Edicion Abril-Junio 2014 / Volumen 12-Número 2

ISSN 2007-4174DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 • Número 2 Abril-Junio, 2014Dra. Josefa Novales Santa Coloma Dr Jacinto Convit (1926-2014) (1913-2014) Cromoblastomicosis en México: revisión de 603 casos en siete décadasChromoblastomycosis in Mexico. Review of 603 cases, during seven decadesPrevalencia de infecciones fúngicas superficiales en 94 pacientes con psoriasis tratados con terapia biológica anti-TNF Prevalence of superficial fungal infections in patients with psoriasis under treatment with anti-TNF drugsDermatosis de los pulpejos de manos y pies Dermatoplástica Dermatosis of fingertips and toe padsEndocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus: informe de un caso Infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus: Case reportCirugía e injertos autólogos en el tratamiento de la úlcera de Marjolin: informe de un caso Surgery and grafting in the treatment of Marjolin’s Ulcer: Case report dcmq.com.mx



DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 12 / Número 2 / abril-junio 2014 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 n Número 2 n abril-junio 2014 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán Asistente Edoardo Torres Guerrero Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 2, abril-junio 2014, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 5 de junio 2014. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 82

México Carruthers, Jean Spencer, James Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Alanís Ortega, Atalo Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Anides Fonseca, Adriana Shapiro, Jerry Zaiac, Martin Arellano Mendoza, María Ivonne Chile Francia Asz-Sigall, Daniel Cabrera, Raúl Bouhanna, Pierre Beirana Palencia, Angélica Guarda, Rubén Fournier, Pierre Benuto Aguilar, Rosa Elba Hasson, Ariel Letesier, Serge Boeta Ángeles, Leticia Honeyman, Juan Grecia Domínguez Cherit, Judith Molgo, Montserrat Dasio Plakida, Dimitra Durán McKinster, Carola Colombia Katsambas, Andreas Estrada Castañón, Roberto Acosta, Álvaro Guatemala Frías Ancona, Gabriela Chalela, Guillermo Cordero, Carlos Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Halpert, Evelyne Chang, Patricia Gómez Flores, Minerva Duque, Hernán Villanueva, Carlos González González, Sergio Falabella, Rafael India Gutiérrez Vidrio, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Jerajani, Hemangi Hernández Barrera, Nydia Roxana Olmos, Edgar Verma, Shyam Herz Ruelas, Maira Elizabeth Páez, Elías Inglaterra Jaramillo Moreno, Gildardo Costa Rica Barlow, Richard Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Griffihs, Christopher Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Hay, Roderick Orozco Topete, Rocío Ecuador McGrath, John Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Israel Salas Alanís, Julio Ollague Torres, José Ginzburg, Alejandro Saez de Ocariz, María del Mar Uruaga Pazmiño, Enrique Landau, Marina Toussaint Caire, Sonia El Salvador Italia Vázquez Flores, Heriberto Carpio, Orlando Gelmetti, Carlo Hernández Pérez, Enrique Gianetti , AlbertoIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma España Landi, Giorgio Aizpun Ponzon, Miguel Marini, LeonardoAlemania Alomar, Agustín Rusciani, Luigi Fratila, Alina Camacho, Francisco Lotti, Toriello M Podda, Maurizio Camps Fresneda, Alejandro Japón Ruzicka, Thomas Díaz Pérez, J Luis Miyachi, Yoshiky Sattler, Gerhard Ferrandiz, Carlos Líbano Ferrando, Juan Kibbi, Abdul-GhaniArgentina Grimalt, Ramón Noruega Allevato, Miguel Moreno, José Carlos Haneke, Eckart Cabo, Horacio Sánchez Conejo-Mir, Julián Panamá Cabrera, Hugo Sánchez Viera, Miguel Arosemena, Reynaldo Cordero, Alejandro Vilata, Juan José Ríos Yuil, José Manuel Costa Córdova, Horacio Estados Unidos Paraguay Galimberti, Ricardo Abramovits, William Guzmán Fawcett, Antonio Gatti, Carlos Fernando Benedetto, Anthony Perú Kaminsky, Ana Brauner, Gary Bravo, Francisco Larralde, Margarita Diegel, Daniel Lazarte, Juan José Pierini, Adrián Draelos, Zoe Magill, Fernando Troielli, Patricia Elston, Dirk Portugal Field, Larry Masa, AntonioBolivia Florez, Mercedes Picoto, Antonio De la Riva, Johnny Janniger, Camila K. República Checa Diez de Medina, Juan Carlos García, Carlos Hercogova, Jana Zamora, Juan Manuel Goldberg, Leonard República Dominicana Hanke, William González de Bogaert, LuisaBrasil Kerdel, Francisco Guzmán de Cruz, Emma Alchorne, Alicia Maloney, Isa Isa, Rafael Azulay, Luna Millikan, Larry Suiza Costa, Izelda Monheit, Gary Saurat, Jean Cunha, Paulo R. Nouri, Keyvan Uruguay Hexsel, Doris Pandya, Amit Arévalo Brum, Alda Kadunc, Bogdana Victoria Pariser, David Macedo, Néstor Le Voci, Francisco Parish, Jennifer Leigh Venezuela Lupi, Omar Parish, Lawrence Charles González, Francisco Machado, Carlos Pérez, Maritza Pasquali, Paola Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Pérez Alfonzo, Ricardo Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Piquero, Jaime Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Rondón Lugo, Antonio Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Steiner , Denise Schwartz, Robert A. Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQCanadá 83 Carruthers, AlastairVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014

Índice Index Editorial From the Editors 86 Longevidad, medicina estética y antienvejecimiento 86 Longevity, aging and aesthetic medicine José G. Silva Siwady José G. Silva Siwady Artículos originales Original articles 87 Cromoblastomicosis en México: revisión de 87 Chromoblastomycosis in Mexico. Review of 603 603 casos en siete décadas cases, during seven decades Marina Romero Navarrete, Roberto Arenas, Víctor Marina Romero Navarrete, Roberto Arenas, Víctor Fernando Muñoz Estrada, Carlos Enrique Atoche Fernando Muñoz Estrada, Carlos Enrique Atoche Diéguez, Jorge Mayorga, Alexandro Bonifaz, Guillermo Diéguez, Jorge Mayorga, Alexandro Bonifaz, Guillermo Alfonso Moraila Moya Sergio Paredes Solís, Aureliano Alfonso Moraila Moya Sergio Paredes Solís, Aureliano Castillo Solana Castillo Solana 94 Prevalencia de infecciones fúngicas superficiales 94 Prevalence of superficial fungal infections in en 94 pacientes con psoriasis tratados con terapia patients with psoriasis under treatment with biológica anti-TNF anti-TNF drugs Ana Graciela Angulo Menéndez, María Alejandra Ana Graciela Angulo Menéndez, María Alejandra Rodríguez de Segura, Carmen María Machado, Rodríguez de Segura, Carmen María Machado, Ramón F. Fernández, Roberto Arenas Ramón F. Fernández, Roberto Arenas 99 Dermatosis de los pulpejos de manos y pies 99 Dermatosis of fingertips and toe pads Patricia Chang Patricia Chang Casos clínicos / Dermatología Clinical cases /Dermatology 107 Endocarditis infecciosa por Staphylococcus 107 Infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus: informe de un caso aureus: Case report Patricia Chang, Mónica Vanessa Vásquez Acajabón, Patricia Chang, Mónica Vanessa Vásquez Acajabón, César López de la Vega César López de la Vega Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 111 Pseudoporfiria cutánea: informe de un caso y 111 Cutaneous pseudoporphyria: Case report and revisión de la literatura literature review Dulce Abril Chaparro Martínez, América Pasos Estrada, Dulce Abril Chaparro Martínez, América Pasos Estrada, María de Lourdes Morales Trujillo María de Lourdes Morales Trujillo Perla quirúrgica Surgical pearl 114 Cirugía e injertos autólogos en el tratamiento de 114 Surgery and grafting in the treatment of Marjo- la úlcera de Marjolin: informe de un caso lin’s Ulcer: Case report Fabiola Jiménez Hernández, Maribet González González, Fabiola Jiménez Hernández, Maribet González González, Francisco Antonio Douriet Marín Francisco Antonio Douriet Marín Novedades en dermatología New on dermatology 118 Cutis pleonasmus: informe de un caso 118 Cutis pleonasmus: Case report Eduardo David Poletti Vázquez, Adameck Abraham Eduardo David Poletti Vázquez, Adameck Abraham Hernández Collazo Hernández CollazoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 84

Artículos de revisión Review articles122 Demodecidosis: una revisión clínica y terapéutica 122 Demodecidosis: A review of current trendsJulio César Jasso Olivares, Judith Domínguez Cherit, Julio César Jasso Olivares, Judith Domínguez Cherit,María Teresa Hojyo Tomoka, JM Díaz González María Teresa Hojyo Tomoka, JM Díaz González128 Factor de crecimiento epidérmico: aplicación 128 Epidermal growth factor: Uses in clinicalclínica en dermatología dermatologyAna María Gama Méndez, Ramiro Gómez Villa, Ana María Gama Méndez, Ramiro Gómez Villa,José Contreras Ruiz José Contreras Ruiz Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge133 Quiz 133 Quiz G Rodríguez Gutiérrez, E Martínez Luna, Roberto G Rodríguez Gutiérrez, E Martínez Luna, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire Arenas, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire Educación médica continua Continuous medical education135 Dermatitis seborreica: una revisión 135 Seborrheic dermatitis: A review Diana E. Medina Castillo Diana E. Medina Castillo141 Cuestionario 141 QuestionnaireDermatoscopia Dermoscopy142 Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de 142 Dermoscopic criteria for the diagnosis of melano-lesión melanocítica y melanoma cutáneo cytic lesions and cutaneouos melanomaRodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Noticias News149 5ª edición del libro Micología médica ilustrada 149 Micología médica ilustrada, 5th edition150 Premio La Roche-Posay 150 La Roche-Posay Prize152 Nueva publicación, Medicina y patología bucal. 152 New book release, Medicina y patología bucal. Una visión práctica Una visión práctica In memoriam In memoriam153 Dra. Josefa Novales Santa Coloma (1926-2014) 153 Dra. Josefa Novales Santa Coloma (1926-2014)155 Dr. Jacinto Convit (1913-2014) 155 Dr. Jacinto Convit (1913-2014)157 Normas para autores 158 Authors guidelinesxiii Congresos xiii Congressesxiv Calendario de actividades de la Academia xiv Academia Mexicana de Dermatología, A.C. Mexicana de Dermatología, A.C. Calendar of EventsVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

DermatologíaCMQ2014;12(2):86 Longevidad, medicina estética y antienvejecimiento Longevity, aging and aesthetic medicine Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica es una revista medades de toda índole y en la medida en que nuestros relativamente joven y creativa, enfocada en uno de pacientes estén cada vez mejor preparados para la vejez, los campos más amplios de la medicina moderna: la der- habremos de incorporar en las prácticas diarias técnicas matología en sus ramas clínica, quirúrgica y cosmética. que permitan prevenir y atenuar los trastornos inherentes al paso del tiempo. Esta última, también llamada dermatología “dermato- plástica”, se adentra cada vez más en el mundo de la me- Considero que, a corto o mediano plazo, el dermató- dicina estética y de anti-envejecimiento, contribuyendo logo tendrá que adquirir conocimientos y herramientas al estudio y manejo de los efectos de un proceso que nos que le permitan ofrecer tratamientos integrales a quienes afecta a todos y que, en años recientes, se ha incrementa- buscan envejecer de una manera más pausada, estética y do de manera señalada en nuestro continente. De allí que confortable. Sin embargo, debemos tener presente que, si sea necesario que el dermatólogo esté continuamente al bien nuestro campo de experiencia básica es la piel, el en- día de los adelantos más recientes en esta disciplina. foque terapéutico debe ser holístico y abarcar disciplinas como endocrinología, genética y nutrición, por mencio- La dermatología cosmética es una disciplina que goza nar algunas. de excelente reputación gracias a los años de estudio y dedicación de gran número de especialistas. Día a día, Y es en ello donde estriba el valor de la revista Derma- estos científicos se apoyan en sus vastos conocimientos tología Cosmética, Médica y Quirúrgica, que nos da la opor- médicos y farmacológicos para brindar a sus pacientes tunidad de acceder información para ampliar nuestros las mejores opciones entre novedosos productos tópicos y conocimientos y aplicarlos en beneficio de nuestros pa- orales que prolongan y optimizan los resultados de proce- cientes. Les hago una cordial invitación a publicar sus dimientos antienvejecimiento como láser, relleno, peeling colaboraciones en ésta, la revista de todos los dermató- químico, estiramiento cutáneo y otros más recientes. logos, pues el conocimiento compartido es nuestra mejor herramienta. En mi opinión, la siguiente etapa de la dermatología en el tema de antienvejecimiento será el desarrollo de es- Dr. José G. Silva Siwady trategias farmacológicas y medidas preventivas cutáneas y generales. Conforme aumenta el promedio de vida, el Editor individuo corre un mayor riesgo de exposición a enfer-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 86

artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(2):87-93Cromoblastomicosis en México:revisión de 603 casos en siete décadasChromoblastomycosis in Mexico. Review of 603 cases, during seven decades.Marina Romero Navarrete1, Roberto Arenas2, Víctor Fernando Muñoz Estrada3, Carlos Enrique Atoche Diéguez4, Jorge Mayorga5,Alexandro Bonifaz6, Guillermo Alfonso Moraila Moya7 Sergio Paredes Solís8, Aureliano Castillo Solana91 Dermatóloga, Hospital General Acapulco, Secretaría de Salud de Guerrero, México2 Sección de Micología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México3 Departamento de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital Civil de Culiacán, México4 Dermatólogo y Micólogo Centro Dermatológico de Yucatán “Dr. Fernando Latapi”, México5 Jefe del Centro de Referencia en Micología, Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, México6 Jefe del Departamento de Micología del Servicio de Dermatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México7 Director del Centro Dermatológico de Sinaloa “Dr. Jesús Rodolfo Acedo Cárdenas”, México8 Epidemiólogo, Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero, México9 Epidemiólogo, Hospital General Acapulco, Secretaría de Salud de Guerrero, México Fecha de aceptación: febrero, 2014 Resumen S u mm a r yCromoblastomicosis es una micosis crónica, subcutánea, ocasio- Background: Chromoblastomycosis is a chronic, subcutane-nada por hongos dematiáceos. Hay múltiples reportes de casosclínicos, pero no se conoce su frecuencia en México, ya que no ous mycoses which frequency is still unknown in Mexico. Therehay estudios de incidencia y prevalencia. Por la discapacidad, are multiple reports of clinical cases but no studies of incidencecomplicaciones y daño emocional es una patología de impor- and prevalencet and can be related with disability, complica-tancia médica. tions, and emotional damage.Materiales y métodos: Se realizó una compilación de casos Materials and Methods: We collected all the cases knownen México de 1943 al 2013. Se consultaron estudios de casos o in Mexico from 1943 to 2013. We obtained our informationde series publicados en la literatura médica y el registro de casos from single clinical cases published in the medical literature andno publicados en 8 centros micológicos. also from non published cases from 8 mycological centers.Resultados: Se documentaron 603 casos publicados o re- Results: We found 603 cases published or recorded at thegistrados en los centros de diagnóstico micológico. Es endémi- mycological centers. Chromoblastomycosis is the second sub-ca en 19 estados de la República Mexicana. Más frecuente en cutaneous mycoses in Mexico. It is endemic in 19 States of thehombres, campesinos y en miembros inferiores. Se identifica- Mexican Republic. It is most common in males, farmers and af-ron cinco agentes etiológicos, el principal Fonsecaea pedrosoi. En fecting lower limbs. Five etiologic agents were found and Fonse-3 casos se encontró asociado carcinoma epidermoide. No exis- caea pedrosoi was the most common . Three cases were associ-te tratamiento especifico, la mayoría requieren antifúngicos ated with squamous cell carcinoma. Unfortunately no currentsistémicos a largo plazo, combinados con cirugía o criocirugía. specific treatment is available, just antifungal systemic therapy is mandatory, supported by surgical or cryosurgical procedures.Conclusiones: La cromoblastomicosis es la segunda micosis Conclusions: Chromoblastomycosis is the second mostsubcutánea en México después de la esporotricosis. El mayor nú-mero de casos se encontraron en Sinaloa, Yucatán, Veracruz y common subcutaneous mycoses in Mexico, as sporotrichosisJalisco. Las micosis subcutáneas se deben de incorporar al progra- is the first. The largest number of cases have been found inma de educación continua del personal médico y de enfermería Sinaloa, Yucatan, Veracruz and Jalisco. These subcutaneousdel primero y segundo nivel de atención en el Sector Salud. mycoses should be special with a program of continuous edu- cation and medical staff and nurses in the health care system.Palabras clave: Cromoblastomicosis, epidemiología, Fonsecaea, Keywords: Chromoblastomycosis, epidemiology, Fonsecaea, Clado-Cladophialophora, Phialophora, Rhinocladiella, Exophiala. phialophora, Phialophora, Rhinocladiella, Exophiala.CORRESPONDENCIA Dra. Marina Romero Navarrete n [email protected] Consulta externa de dermatología, Hospital General de Acapulco, Secretaría de Salud. Calle de la Nao N° 1809, consultorio 501, Fraccionamiento la Bocana, CP 39670, Acapulco, Guerrero, México. Teléfono: (744) 488-11-23.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción Figura 1. Cromoblastomicosis, dorso de mano izquierda. a cromoblastomicosis es una micosis subcutánea, cró- nica, ocasionada por hongos dematiáceos o feoides de logía Cosmética, Médica y Quirúrgica, Prensa Médica Mexicana, los géneros Fonsecaea, Cladophialophora, Phialophora, Rhino- Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana, Revista Iberoameri- cladiella y Exophiala entre otros. Afecta piel y tejido celular cana de Micología y Medical Micology. Además se revisaron subcutáneo preferentemente de extremidades inferiores, seis tesis, dos de postgrado en dermatología y cuatro de sobre todo en pies, se caracteriza por lesiones verrugosas, licenciatura en medicina. nodulares o atróficas y es de difícil tratamiento1,2 (figura 1). La búsqueda de casos fue completada con los apor- Su distribución es mundial, predomina en clima tro- tes de ocho centros de diagnóstico micológico del país, pical y subtropical. Brasil es el país que mayor número dos de la ciudad de México: 1) Hospital General “Dr. de casos ha registrado, aunque Costa Rica y República Manuel Gea González”, 2) Hospital General de México Dominicana tienen la mayor proporción de casos por ha- “Dr. Eduardo Liceaga”. Seis del interior de la Repúbli- bitante2. En México, el primer caso diagnosticado y pu- ca: 1) Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba blicado fue en 1940 por el Dr. Manuel Martínez Báez3. El Rubio”; 2) Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa; 3) Cen- año siguiente el Dr. Antonio González Ochoa identificó tro Dermatológico de Sinaloa “Dr. Jesús Rodolfo Acedo al hongo F. pedrosoi4. Posteriormente se publicaron más Cárdenas”; 4) Centro Dermatológico de Yucatán “Dr. estudios, sin embargo, hay incertidumbre sobre la preva- Fernando Latapí”; 5) Centro Dermatológico del Sureste lencia de la cromoblastomicosis en nuestro país debido “Dr. Fernando Latapí”, en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas; y a que, generalmente, se publican estudios de casos aisla- 6) Servicio de dermatología del Hospital Universitario dos, series o casos de importancia clínica. La complica- “José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma ción mas frecuente es la infección bacteriana, en estadios de Nuevo León. Otros casos fueron proporcionados por muy crónicos puede haber linfostasis y elefantiasis. Tam- el Dr. José Martín Arce Ramírez de Tijuana, Baja Cali- bién se ha reportado carcinoma epidermoide y melanoma fornia y la Q.F.B. Alicia Zavalza de San Luís Potosí. sobre lesiones crónicas1,2,5. Se consideró caso de cromoblastomicosis al paciente La cromoblastomicosis es una micosis relativamente con cuadro clínico compatible y con examen directo o es- poco frecuente y no hay estudios epidemiológicos por tudio histopatológico con presencia de células fumagoides las instituciones de salud de México que midan su inci- o cultivo característico y estudio microscópico de formas dencia y prevalencia, sin embargo hay múltiples repor- de reproducción de la colonia o biología molecular. tes de casos clínicos en la literatura. Por la discapacidad, complicaciones y daño emocional que produce a los pa- Fueron identificadas once variables epidemiológicas: cientes es una patología de importancia médica. La gran género, edad, ocupación, residencia, topografía de las le- migración mundial de la actualidad hace necesario que siones, evolución, examen directo, cultivo, estudio histo- los médicos dermatólogos de los países con baja frecuen- cia, estén informados sobre las principales características epidemiológicas de la enfermedad. En este trabajo se revi- só la bibliografía existente en México, presenta los resulta- dos y hace una petición a la comunidad médica nacional para compartir sus expedientes de casos no publicados. Materiales y métodos La actualización de los casos de cromoblastomicosis en México fue hecha consultando dos fuentes de informa- ción. La primera, los estudios de casos o series de casos publicados en la literatura médica general y especializa- da. La segunda, el registro de casos existentes en los cen- tros micológicos de México y no publicados. La revisión de la literatura se hizo en la Biblioteca Cen- tral de los Estados Unidos a través del sistema PubMed. También se consultaron las revistas: Dermatología Revista Mexicana, Revista del Centro Dermatológico Pascua, Dermato-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 88

M arina romero navarrete y cols . cromoblastomicosis en méxicoFigura 2. Distribución de cromoblastomicosis en México por estado, 1941-2013. Estado Casos Estado Casos Sinaloa 234 Quintana Roo 8 Yucatán 59 Guerrero 8 Veracruz 58 Michoacán 7 Jalisco 48 Campeche 6 Oaxaca 24 Tabasco 2 Hidalgo 21 Estado de México 2 San Luis Potosí 16 Tamaulipas 2 Puebla 15 Morelos 1 Chiapas 12 Zacatecas 1 Nayarit 8 Distrito Federal 1patológico, biología molecular y agente etiológico. La El tiempo de evolución de la enfermedad tuvo rango deheterogeneidad de la información en el reporte de casos 2 meses a 74 años, aunque en 184 casos este dato no fuepublicados y de los registros ocasionaron que en algu- consignado. Entre aquellos casos con registro del tiem-nas variables hubiese información faltante. Las variables po de evolución (n=419) el mayor número de casos 178fueron categorizadas y se elaboraron figuras y cuadros (42%) tuvo evolución entre 1 y 5 años (ver cuadro 2). Enque presentan los resultados más relevantes del análi- 433 pacientes se obtuvo información sobre su ocupación,sis realizado. clasificándolas por la actividad laboral se formaron 19 ca- tegorías, predominó la actividad campesina con 298 casosResultados (68.8%), las otras se muestran en el cuadro 3.A diciembre de 2013, el sistema PubMed desplegó 959citas sobre cromoblastomicosis, 20 correspondieron a ar- En 490 casos fue reportado el lugar de la lesión. Eltículos de autores mexicanos. Catorce fueron descartadas mayor número de lesiones estuvieron en miembros infe-por no ser reportes de casos. Las seis restantes fueron de riores 268 (54.7%), después en miembros superiores 167casos clínicos de los autores siguientes: Camara CR y cols. (34.1%), tronco incluyendo en esta topografía abdomen yen 2013; Muñoz VF y cols. en 2011; Torres E y cols. en glúteos 32 (6.5%), hubo pocos caso con lesiones disemina-2010; Bonifaz A y cols. en 2001; Barba-Gómez JF y cols. das 17 (3.5%), ver figura 3.en 1992; y Arellano OF y cols. en 1971 .6,7,8,9,10,11 Cuadro 1. Cromoblastomicosis en México grupo de edad, En la revisión se encontró en total 603 casos de cro- 1941-2013moblastomicosis, 486 (81%) en 52 publicaciones 3,6-55 y117 (19%) registrados en los 8 centros micológicos. Hubo Grupo de edad n = %reportes de casos en 19 estados de la República y el Dis-trito Federal. El mayor número de casos se contabilizó 1-9 1 0.2%en Sinaloa con 234 (38.8%); en orden decreciente estuvie-ron Yucatán con 59 casos (9.8%); Veracruz con 58 (9.6%); 10-19 6 1.0%y Jalisco con 48 (7.9%), en 70 (11.6%) pacientes no se re-gistró la procedencia (figura 2), en 29 (5%) no se registró 20-29 44 7.3%la edad. 30-39 85 14.1% Hubo predominio de casos en hombres 380 (63%),con relación a las mujeres 194 (32%) casos, en 29 (5%) no 40-49 73 12.1%se registró el género. El rango de edad de los pacientesfue de 9 a 90 años, el mayor número de casos fue en el 50-59 64 10.6%grupo de edad de 30 a 39 años, 85 casos, (14.1%), hubo 205(34%) pacientes a quienes no se registró la edad, el cuadro 60-69 62 10.3%1 muestra la distribución de los casos por grupo de edad. 70-79 47 7.8% 80-89 16 2.6% No se describe 205 34.0% Total 603 100.0% Fuente: Referencias 3, 6 a 55 y registro de 8 centros micológicos.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 89

ARTÍCULOS ORIGINALES En 524 (87%) de los 603 casos se realizó examen di- 3. Phialophora verrucosa en tres casos (0.6%), dos por Bo- recto, en 485 (93%) se encontraron células fumagoides. Se nifaz y cols.9 (uno de Puebla en 1985, el segundo no se efectuó cultivo en 550 (91%) de los 603 pacientes, siendo describe procedencia) y uno más de Oaxaca, en 2012 positivo en 524 (95%), se tomó biopsia en 97 (16%) resul- por Vargas y cols55. tando positiva en 96 (99%). 4. Rhinocladiella aquaspersa un caso (0.2%) de Alpuyeca, Los agentes aislados fueron: Morelos reportado por Badali H, Bonifaz y cols.50 en 1. Fonsecaea pedrosoi en 502 casos (95.8%), reportado en 2010. 19 estados del país y el Distrito Federal. 5. Exophiala spinifera un caso (0.2%), de El Limón, Sinaloa, 2. Cladophialophora carrionii en seis casos (1.1%), cuatro des- reportado por Barba-Gómez y cols.10 en 1992. critos por Arellano11 y cols. en 1968, uno por López13 en 6. Fonsecaea sp. sólo se determinó en ocho casos (1.5%). Oaxaca en 1983 y otro más no publicado por Mayorga 7. En 3 casos (0.6%) no se pudo determinar el agente y en Jalisco en 2013. en 1 (0.2%) se reportó como cromoblastomicosis (ver cuadro 4). Cuadro 2. Cromoblastomicosis en México, tiempo de Estudio de laboratorio mediante biología molecular fue evolución, 1941-2013 hecho en nueve pacientes, ocho por Bonifaz y cols.56, y 12% Cabeza (cara, oreja) 23% 6 casos (1%) 23% 42% < 1 año Extremidades superiores 1 a 5 años 167 casos (34.1%) 6 a 10 años > 10 años Tórax (abdomen, glúteo) 32 casos (6.5%) Fuente: Referencias 3, 6 a 55 y registro de 8 centros micológicos. Extremidades inferiores 268 casos (54.7%) Diseminada: 17 (3.5%) Cuadro 3. Cromoblastomicosis, diez principales ocupaciones, Fuente: Referencias 3, 6 a 55 y registro de 8 centros micológicos 1941-2013 Figura 3. Cromoblastomicosis, topografía de las lesiones, 1941-2013, n=490 Ocupación n= % Campesino 298 68.8% Cuadro 4. Agentes aislados en cultivo de lesiones de cromoblastomicosis 1941-2013 Hogar 67 15.5% Comerciante 9 2.1% Agente aislado n= % Empleado 9 2.1% Fonsecaea pedrosoi 502 95.8% Mecánico 8 1.8% Cladophialophora carrionii 6 1.1% Albañil 8 1.8% Phialophora verrucosa 3 0.6% Pescador 6 1.4% Rhinocladiella aquaspersa 1 0.2% Escolar 5 1.1% Exophiala spinifera 1 0.2% Profesor 4 1.0% Fonsecaea sp. 8 1.5% Chofer 3 0.7% No clasificados 2 0.6% Otras ocupaciones 16 3.7% Total 524 100% Total 433 100.0% Fuente: Referencias 3, 6 a 55 y registro de 8 centros micológicos. Fuente: Referencias 3, 6 a 55 y registro de 8 centros micológicos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 90

M arina romero navarrete y cols . cromoblastomicosis en méxicoun caso no publicado por Romero NM y cols., el resulta- mos que no hay algo sistemático que modifique la distri-do confirmó presencia de Fonsecaea pedrosoi en el 100% de bución de las variables. Por ejemplo, en 205 casos no fuelos casos. consignada la edad, suponemos que éstos se distribuyen aleatoriamente entre todos los grupos etarios. En tres casos se encontró asociado carcinoma epider-moide, un caso publicado por Bonifaz y cols.9 en 2001, otro Con las variables descritas se hizo un perfil téoricomás por Torres E. y cols.8 en 2010, originario de Puebla sobre los enfermos de cromoblastomicosis: fueron másy residente del estado de México y uno no publicado del frecuentes en la zona costera del país; dos de cada tresCentro Dermatológico de Yucatán “Dr. Fernando Latapi”. pacientes (63%) fueron en el sexo masculino; el 33% de los casos se agrupó en la edad de 20 a 49 años (n=202); la En un caso de cromoblastomicosis reportado por Ca- ocupación más frecuente fue campesino (68.8%); y en elmara y col.6 en 2013 se reporta diseminación a pulmón. 54.7% fueron afectadas las extremidades inferiores. Con base en lo anterior propondríamos que pacientes residen- Los tratamientos descritos fueron calciferol, isoniaci- tes de localidades en zonas costeras, del sexo masculino,da, diamino difenilsulfona, yoduro de potasio, 5-fluoroci- campesinos y con lesiones en miembros inferiores clíni-tosina, anfotericina B, isoniacida, estreptomicina, tiaben- camente compatibles con cromoblastomicosis ésta debedazol, ketoconazol, itraconazol, terbinafina, criocirugía ser la primera presunción diagnóstica.(nitrógeno líquido) y cirugía. Más de la mitad de los enfermos (n=324) tuvo ocupa-Discusión ción como campesino, mecánico, albañil, pescador, cañe-Esta compilación de 603 casos de cromoblastomicosis ro y ordeñador, posiblemente la micosis fue inoculaciónen siete décadas en México, registrados en ocho centros traumática durante su trabajo. Si aceptamos esta idea, de-de diagnóstico, actualiza el panorama epidemiológico de beríamos reflexionar sobre clasificar a la cromoblastomi-casos y su distribución, recientemente López Martínez y cosis como una enfermedad laboral, particularmente porcols57, realizaron un trabajo similar con apoyo de 11 centros la discapacidad que ocasiona. También la ocupación es re-de diagnóstico micológico del país, teniendo a los miceto- levante por el proceso migratorio del país; son campesinosmas como tema central, reportando 137 casos de eumiceto- quienes emigran en busca de trabajo mejor remunerado,ma, de acuerdo a esta información la cromoblastomicosis en México ocurre fundamentalmente a Estados Unidos.pasa a ocupar el segundo lugar dentro de las micosis sub-cutáneas en México, después de la esporotricosis. En esta serie de casos encontramos un caso de cromo- blastomicosis visceral con afección de pulmón, publicado La revisión tiene la limitante que utilizamos números por Camara y cols. en 2013, en Monterrey, Nuevo León;absolutos de casos, en lugar de tasa de ocurrencia que la presentación extracutánea o sistémica es infrecuentrepermitiera estimar la incidencia o prevalencia de la cro- sin embargo en la literatura existe un reporte previo enmoblastomicosis. Por el periodo que abarcó la revisión el pulmón por Owili et al en 1982, también se reportaronejercicio de estimación de tasas sería muy complejo. Aún casos en cerebro, córnea, hígado y ganglios linfáticos6,58.con esta limitante, el número de casos reportados orientasobre la distribución geográfica y las características de la El principal agente aislado en los cultivos de 524 le-enfermedad. siones de cromoblastomicosis correspondió a Fonsecaea pedrosoi (95.8%), resultado congruente con lo descrito en Predomina el reporte de casos en los estados costeros la literatura1,2. También se identificaron en pocos casos Cl-de México y dentro de éstos los ubicados en la costa del adophialophora carrionii, Phialophora verrucosa, RhinocladiellaPacífico principalmente Sinaloa, Jalisco y Oaxaca (figu- aquaspersa y Exophiala.ra 1). En la costa del Golfo y el Caribe sobresalen Yuca-tán y Veracruz. En el centro del país Hidalgo y Puebla, Los tratamientos utilizados fueron: métodos físicosdiferente a lo citado en la literatura en donde las zonas predominantemente cirugía y crioterapia; quimioterapiade mayor endemia corresponden a la Huasteca, el sur de y terapia combinada. Hasta el momento al igual que enVeracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas1,2. otras micosis endémicas desatendidas, la terapia se basa principalmente en algunos ensayos abiertos y en la opi- En relación a la evolución de la enfermedad, sólo el 12% nión de expertos, no se han realizado ensayos comparati-de los pacientes acudió a consulta antes del año de haber vos para esta enfermedad59.iniciado su padecimiento y el 88% después de 5 años, seme-jante a lo reportado en la literatura1. Sólo tres casos se encontraron asociados a carcinoma de células escamosas, consistente con la literatura que re- La información de algunas variables como grupos fiere esta complicación en casos donde hay inflamaciónde edad, tiempo de evolución de la enfermedad, lugar de crónica y fibrosis1.origen y residencia fue heterogénea, sin embargo, pensa-Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 91

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusiones 12. Gonzalez BJ. “Cromoblastomicosis en México”. Tesis para sustentar Se realizó la compilación de 603 casos publicados o re- examen profesional de médico, cirujano y partero. Universidad de gistrados en ocho centros de diagnóstico micológico de Nuevo León México, Facultad de Medicina, 1948. México. La cromoblastomicosis es la segunda micosis subcutánea en el país, después de la esporotricosis. Es 13. Latapi F. “El servicio de dermatología del Hospital General (1950- endémica en 19 estados de la República Mexicana y en 1955)”. En Memoria del cincuentenario del Hospital General, México D.F. 1 (0.16 %) caso se diagnostica en el Distrito Federal; el 1955. mayor número de casos se registraron en la zona costera del país. Hubo más casos en hombres y en campesinos. La 14. Novales J. Cromomicosis. “Estudio de un caso”. Dermatol Rev Mex 1958; localización de las lesiones más frecuente fue en miem- 2:30-36 bros inferiores. No existe un tratamiento especifico, sólo el 12% de los casos se diagnostican antes del año de inicia- 15. Castro E. “Cromoblastomicosis”. Dermatol Rev Mex 1962;6(2):189-190 . do el padecimiento, la mayoría de los casos requieren te- 16. Malacara M. “Cromoblastomicosis”. Dermatol Rev Mex 1964;8(3-4):296. rapias con antifúngicos sistémicos a largo plazo apoyados 17. Flores AA. “Un caso de cromoblastomicosis”. Dermatol Rev Mex 1965; por varios regímenes de tratamiento físico. Se han identi- ficado en México cinco agentes etiológicos, el principal es 9(1):115-117. Fonsecaea pedrosoi. Es necesario incorporar las micosis sub- 18. Castro E. “Cromoblastomicosis”. Dermatol Rev Mex 1965;9(2):224. cutáneas al programa de educación continua del personal 19. Mendivil BOG. “Cromoblastomicosis en México ensayo terapeútico médico y de enfermería del primero y segundo nivel de atención en el Sector Salud. con anfotericina B por vía intraraterial”. Tesis para obtener título de Médico Cirujano. Universidad Nacional Autónoma de México, Facul- Agradecimientos tad de Medicina, 1965. A los doctores Jorge de Jesús Ocampo Candiani, Lucio 20. Violante N. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1968;12(2):201. Vera Cabrera, José Martín Arce Ramírez y Q.F.B. Alicia 21. Vargas S. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1968;12(2):217. Zavalza por su valiosa aportación de casos de esta com- 22. Olvera S. “Un caso de cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1968;12(2): pilación. 219-222. 23. Cueva PSA. “Cromomicosis. Reporte de un caso tratado con anfoteri- Referencias cina B intralesional”. Dermatol Rev Mex 1969;13(2):139-146.    1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada. Cuarta edición. McGraw-Hill, Mé- 24. Ayala S. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1969;13(2):204-205. 25. Serraño S. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1970; 14 (1): 117. xico, D.F. 2011: 159-172. 26. Aceves OR. “Cromoblastomicosis. Análisis de 26 casos observados en    2. Bonifaz A. Micología Médica Básica. Cuarta edición. McGraw-Hill, México, Guadalajara, Jalisco (México)”. Med Cut 1970; 4(5): 417-428. 27. Chávez M. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1972;16(2):242. D.F. 2012:231-246. 28. Peniche J. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1972;16(2):248.    3. Martínez BM. “Un caso de probable dermatitis verrucosa. Estudio his- 29. Lavalle P. “Cromomicosis”. Dermatol Rev Mex 1973;17(1):108. 30. Cortes LJJ. “Cromomicosis breve revisión del tema a propósito de topatológico”. Rev Inst Salub Enfs Trops Mex 1940;1:323-338. un caso”. Tesis para obtener título de Médico Cirujano, Escuela de    4. González OA. “Hallazgo del Fonsecae pedrosoi variedad cladosporio- Medicina, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México, 1980. 31. Lavalle P. “Mycoses Subcutaneous. Chromoblastomycosis in México”. des en México”. Rev Inst Salub Enfs Trops Mex 1941; 2:187-191. Proceedings of the Fifth International Conference on the Mycoses.    5. 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Gómez SE. “Cromomicosis estudio de cuatro casos clínicos”. Tesis    8. Torres E, Beristain JG, Lievanos Z, Arenas R. “Chromoblastomycosis profesional para obtener el título de Médico Cirujano, Facultad de associated with a lethal squamous cell carcinoma”. An Bras Dermatol Medicina, Universidad Veracruzana, México, 1987. 2010; 85(2): 267-270. 36. Macotela RE, Serrano JL. “Ginecomastia por ketoconazol en un pa-    9. Bonifaz A, Carrasco-Gerard E, Saúl A. “Chromoblastomycosis: clinical ciente con cromomicosis”. Rev Med IMSS 1988; 26(5-6):321-324. and mycologic experience of 51 cases”. Mycoses 2001; 44 (1-2): 1-7. 37. Pretelt MJ. “Cromomicosis, aspectos epidemiológicos, análisis de 82 10. Barba-Gómez JF, Mayorga J, McGinnis MR, González-Mendoza A. casos en el CDP de 1956 a 1988”. Tesis de postgrado en dermatología, “Chromoblastomycosis caused by Exophiala spinifera”. J Am Acad Der- leprología y micología. Centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua”, matol 1992; 26 (2 Pt 2):367-370. México, Universidad Nacional Autónoma de México, 1989. 11. Arellano OF, Tamayo PR, Victoria RV. “Cuatro casos de cromomico- 38. Tejeda ACR, Guevara A, Súchil P, Novales J, Navarrete G. “Cromo- sis por Cladosporium carrionii y su tratamiento”. Rev Dermatol Ibero Latin micosis. Comunicación de un caso”. Rev Cent Dermatol Pascua 1992; Amer 1968;10:305-317. 1(1): 35-37. 39. Villanueva QG, Martínez BE. “Cromomicosis. Reporte de un caso”. Rev Cent Dermatol Pascua 1993; 37(5)(supl 1): 399-400. 40. Montenegro CGD. “Cromomicosis en el Centro Dermatológico Pascua 1956-1996”. Tesis de postgrado en dermatología, leprología y micología. Centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua”, México, Universidad Nacional Autónoma de México, 1998. 41. Coronel MME, Santamaría GV, Padilla DMC, Navarrete FG. “Cromo- micosis. Comunicación de un caso”. Rev Cent Dermatol Pascua 1999; 8(3): 165-168.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 92

M arina romero navarrete y cols . cromoblastomicosis en méxico42. Saeb M. Arenas R. “Cromomicosis: Informe de cinco casos con énfasis 51. Ramírez PM, Morales RE, Sotelo GL, Gutierrez ChL, Sains GA y col. histopatológico y terapéutico”. Dermatol Venez 1999; 37(2):46-50. “Cromomicosis y tuberculosis verrugosa. Reporte de un caso”. archi- vos de CIENCIA, Revista en Ciencias de la Salud 2011; 3(1):76.43. Lugo AS, Zamudio GP, López CAS, Picos FF. “Estudio de las variables clínicas, epidemiología y etiología de cromoblastomicosis serie de 108 52. Cerón EJD. “Una década de micología en el Centro Dermatológico de casos”. CIMEL Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoameri- Yucatán”. Dermatología CMQ 2012;10(1):6-7. cana 2002; (7):35-39. 53. Muñoz EVF, Castrejón PAD. “Estudio etiológico y clínico de cromo-44. Peréz DJ, Soto OA, Mayorga J. “Cromoblastomicosis. Tratamiento blastomicosis. Serie de 204 casos”. En: XIX Congreso Ibero Latinoa- con itraconazol y combinado con criocirugía”. Dermatol Rev Mex 2002; mericano de Dermatología, Sevilla, España, 2012. 46(3): 127-129. 54. Bada del MM, Arenas GR, Vergara TL. “Cromoblastomicosis en Vera-45. Estrada ChG, Arenas R, Vega ME, Bonifaz A. “Cromoblastomicosis. Un cruz. Un caso curado con extirpación Quirúrgica”. Med Int Mex 2012; caso por Fonsecaea pedrosoi con filamentación in vivo y tratamiento 28(2):192-195. combinado con itraconazol y criocirugía”. Dermatología CMQ 2003; 1(1):40-43. 55. Vargas AJ, Reyes VL, Segura SA, Hernández HF. “Cromoblastomicosis por Phialophora verrucosa. Reporte de un caso”. Dermatol Rev Mex 2012;46. De la Barreda F, Arenas R. “Cromoblastomicosis de localización abdo- 56 (2): 141-144. minal. Tratamiento concomitante con cirugía cardiovascular”. Enf Infec y Micro 2004;24(2):64-66. 56. Najafzadeh MJ, Sun J, Vicente VA, Klaassen CHW, Bonifaz A, Gerrits van den Ende AHG, et al. “Molecular epidemiology of Fonsecaea spe-47. Hinostroza DCD, Padilla DMC, Novales SCJ. “Cromomicosis espo- cies”. Emerg Infect Dis 2011; 17(3): 464-469. rotricoide. Presentación de un caso”. Rev Cent Dermatol Pascua 2004; 13(1): 21-24. 57. López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ. “Grupo de estudio del mice- toma en México. Datos epidemiológicos del micetoma en México”.48. Lavalle P, Padilla MC, Mora S, Reynoso S, Rodríguez J. “Micetomas, Dermatología 2006;19:5-12. cromomicosis y esporotricosis en el estado de Veracruz. Datos del servicio de micología del Centro Dermatológico Pascua (1956-2001)”. 58. Lari HB, Mirani N, Chu DS. “Corneal choromoblastomycosis caused Dermatol Rev Mex 2004;48:13-27. by carrioinii after cataract surgery”. J Catarat Refract Surg 2011; 37(5): 963-966.49. Padilla DMC y colaboradores. “Cromoblastomicosis. Presentación de dos casos”. Rev Cent Dermatol Pascua. 2006; 15(3): 181-186. 59. Queiroz TF, Santos DW. “Challenges in the therapy of chromoblas- tomycosis”. Mycopathologia. 2013; 175(5-6):477-488.50. Badali H, Bonifaz A, Barrón TT, Vásquez GD, Estrada AL, Cavalcante ONM et al. “Rhinocladiella aquaspersa, proven agent of verrucous skin infection and novel type of chromoblastomycosis”. Medical mycology 2010; 48:696-703.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 93

DermatologíaCMQ2014;12(2):94-98 artículos originales Prevalencia de infecciones fúngicas superficiales en pacientes con psoriasis tratados con terapia biológica anti-TNF Prevalence of superficial fungal infections in patients with psoriasis under treatment with anti-TNF drugs Ana Graciela Angulo Menéndez1, María Alejandra Rodríguez de Segura2, Carmen María Machado3, Ramón F. Fernández4, Roberto Arenas4 1 Dermatóloga, Consulta de Micología, Unidad Nacional de Dermatología y Alergia. Centro Ambulatorio “Dr. Carlos Diez del Ciervo”; Chacao, Caracas, Venezuela 2 Dermatólogo Consulta de Psoriasis, Unidad Nacional de Dermatología y Alergia. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales; Chacao, Caracas, Venezuela 3 Bionalista, Consulta de Micología, Unidad Nacional de Dermatología y Alergia. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales; Chacao, Caracas, Venezuela 4 Dermatólogo, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México Fecha de aceptación: marzo, 2014 RE S U M EN AB S TRA C T Los ensayos aleatorios pequeños y de corto seguimiento son Small, randomized trials with brief follow-ups fail to establish insuficientes para identificar la creciente incidencia de infeccio- the increased incidence of fungal infections associated with an- nes por hongos asociadas con biológicos anti-TNFa. Si bien la ti-TNFa drugs. While several cases of deep mycoses have been mayor parte de los investigadores ha informado de infecciones reported, there are few documented instances of superficial fúngicas profundas, sólo se han documentado pocos casos de fungal infections. infecciones micóticas superficiales. This paper seeks to determine the prevalence of superficial El presente estudio pretende determinar la prevalencia de fungal infections in patients with psoriasis under anti-TNFa bio- micosis superficiales en pacientes con psoriasis y bajo trata- logic therapy in our dermatology department. miento con terapia biológica anti-TNFa, atendidos en nuestro servicio de dermatología. Keywords: Mycoses, psoriasis, anti-TNFa Palabras clave: Micosis, psoriasis, anti-TNFa LIntroducción caracteriza por máculas descamativas de color variable, as micosis superficiales son infecciones de piel y/o acrómicas o hasta color rosado, salmón o marrón. Aun- mucosas causadas por hongos patógenos para el ser que la mayoría de los pacientes presenta sólo lesiones humano, incluidas dermatofitosis o tiñas, candidiasis y unicolor, a veces pueden ser de dos colores y forma varia- pitiriasis versicolor.1 ble, distribuidas sobre todo en la parte superior de tórax anterior y posterior, cara y cuello.4 Las dermatofitosis o tiñas son provocadas por derma- tofitos, hongos parásitos de la queratina de los géneros Las candidiasis son ocasionada por levaduras del gé- Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Estos organis- nero Candida sp. y sus manifestaciones clínicas pueden ser mos afectan piel y anexos, representan 70-80% de todas localizadas o sistémicas, afectando sólo piel y mucosas o las micosis y tienen una frecuencia de 5% en la consulta bien, estructuras y órganos profundos.2 dermatológicas.2 Las tiñas se clasifican según la región anatómica donde se presenten: tiña de cabeza, barba, La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cróni- cuerpo, ingles, pies, manos y onicomicosis.3 ca, de origen inmunológico y mediada por linfocitos T. Hasta 30% de los pacientes con psoriasis sufre también Pitiriasis versicolor (PV) es una micosis superficial, re- de artritis. El impacto físico y emocional en la calidad de currente y benigna causada por el género Malassezia. Se vida de estos individuos es similar a padecimientos como CORRESPONDENCIA Ana Graciela Angulo Menéndez n [email protected] Unidad Nacional de Dermatología y Alergia, Centro Ambulatorio “Dr. Carlos Diez del Ciervo”, Calle José Félix Rivas, Chacao, Caracas, Venezuela. Teléfonos: +58 (212) 2661174; +58 (426) 7052739.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 94

ANA GRACIELA ANGULO MENÉNDEZ Y COLS P r e v a l e n c i a d e INFE C C IONE S F Ú N G I C A Sdepresión, diabetes mellitus, artritis reumatoide, hiper- mográficas, tiempo con diagnóstico de psoriasis, biológi-tensión, insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer.5 co administrado, duración del tratamiento, manifestación clínica y tiempo de evolución. Deberá administrarse tratamiento sistémico a 20-30%de los pacientes con psoriasis. En los últimos años el ar- En todos los casos se realizó registro fotográfico, exa-senal terapéutico se ha enriquecido con los llamados “fár- men micológico directo con KOH al 10% y negro de clo-macos biológicos”: efalizumab, etanercept, infliximab, razol.adalimumab y ustekinumab. Las muestras obtenidas se sembraron en cultivos de Estos agentes actúan inhibiendo de forma selectiva la agar Sabouraud con antibióticos, realizando una lecturaactivación y maduración de las células presentadoras de semanal durante cuatro semanas. Los cultivos positivosantígeno, la activación y proliferación de los linfocitos T, fueron sometidos a macroscópica y microscópica con azulsu migración a la piel, su función efectora o la reactiva- de lactofenol, a fin de identificar el agente causal.ción y secreción de citocinas.6 Se utilizó el programa Excel® para organizar la infor- Los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa mación reunida, y determinar frecuencias y porcentajes(anti-TNFa) han revolucionado el tratamiento de enfer- para el análisis de los datos.medades inflamatorias como la artritis reumatoide, enfer-medad de Crohn y psoriasis. Aunque esos medicamentos Resultadoshan mostrado eficacia en el tratamiento de trastornos El servicio de dermatología UNDA guarda un registroautoinmunes, también pueden afectar la resistencia del de 243 pacientes con psoriasis, en tratamiento con me-huésped a las infecciones, sobre todo granulomatosas dicamentos anti-TNFa. En el período enero 2012-enero(Mycobacterium tuberculosis), histoplasmosis, aspergilosis, 2014, 21 individuos presentaron lesiones sospechosas delisteriosis, citomegalovirus, coccidioidomicosis, nocar- infección micótica superficial, la cual fue confirmada endiosis y otras infecciones bacterianas graves.7 15 casos (15/243; prevalencia: 6%). Pequeños ensayos aleatorios con periodos de segui- La distribución poblacional por género fue de 8 hom-miento breves no han servido para identificar el incre- bres (53%) y 7 mujeres (47%), con edades de 40-60 añosmento de las infecciones por hongos asociadas con medi- (promedio: 47.8 años) y promedio de 13.26 años con diag-camentos anti-TNFa.8 Si bien la mayoría de los estudios nóstico de psoriasis.refiere casos de infecciones fúngicas profundas, sólo haycontados informes de infecciones fúngicas superficiales.9 De ellos, 8 recibían tratamiento con etanercept (53%) y 7 con adalimumab (47%). En cinco pacientes (33%) se de- El objetivo del presente estudio es determinar la pre- tectaron comorbilidades que incluyeron hipertensión ar-valencia de micosis superficiales en pacientes con psoria- terial, diabetes mellitus y/o hipocolesterolemia, así comosis y bajo tratamiento con terapia biológica anti-TNFa, artritis psoriásica (3 casos; 20%).atendidos en el servicio de dermatología de la UnidadNacional de Dermatología y Alergias (UNDA) de Caracas, Las micosis detectadas obedecieron a la siguiente dis-Venezuela. tribución: tiña de las uñas (6 pacientes; 40%), pitiriasis versicolor (2; 13%), tiña de los pies (2; 13%), tiña de la ingleMateriales y métodos (1; 7%), intertrigo por Candida sp. (1; 7%), tiña de ingle ySe realizó un estudio descriptivo, abierto, observacio- pies (1; 7%), tiña de la cara (1; 7%; Fotografía 3) y tiña delnal, prospectivo y transversal, que incluyó pacientes con cuerpo (1; 7%). (Fotografías 1-4; Cuadro 1).diagnóstico de psoriasis, en tratamiento con anti-TNFay atendidos en el servicio de dermatología de la Unidad Las presentaciones clínicas de onicomicosis fueron:Nacional de Dermatología y Alergias (UNDA), durante el distrófica total (5; 83%) y subungueal distal lateral (17%).periodo enero 2012–enero 2014. Los criterios de inclu-sión fueron que no hubieran recibido tratamiento anti- Sólo 10 cultivos resultaron positivos y los agentes ais-micótico previo ni presentaran manifestaciones clínicas lados incluyeron T. rubrum (9 cultivos) y Candida sp. (1 cul-antes de iniciar la terapia con biológicos. Se excluyeron tivo) (Cuadro 2).todos los individuos que se negaran a participar en el es-tudio o firmar consentimiento informado. Según el caso, se indicó tratamiento sistémico y/o tó- pico, con seguimiento a cargo del servicio de micología. En los pacientes en quienes había sospecha de infec-ción micótica superficial, se practicó un interrogatorio Discusiónpara recoger la siguiente información: características de- Los biológicos anti-TNFa han revolucionado el trata- miento de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, psoriasis, y enfer- medad de Crohn. TNFa desempeña un papel importanteVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 95

ARTÍCULOS ORIGINALES Fotografía 1 . Tiña de las uñas y micológico directo. Fotografía 2. Intertrigo por Candida sp. y extendido de cultivo micológico. Cuadro 1. Distribución de casos por patología Cuadro 2. Distribución de casos por resultado del estudio micológico Patología Número % Tiña de uñas 6 40% Cultivo Micológico Número % Pitiriasis versicolor 2 13% T. rubrum 9 60% Tiña de pies 2 13% Pitiriasis versicolor 2 13% Tiña de ingle 1 7% Negativo 3 20% Intertrigo por Candida sp. 1 7% Candida sp 1 7% Tiña de cara 1 7% Total 15 100 TI+TP 1 7% Tiña del cuerpo 1 7% Total 15 100%DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 96

ANA GRACIELA ANGULO MENÉNDEZ Y COLS P r e v a l e n c i a d e INFE C C IONE S F Ú N G I C A Sen la patogenia de esas enfermedades autoinmunes, y su Conclusiónreducción mejora los síntomas y retrasa la progresión de El uso de terapias biológicas para el tratamiento de la pso-la enfermedad.10 riasis, enriquece el arsenal terapéutico y mejora la calidad de vida de los pacientes. No obstante, no deben pasarse Infliximab, etanercept y adalimumab son anti-TNFa por alto los efectos adversos, que incluyen a las infeccio-aprobados en Estados Unidos y en Europa para el tra- nes fúngicas superficiales.tamiento de psoriasis y artritis psoriásica. La función dedichos agentes es suprimir la actividad de TNFa, una Fotografía 3. Tiña de la cara.citocina proinflamatoria importante para la respuestainmunológica a las infecciones, de allí que varias enfer-medades infecciosas se hayan asociado al uso de agentesanti-TNFa.11 Aunque se ha sugerido que el tratamientocon anti-TNFa podría asociarse con una mayor inciden-cia de infecciones oportunistas, incluyendo infeccionesfúngicas invasivas, la literatura cita pocos casos de der-matofitosis secundarias al uso de estos fármacos. Lee y colaboradores publicaron tres casos de tiña delcuerpo y 3 de pitiriasis versicolor en una serie de pacientesque recibían anti-TNFa, incluyendo tres individuos enterapia con infliximab (espondilitis anquilosante), 1 conetanercept (artritis reumatoide) y 2 con adalimumab (ar-tritis reumatoide).12 Bardazzi y colaboradores informaron de un caso depsoriasis con tiña del cuerpo por Trichophyton rubrum, aso-ciada al tratamiento con adalimumab y un caso de granu-loma dermatofítico por Trichophyton mentagrophytes en unpaciente tratado con infliximab.13 Nuestro estudio reveló una prevalencia de infeccionesfúngicas superficiales de 6%, sin diferencias significati-vas de género y en pacientes tratados, en su mayoría, conetanercept. Respecto de las patologías observadas, la máscomún fue onicomicosis, seguida en frecuencia por tiñade los pies y tiña inguinal.Fotografía 4. Tiña del cuerpo y micológico directo. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 97

ARTÍCULOS ORIGINALES Es importante poner énfasis en el examen físico minu- REFEREN C IA S cioso, descartar posibles micosis superficiales en pacien-    1. Fitzpatrick TB. Dermatología en Medicina General. 4ª ed., México, Intera- tes que vayan a iniciar tratamiento con biológicos, reali- zar un seguimiento estrecho e individualizar los casos al mericana, 1997:1033-1046. surgir manifestaciones de micosis cutáneas.    2. Arenas R. Micología médica ilustrada. 4ª edición, México, Mc Graw Hill, Por último, como sugiere la escasez de casos publi- 2011: 222-241. cados en la literatura, el presente estudio identificó una    3. Bonifaz A. Micología médica básica. 4ª edición, México, Mc Graw Hill, reducida prevalencia de micosis superficiales en nuestra población de estudio (15/24 pacientes; 6%). 1998: 58-99.    4. Crespo-Erchiga V y Delgado Florencio V. Malassezia yeasts and pi- tyriasis versicolor. Curr Opin Infect Dis 2006; 19: 139-147.    5. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleisxe Jr AB, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 41 (3 Pt 1): 401-407.    6. Sterry W, Baker J, Boehncke WH, Bos JD, Chimenti S, Christophers E, et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis; International Consensus Conference. Br J Dermatol 2004; 151: 3-17.    7. Arnold T, Sears C, Hage C. Invasive Fungal Infections in the Era of Biologics. Clin Chest Med 2009; 30: 279-286.    8. Tsiodras S, Samonis G, Boumpas DT, Kontoyiannis DP. Fungal Infec- tions Complicating Tumor Necrosis Factor α Blockade Therapy. Mayo Clin Proc 2008; 83(2): 181-194    9. Ribera M, Leal L, Luelmo L. Etanercept e infecciones. Actas Dermosifi- liogr 2010; 101: 70-76. 10. Klinkhoff A. Biological agents for rheumatoid arthrits”. Drugs 2004; 64: 1267-1283. 11. Ellerin T, Rubin RH, Weinblatt ME. Infections and anti-tumor necrosis factor alpha therapy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3013-3022. 12. Lee HH, Song IH, Friedrich M, Gauliard A, Detert J, Röwert J, et all. Cutaneous side-effects in patients with rheumatic diseases during application of tumour necrosis factor-alpha antagonists. Br J Dermatol 2007; 156: 486-491. 13. Bardazzi F, Balestri R, Rech G, Antonucci A, Patrizi A. Dermatophytosis during anti-TNF-α monoclonal antibody therapy. Mycoses 2011; 54(5): e619-20. doi: 10.1111/j.1439 0507.2010.01930.x. Epub 2010 Jul 8.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 98

artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(2):99-106Dermatosis de los pulpejos de manos y piesDermatosis of fingertips and toe padsPatricia ChangDermatóloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Fecha de aceptación: enero, 2014 RE S U M EN AB S TRA C TParte distal de las extremidades, los pulpejos pueden presen- Fingertips and toe pads may develop skin disorders, either in-tar alteraciones cutáneas propias o derivadas de enfermedades herent or associated to underlying diseases.subyacentes. This paper presents the results of a descriptive study involv- Se presentan los resultados de un estudio descriptivo con ing a population of 133 patients treated in 2010.una población de 133 pacientes, atendidos en 2010 por los ser-vicios de medicina interna y cirugía del Hospital General de Keywords: Fingertips, toe pads.Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.Palabras clave: Pulpejos, dedos de las manos, dedos de los pies.LIntroducción de medicina interna y cirugía del Hospital General de os pulpejos son una parte importante de la anatomía Enfermedades, IGSS, para determinar la presencia de der- humana pues permiten apreciar la forma, el tamaño, matosis en los pulpejos de los dedos de las manos y dela textura y temperatura de los objetos. Son fundamen- los pies.tales para la manipulación física del medio ambiente ycomo albergan gran cantidad de terminaciones nerviosas, En todos los casos se practicó un examen completo deson la principal fuente de información táctil. los dedos de manos y pies con énfasis en los pulpejos, sin considerar otras patologías del aparato ungueal. La autora No obstante, los pulpejos pueden presentar alteraciones del estudio hizo los diagnósticos.intrínsecas o derivadas de patologías subyacentes, comotrastornos del aparato ungueal, enfermedades sistémicas Resultadose infecciosas, tumores, padecimientos dermatológicos y Se estudió un total de 133 pacientes de los cuales, 65 pre-traumatismos, entre otras muchas causas. sentaron dermatosis de los pulpejos de los dedos de las manos y de los pies. De la población afectada, 41 (63.08%) Este artículo presenta los resultados de un estudio des- fueron del sexo masculino y 24 (36.92%) del femenino,criptivo sobre las dermatosis de pulpejos de manos y pies con la siguiente distribución por grupo etario: 00-20:detectadas en una población atendida durante el mes de 1 (1.54%); 21-40: 9 (13-85%); 41-60: 19 (29.23%); 61-80: 30octubre de 2010 en el Hospital General de Enfermedades, (46.15%); y > de 80: 6 (9.23%).Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Las causas de hospitalización fueron muy diversas eMaterial y Métodos incluyeron: diabetes mellitus (16 pacientes; 25%), insufi-Se realizó un estudio descriptivo con pacientes hospita- ciencia renal crónica (10; 15%), colecistectomía (5; 8%), sep-lizados durante el mes de octubre 2010 en los servicios sis (4; 6%), neumonía (3; 5%), esclerosis sistémica (2; 3%), CORRESPONDENCIA Patricia Chang n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 2a Av. 14-74 Zona 1, Hospital Ángeles, 01001, Guatemala 99Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014

ARTÍCULOS ORIGINALES hemorragia gastrointestinal superior (2; 3%), apendiceto- • En dedos de los pies: xerosis (22; 33.84%), encajamiento mía (2; 3%), prostatectomía (2; 3%), masa abdominal en distal (11; 16.92%), tiloma (5; 7.69%), microhemato- estudio (2; 3%), psoriasis (1; 2%), sarcoma (1; 2%), altera- ma (3; 4.61%), onicomicosis (2; 3.07% ), pie diabéti- ción conductual (1; 2%), insuficiencia cardiaca congestiva co (2; 3.07%), traumatismo (1; 1.53%), acrocianosis (1; (1; 2%), hepatocarcinoma (1; 2%), lupus eritematoso sisté- 1.53%), onicogrifosis (1; 1.53%), onicocriptosis (1; 1.53%), mico (1; 2%), trombosis venosa profunda (1; 2%), enferme- vasculopatía (1; 1.53%) y melanodermia por citostáti- dad obstructiva crónica (1; 2%), síndrome convulsivo (1; 2%), cos (1; 1.53%) (Cuadro 2). trombosis de vena femoral (1; 2%), linfoma no Hodgkin (1; 2%), leucemia (1; 2%), cáncer laríngeo (1; 2%), asma (1; 2%), Comentario carcinoma mamario (1; 2%), periarteritis nodosa (1; 2%) y Nombre derivado del latín digitus,1 los dedos son las extre- cáncer mamario en tratamiento con citostáticos (1; 2%). midades de las manos y de los pies del humano y otros ani- males, y se componen de 3 falanges excepto en los pulgares De los 65 casos estudiados los pulpejos de los pies fue- y los primeros dedos de los pies, que sólo tienen dos. Los ron los más afectados con 43 casos (66.15%) y 22 (33.84%) dedos de las manos son nuestra principal herramienta de estaban normales, en los de las manos 28 (43.07%) pre- trabajo y en conjunto, sus diez puntas nos permiten apreciar sentaban dermatosis y 37 (56.92%) sin ninguna alteración la forma, el tamaño, la textura y temperatura de un objeto.2 cutánea Los cinco dedos de cada mano reciben nombres es- Las causas más frecuentes de lesión en los pulpejos in- pecíficos (pulgar, índice, medio, anular y meñique) y los cluyeron: palmistas aseguran que la forma de sus puntas propor- ciona información adicional sobre el temperamento del • En dedos de las manos: traumatismo (6; 9.23%), xerosis individuo, de manera que las han caracterizado como (4; 6.15%), microhematoma por pinchazo de aguja puntas cónicas, redondas, cuadradas y espatuladas. (3; 4.61%), cicatrices puntiformes por esclerosis sis- témica (3, 4.61%), fenómeno de Raynaud por LES Las puntas cónicas sugieren una naturaleza sensible e y periarteritis nodosa (2; 3.07%), lesiones purpú- impulsiva, así como amor por el arte y la naturaleza. El ricas por sepsis (2; 3.07%), vasculopatía diabética individuo puede ser muy intuitivo y confía más en ese (1; 1.53%), psoriasis (1; 1.53%), tiloma(1; 1.53%), acro- atributo que en el razonamiento. cianosis (1; 1.53%), nevo (1; 1.53%) y onicodistrofia (1; 1.53%) (Cuadro 1). Las redondas denotan una disposición bien equili- brada. Son individuos que se adaptan fácilmente a los Cuadro 1. Dermatosis en pulpejos de las manos Cuadro 2. Dermatosis en pulpejos de los pies Causa Casos % Causa Casos % Pulpejos sanos 37 56.92 Xerosis 22 33.84 Trauma 6 9.23 Pulpejos sanos 14 21.53 Xerosis 4 6.15 Encajamiento distal 11 16.92 Micro hematoma por pinchazo de aguja 3 4.61 Tiloma 5 7.69 Cicatrices puntiformes en esclerosis sistémica 3 4.61 Microhematoma 3 4.61 F. Raynaud por LES y Periarteritis nodosa 2 3.07 Onicomicosis 2 3.07 Nódulos purpúricos por sepsis 2 3.07 Pie Diabético 2 3.07 Vasculopatía diabética 1 1.53 Trauma 1 1.53 Psoriasis 1 1.53 Acrocianosis 1 1.53 Tiloma 1 1.53 Onicogrifosis 1 1.53 Acrocianosis 1 1.53 Onicocriptosis 1 1.53 Nevo 1 1.53 Vasculopatía 1 1.53 Onicodistrofia 1 1.53 Melanodermia por citostáticos 1 1.53 Hematoma por oxímetro 1 1.53 Pterigión ventral 1 1.53DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014100

PATRICIA CHANG D ER M ATO S I S D E LO S P UL P E J O S D E M ANO S Y P IE Scambios, receptivos a ideas nuevas y ante una disyuntiva, llado varias terapias y es posible identificar patrones deutilizan tanto el racionamiento como la emotividad. conducta.4 Las puntas cuadradas revelan una personalidad orde- Una parte muy importante de los dedos de manos ynada y regular que se expresa con claridad y confianza; pies son los pulpejos, también llamados “yemas”: el ex-son individuos que buscan seguridad, estabilidad para sí tremo carnoso y blando de los dedos de manos y pies.5 Eny quienes les rodean. la mano, son la principal fuente de sensibilidad táctil y prensil,2 y el principal órgano para la manipulación física Se dice que los dedos tienen puntas espatuladas cuan- del medio ambiente.do se estrechan en la primera falange y luego se ensan-chan gradualmente. Son característicos de personas inde- La huellas digitales o dactilares son únicas para cadapendientes, enérgicas y entusiastas que buscan acción en individuo, son utilizadas para la identificación de perso-todas las esferas de su vida, incluida la lectura. De perso- nas y para esclarecer hechos delictivos, a la ciencia que lasnalidad práctica, suelen ser amigos leales y auténticos.2,3 estudia se le llama dactiloscopia, 6,7 Por su parte, los pies son indispensables para la bi- Los pulpejos pueden verse afectados por enfermeda-pedestación y la marcha, y sus dedos son designados des congénitas, dermatológicas y del aparato ungueal;por el lugar que ocupan (primero o mayor, segundo, padecimientos sistémicos y del colágeno; infecciones;tercero, cuarto y quinto). La reflexología es la ciencia reacciones medicamentosas; tumoraciones benignas oque estudia los pies. Con base en ella se han desarro- malignas; y traumatismos mayores o menores (Cuadro 3).Cuadro 3. Alteraciones Cutáneas en pulpejos de manos y pies Congénitas Enfermedades Enfermedades Enfermedades MedicamentosSíndrome de Turner Isquemia y gangrenaEpidermólisis bullosa dermatológicas sistémicas infecciosas digital: citostáticosdistrófica ErgotaminaSíndrome de Klippel- Dermatitis por contacto: Enfermedad del colágeno: lupus Bacterias Beta bloqueadoresTrenaunay-Weber resinas epóxicas, eritematoso sistémico, esclerosis Hongos cianoacrilato sistémica Virus OnicopatíasTumores benignos Codeína Diabetes Mellitus Parásitos HiperqueratosisTumores malignos Tulipanes Enfermedad vascular periférica subungueal por Cebolla Endocarditis bacteriana (nódulos Misceláneas traumatismo repetido Escavenitis: el líquido de Osler) Quemaduras por Heloma celómico (Nereis diversicolor) Sepsis crioterapia Encajamiento distal Briozoos: animales de Vasculitis Tilomas en Onicogrifosis musgo Oclusión tromboembólica guitarristas Onicodistrofia Detergentes Crioglobulinemia Heridas: cortantes, Pterigión dorsal Acido oxálico Calcifilaxis sistémica corto-contundentes Pterigión ventral Cemento Fenómeno Raynaud Fricción Otras sustancias Enfermedades cardiopulmonares Aplastamiento Psoriasis Síndrome antifosfolípidos Pulpitis Atópica Hematomas Trauma mayor Trauma menor Martillazo Pinchazo de Portazo aguja Otros OxímetroVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 101

ARTÍCULOS ORIGINALES Fotografía 1. Resequedad de pulpejos. Otros trastornos que afectan las yemas o puntas de endocarditis bacteriana con nódulos de Osler; oclusión los dedos incluyen: fenómeno de Raynaud; vasculitis; tromboembólica; diabetes mellitus; isquemia y gangrena cicatrices puntiformes de esclerosis sistémica progresiva; digital medicamentosa; isquemia arterial periférica; der- matitis por contacto; pulpitis atópica; y congelamiento. Fotografía 2. Pulpejos de paciente con psoriasis. Entre las afecciones inflamatorias hay que considerar acrodermatitis de Hallopeau y paraqueratosis pustulosa. Las causas infecciosas abarcan micosis dermatofíticas, herpes simple, enfermedad ano-mano-boca, dactilitis, impétigo, psoriasis pustulosa y pústulas estériles por suc- ción de dedo.8 Las lesiones digitales más frecuentes involucran los pulpejos y afectan a pacientes de cualquier edad,9 des- de niños en guarderías neonatales hasta residentes de hogares para ancianos. Suelen ser afecciones mecánicas Fotografía 3. Nevo de unión en el pulpejo pulgar. Fotografía 4. Fenómeno de Raynaud. Fotografía 5. Periarteritis nodosa. Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica102

PATRICIA CHANG D ER M ATO S I S D E LO S P UL P E J O S D E M ANO S Y P IE SFotografía 6. Vasculopatía diabética infectada.Fotografía 7. Pterigión ventral por fístula de hemodiálisis (paciente con insuficienciarenal crónica secundaria a diabetes mellitus). Fotografía 8. Fenómeno de Raynaud por lupus eritematoso sistémico.Fotografía 9. Cicatrices punteadas de esclerosis sistémica.Fotografía 10. Micro traumatismo del pulpejo pulgar izquierdo. Fotografía 11. Microhematoma por oxímetro.Fotografía 12. Microhematoma por pinchazo de aguja de glucómetro.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 103

ARTÍCULOS ORIGINALES o traumáticas, casi siempre consecuencia de accidentes En el ámbito hospitalario, es muy común que haya lesiones de trabajo que ocasionan lesiones cortantes, por abra- secundarias a micro traumatismos, como los microhema- sión, fricción, aplastamiento y demás. A menudo dejan tomas por pinchazo de aguja para medición de glucosa o secuelas que afectan la sensibilidad y forma de la uña.10 consecuencia del uso prolongado de oxímetros.11,12,13 Fotografía 13. Pulpejos normales (recién nacido de 5 días; adulto). Fotografía 14. Diferentes tipos de xerosis en pulpejos de los pies. Fotografía 15. Diferentes tipos de xerosis en pulpejos de los pies. Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica104

PATRICIA CHANG D ER M ATO S I S D E LO S P UL P E J O S D E M ANO S Y P IE SDiscusión detectar lesiones que puedan sugerir otros padecimientosEste informe de resultados pretende compartir la expe- sistémicos. Catorce de los pacientes (20%) con dermatosisriencia con lesiones de los pulpejos de manos y pies en de pulpejos de dedos tenían una enfermedad sistémicauna población de pacientes hospitalizados, y hace hinca- en tratamiento, mientras que 6 (9.23%) individuos habíanpié en la importancia de la exploración minuciosa para desarrollado lesiones de dedos de pies secundarias a lasFotografía 16. Encajamiento distal por pterigión podal. Fotografía 19. Tilomas de pulpejos por fricción. Fotografía 20. Xerosis y tiloma por neuropatía diabética.Fotografía 17. Encajamiento distal por mal corte de uñas. Fotografía 21. Alteración de pulpejos en ambos primeros dedos de los pies (pacien- te con neuropatía diabética).Fotografía 18. Pulpejos deformes por alteración ungueal.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 105

ARTÍCULOS ORIGINALES alteraciones vasculares y neuropatías asociadas con dia- betes mellitus. Fotografía 22. Cicatrización de pulpejo secundaria traumatismo. Fotografía 23. Acrocianosis podal por trombosis femoral (paciente diabético). Pese a que la población estudiada era reducida, fue po- Fotografía 24. Hematomas y microhematomas por sepsis. sible constatar que diabetes mellitus, enfermedades del Fotografía 25. Microhematomas traumáticos. colágeno, sepsis y pequeños traumatismos (pinchazo de aguja y oxímetro) suelen manifestarse como lesiones de los pulpejos. Bibliografía    1. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA= dedo. Visitado: 15-10-2010-    2. http://es.wikipedia.org/wiki/Dedo. Visitado: 18-10-2010.    3. www.amor.com.mx/formas_de_la_punta_de_los_dedos.htm. Visita- do: 18-10-2010.    4. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=de- do. Visitado: 15-10-2010.    5. http://diccionario.babylon.com/pulpejo/. Visitado: 20-10-2010.    6. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/dedos. htm    7. M. Subirana, J. Lucena, LM. Planchat, A. Cuquerella, L. Ferreiro, Váz- quez MA. La huella perdida: Identificación personal utilizando un dedo parcialmente amputado encontrado en la escena de un robo. Cuad. med. forense 2005; 40: 139-144.    8. Tosti A., Ralph Daniel III C., Piraccini B., Lorizzo. “Abnormalities of the Hyponychium”. En: Color Atlas of Nails. Berlín, Heidelberg, Sprin- ger-Verlag 2010: 75-77.    9. Borrero F, Traumatología de la mano. Hospital Universitario Samaritana– Gobernación de Cundinamarca 1996; 110-114. 10. Medina Castiblanco CP, Pardo Ruiz MV.Lesiones de punta de dedo http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15101lesio- nes.htm 11. Chang P., Román Toro V., Morales C., Caballeros CR., González N. Micro hematomas en pulpejos por pinchazo de aguja. Dermatología Cosmética Médico Quirúrgica 2010; 8(3): 169-172. 12. Chang P., Haneke E. Hematoma del pliegue proximal. Reporte de tres casos. Dermatología CMQ 2008; 6(3): 189-191. 13. Chang P., Haneke E., Rodas AC. Hematoma iatrogénico de la uña. Der- matología Cosmética Médico Quirúrgica 2009; 7(2): 136-138. Fotografía 26. Pseudo hematoma en segundo pulpejo izquierdo. Fotografía 27. Discromía por citostáticos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014106

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA DermatologíaCMQ2014;12(2):107-110Endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus:informe de un casoInfective endocarditis caused by Staphylococcus aureus: Case reportPatricia Chang1, Mónica Vanessa Vásquez Acajabón2, César López de la Vega31 Dermatóloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social2 Estudiante, Servicio de Dermatología, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social3 Cardiólogo, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social RE S U M EN AB S TRA C TEl presente artículo describe un caso de endocarditis bacteriana Case report of a patient with infective endocarditis causedocasionada por Staphylococcus aureus en un paciente con ante- by Staphylococcus aureus and previous history of systemic lupuscedentes de lupus eritematoso sistémico e insuficiencia renal erythematosus and chronic renal failure.crónica. Keywords: Infective endocarditis, Staphylococcus aureusPalabras clave: Endocarditis infecciosa, Staphylococcus aureusLIntroducción dencia en mayores de 70 años, como consecuencia de in- a endocarditis Infecciosa (EI) es un trastorno ocasio- fecciones asociadas con la atención sanitaria.7 nado por organismos patógenos –casi siempre bacte-rias u hongos- que invaden la superficie endocárdica1,2,3,4 Clasificada con base en el tiempo de evolución, lay afectan estructuras intracardiacas que están en contacto endocarditis puede ser aguda (30 días), subaguda (hastacon la sangre, incluyendo grandes vasos intratorácicos, 6 meses) y crónica (mas allá de 6 meses),4,5 siendo la pri-cuerpos extraños o dispositivos intracardiacos.5,2 Cuan- mera la de peor pronóstico.1,5 También se han propuestodo es ocasionada por bacterias se denomina endocarditis clasificaciones con base en su etiología, presentación clí-bacteriana y los gérmenes más frecuentemente involucra- nica y/o anatómica; por ejemplo, endocarditis de válvulados (80-90% de los casos) son estreptococo viridans, es- nativa, endocarditis protésica, endocarditis de adictos en-tafilococos y microorganismos del grupo HACEK (Haemo- dovenosos, endocarditis nosocomial y endocarditis conphilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella)5,2. hemocultivos negativos.2,4,7 Esta condición puede afectar a individuos de cualquier El síndrome clínico es variable y afecta distintos sis-grupo etario, con cardiopatías congénitas o adquiridas, temas orgánicos aunque, independientemente del ori-que presenten zonas irregulares en el revestimiento in- gen, es posible detectar ciertas manifestaciones clínicasterno del miocardio.3,5,6 No obstante, la infección también y resultados de laboratorio comunes.5 Los síntomas quepuede afectar a personas sin enfermedad cardiaca, pero suelen acompañar EI son inespecíficos e incluyen fiebre,con factores de riesgo como uso de drogas intravenosas, astenia, anorexia y pérdida de peso.1,4individuos inmunodeprimidos, cuadro previo de endo-carditis, diabetes mellitus, pacientes en tratamiento con Agentes como estreptococo beta hemolítico, S. aureushemodiálisis y personas de edad avanzada.3,4,5,7 y neumococo se asocian a menudo con enfermedades de presentación aguda5,4 caracterizadas por síntomas gripa- Algunos autores sugieren una prevalencia de 3.1 a 7.9 les, fiebre héctica, sudación nocturna, dolor generalizadocasos por 100,000 habitantes,8 pero en los últimos años, y astenia,6 y capaces de producir focos metastásicos extra-estudios poblacionales han revelado una creciente inci- cardiacos que se diseminan por vía hematógena. Debido a su presentación como un cuadro séptico, EI aguda debe CORRESPONDENCIA Patricia Chang n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 2a Av. 14-74 Zona 1, Hospital Ángeles, 01001, Guatemala 107Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA diagnosticarse cuanto antes para implementar el trata- 3 pilares en los que se fundamenta el diagnóstico, muchas miento de inmediato.2 veces esquivo.4 A menudo, las lesiones dermatológicas son lo primero que orilla a realizar una evaluación clínica del En contraste, EI subaguda sigue un curso insidioso5 paciente y esos hallazgos, junto con la historia clínica inten- que simula numerosas enfermedades,2 lo cual dificulta el cionada, pueden apuntar a la presencia de la enfermedad.6 diagnóstico oportuno. El trastorno puede provocar lesio- nes cardiacas estructurales y su evolución es progresiva.5 Con base en los datos clínicos, de laboratorio y eco- El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome febril cardiográficos, se ha desarrollado el esquema diagnóstico prolongado, compromiso del estado general, anemia y en conocido como “Criterios de Duke” (Cuadro 1). La pre- algunos casos, esplenomegalia.2 sencia de dos criterios mayores, uno mayor y tres menores o de cinco criterios menores, confirman el diagnóstico de La endocarditis crónica cursa con la sintomatología endocarditis infecciosa.5 Con todo, dada la importancia antes mencionada, así como dolor articular y/o manifesta- del diagnóstico microbiológico en el tratamiento y pro- ciones de insuficiencia cardiaca que persisten varios me- nóstico de la enfermedad, el diagnóstico no se conside- ses.6 Es importante señalar que la fiebre puede ser leve o rará completo hasta que se haya aislado el agente causal ausente en ancianos o individuos gravemente debilitados, y lamentablemente, los hemocultivos son reiteradamente y en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.5 negativos en 10-20% de los pacientes.1 Las lesiones dermatológicas de la endocarditis no son El tratamiento es médico y/o quirúrgico, y el objetivo patognomónicas de la entidad, presentándose en 25% a es erradicar el proceso infeccioso y corregir el daño oca- 37% de los pacientes jóvenes9 y hasta 46% de los enfer- sionado por la enfermedad. Para curar la endocarditis es mos mayores de 60 años.10 Los signos cutáneos son conse- necesario destruir todas las bacterias en las lesiones car- cuencia de la migración de émbolos sépticos, como es el diacas; por tanto, la terapia instituida debe ser bactericida caso de las lesiones de Janeway: manchas purpúricas que y prolongada. La selección del antibiótico depende de la no desaparecen a la presión, localizadas en palmas y plan- identificación del microorganismo causal y su susceptibi- tas. Los nódulos de Osler son lesiones subcutáneas, ro- lidad, pero también debe tomar en cuenta las vulnerabili- jo-violáceas, de dolor exquisito, presentes sobre todo en dades de cada paciente.5, 4 la yema de los dedos de manos y pies o en las eminencias tenar o hipotenar.11 Caso Clínico Paciente masculino de 20 años de edad, con anteceden- La embolización séptica también puede ocasionar he- tes personales patológicos de lupus eritematoso sistémico matomas subungueales con patrón lineal denominados de 10 años de evolución, en tratamiento con cloroquina hemorragias en astilla.5,6 En los ojos, pueden observarse (400 mg/día); insuficiencia renal crónica de clasificación hemorragias retinianas denominadas manchas de Roth.6 KDOQI V, de ocho años de evolución y tratada con eri- tropoyetina (2,000 UI 3 veces/semana), hierro sacarato Debido a la baja incidencia de EI y lo inespecífico de su (100 mg/semana), alfacalcidol (0.25 mcg/día), hemodiálisis sintomatología inespecífica, el periodo entre el inicio de (3 veces/semana) desde hace un año y medio; e hiperten- los síntomas y el reconocimiento de la entidad suele ser muy prolongado.2,4 La sospecha clínica, el aislamiento del germen (mediante hemocultivo) y el ecocardiograma son los Cuadro 1. Criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa Criterios mayores1 Criterios menores1 Criterios de Durack11 Datos clínicos Hemocultivo positivo • Cardiopatía predisponente o • Masa intracardiaca en los • Lesiones de Janeway: Manchas 2 hemocultivos positivos consumo de drogas por vía velos valvulares, estructuras de purpúricas palmo-plantares. para microorganismo típico intravenosa soporte valvular o zonas de de la EI impacto de sangre • Nódulos de Osler: Manchas Hemocultivo positivo • Fiebre > 38.0°C rojo-violáceas localizadas en persistente • Fenómenos vasculares • Absceso pulpejos de los dedos • Fenómenos inmunitarios • Dehiscencia protésica Signos de afectación endocárdica • Hemocultivo positivo pero no • Insuficiencia valvular de nueva • Hemorragias en astilla Ecocardiograma positivo • Manchas de Roth: ruptura Nueva insuficiencia valvular cumple los criterios mayores. aparición (el aumento o cam- bio de un soplo existente no de vasos sanguíneos en retina es suficiente • Hematoma subungueal • Hematoma del pliegue proximalDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014108

PATRICIA CHANG Y COLS. EN D O C AR D ITI S INFE C C IO S Asión arterial en tratamiento con telmisartán (80 mg/día). los dedos índice, medio y anular ipsilaterales (Figura 4). Presenta un cuadro de fiebre de 2 meses de evolución Con esa información se hace el diagnóstico presuntivo de endocarditis bacteriana y se solicitan estudios de labora-y al presentar un pico febril muy elevado durante una he- torio, obteniéndose los siguientes resultados relevantes:modiálisis, es enviado al hospital para su evaluación. hemoglobina 6.95 g7dL; hematocrito 19.77%; veloci- Se solicitó interconsulta con el servicio de Dermato- dad de sedimentación 87 mm/hr; leucocitos 27,930; pro-logía al detectar lesiones cutáneas en miembro superior teína C reactiva 27.25 mg/l (0.0-5.0); creatinina 3.91 mg/dlderecho, aparecidas hacía sólo 24 horas. (0.6-13); nitrógeno de urea 23 mg/dl ( 8.0-26.0); y gamma glutamiltransferasa 82.00 U/L(12-58.0). Al examen físico se encuentra al paciente en malascondiciones generales, febril, con soplo diastólico 4/6, El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, di-edema en dorso y palma de mano derecha y dermatosis latación auricular izquierda (onda P bifásica en V1 y V2,consistente de petequias y equimosis (Figuras 1, 2 y 3), así mellada en V3 a V5, sugestivo de dilatación de aurículacomo hematomas en el pliegue proximal de las uñas de izquierda), ondas T acuminadas y altas sugestivas de hi- percalemia. El ecocardiograma reveló insuficiencia aórticaFotografía 1. Aspecto panorámico de la lesión. por endocarditis infecciosa y vegetación ventricular con una longitud máxima de 18 mm (Figura 5). El volumen telediastólico fue de casi 150 cc, con discreta dilatación ventricular izquierda e hipertrofia concéntrica de la pa- red, con movilidad y función sistólica normales. Dos hemocultivos produjeron Staphylococcus aureus, por lo que se inició tratamiento con meropenem (500 mg/24 horas) y vancomicina (1 gr/72 horas).Fotografía 2. Lesiones eritematosas y petequiales; acercamiento. Fotografía 4. Hematomas del pliegue proximal ungueal; aspecto clínico y dermatoscópico.Fotografía 3. Lesiones de Janeway. Fotografía 5. Aspecto ecocardiográfico de la lesión valvular.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 109

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA El paciente fue evaluado por el departamento de Car- REFEREN C IA S diología y enviado de emergencia a la Unidad de Cirugía    1. Varini S, Ferrante D, Luna M, Guillermo B, Guerchi J, Sebastián A, et al. Cardiovascular, donde se practicó un cambio valvular por prótesis mecánica de 17 mm, resolviéndole el cuadro. “Consenso de Cardiología”. Revista Argentina de Cardiología, 2002; 70(5): 9-18 Al cabo de veinte días, fue reevaluado observándose    2. Frank P, Martínez J, Machín J, Fredy T, Díaz S. “Endocarditis infecciosa: resolución de las lesiones cutáneas y alteraciones cardia- una revisión bibliográfica necesaria”. MEDISAN, 2012; 14 (1): 90-100. cas (Figuras 6, 7 y 8), siempre bajo tratamiento médico.    3. http://www.uchicagokidshospital.org/online-library/content=S04871    4. Casabe J. H. “Endocarditis infecciosa, una enfermedad cambiante”. Conclusión Medicina (Buenos Aires), 2008; 68: 164-174. Se describe este caso por ser un cuadro clásico de endo-    5. Karchmer A. W. “Endocarditis infecciosa”, en: Fauci A., Braunwald E., carditis infecciosa (ésta, secundaria a Staphylococcus aureus) Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., et al. Harrison - Principios de y por la buena respuesta clínica obtenida gracias al diag- Medicina Interna, Estados Unidos, McGraw-Hill, vol. 1, 2009: 789-787. nóstico y tratamiento oportunos.    6. http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/ endocard_span.cfm    7. Fernández-Hidalgo N, Almirante B. “La endocarditis infecciosa en el si- glo xxi: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos”. Enferme- dades Infecciosas Microbiología Clínica 2012. doi:10.1016/j.eimc.2011.11.005    8. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, BeguinotI, Bouvet A, Briancon S, et al. “Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France”. JAMA 2002; 3: 288: 75-81.    9. De Rosa, A., Botvinik, G., Kaufman, S., & Rigou, D. “Endocarditis infec- ciosa y drogadiccion”. Medicina (Buenos Aires), 1994; 54: 193-198. 10. De Wouters, L., Furnari, R., Pandullo, F., & M., M. “Endocarditis bacte- riana en pacientes mayores de 60 años”. Medicina (Buenos Aires), 1991; 51: 33. 11. http://www.nlm.nih.gob/medlineplus/spanish/ency/article/001098. htm Fotografía 6. Resolución de las lesiones cutáneas; controles posterapéuticos. Fotografía 7. Resolución de las lesiones cutáneas; controles posterapéuticos. Fotografía 8. Resolución de las lesiones cutáneas; controles posterapéuticos. Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 110

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2014;12(2):111-113Pseudoporfiria cutánea: informe de un caso yrevisión de la literaturaCutaneous pseudoporphyria: Case report and literature reviewDulce Abril Chaparro Martínez1, América Pasos Estrada2, María de Lourdes Morales Trujillo31 Residente 3er año, Servicio de dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional2 Adscrita, Servicio de dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional3 Jefa, Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional RE S U M EN AB S TRA C TPseudoporfiria es un padecimiento poco frecuente, sin predo- A rare condition equally affecting any gender and age group,minio de edad o género, y caracterizada por la aparición de pseudoporphyria is characterized by painful blistering of sun-ampollas en regiones foto-expuestas, semejantes clínica e histo- exposed areas, with clinical/histological findings suggestive oflógicamente a porfiria cutánea tarda, pero sin alteraciones bioquí- porphyria cutanea tarda, but without its biochemical changes.micas. El presente artículo describe el caso de un paciente conlesiones características y buena respuesta terapéutica, y hace This article describes a patient with typical lesions and ad-una revisión de la literatura existente. equate therapeutic response, and reviews existing literature.Palabras clave: Pseudoporfiria, AINES Keywords: Pseudoporphyria, NSAIDs.EIntroducción consistente entre los periodos de exacerbación de la der- l término pseudoporfiria se aplica a una dermatosis matosis y la ingestión de AINES. ampollosa foto-distribuida, clínica e histológicamen-te similar a la porfiria cutánea tarda, pero con niveles nor- La biometría hemática reveló anemia moderada y leu-males de porfirinas (tanto urinarias como plasmáticas).1 cocitosis, con negatividad en pruebas de funcionamiento hepático, serología viral, y porfirinas plasmáticas y uri- A continuación, se describe un caso confirmado con narias.estudio histológico de piel y perfil de laboratorio. El examen histopatológico de piel informó de una am-Caso clínico polla subepidérmica, con el techo formado por la propiaPaciente masculino de 65 años, acude a consulta por una epidermis y focos de necrosis, espongiosis y exocitosis. Ladermatosis diseminada que involucra mentón y zona dermis conformaba la base de la ampolla, con el caracte-pre-auricular, V del escote y caras extensoras de los bra- rístico aspecto festoneado de esta dermatosis.zos. La dermatosis consiste de placas de eritema infiltra-do, poiquilodermia y atrofia. Como parte del tratamiento, se suspendió el medica- mento causal –los dos analgésicos antiinflamatorios no El cuadro, de 3 meses de evolución, inició con ampo- esteroideos– y se indicó uso de fotoprotector, evitaciónllas y vesículas en brazos, con fragilidad cutánea y prurito de la luz solar, así como un esteroide tópico de tipo be-intenso. tametasona durante 4 semanas. La respuesta clínica fue favorable. Los antecedentes de importancia incluían diagnósticode artritis reumatoide seropositiva, en tratamiento con Discusiónleflunomida, sulfasalazina, naproxeno y diclofenaco. Al Pseudoporfiria es una dermatosis poco frecuente ca-interrogatorio intencionado se estableció la coincidencia racterizada por ampollas en áreas foto-expuestas. SusCORRESPONDENCIA Dulce Abril Chaparro Martínez n [email protected] Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Av. Industria Militar No. 1088, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 53960, México, D.F. Teléfono: 5294-0104.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA características clínicas e histológicas son similares a la historia clínica adecuada, los estudios antes mencionados porfiria cutánea tarda, pero sin sus anormalidades bio- y biopsia de piel. químicas.1,2 Como es un trastorno foto-inducido, el tratamiento está Los factores etiológicos asociados con mayor frecuen- dirigido a identificar el agente causal y de ser posible, la cia son los fármacos foto-sensibilizadores, aunque suele suspensión del mismo, además de estricta foto-protección. afectar a pacientes con insuficiencia renal crónica en En pacientes con insuficiencia renal, se han obtenido terapia sustitutiva con diálisis e individuos con excesiva buenos resultados con la administración de N-acetilcis- exposición al sol, camas de bronceado y terapia PUVA , teína, precursor del glutatión.21 lo cual denota una clara asociación con la radiación UVA (320-400 nm). También se sabe de un caso donde se es- Diversas publicaciones refieren que la remisión del tableció una relación con el consumo de Coca-Cola®.3-26 cuadro clínico ocurre entre dos y seis meses después de la suspensión del agente causal, dejando secuelas que inclu- La patogenia es desconocida. Porfiria es consecuencia yen cicatrices y zonas de hipopigmentación, además de de la administración de furosemida y otros diuréticos en quistes de milium.32 el tratamiento de insuficiencia renal crónica, y las ampo- llas son resultado de la estimulación ultravioleta en piel Conclusión y vasos, tal vez a expensas de mecanismos antioxidantes Pseudoporfiria es un padecimiento poco común que re- defectuosos asociados con bajos niveles de glutatión.27 quiere de una elevada sospecha diagnóstica en pacientes que presentan una patología ampollosa en áreas foto-ex- La epidemiología depende del agente desencadenan- puestas. El mecanismo fisiopatológico no se ha esclare- te, siendo naproxeno el más frecuente en mujeres,28 quizá cido, pero una vez hecho el diagnóstico e identificado el por el uso regular de camas de bronceado (por ello, se agente causal, este trastorno es fácil tratar. cree que afecta principalmente a individuos en la segun- da y tercera década de la vida, así como a los fototipos Entre las causas más comunes de pseudoporfiria se cutáneos I y II).18 Sin embargo, existen también múltiples cuentan las cámaras de bronceado, así que debe educar- informes de este trastorno en pacientes pediátricos.28 se al paciente en cuanto a las medidas de protección solar. El cuadro clínico de pseudoporfiria puede ser idén- REFEREN C IA S tico al de porfiria cutánea tarda, con ampollas, vesículas, fragilidad cutánea, milia y cicatrices atróficas en áreas    1. Green JJ, Manders S. “Pseudoporphyria”. J Am Acad Dermatol 2001; foto-expuestas, sobre todo en dorso de las manos, pero 44: 1-9. sin alteraciones bioquímicas (para ello, está indicado el examen cuantitativo y cualitativo de porfirinas en san-    2. Crowson A, Magro C. “Recent advances in the pathology of cutane- gre, materia fecal y orina, así como determinación de la ous drug eruptions”. Dermatol Clin 1999; 17: 537-560. enzima Uro-D). Otras características que contribuyen al diagnóstico diferencial son la presencia de hipertricosis,    3. Phung T, Pipkin C, Tahan S, Chiy D. “b-lactam antibiotic-induced pseu- hiperpigmentación, cambios esclerodermiformes y calci- doporphyria”. J. Am Acad Dermatol 2004; 51: 880-882. ficación distrófica.29    4. Rivers J, Barnetso R. “Naproxen-induced bullous photodermatitis”. El estudio histopatológico de piel es importante para Med J Aust 1989; 151: 167-168. el diagnóstico. Los hallazgos son similares a porfiria cutá- nea tarda e incluyen: ampolla subepidérmica con papilas    5. Soto JA, Zárate MG, Campos JE, Hernández M. “Pseudoporfiria por dérmicas de aspecto festoneado, notorio adelgazamiento naproxeno”. Dermatol Rev Mex 2012; 56(4): 258-261. de las paredes vasculares y esclerosis del colágeno, lo cual hace la diferencia con la porfiria cutánea tarda, que tiene    6. Schmutz JL, Barbaud A, Thechot P. “Pseudoporphyria and coxib”. Ann alteración de las porfirinas.30 Dermatol Venereol. 2006; 133(2): 213. Estudios de inmunofluorescencia directa revelan de-    7. O’Hagan A, Irvine A, Allen G. “Pseudoporphyria induced by mef- pósitos granulares de IgG y C3 en unión dermoepidér- enamic acid”. Br J Dermatol 1998; 139: 1131-1132. mica y vasos de la dermis superficial, así como IgM, IgA y fibrinógeno.19,30 Recientes estudios de microscopía elec-    8. Breier F, Feldmann R, Pelzl M, Gschanait F. “Pseudoporphyria cutanea tar- trónica han demostrado que la hendidura se produce jus- da induced by furosemide in a patient undergoing peritoneal dialysis”. to por debajo de la lámina basal.31 Dermatology 1998; 197: 271-273. El diagnóstico diferencial más importante es porfiria    9. Dolan C, Hall M, Blazes D, Norwood C. “Pseudoporphyria as a result cutánea tarda, para lo cual es indispensable realizar una of voriconazole use: a case report”. Int J Dermatol 2004; 43: 768-771. 10. Lenfetey A, Friedmann D, Burke WA. “Metformin-induced pseudo- porphyria”. J Drugs Dermatol 2012; 11(11): 1272. 11. Anon. “Drugs induced cutaneous photosensitivity: some drugs war- rant routine precautions”. Prescrire Int 2000; 9(48): 117-122. 12. Schad S, Kraus A, Haubitz I, Trcka J, Hamm H, Girscl H. “Early onset pau- ciarticular arthritis is the major risk factor for naproxen-induced pseudo- porphyria in juvenile idiopathic arthritis”. 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dulce abril chaparro martínez y cols . EN D O C AR D ITI S INFE C C IO S A15. Lutzow-Holm C. “Naproxen-induced bullous photodermatitis (pseu- 24. Azak A, Yenigun E, Kocak G, Huddam B, Kahve B. “Pseudoporphyria doporphyria)”. Tidsskr Nor Laegeforen. 1991 Sep 20; 111(22): 2739-2740. in a hemodialysis patient successfully treated with oral glutamine”. He- modial Int. 2013 Jul; 17(3): 466-467.16. De Silva B, Banney L, Uttley W, Lugmani R, Schofield O. “Pseudo- porphyria and nonsteroidal antiinflammatory agenst in children with 25. Khaled A, Souissi A, Fazaa B, Hawilo A, Kamoun MR. “Bullous derma- juvenile idiopathic arthritis”. Pediatr Dermatol. 2000; 17(6): 480-483. tosis of hemodialysis: pseudoporphyria”. Tunis Med. 2011 Oct; 89(10): 799-800.17. Schmutz JL, Barbaud A, Trechot P. “Flutamide and pseudoporphyria”. Ann Dermatol Venereol. 1999 Apr; 126(4): 374. 26. Judd L. “Pseudoporphyria due to cola”. Int J Dermatol 1991; 30: 674-675. 27. Kasuya A, Hashizume H, Hirakawa S, Tokura Y. “Hemodialysis-induced18. Wilson CL, Mendelsohn SS. “Identical twins with sunbed-induced pseudoporphyria”. J R Soc Med 1992; 85: 45-46. pseudoporphyria successfully treated with glutathione”. Eur J Dermatol 2012; 22(1): 137-138.19. Epstein JH. “Pseudoporphyria and UVA suntan salons”. Photochem Pho- 28. Creemers MCW, Chang A, Franssen JHAM, Fiselier tjw, Van Riel tobiol 1987; 45: 40S. PLCM. “Pseudoporphyria due to naproxen”. Scand J Rheumatol 1995; 24: 185-187.20. Kochs C, Muhlenstadt E, Neumann NJ, Hanneken S. “Solarium-in- 29. Fevang SA, Kroon S, Skadberg O. “Pseudoporphyria of porphyria cu- duced pseudoporphyriabb and variegate porphyria as rare differential tanea tarda? Diagnostic and treatment difficulties”. Acta Derm Venereol. diagnoses of porphyria cutanea tarda”. Der Hautarzt 2009 Oct; 60(10): 2008; 88(4): 426-427. 790-793. 30. Maynard B, Peters MS. “Histologic and inmunofluorescence study of cutaneous porphyrias”. J Cutan Pathol 1992; 19: 40-47.21. Vadoud-Seyedi J, de Dobbeleer G, Simonart T. “Treatment of he- 31. Baker EJ, Reed KD, Dixon SL. “Chlorthalidone-induced pseudopor- modyalisis-associated pseudoporphyria with N-acetilcysteine: report phyria: clinical and microscopic findings of a case”. J Am Acad Dermatol of two cases”. Br J Dermatol 2000; 142: 580-581. 1989; 21: 1026-1029. 32. Mehta S, Lang B. “Long-term follow up of naproxen-induced pseu-22. Poh-Fitzpatrick MB, Bellet N, DeLeo VA, Grossmann ME, Bickers DR. doporphyria in juvenile rheumatoid arthritis”. Artrhritis Rheum 1999; “Porphyria cutanea tarda in two patients treated with hemodyalisis 126: 374. for chronic renal failure”. N Engl J Med 1978; 299: 292-294.23. Katolus, AC, Ferra D, Toumbis E, Papadavid E, Kanelleas A, Panayiotides I, Rigopoulos D. “Pseudoporphyria associated with nonhemodialyzed renal insuffiency, successfully treated with oral N-acetylcysteine”. Case Rep Dermatol Med. 2013.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

DermatologíaCMQ2014;12(2):114-117 perla quirúrgica Cirugía e injertos autólogos en el tratamiento de la úlcera de Marjolin: informe de un caso Surgery and grafting in the treatment of Marjolin’s Ulcer: Case report Fabiola Jiménez Hernández1, Maribet González González2, Francisco Antonio Douriet Marín3 1 Dermatóloga, Jefa de la clínica de tratamiento integral de úlceras, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, México, DF 2 Dermatopatóloga, Adscrita al Servicio de Dermatopatología, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, México, DF 3 Residente de tercer grado, Dermatología, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, México, DF RE S U M EN AB S TRA C T La úlcera de Marjolin es un cáncer cutáneo raro y agresivo que Marjolin’s ulcer is a rare, aggressive skin cancer associated with se asocia, sobre todo, con cicatrices de quemaduras. Es una burn scars. Most cases (75-96%) present as a squamous cell car- neoplasia, en el 75 a 96% de los casos constituye un carcinoma cinoma, with lesser incidence (1-25%) of squamous cell carci- espinocelular , mientras que 1-25% de los pacientes desarrolla noma and other histological forms. un carcinoma basocelular9,10 y otras variedades histológicas. Treatment of choice is surgical excision and skin grafting, El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica con apli- with a recurrence rate of 20-25%. Prognosis depends on pa- cación de injerto. La tasa de recurrencia oscila de 20 a 50% y tient’s age, tumor size and histological type, presence of metas- el pronóstico depende de factores como edad del paciente, tasis, recurrences and implemented treatment. tamaño de la lesión, estirpe histológica, presencia de metástasis y recurrencias, y tipo de tratamiento. This article describes a case of squamous cell carcinoma on a burn scar. The patient was successfully treated with surgical Se describe el caso de un paciente con carcinoma espinoce- excision and autologous skin grafts. lular en una úlcera asentada sobre una cicatriz post-quemadura, tratado exitosamente con extirpación quirúrgica y aplicación de Keywords: Burns, scar, ulcer, autologous transplant, squamous cell injertos autólogos. carcinoma. Palabras clave: Quemadura, cicatriz, úlcera, trasplante autólogo, carcinoma espinocelular. ÚIntroducción Caso clínico lcera de Marjolin es la denominación de un cán- Paciente masculino de 76 años de edad, originario y re- cer cutáneo raro y agresivo que se desarrolla en piel sidente de Oaxaca, México y de ocupación campesino. crónicamente inflamada o traumatizada. Se asocia, sobre Acude con un padecimiento de 10 años de evolución, di- todo, con cicatrices post-quemadura, aunque se ha docu- cha dermatosis era una úlcera en pierna izquierda sobre mentado en pacientes con osteomielitis, heridas postrau- una cicatriz post-quemadura, la cual fue producto de un máticas, úlceras de presión, úlceras por estasis venosa, accidente ocurrido hacía 66 años. El paciente refiere que fistulas crónicas y lepra.1, 2, 3 la lesión ulcerada aumentó gradualmente de tamaño oca- sionándole dolor, pero nunca recibió tratamiento. Se describe aquí el caso de un paciente que desarrolló un carcinoma espinocelular con morfología de úlcera so- A la exploración física se observa dermatosis en ex- bre una cicatriz post-quemadura, en el que su tratamiento tremidad inferior derecha que afecta el tercio medio de fue con injertos autólogos en sacabocado, post-extirpa- pierna en su cara posterior, constituido por una úlcera de ción del tumor. 12.2 × 9.1 cm de diámetro con aparente tejido de granula- CORRESPONDENCIA Fabiola Jiménez Hernández n [email protected] Dr. Vértiz No. 464, esquina Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, Del. Cuauhtémoc, CP 06780, México D.F. Teléfono: 5519 6351DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 114

fabiola jiménez hernández y cols . Úlcera de marjolinción en la superficie y zonas de tejido blanco amarillento guras 3 y 4), todo ello compatible con carcinoma espino-de aspecto vegetante; bordes elevados, hiperpigmentada celular moderadamente diferenciado.en la periferia y asentada sobre cicatriz atrófica con zonashipopigmentadas, sugestiva de evolución crónica (Figura Se extirpó la lesión dejando un margen de 1 cm. (Fi-1). No se detectaron adenomegalias poplíteas ni inguinales. gura 5), dejando el lecho quirúrgico sin reparar por tra- tarse de una neoplasia agresiva. Se hicieron 2 biopsias de El informe de la biopsia por incisión reveló neoforma- control en áreas sospechosas de recidiva, sin evidencia deción ulcerada que ocupaba todo el espesor de la dermis neoplasia. Se realizó una primera aplicación de 10 injer-(Figura 2), compuesta de cordones tumorales de células tos autólogos de piel, obtenidos con sacabocado de 5 mmespinosas con citoplasma claro y abundante, células de (Figura 6) de la región inguinal derecha. Transcurridosnúcleos grandes e hipercromáticos, y perlas córneas (Fi- 90 días, se hizo una segunda aplicación de 6 injertos, ob- servándose que el tamaño de la lesión se había reducido alrededor de 95% (Figura 7). Discusión En el siglo I a.C., Aurelius Cornelius Celsus describió por primera vez el desarrollo de lesiones cancerosas sobre ci- catrices de quemaduras. En 1828, el médico francés JeanFigura 1. Aspecto y tamaño de la úlcera de Marjolin. Figura 3. Cordones tumorales de células espinosas que presentan citoplasma claro y abundante, núcleos grandes hipercromáticos y perlas córneas.Figura 2. Neoformación ulcerada que ocupa todo el espesor de la dermis. Figura 4. Células de núcleos grandes e hipercromáticos y mitosis anormales.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 115

perla quirúrgica Figura 5. Aspecto post-extirpación a los 15 días. Figura 6. Aspecto de injertos después de la 1ª aplicación. Nicolas Marjolin publicó 4 casos de úlceras crónicas que de las ulceración, sus bordes elevados e indurados, el se habían desarrollado sobre cicatrices, a las cuales de- creciente tamaño y la presencia de hemorragias, fetidez, nominó úlceras verrucosas, aunque no describió cambios exudado seropurulento, dolor intenso y mala respuesta malignos en las lesiones. Fue hasta 1903 que, John Chal- terapéutica.9,11 mers Da Costa acuñó el término úlcera de Marjolin para designar lesiones crónicas con degeneración neoplásica.4, 5,6 El tratamiento debe fundamentarse en el cuadro clíni- co, los estudios de laboratorio, y los resultados de la biop- La edad promedio al momento del diagnóstico es la sia.9 Al respecto, se ha sugerido obtener más de una quinta década de la vida (rango: 18-84 años) y se obser- biopsia según los siguientes criterios clínicos: si el diáme- va con mayor frecuencia en varones (3:1). El periodo de tro de la lesión es < 2.5 cm, se recomienda tomar biopsias latencia promedio entre la quemadura y el desarrollo de 2 puntos distintos; si el diámetro es 2.5-5 cm, la reco- de la neoplasia es 36 años,2 y la distribución topográfica, mendación es hacer 4 biopsias; y en úlceras > 5 cm de en orden de frecuencia, involucra extremidades (60% de diámetro, es necesario realizar 6 biopsias.9 los casos), cabeza y cuello (30%), y tronco (10%).2 Los estudios de gabinete permiten evaluar el grado de Se han descrito dos variantes clínicas: la forma exofí- penetración en tejidos blandos y hueso, por lo que está tica, caracterizada por un curso crónico y benigno, con indicado realizar radiografías, resonancia magnética, to- poca probabilidad de metástasis; y la forma infiltrante, de mografía axial computarizada y ultrasonidos.9,11,12 evolución más rápida y peor pronóstico debido a la alta probabilidad de metástasis.2,8 Debido a que los carcinomas espinocelulares de las úlceras de Marjolin tienen un elevado potencial de me- En 75 a 96% de las úlceras de Marjolin la lesión consis- tástasis (34.8-36%),13 algunos autores sugieren hacer una te de un carcinoma espinocelular; en 1 a 25% de los casos biopsia de ganglio centinela incluso en pacientes que no suele tratarse de un carcinoma basocelular;9,10 y en me- presenten signos clínicos de invasión linfática;1 sin em- nor proporción, es posible identificar neoplasias diversas bargo, otros afirman que este procedimiento no está jus- como melanoma, sarcoma osteogénico, fibrosarcoma y tificado debido a que la quemadura modifica el drenaje liposarcoma.2 linfático y resta sensibilidad y especificidad a la biopsia.6 Otro estudio de gran utilidad es la tomografía por emi- Las úlceras de Marjolin suelen confundirse con úl- sión de positrones (PET), que permite identificar no sólo ceras crónicas infectadas, pero algunos rasgos clínicos la afectación linfática, sino las metástasis a distancia.14 orientan al diagnóstico, incluyendo el aspecto aplanadoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 116

fabiola jiménez hernández y cols . Úlcera de marjolin Conclusión La úlcera de Marjolin es una neoplasia en extremo agresi- va y aunque poco frecuente, debe tenerse siempre presen- te en individuos que acudan a consulta con úlceras cróni- cas resistentes al tratamiento y asentadas sobre cicatrices, a fin de proceder al tratamiento oportuno. La aplicación de injertos autólogos de sacabocado es una técnica sencilla que no deja secuelas en el sitio do- nador, de bajo costo para el paciente y que ofrece muy buenos resultados.Figura 7. Aspecto posterior a la 2ª aplicación de injertos por sacabocado. REFEREN C IA S    1. Pavlovic, S, Wiley E, Guzman G, Morris D, Braniecky M. “Marjolin ul- La escisión quirúrgica con aplicación de injerto es eltratamiento de elección.1, 6,15 No obstante, el tamaño de la cer: an overlooked entity”. Int Wound J 2011; 8: 419-424.lesión y la presencia o no de metástasis son los factores    2. Chalya PL, Mabula JB, Rambau P, Mchembe MD, Kahima KJ et al. “Mar-que determinarán el margen quirúrgico que, en general,es de 2-4 cms.1, 9 No se recomienda la disección ganglio- jolin’s ulcers at a university teaching hospital in Northwestern Tanzania:nar profiláctica, pero sí la disección de ganglios linfáticos A retrospective review of 56 cases”. World J surg oncol 2012; 10: 38.locales en casos de adenopatías palpables.1    3. Martínez RD, Villalba MB, Molina MJ, Salvador SL. “Úlcera de Marjolin sobre úlcera venosa crónica: Revisión de la bibliografía y comunica- Los injertos de sacabocado son útiles para favorecer la ción de un caso”. Angiología 2006; 58 (1): 63-66.cicatrización de úlceras de evolución tórpida en extremi-    4. Cruickshank A.H, Gaskell E. “Jean-Nicolas Marjolin: Destined to bedades inferiores. Pueden obtenerse con sacabocados de Forgotten?” Med Hist. 1963; 7(4): 383-384.calibre variable, casi siempre de 4-6 mm y preferiblemen-    5. Rossi G, Cortés L, Wainstein V, Calb I. “La importancia de la biopsiate de piel de la ingle. Una vez eliminadas la grasa y la der- en las úlceras crónicas-úlcera de Marjolin”. Fleb y Linf Lect Vasc 2010;mis profunda, el injerto se coloca sobre un orificio abierto 5(13): 805-811.en la úlcera con un sacabocado del mismo calibre.16    6. Soto DB, Cortés FA, Bandera DA, Luna OK, Padilla RA. “Neoplasia maligna en cicatriz de quemadura: úlcera de Marjolin. Informe de dos Se sugiere administrar radio y quimioterapia a pacien- casos y revisión de la literatura”. Cir Ciruj 2008; 76: 329-331.tes con mal pronóstico o metástasis a distancia, mientras    7. García MI, Pérez GA, Camacho FM. “Úlcera de Marjolin: Carcinoma so-que la amputación estará indicada en casos de invasión bre cicatriz por quemadura”. Actas Dermosifiliogr 2006; 97(8): 529-532.profunda con afectación de hueso o articulaciones.2, 5    8. Enoch S, Miller DR, Price PE, Harding KJ. “Early diagnosis is vital in the management of squamous cell carcinomas associated with chronic El pronóstico depende de factores como edad del pa- non healing ulcers: a case series and review of the literature”. Intciente, tamaño de la lesión, estirpe histológica, presencia Wound J 2004; 1: 165-175.de metástasis y recurrencias, así como tipo de tratamiento.    9. Bozkurt M, Kapi E, Vasfi KS, Ozekinci S. “Current Concepts in the Management of Marjolin’s Ulcers: Outcomes From a Standardized Las tasas de recurrencia oscilan de 20 a 50%,2 en tanto Treatment Protocol in 16 Cases”. J Burn Care Res 2010; 31(5): 776-780.que la sobrevida a 5 años es de 90% en casos de carci- 10. Ozek C, Celik N, Bilkay U, Akalin T, Erdem O, et al. “Marjolin’s ulcer ofnoma espinocelular sin metástasis ganglionar y 39% en the scalp: report of 5 cases and review of the literature”. J Burn Carepacientes con metástasis. Las tasas de recurrencia local Rehabil 2001; 22(1): 65-69.son mayores en carcinomas espinocelulares que en otras 11. Combemale P, Bousquet M, Bernand P. “Malignant transformationneoplasias.1 of leg ulcers: a retrospective study of 85 cases”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 935-941. 12. Ko Y, Han YM, Hwang HS, Kang IW, Hwang DH, et al. “Role of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of clinically suspected Marjolin ulcer”. Am J Roentgenol 2012; 199(6): 1375-1379. 13. Salguero FI, Rios BL, Jaén OP. “Ganglio centinela en cáncer de piel no melanoma”. Actas Dermosifiliogr 2011; 102(8): 589-598. 14. Cho SB, Chung WG, Yun M, Lee JD, Lee MG, et al. “Fluorodeoxy- glucose positron emission tomography in cutaneous squamous cell carcinoma: retrospective analysis of 12 patients”. Dermatol Surg 2005; 31(4): 442-446. 15. Kerr VM, Samini K, Rohlen BH, Agarwal JP, Bradford RW. “Marjolin’s ulcer: modern analysis of an ancient problem”. Plast Reconstr Surg 2009; 123(1): 184-191. 16. Ortega SS, Sánchez M, Fernández A. “Injertos Cutáneos”, en: Ortega SS. Perfiles Quirúrgicos en dermatología, Barcelona, España, LEN/ MAYO INTERNATIONAL, 2010: 85-112.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 117

DermatologíaCMQ2014;12(2):118-121 NOVEDADES DE DERMATOLOGÍA Cutis pleonasmus: informe de un caso Cutis pleonasmus: Case report Eduardo David Poletti Vázquez1, Adameck Abraham Hernández Collazo2 1 Profesor, Medicina interna y dermatología, Universidad Autónoma de Aguascalientes; profesor, Dermatología y de propedéutica clínica, Universidad Cuauhtémoc, plantel Aguascalientes 2 Residente, Dermatología, Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Zapopan, Jalisco RE S U M EN AB S TRA C T Acuñado en 2005, el término “cutis pleonasmus” designa al ex- Introduced in 2005, the term “cutis pleonasmus” refers to an ex- cedente de piel resultante de la pérdida “masiva” de peso. La cess of skin due to “massive” weight loss. The entity is believed entidad es distinta de otros trastornos de laxitud cutánea como to be different from disorders such as congenital and acquired cutis laxa congénita y adquirida, elastolisis de la dermis y cutis laxa cutis laxa, dermal elastosis and granulomatous cutis laxa. granulomatosa, entre otras. Contributing to the existing literature on the matter, we Con objeto de ampliar la documentación de este nuevo pa- describe a case of cutis pleonasmus due to a body mass loss of decimiento en la literatura dermatológica, se describe el caso de 54% secondary to a conduct disorder. un paciente con laxitud cutánea por pérdida de 54% del peso corporal, secundaria a un trastorno conductual. Keywords: Cutis pleonasmus, obesity, cutis laxa, “massive” Palabras clave: Cutis pleonasmus, obesidad, cutis laxa, pérdida weight loss. “masiva” de peso. PCaso clínico y posteriormente, una reducción progresiva, a lo largo aciente masculino de 16 años de edad solicita evalua- de 5 meses, apoyada en una combinación de anorexigé- ción integral y consejo estético debido al exceso de nicos (orlistat y norpseudoefedrina), triyodotironina só- piel “redundante”, consecuencia de la pérdida voluntaria de 60 kilogramos de peso en el transcurso de 18 meses. Fotografía 1. Llamativa imagen mostrando extensas zonas de cutis pleonasmus de Sus antecedentes heredofamiliares incluyen obesidad mór- topografía variada: regiones mamarias, abdominales superior e inferior y púbica. bida y diabetes mellitus tipo II; niega antecedentes perso- nales de interés. El padecimiento que motiva la consulta inició hace 8 años con un incremento ponderal persistente y progre- sivo que ocasionó un peso corporal máximo de 132 kg. a la edad de 14 años (IMC 45.67 kg/m2: obesidad mórbida). El paciente probó distintas estrategias para pérdida de peso que incluyeron dietas de reducción de diseño propio, re- gímenes alimentarios profesionales, ejercicio cardioactivo, masajes reductivos y sesiones de acupuntura, entre otras. La dieta de adelgazamiento más reciente produjo una pérdida inicial de 46 kg. de masa corporal en 9 meses CORRESPONDENCIA Eduardo David Poletti Vázquez n [email protected] Sierra Tepoztlán 407, Bosques del Prado, Aguascalientes, Aguascalientes. Teléfono: (449) 912-6997DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 118

E duardo david poletti vázquez y col . cutis pleonasmusFotografía 2. Aspecto corporal de mayor extensión, con deformidades cutáneas Fotografía 3. A detalle, en región abdominal, la piel del paciente redundante, conpor cutis pleonasmus desde regiones mamarias hasta pubis pliegues colgantes fláccidos, péndulos, y con sensación de reblandecimiento al palparlosdica, sulfato de atropina, alantoína y diazepam, lo que Discusiónresultó en el peso actual de 72 kg., perímetro abdomi- Los beneficios de la pérdida de peso se han convertido ennal de 80 cm y pérdida OMC de 54% de IMC (IMC 24.91: un desafío para la salud pública mundial en el siglo xxi.normal). México, donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mayores de 20 años es de 71.3%,1,2 encara un proble- Durante la entrevista psico-biográfica destacó la esca- ma muy complejo cuyas dimensiones rebasan al sistemasez de relaciones interpersonales, insomnio de segunda nacional de salud, pese a sus esfuerzos para implementarfase, conductas de evitación, fenómeno de reexperimen- acciones multidisciplinarias dirigidas a contener y rever-tación y notable incremento de la ansiedad, síntomas que tir la progresión de esta pandemia.integraban un trastorno adaptativo mixto de alteraciónalimentaria y neurosis de ansiedad. Si bien la cirugía bariátrica comienza a perfilarse como el método más eficaz para la corrección a largo plazo de La exploración física general y los estudios de labora- la obesidad extrema, definida como IMC > 40 kg/cm2, eltorio complementarios –biometría hemática con diferen- adelgazamiento corporal “masivo” conlleva manifestacio-cial, glucemia, lípidos, determinación sérica de azoados, nes dermatológicas poco vistas hasta ahora.3,4,5 La pérdidapruebas de funcionamientos hepático y tiroideo, ácido de peso disminuye la elasticidad cutánea y ocasiona unúrico, velocidad de sedimentación globular, proteína C exceso de laxitud, lo cual provoca flaccidez de piel, mús-reactiva y examen general de orina– estuvieron dentro de culos y ligamentos dérmicos y esto deriva en deformida-los límites normales. des de tal importancia que repercuten en la salud física y mental del paciente.4,5 La exploración dermatológica reveló dermatosis di-seminada en tronco anterior (mamas), abdomen, pubis, En el 2005, Kreidstein propuso el término “cutis pleo-brazos, nalgas y muslos, caracterizada por piel laxa y muy nasmus” (derivado del griego pleon = más) para denotar laredundante, con pliegues colgantes fláccidos, péndulos y redundancia de los pliegues cutáneos ptósico debidos asensación de reblandecimiento a la palpación. Así mis- la pérdida “masiva” de peso, diferenciando la entidad demo, se detectaron estrías atróficas blanquecinas.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 119

NOVEDADES DE DERMATOLOGÍA Fotografía 4. Nótese las regiones mamarias que se tornaron importantemente flác- Fotografía 5. La zona de las nalgas, con aspecto rugoso y extensamente plizado. cidas, péndulas y estriadas en éste paciente. otros trastornos y permitiendo la comunicación discreta de deprime a la palpación y es mejor conocida como “cutis la condición entre médicos: “Se trata de un paciente con cu- laxa”10 y entidades malignas como el infrecuente linfoma tis pleonasmus en brazos, abdomen y cara medial de muslos”.5 cutáneo primario de células T llamado micosis fungoi- de, variedad cutis laxa granulomatosa, que se manifiesta Torre Fraga tradujo la frase latina al español contem- como extensas áreas de piel atrófica y fláccida localizadas, poráneo como “cutis pleonásmico”, poniendo énfasis en la importancia de generalizar el uso de la expresión para Fotografía 6. Iconografía oblicua que permite una apreciación integral y comple- identificar la entidad de manera específica.6 mentaria del porcentaje corpóreo afectado. Cutis pleonásmico afecta grandes extensiones del cuerpo como brazos, muslos, mamas, región lumbar, nal- gas y abdomen, creando pliegues cuyo volumen es pro- porcional a las complicaciones, que incluyen dermatosis intertriginosas, fragilidad cutánea, alteraciones de la fun- cionalidad (movilidad, accidentes frecuentes) y trastornos psicológicos.2,7 Su relación con estructuras anatómicas fi- jas –como el ligamento inguinal- y la medición de los ar- cos de movilidad permiten clasificar las de deformidades con fines quirúrgicos. Entre dichas clasificaciones destaca la propuesta de Iglesias et al., quienes proponen diversos grados de severidad para seleccionar candidatos según las dimensiones de su deformidad y estandarizar la rehabi- litación quirúrgica con procedimientos combinados, in- cluidos abdominoplastia, paniculectomía, reparación de hernias, mastopexia, braquioplastia, liposucción, reduc- ción de muslos, y lifting facial, entre otros.2,8 No obstante, es importante diferenciar otras causas de laxitud cutánea,5 sobre todo procesos benignos como envejecimiento cutáneo, recuperación de edema, aneto- dermia primaria o secundaria a procesos inflamatorios (como lupus eritematoso, lepra, sífilis y urticaria pigmen- tosa)9 o elastolisis de la dermis media –grupo de trastor- nos caracterizados por el hallazgo histológico de pérdida o disminución de fibras elásticas, cuyo aspecto clínico es el de piel envejecida en “papel de cigarrillo”, la cual seDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014120

E duardo david poletti vázquez y col . cutis pleonasmusprincipalmente, en axilas, ingles y abdomen; este pade- REFEREN C IA Scimiento es secundario a fagocitosis de fibras elásticas por    1. Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, Pedroza-Tobíascélulas gigantes multinucleadas y se diferencia histoló-gicamente del cutis pleonásmico por la presencia de lin- A, Rivera-Dommarco JA. “Prevalencia de obesidad en adultos mexi-focitos atípicos y granulomas no caseificantes.10 canos, ENSANUT 2012”. Salud Publica Mex 2013; 55 supl 2: S151-S160.    2. Iglesias M, Butron P, Abarca L, Perez-Monzo MF, de Rienzo-Madero B. La pérdida masiva de peso también se acompaña de “An anthropometric classification of body contour deformities aftercambios de elasticidad dérmica ocasionados por resor- massive weight loss”. Ann Plast Surg 2010; 65: 129-134.ción y remodelado con cambios mecánicos, los cuales    3. Gibbons LM, Sarwer DB, Crerand CE, Fabricatore AN, Kuehnel RH,conducen a alteraciones histológicas en las fibras elásticas Lipschutz PE, Raper SE, Williams NN, Wadden TA. “Previous weightobservables en tinciones especiales como plata de Ver- loss experiences of bariatric surgery candidates: how much have pa-hoeff Van Gieson, donde se observa discreta fragmentación tients dieted prior to surgery?”. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 159-164.de las fibras e inflamación –ambas no estadísticamente    4. Greene AK, Winograd JM. “Skin redundancy after massive weightsignificativas e incluso leves respecto de la pérdida de loss”. N Engl J Med. 2006; 355: 830.masa corporal secundaria a la cirugía bariátrica, y ape-    5. Kreidstein ML. “Excess skin following weight loss: cutis pleonasmus”.nas moderada en los casos de pérdida de peso por control Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 977.alimentario–, sin alteraciones observables en las fibras    6. De la Torre-Fraga C. “Cutis pleonásmico: un nuevo término dermato-colágenas.12 No obstante, esos discretos cambios de elas- lógico”. Piel 2008; 23: 156-157ticidad se traducen, clínicamente, en complicaciones de    7. Scheinfeld N. “Obesity and dermatology”. Clin Dermatol. 2004; 22:procedimientos como cirugía de contorno corporal (de- 303-309.hiscencia, formación de seromas y hematomas, celulitis y    8. Sanger C, David LR. “Impact of significant weight loss on outcome ofnecrosis de piel), con una incidencia de hasta 42%.13 body-contouring surgery”. Ann Plast Surg. 2006; 56: 9-13.    9. Al Buainain H, Allam M. “Anetoderma: Is It a Sign of Autoimmunity?”. Cutis pleonásmico, nuevo término adoptado por el Case Rep Dermatol. 2009; 22: 100-104.campo de la dermatología, identifica una patología bien 10. Martín-González, T; Gómez-Moyano, E; Sanz-Trelles, A; Hiraldo-Ga-definida y cada vez más frecuente cuyas comorbilidades mero, A. “Elastólisis de la dermis media: presentación de un nuevoimpactan la funcionalidad de los pacientes y exige una caso y revisión de la literatura médica”. Piel 2010; 25: 240-245.valoración objetiva, amén de amplios conocimientos de 11. Juárez NL, Rincón PC. “Linfomas cutáneos: fisiopatología y clasifica-las complicaciones en casos en los que es necesario un ción (primera parte)”. Dermatología Rev Mex 2005; 49: 109-122.abordaje quirúrgico. 12. Fearmonti RM, Blanton M, Bond JE, Pestana IA, Selim MA, Erdmann D. “Changes in dermal histomorphology following surgical weight loss versus diet-induced weight loss in the morbidly obese patient”. Ann Plast Surg. 2012; 68: 507-512. 13. Coon D, Gusenhoff JA, Kannan N, et al. “Body mass and surgical com- plications in the postbariatric reconstrutive patient: Analysis of 511 cases”. Ann Surg. 2009; 249: 3897-3401.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 121

DermatologíaCMQ2014;12(2):122-127 artículos de revisión Demodecidosis: una revisión clínica y terapéutica Demodecidosis: A review of current trends Julio César Jasso Olivares1, Judith Domínguez Cherit2, María Teresa Hojyo Tomoka3, JM Díaz González4 1 Residente, Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, México, DF 2 Jefe, Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, México, DF 3 Médico adscrito, Servicio de Dermatología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 4 Médico adscrito, Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, México, DF RE S U M EN AB S TRA C T Demodecidosis es un término que agrupa las enfermedades The term demodecidosis spans cutaneous diseases caused by cutáneas causadas por ácaros del género Demodex, entre ellos mites of the Demodex genus, including D. folliculorum and D. brevis, D. folliculorum y D. brevis, comensales comunes de las unidades both common parasites of the pilosebaceous units of humans. pilosebáceas de los seres humanos, particularmente en cara, es- D. folliculorum has also been implicated in the pathogenesis of palda y parte superior del tórax. D. folliculorum ha sido implicado, rosacea and Pityriasis folliculorum. además, en la patogénesis de rosácea y Pityriasis folliculorum. This review addresses demodecidosis as a separate entity Esta revisión aborda la demodecidosis como una entidad from rosacea and assesses proposed eradication therapies. independiente de rosácea y evalúa las terapias propuestas para su erradicación. Keywords: Demodecidosis, Demodex folliculorum, rosacea. Palabras clave: Demodecidosis, Demodex folliculorum, rosácea. DIntroducción mente, las glándulas de Meibomio. El ser humano es escrito por Kaufmann-Wolf en 1925,2 Demodex folli- el único portador. culorum (Df ) ha sido tema de más de mil artículos que han abundado en su importancia y asociación con Demodex folliculorum: mecanismos patogénicos enfermedades como rosácea (Rs).1 Durante su ciclo de vida de 15 días, Df (Figura 1) pasa por diferentes etapas –huevo, larva, protoninfa, deutoninfa Demodex spp es un ácaro transparente con forma de huso y forma adulta– cambiando su longitud de 0.06 mm a que vive, exclusivamente, en los folículos pilosebáceos de 0.4 mm y reproduciéndose sexualmente en el folículo. El todo ser humano. La densidad de la población de pará- ácaro se desplaza con cuatro pares de patas, cada una con sitos aumenta con la edad, considerándose normal una dos garras que erosionan el epitelio. Para alimentarse, cuenta de menos de 5 ácaros/cm2. En general, Demodex pa- proyecta estiletes que puncionan las células del huésped, rasita las regiones seborreicas de la cara (mejillas, frente, donde secreta las enzimas de sus dos glándulas salivales barbilla y nariz), pero puede afectar otras zonas del cuer- e inicia la digestión de las células epiteliales humanas po, incluyendo tórax anterior, espalda y extremidades. El hasta llegar a la dermis3 donde, si existe alguna interrup- humano es portador de sólo dos especies: ción de la continuidad, se activan los receptores tipo Toll (TLR) y los antígenos de Df quedan expuestos al sistema • Demodex folliculorum (Df ): ácaro largo que vive en el duc- inmunitario. Es así como Df ocasiona abrasión de la piel e to pilosebáceo, sobre todo en el infundíbulo folicular. induce hiperqueratosis y respuestas de hipersensibilidad (Figura 1).4 • Demodex brevis (Db): ácaro más pequeño con tropismo hacia las glándulas sebáceas y que parasita, principal- CORRESPONDENCIA Julio César Jasso Olivares n [email protected] Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán” Vasco de Quiroga 15, Sección XVI, Delegación Tlalpan, 14000, México, D.F. Teléfono 5487 0900 Extensión 2435DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014122

julio césar jasso olivares y cols . demodecidosisFigura 1. Demodex folliculorum. Biopsia superficial con cianocrilato. Estudios histopatológicos demuestran que la presen- Figuras 2. Demodex folliculorum. Tinción hematoxilina y eosina. Nótese el infiltradocia de Df dentro de los folículos se correlaciona con un inflamatorio circundante.infiltrado linfocítico alrededor de los mismos (Figuras 2ay 2b). Cuando el ácaro cruza la barrera folicular y pene- Son pocos los casos de personas con inmunosupresióntra en la dermis, puede precipitar una reacción granulo- que desarrollan DD, observándose mayor incidencia enmatosa donde las células gigantes lo fagocitan (reacción quienes reciben quimioterapia y pacientes con insuficien-tipo rosácea granulomatosa). Algunos autores opinan cia renal crónica (respecto de grupos control).7,8 No obs-que Df pasa pasivamente a la dermis después de destruir tante, dicha asociación es controvertida y dudosa, pues lael folículo; sin embargo, otros sugieren que cruza activa- inmunosupresión no es lo único que puede incrementa lamente al aumentar su número y mediante la inflamación densidad de Df, y se sabe que hasta el 96% de los indivi-que causan las células T cooperadoras tipo TH17, que duos con DD son sanos.9activan TLR.3 En cualquier caso, todas los estudios su-gieren una reacción inmunológica de tipo IV (Figuras 2a La actividad patogénica de Df en la piel se relacionay 2b).5 con su función en el desarrollo de Rs. Yamasaki et al.5 demostraron que los individuos con Rs muestran un im- Algunos investigadores han propuesto que existe unvínculo entre la frecuencia de presentación de demode-cidosis (DD) y los antígenos leucocitarios, pues se ha ob-servado una relación entre los individuos que expresanHLA Cw2 y Cw4 con un incremento en la densidad deDf, aumento del infiltrado inflamatorio y apoptosis dequeratinocitos.6Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 123

ARTÍCULOS DE REVISIÓN portante aumento en kalicreina-serina proteasa 5 (KLK5) Figura 3. método para toma de biopsia superficial con cianocrilato. y formas anormales de catelicidinas en la piel de la cara; también comprobaron que dos péptidos de catelecidina nera intencionada. La prueba se considera positiva con el (LL-37, FA-29) inducen inflamación, eritema y dilatación hallazgo de > 5 Df/cm2. perifolicular y vascular al inocularlos en la piel de ratas, promoviendo angiogénesis e inflamación que se mani- Cuadro clínico fiestan en la clínica como eritema y pápulas. LL-37 tiene La prevalencia de DD es incierta. En 2001, Akilov y poco poder antimicrobiano comparado con otras catelici- Smirnova calcularon la presencia de esta entidad en dinas que se encuentran en la piel normal, lo que podría 39:100,000 del total de la población rusa, con una inci- contribuir al incremento en la densidad de Df5. dencia de 17:100,000 y frecuencia de 2.1% en la consulta dermatológica.19 Los resultados fueron corroborados por Más tarde, en 2011, Yamasaki et al. observaron que el Forton et al. en Bélgica, quienes demostraron una media incremento de TLR2 promueve la expresión de KLK5 a de presentación en la tercera y cuarta década de la vida, través de canales dependientes del calcio. Los autores han con predominio en el género femenino (2:5).5 sugerido que Rs representa una alteración inmunitaria y que las bacterias comensales de la piel son normales tanto En Turquía, Karincaoglu et al. realizaron un estudio en Rs como en la piel normal.13 Sin embargo, eso no apli- con 32 pacientes, en los cuales detectaron diversas mani- ca a Df pues los dos factores que inducen la expresión de festaciones que incluyeron: eritema no específico y per- catelicidinas son infección de la piel e interrupción de la sistente sin telangiectasias (65.6%); lesiones acneiformes barrera cutánea, situaciones que Df ocasiona, al menos, (9.4%); eritema con lesiones pitiriasiformes (9.4%); pru- teóricamente.5,10 rito facial (6.3%); lesiones tipo rosácea granulomatosa (3.1%); pústulas (3.1%); y dermatitis perioral (3.1%). Los Estudios sobre la función de la temperatura corporal autores establecieron que la incidencia era mayor en la han comprobado que microorganismos comensales como población de 50-70 años y que no guardaba relación con Df pueden volverse patógenos, mejorando su motilidad otras comorbilidades. En contraste, en su estudio con 115 y actividad en temperaturas superiores a 37o C, si bien pacientes belgas, Forton et al. hallaron que las escamas su supervivencia es más corta.14,15 Hace poco, mediante foliculares (71%) y las telangiectasias (63%) eran las mani- la reacción en cadena de la polimerasa, algunos autores festaciones más frecuentes, con un pico de presentación comprobaron que Df alberga en su superficie bacterias hacia los 39 años de edad. como Wolbachia sp.16 Por su parte, Lacey et al. afirman que Bacillus oleronius (Bo) tiene dos proteínas antigénicas que La experiencia de los autores de esta revisión, con activan las células mononucleares en pacientes con DD, pacientes mexicanos, es que DD muestra una ligera pre- lo que indica que el bacilo interviene en el proceso de disposición por el género femenino; es más común en sensibilización del parásito.17 Todo lo anterior apunta a adultos de 20-50 años (aunque, ciertamente, se han de- que Demodex puede actuar como vector de otros microor- tectado casos pediátricos; Figura 5); y tiende a localizarse ganismos.18 casi exclusivamente en cara, región centro-facial y meji- llas. Si bien es muy variable, la manifestación clínica más Por último y en la experiencia de los autores del pre- común es eritema persistente asimétrico (Figura 6) y el sente artículo, también se ha establecido que la seborrea y el uso de cremas y maquillajes, así como la mala higiene facial favorecen la proliferación de Df, lo que conduce a inflamación perifolicular y los síntomas clínicos de DD. Técnica de recolección Existen muchas técnicas para observar y evaluar la den- sidad de Df en la piel y de ellas, la que ofrece mejores resultados es la biopsia superficial.5 El procedimiento consiste en aplicar una gota de cianoacrilato en la mejilla, abarcando una superficie aproximada de 1 cm2, y dejarla actuar un minuto hasta que seque (Figura 3). Después de retirar el adhesivo, debe aplicarse aceite de inmersión y colocar un cubreobjetos para observar la biopsia al mi- croscopio con diferentes aumentos, buscando Df de ma-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014124

julio césar jasso olivares y cols . demodecidosisFiguras 4. Imagen en florero; varios Df extraídos de un folículo. Figura 6. Demodecidosis, variedad eritematosa (izquierda). Demodecidosis variedad eritematosa unilateral (derecha).Figura 5. Demodecidosis en una paciente de 7 años. Forma máculo-papular. terapéutica actual se fundamenta en una amplia variedad de acaricidas –incluidos crotamiton, permetrina, iver-motivo de consulta suele ser prurito intenso secundario mectina oral–, y sustancias adyuvantes como metroni-a la exposición solar o en ambientes cálidos. Así mismo, dazol, disulfuro de selenio, azufre sublimado y lindano,no es infrecuente encontrar pápulas (Figura 7) y/o pústu- todos aplicados en regímenes específicos.las discretamente pruriginosas que forman placas, a vecesacompañándose de compromiso ocular (Figura 8). Forton et al. informaron que permetrina 1% en crema (10 minutos, una vez cada dos días, durante 45 días) redu-Tratamiento jo la densidad de Df, aunque sus resultados no tuvieronA partir de estudios clínicos que señalan que los síntomas significancia estadística. Otros investigadores compara-mejoran al disminuir la densidad de Df,20,21 la estrategia ron permetrina 5% con metronidazol 0.75%, obteniendo buenos resultados con el acaricida.22 Se ha señalado que las combinaciones de metronidazol crema 2% y azufre su- blimado 10% tienen un efecto irritativo que produce re- sultados moderados hacia el día 15 de tratamiento, mas la respuesta no es sostenida ni tiene significancia estadística al día 45.23 Lindano 1% no ha mostrado un efecto acaricidaVolumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 125

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 7. Demodecidosis, variedad papular. Figura 8. Demodecidosis. Placas constituidas por eritema, pápulas, pústulas y costras serohemáticas (izquierda). Demodecidosis. Involucro conjuntival y palpebral (derecha). estadísticamente significativo, por lo que no se utiliza en togénico suficiente para causar inflamación por sí solo, México. Algunos autores sugieren que crotamiton 10% es así como una dermatosis independiente de Rs (si bien, Rs eficaz solo o en combinación con benzoato de bencilo; no puede presentarse con o sin DD). Se desconoce la causa obstante, esta afirmación no ha sido comprobada. de que Df prolifere en unas personas y no en otras. Lo único que puede afirmarse es que la mayoría de los casos Investigadores de México y otros países han utilizado de DD ocurre en individuos sanos, y que la prevalencia un tratamiento sistémico con ivermectina en dosis única del ácaro aumenta con la edad, alcanzando un pico cuan- de 200 mcg/kg, sola o en combinación con lociones de do la producción de sebo es mayor. azufre, publicando resultados de supuesta eficacia.24,25 Es importante notar que DD es una dermatosis sub- En nuestra experiencia y a juzgar por los estudios clí- diagnosticada y que sus manifestaciones clínicas (erite- nicos de Hojyo, Domínguez y Kligman,26 que utilizaron ma, pápulas y pústulas) obligan a realizar un diagnóstico el método de tratamiento danés (DANISH ointment) para diferencial con causas frecuentes de “cara roja”, incluidas DD, la aplicación tópica de disulfuro de selenio (DS) ha dermatitis seborreica, Rs y dermatitis acneiforme, entre demostrado, a lo largo de cuatro décadas, un efecto aca- otras. ricida óptimo, sostenido y bien tolerado por los pacientes (Figuras 9 y 10); con todo, hay que señalar que la aplica- En cuanto al tratamiento, se han propuesto diversas ción de DS puede ser irritante al inicio de tratamiento y estrategias que contemplan: 1) empleo de acaricidas, 2) que su efecto acaricida aumenta el eritema y la inflama- tetraciclinas adyuvantes para reforzar la respuesta infla- ción de las lesiones como respuesta de la piel a los restos matoria exagerada, 3) educar a los pacientes en cuanto a de Df (igual que sucede en escabiasis). En México hay medidas preventivas. formulaciones comerciales de DS en concentraciones de 1-2.5% y en ocasiones, es posible aunar un tratamiento Conclusiones oral con tetraciclinas, por su efecto antiinflamatorio y La relación Df-DD es cada vez menos controvertida. Pese como seborregulador adyuvante. a su alta prevalencia en la piel humana se ha demostrado que, al aumentar la densidad del ácaro, los pacientes de- Por último, es indispensable educar al paciente respec- sarrollan lesiones en la piel. Se ha sugerido que los meca- to de las acciones para prevenir la seborrea y evitar que la nismos patogénicos de Demodex pueden incluir: hiperque- oclusión favorezca la proliferación del ácaro, incluyendo ratosis reactiva debido a que bloquea los folículos pilosos medidas como evitar el uso de cremas o maquillajes, y y ductos sebáceos; estimular la respuesta inmunológica; y lavar la cara dos veces al día (Figuras 9 y 10). su papel como vector de bacterias. Discusión Hoy es posible diagnosticar DD con base en la densi- A pesar de las múltiples publicaciones que relacionan Df dad de los microorganismos realizando una biopsia su- con Rs, se ha demostrado que el ácaro tiene potencial pa- perficial con cianocrilato.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014126

julio césar jasso olivares y cols . demodecidosisFigura 9. Respuesta posterior a tratamiento de 6 semanas. Figura 10. Respuesta posterior a tratamiento de 6 semanas. La vasta experiencia en el uso de disulfuro de selenio 13. Whitfeld M, Gunasingam N, Leow LJ, et al. “Staphylococcus epider-(DS), por su eficacia, facilidad de aplicación y buena tole- midis: a possible role in the pustules of rosacea”. J Am Acad Dermatolrancia, respalda el empleo de este agente como tratamien- 2011; 64: 49-52.to de primera línea para DD. 14. Dahl MV, Ross AJ, Schlievert PM. “Temperature regulates bacterial Referencias protein production: possible role in rosacea”. J Am Acad Dermatol   1. Lazaridou E, Giannopoulou C, Fotiadou C, Vakirlis E, Trigoni A et al. 2004; 50: 266-272. “The potential role of microorganisms in the development of rosa- 15. Zhao YE, Guo N, Wu LP. “The effect of temperature on the viabili- cea”. JDDG 2011; 9: 21-25. ty of Demodex folliculorum and Demodex brevis”. Parasitol Res 2009; 105:   2. Kaufmann-Wolf M. “Uber regelma Biges Vorkommen von Demodex 1623-1628. folliculorum in den Pusteln von Rosacea pustulosa”. Dermatol Wochens- chr 1925; 30: 1095-1103. 16. Borgo SN, Sattler EC, Hogardt M, Adler K, Plewig G. “PCR analysis for   3. Desch CE, Nutting WB. “Morphology and functional anatomy of De- Wolbachia in human and canine Demodex mites”. Arch Dermatol Res modex folliculorum (Simon) of man”. Acarologia (Paris) 1977; 19: 422-462. 2009; 301: 747-752.   4. Akilov OE, Mumcuoglu KY. “Immune response in demodicosis”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 440-444. 17. Lacey N, Delaney S, Kavanagh K, et al. “Mite-related bacterial anti-   5. Forton F. “Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pi- gens stimulate inflammatory cells in rosacea”. Br J Dermatol 2007; 157: tyriasis folliculorum as a missing link”. J Eur Acad Dermatol Venereol. Jan 474-481. 2012; 26(1): 19-28.   6. Akilov OE, Mumcuoglu KY. “Association between human demodici- 18. Li J, O’Reilly N, Sheha H, et al. “Correlation between ocular Demo- dosis and HLA class I”. Exp Dermatol 2003; 28: 70-73. dex infestation and serum immunoreactivity to Bacillus proteins in   7. Seyhan ME, Karincaoglu Y, Bayram N, et al. Density of Demodex fo- patients with Facial rosacea”. Ophthalmology 2010; 117: 870-877. lliculorum in Haematological Malignancies. J Int Med Res 2004; 32: 411-415. 19. Akilov OE, Smirnova NS. “Epidemiology of human demodicosis”. Tria-   8. Karincaoglu Y, Esrefoglu Seyhan M, Bayram N, et al. “Incidence of De- da Pharm Publications; 2001; 3: 65-74. modex folliculorum in patients with end stage chronic renal failure”. Ren Fail 2005; 27: 495-499. 20. Karincaoglu Y, Bayram N, Aycan O, Esrefoglu M. “The clinical impor-   9. Forton F, Germaux M-A, Brasseur T, Liever A, Laporte M, et al. “De- tance of Demodex folliculorum presenting with nonspecifical facial signs modecosis and Rosacea: epiemiology and significance in daily derma- and symptoms”. J Dermatol 2004; 31(10): 618-626. tologic practice”. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 74-87.10. Vollmer RT. “Demodex-associated folliculitis”. Am J Dermatopathol 21. Forton F, Seys B, Marchal JL, Song AM. “Demodex folliculorum and topi- 1996; 18: 589-591. cal treatment: Acaricidal action evaluated by standardized skin surface11. Aroni K, Tsagroni E, Lazaris AC, et al. “Rosacea: a clinicopathological biopsy”. Br J Dermatol, 1998; 138: 461-466. approach”. Dermatology 2004; 209: 177-182.12. Georgala S, Katoulis AC, Kylafis GD, et al. “Increased density of De- 22. Kocak M, Yaglı S, Vahapoglu G, Eksioglu M. “Permethrin 5% cream modex folliculorum and evidence of delayed hypersensitivity reaction versus metronidazole 0.75% gel for the treatment of papulopustular in subjects with papulopustular rosacea”. J Eur Acad Dermatol Venereol rosacea. A randomized double-blind placebo-controlled study”. Der- 2001; 15: 441-444. matology, 2002;205(3):265-270. 23. Forton F, Seys B, Marchal JL, Song AM. “Demodex folliculorum and topi- cal treatment: acaricidal action evaluated by standardized skin surface biopsy”. Br J Dermatol 1998; 138: 461-466. 24. Dourmishev AL, Dourmishev LA, Schwartz RA. “Ivermectin: pharmaco- logy and application in dermatology”. Int J Dermatol 2005; 44: 981-988. 25. Rodríguez Acar M, Morales Sánchez MA. “Demodecidosis papular pri- maria en edad pediátrica”. Dermatología Rev Mex 2008; 52(3): 130-133 26. Hojyo Tomoka MT, Domínguez Soto L. “Demodecidosis and rosacei- form dermatitis”. Med Cutan Ibero Lat Am. 1976; 4(2): 83-90.Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 127

DermatologíaCMQ2014;12(2):128-132 artículos de revisión Factor de crecimiento epidérmico: aplicación clínica en dermatología Epidermal growth factor: Uses in clinical dermatology Ana María Gama Méndez1, Ramiro Gómez Villa2, José Contreras Ruiz3 1 Residente de primer año, Medicina Interna, Hospital Ángeles Mocel, México, DF 2 Coordinador, Clínica de Heridas, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel, Tula de Allende, Hidalgo, México 3 Jefe, Clínica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RE S U M EN AB S TRA C T Las funciones biológicas y propiedades farmacológicas del fac- The biological functions and pharmacological properties of epi- tor de crecimiento epidérmico han sido tema de numerosas in- dermal growth factor have been the subject of intensive re- vestigaciones y publicaciones científicas, sobre todo en cuanto search and numerous scientific publications, especially regard- a su uso como inductor de la cicatrización de heridas crónicas. ing its role in scar formation. Se realizó una revisión sistemática de una extensa base de This is the report on a systematic review of an extensive datos en línea para identificar la literatura relevante al campo online database to identify literature relevant to the field of de la dermatología. dermatology. Palabras clave: Factor de crecimiento epidérmico, enfermedades Keywords: Epidermal growth factor, skin diseases, skin ulcerations, de la piel, úlceras de piel, pie diabético, cicatrización. diabetic foot, scarring. EIntroducción lival y notó que había un importante aumento en la canti- n años recientes se han realizado investigaciones dad de células epidérmicas.3 Con ese hallazgo, dedujo que en torno del factor de crecimiento epidérmico y sus dicho extracto contenía otras sustancias que promovían aplicaciones en la práctica clínica. Esta revisión aborda los efectos observados. su estructura molecular, función celular, bases farmaco- lógicas, su papel en la cicatrización de heridas crónicas Por fin, en 1962, consiguió aislar la molécula responsa- –especialmente, en úlceras de pie diabético– y otras apli- ble y una vez demostrada su naturaleza proteica,4 recibió caciones terapéuticas propuestas en la literatura. el nombre de “factor de crecimiento epidérmico”, por su efecto de hiperplasia en los queratinocitos.3 Antecedentes Bases moleculares, farmacológicas y mecanismo Stanley Cohen observó que un extracto de glándula sali- de acción val de ratón promovía el crecimiento de células neurales, EGF es un polipéptido de la familia de Factores de Creci- provocando además la apertura prematura de los párpa- miento; contiene 53 aminoácidos y su peso molecular es dos y dentición temprana en los ratones recién nacidos.1 de 6000 KDa. Es producido por la mayoría de los epite- lios y en diversas células de las glándulas duodenales y Más tarde, aisló e identificó la proteína responsable salivales, células renales, queratinocitos, monocitos, ma- del crecimiento de células nerviosas (el factor de cre- crófagos, fibroblastos y plaquetas, y está presente en las cimiento neural)2 la cual, sin embargo, no era capaz de secreciones mamarias y el sudor.5 precipitar los efectos del extracto de glándula salival. Por ello, Cohen examinó cortes histológicos de los párpados El dominio esencial para su actividad biológica es de ratones que habían recibido el extracto de glándula sa- rico en cisteína y para ejercer su función, se une al re- CORRESPONDENCIA Ana María Gama Méndez n [email protected] Gobernador V. Gelati 34-B (Interior 2B), Col. San Miguel Chapultepec, Del. Miguel Hidalgo, 11850 México, DF. Teléfono: (55) 5965 7004DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 2 n abril-junio 2014128