticulohistiocytosis: case report with immunohistochemical Figura 2. A) Radiografía actual de las manos. Se observan cambios degenerativos es- analysis and literatura review, Arhritis Rheum 2000; 43:930-8. pecialmente a nivel de la primera articulación carpometacarpiana, en articulaciones interfalángicas proximales y distales, subluxación de la primera articulación interfa- 8. Bennassar A, Mas A, Guilabert A, Julia M, Macaró-Galy JM y Her- lángica del dedo meñique izquierdo, no se aprecian erosiones óseas. B) Radiografía rero C, Multicentric reticulohistiocytosis with elevated cytokine serum bilateral de rodilla 31 años después. Se aprecian cambios avanzados degenerativos en levels, J Dermatol 2011; 38:905-10. forma bilateral con importante disminución del espacio articular interno. 9. Emedine.medscape.com, Department of Dermatology, University of manera más reciente, el tratamiento con antiTNF-F con Texas Medical Schol, MD Anderson Cancer Center 2008. Disponible buenos resultados (infliximab, adalimubab y etarnecept).21-26 en: http://emedicine.medscape.com/article /1058248-overview. Conclusiones 10. Satler ME, Befrbotto GA y Raggio JC, Reticulohistiocitosis multicén- La RMH es una enfermedad poco frecuente, cuya carac- trica en paciente con artritis reumatoidea, Rev Med Rosa Rio 2014; terística principal son las lesiones nodulares cutáneas y 80:117-21. artropatía destructiva ocasionada por extensa infiltración de histiocitos. 11. Kovach BT, Calamia KT, Walsh JS, Ginsburg WW, Treatment of mul- ticentric reticulohistiocytosis with etarnecept, Arch Dermatol 2004; El caso descrito puede considerarse excepcional por su 140(8):919-21. prolongada evolución de 31 años y la ausencia de evolu- ción de alteraciones articulares, e incluso la desaparición 12. Snow JL y Muller SA, Malignancy-associated multicentric reticulo- de las erosiones óseas en los dedos de las manos. histyocitosis: a clinical, histological and immunophenotypic study, Der- matology 1995; 133(1):71-6. La reactivación reciente de la enfermedad respondió favorablemente con dosis bajas de prednisona, meto- 13. Han L, Huang Q, Liao KH et al., Multicentric reticulohistiocytosis as- trexato y AINEs. sociated with carcinoma: report of a case, Case Reports in Dermatology 2012; 4(2):163-9. Lo anterior confirma el comportamiento errático de este padecimiento y la ausencia de consenso para su trata- 14. Ben Abdelghani K, Mahmoud I, Chatelus E, Sordet C, Gottenberg JE miento, sin embargo, hay informes de control con antago- y Sibilia J, Multicentric reticulohistiocytosis: an autommune systemic nistas del factor de necrosis tumoral alfa, citocina impli- disease? Case report of an association with erosive rheumatoid arthri- cada en el daño tisular. tis and systemic Sjogren syndrome, Joint Bone Spine 2001; 77(3):274-6. BIBLIOGRAFÍA 15. Oliver GF, Umbert I, Winkelmann RK y Muller SA, Reticuloistiocytoma 1. Motegi SI, Yonemoto Y, Yanagisawa S, Toki S, Uciyama A, Yamada K e cutis-review of 15 cases and an association with systemic vasculitis in two cases, Clinical and Experimental Dermatology 1990; 15(1):1-6. Ishikawa O, Successful treatment of reticulohistiocytosis with adalimum- ab, prednisollone and methotrexate, Arch Derm Venereol 2016; 96:124-5. 16. El-Haddad B, Hammoud D, Shaver T y Shahouri S, Malignancy-asso- 2. Shah SP, Shah AM, Prajapati SM y Bilimoria F, Multicentric reticulohis- ciated multicentric reticulohistiocytosis, Reumatology International 2011; tiocytosis, Indian Dermatol Online 2011; 2(2):85-7. 31(9):1235-8. 3. 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