Dermatología, Cosmética, Médica y Quirúrgica

RUBÉN GUARDA TATIN Y COLS. ACANTOMA DE CÉLULAS CLARAS MÚLTIPLE Figura 4. h-e magnificación original 40x. La imagen de bajo aumento muestra hiperparaqueratosis e hiperplasia psoriasiforme. Figura 6. h-e magnificación original 100x. A mayor aumento los queratinocitos presentan citoplasma amplio, eosinófilo pálido y se observan numerosos vasos vénulo-capilares en la dermis papilar. Figura 5. pas magnificación original 100x. La tinción de pas demuestra abundante depósito de glicógeno intracelular. translúcida de un año de evolución en el mentón, cerca Figura 7. h-e magnificación original 200x. En el margen lateral se observa una del labio inferior, su extirpación permitió el diagnóstico transición abrupta entre la epidermis normal y la lesión. histológico de poroma. cientes entre 50 y 60 años de edad, y su ocurrencia en ni- Las lesiones fueron tratadas en grupos con nitrógeno ños es extremadamente infrecuente.7 No se han reportado líquido en spray (seis sesiones a lo largo de ocho meses); diferencias por sexo y/o etnia.5,6 Su causa es desconocida. se prefirió tratar las de mayor tamaño. Ello condujo a al- Se han planteado dos hipótesis patogénicas.5 Una sugiere gunas a una cicatrización completa (incluyendo aquellas que se trata de un trastorno neoplásico benigno y se dis- tres que habían sangrado recientemente) y a otras a una cute la posibilidad de que tenga un origen epidérmico (el importante reducción de tamaño y alturas. El paciente más aceptado) o anexial (folículo piloso o glándula sudo- presentó buena tolerancia al procedimiento. Nueve años rípara).8 Otros autores mencionan una patogenia inflama- después el paciente no ha presentado recurrencia de las toria9-11 y, por tanto, se la ha calificado como una derma- lesiones. tosis reactiva inespecífica debido a: 1) una cierta similitud clínico-histológica con la psoriasis y el reporte de un caso Discusión de acc sobre una placa de psoriasis;12 2) por estudios in- El acc, o acantoma de Degos, es una tumoración benig- munohistoquímicos que demuestran la expresión de ci- na habitualmente solitaria, constituida por queratinocitos toqueratinas en patrón similar a otras dermatosis infla- que toman una apariencia clara debido a la acumulación matorias;13 y 3) su asociación ocasional con ictiosis10,14,15 y intracelular de abundante glicógeno.2,3 Este trastorno ha sido objeto de varias revisiones que muestran sus hechos esenciales.3-6 Se presentan con mayor frecuencia en pa- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

CASOS CLÍNICOS / TUMORES dermatitis atópica.11 En la actualidad no hay evidencias de menos de 12 lesiones,29 o diseminados si hay más de 30 alguna relación con el uso de factores ambientales. No se lesiones;20, 29 nos parece dudosa la utilidad de esta clasi- ha reportado que tenga que ver con patologías sistémicas. ficación. Algunos reportes han usado el adjetivo “erup- tivos” para designar a los accm por el único hecho de Habitualmente se presenta como una pápula solita- un alto número de lesiones,9,17,22,23,27,28,31 lo cual nos parece ria café-rojiza de superficie cupuliforme, asintomática, muy discutible puesto que en los casos así designados, bien delimitada y de consistencia firme, como “adosada” las lesiones se han desarrollado en un tiempo considera- (stuck-on) a la piel. En ocasiones se manifiesta atípicamen- ble, por ejemplo, más de 20 años (sic),31 20 años,22 15 años,27 te como nódulo y/o placa.16,17 A veces tienen una aparien- 10 años 28 y siete años.17 Sólo en pocos reportes el carácter cia costrosa y húmeda y ocasionalmente sangran ante de lesiones “eruptivas” nos parece apropiado: un caso con traumas menores. Suelen crecer de tamaño lenta y de for- 40 lesiones aparecidas en el curso de un mes en las extre- ma gradual, por lo que cuando se detectan pueden medir midades inferiores9 y otro con siete lesiones en el curso en diámetro desde milímetros hasta varios centímetros; se de pocos meses.32 Proponemos usar el término “eruptivo” han descrito lesiones gigantes.18 En su presentación solita- sólo si más de seis accm se han desarrollado en el curso ria, su localización más frecuente es en las extremidades de los últimos seis meses, y para el resto de los casos, usar inferiores, pero se han reportado casos en el tronco, los sólo el de accm. antebrazos, la cara, la zona inguinal, en aréolas y pezones, el cuero cabelludo y los labios.3-5 En los reportes que especifican el sexo de los pacien- tes, 25 casos fueron varones y 25 mujeres. Una frecuencia La histología da la certeza diagnóstica; se observa una similar fue descrita por Trau y colaboradores.25 El pro- hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis y queratino- medio de edad informada de los pacientes con accm fue citos pálidos y aumentados de tamaño por una acumula- de 56 años. El paciente de menor edad publicado tenía ción intracelular de glicógeno evidenciable con tinción cuatro años, un varón afroamericano con varios (número de pas y separadas por espongiosis. Con tinción de hema- no especificado) acc hipopigmentados en el flanco iz- toxilina-eosina se revela una típica abrupta delimitación quierdo con evolución de “algunos años”.5 Se describió de la epidermis y la dermis lesionales con la epidermis y el caso de otro paciente de 14 años con una evolución de la dermis sanas adyacentes, por esta última razón siempre 13 años, lo que implica que su padecimiento apareció al es preferible extirpar una lesión completa para establecer año de edad.7 El paciente de mayor edad tenía 97 años y mejor el diagnóstico.4 En nuestro caso, la toma de mues- tres lesiones de un año de evolución.33 tra sólo parcial de algunas lesiones contribuyó a demorar el diagnóstico final por años. Generalmente las lesiones fueron monomorfas y de diámetro variable entre 2 a 20 mm.8 En un caso de Revisión de los casos publicados de acantomas de accm se mostró una de sus lesiones con un diámetro de células claras múltiples 50 mm, el de mayor tamaño reportado.17 En cuanto a la En 1964 Délacrétaz describió por primera vez la presen- sintomatología, siete reportes mencionan la presencia de tación múltiple de esta patología.19 Hasta ahora se han prurito;2,11,17,26,29,34,35 con bastante menor frecuencia puede reportado no más de 55 casos de acantoma de células cla- ocurrir sangrado,22,35,36 exudación11,32 o dolor y escozor.11 ras múltiples (accm) (tabla 1). Cabe destacar que se han Un caso de accm en un paciente de fototipo alto (tipo reportado, en nuestro conocimiento, sólo siete casos por vi Fitzpatrick) se presentó como una variante hiperpig- autores hispanoamericanos en la literatura en lengua in- mentada.10 glesa, portuguesa o española disponible.9,11,20-24 Sólo se han publicado dos revisiones de casos de accm, se presenta- Respecto de la topografía de las lesiones, sólo se repor- ron primero 12 casos25 y luego 39 casos.26 En la tabla 1 se ta un caso con lesiones “en todas las partes del cuerpo”, especifican todos los reportes de casos de accm identifi- aunque sin mayor especificación.30 En su gran mayoría los cados en nuestra búsqueda bibliográfica. accm se circunscriben a las extremidades inferiores; en la revisión de Trau y colaboradores, de los casos publicados Las lesiones casi siempre aumentan en número len- antes de 1980 y el suyo propio, los accm se limitaron a tamente con el pasar de los años. Muchos informes no las extremidades inferiores, salvo el propio caso en que especifican el número de lesiones; cuando se mencionan, además hubo lesiones en el tronco.25 En algunos pacien- la cantidad de lesiones varía entre 2 y 400.22,27,28 La dura- tes las lesiones tienden a agruparse en sectores de las ex- ción de la instalación de los acantomas generalmente es tremidades inferiores.26,32,33,37 Otros numerosos reportes diversa, entre uno a 50 años. Algunos autores han clasifi- describen lesiones en otras áreas además de las de las ex- cado los accm como localizados o discretos cuando hay tremidades inferiores, particularmente las extremidades DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 40

RUBÉN GUARDA TATIN Y COLS. ACANTOMA DE CÉLULAS CLARAS MÚLTIPLE Tabla 1. Casos publicados de acantoma de células claras múltiples hasta agosto de 2021 Autores Año de Número de casos Número de Número de referencia Délacrétaz et al. publicación reportados acantomas bibliográfica Duperrat et al. 1964 1 19 Délacrétaz et al. 1965 1 No especificado 56 Degos et al. 1967 1 16 57 1970 4 4 4 Thorne et al. Landry et al. 1971 1 Caso 1: 2 14 1972 2 Caso 2: 2 15 Ebner et al. Caso 3: 2 Kaufmann et al. 1974 1 Caso 4: más de 2 41 1976 1 58 Desmons et al. 7 1977 2 Caso 1: 2 2 Witkowski et al. Caso 2: 7 García Almagro et al. 1979 1 7 Varotti et al. 1979 1 8 24 Trau et al. 1979 1 10 59 Bonnetblanc et al. 1980 1 25 Goette et al. 1981 1 Caso 1: 10 38 Balus et al. 1983 1 Caso 2: 7 52 1984 2 40 Bordas et al. 4 Dupré et al. 1984 1 No especificado 21 Naeyaert et al. 1987 1 60 Baden et al. 1987 1 124 8 Somlai et al. 1987 1 12 53 Williams et al. 1988 1 Más de 50 37 Donati et al. 1989 1 6 42 1991 2 Caso 1: 30 39 Burg et al. Caso 2: 16 Innocenzi et al. 1994 1 21 28 Betti et al. 1994 1 43 27 Fandrey et al. 1995 1 30 43 Kavanagh et al. 1995 1 4 30 Lacarrubba et al. 1995 1 No especificado 34 Kneitz et al. 2003 1 15 47 Morillo et al. 2009 1 Caso 1: 30 35 Bang et al. 2009 1 Caso 2: 50 22 Monari et al. 2010 1 Más de 100 44 Kim et al. 2010 1 400 31 García-Gavin et al. 2010 1 17 18 De Miguel et al. 2011 1 Más de 100 9 Tempark et al. 2012 1 12 23 Hatakeyama et al. 2012 1 20 5 Rotaru et al. 2013 1 No especificado 16 Jacyk et al. 2014 1 Más de 400 32 Shirai et al. 2014 1 No especificado 10 Tiodorovic et al. 2014 1 60 45 Martínez-Escaname et al. 2015 1 2 33 Su et al. 2015 1 No especificado 20 Potenziani et al. 2016 1 No especificado 26 Stembridge et al. 2016 1 No especificado 36 González-Guerra et al. 2017 1 4 29 Zhou et al. 2017 1 No especificado 11 Guarda et al. (nuestro caso) 2018 1 4 17 2020 1 5 — 3 No especificado 10 No especificado 12 2 Más de 20 51 Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

CASOS CLÍNICOS / TUMORES superiores (siete casos) y tórax (cinco casos), aunque y cicatrización de las lesiones. De manera anecdótica, se también en zonas singulares como manos,27 muñecas,38 han descrito tratamientos como el uso de corticosteroides periné,38 la zona glútea (tres casos), 9,22,39 el abdomen (dos tópicos de alta potencia,11 análogos de vitamina d (calci- casos)23,26 o la frente.40 En raras ocasiones los accm se pre- potriol)11 y láser pdl.23 Dada su condición asintomática, sentan circunscritos a áreas limitadas del cuerpo como la siempre existe la opción de mantener una conducta ex- cara (cuatro acc),16 ambos pezones y aréolas mamarias,11 pectante.23, 52 la zona perigenital/perineal17,18 o el flanco izquierdo.5 Conclusión Los accm casi siempre son esporádicos, sólo se ha re- Aunque es infrecuente, el diagnóstico de acc múltiple portado un caso familiar (madre e hijo).40 Se han descrito debe sospecharse ante la aparición paulatina durante asociaciones de accm con ictiosis,10,14,15 xerosis,25,40,41 que- años de pápulas rojo-marrones múltiples en cualquier ratosis seborreica,25,29,42 venas varicosas,2,41,43 virus hepatitis localización (sobre todo en las extremidades inferiores). c,44 cáncer de piel no melanoma,36,44,45 incluyendo enfer- Los hallazgos simplemente con lupa, dermoscopía y medad de Bowen múltiple45 y síndrome de Cowden.36 eventualmente microscopía confocal nos pueden orientar Nuestro caso también había presentado tres carcinomas hacia esta etiología. El diagnóstico de certeza es histopa- basocelulares y un poroma. tológico a partir de la toma de una macropápula completa con un pequeño borde sano y una tinción de pas. El tra- El caso que exponemos mostró el patrón dermoscó- tamiento de elección es la criocirugía. pico característico de un acc (figura 3): vasos sanguíneos puntiformes glomeruloides o en un patrón curvilíneo y BIBLIOGRAFÍA reticular,46-48 con una disposición similar a un collar de    1. Degos R, Delort J, Civatte J y Poiares Baptista A, Epidermal tumor with perlas.33,49,50 Algunas útiles herramientas diagnósticas re- cientes incluyen la videodermoscopía47 y la microscopía an unusual appearance: clear cell acanthoma, Ann Dermatol Syphiligr confocal.51 En el diagnóstico diferencial dermoscópico se (París) 1962; 89:361-71. han mencionado psoriasis, enfermedad de Bowen y me-    2. Desmons F, Breuillard F, Thomas P, Leonardelli J e Hildebrand HF, lanoma amelanótico.6,20 Multiple clear-cell acanthoma (Degos): histochemical and ultrastruc- tural study of two cases, Int J Dermatol 1977; 16(3):203-13. El diagnóstico diferencial clínico de acc múltiples    3. Kerl H, Clear-cell acanthoma, Hautarzt 1977; 28(9):456-62. incluye psoriasis guttata, verrugas, queratosis seborrei-    4. Degos R y Civatte J, Clear cell acanthoma: experience of 8 years, Br J cas, liquen plano, histiocitosis, papulosis linfomatoide y Dermatol 1970; 83:248-54. sarcoidosis.20 A juzgar por los diagnósticos planteados en    5. Tempark T, Shwayder T, Clear cell acanthoma, Clin Exp Dermatol 2012; nuestro caso en los años previos del diagnóstico definiti- 37(8):831-7. vo, debemos incluir prurigo nodular, sarcoma de Kaposi    6. Benedetto CJ y Athalye L, Clear cell acanthoma, StatPearls 2020. y granulomas telangiectásicos múltiples.    7. Witkowski J y Parish L, Clear cell acanthoma, Int J Dermatol 1979; 18:162-3. El curso clínico de acc múltiples no tratados es be-    8. Naeyaert JM, De Bersaques J, Geerts ML y Kint A, Multiple clear cell nigno con aparición de una lesión tras otra y lento cre- acanthomas: a clinical, histological and ultrastructural report, Arch Der- cimiento individual a lo largo de muchos años, como matol 1987; 123:1670-3. ocurrió en nuestro caso.4-6 Se ha reportado un solo caso    9. García-Gavín J, González-Vilas D, Montero I, Rodríguez-Pazos L, Pe- de resolución espontánea.9 No se han evidenciado casos reiro MM y Toribio J, Disseminated eruptive clear cell acanthoma con transformación maligna.31 with spontaneous regression: further evidence of an inflammatory origin?, The American Journal of Dermatopathology 2011; 33(6):599-602. Aunque el tratamiento no parece ser estrictamente ne- 10. Jacyk WK, Baran W y Essop A, Multiple pigmented clear cell acan- cesario dada la benignidad de la afección, los pacientes thoma in an African patient, J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30(3): suelen solicitarlo por razones estéticas debidas a la multi- 494-6. plicidad de lesiones y cuando ocurre sangrado, erosión o 11. González-Guerra E, Rodríguez JR, Casado AF, Taboada AC, Toro JAC ulceración de algunas de ellas. Se han utilizado diversas y Bran EL, Bilateral clear cell acanthoma of the areola and nipple: good modalidades dependiendo del número, tamaño y exten- response to topical corticosteroids, Anais Bras Dermatol 2017; 92:27-9. sión de las lesiones, incluyendo crioterapia, 5-fluouracilo 12. Finch TM y Tan CY, Clear cell acanthoma developing on a psoriatic tópico, curetaje y electrocirugía. Mientras que la extirpa- plaque: further evidence of an inflammatory aetiology?, Br J Dermatol ción quirúrgica es la opción preferida para acc solitarios, 2000; 142(4):842-4. la crioterapia habitualmente es la preferida para acc múl- 13. Ohnishi T y Watanabe S, Immunohistochemical characterization tiples dado su bajo costo económico, ejecución simple y of keratin expression in clear cell acanthoma, Br J Dermatol 1995; buena tolerancia de los pacientes,30,31,42,43 lo cual fue corro- 133(2):186-93. borado en nuestro paciente por la excelente involución 14. Thorne E y Fusaro R, Multiple clear cell acanthomas in a patient with lamellar ichthyosis, Dermatologica 1971; 143:105-10. 15. Landry M y Winkclmann R, Multiple clear cell acanthoma and ichth- yosis, Arch Dermalol 1971; 105:171-83. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 42

RUBÉN GUARDA TATIN Y COLS. ACANTOMA DE CÉLULAS CLARAS MÚLTIPLE 16. Hatakeyama M, Oka M, Fukunaga A, Kunisada M, Funasaka Y y Ni- 38. Bonnetblanc JM, Multiple clear cell acanthoma, Arch Dermatol 1981; shigori C, A case of multiple facial clear cell acanthomas successfully 117(1):1. treated by cryotherapy, Indian J Dermatol 2013; 58:162. 39. Donati P, Leonetti F y Palamara G, Due casi di acantoma a cellule 17. Zhou S, Qiao J, Bai J, Wu Y, Jiang X, Pan Y et al., Multiple eruptive clear chiare múltiplo, Dermatologia Oggi 1991; 5:29-31. cell acanthoma, Indian J Dermatol 2018; 63(2):190-2. 40. Balus L, Cainelli T, Cristiani R y Donati P, Acanthome à cellules claires 18. Kim CY, Kim NG y Oh CW, Multiple reddish weeping nodules on the multiple et familial, Ann Dermatol Venereol 1984; 111:665-6. genital area of a girl, Clin Exp Dermatol 2010; 35:67-9. 41. Ebner H, Multiple Klarzellakanthome, Z Hautkr 1974; 49:541-6. 19. Délacrétaz J, Acanthomes à cellules claires, Dermatologica 1964; 42. 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DermatologíaCMQ2022;20(1):44-46 CASOS CLÍNICOS / TUMORES Nevo sebáceo y su asociación con siringocistoadenoma papilífero. Reporte de caso Syringocystadenoma papiliferum associated to nevus sebaceous. A case report Daniel Alcalá Pérez,1 Luisa Fernanda Baldassarri Ortego2 y Martha Gabriela Contreras Moreno3 1 Dermatólogo y dermatooncólogo; profesor titular del Servicio de Dermatooncología y Cirugía Dermatológica 2 Residente del curso de alta especialidad en Dermatooncología y Cirugía Dermatológica 2 Residente de cuarto año de la especialidad de Dermatología Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua RESUMEN ABSTRACT El nevo sebáceo de Jadassohn es un hamartoma congénito con Nevus sebaceous of Jadassohn is a congenital hamartomatous diferenciación sebácea, triquilémica y apocrina. Su desarrollo lesion, which involves sebaceous gland, trichilemmal, and apo- consta de tres etapas: en el nacimiento, la pubertad y la adultez. crine proliferative changes. It presents three clinical stages; the En la segunda etapa es donde aparecen la mayoría de los tumo- second stage is characterized by benign tumors arising. One res benignos asociados a este hamartoma. Entre los tumores of the most common benign adnexal tumors is syringocyst- benignos más relacionados se encuentra el siringocistoadenoma adenoma papiliferum. It is associated with nevus sebaceous papilífero en un 40%. Es un tumor anexial beningo de origen of Jadassohn in 40% of the cases. Syringocystadenoma papil- apocrino y ecrino, poco común que aparece principalmente en iferum has different clinical variations, when is associated with la cabeza y el cuello, y se presenta como neoformación exofíti- nevus sebaceous of Jadassohn, clinically it arises as an exophytic ca, de aspecto vegetante y ulcerado, que sangra fácilmente. Es tumor, ulcerated with erythema, and can bleed easily. Surgical necesaria su extirpación para confirmación histopatológica, así resection is necessary to confirm diagnosis and is also the treat- como para su tratamiento. Asimismo, se recomienda extirpar el ment of choice. It is recommended surgical resection before nevo sebáceo después de la pubertad por el riesgo de desarro- puberty since it can evolve to a malignant tumor. A case of llo de tumores malignos. Se reporta un caso de siringocistoade- syringocystadenoma papilliferum of the scalp in a child with a noma papilífero asociado a nevo sebáceo de Jadassohn, con nevus sebaceous has been presented. confirmación histológica y resección quirúrgica. Keywords: nevus sebaceous of Jadassohn, hamartomatous, syringo- Palabras clave: nevo sebáceo de Jadassohn, hamartoma, siringocis- cystadenoma papilliferum, benign tumour. toadenoma papilífero, tumor benigno. ECaso clínico do, de 4 × 1.5 cm de diámetro, bien circunscrita, y en su xponemos el caso de una paciente de 10 años de superficie presentaba una segunda neoformación exofíti- edad que presentaba un nevo en la cabeza desde el ca, de aspecto vegetante, rosa, eritematosa y ulcerada de nacimiento. Refirió crecimiento del nevo, el cual fue ad- 1 × 1.2 cm de diámetro (figura 1). quiriendo un aspecto verrugoso el último año y sangraba con facilidad. No tenía síntomas y no había recibido tra- Se realizó biopsia incisional; el estudio histológico tamientos previos. mostró una epidermis con zonas de atrofia, se observó una neoformación exofítica que presentaba algunas luces La dermatosis estaba localizada en la cabeza en la re- en su interior, cuyas paredes estaban formadas por dos gión parietooccipital izquierda, constituida por una neo- hileras celulares y que mostraban secreción por decapi- formación alopécica verrugosa, de color amarillo-nacara- tación. En el estroma estas estructuras eran papilomato- CORRESPONDENCIA Dr. Daniel Alcalá Pérez n [email protected] n Teléfono: (55) 800 223 3762 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. José María Vértiz 464, Colonia Buenos Aires, C.P. 06780, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 44

DANIEL ALCALÁ PÉREZ Y COLS. NEVO SEBÁCEO Figura 1. En su estudio, Valenzuela y colaboradores4 encontra- ron que en la población mexicana con nevo sebáceo los tu- sas, con un infiltrado denso constituido por numerosas mores benignos representaron el 97% de los casos, donde células plasmáticas, así como múltiples glándulas sebá- el tricoblastoma fue el tumor benigno mas común (50%), ceas hiperplásicas en todo el espesor de la dermis. Con seguido por el siringocistoadenoma papilífero. Estos re- lo anterior se integró el diagnóstico histológico de nevo sultados difieren de las investigaciones de los equipos de sebáceo de Jadhasson y siringocistoadenoma papilífero Cribier5 y Vite,6 quienes reportan el siringocistoadenoma concomitante. papilífero como el tumor benigno más frecuente en la po- blación mexicana. Antecedentes El nevo sebáceo es un hamartoma congénito de diferen- Otros tumores benignos comúnmente encontrados en ciación sebácea, triquilémica y apocrina. Fue descrito por el nevo sebáceo son: quiste epidermoide, hidrocistoma, primera vez por Jadassohn en 1895. Su desarrollo se di- siringoma, nevo apocrino, poroma, espiroadenoma, que- vide en tres etapas: en el nacimiento es una neoforma- ratoacantoma, nevo melanocítico, queratosis seborreica y ción plana que se localiza sobre todo en la piel cabelluda verrugas virales.7 (60-70%), seguido de la cara y el cuello,2,3 caracteriza- da por una placa amarillenta, lisa, brillante y alopécica. El siringocistoadenoma papilífero es una tumoración Durante la segunda etapa, en la pubertad, los cambios benigna que con frecuencia se encuentra en los tumores hormonales producen un crecimiento y desarrollo de las de Jadhasson. La etiología de esta tumoración es incierta, glándulas sebáceas y apocrinas, adoptando así un aspecto sin embargo, se cree que la etiología es de origen apocrino verrugoso. Es en esta etapa en donde aparecen con mayor y ecrino. Fue descrito por primera vez por John Stokes en frecuencia tumores benignos como el siringocistoadeno- 1917 con el nombre de nevus siringoadenomatoso papilí- ma papilífero (40%), seguido del hidradenoma y el trico- fero. Esta neoformación aparece en la infancia y la ado- blastoma. Finalmente, en la etapa de la adultez existe la lescencia, y no tiene predilección de sexo.8 posibilidad de aparición de neoplasias malignas (10-15%), y el carcinoma basocelular es el más común.1 Es frecuente encontrarlo en la cabeza y el cuello, ya que en el 40% de los casos se desarrolla sobre un nevo sebáceo. En el resto de los casos en que no se asocia con un nevo sebáceo, podemos encontrarlo en el tórax, el ab- domen, los párpados, las axilas, el escroto, las piernas y en las regiones inguinal y perineal.9,10 Cuando el siringocistoadenoma papilífero se relaciona con la presencia de un nevo sebáceo podemos verlo como una neoformación exofítica bien circunscrita, eritemato- sa, que puede tener una superficie lisa, plana o anfractuo- sa, y sangra fácilmente. Tiene un crecimiento durante la pubertad donde adopta un aspecto papilomatoso, húme- do y vegetante. El diagnóstico del siringocistoadenoma papilífero de- finitivo se confirma con el estudio histológico, donde se observan múltiples invaginaciones quísticas en la parte superior con células epiteliales escamosas queratinizadas, y en la porción inferior contienen numerosas proyec- ciones papilares que se extienden en el lumen de las invaginaciones. El epitelio glandular está revestido por dos capas de células: células columnares altas con núcleos ovales y citoplasma eosinofílico, y células cuboidales de núcelos redondos y escaso citoplasma rodeadas de un infiltrado denso mononuclear constituido por células plasmáticas.10 A pesar del comportamiento benigno de la tumora- ción, el tratamiento de elección es quirúrgico, ya que sue- len sangrar con frecuencia porque aparecen en sitios de Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

CASOS CLÍNICOS / TUMORES fricción (piel cabelluda, cara y cuello). En el nevo sebáceo BIBLIOGRAFÍA se recomienda una vigilancia periódica estrecha, toman-    1. Muñoz-Pérez M, García-Hernández MJ et al., Sebaceus naevi: a clini- do en cuenta que después de la pubertad existe el riesgo de desarrollo de tumores malignos, por lo que es aconse- copathologic study, J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16:319-24. jable su resección antes de la pubertad.1    2. Baykal C, Buyukbabani N, Yazganoglu KD y Saglik E, Tumors associa- Discusión ted with nevus sebaceous, J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4:28-31. En los últimos cinco años, en el Centro Dermatológico    3. Altaykan A, Ersoy-Evans S, Erkin G y Ozkaya O, Basal cell carcinoma Pascua se han reportado 207 nevos sebáceos, de los cua- les, cinco casos se han asociado con siringocistoadenoma arising in nevus sebaceous during childhood, Pediatr Dermatol 2008; papilífero (2.5%), resultados que difieren de otros estu- 25:616-9. dios en población mexicana. Es importante el recono-    4. Valenzuela Barba X, Guevara Gutiérrez E, Hernández Torres M y So- cimiento y evolución clínica de los principales tumores lís Ledesma G, Tumores asociados con nevo sebáceo de Jadassohn, benignos y malignos que pueden presentarse sobre es- estudio retrospectivo de cinco años, Dermatología Rev Mex 2009; 53(6). ta neoformación, por lo que se recomienda la extirpación    5. Cribier B, Scrivener Y y Grosshans E, Tumors arising in nevus sebaceus: de todos los nevos sebáceos de manera preventiva para a study of 596 cases, J Am Acad Dermatol 2000; 42:236-8. evitar la aparición de otros tumores sobre estos mismos    6. Vite X, Peniche J, Peniche A, Arellano I et al., Neoplasias asociadas con nevos. nevo sebáceo: frecuencia en el Hospital General de México, Dermatol Rev Mex 2004; 48:3-8.    7. Böni R, Xin H, Hohl D, Panizzon R y Burg G, Syringocystadenoma papilliferum: a study of potential tumor suppressor genes, Am J Der- matopathol 2001; 23:87-9.    8. Peterson J, Tefft K, Blackmon J y Rajpara Anand FG, Syringocystade- nocarcinoma papilliferum: a rare tumor with a favorable prognosis, Dermatol Online J 2014; 20(2):3-7.    9. Agrawal R, Kumar P y Varshney R, Syringocystadenoma papilliferum: an unusual presentation, J Clin Diagnostic Res 2014; 8(5):3-4. 10. Elder D, Elenitsas R y Ragsdale B, Tumores de los anexos epidérmicos. En Lever WE et al., Histopatología de la piel, 8ª ed., Buenos Aires, Inter- médica, 1999, pp. 671-2. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 46

CASOS CLÍNICOS / TUMORES DermatologíaCMQ2022;20(1):47-49 Melanoma de mucosa oral en adulto mayor. Reporte de caso Oral mucosal melanoma in an elderly. Case report Alicia Rumayor Piña,1 Sergio Alberto Flores Alvarado,2 Carmen Candelas González3 y Patricia de Jesús Valdés Dena4 1 Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Coahuila 2 Cirugía maxilofacial, Hospital General de Zona 1, imss, Saltillo, Coahuila 3 Servicio de Geriatría, Hospital General de México 4 Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Coahuila RESUMEN ABSTRACT El melanoma de mucosa oral es una neoplasia maligna infre- Oral mucosal melanoma is an infrequent malignant neoplasm, cuente, agresiva y de mal pronóstico. A pesar de que la boca es aggressive and associated with poor prognosis. Even though una región anatómica accesible y de fácil visualización, general- the mouth is an accessible and easily visualized anatomical re- mente su diagnóstico se realiza en etapas avanzadas. El trata- gion, oral melanoma is usually diagnosed in advanced stages. miento es radical y en pacientes mayores de 80 años la decisión The treatment for melanoma is radical and in older patients the de tratamiento es un reto de gran complejidad. Se presenta el treatment decision is a complex challenge. Herein, we present caso de una paciente de 86 años que presentó un melanoma the case of 86-year-old women who presented a melanoma of de mucosa oral, en quien se decidió no realizar ningún tipo de the oral mucosa, in which it was decided not to perform any tratamiento. type of treatment. Palabras clave: melanoma, mucosa oral, adulto mayor. Keywords: melanoma, oral mucosa, older adult. Introducción de sobrevida a cinco años varía de 15 a 30%, sobre todo El melanoma de mucosa oral es una entidad infrecuente, cuando se detecta de forma tardía.1,3 comprende menos del 1% de todos los melanomas en ca- beza y cuello, y el sitio más común es la mucosa nasal y los La decisión de realizar algún tipo de tratamiento en senos paranasales.1 Afecta a adultos con un pico de edad adultos mayores es un reto en el que participa un equi- en la séptima década de vida. Tiene predilección por la po multidisciplinario y que implica considerar factores mucosa de paladar duro y el reborde alveolar maxilar. Clí- relacionados con el tumor, la cirugía, comorbilidades nicamente cambia desde máculas y manchas marrón oscu- del paciente, así como aspectos familiares. En pacientes ro a negro, hasta áreas exofíticas nodulares o tumoraciones mayores de 85 años con melanoma cutáneo, hasta un ter- ulceradas.1,2 El tratamiento se basa en el estadio clínico y cio fallecen por otras causas durante el periodo de segui- varía entre cirugía radical con márgenes libres, disección miento.4 En general, la edad no se considera un criterio cervical, radioterapia y/o quimioterapia. Recientemente se para determinar si se realiza o no tratamiento, pero sí la ha utilizado inmunoterapia de primera línea para mela- funcionalidad, determinada por las comorbilidades del nomas mucosos irresecables. La tasa de respuesta objetiva paciente, cambios fisiológicos del envejecimiento, así a la inmunoterapia es menor en melanomas mucosos, sin como el soporte familiar y económico.5 embargo, la duración media de la respuesta al tratamiento ha sido similar a los melanomas cutáneos.3 El pronóstico Caso clínico de los pacientes con melanoma es malo, tienen alta proba- Presentamos el caso de una mujer de 86 años de edad sin bilidad de metástasis, principalmente al pulmón, y la tasa antecedentes de relevancia, fue referida para evaluación debido a un aumento de volumen en el maxilar. En la CORRESPONDENCIA Dra. Alicia Rumayor Piña n [email protected] n Teléfono: 84 4205 8057 Cerrada de Guadalupe 1276, Col. Centro, C.P. 25000, Saltillo, Coahuila, México Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

CASOS CLÍNICOS / TUMORES exploración intraoral se identificó una tumoración ovoi- amplio citoplasma y algunas más con nucleolo eosinofí- dal exofítica, de base pediculada y de color marrón, su- lico evidente (figura 1c). Además era evidente un patrón perficie ulcerada necrótica, de 1.7 cm en su mayor longi- angiocéntrico, con las células dispuestas de forma con- tud × 0.8 cm de altura, que surgía de la mucosa vestibular céntrica alrededor de estructuras vasculares (figura 1d). de reborde alveolar del maxilar izquierdo. Además, se De forma difusa se identificaron abundantes gránulos observaron múltiples manchas y máculas irregulares dis- de melanina, tanto en las células fusiformes como en al- persas adyacentes a la tumoración que se extendían hacia gunas de formato epitelioide, sugestivas de macrófagos. la mucosa del paladar duro y la región de la papila incisi- Focalmente se observaron áreas de necrosis. El epitelio va (figura 1a). La lesión era asintomática y se desconocía de superficie era escamoso estratificado paraqueratiniza- el tiempo de evolución. El estado de salud oral era defi- do, en algunas áreas sustituido por una membrana fibri- ciente: edéntula parcial y con múltiples restos radiculares. nopurulenta. Los hallazgos clínicos e histológicos fueron Mediante palpación no se detectaron adenopatías en la consistentes con melanoma de mucosa oral. La paciente cabeza y el cuello. La paciente mencionó que no tenía fue canalizada y valorada en el Servicio de Oncología de alguna lesión similar en otra parte del cuerpo. Con anes- un hospital público, debido a la extensión de la cirugía y tesia local se le realizó biopsia excisional de la tumora- la edad de la paciente, se decidió en conjunto con los fa- ción exofítica. El estudio histopatológico reveló una pro- miliares realizar únicamente acompañamiento. A 13 me- liferación neoplásica constituida por células fusiformes ses del diagnóstico la paciente se encuentra estable. dispuestas en patrón en el área fascicular, y en otras sin patrón específico, ocupando toda la lámina propia (figura Discusión 1b). Fue posible identificar algunas células gigantes con El melanoma de mucosa es una entidad significativamen- intenso pleomorfismo y atipia, otras multinucleadas con te diferente al melanoma cutáneo en relación con su pato- AB CD Figura 1. A: Características clínicas. Tumoración ovalada de superficie ulcerada y necrótica, con pigmentación ma- rrón difusa adyacente en la encía y la mucosa del paladar duro. Aspecto macroscópico del tejido obtenido por biopsia excisional de tumoración exofítica (inserto). B: Proliferación de células fusiformes con intenso pleomorfismo y atipia (h-e, 20x). C: Mayor aumento donde se muestran células gigantes pleomórficas y abundantes gránulos de melani- na (h-e, 40x). D: Detalle del patrón angiocéntrico (h-e, 20x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 48

ALICIA RUMAYOR PIÑA Y COLS. MELANOMA DE MUCOSA ORAL génesis, epidemiología y pronóstico, entre otras. Además, avanzado y a las comorbilidades, los pacientes son ma- el melanoma intraoral generalmente se diagnostica en eta- nejados únicamente de forma paliativa.12 Es importante pas avanzadas debido a la ausencia de síntomas, así como considerar que tratamientos adyuvantes como radiotera- a la falta de suspicacia al observar lesiones pigmentadas pia y quimioterapia conllevan mayor riesgo y severidad orales de apariencia inocua, principalmente las localiza- de efectos colaterales en adultos mayores, además de una das en la mucosa maxilar, ya que en el inicio aparecen recuperación más lenta.5 como pigmentaciones planas que pueden permanecer así por largo tiempo, de manera que ya es en etapa avanzada Por lo tanto, aun cuando es una entidad infrecuente, cuando aparecen datos de tumoración, ulceración, sangra- debido a su agresividad es importante que se coloque es- do y pérdida dental.6 En lesiones iniciales el diagnóstico pecial énfasis en el examen oral detallado y sistemático, diferencial se debe hacer, principalmente, con mácula así como proceder con suspicacia ante lesiones pigmenta- melanótica, tatuaje por amalgama o grafito, nevo azul y das en la mucosa del paladar duro o en la encía maxilar, melanoacantoma. Las características clínicas son determi- realizando un diagnóstico diferencial exhaustivo con el nantes en la orientación del diagnóstico, en casos de sos- objetivo de detectar melanoma en etapas iniciales. Res- pecha está indicada la realización de biopsia.7 En la boca pecto de la decisión de tratamiento en adultos mayores, es posible aplicar el abcde de melanomas cutáneos, son es una situación compleja encontrar un equilibrio entre lesiones asimétricas, de bordes irregulares, color hetero- beneficios y riesgos, y además de los criterios clínicos, es géneo, mayores de 6 mm y de crecimiento continuo. Su determinante evaluar áreas como la psicosocial y familiar. apariencia microscópica es muy variable, puede presentar células fusiformes, epitelioides o plasmocitoides, dispues- BIBLIOGRAFÍA tas en patrones sólido, organoide, alveolar, entre otros, y    1. Zito PM y Mazzoni T, Cancer, oral melanoma. En StatPearls, Treasu- además un 40% no contienen melanina, en estos casos la inmunohistoquímica es indispensable para el diagnóstico, re Island, FL, StatPearls Publishing, 2020. Disponible en: https://www. el cual es positivo para s100 y hmb-45.8 ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk513276/.    2. Sortino RAM, Cancela MC, Voti L y Curado MP, Primary oral melano- El manejo se hará con base en la determinación de ma: population-based incidence, Oral Oncol 2009; 45(3):254-8. la etapa clínica, que se realiza siguiendo los criterios de la    3. Yentz S y Lao CD, Immunotherapy for mucosal melanoma, Ann Transl 8a edición del sistema tnm para melanoma mucoso de Med 2019; 7(Suppl 3):s118. cabeza y cuello, además recientemente se publicaron los    4. Rees MJ, Liao H, Spillane J, Speakman D, McCormack C, Donahoe S et lineamientos para colaboración internacional en reporte al., Melanoma in the very elderly, management in patients 85 years of de cáncer, en los que se establecen los criterios y reco- age and over, J Geriatr Oncol 2018; 9(5):488-93. mendaciones para reportar melanomas mucosos de cabe-    5. Cancer Society of Finland, Cancers after the age of 75. Disponible za y cuello, en el que se incluyen elementos requeridos en: https://www.cancersociety.fi/publications/reports/cancer-in-fin- como tipo de procedimiento, número de especímenes, land-2016/cancers-after-the-age-of-75/. localización, tamaño, tipo histológico y estadificación his-    6. Baderca F, Vincze D, Balica N y Solovan C, Mucosal melanomas in the topatológica, además de elementos recomendados como elderly: challenging cases and review of the literature, Clin Interv Aging estado de márgenes, subtipos histológicos, patología coe- 2014; 9:929-37. xistente y estudios auxiliares.9    7. Gondak RO, Da Silva JR, Jorge J, Lopes MA y Vargas PA, Oral pig- mented lesions: clinicopathologic features and review of the literatu- La cirugía radical se considera el tratamiento de elec- re, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17(6):e919-24. ción, a pesar de que implica considerables riesgos de    8. De Andrade BA, Toral RVH, León JE, Contreras E, Carlos R, Delgado morbilidad y mortalidad.10 La etapa del tumor es clave, AW et al., Primary oral melanoma: a histopathological and immuno- ya que una cirugía para un t1 es menos invasiva y más histochemical study of 22 cases of Latin America, Med Oral Patol Oral probable de realizarse sin riesgos en un paciente adulto Cir Bucal 2012; 17(3):e383-8. mayor, a diferencia de un t4 con metástasis regional. En    9. Williams MD, Franchi A, Helliwell T, Muller S y Thompson LDR, Data la literatura se mencionan diversas conductas en pacien- set for the reporting of mucosal melanomas of the head and neck. tes mayores de 80 años con melanoma oral, algunos han Explanations and recommendations of the guidelines from the inter- rechazado el tratamiento y fallecen dentro del siguiente national collaboration on cancer reporting, Arch Pathol Lab Med 2019; año, otros han sido sometidos a cirugías radicales como 143:603-9. maxilectomías totales o parciales, han recibido radiotera- 10. Hahn HM, Lee HG, Choi W, Cheong SH, Myung KB y Hahn HJ, An pia, y a pesar del tratamiento fallecen en el año siguiente updated review of mucosal melanoma: survival meta‑analysis, Mol Clin por metástasis.11 En otros casos, debido al estadio clínico Oncol 2019; 11(2):116-26. 11. Manganaro AM, Hammond HL, Dalton MJ y Williams TP, Oral me- lanoma: case reports and review of the literature, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80:670-6. 12. Santana LAM, Cunha JLS, Ribeiro TS, Sánchez RC, Trento CL, Mar- queti AC et al., Late diagnosis of oral melanoma, Int J Odontostomat 2019; 13(2):230-4. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49

DermatologíaCMQ2022;20(1):50-52 CASOS CLÍNICOS / TUMORES Linfoma plasmablástico: presentación cutánea atípica en un paciente con vih-sida Plasmablastic lymphoma: Atypical cutaneous presentation in a patient with hiv-aids Maricarmen Rojas-Mena, Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas, Liliana Godínez-Aldrete, Martha Leticia Palafox-Vargas y Nancy Pulido-Díaz Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El linfoma plasmablástico (lpb) es una variante de linfoma no Plasmablastic lymphoma (pbl) is a variant of non-Hodgkin lym- Hodgkin de células b grandes difusas. Es un reto diagnóstico phoma (nhl) of diffuse large b cells. The skin condition is a diag- para el dermatólogo por la baja incidencia y el polimorfismo nostic challenge due to its low incidence and clinical polymor- clínico asociado a la infección por vih. Exponemos el caso de un phism and is associated with hiv. We present a 35-year-old male hombre de 35 años con presentación atípica de esta enferme- with an atypical presentation of this entity in a hiv-aids patient. dad en un paciente con vih-sida. Keywords: plasmablastic lymphoma, hiv-aids, atypical, intergluteal. Palabras clave: linfoma plasmablástico, vih-sida, atípico, inter- glúteo. EIntroducción l linfoma plasmablástico (lpb) es una variante de lin- foma no Hodgkin (lnh) de células b grandes y difu- sas. Es una neoformación de crecimiento rápido, destruc- tivo, con mal pronóstico. Principalmente se localiza en la mucosa oral.1 La afección en la piel es un reto diagnóstico por su baja incidencia y polimorfismo clínico.2,3 Reporte de caso Figura 1. Cuadro clínico de linfoma plasmablástico interglúteo. Presentamos el caso de un hombre de 35 años, de orienta- ción sexual hsh, quien acudió a consulta por una neofor- células grandes de amplio citoplasma con diferenciación mación de seis meses de evolución, interglútea, nodular, plasmablástica (núcleos grandes, redondos, ovales y pe- rojiza, de superficie erosionada, de 2.5 × 1.7 cm (figura 1). riféricos, nucleolo prominente y puntos paranucleares), Ganglio inguinal izquierdo eritematoso, indurado, no doloroso, de 2 × 1.2 cm. Se le realizó biopsia incisional diagnóstica y la histopatología reportó: cambios citopá- ticos en células escamosas con pérdida de maduración, núcleos grandes, hipercromáticos, membranas nucleares irregulares, halos claros perinucleares y otras con doble núcleo. Una úlcera adyacente con necrosis superficial en la epidermis. La dermis con proliferación irregular de CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Daniel Sánchez Cárdenas n [email protected] n Teléfono: 55 4108 7180 Centro Médico Nacional La Raza, Calle Seris 48-38, Colonia San Miguel Amantla, C. P. 02990, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 50

CARLOS DANIEL SÁNCHEZ-CÁRDENAS Y COLS. LINFOMA PLASMABLÁSTICO Figura 2. Histopatología del linfoma plasmablástico (h-e: A 100x, B 40x). 23 mitosis por campo en un patrón de cielo estrellado ras negativos (cd20, cd19 y pax5), cd79 y cd45 presentes (figura 2). En la inmunohistoquímica: Ki67 99%, ema+ o débilmente positivos, marcadores de célula plasmática focal, cd45+ y cd38+. positivos (mum1, cd38 y cd38), expresión aberrante de cd10 y cd56. Otros: Ki67 + 60-90%, eber + 75-82%, lmp1 elisa y Western Blot positivos para vih, carga viral y vhh8 negativo y myc + 50%.4-6 86 mil copias/ml, cd4 143.6 cel/microlitros. Tomografía: conglomerado ganglionar en la cara interna del mus- Se hizo tomografía axial computada para estadifica- lo izquierdo de 60 × 40 mm y en la región perianal de ción, punción lumbar para descartar infiltración a snc y 29 × 26 mm, engrosamiento difuso de la pared del recto biopsia de médula ósea para valorar infiltración linfoide y lesiones líticas con destrucción cortical en la pelvis. Se cd138+.3,5 La quimioterapia chop aumenta la superviven- realizó el diagnóstico de lp. cia en 22%, su respuesta es de 77% (46% total y 31% par- cial). La adición del tratamiento antirretroviral provoca Discusión una reconstitución del sistema inmune y aumenta la su- El linfoma plasmablástico se asocia a vih (2.6%), tras- pervivencia de cinco a 14 meses.5,7 plante de órgano sólido, ancianos, infecciones por veb, vhs 8 y alteraciones en el gen myc (50%).2,3 La topografía de nuestro caso en el canal anal es in- usual, con características de malignidad propias de este Clínicamente se caracteriza por una neoformación tumor (extensión y destrucción de hueso pélvico). Los de crecimiento rápido, destructiva, localizada principal- diagnósticos histopatológico e inmunohistoquímico fue- mente en la mucosa oral y la mandíbula (50%), el tubo ron clave para el diagnóstico, presentando las caracterís- digestivo (12%), es infrecuente en los ganglios linfáticos y ticas reportadas previamente. Además, con el diagnóstico la piel (6%). Es una neoplasia definitoria de vih. Se han anterior y el antecedente de hsh se detectó la infección reportado 10 casos en el canal anal (siete en vih positivo y por vih. tres en vih negativo). En todos los casos se presentó como un tumor sangrante.2,3 Los diagnósticos diferenciales considerados en este caso fueron: carcinoma epidermoide, carcinoma basoce- Histológicamente es un linfoma de alto grado con lular, tumor de colición, melanoma y metástasis cutánea.8 inmunofenotipo de células plasmáticas y ausencia de marcadores de células b maduras, patrón de crecimien- El pronóstico es malo para la vida y la función, con re- to celular difuso que semeja inmunoblastos (citoplasma caída del 60% en el primer año de tratamiento; es similar amplio y basófilo, núcleo central redondo y vesicular, en pacientes con vih positivo y negativo. La presencia de nucleolo prominente de localización central y cromatina mutación myc y negatividad de veb empeoran el pro- fina o “cielo estrellado” (necrosis y restos celulares dentro nóstico, así como el conteo de cd4+ (<200 cels/microl), de macrófagos), con o sin úlcera y extensión a estroma. infección por vih, veb, estadio clínico y respuesta a qui- En inmunohistoquímica: marcadores de células b madu- mioterapia malos.1,5 Nuestro paciente presentó caracterís- ticas de mal pronóstico (vih positivo, <200 cels/microl y Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

CASOS CLÍNICOS / TUMORES estadio clínico avanzado), por lo que esperamos una mala    4. Cajozzo M, Palumbo VD, Buscemi S, Damiano G, Florena AM, Cabibi evolución y poca respuesta al tratamiento. D et al., Mediastinal syndrome from plasmablastic lymphoma in hu- man immunodeficiency virus and human herpes virus 8 negative Consideramos interesante este caso por la baja frecuen- patient with polycythemia vera: a case report, J Med Case Rep 2017; cia y topografía inusual de esta neoplasia. Destacamos el 11(1):1-7. diagnóstico histológico-inmunológico y las características de mal pronóstico del paciente. Es importante sospechar    5. López A y Abrisqueta P, Plasmablastic lymphoma: current perspec- lp en pacientes con esta topografía y antecedentes de tives, Blood Lymphat Cancer Targets Ther 2018; 8:63-70. riesgo para la infección por vih.    6. Gong J, Alkan S y Anand S, A case of cutaneous plasmablastic lym- BIBLIOGRAFÍA phoma in hiv/aids with disseminated cryptococcus, Case Rep Oncol    1. Elyamany G, Al Mussaed E y Alzahrani AM, Plasmablastic lymphoma: a Med 2013; 2013; 1-4. review of current knowledge and future directions, Adv Hematol 2015.    7. Kriegsmann K, Klee JS, Hensel M, Buss EC, Kriegsmann M, Cremer M    2. Isfahani F, Amar S, Dave H y Gridley D, Plasmoblastic lymphoma as et al., Patients with malignant lymphoma and hiv infection experienc- ing remission after first-line treatment have an excellent prognosis, cause of perianal fistula: a case report and literature review, J Int Assoc Clin Lymphoma, Myeloma Leuk 2019; 19(10):e581-7. Provid aids Care 2015; 14(1):17-20.    3. Horváth E, Krenács L, Bagdi E, Pávai Z, Macarie I, Nagy EE et al., Plas-    8. Chagas LA, Camilo GB, Machado DC, Vidal DR, De Oliveira CE, Toledo moblastic lymphoma associated with human immunodeficiency virus, GC et al., Plasmablastic lymphoma of the anal canal in an hiv-infected Rom J Morphol Embryol 2008; 49(3):309-14. patient, Am J Case Rep 2014; 15:543-9. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 52

CASOS CLÍNICOS / TUMORES DermatologíaCMQ2022;20(1):53-57 Linfoma difuso t/nk extraganglionar: reporte de un caso asociado a virus de Epstein-Barr Diffuse extra nodal t/nk lymphoma: A case report associated with Epstein-Barr virus Valerie Dafne Alcántara-Ramírez,1 Diana Gutiérrez-Ayala,2 Salvador A. Gutiérrez-Ávila,3 Metzli Y. López-Carrillo4 y Roberto Arenas5 1 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba, issste 2 Médico residente de 4o año, Medicina Interna, Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, issste 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba, issste 4 Médico adscrito a Medicina Familiar, issste 5 Jefe de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (oms), en According to the World Health Organization (who), in the clas- la clasificación de linfomas cutáneos, el linfoma de células t/ sification of cutaneous lymphomas, t/nk cell lymphoma is di- nk se divide en dos categorías: el extranodal t/nk tipo nasal vided into two categories: extranodal t/nk nasal type (Lenktn), (Lenktn), y leucemia agresiva de células nk. Como tal, el tipo and aggressive nk cell leukemia. As such, the extranasal type extranasal incluye la piel, el sistema gastrointestinal, el bazo, los includes the skin, gastrointestinal system, spleen, testes, salivary testículos, las glándulas salivales, los pulmones y la médula ósea. glands, lungs, and bone marrow. Although the etiology is un- Aunque se desconoce su etiología, la mayoría de las veces se ha known, most of the time an association with the Epstein-Barr visto asociación con el virus de Epstein-Barr. Generalmente es- virus has been seen. These lymphomas generally present in an tos linfomas se presentan en estadio avanzado en el momento advanced stage at diagnosis, with multisystemic involvement, del diagnóstico, con daño multisistémico, por lo que el factor so the most important prognostic factor is the extension of pronóstico más importante es la extensión de la enfermedad the disease at the time of diagnosis and the early establishment al hacer el diagnóstico y la pronta instauración del tratamiento of appropriate treatment. We present the case of a 65-year- adecuado. Presentamos el caso de un paciente de 61 años con old patient with extranasal t-cytotoxic phenotype t/nk cell linfoma de células t/nk extranasal fenotipo t citotóxico, el cual lymphoma who developed mainly cutaneous manifestations, desarrolló principalmente manifestaciones en la piel; recibió received chemotherapy with good initial response, however, quimioterapia con buena repuesta inicial, sin embargo, debido a due to the associated infectious complications, it had a fatal las complicaciones infecciosas asociadas tuvo un desenlace fatal. outcome. Palabras clave: linfoma cutáneo, Epstein-Barr, Linfoma t/nk. Keywords: cutaneous lymphoma, Epstein-Barr, t/nk lymphoma. LIntroducción De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud os linfomas cutáneos primarios (lcp) son un grupo (oms), en la clasificación de linfomas cutáneos, el linfoma variado de entidades con pronóstico y característi- de células t/nk se divide en dos categorías: el extranodal cas epidemiológicas, clínicas, histológicas y moleculares t/nk tipo nasal (Lenktn), y leucemia agresiva de células distintas. Representan el segundo grupo en frecuencia de nk. Como tal, el tipo extranasal incluye la piel, el siste- linfomas extranodales, aproximadamente son el 3.9% ma gastrointestinal, el bazo, los testículos, las glándulas de los linfomas no Hodgkin. Tienen en común el tropis- salivales, los pulmones y la médula ósea. Aunque se des- mo específico de los linfocitos neoplásicos por el tejido conoce su etiología, la mayoría de las veces se ha visto cutáneo. La clasificación acertada de este grupo de enti- asociación con el virus de Epstein-Barr.1 dades es esencial para su adecuado y correcto diagnóstico y manejo. El virus de Epstein-Barr afecta a 49% de la población mundial, relacionado con una variedad de linfomas de CORRESPONDENCIA Dra. Valerie Dafne Alcántara Ramírez n [email protected] n Teléfono: 55 2917 5666 Lago Ontario 119, Colonia Tacuba, C.P. 11410, Alcaldía Miguel Hidalgo, Ciudad de México Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

CASOS CLÍNICOS / TUMORES células b, además de otras neoplasias malignas como el circulares y semicirculares, bien definidas, de 1 a 6 cm, linfoma de células t y nk maduras, entre otros. También eritematovioláceas, algunas de ellas con centro atrófico, se asocia a más de 143 mil muertes por cáncer anualmente. además de múltiples máculas hiper e hipocrómicas difu- sas de color café claro a café oscuro (figuras 1 y 2). Es un virus que tiene tropismo por las células b pero puede infectar varios tipos de células humanas, como las Dermatosis de evolución crónica, sintomática, de células nk e incluso células epiteliales.2 Además de cau- aproximadamente dos meses, inició con lesiones eritema- sar infección latente crónica de por vida en aproximada- tosas en las rodillas que fueron evolucionando hasta la mente el 95% de la población mundial. morfología previamente descrita. Acudió con un médico privado quien le diagnosticó herpes zóster, le indicó tra- Es altamente tumoral y puede transformarse en dife- tamiento con aciclovir, sin mejoría, por lo que acudió a rentes tipos de células mediante la activación constituti- nuestro centro hospitalario. va de nf-κb. La inhibición de la apoptosis, la activación de myc, bcl2 y notch1 y la inducción de metilación de Con el diagnóstico presuntivo de linfoma cutáneo, se adn extensa e inestabilidad genómica en la célula hués- decidió hospitalización para iniciar protocolo de estudio. ped afecta miles de programas de transcripción y vías en Se realizaron dos biopsias de piel en huso de las lesiones la célula huésped.3 en el hombro y el muslo derecho. Caso clínico Descripción microscópica Exponemos el caso de un paciente de 61 años, originario y En la biopsia de pierna se observa piel delgada con abun- residente de Ciudad de México, de ocupación empleado dante infiltrado localizado principalmente en la dermis administrativo. Antecedentes de importancia: tabaquis- superficial, compuesto por linfocitos medianos con nú- mo ocasional, alérgico a la penicilina, antecedente de cleos hipercromáticos con contornos irregulares, de apa- herpes simple hace 30 años y de hepatitis b en la infancia. riencia “cerebroide”, exocitosis epidérmica con formación Dijo no padecer enfermedades crónico-degenerativas. de microabcesos, con aspecto de cúmulos de Pautrier así como proliferación linfoide atípica que sugiere micosis En la exploración física presentaba dermatosis disemi- fungoide (figura 3). nada en todos los segmentos corporales, con excepción de la cabeza, las palmas y las plantas, constituida por múl- Inmunohistoquímica tiples neoformaciones con diferente morfología, la ma- Se observa infiltrado linfoide atípico, de células grandes, yoría tipo placa circulares de 1 a 5 cm de diámetro, bien localizado predominantemente alrededor de los vasos de limitadas, superficie eritematosa, con escaras en el centro, la dermis papilar y reticular, hay epidermotropismo focal. algunas de ellas confluentes. Otras de aspecto macular, Figura 1. Lesiones en el tórax anterior y posterior. Figura 2. Lesiones en las extremidades inferiores anterior y posterior. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 54

VALERIE DAFNE ALCÁNTARA RAMÍREZ Y COLS. LINFOMA DIFUSO T/NK EXTRAGANGLIONAR Marcadores tumorales: ace 4.4, afp 1.27, ca 19-9 <2.5, ca-125 9.63. Perfil torch: memoria para herpes i y ii. Cultivo de las lesiones: Sthaphylococcus aureus. Figura 3. Infiltrado mononuclear con extensión a la epidermis, con linfocitos atípi- Se dio manejo inicial con eritromicina, meropenem, cos, de núcleos irregulares de aspecto “cerebriforme” (h-e). bolos de metilprednisolona, baño coloide y óxido de zinc. Posteriormente fue valorado en el Servicio de Hemato- Las células son cd3 positivas, gránulos citotóxicos positi- logía, donde le realizaron biopsia de hueso de la cresta vos y eber positivas. iliaca izquierda que reportó: médula ósea hipercelular con infiltración focal leucémica, displasia de la serie me- Linfoma no Hodgkin difuso de células grandes, gacariocítica, fibrosis grado 0 de la escala de Thiele, he- mosiderosis grado 1 en la escala de Krause; la revisión angiocéntrico. de laminillas de biopsia de piel con reporte de: linfoma difuso t/nk extraganglionar en la piel asociado a virus de Inmunofenotipo: células t/nk, cd3+/gránulos ci- Epstein-Barr. totóxicos +, asociado al virus de Epstein-Barr. Se indicó tomografía de tórax simple y contrastada en busca de metástasis, la cual reportó aumento de volumen Linfoma de células t/nk extraganglionar, de tipo de la glándula tiroides asociado a múltiples imágenes no- dulares, delimitadas y de distribución difusa, por lo que nasal. se hizo biopsia de glándula tiroides que mostró nódulo tiroideo Tirads 1. cd20: negativo cd3: positivo Con todo lo anterior se inició manejo con quimiote- cd4: negativo cd8: negativo rapia basada en L-asparaginasa, oxaliplatino y gemci- tabina, recibió únicamente dos ciclos porque, dado el cd7: positivo cd 56: negativo estado de inmunosupresión, el paciente desarrolló sobre- infección bacteriana presentando choque séptico por Perforina: positivo granzima b: positivo neumonía nosocomial tardía secundario a Pseudomonas aeuruginosa, con evolución tórpida, el paciente falleció un tia-1: positivo eber: positivo mes después. Paraclínicos Discusión Biometría hemática: leucocitos 12.5, hemoglobina 12.6, La historia de la clasificación de los linfomas cutáneos ha neutrófilos 9.5, linfocitos 1.7, plaquetas 475. estado ligada a la de los linfomas sistémicos, hasta que en 2005 el Consorcio who/eortc los clasificó separán- Frotis de sangre periférica fórmula blanca, fórmula dolos del resto de las entidades. Esta separación fue muy roja y plaquetas sin anormalidades aparentes. importante para definir dichas entidades cutáneas, dado que la mayoría de ellas tienen un curso menos agresivo Serología para vih, hepatitis b, hepatitis c: nega- y requieren tratamientos de menor complejidad, muchas tivo. veces dirigidos específicamente a la piel. elisa para Epstein-Barr: positivo vca-igm. Los linfomas cutáneos constituyen un grupo muy he- terogéneo que incluye numerosos subtipos de linfomas t y b. La clasificación oms que se utiliza en la actualidad integra los linfomas de presentación cutánea exclusiva o primitiva dentro de la clasificación del conjunto de los tu- mores hematopoyéticos, que reúne todas las hemopatías sin distinción de órgano. En la clasificación general de linfomas de la oms de 2016 persisten 30 entidades, incluidos los subtipos de cada uno, clasificadas como provisionales. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

CASOS CLÍNICOS / TUMORES Linfomas cutáneos primarios de células t formó que ningún paciente tuvo un episodio previo de • Micosis fungoide. síntomas relacionados con veb como mononucleosis in- • Variantes o subtipos de mf. fecciosa, infección crónica de veb o hipersensibilidad a la • Síndrome de Sézary (ss). picadura de mosquitos. En cinco pacientes se encontra- • Trastornos linfoproliferativos cd30+ cutáneos primarios. ron lesiones nasales y de los nueve pacientes la mayoría • Linfoma cutáneo de células t subcutáneo símil pani- falleció en 1.5 a seis meses después del diagnóstico de la enfermedad.5 culitis. • Linfoma extranodal de células nk/t, tipo nasal. El tipo de linfoma que se presenta en este caso es una • Linfomas t periféricos cutáneos primarios no especi- forma madura de linfoma de células t/nk con infiltración extranodal tipo nasal por linfocitos citotóxicos infectados ficados. con veb con angioinvasión y angionecrosis asociadas. Las I. Linfoma t epidermotropo agresivo cd8+ (provi- células neoplásicas expresan cd2+, cd56+, cd3+ citoplas- mático, pero falta cd3 de superficie, tia-1+, granzima B+, sional). perforina+ y proteína latente de membrana-1 (lmp-1)+. II. Linfoma t gamma-delta. La expresión de otros antígenos de células nk maduras, III. Trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de como cd16 y cd57, es variable y, en general, no expresan antígenos asociados a células t, como cd5. En algunos células pequeñas/medianas cd4+ (provisional). casos puede no expresar cd56. Asimismo se observó la IV. Linfoma cutáneo primario de células t cd8+ acral. coexpresión de cd30 en algunos linfomas nk, lo cual se- • Linfoma/leucemia de células t del adulto. ría de mejor pronóstico.6 Linfomas cutáneos primarios de células b Este tipo de linfoma cutáneo, cuando afecta la cavidad • Linfoma cutáneo primario de células b de la zona mar- nasal y la orofaringe, se presenta como un tumor destruc- tivo de la zona centrofacial (antiguamente llamado gra- ginal. nuloma letal de la línea media) con tendencia a ulcerarse, • Linfoma cutáneo primario de células b centrofolicular. que puede confundirse con otros procesos infecciosos o • Linfoma cutáneo primario de células b difuso, de célu- tumorales. En la piel se manifiesta con placas o tumores múltiples, a veces ulcerados, preferentemente en el tron- las grandes tipo pierna. co y los miembros. En ambos casos suelen coexistir sínto- • Linfoma cutáneo primario de células b difuso de célu- mas sistémicos, como fiebre, malestar general, pérdida de peso, a veces acompañados del síndrome hemofagocítico.7 las grandes, otros. Generalmente estos linfomas se presentan en estadio Los linfomas cutáneos más comunes son de bajo gra- avanzado en el momento del diagnóstico, con afectación do de malignidad (micosis fungoide, linfoproliferaciones multisistémica, niveles elevados de ldh y mal estado ge- t cd30+, linfoma b centrofolicular cutáneo primitivo, neral. El comportamiento es altamente agresivo, con una linfoma b cutáneo de la zona marginal). Existen algunas sobrevida media de alrededor de 27 meses cuando el daño entidades inusuales y de muy mal pronóstico, como los es sólo cutáneo y de cinco meses cuando es extracutáneo. linfomas t gamma-delta, los linfomas t/nk, el linfoma t La diseminación a órganos internos, como el hígado, el epidermótropo cd8+ agresivo o el linfoma cutáneo primi- bazo, los pulmones y el tracto gastrointestinal, es común tivo de grandes células b de tipo pierna. e implica peor pronóstico.8 Los linfomas cutáneos de células t/nk extranodal tipo Como diagnóstico diferencial se encuentra el linfoma nasal son principalmente de células nk y, más rara vez, de cutáneo primario de células gama-delta, el epidermotro- células t citotóxicas; ambas expresan el antígeno cd56. Se po, micosis fungoide, leucemia agresiva de células nk, asocia con frecuencia al virus de Epstein-Barr y algunas enfermedad linfoproliferativa de células t de la infancia y mutaciones en distintos genes como p53, c-kit y Fas con trastorno linfoproliferativo similar a hidroa vacciniforme, diferencias entre las distintas poblaciones, lo cual apunta en las cuales la afectación en la piel es poco frecuente.9 a que los factores ambientales y étnicos influyen en el tipo de mutación presente. Después de la cavidad nasal y la La supervivencia ha mejorado con la introducción de nasofaringe, la piel es el segundo sitio más afectado. una nueva quimioterapia basada en l-asparaginasa.10 El tratamiento del linfoma de células t/nk requiere la com- La prevalencia en Occidente es baja y representa el binación de radioterapia y quimioterapia, sin embargo, 1.5% de todos los linfomas no Hodgkin. En Asia supone el pronóstico es malo, con un alto índice de recurrencias. un 2.6-7% del total de los lcp. Afecta principalmente a varones adultos.4 En una revisión de nueve reportes de caso realizada en la Universidad de Okayama en 2013, un consenso in- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 56

VALERIE DAFNE ALCÁNTARA RAMÍREZ Y COLS. LINFOMA DIFUSO T/NK EXTRAGANGLIONAR Figura 4. Carcinoma basocelular. Proliferación en nidos de células basaloides, en BIBLIOGRAFÍA empalizada periférica y retracción del estroma circundante (h-e).    1. Young LS y Rickinson AB, Epstein-Barr virus: 40 years on, Nat Rev Can- La escasa respuesta a la quimioterapia en estos linfo- cer 2004; 4:757-68. mas se explica por la sobrexpresión de genes de resisten-    2. Wilcox RA, Cutaneous t-cell lymphoma: 2017 update on diagnosis, cia a múltiples fármacos, como en otros tumores sólidos, y por la no regulación de la proteína p53, actualmente no se risk-stratification, and management, Am J Hematol 2017; 92(10):1085- toman en cuenta como marcadores para definir conduc- 102. tas terapéuticas. La radioterapia logra altas tasas de res-    3. Van Santen S, Roach RE, Van Doorn R, Horváth B, Bruijn MS, San- puesta con dosis cercana a los 5 000 centigray en lesiones ders CJ, De Pooter JC, Van Rossum MM, De Haas ER, Veraart JC, localizadas, pero su uso queda limitado en enfermedad Bekkenk MW, Vermeer MH y Willemze R, Clinical staging and prog- diseminada, como en este caso.11 nostic factors in folliculotropic mycosis fungoides, jama Dermatol 2016; 152(9):992-1000. Otro aspecto importante a considerar son los niveles    4. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al., The 2016 revision of the de veb, ya que estudios recientes han planteado como po- World Health Organization (who) classification of lymphoid neoplas- sibles factores de mal pronóstico los niveles de este virus, ms, Blood 2016; 127:2375-90. la invasividad del tumor y la expresión de antígenos.12,13    5. Hamada T, Nakamura S, Young-Hyeh K, Yoshino T et al., Epstein-Barr virus-associated t/natural killer-cell lymphomas in the elderly: the first En conclusión, presentamos el caso de un paciente con consensus meeting in Kofu 2013, J Dermatol 2014; 41(1):40-42. linfoma cutáneo de células t/nk extranasal fenotipo t ci-    6. Juárez Navarrete L y Rincón-Pérez C. Linfomas cutáneos: fisiopatolo- totóxico, quien recibió quimioterapia con buena repuesta gía y clasificación (primera parte), Dermatol Rev Mex 2005; 49:109-22. al inicio, sin embargo, debido a la inmunosupresión y las    7. Kimura H, Ito Y, Kawabe S, Gotoh K, Takahashi Y, Kojima S et al., complicaciones infecciosas asociadas tuvo un desenlace ebv-associated t/nk-cell lymphoproliferative diseases in nonimmu- fatal, por ello defendemos, en consonancia con otros au- nocompromised hosts: prospective analysis of 108 cases, Blood 2012; tores, que en estos tumores el factor pronóstico más im- 119:673-86. portante es la extensión de la enfermedad en el momento    8. Rodríguez-Pinilla SM, Barrionuevo C, García J, Martínez MT, Pajares R, del diagnóstico y la instauración rápida del tratamiento Montes-Moreno S et al., ebv-associated cutaneous nk/t-cell lympho- adecuado. ma: review of a series of 14 cases from Peru in children and young adults, Am J Surg Pathol 2010; 34:1773-82.    9. Barrionuevo C, Zaharia M, Martínez MT et al., Extranodal nk/t-cell lymphoma, nasal type: study of clinic pathologic and prognosis factors in a series of 78 cases from Peru, Applimmunohistochem Mol Morphol 2007; 15(1):38-44. 10. Lan MX, Zhen ZX y Ming WH, cd56-negative extranodal nasal type of natural killer/t-cell lymphoma with extranasal skin involvement, Leuk Lymphoma 2009; 50(10):1715-7. 11. Herrera Ariza JL y Villamor Rojas P, Linfoma de células t/natural killer extranodal, tipo nasal extranodal natural killer/t-cell lymphoma, nasal type, Acta Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2015; 43(3):216-21. 12. Moreno MS, Pierzchalski JL, Ivanov ML, Verea MA y Torchiari F, Linfo- ma extraganglionar de células t/nk: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura, Arch Argent Dermatol 2014; 64:57-60. 13. Varshney AN, Patidar R, Malhotra M, Behera M, Nagar M y Kataria SP, Extranodal nk/t-cell lymphoma of the nasal type with predominant t-cell markers: a rare subtype of rare disease entity, Int J Med Public Health 2015; 5(4):378-80. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

DermatologíaCMQ2022;20(1):58-63 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Alopecias y covid-19. ¿Qué nos hace falta saber? Alopecias and covid-19. What do we need to know? Genaro Briseño-Gascón,1 Luis Enrique Cano-Aguilar1 y María Elisa Vega-Memije2 1 Residente de Dermatología 2 Departamento de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Introducción: las manifestaciones extrapulmonares que se Introduction: the extrapulmonary manifestations that are asocian con mayor frecuencia a la enfermedad por covid-19 most frequently associated with covid-19 disease are dermato- son las dermatológicas, de las cuales las alopecias han sido poco logical, of which alopecia has been little described despite being descritas a pesar de que son comunes durante o después de la common during or after infection, as dermatologists we must infección, por lo que como dermatólogos debemos estar aler- be alert for recognition and treatment. tas para su reconocimiento y tratamiento. Objective: to know the different types of alopecia associated Objetivo: conocer los distintos tipos de alopecia asociados a with a sars-cov-2 infection reported in the literature. infección por sars-cov-2 reportados en la literatura. Methods: the information search was carried out through Métodos: se realizó la búsqueda de información a través de PubMed, using different mesh terms, with articles published in PubMed utilizando distintos términos mesh, con artículos publi- the period from March 2020 to June 2021. cados en el periodo de marzo de 2020 a junio de 2021. Results: a total of 23 articles were obtained, some were found Resultados: se obtuvo un total de 23 artículos, algunos se in more than one search criteria. Most of these articles mention encontraron en más de un criterio de búsqueda. La mayoría telogen effluvium and androgenetic alopecia. de estos artículos mencionan el efluvio telógeno y la alopecia Conclusions: skin manifestations by sars-cov-2 have been androgenética. reported more frequently in recent months, being alopecia Conclusiones: las manifestaciones cutáneas por sars-cov-2 one of them. To date, a specific pattern of alopecia has not han sido reportadas con mayor frecuencia en los últimos me- been recognized in patients with acute, late manifestations or ses, entre ellas están las alopecias. Hasta el momento no se ha sequelae derived from this disease. Cohorts and clinical trials are reconocido un patrón específico de alopecia en pacientes con required to clarify the cutaneous manifestations that affect the manifestaciones agudas, tardías o secuelas derivadas de esta skin appendages, including hair diseases. enfermedad. Se requieren cohortes y ensayos clínicos con el objetivo de esclarecer las manifestaciones cutáneas que afectan Keywords: covid-19, sars-cov-2, alopecia, androgenic, effluvium, los anexos cutáneos, incluidas las enfermedades del pelo. telogen, anagen, areata. Palabras clave: covid-19, sars-cov-2, alopecia, androgenética, efluvio, telógeno, anágeno, areata. CORRESPONDENCIA Dr. Genaro Briseño Gascón n [email protected] CORRESPONDENCIA Dr. Luis Enrique Cano Aguilar n [email protected] Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] HXXosXpintaXl GXeXneral Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, CXiXuXdaXdXdXeXMX éxico, Teléfono: 55 4000 3000 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 58

MARÍA ELISA VEGA-MEMIJE Y COLS. ALOPECIAS Y COVID-19 Introducción La mayoría de casos son subclínicos, por lo que no hay El covid-19 es la enfermedad causada por el virus arn una estadística confiable respecto de esta enfermedad. denominado sars-cov-2 (síndrome respiratorio agudo Afecta principalmente a mujeres adultas.11 severo por el coronavirus 2) que ocasionó una pandemia que persiste en la actualidad. El virus fue aislado por El efluvio telógeno se puede dividir en dos grupos, de- primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019 en pendiendo de su duración:12 agudo, cuando la pérdida de pacientes que presentaban neumonía atípica. Los sínto- pelo es menor a seis meses, remite en 95% de los casos; cró- mas clásicos incluyen fiebre, tos, fatiga, disnea, hiposmia, nico, pérdida que dura más de seis meses, afecta sobre todo anosmia, hipogeusia y agusia,1 aunque se han descrito a mujeres de mediana edad y tiene un curso recidivante. varios síntomas y signos extrapulmonares. Dentro de las manifestaciones extrapulmonares que se asocian con ma- Existen numerosos factores de riesgo o asociaciones yor frecuencia a covid-19 se encuentran las manifestacio- con el efluvio telógeno como fármacos, estrés físico-fisio- nes dermatológicas.2,3 lógico, estrés emocional-psicológico, dietas restrictivas o hipoproteica o radiación uv.13,14 Las manifestaciones dermatológicas agudas son muy variadas, por lo que se ha propuesto dividirlas en seis gru- La alopecia areata es otra causa común de pérdida de pos o patrones: pelo, es una enfermedad autoinmune con un curso cróni- co y recidivante. Pertenece a las alopecias no cicatriciales, 1. Exantemas urticariales su prevalencia, edad de aparición, evolución y recurren- 2. Exantemas maculopapulares o morbiliformes cia es heterogénea. Se calcula que afecta al 2% de la po- 3. Exantemas papulovesiculares blación mundial en algún punto a lo largo de la vida. Se 4. Patrón acral similar a lesiones tipo sabañón presenta tanto en adultos como en niños.15 5. Patrón de livedo reticular o livedo racemosa 6. Patrón purpúrico/vasculítico4 Existen diferentes variantes clínicas: Fuera de esta gran clasificación, se ha incorporado otro • Alopecia areata en parche: se caracteriza por una tipo de exantemas, como los similares a pitiriasis rosa- placa alopécica que puede ser única o múltiple y da, exantemas moteados en pacientes neonatales. En puede confluir ninguna de estas clasificaciones se han incluido alo- pecias. Sin embargo, se considera a la alopecia andro- • Alopecia total o totalis: pérdida completa o casi genética como factor pronóstico para los pacientes completa del pelo en la piel cabelluda hospitalizados.5 • Alopecia universalis: pérdida total o casi total del La prevalencia de las manifestaciones dermatológicas pelo en todo el cuerpo causadas por este virus se ha reportado en algunas series y varía desde 0.26 hasta 20.4%, y su presencia se ha correla- • Alopecia areata incógnita: pérdida difusa de pelo cionado con una enfermedad más grave, un peor pronós- en la piel cabelluda tico y mayor infecciosidad.7 • Ofiasis: alopecia en banda que abarca la circunfe- La pérdida de pelo es una causa frecuente de consulta rencia de la cabeza a lo largo de las regiones tem- en dermatología, ya que provoca incomodidad, preocu- poral y occipital pación y disminuye de forma importante la calidad de vida de los pacientes.8-10 • Sisaifo: pérdida de alopecia extensa que conserva pelo en la periferia de la piel cabelluda.16 Para el estudio de las alopecias podemos dividirlas en dos grandes grupos: Se describen distintos mecanismos fisiopatológicos, entre ellos los genéticos, con polimorfismos del hla-drb1. Se • Alopecias cicatriciales: son irreversibles, es decir, propone una teoría de dos hits para la presentación de la no vuelve a crecer el pelo enfermedad: el primero, la pérdida del privilegio inmu- ne (estrés oxidativo, comorbilidades autoinmunes y estrés • Alopecias no cicatriciales: reversibles y hay repo- físico o psicológico); y el segundo, el montaje de una res- blamiento capilar puesta autoinmune (pérdida de mecanismos reguladores, microbioma y patógenos).16 El efluvio telógeno es una de las causas más comunes de alopecia y pertenece a las alopecias no cicatriciales. Esta enfermedad no sólo se manifiesta en la piel cabe- lluda, también en el aparato ungueal de 10 a 20% de los pacientes, presenta hoyuelos regulares, estrías longitudi- nales, traquioniquia y lúnula roja.17 Se caracteriza histológicamente por un infiltrado infla- matorio linfocítico dentro y alrededor del bulbo piloso de Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA los folículos en anágeno. Las lesiones tempranas muestran Tabla 1. Resultados de la búsqueda de información a través de una reducción del tamaño del folículo debajo del nivel de la plataforma PubMed la glándula sebácea, conservando el segmento superior. Hay miniaturización del folículo cuando la enfermedad Criterios de búsqueda Número de es de larga evolución.18 “sars-cov-2” and “Alopecia” artículos El efluvio anágeno se caracteriza por el secuestro mitó- “covid-19” and “Alopecia” 15 tico abrupto de las células matriciales, donde los folículos “sars-cov-2” and “Telogen Effluvium” 21 con actividad mitótica más intensa son los más afectados, “covid-19” and “Telogen Effluvium” 7 mientras que los que tienen menor actividad entran en “sars-cov-2” and “Anagen Effluvium” 10 una fase quiescente, cayendo en telógeno algunos meses “covid-19” and “Anagen Effluvium” 1 después. Clínicamente se presenta como pérdida abrupta “sars-cov-2” and “Androgenetic Alopecia” 1 de pelo, difusa y severa, que afecta a más del 50% de la “covid-19” and “Androgenetic Alopecia” 3 piel cabelluda.19 Actualmente el mayor número de casos “sars-cov-2” and “Alopecia areata” 4 se asocia a quimioterapias (doxorubicina, epirubicina y “covid-19” and “Alopecia areata” 1 docetaxel),20 antimetabolitos, agentes alcalinizantes e in- 4 hibidores mitóticos. Discusión En todo el mundo, la alopecia androgenética es la Las manifestaciones en el pelo y la piel cabelluda no tie- causa más común de pérdida de pelo, afecta principal- nen una clasificación como las manifestaciones cutáneas, mente a hombres y se caracteriza por miniaturización pero se han estudiado de acuerdo con los patrones de pér- progresiva del pelo que lleva a pérdida gradual e irrever- dida de pelo: sible, con predominio en las regiones temporal y occipi- tal. Casi el 80% de los hombres a los 70 años la presen- • Alopecia androgenética tan en algún grado. No está relacionada con la cantidad • Efluvio telógeno de andrógenos circulantes, sino a la maquinaria genéti- • Efluvio anágeno ca y enzimática que participa en el metabolismo de los • Alopecia areata mismos.21 Respecto de la alopecia androgenética, se ha descrito su Hasta ahora no existe una clasificación o análisis am- asociación con la severidad de la infección por sars-cov-2, plio respecto de los diferentes tipos de pérdida de pelo en mediada principalmente por el receptor de la enzima con- pacientes con infección activa o pasada por sars-cov-2, vertidora de angiotensina 2 (ace2), donde las proteínas vi- por lo que nuestro objetivo fue buscar y presentar la in- rales llevan un proceso proteolítico previo a la unión por formación de los distintos tipos de alopecia descritos du- la proteasa transmembrana serina 2 (tmprss2), que está rante esta pandemia. relacionada directamente con la actividad androgénica y polimorfismos de los mismos (que se encuentran en el Método cromosoma x), sin olvidar que la alopecia androgenética Se realizó la búsqueda de información a través de Pub- es mediada por los mismos.22 Estos polimorfismos se han Med en el periodo de marzo de 2020 a junio de 2021, estudiado en pacientes con cáncer de próstata, donde la utilizando los términos mesh de la siguiente manera población de raza negra se encuentra mayormente afec- “sars-cov-2” and “Alopecia”, “covid-19” and “Alope- tada y son seis veces más propensos a enfermedad grave cia”, “covid-19” and “Telogen Effluvium”, “sars-cov-2” por covid-19 en comparación con pacientes de raza blan- and “Telogen Effluvium”, “covid-19” and “Anagen ca.23 Como medida pronóstica, se ha propuesto estudiar Effluvium”, “sars-cov-2” and “Anagen Effluvium”, a todo paciente con alopecia androgenética durante su “covid-19” and “Androgenetic Alopecia”, “sars-cov-2” ingreso hospitalario, ya que pacientes que presentan este and “Androgenetic Alopecia”, “covid-19” and “Alope- tipo de alopecia tienen más riesgo de entrar a una terapia cia areata” y “sars-cov-2” and “Alopecia areata”. intensiva y tienen mayor mortalidad. A esto se le deno- minó “signo de Gabrin” en honor al doctor Frank Gabrin, Resultados quien fue el primer médico estadounidense en morir por Encontramos un total de 23 artículos, la mayoría de éstos hablan sobre efluvio telógeno, y en segundo lugar de alo- pecia androgenética. Algunos se registraron en más de un criterio de búsqueda, como se observa en la tabla 1. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 60

MARÍA ELISA VEGA-MEMIJE Y COLS. ALOPECIAS Y COVID-19 insuficiencia respiratoria por dicho virus, quien presenta- diados presentaron otras manifestaciones cutáneas, por lo ba alopecia androgenética y fue sobreviviente de cáncer que se puede asociar a un aumento de citocinas proinfla- testicular. Debido a la relación de este tipo de alopecia matorias como la il-1b, il-6, tnf-alfa e inf 1 y 2. con alta mortalidad, se ha propuesto el uso de terapia an- tiandrogénica como medida coadyuvante en la infección La falta de estudios sobre efluvio telógeno y otras alo- por sars-cov-2.24-26 pecias en pacientes que han tenido infección por sars- cov-2 se debe a la ausencia de seguimiento más allá de La mayor parte de la información disponible en la lite- los 60 días por la crisis de atención sanitaria que cursa- ratura respecto de alopecias y la pandemia por covid-19 mos,34 sin embargo debemos recordar que contamos con es sobre efluvio telógeno, algunos estudios reclutaron herramientas, como telemedicina, que nos pueden ayu- pacientes con efluvio telógeno con infección previa por dar a orientar al paciente al diagnóstico y su tratamiento, sars-cov-2 confirmada por serología (anticuerpos me- aunque carezcamos de herramientas diagnósticas como la diante técnica de elisa) o por pcr (detección de arn), en tricoscopia y el tricograma.35 quienes el diagnóstico de efluvio telógeno se basó en la pérdida de pelo (criterio clínico), seguido de la infección A pesar de que el diagnóstico del efluvio telógeno es viral, y los hallazgos tricoscópicos (sin diferencia del diá- clínico, se han realizado estudios con biopsias de algunos metro piloso y presencia de pelos en recrecimiento) junto pacientes en las que se ha encontrado infiltrado inflama- con un tricograma (>25% de folículos en telógeno). torio perianexial por linfocitos o, incluso, microtrombos en los capilares foliculares. Estos hallazgos explican por- La mayoría de estos pacientes fueron mujeres con una qué algunos pacientes no tienen una evolución favorable edad media de 47 años, el 13.6% fue asintomático, el 12% durante su tratamiento, e invitan al estudio del efecto del tuvo otras manifestaciones dermatológicas, 77% requirió virus en el folículo piloso.36,37 manejo farmacológico con antiinflamatorios no esteroi- des, un 26.2% recibió esteroides orales, una quinta parte En su mayoría, la información encontrada en relación requirió hospitalización y el 7.8% se encontró en terapia con la alopecia areata correponde con reportes de caso de intensiva. personas jóvenes sin comorbilidades, donde la alopecia se presenta de forma localizada o placa única, dos a seis El tiempo transcurrido entre la pérdida de pelo y el semanas después de la infección por dicho virus,38,39 así diagnóstico de sars-cov-2 fue de 57 días y su asociación como placas múltiples40 e incluso una alopecia areata di- más significativa fue la fiebre.27 Otros factores de riesgo fusa en un paciente con antecedente de alopecia areata asociados son pertenecer a raza no caucásica (especial- en placa única.41 Algunos estudios sólo mencionan el au- mente latinos) y padecer alguna enfermedad autoinmu- mento de prevalencia de esta enfermedad en comparación ne.28 Un síntoma al que se le presta poca atención y se con otros años, pero no describen la localización o si se ha asociado al estrés físico o emocional en el efluvio te- encuentra relacionada con la infección por sars-cov-2.42,43 lógeno durante esta pandemia ha sido la tricodinia, me- diado principalmente por la sustancia p, que es regulada Únicamente encontramos un reporte de caso de eflu- de forma directa por el ciclo de sueño-vigilia y el cortisol vio anágeno, que trata de una paciente de 35 años de edad sérico.29 internada en unidad de cuidados intensivos con fiebre, cefalea, anosmia y neumonía atípica. Esta paciente men- Aún no está establecida la asociación de efluvio teló- cionó pérdida de pelo en todo momento del día, tuvo un geno con sars-cov-2, puede ser por la cascada de citoci- pull test positivo e indoloro. No refieren si la paciente tuvo nas proinflamatorias presentadas en el cuadro agudo de pérdida de pelo en algún otro sitio anatómico o si se rea- la enfermedad,30,31 ya que se ha reportado que uno de cada lizó la toma de biopsia.44 diez pacientes asintomáticos tuvo pérdida activa de pelo.32 Conclusiones Rizzetto y colaboradores33 dividen el efluvio telóge- Las manifestaciones cutáneas por sars-cov-2 han sido no en dos tipos: el de nuevo inicio y el preexistente que reportadas con mayor frecuencia en los últimos meses, se agrava, ya que dieron seguimiento a pacientes que ya sin embargo, como dermatólogos no hemos estudiado las contaban con el diagnóstico de efluvio telógeno en trata- secuelas a largo plazo, donde podemos incluir todas las miento y refirieron mayor pérdida de pelo de dos a tres enfermedades del pelo. meses después de la infección por sars-cov-2. A estos pacientes se les solicitaron estudios de laboratorio como La alopecia que se reportó con mayor frecuencia fue el ferritina, vitamina b12, ácido fólico, magnesio, hierro, efluvio telógeno, aunque no hay estudios que describan zinc y cobre, los cuales resultaron dentro de parámetros el tratamiento o seguimiento de los pacientes o que abor- normales. Cabe mencionar que todos los pacientes estu- den otras posibles causas de esta pérdida de pelo, sin ol- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 61

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA vidar que no se han realizado estudios histológicos para Mesinkovska NA, Goldust M y Washenik K, A preliminary observa- asegurar o descartar este diagnóstico. tion: male pattern hair loss among hospitalized covid-19 patients in Spain: a potential clue to the role of androgens in covid-19 severity, Llama la atención que la alopecia androgenética podría J Cosmet Dermatol 2020;19(7):1545-7. ser un factor pronóstico para los pacientes con covid-19, 16. Trüeb RM y Dias MFRG, Alopecia areata: a comprehensive review of no obstante, se requiere mayor cantidad de estudios para pathogenesis and management, Clin Rev Allergy Immunol 2018; 54(1): poder establecer una vía fisiopatológica concreta y poder 68-87. eliminar otros factores distractores comunes en estos pa- 17. 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DermatologíaCMQ2022;20(1):64 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ® y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2023 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Alopecias y covid-19. ¿Qué nos hace falta saber? 1. ¿Qué tipo de alopecia se considera como factor pronóstico 6. En promedio, ¿cuántos días transcurren desde el diagnósti- en pacientes hospitalizados por covid-19? co de covid-19 hasta el inicio de la caída de pelo? a)ºAlopecia areata a)º18 días b)ºEfluvio telógeno b)º32 días c)ºAlopecia androgenética c)º57 días d)ºAlopecia central centrífuga d)º76 días 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo más asociados a la pérdi- 7. ¿Cuál es el síntoma local más relacionado con la alopecia da de pelo por covid-19? secundaria a covid-19? a)ºEdad y sexo a)ºParestesias b)ºGravedad y edad b)ºTricodinia c)ºRaza y enfermedades autoinmunes c)º Prurito d)ºEnfermedades oncológicas y sexo d)ºArdor 3. ¿Cuál es la prevalencia de manifestaciones dermatológicas 8. ¿Cuáles son las citocinas proinflamatorias más asociadas al en pacientes con covid-19? efluvio telógeno secundario a covid-19? a)º12% a)ºil 13, il 2, fgfb, vegf b)º20% b)ºil1, il6, tnfa e inf 1 y 2 c)º38% c)ºil4, il23, tnfa d)º52% d)ºil7 e il23 4. ¿Cuál es la manifestación dermatológica denominada signo 9. La alopecia areata relacionada con la infección por sars- de Gabrin? cov-2 se presenta en: a)ºExantema maculopapular diseminado a)ºManifestación tardía b)ºAlopecia areata universal b)ºNo se ha reportado c)ºAlopecia androgenética c)ºAdultos mayores d)ºEritroniquia d)ºPlaca única 5. La asociación descrita entre la alopecia androgenética y la 10. ¿Cuáles son los hallazgos histopatológicos asociados al eflu- infección por sars-cov-2 se debe a: vio telógeno en covid-19? a)ºAusencia de proteasa transmembrana serina 2 a)ºInfiltrado inflamatorio perianexial b)ºReceptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 b)ºInfiltrado inflamatorio linfocítico en banda c)ºActividad estrogénica y polimorfismos en el cromoso- c)ºInfiltrado inflamatorio linfocítico perivascular superfi- ma x cial d)ºDesactivación androgénica y polimorfismos en el cro- d)ºInfiltrado inflamatorio linfocítico perivascular e inters- mosoma x ticial DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 64

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2022;20(1):65-66 Quiz Quiz Karina Elizabeth Bravo Cañar,1 Érika Rodríguez Lobato2 y María Elisa Vega Memije3 1 Residente de segundo año de Dermatopatología 2 Dermatóloga, consulta privada, Ciudad de México 3 Dermatóloga adscrita al Departamento de Dermatopatología, División de Dermatología Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud Paciente masculino de 81 años de edad, originario y tuida por cúmulos y cordones que se entrecruzaban, com- residente de Ciudad de México, presenta una der- puestos de células basaloides, dispuestas en empalizada matosis localizada en el ala nasal derecha, de aproxima- en la periferia y áreas de diferenciación hacia el bulbo damente tres años de evolución, asintomática y de cre- folicular con cuerpos papilares mesenquimales, que se- cimiento progresivo, constituida por una neoformación mejan las de la papila folicular; formaciones quísticas de cupuliforme de 0.8 × 0.8 cm, bien delimitada, del color diferentes tamaños, presencia de pequeños quistes en al- de la piel con telangiectasias en la superficie (figura 1a), gunos cúmulos que dan apariencia de “queso suizo”. Los en la dermatoscopia se evidenciaron múltiples vasos ar- cúmulos están rodeados de un estroma muy laxo, rico en borizantes y algunos quistes de milia en un fondo blan- fibroblastos y con disposición concéntrica. No hay evi- quecino (figura 1b). dencia de neoplasia maligna. Se realizó una biopsia escisional. El estudio histopato- lógico (figura 2) mostró la epidermis con acantosis irregu- lar. La dermis superficial y media estaban ocupadas por una neoplasia de estirpe epitelial, bien delimitada consti- Figura 1a. Neoformación cupuliforme, bien delimitada. Figura 1b. Vasos arborizantes y algunos quistes de milia en un fondo blanquecino. CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 XHXosXpintaXl GXeXneral Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, XCiXuXdaXdXdXeXMX éxico Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO A B Figura 2. A y B: imágenes histopatológicas. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 66

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2022;20(1):67-77 Dermatosis neutrofílicas asociadas a síndromes monogénicos autoinflamatorios Neutrophilic dermatoses associated to monogenic autoinflammatory syndromes Natalia Giraldo López1 y Margarita María Velásquez2 1 Residente de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia 2 Profesora en la Sección de Dermatología, Centro de Investigaciones Dermatológicas (ciderm), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia RESUMEN ABSTRACT Las dermatosis neutrofílicas son un grupo heterogéneo de en- Neutrophilic dermatoses are a heterogeneous group of in- fermedades inflamatorias de la piel, en la histología se caracteri- flammatory skin diseases characterized on histology by intense zan por infiltrado neutrofílico intenso en la epidermis, la dermis neutrophilic infiltrate in the epidermis, dermis or hypodermis o la hipodermis sin evidencia de infección; son causadas por el without evidence of infection. They are caused by the increase aumento de citocinas proinflamatorias y quimiocinas que llevan in proinflammatory cytokines and chemokines that lead to the al reclutamiento de células del sistema inmune en los tejidos, lo recruitment of immune cells in the tissues, inflammation and que genera inflamación y desarrollo de lesiones en piel, otros development of lesions in the skin, other organs and symptoms órganos y síntomas de inflamación sistémica. of systemic inflammation. Existen síndromes monogénicos autoinflamatorios con ma- There are monogenic autoinflammatory syndromes with nifestaciones de tipo dermatosis neutrofílicas producidos por neutrophilic dermatosis-like manifestations generated by mu- mutaciones en genes de proteínas que hacen parte del sistema tants in protein genes that are part of the innate immune sys- inmune innato como componentes del inflamasoma, proteínas tem such as components of the inflammasome, keratinocyte de queratinocitos como card-14 y desregulación de vías de se- proteins such as card-14, and deregulation of signaling path- ñalización como la de il-36. ways such as il-36. El objetivo de este artículo es describir las vías molecula- This article aims to describe the molecular pathways that res que originan los síndromes monogénicos autoinflamatorios give rise to monogenic autoinflammatory syndromes that que tienen como manifestación una dermatosis neutrofílica, así manifest as neutrophilic dermatosis and often to describe their como describir brevemente sus características clínicas. clinical characteristics. Palabras clave: criopirinopatías, interleucina-36, card-14, interleu- Keywords: cryopyrinopathies, interleukin-36, card-14, interleukin-1, cina-1, interleucina-18, fn-kappa b. interleukin-18, fn-kappa b. LIntroducción placas, superficiales y profundas.3 El término enfermedad as dermatosis neutrofílicas son un grupo heterogéneo neutrofílica se acuñó para definir estas enfermedades, de enfermedades inflamatorias de la piel con mani- pues en su mayoría las manifestaciones no se limitan a la festaciones cutáneas polimórficas.1 La histología muestra piel y pueden comprometer cualquier órgano, tornándo- un infiltrado intenso de neutrófilos maduros en la epi- se sistémica.4 dermis, la dermis o la hipodermis sin evidencia de in- fección.2 En 2006 se propuso una clasificación clínica e Recientemente se observó que estas patologías com- histológica que las dividió en tres grupos: dermatosis en parten características con las condiciones autoinflamato- rias, por lo que algunos autores sugieren incluirlas dentro CORRESPONDENCIA Dra. Natalia Giraldo López n [email protected] n Teléfono: (+57) 31 8409 5650 Carrera 84 núm. 9-41, Medellín, Colombia Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 67

ARTÍCULOS DE REVISIÓN de este espectro,5 un concepto reciente y diferente en la a la activación de factores de transcripción como nf-κb concepción de las enfermedades del sistema inmune.6 Las por vías dependientes o independientes de myd88, pro- enfermedades autoinflamatorias se caracterizan por epi- duciendo aumento de la transcripción de proteínas como sodios recurrentes de inflamación que no están relacio- el nlrp3, la Pro il-1β y Pro il-18. Las vías independientes nados con infección, sin títulos altos de autoanticuerpos de transcripción suelen actuar rápido e incluyen procesos o la presencia de linfocitos t antígeno específicos,7 hay de modificación postraduccional del nlrp3, fosforilación una alteración en la regulación del sistema inmune in- en residuos especiales como el s194 por jnk quinasas ne- nato, en componentes como el inflamasoma, regulación cesario para su desubiquitinación, facilitando así su oli- de algunas citocinas proinflamatorias, entre otros, de los gomerización.12-14 cuales hablamos más adelante. En los últimos 15 años se han descrito causas genéticas poligénicas o monogénicas El segundo paso se denomina montaje, donde el nlrp3 que llevan al desarrollo de estas enfermedades.8 En este preactivado está listo para activarse completamente en artículo nos centramos en describir algunas dermatosis presencia de señales intracelulares como: disminución neutrofílicas asociadas a síndromes monogénicos autoin- de la concentración de potasio intracelular causado por flamatorios enfocados en la fisiopatología de sus vías mo- activación de canales iónicos como p2x7r por aumento leculares, además de un poco de su presentación clínica. de la concentración de atp extracelular; aumento de la concentración de calcio intracelular, cristales, radiación Inflamasoma ultravioleta, entre otros; posterior a esto es capaz de re- Descrito por primera vez en 2002 como un componente clutar la proteína asc a través de su dominio pyd, y la asc capaz de activar la caspasa 1,9 ahora sabemos que el infla- recluta la procaspasa 1 mediante su dominio card, esta masoma es un complejo multimérico de proteínas, locali- última por su capacidad autocatalítica es capaz de escin- zado en el citoplasma de la célula, cuya función es contro- dirse para producir la caspasa 1 activa15,14 configurando la lar la producción de citocinas proinflamatorias como il-1β vía canónica de activación del inflamasoma. e il-18, y procesos como la piroptosis dependientes de la activación de caspasa 1. Está formado por la unión de tres La vía de activación no canónica del inflamasoma es proteínas: en primer lugar un sensor que reconoce patro- dependiente de caspasa 4 y 5 en humanos, capaces de re- nes moleculares asociados a patógenos pamps, patrones conocer el lipopolisacárido intracelular mediante su do- moleculares relacionados con daño damps y compuestos minio card, por su capacidad autocatalítica se escinde y no infecciosos; de todos éstos, los más reconocidos son los se activa para llevar al procesamiento de la proteína gas- receptores del tipo nod como el nlrp3, nlrp1b, nlrc4, dermina-d, liberando el fragmento n-terminal que se oli- el sensor aim2 y el receptor pyrina. Se han descrito otros gomeriza con otros fragmentos iguales para formar poros como el gen 1 inducible por ácido retinoico rig-i, nlrp6, en la membrana celular, produciendo eflujo de potasio nlrp7 y nlrp12, de los cuales no se tienen claros los me- que puede activar el nlrp3, permite la salida de las il-1β canismos de activación y funcionamiento.10,11 En segundo e il-18 activas, y además produce el fenómeno de muerte lugar, se requiere una proteína adaptadora asc (proteína celular llamado piroptosis.16,17 asociada a apoptosis speck-like con un dominio card de reclutamiento de caspasa y un dominio pyd). Y por últi- El inflamasoma pyrina está formado por su proteína mo, es necesaria la procaspasa-1. sensora (constituida por un dominio pyd, Coiled coil, b-Box y b30.2/spry) y se activa cuando toxinas bacteria- Los inflamasomas llevan su nombre según la proteína nas inactivan rhoa gtpasas (importante en funciones del sensora, de ellas la más estudiada es la nlrp3, también citoesqueleto celular), llevando a pérdida de la actividad llamada criopirina o nalp3 (proteína formada por un do- de pkn1/2, unas quinasas que mantienen fosforilados los minio rico en leucinas, dominio nod importante para la residuos s208/242 de la proteína pyrina con el objetivo de oligomerización y dominio pyd). Su activación requiere mantener unida la molécula 14-3-3 produciendo un estado dos pasos: el primero consiste en una activación inicial de reposo inactivo, al no estar fosforilados estos residuos con dos vías, dependiente e independiente de transcrip- se libera la molécula 14-3-3, se expone el dominio pyd ca- ción. La activación inicial dependiente de transcripción paz de reclutar la proteína asc y la procaspasa 1 para acti- es tardía, con una duración de tres horas aproximadamen- var el complejo.18,19 La pstpip1 es una proteína que se une te, en la cual damps, pamps y citocinas activan células de a la pyrina mediante el dominio b-Box/Coiled coil produ- la inmunidad innata como monocitos, células dendríticas ciendo un cambio conformacional que expone su dominio y macrófagos a través de receptores tipo tlr’s que llevan pyd para unir la proteína asc y activar el inflamasoma.20 El mecanismo efector del inflamasoma es la activación de la caspasa 1, que media el procesamiento de pro il-1β, DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 68

NATALIA GIRALDO LÓPEZ Y COL. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS pro il-18, pro il-33 y produce la piroptosis.21 La piroptosis citocinas proinflamatorias o por activación de recepto- es un fenómeno de muerte celular generado por el pro- res del sistema inmune innato; maduración mediada por cesamiento de la proteína gasdermina-d que lleva a la las caspasas 1, 8 o enzimas extracelulares como elastasa y producción de fragmentos n-terminal, posteriormente se proteinasa 3; secreción mediada por varios mecanismos oligomerizan para formar poros en la membrana celular como exocitosis, liberación por lisosomas y secreción me- que superan la capacidad de reparación de la célula, con- diada por transportadores.15,22,23 El último mecanismo de duciendo a la liberación del adn mitocondrial, nuclear, regulación lo realiza el antagonista del receptor de il-1 entre otros componentes celulares para producir la muer- (il-1ra), una proteína soluble que se une al receptor il- te celular y propagación de la respuesta inflamatoria.17 1ri con mayor afinidad que la il-1, bloqueando su unión al correceptor il-1racp necesaria para formar el receptor La il-1β es una citocina con múltiples funciones, a activo y así inhibe la producción de señales intracelulares; nivel endocrino produce fiebre, aumenta la producción los receptores il-1rii e il-1racp pueden estar en forma so- de reactantes de fase aguda en el hígado y estimula la luble o de membrana, éstos se unen a la il-1 impidiendo producción de neutrófilos en médula ósea; a nivel para- su interacción con el receptor il-1r que es necesaria para crino estimula células del sistema inmune para producir generar señales intracelulares24 (figura 1). citocinas proinflamatorias como ifn-γ, il-6, tnf-α, il-1, estimula el reclutamiento de neutrófilos, aumenta la ex- Síndromes periódicos asociados a criopirinas (caps) presión de moléculas de adhesión celular, entre otros. Los Se incluyen el síndrome autoinflamatorio inducido por mecanismos encargados de su regulación comprenden: frío (fcas), el síndrome de Muckle-Wells (mws) y el baja expresión de pro il-1β en macrófagos, monocitos y síndrome de cinca-nomid como diferentes espectros células dendríticas que aumentan por estímulo de otras NLRP3 PSTPIP1 Pyrina Dominio leucinas ASC Gasdermina D Procaspasa Caspasa-1 NOD IL-1β PYD 1 IL-18 CARD Caspasa-1 ProIL-1β B30.2 Coiled coil ProIL-18 B-box Piroptosis Figura 1. Componentes del inflamasoma nlrp3 y pyrina, formación y mecanismo efector. El inflamasoma nlrp3 está compuesto por el sensor nlrp3 formado por tres dominios: cola rica en leucinas, nod y pyd, por medio de los cuales se une a la proteína adaptadora asc compuesto por un dominio pyd y un card a través del cual se une a la procaspasa-1, formado por un dominio card y el dominio caspasa-1. El inflamasoma pyrina está formado por la proteína sensor pyrina compuesta por cuatro dominios: b30.2, Coiled coil, b-box y pyd por medio de los cuales se une a la proteína adaptadora asc compuesto por un dominio pyd y un dominio card a través del cual se une a la procaspasa-1 formado por un dominio card y el dominio caspasa-1. La proteína pstpip1 se une a la pyrina mediante el dominio b-box/Coiled coil produciendo su activación. Formados los inflamasomas, la procaspasa 1, por su actividad autocatalítica, se escinde formando la proteína caspasa-1 activa que actuará sobre la pro il-1β y pro il-18 produciendo sus formas activas, además la caspasa-1 activa actúa sobre la proteína gasdermina-d produciendo su residuo n-terminal que se oligomeriza para formar poros en la membrana celular, facilitando la salida de las interleucinas activadas o llevando al mecanismo de muerte celular llamado piroptosis. Elaboración de las autoras. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 69

ARTÍCULOS DE REVISIÓN de una misma enfermedad causada por una mutación cadenados por estrés/frío, sordera neurosensorial, sínto- con ganancia de función en el exón 3 en más del 90% mas musculoesqueléticos (artralgias, artritis, mialgias), de los casos que codifica el dominio nod del nlrp3, con meningitis crónica aséptica, anormalidades esqueléticas herencia autosómica dominante; se han descrito más de (sobrecrecimiento epifisiario y prominencia frontal), con- 100 mutaciones heterocigotas y al menos 15 patogénicas,25 firmado con la presencia o ausencia de la mutación de sin embargo, en el 70% de pacientes que presentan el sín- nlrp3.33 drome cinca-nomid se encuentran mosaicismos somá- ticos que en la secuenciación pueden dar negativos para El pronóstico de la enfermedad es variable depen- mutación.26 Esta alteración del gen lleva a una sobreacti- diendo del tipo de caps, sin embargo, el diagnóstico y vación del inflamasoma y aumento de la producción de tratamiento temprano pueden prevenir el daño de al- il-1β, un modelo celular mostró que la mutación produce gún órgano. El tratamiento se basa principalmente en el un cambio conformacional en la proteína y no permite a bloqueo de la il-1, para ello se han usado medicamentos la molécula card-8 interactuar con el nlrp3 para mante- como anakinra, una proteína recombinante no glicosilada nerlo inactivo, también se describe que la mutación causa homóloga al antagonista del receptor de la il-1 (il-1ra), una alteración estructural y no permite al dominio rico tiene una vida media de cuatro a seis horas. Rilonacept en leucinas estar sobre el dominio nod para mantener la es una proteína fusión dimérica con una porción similar proteína inactiva.27,28 La incidencia de caps va de 1 a 3 por al receptor de il-1 (il-1ri) y otra con el receptor il-1rap millón de habitantes en Estados Unidos, generalmente unidos a una porción fc de igg1; se puede unir tanto a tiene un inicio en la niñez temprana, sin embargo, pa- il-1β, il-1α e il-1ra, con mayor afinidad a il-1β, tiene una cientes con mutaciones de poca penetrancia o polimorfis- vida media de seis a ocho horas. Canakinumab es un an- mos pueden diagnosticase con fcas en la edad adulta.29,30 ticuerpo monoclonal humano del tipo igg1 anti il-1β con una vida media de 23 a 26 días y se puede administrar La presentación clínica es variable dependiendo del cada dos meses.30,34 tipo de caps, no obstante, desarrollan síntomas comunes como fiebre, cefalea, mialgias, fatiga y lesiones tipo urti- Síndrome de Schnitzler caria no pruriginosas en ocasiones dolorosas en la cara, Es una enfermedad rara autoinflamatoria adquirida, su el tronco y las extremidades, no dejan cicatriz al desapa- causa y fisiopatología aún no están muy bien entendi- recer y pueden seguir un patrón de ritmo circadiano (las das, a pesar de ello, por su semejanza con caps y su bue- lesiones empeoran en la tarde) con una duración menor na respuesta al tratamiento con inhibidores de il-1, se ha de 24 horas. En la histopatología de las lesiones se ob- ligado a alteraciones de ganancia de función del gen serva la epidermis no comprometida, una dermis papi- nlrp3. En estos pacientes se han descrito mosaicismos lar edematosa con infiltrados neutrofílicos periecrinos y somáticos con mutaciones (f523l, k435e) en nlrp3 de perivasculares, sin evidencia de vasculitis.8,31 El fenotipo línea mieloide.35 En la epidemiología se tienen aproxi- más leve fcas presenta los síntomas 24 horas después de madamente 300 casos reportados en la literatura, su edad la exposición a temperaturas frías. El mws es el fenotipo de aparición es alrededor de los 55 años, sin predilección intermedio en el cual, además de los síntomas descritos por raza, pero con ligero predominio en el sexo masculi- anteriormente, los pacientes presentan dolor abdominal, no. Clínicamente se caracteriza por la aparición de una artritis y conjuntivitis, pueden desarrollar complicaciones reacción urticarial recurrente en el tronco y las extre- tardías como amiloidosis secundaria y sordera neurosen- midades, con poco prurito, con duración menor de 24 sorial. cinca-nomid es el fenotipo más severo con un horas, empeorada por el estrés o el ejercicio y las lesio- inicio en la edad neonatal, estos pacientes pueden tener nes desaparecen sin dejar cicatriz; en la histopatología se rasgos dismórficos, artritis poliarticular crónica con de- observa una epidermis intacta, con infiltrado perivascular formidad articular y de los huesos, presión intracraneal e intersticial de neutrófilos en la dermis, con tropismo elevada, edema papilar, queratitis, uveítis, meningitis alrededor de las glándulas sudoríparas, sin hallazgos de aséptica, sordera neurosensorial de comienzo temprano y vasculitis. Además, presentan fiebre recurrente, artral- alteración cognitiva.32,30 gias, dolor en los huesos, mialgias, cefalea, pérdida de peso, astenia, adenopatías y esplenomegalia. Todos los En el año 2016 se reunió un grupo de expertos y pro- pacientes tienen asociada una gamapatía monoclonal, puso los criterios diagnósticos para caps que incluyen, en generalmente igmκ. Pueden desarrollar complicaciones primer lugar, la elevación de marcadores inflamatorios como macroglubulinemia de Waldeström, linfoma linfo- como proteína c reactiva (pcr) o amiloide sérico a (saa) plasmocítico y amiloidosis aa. y dos o más de los siguientes: urticaria, episodios desen- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 70

NATALIA GIRALDO LÓPEZ Y COL. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS El tratamiento se basa principalmente en el bloqueo Clínicamente se presenta con episodios de artritis mo- de la il-1, se ha probado anakinra con buenos resultados, noarticular erosiva estéril con infiltrado de neutrófilos en también rilonacept y canakinumab, estos medicamentos los codos, las rodillas y los tobillos, sin fiebre; las mani- ayudan en la mejoría de los síntomas asociados a la in- festaciones cutáneas generalmente empiezan luego de las flamación, pero no interfieren en el componente hema- manifestaciones articulares, se presentan como nódulos tológico.7,36,37 eritematovioláceos que pueden evolucionar a úlceras con bordes socavados, lesiones similares a las del pioderma Dermatosis neutrofílica asociada a autoinflamación gangrenoso, generadas por pequeños traumatismos o in- por pyrina (paand) yecciones. En la pubertad estos pacientes desarrollan acné Descrita en 2016 con el estudio de una familia provenien- noduloquístico que puede persistir hasta la adultez, como te de Bélgica, es una condición con herencia autosómi- manifestaciones infrecuentes se han reportado hidrade- ca dominante, donde se observó una mutación ser242ar nitis supurativa, rosácea y psoriasis. En la histopatología del gen mfm que codifica la proteína pyrina, donde el de las lesiones cutáneas se observa infiltrado inflamato- cambio de una serina por una arginina lleva a la inca- rio de neutrófilos en la dermis, con ulceraciones superfi- pacidad de la proteína para unirse a la molécula 14-3-3 ciales,8,32,40,41 El diagnóstico diferencial incluye síndromes que la mantiene en una forma inactiva, lo que resulta en como el pash, sapho y artritis séptica monoarticular una activación excesiva del inflamasoma y producción de en niños. citocinas proinflamatorias como il-1β e il-18.18 El estudio de una familia española con paand mostró la mutación Aún no se tiene establecido el tratamiento ideal, se heterocigota glu244lys.38 han usado corticosteroides en dosis altas con repuestas parciales, los inhibidores de il-1 como anakinra ha mos- Se caracteriza porque tiene un inicio de los síntomas trado beneficios en el manejo de las manifestaciones ar- en la niñez, con episodios recurrentes de lesiones acnei- ticulares, y los inhibidores del tnf-α como etanercept, formes, abscesos estériles, pioderma gangrenoso, hidra- adalimumab e infliximab tienen excelente respuesta en el denitis supurativa y vasculitis neutrofílica de pequeños tratamiento de las manifestaciones cutáneas.42 vasos, además de fiebre que puede durar varias semanas, mialgias, artralgias y aumento de reactantes de fase aguda. Síndrome de deficiencia del antagonista del En la histopatología de las lesiones en la piel se observa in- receptor de il-1 (dira) filtrado neutrofílico vascular, perivascular e intersticial; en Éste se describió en el año 2009 mediante el estudio de el suero se encuentran aumentadas las citocinas il-1β, il-6, nueve niños con síntomas desde la edad neonatal,43 sín- tnf-α e il-1ra.39 Se debe hacer diagnóstico diferencial con drome con herencia autosómica recesiva, se desarrolla el síndrome papa. En cuanto al tratamiento, no se tienen por la mutación homocigota con pérdida de función en estudios donde se compare la efectividad de los distintos el gen que codifica el antagonista del receptor de il-1 medicamentos usados en otros síndromes, sin embargo se (il-1ra). Se han descrito múltiples variantes como de- reporta buena respuesta a los inhibidores de il-1 e il-18.19 leción 157-156 y sustitución e77x como causantes de la enfermedad, sin embargo, las personas con mutación Síndrome de artritis piógena estéril, pioderma heterocigota son asintomáticas. La mutación lleva a gangrenoso y acné (papa) la producción de una proteína más pequeña incapaz Fue descrito por primera vez en 1975, con herencia auto- de cumplir su función antagónica, causando aumento de sómica dominante, causado por la mutación en el gen que la actividad de il-1. Es una enfermedad rara, con casos codifica la proteína 1 prolina-serina-treonina-fosfatasa reportados en Estados Unidos, Canadá, Holanda, Puerto (pstpip1) con ganancia de función, existen múltiples va- Rico40 y Brasil.44 riantes asociadas, las más comunes son a330t y e250q en los exones 10 y 11, causa hiperfosforilación de la proteína Se manifiesta con síntomas desde el periodo neonatal, que aumenta su afinidad por el sensor pyrina y produce incluso hay signos como el parto pretérmino que sugiere activación del inflamasoma con un aumento en la pro- un inicio antes del nacimiento. Los pacientes presentan ducción de il-1β y tnf-α en las células mononucleares.40 dermatitis pustular o placas eritematosas con pústulas en Es una enfermedad muy rara, con alrededor de 10 casos su superficie delimitadas a un área corporal o generaliza- familiares reportados en todo el mundo.25 das y cambios ictiosiformes, en las uñas se puede observar pitts, anoniquia u onicomadesis. En la histopatología de Se caracteriza porque los síntomas comienzan en la las lesiones de la piel se observa acantosis, hiperquera- infancia temprana, los cuales empeoran en la pubertad. tosis, infiltrado neutrofílico en la epidermis y dermis Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 71

ARTÍCULOS DE REVISIÓN superficial con formación de pústulas. Por lo regular no do la activación de los factores de transcripción nf-κb y hay fiebre, todos los pacientes desarrollan osteomieli- ap-1 que conduce al aumento de expresión de moléculas tis aséptica multifocal y periostitis, principalmente de coestimuladoras en células dendríticas, secreción de qui- huesos largos, costillas y cráneo. El espectro de com- miocinas para el reclutamiento de células del sistema in- plicaciones incluye subluxación atlantoaxial, síndrome mune en los tejidos, secreción de citocinas como tnf-α, de dificultad respiratoria, eventos trombóticos y falla il-6, il-8, il-23, il-12, il-36 e il-36ra. Se ha mencionado multiorgánica, no se observan alteraciones neurológicas. que puede estimular la polarización de linfocitos th17 y Los reactantes de fase aguda pcr y vsg están elevados, promover la proliferación de queratinocitos en la piel.49,50 asimismo presentan leucocitosis con neutrofilia.40,41,45 Se Los receptores para il-36 se expresan en diversos tejidos y debe hacer diagnóstico diferencial con psoriasis pustular tipos celulares, especialmente en las barreras anatómicas, infantil, osteomielitis bacteriana y osteomielitis multifo- la piel, el intestino y el epitelio bronquial cumpliendo cal recurrente crónica. una función proinflamatoria cuando son activados.23,48 En principio el diagnóstico es clínico, en el contexto Los mecanismos reguladores de la actividad de la il- de un paciente con inicio temprano de dermatitis pustu- 36 son muy importantes para evitar una actividad infla- lar asociado a osteítis u osteomielitis aséptica, sin fiebre, matoria muy intensa, dentro de éstos destacan: secreción con reactantes de fase aguda elevados, y se hace defini- de prointerleucinas il-36α, il-36β, il-36γ e il-36ra, a las tivo cuando en la prueba genética se encuentra la muta- que se les debe remover un fragmento en el extremo ción del gen. El tratamiento temprano con el antagonista n-terminal para ser activadas,51 realizado fuera de la cé- recombinante del receptor de la il-1ra (anakinra) es de lula mediante proteasas derivadas de neutrófilos como elección, puede prevenir el daño multiorgánico, el daño catepsina g, elastasa y proteinasa 3. La oxidación de resi- óseo irreversible y la muerte; produce reducción de los duos de cisteína en las il-36α e il-36β producen un cam- marcadores de inflamación sistémica, resolución de las bio conformacional que impide la unión con el receptor. lesiones en la piel y las lesiones osteolíticas en huesos, La forma de secreción de los miembros de esta subfamilia incluso permite un crecimiento normal de los pacientes.46 no se tiene muy clara, no poseen secuencia señal, por lo que no tienen una secreción activa dependiente del re- Interleucina-36 tículo endoplásmico rugoso, por tanto, se ha planteado Subfamilia de citocinas clasificadas en el año 2010, per- una teoría de acumulación de estas citocinas dentro de la tenecen a la familia de citocinas de la il-1 caracterizadas célula para luego ser secretadas mediante exosomas, sin por su secreción en etapas tempranas de la respuesta embargo, aún no se tiene certeza de esto. Los inhibidores inmune. A la subfamilia de il-36 pertenecen cuatro iso- del receptor de il-36, como il-38 y el antagonista del re- formas: il-36α, il-36β, il-36γ e il-36ra,47 producidas por ceptor de interleucina 36 (il-36ra), se unen al monómero linfocitos, queratinocitos, células epiteliales pulmonares il-1r6 impidiendo su unión al il-1racp que lleva al blo- y células nerviosas, se expresan diferentes combinacio- queo del receptor e inhibe que se una a sus agonistas, la nes de isotipos dependiendo del tejido. Diversos estímu- producción de il-36ra es estimulada por la acción de los los desencadenan la producción de il-36 en estas células, otros isotipos de il-36, conformando un asa de retroali- por ejemplo: en queratinocitos el factor de crecimiento mentación negativa para su propia regulación49,52 (figura 2). epidérmico, tnf-α, il-17, il-22 e il-36; en monocitos la activación de tlr2 y tlr4 por pamps, en células epitelia- Síndrome de deficiencia del antagonista del les bronquiales la activación del tlr3 por pamps, no hay receptor de il-36 (ditra) un estímulo único que desencadene la producción de esta Descrito en el año 2011 con el análisis de nueve familias familia de citocinas.48 de Túnez que presentaban psoriasis pustular generali- zada, es un síndrome con herencia autosómica recesiva, El receptor de il-36 es un heterodímero compuesto por causado por una mutación homocigota, con pérdida de una unidad il-1r6 (sus ligandos il-36α, il-36β, il-36γ, il- función en el gen que codifica el antagonista del receptor 36ra e il-38) y el correceptor il-1racp (compartido con el de il-36 (il-36ra), genera una proteína con inestabilidad receptor de il-1 ya expuesto). La unidad il-1r6 tiene una y alterada para interactuar con el receptor il-1r6 produ- porción extracelular compuesta por dominios del tipo ig, ciendo una activación excesiva del receptor de il-36 por una porción transmembrana y una región citoplasmática parte de sus agonistas.53 Se han reportado mutaciones de formada por un dominio tir responsable, junto con el este gen en pacientes con psoriasis pustular generalizada dominio tir del il-1racp, de reclutar proteínas como el esporádicos sin historia familiar.54 myd 88 necesario para la señalización celular, producien- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 72

NATALIA GIRALDO LÓPEZ Y COL. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS Inactivo Catepsina G Activo IL-36α Elastosa IL-36α IL-36β Proteinasa-3 IL-36β IL-36γ IL-36γ IL-36Ra IL-36Ra Bloqueo en la unión IL-1R6 IL-1RAcp Citocinas IRAK’s Sin señales proinflamatorias IKK MAP y quemocinas Quinasas NF-kB AP-1 Núcleo Figura 2. il-36 receptores y mecanismo de acción. La subfamilia il-36 está formada por cuatro isoformas: il-36α, il-36β, il-36γ e il-36ra secretadas en forma de prointer- leucinas inactivas a las cuales se les debe remover su extremo n-terminal por medio de catepsina g, elastasa y proteinasa 3 para producir sus formas activas. El receptor de il-36 es un heterodímero formado por il-1r6 e il-1racp, al unirse il-36α, il-36β e il-36γ al il-1r6 éste se activa reclutando su correceptor il-1racp y a través de sus dominios tir activan señales intracelulares que llevan a la activación de factores de transcripción como nf-κb y ap-1. Cuando se une al receptor il-1r6 la citocina il-36ra impide el reclutamiento del correceptor y, por tanto, la transducción de señales intracelulares. Elaboración de las autoras. Comúnmente los síntomas comienzan en la niñez, pero males se ha demostrado que la il-36 estimula la expresión se han reportado casos en adultos con un rango de edad de il-1α, lo que podría explicar la respuesta favorable de entre uno a 25 años.7 Se manifiesta con episodios recurren- los pacientes cuando son tratados con medicamentos que tes de lesiones tipo pústulas, generalizadas sobre una base inhiben la acción de la il-1.54 eritematosa que pueden producir descamación difusa. En la histopatología de las lesiones se observan paraquera- card-14/carma2 tosis, acantosis, espongiosis con pústulas subcorneales e Es una proteína que pertenece a la familia carma, card- infiltrado neutrofílico y linfocítico denso.8 Las manifesta- 14/carma2 y se expresa en queratinocitos, principalmen- ciones cutáneas se acompañan de fiebre alta, astenia, adi- te en la capa basal de la epidermis, en su extremo n-ter- namia, reactantes de fase aguda elevados, neutrofilia, sin minal esta formada por un dominio card seguido de un compromiso de otros órganos. En general los episodios dominio Coiled coil, un dominio enlazador y por último son desencadenados por infecciones virales, bacterianas, en su extremo c-terminal; a su vez, el dominio maguk menstruación, embarazo y algunos medicamentos,41 pue- (guanilato quinasa asociado a membrana) se forma por den presentar complicaciones como sepsis. Los diagnós- tres regiones, pdz, sh3 y guk; card-11/carma1 y card- ticos diferenciales incluyen dira, psoriasis pustulosa ge- 10/carma3 tienen la misma estructura pero se expresan neralizada y pustulosis exantemática generalizada (pega).45 en otras células, recientemente se describió card-9. Esta familia de proteínas tiene funciones importantes El tratamiento es un desafío ya que hasta ahora no hay en la cascada de activación de factores de transcripción una terapia ideal, se han usado esteroides orales y tópicos, proinflamatorios como nf-κb.56,57 El gen card-14 puede ciclosporina, adalimumab, metrotexate y fototerapia, con experimentar procesos de splicing alternativo que lleva a respuestas variables;8 hay reportes de pacientes tratados la transcripción de tres variantes de la proteína: una com- con anakinra con excelente respuesta;55 con modelos ani- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73

ARTÍCULOS DE REVISIÓN pleta, una corta que carece de las regiones sh3 y guk del están bien descritos en queratinocitos, pero se extrapolan dominio maguk, y una variante que carece del dominio card y parte del dominio Coiled coil incapaz de activar a lo ocurrido en los linfocitos por medio de card-11. Lue- el factor de transcripción nf-κb, las tres variantes se ex- presan en la placenta y en la piel.58 go de formado el complejo cmb, se recluta la ubiquitina Modelos experimentales sugieren que al estimular el ligasa traf6 que activa a tak1 y agrega una cadena ubi- receptor de dectina-1 en los queratinocitos, éstos a través de sus dominios itams intracelulares reclutan proteínas quitina lisina-63 a ikkγ del complejo ikk formado tam- como las quinasas Src que fosforilan el itam, cuando se bién por ikkα e ikkβ, al ser ubiquitinizado ikkγ, ikkβ fosforila recluta Syk quinasas y activan las pkc quina- se activa y cumple funciones de serin-treonina quinasa sas que fosforilan a card-14 en su dominio enlazador, activándolo,59 así es capaz de reclutar la proteína bcl10 y fosforila en dos residuos de serina la cadena iκbα del (formada por un dominio card en el extremo n-terminal nf-κb marcándola para ser ubiquitinizada e ir al protea- y un dominio rico en serinas y treoninas en su extremo soma donde es degradada, quedando libre el factor de c-terminal) y unirse a ella por medio del dominio card homólogo, a su vez bcl10 está unido constitutivamente transcripción nf-κb para ir al núcleo y estimular la trans- a la paracaspasa malt1 y con la unión de estas tres pro- cripción de il-8, il-36γ y quimiocinas como ccl20.61 teínas se forma el complejo cmb signalosoma capaz de activar el factor de transcripción nf-κb,60 los eventos mo- malt1 tiene actividad proteasa capaz de escindir re- leculares posteriores a la activación del complejo cmb no siduos de arginina en sustratos como relb, a20, cyld (reguladores negativos de la activación de nf-κb) y reg- nasa-1 (arnasa que destruye arnm) que al ser escindidos se inactivan favoreciendo la actividad de nf-κb.57 En un modelo celular la inhibición de malt1 llevó a la reduc- ción en la expresión de citocinas proinflamatorias y qui- miocinas en los queratinocitos59 (figura 3). Dectina 1 Queratinocito Src Complejo CMB Quinasas CARD-14 Syk activo Quinasas CARD-14 inactivo NF-kB inactivo IL-8, IL-36γ NF-kB CCL20 activo Proteasoma Ubiquitina Núcleo Figura 3. Activación de card-14 en el queratinocito. card-14 es una proteína de la familia carma formada por cuatro dominios: card, Coiled coil, dominio enlazador y maguk. El receptor de dectina-1 en los queratinocitos activado a través de sus dominios itams intracelulares recluta las quinasas Src que fosforila el itam, al fosforilarse recluta Syk quinasas, activan pkc quinasas que fosforilan a card-4 en su dominio enlazador para activarlo, así es capaz de reclutar la proteína bcl10 unida constitutiva- mente a la paracaspasa malt1, formando así el complejo cmb capaz de activar el factor de transcripción nf-κb y estimular la transcripción de il-8, il-36γ y quimiocinas como ccl20. Elaboración de las autoras. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 74

NATALIA GIRALDO LÓPEZ Y COL. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS Psoriasis mediada por card-14 (camps) más específicas para su tratamiento con menos efectos Es un síndrome que se manifiesta como una forma mo- adversos. nogénica de psoriasis vulgar o psoriasis pustular. Casos familiares pueden tener una herencia autosómica domi- Queda mucho por investigar y aprender sobre las nante. Después del estudio de familias y casos esporádi- enfermedades autoinflamatorias, en las cuales además cos de varios países, se identificaron mutaciones en el gen de trastornos del inflamasoma podemos encontrar otros que codifica la proteína card-14 en el locus psor2 como componentes del sistema inmune innato alterados, como el causante de la enfermedad.62 Hasta ahora se han re- se muestra en este artículo, que pueden llevar al desa- portado múltiples variantes de la mutación que lleva al rrollo de síndromes autoinflamatorios monogénicos con desarrollo de casos familiares o esporádicos de psoriasis; manifestaciones tipo dermatosis neutrofílicas, cuyo cono- se han encontrado mutaciones con ganancia de función cimiento se irá ampliando con el paso del tiempo. como glu138ala, glu142lys, glu142gly, gly117ser en el exón 4 o cerca de él que codifica el dominio card o Coi- BIBLIOGRAFÍA led coil de la proteína.60 Las proteínas card-14 mutadas    1. Nelson CA, Stephen S, Ashchyan HJ, James WD, Micheletti RG y sufren un cambio conformacional que mejora la forma- ción del complejo cmb, llevan a una activación del factor Rosenbach M, Neutrophilic dermatoses pathogenesis, Sweet syn- de transcripción nf-κb, incrementan la secreción de cito- drome, neutrophilic eccrine hidradenitis, and Behçet disease, Am Acad cinas proinflamatorias y quimiocinas, producen inflama- Dermatology 2018; 987-1006. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. ción y el desarrollo de lesiones en piel. jaad.2017.11.064.    2. Rosmaninho A, Carvalho S, Lobo I. Neutrophilic dermatoses, Emjre- En la infancia, una variante del síndrome puede iniciar viewsCom 2014; 77-85. Disponible en: http://emjreviews.com/wp-con- con episodios recurrentes de psoriasis pustulosa, fiebre tent/uploads/Neutrophilic-Dermatoses-Revisited.pdf. y daño palmo-plantar; otros pacientes presentan placas    3. Maalouf D, Battistella M y Bouaziz JD, Neutrophilic dermatosis: dis- descamativas gruesas localizadas similares a las lesiones ease mechanism and treatment, Current Opinion in Hematology 2015; de psoriasis vulgar, sin síntomas sistémicos. Los hallazgos 22:23-9. histopatológicos de las lesiones son similares a los vistos    4. Marzano AV, Borghi A, Wallach D y Cugno M, A comprehensive re- en pacientes con psoriasis. Para su tratamiento se han view of neutrophilic diseases, Clin Rev Allerg Immunol 2018; 114-30. usado los medicamentos convencionales del manejo de    5. Marzano AV, Ortega-Loayza AG, Heath M, Morse D, Genovese G y pacientes con psoriasis, con excelentes respuestas.46,26,8 Cugno M, Mechanisms of inflammation in neutrophil-mediated skin diseases, Frontiers in Immunology 2019; 10. Conclusiones    6. McGonagle D y McDermott MF, A proposed classification of the im- Las dermatosis neutrofílicas son un grupo heterogéneo munological diseases, plos Med 2006; 3(8):1242-8. de enfermedades inflamatorias de la piel, pueden surgir    7. Satoh TK, Mellett M, Contassot E y French LE, Are neutrophilic der- como manifestación de síndromes autoinflamatorios de matoses autoinflammatory disorders?, British Journal of Dermatology causa genética monogénica, estos síndromes generalmen- 2018, 178:603-13. te son raros, con pocos casos descritos en la literatura. El    8. Shwin KW, Lee CR y Goldbach-Mansky R, Dermatologic manifestations diagnóstico es difícil y tardío, sobre todo en países subde- of monogenic autoinflammatory diseases, Dermatol Clin 2017; 35(1):2 sarrollados como el nuestro, donde el estudio genético no 1-38. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27890235. está disponible de forma amplia, lo cual representa un mal    9. Martinon F, Burns K y Tschopp J, The inflammasome: a molecular pronóstico para quienes lo padecen, ya que algunos de es- platform triggering activation of inflammatory caspases and process- tos síndromes pueden ser mortales o llevan al desarrollo ing of proil-β, Mol Cell 2002; 10(2):417-26. de complicaciones irreversibles y cuya intervención tem- 10. Gurung P y Kanneganti TD, Feature review autoinflammatory skin prana debe ser uno de los pilares a la hora de abordarlo. disorders: the inflammasome in focus, Trends Mol Med 2016; 22(7):545- 64. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.molmed.2016.05.003. Es importante conocer la fisiopatología y presentación 11. Man SM y Kanneganti TD, Converging roles of caspases in inflam- clínica de este tipo de enfermedades para tenerlas en masome activation, cell death and innate immunity, Nature Reviews mente cuando se estudie a pacientes con sintomatología Immunology 2016; 16:7-21. similar, con el fin de realizar un diagnóstico oportuno o 12. Groslambert M y Py BF, Spotlight on the nlrp3 inflammasome path- diferencial adecuado. way, Journal of Inflammation Research 2018; 11:359-74. 13. Evavold CL y Kagan JC, Inflammasomes: threat-assessment organelles Hasta el momento se conoce poco de algunas vías mo- of the innate immune system, Immunity 2019. Disponible en: https:// leculares involucradas en la patogenia de estos síndromes, linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1074761319303310. que se irán dilucidando para poder desarrollar terapias 14. Song N, Liu ZS, Xue W, Bai ZF, Wang QY, Dai J et al., nlrp3 phos- phorylation is an essential priming event for inflammasome activation, Mol Cell 2017; 68(1):185-197. 15. Ozkurede VU y Franchi L, Immunology in clinic review series; focus on autoinflammatory diseases: role of inflammasomes in autoinflamma- tory syndromes, Clin Exp Immunol 2012; 167(3):382-90. 16. 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NATALIA GIRALDO LÓPEZ Y COL. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS 58. Scudiero I, Zotti T, Ferravante A, Vessichelli M, Vito P y Stilo R, Al- 60. Van Nuffel E, Schmitt A, Afonina IS, Schulze-Osthoff K, Beyaert R ternative splicing of carma2/card14 transcripts generates protein y Hailfinger S, card14-mediated activation of paracaspase malt1 in variants with differential effect on nf-κb activation and endoplasmic keratinocytes: implications for psoriasis, Journal of Investigative Dermatol- reticulum stress-induced cell death, J Cell Physiol 2011; 226(12):3121-31. ogy 2017; 137:569-75. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21302310. 61. Abul Abbas AH y Lichtman SP, Inmune receptors and signal transduc- 59. Schmitt A, Grondona P, Maier T, Brändle M, Schönfeld C, Jäger G et tion. En Inmunología celular y molecular, cap. 7, 9ª ed., 2018. al., malt1 protease activity controls the expression of inflammatory genes in keratinocytes upon zymosan stimulation, J Invest Dermatol 62. Jordan CT, Cao L, Roberson EDO, Pierson KC, Yang CF, Joyce CE 2016; 136(4):788-97. et al., psors2 is due to mutations in card14, Am J Hum Genet 2012; 90(5):784-95. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77

DermatologíaCMQ2022;20(1):78-85 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Síndrome de las uñas verdes: una revisión Green nail syndrome: A review Karla Yaeko Sierra-Maeda,1 Luis David Segundo-López,2 Diana C. Vega,3 Éder R. Juárez Durán3 y Roberto Arenas3 1 Médico pasante de Servicio Social, unam 2 Residente de Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT El síndrome de uñas verdes, o síndrome Goldman-Fox, origi- Green nail syndrome or Goldman-Fox syndrome was original- nalmente fue descrito en 1944 por Goldman y Fox, es un pa- ly described in 1944 by Goldman and Fox, as an unusual nail decimiento ungueal poco frecuente, los conocimientos sobre disorder. Information about its pathophysiology, etiology and su fisiopatología, etiología y tratamiento se basan en pocos treatment is based on limited case reports. The clinical mani- reportes de casos. Se caracteriza por un cambio en la colora- festations are discoloration of the nail plate, onycholysis and ción de la lámina ungueal, onicólisis y paroniquia, entre otras paronychia among other alterations that may change according alteraciones que pueden variar de acuerdo con la etiología. Las to the causal agent. The main etiology are bacterial infections, causas son principalmente infecciones bacterianas en las que especially Pseudomonas aeruginosa, which is the most frequently destaca Pseudomonas aeruginosa, sin embargo, se han reportado identified microorganism. However, yeasts as Candida spp., non- levaduras como Candida spp., hongos no dermatofitos y bacilos dermatophyte fungi, and gram-negative bacilli other than Pseu- gram negativos diferentes a Pseudomonas spp., así como produc- domonas spp. have also been reported. Some other causes can tos químicos. include chemical products and systemic conditions El diagnóstico se basa en la exploración clínica, medios de Diagnosis is based on clinical examination, culture, and cultivo, y recientemente se destaca la importancia de la derma- recently the relevance of dermoscopy has been highlighted. toscopia en su identificación. El tratamiento varía de acuerdo Treatment depends on the etiology and includes topical antibi- con la etiología y se incluyen tratamientos con antibióticos tó- otics, systemic, antifungal, and general measures. picos, o sistémicos, antimicóticos y medidas generales. Keywords: onychomycosis, green nail, onychoscopy. Palabras clave: onicomicosis, uña verde, onicoscopia. EIntroducción adquiere el aparato ungueal causado principalmente por l cambio en la coloración de las uñas, o cromoniquia, un proceso infeccioso mediado por bacterias gram posi- puede aparecer en una amplia variedad de colores, tivas o negativas y organismos fúngicos (figura 3). El pa- la cual puede representar el signo de una enfermedad tógeno principal es Pseudomonas aeruginosa, un cocobacilo aislada o proporcionar datos clínicos clave para el diag- aerobio oportunista, negativo a la coloración con gram, nóstico de diversas enfermedades sistémicas o fúngicas, que no forma parte de la flora cutánea normal y, en per- o por la exposición a diversos productos químicos1,2 (fi- sonas inmunocompetentes, no causa ninguna infección guras 1 y 2). cutánea;2-8 tiene una distribución mundial y comúnmente se aísla del suelo, el agua, las plantas, los animales y los La cloroniquia, o síndrome de la uña verde o síndrome seres humanos.7 Goldman-Fox, hace referencia a la coloración verde que CORRESPONDENCIA Dra. Karla Yaeko Sierra-Maeda n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 78

KARLA YAEKO SIERRA-MAEDA Y COLS. SÍNDROME DE UÑAS VERDES Figura 1. Síndrome de uñas verdes bilateral. El color verde que adopta la uña es causado por la Figura 2. Uña verde, se relaciona con el uso de uñas de acrílico. piocianina y la pioverdina, exopigmentos azul verdosos producidos por P. aeruginosa,6,7,9-12 los cuales se adhieren a Figura 3. Síndrome de uñas verdes podal. la superficie inferior de la lámina ungueal generando esta Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 coloración característica de la infección;13 además, estos exopigmentos, piocianina y 1-hidroxifenazina, tienen ac- tividad antifúngica.14 Existen diversos factores que predisponen al síndrome de la uña verde, dentro de los cuales encontramos prin- cipalmente onicopatías previas como onicomicosis, oni- cólisis, onicotilomanía, traumatismos constantes locales, paroniquia crónica o psoriasis, así como trabajo en condi- ciones de humedad, exposición crónica al agua, jabones o detergentes, diabetes mellitus,4,7,9,15,16 síndrome de la uña amarilla, dermatitis de contacto, medicamentos (doxici- clina) y trastornos endocrinos (hipoparatiroidismo adqui- rido);7 y en la actualidad el lavado de manos riguroso y frecuente exigido por las precauciones por covid-19 se ha convertido en un factor importante en este padecimien- to,3 generando una entrada para la consiguiente prolifera- ción bacteriana; incluso, en la literatura se ha reportado como una probable enfermedad ocupacional común en los proveedores de atención médica,6,9 amas de casa, mili- tares, peluqueros, lavaplatos y panaderos.7 El examen clínico y los hallazgos dermatoscópicos, así como el diagnóstico y el tratamiento no se han caracte- rizado bien;4 sin embargo, diversos autores han descrito las alteraciones que con mayor frecuencia se encuentran en esta alteración ungueal; además de la coloración ver- de con sus variedades, verde-marrón, verde-azul, ver- de-amarillo y verde-negro, se han asociado una serie de datos clínicos que, si bien no serán específicos, en con- junto pueden orientarnos más hacia el diagnóstico: una única uña afectada4,11 y onicólisis.4 La dermatoscopia destaca su utilidad como herra- mienta diagnóstica para la detección del síndrome de las uñas verdes, ya que proporciona datos clave para el diag- nóstico de la entidad y para la diferenciación con infec- ciones fúngicas.12 Esta revisión tiene como objetivo analizar las diversas causas de uña verde además de Pseudomonas aeruginosa, así como los hallazgos clínicos y microbiológicos más rele- vantes de cada etiología (tabla 1). Hongos Tres grupos de hongos son responsables de la onicomicosis: dermatofitos, mohos no dermatofitos (mnd) y levaduras.17 La mayoría de mnd, con la excepción de Neoscytalidium dimidiatum (anteriormente conocido como Hendersonula toruloidea), no son queratinolíticos y actúan como invaso- Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 1. Reportes de casos en la literatura con cloroniquia Referencia Tipo de Número Agente(s) Descripción clínica Breston y cols., 1946 estudio de casos 7 de A. glaucus Coloración amarillo-verdosa Falahati y cols., 2016 Serie de 13 4 de A. nidulans Yang y cols., 2011 2 de A. glaucus y T. rubrum Onicólisis y coloración verde-marrón en la cuarta Ge y cols., 2019 casos 1 Aspergillus clavatus uña de la mano derecha y el pulgar izquierdo Lizardo y Lizardo, 2012 Caso Onicólisis, coloración amarillo-verdosa, engrosamien- Matsuura y cols., 2017 Caso 2 P. aeruginosa y to de la lámina ungueal y descamación periungueal Romaszkiewicz y cols., 2018 Caso Fusarium solani Onicólisis recurrente, coloración verde-negruzca de Monteagudo y cols., 2019 Caso la lámina del pulgar derecho Ulrich, 2009 Caso 1 Candida parapsilosis Onicólisis, distrofia ungueal de la uña del pulgar con Gambardella y cols., 2019 Caso coloración blanca, amarilla y verde Mulita y cols., 2021 Caso 1 Candida albicans Coloración verde-negruzca en la uña del pulgar Caso derecho y del índice Caso 1 Pseudomonas spp. y Coloración verde-negruzca y estriación blanca de la Caso Candida glabrata uña del pulgar derecho Uña del quinto dedo del pie derecho con hiperque- 1 P. aeruginosa y ratosis y coloración amarillo-verdosa Candida albicans Pigmentación verde en la lámina ungueal de ambos pulgares 1 Pseudomonas aeruginosa y Onicodistrofia y coloración verde-negruzca de la uña dermatofitos del pulgar izquierdo Coloración verdosa de la uña del dedo derecho 1 Pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae 1 Stenotrophomonas maltophila 1 Citrobacter brakii res secundarios.18 Invaden la lámina y sobreviven sobre Se requiere de algunos criterios para considerar a las el cemento intercelular no queratinizado previamente especies de Aspergillus como causantes de la onicomicosis: dañado por un traumatismo, un trastorno de la uña exis- 1) microscopía directa positiva y 2) cultivo repetido en va- tente o una infección por dermatofitos. Cuando hay un rias ocasiones y/o detección molecular de Aspergillus spp., dermatofito presente en el cultivo, a menudo se descartan siempre que no se haya aislado dermatofito.25 como contaminantes.19 Los hallazgos clínicos de las onicomicosis ocasionadas Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Alternaria spp., Acre- por el género Aspergillus aún no están claramente defini- monium spp. y Fusarium spp. son los agentes no dermatofi- dos, sin embargo, hay datos característicos que nos pue- tos más comunes, responsables de aproximadamente 2 a den orientar a dicha etiología. La presentación más común 25% de todas las causas de onicomicosis.20-22 suele ser subungueal distal-lateral, principalmente a nivel de los dedos de los pies; esto se explica por la mayor expo- A continuación se mencionan los agentes fúngicos sición al suelo, el agua y la vegetación en descomposición.25 descritos en la literatura como causantes de uña verde en pacientes con diagnóstico de onicomicosis. Cuando se presenta de forma subungueal proximal se asocia con inflamación periungueal y pigmentación ne- Aspergillus gra o verde de la región de la lúnula, debido a la presencia Las especies de Aspergillus, cuando están implicadas en de conidios negros dentro de la queratina ungueal, lo que la colonización de uñas distróficas, se suelen considerar orienta a Aspergillus niger.23,26,27 oportunistas que invaden aparatos ungueales que fueron previamente alteradas por otras enfermedades;23 sin em- Cuando éstas se relacionan con una coloración amarillo- bargo, diferentes especies de este género se consideran verdosa de la lámina ungueal se debe considerar la posibi- agentes causales emergentes de la onicomicosis por mnd. lidad de onicomicosis causada por A. nidulans y A. glaucus.23,26 Las especies de Aspergillus representan del 0.5 al 3% de to- dos los casos de onicomicosis.24 En la literatura se han reportado casos de onicomicosis con cloroniquia ocasionados por las especies A. nidulans, A. glaucus, A. flavus y A. clavatus.28,29 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 80

KARLA YAEKO SIERRA-MAEDA Y COLS. SÍNDROME DE UÑAS VERDES Fusarium Algunas especies de Scopulariopsis: S. brevicaulis, S. brump- Las especies de Fusarium están ampliamente distribuidas tii, S. candida, S. carbonaria y S. koningii son capaces de dige- en el suelo y en partes de plantas subterráneas y aéreas, rir queratinas.35 restos de plantas y otros sustratos orgánicos. Afecta tras algún traumatismo o anomalías distróficas a nivel un- S. brevicaulis es el que con mayor frecuencia se ha re- gueal y puede asociarse a otras condiciones predisponen- lacionado con onicomicosis, en ocasiones como invasor tes de inmunosupresión.30 primario, pero más a menudo como patógeno secundario después de dermatofitosis o traumatismo.36 En el contexto de las onicomicosis se destaca Fusarium oxysporum por su alta prevalencia.17,31 La onicomicosis causada por Scopulariopsis afecta sobre to- do las uñas de los pies, en particular la uña del primer ortejo. La onicomicosis puede ser la puerta de entrada de los hongos, los cuales tienen la capacidad de provocar una Generalmente la infección comienza en el borde libre infección grave e invasiva, sobre todo cuando existe in- o lateral de la uña, y con menos frecuencia en el borde munocompromiso, con malas opciones de antifúngicos.30 proximal. La uña puede decolorarse a blanco, gris o ama- rillo, a menudo con un ocre amarillo anaranjado u ocasio- A pesar de su importancia, las infecciones ungueales nalmente con un tinte verde.37 por Fusarium no están bien explicadas; sin embargo, los patrones clínicos descritos en diferentes estudios inclu- Candida yen los patrones de onicomicosis blanca superficial, su- Las levaduras del género Candida spp. también se han bungueal lateral-distal y subungueal proximal,32 que afec- visto implicadas en el síndrome de uña verde, donde los tan principalmente la uña del primer ortejo.26,31 factores de riesgo para su adquisición incluyen: humedad, calzado oclusivo, tinea pedis, inmunosupresión, trauma y Los hallazgos característicos de la onicomicosis son hi- labores domésticas. La localización predominante de este perqueratosis, cromoniquia y paroniquia, en la que suele cuadro es en las uñas de las manos, y las características haber dolor, malestar y prurito.31,33 pueden no variar de las ocasionadas por dermatofitos, pues se describen: hiperqueratosis de la lámina con dis- Las especies de Fusarium se consideran contaminantes torsión de la curvatura, erosión distal, paroniquia crónica ambientales y su capacidad de invasión en las células epi- proximal, surcos irregulares transversos, cambios de color teliales no está clara, ni la posibilidad de que ese hongo de los márgenes laterales, onicomicosis distal o lateral, sea un verdadero agente de onicomicosis y penetre las ca- distrofia, onicólisis y alteraciones pigmentarias que van pas de las uñas por sí mismo, o si es sólo un agente secun- de color blanco, amarillento y verde.38 dario. Yang y colaboradores publicaron el reporte de dos casos de coinfección de Pseudomonas aeruginosa con Fusarium Gai y colaboradores reportaron un cuadro de síndro- solani que se caracterizaron por presentar engrosamiento me de uña verde ocasionado por Candida parapsilosis como de la lámina, onicólisis y descamación periungueal y una único agente en un paciente sin factores de riesgo, cuya coloración amarillo-verdosa, ambas con afección a nivel expresión clínica fue onicólisis recurrente y coloración de la uña del primer ortejo; los agentes fueron aislados ungueal negra-verdosa, donde el único factor predispo- mediante técnicas microbiológicas y moleculares.34 nente identificable fue traumatismo ungueal.39 El mecanismo que explica esta coinfección es la qui- Un estudio reportó que P. aeruginosa tiene la capacidad miotaxis positiva de bacterias hacia azúcares, aminoáci- de formar una biopelícula densa sobre los filamentos de dos, polioles y ácidos orgánicos presentes en los exudados C. albicans y matar el hongo.40 Sin embargo, en un reporte fúngicos, con la posterior producción de toxinas peptídi- de caso se documenta la coexistencia de Candida glabrata y cas antifúngicas por las bacterias, generando efectos in- Pseudomonas aeruginosa, destacando como factor de riesgo hibidores del crecimiento en hongos dermatofitos y no la exposición constante al agua y a productos de limpieza dermatofitos dentro de las uñas infectadas,34 concluyendo en una paciente ama de casa, quien presentó onicólisis y que los hongos en la placa ungueal producen el medio coloración negro-verdosa en la uña del pulgar derecho y adecuado y potencian el crecimiento y la colonización de el dedo índice (figuras 4-6).41 P. aeruginosa, pero luego son suplantadas por ésta. Scopulariopsis Dermatofitos Scopulariopsis es un hongo saprofítico que se encuentra Las uñas con onicomicosis por dermatofitos proporcionan comúnmente en diferentes hábitats como el suelo, mate- un entorno adecuado para el desarrollo de P. aeruginosa, al riales vegetales, alimentos, aire, plumas e insectos, pero crear espacios subungueales ideales para su crecimiento y también en ambientes interiores. proliferación.42 Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 4. Uña verde por Candida spp. y bacilos gram negativos. Ohn y colaboradores reportaron la relación que existe entre la infección por Pseudomonas aeruginosa y onicomi- Figura 5. Levaduras de Candida spp. (negro de clorazol 40x). cosis, en su estudio retrospectivo en una muestra de 23 pacientes mostraron que el 65.2% de éstos presentaba di- Figura 6. Levaduras de Candida spp. (Gram 100x). cha coinfección y expresión clínica de síndrome de uña verde,43 y que la localización más frecuente fue la uña del DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica primer dedo del pie (69.6%), lo cual coincide con la más frecuente en la infección dermatofítica.15 82 Dicha asociación se ha visto incluso en pacientes in- munocompetentes, sin antecedentes de trauma ungueal u onicopatía previa; sin embargo, el aislamiento y tipifi- cación del hongo es compleja debido al sobrecrecimiento de Pseudomonas spp. en los cultivos, ya que ésta presenta propiedades fungistáticas y fungicidas in vitro al producir sustancias que inhiben el crecimiento de levaduras, mo- hos no dermatofitos y dermatofitos.8 Bacilos gram negativos Las infecciones bacterianas del aparato ungueal son ra- ras en personas inmunocompetentes, por lo que en la mayoría de los casos reportados en la literatura los pa- cientes presentan algún factor de riesgo relacionado con inmunosupresión, como en las neoplasias hematológicas, infección por vih, trasplantes, fibrosis quística o en pa- cientes con una hospitalización prolongada, uso de anti- bióticos de amplio espectro o en quienes se han utilizado catéteres.44 El síndrome de uña verde también se ha documentado en casos aislados ocasionados por bacilos gram negativos diferentes a Pseudomonas aeruginosa, tal como lo reportan Mulita y colaboradores en una paciente con antecedente de trauma ungueal, quien presentaba coloración verdosa de la lámina del dedo índice derecho, onicólisis, exudado purulento y paroniquia, cuyo cultivo fue positivo a Citro- bacter brakii.45 Más rara aún es la asociación de dos bacilos gram ne- gativos reportada en el caso de una paciente con onicóli- sis psoriásica en tratamiento con efalizumab, quien pre- sentó cultivos positivos a Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.46 El equipo de Gambardella reportó el caso de síndrome de la uña verde ocasionado por Stenotrophomonas malto- phila, una bacteria emergente gram negativa considerada como un agente oportunista nosocomial con altas tasas de resistencia, en una paciente de 60 años con hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 como antece- dentes de importancia.44 Se ha descrito la afección causada por Pseudomonas oryzhihabitans que produce un pigmento amarillo, el cual genera un tono amarillo verdoso en lugar del verde más Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022

KARLA YAEKO SIERRA-MAEDA Y COLS. SÍNDROME DE UÑAS VERDES típico resultante de los pigmentos de Pseudomonas aeurogi- cribieron los siguientes patrones: coloración verde de las nosa; sin embargo, ambos representan una amenaza para uñas en 100% de los casos, seguida de amarillenta (90.6%), pacientes vulnerables.3 café (18.8%), azul (15.6%) y negra (6%). Reportaron patro- nes verdes sin estructura en todos los casos, principalmen- Dermatoscopia te en la porción distal a media en 37.5% (12 pacientes), y Actualmente destaca el papel de la onicoscopia o derma- la porción distal a proximal de la lámina en 28.1% (nueve toscopia de uñas como una herramienta fundamental para pacientes). Se observó onicólisis en 87%, rayas blancas o el diagnóstico de patologías a este nivel; es útil para un amarillas en 71.9%, hiperqueratosis subungueal en 68.8% y diagnóstico más preciso y para evitar métodos invasivos.47 puntos globulares en 15%. Finalmente mencionan que los patrones estadísticamente significativos asociados a coin- Se recomienda primero la exploración con el derma- fección con onicomicosis son la presencia de bandas blan- toscopio en seco para evaluar la superficie de la placa un- cas o amarillas y la hiperqueratosis subungueal cuando se gueal o las enfermedades de la matriz, y posteriormente compararon con aquellos sin onicomicosis (p < 0.001).12 con gel de ultrasonido para una mejor evaluación del margen distal de la uña, sobre todo en casos de pigmenta- Romaszkiewicz y colaboradores mencionan que el ción ungueal y onicólisis.47 espectro del síndrome de uña verde abarca alteraciones pigmentarias que van desde negra-verdosa, gris-azulada, La onicoscopia es útil para distinguir entre la pigmen- marrón-verdosa, y amarilla-verdosa, se debe descartar la tación melanocítica de la no melanocítica, como es el caso melanoniquia fúngica de otras causas de melanoniquia, de los hematomas subungueales, la infección por Pseudo- en donde los patrones dermatoscópicos que orientan el monas, las infecciones fúngicas o por sustancias exógenas diagnóstico hacia la melanoniquia fúngica son: presencia (figura 7).47,48 de líneas blancas o amarillas, queratosis subungueal y la ausencia de patrones longitudinales, así como el signo de En las uñas verdes la pigmentación se caracteriza por pseudo-Hutchinson.49 una coloración verde o negra generalmente secundaria a la producción de pigmentos por Pseudomonas aeruginosa, Otras causas piocianina y pioverdina, los cuales se encuentran debajo Es fundamental indagar sobre los antecedentes ocupacio- de una uña onicolítica o se adhieren a la superficie de la nales y las exposiciones de los pacientes, ya que deriva- uña.6,7,9-12,47 do de ello podemos identificar agentes físicos y químicos externos que causan el síndrome de uña verde, como lo El depósito de sustancias exógenas por encima de la refieren Leung y Harding en el reporte de un hombre lámina ungueal clínicamente puede simular una banda empleado en una manufacturera electrónica, quien pre- de melanoniquia cuando tiene una disposición longitu- sentó un cuadro de síndrome de uña verde caracterizado dinal a lo largo del lado lateral de la uña. La onicosco- por coloración verde-negruzca en cuatro uñas de los de- pia generalmente muestra un color verde brillante que se dos de la mano izquierda y onicólisis, en donde la fuente desvanece a amarillo en la periferia.47 identificada fueron las resinas de isocianato.50 La utilidad de la dermatoscopia en el abordaje diag- Inclusive productos que se han utilizado principalmen- nóstico del síndrome de uña verde está poco descrita, así te en Europa del Este y otras regiones para el tratamien- lo refieren Ohn y colaboradores, quienes en una serie de 32 casos reportaron que el 68.8% (22 pacientes) presentó onicomicosis asociada a infección por P. aeruginosa y des- Figura 7. Dermatoscopia en cloroniquia y onicólisis. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 83

ARTÍCULOS DE REVISIÓN to de infecciones cutáneas superficiales y onicomicosis, 14. Kerr JR, Taylor GW, Rutman A et al., Pseudomonas aeruginosa pyocya- como el tinte de trifenilmetano, se ha reportado como nin and 1-hydroxyphenazine inhibit fungal growth, J Clin Pathol 1999; causa de pigmentación verde-azulada a nivel ungueal.51 52(5):385-7. Baran y colaboradores informaron que las ocupaciones 15. Ohn J, Yu DA, Park H, Cho S y Mun JH, Green nail syndrome: analy- más propensas a padecer el síndrome de la uña verde son sis of the association with onychomycosis, J Am Acad Dermatol 2020; los camareros, lavaplatos, electricistas, manipuladores de 83(3):940-2. frutas, trabajadores de lavanderías, industria metalúrgica, trabajadores de restaurantes y los de fábricas de azúcar.52 16. Rallis E, Paparizos V, Flemetakis A y Katsambas A, Pseudomonas fin- gernail infection successfully treated with topical nadifloxacin in hiv- Conclusiones positive patients: report of two cases, aids 2010; 24(7):1087-8. El síndrome de uñas verdes es una entidad poco frecuen- te en nuestro medio y con escasa mención en la literatura, 17. Galletti J, Negri M, Grassi FL, Kioshima-Cotica ES y Svidzinski TIE, sin embargo, describimos causas distintas a la infección Fusarium spp. is able to grow and invade healthy human nails as a ungueal por Pseudomonas aeruginosa basados en artículos single source of nutrients, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34(9): y reportes de casos con la finalidad de ampliar nuestro 1767-72. panorama diagnóstico al momento de evaluar a pacientes con alteraciones en la pigmentación ungueal sin pasar por 18. Gupta AK, Summerbell RC, Venkataraman M y Quinlan EM, Nonder- alto esta entidad. La búsqueda de factores de riesgo, como matophyte mould onychomycosis, J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; actividad laboral, nos pueden orientar hacia las posibles 35(8):1628-41. causas. Las herramientas diagnósticas para su identifica- ción son la adecuada exploración del aparato ungueal, la 19. Straten MRV, Balkis MM y Ghannoum MA, The role of nonderma- dermatoscopia y los medios de cultivo. El tratamiento se tophyte molds in onychomycosis: diagnosis and treatment, Dermatol debe enfocar de acuerdo con el agente etiológico. Ther 2002; 15:89-98. BIBLIOGRAFÍA 20. Moreno G y Arenas R, Other fungi causing onychomycosis, Clin Der-    1. Fawcett RS, Linford S y Stulberg DL, Nail abnormalities: clues to sys- matol 2010; 28:160-3. temic disease, Am Fam Physician 2004; 69:1417-24. 21. Gupta AK, Drummond-Main C, Cooper EA et al., Systematic review    2. Gish D y Romero BJ, Green fingernail, J Fam Pract 2017; 66(5):e7-e9. of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types,    3. 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KARLA YAEKO SIERRA-MAEDA Y COLS. SÍNDROME DE UÑAS VERDES 38. Lizardo C y Lizardo A, Presentación inusual de onicomicosis por Can- 46. Hengge UR y Bardeli V, Green nails, N Engl J Med 2009; 360:1125. dida albicans, Rev Med Hondur 2012; 80:61-65. 47. Piraccini BM, Alessandrini A y Starace M, Onychoscopy: dermoscopy 39. Gai G, Zhiya Y, Dongmei L et al., Onychomycosis with greenish-black of the nails, Dermatol Clin 2018; 36(4):431-8. discolorations and recurrent onycholysis caused by Candida parapsilosis, 48. Starace M, Ambrogio F, Bruni F et al., Dermatophytic melanonychia: a Medical Mycology Case Reports 2019; 24:48-50. case series of an increasing disease, Mycoses 2021; 64:511-9. 40. Hogan DA y Kolter R, Pseudomonas-Candida interactions: an ecological 49. Romaszkiewicz A, Slawinska M, Sobjanek M et al., Nail dermoscopy role for virulence factors, Science 2002; 296(5576):2229-32. (onychoscopy) is useful in diagnosis and treatment follow-up of the 41. Matsuura H, Senoo A, Saito M y Hamanaka Y, Green nail syndrome, nail mixed infection caused by Pseudomonas aeruginosa and Candida albi- qjm: An International Journal of Medicine 2017; 110(9):609. cans, Adv in Derm and Allergology/Poste, 2018; 35(3): 327. 50. Leung LK y Harding J, A chemical mixer with dark-green nails, bmj Case 42. Mermel LA, McKay M, Dempsey J y Parenteau S, Pseudomonas surgical- Rep 2015; bcr2014209203. site infections linked to a healthcare worker with onychomycosis, In- 51. Chelidze K y Lipner SR, Brilliant green staining of the fingernails, Cutis fect Control Hosp Epidemiol 2003; 24(10):749-52. 2020; 105(6):317-8. 52. Baran R, Occupational nail disorders. En Rustemeyer T, Elsner P, John 43. De Almeida HL, Duquia RP, De Castro LA y Rocha NM, Scanning elec- SM y Maibach HI (eds.), Kanerva’s occupational dermatology, Berlín-Hei- tron microscopy of the green nail, Int J Dermatol 2010; 49(8):962-3. delberg, Springer, 2012, pp. 255-64. 44. Gambardella A, Licata G y Argenziano G, Green nail infection by Ste- notrophomas maltophila, J Clin Aesthet Dermatol 2019; 12(8):13. 45. Mulita F, Tchabashvili L, Liolis E et al., Green nail syndrome caused by Citrobacter braakii, Clin Case Rep 2021; 9(5):e04203. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

DermatologíaCMQ2022;20(1):86-87 MEDICINA Y CULTURA Te puse y te llevo debajo de mi piel. Comentario a la canción de Cole Porter I’ve got you under my skin. Commentary to the Cole Porter song Francisco Javier Campos Psiquiatra en retiro …la ciencia y el arte y el saber Wake up to reality nada valen si no los baña el resplandor… But each time that I do just the thought of you Makes me stop before I begin de la honda palabra Amor “Cause” I’ve got you under my skin Sacrificaría cualquier cosa que pudiera Dr. Ignacio Chávez, “Canto a la Juventud”, 1926 Con tal de tenerte cerca A pesar de una voz nocturna que me advierte y me repite I’ve got you under my skin1 I’ve got you, deep in heart of me y repite al oído: So deep in my heart that you’re really a part of me No sabes, tontito, I’ve got you under my skin Que nunca podrás ganar Te puse y te llevo debajo de mi piel y en lo más profundo Usa tu mente Despierta a la realidad de mi corazón Pero cada vez que lo hago Tan profundamente que en realidad te volviste parte de El sólo pensar en ti Me detiene antes de empezar mí Porque te puse y te llevo debajo de mi piel Te puse y te llevo debajo de mi piel I’d sacrifice anything come what might I’d tried so, not to give in For the sake of having you near I said to myself this affair never will go so well In spite of a warning voice that comes in the night But why should I try to resist when Baby I know so well And repeats, how it yells in my ear I’ve got you under my skin Don’t you know little fool He tratado de no rendirme y You can never win Me he dicho a mí mismo que este amor nunca irá bien Why not use your mentality Pero por qué debería tratar de resistir cuando, Nena, sé Step up, wake up to reality But each time that I do just the thought of you perfectamente que Makes me stop before I begin Te puse y te llevo debajo de mi piel “Cause” I’ve got you under my skin Yes, I’ve got you under my skin I’d sacrifice anything come what might Sacrificaría cualquier cosa que pudiera For the sake of having you near Con tal de tenerte cerca In spite of a warning voice that comes in the night A pesar de una voz nocturna que And repeats, repeats in my ear Repite y me grita al oído Don’t you know, little fool You never can win Use your mentality CORRESPONDENCIA Francisco Javier Campos Centro Integral de Salud Mental de Ciudad Valles, Tamaulipas 16-3, Colonia Obrera, C.P. 79050, Ciudad Valles, San Luis Potosí, México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 86

FRANCISCO JAVIER CAMPOS TE PUSE Y TE LLEVO DEBAJO DE MI PIEL No sabes, tontito, Los indudables beneficios psicoterapéuticos del masa- Que nunca podrás ganar je destacados por Groddeck17 son confirmados por Reyes: Por qué no usas tu mente “hay que insistir […] en el tocamiento, en la caricia, como Levántate, despierta a la realidad procedimientos regularizadores. La palpación […] trae Pero cada vez que lo hago vivificaciones eléctricas y ondas saludables”,5 cuya base El sólo pensar en ti me detiene antes de empezar molecular fue esclarecida por los recién laureados con el Porque te puse y te llevo debajo de mi piel Premio Nobel. Sí, te puse y te llevo debajo de mi piel Esta “función imperial de la piel en todo el organismo” En esta obra de 1936 creada por el inquieto e intuitivo de que habla también el mexicano universal,5 este reina- Cole Porter (1891-1964)2 para la película Born to Dance do existencial del yo cutáneo, su valor ontológico y de (Nacida para bailar), el compositor puso a la persona amada identidad, fue vehementemente señalado por Malaparte: en resguardo, “debajo de su piel”, en lo más profundo de “Seguro, tangible, innegable, no hay más que la piel. Es lo su ser, regresivamente, en una verdadera fusión simbióti- único que poseemos. Que sea nuestro […] Todo es cues- ca con la figura materna.3 Lo mismo hizo entonces el rey tión de piel humana”.19 inglés Eduardo VIII con la estadounidense Wallis Simp- son y la subsecuente abdicación al trono.4 BIBLIOGRAFÍA    1. I’ve got you under my skin. Disponible en: https://en.wikipedia.org. Recordemos que la piel, misteriosa, ultrasensible y eró-    2. Porter C, en Longman Dictionary of 20th Century Biography, Essex, Long- tica, “estuche que nos arropa”,5 expresa toda nuestra vida emocional, consciente y arquetípicamente inconsciente.6 man Group, 1985, p. 407. Se encuentra en permanente comunicación dialéctica con    3. Mahler MS, The psychological birth of the human infant: symbiosis and indivi- el no-yo del mundo externo, “la piel del mundo”,7 también con el yo personal,8 regido por el principio de realidad, y duation, Nueva York, Basic Books, 1975. con los impulsos instintivos, gobernados por el principio    4. Grun B, en A history. The timetables of history, Nueva York, Simon and del placer, ante los cuales el yo construye diversos meca- nismos de defensa.9 El órgano piel da lugar al yo-piel o Schuster, 1936, p. 510. configuración psíquica por la que el individuo se represen-    5. Reyes A, La paradoja de la piel. En Obras completas, los trabajos y los días, ta a sí mismo como un yo que encierra contenidos menta- les, a partir de la experiencia de la superficie del cuerpo y, México, Fondo de Cultura Económica, 1959, pp. 288-91. principalmente, al vivir las funciones cutáneas de conten-    6. Campos FJ, La paradoja de la piel. Comentario al artículo de Alfonso ción, interfase y comunicación.10 Ahora ya se explica cómo el calor, el frío, la fuerza mecánica y el tacto desencadenan Reyes, Dermatología Rev Mex 1998; 42(2):72-6. señales en nuestro sistema nervioso mediante los canales    7. Xirau R, Comentario. Máquinas ii, Xalapa, Universidad Veracruzana, 1960, iónicos descubiertos por David Julius y Ardem Patapou- tian, Premios Nobel de Medicina o Fisiología de este año.11 p. 79. Estos procesos nos permiten percibir y adaptarnos al mun-    8. Moore BE (ed.), A glossary of psychoanalytic terms and concepts: ego func- do circundante y son significativos en la investigación fi- siológica y de estados patológicos como el dolor crónico.12 tions, Nueva York, The American Psychoanalytic Association, 1968, pp. 40-2. La piel es, pues, la matriz del yo corporal13 merced al    9. Freud A, The ego and the mechanisms of defense, Nueva York, Internatio- indispensable contacto de piel a piel del niño con la ma- nal Universities Press, 1966, pp. 42-53. dre14 y cuya carencia, distorsión o deficiencia participan 10. Anzieu D, El yo-piel. La idea de yo piel, Madrid, Biblioteca Nueva, 1987, en la etiopatogenia de la neurodermatitis diseminada.15 pp. 50-1. Estos pacientes y sus familias necesitan asesoría e infor- 11. nobelprize.org/prizes/medicine/2021/press release. mación sobre sus problemas específicos, y en relación con 12. A First Glance at the 2021 Nobel Prize Laureates. el contexto cultural y económico, para mejorar la calidad 13. [email protected]. de la atención y la satisfacción de los enfermos y de los 14. Hoffer W, Development of the body ego, The Psychoanalytic Study of médicos tratantes en la práctica clínica.16 the Child 1952; 5:18-23. 15. Ludington-Hoe SM et al., Physiologic responses to skin-to-skin contact in hospitalized premature infants, J Perinatol 1991; 11:19-24. 16. Hernández-Devia B, Influencia de la personalidad de la madre en un grupo de niños con neurodermatitis diseminada, tesis doctoral en psi- cología, Universidad Iberoamericana y Centro Dermatológico Pascua, México, 1994, pp. 27-32. 17. Eichenfeld LF et al., Therapeutic education in atopic dermatitis. A po- sition paper from the International Eczema Council, jaad 2021; 3:8-13. 18. Groddeck G, Relation of massage to psychotherapy, Br J Med Psychol 193l; 11:228. 19. Malaparte C, La pelle, Milán, Arnoldo Mondadori Editore, 1991, pp. 121-2. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

DermatologíaCMQ2022;20(1):88-90 CARTAS AL EDITOR Casuística de pénfigo en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, 1980-2021 Casuistry of pemphigus at the General Hospital Dr. Manuel Gea González, 1980-2021 K. Uriarte-Ruiz1 y María Elisa Vega-Memije1 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González EIntroducción Mediciones y variables exploratorias: los datos socio- l pénfigo incluye un conjunto de enfermedades cró- demográficos y clínicos se obtuvieron de las historias clí- nicas autoinmunes. Se caracteriza por ampollas in- nicas; se registraron las variables edad, sexo, procedencia, traepidérmicas ocasionadas por acantólisis.1 Existen dos ocupación y tipo de pénfigo. tipos principales, vulgar y foliáceo, los cuales representan el 90% de los casos. Dentro de sus variantes clínicas se Resultados encuentran el pénfigo vegetante; el pénfigo eritematoso, El total de casos incluidos fue de 191, y las características el cual se subdivide en las formas clínicas foliáceo y se- clínicas de éstos se describen en la tabla 1. borreico; pénfigo paraneoplásico; pénfigo iga y pénfigo herpetiforme. Estas patologías comparten características Características sociodemográficas en común como ampollas flácidas y erosiones.2 La edad mínima fue de 13 años y la máxima de 89, con un promedio de edad de 46 años. El sexo femenino fue el Los datos epidemiológicos de esta enfermedad ampo- más frecuente (n = 113 [59%]); la media de edad para las llar dependen de factores geográficos y étnicos. En diver- mujeres fue de 47 años y para los hombres de 45 años. Los sos estudios poblacionales se ha reportado predominan- pacientes con pénfigo presentaron una mayor frecuencia cia por el sexo femenino,3 así como que la edad media de de consulta de primera vez en el Hospital General Dr. manifestación es entre los 45 y 65 años.2 Manuel Gea González durante el año 2005 (n = 13 [6.8%]), seguido del año 2007 (n = 12 [6.2%]). El objetivo de este estudio fue conocer los datos epide- miológicos de los pacientes con pénfigo atendidos en el Tabla 1. Tipos de pénfigo Servicio de Dermatología del Hospital General Dr. Ma- nuel Gea González para tener la referencia de su frecuen- cia en un grupo de pacientes mexicanos. Materiales y métodos Tipo Número (%) Diseño: estudio observacional, descriptivo y retrospectivo Pénfigo vulgar 156 (81.67) llevado a cabo en el Hospital General Dr. Manuel Gea Pénfigo foliáceo 11 (5.7) González. Pénfigo seborreico 19 (9.94) Pénfigo vegetante 4 (2.09) Población: se revisaron los expedientes de pacientes Pénfigo paraneoplásico 1 (0.52) de cualquier edad que consultaron entre el 1 de enero de Total 191 1980 y el 30 de junio de 2021 en quienes se confirmó el diagnóstico clínico e histopatológico de pénfigo, en cual- quiera de sus variedades clínicas. CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 CORRESPONDENCIA XDXepXarntaXmXeXnto de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, XCoXlX. SXeXcXciXónX xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 88