Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

ISSN 2007-4174DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 • Número 4 Octubre-Diciembre, 2018 Traquioniquia: una visión práctica Dermatoplástica Trachyonichya: A Practical Approach Calidad de vida y factores psicológicos asociados en una cohorte de pacientes latinoamericanos con psoriasisQuality of Life and Psychological Factors in Latin American Patients with Psoriasis: A Cross-Sectional Study Tunguiasis: estudio clínico, dermatoscópico e histopatológico de 13 casos provenientes de comunidades indígenas de Paraguay Tungiasis: Clinical, Dermoscopic and Histopathological Findings in 13 Cases from Communities of Extreme Poverty in Paraguay Angiosarcoma epitelioide. Reporte de caso en un anciano Epithelioid Angiosarcoma. A Case Report in Elderly RAVEN: caso excepcional de nevo epidérmico con características de acantosis nigricans RAVEN: Exceptional Case of Epidermal Nevus with Characteristics of Acanthosis Nigricans Inmunología de la alopecia areata Immunology of Alopecia Areata dcmq.com.mx







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DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 16 / Número 4 / octubre-diciembre 2018 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 n Número 4 n octubre-diciembre 2018 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 16, Núm. 4, octubre-diciembre 2018, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 22 de diciembre 2018. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018248

México Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Alanís Ortega, Atalo Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Anides Fonseca, Adriana Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Arellano Mendoza, María Ivonne Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Asz-Sigall, Daniel Canadá Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Jean Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Lui, Harvey Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Pollack, Sheldon Francia Domínguez Cherit, Judith Chile Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Guarda, Rubén Letesier, Serge Fierro, Leonel Hasson, Ariel Grecia Frías Ancona, Gabriela Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas García, María Teresa Colombia Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Chalela, Guillermo Chang, Patricia González González, Sergio Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Duque, Hernán India Hernández Barrera, Nydia Roxana Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Olmos, Edgar Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Páez, Elías Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Costa Rica Griffihs, Christopher Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Hay, Roderick Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando McGrath, John Orozco Topete, Rocío Ecuador Israel Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Salas Alanís, Julio El Salvador Gelmetti, Carlo Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco JapónInternacional Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis LíbanoAlemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José ManuelArgentina Vilata, Juan José Paraguay Allevato, Miguel Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Cabo, Horacio Abramovits, William Perú Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Cordero, Alejandro Brauner, Gary Lazarte, Juan José Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Magill, Fernando Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Portugal Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Masa, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry Picoto, Antonio Larralde, Margarita Florez, Mercedes República Checa Troielli, Patricia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana García, Carlos República DominicanaBolivia Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa De la Riva, Johnny Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Suiza Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Saurat, Jean Millikan, Larry UruguayBrasil Monheit, Gary Arévalo Brum, Alda Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Macedo, Néstor Azulay, Luna Pandya, Amit Venezuela Costa, Izelda Pariser, David González, Francisco Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pasquali, Paola Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Pérez Alfonzo, Ricardo Kadunc, Bogdana Victoria Pérez, Maritza Piquero, Jaime Le Voci, Francisco Rendón, Martha Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, HumbertoVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 249

Índice Index Editorial From the Editors 252 Reflexiones sobre la ética médica 252 Reflections on Medical Ethics Ángeles Serrano Espinosa Ángeles Serrano Espinosa Artículos originales Original articles 254 Calidad de vida y factores psicológicos asociados 254 Quality of Life and Psychological Factors in Latin en una cohorte de pacientes latinoamericanos American Patients with Psoriasis: A Cross-Sectional con psoriasis Study Melisa Mejía-Jiménez, Sol Beatriz Jiménez-Tamayo, Melisa Mejía-Jiménez, Sol Beatriz Jiménez-Tamayo, Liliana Alvaran-Florez, Doris Alejandra Segura-Cardona, Liliana Alvaran-Florez, Doris Alejandra Segura-Cardona, Ángela Londoño-García y Elsa María Vásquez-Trespalacios Ángela Londoño-García and Elsa María Vásquez-Trespalacios 263 Micetoma. Informe de 174 casos estudiados en 263 Mycetoma. A Report of 174 Cases Studied in 30 años en el Hospital General Dr. Manuel Gea 30 Years in a General Hospital in Mexico City González de la Ciudad de México (1987-2017) (1987-2017) Omar Fernando Cruz Correa, Diana Carolina Vega Sánchez, Omar Fernando Cruz Correa, Diana Carolina Vega Sánchez, Lourdes Ramírez Hobak y Roberto Arenas Guzmán Lourdes Ramírez Hobak and Roberto Arenas Guzmán 268 Tunguiasis: estudio clínico, dermatoscópico e 268 Tungiasis: Clinical, Dermoscopic and Histopathological histopatológico de 13 casos provenientes de Findings in 13 Cases from Communities of Extreme comunidades indígenas de Paraguay Poverty in Paraguay Carlos D. Sánchez-Cárdenas, Christian A. Moreno-Leiva, Carlos D. Sánchez-Cárdenas, Christian A. Moreno-Leiva, José G. Pereira-Brunelli, Fernando Martínez-Hernández, José G. Pereira-Brunelli, Fernando Martínez-Hernández, María E. Vega-Memije y Roberto Arenas María E. Vega-Memije and Roberto Arenas 274 Onicomicosis por Trichosporon spp. Estudio clínico y 274 Onychomycosis by Trichosporon spp. A Clinical and micológico de 18 casos Mycological Study of 18 Cases Julieta Colín Garnica, A Meza-Robles, Isabel García Abundis, Julieta Colín Garnica, A Meza-Robles, Isabel García Abundis, Diana Carolina Vega Sánchez y Roberto Arenas Guzmán Diana Carolina Vega Sánchez and Roberto Arenas Guzmán Casos clínicos / Geriatría Clinical cases / Geriatrics 278 Angiosarcoma epitelioide. Reporte de caso en un 278 Epithelioid Angiosarcoma. A Case Report in anciano Elderly Marco Antonio Bolaños Aguilar, A Zapata González, Marco Antonio Bolaños Aguilar, A Zapata González, P D Elizalde Hernández y F López Vázquez P D Elizalde Hernández and F López Vázquez 281 Dermatitis por contacto alérgica. A propósito de un 281 Alergic Contact Dermatitis. A Case Due to a Henna caso secundario por tatuaje con henna negra Tattoo Luis Gerardo Vega González, Guillermo Andrade Orozco y Luis Gerardo Vega González, Guillermo Andrade Orozco and Agustín Fraga Ramos Agustín Fraga Ramos Casos clínicos / Pediatría Clinical cases / Pediatrics 286 RAVEN: caso excepcional de nevo epidérmico con 286 RAVEN: Exceptional Case of Epidermal Nevus with características de acantosis nigricans Characteristics of Acanthosis Nigricans Juan Carlos Diez de Medina, Hugo Cabrera, Juan Carlos Diez de Medina, Hugo Cabrera, Carolina Antezana y Martín Sangueza Carolina Antezana and Martín Sangueza 290 Onicomadesis asociada a enfermedad mano-pie-boca. 290 Onychomadesis Associated to Hand-Foot-Mouth Reporte de un caso Disease. A Case Report Ramón Adrián García Galaviz, Fernando de la Barreda Ramón Adrián García Galaviz, Fernando de la Barreda Becerril y Judith Domínguez Cherit Becerril and Judith Domínguez CheritDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018250

Perla quirúrgica Surgical pearl294 Importancia de la detección oportuna de carcinoma 294 Importance of the Timely Detection of Basal Cellbasocelular. Reporte de un caso de reconstrucción con Carcinoma. Report of a Reconstruction Case withcolgajos locales Local FlapsGuillermo Ramos Gallardo y Ana Gissel Alcudia Gómez Guillermo Ramos Gallardo and Ana Gissel Alcudia Gómez Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge299 Quiz 299 Quiz Ali C. Martínez Murillo, Julieta C. Corral Chávez, Ali C. Martínez Murillo, Julieta C. Corral Chávez, Hazel R. Bracho Olvera, María Elisa Vega Memije y Hazel R. Bracho Olvera, María Elisa Vega Memije and Sonia Toussaint Caire Sonia Toussaint Caire Educación médica continua Continuous medical eductation300 Inmunología de la alopecia areata. Guardianes del 300 Immunology of Alopecia Areata. Guardians of the Im- privilegio inmunológico (parte II) mune Privilege (Part II) Israel Sánchez Álvarez, Wendy Carolina González Hernández Israel Sánchez Álvarez, Wendy Carolina González Hernández y Rosa María Ponce Olivera and Rosa María Ponce Olivera305 Cuestionario 305 Questionnaire Artículos de revisión Review articles306 Traquioniquia: una visión práctica 306 Trachyonichya: A Practical Approach María Eugenia Dávila y Aranda Zorrilla, María Elisa Vega María Eugenia Dávila y Aranda Zorrilla, María Elisa Vega Memije y Roberto Arenas Guzmán Memije and Roberto Arenas Guzmán Noticias News310 Nueva mesa directiva del CILAD 2019-2020 310 CILAD Board of Directors 2019-2020311 Nuevo director en el Instituto Dermatológico de 311 New Director at the Dermatological Institute of Jalisco Jalisco “Dr. José Barba Rubio” “Dr. José Barba Rubio” Nuevos productos New Products314 Genosun Crema Corporal, CDM Labs 314 Genosun Crema Corporal, CDM Labs Iraltone Innovación, Cantabria Labs Iraltone Innovación, Cantabria Labs315 Cellenergy Texture Gel, Cesaretti Pharma 315 Cellenergy Texture Gel, Cesaretti Pharma Radiocare, Cantabria Labs Radiocare, Cantabria Labs316 Nourkrin, Uppharma 316 Nourkrin, Uppharma Nourella, Uppharma Nourella, Uppharma312 Respuesta al Quiz 312 Quiz Answer317 Normas para autores 317 Authors GuidelinesVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 251

DermatologíaCMQ2018;16(4):252-253 Editorial Reflexiones sobre la ética médica Reflections on Medical Ethics Dedicado al señor doctor don Raúl Suárez y de la Torre Enrique Santos Discépolo, compositor argentino, en su tango Cambalache de 1934, escribe su último párrafo así: “No pienses más, siéntate a un lao, que a nadie importa si naciste honrao, que es lo mismo el que labura noche día como un buey, que el que vive de los otros, que el que mata o que el que cura, o está fuera de la ley”. Y esta descripción de una sociedad convulsa, desenfrenada, sin valores ni re- mordimientos se adapta a nuestros tiempos a la perfección. Las normas personales tienden a relajarse en periodos de moral baja y esta época ha creado problemas es- peciales al respecto. Nos hace reflexionar si aquellas enseñanzas de nuestros gran- des maestros sobre el desempeño estrictamente ético de la dermatología devinieron desdibujadas, borrosas e incluso mutiladas entre el desconocimiento y la ambición. Si bien la ética y la moral tienen el mismo significado, la moral guarda una con- notación religiosa, mientras que a la ética se le aplica un sentido más civil o secular. La ética médica, o deontología médica, es la disciplina que se encarga de normar las acciones buenas y malas, así como los principios que guían el trabajo de los profesionales médicos. Es de todos conocido que implica la beneficencia, es decir, el actuar en beneficio de los otros dejando de lado prejuicios y haciendo prevalecer los derechos del prójimo, la autonomía al no caer en las presiones del exterior, la justicia en la que todos los pacientes deben recibir el mismo trato sin que medien discriminaciones, y la no maleficencia, primum non nocere. La práctica de la medicina es un servicio, no un estudio académico. Y en este contexto la compasión es la motivación dinámica que necesita el médico para en- frentarse a su tarea. Si bien la religión es el origen de la ética y existen amplias áreas de acuerdo entre las diversas sociedades, hay también diferencias apoyadas en costumbres centenarias, pero la compasión, más intensa que la empatía, es el común denominador entre todas las creencias ya que corresponde a la percepción y compenetración del sufrimiento de otros y el deseo y acción de aliviar, reducir o eliminar la situación dolorosa. El budismo ha hecho de este sentimiento su actitud espiritual propia, todo ser vivo merece esta piedad y esta solidaridad. Las religiones monoteístas (judaísmo, islamismo y cristianismo) han dado mucho valor a la misericordia, y en particular las enseñanzas cristianas del amor al prójimo como a uno mismo. El hinduismo percibe a Dios en todo cuanto existe, llegando incluso a ver a Dios en todo ser creado y, por tanto, todo cuanto existe es sagrado y se mira con reverencia y amor. Pero no se necesita ser creyente para ser un médico ético. El agnosticismo y el ateísmo son perfectamente compatibles con la ética médica. Isaac Bashevis Singer, escritor judío-polaco, Premio Nobel de Literatura 1978, a pesar de ser hijo y nietoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018252

EDITORIALde rabinos, pone en voz de uno de sus personajes de su mos la posibilidad de sentir en nosotros aquello que estálibro El mago de Lublin: “Si Dios no existe, el hombre debe experimentando el otro sea cual sea el sentimiento quecomportarse como si él fuera Dios”. Su Santidad Tensyn el otro albergue, la compasión nos faculta para sentir loGyatso, xiv Dalai Lama del Tíbet, Premio Nobel de la mismo y nos abre la posibilidad para que con proximi-Paz 1989, en su libro El arte de vivir en el nuevo milenio afirma dad pero sin interferencia, podamos acompañarle desdeque si alguien es creyente o no en el terreno de la religión, la verdad en ese tránsito”.no tiene demasiada importancia, lo fundamental es quese trate de un buen ser humano con compasión por los El Dalai Lama ha dicho: “Nuestro principal propósitodemás. Y Albert Einstein, físico alemán de origen judío, en esta vida es ayudar a otros. Y si no puedes ayudarles, alPremio Nobel de Física 1921, agnóstico, en su libro Mi menos no les hagas daño”.visión del mundo escribió: “Para que sea eficaz el compor-tamiento ético de los hombres debe basarse en la com- San Francisco de Asís en una oración católica reza:pasión, la educación y en motivos sociales. No necesita “Señor, hazme un instrumento de tu paz… que no busqueninguna base religiosa. Sería muy triste por parte de la yo tanto ser consolado como consolar, ser comprendidohumanidad si sólo se refrenara por miedo al castigo y por como comprender, ser amado como amar”.la esperanza de un premio después de la muerte”. Y el poeta jalisciense Enrique González Martínez, miem- Por fortuna, la naturaleza humana es como un resorte bro de la Academia Mexicana de la Lengua y candidatoelástico y algunos individuos son capaces de levantar el al Premio Nobel en 1944, describe la compasión de estavuelo y elevarse a lo más alto aun en los tiempos difíciles manera en su poema “Cuando sepas hallar una sonrisa”:y en las sociedades corruptas, anteponiendo la compasiónal paciente por encima de cualquier interés personal, por- Sacudirá tu amor el polvo infectoque en palabras de Jim Stovall: “Integridad es hacer lo que macula el blancor de la azucena,correcto aunque nadie esté mirando”. bendecirás las márgenes de arena y adorarás el vuelo del insecto; Ha habido grandes escritores que lograron describiren prosa o en verso lo que significa la verdadera com- y besarás el garfio del espinopasión, que podrían ser aceptadas por cada religión, por y el sedeño ropaje de las dalias…ateos y por agnósticos. y quitarás piadoso tus sandalias por no herir a las piedras del camino. Milan Kundera, novelista nacido en la antigua Che-coslovaquia, ateo, todavía vivo, en su libro La insoportable Ángeles Serrano Espinosalevedad del ser escribió: “Cuando sentimos compasión tene- Colegio de Dermatólogos de GuanajuatoVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 253

DermatologíaCMQ2018;16(4):254-262 ARTÍCULOS ORIGINALES Calidad de vida y factores psicológicos asociados en una cohorte de pacientes latinoamericanos con psoriasis Quality of Life and Psychological Factors in Latin American Patients with Psoriasis: A Cross-Sectional Study Melisa Mejía-Jiménez,1 Sol Beatriz Jiménez-Tamayo,1 Liliana Alvaran-Florez,2 Doris Alejandra Segura-Cardona,2 Ángela Londoño-García1 y Elsa María Vásquez-Trespalacios3 1 Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad ces. 2 Facultad de Psicología, Universidad ces. 3 División de Posgrados Clínicos, Facultad de Medicina, Universidad ces. Fecha de aceptación: agosto, 2018 RESUMEN ABSTRACT Introducción: la psoriasis es una enfermedad crónica con Background: psoriasis is a chronic disease with a significant efectos en la calidad de vida y en las esferas psicológicas y so- psychological impact and health care professionals should ad- ciales de los pacientes. dress its effects in life quality. We used a multidisciplinary ap- proach, including dermatologists and psychologist, to character- Métodos: se incluyó a pacientes con diagnóstico de psoriasis, ize clinically and psychologically patients with psoriasis. se recolectaron sus datos clínicos y demográficos, severidad de Methods: clinical and demographic data were collected in pa- la enfermedad y calidad de vida, utilizando el Índice de Severidad por Área de Psoriasis (PASI), Área de Superficie Corporal Com- tients with psoriasis, also classified severity and quality of life us- prometida (BSA), Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) ing Psoriasis Area Severity Index (PASI), Body Surface Area (BSA), y el SF-36. El estado de ánimo y la ansiedad se determinaron me- Dermatology Life Quality Index (DLQI) and the 36-item Short diante el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), los auto- Form Survey (SF-36) questionnaire. Mood and anxiety were as- esquemas por medio de los Cuestionarios de Esquema (CIE), los sessed by the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), self-schemat- rasgos de personalidad a través del Cuestionario de Creencias de ics by the Scheme Questionnaires (CIE), personality traits by the Personalidad (PBQ-SF) y las estrategias de afrontamiento median- Personality Belief Questionnaire (PBQ-SF), and coping strategies te la Escala de Estrategias de Afrontamiento Modificada (EEC-M). by the modified Coping Strategies Scale (EEC-M). Resultados: se incluyó a 96 pacientes, 45.8% de los cua- Results: ninety-six patients were included, 45.8% had moderated- les tenían psoriasis moderada-severa. El puntaje promedio de severe psoriasis. The average DLQI score was 7.35 points, a 78.1% DLQI fue de 7.35, 78.1% de estos pacientes tenían efectos en la reported impact in quality of life. A statistically significant associa- calidad de vida. Se encontró una asociación estadísticamente tion was found between dermatologic quality of life and disease significativa entre el daño en la calidad de vida dermatológica severity. Anxiety disorders predominate over depressive disorders, y la gravedad de la enfermedad. Los trastornos de ansiedad 59.4% of patients reported some level of family dysfunction. predominaron sobre los trastornos depresivos, 59.4% de los pacientes informó algún nivel de disfunción familiar. The most common personality disorders were schizoid, obsessive-compulsive, and passive-aggressive. Personality disor- Se encontró una asociación significativa entre una menor ders associated with lower dermatologic quality of life index calidad de vida y la estrategia de reacción agresiva. were obsessive-compulsive and passive-aggressive type. A sig- nificant association was found between lower quality of life and Conclusión: nuestro estudio muestra el daño que sufren los aggressive acting-out. pacientes con psoriasis en sus esferas física y psicológica, lo que Conclusion: our study supports the role of a multidisci- indica la necesidad de abordar esta enfermedad de forma mul- tidisciplinaria. plinary approach for the treatment of psoriasis, from the physi- cal standpoint, but also from a psychological health. Palabras clave: psoriasis, calidad de vida, factores psicológicos, Keywords: psoriasis, quality of life, psychological factors, DLQI, PASI. DLQI, PASI. CORRESPONDENCIA Dra. Melisa Mejia n [email protected] n Teléfono: (574) 297 8454 Calle 13, núm. 36a 156, Medellín, ColombiaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018254

MELISA MEJÍA-JIMÉNEZ Y COLS. CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON PSORIASISLIntroducción y elaborado bajo los protocolos de Helsinki. Esta investi- a psoriasis se considera una enfermedad crónica de gación se consideró con riesgo mínimo según la Resolu- distribución mundial, con una prevalencia global ción 8430 de 1993.que varía entre 0.6 y 6.5%1 y las cohortes locales muestranque esta patología representa cerca de 3% de las consultas Los pacientes fueron evaluados en el Servicio de Der-en los servicios de dermatología en Colombia.2 matología, en donde se llenó el formulario para recolec- ción de variables (sexo, estado civil, ocupación, estrato Además del daño cutáneo y articular, la psoriasis afec- socioeconómico, grado de escolaridad, forma clínica deta de forma importante en la esfera psicológica: las lesio- psoriasis, tratamientos recibidos, comorbilidades, con-nes en la piel producen consecuencias emocionales como sumo de licor, cigarrillo o psicoactivos). Para determinarbaja autoestima y dificultad para controlar la ira, genera- la severidad de la enfermedad, el dermatólogo clasificódos por el rechazo al que son sometidos los pacientes y la como psoriasis leve (Psoriasis Area Severity Index, PASI)estigmación por parte del grupo familiar y social.3 Por ello I menor o igual a 10, porcentaje de superficie corporalse debe considerar el efecto de la enfermedad en las áreas dañada (PGA) menor o igual a 10, y Dermatology Lifesocial, familiar y psicológica. Quality Index (DLQI) menor o igual a 10, o psoriasis mo- derada-severa (PASI) mayor a 10, PGA mayor a 10, y DLQI Puig y colaboradores refieren que la psoriasis determi- mayor a 10. Posteriormente el paciente fue evaluado por elna una reducción significativa de la calidad de vida y tie- grupo de psicología, quienes por medio de una entrevistane repercusiones en el ámbito físico, emocional, laboral, personal e individual realizaron la evaluación de calidadsocial, sexual y económico de los pacientes,4 aspectos de de vida. Ésta se llevó a cabo mediante dos instrumentosorden psicosocial que generan preguntas acerca del tras- de medición: el índice de calidad de vida dermatológicatorno en las esferas psíquica y psicológica en relación con (DLQI) que evalúa 11 preguntas en relación con el efectola enfermedad cutánea. En este sentido, algunas inves- de la enfermedad cutánea en las esferas social, familiar,tigaciones han encontrado resultados insatisfactorios en sexual y laboral, dando un puntaje entre 0-30, donde 0-1los tratamientos instaurados no sólo por las características no afecta, 2-5 afecta un poco, 6-10 afecta moderadamente,propias de la psoriasis, sino también por las particularida- 11-22 gran afección, 21-30 afección extrema.des de personalidad de los pacientes.5 Consideramos daño en la calidad de vida por enci- La afección psicológica y la alteración de la calidad ma de 5 puntos en el DLQI según las recomendacionesde vida por la psoriasis son muy importantes y deben ser de las Guías Basadas en la Evidencia para el Manejo deabordadas por los profesionales de la salud. Aproxima- la Psoriasis en Colombia.1 Se administró el cuestionariodamente 60% de estos pacientes presenta algún grado de SF-36 que examina ocho dimensiones cuyo puntaje se ex-trastorno depresivo, y 10% de quienes padecen psoriasis presa en una escala de 0 a 100, donde los mayores pun-severa tiene pensamientos suicidas, que el dermatólogo tajes indican una calidad de vida alta. Para el estado dedebe detectar para su prevención, orientación y deriva- ánimo, la ansiedad se determinó mediante el inventarioción para asistencia especializada.5 En este sentido, el ob- de ansiedad estado-rasgo (STAI); los autoesquemas se hi-jetivo de este estudio fue caracterizar clínica y psicológi- cieron a través del Cuestionario de Esquemas (CIE); lascamente a los pacientes con psoriasis. características de personalidad se evaluaron con el ins- trumento Personality Belief Questionnaire (PBQ-SF) y elMateriales y métodos afrontamiento por medio de la escala Estrategias de Co-Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, ping-Modificada (EEC-M). Los resultados de las escalascon fuente de información primaria de 96 pacientes que fueron interpretados por profesionales en dermatologíaacudieron a consulta en el Centro Dermatológico CES Saba- y psicología.neta, durante el periodo comprendido entre marzo de 2014y marzo de 2015, a quienes se indagó por sus características El análisis de los datos se hizo con el paquete estadísti-demográficas, clínicas, psicológicas y calidad de vida. co SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) licen- cia de la Universidad CES. Se realizó un análisis univaria- Se hizo un censo de los pacientes que consultaron en do donde se calcularon medidas de frecuencia absolutasla institución en el periodo de estudio. Se incluyó a todos y relativas a las variables cualitativas, así como medidaslos pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de pso- de resumen para las variables cuantitativas previa prue-riasis en cualquiera de sus manifestaciones clínicas que ba de normalidad (Kolmogorow-Smirnov). Se calcularonaccedieron a participar en el estudio y firmaran el con- razones de prevalencias (RP) y pruebas estadísticas comosentimiento informado. El estudio fue aprobado por el chi cuadrado, y pruebas no paramétricas como prueba UComité de Investigación y de Ética de la Universidad CESVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 255

ARTÍCULOS ORIGINALES de Mann-Whitney, prueba H de Kuskal-Wallis, Prueba Resultados F de Snedecor para determinar asociaciones estadísticas, Variables demográficas con un intervalo de confianza de 95% y un nivel de signi- Se incluyó a 96 pacientes con diagnóstico de psoriasis. La ficancia establecido en 0.05. muestra estuvo compuesta por hombres y mujeres en pro- porciones iguales, con edades entre los 19 y 80 años, con Para el control de sesgos se realizó una revisión gene- una edad promedio de 47.5 años. El 50% estaban casados ral de los datos recolectados buscando garantizar la cali- y 30% eran solteros. El nivel de escolaridad mostró 54.2% dad de los mismos, se verificó que todas las variables tu- de pacientes con estudios superiores (técnicos y profesio- vieran el procedimiento completo y que no faltaran datos. Tabla 1. Distribución de aspectos demográficos, sociales y clínicos Variable Frecuencia Porcentaje Variable Frecuencia Porcentaje Estado civil Formas clínicas de psoriasis Soltero 29 30.2 Placas 79 82.3 Unión libre 10 10.4 Pustulosa 4 4.2 Ungular 8 8.3 Casado 48 50.0 Divorciado 7 7.3 Cuero cabelludo 23 24.0 Palmoplantar 10 10.4 Viudo 2 2.1 Escolaridad Otras formas* 13 13.4 Analfabeta 1 1.0 Comorbilidades Diabetes Básica primaria 20 20.8 11 11.5 Básica secundaria 23 24.0 Síndromes metabólicos 3 3.1 Hipertensión 18 18.8 Técnica 26 27.1 Profesional 26 27.1 Obesidad 15 15.6 Ocupación Trastorno de los lípidos** 8 8.3 Otras*** 16 16.7 Estudiante 5 5.2 Empleado 46 47.9 Tratamiento Independiente 16 16.7 Tópico 69 71.9 Sistémico 18 18.8 Ama de casa 18 18.8 Jubilado 10 10.4 Fototerapia 68 70.8 Terapia biológica 5 5.2 Desempleado 1 1.0 Estrato socioeconómico No recibe en ese momento 2 2.1 4 4.2 Bajo 29 30.2 Ha recibido, pero en ese momento no Medio 50 52.1 Alto 17 17.7 Factores agravantes Tiempo de evolución de la enfermedad Alcohol 17 17.7 Menos de un año 6 6.3 Cigarrillo 10 10.4 Entre 1 y 3 años 16 16.7 Severidad de la enfermedad (PASI) Leve Entre 4 y 6 años 15 15.6 Moderada-grave 52 54.2 44 Entre 7 y 9 años 15 15.6 45.8 Más de 10 años 44 45.8 * Inversa, artritis psoriásica, eritrodérmica, atropatía psoriásica, genitales, guttata. Superficie corporal comprometida ** Dislipidemia, hipertrigliceridemia. *** Hipotiroidismo, EPOC, miastenia gravis, osteoporosis, asma, antecedente Entre 0-5% 52 54.2 de infarto agudo del miocardio (IAM). Entre 6-9% 14 14.6 Mayor de 10% 30 31.3DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018256

MELISA MEJÍA-JIMÉNEZ Y COLS. CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON PSORIASISnales). El 47.9% eran empleados y 52.1% pertenecían al camente significativa entre la severidad de la enfermedadestrato medio. y el tratamiento con fototerapia (X2 = 6.82; p = 0.009). No se encontraron asociaciones significativas con el resto deVariables clínicas variables clínicas.El 45.8% de los pacientes encuestados tenían una dura-ción de la enfermedad mayor de 10 años. Las formas más Calidad de vidaprevalentes de la enfermedad fueron psoriasis en placas El puntaje promedio de la escala DLQI fue de 7.35 (DE(82.3%), cuero cabelludo (24%) y palmoplantar (10.4%). 6.7), las puntuaciones oscilaron entre 0 y 26. El 78.1% deLa mayoría de ellos recibían tratamiento tópico (71.9%), los pacientes reportó algún grado de daño en su calidadfototerapia (70.8%) y tratamiento sistémico (18.8%). El de vida: 30.2% dijo tener un efecto leve en su calidad de50% de los pacientes presentaba enfermedades asociadas, vida, 26% efecto moderado y 21.9% mencionó un efectoentre las que destacan hipertensión arterial (18.8%), obe- grande y extremo. De los pacientes con psoriasis mode-sidad (15.6%), diabetes mellitus (11.5%) y otras enfermeda- rada-severa, 31.8% reportó daño grande en su calidad dedes (16.75%). El 17.7% refirió consumo de alcohol y 10.4% vida, y de los pacientes con severidad leve, 35.3% informóconsumo de cigarrillo, ningún paciente informó uso de un efecto moderado. Se encontró asociación estadística-sustancias psicoactivas. mente significativa entre la calidad de vida dermatológi- ca y la severidad de la enfermedad (tabla 2). El PASI promedio reportado fue de 5.9 (DE 4.9 pun-tos), donde se encontraron valores entre 0 y 26.4 puntos. En la medición del SF-36 la función física fue la di-En cuanto a la superficie corporal comprometida (PGA), mensión mejor preservada en los pacientes, en cuanto54.2% presentó porcentajes entre 0 y 5, y 31.3% de ellos que obtuvo la puntuación media más alta (84.3), mientrastuvo un porcentaje mayor de 10. Se encontró que 54.2% que las dimensiones transición de salud (53), salud gene-de los pacientes presentaba una psoriasis de severidad ral (57.1) y vitalidad (63.6) obtuvieron las puntuacionesleve y 45.8% una severidad de moderada a grave, 56.8% de medias más bajas. Sin embargo no existen diferenciaslos pacientes con severidad moderada a grave eran hom- significativas entre las medianas de las dimensiones de labres y 54.9% de severidad leve eran mujeres (tabla 1). calidad de vida y la severidad de la enfermedad (tabla 3). No se encontraron asociaciones significativas entre la Se encontraron relaciones significativas entre el índiceseveridad de la enfermedad y las variables demográficas de calidad de vida dermatológico (DLQI) y las dimensio-(sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación y estrato nes de salud general, función social, rol emocional, saludsocioeconómico; p >0.05). Se mostró asociación estadísti- mental y transición de salud medidas por SF-36 (tabla 4).Tabla 2. Pruebas de hipótesis de la asociación entre la severidad de la psoriasis y la calidad de vida dermatológica (DLQI) Variables clínicas Severidad de la enfermedad Prueba X2 Valor rp de p Moderado-grave Leve 1.000 2.071 n%n % 1.244DLQI No afecta 5 11.4 16 30.8 32.853 0.000* nc 25 18 34.6 nc Leve 11 15.9 18 34.6 1.000 31.8 0 1.143 Moderado 7 15.9 0 0 1.143 6.8 3 0 0.667 Efecto grande 14 18.2 8 5.9 0.760 18.2 7 15.4 Efecto extremo 7 13.6 9 13.5 43.2 25 17.3Tiempo de la Menos de 1 año 3 48.1 0.824 0.935enfermedad 1-3 años 8 4-6 años 8 7-9 años 6 Más de 10 años 19* Asociación estadísticamente significativa con p <0.05.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 257

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 3. Puntajes de las dimensiones de calidad de vida medidos Tabla 4. Asociación entre las dimensiones de calidad de vida con la escala SF-36 según la escala SF-36 y DLQI Media de Valor de p SF-36 DLQI 0.392 Función física 84.54 18.27 0.075 Prueba h-kw 0.055 Rol físico 76.05 38.75 0.000* Función física 1.038 0.062 Dolor 72.05 30.03 0.000* Rol físico 2.203 0.002* Salud general 57.26 20.30 0.002 Dolor 2.413 0.048 Vitalidad 63.64 20.62 Salud general 6.111 Función social 72.76 24.80 Vitalidad 2.325 Rol emocional 76.21 39.38 Función social 6.601 Salud mental 75.87 19.32 Rol emocional 4.745 Transición de salud 53.95 25.35 Salud mental 4.701 * Asociación estadísticamente significativa con p <0.05. Transición de salud 2.469 Nota: prueba U de Mann-Whitney; prueba H de Kuskal-Wallis. * Asociación estadísticamente significativa con p <0.05. Variables psicológicas (X = 13.04; DE 5.3), obsesivo-compulsivo (X = 11.29; DE 5.72) En estos pacientes predominan los síntomas de ansie- y pasivo-agresivo (X = 7.8; DE 4.89), mientras que las me- dad sobre los depresivos, tanto en la medición de estado nos frecuentes fueron histriónico (X = 4.85; DE 4,35) y nar- como en rasgo (STAI-E: X = 43.21; DE 32.2; STAI-R: X = 30.6; cisista (X = 5.63; DE 4.57). No se encontró relación signifi- DE 31.46). Se realizó análisis comparativo de la ansiedad, cativa entre la personalidad y la severidad de la psoriasis. sin embargo los resultados no revelaron relaciones sig- Por otro lado, las creencias de personalidad que más se nificativas (STAI-E: U-MW = 0.002; p = 0.99; STAI-R: asocian con la calidad de vida dermatológica son de tipo U-MW = -1.512; p = 0.134). En general en los pacientes se obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. observan autoesquemas favorables para el funcionamien- to óptimo en la vida con unos puntajes medios-altos en Con respecto a su capacidad de afrontamiento, las es- las subdivisiones de autoconcepto (58.2) y autoestima trategias más utilizadas por los pacientes de la muestra (57.6), lo que demuestra que la división más afectada en fueron la solución de problemas (X = 38.4; DE 7.6), evi- los pacientes del estudio con puntuaciones menores fue tación emocional (X = 27.1; DE 8.9) y búsqueda de apoyo la autoimagen (37.6). social (X = 23.1; DE 9.4), mientras que las estrategias me- nos empleadas fueron la autonomía (X = 5.0; DE 2.6) y la En cuanto a lo social, se evidencia que el apoyo emo- negación (X = 8.5; DE 3.4). No se encontró relación signi- cional/informacional definido como el soporte emocio- ficativa entre las estrategias de afrontamiento y el tiempo nal, orientación y consejos fue el más empleado por los de evolución de la enfermedad; pero se encontraron aso- pacientes con psoriasis (X = 30.55; DE 7.46); por su parte, el ciaciones significativas entre la severidad de la psoriasis y apoyo afectivo caracterizado por las expresiones de amor las estrategias de búsqueda de apoyo profesional y expre- y afecto fue el menos utilizado por los pacientes del estu- sión de la dificultad de afrontamiento; también entre la dio (X = 12.5; DE 2.7). Con respecto al soporte familiar y calidad de vida dermatológica y la estrategia de reacción social, 70.8% de los pacientes provenían de familias nu- agresiva (tabla 5). cleares. El 40.6% refirió buen funcionamiento familiar, sin embargo 59.4% mencionó algún grado de disfunción Discusión al interior de su dinámica familiar (leve 25%; moderado La psoriasis se considera una enfermedad crónica de dis- 17.7%; severo 16.7%). El 65% de los pacientes reportó per- tribución mundial, con una prevalencia global que varía cepción de apoyo adecuado y soporte por parte de sus entre 0.6 y 6.5%, con un promedio de 2 a 3%, y es mayor amigos. Es importante resaltar que 92.7% de los pacientes en los países nórdicos y menor en los ecuatoriales.1 La consideró que la relación que se estableció con su médico prevalencia de la psoriasis varía en las diferentes etnias dermatólogo favoreció la resolución de su enfermedad y y se ha descrito que es menor en los afroamericanos y la adherencia al tratamiento. en algunos nativos de Sudamérica. No tiene predilec- Las creencias de personalidad que más se presen- taron en los pacientes con psoriasis fueron esquizoideDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018258

MELISA MEJÍA-JIMÉNEZ Y COLS. CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON PSORIASISTabla 5. Pruebas de hipótesis de la asociación entre las es frecuente, presenta niveles elevados de triglicéridosestrategias de afrontamiento, el índice de calidad de vida y bajos niveles de HDL.11 Todas las patologías mencio-dermatológica, la severidad de la psoriasis y el tiempo de nadas son factores de riesgo cardiovascular conocidos, yevolución de la enfermedad éstos aumentan la posibilidad de eventos cardiovascula- res en los pacientes con psoriasis.12 Adicionalmente, unEstrategias de Media de pasi dlqi estudio en población española mostró que la coexistencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad seafrontamiento 0.945 0.202 correlacionaba con menores puntajes de calidad de vida 0.856 0.471 medida por SF-36,13 hallazgos similares a los reportadosSolución de problemas 38.49 7.58 0.115 0.728 por Grozdev y colaboradores, quienes encontraron que 0.744 0.930 las comorbilidades tienen efecto en las escalas físicasBúsqueda de apoyo social 23.03 9.43 0.774 0.564 y mentales.14 Todo esto enfatiza en la importancia de diagnosticar las enfermedades asociadas y llevar a caboEspera 22.46 9.63 0.049* 0.088 tratamiento para éstas concomitantemente con la patolo- gía cutánea.Religión 22.52 10.05 0.923 0.045* 0.878 0.597 En Colombia 65% de las personas entre los 18 y los 35Evitación emocional 27 8.91 0.380 0.415 años consume licor, de los cuales un tercio presenta un consumo que se considera de riesgo o perjudicial,15 y enBúsqueda de apoyo 14.39 6.5 0.035* 0.471 el departamento de Antioquia la prevalencia de consumoprofesional es incluso mayor que la del promedio nacional.16 En los 0.260 0.925 pacientes con psoriasis en particular, hay evidencia sus-Reacción agresiva 8.88 4.67 0.921 0.155 tancial de que una proporción significativa de ellos con- sume alcohol de forma excesiva comparativamente conEvitación cognitiva 15.25 5.45 controles sanos, y que hasta 20% puede tener un consu- mo clasificado como perjudicial,17 además esto puedeRevaluación positiva 20.55 5.4 ser una causa de exacerbación de los síntomas y de un aumento en la mortalidad.18-20 Hay controversia acercaExpresión de la dificultad de 10.66 4.22 del papel que desempeña el licor como disparador de laafrontamiento enfermedad, o sobre si su consumo es un signo de dis- trés psicológico.21 El 17.7% de los pacientes incluidos enNegación 8.52 3.43 nuestro estudio refirió consumo de licor, lo que repre- senta un valor menor al del promedio nacional, y menorAutonomía 5.04 2.61 al reportado en la literatura en cohortes de pacientes con psoriasis, donde se mencionan frecuencias de hasta 35%.13* Asociación estadísticamente significativa con p <0.05. El 10.4% de los enfermos en esta muestra refirió tabaquis- mo, un prevalencia menor que el promedio nacional queción por sexo y es más común en la quinta década de es de 12.9% y departamental que asciende a 19.5%.22 En ella vida.6,7 presente estudio el consumo de alcohol, cigarrillo y de- más sustancias no fue relevante para el proceso de enfer- En Colombia los datos epidemiológicos del compor- medad, hallazgo que contrasta con la literatura mundial.tamiento de la enfermedad son escasos, aunque se tienenreportes de las tres principales ciudades del país: Bogotá, El deterioro de la calidad de vida en los pacientes conMedellín y Cali. Los datos del Hospital Simón Bolívar psoriasis ha sido ampliamente estudiado, y el efecto de lasy del Hospital Militar Central de Bogotá durante el año intervenciones médicas sobre ésta es un campo de interés2004 demostraron que 3% de las consultas de dermatolo- académico. La calidad de vida asociada a la salud es ungía correspondieron a psoriasis.2 concepto multidimensional que refleja la percepción del paciente acerca del efecto de la enfermedad y los trata- La población del presente estudio mostró una pro- mientos en su bienestar físico, emocional y social, de ma-porción similar de hombres y mujeres afectados, con nera que su medición es relevante para evaluar la eficaciauna edad promedio de 47 años, lo que concuerda con lo y el costo-efectividad de las intervenciones en salud.23 Elreportado en cohortes locales donde la edad promedio efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes conencontrada está en la cuarta y la sexta década de la vida, yprevalencias similares entre hombres y mujeres.2,3 La comorbilidad más comúnmente encontrada ennuestro estudio fue la hipertensión en 18.8%, seguida de laobesidad en 15.6%. El 11.5% tenía diabetes, y 8.3% padecíadislipidemia. Las comorbilidades cardiovasculares en lospacientes con psoriasis son frecuentes8 y los metaanálisismuestran que el riesgo de presentar obesidad es 1.6 vecesmayor en los pacientes con psoriasis, y ese riesgo se au-menta a 2.23 si ésta es severa,9 similar para la hipertensiónarterial, donde el riesgo de desarrollarla es 1.58 veces ma-yor que la población general.10 La dislipidemia tambiénVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 259

ARTÍCULOS ORIGINALES psoriasis es mayor entre los 18 y 45 años, cuando éstos (DS 12.21),34 similar a dos cohortes, una de 435 pacientes y son más activos económica, social y ocupacionalmente, otra de 317, donde los enfermos con psoriasis presentaron y disminuye de forma progresiva con la edad, asociado menores puntajes en las ocho escalas en comparación con a la estabilización económica y familiar que viene con la la población general.31 El efecto en las escalas mentales adultez tardía.24,25 Este efecto es múltiple y bidireccional, se correlaciona con mayores niveles de estrés, indepen- con alteraciones psicológicas y psiquiátricas, como la baja diente de la severidad de la psoriasis medida por PASI.35 autoestima, la ansiedad o las disfunciones sexuales. Adi- En una cohorte de psoriasis moderada a severa la media cionalmente se encuentra relacionado con ciertos trastor- de valores físicos y mentales fue de 49.7 y 46.2, respecti- nos afectivos como la sensación de vergüenza, además de vamente, y los valores eran mucho menores en pacientes la depresión en la que 10% de los pacientes tiene ideación femeninas con ansiedad y depresión o comorbilidades suicida, como se evidenció en un estudio realizado en el como obesidad, artritis psoriática, hipertensión o trastor- año 2010 con una muestra de 130 pacientes.26 nos del sueño.13 Los pacientes con psoriasis severa tienen puntajes aun menores que sus controles con psoriasis leve Nuestro estudio determinó, además, que la severidad en áreas de salud física (rol físico y dolor).36 A diferen- de la enfermedad se correlaciona con un aumento de la cia de estudios anteriores, nuestra cohorte mostró altos tendencia depresiva y cuadros de ansiedad. En un estudio puntajes en la medición de SF-36, similares a la población realizado entre pacientes con algunas dermatosis, inclu- general, donde la función física fue la dimensión mejor yendo psoriasis, la Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis preservada en los pacientes, con una puntuación media (FEPSO) reportó malestar psíquico general en 38% de los de 84.3, mientras que las dimensiones transición de sa- enfermos, trastornos psicosomáticos en 17%, depresión lud (53), salud general (57.1) y vitalidad (63.6) obtuvieron en 11%, ansiedad en 43% e inadecuación social en 24%.27 las puntuaciones medias más bajas, lo que representa las En nuestra cohorte, 78% de los pacientes mencionó algún aéreas de mayor efecto por la enfermedad. Esto es simi- grado de daño en su calidad de vida, y este daño se co- lar a la cohorte de Nichol y colaboradores, donde no se rrelacionaba con mayores puntajes en la severidad de la encontró diferencia estadística entre los puntajes en las enfermedad. Esto contrasta con múltiples estudios donde ocho dimensiones entre los 644 pacientes con psoriasis y no se ha encontrado una asociación clara entre la grave- la población general.37 dad clínica y las medidas de calidad de vida,28,29 lo que apoya la necesidad de incluir el uso de instrumentos de En la validación del DLQI como instrumento para medición de calidad de vida en la evaluación de la grave- medir la calidad de vida, Finlay y Khan incluyeron a dad de los pacientes con psoriasis.30 52 pacientes con psoriasis con un puntaje promedio de 8.9 vs. 0.5 en controles,38 discretamente mayores que los Existen múltiples instrumentos para medir la calidad puntajes obtenidos en nuestra cohorte, donde el prome- de vida de pacientes con psoriasis, de ellos, el SF-36 y el dio fue de 7.35 (DE 6.7). Nuestros hallazgos concuerdan DLQI se encuentran entre los más utilizados. El instru- con una cohorte de 900 pacientes, donde el puntaje pro- mento SF-36 permite una medición más general de la ca- medio fue de 8.8 ± 6.1 (rango 0-30).39 lidad de vida, ya que se pueden realizar comparaciones con otras entidades no dermatológicas y con la población Es importante resaltar que en nuestra muestra los general, mientras que el DLQI permite evaluar aspectos hallazgos en DLQI se correlacionan con los puntajes de relacionados con la patología cutánea en particular. La SF-36, hallazgo que ha sido reproducido en otras investi- literatura recomienda la combinación de un instrumento gaciones,40,41 resaltando la importancia de que en los estu- para medir la calidad de vida general y un instrumento dios se utilicen dos instrumentos que midan la calidad de dermatológico, de esta manera se obtienen los beneficios vida, como se recomienda en la literatura.31 de ambos cuestionarios,31 y en especial se sugiere la com- binación SF-36 y DLQI.32 En nuestra investigación, la presencia de síntomas de ansiedad fue independiente de la severidad de la pso- Los estudios de medición de la calidad de vida en pa- riasis, éstos predominaron sobre los síntomas depresivos cientes con psoriasis con SF-36 han mostrado resultados tanto en la medición del ánimo actual (estado) como a variables.33 Las cifras de SF-36 en la población general son largo plazo (rasgo). Estos síntomas se asociaron de igual cercanos a los 50 puntos, valores mayores a los encontra- forma con el deterioro en la autoimagen. Los menores dos en las cohortes donde la psoriasis se asocia con pun- niveles de síntomas depresivos se podrían explicar me- tajes en la esfera física similares a padecimientos como diante puntajes medios-altos en las subdvisiones de auto- diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en- concepto y autoestima, además de las estrategias adecua- fermedad coronaria, con valores promedio de 41.17 puntos das de afrontamiento (solución de problemas), la buenaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018260

MELISA MEJÍA-JIMÉNEZ Y COLS. CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON PSORIASISrelación con su dermatólogo, la percepción general de car el paciente no sólo desde su esfera física, sino tambiénlos pacientes acerca de un apoyo familiar adecuado y la en la psicológica y la social.posibilidad para manifestar sus sentimientos a su círculofamiliar pero también en grupos de apoyo. BIBLIOGRAFÍA    1. Gaviria C, Seidel A y Velásquez M, Epidemiología de la psoriasis. En En un estudio realizado en 200742 se tenía la hipóte-sis de que existe una relación entre la psoriasis y el esta- González C, Londoño A y Castro L (eds.), Guías basadas en la evidenciado de ánimo, donde de acuerdo con el paradigma de la para el manejo de la psoriasis en Colombia, 2012, pp. 23-4.indefensión aprendida, las personas se muestran impo-    2. González C y Castro LA, Caracterización epidemiológica de la psoria-tentes cuando se enfrentan a una situación en la que no sis en el Hospital Militar Central, Rev Asoc Col Dermatol 2009; 17(1):11-7.son capaces de evitar un resultado negativo, y esta sen-    3. Velez N, Bohórquez L y Corrales MF, Caracterización de los pacientessación de no ser capaz de manejar la situación conduce con psoriasis en tratamiento con fototerapia, Rev Asoc Col Dermatola sentimientos de impotencia, lo cual igualmente se ve 2011; 19:100-6.reflejado en la presente investigación donde la esfera de    4. Puig L, Carrascosa JM, Carretero G, De la Cueva P, Lafuente-Urrez RF,la transición de salud (pasar de sano a enfermo) fue la más Belinchón I et al., Directrices españolas basadas en la evidencia para elafectada en la muestra de pacientes. tratamiento de la psoriasis con agentes biológicos, Actas Dermo-Sifilio- gráficas 2013; 104(8):694-709. En cuanto a las características de personalidad, di-    5. Sociedad Latinoamericana de Psoriasis, Consenso Latinoamericano deversos autores afirman que en general hasta ahora no se Psoriasis: Guías de Tratamiento, Dermatología Argentina 2010; 16(1):1-29.ha encontrado un perfil de personalidad distintivo en    6. Parisi R, Symmons DPM, Griffiths CEM y Ashcroft DM, Global epide-pacientes con psoriasis,43 sin embargo, al igual que en la miology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence,presente investigación, sí se obtuvieron puntuaciones J Invest Dermatol 2013; 133(2):377-85.menores en la medición de su calidad de vida, lo cual    7. Rachakonda TD, Schupp CW y Armstrong AW, Psoriasis prevalencepodría afectar la medición de las características de perso- among adults in the United States, J Am Acad Dermatol 2014; 70(3):512-6.nalidad de los pacientes y evidenciar síntomas puntuales    8. Prey S, Paul C, Bronsard V, Puzenat E, Gourraud P-A, Aractingi S etcomo el neuroticismo (específicamente en pacientes an- al., Cardiovascular risk factors in patients with plaque psoriasis: a sys-siosos) por encima de la media. De acuerdo con Brufau y tematic review of epidemiological studies, J Eur Acad Dermatol Venereolcolaboradores,44 los pacientes con psoriasis reportan bajas 2010; 24 Suppl 2:23-30.puntuaciones de estrés subjetivo en su vida diaria, insa-    9. Armstrong AW, Harskamp CT y Armstrong EJ, The association be-tisfacción general e intensidades bajas en los estilos de tween psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis ofpersonalidad que están relacionados con el afecto positi- observational studies, Nutr Diabetes 2012; 2:e54.vo (es decir, histriónico y narcisista), lo cual igualmente se 10. Armstrong AW, Harskamp CT y Armstrong EJ, The association be-vio reflejado en nuestro estudio. tween psoriasis and hypertension: a systematic review and meta-anal- ysis of observational studies, J Hypertens 2013; 31(3):433-43. Entre las limitaciones de nuestra investigación podría- 11. Ma C, Harskamp CT, Armstrong EJ y Armstrong AW, The associationmos incluir el tamaño de la muestra, la cual fue limitada between psoriasis and dyslipidaemia: a systematic review, Br J Dermatolpor la duración del estudio. Adicionalmente, los bajos ni- 2013; 168(3):486-95.veles de consumo de licor y sustancias psicoactivas podría 12. Horreau C, Pouplard C, Brenaut E, Barnetche T, Misery L, Cribier B etdeberse a un subregistro influenciado por la presencia del al., Cardiovascular morbidity and mortality in psoriasis and psoriaticmédico tratante en el momento del interrogatorio. arthritis: a systematic literature review, J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27 Suppl 3:12-29. El presente estudio demuestra la importancia del en- 13. Sánchez-Carazo JL, López-Estebaranz JL y Guisado C, Comorbiditiesfoque multidisciplinario de los pacientes con psoriasis, and health-related quality of life in Spanish patients with moderatedebido al efecto negativo que tiene la enfermedad no to severe psoriasis: a cross-sectional study (Arizona study), J Dermatolsólo en la esfera física, sino también en la psicológica. La 2014; 41(8):673-8.buena relación del paciente con su dermatólogo tratante 14. Grozdev I, Kast D, Cao L, Carlson D, Pujari P, Schmotzer B et al., Physi-permite disminuir los niveles de ansiedad, comprender cal and mental impact of psoriasis severity as measured by the com-mejor su enfermedad y aclarar dudas e inquietudes acer- pact Short Form-12 Health Survey (SF-12) quality of life tool, J Investca de su condición. Asimismo logra mejorar la adherencia Dermatol 2012; 132(4):1111-6.a las terapias con un progreso clínico temprano. 15. Ministerio de Salud y Protección Social, Estrategia nacional de res- puesta integral frente al consumo de alcohol en Colombia, 2013. Dis- En Colombia no existen programas de apoyo integral ponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/.../estrategia-na-para pacientes con esta patología, y es importante recalcar cional-alcohol-colombia.pdf.el alcance de nuestro estudio para tener conocimiento de 16. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, Si-las características de la población y la necesidad de enfo- tuación del consumo de drogas en Antioquia: sistema único de indicadores sobre consumo de sustancias psicoactivas Colombia, 2014. Disponible en: www.odc.gov.co/.../CO03951213-suispa-consu- mo-drogas-antioquia-preliminar.pdf. 17. Hayes J y Koo J, Psoriasis: depression, anxiety, smoking, and drinking habits, Dermatol Ther 2010; 23(2):174-80. 18. Poikolainen K, Karvonen J y Pukkala E, Excess mortality related to alcohol and smoking among hospital-treated patients with psoriasis, Arch Dermatol 1999; 135(12):1490-3.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 261

ARTÍCULOS ORIGINALES 19. Tobin AM, Higgins EM, Norris S y Kirby B, Prevalence of psoriasis in 32. Bronsard V, Paul C, Prey S, Puzenat E, Gourraud P-A, Aractingi S et al., patients with alcoholic liver disease, Clin Exp Dermatol 2009; 34(6):698- What are the best outcome measures for assessing quality of life in 701. plaque type psoriasis? A systematic review of the literature, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24 Suppl 2:17-22. 20. Kirby B, Richards HL, Mason DL, Fortune DG, Main CJ y Griffiths CEM, Alcohol consumption and psychological distress in patients with 33. De Korte J, Sprangers MA, Mombers FM y Bos JD, Quality of life in psoriasis, Br J Dermatol 2008; 158(1):138-40. patients with psoriasis: a systematic literature review, J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2):140-7. 21. Gudjonsson JE y Elder JT, Psoriasis. En Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS y Leffell DJ (eds.), Fitzpatrick’s dermatology in 34. 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Ali FM, Cueva AC, Vyas J, Atwan AA, Salek MS, Finlay AY et al., A sys- al., Measuring quality of life of patients with different clinical types of tematic review of the use of quality of life instruments in randomised psoriasis using the SF-36, Br J Dermatol 2006; 154(5):844-9. controlled trials of psoriasis, Br J Dermatol 2017; 176(3): 577-93. 37. Nichol MB, Margolies JE, Lippa E, Rowe M y Quell J, The application 24. Kimball AB, Jacobson C, Weiss S, Vreeland MG y Wu Y, The psycho- of multiple quality-of-life instruments in individuals with mild-to-mod- social burden of psoriasis, Am J Clin Dermatol 2005; 6(6):383-92. erate psoriasis, PharmacoEconomics 1996; 10(6):644-53. 25. Mease PJ y Menter MA, Quality-of-life issues in psoriasis and psoriatic 38. 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ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2018;16(4):263-267Micetoma. Informe de 174 casos estudiados en 30 añosen el Hospital General Dr. Manuel Gea González de laCiudad de México (1987-2017)Mycetoma. A Report of 174 Cases Studied in 30 Years in a General Hospital inMexico City (1987-2017)Omar Fernando Cruz Correa,1 Diana Carolina Vega Sánchez,2 Lourdes Ramírez Hobak3 y Roberto Arenas Guzmán41 Maestro en Ciencias, Instituto Nacional de Medicina Genómica, Ciudad de México. Fecha de aceptación: julio, 20182 Médico adscrito, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.3 Dermatóloga, Diplomada en Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. RESUMEN ABSTRACTAntecedentes: el micetoma es un síndrome inflamatorio Background: mycetoma is a chronic inflammatory syn-crónico, que depende de la inoculación traumática exógena de drome which depends on the inoculation of exogenous fungi orhongos o actinomicetos. En México la frecuencia es de 73 casos actinomycetes. In Mexico it is considered the most frequentpor año, predomina en las zonas centro, norte y noroeste. La deep mycosis. The 98% of all cases are caused by actinomy-micosis profunda se considera la más frecuente; 98% de los cetes and only 2% by eumycetes. It is related to occupationalcasos son por actinomicetos y sólo 2% son causados por eu- exposure (farmers and rural workers). The most specific diag-micetos. Se relaciona con aspectos ocupacionales (campesinos, nostic method is the analysis of the grains. Treatment dependsagricultores). La herramienta diagnóstica más específica es el on the etiological agent. Eumycetoma is treated with antifun-examen de los granos obtenidos del exudado. El tratamiento gals and a combination with surgical procedures may be useful.depende del agente etiológico. Los eumicetomas son tratados Actinomycetoma respond to treatment with a broad range ofcon antifúngicos y puede ser de utilidad el procedimiento qui- antibiotics.rúrgico. Los actinomicetomas tienen respuesta a una ampliagama de antibióticos. Objective: determine the epidemiological data of mycetomaObjetivo: determinar datos epidemiológicos de pacientes patients in the last 30 years.con micetoma durante 30 años. Methodology: observational, retrospective, cross-sec-Metodología: estudio observacional, descriptivo, retrospec- tional, descriptive study of mycetoma patients studied at the Mycology Section of Dr Manuel Gea González Generaltivo y transversal de pacientes con diagnóstico de micetoma Hospital in the period between January 1987 to Decemberatendidos en la Sección de Micología del Hospital General Dr. 2017.Manuel Gea González, en el periodo comprendido de enero de1987 a diciembre de 2017. Results: data from 174 patients with mycetoma confirmed byResultados: se obtuvieron datos de 174 pacientes con diag- mycologic study was obtained. Age ranged from seven to 80 years with an average age of 40 years, 71% of the cases werenóstico de micetoma confirmados mediante estudio micológi- male, 41.38% were farmers and the most frequently affectedco, con un rango de edad entre siete y 80 años, con una media region were lower limbs. In 4.83% was associated to type 2de 40 años. El 71% de los casos fueron hombres, 41.38% son diabetes mellitus. The most frequent etiological agents werecampesinos; asociados a diabetes mellitus tipo 2 en 4.83%, y la Nocardia (54.48%), Actinomadura madurae (17.93%). Also eumy-topografía más frecuente fueron las extremidades inferiores. cetes (9.66%): Madurella spp. was isolated in 2.76%, AcremoniumEl agente etiológico más encontrado fue Nocardia en 54.48%, spp. 1.38% and Pseudallescheria spp. 1.38%. Nocardia brasiliensisActinomadura madurae en 17.93% y granos eumicéticos en 9.66%, was identified by casein hydrolysis and molecular techniquesse aisló Madurella spp. en 2.76%, Acremonium spp. en 1.38% y in 15 cases.CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 9000 1438 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 263

ARTÍCULOS ORIGINALES Pseudallescheria spp. en 1.38%. Por hidrólisis de caseína y por bio- Conclusions: a mycetoma diagnosis should be considered logía molecular se identificaron 15 casos de Nocardia brasiliensis. for patients presenting chronic granulomatose disease, fistulae Conclusiones: se considera importante pensar en este diag- and pseudonodules. Mycetoma is an important neglected dis- ease and healthcare professionals should be trained to diagnose nóstico en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica and treat this pathology in a timely manner. asociada a fístulas y pseudonódulos. El micetoma sigue repre- sentando un problema de salud que debe ser de interés para Keywords: mycetoma, Nocardia, epidemiology. las instituciones de salud, por lo que el personal de salud debe recibir una capacitación para detectar y tratar oportunamente esta patología. Palabras clave: micetoma, Nocardia, epidemiología. EIntroducción en 2016 (20 casos). El tiempo promedio de evolución fue l micetoma es un síndrome de tipo inflamatorio cró- de 5.35 con una desviación estándar de 6.7. En promedio nico, que depende de la inoculación traumática exó- se presentaron a la Sección de Micología 6.3 casos al año gena de hongos o actinomicetos.1-3 Los actinomicetomas con una desviación estándar de 3.75. La ocupación más predominan en México, Centro y Sudamérica, mientras frecuente fue campesino (41.38), seguido de trabajador en que los eumicetomas en África y Asia.1,2,4 En Latinoamé- labores domésticas (23.45%), comerciante (8.28%) y estu- rica el agente etiológico más frecuente es Nocardia brasi- diante (7.59%). Las comorbilidades asociadas más comu- liensis, seguido de Actinomadura madurae. La población más nes fueron diabetes mellitus tipo 2 (4.83%), hipertensión afectada son los habitantes de áreas rurales en edades arterial sistémica (3.45) e hipotiroidismo (1.38%). Se diag- productivas.1-5 En México la frecuencia es de 73 casos por nosticaron dos pacientes con micetoma previo. Se reporta año, y predomina en las áreas centro, norte y noroeste.1,5-8 una paciente embarazada. Afecta sobre todo los pies en 84% de los casos, seguido por piernas y brazos (10%). Clínicamente se caracteriza Los lugares de procedencia más comunes fueron More- por aumento de volumen de la región, deformación del los (20%), Guerrero (15.17%) y Ciudad de México (11.03%). área y fístulas que drenan exudado seroso o purulento que contiene los “granos”, los cuales se consideran carac- La topografía más frecuente fueron las extremidades terísticos de la enfermedad1,9,10 (figura 1). inferiores en 53.10%, seguida del tronco (26.21%) y las ex- tremidades superiores (13.79%). El objetivo del presente estudio fue determinar aspec- tos epidemiológicos y micológicos de pacientes con diag- nóstico de micetoma. Material y métodos Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, des- criptivo y transversal. Se revisó y analizó la base de datos de micetoma de la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González desde enero de 1987 hasta diciembre de 2017. Se realizó estadística descriptiva (media, mediana, de- viación estándar, rangos) con el programa R Project for Statistical Computing versión 3.5.1. Resultados Figura 1. Foto clínica de paciente con micetoma. Se diagnosticó a 174 pacientes con micetoma en un lapso de 30 años. El 71% (123) de los casos correspondieron a hombres y 29% (37) a mujeres. El rango de edad fue entre siete y 80 años, con una media de edad de 40 años. El año en que se diagnosticaron más casos de micetoma fueDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018264

LOURDES RAMÍREZ HOBAK Y COLS. MICETOMA. INFORME DE 174 CASOS Los diagnósticos diferenciales más comunes inclu- Tabla 1. Resultados de examen directoyeron nocardiosis, esporotricosis, tuberculosis cutánea,botriomicosis, micobacteriosis atípica y osteomielitis Granos de Nocardia Número de %bacteriana. Negativo Granos de Actinomadura madurae casos 54.48 En cuanto al examen micológico, en el examen directo Granos eumicéticos 19.31se encontraron granos de Nocardia en 54.48% de los casos, No realizado 95 12.41granos de Actinomadura madurae en 12.41% y granos eumi- 34 9.66céticos en 9.66% (tabla 1). 22 4.14 17 El cultivo fue positivo en 66.9% de los pacientes, sien- 7do más frecuente Nocardia spp. (43.45%) seguido de Acti-nomadura madurae (17.93%). Por cultivo se aisló Madurella Tabla 2. Resultados de cultivo de micetomas actinomicéticosspp. (2.76%), Acremonium spp. (1.38%) y Pseudallescheria spp.(1.38%) (tablas 2 y 3). Nocardia spp. Número de % Actinomadura madurae Por hidrólisis de caseína y por biología molecular se casos 43.45han identificado 15 especies de Nocardia, como Nocardia 17.93brasiliensis. 76 Se encontraron siete casos en menores de 16 años. 31Cinco mujeres (71%) y dos (28%) hombres de cinco a 14años, con un promedio de edad de 13.14 años. Escolares Tabla 3. Resultados de cultivo de micetomas eumicéticosen 86% de los casos con tiempo de evolución desde unmes hasta un año. La topografía más frecuente fueron las   Número de %extremidades inferiores (86%). Se diagnosticó un casode minimicetoma. En el examen directo se identificaron Madurella spp. casos 2.76granos de Nocardia en 71.4% de los casos. Acremonium spp. 1.38 Pseudallescheria spp. 5 1.38Discusión 2El micetoma fue descrito en el Atharva Veda en la India, y 2la primera observación científica corresponde a Engel-bert Kaempfer en 1694. Predomina en la India, Sudán, cionales (campesinos, agricultores), se considera que laBrasil, Venezuela y México. Por la localización geográ- diabetes es una enfermedad predisponente. En trasplantefica cerca del Trópico de Cáncer, estos países configu- de órgano sólido, Acremonium spp. es el agente causal másran lo que se denomina el “cinturón del micetoma”. A frecuente. El embarazo agrava el micetoma debido al au-pesar del tiempo y de que se considera una enfermedad mento de estrógenos. Nuestro caso fue tratado posterior a“endémica” de nuestro país, esta patología es poco cono- su resolución y sin complicaciones.1,16-20cida por el profesionista médico, lo que implica tiemposde diagnóstico prolongados. En nuestro estudio el lap- En México se considera que la micosis profunda es laso de evolución más largo fue de 35 años.4,5 más frecuente; 98% de los casos son por actinomicetos y sólo 2% son causados por eumicetos.1-6,21 En 2014 Boni- En el estudio realizado por López y colaboradores en faz y colaboradores realizaron un estudio de 483 pacien-2012, recolectaron 3 933 casos de micetomas de 11 cen- tes diagnosticados con micetoma, en el cual el principaltros de diagnóstico micológico de México, se reportó una agente causal de los actinomicetos fue Nocardia brasiliensisincidencia de 73 casos al año. Los estados más afectados (78.21%) y Actinomadura madurae (8.7%); mientras que losfueron Jalisco, Morelos y Nuevo León. El 75.6% de los ca- eumicéticos fueron Madurella mycetomatis y Pseudallescheriasos correspondían a hombres, la edad promedio de pre-sentación fue de 16 a 50 años, y 58.41% fueron campesi- boydii.22nos. La topografía más frecuente fueron las extremidades Los eumicetomas pueden ser causados por hongos hia-inferiores (60.29%) y en 96.52% fueron actinomicetomas.De acuerdo con dicho estudio, nuestra casuística repre- linos o dematiáceos. En cuanto a los primeros, los mássenta aproximadamente 8% de los casos anuales.1,5 frecuentes son Scedosporium apiospermum, Aspergillus nidulans, Aspergillus flavus, Fusarium spp., Acremonium spp., Nostestudi- A pesar de que la mayor incidencia se relaciona con na rosatti y Microsporum audouinii. Los hongos negros másla exposición del hongo en el suelo por aspectos ocupa-Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 265

ARTÍCULOS ORIGINALES comunes son Madurella mycetomatis y Trematosphaeria grisea Conclusiones (antes Madurella grisea).23 Con base en estudios recientes El micetoma es una lesión subcutánea inflamatoria gra- de biología molecular realizados por Amhed y colabo- nulomatosa crónica causada por hongos (eumicetoma) radores en muestras de pacientes con diagnóstico de mi- o bacterias filamentosas (actinomicetoma). Se considera cetomas, concluyeron que actualmente T. grisea no es una importante pensar en este diagnóstico en pacientes con causa de eumicetoma y rara vez ocasiona infecciones en enfermedad granulomatosa crónica asociada a trayectos humanos, así como que es probable que Nigrograna mac- sinuosos, fístulas y pseudonódulos. En México tiene una kinnonii (antes Pyrenochaeta mackinnonii) sea el agente cau- elevada frecuencia a pesar de que es poco reconocida por sal más frecuente de eumicetomas en América Latina.24 los médicos. El personal de salud necesita recibir una ca- Nuestro estudio reportó una incidencia similar a la en- pacitación para detectar y tratar oportunamente esta pa- contrada por Estrada y colaboradores en 2012 de 9-10% tología. Representa un problema de salud principalmente en la costa del Pacífico mexicano.25 en zonas rurales, ya que los campesinos no tienen acceso a las instituciones que les proporcionen los estudios y el En niños la enfermedad es infrecuente. En Sudán, tratamiento necesarios de forma gratuita; además, viven donde el micetoma es endémico, la incidencia es alta.26 en comunidades remotas y mal comunicadas que carecen En un estudio de 189 casos en el Instituto Dermatológi- de personal primario de salud, lo cual limita la detección co de Jalisco, en México, se estudiaron 19 casos pediá- y canalización oportuna. tricos en 14 años, con un promedio de edad de 13 años (90% adolescentes). El 57% de los casos correspondió BIBLIOGRAFÍA a hombres y 43% a mujeres; la topografía más frecuente    1. Arenas R, Micología médica ilustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill, 2014, fueron las extremidades inferiores y el agente etiológi- co más encontrado fue Nocardia spp. Llama la aten- pp.137-58. ción que en nuestros casos predominan las mujeres como    2. Arenas R, Dermatología: atlas, diagnóstico y tratamiento, 6ª ed., México, grupo afectado, a diferencia de lo que se reporta en la literatura.27 McGraw-Hill, 2015, pp. 522-33.    3. Nenoff P, Van de Sande WW, Fahal AH, Reinel D y Schöfer H, Eu- En la mayoría de los casos el micetoma está asociado con una alta morbilidad y baja mortalidad. El daño so- mycetoma and actinomycetoma. An update on causative agents, epi- cioeconómico es significativo, afecta la calidad de vida y, demiology, pathogenesis, diagnostics and therapy, J Eur Acad Dermatol en casos avanzados, la actividad física.22 Para controlar la 2015; 29:1873-83. enfermedad se debe enfatizar el uso de calzado apropia-    4. Nazarro G y Veraldi S, Mycetomas: the experience of the Dermatol- do y ropa protectora, así como el control de padecimien- ogy Unit of the University of Milan, Dermatopathology 2018; 5(1):6-9. tos preexistentes.28,29    5. López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Bonifaz A, Arenas R, Mayorga J, Welsh O et al., Update on the epidemiology of mycetoma in Mexico. La herramienta diagnóstica más específica es el exa- A review of 3 933 cases, Gac Med Mex 2013; 149(5):586-92. men de los granos obtenidos del exudado. El cultivo se    6. López-Martínez R, Mendez Tovar LJ, Lavalle P, Welsh O, Saul A y lleva a cabo en gelosa glucosada de Sabouraud en una Macotela Ruiz E, Epidemiology of mycetoma in Mexico: study of 2 incubación de 37 oC. Tienden a crecer aproximadamen- 105 cases, Gac Med Mex 1992; 128(4):477-81. te entre cuatro a seis semanas. La imagen histológica es    7. Lavalle P, New data on the etiology of mycetoma in Mexico and on inespecífica; puede existir un infiltrado de polimorfonu- its pathogenesis, Gac Med Mex 1966; 96(6):545-74. cleares con fibrosis y vasodilatación, o es posible que se    8. Zijlstra EE, Van de Sande WW, Welsh O, Mahgoub ES, Goodfellow forme un verdadero granuloma tuberculoide.1-3 M y Fahal AH, Mycetoma: a unique neglected tropical disease, Lancet Infect Dis 2016; 16(1):100-12. El tratamiento depende del agente etiológico. Para    9. Zaias N, Taplin D y Rebell G, Mycetoma, Arch Dermatol 1969; 99(2): los eumicetomas se utilizan antifúngicos y puede ser de 215-25. utilidad el procedimiento quirúrgico. De los triazoles, el 10. Welsh O, Vera-Cabrera L y Salinas-Carmona MC, Mycetoma, Clin Der- más usado es el itraconazol en dosis de 200 a 400 mg/día matol 2007; 25(2):195-202. con buena respuesta y bajas tasas de recurrencia.11,12 Los 11. Fahal AH, Rahman IA, El-Hassan AM, El-Rahman ME y Zijlstra EE, The actinomicetomas tienen respuesta a una amplia gama de safety and efficacy of itraconazole for the treatment of patients with antibióticos.13 Para los actinomicetomas por Nocardia spp. eumycetoma due to Madurella mycetomatis, Trans R Soc Trop Med Hyg se recomienda la combinación de diamonidifenilsulfona 2011; 105(3):127-32. 100-200 mg/día y trimetoprim-sulfametoxazol 80/400- 12. Kloezen W, Meis JF, Curfs-Breuker I, Fahal AH y Van de Sande WW, In 160/800 mg/día.1,14,15 vitro antifungal activity of isavuconazole against Madurella mycetomatis, Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(11):6054-6. 13. Ramam M, Bhat R, Garg T, Sharma VK, Ray R, Singh MK et al., A modi- fied two-step treatment for actinomycetoma, Indian J Dermatol Vene- reol Leprol 2007; 73(4):235-9. 14. Bonifaz A, Vázquez-González D y Perusquía-Ortiz AM, Subcutane- ous mycoses: chromoblastomycosis, sporotrichosis and mycetoma, J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(8):619-27; quiz 628.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018266

LOURDES RAMÍREZ HOBAK Y COLS. MICETOMA. INFORME DE 174 CASOS15. Mencarini J, Antonelli A, Scoccianti G, Bartolini L, Roselli G, Capanna R 23. Arenas R, Vega E y Rangel G, Eumycetoma: present status and per- et al., Madura foot in Europe: diagnosis of an autochthonous case by spective, Gac Med Mex 2017; 153:761-70. molecular approach and review of the literature, New Microbiol 2016; 39(2):156-9. 24. Amhed S, González G, Tirado Sánchez A, Moreno L, De Hoog S y Bonifaz A, Nigrograna mackinnonii, not Trematosphaeria grisea (syn., Mad-16. Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC, Waksman N, Messeguer-Pérez urella grisea), is the main agent of black grain eumycetoma en Latin J, Ocampo-Candiani J y Welsh O, Host defenses in subcutaneous my- America, J Clin Microbiol, 2018; 56(3):e01723-27. coses, Clin Dermatol 2012; 30(4):382-8. 25. Estrada R, Chávez-López G, Estrada-Chávez G, López-Martínez R y17. Mahgoub ES, Gumaa SA y El Hassan AM, Immunological status of Welsh O, Eumycetoma, Clin Dermatol 2012; 30(4):389-96. mycetoma patients, Bull Soc Pathol Exot Filiales 1977; 70(1):48-54. 26. Fahal A, Mahgoub ES, El Hasan AM et al., A new model for manage-18. Malone M, Gannass A y Bowling F, A chronic, destructive mycetoma mentof mycetoma in the Sudan, plos Negl Trop Dis 2014; 8:e3271. infection in a diabetic foot in Saudi Arabia, Int J Low Extrem Wounds 2011; 28(10):12-5. 27. Tovar A, Barrientos J y Mayorga J, Micetoma en pacientes pediátricos. Reporte de 19 casos, Dermatol Rev Mex 2015; 59:189-194.19. Kotwal N, Yanamandra U, Badwal S y Nair V, Mycetoma foot caused by Aspergillus in a diabetic patient, Intern Med 2012; 51(5):517-8. 28. Ahmed AO, Van Leeuwen W, Fahal A, Van de Sande WW, Verbrugh H et al., Mycetoma caused by Madurella mycetomatis: a neglected infec-20. Adam S, Geyer MD y Lindy P, Acremonium mycetoma in a heart trans- tious burden, Lancet Infect Dis 2004; 4:566-74. plant recipient, J Am Acad Dermatol 2006; 55(6):1095-100. 29. Van Belkum A, Fahal A y Van de Sande W, Mycetoma caused by21. Padhi S, Uppin SG, Uppin MS, Umabala P, Challa S, Laxmi V et al., Madurella mycetomatis: a completely neglected medico-social dilemma, Mycetoma in South India: retrospective analysis of 13 cases and de- Adv Exp Med Biol 2013; 764:179-89. scription of two cases caused by unusual pathogens: Neoscytalidium dimidiatum and Aspergillus flavus, Int J Dermatol 2010; 49(11):1289-96.22. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Saúl A et al., Mycetoma: ex- perience of 482 cases in a Single Center in Mexico, plos Negl Trop Dis 2014; 8(8):e3102.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 267

DermatologíaCMQ2018;16(4):268-273 ARTÍCULOS ORIGINALES Tunguiasis: estudio clínico, dermatoscópico e histopatológico de 13 casos provenientes de comunidades indígenas de Paraguay Tungiasis: Clinical, Dermoscopic and Histopathological Findings in 13 Cases from Communities of Extreme Poverty in Paraguay Carlos D. Sánchez-Cárdenas,1 Christian A. Moreno-Leiva,2 José G. Pereira-Brunelli,3 Fernando Martínez-Hernández,4 María E. Vega-Memije5 y Roberto Arenas1 1 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Hospital Universitario, Universidad Santa Clara de Asís, Paraguay. 3 Centro de Especialidades Dermatológicas, Paraguay. 4 Departamento de Ecología de Agentes Patógenos, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 5 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Fecha de aceptación: julio, 2018 RESUMEN ABSTRACT Introducción: la tunguiasis es una enfermedad cutánea tro- Introduction: tungiasis is a neglected tropical disease of the pical olvidada, causada por la pulga de la arena. La frecuencia en skin caused by the female sand flea. The frequency in South América del Sur es variable (21-83% en Brasil, 42% en Trinidad America is variable (21-83% in Brazil and 42% in Trinidad and y Tobago). El objetivo de este estudio es describir las caracterís- Tobago). The objective of this study is to describe the clinical, ticas clínicas, dermatoscópicas e histopatológicas de pacientes dermoscopic and histopathological characteristics of patients con tunguiasis en Paraguay. with tungiasis in Paraguay. Métodos: estudio descriptivo de 13 casos de tunguiasis es- Methods: descriptive study of 13 cases of tungiasis from No- tudiados de noviembre de 2017 a mayo de 2018, en una zona vember 2017 to May 2018, in a population of extreme poverty en condiciones de pobreza extrema de Paraguay. Se registran in Paraguay. Its sociodemographic, clinical and comorbidity as- aspectos sociodemográficos, clínicos y de comorbilidad; así pects were registered, as well as topography, classification of le- como topografía, clasificación de las lesiones según la escala de sions according Fortaleza scale, ex vivo dermoscopic description Fortaleza, descripción dermatoscópica ex vivo y estudio histo- and histopathological study. patológico. Results: we included 13 cases, seven males (54%) and six fe- Resultados: se incluyó a 13 pacientes, siete hombres (54%) y males (46%), with a median age of 10 years (7-65). The most seis mujeres (46%), con una mediana de edad de 10 años (7-65). frequent topography was the feet affecting the periungual re- La topografía más frecuente fueron los pies, en la región pe- gion and the soles. The most frequent finding in the dermosco- riungueal y en la planta. El hallazgo más frecuente en la derma- py and histopathology (100%) was the black area with a central toscopía fue el área negra con un poro central (85%), seguido pore (85%), followed by visualization of the parasite (77%). de la visualización del parásito (77%). El estudio histopatológico mostró los elementos estructurales del parásito (100%). Conclusion: in this study we highlight the dermoscopic and Conclusión: estudio de tunguiasis llevado a cabo en una histopathological description of the eggs and the parasite. zona de extrema pobreza de Paraguay. Destacamos la descrip- Keywords: tungiasis, Paraguay, dermoscopy, histopathology. ción dermatoscópica y el estudio histopatológico que muestra los huevecillos y el parásito. Palabras clave: tunguiasis, Paraguay, dermatoscopía, histopatología. CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 9000 1438 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018268

CARLOS D. SÁNCHEZ-CÁRDENAS Y COLS. TUNGUIASISIntroducción Tabla 1. Escala Fortaleza9La tunguiasis es una enfermedad parasitaria de la pielcausada por la pulga hembra de la arena (Tunga penetrans Estadio I Pulga de arena penetrante (3-7 h)y Tunga trimamillata).1 Pertenece al grupo de enfermedades Estadio IItropicales olvidadas, las cuales son prevalentes en zonas Estadio III Punto marrón/negro con un diámetro de 1-2 mm,tropicales y subtropicales. Afecta con mayor frecuencia comienzo de hipertrofia (2-3 d)a la población más pobre, y es endémica en América Estadio IVdel Sur, el Caribe y África sahariana, incluido Mada- Estadio V Parche en forma de reloj de vidrio amarillo-blancogascar.2-5 Su frecuencia es variable en diversas áreas de circular, con un diámetro de 3-10 mm con un puntoAmérica del Sur: en Brasil se reporta entre 21 y 83% y en negro centralTrinidad y Tobago 42%.1 El parásito ha muerto y se forma un halo de piel necró- Esta enfermedad se ve favorecida por tres factores tica cubierta de costra alrededor de la lesión originalsocioculturales relacionados con la pobreza: caminardescalzo o por el uso de sandalias, higiene personal y ha- Involución de la lesión con formación de una pequeñabitacional deficiente y convivencia con animales dentro cicatriz epidérmica que desaparece con el tiempode las casas.1 La localización más frecuente son los piesentre 95 y 98% de los casos,6,7 los sitios más afectados son Tabla 2. Características sociodemográficas y hallazgoslos talones y las plantas, así como la región periungueal dermatoscópicos ex vivo de los pacientes con tunguiasisde los dedos.1,8 Hacinamiento 12 (93%) El diagnóstico es clínico. Las lesiones se caracterizan Convivencia con animales 12 (93%)por un aspecto nodular translúcido con un centro oscu- Calzado cerradoro con un orificio central, posteriormente se presenta un Piso de tierra en la vivienda 0proceso inflamatorio con eritema y dolor. Puede llegar Calles pavimentadas 13 (100%)a ser incapacitante. Las herramientas diagnósticas com-plementarias son la dermatoscopía y el estudio histo- 0patológico.1,2 Dermatoscopía ex vivo (figura 1) 11 (85%) Existe poca información en la literatura acerca de las Área negra con poro negro central 6 (46%)características clínicas, dermatoscópicas e histopatológi- Anillo periférico pigmentado 4 (31%)cas. En este estudio presentamos 13 casos de pacientes con Manchas grisáceas o negro-azuladas 8 (61.5%)tunguiasis de tres comunidades indígenas en Paraguay. Corona radial 10 (77%) Parásito 7 (54%) Huevecillos Nota: los datos se presentan en frecuencias y porcentajes.Métodos Figura 1. Dermastoscopía ex vivo. Con las flechas se señalan los huevecillos y el áreaSe estudiaron 13 casos procedentes de tres comunidades negra con poro central.indígenas del V departamento de Caaguazu, Paraguay,diagnosticados entre noviembre de 2017 y mayo de 2018.Ésta es una zona en condiciones de pobreza extrema, concasas de madera y carpas, con piso de tierra, las calles sinpavimentar y no cuenta con servicios de agua potable yalcantarillado. La principal actividad económica es laagricultura. Se revisaron los casos de tunguiasis en loscentros de salud de las tres comunidades. Se describió la topografía y se clasificaron las lesionessegún la escala de Fortaleza (tabla 1).9 Se registraron losaspectos sociodemográficos (tabla 2), las comorbilidadesy el cuadro clínico de los pacientes (tabla 3). Como tratamiento y para posterior estudio del tejido,con sacabocados del número 4 (punch) se extirpó la lesióncon el parásito, se tomaron fotografías para la descripcióndermatoscópica ex vivo, y la descripción histopatológicase realizó en el Departamento de Dermatopatología delVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 269

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 3. Características clínicas, comorbilidades y hallazgos histopatológicas de pacientes con tunguiasis Caso Edad Sexo Clínica Comorbilidades Topografía Histopatología Fortaleza 1 (años) m (figura 2) (figura 3) iii-v m — Planta de los ii-iii 38 Descamación, pies Exoesqueleto, aparato respiratorio, pseu- fisuras docápsula, saco gestacional, huevecillos iii-iv 2 62 — Periungueal ii-iii Distrofia ungueal Huésped: hiperqueratosis, paraqueratosis, iii-iv cráter epidérmico ii-iii 3 68 m Descamación — Planta de los Parásito: exoesqueleto, aparato respira- iii-iv 4 70 pies torio y digestivo, pseudocápsula, saco 56 m Distrofia ungueal gestacional, huevecillos iii-iv 6 35 Dificultad para Planta de los ii-iii 79 m Edema caminar pies, periun- Exoesqueleto, aparato respiratorio y Distrofia ungueal gueal digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, ii-iii — huevecillos iii-iv m Distrofia ungueal Periungueal iii-iv Exoesqueleto, aparato y músculo respira- iii-iv m— — Periungueal torio, aparato digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, huevecillos Dificultad para Planta de los caminar pies Aparato y músculo respiratorio, aparato digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, 83 f— Dificultad para Planta de los huevecillos 98 caminar pies f Distrofia y pérdi- Exoesqueleto, aparato y músculo respira- da de las uñas — Periungueal torio, aparato digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, huevecillos 10 68 f Distrofia y borde — Periungueal 11 3 hipertrófico de Huésped: hiperqueratósis, cráter epidér- 12 10 las uñas Dificultad para Planta de los mico 13 8 caminar pies Parásito: exoesqueleto, aparato y músculo f Descamación de respiratorio, aparato digestivo, pseudo- la piel Dificultad para Periungueal cápsula, saco gestacional, huevecillos caminar f Distrofia ungueal Huésped: hiperqueratosis, paraqueratosis, Dificultad para Planta de los cráter epidérmico f— caminar pies Parásito: aparato digestivo y respiratorio, pseudocápsula Huésped: cráter epidérmico Parásito: exoesqueleto, aparato y músculo respiratorio, aparato digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, huevecillos Huésped: cráter epidérmico Parásito: exoesqueleto, aparato y músculo respiratorio, aparato digestivo, pseudo- cápsula, saco gestacional, huevecillos Huésped: hiperqueratosis Parásito: exoesqueleto, aparato y músculo respiratorio, aparato digestivo, pseudo- cápsula, saco gestacional, huevecillos Exoesqueleto, aparato y músculo respira- torio, aparato digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, huevecillos Exoesqueleto, aparato respiratorio y digestivo, pseudocápsula, saco gestacional, huevecillosDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018270

CARLOS D. SÁNCHEZ-CÁRDENAS Y COLS. TUNGUIASISFigura 2. Planta del pie izquierdo, las flechas indican las lesiones clínicas de tunguiasis. Resultados Se estudió a 13 pacientes, siete hombres (54%) y seis mu-Figura 3. Histología de Tunga: a) aparato digestivo, b) tráquea, c) saco gestacional con jeres (46%), con una mediana de edad de 10 años (RIC,huevecillos (HE 40x). Q1-Q3: 7-65). Los aspectos sociodemográficos, la clínica y la dermatoscopía de los pacientes con tunguiasis se des-Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad criben en las tabla 2 y 3: 93% de ellos presentaba caracte-de México, donde se observó: exoesqueleto, aparato res- rísticas importantes para adquirir la enfermedad, comopiratorio y disgestivo, saco gestacional, ovarios, así como hacinamiento y convivencia con animales reservorio.huevecillos en distintos estadios de evolución. Los animales con los cuales conviven los pacientes son Se utilizó estadística descriptiva para la presentación perros, gatos, gallinas y cabras. Todos los pacientes tuvie-de los datos sociodemográficos y comorbilidades con el ron múltiples lesiones en las áreas afectadas, las cuales noprograma IBM SPSS Statistics v25. fueron cuantificadas. Entre las características dermatos- cópicas, la más frecuente fue el área negra con poro ne- gro central (85%), seguido de la visualización del parásito (77%) y la observación de los huevecillos (54%). En cuanto a las características clínicas destacamos la descamación y la distrofia ungueal, que se presentó en 23.1 y 54%, respectivamente, y en 46.15% se encontró difi- cultad para caminar. Con respecto a la topografía, la plan- ta de los pies y la zona periungueal fueron los sitios más frecuentes (54%). En la histopatología, en el total de los pacientes se describieron las características del parásito (tabla 3). Discusión La tunguiasis es una ectoparasitosis causada por la pul- ga de la arena (Tunga penetrans y Tunga trimamillata), la cual afecta a animales domésticos y a humanos.1 Los niños y los ancianos son los más afectados: en esta población la prevalencia alcanza el 65%.3,10 Esta enfermedad se ve favo- recida por tres factores socioculturales relacionados con la pobreza: caminar descalzo o uso de sandalias, higiene personal y habitacional deficiente y convivencia con ani- males dentro de las casas.1 En un estudio de 1 460 habitantes de una favela en Fortaleza, Brasil, Wilcke y colaboradores detectaron tun- giasis en 34% de ellos, con predominio en el sexo mascu- lino (57%), y donde el grupo etario más afectado fue el de cinco a nueve años; el 15% tenía lesiones en un estadio temprano (parásito vivo) y 15.7% en un estadio tardío (pa- rásito muerto).4 Muehlen y colaboradores reportaron una prevalencia de 51.3% en un estudio llevado a cabo en 548 habitantes en una villa pesquera de Brasil, en el que tam- bién predominaron niños de cinco a nueve años y adultos mayores de 60, 54.8% del sexo masculino.3 Feldmeier y colaboradores informaron de 86 pacientes en una pobla- ción de Brasil, 62.7% hombres, con predominio entres los 10 y 19 años y en mayores de 50. El 53% presentó un estadio Fortaleza IV-V y 36.7% estadios I-III.9 Maco y cola- boradores estudiaron a seis pacientes en una población deVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 271

ARTÍCULOS ORIGINALES Perú, cinco mujeres, con edades promedio de 8 a 38 años, nifestaciones clínicas más comunes y predominantes en cuatro presentaron un estadio Fortaleza IV.5 la población infantil fueron edema, eritema y descama- ción (casos 5, 7, 8, 11, 12 y 13); las expresiones crónicas más En nuestro estudio, las características sociodemo- frecuentes en la población adulta fueron deformación, gráficas, los factores de riesgo, el predominio del sexo pérdida o hipertrofia del borde de las uñas y deforma- masculino, la edad de presentación y un estadio de Forta- ción del pie (casos 2, 4, 6 y 10). leza III-IV (parásito muerto/estadio tardío) son similares a lo reportado en investigaciones previas.3-5,9 El diagnóstico es clínico y se confirma mediante la ex- tirpación del parásito, la dermatoscopía y el estudio his- La forma adulta del parásito mide aproximadamente topatológico son análisis complementarios.1,2 l mm, vive sobre todo en la tierra y suelos arenosos. Las hembras, una vez fecundadas, requieren de un huésped Maco y colaboradores describieron las características para completar su ciclo biológico. Cuando lo parasitan, dermatoscópicas ex vivo e histopatológicas de pacientes dirigen su cabeza a las capas superficiales en busca de con tunguiasis. En el estudio dermatoscópico reportaron lechos sanguíneos para su nutrición; su parte posterior cuatro casos con área negra con poro central, ninguno mantiene comunicación con el exterior a través de un tuvo manchas grises o azuladas y en uno había corona ra- orificio en la queratina, que le permite el paso de aire, la dial con poro central. En todos los casos (6/6) encontraron eliminación de excretas, así como una vía para la expul- cutícula eosinofílica, huevecillos en diferente estado de sión de los huevos. Al final de su gestación la tunga mide desarrollo y anillos traqueales, último segmento abdo- hasta 5 mm. La cantidad de huevos, blancos y ovoides, minal de la pulga incrustada (5/6). Con menos frecuen- pueden ser de 100 a 150, y una vez eliminados son depo- cia se observaron oviductos, intestino, eritrocitos intra- sitados en el suelo, para posterior a una fase larvaria tener parasitarios, hipodermis, músculo estriado hipertrófico la forma adulta e iniciar un nuevo ciclo.9 Debido a que es y colonias bacterianas. Con respecto a los cambios his- un cuerpo extraño biológicamente activo localizado en la topatológicos del huésped, se encontró: hiperplasia ba- epidermis, provoca una intensa reacción inflamatoria.8,11 sal (6/6), acantosis (5/6), hiperqueratosis, paraqueratosis, Son frecuentes las infecciones bacterianas, las cuales in- hipergranulosis y papilomatosis (4/6), espongiosis (3/6) y crementan el proceso inflamatorio.12 microabscesos (2/6).5 Inicialmente hay prurito, que se intensifica conforme En el estudio de Feldmeier y colaboradores, 33 (30.3%) se hipertrofia el parásito, a la zona afectada se agrega ede- muestras no tuvieron alteraciones, 43 (56.6%) presen- ma, eritema y dolor, por lo que son comunes las infec- taron hiperplasia epidérmica, 34 (44.7%) paraqueratosis, ciones agregadas que dificultan la deambulación. Cuando 16 (21.1%) hiperqueratosis y 7 (9.2%) espongiosis.9 las lesiones se vuelven crónicas pueden provocar defor- mación, hipertrofia o pérdida de las uñas de los pies o El hallazgo dermatoscópico ex vivo más frecuente en manos, así como deformidad de los pies.1,13 nuestro estudio fue el área negra con poro negro central, seguido de la visualización de los huevecillos, hallazgo Las zonas más afectadas son los pies en entre 95 y no reportado en la literatura, al igual que la presencia del 98% de los casos,6,7 sobre todo los talones, las plantas parásito. Con respecto a la histopatologia, predominaron y la región periungueal.1,8 Asimismo se han reportado las características del parásito debido a la forma tan su- otras localizaciones: manos, genitales, glúteos, escroto, perficial en que se tomó la muestra, observándose todas pene, ingle y cara.1 El proceso inflamatorio puede ocasio- las estructuras reportadas en la literatura (exoesqueleto, nar secuelas en las uñas y los pies.12,13 aparato respiratorio y disgestivo, saco gestacional, ova- rios, huevecillos en distintos estadios de evolución). Muehlen y colaboradores describen que los pies son la zona más afectada, y en 73.7% de los individuos se locali- La tunguiasis es una enfermedad autolimitada. La zaron en la zona periungueal,3 al igual que en el estudio terapia más simple para la infección en humanos es de Feldmeier y colaboradores; en este mismo estudio, 86 la extracción de la tunga con una aguja estéril, después pacientes (100%) presentaron prurito, 65 (76.6%) dolor en se desinfecta la pequeña ulceración residual y se protege la zona afectada, 64% eritema, 26.7% edema, 10 (11.6%) con una gasa estéril, esto es esencial para evitar alguna fisuras superficiales, 45 (52.3%) deformación y pérdida de sobreinfección.1 las uñas, y 39 (45.3%) dificultad para caminar.9 Todos nuestros casos fueron tratados con la extracción En nuestro estudio la topografía más frecuente fueron de los parásitos por medio de toma de biopsias con saca- los pies, en 50% de los pacientes encontramos lesiones en bocados, de manera superficial. Actualmente los pacien- la región periungueal y en las plantas, similar a lo repor- tes continúan su seguimiento en un centro de salud. tado por los equipos de Muehlen y Feldmeier.3,8 Las ma-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018272

CARLOS D. SÁNCHEZ-CÁRDENAS Y COLS. TUNGUIASISConclusión control of Tunga penetrans in Brazil: ii. Prevalence, parasite load andÉste es el primer estudio que describe las características topographic distribution of lesions in the population of a traditionalepidemiológicas, dermatoscópicas ex vivo e histopatológi- fishing village, Parasitol Res 2003; 90(6):449-55.cas en pacientes de Paraguay con tunguiasis, las cuales    4. Wilcke T, Heukelbach J, Sabóia Moura RC, Sansigolo Kerr-Pontes LR yson similares a las reportadas en otros países latinoameri- Feldmeier H, High prevalence of tungiasis in a poor neighbourhood incanos y del Caribe. Destacamos la descripción dermatos- Fortaleza, Northeast Brazil, Acta Trop 2002; 83(3):255-8.cópica de los huevecillos y del parásito. Esta investigación    5. Maco V, Maco VP, Tantalean ME y Gotuzzo E, Case report: histo-permite tener un conocimiento más amplio de esta enfer- pathological features of tungiasis in Peru, Am J Trop Med Hyg 2013;medad poco estudiada en esta región. 88(6):1212-6.    6. Ugbomoiko US, Ofoezie IE y Heukelbach J, Tungiasis: high prevalence,Agradecimientos parasite load, and morbidity in a rural community in Lagos State, Nige-A Julian Felix Fleitas Paiva, estudiante de medicina de la ria, Int J Dermatol 2007; 46:475-81.Universidad Santa Clara de Asís; a Pedro Fabián Rolón    7. Heukelbach J, De Oliveira F, Hesse G y Feldmeier H, Tungiasis: a ne-Mendoza, Felipe Andrés Barrientos Chamorro y Claudio glected health problem of poor communities, Trop Med Int Heal 2001;Rafael Penayo Mereles, estudiantes de bioquímica de la 6:267-70.Universidad Santa Clara de Asís; a Alfredo Morales Díaz,    8. Feldmeier H, Eisele M, Sabóia-Moura R y Heukelbach J, Severe tungi-licenciado en enfermería de la 5a Región Sanitaria Caa- asis in underprivileged communities: case series from Brazil, Emerg In-guazu, por su participación en la recopilación de datos fect Dis 2003; 9(8):949-55.para el presente estudio.    9. Feldmeier H, Eisele M, Van Marck E, Mehlhorn H, Ribeiro R y Heuke- lbach J, Investigations on the biology, epidemiology, pathology and REFERENCIAS control of Tunga penetrans in Brazil: iv. Clinical and histopathology, Para-   1. Pampiglione S, Fioravanti M, Gustinelli A et al., Sand flea (Tunga spp.) sitol Res 2004; 94(4):275-82. 10. Ugbomoiko US, Ariza L, Babamale AO y Heukelbach J, Prevalence and infections in humans and domestic animals: state of the art, Med Vet clinical aspects of tungiasis in south-west Nigerian schoolchildren, Trop Entomol 2009; 23:172-86. Doct 2017; 47(1):34-8.   2. Ariza L, Wilcke T, Jackson A, Gomide M, Ugbomoiko US, Feldmeier H 11. Feldmeier H, Heukelbach J, Ugbomoiko U, Sentongo E, Mbabazi P et al., A simple method for rapid community assessment of tungiasis, et al., Tungiasis: a neglected disease with many challenges for global Trop Med Int Heal 2010; 15(7):856-64. public health, plos Negl Trop Dis 2014; 8(10):e3133.   3. Muehlen M, Heukelbach J, Wilcke T, Winter B, Mehlhorn H y Feld- 12. Feldmeier H, Heukelbach J, Eisele M, Queiroz Sousa A, Meireles Bar- meier H, Investigations on the biology, epidemiology, pathology and bosa ML y Carvalho CBM, Bacterial superinfection in human tungiasis, Trop Med Int Heal 2002; 7(7):559-64. 13. Pilger D, Schwalfenberg S et al., Investigations on the biology, epide- miology, pathology, and control of Tunga penetrans in Brazil: vii. The importance of animal reservoirs for human infestation, Parasitol Res 2008; 102(5):875-80.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 273

DermatologíaCMQ2018;16(4):274-277 ARTÍCULOS ORIGINALES Onicomicosis por Trichosporon spp. Estudio clínico y micológico de 18 casos Onychomycosis by Trichosporon spp. A Clinical and Mycological Study of 18 Cases Julieta Colín Garnica,1 Alejandro Meza-Robles,1 Isabel García Abundis,2 Diana Carolina Vega Sánchez,1 Jessica Gutiérrez Palomares 1 y Roberto Arenas Guzmán1 1 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Hospital Universitario de Puebla. Fecha de aceptación: agosto, 2018 RESUMEN ABSTRACT Introducción: la onicomicosisis es causada por hongos der- Introduction: onychomycosis is caused by dermatophytes, matofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. Es un problema yeasts and non-dermatophyte molds. It is a common prob- común en la consulta dermatológica, y cada día se debe a nue- lem in dermatology and currently new species are implicated, vas especies de hongos, entre ellos Trichosporon spp. among them Trichosporon spp. Objetivos: reportar el aislamiento y frecuencia de Trichosporon Objective: report the isolation and frequency of Trichosporon spp. en pacientes con onicomicosis que acudieron a la Sección spp. in patients with onychomycosis from the Mycology Sec- de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González y al tion at Dr. Manuel Gea González General Hospital and at the Hospital Universitario de Puebla, durante el periodo 2015-2017. Hospital Universitario de Puebla between 2015-2017. Metodología: estudio observacional, descriptivo y transver- Methods: observational, descriptive and transversal study. sal. Se revisaron los estudios micológicos de todos los pacientes Mycological studies of all patients with onychomycosis from con onicomicosis en el periodo 2015-2017, con diagnóstico con- the period from 2015 to 2017 were reviewed, and diagnosis firmado mediante examen directo con koh-negro de clorazol y was confirmed by direct examination with koh-chlorazol black cultivo en medio Sabouraud y/o Sabouraud con antibióticos. and culture in Sabouraud agar and/or Sabouraud plus antibiot- Se identificó a los pacientes que tuvieron crecimiento de Tri- ics. Patients in whom Trichosporon spp. growth in the culture chosporon spp. en el medio de cultivo. Las características de los medium were identified. The characteristics of the patients are pacientes se presentan en estadística descriptiva. presented in descriptive statistics. Resultados: entre 1 408 pacientes con onicomicosis, corro- Results: from 1 408 patients with diagnosis of onychomyco- borados con estudio micológico mediante examen directo, se sis, 18 (1.2%) were selected corroborated with mycological iso- seleccionó a 18 (1.2%) que presentaron crecimiento de Trichos- lation of Trichosporon spp. The median age of the patients was poron spp. en el medio de cultivo. La mediana de edad de los pa- 62 years old. Frequency was higher in women (56%). Regarding cientes fue de 62 años. Se encontró una frecuencia ligeramente topography, all samples were obtained from the toenails. The mayor en mujeres (56%). Todas las muestras se obtuvieron de most frequent clinical variety was subungual distal onychomy- las uñas de los pies y la manifestación clínica más común fue la cosis in 50%. onicomicosis subungueal distal (50%). Conclusion: a frequency of 1.27% of onychomycosis was Conclusión: se encontró una frecuencia de 1.27% de onico- found by Trichosporon spp., predominantly in women. Clinically, micosis por Trichosporon spp., con ligero predominio en mujeres. we found a mainly affection for the distal subungual area (50%). Por clínica, los casos fueron de onicomicosis subungueal distal It is recommended to consider Trichosporon spp. as another en 50%. Se recomienda considerar a Trichosporon spp. como causative agent of onychomycosis. otro agente causal de onicomicosis. Keywords: onychomycosis, Trichosporon spp., non-dermatophytes Palabras clave: onicomicosis, Trichosporon spp., hongos no der- fungi, nails. matofitos, uñas. CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 9000 1438 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018274

ROBERTO ARENAS Y COLS. ONICOMICOSIS POR TRICHOSPORON SPPLIntroducción Figura 1. Crecimiento de Trichosporon spp. en medio de cultivo Sabouraud. a onicomicosisis es causada por hongos dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. Se caracteriza gueal distal en 50%, lateral en 5%, distrófica total en 28%por un engrosamiento y destrucción de la superficie un- y no determinado en 17% (figuras 2-5).gueal. Es un problema común en la consulta dermatológi-ca y cada día se debe a nuevas especies de hongos.1,2 Discusión Las infecciones por Trichosporon spp. son micosis super- Las infecciones por Trichosporon spp. forman parte de ficiales, y la manifestación clásica es la piedra blanca;las micosis superficiales en la piel, el pelo y las uñas, y sin embargo, puede haber portadores asintomáticos ocada vez se registran más casos. Trichosporon es una leva- también algunos que presenten cuadros sistémicos de-dura cosmopolita que cuenta con numerosas especies, pendiendo de las particularidades inmunológicas dellas más frecuentes son: T. asahii, T. mucoides, T. ovoides,T. asteroides, T. cutaneum y T. inkin, su especie más común es Frecuencia de Trichosporon spp por sexoT. asahii (antes T. cutaneum).3,4 56% ■ Mujeres El objetivo de este estudio es reportar el aislamiento 44% ■ Hombresy frecuencia de un agente causal de onicomicosis pocofrecuente, Trichosporon spp. Figura 2. Frecuencia de Trichosporon spp. de acuerdo con el sexo.Material y métodos Frecuencia en localización unguealEstudio observacional, descriptivo y transversal. Se revi-saron los estudios micológicos de todos los pacientes cononicomicosis atendidos en la Sección de Micología delHospital General Dr. Manuel Gea González y del Hos-pital Universitario de Puebla, en el periodo 2015-2017,con diagnóstico confirmado mediante examen direc-to con KOH-negro de clorazol y cultivo en medio Sa-bouraud y/o Sabouraud con antibióticos (Mycosel® Bec-ton-Dickinson). En el examen directo se encuentran estructuras seme-jantes a las observadas con KOH, sin embargo, el negrode clorazol facilita la observación por su afinidad con lasestructuras fúngicas. Se incluyó a los pacientes que tuvie-ron crecimiento de Trichosporon spp. Por medio de tinciónde azul de metileno bajo un microscopio de luz a 40 x,en el medio de cultivo se identificaron las característicasmicroscópicas fundamentales: blastosporas, hifas con ar-trosporas y clamidosporas. Las características de los pa-cientes se presentan en estadística descriptiva, en especialfrecuencias.Resultados 6% 28% ■ OSDDe 2 252 pacientes registrados, se seleccionó a 1 408 co- 5% 50% ■ OSDLrroborados con estudio micológico mediante examen ■ Onicocriptosisdirecto; y de éstos, 18 (1.2%) presentaron crecimiento de 11% ■ ODTTrichosporon spp. en el medio de cultivo (figura 1). ■ Total La mediana de edad de los pacientes fue de 62.5 años Figura 3. Tipo de onicomicosis por Trichosporon spp.(RIC, Q1-Q3: 32.5-64.7). Se encontró una mayor frecuenciaen mujeres, 56% (10 pacientes) del total de casos positivos,y 44% (ocho pacientes) en hombres. Con respecto a la to-pografía, todas las muestras se obtuvieron de las uñas delos pies. La clínica más común fue onicomicosis subun-Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 275

ARTÍCULOS ORIGINALES Pacientes con onicomicosis secundaria Este género raramente se considera como patógeno a Trichosporon spp primario debido a que forma parte de la flora de la super- ficie de la piel. En 1976, en Colombia Restrepo y Uribe Trichosporon 18 1408 fueron los primeros en sospechar Trichosporon spp. como Micosis positivos 2252 patógeno en una uña humana.5 Posteriormente, en 1984 Total pacientes se describió un caso de onicomicosis en un paciente sano que vivía en Estados Unidos.4 Diversos autores que han 0 500 1000 1500 2000 2500 estudiado grupos de población descubrieron datos que Figura 4. Pacientes con onicomicosis secundaria por Trichosporon spp. apoyan esa hipótesis.6-8 Frecuencia por grupo etario En la literatura se ha evidenciado una mayor prevalen- cia en adultos jóvenes, con tendencia en varones, aunque 10 el sexo no influye en la enfermedad.6 También se ha des- crito en niños así como formas familiares.1,9-13 En México, 8 Archer-Dubon y colaboradores aislaron T. cutaneum en 42% de pacientes pediátricos con onicomicosis y pie de 6 atleta en una comunidad rural de Oaxaca, un porcenta- je mayor al reportado por hongos dermatofitos y Candida 4 spp.14 En nuestra casuística encontramos más en mujeres y no observamos casos pediátricos, y la frecuencia de 2 nuestro estudio fue de 1.2%. 0 Lactantes: 29 días-2 años El medio de cultivo de elección es el de Sabouraud Preescolar: 2-5 años simple o con cloranfenicol a temperatura de 25 oC, que en Escolar: 6-12 años general muestra colonias glabras, de color blanco o cre- ma por ambos lados, superficie plisada o cerebriforme, Adolescentes:12-18 años brillante o un poco húmeda, a veces con un aspecto de Adultos: 18-63 años “mantequilla”. Al observar en el microscopio el hongo en sus formas de reproducción, se pueden apreciar pseudo- Adulto mayor: > 63 años filamentos o filamentos septados, artrosporas rectangula- Total res, blastosporas redondas u ovales, que nacen de manera unilateral o a partir de ángulos, artrosporas y también es Figura 5. Frecuencia de onicomicosis por grupo etario. posible observar clamidosporas.15 huésped. Se caracteriza por la habilidad de formar blas- Actualmente las especies más comunes son T. inkin, T. toconidias y/o artroconidios. Trichosporon es una levadura ashaii (T. cutaneum, T. beigelii) y T. mucoides.1,2 Se considera con numerosas especies, las más frecuentes son: T. asahii, que la humedad, la mala higiene y la flora típica de la piel T. mucoides, T. ovoides, T. asteroides, T. cutaneum y T. inkin, su son las principales fuentes que favorecen las infecciones especie más común es T. asahii (antes T. cutaneum).3,4 por el hongo.3 Otros factores de riesgo son inmunocompromiso (dia- betes, VIH y pacientes neutropénicos).4 Se han reportado estudios en los que se aisló T. ovoides en las uñas de manos de mujeres, probablemente debido a la exposición fre- cuente al agua y productos de limpieza.11 En nuestro estudio no fue posible recopilar la informa- ción necesaria para determinar los factores de riesgo de nuestros pacientes para determinar la enfermedad. El to- tal de nuestros casos se localizaron en las uñas de los pies. Su presentación clínica puede confundirse con cier- tas formas de onicomicosis causadas por otros agentes, pues la correlación con la etiología se tiene hasta tener el aislamiento del hongo en el cultivo. De manera que su identificación se encuentra de forma incidental, ya queDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018276

ROBERTO ARENAS Y COLS. ONICOMICOSIS POR TRICHOSPORON SPPcomo en otras causas de onicomicosis puede manifestarse    6. Cano-Pallares C, Ávila Fuentes AE, Jesús Silva MA y Arenas R, Piedrapor hiperqueratosis subungueal, onicolisis y, menos fre- blanca y otras infecciones causadas por Trichosporon spp., Dermatol Revcuentemente, leuconiquia y melanoniquia.16 En nuestro Mex 2016; 60(6):499-507.estudio la presentación clínica más común fue la onico-micosis subungueal distal, y con menos frecuencia, lateral    7. Pulpillo Ruiz A, Sánchez Conejo-Mir J, Del Canto González S et al.,y distrófica total. Infección sistémica por Trichosporon asahii, Actas Dermosifiliogr 2001; 92:354-7.ConclusiónEn nuestro estudio encontramos una frecuencia de 1.27%    8. De Almeida Júnior JN y Hennequin C, Invasive Trichosporon infection:de onicomicosis por Trichosporon spp., con ligero predomi- a systematic review on a re-emerging fungal pathogen, Front Microbiolno en mujeres. Clínicamente observamos una mayor afec- 2016; 7:1629.ción de la zona subungueal distal en la mitad de nuestrospacientes. Con base en lo anterior, recomendamos seguir    9. Han MH, Choi JH, Sung KJ, Moon KC y Koh JK, Onychomycosis andconsiderando a Trichosporon spp. como otro agente causal Trichosporon beigelii in Korea, Int J Dermatol 2000; 39(4):266-9.de onicomicosis, para poder precisar las característicasclínicas y terapéuticas de este hongo. 10. Elmer KB, Elston DM y Libow LF, Trichosporon beigelii infection pre- senting as white piedra and onychomycosis in the same patient, Cutis REFERENCIAS 2002; 70(4):209-11.   1. Arenas R, Micología illustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill Interameri- 11. Sageerabano Malini A, Oudeacoumar P y Udayashankar C, Onycho- cana, 2014, pp. 113-9. mycosis due to Tichosporon mucoides, Indian J Dermatol Veneol Leprol 2011;   2. Arenas R, Dermatología. Atlas diagnóstico y tratamiento, 5ª ed., México, 77(1):76-7. McGraw-Hill Interamericana, 2013, 469-80. 12. Rizzitelli G et al., Onychomycosis caused by Trichosporon mucoides, Int J   3. Colombo, Arnaldo L et al., Current knowledge of Trichosporon spp. and Infect Dis 2016; 42:61. trichosporonosis, Clinical Microbiology Reviews 2011; 24(4):682-700. 13. Kaur R, Kashyap B y Bhalla P, Onychomycosis-epidemiology, diagnosis   4. Magalhaes AR, Nishikawa MM, Mondino SSB, Macedo HW, Rocha and management, Indian J Med Microbiol 2008; 26:108-16. EMS y Baptista ARS, Trichosporon isolation from human ungueal infec- 14. Archer-Dubon C, Orozco-Topete R, Leyva-Santiago J, Arenas R, Car- tions: is there a pathogenic role, An Bras Dermatol 2016; 91(2):173-9. bajosa J e Ysunza A, Superficial mycotic infections of the foot in a na-   5. Restrepo A y De Uribe L, Isolation of fungi belonging to the genera tive pediatric population: a pathogenic role for Trichosporon cutaneum? Geotrichum and Trichosporon from human dermal lesions, Mycopatholo- Pediatric Dermatology 2003; 20(4):299-302. gia 1976; 59:3-9. 15. Montoya AM y González GM, Trichosporon spp.: an emerging fungal pathogen, Medicina Universitaria 2014; 16(62):37-43. 16. Gupta AK, Drummond-Main C, Cooper EA, Brintnell W, Piraccini BM y Tosti A, Systematic review of nondermatophyte mold onychomy- cosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment, J Am Acad Dermatol 2012; 66(3):494-502.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 277

DermatologíaCMQ2018;16(4):278-280 CASOS CLÍNICOS / GERIATRÍA Angiosarcoma epitelioide. Reporte de caso en un anciano Epithelioid Angiosarcoma. A Case Report in Elderly Marco Antonio Bolaños Aguilar,1 A Zapata González,2 P D Elizalde Hernández3 y F López Vázquez4 1 Residente de primer año de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México. 2 Residente de Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida. 3 Residente de tercer año de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México. 4 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El angiosarcoma epitelioide es una neoplasia maligna de célu- Epithelioid angiosarcoma is a malignant neoplasm of highly las endoteliales altamente agresiva, que se origina con mayor aggressive endothelial cells. Mostly originated in deep soft tis- frecuencia en los tejidos blandos profundos, pero se puede sues, but may occur in other primary sites, including the adre- presentar en otros sitios primarios que incluyen las glándulas nal glands, thyroid, skin and bone. In diagnosis histopathological suprarrenales, la tiroides, la piel y el hueso. Para su diagnóstico, findings are very suggestive, but an immunohistochemical study los hallazgos histopatológicos son muy sugerentes y es necesa- has to be performed to differentiate it from other epithelioid rio realizar estudio con inmunohistoquímica para diferenciarlo tumors. We present a 91-year-old female patient with diagnosis de otros tumores epitelioides. Se presenta el caso de una pa- of epithelioid angiosarcoma with rapid evolution, infrequent lo- ciente de 91 años de edad con diagnóstico de angiosarcoma calization and fatal outcome. epitelioide con rápida evolución, localización poco frecuente y desenlace fatal. Keywords: Eepithelioid angiosarcoma, cutaneous angiosarcoma, el- Palabras clave: angiosarcoma epitelioide, angiosarcoma cutáneo, derly. anciano. SPresentación del caso en escala visual análoga con irradiación a la región lum- e presenta el caso de un paciente femenino de 91 años bar. Previamente fue tratada con óxido de zinc por el de edad, originaria y residente de la Ciudad de Méxi- diagnóstico de herpes zóster. co. Acudió a consulta con una dermatosis localizada en el abdomen, a nivel del mesogastrio en la región periumbili- Como único antecedente de importancia padecía hi- cal del lado izquierdo, constituida por una neoformación pertensión arterial sistémica, con control farmacológico ulcerada de 10 × 12 cm, de forma irregular, con bordes adecuado. adheridos bien definidos, tejido adiposo expuesto en 70% y escara en el resto, que se asentaba sobre piel infiltra- Durante su ingreso a nuestro Servicio se tomaron es- da con presencia de múltiples neoformaciones nodulares tudios de laboratorio, los cuales mostraban una anemia violáceas de uno a dos centímetros de aspecto vascular normocítica normocrómica (10.2 g/dl) y creatinina ele- (figura 1). Presentaba aumento de volumen local que le vada con 4.2 mg/dl. Los marcadores tumorales CA 125, causaba deformidad. Alrededor de la úlcera se apreciaba CA 19-9, α-fetoproteína y antígeno carcinoembrionario material de curación residual blanquecino. fueron negativos. La evolución fue rápida, de aproximadamente un mes. Por sospecha de angiosarcoma vs. sarcoma de tejidos Los síntomas principales eran dolor sordo constante 9/10 blandos se decidió tomar una biopsia de piel en huso de la lesión abdominal, en la cual llamó la atención el esca- so sangrado al momento del corte. La paciente falleció CORRESPONDENCIA Marco Antonio Bolaños Aguilar n Teléfono: (55)7161-4917 Av. Universidad 1321, Col. Florida, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018278

MARCO ANTONIO BOLAÑOS AGUILAR Y COLS. ANGIOSARCOMA EPITELIOIDEal sexto día de internamiento, secundario a alteraciones (figura 3). Se realizó un panel de inmunohistoquímica:hidroelectrolíticas y falla renal aguda AKIN IIL. En el es- CD34+, negativo para CD68, panqueratinas y melan-Atudio histopatológico se observó una proliferación celu- (figura 4). Por correlación clínico-histopatológica se hizolar que abarcaba todo el espesor de la dermis (figura 2), el diagnóstico de angiosarcoma variedad epitelioide.estas células estaban organizadas formando hendidurasvasculares, tenían abundante citoplasma y núcleos pleo-mórficos con cromatina condensada de manera periféricaFigura 1. Dermatosis localizada en el abdomen. Figura 2. Corte de piel teñido con hematoxilina-eosina en bajo aumento, en el que se aprecia una proliferación celular que abarca casi la totalidad de la dermis.Figura 3. Células pleomórficas de aspecto epitelioide que forman hendiduras vas- Figura 4. Inmunohistoquímica para cd34, positivo en las células que están formandoculares. las hendiduras vasculares.Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 279

CASOS CLÍNICOS / GERIATRÍA Discusión de los márgenes quirúrgicos, el grado histológico, la pro- El angiosarcoma epitelioide es una neoplasia maligna de fundidad tumoral y otros, como la recurrencia y la exis- células endoteliales altamente agresiva, que se origina en tencia de metástasis. Suele metastatizar a los pulmones, los tejidos blandos profundos, pero que se puede presen- seguido por el hígado, los ganglios linfáticos cervicales, tar en otros sitios primarios que incluyen las glándulas el bazo y raramente al corazón y el cerebro. No existe un suprarrenales, la tiroides, la piel y el hueso.1 protocolo terapéutico estandarizado. Se requiere abor- darlo de forma multidisciplinaria. En general, siempre El angiosarcoma epitelioide tiene cierta predilección que sea factible se procederá a la resección amplia de la por el sexo masculino, y aunque se han reportado casos de tumoración y radioterapia de la cadena linfática regional pacientes pediátricos, generalmente aparece en la edad correspondiente.5 adulta, con mayor incidencia en la séptima década de la vida. Tiene presentación clínica muy variable debido Algunos autores han planteado la radioterapia fraccio- a su naturaleza altamente agresiva y diversos sitios de nada como tratamiento adyuvante en angiosarcomas de aparición, es más frecuente en la cabeza y el cuello. La alto grado con un crecimiento acelerado. La quimiotera- presentación inicial depende del tamaño del tumor, teji- pia se usa cuando el tumor no es resecable como trata- do involucrado y su disfunción resultante.1,3 Puede apare- miento paliativo. Actualmente el papel de la quimiotera- cer como metástasis en órganos sólidos, especialmente en pia adyuvante está en investigación, y hasta ahora sólo el los pulmones, huesos, tejido blando y piel. De dos a tres paclitaxel ha mostrado beneficio.1,5,6 años posteriores al diagnóstico tiene una mortalidad de 50%.1 En este caso la evolución fue muy rápida. Conclusión El angiosarcoma epitelioide es un subtipo de angiosarco- Respecto de los hallazgos histopatológicos, el angio- ma poco frecuente y de difícil diagnóstico ya que requiere sarcoma epitelioide contiene células de redondas a po- una alta sospecha clínica, como en este caso en el que la ligonales moderadamente pleomórficas, con núcleos localización y la edad de presentación no coinciden con excéntricos con nucleolos prominentes. Dentro del nú- la mayoría de los casos reportados hasta la fecha. Es de cleo, la cromatina está marginada de forma periférica rápida evolución y mal pronóstico, por lo que es impor- produciendo una apariencia vacuolada. La mayoría de las tante orientar el diagnóstico mediante estudio de inmu- células endoteliales malignas están llenas de citoplasma nohistoquímica ante la sospecha clínica para acelerar el eosinófilo abundante. Arquitectónicamente, las células tratamiento. están sobre todo dispuestas en láminas, pero se pueden ver islas celulares o cordones.4 Las neoplasias malignas REFERENCIAS con diferenciación vascular aparente se deben distinguir    1. Hart J y Mandavili S, Epithelioid angiosarcoma: a brief diagnostic re- de las neoplasias vasculares menos agresivas, incluido el hemangioendotelioma epitelioide.1,2 view and differential, Arch Pathol Lab Med 2011; 135:268-72.    2. Wu J, Li X y Liu X, Epithelioid angiosarcoma: a clinicopathological Se debe llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras neoplasias epitelioides, como tumor periférico ma- study of 16 Chinese cases, Int J Clin Exp Pathol 2015; 8(4):3901-9. ligno de la vaina nerviosa, sarcoma epitelioide, linfoma    3. Shustef E, Kazlouskaya V, Prieto V, Ivan D y Aung P, Cutaneous angio- anaplásico de células gigantes, melanoma y mesotelioma maligno. Para identificarlo se puede hacer uso de un pa- sarcoma: a current update, J Clin Pathol, 2017; 70(11):917-25. nel de inmunohistoquímica, como en este caso.3    4. Yost S, Bradish J, Grossheim L y Hoekstra A, Epithelioid angiosarcoma El pronóstico es malo. Los parámetros pronósticos no of the vulva: a case report, Gynecol Oncol Case Rep. 2017; 21: 91-93. están establecidos, aunque la mayoría de los autores con-    5. Coll P, Mateu P, Tomás M, Pérez E y Marquina V, Angiosarcoma cutá- sideran el tamaño tumoral en el momento del diagnóstico como el principal factor pronóstico, seguido por el daño neo: a propósito de 4 casos, Med Cutan Iber Lat Am 2011; 39(6):255-9.    6. Young R, Brown N, Reed M, Hughes D y Woll P Angiosarcoma, Lancet Oncol 2010; 11(10):983-91.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018280

CASOS CLÍNICOS / GERIATRÍA DermatologíaCMQ2018;16(4):281-285Dermatitis por contacto alérgica. A propósito de un casosecundario por tatuaje con henna negraAlergic Contact Dermatitis. A Case Due to a Henna TattooLuis Gerardo Vega González,1 Guillermo Andrade Orozco2 y Agustín Fraga Ramos31 Dermatólogo adscrito, Hospital Vasco de Quiroga, issste, Morelia, Michoacán. Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez, umsnh, Morelia, Michoacán.2 Alumno de cuarto año, Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez, umsnh, Morelia, Michoacán.3 Alumno de cuarto año, Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez, umsnh, Morelia, Michoacán. RESUMEN ABSTRACTEn la actualidad se ha popularizado el uso de tatuajes de henna The global trend has made henna tattoos popular, because it’sporque, a diferencia del tatuaje permanente, el de henna es painless, decorative and not permanent with a maximum dura-indoloro, altamente decorativo y temporal ya que su máxima tion of three weeks. The black henna is composed by red hennaduración es de tres semanas. La henna negra deriva de la henna and other substances, mainly paraphenylenediamine. Accord-roja mezclada con otras sustancias, la principal es la parafenilen- ing to the Food and Drug Administration (FDA), black hennadiamina (PFE). La Administración de Medicamentos y Alimen- was in the top five more powerful sensitizers, also designatedtos (FDA) ha designado esta sustancia como uno de los cinco “Allergen of the year” by the American Contact Dermatitis So-sensibilizantes más potentes que existen, y en el año 2006 la ciety in the 2006. We report the case of a 22-year-old femaleAmerican Contact Dermatitis Society la nombró “Alergeno del who developed a contact dermatitis due to a henna tattoo. Theaño”, con la intención de crear conciencia acerca de su poten- pathogenic mechanism in contact dermatitis has two variants,cial para producir sensibilidad en las personas. Presentamos el one due to irritants and another one from allergens. A briefcaso clínico de una paciente de 22 años de edad que desarrolló review of these mechanisms is presented.una dermatitis por contacto debido a un tatuaje de henna. Losmecanismos de producción de una dermatitis por contacto son Keywords: henna, tattoo, contact dermatitis.irritante y alérgica. Se hace una breve revisión de los mecanis-mos de producción de este padecimiento.Palabras clave: henna, tatuaje, dermatitis por contacto.EIntroducción color café-naranja cuando se aplica en la piel, por lo que n la actualidad se ha popularizado el uso del tatuaje se le denomina henna roja, pero existe otro tinte llamado de henna porque, a diferencia del tatuaje permanen- henna negra derivado de la misma henna roja, pero quete, el de henna es indoloro, altamente decorativo y tem- se mezcla principalmente con parafenilenediamina, conporal, pues su duración máxima es de tres semanas. Hen- la finalidad de intensificar el color a negro, la definición,na es el nombre persa de la planta Lawsonia inermis (familia duración y acelerar el proceso del tatuaje.Lythraceae). Es un grupo de plantas que alcanzan de dosa seis metros de altura y se encuentra principalmente en Desde la Antigüedad esta sustancia se ha utilizado enel norte de África, el sur de Asia, India y Sri Lanka1,2 el Oriente, sobre todo en la península arábiga y en la In- dia en ceremonias religiosas, principalmente en el matri- El tinte activo se denomina lawsona (2-hidroxi-1, 4-naf- monio para preparar y engalanar a la novia.1-4,32,34toquinona) o ácido hennotánico y constituye el 1% delmachacado de las hojas de la planta. El tinte natural es de La parafenilenediamina es una amina aromática que se ha usado durante más de 100 años en los tintes para CORRESPONDENCIA Dr. Luis Gerardo Vega González n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Purépechas 47, Col. Félix Ireta, Morelia, Michoacán 281Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018

CASOS CLÍNICOS / GERIATRÍA el cabello. Se encuentra en 70% de todos los productos una sesión de fotos. Ocho días después notó cambios en para ese fin. Presenta un peso molecular de 108 kDa, gran los tatuajes, con enrojecimiento y prurito intenso. Por lo capacidad de unión a proteínas y penetración tanto en que se lavó con frecuencia y la tinta desapareció, pero la la piel como en el tallo del folículo piloso, lo que le da irritación persistió. Mencionó que no se había tatuado una capacidad muy elevada de crear sensibilización en antes, pero que sí había usado tintes para el cabello en quien la utiliza. También se debe tomar en cuenta que algunas ocasiones. Se le hizo el diagnóstico de dermatitis la parafenilenediamina se puede llegar a encontrar en por contacto y se le prescribió una crema a base de desó- plásticos, pieles, fragancias, metales, gomas, antibióticos nida al 0.05%, además de indicarle que evitara el jabón y tópicos, preservativos, productos de uso cosmético, colo- otros irritantes. Quince días después, mediante llamada rante textil, líquido para revelado de rayos X y productos telefónica, informó que la irritación había desaparecido de fotografía.5-6,11 y sólo habían quedado manchas hipocrómicas residuales. Posibles reacciones ante el tatuaje de henna Entre las posibles reacciones por la aplicación del tatua- je de henna negra están: la dermatitis por contacto de origen alérgico, la urticaria, el angioedema, la dermati- tis neutrofílica (síndrome de Sweet), la dermatitis eosi- nofílica (síndrome de Wells), e incluso se han reportado manifestaciones sistémicas como insuficiencia respirato- ria, reacción anafiláctica, insuficiencia renal, asma, irri- tación ocular, gastritis, vértigo, temblores, convulsiones y coma; además se han registrado casos de eritema mul- tiforme.7,8,29,30 Son raras las reacciones de hipersensibilidad media- das por IgE, como la urticaria y la reacción anafiláctica, sin embargo, cuando se presentan pueden ser problemas graves para quienes se dedican al manejo de este tipo de tinte.2,9 Sin duda el tatuaje de henna negra es un factor de riesgo importante para desarrollar sensibilidad ante la parafenilenediamina, ya que en estudios de sensibilidad a ésta, por medio de la prueba del parche, se ha identifica- do el tatuaje como la fuente de sensibilidad en 50% de los pacientes. La reexposición local (tatuaje) lleva al pacien- te a una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV, y que con frecuencia se manifiesta como dermatitis por contacto alérgica.10,11,33,35 Caso clínico Figura 1. Lesiones eritematoescamosas bien delimitadas con forma romboidal (a) Presentamos el caso de un paciente femenino de 22 años y de letras (b y c). de edad que acude a consulta con dermatosis disemina- da, bilateral y con tendencia a la simetría que afecta la cara externa de los brazos, los antebrazos y las piernas en su cara anterior, con predominio en las extremidades superiores. Constituida por placas eritemato-vesiculosas, confluentes de forma romboidal y de letra, que miden de 1 a 4 centímetros. De superficie eritematosa y ligeramen- te eccematosa y bordes bien definidos, y al parecer con evolución aguda (figura 1a, b y c). Refirió dos semanas de evolución a partir de que decidió tatuarse con henna paraDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018282

LUIS GERARDO VEGA GONZÁLEZ Y COLS DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICADiscusión específicos contra el antígeno. En personas previamenteA partir de 1961 la FDA señaló la parafenilenediamina sensibilizadas esta dermatosis aparece después de 24 acomo uno de los cinco sensibilizantes más potentes que 96 horas de haberse dado el contacto, pero en los indi-existen. En el año 2006 la American Contact Dermatitis viduos no sensibilizados la dermatosis aparece en unSociety la denominó “Alergeno del año”, con el objetivo periodo de cuatro a 14 días debido a que se sensibilizande crear conciencia acerca de su capacidad para provocar en ese primer contacto con el alergeno. Algunos de lossensibilidad.18,20 Actualmente el uso de esta sustancia está principales agentes sensibilizantes son medicamentosprohibida en los cosméticos y su concentración en los tin- (sulfonamidas, mercuriales, antihistamínicos, anestésicos,tes de pelo está limitada a sólo 6% tanto en Europa como psoralenos), cosméticos (parafenilenediamina, peróxidos,en Estados Unidos, condición que no se cumple en los formaldehído, perfumes), metales (níquel, cromo y co-tatuajes de henna negra, ya que llegan a tener concentra- balto), ropas y zapatos (hule y cueros que contienen pa-ciones mayores a 15%.15 Los estudios sobre la prevalencia rafenilenediamina), plásticos (nylon, resinas) y remediosde sensibilidad ante la parafenilenediamina son escasos, caseros (ajo, limón y hierbas).1,18,19,23pero en dos investigaciones de sensibilidad por medio dela prueba del parche se encontró una prevalencia de 0.8%. El mecanismo de la dermatitis por contacto alérgica esSe estima que alrededor de 4.8% de los casos positivos al complejo y en él actúan procesos mediados inmunológica-parche se deben a una historia de sensibilización por tatua- mente, los cuales se llevan a cabo en dos fases diferentes:je de henna. La población joven es la más susceptible de una fase de inducción también llamada aferente, y unadesarrollar este tipo de sensibilidad, en especial quienes se fase de elicitación conocida o aferente.24 Si bien los pro-encuentran en el rango de 10 a 20 años de edad, ya que en cesos de la dermatitis por contacto alérgica e irritante sonaños recientes la aplicación de esta forma de decoración distintos, tienen varios mecanismos parecidos, esto se ma-corporal se ha extendido en niños y adolecentes.10,16,17 nifiesta en la fase de inducción de la dermatitis por con- tacto alérgica en la cual la liberación de citoquinas es muyMecanismo general de la dermatitis por contacto parecida a cuando la dermatitis es causada por irritantesLa dermatitis por contacto es una de las dermatosis más (liberación de TNFα, IL-1β, IL-1α e IFNγ)18,25,26 (figura 2).comunes, con una prevalencia de alrededor de 30%. Elmecanismo de producción de este tipo de dermatitis tiene Fase de induccióndos vías: una por irritantes primarios y otra por alergenos. El paso inicial es el paso del hapteno o sensibilizante a tra-Tanto la dermatitis por contacto alérgica como la irritante vés de las capas superficiales de la piel.24 El primer antece-son entidades que aparecen en el sitio de contacto de la dente de estos alergenos data de 1935, cuando Landsteinerpiel con diferentes moléculas no proteicas ajenas al orga- y Jacob, mediante el uso de 2,4-dinitro-1-clorobenzenonismo denominadas xenobióticos. La dermatitis por irri- como agente sensibilizante, concluyeron que una pequeñatantes y la alérgica tienen un espectro de manifestaciones molécula orgánica se puede convertir en un sensibilizantetanto agudas como crónicas. La dermatitis por contacto es cuando se une a una proteína de la piel.27 Estos alergenosla principal causa de dermatosis ocupacional.18,19 se encuentran principalmente en productos de uso perso- nal.28 Los agentes sensibilizantes son muy pequeños para La dermatitis por contacto causada por irritantes re- ser reconocidos por mecanismos usuales, y para poderpresenta una respuesta inmunitaria inespecífica causada convertirse en un neoantígeno debe unirse a las proteínaspor sustancias exógenas, pero en el mecanismo de forma- de la piel dando lugar a una nueva macromolécula. A esteción de la dermatitis están involucrados tanto elementos proceso de unión a proteínas se le denomina hapteniza-exógenos como endógenos que desencadenan una serie ción.27 El medio en el cual se encuentre el hapteno tambiénde sucesos biopatológicos que comienzan con la pérdida jugará un papel importante en el proceso de haptenización,de la barrera de protección de la piel, lisis de los querati- ya que son necesarios determinados aminoácidos (lisina,nocitos y la subsecuente liberación de citocinas proinfla- cisteína e histidina) para que se lleve a cabo la unión.27matorias. Entre los principales causantes de este tipo dedermatosis están: los detergentes, los solventes, los acei- Una vez realizada la haptenización, este neoantígeno estes, el calor y el sudor, los ácidos y álcalis, entre otros.21-23 captado por las células de Langerhans, las cuales tienen el rol principal en la fase aferente. Para que estas células pre- La dermatitis por contacto alérgica ocurre en personas sentadoras de antígeno (células de Langerhans) migren apreviamente sensibilizadas, se estima que afecta a 1% de los ganglios regionales es necesaria su maduración, pro-la población en general.33 Es una reacción de hipersen- duciendo citocinas proinflamatorias, TNFα, además desibilidad retardada tipo IV en la que existen linfocitos T interleucina 1β (IL-1β). La interacción del mismo haptenoVolumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 283

CASOS CLÍNICOS / GERIATRÍA Fase de elicitación Fase de sensibilización Hapteno y/o Célula de Lesión Llegada del glucolípidos Langerhans epidérmica hapteno Haptenización Célula de Langerhans Queratinocito IgM Cascada de Expresión por complemento CMH clase I Expresión por (C5a) CMH clase II Célula IL-4 TCD8 Célula + B1 Infiltrado TNFalfa e IL-1beta Célula de Célula Célula Langerhans T Th1 madura virgen Ganglios regionales Figura 2. Mecanismo de la dermatitis por contacto alérgica. con la célula de Langerhans induce la liberación de IL-1β, Dichos linfocitos pasarán al torrente circulatorio en espera citocina que es necesaria para la migración. La liberación de una reexposición al hapteno.18,24,25,27 de TNFα desde los queratinocitos coestimula la madura- ción de las células de Langerhans, las cuales al estar com- Antes se pensaba que la respuesta era estrictamente pletamente maduras expresarán marcadores como CD83, celular, pero en la actualidad se acepta un componente CD80 y CD86, además de la molécula de adhesión inter- humoral que es importante al momento de la quimiotaxis celular 1 (ICAM-1) que serán necesarios para la interacción de los linfocitos T, dicho componente está mediado por la con los linfocitos T vírgenes. Las células de Langerhans activación de células NK, las cuales son estimuladas por abandonan la epidermis reduciendo su población en 50% la liberación de glucolípidos durante la fase aferente, las y viajan a los ganglios linfáticos regionales, en donde estas células NK liberarán IL-4, citocina que en última instancia células secretarán quimiocinas (CCL18 y CCL19) que atrae- activará los linfocitos B1 que sintetizarán IgM, la cual va rán linfocitos T vírgenes y se unirán a los mismos por me- a interactuar con los mismos glucolípidos o el hapteno y dio de ICAM-1 para así presentar el antígeno a través de desencadenar la cascada del complemento.36 moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II y estimular a la célula T. Sin embargo son nece- Fase eferente sarias otras señales coestimulatorias que se harán a través Durante esta fase hay un rol importante de la IgM que de CD28 expresada por los linfocitos y las proteínas CD80 es sintetizada por los linfocitos B1. Esta inmunoglobulina y CD86 expresadas por las células de Langerhans, y así se se une al complejo hapteno-proteína y a los glucolípidos promueve la proliferación clonal de los linfocito Th1, con liberados, desencadenando la cascada del complemento especificidad para el antígeno. La señal generada por el cuyo fin es reclutar a las células efectoras, que en este caso CD28 aumenta la producción de IL-2 que dará lugar a un son los linfocitos T CD8+. Una vez en la epidermis, las aumento en las funciones celulares, como el ciclo celular. células T interactúan con las células presentadoras de an- tígeno por medio del complejo mayor de histocompatibi-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 4 n octubre-diciembre 2018284