Edicion Enero-Marzo 2015 / Volumen 13-Número 1

ISSN 2007-4174DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 • Número 1 Enero-Marzo, 2015Labio cutáneo Pliegesuperior nasolabial Línea labio- Filtrum mentoniana Labio cutáneo Mentón inferior BerbellónReconstrucción del labio: conceptos actuales Lip reconstruction: Current conceptsCáncer de piel en Yucatán: un estudio epidemiológico de 10 años Dermatoplástica Skin Cancer in Yucatán: A 10-year Epidemiologic SurveyCarcinoma de células escamosas limitado a la tinta roja de un tatuaje Squamous Cell Carcinoma Confined to the Red Ink of a TattooPénfigo vegetante del tipo Neumann. Presentación de un caso Pemphigus Vegetans of the Neumann type. Case ReportSobre el tratamiento del acné inflamatorio severo On the Treatment of Severe Inflammatory AcneRevisión de materiales de relleno Filler Materials: A Reviewdcmq.com.mx



DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 13 / Número 1 / enero-marzo 2015 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología (CILAD) Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 1 n enero-marzo 2015 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada, Hospital Juárez Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Ramón Ruiz Maldonado Instituto Nacional de Pediatría Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Medipiel y Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 1, enero-marzo 2015, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 28 de marzo 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. Corrección: Dr. José Ignacio Rodríguez Martínez.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 2

México Carruthers, Jean Tomecky, Kenneth J. Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Lui, Harvey Tosti, Antonella Alanís Ortega, Atalo Pollack, Sheldon Zaiac, Martin Anides Fonseca, Adriana Shapiro, Jerry Francia Arellano Mendoza, María Ivonne Chile Bouhanna, Pierre Asz-Sigall, Daniel Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Beirana Palencia, Angélica Guarda, Rubén Letesier, Serge Benuto Aguilar, Rosa Elba Hasson, Ariel Grecia Boeta Ángeles, Leticia Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Domínguez Cherit, Judith Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Durán McKinster, Carola Colombia Guatemala Estrada Castañón, Roberto Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Fierro, Leonel Chalela, Guillermo Chang, Patricia Frías Ancona, Gabriela Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Duque, Hernán India Gómez Flores, Minerva Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi González González, Sergio Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Gutiérrez Vidrio, Rosa María Olmos, Edgar Inglaterra Hernández Barrera, Nydia Roxana Páez, Elías Barlow, Richard Herz Ruelas, Maira Elizabeth Costa Rica Griffihs, Christopher Jaramillo Moreno, Gildardo Hidalgo, Harry Hay, Roderick Moreno González, Jorge Jaramillo, Orlando McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Ecuador Israel Orozco Topete, Rocío Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Salas Alanís, Julio Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Saez de Ocariz, María del Mar El Salvador Gelmetti, Carlo Toussaint Caire, Sonia Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Vázquez Flores, Heriberto Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio España Marini, LeonardoIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Alomar, Agustín Lotti, Toriello MAlemania Camacho, Francisco Japón Fratila, Alina Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Podda, Maurizio Díaz Pérez, J Luis Líbano Ruzicka, Thomas Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Sattler, Gerhard Ferrando, Juan Noruega Grimalt, Ramón Haneke, EckartArgentina Moreno, José Carlos Panamá Allevato, Miguel Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Cabo, Horacio Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Cabrera, Hugo Vilata, Juan José Paraguay Cordero, Alejandro Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Costa Córdova, Horacio Abramovits, William Perú Galimberti, Ricardo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Gatti, Carlos Fernando Brauner, Gary Lazarte, Juan José Kaminsky, Ana Diegel, Daniel Magill, Fernando Larralde, Margarita Draelos, Zoe Portugal Pierini, Adrián Elston, Dirk Masa, Antonio Troielli, Patricia Field, Larry Picoto, Antonio Florez, Mercedes República ChecaBolivia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana De la Riva, Johnny García, Carlos República Dominicana Diez de Medina, Juan Carlos Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa Zamora, Juan Manuel Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Kerdel, Francisco Isa Isa, RafaelBrasil Maloney, Suiza Alchorne, Alicia Millikan, Larry Saurat, Jean Azulay, Luna Monheit, Gary Uruguay Costa, Izelda Nouri, Keyvan Arévalo Brum, Alda Cunha, Paulo R. Pandya, Amit Macedo, Néstor Hexsel, Doris Pariser, David Venezuela Kadunc, Bogdana Victoria Parish, Jennifer Leigh González, Francisco Le Voci, Francisco Parish, Lawrence Charles Pasquali, Paola Lupi, Omar Pérez, Maritza Pérez Alfonzo, Ricardo Machado, Carlos Rendón, Martha Piquero, Jaime Perez Rosa, Ival Rigel, Darrel Rondón Lugo, Antonio Ponzio, Humberto Robins, Perry Ramos-e-Silva, Marcia Ruiz Esparza, Javier Shiratsu, Ricardo Schwartz, Robert A. Steiner , Denise Spencer, James Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQCanadá 3 Carruthers, AlastairVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015

Índice Index Editorial From the Editors 6 Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología 6 Ibero Latin American Dermatology Association (CILAD). Una asociación de proyección mundial (CILAD). An association of global projection Jorge Ocampo Candiani Jorge Ocampo Candiani Artículos originales Original articles 7 Cáncer de piel en Yucatán: un estudio 7 Skin Cancer in Yucatán: A 10-Year Epidemiologic epidemiológico de 10 años Survey María Elena Alonzo Canul, Claudia Calderón Rocher, Héctor María Elena Alonzo Canul, Claudia Calderón Rocher, Héctor Rubio Zapata, Héctor Proy Trujillo, Nixma Eljure López, Rubio Zapata, Héctor Proy Trujillo, Nixma Eljure López, Antonio Plascencia Gómez, Ixtabay Ilizaliturri Flores, José Antonio Plascencia Gómez, Ixtabay Ilizaliturri Flores, José Cerón Espinosa Cerón Espinosa 13 Celulitis: tratamiento combinado con 13 Cellulite: A Combine Treatment with mesoterapia, láser y radiofrecuencia Mesotherapy, Laser and Radiofrequency María del Carmen González Ramos, Daniel Galimberti, María del Carmen González Ramos, Daniel Galimberti, Denise Denise Carolina Valdivia Montero, Sharon Seiref Sharon, Carolina Valdivia Montero, Sharon Seiref Sharon, Luis Agustín Luis Agustín Bollea, Ricardo Luis Galimberti Bollea, Ricardo Luis Galimberti 20 Psoriasis. Estudio descriptivo y comorbilidades en 20 Psoriasis. A Descriptive Study of Comorbidities in 114 pacientes. 114 Patients. Caroline Chanussot, Roberto Arenas Caroline Chanussot, Roberto Arenas Cirugía dermatológica Dermatologic surgery 24 Reconstrucción del labio: conceptos actuales 24 Lip Reconstruction: Current Concepts Francisco López, Osvaldo Vásquez, Francisco López, Osvaldo Vásquez, Jorge Ocampo-Candiani Jorge Ocampo-Candiani 33 Reconstrucción del arco de Cupido por defecto 33 Reconstruction of Cupid’s Bow Due to Surgical quirúrgico Defect Amalia María Luna, Leisa María Molinari, Damián Ferrario, Amalia María Luna, Leisa María Molinari, Damián Ferrario, Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti Casos clínicos / Oncología Clinical cases /Oncology 37 Carcinoma de células escamosas limitado 37 Squamous Cell Carcinoma Confined to the Red a la tinta roja de un tatuaje Ink of a Tattoo Paulina Gómez Cisneros, Jaime Tschen Paulina Gómez Cisneros, Jaime Tschen 40 Dermatofibromas eruptivos múltiples sobre 40 Multiple Eruptive Dermatofibromas Occurring on cicatriz atrófica Atrophic Scar Tissue Francisco Simental Lara, Elizabeth Meza Mata Francisco Simental Lara, Elizabeth Meza Mata Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 44 Síndrome de Rowell. Informe de un caso y 44 Rowell’s Syndrome. Case Report and Review of revisión de nuevos criterios diagnósticos New Diagnostic Criteria Aline Elizabeth Zamora González, Alejandra Olvera Suárez, Aline Elizabeth Zamora González, Alejandra Olvera Suárez, Judith Domínguez Cherit, José Manuel Díaz González Judith Domínguez Cherit, José Manuel Díaz González 47 Pénfigo vegetante del tipo Neumann. Presentación 47 Pemphigus Vegetans of the Neumann Type. Case de un caso Report. Nancy Pulido Díaz, Dulce María Angulo Álvarez Nancy Pulido Díaz, Dulce María Angulo ÁlvarezDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 4

Perla cosmética Cosmetic Pearl50 Sobre el tratamiento del acné inflamatorio severo 50 On the Treatment of Severe Inflammatory AcneMarcelino Espinosa Tavitas, Enrique Hernández Pérez, Hassan Marcelino Espinosa Tavitas, Enrique Hernández Pérez, HassanAbbas Khawaja Abbas Khawaja Educación médica continua Continuous medical eductaion54 Revisión de materiales de relleno 54 Filler Materials: A Review Adriana Aguilar Donis, Patricia García Gutiérrez, Natalia Adriana Aguilar Donis, Patricia García Gutiérrez, Natalia Rebollo Domínguez, Gustavo Segura Moreno, Javier Ruiz Ávila Rebollo Domínguez, Gustavo Segura Moreno, Javier Ruiz Ávila65 Cuestionario 65 Questionnaire Artículos de revisión Review articles66 Revisión de técnicas de abrasión cutánea 66 A Review of Skin Abrasion Techniques Etna Laura Guerrero Sánchez, Leonel Fierro Arias, Etna Laura Guerrero Sánchez, Leonel Fierro Arias, Rosa María Ponce Olivera, Amelia Peniche Castellanos Rosa María Ponce Olivera, Amelia Peniche Castellanos Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge72 Quiz 72 Quiz Hilda Carrillo Meléndrez, Anika Ruíz López, Claudia Sáenz Hilda Carrillo Meléndrez, Anika Ruíz López, Claudia Sáenz Corral, Eduwiges Martínez Luna, María Elisa Vega Memije, Corral, Eduwiges Martínez Luna, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire Sonia Toussaint Caire79 ¿Cuál es su diagnóstico? 79 What is Your Diagnosis? Julio César Salas Alanís, Estefanía Caballero Concha, Julio César Salas Alanís, Estefanía Caballero Concha, Abraham Alfaro Sánchez, María Guadalupe Treviño Moreno, Abraham Alfaro Sánchez, María Guadalupe Treviño Moreno, Marcela Saeb Lima Marcela Saeb LimaDermoscopia Dermoscopy73 Lesiones pigmentadas de origen melanocítico en 73 Pigmented Mucosal Lesions of Melanocyticlas mucosas y su evaluación mediante técnicas no Origin and their Evaluation by Non-Invasiveinvasivas TechniquesAlejandra García Hernández, Rodrigo Roldán Marín, Blanca Alejandra García Hernández, Rodrigo Roldán Marín, BlancaCarlos Ortega Carlos Ortega In memoriam In memoriam80 Dr. Rafael Andrade Malabehar (1924-2014) 80 Dr. Rafael Andrade Malabehar (1924-2014)81 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) 81 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) Carta al editor Letter to the Editor82 León Neumann 82 León Neumann Noticias News83 20º Congreso Ibero Latinoamericano de 83 20th Ibero Latinoamerican Dermatology Dermatología Meeting87 Congreso Internacional Cosmexchange 87 Cosmexchange International Meeting88 Premio La Roche-Posay 88 La Roche-Posay Award90 Libros 90 BooksVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2015;13(1):6 Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología (CILAD). Una asociación de proyección mundial Ibero Latin American Dermatology Association (CILAD). An association of global projection El Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología (CILAD) agrupa al mayor número de dermatólogos de habla hispana y portuguesa, y como tal, es el vehículo natural para promover los adelantos y las prácticas del campo de la dermatología de nuestro hemisferio: el “estilo hispa- noamericano” de nuestra especialidad. Por ello, me siento orgulloso de formar parte de esta excelente asociación y profundamente honrado de dirigirla durante el periodo 2012-2016. Y es que motivos de orgullo hay muchos y todos giran en torno de la pertenencia, de la sana competencia académica, de la afinidad dentro de la diversidad cultural y de las entrañables amis- tades que CILAD me ha obsequiado. El nivel académico y la estatura internacional del Colegio son incuestionables. Nuestra presen- cia pesa y cuenta en todos los foros mundiales. CILAD ha crecido y traspasado fronteras posicio- nándose como la organización de referencia para la dermatología de habla hispana y portuguesa, como ha demostrado con su participación como equipo en simposios de la Academia Europea de Dermatología, el Congreso Mundial de Dermatología (World Congress Dermatology) y a partir de 2015, en la Academia Estadounidense de Dermatología (American Academy of Dermatology). CILAD ha demostrado al mundo que los hispanoamericanos podemos contribuir al desarrollo global del conocimiento dermatológico compartiendo la manera como enfrentamos y resolvemos las situaciones que se nos presentan cotidianamente. Podemos afirmar, con toda certidumbre, que la voz de nuestro Colegio se escucha y resuena. El XX congreso CILAD, celebrado en la ciudad de Río de Janeiro del 15 al 18 de noviembre 2014, es una muestra de ello, aunque no la única. El Colegio está siempre presente en sus publicaciones, con la que abre espacios a los líderes académicos de habla hispana y portuguesa: libros electróni- cos e impresos como el presentado recientemente en Río, Dermatología. Guías de Actualización clínica, con la friolera de 112 capítulos y la colaboración de más de 180 especialistas de países CILAD; métodos de difusión modernos, ágiles y de impacto inmediato. En las comunicaciones constantes con sus miembros; a través de revistas que ofrecen lo último en investigación y los más recientes adelantos clínicos. Esos son apenas algunos de los logros alcanzados y que, esperamos, harán de su pertenencia al Colegio una grata experiencia. Confío en que, como yo, también estarán orgullosos de formar parte de esta gran comunidad, diversa y afín. De un microcosmos con características únicas, a la vez jovial y circunspecto; formal mas nunca hierático; con la solemnidad justa, sin excesos. Una asociación que alienta la convi- vencia y la camaradería entre sus miembros. Una comunidad donde podemos sentirnos a gusto y pese a las diferencias, nos comunicamos con eficacia. Una asociación donde somos testigos de la gran riqueza cultural de nuestros países. Les invito a seguir siendo parte de esta gran familia. Prof. Dr. Jorge Ocampo Candiani  Presidente del CILAD (Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 6

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2015;13(1):7-12Cáncer de piel en Yucatán:un estudio epidemiológico de 10 añosSkin Cancer in Yucatán: A 10-year Epidemiologic SurveyMaría Elena Alonzo Canul1, Claudia Calderón Rocher2, Héctor Rubio Zapata3, Héctor Proy Trujillo4,Nixma Eljure López5, Antonio Plascencia Gómez6, Ixtabay Ilizaliturri Flores7, José Cerón Espinosa81 Médica cirujana, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán2 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Oncología Cutánea y Cirugía Dermatológica, Centro Dermatológico de Yucatán, Mérida, Yucatán3 Doctor en Ciencias con especialidad en neurobiología celular y molecular; Coordinador, Posgrado institucional en Ciencias de la salud, Facultad de Medicina,Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán4 Médico adscrito, Servicio de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Centro Dermatológico de Yucatán Mérida, Yucatán5 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Centro Dermatológico de Yucatán, Mérida, Yucatán6 Médico adscrito, Servicio de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Centro Dermatológico de Yucatán, Mérida, Yucatán7 Médica adscrita, Servicio de Anatomopatología, Centro Dermatológico de Yucatán, Mérida, Yucatán8 Director, Centro Dermatológico de Yucatán, Mérida, Yucatán Fecha de aceptación: noviembre, 2014 RESUMEN ABSTRACTEl cáncer de piel tiene tan elevada incidencia en todo el mundo Skin cancer is so prevalent worldwide it has become a pub-que se ha convertido en un problema de salud pública. Aunque lic health problem. Although classified in only two categoriesclasificado en solo dos categorías, como melanoma y cáncer –melanoma and non-melanoma– the particulars of frequency,cutáneo no melanoma, las particularidades de frecuencia, ca- clinical features, treatment and prognosis of the various tumorsracterísticas clínicas, tratamiento y pronóstico de las distintas are quite specific and therefore, require a thorough knowledgetumoraciones son muy específicas y por ello, es necesario cono- of each for timely detection and treatment.cerlas para su detección y tratamiento oportuno. Following are the results of an observational, descriptive, Se presentan los resultados de un estudio observacional, cross-sectional retrospective study that included all individualsdescriptivo, transversal y retrospectivo que incluyó a todos los diagnosed with skin cancer at Centro Dermatológico de Yuca-individuos con diagnóstico histopatológico de cáncer de piel tán within the January 2003-December 2012 period.atendidos en el Centro Dermatológico de Yucatán en el perio-do enero 2003-diciembre 2012. Keywords: Skin cancer, epidemiology, melanoma, non-melanomaPalabras clave: Cáncer de piel, epidemiología, melanoma, cáncercutáneo no melanomaLAntecedentes nacional. Con todo, es probable que la cifra sea mayor a incidencia de cáncer de piel ha aumentado en las debido a que, muchas veces, no se lleva un registro ade- últimas décadas, convirtiéndose en la malignidad cuado para el control epidemiológico,1,6,12,13 ya que estu-más diagnosticada mundialmente.1-6 En Estados Unidos, dios recientes en muchas partes del mundo revelan uncada año se registran de dos a tres millones de nuevos incremento en la incidencia del cáncer cutáneo.14-18cánceres de piel no melanoma y más de 60,000 casos demelanoma.7-10 Entre tanto, según el Registro Histopato- El cáncer de piel más frecuente en la población mexi-lógico de Neoplasias Malignas, en 2006 se detectaron cana es el carcinoma basocelular(65-74%), seguido del106,238 tumores malignos en México, de los cuales 14.68% carcinoma epidermoide (también llamado espinocelularcorrespondieron a la piel,11 situándose en el primer lugar o de células escamosas; 14%-23%) y después por el me- lanoma (3-6.5%), mientras que el resto de las neoplasiasCORRESPONDENCIA María Elena Alonzo Canul n [email protected] Calle 9 No. 107 por 20 y 22; San Antonio Cinta, C.P. 97139, Mérida, Yucatán. Teléfono: (999) 9482604.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES malignas cutáneas oscila de 5.5% a 9%. La incidencia es co histopatológico de neoplasia cutánea maligna. Fueron mayor en mujeres,1,4,6,12,19,20 lo que contradice a la literatura excluidos todos los individuos con neoplasias cutáneas internacional, donde se informa una mayor frecuencia en malignas recidivantes, residuales o de quienes no había varones.14,15,21 Sin embargo, nuevos estudios han publicado información completa. un aumento en la presentación del cáncer en la población femenina o bien, no han podido establecer una diferencia Se asentó y organizó la siguiente información: edad, significativa entre géneros.17,21,22 Así mismo, se ha descrito sexo, lugar de residencia, número de expediente, topo- que la frecuencia de esta patología aumenta con la edad, grafía de la lesión, fecha de toma de biopsia y resultado afectando sobre todo al grupo etario de 60 a 79 años.1,12,20-23 histopatológico. Para la variable epidemiológica de lugar de residencia solo se utilizó la información obtenida a En cuanto a la topografía, el sitio anatómico de mayor partir de 2006, debido a que no había registros de años incidencia, tanto para el carcinoma basocelular como el anteriores (N=1,258). En cuanto a la variedad clínica, solo epidermoide, es la cabeza, con la nariz como la región se analizó melanoma, ya que los datos sobre carcinoma más afectada por el basocelular y las mejillas, por el epi- basocelular y carcinoma epidermoide estaba incompleta. dermoide. En el caso de melanoma, afecta sobre todo las Se recogió la información en una base de datos electró- extremidades inferiores, aunque es común observar lesio- nica con el programa SPSS versión 20 y se hizo el análisis nes en el tronco, en el caso de los hombres.12,16,19-25 con estadística descriptiva. El cáncer de piel es un problema de salud pública de- Resultados bido a que causa gran morbilidad, daño cosmético y emo- Entre enero 2003 y diciembre de 2012, el Centro Der- cional, y genera importantes desembolsos. Pese a ello, el matológico de Yucatán registró 1,790 neoplasias cutáneas estado de Yucatán no cuenta con estudios epidemiológi- malignas. De ese total, el presente estudio incluyó 1,630 cos sobre este padecimiento. casos de cáncer de piel excluyendo 160 registros. El Centro Dermatológico de Yucatán es una institu- La cantidad mínima de neoplasias registradas anual- ción de referencia adonde acuden pacientes de todo el mente fue de 104 (año 2003) y la máxima fue de 239 (año sureste mexicano. El objetivo de este estudio era conocer 2012), con un promedio anual de 163 neoplasias malignas. la frecuencia del cáncer de piel en esta institución duran- te la década de 2003 a 2012, así como las características La frecuencia por tipo de cáncer fue la siguiente (Fi- clínico-epidemiológicas de los individuos incluidos en el guras 1 a 3): estudio. • Carcinoma basocelular: 74.5% (1,215 casos) Pacientes y métodos • Carcinoma epidermoide: 19% (310 casos) Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, trans- • Melanoma: 2.1% (34 casos) versal y retrospectivo que incluyó a todos los pacientes del Centro Dermatológico de Yucatán atendidos en el El resto de las neoplasias cutáneas malignas represen- periodo enero 2003-diciembre 2012 y con el diagnósti- tó 4.4% (71 casos). De ellas, las más frecuentes fueron: Figura 1. Pacientes con carcinoma basocelular atendidos en el Centro Dermatológico de Yucatán.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 8

MARÍA ELENA ALONZO CANUL Y COLS. CÁNCER DE PIEL EN YUCATÁNFigura 2. Pacientes con carcinoma epidermoide atendidos en el Centro Dermatológico de Yucatán. Cuadro1. Otros cánceres cutáneos por diagnóstico histopatológico.Figura 3. Paciente con melanoma nodular en la frente. Tipo de neoplasia Número de Linfomas Neoplasias malignas de anexos cutáneos casos Dermatofibrosarcoma protuberans Metástasis 30 Neoplasias malignas indiferenciadas 15 Sarcoma de Kaposi 7 Enfermedad de Paget 7 Histiocitoma fibroso maligno 3 Carcinoma cutáneo semejante a linfoepitelioma 3 Tumor de células de Merkel 2 2 1 1linfomas (30 casos); neoplasias malignas de anexos cutá- Cuadro 2. Origen de las metástasis cutáneas.neos (15); dermatofibrosarcomas protuberans (7); y metás-tasis (7; Cuadros 1 y 2). Metástasis Número de casos Carcinoma epidermoide 3 Las neoplasias malignas de anexos cutáneos observa- Carcinoma renal 2das incluyeron: carcinoma sebáceo (6 casos), porocarci- Carcinoma indiferenciado 2noma (3), carcinoma anexial microquístico (1), carcinomatriquilemal (1), cilindroma maligno (1), carcinoma ductal contraste, el melanoma se mantuvo constante durante losecrino (1), hidradenocarcinoma (1), hidroacantoma sim- diez años del estudio, incrementándose en el último añople maligno (1). (Cuadro 3). La frecuencia del carcinoma basocelular aumentó du- Todas las neoplasias malignas cutáneas fueron más fre-rante el periodo de estudio, observándose un incremento cuentes en el sexo femenino. La relación mujer:hombrepronunciado en los años 2006 y 2012, y una disminuciónen 2007. Respecto del carcinoma epidermoide, se obser-vó un incremento de la cantidad de casos todos los añosde estudio, excepto por una disminución en 2009. EnVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Cuadro 3. Frecuencia del cáncer de piel en el Centro diagnóstico, y la tumoración fue identificada con mayor Dermatológico de Yucatán durante el período 2003-2012. frecuencia en la octava década de la vida. Número de casos180 Otros Se detectaron lesiones en todos los segmentos corpo- 160 MM rales, con predominio de la cabeza en 92.4% de los casos 140 CEC de carcinoma basocelular; 52.6% de los pacientes con car- 120 CBC cinoma epidermoide; 41.2% de los individuos afectados 100 con melanoma; y 39.4% en el resto de las neoplasias cu- 80 táneas malignas (Cuadro 4). Las regiones más frecuen- 60 temente involucradas de la cabeza fueron: nariz, en el 40 carcinoma basocelular; mejillas, en carcinoma epider- 20 moide y melanoma; y piel cabelluda en las neoplasias restantes. 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Otro 4 9 2 8 7 6 8 8 9 10 En el caso específico de melanoma, el sitio de presen- MM 3 1 4 3 2 3 5 1 3 9 tación más frecuente en los hombres fue las orejas (18.2%; CEC 17 27 32 29 30 30 20 37 40 48 n=2) y en mujeres, las mejillas (21.7%) y el tronco pos- CBC 80 99 94 124 99 136 132 139 140 172 terior en igual proporción. La variedades clínicas del melanoma incluyeron: nodular, 44.7%; lentigo maligno, Año 23.5%; melanoma de extensión superficial, 17.6%; y mela- noma acral lentiginoso, 14.7%. CBC: Carcinoma basocelular; CEC: Carcinoma epidermoide; MM: Melanoma Otros: Otrós cánceres cutáneos Respecto del lugar de residencia, 88.2% de los pacien- tes con cáncer de piel eran residentes de Yucatán; 9.0% para el carcinoma basocelular fue 1:0.6; para el carcinoma vivía en Campeche; 2.0% en Quintana Roo; 0.15% en Ve- epidermoide, 1:0.9; en el caso de melanoma, 2:1; y en el racruz y Tabasco cada uno; 0.1% en Chiapas y Chihuahua resto de las neoplasias cutáneas, 1:0.9. cada uno; y 0.3% residía en el extranjero (Belice y Boli- via). De los residentes del estado de Yucatán, la mayor in- Se identificaron neoplasias cutáneas malignas en todas cidencia de cáncer de piel se observó entre los habitantes las décadas de la vida, con una media de presentación de regiones costeras (14.3%) y la zona metropolitana de la de 66.3 ± 15.2 años (mínima de 8 años y máxima de 102 capital, Mérida (Cuadro 5). años). En el caso de los pacientes con carcinoma basoce- lular, la edad promedio fue de 65.7 ± 14.7 años; el paciente Análisis y discusión más joven tenía 13 años y el mayor contaba 100 años. En Investigadores de todo el mundo han informado de la 82.5% de los casos, la edad del paciente al momento del creciente incidencia de cáncer de piel,14-18 y los hallazgos diagnóstico oscilaba entre 51 y 90 años. Se observó que la del presente estudio confirman el fenómeno al identificar incidencia del carcinoma basocelular aumentaba con la un incremento de más del doble en los casos registrados edad, diagnosticándose con mayor frecuencia en la octava década de la vida. Cuadro 4. Topografía del cáncer de piel observado en el Centro Dermatológico de Yucatán. La edad media de presentación para el carcinoma epidermoide fue de 72 ± 13.5 años, con una mínima de Carcinoma Carcinoma Melanoma Otros cánceres 23 y máxima de 102. En 79.6% de los casos, los pacientes basocelular epidermoide cutáneos contaban entre 61 y 90 años al momento del diagnóstico, y el tumor fue diagnosticado con mayor frecuencia en la No se encontraron No se encontraron No se encontraron Lesiones octava década de la vida. lesiones diseminadas lesiones diseminadas lesiones diseminadas diseminadas En cuanto al melanoma, la edad promedio al momen- to de diagnóstico fue de 54.1 ± 19.9 años; el paciente con menor edad tenía 9 años y el de mayor edad contaba 88 años. En 70.5% de los casos, la edad del paciente al mo- mento del diagnóstico oscilaba entre 31 y 70 años, y la neoplasia fue diagnosticada con mayor frecuencia en la séptima década de la vida. La edad media de presentación de otras neoplasias cutáneas fue de 57.8 ± 18.6 años, con mínima y máxima de presentación de 8 y 89 años, respectivamente. El 77.5% de los pacientes tenía entre 41 y 80 años al momento delDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 10

MARÍA ELENA ALONZO CANUL Y COLS. CÁNCER DE PIEL EN YUCATÁNCuadro 5. Distribución geográfica del cáncer de piel, según cos.28 Este estudio reveló que la región II (noreste) tuvoregistros del Centro Dermatológico de Yucatán. Detalle de la mayor número de casos de cáncer cutáneo, seguida de lasdistribución local en el estado (N= 1 258 casos). regiones IV (litoral centro) y VII (sur). Tal hallazgo po- dría estar vinculado con la regionalización de la entidad, pues en la región II, al ser un área con influencia metro- politana, los pacientes tienen mayor acceso a los servicios de salud,28 incluido el Centro Dermatológico. Así mismo, las actividades recreativas y laborales pudieran tener rela- ción con la frecuencia del cáncer cutáneo, pues se observó que en las regiones IV, VII,28 hasta 14.3% de los pacientes con neoplasias cutáneas malignas residían en municipios costeros y aledaños exponiéndose a una mayor radiación ultravioleta en corredores turísticos y centros de activida- des pecuarias y agrícolas. Los datos obtenidos en este estudio reflejan la situa- ción epidemiológica del cáncer de piel en el sureste de la República Mexicana, dado que el Centro Dermatológico de Yucatán es una institución de referencia para pacientes con enfermedades de la piel en los estados de Yucatán, Campeche, Quintana Roo, Tabasco y Chiapas.en nuestra institución (104 casos en 2003 vs. 239 en 2012), Conclusionesprobablemente debido a la creciente exposición global Los tipos más frecuentes de cáncer de piel en el Centroa la radiación ultravioleta,2,26,27 pero también a la mejor Dermatológico de Yucatán fueron: carcinoma basocelu-cobertura de los servicios de salud, así como una mayor lar, carcinoma epidermoide y melanoma. La variedadconciencia del público en el tema del cáncer de piel. clínica más común de melanoma fue la forma nodular. Los resultados del estudio aquí descrito, en términos Todos los tipos de cáncer de piel mostraron mayor in-de la incidencia de tumores malignos en el sureste mexi- cidencia en el género femenino y el sitio anatómico máscano, su predominio en el sexo femenino y el aumento comúnmente afectado fue la cabeza.de frecuencia con la edad, son semejantes a los arrojadospor otras investigaciones realizadas en nuestro país. No Durante el período contemplado en este estudio se ob-obstante, este análisis identificó una incidencia de me- servó un aumento de 230% en la cifra de casos de cáncerlanoma ligeramente menor (2.1%) respecto del resto del de piel, lo que enfatiza la importancia de la prevenciónpaís (3-6.5%).1,4,6,12,14,15,19-21 primaria y la educación, tanto del paciente como del personal de salud, con objeto de realizar un diagnóstico Si bien la topografía del cáncer de piel no melanoma oportuno de las neoplasias malignas que afectan la piel yfue comparable con los resultados de otros investigado- establecer medidas terapéuticas tempranas con la finali-res,6,12,19-24 este estudio estableció la cabeza como el asiento dad de mejorar el pronóstico.más frecuente de melanoma, lo que contrasta con la loca-lización anatómica identificada tanto en series naciona- BIBLIOGRAFÍAles como internacionales.1,12,14,19-25 Asimismo, la variedad    1. Alfaro A, Castrejón L, Rodríguez M. “Cáncer de piel. Estudio epide-clínica más común de melanoma fue la forma nodular,pese a que el melanoma acral lentiginoso es considerado miológico a 10 años en derechohabientes del ISSSTE en Nuevo León”.el más prevalente en la población mexicana.3,6,19,25 Por lo Dermatol Rev Mex 2010; 54(6): 321-325.demás, los hallazgos del presente estudio concuerdan con    2. Gallegos J. “Melanoma cutáneo. La importancia de la fotoprotecciónun estudio realizado en 2005 en el Centro Dermatológico y del diagnóstico oportuno”. Cir Ciruj 2008; 76: 363-366.“Dr. Ladislao de la Pascua”, en la Ciudad de México.20    3. Herrera N, Aco A. “El Melanoma en México”. Rev Esp Med Quir 2010; 15(3): 161-164. La regionalización de Yucatán ha subdividido el te-    4. Díaz J, Peniche A, Fierro L, Ponce R. “Cáncer de piel en pacientes me-rritorio con base en una combinación de factores y ca- nores de 40 años. Experiencia de cuatro años en el Hospital Generalracterísticas geográficas y socioeconómicas, así como de de México”. Gac Med Mex 2011; 147: 17-21.evaluaciones de vocación productiva y propósitos públi-    5. Nova J, Sánchez G, Porras L. “Cáncer de piel: Perfil epidemiológico de un centro de referencia en Colombia 2003-2005”. Rev Salud Pública 2007; 9(4): 595-601.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

ARTÍCULOS ORIGINALES    6. Gutiérrez R. “Cáncer de piel”. Rev Fac Med UNAM 2003; 46(4): 166-171. 18. Birch F, Jensen A, Mortensen L, Braae A, Kjær S. “Trends in the in-    7. Berwick M, Erdei E, Hay J. “Melanoma Epidemiology and Public cidence of nonmelanoma skin cancer in Denmark 1978-2007: rapid incidence increased among young Danish women”. Int J Cancer 2010; Health”. Dermatol Clin 2009; 27(2): 205-214. 127: 2190-2198.    8. Coups E, Geller A, Weinstock M, Heckman C, Manne S. “Prevalence 19. Chanussot C, Arenas R, Vega ME. “Cánceres de piel más frecuentes and Correlates of Skin Cancers Screening among Middle-aged and en el Hospital General de Pemex de Veracruz”. Dermatología CMQ Older White Adults in the United States”. Am J Med 2010; 123(5): 2014; 12(1): 13-17. 439-445.    9. Wheless L, Black J, Alberg A. “Nonmelanoma skin cancer and risk of 20. Saucedo A, Gutiérrez M, Medina A. “Cáncer del piel en el Centro second primary cancers: a systematic review”. Cancer Epidemiol Bio- Dermatológico Pascua. Estudio epidemiológico de 10 años”. Dermatol markers Prev 2010; 19: 1686-1695. Rev Mex 2005; 49: 231-239. 10. Roger S, Weinstock M, Harris A, Hinckley M, Feldman A, Flerscher A, et. al. “Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United 21. Chang C, Wong S, Lee Y, Rokiah I, Jayalanskim P. “A 7-year restros- States, 2006”. Arch Dermatol 2010; 146(3): 283-287. pective review of skin cancer at University Malaya Medical Centre: A 11. “Perfil Epidemiológico de los tumores malignos en México. Registro Tertiary Centre experience”. MJD 2012; 29: 16-29. Histopatológico de Neoplasias Malignas, 2011”. Secretaria de Salud. [http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publi- 22. Grossi G, Jacquier M, Quattrocchi C, Dogatti M, Bergero A, Sánchez caciones/2011/monografias/P_EPI_DE_LOS_TUMORES_MALIGNOS_ A, et al. “Estudio epidemiológico y de concordancia clínico-patológica México.pdf] del cáncer de piel en el Hospital Provincial del Centenario, Rosario, 12. Hernández S, Medina A, López A, Alcalá D. “Epidemiología del cáncer Argentina”. Arch Argent Dermatol. 2012; 62: 179-184. de piel de la Clínica de Dermato-oncología del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Estudio retrospectivo de los últimos 8 años”. 23. Andrade P, Viera R, Reis J, Figueiredo A, Brites M, Mariano A, et. al. Dermatol Rev Mex 2012; 56(1): 30-37. “Epidemiology of basal cell carcinomas and squamous cell carcinomas 13. López Z. “Incidencia de carcinoma basocelular y epidermoide”. Derma- in a Department of Dermatology – a 5 year review”. An Bras Dermatol tol Rev Mex 2007; 51(4): 149-153. 2012; 87(2): 212-219. 14. Aceituno P, Buendía A, Arias S, Serrano S. “Evolución de la inciden- cia del cáncer de piel en el período 1978-2002”. Actas Dermatosifiliogr 24. Lipozenˇcic´J, Jurakic´R, Radoˆs J, Celic´D. “Epidemiology of Nonmela- 2010(1); 39-46. noma and Melanoma skin cancer in Zagreb, Croatia”. Acta Dermatove- 15. Holterhues C, Vries E, Louwman M, Koljenovic´S, Nijsten T. “Incidence nerol Croat 2008; 16(4): 194-203. and trends of cutaneous malignancies in the Netherlands 1989-2005”. J Invest Dermatol 2010; 130: 1807-1812. 25. Káram M, Toussaint S, Domínguez J, Vega E. “Características clínicas 16. Eisemann N, Waldmann A, Geller A, Weinstock M, Volkmer B, Grei- e histopatológicas del melanoma maligno en el Hospital General ‘Dr. nert R, et al. “Non-melanoma skin cancer incidence and impact of Manuel Gea González’”. Gac Med Mex 2008; 144(3): 219-223. skin cancer screening on incidence”. J Invest Dermatol 2014; 134: 43-50. 17. Linos E, Swetter SM, Cockburn MG, Colditz GA, Clarke CA. “Increa- 26. Surdu S, Fitzgerald EF, Bloom MS, Boscoe FP, Carpeter DO,Haase sing Burden of Melanoma in the United States”. J Invest Dermatol 2009; RF, et al. “Occupational exposure to ultraviolet radiation and risk of 129: 1666-1674. non-melanoma skin cancer in a multinational European study”. PLoS One 2013; 8(4): e62359. 27. Rivas M, Rojas E, Calaf G. “Prediction of skin cancer occurrence by ultraviolet solar index”. Oncol Lett 2012; 3(4): 893-896. 28. “Regionalización del estado de Yucatán” [Internet]. Gobierno del Estado de Yucatán 2012; [http://www.yucatan.gob.mx/menu/pdf/ Regionalizacion_Estado_Yucatan_2008.pdf].DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 12

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2015;13(1):13-19Celulitis: tratamiento combinado con mesoterapia,láser y radiofrecuenciaCellulite: A Combine Treatment with Mesotherapy, Laser and RadiofrequencyMaría del Carmen González Ramos1, Daniel Galimberti2, Denise Carolina Valdivia Montero3,Sharon Seiref Sharon4, Luis Agustín Bollea5, Ricardo Luis Galimberti61 Médica Dermatóloga, Jefa Coordinadora de la Sección Dermatología Estética y del Departamento de Investigación Dermo-Cosmética (DID)2 Médico Dermatólogo, Jefe Coordinador de la Sección Láser3 Médica Dermatóloga, Jefa de residentes4 Médica Residente de dermatología5 Médico Dermatólogo, Ex-jefe de residentes6 Médico Dermatólogo, Jefe del Servicio de DermatologíaServicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Fecha de aceptación: noviembre, 2014 RESUMEN ABSTRACTLa celulitis es un trastorno complejo y multifactorial de la ar- Cellulite is a complex and multifactorial architectural skin dis-quitectura cutánea que prevalece en 98% de las mujeres. Se order affecting 98% of women. It is characterized by a top-manifiesta como una modificación topográfica de la piel evi- ographic modification of the skin evinced by dimpling anddenciable por poceado y nodularidad en la región glútea, miem- nodularity of the buttocks, lower limbs and abdomen. Despitebros inferiores y abdomen. Pese al gran número de tratamien- the large number of available treatments very few are actuallytos disponibles, pocos son realmente efectivos y por ello siguen effective. Consequently, new therapeutic strategies are con-desarrollándose nuevas modalidades terapéuticas. La terapia tinuously emerging. However, combined therapies with meso-combinada con mesoterapia, láser y radiofrecuencia permite un therapy, laser and radiofrequency provided better therapeutictratamiento integral y una buena respuesta terapéutica. Hemos outcomes, such as, pitting reduction, improvement of the skinobservado disminución del poceado, mejoría de la textura de la texture and body contour. All patients expressed satisfactionpiel y del contorno corporal. Las pacientes expresaron satisfac- for the results achievedción por los resultados obtenidos Keywords: Cellulite, laser therapy, radiofrequency, mesotherapyPalabras clave: Celulitis, mesoterapia, terapia láser, radiofrecuencia.LIntroducción Aunque se han propuesto gran cantidad y variedad de a celulitis es un trastorno complejo y multifactorial modalidades terapéuticas –desde productos tópicos has- de la arquitectura cutánea que afecta a 98% de las ta procedimientos invasivos como liposucción, subcisiónmujeres. Se manifiesta como una modificación topográ- y lipólisis con láser–, pocas son, realmente, eficaces. Nofica de la piel evidenciable como poceado y nodularidad obstante, en los últimos años han recibido gran impulsoque afecta mayormente la región glútea, miembros in- las terapias poco invasivas con radiofrecuencia y tecnolo-feriores abdomen y brazos, y se debe a herniación de la gía lumínica.16-42grasa subcutánea a través del tejido conectivo dérmico.1 El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión La fisiopatogenia de la celulitis no se ha esclarecido de la etiopatogenia y de los tratamientos actuales para latotalmente debido a que pueden participar múltiples facto- celulitis , destacando la eficacia de la terapia combinadares,1-10 de allí que sea necesaria la acción sinérgica de dife- con láser, radiofrecuencia y mesoterapia en base a nuestrarentes tratamientos para lograr óptimos resultados clínicos. experiencia.CORRESPONDENCIA María del Carmen González Ramos n [email protected] Sección Dermatología Estética y Departamento de Investigación Dermo-Cosmética (DID), Perón 4230 C1199ABB, Capital Federal, Argentina. Teléfono: (54-011) 49590200 extensión 8520Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES Pacientes y Métodos Además, se realizó una sesión quincenal de radiofre- Incluimos en el presente trabajo 9 pacientes (p) de sexo cuencia bipolar con INNOVATER® (MEDITEA),por un total femenino, de 30 a 48 años de edad, que consultaron para de cuatro sesiones, utilizando una frecuencia de 800 MHz el tratamiento de la celulitis de piernas , de un total de 30 administrada durante 10 minutos por área, con aplicador (p) que fueron evaluadas durante el período agosto-di- No 3 (corporal, 55 mm de diámetro, con área efectiva de ciembre 2013 . trabajo de 7.5 cm2). El estudio fue realizado en la Sección Dermatología También, se realizó una sesión semanal de mesotera- Estética del Servicio de Dermatología del Hospital Italia- pia corporal durante dos meses. La técnica utilizada fue no de Buenos Aires. nappage: inyecciones intradérmicas a intervalos de 1 cm, profundidad 2-4 mm, en ángulo de 30-60o, con aguja Las 9 (p) (100%) que participaron de este estudio pre- 30 G. El volumen inyectado en cada sesión fue 4 ml (2 ml sentaban celulitis en área trocantérea bilateral, grado I: por pierna) alternando con cafeína (250 mg) más L-car- 1 (p) (11%); grado II: 7 (p) (77%), de las cuales 3 (p) pre- nitina (500 mg) en solución inyectable buffer pH 5 y sili- sentaban sensación de pesadez en piernas y grado III: cio orgánico (50 mg; salicilato de monometilsilanotriol; 1 (p) (11%). Conjoctyl®) en solución inyectable buffer pH 7. Todas las (p) firmaron consentimiento. No se administraron tratamientos coadyuvantes orales Fueron excluidas las mujeres que realizaron tratamien- ni tópicos tos estéticos en los 6 meses previos; o que presentaban infecciones, coagulopatías, várices, flebitis-tromboflebi- Resultados tis, afecciones cardiacas, hepáticas, renales, tiroideas, en- Las 9 pacientes ( 100% ) incluidas en el presente estudio fermedades crónicas, ingesta de anticonceptivos, fuma- completaron el tratamiento . doras, embarazadas y lactando. Los métodos de evaluación se realizaron antes de co- Ocho (p) con celulitis grados I y II presentaron dis- menzar el tratamiento y al finalizar el mismo. La evalua- minución entre 1 y 2 cm en el perímetro bitrocantéreo, el ción clínica-dermatológica general de la piel permitió cual permaneció sin cambios en la paciente con celulitis descartar otras patologías y analizar el área a tratar. Se grado III (Cuadro 2). También, se observó disminución evaluó el grado de celulitis en las piernas con la escala del poceado, mejoría de la textura de la piel y del contor- de Nürnberger-Müller (Cuadro 1). Además, se realizó la no corporal. (Figuras 1 a 5). No hubo cambios significati- medición del perímetro trocantéreo con centímetro, la vos en el peso corporal en ninguna paciente. Los síntomas determinación del peso corporal y el control iconográfico remitieron en las 3 pacientes que, al iniciar el tratamiento, fue de alta definición. Cada paciente respondió un cues- manifestaron sensación de pesadez y dolor de miembros tionario de autoevaluación de los resultados inferiores. Todas se mostraron conformes con el resulta- A todas las (p) se les realizó el mismo esquema de tra- do obtenido, y refirieron que volverían a realizar el trata- tamiento combinando mesoterapia, radiofrecuencia y lá- miento combinado y lo recomendarían. ser durante 2 meses consecutivos El equipo láser utilizado para el tratamiento fue No se observaron efectos adversos provocados por el TRIACTIVE® (DEKA), el cual está integrado por un cabezal tratamiento. de seis láseres de diodo (808 nm) y combina un sistema de enfriamiento local con masaje mecánico/succión (fre- Comentario cuencia 5%, dutycycle 50%). Se llevaron a cabo 16 sesiones La celulitis, también llamada paniculopatía fibroescle- con una frecuencia bisemanal y duración de 30 minutos rótica edematosa, es un trastorno del metabolismo y la por sesión. arquitectura del tejido dérmico y subcutáneo que provo- ca alteraciones en el contorno del cuerpo. Afecta, sobre Cuadro 1. Escala de clasificación de celulitis Nürnberger-Müller. todo, a las mujeres, con una prevalencia aproximada de 85% a 98%, con inicio en la pubertad y progresando a lo Grado I Sin poceado. Evidente con la contracción muscular largo de la vida.1-3 Se observa en todas las razas, aunque es Pinch test + más común en la blanca y rara vez se manifiesta en varo- Grado II nes, excepto en individuos con deficiencia androgénica Grado III Piel de naranja, poceado evidente en posición de pie (síndrome de Klinefelter, hipogonadismo, castración y terapia estrogénica por cáncer prostático).4 Piel de naranja, poceado, nódulos; evidente tanto en posición de pie como supina Según Scherwitz y Braun-Falco, la celulitis fue descri- ta inicialmente por Alquier y Paviot en 1920 como unaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 14

MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ RAMOS Y COLS. CELULITIS: TRATAMIENTO COMBINADOCuadro 2. Resultados.Pacientes Edad Grado de Perimetro bitrocantereo Sintomatología 1 38 celulitis Previo posterior Previa posterior 2 41 3 48 II 112 110 Dolor — 4 42 II 5 35 II 104 102 —— 6 30 II 7 36 II 107 105 Dolor/pesadez — 8 30 II 9 35 III 98 97 —— II I 102 101 —— 98 97 —— 108 108 Dolor/pesadez — 97 95 —— 102 101 ——Figura 1. Antes y después del tratamiento: Disminución del poceado, mejoría de la Figura 3. Antes y después del tratamiento: Disminución del poceado, mejoría de latextura de la piel y del contorno corporal. textura de la piel y del contorno corporal.Figura 2. Antes y después del tratamiento: Disminución del poceado, mejoría de la Figura 4. Antes y después del tratamiento: Disminución del poceado, mejoría de latextura de la piel y del contorno corporal. textura de la piel y del contorno corporal.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 5. Antes y después del tratamiento: Disminución del poceado, mejoría de la lización del tejido adiposo. Por otro lado, los estrógenos textura de la piel y del contorno corporal. estimulan la lipoproteinlipasa (enzima responsable de la lipogénesis), con la consiguiente acumulación de grasa en distrofia celular no inflamatoria del tejido mesenqui- muslos y glúteos. Por supuesto, cuanta más sea la grasa matoso,5-6 y en 1978, Nürnberger y Müller atribuyeron la acumulada en las áreas predispuestas, más aparente será apariencia de la celulitis a dos factores: el volumen de la la celulitis; y el padecimiento empeora con el embarazo, el célula grasa y la diferente arquitectura del tejido celular ciclo menstrual, el uso de anticonceptivos y el reemplazo subcutáneo masculino y femenino.3 Por su parte, Rosen- hormonal. En contraste, la grasa abdominal y la grasa vis- baum et al. confirmaron, por ultrasonido, un aumento ceral responden mejor a la lipólisis por catecolaminas de- del grosor de la piel en mujeres con celulitis, así como la bido a que poseen menor cantidad de estos receptores.1,6,11-12 presencia de muescas profundas en el tejido adiposo de la misma.8 Para Pierard, la celulitis era resultado de una En el 2013, Emanuele y colaboradores sugirieron que el alteración tensora y mecánica del tejido hipodérmico.7 polimorfismo en la inserción/deleción del gen que codi- fica la enzima convertidora de angiotensina era como un La apariencia poceada de la superficie cutánea resulta factor de riesgo mayor para el desarrollo de la celulitis.13-14 de la alteración de la red de bandas de tejido conectivo que normalmente anclan la dermis a los estratos más pro- En síntesis, si bien la etiopatogenia de la celulitis no fundos. Algunas bandas se encuentran hipertrofiadas y está completamente esclarecida, se acepta que es mul- fibroescleróticas. En los estadios finales, el edema y los tifactorial. Las alteraciones estructurales y arquitectóni- depósitos de proteoglicanos estarían presentes en asocia- cas, las diferencias bioquímicas y metabólicas del tejido ción con la alteración de la forma y el patrón de distribu- celulítico y las diferencias del tejido adiposo según las ción de las fibras elásticas.7 áreas son mencionadas por diferentes autores y hoy se consideran factores mayores, en tanto que los factores En la paciente con celulitis hay un porcentaje mayor menores incluyen los genéticos (como diferencias étnicas de septos perpendiculares y menor de septos paralelos y de género) y otros, como estilo de vida sedentario (que respecto de las mujeres (y hombres) sin celulitis.3 Al corro- impide el flujo sanguíneo normal) y el consumo excesivo borar esta información, Querleaux y luego Hexel compa- de carbohidratos (con la consiguiente hiperinsulinemia raron áreas de tejido subcutáneo con y sin celulitis mediante que promueve la lipogénesis).1 Con todo, son necesa- resonancia magnética nuclear, y describieron la presencia rias investigaciones ulteriores para profundizar el cono- de los característicos septos fibrosos perpendiculares.9-10 cimiento en este tema. La laxitud de la piel también se considera un factor El diagnóstico de la celulitis es clínico. El cuadro se importante en la apariencia y el empeoramiento de la ce- caracteriza por depresiones en la superficie cutánea que lulitis, factor que se agrava con la edad. pueden ser de diferentes tamaños y profundidad, únicas o múltiples, con aspecto de piel de naranja, queso cottage o La acumulación de grasa en caderas y muslos se rela- acolchonado, y localización típica en glúteos, muslos, ab- ciona con los niveles de estrógenos y las características de domen y brazos. Por lo general es un padecimiento asin- los adipocitos de esas áreas, los cuales tienen un mayor tomático, aunque puede acompañarse de sensación de número de receptores alfa adrenérgicos con acción an- pesadez y dolor, sobre todo en estadios avanzados.1-3 La tilipolítica y son responsables de la resistencia a la movi- evaluación clínica debe realizarse con el paciente de pie y luego, en posición supina. Es importante descartar causas secundarias de celulitis y otras condiciones que puedan empeorarla (embarazo, lactancia, afección tiroidea, pa- tologías renales, hepáticas, circulatorias, anticonceptivos orales, ingesta aumentada de sal, etcétera). La evaluación del grado de celulitis debe realizarse antes de establecer cualquier tratamiento. Nürnberger y Müller propusieron un sistema de clasificación útil y práctico que permite evaluar el grado de celulitis antes y después de la terapia, y clasifica la celulitis en 3 estadios según el grado de seve- ridad (Cuadro 1). 3 A pesar de la gran cantidad y diversidad de tratamien- tos propuestos para tratar esta afección, pocos son real-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 16

MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ RAMOS Y COLS. CELULITIS: TRATAMIENTO COMBINADOmente eficaces; por ello, siguen desarrollándose nuevas actúan como antioxidantes protegiendo las membra-modalidades terapéuticas. Como la etiopatogenia es mul- nas celulares de la toxicidad generada por los radicalestifactorial, se ha sugerido que las terapias combinadas son libres.12,15,18las más efectivas debido a que brindan un tratamiento in- • Tratamiento oral: Hay muy escasas publicaciones quetegral y producen una mejor respuesta terapéutica.15 aporten pruebas sobre la eficacia de extractos de plan- tas como la uva (Vitis vinifera), Ginkgo biloba, centella• Pérdida de peso: En nuestra experiencia,la pérdida de asiática, melilotus (Melilotus officinalis) y fucus (Fucus ve- peso no mejora el grado de celulitis pues la flacidez siculosus), entre otras.19-20 residual empeora el aspecto de la piel. Smalls et al. • Drenaje linfático manual y mecánico: Se realiza mediante refieren que tiene un efecto variable en la severidad compresiones sobre sitios específicos del sistema lin- del problema dependiendo del grado clínico, siendo fático, con el fin de mejorar el flujo linfático y extraer el grado III el que mejor responde a la reducción im- linfa de los tejidos.21Suele observarse disminución del portante. Sin embargo, la elasticidad aumenta tras la edema local con aumento de la diuresis, lo cual mejora pérdida de peso, afectando adversamente el pocea- la sintomatología y el aspecto clínico de la celulitis. do.16-17 Como se dijo antes, las regiones abdominal y fe- • Ultrasonido de 3 MHz: Contribuye a disminuir el dolor. moral responden de manera distinta a la disminución Actúa provocando la despolimerización de glicosa- de peso debido a las diferencias en sus receptores y el minoglicanos dérmicos. Si bien podría resultar de tamaño de los adipocitos.12 utilidad combinado con otros procedimientos, no hay suficientes pruebas que sustenten su eficacia como tra-• Actividad física: Es papel fundamental en la prevención tamiento único para la celulitis.15 y reducción de la celulitis, pues estimula el metabolis- • Mesoterapia: Es una técnica desarrollada por el Doctor mo lipídico, favorece al sistema circulatorio y el dre- Pistor en 1952. A pesar de que pocos estudios avalan su naje linfático. Se recomienda el ejercicio aeróbico o uso, es una técnica muy extendida que ofrece buenos de tonificación muscular y evitar la actividad física de resultados. Consiste en inyectar por vía subcutánea, a impacto, que puede producir ruptura y fibrosis de los una profundidad de 2-4 mm, dosis muy pequeñas de tabiques con incremento visual del poceado.15 soluciones con compuestos activos. La finalidad es in- troducir el medicamento directamente en el sitio afec-• Tratamiento tópico: No se ha comprobado la eficacia tado pues los fármacos utilizados tienen acción vascu- clínica de los compuestos tópicos, sobre todo conside- lar y lipolítica. Por lo anterior, se debe tener extremo rando que la absorción de muchos ingredientes activos cuidado para asegurar la esterilidad de las formulacio- está limitada por el tamaño de las moléculas y su di- nes y evitar infecciones locales debido a las punciones. ficultad para penetrar más allá del estrato córneo. Son En general, se utilizan metilxantinas (cafeína, aminofi- productos que se ofrecen en forma de cremas, lociones lina y teofilina) y silicio orgánico, que causan lipólisis y geles. Los tratamientos tópicos son complementos en por inhibición de la fosfodiesterasa y elevación de los el tratamiento de la celulitis leve a moderada y adyu- niveles de AMPc que activa la lipasa.15,22-26 L-carnitina vantes en la celulitis severa. Actúan por incremento es un transportador fisiológico que, junto con coenzi- del flujo en la microcirculación, reduciendo la lipogé- ma-A, conduce ácidos grasos de cadena larga o sus de- nesis y promoviendo la lipólisis, con lo que restauran rivados al interior de las mitocondrias. En nuestra ex- la estructura normal de la dermis y el tejido celular periencia, la mesoterapia brinda excelentes resultados subcutáneo, previniendo también la formación de aplicando, de forma alternada, cafeína con L-carnitina radicales libres. Las metilxantinas más comúnmente y silicio orgánico, en combinación con Triactive® y ra- utilizadas son cafeína, aminofilina y teofilina debido diofrecuencia bipolar. a su efecto en la lipólisis de los adipocitos a través de • Radiofrecuencia: La generación de energía térmica pro- la inhibición de la fosfodiesterasa y el incremento de duce cambios importantes en la dermis papilar con adenosín monofosfato cíclico (AMPc). También se uti- edema y congestión vascular, aumento de la celula- lizan muchos extractos de hierbas como verbena, té ridad y acumulación de sustancias intercelulares. Se verde, limón, etcétera, que supuestamente favorecen la observa un incremento de las fibras elásticas, muco- circulación periférica y facilitan el drenaje linfático. Se polisacáridos y contracción del colágeno, lo que con- ha sugerido que los retinoides incrementan el conte- lleva un aumento del grosor de la piel.27-29,31 La radio- nido y mejoran la arquitectura del colágeno dérmico, frecuencia, tanto unipolar como bipolar, está indicada las proteínas dermoepidérmicas, las fibras de anclaje y las fibras elásticas, mientras que las vitaminas C y EVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

ARTÍCULOS ORIGINALES en el tratamiento de la celulitis por su efecto sobre el BIBLIOGRAFÍA tejido conjuntivo, lo cual también mejora la flaccidez que en muchas pacientes se asocia .    1. Khan MH, Victor F, Rao B, Sadick NS. “Treatment of cellulite: Part I. • TriActive® (Cynosure, Westford, Massachusetts, Estados Uni- Pathophysiology,” J Am Acad Dermatol 2010; 62 (3): 361-370. dos): Dispositivo aprobado por FDA que combina enfriamiento local, láser diodo de 810 nm, succión y    2. Rawlings AV. “Cellulite and its treatment”. Int J Cosmet Sci 2006; 28: masaje mecánico. El efecto observado es la reducción 175-190. del edema, mejoría del flujo sanguíneo y linfático, con aumento del drenaje linfático estimulado por el masaje    3. Nürnberger F, Müller G. “So-called cellulite: an invented disease”. mecánico. Todo ello logra la mejoría del aspecto de la J Dermatol Surg Oncol 1978; 4(3):221-229. celulitis. Un estudio comparativo entre VelaSmooth y TriActive (aplicando un dispositivo en cada pierna por    4. Avram MM. “Cellulite: a review of its physiology and treatment”. paciente) no arrojó diferencias estadísticamente signi- J Cosmet Laser Ther 2004; 6(4): 181-185. ficativas entre ambos tratamientos, obteniendo buena respuesta terapéutica en ambos casos. No obstante, de-    5. Scherwitz C, Braun-Falco O. “So-called cellulite”. J Dermatol Surg mostró un incremento significativo en la incidencia de Oncol 1978; 4(3): 230-234. hematomas post-tratamiento con VelaSmooth respecto de TriActive.31-36    6. Rossi AB, Vergnanini AL. “Cellulite: a review”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 251-262. Otros procedimientos como endermologie, ultracavitación y criolipolisis han demostrado, hasta el momento, poca    7. Piérard GE, Nizet JL, Pierard-Franchimont C. “Commentary on cel- eficacia en el tratamiento de la celulitis.37-41 lulite: skin mechanobiology and the waist-to-hip”. J Cosmet Dermatol 200; 4(3): 151-152. Técnicas quirúrgicas como liposucción, lipoplastia asistida con láser y subcisión conllevan el uso de anes-    8. Rosenbaum M, et al. “An exploratory investigation of themophology and tesia general o local tumescente, extraer grasa de áreas biochemistry of cellulite”. Plast Reconstr Surg 1998; 101(7): 1934-1939. seleccionadas y destruir tabiques fibrosos sin alterar otros tejidos cutáneos. Su efecto en la celulitis es desalentador.    9. Querleux B, Cornillon C, Jolivet Q, Bittoun J. “Anatomy and physiol- Si bien puede disminuir el aspecto del problema debido ogy of subcutaneous adipose tissue by in vivo magnetic resonance a que disminuye el volumen de la grasa local y se rompen imaging and spectroscopy: relationships with sex and presence of algunos tabiques fibrosos, las mayores limitantes de estas cellulite”. Skin Res Technol 2002; 8(2): 118-124. técnicas son alteraciones en la superficie cutánea por fi- brosis subcutánea de aparición tardía y la necrosis que se 10. Hexsel DM, Porto MD, Siega C, et al. “Comparative study on the produce por la revascularización. En suma, la liposucción anatomy of adipose tissue in areas with and without raised lesions no es recomendable actualmente para el tratamiento de of cellulite using magnetic resonance imaging”. Dermatol Surg 2013; la celulitis.12,16,37,42 39(12): 1877-1886. Conclusión 11. Pugliese PT. “The pathogenesis of cellulite: a new concept”. J Cosmet La celulitis es una patología multifactorial que repercute Dermatol 2007; 6: 140-142. en la estética de las mujeres y en su calidad de vida. 12. 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MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ RAMOS Y COLS. CELULITIS: TRATAMIENTO COMBINADO27. Alvarez N, Ortiz L, Vicente V, Alcaraz M, Sánchez-Pedreño P, “The 35. Sadik N, Magro C. “A study evaluating the safety and efficacy of the effects of radiofrequency on skin: experimental study. Lasers Surg Med VelaSmooth system in the treatment of cellulite”. J Cosmet Laser Ther. 2008; 40(2): 76-82. 2007; 9(1): 15-20.28. Lolis MS, Goldberg DJ, “Radiofrequency in cosmetic dermatology: a 36. Hexsel DM, Siega C, Schilling-Souza J, et al. “A bipolar radiofrequency, review”. Dermatol Surg 2012; 38(11): 1765-1776. infrared, vacum and mechanical massage device for treatment of cel- lulite: a pilot study”. J Cosmet Laser Ther 2011; 13(6): 297-302.29. Weiss RA. “Noninvasive Radio Frequency for Skin Tightening and Body Contouring.”. Semin Cutan Med Surg 2013; 32(1): 9-17. 37. Rao J, Gold MH, Goldman MP. “A two-center, double-blinded, ran- domized trial testing the tolerability and efficacy of a novel therapeu-30. Pino ME, Rosado RH, Azuela A, et al. “Effect of controlled volumet- tic agent for cellulite reduction”. J Cosmet Dermatol 2005; 4(2): 93-102. rict issue heating with radiofrequency on cellulite and the subcuta- neous tissue of the buttocks and thighs”. J Drugs Dermatol 2006; 5(8): 38. Collis N, Elliot LA, Sharpe C, Sharpe DT. “Cellulite treatment: a 714-722. mythorreality: a prospective ramdomized, controlled trial of two therapies, endermologie and aminophylline cream”. Plast Reconstr Surg31. Boyce S, Pabby A, Chuchalt karen P, Brazzini B. “Clinical evaluation of 1999; 104: 1110-1114. a device for the treatment of cellulite: Triactive”. Amer Jour of Cos Surg 2005; 22(4): 233-237. 39. Chang P, Wiesman J, Jacoby T, Salisbury AV, Eresk RA. “Non invasive mechanical body contouring: (Endermologie) a one-year clinical out-32. Nootheti PK, Magpantay A, Yosowitz G, Calderon S, Goldman MP. “A come study update”. Aesthetic Plast Surg 1998; 2: 145-153. single center, randomized, comparative, prospective clinical study to determine the efficacy of the VelaSmooth versus the TriActive sys- 40. Manstein D, Laubach H,Watanabe K, Farinelli W, Zurakowski D, An- tem for the treatment of cellulite”. Laser Surg Med 2006; 38: 908-912. derson RR. “Selective cryolysis: a novel method of non-invasive fat removal”. Laser Surg Med 2008; 40(9): 595-604.33. Sadick NS, Mulholland RS. “A prospective clinical study to evaluate the efficacy and safety of cellulite treatment using the combination 41. Coleman SR, Sachdeva K, Egbert BM, Preciado J, Allison J. “Clinical of optical and RF energies for subcutaneous tissue heating”. J Cosmet Efficacy of Noninvasive Cryolipolysis and Its Effects on Peripheral Laser Ther 2004; 6(4): 187-190. Nerves”. Aesthetic Plast Surg 2009; 33(4): 482-488.34. Alster TS, Tanzi EL. “Cellulite treatment using a novel combination 42. Hexsel D, Mazzuco R, “Cellulite”. En: Update in Cosmetic Dermatology, radiofrequency, infrared light, and mechanical tissue manipulation de- Berlin, Heidelberg, Springer-Velag, 2013: 373-384. vice”. J Cosmet Laser Ther 2005; 7(2): 81-85.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

DermatologíaCMQ2015;13(1):20-23 ARTÍCULOS ORIGINALES Psoriasis. Estudio descriptivo y comorbilidades en 114 pacientes. Psoriasis. A Descriptive Study of Comorbidities in 114 Patients. Caroline Chanussot1, Roberto Arenas2 1 Dermatóloga, Hospital General de Pemex de Veracruz, Veracruz 2 Dermatólogo y micólogo; Jefe,Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México Fecha de aceptación: diciembre, 2014 RESUMEN ABSTRACT La psoriasis es una enfermedad multifactorial, crónica, inflama- Psoriasis is a chronic, multisystemic, inflammatory disease of toria, sistémica y de base inmunogenética que se asocia con immunogenic background, often associated to various co- padecimientos concomitantes. Los autores desarrollaron un morbidities. The authors designed a descriptive, observational, estudio descriptivo, observacional y retrospectivo para cono- retrospective study to determine the clinical and epidemiolog- cer las características clínicas y epidemiológicas e identificar las ical features and comorbidities of patients with psoriasis at the comorbilidades de pacientes con psoriasis atendidos en el Hos- Pemex General Hospital of Veracruz over the July 2006-Sep- pital General de Pemex de Veracruz durante el periodo julio tember 2014 period. This paper describes the results. 2006-septiembre 2014. El presente artículo detalla los hallazgos. Keywords: Psoriasis, comorbidities, metabolic syndrome Palabras clave: Psoriasis, comorbilidades, síndrome metabólico LIntroducción me metabólico, diabetes mellitus, hipertensión arterial a psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica, dislipidemia y obesidad. Dicha asociación sistémica de etiología genética,que afecta principal- podría deberse a mediadores inflamatorios sistémicos mente la piel y las articulaciones, y puede ser modificada propios de los individuos con psoriasis, factores de ries- por por factores inmunitarios, ambientales, psicosomáti- go compartidos o secundarios al tratamiento para la en- cos y bacterianos. Se estima que su prevalencia mundial fermedad.4,5 es 2%. En México representa 2% de la consulta derma- tológica, con una incidencia aproximada de 2.5 millones La psoriasis es crónica y requiere de frecuentes con- de personas afectadas de las cuales, 25-30% cursa con un sultas y ajustes en el tratamiento, lo que puede ocasionar cuadro clínico de moderado a severo.1,2,3 gran insatisfacción por la dificultad para una resolución total y el impacto en la calidad de vida, sobre todo en La forma más común de la enfermedad es la psoriasis pacientes con comorbilidades. en placas y son lesiones eritematoescamosas de caracterís- ticas clínicas variables que afectan las superficies extenso- Objetivo ras. Es más común en caucásicos, incidiendo en mujeres Implementar un estudio descriptivo, observacional y re- y hombres en igual proporción. La edad más frecuente de trospectivo a fin de conocer las características clínicas y presentación es entre el segundo y cuarto decenio de la epidemiológicas de los pacientes con psoriasis atendidos vida, si bien 10-15% de los casos son niños.1,6 en el Hospital General de Pemex de Veracruz e identifi- car las comorbilidades de esa población. En los últimos años, se ha informado de una asocia- ción entre psoriasis y otras enfermedades como síndro- CORRESPONDENCIA Caroline Chanussot n [email protected] Hospital General de Pemex de Veracruz, Calle Miguel Ángel de Quevedo S/N esquina Raz y Guzmán, Colonia Formando Hogar, 91710 Veracruz, Veracruz, Teléfono: (229) 989 28 00.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 20

CAROLINE CHANUSSOT Y COL. PSORIASISMaterial y método años; 46 pacientes entre 40 y 59 años de edad; y 43 mayo-Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional y res 60 años (edad promedio de 51.53 años). El tiempo deretrospectivo a partir de la información obtenida del ar- evolución fue muy variable, de 1 mes a 43 años de evolu-chivo del Hospital General de Pemex de Veracruz, abar- ción (promedio: 6 años).cando el periodo de julio de 2006 a septiembre de 2014.Fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico En cuanto a las manifestaciones clínicas, la psoriasisclínico e histopatológico de psoriasis, asentando los da- en placas fue la forma predominante (97 pacientes, 85%;tos epidemiológicos y clínicos de cada individuo: edad, Figura 1), seguida por psoriasis de la piel cabelluda (9 ca-sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y períme- sos; 7.8%), psoriasis en gotas (5 individuos; 4.38%) y pso-tro abdominal. En cuando al diagnóstico de psoriasis, se riasis invertida(3 pacientes; 2.63%).registró: tipo de psoriasis, tiempo de evolución, índice deseveridad y área afectada (PASI), así como enfermedades La mayoría de los enfermos (110) tenían un cuadroasociadas. psoriásico leve (PASI 0 a 20) y solo 4 presentaban psoria- sis moderada (PASI 20 a 50); sin embargo, 21 enfermos Las medidas antropométricas del expediente (peso, tenían PASI > 10. Así mismo, 27 individuos presentabantalla, perímetro abdominal y tensión arterial) fueron re- afectación de más de 10% de la superficie corporal ygistradas por personal de enfermería antes de enviar al de ellos, 18 tenían PASI > 10 (15.78%), por lo que reci-paciente a la consulta médica. bieron tratamiento sistémico (metotrexate, leflunomida, etanercept, adalimumab, infliximab y certolizumab). El cálculo de IMC se hizo con la fórmula de Quetelet(peso en kilogramos dividido entre la talla en metros Por otra parte, 11 pacientes (9.64%) presentaban afec-elevada al cuadrado) para definir los siguientes paráme- ción articular (Figura 2). Además, 46 (40.35%) teníantros: IMC 25-29.9 = sobrepeso; IMC 30-39.9 = obesidad; sobrepeso, 36 (31.57%) caían en el rango de obesidad yIMC > 40 = obesidad extrema. 5 (4.38%) presentaban obesidad extrema: en total 87 pa- cientes (76.31%) con sobrepeso u obesidad. El grado de gravedad de la dermatosis de estableciócon base en el sistema PASI que evalúa el grado de erite- Se diagnosticó síndrome metabólico en 29 casos (25.43%).ma, infiltrado y descamación de las lesiones psoriásicas De los pacientes PASI > 10, 2 presentaron el síndrome yrespecto del porcentaje de área topográfica comprometi- 2 tenían artritis psoriásica.da con una puntuación de 0 a 72 (leve: ≤ 20; moderado:20-50; grave: > a 50). Se diagnosticó síndrome metabólico si el pacientecumplía 3 de los 5 criterios de la clasificación ATP III mo-dificada por la Asociación Estadounidense del Corazón:triglicéridos en sangre > 150 mg/dl o medicación para dis-minuirlos; HDL < 40 en hombres o < 50 en mujeres o usode medicación específica; TA > 130/85 o medicación conel objetivo de su descenso; perímetro de cintura > 88 enmujeres, > 102 en hombres; y glicemia > a 100 mg/dl omedicación con el objetivo de su descenso. Un médico reumatólogo diagnosticó y confirmó artri-tis psoriásica con base en datos clínicos, radiográficos yde laboratorio.Resultados Figura 1. Psoriasis en placas.Durante el periodo de estudio, que abarcó de julio 2006 aseptiembre 2014, se otorgaron 24,004 consultas a un totalde 6,722 pacientes. De ellos, 114 individuos fueron diag-nosticados clínicamente con psoriasis, lo que representó1.71% del total de la consulta dermatológica. La población incluyó 63 hombres (56.1%) y 51 mujeres(44.71%), con la siguiente distribución por grupos etarios:8 pacientes menores de 18 años; 17 individuos de 18 a 39Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Artritis psoriásica con deformación de las articulaciones interfalángicas Sin embargo, estudios llevados a cabo en Dinamarca y Australia establecieron una mayor incidencia en varones, Así mismo, se detectó que 33.91% de la población (39 mientras que otros autores estadounidenses y noruegos pacientes) sufría de hipertensión arterial sistémica; 26.9% no observaron diferencias por género.7 (31 pacientes) padecía diabetes mellitus y 11.4% (13 indivi- duos) presentaba dislipidemia. En términos de grupos etarios, el padecimiento predo- minó en adultos mayores de 40 años de edad, resultado Otras enfermedades asociadas con psoriasis inclu- semejante al difundido en la literatura.7 yeron: cardiopatía isquémica (2 pacientes;1.75%), colon irritable (1 paciente 0.87%) y hepatopatía alcohólica (1 La mayoría de la población cursó con psoriasis leve, paciente 0.87%). pero 21 pacientes presentaron PASI > 10 y 18 de ellos (15.7%) requirieron de tratamiento sistémico. Discusión La psoriasis es una de las causas más frecuentes de con- La artritis psoriásica estuvo presente en 9.64% de los sulta dermatológica, representando 1.71% de la solicitudes casos, resultado equivalente al publicado por otros estu- de atención. La mayor parte de los estudios informa de dios donde la prevalencia oscila de 6 a 42%.8,9 una prevalencia superior a 1% –por ejemplo:2% en Sue- cia, 1.43% en España, 2.90% en Italia–, mientras que en En cuanto a comorbilidades, 76.31% de la población de Estados Unidos, la incidencia oscila de 0.7% a 2.6% y estudio tenía sobrepeso u obesidad. Diversos autores han en Reino Unido es de 0.73%.7 Se ha sugerido que, ade- demostrado una correlación entre sobrepeso/obesidad y más de factores como el genético, esa variación puede de- la presencia de psoriasis.10 La obesidad es, de hecho, un pender de la distancia respecto del Ecuador, pues las estado inflamatorio crónico del tejido adiposo donde los poblaciones más próximas son menos susceptibles del pa- macrófagos estimulan la secreción de mediadores infla- decimiento que las más alejadas.7 matorios (adipocitocinas) como factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a), interleucina 6 (IL 6) y leptina que también El presente análisis detectó ligero predominio en desempeñan un papel en la patogénesis de psoriasis.4 Los hombres (56.1%) sobre las mujeres (44.71%), aun cuando pacientes con psoriasis tienen altos niveles de leptina, no existe un acuerdo sobre la prevalencia de psoriasis por lo que favorece procesos proliferativos y antiapoptóticos género. En un estudio de la Ciudad México, la psoriasis de las células T, así como el aumento de IL-6 y FNT-a.4 se observó con más frecuencia en mujeres que en hom- Si bien la obesidad predispone a la psoriasis, también la bres, lo que confirmó el hallazgo de investigaciones rea- psoriasis favorece la obesidad.11 lizadas en Suecia, Noruega,Alemania y Estados Unidos.3 Se ha sugerido que la incidencia del síndrome meta- bólico varía de 14 a 40%,12 y en este estudio, 29 pacientes (25.43%) fueron diagnosticados con síndrome metabólico. Sin embargo, en un estudio del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México, la inci- dencia del síndrome metabólico en una población de 103 pacientes con psoriasis fue de 41.7% (vs. 20% del grupo control).3 De hecho, se obtuvieron resultados similares en un estudio realizado en Estados Unidos: 40% de los pacientes con psoriasis tuvo síndrome metabólico (vs 23% del grupo control).12 Un meta-análisis de 12 estudios ob- servacionales estableció que la prevalencia del síndrome metabólico varía de 14 a 40% en pacientes con psoriasis.12 Ya que la incidencia del síndrome metabólico en la po- blación en general se estima entre 15 y 24%, puede afir- marse que los pacientes con psoriasis tienen una elevada incidencia de síndrome metabólico.13 Los pacientes con psoriasis tienen mayor actividad de renina plasmática y mayor actividad de la enzima con- vertidora de angiotensina, de modo que son propensos a desarrollar hipertensión arterial sistémica.14 En nues- tro estudio, 33.91% de la población con psoriasis tenía diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, aunqueDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 22

CAROLINE CHANUSSOT Y COL. PSORIASISdiversos autores citan cifras que oscilan de 19.23% a    7. Parisi R. Symmons D, Griffiths C. “Global epidemiology of Psoriasis: a39.1%.3,6,15 systematic review of incidence and prevalence”. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-385. Por último, 26.9% de la población de estudio teníandiagnóstico confirmado de diabetes mellitus tipo 2. Se ha    8. Prey S, Paul C, Bronsard V, Puzenat E. Gourraud PA, Aractingi S, et al.sugerido que las citocinas Th1 que producen los pacientes “Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psori-con psoriasis promueven la resistencia a la insulina.16 En asis: a systematic review of the literature”. J Eur Acad Dermatol Venereolun estudio con una cohorte de 108,132 pacientes, Azfar et 2010; 24(Suppl.2): 31-35.al. demostraron que la psoriasis es un factor de riesgo paradiabetes tipo 2 y que el riesgo es mayor en pacientes con    9. Rojas R, Castellanos H, Peñaranda E. “Prevalencia del síndrome me-enfermedad severa.17 tabólico, gravedad clínica y calidad de vida en pacientes con psoriasis del Hospital Universitario de la Samaritana”. Rev Asoc Colomb DermatolConclusión 2013; 21(3): 220-225.Los resultados obtenidos en este estudio coinciden conotros publicados en la literatura internacional y robuste- 10. Engin B, Kutlubay Z, Yardimi G, Ambarcioglu P, Serdaroglu S, Tuzun Y.cen la información disponible en nuestro medio. La pso- “Evaluation of Body Composition parameters in patients with psoria-riasis es un trastorno inflamatorio sistémico cuyo amplio sis”. Int J Dermatol 2014; 53(12): 1468-1473.rango de comorbilidades obliga a investigar las enferme-dades asociadas para brindar un tratamiento integral a los 11. Carrascosa JM, Rocamora V, Fernandez-Torers R, Jiménez-Puya R,pacientes. Moreno JC, Coll-Pulgserver N, Fonseca E. “Obesidad y psoriasis: natu- raleza inflamatoria de la obesidad, relación entre psoriasis y obesidad BIBLIOGRAFÍA e implicaciones terapéuticas”. Actas Dermo Sifiliogr 2014; 105(1): 31-44.   1. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed., México, 12. Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. “Psoriasis and metabol- McGraw Hill, 2013: 609-619. ic syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational   2. Tavizón Ramos OE, Aguirre Gonzalez JD, Peralta Pedrero ML, Rome- studies”. J Am Acad Dermatol. 2013; 68(4): 654-662. ro Alvarez J, Jurado Santa Cruz F. “Tratamiento farmacológico para 13. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. “Prevalence of the metabolic syn- pacientes adultos con psoriasis en placas”. Secretaría de Salud, México, drome among US adults: findings from the third National Health and 2013 [http://www.cenetec.salud.gob.mx] Nutrition Examination survey”. JAMA 2002; 287(3): 356-359.   3. Espinoza-Hernandez CJ, Lacy-Niebla RM, Soto-López ME, Kesch-Tro- nik NS, Vega-Memije ME. “Prevalencia del síndrome metabólico (SM) 14. Huskie J, Alendar F. “Tissue angiotensin-converting enzyme in patients en pacientes con psoriasis”. Gac Med Mex 2014; 150: 311-316. with various clinical forms of psoriasis”. Bosn J Basic Med Sci 2007; 7(2):   4. Ni C, Chiu M W. “Psoriasis and comorbidities: links and risks”. Clin 103-106. Cosmetic Invest Dermatol 2014; 7: 119-132.   5. Aurangabadkar S. “Comorbidities in psoriasis”. Indian J Dermatol 15. Jacobi A, Kupke C, Behzad M, Hertl M. “Comorbidities, metabolic Venereol Leprol 2013; 79: 10-17. risk profile and health-related quality of life in German patients   6. Ponce-Rodríguez M, Mendoza R. “Características clínico-epidemioló- with plaque-type psoriasis: a cross-sectional prospective study”. Int gicas de pacientes con psoriasis en un hospital nacional”. Dermatol Peru J Dermatol 2013; 46: 1081-1087. 2012; 22(3): 144-150. 16. Brauchli YB, Jick SS, Meier CR. “Psoriasis and the risk of incident dia- betes mellitus: a population-based study”. Br J Dermatol. 2008; 159(6): 1331-1337. 17. Azfar RS, Seminara NM, Shin DB, Troxel AB, Margolis DJ, Gelfand JM. “Increased risk of diabetes mellitus and likelihood of receiving diabe- tes mellitus treatment in patients with psoriasis”. Arch Dermatol 2012; 148(9): 995-1000.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

DermatologíaCMQ2015;13(1):24-32 CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Reconstrucción del labio: conceptos actuales Lip Reconstruction: Current Concepts Francisco López1, Osvaldo Vásquez2, Jorge Ocampo-Candiani2 1 Miembro del Curso de alta especialidad en Cirugía dermatológica 2 Dermatólogo y Cirujano dermatólogo Hospital Universitario “José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León, México RESUMEN ABSTRACT El labio es un órgano de complejas relaciones anatómicas, im- The lip is an organ of complex anatomical relationships, great portantes funciones fisiológicas y grandes connotaciones socia- physiological import and significant social, cosmetic and sexual les, cosméticas y sexuales. Esta subunidad cosmética es asiento implications. However, this cosmetic subunit is often targeted de tumores malignos como carcinoma basocelular, carcinoma by malignancies including squamous cell carcinoma, basal cell escamocelular y melanoma, los dos últimos con importante po- carcinoma and melanoma, the last two of substantial metastatic tencial metastásico. potential. El dermatólogo debe tener el compromiso de detectar Timely detection of these tumors is of the essence, not only oportunamente estas patologías para el abordaje oncológico, in terms of oncologic treatment but also for subsequent recon- pero también para lograr una adecuada reconstrucción. Sin struction. However, given its complexity, the lip is a challenging embargo, dada su complejidad, el labio es una zona de difícil re- surgical area. Consequently, this paper reviews the anatomy of construcción que plantea grandes desafíos quirúrgicos. Por ello, the lip subunit, classifies its defects by extent and thickness, and el presente artículo repasa la anatomía de la subunidad labial, suggests reconstruction strategies. clasifica los defectos por extensión y profundidad, y propone estrategias de reconstrucción. Keywords: Lip reconstruction, full-thickness defects, local flaps Palabras clave: Reconstrucción de labio, defectos de espesor total, colgajos locales LIntroducción vimiento singular que cumple una importante función en os labios tienen una funcionalidad crítica como puer- la ingestión, fonación y la expresión facial. ta de entrada de los aparatos respiratorio y gastroin- testinal, sin mencionar su gran importancia cosmética, Topografía social, sensitiva y sexual. Su característica principal es En general, la atención de los labios se centra en el ber- que carecen de anclaje óseo o cartilaginoso, y están con- mellón y el resto suele pasarse por alto. Sin embargo, la formados por una estructura móvil y elástica, compuesta extensión es mayor y abarca de la base inferior de la nariz eminentemente de piel, mucosa y semi-mucosa (con su al mentón respectiva infraestructura), glándulas salivales y una gran masa muscular, todo lo cual descansa sobre la estructura El labio superior limita por arriba con la inserción de ósea y dentaria del hueso malar y mandibular. Todas esas la nariz y lateralmente con el pliegue nasolabial. Su lí- particularidades confieren al labio una capacidad de mo- nea media se encuentra marcada de manera más o menos simétrica por dos crestas o columnas que enmarcan una CORRESPONDENCIA Francisco López n [email protected] Consulta Externa #10, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Edificio de Consulta Externa #2, Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León, México. Teléfonos: 8348-1465; 8348-0383; Fax 8348-4407DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 24

FRANCISCO LÓPEZ Y COLS. RECONSTRUCCIÓN DEL LABIOdepresión denominada filtrum,1 cuyo margen inferior A. Músculosse curva formando el llamado “arco de Cupido” y su tu- El orbicular de los labios es el principal músculo del la-bérculo, en la parte más inferior. A unos 2-3 mm del bio. Concéntrico, sin soporte óseo o conjuntivo, da formaarco y paralelamente a la unión bermellón-cutánea se a los labios y su principal función es esfinteriana; es decir,observa una pálida línea conocida como “línea blanca”, cierra la boca y la mantiene firmemente sellada. Tambiénque también es visible en el labio inferior. El labio supe- participa en movimientos conjuntos como silbar, soplar,rior termina internamente en el surco labial superior o succionar, fruncir los labios y hacer pucheros, así comolabiogingival. en la fonación de algunas consonantes (f, b, v y w) y en la expresión facial. Se trata de un grueso músculo suspendi- Al cerrar la boca, los labios superior e inferior se en- do a merced de los restantes músculos funcionales que secuentran en el “estomión”, donde la mucosa modifica- insertan en él, a saber: 1) Elevadores del labio, integradosda del bermellón y la mucosa labial húmeda forman la por el elevador del labio superior y del ala de la nariz,línea roja. el elevador del labio superior y el cigomático menor. 2) Músculos retractores, que actúan sobre el ángulo de la El labio inferior es ligeramente más ancho que el labio boca y forman el modiolo, a un lado de la comisura. Lossuperior. Su límite inferior es el surco labiomental, que lo músculos que aportan fibras al modiolo incluyen el ci-separa del mentón. El límite lateral es el surco nasolabial, gomático mayor, elevador orbicular de los labios, risorio,que es menos marcado al unirse con el surco labiomental. buccinador, depresor del ángulo de la boca y cutáneo del cuello (platisma). 3) Músculos depresores del labio El bermellón del labio es un tejido mucoso modificado inferior, músculo depresor del labio inferior y músculoseco y representa la zona de transición entre la piel del mental, los cuales deprimen, retraen y protruyen el labiolabio y la mucosa labial. inferior, respectivamente. La comisura o ángulo bucal es la unión del labio infe- B. Nerviosrior y superior. Es el punto de anclaje de varios múscu- La rama bucal del nervio facial (VII par craneal) propor-los que producen elevación, depresión y retracción del ciona estimulación motora tanto al orbicular de los labiosángulo bucal. La comisura también limita la apertura cuanto a los elevadores del labio superior y al elevador delbucal. ángulo de la boca, en tanto que la rama marginal mandi- bular del facial sirve al grupo de músculos depresores y la El labio se divide en varias subunidades anatómicas rama cervical del VII par inerva al músculo cutáneo delque están definidas según las líneas de contorno; es decir, cuello. Por otra parte, la inervación sensitiva para el labioel pliegue nasolabial, la unión labio-nariz, las columnas superior depende de la rama infraorbitaria de la divisióndel filtrum (crestas), la unión bermellón-cutánea y el plie- maxilar del trigémino (V par craneal).gue mental (Figura 1). La inervación del labio inferior depende del nervioAnatomía mental, rama de la división mandibular del V par.A grandes rasgos, el labio está conformado por el múscu-lo orbicular de los labios, un revestimiento interno mu-coso con glándulas salivales y una cobertura externa depiel pilosa. Labio cutáneo Pliege C. Arterias superior nasolabial La arteria facial (derecha e izquierda) se extiende desde el Línea labio- borde inferior y lateral de la mandíbula, y asciende me- Filtrum mentoniana dialmente, en plano profundo, hacia la inserción de los Labio músculos en la comisura labial (1-2 cm junto a ella), don- cutáneo Mentón de da origen a las arterias labial inferior y superior (de- inferior rechas e izquierdas). La arteria labial corre medialmente Berbellón hasta anastomosarse con su contraparte justo por detrás del músculo orbicular de los labios en la submucosa delFigura 1. Subunidad del labio. área de transición del bermellón y la mucosa. Las ramas verticales del arco ascienden y descienden irrigando la porción cutánea del labio, y también nutren el ala nasal y la columela.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA D. Drenaje linfático regional de los labios, es preferible hacerlo por abordaje El drenaje linfático del labio es de gran importancia, so- intraoral. bre todo por el potencial metastásico regional de algunos tumores malignos. Se sugiere marcar la línea del bermellón, así como cada uno de los límites de las subunidades y las líneas El labio superior y el labio inferior lateral drenan en de tensión, antes de trazar el diseño y realizar el procedi- los nodos submandibulares ipsilaterales, mientras el labio miento quirúrgico. inferior medio drena en los nodos submentonianos. Un elemento crítico para el éxito de la reconstrucción Reconstrucción del labio del labio es la adecuada disección del plano de avance Aunque siguen proponiéndose infinidad de nuevas ver- quirúrgico. siones, las técnicas de reconstrucción del labio fueron definidas en el siglo XIX.2 Y sin embargo, este procedi- Análisis del defecto miento persiste como un reto quirúrgico en nuestros días En lo posible, las neoplasias originadas en el labio se ma- debido a su inmensa complejidad, no solo en términos de nejarán quirúrgicamente. Al elegir el tipo de tratamiento, una aceptable rehabilitación estética, sino porque el es- se tomará en cuenta el estado de salud del paciente (edad, fuerzo debe encaminarse a la conservación o restauración enfermedades subyacentes y expectativas). de la funcionalidad. La función que es necesario preser- var o restaurar es la competencia oral; es decir, permitir Otros aspectos importantes a considerar como parte una correcta fonación y prevenir la salida involuntaria de del proceso de análisis del defecto y selección de la téc- saliva o alimento, amén de mantener la apertura oral tan- nica reconstructiva, incluyen: 1) profundidad del defec- to activa (sonrisa) como pasiva. to (superficial: mucocutáneo; profundo: espesor total o compromiso del músculo orbicular de los labios); 2) lo- Si se considera que no existe una técnica aplicable a calización; 3) proporción del volumen perdido (un tercio, todos los pacientes y que la reconstrucción debe adecuar- dos tercios, tres tercios); 4) compromiso de la comisura o se al defecto, el cirujano reconstructivo enfrenta el desa- modiolo.4 fío de maximizar tanto el resultado funcional como el cosmético. En la reconstrucción de labios, el defecto de- Defectos del labio superior be definirse en términos de profundidad (superficial o profundo) y localización respecto del bermellón y la piel I. Filtrum normal del labio. Así mismo, el tamaño del defecto debe Esta es una subunidad de difícil reconstrucción y consti- calcularse en proporción del volumen total del labio (re- tuye un reto para el cirujano. El filtrum es un reservorio gla de tres) y la ubicación respecto de las comisuras. de piel móvil para ser utilizado en distintas estrategias de reconstrucción del labio superior. El cierre por segunda Como principio para la reconstrucción de cualquier intención no constituye una buena opción debido a que subunidad cosmética de cabeza y cuello, el procedimien- la contracción cicatricial resultante genera un gran distor- to –en la medida de lo posible– debe abarcar toda la sión de la subunidad y puede precipitar eclabium, sobre subunidad y en el caso del labio superior, eso incluye al todo cuando está cerca del bermellón. filtrum.3 Los defectos de menos de la mitad del ancho del fil- Es ampliamente aceptado que los defectos que invo- trum pueden reconstruirse con cierre primario, casi siem- lucran la tercera parte del labio pueden manejarse con pre con buen resultado cosmético. Si el defecto es más cierre primario. grande, el cierre primario puede ocasionar aplanamiento antiestético del labio superior. El uso de una M-plastia La línea de Klein (la que separa el bermellón de la piel puede incorporarse al cierre primario, situando la M en normal) y su correcta alineación es muy importante como la parte baja del defecto y evitando extenderse dentro del referente para conservar o reconstruir esas dos subunida- bermellón. des (incluido el filtrum). El colgajo en isla es ideal en defectos demasiado gran- La comisura es otro referente importante al reconstruir des para cierre primario o que requieren de reconstruc- el labio, ya sea porque es parte del defecto o porque está ción con “triángulo de Cupido”. Este colgajo se puede incluida en la reconstrucción elegida y debe ser reubica- utilizar en defectos desde menos de 50% de la altura del da para preservar la funcionalidad y estética. filtrum hasta 1.5 veces mayores. Es importante señalar que los defectos mayores a 50% de la altura del filtrum tienen En lo posible se utilizará anestesia regional, ya que el riesgo de ocasionar eclabium. ocasiona menor deformidad, y favorece planificaciones y reparaciones más coherentes. Si se opta por el bloqueoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 26

FRANCISCO LÓPEZ Y COLS. RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO La disección se realiza cuidadosamente en el plano piado, color similar y preservación del bigote, en el casosubcutáneo profundo hasta la miofascia. Al realizar este de los hombres.colgajo se debe tener especial cuidado de no generar grantensión hacia el triángulo de Cupido, de manera que es El cierre primario en huso es útil en defectos menoresmejor liberar completamente el pedículo subcutáneo y de 2 cm y puede orientarse verticalmente a través de lasformar un injerto de Burow. Se recomienda poner pocos líneas de tensión. Se debe evitar franquear el surco naso-o ningún punto de sutura subcutáneo para minimizar el labial. Cuando la parte superior del defecto se encuentreriesgo de isquemia. Si hay compromiso del bermellón, cerca del ala nasal, es preferible esconder la cicatriz en eldebe individualizarse esa subunidad y realizar un cierre surco alar realizando una S-plastia. Cuando el ángulo in-primario o un colgajo de avance triangular o rectangular. ferior del defecto trasgreda el bermellón, puede realizarse M-plastia o Z-plastia, aunque incluir el bermellón en el Los defectos grandes del filtrum pueden imposibilitar cierre puede ser una opción. El plano de disección es so-la realización de un colgajo. En esos casos, un injerto de bre el músculo orbicular de los labios, pero si este ha sidoespesor total puede ser una buena opción por su efecto trasgredido, deberán usarse suturas de aproximación.cosmético. Para ello, sería mejor remover completamentela subunidad o convertir el defecto en un defecto geomé- El injerto de espesor total puede utilizarse en muje-trico (rectangular). res con pequeños o medianos defectos de labio apicales o bien, adyacentes a la fosa nasal. No es una buena opción Pueden utilizarse colgajos de doble avance en defec- para hombres debido a la transferencia de piel glabra.tos grandes del centro del labio superior que, además delfiltrum, comprometan parcialmente las subunidades la- El colgajo de avance con medias lunas perialares esterales adyacentes. Si el bermellón está comprometido es una excelente opción para defectos menores a 1 cm ad-necesario hacer un colgajo de avance de mucosa. A me- yacentes al surco alar inferior o laterales por debajo denudo es necesario usar medias lunas perialares para evitar la fosa nasal, pues permite un adecuado desplazamien-distorsión del ala y tracción hacia el colgajo. Los planos to de la piel y esconder parte de la línea de sutura en elde disección son sobre el músculo orbicular de los labios surco alar. En defectos más grandes de esa región deberáy el tejido celular subcutáneo de la mejilla. desplazarse tejido medial hacia el defecto. Los resultados suelen ser excelentes. La ventaja de ese colgajo es la simi-II. Subunidades laterales litud de la piel sin distorsión del pliegue melolabial. LosLos colgajos locales son ideales para reconstruir defectos defectos más grandes en esa región deben reconstruirse,de esta subunidad, debido a la laxitud y la abundancia preferentemente, con un colgajo en isla, colgajo grandede tejido cutáneo redundante. El cierre por segunda in- de avance, colgajo en medialuna dentro del pliegue me-tención no es muy utilizado y puede producir retracción lolabial o colgajo interpolado. El colgajo A-T puede uti-y deformidad de ala nasal, surco nasolabial o bermellón. lizarse en defectos más mediales, situados en la cercaníaLa excepción, tal vez, sean los defectos superficiales de de la fosa nasal.labio superior y apical. Como es de suponer, los colgajoscutáneos proporcionan buena textura con un grosor apro- El colgajo en isla es adecuado para defectos grandes que comprometen los bordes laterales del labio superior, adyacentes o sobre el surco melolabial. Se debe recordar que el ancho de la cabeza del colgajo debe tener el tama- ño del defecto y su longitud, dos a tres veces el largo del defecto. Para defectos mediales o cercanos al borde del ber- mellón y mayores de 1 cm, hay una variedad de colgajosFigura 2. Defecto compuesto de filtro y subunidades laterales. Se realizó colgajo Figura 3. Defecto de ápex de labio superior lateral. Reconstrucción con colgajo ende avance de labio lateral superior con medialunas perialares e injerto de espesor isla (pedículo subcutáneo) de surco nasolabial.total en 100% del filtro.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA de avance complejos que pueden ser utilizados. El tejido re adelgazar el colgajo, por lo menos, dos semanas después para el colgajo puede tomarse del labio superior lateral, si hay antecedentes de tabaquismo, radiación o problemas pliegue nasolabial o mejilla, y pueden usarse modifica- médicos que puedan interferir con la cicatrización.5 ciones de avances bilateral o unilateral. Muchas veces es buena opción extender el defecto a la totalidad de la Los defectos de espesor total del labio superior pueden subunidad lateral y de esa manera, mejorar el resultado reconstruirse con gran variedad de colgajos dependiendo cosmético. Según el tamaño del defecto, se aconseja utili- del tamaño y la localización. Los defectos menores a un zar una M-plastia o medias lunas perialares. La relación tercio de la longitud del bermellón pueden corregirse con largo-ancho de estos colgajos de avance debe ser 3:1. Se cierre en V por planos y en vez de los tres convenciona- sugiere realizar una extensa disección lateral sobre el or- les, se sugiere realizar un cierre en cuatro planos: mucosa, bicular de los labios en el labio superior y en el plano músculo, dermis y piel. Esto asegura que la cicatriz tenga subcutáneo hacia la mejilla, pero la disección del berme- una mejor apariencia cosmética. llón debe ser mínima. Así mismo, es preferible diseñar los triángulos de Burow después de desplazar el colgajo. Los defectos de espesor total grandes requieren de una En casos de defectos grandes del labio superior que re- mayor movilización de tejido. quieran de un gran avance horizontal, la incisión lateral puede extenderse ínfero-lateralmente por debajo de la El colgajo interpolado de Abbe-Estlander y el colga- comisura oral donde, además, se realizará el triángulo de jo de Karapandzic, entre otros, se utilizan a menudo en Burow. grandes defectos de espesor total tanto de labio superior como inferior. Estos dos procedimientos se detallarán En casos donde el defecto esté compuesto por piel y más adelante.6 mucosa, amén del avance de piel puede realizarse un in- jerto o colgajo de avance de mucosa. El injerto de mucosa Defectos del labio inferior puede obtenerse de la mucosa húmeda del labio inferior. Los defectos del labio inferior pueden subdividirse en Una alternativa al injerto de mucosa es extender el defecto defectos que comprometen el bermellón, el labio cutáneo mucoso, lateral y medialmente, a lo largo del bermellón. o ambos. Por otra parte, también pueden ser superficia- les o profundos (espesor total). Por lo anterior, los mis- Los defectos superficiales mayores a 2 cm pueden re- mos principios de reconstrucción utilizados para corregir construirse con un colgajo de transposición melolabial defectos del labio superior, sirven para el labio inferior. inferior o superior. De igual forma, puede removerse Y así, por principio, todo defecto menores a 50% de la toda la subunidad para mejores resultados cosméticos. El longitud del labio inferior pueden reconstruirse con una colgajo debe diseñarse 1-2 mm más ancho que el defec- cuña, sin mayor distorsión funcional y cosmética.5 to para prevenir retracción del labio. Por esta razón, la medición es de suma importancia. El colgajo de la me- I. Mucosa del labio/bermellón jilla se diseca debajo del plano sub-dérmico (subcutáneo El labio inferior es asiento frecuente de neoplasias ma- superficial). Tanto el defecto como la cabeza del colgajo lignas, principalmente carcinoma escamocelular (berme- deben ser rectos y cuadrangulares. Las sutura profunda llón) y carcinoma basocelular (labio cutáneo). anclada a periostio pueden restaurar adecuadamente el surco melolabial. Como son comunes el abultamiento y El cierre primario es una alternativa reconstructiva en el efecto de trampilla (trapdoor), puede requerirse infiltra- defectos de pocos milímetros, sobre todo en lesiones be- ciones repetidas con esteroides intralesionales o revisión nignas como nevos. quirúrgicas para adelgazamiento. En ocasiones puede utilizarse el colgajo de transposición melolabial bilateral Los colgajos de avance de mucosa o el colgajo A-T son para defectos grandes con compromiso de filtrum. ampliamente utilizados para defectos pequeños o media- nos confinados al bermellón con mínimo daño actínico El colgajo interpolado melolabial, que se basa en la su- adyacente. La ventaja de estos procedimientos es que es plencia de la arteria facial, es rara vez seleccionado para posible disimular la línea de avance en el borde del ber- la reconstrucción de grandes defectos de la subunidad mellón. Otra posibilidad de reconstrucción para defectos lateral. Es importante medir con toda precisión la anchu- pequeños es el colgajo V-Y de mucosa y para lesiones más ra y el largo del colgajo, el cual debe ser adecuadamente extensas, colgajos de lengua. Sin embargo, para defectos liberado con suficiente disección subcutánea, superficial grandes o con importante daño actínico adyacente, la me- al Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS) en la jor opción es un bermellectomía. mejilla y submuscular, medialmente, en el labio. Se sugie- Bermellectomía/bermelloplastia es, posiblemente, el método preferible para reparar defectos limitados al ber- mellón. Es una técnica relativamente sencilla para recons-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 28

FRANCISCO LÓPEZ Y COLS. RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO la segunda intención. Siempre existe el riesgo de contrac- ción con distorsión del labio, aunque esta complicación no se produce con frecuencia.8Figura 4. Bermellectomia + bermelloplastia de mucosa labial secundario a carcino- II. Subunidad del labio cutáneo inferiorma escamocelular. Se realizó manejo quirúrgico del tumor y el 100% del campo Los principios de reconstrucción del labio cutáneo in-de cancerización. ferior son, básicamente, los mismos que para el labio superior, aunque debe tenerse especial cuidado en notruir grandes defectos en el bermellón o defectos peque- distorsionar el contorno natural y forma de la subunidadños con extenso daño actínico en la mucosa adyacente. durante la reconstrucción.Además, es un procedimiento indicado para el tratamien-to de lesiones precancerosas como queilitis actínica. En general, los defectos pequeños pueden recons- truirse con un cierre primario en cuña. De igual forma, Antes de infiltrar con anestésico se recomienda marcar la alineación de la línea del bermellón es crítica, comoel borde del bermellón, aunque es preferible practicar un concepto estético y reconstructivo. Dentro de lo posible,bloqueo del nervio mentoniano a fin de no distorsionar el la orientación del cierre primario debe hacerse con baselecho del bermellón resecado ni la anatomía de la mucosa en los surcos naturales y en lo posible, los cortes no debende avance. En caso necesario, el marcado del bermellón atravesarlos. Puede utilizarse una M-plastia para acortarpuede extenderse hasta 1 cm más allá de las comisuras la longitud del cierre. Los defectos grandes y pequeñoshacia el bermellón superior. La escisión debe ser preci- del labio inferior lateral pueden reconstruirse con un col-sa, desde el borde del bermellón hasta el límite entre la gajo de avance . El plano de avance se hace a través demucosa seca y húmeda, y la resección del bermellón será una incisión en el borde del bermellón, y se realiza unaen extremo cuidadosa evitando el orbicular de los labios. M-plastia en el borde inferior.La mucosa húmeda se diseca en el plano submucoso, pordebajo de las glándulas salivales, lo suficiente para mo- En lo posible, los colgajos de avance deben diseñarsevilizar el tejido sin tensión excesiva. El punto de sutura utilizando el surco labiomental o el borde del bermellón.“guía” se hará con material no absorbible, afrontando el El colgajo A-T puede ser útil para defectos pequeños oborde posterior con el anterior de la herida en la mitad de medianos. Además, los defectos de espesor parcial della misma. Ese punto reduce la tensión y alinea el defecto labio inferior pueden reconstruirse adecuadamente conen el plano horizontal. Se proseguirá con puntos conti- una variedad de colgajos de transposición, la mayoría denuos o separados utilizando el mismo material 5-0. Este mentón y región submandibular; no obstante, es impor-es un colgajo relativamente seguro, con mínimo riesgo tante conservar siempre las subunidades cosméticas parade isquemia y excelente resultado cosmético, aunque generar la menor distorsión del mentón. Los defectospuede adelgazar el ancho del bermellón. Los puntos de más grandes del labio inferior pueden reconstruirse consutura deben retirarse en siete días. Para defectos que un colgajo melolabial.abarquen más allá de la mucosa, deberá diseñarse un col-gajo compuesto de labio cutáneo.7 También se ha propuesto el colgajo en isla para re- construir esta subunidad, considerando las mismas reco- Por último, es necesario tener en cuenta la capacidad mendaciones antes mencionadas para esta técnica.de reparación del labio mucoso y del bermellón durante Por convención, los defectos profundos o de espesor completos suelen reconstruirse con cierres en cuña a con- dición de que no excedan la tercera parte del tamaño del labio inferior (si bien algunos autores proponen hasta 50% de la superficie). En cualquier caso, las característi- cas propias del paciente –cirugías previas, laxitud de la piel, función de retención del labio y en última instan- cia, el posible resultado cosmético- determinarán la deci- sión de proceder o no. Se tomarán en cuenta los criterios para el cierre primario antes descritos. La reconstruc- ción de defectos de espesor completo de labio inferior se determinará con base en el tamaño y la relación con las comisuras.3Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Defectos de espesor total sin compromiso aproximadamente, a la mitad del ancho del defecto.11 comisural El pedículo debe liberarse 2 a 3 semanas después. En Defectos menores a 1/3 del volumen labio. En las lesiones de es- pesor total que no excedan la tercera parte de la longitud ese lapso, el paciente deberá llevar una dieta líquida del labio (2 cm), la opción universal es la resección en bloque con forma de cuña acompañado del borde libre o suave que no requiera de masticación excesiva. La (bermellón) y cierre primario. Cuando el defecto exceda la tercera parte de longitud del labio, el cierre del defec- desventaja funcional de esta técnica es la denervación, to en cuña puede producir una microstomia significativa. Para defectos menores a 1/3 del labio, pero que no se pue- así como la distorsión de la comisura oral. dan reconstruir con un cierre primario, los colgajos de • Técnica en escalera de Bengt-Johanson. Permite reconstruir avance son una alternativa. Algunos autores plantean la posibilidad de realizar una incisión de espesor completo defectos que abarquen de la mitad a 2/3 del volumen a lo largo del surco labiomental y convertir la cuña en un colgajo de avance bilateral.9 del labio inferior mediante la proyección escalonada Defectos mayores a 1/3 del volumen del labio. Si bien los de- de colgajos laterales (escalones de 1 cm, aproximada- fectos mayores a la tercera parte de la longitud del labio pueden reconstruirse con cuñas, no es recomendable mente) hacia el centro y anterosuperior. Es útil en de- proceder así debido al riesgo de microstomia.5 Antes de elegir el tipo de reconstrucción, hay que tomar en cuenta fectos medianos de labio inferior. Para defectos gran- factores propios del paciente (edad, tratamientos previos, presencia o ausencia de dentición), del defecto (tamaño), des cabe la necesidad de asociar otros colgajos (Gillies la calidad de la piel adyacente (surco nasolabial, mentón, laxitud, necesidad de uno o dos estadios) y la presencia de o Abbe).12 problemas colaterales (microstomia, distorsión funcional • Colgajo “fan-flap” de Gillies. Formado por el espesor total o cosmética).2 de la mucosa yugal. Se utiliza, sobre todo, en defec- Los colgajos propuestos para reconstruir defectos ma- yores incluyen: tos del labio inferior, aunque también puede usarse en • Colgajo interpolado de Abbe.10 Colgajo de espesor total in- defectos de labio superior. Consiste en avanzar el re- dicado en defectos mayores a 1/3 del volumen labial, basado en la arteria labial del labio opuesto. Ofrece la manente de labio ipsilateral con una porción del labio ventaja de restaurar la piel (grosor y color) y el ber- mellón (color, forma y longitud, casi en su totalidad). opuesto ipsilateral. Las ventajas de este colgajo inclu- El tamaño del colgajo debe corresponder a la altura y yen la posibilidad de reconstruir grandes defectos del labio inferior gracias a la cantidad de piel que puede ser avanzada y también, que la reconstrucción se hace en un paso. El problema principal es la restauración incompleta de la función esfinteriana.2 • Colgajo de Webster.13 Diseñado para defectos mayores a 1/3 del volumen del labio, especialmente en el labio superior. Se describe a continuación, al final del apar- tado “Pérdida completa del labio inferior”. • Colgajo de Karapandzic.14 Es un colgajo de avance-rota- ción utilizado para defectos de espesor completo tanto del labio superior como del inferior. Este procedimien- to tiene una particularidad: inicia con una disección de espesor total alrededor del defecto, pero la inci- sión distal es más superficial. Se recomienda utilizarlo Figura 5. Colgajo de Abbe. A. Planeación resección del defecto primario y el defecto Figura 6. Colgajo “fan flap” o de Gilles. A. Defecto primario labio inferior y planea- secundario. B. Transposición interpolada del colgajo de labio superior. C. Segundo ción del colgajo. B. Transposición del colgajo. estadio del colgajo.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 30

FRANCISCO LÓPEZ Y COLS. RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO paciente vuelva a alimentarse de la manera más normal posible. Pérdida completa del labio superior En la pérdida subtotal del labio superior suele requerirse la combinación de varios colgajos: dos colgajos de Webs- ter (a continuación) para cubrir las subunidades laterales y un colgajo de Abbe para reconstruir el filtrum. Tam- bién es posible diseñar un colgajo de Karapandzic para pérdidas totales o subtotales.3,17Figura 7. Colgajo de Karapandzic. Defecto primario de espesor total de labio Pérdida completa del labio inferiorsuperior. El labio inferior es más frecuentemente comprometido por tumores. En defectos subtotales o totales, el recurso en defectos mayores a 2/3 o la totalidad del volumen. El más común es el colgajo de Bernard y sus variedades. diseño del colgajo se realiza de forma circunferencial a • Colgajo de Bernard. Fue descrito por Camille Bernard través de los pliegues nasolabiales. De ser necesario, el colgajo puede ser circunferencial (desde la unión colu- en 1853,18 este procedimiento utiliza piel de espesor total melolabial al pliegue labiomental). La gran ventaja de de las mejillas (bilateral). En esencia, es un colgajo de el colgajo de Karapandzic es que respeta el músculo avance con escisión de triángulos cutáneos basados en orbicular de los labios y los nervios motores de los la- el surco nasolabial, los cuales permiten avanzar el teji- bios, permitiendo la preservación de la sensibilidad y do perilesional. El tumor se reseca con forma de cuña. de la competencia oral.15 Otra ventaja es que se realiza Los triángulos deben corresponder a la mitad del tama- en un solo acto quirúrgico. A veces se requiere de una ño del defecto, con el ápex situado en el surco nasola- comisuroplastia secundaria debido a la pérdida de án- bial y formando una línea horizontal desde la comisura gulo de la comisura resultante del desplazamiento del labial, extendiéndose hasta la mejilla y desplazándola colgajo. Otro problema importante es la microstomia, medialmente hasta encontrarse con el colgajo contra- cuyo efecto es proporcional al tamaño del defecto.2 lateral.19 El corte de escisión incluye piel, tejido celular subcutáneo, músculo y mucosa. El bermellón debe re-Defectos de espesor total que comprometen la construirse por separado, con un colgajo de avance decomisura labial mucosa húmeda de labio o injerto de mucosa.11 Aun-Cuando la comisura labial queda incluida dentro del de- que esta técnica puede ser usada para grandes defectosfecto o dentro de la reconstrucción, la prioridad es recupe- de espesor completo de labio superior e inferior, es másrar la competencia oral. El colgajo de Estlander constituye recomendable para defectos de labio superior debidouna estupenda opción reconstructiva funcional y cosmé- a que ocasiona pérdida de retención de saliva.tica por ser un colgajo de transposición “lip-switch”. La • Colgajo de Webster. Es una modificación del colgajo degran diferencia con el colgajo de Abbe es que no exige una Bernard. Consiste en escindir cuatro triángulos de pieldivisión arterial secundaria; es decir, se realiza en un de la mejilla para permitir el avance.solo tiempo quirúrgico y además, la alimentación puederestablecerse en el postoperatorio inmediato.3 El proble-ma de este colgajo es la pérdida de angulación de lacomisura, que adquiere un aspecto redondeado, lo cualprobablemente requerirá de comisuroplastia en un segun-do tiempo.16Defectos de espesor total, totales o subtotales Figura 8. Colgajo de Bernard. Defecto primario del labio inferiorCuando la pérdida de tejido es completa o casi comple-ta, la reconstrucción es, por principio, muy compleja ydebe contemplar el restablecimiento de la competen-cia oral para evitar la fuga de comida y permitir que elVolumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Figura 9. Colgajo de Webster. Defecto primario de espesor total labio superior. BIBLIOGRAFÍA    1. Constantinidis J, Federspil P, Iro H. “Functional and aesthetic objectives Cuidados postquirúrgicos El debido cuidado posterior al procedimiento por parte in the reconstruction of lip defects”. Facial Plast Surg FPS 1999; 15(4): del grupo quirúrgico, personal de enfermería y el propio 337-349. paciente, es tan importante como la cirugía misma.    2. Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. “Current concepts in lip reconstruc- tion”. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12(4): 281-287. La colocación de vendajes y apósitos en la región pe-    3. Malard O, Corre P, Jégoux F, Durand N, Dréno B, Beauvillain C, et al. rioral puede ser muy complicada. Se recomienda usar “Surgical repair of labial defect”. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis vendajes multicapa impregnados de ungüento antibió- 2010; 127(2): 49-62. tico, gasas y un apósito no adherente. El vendaje debe    4. Hassanpour SE, Davami B. “Reconstruction of nose and lips with cambiarse cada 24 a 48 horas utilizando agua y jabón tubed cervical flap in electrical injury: a case report”. Burns J Int Soc suave, retirando cuidadosamente las costras. El paciente Burn Inj 2005; 31(4): 510-513. realizará el proceso diario de aseo y reaplicará petrolato.    5. Rohrer TE, Migden MR. “Flaps and grafts in dermatologic surgery”. La aplicación local de hielo durante las primeras 24 horas http://www.mdconsult.com/public/book/view?title=Rohrer:+ disminuye notablemente la inflamación. Es importante Flaps+and+Grafts+in+Dermatologic+Surgery que el paciente evite hablar en exceso, así como los mo-    6. Goslen JB, Thomas JR. “Cancer of the perioral region”. Dermatol Clin vimientos faciales bruscos y la masticación. Así mismo, 1989; 7(4): 733-749. ingerirá líquidos y alimentos suaves en pequeñas canti-    7. Kurul S, Uzunismail A, Kizir A. “Total vermilionectomy; indications and dades. Por último, algunos autores recomiendan aplicar technique”. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol 1995; pequeñas cantidades de toxina botulínica en el borde del 21(2): 201-203. bermellón (cuatro unidades por labio, distribuidas).    8. Leonard AL, Hanke CW. “Second intention healing for intermediate and large postsurgical defects of the lip”. J Am Acad Dermatol 2007; Conclusión 57(5): 832-835. La subunidad del labio es asiento frecuente de neoplasias    9. Turgut G, Ozkaya O, Kayali MU, Tatlidede S, Hüthüt I, Bas‚ L. “Lower malignas y pre-malignas, como el carcinoma basocelular, lip reconstruction with local neuromusculocutaneous advancement carcinoma escamocelular, melanoma y queratosis/quei- flap”. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2009; 62(9): 1196-1201. litis actínicas. Para el cirujano reconstructivo, el trata- 10. Abbe R. “A new plastic operation for the relief of deformity due to miento quirúrgico de las patologías malignas del labio double harelip”. Plast Reconstr Surg 1968; 42(5): 481-483. implica entender su complejidad anatómica y funcional 11. Renner G. “Reconstruction of the lip”. En: Local Flaps in Facial Reconstruc- (sobre todo, la función esfinteriana, que debe ser rehabi- tion. St Louis, CV Mosby, 1995: 345-396. litada), así como la importancia cosmética y social, que es 12. Johanson B, Aspelund E, Breine U, Holmström H. “Surgical treatment necesario preservar y restaurar. El adecuado análisis del of non-traumatic lower lip lesions with special reference to the step defecto (profundidad, longitud, relación entre subunida- technique. A follow-up on 149 patients”. Scand J Plast Reconstr Surg des) y la correcta planificación reconstructiva son impres- 1974; 8(3): 232-240. cindibles para la consecución de los objetivos funcionales 13. Webster RC, Coffey RJ, Kelleher RE. “Total and partial reconstruction y estéticos. of the lower lip with innervated muscle bearing flaps”. Plast Reconstr Surg Transplant Bull 1960; 25: 360-371. 14. Karapandzic M. “Reconstruction of lip defects by local arterial flaps”. Br J Plast Surg 1974; 27(1): 93-97. 15. Brinca A, Andrade P, Vieira R, Figueiredo A. “Karapandzic flap and Bernard-Burrow-Webster flap for reconstruction of the lower lip”. An Bras Dermatol 2011; 86(4 Suppl 1): 156-159. 16. Oki K, Ogawa R, Lu F, Hyakusoku H. “The inferior labial artery island flap”. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2009; 62(9): e294-297. 17. Kim JC, Hadlock T, Varvares MA, Cheney ML. “Hair-bearing temporo- parietal fascial flap reconstruction of upper lip and scalp defects”. Arch Facial Plast Surg 2001; 3(3): 170-177. 18. Konstantinovic´ VS. “Refinement of the Fries and Webster modifi- cations of the Bernard repair of the lower lip”. Br J Plast Surg 1996; 49(7): 462-465. 19. Herrera E, Bosch RJ, Barrera MV. “Reconstruction of the lower lip: Bernard technique and its variants”. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al 2008; 34(5): 648-655.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 32

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA DermatologíaCMQ2015;13(1):33-36Reconstrucción del arco de Cupido por defecto quirúrgicoReconstruction of Cupid’s Bow Due to Surgical DefectAmalia María Luna1, Leisa María Molinari2, Damián Ferrario3, Gastón Galimberti3, Ricardo Galimberti41 Becaria de perfeccionamiento2 Médica asociada3 Médico de planta4 Jefe de ServicioServicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina RESUMEN ABSTRACTEl labio superior es una unidad cosmética del rostro que suele The upper lip is a cosmetic facial unit often afflicted byser asiento de tumores cutáneos tipo no melanoma. El arco de non-melanoma skin tumors. Cupid’s Bow, the central anatom-Cupido es una estructura anatómica central del labio superior ical structure, is both cosmetically and functionally critical toque, amén de su papel cosmético, tiene gran importancia fun- the upper lip.cional para la apertura bucal y el habla. This paper presents a single-procedure repair technique for Este artículo propone una técnica para reparar el arco de Cupid’s bow used in 2 instances of upper lip reconstructionCupido en un solo acto quirúrgico, la cual fue utilizada en 2 ca- after Mohs’ micrographic surgery.sos de reconstrucción del labio superior posterior a una cirugíamicrográfica de Mohs. Keywords: Mohs’ surgery, reconstruction of upper lip, Cupid’s bowPalabras clave: cirugía de Mohs, reconstrucción de labio superior,arco de CupidoEIntroducción el habla. Tiene gran variabilidad individual y representa l labio superior es una unidad cosmética del rostro un desafío al momento de la reconstrucción quirúrgica.4 donde suelen desarrollarse tumores de piel no me-lanoma. Por ello es fundamental conocer su anatomía y Cuando el arco de Cupido se encuentra comprometi-las características físicas y funcionales de los tejidos que do luego de una cirugía, algunos cirujanos proponen rea-lo componen.1,2,3 lizar primero la reconstrucción de la piel del labio y en una segunda intervención, reparar el filtrum y el arco de El uso de colgajos para reconstruir defectos posquirúr- Cupido. Este artículo describe una técnica de reparacióngicos es una herramienta esencial en dermatología. Para en un mismo acto quirúrgico, la cual fue utilizada en 2 ca-que una técnica de reconstrucción del labio superior se sos de reconstrucción posterior a la cirugía micrográficaconsidere efectiva, debe reunir ciertos criterios que per- de Mohs.mitan preservar la forma, función y estética de la unidadcosmética: restituir la cobertura cutánea, mantener un Caso 1correcto delineado del borde bermellón con el arco de Paciente femenino de 92 años de edad con diagnósticoCupido, definir la comisura, y mantener la simetría y fun- de carcinoma basocelular lobulado en labio superior. Secionalidad.1 realizó cirugía micrográfica de Mohs con defecto posqui- rúrgico de 8 × 7 mm (Figura 1A), el cual fue reparado con El arco de Cupido es la estructura anatómica central colgajo de avance de mucosa modificado. A continua-del labio superior y posee no solo una gran importancia ción, se describe la técnica quirúrgica utilizada.cosmética sino también funcional para la apertura bucal y CORRESPONDENCIA Dra. Amalia María Luna n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Gascón 450, 1414 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 33Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Figura 1. A: Defecto posquirúrgico en labio superior. B: Diseño del colgajo de mucosa. C: Incisión del colgajo. D: Avance y fijación. Técnica quirúrgica: colgajo de avance con mucosa Figura 2. Dibujo de la técnica quirúrgica descripta en el caso 1. A: Defecto posquirúr- • Primer paso: Diseño. Antes de infiltrar con anestésicos gico. B: Diseño. C: Incisión. D: Avance y fijación. locales, debido a la distorsión del tejido, se utilizó lá- piz dermográfico para delinear el borde bermellón y las crestas del filtrum. Se dibujó el arco de Cupido por encima del borde superior del defecto y se trazó el col- gajo de manera que el defecto quedara contenido en el centro, dejando una cuña de piel a cada lado (Figuras 1B y 2B). • Segundo paso: Incisión. Se procedió a incidir la losange modificada según el diseño (Figuras 1C y 2C). Se rea- lizó una divulsión delicada a causa de la laxitud de la mucosa labial. • Tercer paso: Avance y fijación. Se desplazó la mucosa en sentido superior y siguiendo el diseño trazado. Para la fijación, se utilizaron puntos internos con sutura de polifilamento absorbible( poliglactina 912 calibre 5.0) y para los puntos externos, sutura de monofilamento no reabsorbible (nylon 5.0; Figuras 1 D y 2D).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 34

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. RECONSTRUCCIÓN DEL ARCO DE CUPIDOAspectos clave Para la reconstrucción se realizó colgajo de avance de• Este tipo de colgajo es útil para cerrar defectos meno- Webster modificado,1 utilizando la laxitud del tejido de la mejilla para reconstruir defectos del labio. A continua- res a 10 mm situados sobre el arco de Cupido. Los de- ción, se describe la técnica quirúrgica. fectos más grandes requieren de otro tipo de oclusión, como el colgajo de Webster modificado.1 Técnica quirúrgica: colgajo de avance de Webster• Al realizar la reconstrucción del arco de Cupido es modificado fundamental exagerar la curvatura para considerar el • Primer paso: Diseño. Previo a la infiltración con anestesia aplanamiento posterior a la cicatrización.• Hay que tomar en cuenta que el arco de Cupido es más local, se realizó el diseño del colgajo delineando las pronunciado en jóvenes y que la curvatura es menor crestas del filtrum y la porción indemne del arco de en pacientes mayores. Cupido. Se trazaron los triángulos de Burow con for- ma de semiluna para coincidir con el surco perialar yCaso 2 la comisura labial. Se diseñó la línea de avance del col-Paciente masculino de 58 años de edad con diagnóstico de gajo de manera que coincidiera con el borde inferiorcarcinoma basocelular lobulado en labio superior. Al exa- de la nariz y el borde bermellón del labio (Figura 3B).men físico presentaba una lesión tumoral localizada en la • Segundo paso: Incisión. Se incidió sobre el diseño rese-cresta derecha del filtrum, la cual producía retracción del cando ambas semilunas para permitir el avance delarco de Cupido. Se practicó cirugía micrográfica de Mohs tejido (Figura 3C), con divulsión del colgajo para faci-con defecto posquirúrgico de 26 × 12 mm (Figura 3A). litar su movimiento y disminuir la tensión.Figura 3. A: Defecto posquirúrgico en labio superior. B: Diseño del colgajo de Webster modificado. C: Incisión. D: Avance y fijación del colgajo.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA • Tercer paso: Avance y fijación. Se avanzó el colgajo hacia el defecto haciendo coincidir el borde externo de la semiluna superior con el surco alar y el borde externo de la semiluna inferior con la comisura labial. El borde superior del colgajo avanzó sobre el borde inferior de la nariz y el borde inferior sigue el bermellón del labio. Se pusieron puntos de anclaje desde la parte interna del colgajo hasta la base de la herida con suturas reab- sorbibles Vycril® 5.0; para la sutura externa se hicieron puntos continuos con nylon 5.0 (Figura 3D). Aspectos clave Figura 4. Resultado final del colgajo de avance con mucosa (caso 1). • Una vez más, es fundamental exagerar la curvatura del arco de Cupido para evitar el aplanamiento por la re- tracción posterior a la cicatrización. • Realizar la incisión de la semiluna perialar con 3 mm de distancia respecto del surco, para evitar el efecto de “tienda”. Al suturar, se prefieren puntos horizontales de colchonero enterrados.5 • Durante la cirugía, son primordiales la hemostasia y las curas planas compresivas para evitar el sufrimiento del colgajo por sangrado. • El colgajo de Webster modificado conserva el área pilosa, lo que es de suma importancia en pacientes masculinos. Conclusiones Figura 5. Resultado final del colgajo de Webster modificado (caso 2). El labio superior es asiento de tumores cutáneos malig- nos. Debido a la frecuencia de la extensión subclínica de las neoplasias, resulta difícil estimar el defecto postqui- rúrgico antes de la cirugía.6 Por tal motivo es fundamen- tal conocer las distintas opciones de reparación del labio superior y en particular, la reconstrucción del arco de Cupido, debido a su importancia estética y funcional. En los casos descritos la reconstrucción cumplió los objetivos estético y funcional (Figuras 4 y 5). BIBLIOGRAFÍA    1. Spinelli HM, Tabatabai N, Muzaffar AR, Isenberg JS. “Upper lip recon- struction with the alar crescent flap: A new approach”. J Oral Maxillo- fac Surg 2006; 64: 1566-1570.    2. Leiva MJ, Galimberti G, Ferrario D, Molinari LM. “Colgajo de avance en isla curvo para la corrección de grandes defectos quirúrgicos lo- calizados en labio superior”. Arch. Argent. Dermatol 2014; 64 (2): 72-74.    3. Paniker P, Mellete JR. “A simple technique for repair of Cupid’s Bow”. Dermatol Surg 2003; 29: 636-640.    4. Pepper JP, Baker SR. “Local flaps: Cheek and lip reconstruction”. JAMA Facial Plast Surg 2013; 15 (5): 374-382.    5. Alam M, Goldberg LH. “Utility of fully buried horizontal mattress su- tures”. J Am Acad Dermatol 2004; 50 (1): 73-76.    6. Galimberti G, Pontón Montaño A, Ferrario D, Kowalczuk A, et al. “Ciru- gía micrográfica de Mohs en el tratamiento de carcinoma basocelular”. Actas Dermosifiliogr 2010; 101 (10): 853-857.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 36

CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA DermatologíaCMQ2015;13(1):37-39Carcinoma de células escamosas limitadoa la tinta roja de un tatuajeSquamous Cell Carcinoma Confined to the Red Ink of a TattooPaulina Gómez Cisneros1, Jaime Tschen21 Médica interna de pregrado, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Ciudad de Puebla, México2 Dermatólogo y dermatopatólogo, Saint Joseph Medical Center, Houston, Texas, Estados Unidos RESUMEN ABSTRACTLa creciente popularidad de los tatuajes se ha relacionado con The increasing popularity of tattoos has been associated withcomplicaciones atribuibles a hipersensibilidad o factores am- complications attributed to hypersensitivity or environmentalbientales y genéticos. El presente artículo describe el caso de and genetic factors. This is the case report of a 58 year-olduna mujer de 58 años con la presentación inusual de un car- woman with the unusual presentation of a well-differentiatedcinoma de células escamosas, bien diferenciado y limitado a la squamous cell carcinoma, confined to the red ink of a tattoo.tinta roja de un tatuaje. Keywords: Squamous cell carcinoma, red ink, tattooPalabras clave: Carcinoma de células escamosas, tinta roja,tatuajeEIntroducción tico histológico de carcinoma de células escamosas bien n las últimas décadas, el uso de tatuajes se ha in- diferenciado (Figuras 2 y 3), acompañado de reacción in- crementado debido a la creciente aceptación social flamatoria eosinofílica y pigmentos del tatuaje (Figura 4);y en consecuencia, complicaciones como reacciones in- los márgenes de la periferia son positivos.flamatorias y alérgicas, infecciones e incluso, neoplasiastambién se han vuelto más frecuentes. En el caso de lastumoraciones, aún no se ha esclarecido la relación entresu desarrollo y la presencia de los tatuajes, por ello se hanclasificado como lesiones coincidentes. Sin embargo, secree que su aparición puede deberse a una combinaciónde factores tanto ambientales como genéticos, los cualesse citarán en el presente artículo.Presentación del caso Figura 1. Tatuaje de aproximadamente 2 × 1 cm con elevación y descamación delPaciente femenino de 58 años de edad, con antecedentes componente rojo.familiares, patológicos y no patológicos desconocidos, ytipo de piel Fitzpatrick I. A la exploración, se observa enel área gemelar un tatuaje multicolor el cual refiere que,desde hace pocos meses, ha sufrido cambios de texturalimitados a la zona del tinte rojo (Figura 1). Se realizabiopsia de 3 mm de la lesión y se establece el diagnós-CORRESPONDENCIA Paulina Gómez Cisneros n [email protected] Oriente 5 #734, Colonia Centro, CP 94300 Orizaba, Veracruz, México. Teléfono: (222) 1184 005.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Figura 2. Biopsia, vista panorámica (HE 10X). Discusión El cáncer de piel no melanoma (NMSC) es la variedad de Figura 3. Nidos de tumor epitelial con maduración escamosa focal (HE 20X). carcinoma más común en la población caucásica e incluye a todas las neoplasias cutáneas que no sean melanomas. Figura 4. Mayor aumento del tumor (círculo), inflamación con eosinófilos y residuos No obstante, el término suele referirse a las dos formas del pigmento (flecha) (HE 40X). más comunes: el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas (CCE) que, en conjunto, componen 95% del grupo NMSC, con CCE representando hasta 20% del total de estas neoplasias. Aunque CCE es el tumor no melanoma con mayor mortalidad y riesgo de metástasis, muchos casos muestran un comportamiento benigno y pueden resolverse con resección quirúrgica.1,2 En esta paciente se detectó una tumoración bien diferenciada y confinada, exclusivamente, a la tinta roja del tatuaje. La literatura ha publicado numerosos ejemplos de reacciones cutáneas al pigmento de los tatuajes con una amplia diversidad histopatológica, desde infiltrados in- flamatorios liquenoides y granulomatosos hasta pseudo- linfomatosos.3, 4 Según una revisión de la literatura que data de 2002, las reacciones dermatológicas relacionadas con tatuajes se clasifican en tres categorías: alérgica/granulomatosa/li- quenoide, inoculación/infección y lesiones coincidentes. El desarrollo de neoplasias dentro de las áreas tatuadas cae en la categoría de lesiones coincidentes.4 Hasta ahora, todos los casos conocidos de neoplasias contenidas en tatuajes han sido muy escasas y bien dife- renciados (50), con 23 casos de CCE y queratoacantomas, 16 de melanoma y 11 casos de carcinoma de células basa- les.5 Los pseudolinfomas también se han informado con frecuencia como una complicación de los tatuajes, aun- que a menudo se relacionan con vacunas, acupuntura y dermatitis por contacto con oro.6, 7 En el caso aquí descrito se desconocen los anteceden- tes de uso de camas de bronceado o tratamientos con lá- ser, pero cabe suponer que CCE fue consecuencia de la combinación de una reacción inflamatoria producida por el procedimiento de tatuado y la introducción de sustan- cias químicas –probablemente tóxicas o carcinógenas–, además de los factores genéticos propios de la paciente (tipo de piel) y la ubicación del tatuaje en una zona foto- expuesta.2, 3, 4 Los efectos carcinógenos locales o sistémicos de los tatuajes o las tintas son inciertos, si bien el color rojo es el pigmento que más reacciones adversas suele ocasionar debido a su contenido de mercurio. Debido a ello, esos colorantes se han sustituido por productos sin mercurio como el seleniuro de cadmio, hidrato férrico y colorantes vegetales orgánicos. Pese a todo, persisten las reacciones inflamatorias con esos tintes.2, 6, 8DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 38

PAULINA GÓMEZ CISNEROS Y COL. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS El tratamiento ideal cuando se establece el diagnóstico BIBLIOGRAFÍAhistológico de CCE debe ser la escisión quirúrgica com-    1. 1. Yan W, Wistuba II, Emmert-Buck MR, Erickson HS. “Review articlepleta del tatuaje y posteriormente, organizar consultasde seguimiento dada la posibilidad de recurrencias. Se Squamous cell carcinoma – similarities and differences among ana-desconocen las medidas terapéuticas tomadas para el caso tomical sites”. Am J Cancer Res 2011; 1: 275-300.aquí descrito.1,5, 9, 10, 11    2. Yanofsky VR, Mercer SE, Phelps RG. “Histopathological Variants of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Review”. J Skin Cancer 2011;Conclusión 2011: 2108-2113.Los tatuajes, por sí solos, no son un factor de riesgo para    3. Pitarch G, Martinez-Menchon T, Martinez-Aparicio A, Sanchez-Cara-neoplasia, pero en combinación con otros factores –am- zo JL, Muñuz D, Fortea JM. “Squamous cell carcinoma over tattoos”.bientales, genéticos, hipersensibilidad- y su creciente po- J Am Acad Dermatol 2007; 56: 1072-1073.pularidad en las últimas décadas debido a la aceptación    4. Sarma DP, Dentlinger RB, Forystek AM, Stevens T, Huerter C. “Casesocial, es muy posible que el dermatólogo vea más casos Report: Poorly differentiated Squamous Cell Carcinoma arising in Tat-como el aquí descrito. Aun cuando los componentes de tooed skin”. Case Rep Med 2010; 2010:431813. doi: 10.1155/2010/431813.las tintas utilizadas se han modificado para evitar reac-    5. Kluger N, Koljonen V, “Tattoos, inks, and cancer”. The Lancet Oncologyciones indeseables, el organismo seguirá reconociéndolas 2012; 13: e161-e168.como cuerpos extraños. La terapia de elección para CCE    6. McKee PH, Pathology of the skin with clinical correlations, 2ª ed., Londres,es la resección quirúrgica a fin de evitar el desarrollo de Mosby-Wolfe 1996; 1247-1248.metástasis o enfermedad sistémica.    7. Shinohara MM, Nguyen J, Gardner J, Rosenbach M, Elenitsas R. “The histopathologic spectrum of decorative tattoo complications”. J CutanAgradecimientos Pathol 2012; 39(12): 1110-1118.Dr. Jimmy Schmidt, dermatólogo. Por imágenes e infor-    8. Ortiz A, Yamauchi PS. Rapidly growing squamous cell carcinoma frommación clínica proporcionada. permanent make-up tattoo”. JAAD 2008; 60: 1073-1074.    9. Kluger N, Plantier F. “Pseudo-epitheliomatoushy perplasia, keratoacan- thoma, and squamous cell carcinoma occurring within tattoos: Diag- nostic issues”. JAAD 2007; 57: 901-902. 10. Goldenberg G, Patel S, Patel MJ, Williford P, Sangueza O. “Eruptive squamous cell carcinoma, keratoacanthoma type, arising in a multico- lor tattoo”. JCP 2007; 35: 62-64. 11. Bangash SJ, Green WH, Dolson DJ, Cognetta AB Jr. “Eruptive posto- perative squamous cell carcinomas exhibiting a pathergy-like reaction around surgical wounds sites”. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 892-897.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

DermatologíaCMQ2015;13(1):40-43 CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Dermatofibromas eruptivos múltiples sobre cicatriz atrófica Multiple Eruptive Dermatofibromas Occurring on Atrophic Scar Tissue Francisco Simental Lara1, Elizabeth Meza Mata2 1 Dermatólogo, Hospital General de Zona No. 29, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México 2 Jefa, Servicio de Patología, Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71, Instituto Mexicano del Seguro Social, Torreón, Coahuila RESUMEN ABSTRACT Los dermatofibromas eruptivos múltiples son tumores fibro- Multiple eruptive dermatofibromas are rare fibrohistiocytic skin histiocitarios raros que suelen relacionarse con enfermedades tumors often related to autoimmune disease, immunosuppres- autoinmunes, tratamientos inmunosupresores, alteraciones he- sive therapy, and hematologic and metabolic disorders. This matológicas y metabólicas. Se describe el caso de una mujer is the case report of 67-year-old female with hypertriglyceri- de 67 años con hipertrigliceridemia, quien desarrolló dermato- demia, who developed multiple disseminated dermatofibromas fibromas múltiples diseminados sobre una cicatriz atrófica. on atrophic scar tissue. Palabras clave: Dermatofibromas eruptivos múltiples, hipertrigli- Keywords: Multiple eruptive dermatofibromas, hypertriglyceridemia. ceridemia. LIntroducción va” es progresiva, muchos pacientes pueden no presentar os dermatofibromas esporádicos son tumores be- esa cantidad al momento del diagnóstico y desarrollar el nignos fibrohistiocíticos, bastante comunes, que se resto de los tumores posteriormente. Debido a lo anterior, presentan sobre todo en las extremidades inferiores de Ammirati propone establecer el diagnóstico presuntivo mujeres jóvenes. En contraste, los dermatofibromas erup- de DEM cuando existan entre 5 y 8 lesiones que se hayan tivos múltiples (DEM) son excepcionales.1 Fueron des- desarrollado en un período de 4 meses.6 La distribución critos inicialmente en 1970 por Baraf y Shapiro en una de los tumores suele predominar en las extremidades in- paciente de 39 años que no tenía enfermedades asociadas,2 feriores, aunque pueden aparecer en localizaciones me- y desde entonces se han publicado casos en pacientes con nos habituales, como extremidades superiores y región trastornos autoinmunes, especialmente bajo tratamiento interescapular.6,7 inmunosupresor.1,3 El lupus eritematoso sistémico es la patología más frecuentemente reportada, aunque tam- Más que verdaderas neoplasias, los dermatofibromas bién se han publicado informes de pacientes con miaste- son hiperplasias reactivas. Se originan a partir del den- nia gravis, pénfigo vulgar, colitis ulcerativa, síndrome de drocito dérmico y se ha propuesto que se generan además Sjögren, dermatomiositis, enfermedad de Graves, diabe- de fibroblastos, histiocitos y células endoteliales.8 Tam- tes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, hipernefrosis, bién se ha sugerido que los mastocitos juegan un papel hipertensión arterial, infección por VIH, embarazo, der- importante en la inducción y exacerbación del proceso matitis atópica y síndrome de Down.1,3,4 fibrótico dado que son fuente de citocinas que interfieren en la proliferación fibroblástica y epidérmica, así como en Se considera que los dermatofibromas son “múltiples” la migración linfocitaria. Además, algunos estudios han cuando hay al menos 15 tumores; sin embargo, la cifra fue demostrado una mayor concentración de mastocitos en definida de forma arbitraria y como la naturaleza “erupti- DEM que en lesiones esporádicas.9 CORRESPONDENCIA Francisco Simental Lara n [email protected] Avenida 510 No. 100, Col. San Juan de Aragón, CP 07950, México, D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 40

FRANCISCO SIMENTAL LARA Y COL. DERMATOFIBROMAS ERUPTIVOS MÚLTIPLES La patogenia de DEM aún no se esclarece. Se ha pos- 5 años, observó la aparición progresiva de tumoracionestulado que las células dendríticas dérmicas actúan como que ocasionaban prurito ocasional. Entre sus anteceden-presentadoras de antígenos desconocidos a los linfoci- tes personales patológicos refirió hipertrigliceridemia, entos T lo que, aunado al proceso inflamatorio persistente, tratamiento desde hacía dos años con pravastatina.da lugar a la formación de los dermatofibromas.10 Algu-nos tratamientos inmunosupresores pueden interferir Con el diagnóstico clínico de dermatofibromas múl-con la función de las células T reguladoras impidiendo tiples, se practicó una biopsia de piel que reveló: atrofiaponer fin al proceso inmunorreactivo y provocando la epidérmica e hiperpigmentación de la capa basal. A nivelaparición de dermatofibromas múltiples. Otra posible de dermis media y profunda se observó la presencia deexplicación para la aparición de DEM es que los tumores una neoformación circunscrita, con márgenes mal defi-se desarrollan en el contexto de la vigilancia inmunológi- nidos, constituida por fascículos de fibras de colágenoca alterada, cosa que sucede cuando los pacientes reciben fibrosos, dispuestos densamente y enrollados con fibro-inmunosupresores como corticosteroides, metotrexato o blastos e histiocitos en un patrón estoriforme, con zonasagentes biológicos como efalizumab.3, 11 de fibrosis alrededor de la proliferación, compatible con una cicatriz previa. El diagnóstico histopatológico fue A continuación se describe el caso de una paciente con compatible con dermatofibroma (Figuras 2 y 3).hipertrigliceridemia quien desarrolló DEM y una placa dedermatofibromas sobre una cicatriz post-quemadura.Caso clínico Figura 2. Lesión mal definida, con fascículos de fibras de colágeno en patrón esto-Paciente femenino de 67 años de edad, originaria y re- riforme (HE 40X).sidente de Torreón, Coahuila, casada y dedicada al ho-gar. Acude por presentar una dermatosis diseminada queafectaba las extremidades superiores e inferiores, con pre-dominio de extremidad superior izquierda a nivel del an-tebrazo, caracterizada por 58 neoformaciones de aspectonodular que variaban en diámetro de 0.5 × 0.5 cm (la me-nor) a 1 × 1 cm (la mayor), de color café claro a obscuro. Ala presión, las lesiones presentaban el signo del hoyuelo.Llamó la atención que la mayor parte se asentaba sobreuna cicatriz atrófica blanquecina de 10 cm de diámetro,localizada en el antebrazo izquierdo (Figura 1). La pacien-te refirió que el cuadro tenía 20 años de evolución, con laaparición progresiva de “bolitas”. Así mismo, manifes-tó el antecedente de una quemadura con agua calienteen el antebrazo izquierdo, ocurrido hacía 10 años, inci-dente que dejó la cicatriz observada y sobre la cual, hacíaFigura 1. Placa de dermatofibromas sobre cicatriz. Figura 3. Zonas de fibrosis alrededor de la lesión (HE 40X).Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Los exámenes de laboratorio confirmaron: hipetrigli- así como la alteración celular genética.17 Se sabe que en ceridemia de 417 mg/dl (35-160 mg/dl), colesterol de baja las heridas crónicas y otras enfermedades genéticas de la densidad 118.1 mg/dl (<100 mg/dl) y colesterol de muy piel que predisponen a la formación de cicatrices (úlcera baja densidad 83.4 mg/dl (8-28 mg/dl). Factor reumatoide, de Marjolin, epidermólisis ampollosa recesiva distrófica, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, cicatrices por quemaduras y enfermedades como lupus anticuerpos antinucleares, anti-ADN y serología para el vulgar, lupus eritematoso discoide, necrobiosis lipoidi- VIH fueron normales. Se extirparon 4 dermatofibromas ca y radiodermitis crónica) hay un aumento en el riesgo que causaban mucho dolor, indicándose como único tra- de aparición de tumores malignos cutáneos como el car- tamiento posterior, lubricación frecuente y vigilancia. cinoma epidermoide. En este caso, se cree que el estrés repetitivo del tejido condujo a la promoción del tumor. Discusión Se ha demostrado que la remodelación tisular también La mayor parte de los casos de DEM se presenta en el con- puede favorecer la tumorogénesis en sistemas experimen- texto de enfermedades sistémicas y 66% tiene asociación tales. Al respecto, se investiga si ciertos componentes que con alguna patología3. Hace poco, DEM fue descrito en intervienen en la remodelación tisular –como las meta- pacientes con síndrome de Down (uno de ellos con hiper- loproteinasas, las células asesinas naturales y el factor de trigliceridemia),12 atribuyéndose esta asociación al estado crecimiento de fibroblastos (FGF)– juegan un papel en el de inmunodeficiencia secundaria bien conocido que sue- desarrollo de tumores sobre tejido cicatricial.18 Los auto- le presentarse en el síndrome de Down, lo cual pudiera res creemos que este modelo de patogénesis podría expli- condicionar la aparición de dermatofibromas. Existen ca- car la formación de múltiples dermatofibromas sobre la sos familiares y congénitos, lo que subraya la importancia cicatriz de la paciente. Sin embargo, es necesario realizar de la genética como un posible factor en la patogénesis.13 estudios ulteriores para comprobarlo. También se han publicado casos asociados con colitis ulcerosa, leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide BIBLIOGRAFÍA crónica, síndrome de Sézary, mielodisplasia y transplan- tes.3 Otra observación de interés, desde el punto de vista    1. Niyama S, Katsuoka K, Happle R, Hoffmann R. “Multiple Eruptive Der- histopatológico, es que DEM difiere de los casos esporá- matofibromas: A Review of the Literature”. Acta Derm Venereol 2002; dicos en cuanto a que la proliferación fibrohistiocitaria 82: 241-244. muestra un patrón estoriforme que se extiende a la der- mis profunda y a los tejidos subcutáneos.14 Así mismo,    2. Baraf CS, Shapiro L. “Multiple histiocytomas: report of a case”. Arch en algunos pacientes con DEM se ha detectado un depó- Dermatol 1970; 101: 588-590. sito masivo de mucina en toda la dermis (esos casos se han denominado dermatofibromas eruptivos múltiples    3. Huang PY, Chu C, Hsiao C. “Multiple eruptive dermatofibromas in mixoides).15 a patient with dermatomyositis taking prednisolone and methotrex- ate”. J Am Acad Dermatol 2007; 57: S81-S84. Existen pocos casos DEM asociados con dislipidemias,1 aunque en la paciente aquí descrita fue imposible docu-    4. García MC, Aldanondo A, Fernandez LM. “Multiple Eruptive Derma- mentar otras patologías a excepción de hipertrigliceri- tofibromas in 2 Patients Infected With the Human Immunodeficien- demia. Con todo, la aparición de los tumores precedió en cy Virus”. Actas Dermosifiliogr 2007; 98: 702-706. 18 años al diagnóstico de la dislipidemia, de manera que no queda claro que exista una relación causa-efecto entre    5. Ammirati CT, Mann C, Hornstra IK. “Multiple eruptive dermatofibro- el trastorno metabólico y DEM. Además, se desconoce si mas in three men with HIV infection”. Dermatology 1997; 195: 344-348. los trastornos del metabolismo lipídico son capaces de in- ducir algún estado de inmunodeficiencia.    6. Massone C, Parodi A, Virno G, Rebora A. “Multiple eruptive dermato- fibromas in patients with systemic lupus erythematosus treated with Un punto de interés es la presentación sobre la cica- prednisone”. Int J Dermatol 2002; 41(5): 279-281. triz atrófica. Las cicatrices constituyen un trauma que precipita una serie de cambios como liberación de cito-    7. Moreno de Vega MJ, Córdoba S, Sánchez J, Fraga J, García-Díez A. quinas y factores de crecimiento, aumento de la actividad “Dermatofibromas múltiples agrupados en región interescapular”. mitótica celular, y rápida proliferación que se producen Actas Dermatosifilogr 1999; 90: 318-322. durante el proceso de curación epidérmica. Estos cam- bios propios de la reparación pudieron promover e in-    8. Moreno LM, Mercadillo P. “Dermatofibroma. Análisis clínico-Patológi- ducir el desarrollo de tumores en las zonas circundantes, co de 10 años en el Servicio de Dermatopatología del Hospital Gene- ral de México”. Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(6): 367-372.    9. Angulo J, Giansante E, Perez AR, Oliver LM. “Mastocitos en derma- tofibromas en pacientes con lupus eritematoso sistémico”. Dermatol Venezol 1998; 36(2): 53-57. 10. Nestle FO, Nickoloff BJ, Burg G. “Dermatofibroma: an abortive im- munoreactive process mediated by dermal dendritic cells?” Dermatol- ogy 1995; 190:265-268. 11. Santos-Juanes J, Coto-Segura P, Mallo S, Malache C. “Multiple erup- tive dermatofibromas in a patient receiving efalizumab”. Dermatology 2008; 216(4): 363. 12. Monteagudo B, León MA, Pérez VJ. “Síndrome de Down: ¿otra causa de inmunosupresión asociada con dermatofibromas eruptivos múlti- ples?” Dermatol Online J 2009; 15 (9): 15.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 42

FRANCISCO SIMENTAL LARA Y COL. DERMATOFIBROMAS ERUPTIVOS MÚLTIPLES13. Unamuno P, Carames Y, Fernandez-Lopez E, Hernandez-Martin 17. Hockel M, Dornhofer N. “The hydra phenomenon of cancer: why A, Peña C. “Congenital multiple clustered dermatofibroma”. Br J tumors recur locally after microscopically complete resection”. Cancer Dermatol 2000; 142(5): 1040-1043. Res 2005; 65: 2997-3002.14. Chen M, Sarma D. “Multiple dermatofibromas in an adult female”. The 18. South AP. ”Understanding the pathogenesis of recessive dystrophic Internet J Dermatol 2007; 5(1): 15. epidermolysis bullosa squamous cell carcinoma”. Dermatol Clin 2010; 28(1): 171-178.15. Antal A. “Multiple eruptive myxoid dermatofibromas: report of first case and review of literature”. Br J Dermatol 2007; 157(2): 382-385.16. Tsunemi Y, Ihn H, Hattori N, Saeki H, Tamaki K. “Multiple eruptive dermatofibromas with CD341 cells in a patient with hypertriglyceri- demia”. Dermatology 2003; 207: 319-321.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

DermatologíaCMQ2015;13(1):44-46 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Síndrome de Rowell. Informe de un caso y revisión de nuevos criterios diagnósticos Rowell’s Syndrome. Case Report and Review of New Diagnostic Criteria Aline Elizabeth Zamora González1, Alejandra Olvera Suárez1, Judith Domínguez Cherit2, José Manuel Díaz González3 1 Pasante en Servicio Social 2 Jefa, Departamento de Dermatología 3 Adscrito Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Rowell es una entidad infrecuente caracteriza- Rowell’s syndrome is an uncommon entity characterized by da por la asociación de lupus eritematoso sistémico con lesio- the association of systemic lupus erythematosus and erythema nes similares a eritema multiforme. Los criterios diagnósticos, multiforme-like lesions. The diagnostic criteria initially proposed propuestos inicialmente por Rowell, han sido modificados de by Rowell were gradually modified until Torchia redefined manera paulatina hasta que Torchia los redefinió y estableció el them establishing Rowell´s syndrome as an independent entity. síndrome de Rowell como una entidad independiente. This is the case report of a female patient with systemic Se presenta el caso clínico de un paciente femenino con lu- lupus erythematosus that met the new diagnostic criteria of pus eritematoso sistémico que cumple con los nuevos criterios Rowell’s syndrome. diagnósticos del síndrome de Rowell. Keywords: Rowell’s syndrome, diagnostic criteria Palabras clave: Síndrome de Rowell, criterios diagnósticos EIntroducción Caso clínico l síndrome de Rowell (SR) es una entidad poco fre- Paciente femenino de 33 años acudió al servicio de Der- cuente caracterizada por la asociación de lupus eri- matología por dermatosis diseminada bilateral, simétrica, tematoso sistémico (LES) con lesiones similares a eritema que involucraba cabeza, cara y cuello. Al interrogatorio, se multiforme (EM) y presencia de marcadores inmunológi- observó que la paciente estaba desorientada, estuporosa, y cos como anticuerpos antinucleares en patrón moteado, refería alteraciones de agudeza visual y artralgias. anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB.1,2,6,7 Al examen físico, se detectó fiebre, palpándose adeno- Es más común en mujeres que en hombres (relación patías cervicales bilaterales. Durante el examen derma- 8:1), predomina en la raza blanca y la edad de presen- tológico se estableció que, a nivel de cara, la dermatosis tación oscila entre 30 y 40 años.3,4 Las manifestaciones abarcaba ambas orejas y la cavidad bucal (labios, palada- cutáneas son variadas y pueden incluir eritema, pápulas, res duro y blando, y dorso de la lengua). Así mismo, pre- lesiones en “diana”, vesículas, ampollas y lesiones urti- sentaba lesiones en tronco y manos, donde involucraba la cariformes. La distribución topográfica más común es cara palmar de los dedos. brazos y piernas, afectando con menos frecuencia tronco y cara.3 Las lesiones estaban constituidas por múltiples placas de diverso tamaño, desde 5 mm hasta 1.3 cm, bien deli- Propuestos inicialmente por Rowell et al., los criterios mitadas, algunas de aspecto urticariforme, redondas y en diagnósticos se modificaron paulatinamente hasta que blanco de tiro; otras eran varioliformes, con costras he- fueron redefinidos por Torchia y colaboradores, quienes máticas y halo eritematoso. En mucosas predominaban establecieron SR como una entidad independiente.3 las úlceras (Figuras 1 y 2) y en zonas acrales eran francas CORRESPONDENCIA Judith Domínguez Cherit n [email protected] Vasco de Quiroga 15, Col Sección XVI, C.P. 14000, Del. Tlalpan, México D.F. Teléfono: (55)5487 0900, ext. 4586.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 44

JUDITH DOMÍNGUEZ CHERIT Y COLS. SÍNDROME DE ROWELLlesiones de perniosis, de 1 mes de evolución y dolorosas complemento C4 11.9 mg/dl; anticuerpo anti- B2 GP IgG(Figuras 3 y 4). 43.4 U/ml e IgM 31 U/ml; anticuerpos anti-SS-B (La) de 7.1 U/ml y anti-SS-A (Ro) de 9.9 U/ml; y anticoagulante Los estudios paraclínicos revelaron: anemia, neutro- lúpico positivo. Los marcadores virales, incluidos los vi-penia, trombocitopenia, hipertransaminasemia y función rus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB) yrenal alterada (proteinuria de 24 h de 2.2 g/l); anticuer- virus de la hepatitis C (VHC), fueron negativos.pos antinucleares con patrón homogéneo con titulación1:640; anticuerpos anti-DNA dc de 38.4 U/ml; anticuer- El examen histológico con inmunofluorescencia di-pos anti-Sm de 17.5 U/ml; complemento C3 44.9 mg/dl, recta negativa reveló que las lesiones de cara y tóraxFigura 1. Síndrome de Rowell, lesiones en cara. Figura 3. Lesiones acrales.Figura 2. Lesiones mucosas. Figura 4. Lesiones acrales.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA anterior eran compatibles con eritema multiforme. Se El síndrome de Rowell consiste en lesiones sensibles, inició tratamiento con corticoides sistémicos (predniso- calientes, pruriginosas, rojizas y anulares semejantes a na 1 mg/kg/día) e hidroxicloroquina (200 mg/día), lo que las del eritema polimorfo en pacientes con LE discoide y produjo mejoría de los síntomas sistémicos y remisión de LES. En algunas áreas la reacción es intensa y las lesiones la dermatosis. tienden a ampollarse o a necrosarse en los bordes. Los elementos anulares ocurren en varias regiones del cuerpo Discusión e incluso se han detectado casos con lesiones en labios, En 1922, Scholtz describió la asociación de lupus eritema- ojos, lengua, paladar duro, y mucosa yugal y vulvar. A toso sistémico con eritema multiforme y en 1963, Rowell veces desaparecen espontáneamente y en pocos meses se et al. revelaron la presencia de anticuerpos antinucleares produce la curación con cicatriz.9 en patrón moteado, factor reumatoide y anticuerpos con- tra un extracto de tejido humano (SjT, hoy considerado La respuesta terapéutica y el pronóstico del síndrome idéntico a anti-La/SSB) en 4 pacientes con lupus eritema- de Rowell son iguales a LED y LES. Es decir, la respuesta toso asociado con lesiones anulares que eran histológi- al tratamiento es variable y las recurrencias, frecuentes. El camente compatibles con eritema multiforme. En 1955, manejo está enfocado en el lupus, de modo que los este- Lee consideró al eritema pernio y los anticuerpos anti-La roides sistémicos, solos o asociados con inmunosupreso- como parte del síndrome.2,5,7,8 En 1999, Manzano et al. res, son el tratamiento de primera elección.10 propusieron que los anticuerpos antifosfolípidos debían incluirse en los criterios diagnósticos de SR y en 2000, Conclusión Zeitouni y colaboradores redefinieron todos esos crite- Se describe un caso de síndrome de Rowell con presen- rios dividiéndolos en mayores y menores, estableciendo tación clínica amplia que reúne los nuevos criterios de el requisito de 3 criterios mayores y uno menor para diag- clasificación, tanto mayores como menores. Cabe desta- nosticar el síndrome de Rowell.2,3,4,6,7 No obstante, en 2012 car la perniosis descrita en la forma clásica del síndrome Torchia et al. realizaron una revisión sistemática que rees- de Rowell, (aunque ya no se toma en consideración bajo tructuró los criterios diagnósticos (Cuadro 1).3 los nuevos criterios diagnósticos) que, clínicamente, se presenta con lesiones de aspecto necrótico en áreas dis- Cuadro 1. Criterios diagnósticos del Síndrome de Rowell tales, como en este caso. La literatura incluye informes de menos de 100 pacientes, por lo que no hay suficiente Criterios diagnósticos, Criterios diagnósticos, Torchia información para determinar la prevalencia mundial de Zeitouni et al. (2000) et al. (2012) esta del Síndrome de Rowell. Mayores: • LE sistémico, discoide, Mayores: BIBLIOGRAFÍA subagudo cutáneo. • Presencia de lupus eritematoso • Lesiones de tipo eritema    1. Lee LA, Werth VP. “Lupus Erythematosus”. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, polimorfo con o sin cutáneo crónico (lupus discoide Schaffer JV. Dermatology, 3ª ed., vol. 1, Nueva York, Elsevier, 2012: 621. afectación de las mucosas. y/o eritema pernio). • Anticuerpos antinucleares • Presencia de lesiones tipo EM.    2. Tirado-Sánchez A. “Síndrome de Rowell o lupus eritematoso sistémi- de patrón moteado. • Positividad para, por lo menos, co y eritema multiforme: ¿Correlación o concomitancia?”. Reumatol un anticuerpo (antinuclear con Clin 2006; 2: 155-157. Menores: patrón moteado; anti- Ro/SSA; • Eritema pernio. y/o anti-La/SSB).    3. Baños C. “Síndrome de Rowell: a propósito de un caso”. Dermatología • Anticuerpo Ro o La. • IFD negativa en lesiones de tipo CMQ 2013; 11(2): 125-127. • Factor reumatoide eritema multiforme.    4. Antiga E, Caproni M, Bonciani D, Bonciolini V, Fabbri P. “The last word positivo. Menores: on the so-called Rowell’s syndrome?”. Lupus 2012; 21: 577–585. • Ausencia de infecciones o    5. Fiallo P. Rowell’s syndrome. Internat J Dermatol 1995; 14:635. Khandpur fármacos desencadenantes. S. y cols. Rowell’s syndrome: report of two cases from India. Internat J • Ausencia de lesiones típicas de Dermatol. 2005; 44:545. eritema multiforme (acral y    6. Fitzgerald EA, Purcell SM, Kantor GR, Goldman HM. “Rowell’s syndro- mucosas). me: report of a case”. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 801-803. • Presencia de, por lo menos, un criterio LES de la Academia Es-    7. Torchia A, Romanelli P, Kerdel FA. “Erythema multiforme and Ste- tadounidense de Reumatología, vens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis associated with con exclusión de fotosensibilidad, lupus erythematosus”. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 417-421. erupción malar y úlceras orales.7    8. Jablonska S, Blaszyck M, Chorzelski T. Syndrome de Rowell; lupus erytemateux avec des lesions coexistantes de type erthema polymor- pbe btfllettx. Med Hyg 1972; 1026:1390-3    9. Parodi A. Rowell syndrome. 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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2015;13(1):47-49Pénfigo vegetante del tipo Neumann. Presentación de un casoPemphigus Vegetans of the Neumann Type. Case Report.Nancy Pulido Díaz1, Dulce María Angulo Álvarez21 Médica adscrita, Departamento de Dermatología2 Residente del tercer año en DermatologíaUnidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social,Ciudad de México RESUMEN ABSTRACTEl pénfigo vegetante, variante rara de pénfigo que correspon- Pemphigus vegetansis a rare variant of pemphigus vulgaris rep-de a 1-2% de los casos de esta enfermedad, se divide en tipos resenting 1-2% of all cases. It is further divided in two subforms,Hallopeau y Neumann. La primera remite con tratamiento. La the Hallopeau and Neumann types. The former subsides withsegunda es más grave e incide sobre todo en pliegues, ingles treatment. However, the latter is a more serious condition thaty alrededor de la boca, manos y pies. Inicia con ampollas que develops in folds, groins, mouth, hands and feet. It begins withdejan erosiones las cuales, a su vez, dan origen a vegetaciones blistering that erodes in too wet, red, crusted vegetations thathúmedas, rojas y cubiertas de costras que dejan una pigmen- leave a residual pigmentation. This is the case report of pemphi-tación residual. Se describe un caso de pénfigo vegetante tipo gus vegetans of the Neumann type.Neumann. Keywords: Pemphigus vegetans, Neumann typePalabras clave: Pénfigo vegetante, tipo NeumannEIntroducción A continuación se describe un caso cuyas caracte- l pénfigo vegetante es una rara variante de pénfigo rísticas clínicas e histológicas, evolución y respuesta al vulgar que representa 1-2% de todos los casos de la tratamiento corresponden al pénfigo vegetante del tipoenfermedad.1Se caracteriza por lesiones vegetantes, el Neumann.hallazgo histopatológico de acantólisis, y depósitos deIgG y/o complemento con patrón en panal de abejas en Caso clínicola inmunofluorescencia. La entidad se subdivide en tipos Mujer de 44 años, sin antecedentes de importancia. Ini-Hallopeau y Neumann. La variante Hallopeau inicia con cia su padecimiento con úlceras en cavidad oral y un mespústulas, es más benigna y remite más fácilmente con el después desarrolla ampollas en región inguinal, las cua-tratamiento, a veces de forma espontánea dejando man- les se diseminan a todo el cuerpo y formaban lesiones dechas hiperpigmentadas residuales. El tipo Neumann se aspecto vegetante, que aumentan en número y tamañocaracteriza por la presencia de ampollas flácidas que se ocasionando malestar general. Acude a consulta con unaerosionan y forman vegetaciones o proliferaciones pa- dermatosis diseminada a cabeza, tronco y extremidades,pilomatosas en áreas intertriginosas, y se asocia con un constituida por ampollas, pústulas, placas vegetantes encurso más agresivo y de difícil remisión. El tratamiento áreas intertriginosas (Figuras 1 y 2), así como en cavidadconsiste en la administración de prednisona con el agre- oral, con erosiones y lengua cerebriforme. Se toma biop-gado de sulfona o inmunosupresores.4 De no haber buena sia de una lesión ampollosa y se ordenan exámenes ge-respuesta terapéutica, la alternativa es utilizar etretinato.5 nerales de laboratorio incluyendo hemograma completo,CORRESPONDENCIA Nancy Pulido Díaz n [email protected] Departamento de Dermatología, UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Seris y Zaachila S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, C. P. 02990, México, D. F. Teléfono: 5724 5900, ext. 24085.Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Figuras 1 y 2. Ampollas y placas vegetantes en áreas intertriginosas. química sanguínea, electrolitos séricos, examen general de gura 6). A la fecha, la paciente continúa el manejo con orina y depuración de creatinina, estableciendo: anemia prednisona (10 mg/día) y no se han observado eventos ad- (9.4 gr/dl), hiperglicemia (116 mg/dl), con una depuración versos con el tratamiento. de creatinina de 45 ml/min. Los demás resultados fueron normales. Por lo anterior, se solicitó evaluación del servi- Discusión cio de Nefrología, que diagnosticó nefropatía hipertensi- El pénfigo vegetante predomina en adultos de entre 40 va e instauró tratamiento. y 50 años y es, posiblemente, algo más frecuente en mu- jeres.6 Se trata de una enfermedad autoinmune en la que El estudio histopatológico reveló pústula suprabasal los autoanticuerpos manifiestan actividad patógena con- con eosinófilos y acantólisis compatible con pénfigo ve- tra las proteínas desmosómicas de los epitelios planos. getante (Figuras 3 y 4). La inmunofluorescencia directa En general se producen anticuerpos antidesmogleína 3 detectó depósitos de IgG y C3 en el cemento intercelular (130 kD) para las variantes Hallopeau y Neumann; no (Figura 5). Se inició tratamiento con prednisona en dosis obstante, en el tipo Neumann es posible detectar, por in- de 1 mg/kg/día, con evolución satisfactoria, persistiendo munoprecitipación, una proteína de 85 kD ausente en la únicamente máculas hiperpigmentadas residuales (Fi- Figura 3. Acantosis leve con formación de vesícula suprabasal. Figura 4. Infiltrado rico en eosinófilos. Volumen 13 / Número 1 n enero-marzo 2015DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 48