Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

LUIS GERARDO VEGA GONZÁLEZ Y COLS DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICAlidad clase I, dándoles la capacidad a los CD8+ de liberar 13. Brancaccio RR, Brown LH, Chang YT et al., Identification and quanti-perforinas y, por ende, la citotoxicidad. La liberación de fication of para-phenylenediamine in a temporary black henna tattoo,IFNγ por parte de los linfocitos Th1 además de ser im- Am J Contact Dermat 2002; 13:15-8.portante en la activación de macrófagos, tienen un papelfundamental en el infiltrado inflamatorio en la epider- 14. DeLeo VA p-Phenylenediamine, Dermatitis 2006; 17:53-5.mis, dado que el IFNγ induce la expresión de ICAM-1 en 15. Kind F, Scherer K y Bircher AJ, Contact dermatitis to para-phenylene-la superficie del queratinocito. La terminación del proce-so inflamatorio está mediada por el queratinocito que al diamine in hair dye following sensitisation to black henna tattoos: anestar en presencia de IFNγ, TNFα e IL-1 expresa el MHC ongoing problem, JDDG 2012; 10:1-6.clase II, pero ya sin las proteínas de coestimulación (CD80 16. Thyssen JP, Andersen KE Bruze M et al., p-Phenylenediamine sensiti-y CD86) da lugar a una respuesta anérgica por parte de los zation is more prevalent in central and southern Europe patch testlinfocitos y produce citocinas que suprimen la respuesta centres than in Scandinavian: results from a multicentre study, Contactinflamatoria (IL-10 e IL-16).24,36 Dermatitis 2009; 60:314-9. 17. Almeida PJ, Borrego L y Limin AJM, Age-related sensitization to p-Conclusión phenylenediamine, Contact Dermatitis 2011: 64:172-4.Se describe el caso de un paciente femenino que acudió 18. Fyhrquist-Vanni N, Alenius H y Laurema A, Contact dermatitis, Derma-a consulta debido a una dermatitis por contacto a raíz de tol Clin 2007; 25:613-23.un tatuaje de henna, y que aunque nunca antes se había 19. Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres A et al., Allergic and irritant con-hecho alguno, se deduce que el contacto con la parafeni- tact dermatitis, Eur J Dermatol 2009; 19(4):325-32.lenediamina fue al usar tinte para el cabello. 20. Marks JG, Elsner P y Deleo V, Allergic and irritant contact dermatitis. En Contact and occupational dermatology, St Louis, Mosby, 2002, pp. 3-12. REFERENCIAS 21. Wigger-Alberti W y Elsner P., Contact dermatitis due to irritation.   1. Calogiuri G, Di Leo E, Butani L et al., Hypersensivity reactions due to En Handbook of occupational dermatology, Nueva York, Springer-Verlag, 2000, pp. 99-110. black henna tattoos and their components: are the clinical pictures 22. Slodownik D, Lee A y Nixon R, Irritant contact dermatitis: a review, related to the inmune pathomechanism, Clin Mol Allergy 2017; 15:8. Australasian Journal of Dermatology 2008; 49:1-11.   2. Calogiuri G, Foti C, Bonamonte D et al., Allergic reactions to henna- 23. Saúl A y Sanabria A, Dermatosis reaccionales. En Lecciones de derma- based temporary tattos and their components, Immunopharmacology tología, Mexico, McGraw-Hill, 2015, pp. 182-221. and Immunotoxicology 2010; 32(4):700-4. 24. Gober MD y Gaspar AA, Allergic contact dermatitis, Curr Dir Autoim-   3. Panfili E, Esposito S y Di Cara G, Temporary black henna tatoos and mun 2008; 10:1-26. sensitization to para-phenylenediamine: two paedriatic case reports 25. Enk AH y Katz SI, Early molecular events in the induction phase of and a review of the literature, Int J Environ Res Public Health 2017; 14:421. contact sensivity, Proc Natl Acad Sci 1992; 89:1398-402.   4. Evans CC y Fleming JD, Allergic contact dermatitis from a henna tat- 26. Nakae S, Naruse C, Sudo K et al., IL-1 alpha, but not IL-1 beta, is required too, N Engl J Med 2008; 359(6):627. for contact-allergen-specific T cell activation during the sensitization   5. Vogel TA, Coenraads PJ, Bijkersma LM et al., p-Phenylenediamine ex- phase in contact hypersensitivity, Int Immunol 2001; 13(12):1471-78. posure in real life: a case control study on sensitization rate, mode 27. Landsteiner K y Jacobs J, Studies on the sensitization of animals with and elicitation reactions in northern Netherlands, Contact Dermatitis simple chemical compounds, J Exp Med 1935; 61:643-56. 2015; 72:355-61. 28. Divkovic M, Pease CK, Gerberick GF et al., Hapten-protein binding:   6. Isik S, Caglayan-Sözmen S, Anal Ö et al., Severe neck and face edema from theory to practical application in the in vitro prediction of skin in an adolescent: delayed hypersensivity reaction to hair dye, Pediatr sensitization, Contact Dermatitis 2005; 53:189-200. Emerg Care 2017; 33(5):422-3. 29. Gunasti S y Aksungur VL, Severe inflammatory and keloidal, allergic   7. Temesvari E, Contact urticaria from paraphenylenediamine, Contact reaction due to para-phenylenediamine in temporary tattoos”, Indian Dermat 1984; 11:125. J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76:165-7.   8. Coulter EV, Jenkinson C, Farrell J, Lavergne SN, Pease C, White A et 30. Arranz Sánchez DM, Corral de la Calle M, Vidaurrázaga Díaz de Ar- al., Measurement of CD4þ and CD8þ T-lymphocyte cytokine secre- caya C, De Lucas Laguna R y Díaz Díaz R, Riesgos de los tatuajes de tion and gene expression changes in para-phenylenediamine allergic henna negra, An Pediatr 2005; 63(5):448-52. patients and tolerant individuals, J Investig Dermatol 2010; 130:161-74. 31. Mukkana KS, Stone NM e Ingram JR, Para-phenylenediamine allergy:   9. De Groot AC, Side-effects of henna and semi-permanent black henna current perspectives on diagnosis and management, Journal of Asthma tattoos: a full review, Contact Dermatitis 2013; 69:1-25. and Allergy 2017; 10:9-15.10. Thomas L, Diepgen, LN, Magnus B et al., Prevalence of contact allergy 32. Pérez Hernández J, Ávila Romay AA, Gómez AM y Cejudo Martínez to p-phenylenediamine in the European general population, Journal of P, Dermatitis por contacto asociado con tatuajes de henna, Dermatolo- Investigative Dermatology 2016; 136. gía Rev Mex 2010; 54(6):355-9.11. Arranz Sánchez DM, Corral de la Calle M, Vidaurrázaga Díaz de Ar- 33. Pérez Elizondo AD y Del Pino Rojas GT, Dermatitis alérgica por con- caya C et al., Riesgos de los tatuajes de henna negra, An Pediatr 2005; tacto al tatuaje de henna, Arch Inv Mat Inf 2011; III(2):77-80. 63(5):448-52. 34. Sánchez Moya A, Gatica ME, García Almagro D y Larralde M, Der-12. Goldenberg A y Jacob SE, Paraphenylenediamine in black henna tem- matitis alérgica de contacto por tatuajes temporales de henna negra, porary tattoos: 12-year Food and Drug Administration data on inci- Arch Argent Pediatr 2010; 108(4):e96-e99. dence, symptoms, and outcomes, J Am Acad Dermatol 2015; 72:724-6. 35. Jovanovic DL y Slavkrovic-Jovanovic MR, Allergic contact dermatitis from temporary henna tattoo, Japanese Dermatological Association 2009; 36:63-5. 36. Askenase PW, Yes T cells, but three different T cells (alphabeta, gam- madelta and NK T cells), and also B-1 cells mediate contact sensitivity, Clin Exp Immunol 2001; 125(3):345-50. 37. Frings VG, Böer-Auer A y Breuer K, Histomorphology and immuno- phenotype of eczematous skin lesions revisited-skin biopsies are not reliable in differentiating allergic contact dermatitis, irritant contact dermatitis, and atopic dermatitis, Am J Dermatopathol 2017; 0:1-10.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 285

DermatologíaCMQ2018;16(4):286-289 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA raven: caso excepcional de nevo epidérmico con características de acantosis nigricans RAVEN: Exceptional Case of Epidermal Nevus with Characteristics of Acanthosis Nigricans Juan Carlos Diez de Medina,1 Hugo Cabrera,2 Carolina Antezana3 y Martín Sangueza4 1 Jefe de enseñanza e investigación, Fundación Piel Bolivia. 2 Profesor Emérito, UBA. 3 Médica dermatóloga, Fundación Piel Bolivia. 4 Profesor de posgrado de dermatología y patología, Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia. RESUMEN ABSTRACT Los nevos epidérmicos (NE) son hamartomas cutáneos de baja Epidermal nevi (NE) are low frequency cutaneous hamartomas frecuencia originados en células pluripotenciales del ectodermo originated in pluripotential cells from embryonic ectoderm. This embrionario. Consideradas disembrioplasias cutáneas, pueden cutaneous disembryoplasias can be congenital or appear during ser congénitas o aparecer durante los primeros años de vida. Se the first years of life. Different variants are recognized accord- reconocen diferentes variantes según su morfología, histopato- ing to their morphology, histopathology and topography. The logía y topografía. Las siglas RAVEN (rounded and velvety epidermal acronym raven (rounded and velvety epidermal nevus) refers nevus) se refieren a un hamartoma epidérmico redondeado y to an epidermal hamartoma whose histopathology is similar to aterciopelado cuya histopatología es similar a la acantosis ni- acanthosis nigricans. We present the first case in a 14-year-old gricans. Presentamos el primer caso en un paciente masculino male from Bolivia and we highlight its main characteristics. de 14 años de edad en Bolivia, y resaltamos sus características principales. Keywords: RAVEN, acanthosis nigricans, hamartoma. Palabras clave: RAVEN, acantosis nigricans, hamartoma. ECaso clínico xponemos el caso de un paciente varón de 14 años de edad, quien desde el primer año de vida presentó en el dorso del cuello y en la región lateral izquierda tres placas amarronadas redondeadas, policíclicas de bordes bien delimitados de superficie rugosa, ásperas al tacto, confluentes y asintomáticas que en los últimos años fue- ron aumentando de tamaño (figuras 1-3). La histopatología mostró hiperqueratosis, papiloma- tosis y una leve acantosis, similar a los hallazgos de una acantosis nigricans (figuras 4-6). Comentario Figura 1. Varón de 14 años con lesiones en el cuello. Los nevos epidérmicos son malformaciones circunscritas de la piel constituídas por queratinocitos; con frecuen- cia se acompañan por un desarrollo excesivo de dermis CORRESPONDENCIA Juan Carlos Diez de Medina n [email protected] BoliviaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018286

JUAN CARLOS DIEZ DE MEDINA Y COLS. RAVENFigura 2. Nevo epidérmico. Figura 3. Acercamiento al nevo epidérmico.Figura 4. Hiperqueratosis y papilomatosis (He 10x).Figura 5. Hiperqueratosis y papilomatosis (He 20x). Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 287

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 6. Acercamiento, hiperqueratosis y papilomatosis (He 30x). subyacente (papilomatosis), vasos y/o anexos. Clínica- lignizan en casos excepcionales. Pueden asociarse a otras mente suelen presentarse como placas hiperqueratósicas, malformaciones y constituir diversos síndromes. verrugosas, pigmentadas y ásperas al tacto; con patrones histológicos variados. Pueden aparecer de forma aislada La activación de las mutaciones en la línea germinal o conformando síndromes, como el del nevo epidérmico.1 del gen FGFR3 resulta en enanismo, displasia esquelética severa y en síndromes de craneosinostosis, como acon- Son poco frecuentes, con una incidencia de 1 en 1 000 droplasia, hipocondroplasia, displasia tanatofórica, sín- nacidos vivos; sin embargo, su base genética sigue siendo drome de Crouzon, síndrome de Muenke y el síndrome difícil de elucidar.2 de SADAM (acondroplasia severa con desarrollo de retraso y acantosis nigricans).4-8 Su origen probable es a partir de células epidérmicas pluripotenciales del ectodermo embrionario, generalmen- También se ha indentificado en 40% de queratosis se- te a través de mosaicismos. Se han identificado mutaciones borreica, mieloma múltiple, carcinoma urotelial, carcino- en los genes del receptor 3 del factor de crecimiento fibro- ma de cérvix y carcinoma colorrectal.2 blástico (FGFR3, 33% de los NE tiene esta mutación) y del fosfatidilinositol 3-quinasa catalítica alfa (PIK3CA).2 Desde el punto de vista morfológico-topográfico se re- conocen diferentes tipos: NE simple o vulgar, nevo unius Raramente hay mutación del FGFR2, y también se en- lateris/ NE linear, NE hemicorporal, NE folicular/peripi- contraron mosaicismos somáticos en la vía RAS/MAPK, lar, NE micropapular (PENS), queratosis neviforme de la por lo que algunos autores sugieren incluir los nevos epi- mama, NEVIL y genodermatosis epidérmicas localizadas dérmicos como una “rasopatía mosaico”.3 lineares (poroqueratosis, enfermedad de Darier tipo 1, enfermedad de Hailey-Hailey).9 Son esporádicos ya que las mutaciones son somáticas, es decir, que se producen en células del cuerpo luego de En su estudio, Petit y colaboradores10 describen tres la concepción, aunque muy raramente se describen casos casos de esta nueva forma clínica de NE, al que denomina familiares debido a que la mutación ocurrió en células RAVEN (rounded and velvety epidermal nevus), y se destaca la reproductivas (esperma o huevo). Están presentes desde similitud clínica e histológica con la acantosis nigricans; el nacimiento en la mitad de los casos, y el resto aparece el primero con aparición de las lesiones a los cuatro años durante el primer año de vida hasta los 10 años; son casi y los otros casos en la adolescencia, lo cual es algo tardío inexistentes luego de esta edad. Son benignos pero se ma- para un hamartoma epidérmico, ya que a menudo se de-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018288

JUAN CARLOS DIEZ DE MEDINA Y COLS. RAVENtecta en el nacimiento o en los primeros meses de vida, nigricans nevoide”. Por esta razón consideramos preferi-aunque también se ha señalado su aparición en edad más ble designar esta lesión como RAVEN o hamartoma epi-tardía: en la segunda década e incluso más tarde.11 dérmico aterciopelado y redondeado, porque es un tér- mino que queda puramente descriptivo, y nada más. El tercer caso presenta características morfológicaspero no topográficas, con respecto de nuestro paciente.10 Esta afección provoca interesantes hipótesis fisiopato- génicas. Merece ser mejor conocida y caracterizada hasta Cabrera y Hermida publicaron un cuarto caso en Ar- que su mecanismo sea completamente elucidado.gentina, similar al caso 2 del trabajo de Petit.12 REFERENCIAS En cuanto a su relación con los nevos epidérmicos sin-    1. Cabrera HN y García SM, Nevos epidérmicos, Buenos Aires, Actualiza-drómicos, las lesiones cutáneas son nevo sebáceo linearo nevo unius lateris, pero no se ha infomado ninguna le- ciones Médicas, 1998.sión cutánea similar a la acantosis nigricans, excepto por    2. Hafner C, Van Oers JM, Vogt T, Landthaler M et al., Mosaicism ofel caso reportado por Choi y Kudo.13 activating FGFR3 mutations in human skin causes epidermal nevi, J Clin Es posible que el grado de hipercromía dependa del Invest 2006; 116:2201-7.fototipo de piel del paciente, pues al parecer ciertas lesio-    3. Hafner C, Toll A, Gantner S, Mauerer A et al., Keratinocytic epider-nes muy oscuras aparecen sobre fototipo 6. mal nevi are associated with mosaic ras mutations, J Med Genet 2012; 49:249-53. El RAVEN puede ser responsable de una molestia esté-    4. Meyers GA, Orlow SJ, Munro IR, Przylepa KA y Jabs EW, Fibroblasttica más o menos considerable según su extensión, su to- growth factor receptor 3 (FGFR3) transmembrane mutation in Crou-pografía, la intensidad de su pigmentación y de su relieve, zon syndrome with acanthosis nigricans, Nat Genet 1995; 11:462-4.así como de la percepción subjetiva del paciente. No no-    5. Muenke M et al., A unique point mutation in the fibroblast growthtamos prurito o molestia funcional particular ni en nues- factor receptor 3 gene (FGFR3) defines a new craniosynostosis syn-tra observación ni en los casos descritos en la literatura. drome, Am J Hum Genet 1997; 60:555-64.    6. Vajo Z, Francomano CA y Wilkin DJ, The molecular and genetic basis Se han probado diferentes tratamientos tópicos, pero of fibroblast growth factor receptor 3 disorders: the achondroplasiasin resultados convincentes en ciertos casos publicados family of skeletal dysplasias, Muenke craniosynostosis, and Crouzon(emolientes, queratolíticos, tretinoína, corticoides, agen- syndrome with acantosis nigricans, Endocr Rev 2000; 21:23-39.tes despigmentantes).    7. Baker KM, Olson DS, Harding CO y Pauli RM, Long-term survival in typical thanatophoric dysplasia type 1, Am J Med Genet 1997; 70: El tratamiento del RAVEN con láser CO2 o la cirugía 427-36.podrían ser más eficaces,14 pero todavía hay poca expe-    8. Webster MK y Donoghue DJ, FGFR activation in skeletal disorders:riencia al respecto. Varios agentes terapéuticos dirigidos too much of a good thing, Trends Genet 1997; 13:178-82.antiFGFR3 aún están en desarrollo para indicaciones he-    9. Castro Pérez G, Della Giovanna P, Cabrera HN y García S, Nevos epi-matológicas; posiblemente algunas de estas moléculas dérmicos: estudio retrospectivo de 133 casos, Dermatol Argent 2011;se encontrarán de ahora en adelante como indicaciones 17:46-9.tanto en el RAVEN como en la acantosis nigricans o en las 10. Petit A, Lemarchand-Venencie F, Pinquier L, Lebbe C et al., Acanthosisqueratosis seborreicas.2 nigricans nevoide ou RAVEN (rounded and velvety epidermal nevus): three cases, Ann Dermatol Venereol 2012; 139:183-8. En conclusión, presentamos el caso de una entidad 11. Altman J y Mehregan AH, Inflammatory linear verrucose epidermalaparentemente excepcional que por ahora se distingue nevus, Arch Dermatol 1971; 104:385-9.por sus particularidades clínicas y no por su mecanismo 12. Cabrera H y Hermida MD, RAVEN, forma particular de nevo epidér-celular o molecular. Esto, añadido al hecho de que la ma- mico, Dermatol Argent 2014; 20(4):268-70.yoría de la acantosis nigricans parece reposar en causas 13. Choi BH y Kudo M, Abnormal neuronal migration and gliomatosismetabólicas o neoplasias extracutáneas (más que en una cerebri in epidermal nevus syndrome, Acta Neuropathol 1981; 53:319-25.anomalía genética exprimida en la piel), confiere un ca- 14. De Waal AC, Van Rossum MM y Bovenschen HJ, Extensive segmentalrácter prematuro o audaz sobre el concepto de “acantosis acanthosis nigricans form of epidermal nevus, Dermatol Online J 2010; 16:7.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 289

DermatologíaCMQ2018;16(4):290-293 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Onicomadesis asociada a enfermedad mano-pie-boca. Reporte de un caso Onychomadesis Associated to Hand-Foot-Mouth Disease. A Case Report Ramón Adrián García Galaviz,1 Fernando de la Barreda Becerril2 y Judith Domínguez Cherit3 1 Residente de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 2 Dermatólogo, Hospital Ángeles Lomas. 3 Jefa del Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. RESUMEN ABSTRACT La onicomadesis es la separación de la lámina ungueal proximal Onychomadesis is characterized by separation of the proximal de la matriz, sin alterar la adherencia distal al lecho ungueal. Es nail plate from the matrix with no alterations of the distal nail un proceso que puede ser idiopático o presentarse de formas bed adherence. It is an idiopathic process or associated with diversas, como infecciones, fiebre, enfermedades sistémicas o infections, fever, systemic diseases, and drugs, however, the ex- exposición a fármacos; sin embargo, el mecanismo por el que act mechanism remains unknown. Hand-foot-mouth disease is sucede permanece desconocido. La enfermedad mano-pie-bo- a very common and contagious Coxsackie virus infection, with ca es una infección por el virus Coxsackie muy común y conta- fecal-oral and respiratory transmission. It is more frequent dur- giosa con transmisión fecal-oral y respiratoria. Es más frecuente ing childhood and has been associated with onychomadesis, it en la infancia. Se ha asociado a onicomadesis en la infancia, de resolves without complications. We report an eight-year-old curso autolimitado y que sana sin complicaciones. Se presenta female with a three-week history. el caso de una niña de ocho años de edad con tres semanas de evolución. Keywords: onychomadesis, hand-foot-mouth disease, Coxsackie Palabras clave: onicomadesis, enfermedad mano-pie-boca, virus virus. Coxsackie. LIntroducción Caso clínico a onicomadesis es la separación de la lámina ungueal Presentamos el caso de una niña de ocho años, originaria proximal de la matriz, sin alterar la adherencia distal de Francia y residente en la Ciudad de México, previamen- al lecho ungueal. Se produce por una detención tempo- te sana, que acude a valoración por una alteración en las ral del crecimiento de la matriz ungueal que puede ser láminas ungueales cuarta derecha y primera y tercera iz- idiopática o presentarse de formas diversas. La enferme- quierdas de las manos, de tres semanas de evolución, asin- dad mano-pie-boca (EMPB) es la infección más común- tomáticas (figuras 1 y 2). Durante el interrogatorio dirigido mente asociada a onicomadesis en niños. Se trata de una refiere un cuadro de úlceras en la mucosa oral, así como infección por el virus Coxsackie. Los reportes de onico- lesiones eritematosas en las palmas y en las plantas, asocia- madesis asociada a EMPB han ocurrido en niños menores das a episodios febriles, tres semanas previas al inicio del de siete años y aparecen de cuatro a 10 semanas posterior cuadro. En pediatría fue tratada como faringitis bacteriana. a la infección. El mecanismo es desconocido, el diagnós- tico es clínico y, al tratarse de un proceso autolimitado, no En la exploración dermatológica se observa onicoma- requiere tratamiento. desis, así como líneas de Beau en otras láminas. En la oni- coscopía se observó desprendimiento proximal, sin otras CORRESPONDENCIA Dr. Ramón Adrián García Galaviz n [email protected] n Teléfono y fax: +52 (55) 5487 0900, ext. 2435 Vasco de Quiroga 15, Belisario Domínguez, Sección XVI, Alcaldía Tlalpan, C.P. 14080, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018290

RAMÓN ADRIÁN GARCÍA GALAVIZ Y COLS. ONICOMADESISFigura 1. Onicomadesis en el tercer dedo de la mano izquierda y en el cuarto dedo de la mano derecha.Figura 2. El desprendimiento de la lámina afectada del primer dedo de la mano Figura 3. Onicoscopía del cuarto dedo de la mano derecha, donde la separaciónizquierda es inminente. de la lámina ungueal proximal es discreta. Los pliegues periungueales no muestran alteraciones.alteraciones de la lámina, lecho o pliegues periungueales alterar la adherencia distal al lecho ungueal. Puede aso-(figuras 3 y 4). ciarse a surcos transversales de la lámina (líneas de Beau).1 Integrando los hallazgos de la exploración física con Existe una interrupción temporal del crecimiento de lael antecedente epidemiológico, se llegó al diagnóstico de matriz ungueal que puede ser idiopática o presentarse deonicomadesis asociada a enfermedad mano-pie-boca. formas diversas, como infecciones, fiebre, enfermedades sistémicas o exposición a fármacos; sin embargo, el me-Discusión canismo por el que sucede permanece desconocido. UnaLa onicomadesis, también llamada defluvium unguium, es la hipótesis es la inhibición de la proliferación celular, queseparación de la lámina ungueal proximal de la matriz, sin podría suceder con la exposición a fármacos quimiote-Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 291

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 4. Onicoscopía del tercer dedo de la mano izquierda que muestra la separa- grave y ha sido responsable de las epidemias en Europa, ción casi total de la lámina ungueal del lecho. Es posible observar la lámina sana hacia Asia y Estados Unidos desde 2008. En estas epidemias se el pliegue proximal. No existe afección de pliegues periungueales. reporta la aparición de onicomadesis hasta en 75% de los casos, sin embargo, en 2013 en China el 96% de los afecta- rápicos. Otra hipótesis indica que la actividad matri- dos desarrolló onicomadesis.5 cial y la tasa de crecimiento ungueal permanece intacta, pero la calidad de la lámina es pobre, se vuelve delgada Otras alteraciones ungueales asociadas son líneas de y distrófica.2 Beau, coiloniquia y coloración blanco-amarilla.6 Actual- mente se considera la onicomadesis como una manifesta- En niños, la EMPB es la infección más comúnmente ción tardía de EMPB.7 asociada a onicomadesis. Se trata de una infección por el virus Coxsackie muy común y contagiosa con transmisión Esta asociación fue descrita inicialmente por Clementz fecal-oral y respiratoria, descrita por primera vez por C. R. y Mancini en el año 2000 en Chicago, con cinco casos Robinson en 1957, es más frecuente en la infancia. El virus de niños con onicomadesis posterior al diagnóstico de Coxsackie es miembro del género Enterovirus y los agentes EMPB.8 Los reportes posteriores a éstos fueron en 2001 en principales implicados son Coxsackie serotipo A16 y en- Bélgica y Francia.9 terovirus 71. Esta entidad se caracteriza por fiebre de bajo grado, malestar, vesículas en manos, pies y glúteos, así El mecanismo de la onicomadesis en EMPB es desco- como exantema maculopapular en las palmas, las plantas nocido y se debate entre una inflamación directa de la y el pliegue inguinal, con úlceras de la mucosa lingual, matriz ungueal proveniente de las lesiones periungueales paladar blando, mucosa bucal y/o gingival. Las vesículas o involucramiento de la matriz ungueal directamente por se presentan en las palmas, las plantas y la cara lateral el virus.10 La afección más frecuente es en las manos, en la de éstas, y tienen una forma elíptica rodeadas de un halo lámina del tercer dedo, seguido del primero y el cuarto, eritematoso. La resolución es espontánea, generalmente mientras que en los pies es infrecuente.11 dentro de los primeros seis días de la enfermedad. Es raro que haya complicaciones.3 Diversos estudios sobre onicomadesis asociada a EMPB se publicaron durante el brote de 2008 en España. Guim- Los reportes de onicomadesis asociada a EMPB han bao y colaboradores analizaron muestras de heces, farin- ocurrido en niños menores de siete años y aparecen hasta ge y uñas de 27 pacientes con onicomadesis en Zarago- en 24% de los pacientes afectados, de cuatro a 10 semanas za, España, donde aislaron Coxsackievirus B1 (CVB1), B2 posterior a la infección y han sucedido en distintos países (CVB2) y un enterovirus no relacionado con polio, pero en forma de brotes.4 Está asociada a distintos serotipos sólo analizaron una muestra de uñas.12 Davia y colabora- de Enterovirus, sin embargo, el predominante es Coxsac- dores evaluaron heces y sangre de 44 casos y 24 controles kievierus A6 (CVA6), que también traduce una EMPB más en Valencia, España, y sugirieron que la onicomadesis se asociaba con un brote de EMPB causado en primer lugar por CVA10,13 mientras que Bracho y colaboradores propu- sieron que la coinfección de CVB1 y un enterovirus pu- diera explicar los brotes de onicomadesis.14 En Finlandia, Osterback y colaboradores la identificaron mediante re- acción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa CVA6 al extrar líquido de una vesícula en niños con EMPB y muestras de uña de dos hermanos con onicomadesis.15 Es asintomática, a pesar de que es aparatosa visual- mente, y se reconoce como un evento temporal con recu- peración ad integrum.16 Se trata de un proceso autolimitado que no requiere mayor intervención, y que sana sin complicaciones en aproximadamente 12 semanas. Se puede aplicar una féru- la en la lámina para prevenir su desprendimiento. En la literatura internacional se ha reportado el uso de urea al 40% en crema y halcinonida al 0.1%, ambas bajo oclusión como tratamiento de onicomadesis.17 Sin embargo este tratamiento no es útil y puede ser perjudicial.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018292

RAMÓN ADRIÁN GARCÍA GALAVIZ Y COLS. ONICOMADESISConclusión    8. Clementz GC y Mancini AJ, Nail matrix arrest following hand-foot-Los casos de onicomadesis como secuela de la enferme- mouth disease: a report of five children, Pediatr Dermatol 2000; 17:7-11.dad mano-pie-boca son cada vez más frecuentes y debe-mos tomarlo en cuenta al enfrentarnos a la evaluación de    9. Bernier V, Labrèze C, Bury F y Taïeb A, Nail matrix arrest in the courseun paciente con onicomadesis, en especial en los pediá- of hand, foot, and mouth disease, Eur J Pediatr 2001; 160:649-51.tricos. El diagnóstico es eminentemente clínico y es desuma importancia conocer la evolución de la enfermedad 10. Gan X y Zhang T, Onychomadesis after hand-foot-and-mouth Dis-para otorgar una orientación adecuada a los pacientes y/o ease. cmaj 2017; 189(7):e279.sus familiares. 11. Nag SS, Dutta A y Mandal RK, Delayed cutaneous findings of hand, REFERENCIAS foot, and mouth disease, Indian Pediatr 2016; 53:42-4.   1. Starace M, Alessandrini A y Piraccini BM, Nail disorders in children, Skin 12. Guimbao J, Rodrigo P, Alberto MJ et al., Onychomadesis outbreak Appendage Disord 2018; 4:217-29. linked to hand, foot, and mouth disease, Spain, July 2008, Euro Surveill   2. Hardin J y Haber RM, Onychomadesis: literature review, Br J Dermatol 2010; 15.pii:19663. 2015; 172(3):592-6. 13. Davia JL, Bel PH, Ninet VZ, Bracho MA, González-Candelas F, Salazar   3. Akpolat ND y Karaca N, Nail changes secondary to hand-foot-mouth A et al., Onychomadesis outbreak in Valencia, Spain associated with hand, foot, and mouth disease caused by enteroviruses, Pediatr Der- disease, Turk J Pediatr 2016; 58(3):287-90. matol 2011; 28:1-5.   4. Apalla Z, Sotiriou E, Pikou O, Lefaki I, Lallas A, Lazaridou E et al., Ony- 14. Bracho MA, González-Candelas F, Valero A, Córdoba J y Salazar A, chomadesis after hand-foot-and-mouth disease outbreak in northern Enterovirus co-infections and onychomadesis after hand, foot, and Greece: case series and brief review of the literature, Int J Dermatol mouth disease, Spain, 2008, Emerg Infect Dis 2011; 17:2223-31. 2015; 54(9):1039-44.   5. Long DL, Zhu SY, Li CZ, Chen CY, Du WT y Wang X, Late-onset 15. Osterback R, Koskinen S, Merilahti P, Pursiheimo JP, Blomqvist S, nail changes associated with hand, foot, and mouth disease: a clinical Roivainen M et al., Genome sequence of coxsackievirus A6, isolated analysis of 56 cases, Pediatr Dermatol 2016; 33(4):424-8. during a hand-foot-and-mouth disease outbreak in Finland in 2008,   6. Chiu HH, Wu CS y Lan CE, Onychomadesis: a late complication of Genome Announc 2014; 2.pii: e01004–e01014. hand, foot, and mouth disease, J Emerg Med 2017; 52(2):243-5.   7. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, Cordoro KM, Yagi S, Howard R et al., “Ec- 16. Kuehnel NA, Thach S y Thomas DG, Onychomadesis as a late com- zema coxsackium” and unusual cutaneous findings in an enterovirus plication of hand-foot-mouth disease: a case series shedding light on outbreak, Pediatrics 2013; 132(2):e149-57. nail shedding, Pediatr Emerg Care 2017; 33(11):e122-e3. 17. Eguía-Ángeles HA, Sotelo-García CO, Vadæle J, Rasmussen H, Eguía-Ángeles EA, Onicomadesis en paciente adulto inmunocompe- tente, Semergen 2018; 44: e85-6.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 293

DermatologíaCMQ2018;16(4):294-298 PERLA QUIRÚRGICA Importancia de la detección oportuna de carcinoma basocelular. Reporte de un caso de reconstrucción con colgajos locales Importance of the Timely Detection of Basal Cell Carcinoma. Report of a Reconstruction Case with Local Flaps Guillermo Ramos Gallardo1 y Ana Gissel Alcudia Gómez2 1 Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Comité de Seguridad; Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de la Costa. 3 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco. RESUMEN ABSTRACT Los labios son estructuras de suma importancia debido prin- Lips are very important structures mainly due to its functional- cipalmente a su funcionalidad, además de su estética. Éstos se ity followed by its aesthetics. When facing severe lip alterations, pueden alterar por algún trauma, quemaduras y tumores benig- it’s important to preserve a good quality of life. Surgical man- nos y malignos. Lo que se busca es retomar la funcionalidad del agement of this area its important because of the psychological labio, dejando en segundo plano la cuestión estética. impact of the affected patient. Exponemos el caso de un paciente masculino de 54 años A 54-year-old male patient attend complaining of lower lip de edad, que presenta una masa tumoral en el área inferior mass. A surgery was scheduled to remove the tumor. A Kara- del labio (mentón) y en la región superior de la línea blanca pandzic right side flap of the affected area and Estlander left del labio superior, de inicio insidioso. Se realizó un colgajo tipo side flap were used to cover the defect. Karapandzic en el lado derecho y en el lado izquierdo se hizo un colgajo tipo Estlander, con lo cual fue posible cubrir la otra A good surgical indication allows us removal of the tumor mitad del defecto. with optimal reconstruction. The lower lip tumors in an ad- vanced stage constitute a major challenge for the surgeon. The Los tumores de labio inferior en estado avanzado con daño plastic surgeon an important role to achieve a functional and amplio de la superficie labial constituyen en gran desafío para el cosmetic reconstruction of these patients. cirujano plástico, quien juega un papel importante para lograr una reconstrucción funcional y estética. Keywords: Lip, basal cell carcinoma, surgical treatment, nasolabial Palabras clave: labio, carcinoma basocelular, tratamiento quirúr- flap. gico, colgajo nasolabial. EIntroducción Su alta incidencia podría explicar la gran carga eco- l carcinoma basocelular es un tumor maligno de ori- nómica que representa el carcinoma basocelular para los gen epitelial, exclusivo de la piel; se caracteriza por un servicios de salud, de hecho, en el año 2000 el Departa- crecimiento lento y, aunque rara vez produce metástasis, mento de Salud de Estados Unidos clasificó el cáncer de tiene capacidad destructora local y compromete extensas piel en el puesto número ocho en términos de prioridades áreas de tejido, cartílago y en pocas ocasiones el hueso.1 de salud para esa década.1 El cáncer de piel es el más frecuente en el ser humano. El término cáncer de piel abarca una serie de neoplasias ma- Hay diversos factores de riesgo, principalmente en lignas que se originan de diferentes tipos celulares y, por aquellas personas de piel blanca, así como la presencia de tanto, tienen un comportamiento y pronóstico distintos.2 pecas (es necesario que utilicen bloqueadores de acuerdo con su tipo de piel, ya que si desarrollan una inmuno- CORRESPONDENCIA Guillermo Ramos Gallardo n [email protected] n Teléfono: (5233) 3634-0043 Av. Los Tules 136, C.P. 48310, Díaz Ordaz, Puerto Vallarta, JaliscoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018294

GUILLERMO RAMOS GALLARDO Y COL. RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJOS LOCALESdeficiencia el cáncer de piel puede presentarse en algún loración rojizo-amarillento, de inicio insidioso, dolorosamomento de su vida). durante la palpación y sin otros síntomas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son di- Tras aplicarle una asepsia y antisepsia e intubaciónversas y en algunos casos el tumor crece de una manera orotraqueal, previo marcaje se le realizó la disección ylenta pero insidiosa, por lo que el paciente no consulta biopsia excisional de dicha tumoración (figura 2), lo quetempranamente o el médico de atención primaria no dejó un defecto de 70% en el labio inferior. Se hizo undiagnostica la enfermedad. En este sentido, también se colgajo tipo Karapandzic del lado derecho, con lo cualdebe educar al personal de salud. fue posible cubrir la mitad del defecto, del lado izquierdo se realizó un colgajo tipo Estlander o colgajo de traspaso Los labios son estructuras que cumplen funciones im- de labio (figuras 3-4), con lo cual fue posible cubrir la otraportantes. Tienen una gran complejidad anatómica que mitad del defecto.involucra toda la zona de la región labial, como estructu-ras tridimensionales móviles constituidas por los planos Con este colgajo que se construye a partir de una sec-cutáneo y mucoso, y entre ambos un plano muscular que ción en V del labio superior de todo su espesor, con unforma el orbicular de la boca, músculo de suma impor- estrecho pedículo, incluidos los vasos labiales superiores,tancia para la mímica facial, asimismo destacan los eleva- se sutura el defecto del labio inferior directamente, cui-dores del labio superior, cigomático mayor, elevador del dando de no seccionar su pedículo.ángulo bucal, depresor del tabique nasal, los nasolabiales,depresores del labio inferior (cuadrados) y depresor del Se utilizó un colgajo en abanico (Gillies) cuyo eje deángulo labial (triangular). rotación es el labio vecino, y el enfoque de Wexler, donde se usaron dos colgajos de Abbe obtenidos. Su irrigación se vincula con las arterias faciales a travésde las arterias labiales inferiores y superiores, permitiendola disección de amplios colgajos sin lesionar la vitalidad. La inervación motora está dada por los ramos del sép-timo par craneal, y la sensitiva por ramos del quinto para-craneal a través del nervio infraorbitario y del mentoniano.Caso clínicoExponemos el caso de un hombre de 54 años de edad,originario de Puerto Vallarta, Jalisco, México, sin ante-cedentes patológicos de importancia relacionados con supadecimiento actual. Acudió a consulta por la presenciade una masa extraña en el área inferior del labio (men-tón) y en la región superior de la línea blanca del labiosuperior (figura 1), de 1.5 × 1.2 × 0.5 cm de tamaño, de co- Figura 2. Diseño del colgajo y marcación.Figura 1. Paciente antes de la cirugía. Figura 3. Procedimiento de extirpación del área afectada.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 295

PERLA QUIRÚRGICA Figura 4. Colgajo Abbe Estlander y tipo V-Y para reconstruir la comisura. deseables, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Los colgajos en la cara pueden basarse en vascula- Discusión rización aleatoria (romboidal, bilobulado y banner) o bien El carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente de la en vascularización axial (nasolabial, glabelar, frontal).4 piel.1,2 Aunque las tasas varían, la incidencia de este pade- cimiento ha venido aumentando en las últimas cuatro dé- En la cirugía de resección tumoral es imprescindible cadas en diferentes partes del mundo.2 El país con mayor una buena indicación quirúrgica que permita la extirpa- incidencia es Australia (0.9 por 100 000 habitantes/año).1 ción, y por lo tanto, la erradicación del proceso tumo- ral junto con una reconstrucción óptima (figuras 5 y 6). En Latinoamérica no hay mucha información con Como lo refleja la literatura al respecto, no existe un mé- respecto de esta patología; en Colombia, por ejemplo, se todo ideal para la reconstrucción de los labios. Cuando la estimó que el CPNM aumentó de 23 a 41 por 100 000 ha- lesión ocupa más de 35% del labio, para un cierre adecua- bitantes sólo entre los años 2003 a 2007, de forma que si do es necesario reconstruir con colgajos.4 esta tendencia persiste, podríamos esperar una incidencia de CPNM en el país de 102 por 100 000 habitantes para el En la mayoría de los casos se utiliza piel de las zonas año 2020.3 próximas, como el labio no afectado y el mentón. En nuestro caso, se tuvo especial cuidado en dos aspectos: A pesar de que en el mundo el cáncer de piel en sus en preservar las ramas del nervio facial para prevenir una variedades basocelular y espinocelular tiene una inciden- disfunción del labio, y en la amplia disección de los col- cia elevada, en general se requiere de mucho tiempo para gajos para evitar la microstomía, que suelen ser un pro- que estas lesiones obliguen clínicamente a los pacientes a blema en el postoperatorio de estos pacientes.5 buscar atención médica especializada.5 Figura 5. Paciente al término de la cirugía. Wilmar Briseño y Humberto Pérez8 mencionan que la región de la nariz y el labio superior se relacionan con Figura 6. Paciente al término de la reconstrucción. una mayor incidencia de lesiones malignas debido a su posición central en la cara, su proyección, tamaño y for- ma. Las lesiones malignas en la nariz y el labio represen- tan, entre los cánceres de la piel, las áreas más vulnerables para su aparición, ya que su ubicación anatómica favorece su presentación (46.1%). Se caracteriza por proliferación celular con las características de las células basales: que se disponen en empalizada (forma alargada de las células, dispuestas perpendicularmente), con núcleos grandes, uniformes, poco anaplásicos y sin puentes intercelulares. El diagnóstico histológico es indispensable para planifi- car el tratamiento específico. Serracanta Domènech9 menciona que los colgajos lo- cales desde la vecindad inmediata del defecto son los másDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018296

GUILLERMO RAMOS GALLARDO Y COL. RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJOS LOCALES Los mejores resultados con la técnica de Karapandzic Figura 7. Paciente al día siguiente de la cirugía (perfil izquierdo).se obtienen cuando la lesión se encuentra en el centro de Figura 8. Paciente al día siguiente de la cirugía (perfil derecho).los labios. Cuando están en los ángulos, los resultados noson tan satisfactorios. El principal inconveniente descritopara esta técnica es la microstomía. Los casos de reintervención oscilan entre 12 y 15% parahacer mejoras, lo que se realiza mediante comisuroplastía.5 Los tumores en el labio inferior en estado avanzado,con daño amplio de la superficie labial, constituyen engran desafío para el cirujano; la estrategia quirúrgica im-plica considerar las características del tumor, las comor-bilidades y el estado general del paciente, por lo que esfundamental el consentimiento del mismo y del grupofamiliar para llevar a cabo el procedimiento receptivo y lareconstrucción de la anatomía.6 Los labios son estructuras que cumplen funciones im-portantes, como constituir la puerta de entrada al orga-nismo de todos los alimentos, la protección de las estruc-turas bucales (partícipes de la fonación) y, desde luego, suimportancia estética.7 En las lesiones de menos de 25% de longitud del labiose utilizan colgajos de avance tipo V-Y de mucosa labial En el caso de nuestro paciente, el diagnóstico histo-patológico se hizo en el momento de la cirugía, donde semarcaron los límites quirúrgicos debido a que se buscabaquitar toda el área afectada, y con ayuda del patólogo sedeterminó el volumen que se debía retirar (figuras 2 y 3);se decidió un área de 3 × 2.5 cm por lado y 1.3 cm de es-pesor de diámetro, sin datos de metástasis, y el cual yapresentaba un daño local.Pronóstico del pacienteCon este tipo de tratamiento se consiguen elevadas tasasde mejoría: alrededor de 95% y más, de acuerdo con lamayoría de los autores. La principal ventaja de realizaruna exéresis amplia de la lesión reside en la posibilidadde obtener espécimen para estudio histológico y analizarlos márgenes, con lo que se demuestra que la lesión fueresecada completamente. Los colgajos nasolabiales son más eficaces cuando sediseñan como colgajos de rotación, logrando un resultadoadecuado tanto estético como funcional.Comentarios Figura 9. Paciente un mes después de la cirugía.Aunque existen alternativas recientes para el carcinomabasocelular, la cirugía con margen oncológico adecua-do sigue siendo el tratamiento de elección, la finalidadterapéutica es eliminar el tumor respetando al máximola piel sana y conservando la funcionalidad y la estética(figuras 7, 8 y 9).Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 297

PERLA QUIRÚRGICA El carcinoma basocelular representa la neoplasia cu- REFERENCIAS tánea más común; en general se presenta en personas de    1. Chinem VP y Miot HA, Epidemiology of basal cell carcinoma, An Bras raza blanca. Su incidencia sigue en aumento, por lo que se debe conocer su comportamiento y evolución para to- Dermatol 2011; 86(2):292-305. mar la conducta terapéutica adecuada.    2. Richmond-Sinclair NM, Pandeya N, Ware RS, Neale RE, Williams GM, El plan de tratamiento de elección para este tipo de Van der Pols JC et al., Incidence of basal cell carcinoma multiplicity lesiones es la técnica quirúrgica, ya que disminuye signi- and detailed anatomic distribution: longitudinal study of an Australian ficativamente la posibilidad de recidiva. population, J Invest Dermatol 2009; 129(2):323-8.    3. Miranda Villasana JE, Quintana Guadarrama S, Piña Cortés VA, López Conclusión Delgadillo S y Márquez Flores RJ, Basal cell carcinoma: a case study, En México hay poca evidencia y experiencia en el mane- adm 2014; 71(5):231-6. jo quirúrgico reconstructivo de carcinoma basocelular. La    4. Camacho Salas CA y Laverde JM, Upper lip reconstruction with Yot- mayoría de estos casos se descubren después del reporte suyanagis Flap, Rev Colomb Cancerol 2008; 12(1):47-51. histopatológico y ello deriva en una resección inadecuada    5. De Anda Juárez M, Reyes Martínez G, Tamar Hajar Z, Martínez Luna de los bordes de la pieza. E, Gutiérrez Mendoza D y Fonte Ávalos V, Carcinoma basocelular en el borde bermellón del labio superior, Dematol Rev Mex 2013; 57(1): El cirujano plástico juega un papel importante para 45-8. lograr una reconstrucción funcional y estética de estos    6. Cerda JI, Domínguez MJ, Mangione A, Bernaus M, Cripovich A, Mara- pacientes. ni JL y Pomilio di Loreto M, Bernard-webster flap for reconstruction of lower lip, Rev Arg Res Cir 2013; 18(1):50-4. El grado histológico sigue siendo el factor que deter-    7. Matos da Fonseca A y Gómez García F, Lip reconstruction with Kara- mina el pronóstico del paciente, así como la presencia o pandzic’s technique, Cir Plas Iberolatinoam 2007; 33(1):57-62. no de enfermedad metastásica. Sin embargo, los diag-    8. Briseño W y Pérez H, Cáncer de piel: Caso columnella nasal. Dermato- nósticos tempranos y los avances en la cirugía plástica logía Venezolana 2007; 45(4):35-6. reconstructiva permiten a los pacientes con carcinoma    9. Serracanta Domènech, J. et al. Reconstrucción nasal total: a propósito basocelular mejorar su calidad de vida. de un caso. Cir. plast. iberolatinoam. 2007; 33(4):249-56.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018298

DESAFÍO CLÍNICO DERMATOLÓGICO DermatologíaCMQ2018;16(4):299QuizQuizAli C. Martínez Murillo,1 Julieta C. Corral Chávez,2 Hazel R. Bracho Olvera,3 María Elisa Vega Memije4y Sonia Toussaint Caire41 Médico pasante, Servicio Social.2 Residente de segundo año de Dermatopatología.3 Residente de primer año de Dermatología.4 Médico adscrito a Dermatopatología.Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.PCaso clínico Figura 1. Aspecto clínico. A: Paciente con dermatosis en el antebrazo, con neoformación resentamos el caso de un paciente masculi- exofítica, ovalada, de consistencia firme, de aproximadamente 2 cm de base y 2 cm de altura. no de 49 años de edad. Acude a valoración B: Dermatoscopía, lesión con queratosis en la cúpula y algunas telangiectasias.por dermatosis localizada en la extremidadsuperior derecha que afecta el tercio interno ysuperior del antebrazo. Se caracteriza por unaneoformación exofítica, ovalada, de consisten-cia firme, de aproximadamente 2 cm de base y2 cm de altura, con queratosis en la cúpula yalgunas telangiectasias que se observan en ladermatoscopía (figura 1). Con cinco años deevolución, refiere que inició como un piquetede insecto que fue creciendo a lo largo de losaños, asintomático, sin antecedentes de impor-tancia para el padecimiento actual. Se realizabiopsia excisional para hacer el estudio histo-patológico (figura 2).Figura 2. Estudio histopatológico. A: Lesión mesenquimal exofítica, biendelimitada, no encapsulada, desde la dermis reticular superficial hasta laprofunda (h&e 4x). B, C: Proliferación de células fusiformes de núcleobasófilo vesiculado de puntas romas, citoplasma eosinófilo mal definido,agrupadas en haces con patrón estoriforme y con proliferación en formaradial, así como múltiples vasos capilares dilatados (h&e 20x). D: Inmuno-tinción para actina de músculo liso positiva (10x).CORRESPONDENCIA María Elisa Vega Memije n elisavega50mail.com n Teléfono: 4000 3000, ext. 1419 Departamento de Dermatopatología, División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 299

DermatologíaCMQ2018;16(4):300-304 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Inmunología de la alopecia areata. Guardianes del privilegio inmune (parte II) Immunology of Alopecia Areata. Guardins of Immune Privilege (Part II) Israel Sánchez Álvarez,1 Wendy Carolina González Hernández2 y Rosa María Ponce Olivera3 1 Residente de primer año de Dermatooncología y Cirugía Dermatológica, Hospital General de México. 2 Residente de primer año de Dermatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. 3 Profesor adjunto, Servicio de Dermatología, Hospital General de México. RESUMEN ABSTRACT La alopecia areata es una enfermedad autoinmune y autoin- Alopecia areata is an autoimmune and autoinflammatory dis- flamatoria de etiología aún no dilucidada con claridad. El fo- ease of unknown etiology. Natural protective factors of the lículo piloso posee naturalmente factores protectores que le hair follicle allow to continue with its normal cycle and offer im- permiten continuar con su ciclo normal y le brindan privilegio mune privilege in anagen, this privilege can collapse and there- inmunológico en anágeno, el cual puede colapsar y dar paso al fore trigger an autoimmune response like in alopecia areata. desencadenamiento de una respuesta autoinmune, como ocu- Many studies had described immune privilege guardians. This rre en la alopecia areata. Se han descrito guardianes del privi- article highlights neuroendocrine factors and their important legio inmunológico en diferentes estudios; en este artículo se participation in the suppression of the major histocompatibility destacan los factores neuroendocrinos y su importante papel complex and the inhibition of proinflammatory cytokines and en la supresión del complejo mayor de histocompatibilidad, in- t lymphocites. Also the possible role and immunological impact hibición de citocinas proinflamatorias y linfocitos t, así como el of low serum vitamin d levels in patients with alopecia areata posible papel y daño inmunológico de los niveles séricos bajos and other regulating factors that promote the ideal environ- de vitamina d en pacientes con alopecia areata y algunos otros ment for the perpetuation of hair growth cycle. factores reguladores que promueven el ambiente idóneo para perpetuar el ciclo capilar. Keywords: follicle unit, alopecia areata, immunology, immune privi- Palabras clave: folículo piloso, alopecia areata, inmunología, privi- lege, immunoregulation. legio inmunológico, inmunorregulación. LIntroducción Guardianes del privilegio inmune a alopecia areata (aa) es una enfermedad en la cual se ven implicados diversos factores en su fisiopato- Factores neuroendocrinos genia, entre ellos los factores inmunológicos, los cuales Se sabe que las interacciones epitelio-mesenquimales, me- pueden desencadenar una respuesta autoinmune hacia el diante mecanismos parácrinos y autócrinos, involucran folículo piloso u otorgarle protección. En este apartado se numerosos factores neuroendocrinos tanto esteroideos revisan algunos importantes “guardianes” del privilegio como no esteroideos, neuropéptidos y neurotransmisores inmunológico en el folículo piloso, los cuales perpetúan que otorgan diversos mecanismos de protección al folículo el ciclo piloso. piloso, a continuación revisamos los más importantes. CORRESPONDENCIA Israel Sánchez Álvarez n [email protected] n Teléfono: (55) 5269 5054, ext. 1055 Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, C.P. 06720, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018300

ISRAEL SÁNCHEZ ÁLVAREZ Y COLS. INMUNOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATAProopiomelanocortina fibroblastos y queratinocitos del folículo piloso, inhibe laAlgunos componentes implicados en el privilegio inmu- mitosis de linfocitos T, la proliferación de timocitos, asínitario forman auténticos ejes neurohormonales consti- como la producción de IL-2 y otras citocinas producidastuidos por prohormonas, como la proopiomelanocortina por células CD4+ Th1, también inhibe la diferenciación(POMC) que es procesada dentro del epitelio folicular temprana de células B y la presentación de antígenos a losformando una hormona estimulante de los melanocitos linfocitos T, disminuyendo así su proliferación y reactivi-α (MSH-α), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y β-en- dad, ayudando a preservar el privilegio inmunológico.7dorfina,1 ésta se detecta en los queratinocitos de la vainareticular externa y en los melanocitos de la papila dérmi- Péptido intestinal vasoactivoca (PD) del pelo durante la fase anágena, estimula la di- El péptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en in-ferenciación melanocítica aumentando la producción de glés) es un neuropéptido liberado por las fibras nerviosasmelanina y la producción local de cortisol, y suprime la sensoriales perifoliculares y por células de Merkel, se uneexpresión ectópica de MHC inducida por INF-γ en el epi- a receptores VPAC1 presentes en la dermis y VPAC2 quetelio proximal de folículos pilosos en fase de anágeno.1,2 están en queratinocitos del folículo piloso a nivel del pro- montorio, particularmente durante el anágeno;8 cuandoSomatostatina se inyecta directamente en la piel produce una ronchaLa somatostatina (SS) es un neuropéptido de 14 aminoáci- secundaria a la liberación de histamina por mastocitos,dos producido en el hipotálamo, la hipófisis, las células β y sus efectos relajantes de músculo liso que estimulan ladel páncreas y en el intestino, es secretada en dos formas vasodilatación.9 Se ha observado que dicho péptido seactivas, SS-14 y la forma extendida de 28 aminoácidos, encuentra regulado negativamente en los pacientes conSS-28,3 sus funciones son variadas dependiendo del órga- AA, lo que sugiere que existe relación de la señalizaciónno diana. A nivel inmunológico los linfocitos expresan de dicho receptor con el mantenimiento del privilegio in-receptores SSTR2, SSTR3 y SSRT5. Entre sus acciones co- munológico del folículo piloso.10 Hay evidencia de quenocidas se encuentra la supresión de TNFα, IL-1β e IL-6, los receptores de VIP (VPAC1 y VPAC2) se expresan en elinhibe la producción de IgE e IgG4 en las células plas- epitelio del folículo piloso humano sano; por otra parte,máticas y bloquea la quimiotaxis de neutrófilos mediada el VIP es capaz de proveer una protección relativa contrapor sustancia P.4,3 A nivel folicular se observa una fuerte la inducción del colapso del privilegio inmunológico delexpresión en la vaina radicular externa, justo por debajo folículo piloso por medio de IFN-γ, pero no ha demos-de la inserción del músculo piloerector, no así a nivel del trado ser completamente capaz de restaurar el privilegiobulbo en donde su expresión reduciría la proliferación inmunitario una vez colapsado. En particular, el VPAC1 secelular y, a su vez, en el promontorio podría inducir la conoce porque tiene un efecto inhibitorio en las célulasinhibición de IFN-γ y la proliferación de células T esti- inmunológicas al disminuir la liberación de citoquinasmuladas mediante aloantígenos. Lo anterior se ha com- proinflamatorias e incrementar la liberación de factoresprobado mediante la antagonización de la actividad de SS supresores. En cuanto a la reparación del folículo piloso,in vitro al bloquear sus receptores, dando como resultado el VIP puede regular negativamente el aumento de ex-un incremento en la producción de IFN-γ por células mo- presión de MHCII regulado mediante IFN-γ en las célulasnonucleares periféricas en respuesta a células aloantigé- endoteliales. Después del tratamiento con VIP se ha do-nicas en la vaina del folículo piloso, reduciendo parcial- cumentado el restablecimiento de la liberación de agentesmente su privilegio inmunológico.5 inmunosupresores como IL-10, TGF-β1 y TGF-β2 por el epitelio del folículo piloso.11Péptido relacionado con el gen de la calcitoninaEl péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Vitamina Des un neuropéptido de 37 aminoácidos producido por las La vitamina D es una prohormona producida princi-neuronas del sistema nervioso central (SNC) y las neuronas palmente en la piel, aunque también puede ingerirsede las terminaciones nerviosas libres de la piel, presenta en alimentos de origen vegetal y animal; la piel tiene laefectos vasodilatadores además de que interviene en el capacidad de sintetizarla desde 7-dehidrocolesterol pa-mantenimiento y reparación de tejidos,1 así como en efec- sando al torrente sanguíneo en forma de colecalciferoltos reguladores inmunológicos. Su acción inicia cuando (D3), posteriormente sufre hidroxilación en el hígado ase ligar a receptores de proteína G que se encuentran en 25(OH)-vitamina D que pasa a su forma activa en el ri-mastocitos, células de Langerhans, células endoteliales, ñón 1.25 (OH)2 vitamina D,12 sin embargo, la piel es ca-Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 301

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA paz de metabolizarla por sí misma a la forma activa: 1.25 anterior puede explicar algunos de los efectos que si bien (OH)2 vitamina D.12 Existen factores determinantes en su no se presentan directamente en estructuras del folículo producción, como la época del año, la latitud, la ingesta, piloso, sí repercuten en la función del sistema inmune. la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la actividad física, la ingesta de alcohol y polimorfismos genéticos que Citocinas inmunomoduladoras pueden alterar la expresión de los receptores de vitamina El TGF-β es una citocina de la superfamilia de los factores D (rs7041 y rs4588).13 transformantes, su papel es amplio: actúa en la diferencia- ción, migración, angiogénesis, reparación de heridas, em- A nivel cutáneo destaca su actividad autocrina y endo- briogénesis, carcinogénesis y regulación inmune influyen- crina que favorece la diferenciación del queratinocito re- do de manera importante en la diferenciación de linfocitos gulando la proliferación del estrato basal, incrementando T en Treg;18 se expresa intensamente durante el anágeno la expresión de filagrina, locrinina, involucrina y trans- tardío y el inicio de la fase catágena en las células de la glutaminasa en el estrato córneo, favorece el gradiente VRE,19 su habilidad inmunomoduladora no sólo se basa en de calcio en la capa granulosa mediante la inducción del la activación de los linfocitos Treg, también estimula la ex- receptor de calcio (CaR), así como el proceso de diferen- presión del ligando de proteína de muerte programada (PD- ciación mediante efectos antiproliferativos mediados por L1, por sus siglas en inglés), cuya acción inmunosupresora mRNA de C-MYC y los inhibidores de ciclina p21 y p27, sobre linfocitos B y APC fomenta la autotolerancia y previe- induce la expresión de TLR2 y su correceptor CD14+, los ne el daño a los tejidos mediante la inactivación de células cuales activan la respuesta inmune innata que culmina en T en procesos infecciosos.20 Con el uso de inhibidores de la activación de CYP27B1 y la producción de catelicidinas.13 checkpoints como Nivolumab, Pembrolizumab e Ipilimu- Estudios en humanos y ratones knock out han observado mab, cuyos blancos se centran en PD-L1 y CTLA-4, vide supra, que mutaciones en el gen Hairless (Hr) producen fenoco- recientemente se han asociado al desarrollo de AA en placas pias en el receptor de vitamina D (VDR), ambos receptores que evolucionan a AA difusa y finalmente AA universal. actúan como correguladores; uniendo Hr a VDR inhiben la estimulación de VDR mediante su unión con 1.25 (OH)2 Se ha postulado que dentro de la patogénesis, el de- vitamina D y la estimulación de CYP24A1. Por otro lado, sarrollo de autoinmunidad frente a antígenos de dife- la sobreexpresión de Hr bloquea la diferenciación de los renciación melanocítica, como la proteína relacionada queratinocitos inducida por 1.25 (OH)2 vitamina D mien- con la tirosinasa (TRP, por sus siglas en inglés), gp100 y tras que su bloqueo estimula la misma.13 MART-1,21 el colapso del privilegio inmunitario mediado por inhibidores de checkpoints resulta en el reconocimien- Aunque la vitamina D se ha asociado con muchas der- to de autoantígenos por células NKG2D+ y CD8+, obser- matosis, como psoriasis, DA y LES, entre otras, no existe vándose un infiltrado peribulbar compuesto por células relación entre los polimorfismos de VDR y el desarrollo de CD4+, CD8+ y anticuerpos IgG específicos circulantes.22 AA,14 sin embargo, sí existe evidencia reportada de niveles Paradójicamente, se han reportado casos de repigmen- séricos bajos de vitamina D en AA,15 sin que guarde una tación en pelos canos después de la administración de correlación directa con el desarrollo de la enfermedad.16 Nivolumab y Pembrolizumab en una población de 14 pacientes con cáncer pulmonar, algunos autores sugieren Tal vez el efecto inmunomodulador se deba en par- la activación de los melonacitos mediante un mecanismo te a su acción sobre las APC, ya que se sabe que las APC inmunodependiente, otros más sugieren que la inhibi- inmaduras presentan niveles bajos de MHC-II y molécu- ción de citocinas como el TNF y algunas IL tienen un efec- las coestimuladoras como CD40+, CD80+ y CD86+ con to positivo en la melanogénesis.23 Si bien el mecanismo un aumento de la producción de IL-10 que incrementa involucrado no está del todo claro, es posible deducir que la tolerabilidad. Además se ha demostrado que inhibe la la inmunidad dirigida contra el melanocito se presenta en producción de IL-2, IL-17 y TLR en monocito. En estudios AA, lo que sugiere una fuerte relación entre la respuesta realizados en pacientes sanos a quienes se administró inmunitaria y los antígenos melanocíticos. suplementación de 1µg de calcitriol diario durante siete días, éstos mostraron disminución de los niveles séri- Otros inmunorreguladores cos de IL-6. Por otra parte, se ha observado que la expre- sión de CYP27B1 en células dendríticas aumenta las con- Taurina centraciones de vitamina D, esto se demostró en estudios Existen otras vías de protección molecular para el folículo in vitro en ratones knock out para VDR y CYP27B1, los cuales piloso, como la que brinda la taurina, la cual es un ami- presentaban un incremento del número de células dendrí- ticas maduras con un patrón de quimiotaxis anormal.17 LoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018302

ISRAEL SÁNCHEZ ÁLVAREZ Y COLS. INMUNOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATAnoácido producido por el metabolismo de la metionina REFERENCIASy la cisteína. La taurina tiene un efecto protector contra    1. Paus R, Langan E, Vidali S, Andersen B et al., Neuroendocrinology ofel TGF-β1, conocido porque inhibe el crecimiento in vitrodel pelo y posee propiedades inductoras de fibrosis en los the hair follicle: principles and clinical perspectives, Trends Mol Medtejidos. En los humanos, la taurina es un aminoácido li- 2014; 20:559-70.bre encontrado en altas concentraciones en distintos tipos    2. Lee S, Pi L-Q, Park Y-L et al., The effect of proopiomelanocortin-de-celulares. Se ha detectado la presencia de este aminoácido rived peptides on the immune system of human hair follicles, J Der-junto con su transportador TAUT en la VRE de la raíz y matol Sci 2009; 5:195-7.el bulbo del folículo piloso, y en la epidermis, así como    3. Ferone D, Van Hagen P, Semino C et al., Somatostatin receptor distri-su relación con el incremento in vitro de la tasa de super- bution and function in immune system, J Ital Soc Gastroenterol Ital Assocvivencia del folículo piloso humano cuando se aísla en Study Liver 2004; 36:S68-S77.presencia de taurina, lo que sugiere que este aminoácido    4. Zavros Y, Kao JY y Merchant JL, Inflammation and cancer iii. Soma-puede estar involucrado en el mantenimiento del bulbo tostatin and the innate immune system, Am J Physiol Gastrointest Liverpiloso como un osmolito regulador de cisteína y del meta- Physiol 2004; 286:698-701.bolismo del calcio con propiedades inmunomoduladoras    5. Breitkopf T, Lo B, Leung G et al., Somatostatin expression in humany antifibróticas.24 hair follicles and its potential role in immune privilege, J Invest Dermatol 2013; 133:1722-30.Conclusión    6. Loung-Quan P, Xing-Hai J, Sungjoo T et al., Effects of calcitonin ge-Existen diversos factores que influyen en la etiopatoge- ne-related peptide on the immune privilege, Neuropeptides 2013; 47:nia de la alopecia areata. En este caso, revisamos factores 51-7.protectores que buscan preservar los mecanismos de pri-    7. Samuelov L, Kinori M, Bertolini M et al., Neural controls of humanvilegio inmunológico del folículo piloso en su fase aná- hair growth: calcitonin gene-related peptide (cgrp) induces catagen, Jgena, ya que hay evidencia científica de sus funciones y Dermatol Sci 2012; 67:153-5.vías encaminadas a suprimir ataques autoinmunes hacia    8. Paus R, Arck P y Tiede S, (Neuro-)endocrinology of epithelial hair fol-el folículo piloso, se hace evidente su colapso en enferme- licle stem cells, Mol Cell Endocrinol 2008; 288: 38-51.dades como la alopecia areata (figura 1).    9. Simental F y Olivera R, Neuropéptidos en dermatología, Dermatol Rev Mex 2006; 50:206-17. 10. Dainichi T y Kabashima K, Alopecia areata: what’s new in epidemiol- ogy, pathogenesis, diagnosis and therapeutic options?, J Dermatol Sci 2017; 86: 3-12. 11. Bertolini M, Pretzlaff M, Sulk M et al., Vasoactive intestinal peptide, whose receptor-mediated signalling may be defective in alopecia areata, provides protection from hair follicle immune privilege col- lapse, Br J Dermatol 2016; 175:531-41. 12. Valero M y Hawkins F, Metabolismo, fuentes endógenas y exógenasFigura 1. La interacción entre las diferentes moléculas de señalización es compleja, en el esquema se resumen las Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQprincipales vías proinflamatorias y antinflamatorias implicadas en la patogénesis de la AA. 303Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA de vitamina d, reemo 2007; 16:63-70. logical malignancies, Immunology 2017; 152:357-71. 13. Bikle D, Vitamin d metabolism and function in the skin, Mol Cell Endo- 21. Ito T, Immune checkpoint inhibitor-associated alopecia areata, Br J crinol 2011; 347:80-9. Dermatol 2017; 176:1444-45. 14. Akar A, Orkunoglu F, Tunca M et al., Vitamin d receptor gene poly- 22. Zarbo A, Belum VR, Sibaud V et al., Immune-related alopecia (areata morphisms are not associated with alopecia areata, Int J Dermatol and universalis) in cancer patients receiving immune checkpoint inhibi- 2007; 46:927-9. tors, Br J Dermatol 2017; 176:1649-52. 15. Kechichian E y Ezzedine K, Vitamin d and the skin: an update for der- 23. Rivera N, Boada A, Bielsa M et al., Hair repigmentation during immu- matologists, Am J Clin Dermatol 2018; 19:223-35. notherapy treatment with an anti-programmed cell death 1 and anti- 16. Erpolat S, Sarifakioglu E y Ayyildiz A, 25-hydroxyvitamin d status in programmed cell death ligand 1 agent for lung cancer, jama Dermatol patients with alopecia areata, Postepy Dermatol Alergol 2017; 34:248-52. 2017; 153:1162-65. 17. Prietl B, Treiber G, Pieber T et al., Vitamin d and immune function, 24. Collin C, Gautier B, Gaillard O et al., Protective effects of taurine on Nutrients 2013; 5:2502-21. human hair follicle grown in vitro, Int J Cosmet Sci 2006; 28:289-98. 18. Esebanmen G y Langridge W, The role of tgf-beta signaling in den- dritic cell tolerance, Immunol Res 2017; 65:987-94. 19. Lemos M, Díaz C y Moreno L, El inmunoprivilegio del folículo piloso, Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42:109-16. 20. Jelinek T, Mihalyova J, Kascak M et al., pd-1/pd-l1 inhibitors in haemato-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018304

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2018;16(4):305Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2019 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Inmunología de la alopecia areata. Guardianes del privilegio inmunológico (parte II)1. Algunas propiedades de la taurina en el folículo piloso po- 4. Además de sustancia P, ¿qué otro factor induce la libera- drían ser: ción de histamina por los mastocitos perifoliculares? a)ºPropiedades inmunomoduladoras, antifibróticas, regu- a)ºGlucagón lación de cisteína y calcio. b)ºCGRP b)ºAumento del anágeno mediante actividad estimulante c)ºSS del metabolismo folicular. d)ºVIP c)ºResistencia de la fibra capilar y disminución de la per- e)ºPOMC meabilidad de la cutícula. d)ºDisminución de los folículos en catágeno mediante la 5. Nivolumab, Pembrolizumab e Ipilimumab son inhibidores activación de la vía TAUTr. de checkpoints (PD-1 y CTLA-4), cuya acción consiste en: e)ºNinguna de las anteriores. a)ºMantener la tolerancia a antígenos. b)ºEstimular la actividad antitumoral del sistema inmuno-2. ¿Cuáles son las funciones de MSH-α a nivel folicular como lógico. molécula inmunomoduladora? c)ºInducir la presentación de antígenos. a)ºEstimula la diferenciación melanocítica. d)ºBloquear los puntos de control inmunológico. b)ºAumenta la producción de melanina. e)ºInducir apoptosis de células tumorales. c)ºSuprime la expresión ectópica de MHC inducida por INF-γ. d)ºProlonga la fase anágena. e)ºTodas las anteriores.3. La supresión de TNFα, IL-1β, IL-6, IgE e IgG4 en células plasmáticas es función de: a)ºMSH-α b)ºSS c)ºCGRP d)ºVIP e)ºNinguna de las anterioresVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 305

DermatologíaCMQ2018;16(4):306-309 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Traquioniquia: una visión práctica Trachyonichya: A Practical Approach María Eugenia Dávila y Aranda Zorrilla,1 María Elisa Vega Memije2 y Roberto Arenas Guzmán3 1 Residente de primer año de Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad Bajío. 2 Jefa del Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 3 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. RESUMEN ABSTRACT La distrofia de las 20 uñas, o traquioniquia, puede ser secun- The twenty-nail dystrophy or trachyonychia can be idiopathic daria a enfermedades sistémicas o de carácter idiopático. Clí- or secondary to systemic diseases. Clinically it presents changes nicamente se presenta como alteraciones en la lámina ungueal in the nail plate that can be divided in two variants: opaque que puede dividirse en dos variantes: traquioniquia opaca o trachyonychia or bright trachyonychia. Histologically, spongiotic traquioniquia brillante. Histológicamente se observan cambios changes are observed in the nail plaque. Diagnosis includes a espongióticos en el aparato ungueal. Para el diagnóstico se debe good clinical, dermatological history, nail or systemic diseases realizar una buena historia clínica que incluya antecedentes der- that affect other members of the family, as well as hair, nails matológicos, de alteraciones ungueales o sistémicas que afecten and mucous membrane examination. Onychomycosis should a otros miembros de la familia, posteriormente una exploración be ruled out, and sometimes a biopsy can be performed. Treat- de la piel, el pelo, las uñas y las mucosas. Se debe descartar ment can be based on observation only, of nail lacquer, local onicomicosis, y en ocasiones se puede hacer una biopsia. El tra- or systemic steroid and cyclosporine should be used in severe tamiento puede basarse en solamente la observación, uso de cases. medicamento tópico y esteroides locales, así como utilización de esteroides sistémicos o ciclosporina en casos graves. Keywords: trachyonychia, spongiosis, corticosteroids. Palabras clave: traquioniquia, espongiosis, corticosteroides. LIntroducción por igual a ambos sexos, aunque es más común en muje- a traquioniquia es un trastorno de la lámina ungueal res, además existe un pico de presentación entre los tres y que se caracteriza por un aumento de las estriacio- 12 años.1,2 También puede ser aparente en el nacimiento y nes longitudinales, depresiones y puntilleo que son ás- evolucionar lentamente. peras al tacto y dan un aspecto deslustrado, con pérdida de brillo. Esta alteración se presenta en todas las uñas, La traquioniquia se puede relacionar con otras enfer- aunque se han descrito variantes con afección excluisva medades, como alopecia areata desde 7 hasta 66%, con un de las uñas de las manos. Es un signo clínico que se puede promedio de 30%,3 debido a su prevalencia se recomien- observar de forma aislada o en el contexto de otras enfer- da buscar intencionadamente la enfermedad en todo pa- medades ungueales y cutáneas, como el síndrome de las ciente con esta patología.4 Asimismo se relaciona con der- 20 uñas. matitis atópica, psoriasis y liquen plano, aunque también existe de forma idiopática.1,5 La prevalencia de la traquioniquia es desconocida. En general comienza en la infancia o la adolescencia, afecta Se puede dividir en dos variantes: traquioniquia opaca y brillante.2 (fotografía 1). CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 9000 1438 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018306

ROBERTO ARENAS GUZMÁN Y COLS. TRAQUIONIQUIAFotografía 1. Aspecto clínico de traquioniquia. Fotografía 3. Traquioniquia opaca.Fotografía 2. Dermatoscopía.Clínica Fotografía 4. Histopatología, cambios espongióticos (He 20x).La traquioniquia se describe como alteraciones en la lá- Fotografía 5. Histopatología, acercamiento de espongiosis (He 40x).mina ungueal que se caracterizan por rugosidad de dis-tribución homogénea y monomórfica, en los casos másgraves, da la impresión de haber sido lijada en direcciónlongitudinal con apariencia escamosa, puede estar au-sente en los casos más leves, donde se presenta de formamás brillante, sin que lo anterior se asocie a otros sínto-mas, como dolor. Se puede dividir en dos variantes, aunque es posibleque coexistan en el mismo paciente: la traquioniquia opa-ca, variedad más grave y más común, que se presenta conuñas engrosadas de apariencia lijada en sentido longitu-dinal, con escamas, estrías y crestas; y la traquioniquiabrillante, variedad más leve, se presenta con hoyuelos o“pits” que son depresiones puntiformes y reflejan la luz.2,4(fotografías 2 y 3).Histopatología En el epitelio de la uña se observa exocitosis linfoci-Se observan cambios espongióticos en el aparato ungueal. taria asociada a espongiosis que puede variar de leve aSe aprecia infiltrado linfocitario del pliegue ungueal grave. La lámina ungueal muestra hendiduras longitudi-proximal, con hiperqueratosis de la cutícula y de la ma- nales, paraqueratosis y eosinófilos. Su superficie presentatriz, donde también la zona queratógena presentó áreas descamación de los onicocitos, que le da una aparienciade hipergranulosis. deshilachada.6 (fotografías 4 y 5).Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 307

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Diagnóstico tamiento, aunque hasta ahora no hay evidencia suficiente Se sugiere que primero se realice una historia personal y de la efectividad del mismo. familiar de enfermedades de la piel, después una explo- ración física minuciosa de la piel, las mucosas y el cabello En aquellos pacientes con la variedad brillante, se para evaluar asociaciones con otras patologías sistémicas. puede optar por esmalte de uñas traslúcido para mejorar La onicomicosis posee características que se pueden so- la apariencia de las uñas, esto incluso en hombres. breponer a la misma traquioniquia, por lo que se sugiere hacer una exploración dirigida a ésta. También se pue- En los casos leves a moderados se puede usar calci- de hacer estudio micológico con koh y cultivo. El estu- potriol con dipropionato de betametasona en ungüento dio histopatológico tiene un papel importante en casos aplicado una vez al día durante seis meses.7 El siguiente graves, refractarios o cuando el diagnóstico es ambiguo.2 paso puede ser aplicar esteroides intralesionales, acetó- (figura 1) nido de triamcinolona de 2.5 a 10 mg/ml en dosis única.8 Tratamiento En los casos graves o recidivantes es posible optar por La traquioniquia suele autolimitarse en muchos pacien- tratamiento sistémico con corticosteroides. En el caso de tes, dura menos en niños que en adultos, alrededor de traquioniquia idiopática, se puede administrar de 2.5 a 32.5 vs. 77 meses, respectivamente. La observación pue- 3 mg/kg/día y, si se observa una mejoría significativa, se de ser suficiente tanto en casos leves como graves, pero puede disminuir la dosis hasta 1.5 mg/kg/día durante ocho en pacientes en quienes la enfermedad tiene un efecto a 24 meses.9 negativo en su calidad de vida, se les puede ofrecer tra- En los casos de traquioniquia asociada a enfermedad sistémica también se puede usar ciclosporina 3 mg/kg/día por tres meses, con una disminución gradual de 0.5 mg/ kg/día cada dos semanas.10 (fotografías 6 y 7; figura 2). Historia clínica • Dirigida a enfermedades de la piel y anexos • Enfoque en uñas, Exploración física piel, mucosas y pelo • KOH, cultivo, Exploración dirigida histopatología, PAS a onicomicosis Diagnóstico de Estudio • Se reserva para casos traquioniquia histopatológico graves o recidivantes Figura 1. Algoritmo diagnóstico Fotografía 6. Antes del tratamiento con esteroide oral. Fotografía 7. Después del tratamiento con esteroide oral. Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica308

ROBERTO ARENAS GUZMÁN Y COLS. TRAQUIONIQUIA TraquioniquiaCaso leve/moderado Caso grave/recidivante OBSERVACIÓN Uso corto de Estudio histopatológico medicamento tópicoCalcipotriol/dipropionatode betametasonaungüento diario durante6 meses7 Esteroide inyectado Tratamiento sistémico acordeAcetónido de Traquioniquia Traquioniquia asociadatriamcinolona idiopática a enfermedad sistémicaintralesional en una soladosis de 2.5-10 mg/ml8 Ciclosporina 2.5-3 mg/kg/día, Ciclosporina 2.5-3 mg/kg/día si hay mejoría, disminuir a por 3 meses con destete de 1.5 mg/kg/día por 8-24 0.5 mg/kg/día cada 2 meses9 semanas10Figura 2. Algoritmo terapéutico. REFERENCIAS    7. Park JM, Cho HH, Kim WJ, Mun JH, Song M, Kim HS et al., Effica-   1. Tosti A, Bellavista S, Iorizzo M y Vincenzi C, Occupational trachyon- cy and safety of calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment for the treatment of trachyonychia: an openlabel study, Ann Dermatol ychia due to psoriasis: report of a case successfully treated with oral 2015; 27:371-5. acitretin, Contact Derm 2006; 54:123-4.   2. Haber J, Chairatchaneeboon M y Rubin A, Trachyonychia: review and    8. Khoo BP y Giam YC, A pilot study on the role of intralesional triamci- update on clinical aspects, histology, and therapy, Skin Appendage Disord nolone acetonide in the treatment of pitted nails in children, Singapore 2016; 2:109-15. Med J 2000; 41:66-68.   3. Chelidze K y Lipner S, Nail changes in alopecia areata: an update re- view, Int J Dermatol 2018; 57:776-83.    9. Lee YB, Cheon MS, Eun YS, Cho BK, Park YG y Park HJ, Cyclosporin   4. Tosti A, Piraccini B e Iorizzo M, Trachyonychia and related disorders: administration improves clinical manifestations and quality of life in evaluation and treatment plans, Dermatol Ther 2002; 15:121-5. patients with 20-nail dystrophy: case series and survey study, J Derma-   5. Blanco FP y Scher RK, Trachyonychia: case report and review of the tol 2012; 39:1064-5. literature, jdd 2006; 5:469-72.   6. Tosti A, Brdazzi F, Piraccini B y Fanto P, Idipathic trachyonychia (twen- 10. Pierard GE y Pierard-Franchimont C, Dynamics of psoriatic trach- ty-nail dystrophy): a pathological study of 23 patients, Br J Dermatol yonychia during lowdose cyclosporin A treatment: a pilot study on 1994; 131:866-72. onychochronobiology using optical profilometry, Dermatology 1996; 192:116-9.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 309

NOTICIAS Nueva mesa directiva del CILAD 2019-2020 CILAD Board of Directors, 2019-2020 En la Asamblea General de Socios celebrada en São Paulo, Brasil, el 16 de noviembre de 2018 y con el lema “Trayectoria, creatividad y renovación” quedó elegida la nueva Mesa Directiva del cilad Comité Ejecutivo: Direcciones Asesoras • Presidente: Horacio Cabo (arg) Dirección de Comisión de Avales Científicos • Vicepresidente 1: Omar Lupi (bra) • Director: Gonzalo Marrugo (col) • Vicepresidente 2: Félix Fich (chi) • Directora Adjunta: Patricia Troielli (arg) • Vicepresidente 3: José Luis López Estebaranz (esp) Dirección Becas y Pasantías • Secretario General: Ivonne Arellano (méx) • Directora: Elda Giansante (vez) • Secretario General Adjunto: Denise Steiner (bra) • Director Adjunto: Gastón Galimberti (arg) • Tesorero: Patricio Freire (ecu) Dirección de Reglamentos y Estatutos • Tesorería Adjunta: Diana Santiago (pan) • Director: Paulo Cunha (bra) • Vocal 1: Patricia Chang (gua) • Director Adjunto: Cándido Mejía Padilla (hon) • Vocal 2: Mariel Isa Pimentel (rep. dom) Dirección de Innovación y Tecnología • Presidente Anterior: Ricardo Pérez Alfonso (ven) • Director: José Manuel Ríos Yuil (pan) • Director Adjunto: Román Miñano (esp) Comité de Directores • Integrantes: • Director de Educación Médica: Carlos Fernando Gatti • Carolina Marçon (bra) (arg) • Mónica Ramos (méx) • Directora Adjunta de Educación Médica: Esperanza • Rosario Peralta (arg) Coordinador Delegados Nacionales cilad Meléndez (col) • Andrea Santos Muñoz (arg) • Directora de Asuntos Internacionales: Judith Domín- guez-Cherit (méx) • Directora Adjunta de Asuntos Internacionales: Rosa- lía Ballona (per) • Directora de Certificaciones y Acreditaciones: Caroli- ne Agorio (uru) • Directora Adjunta de Certificaciones y Acreditacio- nes: Almudena Nuño (esp) • Director de Asuntos Científicos: Renato Bakos (bra) • Directora Adjunta de Asuntos Científicos: Emilia Co- hen Sabban (arg) • Director Programa de Asistencia Médica y Educación: Antonio Guzmán (par) • Directora Adjunta Programa de Asistencia Médica y Educación: Ema Guzmán (rep. dom) Director Revista Medicina Cutánea ila: Julián Conejo Mir (esp)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018310

NOTICIASNuevo director en el Instituto Dermatológico de Jalisco“Dr. José Barba Rubio”New Director at the Dermatological Institute of Jalisco “Dr. José Barba Rubio” El 1 de diciembre de 2018 fue nombrada la Dra. María del Rocío Ferrusco Onti- veros, Directora del Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Por este motivo DCMQ felicita al Dr. José F. Barba Gómez por sus años de gestión al frente de esta institución y le desea lo mejor al nuevo equipo que conducirá este importante Instituto Dermatológico Mexicano.Dra. María del Rocío Ferrusco Ontiveros. Foto http://www.inclidesalud.comVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 311

DermatologíaCMQ2018;16(4):312-313 DESAFÍO CLÍNICO DERMATOLÓGICO Quiz / Angioleiomioma Quiz / Angioleiomyoma Ali C. Martínez Murillo,1 Julieta C. Corral Chávez,2 Hazel R. Bracho Olvera,3 María Elisa Vega Memije4 y Sonia Toussaint Caire4 1 Médico pasante, Servicio Social. 2 Residente de segundo año de Dermatopatología. 3 Residente de primer año de Dermatología. 4 Médico adscrito a Dermatopatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México. ERevisión Menos de 10% de los casos se presentan en la cabeza y l leiomioma cutáneo es una neoplasia benigna con en el cuello, generalmente son indoloros en estas zonas, diferenciación de músculo liso, el cual fue descrito y con mayor frecuencia en hombres. Se han documentado por primera vez por Virchow en 1854 como una “tube- localizaciones atípicas en la nariz, las mejillas, la boca, la rosidad o nódulo doloroso”.1 Actualmente se clasifica en cavidad nasal, el paladar duro, el labio superior, el párpa- tres variantes según su origen: músculo piloerector (pilo- do superior, el canal auditivo externo y la oreja.7 leiomioma), músculo liso genital del escroto, vulva o pe- zón y músculo liso de las paredes de los vasos sanguíneos Los diagnósticos diferenciales incluyen lipoma, fibro- (túnica media) conocido como angioleiomioma (ALM) o ma, ganglioma, schwannomas, angiolipoma cutáneo, tu- leiomioma vascular.2,3 Que es el caso que presentamos. mores glómicos, entre otros.5 En 1973 Morimoto y colaboradores clasificaron el ALM La histología del ALM depende del subtipo de que en tres tipos histológicos: capilar o sólido, cavernoso y se trate: hay haces de músculo liso rodeando numerosos venoso.4 vasos pequeños en forma de hendidura; en el subtipo cavernoso: vasos dilatados con una pared muscular gruesa En general ocurre en la edad adulta entre la cuarta que se fusiona con células de músculo liso intervascular; y sexta décadas de la vida, aunque puede presentarse a y el subtipo venoso: vasos de pared gruesa que se distin- cualquier edad. Cuando aparece en la infancia se cataloga guen fácilmente de los músculos lisos intervasculares. El como congénito. Las mujeres se ven afectadas con mayor subtipo más común es el sólido, seguido del venoso y el frecuencia que los hombres, en una relación 2:1.3,4 cavernoso. Pueden localizarse en la dermis o en el tejido celular subcutáneo.7 Se han reportado cambios secunda- Típicamente se manifiesta como nódulo solitario, de rios como calcificación, degeneración mixoide, hialiniza- color piel, bien circunscrito, la localización clásica en más ción y transformación maligna.5 de dos tercios de los casos es en la pierna y el tobillo, también se han reportado casos en la zona posterior del La tinción de tricrómico de Masson y la tinción de Van talón, aunque esta topografía es rara.5 Suele ser sensible Gieson pueden ser útiles para detectar células de músculo o doloroso, de consistencia suave y de menos de 2 cm de liso. El examen inmunohistoquímico contribuye al diag- diámetro, sin relación entre la presentación clínica y su nóstico de ALM, específicamente la expresión positiva de histología. La etiología es desconocida, se han discutido desmina junto con actina de músculo liso demuestran la algunos factores desencadenantes como algún trauma, presencia de células de músculo liso. Es muy importante infecciones, hormonal especialmente estrógenos, y mal- diferenciar un ALM de un leiomiosarcoma, los marcado- formaciones arteriovenosas.6 res inmunohistoquímicos y moleculares son de gran im- portancia para identificar si hay malignidad.8 El dolor es el síntoma más frecuente, puede ser causado por isquemia local por la contracción de los vasos tumora- Los frotis realizados por aspiración de aguja fina mues- les, sin embargo, mediante inmunohistoquímica se ha de- tran los principales componentes histológicos de alm, mostrado la presencia de fibras nerviosas pequeñas dentro como las células del músculo liso y los vasos capilares en de la cápsula y del estroma tumoral independientemente una matriz de colágena que también puede ser mixoide, del subtipo histológico, por lo que se ha llegado a la con- con esta técnica se realizan los diagnósticos diferenciales clusión de que éstas pueden ser las causantes del dolor.4 de tumor glómico, cilindroma, tumor de células granu-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 312

MARÍA ELISA VEGA MEMIJE Y COLS. QUIZlares, neurilemoma y metástasis cutáneas. Es necesario REFERENCIASel estudio histopatológico para llegar a un diagnóstico    1. Virchow R, Ueber Makroglossie und pathologische Neubildungdefinitivo9 quergestreifter Muskelfasern, Virchows Arh Pathol Anat 1854; 7:126-38. En la ecografía de alta resolución, generalmente los    2. Kacerovska D, Michal M, Kreuzberg B, Mukensnabl P y Kazakov DV,ALM se observan como masas subcutáneas de forma oval,márgenes bien definidos, homogéneos, con hipervascula- Acral calcified vascular leiomyoma of the skin: A rare clinicopatho-ridad y pequeños (<2 cm), lo que favorece el diagnóstico logical variant of cutaneous vascular leiomyomas, J Am Acad Dermatolde benignidad.10 2008; 59(6):1000-4.    3. Orozco Covarrubias L, Carrasco Daza D, Julián González R, Sáez de El tratamiento de elección es la extirpación completa Ocaris M, Duran Mckinster C, Palacios López C y Ruiz Maldonadode la lesión debido a que es sencilla, curativa, con mor- R, Congenital cutaneous angioleiomyoma, Pediatric Dermatology 2011;bilidad mínima y la recidiva sólo se ha reportado de ma- 28(4):460-2.nera ocasional. La decisión del procedimiento quirúrgico    4. Kyoung SW, Sang HK, Han y Pil DC, Clinical experience with treat-dependerá del tamaño, localización y severidad de los ment of angioleiomyoma, Archiv Plastic Surgery 2014; 41(4):374-8.síntomas.4    5. Wollina U, Schönlebe J, Tchernev G, Gianfaldoni S y Lotti T, Cuta- neous angioleiomyoma. A rare cause of posterior heel pain: a case report. Open Acess Maced J Med Sci 2017; 5(4):436-8.    6. Baarini O y Gilheany M. Angioleiomyoma of the plantar-medial arch: a case report, J Clinical Diagnostic Research 2016; 10(7):7-8.    7. Kanitakis J, Case report. Angioleimyoma of the auricle: an unusual tumor on a rare location, Case Report in Otolaryngology 2017, Article ID 8289710, 3 pp.    8. Matiakis A, Panagiotis P, Pavlou A, Anagnostou E y Poulopoulos A, Angioleiomyoma of the oral cavity: a case report and brief review of the literature, J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2018; 44:136-9.    9. Domanski HA, Cytologic features of angioleimyoma: cytologic-histo- logic study of 10 cases, Diagnostic Cytopathology 2002; 27(3):161-6. 10. Zhang JZ, Zhou J y Zhang ZC, Subcutaneous angioleiomyoma. Clini- cal and sonographic features with histopathologic correlation, J Ultra- sound Med 2016; 35:1669-73.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 313

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Información general ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Normas para autoresDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscritode la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apegoden incluirse los siguientes tipos de artículos: a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución • Editoriales en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Artículos originales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Casos clínicos y reportes de casos ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Artículos de revisión con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Reportes de la industria resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Cartas al editor bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio-la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicosmedio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatologíarechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so-artículos se envían a una revisión previa. bre estudios en animales. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivoelectrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en eldel artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observacio-número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). nes importantes.El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustra-ciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. Nodigitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las sec-extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos ciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, in-clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar cluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de laslas 15 hojas. conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevasmen estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, hipótesis cuando haya justificación para ello.resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias,cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or- En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocandolos 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando lamico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después dedatos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu-orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus.número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis-ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista;(1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que nocon guiones sino con espacio. los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án-gulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más seen el ángulo derecho el número progresivo de hojas. añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen- Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial.negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará,con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re-apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardías de lade la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-9.acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben numeración completa.realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun-tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán- Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te- dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-9.ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia-turas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores dellos cuadros deben estar citados en el texto. capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (sal- ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas.vo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras,que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Der-conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limi- matophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-9.tarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debe-rán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliereacrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, Tindall, 1988: 22-25.procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretosy su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. Onychomycosis: prev-resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un alence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Humanresumen (abstract, no summary) en inglés. and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, Legal.resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo queOtro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión yeditoriales no utilizarán este formato. pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio-fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente eltamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos trabajo realizado.ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes Material y método. Describa claramente la forma de selección de los cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales parasujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa-dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga- bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspon- dencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico [email protected] 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 317

Índice de anunciantes Adisat Superfacial geneo+ xv Allergan Skin Quality xii Bioderma Laboratoire Dermatologique Atoderm Intensive Bálsamo xiii CDM Labs Genosun® viii CDM Labs Detox. Agua Micelar xvi Cesaretti PHARMA CELLENERGY LUMINOUS GEL vi Cesaretti PHARMA ReadyMedical Post-Treatment xiv Eos Products EOS evolution of smooth: Crystal / Protección solar / Orgánico / Hidratación avanzada v ISDIN Eryfotona® AK-NMSC 2ª de forros Italmex Pharma Perspirex i Italmex Pharma Umbrella iv La Roche-Posay LIPIKAR SYNDET & BAUME AP(+) 4ª de forros La Roche-Posay Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología 2018 vii Pierre Fabre Dermatologie Cicalfate Gatefold Skin Ceuticals Replenishng Cleanser ii-iii Sociedad Mexicana de Dermatología Agenda Académica de la SMD. Programa 2019 x Vichy Laboratoires DERCOS TECHNIQUE 3ª de forros The Sixth International Conference of Mycetoma ix II Congreso Internacional de Pelo y Uñas 2019 xiDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018318

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AAgGeEnNdDaAdeAACActDivÉiMdaIdCeAsDAEcaLdAéSmMicDas BIENIO 2019-2020 2019PROGRAMASesiones Ordinarias Participantes: Sesiones Clínicas Dra. Elisa Vega MemijeCrowne Plaza Hotel de México, Dra. Sonia Toussaint Caire Auditorio del Centro DermatológicoDakota 95, Col. Nápoles, Dra. Gisela Navarrete Franco Dr. Ladislao De La Pascua,Ciudad de México, 16:00 h Dr. Alberto Ramos Garibay José María Vertiz, Dra. Patricia Mercadillo Pérez Col. Buenos Aires,Jueves 10 de enero Dr. Luis Miguel Moreno López Ciudad de México, 11:00 hDermatología comunitariaen Chiapas. Jueves 6 de junio Jueves 17 de eneroDr. Roberto Arenas Guzmán Perlas radicales en urgencias A cargo de la Dra. Mónica VencesDra. M. Josefina Carbajosa Martínez dermatológicas. Carranza Dr. Darío Martínez VillarrealJueves 7 de febrero Jueves 21 de febreroTrabajo de ingreso: Polimorfismo Sesión Cultural, jueves 4 de julio A cargo de la Dra. Angélicadel sistema HLA en pacientes El pie del Chichimeca. Villanueva Otamendicon diagnóstico de linfoma NK/T Dr. Pablo Campos Macíasextranodal, tipo nasal. Jueves 21 de marzoDra. Caren Jocelyn Aquino Farrera Jueves 1 de agosto A cargo del Dr. Martín Medina El examen estomatológico, un aliado y del Dr. Santiago SomervilleEl A, B, C de los biológicos subutilizado en dermatología.en psoriasis. Dr. Adalberto Mosqueda Taylor Jueves 16 de mayoDr. César Alfonso Maldonado García Por definir Jueves 5 de septiembreJueves 7 de marzo Inmunodeficiencias primarias. Jueves 20 de junioRejuvenecimiento facial, técnicas Dr. José Antonio Ortega Martell A cargo del Dr. José Ramos Garibayinvasivas y no invasivas.Dr. José Ángel Martínez Muñoz Jueves 3 de octubre Jueves 18 de julioDr. Javier Ruiz Ávila Manejo de heridas y úlceras. Por definir Dr. José Contreras RuizJueves 4 de abril Jueves 15 de agostoLo que aprendí de la Jueves 7 de noviembre A cargo de la Dra. Guadalupedermatología pediátrica. Manifestaciones cutáneas de SIDA Domínguez UgaldeDra. Guadalupe Ibarra Durán en pacientes de Quintana Roo. Dr. Marco R. Quintanilla Cedillo Jueves 19 de septiembreJueves 2 de mayo Suspendida por el 2º CongresoLa importancia de la Jueves 5 de diciembre Internacional de Pelo y Uñasdermatopatología institucional. Reporte de actividades 2019 y www.congresopeloyuna.mx convivio de fin de año.Servicios de dermatopatología del Mesa Directiva 2019-2020, Jueves 17 de octubreHospital General Dr. Manuel Gea presidida por la Dra. Angélica Beirana A cargo de la Dra. Lourdes Alonzo-González, del Centro Dermatológico Romero PareyónDr. Ladislao De La Pascua y delHospital General de México. Jueves 21 de noviembre A cargo de la Dra. Sara Pérez Cortés Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C.Torre WTC, Montecito 38, piso 35, oficina 20, Col. Nápoles, Benito Juárez. C.P. 03810. Ciudad de México.Teléfonos: +52 (55) 9000-5551 / 52. Correo electrónico: [email protected] / www.smdac.org.mx













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