Dermatología, Cosmética, Médica y Quirúrgica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 19 / Número 4 / octubre-diciembre 2021 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 n Número 4 n octubre-diciembre 2021 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel Dermatology, Cosmetic & Laser Clinic Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Universidad de Guadalajara Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Nancy Pulido Díaz Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León María Bertha Torres Álvarez Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 19, Núm. 4, octubre-diciembre 2021, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 31 de diciembre 2021. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 322

México Perez Rosa, Ival Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ponzio, Humberto Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Anides Fonseca, Adriana Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Barba Gómez, Julio Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Beirana Palencia, Angélica Canadá Spencer, James Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Jean Tosti, Antonella Campos Macías, Pablo Lui, Harvey Zaiac, Martin Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Francia Durán McKinster, Carola Chile Bouhanna, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Fierro Arias, Leonel Guarda, Rubén Letesier, Serge Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Grecia García, María Teresa Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Garza Rodríguez, Verónica Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Gómez Flores, Minerva Colombia Guatemala González González, Sergio Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Chalela, Guillermo Chang, Patricia Hernández Barrera, Nydia Roxana Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Herz Ruelas, Maira Elizabeth Duque, Hernán India Jaramillo Moreno, Gildardo Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Lacy Niebla, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Martínez Villareal, José Darío Olmos, Edgar Inglaterra Mayorga Rodríguez, Jorge A. Páez, Elías Barlow, Richard Moreno González, Jorge Costa Rica Griffihs, Christopher Mosqueda Taylor, Adalberto Hidalgo, Harry Hay, Roderick Navarrete Solís, Josefina Jaramillo, Orlando McGrath, John Palacios López, Carolina Guadalupe Ecuador Israel Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Saeb Lima, Marcela Ollague Torres, José Landau, Marina Salas Alanís, Julio Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Saez de Ocariz, María del Mar El Salvador Gelmetti, Carlo Tarango Martínez, Victor M. Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Toledo Bahena, Mirna Eréndira Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco Japón Internacional Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis Líbano Alemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Argentina Vilata, Juan José Perú Cabo, Horacio Estados Unidos Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Abramovits, William Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Benedetto, Anthony Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Brauner, Gary Portugal Galimberti, Ricardo Diegel, Daniel Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Draelos, Zoe Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Elston, Dirk República Checa Larralde, Margarita Field, Larry Hercogova, Jana Troielli, Patricia Florez, Mercedes República Dominicana Janniger, Camila K. González de Bogaert, Luisa Bolivia García, Carlos Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Goldberg, Leonard Isa, Mariel Diez de Medina, Juan Carlos Hanke, William Suiza Sangueza, Martin Kerdel, Francisco Saurat, Jean Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Uruguay Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Brasil Monheit, Gary Macedo, Néstor Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Venezuela Azulay, Luna Pandya, Amit González, Francisco Costa, Izelda Pariser, David Pasquali, Paola Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 323

Índice Index Editorial From the Editors 326 El acceso a la terapia biológica en psoriasis: una perspecti- 326 Access to Biological Therapy in Psoriasis: An Institutional va institucional en tiempo real Perspective in Real Time Nancy Pulido Díaz Nancy Pulido Díaz Artículos originales Original articles 327 Prevalencia y factores relacionados a onicomicosis y tinea 327 Prevalence and Related Factors of Onichomycosis and pedis en futbolistas de Casanare, Colombia Tinea Pedis in Casanare, Colombia, Football Players Astrid Maribel Aguilera Becerra, Laura del Pilar Valcárcel Ruda, Astrid Maribel Aguilera Becerra, Laura del Pilar Valcárcel Ruda, Yicksy Nerieth Carauche Sanabria y Laura Alejandra Reyes Fajardo Yicksy Nerieth Carauche Sanabria and Laura Alejandra Reyes Fajardo 333 Características clínicas del nevo sebáceo de Jadassohn 333 Clinical Characteristics of Jadassohn’s Nevus Sebaceous y neoplasias asociadas en el Centro Dermatológico de and Associated Neoplasms at the Centro Dermatológico Yucatán Dr. Fernando Latapí: estudio retrospectivo de Yucatán Dr. Fernando Latapí: Retrospective Study (2010-2020) (2010-2020) Ana San Juan Romero, Alma Paulette Salas Rodríguez, Gabriela Ana San Juan Romero, Alma Paulette Salas Rodríguez, Gabriela Moreno Coutiño, Héctor Proy Trujillo y José D. Cerón Espinosa Moreno Coutiño, Héctor Proy Trujillo and José D. Cerón Espinosa Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 338 Hidradenitis supurativa severa: experiencia clínico- 338 Severe Hidradenitis Suppurativa: Clinical-Therapeutic terapéutica en un adolescente Experience in an Adolescent Mayra Itzel Cano-Viveros, Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas, Mayra Itzel Cano-Viveros, Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas, Liliana Godínez-Aldrete y Nancy Pulido-Díaz Liliana Godínez-Aldrete and Nancy Pulido-Díaz 341 Evolución de una variante atípica de pioderma 341 Natural History of an Atypical Variant of Pyoderma gangrenoso Gangrenosum Mayra Itzel Cano Viveros, Rosa María Guevara Castillo y Mayra Itzel Cano Viveros, Rosa María Guevara Castillo and Nancy Pulido Díaz Nancy Pulido Díaz Casos clínicos / Estomatología Clinical cases / Stomatology 345 Fístula odontogénica. Manifestación cutánea de un 345 Odontogenic Fistula. Cutaneous Manifestation of an padecimiento odontológico Odontologic Disease Valerie Dafne Alcántara-Ramírez, Diana Gutiérrez-Ayala, Valerie Dafne Alcántara-Ramírez, Diana Gutiérrez-Ayala, Salvador A. Gutiérrez-Ávila y Roberto Arenas Salvador A. Gutiérrez-Ávila and Roberto Arenas Casos clínicos / Onicopatías Clinical cases / Onychopathies 348 Retroniquia, una onicopatía poco reconocida. 348 Retronychia, an Under-Recognized Onychopathy. Report Reporte de dos casos of Two Cases Itzel Guadalupe Elizalde-Jiménez, Juan Antonio Vázquez-Velo, Itzel Guadalupe Elizalde-Jiménez, Juan Antonio Vázquez-Velo, Iris Lavinia Galván Martínez y María Teresa García-Romero Iris Lavinia Galván Martínez and María Teresa García-Romero Educación médica continua Continuous medical education 353 Trombidiasis (trombiculiasis): revisión de una enfermedad 353 Trombiculiasis (Thrombidiasis): Review of an común pero poco diagnosticada Underdiagnosed Common Skin Disease Édgar Abraham González Mondragón y Roberto Arenas Guzmán Édgar Abraham González Mondragón and Roberto Arenas Guzmán 359 Cuestionario 359 Questionnaire Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 360 Quiz 360 Quiz Karen Uriarte-Ruíz, Manuel Ernesto Amador-Rojero, María Elisa Karen Uriarte-Ruíz, Manuel Ernesto Amador-Rojero, María Elisa Vega-Memije, Sonia Toussaint-Caire, Gerardo Torres-Barragán y Vega-Memije, Sonia Toussaint-Caire, Gerardo Torres-Barragán Marcela Hernández-Vera and Marcela Hernández-Vera Artículos de revisión Artículos de revisión 361 Porfirias: una revisión 361 Porphyrias: A Review Diego Fernando Uriarte Mayorga, Bertha Alicia Gómez González, Diego Fernando Uriarte Mayorga, Bertha Alicia Gómez González, María Clara Mancinelli y Paula Andrea Candelo Viafara María Clara Mancinelli and Paula Andrea Candelo Viafara 368 Cuestionario 368 Questionnaire DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 324

Artículos de revisión Review articles 369 Alopecia androgenética: revisión de tratamientos y nuevas 369 Androgenetic Alopecia: Review of Treatments and New opciones terapéuticas Therapeutic Options Víctor Hugo Ávila López, Nelly Alejandra Espinoza González y Víctor Hugo Ávila López, Nelly Alejandra Espinoza González and Cristina Serrano Falcón Cristina Serrano Falcón 376 Colgajo frontal en cirugía dermatológica 376 Forehead Flap in Dermatologic Surgery César Jair Ramos-Cavazos, Diego Olin Pérez-Rojas, César Jair Ramos-Cavazos, Diego Olin Pérez-Rojas, Osvaldo Vázquez-Martínez, Arturo Regalado-Briz y Osvaldo Vázquez-Martínez, Arturo Regalado-Briz and Jorge Ocampo-Candiani Jorge Ocampo-Candiani 382 sars-cov-2: la piel y sus anexos a un año del inicio de la 382 sars-cov-2: Skin and its Annexes One Year Into the pandemia Pandemic Luis Enrique Cano Aguilar, Genaro Briseño Gascón, Carlos Luis Enrique Cano Aguilar, Genaro Briseño Gascón, Carlos Augusto Barrera Ochoa, Carolina Hernández Zepeda, Augusto Barrera Ochoa, Carolina Hernández Zepeda, Ximena Ximena Milián Solís y María Elisa Vega Memije Milián Solís and María Elisa Vega Memije Medicina y cultura Medicine and culture 392 Reflexiones sobre la formación en las especialidades 392 Reflection on Educational Training in Medical Specialties médicas durante la pandemia During the Pandemic Pablo Campos Macías y Luis Humberto López Salazar Pablo Campos Macías and Luis Humberto López Salazar Perla quirúrgica Surgical pearl 394 Vitiligo palpebral tratado con latanoprost: presentación 394 Eyelid Vitiligo Treated with Latanoprost: A Case de un caso Report Luis Gerardo Vega González, María Kareli Hernández Cendejas y Luis Gerardo Vega González, María Kareli Hernández Cendejas Santiago S. Hernández Zamora and Santiago S. Hernández Zamora Comunicaciones breves SMCDC SMCDC brief communications 397 Evaluación de la eficacia en el diagnóstico clínico del 397 Evaluating Accuracy in Melanoma Clinical Diagnosis: melanoma: el número necesario a extirpar (nne) The Number Necessary to Excise (nne) Fernando de la Barreda, Karen Sánchez-Armendáriz, Larissa Fernando de la Barreda, Karen Sánchez-Armendáriz, Larissa Zárate-Flores, Ramón García-Galaviz y Sonia Toussaint-Caire Zárate-Flores, Ramón García-Galaviz and Sonia Toussaint-Caire Imagen clínica Clinical picture 402 Nevo sebáceo de Jadassohn con verrugas y nitrizinc 402 Nevus Sebaceous with Filiform Warts and Nitrizinc complex Complex Jesús Valdez Jesús Valdez In Memoriam In Memoriam 404 Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez (1921-2021) 404 Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez (1921-2021) 405 Dr. Horacio Luna Álvarez 405 Dr. Horacio Luna Álvarez 405 Dr. Miguel Allevato 405 Dr. Miguel Allevato 406 Remembranzas fotográficas con la doctora Yolanda Canales 406 Photographic Reminiscences with Dr. Yolanda Canales Noticias News 407 Finaliza el bienio de la mesa directiva de la Sociedad 407 The Biennium of the Board of Directors of the Sociedad Mexicana de Tricología Mexicana de Tricología Ends 408 Nueva mesa directiva de la Sociedad Mexicana de 408 New Board of Directors of the Sociedad Mexicana de Tricología (2021-2023) Tricología (2021-2023) 409 Jornada dermatológica Fundación Dr. Roberto Arenas, 409 Dermatological Day Dr. Roberto Arenas Foundation, a.c., a.c., en Acapulco, Guerrero in Acapulco, Guerrero 413 Curso Virtual de Micología Médica en la Sección de 413 Virtual Course of Medical Mycology in the Mycology Micología del Hospital Manuel Gea González Section of the Hospital Manuel Gea González 414 Nuevo presidente en la International Trichoscopy Society 414 New President at the International Trichoscopy Society Nuevos productos New products 417 INMUNO® ELIOS AQUA CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma 417 INMUNO® ELIOS AQUA CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma FLUIDBASE® SCRUB / CDM Labs FLUIDBASE® SCRUB / CDM Labs PILOPEPTAN WOMAN / CDM Labs PILOPEPTAN WOMAN / CDM Labs 415 Respuesta a Quiz 415 Quiz Answer 418 Normas para autores 419 Authors guidelines Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 325

DermatologíaCMQ2021;19(4):326 El acceso a la terapia biológica en psoriasis: una perspectiva institucional en tiempo real Access to Biological Therapy in Psoriasis: An Institutional Perspective in Real Time Los agentes biológicos han mejorado los resultados clí- de los cuales 42% recibe fármacos biológicos. En orden de nicos y el estatus funcional de los pacientes con pso- frecuencia, los agentes utilizados son: adalimumab (47 pa- riasis y artritis psoriásica. En México, el acceso a dichos cientes), infliximab (10 pacientes), etanercept (dos pacien- agentes no es equitativo entre la población y, en conse- tes) y secukinumab (seis pacientes). Con base en la dosis cuencia, la mayoría de estos pacientes se mantienen “cau- de inducción y mantenimiento, el costo anual estimado por tivos” en pocas instituciones de salud pública. El Instituto paciente es de 862 200 pesos para secukinumab, 533 120 Mexicano del Seguro Social (imss), el Instituto de Segu- para infliximab (individuo promedio de 80 kg), 384 000 ridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado para etanercept y 301 700 para adalimumab. (issste), la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y Petróleos Mexicanos (Pemex) son las únicas instituciones A este gasto de base se deben añadir otros costos direc- públicas que tienen disponible este arsenal terapéutico. tos e indirectos generados por la atención y seguimiento de estos pacientes, entre ellos, el uso concomitante de En el imss este acceso es consecuencia y convergen- otros fármacos (corticoesteroides, aines, metotrexato, cia de múltiples esfuerzos compartidos. El tratamiento ciclosporina, leflunomida y sulfasalazina), necesidad de biológico utilizado en psoriasis y artritis psoriásica se terapia profiláctica para tuberculosis latente o infección encuentra incluido en los medicamentos del Catálogo ii. por virus de hepatitis b y/o c, costo de las sesiones de infu- El objetivo primordial de este programa institucional es sión, consultas de seguimiento, exámenes de laboratorio “la incorporación de medicamentos innovadores, con y/o gabinete, hospitalización y días acumulados de inca- evidencia clara de beneficio en un escenario clínico de- pacidad. terminado, que permitan garantizar tratamientos segu- ros y eficaces, optimizando recursos institucionales”. Si En conclusión, el beneficio terapéutico de la terapia bien este programa ha sido un acierto contundente, una biológica se acompaña de un incremento directamente cuestión sin resolver es el uso off label de dichos agentes, proporcional de los costos sanitarios. Si bien es relevan- dejando al margen otras patologías cutáneas que pueden te que haya una distribución equitativa de los recursos tener consecuencias clínicas devastadoras. de salud entre la población mexicana, es fundamental la realización de estudios de costo-efectividad y un análisis En el Centro Médico Nacional La Raza la experien- de sustentabilidad a largo plazo de estos programas ins- cia del uso de terapia biológica en psoriasis dio comienzo titucionales. hace una década, en forma inicial con los fármacos an- tifactor de necrosis tumoral alfa (tnf-α), y desde hace Dra. Nancy Pulido Díaz dos años, con los inhibidores de la il-17. Actualmente la Jefe del Departamento de Dermatología clínica de psoriasis tiene una población de 144 pacientes, Centro Médico Nacional La Raza, imss DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 326

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2021;19(4):327-332 Prevalencia y factores relacionados a onicomicosis y tinea pedis en futbolistas de Casanare, Colombia Prevalence and Related Factors of Onichomycosis and Tinea Pedis in Casanare, Colombia, Football Players Astrid Maribel Aguilera Becerra,1 Laura del Pilar Valcárcel Ruda,2 Yicksy Nerieth Carauche Sanabria3 y Laura Alejandra Reyes Fajardo3 1 Docente investigadora, Universidad de Boyacá 2 Médica cirujana, Universidad de Boyacá 3 Estudiante de Bacteriología y Laboratorio Clínico, Universidad de Boyacá Fecha de aceptación: septiembre de 2021 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: las dermatomicosis son las infecciones fúngicas Background: dermatomycosis are the most common super- superficiales más comunes en todo el mundo, y tinea pedis y oni- ficial fungal infections worldwide, with tinea pedis and onycho- comicosis son las más frecuentes causadas por hongos derma- mycosis being the most. Soccer players are constantly predis- tofitos, mohos y levaduras. Los futbolistas están en constante posed to fungal infections due to the variability of individual predisposición de sufrir infecciones micóticas por la variabilidad and environmental conditions to which they are constantly de condiciones individuales y ambientales, a las cuales están ex- exposed. puestos constantemente. Objectives: to determine the prevalence and associated fac- Objetivos: determinar la prevalencia y factores asociados a tors of onychomycosis and tinea pedis in soccer players from onicomicosis y tinea pedis en futbolistas de Casanare, Colombia. Casanare, Colombia. Metodología: estudio epidemiológico de corte transversal, Methodology: epidemiological cross-sectional study, con- realizado entre febrero y marzo de 2021 en jugadores de fut- ducted between February and March 2021 in soccer players bol del Club Atlético Real Paz del municipio de Paz de Aripo- of the Club Atlético Real Paz of the municipality of Paz de Ari- ro, Casanare. Incluyó un total de 32 jugadores, de los cuales 18 poro, Casanare. It included a total of 32 players, 18 of whom presentaron algún tipo de lesión que se relaciona con micosis presented some type of lesion related to superficial mycosis. superficiales. Se aplicó una encuesta clínica con preguntas rela- A clinical survey was carried out containing questions related cionadas con factores ambientales, culturales y socioeconómi- to environmental, cultural and socioeconomic factors; direct cos; se realizó un examen directo y cultivo. examination and culture were performed. Resultados: la prevalencia de micosis en los futbolistas fue de Results: the prevalence of mycosis in soccer players was 56.25%, de la cuales 61.1% corresponden a onicomicosis y 33.3% 56.25%, of which 61.1% correspond to onychomycosis and a tinea pedis. El 56.2% de las micosis fue causada por mohos am- 33.3% to tinea pedis. 56.2% of the mycoses were caused by envi- bientales, y Scytalidium sp. fue el hongo más frecuente (18.7%), ronmental molds being Scytalidium sp. the most frequent fungus 40.6% por hongos dermatofitos (Trichophyton mentagrophytes en (18.7%), 40.6% by dermatophytes (Trichophyton mentagrophytes 18.7%) y 3.1% por levaduras (Candida albicans). in 18.7%) and 3.1% by yeasts (Candida albicans). Conclusiones: tinea pedis y onicomicosis fueron muy frecuen- Conclusions: tinea pedis and onychomycosis were very fre- tes en la población estudiada. En cuanto a los factores asociados quent in the population studied. As for the factors associated a estas patologías, se encontró que la sudoración excesiva y las with these pathologies, it was found that excessive sweating heridas en los pies potencian el riesgo de sufrir una patología and feet-wounds increased the risk of fungal infections. micótica. Keywords: onychomycosis, tinea pedis, mycoses, dermatomycoses, Palabras clave: onicomicosis, tinea pedis, micosis, dermatomicosis, fungi. hongos. CORRESPONDENCIA Dra. Astrid Maribel Aguilera Becerra n [email protected] n Teléfono: + 5731 0759 0233 Carrera 2ª Este núm. 64-169, Tunja, Boyacá, Colombia Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 327

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción con un alto contenido en grasas y caminar descalzos.17,18 as micosis superficiales se encuentran entre las enfer- Varios estudios epidemiológicos revelan que la tinea pe- medades infecciosas más comunes, con distribución dis (pie de atleta) está estrechamente relacionada con el tanto en climas templados como tropicales, afectan a to- deporte y es una de las dermatofitosis más comunes en dos los grupos de edad. Estas micosis tienen una alta mor- personas que practican deportes.9,19 bilidad en hasta el 25% de la población mundial.1 Entre los factores de riesgo asociados a las micosis superficiales Por diferentes razones, las uñas de los pies de los de- se encuentran algunas condiciones ambientales como la portistas están predispuestas a traumatismos repetitivos, humedad, el clima, hábitos personales, falta de higiene ya que éstos participan con frecuencia en actividades que adecuada, condiciones socioeconómicas2 y diversas pato- involucran arranques, paradas repentinas, como en el logías de base que alteran la inmunidad de la persona.3,4 futbol, lo que aumenta la posibilidad de traumatismo en las uñas.12,20 Por ello el objetivo del presente trabajo fue Los principales agentes causantes de estas micosis son determinar la prevalencia y factores asociados a onicomi- hongos dermatofitos que afectan las capas superficiales cosis y tinea pedis en futbolistas del municipio de Paz de queratinizadas de la piel, el pelo y las uñas, producen ma- Ariporo Casanare, Colombia. nifestaciones clínicas muy variables, desde síntomas leves como dolor, mal olor y prurito, hasta lesiones supuradas Metodología e inflamatorias intensas o crónicas, entre otros síntomas, Se realizó un estudio analítico de corte transversal, entre y reciben el nombre de tiñas.5 Los agentes etiológicos febrero y marzo de 2021 en jugadores de futbol del Club más frecuentes son Trichophyton rubrum con prevalencias Atlético Real Paz, de la ciudad de Paz de Ariporo Casa- que van desde 36 hasta 52%, Trichophyton mentagrophytes y nare, Colombia. Epidermophyton floccosum (3 a 8%),6-8 y en menos proporción hongos no dermatofitos como Acremonium sp., Aspergillus Población. Se seleccionó a 32 futbolistas masculinos de sp. Fusarium sp., Scopulariopsis brevicaulis y, en el grupo de un total de 40 jugadores pertenecientes al equipo Real levaduras, Candida albicans.6 Estas micosis superficiales se Paz, quienes participaron voluntariamente y cumplieron pueden transmitir por contacto directo o indirecto por con los criterios de inclusión del estudio. Entre dichos medio de cabello, escamas, toallas y cepillos.4 criterios se establecieron los siguientes: ser futbolistas de Paz de Ariporo, firmar el consentimiento informado y ser Los deportistas están en constante predisposición de mayores de edad. Entre los criterios de exclusión se con- sufrir infecciones micóticas por la variabilidad de con- sideraron: futbolistas que pertenecieran a otros equipos, a diciones individuales y ambientales, a las cuales están quienes practicaran otros deportes (natación, baloncesto), expuestos constantemente.9 Estas infecciones también de- futbolistas que actualmente estaban consumiendo algún penden del tipo de deporte que practican, los instrumen- antimicótico y futbolistas con diagnóstico de tinea pedis u tos utilizados, el entorno o ambientes en los que se llevan onicomicosis. a cabo los deportes, la frecuencia o el tiempo con el que se realicen, así como la susceptibilidad y las caracterís- A cada paciente se le aplicó una encuesta clínica epi- ticas propias de cada persona.10,11 Existen diversos meca- demiológica21 con preguntas relacionadas con factores nismos o factores predisponentes para desarrollar una ambientales, culturales y socioeconómicos; se les realizó micosis durante la práctica deportiva,12 entre los que se examen directo y cultivo. El cálculo de la muestra se hizo encuentran los factores de riesgo no modificables (pre- en el programa OpenEpi, teniendo en cuenta la preva- disposición genética, historia familiar, la edad y el sexo lencia de un estudio anterior,21 con un intervalo de con- masculino),13 factores locales (traumatismo repetido en las fianza de 95%. uñas debido a actividades deportivas, deformidades de las uñas y la sudoración excesiva),14 factores ambientales Muestras dérmicas. Se obtuvieron 32 muestras proceden- (temperatura y humedad),15 las condiciones médicas (in- tes de la piel y las uñas de los participantes, tomadas y fección por vih y diabetes mellitus),16 medicamentos o analizadas según la metodología de Morales y Cardo- tratamientos médicos (anticonceptivos, corticosteroides, na.22,23 La toma de muestra se llevó a cabo con lancetas, antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores, cito- raspando los bordes activos de las lesiones descamativas, tóxicos),11 además de otros factores como uso de calzado y para las muestras de uñas se utilizaron cortauñas estéri- oclusivo, ropa apretada, velocidad o intensidad del de- les para cada uno de los participantes. porte, falta de higiene, mal secado de las regiones afec- tadas luego del baño, uso de protectores solares o cremas Estudio micológico. A las muestras se les hizo un examen microscópico directo utilizando hidróxido de potasio (koh 10%) para las muestras de escamas, y koh 40% para las muestras de uñas, luego se cultivaron en agar papa DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 328

ASTRID MARIBEL AGUILERA BECERRA Y COLS. TINEA PEDIS EN FUTBOLISTAS DE CASANARE dextrosa (pda) suplementado con cloranfenicol, después Tabla 1. Frecuencia de agentes causales se incubaron a 25 oC durante ocho días. Agente causal Frecuencia % de Identificación de levaduras. Se realizaron algunas pruebas 6 de identificación propuestas por Bonifaz y Arenas,24 den- Dermatofitos 5 aislamiento tro de éstas se hizo auxonograma (que es la utilización o Trichophyton mentagrophytes 1 asimilación de alimentos con carbono o nitrógeno), zimo- Trichophyton rubrum 1 18.7 grama (fermentación de azúcares), hidrólisis de la urea Epidermophyton floccosum 15.6 (se realiza por alcalinización debido a la formación de Nannizzia nana 6 3.1 carbonato de amonio y se manifiesta por viraje del indi- 5 3.1 cador de ph) y tubo germinal.25,26 Mohos 3 Scytalidium sp. 2 18.7 Identificación de hongos filamentosos. Se hizo la identificación Fusarium sp. 1 15.6 teniendo en cuenta características macroscópicas y micros- Penicillium sp. 1 9.3 cópicas, se utilizaron claves taxonómicas para identificación Arthroderma sp. 6.2 de género y, si era posible, especie; en el caso de Trichophyton Absidia sp. 1 3.1 sp., para diferenciar especie se realizó prueba de hidrólisis Aspergillus navis 32 3.1 de urea y producción de pigmento en agar pda.27 Levaduras 3.1 Aspectos éticos. El presente estudio contó con la aproba- Candida albicans 100 ción del Comité de Bioética de la Universidad de Boyacá el 25 de septiembre del año 2020. La identidad de los su- Total jetos de estudio se mantiene en confidencialidad. Fuente: elaboración de los autores. Análisis de datos. Se usó el programa estadístico Epidat, donde se determinaron frecuencias y porcentajes de las se indican los diferentes tipos de onicomicosis. En cuanto variables cualitativas, además se realizó análisis bivariado a las tiñas, el 33.3% de los pacientes presentaron tinea pe- entre los factores predisponentes, así como la presencia o dis (gráfica 2), de las cuales 66.7% corresponde a la forma ausencia de micosis mediante un odds ratio (or), se evi- interdigital y 33.1% es vesiculosa, y un paciente tuvo tanto denció significancia estadística. tinea pedis como onicomicosis, dicho paciente no se inclu- ye en la tabla 2 (5.5%). Resultados Aspectos sociodemográficos. El presente estudio incluyó a Factores asociados a las micosis. Entre los jugadores que te- hombres que practicaban futbol como actividad depor- nían sudoración excesiva se observó una tendencia a pre- tiva. El promedio de edad fue de 18.8 años (17.98-19.62), sentar micosis (or 1.66 ic 95% 0.4-6.8), tenían heridas en la edad mínima presentada fue de 18 años y la máxima de los pies (or 3.0 ic 95% 0.50-17) y se cortaban las uñas de 20, con una desviación estándar de 0.820%. forma semanal (or 2 ic 95% 0.45-8.8); asimismo, el lavado de los pies y el no compartir el calzado y los calcetines Prevalencia de dermatomicosis. De los 32 deportistas, 18 previene las micosis (or 0.8 ic 95% 0.17-3.6) (tabla 2). mostraron algún tipo de micosis: 11 tuvieron onicomico- sis, seis tinea pedis y uno presentó tina pedis y onicomico- Gráfica 1. Prevalencia de onicomicosis sis. La prevalencia de micosis en los participantes fue del 56.25% (18/32 ic 95% 39.0-73.4). 9% 9% (1) (1) Estudio micológico. En los resultados del examen direc- to con koh (10-40%) se observaron fragmentos de hifas, 27.2% 54.5% blastoconidios y clamidosporas, asimismo, en los cultivos (3) (6) se evidenció la presencia de diversos hongos. Es impor- tante mencionar que algunos de los pacientes tuvieron Onicomicosis subungueal distal lateral (OSDL) entre uno y tres aislamientos de agentes etiológicos dife- Onicomicosis distrófica total (ODT) rentes causantes de las micosis (tabla 1). En cuanto a los Onicomicosis blanca superficial (OBS) agentes causales, se determinó que el 40.5% de las micosis Onicomicosis subungueal proximal (OSP) fue causada por hongos dermatofitos, el 56% por mohos y el 3.1% por levaduras. Fuente: elaboración de los autores. Frecuencia de micosis superficiales. El total de onicomicosis encontradas en la población fue de 61.1%, en la gráfica 1 Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 329

ARTÍCULOS ORIGINALES Gráfica 2. Prevalencia de tinea pedis por hongos no dermatofitos, Scytalidium sp. (18.7%), Fusa- rium sp. (15.6%), Penicillium sp. (9.3%), Arthroderma sp. (6.2%), 33.3% Absidia sp. (3.1%) y Aspergillus navis (3.1%). En cuanto a las 2) levaduras, únicamente se encontró Candida albicans (3.1%). 66.7% Con respecto al género, en el presente estudio se evi- (4) denció que Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum fueron lo dermatofitos más prevalentes; y dentro del grupo Tinea pedis interdigital Tinea pedis vesiculosa de los mohos, Scytalidium sp. y Fusarium sp., esto concuer- da en parte con lo informado por Ohalete y colaborado- Fuente: elaboración de los autores. res,28 quienes demostraron que en dermatofitos el más frecuente fue Trichophyton rubrum y de los mohos Fusarium Discusión sp.28 Asimismo, Ogba e Idoo29 registraron Trichophyton En nuestro estudio la prevalencia de micosis en los juga- mentagrophytes en ocho pacientes (15.5%), y fue el derma- dores de futbol fue de 56.25% (18/32 ic 95% 39.0-73.4). El tofito más común. En comparación con nuestro estudio, total de onicomicosis presentadas en la población fue de Trichophyton mentagrophytes fue el hongo dermatofito halla- 61.1%; de tinea pedis fue 33.3%, de las cuales 66.7% corres- do con mayor frecuencia (18.7%). De esta manera, estos ponde a interdigital y 33.3% a vesiculosa. El 40.5% de las resultados concuerdan con la mayoría de las investigacio- micosis fue causada por hongos dermatofitos, entre los nes en el ámbito mundial, donde el complejo Trichophyton que se encontraron Trichophyton mentagrophytes (18.7%), Tri- mentagrophytes es el principal agente fúngico dermatofito chophyton rubrum (15.6%), Epidermophyton floccosum (3.1%) y mayormente aislado como causante de onicomicosis.30-32 Nannizzia nana (3.1%). El 56% de las micosis se ocasionaron En Brasil, en el año 2011 se realizó un estudio sobre epidemiología, agentes etiológicos y los posibles factores de riesgo de infección a partir de la comparación de de- portistas y no deportistas; se determinó una prevalencia de dermatomicosis de 32%. El 16% de los deportistas pre- sentaron onicomicosis, 12% tinea pedis y 4% de onicomi- Tabla 2. Factores predisponentes a micosis superficiales en jugadores de futbol Variables Presencia de micosis Total or (ic 95%) Exposición a suelos húmedos n (%) Sudoración excesiva en los pies Sí No 32 (100%) Presenta alguna herida en los pies n = 18 (%) n = 14 (%) Realiza limpieza en los pies Corte de uñas semanal Sí 4 (22.2) 4 (28.5) 8 (25) 0.71 (0.1434-3.5) Comparte calcetines o zapatos deportivos No 14(77.7) 10(71.5) 24 (75) Compartir calzado Sí 10 (55.5) 6 (42.8) 16 (50) 1.66 (0.4074-6.8) Fuente: elaboración de los autores. No 8 (44.4) 8 (57.1) 16 (50) Sí 6 (33.3) 2 (14.2) 8 (25) 3 (0.5013-17) No 12(66.6) 12 (85.7) 24 (75) Sí 12 (66.6) 10 (71.5) 22 (68.8) 0.8 (0.1753-3.6) No 6 (33.3) 4 (28.5) 10 (31.2) Sí 8 (44.4) 4 (28.5) 12 (37.5) 2 (0.4525-8.8) No 10 (55.5) 10 (71.5) 20 (62.5) Sí 2 (11.1) 2 (14.2) 4 (12.5) 0.75 (0.09204-6.1) No 16 (88.8) 12 (85.7) 28 (87.5) Sí 2(11.1) 2 (14.2) 4 (12.5) 0.75 (0.09204-6.1) No 16 (88.8) 12 (85.7) 28 (87.5) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 330

ASTRID MARIBEL AGUILERA BECERRA Y COLS. TINEA PEDIS EN FUTBOLISTAS DE CASANARE cosis y tinea pedis.32 En cuanto a los resultados de nuestro en el cual se encontró que Scytalidium hialinum (6.3%) fue el estudio, la prevalencia de micosis en los jugadores de hongo filamentoso no dermatofitos más aislado.1 futbol fue de 56.25% (18/32 ic 95% 39.0-73.4), de los cuales 61.1% tuvo onicomicosis, 33.3% tinea pedis y sólo un juga- En cuanto a los factores asociados para presentar oni- dor (5.5%) presentó ambos padecimientos. comicosis y tinea pedis en jugadores de futbol de nuestro estudio, se encontró, en este orden, que la sudoración ex- Una investigación llevada a cabo en Alemania en el año cesiva y las heridas en los pies potencian la probabilidad 2018 sobre la prevalencia de dermatomicosis en futbolistas de sufrir patología micótica. Con esto se busca aconsejar profesionales incluyó un total de 80 jugadores, como re- el autocuidado y prevención recomendando como factor sultados se obtuvieron 60.7% de onicomicosis, 36.9% de protector, de acuerdo con los hallazgos, la limpieza en los tinea pedis, y Trichophyton rubrum fue el hongo más frecuen- pies y el no compartir calzado entre los mismos jugadores. te. Los autores describieron que una razón para encontrar este hongo en la mayoría de los casos es por una posible En el presente estudio, la sudoración excesiva y pre- propagación entre los jugadores, ya que en la mayoría sentar heridas y/o lesiones en los pies fueron los fac- de los clubes los jugadores no lavan los calcetines, sino que tores de riesgo para presentar tinea pedis y onicomicosis los colocan en bolsas después de haberlos usado.33 En com- (or 3(0.5013-17), tal como mencionan Purim y colabora- paración con este estudio, Trichophyton rubrum 5/18 (15.6%) dores32 en su investigación, en la que evaluaron la preva- fue el segundo hongo más frecuente; se encontró que un lencia de infecciones fúngicas podales en los miembros factor asociado para desarrollar micosis en los pies de los de un equipo de futbol profesional, así como los factores futbolistas es la sudoración excesiva 10/18 (55.5%), de igual predisponentes. Entre los factores que mencionan se en- manera, en la encuesta realizada 16/18 futbolistas (88.8%) cuentran el uso de duchas en lugares públicos, lesiones mencionaron que no comparten calcetines ni calzado de- en la práctica deportiva, uso de calzado cerrado e higiene portivo, por lo que no se encontró relación para desarrollar irregular de los pies. Pero además de lo anterior, en este onicomicosis y tinea pedis en los jugadores. estudio 14/18 (77.7%) de los jugadores refirieron que no hacían uso de suelos húmedos, por lo que en esta investi- Béjar y colaboradores34 informaron que Candida albicans gación no se encontró como un factor predisponente para es el segundo agente etiológico más encontrado (15.3%), desarrollar micosis superficiales. Por otro lado, se encon- y el hongo levaduriforme más frecuente, al igual que en tró como factor protector la limpieza de los pies, ya que otros estudios.35,36 Esta levadura es comensal de la piel; sin 12/18 (66.6%) de los deportistas realizaban una higiene embargo, sus factores de patogenicidad y la alteración de adecuada de los mismos. los mecanismos de inmunidad y factores predisponentes del huésped pueden originar enfermedad, por esto, en el El corte de uñas semanalmente y la exposición a lu- presente estudio se encontró una baja prevalencia de este gares húmedos son factores de riesgo de micosis super- microorganismo (3.1%) ya que la mayoría de los futbo- ficiales,38 sin embargo, en nuestra investigación no se listas no presentaban algún tipo de herida en los pies ni evidenciaron diferencias significativas en cuanto a estos alguna enfermedad de base. parámetros en la población de estudio (or >1). Posible- mente esto se relaciona con el hecho de que son factores En este estudio se encontró que la mayor prevalencia que están presentes en esta población, pero no son tan de onicomicosis y tinea pedis fue causada por hongos no significativos como otros ya analizados. dermatofitos en 53.4%. Hobak y colaboradores37 mencio- nan que las onicomicosis por hongos no dermatofitos son La principal limitación de nuestro estudio deriva de la infrecuentes, ya que el cuadro clínico es indistinguible de carencia de la segunda toma de muestra a los futbolistas onicomicosis por dermatofitos; se necesitan cultivos seria- que confirme o descarte la sospecha clínica de las mico- dos de muestras originales puesto que los agentes etiológi- sis superficiales. Por otro lado, la limitación para analizar cos se consideran contaminantes de laboratorio. En cuanto otros factores asociados como convivir con personas que a los patógenos más frecuentemente descritos en la lite- estén infectadas y la transmisión de diferentes fómites ratura internacional, éstos son Fusarium spp., Scopulariopsis que incrementan los factores de riesgo para adquirir esta brevicaulis y Neoscytalidium spp., seguidos por especies del infección. Otra limitación de este estudio es que, al rea- género Aspergillus spp. Actualmente la prevalencia de oni- lizar la encuesta a los futbolistas, éstos no respondieron comicosis causada por mohos ambientales ha aumentado a conciencia las preguntas, sólo dos de los participantes de forma significativa. En nuestro estudio, Scytalidium sp. contestaron que presentaban algún tipo de lesión, pero al ocupó el primer lugar, al igual que en un estudio multi- momento de hacer la toma de muestra se evidenció que la céntrico realizado en Venezuela entre los años 2012-2016, mayoría tenía lesiones en los pies y uñas relacionadas con tinea pedis y onicomicosis. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 331

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusión 16. Minooee A, Wang J y Gupta GK, Sports: the infectious hazards, Rev Las micosis superficiales son muy frecuentes en los futbo- Microbiol Spectr 2015; 3(5):1-11. listas debido a que la actividad física repetitiva, junto con los factores ambientales, ponen al jugador en alto riesgo de 17. Khodaee M, Edelman GT, Spittler J, Wilber R, Krabak BJ, Solomon D adquirir o exacerbar diversas afecciones dermatológicas, et al., Medical care for swimmers, Rev Sport Med 2016; 2(1):1-15. Dispo- de acuerdo con lo que encontramos en nuestro estudio, nible en: http://dx.doi.org/10.1186/s40798-016-0051-2. donde se presentan prevalencias para dichas patologías. 18. Ilkit M y Durdu M, Tinea pedis: the etiology and global epidemiology En cuanto a las condiciones predisponentes para oni- of a common fungal infection, Rev Microbiol 2015; 41(3):374-88. comicosis y tinea pedis en los participantes de nuestro es- tudio, se encontró, en este orden, que la sudoración exce- 19. García M, Guinot B y Boix S, Dermatophytosis: nursing action in the siva y las heridas en los pies potencian el riesgo de sufrir treatment of tinea pedis from primary care, Rev Enferm Dermatol 2018; alteraciones micóticas. Con esto se busca recomendar el 12(35):47-52. autocuidado y la prevención, aconsejando como factor protector, según los hallazgos, la limpieza de los pies y el 20. Magliano J, Onicomicosis, Rev Tendencias en Medicina 2015; 47:42-8. no compartir el calzado entre los jugadores. 21. Gutiérrez D, Sánchez C, Manrique F et al., Micosis superficiales y cu- BIBLIOGRAFÍA táneas en una población geriátrica de Tunja, Rev Fac Med Univ Boyacá 2009; 57(2):111-23.    1. Capote AM, Ferrara G, Panizo MM, García N, Alarcón V, Reviakina V 22. Morales N, Cardona N et al., Métodos de diagnóstico en micología, et al., Micosis superficiales: casuística del Departamento de Micología Rev Ces Med 2018; 32(1):41-52. del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, Caracas, Venezuela 23. 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ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2021;19(4):333-337 Características clínicas del nevo sebáceo de Jadassohn y neoplasias asociadas en el Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí: estudio retrospectivo (2010-2020) Clinical Characteristics of Jadassohn’s Nevus Sebaceous and Associated Neoplasms at the Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí: Retrospective Study (2010-2020) Ana San Juan Romero,1 Alma Paulette Salas Rodríguez,2 Gabriela Moreno Coutiño,3 Héctor Proy Trujillo4 y José D. Cerón Espinosa5 1 Residente de primer año de Medicina Interna, issste 2 Médico general, Hospital General Dr. Agustín O’Horan 3 Cirujana dermatóloga, Hospital General Dr. Manuel Gea González 4 Cirujano dermatólogo, Centro Dermatológico de Yucatán 5 Dermatólogo, dermatopatólogo, Director del Centro Dermatológico de Yucatán RESUMEN ABSTRACT Objetivo: determinar las características clínicas y neoplasias aso- Objective: to determine the clinical characteristics and associ- ciadas de los pacientes con nevo sebáceo de Jadassohn (nsj) en el ated neoplasms of patients with Jadassohn’s sebaceous nevus Centro Dermatológico de Yucatán (cdy), en el periodo compren- (jsn) attending at the Centro Dermatológico de Yucatán (cdy) dido entre los años 2010 a 2020. from 2010 to 2020. Material y método: se trata de un estudio retrospectivo en una Material and methods: in this retrospective study, the popu- población constituida por los pacientes que acudieron a consulta lation were patients who attended the service of dermatology de dermatología en el Centro Dermatológico de Yucatán (cdy) at the cdy from January 2010 to December 2020. Clinical re- entre enero de 2010 y diciembre de 2020. Se revisaron los expe- cords and histopathological reports of patients diagnosed with dientes y los reportes histopatológicos de los pacientes con diag- jsn were reviewed, obtaining the clinical, epidemiological char- nóstico de nsj, con lo cual se obtuvieron las características clínicas, acteristics and associated tumors. epidemiológicas y los tumores asociados. Results: We found 66 patients with histopathological con- Resultados: se contabilizaron 66 pacientes con diagnóstico con- firmed diagnosis of jsn: 33 cases (50%) were women, and 33 firmado de nsj mediante estudio histológico: 33 casos (50%) co- cases (50%) men, with a ratio man:woman 1:1. Average age at rrespondieron al sexo femenino y 33 (50%) al masculino, con una diagnosis was 16 years old (range: four to 54 year-old). The relación hombre:mujer de 1:1. La edad promedio al momento del most frequent localization was the scalp 47 cases (71.2%), fol- diagnóstico fue de 16 años (rango: cuatro a 54 años). La localización lowed by the face 15 cases (22.7%), lesions in both sites (face más frecuente fue la piel cabelluda con 47 casos (71.2%), seguida and scalp) two cases (3.03%) and one case on the ear (1.5%). de la cara con 15 (22.7%), lesiones en ambos sitios (cara y piel cabe- Association of neoplasms was observed in three cases (4.54%), lluda) dos casos (3.03%) y un caso en la oreja (1.5%). En cuanto a la one of them developed five basal cell carcinomas. asociación del nsj con neoplasias, se observaron tres casos (4.54%), Conclusions: jsn at the cdy is infrequent. Patients seek medi- de los cuales uno desarrolló cinco carcinomas basocelulares en el cal attention predominantly in the adolescence without sex mismo nevo. predilection, the most common localization is the scalp and Conclusión: el nsj en el cdy es un padecimiento poco frecuente only in rare cases we found an association to a benign or ma- sin predominio por sexo, comúnmente se diagnostica en la ado- lignant neoplasm. lescencia, se localiza con mayor frecuencia en la piel cabelluda y en raras ocasiones se acompaña de una neoplasia benigna o maligna. Keywords: Jadassohn’s sebaceous nevus, cutaneous hamartoma, syringocystadenoma papilliferum. Palabras clave: nevo sebáceo de Jadassohn, hamartoma cutáneo, siringocistoadenoma papilífero. CORRESPONDENCIA Dra. Ana San Juan Romero n [email protected] Centro Dermatológico de Yucatán, Calle 59 × 90 s/n, Centro, C.P. 97000, Mérida, Yucatán, México Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 333

ARTÍCULOS ORIGINALES EIntroducción 1 y 10 cm.7 La topografía más frecuente es la piel cabellu- l nevo sebáceo o nevo sebáceo de Jadassohn (nsj) es un da, seguida de la cara, aunque puede aparecer en cual- hamartoma de la unidad folicular pilosebácea caracte- quier sitio de la economía.1-5 Las lesiones suelen seguir rizado por hiperplasia de la epidermis, presencia de folícu- las líneas de Blaschko.7,8 En la segunda etapa, durante la los pilosos inmaduros y glándulas sebáceas y apocrinas.1,2 adolescencia, la neoformación toma un aspecto verrugo- so o nodular y la lesión crece de tamaño. Por último, en Fue descrito por primera vez en 1895 por el dermatólogo la tercera etapa, durante la adultez, se pueden encontrar alemán Josef Jadassohn, pero hasta el año 1932 se introdujo tumores asociados. el término “nevo sebáceo de Jadassohn” por Saúl S. Robin- son en homenaje al dermatólogo. En el año 1965 Mehregan El nevo sebáceo suele ser asintomático, razón por la y Pinkus instituyeron el término “nevo organoide”, ya que cual el paciente acude a consulta por cuestiones estéticas no sólo se encuentra constituido por glándulas sebáceas, o por el crecimiento de la misma. La coexistencia del nsj sino también por otras estructuras cutáneas.2,3 con alteraciones multisistémicas debe llevarnos a descar- tar el síndrome de nevo sebáceo lineal.9,10 Las lesiones suelen estar presentes en el nacimiento como placas serosas de color amarillo-anaranjado o bron- El diagnóstico es clínico y la lesión se debe diferenciar ceado, sin pelo. Tienen una tendencia a engrosarse y vol- en pacientes pediátricos con el nevo de Spitz, el xantogra- verse más verrugosas con el tiempo, especialmente en la nuloma juvenil y la mastocitosis solitaria. En adolescen- pubertad. tes, adultos y ancianos el diagnóstico diferencial se puede hacer con nevo epidérmico verrugoso, tumores anexiales, Los nevos casi siempre se localizan en el área de la ca- xantomas y otras neoplasias malignas.11 beza y el cuello, e involucran la cara, la piel cabelluda y la región auricular. Se asocian a una variedad de tumores El nsj muestra hallazgos histopatológicos diferen- usualmente benignos (80%), como el tricoblastoma y el tes dependiendo de la etapa. En la etapa i la histología siringocistoadenoma papilliferum; y rara vez son malig- se distingue por múltiples primordios foliculares y glán- nos (0-22%) como el carcinoma de células basales. Existe dulas sebáceas hipoplásicas, se observa una epidermis cierta controversia sobre estimaciones de estas neopla- aplanada o engrosada con respecto de la sana adyacente. sias dado el diagnóstico erróneo de tricoblastomas que Las glándulas sebáceas pueden estar mucho más manifies- simulan histológicamente al carcinoma basocelular. La tas, probablemente como consecuencia de la influencia incidencia de estos tumores aumenta con la edad, factor de andrógenos maternos, apareciendo como lóbulos se- directamente relacionado con la influencia hormonal.2,4-6 báceos voluminosos. En la etapa ii las lesiones muestran epidermis hiperplásica, con hiperqueratosis, acantosis Se desconocen las causas que determinan la aparición y papilomatosis. Se distingue por glándulas sebáceas de un nevo organoide. La combinación de anomalías epi- perfectamente desarrolladas y glándulas apocrinas en teliales y no epiteliales dentro de la lesión habla a favor el tejido celular subcutáneo en el 65% de los casos, y se de una malformación que afecta tanto al ectodermo como disponen alrededor de folículos vellosos rudimentarios al mesodermo. Se ha postulado una mutación somática o (figura 1). En la etapa iii la epidermis muestra el grado mosaicismo de un gen letal como posible origen. Se cree máximo de hiperplasia, pudiendo aparecer verrugosa, las que el nsj surge a partir de un estímulo sobre un nido ger- glándulas sebáceas son muy prominentes y de gran tama- minativo epidérmico durante el tercer mes de gestación. ño, simulando a las de la hiperplasia sebácea; los folículos Recientemente se ha señalado la transmisión materna del pilosos siguen siendo escasos y los pocos presentes mues- virus del papiloma humano a las células del ectodermo tran morfología rudimentaria, muchas veces sólo están fetal como causa potencial de su desarrollo.2 representados por su segmento inferior con su bulbo y su papila folicular. Se puede manifestar una amplia variedad La incidencia de la entidad es variable, según algunos de tumores sobre esta lesión.12-14 autores se estima entre 0.0002 y 0.2% de los pacientes que acuden a consulta dermatológica. Suele presentarse En afecciones anexiales, como en el nsj, la dermatos- en aproximadamente 0.3% de los recién nacidos, sin pre- copia no ha sido bien descrita, aunque puede ayudar en dilección por sexo. Este trastorno afecta a todas las razas el diagnóstico y seguimiento de lesiones.15 y suele ser esporádico, sin embargo, existen reportes de casos familiares.1-7 Históricamente la escisión quirúrgica profiláctica del nsj se ha defendido, en general, antes de la pubertad para La morfología depende de la etapa clínica, la primera prevenir el desarrollo de neoplasias malignas. Sin embar- se da durante la infancia y se caracteriza por una placa go, en estudios recientes se ha demostrado que este riesgo alopécica de color amarillo-rosado, solitaria, lisa, bien de- se ha sobreestimado, ya que los niños con nevos sebáceos limitada con una configuración ovalada o lineal de entre DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 334

ANA SAN JUAN ROMERO Y COLS. NEVO SEBÁCEO DE JADASSOHN Y NEOPLASIAS dos los casos independientemente del sexo y la edad, y se excluyeron aquellos expedientes incompletos. Las variables estudiadas de edad, sexo, topografía y neoplasias asociadas se obtuvieron de los expedientes con diagnóstico confirmado de nsj por histopatología, la cual se consignó en una hoja de recolección de datos. El diagnóstico microscópico lo hicieron médicos der- matopatólogos de manera independiente de la descrip- ción clínica. Se utilizó la clasificación de Ackerman y Ragaz, la cual distingue una fase temprana (prepuberal) de cero a 10 años, una fase desarrollada (puberal) de 11 a 17 años y una tardía (pospuberal) de mayores de 18 años. Se realizó estadística descriptiva, se emplearon los pro- medios como medida de tendencia central y desviación estándar como medida de dispersión. Figura 1. Resultados Durante el periodo de estudio de 10 años encontramos desarrollan principalmente tumores benignos, sólo existe 66 casos de nsj (media de 6.6 lesiones por año). Al sexo un caso de carcinoma basocelular descrito en un niño de femenino correspondieron 33 casos (50%) y al masculino siete años.16,17 La escisión deberá recomendarse sólo cuan- 33 casos (50%), con una relación hombre:mujer 1:1. do se sospechen neoplasias malignas o benignas, o por razones estéticas. De ser necesario, ésta se habrá de reali- La edad promedio al momento del diagnóstico fue zar en la adolescencia. Se deben tomar en cuenta diversos de 16.8 años (rango de cuatro a 54 años), para las muje- factores: la ubicación, tamaño, su importancia estética y la res fue de 17.7 años (rango de cuatro a 43 años) y para los aparición de tumores malignos. Estos últimos deben sos- hombres de 15.9 años (límites de siete a 54 años). El grupo pecharse en caso de ampliación circunscrita, ulceración o de edad más afectado fue el de 11 a 17 años tanto en muje- aparición de algún nódulo.18 res (45.45%) como en los hombres (66.6%) (tabla 1). En los casos donde estéticamente es imposible la esci- La localización más frecuente fue la piel cabelluda con sión, el uso de ácido aminolevulínico más láser puede dar 47 casos (71.2%), seguida de la cara con 15 casos (22.7%), buenos resultados cosméticos.19 lesiones en ambos sitios (cara y piel cabelluda) con dos casos (3.03%) y un caso en el pabellón auricular (1.5%) (fi- Material y método guras 2 y 3). Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, de tipo serie de casos en el cdy en el periodo de enero de 2010 a En cuanto a la asociación del nsj con neoplasias, se diciembre de 2020. Los casos se recabaron de expedientes observaron tres casos (4.54%). El primero se describe en de pacientes con diagnóstico histopatológico de nsj que una mujer de 40 años con cinco carcinomas basocelulares acudieron a consulta de dermatología. Se incluyeron to- de tipo sólido pigmentado de 3, 3, 5, 7 y 9 mm, respecti- vamente, en un nevo localizado en la piel cabelluda. El segundo caso se presentó en una joven de 17 años con pre- sencia de un siringocistoadenoma papilífero. Por último, Tabla 1. Distribución de los pacientes con nsj por sexo y grupo etario Grupo etario Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje 0-10 años 11-17 años mujeres mujeres hombres hombres total total ≥18 años Total 6 18.18 5 15.15 11 16.66 15 45.45 22 66.66 37 56 12 36.36 6 18.18 18 33 100 33 100 66 27.27 100 Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 335

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Figura 3. un joven de 14 años en el que se diagnosticaron dentro del los 20 y 30 años).8,16,23 El rango etario con mayor número nevus varios quistes de millium y múltiples siringomas. de casos fue el de 11 a 17 años (56%), esto debido al creci- miento de la lesión, secundaria a la influencia hormonal Discusión característica de este grupo. En nuestro estudio la frecuencia de nsj fue de 6.6 casos promedio por año, y 2011, 2013 y 2014 fueron los años con El rango de edad fue de cuatro a 54 años, semejante a mayor número de ocurrencias (nueve lesiones). En 2020 lo reportado por Valenzuela y colaboradores (siete a 72 sólo se registró un caso, lo cual podría estar directamente años)8 y por el equipo de Serrano (cuatro a 84 años).24 relacionado con la disminución de la consulta dermato- lógica durante el periodo de pandemia por sars-cov-2. En cuanto a los tumores encontrados, el siringocis- Se encontró que ambos sexos estaban afectados por igual toadenoma papilífero se reporta como el tumor benigno (50%), lo que coincide con lo descrito en la literatura, que más frecuente en algunas series, debido a que en la parte es 1:1 en hospitales.8,13,20,21 Sin embargo, existen series que profunda del nsj se localizan glándulas apocrinas hete- documentan que en mujeres es más prevalente.22 rotróficas que permiten su desarrollo, sin embargo, en otra series, como la de Alcalá y colaboradores, se encon- La topografía más frecuente de las lesiones del nsj en tró el tricoblastoma como la tumoración benigna más co- nuestro estudio fue la piel cabelluda con 47 casos (71.2%), mún, seguida del siringocistoadenoma papilífero. Otros similar a lo informado en otras publicaciones. Difiere de tumores benignos asociados incluyen triquilemoma, una en pacientes mexicanos, donde se señala que el ma- quiste epidérmico, hidradenoma nodular, hidrocistoma yor número de casos se observó en la cara.8,12,13,16,23 apocrino, siringoma, nevo apocrino, poroma, espirade- noma, sebotricoma, queratoacantoma, piloleiomioma, Respecto de la edad promedio al momento de la con- osteoma, nevo melanocítico, queratosis seborreica y ve- sulta dermatológica, fue de 16.8 años, lo que atribuimos rrugas virales.6 a que en la etapa puberal se inician los síntomas o existe crecimiento evidente del nevo. En distintas series se do- Ocasionalmente pueden coexistir numerosas neopla- cumenta mayor edad del paciente para consultar (entre sias en un mismo nsj, esto se ha reportado en distintas series, como las de los equipos de Serrano,24 Valenzuela8 y DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 336

ANA SAN JUAN ROMERO Y COLS. NEVO SEBÁCEO DE JADASSOHN Y NEOPLASIAS Alcalá.6 En nuestro análisis encontramos un paciente con    6. Alcalá Pérez D, Trejo Acuña J, Ramos Garibay J et al., Nevo sebáceo múltiples siringomas en una misma lesión. con carcinoma basocelular sólido y siringocistoadenoma papilífero. Reporte de un caso y breve revisión de la literatura, Dermatología cmq Se reporta que entre 5 y 22% de los casos de nevo sebá- 2016; 14(1):63-6. ceo pueden presentar un tumor maligno, y es el carcino- ma basocelular el más frecuente. No se encontró descrito    7. Moreno Alonso de Celada R, Floristán Muruzábal U y De Lucas La- algún caso similar al paciente de nuestra serie con cinco guna R, Nevo sebáceo de Jadassohn, An Pediatr (Barcelona) 2009; carcinomas basocelulares concomitantes en un nsj. Otros 70(4):391. tumores malignos mencionados son el carcinoma sebáceo, leiomiosarcoma, melanoma y porocarcinoma ecrino. La    8. Valenzuela BX, Guevara GE, Hernández TM et al., Tumores asociados asociación del nsj con tumores malignos sigue siendo un con nevo sebáceo de Jadassohn: estudio retrospectivo de cinco años, tema de controversia entre dermatólogos expertos, pues Dermatol Rev Mex 2009; 53(6):273-7. algunos autores lo consideran una lesión premaligna. En el pasado se reportaba una incidencia de carcinoma baso-    9. Valdivia Blondet L, Escalante Jibaja E, Obregón Sevillano L y Rosas celular en asociación con nsj hasta de 50%, posteriormen- Marroquín N, Nevus organoide: presentación de un caso, Dermatol te se esclareció que muchos diagnósticos emitidos como Perú 2021; 20(1):43-8. carcinoma basocelular eran en realidad tricoblastomas.6,16 10. Toro A, Ávila A, Arredondo M y Ruiz A. Síndrome de nevo sebáceo Conclusión lineal, Rev Asoc Colomb Dermatol Cir Dermatol 2017; 25(4):334-8. Debido a que es una entidad con potencial de maligniza- ción y crecimiento paralelo a la extensión de la piel por 11. Llancapi VP y Paiva MO, Nevo sebáceo de Jadassohn, Rev Chil Pediatr la edad (fase puberal), estamos a favor de dar seguimien- 1996; 67(2):84-6. to periódico de esta patología e indicar una escisión por razones estéticas o cambios en su superficie que orienten 12. Alessi E y Sala F, Nevus sebaceous. A clinico pathologic study of its hacia el inicio de una neoplasia benigna o maligna asocia- evolution, Am J Dermatopahol 1986; 8:2731. da. En conclusión, el nsj en el cdy es un padecimiento poco frecuente en la consulta, generalmente presente al 13. Merino DI, Luzoro VA, Rodríguez AC, Roizen GV et al., Caracteriza- nacimiento, se busca atención médica sobre todo en la ción clínico-patológica del nevo sebáceo de Jadassohn, Rev Hosp Clin adolescencia, sin predilección de sexo, comúnmente se Univ Chile 2006; 17:95-101. localiza en la piel cabelluda y sólo en raras ocasiones se acompaña de alguna neoplasia benigna o maligna. 14. 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DermatologíaCMQ2021;19(4):338-340 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Hidradenitis supurativa severa: experiencia clínico-terapéutica en un adolescente Severe Hidradenitis Suppurativa: Clinical-Therapeutic Experience in an Adolescent Mayra Itzel Cano-Viveros,1 Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas,1 Liliana Godínez-Aldrete1 y Nancy Pulido-Díaz1 1 Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Departamento de Dermatología, imss, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La hidradenitis supurativa (hs) es una enfermedad inflamatoria Hidradenitis suppurativa (hs) is a chronic inflammatory dis- crónica; se presenta con nódulos subcutáneos friables, descarga ease, it presents with friable subcutaneous nodules, purulent purulenta y fístulas recurrentes. Es poco frecuente en niños y discharge, and recurrent fistulas. It is rare in children and ado- adolescentes, por lo que el tratamiento de este grupo es un lescents, so the treatment of this group is a challenge, since reto, pues no contamos con guías de tratamiento ni ensayos we do not have treatment guidelines or clinical trials for this clínicos para esta población. Presentamos un caso de hs en un population. We present a case of hs in an adolescent male with adolescente con múltiples tratamientos, a quien se le dio tra- multiple treatments, who received treatment with adalimumab, tamiento con adalimumab, presentó buena respuesta clínica y presenting a good clinical response and quality of life. mejoró su calidad de vida. Keywords: hidradenitis suppurativa, adalimumab, pediatrics. Palabras clave: hidradenitis supurativa, adalimumab, pediatría. LIntroducción trol desde los 12 años, quien acude por una dermatosis a hidradenitis supurativa/acné inverso (hs/ai) es una diseminada en las regiones axilar, inguinal, suprapúbica, enfermedad inflamatoria crónica. Predomina en la en el pliegue interglúteo y la cara interna de los muslos, tercera década de la vida, afecta a entre 0.05 y 4.1% de caracterizada por nódulos y abscesos recidivantes y cica- la población y es poco frecuente en niños y adolescen- trices retráctiles. tes,1 y en éstos, los casos son más frecuentes en niñas (3.8:1).2,3 Cuando inicia antes de los 13 años, se presenta Recibió múltiples tratamientos: a los 12 años, antibió- en forma más extendida y suele asociarse con anteceden- ticos sistémicos por seis meses (doxiciclina y clindami- tes familiares de hs.4,5 El objetivo del tratamiento en el cina); isotretinoina 40 mg/día durante un año, con poca paciente pediátrico es aliviar el dolor, disminuir la infla- respuesta. A los 14 años se le indicó tratamiento con ci- mación y la formación de cicatrices, prevenir la evolución closporina 200 mg/día, se observó mejoría parcial; sin de la enfermedad, así como retrasar la necesidad de tra- embargo, persistió con drenaje purulento abundante, fís- tamiento quirúrgico.4 Presentamos un caso clínico en un tulas en las axilas, las ingles y en la región suprapúbica, adolescente, asimismo destacamos las distintas terapias así como dolor asociado a inflamación, estadio Hurley iii, empleadas en estos pacientes. Ihs4 32 puntos, dlqi 15 puntos, ya que se identificaron cinco fístulas, 10 nódulos inflamatorios distribuidos en Caso clínico los huecos axilares, las regiones suprapúbica e inguinal y Adolescente de 15 años, en seguimiento en el Servicio de un absceso en la región supraumbilical (figura 1). Dermatología por hidradenitis supurativa de difícil con- Se decidió iniciar tratamiento con adalimumab en do- sis de 160 mg subcutáneo (sc, día cero), 80 mg du (día 15), CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Daniel Sánchez Cárdenas n [email protected] Centro Médico Nacional La Raza, Paseo de las Jacarandas s/n, La Raza, C.P. 02990, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 338

CARLOS DANIEL SÁNCHEZ-CÁRDENAS Y COLS. HIDRADENITIS SUPURATIVA SEVERA Figura 1. Nódulos y abscesos en las regiones axilar, inguinal y suprapúbica, en el pliegue interglúteo y en la cara interna de los muslos, los cuales son re- cidivantes y al remitir dejan cicatrices retráctiles. Estadio Hurley iii. 40 mg sc (día 20) y dosis semanal de 40 mg sc, con lo til.11 Éste se debe basar en la severidad y evolución de la cual el paciente presentó buena respuesta, con disminu- enfermedad. Los casos leves (Hurley i) se pueden tratar ción del drenaje de las fístulas, inflamación, cicatrices con antibióticos tópicos; los moderados (Hurley ii) con retráctiles, manchas postinflamatorias y dolor asociado antibióticos tópicos y orales, teniendo en cuenta sus efec- a las lesiones, sin aparición de lesiones nuevas durante tos adversos y resistencia bacteriana; sólo en casos severos un año, con esto se obtuvo estadio Hurley iia, Ihs4 7 y (Hurley iii) se considera el uso de agentes biológicos, lá- dlqi 6 (figura 2). ser o cirugía.8,9,12-15 Discusión Hasta ahora no hay cura para el hs, y la mayoría de los La hidradenitis supurativa del paciente pediátrico y ado- datos acerca de su manejo en edad pediátrica vienen de lescente presenta las mismas áreas corporales afectadas pequeñas series de casos, la opinión de expertos y los re- y con el mismo rango de severidad que en la población sultados del tratamiento en adultos.15-16 Al inicio de su pa- adulta. Hay compromiso de las áreas intertriginosas (in- decimiento, nuestro paciente presentó un estadio Hurley gles, axilas y la región anogenital, con menor frecuencia ii, por lo que el primer tratamiento fue con antibióticos afecta la región mamaria e inframamaria).5-9 Clínicamente sistémicos e incluso ciclosporina; sin embargo, tuvo mala aparece con comedones y nódulos subcutáneos, descarga respuesta, por lo que decidimos comenzar tratamiento purulenta, fétida, fístulas, cicatrices hipertróficas y con- biológico porque su evolución ya alcanzaba un estadio tracturas cutáneas.10 Puede tener dos recurrencias en un severo de la enfermedad. periodo de seis meses o lesiones crónicas/persistentes du- rante tres meses o más.11-13 En nuestro caso, la topografía El uso de biológicos como adalimumab (anticuerpo y morfología de las lesiones se presentaron de la misma monoclonal recombinante humano igg contra tnf-α) se forma como se menciona en la literatura, el paciente tuvo autorizó desde 2015 para el tratamiento de hs en mayores varias recurrencias a pesar de múltiples tratamientos, in- de 12 años que pesen al menos 30 kg, aunque no se ha cluida terapia sistémica (ciclosporina). estudiado específicamente en ensayos clínicos que invo- lucren a pacientes pediátricos.13-17 Los pilares del tratamiento para el hs son: 1) la correc- ción de alteraciones metabólicas/endócrinas, 2) control Los datos extrapolados respecto de la seguridad de su de peso, 3) manejo de los síntomas y 4) tratamiento mé- uso en otras indicaciones pediátricas como psoriasis, ar- dico, el cual es más complicado en la población infan- tritis idiopática juvenil y enfermedad de Crohn lo hacen una opción valiosa en el tratamiento de hs moderada-se- vera en niños y adolescentes,6-8 por lo que se consideró Figura 2. Paciente con hs tras un año de tratamiento con adalimumab. Se observan escasos nódulos en la axila izquierda, cicatrices retráctiles e hiper- pigmentación. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 339

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA adecuado su uso en el presente caso, que previamente United States: a gender and age-adjusted population analysis J Invest recibió múltiples tratamientos sistémicos sin respuesta Dermatol 2018; 138(10):2152-56. doi: 10.1016/j.jid.2018.04.001. exitosa.    3. Braunberger TL, Nicholson CL, Gold L, Nahhas AF, Jacobsen G, Par- ks-Miller A et al., Hidradenitis suppurativa in children: the Henry Ford Aunque hasta ahora no se han identificado predicto- experience, Pediatr Dermatol 2018; 35(3):370-3. doi: 10.1111/pde.13466. res de respuesta a este fármaco, Marzano y colaboradores    4. Liy-Wong C, Pope E y Lara-Corrales I, Hidradenitis suppurativa in the evaluaron el efecto del tratamiento con adalimumab en la pediatric population, J Am Acad Dermatol 2015; 73(5 Suppl 1):s36-41. calidad de vida de pacientes con hs mayores de 18 años uti- doi: 10.1016/j.jaad.2015.07.051. lizando hiscr (hidradenitis suppurativa clinical response)    5. Bettoli V, Ricci M, Zauli S y Virgili A, Hidradenitis suppurativa-acne y apoyan el uso temprano de este anti-tnf.15-19 En nuestro inversa: a relevant dermatosis in paediatric patients, Br J Dermatol 2015; caso se observó una mejoría clínica del 50% evaluada con 173(5):1328-30. doi: 10.1111/bjd.13951. hiscr tras un año de tratamiento con adalimumab.    6. Choi E, Ting OX y Chandran NS, Hidradenitis suppurativa in pediatric patients, J Am Acad Dermatol 2020; 18:s0190-9622(20) 32436-1. doi: Los eventos adversos descritos son de escasa severidad, 10.1016/j.jaad.2020.08.045. y los más frecuentes incluyen astenia, cefalea, artralgia,    7. Tricarico PM, Boniotto M, Genovese G, Zouboulis CC, Marzano AV infección del tracto respiratorio superior, mareo y náu- y Crovella S, An integrated approach to unravel hidradenitis suppu- sea,17-18 los cuales no se presentaron en nuestro paciente. rativa etiopathogenesis, Front Immunol 2019; 10:892. doi: 10.3389/fim- mu.2019.00892. En otros pacientes se pueden considerar suplementos    8. Napolitano M, Megna M, Timoshchuk EA, Patruno C, Balato N, Fab- de zinc y ácido ascórbico por sus propiedades antiinflama- brocini G et al., Hidradenitis suppurativa: from pathogenesis to diag- torias, antioxidantes y antiandrogénicas, sobre todo en es- nosis and treatment, Clin Cosmet Investig Dermatol 2017; 10:105-15. doi: tadios Hurley i y ii resistentes a otros tratamientos tópicos 10.2147/ccid.S111019. y sistémicos.17 Aunque no se indicó en este caso, se consi-    9. Sabat R, Jemec BE, Matusiak Ł, Kimball AB, Prens E y Wolk K, Hi- dera que la toxina botulínica puede disminuir la secreción dradenitis suppurativa, Nat Rev Dis Primers 2020; 6(1):18. doi: 10.1038/ de las glándulas apocrinas reduciendo así la congestión a s41572-020-0149-1. nivel de los folículos pilosos afectados, y al disminuir la su- 10. Bandera AR y De Lucas Laguna R, Aspectos epidemiológicos, clínicos y doración, contribuye a reducir la flora bacteriana cutánea terapéuticos en situaciones especiales: hidradenitis supurativa infantil y, por lo tanto, baja el estímulo inflamatorio.10,17 Actas Dermo-Sifiliográficas 2016; 107:51-60. 11. Danby FW, Current concepts in the management of hidradenitis su- Es importante brindar apoyo psicológico y educar al ppurativa in children, Curr Opin Pediatr 2015; 27:466-72. paciente y a sus familiares debido a la mayor prevalencia 12. Goldburg SR, Strober BE y Payette MJ, Hidradenitis suppurativa: cu- de depresión y ansiedad observada en esta población, al rrent and emerging treatments, J Am Acad Dermatol 2020; 82(5):1061- efecto negativo que tiene la hs en la calidad de vida y en 82. doi: 10.1016/j.jaad.2019.08.089. la autoestima de los afectados, con la finalidad de asegu- 13. Nguyen QD, Starling CT y Hebert AA, The use of tnf-α inhibitors in rar la adherencia al tratamiento y a las recomendaciones treating pediatric skin disorders, Paediatr Drugs 2020; 22(3):311-9. doi: médicas.20 10.1007/s40272-020-00394-3. 14. Flood KS, Porter ML y Kimball AB, Biologic treatment for hidradeni- Conclusiones tis suppurativa, Am J Clin Dermatol 2019; 20(5):625-38. doi: 10.1007/ El adalimumab es un tratamiento biológico que mejora s40257-019-00439-5. tanto la clínica como la calidad de vida de los pacientes 15. Marzano AV, Genovese G, Casazza G, Moltrasio C, Dapavo P, Micali que padecen hidradenitis supurativa, con buena toleran- G et al., Evidence for a “window of opportunity” in hidradenitis suppu- cia y adherencia del mismo en pacientes adolescentes y rativa treated with adalimumab: a retrospective, real-life multicentre con pocos o nulos efectos adversos. Se debe considerar su cohort study, Br J Dermatol 2020. doi: 10.1111/bjd.18983. uso junto con medidas dietéticas y atención psicológica 16. Tzanetakou V, Stergianou D y Giamarellos-Bourboulis EJ, Long- en pacientes con escasa respuesta a otras terapias sistémi- term safety of adalimumab for patients with moderate-to-severe cas. El manejo de pacientes pediátricos con hs es un reto hidradenitis suppurativa, Expert Opin Drug Saf 2020;19(4):381-93. doi: debido a la falta de datos acerca de la seguridad y eficacia 10.1080/14740338.2020.1734560. del tratamiento sistémico en este grupo etario. 17. Van der Zee HH y Gulliver WP, Medical treatments of hidradenitis suppurativa: more options, less evidence, Dermatol Clin 2016; 34(1):91- BIBLIOGRAFÍA 6. doi: 10.1016/j.det.2015.08.006. 18. Khandalavala BN y Do MV, Finasteride in hidradenitis suppurativa: a    1. Saunte ML y Jemec BE, Hidradenitis suppurativa: advances in diag- “male” therapy for a predominantly “female” disease, J Clin Aesthet nosis and treatment, jama 2017; 318(20):2019-32. doi: 10.1001/ Dermatol 2016; 9(6):44-50. Epub 2016 Jun 1. pmid: 27386051; pmcid: jama.2017.16691. pmid: 29183082. pmc4928456. 19. Wortsman X, Rodríguez C, Lobos C, Eguiguren G y Molina MT, Ul-    2. Garg A, Wertenteil S, Baltz R, Strunk A y Finelt N, Prevalence estima- trasound diagnosis and staging in pediatric hidradenitis suppurativa. tes for hidradenitis suppurativa among children and adolescents in the Pediatr Dermatol 2016; 33(4):e260-4. doi: 10.1111/pde.12895. 20. Jalenques I, Ciortianu L, Pereira B, D’Incan M, Lauron S y Rondepie- rre F, The prevalence and odds of anxiety and depression in chil- dren and adults with hidradenitis suppurativa: systematic review and meta-analysis, J Am Acad Dermatol 2020; 83(2):542-53. doi: 10.1016/j. jaad.2020.03.041. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 340

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2021;19(4):341-344 Evolución de una variante atípica de pioderma gangrenoso Natural History of an Atypical Variant of Pyoderma Gangrenosum Mayra Itzel Cano Viveros,1 Rosa María Guevara Castillo2 y Nancy Pulido Díaz3 1 Residente de Dermatología 2 Dermatóloga adscrita al Servicio de Dermatología 3 Jefe del Servicio de Dermatología Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, imss, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica que se Pyoderma gangrenosum is a neutrophilic dermatosis presented presenta con úlceras de rápida evolución, dolorosas, de bor- as acute painful ulcers with ragged undermined edges and pe- des irregulares, socavados y con edema periférico. La variante ripheral edema. The bullous variant is characterized by a rapid ampollosa se caracteriza por una rápida evolución, su presenta- evolution, its clinical presentation is of a painful vesicle or bulla ción clínica es de una vesícula o ampolla dolorosa que se puede that progress to an erosion or ulceration, it predominates in the transformar en erosión o ulceración, predomina en la cara, el face, neck and upper extremities. We report the clinical course cuello y las extremidades superiores. Se informa la evolución with photographic evidence of a case, with no association to de un caso con evidencia fotográfica, sin asociación a neoplasia hematological neoplasia or autoinmune disease. hematológica ni a patología autoinmune hasta el momento. Keywords: neutrophilic dermatosis, pyoderma, bulla. Palabras clave: dermatosis neutrofílica, pioderma, ampolla. EIntroducción formación de microabscesos. Hasta en 70% de los casos l pioderma gangrenoso es una dermatosis neutro- se ha asociado a enfermedades mieloproliferativas (sobre fílica rara (tres a diez casos por millón de personas todo leucemia mieloide aguda) y a enfermedad inflama- al año) que se presenta con úlceras de rápida evolución, toria intestinal.3 dolorosas, de bordes irregulares, socavados y con edema periférico.1 La mayoría de los casos de pioderma gangre- Caso clínico noso son de tipo ulcerativo (hasta el 85% de casos), aun- Presentamos el caso de un paciente de 34 años de edad, que se conocen otras variedades, entre las que se incluyen con lesión papulosa de 0.5 cm de diámetro aproximada- el pioderma gangrenoso ampolloso, vegetativo, pustular, mente, eritematosa, con vesículas periféricas de una se- periestomal y postoperatorio, las cuales pueden cambiar mana de evolución. Acudió con un médico facultativo, de una forma a otra.2 quien realizó manipulación de la lesión con drenaje ante la sospecha de absceso, se obtuvo material seroso escaso La variante ampollosa del pioderma gangrenoso se e inició tratamiento con analgésico y antibiótico, no tuvo caracteriza por una rápida evolución, su presentación mejoría. Posteriormente aumentó el tamaño de las vesí- clínica es de una vesícula o ampolla dolorosa que se pue- culas, con formación de ampollas, mayor eritema perile- de transformar en erosión o ulceración, predomina en la sional y dolor intenso. cara, el cuello y las extremidades superiores. Los hallaz- gos histológicos son de una ampolla subcorneal, subepi- Durante la exploración física-dermatológica se obser- dérmica o intraepidérmica con infiltrado neutrofílico y vó una dermatosis localizada en la cabeza que afectaba el CORRESPONDENCIA Dra. Mayra Itzel Cano Viveros n [email protected] n Teléfono: 22 8304 6697 Centro Médico Nacional La Raza, Paseo de las Jacarandas s/n, La Raza, C.P. 02990, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 341

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA cuello en su porción infraauricular, caracterizada por una distribución perivascular de neutrófilos con leucocitocla- placa central de fondo necrótico y limpio de 1.5 cm de sia (figura 2). diámetro aproximadamente, con ampollas periféricas que le daban aspecto mamelonado, algunas flictenas (por dre- Tras haber descartado un proceso infeccioso debido naje previo) sobre un fondo eritematoso. En la palpación a la evolución del padecimiento, los hallazgos clínicos se encontró lesión indurada, rodeada de edema y eritema de la lesión y el fenómeno de patergia observado tras la con afección en el resto del cuello, fosa clavicular y manu- manipulación de la dermatosis, se integró el diagnóstico brio del esternón (figura 1 a-d). de pioderma gangrenoso ampolloso, el cual fue apoyado semanas después por los hallazgos histopatológicos. Entre los estudios de importancia destacan: hemoglo- bina 17.9 gr/dl, leucocitos 10 630/mm3, neutrófilos 84%, El paciente respondió adecuadamente al tratamiento linfocitos 8.9%. Ultrasonido de cuello que reportó edema con esteroide sistémico (prednisona 1 mg/kg/día), sin em- de tejido subcutáneo. bargo, 12 semanas después presentó una nueva ampolla en el mismo sitio tras reducir la dosis del esteroide, por lo Se realizó biopsia de la lesión para cultivo y tinción que requirió nuevo ajuste terapéutico con el cual se logró con hematoxilina-eosina en los que se descartó proceso remisión de la lesión (figura 1 e-f ). infeccioso. La biopsia reveló una vesícula subepidérmi- ca, infiltrado neutrofílico en la dermis papilar y reticular, Durante el seguimiento, se solicitaron estudios de es- crutinio como biometrías hemáticas, química sanguínea, A BC D EF Figura 1. Evolución del pioderma gangrenoso bulloso. A y B: inicio de la dermatosis; placa central de fondo necrótico con vesículas periféricas. C y D: cinco días después de la manipulación de la lesión y durante la primera valoración por dermatología; úlcera de fondo necrótico con pequeñas bullas en su periferia, así como algunas costras melicéricas, se observa intenso edema y eritema en la piel circundante. E: tras comenzar tratamiento con esteroide empieza el proceso de cicatrización; aspecto arru- gado de la piel y formación de costra. F: tres meses después del inicio de tratamiento y posterior a la reducción de la dosis de esteroide se presenta una nueva ampolla. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 342

MAYRA ITZEL CANO VIVEROS Y COLS. VARIANTE ATÍPICA DE PIODERMA GANGRENOSO A B Figura 2. Biopsia correspondiente al margen de la úlcera. A: infiltrado neutrofílico que tiende a formar microabscesos. B: ampolla subepidérmica (HE 10X y 40X). frotis de sangre periférica, inmunoglobulinas séricas, fac- con frecuencia muestran infiltrado linfocítico.6 Además se tor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos pueden observar distintos hallazgos dependiendo de la anticitoplasma de neutrófilos y sangre oculta en heces en variante de pioderma, en ocasiones hay vasculitis y ésta búsqueda de alteraciones hematológicas, enfermedades puede ser secundaria a la ulceración. Comparte similitu- autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal, los des clínicas e histológicas con el síndrome de Sweet, por lo cuales resultaron sin alteraciones. que podría tratarse de distintas presentaciones de un mis- mo espectro de condiciones reactivas cutáneas.2,7 Discusión El pioderma gangrenoso de tipo ulcerativo se caracteri- El paciente cumplió con criterios para el diagnóstico za por úlceras profundas de bordes poco definidos, a di- de pioderma gangrenoso ampolloso8. Presentó una rápida ferencia de la variante ampollosa que se caracteriza por evolución de la úlcera de bordes socavados violáceos. Se úlceras superficiales. Con frecuencia se observa en la ca- asoció a dolor intenso y se observó fenómeno de patergia, beza, el cuello y las extremidades superiores.3 ya que tuvo extensión del diámetro de la lesión tras ser manipulada. En la revisón histológica se observó abun- El 70% de casos de pioderma gangrenoso ampolloso dante infiltrado neutrofílico con datos de luecocitoclasia. puede anteceder, acompañar o aparecer después de una Finalmente respondió de forma adecuada al tratamiento neoplasia hematológica como leucemia mieloide, linfo- con esteroide sistémico, presentó recidiva de la lesión tras ma, gammapatía monoclonal y síndrome mielodisplási- reducir la dosis, por lo que requirió nuevo ajuste terapéu- co.4 También se ha asociado a enfermedad inflamatoria tico. En este caso no se encontró alguna enfermedad sis- intestinal y artritis reumatoide.5 témica asociada. Los hallazgos histológicos son variables y dependen del Conclusiones sitio de la biopsia y del estadio de la lesión. Las biopsias Se expone el caso de un subtipo ampolloso del pioderma del centro de la úlcera muestran infiltrado neutrofílico ma- gangrenoso, éste se caracteriza por presentar úlceras más sivo en ausencia de vasculitis, y las biopsias de la periferia Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 343

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA superficiales. Se deben descartar enfermedades autoin-    3. Maverakis E, Marzano AV, Le ST et al., Pyoderma gangrenosum, Nat munes y sobre todo hematológicas debido a su frecuente Rev Dis Primers 2020; 6(1):81. Disponible en: https://doi.org/10.1038/ asociación con neoplasias malignas de mal pronóstico; s41572-020-0213-x. aunque el pioderma gangrenoso ampolloso puede pre- sentarse antes, en conjunto o después de éstas.    4. Vacas AS, Bollea-Garlatti ML, Torre AC y Galimberti RL, Bullous pyo- derma gangrenosum as a predictor of hematological malignancies, An BIBLIOGRAFÍA Bras Dermatol 2018; 93(1):133-4. doi: 10.1590/abd1806-4841.20187031.    1. Maverakis E, Ma C, Shinkai K, Fiorentino D, Callen JP, Wollina U et    5. Sullivan SN, Bullous pyoderma gangrenosum and inflammatory bowel al., Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a Delphi disease, Inflamm Bowel Dis 2018; 24(5):e16-e17. doi: 10.1093/ibd/izy018. Consensus of International Experts, jama Dermatol 2018; 154(4):461-6. doi: 10.1001/jamadermatol.2017.5980.    6. Suvirya S, Pathania S y Singhai A, A case of bullous pyoderma gangreno-    2. George C, Deroide F y Rustin M, Pyoderma gangrenosum: a guide to sum, bmj Case Rep 2019; 12(3):e228772. doi: 10.1136/bcr-2018-228772. diagnosis and management, Clin Med (Londres) 2019; 19(3):224-8. doi: 10.7861/clinmedicine.19-3-224.    7. Figueras NI, Martín-Sala S, Álvarez-Abella A y Jucglà Serra A, Pioder- ma gangrenoso, Piel (Barcelona) 2012; 27(3):132-44. doi: 10.1016/j. piel.2011.10.012.    8. Jockenhöfer F, Wollina U, Salva KA, Benson S y Dissemond J, The Pa- racelsus score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum, Br J Dermatol 2019; 180(3):615-20. doi: 10.1111/bjd.16401. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 344

CASOS CLÍNICOS / ESTOMATOLOGÍA DermatologíaCMQ2021;19(4):345-347 Fístula odontogénica. Manifestación cutánea de un padecimiento odontológico Odontogenic Fistula. Cutaneous Manifestation of an Odontologic Disease Valerie Dafne Alcántara-Ramírez,1 Diana Gutiérrez-Ayala,2 Salvador A. Gutiérrez-Ávila3 y Roberto Arenas4 1 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba, issste 2 Médico residente de 4o año de Medicina Interna, Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, issste 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba, issste 4 Jefe del Servicio de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT La fístula cutánea odontogénica es el resultado de un drenaje anor- Odontogenic cutaneous fistula is the result of abnormal drain- mal y se origina a partir de una infección crónica periapical. Repre- age originating from a chronic periapical infection. It represents senta todo un reto diagnóstico ya que con frecuencia son lesiones a diagnostic challenge because they are frequently erroneously etiquetadas erróneamente como dermatológicas. El diagnóstico labeled as a dermatological lesion. The differential diagnosis is diferencial es amplio, incluidos el granuloma piogénico, actinomi- broad, including pyogenic granuloma, actinomycosis, congenital cosis, malformaciones congénitas, entre otros. Exponemos el caso malformations and others. We present a 58-year-old woman de una paciente de 58 años que acudió a consulta dermatológica with a skin lesion secondary to an odontogenic fistula that pre- por lesión cutánea secundaria a fístula odontogénica, la cual pre- sented rapid improvement after drainage and fistulectomy. We sentó rápida mejoría tras drenaje y fistulectomía. Consideramos consider it important to know about this pathology to avoid importante el conocimiento de esta patología para evitar retrasos unnecessary delays in the diagnosis and adequate treatment. innecesarios en el diagnóstico y dar tratamiento adecuado. Keywords: cutaneous fistula, actinomycosis, periodontal infection. Palabras clave: fístula cutánea, actinomicosis, infección periodontal. LIntroducción dentes de importancia: diabetes tipo 2 de larga evolución as fístulas cutáneas odontogénicas (fco) represen- con mal control metabólico, infecciones periodontales tan la manifestación clínica de una necrosis pulpar recurrentes que han requerido procedimientos de tipo y de una periodontitis crónica apical que drenan ma- endodoncia. terial purulento hacia la piel siguiendo la vía de menor resistencia.1 A menudo estos pacientes no relacionan su En la exploración física se observó una dermatosis loca- patología con una enfermedad dental, dado que general- lizada que afectaba la cabeza en la región submandibular mente son lesiones asintomáticas. Es común encontrarse derecha, caracterizada por una lesión de aspecto nodular con pacientes que han acudido a varios especialistas, pero exofítica, de 2 cm de diámetro, fija, blanda, eritematovio- debido a que las lesiones fueron etiquetadas erróneamen- lácea con bordes bien definidos y escama blanquecina de te como dermatológicas, recibieron tratamientos innece- mediana lámina adherida a la superficie (figura 1). sarios y, por tanto, se retrasó el manejo endodóntico que es el que resuelve el problema. Dermatosis de evolución crónica, sintomática, de tres meses de evolución, con crecimiento lento y progresivo, Caso clínico recibió manejo con múltiples antibióticos por anteceden- Se trata de una paciente de 58 años, originaria y residente te de infecciones dentales recurrentes, sin mejoría, por lo de Ciudad de México, de ocupación ama de casa. Antece- que fue enviada al Servicio de Dermatología de nuestro centro hospitalario. Con el diagnóstico presuntivo de ac- tinomicosis cervicofacial se realizó biopsia de la lesión en CORRESPONDENCIA Dra. Valerie Dafne Alcántara Ramírez n [email protected] n Teléfono: 55 2917 5666 Hospital General Tacuba, Lago Ontario núm. 119, Colonia Tacuba, C.P. 11410, Alcaldía Miguel Hidalgo, Ciudad de México Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 345

CASOS CLÍNICOS / ESTOMATOLOGÍA Figura 2. Ortopantomografía. Figura 1. Fístulo odontogénica. huso de 1 cm de extensión, se solicitó examen directo y cultivo con resultado negativo, la biopsia se envió a Pato- logía para su estudio. Descripción microscópica Figura 3. Evolución, antes y después de fistulectomía. Los cortes muestran piel delgada con hiperplasia epitelial y queratinocitos ocasionalmente claros, sin continuidad a tico de fístula odontogénica por los hallazgos durante el la dermis papilar en la que hay un extenso infiltrado in- procedimiento quirúrgico y la remisión del cuadro clíni- flamatorio conformado por abundantes neutrófilos, linfo- co posterior a la intervención quirúrgica, se dio de alta citos e histiocitos espumosos con fibrina, no hay gránulos en el Servicio de Dermatología y actualmente sigue bajo ni microorganismos, los vasos son congestivos. seguimiento en el Servicio de Cirugía Maxilofacial. Diagnóstico anatomopatológico Discusión Piel: hiperplasia epitelial, inflamación aguda abscedada Las infecciones odontogénicas pueden tener distintos y crónica granulomatosa. Se hizo tinción de pas negativa grados de gravedad, e incluso algunas pueden ser muy para microorganismos. complejas y necesitar atención en un hospital. General- mente las infecciones odontogénicas se subestiman en Paraclínicos: glucosa 123 mg/dl, creatinina 0.56 mg/dl, términos de su morbilidad o mortalidad. triglicéridos 102 mg/dl, ácido úrico 6.0 mg/dl. Las bacterias aerobias involucradas en las infecciones Se dio manejo inicial con clindamicina 300 mg vía odontogénicas son los estreptococos, que representan oral cada seis horas y amoxicilina 500 mg cada ocho horas aproximadamente el 90%, y los estafilococos el 5%. Entre durante un mes por sospecha de actinomicosis, no hubo las bacterias anaerobias existe mayor abundancia de espe- mejoría. Posteriormente fue valorada en el Servicio de cies, entre las más comunes están los cocos gram positivos Cirugía Maxilofacial, se realizó ortopantomografía, sin y los bacilos gram negativos.2 evidencia de lesiones líticas óseas en la rama mandibular (figura 2), y se programó para procedimiento quirúrgico, Los signos y síntomas varían de acuerdo con la grave- durante el cual se encontró prótesis mentoniana infecta- dad de la infección y con el sitio involucrado. En general da, por lo que se procedió al retiro de la misma con cure- la zona facial comprometida se caracteriza por ser erite- taje, lavado y fistulectomía. matosa, fluctuante y dolorosa a la palpación; ocasional- En cita de seguimiento únicamente presentó cicatriz sin ninguna otra afección (figura 3), se concluyó diagnós- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 346

VALERIE DAFNE ALCÁNTARA RAMÍREZ Y COLS. FÍSTULA ODONTOGÉNICA mente presenta trismus mandibular y disnea si los espa- Entre las posibles complicaciones asociadas a la fco se cios masticadores están involucrados. encuentran la osteomielitis de la mandíbula, la angina de Ludwig, la mediastinitis e incluso la septicemia, lo que La mayoría de los casos de fístulas cutáneas del área puede llegar a comprometer la vida del paciente.9 El tra- mandibular se deben a patologías dentales, fundamen- tamiento de elección es el manejo conservador mediante talmente quistes odontogénicos. El quiste radicular es el endodoncia del canal dental, aunque en ocasiones es in- más frecuente y se origina a partir de la proliferación de suficiente y requiere de realizar una exodoncia y fistu- células remanentes de Malassez que participan en el de- lectomía, como en el caso que nos ocupa. Una vez que se sarrollo del órgano dental. Los quistes residuales se origi- ha erradicado la fuente de la infección, la curación de la nan de restos de raíces dentales tras extracciones dentales lesión tiene lugar en los siguientes cinco a 20 días en la o endodoncias.3 La imagen clínica extraoral es la de un mayoría de los casos.10 trayecto fistuloso en cualquier lugar desde el canto inter- no del ojo hasta el cuello, según la pieza dental afectada, Como conclusión, ante un paciente con una lesión pero es más frecuente en la mandíbula (molares). En el cutánea supurativa en dicha región anatómica, debemos orificio fistuloso distal presenta un nódulo eritematoso y tener en mente la posibilidad de que tenga un origen signos inflamatorios locales. En el interior de la cavidad dentario y remitirlo al Servicio de Odontología y/o Ci- oral se puede observar movilidad de la pieza dental afec- rugía Maxilofacial. Un diagnóstico erróneo conducirá a tada o dolor, y cuando persiste el diente puede existir una tratamientos médicos inadecuados, uso indiscriminado alteración en la coloración del esmalte dental por necro- de antibióticos, procedimientos de exéresis que no resol- sis de la raíz.4 Es necesaria su extirpación para evitar que verán el cuadro, a un retraso en el tratamiento definitivo y afecte la raíz de las piezas vecinas y suele ser suficiente un aumento en la probabilidad de complicaciones. para que se resuelva la fístula. BIBLIOGRAFÍA Otras etiologías que se deben considerar en el diag- nóstico diferencial de las fístulas de la cabeza y el cue-    1. Velasco I y Soto R, Principios para el tratamiento de infecciones odon- llo son la actinomicosis, la reacción por inoculación de togénicas con distintos niveles de complejidad, Rev. Chilena de Cirugía un cuerpo extraño, el granuloma piogénico y las fístulas 2012; 64:586-698. originadas a partir de malformaciones congénitas como quistes branquiales, quistes del conducto tirogloso o quis-    2. Lee EY, Kang JY, Kim KW, Choi KH, Yoon TY y Lee JY, Clinical cha- tes dermoides nasales.5 racteristics of odontogenic cutaneous fistulas, Ann Dermatol 2016; 28:417-21. Las características clínicas nos condujeron a pensar en una probable infección por actinomicosis en la cual    3. Guevara-Gutiérrez E, Riera-Leal L, Gómez-Martínez M, Amezcua-Ro- la infección cervicofacial es la manifestación más común sas G, Chávez-Vaca CL y Tlacuilo-Parra A, Odontogenic cutaneous de la enfermedad, ocupa aproximadamente el 50% de los fistulas: clinical and epidemiologic characteristics of 75 cases, Int J Der- casos, seguida de la afección al sistema nervioso central, matol 2015; 54:50-5. los pulmones, la pared torácica, así como los órganos ab- dominales y pélvicos.6 Con el tiempo hay formación de    4. Baba A, Okuyama Y, Shibui T y Ojiri H, Odontogenic cutaneous fistula tractos fistulosos en la superficie de la piel o la mucosa, mimicking malignancy, Clin Case Rep 2017; 5:723-4. eventualmente con salida de exudado amarillo-seroso calcificado que proporciona las características de los grá-    5. Cantatore JL, Klein PA y Lieblich LM, Cutaneous dental sinus tract, a nulos de azufre,7 sin embargo se descartó al hacer el exa- common misdiagnosis: a case report and review of the literature, Cutis men microbiológico directo. 2012; 70:264-5. El drenaje de las infecciones odontológicas hacia la    6. Kaplan I, Anavi K, Anavi Y et al., The clinical spectrum of actinomy- piel es poco común y supone todo un reto diagnóstico ces-associated lesions of the oral mucosa and jawbones: correlations para el médico, dada la ausencia de dolor en la mayoría with histomorphometric analysis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral de los pacientes. En la exploración física es común en- Radiol Endod 2009; 108(5):738-46. contrarnos con una lesión que forma áreas de retracción cutánea, drena material purulento y cuando se palpa se    7. Rosero Arcos C, Mancheno A, Andrade A y Valeria Alvarado A, encuentra fija e indurada.8 Odontogenic cutaneous fistula: report of a case that simulates an epidermal cyst and a literature update, Piel 2016; 31:519-27.    8. Sammut S, Malden N y Lopes V, Facial cutaneous sinuses of dental origin a diagnostic challenge, bdj 2013; 215:555-8.    9. De Quintana-Sancho X, Piris-García M y Jáuregui-Zabaleta, Fístula cutánea odontogénica: un reto diagnóstico, An Sist Sanit Navar 2017; 40(3):471-4. 10. Fernández L y Rodas A, Fístula odontogénica, Rev Cent Dermatol Pascua 2011; 3:110-2. Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 347

DermatologíaCMQ2021;19(4):348-352 CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Retroniquia, una onicopatía poco reconocida. Reporte de dos casos Retronychia, an Under-Recognized Onychopathy. Report of Two Cases Itzel Guadalupe Elizalde-Jiménez,1,2 Juan Antonio Vázquez-Velo,3 Iris Lavinia Galván Martínez4 y María Teresa García-Romero1 1 Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México 2 Becaria de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, Secretaría de Salud, México 3 Dermatólogo y dermatooncólogo, Servicio de Onco-Hematología, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Estado de México 4 Dermatóloga y dermatopatóloga, práctica privada, Cancún, Quintana Roo RESUMEN ABSTRACT Retroniquia es el término utilizado para describir el crecimiento Retronychia is the term used to describe ingrowth of the nail retrógrado de la lámina ungueal (lu) dentro del pliegue ungueal plate into the proximal nail fold, followed by generation of proximal (pup), seguido por la generación de láminas ungueales secondary nail plates below the original or primary nail plate, secundarias por debajo de la lámina ungueal original o primaria, producing chronic paronychia. It is related to repetitive local lo que produce paroniquia crónica. Se asocia con traumatis- trauma affecting the proximal nail matrix and is characterized mo local repetitivo que afecta la matriz ungueal. Se caracteriza by growth arrest of the primary nail plate, subacute/chronic por detención en el crecimiento de la lámina ungueal primaria, proximal paronychia and xantonychia. Given the clinical suspi- paroniquia proximal subaguda/crónica y xantoniquia (tríada clá- cion of the entity, the clinical diagnosis can be complemented sica). Ante la sospecha clínica de la entidad, el diagnóstico clíni- by image studies. Nail plate avulsion is the first-line treatment. co puede complementarse mediante el estudio radiológico. El This article presents two cases of young patients (20 and 39 tratamiento de elección es la avulsión quirúrgica de las láminas years) in which the classic triad of the disease was found, with ungueales. En este artículo se presentan dos casos de pacien- different presentations of retronychia, who suffered delay in tes jóvenes (20 y 39 años de edad) en quienes se encontró la the definitive diagnosis and management of their condition. tríada clásica de la enfermedad, con presentaciones distintas de retroniquia entre sí, en quienes hubo retraso para obtener un Keywords: retronychia, proximal subungual paronychia, image study, diagnóstico y manejo definitivo de su padecimiento. chemical ablation. Palabras clave: retroniquia, paroniquia proximal subaguda, estudio imagenológico, avulsión quirúrgica. LIntroducción vida de las personas afectadas, predomina en mujeres, a retroniquia fue descrita por primera vez en 1999 se debe principalmente a traumatismos repetitivos y cró- por De Berker y Rendall,1 el término se refiere al nicos, aunque existen algunos trastornos sistémicos que crecimiento retrógrado de la lámina ungueal dentro del provocan isquemia en la matriz ungueal y pueden desen- pliegue ungueal proximal, acompañada de la generación cadenar el trastorno.4 subsecuente de múltiples capas de lámina ungueal por debajo de la uña original; es un proceso en el que la parte El cuadro clínico se caracteriza por la presentación de proximal de la lámina ungueal se encarna en el pliegue una tríada clásica que se compone de: interrupción en el ungueal proximal, produciendo paroniquia crónica.2,3 Es crecimiento de la lámina ungueal, paroniquia proximal una entidad que tiene un alto impacto en la calidad de subaguda/crónica y xantoniquia.2 El diagnóstico exclusi- vamente clínico es difícil de realizar, sobre todo en etapas CORRESPONDENCIA Dra. María Teresa García Romero n [email protected] n Teléfono: 55 1084 0900, ext. 2034 Avenida Insurgentes Sur 3700, Col. Insurgentes Cuicuilco, C.P. 04530, Alcaldía Coyoacán, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 348

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. RETRONIQUIA Figura 1. A) Pliegue ungueal proximal edematoso y eritematoso, con presencia de costra serohemática, xantoniquia, paquioniquia y líneas de Beau. B) Avulsión de láminas ungueales. C) Presencia de dos láminas ungueales superpuestas. tempranas, ya que el padecimiento puede confundirse un estudio ecográfico en el que se encontraron hallazgos con muchas patologías que se manifiestan como paroni- compatibles con retroniquia (figura 3a) y el paciente reci- quia persistente. La ultrasonografía es un auxiliar muy bió manejo definitivo mediante avulsión quirúrgica de la útil, ya que cada vez existen criterios con mayor sensibi- lámina ungueal (figura 1b y c). lidad y especificidad que complementan y confirman los hallazgos clínicos.2,4 Caso clínico 2 Se presentó a consulta un hombre de 39 años de edad, con Existen diversas modalidades terapéuticas, pero el tra- un padecimiento de cuatro meses de evolución caracteri- tamiento de elección es la avulsión quirúrgica de la lámina zado por dolor y detención del crecimiento de la lámina ungueal, ya que en la mayoría de los casos la retroniquia ungueal del primer dedo del pie izquierdo, así como sa- resuelve sin complicaciones ni recaídas.4 lida de exudado seropurulento proveniente del pliegue ungueal proximal. Había sido tratado por un médico me- Exponemos dos casos de pacientes con retroniquia, diante antibioticoterapia empírica, sin mejoría total de la ambos valorados por varios médicos especialistas antes sintomatología. Durante la exploración física se encontró de que se hiciera el diagnóstico adecuado. paroniquia con eponiquio eritematoso y aumento de vo- lumen (figura 2a), además de xantoniquia; en la derma- Caso clínico 1 toscopia se apreciaba una lámina ungueal secundaria sub- Hombre de 20 años de edad que acudió a valoración yacente (figura 2b). Se realizó ultrasonido de la región en dermatológica por dolor, xantoniquia, detención del el que se evidenció aumento en el espesor del pup y de la crecimiento de la uña y descarga purulenta provenien- señal Doppler en la misma región, dos láminas ungueales te del pliegue ungueal proximal del primer dedo del superpuestas y distancia entre el origen de la lámina un- pie izquierdo, de ocho meses de evolución. Mencionó gueal y la base de la falange distal de 4.8 mm (figura 3b). antecedente de manipulación ungueal por un podólogo Se realizó avulsión quirúrgica de la lámina ungueal como mediante el corte de los aspectos laterales de la lámina abordaje terapéutico de la patología de base y se completó ungueal, así como haber recibido múltiples esquemas de el diagnóstico definitivo mediante el estudio histopatoló- antibióticos con mejoría parcial de la sintomatología. gico (figura 2c). En la exploración física presentaba una dermatosis lo- Discusión calizada en el primer dedo del pie izquierdo que afectaba La retroniquia es un tipo de onicocriptosis poco frecuen- el aparato ungueal, constituida por lámina ungueal en- te,4 fue reconocida como una entidad independiente a grosada y amarillenta con onicomadesis, edema y eritema partir de 2008 tras la presentación de 19 casos por De Ber- de los pliegues ungueales, además de exudado purulento ker y colaboradores.5 Actualmente existen alrededor de y costra serohemática a nivel del pliegue ungueal proxi- 117 casos publicados en la literatura.6 Se presenta de ma- mal (figura 1a). Se aisló mediante cultivo Proteus mirabilis y nera predominante en mujeres adultas, y se estima que en se prescribió esquema antibiótico, sin respuesta al mismo, por lo que se refirió al dermatólogo especialista en ciru- gía ungueal para manejo multidisciplinario. Se realizó Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 349

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Figura 2. A) Lámina ungueal con xantoniquia (izquierda) en comparación con la existe pérdida de la alineación entre la matriz ungueal uña contralateral. B) Dermatoscopia del aparato ungueal, se puede apreciar la y la lu en el plano horizontal, probablemente por una presencia de dos láminas ungueales. C) Estudio histopatológico que muestra frag- alteración de base en el pliegue ungueal proximal que en mentos del epitelio de la matriz ungueal proximal (flechas) en donde se observa condiciones normales actúa como un cinturón de conten- ligera acantosis y presencia de dos láminas ungueales solapadas y fragmentadas ción. La lámina ungueal permanece adherida firmemente (estrellas) (HE 10X). y de manera parcial al lecho ungueal y los pliegues un- gueales, se ha propuesto que ésta podría ser la razón por el 98% de los casos afecta al primer dedo del pie.2,4 El an- la que el proceso normal de desprendimiento ungueal en tecedente de traumatismo es el desencadenante más co- estos sitios evoluciona anormalmente.5 mún,4 como se ilustra en el primer caso clínico que expo- nemos, en el que la uña afectada fue manipulada al cortar Lo más común es que el trauma distal sobre la uña em- los aspectos laterales de la lámina ungueal. Otros factores puje a la lámina ungueal posterior y superiormente en su desencadenantes son los microtraumatismos repetitivos borde proximal, ocasionando que éste se encuentre por en el borde libre de la lámina ungueal, por ejemplo en encima de la nueva lámina en crecimiento, por lo que la bailarines y corredores, al utilizar calzado inadecuado, al nueva lámina ungueal falla al empujar horizontalmente a practicar senderismo o gimnasia rítmica.7 Las afecciones la antigua (que se encuentra adherida firmemente al le- sistémicas que ocasionan hipoxia de la matriz ungueal, cho ungueal), pasa por debajo de ella y la empuja hacia como artritis reumatoide, síndrome compartimental y arriba. Incluso pueden existir múltiples capas ungueales tromboflebitis, así como algunos desórdenes estáticos del que empujan la lámina ungueal antigua hacia la porción pie (desalineación congénita de la uña del primer dedo ventral del pup, favoreciendo su encarnación, elevación del pie) pueden ser factores precipitantes.2,4 El embarazo e inflamación, así como mayor contacto con el calzado, se ha identificado como un factor de riesgo.2 que ejerce más presión al pup y exacerba el trauma de la matriz ungueal, con la generación de fuerzas de tracción Se trata de una afección en la que la lámina ungueal se secundarias a inflamación y cicatrización que no permi- desprende parcialmente de la matriz ungueal, lo que in- ten que la nueva lámina ungueal se adhiera de manera terrumpe el crecimiento longitudinal normal.8 Ademáss adecuada a la matriz, iniciando nuevamente el ciclo de alteraciones (figura 4a y b).5,9 En general existe un componente de onicolisis, así como exudado purulento acumulado por debajo de la uña; estos elementos en conjunto contribuyen al engrosa- miento y la coloración amarillenta de la lámina ungueal.5 En el caso clínico descrito es posible apreciar la tríada clínica clásica de retroniquia: detención del crecimiento ungueal, paroniquia proximal subaguda y xantoniquia. Clásicamente se han descrito dos estadios de la enfer- medad: 1) el temprano, en el que se encuentra coloración amarillenta de la lámina ungueal, detención de su cre- cimiento y exudado proveniente del pup; y 2) el tardío, ilustrado en ambos casos clínicos, en el que además de los Figura 3. Ultrasonografía del área a estudiar, se pueden observar dos láminas ungueales hiperecoicas con una zona hipoecoica entre ellas. A) Plano longitudinal. B) Plano transversal. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 350

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. RETRONIQUIA Lámina ungueal Pliegue ungueal proximal Lámina ungueal Pliegue ungueal Lecho ungueal Matriz ungueal primaria proximal elevado e inflamado Láminas ungueales secundarias Matriz ungueal Falange distal Lecho ungueal Falange distal Figura 4. A) Esquematización gráfica de la estructura anatómica normal del aparato ungueal. B) Esquema que ejemplifica la fisiopatología de la enfermedad, se puede observar el crecimiento retrógrado de la lu secundaria dentro del pup, lo que ocasiona elevación de la lu suprayacente hacia la porción ventral del pup, que se encuentra elevado e inflamado de manera secundaria a estas alteraciones. síntomas anteriores hay elevación del pup, dolor intenso Existen diversas modalidades terapéuticas descritas en y puede aparecer alteración de la marcha.6 Otras manifes- la literatura, en el estadio temprano puede valorarse la po- taciones asociadas son onicolisis, hiperqueratosis subun- sibilidad de manejo conservador mediante la aplicación gueal, leuconiquia superficial, hemorragia subungueal, tópica de esteroides y antibióticos, así como la cobertura supuración proveniente del pup, presencia de tejido de de la uña con cinta oclusiva.6,7 En los casos refractarios granulación, onicomadesis y líneas de Beau.4 a tratamiento, así como en el estadio tardío, la avulsión completa o proximal de la lámina ungueal es el manejo de El diagnóstico requiere la sospecha clínica inicial, mis- elección y generalmente el tratamiento definitivo.4,6,7 Al- ma que se puede confirmar mediante el estudio ecográfi- gunos autores han propuesto la existencia de un estadio co del aparato ungueal afectado;4,9 desde 2010 se introdu- intermedio de la enfermedad, en el que es posible el ma- jeron criterios diagnósticos ultrasonográficos auxiliares4 nejo mediante la inyección de esteroides intralesionales.6 que consisten en la comparación de las características de la uña afectada contra la uña sana. Actualmente se En la mayor parte de los casos el padecimiento se re- han propuesto nuevos criterios ecográficos que cuentan suelve sin complicaciones después de la avulsión quirúr- con mayor sensibilidad y especificidad, que además per- gica de la lámina ungueal;4 se ha reportado recurrencia en miten el diagnóstico de retroniquia unilateral y bilateral;10 aproximadamente 16% de los afectados.4,9 Otro hallazgo se requiere de la presencia simultánea de los tres criterios postquirúrgico poco frecuente es la presencia de distro- que se indican en la tabla 1. fia ungueal permanente, así como retracción del lecho ungueal, uña en pinza e incrustación distal con uña hi- Tabla 1. Criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de perqueratósica, esta última puede tratarse de manera con- retroniquia* servadora mediante desbridamiento y vendaje oclusivo, o con intervención quirúrgica.4 Para prevenir las complica- Número de Características ciones y recurrencia es importante instruir al paciente de forma precisa con el objetivo de retirar los factores preci- criterio pitantes y de riesgo.11 1 Presencia de un halo hipoecoico que rodea el En conclusión, se presentan dos casos clínicos que origen de la lámina ungueal (criterio constante) ilustran los factores de riesgo, así como los hallazgos clíni- cos y ecográficos característicos de la retroniquia. Es im- 2 Distancia entre el origen de la lámina ungueal portante conocer esta entidad, ya que la sospecha clínica y la base de la falange distal menor o igual a y el diagnóstico definitivo son complejos debido a que se 5.1 mm en los primeros dedos de los pies o pulga- trata de una enfermedad poco frecuente y existe un am- res y/o una diferencia mayor o igual a 0.5 mm de plio número de enfermedades que pueden manifestarse esta distancia entre la uña afectada (con distancia con hallazgos clínicos similares. La presentación de estos disminuida) y la uña sana contralateral casos permite contribuir con la ampliación de la litera- tura sobre el tema y el conocimiento de una enfermedad 3 Espesor del pup mayor o igual a 2.2 mm en hom- que, al ser detectada oportunamente, se puede resolver bres o mayor o igual a 1.9 mm en mujeres y/o pup mayor o igual a 0.3 mm de espesor en compara- ción con la uña contralateral sana * Criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de retroniquia. Elaboración de los autores a partir de Fernández J, Reyes F y Wortsman X.10 Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 351

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS de forma efectiva mediante el manejo quirúrgico o con-    6. Alessandrini A, Sechi A, Merli Y, Bruni F, Piraccini B y Starace M, Intra- servador, mejorando notablemente la calidad de vida de lesional steroid treatment for the intermediate stage of retronychia: a los pacientes. pilot study, Dermatol Ther 2020; 33(1):1-6. BIBLIOGRAFÍA    7. Braswell M, Beau lines, onychomadesis, and retronychia: a unifying    1. Baran R, Dawber R y Richert B, Physical signs. En Baran R, Dawber R, hypothesis, J Am Acad Dermatol 2015; 73(5):849-55. De Berker D, Haneke E y Tosti A, Baran and Dawber’s diseases of the nails    8. Rich P, Overview of nail disorders, Massachusetts, UpToDate, 5 de and their management, 3ª ed., Oxford, Blackwell Science, 2001, pp. 74-7. diciembre de 2019. Disponible en: https://www-uptodate-com.pbidi.    2. Litaiem N, Drissi H, Zeglaoui F y Kachemoune A, Retronychia of the unam.mx:2443/contents/overview-of-nail-disorders?search=over- toenails: a review with emphasis on pathogenesis, new diagnostic and view%20of%20nail%20disorders%20&source=search_result&se- management trends, Arch Dermatol Res 2019; 311(1):1-8. lectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Fecha de    3. Domínguez J, Cirugía de uñas: onicocriptosis. En Arenas R, Onicopa- consulta: 9 de agosto de 2021. tías, guía práctica de diagnóstico, tratamiento y manejo, 2ª ed., México, Mc- Graw-Hill, 2013, pp. 165-71.    9. Borges C, Da Rocha e Souza M, Fonseca L y Di Chiaccio N, Retronich-    4. García Cárdenas C, Jara Meza F y Aldunce M, Retroniquia: una causa ya, An Bras Dermatol 2018; 93(5): 707-11. de paroniquia proximal aguda, Piel 2021; 36(3):150-2.    5. De Berker D, Richert B, Duhard E, Piraccini B, André J y Baran R, Re- 10. Fernández J, Reyes F y Wortsman X, Ultrasonographic criteria for tronychia: proximal ingrowing of the nail plate, J Am Acad Dermatol diagnosing unilateral and bilateral retronychia, J Ultrasound Med 2017; 2008; 58(6):978-83. 37(1):1201-9. 11. Arenas R, Onicocriptosis. En Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, McGraw-Hill, 2019, pp. 748-52. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 352

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(4):353-358 Trombidiasis (trombiculiasis): revisión de una enfermedad común pero poco diagnosticada Trombiculiasis (Thrombidiasis): Review of an Underdiagnosed Common Skin Disease Édgar Abraham González Mondragón1 y Roberto Arenas Guzmán2 1 Dermatólogo pediatra, práctica privada 2 Dermatólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La trombidiasis es una dermatosis frecuente pero poco notifica- Trombidiasis is a common but underreported parasitic disease. da. El agente causal son las larvas de ácaros trombiculidos común- The causal agent is the larvae of trombiculid mites commonly mente conocidas como niguas, las cuales en general infectan a known as chiggers, which usually infect small rodents, dogs, cats pequeños roedores, perros, gatos o aves. Sin embargo, los huma- or birds. However, humans are occasional hosts, acquiring the nos son huéspedes ocasionales, adquiriendo la infección de forma infection directly or indirectly from infested pets. Initial clinical directa o indirecta a partir de mascotas infestadas. La enfermedad manifestations can be as pinpoint or umbilicated, erythematous aparece como pápulas puntiformes o umbilicadas, eritematosas and/or urticarial papules; usually in clusters or in a linear pattern y/o urticariformes; por lo general en racimos o en patrón lineal a along the waist, at the seam of underwear, or above socks or lo largo de la cintura, en la costura de la ropa interior o por enci- shoes, but can appear anywhere on the body. Although trom- ma de los calcetines o zapatos, pero puede aparecer en cualquier bidiasis tends to resolve spontaneously in a few weeks, possible parte del cuerpo. Aunque la trombidiasis tiende a resolverse de complications such as a secondary bacterial infection or even in forma espontánea en pocas semanas, hay que tener en cuenta some countries as a vector of other diseases. posibles complicaciones como infección bacteriana superpuesta o, incluso, en algunos países es vector de otras enfermedades. Keywords: trombidiasis, trombiculiasis, chiggers, mites. Palabras clave: trombidiasis, trombiculiasis, niguas, ácaros. LIntroducción La trombidiasis se conoce también como trombicu- a trombidiasis es una dermatosis frecuente pero poco liasis, tlazahuatiasis y enfermedad de Núñez-Andrade, notificada; es la segunda causa de urticaria papular y a sus agentes como ácaros de la cosecha, chinches de asociada a ácaros, después de la sarna.1 El agente causal la cosecha, piojos de la cosecha, ácaros del cortacésped o son las larvas de ácaros trombiculidos comúnmente co- chinches rojas.2,6,7 nocidas como niguas, las cuales infectan huéspedes de sangre caliente como pequeños roedores, perros, gatos o Epidemiología aves; sin embargo, casi todos los seres vivos, incluso los Debido a que es una afección benigna y autolimitada po- reptiles, pueden ser infectados cuando permanecen en cas veces se informa, por lo que se desconoce su inciden- hábitats de ácaros.2,3 Los humanos son huéspedes oca- cia en la población general.5 Tiene una distribución mun- sionales que adquieren la infección de forma directa o dial, con más de tres mil especies descritas2,8,9 (tabla 1). indirecta a partir de mascotas infestadas, por lo que se considera una enfermedad sinantrópica.4,5 Trombicula alfreddugesi vive en el sur de Estados Unidos, México, Sudamérica, islas del Pacífico y algunas regiones CORRESPONDENCIA Dr. Édgar Abraham González Mondragón n [email protected] n Teléfono: 722 160 3317 Mazahuas núm. 200, Colonia Unión, Toluca, Estado de México Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 353

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Tabla 1. Especies de ácaros de la familia Trombiculidae Tabla 2. Enfermedades transmitidas por los ácaros de la familia Trombiculidae Ácaro Región Trombicula alfreddugesi Estados Unidos, México, Enfermedad País Sudamérica, islas del Pacífico Enfermedad de Lyme Alemania y República Checa Trombicula autumnalis y algunas regiones de Asia (Borrelia burgdorferi) Texas Kepkatrombicula desaleri, Europa occidental y Asia oriental Hantavirus Blankaartia acuscutellaris, Austria Anaplasmosis granulocítica humana Asia Trombicula saidti (Anaplasma phagocytophilum) Europa Neotrombicula inopinata España Tifus de los matorrales Leptotrombidium pallidum, Korea (Orientia tsutsugamushi) Leptotrombiduim scutellare, Trombiculiasis estacional Leptotrombidium palpale de Asia.2,6,8 En Chiapas, México, las niguas se encuentran Etiopatogenia en una amplia gama de especies de aves residentes y mi- Las niguas son parásitos con una notable capacidad de gratorias, con alta prevalencia de infestación.10 También adaptación; pertenecen al filo Arthropoda, clase Arach- se han encontrado en lagartos silvestres y recientemente nida, subclase Acarina, orden Prostigmata perteneciente en el Hemidactylus frenatus (gecko doméstico común), el a la familia Trombiculidae.2,5,12 cual es un reptil con relación cercana a los humanos.11 Se desarrollan en regiones con una amplia variedad Trombicula autumnalis es más predominante en Europa de temperatura, de vegetación y de pH del suelo; se han occidental y Asia oriental.12 Agregado a esto, hay algunas encontrado en áreas urbanas, en campos de cereales cul- especies que son más frecuentes de acuerdo con el país: tivados, en matorrales y pastizales, en bosques y arroyos.5 Kepkatrombicula desaleri, Blankaartia acuscutellaris, Trombicula El ciclo de vida del ácaro incluye las etapas de hue- saidti en Austria y Neotrombicula inopinata en el norte de vo, larva, ninfa y adulto. Los ácaros adultos miden de 1 a España.13 En Korea predominan: Leptotrombidium pallidum, 2 mm y pasan la mayor parte de su vida en la vegetación Leptotrombiduim scutellare y Leptotrombidium palpale.14 a no más de 30 cm sobre el nivel del suelo debido a la necesidad de humedad de aire superior al 80%.6 Algunos estudios de material genético reportan a los ácaros trombiculidos como los posibles vectores a través Las hembras ponen hasta 15 huevos en hojas bajas, de rutas transestadiales y transováricas, de patógenos hierba o en el suelo. La actividad de las hembras se in- como Borrelia burgdorferi en Alemania y República Checa, crementa durante la primavera y el verano, por lo que Hantavirus en Texas y Anaplasma phagocytophilum (antes los huevos suelen eclosionar a finales de otoño, después Ehrlichia phagocitophila, responsable de la anaplasmosis de la temporada de lluvias; pero la infestación humana granulocítica humana) en algunos países.4,6,8 es posible en otras estaciones del año, especialmente en aquellas regiones con clima templado como la zona me- En Asia las niguas transmiten el tifus de los matorra- diterránea.2,5,8 A diferencia de los ácaros de la zona tem- les, una infección humana potencialmente mortal causa- plada que producen sólo una o dos generaciones cada da por la rickettsia Orientia tsutsugamushi.6,9,14 En Europa año, los ácaros de los trópicos se reproducen durante todo están asociadas con la trombiculiasis estacional6,9 (tabla 2). el año, pudiendo completar hasta cinco ciclos de vida en un año.10,15,16 La trombidiasis puede afectar a lactantes, preescola- res y escolares que tienen contacto con aves de corral, Los huevos eclosionan en seis a 10 días dando lugar roedores, pasto o plantas pequeñas; también a personas a prelarvas que no se alimentan.4,15,17 Se necesitan otros que realizan actividades al aire libre con fines recreati- seis días para que las prelarvas maduren y se conviertan vos o que trabajan en regiones infestadas (agricultores, en larvas rojo-anaranjadas brillantes de 0.15 a 0.3 mm de cazadores).2,3,5 largo con seis patas llamadas niguas; estas últimas repre- sentan la única etapa parasitaria en el ciclo de vida de los Es más frecuente durante el verano y el otoño.3,5,8 La ácaros.4,6,15 actividad de las niguas baja cuando la temperatura es me- nor de 15.5 oC, sin embargo, en áreas tropicales la infec- Las niguas habitan en un ambiente cálido y húmedo, ción puede ocurrir en cualquier época del año.2,8,12 se acumulan en los bordes de hojas y hierbas para engan- charse a algún huésped que pase cerca, principalmente DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 354

ÉDGAR ABRAHAM GONZÁLEZ MONDRAGÓN Y COL. TROMBIDIASIS entre 0.25 a 0.75 mm y su color rojizo-anaranjado se vuel- ve amarillo pálido. Cuando está completamente satisfe- cha cae al suelo y continúa su desarrollo convirtiendose en ninfa de ocho patas y posteriormente en forma adulta de 2 mm de tamaño.2,15,17 Las ninfas y los ácaros adultos se alimentan de materia vegetal, de pequeños artrópodos y de sus huevos o de fluidos vegetales.2,3,8 Quelíceros Manifestaciones clínicas Las lesiones aparecen tres a seis horas después de la expo- Figura 1. Esquema representativo de las niguas. sición.18 Algunas veces se puede ver la larva sobre o den- tro de la pápula, pero generalmente se habrá desprendido mamíferos de sangre caliente o humanos.8,12 Una vez que antes de que comience la irritación.5,12 se aferran a su anfitrión migran largas distancias antes de comenzar a morder; esta migración se ve obstaculizada Se presentan como una dermatosis diseminada en el por constricciones y bandas en la ropa (dobladillos de tronco, las extremidades, las fosas poplíteas o antecubita- mangas, cintura y tobillos), donde generalmente se con- les, la cara, las ingles y los genitales; pero es posible que centran y empiezan a comer.4,7 Se alimentan durante dos aparezcan en cualquier parte del cuerpo, principalmente a 10 días perforando la piel con los quelíceros, unos apén- donde la piel es fina.2,5,15 Se pueden agrupar en racimos en dices con forma de mandíbula que se encuentran en la áreas cubiertas por la ropa o aparecer en patrón lineal a lo parte frontal de la boca en los arácnidos, insertándolos en largo de la cintura (línea del cinturón), en la costura de la la herida1,8,17 (figura 1). ropa interior o por encima de los calcetines o zapatos8,12,19 (figura 2). Se caracteriza por una erupción de pápulas A continuación sellan la herida mediante la inyección puntiformes o umbilicadas, bien delimitadas, eritemato- de una secreción salival que se amolda a la brecha y se sas y/o urticariformes.2,5,15 La mayoría de las lesiones mues- solidifica rápidamente, formando un cono eosinofílico tran una costra pequeña y roja e incluso algunas pueden llamado estilostoma.1,5,6 tener niguas rojas adheridas5 (figura 3). La saliva de las niguas contiene enzimas proteolíticas La evolución es aguda y las lesiones suelen tardar una que digieren la queratina; ésta es introducida en la piel a a dos semanas en sanar.5,6 Aunque la picadura de los pa- través del estilostoma, formando una cavidad de alimen- rásitos en general es asintomática, aparece un prurito in- tación para absorber el epitelio licuado y el líquido linfá- tenso entre seis y 36 horas después de la picadura, que tico.6,4 Alrededor del estilostoma las células epidérmicas alcanza su máximo el día 2; es constante durante el día y necróticas y los leucocitos conducen a una reacción de la noche, condicionando costras hemáticas y escoriacio- hipersensibilidad local con inflamación, eritema circun- nes.4,8,15 En la mayoría de los casos el prurito desaparece dante, grados variables de edema y prurito intenso.5,12 en las siguientes 72 horas, pero se han descrito casos de hasta 15 días de duración.6,12 Pueden agregarse ardor o El estilostoma está hecho de material de baja activi- dolor en el sitio afectado y algunos cursan con malestar dad antigénica que evita que los parásitos se eliminen general y fiebre.2,5,15 mediante una reacción inmunológica del huésped. Hay algunas niguas que pueden retraer el estilostoma hacia En pacientes previamente sensibilizados, la infección atrás alrededor del ácaro para formar una cápsula hialina; se puede manifestar con manchas lenticulares, ronchas, estas cápsulas son intradérmicas y pueden causar infla- equimosis, lesiones granulomatosas, vesículas o, de for- mación y edema, ocasionando en algunos casos la forma- ma más rara, como ampollas.7,8,12 Se ha reportado afección ción de quistes e infecciones secundarias.5 en sitios poco comunes como los párpados ocasionando conjuntivitis, y en casos graves adenitis regional.1 La com- En general la larva permanece en el lugar seleccionado plicación más frecuente es el impétigo.5 de tres a cinco días, después se desprende de forma es- pontánea. Sin embargo, se ha descrito que algunas espe- Los pacientes varones, en particular los pediátricos de cies de niguas pueden permanecer adheridas hasta por 30 tres a siete años, son susceptibles a una reacción de hiper- días.11 En los humanos suelen permanecer en la piel sólo sensibilidad localizada que afecta la piel del pene, deno- unas horas, probablemente porque se eliminan con ropa minada síndrome del pene de verano o pene de melena abrasiva, rascado o medidas de higiene.1,4,5 de león.6,12,18 Se trata de una tríada compuesta por dolor en el pene, disuria y prurito.6,7 En la exploración física se Durante su estancia en el hospedador, debido a la abundante ingesta de alimentos, crece en un promedio de Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 355

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Figura 2. Esquema de localizacion más frecuente de trombidiasis. encuentra una pápula o una marca de punción por mor- En la entodermatoscopia y/o videodermoscopia se dida acompañada de eritema, escoriaciones, disminución pueden observar ácaros rojizos fuertemente adheridos e en la fuerza del chorro y mordeduras en otras áreas del hinchados, de seis patas, color rojizo y de aproximada- cuerpo. También se puede observar edema del pene o del mente 200 μm de largo.3,5 Las lesiones que ya no tienen prepucio.6,7,18 La inflamación y prurito del pene dura de ácaro se muestran con un halo perifolicular estriado e hi- cuatro a 18 días.18 perpigmentado, con estructuras granulares en la perife- Diagnóstico ria, dando el aspecto de estallido de estrellas.2 La historia de exposición al aire libre, la naturaleza es- tacional de los síntomas, la ausencia de recurrencia y la No es necesaria ninguna otra evaluación, pero si se distribución de las lesiones son importantes para el diag- realiza biometría hemática se pueden encontrar leucoci- nóstico y deben impulsar la búsqueda de las niguas adhe- tosis y eosinofilia.2,12 ridas mediante observación dermatoscópica de la piel.5,12 Diagnóstico diferencial Figura 3. Lesiones típicas de trombidiasis. La aparición de pápulas dispersas a lo largo de la piel ex- puesta o agrupadas alrededor de ropa ajustada después de una exposición al aire libre sugiere naturalmente picadu- ras de artrópodos.11,12 El diagnóstico diferencial se realiza con sarna, pica- duras de chinches y exposición a mosquitos u hormigas. Las picaduras de pulgas a veces también pueden tener un patrón lineal a lo largo de la ropa ajustada y se debe tener en cuenta si hay animales en la casa del paciente.11 El prurito en la trombidiasis es intenso pero no insopor- table y no empeora por la noche, como en los casos de sarna, además de que no se observan túneles o surcos acarinos.3,5 Otras dermatosis a considerar en el diagnóstico dife- rencial son: molusco contagioso, varicela, foliculitis por Malsassezia spp., erupciones por agentes infecciosos, en- fermedades autoinmunes y reacciones de hipersensibili- dad, las cuales requieren diferentes medidas terapéuticas DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 356

ÉDGAR ABRAHAM GONZÁLEZ MONDRAGÓN Y COL. TROMBIDIASIS y profilácticas.2,12 La trombidiasis no debe ser el diagnósti- los parásitos. Asimismo, éstos se desprenden de modo es- co presuntivo en ningún paciente con mal estado general, pontáneo en tres a cinco días, por lo que después de este con signos vitales anormales, que tenga vesículas o ampo- tiempo no son necesarios los acaricidas.1,2 llas extensas, o cuyas lesiones sean dolorosas en lugar de pruriginosas.12 Si la situación lo amerita, se puede hacer uso de so- lución de benzoato de bencilo al 5%, piretrinas o crema El síndrome del pene de verano tiene su propio diag- de crotamitón, que se frota por la noche y se retira al día nóstico diferencial: balanitis, fimosis y parafimosis, las siguiente durante el baño con agua y jabón. La aplicación cuales cursan con edema del pene. En el síndrome del se repite durante cuatro a siete días.2,5,8 pene de verano la piel edematosa debe ser mínimamente sensible y debe retraerse con facilidad sobre el glande en El síndrome de pene de verano también es autolimi- varones no circuncidados, además los pacientes tienen el tado; sin embargo, es común dar tratamiento sintomático antecedente de exposición reciente al bosque, al parque, con agentes antipruriginosos tópicos, corticosteroides tó- al césped o a hiedra venenosa.12,18 picos, antihistamínicos orales y compresas frías.18 Histopatología Cuando hay sobreinfección bacteriana se pueden agre- En la epidermis se puede observar acantosis y paraquera- gar antibióticos tópicos.3 Por último, algunos artículos tosis focal. Es posible ver una invaginación con presencia mencionan eficacia aceptable de los aceites esenciales, de una masa hialina que corresponde con el exoesqueleto extractos de plantas medicinales orientales o de sílice.15 del parásito. En la basal se observa espongiosis y elimi- nación transepidérmica de melanina. En la dermis existe Prevención un infiltrado de polimorfonucleares, linfocitos o de tipo Evitar las áreas de infestación de niguas es la forma más granulomatoso.2,4 fácil de prevenir la trombidiasis, ya que actualmente nin- gún producto tiene licencia específica para prevenir las Complicaciones picaduras de estos ácaros.9,12 La trombidiasis se resuelve espontáneamente en unas po- cas semanas siempre que no haya reexposición, y dado Se obtiene cierta protección con la aplicación de to- que las complicaciones graves de una infección bacteria- ques de yodo 1%, permetrina o incluso repelentes de in- na superpuesta o enfermedad por rickettsias son raras, el sectos con deet (n, n-dietil-meta-toluamida o n, n-die- pronóstico casi siempre es bueno.12 til-3-metilbenzamida) en la ropa y la piel antes de acudir a áreas que tienen riesgo de parasitismo de ácaros, especial- Sin embargo se deben tomar en cuenta el riesgo de ce- mente durante las épocas de mayor actividad larvaria.2,5,18 lulitis secundaria a escoriaciones, el síndrome del pene de verano, y en algunas partes de Asia y Oceanía, la transmi- Se recomienda utilizar bandas elásticas para ajustar los sión del tifus de los matorrales que puede provocar insu- dobladillos de las mangas y de los pantalones contra la ficiencia multiorgánica e incluso la muerte.12 piel, y además se pueden meter los dobladillos en los cal- cetines o en las botas para lograr una protección completa Tratamiento de la piel.5,9 También ayuda realizar aseo del cuerpo con Debido a que las lesiones son autorresolutivas y los pa- agua caliente inmediatamente después de la exposición.3,4 cientes pueden tener recuperación espontánea, el trata- miento se centra en el control de los síntomas.6,7,15 Se puede usar aspiradora para limpiar la ropa y lavarla a 55 oC.1 Algunos autores sugieren vertir agua hirviendo El prurito se puede aliviar con antipruriginosos tópi- sobre las áreas conocidas con altos niveles de larvas, para cos (alcanfor y mentol o loción de pramoxina) o antihista- intentar reducir la población de ácaros.4 mínicos orales (difenhidramina, hidroxizina).5-7 También se han descrito compresas de alcohol, lociones con zinc o Para las mascotas se usan aerosoles con fenilpirazol, un glucocorticoide tópicos para aliviar la inflamación.6,12,16 que está autorizado para su uso en perros y gatos contra Asimismo se ha ensayado el uso de ivermectina por vía pulgas y garrapatas, y que también ha demostrado ser efi- tópica e incluso el vinagre doméstico (ácido acético 5%).1-3 caz contra los ácaros.9 El uso de acetónido de triamcinolona (2.5 a 5 mg/ml) in- tralesional se ha reportado en casos graves.4,6 Conclusiones La trombidiasis no se considera una enfermedad rara, Las niguas no penetran la piel, por lo que el rascado pero pocas veces se informa y a menudo se diagnostica o la ducha con tallado suave es suficiente para eliminar erróneamente; teniendo en cuenta la modalidad y facili- dad de transmisión en algunos entornos es fácil suponer que la incidencia de trombidiasis es más frecuente de lo que se creía. 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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA La subestimación de la trombidiasis radica en que las 8. Eichelmann K, Tomecki KJ y Martínez JD, Tropical dermatology: manifestaciones clínicas no suelen ser tan molestas como cutaneous larva migrans, gnathostomiasis, cutaneous amebiasis and para acudir a una consulta médica; además los hallazgos trombiculiasis, Semin Cutan Med Surg 2014; 33(3):133-5. doi: 10.12788/j. cutáneos son inespecíficos y si no se examinan con pre- sder.0109. cisión, pueden confundirse con otras formas de derma- tozoonosis. 9. Santibáñez P, Gallo E, Palomar AM, Portillo A, Carrillo JA et al., Trom- biculiasis in a dog with severe neurologic disorders, Spain, Emerg Infect Los médicos deben prestar atención a estas “derma- Dis 2020; 26(4):819-20. doi: 10.3201/eid2604.191313. tosis sinantrópicas” emergentes en el contexto de las en- fermedades infecciosas estacionales propias de algunas 10. Dietsch TV, Seasonal variation of infestation by ectoparasitic chig- regiones de nuestro país. Es importante conocer e identi- ger mite larvae (Acarina: Trombiculidae) on resident and migratory ficar la trombidiasis para evitar tratamientos innecesarios birds in coffee agroecosystems of Chiapas, Mexico, J Parasitol 2005; en el paciente y poder indicar un mecanismo de preven- 91(6):1294-303. doi: 10.1645/GE-558R.1. ción eficaz. 11. Baak-Baak C, García-Rejón J, Tzuc-Dzul J, Núñez-Corea D, Arana- BIBLIOGRAFÍA Guardia R et al., Four species of under-reported parasitic arthropods 1. Parcell BJ, Sharpe G, Jones B y Alexander CL, Conjunctivitis induced in Mexico and their potential role as vectors of pathogens, J Parasitol 2020; 106(6):835-42. doi: 10.1645/20-58. by a red bodied mite, Neotrombicula autumnalis, Parasite 2013; 20:25. doi: 10.1051/parasite/2013025. Epub julio de 2013. 12. Hohenberger ME y Elston DM, What’s eating you? Chiggers, Cutis 2. Arenas R, Parasitosis cutáneas: trombidiasis. En Arenas R, Dermatología. 2017; 99(6):386-8. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, McGraw-Hill, 2019, pp. 498-500. 13. Guarneri C, Chokoeva AA, Wollina U, Lotti T y Tchernev G, Trom- 3. Lewerenz V, Stege H, Hengge UR, Homey B y Bruch-Gerharz D, biculiasis: not only a matter of animals! Wien Med Wochenschr 2017; Trombiculiasis in humans, Hautarzt 2008; 59(10):771-4. doi: 10.1007/ 167(3-4):70-3. doi: 10.1007/s10354-016-0521-7. s00105-008-1632-x. 4. Nasca MR, Lacarrubba F y Micali G, Diagnosis of trombiculosis by vid- 14. Roh JY, Song BG, Park WI, Shin EH, Park C et al., Coincidence between eodermatoscopy, Emerg Infect Dis 2014; 20(6):1059-60. doi: 10.3201/ geographical distribution of Leptotrombidium scutellare and scrub eid2006.130767. typhus incidence in South Korea, plos One 2014; 9(12):e113193. doi: 5. Caputo V, Santi F, Cascio A, Trizzino M y Colomba C, Trombiculiasis: 10.1371/journal.pone.0113193. eCollection 2014. an underreported ectoparasitosis in Sicily, Infez Med 2018; 26(1):77-80. 6. Alexander L y Buckley CJ, Chigger bites. En StatPearls. Treasure Island 15. Stekolnikov AA, Santibáñez P, Palomar AM y Oteo JA, Neotrombicula (FL), Florida, StatPearls Publishing, 2021. Disponible en: https://www. inopinata (Acari: Trombiculidae): a possible causative agent of trom- ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538528/. Fecha de consulta: 12 de sep- biculiasis in Europe, Parasit Vectors 2014; 7:90. doi: 10.1186/1756-3305- tiembre de 2021. 7-90. 7. Woloski JR, Deepa Burman D y Adebona O, Mite and bed bug infec- tions, Prim Care 2018; 45(3):409-21. doi: 10.1016/j.pop.2018.05.002. 16. Vaccaro M, Lotti J, Fioranelli M, Roccia MG, Lotti T y Guarneri C, Unexpected parasitosis, J Biol Regul Homeost Agents 2017; 31(2 Suppl. 2):35-7. 17. Guarneria C, Lanterib G, Tchernevc G y Bevelacquad V, Trom- biculiasis: the uninvited trekker, idCases 2017; 9:4-5. doi: 10.1016/j. idcr.2017.04.003. eCollection 2017. 18. Schulert GS yJoseph Gigante J, Summer penile syndrome: an acute hypersensitivity reaction, J Emerg Med 2014; 46(1):e21-2. doi: 10.1016/j. jemermed.2013.08.081. Epub 5 de noviembre de 2013. 19. Juckett G, Arthropod bites, Am Fam Physician 2013; 88(12):841-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 358

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(4):359 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2022 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Trombidiasis (trombiculiasis): revisión de una enfermedad común pero poco diagnosticada 1. ¿Cuál es el agente causal de trombidiasis más frecuente en México? a)ºTrombicula autumnalis b)ºNeotrombicula inopinata c)ºTrombicula alfreddugesi d)ºTrombicula saidti 2. ¿Cuál es la etapa infectante de las trombidias? a)ºAdulto b)ºNinfa c)ºLarva d)ºPrelarva 3. ¿Cuál es la localización más frecuente de la trombidiasis? a)ºPecho y espalda b)ºPliegues antecubitales c)ºTobillos y cintura d)ºCara 4. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento para la trombidiasis? a)ºPermetrina 5% b)ºAntihistamínicos orales y glucocorticoides o antipruriginosos tópicos c)ºTriamcinolona intralesional d)ºIvermectina 200 mcg/kg Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 359

DermatologíaCMQ2021;19(4):360 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Karen Uriarte-Ruiz,1 Manuel Ernesto Amador-Rojero,1 María Elisa Vega-Memije,1 Sonia Toussaint-Caire,1 Gerardo Torres-Barragán2 y Marcela Hernández-Vera2 1 Departamento de Dermatopatología 2 Departamento de Dermatología Hospital General Dr. Manuel Gea González Se trata de un paciente de 19 años de edad originario Figura 1. Aspecto clínico de la de Ciudad de México, quien acudió a consulta porque lesión en la fosa iliaca derecha. presentaba una neoformación localizada a nivel de la fosa iliaca derecha, constituida por una placa ovalada de apro- Figura 2. Dermatoscopia de la ximadamente 0.3 × 0.5 cm, de coloración café oscuro con lesión. algunas áreas negras y bordes irregulares, de evolución cró- nica con prurito ocasional (figura 1). En la dermatoscopia se observó una lesión pigmentada con asimetría de colores y estructuras, con un área homogénea marrón oscuro, con bordes irregulares, red de pigmento en la periferia y área rosada central que semeja una zona de regresión (figura 2). Se realizó una biopsia excisionar que en el estudio histológico mostró epidermis con estrato córneo en red de canasta con depósito de pigmento melánico, acanto- sis regular e hiperpigmentación de las células de la capa basal. La lesión intraepidérmica estaba constituida por células pequeñas, basófilas de aspecto basaloide dispues- tas en mantos y cordones, que englobaban pseudoquistes córneos de tamaños variables y depósitos de melanina en distintos niveles. En la dermis papilar y reticular superfi- cial se encontro un leve infiltrado inflamatorio por linfo- citos, histiocitos y melanófagos (figura 3a y b). Figura 3. A: Histopatología de la lesión (h-e 4x). B: Acercamiento de la lesión (h-e 40x). CORRESPONDENCIA Dr. Manuel Ernesto Amador-Rojero n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Departamento de Dermatopatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 360

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2021;19(4):361-367 Porfirias: una revisión Porphyrias: A Review Diego Fernando Uriarte Mayorga,1 Bertha Alicia Gómez González,2 María Clara Mancinelli3 y Paula Andrea Candelo Viafara4 1 Dermatólogo, práctica privada, Uriarte Aesthetics, La Paz, Bolivia 2 Dermatóloga, residente de alta especialidad de cirugía dermatológica, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud, Jalisco, México 3 Residente de último año de Dermatología, Hospital Interzonal General San Juan de Dios, La Plata, Buenos Aires, Argentina 4 Residente de último año de Dermatología, Hospital San Juan de Dios, Cali, Colombia RESUMEN ABSTRACT Las porfirias son trastornos metabólicos poco frecuentes y de Porphyrias are rare metabolic disorders and difficult to diag- diagnóstico difícil; son de carácter hereditario o adquirido, origina- nose; they are hereditary or acquired in nature, originating from das por la deficiencia de las enzimas que participan en la biosíntesis the deficiency of the enzymes that participate in heme biosyn- del hem. Se clasifican de distintas formas tomando en cuenta el thesis. They are classified in different ways taking into account punto de vista clínico, bioquímico, enzimático y genético. Los es- the clinical, biochemical, enzymatic and genetic point of view. tudios de laboratorio, genéticos y moleculares confirman el diag- Laboratory, genetic and molecular studies confirm the diag- nóstico. Sólo existe tratamiento preventivo y sintomático. Son de nosis. There is only preventive symptomatic and symptomatic particular interés en el campo de la dermatología por la mayoría treatment. They are of particular interest in the field of derma- de manifestaciones cutáneas que presentan. Exponemos una re- tology due to the majority of cutaneous manifestations they visión de los aspectos epidemiológicos, clínicos y diagnósticos, así present. We present an update review of the epidemiological, como los tratamientos oportunos contra estas enfermedades. clinical, diagnostic, and timely treatments against these diseases. Palabras clave: porfirias, biosíntesis hem, porfirina, porfiria cutánea, Keywords: porphyrias, heme biosynthesis, porphyrin, cutaneous por- porfiria cutánea tarda, protoporfiria eritropoyética, porfiria eritropoyéti- phyria, porphyria cutanea tarda, erythropoietic protoporphyria, erythro- ca, porfiria variegata, pseudoporfiria, porfirias poco frecuentes. poietic porphyria, variegate porphyria, pseudoporphyria, rare porphyria. LAntecedentes cohematina. En 1911 Günther mencionó por primera vez a as porfirias son un grupo de trastornos metabólicos éstos como trastornos metabólicos y los clasificó.El 1937 se poco frecuentes, de carácter hereditario o adquirido introdujeron los términos “porfiria intermitente aguda” y que se caracterizan por la deficiencia de las enzimas que “porfiria cutánea tarda”. En el transcurso de las siguientes forman parte de la biosíntesis del hem.1 Clínicamente pre- décadas se fueron describiendo el resto de las porfirias. sentan múltiples características dermatológicas, sin em- Últimamente la protoporfiria de herencia dominante li- bargo el diagnóstico es complicado y se complementa me- gada al cromosoma x se incluyó en la clasificación actual.4 diante estudios de laboratorio, moleculares y genéticos.2,3 Epidemiología Antecedentes históricos Las porfirias son trastornos poco frecuentes que afectan a En 1874 Schultz describió el primer caso en un paciente ambos sexos y a todas las razas. Algunas aparecen durante con signos de fotosensibilidad cutánea, acompañado de la infancia y otras se manifiestan en la adolescencia y en excreción urinaria de color rojo; posteriormente Baus- la etapa adulta. La prevalencia real es desconocida debi- mark nombró a estos pigmentos urohematina y urofus- do al difícil diagnóstico, sin embargo esto dependerá del CORRESPONDENCIA Dr. Diego Fernando Uriarte Mayorga n [email protected] n Teléfono: +591 6807 4626 Uriarte Aesthetics, Av. Sánchez Lima núm. 2557, Torre Codes, Piso 11, La Paz, Bolivia Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 361

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 1. Biosíntesis del hem y distribución de las porfirias ∂-ácido aminolevulínico sintasa Glicina + succinil CoA Plumboporfiria Aminolevulinato deshidratasa ∂-ácido aminolevulínico Porfiria aguda intermitente Porfobilinógeno deamidasa Porfiria eritropoyética congénita Uroporfirinógeno III sintasa Porfobilinógeno Uroporfirinógeno descarboxilasa Hidroximetilbilano Porfiria cutánea tarda Coproporfirinógeno oxidasa Uroporfirinógeno III Coproporfiria hereditaria Protoporfirinógeno oxidasa Coproporfirinógeno III Protoporfirinógeno IX Porfiria variegata Ferroquelatasa Protoporfirinógeno IX Protoporfiria eritropoyética Hem área geográfica y se estima que la prevalencia descrita en bla 3);1 otros las dividen en formas cutáneas y no cutáneas la literatura es de 0.1 a 10 por 10 mil habitantes.1,2,5 (tabla 4).6 Las porfirinas son inductores de fotosensibili- dad cutánea endógena, lo que genera alteraciones en otros Etiopatogenia órganos del cuerpo humano. Dependiendo del tipo de por- Los genes que codifican las enzimas dentro de la biosín- firia, morfológicamente se pueden observar desde eritema, tesis del hem (tabla 1) experimentan mutaciones que pue- edema, vesículas, ampollas, cicatrices, hiperpigmentación, den generar acumulación y exceso en las porfirinas y sus envejecimiento prematuro, telangiectasias, poiquiloder- precursores (tabla 2).1,2 mia, esclerosis, hipertricosis, quistes de milium, entre otros.7 Clasificación y características clínicas Porfiria cutánea tarda Las porfirias se clasifican en formas variadas, desde el pun- También denominada porfiria hepática adquirida, es la to de vista clínico, bioquímico, enzimático y genético (ta- más frecuente de todas, resultado de la mutación de la en- Tabla 2. Aspectos genéticos de las porfirias LOCUS PRODUCTO PROTÉICO Y SÍMBOLO DEL GEN HERENCIA DESORDEN Porfirias agudas AD Porfiria aguda intermitente AD Porfiria variegata 11q23.3 Porfobilinógeno deamidasa; PBGD AD Coproporfiria hereditaria AR Plumboporfiria 1q22-23 Protopofirinógeno oxidasa; PPOX AD Porfiria cutánea tarda 3q12 Coproporfirinógeno oxidasa; CPO AD, raro AR Protoporfiria eritropoyética Porfiria eritropoyética congénita 9q34 ∂-Ácido aminolevulínico deshidratasa; ALAD AR Porfiria hepatoeritropoyética AR Protoporfiria dominante ligada al cromosoma X Porfirias no agudas DLX 1p34 Uroporfirinógeno descarboxilasa; UROD 18q21.3 Ferroquelatasa; FECH 10q25.2-q26.3 Uroporfirinógeno III sintasa; UROS 1p34 Uroporfirinógeno descarboxilasa; UROD Xp11.21 ∂-Ácido aminolevulínico sintasa II; ALAS DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 4 n octubre-diciembre 2021 362