Edicion Julio-Septiembre 2015 / Volumen 13-Número 3

DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 13 / Número 3 / julio-septiembre 2015 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 3 n julio-septiembre 2015 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada, Hospital Juárez Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Ramón Ruiz Maldonado Instituto Nacional de Pediatría Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Medipiel y Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 3,julio-septiembre 2015, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 21 de septiembre 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015182

México Canadá Ruiz Esparza, Javier Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Carruthers, Alastair Schwartz, Robert A. Alanís Ortega, Atalo Carruthers, Jean Spencer, James Anides Fonseca, Adriana Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Arellano Mendoza, María Ivonne Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Asz-Sigall, Daniel Shapiro, Jerry Zaiac, Martin Beirana Palencia, Angélica Francia Benuto Aguilar, Rosa Elba Chile Bouhanna, Pierre Boeta Ángeles, Leticia Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Domínguez Cherit, Judith Guarda, Rubén Letesier, Serge Durán McKinster, Carola Hasson, Ariel Grecia Estrada Castañón, Roberto Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fierro, Leonel Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Frías Ancona, Gabriela Guatemala Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Moreno González, Jorge Olmos, Edgar Barlow, Richard Mosqueda Taylor, Adalberto Páez, Elías Griffihs, Christopher Orozco Topete, Rocío Hay, Roderick Pérez Atamoros, Francisco Costa Rica McGrath, John Salas Alanís, Julio Hidalgo, Harry Israel Saez de Ocariz, María del Mar Jaramillo, Orlando Ginzburg, Alejandro Toussaint Caire, Sonia Landau, Marina Vázquez Flores, Heriberto Ecuador Italia Ollague, Kléver Gelmetti, CarloIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma Ollague Torres, José Gianetti , Alberto Uruaga Pazmiño, Enrique Landi, GiorgioAlemania Marini, Leonardo Fratila, Alina El Salvador Rusciani, Luigi Podda, Maurizio Carpio, Orlando Lotti, Toriello M Ruzicka, Thomas Hernández Pérez, Enrique Japón Sattler, Gerhard Miyachi, Yoshiky España LíbanoArgentina Aizpun Ponzon, Miguel Kibbi, Abdul-Ghani Allevato, Miguel Alomar, Agustín Noruega Cabo, Horacio Camacho, Francisco Haneke, Eckart Cabrera, Hugo Camps Fresneda, Alejandro Panamá Cordero, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Arosemena, Reynaldo Costa Córdova, Horacio Ferrandiz, Carlos Ríos Yuil, José Manuel Galimberti, Ricardo Ferrando, Juan Paraguay Gatti, Carlos Fernando Grimalt, Ramón Guzmán Fawcett, Antonio Kaminsky, Ana Moreno, José Carlos Perú Larralde, Margarita Sánchez Conejo-Mir, Julián Bravo, Francisco Pierini, Adrián Sánchez Viera, Miguel Lazarte, Juan José Troielli, Patricia Vilata, Juan José Magill, Fernando PortugalBolivia Estados Unidos Masa, Antonio De la Riva, Johnny Abramovits, William Picoto, Antonio Diez de Medina, Juan Carlos Benedetto, Anthony República Checa Zamora, Juan Manuel Brauner, Gary Hercogova, Jana Diegel, Daniel República DominicanaBrasil Draelos, Zoe González de Bogaert, Luisa Alchorne, Alicia Elston, Dirk Guzmán de Cruz, Emma Azulay, Luna Field, Larry Isa Isa, Rafael Costa, Izelda Florez, Mercedes Suiza Cunha, Paulo R. Janniger, Camila K. Saurat, Jean Hexsel, Doris García, Carlos Uruguay Kadunc, Bogdana Victoria Goldberg, Leonard Arévalo Brum, Alda Le Voci, Francisco Hanke, William Macedo, Néstor Lupi, Omar Kerdel, Francisco Venezuela Machado, Carlos Maloney, González, Francisco Perez Rosa, Ival Millikan, Larry Pasquali, Paola Ponzio, Humberto Monheit, Gary Pérez Alfonzo, Ricardo Ramos-e-Silva, Marcia Nouri, Keyvan Piquero, Jaime Shiratsu, Ricardo Pandya, Amit Rondón Lugo, Antonio Steiner , Denise Pariser, David Talhari, Sinesio Parish, Jennifer Leigh Teiseira Gontijo, Gabriel Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, PerryVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 183

Índice Index Editorial From the Editors 186 El legado “Saúl” en la Dermatología 186 The legacy of “Saúl” in dermatology Alexandro Bonifaz Alexandro Bonifaz Artículos originales Original articles 188 Estudio comparativo de dos esquemas de 188 Comparative Study of Two Treatment’s Schemes tratamiento para dermatitis seborreica capitis con for Seborrheic Dermatitis with Shampoo of champú de ciclopiroxolamina/piritionato de zinc/ Ciclopiroxolamine/Zinc Pyrithione/Keluamide keluamida (cpo/pz/k) (cpo/pz/k) Alexandro Bonifaz, Javier Araiza, Claudia Baños-Segura, Alexandro Bonifaz, Javier Araiza, Claudia Baños-Segura, Rosa María Ponce-Olivera Rosa María Ponce-Olivera 194 Micosis superficiales en el climaterio. Estudio 194 Superficial Mycoses in the Climacteric. Study in en pacientes premenopáusicas, menopáusicas y Premenopausal, Menopausal and Postmenopausal posmenopáusicas Patients Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas Artículos de revisión Review articles 201 Dermatofibrosarcoma protuberans: revisión 201 Dermatofibrosarcoma Protuberans: bibliográfica A Review Leisa Molinari, Amalia María Luna, Damián Ferrario, Leisa Molinari, Amalia María Luna, Damián Ferrario, Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti 214 Reacción en cadena de la polimerasa (pcr) y sus 214 Polymerase Chain Reaction (pcr) and its aplicaciones en dermatología Applications in Dermatology Diana Emma Becerril Parra, Edoardo Torres Guerrero, Diana Emma Becerril Parra, Edoardo Torres Guerrero, Gabriela Moreno Coutiño, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento, Gabriela Moreno Coutiño, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento, Roberto Arenas Guzmán, Rigoberto Hernández Castro Roberto Arenas Guzmán, Rigoberto Hernández Castro Educación Médica Continua Continuous medical eductaion 220 Dermatosis paraneoplásicas 220 Paraneoplastic Dermatoses Juana Irma Garza Chapa, Jorge Ocampo Candiani Juana Irma Garza Chapa, Jorge Ocampo Candiani 227 Cuestionario 227 Questionnaire Casos clínicos / Dermatología Clinical cases /Dermatology 228 Síndrome uña-rótula: a propósito de un caso 228 Nail-Patella Syndrome: Report of a Case Caren Joselín Aquino Farrera, Roberto Arenas Guzmán, Caren Joselín Aquino Farrera, Roberto Arenas Guzmán, Verónica Fontes Ávalos Verónica Fontes Ávalos 232 Nevo comedónico lineal extenso 232 Large Linear Nevus Comedonicus Patricia Chang, Kathia María Domínguez Marcilla, Patricia Chang, Kathia María Domínguez Marcilla, Gylari Calderón Gylari Calderón Casos clínicos / Pediátrico Clinical cases /Pediatric 237 Síndrome de Iso Kikuchi. Reporte de dos casos 237 Iso-Kikuchi Syndrome. Report of 2 Cases Patricia Chang, Astrid León Alvarado, Br. Monica Patricia Chang, Astrid León Alvarado, Br. Monica Vanesa Vásquez Acajabón, Eckart Haneke Vanesa Vásquez Acajabón, Eckart HanekeDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015184

Dermatoscopia Dermatoscopy240 Campo de cancerización, queratosis actínica y 240 Field Cancerization, Actinic Keratosis and carcinoma espinocelular: un modelo de progre- Squamous Cell Carcinoma: A Model of sión documentado mediante dermatoscopia y Progression Documented by Dermoscopy and microscopía de reflectancia confocal Reflectance Confocal Microscopy Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Perla quirúrgica Surgical Pearl246 Colgajo de rotación heminasal para corregir 246 Hemi-Nasal Flap Rotation to Correct Defects in defectos de la mitad inferior de la nariz the Lower Half of the Nose Damián Ferrario, Luis Agustín Bollea Garlatti, Damián Ferrario, Luis Agustín Bollea Garlatti, Ma. Molinari Leisa, Gastón Néstor Galimberti, Ma. Molinari Leisa, Gastón Néstor Galimberti, Ricardo Luis Galimberti Ricardo Luis Galimberti Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge250 Quiz 250 Quiz Rosa María Lacy Niebla, María Elisa Vega Memije, Rosa María Lacy Niebla, María Elisa Vega Memije, Israel Gallardo Pineda, María Fernanda Ortega Springall Israel Gallardo Pineda, María Fernanda Ortega SpringallMedicina comunitaria Community Medicine252 Jornada de medicina comunitaria de la Fundación 252 Community Medicine Working Days of theMexicana para la Dermatología en Ciudad Valles, Mexican Foundation for Dermatology in CiudadSan Luis Potosí Valles, San Luis PotosíJulieta Ruiz Esmenjaud, Laura Juárez Navarrete Julieta Ruiz Esmenjaud, Laura Juárez NavarreteCartas al editor Letter to the Editor256 Micosis superficiales en la menopausia 256 Superficial Mycoses in the MenopauseJavier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez delMercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas258 Genes, inmunidad e infecciones: nuevos hallazgos 258 Genes, Immunity and Infections: New Findingsy panorama futuro and Future OutlookMaría Teresa García Romero María Teresa García Romero260 Revisión de materiales de relleno 260 Filler Materials: A ReviewLeón Neumann León Neumann261 Revisión de técnicas de abrasión 261 A Review of Skin Abrasion TechniquesLeón Neumann León Neumann264 Disminución en el tiempo de identificación y 264 Less Time Identification and Sensitivity Testing ofantibiograma de hemocultivos positivos Positive Blood CulturesRoberto Arenas Roberto Arenas Noticias News265 Libros 265 BooksIn memoriam In memoriam268 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) 268 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015)269 Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera (1952-2015) 269 Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera (1952-2015)271 Profesor doctor Adrián Martín Pierini (1949-2015) 271 Profesor doctor Adrián Martín Pierini (1949-2015)272 Respuesta al Quiz 272 Quiz Answer274 Normas para los autores 275 Author's GuidelinesVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 185

DermatologíaCMQ2015;13(3):186-187 El legado “Saúl” en la dermatología The legacy of “Saul” in dermatology No hay más que una educación y es, el ejemplo. Gustav Mahler La dermatología mexicana es una disciplina robusta, fuerte en la medicina de nuestro país, y esto sin duda se debe a la profunda raíz, a los cimientos con que se ha creado, a los pioneros y a los grandes maestros que les prosiguieron; un ejemplo claro entre muchos es el profesor y doctor Amado Saúl Este editorial de Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica versa acerca de su legado en la dermatología, y con esto no pretendo resaltar sus cualidades y virtudes como el extraordinario ser humano que fue, porque eso ya se hizo en los diversos homenajes que se le realizaron en vida, en las palabras post mórtem que se le han dedicado, y que sin duda se seguirán haciendo; no, más bien el sentido de éste es remarcar la herencia académica que nos ha dejado. Sin duda alguna, su formación con el maestro Fernando Latapí fue significativa para entender esta especialidad, pero sobre todo para asimilar toda su filosofía, misma que mantuvo viva hasta el último momento, como muchos de sus alumnos que siguen este sendero. En un fragmento del escrito del doctor José Cerón, jefe del Centro Dermatológico de Yucatán, dice: “El maestro Saúl pertenece a una rara especie de dermatólogos en peligro de extinción, aquellos que no viven de la dermatología, sino que viven para la dermatología” (http://sipse. com/opinion/el-maestro-amado-71365.html), estas palabras son muy ciertas para entender su vida académica, la cual puedo resumir en cuatro aristas, en cuatro vértices: la enseñanza clínica, oral, escrita, y moral. El legado clínico: para quienes tuvieron el privilegio de estar cerca de él y de manera muy similar a su compañero en tiempo y espacio, el maestro Jorge Peniche, fueron personajes do- tados con esa facilidad para observar a los pacientes, del interrogatorio preciso y del atinado diagnóstico, requerían de pocos apoyos, más bien los indispensables estudios de laboratorio y de dermatopatología, a ambos sin duda les tocó un tiempo en donde el “ojo clínico” era fundamen- tal; incluso cabe resaltar que el propio maestro Saúl fue una persona con múltiples problemas visuales de varios tipos. Recuerdo su comentario acerca de que cuando escribió su primer libro lo hizo prácticamente con un ojo; probablemente sus deficiencias visuales agudizaron más otros sentidos, el del tacto, pero en particular el de la pregunta precisa al paciente. Creo que en ocasio- nes los nuevos dermatólogos son presas de la tecnología, y se olvidan que la visión y la anamnesis son fundamentales. El legado oral: otro de sus grandes dones fue la oratoria, pero además estoy seguro de que era el ejercicio que más le gustaba, en múltiples ocasiones le escuché decir: “Me encantaría morir dando clases”. Su objetivo era claro, nunca abusó del tiempo, porque insistía en que era posible decirlo todo en el tiempo que se le asignara: “Vea cómo hace un comercial de la televisión, en 20 segundos dicen todo lo que quieren, ellos también manejan lo que nosotros, la imagen y la pala- bra”. Se podría entender la vida del maestro alejado de sus pacientes, pero jamás de los alumnos, en particular de los más pequeños, de los de pregrado, siempre insistió en que ahí es donde la enseñanza de la dermatología cobra su real importancia: “Si todo funcionase en la base, no lle- garían los pénfigos a punto de morir, o los micetomas tan extensos”. Al final de su vida, a pesarDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015186

ALEXANDRO BONIFAZ EDITORIALde su notable imposibilidad de movimiento, dejó varios cionamos, su enfoque era claro: la formación de alumnoscompromisos sin poder cumplir, y creo que lo que pidió de pregrado y el apoyo al dermatólogo en formación.de alguna manera se le cumplió, murió enseñando. El legado moral: “el ojo clínico” y el interrogatorio se El legado escrito: otra de sus grandes facilidades fue la pueden educar, la experiencia lo hace; hablar mejor y deescritura, prácticamente escribía como hablaba, por eso forma más precisa se puede mejorar con la repetición ycuando apareció en su vida la computadora, en la que la escritura constante, porque al hacerlo cotidianamente,materialmente podía “retroceder”, fue algo maravilloso con la ayuda de las reglas gramaticales, se va mejorando.pero que usó poco. El maestro publicó muchos artículos Sin embargo, en lo que no se puede ir mejorando es en laen diversas revistas y para diferentes niveles, pero no fue calidad moral y ética. Durante su paso como jefe de servi-un acumulador de éstos, siempre los leyó y revisó; de he- cio, nunca sucumbió a las autoridades, su relación con lacho, de manera directa criticaba eso de los sistemas de industria fue mínima, y tampoco se dejó influenciar parainvestigadores que obligan a la producción, y preguntaba presentar lo que nunca quiso o creyó de los medicamen-de manera crítica si todo eso que se escribe es fehaciente tos ni de la tecnología en dermatología, siempre insistióy tiene un objetivo. Es de remarcar la enorme defensa que en que el tiempo era el que daría su justo valor. Esto tienehizo de los trabajos escritos en español, y aunque entendía una clara enseñanza: que pocas cosas entre los fármacosque el inglés es el idioma de la ciencia, siempre insistió y las nuevas herramientas de diagnóstico o tratamientoen defender lo nuestro. De su escritura hay que destacar pasan la prueba del tiempo.dos cosas: primero, sus 35 años como editor de Derma-tología Revista Mexicana (aspecto en el que también cabe En resumen, el maestro logró dejarnos un gran legadomencionar a otros editores y coeditores, como los docto- mediante la suma de ser un extraordinario clínico, de sures Yolanda Ortiz, Roberto Arenas, Fermín Jurado, entre enseñanza escrita y oral, así como de su indiscutible po-otros) permitió sentar la base de la comunicación entre el sición diáfana y clara sobre la ética y la moralidad de sugremio dermatológico. Lo segundo es su libro Lecciones de especialidad. Yo particularmente pienso que fue el valordermatología que, como su título indica, son realmente eso, moral y educacional más importante de la dermatologíalecciones; es una obra de fácil lectura, si uno entrecierra mexicana de las últimas décadas, y es por eso que el “lega-los ojos, da la impresión de que lo está escuchando. Este do Saúl” queda para la posteridad como un ejemplo paralibro ya es una obra clásica de la dermatología, pero so- las nuevas generaciones.bre todo de la medicina mexicana, pues no hay duda deque muchos de los médicos generales, familiares y de las Alexandro Bonifazdiversas especialidades se formaron con esa obra. Nunca Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”quiso escribir algo más especializado porque, como men- Servicio de Dermatología Departamento de Micología El día 14 de septiembre de 2015 fue nombrada la Dra. Ma Teresa Hojyo Tomoka como Jefa del Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr Manuel Gea González”. DCMQ la felicita y le desea muchos éxitos en esta nueva etapa de su vida. Roberto Arenas Jorge Ocampo Candiani José Gerado Silva SiwadyVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 187

DermatologíaCMQ2015;13(3):188-193 ARTÍCULOS ORIGINALES Estudio comparativo de dos esquemas de tratamiento para dermatitis seborreica capitis con champú de ciclopiroxolamina/piritionato de zinc/keluamida (cpo/pz/k) Comparative Study of Two Treatment’s Schemes for Seborrheic Dermatitis with Shampoo of Ciclopiroxolamine/Zinc Pyrithione/Keluamide (cpo/pz/k) Alexandro Bonifaz,1 Javier Araiza,1 Claudia Baños-Segura,2 Rosa María Ponce-Olivera3 Fecha de aceptación: junio, 2015 1 Departamento de Micología, Servicio de Dermatología 2 Ex residente del Servicio de Dermatología 3 Jefa de Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” RESUMEN ABSTRACT Introducción: la dermatitis seborreica (ds) capitis es una Background: seborrheic dermatitis (sd) affecting the scalp entidad clínica de etiología multifactorial caracterizada por la (capitis) is a clinical entity of multifactorial etiology character- presencia de eritema, prurito y escamas oleosas, con frecuencia ized by the presence of erythema, pruritus and oily scales, often asociada a un incremento de levaduras lipofílicas tipo Malassezia, associated with an increase of lipophilic yeast Malassezia, the el manejo terapéutico es principalmente con antimicóticos tó- therapeutic management is primarily with topical antifungals picos y queratolíticos. and keratolytic agents. Objetivo: comparar dos esquemas de tratamiento para ma- Objective: to compare two treatment regimens for the man- nejo de ds capitis con champú a base de ciclopiroxolamina + agement of sd capitis with ciclopiroxolamine based shampoo + piritionato de zinc + keluamida (cpo/pz/k). zinc pyrithione + keluamida (cpo/pz/k). Material y métodos: se incluyeron pacientes con ds capi- Material and methods: patients with sd of the scalp (ca- tis, los cuales se dividieron en dos grupos, ambos tratados con pitis) were divided into two groups, both treated with sham- champú cpo/pz/k, para el grupo 1: aplicado tres veces por se- poo cpo/pz/k, for group 1: applied three times per week for mana durante un mes, y el grupo 2: aplicado la primera semana one month, and group 2: applied the first week daily and for diariamente y las siguientes tres semanas, tres veces y un se- the next three weeks, three times per weekly, with a 1-month guimiento de un mes después. Se llevaron a cabo evaluaciones follow-up. Clinical and mycological evaluations (observation of clínicas y micológicas (observación de levaduras y su aislamiento yeast, isolation and identification) were performed. e identificación). Results: the study included 39 patients, 20 in the first group Resultados: se incorporaron 39 pacientes, 20 para el pri- and 19 in the other group. The average age of 24.5 years; 22/39 mer grupo y 19 para el segundo. El promedio de edad de 24.5 (56.41%) were male and 17/39 (43.6%) were female. The main años; por género el estudio 22/39 (56.41%) fueron masculinos predominant etiologic agent was M. globosa 34/39 (87.2%). y 17/39 (43.6%) femeninos. El principal agente etiológico fue M. When comparing both schemes, we observed a decrease of globosa 34/39 (87.2%). Al comparar ambos esquemas se puede signs and symptoms during the first week of treatment, group observar una disminución de signos y síntomas en la primera 2 presented a significant reduction of clinical data, and also of semana de tratamiento, el grupo 2 presentó una disminución Malassezia (12% vs. 8%), offering faster results during the first importante de los datos clínicos con respecto al grupo 1 (12% week of treatment, which allows better adherence to treat- vs. 8%), así como la presencia de Malassezia, ofreciendo resulta- ment. dos más rápidos en la primera semana de tratamiento, lo cual permite un mejor apego al tratamiento. Keywords: seborrheic dermatitis capitis, Malassezia sp., ciclopiro- Palabras clave: dermatitis seborreica capitis, Malassezia sp., ci- xolamine, zinc pyrithione, keluamide clopiroxolamina, piritionato de zinc, keluamida. CORRESPONDENCIA Rosa María Ponce Olivera n [email protected] Hospital General de México, Dr. Balmis 148, col. Doctores, C.P. 06726, México, D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015188

ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS. DERMATITIS SEBORREICA CAPITISLIntroducción como el principal agente. Zarei-Mahmoudabadi et al.4 re- a dermatitis seborreica (ds) es una entidad clínica portan a M. globosa como el agente más frecuente en piel de origen multifactorial, se caracteriza por presentar cabelluda y cara, y M. furfur en tronco.4 Se ha comprobadoeritema, prurito y escamas oleosas, localizados principal- que el número de levaduras de tipo Malassezia disminu-mente en piel cabelluda o pitiriasis capitis (caspa), cara, yen durante el manejo con antimicóticos, presentandopecho y algunas áreas intertriginosas.1-3 una notable mejoría, mientras que durante los periodos de agudización estos microorganismos incrementan su La ds afecta a entre 3 y 5% de la población inmuno- presencia en las lesiones.9,10competente y es de los primeros padecimientos de con-sulta dermatológica.2,3 En los niños se manifiesta durante La ds es más frecuente en hombres que en mujeres; ylos tres primeros meses de edad1,4 y en adultos entre los predomina de forma más severa en invierno que en vera-30 y 60 años,2,4 con una incidencia de la población gene- no.1-4 La topografía clínica es en áreas seborreicas: 90% enral de aproximadamente 11.6%,4 en adolescentes común- piel cabelluda, 88% en cara, 27% en tórax, y 1-2% en brazosmente se presenta como pitiriasis capitis y en pacientes y piernas, con predominio en pliegues.3 En la cara ocurrecon algún tipo de inmunodeficiencia (trasplantados, neo- principalmente en pliegues nasolabiales y nasofaciales,plasias, infección por hepatitis C, vih/sida en 30-83% o en cejas, mejillas, glabela y región periauricular; otros sitiospacientes con trastornos genéticos –como síndrome de menos afectados son región preesternal, interescapular,Down, psiquiátricos y neurológicos– siendo de 18-50% en axilas, ingles, pliegues inframamarios y región anogeni-enfermedad de Parkinson y en tratamientos con puva)2,5 tal.8 La presentación clínica son placas eritematosas conse incrementa hasta 83% y pueden aumentar los síntomas. escama fina color blanco grisáceo, en piel cabelluda la es-Hasta la fecha no se ha descrito un componente en par- cama suele ser más abundante formando en algunos casosticular como causante de la ds (situaciones estresantes, grandes placas, la sintomatología puede asociarse a pruri-supresión de sueño, dieta, alteraciones hormonales, etc.), to. Es posible que en piel cabelluda las lesiones presentenpor lo que se establece que la coexistencia de múltiples desde escama fina a grandes placas color café adheridas afactores favorece el desarrollo del padecimiento, si bien la piel y cabello. En tórax pueden tener apariencia peta-existe una sobreproducción de grasa en la piel, la relación loide.7 Su curso es crónico y recurrente, los brotes puedenno es directa con las glándulas sebáceas, aunque duran- desencadenarse por estrés, depresión, fatiga, exposición ate las etapas de mayor producción de grasa los cuadros aire acondicionado, lugares húmedos o secos, infeccionesclínicos se exacerban, no existe un componente genético sistémicas, medicamentos y otro factores.11bien establecido. Los patrones histológicos de la enfer-medad revelan un patrón espongiforme y las lesiones El diagnóstico de la ds es clínico, el componente mi-crónicas exhiben un patrón irregular folicular paraquera- cológico implicado en el cuadro clínico se lleva a cabotótico y ortoqueratótico, edema e infiltración intermiten- evidenciando la presencia de las levaduras de Malasseziate con erupción granulocítica desde las papilas dérmicas, mediante tinción de las escamas de las lesiones del pa-descritos durante los periodos de exacerbación. En la ds ciente, para el aislamiento e identificación de las levadu-se presentan diversos factores inmunológicos, en especial ras se utilizan medios como agar Dixon-modificado paracitocinas inflamatorias de tipo il-2, il4, ifn-α y tnf-α, identificar la micromorfología del desarrollo de los culti-las cuales se ha observado que se encuentran relacionadas vos, prueba de catalasa y utilización de diferentes tipos decon las diferentes especies de Malassezia.6 tensoactivos de tipo Tween.1,12 Si bien no se conoce por completo la etiología precisa En la mayoría de los casos el tratamiento es tópico. Lade la ds, se sabe que algunas especies de Malassezia juegan terapia sistémica se utiliza en casos refractarios al trata-el rol principal en su patogenia.7 La ds es básicamente miento tópico o en casos diseminados. Por lo regular elel resultado de la combinación de tres factores: secreción tratamiento es sintomático, como son los queratolíticos,sebácea, presencia de Malassezia y la respuesta inmune.2,7 o tipo alfa hidroxiácidos (ácido salicílico, urea, keluamidaLas especies de Malassezia son organismos lipofílicos par- y ácido undecilénico, propilenglicol, ácido láctico, etc.) yte de la flora normal en 75-98% de los adultos sanos, sobre etiológicas, entre los que se incluyen esteroides tópicos,todo en áreas seborreicas.8 Las principales especies invo- antifúngicos como azoles, hidroxipiridonas, alilaminas,13lucradas son Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia y otras terapias, como piritionato de zinc (pz), metronida-obtusa, Malassezia sympodialis, Malassezia restricta, y en menor zol, sales de litio, inhibidores de la calcineurina y sulfuroproporción, Malassezia japónica, Malassezia pachydermatis (en de selenio.14-21animales). En algunos estudios se menciona a M. restricta El objetivo de nuestro estudio se basa en la acción si- nérgica que presenta la ciclopiroxolamina más piritionatoVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 189

ARTÍCULOS ORIGINALES de zinc y keluamida (cpo/pz/k), y se realizó un estudio los 15 días); al final del tratamiento (30 días) y seguimien- abierto en el tratamiento de dermatitis seborreica capitis. to (30 días posteriores a la última aplicación). Material y métodos Los pacientes que cumplieron los criterios del estudio Se llevó a cabo un estudio abierto, analítico, longitudi- se incluyeron en dos grupos de tratamiento. nal, experimental y prospectivo comparando dos tipos de posología en tratamiento de dermatitis seborreica capitis. Grupo 1. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cua- tro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda Criterios de inclusión: pacientes con ds capitis comproba- durante el baño, tres veces por semana (indicados: lunes, dos clínicamente, a quienes se les realizó toma de muestra miércoles y viernes). Para los días intermedios se utilizó micológica para tinción de Gram y cultivos en medio de un champú sin principios activos (Elution®). Dixon modificado, para el reconocimiento y aislamiento de las especies de Malassezia; la identificación de los cul- Grupo 2. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cua- tivos se hicieron mediante los criterios de Ayhan23 (por tro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda medio de morfología microscópica y prueba de catalasa). durante el baño, la primera semana diariamente y las si- A cada uno de los pacientes se les explicó el estudio y se guientes tres semanas, tres veces (indicados: lunes, miér- obtuvo consentimiento firmado. coles y viernes). Para los días intermedios se utilizó un champú sin principios activos (Elution®) (figuras 1A y 1B). Se utilizó champú compuesto por ciclopiroxolamina al 1.5% (cpo) + piritionato de zinc al 1% (pz) y keluamida Resultados 1.5% (k), denominado: cpo/pz/k. Se incluyó a un total de 39 pacientes, los cuales fueron divididos 20 para el grupo 1 y 19 para el grupo 2. Criterios de no inclusión: pacientes bajo tratamiento con principios activos para la ds, con antimicóticos orales, o Del total de estos pacientes, el de menor edad fue de con padecimientos asociados –como inmunodeficien- 19 años y el de mayor de 35 años, con un promedio de cias–, psoriasis y dermatitis atópica y que no puedan edad de 24.5 años; para el grupo 1 con promedio de 23.2 cumplir con las características del estudio. y el grupo 2, 24.8 años. En cuanto al género, del total del estudio, 22/39 (56.41%) fueron masculinos y 17/39 (43.6%) Criterios de eliminación: pacientes que no hayan cumpli- femeninos. La división por grupos fue masculino/femeni- do con las condiciones del estudio. no: grupo 1, 12/8, y grupo 2, 10/9. Para la evaluación de los signos y síntomas clínicos se Las evaluaciones de los resultados de signos y sínto- realizó una escala de medición que incluía eritema, esca- mas se muestran en la tabla 1, donde se presentan en va- ma y prurito, a cada una de ellas se le dio una valoración lores porcentuales con respecto a cada valor de n y consi- de 0-3: 0 (sin datos), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (severo). La derando presencia de datos clínicos (gráficas 1 y 2). evaluación micológica incluye la presencia de evaluación de número de levaduras por campo (mediante dos lec- En la tabla 2 se presentan las evaluaciones micológicas tores) y cultivo e identificación de especie. Se realizaron (gráficas 3 y 4). Los agentes etiológicos obtenidos fueron: evaluaciones clínicas y micológicas cuatro veces durante el estudio: basal o inicial (día 0); mitad del tratamiento (a • Grupo 1: M. globosa 17/20 (85%); M. furfur 2/20 (10%) y 1/20 Malassezia sp. (5%). • Grupo 2: M. globosa 17/19 (89%); M. furfur 2/19 (11%). Figura 1A. Primer esquema: 3 aplicaciones por semana Figura 1B. Segundo esquema: diario/3 aplicaciones por semana CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC 1s 2s 3s 4s 5s 6s 7s 8s 1s 2s 3s 4s 5s 6s 7s 8s 3 aplicaciones por semana Sin tratamiento Diario 3 aplicaciones Sin tratamiento por semana Control Control Control Control Control Control Control Control micológico micológico micológico micológico micológico micológico micológico micológico CC = Control clínico CC = Control clínicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015190

ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS. DERMATITIS SEBORREICA CAPITIS Tabla 1. Evaluación de resultados clínicos de los grupos 1 y 2 Grupo 1 (n = 20 pacientes) Basal 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas Seguimiento 25 0 0 Eritema 27 10 4 3 0 1 Escama 25 1 0 Prurito 26 14 5 1 0.3 0.3 Total 11 3 0 4 semanas Seguimiento 0 0 12 4 1.5 0 1 1 0 Grupo 2 (n = 19 pacientes) 0.3 0.3 Basal 1 semana 2 semanas 3 semanas 28 Eritema 27 743 Escama 23 Prurito 26 11 5 1 Total 930 8 4 1.5 Gráfica 1. Resultados del Grupo 1 Gráfica 2. Resultados del Grupo 23025 Basal 30 Basal20 1 sem 25 1 sem15 2 sem 20 2 sem10 3 sem 15 3 sem 5 4 sem 10 4 sem 0 1 mes 5 1 mes 0 Erit Esc Pru Total Erit Esc Pru TotalTabla 2. Evaluación de la presencia de levaduras en las Discusión muestras de los pacientes durante el estudio La ds es una enfermedad crónica y recidivante, cuyo ma- nejo está enfocado a tratar los brotes agudos y terapias Grupo 1 (n = 20) Seguimiento de mantenimiento para obtener su máximo control.1,11 Ac- Basal 2 semanas 4 semanas 4 tualmente las terapias combinadas muestran mayor efica- cia. Roques et al.18 estudiaron in vitro la concentración in- Levaduras 72 28 4 Seguimiento hibitoria mínima de crecimiento de la ciclopiroxolaminaMalassezia sp. Basal Grupo 2 (n = 19) 4 (1 y 1.5%) sola y asociada con pz comparado con ketocona- 2 semanas 4 semanas zol al 2% en especies de Malassezia, mostrando que la cpo   1.5 + pz 1% actúan sinérgicamente con efecto inhibitorio Levaduras 72 17 4 y fungicida in vitro principalmente contra las especies deMalassezia sp. M. globosa y M. restricta, siendo mayor su eficacia compa- rada con el ketoconazol.22 En general, las terapias convencionales con cpo se indican tres veces por semana durante un mes. En otros estudios la cpo ha mostrado mayor eficacia en ds de piel cabelluda comparado con ketoconazol champú y placebo.Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 191

ARTÍCULOS ORIGINALES Gráfica 3. Evaluación del número de levaduras de Gráfica 4. Evaluación del número de levaduras de Malassezia sp., del Grupo 1 Malassezia sp., del Grupo 2 80 % Levaduras 80 % Levaduras 70 70 60 2 sem 4 sem 1 mes 60 2 sem 4 sem 1 mes 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Basal Basal Por ejemplo, Ratnavel et al.17 estudiaron un total de 350 minidasa.1,2 En el mercado existen fórmulas combinadas pacientes (repartidos: 150 cpo, 150 ketoconazol y 50 place- que han mostrado su eficacia en el tratamiento de la ds, bo), la reducción del área afectada con cpo fue de 48.2 cm2 entre los que se encuentran la combinación de ciclopiro- comparada con 41.4 cm2 con ketoconazol. En otro estudio xolamina (cpo) más piritionato de zinc (pz) debido a que realizado por Lorette y Ermosilla,19 el cual fue multicén- potencializan su efecto. La cpo es un derivado de la hi- trico simple ciego, evaluaron la eficacia de cpo al 1.5/1% droxipiridona que tiene amplio espectro antimicótico, ya asociado a pz en champú comparado con ketoconazol al que actúa a través de la inhibición de la captación celular 2% en champú y gel espumoso. Se analizaron 189 pacien- de los compuestos esenciales, tiene acción antiinflama- tes con aplicación dos veces por semana durante un mes, toria pues inhibe la síntesis de leucotrienos y prostaglan- midiendo eritema, prurito, eficacia global y calidad de dinas,9 inhibiendo la 5-lipoxigenasa y ciclo-oxigenasa; in vida. Los tres productos redujeron el eritema y prurito, vitro tiene acción fungistática y fungicida contra levaduras pero sólo el cpo asociado al pz mejoró todas las dimensio- y dermatofitos, así como relativa acción antimicrobiana.12 nes que se tomaron en cuenta (eritema, prurito, eficacia En concentraciones altas también tiene un efecto en la global y calidad de vida). membrana celular de las levaduras,9 alterando su permea- bilidad celular; se encuentra en champú, crema y gel al Generalmente los antimicóticos y los corticoesteroides 1 y 1.5%. El pz es un derivado disulfurado, fungistático tópicos son el tratamiento de primera línea. Los primeros y queratoregulador que tiene efecto en levaduras y der- se usan por su capacidad de reducir la proliferación de matofitos, inhibe el crecimiento del hongo aumentando Malassezia y subsecuentemente la respuesta inflamatoria, las concentraciones celulares de cobre, dañando las pro- y combinados con esteroides complementan su efecto teínas de hierro-azufre que son esenciales para su me- antiinflamatorio con mejor respuesta clínica, sin embar- tabolismo alterando el transporte en la membrana.20 La go, se limita el uso prolongado de los esteroides tópicos keluamida es una cetoamida con efecto queratolítico, an- ya que son causantes de atrofia, telangiectasias, acné y tipruriginoso, antiescamoso y anfifílico; genera aumento dermatitis perioral. Entre los agentes antimicóticos se del volumen de las escamas con dispersión de éstas, actúa encuentran el ketoconazol al 2% en crema, bifonazol 1% como α-hidroxiácido, sin irritar o ser tóxico. y sertaconazol 2%. Los derivados azólicos han mostrado resistencia a los principales agentes etiológicos, como la Otros tratamientos recientes son el ácido 18-B flicirréti- M. globosa y M. restricta, resultando en fallas terapéuticas.1,13 co, que reduce la producción del factor de necrosis tumo- Los inhibidores de la calcineurina, como el pimecrolimus ral (fnt)-α y el fm-kb y genes proinflamatorios a través y tacrolimus, se consideran una alternativa debido a su de la inhibición del fn-kb y pi3k.13 El ácido hialurónico en eficacia y seguridad. El primero es el más estudiado en gel al 2% en su forma de bajo peso molecular ha mostrado su presentación en crema, un inmunomodulador que tie- efecto antiinflamatorio con buena respuesta clínica.21 ne efecto directo en la liberación exógena de il-2, y en la inhibición de mediadores proinflamatorios liberados por En un análisis de nuestro estudio podemos observar mastocitos, como la histamina, serotonina y R y B hexosa- que ambos grupos a comparar son similares en cuanto a edad y género, es decir, la mayoría de casos se dieron enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015192

ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS. DERMATITIS SEBORREICA CAPITISadultos jóvenes con un ligero predominio de masculinos.    4. Zarei-Mahmoudabadi, A., Zarrin, M. y Mehdinezhad, F., “SeborrheicEn cuanto a los agentes etiológicos, en ambos grupos se dermatitis due to Malassezia species in Ahvaz, Iran”, Iran J Microbiol,tuvo un predominio de M. globosa (85 y 89 por ciento). 2013, 5: 268-269. Desde el punto de vista de la evaluación de la res-    5. Ooi, E.T. y Tidman, M.J., “Improving the management of seborrheicpuesta terapéutica de los dos grupos, los resultados son dermatitis”, Practitioner, 2014, 258: 23-26.similares y no se puede marcar una diferencia significa-tiva global, sin embargo, cuando se hace evaluación por    6. Trznadel-Grdzka, E., Blaszkowski, M. y Rotsztejn, H., “Investigationsrespuesta de tiempos, el grupo 1 (tres por semana) con of seborrheic dermatitis. Part I. The role of selected cytokines in theel grupo 2 (semana de aplicación diaria) se reducen de pathogenesis of seborrheic dermatitis”, Postepy Hig Med Dosw (enmanera visible los signos y síntomas, con datos que van línea), 2012, 66: 843-847.de 8% vs. 12%, respectivamente.    7. Won Lee, Y., Yung Lee, S., Lee, Y. y Hee Jung, W., “Evaluation of ex- Por otra parte, el porcentaje de levaduras de Malassezia pression of lipases and phospholipases of Malassezia restricta in patientsobservadas en las muestras de los pacientes de ambos es- with seborrheic dermatitis” Ann Dermatol, 2013, 3: 310-314.quemas muestra también una reducción de casi 50% en elgrupo 2 con respecto al grupo 1, con resultados de 17% vs.    8. Sampaio, A.L., Porto, L.C., Ramos-E-Silva, M., Nunes, A.P., Cardoso-28%, respectivamente; si bien en la semanas subsecuentes Oliveira, J., Fabricio-Silva, G.M. et al., “Human leucocyte antigen fre-y el mes de seguimiento se puede apreciar un comporta- quency in a miscegenated population presenting with seborrhoeicmiento similar en ambos grupos, este estudio nos permite dermatitis”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014 (3 de febrero), doi:observar una marcada mejoría tanto clínica como mico- 10.1111/jdv.12373lógica en los pacientes manejados con una semana inicialde tratamiento continuo. Es importante resaltar este as-    9. Turlier, V., Viode, C., Durbise, E., Bacquey, A., LeJeune, O. et al., “Clinicalpecto, ya que si los pacientes obtienen resultados de una and biochemical assessment of maintenance treatment in chronic re-pronta mejoría, esto puede asegurar un mayor apego al current seborrheic dermatitis: randomized controlled study” Dermatoltratamiento subsecuente. Ther, 2014, 4: 43-59.Conclusión 10. Goldust, M., Rezaee, E., Raghifar, R. y Hemayat, S., “Treatment of seb-La ds en un padecimiento crónico, frecuente y multifac- orrheic dermatitis: the efficiency of sertaconazole 2% cream vs. Ta-torial que altera la calidad de vida de las personas, por lo crolimus 0.03% cream”, Ann Parasitol, 2013, 59: 73-77.que obtener prontos resultados en el manejo terapéuticopermite un adecuado apego al tratamiento. En nuestro es- 11. Schwartz, R.A., Janusz, C.A., Janniger, R.A., “Seborrheic dermatitis: antudio se demostró que la presentación cpo/pz/k es una ex- overview”, Am Fam Physician, 2006, 74: 125-132.celente opción para el tratamiento de dermatitis seborreicacapitis, debido a que se disminuyen los signos y síntomas, 12. Gupta, A.K. y Nicol, K.A., “Ciclopirox 1% shampoo for the treatmentasí como la reducción del número de levaduras. En ambos of seborrheic dermatitis”, Int J Dermatol, 2006, 45: 66-69.grupos se obtuvo un control de signos y síntomas, sin em-bargo, cuando se comparan ambos esquemas, se observó 13. Goldenberg, G.. “Optimizing treatment approaches in seborrheic der-que el grupo 2 presentó una mayor disminución de erite- matitis”, J Clin Aesthet Dermatol, 2013, 6: 44-49.ma, escama, prurito y cantidad de levaduras presentes enlas lesiones, desde la primera semana de tratamiento, lo 14. Shuster, S., Meynadier, J., Kerl, H. y Nolting, S., “Treatment and pro-cual puede influir en un mejor apego al poder observar phylaxis of seborrheic dermatitis of the scalp with antipityrosporal 1%resultados desde los primeros días de medicación. ciclopirox shampoo”, Arch Dermatol, 2005, 141: 47-52. BIBLIOGRAFÍA 15. Yu, R.K., Jeong-Hwan, K., Hong-Ju, S., Yong, B.C., Kyu, J.A. y Yang, W.L., “Clinical evaluation of a new-formula shampoo for scalp seborrheic   1. Dessinioti, C. y Katsambas, A., “Seborrheic dermatitis: etiology, risk fac- dermatitis containing extract of Rosa centifolia petals and epigallo- tors, and treatments: facts and controversies”, Clin Dermatol, 2013, 31: catechin gallate: a randomized, double-blind, controlled study”, Ann 343-351. Dermatol, 2014, 6: 733-738.   2. Kim, G.K. y Rosso, J., “Topical pimecrolimus 1% cream in the treat- 16. Seite, S., Rougier, A. y Talarico, S., “Randomized study comparing the ment of seborrheic dermatitis”, J Clin Aesthet Dermatol, 2013, 6: 29-35. efficacy and tolerance of a lipohydroxy acid shampoo to a ciclopirox- olamine shampoo in the treatment of scalp seborrheic dermatitis”,   3. Ramos-E-Silva, M., Sampaio, A.L. y Carneiro, S., “Red face revisited: En- J Cosmet Dermatol, 2009, 8: 249-253. dogenous dermatitis in the form of atopic dermatitis and seborrheic dermatitis”, Clin Dermatol, 2014, 32: 109-115. 17. Ratnavel, R.C., Squire, R.A. y Boorman, G.C., “Clinical efficacies of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and ketoconazole (2.0%) in the treat- ment of seborrhoeic dermatitis”, J Dermatolog Treat, 2007, 18: 88-96. 18. Roques, D., Brousse, S. y Panizzutti, C., “In vitro antifungal efficacy of ciclopirox olamina alone and associated with zinc pyrithione com- pared to ketoconazole against Malassezia globosa and Malassezia restrica reference strains”, Mycopathologia, 2006, 162: 395-400. 19. Lorette, G. y Ermosilla, V., “Clinical efficacy of a new ciclopiroxol- amine/zinc pyrithione shampoo in scalp seborrheic dermatitis treat- ment”, Eur J Dermatol, 2006, 16: 558-564. 20. Gupta, A.K., Nicol, K. y Batra, R., “Role of antifungal agents in the treat- ment of seborrheic dermatitis”, Am J Clin Dermatol, 2004, 5: 417-422. 21. Schlesinger, T. y Rowland Powell, C., “Efficacy and safety of a low mo- lecular weight hyaluronic Acid topical gel in the treatment of facial seborrheic dermatitis final report”, J Clin Aesthet Dermatol, 2014, 7: 15-18. 22. Ratnavel, R.C., “Clinical efficacies of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and ketoconazole (2.0%) in the treatment of sebor- rhoeic dermatitis”,J Dermatolog Treat, 2007, 18: 88-96. 23. Ayhan, M., Sancak, B., Karaduman, A., Arikan, S. y Sahin, S., “Coloniza- tion of neonate skin by Malassezia species: relationship with neonatal cephalic pustulosis”, J Am Acad Dermatol, 2007, 57: 1012-1018.Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 193

DermatologíaCMQ2015;13(3):194-200 ARTÍCULOS ORIGINALES Micosis superficiales en el climaterio. Estudio en pacientes pre- menopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas Superficial Mycoses in the Climacteric. Study in Premenopausal, Menopausal and Postmenopausal Patients Javier Filiberto Guevara-Cervantes1, Elsa Vásquez del Mercado2, Yolanda Canales-Falcón3 y Roberto Arenas4 1 Médico pasante de Servicio Social Fecha de aceptación: junio, 2015 2 Dermatóloga y micóloga. Sección de Micología 3 Médico dermatóloga. Sociedad Mexicana de Dermatología 4 Jefe de la Sección de Micología Hospital General “Dr. Manuel Gea González” RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el climaterio es el periodo en la vida de una Background: climacteric is a period in women’s life in which mujer que va desde que la ovulación es deficitaria hasta la pos- ovulation is starts beeing deficient, until the post menopause, it menopausia, pasando por la premenopausia y menopausia. La includes pre menopause and menopause. As it is well known, menopausia es el cese permanente e irreversible de la mens- menopause is the permanent and irreversible cessation of men- truación, que se acompaña de manifestaciones físicas y psico- struation that it is related with physical and psychological man- lógicas. Hay poca información sobre la presencia de micosis ifestations. There is few information about superficial mycotic superficiales durante el climaterio. infections during climacteric. Objetivos: determinar la frecuencia de micosis superficiales, Objectives: to determine the frequency of superficial myco- sus variedades clínicas y agentes causales en la menopausia, y en ses in pre menopause, menopause and post menopause, as well la edad correspondiente a premenopausia y posmenopausia, así as their clinical varieties and causative agents, and the related como relacionar comorbilidades. comorbidities. Metodología: estudio retrospectivo, descriptivo y transver- Methodology: A retrospective, descriptive and transversal sal en el que se analizaron los expedientes de las pacientes que study was performed at the Mycology Section at “Dr. Manuel acudieron a la Sección de Micología del Hospital General “Dr. Gea González” General Hospital in Mexico City, from 1994 Manuel Gea González” de la Ciudad de México, entre los años to 2014. Epidemiological and mycological data were collected 1994 y 2014. De 3 743 pacientes entre 40 y 69 años de edad from 3 743 patients from 40 to 69 years old, as well as their se recabaron datos epidemiológicos y micológicos, así como el presumptive diagnosis, comorbidities and final diagnosis with diagnóstico presuntivo, comorbilidades y confirmación con es- their mycological study. tudio micológico. Results: a total of 3 743 patients were studied during 20 years Resultados: durante 20 años se estudió a 3 743 pacientes. (1994-2014). The most frequent mycoses in pre menopause, Las micosis más frecuentes en premenopausia, menopausia y menopause and post menopause were onychomycosis (78.8, 84 posmenopausia fueron onicomicosis (78.8, 84 y 81.4%), tiña de and 81.4%), tinea pedis (26.4, 25.6 and 22.2%), candidosis (6.3, pies (26.4, 25.6 y 22.2%), candidosis (6.3, 7.8 y 8.4%) y tiña del 7.8 and 8.4%) and tinea corporis (3.8, 4.3 and 3.2%). Among the cuerpo (3.8, 4.3 y 3.2%). Entre las infecciones producidas por infections caused by Candida, the most common clinical forms Candida predominó la candidosis interdigital (38.2, 29.6 y 30.5%), were: interdigital candidosis (38.2, 29.6 and 30.5%), oral (35.1, oral (35.1, 45.3 y 42.1%) y de grandes pliegues (21.2, 17.1 y 23.1%). 45.3 and 42.1%) and folds (21.2, 17.1 and 23.1%). Candida spp. was La levadura más aislada fue Candida spp. (26.5, 23.4 y 29.7%) y the most frequently isolated yeast (26.5, 23.4 and 29.7%), and C. C. albicans en premenopáusicas (24.4%). En onicomicosis predo- albicans in pre menopausal patients (24.4%). The most common minó la subungueal distal y lateral, así como la distrófica total. presentations of onychomycois were distal and lateral subun- Los agentes etiológicos más aislados fueron Trichophytonrubrum gual onychomycosis as well as total dystrophic onychomycosis. seguido de Candida spp. Main etiologic agents were Trichophyton rubrum and Candida spp. CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 4000 3000DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015194

JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS. MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIOConclusiones: durante el climaterio las micosis superficiales Conclusions: during climacteric the most common superficialque predominan son la onicomicosis y tiña de los pies, seguidas mycoses were onychomycosis and tinea pedis, followed by tineade tiña del cuerpo y candidosis. Su frecuencia en esta etapa de corporis and candidosis. Their frequency in this stage of the lifela vida no difiere en pacientes geriátricos o con comorbilidades, does not differ from geriatric patients or those with comorbiditiescomo diabetes e hipertensión. Los agentes etiológicos más ais- such as diabetes and hypertension. The most frequently isolatedlados son T. rubrum y Candida spp. etiological agents were T. rubrum and Candida spp.Palabras clave: climaterio, menopausia, micosis superficiales, tiñas, Keywords: climacteric, menopause, superficial mycoses, tineas,candidosis. candidiasis.LIntroducción que específicamente en la Ciudad de México era de 78.3.6 a palabra climaterio viene de los griegos, que consi- En la mayoría de las mujeres, la menopausia ocurre entre deraban que en la escala de vida de una persona exis- los 50 y 55 años de edad, pero algunas la presentan duran-ten una sucesión de etapas criticas o klimakter (climaterio), te la cuarta década de la vida (menopausia prematura), yy es la etapa en la vida de una mujer que inicia desde otras hasta la séptima.7 Se considera natural o fisiológicaque la ovulación empieza a ser deficitaria, hasta años des- después de los 40 años de edad.8pués de haber presentado la menopausia,1 Para los finesde estudio y control clínico, el climaterio se ha clasificado La menopausia es precedida por un periodo llamadoen tres periodos que son premenopausia, menopausia y transición a la menopausia, perimenopausia, o climaterio,posmenopausia, los cuales corresponden a estados hor- y termina un año después del último periodo menstrual.9monales diferentes pero difíciles de separar, porque estos La posmenopausia es la etapa de la mujer que iniciacambios son dinámicos y se presentan en un tiempo cor- con la menopausia y continúa hasta la muerte,10 y es elto, aunque por las características de cada uno de ellos se periodo en el que ocurre un profundo descenso en lastratan de forma diferente y en secuencia.2 concentraciones circulantes de estrógenos.8 Cada año, 25 millones de mujeres en Estados Unidos atraviesan por la La premenopausia es la etapa donde inician los tras- menopausia, y este número va en aumento.11 En nuestrotornos menstruales acompañados de los síntomas psico- país hay cerca de 12.3 millones de mujeres mayores de 50afectivos de baja intensidad, y se caracteriza por cambios años.10 Los síntomas de la menopausia son variables, perohormonales, donde la fsh se eleva, con la lh y el estradiol se pueden clasificar en síntomas psicológicos y físicos. Las(e2) aún dentro de límites.2 manifestaciones psicológicas incluyen depresión, pérdida de la memoria, irritabilidad, baja concentración, cambios La palabra menopausia también viene del griego: mene en el estado de ánimo, pérdida de la libido, ansiedad y(luna, y por derivación del ciclo lunar de 28 días o mes) y pérdida de autoconfianza. Entre los físicos, encontramospausis (terminar). Se confirma con el último periodo mens- síntomas vasomotores (bochornos y sudores nocturnos),trual, pero desde 12 meses antes, por lo que el diagnóstico síntomas urogenitales, palpitaciones, cefalea, dolor óseo yes retroactivo a los cambios hormonales. En esta etapa la articular, astenia, insomnio, sensibilidad de mamas y al-fsh y la lh se encuentran elevadas y el estradiol es discre- teraciones cutáneas.5,12 En piel, la abundancia de recepto-tamente bajo, los síntomas son de intensidad variable.2 res de estrógenos en dermis y epidermis, así como menos receptores de progesterona que provocan que ésta se vea La menopausia se define como el cese permanente e afectada de manera significativa durante el climaterio, enirreversible de la menstruación, que ocurre por lo menos en especial con el envejecimiento.912 meses consecutivos. Esta etapa en la mujer se acompañapor el declive de la actividad ovárica folicular, deficiencia Se han reportado poco otras alteraciones, como las mi-de estrógenos, así como por sus consecuencias clínicas.3 cosis, en esta etapa de la vida. Nuestro objetivo con este trabajo fue determinar la frecuencia de micosis superfi- La posmenopausia inicia después de los 12 meses de ciales durante el climaterio, agentes etiológicos, presenta-ausencia de la menstruación, y aquí se establece toda la ción clínica, así como las comorbilidades más frecuentes.sintomatología del climaterio en forma intensa, con cam-bios hormonales representados por fsh y lh elevadas o Material y métodosestradiol muy bajo o indetectable.2 Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el que se revisaron los archivos de la Sec- En el mundo la expectativa promedio de vida de una ción de Micología del Hospital General Dr. Manuel Geamujer es de 68 años, y se calcula que para el año 2021 éstase incrementará a 73 años.4-5 En México, de acuerdo conel inegi, en 2013 esta expectativa era de 77.4 años, mientrasVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 195

ARTÍCULOS ORIGINALES González, de enero de 1994 a diciembre de 2014, recopi- Gráfica 1. Número de pacientes con premenopausia, lando los datos de las pacientes que fueron enviadas al menopausia y postmenopausia captadas servicio con edad comprendida entre 40 y 69 años. La desde 1994 hasta el año 2014. información se separó en tres grupos de acuerdo con la edad de las pacientes: premenopausia (40-49 años), me- Gráfica 2. Micosis más frecuentes en los tres grupos de pa- nopausia (50-55 años) y posmenopausia (56-69 años). cientes: premenopausia, menopausia y postmenopausia, de 1994 al 2014. De entre 5 760 estudios micológicos realizados en 20 años a pacientes femeninas que cumplían con el rango de 1400 Candidosis Tiña cuerpo edad de este estudio, se hizo una revisión de las que fueron Onicomicosis Tiña pies enviadas para valoración micológica con sospecha diag- nóstica de micosis superficial, y de éstas se seleccionó a 1200 las que tuvieron confirmación micológica: 3 743 pacientes. Número de pacientes1000 En cada caso se registró nombre, número de expedien- te, edad, sexo, origen y residencia, ocupación, fecha en la 800 que acudió al servicio, comorbilidades y su tratamiento, topografía de la lesión, evolución, diagnóstico previo, así 600 como los resultados del estudio micológico. En todas las pacientes se practicaron, como método de rutina, examen 400 directo con hidróxido de potasio (koh) y/o negro de clo- razol, y cultivos en medio de Sabouraud y/o Sabouraud 200 con antibióticos. En todos los hongos aislados se realizó identificación macroscópica y microscópica de la colonia 0 Premenopausia Menopausia Postmenopausia y se hizo la clasificación de los agentes etiológicos. Tabla 1. Frecuencia de las 3 formas clínicas de tiñas del cuerpo. Resultados Se revisaron los expedientes con diagnóstico confirmado Tiña cuerpo de micosis superficial durante 20 años en la sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzá- Pre- Menopausia Post- lez”. Se recabaron los datos de un total de 3 743 pacientes entre 40 y 69 años de edad. En el grupo de premenopau- menopausa menopausia sia hubo 1 496 pacientes (39.9%), en el de menopausia 811 (21.6%) y en el de posmenopausia 1 436 pacientes (38.3%) Tiña del cuerpo 36 23 30 (gráfica 1). Cabe mencionar que algunas pacientes pre- Tiña de la ingle (62%) (65.7%) (63.8%) sentaron más de una micosis a la vez. Tiña de la mano 16 6 13 Las cuatro micosis superficiales que se encontraron con (27.5%) (17.1%) (27.6%) mayor frecuencia en los tres grupos de estudio, se presen- tan en la gráfica 2. De estos cuatro tipos de micosis, subdi- 6 6 4 vidimos cada una de acuerdo con las diferentes variedades (10.3%) (17.1%) (8.5%) de presentación que encontramos (onicomicosis, 78.8, 84 y 81.4%; tiña pies 26.4, 25.6 y 22.2%; candidosis 6.3, 7.8 y 8.4%; tiña del cuerpo 3.8, 4.3 y 3.2%, respectivamente). La tiña del cuerpo la subdividimos en tres variedades de presentación (tabla 1), y se calculó la frecuencia de los agentes etiológicos aislados en los cultivos (tabla 2). En candidosis se documentaron cinco variedades de presen- tación (tabla 3), y se cuantificaron las diferentes especies de Candida que fueron aisladas (tabla 4). En tiña de los pies unificamos las dos variedades de presentación, en la planta e interdigital, ya que en la ma- yoría de los casos ambas formas clínicas estaban presentesDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015196

JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS. MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIOTabla 2. Frecuencia de dermatofitos aislados en los 3 grupos de al mismo tiempo (tabla 5), y en la tabla 6 anotamos losestudio con tiña del cuerpo de 1994 al 2014. dermatofitos aislados en las muestras de las pacientes. Tiña cuerpo No en todos los casos de onicomicosis se registraron las variedades clínicas, por lo que sólo se señalan en los Pre- Menopausia Post- que fueron documentadas y se presentan en la tabla 7. En menopausa menopausiaT. rubrum 20 12 14 Tabla 5. Frecuencia de tiña de los pies en las pacientes meno- (34.4%) (34.2%) (29.7%) paúsicas de 1994 al año 2014.M. canisT. tonsurans 22 1E. floccosum 5T. mentragrophytes 20 0 Tiña piesM. gypseum 1 10 0 Pre- Post- 10 menopausa Menopausia menopausia 10 Tiña plantar e 395 208 319 interdigitalTabla 3. Frecuencia de las distintas formas clínicas de candidosis Tabla 6. Frecuencia de dermatofitos aislados de las pacientesen los 3 grupos de estudio de 1994 al 2014. que presentaban tiña de los pies en los 3 diferentes grupos de este estudio. Candidosis Pre- Menopausia Post- Tiña pies menopausa menopausiaCandidosis 36 19 37 Pre- Menopausia Post-interdigital (38.2%) (29.6%) (30.5%)Candidosis oral menopausa menopausia 51Candidosis de 33 29 (42.1%) T. rubrum 88 41 79grandes pliegues (35.1%) (45.3%) (22.2%) (19.7%) (24.7%)Candidosis 28 T. mentagrophytesperiungueal 20 11 (23.1%) E. floccosum 13 6 7Candidosis vaginal (21.2%) (17.1%) M. canis 1 2 T. tonsurans 41 1 Trchophyton spp. 0 32 21 0 233 10 10Tabla 4. Especies de Candida aisladas de las muestras de pacien- Tabla 7. Formas clínicas de onicomicosis observadas en las pa-tes menopaúsicas. cientes menopaúsicas de 1994 al 2014. Candidosis Onicomicosis Pre- Menopausia Post- Pre- Menopausia Post- menopausa menopausia menopausa menopausiaCandida spp. 25 15 36 Onicomicosis 419 252 375 (26.5%) (23.4%) (29.7%) (35.5%) (36.7%) (32%)C. albicans osdl 23 8 13 373 204 358C. krusei (24.4%) (12.5%) (10.7%) odt (31.6%) (29.7%) (30.5%)C. tropicalisC. glabrata 22 4 obs 365 221 415 osbp (30.9%) (32.2%) (35.4%) 12 1 Onicolisis 4 00 3 Melanoniquia 11 5 Leuconiquia 7 42 1 40 9 42 1 00Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 197

ARTÍCULOS ORIGINALES la tabla 8 se muestran los diferentes dermatofitos aislados, En un trabajo realizado en España sobre trastornos donde se encontró que, en los tres grupos de pacientes, dermatológicos y podológicos en personas mayores de Trichophyton rubrum fue el más frecuente. También se ais- 60 años, se encontró como sospecha tinea pedis en 23% laron como agentes etiológicos, levaduras y mohos opor- y onicomicosis en 21%, lo que concuerda con nuestros tunistas, siendo Candida spp. la levadura que se aisló con hallazgos.13 Diferentes estudios en el mundo han mos- mayor frecuencia en los grupos de menopausia y posme- trado que la prevalencia de onicomicosis se incrementa nopausia (tablas 9 y 10). con la edad, pues en Canadá se observa en 40% entre los 60 y 70 años, y en 61.5% después de los 80; en Europa Al analizar las comorbilidades, encontramos hiperten- la frecuencia de onicomicosis es de 22-26% y la tiña de sión (8.8, 17.5, 27.2%) y diabetes (8.4, 17.3, 22.8%) como las los pies de 22-37%; en Guatemala la onicomicosis es 65, dos enfermedades crónico-degenerativas más frecuentes por ciento.14-16 en nuestros tres grupos de pacientes (gráfica 3). Discusión Tabla 10. Mohos oportunistas aislados de las muestras de las A pesar de que el número de pacientes en cada grupo de pacientes que presentaban afección ungueal. estudio fue diferente, siendo el de premenopausia el más grande y el de menopausia el más pequeño, los resultados Onicomicosis en cuanto a la frecuencia de micosis fueron similares: en los tres grupos se observó que la onicomicosis fue la más Pre- Menopausia Post- frecuente, seguida de tiña en los pies, candidosis y tiña del cuerpo. Llama la atención que estas cuatro fueron las mico- menopausa menopausia sis más frecuentes en los tres grupos y en el mismo orden. Acremonium 93 10 Fusarium 0 Aspergillus spp. 31 2 Scopulariopsis 4 Aspergillus terreus 35 0 Hongo negro 1 Tabla 8. Dermatofitos aislados de las muestras de uña de pa- Phaecilomyces 22 0 cientes con onicomicosis. Exophiala 0 Geotrichum 10 5 Rhizopus 1 Cephalosporium 10 1 Onicomicosis 10 Pre- Menopausia Post- 01 menopausa menopausia 00 T. rubrum 199 86 144 00 (16.8%) (12.5%) (12.3%) T. mentagrophytes 10 T. tonsurans 10 7 13 Trichophyton spp. 2 E. floccosum 30 0 Gráfica 3. Comorbilidades más frecuentes en este estudio en M. gypseum 0 los tres grupos de pacientes climatéricas. M. canis 20 0 0 11 10 450 01 Diabetes Hipertensión 400 Tabla 9. Frecuencia de levaduras oportunistas en las muestras Número de pacientes 350 de uñas de las pacientes de este estudio. 300 Onicomicosis 250 200 Pre- Menopausia Post- 150 100 menopausa menopausia 50 Candida spp. 130 98 1158 0 (11%) (14.2%) (13.5%) Trichosporon spp Premenopausia Rodothorula spp 99 10 02 5 Menopausia PostmenopausiaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015198

JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS. MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIO Entre las tiñas en piel lampiña, se encontraron con me- En un estudio previo de onicomicosis por Candida ennor frecuencia la tiña de la mano y de la ingle (tabla 1). En México, encontramos que 73.68% de los pacientes tuvo al-general, en las dermatofitosis el agente causal que se aisló guna afección asociada con inmunodepresión y adminis-con mayor frecuencia en los tres grupos fue Trichophyton tración de medicamentos modificadores de la respuestarubrum (tabla 2), lo cual coincide con lo reportado en la inmunitaria, y 36.8% con onicomicosis en los pies.19literatura.17 La candidosis se encontró en cinco diferentespresentaciones clínicas, pero las de mayor frecuencia fue- Podríamos inferir que debido a que en la menopausiaron candidosis interdigital, oral y de grandes pliegues. En hay un declive hormonal, cambios físicos y psicológicosel grupo de premenopausia se encontró a la candidosis en las pacientes, y una susceptibilidad a algunas enfer-interdigital con la mayor frecuencia, en tanto que en los medades o infecciones, aunado con una edad avanzada,grupos de menopausia y posmenopausia la candidosis fue puede considerarse la menopausia como un estado pre-oral. En la mayoría de los cultivos de las muestras de las disponente para adquirir infecciones micóticas y tambiénpacientes no se determinó la especie de Candida, por lo por hongos oportunistas.que Candida spp. fue el agente aislado con mayor frecuen-cia, seguido por C. albicans y C. krusei. Aunque también es probable que las micosis superfi- ciales encontradas se relacionen con la edad en sí y con El número de casos de tiñas de los pies fue propor- las comorbilidades. En un estudio previo en nuestro ser-cional con el tamaño de los grupos (26.4 premenopausia, vicio de micología, encontramos en pacientes geriátricos25.6 menopausia y 22.2% posmenopausia). El agente etio- las micosis en 11%, siendo las onicomicosis las más fre-lógico mayormente aislado fue Trichophyton rubrum, segui- cuentes con 56%, las tiñas en 21%, y las candidosis en 20do por T. mentagrophytes. por ciento.20 Con respecto a las onicomicosis, se observaron diferen- De acuerdo con nuestros resultados, observamos quetes presentaciones clínicas en los tres grupos de estudio, y entre mayor edad la prevalencia de comorbilidades –co-fueron onicomicosis subungueal distal y lateral, así como mo diabetes e hipertensión– aumenta, predominando laonicomicosis distrófica total (osdl, odt), y se registró hipertensión. En el grupo de premenopausia, una de cadaonicomicosis cuando no se especificó la variedad clínica. seis pacientes con algún tipo de micosis padece diabetesEn menopausia y posmenopausia predominó odt, y en y/o hipertensión, mientras que en el grupo de menopau-premenopausia osdl. Al evaluar las causas encontramos sia, una de cada tres pacientes con micosis padece dia-otros agentes etiológicos, por lo que subdividimos este betes y/o hipertensión, y en el grupo de posmenopausia,grupo en ocasionadas por dermatofitos, por levaduras y una de cada dos pacientes con micosis padece diabetes y/omohos oportunistas (tablas 8-10). Los agentes etiológicos hipertensión. Esto nos permite deducir que una de cadamás frecuentes en los tres grupos de nuestras pacientes tres pacientes que presentan alguna micosis entre la edadfueron Trichophyton rubrum y Candida spp., seguidos por T. de 40 y 69 años padece de diabetes y/o hipertensión.mentagrophytes y Trichosporon y Acremonium. Cuando valora-mos cada grupo obtuvimos que el principal agente etioló- Los cambios cutáneos en el climaterio parecen estar engico en premenopausia fue T. rubrum, seguido de Candida relación con los cambios hormonales propios de la etapa,spp., mientras que en menopausia y posmenopausia fue sin embargo, las posibles complicaciones y el desconoci-más frecuente Candida spp., seguido de T. rubrum. Las leva- miento de sus efectos a largo plazo impiden una valora-duras y mohos oportunistas se vieron más en los grupos ción definitiva.1 Las guías de práctica clínica contemplande menopausia y posmenopausia (tablas 9 y 10). en la evaluación de la pre o la posmenopausia la realiza- ción de citología cérvico-vaginal, perfil de lípidos, gluco- Como señalamos, las infecciones ungueales aumen- sa sérica, mastografía basal (por lo menos un año antes),tan su prevalencia con la edad, pero se han relacionado ultrasonido pélvico, examen general de orina, tsh séricacon mala circulación periférica, función inmune subóp- y densitometría. El tratamiento farmacológico puede sertima, trauma repetido, diabetes mellitus, así como hiper- hormonal con base en estrógenos o progestágenos, y notensión, arterioesclerosis, mayor tiempo de exposición a hormonal, con inhibidores de recaptura de serotonina yhongos, inactividad y dificutad para aseo y corte de uñas.2 norepinefrina, clonidina, gabapentina o veraliprida.8También se hipotetiza que indirectamente la onicomico-sis puede disminuir la circulación periférica y agravar la Hasta ahora se ha señalado que la fisiopatología y tra-insuficiencia venosa y el pie diabético, ya que la propia tamiento de la menopausia son un hecho necesario y tras-insuficiencia venosa se relaciona con alteraciones un- cendente, al referirse fundamentalmente al tratamientogueales en 61% y onicomicosis en 36 por ciento.2,18 hormonal sustitutivo, sin embargo, habrá que investigar también otras enfermedades concomitantes, como las mi- cosis que ahora analizamos.21 Como señala Figueroa,2 elVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 199

ARTÍCULOS ORIGINALES incremento de la edad debe ir paralelo a la mejoría en la    9. Nair, P.A., “Dermatosis associated with menopause”, J Midlife Health, calidad de vida, lo que implica, entre otras cosas, dismi- 2014, 5: 168-175. nuir el riesgo de enfermedades infecciosas, ya que su pre- vención tiene que ver con la necesidad de calidad de vida. 10. “Guía de la práctica clínica. Atención de los padecimientos ginecológi- cos más frecuentes de la posmenopausia”, Gobierno Federal, México, Conclusiones 2012: 1-75. En este estudio, en pacientes que por la edad se encuen- tran en el climaterio, predominó la onicomicosis y tiña de 11. Lund, K.J., “Menopause and the menopausal transition”, Med Clin North los pies, en segundo lugar candidosis y tiña del cuerpo. Am, 2008, 92: 1253-1271. Las micosis en esta etapa de la vida no difieren de las encontradas en pacientes geriátricos o con comorbilida- 12. Bruce, D. y Rymer, J., “Symptoms of the menopause”, Best Pract Res des como diabetes e hipertensión. Es deseable realizar un Clin Obstet Gynaecol, 2009, 23: 25-32. estudio prospectivo en las tres etapas de menopausia. 13. Lázaro, D., Guillén, F., Novel, V. et al., “Pensando en los pies”, Piel, 2004, REFERENCIAS 19 (4): 184-190.    1. Guerra-Tapia, A., “Menopausia y piel”, Actas DermoSif, 2001, 92: 431-437.    2. Figueroa-Damián, R., “Infecciones más frecuentes en la menopausia”, 14. Gupta, A.K., Jain, H.C., Lynde, C. et al., “Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists’ offi- en Hernández-Valencia, M. y Basavilvazo-Rodríguez, M.A., Menopausia. ces in Ontario, Canada. A multicenter survey of 2001 patients”, Int J Cambios fisiopatológicos y atención médica, Prado, México, 2009, 247-261. Dermatol, 1997, 36: 783-787.    3. Kuhle, B.X., “An evolutionary perspective on the origin and ontogeny of menopause”, Maturitas, 2007, 57: 329-337. 15. Haneke, E. y Roseeuw, D., “The scope of onychomycosis: epidemiolo-    4. Meeta, Digumarti L., Agarwal, N., Vaze, N., Shah, R. y Malik, S., “Clinical gy and clinical features”, Int J Dermatol, 1999, 38 (2): 7-12. practice guidelines on menopause: an executive summary and recom- mendations”, J Midlife Health, 2013, 4: 77-106. 16. Chang, P., “Onicopatías en pacientes geriátricos”, Dermatología Rev Mex,    5. Calleja-Agius, J., Brincat, M. y Borg, M., “Skin connective tissue and 1995, 39 (1): 28-33. ageing”, Best Pract Res ClinObstet Gynaecol, 2013, 27: 727-740.    6. inegi, Esperanza de vida al nacimiento según sexo, www.inegi.org.mx, 17. Arenas, R., Micología médica ilustrada, 5a ed., Interamericana-McGraw actualizado 15 de abril de 2014. Hill, México, 2014: 67-98.    7. Sharma, S., Tandon, V.R. y Mahajan, A., “Menupausal symptoms in ur- ban women”, JK Science J Med Educ Res, 2007, 13: 2011. 18. Saez de Ocariz, M.M., Arenas, R., Ranero-Juárez, G.A. et al., “Frequency    8. Alvarado-García, A., Hernández-Quijano, T., Hernández-Valencia, M. of toenailonychomycosis in patients with cutaneous manifestations of et al., “Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la peri- chronic venousin sufficiency”, Int J Dermatol, 2001, 40: 18-25. menopausia y la posmenopausia”, Rev Med Inst Mex Seguro Soc., 2015, 53 (2): 214-225. 19. Alvarado, A., Hernández-Álvarez, G., Fernández, R. y Arenas, R., “Oni- comicosis por Candida en las uñas de las manos”, Dermatol Rev Mex, 2014, 58: 323-330. 20. Arenas, R., Cedeño, L., Vásquez, E. et al., “Micosis superficiales en ge- riatría. Estudio retrospectivo de los casos estudiados en 10 años en un hospital de la Ciudad de México”, Dermatol Rev Mex, 2004, 48 (6): 300-306. 21. Castelo-Branco, C. y Fernández-Beroiz, P., “Piel y menopausia: influen- cia de los estrógenos y del tratamiento hormonal sustitutivo en el envejecimiento cutáneo”, Piel, 2004, 5 (3): 147-153.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015200

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2015;13(3):201-213Dermatofibrosarcoma protuberans: revisión bibliográficaDermatofibrosarcoma Protuberans: A ReviewLeisa Molinari1, Amalia María Luna2, Damián Ferrario3, Gastón Galimberti4, Ricardo Galimberti51 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs2 Becaria de perfeccionamiento, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs3 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs4 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs5 Jefe de Servicio de DermatologíaHospital Italiano de Buenos Aires RESUMEN ABSTRACTEl dermatofibrosarcoma protuberans es el sarcoma cutáneo Dermatofibrosarcoma protuberans is the most common cuta-más frecuente. Se caracteriza porque presenta crecimiento len- neous sarcoma. It is characterized by slow growth, with a lowto, con bajo potencial metastásico pero con un alto grado de metastatic potential but high rate of local recurrences, due torecurrencias locales, debido a su elevada capacidad de invasión the high capacity of local invasion. The objective of this studylocal. El objetivo de este estudio es hacer una revisión de la is to review the epidemiology, clinical, histology and immuno-epidemiología, características clínicas, histología, inmunohisto- histochemistry features, as well as the prognosis and treatmentquímica, pronóstico y tratamiento de este raro tumor. of this rare tumor.Palabras clave: dermatofibrosarcoma protuberans, cirugía micro- Keywords: dermatofibrosarcoma protuberans, micrographic Mohsgráfica de Mohs, col1a1-pdgfb, imatinib, radioterapia. surgery, col1a1-pdgfb, imatinib, radiotherapy.EIntroducción las características clínicas, histológicas y moleculares; l dermatofibrosarcoma protuberans (dfsp) es un sar- nuevas técnicas diagnósticas y estrategias terapéuticas coma de partes blandas, de malignidad intermedia, para el dermatofibrosarcoma protuberans.localizado inicialmente en la piel desde donde puedeinvadir tejidos más profundos, como la fascia muscular, Epidemiologíamúsculo y hueso. Si bien las metástasis a distancia son ex- El dfsp es el sarcoma cutáneo más frecuente. Constituyecepcionales, presenta morbilidad elevada debido a su gran 1.8% de todos los sarcomas de partes blandas y 0.1% decapacidad infiltrativa, lo que se traduce en una alta tasa de todos los cánceres, con una incidencia de 0.8 a 4.5 casosrecurrencias locales luego de la extirpación quirúrgica.1,2 por millón de habitantes por año.1 La incidencia anualFue descrito por primera vez por Sherwell y Taylor en ajustada por edad aumentó 0.7 por millón, debido al uso1890. Darier y Ferrand (1924) lo denominaron “dermato- de la técnica de inmunohistoquímica.fibroma recurrente y progresivo”. Más tarde, al observarla tendencia del tumor a desarrollar nódulos sobresalien- Predomina entre los 20 y 50 años de edad, aunquetes, Hoffman (1925) lo denominó “dermatofibrosarcoma puede presentarse en cualquier grupo etáreo.1,4,5 En laprotuberans”. En 1962 Taylor y Helwig describieron las edad pediátrica la incidencia real del dfsp es descono-características histológicas del tumor, caracterizando la cida, debido a la dificultad diagnóstica en estadios ini-proliferación fibroblástica organizada en fascículos de ciales. La media de edad de inicio del dfsp pediátrico esdisposición estoriforme y en “rueda de carro”.1,3 de cuatro años, con una media de edad al diagnóstico de diez años.6,7 En la literatura se describen aproximadamen- El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión te 152 casos de dfsp infantil, 20 de los cuales se trataba dede los conceptos y controversias actuales en relación con tumores congénitos.6,7 CORRESPONDENCIA Amalia María Luna n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Gascón 450, CP 1414, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 201Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

ARTÍCULOS DE REVISIÓN En un estudio epidemiológico que incluyó 2 885 pa- Martin et al.11 estudiaron los patrones clínicos del dfsp cientes con dfsp,4 se observó que la tasa de prevalencia en en sus fases iniciales, dividiéndolas en tres formas de pre- afroamericanos era dos veces superior a la prevalencia sentación clínica (tabla 1). en pacientes caucásicos. Asimismo se evidenció mayor prevalencia en el género femenino, aunque en otros estu- • Morfea-like: placa indurada, blanca o marrón, con dios se informó un leve predominio en hombres, e inclu- aspecto de cicatriz. so incidencia similar en ambos grupos.1,3,4 • Atrofodermia-like: placa de consistencia blanda y Fisiopatogenia deprimida, blanca o marrón, que se asemeja a la Si bien la etiopatogenia es desconocida, estudios citoge- atrofodermia o anetodermia. néticos identificaron en 90% de los dfsp una traslocación recíproca t(17;22)(q22;q13). Más frecuente aún es la pre- • Angioma-like: placas rojas o violáceas, induradas o sencia de un cromosoma en anillo derivado de esta traslo- blandas, que tiene un aspecto clínico similar a mal- cación t(17;22).1,2,5 La región afectada en esta traslocación formaciones vasculares o angiomas. corresponde al exón 2 del gen del factor de crecimiento derivado de plaquetas (dfsp) localizado en el cromosoma Las formas clínicas de presentación más frecuentes en los 22, que se fusiona con el gen de la cadena alfa 1 del coláge- niños son las no protuberantes, como placas morfea-like, y no 1 (col1a1) localizado en el cromosoma 17. El resultado en los casos congénitos, las atrofodermia-like. En los adul- es la elaboración de una proteína de fusión col1a1-pdgfb, tos es más frecuente la variedad protuberante11 (fotos 3 y 4). que se procesa a nivel extracelular hasta transformarse en dfsp completamente maduro y funcional.5 La síntesis Luego de un tiempo que varía entre meses o años, exagerada de dfsp es capaz de inducir un estímulo mitó- puede mantenerse estable o aumentar de tamaño desarro- geno mediante la activación de su receptor. Por lo tanto, llando múltiples nódulos firmes en la superficie, recibe el el producto de fusión col1a1-pdgfb induce una activación nombre de variedad protuberante.1, 5 Su tamaño varía de del receptor con actividad tirosinakinasa pdgfbr, me- 1 a 5 cm, aunque se han informado casos de hasta 40 cm diante la producción autócrina y parácrina de su ligando de diámetro.3 funcional. En respuesta de la unión al ligando, se produ- ce una cascada de señalización intracelular que activa Aunque se trata de un tumor que no produce dolor, procesos como la proliferación, quimiotaxis y apoptosis algunos autores describen la presencia de dolor u otros celular.1,8 Por otro lado, existe un grupo de dfsp (<8%) síntomas asociados en entre 25 y 28% de los casos.1,3,12 en el cual no se detecta esta proteína de fusión, lo que sugiere que otros genes estarían involucrados en su Con respecto a la localización, la zona más frecuente es fisiopatogenia.9 el tronco en 40-60%, más específicamente la región ante- rior del mismo.11 Otras ubicaciones de menor frecuencia Entre 10 y 20% de los casos se encuentra un ante- son las extremidades (30-40%), áreas proximales, es ex- cedente de traumatismo local como posible factor etio- cepcional encontrarlo en zona acral, y por último cabeza lógico, con un intervalo variable entre el trauma y la y cuello (10-15%).1,4,5,13 En los casos congénitos y en edad aparición del tumor, que oscila entre dos meses hasta pediátrica la ubicación más frecuente, al igual que los 20 años.1,5 adultos, es el tronco (86 y 42%).7,8 La literatura describe casos de aparición en cicatrices Diagnóstico quirúrgicas, zonas de tatuajes, sobre cicatriz de vacunas, quemaduras, radiodermitis y sitios de vías venosas cen- Histopatología trales.1,5,10 Sin embargo, hasta ahora no hay estudios que El dfsp clásico es un tumor dérmico no circunscrito que demuestren su causalidad. se extiende en profundidad infiltrando el tejido subcutá- neo.5 Se trata de un tumor altamente celular constituido Clínica por células fusiformes monomorfas con núcleos alargados Inicialmente se presentan como una placa pequeña, ro- y escasa atipia. El recuento mitótico suele ser bajo.1,5,9 Está sada, eritematoviolácea, o de color marrón, única y asin- compuesto por haces entretejidos de células fusiformes tomática (fotos 1 y 2). En esta etapa puede pasar desaper- que se disponen en fascículos cortos e irregulares que cibida para el paciente o diagnosticada de forma errónea configuran un patrón estoriforme.2,5,9 En los puntos de como un tumor benigno o una cicatriz hipertrófica.1 intersección de los haces puede haber un foco de coláge- no acelular desde el que parecen irradiarse los haces. A este tipo de crecimiento se le denomina patrón en “rue- da de carro”.5,9 La celularidad es mayor en el centro delDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015202

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANSFoto 1. Placa de 3.5 × 3 cm eritematopardusca, indurada, localizada en glúteo izquierdo. Foto 2. Placa eritematosa de 1.5 cm de diámetro.Tabla 1. Formas clínicas y diagnósticos diferenciales1,5,11 Morfea-like Atrofodermia-like Angioma-likeClínica Placa indurada, blanca o marrón Placa blanda o deprimida, blanca o marrón Placa indurada o blanda, rojas o violáceasDiagnósticosdiferenciales Cicatriz Atrofodermia Malformación vascular Morfea AnetodermiaFrecuencia cbc morfeiforme Dermatofibroma en placa +++ + +++Foto 3. Lesión tumoral de 4 × 3 cm eritematopardusca, de superficie abollonada, Foto 4. Cuando se palpa, la lesión tumoral se aprecia indurada, móvil y de mayorlocalizada en glúteo derecho. tamaño de lo que se observa.tumor que en la periferia, donde la invasión se produce En general la epidermis no se invade, pero se puedea través de proyecciones que remedan “tentáculos” entre extender a la misma provocando ulceración. Los anexoslos septos del tejido adiposo, constituyendo un patrón en dérmicos son rodeados pero no invadidos. La afectación“panal de abejas”. Estas proyecciones son la causa de las de la fascia, músculo, periostio y hueso constituye unrecurrencias posquirúrgicas en márgenes aparentemente evento tardío.1,2,5,9 Las variedades histológicas se resumenlibres.1,9 en la tabla 2.Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 203

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 2. Variantes histopatológicas de dfsp,2,5,9 Variedad Histopatología Clínica Igual clínica y pronóstico que dfsp clásico dfsp mixoide Degeneración mixoide focal o en gran parte del 1-5% de todos los dfs. Igual clínica que dfs. tumor. Diagnóstico diferencial con otros sarcomas Con pigmentación variable. Más frecuente en afroamericanos mixoides 10-20% de los dfsp. Comportamiento biológico más agresivo, crecimiento rápido, mayor índice de recidi- dfsp pigmentado Células fusiformes en patrón estoriforme intercaladas vas y riesgo de mts a distancia. Mutaciones del p53 en 60-92% de los casos (tumor de Bednar) con células con melanina. cd 34 + s100- Placa deprimida con disminución del espesor en la dfsp fibrosarcomatoso Patrón típico en “espina de pescado”. Hipercelula- región central evidenciada al presionar los laterales. dfsp atrófico ridad, abundante atipia, índice mitótico elevado y Igual pronóstico que dfsp clásico. pérdida focal o completa de expresión de cd34. Secreción por las células tumorales de fragmentos Componente fibrosarcomatoso variable de 5-75% de col1a1 que induce la digestión de la dermis por del tumor colagenasas Igual clínica y pronóstico. La dermis se encuentra reemplazada por una proli- Considerado por algunos autores como variante feración de células fusiformes. Reducción >50% de juvenil de dfsp la dermis en el área central con respecto a la dermis circundante. Similar clínica y pronóstico que la variante clásica La epidermis suele ser normal o levemente atrófica Similar clínica y pronóstico que la variante clásica dfsp con áreas de células Combinación de células fusiformes con células gigan- gigantes fibroblásticas tes multinucleadas e histiocitos ocasionales. dfsp esclerótico Puede contener áreas mixoides y espacios sinusoi- dales dfsp con células granulares Gruesos haces de colágeno que representan como mínimo 50% del tumor. Puede observarse empalizada nuclear y se han descri- to cuerpos de Verocay Rara variante donde se observan células fusiformes y células con abundantes gránulos lisosómicos y nucléolo prominente. nk1c3 + s100- Inmunohistoquímica mento adicional útil para el diagnóstico diferencial. Sin La expresión inmunohistoquímica de cd34 (antígeno pro- embargo, se debe tener en cuenta que de 10 a 15% de los genitor celular humano) se evidencia en 80-100% de los dfsp pueden presentar algún nivel de expresión.1 dfsp 1, 5 (fotos 5 y 6). Es de gran utilidad para el diagnósti- co diferencial, principalmente con el dermatofibroma, la Para distinguir el dermatofibroma del dfsp se han des- cicatriz hipertrófica y queloidea donde no se observa ex- crito marcadores inmunohistoquímicos adicionales: es- presión.1,5 Entre 10 y 20% de los dfsp son negativos para tromelisina iii (st3), apolipoproteína d, nestina y cd 163. cd34, sobre todo la variante fibrosarcomatosa.14 Por otro El dfsp suele expresar cd34, apolipoproteína d y nestina, y lado, el cd34 puede expresarse en otros sarcomas, como es negativo para st3, factor xiiia y cd1631,5,14 (tabla 3). el sarcoma miofibroblástico inflamatorio, miofibrosar- coma, angiosarcoma y sarcoma epitelioide, asimismo es En cuanto a la expresión de nestina, se estima que el posible que esté presente en lesiones benignas fibrohis- dfsp es positivo en 94-100% de los casos. En un trabajo tiocíticas, como el tumor fibroso solitario, fibroma es- recientemente publicado se observó que 98.6% de los 71 clerótico, fibromixoma superficial acral, fibroma digital tumores estudiados expresaba nestina, y que una mayor celular e incluso algunos dermatofibromas. Por lo tanto, expresión de esta proteína se correlacionaba con tumores actualmente el cd34 se considera menos específico para de mayor tamaño y con invasión a la fascia muscular o dfsp.1,14 la galea aponeurótica (p<0.001).14 Asimismo, se evidenció mayor expresión de nestina en tumores de cabeza y cue- El factor xiiia es positivo en la mayoría de los dermato- llo con respecto a tumores en tronco, aunque esta dife- fibromas y negativo en los dfsp, por lo que es un instru- rencia no fue estadísticamente significativa. En seis casos que presentaron áreas con cambios fibrosarcomatosos, seDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015204

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Foto 6. Inmunohistoquímica para cd34, 40x. Se observan a mayor detalle las células fusiformes de núcleos alargados con expresión citoplasmática de cd34. Tabla 3. Inmunohistoquímica en el dfsp1,5,14Foto 5. Inmunohistoquímica para cd34, 10x. Se observan células fusiformes cd34 Inmunomarcación dfsppositivas, dispuestas en fascículos arremolinados. Vimentina Apolipoproteína d Positivaobservó expresión de nestina, mientras que en las misma cd34 Positivaáreas la tinción con cd34 resultó débil o negativa.14 Factor xiiia Positivo Actina NegativoExámenes complementarios Proteína s100 Positiva focal o negativaPor su naturaleza infiltrante, los exámenes complemen- Estromelisina iii Negativatarios de imágenes son útiles para evaluar la extensión Nestina Negativalateral y, en particular, la profundidad de la infiltración.15 Positiva La resonancia magnética nuclear (rmn) es útil para de- nea y malformaciones vasculares.2,5,11 En estadio tumoral,terminar la invasión tumoral en profundidad, particular- cuando la lesión es pequeña, con una cicatriz hipertrófica,mente en pacientes con recurrencias o tumores de gran queloide, dermatofibroma, dermatomiofibroma o leiomio-tamaño.9 Permite la evaluación tumoral exacta prequirúr- ma. En estadios más avanzados puede resultar difícil elgica y ayuda al diagnóstico en los casos difíciles.15 En t1 el diagnóstico diferencial con otros sarcomas.5,9,11dfsp se observa como una lesión hipointensa con respectoal tejido celular subcutáneo, sin embargo, en t2 puede ser El principal diagnóstico diferencial histológico deldifícil de distinguir del tejido adiposo.9 dfsp es el dermatofibroma.5 En tumores agresivos pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, como el fibro- La tomografía axial computarizada (tac) es útil para histiocitoma maligno y fibrosarcoma.1,5evaluar la presencia de metástasis pulmonares o ante lasospecha de afectación ósea subyacente.15 Tratamiento y pronósticoDiagnóstico diferencial Cirugía convencionalEl diagnóstico diferencial clínico del dfsp, cuando se pre- El tratamiento de elección para el dfsp primario o recu-senta en forma de placa, debe incluir morfea, atrofodermia rrente es el quirúrgico. Es importante la resección com-idiopática, cicatrices atróficas, anetodermia, aplasia cutá- pleta del tumor en el primer acto quirúrgico, ya que las recurrencias presentan mayor agresividad y conllevan más riesgo de metástasis a distancia.16,17 La cirugía convencional con márgenes conservadores tiene una tasa de recurrencia de 43% (rango 26-60%).1,9 Esto se explica por el crecimiento excéntrico del tumorVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 205

ARTÍCULOS DE REVISIÓN cuando invade el tejido subcutáneo en forma de pseudó- En la tabla 4 se resumen las series de pacientes con podos o tentáculos desde el foco inicial, lo que clínica- dfsp tratados con cirugía convencional entre los años mente puede pasar desapercibido si no se realizan estudios 2000 y 2014.12,13,21,24-34 complementarios de imágenes, como rmn, o un exhausti- vo estudio histopatológico de los márgenes quirúrgicos.1,5 Cirugía micrográfica de Mohs La cirugía micrográfica de Mohs (cmm) es la técnica de Otra opción terapéutica es la resección quirúrgica am- elección para el tratamiento del dfsp, debido a que evalúa plia. Con frecuencia, en la literatura se utiliza el término 100% de los márgenes quirúrgicos; de esta forma, permi- “márgenes amplios”, pero sin especificar exactamente los te detectar proyecciones del tumor que de otra manera centímetros que deben extirparse de tejido sano, éstos va- habrían pasado inadvertidas. Con esta técnica se extirpa rían según distintos autores entre 2 y 5 cm con remoción la pieza en su totalidad mediante secciones secuenciales en bloque tridimensional de piel, tejido celular subcutá- horizontales o tangenciales, las muestras se congelan y neo y fascia muscular.18 En caso de afectación ósea se debe se tiñen con hematoxilina y eosina.17 El procedimiento se realizar extirpación de periostio y hueso comprometido.5,9 repite hasta obtener los márgenes libres de lesión. El ob- Se hicieron varios estudios con el objetivo de evaluar los jetivo de esta técnica es estudiar por completo la pieza márgenes quirúrgicos adecuados para el tratamiento del quirúrgica para evitar las recurrencias locales, al mismo dfsp. Series de casos tratados con márgenes de 5 cm mos- tiempo que se reduce la resección de tejido sano.2,5,9,17,35 traron recurrencias menores a 5%.16,19,20 La cmm es de gran utilidad principalmente en las lo- Diversos estudios con cirugía convencional con már- calizaciones de alto riesgo, como las lesiones de cabeza y genes quirúrgicos de entre 2 y 3 cm han sido publicados, cuello y en la variedad fibrosarcomatosa, ya que un trata- con tasas de recidiva que rondan el 20%.9,16 Por tanto, se miento inicial inadecuado puede llevar a recidivas loca- observó que a mayor margen quirúrgico realizado, las ta- les, lo que aumenta el riesgo de metástasis a distancia.9,16 sas de recidiva son menores. Por otro lado, obtener már- genes tan amplios no suele ser posible, principalmente La cmm modificada, o slow Mohs, fue descrita por cuando el tumor afecta rostro, extremidades, o en casos Breuninger en 1988.36 En la técnica de slow Mohs no se pediátricos. Asimismo, se debe tener en cuenta que al analizan cortes en congelación, sino que las secciones son realizar cirugías más amplias, las complicaciones son más embebidas en parafina, para permitir un estudio más pre- frecuentes, con mayor riesgo de sangrado, infecciones y ciso de las células grasas y las células fusiformes de la der- requerimiento de reconstrucciones más complejas, lo que mis. La desventaja de esta variante es que requiere más puede asociarse a defectos cosméticos importantes.1,16 tiempo y conlleva mayor costo que la cmm convencional. En un trabajo publicado por Tan et al.37 se aplicó la técnica En un trabajo recientemente publicado por Kokkinos de slow Mohs en 35 pacientes con dfsp, en los cuales no se et al.,21 se incluyó a 19 pacientes con diagnóstico de dfsp presentaron recurrencias locales en 29.5 meses de segui- tratados con resección quirúrgica amplia, con márgenes miento. Asimismo, en dicho estudio se evidenció mayor entre 2 y 3 cm sin evidenciar recidivas locales en un perio- recurrencia local en dfsp tratados con cmm convencional do de seguimiento de 5-6 años. En su estudio concluyeron con respecto a aquellos tratados con slow Mohs. Esa ob- que un margen de 2 cm sería adecuado para una resección servación se debería a la presencia de pequeños residuos con márgenes seguros.21 Los márgenes recomendados por tumorales, los cuales son más difíciles de diferenciar del las guías del National Comprehensive Cancer Network tejido normal en cortes congelados donde puede alterarse son de 2 a 4 cm.22 la arquitectura del tejido.2,37 La disposición de las células fusiformes del dfsp que se entrelazan con el tejido al in- Al tener en cuenta localizaciones especiales, como ca- filtrar la dermis y el tejido subcutáneo, así como la pre- beza y cuello, se observó que tanto el comportamiento del sencia de tejido cicatrizal de biopsias o cirugías previas tumor como las tasas de recurrencia local difieren de lo son factores que pueden dificultar el análisis de cortes por que se presenta en otras ubicaciones. Paradisi et al.18 hicie- congelación.2 Por tanto, en casos recidivados con trata- ron una revisión bibliográfica de los dfsp localizados en mientos quirúrgicos previos la técnica de slow Mohs sería cabeza y cuello, y aquellos ubicados en el resto del cuer- de gran utilidad para identificar prolongaciones tumora- po. Hallaron una tasa de recidiva posterior a la cirugía les inmersas en tejido cicatrizal. convencional de 51.8% de los dfsp situados en cabeza y cuello contra 15.9% en localizaciones distintas de cabeza Tanto en la cmm convencional como en la técnica mo- y cuello. Hersant et al.23 coinciden en que el margen re- dificada se puede realizar inmunomarcación con cd34 querido en cabeza y cuello debería ser mayor que en otras para optimizar el diagnóstico.1,2,37 localizaciones (3 cm vs. 2.5 cm).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015206

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANSTabla 4. Estudios con cirugía convencional publicados de 2000 a la actualidad12,13,21,24-34 Estudio Año Número de Seguimiento Número de pacientes Tasa de Margen quirúrgicoBowne et al.12 2000 (meses) “Resección amplia” (ne)Stojadinovic et al.24 2000 pacientes 56.4 con recurrencia local recurrencia >2cmJoucdar et al.25 2001 82.8 5 cmD’Andrea et al.26 2001 159 60 34 21 5 cmD’Andrea et al.26 2001 17 72 0 0 3 cmKhatri et al.27 2003 81 102 14 17.3 “Resección amplia” (ne)Chang et al.28 2004 9 52.8 0 0 3 cmDuBay et al.29 2004 5 58.8 1 20 2 cmBehbahani et al.30 2005 24 52.8 0 0 3 cmFiore et al.13 2005 60 60 10 16.7 “Resección amplia” (ne)Monnier et al.31 2006 43 98.4 0 0 >3 cmMonnier et al.31 2006 34 115.2 0 0 < 3 cmPopov et al.32 2007 218 115.2 8 3.7 3 cmChien et al.33 2007 31 36 2 7 “Resección amplia” (ne)Stivala et al.34 2012 35 180 15 47 “Resección amplia” (ne)Kokkinos et al.21 2014 40 3-120 0 0 2-3 cmTotal: 12 67.2 2 17   59   2 3ne: no especificado. 19 0 0 846 88 10.4 Los estudios hechos con cmm y cmm modificada mues- convencional con margen de 3 cm comparado con el de-tran tasas de recurrencias significativamente menores que fecto que obtuvieron con slow Mohs, y se observó que lalos trabajos con cirugía convencional. herida quirúrgica fue 27% menor que si se hubiera hecho cirugía convencional (66.9 cm2 vs. 92.2 cm2).48 Después de hacer una revisión de la literatura halla-mos 51 estudios con series de pacientes tratados con cmm Farmacológicodesde el año 1978 hasta la actualidad. De un total de 956 La proteína de fusión col1a1-pdgfb se procesa extracelu-pacientes en los que se realizo cmm, diez presentaron re- larmente para producir una proteína madura y funcionalcurrencia local, lo que arroja una tasa de 1.04% de recidi- pdgfb que actúa como un potente mitógeno al unirse a suva con esta técnica quirúrgica (tabla 5)2,15,17,18,27,29,37-45,47,48 receptor, el cual posee actividad tirosina-kinasa, y a su vez activa vías de señalización intracelular mediadas por pi3 Es importante evaluar la invasión en profundidad, ya kinasa y Ras-map kinasas.1,5 Teniendo en cuenta este meca-que si bien de rutina suele realizarse la resección hasta la nismo, en 2006 la fda aprobó un inhibidor de tirosina-ki-fascia muscular, en varios estudios se observó la presen- nasa para el tratamiento del dfsp: el mesilato de imatinibcia de invasión muscular e incluso hueso. En el estudio (Gleevec, Novartis Pharmaceuticals, Basilea, Suiza).1,49,50hecho por Gattoni et al.47 se observó invasión muscular encuatro de 31 pacientes, mientras que en el trabajo de Snow El mesilato de imatinib, también denominado sti571,et al.41 se observó en 29 pacientes con dfsp extensión a la es un inhibidor selectivo de la actividad tirosina quinasafascia muscular en siete casos, invasión muscular en seis, del receptor pdgf, Kit y Abl/Bcc-abl. El mismo fue desa-glándula parótida en tres y hueso en cuatro. rrollado y aprobado por la fda para el tratamiento de la leucemia mielocítica crónica y tumores del estroma gas- La cmm no sólo presenta menores recurrencias en trointestinal, y posteriormente aprobado para tratar a pa-comparación con la cirugía convencional, sino que tam- cientes adultos con dfsp irresecable, recurrente o metas-bién permite respetar la mayor cantidad de tejido sano.35 tásico que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico.5,49Hancox et al.48 publicaron un estudio en 25 pacientes condiagnóstico de dfsp tratados con slow Mohs, en los cuales El imatinib inhibe la actividad de la proteína pdgfbno se presentaron recurrencias en 10 años. Se evaluó el uniéndose al sitio de unión de atp requerido para la auto-tamaño del defecto quirúrgico de haber realizado cirugíaVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 207

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 5. Estudios con cirugía micrográfica de Mohs2,15,17,18,27,29,37-45,47,48 Autores Año del Número de pacientes Seguimiento (meses) Número de pacientes Tasa de Mikhail y Lynn 2 > 60 Mohs estudio 7 > 60 recurrencia recurrencias Peters et al. 1 42 Hess et al. 1978 1 18 0 0 Robinson et al. 1978 4 60 0 0 Hobbs et al. 1982 10 15-91 0 0 Hobbs y Ratz 1985 1 25 0 0 Weber et al. 1985 1 6 0 0 Rockey et al. 1988 1 18 0 0 Goldberg y Maso 1988 1 12 0 0 Breuninger et al. 1988 23 0 0 Parker y Zitelli38 1989 20 ne 0 0 Gloster et al. 1990 15 0 0 García et al. 1994 16 3-105 0 0 Dawes et al. 1995 24 5-96 0 0 Ratner et al. 1996 50 1 6.6 Hass et al. 1996 1 ne 0 0 Hafner et al. 1996 5 2 8.3 Elgart et al. 1997 1 61 1 2 Clayton et al.40 1998 11 50 0 0 Huether et al. 1999 33 48 0 0 Nouri et al. 1999 20 0 0 Ah-weng et al. 2000 19 ne 0 0 Khatri et al.27 2001 5 3 3.8 Tom et al. 2002 9 9 0 0 Snow et al.41 2002 29 22 0 0 Wacker et al. 2003 22 118 0 0 Sei et al. 2003 10 4-216 0 0 DuBay et al.29 2004 11 21-80 0 0 Thornton et al. 2004 10 84 0 0 Loss y Zeitouni 2004 5 43 0 0 Do et al. 2004 1 60 0 0 Morrison y Lang 2005 1 54 0 0 Thomas y Wood 2005 35 26 0 0 González et al.42 2006 25 52 0 0 Gattoni et al.47 2006 31 1-204 0 0 Cecchi et al. 2007 10 48-240 0 0 Hafner et al. 2008 70 24 1 4 Paradisi et al.18 2007 41 12 0 0 Hancox et al.48 2007 25 39 0 0 Yu et al.43 2008 5 1 a 77 1 1.4 2008 36 0 0 2008 49 0 0 2008 60 0 0 > 60 100.8 68DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015208

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Autores Año del Número de pacientes Seguimiento (meses) Número de pacientes Tasa deNelson y Arlette 44 39.6Love et al.44 estudio 11 9-168 recurrencia recurrenciasMeguerditchian et al. 20 39.6Roh et al. 2008 11 24 0 0Tan et al.37 2009 35 29.5 0 0Serra-Guillén et al.15 2010 43 34.8 0 0Galimberti et al.17 2010 11 > 60 0 0Serra-Guillén et al.45 2011 58 0 0Chaput et al.2 2011 35 ne 0 0Loghdey et al.46 2012 76 0 0Total 2013 956 46 0 0 2014 50 0 0ne: no especificado. 2014 1 1.3 10 1.04  fosforilación. Esta unión hace que disminuya la actividad dosis de 800 mg/día en el caso de un paciente que presen-enzimática en las células del dfsp inhibiendo su prolife- tó recidiva local posterior al tratamiento quirúrgico y sis-ración. La reducción de la actividad enzimática también témico con imatinib.59 Otros inhibidores de tirosina-ki-induciría la apoptosis de las células tumorales.4,49,51,52 nasa, como el pazopanib, se encuentran en estudio para el tratamiento del dfsp.2 El tratamiento se inicia con dosis de 400 mg/día enascenso hasta 800 mg/día de acuerdo con la tolerancia al Radioterapiafármaco. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas El dfsp se considera un tumor radiosensible. Al tratarsey fatiga. Con menor frecuencia puede producir edemas, de un tumor poco frecuente, no hay estudios prospectivosvómitos, dolores musculares, rash, diarrea, cefaleas, mie- que evalúen la eficacia y las indicaciones apropiadas delosupresión y toxicidad hepática.49,51,52 tratamiento adyuvante con radioterapia. Sin embargo, se han publicado varios estudios retrospectivos con series de En el estudio realizado por McArthur et al.49 en 2005 casos de dfsp tratados con cirugía y radioterapia adyu-se administró imatinib 800 mg/día a diez pacientes con vante, donde se observaron resultados favorables.60-63 Endiagnóstico de dfsp, de los cuales ocho presentaban en- la bibliografía se presentan tasas de control local de la en-fermedad localmente avanzada, y dos presentaban enfer- fermedad de 80-100% en tratamiento combinado, inclusomedad metastásica. Todos los pacientes con enfermedad en pacientes con márgenes positivos o antecedente de re-localmente avanzada tuvieron respuesta parcial (50%) o currencias múltiples. En un estudio realizado por Castlecompleta, mientras que no se observó mejoría en los pa- et al.62 se trató con radioterapia y cirugía a 53 pacientes concientes con metástasis.49 dfsp. En 13% de los casos la radioterapia fue preoperato- ria, y en el 87% restante el tratamiento radiante se realizó Si bien el imatinib presenta respuesta en dfsp con en forma posquirúrgica. Durante el seguimiento se ob-cambios fibrosarcomatosos, se observó que la duración de servó una tasa de sobrevida libre de enfermedad de 98% ala respuesta es menor que en la variante clásica.50 cinco años y 93% a diez años. Las dosis utilizadas fueron de 50 Gy en tratamiento preoperatorio y de 60-66 Gy en Es importante destacar que previamente a la indicación radioterapia posquirúrgica. Por tanto, la radioterapia pre-de esta droga se debe constatar la translocación t(17;22), ya via a la cirugía en tumores de gran tamaño sería útil en elque en pacientes que no presenten la proteína de fusión control local de la enfermedad.62col1a1-pdgfb no se observa respuesta a la droga.1,9,50 La combinación de cirugía con radioterapia se consi- En la literatura se informaron varios casos de dfsp lo- dera un tratamiento válido en casos de dfsp recurrentes,calmente avanzados o metastásicos tratados con imatinib, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenes posquirúrgi-los cuales se resumen en la tabla 6.49,51-58 cos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara El sorafenib (Nexavar, Bayer Healthcare) es una mo-lécula que actúa inhibiendo el B-raf y el factor de creci-miento endotelial vascular (vegf), la cual se utiliza en eltratamiento de sarcomas. Se usó con buena respuesta enVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 209

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 6. Tasas de remisión en tratamiento de dfsp con imatinib49,51-58 Número de pacientes Estadio tumoral Duración de la terapia (meses) Respuesta Maki et al.51 2 Metástasis 6 1 rp 1 transitoria rp Luego ep y me Rubin et al.52 1 Metástasis 4 rp rsc Mitzutani et al.53 1 Metástasis 3 rp fs-dfsp Labropoulos 1 Metástasis 20 rc fs-dfsp McArthur et al.49 10 8 recurrencia local 0.75-25 4 rc 2 metástasis 5 rp 1 ee Price et al.54 1 Recurrencia local rp Mehrany et al.55 1 Recurrencia local 20 rp Savoia et al.56 1 Recurrencia local 8 rp Wright et al.57 1 Recurrencia local 5 rp rsc Lemm et al.58 1 Recurrencia local 3 rp fs-dfsp rsc Llombart et al. 2 Metástasis 4-12 rp recurrencia local Han et al. 4 Local avanzado 3-7 rp Rutkowski et al. 24 Metástasis 3.5-12 9 rc 8 ee 4 ep Gooskens et al. 3 Local avanzado 6-12 rp Kerob et al. 25 Recurrencia local 2 9 rc Stacchiotti et al. 4 Local avanzado 4 rp Metástasis Rutkowski et al. 15 Metástasis 18 10 rp fs-dfsp 2 ee 3 ep Total 97 rc: respuesta completa; rp: respuesta parcial; ep: enfermedad progresiva; me: muerte por la enfermedad; ee: enfermedad estable; rsc: posterior resolución completa con cirugía convencional. un defecto funcional o cosmético inaceptable.60-62 Incluso, rúrgico convencional, pero con bajo riesgo de metástasis Sun et al. recomiendan el tratamiento adyuvante con ra- (1-3%). La diseminación hematógena es rara y las metásta- dioterapia en forma sistemática para disminuir la recu- sis se localizan preferentemente en pulmón.1 También se rrencia local.60 han descrito casos en cerebro, hueso y corazón.1,66,67 Más rara aún es la diseminación por vía linfática, por lo que Las comunicaciones bibliográficas de pacientes con dfsp no se considera útil la disección de ganglios linfáticos en tratados con radioterapia se resumen en la tabla 7.60-62,64,65 forma profiláctica.66 En una revisión de la literatura reali- zada por Rutgers et al.66 se observó que de 913 casos, sólo 11 Pronóstico de ellos tenían metástasis en ganglios linfáticos regiona- El dfsp es un tumor localmente agresivo, con alto riesgo les. El pronóstico en los casos metastásicos es muy pobre, de recurrencias locales posteriores a un tratamiento qui-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015210

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANSTabla 7. Radioterapia y tasas de recidiva en el tratamiento de dfsp60-62,64,65 N Seguimiento (años) Recurrencias cirugía Recurrencias cirugía Tasa + rt (%) convencional 17.7 5.3Haas et al.64 38 1 a 22 7/21: 33.3% 3/17 10Ballo et al.65 10Sun et al.60 19 6 ne 1/19 4Dagan et al.61 5.1Castle et al.62 35 4.2 9/24: 37.5% 1/10Total 10 1.8-15.4 ne 1/10 53 1-23 ne 2/53 155 8siendo resistentes a la quimioterapia, con una sobrevida Conclusionesestimada de dos años desde el diagnóstico de la enferme- El dfsp es un sarcoma cutáneo que si bien raramente me-dad metastásica.67,68 tastatiza, presenta gran morbilidad debido a la elevada tasa de recurrencias locales. Los casos de dfsp variante fibrosarcomatosa (dfsp-fs)constituyen 3-20% de todos los dfsp y se asocian a mayor La cirugía convencional presenta elevados índices deriesgo de desarrollo de recidivas y enfermedad metastá- recidiva, y al utilizar márgenes preestablecidos puedesica.67 En un estudio recientemente publicado por Liang ocasionar la resección innecesaria de tejido sano.et al.67 se realizó una revisión de los casos de dfsp-fs en laliteratura. Se observó un riesgo de metástasis de 14.4% en La cirugía micrográfica de Mohs es la técnica de elec-la variante fibrosarcomatosa (vs. 1.1% en el dfsp clásico), ción en el tratamiento del dfsp, dado que presenta la me-recurrencia local de 29.8% en dfsp-fs vs. 13.7% en dfsp y nor tasa de recidivas con mayor conservación de tejidoriesgo de muerte de 14.7% en dfsp-fs vs. 0.8% en dfsp clá- sano. Tanto la cmm como la técnica de slow Mohs consti-sico.67 Otros factores de riesgo de recidiva local del dfsp tuyen la primera indicación en tumores de localización enincluyen un alto índice mitótico, aumento de la celulari- cabeza y cuello, extremidades y lesiones con recurrenciasdad, márgenes <1 mm12, ubicación en cabeza y cuello18 y previas.localización acral68,69 (tabla 8). En tumores de gran tamaño inicialmente inoperables, Las recurrencias locales suelen observarse dentro de debe considerarse el tratamiento neoadyuvante con ra-los tres años de la primera escisión, aunque también se dioterapia o farmacológico con imatinib a fin de reducirhan descrito recidivas diez años después del primer tra- el tamaño tumoral.tamiento. La US National Comprehensive Cancer Net-work recomienda un examen clínico total con la ins- La combinación de cirugía con radioterapia posopera-pección del sitio de dfsp primario cada seis a 12 meses, toria se considera un tratamiento válido en casos de dfspteniendo en cuenta una nueva biopsia de cualquier área recurrentes, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenessospechosa.22 posquirúrgicos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara un defecto funcional o cosmético inaceptable.Tabla 8. Factores pronóstico12,14,23,66-69 REFERENCIAS    1. Llombart, B., Serra-Guillén, C., Monteagudo, C. et al., “Dermatofibro- Factores pronóstico de recidiva local Variedad fs-dfsp sarcoma protuberans: a comprehensive review and update on diag- Alto índice mitótico nosis and management”, Semin Diagn Pathol, 2013, 30: 13-28. Celularidad aumentada    2. Chaput, B., Filleron, T., Le Guellec, S. et al., “Dermatofibrosarcoma pro- Márgenes microscópicos <1 mm tuberans: Margins reduction using slow-Mohs micrographic surgery. Nestina +++ Experience with 35 patients”, Ann Chir Plast Esthet, 2014, http://dx.doi. Localización acral org/10.1016/j.anplas.2013.11.001. Localización en cabeza y cuello    3. Boguki, B., Neuhaus, I. y Hurst, E.A., “Dermatofibrosarcoma protuber- ans: a review of the literature”, Dermatol Surg, 2012, 38 (4): 537-551.    4. Criscione, V.D. y Weinstock, M.A., “Descriptive epidemiology of der- matofibrosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002”, J Am Acad Dermatol, 2007, junio, 56: 968-973.    5. Marini, M.A., Parra, L.S., Cordero, A. et al., “Dermatofibrosarcoma pro- tuberans”, en Marini, M.A., Casas, J.G. y Saponaro, A.E., Tumores cutáneos malignos infrecuentes: sarcomas, Alfaomega, Buenos Aires, 2012, 17-39.Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 211

ARTÍCULOS DE REVISIÓN    6. Posso-De los Ríos, C.J., Lara-Corrales, I. y Ho, N., “Dermatofibrosar- 27. Khatri, V.P., Galante, J.M., Bold, R.J. et al., “Dermatofibrosarcoma pro- coma protuberans in pediatric patients: a report of 17 cases”, J Cutan tuberans: reappraisal of wide local excision and impact of inadequate Med Surg, 2014, 18 (3): 180-185. initial treatment”, Ann Surg Oncol, 2003, 10 (9): 1118-1122.    7. Tsai, Y.J., Lin, P.Y., Chew, K.Y. et al., “Dermatofibrosarcoma protuber- 28. Chang, C.K., Jacobs, I.A. y Salti, G.I., “Outcomes of surgery for dermato- ans in children and adolescents: clinical presentation, histology, treat- fibrosarcoma protuberans”, Eur J Surg Oncol, 2004, 30: 341-345. ment and review of the literature”, J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014, doi: 10.1016/j.bjps.2014.05.031. 29. DuBay, D., Cimmino, V., Lowe, L. et al., “Low recurrence rate after surgery for dermatofibrosarcoma protuberans: a multidisciplinary ap-    8. 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AMALIA MARÍA LUNA Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS48. Hancox, J.G., Kelley, B. y Greenway, H.T. Jr., “Treatment of derma- 59. Kamar, F.G., Kairouz, V.F. y Sabri, A.N., “Dermatofibrosarcoma protu- tofibroma sarcoma protuberans using modified Mohs micrographic berans (dfsp) successfully treated with sorafenib: case report”, Clinical surgery: no recurrences and smaller defects”, Dermatol Surg, 2008, 34 Sarcoma Research, 2013, 3: 1-5. (6): 780-784. 60. Sun, L.M., Wang, C.J., Huang, C.C. et al., “Dermatofibrosarcoma pro-49. McArthur, G.A., Demetri, G.D., Van Oosterom, A. et al., “Molecular and tuberans: treatment results of 35 cases”, Radiother Oncol, 2000; 57: clinical analysis of locally advanced dermatofibrosarcoma protuberans 175-181. treated with imatinib: Imatinib Target Exploration Consortium Study B2225”, J Clin Oncol, 2005; 23: 866-873. 61. Dagan, R., Morris, C.G., Zlotecki, R.A. et al., “Radiotherapy in the treat- ment of dermatofibrosarcoma protuberans”, Am J Clin Oncol, 2005,50. Rutkowski, P., Przybyl, J. y Switaj, T., “Genetics of rare mesenchymal 28: 537-539. tumors: Implications for targeted treatment in dfsp, asps, ccs, gctb and pecoma”, Int J Biochem Cell Biol, 2014, doi: 10.1016/j.biocel.2014.03.024. 62. Castle, K.O., Guadagnolo, B.A., Tsai, C.J. et al., “Dermatofibrosarcoma protuberans: long term outcomes of 53 patients treated with con-51. Maki, R.G., Awan, R.A., Dixon, R.H. et al., “Differential sensitivity to ima- servative surgery and radiation therapy”, Int J Radiation Oncol Biol Phys, tinib of 2 patients with metastatic sarcoma arising from dermatofi- 2013, 86 (3): 585-590. brosarcoma protuberans”, Int J Cancer, 2002, 100: 623-626. 63. Radaelli, S., Stachiotti, S., Casali, P.G. et al., “Emerging therapies for adult52. Rubin, B.P., Schuetze, S.M., Eary, J.F. et al., “Molecular targeting of plate- soft tissue sarcoma”, Expert Rev Anticancer Ther, 2014, 14 (6): 689-704. let derived growth factor B by imatinib mesylate in a patient with metastatic dermatofibrosarcoma protuberans”, J Clin Oncol, 2002, 20: 64. Haas, R.L., Keus, R.B., Loftus, B.M. et al., “The role of radiotherapy in the 3586-3591. local management of dermatofibrosarcoma protuberans. Soft tissue Tumours Working Group”, Eur J Cancer, 1997, 33: 1055-1060.53. Mizutani, K., Tamada, Y., Hara, K. et al., “Imatinib mesylate inhibits the growth of metastatic lung lesions in a patient with dermatofibrosar- 65. Ballo, M.T., Zagars, G.K., Pisters, P. et al., “The role of radiation therapy coma protuberans”, Br J Dermatol, 2004, 151: 235-237. in the management of dermatofibrosarcoma protuberans”, Int J Ra- diat Oncol Biol Phys, 1998, 40: 823-827.54. Price, V.E., Fletcher, J.A., Zielenska, M. et al., “Imatinib mesylate: an at- tractive alternative in young children with large, surgically challenging 66. Rutgers, E.J., Kroon, B.B., Albus-Lutter, C.E. et al., “Dermatofibrosar- dermatofibrosarcoma protuberans”, Pediatr Blood Cancer, 2005, 44: 1-5. coma protuberans: treatment and prognosis”, Eur J Surg Oncol, 1992, 18: 241-248.55. Mehrany, K., Swanson, N., Heinrich, M.C. et al., “Dermatofibrosarcoma protuberans: a partial response to imatinib therapy”, Dermatol Surg, 67. Liang, A.C., Jambusaria-Pahlajani, A., Karia, P.S. et al., “A systematic re- 2006, 32: 456-459. view of outcome data for dermatofibrosarcoma protuberans with and without fibrosarcomatous change”, J Am Acad Dermatol, 2014, doi:56. Savoia, P., Ortoncelli, M., Quaglino, P. et al., “Imatinib mesylate in the 10.1016/j.jaad.2014.03.018. treatment of a large unresectable dermatofibrosarcoma protuberans: a case study”, Dermatol Surg, 2006, 32: 1097-1102. 68. Erderm, O., Wyatt, A.J., Lin, E. et al., “Dermatofibrosarcoma protuber- ans treated with wide local excision and followed at a cancer hospital:57. Wright, T. y Petersen, J.E., “Treatment of recurrent dermatofibrosar- prognostic significance of clinicopathologic variables”, Am J Dermatop- coma protuberans with imatinib mesylate, followed by Mohs micro- sthol, 2012, 34 (1): 24-34. graphic surgery”, Dermatol Surg, 2007; 33: 741-744. 69. Kim, M., Huh, C.H., Cho, K.H. et al., “A study on the prognostic value58. Lemm, D., Muegge, L., Hoeffken, K. et al., “Remission with imatinib of clinical and surgical features of dermatofibrosarcoma protuberans mesylate treatment in a patient with initially unresectable dermato- in Korean patients”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012, 26 (8): 964-971. fibrosarcoma protuberans. A case report”, Oral Maxillofac Surg, 2008, 12: 209-213.Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 213

DermatologíaCMQ2015;13(3):214-219 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Reacción en cadena de la polimerasa (pcr) y sus aplicaciones en dermatología Polymerase Chain Reaction (pcr) and its Applications in Dermatology Diana Emma Becerril Parra1, Edoardo Torres Guerrero1, Gabriela Moreno Coutiño1, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento2, Roberto Arenas Guzmán1 y Rigoberto Hernández Castro3 1 Sección de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 2 Médico pasante de servicio social, Clínica de Melanoma, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México 3 Departamento de Ecología de Agentes Patógenos, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT pcr o reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reac- pcr (polymerase chain reaction) has become one of the most tion) es la técnica más comúnmente empleada en biología mo- commonly employed techniques in molecular biology. Its func- lecular. La función de la misma es copiar millones de veces una tion is to copy millions of specific targets in the dna sequence secuencia específica de adn blanco mediante una serie de pa- through denaturation, primer annealing and extension. In der- sos: desnaturalización, hibridación y extensión. En dermatología matology and mycology pcr has been used for identification y micología, la pcr se ha utilizado para diagnosticar y confirmar of many infectious agents such as Mycobacterium tuberculosis, la presencia de diferentes agentes infecciosos, como Mycobac- atypical mycobacteria, M. leprae, Bartonella henselae; spirochetes terium tuberculosis, micobacterias atípicas, M. leprae, Bartonella hen- Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi; Herpes simplex-1 and selae; espiroquetas, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi; virus 2, Varicella zoster virus, Human herpesvirus-8, Epstein-Barr vi- herpes 1 y 2, virus, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes virus rus; parasites such as Leishmania spp. Fungus as Aspergillus spp., humano-8, parásitos como Leshmania spp., Aspergilus spp., Blas- Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococ- tomycosis dermatitidis, Cándida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus cus neoformans, Histoplasmosis capsulatum and Paracoccidioidomycosis neoformans, Histoplasma capsulatum y Paracoccidiomycosis brasiliensis, brasiliensis, among others. Also, pcr is used to analyze and search entre otros. Además la pcr se ha utilizado para analizar y buscar clonality of lymphocytes in some cutaneous lymphomas, and clonalidad de receptor en linfocitos en algunos linfomas cutá- its relationship with different viruses, such as Epstein-Barr virus neos, la relación de los mismos con diferentes virus, como es in cutaneous T-Cell and B-Cell lymphomas as well as NK nasal el caso virus de Epstein-Barr, en linfomas de células T, B y NK Lymphoma. In genodermatosis it has proved to be an excellent nasal. En genodermatosis ha mostrado ser una excelente he- tool, useful in showing X-linked ichthyosis, and junctunial epi- rramienta, en ictiosis ligada a X, epidermólisis bulosa de unión, dermolysis bullosa, among others. Also, in primary melanoma entre otras. Asimismo, en melanoma primario se han detectado it is been used for detection of braf gene mutation, as well as mutaciones del gen braf, así como en nevos melanocíticos. melanocytic nevi. Palabras clave: pcr (reacción en cadena de polimerasa), adn (ácido Keywords: pcr (polymerase chain reaction), dna (deoxyribonucleic desoxirribonucleico), diagnóstico molecular, rt-pcr (transcripción rever- acid), molecular diagnosis, rt-pcr (reverse transcription-pcr), Taq adn sa-pcr), Taq adn polimerasa, pcr en tiempo real, syber Green, Taqman, polymerase, real time pcr, syber Green, Taqman, infections, lymphoma, infecciones, linfomas, genodermatosis, melanoma. genodermatosis, malignant melanoma. UAntecedentes lizado por Watson y Crick en 1953, al descifrar la estruc- no de los descubrimientos más importantes de la tura del ácido desoxirribonucleico (adn). Desde entonces historia que marcó el inicio de una nueva era en el existe un gran interés por desarrollar nuevos métodos estudio y conocimiento de los ácidos nucleicos, fue el rea- sensibles, específicos y reproducibles que nos permitan CORRESPONDENCIA Diana Emma Becerril Parra n [email protected] Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, CP 14080, Tlalpan, México, D.F. Tel. (0155) 4000 3000DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015214

DIANA EMMA BECERRIL PARRA Y COLS. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASAestandarizar protocolos experimentales para el estudio ribonucleico mensajero) a partir de rt-pcr (reverse trans-del adn.1 En consecuencia, han ido apareciendo diferen- cription-pcr). Esta conversión se logra mediante una en-tes tecnologías. Probablemente la más importante es la zima conocida como transcriptasa reversa, la cual es capazreacción en cadena de la polimerasa (pcr, polymerase chain de convertir adnc a partir de arnm.1 Además se requie-reaction), la cual fue desarrollada por Kary Mullis en 1985, re de una enzima que sintetice el adn, ésta es conocidaquien en 1993 ganaría el Premio Nobel de Química por como Taq adn polimerasa, un juego de oligonucleótidossu descubrimiento.1,2 Actualmente sabemos que el funda- conocidos como primers o cebadores que inician la re-mento de la pcr es copiar millones de veces una secuencia acción de síntesis, desoxirribonucleótidos trifosfatadosespecífica de adn blanco, lo cual ha permitido estudiar libres (dntps: adenina, timina, citosina, guanina), el ióny manipular mejor el adn, facilitando el establecimiento Mg+ (magnesio) el cual funciona como un cofactor y ge-de protocolos en biología molecular para estudiar y com- neralmente es sulfato de magnesio, una solución amor-prender mejor el rol de los genes, tanto en condiciones tiguadora o buffer y H2O (agua). Todos interactúan parafisiológicas como patológicas. llevar a cabo la reacción a través de una serie de pasos en un termociclador.1 Los termocicladores están diseñadosIntroducción para establecer los cambios y condiciones de temperaturaEn dermatología el diagnóstico molecular de enfermeda- y tiempo necesarios para cada ciclo en la reacción de pcr.1des infecciosas ha aumentado considerablemente en losúltimos años; las técnicas de amplificación de adn han ¿Cuáles son los pasos en la pcr?sido de gran utilidad para detectar bacterias, virus, hon- La pcr se lleva a cabo en tres etapas o ciclos (figura 2):gos y parásitos asociados a infecciones de transmisión se-xual e infecciones intrahospitalarias, particularmente en 1. Desnaturalización: en esta etapa las cadenas de adnpacientes inmunocomprometidos y para la resistencia a son calentadas a 95o C durante un tiempo promedioantibióticos.3 de 20 a 30 segundos, con el objetivo de separar ambas cadenas. Si la cadena de adn contiene gran cantidad Para comprender el fundamento de la pcr, es impor- de uniones g-c será necesario mayor tiempo, ya que latante recordar cuál es la conformación de la molécula deadn, la cual tiene tres componentes principales: un azúcar Azúcar T A Azúcar(desoxirribosa); un grupo fosfato, el cual le da una carga F Fnegativa a la cadena de adn, y una base nitrogenada (ade-nina-timina y guanina-citosina) que es complementaria Azúcar C G Azúcarcon la base de otra cadena por puentes de hidrógeno e FFinteracciones hidrofóbicas1 (figura 1). En la pcr el templa-do son las cadenas de adn que se separan y sirven como Azúcar T A Azúcar Tiaminamoldes para que el adn polimerasa sintetice nuevas cade- F F Adeninanas a partir de un blanco específico.1,2 Citocina Azúcar C G Azúcar Guanina¿Qué es la pcr?La pcr es la técnica más comúnmente empleada en biolo- F = Fosfatogía molecular para la amplificación del adn,2 en la cual selleva a cabo una reacción enzimática in vitro que amplifica Figura 1. Molécula de adn de doble cadena. Formada por un azúcar, grupo fosfatomillones de veces una secuencia específica de adn duran- y una base nitrogenada que es complementaria con otra cadena (adenina-timina yte varios ciclos repetidos en los que la secuencia blanco guanina-citosina).es copiada. Para ello, la reacción aprovecha la actividadde la enzima adn polimerasa, la cual de manera naturalsintetiza el adn en las células.¿Qué elementos químicos se necesitan para elprocesamiento de una pcr?Para llevar a cabo el procesamiento de la reacción esnecesario un templado o molde de adn o adnc (adncomplementario), este último proviene del arnm (ácidoVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 215

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ entre 0.2 a 1.0 mM, para obtener un producto de am- plificación de 1 000 pb se requiere de un minuto. 1,4 Desnaturalización Primer A Al final de cada ciclo se habrán duplicado dos cadenas 3’ 5’ de adn a partir de una, y de esta forma la replicación de una cadena blanco por cada ciclo se realiza de manera Hibridación 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ exponencial y logarítmica. Extensión ¿Cómo se analiza el producto de amplificación? 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ Al final del proceso de la pcr, es necesario realizar la in- terpretación del producto obtenido de la replicación y 5’ 3’ Primer B copia de la cadena molde de adn. La manera tradicional Secuencia de hacerlo es usando electroforesis, con la cual es posible visualizar los amplicones o bandas en un campo electro- blanco magnético,1,2 La electroforesis consiste en la separación de moléculas en un campo electromagnético, en este caso 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ de ácidos nucleicos, en los cuales el grupo fosfato les pro- Figura 2. Pasos en el ciclo de la pcr. porciona carga negativa. Se emplea una fuente de energía con un polo positivo y otro negativo, y un gel de agarosa en unión de éstas se hace mediante tres enlaces, uno más un búffer. Además se agrega bromuro de etidio, esta última que las bases a-t. Al final de esta etapa tendremos las molécula se intercala en las cadenas de adn, y cuando éste cadenas separadas, las cuales servirán como molde.1 es estimulado por la luz uv emite una señal, lo cual permite 2. Hibridación: en esta etapa participan los primers, los visualizarlo. Al momento de vaciar nuestra muestra sobre cuales son secuencias de oligonucleótidos que delimi- el gel, los ácidos nucleicos migran hacia el polo positivo, tan la secuencia blanco que se quiere amplificar. Ac- formando bandas o amplicones. Cuando nuestra muestra tualmente existen programas para diseñar primers con es corrida en el gel, éstos deben ser cargados juntos con alta especificidad para llevar a cabo este proceso. En un marcador de peso molecular que contenga un número la etapa de hibridación los primers se alínean al ex- determinado de segmentos de adn conocidos, que funcio- tremo 3’ de la cadena molde, para lo cual se necesitan na como control para facilitar la identificación de nuestras dos secuencias diferentes, una denominada forward, bandas o amplicones, así como su tamaño y peso molecu- o sentido, y otra reverse, o antisentido. Para que esto lar.1 Después de todo esto, se termina el proceso con una suceda es necesario que el termociclador alcance una foto digital del gel de agarosa expuesto a la luz uv y un pro- temperatura entre 50-60o C, generalmente se necesitan cesador de imagen se encargará de analizar las bandas.1,5 30 segundos en este ciclo.1 3. Extensión: en esta etapa se necesita una enzima con la pcr en tiempo real función de adn polimerasa, la cual se encargará de la Con la intención de mejorar la técnica de pcr, los inves- catálisis de la reacción, sintetizando nuevas cadenas de tigadores han realizado modificaciones a la técnica origi- adn a partir de una cadena molde. La enzima más usa- nal para ofrecer una tecnología más innovadora. La pcr da es la Taq adn polimerasa, con capacidad de sopor- en tiempo real ofrece una gran ventaja con respecto a la tar temperaturas muy altas. Proviene de una bacteria versión tradicional, pues usa un sistema cuantitativo, termófila llamada Thermophilus aquaticus. Existen otras a diferencia de la técnica usual en la que el análisis de los enzimas, como la Vent, que se obtiene de la bacteria datos se hace de manera cualitativa.1 En 1992, Higuchi et Thermococcus litoralis. En la etapa de extensión la Taq al. fueron los primeros en realizar pcr en tiempo real. Lo polimerasa actúa sobre el complejo templado-primers que hicieron fue videograbar en tiempo real la incorpo- a una temperatura óptima de 72o C, y a una velocidad ración de bromuro de etidio al adn durante cada ciclo de muy rápida agrega los desoxirribonucleótidos libres pcr bajo el estímulo de la luz uv.1,6 En la actualidad, el (dntp’s) complementarios, creando así las cadenas objetivo de la pcr en tiempo real es detectar y cuantificar completas de adn. Los dntp’s son las bases nitrogena- secuencias específicas de adn mediante el uso de repor- das que normalmente se utilizan a una concentración teros fluorescentes. La principal diferencia con la técnica original radica en la forma en que se detectan y analizanDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015216

DIANA EMMA BECERRIL PARRA Y COLS. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASAlos productos de la amplificación; con esto se ha logra- Las micobacterias atípicas son patógenos oportunis-do una mayor sensibilidad, especificidad y eficiencia.1,6,7 tas que pueden causar una infección cutánea a partir deLos ingredientes químicos se venden en una solución una inoculación asociada a un procedimiento quirúrgico,“Master mix”, el cual contiene los mismos que la técnica un traumatismo o bien por vía hematógena. Del mismousual, más un sistema reportero de fluorescencia. Estos modo que con la tuberculosis, el cultivo o la biopsia de te-reporteros se clasifican en específicos y no específicos. jido no proporciona información acerca del tipo de mico-El reportero de fluorescencia no específico más usado es bateria causal, por lo que en la actualidad el diagnósticosyber Green, el cual tiene afinidad por el adn de doble suele realizarse por medio de esta técnica.12cadena, por lo que se intercala en el mismo y al ser oxi-dado mediante una longitud de onda de 480 nm genera Para la detección de Mycobacterium leprae, la técni-fluorescencia que es captada en la etapa de extensión de ca puede realizarse incluso en aquellos quienes ya hancada ciclo.8 Los métodos específicos siguen el principioconocido como “transferencia de energía de resonancia Tabla 1. Agentes patógenos identificados con pcr enfluorescente” (fret, por sus siglas en inglés). Este método dermatología. Aprobados por la fda*transfiere energía a un receptor, o “quencher”, y se puedellevar a cabo por hidrólisis o hibridación. Taqman es el Bacteriasmétodo más usado por hidrólisis, donde al activarse la • Mycobacterium tuberculosis*enzima con función de adn polimerasa rompe la unión • M. lepraeentre fret-quencher produciendo fluorescencia, esto lo • M. ulceranshace un método muy específico.9 El método por hibri- • Bartonella henselaedación consiste en una sonda con un reportero de fluo- • R. prowazekiirescencia unido a un aceptor fluorescente; en la etapa de • Rickettsia rickettsiihibridación esta sonda se une a la cadena molde de adny es excitada emitiendo fluorescencia al aceptor. Las más Espiroquetasusadas son la sonda molecular tipo “Beacons”.10 El paso • Borrelia burgdorferifinal es la captura de señal de emisión de fluorescencia, • Treponema pallidumla cual se realiza mediante un filtro que permite el pasode una longitud de onda que llega a un fotodetector, y Virusesta información se captura en un software que genera una • Virus herpes simple-1 y 2gráfica de amplificación en la que se observa el número • Virus de varicela zosterde ciclos y la cantidad de fluorescencia.1 • Virus Epstein-Barr • Herpes virus humano 8Aplicaciones en dermatología • Virus de papiloma humanoEn dermatología, la pcr se usa para detectar el adn de • vih cuantitativo y cualitativo*diferentes agentes infecciosos, como bacterias, espiroque- • Virus de hepatitis C*tas, virus, parásitos y hongos (tabla 1), incluidas las infec- • Parvovirus B19ciones latentes. También es útil en cuanto a resistencia aantibióticos, diagnóstico de genodermatosis y mutaciones Parásitosgenéticas en cáncer de piel.3,11 • Leshmania spp. La tuberculosis cutánea muestra una gran variabilidad Micosisde presentaciones clínicas, lo que hace difícil su diagnós- • Candida albicanstico y diferenciación con otras enfermedades granuloma- • C. dubliniensistosas que en la histopatología presentan similitudes, como • C. tropicalises el caso de la sarcoidosis.12 Además, las tinciones como • C. parapsilosisZiehl-Neelsen no distinguen entre bacilos ácido-alcohol • Coccidiodes immitisresistentes y los cultivos en medio de Löwenstein-Jensen • Histoplasma capsulatumpresentan un crecimiento lento, de entre seis y ocho se- • Sporothrix complexmanas.12 Por tanto, la fda ha aprobado el uso de la pcr • Cryptococcus neoformanspara detección de adn de M. tuberculosis presente en tracto • Aspergillus fumigatusrespiratorio y no respiratorio.3,11 • A. versicolor • A. flavus • Blastomyces dermatidis • Hortaea werneckii • Malassezia spp. • DermatofitosVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 217

ARTÍCULOS DE REVISIÓN recibido tratamiento. La técnica de pcr ha mostrado una Asimismo, la pcr se ha utilizado para detectar virus del sensibilidad entre 34 y 80% en pacientes con lepra pau- papiloma humano (hpv) en cáncer de piel no melanoma, cibacilar y de 100% en enfermos con lepra multibacilar, epidermodisplasia verruciforme, carcinoma verrugoso así como una especificidad de 100%.12 Sin embargo, estos asociado a hpv-6 y hpv-11.3,12 Incluso se ha detectado hpv-5 estudios sugieren que la presencia de adn no muestra co- asociado a lesiones premalignas y carcinoma espinocelu- rrelación con actividad de la enfermedad.3,12 lar en pacientes con antecedente de trasplante de riñón.3 La fda también ha aprobado el uso de pcr para iden- La fda aprobó el uso de pcr para cuantificar la carga tificar otras bacterias, como Bartonella henselae, la cual viral en pacientes con vih, puesto que el monitoreo de la causa la enfermedad por arañazo de gato. En pacientes misma servirá para validar el inicio o modificaciones en inmunocomprometidos Bartonella puede ser un organis- el tratamiento, así como el pronóstico.3 Además, en estos mo oportunista, en estos casos el diagnóstico diferencial pacientes también está aprobado realizar una detección con otros tumores suele ser difícil, sin embargo, la pcr cuantitativa y cualitativa de virus de la Hepatitis C, prin- hace un diagnóstico preciso de esta enfermedad que se cipalmente en aquellos en los que se emplean tratamien- conoce como angiomatosis bacilar, pudiendo diferenciar- tos como interferón-α y ribavirina.3 la del sarcoma de Kaposi sin necesidad de esperar el re- sultado de un estudio histológico.3 Otros virus que se pueden detectar con pcr incluyen el parvovirus B19 en lesiones cutáneas.3 El eritema crónico migrans se presenta en 50 a 83% como manifestación clínica temprana en la enfermedad La leishmaniasis es una infección causada por un de Lyme, la cual es causada por Borrelia burgdorferi.12 El protozoario, con diferentes espectros de presentación: estudio de histopatología no suele ser específico, y las es- cutánea, mucocutánea y visceral, lo cual depende de la piroquetas únicamente se pueden observar con tinciones especie, agente causal, grado de respuesta inmune del de plata en 40% de los casos. Los cultivos para Borrelia hospedero y localización geográfica. El diagnóstico suele burgdorferi muestran una sensibilidad entre 30 y 70% de realizarse por medio de un frotis que es teñido con Giem- los casos. En estas situaciones la pcr ha mostrado una sa o Wright, o con estudio de histopatología en el que se sensibilidad diagnóstica de 44 a 90% en biopsias de pa- observan los amastigotes intracelulares; sin embargo, en cientes con eritema crónico migrans.12 Se han hecho otros más de 47% no suelen observarse, por lo que la pcr resulta estudios en los que mediante pcr se ha tratado de detec- muy útil, pues además puede identificar la especie con tar adn de especies de Borrelia en relación con diferentes una especificidad de casi 100 por ciento.12 condiciones inflamatorias en dermatología, como morfea y liquen escleroso y atrófico.3 En micología, el uso de pcr se utiliza para confirmar y diagnosticar la especie patógena cuando los cultivos no El diagnóstico de la sífilis puede ser complicado. Es están disponibles o se requiere rapidez en el diagnósti- posible que la espiroqueta Treponema pallidum sea difícil de co. Entre los más frecuentes se encuentran Aspergilus spp., observar en biopsias, aun teñidas con técnicas especiales, Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Coccidioides immitis, y las pruebas serológicas tienen varias limitaciones. En Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Paracocci- estas circunstancias, la pcr suele ser de gran utilidad, y se dioides brasiliensis12 tanto en enfermedades puramente cu- emplea para identificar la espiroqueta en sífilis secunda- táneas como en diseminadas. ria y terciaria.3,12 En linfomas cutáneos la pcr se utiliza para analizar y El uso de pcr también se ha utilizado para identifi- buscar clonalidad de receptor de linfocitos T. Además se car virus de la familia Herpesviridae, como el virus del ha usado para buscar la relación de algunos linfomas cu- herpes simple 1 y 2 (hsv), virus de la varicela zoster (vvz) táneos con agentes infecciosos, como htlv-1 en linfoma y citomegalovirus (cmv), en biopsias de tejido, líquido de células T del adulto, virus de Epstein-Barr en linfomas de ampollas, incluso saliva y líquido cefalorraquídeo.3,12 de células T, células B, y NK nasal; Borrelia burgforferi en También se ha usado para confirmar asociaciones entre linfocitoma cutis y en más de 20% en linfomas de células hsv y enfermedades dermatológicas, como eccema her- B de zona marginal.12,13 pético y eritema multiforme.12 La ventaja de utilizar pcr para el diagnóstico de hsv radica en la posibilidad de En el estudio de las genodermatosis la pcr ha mostrado dar un tratamiento temprano a pacientes en los que ser una herramienta diagnóstica desde hace dos décadas, existe duda diagnóstica. La detección del herpes virus 8 facilitando un diagnóstico temprano e incluso prenatal. (hhv-8) para el diagnóstico de sarcoma de Kaposi es de Se ha demostrado su utilidad en ictiosis ligada a X, epi- gran utilidad.3 dermólisis bulosa de unión, entre otras.13 En el campo de la oncología, los estudios por medio de pcr aplicados a los cánceres de piel han permitido iden-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015218

DIANA EMMA BECERRIL PARRA Y COLS. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASAtificar una mutación del gen braf en lesiones melanocíti- Taqman: método específico utilizado en pcr en tiempocas, la cual se ha encontrado hasta en 60 a 80% en nevos real, el cual funciona al activarse la enzima con funciónmelanocíticos y en más de 30% en melanoma primario, de adn polimerasa, mediante hidrólisis se rompe lacon excepción del nevo de Spitz, en el cual no se ha iden- unión entre fret-quencher produciendo fluorescenciatificado mutación de braf.13 Sondas moleculares tipo Beacons: método específico queConclusión funciona por hibridación, produce fluorescencia enLa fda ha aprobado el uso de la pcr en la identificación pcr en tiempo realde Mycobacterium tuberculosis, virus de hepatitis C y la cuan-tificación de la carga viral en vih. En dermatología, la re- fda: por sus siglas en inglés, Food and Drug Adminis-acción en cadena de la polimerasa muestra gran sensibi- trationlidad y especificidad para identificar numerosos agentesinfecciosos. La técnica molecular se ha empleado también hsv: Herpes virus simpleen nuestro campo para estudiar linfomas cutáneos, para el cmv: citomegalovirusdiagnóstico de genodermatosis y algunas mutaciones en hpv: virus de papiloma humanocáncer de piel. Aun con todo esto, existen algunas limita- vih: virus de inmunodeficiencia humanaciones, como el costo, la necesidad de personal y equipo htlv-1: virus linfotrópico humano de células T tipo 1especializado tanto en el desarrollo de la misma como enla interpretación de los resultados. Sin embargo, es impor- BIBLIOGRAFÍAtante que el médico dermatólogo conozca los principios    1. Tamay, D.L., Ibarra, C. y Velasquillo, C., “Fundamentos de la reacciónde la técnica de la pcr, su utilidad y aplicaciones comoherramienta diagnóstica y pronóstica en nuestra área. en cadena de la polimerasa (pcr) y de la pcr en tiempo real”, Investiga- ción en Discapacidad, Mediagraphic, 2013, 2 (2): 70-78.Glosario de términos y abreviaturas utilizadas    2. Mullis, K.B., “The unusual origin of the polymerase chain reaction”, Scipcr: reacción en cadena de polimerasa Am, 1990, 262 (4): 56-61.adn: ácido desoxirribonucleico    3. Sra, K.K., Torres, G., Rady, P., Hughes, T.K., Payne, D.A. y Tryring, S.K.,adnc: ácido desoxirribonucleico complementario, a partir “Molecular diagnosis of infectious diseases in dermatology”, J Am Acad Dermatol, 2005, 53 (5): 749-765. del cual se realiza copia del segmento de adn    4. Cariello, N.F., Swenberg, J.A. y Skopek, T.R., “Fidelity of Thermococcusarnm: ácido ribonucleico mensajero litoralis dna polymerase (Vent) in pcr determined by denaturing gra-rt-pcr: transcriptasa reversa-reacción en cadena de po- dient gel electrophoresis”, Nucleic Acids Res, 1991, 19 (15): 4193-4198.    5. Lee, P.Y., Costumbrado, J., Hsu, C.Y. y Kim, Y.H., “Agarose gel elec- limerasa trophoresis for the separation of dna fragments”, J Vis Exp, 2012, 62:Taq adn polimerasa: enzima con actividad de adn poli- 3923.    6. Higuchi, R., Dollinger, G., Walsh, P.S. y Griffith, R., “Simultaneous ampli- merasa proveniente de bacteria termófila Thermophilus fication and detection of specific dna sequences”, Biotechnology, 1992, aquaticus, encargada de sintetizar adn 10 (4): 413-417.dntps: desoxirribonucleótidos libres (adenina-timina,    7. Higuchi, R., Fockler, C., Dollinger, G. y Watson, R., “Kinetic pcr analysis: guanina-citosina) real-time monitoring of adn amplification reactions”, Biotechnology,Primers: oligonucleótidos que delimitan la secuencia 1993, 11 (9): 1026-1030. blanco que se quiere amplificar    8. Zipper, H., Brunner, H., Bernhagen, J. y Vitzthum, F., “Investigations onAmplicones: bandas determinadas por peso y tamaño dna intercalation and surface binding by sybr Green i, its structure de- molecular de adn en la electroforesis termination and methodological implications”, Nucleic Acids Res, 2004,luv: luz ultravioleta 32 (12): 103.syber Green: reportero de fluorescencia no específico más    9. Livak, K.J., Flood, S.J., Marmaro, J., Giusti, W. y Deetz, K., “Oligonucle- utilizado en la pcr en tiempo real otides with fluorescent dyes at opposite ends provide a quenchedfret: por sus siglas en inglés, transferencia de energía de probe system useful for detecting pcr product and nucleic acid hy- resonancia fluorescente bridization”, pcr Methods Appl, 1995, 4 (6): 357-362.Quencher: aceptor de energía a partir de fret 10. Tyagi, S. y Kramer, F.R., “Molecular beacons: probes that fluoresce upon hybridization”, Nat Biotechnol, 1996, 14 (3): 303-308. 11. Lo, A.C. y Feldman, S.R., “Polymerase chain reaction: basic concepts and clinical applications in dermatology”, J Am Acad Dermatol, 1994, 30 (2 Pt 1): 250-260. 12. Swick, B.L., “Polymerase chain reaction-based molecular diagnosis of cutaneous infections in dermatopathology”, Semin Cutan Med Surg, 2012, 31 (4): 241-246. 13. 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DermatologíaCMQ2015;13(3):220-226 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Dermatosis paraneoplásicas Paraneoplastic Dermatoses Juana Irma Garza Chapa1 y Jorge Ocampo Candiani2 1 Residente de dermatología 2 Jefe del Departamento de Dermatología Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl. RESUMEN ABSTRACT Las dermatosis paraneoplásicas son un grupo heterogéneo de Paraneoplasic dermatoses consist of a heterogeneous group of manifestaciones cutáneas que representan el efecto a distan- clinical cutaneous manifestations representing the distant ef- cia que puede ejercer una neoplasia. Ocupan el segundo lugar fect caused by a malignat neoplasm. They represent the second en frecuencia de los síndromes paraneoplásicos en general. Las most common paraneoplastic syndrome. Cutaneous paraneo- dermatosis paraneoplásicas pueden presentarse como el primer plasic dermatoses can present as the first sign of malignancy, signo de malignidad o bien representar una recurrencia de la even years before diagnosis of malignant neoplasm, or they can misma, por lo que su diagnóstico oportuno puede contribuir herald the recurrence. Their correct diagnosis can contribute to a una detección temprana de la neoplasia, lo cual se traduce achieve early detection of malignancy and thus a better prog- en mejor pronóstico para el paciente. Se han descrito más de nosis. More than 30 paraneoplastic dermatoses have been de- 30 dermatosis paraneoplásicas, y la probabilidad de asociarse a scribed, and the probability to be associated with a malignancy una neoplasia maligna puede ser alta, moderada o baja. Las der- can be high, intermediate and low. The top dermatoses that matosis que se han asociado en mayor medida con malignidad have been most associated with malignant neoplasm are: para- son la acroqueratosis paraneoplásica, la hipertricosis lanuginosa neoplasic acroqueratosis, acquired hypertrichosis lanuginosa, adquirida, el eritema gyratum repens y el pénfigo paraneoplá- eritema gyratum repens and paraneoplastic pemphigus, which sico, que se describen a continuación, además de la ictiosis pa- are described in this article, as well as paraneoplastic icthyosis. raneoplásica. Keywords: paraneoplasic dermatoses, Cutaneous paraneoplastic Palabras clave: dermatosis paraneoplásicas, síndromes paraneo- syndrome, paraneoplasic acroqueratosis, acquired hypertrichosis lanugi- plásicos, acroqueratosis, hipertricosis lanuginosa adquirida, eritema gyra- nosa, eritema gyratum repens, paraneoplastic pemphigus, paraneoplastic tum repens, pénfigo paraneoplásico, ictiosis. icthyosis. LIntroducción entre 7 y 15% de los pacientes con cáncer presentarán un a piel desempeña un rol crítico para detectar diver- spc al inicio de su enfermedad de cualquier tipo, mientras sas enfermedades internas, en las que las neoplasias que hasta 50% de los pacientes mostrarán algún síndrome malignas no son la excepción.1 Ocasionalmente, en ella paraneoplásico en el transcurso de su enfermedad.4 se puede observar el primer signo de malignidad, ya sea en forma de metástasis, por involucramiento directo de la Las dermatosis paraneoplásicas consisten en un gru- piel por la neoplasia o bien en forma de síndromes cutá- po heterogéneo de manifestaciones clínicas que aparecen neos paraneoplásicos (spc), también llamados dermatosis como manifestación de los efectos a distancia que pue- paraneoplásicas (dpn).1-4 Se estima que aproximadamente de ejercer una neoplasia.2,5 Hasta ahora se han descrito más de 30 síndromes paraneoplásicos cutáneos (spc).4 Los CORRESPONDENCIA Jorge Ocampo Candiani n [email protected] Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl, Servicio de Dermatología, Piso 3 del Edificio de Consulta Externa ii, Av. Madero y Gonzalitos s/n. Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, N.L. Teléfono: (81) 8348 9846DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015220

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. DERMATOSIS PARANEOPLÁSICASspc ocupan la segunda manifestación paraneoplásica en Tabla 1. Postulados de Curthfrecuencia, y sólo son superados por las enfermedadesparaneoplásicas endocrinológicas.2 La presentación varía 1. Criterios mayores:ampliamente: desde como signo inicial de una neopla- a. Comienzo simultáneo de la neoplasia y la dermatosissia desconocida, preceder al diagnóstico de la neoplasia, b. Evolución paralela de las dos afeccionesocurrir tardíamente en el curso de la enfermedad o cons-tituir el primer signo de recurrencia.4 2. Criterios menores: a. Asociación estadísticamente significativa de las lesiones Los criterios para identificar una dpn fueron estableci- cutáneas y el tipo de neoplasiados por Curth en 1976. Actualmente se conocen criterios b. Una malignidad uniforme, es decir, un mismo tipo de tumormayores y menores, que se describen en la tabla 1.6 Ac- debe provocar una misma manifestación cutáneatualmente basta con que se cumplan los criterios mayores c. Rareza en el tipo de patología cutánea. Los procesos muypara establecer su diagnóstico. frecuentes quedan eliminados porque su elevada prevalen- cia puede hacer que sean meramente coincidentes A la fecha se han descrito más de 30 dpn; sin embargo,la asociación entre dpn y neoplasias malignas no siempre Las neoplasias que más se asocian a sb son del tipoes directa, de manera que las dermatosis paraneoplásicas carcinoma espinocelular, principalmente del tracto res-pueden clasificarse de acuerdo con si tienen una alta, piratorio y digestivo superior.8,9 En un estudio realizadomoderada o baja probabilidad de asociarse a una neo- por Bolognia et al. se reportó asociación con las siguientesplasia maligna. Por su mayor asociación con neoplasias neoplasias: en 55% de los casos con cáncer de orofaringemalignas, a continuación se describen la acroqueratosis y laringe, 17.7% cáncer de pulmón, 16% presentaron cán-paraneoplásica, la hipertricosis lanuginosa adquirida, el cer de origen desconocido, 16% esófago, 10.6% próstata yeritema gyratum repens y el pénfigo paraneoplásico, ade- casos aislados de carcinoma de hígado, estómago, timo,más de la ictiosis adquirida.2,3 útero, vulva y mo. Estos autores también encontraron que en 67% de los casos con sb los hallazgos cutáneos prece-Acroqueratosis paraneoplásica dieron al diagnóstico de malignidad en un promedio deLa acroqueratosis paraneoplásica o síndrome de Basex (sb) 11 meses.8fue descrito por primera vez en 1965 por Basex en un pa-ciente con cáncer del seno piriforme. Hasta ahora en la Es importante hacer el diagnóstico diferencial con laliteratura se han reportado 140 casos, todos ellos en hom- psoriasis de inicio tardío, eccema recalcitrante, micosisbres caucásicos y mayores a 40 años. En 100% de los casos fungoide e infecciones micóticas. El tratamiento parase ha asociado con una neoplasia maligna.7-9 estos pacientes consiste en tratar neoplasia de base, pre- sentando mejoría de la dermatosis en 90-95% de los ca- En general el sb se presenta como lesiones cutáneas sos.1,7 Se han reportado algunos casos de pacientes trata-psoriasiformes representadas como placas eritemato-vio- dos con esteroides tópicos y sistémicos, etretinato, ácidoláceas descamativas simétricas de predominio acral, en salicílico, análogos de la vitamina D tópicos y puva conorejas, nariz, mejillas y partes distales de las extremi- resultados variables.8,9 Su reaparición indica recurrenciadades.8,9 Involucra el lecho ungueal en más de 75% de de la neoplasia.7los casos ocasionando distrofia ungueal, hiperqueratosissubungueal, onicolisis y/o pigmentación amarillenta.6,9 Hipertricosis lanuginosa adquiridaEn la histopatología se puede apreciar hiperqueratosis, La hipertricosis lanuginosa adquirida (hla) fue descritaparaqueratosis focal, acantosis, necrosis aislada de que- por primera vez en 1865 en una paciente con cáncer deratinocitos e infiltrado inflamatorio linfohistiocítico pe- mama.10,11 Existen alrededor de 60 casos descritos en larivascular.5-7 literatura, en los que predominan mujeres entre 40 y 70 años y tiene una alta asociación con malignidad.3,6 Actualmente se desconoce la fisiopatología, pero sesospecha de un mecanismo inmunológico caracterizado Se caracteriza por un desarrollo abrupto de lanugo,por la reacción cruzada entre los anticuerpos contra el tu- que consiste en pelos delgados, no pigmentados, de pre-mor y los antígenos en la membrana basal y epidermis. Se dominio en la cara, la nariz y las orejas, pero puedenhan encontrado depósitos de inmunoglobulinas de tipo extenderse hacia el tronco, las axilas y las extremidadesiga, igg, igm así como de complemento (c3) en la membra- (figura 1). No se presenta en palmas, plantas y genitales.10na basal. También se ha asociado con una secreción por Se asocia con otras alteraciones como estomatitis, glositis,el tumor de factor transformador de crecimiento, hipo- hipertrofia de lengua y alteraciones del gusto,7 ademásvitaminosis y susceptibilidad genética hla-a3 y hla b8.6,9Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 221

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Figura 1. Hipertricosis lanuginosa adquirida. Afectan sobre todo el tronco, pero también pueden apa- recer en la piel en toda su extensión, aunque nunca en de síntomas generales como pérdida de peso, diarrea y palmas y plantas. Son típicamente pruriginosas.12 En la adenopatías.3,4 La histología se caracteriza por pelos pe- histopatología se observan hiperqueratosis leve a mode- queños implantados horizontalmente o de forma paralela rada, paraqueratosis, espongiosis e infiltrado linfocítico a la epidermis. Los folículos se encuentran rodeados de perivascular.5,12 El mecanismo fisiopatológico es desco- pequeños mantos que representan conductos sebáceos nocido, sin embargo, se sospecha de un mecanismo in- inmaduros.5 La fisiopatología es desconocida, pero se ha munológico por una reacción cruzada con antígenos de encontrado asociación con un factor de crecimiento se- la membrana basal y la epidermis.12 Existen reportes de cretado por el tumor.3,4,6 depósitos granulares de igg y c3 encontrados en la mem- brana basal, pero éstos resultados no han sido hallazgos Usualmente esta dpn aparece tardíamente, cuando el constantes.12 tumor ya es metastásico, pero existen reportes de que pue- de aparecer hasta dos años y medio antes del diagnóstico Los síntomas cutáneos pueden preceder, acompañar o de la neoplasia o hasta cinco años después.3,7 Se considera presentarse después de haber diagnosticado la neoplasia. un indicador de mal pronóstico, y se da una superviven- En una revisión de casos se encontró que en 80% el erite- cia de tres años después del diagnóstico.3 En mujeres se ma precedió el diagnóstico de cáncer en un promedio de asocia con neoplasias de colon, pulmón y mama, mientras nueve meses, y 84% estaban asociados a malignidad.1 So- que en hombres se relaciona con neoplasias de pulmón y lamente se ha reportado en caucásicos. Se asocia con cán- colon.11 Se han reportado casos aislados de otras neopla- cer broncogénico en 32% de los casos, esófago 8%, mama sias de útero, vesícula biliar y páncreas.5,6,11 El diagnóstico 6% y primario desconocido 6%. También se ha informa- diferencial de hla paraneoplásica se debe realizar con el do su asociación con cáncer cervicouterino, gástrico, de hirsutismo, la hipertricosis por medicamentos o la asocia- vejiga, próstata y el mieloma múltiple, entre otros.3,6,12 da a enfermedades sistémicas. El tratamiento consiste en la electrólisis, depilación o rasurado.3,6 El egr se debe diferenciar del eritema anular centrífugo y del eritema crónico migratorio; existe una variedad de Eritema gyratum repens egr benigno asociado con tuberculosis, calcinosis y síndro- Gammel lo describió en 1952 en una paciente con cáncer me de crest. Sin embargo, todos aquellos pacientes que de mama metastásico. Está muy asociado con malignidad desarrollen el cuadro eruptivo deben asumirse como una en más de 80% de los casos.3,7,12 Tiende a afectar mayor- neoplasia subyacente y realizar un chequeo exhaustivo.3,5,12 mente a hombres en relación 2:1, con una edad promedio de 63 años.7 De acuerdo con informes de casos, en general la resec- ción de la neoplasia produce la resolución completa en Se caracteriza por lesiones máculo-eritematosas con- un lapso de seis semanas. En ciertos casos se han usado céntricas sobreelevadas, separadas por áreas de piel sana, esteroides sistémicos o tópicos, teniendo éxito limitado; en forma de bandas, acompañadas de fenómenos desca- también se ha utilizado vitamina A, azatioprina y antihis- mativos, que se van desplazando hasta 1 cm por día.3,10,13 tamínicos.3,7,12 Pénfigo paraneoplásico El pénfigo paraneoplásico (pp) es una entidad relativa- mente nueva que responde a la definición de dermatosis paraneoplásica, fue descrito en 1990 por Anhalt et al.14,15 Se ha encontrado sobre todo en hombres de 45 a 70 años. En dos tercios de los casos la neoplasia se identificó antes de la aparición de la dermatosis.15 Se caracteriza por una erupción mucocutánea poli- morfa, con afección de la mucosa oral en 100% de los pa- cientes, siendo éste el primer signo en aparecer en casi la mitad de los casos.15,16 Las lesiones cutáneas pueden presentarse de manera polimorfa y se han descrito cinco variantes clínicas de presentación: tipo pénfigo vulgar, tipo eritema multiforme, tipo penfigoide ampolloso, tipo enfermedad de injerto contra huésped y tipo liquen pla-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015222

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. DERMATOSIS PARANEOPLÁSICASno.16-19 Estos patrones morfológicos de afección cutánea los pacientes, así como el área genital, además de presen-pueden presentarse de manera concomitante en el mismo tar afección de mucosa esofágica, nasofaríngea, vaginal,paciente o cambiar durante el curso de la enfermedad17 labial y perianal.15,19 Anhalt et al. describieron los primeros(figura 2). criterios diagnósticos que posteriormente fueron revisa- dos por Camisa y Helm, quienes los dividieron en mayo- Usualmente la localización de las lesiones es en tronco res y menores (tabla 2); para realizar el diagnóstico de ppy extremidades proximales, también es frecuente la afec- se requiere de los tres criterios mayores o de dos mayorestación palmo-plantar y la parioniquia o perionixis. La y dos menores.14,20conjuntiva puede verse afectada en dos terceras partes de Se cataloga como un proceso autoinmune que involu- cra respuesta humoral y celular, mediado por autoanti- cuerpos de tipo igg dirigidos contra moléculas de adhe- sión celular de la epidermis, que ocasionan apoptosis de las células basales lo que a su vez provoca hendiduras epi- teliales. Se cree que los anticuerpos son dirigidos contra el tumor y manifiestan reactividad cruzada contra varias proteínas epidérmicas.19 El marcador serológico clave es la presencia de anticuerpos antiplakina: periplakina, en- voplakia, desmoplakina i y desmogleína i principalmen- te.5,15 también se encuentran anticuerpos dirigidos contra desmogleína 3 y 1, los cuales se cree que juegan un rol en las etapas iniciales del desarrollo del pénfigo paraneo- plásico.16 Sin embargo no es exclusivo de la piel, ya que también se han identificado depósitos de autoanticuerpos en otros tejidos y epitelios, por ejemplo en epitelio de vías aéreas superiores, riñón, vejiga urinaria, músculo liso y estriado.16,19 Se asocia principalmente con neoplasias hematológi- cas; en una revisión de 163 casos de pacientes con pénfigo paraneoplásico realizada por Kaplan et al., la gran ma- yoría (84%) de los casos correspondieron a neoplasias o desórdenes hematológicos, como linfoma no Hodgkin (38.6%) y leucemia linfocítica crónica (18.4%), también con enfermedad de Castleman (18.4%), macroglobuline- mia de Waldenstrom (6%) y timoma (6 por ciento).17Figura 2. Pénfigo paraneoplásico Tabla 2. Criterios diagnósticos de pénfigo paraneoplásicoVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 1. Criterios mayores: a. Erupción cutánea polimorfa b. Neoplasia interna concurrente c. Anticuerpos séricos con un patrón de inmunoprecipitación específico 2. Criterios menores: a. Evidencia histológica de acantolisis b. IF directa demostrando depósitos intracelulares y en mem- brana basal c. IF indirecta positiva en epitelio vesical de rata *Diagnóstico: 3 criterios mayores o 2 mayores más 2 menores Tomado de Ehrst et al. Curr Prob in Surg 2010; 47(5):384-445. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 223

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA En cuanto a su relación con neoplasias no hematoló- fosfamida o azatioprina, induciendo resultados variables. gicas, éstas representaron 16% de los casos, entre ellos se También es posible usar inmunoglobulina iv, y son pro- encontraron los carcinomas de origen epitelial en 8.6% metedoras nuevas drogas con blanco en linfocitos B y T, de los casos, seguidos por los sarcomas de origen mesen- entre ellas rituximab, daclizumab y alemtuzumab.13,15,16 quimatoso (6%) y se encontró un caso relacionado con melanoma maligno.17 Los casos de carcinomas fueron so- Esta afección se considera un indicador de mal pro- bre todo adenocarcinomas, algunos espinocarcinomas y nóstico, ya que 90% de los pacientes morirán en los dos un carcinoma broncogénico, mientras que los casos de años posteriores al diagnóstico, generalmente por sobre- sarcomas fueron dados por leiomiosarcoma, liposarcoma, infecciones e insuficiencia respiratoria secundaria a bron- tumor maligno de la vaina nerviosa, sarcoma poco di- quiolitis obliterante.4,16 ferenciado, sarcoma de células reticulares, sarcoma de cé- lulas dendríticas y tumor inflamatorio miofibroblástico. Debido a sus características que lo diferencian del En niños y adolescentes se asocia, en primer lugar, con pénfigo vulgar y del pénfigo foliáceo, así como su diverso enfermedad de Castleman.15,17 espectro de presentación clínico-patológica, Nguyen et al. proponen el término “síndrome autoinmune multior- En cuanto a la histopatología, es variable dependiendo gánico paraneoplásico” para englobar y describir de una del espectro de presentación clínica, pero existen algu- mejor manera esta enfermedad.19 nos hallazgos característicos como acantolisis, formación de ampollas intraepidérmicas y dermatitis de interfaz, Xantogranuloma necrobiótico además de hendiduras con queratinocitos necróticos dis- El xantogranuloma necrobiótico (xgn) fue descrito en persos.15,16 En la inmunofluorescencia directa de la piel 1980 por Kossard y Winkelmann; actualmente se repor- y mucosas perilesional se pueden observar tres patro- tan 110 casos en la literatura. La presentación clínica co- nes de presentación: lineal de igg y c3 a lo largo de la rresponde a un infiltrado de histiocitos, caracterizado por unión dermoepidérmica (tipo penfigoide), con depósitos múltiples pápulas induradas rojo-amarillentas y nódulos intercelulares de igg y c3 (tipo pénfigo) o una combina- subcutáneos, que pueden coalescer para formar grandes ción de ellos.5,15,21 En la if indirecta el suero del paciente placas que tienden a ulcerarse.3,4,6 Las lesiones se ubican reacciona con epitelio simple, transicional y columnar, principalmente en la región periorbitaria, párpados y cara. además de con epitelio estratificado escamoso.21 En la in- También se puede presentar en tronco y extremidades munoprecipitación los anticuerpos reaccionan con pro- de forma simétrica, en especial en cicatrices (figura 3). En teínas intracelulares de la familia de genes de plakinas, su forma periocular comúnmente se acompaña de prop- entre ellas se encuentran la plectina (>400 kd), la desmo- tosis, blefaroptosis, escleritis, queratitis o restricción de plakina i (250 kd), el antígeno del penfigoide ampolloso movilidad ocular. Además de los infiltrados cutáneos, se 1 (230 kd), envoplakina, desmoplakina ii (210 kd), pe- han descrito casos de pacientes con involucramiento sis- riplakina (190 kd) y un polipéptido no identificado de témico con granulomas en vías respiratorias o corazón.6 170 kd. También se han reportado autoanticuerpos contra la desmogleina 3 y 1.19 La histopatología se caracteriza por un infiltrado de granulomas linfohistiocíticos con necrobiosis, hendidu- De entre los hallazgos anteriores, la asociación con ras de colesterol características y focos granulomatosos una neoplasia linfoide la if indirecta positiva en vejiga de compuestos por histiocitos, células espumosas y células rata y la detección de envoplakina (210 kd) y/o periplakina gigantes multinucleadas.5 Su etiología es desconocida, (190 kd) en la inmunoprecipitación son los más sensibles y sin embargo se ha planteado la hipótesis de un fenómeno específicos para el diagnóstico de pénfigo paraneoplásico.16 reactivo. Un reporte reciente sugiere una posible causa infecciosa, ya que se detectaron espiroquetas (Borrelia En el diagnóstico diferencial se deben descartar el pén- spp.) en lesiones de xgn, aunque su relación no es clara.6 figo vulgar, pénfigo foliáceo, eritema multiforme, necroli- El 80% de los pacientes tiene gammapatía monoclonal sis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Jonhson.22 igg-kappa, pudiendo ocurrir transformación a mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico u otros trastornos lin- El manejo aún no está bien establecido, pero en gene- foproliferativos, los cuales es posible que aparezcan varios ral se inicia con el tratamiento de la neoplasia subyacente años antes o después del desarrollo de la dermatosis, por y con corticoesteroides sistémicos en dosis altas, aunque lo que estos pacientes deben tener un seguimiento estre- típicamente es refractario a tratamiento, sobre todo las le- cho. La mayoría de los pacientes tiene buen pronóstico.3,5,6 siones orales.13,16 Otros tratamientos que se han utilizado se basan en la combinación de dosis elevadas de predni- El tratamiento se basa en prednisona oral y clorambu- sona y otros inmunosupresores, como ciclosporina, ciclo- cil, aunque otras alternativas son los agentes alquilantes,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015224

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. DERMATOSIS PARANEOPLÁSICASFigura 3. Xantogranuloma necrobiotico. Figura 4. Ictiosis paraneoplasica.melfalán, ciclofosfamida, talidomida, interferón y radio- medad sistémica subyacente, además de asociarse conterapia. Algunos pacientes han mostrado mejoría e inclu- neoplasias internas, también se puede relacionar con de-so curación después de ser sometidos a transplante autó- sórdenes metabólicos, endocrinos, autoinmunes, infeccio-logo de células madre. El tratamiento quirúrgico reporta sos, nutricionales y renales, por ejemplo: mala nutrición,una alta tasa de recurrencia, de hasta 42%, y el desarrollo hipotiroidismo, sarcoidosis, lepra y estados inmunocom-de lesiones más grandes en el área de cicatriz. A pesar prometidos, incluso después del uso de ciertos medica-del tratamiento de la discrasia sanguínea subyacente, las mentos.7,23 En el caso de neoplasias malignas, la relaciónlesiones del xgn pueden persistir o incluso empeorar.3,6 temporal entre la aparición de la dermatosis y la maligni- dad es desconocida, pudiendo preceder el diagnóstico deIctiosis paraneoplásica malignidad desde tres semanas hasta diez años.25La ictiosis paraneoplásica es una ictiosis adquirida, queconsiste en una alteración de la queratinización, no he- Tiende a afectar más a los hombres, sin alguna prefe-reditaria.13 Clínicamente se presenta con xerosis cutánea rencia racial o étnica. Puede ocurrir de manera sincrónicay múltiples escamas en forma de escama de pescado, que con otros síndromes paraneoplásicos, como dermatomio-varían en tamaño desde 1 mm hasta mayores de 1 cm, y sitis, eritema gyratum repens y síndrome de Bazex.7coloración diversa que puede ir desde el blanco, al gris ocafé y pueden ser pruriginosas.7,23 Afecta predominante- La ictiosis adquirida paraneoplásica se asocia a linfo-mente regiones extensoras de las extremidades, en espe- ma de Hodking (lh) hasta en 70% de los casos, sin embar-cial las inferiores y el tronco23,24 (figura 4). go, también se ha documentado su relación con diversas enfermedades linfoproliferativas, como mieloma múlti- Habitualmente se presenta en adultos mayores, y su ple y linfoma de células T; los tumores de órganos sólidosaparición se relaciona con el desarrollo de alguna enfer- (mama, pulmón, ovario, cérvix e hígado) se asocian con menor frecuencia.3,23,24 La fisiopatología es desconocida,Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 225

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA sin embargo, en los casos asociada a lh, se puede deber a    7. Ramos-E.-Silva, M., Carvalho, J.C. y Carneiro, S.C., “Cutaneous parane- absorción disminuida de vitamina A.3 Por otro lado, se ha oplasia”, Clin Dermatol, 2011, 29 (5): 541-547. PubMed pmid: 21855730. sugerido que el factor transformador de crecimiento alfa, secretado por células tumorales, pudiera estar implicado    8. Bolognia, J.L., Brewer, Y.P. y Cooper, D.L., “Bazex syndrome (acro- en su patogénesis.23 keratosis paraneoplastic). An analytic review”, Medicine, 1991, 70 (4): 269-280. PubMed pmid: 2067411. En la histopatología se observa hiperortoqueratosis compacta o laminar, acantosis moderada y adelgazamien-    9. Valdivielso, M., Longo, I., Suárez, R., Huerta, M. y Lázaro, P., “Acroker- to o ausencia de la capa granular, sin infiltrado inflama- atosis paraneoplastic: Bazex syndrome”, J Eur Acad Dermatol Venereol, torio en la dermis.23 2005, 19 (3): 340-344. PubMed pmid: 15857461. El tratamiento se debe enfocar a tratar la malignidad 10. Levine, D., Miller, S., Al-Dawsari, N., Barak, O. y Gottlieb, A.B., “Para- de base, ya que la dermatosis mejora con el tratamiento neoplastic dermatoses associated with gynecologic and breast ma- de la neoplasia. Se recomienda el uso de hidratantes y lignancies”, Obstet Gynecol Surv, 2010, 65 (7): 455-461. PubMed pmid: emolientes cutáneos, así como la remoción de la escama 20723267. mediante el uso de queratolíticos, como ácido salicílico, alfa-hidroxiácidos o urea.7,23 11. Dourmishev, L.A. y Draganov, P.V., “Paraneoplastic dermatological manifestation of gastrointestinal malignancies”, World J Gastroenterol, Conclusiones 2009, 15 (35): 4372-4379. PubMed pmid: 19764087. pmcid: pmc2747056. Es importante el reconocimiento y diagnóstico de las dermatosis paraneoplásicas, ya que pueden ser el pri- 12. Eubanks, L.E., McBurney, E. y Reed, R., “Erythema gyratum repens”, Am mer signo de la presencia de neoplasias malignas ocultas, J Med Sci, 2001, 321 (5): 302-305. PubMed pmid: 11370793. brindando oportunidades a los médicos para realizar un diagnóstico temprano y de esta manera ofrecer un trata- 13. Kleyn, C.E., Lai-Cheong, J.E. y Bell, H.K., “Cutaneous manifestations of miento oportuno. Si bien no son dermatosis comunes, no internal malignancy: diagnosis and management”, Am J Clin Dermatol, deben pasarse por alto y deben buscarse intencionada- 2006, 7 (2): 71-84. PubMed pmid: 16605288. mente en aquellos pacientes en los que se sospeche la pre- sencia de una neoplasia oculta, e incluso en los pacientes 14. Anhalt, G.J., Kim, S.C., Stanley, J.R., Korman, N.J., Jabs, D.A., Kory, con diagnóstico ya establecido de malignidad, debido a M. et al., “Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocuta- que pueden manifestarse como el primer signo de recu- neous disease associated with neoplasia”, N Engl J Med, 1990, 323 (25): rrencia e incluso pueden tener utilidad como marcadores 1729-1735. PubMed pmid: 2247105. pronósticos de la evolución de la neoplasia. 15. Zhu, X. y Zhang, B., “Paraneoplastic pemphigus”, J Dermatol, 2007, 34 BIBLIOGRAFÍA (8): 503-511. PubMed pmid: 17683379.    1. Abreu Vélez, A.M. y Howard, M.S., “Diagnosis and treatment of cuta- 16. Cho, Y.-T., Kao, J.-T., Chen, H.-J., Wang, L.-F. y Chu, C.-Y., “Paraneo- neous paraneoplastic disorders”, Dermatol Ther, 2010, 23 (6): 662-675. plastic pemphigus: a retrospective case series in a referral center in PubMed pmid: 21054710. northern Taiwan”, Dermatologica Sinica, 2014, 32 (1): 1-6.    2. Rivera Martínez, A.A., “Dermatosis paraneoplásicas. Revisión de la bib- 17. Kaplan, I., Hodak, E., Ackerman, L., Mimouni, D., Anhalt, G.J. y Calderón, liografía”, en López Hernández, M.A. (ed.), México, Med Int Mex, 2011: S., “Neoplasms associated with paraneoplastic pemphigus: a review 586-595. with emphasis on non-hematologic malignancy and oral muco- sal manifestations”, Oral Oncol, 2004, 40 (6): 553-562. PubMed pmid:    3. Pipkin, C.A. y Lio, P.A., “Cutaneous manifestations of internal malig- 15063382. nancies: an overview”, Dermatol Clin, 2008, 26 (1): 1-15, vii. PubMed pmid: 18023767. 18. Rueda Cadena, X. y Palma, L.F., “Pénfigo paraneoplásico”, Rev Asoc Col Dermatol, 2008, 16 (1): 42-44.    4. Weiss, P. y O’Rourke, M.E., “Cutaneous paraneoplastic syndromes”, Clin J Oncol Nurs, 2000, 4 (6): 257-262. PubMed pmid: 11899323. 19. Nguyen, V.T., Ndoye, A., Bassler, K.D., Shultz, L.D., Shields, M.C., Ruben, B.S. et al., “Classification, clinical manifestations and immunopatho-    5. Ivan, D., “Histopathology of inflammatory skin disease in oncological logical mechanisms of the epithelial variant of paraneoplastic auto- patients”, en Prieto, V.G. (ed.), Diagnostic histopathology, 2007: 203-212. immune multiorgan syndrome: a reappraisal of paraneoplastic pem- phigus”, Arch Dermatol, 2001, 137 (2): 193-206. PubMed pmid: 11176692.    6. Ehrst, B.D., Minzer-Conzetti, K., Swerdlin, A. y Devere, T.S., “Cutaneous manifestations of internal malignancy”, Curr Probl Surg, 2010, 47 (5): 20. Camisa, C. y Helm, T.N., “Paraneoplastic pemphigus is a distinct neo- 384-445. PubMed pmid: 20363406. plasia-induced autoimmune disease”, Arch Dermatol, 1993, 129 (7): 883- 886. PubMed pmid: 8323311. 21. Lee, S.E. y Kim, S.C., “Paraneoplastic pemphigus”, Dermatologica Sinica, 2010, 28 (1): 1-14. PubMed pmid: wos:000276114100001. 22. Zapata, K.Z. y Ramírez, A.F., “Manifestaciones cutáneas de las neopla- sias malignas”, Rev Asoc Col Dermatol, 2009, 17 (2): 109-120. 23. Patel, N., Spencer, L.A., English, J.C. y Zirwas, M.J., “Acquired ichthyosis”, J Am Acad Dermatol, 2006, 55 (4): 647-656. PubMed pmid: 17010746. 24. Moore, R.L. y Devere, T.S., “Epidermal manifestations of internal malig- nancy”, Dermatol Clin, 2008, 26 (1): 17-29, vii. PubMed pmid: 18023768. 25. Song, Y.J., Wu, Y.F. y Fan, T., “Dermatosis as the Initial manifestation of malignant breast tumors: retrospective analysis of 4 cases”, Breast Care, 2010, 5 (3) :174-176. PubMed pmid: 21049066, pmcid: pmc2931057.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015226

DermatologíaCMQ2015;13(3):227Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2016 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.1. Dermatosis paraneoplásica que se presenta en forma de 6. Neoplasia con mayor asociación con el erytema gyratum placas eritematovioláceas descamativas de predominio repens. acral y con afección ungueal (hiperqueratosis, onicolisis). a)ºVejiga a)ºEritema gyratum repens b)ºCarcinoma broncogénico b)ºPénfigo paraneoplásico c)ºMieloma múltiple c)ºSíndrome de Bazex d)ºMama d)ºXantogranuloma necrobiótico 7. Marcador serológico clave en el diagnóstico de pénfigo pa-2. Tipo de neoplasia que con mayor frecuencia se asocia al raneoplásico. síndrome de Bazex. a)ºAnticuerpos contra desmogleína 1 a)ºCarcinoma basocelular b)ºAnticuerpos contra desmogleína 3 b)ºCarcinoma de ovario c)ºAnticuerpos contra plakinas c)ºLinfomas y neoplasias hematológicas d)ºAnticuerpos contra filagrinas d)ºCarcinoma espinocelular vías áereas 8. Tipo de neoplasias con las que se asocia principalmente el3. Dermatosis paraneoplásica que consiste en el desarrollo pénfigo paraneoplásico. abrupto de lanugo de predomino en cara, nariz y orejas. a)ºHematológicas a)ºSíndrome de Bazex b)ºSistema genitourinario b)ºHirsutismo paraneoplásico c)ºSistema digestivo c)ºSíndrome de Birt-Hogg-Dubé d)ºNeuroendocrino d)ºHipertricosis lanuginosa adquirida 9. Esta dermatosis paraneoplásica se caracteriza por un in-4. Principales neoplasias asociadas con hipertricosis lanugi- filtrado granulomatoso linfohistiocítico con necrobiosis y nosa adquirida. hendiduras de colesterol, que clínicamente se presenta con a)ºColon, pulmón y mama placas rojo-amarillentas de distribución periocular, en tron- b)ºLinfomas y leucemias co y extremidades. Se asocia comúnmente con gammapatía c)ºHepatocarcinoma y carcinoma de ovario monoclonal. d)ºMelanoma y carcinoma basocelular a)ºSigno de Leser-Trélat b)ºPénfigo paraneoplásico5. Eritema figurado que se asocia a malignidad, caracterizado c)ºSíndrome de Bazex por placas eritematoescamosas en forma de banda, que se d)ºXantogranuloma necrobiótico desplazan hasta 1 cm/día. Fue descrito por Gammel en 1952. a)ºEritema anular centrífugo 10. La ictiosis paraneoplásica se asocia principalmente a: b)ºEritema crónico migratorio a)ºLinfoma de Hodgkin c)ºErytema gyratum repens b)ºMieloma múltiple d)ºEritema marginado c)ºCáncer de mama d)ºMelanomaVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 227

DermatologíaCMQ2015;13(3):228-231 CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA Síndrome uña-rótula: a propósito de un caso Nail-Patella Syndrome: Report of a Case Caren Jocelyn Aquino Farrera1, Roberto Arenas Guzmán2 y Verónica Fonte Ávalos3 1 Residente de dermatología 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología 3 Dermatóloga clínica y quirúrgica, jefa de Servicio de Cirugía Dermatológica Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F. RESUMEN ABSTRACT El síndrome uña-rótula es un trastorno hereditario raro, con The nail-patella syndrome is a rare autosomal dominant inher- transmisión autosómica dominante, no ligado al sexo, penetran- ited disorder, not sex-linked, with complete penetrance and cia completa y expresividad variable. La incidencia aproxima- variable expressivity. The incidence is about 1 case per 100 000 da es de 1 en 100 000 nacidos vivos. Se debe a las mutaciones births. It is due to mutations in the lmx1b gene located on chro- en el gen lmx1b localizado en el cromosoma 9q34, y presenta mosome 9q34, and characterized by muscular, skeletal, cutane- manifestaciones musculoesqueléticas, dermatológicas y renales. ous and renal abnormalities. We present a 21 years old male Presentamos el caso de un paciente masculino de 21 años, con with congenital nail dystrophy and patella hipoplasia, with a distrofia ungueal congénita e hipoplasia de rótulas, además de family history of kidney malformations. antecedente familiar de malformación renal. Keywords: nail-patella syndrome, Fong disease, hereditary osteoony- Palabras clave: síndrome uña-rótula, enfermedad de Fong, oni- chodysplasia. coosteodisplasia hereditaria. EIntroducción sado por la mutación del gen lmx1b localizado en el cro- l síndrome uña-rótula, también conocida como onico- mosoma 9q34, y caracterizado por manifestaciones mus- osteodisplasia hereditaria,4 fue descrito por primera culoesqueléticas, dermatológicas y renales.1-3 Presentamos vez por Chatelain en 18201-3 en un paciente con anoma- el caso de un paciente masculino de 21 años, con distrofia lías congénitas de uñas, codos y rodillas. Little, en 1897, ungueal congénita e hipoplasia de rótulas, además de an- sugirió el carácter hereditario basado en 18 miembros de tecedente familiar de malformaciones renales. una familia pertenecientes a cuatro generaciones, que padecían de falta de uñas en pulgares y ausencia de ró- Caso clínico tulas; aunque la descripción clásica de la enfermedad la Paciente masculino de 21 años de edad que se presenta al realizó Fong en 1946.2 La asociación con enfermedad re- servicio con onicopatía en extremidades superiores, que nal la establecieron Hawkins y Smith en 1950, y el gen afecta de forma bilateral y simétrica los aparatos ungueales responsable fue descrito por Dreyer et al. en 1998.6 Otras de todos los dedos de las manos (figura 1). Caracterizada denominaciones son osteodistrofia hereditaria, osteooni- por uñas adelgazadas, lúnula triangular y hoyuelos en las codisóstosis, onicomesodisplasia o síndrome de Fong.1,2 diez uñas, ambos pulgares con coiloniquia distal y fisura Se trata de un trastorno hereditario poco frecuente, con longitudinal medial en V (figuras 2 y 3). Sin afección de transmisión autosómica dominante, penetrancia comple- uñas de pies. Refiere presentar estas alteraciones desde el ta y expresividad variable, no ligado al sexo, que afecta nacimiento, sin tratamiento previo. Durante la consulta, tejido derivado de ectodermo y mesodermo.1,4 Esta cau- en aparatos y sistemas sólo presenta dolor ocasional en CORRESPONDENCIA Caren Jocelyn Aquino Farrera n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, CP 14080, Tlalpan, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3057DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015228