Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 17 / Número 2 / abril-junio 2019 buzon@dcmq.com Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 78

México Ponzio, Humberto Rendón, Martha Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Alanís Ortega, Atalo Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Anides Fonseca, Adriana Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Arellano Mendoza, María Ivonne Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Asz-Sigall, Daniel Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Barba Gómez, Julio Canadá Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Jean Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Lui, Harvey Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Pollack, Sheldon Francia Domínguez Cherit, Judith Chile Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Guarda, Rubén Letesier, Serge Fierro, Leonel Hasson, Ariel Grecia Frías Ancona, Gabriela Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas García, María Teresa Colombia Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Chalela, Guillermo Chang, Patricia González González, Sergio Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Duque, Hernán India Hernández Barrera, Nydia Roxana Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Olmos, Edgar Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Páez, Elías Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Costa Rica Griffihs, Christopher Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Hay, Roderick Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando McGrath, John Orozco Topete, Rocío Ecuador Israel Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Salas Alanís, Julio El Salvador Gelmetti, Carlo Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco Japón Internacional Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis Líbano Alemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Argentina Vilata, Juan José Paraguay Allevato, Miguel Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Cabo, Horacio Abramovits, William Perú Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Cordero, Alejandro Brauner, Gary Lazarte, Juan José Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Magill, Fernando Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Portugal Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Masa, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry Picoto, Antonio Larralde, Margarita Florez, Mercedes República Checa Troielli, Patricia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana García, Carlos República Dominicana Bolivia Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa De la Riva, Johnny Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Suiza Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Saurat, Jean Millikan, Larry Uruguay Brasil Monheit, Gary Arévalo Brum, Alda Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Macedo, Néstor Azulay, Luna Pandya, Amit Venezuela Costa, Izelda Pariser, David González, Francisco Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pasquali, Paola Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Pérez Alfonzo, Ricardo Kadunc, Bogdana Victoria Pérez, Maritza Piquero, Jaime Le Voci, Francisco Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Lupi, Omar DCMQ Machado, Carlos Perez Rosa, Ival 79 Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019

Índice Index Editorial From the Editors 82 Se van, pero se quedan. Cuatro años y treinta y tres 82 They Leave, but They Stay. Four Years and Thirty- días, seis Maestros se han ido, pero permanecen entre Three Days, Six Masters have Left, but They Remain nosotros Among Us Pablo Campos Macías Pablo Campos Macías Artículos originales Original articles 84 Expresión de Ki67 en el carcinoma basocelular primario 84 Expression of Ki67 in Primary and Recurrent y recurrente Basocellular Carcinoma Lirio Alejandra López García, María Elisa Vega Memije, Lirio Alejandra López García, María Elisa Vega Memije, Carlos Ortiz Hidalgo, César Lara Torres y Carlos Ortiz Hidalgo, César Lara Torres and Juan Carlos Cuevas González Juan Carlos Cuevas González 89 Microinyecciones de dutasterida para alopecia 89 Dutasteride Micro-Injections in Androgenetic androgenética Alopecia Adalid Yakelin Morales Miranda, Daniela Alejandra Cisneros Adalid Yakelin Morales Miranda, Daniela Alejandra Cisneros Poireth, Alisi Lucila López Márquez y Rocío Tovar Franco Poireth, Alisi Lucila López Márquez and Rocío Tovar Franco 94 Herida con instrumental punzocortante contaminado, 94 Wound with Contaminated Medical-Sharp Instrument, ¿qué hacer? What to Do? José Avelino Seijo-Cortés, Luis Ernesto Meneses Delgadillo y José Avelino Seijo-Cortés, Luis Ernesto Meneses Delgadillo Yolanda Columba Ortiz Becerra andå Yolanda Columba Ortiz Becerra Casos clínicos / Tumores Clinical cases / Tumors 106 Carcinoma triquilémico: reporte de caso 106 Trichilemmal Carcinoma: A Case Report and y revisión de la literatura Review Miriam Puebla-Miranda, Yuriria Asbel Gálvez-Juárez y Teresa Miriam Puebla-Miranda, Yuriria Asbel Gálvez-Juárez and Cristina Cuesta-Mejías Teresa Cristina Cuesta-Mejías Casos clínicos / Farmacodermia Clinical cases / Pharmacodermia 111 Hiperpigmentación mucocutánea inducida por 111 Mucocutaneous Hyperpigmentation Induced by hidroxicloroquina en un paciente con lupus Hydroxychloroquine in a Patient with Systemic Lupus eritematoso sistémico Erythematosus Laura Guadalupe Medina Andrade, Diego Olin Pérez Rojas, Laura Guadalupe Medina Andrade, Diego Olin Pérez Rojas, Guillermo Ramos Rodríguez y Fernando López Vázquez Guillermo Ramos Rodríguez and Fernando López Vázquez 115 Incremento del riesgo de toxicidad aguda severa 115 Increased Risk of Severe Mucocutaneous and mucocutánea y hematológica por uso concomitante Hematologic Toxicity Due to the Concomitant Use de metotrexate y aine of Methotrexate and nsaid Laura Medina Andrade, Lucero Barreda Zaleta, Lorena Estrada Laura Medina Andrade, Lucero Barreda Zaleta, Lorena Estrada Aguilar, Guillermo Ramos Rodríguez y Jorge Trejo Gómora Aguilar, Guillermo Ramos Rodríguez and Jorge Trejo Gómora Casos clínicos / Tricología Clinical cases / Trichology 120 Efluvio anágeno, reporte de dos casos 120 Anagen effluvium, report of two cases Stephanie Anely Rodríguez Fabián, Gloria Palafox Vigil, Juan Stephanie Anely Rodríguez Fabián, Gloria Palafox Vigil, Juan Antonio Zavala Manzanarez, Esther Guadalupe Guevara Antonio Zavala Manzanarez, Esther Guadalupe Guevara Sanginés y Lorena Guadalupe Estrada Aguilar Sanginés and Lorena Guadalupe Estrada Aguilar 124 Síndrome de pelo impeinable asociado a dermatitis 124 Uncombable Hair Syndrome Associated with Atopic atópica. Reporte de caso Dermatitis. A Case Report Hugo V. Martínez, Ernestina Balbuena, Anika Ruíz y Roberto Hugo V. Martínez, Ernestina Balbuena, Anika Ruíz and Vargas Roberto Vargas DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 80

Casos clínicos / Tricología Clinical cases / Trichology 128 Alopecia cicatricial secundaria a penfigoide variedad 128 Cicatricial Alopecia Secondary to Pemphigoid Brunsting-Perry: reporte de un caso Brunsting-Perry Variety: A Case Report Vilma Adriana Ajiz Payán, Álvaro Rhony Orellana Arauco, Vilma Adriana Ajiz Payán, Álvaro Rhony Orellana Arauco, Nancy Pulido Díaz y Marissa de Jesús Quintal Ramírez Nancy Pulido Díaz and Marissa de Jesús Quintal Ramírez Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge 131 Quiz 131 Quiz Blanca L. Campos-Cabrera, Erika Blancas García, Blanca L. Campos-Cabrera, Erika Blancas García, Sonia Toussaint-Caire y María Elisa Vega-Memije Sonia Toussaint-Caire and María Elisa Vega-Memije 133 Quiz 133 Quiz Ana Florencia López Ornelas, Diana Carolina Palacios Ana Florencia López Ornelas, Diana Carolina Palacios Narváez, Anahí Castañeda Zárraga, Ana Cristina Franco Narváez, Anahí Castañeda Zárraga, Ana Cristina Franco Marín, Karla Íñigo Gómez y María Elisa Vega Memije Marín, Karla Íñigo Gómez and María Elisa Vega Memije Educación médica continua Continuous medical eductation 135 Ectoparásitos fantásticos y cómo encontrarlos: 135 Fantastic Ectoparasites and How to Find Them: Demodex Demodex S Cruz-Meza, L F Ruiz-Arriaga, F Gómez-Daza, S Cruz-Meza, L F Ruiz-Arriaga, F Gómez-Daza, María Elisa Vega-Memije y Roberto Arenas María Elisa Vega-Memije and Roberto Arenas 144 Cuestionario 144 Questionnaire In Memoriam In Memoriam 146 Notas necrológicas. 146 Obituaries. Dra. Josefa Novales Santa Coloma, Dra. Josefa Novales Santa Coloma, Dr. Amado González Mendoza, Dr. Amado González Mendoza, Dr. Rafael Andrade Malabehar, Dr. Rafael Andrade Malabehar, Dr. Amado Saúl Cano, Dr. Amado Saúl Cano, Dr. Ramón Ruíz Maldonado, Dr. Ramón Ruíz Maldonado, Dra. Yolanda Ortiz Becerra Dra. Yolanda Ortiz Becerra Noticias News 148 Libros 148 Books 149 Agenda Aadémica de la SMC. 2019-2020 149 SMC Academic Agenda. 2019-2020 150 Programa del 2º Congreso Internacional de Pelo y 150 Program of the 2nd International Congress of Hair Uñas and Nails Nuevos productos New Products 155 Cellenergy Luminuos Gel, Cesaretti Pharma 155 Cellenergy Luminuos Gel, Cesaretti Pharma Nerium Skincare®, Nerium Biotechnology Nerium Skincare®, Nerium Biotechnology DermaBlade, CDM Labs DermaBlade, CDM Labs 156 Normas para autores 156 Autors Guidelines 152 Respuesta al Quiz 1 152 Quiz 1 Answer 154 Respuesta al Quiz 2 154 Quiz 2 Answer Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

DermatologíaCMQ2019;17(2):82-83 Editorial Se van, pero se quedan Cuatro años y treinta y tres días, seis Maestros se han ido, pero permanecen entre nosotros They Leave, but They Stay Four Years and Thirty-Three Days, Six Masters have Left, but They Remain Among Us Enseñar es un ejercicio de inmortalidad. De alguna manera el Maestro continúa viviendo en aquellos ojos que aprendieron a ver el mundo a través de la magia de sus palabras. De esta manera el Maestro no muere jamás Rubén Alves 16 de noviembre de 2014-18 de diciembre de 2018 • Dra. Josefa Novales Santa Coloma (27 de octubre de 1926-9 de abril de 2014) • Dr. Amado González Mendoza (7 de febrero de 1930-14 de junio de 2014) • Dr. Rafael Andrade Malabehar (24 de enero de 1924-16 de noviembre de 2014) • Dr. Amado Saúl Cano (1 de enero de 1931-19 de marzo de 2015) • Dr. Ramón Ruiz Maldonado (7 de noviembre de 1937-5 de abril de 2017) • Dra. Yolanda Ortíz Becerra (17 de septiembre de 1934-18 de diciembre de 2018) De los seis no podemos decir que fueron excelentes profesores, fueron más, me- recieron el ser llamados “Maestros”. Buenos profesores hay muchos, dignos de ser llamados Maestros, pocos (Dermatol Rev Mex 2014; 58:317-321). Los pioneros de la dermatología en México fueron los maestros Salvador Gon- zález Herrejón y Fernando Latapí, ellos sembraron la semilla, abonaron la tierra y la hicieron germinar, el árbol creció rápido y sus primeras ramas, de gran con- sistencia. Josefa Novales, Amado Saúl, Ramón Ruiz y Yolanda Ortiz fueron parte de esa generación, a ellos se unieron Amado González, quien tuvo sus primeros contactos con el área en el Instituto de Enfermedades Tropicales, al lado del doctor Antonio González Ochoa, en micología, y posterior a su regreso de París con el doctor Ernesto Macotela en el Centro Médico Nacional; y el doctor Rafael An- drade, quien después de su formación y práctica en el extranjero se integró al equi- po del Hospital General. Todos, con una vocación docente innata, laborando en los principales servicios de dermatología que había en su momento en el país, cen- tros a donde confluían para realizar su posgrado, jóvenes egresados de las faculta- des de medicina de todos los estados de la República y de la mayoría de los países de Latinoamérica, donde por su influencia eran considerados paradigmas a seguir por su sabiduría, profesionalismo, humanismo y amor a la profesión, y así trascen- dieron todas las fronteras. El maestro Chávez mencionaba que Ser Maestro significa no sólo poseer un te- soro del saber, sino estar dispuesto a compartirlo; estos seis maestros atraparon la sabiduría y la compartieron con sus discípulos en las aulas, en cursos, en congresos nacionales e internacionales la pusieron al servicio de toda la comunicad médica a través de la gran cantidad de publicaciones que realizaron y la edición de libros. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 82

EDITORIAL Ser Maestro es caminar por la vida con la avidez del es- sores. No todos fuimos sus discípulos presenciales, pero tudioso que busca la verdad, pero también con el gesto sus conocimientos y su sabiduría trascienden los muros del sembrador, que lanza a mano abierta su grano. Los de la aulas, los espacios y los tiempos, es por eso que seis nunca dejaron de ser estudiantes, entendían la gran podemos decir con toda propiedad que son ¡nuestros responsabilidad que se tiene de ser los mejores en nuestra maestros! profesión; sabían que la comprensión del sufrimiento no es suficiente si no se pueden brindar los mejores recursos Para los seis nuestro reconocimiento, agradecimiento que hay en la medicina, tenían conciencia de “la obliga- y cariño; y para los jefes de los departamentos de derma- ción moral de estudiar”, tenían claro que el límite de la tología, donde se imparten los cursos de posgrado, que capacidad de ayuda que presenta el dermatólogo debe ser estén conscientes de la responsabilidad que tienen de el que hayan alcanzado los conocimientos de su tiempo que sus egresados salgan con un sentido de pertenencia y no el otro, situado muy atrás, el que fija la ignorancia, al gremio de dermatólogos, y eso implica tener conciencia y esta avidez por el estudio trataban de compartirla con de que si ellos han gozado de los beneficios de tener un sus discípulos. Ser Maestro es tener la altura intelectual árbol frondoso, repleto de frutos, es porque algunos en el propia del que enseña y a la vez el pulimiento moral que pasado sembraron y abonaron la semilla. Es su obligación se requiere para enseñar con el ejemplo, los seis tuvieron que sus egresados conozcan la vida de los maestros y ha- un comportamiento ejemplar como docentes y en el ejer- cerles sentir que son sus maestros, porque ellos sembra- cicio de la profesión. Ser Maestro es hacer que quepan ron los cimientos de sus conocimientos actuales. juntas en el alma la ambición de subir e impulsar a sus discípulos y de gozar con su triunfo, los seis compartieron “Su desaparición física es irrelevante, dado que lo esen- su saber con sus alumnos, también el pan y el vino, los cial de su alma, lo mejor de su espíritu, los dones de su espacios de discusiones intelectuales y los momentos de obra son ya del dominio universal”, Raúl Arreola Cortés. esparcimiento social, brindaron con ellos, los impulsaron a profundizar en el estudio, a realizar cursos en el extran- Ellos son parte de una generación que le ha dado un jero y gozaron sus logros tanto como los suyos propios. rostro a la dermatología mexicana a nivel internacional. Por todo lo anterior es que los seis merecen ser llama- Dr. Pablo Campos Macías dos Maestros, mucho más allá de ser considerados profe- Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 83

DermatologíaCMQ2019;17(2):84-88 ARTÍCULOS ORIGINALES Expresión de Ki67 en el carcinoma basocelular primario y recurrente Expression of Ki67 in Primary and Recurrent Basocellular Carcinoma Lirio Alejandra López García,1 María Elisa Vega Memije,1 Carlos Ortiz Hidalgo,2 César Lara Torres2 y Juan Carlos Cuevas González3 1 Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 2 Laboratorio de Patología, Centro Médico ABC, Ciudad de México. 3 Departamento de Estomatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Fecha de aceptación: enero, 2019 RESUMEN ABSTRACT Introducción: el carcinoma de células basales o carcinoma Introduction: basal cell carcinoma (bcc) is the most com- basocelular (cbc) es el tipo más común de cáncer de piel, se ori- mon type of skin cancer and originated from the basal layer of gina de la capa basal de la epidermis y/o anexos y se caracteriza the epidermis and/or appendages, is characterized by a high porque presenta un alto grado de malignidad local, así como degree of local malignancy as well as a tenfold risk of develop- un riesgo diez veces mayor de desarrollar un segundo primario. ing a second primary. Material y métodos: se realizó un estudio transversal en Material and methods: a cross-sectional study was el cual se incluyeron casos con diagnóstico confirmado de cbc carried out in cases with confirmed diagnosis of bcc in any of en cualquiera de sus formas histológicas que presentaron reci- its histological forms and that presented recurrence. Samples diva, pertenecientes al Departamento de Dermatopatología del were collected from the Department of Dermatopathology of Hospital General Dr. Manuel Gea González. Se recabaron da- the General Hospital Dr. Manuel Gea González, in Mexico City. tos sociodemográficos y se formaron dos grupos: cbc primario The data was separated in two groups bcc primary (n = 7) and (n = 7) y cbc con historia de recurrencia (n = 7), se realizó inmu- with recurrence (n = 7). Immunohistochemistry (Ki67) was per- nohistoquímica (Ki67) y los resultados se evaluaron de manera formed and results were evaluated semi-quantitatively by the semicuantitativa valorando la expresión del marcador expresa- assessing expression of the antibody expressed in percentage. da en porcentaje. Results: from a total of 14 cases, a female/man rate 4:3 was Resultados: de un total de 14 casos, se observó una rela- observed with a mean age of 73 years (± 59 to 88 years), the ción hombre-mujer de 4:3, con una media de edad de 73 años mean evolution time between the onset of the primary and re- (± 59 a 88 años); la media del tiempo de evolución entre la currence was 38.5 months. In the present study, the expression aparición del primario y la recurrencia fue de 38.5 meses. En obtained from Ki67 showed a difference in the topography, el presente estudio la expresión obtenida de Ki67 nos indicó in cases of recurrence it presents with a generalized predomi- una diferencia en el marcaje topográfico, mostrando que en los nance in comparison with the cases of primary lesion where it casos de recurrencia éste se presenta con predominio genera- was observed peripherally. lizado en comparación con los casos de lesión primaria, donde se observó de manera periférica. Conclusion: the expression of Ki67 was able to establish a Conclusión: la expresión de Ki67 logró establecer una dife- difference between primary and recurrent bcc. We propose to carry out studies with a major number of cases as well as ihc rencia entre los cbc primarios y recurrentes, proponemos reali- markers to establish a diagnostic panel between primary and zar trabajos en los cuales se amplíe el número casos en estudio, recurrent lesions. así como de marcadores de ihq para lograr establecer un panel de diagnóstico entre las lesiones primarias y recurrentes. Keywords: basal cell carcinoma, Ki67, recurrence. Palabras clave: carcinoma basocelular, Ki67, recurrencia. CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n elisavega50@gmail.com n Teléfono: 4000-3000 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, C.P. 14080, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 84

MARÍA ELISA VEGA MEMIJE Y COLS. EXPRESIÓN DE Ki67 EN EL CARCINOMA BASOCELULAR EIntroducción (ihq) para establecer la diferencia entre los diversos tipos l carcinoma de células basales o carcinoma basocelu- de cbc y las neoplasias benignas de origen folicular, así lar (cbc) es el tipo más común de cáncer de piel, el como para determinar el pronóstico de la lesión como cual se origina de la capa basal de la epidermis y/o ane- p53, cd34, panel de citoqueratinas, entre otros. El Ki67 xos;1 los principales factores de riesgo para el desarrollo es un marcador nuclear de proliferación celular que se de esta lesión es la exposición a la radiación solar uvb en expresa en todas las fases activas del ciclo celular,11 y tiene etapas tempranas de la vida en forma intensa y prolonga- altos niveles de expresión en tumoraciones malignas en da, además del fototipo de piel.2 Esta lesión se desarro- comparación con las benignas.12 lla por mutaciones genéticas que provocan la activación fuera de control de la vía de señalización intracelular de Si bien este tipo de carcinomas tienen un compor- Hedgehog que propicia la capacidad proliferativa de las tamiento no agresivo, existe un porcentaje de ellos que células basales.3 llegan a desarrollar invasión local extensa, múltiples re- currencias y en ocasiones metástasis, por lo que el obje- La prevalencia de este tipo de cáncer es muy alta, en- tivo del presente trabajo es determinar la expresión del tre 65 y 75% de todos los cánceres de piel,4 sin embar- anticuerpo Ki67 en carcinomas basocelulares primarios go no se encuentran datos precisos actuales acerca de su y recurrentes. incidencia o prevalencia. De acuerdo con la Asociación Americana Contra el Cáncer, en el año 2006 más de dos Material y métodos millones de personas fueron tratadas por cáncer de piel Se realizó un estudio observacional transversal en el cual no melanoma, principalmente cbc, la incidencia se ha se analizó la base de datos (correspondiente a 14 años) incrementado entre los estadounidenses menores de del Servicio de Dermatopatología del Hospital General 40 años, sobre todo mujeres.5 Las estadísticas señalan que Dr. Manuel Gea González, en el cual se incorporaron entre la población asiática y de piel oscura se muestra una todos los casos/bloques con tejido, incluido en parafina prevalencia que va de 1 a 4% en comparación con la po- (producto de biopsia excisional), con diagnóstico confir- blación caucásica, que llega hasta 40%.4 mado de cbc en cualquiera de sus formas histológicas, que presentaron recidiva y que tuvieran material sufi- Este tipo de carcinomas se caracteriza porque presenta ciente para realizar estudios de inmunohistoquímica; se un alto grado de malignidad local, así como un riesgo diez recabaron datos sociodemográficos como edad, sexo, tipo veces mayor de desarrollar un segundo primario,6 donde histológico de cbc, topografía, así como tiempo de apari- el principal motivo es la resección quirúrgica incompleta, ción entre el cbc primario y el recurrente. Los casos fue- lo que sugiere que los subtipos histológicos más invasivos ron corroborados por medio de tinción con hematoxilina tienen un mayor riesgo de recidiva,7 entre 40 y 50% de y eosina (h&e) por dos examinadores previamente estan- las personas afectadas desarrollarán nuevas lesiones pri- darizados (kappa .86 inter e intraobservador); se for- marias dentro de los primeros cinco años.8 maron dos grupos, uno correspondiente al cbc primario (n = 7) y otro al de recurrencia (n = 7), y se realizaron nue- Los planos de fusión embriológicos (pfe) son planos vamente cortes histológicos a 2 micras para llevar a cabo de migración mesenquimal y fusión de los procesos fa- la técnica de inmunohistoquímica, procediendo a la recu- ciales primordiales, durante el desarrollo embriológico se peración antigénica con sustrato de sodio al 0.1% pH 6.2, han relacionado con la extensión y patogénesis del cbc. la peroxidasa endógena fue inactivada con H2O2 al 0.2% En su estudio, Armstrong y colaboradores evaluaron 331 llevando a cabo los lavados con agua destilada; finalmen- lesiones, de las cuales sólo 70 fueron localizadas en los te las laminillas se dejaron en reposo durante cinco mi- pfe, y llegaron a la conclusión de que no es una zona en nutos en buffer de fosfato salino. El tejido fue incubado donde las lesiones sean más grandes o recurrentes, siendo por 45 minutos con el anticuerpo primario marca Dako los márgenes de escisión el principal factor predictor de (Ki-67 clona: mib-1 1:100), se utilizó el sistema mach 1 la recurrencia.9 durante 15 minutos para visualizar la reacción utilizando 3,3´-diaminobenzidina-H2O2 (ambos de Biocare Medi- El diagnóstico es de vital importancia, ya que guía la cal); como control positivo para realizar la técnica de ihq pauta para el tratamiento correcto. Se ha reportado el uso se utilizó un carcinoma basocelular que previamente ya de múltiples métodos basados en la imagenología para había sido positivo. el diagnóstico clínico de este tipo de lesiones, como la microscopía confocal de reflectancia y la dermatoscopía, Los tejidos fueron contrateñidos con hematoxilina Li- pero estos elementos siempre deben ser apoyados con el llie-Mayer’s (Biocare Medical). Los resultados se analiza- diagnóstico histopatológico.10 En la actualidad este últi- mo emplea diversos marcadores de inmunohistoquímica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

ARTÍCULOS ORIGINALES ron de forma semicuantitativa valorando la expresión en Tabla 1. Características demográficas y topográficas de los casos porcentaje del marcador. estudiados (carcinomas basocelulares primarios). Resultados Caso Sexo Edad Topografía En un total de 14 casos se observó una relación hom- (años) bre-mujer de 4:3, con una media de edad de 73 años 1 H Tronco posterior línea media (± 59 a 88 años), la media del tiempo de evolución entre 2 H 79 Frontal derecho la aparición del primario y la recurrencia fue de 38.5 me- 3 M 75 Sien izquierda ses (tabla 1 y figura 1). Al realizar la técnica de ihq con 4 M 74 Dorso nasal derecho el anticuerpo Ki67 se observó que en 4/7 casos había una 5 H 68 Infraorbitario derecho menor inmunoexpresión en los primarios en compara- 6 M 59 Ala nasal izquierda ción con las recurrencias, y en estos últimos el grado de 7 M Preauricular derecho agresividad era mayor según el tipo histológico presenta- 88 do; en los casos de la lesión primaria Ki67 se observó con 72 un predominio periférico en comparación con los casos de recurrencia en los cuales el inmunomarcaje predomi- 120 nó de forma generalizada (figuras 2 y 3). Discusión 48 48 La edad de presentación de este tipo de carcinomas fue 12 36 posterior a la cuarta década de vida. En su investigación de 2015, Savoia y colaboradores mencionan que la edad 24 12 12 12 12 12 media se encontraba por encima de los 60 años, cabe 12 66 mencionar que los diagnósticos en personas menores de 40 años se han ido incrementando.13 De la misma forma,  Primarios  Recurrentes Cardona-Hernández y colaboradores en 2013 realizaron un estudio donde analizaron múltiples cbc divididos Figura 1. Tiempo de evolución de lesión primaria a recurrente de cada uno de los en dos grupos, uno en sujetos mayores de 40 años y otro casos, expresado en meses. de menores a esa edad, reportando una media de 69 y 37 años, respectivamente;14 la media de edad de nuestro inicial;17 nosotros encontramos que el tiempo transcurrido estudio es de 73 años, dato que coincide con lo informado desde la primera lesión hasta el diagnóstico de la segunda en la literatura de que esta patología tiene mayor presen- fue de aproximadamente tres años (38.5 meses). cia en personas mayores de 60 años. En el año 2011 Bartoˇs y colaboradores realizaron una Se ha visto que en los últimos años ha aumentado la evaluación acerca de la recurrencia del cbc, sus resultados incidencia entre mujeres jóvenes, hasta ahora las tasas de indicaron que del total de muestras examinadas, 54.8% afección son más altas en el sexo masculino.15 No hay da- de los casos recurrentes presentaron, al menos de forma tos precisos acerca de cuál sexo es el más afectado en el parcial, patrones histológicos de crecimiento agresivo, y caso de las recurrencias, se ha sugerido que los márgenes 16.7% de éstos desarrollaron un patrón más agresivo que quirúrgicos positivos son más comunes en el sexo feme- el inicial.18 Por otra parte, Szewczyk y colaboradores eva- nino, lo que origina la recidiva.16 En el presente estudio el luaron los factores de riesgo para la recurrencia después sexo que más se vio afectado en este sentido fue el mascu- del tratamiento quirúrgico de cbc, y obtuvieron como lino, con 4/7 casos. resultado que el cbc nodular (56%) fue el subtipo histo- lógico que presentó más recurrencia en 40%, seguido por Luz y colaboradores destacan que si después de cinco el subtipo mixto.6 En nuestro estudio los cbc primarios años de retirada la lesión no se presentan recidivas, el tra- tamiento empleado se considera exitoso. Entre 14 y 41% de las lesiones recidivan cuando no se extirpan comple- tamente, además de que cuando recurren suelen ser más agresivas que la lesión primaria.16 Por otro lado, Porceddu menciona que la mayoría de las recurrencias aparecen dentro de los primeros dos años posteriores al diagnóstico DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 86

MARÍA ELISA VEGA MEMIJE Y COLS. EXPRESIÓN DE Ki67 EN EL CARCINOMA BASOCELULAR A B Figura 2 (A y B). Expresión periférica del anticuerpo Ki67 en cbc primario. AB Figura 3 (A y B). Expresión generalizada intensa del anticuerpo Ki67 en cbc recurrente. fueron cinco casos nodulares y dos superficiales; en el permite usarlo como factor pronóstico de la misma,19 en caso de las recurrencias, tres permanecieron nodulares, este estudio no se diferencia entre casos de lesión prima- una superficial, dos adenoideos y una infiltrante. Llama ria o de recurrencia. Por otro lado, Iljin y colaboradores la atención que aun cuando algunos de estos tipos no se analizaron diversos cbc recurrentes empleando Ki67, en- consideran agresivos, hayan presentado recurrencia in- contraron que el inmunomarcaje fue más elevado en los cluso habiendo dejado márgenes libres de tumor; si bien casos de recurrencia en comparación con los primarios, debido al tamaño de la muestra no podemos aseverar que sin embargo, concluyen que son necesarios más estudios las lesiones primarias recurren en lesiones más agresivas, para lograr establecer una relación pronóstica clara.7 En sí coincidimos con los reportado en la literatura de que nuestro estudio la expresión obtenida de Ki67 nos indicó el cbc tipo nodular es el que presenta mayores proba- una diferencia en el marcaje topográfico, mostrando que bilidades de recurrir en lesiones agresivas, posiblemente en los casos de recurrencia éste se presenta con predomi- porque es el subtipo histológico más frecuente.19 nio generalizado en comparación con los casos de lesión primaria, donde se observó de manera periférica. El diagnóstico histopatológico es el referente más im- portante para este tipo de lesiones, se requiere del em- Conclusión pleo de elementos auxiliares que ayuden a entender el La expresión de Ki67 logró establecer una diferencia comportamiento biológico de la misma, uno de los mar- entre los cbc primarios y los recurrentes. Si bien una li- cadores de inmunohistoquímica ampliamente utilizado mitante del trabajo fue el tamaño de la muestra, propo- es Ki67. En 2016 Cuevas y colaboradores realizaron un nemos realizar investigaciones en los cuales se amplíe el estudio en el cual utilizaron diferentes marcadores de número de casos en estudio, así como de marcadores de ihq en distintos tipos de cbc, ente ellos Ki67, en el cual ihq para lograr establecer un panel de diagnóstico entre reportaron que la expresión de este anticuerpo se da prin- las lesiones primarias y las recurrentes. cipalmente en la periferia de los nidos basaloides, lo que Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

ARTÍCULOS ORIGINALES BIBLIOGRAFÍA 11. Nielsen PS, Riber-Hansen R, Jensen TO, Schmidt H y Steiniche T, Pro-    1. Editorial, Basal cell carcinoma: what you need to kno, J Adv Pract Oncol liferation indices of phosphohistone H3 and Ki67: strong prognostic markers in a consecutive cohort with stage i/ii melanoma, Mod Pathol 2015; 6:283-4. 2013; 26:404-13.    2. Fecher LA y Sharfman WH, Advanced basal cell carcinoma, the hed- 12. Vega Memije ME, Luna EM, De Almeida OP, Taylor AM y Cuevas Gon- gehog pathway, and treatment options: role of smoothened inhibi- zález JC, Immunohistochemistry panel for differential diagnosis of basal tors, Biologics 2015; 9:129-40. cell carcinoma and trichoblastoma, Int J Trichology 2014; 6:40-4.    3. Feller L, Khammissa RA, Kramer B, Altini M y Lemmer J, Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma of the head and 13. Savoia P, Deboli T, Previgliano A y Broganelli P, Usefulness of photod- face, Head Face Med 2016; 12:11. ynamic therapy as a possible therapeutic alternative in the treatment    4. Kumar S, Mahajan BB, Kaur S, Yadav A, Singh N y Singh A, A study of basal cell carcinoma, Int J Mol Sci 2015; 16:23300-17. of basal cell carcinoma in South Asians for risk factor and clinicopa- thological characterization: a hospital based study, J Skin Cancer 2014; 14. Cardona-Hernández MA, Peniche-Castellanos A, Fierro-Arias L, Gar- 173582. cía-Guerrero VA y Mercadillo P, Prevalencia de patrones histológicos    5. Marzuka AG y Book SE, Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemio- agresivos de carcinoma basocelular en pacientes menores de 40 años. logy, clinical features, diagnosis, histopathology, and management, Yale Experiencia de cinco años en el Hospital General de México, Dermatol J Biol Med 2015; 88:167-79. Rev Mex 2013; 57:149-54.    6. Szewczyk MP, Pazdrowski J, Dan´czak-Pazdrowska A, Golusin´ski P, Majchrzak E, Luczewski L et al., Analysis of selected recurrence risk 15. Lewin JM y Carucci JA, Advances in the management of basal cell factors after treatment of head and neck basal cell carcinoma, Postepy carcinoma. F1000Prime Rep 2015; 7:53. Dermatol Alergol 2014; 31:146-51.    7. Iljin A, Zielin´ski T, Antoszewski B y Sporny S, Clinicopathological analy- 16. Luz FB, Ferron C y Cardoso GP, Surgical treatment of basal cell carci- sis of recurrent basal cell carcinoma of the eyelid, Postepy Dermatol noma: an algorithm based on the literature, An Bras Dermatol, 2015; Alergol 2016; 33:42-6. 90:377-83.    8. Stacey SN, Helgason H, Gudjonsson SA, Thorleifsson G, Zink F, Si- gurdsson A et al., New basal cell carcinoma susceptibility loci, Nat Com- 17. Porceddu SV, Prognostic factors and the role of adjuvant radiation mun 2015; 6:6825. therapy in non-melanoma skin cancer of the head and neck, Am Soc    9. Armstrong LT, Magnusson MR y Guppy MP, The role of embryologic Clin Oncol Educ Book 2015; 513:8. fusion planes in the invasiveness and recurrence of basal cell carcino- ma: a classic mix-up of causation and correlation, Plast Reconstr Surg 18. Bartoˇs V, Pokorný D, Zacharová O, Haluska P, Doboszová J, Kullová Glob Open 2016; 3:582. M et al., Recurrent basal cell carcinoma: a clinicopathological study and 10. Ghita MA, Caruntu C, Rosca AE, Kaleshi H, Caruntu A, Moraru L et al., evaluation of histomorphological findings in primary and recurrent Reflectance confocal microscopy and dermoscopy for in vivo, non-in- lesions, Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2011; 20:67-75. vasive skin imaging of superficial basal cell carcinoma, Oncol Lett 2016; 11:3019-24. 19. Cuevas-González MV, Vega-Memije ME, Cuevas-González JC, Gar- cía-Vázquez FJ, Cháirez-Atienzo P y Ávila-Valdez R, Expresión de cd34, Ki-67, p53 y citoqueratina ae1/ae3 en el carcinoma basocelular sólido y adenoideo, Dermatol Rev Mex 2016; 60:311-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 88

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2019;17(2):89-93 Microinyecciones de dutasterida para alopecia androgenética Dutasteride Micro-Injections in Androgenetic Alopecia Adalid Yakelin Morales Miranda,1 Daniela Alejandra Cisneros Poireth,2 Alisi Lucila López Márquez3 y Rocío Tovar Franco4 1 Dermatóloga y tricóloga. 2 Residente de primer año de Dermatología. 3 Dermatóloga. 4 Dermatóloga y cirujano dermatooncóloga, jefe del Departamento de Dermatología. Fecha de aceptación: febrero, 2019 RESUMEN ABSTRACT La alopecia androgenética (aga) es la causa más común de caída Androgenetic alopecia (aga), commonly known as male pattern de cabello y la primera razón de consulta dermatológica por baldness, is the most common type of progressive hair loss dis- este motivo. Se caracteriza por una miniaturización progresiva order in men, and the main reason for dermatological consulta- del folículo piloso mediado por el efecto de la dihidrotestoste- tion. aga features a progressive miniaturization of the hair fol- rona. Su incidencia y prevalencia varían de acuerdo con la edad licle; its incidence and prevalence depends on age and ethnicity. y el origen étnico. Los tratamientos disponibles son el minoxidil The treatments available are minoxidil and oral treatment with y los inhibidores de la 5-alfa reductasa orales (finasterida y du- 5-alpha reductase inhibitors (finasteride, dutasteride) but results tasterida), entre otros. Los resultados se observan a largo plazo are observed in a long-term period, plus, they depend on the pa- y dependen del apego del paciente al tratamiento, por lo que tient’s attachment and often tend to be discontinued. That’s why éste es abandonado con mucha frecuencia. Por lo anterior, las research must now aim at developing treatments with better re- investigaciones se dirigen ahora hacia el desarrollo de alterna- sults. The efficacy of dutasteride in mesotherapy has been studied tivas con mejores resultados, en menos tiempo. El uso de du- since 2008, nevertheless, it has demonstrated excellent outcomes, tasterida en microinyecciones se ha estudiado desde hace diez there is no uniformity among the application therapy protocols. años, sin embargo, a pesar de los buenos resultados, no se ha descrito uniformidad en los protocolos de aplicación. Objective: the objective of the present article is to describe Objetivo: describir la evolución de cinco pacientes mascu- the outcomes of five male patients with aga classified as iv to vi in the Hamilton-Norwood scale, treated with dutasteride linos con aga grados iv a vi de la escala Hamilton-Norwood, microinjections. tratados con microinyecciones trimestrales de dutasterida. Methods: a retrospective study was conducted, it included Materiales y métodos: revisión retrospectiva de cinco five patients who were diagnosed with aga. All of them were pacientes con alopecia androgenética, tratados con tres mi- treated with 1 ml of intradermal dutasteride at 0.01% during croinyecciones intradérmicas de 1 ml de dutasterida 0.05% cada six months with one-session treatment every three months. tres meses, previa anestesia local. Más terapia tópica concomi- Simultaneously, they received topical therapy using minoxidil. tante (minoxidil loción). Se evaluó mejoría clínica por fotografía Assesment of the response was done using both, photographs a los cero, tres y seis meses de tratamiento. and the Hamilton-Norwood scale. Resultados: todos los pacientes mostraron mejoría en la Results: all patients increased the diameter of the existing densidad capilar, sin efectos secundarios sistémicos. hair and no side effects were reported. Conclusiones: el dutasterida en microinyecciones resultó Conclusion: dutasteride in mesotherapy proves to be an ser una alternativa de tratamiento para la alopecia androgenéti- alternative for treating Mexicans with aga and outcomes can ca, con resultados satisfactorios a mediano plazo. be evaluated in the mid-term. Palabras clave: calvicie, alopecia androgenética, dutasterida, Keywords: baldness, androgenetic alopecia, dutasteride, microinjec- microinyecciones, inhibidores de la 5-alfa reductasa. tions, 5-alpha reductase inhibitors. CORRESPONDENCIA Adalid Yakelin Morales n morayami05@hotmail.com n Teléfono: 5294 0105, ext. 1405 Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea, Sedena Av. Industria Militar 1088, Lomas de San Isidro, C.P. 53960, Naucalpan, Estado de México Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 89

ARTÍCULOS ORIGINALES Introducción que causa una reducción de 90% en los niveles de dht, El cabello juega un rol importante en la comunicación y además tiene una semivida media más prologada (cua- humana, social y sexual. Diversos estudios indican que tro semanas), con efectos adversos sistémicos similares al los hombres con cabello se perciben como más atractivos finasterida (alteraciones en la erección, función eyacula- y parecen más jóvenes. Por lo que la calvicie repercute en toria y en la fertilidad por la disminución en el volumen la autoestima y en la imagen corporal.4 eyaculatorio).17-26 La incidencia y prevalencia de la alopecia androgené- Metodología tica dependen de la edad y del origen étnico. Se ha de- Se efectuó una revisión retrospectiva y descriptiva de cin- mostrado que hasta 30% de los pacientes de raza blanca co expedientes de pacientes masculinos con alopecia an- a los 30 años serán afectados por esta condición, que se drogenética grados iv a vi, los cuales fueron tratados con incrementa a 50% en personas de 50 años y se presenta dutasterida en microinyecciones intradérmicas, entre los en 80% de los pacientes a los 70 años. Así, la población meses de marzo y noviembre de 2018. Todos los pacien- caucásica se ve más afectada que la oriental.1,3,4 tes habían recibido tratamiento previo y continuaron con éste de forma adyuvante. La etiopatogenia de la aga es multifactorial, y los factores que más influyen son los genéticos y endocrino- El esquema de tratamiento consistió en una aplicación lógicos. Es una patología poligénica y con penetrancia cada tres meses, tres en total. Se utilizó 1 ml de dutasteri- variable.6-10 da 0.01% (Mesotherapy Worldwide®) diluido en 1 ml de solución salina isotónica, previa anestesia con lidocaína El papel de los andrógenos fue descrito por primera simple. La respuesta se evaluó en cada consulta de aplica- vez en 1951 por Hamilton. La testosterona circulante es ción del dutasterida (cero, tres y seis meses de tratamien- convertida por la 5-alfa reductasa en 5-dihidrotestostero- to) mediante tricoscopía y fotografías que fueron tomadas na (dht), esta última presenta tres isoformas: la tipo 1 es en dos posiciones (región frontomedial y vértex de la piel la principal en la piel y en los folículos pilosos, además cabelluda) y revisadas por dos dermatólogos de manera de las glándulas sebáceas y las sudoríparas; la tipo 2 se independiente (figuras 1 y 2). La gravedad de la alopecia localiza sobre todo en los genitales masculinos y la prós- se clasifico según la escala Hamilton-Norwood del i al tata, además de en la vaina radicular externa del folículo vii. Y el grado de mejoría se calificó como: empeora, sin piloso.11-13 cambios y mejora. La dht presenta una afinidad de unión diez veces Resultados mayor a los receptores de andrógenos comparado con Se incluyó a cinco pacientes masculinos con edad media la testosterona en folículos pilosos genéticamente pre- de 47.2 años (37 a 57 años) y con un tiempo promedio de dispuestos, lo anterior produce un acortamiento en la evolución de la alopecia de ocho años (tres a 20 años). Las duración de la fase anágena y modifica la relación aná- características de cada paciente y los tratamientos previos geno-catágeno de 12:1 a 5:1. Esta modificación del ciclo usados se describen en la tabla 1. se traduce en la producción de pelo más corto y del- gado, proceso conocido como miniaturización folicular. Después de seis meses de tratamiento todos los pa- La evolución de este proceso generará eventualmente cientes presentaron mejoría en la densidad y grosor ca- una fase anágena más corta, por lo que el folículo no pilar, la severidad de la alopecia disminuyó de uno a dos alcanza la superficie de la piel cabelluda y se presenta grados utilizando la escala Hamilton-Norwood (tabla 2). la calvicie.11-16 El único factor que parece haber influido en la respues- ta al tratamiento es el tiempo de evolución mayor a diez Tratamiento años (tabla 3). El objetivo es evitar la evolución de la alopecia y está di- rigido a la compleja fisiopatología de la aga. Entre los Con respecto a los efectos secundarios, todos los pa- tratamientos de primera línea se encuentra el minoxidil, cientes refirieron dolor leve y transitorio en algunos sitios un vasodilatador del cual se han reportado efectos ne- de aplicación. Ningún paciente mencionó alteraciones en gativos como crecimiento de pelo en sitios no deseados. la libido, disfunción eréctil o ginecomastia. Así como los inhibidores de la 5-alfa reductasa, por ejem- plo, el finasterida (único tratamiento sistémico aprobado Discusión por la fda para este fin) y el dutasterida, inhibidor de Desde 2008 se ha descrito la administración local de du- segunda generación. Este último es más potente que el tasterida mediante microinyecciones intradérmicas como finasterida para inhibir los tipos 1 y 2 de la enzima, lo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 90

ADALID YAKELIN MORALES Y COLS. MICROINYECCIONES DE DUTASTERIDA AB AB Figura 1. Hombre de 51 años (paciente núm. 5) antes (a) y después (b) de 3 microin- Figura 2. Hombre de 37 años (paciente núm. 2) con alopecia androgenética V de yecciones de 1 ml de dutasteride 0.01%. Norwood-Hamilton, antes (a) y después (b) de 6 meses de tratamiento con 3 mi- croinyecciones de 1 ml de dutasteride 0.01%. Tabla 1. Generalidades y características de los pacientes antes del tratamiento Pacientes Edad Historia Edad Tiempo de Severidad n-h Tratamiento previo Paciente 1 47 familiar de evolución inicio del Minoxidil 5.0 gr/100 ml/tretinoina 0.01 gr/100 ml/ Paciente 2 37 aga inicio aga tratamiento clobetasol 0.025gr/100 ml loción c/12 h × 6 meses Paciente 3 44 Sí 27 20 años vi Ninguno Paciente 4 51 Sí Paciente 5 57 No 34 3 años v Finasterida 1 mg/24 h × 1 año, minoxidil 5% loción c/12 h 40 4 años v × 1 año. Sí No 44 7 años vi Minoxidil 5% loción cada 24 h × 1 año 51 6 años iv Minoxidil 5.0 gr/100 ml/tretinoina 0.01 gr/100 ml/ clobetasol 0.025gr/100 ml loción c/12 h × 1 año Tabla 2. Generalidades y características de los pacientes después del tratamiento Número Tratamiento eadv Percepción Mejoría Severidad (n-h) de concomitante del personal observador Después del Pacientes sesiones Sí fotos tratamiento Paciente 1 3 Minoxidil 5% Dolor localizado leve transitorio Mejoría v Paciente 2 3 Minoxidil 11%/finasterida loción Dolor localizado leve Mejoría Sí iii transitorio Paciente 3 3 Minoxidil 11%/finasterida loción Dolor localizado leve Mejoría Sí iv Durasterida oral 0.5 mg transitorio Paciente 4 3 Minoxidil 5% Dolor localizado leve Mejoría Sí iii transitorio Paciente 5 3 Minoxidil 11%/finasterida loción Dolor localizado leve Mejoría Sí iii transitorio Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 91

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 3. Tabla comparativa de los factores generales de los pacientes pre-tratamiento. En la cual se observa diferencia estadística- mente significativa en la relación del tiempo de evolución de AGA y la severidad. Factores General I Norwood-Hamilton VI P Pretratamiento II III IV V .392 1 (20%) 0 (0%) .233 Edad 4 (80%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) .035 <40 años 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 1(20%) 2 (40%) .392 >40 años 2 (40%) 0 (0%) 3 (60%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 1 (20%) 0 (0%) Familiar AGA 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 2 (40%) 0 (0%) Sin familiar 2 (40%) 0 (0%) Con familiar 3 (60%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (40%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 2 (40%) Tiempo de evolución 4 (80%) 0 (0%) <10 años 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) >10 años 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) Tratamiento previo Si No tratamiento de la alopecia androgenética.27 Su efectividad Es importante comentar que la infiltración cutánea de se ha observado de 62 a 92.2% y se ha reportado en di- dutasterida en solución produce una sensación de ardor versos estudios comparados contra placebo, estos estudios o dolor urente muy intensa, por lo que para minimizar el fueron realizados en periodos de 12 a 20 semanas (tres a efecto es necesario aplicar antes anestesia local o en blo- cinco meses), la mayoría utilizó protocolos de aplicación queo troncular.30 semanal durante las primeras ocho semanas y, posterior- mente, los intervalos se incrementaron a dos y tres sema- Las principales limitaciones fueron: la característica nas. En ninguno de estos estudios se reportaron efectos retrospectiva del trabajo, el número reducido de pacien- adversos. No obstante, a pesar de los promisorios resulta- tes, la falta de un grupo control, la ausencia de periodo dos inicialmente observados, su uso no se generalizó.27-31 libre de tratamiento previo al inicio y la falta de homo- geneidad en el tratamiento concomitante, ya que algunos En 2017, Saceda y colaboradores propusieron un es- pacientes utilizaron minoxidil loción al 5%, y otros mi- quema de aplicación trimestral considerando la vida me- noxidil con finasterida. dia más larga del dutasterida (hasta cuatro semanas). Rea- lizaron un estudio prospectivo en seis pacientes, con tres Conclusión microinyecciones cada tres meses, en el que evaluaron la El uso de dutasterida en microinyecciones acompañado respuesta y midieron testosterona y 5-alfa dihidrotestos- de un tratamiento de mantenimiento tópico parece ser terona séricas al inicio y al final del tratamiento. Repor- una opción terapéutica para pacientes mexicanos con taron aumento de la densidad y del diámetro del cabello alopecia androgenética, consigue resultados evidentes en todos los pacientes, sin cambios en las concentraciones a mediano plazo y favorece el apego al tratamiento. Sin hormonales séricas.30 embargo, estos alentadores resultados preliminares hacen conveniente la realización de mayores estudios prospecti- Hasta donde sabemos, no se han realizado reportes del vos comparativos y controlados. uso de dutasterida en microinyecciones para el tratamien- to de alopecia androgenética en población mexicana o BIBLIOGRAFÍA latinoamericana. En nuestro estudio se observó repobla-    1. Hamilton JB, Patterned loss of hair in man: types and incidence, Ann ción a partir del segundo mes de tratamiento, y fue más evidente en el cuarto mes. Asimismo, se evidenció que la N Y Acad Sci, 53: 708-28. edad de inicio temprana y un mayor tiempo de evolución,    2. Severi G, Sinclair R, Hopper JL, English DR, McCredie MRE, Boyle P y así como la localización en vértex, fueron factores que in- fluyeron de forma negativa en esta opción de tratamiento. Giles GG, Androgenetic alopecia in men aged 40-69 years: prevalence and risk factors, Br J Dermatol, 149: 1207-13. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 92

ADALID YAKELIN MORALES Y COLS. MICROINYECCIONES DE DUTASTERIDA    3. Hanneken S, Ritzmann S, Nothen MM et al., Androgenetic alopecia: 20. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group, Long-term (5-year) current aspects of a common phenotype, Hautarzt 2003; 54(8):703-12. multinational experience with finasteride 1 mg in the treatment of men with androgenetic alopecia, Eur J Dermatol 2002; 12:38.    4. Cash TF, The psychology of hair loss and its implications for patient care, Clin Dermatol 2001; 19(2):161-6. 21. Amory JK, Wang C, Swerdloff RS et al., The effect of 5-alpha reduc- tase inhibition with dutasteride and finasteride on semen parameters    5. Ellis JA, Sinclair R y Harrap SB, Androgenetic alopecia: pathogenesis and serum hormones in healthy men, J Clin Endocrinol Metab 2007; and potential for therapy, Expert Rev Mol Med 2002; 4(22):1-11. 92:1659.    6. Nyholt DR, Gillespie NA, Heath AC y Martin NG, Genetic basis of 22. Samplaski MK, Lo K, Grober E y Jarvi K, Finasteride use in the male in- male pattern baldness, J Invest Dermatol 2003; 121:1561-4. fertility population: effects on semen and hormone parameters, Fertil Steril 2013; 100:1542.    7. Kuster W y Happle R, The inherinance of common baldness: two b or ot two b?, J Am Acad Dermatol 1984; 11:921-6. 23. Messenger AG y Rundegren J, Minoxidil: mechanisms of action on hair growth, Br J Dermatol 2004; 150:186-7.    8. Bergfeld WF, Androgenetic alopecia: an autosomal dominant disor- der, Am J Med 1995: 95-98. 24. Olsen EA y Weiner MS, Topical minoxidil in male pattern baldness: effects of discontinuation of treatment, J Am Acad Dermatol 1987;    9. Ellis JA, Stebbing M y Harrap SB, Genetic analysis of male pattern 17:97-98. baldness and the 5-alpha reductase genes, J Invest Dermatol 1998; 110(6):849-53. 25. Ebner H y Müller E, Allergic contact dermatitis from minoxidil, Contact Dermatitis 1995; 32:316. 10. Birch MP y Messenger AG, Genetic factors predispose to balding and non balding in men, Eur J Dermatol 2001; 11:309-14. 26. Olsen EA, Hordinsky M, Whiting D, Stough D, Hobbs S, Ellis ML et al., The importance of dual 5-alpha reductasa inhibition in the treatment 11. Kaufman KD, Androgens and alopecia, Mol Cell Endocrinol 2002; of male pattern hair loss: results of a randomized, double blind, place- 198(1-2):89-95. bo-controlled, phase iii study of dutasteride vs finasteride, J Am Acad Dermatol 2006; 55:1014-23. 12. Imperato-McGinley J y Zhu YS, Androgens and male physiology the syndrome of 5-alpha reductase-2 deficency, Mol Cell Endocrinol 2002; 27. Busanello EB y Turcatel E, Androgenetic alopecia and dutasteride in 198(1-2):51-9. hair mesotherapy: a short review, Our Dermatol Online 2017; 9(1):75-9. 13. Hamada K y Randall VA, Inhibitory autocrine factors produce by the 28. Abdallah M, El-Zawahry K y Besar H, Mesotherapy using dutasteri- mesenchyme derived hair follicle dermal papilla may be a key to male de-containing solution in male pattern hair loss: a controlled pilot pattern baldness, Br J Dermatol 2006; 154(4):609-18. study, pald 2009; 20:137-45. 14. Sawaya ME y Price VH, Different levels of 5-alpha reductase type i 29. Sobhy N, Aly H, El Shafee A y El Deeb M, Evaluation of the effect and ii, aromatase, and androgen receptor in hair follicles of women of injection of dutasteride as mesotherapeutic tool in treatment of and men with androgenetic alopecia, J Invest Dermatol 1997; 109:296 androgenetic alopecia in males, Our Dermatol Online 2013; 4(1): 40-5. 15. Sawaya ME, Steroid chemistry and hormone controls during the harir 30.  Saceda-Corralo D, Rodrigues-Barata A, Vañó-Galván S y Jaén-Olasolo follicle cycle, Ann NY Acad Sci 1991; 642:376. P, Mesotherapy with dutasteride in the treatment of androgenetic alopecia, Int J Trichology 2017; 9(3):143-5. 16. Schmidt JB, Lindamaier A y Spona J, Hormonal parameters in andro- genetic hair loss in the male, Dermatologica 1991; 182:214. 31. Moftah N, Abd-Elaziz G, Ahmed N, Hamed Y y Ghannam B, Me- sotherapy using dutasteride-containing preparation in treatment of 17. Rittmaster RS, Finasteride, N Engl J Med 1994; 330:120. female pattern hair loss: photographic, morphometrsic and ultrastruc- 18. Mella JM, Perret MC y Manzotti M et al., Efficacy and safety of fin- tural evaluation, J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27(6):686-93. asteride therapy for androgenetic alopecia: a systematic review, Arch Dermatol 2010; 146:1141. 19. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D et al., Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group, J Am Acad Dermatol 1998; 39:578. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 93

DermatologíaCMQ2019;17(2):94-105 ARTÍCULOS ORIGINALES Herida con instrumental punzocortante contaminado, ¿qué hacer? Wound with Contaminated Medical-Sharp Instrument, What to Do? José Avelino Seijo-Cortés,1 Luis Ernesto Meneses Delgadillo2 y Yolanda Columba Ortiz Becerra3 1 Dermatólogo y cirujano dermatólogo, práctica privada, Ciudad de México. 2 Director de Arbitraje Jurídico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed). 3 Ex jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Juárez de México (qepd). Fecha de aceptación: enero, 2019 RESUMEN ABSTRACT Desde hace tiempo se reconoce a los virus transportados por Blood borne virus infection has long been recognized as an la sangre como un riesgo importante para pacientes y traba- important hazard for patients and healthcare workers (hcw). jadores de la salud. La principal preocupación se centra en los The main concern is centered in hepatitis b virus (hbv), hepati- virus de hepatitis b y hepatitis c (vhb/vhc), así como el virus tis c virus (hcv) and the human immunodeficiency virus (hiv). de inmunodeficiencia humana (vih). Además de la sangre, estos These viruses can be found in body fluids other than blood, and virus también se pueden encontrar en otros fluidos corporales, constitute a major occupational hazard for healthcare workers y constituyen un gran problema ocupacional para los trabaja- (hcw), especially in highly resource constrained countries. dores de la salud, especialmente en países con escasos recursos. This paper pretends to offer an overview of the problem En este artículo se pretende ofrecer una visión panorámica and also a brief summary of the universal prevention measures, del problema, así como una breve revisión de las medidas de the existing labor laws in Mexico that apply for this situation, as prevención universal, las leyes laborales vigentes en México que well as the post-exposure prophylaxis (pep). aplican para esta situación, así como la profilaxis postexposición. Keywords: hiv, hepatitis b/c virus, occupational exposure, post- Palabras clave: vih, hepatitis b y c, exposición ocupacional, pro- exposure prophylaxis. filaxis postexposición. EIntroducción pecialmente los ojos) durante la ejecución de sus labores s un hecho indiscutible que el tratamiento disponible cotidianas. A estos incidentes se les conoce como exposi- para la infección por vih y el manejo en hepatitis b ción ocupacional. y c ha resultado tan eficaz que cada vez más pacientes sobreviven con una calidad de vida adecuada. Ello obliga Con demasiada frecuencia, el personal médico que a la necesidad de realizar evaluaciones relacionadas con sufre algún accidente por el potencial de exposición a es- dichas entidades (tanto por historia clínica como seroló- tos virus, entra en estado de pánico y regularmente no gica) en los individuos que serán sometidos a algún pro- se conoce el protocolo de actuación. De ahí que desde el cedimiento en el que habrá exposición con sangre, con- momento en que ocurre un traumatismo punzocortante, tacto de riesgo factible y posible contagio a través de ella. el personal médico y paramédico debe disponer de un manual de procedimientos y actuación que todo mundo En cierta forma, es inevitable que los trabajadores de conozca y, en lo posible, se apegue a él. la salud puedan sufrir heridas con objetos punzocortantes (agujas y tijeras u hojas de bisturí), así como infectarse Independientemente del tema que se analiza en la pre- por medio de sangre que se salpica hacia las mucosas (es- sente revisión, esta situación no sólo se circunscribe al en- torno médico, inclusive trasciende al plano legal, laboral CORRESPONDENCIA Dr. José Avelino Seijo Cortés n cdcdjalc@gmail.com n 5546 1471 Zarco 88, Col. Guerrero, C.P. 06300, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 94

JOSÉ AVELINO SEIJO-CORTÉS Y COLS. HERIDA CON INSTRUMENTAL PUNZOCORTANTE y, eventualmente, penal. Por lo que resulta indispensable Tabla 1. Otros microorganismos que pueden transmitirse a tra- conocer la legislación vigente en cada país. vés de una exposición sanguínea La exposición accidental a sangre puede ser conse- Otros virus de la hepatitis: cuencia de algún pinchazo, corte o salpicadura, y proba- ◊ Citomegalovirus (cmv) blemente sea uno de los accidentes ocupacionales más ◊ Virus de Epstein-Barr (ebv) frecuentes entre los profesionales de la salud. ◊ Parvovirus ◊ Treponema pallidum Los patógenos más importantes en la exposición ocupa- ◊ Yersinia cional a fluidos corporales (de los que por cierto, nos ocu- ◊ Plasmodium pamos en esta revisión) son:1 vih, hepatitis b y hepatitis c. ◊ Clostridium tetanii Y los tres requieren la introducción percutánea o mucosa para generar infección. Esta revisión se enfoca en estos El paciente fuente es el paciente de origen a partir del tres agentes infecciosos. Sin embargo existen otros agen- cual ocurrió la exposición; el paciente expuesto es el trabaja- tes patógenos que pueden transmitirse a través de una dor de salud que potencialmente se expuso al contagio a exposición sanguínea accidental (tabla 1). partir del paciente fuente. Epidemiología Y en tal sentido es conveniente identificar desde un a. Riesgo de transmisión para vih: el riesgo de transmi- inicio a los pacientes que pueden ser los individuos por- tadores de alta prevalencia (tabla 2). sión ocupacional a partir de una fuente sanguínea para vih se ha calculado en hasta 0.3% para la transmisión Causas percutánea (pinchazo o corte) y de 0.1% para la trans- Si bien existe una población de alto riesgo como fuente de misión mucosa (ojo, nariz, boca).2 infección, también hay factores de riesgo para la exposi- ción ocupacional a fluidos corporales:5 En cuanto a la introducción percutánea en piel intac- ta, el riesgo es nulo y únicamente debe lavarse. Y es bien 1. Falla en la adherencia a las precauciones univer- sabido que el empleo de guantes reduce (más de 50%) sales. Para ello el personal debe conocerlas, tomar el volumen de sangre que se introduce por punción.3 cursos al respecto y efectuar revisiones periódicas con el objetivo de reducir riesgos. Sin embargo, debemos tener en mente que las membranas mucosas presentan una gran vascularidad 2. Utilizar equipo sin diseño apropiado en medidas de y, en principio, una mayor permeabilidad; por lo que seguridad. Con frecuencia esto sucede en hospitales la transmisión de vih, y también vhb y vhc, se con- e instituciones de salud mal equipadas, donde por la sideran de alto riesgo por esta vía debido al posible falta de recursos, se emplea el material no adecuado. acceso directo al torrente sanguíneo.2 b. Riesgo de transmisión para vhb y vhc: la tasa de trans- 3. Efectuar procedimientos con alto riesgo a exposi- misión de hepatitis b hacia un huésped no inmunizado ción. Se deben identificar los procedimientos con es de 6 a 24%, mientras que para hepatitis c es de 1 a 8%. Sin embargo, la infectividad de hepatitis b depende Tabla 2. Población con alta prevalencia del estatus del antígeno e para hepatitis b (vhb eag) de la fuente. Si el vhb eag es positivo, la tasa de transmi- Fuente sión es de hasta 30%; si es negativo, es de 1 a 6%. Usuarios de drogas iv Pacientes con múltiples transfusiones Por otro lado, la persistencia (más de seis 6 meses) Bajo hemodiálisis de vhbsag sugiere infección crónica y riesgo de carci- Pacientes indigentes noma hepatocelular (que ocurre en 2% de los casos). Historia de promiscuidad (población vulnerable lgbttti, prostitutas, abuso sexual repetido) En cuanto a hepatitis c, los pacientes que se in- Pacientes con perforaciones y tatuajes fectan con vhc desarrollarán hepatitis crónica activa Reclusos (80%), cirrosis (10 a 20%), y de 1 a 5% de los casos de cirrosis evolucionan a carcinoma hepatocelular.4 Terminología Para fines de reporte de caso, conviene tener claros los conceptos de paciente fuente y paciente expuesto (traba- jador de la salud). Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 95

ARTÍCULOS ORIGINALES alta probabilidad de contaminación así como a los • Transmisión a través de la piel. pacientes de los grupos de riesgo antes menciona- • Por herida penetrante profunda. dos. Todo ello con el propósito de reducir situacio- • Con instrumento cortante o aguja hueca (las agu- nes que desemboquen en una cuestión catalogada como accidente de tipo laboral. jas sólidas, como las de sutura, representan menor 4. Estrés laboral y fatiga. Tal vez sea el factor sobre riesgo). el que menos control se tiene en las instituciones • Que presenta sangre visible. con trabajo excesivo, personal desbordado y fatiga • Y que ha sido retirada recientemente de un vaso acumulada. sanguíneo (arterial o venoso). • A partir de un paciente 1) con alta carga viral y Asimismo se debe tener claro que existe lo que se conoce cuenta baja de cd4 (vih), y 2) positivo para vhb/ como situaciones de alto riesgo para la exposición. Éstas son: vhc. a. Durante el proceso de volver a tapar la aguja. Atención inicial b. En las cirugías, especialmente en la fase de sutura. Las medidas generales son muy sencillas:7 c. Cuando se hace una toma de biopsia. d. Cuando una aguja sin capuchón o algún instrumen- • Dejar que la herida sangre durante un momento y lavarla con agua caliente y jabón. to cortante ha quedado olvidado entre las sábanas, batas quirúrgicas, campos, entre otros. • Si la exposición fue en mucosas, incluyendo el ojo, e. Al tomar una aguja usada sin envainar para tirarla irrigar solamente con abundante solución salina. al contenedor de desechos. f. Durante la limpieza y transporte del material de • No existe evidencia de que el empleo de blanquea- desecho. dor, antisépticos o desinfectantes sirvan para la lim- g. Cuando se utilizan técnicas más complejas de in- pieza de las áreas expuestas. yección (por ejemplo, toxina botulínica, materiales de relleno, prp). • El alcohol es virucida para vih, vhb y vhc. h. En intervenciones en las que surge un alto grado de • Los iodóforos y la clorhexidina inactivan el vih. tensión emocional (por ejemplo, contener un san- grado activo). Un diagrama de flujo práctico8 para tener disponible es el que se muestra en la figura 1, con el objetivo de iniciar el manejo de acuerdo con el agente causal que factible- mente esté involucrado en la exposición. En la tabla 3 se indican los fluidos corporales potencial- Estudios de laboratorio mente transmisores, mismos que se han catalogado de Los estudios de laboratorio se harán según si el individuo alto y bajo riesgo.6 es el paciente fuente o el paciente expuesto (trabajador de la salud). Henderson1 ha descrito lo que se conoce como la ex- posición clásica de alto riesgo, y que debe cumplir los si- Si el paciente fuente está disponible: guientes criterios: • Investigación para vih (si es positivo, cd4 y carga Tabla 3. Fluidos potencialmente transmisores viral). Alto riesgo Bajo riesgo • Antígeno para hepatitis b (hbsag/ hbcag/ hbeag). • Anticuerpos para hepatitis c. Sangre Saliva (excepto para hvb) • Aspartato aminotransferasa/alanina aminotransfe- Material serosanguinolento Esputo Semen Sudor rasa (ast/alt) y fosfatasa alcalina. Secreción vaginal Lágrimas Líquido cerebroespinal Secreción nasal Conviene recordar que en entre 15 y 30% de los pacientes Fluido amniótico Heces existe coinfección vih/hvc.8 Fluido sinovial Orina Pleural, peritoneal, pericárdico Vómito En el caso del paciente expuesto (trabajador de la sa- lud), debido a la evolución natural de este tipo de infec- ciones, los exámenes de seguimiento son importantes. Por razones obvias de tipo laboral y legal, siempre debe respetarse la privacidad del paciente expuesto. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 96

JOSÉ AVELINO SEIJO-CORTÉS Y COLS. HERIDA CON INSTRUMENTAL PUNZOCORTANTE Figura 1. Diagrama de flujo para el manejo del paciente con exposición a sangre o fluido Corporal.8 Paciente con exposición a sangre o fluido corporal. Valorar riesgo ALTO BAJO MÍNIMO Herida penetrante con sangre Fluido no sanguíneo Exposición a piel intacta Exposición en mucosa Aguja hueca Aguja sólida y mano enguantada Fuente: seropositivo Fuente: seropositivo Fuente seropositivo Serología basal: VIH, VHB, VHC Considerar PPE para VIH, (1as 48-72 hrs) ¿Recibió vacunación para VHB No Iniciar Ig VHB y/o inmunidad demostrada? Sí Iniciar vacunación VHB No ¿Recibió vacunación para VHB y/o inmunidad demostrada? Evaluar el estatus de inmunidad para tétanos Sí Modificada de: http://emedicine.medscape.com/article/782611-overview Como se mencionó antes, es importante recordar que la eficacia de la profilaxis postexposición (pep) es mayor puede haber coinfecciones en el paciente fuente. cuando se inicia dentro de las primeras 48 a 72 horas de la exposición.9 Las pruebas para vih se deben realizar: 1) al momento del incidente, 2) a las seis semanas, 3) a los tres meses, y ¿Porqué iniciar la pep para vih antes de 4) a los seis meses (incluso doce meses después por el 48-72 horas? riesgo de seroconversión tardía). Después de la exposición inicial, los modelos animales han mostrado que el vih permanece en las células den- Se debe tener en mente que más de 95% de serocon- dríticas de la piel y la mucosa en las primeras 24 horas an- versiones vih documentadas ocurren dentro de tres a 12 tes de diseminarse hacia los vasos linfáticos y los ganglios semanas. regionales, donde infectan a los linfocitos t cd4+ para convertirse en infección sistémica (figura 2). En el caso de anticuerpos para antígeno de superficie contra hepatitis b (hbsag): 1) al momento del incidente, Como tal, la infección sistémica parece ocurrir dentro 2) a las dos semanas, 3) a las cuatro semanas, y 4) a las ocho de las 24-48 horas después de llegar a los ganglios. Por lo semanas. tanto, dicho intervalo de 48-72 horas da una oportunidad de inhibir la replicación viral usando la pep.10 Éstos se hacen positivos entre seis y diez semanas des- pués de la exposición. Implicaciones legales Los profesionales de la salud, al ser prestadores de servi- En cuanto a los anticuerpos contra hepatitis c: 1) al cios, cuentan con derechos y obligaciones; estas obliga- momento del incidente, 2) a las dos semanas, 3) a las cua- ciones suelen ser más rigurosas porque estan en contac- tro semanas, 4) a las ocho semanas, y 5) a los cuatro a seis to con los bienes jurídicos mayormente tutelados por el meses. Estado mexicano, que son la salud y la vida de los ciuda- danos. Entre los derechos del médico encontramos que Dichos anticuerpos se hacen positivos de ocho a doce semanas postexposición. Los pacientes con exposición ocupacional deben buscar evaluación del riesgo y manejo subsecuente tan pronto como sea posible. Se ha demostrado que en vih Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 97

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Razón por la que se debe iniciar la pep antes de 48-72 horas. 24 hrs. Célula Célula dendrítica dendrítica inmadura Epidermis Antígeno Anticuerpo MHC MHC Antígeno clase I clase II Célula dendrítica Ganglio linfático Ganglio VIH linfático DC-sign 24-48 hrs. Infección sistémica Célula dendrítica Linfocito CD4 es necesario que laboren en instalaciones apropiadas y Artículo 166.- Los servicios de salud que proporcionen las seguras que garanticen su práctica profesional. instituciones de seguridad social con motivo de riesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y las demás disposi- Así, en la Ley Federal del Trabajo, en la fracción VII ciones legales aplicables y se ajustarán a las normas oficiales del artículo 5111 se señala: mexicanas en materia de salud. En este caso, las autoridades sanitarias propiciarán con dichas instituciones la coordi- Artículo 51.- Son causas de rescisión de la relación de traba- nación de acciones en materia de higiene y prevención de jo, sin responsabilidad para el trabajador: accidentes. VII.- La existencia de un peligro grave [...] ya sea por ca- Asimismo, el Reglamento de la Ley General de Salud en recer de condiciones higiénicas el establecimiento o porque Materia de Prestación de Servicios de Atención Médi- no se cumplan las medidas preventivas y de seguridad que ca,13 en su artículo 19, señala que los establecimientos que las leyes establezcan. presten servicios de atención médica: Por lo que es obligación de las instituciones de salud Artículo 19.- Corresponde a los responsables llevar a cabo mantener condiciones que generen certeza y seguridad a las siguientes funciones: todo el personal que trabaja en sus instalaciones, no sólo a los profesionales de la salud. II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen las medidas de seguridad e higiene para la protección de la sa- Además, la Ley General de Salud,12 en su artículo 166, lud del personal expuesto por su ocupación. hace énfasis en que las autoridades sanitarias coordina- rán acciones con instituciones enfocadas a prevenir accidentes: DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 98

JOSÉ AVELINO SEIJO-CORTÉS Y COLS. HERIDA CON INSTRUMENTAL PUNZOCORTANTE Es importante tener en cuenta que si el personal expuesto liomielitis y otras). Médicos, enfermeras y personal es empleado, existen implicaciones legales de tipo laboral de limpieza en hospitales y sanatorios, personal de para el empleador,14 lo cual puede derivar en indemniza- laboratorio y análisis clínicos, personal de bancos ciones y pagos por cobertura de consultas médicas, exá- de sangre, siempre que se identifique el agente cau- menes de laboratorio y medicamentos. sal en el paciente y en el sitio de trabajo. g. Complejo cutáneo-vascular de pierna por posición Por ello es importante entender el concepto de riesgo de pie prolongada y constante, o marcha prolonga- de trabajo, y en la Ley Federal del Trabajo, en el artículo da llevando bultos pesados. Tipógrafos, dentistas, 473, se establece que los riesgos de trabajo son los acci- enfermeras de quirófanos, peluqueros, carteros, dentes y enfermedades a que están expuestos los trabaja- vendedores, meseros, policías y otras actividades dores en ejercicio o con motivo de su labor.11 similares. Una vez que ha quedado claro el concepto de riesgo Por lo anterior, tendríamos que ubicar el vih y las he- de trabajo, es menester identificar la diferencia entre ac- patitis b y c como un accidente de trabajo o como una cidente y enfermedad; la mencionada Ley define ambos enfermedad de trabajo. Por lo que respecta a la hepatitis, conceptos: la ubicaremos como una enfermedad de trabajo, y por lo que hace al vih, lo situaremos como accidente de trabajo. 1. Accidente de trabajo: es toda lesión orgánica o pertur- bación funcional, inmediata o posterior, o la muerte, Ahora bien, los riesgos de trabajo pueden causar: producida repentinamente en ejercicio, o con motivo 1) muerte, 2) incapacidad total permanente, 3) incapaci- del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo dad parcial permanente, 4) incapacidad total temporal, y en que se preste. 5) incapacidad parcial temporal. 2. Enfermedades de trabajo: son las que se encuentran en Las incapacidades derivadas por riesgos de trabajo la Tabla de Enfermedades de trabajo de la Ley Federal crearán indemnizaciones, las cuales se deben pagar direc- del Trabajo. Entre las que encontramos que tienen re- tamente al trabajador; sin embargo, ante el fallecimiento lación con la labor médica son: del trabajador se pagará a sus beneficiarios. a. Dermatosis de contacto. Manipuladores de pintu- ras, colorantes vegetales, sales metálicas, cocineras, De acuerdo con el Decreto por el que se declaran lavaplatos, lavanderos, mineros, especieros, fotó- reformadas y adicionadas diversas disposiciones de la grafos, canteros, ebanistas, barnizadores, desengra- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, sadores de trapo, bataneros, manipuladores de pe- en materia de desindexación del salario mínimo para tróleo y de la gasolina, blanqueadores de tejidos por determinar el pago de estas indemnizaciones se podría medio de vapores de azufre, hiladores y colectores atender al valor de la unidad de medida y actualización. de lana, médicos, enfermeras y laboratoristas. Dicho Decreto se publicó en el Diario Oficial de la Federa- b. Conjuntivitis por gérmenes patógenos. Médicos y ción el 27 de enero de 2016. enfermeras con motivo de la práctica de su profesión. c. Tuberculosis. Médicos, enfermeras, mozos de anfi- Sin embargo, es importante tomar en cuenta que en la teatro, afanadoras, personal de laboratorios bioló- interpretación de las normas de trabajo deberá prevalecer gicos y de diagnóstico, personal de lavandería en la que favorezca al trabajador, como se muestra en la si- sanatorios, veterinarios, enfermeros de veterinaria; guiente jurisprudencia: carniceros y mineros, cuando previamente exista silicosis. interpretación de las normas de trabajo. en caso d. Sífilis. Sopladores de vidrio (accidente primario bucal); médicos, enfermeras, mozos de anfiteatro de duda prevalecerá la que favorezca al trabaja- (accidente primario en las manos). e. Ricketsiosis (tifus exantemático y otras similares). dor. De conformidad con el artículo 18 de la Ley Federal Médicos, enfermeras, personal de limpieza de los servicios de infectología y laboratorios, siempre que del Trabajo,11 en la interpretación de las normas de trabajo, se identifique el agente causal en el paciente y en el sitio de trabajo. se tomarán en consideración sus finalidades señaladas en f. Virosis (hepatitis, enterovirosis, rabia, psitacosis, neumonías a virus, mononucleosis infecciosa, po- los artículos 2o. y 3o., y si existe duda, prevalecerá la inter- pretación más favorable al trabajador. De la interpretación teleológica del citado precepto, se obtiene que la duda es en relación con lo que la ley dispone y no en cuanto a la apre- ciación de las pruebas que las partes aportan al juicio, ya que en lo referente a su eficacia, se rigen por normas específi- cas (173913. I.1o.T. J/54. Tribunales Colegiados de Circuito. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 99

ARTÍCULOS ORIGINALES Novena Época. Semanario Judicial de la Federación y su publicadas por el Center for Disease Control and Preven- Gaceta, Tomo XXIV. Noviembre de 2006, pág. 943). tion (cdc), inicialmente en 1998,15 y se han actualizado de manera periódica en 2001,16 200517 y 2013.9 Por otro lado, se deberán tomar en cuenta los aumentos que conciernan a la ocupación que desempeñaba el tra- Asimismo, el cdc ha publicado un Protocolo de tres bajador hasta que le sea determinado el grado de incapa- pasos para determinar el grado de riesgo y decidir si se cidad, el salario que percibía al tiempo de su defunción o debe iniciar ppe para vih . Éstos son: bien el último recibido antes de su separación. • Paso 1: Determinar el código de exposición. Notificación del accidente y acción inmediata • Paso 2: Determinar el código de estatus para vih En instituciones y hospitales es importante notificar el incidente inmediatamente al departamento que se ocupe de la fuente. de los accidentes laborales (Seguridad e Higiene, Medi- • Paso 3: Comparar el código de exposición con el cina Preventiva), esto permitirá un registro adecuado y el subsiguiente manejo del caso. La respuesta inmediata a código de estatus para vih para determinar si está esta situación debe enfocarse en dos sentidos: el indivi- indicada la profilaxis postexposición (ppe). duo expuesto y el origen potencial del contagio (fluido corporal). El paso 1 se muestra en la figura 3; en el paso 2 el médico evaluador del caso debe preguntarse ¿cuál es el estado Respecto del individuo expuesto: vih de la fuente de exposición? • Posterior al accidente y tan pronto como sea posi- • vih negativo: no se requiere profilaxis (ppe). ble, debe tomarse una muestra de sangre. • vih positivo: ¿la exposición fue de alto o bajo título? • Con el objeto de determinar si la exposición se pro- ◊ Exposición de título bajo: pacientes asintomáticos dujo en el trabajo. cuenta alta de cd4. Estatus para vih: código 1. • Posteriormente deben efectuarse muestras subse- ◊ Exposición de título alto: pacientes con infección cuentes para vhb, vhc, vih con seguimiento poste- primaria vih, carga viral alta o incrementando, rior (uno, tres, seis y doce meses). cuenta baja de cd4 o sida avanzado. Estatus para vih: código 2 En relación con el origen potencial: • Si el estatus vih es desconocido o la fuente es des- • Si el origen de la sangre es conocido, debe obtener- conocida, el estatus para vih: es desconocido. se permiso del paciente para extraer una muestra para vhb, vhc y vih. El objetivo del paso 3 es comparar el código de exposición con el código de estatus para vih, y así determinar si está • Si el paciente se niega, deberá entenderse que es indicada la profilaxis postexposición (ppe), éste se resume portador del virus. en la tabla 4. • Si el origen de la sangre es desconocido, cualquier En términos prácticos, se debe poner en la balanza el cantidad de sangre presente en la aguja o material riesgo-beneficio para el paciente expuesto. De ahí que el contaminado puede ser utilizada para un examen cdc recomienda la ppe basado en el tipo de exposición, serológico. tomando en cuenta el estatus de la infección del caso fuente: Asimismo, siempre debe realizarse una exploración física adecuada con el propósito de documentar una evaluación • Si el estatus vih de la fuente es desconocido, la de- clínica de pulmones, hígado y ganglios linfáticos con fi- cisión para indicar ppe se basará en el criterio to- nes de referencia. mando en cuenta el riesgo-beneficio. Profilaxis postexposición (ppe) • Si el caso fuente es vih-positivo y la exposición fue significativa, se recomienda el empleo de ppe aun si vih hubo contacto con un pequeño volumen de fluido. Las Guías de ppe para el manejo de trabajadores de la sa- • Caso especial: fuente vih-positivo bajo tratamiento. lud luego de una exposición ocupacional por vih fueron Considerar el manejo por algún experto para ofre- cer un régimen diferente basado en el riesgo de re- sistencia a algunos antirretrovirales DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 100

JOSÉ AVELINO SEIJO-CORTÉS Y COLS. HERIDA CON INSTRUMENTAL PUNZOCORTANTE Figura 3. Paso 1: determinar el código de exposición. Material de origen: sangre, fluido sanguinolento, otro potencialmente infeccioso o instrumento contaminado NO SÍ Sin riesgo para ¿Qué tipo de exposición transmisión de VIH ocurrió? Exposición en piel intacta: Exposición en mucosa o en piel Exposición percutánea con aguja Exposición percutánea con aguja sin riesgo de transmisión con integridad comprometida. sólida o un arañazo superficial hueca de gran calibre, objeto con sangre visible o ajuja empleada para VIH Dos posibilidades: (poco severo) Código de exposición: en vía venosa o arterial (más severo) categoría 2 Código de exposición: categoría 3 Volumen pequeño de fluido Volumen grande de fluido (pocas gotas, corta duración) (varias gotas, gran salpicadura, Código de exposición: larga duración) categoría 1 Código de exposición: categoría 2 Tabla 4. Paso 3: comparar el código de exposición con el código de estatus para vih para determinar si está indicada la profilaxis postexposición (ppe)13 Código de exposición 1 y código de estatus para vih 1: la exposición Determinar si el riesgo de toxicidad de la ppe supera su beneficio no representa riesgo y la ppe no es necesaria Determinar si el riesgo de toxicidad de la ppe supera su beneficio Código de exposición 1 y código de estatus para vih 2: la exposición representa un riesgo pequeño para la transmisión de vih, considerar No existe un riesgo elevado para transmisión del vih, pero resulta el régimen básico. Una fuente con título alto para vih puede justificar apropiado el uso de ppe el empleo de ppe El tipo de exposición representa un riesgo alto para la transmisión Código de exposición 2 y código de estatus para vih 1: recomendar vih el régimen básico. Muchas exposiciones vih están en esta categoría El tipo de exposición representa un riesgo alto para la transmisión Código de exposición 2 y código de estatus para vih 2: recomendar vih ppe Si la circunstancia en que ocurrió la exposición sugiere el posible Código de exposición 3 y código de estatus para vih 1 o 2: recomen- riesgo para vih y el código de exposición es 2 o 3, considerar ppe dar ppe Código de estatus para vih desconocido Hasta hace poco tiempo se hacía una distinción con el medicamentos para pacientes con riesgo de contagio pa- objetivo de decidir el número de medicamentos a indicar: ra vih.9 En ese sentido, el cdc recomienda: 1) exposición de bajo riesgo (empleo de dos medicamen- tos, régimen básico), y 2) exposición de alto riesgo (em- • Dos inhibidores de la transcriptasa reversa (tr) + pleo de tres medicamentos, régimen expandido). un inhibidor de proteasa. Sin embargo, las guías publicadas por Kuhar y cola- • Inhibidores de transcriptasa reversa: tenofovir df, boradores en 2013 recomiendan iniciar la ppe con tres emtricitabina, zidovudina y lamivudina. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 101

ARTÍCULOS ORIGINALES • Inhibidores de proteasa: raltegravir y darunavir/ri- • Tiempo mayor a 72 horas postexposición. tonavir. • Fuente desconocida (por ejemplo, herida con aguja El esquema habitual de 28 días es el siguiente:19,20 teno- o instrumento cortante a partir del depósito conte- fovir (viread) 300 mg c/24h y emtricitabina (emtriva) 200 nedor de punzocortantes). mg c/24h, de la que existe una versión en el mercado que • Paciente expuesta embarazada o lactando. combina ambos (truvada), más: raltegravir (isentress) 400 • Sospecha de resistencia del virus en el paciente mg c/12h o dolutegravir 50 mg c/24h. fuente. • Toxicidad al régimen de ppe inicial. También es aceptable otro inhibidor de proteasa (por • Enfermedad subyacente importante en el paciente ejemplo etravirina, rilpivirina, atazanavir/ritonavir o lo- expuesto que contraindique alguno de los esque- pinavir/ritonavir) que puede reemplazar el raltegravir o mas antes mencionados darunavir/ritonavir en los regímenes descritos. Dicho in- hibidor de proteasa se combina con dos inhibidores de la Hepatitis b tr. En la tabla 5 se resumen otros esquemas alternativos. Las únicas medidas profilácticas realmente aceptadas para vhb son: la inmunoglobulina anti vhb y la vacu- Los exámenes de laboratorio que se deben solicitar an- nación, cada una tiene sus indicaciones. Por ello, resulta tes de comenzar la terapia ppe son: prueba de embarazo; indispensable conocer el estatus inmunitario y la historia bh con diferencial y plaquetas; creatinina sérica y bun; de vacunación para vhb en el paciente fuente y en el pa- ego; y niveles de ast/alt y fosfatasa alcalina, bilirrubina. ciente expuesto, con el objetivo de decidir si se aplica ig vhb y la vacuna para vhb.23 Los efectos secundarios más frecuentes de la ppe son gastrointestinales (náusea, diarrea), cefalea, astenia y Existen dos situaciones posibles en pacientes expues- mialgias. Estos efectos son la razón por la que muchos tos: 1) aquel que ya recibió la vacuna vhb, y el que tiene pacientes suspenden la ppe.21 historia de contacto con vhb; y 2) el que no ha sido vacu- nado; aquél sin historia de contacto con vhb; cuando la El paciente expuesto debe tener en cuenta que duran- fuente es hbsag (+) o desconocido. te los seis meses posteriores al accidente no podrá donar sangre u órganos, y deberá tener relaciones sexuales con Como se aprecia en el la figura 4, el manejo dependerá condón.10,22 de los niveles de antígeno de superficie para hepatitis b (hbsag) tanto en el paciente expuesto como en el paciente También es necesario recordar las contraindicaciones fuente. de algunos de los medicamentos: tenofovir y emtricita- bina (truvada) no debe emplearse en pacientes con in- Inmunoglobulina anti vhb suficiencia renal por su efecto nefrotóxico; efavirenz no Cada ampolleta de 5 ml contiene: inmunoglobulina hu- se debe usar durante el embarazo por ser teratogénico; mana antihepatitis b 1 000 u.i. en una proporción de 95%. asimismo, por su potencial toxicidad, nevirapina, dida- nosina, nelfinavir y tipranavir no se recomiendan para ser Luego del contacto, debe inyectarse al mismo tiempo usados en la ppe. tanto la inmunoglobulina humana antihepatitis b y la pri- mera dosis de la vacuna de hepatitis b. Dosis: 0.06 ml/kg Por último, si bien todos los casos deben ser evalua- im en las primeras 24 horas (hasta siete días después de dos por un experto (infectólogo, medicina preventiva), es la exposición), y como se indicó, al mismo tiempo iniciar indispensable tener en cuenta las siguientes situaciones especiales: Tabla 5. Esquemas alternativos de ppe Tenofovir df 300 mg + lamivudina 300 mg c/24h + raltegravir 400 mg c/12h Tenofovir df 300 mg/emtricitabina 200 mg (truvada) 1 tab c/24h + darunavir 800 mg/ritonavir 100 mg c/24h Tenofovir df 300 mg + lamivudina 300 mg c/24h + darunavir 800 mg/ritonavir 100 mg c/24h Zidovudina (zdv) 300 mg/lamivudine (3tc) 150 mg (combivir) 1 tab c/12h + raltegravir 400 mg c/12h Zidovudina (zdv) 600 mg/día dividido en 2-3 dosis + emtricitabina (ftc) 200 mg c/24h + raltegravir 400 mg c/12h Zidovudina (zdv) 300 mg/lamivudina (3tc) 150 mg c/12h (combivir) 1 tab c/12h + darunavir 800 mg/ritonavir 100 mg c/24h Zidovudina (zdv) 600 mg/día dividido e 2-3 dosis + emtricitabina (ftc) 200 mg + darunavir 800 mg/ritonavir 100 mg c/24h DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 102

JOSÉ AVELINO SEIJO-CORTÉS Y COLS. HERIDA CON INSTRUMENTAL PUNZOCORTANTE Figura 4. Evaluación inicial ante una caso de infección por vhb. Paciente expuesto: Paciente expuesto: • Recibió vacuna VHB • Sin vacunación • Historia de VHB • No historia de VHB • Fuente: HBsAG(+) o desconocido Títulos de HBsAG Aplicar Ig VHB < 10 mUI/ml > 10 mUI/ml Aplicar Ig VHB Vacuna VHB No requiere manejo Vacuna VHB la vacunación para vhb. En caso de que la vacuna no esté no durante 12 meses. Los exámenes serológicos para vhc disponible, un mes después aplicar una segunda dosis de tanto de anticuerpos como de carga viral, deben hacerse ig vhb, ésta ofrece protección durante tres a seis meses, de inmediato y luego a los tres, seis, nueve y doce meses. mientras que la vacuna genera inmunidad permanente. En caso de una muestra positiva para vhc, el trata- Vacuna vhb recombinante miento de elección es una combinación de interferón alfa Serie de tres dosis intramusculares (cero, uno y seis 2a y 2b y ribavirina. meses) que se administran en el músculo deltoides. Es importante realizar una evaluación serológica de inmu- Si el paciente expuesto desarrolla anticuerpos anti nidad de uno a dos meses posterior a la vacunación, es- vhc, debe ser enviado a consulta con el infectólogo o el pecialmente se indica en el personal de salud que está en hepatólogo. riesgo de contraer vhb con el objetivo de asegurar que la vacuna fue efectiva. No están contraindicadas durante el Consideraciones adicionales embarazo y la lactancia. Este tema reviste grandes implicaciones de índole: Presentaciones de las vacunas para hepatitis b: a. Médico: asesorar a tiempo al paciente (si se requie- re evaluación de laboratorio, ppe/vacunación). • 10 mcg/mL (recombivax hb). • 20 mcg/mL (engerix b). b. Ético: considerar la posible transmisión al feto y • 40 mcg/mL (recombivax hb es una formulación es- teratogénesis por medicamentos (en el primer tri- mestre). pecial para pacientes bajo diálisis). c. Psicológico: ofrecer apoyo emocional ante la ansiedad Reacciones a la vacuna: y angustia que representa para el paciente expuesto. • Locales: eritema, edema, dolor, prurito. d. Médico-legal: brindar evaluación, información, • Sistémicas: fiebre (38.5 oC), astenia, adinamia, náu- manejo oportuno y vigilancia periódica ante la po- sible seroconversión. sea, vómito, diarrea, dolor abdominal, mialgias, ar- tralgias, cefalea. e. Laboral: tomar en cuenta la protección y garantías que respaldan ante la ley al trabajador infectado. Profilaxis para hepatitis c24 No se conoce profilaxis efectiva para vhc aprobada por la f. Social: vergüenza, limitación en la vida sexual, re- fda, y el interferón profiláctico tampoco ha mostrado ser chazo de grupo (social, laboral y familiar). efectivo. El manejo es expectante con seguimiento cerca- g. Económica: costo de la ppe, manejo a largo plazo y análisis periódicos. El conocimiento del problema entre los trabajadores de la salud, una cultura de prevención, así como contar con Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 103

ARTÍCULOS ORIGINALES los recursos materiales y el acceso a la atención influyen Por otro lado, es necesario que el personal conozca las de manera definitiva. técnicas de desinfección de áreas y material contamina- do. En este sentido, en caso de que se haya derramado Mientras que en Vancouver la sensibilización respecto algún fluido corporal, el área contaminada se debe lim- a la exposición ocupacional y la indicación de la ppe y la piar inmediatamente (usando guantes) y a continuación necesidad imperiosa de completar el esquema de manejo desinfectarla. ante el posible contagio por vih es muy alto (curiosamen- te no fue así en los pacientes con exposición no ocupa- El equipo y material de enfermería, instrumental y pe- cional);25 en algunos países de África la situación es muy queñas superficies se limpian con alcohol al 70%, mien- diferente; se demostró que hasta 36% de los trabajadores tras que las superficies mayores, como pasillos, se desin- de salud en Etiopía26 no contaban con el conocimiento fectan con una solución diluida de cloro (1 000 ppm). adecuado sobre los factores de riesgo y el empleo de la ppe. Y tanto en Etiopía como en Tanzania, entre la ter- Conclusiones cera parte y la mitad de los encuestados habían tenido • Deben seguirse las medidas universales de prevención contacto con sangre, fluidos corporales, agujas u objetos cortantes en más de una ocasión.27,28 para accidentes punzocortantes y salpicaduras. • Aunque el riesgo de seroconversión en un trabajador La prevención es indispensable, y para ello hay que tener en cuenta el concepto de precauciones universales: de la salud después de un accidente de este tipo es muy bajo, las implicaciones relacionadas con la serocon- • Aseo de manos entre cada paciente. versión, incluyendo no sólo los aspectos físicos, sino • Uso de guantes cuando se manejen fluidos corpo- también los sociales, económicos y legales, requieren la implementación de programas de protección a los rales y procedimientos en los que la exposición es trabajadores. posible. • La evidencia disponible justifica el empleo temprano • Empleo de batas protectoras, protección ocular y de la ppe (vih) y debe exhortarse a que se concluya el cubrebocas durante procedimientos en los que pue- esquema de manejo. da haber salpicaduras o rocío de fluidos corporales. • La vacunación contra vhb es indispensable para todo • Dos guantes en lugar de uno es más seguro (aunque el personal en riesgo. aún no han consenso, porque entorpece el movi- • No existe profilaxis para la infección por vhc. miento de las manos). • El seguimiento serológico es indispensable desde el • Nunca reencapuchar agujas. Si es necesario, soste- punto de vista clínico y legal. ner el tapón con un instrumento o en una superfi- • Las recomendaciones sobre el manejo más apropiado cie firme y empujar: jamás hacerlo con las dos deben revisarse periódicamente de acuerdo con la in- manos (fotografía 1). formación de resistencia disponible. • El contenedor rígido para agujas usadas siempre debe estar a mano. Y una pregunta para reflexionar: ¿el médico seropositivo a vih, vhb o vhc debería informar a sus pacientes respecto Asimismo, todo el personal en riesgo de una exposi- a dicha situación y dejar que ellos decidan si desean ser ción accidental con sangre debe ser vacunado contra la atendidos por él o ella? hepatitis por virus b. Debe existir tanto un manual como un programa periódico de adiestramiento en cuanto a In memoriam: un agradecimiento póstumo a la doctora procedimientos de seguridad y un mejor cumplimiento Yolanda Columba Ortiz Becerra, sin cuya asesoría y va- en quirófanos. Y tal vez el concepto más importante: el liosas opiniones no habría sido posible darle forma a este mantenimiento de una atmósfera segura en un quirófano depende documento. totalmente de la atmósfera que el cirujano quiera establecer. Fotografía 1. Técnicas correcta e incorrecta para reencapuchar una aguja. REFERENCIAS    1. Henderson DK, Management of needlestick injuries: a house officer who has a needlestick, jama 2012; 307:75-84.    2. Ippolito G, Puro V y De Carli G, Italian Study Group on Occupational Risk of hiv infection. The risk of occupational human immunodefi- ciency virus in health care workers, Arch Intern Med 1993; 153: 1451-8.    3. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W y Ross CS, Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occu- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 104

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DermatologíaCMQ2019;17(2):106-110 CASOS CLÍNICOS / TUMORES Carcinoma triquilémico: reporte de caso y revisión de la literatura Trichilemmal Carcinoma: A Case Report and Review Miriam Puebla-Miranda,1 Yuriria Asbel Gálvez-Juárez2 y Teresa Cristina Cuesta-Mejías3 1 Jefa del Servicio de Dermatología. 2 Residente de primer año de Medicina Interna. 3 Adscrita al Servicio de Patología. Hospital Juárez de México. RESUMEN ABSTRACT El carcinoma triquilémico, también llamado carcinoma tricolé- Trichilemmal carcinoma, is also known as tricholemmal carci- mico y tricolemocarcinoma, es una neoplasia que surge de la noma and tricholemocarcinoma. It is a neoplasm that develops vaina externa del folículo piloso cuyo mecanismo fisiopatológi- from the outer roots heath of the hair follicle, its histogenesis co aún no se establece; entre los factores de riesgo destacan so- remains unclear, and the main risk factor is sun exposure. It bre todo la exposición solar; se desarrolla más frecuentemente develops most commonly on sun-exposed skin of the face in en la piel de zonas fotoexpuestas de personas mayores; su apa- elderly. The clinical features can be variable, papule, ulcer or riencia clínica es variable, puede ser una pápula solitaria, una nodule as well as a tumoral aspect. úlcera o lesiones nodulares y exofíticas. Clinical course is chronic and has a low index of metastases. Generalmente el curso clínico de la enfermedad es benigno There are successful treatments with wide local excision and y con bajo índice de metástasis. No hay un tratamiento espe- Mohs micrographic surgery. cífico, se han reportado casos exitosos con escisión quirúrgica amplia o cirugía micrográfica de Mohs. We report a case of a 73-year-old male with a four-month evolution scalp ulcerative lesion, with histopathological diagno- Se informa el caso de un paciente masculino de 73 años de sis of trichilemmal carcinoma. edad, que presenta una neoformación ulcerada en piel cabellu- da, de cuatro meses de evolución, por las características clínicas Keywords: trichilemmal carcinoma, cytokeratine, trichilemmal ke- y el reporte de patología se diagnosticó carcinoma triquilémico. ratinization. Palabras clave: carcinoma triquilémico, citoqueratina, querati- nización triquilémica. EAntecedentes además de queratinización triquilémica, y crecimiento en l carcinoma triquilémico es una neoformación que se patrón lobular. desarrolla de la vaina de la raíz externa del folículo piloso, se considera carcinoma de bajo grado de maligni- En 1981 Morioka y colaboradores4 propusieron una dad, con potencial metastásico.1 clasificación para los carcinomas triquilémicos con base en su estructura histológica: triquilemoma maligno, que Headington lo describió en 1976 como una neoplasia es menos queratinizado con abundantes células claras; y invasiva y de celularidad atípica de queratinocitos ane- tumor triquilémico proliferante, que se encuentra bien xiales, que está en continuidad con el epitelio epidérmico queratinizado. y/o folicular.2 En 1992 describió los criterios para carcino- ma triquilémico,3 las características histológicas incluyen: A menudo el carcinoma triquilémico se confunde invasión neural, núcleos de células ricas en glucógeno, con tumor triquilémico proliferante, este último surge de quistes triquilémicos preexistentes, tienden a tener mayor CORRESPONDENCIA Miriam Puebla Miranda n drapuebla@live.com.mx n 5747 7560, ext. 7237 Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Colonia Magdalena de las Salinas, Alcaldía Gustavo A. Madero, C.P. 07760, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 106

MIRIAM PUEBLA MIRANDA Y COLS. CARCINOMA TRIQUILÉMICO tamaño y baja actividad mitótica, metastatizan y recurren, (figura 2). Se encontró presencia de células neoplásicas a diferencia del comportamiento habitual del carcinoma que infiltran la dermis y cúmulos de células claras, con triquilémico.5 áreas de queratinización abrupta y quistificación focal, e infiltrado inflamatorio peritumoral (figura 3). Se observó Billingsley y colaboradores6 fueron los primeros en infiltrado profundo, con reacción desmoplásica del estro- sugerir la cirugía micrográfica de Mohs como método de ma, y abundante infiltrado inflamatorio (figura 4), ade- tratamiento. más de células con atipia acentuada y actividad mitótica, así como células con abundante citoplasma claro. En la Caso clínico periferia de los lóbulos tumorales se observa membrana Presentamos el caso de un paciente masculino de 73 años hialina engrosada (figura 5), característica que lo distin- de edad, casado, jubilado, diabético, con antecedente gue del carcinoma epidermoide. importante de tabaquismo. Refirió una dermatosis de cuatro meses de evolución localizada en la piel cabellu- Se reportaron márgenes quirúrgicos negativos para da, inicialmente pruriginosa, a lo que se agregó sangra- neoplasia, invasión perineural y linfovascular presente, do ocasional. Se le realizó una biopsia que reportó datos el tejido adyacente con daño actínico difuso acentuado. inespecíficos. Acudió al Servicio de Dermatología, donde La tomografía axial computarizada simple y contrastada durante la consulta se observó una lesión localizada en la de cabeza y cuello mostró cambios degenerativos propios cabeza que afectaba la piel cabelluda en la región parietal de la edad. derecha, caracterizada por una úlcera ovalada, de 1.6 × 1.2 cm de diámetro, con presencia de costras sanguíneas su- perficiales en la parte central, el borde ligeramente eleva- do, eritematoso y queratósico (figura 1). No se detectaron adenomegalias regionales. Se extirpó la lesión con diagnóstico de carcinoma epidermoide vs. tumor de anexos, en el estudio histo- patológico se reportó una epidermis con aplanamiento de procesos interpapilares adyacente a tumor ulcerado Figura 2. Epidermis con aplanamiento de procesos interpapilares adyacente a tumor ulcerado. Figura 1. Lesión ulcerada en la región parietal derecha, de 1.6 × 1.2 cm, borde realza- Figura 3. Células neoplásicas que infiltran la dermis y áreas de células claras, con do, superficie eritematosa con algunas costras hemáticas en el centro. sitios de queratinización abrupta y quistificación focal, e infiltrado inflamatorio pe- ritumoral. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 107

CASOS CLÍNICOS / TUMORES Figura 4. Crecimiento infiltrativo profundo, con reacción desmoplásica del estroma, reportado como lesiones exofíticas, ulceradas, polipoides y abundante infiltrado inflamatorio. o nodulares que pueden ser queratósicas,9 también es po- sible que se presente con la apariencia clínica de cuerno Figura 5. Células con atipia acentuada y actividad mitótica, abundante citoplasma cutáneo.10 Aparece como lesión solitaria después de la claro. En la periferia de los lóbulos tumorales se observa membrana hialina engrosa- quinta década de la vida.11 da, que lo distingue del carcinoma epidermoide. En general se desarrolla en zonas fotoexpuestas, la to- Se envió a oncología para valoración y conducta tera- pografía más frecuente es la piel cabelluda, como en el péutica, donde se indicó vigilancia y acudir a consulta en caso de nuestro estudio, aunque también se ha descrito en caso de recidiva o presencia de ganglios. A nueve meses zonas no fotoexpuestas.11 de seguimiento, se reportó al paciente sin recidiva ni afec- ción ganglionar; actualmente continúa en observación. Hamman y colaboradores12 refieren que, hasta 2014, Discusión se habían reportado 103 casos, más frecuente en hombres El carcinoma triquilémico es un tipo de cáncer de piel (60%), y la mediana de 72.5 años, como en el caso que poco frecuente, se considera la contraparte maligna del reportamos. Se localiza sobre todo en la cara (51%), y son triquilemoma.7 Generalmente su evolución es menor de las mejillas el sitio más común en 18%, en piel cabelluda un año antes de que se acuda a valoración médica, y con 13%, en la frente 10%, la nariz 9%, los párpados 4% y las frecuencia se confunde con carcinoma epidemoide cuan- regiones temporales 6%; se informó un caso de carcinoma do su presentación clínica es una úlcera, como en el caso triquilémico en la axila.13 que reportamos. Hasta 2010 se han reportado dos casos en pacientes Clínicamente puede presentarse como pápulas solita- con xeroderma pigmentoso.9,14 rias que a menudo semejan carcinoma basocelular,8 se ha La patogénesis de la enfermedad aún no está esclare- cida, se ha relacionado con exposición solar,15 el caso que presentamos tenía el antecedente de fotoexposición; otros factores que se han reportado son: radiación,16 inmuno- supresión, antecedente de trasplante renal,17 cicatriz de quemadura18 y xeroderma pigmentoso;14 asimismo, se ha relacionado su aparición después de un trauma local.10 En el caso de los pacientes que han recibido radiación, puede presentarse con múltiples lesiones.19 En pacientes inmunocomprometidos se ha reportado en áreas sin ante- cedente de exposición solar.20 Respecto al diagnóstico es esencial la histopatología, se han reportado casos donde la punción con aguja fina no fue concluyente, por lo que se recomienda biopsia por punch,21 en el caso que presentamos se tomó biopsia ex- cisional; en pacientes inmunocomprometidos se sugiere biopsia de ganglio centinela.22 La histopatología muestra células con citoplasma eosi- nofílico pálido, así como positividad para tinción de pas, índice mitótico elevado y abundante infiltrado de linfoci- tos y células plasmáticas. Es característica la queratiniza- ción triquilémica (ausencia o mínima capa granular, que- ratinización abrupta y formación de queratina densa no laminillar),23 así como el daño actínico, que se demostró en la patología del paciente. Puede invadir la capa mus- cular, es probable que la zona marginal del carcinoma tri- quilémico muestre daño actínico.24 Se ha informado un caso de invasión perineural,12 re- portamos el segundo caso. El estudio de inmunohistoquí- mica es negativo para antígeno carcinoembrionario, antí- geno de la membrana epitelial16 y proteína S-100.10 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 108

MIRIAM PUEBLA MIRANDA Y COLS. CARCINOMA TRIQUILÉMICO De acuerdo con Kurokawa y colaboradores,25 la ausen- El diagnóstico diferencial es con carcinoma basoce- cia de citoqueratina 15 puede ser responsable de la trans- lular, carcinoma epidermoide, queratoacantoma y mela- formación maligna de triquilemoma hacia carcinoma tri- noma maligno.33 Existen algunas características histopa- quilémico. tológicas que ayudan a su diferenciación, el caso de la variante de carcinoma escamocelular de células claras no La presencia de citoqueratina 1, 10, 14 y 17 sugiere que presenta crecimiento lobular ni extensión anexial, ade- se diferencia del infundíbulo folicular.25 Algunos autores más de que es negativo a la tinción con pas. uea-i es un han utilizado citoqueratina 17 como marcador para apo- marcador útil para la diferenciación entre carcinoma es- yar el diagnóstico de carcinoma triquilémico.7 Es negativo pinocelular y carcinoma triquilémico, ya que es positivo para citoqueratinas 7, 8, 15, 16, 18 y 19.25 para este último.33 Se informó el caso de carcinoma triquilémico en el Conclusión párpado superior, con inmunohistoquímica positiva a p53 El caso de nuestro estudio es interesante por su baja fre- y negativo a cd34, lo que lo señala como un tumor de cuencia y la presentación, la variedad ulcerada en la piel células no diferenciadas.26 cabelluda no es frecuente, presentó un curso rápido de evolución y fue resuelto de manera quirúrgica con mar- No hay un esquema terapéutico de elección, Yi y co- gen amplio de 1 cm. laboradores27 recomiendan escisión simple con márgenes de 1 cm, con buena respuesta; se ha utilizado la micro- El carcinoma triquilémico es poco común, general- cirugía de Mohs también con buenos resultados y bajas mente tiene un curso indoloro, con poca tendencia a recurrencias. En un estudio retrospectivo de siete pacien- metástasis, una vez que se ha establecido metástasis su tes caucásicos tratados con cirugía micrográfica de Mohs, pronóstico es malo. La importancia radica en tener un Tolkachojv y colaboradores28 no reportaron recurrencias diagnóstico certero y temprano, así como los resultados un metástasis después de 2.3 años de seguimiento. de histopatología que son esenciales, ya que clínicamente no tiene una presentación característica. Se considera una neoplasia de baja malignidad, con pocas posibilidades de generar metástasis. En un estudio En cuanto al tratamiento, la extirpación quirúrgica de 26 casos realizado en 2013, la supervivencia del pacien- con margen amplio es básica para el mismo. Es necesa- te a cinco años fue de 82.2%, y en pacientes con escisión rio realizar un consenso en el tratamiento quimioterápico quirúrgica la supervivencia a cinco años fue de 89.2%.29 efectivo, ya que cuando el paciente presenta metástasis el pronóstico a tres años es malo.16,17,27,32 Boscaino y colaboradores30 reportaron que no hubo recurrencia tras la escisión de las lesiones después de un REFERENCIAS periodo de seguimiento de dos meses a cuatro años.    1. Oyama N y Kaneko F, Trichilemmal carcinoma arising in seborrheic Se han informado pocos casos con recurrencias o me- keratosis: a case report and published work review, J Dermatol 2008; tástasis, el riesgo de recurrencia y metástasis en ganglios 35:782-5. linfáticos es similar al carcinoma de células escamosas.31    2. Headington JT, Tumors of the hair follicle: a review, Am J Pathol 1976; Todavía no hay un consenso para tratamiento con qui- 85:480-514. mioterapia; Hayashi y colaboradores32 utilizaron cisplati- no, adriamicina y vindesina (cav).    3. Headington JT, Tricholemmal carcinoma, J Cutan Pathol 1992; 19 (2):83-4. Hay un reporte de recidiva en un sitio con el anteceden- te de carcinoma basocelular recurrente, tratado con radio-    4. Morioka S, A peculiar type of hair follicle carcinoma, Dermatol 1981; terapia y cirugía, sin respuesta a 5-fluorouracilo (1 000 g/ 43:1044-9. m2) y cisplatino (75 mg/m2), así como radioterapia adyuvan- te (4 320 cGy).16 En un caso en el que se utilizó cisplatino    5. Lee SJ, Choi KH, Han JH y Kim YD, Malignant proliferating trichi- y ciclosfosfamida en carcinoma triquilémico metastásico lemmal tumor of the lower eyelid, Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; en ganglios linfáticos paraaórticos,27 se reportó recurren- 21:349-52. cia local a dos años del diagnóstico del tumor primario en el muslo, por tal motivo se recomienda dar seguimiento    6. Billingsley EM, Davidowski TA y Maloney ME, Trichilemmal carcinoma, postoperatorio del paciente para facilitar el diagnóstico J Am Acad Dermatol 1997; 36:107-9. temprano de recurrencia o metástasis a distancia.    7. Allee JE, Cotsarelis G, Solby B y Cook J, Multiply recurrent trichilem- Zhuang y colaboradores29 utilizaron la combinación de mal carcinoma with perineural invasion and ck 17 positivity, Dermatol cisplatino, bleomicina y vindesina. Surg 2003; 29:886-9. De los casos reportados en tratamiento con metásta-    8. Wong TY y Suster S, Tricholemmal carcinoma: a clinicopathologic sis,16,27,29 los pacientes se negaron a completar el ciclo. study of 13 cases, Am J Dermatopathol 1994; 16:463-73.    9. Reis JP, Tellechea O, Cunha MF y Baptista AP, Trichilemmal carcino- ma: review of 8 cases, J Cutan Pathol 1993; 20:44-9. 10. Sajin M, Luchian MC, Hodorogea Prisăcaru A, Dumitru A et al., Trichi- lemmal carcinoma a rare cutaneous malignancy: report of two cases, Rom J Morphol Embryol 2014; 55(Suppl 2):687-91. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 109

CASOS CLÍNICOS / TUMORES 11. Garrett AB y Scott KA, Trichilemmal carcinoma: a case report of a 23. Swanson PE, Marrogi AJ, Williams DJ, Cherwitz DL yWick MR, Tricho- rare skin cancer occurring in a renal transplant patient, Transplantation lemmal carcinoma: clinicopathologic study of 10 cases, J Cutan Pathol 2003; 76:1131. 1992; 19:100-9. 12. Hamman MS y Brian Jiang SI, Management of trichilemmal carcinoma: 24. Mayama S, Segawa I, Akasaka T, Kon S e Isurugi T, A case of malignant an update and comprehensive review of the literature, Dermatol Surg trichilemmoma which might be transformed from solar keratosis, 2014; 40(7):711-7. Rinsho Derma 1989; 31:1709-13. 13. Demirtaş Y, Findikçioğlu F, Ayhan S, Özmen S, Üner A et al., Aggres- 25. Kurokawa I, Senba Y, Nishimura K, Habe K, Hakamada A et al., Cytoke- sive tricholemmal carcinoma of the axilla, Gazi Med J 2005; 16(1):51-3. ratin expression in trichilemmal carcinoma suggests differentiation toward follicular infundibulum, In Vivo 2006; 20(5):583-5. 14. Mane DR, Kale AD, Hallikerimath S, Angadi P y Kotrashetti V, Trichi- lemmal carcinoma associated with xeroderma pigmentosa: report of 26. Lee JH, Shin YW, Oh YH y Lee YJ, Trichilemmal carcinoma of the a rare case, J Oral Sci 2010; 52:505-7. upper eyelid: a case report, Korean J Ophthalmol 2009; 23:301-5. 15. Misago N, Tanaka T y Kohda H, Trichilemmal carcinoma occurring in 27. Yi HS, Sym SJ, Park J, Cho EK, Ha SY et al., Recurrent and metastatic a lesion of solar keratosis, J Dermatol 1993; 20(6):358-64. trichilemmal carcinoma of the skin over the thigh: a case report, Can- cer Res Treat 2010; 42: 176-9. 16. Roismann M, Freitas RR, Ribeiro LC, Montenegro MF y Biasi LJ, Tri- chilemmal carcinoma: case report, An Bras Dermatol 2011; 86(5):991-4. 28. Tolkachjov SN, Hocker TL, Camilleri MJ y Baum CL, Mohs microgra- phic surgery in the treatment of trichilemmal carcinoma: the Mayo 17. Hiramatsu K, Sasaki K, Matsuda M, Hashimoto M, Eguchi T et al., A Clinic experience, J Am Acad Dermatol 2015; 72(1):195-6. case of trichilemmal carcinoma with distant metastases in a kidney transplantation patient, Transplant Proc 2015; 47(1):155-7. 29. Zhuang SM, Zhang GH, Chen WK, Chen SW, Wang LP et al., Survival study and clinicopathological evaluation of trichilemmal carcinoma, 18. Ko T, Tada H, Hatoko M, Muramatsu T y Shirai T, Trichilemmal car- Mol Clin Oncol 2013; 1(3):499-502 cinoma developing in a burn scar: a report of two cases, J Dermatol 1996; 23(7):463-8. 30. Boscaino A, Terracciano LM, Donfrio V, Ferrara G y De Rosa G, Trichi- lemmal carcinoma: a study of seven cases, J Cutan Pathol 1992; 19:94-9. 19. Chan KO, Lim IJ, Baladas HG y Tan WT, Multiple tumour presentation of trichilemmal carcinoma, Br J Plast Surg 1999; 52(8):665-7. 31. Van Zele D, Arrese JE, Heymans O, Fissette J y Piérard GE, Invasive tricholemmal carcinoma of the nose, Dermatology 2002; 204: 315-7. 20. Garrett AB, Azmi FH y Ogburia KS, Trichilemmal carcinoma: a rare cutaneous malignancy: a report of two cases, Dermatol Surg 2004; 32. Hayashi I, Harada T, Muraoka M e Ishii M, Malignant proliferating 30(1):113-5. trichilemmal tumour and cav (cisplatin, adriamycin, vindesine) treat- ment, Br J Dermatol 2004; 150:156-7. 21. Wilkie MD, Munir N, Roland NJ y Lancaster J, Trichilemmal carcino- ma: an unusual presentation of a rare cutaneous lesion, bmj Case Rep 33. Ko T, Muramatsu T y Shirai T, Distribution of lectin uea-i in trichilem- 2013; 18. mal carcinoma, squamous cell carcinoma, and other epithelial tumors of the skin, J Dermatol 1996; 23:389-93. 22. Karakousis CP, Therapeutic node dissections in malignant melanoma, Semin Surg Oncol 1998; 14:291-301. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 110

CASOS CLÍNICOS / FARMACODERMIA DermatologíaCMQ2019;17(2):111-114 Hiperpigmentación mucocutánea inducida por hidroxicloro- quina en un paciente con lupus eritematoso sistémico Mucocutaneous Hyperpigmentation Induced by Hydroxychloroquine in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus Laura Guadalupe Medina Andrade,1 Diego Olin Pérez Rojas,1 Guillermo Ramos Rodríguez2 y Fernando López Vázquez3 1 Médico residente de Dermatología. 2 Médico adscrito al Servicio de Anatomía Patológica. 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología. Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (issste). RESUMEN ABSTRACT La hiperpigmentación por cloroquina es un efecto adverso bien Chloroquine-induced hyperpigmentation is a well-known side conocido por el consumo de este fármaco, la cual se presenta effect of this drug, it affects skin and mucous a few months algunos meses después de iniciar el tratamiento y afecta la piel after initiating treatment. This side effect has been described y las mucosas. Sin embargo, este efecto adverso se ha descrito rarely with hydroxychloroquine, with only a few case reports. con menos frecuencia en pacientes a los que se les prescribe We present a 58-year-old female with systemic lupus erythe- hidroxicloroquina, aunque son pocos los casos reportados en la matosus and mucocutaneous hyperpigmentation induced by literatura. En este estudio presentamos el caso de una mujer de hydroxychloroquine. 58 años con lupus eritematoso sistémico en tratamiento con hi- droxicloroquina, a quien se diagnosticó con hiperpigmentación Keywords: hyperpigmentation, hydroxychloroquine, systemic lupus mucocutánea. erythematosus. Palabras clave: hiperpigmentación, hidroxicloroquina, lupus eri- tematoso sistémico. LIntroducción quinacrina o amodiaquina por al menos cuatro meses de- os antimaláricos son extensamente usados en medici- sarrollan hiperpigmentación;4-6 sin embargo, la hiperpig- na. Durante la segunda Guerra Mundial, la cloroqui- mentación secundaria a consumo de hidroxicloroquina na se convirtió en un fármaco popular para la prevención es poco común y existen muy pocos casos publicados,7-11 y tratamiento de la malaria. Su derivado, la hidroxiclo- es posible que esto se deba a que este fármaco posee dos roquina, fue desarrollada en la década de 1950, y en la tercios del efecto de la cloroquina.2 actualidad se utiliza también para el tratamiento de pa- decimientos dermatológicos como lupus eritematoso sis- Presentamos el caso de una paciente con lupus erite- témico, porfiria cutánea tarda, sarcoidosis cutánea, der- matoso sistémico con tratamiento con hidroxicloroquina, matomiositis, liquen plano y fotodermatosis, entre otras.1,2 que desarrolló hiperpigmentación en la piel y las mucosas. Los efectos adversos más comunes y usualmente de Caso clínico moderada intensidad, son síntomas gastrointestinales, Mujer de 58 años, originaria y residente de la Ciudad de cefalea, cambios electroencefalográficos, defectos visua- México, con antecedente de hipertensión arterial sistémi- les, fotosensibilidad, urticaria y erupciones.1 La hiperpig- ca y diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de cuatro mentación posterior a la toma de este fármaco es un efec- años, sin reactivaciones recientes. Dijo que no tiene otros to adverso bien conocido,2,3 más de 25% de los pacientes antecedentes personales relevantes y contaba con estu- caucásicos que reciben antimaláricos como cloroquina, dios paraclínicos dentro de parámetros normales. CORRESPONDENCIA Diego Olin Pérez Rojas n diegoolinperezrojas@gmail.com n Tel. 5322-2664, ext. 89369 Av. Universidad 1321, Col. Florida, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01030, Ciudad de México Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

CASOS CLÍNICOS / FARMACODEMIA La paciente acudió a consulta, referida por el Servicio Se indicó suspender la ingesta del fármaco, y se sustitu- de Reumatología, porque presentaba hiperpigmentación yó por azatioprina; se envió a la paciente a valoración oftal- difusa en la cara, la mucosa oral, el cuello y la espalda mológica, la cual no reveló alteraciones. La paciente mos- de un año de evolución, asintomática, la cual inició cua- tró disminución leve, lenta y progresiva de la dermatosis. tro meses después del tratamiento con hidroxicloroquina Discusión 200 mg/día por vía oral. El primer caso que describió la hiperpigmentación se- cundaria por consumo de hidroxicloroquina se publicó Durante la exploración física se observó dermatosis en 1992,12 desde entonces, se ha reportado la afección en diseminada, bilateral y con tendencia a la simetría en la diversas localizaciones del cuerpo. cara, los labios, la mucosa oral, el tronco posterior en la región interescapular y en las palmas (figuras 1 y 2) ca- AB racterizada por máculas confluentes de gran tamaño que Figura 1. A) Hiperpigmentación difusa de color azul-gris en la cara. B. Fotografía de ocasionan hiperpigmentación difusa azul-grisácea. la paciente después del tratamiento con hidroxicloroquina. Con la sospecha diagnóstica de hiperpigmentación mucocutánea secundaria a uso de hidroxicloroquina, se decidió tomar una biopsia de piel por sacabocado. El estudio histopatológico (figura 3A) reportó espongiosis discreta, infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario en dermis superficial, la presencia de abundantes mela- nófagos y depósito intersticial y perivascular de pigmento melánico, el cual se evidenció con la tinción de Fontana Masson (figura 3B). Los hallazgos reportados fueron com- patibles con hiperpigmentación por fármacos. Con lo anterior se realizó el diagnóstico clínico-pato- lógico de hiperpigmentación por hidroxicloroquina. AB C Figura 2. A) Hiperpigmentación azul-grisácea en la lengua, B) en la región interescapular, y C) en las palmas. AB Figura 3. A) Estudio histopatológico en donde se observa leve infiltrado inflamatorio perivascular de linfocitos y numerosos melanófagos en la dermis (h&e 20x). B) Acercamiento (Fontana Masson 40x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 112

DIEGO OLIN PÉREZ ROJAS Y COLS. HIPERPIGMENTACIÓN MUCOCUTÁNEA INDUCIDA Se ha descrito que la afección secundaria a hidroxiclo- dos y 36 meses.2,6,21 La relación entre hiperpigmentación roquina tiende a ser más localizada y menos intensa que por hidroxicloroquina y toxicidad ocular no es clara,10 sin con otros fármacos antimaláricos, y que la ubicación más embargo se recomienda un seguimiento oftalmológico frecuente en la cara, el cuello y las piernas. Esta dermato- cuidadoso para valorar retinopatía.11,29 sis se presenta entre siete y 36 meses (mediana de nueve meses) después de iniciar el tratamiento con dosis diarias Conclusión de 200 hasta 400 mg.6,8,11-22 También puede haber daño La hiperpigmentación cutánea puede presentarse de for- a la mucosa oral, así como al lecho ungueal.6 En el caso de ma generalizada o localizada y es posible que se deba a nuestra paciente, la hiperpigmentación apareció cuatro múltiples causas. Cuando se prescribe hidroxicloroquina meses posterior al inicio del tratamiento y ésta involucró es necesario considerar la posibilidad remota de hiperpig- piel y mucosas. mentación cutánea que parece ser dosis dependiente; se debe tomar en cuenta la suspensión del fármaco en caso Los mecanismos responsables de la mayoría de las hi- de aparición de este efecto. Además del examen oftalmoló- perpigmentaciones inducidas por fármacos son tres: acu- gico periódico, se debe realizar un planteamiento diagnós- mulación de melanina, acumulación de la sustancia y sín- tico de la dermatosis, considerando las múltiples causas de tesis de pigmentos especiales;6 igualmente se han descrito hiperpigmentación mucocutánea, y ofrecer un seguimien- reacciones fototóxicas y fotoalérgicas asociadas a hidroxi- to dermatológico a los pacientes que la presentan. cloroquina con dosis mínima eritematosa disminuida,23 lo que apoya la teoría de una pigmentación desencadenada BIBLIOGRAFÍA por fármacos fotoinducida.7 En el caso de la hidroxicloro-    1. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P et al., Clinical efficacy quina existe discusión acerca de si el pigmento se trata de melanina7,11,18,21,24,25 o de hemosiderina,17,20 así como el me- and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a canismo exacto de producción de dicha hiperpigmena- systematic review, Ann Rheum Dis 2010; 69:20-8. ción;26 sin embargo, se propone que la hidroxicloroquina    2. Ochsendorf F, Use of antimalarials in dermatology, J Dtsch Dermatol estimula de manera directa los melanocitos25 y que el an- Ges 2010; 8:829-45. timalárico se une a la melanina, lo que histológicamente    3. Tenenbaum L y Tuffanelli D, Antimalarial agents. Chloroquine, hy- se detecta como gránulos de ambas sustancias formando droxychloroquine, and quinaquine, Arch Dermatol 1980; 116:587-91. un complejo.27    4. Hendrix J y Greer K, Cutaneous hyperpigmentation caused by syste- mic drugs, Int J Dermatol 1992; 31:458-66. Algunos autores mencionan que el efecto adverso de la    5. Dereure O, Drug-induced skin pigmentation. Epidemiology, diagnosis hiperpigmentación asociada al consumo de hidroxicloro- and treatment, Am J Clin Dermatol 2001; 2:253-62. quina es poco probable en dosis menores a la máxima re-    6. Melikoglu MA, Melikoglu M, Gurbuz U et al., Hydroxychloroquine-in- comendada de 6.5 mg/kg de peso ideal al día,2 otros men- duced hyperpigmentation: a case report, J Clin Pharm Ther 2008; cionan que no hay factor predictor conocido de quién 33:699-701. desarrollará la hiperpigmentación;5 en nuestra paciente    7. Kasper R, Flueckinger B, Gobbi S et al., Hydroxychloroquine-induced se calculó una dosis de 3.6 mg/kg de peso ideal al día. hyperpigmentation, J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(2):158-61.    8. Jallouli M, Frances C, Piette J et al., Hydroxychloroquine-induced pig- Los diagnósticos diferenciales a tomar en cuenta ante mentation in patients with systemic lupus erythematous: a case-con- la sospecha de hiperpigmentación cutánea secundaria a trol study, jama Dermatol 2013; 149: 935-40. hidroxicloroquina incluyen melasma, eritema discrómi-    9. Skare T, Ribeiro C, Souza F et al., Antimalarial cutaneous side effects: a co perstans, enfermedad de Addison, hemocromatosis, study in 209 users, Cutan Ocul Toxicol 2011; 30:45-9. hipertiroidismo, deficiencia de vitamina b12,7 consumo 10. Mir A, Booyd K, Meehan S et al., Hydroxycholoroquine-induced de metales pesados, uso de sulfadiazina de plata y pos- hyperpigmentation, Dermatol Online J 2013; 19(12):20723. terior fotoexposición, hiperpigmentación inducida por 11. Kalampalikis A, Goetze S y Elsner P, Isolated hyperpigmentation of the fármacos como benzodiacepinas, hormonas, amiodaro- oral mucosa due to hydroxychloroquine, J Dtsch Dermatol Ges 2012; na, zidovudina, agentes quimioterapéuticos (bleomicina, 10:921-2. doxorrubicina, 5-fluorouracilo, ciclosporina) y tetraci- 12. Veraldi S, Schianchi-Veraldi R y Scarabelli G, Pigmentation of the gums clinas, entre otros.27-28 En el caso de nuestra paciente se following hydroxychloroquine therapy, Cutis 1992; 49:281-2. descartaron los diagnósticos diferenciales previamente 13. True D, Bryant L, Harris M et al., Clinical images: hydroxychloroquine mencionados. associated mucocutaneous hyperpigmentation, Arthritis Rheum 2002; 46(6):1698. El tratamiento consiste en suspender la hidroxicloro- 14. Millard T, Kirk A y Ratnavel R, Cutaneous hyperpigmentation dur- quina, lo que lleva a un decremento espontáneo gradual ing therapy with hydroxychloroquine, Clin Exp Dermatol 2004; de la hiperpigmentación,16,17,29 esto ocurre en un rango de 29(1):92-3. 15. Reynaert S, Setterfield J y Black M, Hydroxychloroquine-induced pig- mentation in two patients with systemic lupus erythematosus, J Eur Acad Dermatol Venerol 2006; 20(4):487-8. 16. Amichai B, Gat A y Grunwald M, Cutaneous hyperpigmentation du- ring therapy with hydroxychloroquine, J Clin Rheumatol 2007; 13:113. Volumen 17 / Número 2 n abril-junio 2019 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

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