Deermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2021;19(1):43-46- Granulomatosis con poliangeitis: una perspectiva dermatológica. Reporte de un caso Granulomatosis with Polyangiitis: A Case Report Eloísa Ramírez Mojica,1 Óscar Alfredo Blas Hernández2 y Ehekatzin Arturo Carreño-Gayosso3 1 Médico residente de primer año de Medicina Interna 2 Médico residente de primer año de Medicina Interna 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología Hospital Universitario de Puebla RESUMEN ABSTRACT Las vasculitis sistémicas constituyen un grupo heterogéneo de Systemic vasculitis are a heterogenous group of diseases affect- enfermedades que pueden afectar a distintos órganos o siste- ing different organs and systems secondary to inflammation mas como consecuencia de la inflamación y el daño de los vasos and injury of vassels. sanguíneos. We report a 44-year-old male patient, with diagnosis of Se informa sobre un paciente masculino de 44 años de granulomatosis with polyangiitis with mucocutaneous manifes- edad, con diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis con tations, presenting oral ulcers and palpable purpura on the low- manifestaciones mucocutáneas, presenta úlceras orales y púr- er extremities. He was admitted to Internal Medicine Service for pura palpable en las extremidades inferiores. Ingresó al Servicio diagnostic and therapeutic approach, with articular symptoms de Medicina Interna para su abordaje diagnóstico y terapéutico, ash his initial clinical manifestation. During his hospitalization, la sintomatología articular era su manifestación inicial. Durante cytoplasmic pattern (c-anca) neutrophil antibodies were posi- su internamiento se documentaron anticuerpos anticitoplasma tive and cutaneous biopsy was made reporting leukocytoclastic de neutrófilos de patrón citoplasmático (c-anca) positivos y and neutrophilic vasculitis. The patient received treatment with biopsia cutánea, se reportó vasculitis leucocitoclástica y neutro- systemic steroids and monoclonal antibody due to the severity fílica. Debido a la gravedad del cuadro, el paciente recibió tra- of the condition. tamiento con esteroides sistémicos y anticuerpo monoclonal. Keywords: vasculitis, granulomatosis, c-anca, palpable purpura. Palabras clave: vasculitis, granulomatosis, c-anca, púrpura palpable. LIntroducción nea varía dependiendo del tipo de vasculitis, con porcen- as vasculitis sistémicas constituyen un grupo hetero- tajes que van de 5 a 50, según sea el caso.4,5 Lo más común géneo de enfermedades que pueden afectar a distin- es observar máculas o pápulas purpúricas (púrpura pal- tos órganos o sistemas como consecuencia de la inflama- pable), secundaria al involucramiento de vasos de peque- ción y el daño de los vasos sanguíneos.1 Esta condición ño calibre; también puede haber ampollas hemorrágicas, puede ser idiopática o secundaria a infecciones, fármacos, pústulas, placas urticarianas y nódulos.2 Además, los nó- enfermedades neoplásicas o enfermedades inflamatorias dulos se pueden asociar a livedo reticular, livedo racemo- sistémicas.2 De acuerdo con el calibre del vaso afectado, sa, púrpura retiforme y úlceras, que sugieren daño a vasos se pueden clasificar en vasculitis de pequeños vasos, me- de mediano calibre en el tejido celular subcutáneo.2,3 dianos y grandes; también es posible clasificarlas según las manifestaciones sistémicas, los hallazgos en la inmu- Caso clínico nofluorescencia directa y por la presencia de anticuerpos Exponemos el caso de un paciente de 44 años de edad, anticitoplasma de neutrófilos (anca).2,3 La afección cutá- con antecedente de tabaquismo crónico. Inició seis me- CORRESPONDENCIA Dra. Eloísa Ramírez Mojica n [email protected] n Teléfono: 22 2194 9460 25 Poniente núm. 1301, Colonia Volcanes, C.P. 72410, Puebla, Puebla Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA ses previos a la consulta con rinofaringitis de repetición, nisolona, el paciente tuvo una respuesta adecuada al tra- tamiento establecido, se le egresó y continuó su segui- mialgias y artralgias de grandes articulaciones, tres meses miento para administración semanal de nuevos bolos de rituximab. después se agregó conjuntivitis en el ojo derecho, poste- Discusión riormente cefalea, insomnio y artralgias de pequeñas ar- Las vasculitis sistémicas constituyen un grupo heterogé- neo de enfermedades que pueden afectar a distintos órga- ticulaciones acompañadas de rigidez matutina. Durante nos o sistemas como consecuencia de la inflamación y el daño de los vasos sanguíneos.1 En años recientes algunos su ingreso se encontró artritis de grandes articulaciones, dermatólogos han propuesto diferentes clasificaciones de vasculitis cutáneas y sistémicas, sin embargo, estas pro- se detectó escleritis necrotizante (figura 1a), úlceras en la puestas no han tenido mucha aceptación.2 Por otro lado, en el Consenso de Chapel Hill tanto de 1994 como de 2012 mucosa oral (figura 1b) y nasal, púrpura palpable en las extremidades inferiores (figura 2a y b), hematuria micros- cópica, expectoración hemoptoica con una saturación de sOe2 de 88% al aire ambiente. En la tomografía de tórax encontraron consolidaciones pulmonares bilatera- les (figura 3); la baciloscopia seriada y la pcr de esputo resultaron negativas a bacilos ácido alcohol resistentes; anticuerpos antinucleares por ifi positivos en dilución 1:100 patrón citoplásmico, c-anca positivo, p-anca ne- gativos y niveles de complemento normales (c3 1.35 g/l. c4 0.193 g/l); en la biopsia de las lesiones purpúricas se evidenció una vasculitis leucocitoclástica (figura 4). Por todo lo anterior se llegó al diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis (granulomatosis de Wegener), con vas- culitis leucocitoclástica como manifestación cutánea; se inició tratamiento con rituximab y bolos de metilpred- A B Figura 1. A) Escleritis necrotizante, B) úlceras en la mucosa oral. Figura 2. Púrpura palpable. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 44

ELOÍSA RAMÍREZ MOJICA Y COLS. GRANULOMATOSIS POR POLIANGEITIS Figura 3. Consolidaciones pulmonares bilaterales. Figura 4. Vasculitis leucocitoclástica. no participó ningún dermatólogo.2 Dependiendo del tipo, lleva a la producción de autoanticuerpos conocidos como la mayoría de las vasculitis se presentan con manifesta- anca.7,8 ciones cutáneas con porcentajes variables de afectación.2,3 Puede haber síntomas prodrómicos en 30 a 80% de los La granulomatosis con poliangeitis, antes conocida pacientes, como fatiga, fiebre, pérdida de peso o artralgias como granulomatosis de Wegener, es la más común de y es posible que dure semanas o meses sin evidencia de las vasculitis pulmonares.6 Es una enfermedad inflamato- compromiso específico de algún órgano.5-7 Puede apare- ria sistémica que primariamente involucra el aparato res- cer y evolucionar lentamente durante meses o de manera piratorio y los riñones.7 Se caracteriza por una vasculitis explosiva en unos días.5,7 Si bien es cierto que la mayoría granulomatosa necrotizante que afecta vasos de pequeño de los pacientes presentan afección del tracto respiratorio y mediano calibre, así como la presencia de anca en sue- superior e inferior con involucro renal, no siempre son ro.7 Se presenta con un amplio espectro de manifestacio- los únicos hallazgos y puede haber un amplio espectro de nes, lo que significa un reto clínico que a menudo lleva manifestaciones.7 Más del 85% presentan involucramien- a un retraso en su diagnóstico y, en consecuencia, a un to del tracto respiratorio superior (sinusitis, obstrucción tratamiento adecuado tardío, lo que aumenta su morbili- nasal, rinorrea, epistaxis, úlceras nasales, deformidad en dad y mortalidad.7 silla de montar, entre otros).6,7 El daño ocular se observa en 20 a 50% de los casos, que pueden resultar de una vas- La incidencia anual puede variar de 2.4 hasta 21 casos culitis primaria de los vasos retinianos o como extensión por millón, dependiendo de la población que se estudie, de un proceso granulomatoso de los senos paranasales; Suecia tiene la incidencia más alta reportada: 160 por podemos observar conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, millón.6,7 Puede afectar a todos los grupos etarios, pero queratitis necrotizante, perforación corneal, uveítis pos- presenta un pico de incidencia entre la cuarta y sexta dé- terior y neuritis óptica.6 Los pulmones se ven afectados cadas de la vida.6,7 Afecta más a los caucásicos del norte en 55 a 90% de los pacientes, se manifiesta con tos, disnea, de Europa y no hay predominio de sexo.6,7 función pulmonar disminuida, broncoestenosis, hemop- tisis o hemorragia alveolar difusa; en la tomografía pode- Es un trastorno complejo mediado por el sistema in- mos observar nódulos pulmonares (con o sin cavitacio- munitario de etiología multifactorial, en un individuo nes), consolidaciones u opacidades en vidrio esmerilado.6 genéticamente predispuesto, donde un evento inflamato- La glomerulonefritis puede ocurrir en el transcurso de la rio iniciador y una respuesta inmunitaria altamente es- enfermedad en 70 a 85% de los casos, pero insuficiencia pecífica dan como resultado una lesión tisular.7,8 Parte de renal sólo en 11 a 17% al momento del diagnóstico; en esta respuesta está dirigida contra epítopes previamente protegidos de proteínas granulares de neutrófilos, lo que Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA el examen general de orina podemos encontrar hema- la creatinina de >500 mmol/l o hemorragia alveolar, des- turia microscópica, proteinuria o presencia de cilindros de el comienzo se puede hacer una plasmaféresis, la cual eritrocitarios.6 El involucramiento cutáneo puede estar está indicada para disminuir los anca circulantes.7,10 Una presente en 14 a 50%, es posible que se manifieste como vez que se ha alcanzado la remisión, se inicia la terapia petequias, púrpura palpable granulomatosa con necrosis de mantenimiento mediante la disminución de forma es- o de forma más común una vasculitis leucocitoclásti- calonada de los esteroides sistémicos y se continúa con ca,6 o nódulos.6,7 En la biopsia de estas lesiones podemos azatioprina, rituximab, metotrexato o micofenolato de encontrar una vasculitis. mofetilo durante al menos 24 meses después de la remi- sión de los síntomas.6,7 El diagnóstico se basa en la combinación de manifesta- ciones clínicas, la evidencia de vasculitis necrotizante en Conclusión los estudios histopatológicos y anca positivos.9 En 2011 La granulomatosis con poliangeitis es una vasculitis de la Asociación Americana de Reumatología propuso algu- mediano vaso, con afección sistémica. La mayoría de los nos criterios para su diagnóstico: 1) inflamación nasal u tipos de vasculitis se presentan con manifestaciones cutá- oral, como úlceras orales con o sin dolor, secreción nasal neas con porcentajes variables de afectación, dependien- purulenta o sanguinolenta; 2) radiografía de tórax anor- do el tipo. Por lo que en el ámbito dermatológico resulta mal, nódulos pulmonares, infiltrados fijos o cavitaciones importante conocer dicha patología, ya que el tratamiento pulmonares; 3) sedimento urinario anormal, presencia de multidisciplinario evitará complicaciones fatales e influi- hematuria microscópica con o sin cilindros eritrocitarios; rá de manera positiva en el pronóstico del paciente. 4) inflamación granulomatosa en la biopsia de una arteria o área perivascular.9 La presencia de dos o más de estos BIBLIOGRAFÍA cuatro criterios produjo una sensibilidad de 88% y una    1. Biesla I, Actualización de la nomenclatura de las vasculitis, Conferen- especificidad de 92%, aunque estos criterios no son espe- cíficos de esta patología.9 Se debe enfatizar que los anca cia de Consenso Internacional de Chapel Hill, 2012, Actas Dermosifiliogr positivos no son esenciales para su diagnóstico, ya que 2015; 106:605-8. hasta el 10% de los casos son negativos a anca-c.9    2. Pulido-Pérez A, Avilés-Izquierdo JA y Suárez-Fernández R, Cutaneous vasculitis, Actas Dermosifiliogr 2012; 103:179-91. La media de supervivencia sin tratamiento es de seis    3. Wetter DA, Dutz JP, Shinkai K y Fox LP, Cutaneous vasculitis. En Bo- meses, sin embargo, el pronóstico de esta enfermedad ha lognia JL, Jorizzo JL y Schaffer JV, Dermatology, 4a ed., Pekín, Elsevier, aumentado en los últimos años debido a la mejoría en el 2018, pp. 409-39. diagnóstico y las estrategias terapéuticas. Tiene una mor-    4. Sunderkötter C, Lamprecht P, Mahr A, Metze D y Zelger B, Nomen- talidad de entre 12.5 hasta 25.7%, y llega a aumentar hasta clature of cutaneous vasculitides: German translation of the derma- 35% después de cinco años de su diagnóstico. Las princi- tologic addendum to the 2012 Revides International Chapel Hill Con- pales causas de mortalidad son vasculitis activa, enferme- sensus Conference Nomenclature of Vasculitides, J Dtsch Dermatol Ges dad cardiovascular, neoplasias e infecciones bacterianas.7 2018; 16:1425-32. Las recaídas son frecuentes: una cuarta parte recae antes    5. Ponte C, Agueda AF y Luqmani RA, Clinical features and structured de los dos años tras el diagnóstico y hasta la mitad den- clinical evaluation of vasculitis, Best Pract Res Clin 2018; 32:31-51. tro de los primeros cinco años.10    6. Lynch JP, Derhovanessian A, Tazelaar H y Belperio JA, Granulomato- sis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis): evolving concepts in El tratamiento incluye una combinación de inmuno- treatment, Semin Respir Crit Care Med 2018; 39:434-58. supresores en distintas dosis dependiendo de la severidad    7. Grygiel-Górniak B, Limphaibool N, Perkowska K y Puszczewicz M, de la enfermedad, la evolución de los síntomas, la tole- Clinical manifestations of granulomatosis with polyangiitis: key consid- rancia del paciente y la respuesta al tratamiento.6,7 El tra- erations and major features, Postgrad Med 2018; 130:581-96. tamiento se divide en dos fases, inducción a la remisión    8. Falk RJ, Pathogenesis of granulomatosis with polyangiitis and related y mantenimiento.10 En los casos en que desde un prin- vasculitides. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ cipio la enfermedad se presenta de forma severa y pone pathogenesis-of-granulomatosis-with-polyangiitis-and-related- en peligro la vida, se recomienda empezar el proceso de vasculitides?search=granulomatosis%20con%20poliangitis inducción a la remisión con una combinación de gluco- &source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type= corticoides y ciclofosfamida, o glucocorticoides y rituxi- default&display_rank=6. Consultado: 31 de julio de 2019. mab.6,7 En los casos menos severos el tratamiento puede    9. Greco A, Marinelli C, Fusconi M, Macri GF, Gallo A, De Virgilio A et al., iniciar con glucocorticoides y metotrexate o micofenolato Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis, Int J Immuno- de mofetilo.6,7 En los casos en que haya una elevación de pathol Pharmacol 2016; 29:151-9. 10. León-Ortiz AG, Guaman-Crespo JO, Sánchez-Zúñiga MJ y Carrillo- Esper R, Granulomatosis con poliangitis, granulomatosis de Wegener, Med Int Méx 2017; 33:421-6. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 46

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(1):47-50 Pitiriasis versicolor: variantes cromáticas, morfológicas y topográficas de interés clínico Pityriasis Versicolor: Chromatic, Morphological and Topographic Variants of Clinical Interest Alejandra Sandoval Clavijo,1 Andrea Ortiz Florez2 y Camilo Morales Cardona3 1 Residente de Dermatología, Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia 2 Dermatóloga, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia 3 Dermatólogo, Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá, Colombia RESUMEN ABSTRACT La pitiriasis versicolor es una micosis superficial causada por Pityriasis versicolor is a superficial mycosis caused by different diferentes especies de Malassezia spp., un hongo lipofílico y di- species of Malassezia spp., a lipophilic and dimorphic fungus that mórfico que coloniza áreas corporales seborreicas y se com- colonizes seborrheic corporal areas and develop as a commen- porta como organismo comensal. Diversos factores favorecen sal organism. Different factors could induce its transformation su transformación a una forma patógena, responsable de las into a pathogenic form that cause the typical dyschromic and lesiones cutáneas discrómicas y descamativas típicas de la en- scaly lesions presented in the disease. In this article we describe fermedad. A continuación se describen los hallazgos clínicos the clinical findings observed in a case series of patients with observados en una serie de casos con diagnóstico confirmado pityriasis versicolor, in which we could observed from the most de pitiriasis versicolor, quienes presentaron desde las variantes common chromatic presentations to other less known mor- cromáticas más comunes hasta otras morfológicas y topográ- phological and topographic variants, illustrating the broad clini- ficas menos conocidas, ilustrando así el amplio espectro clínico cal spectrum of the disease. de la enfermedad. Keywords: pityriasis versicolor, Malassezia, tinea versicolor, myco- Palabras clave: pitiriasis versicolor, Malassezia, tiña versicolor, ses. micosis. LIntroducción Presentación típica a pitiriasis versicolor (pv) es una micosis superficial La pv se caracteriza por máculas o placas ovales discró- causada por diversas especies de Malassezia spp., micas, con descamación fina superficial, que pueden frecuente en países tropicales y subtropicales, donde la confluir formando placas policíclicas de mayor tamaño y humedad y las altas temperaturas favorecen la invasión usualmente afectan áreas seborreicas como el cuello, el y crecimiento del hongo.1 El término pitiriasis se deriva tórax anterior y el dorso4,5 (figura 1). del griego ptyra, que significa “proliferación anormal”, y versicolor viene del latín, “múltiples colores”,2 lo que de- La presentación hipocrómica (figura 1a) se asocia con fine una de las principales características clínicas de la la producción de ácido dicarboxílico y ácido azelaico por enfermedad. Además del abanico cromático, que podría parte de la levadura, lo cual inhibe la reacción dopati- tener relación con la especie infectante,3 el espectro clíni- rosinasa.6 Algunos autores han sugerido que la hipopig- co de la pv incluye variantes morfológicas atípicas y afec- mentación sería el resultado no sólo del bloqueo de la tación de áreas anatómicas inusuales, como se describe radiación ultravioleta por acumulación de escamas en el a continuación. estrato córneo,7 sino de alteraciones en la producción de los melanosomas y fallas en la transferencia de estos grá- nulos hacia el queratinocito.8 CORRESPONDENCIA Dra. Alejandra Sandoval Clavijo n [email protected] n Teléfono: (+571) 794 1100 Calle 1 núm. 13 A-61, Bogotá, D.C., Colombia Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA C D AB Figura 1. Presentaciones típicas: A) placas hipocrómicas descamativas; B) placas hipercrómicas de tono marrón; C) placas eritematosas policíclicas; D) confluencia de lesiones hipercrómicas y eritematosas. La presentación hipercrómica (figura 1b) ocurre por el les, como placas policíclicas —posiblemente asociadas aumento en el tamaño y distribución de los melanosomas a cuadros clínicos más crónicos— en el tórax y placas en la epidermis, además de la respuesta inflamatoria lin- circinadas en los pliegues, que pueden confundirse con focítica perivascular que sirve de estímulo para la mela- otras dermatosis características de esas regiones anató- nogénesis.8 En fototipos oscuros estas lesiones tienen una micas (figura 2c).4,11 También se han documentado patro- coloración marrón, mientras que en pieles más claras son nes especiales de distribución, por ejemplo, siguiendo de tono apenas pardo.6 el trayecto cubierto por la ropa interior en las mujeres, lo cual podría tener relación con el ambiente húmedo Por otro lado, la variante eritematosa (figura 1c) se ca- y oclusivo que genera en estas zonas el contacto con racteriza por lesiones de tonalidad asalmonada o rojiza,9 telas sintéticas9 (figura 2d). El daño areolar y periareolar consecuencia de la dilatación de los vasos sanguíneos.10 ocurre en pacientes con mayor concentración de glán- Aunque la mayoría de los pacientes tienen lesiones de un dulas sebáceas, y se caracteriza por lesiones de color solo color, también pueden cursar con patrones mixtos pardo-amarillento.12 En la variante atrófica se observan (figura 1d) en los que coexisten dos o más tonalidades.4 placas hipopigmentadas con atrofia, probablemente de- bido a ciertos antígenos de Malassezia spp. que causarían Variantes atípicas una reacción de hipersensibilidad tipo iv con inadecuada En la literatura se han descrito diferentes presentaciones proliferación de queratinocitos y liberación de elastasas clínicas atípicas (tabla 1): vitiligoide (figura 2a), dermato- en la dermis.11 fitoide (figura 2b) y configuraciones distintas a las usua- Tabla 1. Variantes atípicas descritas en la literatura y sus principales características clínicas Variante Características clínicas Vitiligoide • Máculas o placas acrómicas que comprometen con mayor frecuencia fototipos iv y v • Afectan el tronco y las extremidades superiores Dermatofitoide • Placas eritematosas anulares con “borde activo” • Simulan infecciones por dermatofitos Circinada • Máculas o placas eritematosas que forman círculos o semicírculos • Afectan con mayor frecuencia los pliegues Atrófica • Placas hipocrómicas atróficas, usualmente en el tronco Pardo-amarillenta • Placas pardo-amarillentas en la región mamaria Folicular • Máculas de tono pardo claro con distribución folicular • Se han descrito en el cuello, el tronco y la región proximal de las extremidades DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 48

ALEJANDRA SANDOVAL CLAVIJO Y COLS. PITIRIASIS VERSICOLOR AB C D Figura 2. Variantes atípicas: A) máculas acrómicas en el hemitórax izquierdo, que se extienden al miembro superior y al abdomen; B) placa eritemato-descamativa con “borde activo” en el abdomen (flecha negra); C) máculo-placas eritemato-descamativas, circinadas, en el pliegue inguinal izquierdo; D) placas pardo-eritematosas localizadas en el dorso, bajo la zona cubierta por el brasier. Localizaciones inusuales en la región facial es frecuente en los niños, pero se con- Por tratarse de un hongo lipofílico, las manifestaciones sidera rara en los adultos4,14 (figura 3d). clínicas predominan en regiones con mayor concentra- ción de ácidos grasos, como la cara, el cuero cabelludo, el Conclusión tórax anterior y el dorso,9 sin embargo también se pueden La pitiriasis versicolor es una micosis frecuente en paí- afectar áreas menos seborreicas, como la cara anterior de ses tropicales y subtropicales, por ello es importante los antebrazos (figura 3a) o dorsal de zonas acrales como reconocer las variantes cromáticas y las presentacio- a manos y los pies;13 áreas ricas en glándulas sudoríparas nes atípicas que hacen parte de su espectro clínico, ya ecrinas como las axilas (figura 3b); los genitales, e incluso que algunas de ellas se pueden confundir con otras la piel tatuada (figura 3c). La aparición de lesiones de pv dermatosis. AB CD Figura 3. Localizaciones inusuales: A) placas hipocrómicas descamativas en la cara anterior del brazo y el antebrazo; B) placas hipercrómicas en la región axilar y periaxilar; C) pequeñas placas hipocrómicas descamativas sobre la piel tatuada; D) extensas placas hipocrómicas y descamativas en el rostro y el cuello de un hombre adulto. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA BIBLIOGRAFÍA    8. Gupta D y Thappa DM, The enigma of color in tinea versicolor, Pig-    1. Yahya H, Knowledge, perception, and practice of patients about pity- ment Int 2014; 1:32-5. riasis versicolor in Kaduna, North Central Nigeria, Int J Dermatol 2017;    9. Varada S, Dabade T y Loo D, Uncommon presentations of tinea ver- 56:1169-74. sicolor, Dermatol Pract Concept 2014; 4:93-6.    2. Hebert A, Tinea versicolor, Dermatologic Clinics 1984; 2:29-43.    3. Aljabre SH, Alzayir AA, Abdulghani M y Osman OO, Pigmentary 10. Janaki C, Sentamilselvi G, Janaki VR y Boopalraj JM, Unusual observa- changes of tinea versicolor in dark-skinned patients, Int J Dermatol tions in the histology of pityriasis versicolor, Mycopathol 1997; 139:71-4. 2001; 40:273-5.    4. Ramírez-Godínez JB, Carreño-Gayosso EA, Soto-Ortiz JA, Tarango- 11. Méndez A y Bonifaz A, Formas clínicas excepcionales de pitiriaisis ver- Martinez VM y Mayorga-Rodríguez JA, Pitiriasis versicolor: una ac- sicolor, Dermatol Rev Mex 2019; 63:347-51. tualización, Med Cutan Iber Lat Am 2018; 46:166-75.    5. Renati S, Cukras A y Bigby M, Pityriasis versicolor, bmj 2015; 350:1394. 12. Borgui A, Amendolagine G, Montinari E y Corazza M, Unusual loca-    6. Ríos-Yuil JM, Pityriasis versicolor: clinical spectrum and diagnosis, Curr tion of a common dermatosis, Int J Dermatol 2017; 57:117-9. Fungal Infect Rep 2016; 10:121-5.    7. Kallini JR, Riaz F y Khachemoune A, Tinea versicolor in dark-skinned 13. Arif T, Acral pityriasis versicolor: a rare clinical presentation, Our Der- individuals, Int J Dermatol 2014; 53:137-41. matol Online 2015; 6:196-7. 14. Sánchez Castillas AL, Fernández Martínez RF, Moreno Coutiño G y Arenas R, Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión, Derma- tología cmq 2014; 12:52-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 50

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(1):51 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2022 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Pitiriasis versicolor: variantes cromáticas, morfológicas y topográficas de interés clínico 1. Sobre las manifestaciones clínicas de la pitiriasis versicolor, 3. Se consideran variantes atípicas de pitiriasis versicolor: es falso: a)ºDermatofitoide, atrófica, pardo-amarillenta, folicular. a)ºLas lesiones afectan la región facial sólo en los niños. b)ºLiquenoide, hipercrómica, morfeiforme, folicular. b)ºEn la areola se puede presentar como placas pardo-ama- c)ºLiquenoide, vitiligoide, circinada, eritematosa. rillentas. d)ºVitiligoide, circinada, morfeiforme, folicular. c)ºEn pacientes con patrones cromáticos mixtos coexisten dos o más tonalidades. 4. La variante circinada: d)ºLa variante eritematosa puede presentarse con una co- a)ºEs más frecuente en adultos inmunosuprimidos. loración asalmonada. b)ºSe presenta con mayor frecuencia como círculos o semi- círculos en los pliegues. 2. Respecto a la patogénesis de las tonalidades discrómicas en c)ºSe caracteriza por máculas eritematosas anulares en el la pv, es falso: tronco que simulan un “borde activo”. a)ºLa hipocromía se produce por alteraciones en la pro- d)ºAfecta con mayor frecuencia la piel tatuada. ducción de los melanosomas y fallas en su transferencia hacia el queratinocito. 5. La variante dermatofitoide: b)ºLa presentación hipocrómica se asocia con el incre- a)ºSe asocia a coinfección por dermatofitos. mento en la síntesis de ácido dicarboxílico por parte del b)ºEs más frecuente en la población infantil. hospedero. c)ºSimula infecciones por dermatofitos. c)ºLa presentación hipercrómica ocurre por aumento en d)ºTiene mayor riesgo de recurrencia. el tamaño y distribución de los melanosomas en la epi- dermis. d)ºLa hipercromía se produce por una respuesta infla- matoria linfocítica perivascular que estimula la melano- génesis. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

DermatologíaCMQ2021;19(1):52-63 ARTÍCULOS DE REVISIÓN La revolución del microbioma y las enfermedades cutáneas. Artículo de revisión The Microbiome Revolution and Cutaneous Diseases. Review Article Mariana Maza Morales,1 Marian Kristalia Rivas Calderón1 y Maria Teresa García Romero2 1 Residente de Dermatología Pediátrica 2 Médico adscrito, Servicio de Dermatología Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El cuerpo humano se encuentra colonizado por un gran núme- The human body is colonized by a great number and variety ro y variedad de microrganismos que, junto con sus genomas of microorganisms which, together with their genomes and in- y sus interacciones con el huésped, conforman lo que conoce- teractions with the host, make up what we know as the human mos como el microbioma humano. microbiome. En los últimos años ha crecido el interés acerca del micro- In recent years, interest in the role of the human microbi- bioma humano, y el campo de la dermatología no ha sido la ome in the development of different diseases has grown, and excepción. Diferentes estudios han demostrado que las modifi- the field of dermatology is no exception. Different studies have caciones en el microbioma cutáneo y gastrointestinal tienen un shown that modifications in the cutaneous and gastrointestinal papel relevante en la fisiopatología de diferentes enfermedades microbiome play a role in the pathogenesis of different cutane- cutáneas. Una mejor caracterización del microbioma y su inte- ous diseases. A better characterization of the human micro- racción con el sistema inmune nos permitiría tener un mayor biome and its interaction with the immune system may allow entendimiento de estas patologías e, incluso, la oportunidad de deeper understanding of these pathologies, and even the op- emplear nuevas modalidades terapéuticas portunity to create new therapeutic modalities. Esta revisión se centra en los conocimientos más recientes This review focuses on the most recent knowledge about sobre el microbioma cutáneo y gastrointestinal, y su participa- the gastrointestinal and skin microbiome and their participation ción en los mecanismos patogénicos de diferentes enfermeda- in pathogenic mechanisms of different skin conditions, in addi- des cutáneas. Además, analizamos la evidencia sobre el poten- tion to analyzing the evidence about the therapeutic potential cial terapéutico de la modificación del microbioma mediante el of modifying the microbiome through the use of probiotics uso de probióticos y prebióticos en dermatología. and prebiotics in dermatology. Palabras clave: microbioma, microbiota, piel, dermatología. Keywords: microbiome, microbiota, skin, dermatology. LGeneralidades Se define como microbioma al conjunto de comunida- os seres humanos nos encontramos colonizados por des de microrganismos o microbiota (bacterias, hongos, más de 100 trillones de microrganismos, y se han iden- virus, bacteriófagos, protozoos y arqueas), sus genomas tificado al menos 20 millones de genes microbianos. Esta y su interacción con un individuo o el medio ambiente colonización inicia desde el nacimiento, y es esencial para en el que se encuentran. En el cuerpo humano, estos mi- el establecimiento de la tolerancia inmune.1,2 La mayoría croorganismos suelen encontrarse principalmente en la de estos microorganismos se comportan como comensales, piel y en las mucosas de cavidades expuestas al exterior estableciendo una relación simbiótica con el ser humano. (tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y respira- CORRESPONDENCIA Maria Teresa García Romero n [email protected] n Tel. 5510840900 ext. 2034 Instituto Nacional de Pediatría, Servicio de Dermatología, Insurgentes Sur 3700 c, Col. Insurgentes Cuicuilco, CDMX 04530. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 52

MARIA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. LA REVOLUCIÓN DEL MICROBIOMA torio), y son necesarios para mantener la homeostasis, por se basaban en cultivos, con sus consecuentes limitaciones. lo que al verse alterados (disbiosis) pueden contribuir al Recientemente se han desarrollado métodos mucho más desarrollo de diferentes enfermedades3,4 (figura 1). específicos y exactos mediante la identificación del ma- terial genético de diferentes géneros y especies. Entre los La composición del microbioma en los seres humanos métodos utilizados para el análisis del microbioma desta- es única, y a su vez variable, por lo que resulta difícil de- can estudios moleculares como la secuenciación del ge- finir de forma exacta un único microbioma, o microbioma noma completo (wgs) o métodos exclusivos de diferentes “normal”. Sin embargo, es posible establecer o identificar comunidades microbianas, como secuenciación del arn de forma general, mediante tecnología de secuenciación ribosomal 16s para bacterias, arn ribosomal 18s o espa- de nueva generación, el microbioma saludable que se en- ciador transcrito interno (its) para hongos, así como se- cuentra más frecuentemente en los individuos, y de la mis- cuenciación de adn de partículas tipo virales (vlp) para ma manera, sus alteraciones en diferentes enfermedades.5,6 virus.6,8,9 Para la obtención de la muestra se pueden utili- zar tres técnicas: superficial, del compartimiento folicular Desde hace tiempo se tiene conocimiento sobre la es- y mediante biopsia por sacabocados (figura 2). trecha relación entre el sistema gastrointestinal y la piel (eje gastrointestinal-cutáneo). Esto se ve reflejado en la Microbioma gastrointestinal coexistencia de comorbilidades gastrointestinales en di- La microbiota gastrointestinal varía dependiendo de ferentes enfermedades cutáneas, el sobrecrecimiento de cada región anatómica (tabla 1). Hablando específica- microbiota patógena en la exacerbación de las dermatosis, mente de las bacterias, los filos Firmicutes, Bacteroide- e incluso en la mejoría de las manifestaciones cutáneas al tes, Actinobacteria y Proteobacteria contribuyen en casi reestablecer la microbiota gastrointestinal con el uso de 98% a la composición de la microbiota gastrointestinal.10 probióticos, prebióticos y trasplante fecal.3,7 Debido a esto, La colonización del tracto gastrointestinal inicia con el el entendimiento tanto del microbioma cutáneo como del gastrointestinal es esencial para una mejor comprensión Estudio del microbioma cutáneo de los mecanismos relacionados con la fisiopatología de diferentes enfermedades cutáneas. Métodos de estudio del microbioma Antes de la revolución metagenómica de los últimos años, los métodos tradicionales para el estudio del microbioma Microbioma humano Purificación del ADN Genoma microbiano Virus Bacteriófagos Secuenciación Hongos WGS ARNr 16S ARNr 18S VLP Bacterias Arqueas Figura 2. Técnicas de secuenciación de nueva generación (wgs = secuenciación Protozoos del genoma completo, arnr 16s = subunidad 16s del ácido ribonucleico riboso- mal, arnr 18s = subunidad 18s del ácido ribonucleico ribosomal, vlp = partículas Figura 1. Microbioma humano. similares a virus).6,8,9 Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 1. Microbiota del tracto gastrointestinal según la región entre virus y bacterias resalta la complejidad a considerar anatómica.1 en términos de homeostasis entre el huésped-microbios.12 Localización Filos y géneros La composición de la microbiota gastrointestinal tiene Cavidad oral un papel importante tanto en las funciones metabólicas Firmicutes como inmunológicas del huésped. Los componentes in- Estómago Proteobacteria munológicos del sistema gastrointestinal se pueden divi- Intestino delgado Bacteroidetes dir en tres partes: la barrera intestinal, la lámina propia y Intestino grueso Actinobacteria el tejido linfoide asociado al intestino (galt), siendo en Fusobacteria este último donde la microbiota gastrointestinal es cru- cial para la protección contra la colonización por agentes Actinobacteria patógenos. La adecuada interacción de la microbiota gi y Helicobacter spp. estos componentes da lugar a un desarrollo adecuado del galt junto con la regulación del sistema inmune, indu- Lactobacillus spp. ciendo la diferenciación de los linfocitos t cooperadores, Firmicutes la producción de citocinas antinflamatorias y de inmuno- Bacteroidetes globulinas, principalmente la iga, e incluso la producción de ácidos grasos de cadena corta (agcc) que contribuyen Firmicutes a la modulación de las células t reguladoras.3,10,11,13 Bacteroidetes Un desequilibrio en los mecanismos de defensa gas- nacimiento cuando el neonato es expuesto a la microbiota trointestinal, anomalías anatómicas y/o fisiológicas pue- materna (género Bacteroides, Bifidobacterium y Lactobacillus; den dar lugar a un incremento en el número de bacterias, especies como Escherichia coli en caso de recién nacidos típicas o atípicas, que cuando se encuentra por arriba de obtenidos por vía vaginal, y Staphylococcus spp. y Clostri- 105 cfu/ml se define como sobrecrecimiento bacteriano dium spp. en recién nacidos obtenidos por vía abdominal). del intestino delgado (sibo).3 Inicialmente ésta se mantiene inestable, y alrededor de los dos a cuatro años se estabiliza y se vuelve similar a la Se han descrito diferentes factores (dietéticos, consu- microbiota del adulto.11 mo de alcohol, antibióticos, edad, sexo, genética, inmu- nodeficiencias) que pueden propiciar la disbiosis gi y El componente viral del microbioma gastrointestinal participar en los mecanismos patogénicos de diferentes se ha estudiado menos, y las herramientas para su detec- enfermedades como la obesidad, síndrome metabólico, ción son más limitadas, se estima que sólo se ha secuen- enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intes- ciado el 1% del viroma. El adn y arn viral son por lo tino irritable, enfermedad celiaca, enfermedad cardio- menos equivalentes o mayores en número a las células vascular, renal, alergias, enfermedades cutáneas, cáncer, bacterianas, e incluyen virus que infectan células euca- entre otras.3,5,10,11 riotas, retrovirus endógenos, virus de bacterias (bacte- riófagos) y arqueas. Las comunidades virales dentro del Microbioma cutáneo intestino humano se indican en la tabla 2. La interacción La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y fun- ciona como la primera línea de defensa contra agentes ex- Tabla 2. Comunidades virales dentro del intestino humano12 ternos, por lo que está expuesta a una mayor colonización por diversos microrganismos. Se estima que aproximada- Bacteriófagos intestinales Myoviridae, Podoviridae, Siphovi- mente un millón de bacterias y cientos de especies dis- tintas habitan en cada cm2 de la piel, localizándose desde La mayoría son fagos con adn ridae, Inoviridae, Microviridae la superficie cutánea y el folículo piloso hasta la dermis profunda.6,8 de doble cadena y cadena simple Esta diversa población de microorganismos se inclu- Virus adn Adenoviridae, Herpesviridae, ye principalmente en cuatro filos: Actinobacteria (51.8%), Iridoviridae, Marseilleviridae, Firmicutes (24.4%), Proteobacteria (16.5%) y Bacteroidetes Mimiviridae, Papillomaviridae, (6.3%), y al igual que el microbioma de otros sitios anató- Polyomaviridae, Poxviridae, micos, ésta varía según la localización, edad, sexo, esta- Anelloviridae, Circoviridae do de salud y otros factores externos (clima, exposición uv). Las áreas seborreicas del cuerpo tienen predominio Virus arn Picomaviridae, Reoviridae, Calici- viridae, Astroviridae, Virgaviridae, Picornaviridae, Retroviridae, Togaviridae DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 54

MARIA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. LA REVOLUCIÓN DEL MICROBIOMA del filo Actinobacteria y hongos como Malassezia spp.; las un tema importante para considerar en estudios futuros.14 áreas secas, por el filo Proteobacteria; y las áreas húme- Se cree que el establecimiento del microbioma cutáneo das, por los filos Firmicutes, Actinobacterias y Proteobac- teria2,5,6,8 (figura 3). inicia incluso desde la vida intrauterina, y esta exposición temprana a la microbiota materna prepara al sistema in- Los virus también representan una parte significativa mune de los recién nacidos al medio externo, generando de la flora cutánea, en sitios específicos y que varían por tolerancia inmunológica mediante la estimulación de las oclusión, presencia de sebo o humedad. Las variaciones células t reguladoras y la producción de péptidos antimi- intrapersonales anatómicas e interpersonales juegan un crobianos (pams) por la microbiota. Entre los factores que papel importante en la composición de la comunidad vi- intervienen en la composición de la microbiota cutánea ral, más que la variación temporal intrapersonal, lo que en los recién nacidos se encuentran: la vía de nacimiento, apoya la idea de poblaciones comensales persistentes y no edad gestacional, salud materna y el vérnix caseoso.2,4,6,15 de virus diferentes transitorios adquiridos del ambiente.8 En cuanto a la vía de nacimiento, se conoce que los El componente predominante de adn de doble cade- recién nacidos obtenidos por vía abdominal se coloni- na viral obtenido por secuenciación pertenece al orden zan predominantemente por los géneros Staphylococcus y Caudovirales (bacteriófagos con cola), la mayoría no se Streptococcus; y los obtenidos por vía vaginal por el géne- logran clasificar en una familia (fagos no clasificados), ro Lactobacillus y especie C. albicans. La edad gestacional pero algunos filos como Myoviridae y Siphoviridae se menor de 37 semanas se asocia a un menor número de han identificado (fagos de cepas de Staphylococcus spp.). géneros bacterianos comparado con los recién nacidos de Además, se detecta gran variabilidad de virus adn que término. Con respecto a la salud materna, se han estudia- infectan células eucariotas, como familias de Polyomavi- do diferentes factores como la dieta, el uso de antibió- ridae, Papillomaviridae y Circoviridae.9 ticos y estrés. El vérnix caseoso también juega un papel importante al realizar una inhibición selectiva de los mi- Los virus residentes pueden actuar protegiendo nues- croorganismos cutáneos y propiciando el desarrollo del tra piel de otras bacterias, hongos o virus patógenos de manto ácido.6,15 Las diferencias entre la composición de manera directa (fagos) o indirecta (al mantener la eficien- la microbiota cutánea según el grupo etario se muestran cia de las células de sistema inmune celular). El papel en la figura 4. biológico de la microbiota viral en la piel sana es mayor- mente hipotético y ha sido menos estudiado que la con- Múltiples estudios recientes han analizado el papel traparte bacteriana. La influencia de las variaciones de la del microbioma cutáneo y gastrointestinal en las distintas flora viral en la homeostasis y alteraciones de la piel es enfermedades dermatológicas, explorando de igual for- Microbioma cutáneo Áreas secas Filos: Proteobacteria (41%) Actinobacteria (28%) Bacteroidetes (14%) Áreas húmedas Filos: Actinobacteria (28%) Proteobacteria (26%) Firmicutes (21%) Áreas seborreicas Filos: Actinobacteria (46%) Firmicutes (16%) Proteobacteria (10%) Figura 3. Composición del microbioma cutáneo según la localización anatómica.8 Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 0-6 meses 6-24 meses 2-12 años Adolescentes/adultos Propionibacterium spp. Prevotella spp. Streptococcus spp. Corynebacterium spp. Corynebacterium spp. Gemella spp. Dolosigranulum spp. Micrococcus spp. Staphylococcus spp. Cutibacterium spp. Gemella spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp. Granulicatella spp. Streptococcus spp. Clostridium spp. Staphylococcus spp. Moraxella spp. Cutibacterium spp. Streptococcus spp. Haemophilus spp. Corynebacterium spp. Neisseria spp. Rothia spp. Figura 4. Diferencias en la composición de la microbiota cutánea según la edad.6,15 ma su potencial terapéutico. A continuación resumimos con predominio de Cutibacterium acnes (previamente llama- los conocimientos actuales sobre el papel de microbioma da Propionibacterium acnes) y Staphylococcus epidermidis; en la cutáneo en estas enfermedades. da la diversidad está reducida y muestra un predominio de Staphylococcus aureus, lo cual se asocia a mayor severi- Papel del microbioma en diferentes enfermedades dad de la enfermedad. Esta diversidad se reestablece y la dermatológicas abundancia de S. aureus disminuye conforme los pacientes reciben tratamiento y la severidad de la da mejora.18 Dermatitis atópica La dermatitis atópica (da) es la enfermedad cutánea Como se sabe, aun cuando estos pacientes presentan inflamatoria más común en niños, con una prevalencia inflamación cutánea excesiva, tienen una capacidad dis- de hasta 20%. Su fisiopatología es compleja, resultado de minuida de expresar ciertos péptidos antimicrobianos la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y (pams) como catelicidinas y b-defensinas, lo cual resulta ambientales.16 De manera notable, la incidencia de da es en la inhabilidad de la piel para resistirse al crecimiento más alta en países industrializados, y se sugiere que una de patógenos como S. aureus.19,20 higiene excesiva puede impedir que el cuerpo produzca respuestas inmunes beneficiosas ante diversos patógenos. Aunque históricamente se ha usado el tratamiento con antimicrobianos con el fin de erradicar S. aureus, esto a Kennedy y colaboradores estudiaron el microbioma largo plazo no es posible y la recolonización se observa en la infancia temprana, encontraron que los lactantes de cuatro a ocho semanas después del tratamiento, proba- con mayor colonización de Staphylococcus spp. a los dos blemente por la ubicuidad de este organismo en la piel.21 meses eran menos propensos a ser diagnosticados con da a los 12 meses. Lo anterior sugiere que la exposición Cau y colaboradores refieren que, aunque S. epider- temprana a Staphylococcus spp. ayuda a la modulación del midis se ha considerado un factor clave del microbioma sistema inmune.17 en la piel sana con múltiples beneficios como protección contra la colonización de S. aureus, también es un pató- Existen numerosos estudios que exploran el papel del geno oportunista, y su sobrecrecimiento puede conducir microbioma cutáneo en la da. A diferencia de una piel a daño e inflamación cutánea a través de la secreción de normal, en donde la diversidad del microbioma es alta proteasa de cisteína a (ecpa) al degradar la desmogleína-1 y péptido antimicrobiano catelicidina ll-37.22 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 56

MARIA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. LA REVOLUCIÓN DEL MICROBIOMA En cuanto al microbioma intestinal, una menor diver- Los antibióticos, como las tetraciclinas, con frecuen- sidad en las primeras semanas de vida se asocia a mayor cia son la primera elección en acné moderado-grave por riesgo de desarrollar da. Las intervenciones que mejoran su habilidad para suprimir el crecimiento de C. acnes y la diversidad microbiana mediante el uso de probióticos, controlar la inflamación al disminuir la producción de prebióticos o simbióticos podrían prevenir la aparición enzimas como la lipasa. Sin embargo, la actividad antimi- de da en niños con alto riesgo.23-25 crobiana de amplio espectro altera también la microbiota cutánea que podría ser beneficiosa. En estudios comparativos del microbioma gastroin- testinal en pacientes con da e individuos sanos, se iden- El factor de virulencia camp (Christie-Atkins-Munch- tificaron como comunidades bacterianas relacionadas Petersen) del C. acnes actúa como una toxina formadora de con da a los géneros: Escherichia, Shigella, Veillonella, Fae- poros, y es primordial en la citotoxicidad y amplificación calibacterium, Lachnospiraceae incertae sedis y Clostridium XlVa. de la inflamación en el acné. Actualmente se encuentra en Diversas especies como Faecalibacterium prausnitzii y Rumi- investigación la creación de una vacuna para el acné, con el nococcus gnavus, conocidas por su asociación con atopia o fin de crear inmunidad contra el factor camp, que en mo- inflamación, se encuentran aumentadas en pacientes con delos ex vivo ha resultado en disminución en el crecimiento da; por el contrario, Bacteroides fragilis y Streptococcus sali- de C. acnes y citocinas proinflamatorias (il-8 e il-1b).31 varius, con propiedades antiinflamatorias, fueron menos abundantes.26 En los últimos años se ha encontrado que S. epidermidis también tiene un papel en la patogenia del acné. Tanto S. Acné vulgar epidermidis como C. acnes usan glicerol como sustrato para El acné es un trastorno de la unidad pilosebácea que afec- generar diferentes ácidos grasos de cadena corta (agcc), ta característicamente a los adolescentes con una frecuen- usados como agentes antimicrobianos para competir en- cia de hasta 85%.27 Existen cuatro factores patogénicos: tre ellas.32 1) hiperqueratinización folicular, 2) incremento en la pro- ducción de sebo, 3) colonización por Cutibacterium acnes y En 2016 Dréno y colaboradores realizaron un estudio 4) activación de la cascada inflamatoria. de las características de la microbiota en sujetos con acné, encontraron que Staphylococcus spp. era el género más C. acnes es un bacilo anaerobio/microaerófilo gram po- abundante, y en cambio Propionibacteria spp. sólo represen- sitivo que forma parte de la flora normal de la piel. Su tó menos de 2% de las bacterias, lo cual contrasta con otros relación con el acné está ampliamente descrita y diversos estudios que refieren que ésta representa más de 30% de estudios han demostrado que no existe diferencia cuan- la microbiota facial en individuos sanos. Lo anterior con- titativa, pero sí cualitativa, de C. acnes en pacientes con tradice observaciones previas en donde no se encontraron acné en comparación con individuos sanos. Existen seis diferencias significativas en la densidad de poblaciones de filotipos de C. acnes: ia1, ia2, ib, ii, iii. En los pacientes con los géneros Propionibacteria y Staphylococcus.33,34 acné existe una pérdida en la diversidad, con predominio del subgrupo ia1.28 En un estudio del microbioma en pacientes preadoles- centes con acné, se encontró que éstos tienen una mayor Esta bacteria es conocida porque desencadena la libe- diversidad de bacterias en comparación con los controles, ración de citocinas proinflamatorias al unirse a receptores y las bacterias más abundantes fueron del género Strepto- tipo Toll (tlr-2) que activan los inflamosomas nlrp3 y coccus. Lo anterior se modificaba tras el tratamiento con caspasa-1, conduciendo a la secreción de citocinas como peróxido de benzoílo, e incluso también con tretinoína, interleucina-1b, diferenciación de células t y recluta- probablemente por efectos en el microambiente cutáneo miento de linfocitos y neutrófilos a las lesiones de acné. y no por efecto directo en los microorganismos.35 La activación de tlr-2 también estimula la liberación de il-1a, que juega un papel en la comedogénesis al esti- Rosácea mular la proliferación de queratinocitos.2,29 C. acnes tiene La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica, que la capacidad de formar biofilms o biopelículas, conglo- afecta a entre 0.9 y 10% de la población caucásica, y aun- merados de células bacterianas embebidas en una matriz que su patogénesis no se ha entendido del todo, existen extracelular de polisacáridos, formando así una barrera diversos factores que se han relacionado con ésta, como la protectora y, por tanto, mayor virulencia y resistencia a activación neurovascular, producción y liberación desre- tratamientos antimicrobianos. Además, también incre- gulada de moléculas inflamatorias y sobrecrecimiento de menta la expresión y actividad de la lipasa exógena, im- microrganismos que de manera natural habitan la piel.36,37 plicada en una mayor respuesta inflamatoria.28,30 Demodex folliculorum, ácaro que vive en las glándulas se- báceas de la piel sana, es uno de los patógenos que se han Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

ARTÍCULOS DE REVISIÓN relacionado más con la rosácea. Muchos estudios repor- cia encontrados en la piel como los géneros Candida y tan un aumento en la densidad de D. folliculorum en estos Malassezia se han visto relacionados con la exacerbación pacientes, pero su papel en la inducción de la enfermedad de la enfermedad.51 no está del todo definido, y actualmente se cree que otros patógenos también están implicados. D. folliculorum actúa Existen estudios que mencionan los efectos de algu- como vector para bacterias como Bacillus oleronius, bacteria nas terapias sobre el microbioma cutáneo empleadas en gram negativa que potencialmente participa en la patoge- la psoriasis. Assarsson y colaboradores encontraron una nia de la rosácea, ya que estos pacientes muestran reacti- disminución significativa del filo Firmicutes, y específica- vidad a las proteínas producidas por esta bacteria.38,39 mente géneros como Pseudomonas, Staphylococcus, Finegoldia, Anaerococcus, Peptoniphilus, Gardnerella, Prevotella y Clostridium Los neutrófilos juegan un papel muy importante en la posterior a la fototerapia con uvb de banda estrecha en los inflamación asociada a la rosácea, y McMahon y colabo- pacientes con mejoría de al menos 75% en el pasi.52 Tam- radores confirmaron su activación a través de la vía ino- bién se ha reportado que los pacientes que se encuentran sitol 1,4,5-trifosfato (ip3) tras la exposición a proteínas de bajo tratamiento con biológicos o fármacos antirreumáti- B. oleronius.40 Recientemente se relacionó el incremento en cos modificadores de la enfermedad (farme) presentan la temperatura de la piel de pacientes con rosácea con el modificaciones en el microbioma gastrointestinal.53 crecimiento de B. oleronius, así como mayor inflamación.41 A nivel intestinal, se ha reportado que los pacientes Incluso se han implicado alteraciones en el microbioma con psoriasis presentan niveles incrementados de los filos intestinal en la patogénesis de la rosácea.42,43 Helicobacter Firmicutes, Proteobacteria y disminuidos de Actinobac- pylori, bacteria gram negativa, es uno de los microorga- teria, Bacteroidetes, con una relación Firmicutes/Bacte- nismos que se ha relacionado con esta enfermedad; sin roides (f/b) elevada, lo que demuestra, además, una co- embargo, su contribución no es clara y continúa siendo rrelación positiva entre la relación f/b y la severidad de la un tema controversial.44,45 enfermedad determinada por el pasi.52,53 Se han estudiado las diferencias en el microbioma de La psoriasis comúnmente se asocia con afección extra- pacientes con acné y rosácea, dos enfermedades con ca- cutánea y múltiples comorbilidades, se encuentra relacio- racterísticas clínicas similares. Los pacientes con rosácea nada hasta en 11% con enfermedad inflamatoria intestinal, tienen un predominio del filo Actinobacteria, a diferen- con la que comparte mecanismos etiopatogénicos simila- cia del acné en donde predomina el filo Proteobacteria. res; además de la enfermedad cardiovascular, resistencia a Serratia marcescens y Cutibacterium acnes son especies más la insulina y la obesidad, las cuales también se han relacio- abundantes en pacientes con rosácea. La abundancia de nado con la disbiosis gastrointestinal.3,52,54,55 C. acnes en rosácea con pápulas y pústulas inflamatorias es similar a la de pacientes con acné.46 Alopecia areata La alopecia areata se caracteriza por una pérdida de pelo Aunque el uso de antibióticos en rosácea se basa prin- de tipo no cicatricial. Esta enfermedad tiene un pronósti- cipalmente en sus efectos antinflamatorios, lo mencio- co impredecible y una prevalencia de aproximadamente nado antes sugiere que también el efecto antibacteriano el 2%. En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito múl- puede jugar un papel importante.44 tiples factores involucrados: genéticos, inmunológicos (pérdida del privilegio inmunitario del folículo piloso y Psoriasis un imbalance celular caracterizado por un aumento de las La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria, células Th17 y disminución de las células t reguladoras), con una prevalencia estimada de 2 a 3%, en donde múlti- y otros como el estrés oxidativo, alteraciones en la vascu- ples estímulos exógenos y endógenos incitan a la disregu- latura y la microbiota.56,57 lación inmune mediada sobre todo por una respuesta de tipo Th17 en sujetos genéticamente predispuestos, lo que Como se mencionó antes, la disbiosis gastrointestinal desencadena una hiperproliferación epidérmica.47 puede desencadenar los mecanismos patogénicos en di- ferentes enfermedades debido a su papel en la regulación A nivel cutáneo se han identificado los géneros de inmunológica. En el caso de la alopecia areata, se ha en- Corynebacterium, Propionibacterium, Streptococcus y Staphylo- contrado una asociación del microbioma en pacientes con coccus como los más comúnmente aislados en pacientes comorbilidades gastrointestinales, como enfermedad in- con psoriasis, además se ha sugerido que S. aureus es ca- flamatoria intestinal, carcinoma de colon e infección por paz de sobreestimular la respuesta inmune de tipo Th17 Clostridium difficile, en quienes posterior al trasplante fecal contribuyendo con el estado inflamatorio en los pacien- presentaron mejoría de la alopecia areata.58,59 tes con psoriasis.48-50 Otros microrganismos con frecuen- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 58

MARIA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. LA REVOLUCIÓN DEL MICROBIOMA Moreno-Arrones y colaboradores analizaron el micro- la respuesta a la terapia inmunomoduladora anti-pd-1 en bioma intestinal en pacientes con alopecia areata univer- pacientes con melanoma.62-66 sal, y encontraron un aumento en la presencia de Holde- mania filiformis, Erysipelotrichacea spp., Lachnospiraceae spp., Probióticos y prebióticos Parabacteroides johnsonii, Clostridiales vadin grupo bb60, Bac- Existen múltiples reportes del efecto benéfico de los pre- teroides eggerthii y Parabacteroides distasonis en comparación bióticos y probióticos, tanto tópicos como sistémicos, en con controles sanos, y en un modelo predictivo sobre el diferentes enfermedades dermatológicas debido a sus conteo bacteriano de Parabacteroides distasonis y Clostridiales efectos inmunomoduladores. vadin grupo bb60, como biomarcadores de la enfermedad, éste predijo correctamente el estado patológico en el 80% Los probióticos son todos los microorganismos viables de los pacientes.57 que ofrecen un efecto benéfico al huésped, principalmen- te cepas específicas que pertenecen a los siguientes géne- Otros factores que se han visto involucrados en la ros: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Enterococcus, disbiosis gastrointestinal y la presencia de alopecia son Streptococcus, Pediococcus, Leuconostoc, Bacillus, y especie Es- la disminución de la vitamina d, la presencia de sibo, la cherichia coli.67,68 disminución en la producción de agcc e incluso se ha relacionado el sobrecrecimiento de Lactobacillus murinus en Los prebióticos son componentes dietéticos no dige- pacientes con alopecia y déficit de biotina.1,58 ribles que estimulan el crecimiento o la actividad de los microrganismos residentes en el tracto gastrointestinal y Dermatitis seborreica mejoran las condiciones de salud del huésped e incluyen La dermatitis seborreica es una enfermedad frecuente carbohidratos simples y complejos, o aminoácidos. Los que se presenta a cualquier edad y que clínicamente tiene simbióticos son aquellos que contienen tanto sustancias un amplio grado de severidad. Se han descrito diferen- prebióticas como microorganismos probióticos, por lo tes factores implicados en la patogenia de la dermatitis que su actividad es superior al uso de sólo probióticos seborreica, incluidos susceptibilidad genética del indivi- o prebióticos.67,69 duo, estado inmunológico, colonización por microorga- nismos (bacterias y hongos), actividad de las glándulas En pacientes con dermatitis atópica, los probióticos sebáceas, cambios del pH cutáneo y la integridad de la parecen participar en la inhibición de las células Th2: barrera epidérmica, además de factores endocrinológicos mejoran la proporción Th1/Th2 e incrementan la expre- y ambientales.60 sión de il-10 y células t reguladoras.70 Navarro-López y colaboradores realizaron un estudio clínico en pacientes En cuanto al papel del microbioma cutáneo en la der- con dermatitis atópica moderada entre cuatro y 17 años, matitis seborreica, algunos estudios han identificado que a quienes administraron durante 12 semanas una com- el filo del reino Fungi más comúnmente aislado es Ba- binación de tres probióticos orales (Bifidobacterium lactis, sidiomycota, que incluye el género Malassezia, mientras Bifidobacterium longum y Lactobacillus casei), informaron que que el filo Ascomycota se aisla con mayor frecuencia en tuvo resultados benéficos en la reducción del scorad, en individuos sanos. Además, los cambios en el pH cutá- el número de brotes y en el uso de corticoesteroides tó- neo crean un ambiente favorable para la proliferación de picos, comparado con el grupo control.71 Un metaanálisis S. aureus, que junto con Malassezia spp. propician la infla- realizado por Huang y colaboradores donde se incluyó mación de la piel.2,61 a un total de 1 070 pacientes ≤18 años (13 estudios) con dermatitis atópica, también demostró el efecto benéfico En un estudio realizado por Lin y colaboradores se re- del uso de probióticos (Lactobacillus fermentum, Lactobacillus portó la presencia de géneros Malassezia y Aspergillus como salivarius y una combinación de diferentes cepas) en la di- potenciales biomarcadores fúngicos en la dermatitis se- minución del scorad.72 El beneficio del uso de probió- borreica, y a Staphylococcus y Pseudomonas como biomarca- ticos en la dermatitis atópica también se ha visto incluso dores bacterianos de esta enfermedad.61 desde etapas muy tempranas de la vida. Un metaanálisis realizado por García-Larsen y colaboradores demostró Otros que la administración de probióticos durante el embarazo Además de las enfermedades dermatológicas previamen- (primer trimestre o después de la semana 36) y la lactancia te descritas, en la literatura también se han reportado (primeros tres a seis meses) disminuyó la incidencia de otras condiciones en donde el microbioma potencial- dermatitis atópica en menores de cinco años.73 mente tiene un papel importante. Entre ellas están la hi- dradenitis supurativa, vitiligo, reparación de heridas y en En cuanto al uso de simbióticos, el equipo de Yung- Sen realizó un metaanálisis donde se incluyeron seis es- Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59

ARTÍCULOS DE REVISIÓN tudios sobre su uso en el tratamiento de da, encontraron como alternativa al tratamiento antibiótico en acné ha que a las ocho semanas de tratamiento con simbióticos mostrado resultados prometedores in vitro, debido a que los pacientes presentaron mejoría en el scorad, especial- son capaces de provocar la lisis de C. acnes. Y aunque la mente en pacientes tratados con cepas mixtas de bacterias resistencia a estos bacteriófagos es una preocupación, y de uno o más años de edad.69 De igual manera existen la combinación de múltiples cepas puede reducir este diversos estudios que sugieren que la aplicación de pro- riesgo.83 Otros probióticos tópicos (Enteroccus feacalis, Ni- bióticos tópicos para el tratamiento de la da tiene buenos trosomonas eutropha, C. acnes) para el tratamiento del acné resultados en la disminución de la severidad, prurito y han demostrado mejoría clínica.73 Lo anterior sugiere que en el uso de esteroides tópicos.74-76 La aplicación tópica las formulaciones tópicas pueden ser un método simple y de S. epidemidis o S. hominis en pacientes con da disminu- eficiente para el tratamiento del acné, pero se requieren ye la colonización por S. aureus, sin afectar la homeostasis más estudios que demuestren su eficacia. Por su parte, del resto de la microbiota, como lo haría el tratamiento Baldwin y colaboradores reportaron la utilidad de me- con antibióticos; e incluso se incrementa la diversidad dicamentos tópicos liberadores de óxido nítrico (sb204), microbiana, mostrando su superioridad en el beneficio que inhiben el crecimiento de C. acnes y la liberación de terapéutico.19,20 Roseomonas mucosa es una bacteria gram citocinas inflamatorias.84 negativa que, aplicada de manera tópica en pacientes con da, ha sido segura y efectiva en disminuir la carga Así como se ha probado la validez de la modulación de S. aureus, la severidad (scorad), el prurito y el uso de del microbioma intestinal a través del trasplante fecal en esteroides.77 enfermedades infecciosas o inflamatorias intestinales, hay reportes de pacientes con alopecia areata que recibieron Otra estrategia terapéutica que se ha empleado para un trasplante fecal por diarrea por Clostridium difficile o por disminuir la carga bacteriana en pacientes con da es el enfermedad inflamatoria intestinal, y posterior a éste tu- uso de baños con antisépticos como hipoclorito de sodio.16 vieron recrecimiento total del pelo. Se están desarrollan- Potencialmente, los tratamientos enfocados en mantener do ensayos clínicos para probar la eficacia del trasplante y promover una adecuada diversidad del microbioma fecal en esta condición. El equipo de Wen-Rui reportó el pueden reducir la frecuencia de exacerbaciones y mejorar caso de un paciente de 86 años con historia de carcinoma la enfermedad a largo plazo. de colon, diarrea crónica y alopecia areata en quien se realizó trasplante fecal para mejorar los síntomas intesti- En cuanto al acné, numerosos estudios in vitro e in vivo nales, y encontraron que desde el primer mes del proce- sugieren que los probióticos como terapia adyuvante, dimiento presentó mejoría de los síntomas abdominales ya sea vía tópica u oral, pueden tener un papel efectivo y recrecimiento del pelo con una repoblación total a los en el manejo al prevenir directamente el crecimiento de 18 meses.58 Dionne Rebello y colaboradores informaron bacterias, controlar la inflamación y disminuir los efec- el caso de dos pacientes con alopecia areata universal, tos adversos asociados al uso crónico de antibióticos.78,79 refractaria al tratamiento con esteroides intralesionales La aplicación tópica de S. epidermidis tiene un efecto in- y tópicos, en quienes posterior al trasplante fecal para el hibitorio en C. acnes mediante la producción de ácido tratamiento de infecciones recurrentes por C. difficile pre- succínico.80 Para evitar el riesgo de aplicar S. epidermidis sentaron recrecimiento del pelo desde las primeras ocho como probiótico, Yang y colaboradores crearon un apósi- semanas, con una repoblación total al año y medio del to usando una membrana de microtubos (mtam, micro- procedimiento.59 tube array membrane) de polisulfona, para encapsular la bacteria, y agregaron glicerol. La aplicación de éste en el En cuanto a la posibilidad de trasplante de microbio- modelo murino resultó en una mayor liberación de meta- ma cutáneo completo, en 2019 Perin y colaboradores pu- bolitos de la fermentación, con subsecuente disminución blicaron un estudio piloto con cuya técnica se logró sólo de C. acnes y la proteína inflamatoria de macrófagos-2, al una transferencia parcial del microbioma entre dos zo- mismo tiempo que prevenía el contacto directo con la nas corporales diferentes (brazos y espalda) en un mismo piel.81 Gordon Jung y colaboradores informaron buenos individuo; sin embargo, se requieren otros estudios que resultados en el tratamiento del acné inflamatorio, con investiguen la eficiencia y persistencia de la transferencia una disminución del número total de lesiones con el uso entre dos zonas iguales de dos personas diferentes.85 de probióticos solos (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subespecie bulgaricus y Bifidobacterium bifidum) y Conclusión probióticos más minociclina durante 12 semanas.82 El uso El estudio del microbioma ha venido a revolucionar la de bacteriófagos líticos (asesinos endógenos de bacterias) manera en que entendemos y, potencialmente en un fu- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 60

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DermatologíaCMQ2021;19(1):64-65 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? What is your Diagnosis? Araceli Alvarado Delgadillo,1 Maritza Aristimuño Torres, 2 Arturo Pando Morales3 y Roberto Arenas4 1 Dermatóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 2 Dermatóloga, dermatooncóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 3 Médico cirujano, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México PCaso clínico resentamos el caso de una paciente de 37 años de edad, originaria y residente de Tepetitlán, Hidalgo, acudió a consulta porque presentaba una dermatosis de más de cuatro años de evolución localizada en la cabeza, la cual afecta la cara en el párpado inferior izquierdo y abarca el borde de implantación de las pestañas, cons- tituida por una neoformación hemiesférica de 1 cm, del color de la piel, con telangiectasias en la superficie, de consistencia quística y periferia indurada, asintomática. Cuatro años antes esta lesión fue extirpada, sin patología, reapareció a los cuatro meses (figura 1). Se realizó biopsia incisional y se envió a estudio histológico. Histopatología Figura 1. Neoformación de 1 cm en el párpado inferior izquierdo, de consistencia Neoformación subcutánea, conformada por células de as- quística y periferia indurada. pecto basaloide, desprovista de epidermis. En la dermis se observa una neoformación bien delimitada, asimétri- ca, compuesta por nódulos de tamaño variable, redon- dos, algunos nódulos se encuentran rodeados por una membrana basal engrosada. Las células que componen esta proliferación son de aspecto epitelial, poligonales y se reconocen dos tipos: uno de aspecto basaloide y otros con citoplasma abundante, ambófilo. Hay pocas mitosis típicas, depósitos de material eosinófilo y redondo en el interior de los agregados y alrededor de los mismos. En algunas áreas hay linfocitos abundantes dentro de los agregados, mientras que en otros se observan grandes es- pacios vasculares (figura 2a y b). (Respuesta en página 105) CORRESPONDENCIA Dra. Maritza Aristimuño Torres n [email protected] CORRESPONDENCIA CXeXnXtrno XEsXpXecializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Av. Sur núm. 403, Unidad Habitacional Pemex, CX.XPX. 4X2X8X08X,XTula de Allende, Hidalgo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 64

ARACELI ALVARADO DELGADILLO Y COLS. ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? A B Figura 2. A y B) Estudio histopatológico teñido con pas en el que se observan células de aspecto epitelial, poligonales, de aspecto basaliode unas, y otras con citoplasma abundante, numerosos linfocitos y grandes espacios vasculares. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65

DermatologíaCMQ2021;19(1):66 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Itzel Anayn Flores Reyes,1 Marco Antonio Rodríguez Castellanos,2 Ezequiel Vélez Gómez3 y Juan Gabriel Barrientos García4 1 Residente de Dermatología 2 Dermatólogo 3 Anatomopatólogo 4 Dermatólogo y dermatopatólogo Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio PCaso clínico Figura 1. Clínica, mucinosis cutánea en placa. aciente de 57 años de edad, originaria y residente de Guadalajara, Jalisco, sin antecedentes persona- les patológicos. Acudió a consulta porque presentaba una dermatosis de dos años de evolución, asintomática, localizada en el área dorsal del tronco, en línea paraver- tebral derecha, unilateral y asimétrica. Constituida por una placa ovalada de 3 × 2.1 cm, de color eritematosa, con áreas blanquecinas, superficie lisa, borde bien delimitado eritematoso, sobreelevado, aparentemente de evolución crónica (figura 1). Los hallazgos histopatológicos mostraron epidermis con hiperqueratosis y agranulosis, con separación der- moepidérmica, se observó contenido proteináceo a nivel de la dermis papilar (azul alcián). El resto del tejido co- nectivo dérmico mostró infiltrado inflamatorio linfohis- tiocitario perivascular (figuras 2 y 3). (Respuesta en página 107) Figura 2. h-e: desprendimiento de la epidermis a nivel subepidérmico por conte- Figura 3. Azul alcián: contenido mucinoso a nivel de la dermis papilar (40x). nido proteináceo en la dermis papilar (10x). CORRESPONDENCIA Dr. Marco Antonio Rodríguez Castellanos n Teléfono: 33 3030 4536 Calzada del Federalismo Norte 3102, Atemajac del Valle, C.P. 45190, Guadalajara, Jalisco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 66

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2021;19(1):67-68 Quiz Quiz Priscila Nohemí Verdugo Castro,1 Ilse Yolanda Osorio Aragón,2 María Elisa Vega Memije3 y Brenda Alejandra Hermosillo Cardoza4 1 Residente de segundo año de Dermatopatología 2 Médico pasante de servicio social en investigación en Dermatopatología 3 Médico adscrito, Departamento de Dermatopatología, División de Dermatología 4 Residente de segundo año de Dermatología Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México Paciente de 66 años de edad, originaria de la Ciudad pia se observa eritema perifolicular con patrón en fresa, de México, con antecedente de cardiopatía isquémica pseudorred de pigmento irregular en la periferia y vasos diagnosticada en el año 2019, acudió a consulta porque delgados cortos y arborizantes (figura 1b). Inició hace 30 presentaba una dermatosis localizada en la cabeza que años como una pápula pruriginosa y a los pocos días se afectaba el pabellón auricular izquierdo, a nivel del anti- extendió a su tamaño actual. hélix y la concha, caracterizada por una placa eritematosa aumentada de volumen, de bordes irregulares, de 3 × 3 Bajo la sospecha diagnóstica de hemangioma vs. sarcoi- cm, de color rojo oscuro, que blanquea durante la vitro- dosis vs. tuberculosis luposa, se realizó biopsia incisional. presión, de consistencia firme pero con cartílago móvil, en algunos sitios hiperpigmentada y ocasiona deformi- El estudio histopatológico mostró una neoformación dad del pabellón auricular (figura 1a). En la dermatosco- de estirpe vascular, asimétrica, no encapsulada, mal cir- cunscrita, localizada en la dermis reticular superficial y media, una epidermis con capa córnea en red de canas- ta, ortoqueratosis, acantosis irregular con anastomosis de procesos interpapilares e hiperpigmentación de las célu- las de la capa basal. La neoformación estaba compuesta por una proliferación de canales vasculares orientados horizontalmente, entremezclados y rodeados por elas- Figura 1A. Aspecto clínico: placa eritematoedematosa en el pabellón auricular. Figura 1B. Dermatoscopia: eritema perifolicular con patrón en fresa, pseudorred periférica de pigmento irregular y vasos arborizantes finos. CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 67

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO tosis, con zona de Grenz suprayacente (figura 2a). En la tinción con fibras elásticas se observó elastosis (figura 2b); la inmunotinción con cd31 muestra positividad en las cé- lulas endoteliales de las luces vasculares (figura 2c). (Respuesta en página 109) Figura 2A. Histopatología: proliferación de canales vasculares orientados de ma- nera horizontal entremezclados y rodeados por elastosis actínica (h-e 20x). Figura 2B. Tinción para fibras elásticas: se observan las fibras elásticas teñidas de negro y entremezcladas con canales vasculares (60x). Figura 2C. Inmunotinción con cd31: positividad en células endoteliales de luces vasculares (20x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 68

PERLA DERMATOPATOLÓGICA DermatologíaCMQ2021;19(1):69-71 Triquilemoma desmoplásico Desmoplastic Trichilemmoma Araceli Alvarado Delgadillo,1 Maritza Aristimuño Torres,2 Arturo Pando Morales,3 Israel Antonio Esquivel Pinto4 y Roberto Arenas5 1 Dermatóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 2 Dermatóloga, dermatooncóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 3 Médico cirujano, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 4 Dermatólogo, dermatopatólogo, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 5 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Los triquilemomas son neoplasias foliculares benignas con di- Trichilemmomas are benign follicular neoplasms with differ- ferenciación hacia la vaina radicular externa del folículo pilose- entiation towards the outer root sheath of the pilosebaceous báceo. Se clasifican en formas solitaria, múltiple y desmoplásica. follicle. They are classified in a solitary, multiple and desmoplas- Presentamos el caso de una paciente de 48 años con una neo- tic form. We present the case of a 48-year-old woman with formación en el párpado superior que histológicamente corres- a upper eyelid tumor that histologically corresponded to the pondió a la variante desmoplásica del triquilemoma. desmoplastic variant of trichilemmoma. Palabras clave: triquilemoma, neoplasias foliculares. Keywords: trichilemmoma, follicular neoplasms. SCaso clínico Figura 1. Neoformación de 3 mm en el párpado superior izquierdo, de aspecto e presenta el caso de una paciente de 48 años de edad, papular. originaria y residente de Jilotepec, Hidalgo, que acudió a consulta porque presentaba una dermatosis de se extiende en nódulos y focalmente en haces, rodeada varios meses de evolución, localizada en la cabeza y por material eosinófilo que se refuerza con la tinción de afectaba el párpado superior izquierdo. Constituida por pas. En la periferia de la lesión se observa un estroma una lesión de 3 mm, de aspecto papular del color de la piel, superficie lisa, brillante, bien delimitada y asinto- mática (figura 1). El resto de la piel y los anexos sin datos patológicos. Se le realizó extirpación completa de la lesión y se en- vió a estudio histológico con el diagnóstico de tumor de anexos. El estudio histopatológico mostró una neoformación de estirpe epitelial, conformada por células poligonales. Epidermis aplanada, con estrato córneo en red de canasta y estrato espinoso adelgazado, el cual se conectaba a una proliferación de células poligonales que se extienden a la dermis papilar y la dermis reticular superficial y media, estas células tienen núcleo poligonal, basófilo, con patrón de cromatina fino y citoplasma escaso. Esta proliferación CORRESPONDENCIA Dra. Maritza Aristimuño Torres n [email protected] Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Av. Sur núm. 403, Unidad Habitacional Pemex, C.P. 42808, Tula de Allende, Hidalgo Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 69

PERLA DERMATOPATOLÓGICA B A Figura 2. A) Neoformación subcutánea de estirpe epitelial localizada en la dermis reticular superficial, media y profunda, bien delimitada y simétrica (4x pas). B) Células epiteliales con núcleo poligonal, basófilo, con patrón de cromatina fino y citoplasma pálido, moderado (40x pas). fibromixoide y un infiltrado inflamatorio perilesional otra parte, la demostración por inmunohistomarcación de conformado por linfocitos (figura 2). la pérdida completa de pten es altamente sugerente de asociación con sindrome de Cowden.8 Comentario Headington y French, en 1962, describieron por primera Estos tumores pueden afectar a cualquier órgano, vez las características clínicas e histológicas del triquile- pero con más frecuencia a la piel y el tracto gastroin- moma.1,2 Son neoplasias foliculares benignas con una di- testinal. En la piel se caracteriza por lesiones múltiples ferenciación hacia la vaina radicular externa del epitelio de distribución periorificial (boca y nariz), con lesio- de la unidad pilosebácea.1,3,4 nes mucocutáneas papilomatosas, macrocefalia, riesgo de cáncer de mama, tiroideo o endometrial y poliposis Pueden aparecer en cualquier raza y no tienen pre- gastrointestnal.12 Con frecuencia los triquilemomas y dilección por algún sexo, pero con ligero predominio en las lesiones mucocutáneas papilomatosas son de los pri- los varones.5 Se observa sobre todo en adultos entre 20 a meros signos de la enfermedad y la causa de consulta de 80 años,6 aunque también se han reportado en niños.7 los pacientes.3,8,13 La teoría más aceptada y controvertida sobre el ori- Triquilemoma desmoplásico: fue descrito en 1990 por Hunt gen del triquilemoma es que deriva de la vaina radicular y colaboradores como una variante pseudomaligna por externa, ya que en algunas zonas presenta focos de que- la presencia de un estroma desmoplásico (esclerótico) ratinización de tipo infundibular con gránulos de quera- central o, más raramente, periférico, en el que los lóbulos tohialina y estructuras tipo glándula sebácea.8,9 epiteliales progresivamente se adelgazaban y formaban cordones angulares con una apariencia pseudoinvasiva Los triquilemomas se pueden clasificar en una forma que simula carcinomas espino o basocelulares.8,14 Es más solitaria, múltiple y desmoplásica. frecuente en hombres blancos en la quinta década de la vida.6 Forma solitaria: se presenta como una neoformación exofítica de aspecto papular o nodular, del color de la Esta variante es una neoplasia benigna del folícu- piel, de 1 a 5 mm de diámetro, con una superficie lisa o lo piloso que se deriva de la vaina externa de la raíz o queratósica que sugiere verruga viral o cuerno cutáneo.10,11 epitelio infundibular. Este tumor muestra un patrón de Generalmente se localiza en la cara, las orejas, los ante- crecimiento bifásico, con características de tumor lobula- brazos y las manos. do con células que forman estrechos cordones irregulares que penetran en la dermis.3 Forma múltiple: se asocia al síndrome de Cowden, tam- bién denominado “síndrome de hamartomas múltiples”. En el panel inmunohistoquímico, el antígeno epite- Esta afección es rara, tiene un patrón autosómico domi- lial de membrana (ema) nos orienta hacia las neoplasias nante, relacionado con una mutación en el gen supresor anexiales.5 Los triquilemomas son cd34 positivos,15,16 y en tumoral homólogo de fosfatasa y tensina (pten), locali- tumores malignos se ha encontrado la pérdida de cd34. zado en el cromosoma 10q22-23.12 En triquilemomas es- Este marcador ha sido de utilidad en el diagnóstico dife- porádicos es rara la mutación somática del pten y, por DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 70

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. TRIQUILEMOMA DESMOPLÁSICO rencial del triquilemoma desmoplásico de otros tumores    9. Kurokawa I, Nishijima S, Kusumoto K et al., Trichilemmoma: an immu- cutáneos malignos con estroma colagenoso denso.3,17 nohistochemical study of cytokeratins, Br J Dermatol 2003; 149(1):99- 04. doi: 10.1046 / j.1365-2133.2003.05304.x. Sólo si se sospecha síndrome de Cowden se deben rea- lizar pruebas de función tiroidea y un electrocardiograma 10. Chan P, White S, Pierson D et al., Trichilemmoma, J Dermatol Surg Oncol por las arritmias que se asocian, así como mastografía, 1979; 5:58-9. placas comparativas de huesos largos, pelvis y cráneo.18 11. Harada N, Sugimura T, Yoshimura R et al., Novel germline mutation El triquilemoma es una lesión benigna y el tratamiento of the pten gene in a Japanese family with Cowden disease, J Gastro- médico no es necesario. Sin embargo, por razones cosmé- enterol 2003; 38:87-91. ticas o de diagnóstico puede removerse quirúrgicamente o con láser de dióxido de carbono con resultados cosméti- 12. Fernández Bañares F, Rosinach Ribera M y López Jurado RT, Poliposis cos favorables.3,19,20 También se ha descrito el tratamiento colorrectales poco frecuentes. Síndrome de Cowden, GH Continuada exitoso del triquilemoma desmoplásico con cirugía mi- 2010; 9(2):64-7. crográfica de Mohs.21 13. Jin M, Hampel H, Pilarski R et al., Phosphatase and tension homolog BIBLIOGRAFÍA immunohistochemical staining and clinical criteria for Cowden syn-    1. Baykal C, Buyukbabani N, Diden K et al., Tumors associated with nevus drome in patients with trichilemmoma or associated lesions, Am J Dermatopathol 2013; 35(6):637-40. sebaceous, J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4:28-31.    2. Emerson Maher E y Vidal C, Trichilemmoma, Cutis 2015; 96(2):104-6. 14. Martínez Ciarpaglini C y Monteagudo C, Pigmented desmoplastic    3. Pérez Cortés S, Navarrete Franco G y Chávez Bernal JM, Neofor- trichilemmoma, J Cutaneous Pathol 2016; 43(6):535-7. mación en párpado superior, Rev Cent Dermatol Pascua 2011; 20(2): 15. Kurokawa I, Senba Y, Nishimura K et al., Cytokeratin expression in 77-80. trichilemmal carcinoma suggests differentiation towards folicular in-    4. Stierman S, Chen S y Nuovo G, Detection of human papilloma virus fundibulum, In Vivo 2006; 20:583-5. infection in trichilemmomas and verrucae using in situ hybridization, J Cutan Pathol 2010; 3:75-80. 16. Mehregan AH, Tumor of follicular infundibulum, Dermatologica 1971;    5. Garais JA, Monti FC, Valiente A, Ruiz Lascano A y Kurpis M, Triquile- 142:177-83. moma en localización atípica, Dermatol Argent 2017; 23(4):193-5.    6. Leonardi C, Zhu W, Kinsey W et al., Trichilemmomas are not associ- 17. Tardío JC, cd34-reactive tumors of the skin. An updated review of an ated with human papillomavirus dna, J Cutan Pathol 1991; 18:193-7. ever-growing list of lesions, J Cutaneous Pathol 2009; 36(1):89-92. doi:    7. Hammami H, Benmously R, Badry T et al., Atypical clinical appearance 10.1111/j.1600-0560.2008.01212.x. and localization of trichilemmoma. A case report, Pathologica 2009; 101:133-4. 18. Salem O y Steck W, Cowden’s disease (multiple hamartoma and neo-    8. Cantú Maltos H, Flores Gavilán O, Olivo Arrollo G et al., Quiz/Triqui- plasia syndrome). A case report and review of the English literature, J lemomas, Dermatología cmq 2018; 16(2):177-8. Am Acad Dermatol 1983; 8:686-96. 19. Battistella M, Peltre B y Cribier B, Composite tumors associating trichoblastoma and benign epidermal/follicular neoplasm: another proof of the follicular nature of inverted follicular keratosis, J Cutan Pathol 2010; 37:1057-63. 20. Sage R, Lopiccolo M, Aungani A et al., Text Mohs micrographic surgery for the treatment of cellular neurothekeoma and review of its use in surgical management of benign tumors, Dermat Surgical 2010; 3:1214-8. 21. Schweiger E, Spann C, Weinberg J et al., A case of desmoplastic trichi- lemmoma of the lip treated with Mohs surgery, Dermatol Surg 2004; 30:1062-4. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 71

DermatologíaCMQ2021;19(1):72-74 PERLA DERMATOPATOLÓGICA Milium coloide del adulto. Comunicación de un caso y revisión de la literatura Adult Colloid Milium. A Case Report and Review Jimena Agostina Miranda,1 Marco Mario Mazzotta,2 Lorena Andrea Cippitelli3 y Natalia Andrea Sosa4 1 Médica residente de segundo año, Servicio de Dermatología 2 Médico de planta, Servicio de Anatomía Patológica 3 Médica de planta, Servicio de Dermatología 4 Médica de planta, Servicio de Dermatología Hospital Nacional de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Clínicas RESUMEN ABSTRACT El milium coloide del adulto es una rara enfermedad de depó- Colloid milium is a rare cutaneous disorder, of unknown preva- sito cutáneo, de prevalencia y origen desconocidos, aunque se lence and origin, although ultraviolet radiation is thought to be cree que la radiación ultravioleta es el factor desencadenante the most important trigger. It is characterized by translucent más importante. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo yellowish papules on sun-exposed areas and histologically by de pápulas translúcidas amarillentas en la piel expuesta al sol, the presence of colloids in the dermal papillae. We reported a e histológicamente por la presencia de coloides en las papilas 44-year-old male of a fair-skin man with sun exposure history, dérmicas. Comunicamos el caso de un hombre de 44 años, de who presented multiple small papules on dorsum of hands, and piel clara, con historia de exposición solar, que presentaba múl- confirmed by histology. tiples pápulas pequeñas en el dorso de las manos, la histología confirmó milium coloide. Keywords: colloid, milium, adult, sun exposure, hands. Palabras clave: coloide, milium, adulto, exposición solar, manos. EIntroducción Para el diagnóstico es necesaria una biopsia de piel l milium coloide (mc) es una rara dermatosis por de espesor completo, pero la historia clínica del paciente depósito, en 1866 Wagner lo describió por primera puede orientar.1 vez como Das Colloid‑Milium der Haut,1 e históricamente ha tomado diversas denominaciones como seudomilio coloi- Caso clínico de, degeneración coloidal, hialoma y coloide miliar.1,2 Se expone el caso de un hombre de 44 años de edad, obre- ro de la construcción, fototipo ii según la escala Fitzpa- Se clasifica en cuatro subtipos clínicos diferentes: trick, con una larga historia de intensa exposición solar, adulto, juvenil, nodular y pigmentado.3 El milum coloide sin antecedentes patológicos, fue referido a nuestro hos- del adulto (mca) es el más frecuente y afecta principal- pital porque presentaba lesiones asintomáticas en el dorso mente a personas de raza caucásica4 entre los 30 a 50 años de las manos, de dos años de duración. El examen físi- de edad, con predilección por el sexo masculino en una co reveló, en el dorso de ambas manos, múltiples pápu- relación de 4:1.5 las anaranjadas, translúcidas y brillantes, de 2 a 3 mm de diámetro, firmes a la vitropresión; además, se observaron Las lesiones son de aspecto “papuloso”, translúcidas y algunas máculas equimóticas contiguas a las lesiones (fi- amarillentas, dispuestas en forma aislada o agrupadas en gura 1). La dermatoscopia mostró un fondo difuso naran- áreas de exposición solar, sobre todo en la cara, el cuello ja-amarillento, con vasos lineales dispersos en la periferia y el dorso de las manos;6 cuando se punzan liberan un material gelatinoso.5 CORRESPONDENCIA Dra. Jimena Agostina Miranda n [email protected] n Teléfono: +54 3888 407207 San Luis núm. 145 B, Nueva Córdoba, Córdoba capital, Argentina DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 72

JIMENA AGOSTINA MIRANDA Y COLS. MILIUM COLOIDE DEL ADULTO lizó análisis de porfirinas en sangre, orina y heces, con resultados negativos. La histopatología de una biopsia incisional, con tinción de hematoxilina-eosina, informó depósito de material hialino y amorfo en la dermis su- perficial, ligeramente basófilo, con fisuras irregulares; de forma adyacente se observó leve elastosis solar (figura 3). Se hicieron tinciones de orceína para fibras elásticas (fi- gura 4a) y rojo congo para amiloide con luz polarizada (figura 4b), ambas negativas. Con la clínica y la anatomía patológica se llegó al diag- nóstico de milium coloide del adulto. El paciente rechazó tratamiento farmacológico de las lesiones. Se indicó uso regular de factor de protección so- lar y reducir la fotoexposición. Figura 1. Múltiples pápulas anaranjadas, translúcidas y brillantes y algunas máculas Comentario equimóticas contiguas a éstas, en el dorso de la mano. Originalmente pensado como resultado de la degene- ración de las glándulas sebáceas, se ha propuesto que el de algunas lesiones (figura 2). El paciente refirió que las mca es un derivado de la descomposición de colágeno pápulas aparecieron progresivamente, aumentaron en ve- o elastina, una colección de proteínas séricas, o un pro- rano y se atenuaron en invierno, pero no hubo remisión. ducto de los fibroblastos dérmicos que se depositan como material coloide en la dermis.5 Aun cuando existen nu- Su historial médico era negativo para hábitos medica- merosas investigaciones, la etiología precisa permanece mentosos. No tenía antecedentes familiares de fotoder- desconocida, aunque la exposición prolongada al sol está matosis. indudablemente implicada en su patogénesis. Ésta puede El laboratorio de rutina (hemograma, glucemia, hepa- tograma, uremia, creatininemia, coagulograma, sedimen- to urinario) no arrojó valores alterados, y las serologías para vih, vhb, vhc y vdrl fueron no reactivas. Se rea- Figura 2. Dermatoscopia: fondo difuso naranja-amarillento, con vasos lineales dis- Figura 3. Depósito de material hialino y amorfo en la dermis superficial, ligeramen- persos en la periferia de algunas lesiones. te basófilo, con fisuras irregulares (h-e 50x). Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73

PERLA DERMATOPATOLÓGICA B A Figura 4. A) Tinción de orceína, negativa (50x). B) Tinción de rojo congo con luz polarizada, negativa (50x). causar daño estructural directo de la elastina, afectar su tacta y puede ser hiperqueratósica o atrófica. Es posible síntesis por los fibroblastos, o activar enzimas líticas como encontrar cambios actínicos, como la elastosis solar, en las la elastasa y otras proteasas, lo que lleva a la destrucción adyacencias al material coloide depositado.1,9 de fibras elásticas.7 Actualmente no existe un único tratamiento efectivo Por lo general se presenta con múltiples pápulas asin- para el mca. Se indica evitar la exposición solar y usar de tomáticas que varían en tamaño de 0.5 a 5 mm, de color forma regular factor de protección.10 La crioterapia y las naranja-ámbar o amarillento, translúcidas y firmes, que exfoliaciones químicas se han probado sin mucho éxito, típicamente afectan las áreas expuestas al sol, como las quizá debido a la ubicación dérmica del material depo- mejillas, el dorso de las manos, el cuello y el lóbulo de las sitado. Recientemente se ha informado mejoría clínica orejas.6 Estas lesiones se desarrollan progresiva y simétri- parcial tras la dermoabrasión y la ablación con el láser de camente, y es común que se estabilicen después de tres Er:yag.7,10 Se debe considerar la posibilidad de recurren- años de su inicio.1 Las mismas podrían favorecer la apari- cia y también de cicatrización con estos métodos.5 ción de equimosis por cualquier traumatismo menor. Se piensa que el material coloide disminuye la elasticidad BIBLIOGRAFÍA de las paredes vasculares de la dermis y ello hace que    1. Siadat AH y Mokhtari F, Colloid milium, Adv Biomed Res 2013; 2:28. aumente la fragilidad.5    2. Casanova E y Kumakawa H, Milium coloide del adulto: reporte de un Hasta ahora no existen trabajos publicados sobre sig- caso, Dermatol Peru 2000; 10:127-9. nos dermatoscópicos específicos de mca; sin embargo, en    3. Piccolo V, Russo T, Ossola MDR et al., Colloid milium: the expanding la literatura encontramos dos reportes de caso que des- criben los mismos hallazgos en todas las lesiones: un fon- spectrum of orange color at dermoscopy, Int J of Dermatol 2018; do regular naranja a amarillento, que presumiblemente 57(8):46-8. corresponde a los depósitos coloides dérmicos, y vasos    4. Dávila Rodríguez JJ, Aguilar K y García L, Colloid milium, an expres- lineales dispersos en la periferia, que pueden ser un signo sion of excessive sun exposure in Ecuadorian patients, Int J of Dermatol de daño solar crónico en las zonas afectadas.3,8 2019; 58(4):80-2.    5. Navarrete FG, Morales BME y Peralta CG, Milium coloide del adulto, El diagnóstico clínico de mca podría ser un reto ya que Dermatol Rev Mex 2008; 52(4):192-4. existen varias entidades con lesiones similares que se de-    6. Mehregan D y Hooten J, Adult colloid milium: a case report and lite- ben considerar en el diagnóstico diferencial, entre ellas, rature review, Int J of Dermatol 2011; 50:1531-4. sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de Favre-Racouchot,    7. Lammoglia OL, Vera IDS, Serrano G et al., Milium coloide. Comuni- tricoepiteliomas, siringomas e hiperplasias sebáceas.4 cación de un caso juvenil y otro del adulto, Dermatol Rev Mex 2009; 53(1):26-30. La histopatología puede ser difícil de distinguir de la    8. Figini M, De Francesco V, Finato N et al., Dermoscopy in adult co- amiloidosis. Mediante microscopía de luz, en la dermis lloid milium, J Dermatol 2020; Wiley Online Library. doi: 10.1111/1346- media y superior se observa el depósito de un material 8138.15232. homogéneo, amorfo y ligeramente eosinófilo con espa-    9. Toossi P, Shakoei S, Hejazi S et al., Unilateral colloid milium: a rare cios como hendiduras. La epidermis superpuesta está in- presentation, Dermatol Online J 2011; 17(3):6. 10. Contreras FP, Rodríguez MM, Merino de Paz N et al., Millium coloide del adulto: presentación de 2 nuevos casos y revisión de la literatura, Piel 2013; 28(2):78-80. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 74

PERLA TERAPÉUTICA DermatologíaCMQ2021;19(1):75-80 Toxicidad cutánea severa por cetuximab tratada con isotretinoína: a propósito de un caso Severe Cutaneous Toxicity Due to Cetuximab Treated with Isotretinoin: A Case Report Patricia Chang,1 Zonia Quijada Ucelo,2 Rixci Ramírez3 y Gylari Calderón Pacheco4 1 Departamento de Dermatología, Hospital General de Enfermedades igss 2 Residente de la División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México 3 Jefe del Departamento de Oncología Médica, Hospital General de Enfermedades igss 4 Dermatopatóloga, Hospital General de Enfermedades igss RESUMEN ABSTRACT Presentamos el caso de un paciente de 66 años de edad, We present a 66-year-old male who received cetuximab due quien recibió tratamiento con cetuximab por recurrencia to recurrence of head and neck cancer of unknown primary, de cáncer en la cabeza y el cuello, de primario desconoci- who due to the severity of his cutaneous reaction secondary do; debido a la severidad de la reacción cutánea secunda- to cetuximab, was treated with isotretinoin 40 mg daily for one ria al tratamiento, se cambió a isotretinoína 40 mg diarios month with good therapeutic results. durante un mes, con buenos resultados terapéuticos. Keywords: cetuximab, cutaneous lesions, isotretinoin. Palabras clave: cetuximab, lesiones cutáneas, isotretinoína. PCaso clínico diferenciado metastásico, con áreas de comedonecrosis a aciente de 66 años edad que inicialmente, en no- nivel cervical izquierdo. Durante seis años estuvo libre de viembre de 2013, fue diagnosticado con carcinoma de enfermedad hasta la aparición de trismos y de una lesión cabeza y cuello de primario de origen desconocido, fue tumoral infiltrativa en la base de la lengua, con extensión tratado con quimioterapia y radioterapia, posteriormente a la hipofaringe e involucramiento del pilar amigdalino se mantuvo en vigilancia. Seis años después, el paciente y adenopatías menores de 2 cm bilaterales, razón por la presentó una lesión tumoral infiltrativa en la base de la cual se decidió iniciar tratamiento sistémico con doceta- lengua, con extensión a la hipofaringe e implicación del xel-cisplatino-cetuximab por recurrencia locorregional pilar amigdalino y adenopatías menores de 2 cm bilatera- de carcinoma de cabeza y cuello metastásico de primario les. Se realizó biopsia del ganglio la cual confirmó la re- desconocido. currencia locorregional de carcinoma de cabeza y cuello de primario de origen desconocido. El paciente comenzó Tres semanas después de recibir la quimioterapia de quimioterapia sistémica con docetaxel-cisplatino-cetu- cisplatino y cetuximab presentó lesiones rojizas y amari- ximab. Durante los primeros tres ciclos tuvo tolerancia llentas que poco a poco empezaron a tener salida de san- adecuada al tratamiento, sin reporte de eventos adversos gre y pus, las cuales fueron empeorando hasta su estado hasta tres semanas después del cuarto ciclo, cuando con- actual, motivo por el cual fue enviado a evaluación al Ser- sultó de emergencia por lesiones rojizas y amarillentas vicio de Dermatología. que poco a poco empezaron a tener salida de sangre y pus, las cuales fueron empeorando. Entre sus anteceden- En el examen dermatológico presentaba una dermato- tes personales, recibió quimioterapia y radioterapia con- sis diseminada en la cabeza que afectaba el cuero cabellu- comitante en noviembre de 2013 por un carcinoma poco do (figura 1); en la cara, con daño en las cejas, la frente, la nariz, la región peribucal (figuras 2 y 3); además del tórax anterior (figura 4), los miembros superiores (figuras 5 y 6), CORRESPONDENCIA Dra. Patricia Chang n [email protected] Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 75

PERLA TERAPÉUTICA Figura 1. Múltiples lesiones costrosas amarillentas en el cuero cabelludo. Figura 3. Placas costrosas en el área peribucal. Figura 4. Placas costrosas serosanguíneas que semejan lesiones de acné fulminans. Figura 2. Lesiones costrosas a nivel facial. pústulas, pápulas, costras sanguíneas y secreción sanguí- neo-purulenta. El resto del examen físico se encontró el abdomen, el pubis y los miembros inferiores. Sin em- dentro de los límites normales, excepto porque presen- bargo la dermatosis mostraba predominio en el cuero taba eritema y edema alrededor de los dedos de la mano cabelludo, la cara y el tórax anterior (figura 7), constitui- derecha. da por múltiples lesiones costrosas amarillentas gruesas, Con estos datos clínicos se hizo el diagnóstico de una reacción acneiforme severa a nivel del tórax anterior que semejaba un acné fulminans, además de que presentaba paroniquia en los dedos anular y medio derecho, por lo que se le realizó biopsia de piel debido a la sospecha de una reacción de toxicidad secundaria a cetuximab. La biopsia de piel mostró una pústula en la epidermis. En la dermis papilar y la dermis reticular media se ob- servó un moderado infiltrado intersticial constituido por linfocitos, células plasmáticas y una cantidad moderada DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 76

PATRICIA CHANG Y COLS. TOXICIDAD CUTÁNEA SEVERA POR CETUXIMAB Figuras 5 y 6. Lesiones en los brazos con presencia de pápulas, pústulas y placas costrosas. Figura 8. La biopsia mostró una epidermis con un cúmulo de neutrófilos que for- maban una hendidura subcorneal. De la dermis papilar a la dermis reticular media se observó un moderado infiltrado intersticial constituido por linfocitos, células plasmáticas y una cantidad moderada de eosinófilos. Figura 7. Placas costrosas en el cuero cabelludo, la cara y el tórax anterior. de eosinófilos (figura 8). A mayor aumento de la epider- mis se observaron abundantes neutrófilos, eritrocitos y moderada cantidad de cuerpos de Civatte en el interior de la pústula (figura 9). Debido a lo severo del caso se decidió iniciar trata- miento con isotretinoína oral 40 mg diarios durante un mes, con lo que se obtuvo una buena respuesta (figura 10). Discusión Figura 9. A mayor aumento se observan abundantes neutrófilos y eritrocitos en En las últimas dos décadas han surgido novedosos an- la hendidura, con una cantidad moderada de cuerpos de Civatte. tineoplásicos que actúan a nivel molecular interfiriendo en la señal de transducción, como los inhibidores del re- Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77

PERLA TERAPÉUTICA Figura 10. Control después del tratamiento con isotretinoína y una buena respuesta clínica al mismo. ceptor de factor de crecimiento epidérmico (egfr). El ce- y el tronco superior, lo que sugiere que la radiación uv tuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico huma- puede actuar como cofactor en el desarrollo y severidad no-murino que actúa directamente en el egfr,1 el cual se de esta erupción.3 utiliza para tratamiento de cáncer de pulmón, colorrectal, de cabeza y cuello en estadios avanzados.2 Otros fármacos La severidad de la erupción cutánea funciona como de este grupo son erlotinib y panitumab. marcador clínico, ya que se correlaciona con la eficacia del cetuximab, muchos estudios reportan que entre más La habilidad de inhibir las vías moleculares específicas severa es la reacción, mayor es la tasa de supervivencia.3,4 para la división celular no controlada en el cáncer dis- minuye la incidencia de efectos adversos sistémicos aso- En la patogénesis se involucran tres mecanismos: la ciados a citotoxicidad. Sin embargo, los efectos adversos inhibición directa del egfr, la respuesta inflamatoria y cutáneos son muy comunes debido a la abundante expre- el rol de los microorganismos. El receptor del factor de sión del egfr en la piel y los anexos.2 Algunas reacciones crecimiento epidérmico se expresa en la epidermis y des- incluyen erupción acneiforme (pápulo-pustular), creci- empeña un papel fundamental en el mantenimiento de miento anormal de pelo facial, piel cabelluda y pestañas, la homeostasis epidérmica mediante la regulación de la paroniquia, telangiectasias, xerosis y prurito.1,3 La erup- proliferación, diferenciación, migración y supervivencia ción acneiforme es la reacción adversa prototípica asocia- de los queratinocitos, el segmento superior del folículo da a este grupo de fármacos, rara vez es mortal y ocurre piloso y las glándulas pilosebáceas. Por lo que al inhibir entre la primera y tercera semanas luego del inicio del el egfr se da una disminución de la proliferación de que- tratamiento.4 Afecta áreas cosméticamente sensibles, cau- ratinocitos basales, se detiene el crecimiento y apoptosis sa dolor y prurito, además de dañar la calidad de vida del de queratinocitos, determinado por la expresión reducida paciente y la adherencia a las terapias contra el cáncer.3 del marcador de proliferación Ki67.3,4,6,7 En los querati- nocitos basales existe mayor expresión de los marcadores La prevalencia de este efecto adverso varía entre 60 y de diferenciación, queratina 1 y stat3, lo que refleja una 100% de los pacientes en tratamiento con inhibidores del diferenciación prematura y acelerada.3 egfr.1,2 La incidencia y severidad depende de la dosis, no tiene predilección por edad ni sexo.1 Los inhibidores del egfr inducen la regulación positi- va de il-1 y tnf-alfa en las células epiteliales, y aumenta Algunos factores de riesgo potenciales para desarrollar la síntesis de otras citoquinas inflamatorias como proteína esta erupción acneiforme son el fototipo de piel, expo- quimiotáctica de monocitos 1 y 5 (ccl-2, ccl-5), lo que sición a uv, tabaquismo y combinación de terapia con resulta en el reclutamiento de macrófagos, mastocitos y agentes quimioterapéuticos convencionales.3,5,6 Las reac- granulocitos.8 Se ha reportado que aproximadamente 38% ciones por erlotinib ocurren casi exclusivamente en pa- de los pacientes que reciben cetuximab, erlotinib y pani- cientes con fototipos i y ii. La localización más frecuente tumab presentan infecciones por bacterias, dermatofitos de esta reacción es en áreas fotoexpuestas como la cara o virus, y que alrededor del 60% de las infecciones bac- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 78

PATRICIA CHANG Y COLS. TOXICIDAD CUTÁNEA SEVERA POR CETUXIMAB terianas son ocasionadas por Staphyloccocus aureus, tanto en al granuloma piógeno. Otros cambios comunes son ho- el estadio temprano como tardío de la erupción.8,9 yuelos, descoloración, onicólisis y pérdida parcial o total de la uña.1 La erupción acneiforme causada por cetuxi- La histología revela un patrón de perifoliculitis super- mab respeta áreas previamente irradiadas debido a que ficial, caracterizado por infiltrado de neutrófilos que ro- para su desarrollo es indispensable que el área sea rica en dean el infundíbulo folicular, e hiperqueratosis. El estrato folículos pilosebáceos.5 córneo tiende a ser compacto y eosinofílico, con pérdida de la apariencia en red de canasta. Otros hallazgos son En la práctica clínica es importante realizar la clasi- atrofia epidérmica, disqueratosis, acantólisis intraepi- ficación de la gravedad de la erupción acneiforme para dérmica, degeneración vacuolar en la membrana basal, orientar el enfoque terapéutico. Esta clasificación se basa tapones córneos prominentes y glándulas sebáceas hipo- en los síntomas cutáneos, el área de la superficie corporal plásicas.3 total afectada con o sin alteración en la calidad de vida del paciente. Para ello se utiliza ctcae v5.0 (Common La erupción se manifiesta con pápulas y pústulas eri- Terminology Criteria for Adverse Events), diseñado por tematosas que afectan áreas con alta densidad de glándu- el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, la las sebáceas: piel cabelluda, cara, nariz, mejillas, pliegues cual es útil para valorar las reacciones adversas cutáneas nasolabiales y la región perioral. También afecta la zona de cualquier antineoplásico (tabla 1).11,12 “v” del cuello y el pecho; es menos frecuente el daño en el tronco inferior, las nalgas y las extremidades. No afecta El diagnóstico diferencial se debe hacer con farmaco- las palmas ni las plantas, y tampoco presenta comedones dermias, foliculitis por Malassezia spp., tiña de la barba y y quistes.1,3,6 En contraste con otras reacciones acneifor- foliculitis eosinofílica.3 mes, esta erupción se manifiesta con prurito que puede llegar a ser severo.1,4 En el tratamiento es importante individualizar cada caso con base en el tipo, severidad y localización de las La evolución de la erupción consiste en cuatro fases:10 lesiones. Se pueden utilizar agentes tópicos y/o sistémicos, incluyendo corticosteroides, antibióticos e isotretinoína 1. Primera semana: disestesias asociadas a edema y oral. Aunque la terapia con isotretinoína representa una eritema. opción terapéutica para enfermedades pápulo-pustulares de la piel como acné y rosácea, se han reportado casos de 2. Primera a tercera semanas: desarrollo de pústulas y efectividad en el manejo de esta erupción acneiforme. pápulas eritematosas. Gerber y colaboradores informaron acerca de un grupo de cinco pacientes con reacción severa que mostraron mejo- 3. Tercera a cuarta semanas: formación de costras con ría significativa después de un ciclo de isotretinoína con material purulento. 20 mg al día por tres semanas (p 0.015), en comparación con los que sólo recibieron terapia antibiótica tópica o sis- 4. Más de un mes: eritema persistente con telangiec- témica.13 Se deben establecer medidas generales como uso tasias y xerosis. de fotoprotección mecánica y tópica con factor de protec- ción solar mayor a 30, emolientes al menos dos veces al De 10 a 20% de los pacientes presentan manifestaciones a nivel ungueal, entre ellas se encuentran paroniquia, san- grado y formación de tejido de granulación que recuerda Tabla 1. nci ctcae v5.0 grados de erupción acneiforme por terapia antineoplásica Evento Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 (leve) (moderado) (severo) (atenta contra la vida) adverso Pápulas y/o pústulas Pápulas y/o pústulas Pápulas y/o pústulas con Consecuencias en la calidad de Muerte Reacción con o sin prurito o con o sin prurito o o sin síntomas moderados, vida, pápulas y/o pústulas que acneiforme sensibilidad sensibilidad asociado limitación en cad, sobrein- cubren cualquier porcentaje de a impacto psicosocial, fección local con antibióti- sct, con sobreinfección bacte- limitando ad cos orales indicados riana que amerita antibióticos intravenosos 10-30% sct Menos de 10% Más de 30% sct: superficie corporal total (%). Actividades diarias (ad) incluyen: preparar comida, compras, usar el teléfono y manejar dinero. Cuidados de actividades diarias (cad) incluye: bañarse, vestirse/desvestirse, ir al baño, tomar medicamentos y no estar en cama. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79

PERLA TERAPÉUTICA día (urea, ácido láctico), evitar productos con alcohol, así por vía oral, con adecuada respuesta al tratamiento luego como reducir la frecuencia y duración del baño.1 de cuatro semanas. Por lo tanto, podemos concluir que la isotretinoína es una opción terapéutica válida y bien to- En pacientes con erupción grado 1 se iniciará con an- lerada en los pacientes con erupción acneiforme severa y tibióticos tópicos (clindamicina 1% gel, o metronidazol recurrente asociada a los inhibidores del receptor de fac- crema 0.75% dos veces al día por cuatro semanas) y un tor de crecimiento epidérmico como el cetuximab, repor- corticosteroide de potencia baja (hidrocortisona al 1 o tando escasos efectos adversos en este grupo de pacientes, 2.5%). No se recomienda modificar la dosis del inhibidor como xerosis y paroniquia, manifestaciones que a su vez del egfr. son propias del fármaco. En los pacientes con grado 2 se prefiere doxiciclina BIBLIOGRAFÍA 100 mg o minociclina 100 mg dos veces al día durante    1. Pinto C, Barone CA y Girolomoni G, Management of skin toxicity cuatro a seis semanas, tampoco se recomienda la reduc- ción de la dosis del inhibidor del egfr.1,7 associated with cetuximab treatment in combination with chemo- therapy or radiotherapy, Oncologist 2011; 16:228-38. En la erupción grado 3 se considerará modificar la    2. Hassel J, Krippc M et al., Treatment of epidermal growth factor recep- dosis de cetuximab, así como un curso de prednisona a tor antagonist-induced skin rash: results of a survey among German 0.5 mg/kg, dosis máxima de 40 mg al día por siete días, oncologists, Onkologie 2010; 33:94-8. asociado a antibiótico sistémico. Otros antibióticos úti-    3. Hu JC, Sadeghi P, Pinter-Brown LC et al., Cutaneous side effects of les de considerar son cefalexina, cefadroxilo y trimetro- epidermal growth factor receptor inhibitors: clinical presentation, pa- pin-sulfametoxazol. Si aun con las medidas anteriores la thogenesis, and management, J Am Acad Dermatol 2007; 56:317. erupción es refractaria, se iniciará dosis baja de isotreti-    4. Vezzoli P, Marzano AV y Onida F, Cetuximab-induced acneiform noína de 20 a 30 mg por día o 0.5 mg/kg/día durante tres eruption and the response to isotretinoin, Acta Derm Venereol 2008; a cuatro semanas. Se deben descontinuar las tetraciclinas 88(1):84-6. antes de iniciar la isotretinoína. La mejoría se evidencia    5. Ormaechea N, López A et al., Cetuximab-induced acneiform eruption en un promedio de cuatro semanas.1,7,14 Cuando la toxici- sparing a previously irradiated skin area, Med Cutan Iber Lat Am 2014; dad cutánea haya disminuido, se puede reanudar el cetu- 42(4-6):136-8. ximab en una dosis menor que la inicial.7    6. Herrera-Acosta E et al., Erupción acneiforme secundaria a cetuximab, Actas Dermosifiliogr 2005; 96(4):252-4. Para el prurito se considerarán antihistamínicos h1, in-    7. Canosa L et al., Efectos secundarios cutáneos de los fármacos anti- cluyendo sedantes como hidroxicina y difenhidramina, y neoplásicos (ii): inhibidores de cinasas y anticuerpos monoclonales, Piel no sedantes como cetirizina y fexofenadina. Existen nue- 2009; 24(8):427-39. vos agentes tópicos derivados de las vitaminas k, k1 (filo-    8. Lichtenberger B, Gerber P, Holcmann M et al., Epidermal egfr controls quinona) y k3 (menadiona) con cierto efecto beneficioso cutaneous host defense and prevents inflammation, Sci Transl Med en este tipo de reacción.1 2013; 5:199ra111.    9. Eilers R, Gandhi M, Patel J et al., Dermatologic infections in cancer En un estudio realizado por Hassel y colaboradores se patients treated with epidermal growth factor receptor inhibitor the- comparó el manejo tópico y sistémico en un grupo de pa- rapy, J Natl Cancer Inst 2010; 102:47. cientes, llevado a cabo por médicos oncólogos versus der- 10. Lynch TJ Jr, Kim ES, Eaby B et al., Epidermal growth factor receptor matólogos. Se demostró que los dermatólogos tienden a inhibitor-associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clini- inclinarse por el tratamiento tópico con antibióticos, en cal management, Oncologist 2007; 12:610. comparación con los oncólogos; sin embargo, cuando la 11. Chen A, Setser A, Anadkat M et al., Grading dermatologic adverse erupción es persistente recurren a terapia sistémica con events of cancer treatments: The Common Terminology Criteria for isotretinoína, a diferencia de los oncólogos, que sólo el Adverse Events Version 4.0, J Am Acad Dermatol 2012; 67:1025. 9% refirió a sus pacientes con el dermatólogo.2 12. Common Terminology Criteria for Adverse Events (ctcae), Ver- sion 5.0, November 2017, National Institutes of Health, National Conclusión Cancer Institute. Disponible en: https://ctep.cancer.gov/proto- A diferencia de muchos reportes de caso, como Gutzmer coldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_ y colaboradores, nuestro paciente no recibió ningún tipo Reference_8.5x11.pdf. Consultado: 28 de marzo de 2018. de terapia tópica ni sistémica con antibiótico y/o corticos- 13. Gerber P et al., Management of egfr-inhibitor associated rash: a retro- teroides antes y durante del tratamiento con isotretinoí- spective study in 49 patients, European Journal of Medical Research 2012; na, la cual se administró en una dosis diaria de 40 mg 17:4. 14. Gutzmer R, Werfel T y Mao R, Successful treatment with oral isotre- tinoin of acneiform skin lesions associated with cetuximab therapy, Br J Dermatol 2005;153(4):849-51. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 80

CARTAS AL EDITOR DermatologíaCMQ2021;19(1):81-84 Utilidad de la vacuna contra el virus del papiloma humano en el cáncer de piel no melanoma Human Papillomavirus Vaccine in Non-Melanoma Skin Cancer David A. Castillo Molina,1 Mónica P. Carrera,1 Sara Muñoz Ordóñez,2 Paula A. Chacón Jaramillo,2 Ana María García Concha,2 Jesús D. Fierro Lozada2 y David E. Castillo Saavedra3 1 Dermatólogo, Fundación para la Investigación en Dermatología (Funinderma), Colombia 2 Médico investigador, Funinderma 3 Residente de Dermatología, Larkin Community Hospital, Miami RESUMEN ABSTRACT Recientemente se ha asociado al virus del papiloma humano Human papillomavirus beta (hpvβ) has recently been associated beta (hpvβ) con el cáncer de piel no melanoma (cpnm), aunque with non-melanoma skin cancer (nmsc), although a specific role no se ha aclarado un papel específico en su patogenia. Durante in its pathogenesis has not been clarified. During the past few los últimos años se han propuesto dos teorías: la primera sugie- years, two theories have been proposed. The first one, suggest- re que el hpvβ puede estar involucrado en las etapas iniciales ing the hpvβ could be involved in the early stages of ultraviolet- de la patogénesis del cpnm inducido por rayos ultravioleta; y la induced nmsc pathogenesis and the second one, attributing a segunda atribuye un papel protector. protective role. Hay evidencia de la administración de vacunas contra el hpv There is anecdotal evidence of hpv vaccines administration, fabricadas contra el virus del papiloma humano alfa (hpvα), lo which are made against human papillomavirus alpha (hpvα), que da como resultado la regresión clínica del carcinoma de cé- resulting in clinical regression of the squamous cell carcinoma lulas escamosas (cce). Una posible explicación de estos hallazgos (scc). A possible explanation for these findings is that hpvα can es que el hpvα se puede encontrar en las lesiones de cce junto be found in scc lesions along with hpvß generating a cross- con el hpvβ generando una reactividad cruzada. También se reactivity. It is also thought that the virus-like particles used in cree que las partículas similares a virus utilizadas en las vacunas the vaccines stimulate innate immunity. estimulan la inmunidad innata. Hence, the hpvα vaccine, could be used as treatment of Por ende, se puede utilizar la vacuna hpvα como trata- nmsc within patients who are not candidates to surgical man- miento del cpnm en pacientes que no son candidatos al pro- agement or other treatment alternatives as it has been report- cedimiento quirúrgico u otras alternativas de tratamiento, de ed by Nichols et al.10-12 in various case reports, as well as our own acuerdo con lo informado en diversos reportes de caso por experience in a dermatologic and rheumatologic institute. Nichols y colaboradores,10-12 así como por nuestra experiencia en el instituto dermatológico y reumatológico. RSeñor editor: cutáneo y la infección inicia cuando el virus penetra célu- ecientemente, en los congresos de la Academia Ame- las epiteliales basales en proliferación.1 Es probable que ricana de Dermatología hemos visto el posible papel requiera un microtrauma del epitelio para que las células del virus del papiloma humano del género beta (hpvβ) en basales queden expuestas al virus, sin embargo, en algu- la fisiopatología del cáncer de piel no melanoma (cpnm), nas ocasiones no es necesario algún traumatismo epitelial y el potencial uso de la vacuna contra este patógeno en el para que se dé la infección.1 tratamiento de los mismos. En la inmunogénesis del hpvβ se destacan múltiples Durante los últimos años se ha relacionado al hpvβ mecanismos evasores de la respuesta inmunológica in- con el desarrollo de cpnm. Este género presenta tropismo nata del huésped.2 El virus logra usar el ciclo celular a CORRESPONDENCIA Dr. David A. Castillo Molina n [email protected] n Teléfono: +57 31 3571 0163 Avenida Carrera 20 # 82-31 111221 Bogotá, Colombia Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

CARTA AL EDITOR su ventaja al producir una baja tasa de replicación en la La teoría de hit and run propone que el virus está impli- capa basal (50-100 copias por célula), lo que dificulta el cado únicamente en fases tempranas de la carcinogénesis reconocimiento inmunológico; sin embargo, es en los (figura 1).1 Se plantea una segunda teoría que enfatiza el queratinocitos maduros donde se genera una carga viral papel protector del hpvβ contra la carcinogénesis induci- importante (más de mil copias por célula) y, desafortuna- da por radiación ultravioleta a través de la función de los damente para el huésped, en las capas más superficiales linfocitos t de memoria residentes (figura 2).6 de la epidermis la actividad inmunológica es baja.3 Adi- cionalmente, no hay citolisis inducida por el virus, lo que Actualmente existen tres vacunas con licencia contra reduce de forma considerable la posibilidad de que el el vph: Gardasil® (dirigida contra los serotipos vph 6, 11, huésped genere cualquier tipo de reacción inmunológi- 16 y 18), Cervarix® (contra serotipos vph 16 y 18), y Gar- ca.3 Por otro lado, el hpvβ es un patógeno exclusivamente dasil 9® (contra los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y intraepitelial y no produce fase virémica, con esto logra 58).7 Estas vacunas están dirigidas contra el vphα y están evadir el sistema inmune innato.3 Esta especie de vph compuestas por partículas similares al virus de la cápside tiene múltiples mecanismos de evasión inmunológica, viral l1 del vph,8 y han demostrado un grado de reactivi- entre los más relevantes se encuentran la inmortalización dad cruzada con subtipos del vphα relacionados genéti- de queratinocitos, la inhibición del receptor tipo Toll 9, camente, cuyos antígenos no están incluidos en la vacuna. la disminución de la adhesión de células de Langerhans Sin embargo, ninguna de éstas está dirigida a serotipos a través de la reducción de e-cadherina, además de su β vph.8 Por lo tanto, las personas vacunadas pueden capacidad para reclutar células inmunosupresoras como seguir siendo vulnerables a la infección por éstos y, en macrófagos asociados a tumores, células mieloides supre- consecuencia, al desarrollo de carcinoma escamocelular soras y linfocitos t reguladores al sitio de infección, entre (cec).9 Por lo que no se descarta el desarrollo de una va- muchos otros mecanismos.3-5 cuna contra el vphβ, de la cual, hasta ahora, hay escasos ensayos preclínicos y clínicos para la prevención cutánea VPHβ Inhibición de pRb, Daño del ADN Acumulación de p53, Notch y otras Pérdida de la capacidad mutaciones de ADN proteínas celulares de apoptosis celulares Queratinocitos Carcinoma escamocelular Queratosis actínica Figura 1. La teoría del hit and run consiste en que cuando el epitelio está infectado persistentemente por el vphß, la expresión de e6 y e7 interfiere en múltiples funcio- nes celulares dando lugar a la inhibición de la apoptosis, desregulación de los mecanismos de reparación del adn, regulación a la baja de la respuesta inmunológica y alteración de la diferenciación celular.2 Por lo tanto, la célula se vuelve más sensible a la capacidad mutagénica de rayos uv-a y uv-b generando acumulación progresiva de mutaciones del adn.2 Posterior a que se establezca el cáncer, la infección del vphß no es necesaria para mantener el fenotipo neoplásico, lo que justifica el hecho de que no se encuentren copias de adn viral en todas las células neoplásicas.2 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 82

DAVID A. CASTILLO MOLINA Y COLS. UTILIDAD DE LA VACUNA CONTRA EL VPH Linfocitos T de memoria residentes Queratinocitos, protección Queratinocitos, protección Carcinoma escamocelular – contra infección cruzada: supresión tumoral células no infectadas Figura 2. Se considera que el rol de los linfocitos t de memoria residentes permite el reconocimiento de moléculas de estrés expresadas por células de carcinoma escamocelular infectadas, y de esta forma su respuesta inmunológica logra protección cruzada entre la respuesta inmunológica contra el vphß y la supresión tumoral. Las células no infectadas son susceptibles al escape inmunológico y, por ende, pueden transformarse en células cancerígenas.6 de la infección.9 Esto podría traer beneficios potenciales, La vacuna de vphβ podría ser una opción de trata- como mejorar la falta de métodos de cribado adecuados miento efectivo en pacientes que no son candidatos a ma- para cec, proteger a las personas inmunocomprometidas nejo quirúrgico o para quienes rechazan las alternativas o disminuir la gran carga económica al sistema de salud.8,9 convencionales. Su plausibilidad biológica radicaría en la respuesta inmunológica del huésped originada por la Desde el año 2017 Nichols y colaboradores han infor- inoculación de partículas similares al virus del papiloma mado esta opción de tratamiento mediante una serie de humano.7-9 tres reportes en los que se exponen los casos de cuatro pa- cientes en quienes se obtuvo mejoría clínica e histológica BIBLIOGRAFÍA de los cánceres de piel con el tratamiento sistémico e in-    1. Doorbar J, Egawa N, Griffin H, Kranjec C y Murakami I, Human pap- tralesional, usaron dos de las vacunas disponibles contra el vph, como se resume en la tabla 1.10-12 Adicionalmente, illomavirus molecular biology and disease association, Rev Med Virol en nuestro centro dermatológico hemos podido compro- 2015; 25(S1):2-23. bar de primera mano la efectividad del tratamiento de la    2. Quint KD, Genders RE, De Koning MN, Borgogna C, Gariglio M, vacuna intramuscular del vph usando la crioterapia como Bavinck JNB et al., Human beta-papillomavirus infection and keratino- coadyuvante en un paciente con carcinoma escamocelu- cyte carcinomas, J Pathol 2015; 235(2):342-54. lar en el párpado inferior del ojo izquierdo, el cual no era    3. Tampa M, Mitran C, Mitran M, Nicolae I, Dumitru A, Matei C et al., The posible operar (figura 3). role of beta hpv types and hpv-associated inflammatory processes in cutaneous squamous cell carcinoma, Journal of Immunology Research 2020. Tabla 1. Datos y resultados de los pacientes intervenidos en los reportes mencionados Sexo Edad Estado Esquema Histología Resultados Tiempo de (años) inmune Carcinoma cbc disminución del 100% seguimiento basocelular (cbc) cec: disminución del 62.5% sin lesiones Masculino 70-80 Competente Gardasil 9 Carcinoma Femenino 80-90 Competente 3 dosis intramuscular escamocelular (cec) nuevas Femenino Competente (im) Masculino 90 Comprometido cec basaloide 16 meses 87 Gardasil 9 3 dosis im cbc: disminución del 100% 13 meses cec: disminución del 66.5% 24 meses Gardasil 9 2 dosis im y 4 dosis Sin evidencia clínica ni intratumorales (it) histológica del tumor Gardasil 9 cec in situ (enfermedad Cura histológica 9 meses 2 dosis im y 2 it de Bowen) Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 83

CARTA AL EDITOR Figura 3. Evolución del tratamiento en un paciente con carcinoma escamocelular.    4. Venuti A, Lohse S, Tommasino M y Smola S, Cross-talk of cutaneous    9. Guptaa R, Radyb P, Doanc H y Tyringb S, Development of a β-hpv beta human papillomaviruses and the immune system: determinants vaccine: updates on an emerging frontier of skin cancer prevention, of disease penetrance, Philosophical Transactions of the Royal Society B Journal of Clinical Virology 2020; 126:104348. 2019; 374. 10. Nichols A, De Bedout V, Fayne R, Burke G, Kirsner R e Ioannides T,    5. Ao C y Zeng K, The role of regulatory t cells in pathogenesis and Systemic and intratumoral 9-valent human papillomavirus vaccine therapy of human papillomavirus-related diseases, especially in cancer, treatment for squamous cell carcinoma in situ in a renal transplant Infection, Genetics and Evolution 2018; 65(1):406-13. recipient, jaad Case Reports 2020; 6(4):289-91.    6. Hochheiser K, Gyorki DE y Gebhardt T, Skin colonization with beta 11. Nichols A, Allen A, Shareef S, Badiavas E, Kirsner R e Ioannides T, As- papillomavirus drives tissue immunity and resistance to squamous cell sociation of human papillomavirus vaccine with the development of cancer, Immunology & Cell Biology 2020; 98:9-11. keratinocyte carcinomas, jama Dermatology 2017; 153(6):571.    7. Pham C, Juhasz M, Sung C y Atanaskova Mesinkovska N, The hu- 12. Nichols A, González A, Clark E, Khan W, Rosen A, Guzmán W et al., man papillomavirus vaccine as a treatment for human papillomavirus Combined systemic and intratumoral administration of human papil- related dysplastic and neoplastic conditions: a literature review, Journal lomavirus vaccine to treat multiple cutaneous basaloid squamous cell of the American Academy of Dermatology 2020; 82(1):202-12. carcinomas, jama Dermatology 2018; 154(8):927.    8. Mohsen M, Speiser D, Knuth A y Bachmann M, Virus-like particles for vaccination against cancer, wires Nanomed Nanobiotechnol 2020; 12:e1579. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 84

CARTAS AL EDITOR DermatologíaCMQ2021;19(1):85-86 Las vacunas arnm para covid-19 covid-19 mrna Vaccines Dr. Carlos García Rementería Southwestern Dermatology ESeñor editor: Tabla 1. Efectos adversos tras la aplicación de la vacuna Pfizer n mi práctica privada en Oklahoma muchos pacien- tes de todas las edades me piden consejo sobre la Evento Grupo Grupo vacuna contra el virus sars-cov-2. Seguramente la ma- yoría de mis colegas están pasando por una situación se- Hospitalización por síntomas vacunados placebo mejante, por lo que a continuación detallo mi perspectiva graves personal. Linfadenopatía 3 infecciones 3 infecciones Parálisis facial covid-19 covid-19 En Estados Unidos, en diciembre de 2020 dos vacunas Reacciones en sitio de inyección arnm contra el sars-cov-2 recibieron la autorización 64 6 para uso de emergencia: la bnt162b2 (Pfizer-BioNTech) y la mrna 1273 (Moderna). Se señala que ambas tienen 4 0 efectividad del 95% para prevenir infección sintomática, aunque en realidad la efectividad es menor (entre 85 y 2 748 396 91%) en mayores de 65 años, en personas con obesidad mórbida y en pacientes con diversas enfermedades. Se caciones como parálisis, convulsiones y enfermedades au- han observado reacciones como cefalea, fatiga y fiebre en toinmunes. los primeros días tras la aplicación de la vacuna, pero los casos de anafilaxis son raros. Por mi parte, no estoy siguiendo al pie de la letra las recomendaciones de los Centros para Control y Preven- Cuando aconsejo a mis pacientes les informo no sólo ción de Enfermedades de Estados Unidos (Centers for acerca de la efectividad y los efectos adversos inmediatos Disease Control and Prevention, cdc). Considero que la frecuentes, sino también de otros menos conocidos. Por calidad científica de sus recomendaciones es dudosa, ya ejemplo, los estudios con la vacuna de Pfizer incluyeron a que existen importantes conflictos de interés. El más sig- 18 198 personas vacunadas vs. 18 325 que recibieron place- nificativo es que los miembros del Comité de Consejeros bo. En la tabla 1 se indican las observaciones a una sema- sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on na de haber recibido la vacuna. Immunization Practices, acip) son nominados y patroci- nados por las compañías farmacéuticas. Sospecho, pues, También les informo que es posible que ocurra la que intereses económicos por encima del bienestar de los infección por covid-19 incluso después de vacunarse pacientes han hecho que dicho comité recomiende la va- debido a que algunos pacientes no desarrollaron inmu- cuna para casi toda la población, pese a que los estudios nidad, y que puede haber consecuencias serias a largo no justifican esta conducta. Por ejemplo, en las investiga- plazo que todavía no podemos descartar, como reactiva- ciones no se incluyó a pacientes con antecedente de in- ción de la enfermedad cuando la inmunidad disminuya, fección por covid-19 que se recuperaron, pacientes con aparición de variantes más agresivas, además de compli- síntomas sospechosos de covid-19, personas que toma- ron medicamentos profilácticos, inmunocomprometidos, CORRESPONDENCIA XDXr. XCanrlXosXGXarcía Rementería n [email protected] SXoXuXthXwXeXsXteXrn Dermatology, 8315 S. Walker Ave., 73139, Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

CARTA AL EDITOR entre otros. Sin embargo, ahora se está recomendando a BIBLIOGRAFÍA todas estas personas que se vacunen. De hecho, actual-    1. World Health Organization, Director-general’s remarks at the media mente las únicas excepciones para la vacuna incluyen historia de reacciones alérgicas graves, pacientes emba- briefing on 2019-ncov on 11 February 2020. Disponible en: http:// razadas y niños menores de 16 años. Como miembro de www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks- algunos comités editoriales, puedo asegurar que dichas at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020. Consulta- recomendaciones no pasarían el proceso de revisión por do: 12 de febrero de 2020. pares (peer review) en ninguna publicación científica seria.    2. World Health Organization, Draft landscape of covid-19 candidate Personalmente, trato de estar consciente de que la lucha vaccines. Disponible en: https://www.who.int/publications/m/item/ contra la pandemia incluye: 1) medidas precautorias de draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines. Consultado: 20 de contagio, 2) tratamiento sintomático temprano en casa, y octubre de 2020. 3) tratamiento hospitalario para casos graves. La vacuna es    3. US Centers for Disease Control and Prevention, Vaccines. 2020. Dis- el cuarto pilar de nuestra defensa, pero ni es la solución ponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/ definitiva ni será beneficiosa para todos. index.html.    4. Orient JM, Guest Editorial, covid vs. the oat of Hippocrates, J Am Phys Surg 2020; 25:4.    5. Anderson RM, Vegvari C, Truscott J y Collyer BS, Challenges in crea- ting herd immunity to sars-cov-2 infection by mass vaccination, www. thelancet.com 2020; 39(6):21. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 86

CARTAS AL EDITOR DermatologíaCMQ2021;19(1):87-89 Leishmaniasis cutáneo condral. Un caso tratado con itraconazol Chondral Cutaneous Leishmaniasis. A Case Treated with Itraconazole Víctor Fernando Muñoz Estrada,1 Jesús Sebastián Rodríguez Gutiérrez,2 Maricela Omaña Domínguez2 y Lourdes Estrada Alpízar3 1 Jefe del Servicio de Dermatología 2 Residente de segundo año de Dermatología 3 Residente de primer año de Dermatología Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Civil de Culiacán, Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa, México RESUMEN ABSTRACT La leishmaniasis es una enfermedad crónica parasitaria produ- Leishmaniasis is a chronic parasitical disease produced by diverse cida por diversas especies de protozoarios intracelulares del species of an intracellular protozoan of the genus Leishmania. It género Leishmania, transmitida por vectores de los géneros is a vector-borne disease transmitted to humans mainly by the Lutzomyia y Phlebotomus. Se clasifica en cutánea, mucocutánea y bite of dipterans of genus Phlebotomus and Lutzomyia. Clinical visceral o kala-azar. Comunicamos el caso de un paciente de 39 presentation can be cutaneous, chondral-cutaneous, muco-cu- años de edad, con un nódulo ulcerado en la oreja derecha, de taneous and visceral (kala-azar). We report a 39-year-old male, un año de evolución. La impronta con Giemsa mostró cuerpos with a 1-year history of an ulcerated nodule on the right ear- de Leishman-Donovan, se dio tratamiento con itraconazol, el lobe. A Giemsa smear showed Leishman-Donovan bodies, and paciente sanó a las 12 semanas. healied after 12 weeks with itraconazole. Palabras clave: leishmaniasis, úlcera de los chicleros, itraconazol. Keywords: leishmaniasis, chiclero’s ulcer, itraconazole. LSeñor editor: El agente causal corresponde a un protozoario unice- a leishmaniasis es una enfermedad crónica parasita- lular dimorfo del género Leishmania, cuyo ciclo de vida ria con capacidad de afectar la piel, las mucosas o las cuenta con un estadio flagelado o promastigote extracelu- vísceras,1 la producen diversas especies de protozoarios lar presente en el intestino del vector; y un segundo esta- intracelulares del género Leishmania, subgéneros Leish- dio aflagelado o amastigote intracelular obligado.1 mania y Viannia, transmitida por vectores de los géneros Lutzomyia y Phlebotomus.2,3 Las formas clínicas dependen La presentación clínica se clasifica en cutánea loca- de la especie del parásito y la respuesta inmunológica del lizada, cutáneo-condral, cutánea diseminada, mucocu- huésped.3,4 tánea y visceral o kala-azar.2,3 La úlcera de los chicleros corresponde a una forma cutáneo-condral y se presenta Los antecedentes más antiguos sobre esta infección posterior a la picadura del insecto en el pabellón auri- datan de aproximadamente el año 3000 a.C. en la región cular donde se forma un nódulo o placa infiltrada que se de Egipto.5 En la actualidad es una enfermedad de dis- ulcera, indolora y sana a largo plazo dejando una cicatriz tribución mundial, endémica de Asia, África y América, en forma de muesca.1,7-9 así como del Mediterráneo.3 En México, los estados con mayor número de casos son Tabasco y Quintana Roo.6 Los métodos diagnósticos más utilizados son el estu- dio parasitológico por impronta, biopsia de piel, así como Es más frecuente en hombres en edad productiva con análisis de biología molecular.7,8,10-12 actividades laborales o recreativas al aire libre en zonas selváticas tropicales con altitudes de 0 a 1 500 m sobre el Las opciones terapéuticas son variadas y se deben in- nivel mar.1,2 dividualizar ya que son muchas las especies implicadas. Los antimoniales pentavalentes constituyen la primera lí- CORRESPONDENCIA XDXr. XJensúXs XSeXbastián Rodríguez Gutiérrez n [email protected] n Teléfono: 66 7194 4583 EXuXsXtaXqXuiXoXBXuelna 91, Burócrata, Tierra Blanca, C.P. 80030, Culiacán, Sinaloa Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

CARTA AL EDITOR B D A Figura 1. Evolución de la lesión en el pabellón auricular: A) al momento de la consulta; B) tras cuatro semanas de tratamiento; C) a las 12 semanas de tratamiento. nea de tratamiento.13 Otros fármacos disponibles incluyen ción de ésta a las ocho semanas y curación completa a las pentamidina, anfotericina b, paromomicina, miltefosina, 12 semanas con pérdida de la piel y cartílago, dando lugar compuestos azólicos, así como terapias físicas y locales.14 a una cicatriz residual en forma de muesca (figura 2). Du- En casos asociados a L. mexicana, ketoconazol e itracona- rante el tratamiento no se reportaron eventos adversos. zol en dosis de 200 a 400 mg por día en periodos de uno Discusión a dos meses han mostrado buena respuesta.3,15 De acuerdo con el Centro Nacional de Programas Pre- ventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece), Sina- Caso clínico loa se considera una de las 13 entidades federativas con Presentamos el caso de un paciente de 39 años, originario población en riesgo para adquirir leishmaniasis.16 de Nayarit y residente de Mocorito, Sinaloa, trabajador del campo, sin antecedentes patológicos conocidos. Acu- El caso que presentamos muestra la topografía, mor- dió a consulta porque presentaba una lesión en la oreja fología y evolución clínica habitual de la forma cutá- derecha, la cual inició un año previo a su consulta con un neo-condral de leishmaniasis, tal como lo han descrito nódulo eritematoso de crecimiento progresivo y forma- diversos autores como Arenas2 y Torres-Guerrero y cola- ción de úlcera con destrucción del tejido, asintomático boradores,3 que con frecuencia afecta zonas expuestas del al principio. Al momento de la consulta dermatológica cuerpo que son accesibles a la picadura de los vectores, presentaba dermatosis localizada en el hélix de la oreja derecha, constituida por una úlcera de fondo necrótico, Figura 2. Impronta que muestra estructuras intracelulares que corresponden a bordes infiltrados y eritematosos, así como una cicatriz cuerpos de Leishman-Donovan (Giemsa, 40x). en forma de muesca que confluyen formando una placa dolorosa (figura 1), de un año de evolución, previamente fue tratado con medicamentos tópicos y sistémicos no es- pecificados, no tuvo mejoría. Ante la sospecha diagnóstica de leishmaniasis cutánea se llevó a cabo impronta teñida con Giemsa, en la que se observaron estructuras intracitoplasmáticas que corres- ponden a cuerpos de Leishman-Donovan. Por correla- ción clínico-patológica se estableció el diagnóstico de leishmaniasis cutáneo-condral y se inició tratamiento con itraconazol en dosis de 300 mg/día vía oral. Se realizó vi- gilancia cada cuatro semanas, se observó interrupción del crecimiento de la úlcera a las cuatro semanas, desapari- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 88

VÍCTOR FERNANDO MUÑOZ ESTRADA Y COLS. LEISHMANIASIS CUTÁNEO CONDRAL por lo que es habitual encontrar la lesión en el pabellón BIBLIOGRAFÍA auricular.10    1. Vera-Izaguirre DS, Vega-Memije E, Quintanilla-Cedillo MR y Arenas R, El diagnóstico se realizó con base en la evolución clí- Leishmaniasis. A review, Dermatología cmq 2006; 4(4):252-60. nica del paciente, la aparición de una lesión típica de esta    2. Arenas-Guzmán R, Leishmaniasis. En Arenas-Guzmán R, Atlas derma- enfermedad, factores de riesgo y la demostración del pa- rásito mediante impronta, la cual tiene una sensibilidad tología: diagnóstico y tratamiento, Mexico, McGraw-Hill 2015, pp. 465-72. de 91 a 100%.16    3. Torres-Guerrero E, Quintanilla-Cedillo MR, Ruiz-Esmenjaud J y Are- El tratamiento estandarizado se elige según la forma nas R, Leishmaniasis: a review, F1000Research, 2017; 6(F1000 Faculty clínica, las características del paciente y la especie infec- Rev):750. tante; se consideran fármacos de elección los antimo-    4. Montalvo Álvarez AM y Monzote Hidalgo L, Leishmania y leishmania- niales pentavalentes;16,17 otros que se han utilizado con sis. Veinte años de estudio en el Instituto de Medicina Tropical Pedro resultados variables son la anfotericina b, imidazoles, Kourí: aportes y perspectivas, Rev Cubana Med Trop 2017; 69(3):1-19. paromomicina al 15% y gentamicina al 0.5% en crema,    5. Steverding D, The history of leishmaniasis, Parasit Vectors 2017; 10(1):82. termocirugía y criocirugía.17    6. Sosa Ávila EJ, Caro Lozano J y Zúñiga Carrasco IR, Perfil epidemioló- gico de la leishmaniasis: una enfermedad olvidada en México, Enferme- En la revisión bibliográfica de 2006 a 2016 realizada dades Infecc y Microbiol 2014; 34(1):31. por Mayor Moro se describe el uso de imidazoles ora-    7. Pérez C, Solís Y y Rodríguez G, Leishmaniasis cutánea difusa en un les con acción antileshmania, entre ellos el itraconazol, paciente con sida, Biomédica 2006; 26(4):485-97. reportando una tasa de curación de 44 a 88%.14 En 2016    8. Diniz JL, Da Rocha Costa MO y Gonçalves DU, Mucocutaneous leish- López Carvajal y colaboradores evaluaron la eficacia te- maniasis: clinical markers in presumptive diagnosis, Braz J Otorhinolary- rapéutica de los azoles en el tratamiento de leishmania, ngol 2011; 77(3):380-4. y concluyeron que el itraconazol tiene una eficacia de    9. Reithinger R, Dujardin J-C, Louzir H, Pirmez C, Alexander B y Brooker 68.9%.18 S, Cutaneous leishmaniasis, Lancet Infect Dis 2007; 7(9):581-96. 10. González EF, González IR, Fernández MM, Vicente SD, Sambucety PS Castaño y colaboradores presentaron el caso de un pa- y Prieto MA, Leishmaniasis cutánea del pabellón auricular, Med Cutan ciente con leishmaniasis cutánea, antes tratado con an- Ibero Lat Am 2005; 33(5):219-21. fotericina b liposomal e imipenem, sin mejoría, a quien 11. Monge-Maillo B y López-Vélez R, Therapeutic options for old world posteriormente se le indicó itraconazol y con el cual se cutaneous leishmaniasis and new world cutaneous and mucocuta- obtuvo curación completa.19 neous leishmaniasis, Drugs 2013; 73(17):1889-920. 12. Pardo RH, Carvajal A, Ferro C y Davies CR, Effect of knowledge and En nuestro caso, debido a la evolución clínica del pa- economic status on sandfly control activities by householders at risk ciente y a las dificultades para la obtención del tratamien- of cutaneous leishmaniasis in the Subandean region of Huila depart- to recomendado por las guías, se optó por la administra- ment, Colombia, Biomedica 2006; 26:167-79. ción de itraconazol, obtuvimos excelente resultado y una 13. Roatt BM, De Oliveira-Cardoso JM, De Brito RCF, Coura-Vital W, De curación del 100% sin eventos adversos observados. Oliveira Aguiar-Soares RD y Reis AB, Recent advances and new stra- tegies on leishmaniasis treatment, Appl Microbiol Biotechnol 2020;1-13. Ante la disponibilidad reducida del tratamiento de 14. Mayor-Moro M, Avances en la terapia oral de la leishmaniasis, Univer- primera línea, la búsqueda de opciones terapéuticas con- sidad Complutense de Madrid, 2016. tra leishmaniasis es importante. El uso de itraconazol ha 15. Torres-Guerrero E y Arenas-Guzmán R, Leishmaniasis. Alternativas resultado efectivo ante leishmaniasis cutáneo-condral en terapéuticas actuales, Dermatología Rev Mex 2018; 62(5):400-9. nuestra región geográfica, con curación completa, tole- 16. Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enferme- rancia apropiada y sin efectos adversos, pudiendo consi- dades, Manual para el diagnóstico, tratamiento y control de las leish- derarse como una alternativa segura y accesible en nues- maniasis, 2018. tro medio. 17. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, Pearson R, López-Vélez R, Wei- na P et al., Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (idsa) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (astmh), Clin Infect Dis 2016; 63(12):e202-64. 18. López-Carvajal L, Palacio-Barco M y Cardona-Arias JA, Eficacia de los azoles en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, Arch Med 2016; 12(2):4. 19. Castaño MB, Consigli J, López-Gamboa VR y Pereyra S, Leishmaniasis cutánea con buena respuesta al tratamiento con itraconazol, Med Cu- tan Ibero Lat Am 2017; 45(2):134-6. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 89

DermatologíaCMQ2021;19(1):90-91 CARTAS AL EDITOR Cambios ultrasonográficos tempranos de artritis psoriásica en pacientes con psoriasis y psoriasis ungueal. Un estudio comparativo con sujetos sin psoriasis Early Ultrasonographic Changes of Psoriatic Arthritis in Patients with Psoriasis and Nail Psoriasias. A Comparative Study with Subjects Without Psoriasis Miren Lorea Cárdenas-Hernández,1 Rosa María Lacy-Niebla,1 Pedro Rodríguez-Henríquez,2 Gerardo Martín Perdigón-Castañeda3 y Lorena Lammoglia-Ordiales1 1 Servicio de Dermatología 2 Servicio de Reumatología 3 Servicio de Radiología e Imagen Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México LSr. editor: Se reclutó a pacientes con diagnóstico de psoriasis ex- a artritis psoriásica (aps) es una espondiloartropatía clusivamente cutánea y psoriasis ungueal en el Hospital seronegativa que habitualmente se presenta entre General Dr. Manuel Gea González entre abril y julio de los 35 a 45 años de edad, con frecuencia precedida por 2016. psoriasis cutánea.1,2,4 Entre 20 y 30% de los pacientes con psoriasis pueden desarrollar aps con una prevalencia glo- Se obtuvo una muestra de 16 pacientes, ocho con diag- bal de 20 a 420 casos de aps por cada 100 mil habitantes nóstico de psoriasis cutánea y ocho con psoriasis ungueal; (0.02-0.42%).1,3,4 Afecta principalmente las articulaciones así como nueve sujetos sin psoriasis pareados por edad, interfalángicas distales, y es común encontrar entesitis en conformando un total de 25 pacientes; 44% (n = 11) fueron fases tempranas.1,5 mujeres y 55% (n = 14) hombres. La media de edad para la población en estudio fue de 55.16 + 8.09 años. La mayor Se han documentado alteraciones ungueales en 68.6% prevalencia de comorbilidades se encontró en los grupos de pacientes con psoriasis y aps, comparado con 40.5% con psoriasis (psoriasis y psoriasis ungueal). en pacientes con psoriasis sin aps.7 Mediante ultrasonido se ha evidenciado entesitis en articulaciones clínicamente Se evaluaron 10 articulaciones en cada paciente, un to- sanas, y de manera consistente estos cambios se han iden- tal de 250 articulaciones interfalángicas distales de manos. tificado cuando existe afección ungueal.1 Se encontró la presencia de sinovitis en el 100% (n = 8) El ultrasonido tiene disponibilidad amplia, bajo costo de los pacientes con psoriasis, 50% (n = 4) en el grupo con y alta resolución, lo que permite una adecuada visuali- psoriasis ungueal y en seis de nueve sujetos en el grupo zación de tendones y entesis. Considerando que aproxi- sin psoriasis. madamente 47% de los pacientes con artritis psoriásica tendrán daño articular reconocible por radiografía a los No se encontraron entesitis, derrame sinovial o ero- dos años del diagnóstico de la enfermedad,2 la identifi- siones óseas. cación oportuna de estas alteraciones puede cambiar el curso y el pronóstico de los pacientes con hallazgos de Con el objetivo de caracterizar la artritis en pacientes artritis psoriásica. Por este motivo realizamos un estudio con aps, Naredo y colaboradores estudiaron las articula- con el objetivo de identificar cambios ultrasonográficos ciones interfalángicas distales mediante ultrasonografía e tempranos que sugieran artritis psoriásica en pacientes imagen por resonancia magnética,5 mientras que en nues- con psoriasis exclusivamente cutánea y psoriasis ungueal, tro estudio la evaluación de las articulaciones interfalán- con o sin síntomas articulares, comparando con sujetos gicas distales únicamente se llevó a cabo mediante ultra- sin psoriasis. sonido. La extensión de la entesitis asociada a aps se ha hecho evidente al identificarse inflamación de la entesis en articulaciones clínicamente sanas, hallazgos que no se encontraron en los pacientes de nuestro estudio. Históri- CORRESPONDENCIA XDXraX. MnirXeXnXLorea Cárdenas Hernández n [email protected] CXaXlzXaXdXa XdXe XTlalpan 4800, Colonia Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 90

MIREN LOREA CÁRDENAS-HERNÁNDEZ Y COLS. CAMBIOS ULTRASONOGRÁFICOS TEMPRANOS camente estos cambios en las articulaciones se han iden- ungueal) no se encontró relación de otras variables con tificado de manera consistente cuando existe afección la sinovitis, como edad, sexo, tiempo de evolución de la ungueal evidente (psoriasis ungueal); sin embargo, en enfermedad y presencia de comorbilidades. nuestra investigación este hallazgo no fue más frecuente en pacientes con psoriasis ungueal, sino con psoriasis ex- Como conclusión, sugerimos realizar otros estudios clusivamente cutánea. Los diferentes estudios de imagen prospectivos con un mayor tamaño de muestra, así como previamente utilizados no sólo sostienen la noción ya es- valorar la utilización de otros puntajes ultrasonográficos tablecida de que la entesopatía es la característica princi- validados para aps en los que se considere el estudio de pal de la aps, sino que además sugieren que la afección otras articulaciones, además de las interfalángicas distales ungueal en psoriasis puede estar relacionada con artritis de manos. psoriásica subclínica, particularmente entesitis y sinovi- tis.1 A diferencia de esto, nuestros hallazgos sugieren que BIBLIOGRAFÍA en nuestra muestra la entesopatía no fue lo predominan-    1. Raposo I y Torres T, Nail psoriasis as a predictor of the development te, aunque sí se encontró una mayor prevalencia de sino- vitis en los grupos de pacientes con psoriasis y psoriasis of psoriatic arthritis, Actas Dermosifiliogr 2015; 106(6):452-7. ungueal en conjunto, en relación con el grupo de sujetos    2. Busse K y Liao W, Which psoriasis patients develop psoriatic arthritis?, sin psoriasis. Psoriasis Forum 2010; 16(4):17-25. En cuanto a la prevalencia de sinovitis en el grupo de    3. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO y Nash P, Psoriatic arthri- sujetos sin psoriasis, se piensa que puede tener asociación con el grupo de edad y deberse a cambios degenerativos, tis: epidemiology, clinical features, course, and outcome, Ann Rheum más que a una etiología inflamatoria; y su prevalencia Dis 2005; 64(2):ii14-ii17. es similar a la de sinovitis en el grupo de pacientes con    4. Ibrahim G, Waxman R y Helliwell PS, The prevalence of psoriatic ar- psoriasis, por la semejanza entre rangos de edad en esos thritis in people with psoriasis, Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & grupos. Research) 2009; 61(10):1373-78.    5. Naredo E, Möller I, De Miguel E et al., High prevalence of ultrasono- Nuestros resultados sugieren que la presencia de si- graphic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without novitis es más frecuente que la entesitis en nuestra mues- psoriatic arthritis: a prospective case-control study, Rheumatology tra como hallazgo ultrasonográfico de artritis psoriásica. (Oxford) 2011; 50(10):1838-48. En los grupos con psoriasis (psoriasis cutánea y psoriasis    6. Moll JM y Wright V, Familial occurrence of psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 1973; 32(3):181-201.    7. Reich K, Kruger K, Mossner R y Augustin M, Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis, Br J Dermatol 2009; 160(5):1040-7. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 91

DermatologíaCMQ2021;19(1):92-97 DERMATOLOGÍA Y CULTURA De dermatología, genética y personajes ficticios: lo que inspira lo “anormal” Dermatology, Genetics, and Fictional Characters: Inspiring “Abnormality” Juan Ramón Trejo-Acuña,1 María José García-Alonso2 y Tania Raisha Torres-Victoria2 1 Dermatooncólogo adscrito 2 Residente de Dermatología 3 Residente de Dermatología Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Secretaría de Salud, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Las historias contadas de boca en boca han tenido un gran efec- Storytelling has had a great impact for generations in all age to durante generaciones en grupos de todas las edades. La re- groups. The representation of fictional characters are used with presentación de personajes ficticios se utiliza con el objetivo de the aim of awakening various emotions such as fear, courage, or despertar diversas emociones, como miedo, valentía o fuerza. A strength. Through the eyes of a dermatologist, these character- través de los ojos del dermatólogo, estas caracterizaciones pue- izations can open up a wide range of diagnostic possibilities, but den abrir una amplia gama de posibilidades diagnósticas; pero when viewed through the eyes of the non-medical personnel, cuando éstas se ven con los ojos del espectador no médico, they can have a significant negative impact on self-esteem and pueden tener un importante efecto negativo en la autoestima emotional health of those suffering from diseases that are con- y la salud emocional de quienes padecen alguna enfermedad sidered as “rare” by society, and portrayed for entertainment or que la sociedad considera “rara”, y más aún cuando se retrata mockery purposes; all of this as a consequence of mythification con finalidades de entretenimiento o burla; todo esto como and ignorance. consecuencia de la mitificación y la ignorancia. Thus, we briefly try to describe the most relevant pheno- De manera breve intentamos describir los rasgos fenotípi- typic traits of three classic fictional characters that have inspired cos más relevantes de tres personajes ficticios clásicos que han countless stories: the vampire, the werewolf and the elephant inspirado innumerables historias: el vampiro, el hombre lobo y man. Characters that were not really created, but are a modi- el hombre elefante. Personajes que en realidad no fueron crea- fied portrait of real people with stigmatizing and unusual condi- dos, sino que constituyen un retrato modificado de personas tions. reales con padecimientos estigmatizantes y poco comunes. Keywords: fictional characters, porphyrias, vampirism, hypertrichosis, Palabras clave: personajes ficticios, porfirias, vampirismo, hipertrico- werewolf, Proteus, elephant man. sis, hombre lobo, Proteus, hombre elefante. Es cierto que mi forma es muy extraña, pero culparme AIntroducción por ello es culpar a Dios; si yo pudiese crearme a mí lo largo del tiempo, el conocimiento en el campo de mismo de nuevo procuraría no fallar en complacerte. la medicina, incluidas la dermatología y la genética, ha evolucionado constantemente. Por ello, ciertas condi- Si yo pudiese alcanzar de polo a polo o abarcar el ciones antes inexplicables, en la actualidad se compren- océano con mis brazos, pediría que se me midiese por den mejor. mi alma. La mente es la medida del hombre. Al carecer de información científica suficiente en rela- Joseph Merrick, El hombre elefante ción con ciertas condiciones médicas poco frecuentes, era usual que se elaboraran hipótesis que implicaban fenó- CORRESPONDENCIA XDXr. XJunanXRXaXmón Trejo Acuña n [email protected] n Teléfono: 55 1385 1475 XSiXloXs XnúXmX.X7X3, Col. Minerva, C.P. 09810, Alcaldía Iztapalapa, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 92